РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Язвенный колит неуточненный (K51.9)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от 12 декабря 2013 года

Определение
Определение ВЗК дано в соответствии с консенсусом ЕССО, рекомендациями Британского общества гастроэнтерологов .

Язвенный колит - хроническое заболевание, приводящее к протяженному воспалению слизистой оболочки толстой кишки без гранулем при биопсии, поражающее прямую кишку и, в различной степени толстую кишку, характеризующуюся ремитирующим течением с периодами обострений. Также характерным являются системные и внекишечные проявления.

Болезнь Крона - мультисистемное заболевание со специфической клинической картиной, характеризующееся фокальным, асимметричным, трансмуральным гранулематозным воспалением, которое поражает, прежде всего, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ); но может проявляться также системными и внекишечными осложнениями.

Неклассифицированное ВЗК - термин, используемый для мониторирования случаев затрудненного дифференциального диагноза между язвенным колитом и болезнью Крона или других колитов, с учетом данных анамнеза, эндоскопического и гистопатологического исследования нескольких биоптатов, а также радиологического обследования.

Недифференцированный колит - термин, используемый морфологами для описания перехлеста признаков язвенного колита и болезни Крона в образцах после колэктомии. Наличие такового служит прогностическим фактором риска хирургического вмешательства.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : *Язвенный колит (В настоящее время более верным термином считается «язвенный колит»). Болезнь Крона

Код протокола:

Коды по МКБ Х:

K50.0 Болезнь Крона тонкой кишки

K50 Болезнь Крона (регионарный энтерит)

K50.1 Болезнь Крона толстой кишки

K50.8 Другие разновидности болезни

K50.9 Болезнь Крона неуточненная Крона

K51 Язвенный колит

K51.0 Язвенный (хронический) энтероколит

K51.1 Язвенный (хронический) илеоколит

K51.2 Язвенный (хронический) проктит

K51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит

K51.9 Язвенный колит неуточненный

Дата разработки протокола : 20.04.2013 г.

Сокращения, используемые в протоколе:

5-АСК - 5 аминосалициловая кислота

EL (Evidence level) - уровень доказательности

БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ЕССО - European Crohn’s and Colitis Association

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЯК (НЯК) - язвенный колит (устаревший термин «Неспецифический язвенный колит»)

ОАК - Общий анализ крови

ОАМ - Общий анализ мочи

РСС - ректосигмоскопия

СРБ - С-реактивный белок

УЗИ - ультразвуковое исследование

Пользователи протокола: врачи-терапевты и гастроэнтерологи стационарного и амбулаторного звена, врачи общей практики поликлиники

Классификация

Клиническая классификация

1. Стратификация пациентов по возрасту:

A1 < 16 лет;

A2 - 17 - 40 лет;

A3 > 40 лет.

Классификация в зависимости от возраста, в котором развилось заболевание, имеет прогностическое значение. У молодых пациентов с ЯК, как правило, более агрессивное течение и чаще применяются иммуномодуляторы. В то время как у пациентов, у которых ЯК диагностирован позже в жизни (A3), болезнь протекает мягче, с меньшей необходимостью в хирургии .

2. По локализации (Монреальская классификация ВЗК)

E2 левосторонний колит
- E3 тотальный колит (панколит)

Болезнь Крона:
- L1 терминальный илеит
- L2 толстая кишка
- L3 илеоколит

L4 верхние отделы ЖКТ

L4+ нижние и дистальные отделы ЖКТ

B1 без стриктур, пенетрации

B2 без стриктур

B3 внутренняя пенетрация

B3p перианальная пенетрация

3. По степени активности . Следует иметь в виду, что понятие «активность» в русскоязычной терминологии соответствует понятию «тяжесть заболевания» .

Язвенный колит . В соответствии с Консенсусом ЕССО и Монреальской классификацией, течение язвенного колита делится на ремиссию и активную фазу заболевания (таблица 1). Ремиссия определяется как полное отсутствие клинических симптомов (т.е. частоты стула ≤3/день без кровотечения) и нормальная слизистая оболочка при эндоскопии с отсутствием острого воспалительного инфильтрата по данным гистологии.

Таблица 1. Монреальская классификация активности язвенного колита

	Ремиссия	Активный ЯК
	S0	S1	S2	S3
Частота стула/день	Нет симптомов	≤4	>4	≥6 и
Примесь крови в стуле		Может присутствовать	Присутствует	Присутствует
Пульс, уд/мин		Норма	Возможны признаки системной интоксикации	>90 или
Температураº С				> 37,5 или
Гемоглобин, г/л				<105 или
СОЭ, мм/час				>30

Для определения тяжести (выраженности активности) язвенного колита используется модифицированная классификация Truelove и Witts. Критерии, приведенные в таблице 2 легко применять в амбулаторных условиях, они позволяют определять показания для госпитализации и интенсивного лечения, а также мониторировать результат. Эти критерии рекомендованы для идентификации тяжелого колита Американской Коллегией Гастроэнтерологов (The American College of Gastroenterology (ACG) , Ассоциацией Колопроктологии Великобритании и Ирландии (Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI) , а также ЕССO .

Таблица 2. Активность язвенного колита (модифицированная классификация Truelove и Witts)

	Слабая активность	Умеренная активность	Выраженная активность
Частота кровянистого стула /день	<4	4 и более	>6
Пульс	<90 уд/мин	≤90 уд/мин	>90 уд/мин
Температура	<37,5ºС	≤37,8 ºС	>37,8 ºС
Гемоглобин	>11,5 г/дл	≥10,5 г/дл	<10,5 г/дл
СОЭ	<20 мм/час	≤30 мм/час	>30 мм/час
СРБ	Норма	≤30 мг/л	>30 мг/л

При проведении клинических исследований для определения активности ЯК чаще используется индекс Мейо (Mayo Clinic disease activity index) - таблица 3.

Таблица 3. Индекс Мейо

Индекс Мейо	0	1	2	3
Частота стула	Норма	1-2/день>нормы	3-4/день>нормы	≥5/день
Ректальное кровотечение	Нет	Примесь	Присутствует	В значительном количестве
Слизистая	Норма	Эритема, обеднение сосудистого рисунка, ранимость	Выраженная эритема, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, ранимость	Спонтанные кровотечения, язвы
Общая врачебная оценка	Нет симптомов колита, пациент чувствует себя хорошо, по данным РСС - 0 баллов	Незначительные симптомы колита (0 или 1 балл), функциональная оценка 0 или 1, РСС - 0 или 1 балл)	Признаки умеренной активности (симптомы колита, кровотечения, функциональная оценка и эндоскопически - 1 или 2 балла)	Тяжелая степень с высокой вероятностью назначения глюкокортикоидов и, госпитализации. Частота стула, ректальное кровотечение, самочувствие пациента и по данным РСС - 2 или 3 балла

Болезнь Крона. В большинстве стран и клинических исследований для оценки клинической активности (тяжести) БК используется индекс активности БК (Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), индекс Беста).

При расчете учитываются только клинические (но не эндоскопические) критерии. Максимальное количество баллов - 600 (таблица 4). CDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 баллов - как активная болезнь с разделением на низкую (150-200 баллов), умеренную (200-450) и высокую активность (более 450 баллов) .

Таблица 4. Индекс активности БК по Бесту (CDAI)

№	Параметр	Множитель
1	Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю	х 2
2	Боли в животе (по интенсивности), сумма баллов за неделю	х 5
3	Общее самочувствие, сумма баллов за неделю	х 7
4	Количество перечисленных осложнений (артрит или артралгии; ирит или увеит; узловая эритема, гангренозная пиодермия или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцесс; другие свищи; лихорадка >37.8 C (100 F) за последнюю неделю	х 20
5	Симптоматическое лечение диареи (например, лоперамидом). 0 - нет, 1 - да	х 30
6	Резистентность передней брюшной стенки. 0 - нет, 2 - неясная, 5 - четко выраженная	х 10
7	Гематокрит (Hct). Женщины: 42 минус Hct, мужчины: 47 минус Hct	х 6
8	1 минус (масса тела/нормальная масса тела)	х 100
	Итоговое значение CDAI

В настоящее время для оценки активности язвенного колита и болезни Крона наметилась тенденция использовать уровень СРБ>10 мг/л в дополнение к клиническим критериям активности. К примеру, уровень СРБ 45 мг/л на 3 день после поступления в стационар при частоте стула 3-8 раз в день - это прогностический признак высокого риска колэктомии .

4. По наличию осложнений:

Острая токсическая дилатация толстой кишки (мегаколон);

Кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия;

Кишечная непроходимость;

Перфорация;

Перитонит;

Рубцовые стриктуры;

Малигнизация;

Парапроктит;

ДВС-синдром;

Тромбофлебит вен таза и нижних конечностей.

5. По наличию внекишечных проявлений:

Со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: афтозный / язвенный стоматит, глоссит, гингивит, эзофагит;

Со стороны кожи, подкожно-жировой клетчатки: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, язвы нижних конечностей, анальный зуд, дерматит, абсцессы, флегмона;
- Со стороны органа зрения: ирит, эписклерит, кератит, конъюнктивит, блефарит, увеит;

Со стороны суставов: полиартрит, анкилозирующий спондилит, артралгии;

Со стороны печени и желчевыводящих путей: первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома, перихолангит, жировой гепатоз, хронический гепатит;

Со стороны почек: пиелонефрит, нефролитиаз;

Со стороны крови: аутоиммунная гемолитическая анемия, железо- и В12-дефицитная анемия;

Другие.

При наличии сопутствующего язвенному колиту первичного склерозирующего холангита (ПСХ) повышается риск развития колоректального рака .

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов;

2. определение СРБ, электролитов;

3. показатели функции печени - аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, γ-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза;

4. обмен железа;

5. концентрация сывороточного белка и альбумина;

6. илеоколоноскопия или ректосигмоскопия с множественной биопсией (не менее 2 кусочков из 5 участков, включая дистальный отдел подвздошной кишки и прямую кишку);
7. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией;

8. измерение массы тела;

9. общий анализ мочи;

10. исследование кала - копрологическое исследование.

Следует учитывать опасность эндоскопических и рентгенологических манипуляций у больных в острой фазе заболевания из-за вероятности перфорации кишечника.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. pANCA (перинуклеарные антинейтрофильные антитела), ASCA (антитела к Saccharomyces cerevisiae);

2. рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрастированием и ирригоскопия;

3. обзорная рентгенография в условиях естественной контрастности (при подозрении на токсическую дилатацию толстого кишечника);

4. видеокапсульная видеоэндоскопия;

5. ультрасонография;

6. МРТ брюшной полости;

7. МР и КТ-колонография;

8. исследование крови на ВИЧ;

9. коагулограмма;

11. группа крови, резус-фактор

12. исследование кала:

Фекальный кальпротектин;

13. исследование на цитомегаловирус, вирус герпеса и Эбштейн-Барр показано в случае тяжелого или резистентного течения заболевания; реактивация этого вируса часто наблюдается у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию;

14. у лиц, которые путешествовали за границей, возможно проведение дополнительных тестов.

Перечень обследований, которые необходимо провести до плановой госпитализации (минимальный перечень):

3. Общий белок и альбумин;

4. Электролиты

5. АСТ, АЛТ, ЩФ;

6. Копрограмма;

7. ОАМ;
8. Ректосигмоскопия с гистологическим исследованием биоптатов.

Диагностические критерии:

1) Жалобы : частый, водянистый стул, наличие крови и/или слизи в стуле, ночные дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника, боли и урчание в животе, снижение массы тела, боли в суставах, изменения на коже (гангренозная пиодермия, узловатая эритема), свищи, лихорадка, тахикардия, повышенная утомляемость, отеки.

Анамнез: продолжительность диареи более 4 недель, рецидивирующий характер описанных жалоб, наличие ВЗК у близких родственников; активное табакокурение (протективный фактор для ЯК и фактор риска для БК), аппендэктомия в анемнезе (протективный фактор для ЯК). Неселективные нестероидные противовоспалительные препараты увеличивают риск обострения язвенного колита. При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить связь возникновения симптомов с недавними путешествиями, приемом антибактериальных или нестероидных противовоспалительных препаратов, перенесенной кишечной инфекцией, сменой полового партнера, аппендэктомией.

2) Физикальное обследование : диарея, боли в правой подвздошной области и напряжение передней брюшной стенки, опухолевидное образование в брюшной полости, перианальные осложнения, лихорадка, тахикардия, бледность кожных покровов, периферические отеки, внекишечные проявления, внутренние свищи, потеря массы тела.

3) Лабораторные исследования .
- Маркеры острой фазы: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, повышение СРБ, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение альфа 2-глобулинов.

Анемия, тромбоцитоз; дисэлектролитные нарушения.

Серологические маркеры: perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (pANCA) позитивны у 65% больных ЯК, anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) позитивные при БК.

Фекальные маркеры кишечного воспаления (кальпротектин, лактоферрин, лизоцим или эластаза).

ПЦР на Cl. difficile и Цитомегаловирусную инфекцию.

Микробиологическое исследование кала на наличие инфекций.

Серология при подозрении на наличие иерсиниоза, сальмонеллеза и др.

4) Инструментальные исследования:

1. Эндоскопические методы исследования . Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ проводится для подтверждения диагноза ВЗК, оценки локализации и распространенности патологического процесса и получения образцов ткани для морфологического анализа с целью дифференциальной диагностики между ЯК и БК, выявления дисплазии или злокачественного образования.

При ЯК выявляется непрерывное (сплошное) воспаление слизистой толстой кишки, почти всегда начинающееся в прямой кишке, примерно в 50% случаев распространяющееся проксимально. Терминальный отдел подвздошной кишки вовлекается редко (рефлюкс-илеит).

Наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии и отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта характерно для БК.

Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) с момента ее одобрения Управлением по продовольствию и медикаментам (США) в 2001 года стала инновационным инструментом для исследования патологий тонкой кишки, в том числе, при болезни Крона. До проведения ВКЭ рекомендуется выполнять эндоскопическое обследование верхних и нижних отделов ЖКТ.

Видеокапсульная эндоскопия является неинвазивной и считается безопасной процедурой, так как эндоскопические капсулы, как правило, выводится из организма с калом в течение 24-48 ч . Однако, если задержка капсулы происходит, это может помочь определить основную причину желудочно-кишечной патологии и потребовать хирургического вмешательства

2. Рентгенологические методы . В процессе исследования оцениваются ширина просвета кишки, выраженность гаустрации, контуры кишечной стенки, а также изменения слизистой оболочки. Для ВЗК характерно наличие ригидности кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка».

3. Гистологическое : нарушение архитектоники крипт, крипт-абсцессы, трансмуральное воспаление слизистой, отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы. При прогрессировании заболевания нагноение, изъязвление лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем.

4. Ультразвуковое исследование : классическим УЗ-признаком воспалительных изменений стенки кишечника, выявляемых при поперечном сечении, служит обнаружение конфигурации в виде кольца - так называемый симптом мишени. Этот феномен коррелирует с выраженностью изменений кишечной стенки. В продольном сечении наблюдается ее протяженное анэхогенное утолщение. Отмечается также сужение просвета пораженного участка кишки, ослабление или исчезновение его перистальтики. Метод УЗ-диагностики не несет лучевую нагрузку, не требует введения контрастного вещества, следовательно, безопасен у беременных, незаменим для исследования камней почек и желчного пузыря, наличие которых может быть осложнением БК, достаточно чувствителен для выявления абсцессов, особенно у худощавых пациентов.

5. Магнитно-резонансная томография . Данный метод может быть полезен для дифференцировки воспалительных и фиброзных стриктур. Характеризуется высокой чувствительностью для определения абсцессов, внутренних свищей и перианальных осложнений.

МР-холангиопанкреатография - первоочередной метод исследования для диагностики склерозирующего холангита. МРТ не сопряжена с воздействием ионизирующего излучения, что весьма важно, учитывая возраст пациентов и необходимость многократной визуализации.

6. Компьютерная томография традиционно считается «золотым стандартом» выявления внекишечных проявлений заболевания, таких как абсцессы, флегмоны, увеличение лимфатических узлов. КТ дает возможность не только оценить толщину стенки пораженных участков кишечника, но и распознать осложнения (перфорацию, свищи). Информативность результатов КТ в значительной мере зависит от степени контрастирования просвета кишечника, поэтому исследование требует специальных методик для его проведения.

5) Показания для консультации специалистов : окулист (для исключения поражения органа зрения), ревматолог (при вовлеченности в аутоиммунный процесс суставов), хирург (при подозрении на острую токсическую дилатацию толстой кишки, при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии), онколог (при появлении признаков дисплазии, рака).

Дифференциальный диагноз

Симптомы	Язвенный колит	Болезнь Крона
Эпидемиология
Пол (М:Ж)	1:1	2:1
Никотин	Превентивный фактор	Может вызвать обострение
Клинические проявления
Наличие слизи и крови в стуле	Часто	Редко
Вовлечение тонкой кишки	Нет (исключение - ретроградный «рефлюкс» илеит)	Да
Вовлечение прямой кишки	Всегда	Иногда
Вовлечение верхних отделов ЖКТ	Нет	Да
Внекишечные проявления	Часто	Часто
Перианальные фистулы	Нет	Часто
Свищи	Крайне редко	Часто
Пальпируемое образование в брюшной полости	Часто	Часто (вовлечение илео- цекальной зоны)
Рецидив после хирургического лечения	Редко	Часто
Биохимические признаки
Серологические маркеры	pANCA	ASCA
Эндоскопическая картина
Афты	Нет	Часто
Непрерывное (сплошное) поражение	Типично	Редко
Поражение терминального отдела подвздошной кишки	Нет	Часто (40-60%)
Характер поражения слизистой оболочки	Концентрический	Эксцентрический
Баугиниева заслонка	Как правило, в норме	Как правило, стенозирована
Псевдополипоз	Часто	Редко
Стриктуры	Редко	Часто
Гистопатология
Трансмуральное воспаление слизистой	Нет	Да
Криптиты и крипт-абсцессы	Да	Да
Гранулемы	Нет	Редко
Фиссуры	Редко	Часто

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Достижение и поддержание без стероидной ремиссии;

Достижение и сохранение заживления слизистой оболочки кишечника (в том числе по данным гистологического исследования);

Профилактика осложнений, регрессия системных проявлений;

Улучшение качества жизни.

Тактика лечения

Лечение воспалительных заболеваний кишечника при обострении процесса должно проводиться только в условиях стационара с последующим этапом восстановительного лечения (реабилитации) в амбулаторных условиях и при диспансерно-динамическом наблюдении терапевта поликлиники или гастроэнтеролога с курсами противорецидивного лечения.

Терапевтический подход зависит от локализации заболевания, тяжести его течения, наличия осложнений, а также ответа на предыдущую терапию.

Однако следует отметить, что локализация поражения учитывается только при назначении таргетных препаратов, таких, например, как сульфасалазин, месалазин и покрытый кишечнорастворимой оболочкой будесонид.

Считается, что все остальные препараты (кортикостероиды, меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, инфликсимаб (используют только оригинальный инфликсимаб, т.к. зарегистрированный биоаналог инфликсимаба не имеет показаний для использования у пациентов с ВЗК), адалимумаб, цертолизумаб пегол) для лечения ВЗК действуют на протяжении всего ЖКТ.

Клинический ответ необходимо оценивать в течение нескольких недель, а контроль нежелательных явлений проводить в ходе всего периода терапии.

При обострениях заболевания лечение должно продолжаться до достижения клинической ремиссии или установления его неэффективности. В целом улучшение обычно наступает в течение 2-4 нед, в то время как ремиссия через 12-16 нед. После достижения ремиссии пациентам должна быть подобрана поддерживающая терапия. При сохранении симптомов требуется альтернативное лечение.

Немедикаментозное лечение

Диета № 4 (б, в). Особое внимание должно быть уделено восполнению дефицита питательных веществ (кальций, витамин D, других жирорастворимых витаминов, цинка, железа и (после илеоцекальной резекции особенно) витамина В12) .Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное введение жидкости и электролитов. При анемии и активном кровотечении - переливание крови .

Энтеральное питание. Для обоснования возможной терапевтической эффективности диетического питания приводятся следующие доводы: снижается функциональная нагрузка на пораженные дистальные отделы кишечника, поскольку при применении диет процессы всасывания происходят уже в проксимальных отделах ЖКТ; устранение антигенов из просвета кишечника оказывает благоприятное влияние на течение болезни; оба названных механизма, возможно, приводят к уменьшению проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки. Однако у пациентов с умеренно выраженным обострением БК энтеральное питание менее эффективно, чем назначение кортикостероидов (EL A), но позволяет избежать нежелательных явлений, характерных для этой группы препаратов .

Медикаментозное лечение:

1) 5-Аминосалициловая кислота: месалазин или сульфасалазин. Лечение ЯК легкой и средней степени тяжести следует начинать пероральными 5-АСК в дозе >3 г/день , которые должны сочетаться с топическим месалазином . Применение 5-АСК один раз в сутки так же эффективно, как и в виде разделенных доз . Основная роль 5-АСК в лечении ЯК состоит в поддержании ремиссии, минимальная эффективная доза пероральных 5-АСК составляет 1,2 г/день . Для ректального лечения 3 г/в неделю в разделенных дозах является достаточным с целью поддержания ремиссии. Доза может быть адаптирована индивидуально в зависимости от эффективности и в некоторых случаях используются более высокие дозы 5-АСК . Хотя по эффективности сульфасалазин не уступает , в связи с его токсичностью, предпочтительными являются другие 5-АСК . В тоже время 5-АСК не рекомендуются для индукции ремиссии при активной БК .

Убедительных доказательств применения препаратов 5-АСК в качестве терапии первой линии при болезни Крона не получено .

2) Гормональная терапия

Системные кортикостероиды (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) используются, если симптомы активного колита не купируются месалазином и являются эффективными в достижении ремиссии как при ЯК , так и при БК . При наличии системных проявлений кортикостероиды также являются препаратами выбора.

В клинической практике обычно используются следующие схемы:

Начальная доза 40 мг преднизолона в сутки, в дальнейшем сокращается на 5 мг/сут с интервалом в неделю.

При умеренной выраженности активности 20 мг/сут в течение 4 недель, затем уменьшают до 5 мг/день в неделю.Ответ на внутривенные стероиды должен оцениваться на третий день . Более 50% пациентов , которым были назначены кортикостероиды, в последующем становятся или «стероидозависимыми» (стероидозависимость - невозможность уменьшить дозу кортикостероидов ниже дозы, эквивалентной 10 мг преднизолона в сутки в течение 3 мес от начала лечения, либо обострение заболевания в течение 3 мес после прекращения терапии стероидами), или «стероидорезистентными»

(стероидорезистентность - сохранение активности заболевания при приеме преднизолона в дозе 0,75 мг/кг/сут на протяжении 4 нед), особенно курильщики и пациенты с поражением толстой кишки.

В случае развития стероид-рефрактерного колита, с пациентом следует обсудить варианты лечения, включая колэктомию.

Вторая линия терапии проводится либо циклоспорином , либо инфликсимабом , применение такролимуса также может быть целесообразным. Обычно азатиоприн используется при умеренных обострениях ЯК или БК, анти-ФНО терапия - при БК, и циклоспорин (или инфликсимаб, если циклоспорин противопоказан) в случае обострения тяжелого язвенного колита) .

Терапию пересматривают в следующих ситуациях :

В случае серьезного рецидива или при часто рецидивирующем течении болезни;

В случае рецидивирования ВЗК при попытке уменьшения дозы стероидов < 15 мг;

При развитии рецидива в течение 6 недель после прекращения стероидотерапии.

Топические стероиды . Будесонид рекомендован в качестве первой линии терапии у пациентов с легкой или умеренной степенью тяжести БК (низкой активностью процесса), локализация поражения у которых ограничена подвздошной и/или восходящей ободочной кишкой . Доза будесонида составляет 9 мг/сутки.

3) Иммуномодуляторы

Для предупреждения гормональной резистентности или зависимости к лечению добавляются цитостатики (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А). У больных с хронически активным течением заболевания дополнительное применение цитостатиков может помочь снизить дозу ГКС в среднем на 60%.

Другим показанием к назначению цитостатиков служит наличие свищей, которые на фоне применения этих препаратов могут закрыться в 40% случаев. Эффект лечения обычно проявляется уже в первые 2-4 месяца, однако, в ряде случаев может наступить и через 6 месяцев.

Главным недостатком этой группы препаратов являются побочные эффекты, которые возникают достаточно часто и включают в себя лихорадку, панкреатит, угнетение кроветворения в костном мозге, желудочно-кишечные расстройства, риск развития инфекций, токсические поражения печени и почек.

Тиопурины . Азатиоприн или меркаптопурин назначаются для поддержания ремиссии, достигнутой при применении стероидов. Доказанным считается положительный эффект от добавления азатиоприна и 6-меркаптопурина к лечению кортикостероидами . Тиопурины не рекомендуются для индукции ремиссии при активной болезни Крона , но эффективны для поддержания ремиссии . Для получения оптимального эффекта лечение тиопуринами может занять более 4 мес (после достижения целевой дозы). Проведение развернутого анализа крови и исследование уровня трансаминаз сначала каждые 1-2 недели, затем как минимум каждые 3 месяца показано для своевременного выявления подавления функции костного мозга и оценки состояния функции печени.

Метотрексат . Парентеральное введение метотрексата 25 мг подкожно или внутримышечно 1 раз в неделю эффективно для достижения ремиссии и снижения дозы стероидов у стероидорезистентных или стероидозависимых пациентов с БК. Меньшие дозы неэффективны . До назначения лечения всем больным целесообразно проводить рентгенографию органов грудной клетки исходно, в дальнейшем регулярно выполнять клинический анализ крови и анализ функции печени .

Метотрексат в дозе 15 м /нед не показал высокой эффективности в индукции ремиссии при ЯК .

Ингибиторы кальцинейрина

Циклоспорин. Внутривенное введение циклоспорина (2 мг/кг/день) является терапией спасения у пациентов с рефрактерным язвенным колитом с высоким риском колэктомии. Далее при пероральном приеме необходим контроль уровня препарата в крови (целевой уровень 100-200 нг/мл) на 0, 1 и 2 неделе, а затем - ежемесячно. Перед началом терапии определяют уровень холестерина и магния крови. Препарат редко используется более 3-6 месяцев в связи с высокой токсичностью.

Циклоспорин не имеет терапевтической ценности при болезни Крона.

Такролимус - другой ингибитор кальцинейрина эффективен в терапии стероидрефрактерных, тиопурин-наивных форм ЯК. Доза препарата составляет 0,025 мг/кг дважды в день, до достижения 10-15 нг/мл. Ответ в достижении ремиссии и профилактике колэктомии аналогичен пероральному и внутривенному циклоспорину . Во Втором Европейском Консенсусе по диагностике и лечению БК ингибиторам кальциневрина (циклоспорин А, такролимус) отводится ограниченная роль при лечении рассматриваемого заболевания.

4) Биологическая терапия . Прогресс в лечении ВЗК, который наметился в последние несколько лет, связан с разработкой принципиально новой группы лекарственных средств, которые получили название "биологические препараты". Их отличительная особенность — избирательное (точечное, целевое) влияние на основные причины развития ВЗК — провоспалительные (поддерживающие воспаление) цитокины. Если препараты, традиционно применяемые для лечения ВЗК - 5-АСК и ГКС - обеспечивают контроль течения заболевания, воздействуя на многие мишени иммуновоспалительного процесса, то "биологические препараты" впервые обеспечили высокий эффект, обусловленный избирательным действием на причину заболевания (блокада провоспалительного цитокина ФНО-а).

Факторы, влияющие на решение о применении биологической терапии :

Достижение быстрой безстероидной ремиссии;

Полное заживление слизистой оболочки;

Снижение частоты госпитализаций и хирургических вмешательств;

Улучшение качества жизни пациентов.

Основную группу препаратов биологического действия составляют моноклональные антитела к ФНО-ɑ (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб) и цетролизумаб Pegol). Один из первых представителей этой группы - инфликсимаб, является эффективным в индукции ремиссии у пациентов с умеренной и выраженной активностью ЯК и БК , а также при фистулизирующей форме БК .

В терапии ВЗК используют только оригинальный инфликсимаб, т.к. согласно инструкции, зарегистрированной на территории РК биоаналог (биосимиляр) инфликсимаба не имеет показаний для использования у пациентов с ВЗК из-за отсутствия данных эффективности и безопасности.

Инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол эффективны у больных с умеренной и высокой степенью активности БК, у которых не удалось достичь ремиссии, несмотря на полную и адекватную терапию кортикостероидами, иммунодепрессантами, антибиотиками, аминосалицилатами (уровень доказательности A). В настоящее время в качестве препарата биологической терапии для лечения ЯК умеренной и выраженной активности, свищевых форм БК, а также в терапии детей и подростков 6-17 лет, при отсутствии ответа или противопоказаниях к стероидам и тиопуринам, утвержден только инфликсимаб .

Режим дозирования инфликсимаба для индукции ремиссии: 5 мг/кг на 0, 2 и 6 неделе. Далее при положительном ответе с целью поддержания ремиссии в той же дозе каждые 8 недель. При утрате ответа возможно увеличение дозы до 10 мг/кг. У пациентов, получающих инфликсимаб или адалимумаб, пересмотр дальнейшей тактики производится каждые 12 месяцев.

Голимумаб, раствор для инъекций 50 мг/0.5 мл в предварительно заполненном шприце или автоинжекторе, для терапии язвенного колита средней и тяжелой степени у пациентов, не отвечающих на терапию оральными аминосалицилатами, оральными кортикостероидами, азатиоприном, 6-меркаптопурином (для индукции и поддержания клинического ответа и улучшения эндоскопических признаков). Голимумаб в начальной дозировке 200 мг вводится подкожно, после чего через 2 недели следуют 100 мг, затем необходимо получать по 50 мг каждую 4-ю неделю .

Адалимумаб и цертолизумаб пегол также эффективны для лечения ВЗК.

Адалимумаб (моноклональные антитела к ФНО, полностью идентичные человеческим) одобрен для подкожного введения при умеренно выраженном и тяжелом обострении заболевания. Препарат эффективен как у пациентов, которые ранее не получали биологические препараты, так и у тех, у кого клинический ответ к инфликсимабу был утерян, либо к нему выявлена непереносимость. По данным клинических исследований, применение адалимумаба более эффективно у больных без предшествующего опыта лечения инфликсимабом. Оптимальная начальная доза составляет 160 мг с последующим введением 80 мг через 2 нед. Поддерживающие инфузии подкожно (40 мг каждые 2 недели) у пациентов, у которых первое введение препарата было эффективным, увеличивают длительность ремиссии . У некоторых больных для поддержания ремиссии возможно повышение дозы до 40 мг 1 раз в неделю.

Разрешенный к применению в США, Швейцарии и России, цертолизумаб пегол в дозе 400 мг, вводимый подкожно, также эффективен для достижения и поддержания ремиссии при БК.

Кроме того, при лечении ВЗК реально или потенциально возможно использование моноклональных антител к другим цитокинам и некоторым сигнальным молекулам (интегринам, адгезинам, NFk-B, активированным субпопуляциям лимфоцитов), растворимых рецепторов фактора некроза опухоли (этанерсепт), ингибитор интерлейкина 12, 23 (устекинумаб).

При утрате ответа на анти-ФНО терапию необходимо пересмотреть активность заболевания, исключить осложнения и обсудить хирургические варианты с пациентом . Для активной болезни предпринимаются меры по сокращению интервала между инфузиями, увеличению дозы или стратегия переключения на другой агент . Переключение является эффективной стратегией , ограничивающей, однако, будущие терапевтические возможности. При отсутствии ответа, особенно при тяжелом течении, переключение на альтернативный анти-ФНО агент является целесообразным. У некоторых пациентов возможен ответ только на третий анти-ФНО агент , при этом, также должны быть рассмотрены и обсуждены хирургические варианты. Первичное отсутствие ответа на терапию может быть определено в течение 12 недель, с последующим подбором альтернативного биологического препарата .

Введение инфликсимаба может сопровождаться инфузионными реакциями немедленного или замедленного типа (сывороточноподобный синдром). В связи с тем, что другие препараты вводятся подкожно, инфузионные реакции и реакции гиперчувствительности замедленного типа не характерны, но встречаются наблюдения местных реакций в месте инъекции. При применении антител к ФНО повышается также риск инфекционных осложнений и реактивации туберкулезного процесса.

5) Антибактериальные препараты рекомендуются только при угрозе развития или наличии септических осложнений. Существенной эффективности в индукции ремиссии при ЯК и БК антибактериальная терапия не показала .

Метронидазо л при БК в дозе 10-20 мг/кг/сут может применяться в случае неэффективности сульфасалазина (уровень доказательности C). Однако в литературе не приводятся данные относительно эффективности препарата при длительном применении, в то время как при его назначении более чем на 6 мес увеличивается риск развития периферической нейропатии.

Ципрофлоксацин . Предположительно ципрофлоксацин в лечении незначительно выраженных обострений заболевания по эффективности сравним с месалазином и стероидами, но результаты плацебо-контролируемых исследований не приводятся.

Рифаксимин . В открытом неконтролируемом исследовании показано, что прием рифаксимина в дозе 200 мг 3 раза в сутки на протяжении 16 нед уменьшает выраженность симптомов БК у пациентов с низкой активностью заболевания.

Перечень основных лекарственных средств:

Месалазин, сульфасалазин,

Преднизолон, будесонид,

Азатиоприн, метотрексат,

Инфликсимаб (оригинальный). Использование биоаналога (биосимиляра) инфликсимаба для пациентов с ВЗК не разрешено.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Адалимумаб, цетролизумаба пегол, голимумаб,

Циклоспорин, такролимус,

Препараты крови, в том числе растворы альбумина, инфезол,

Смектит диоктаэдрический,

Серебро коллоидное,

Метронидазол, ципрофлоксацин, рифаксимин,

Солевые растворы,

Микроэлементы и витамины,

Антидепрессанты и психотропные,

Лиофилизированные дрожжи cахаромицетов буларди.

Другие виды лечения

1) Пребиотики - неперевариваемые углеводы, такие, как фруктоолигосахариды - олигосахариды, метаболизирующиеся под влиянием кишечной микрофлоры до короткоцепочечных жирных кислот (оказывающих протективное действие на слизистую)

2) Пробиотики. Наиболее изученными при ВЗК являются E coli Nissle 1917, Lactobacillus rhamnosius GC, Bifidobacterium и Saccharomyces boulardii .

Хирургическое вмешательство

Экстренными показаниями к оперативному лечению ЯК (колэктомии) являются: токсическая дилатация, перфорация, массивное кровотечение, отсутствие улучшения при тяжелом течении заболевания на фоне адекватной терапии (включая внутривенное введение стероидов) в течение 7 суток.

Плановые показания включают: тяжелое течение ЯК при отсутствии эффекта от консервативной терапии с прогрессированием заболевания, частыми рецидивами, значительно ухудшающими качество жизни, дисплазия высокой степени или карцинома.

Основными показаниями к оперативному лечению БК являются: тяжелые формы при отсутствии эффекта от консервативной терапии, кишечная непроходимость вследствие стриктур; свищи, абсцессы, перфорация.

Профилактические мероприятия : на амбулаторном этапе проводят лечение обострений ЯК и БК с легким течением заболевания, а также поддерживающую и противорецидивную терапию у больных, выписанных из стационара.

Дальнейшее ведение : динамическое наблюдение по достижении ремиссии заключается в проведении эндоскопического исследования не реже одного раза в 2 года на протяжении как минимум 8 лет

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Достижение без-стероидной ремиссии;

Поддержание ремиссии;

Профилактика осложнений.

Госпитализация

Показания для госпитализации

Плановая госпитализация:

Впервые установленный диагноз ЯК или БК;

Выраженная степень обострения и распространенности колита (среднетяжелое и тяжелое течение), лабораторные признаки активности процесса;

Наличие кишечных осложнений и/или системных проявлений.

Экстренная госпитализация при язвенном колите:

Токсическая дилатация толстой кишки;

Перфорация;

Массивное кишечное кровотечение;

Отсутствие улучшения при тяжелом течении заболевания на фоне адекватной терапии (включая внутривенное введение стероидов) в течение 7 суток.

Экстренная госпитализация при болезни Крона:

Тяжелые формы при отсутствии эффекта от консервативной терапии;

Кишечная непроходимость вследствие стриктур;

Свищи, абсцессы, перфорация.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Dignass A., Eliakim R., Maaser C., et al. Second European evidencebased Consensus on the diagnosis and management of UC: Definitions and diagnosis //Journal of Crohn"s and Colitis (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2012.09.003. 2. Gert Van Assche, Dignass A, Panes J. The second European evidencebased consensus on the diagnosis and management of Crohn"s disease: Definitions and diagnosis, Current management//Journal of Crohn"s and Colitis. – 2010. - №4. – Р.28–62. 3. Mowat C., Cole A., Windsor Al., on behalf of the IBD Section of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults// Gut 2011;60:571e607. doi:10.1136/gut.2010.224154. 4. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T. et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology// Can J Gastroenterol. – 2005. - № 19. - Suppl A: 5–36. 5. Kornbluth A, Sachar DB. Ulcerative colitis practice guidelines in adults (update): American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee //Am J Gastroenterol. – 2004. - № 99. – P.1371–85. 6. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению болезни Крона у взрослых (проект)// РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru. 7. Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis SP. The management of acute severe colitis: ACPGBI position statement.// Colorectal Dis. – 2008. -№ 10.- Р.8–29. 8. Ford A., Moayyedi P., Hanauer S.B. Ulcerative colitis // BMJ 2013;346:f432 doi: 10.1136/bmj.f432. 9. Baumgart D.C. The Diagnosis and Treatment of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis//Deutsches Ärzteblatt International Dtsch Arztebl Int 2009; 106(8): 123–33. 10. Fumiaki Ueno, Toshiyuki Matsui, Takayuki Matsumoto. Evidencebased clinical practice guidelines for Crohn’s disease, integrated with formal consensus of experts in Japan // J Gastroenterol (2013) 48:31–72 DOI 10.1007/s00535-012-0673-1. 11. Abreu M.T., Achkar, J.Р. An evidence-based systematic review on medical therapies for inflammatory bowel disease//Am J Gastroenterol 2011; 106:S2 – S25; doi: 10.1038/ajg.2011.58. 12. Reinisch W., Gert Van Assche, Befrits R. et al. Recommendations for the treatment of ulcerative colitis with infliximab: A gastroenterology expert group consensus//Journal of Crohn"s and Colitis (2012) 6, 248–258.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Бектаева Р.Р. - д.м.н. профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии ФНПР и ДО МУА, г.Астана, Президент Республиканской ассоциации гастроэнтерологов, член Всемирной организации гастроэнтерологов, член «Global guidеline committee»

2. Кайбуллаева Д.А. - к.м.н, врач высшей категории, старший научный сотрудник отдела гастроэнтерологии и гепатологии Научно-исследовательского института кардиологии и внутренних болезней г.Алматы

Указание на отсутствие конфликта интересов: составитель протокола не имеет конфликта интереса с фармакологическими фирмами.

Рецензент: Искаков Б.С. - д.м.н., профессор кафедры интернатуры и резидентуры по терапии № 3КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова

Указание условий пересмотра протокола : данный протокол подлежит пересмотру через 4 года. В случае появления новых данных, основанных на доказательствах, протокол может быть пересмотрен ранее.

ПРИЛОЖЕНИЕ
(ТАБЛИЦЫ КРАТНОСТИ И ВЕРОЯТНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ОСНОВНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОЦЕДУРЫ/ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА)

1. Диагностические исследования

№	Основные диагностические исследования	Кратность применения	Вероятность применения (%)
1	Общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов	2-3	100
2	Определение СРБ	1-2	100
3	Определение электролитов	2-3	100
4	АСТ, АЛТ, γ-глутамилтранс- пептидаза, щелочная фосфатаза	1-2	100
5	Обмен железа	1-2	100
6	Концентрация сывороточного белка и альбумина	1-2	100
7	Фиброколоноскопия или ректосигмоскопия с множественной биопсией (не менее 2 кусочков из 5 участков, включая дистальный отдел подвздошной кишки и прямую кишку)	1	100
8	Эзофагогастро- дуоденоскопия с биопсией	1	100
9	Измерение массы тела	1-2	100
10	pANCA, ASCA	1	100
11	Общий анализ мочи	1	100
12	Копрограмма	1	100
13	Исследование фекального кальпротектина	1	80-100
14	Микробиологическое исследование на наличие токсина Clostridium difficile шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, дизентерийной амебы, Дополнительные диагностические исследования	Кратность применения	Вероятность применения (%)
1	Рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрастированием и ирригоскопия	1	80-100
2	Обзорная рентгенография в условиях естественной контрастности (при подозрении на токсическую дилатацию толстого кишечника)	1	30
3	Видеокапсульная эндоскопия	1	50-80
4	Ультрасонография	1-2	50-80
5	МРТ брюшной полости	1	80-100
6	МР и КТ-колонография	1	50-80
7	Исследование крови на ВИЧ	1	30-50
8	Коагулограмма	1	50
9	ЭКГ	1	100
10	Группа крови, резус-фактор	1	80
11	Исследование на цитомегаловирус	1	30-50

2. Изделия медицинского назначения и лекарственные средства

№	Основные	Количество в сутки	Длительность применения	Вероятность применения (%)
1	Месалазин, сульфасалазин	>3 г в период обострения	После индукции ремиссии длительная поддерживающая терапия	80-100
2	Преднизолон	Индукция ремисссии - 40-125 мг/сут, поддерживающая доза - 5-10 мг/сут	Не более 3 месяцев (до достижения ремиссии)	80-100
3	Будесонид	9-18 мг/сут	Длительно	50-80
4	Азатиоприн	2,0-2,5 мг/кг/сут	Длительно	50-80
5	Метотрексат	25 мг подкожно или внутримышечно 1 раз в неделю	Длительно	30-50
6	Инфликсимаб	5-10 мг/кг на 0, 2, 6 неделях, затем - каждые 8 недель для поддержания ремиссии	Длительно	80-100
№	Дополнительные	Количество в сутки	Длительность применения	Вероятность применения (%)
1	Адалимумаб	40-80 мг подкожно 1 раз в 2 недели	Длительно	30-50
2	Цетролизумаба пегол	Первые три инъекции 200 мг каждые 2 недели, далее 400 мг 1 раз в месяц	Длительно	10-20
3	Голимумаб	50 мг вводят подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца	Длительно	10-20
4	Циклоспорин	Первоначальная доза 2,0 мг/кг/сут внутривенно 7-10 суток, далее - пероральный прием под контролем концентрации препарата в крови (100−300 мг\мл)	Внутривенно 7-10 суток, далее - поддерживающая терапия	5-10
5	Препараты крови, в том числе растворы альбумина, инфезол	С целью заместительной терапии в зависимости от клинических и биохимических показателей	7-10 дней	20-50
6	Смектит диоктаэдрический	3-5 раз в сутки	10-14 дней	50-80
7	Серебро коллоидное	50-100 мл 2-3 раза в сутки	10-14 дней	50-80
8	Метронидазол, ципрофлоксацин, рифаксимин	10-20 мг/кг/сут 200 мг 3 раза в сутки	Не более 6 мес 16 недель	Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

– это диффузное язвенно-воспалительное поражение слизистой оболочки толстого кишечника, сопровождающееся развитием тяжелых местных и системных осложнений. Клиника заболевания характеризуется схваткообразными болями в животе, диареей с примесью крови, кишечным кровотечением, внекишечными проявлениями. Язвенный колит диагностируется по результатам колоноскопии, ирригоскопии, КТ, эндоскопической биопсии. Лечение может быть консервативным (диета, физиотерапия, медикаменты) и хирургическим (резекция пораженного участка толстой кишки).

Общие сведения

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – разновидность хронического воспалительного заболевания толстого кишечника неясной этиологии. Характеризуется склонностью к изъязвлению слизистой. Патология протекает циклически, обострения сменяются ремиссиями. Наиболее характерные клинические признаки – диарея с прожилками крови, боль в животе спастического характера. Длительно существующий неспецифический язвенный колит повышает риск возникновения злокачественных образований в толстом кишечнике.

Заболеваемость составляет порядка 50-80 случаев на 100 тысяч населения. При этом ежегодно выявляется 3-15 новых случаев заболевания на каждых 100 тыс. жителей. К развитию данной патологии женщины более склонны, чем мужчины, у них НЯК встречается на 30% чаще. Для неспецифического язвенного колита характерно первичное выявление в двух возрастных группах: у молодых людей (15-25 лет) и лиц старшего возраста (55-65 лет). Но помимо этого, заболевание может возникнуть и в любом другом возрасте. В отличии от болезни Крона , при язвенном колите страдает слизистая оболочка только толстой ободочной и прямой кишки.

Причины

В настоящее время этиология неспецифического язвенного колита неизвестна. По предположениям исследователей в сфере современной проктологии , в патогенезе данного заболевания могут играть роль иммунные и генетически обусловленные факторы. Одна из теорий возникновения неспецифического язвенного колита предполагает, что причиной могут служить вирусы или бактерии, активизирующие иммунную систему, либо аутоиммунные нарушения (сенсибилизация иммунитета против собственных клеток).

Кроме того, отмечено, что неспецифический язвенный колит чаще встречается у людей, близкие родственники которых страдают этим заболеванием. В настоящее время также выявлены гены, которые вероятно могут отвечать за наследственную предрасположенность к язвенному колиту.

Классификация

Неспецифический язвенный колит различают по локализации и распространенности процесса. Левосторонний колит характеризуется поражением нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, проктит проявляется воспалением в прямой кишке, при тотальном колите поражен весь толстый кишечник.

Симптомы НЯК

Как правило, течение неспецифического язвенного колита волнообразное, периоды ремиссии сменяются обострениями. В момент обострения язвенный колит проявляется различной симптоматикой в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишечнике и интенсивности патологического процесса. При преимущественном поражении прямой кишки (язвенном проктите) могут отмечаться кровотечения из заднего прохода, болезненные тенезмы , боли в низу живота. Иногда кровотечения являются единственным клиническим проявлением проктита.

При левостороннем язвенном колите, когда поражена нисходящая ободочная кишка, обычно возникает диарея , каловые массы содержат кровь. Боли в животе могут быть довольно выраженные, схваткообразные, преимущественно в левой стороне и (при сигмоидите) в левой подвздошной области. Снижение аппетита, продолжительная диарея и нарушение пищеварения часто приводят к снижению массы тела.

Тотальный колит проявляется интенсивными болями в животе, постоянной обильной диареей, выраженным кровотечением. Тотальный язвенный колит является опасным для жизни состоянием, поскольку грозит развитием обезвоживания, коллапсами вследствие значительного падения артериального давления, геморрагическим и ортостатическим шоком.

Особенно опасна молниеносная (фульминантная) форма неспецифического язвенного колита, которая чревата развитием тяжелых осложнений вплоть до разрыва стенки толстой кишки. Одним из распространенных осложнений при таком течении заболевания является токсическое увеличение толстой кишки (мегаколон). Предполагается, что возникновение этого состояния связано с блокадой рецепторов гладкой мускулатуры кишечника избытком оксида азота, что вызывает тотальное расслабление мышечного слоя толстого кишечника.

В 10-20% случаев у больных неспецифическим язвенным колитом отмечаются внекишечные проявления: дерматологические патологии (гангренозная пиодермия , узловатая эритема), стоматиты , воспалительные заболевания глаз (ирит , иридоциклит , увеит , склерит и эписклерит), заболевания суставов (артриты , сакроилеит , спондилит), поражения желчевыводящей системы (склерозирующий холангит), остеомаляция (размягчение костей) и остеопороз , васкулиты (воспаления сосудов), миозиты и гломерулонефрит .

Осложнения

Довольно распространенным и серьезным осложнением неспецифического язвенного колита является токсический мегаколон - расширение толстой кишки в результате паралича мускулатуры стенки кишечника на пораженном участке. При токсическом мегаколоне отмечают интенсивные боли и вздутие в животе, повышение температуры тела, слабость.

Кроме того, неспецифический язвенный колит может осложняться массированным кишечным кровотечением, разрывом кишечника, сужением просвета толстой кишки, обезвоживанием в результате большой потери жидкости с диареей и раком толстого кишечника.

Диагностика

Основным диагностическим методом, выявляющим неспецифический язвенный колит, является колоноскопия , позволяющая детально исследовать просвет толстого кишечника и его внутренние стенки. Ирригоскопия и рентгенологическое исследование с барием позволяет обнаружить язвенные дефекты стенок, изменения размеров кишечника (мегаколон), нарушение перистальтики, сужение просвета. Эффективным методом визуализации кишечника является компьютерная томография .

Кроме того, производят копрограмму, тест на скрытую кровь, бактериологический посев. Анализ крови при язвенном колите показывает картину неспецифического воспаления. Биохимические показатели могут сигнализировать о наличии сопутствующих патологий, расстройств пищеварения, функциональных нарушений в работе органов и систем. Во время проведения колоноскопии обычно производят биопсию измененного участка стенки толстой кишки для гистологического исследования.

Лечение НЯК

Поскольку причины, вызывающие неспецифический язвенный колит, до конца не выяснены, задачи терапии данного заболевания – это снижение интенсивности воспалительного процесса, стихание клинической симптоматики и профилактика обострений и осложнений. При своевременном правильном лечении и строгом следовании рекомендациям врача-проктолога , возможно добиться стойкой ремиссии и улучшения качества жизни пациента.

Лечение язвенного колита производят терапевтическими и хирургическими методами в зависимости от течения заболевания и состояния больного. Одним из немаловажных элементов симптоматической терапии неспецифического язвенного колита является диетическое питание.

При тяжелом течении заболевания в разгар клинических проявлений проктолог может порекомендовать полный отказ от приема пищи, ограничившись употреблением воды. Чаще всего больные при обострении теряют аппетит и переносят запрет довольно легко. В случае необходимости назначается парентеральное питание. Иногда больных переводят на парентеральное питание с целью более быстрого облегчения состояния при тяжело протекающем колите. Прием пищи возобновляют сразу после того, как аппетит восстанавливается.

Рекомендации по диете при язвенном колите направлены на прекращение диареи и снижение раздражение компонентами пищи слизистой оболочки кишечника. Из пищевого рациона удаляются продукты, содержащие пищевые волокна, клетчатку, острые, кислые блюда, алкогольные напитки, грубая пища. Кроме того, пациентам, страдающим хроническими воспалениями кишечника, рекомендовано повышение содержания в рационе белка (из расчета 1,5-2 грамма на килограмм тела в сутки).

Медикаментозная терапия неспецифического язвенного колита включает противовоспалительные средства, иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, меркаптопурин) и антицитокины (инфликсимаб). Помимо этого, назначаются симптоматические средства: противодиарейные, обезболивающие, препараты железа при имеющих место признаках анемии.

В качестве противовоспалительных препаратов при данной патологии применяют нестероидные противовоспалительные средства – производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и кортикостероидные гормональные препараты. Кортикостероидные препараты применяют в период выраженного обострения в случае тяжелого и среднетяжелого течения (либо при неэффективности 5-аминосалицилатов) и не назначают более чем на несколько месяцев.

Детям кортикостероидные гормоны назначают с особой осторожностью. Противовоспалительная гормонотерапия может вызвать ряд тяжелых побочных эффектов: артериальную гипертензию , глюкоземию, остеопороз и др. Из физиотерапевтических методов лечения при язвенном колите может применяться диадинамотерапия , СМТ , интерференцтерапия и др.

Показаниями к хирургическому лечению является неэффективность диеты и консервативной терапии, развитие осложнений (массированного кровотечения, перфорации толстой кишки , при подозрение на возникновение злокачественного новообразования и т. д.). Резекция толстого кишечника с последующим созданием илеоректального анастомоза (соединения свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом) является наиболее распространенной хирургической методикой лечения неспецифического язвенного колита. В некоторых случаях удалению подвергается ограниченный в пределах здоровых тканей участок пораженного кишечника (сегментарная резекция).

Прогноз и профилактика

Профилактики неспецифического язвенного колита на данный момент нет, поскольку причины, вызывающие это заболевание, до конца не ясны. Профилактическими мерами возникновения рецидивов обострения является соблюдение предписаний врача по образу жизни (рекомендации по питанию, аналогичные таковым при болезни Крона, снижение количества стрессовых ситуаций и физического перенапряжения, психотерапия) и регулярное диспансерное наблюдение. Неплохой эффект в плане стабилизации состояния дает санаторно-курортное лечение.

При нетяжелом течении без осложнения прогноз благоприятный. Порядка 80% пациентов, принимающих 5-ацетилсалицилаты в качестве поддерживающие терапии, не отмечают рецидивов и осложнений заболевания на протяжении года. У больных обычно происходят рецидивы 1 раз в пять лет, в 4% обострения отсутствуют в течение 15-ти лет. К хирургическому лечению прибегают в 20% случаев. Вероятность развития злокачественной опухоли у больных НЯК колеблется в пределах 3-10% случаев.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагии и гноя.

Этиология и патогенез

Этиология НЯК неизвестна. Предположительными этиологическими факторами являются инфекция (вирусы, бактерии), нерациональное питание (диета с низким содержанием пищевых волокон). Многими последний фактор рассматривается как предрасполагающий к развитию болезни.

Основными патогенетическими факторами являются:

Дисбактериоз кишечника - нарушение нормального состава микрофлоры в толстом кишечнике, что оказывает местное токсическое и аллергизирующее влияние, а также способствует развитию неиммунного воспаления толстой кишки;

Нарушение нейрогуморальной регуляции функции кишечника, обусловленное дисфункцией вегетативной и гастроинтестинальной эндокринной системы;

Значительное повышение проницаемости слизистой оболочки толстой кишки для молекул белка и бактериальных антигенов;

Повреждение кишечной стенки и образование аутоантигенов с последующим образованием аутоантител к стенке кишечника. Антигены некоторых штаммов Е. Соli индуцируют синтез антител к ткани толстой кишки;

Образование иммунных комплексов, локализующихся в стенке толстой кишки, с развитием в ней иммунного воспаления;

Развитие внекишечных проявлений болезни вследствие многогранной аутоиммунной патологии.

Этиопатогенез НЯК представлен на рис. 13.

Патоморфология

При НЯК развивается выраженный воспалительный процесс в слизистой оболочке толстой кишки. Прогрессирующая деструкция эпителия и слияние воспалительных инфильтратов обусловливают развитие язв слизистой оболочки.

У 70-80% больных развивается характерный признак НЯК - микроабсцессы крипт толстой кишки. При хроническом течении отмечаются дисплазия кишечного эпителия и фиброз стенки кишки.

Наиболее часто при НЯК поражаются дистальные участки обойной кишки и прямая кишка, причем последняя вовлекается в патологический процесс почти в 100% случаев. У 25% больных наблюдается развитие панколита.

Классификация

Классификация неспецифического язвенного колита приведена в табл. 25.

Табл. 25. Классификация неспецифического язвенного колита

(В. Д. Федоров, М. X. Левитан, 1982; Ю. В. Балтайтис и соавт., 1986; Г. А. Григорьева, 1996)

Клиническая картина

Хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки

Рис. 13. Этиопатогенез неспецифического язвенного колита (Falk, 1998).

Частота возникновения (первичная заболеваемость) составляет 4-10 заболеваний на 100 000 жителей в год, встречаемость (численность больных) - 40-117 больных на 100000 населения. У большинства больных заболевание впервые диагностируется в возрасте 15-30 лет.

Основными симптомами НЯК являются следующие.

1. Диарея с кровью, слизью и гноем. При выраженной клинической картине заболевания характерен частый жидкий стул с примесью крови, слизи, гноя. Стул до 20 раз в сутки, а при тяжелом течении до 30-40, преимущественно ночью и утром. У многих больных количество крови в кале бывает весьма значительным, иногда дефекация происходит почти чистой кровью. Количеств во крови, теряемой больными в течение суток, может составить от 100 до 300 мл. Каловые массы содержат большое количество гноя и могут иметь зловонный запах.

Начало заболевания может быть различным в зависимости от времени появления крови в кале; возможны следующие варианты:

Вначале появляется диарея, а через несколько дней слизь и кровь;

Заболевание сразу начинается с ректального кровотечения, при этом стул может быть оформленным или кашицеобразным;

Одновременно начинаются диарея и ректальное кровотечение, при этом у больных выражены остальные симптомы заболевания (боли в животе, интоксикация).

Диарея и кровотечение считаются основными клиническими проявлениями НЯК. Диарея обусловлена обширным воспалительным поражением слизистой оболочки толстой кишки и резким снижением ее способности реабсорбировать воду и натрий. Кровотечение является следствием изъязвления слизистой оболочки толстой кишки и развития рыхлой соединительной ткани с обильно развитой сосудистой сетью.

2. Боли в животе. Постоянный симптом НЯК. Боли носят схваткообразный характер и локализуются преимущественно в проекции отделов толстой кишки, чаще всего в области сигмовидной, поперечной ободочной, прямой кишки, реже - в области слепой кишки, в околопупочной области. Обычно боли усиливаются перед дефекацией и успокаиваются или ослабевают после стула. Возможно усиление боли после еды.

Следует заметить, что чрезвычайно сильные боли и симптомы перитонита для НЯК нехарактерны, так как воспалительный процесс при этом заболевании ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем. При осложненном течении НЯК воспалительный процесс распространяется на глубокие слои кишечной стенки (см. далее).

3. Болезненность живота при пальпации. Характерный признак НЯК. При пальпации определяется четко выраженная болезненность в области сигмовидной, поперечной ободочной и слепой кишки. Чем сильнее выражен воспалительный процесс в толстом кишечнике, тем значительнее боль при пальпации его отделов. Симптомов раздражения брюшины, мышечного напряжения при неосложненном течении заболевания, как правило, не наблюдается, однако при тяжелом течении возможно появление резистентности мышц передней брюшной стенки.

4. Интоксикационный синдром. Характерен для тяжелого течения НЯК и острых молниеносных форм заболевания. Синдром интоксикации проявляется резкой слабостью, адинамией, повышением температуры тела (нередко до высоких цифр), похуданием, снижением или даже полным отсутствием аппетита, тошнотой, состоянием депрессии, выраженной эмоциональной лабильностью, плаксивостью, раздражительностью.

5. Синдром системных проявлений. Системные проявления НЯК характерны для тяжелого течения заболевания и в некоторых случаях встречаются при форме средней тяжести. К типичным системным проявлениям относятся:

Полиартрит - обычно поражаются голеностопные, коленные, межфаланговые суставы, интенсивность боли и степень ограничения движений в суставах, как правило, невелики. С наступлением ремиссии суставные изменения полностью исчезают, деформаций и нарушений функции суставов не развивается. У некоторых больных развиваются преходящий спондилоартрит и сакроилеит. Сакроилеит встречается чаще и протекает тяжелее при более обширных и тяжелых поражениях толстого кишечника. Симптомы сакроилеита могут предшествовать за много лет клиническим проявлениям НЯК;

Узловатая эритема - развивается у 2-3% больных, проявляется множественными узлами, чаще на разгибательной поверхности голени. Кожа над узлами имеет багрово-фиолетовую окраску, затем становится зеленоватой, желтоватой и далее приобретает нормальный цвет;

Поражение кожи - возможно развитие гангренозной пиодермии (при тяжелом септическом течении заболевания); изъязвлений кожи; очагового дерматита; постулезных и уртикарных высыпаний. Особенно тяжело протекает гангренозная пиодермия;

Поражения глаз - отмечены у 1.5-3.5% больных, характерно развитие ирита, иридоциклита, увеита, эписклерита, кератита и даже панофтальмита;

Поражения печени и внепеченочных желчных протоков имеют большое значение для оценки течения заболевания, тактики лечения и прогноза. При НЯК наблюдаются следующие формы поражения печени: жировая дистрофия, портальный фиброз, хронический активный гепатит, цирроз печени. По данным Ю. В. Балтайтис и соавт. (1986), поражения печени практически не изменяются под влиянием консервативной терапии НЯК, а при тяжелых формах прогрессируют и приводят к развитию цирроза печени. После колэктомии изменения в печени регрессируют. Характерным поражением внепеченочных желчных путей является склерозирующий холангит.

Поражение слизистой оболочки полости рта характеризуется развитием афтозного стоматита, глоссита, гингивита, протекающих с очень сильными болями; возможен язвенный стоматит;

Нефротический синдром - редкое осложнение НЯК.

Аутоиммунный тиреоидит.

Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Развитие синдрома системных проявлений обусловлено аутоиммунными нарушениями и отражает активность и тяжесть патологического процесса при язвенном колите.

6. Дистрофический синдром. Развитие дистрофического синдрома характерно для хронической формы, а также острого течения НЯК. Дистрофический синдром проявляется значительным похуданием, бледностью и сухостью кожи, гиповитаминозами, выпадением волос, изменениями ногтей.

Клинические формы течения

Большинство гастроэнтерологов различает следующие формы течения НЯК: острую (включая молниеносную) и хроническую (рецидивирующую, непрерывную).

Острое течение

Острая форма заболевания характеризуется быстрым развитием клинической картины, тяжестью общих и местных проявлений, ранним развитием осложнений, вовлечением в патологический процесс всей толстой кишки. Острое течение язвенного колита характеризуется тяжелой диареей, значительным кишечным кровотечением. При выраженной диарее выделения из прямой кишки почти не содержат кала, из прямой кишки выделяются кровь, слизь, гной, тканевой детрит каждые 15-20 минут. Развивается тяжелое истощение (потеря массы может достигать 40-50%). Больные адинамичны, бледны, резко выражены симптомы интоксикации (сухость кожи и слизистой оболочки полости рта; тахикардия; повышение температуры тела; отсутствие аппетита; тошнота). При пальпации живота отмечается выраженная болезненность отделов толстого кишечника. Для острого течения заболевания характерны осложнения (токсическая дилатация толстой кишки, перфорация, перитонит).

Молниеносная форма (фульминантная) - является самым тяжелым вариантом течения НЯК и обычно требует хирургического лечения. Она характеризуется внезапным началом, бурным развитием клинической картины (иногда в течение нескольких дней или 1-2 недель). При молниеносной форме наблюдаются резко выраженная диарея, значительное кишечное кровотечение, высокая температура тела, тяжелая интоксикация, часто развиваются опасные для жизни осложнения. При молниеносной форме НЯК отмечается тотальное поражение толстой кишки и быстрое развитие системных проявлений заболевания.

Хронические формы

Хроническая непрерывная форма диагностируется, если через 6 месяцев после первоначальных проявлений не наступает ремиссии процесса (Ю. В. Балтайтис и соавт., 1986). При этой форме обострения следуют друг за другом часто, ремиссии очень нестабильные, кратковременные, быстро формируются системные проявления заболевания, часто развиваются осложнения.

Хроническая рецидивируюшая форма встречается наиболее часто и характеризуется ремиссиями продолжительностью 3-6 месяцев и более, сменяющимися обострениями различной степени выраженности.

Степени тяжести

При НЯК тяжесть заболевания обусловлена степенью вовлечения в патологический процесс отделов толстого кишечника. Наиболее часто встречается проктосигмоидит (70% больных), изолированное поражение прямой кишки регистрируется у 5% больных, тотальный колит - у 16% пациентов.

В табл. 26 представлены степени тяжести НЯК.

Осложнения

1. Перфорация толстой кишки. Одно из наиболее тяжелых осложнений НЯК, наблюдается у 19% больных с тяжелым течением заболевания. Перфорировать могут язвы толстой кишки, возможны также множественные перфорации перерастянутой и истонченной толстой кишки на фоне ее токсической дилатации.

Перфорации происходят в свободную брюшную полость и могут быть прикрытыми.

Основными симптомами перфорации толстой кишки являются:

Появление внезапной резкой боли в животе;

Появление локального или распространенного напряжения мышц передней брюшной стенки;

Резкое ухудшение состояния больного и усугубление симптомов интоксикации;

Выявление свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии брюшной полости;

Появление или усиление тахикардии;

Наличие токсической зернистости нейтрофилов;

Выраженный лейкоцитоз.

Перитонит может развиться без перфорации вследствие транссудации кишечного содержимого через истонченную стенку толстой кишки. Уточнить диагноз перфорации толстой кишки и перитонита можно с помощью лапароскопии.

2. Токсическая дилатация толстой кишки. Очень тяжелое осложнение, характеризующееся чрезмерным ее расширением. Развитию этого осложнения способствуют сужение дистальных отделов толстой кишки, вовлечение в патологический процесс нервно-мышечного аппарата кишечной стенки, гладкомышечных клеток кишки, потеря мышечного тонуса, токсемия, изъязвление слизистой оболочки кишки.

Развитию этого осложнения могут также способствовать глюкокортикоиды, холинолитики, слабительные средства.

Основными симптомами токсической дилатации толстой кишки являются:

Усиление болей в животе;

Нарастание симптомов интоксикации, заторможенность больных, спутанность сознания;

Повышение температуры тела до 38-39°С;

Снижение тонуса передней брюшной стенки и прощупывание (пальпировать осторожно!) резко расширенного толстого кишечника;

Ослабление или исчезновение перистальтических кишечных шумов;

Выявление раздутых участков толстой кишки при обзорной рентгенографии брюшной полости.

Токсическая дилатация толстого кишечника имеет неблагоприятный прогноз. Летальность при этом осложнении 28-32%.

3. Кишечное кровотечение. Примесь крови в кале при НЯК является постоянным проявлением этого заболевания. О кишечном кровотечении как осложнении НЯК следует говорить, когда из прямой кишки выделяются сгустки крови. Источником кровотечения являются:

Васкулиты на дне и краях язв; эти васкулиты сопровождаются фибриноидным некрозом стенки сосудов;

Флебиты стенки кишки с расширением просвета вен слизистой, подслизистой и мышечных оболочек и разрывы этих сосудов (В. К. Гусак, 1981).

4. Стриктуры толстой кишки. Это осложнение развивается при длительности течения НЯК более 5 лет. Стиктуры развиваются на небольшом протяжении кишечной стенки, поражая участок длиной 2-3 см. Клинически они проявляются клиникой кишечной непроходимости различной степени выраженности. В диагностике этого осложнения важную роль играют ирригоскопия и фиброколоноскопия.

5. Воспалительные полипы. Это осложнение НЯК развивается у 35-38% больных. В диагностике воспалительных полипов большую роль играет ирригоскопия, при этом выявляются множественные дефекты наполнения правильной формы по ходу толстой кишки. Диагноз верифицируется с помощью колоноскопии и биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

6. Рак толстой кишки. В настоящее время сформировалась точка зрения, что НЯК является предраковым заболеванием. Г. А. Григорьева (1996) указывает, что наибольший риск развития рака толстой кишки имеют пациенты с тотальными и субтотальными формами язвенного колита с длительностью заболевания не менее 7 лет, а также больные с левосторонней локализацией процесса в толстой кишке и продолжительностью болезни более 15 лет. Основой диагностики является колоноскопия с прицельной множественной биопсией слизистой оболочки толстой кишки.

Табл. 26. Степени тяжести неспецифического язвенного колита
Признаки	Легкая степень тяжести	Форма средней степени тяжести	Тяжелая форма
Распространенность поражения	Проктит, прокто-сигмоидит	Левостороннее, субтотальное	Субтотальное, тотальное
Количество дефекаций в сутки
Примесь крови в кале	Прожилки крови	Значительное количество крови, смешанной с калом	Выделение кровянисто-тканевого детрита без кала. Выделение сгустков крови
Изменения кишечной стенки	Небольшой отек слизистой оболочки, сосуды подслизистого слоя не просвечиваются, незначительная контактная кровоточивость, отсутствие крови и гноя в просвете кишки	Отеки набухание слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, поверхностные язвы, покрытые фибрином, эрозии, воспалительные полипы, выраженная контактная кровоточивость, слизь и гной в просвете кишки в небольшом количестве	Резкий отек и контактная кровоточивость слизистой оболочки. Выраженная зернистость, язвы и эрозии слизистой оболочки, большое количество гнойно-кровянистого содержимого в просвете кишки
Потеря массы тела
Температура тела	Менее 37-С		Более 38°С
Частота пульса в 1 минуту
Системные проявления (артрал-гии,увеит, ири-доциклит,неврит, поражения кожи и др.)		Могут быть
Общий белок сыворотки крови, г/л
СОЭ, мм/ч			Больше 30
Гематокрит	Более 0.35		Язвенный колит, или неспецифический язвенный колит (часто используется сокращение НЯК) – это заболевание, при котором развиваются воспалительные процессы в слизистой оболочке прямой кишки. Болезнь отличается переходом в хроническую стадию со сменой обострений и периодов ремиссии. Среди основных причин неспецифического язвенного колита выделяют сочетание генетических факторов предрасположенности к патологии и негативного влияния внешней среды. Распространенность язвенного колита колеблется от 40 до 117 случаев на 100 тысяч населения. Наиболее уязвимая часть населения – 20-40 лет. Самая высокая частота летальных случаев от НЯК отмечается, когда заболевание протекает молниеносно, в первый год болезни при ее тяжелом течении быстро развиваются злокачественные опухоли, а также спустя 10 лет после манифестации. Этиология неспецифического язвенного колита Язвенный колит – это болезнь с не до конца изученными пусковыми факторами. Известно, что наличие среди близких родственников больных неспецифическим язвенным колитом кишечника или , также характеризующейся хроническим воспалительным процессом стенок кишечника, увеличивает риски развития НЯК. Чаще всего неспецифический колит регистрируется в молодом возрасте, от 20 до 25 лет, вторая наиболее уязвимая возрастная группа – 55-65 лет. Есть данные, что язвенный колит провоцируют инфекции бактериальной и вирусной природы, однако о четкой корреляции говорить пока не приходится. К достоверным данным относятся некоторые факторы внешней среды, оказывающие влияние на возникновение болезни и ее обострения. Наиболее полно изучены такие, как прием оральных контрацептивов и некоторых гормональных лекарственных препаратов, табакокурение, увлечение отдельными видами диет. Зависимость от гормональных средств и колебаний естественного гормонального фона (преимущественно при повышении уровня эстрогена в крови) косвенно подтверждается и статистическими данными: среди взрослых количество пациентов-женщин с диагнозом НЯК превышает мужскую часть практически на 30%. Есть корреляция между повышенным риском развития заболевания и длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, наличии нескорректированных диетой и/или медикаментами пищевых аллергий, выраженных или длительных стрессовых состояний. Основная теория возникновения болезни строится на наличии иммунологических факторов и аутосенсебилизации организма пациента. Защитные и профилактические факторы при НЯК В различных исследованиях выявлены факторы, снижающие вероятность развития неспецифического язвенного колита, повышения эффективности его диагностики и лечения. Вероятно, что операция аппендэктомии при истинном аппендиците, перенесенная в молодом возрасте, снижает риски развития язвенного неспецифического колита. Потенциальным защитным фактором служит грудное вскармливание: у женщин, не подавлявших лактацию после родов, язвенный колит встречается реже. Связь колита кишечника и табакокурения неоднозначна: среди курящей части населения распространенность неспецифического язвенного колита выше, чем среди некурящей. Однако частота заболевания резко возрастает у бросивших курить, в связи с чем было проведено исследование о влиянии никотина на проявление симптомов неспецифического язвенного колита. По результатам сделан вывод о возможности включения препаратов никотина (в виде пластырей и т. д.) в общий курс лекарственной терапии неспецифического язвенного колита. Олеиновая кислота считается средством профилактики начала и развития заболевания, обладая способностью блокировки ответственных за воспаление стенок кишечника химических соединений, может включаться в рацион больных и пациентов из группы риска с целью предотвратить развитие или обострение болезни. Средняя рекомендованная доза основана на приеме кислоты в составе пищевых продуктов, например, 2-3 столовые ложки оливкового масла. Язвенный колит: симптомы заболевания Язвенный колит кишечника характеризуется длительным, хроническим характером течения, при котором клиническая картина болезни сочетает периоды обострения и ремиссии. Выраженность и специфика симптоматических проявлений зависит от локализации деструктивного процесса и его интенсивности, а также глубины поражения тканей. Язвенный неспецифический колит на начальном этапе сопровождается отечностью и гиперемическими изменениями слизистой оболочки кишечника. Через определенное время (в зависимости от скорости развития патологии, сопротивляемости организма и своевременности диагностики неспецифического колита, начала терапии) начинается изъязвление кишечных стенок с воспалительным поражением подслизистого слоя, а при тяжелой форме болезни в процесс разрушения могут вовлекаться и мышечные ткани. Вероятно образование так называемых псевдополипов, сужение просвета кишки и иные осложнения. При развитии неспецифического язвенного колита симптомы подразделяются на кишечные и внекишечные, в зависимости от локализации проявления. Оба типа симптомов в зависимости от стадии заболевания и общего состояния организма могут проявляться как в выраженном виде, так и в минимальном или отсутствовать полностью. Среди кишечных симптомов неспецифического язвенного колита выделяют: частоту жидкого, кашицеобразного стула с различными включениями (слизь, кровь, гнойные выделения); наличие ложных и императивных позывов к дефекации; боли в области живота, преимущественно в левой нижней четверти. Однако в зависимости от локализации патологии могут отмечаться болевые ощущения внизу живота, сопровождение ложных позывов на дефекацию болевым синдромом. Боли при левосторонней локализации могут носить режущий, схваткообразный, волнообразный характер и т. д. ; нарушения аппетита (чаще – снижение), потеря массы тела, при длительной острой стадии вплоть до кахексии; нарушения водно-электролитного баланса разной степени выраженности; повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных показателей (от 37 до 39°С); общее недомогание, слабость, боли в области суставов. К внекишечным проявлениям с высокой частотой распространенности относят кожные с распространением на подкожную клетчатку воспалительные процессы (гангренозную пиодермию, нордулярную эритрему), поражения слизистых рта (афтозные и иные стоматиты), проявления воспалений в суставных тканях (артралгия, анкилозирующий спондилит), органах зрения, также вероятно развитие увеита, эписклерита, первичного склерозирующего холангита, патологий сердечно-сосудистой системы, почек, печени, желчевыводящих путей и т. д. При наличии данных заболеваний, особенно в сочетании с кишечными симптомами, для выявления этиологии следует пройти диагностическое исследование органов желудочно-кишечного тракта для подтверждения или исключения неспецифического язвенного колита. Виды неспецифического язвенного колита: классификация заболевания Язвенный колит различают по типам в зависимости от локализации воспалительного процесса, течения болезни и ее тяжести. Классификация типов неспецифических язвенных колитов по локализации воспаления: при воспалении слизистой прямой кишки диагностируют проктит; при сочетанном поражении слизистых оболочек сигмовидной и прямой кишки говорят о неспецифическом язвенном проктосигмоидите; тотальное поражение значительной части слизистой кишечника позволяет диагностировать тотальный неспецифический язвенный колит, наиболее тяжелую форму заболевания; колиты, которые характеризуются воспалительным процессом в левой части, выделены в отдельный уточненный диагноз как левосторонний НЯК с воспалительным процессом в отделе кишечника, расположенном выше прямой кишки и ограниченным селезеночным изгибом ободочной кишки; остальные локализации объединяются в диагноз «региональный неспецифический язвенный колит» с уточнением места поражения. В зависимости от динамики заболевания выделяют его формы: острую; хроническую; рецидивирующую форму неспецифического язвенного колита. Клиническая картина и выраженность симптомов позволяют классифицировать неспецифический язвенный колит по тяжести протекания: язвенный колит кишечника в легкой форме характеризуется кашицеобразным стулом с частотой не более 5 раз в течение 24 часов, удовлетворительным общим состоянием, незначительным количеством примесей в каловых массах (крови, слизи, гноя), отсутствием других выраженных проявлений, в том числе нарушения водно-электролитного баланса и вызванной им тахикардией и иными осложнениями. При лабораторных исследованиях показатели гемоглобина обычно в норме, повышенная температура тела не регистрируется; средняя форма тяжести сопровождается болью в области живота, учащенным (до 8 раз) жидким стулом с примесями, наличием субфебрильной температуры тела, признаками анемии, тахикардией; при тяжелой форме отмечается диарея, стул жидкий, 8 и более раз в день, значительное количество примесей в кале, фебрильная температура тела (выше 38°С), анемия (показатели гемоглобина не более 90 г/л), выраженная тахикардия, общее состояние неудовлетворительное вплоть до тяжелого. Длительные внутренние кровотечения могут не только сопровождаться анемией, гипопротеинемией, авитаминозами, но и приводить к геморрагическому шоку, опасному летальным исходом. Диагностические критерии заболевания Однозначные диагностические критерии неспецифического язвенного колита не разработаны ввиду комплексного проявления заболевания и схожести симптомов с различным иными патологиями. При постановке диагноза требуется дифференциация с глистными инвазиями, острыми кишечными инфекциями (дизентерией), протозойными инвазиями (амебиазом), болезнью Крона, опухолевыми образованиями в полости толстой кишки. В целом клиническое проявление болезни и исследования позволяют точно определить наличие неспецифического язвенного колита при использовании следующих диагностических методов: сбор анамнеза посредством изучения медицинской карты и опроса пациента. Диагностическое значение имеют как жалобы, так и информация о наличии близких родственников с патологиями кишечника воспалительного и невоспалительного характера, список принимаемых препаратов, поездках в страны с высоким эпидемиологическим уровнем по отдельным заболеваниям, наличие в анамнезе кишечных инфекций, пищевых отравлений, курении, аллергий и пищевой непереносимости у пациента; данные подробного физикального осмотра пациента с оценкой частоты сердечных сокращений, температуры тела, уровня артериального давления, показателей индекса массы тела, оценка перитонеальной (брюшной) симптоматики, выявление наличия или отсутствия признаков расширения отделов кишечника, а также осмотр слизистой полости рта, кожных покровов, склер и суставов; осмотр области ануса, пальцевое исследование и/или ректороманоскопия прямой кишки; обзорная рентгенография органов желудочно-кишечного тракта; тотальная колоноскопия с включением илеоскопии в исследование; биопсия слизистых толстой кишки или иных отделов при локальном, региональном воспалении; УЗИ органов брюшного пространства, малого таза и т. д.; лабораторные исследования кала, мочи, крови. С целью дифференциации диагноза возможно назначение иных методов исследования, в том числе магнитно-резонансной, компьютерной томографии, трансабдоминальных и трансректальных ультразвуковых исследований отделов кишечника, рентгенографии с введением контраста, капсульной эндоскопии и других. Осложнения заболевания Язвенный колит – это болезнь, требующая постоянной терапии и соблюдения назначений врача, как в приеме медикаментозных препаратов, так и в следовании правилам диетического питания. Нарушения режима терапии, искажения назначений и нелеченные формы неспецифического язвенного колита, помимо патологий со стороны различных органов и развития воспалительных процессов в несмежных со слизистой кишечника тканях, могут вызывать и серьезные осложнения, требующие срочной госпитализации из-за высокого уровня летальных исходов заболеваний. К ним относят: мегаколон токсической разновидности, или расширение отдела кишечника, чаще – поперечной ободочной кишки с нарушением тонуса стенок. Диаметр расширения в 6 и более сантиметров характеризуется тяжелыми интоксикациями организма, истощением, без экстренной терапии приводит к летальному исходу; выраженный воспалительный процесс в слизистой оболочке у каждого 30 пациента приводит к перфорации, прободению толстой кишки и также является причиной тотального сепсиса и летальных исходов; профузные кишечные кровотечения приводят к тяжелым формам , истощению; осложнения с локализацией в перианальной области: трещины, свищевые изменения, парапроктит и т. д.; согласно исследованиям, при полном поражении толстой кишки вплоть до печеночного изгиба пациенты с неспецифическим язвенным колитом более 10 лет в анамнезе имеют высокие риски развития рака кишечника. К внекишечным осложнениям относят выраженные патологии и дисфункции сердечной системы, сосудов (тромбофлебиты, тромбозы), почек, печени и т. д. Длительный воспалительный процесс кишечника оказывает значительное влияние на весь организм и без эффективной терапии становится причиной инвалидизации и смерти пациента. Методы терапии язвенного колита кишечника: лечение и профилактика обострений При НЯК лечение выбирается в зависимости от локализации воспалительного процесса и степени охвата, степени тяжести болезни, протяженности заболевания, наличия внекишечных проявлений и осложнений, а также риска их развития. Оценивается также эффективность ранее проводимых курсов лечения. Неспецифический колит в легкой стадии и среднетяжелое течение болезни вне обострений не требуют госпитализации, и терапия может проводиться самостоятельно в домашних условиях. Тяжелые формы заболевания требуют пребывания в стационаре для обследования, купирования острых стадий и лечения. Неспецифический язвенный колит: диета пациентов Вне зависимости от стадии болезни, выраженности симптомов и наличия обострений всем настойчиво рекомендуется придерживаться принципов щадящего питания и диеты со следующими ограничениями в рационе: все продукты с содержанием грубой клетчатки, способной раздражать воспаленную слизистую кишечника. К ним относят муку грубого помола, фрукты, овощи, богатые клетчаткой, зерновые с сохранением оболочки, бобовые культуры, орехи и т. д.; любые блюда, изготовленные с применением острых специй, маринадов, высоким содержанием соли, уксуса и т. д. В составлении рациона питания пациентам с неспецифическим язвенным колитом рекомендовано ориентироваться на следующие группы продуктов и методы их обработки: основа рациона состоит из постных сортов мяса, птицы, рыбы, яичного белка, творога при отсутствии противопоказаний к данным продуктам, что связано с высокой частотой развития гипопротеинемии при данном заболевании (недостатке белка); вся пища, требующая обработки, должна быть отварена или приготовлена на пару; настойчиво рекомендуется измельчать продукты и блюда перед употреблением в пищу до почти гомогенного состояния. Консервативное лечение неспецифического язвенного колита Консервативная терапия при неспецифическом колите основана на принципах подавления воспалительного процесса противовоспалительными нестероидными препаратами, гормональными средствами (кортикостероидами) и подавлением иммунной аутореакции организма иммунодепрессантами. Данные группы препаратов применяются последовательно, при наличии хорошего терапевтического ответа на противовоспалительные средства дополнительные медикаменты к курсу лечения не подключают. Основные группы препаратов и особенности их назначения: 5-ацетилсалициловая кислота (ацетилсалициловая кислота пролонгированного действия с длительным периодом высвобождения действующего вещества, что позволяет осуществлять воздействие на слизистую оболочку кишечника на необходимом участке кишки. К таким препаратам относят Пентасу, Мефалазим, Сулафальк, Сулафалазин и т. д. Применение обычной ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) крайне не рекомендовано из-за возможного усиления симптомов; гормональные препараты-кортикостероиды. Применяются короткими (до 3-4 месяцев) курсами для достижения ремиссии и снижения остроты проявления заболевания. Кортикостероидные препараты в равной мере влияют на воспалительные процессы во всем организме, воздействуя на механизмы реакции тканей. Однако при длительном применении могут вызывать множественные побочные эффекты. К наиболее распространенным относят ночную потливость, повышенное оволосение кожных покровов, в том числе в лицевой области, нарушения сна (бес ницу), возбудимость, гиперактивное состояние, снижение общего иммунитета с повышенной восприимчивостью к воздействию патогенных микроорганизмов. При продолжительном курсе терапии возможно развитие сахарного диабета второго типа, гипертонической реакции (повышения артериального давления), катаракты, остеопороза и склонности к травматизму из-за нарушения усвоения кальция. При терапии в детском возрасте возможно замедление роста тела. Назначение курса кортикостероидных препаратов оправдано при стойком тяжелом течении неспецифического язвенного колита, не отвечающего на другие типы лечения; препараты, подавляющие реакцию иммунной системы (иммунодепрессанты) воздействуют на выраженность воспалительного процесса путем снижения аутоиммунной агрессии организма. Основной эффект – подавление иммунной защиты – приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям, вследствие чего препараты назначают короткими курсами и под тщательным наблюдением врача. В период терапии и в течение 2-х месяцев после нее рекомендовано воздерживаться от контактов с вирусо- и бактерионосителями, избегать людных мест в сезон повышенной эпидемиологической опасности. Неспецифический язвенный колит (проктит, проктосигмоидит, колит и иные разновидности) может требовать дополнительных методов консервативной терапии при тяжелом течении, выраженных симптомах (повышенной температуре тела, резкой боли, тяжелой диарее и т. п.). В таких случаях специалисты могут добавлять к курсу терапии следующие группы препаратов: группу антибиотиков. При развернутом воспалительном процессе, сопровождающемся повышенной температурой тела и ростом патогенной бактериальной флоры подбирают антибактериальные препараты в соответствии с учетом данных пациента (возраста, общего состояния, аллергических реакций или индивидуальной непереносимости и т. д.). Возможно применение как кишечных антибиотиков и антибактериальных препаратов с низкой абсорбцией, так и системных медикаментов в зависимости от тяжести состояния; противодиарейные средства при неспецифическом язвенном колите даже в тяжелой стадии заболевания с выраженной диареей применяются только по назначению врача. Сочетание воспалительного процесса слизистой оболочки кишечника и закрепляющих препаратов может привести к острому токсическому мегаколону (расширению толстой кишки, потере тонуса участка кишечника), что без экстренной помощи может привести к летальному исходу. При необходимости применения антидиарейных средств препаратами первого выбора считаются Лоперамид и Имодиум; обезболивающие медикаменты также подбираются специалистом. Прием распространенных нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, аспирина и т. д.) может ухудшить течение болезни из-за повышенного риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта; для восполнения железодефицита и снижении выраженности железодефицитной анемии, часто сопровождающей развитие неспецифического язвенного колита из-за потери крови, назначаются препараты железа, как в моно- так и в поливитаминном комплексе; для поддержания электролитного баланса возможен прием регидрационных растворов, а также препаратов калия, магния и т. д. При развитии сопутствующих неспецифическому язвенному колиту заболеваний медикаментозную и поддерживающую терапию выбирают с учетом основного диагноза и воздействием препаратов на пораженные стенки кишечника. Терапию по возможности рекомендуется проводить к период ремиссий. Хирургические методы лечения неспецифического язвенного колита Неспецифический язвенный колит требует оперативных методов лечения в следующих случаях: при острой, скоротечной форме заболевания с отсутствием терапевтического ответа на консервативную терапию в течение 14-28 дней; при подострой, рецидивирующей, прогрессирующей форме НЯК с безуспешным результатом медикаментозной терапии в течение полугода; при хроническом колите со сменой обострений и ремиссий и необратимыми изменениями в слизистых оболочках стенок толстой кишки; при тяжелых, угрожающих жизни осложнениях вне зависимости от стадии заболевания. Хирургическое лечение НЯК может требоваться в экстренном порядке, в срочном и как плановая операция. Показаниями к экстренной хирургической терапии являются перфорация кишечника и перитонит, а также кишечная непроходимость. Если не диагностирована острая кишечная непроходимость, операция может быть переведена в разряд срочных или требующих уточнения, однако перфорация кишечника любой степени – безусловное показание к экстренному вмешательству, так как летальность при перфорации составляет до 40% от общего числа пациентов с данной патологией. Срочное оперативное вмешательство проводится при диагностике профузного кровотечения стенок толстой кишки, абсцессах брюшной полости, острой токсической дилятации (мегаколона, расширения) толстой кишки. Плановые оперативные методы лечения назначаются: при резистентной (устойчивой) к медикаментозному методу лечения форме заболевания, гормонозависимой форме и т. д.; при продолжительности болезни более 10 лет со средней или высокой степенью дисплазии эпителия стенок кишки; при начале канцерогенных процессов, перерождении тканей слизистой оболочки в опухолевые образования. Общее количество пациентов с НЯК, подвергающихся хирургическим методам лечения, составляет около 10%, из них примерно четверть – больные панколитом кишечника. Различные методы оперативного лечения НЯК условно подразделяют на три основные группы: к первой относят паллиативное вмешательство на вегетативной нервной системе. Данный вид хирургического лечения признан м ффективным с кратковременным эффектом и не рекомендуется в настоящее время при выборе метода терапии язвенного неспецифического колита. К срочным и экстренным операциям данная методика неприменима; илеостомия, колостомия и аналогичные методы оперативной хирургии. Проводится на участке выше места регистрации деструктивного процесса с целью исключения из пищеварительного процесса пораженного участка кишечника. Данный вид паллиативного вмешательства в большинстве случаев является предварительным, поддерживающим этапом перед следующим методом хирургической терапии. Однако у некоторой части пациентов подобные операции с последующим сочетанным консервативным лечением могут приводить к длительной ремиссии заболевания; радикальное оперативное вмешательство заключается в удалении участка или всей толстой кишки, пораженной воспалительными изменениями. Такой вариант, как аппендикостомия, применяемый ранее, сегодня не рекомендуется в хирургической практике для лечения НЯК и иных воспалительных и деструктивных патологий кишечника (болезни Крона и т. д.). Варианты сегментарной и субтотальной резекции (частичного удаления) ободочной кишки на данный момент признаны не вполне эффективными методиками по причине высокого риска рецидива заболевания в оставшемся участке. Оптимальной методикой считается колопроктэктомия с формированием концевой илеостомы. Данный тип оперативного лечения отличается наиболее низким количеством послеоперационных осложнений и потребности в повторном проведении хирургического лечения. Также при колопроктэктомии сформированная илеостома отличается простотой в уходе и доступе. Однако пациенты из-за особенностей расположения илеостомы чаще предпочитают колостомический вариант операции, при котором из сформированного отверстия выходят плотные каловые массы, а не жидкое содержимое тонкого кишечника, как при илеостоме. Однако эффективность илеостомической методики намного выше и позволяет говорить о возможном выздоровлении пациента без радикального вмешательства. Любой тип отверстия после выздоровления больного может быть ликвидирован. Методы промывания толстой кишки антисептическими, антибактериальными растворами через сформированное в процессе операции отверстие редко приводят к ожидаемому эффекту. Стоит помнить, что после данных типов паллиативного вмешательства необходимо критично оценивать состояние, разделяя длительную ремиссию и полное восстановление слизистой. В случае ошибочной оценки может потребоваться повторная аналогичная операция или радикальное удаление толстой кишки. Радикальное оперативное вмешательство, показанное пациентам с тяжелой формой заболевания, нередко рекомендуется проводить в два этапа. На первом проводят операцию с наложением илеостомического отверстия, что позволяет улучшить общее состояние больного при выключении из процесса пищеварения толстой кишки. После восстановительного периода на фоне стабилизации аппетита, сна, роста массы тела, улучшения показателей уровня белка, гемоглобина и снижения авитаминоза, а также при восстановлении психического равновесия проводят радикальную хирургическую терапию с удалением толстой кишки. В среднем на восстановление физической и психической устойчивости, реактивности и сопротивляемости организма требуется от нескольких месяцев до полугода. Важно не останавливаться на данном этапе при наличии ранее показаний к радикальному лечению. Методы профилактики Так как точные причины развития болезни не выявлены, к методам профилактики относят здоровый образ жизни, рациональное питание, своевременное устранение симптомов и лечение кишечных инфекций, коррекцию пищевых аллергических реакций и т. д. Особенно важны предупредительные, профилактические мероприятия у людей с наличием воспалительных заболеваний кишечника семейном анамнезе. 1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Неспецифическим язвенным колитом страдают люди по всему миру. Клинические проявления данного заболевания разнообразны, с ними приходится иметь дело врачам различных специальностей. Первый врач, к которому больные обращаются как с кишечными, так и с внекишечными проявлениями заболевания, - это терапевт. Врачу-терапевту необходимо быть хорошо осведомленным по данному вопросу для грамотной диагностики, оценки активности, степени тяжести и выбора адекватного лечения неспецифического язвенного колита. 2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ Уметь заподозрить неспецифический язвенный колит и составить план ведения больного (диагностический поиск, лечение), пользуясь знанием клинических проявлений, методов диагностики, принципов лечения заболевания. 3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ 1. Понятие «неспецифический язвенный колит», определение. 2. Этиология, факторы риска, патогенез. 3. Морфологические изменения. 4. Классификация. 5. Клинические проявления, осложнения. 6. Определение активности и степени тяжести. 7. Методы диагностики. 8. Дифференциальная диагностика. 9. Принципы лечения. 4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ 1. В основе развития неспецифического язвенного колита лежат: A. Наследственная ферментопатия. Б. Инфекционное воспаление. B. Неинфекционное воспаление. Г. Структурные аномалии толстого кишечника. Д. Дистрофический процесс. 2. Основными факторами риска развития неспецифического язвенного колита являются: A. Курение. Б. Прием оральных контрацептивов. B. Инсоляция. Г. Злоупотребление алкоголем. Д. Переедание. Е. Прием антибиотиков. 3. В патогенезе неспецифического язвенного колита наибольшее значение имеют: A. Наследственность. B. Нервно-психические нарушения. Г. Изменение иммунологической реактивности. Д. Пищевая аллергия. 4. При неспецифическом язвенном колите чаще поражаются: A. Желудок. Б. Пищевод. B. Печень. Г. Тонкая кишка. Д. Толстая кишка. 5. Изменения слизистой оболочки толстой кишки при неспецифическом язвенном колите первоначально возникают в: A. В слепой кишке. Б. В поперечно-ободочной кишке. B. В сигмовидной кишке. Г. В прямой кишке. Д. Во всех отделах толстой кишки. 6. Перечислите морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки при острой форме неспецифического язвенного колита: А. Отек, гиперемия. Б. Сужение просвета кишки. В. Исчезновение гаустр. Г. Эрозии, язвы. Д. Псевдополипы. 7. Перечислите основные жалобы больных с неспецифическим язвенным колитом: А. Частый жидкий стул. Б. Частый жидкий стул с примесью слизи. 8. Частый жидкий стул с примесью крови. Г. Боли в животе, связанные с актом дефекации. Д. Боли в животе, связанные с приемом пищи. 8. Укажите наиболее информативные инструментальные методы исследования, использующиеся в диагностике неспецифического язвенного колита: Б. УЗИ органов брюшной полости. B. Ректороманоскопия. Г. Компьютерная томография. Д. Колоноскопия. 9. Назовите осложнения неспецифического язвенного колита: A. Анемия. Б. Артриты. B. Перфорация кишки. Г. Кровотечение. Д. Блефариты. 10. Назовите базисные препараты, применяемые для лечения больных с неспецифическим язвенным колитом: A. Антибиотики. Б. Глюкокортикоиды. Г. Препараты 5-аминосалициловой кислоты. Д. Антациды. Е. Ферментативные препараты. 5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ Неспецифический язвенный колит - тяжелое хроническое, прогрессирующее заболевание, характеризующееся некротическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки с вовлечением в патологический процесс других органов и систем. 5.1. Этология, факторы риска, патогенез Этиология неизвестна. Факторы риска: прием оральных контрацептивов, антибиотиков, инсоляция, физические перегрузки, психоэмоциональные стрессы. В основе патогенеза лежат генетические факторы, аллергия на некоторые компоненты пищи, нарушения иммунной реактивности организма, нервно-психические нарушения. Частое сочетание неспецифического язвенного колита с аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гастрит) позволяет предполагать аутоиммунную природу заболевания. В пользу этого свидетельствуют: Рецидивирующий характер заболевания; Системность поражения; Положительный эффект гормональной терапии. Обнаружение IgG к эпителиальным клеткам подтверждает данную гипотезу. 5.2. Морфологические изменения в кишечнике В основе неспецифического язвенного колита лежит поражение слизистой оболочки прямой кишки, которое в дальнейшем распространяется на другие отделы толстой кишки. Острый период характеризуется появлением: Воспаления, отека слизистой оболочки; Псевдополипов. Степень выраженности этих изменений зависит от степени активности и тяжести воспалительного процесса. В фазе ремиссии эрозии и язвы эпителизируются, рельеф складок грубый, слизистая оболочка бледная, гладкая, с множественными псевдополипами. Частые обострения сопровождаются исчезновением гаустр, укорочением и сужением просвета кишки. 5.3. Классификация неспецифического язвенного колита По клиническому течению: Молниеносная форма; Острая форма; Хроническая форма; Рецидивирующая форма; Непрерывная форма. По протяженности процесса: Проктит; Проктосигмоидит; Левосторонний колит; Тотальный колит. По тяжести клинических проявлений: Легкое течение; Течение средней тяжести; Тяжелое течение. По степени поражения слизистой оболочки: Минимальное; Умеренное; Тяжелое. 5.4. Клинические симптомы, осложнения неспецифического язвенного колита Клиническая картина разнообразна и зависит от тяжести течения, протяженности процесса и степени поражения слизистой оболочки толстой кишки. 5.4.1. Кишечные симптомы Примеси крови в кале. Диарея в ночные и ранние утренние часы. Примесь гноя и слизи (количество слизи зависит от сохранности слизистой оболочки: при глубоком поражении слизь в испражнениях отсутствует). Боли в животе. В зависимости от продолжительности процесса выделяют дистальный (проктит, протосигмоидит), левосторонний и тотальный колит. В легких случаях при ограничении процесса в прямой кишке первым симптомом является появление крови на поверхности оформленного кала. По мере нарастания активности и протяженности процесса в дистальном направлении присоединяется диарея с примесью крови, гноя, слизи, тенезмы; ухудшается функция кишечного держания; при тотальном поражении испражнения теряют каловый характер, выделяются кровь и гной. Боли не являются ведущим симптомом, они возникают перед актом дефекации и исчезают после него. 5.4.2. Общие симптомы Тошнота, анорексия, лихорадка, потеря массы тела, слабость, тахикардия, гипотония; в тяжелых случаях - нарушения водно-электролитного и белкового баланса из-за потери жидкости, солей и экссудации плазменных белков кишечником; вследствие кровопотери развивается анемия, присоединяются симптомы нервно-психической астенизации. 5.4.3. Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита К классическим внекишечным симптомам относятся поражения: Кожи (узловая эритема, септическая пиодермия); Глаз (эписклерит, уевит, конъюнктивит, кератит); Ротоглотки (афты); Опорно-двигательного аппарата (артриты, анкилозирующий спондилит), остеопороз, остеомаляция, ишемический и асептический некрозы как осложнения кортикостероидной терапии; Печени (жировая дистрофия, гепатиты, склерозирующий холангит, циррозы); Острый панкреатит; Мочекаменная болезнь; Нарушение функции дыхания; Гиперкоагуляция; Амилоидоз. Васкулиты, гломерулонефриты, миозиты - редкие внекишечные симптомы. 5.4.4. Осложнения со стороны толстой кишки: Кровотечения; Перфорация стенки кишки - перитонит; Острая дилатация кишки (расширение поперечной ободочной кишки более 5 см в диаметре, выявляемое при обзорной рентгенографии органов брюшной полости). Эти осложнения возникают в острый период заболевания при тотальном колите. В дальнейшем могут развиться: Стенозы; Таблица 15-1. Критерии степени тяжести и активности неспецифического язвенного колита. Показатели Легкая Средняя Тяжелая Локализация Дистальный колит Левосторонний колит Субтотальный колит Тотальный колит Частота стула в сутки Не более 4 раз Более 6 раз (возможно более 30 раз) Ректальное кровотечение Незначительное Выражено Резко выражено Температура тела Нормальная Субфебрильная 38 °С и выше До 80 в мин До 90 в мин Более 90 в минуту Уменьшение массы тела Внекишечные проявления Могут быть Осложнение толстой кишки Данные колоноскопии и ректороманоскопии Слизистая оболочка гиперемирована, отечная, зернистая; сосудистый рисунок смазан; контактная кровоточивость Выраженный отек и набухание слизистой, эрозии, язвы с фибринозно-гнойным налетом; выраженная контактная кровоточивость Резкий отек слизистой; обширные изъязвления слизистой; псевдополипы; спонтанная кровоточивость; кровянисто-гнойный экссудат в просвете кишки Биопсия слизистой Отек, полнокровие сосудов, увеличение количества воспалительных клеток, характерное для острого и хронического воспаления; поверхностный эпителий сохранен Воспалительная клеточная инфильтрация крипт; абсцессы; изъязвление поверхностного эпителия, гнойный экссудат Кишечная непроходимость; Малигнизация толстой кишки; Аноректальные трещины. 5.4.5. Оценка тяжести и активности неспецифического язвенного колита Для этой цели применяются различные клинические, лабораторные эндоскопические и гистологические показатели (см. табл. 15-1). Начало заболевания может быть постепенным или острым. Острые формы характеризуются частым стулом до 20 и более раз в сутки, с примесью крови, гноя, выраженными симптомами интоксикации, присоединением внекишечных и местных (со стороны толстой кишки) осложнений. Среди острых форм выделяют редко встречающуюся молниеносную форму, при которой за 1-2 сут развивается тотальное поражение толстой кишки с максимальной степенью активности процесса и высоким риском возникновения осложнений, требующих хирургического вмешательства. Острые формы переходят в хроническую рецидивирующую форму (рецидивы могут быть различной степени тяжести) и в хроническую форму непрерывного течения. 5.4.5. Методы обследования Включают общий анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, биохимическое исследование (холестерин, билирубин, белок и фракции, АСТ, АЛТ, K, Na, Ca), анализ кала общий, на скрытую кровь и бактериальную флору, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопию, колоноскопию с биопсией слизистой оболочки, ирригоскопию. При подозрении на перфорацию и токсическую дилатацию кишки проводится ежедневная обзорная рентгенография брюшной полости. 5.4.6. Дифференциальная диагностика 5.5. Принципы лечения Объем лечебных мероприятий зависит от тяжести течения, фазы обострения или ремиссии, наличия осложнений. Диета, замедляющая кишечную моторику, включает столы 4, 4а, 4б, 4в, богатые белком, с ограничением жиров и углеводов. При молниеносной форме назначается парентеральное питание. Лекарственная терапия Базисными препаратами являются производные 5-аминосали- циловой кислоты (сульфасалазин, месалазин, сульфак^, пентаса*), глюкокортикоиды, иммунодепрессанты. 5.5.1. Схема лечения неспецифического язвенного колита Рис. 15-1. Схема лечения неспецифического язвенного колита При развитии осложнений, угрожающих жизни - кровотечения, перфорации или дилатации кишки, - стандартом хирургического лечения являются колэктомия. 8.СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Клиническая задача? 1 Больная К., 20 лет, поступила в стационар с жалобами на жидкий стул с примесью крови и слизи до 4-6 раз в сутки, общую слабость, потерю веса, боли в коленных и голеностопных суставах. Считает себя больной около 2 мес, когда стала замечать сгустки крови на поверхности оформленного кала. За 2 нед до поступления в больницу появился жидкий стул с примесью крови и слизи, в течение 10 дней принимала антибиотики и лоперамид. Самочувствие ухудшалось: стул участился до 4-6 раз в сутки, присоединились боли в животе перед актом дефекации, появилась общая слабость, похудела на 2 кг. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом; перкуторно границы легких в пределах нормы, ясный легочный звук; при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 94 в минуту. Размеры печени по Курлову 10x9x8см, нижний край печени безболезненный. Живот болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Там же пальпируется плотная, болезненная сигмовидная кишка. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Патологические рефлексы отсутствуют. Внешниех изменения в суставах не определяются. Анализ крови: Hb - 110 г/л, эритроциты - 4,1х10 12 /л, лейкоциты - 6,8х10 9 /л, палочкоядерные - 1 %, сегментоядерные - 65 %, лимфоциты - 30 %, эозинофилы - 1 %, моноциты - 3 %, СОЭ - 20 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1019, белок, эритроциты отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в поле зрения. Биохимия крови: белок - 60 г/л, холестерин - 4,2 мг %, креатинин - 102 ммоль/л, калий - 3,5 ммоль/л, АСТ - 30 ЕД, АЛТ - 20 ЕД. УЗИ органов брюшной полости - патологии не выявлено. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 3. Каковы ожидаемые результаты обследования? 4. Какие ошибки были допущены при проведенном лечении? 5. Ваша тактика лечения. Клиническая задача? 2 В гастроэнтерологическое отделение больницы поступил больной К., 23 года, с жалобами на частый жидкий стул с примесью крови и слизи, ухудшение аппетита, потерю веса, светобоязнь и чувство жжения в глазах, боли ноющего характера в голеностопных, коленных суставах, высыпания на коже ног, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела до 38 °С. Считает себя больным около месяца, когда появились боли в животе и жидкий стул до 2-3 раз в сутки; по назначению врача поликлиники принимал но-шпу*, лоперамид - без эффекта: жидкий стул стал беспокоить чаще, до 10-12 раз, преимущественно ночью, стал замечать выделения свежей крови из заднего прохода. Присоединились вышеописанные жалобы, в связи с чем был направлен в стационар. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела - 37,8 °С, кожа бледная, сухая, периферические л/у не увеличены; веки гиперемированы, покрыты серовато-белыми чешуйками; частота дыхания - 17 в минуту; над легкими ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет; границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, ЧСС - 105 в минуту, ритм правильный. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. На голенях и бедрах болезненные плотные ярко-красные отечные узлы, движения конечностей ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет. Анализ крови: Hb - 93 г/л, эритроциты - 4,2х10 12 /л, лейкоциты - 8,8х10 9 /л, палочкоядерные - 8 %, сегментоядерные - 68 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 2 %, СОЭ - 30 мм/ч, анизоцитоз. Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, билирубин - 18,2 ммоль/л, калий - 3,50 мэкв/л, натрий - 135 мэкв/л. УЗИ органов брюшной полости: без патологических изменений. Колоноскопия: слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом, сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки кровь, гной, спонтанная кровоточивость. 1. Сформулируйте диагноз. 2. На основании каких данных определяется активность процесса? 3. Какие осложнения развились у больного? 4. Предположите тактику лечения больного. Клиническая задача? 3 Больная Н., 18 лет, поступила в стационар с жалобами на жидкий стул с примесью крови и гноя до 15-20 раз в сутки, частые болезненные позывы на дефекацию, схваткообразные боли в животе, тошноту, похудание, нарастающую общую слабость, повышенную раздражительность. Считает себя больной в течение 3 сут, когда после тяжелой стрессовой ситуации в семье появился жидкий стул с примесью крови и гноя, присоединились вышеописанные жалобы. Состояние при поступлении тяжелое, больная пониженного питания, аппетит отсутствует, настроение подавленное. Кожа бледная, сухая. Температура тела 38,3 °С, число дыханий - 22 в минуту. В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, ритмичны, систолический шум на верхушке. ЧСС - 125 в минуту. АД - 100/60 мм рт.ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации, патологические симптомы не определяются. Отмечаются постоянные кровянисто-гнойные выделения из заднего прохода. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3 см, край уплотнен. Селезенка не пальпируется. Отеки голени и стоп. В анализах крови: Hb - 70 г/л, эритроциты - 2,5х10 12 /л, лейкоциты - 14х10 9 /л, палочкоядерные - 10 %, сегментоядерные - 59 %, лимфоциты - 18 %, эозинофилы - 3 %, моноциты - 10 %, СОЭ - 43 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 50 г/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, общий билирубин - 18,6 ммоль/л, алАТ - 60 ЕД, АСТ - 80 ЕД, К+ - 3,5 мэкв/л, Na+ - 135 мэкв/л. Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Ректороманоскопия: слизистая оболочка резко гиперемирована, диффузно кровоточит, отечна, утолщена, стенки кишки покрыты гнойным налетом, множественные активные сливные язвы, сосудистый рисунок отсутствует, в просвете кишки - гной, кровь. К концу первых суток пребывания в стационаре на фоне проводимой терапии частота стула значительно уменьшилась, однако общее состояние больной ухудшилось: усилились боли в животе, отмечалась неоднократная рвота, повысилась температура тела до 39,8 °С, участилось ЧСС до 140 в минуту, снизилось АД до 70/40 мм рт.ст. При обследовании лицо бледное, покрытое холодным липким потом, живот резко вздут, болезненный по всей поверхности, симптомов раздражения брюшины не отмечается. В анализе крови лейкоцитоз - 22x10 9 , со сдвигом формулы влево (15 % палочкоядерных нейтрофилов). Обзорная рентгенография органов брюшной полости: в брюшной полости определяется свободный газ, поперечно-ободочная кишка расширена в диаметре до 8-10 см, отмечается отсутствие гаустраций. 1. Определите клиническую форму заболевания. 2. Какие осложнения со стороны толстой кишки развились в данном случае? 3. Укажите на особенности клинических проявлений этих осложнений при неспецифическом язвенном колите. 4. Определите дальнейшую тактику лечебных мероприятий. 9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. Определите наиболее часто встречающиеся клинические формы неспецифического язвенного колита: A. Молниеносная. Б. Острая. B. Хронического непрерывного течения. Г. Хроническая рецидивирующая. Д. Одинаково часто встречаются все формы. 2. Ведущими синдромами неспецифического язвенного колита являются: А. Нарушение стула. Б. Геморрагический. В. Болевой. Г. Воспалительно-интоксикационный. Д. Все вышеперечисленные. 3. Назовите критерии, определяющие степень тяжести неспецифического язвенного колита: A. Локализация процесса. Б. Частота стула. B. Наличие осложнений. Г. Воспалительно-интоксикационный синдром. Д. Степень активности. 4. Для средней тяжести неспецифического язвенного колита характерно: A. Частота стула более 8 раз в сутки. Б. Наличие внекишечных осложнений. B. Наличие осложнений со стороны толстой кишки. Г. Отсутствие осложнений. Д. Локализация процесса в прямой и сигмовидной кишке. 5. Перечислите основные симптомы, характерные для тяжелой степени неспецифического язвенного колита: A. Кровяная диарея. Б. Частота стула более 10 раз в сутки. B. Схваткообразные боли в животе, связанные с актом дефекации. Г. Постоянные боли в животе. Д. Боли в области сердца. 6. Лабораторными показателями тяжелой степени неспецифического язвенного колита являются: A. Гипокалиемия. Б. Воспалительные изменения в гемограмме. B. Анемия. Г. Ретикулоцитоз. Д. Гипоальбуминемия. 7. Соотнесите данные колоноскопии со степенью активности поражения слизистой оболочки толстой кишки: 1. Минимальная 2. Умеренная 3. Тяжелая А. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, сосуды расширены, рисунок смазан, контактная кровоточивость. Б. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, сосудистый рисунок смазан, единичные эрозии, язвы, выраженная контактная кровоточивость. В. Слизистая оболочка бледная, истонченная, имеет крупнозернистый вид, в просвете множественные псевдополипы, просвет кишки сужен. Г. Резкий отек и гиперемия слизистой, множественные сливные активные язвы, псевдополипы, спонтанная кровоточивость. 8. Перечислите внекишечные осложнения неспецифического язвенного колита: A. Узловатая эритема. Б. Кольцевидная эритема. B. Пневмония. Г. Склерозирующий холангит. Д. Артриты. 9. Перечислите угрожающие жизни осложнения со стороны толстой кишки: A. Стриктуры. Б. Кровотечение. B. Токсическая дилатация. Г. Перфорация. Д. Все перечисленное. 10. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить: A. Метеоризм. Б. Кровотечение. B. Перфорацию. Г. Малигнизацию. Д. Токсическую дилатацию. 11. Перечислите характерные признаки токсической дилатации толстой кишки: A. Учащение стула. Б. Урежение стула. B. Метеоризм. Г. Нарастающий характер интоксикации. Д. Лейкоцитоз. 12. Рентгенологическими признаками токсической дилатации толстой кишки являются: А. Метеоризм. Б. Наличие свободного газа в брюшной полости. В. Расширение диаметра поперечно-ободочной кишки до 4 см. Г. Расширение диаметра поперечно-ободочной кишки более 4 см. Д. Отсутствие гаустраций. 13. Для перфорации толстой кишки характерно: A. Усиление болей в животе. Б. Уменьшение болей в животе. B. Тахикардия. Г. Брадикардия. Д. Повышение артериального давления. Е. Понижение артериального давления. 14. Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита проводится с: A. Бактериальной дизентерией. Б. Амебным колитом. B. Туберкулезным колитом. Г. Болезнью Крона. Д. Синдромом раздраженного кишечника. Е. Дивертикулезом сигмовидной кишки. 15. Назовите принципы диетотерапии при неспецифическом язвенном колите: A. Повышение потребления белков. Б. Ограничение потребления белков. B. Повышение потребления углеводов. Г. Ограничение потребления углеводов. Д. Повышение потребления жиров. Е. Ограничение потребления жиров. Ж. Повышение потребления клетчатки. З. Исключение молока, цитрусовых. 16. Для лечения неспецифического язвенного колита используют: A. Нестероидные противовоспалительные препараты. Б. Кортикостероиды. B. Холинолитические препараты. Г. Цитостатические препараты. Д. Препараты 5-аминосалициловой кислоты. 17. Лечение среднетяжелых форм неспецифического язвенного колита включает: А. Пероральное назначение кортикостероидов. Б. Внутривенное назначение кортикостероидов. В. Внутривенное назначение цитостатических препаратов. Г. Назначение препаратов 5-аминосалициловой кислоты. 18. Лечение тяжелых форм неспецифического язвенного колита включает: A. Парентеральное питание. Б. Внутривенное введение кортикостероидов. B. Внутривенное введение цитостатических препаратов. Г. Препараты 5-аминосалициловой кислоты. Д. Сердечные гликозиды. 19. Для лечения неспецифического язвенного колита используются все препараты, кроме: A. Преднизолона. Б. Гидрокортизона. B. Сульфасалазина. Г. Мелоксикама. Д. Циклоспорина. Е. Фамотидина. 20. Абсолютными показаниями для неотложного хирургического вмешательства являются: A. Кровотечения, не купирующиеся в течение 48 ч. Б. Перфорация кишки. B. Токсическая дилатация. Г. Стриктуруры. Д. Малигнизация. Е. Кишечная непроходимость. 10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня 3. А, В, Г, Д. 9. А, Б, В, Г, Д. 10.2. Ответы на ситуационные задачи Клиническая задача? 1 1. Неспецифический язвенный колит, острая форма средней степени тяжести, умеренной активности, с преимущественным поражением прямой и сигмовидной кишки (дистальный колит). 2. Для подтверждения диагноза необходимо провести эндоскопические методы исследования с биопсией слизистой толстой кишки. 3. При колоноскопии в данном случае отмечается отек, зернистость, гиперемия слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, поверхностные язвы, псевдополипы, выраженная кровоточивость. Гистологическое исследование: отек, полнокровие сосудов, увеличение количества клеток воспаления, целостность эпителия не нарушена. 4. Ошибка заключалась в приеме антибиотиков, антидиарейных средств в связи с их малой эффективностью и возможностью развития на фоне их применения осложнений в виде дилатации кишки. 5. Диета - стол 4в. Базисными препаратами в лечении неспецифического язвенного колита являются глюкокортикоиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты, при резистентности назначаются иммунодепрессанты. При среднетяжелых формах применяется преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца с постепенным снижением дозы до 5-10 мг в неделю, при проктосигмоидите назначаются микроклизмы (гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг) 2 раза в сутки в течение 7 дней. Одновременно длительно назначается сульфасалазин 2 г (или другие препараты 5-АСК). Клиническая задача? 2 1. Неспецифический язвенный колит, острая форма тяжелого течения, высокой степени активности с преимущественным поражением поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки. 2. Активность процесса определяется на основании жалоб, анамнеза, клинических данных частоты стула, симптомов интоксикации, в сочетании с результатами эндоскопического исследования, изменениями общего и биохимического исследований, наличия осложнений. 3. У данного больного имеются осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата - артрит коленного и голеностопного суставов, кожи - узловатая эритема, глаз - конъюнктивит, кератит, изменения со стороны крови свидетельствуют о наличии железодефицитной анемии. 4. При тяжелом течении неспецифического язвенного колита назначаются глюкокортикоиды, в течение 5-7 дней внутривенно преднизолон 120 мг/сут или гидрокортизон 400 мг/сут, затем дается преднизолон внутрь из расчета 1,0-1,5 мг/кг веса больного. При резистентности к гормональной терапии назначаются имуннодепрессанты, циклоспорин 2-4 мг/кг на протяжении 7-10 дней, с последующим снижением дозы до 4-8 мг/сут. Если внутривенная терапия не приносит результатов или состояние больного ухудшается, необходимо проведение хирургического вмешательства. Клиническая задача? 3 1. В данном случае наблюдается молниеносная форма заболевания. 2. Со стороны толстой кишки развились осложнения: перфорация и острая дилатация толстой кишки. 3. В тяжелых случаях неспецифического язвенного колита перфорация может протекать со скрытой симптоматикой, признаки острого живота бывают стертыми, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. На это осложнение может указывать тахикардия и падение АД. Подтверждением служит рентгенография брюшной полости: в брюшной полости выявляется свободный газ. При острой дилатации толстой кишки в связи с изменением перистальтики частота дефекаций значительно уменьшается. Диагноз устанавливается на основании нарастания симптомов интоксикации и рентгенологических признаков - расширения поперечно-ободочной кишки в диаметре более 5-6 см и отсутствием гаустраций. 4. Выявление угрожающих жизни осложнений в виде перфорации и острой дилатации толстой кишки - абсолютное показание для неотложного хирургического вмешательства. 10.3. Ответы на итоговые тестовые задания 3. Б, В, Г, Д. 6. А, Б, В, Д. 7. А - 1; Б - 2; Г - 3. 11. Б, В, Г, Д. 14. А, Б, В, Г, Д. 15. А, Г, Е, З. 19. А, Б, В, Д. 20. А, Б, В, Е. « Предыдущая запись Лучшие блюда из круп: рецепты Что можно приготовить интересного из круп Следующая запись » Исконно русские блины рецепт Свежие записи Физ: польза и вред напитка для здоровья Блины – русское национальное блюдо Горькушка — гриб IV категории, который можно солить Можно ли есть гриб горькушка Первые защитники вов. Герои нашего времени. Пять историй о людях, шагнувших в бессмертие. Герои современной России «Я живу в надстроенной хрущевке Людмила Бутузова, "Новые Известия" Что лучше: МРТ или рентген диагностика позвоночника Чем отличается рентген от компьютерной томографии Самые великие открытия и изобретения человечества Важные изобретения за последние 20 лет Медицинский советник . Рубрики Опухоли Неврология Головокружение Строение Травмы Депрессия Сосуды Народная медицина Препараты Кисты Инфекции x Хотите получать обновления? Подпишитесь, чтобы не пропустить новые публикации Опухоли Неврология Головокружение Строение Травмы Депрессия Сосуды Народная медицина