Представители крупнейших частных клиник не ожидают взрывного роста сегмента коммерческой медицины до 2020 года, в среднем он составит 5–10% ежегодно. Таковы результаты опроса, проведенного компанией Ernst&Young (EY). Частники по-прежнему видят возможности в недостатках своего главного конкурента – государственных медучреждений, а именно рассчитывают на снижение доступности медпомощи по ОМС, низкие качество и уровень сервиса в госсекторе, понимая, впрочем, что на платежеспособный спрос аудитория государственных больниц значительно повлиять не сможет.
«Исследование рынка коммерческой медицины в России за 2016 год – первую половину 2017 года» проводилось с апреля по июль 2017 года, в нем приняли участие более 25 крупнейших частных многопрофильных медицинских организаций из разных регионов страны. При выборе респондентов сотрудники EY ориентировались на «ТОП100 частных многопрофильных клиник России» Аналитического центра Vademecum. Около 75% участников исследования EY входят в ТОП50 рейтинга. Совокупная выручка компаний – участников исследования в 2016 году составила более 55 млрд рублей.
По данным BusinesStat, в 2016 году совокупный объем рынка легальной коммерческой медицины и сектора ДМС в России составил 515 млрд рублей, показав рост в 8,4%. В основном на это повлияло увеличение средней стоимости медицинского приема на 14%, в натуральном выражении сегмент сократился на 5%.
В 2016 году выручка респондентов EY выросла на 11,6%, больше всего среди клиник «бизнес-сегмента» – на уровне 12,5%, в массовом сегменте рынка рост был на уровне 7,6%, в премиальном – 9,4%. Зато у премиальных клиник зафиксирован самый высокий показатель операционной рентабельности – на уровне 37,3% – за счет высокой стоимости услуг и преобладания физлиц в структуре пациентопотока. По той же причине и в том числе из-за более активной работы по программам ДМС средний показатель операционной рентабельности почти в два раза ниже в бизнес-сегменте и в 2,5 раза – в массовом сегменте рынка.
Представители премиальных клиник утверждают, что рост выручки им обеспечило увеличение пациентопотока (на 4,6%), в бизнес-сегменте также наблюдался рост количества пациентов, но основным драйвером роста стало значительное повышение стоимости медуслуг – на 10,6%, что компенсировало падение объемов оказанной медпомощи. Клиники в массовом сегменте тоже повышали расценки (на 11%), но количество услуг в чеке сократилось в среднем на 1,2%.
Несмотря на то что почти половина опрошенных (48%) заметили падение платежеспособного спроса, количество пациентов в их клиниках выросло либо произошло перераспределение в структуре потока пациентов. Например, в бизнес-сегменте часть ДМС-пациентов перешла в категорию платных клиентов, так как страховые программы сократились либо работодатели предложили застрахованным самостоятельно доплачивать за часть услуг.
Около половины респондентов EY консервативны в прогнозах темпа роста рынка и оценивают его на уровне 5–10% в год. Такой будет динамика до 2020 года. Чуть более 20% опрошенных верят, что рынок будет расти заметнее, то есть более 10% в год, а 15% считают, что не стоит ждать прироста более 5% ежегодно. Наибольшие темпы роста ожидаются в стационарном звене, а также в сферах лабораторной медицины, педиатрии, реабилитации и ЭКО. Стационары запустили 28% опрошенных, 22% начали развивать педиатрию, например, открывали профильные отделения и даже целые клиники, 17% внедрили телемедицинские сервисы и начали оказывать услуги ЭКО, еще 11% респондентов начали заниматься косметологией и другими нишевыми направлениями, такими как реабилитация, стоматология, санаторно-курортное лечение, офтальмология, остеопатия, производственная медицина и так далее.
Драйверы роста рынка, по мнению опрошенных представителей частных клиник, до 2020 году будут стандартными – снижение финансирования и сокращение количества государственных ЛПУ; сокращение предоставляемых услуг по ОМС, снижение доступности ВМП; низкий уровень медицинской помощи, связанный в том числе с сокращением штата врачей и медперсонала; проблемы с получением медицинской услуги в момент обращения, низкий уровень сервиса и так далее. «В то же время около 10% клиник говорили, что не ожидают массового перехода ОМС-пациентов в частный сектор ввиду низкого платежеспособного спроса», – говорится в отчете EY.
При этом участники опроса справедливо подметили, что в сегменте платных услуг растет конкуренция именно с государственными клиниками. «Рынок платных услуг будет расти с учетом того, что на него активно выходят государственные медицинские организации. Каждая поликлиника или больница уже вышла на рынок платной медицины или готовится к этому», – сообщил один из респондентов. По данным Аналитического центра Vademecum, участники ТОП100 региональных госклиник с наибольшим коммерческим доходом в 2016 году совокупно на платных услугах всего 14,6 млрд рублей. И хотя из системы ОМС и бюджетов разного уровня они же получили свыше 139,1 млрд рублей, конкуренция все равно будет обостряться – все в том же стационарном звене. Задействованные в оказании стационарной медпомощи сотрудники востребованы на рынке, но не спешат переходить из госсектора, так как имеют возможность получить надбавку к зарплате за оказание платных услуг. Интересно, что по мнению 19% респондентов EY, именно усиление конкуренции со стороны государственных клиник будет одним из факторов развития рынка коммерческой медицины в ближайшие годы.
Также росту рынка будут способствовать социально-демографические факторы: увеличение продолжительности жизни и старение населения, спрос на превентивную медицину и на качественные медицинские услуги, а также проблемы населения со здоровьем, в том числе из-за плохой экологической обстановки и отсутствия профилактики. В особенности это касается пациентов старше 40 лет, которые составляют костяк платежеспособного спроса, – по мнению респондентов, «чеки у пациентов в возрасте старше 40 лет в полтора раза больше, чем у тех, кто моложе».
Треть респондентов надеются на улучшение макроэкономических условий и рост реальных располагаемых доходов населения. А часть опрошенных (20%) рассчитывают на изменения в государственной политике. Например, увеличение количества проектов государственно-частного партнерства, госрегулирование в сфере ОМС, ДМС, телемедицины и так далее, привлечение большего количества частных игроков в систему оказания специализированной и высокотехнологичной медпомощи. В настоящее время, однако, как неоднократно писал Vademecum, существуют проблемы и , и в телемедицины, и в частных клиник к оказанию дорогостоящей медицинской помощи по ОМС и госзаданию.
Внутренние ресурсы опрошенных EY игроков рынка таковы: поиск новых ниш и расширение ассортимента медуслуг, развитие ВМП в частном секторе, наращивание инвестиций в отрасль, а по оценкам Аналитического центра Vademecum, только за восемь месяцев 2017 года объем заявленных инвестиций в крупнейшие медицинские проекты перевалил за рекордные для отрасли 78 млрд рублей.
Цены на медицинские услуги, разумеется, поднимутся. Причина на поверхности - основная часть расходных материалов и лекарства, а также медицинское оборудование импортируется. Наибольшее повышение будет происходить в области стоматологии, так как здесь традиционно выше доля импортных препаратов.
Но повышение цен будет гораздо меньшим, чем показатель динамики курса национальной валюты, так как основная часть расходов (зарплаты, аренда) не связана с валютными операциями.
При этом бизнес будет стараться максимально сдержать рост цен. Конкуренция практически во всех регионах крайне высока, и сейчас для потребителей на первый план выйдет не только качество, но и стоимость услуг. Повышение цен будет находиться в границах общей инфляции по экономике.
Тимур Нигматуллин
аналитик инвестиционного холдинга «Финам »
По моим оценкам, объём рынка платных медицинских услуг в России в 2014 году составил около 700 миллиардов рублей, это на 15 процентов больше, чем в прошлом году. В 2015 году я ожидаю схожих темпов роста, несмотря на негативную экономическую конъюнктуру. Ключевыми факторами роста остаётся старение населения и сокращение госрасходов на медицину. Драйвером роста цен будут услуги, связанные с онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями и стоматологией.
Степан Фирстов
генеральный директор медицинской клиники FMC
У нас цены поднимутся процентов на 15−20 из-за увеличения стоимости расходных материалов, в частности интегрируемых в организм металлоконструкций импортного производства (это именно те позиции, которые пока нечем заменить). Также поднимутся цены на диагностику, ведь она часто находится на аутсорсинге у лабораторий, а те уже подняли цену на десять процентов. Что касается крупных операций по травматологии и ортопедии, то будем пациенту (где это возможно) предлагать альтернативные варианты с российским металлом, предупреждая о риске.
Но многие позиции останутся без изменений благодаря тому, что за последние три года увеличилось количество отечественных производителей. Например, свет, операционное бельё, цифровой рентгеновский аппарат, современные каталки, операционные и перевязочные столы, аппараты для электрокоагуляции в наше новое подразделение мы приобретали у отечественного производителя. Поэтому здесь сюрпризов не будет.
Индустрия красоты
Елена Володина
Сильнее всего подорожают инъекционные процедуры (уже сейчас их стоимость выросла на 15−20 процентов), так как препараты покупаются за границей. Исключение должен составить разве что плазмолифтинг, если вы не будете добавлять в плазму мезококтейли. Некоторые клиники попытаются заработать на клиентах и повысят цены даже на те материалы, которые успели закупить по старым ценам: на фоне общего подорожания услуг это не вызовет подозрения. Из позитивного: не должны поменяться в цене аппаратные, в том числе лазерные процедуры. Во-первых, они и так недёшевы (например, фракционная шлифовка всего лица стоит от 20 тысяч рублей), во-вторых, для их проведения не требуются дополнительные дорогостоящие препараты.
Количество клиентов салонов красоты едва ли снизится: рутинные процедуры (маникюр, стрижки и окрашивания) будут востребованными всегда. В кризис работает эффект «губной помады»: женщины остерегаются крупных трат, но при этом готовы тратить деньги на приятные мелочи, которые позволяют не потерять лицо в период кризиса.
Андрей Волков
No Strategy
На последней паре выставок индустрии красоты был зафиксирован небывалый спрос на азиатскую косметику. Думаю, в ближайшие два года нас ждёт 90%-е замещение привычных итальянских, французских, швейцарских и американских профессиональных марок. Все участники боятся повышать цены на услуги, но цены на сырьё уже выросли, вот они и меняют поставщиков. Сейчас можно сказать, что коррекции почти не было, пять процентов по рынку. Незначительного снижения можно ожидать только в сегментах бюджетных стрижек и дизайна ногтей.
Образование
Андрей Волков
руководитель консалтинговой компании No Strategy
Цены на обучение росли и без кризиса. Чем престижнее вуз, тем быстрее поднимались цены. Например, востребованные программы MBA дорожают каждый год на 10−15 процентов. Есть вероятность, что многие родители не смогут вынести финансовую нагрузку, и дети пойдут учиться в другие институты или на другие специальности. Или вообще не пойдут. Но сегодня мировое образование находится в тектоническом сдвиге. Даже старейшие университеты мира спешат застолбить своё место в сфере дистанционного обучения и запускают проекты онлайн-обучения. Кроме всех прочих прелестей, эти программы в разы дешевле, и, думаю, пройдёт не больше трёх-пяти лет, пока общество не начнёт признавать их всерьёз наряду с традиционным форматом.
Олеся Горькова
директор центра языковой подготовки университета «Синергия »
В сегменте дополнительного образования не только возрастут цены, но и изменится спрос. Рост стоимости часа занятий с носителем языка компенсируется повышенными требованиями к качеству. При этом снизится интерес к продуктам премиум-формата: индивидуальное обучение, языковое сопровождение и прочее. Сейчас мы наблюдаем тенденцию изменения интересов к изучаемым языкам: возрастает спрос на изучение восточноазиатских языков, то есть китайский и арабский языки переходят из категории экзотики в категорию прикладных языков делового общения, тем не менее английский язык - это 90 процентов рынка.
Фитнес
Андрей Волков
руководитель консалтинговой компании No Strategy
Самый конкурентный рынок - Петербург. Он оценивается в 1,3 миллиона абонементов. На пятимиллионный город! У фитнес-операторов уже нет возможностей повышать цены. То, что уже случилось в Петербурге, будет распространяться по России. Оплата в рассрочку, дополнительные услуги, гибкие тарифы день/ночь/заморозка. Иначе бизнес будет не спасти. По итогам последнего квартала 2014 года все операторы отмечают резкое падение продаж персональных тренировок - очень тревожный сигнал. Завтра могут начать отказываться и от абонементов.
Конечно, альтернативы фитнесу есть. Это небольшие специализированные студии по кросс-фиту, сайклу, аэробике, йоге, смешанным единоборствам и многие другие. И всесезонные тренировки на открытом воздухе: бег, ходьба, скандинавская ходьба. Сезонные: велосипед, ролики. Опять же индивидуальные тренерские программы различных форматов. Этот год будет для фитнес-потребителя выгодным, если, конечно, сохранятся номинальные доходы.
Особенности ценообразования и установления цен на платные медицинские услуги
Как уже отмечалось, в настоящее время в здравоохранении параллельно существуют два сектора - рыночный (коммерческое здравоохранение, предпринимательская деятельность бюджетных медицинских учреждений) и нерыночный или частично рыночный (муниципальные и государственные ЛПУ, финансируемые из бюджета или работающие в системе обязательного медицинского страхования). Соответственно действуют два принципа ценообразования. Рыночный, основанный на спросе и предложении, расчетный, основанный на себестоимости оказания услуг (уровне затрат).
По мнению ряда авторов, одной из особенностей ценообразования на платные медицинские услуги является наличие ситуации, когда государственные или муниципальные медицинские учреждения имеют возможность при оказании платных услуг использовать часть бюджетных ресурсов или средств обязательного медицинского страхования и устанавливать цены на уровне ниже рыночных или ниже реального уровня затрат.
Рис. 1. Соотношение государственных, муниципальных учреждений и частных организаций в целом по Российской федерации
Следует различать формы оплаты за услуги в здравоохранении: оказание на платной основе услуг, не финансируемых из бюджета и средств обязательного медицинского страхования; доплата за дополнительно предоставляемые услуги (повышенная комфортность или сервисность, дополнительное питание); доплата как форма возмещения затрат на услуги, имеющие лишь частичное финансирование за счет других источников. Речь идет о ценах, фактически выполняющих роль доплат, когда платные услуги призваны компенсировать недостаток или отсутствие финансирования по тем или иным статьям в ситуации, когда в пределах бюджетных средств или средств ОМС невозможно оказать требуемые услуги, и частичное возмещение расходов за счет потребителей услуг является единственно возможной формой решения проблемы.
Говоря о специфике установления цен на платные услуги с точки зрения конкретных методик ценообразования, следует отметить, что особенности заключаются и в том, что ценообразование при оказании платных услуг предполагает реальную возможность отхода от затратного метода формирования тарифов (по фактическим расходам) и переход на формирование тарифов по нормативам и стандартам. Другими словами, при формировании цен на платные услуги появляется возможность закладывать в тарифы не те затраты, которые отражали бы скудное бюджетное финансирование лечебного учреждения, а научно обоснованный размер финансирования здравоохранения по конкретным статьям. В, частности, это касается увеличения затрат по приобретению оборудования - статьи, жизненно необходимой для современного здравоохранения, но страдавшей в условиях бюджетного дефицита в первую очередь.
В состав затрат при расчете цен на платные услуги включаются не расходы на приобретение оборудования, а амортизация. В целях окупаемости затрат при расчете цен стоимость оборудования, на которое начисляется амортизация, целесообразно брать не по балансовой стоимости, а по рыночным ценам.
В отличие от цен при бюджетном финансировании и в системе обязательного медицинского страхования в цены на платные услуги включаются прибыль. Причем законодательно установленные ограничения на уровень рентабельности отсутствуют.
В затраты на оказание платных медицинских услуг могут закладываться проценты за пользование кредитом.
Следует отметить, что рыночный характер установления цен на платные услуги учреждений здравоохранения не отрицает необходимости рассмотрения принципов ценообразования, особенностей учета конкретных статей, способов включения различных составляющих в тарифы применительно к конкретным условиям и поставленным задачам.
Платные услуги могут оплачиваться непосредственно исполнителю, выступающему в качестве индивидуального частного предпринимателя или лечебного учреждения (в кассу), либо посреднику - через договор лечебных учреждений со страховыми организациями, а так же так называемые прямые договора с физическими и юридическими лицами. И в первом и во втором случаях эти договоры могут быть как индивидуальными, так и корпоративными. При этом, бесспорно, что предпочтительными для лечебно - профилактических учреждений являются коллективные договора, приносящие значительно большой доход, чем индивидуальные. Оплата по программе добровольного медицинского страхования происходит путем выставления счетов страховым организациям с прилагаемыми реестрами пролеченных больных. Цены по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются в таком же порядке как, цены на платные медицинские услуги, оплачиваемые через кассу. Медицинское учреждение каждой страховой компании предоставляет перечень предоставляемых услуг с соответствующими ценами в соответствии, с которым и происходит оплата за оказанные услуги.
Многие считают, что «государство во имя интересов здоровья нации должно установить жесткое централизованное ценообразование на платные медицинские услуги общественного и частного здравоохранения и провести их дифференцированную зависимость от вида и социальной значимости оказываемой медицинской помощи. В ценах должна быть заложена прибыль, не превышающая по своей величине уровень средней прибыли промышленного производства. Это способно ограничить все возрастающий беспредел роста цен на медицинские услуги и предметы медицинского ухода».
Уровень цен на платные услуги часто пытаются контролировать, ссылаясь на защиту интересов населения. Игнорирование рыночных законов ведет к обратной ситуации. Так, требования закладывать в цены на платные услуги заработную плату строго по тарификации ведут к занижению цен ниже рыночного уровня. Результат подобного регулирования: ограниченность предложения платных услуг относительно возможного уровня; стремление найти пути возмещения части затрат на оказание платных услуг за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования; дифференциация цен и условий оказания платных услуг для различных контингентов; высокие цены в случаях, когда цены не контролируются (особенно оказываемые коммерческими учреждениями).
В конечном счете, от всего этого страдает население, а выгоду получают не государственные или муниципальные, а коммерческие медицинские учреждения. Тем не менее, справедливости ради необходимо отметить, что либерализация тарифов на услуги медицинских учреждений оправдана лишь в нынешних условиях, когда платные услуги населению играют вспомогательную роль. В случае же массового разгосударствления (приватизации) и формирования широкого сектора негосударственного здравоохранения переводом многих видов услуг на исключительно платную основу это может вылиться в крайне неблагоприятную ситуацию, вызванную неравномерным размещением медицинских учреждений и складывающимся монополизмом многих из них. Тогда вопрос о регулировании тарифов на платные услуги действительно станет актуальным.
А каков же на самом деле должен быть порядок утверждения цен на платные услуги? Чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим правовые основы ценообразования.
Оказывая платные медицинские услуги, учреждения здравоохранения тем самым вступают в договорные отношения либо с самими пациентами, либо с организациями или лицами, их представляющими (причем не имеет значения, заключен ли договор в традиционной письменной форме или нет).
В соответствии с действующим гражданским законодательством исполнение договора оплачивается по цене, установленной соглашением сторон (статья. 424 ГК РФ). Однако имеется достаточно много ограничений, не позволяющих медицинским учреждениям полностью реализовывать это право. Так, в соответствии со статьями 424 и 735 ГК РФ в предусмотренных законом случаях применяются цены, устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами. Поэтому, если в рамках предоставленных им полномочий государственными органами установлен определенный уровень цен, то в договоре должны быть указаны именно эти цены.
В первую очередь укажем на Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. В соответствии с этим постановлением, предписывается не применять государственное регулирование цен (тарифов), надбавок для всех хозяйствующих субъектов независимо от их организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности, осуществляемое путем установления фиксированных цен, предельных цен, надбавок, предельных коэффициентов изменения цен, предельного уровня рентабельности, декларирования повышения цен на все виды продукции производственно-технического назначения, товаров народного потребления и услуг, кроме предусмотренных в этом постановлении. Среди видов продукции и услуг, имеющих отношение к здравоохранению, в этом постановлении указаны лишь протезно-ортопедические изделия, торговые надбавки к ценам на лекарственные средства и изделия медицинского назначения. Поскольку платные медицинские услуги не включены в перечни, приведенные в указанном постановлении, то государственное регулирование их уровня не допускается.
Фактически это означает, что медицинские учреждения вправе самостоятельно решать вопрос об утверждении цен (тарифов) на оказываемые платные медицинские услуги. И это действительно так, если только не забывать, что деятельность медицинского учреждения определяется не только действиями его руководителя, но и учредителя. Как известно, учредителями государственных и муниципальных учреждений здравоохранения являются органы власти соответствующего уровня. И на правах учредителя органы власти могут прибегать к регулированию цен (тарифов). Так, если в Уставе медицинского учреждения, учредителем которого является соответствующий орган власти, закреплено право учреждения самостоятельно решать вопросы ценообразования на платные медицинские услуги, то это означает, что орган власти как учредитель делегировал медицинскому учреждению свои права в этой области. Естественно, что при разработке Устава медицинского учреждения необходимо учитывать этот момент. Что же касается претензий на регулирование тарифов на платные услуги со стороны органов управления здравоохранением, то необходимо отметить, что их статус как органа управления не означает автоматического предоставления им права регулировать цены на платные услуги - это право должно быть закреплено в Положении органа управления о Комитете по здравоохранению или аналогичном документе. Поэтому порой достаточно заглянуть в Положение об областном комитете здравоохранения, чтобы убедиться в неправомерности их притязаний на регулирование тарифов на платные услуги.
Методика формирования тарифов (цен) на платные услуги в здравоохранении
Формирование тарифов на платные медицинские услуги осуществляется в соответствие с Методическими рекомендациями по расчету тарифов на платные медицинские услуги, оказываемыми населению на территории Удмуртской Республики, утвержденными приказом Минздрава УР. Указанные методические рекомендации по расчету тарифов определяют единый подход к формированию тарифов на платные медицинские услуги и распространяются на лечебно-профилактические учреждения системы Министерства здравоохранения УР, финансируемые из республиканского и местного бюджетов.
Методическая рекомендация применяется при экономическом обосновании потребности лечебно-профилактических учреждений в финансовых средствах при установлении величины тарифа на медицинские услуги, оказываемые населению.
Потребность в финансовых средствах для оказания платных медицинских услуг определяется с учетом средств, относимых на себестоимость услуги.
Состав затрат, включаемых в себестоимость
медицинских услуг
Себестоимость медицинских услуг это стоимостная оценка используемых в процессе оказания (производства) услуг материалов, основных фондов, топлива, энергии, трудовых ресурсов, а также других затрат на их производство.
При определении себестоимости любого вида медицинских услуг используется следующая группировка затрат по экономическим элементам.
Расходы на оплату труда. Это затраты на оплату труда медицинских работников, выполняющих услуги, пропорциональные затрачиваемому времени на производство услуги и сложности услуги. Для определения расходов на оплату труда раздельно рассчитывается заработная плата основного и общеучрежденческого персонала. К основному персоналу лечебного учреждения относится врачебный, средний и младший медицинский персонал, оказывающий медицинские услуги. К общеучрежденческому персоналу относятся сотрудники вспомогательных подразделений, заведующие отделениями, старшие медицинские сестры, медицинские регистраторы и так далее.
Начисления на заработную плату.
Они предусматривают расходы на уплату страховых взносов на государственное социальное страхование.
Прямые материальные затраты.
Это стоимость потребляемых в процессе оказания медицинской услуги полностью (медикаменты, перевязочные средства, одноразовые принадлежности, питание и так далее) или частично (износ медицинского оборудования, используемого при оказании данной медицинской услуги) материальных ресурсов.
Общехозяйственные расходы (косвенные или накладные расходы).
Это все расходы, которые необходимы для обеспечения деятельности учреждения, но непосредственно не относящиеся к оказанию медицинских услуг (канцелярские и хозяйственные расходы, амортизация немедицинского оборудования, оплата труда административно-управленческого персонала, расходы на командировки и другие).
Тарифы на ряд услуг, оказываемых больницами в рамках системы ОМС, в прошлом году выросли на 26–39%, выяснила Счетная палата. При этом физический объем оказанной медпомощи сократился на 38 млн случаев
Медицинские услуги, оказываемые в рамках системы ОМС, значительно подорожали в 2016 году. Такой вывод делает Счетная палата в своем заключении на отчет Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) об исполнении его бюджета в 2016 году (есть у РБК).
При снижении объема всех видов оказанной в 2016 году помощи почти на 38 млн случаев рост средней стоимости медицинских услуг составил от 2,3% за вызов неотложки до 25,5% за день в стационаре и 38,6% за оказание паллиативной помощи, пишет Счетная палата. Параллельно с этим объем платных медицинских услуг, оказываемых населению государственными медорганизациями, вырос на 40 млрд руб. (28,8%) и достиг 180,9 млрд руб.
Система ОМС работает так: ФОМС и его территориальные фонды распределяют деньги, собранные за счет страховых взносов работодателей, среди страховых медицинских организаций, а те оплачивают услуги, оказанные застрахованным пациентам в медицинских учреждениях. Удорожание медпомощи на пациентах напрямую не отражается, уточняет президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский, но можно ожидать, что из-за этого будет сильнее расти частный сектор медицинских услуг, поскольку «тарифы ОМС никого не устраивают».
Данные для расчета роста стоимости медицинских услуг были получены из статистического отчета Минздрава по форме №62. Согласно этой форме (есть у РБК), стоимость лечения в дневном стационаре выросла в 2016 году на 2,4 тыс. руб., или на 25,5%, по сравнению с прошлым годом и составила 11,8 тыс. руб. В случае госпитализации по ОМС страховщикам приходилось платить за пациентов 28,6 тыс. руб., что на 1,4 тыс. руб. больше, чем в 2015 году. Стоимость койко-дня паллиативной помощи выросла на 803 руб. (38,6%), до 2,8 тыс. руб.
Почему медпомощь дорожает
Наряду с бюджетом ФОМС Минздрав отвечает за программу госгарантий , в которой указываются средние нормативы финансовых затрат на медицинскую помощь. Согласно действующей программе на 2015-2017 годы, лечение в стационаре по ОМС в 2016 году должно было составить 1,3 тыс. руб. Это в десять раз меньше суммы, выявленной Счетной палатой.
Разрыв в стоимости госпитализации оказался меньше: в программе госгарантий речь идет о 23,5 тыс. руб. по ОМС, в докладе Счетной палаты — о 28,6 тыс. руб.
Как поясняет директор Института здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович, программа госгарантий — это некая усредненная планка, к которой нужно стремиться при оказании медицинской помощи. Но в последние годы в систему ОМС было включено много других видов помощи, включая высокотехнологичную, которая резко увеличила средний чек, говорит она.
Основной фактор роста стоимости медуслуг обусловлен переходом на одноканальное финансирование, считает директор Центра экономики и управления в здравоохранении Московской школы управления «Сколково» Юрий Крестинский.
С 1 января 2015 года вступили в силу поправки в закон об ОМС: российское здравоохранение перешло на систему одноканального финансирования. До этого средства в медицинские учреждения поступали по двум каналам — как из фондов ОМС, так и из бюджета. Теперь «финансирование следует за пациентом», доктор может назначить пациенту госпитализацию в любом регионе России.
По словам Крестинского, при двухканальном финансировании тарифы зачастую были символическими, а больницы «накручивали» себе визиты пациентов и койко-дни. «После ухода на одноканальное финансирование стало ясно, что вся прошлая статистика была мертвой. И в последние годы происходит выравнивание тарифов в соответствии с жизненными реалиями. Но все стараются делать это медленно и негласно», — говорит эксперт.
Следствием новых стандартов отчасти является и сокращение объема оказанных услуг, говорит Крестинский. «За счет появления электронных кабинетов, которые не дают рисовать посещаемость, объемы помощи упали не физически, но статистически, так как стали ближе к реальности», — считает он.
Лариса Попович пояснила, что в поиске средств к существованию медучреждения начинают ставить более сложные диагнозы, что автоматически повышает тарифы госпитальной помощи. Кроме того, это может быть способом компенсировать отсутствие ресурсов на выполнение майских указов президента. «Возможно, за счет повышения тарифов они просто попытались собрать деньги на заработную плату [медикам]», — говорит эксперт.
Зарплаты врачей растут слабо
Повышение тарифов действительно связано с рисками недостижения майских указов, согласен Крестинский. По его словам, в структуре тарифа в первую очередь растет доля оплаты труда.
О рисках невыполнения показателей майских указов пишет и Счетная палата в своем заключении. В нем отмечается, что за 2016 год в 17 регионах России зарплаты медработников в реальном выражении упали почти на 2 млрд руб., а число работников этой сферы было снижено в 37 регионах. В результате в 2016 году вместо 170% (промежуточная цель по уровню средней зарплаты врачей в отношении к среднему трудовому доходу в целом по экономике) зарплаты врачей достигли только 150%.
Вопросы есть и к территориальным фондам ОМС — в 2016 году ими остались неиспользованы почти 22 млрд руб., предоставленных на оплату медицинской помощи.
Стало известно, что фонду ОМС требуется 266 млрд руб. на поддержание в 2019-2020 годах уровня зарплат медицинских работников, который должен быть достигнут в 2018 году по майским указам (о такой потребности Минздрав писал в пояснительной записке к проекту трехлетнего бюджета фонда). Потребность в такой сумме «неубедительна», считает член комитета Госдумы по бюджету и налогам Дмитрий Юрков. Удорожание медуслуг он связывает с тем, что фонду во что бы то ни стало нужно обеспечить выполнение майских указов по зарплатам. «Минфин и Центробанк предпринимают все усилия, чтобы снизить инфляцию или хотя бы удерживать, а повышение при этом стоимости услуг является абсолютно необоснованным, вплоть до необходимости обратить на это внимание антимонопольного органа», — сказал он РБК.
Минздрав и ФОМС не ответили на запросы РБК.
В конце прошлого года Московским фондом ОМС было принято решение о повышении тарифов по 29 медицинским услугам, оказываемым в рамках программы ОМС в женских консультациях.
Были повышены тарифы на такие услуги, как прием врача-акушера-гинеколога как первичный, так и повторный (в среднем на 18%), стоимость биопсии шейки матки выросла на 24% с 620,87 руб. до 771,9 руб., аспирационная биопсия эндометрия повысилась на 26% и стала стоить 370,97 руб. вместо 295,25 руб.
Всего за 2015 год по этим тарифам было оказано более 12 млн. услуг, из которых 4,7 млн. услуг оказаны в женских консультациях, на общую сумму, превышающую 1,25 млрд. рублей.
В базовую программу ОМС входит также ведение беременности, роды, послеродовый период, и, при необходимости, госпитализация в гинекологический стационар или в отделение патологии беременности родильного дома. В 2014 году фондом также были проиндексированы тарифы на родовспоможение, например тариф на нормальные роды был увеличен в 4 раза с 6 до 24 тысяч рублей, а в 2015 году до 40 тысяч рублей.
«Таким образом, государство оплачивает весь период беременности женщины с момента постановки на учет до выписки из роддома. В среднем ведение беременности обходится системе ОМС Москвы примерно в 65 тыс. рублей», - поясняет директор МГФОМС Владимир Зеленский.
Повышение тарифов на услуги, оказываемые в женских консультациях Москвы, обусловлено тем, что на сегодняшний день далеко не в каждой поликлинике есть штатные гинекологи. При обращении за гинекологической помощью по беременности или наличии хронических заболеваний, женщине необходимо получить направление от своего терапевта в ту поликлинику, где есть соответствующий специалист или отделение. Такое направление выдают один раз на весь период лечения, наблюдения. Если же женщина обращается за гинекологической помощью единовременно, то получить направление ей необходимо перед каждым походом к специалисту в другую медорганизацию.
Также женщина имеет право самостоятельно выбрать медорганизацию, в которой хочет наблюдаться. Причем сделать это можно не только по территориальному принципу. В этом случае она тоже должна взять направление в своей поликлинике и написать соответствующее заявление на имя главного врача поликлиники.
Отказать в выдаче направления в женскую консультацию или в постановке на учет в самой консультации не имеют права, за исключением случаев, когда все врачи консультации имеют нагрузку, значительно превышающую положенную им по закону. В этом случае пациентку обязаны информировать и объяснить, что высокая нагрузка на врача, как правило, сказывается на качестве наблюдения и лечения.
Важно, что при обращении за медпомощью по направлению врача в другую поликлинику или женскую консультацию, с вас не имеют права требовать прикрепиться, оплатить назначенные анализы или расходные материалы.
За оказание медицинских услуг не по месту прикрепления медорганизации производят между собой «горизонтальные» взаиморасчеты.
