28.06.2020

Новорожденных детская хирургия. Отделение хирургии новорожденных и недоношенных детей. Отличия детской хирургии


Детская хирургия является специализированной области хирургии для лечения состояний у детей и подростков. Цель детской хирургии варьируется в зависимости от процедуры. В общем случае, цель детской хирургии состоит в том, чтобы исправить то или иное врожденное состояние, заболевания, травматические повреждения или другие расстройства у пациентов-детей.

Детская хирургия: описание

Детская хирургия является ветвью хирургии, которая использует оперативные методы в педиатрии. Существует несколько различных направлений детской хирургии, это:

  • педиатрическая общая хирургия,
  • педиатрическая отоларингология (ухо, нос и горло),
  • детская офтальмология (глаза),
  • детская урология (мочеполовая система),
  • педиатрическая ортопедическая хирургия,
  • педиатрическая неврологическая (головного и спинного мозга) хирургия,
  • педиатрическая пластическая (восстановительная и косметическая) хирургия.

Дети-пациенты имеют особые отличия, как физические, так и психологические, от взрослых. Новорожденные дети представляют собой большую сложность в плане хирургического лечения, так как их структуры и системы органов не могут справиться с физическим стрессом при оперативном вмешательстве.

Основные проблемные области у новорожденных включают в себя:

  • сердечно-сосудистую систему (сердце),
  • системы терморегуляции,
  • функции легких,
  • функции почек,
  • неразвитый иммунитет,
  • функции печени,
  • специальные требования к питью и питанию.

Детский хирург должен учитывать особые требования, уникальные для каждого маленького пациента, и при этом выполнять весь спектр хирургических операций. Ниже приведен обзор наиболее распространенных педиатрических условий, требующих хирургического вмешательства, и, как правило, выполняемых детским хирургом.

Пренатальная хирургия

Отдельной областью детской хирургии считается пренатальная или фетальная хирургия. Под этими терминами подразумевается раздел медицины, занимающийся проведением хирургических вмешательств на еще не рожденных детях, находящихся в утробе матери. Подобные операции проводятся в тех случаях, когда внутриутробное вмешательство значительно повышает шансы на положительный исход и улучшает прогноз для здоровья ребенка в дальнейшем.

Показаниями для внутриутробных операций являются аномалии развития, которые после рождения ребенка с высокой вероятностью приведут к смерти в ранние сроки:

  • пороки сердца,
  • гидроцефалия,
  • синдром фето-фетальной трансфузии и другие.

Фетальные вмешательства проводятся на сроках от 18 до 34 недели беременности. Выполняются они двумя разными способами:

  1. открытым (при этом рассекают переднюю брюшную стенку и матку)
  2. и фетоскопическим (доступ к плоду осуществляется с помощью эндоскопической техники).

Хирургическую патологию у детей на внутриутробном этапе в Москве лечат в Перинатальном медицинском центре, НЦАГиП имени В. И. Кулакова, клиническом госпитале «Лапино».

Обструкция пищеварительного тракта

Закупорка пищеварительного тракта характеризуется четырьмя группами симптомов:

Пилорическая атрезия

Пилорическая атрезия является состоянием, которое возникает, когда пилорический клапан, расположенный между желудком и двенадцатиперстной кишки, не открывается. Пища не может пройти из желудка, что приводит к рвоте желудочным соком при попытках кормления.

Инвагинация

Инвагинация составляет 50% от всех случаев непроходимости кишечника у детей от трех месяцев до одного года. Восемьдесят процентов случаев наблюдаются уже на второй день рождения ребенка. Причины инвагинации не известны, и она чаще встречается у мальчиков. Симптомы включают внезапные боли в животе, характеризующиеся эпизодическим криком и составлением ног. У 60% больных детей есть рвота и кровь в стуле. Как правило, испражнения выглядят как желе, состоящее из слизи и крови, смешанных вместе. Желеподобный стул является наиболее распространенным клиническим симптомом у детей с инвагинацией.

Непроходимость мекония

Непроходимость мекония связана с кистозным фиброзом (генетическое заболевание), кишечной непроходимостью (ободочная атрезия), синдромом мекония и болезнью Гиршпрунга (врожденное заболевание связанное с работой желудочно-кишечного тракта).

Некротический энтероколит

Некротический энтероколит имеется у одного-двух процентов маленьких пациентов неонатальных отделений интенсивной терапии. Это опасное для жизни заболевание, характеризующееся вздутием живота, желчной рвотой, вялостью, лихорадкой и ректальным кровотечением. Кроме того, больные дети могут проявлять признаки гипотермии (температура ниже 35,8°C), брадикардии (медленный пульс), олигурии, желтухи и одышки (апноэ). Выживание при некротическом энтероколите с учетом хирургии составляет 60-70% пациентов.


Подпишитесь на наш Ютуб-канал !

Дефекты брюшной стенки

Данные дефекты встречаются у одного на пяти тысяч родившихся младенцев. Более 50% таких больных имеют серьезные генетические недостатки: сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, мочеполовой, а также центральной нервной систем. Общая выживаемость детей с омфалоцеле варьируется и зависит от размера дефекта и других связанных генетических аномалий, а также возраста новорожденного. Многие дети с омфалоцеле рождаются преждевременно, а приблизительно 33% из них не выживают.

Аноректальные аномалии

Существует множество различных типов аноректальных аномалий, характерных как для мальчиков так и для девочек, а также аномалии, имеющие гендерную специфику. Хирургия для этих случаев является сложной, и должна быть выполнена опытным детским хирургом. Осложнения после этих процедур могут привести к постоянным проблемам.

Гастрошизис

Гастрошизис – врожденная аномалия развития передней брюшной стенки, при которой через отверстие в ней выпадают петли кишечника и другие органы. Причина заболевания неизвестна. Амниотическая жидкость оказывает раздражающее действие на кишечник ребенка и вызывает инфекцию. Проблема может быть обнаружена с помощью ультразвуковых исследований во время беременности. Некоторые детские хирурги и акушеры рекомендуют кесарево сечение при этом, а новорожденные пациенты, как правило, требуют хирургического вмешательства, кормления через трубку в течение трех-четырех недель, и госпитализации в течение нескольких недель. В настоящее время уровень выживаемости для детей с гастрошизисом составляет более 90%.

Врожденная диафрагмальная грыжа

Врожденная диафрагмальная грыжа может быть диагностирована на четвертом месяце беременности с помощью ультразвукового исследования. Из грудных детей с врожденной диафрагмальной грыжей, 44-66% имеют другие врожденные аномалии в результате пороков развития. Анатомически, у пациентов с врожденной диафрагмальной грыжей имеется дефект между грудной клеткой и животом. Через него содержание брюшной полости попадает в полость легких. Заболеваемость составляет примерно один на две тысячи новорожденных младенцев, у мальчиков это встречается чаще, чем у девочек.

Пилоростеноз

Пилоростеноз является препятствием в кишечнике из-за большего, чем обычно, размера мышечных волокон привратника (нижнее отверстие желудка). Пилоростеноз является распространенным наследственным заболеванием, которое затрагивает мужчин больше, чем женщин, и происходит в одном из семисот случаев родов. Типичные симптомы пилоростеноза включают прогрессирующую рвоту после попытки кормления. Желудочные рвотные массы обычно начинаются во время второй и третьей недели жизни с увеличением их силы и частоты. При этом, как правило, ребенок не может набрать вес, а количество движений кишечника и скорость мочеиспускания уменьшается.

Физическая экспертиза обычно отлично помогает в установлении диагноза. Тщательное обследование брюшной полости и пальпация обычно позволяет определить заболевание в 85% случаев.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является распространенным заболеванием в младенческом возрасте, и обычно проявляется в первый день рождения ребенка. Самая большая группа пациентов с клинически выраженной ГЭРБ – это те, кто имеет неврологические нарушения. Симптомы часто включают рвоту, инфекции легких и замедленное опорожнение желудка. Шанс благоприятного исхода при выполнении всех необходимых процедур составляет более 90%.

Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля встречается примерно у двух процентов детей. Симптомы непроходимости чаще наблюдаются у детей раннего возраста, а кровотечения чаще встречается у пациентов после четырех лет.

Кишечные полипы

Кишечные полипы обычно присутствуют у детей в возрасте от четырех до четырнадцати лет, и, как правило, носят воспалительный характер. Наиболее распространенным симптомом полипов кишечника является ректальное кровотечение. Диагноз может быть сделан путем ректороманоскопии, данный анализ позволяет визуализировать 85% полипов.

Острый аппендицит

Острый аппендицит является относительно распространенным хирургическим условием, и диагностируется у 28% пациентов педиатрии. Классический клинический симптом острого аппендицита – боль в правой средней части живота, которая сопровождается анорексией, тошнотой и рвотой. Боль является постоянной и становится все более интенсивной и локализованной. У больных с острым аппендицитом обычно имеется повышенный уровень белых кровяных клеток.

Воспалительные заболевания кишечника

В некоторых случаях (примерно 25%), воспалительные заболевания кишечника встречаются у лиц моложе 20 лет. Воспалительные заболевания кишечника могут быть двух типов – болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.

Диагноз воспалительного заболевания кишечника, как правило, основан на представлении клинических симптомов, результатов лабораторных анализов, эндоскопии и радиологических результатов. Примерно 50-60% пациентов при этом имеют диарею в стуле, сильные спазмы, боли в животе.

Желтуха новорожденных

Желтуха новорожденных является обычным явлением, и результатом незрелой системы неспособной на некоторые основные биохимические реакции. Желтуха, которая сохраняется в течение более двух недель является ненормальным явлением, и может быть вызвана более чем 30 возможными нарушениями.

Билиарная атрезия

Атрезия желчевыводящих путей является заболеванием, которое вызывает воспаление протоков желчной системы, что приводит к фиброзу этих протоков. Частота билиарной атрезии один на пятнадцать тысяч новорожденных. Время здесь имеет решающее значение, и большинство пациентов должны быть прооперированы до двух месяцев жизни. Приблизительно 25-30% пациентов, получающих раннее оперативное вмешательство имеют долгосрочные успешные результаты. Некоторым больным может потребоваться пересадка печени, и 85-90% из этих пациентов выживают.

Желчнокаменная болезнь

Желчная обструкция у младенцев и детей младшего возраста обычно вызывается пигментными камнями в результате заболеваний крови. Удаление желчного пузыря (лапароскопическая холецистэктомия) является единственным решением.

Травмы

Несчастные случаи являются ведущей причиной смерти у детей в возрасте от одного до пятнадцати лет. Более половины этих смертей происходят из-за дорожно-транспортных происшествий, падений с велосипеда, утоплений, ожогов, жестокого обращения с детьми, родовых травм. Травма головы является наиболее распространенным условием, связанным с травматической смертью. Лечение травм у детей значительно отличается от лечения травм у взрослых пациентов. Дети требуют особого внимания в отношении регулирования температуры, объема крови, скорости обмена веществ и других требований.

Паховая грыжа

Паховая грыжа является наиболее частым расстройством, требующим хирургического вмешательства в детской возрастной группе. Правосторонняя паховая грыжа чаще встречается у мужчин (60% случаев). Заболеваемость выше у доношенных новорожденных (3,5-5%). Паховая грыжа может привести к грыже мошонки.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про детскую хирургию, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

Врачей боятся многие из нас. А, услышав слово «хирург», вспоминают фразу героини-врача из кинофильма «Покровские ворота»: «Резать, не дожидаясь перитонита!» — и чуть ли не падают в обморок от ужаса. Между тем, далеко не всегда хирурги первым делом берут в руки скальпель: в их арсенале есть немало методов консервативного лечения. И только если оно не помогло, доктора прибегают к оперативному вмешательству. Сейчас хирурги умеют исправлять «ошибки природы», делая операции еще даже не рожденным детям. Но широкое применение внутриутробной хирургической коррекции — дело далекого будущего. А пока поговорим о случаях, когда в помощи нуждаются только что родившиеся малыши, страдающие той или иной хирургической патологией.

Все хирургические заболевания новорожденных можно разделить на несколько групп:
· врожденная патология, то есть заболевания внутренних органов, связанные с нарушением их внутриутробного развития;
· повреждения, полученные в ходе родов;
· гнойно-воспалительные заболевания;
· ортопедические заболевания.

Этот богатый внутренний мир
Врожденная патология может затронуть любой орган и любую систему организма. Именно поэтому какую-то одну причину болезни назвать сложно: достаточно любого минимального травмирующего воздействия в один из «критических» дней беременности, чтобы произошел сбой и возникли серьезные неполадки во внутренней структуре организма будущего ребенка.

Врожденная кишечная непроходимость — это дефект развития кишечной трубки, из которой формируется весь желудочно-кишечный тракт. Как известно, здоровый кишечник состоит из множества петель и поворотов, удивительным образом уместившихся в брюшной полости. Иногда под воздействием самых разнообразных факторов развитие кишечника может нарушаться, а повороты превращаться в «тупики». Возникают стенозы (сужения), обтурации (полное закрытие просвета кишки) и атрезии (недоразвитие) кишечной трубки. Иногда причиной непроходимости кишечника могут быть пороки развития других органов брюшной полости — поджелудочной железы, нервных узлов и др.
Как проявляется? Распознают врожденную кишечную непроходимость по классическим симптомам: рвоте, вздутию живота, отсутствию стула, в ряде случаев — видимой усиленной перистальтике кишечника. Если медлить, быстро ухудшается общее состояние ребенка, он теряет вес, страдает от обезвоживания и симптомов интоксикации.
Что делают врачи? Чтобы восстановить проходимость желудочно-кишечного тракта, иногда может потребоваться не одна операция. Однако при отсутствии других пороков развития, прогноз для здоровья такого ребенка — хороший.

Пилоростеноз — это сужение выходного (так называемого пилорического, или привратникового) отверстия желудка, через которое пища поступает в двенадцатиперстную кишку.
Как проявляется? Классическая картина заболевания: на 2–3-й неделе жизни малыша, когда объем потребляемой пищи увеличивается, у ребенка начинается обильная рвота створоженного молока. Малыш худеет, у него развивается анемия, из-за обезвоживания он редко ходит в туалет.
Что делают врачи? Сначала пилоростеноз диагностируют при помощи рентгеновского аппарата и эндоскопических методов обследования. Затем выполняют операцию, после которой ребенок, как правило, быстро выздоравливает.

Водянка половых органов — это чисто мальчишеская проблема. Если развитие оболочек яичек по каким-либо причинам не было завершено, то возникают водянка оболочек яичка (гидроцеле), водянка или киста семенного канатика.
Как проявляется? Мошонка увеличивается в размерах с одной или обеих сторон. При напряжении или крике мошонка еще больше увеличивается, сдавливая яички и вызывая сильные болезненные ощущения.
Что делают врачи? Иногда водянка проходит самостоятельно: ребенок растет, оболочки яичек «дозревают», а лимфатическая система совершенствуется, и накопившаяся жидкость выводится из организма. Если же болезнь не проходит, ее корректируют оперативно, когда ребенку исполнится 2–3 года.

Эмбриональную грыжу называют еще «грыжей пупочного канатика». При этом пороке развития передней брюшной стенки некоторые внутренние органы (например, печень или петли кишечника) располагаются не внутри брюшной полости, а в оболочках пуповины.
Как проявляется? Эта патология видна невооруженным глазом — на животике определяется образование плотноэластической консистенции.
Что делают врачи? Новорожденного с эмбриональной грыжей переводят в хирургический стационар. Если грыжа маленькая или средняя, оперируют сразу. Большие образования лечат в несколько этапов.

В районе эпидемия!
Острый гематогенный остеомиелит может возникнуть на фоне снижения иммунитета. Если в организме ребенка есть очаг воспаления, болезнетворные микроорганизмы способны проникнуть с током крови в кости бедра и голени, плеча или предплечья.
Как проявляется? Любое движение причиняет малышу боль, поэтому он перестает двигать больной конечностью: ручка лежит неподвижно вдоль тела, а ножка может быть слегка согнута и отведена в сторону. Ухудшается общее состояние ребенка: повышается температура, малыш беспокоен, у него нарушается аппетит. Гнойное воспаление нельзя запускать, поскольку оно может перейти на суставы и другие органы.
Что делают врачи? Для начала — рентгеновский снимок. При лечении конечность иммобилизируют (придают ей неподвижность) с помощью повязки или лейкопластырей. Ребенку назначают антибиотики, препараты, уменьшающие интоксикацию и иммуномодуляторы. Дети, перенесшие остеомиелит, должны наблюдаться у ортопеда.

Флегмона новорожденных — это гнойное воспаление кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей первых недель жизни. Чаще всего ее вызывает золотистый стафилококк (иногда вместе с другими микробами).
Как проявляется? Кожа грудничка нежная, легко ранимая, она хорошо снабжается кровью, поэтому инфекция распространяется быстро, локализуясь обычно на пояснице, ягодицах, между лопатками, на передней и боковых поверхностях грудной клетки. Сначала на коже появляется красное пятно, которое быстро увеличивается в размерах. Кожа на этом участке становится горячей, плотной, отекшей. Если процесс не остановить, на месте пятна вскоре появится ранка. Все это сопровождается высокой температурой и ухудшением общего состояния малыша: сначала он возбужден и плачет, затем становится вялым.
Что делают врачи? Чем раньше начато лечение, тем успешнее его результат. Больной участок обезболивают и выполняют разрезы, тем самым способствуя оттоку гноя. Используют специальные повязки с высококонцентрированными растворами антисептиков. В обязательном порядке назначают антибиотики, иммунокорректоры, препараты, связывающие и выводящие токсины из организма. Очень полезна физиотерапия (УФО, УВЧ, обработка раны ультразвуком и лазером) — она ускоряет заживление.

В ногах правда есть!
Причиной врожденной косолапости является неправильное развитие мышечно-сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава, которое чаще встречается почему-то у мальчиков. На самом деле эта «милая неуклюжесть» не так безобидна и может привести к деформациям мышц голени и нарушению функций голеностопного сустава.
Как проявляется? У ребенка стопа повернута внутрь, как у медвежонка. Если бы новорожденный мог встать, он опирался бы на внешнюю поверхность стопы. Аномалия бывает одно- и двусторонней.
Что делают врачи? При своевременной диагностике лечение косолапости начинают, когда малышу исполнится две недели. Стопу, голень, а в особо тяжелых случаях и ногу до верхней трети бедра, фиксируют гипсом в определенном положении. Повязку меняют 1 раз в 10–12 дней, при каждой смене постепенно выравнивая положение стопы. При поздней диагностике консервативное лечение неэффективно, поэтому, когда малышу исполнится 6–12 месяцев, делают операцию, а затем назначают реабилитационную терапию (физиолечение, лечебную физкультуру, массаж и т.д.).

Врожденный вывих бедра — достаточно распространенная патология, обусловленная недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава, окружающих его мышц, сухожилий и связок. Чаще страдает левый сустав. При своевременной диагностике болезнь хорошо поддается консервативному лечению и не требует операции.
Как проявляется? Заподозрить врожденный вывих бедра позволяют следующие наблюдения:
· при разведении в стороны согнутых ножек ребенка раздается характерный щелчок, со стороны поражения ножка отводится дальше;
· подъягодичные складочки несимметричны;
· может отмечаться разная длина ножек.
Однако все эти симптомы непостоянны, и самым точным диагностическим методом является рентгенологическое исследование.
Что делают врачи? При врожденном вывихе тазобедренного сустава ребенка широко пеленают, обеспечивая разведение ножек и фиксируя правильное положение сустава (удобно использовать одноразовый подгузник). В возрасте нескольких месяцев начинают использовать различные шины (шина-распорка, шина Виленского, шина ЦИТО и т.д.). Все эти приспособления фиксируют ножки малыша в разведенном положении. Как правило, лечение занимает несколько месяцев. Очень полезны массаж, лечебная физкультура, физиотерапия. Весь период роста дети с врожденным вывихом бедра должны наблюдаться у ортопеда.

Врожденная мышечная кривошея возникает из-за врожденного дефекта грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (именно она образует у здорового человека мышечный валик сбоку на шее, если повернуть голову в сторону). Кривошею чаще диагностируют у девочек.
Как проявляется? Голова постоянно наклонена в сторону и на бок, ее положение несимметрично по отношению к средней линии тела.
Что делают врачи? Начинают лечение как можно раньше, чтобы дефект никак не отразился на развитии лица, позвоночника и плечевого пояса. В возрасте 2-х недель ребенку назначают физиотерапию, с двухмесячного возраста — гимнастику и массаж. Свет и игрушки должны находиться от ребенка только со здоровой стороны — это способствует тренировке и растяжению больной мышцы. Если консервативное лечение не помогло, по достижению ребенком 3-хлетнего возраста проводят оперативную коррекцию.

К сожалению, перечисленными состояниями хирургическая патология у детей не ограничивается. Например, большая часть проблем новорожденных, которые могут потребовать вмешательства хирурга, связана с последствиями родов — родовой травмой. В любом случае родителям стоит помнить: организм маленького человечка обладает большими компенсаторными возможностями. Это означает, что при своевременной диагностике и грамотном лечении вероятность полного выздоровления стремится к 100%. И роль мам и пап здесь — не самая последняя. От их наблюдательности, терпения и любви зависит здоровье малыша.

Детская хирургия есть хирургия новорожденных (Баиров Г. А.) АНЕСТЕЗИЯ В НЕОНАТОЛОГИИ Шмаков Алексей Николаевич 2011 г

ТРАВМА гибель и деструкция клеток ХОЛОД КРОВОПОТЕРЯ дефицит АТФ БОЛЬ ФНО, цитокины, эйкосаноиды ШОК гистамин, брадикинин гиперальгезия глюконеогенез ПОЛ (П, У) воспаление гиповолемия катехоламины ПОН

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ Хирургические мероприятия Анестезиологические мероприятия Операционная травма Превентивная атараксия и анальгезия. Адекватная интраоперационная анестезия и анальгезия. Лимитирование активности симпатической нервной системы. Оптимальный выбор объема вмешательства и операционного доступа. Совершенствование хирургической техники. Атравматичные инструменты и шовный материал. Замена доступа из разреза эндоскопической операцией. Технические условия операционной: отсутствие окон; температура > +26°С; обогрев стен; подогрев стола; направленное в рану инфракрасное излучение. Совершенствование хирургической техники (сокращение времени операции). Своевременное клипирование или блокирование источников кровотечения. Тщательный хирургический гемостаз. Холод Термоизоляция всей кожи, кроме операционной зоны (пленка с отражающим слоем); обогрев дыхательных газов; термо-влагосберегающий фильтр перед эндотрахеальной трубкой; нормовентиляция; согревание инфузионных и трансфузионных растворов до 37 -38°С. Гиповолемия Инфузионная предоперационная подготовка. Адекватное интраоперационное возмещение водных и электролитных потерь.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ В ОПЕРАЦИОННОЙ температурный мониторинг (центральная температура – в прямой кишке или в нижней трети пищевода) повышенная температура в операционной > 260 согревающий матрац шапочка и носки термоизолирующая пленка хирургическое непромокаемое белье подогрев дыхательной смеси подогрев растворов для промывания полостей подогрев инфузионных сред транспортировка ребенка в инкубаторе В 15 центрах США рандомизированное исследование влияния лечебной гипотермии на новорожденных после тяжелой асфиксии. N=208. Группа 1 - 102. Гипотермия 72 часа (центральная t=33, 5°С). Выжило 77, умерло 25 (24%). Группа 2 - 106. Выжило 67, умерло 39 (37%). Из выживших инвалидность: в группе 1 - 35 (44%), в группе 2 - 44 (62%). . NB! Различие по летальности статистически незначимо: χ²=3, 127; Р=0, 077. Различие по инвалидности значимое: χ²=5, 125; Р=0, 024. В среднем на 1 центр 13, 8 участников (по 6 в группе 1).

КОМПОНЕНТЫ ОБЩЕЙ РЕАКЦИИ НА БОЛЬ: ПЕРЦЕПТУАЛЬНЫЙ (сенсорно – дискриминативный): положение, величина, пространственно – временные характеристики болевого стимула. МОТИВАЦИОННЫЙ: эмоционально – аффективный (уход или агрессия); вегетативный; двигательный. КОГНИТИВНЫЙ (оценочный): внимание; тревога; опыт; память.

СИСТЕМЫ ДЕЙСТВИЯ ЦНС РЕЛЕ (нейрон II порядка) + - + интернейрон + ноцицептор ВХОДНАЯ ТЕОРИЯ БОЛИ - малые немиелинизированные большие миелинизированные + ноцицептор (по Yamada T. , Alpers D. H. e. a. , 1995)

стимул AMPA (alpha-amino-3 hydroxy-5 methyl-4 isoxazole- propionic acid) Повышение чувствительности ноцицепторов к повреждающим стимулам Сигнальная боль Первичная сенситизация релейных нейронов Вторичная сенситизация релейных нейронов NMDA (N-methyl-D-aspartate) Дезадаптирующая боль стимул

Гистамин Цитокины Простаноиды Лейкотриены Пурины КАТЕХОЛАМИНЫ ГЛЮТАМАТ АСПАРТАТ БРАДИКИНИН Мембранная фосфолипаза «С» Устранение вольтзависимого «Mg 2+» -блока + NMDA Цитоплазматический Са 2+ ГИПЕРАЛЬГЕЗИЯ Стресс родов и потребность в брадикинине для расправления альвеол легких снижают болевой порог и повышают риск гиперальгезии у новорожденных, особенно недоношенных, минимум до 3 суток внеутробной жизни.

Особенности функционирования системы восприятия боли у новорожденных детей низкий порог боли длительная реакция на боль перехлест рецепторных полей более широкие рецепторные поля незрелая система нисходящего контроля боли

СОСТОЯНИЕ НАРКОЗА Седатики-гипнотики: барбитураты бензодиазепины пропофол этомидат стероиды Седация, амнезия Анальгезия, потеря болевой чувствительности Активация ГАМК-рецепторов, Cl-каналов, угнетение нейронов Угнетение глютамат-рецепторов Кетамин Анальгетики: опиоиды α 2 -агонисты Пресинаптическое угнетение Са-каналов, активация К-каналов УНИТАРНЫЙ МЕХАНИЗМ Ингаляционные анестетики Повреждение внутриклеточной регуляции Са 2+

КРИТЕРИИ ГОТОВНОСТИ ДЕТЕЙ К ОПЕРАЦИИ Клинические и функциональные Гематологические Белое пятно ≤ 3 с K+ (плазм.) 3, 5 -7, 0 (3 -5, 5)ммоль/л Диурез ≥ 0, 5 мл/кг·ч Na+ (плазм.) 140 -157 ммоль/л САД по возрасту (для новорожденных ≥ 40 мм. рт. ст.) Ca 2+ 0, 8 -1, 5 ммоль/л Дофамин ≤ 10 мкг/кг·мин Гликемия (0 ч) не менее 2, 2 ммоль/л Адекватная инфузия Гликемия (72 ч) не менее 2, 8 ммоль/л (4 -8 ммоль/л) УЗИ: отсутствие гемодинамически значимых шунтов Гемоглобин: не менее 130 (90) и не более 220 (150)г/л

ОЦЕНКА ОПЕРАЦИОННОГО И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА (Балагин В. М. и др. , 1987) I. Основные факторы состояние балл возраст балл травматичность балл Удовлетв. 1 4 -15 л 1 Малая 1 Средней тяжести 2 1 -3 г 2 Умеренная 2 Тяжелое 3 3 -11 мес 3 Высокая 3 Крайне тяжелое 4

ОЦЕНКА ОПЕРАЦИОННОГО И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА (Балагин В. М. и др. , 1987) II. Дополнительные факторы повышения риска на 1 балл (за каждый фактор) Экстренные показания к операции Наличие сопутствующих заболеваний Особые условия (малоприспособленные помещения и т. д.) Операция, затрудняющая проведение анестезии (затруднен доступ к голове, редкие операционные положения, смена положений) III. ГРАДАЦИИ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА Незначительный Умеренный Средний Значительный Чрезвычайный 3 балла 4 -5 баллов 6 -7 баллов 8 -10 баллов > 10 баллов

СРОКИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ (по Михельсону В. А. , Жирковой Ю. В.) заболевания длительность гастрошизис 1 -5 часов омфалоцеле 6 -48 часов высокая кишечная непроходимость 22 -72 часа низкая кишечная непроходимость 4 -30 часов диафрагмальная грыжа 20 -120 часов атрезия пищевода 10 -30 часов перитонит 2 -4 часа или больше расщелина губы и неба плановая операция уретеро/гидронефроз, мультикистоз почки 5 -14 дней экстрофия мочевого пузыря 24 -48 часов пилоростеноз 24 -96 часов

ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ЦЕЛЬ: ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ. ПРОФИЛАКТИКА РЕПЕРФУЗИОННОЙ ПАТОЛОГИИ Инфузия Регидратация, поддержание волемии, В Э Р Трансфузия Восстановление эритрона; дотация антитромбина III Фармакотерапия Поддержание сердечного выброса, седация Респираторная терапия Стабилизация вентиляции и оксигенации ПСИХОТЕРАПИЯ Атараксия; суггестия; отвлекающие процедуры

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ГОЛОДАНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЕ ГОЛОДАНИЕ НЕ ГАРАНТИРУЕТ ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛУДКА, НЕ СНИЖАЕТ РИСК АСПИРАЦИИ, ПЛОХО ПЕРЕНОСИТСЯ РЕБЕНКОМ Приём прозрачных жидкостей имитирует приём пищи: повышается внутрижелудочный р. Н; снижается остаточный объём желудка кормление прекращают до операции прозрачные жидкости за 2 часа грудное молоко за 4 часа молочные смеси за 6 часов

КОМПОНЕНТЫ АНЕСТЕЗИИ (Михельсон В. А. , 2001) ВЫКЛЮЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ АМНЕЗИЯ АНАЛЬГЕЗИЯ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНАЯ ЗАЩИТА МИОРЕЛАКСАЦИЯ ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО ГАЗООБМЕНА ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО МЕТАБОЛИЗМА МОНИТОРИНГ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ

ДЕЙСТВИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА ГЕМОДИНАМИКУ (Фидлер С. О. , 2007) Параметры Сердечный выброс ЧСС Артериальное давление Ударный объем Сократимость миокарда Общее сосудистое сопротивление Легочное сосудистое сопротивление Коронарный кровоток Мозговой кровоток Кровоток в мышцах Уровень катехоламинов Изофлюран 0 ++/0 --* -* -0 + + + 0 Севофлюран 0 0 --** -0 + + + 0 Галотан -* 0 -* -* ---* 0 0 0 +++ 0 N 2 O + + 0 -* 0 + 0 0 (* зависимость от дозы; ** зависимость от высоких доз; + повышение; - уменьшение; 0 отсутствие влияния). анестетик 0 -28 дней МАК-50 (%) 1 -6 мес. 6 -11 мес. 1 -2 года > 2 лет галотан 0, 87 1, 2 1, 98 0, 97 0, 87 изофлуран 1, 6 1, 87 1, 8 1, 6 1, 15 севофлюран 3, 1 3, 2 2, 8 2, 5 2, 49

ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕТИКОВ НА МЕТАБОЛИЗМ МОЗГА И ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ (по Серову В. Н. и соавт. , 2002) Препараты Метаболические потребности мозга Мозговой кровоток Внутричерепной объем крови ВЧД Галотан -- +++ ++ ++ Энфлюран -- ++ ++ ++ Изофлюран --- + ++ + Десфлюран --- + ? ++ Севофлюран --- + ? ++ Закись азота - + ± + Барбитураты ---- -- --- Этомидат --- -- Пропофол ---- -- -- Бензодиазепины -- ? - - Кетамин ± ++ ++ ++ Опиаты ± ± Лидокаин -- ? -- --

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ БАРБИТУРАТЫ. Доза насыщения 2 -5 мг/кг за 10 мин; поддерживающая инфузия 1, 52 мг/кг∙ч. Токсичность выше, а продолжительность дольше, чем в других возрастах: высокая проницаемость ГЭБ; замедленная печеночная элиминация. МИДАЗОЛАМ (0, 2 -0, 5 мг/кг). У новорожденных выводится гораздо медленнее, а у грудных быстрее, чем у взрослых (Т 1/2: новорожденные 8 часов, грудные 90 минут) КЕТАМИН (1 -2 мг/кг в вену). У новорожденных элиминация кетамина замедленная вследствие незрелости процессов метаболизма в печени. ПРОПОФОЛ. Длительная инфузия не рекомендуется (сердечная недостаточность со ПРОПОФОЛ смертельным исходом, риск пневмонии). У грудных детей необходимы высокие дозы (3 -5 мг/кг). Младше 2 лет чаще возникает брадикардия и артериальная гипотония. В России разрешен с 3 лет жизни, в Великобритании – с 29 дней жизни ФЕНТАНИЛ. Болюсы насыщения 10 -15 мкг/кг (по некоторым источникам до ФЕНТАНИЛ 30 мкг/кг!). Поддерживающая инфузия 1 -4 мкг/кг∙ч. «Деревянная грудная клетка» реже, чем у взрослых. Кумуляция эффекта (недостаточная моноаминоксидазная активность печени новорожденных). РЕМИФЕНТАНИЛ. Для индукции 0, 5 -1, 0 мкг/кг∙мин за 30 -60 с; для поддержания 0, 1 РЕМИФЕНТАНИЛ 0, 5 мкг/кг∙мин. Действие короче и стабильнее, чем у фентанила. Не требует моноаминоксидазного окисления (разрушается эстеразами плазмы). Препарат выбора для новорожденных. В России не зарегистрирован.

Некоторые эффекты неингаляционных анестетиков (по В. А. Михельсону, Ю. В. Жирковой, 2007) препарат дыхание гемодинамика ЦНС дозозависимая депрессия слабое угнетение дозозависимое снижение ВЧД тиопентал депрессия угнетение ↓АД снижает ВЧД кетамин депрессия стимуляция АД ЧСС повышает ВЧД диазепам мидазолам дозозависимая депрессия слабое угнетение дозозависимое снижение ВЧД Пропофол дозозависимая депрессия угнетение ↓АД ↓ЧСС снижает ВЧД ГОМК

КАУДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ оборудование: игла 23 G с углом заточки 45 -60 и длиной 2, 5 см (риск прокола 0 0 хрящевых структур крестца и проникновения в малый таз), шприц, стерильная пеленка и перчатки, раствор анестетика максимально допустимая доза лидокаина 5 мг/кг, бупивакаина 2 мг/кг объем местного анестетика у новорожденных 1 мл/кг, у детей младшего возраста 0, 5 мл/кг адреналин не применяется до 2 лет жизни. опиоидные аналгетики не рекомендуются из-за риска отсроченной депрессии дыхания. катетер 22 -24 G т и постоянная инфузия анестетика (бупивакаин 0, 2 -0, 4 мг/кг/час) позволяет пролонгировать анестезию и послеоперационную аналгезию.

КАУДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ положение лежа на левом боку с приведенными к груди коленями сакральный канал пунктируется через крестцово-копчиковую мембрану, закрывающую hiatus sacralis, на уровне рожков крестцовой кости сначала игла вводится перпендикулярно крестцовокопчиковой мембране, после прокола кожи и подкожно-жировой клетчатки меняют направление иглы на 300 -400 и продвигают в краниальном направлении ощущение «утраты сопротивления» после прокола крестцово-копчиковой мембраны – идентификация эпидурального пространства, далее иглу продвигают еще на 2 -3 мм, проводят аспирационную пробу. анестетик должен вводиться легко без сопротивления за 60 -90 секунд (0, 0230, 033 мл/сек) ребенок укладывается на спину с приподнятым головным концом

Операция под спинальной анестезией у новорожденного. Из доклада Л. Качко (25. 09. 2006, Москва). Детский медицинский центр «Шнайдер» , Тель-Авивский университет, Израиль.

РАСЧЕТ ВЕЛИЧИНЫ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ D(л)=ОЦК(Htn – Hta)/Htn или D(л)=ОЦК(Hbn – Hba)/Hbn Где: ОЦК – объем циркулирующей крови в норме; Htn – гематокрит в норме; Hta – гематокрит реальный; Hbn – гемоглобин в норме; Hba – гемоглобин реальный; D – величина кровопотери. ПЛАНИРУЕМАЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ КРОВОПОТЕРЯ: D(мл)=2 ОЦК(Hta – Htmin)/(Hta+Htmin), где D – объем допустимой кровопотери; Hta –реальный гематокрит перед операцией; Htmin – минимально допустимый гематокрит. Плановый темп инфузии 4 мл/кг∙ч с момента лишения пищи

ПРИНЦИПЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ 1. Превентивная анальгезия 2. Обязательная седация и анальгезия при манипуляциях (катетеризации, пункции) 3. Профилактика вагусных рефлексов (Атропин 0, 02 мг/кг) 4. При ТВА поддерживающая инфузия анестетика 5. При ингаляционном наркозе поток свежего газа не менее 2 л/мин 6. Базовая инфузия 4 мл/кг∙ч 7. Заранее рассчитать допустимое снижение гематокрита 8. Fi. O 2≤ 0, 6; Sp. O 2 92 -95% 9. НЕ ДОПУСКАТЬ БРАДИКАРДИИ МЕНЕЕ 110 МИН-1 10. Не спешить экстубировать!

СТАНДАРТЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ 1. Обязательное подавление вагус-рефлексов (атропин, метацин) 2. Начало анестезии до подачи в операционную 3. При ТВА обязательная поддерживающая инфузия анестетика после вводного болюса УПОТРЕБИТЕЛЬНЫЕ СХЕМЫ 1. Мононаркоз промедолом: (атропин 0, 01 -0, 02 мг/кг) - 0, 5 мг/кг – интубация – 1, 5 мг/кг – поддерживающая инфузия 1, 5 -2 мг/кг∙ч (30 мин) – 11, 5 мг/кг∙ч (30 мин) – затем 0, 7 -1 мг/кг∙ч. 2. Кетаминовый наркоз: унитиол 5 мг/кг – дормикум 0, 5 мг/кг – кетамин 2 мг/кг в/в (7 -10 мг/кг в/м). 3. ТВА: атропин 0, 01 -0, 02 мг/кг – дормикум 0, 3 -0, 5 мг/кг – интубация – фентанил 10 -20 мкг/кг – поддерживающая инфузия фентанила 4 -6 мкг/кг∙ч 4. Севофлюран: быстрая индукция (8%); поддержание анестезии 2 -3% при потоке свежего газа 2 л/мин; фентанил 5 -8 мкг/кг (поддержка 2 -4 мкг/кг∙ч). Адьюванты: даларгин (20 -30 мкг/кг∙ч); клофелин (2 мкг/кг перед индукцией). Стресс-протекция; снижение ОПС; потенцирование анальгезии (снижение расхода опиатов на 30 -40%).

НЮАНСЫ АНЕСТЕЗИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ Нет показаний к применению закиси азота! Нет коллатеральной вентиляции. Воздушные ловушки. Диффузия в закрытые полости. Пневмоторакс, пневмоперитонеум, пневматоз кишечника и т. д. Повышение ЛСС. Усиление легочной гипертензии; снижение преднагрузки; малый сердечный выброс. ЗАПРЕТНО ПРИМЕНЕНИЕ СУКЦИНИЛХОЛИНА. РЕЛАКСАНТ ВЫБОРА – РОКУРОНИЯ БРОМИД=ЭСМЕРОН) 0, 6 -0, 9 МГ/КГ, для быстрой релаксации 1 -1, 2 мг/кг

ВСЕМ ОПЕРИРУЕМЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ – МОНИТОРИНГ ДАВЛЕНИЯ В ЖЕЛУДКЕ! 5 -12 см. вод. ст. 1 см. вод. ст. =0, 735 мм. рт. ст. или 1 мм. рт. ст=1, 36 см. вод. ст. 1 см. вод. ст. ≈1 м. Бар

ГАСТРОШИЗИС (ЛАПАРОШИЗИС) Предоперационная подготовка: чем короче, тем лучше! 1. Интубация на спонтанном дыхании. Перевод на ИВЛ. Поддержание седации. 2. Надежный обогрев и увлажнение дефекта. 3. Сосудистый доступ (верхняя полая вена). Инфузия: вода + натрий + глюкоза. Примерный состав для ребенка массой 2, 5 кг: Глюкоза 40%-62, 5 мл (4 г/кг); Калия хлорид 7, 5%-8 мл (1 ммоль/5 г глюкозы); Магнезии сульфат 25%-1 мл; Кальция хлорид 10%-1, 3 мл Квинтасоль до объема: 4 мл х 2, 5 кг х 24 ч = 240 мл. Высокий риск инфекции, гипотермии, эксикоза Риск дыхательных нарушений после погружения кишечника/печени в брюшную полость (требуется коррекция ИВЛ, лучше – ручная ИВЛ!) Необходима хорошая миорелаксация Временная заплата на дефект брюшной стенки при давлении в желудке >20 мм. рт. ст. Сдавление нижней полой вены – отеки на ногах Мониторинг Sр. О 2 на верхней и нижней конечностях

ОМФАЛОЦЕЛЕ 1. При отсутствии непроходимости, заворота не требует интенсивной терапии и не нуждается в экстренной операции. 2. Консервативное ведение: орошение эмбриональных оболочек растворами Танина 1 -5% или Калия пермангамата 1 -5% с целью коагуляции оболочек. Постепенная адаптация размера брюшной полости к объему органов, подлежащих перемещению. 3. Особенности операции: -высокий риск кровопотери; -высокий риск спаек. Другие компоненты операции и тактики ведения такие же, как для лапарошизиса.

ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА Риск асфиктического ущемления. При экстренных операциях летальность 45 -55%. До операции положение Фаулера не менее +45°! Зонд для декомпрессии. Питание парентеральное. Желательна отсрочка операции на 24 -48 часов до стабилизации гемодинамики, Sp. O 2, КОС, диуреза 1 -2 мл/кг∙ч Показаны: ВЧ ИВЛ, ингаляция оксида азота Транспортировка в операционную после адаптации к аппарату ИВЛ и пробы на перекладывание Высокий риск артериальной гипотензии и дыхательных нарушений во время операции (коррекция ИВЛ и дозы адреномиметиков) При внезапной гипоксемии, гиперкапнии наиболее вероятен пневмоторакс После операции часто требуется длительная ИВЛ

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Экстренные показания к операции при низкой непроходимости. Предоперационная подготовка с целью декомпрессии при высокой непроходимости Высокий риск аспирации: назогастральный зонд и эвакуация содержимого аспирации Большие потери жидкости секвестрацией при низкой кишечной непроходимости Большие интраоперационные потери жидкости Высокий риск кровотечения Высокий риск сепсиса и полиорганной недостаточности Интраоперационная интубация тощей кишки тонким зондом для питания При перитоните эпидуральная анестезия противопоказана

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА Самая простая диагностика: зондирование желудка сразу после родов Нижний свищ – 80%; верхний – 13%; нет свища – 7%. Трудности при интубации трахеи (риск интубации трахео-пищеводного свища) Индукция: ингаляционная или внутривенная, миорелаксант, интубация трахеи, от интубации в сознании отказались (?). ИВЛ с невысоким давлением на вдохе и РЕЕР (сброс через свищ в желудок) Период от интубации до начала операции должен быть минимальным, после перевязки свища вентиляция нормализуется. Высокий риск гиповентиляции из-за компрессии вышерасположенного легкого (остановить операцию, ВЧО ИВЛ). Как правило после операции проводится продленная ИВЛ. (по В. А. Михельсону, Ю. В. Жирковой, 2007)

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ – ПРОБЛЕМА НЕ СТОЛЬКО МЕДИЦИНСКАЯ, СКОЛЬКО ЭТИЧЕСКАЯ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ (ОТКАЗ ОТ ОПЕРАЦИИ): в первую неделю после родов поведение матери, как единственного законного представителя новорожденного, редко бывает адекватным! ДОЛЖЕН ЛИ АНЕСТЕЗИОЛОГ ПОЛУЧАТЬ СОГЛАСИЕ НА ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ВИДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ? ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ОТКАЗ ОТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО С СОПУТСТВУЮЩИМ ПОРОКОМ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ЭВТАНАЗИЕЙ? !

За последние 20 лет в отделении хирургии новорожденных находилось на лечении более 15 тыс. пациентов, причем более 40 % составили дети с пороками развития.

За этот период выполнено 6 тыс. оперативных вмешательств.
Хирургия новорожденных отличается от других разделов детской хирургии тем, что только совершенствование хирургической техники не ведет к улучшению результатов лечения, которые напрямую связаны с тщательным анализом исходного фона, при поступлении больного в клинику. Наиболее ранним и сложным для выживания является ранний адаптационный период (первые 5 суток жизни). Поэтому внедрение в хирургическую клинику исследований физиологии и патологии периода адаптации чрезвычайно актуально.
В практику отделения постоянно внедряются и совершенствуются диагностические и лечебные программы.
Эндоскопическое исследование позволило на новом уровне изучить патологию верхних отделов пищеварительного тракта. ФЭГДС дала возможность детально изучить заболевания пищевода у новорожденных.
За последние 5 лет наблюдалось более 200 детей со сложной урологической патологией, выполнено 138 урологических

За последние 5 лет наблюдалось более 290 детей со сложной урологической патологией, выполнено 138 урологических операций. Разработан четкий диагностический алгоритм в зависимости от возраста и состояния пациента. К настоящему времени выполнено более 60 операций по поводу аноректальных пороков у детей до 3-х месяцев жизни. Улучшение результатов лечения основано на непосредственном взаимодействии всех служб и специалистов больницы на этапах диагностики, анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии оперированных детей.

Сотрудники

Заведующий отделением

Врач-детский хирург

ШУМИХИН Василий Сергеевич

Врач-детский хирург
Кандидат медицинских наук, врач высшей категории

ЛЕВИТСКАЯ Марина Владимировна

Врач-детский хирург

Доктор медицинских наук, врач высшей категории

Доцент кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Руководитель отдела «Врожденные пороки развития» НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста

МОКРУШИНА Ольга Геннадьевна

ГУРСКАЯ Александра Сергеевна

Врач-детский хирург

ЩАПОВ Николай Федорович

Врач-детский хирург

Структура патологии

Врожденная непроходимость кишечника

Дуоденальная непроходимость

Атрезия тонкой и толстой кишки

Мекониевыйилеус

Мекониевый перитонит

Мальротация

Синдром Ледда

Заворот брыжейки кишки

Аноректальные пороки

Атрезия ануса

Клоака

Болезнь Гиршпрунга

Экстрофия

Мочевого пузыря

Клоаки

Пороки передней брюшной стенки

Омфалоцеле

Гастрошизис

Синдром Prune-Belly

Мокнущий пупок

Свищ пупка

Фунгус пупка (гранулема)

Омфалит

Диафрагмальная грыжа

Паховая грыжа

Пилоростеноз

Новообразования

Кисты брюшной полости

Пороки мочевыделительной системы

Гидронефроз

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Нерефлюксирующиймегауретер

Уретероцеле

Инфравезикальная обструкция

Кистозные болезни почек

Гнойно-воспалительные заболевания

Некротический энтероколит

Остеомиелит

Абсцесс

Флегмона

Парапроктит

Рожистое воспаление

Кишечные стомы

Уважаемые родители.

На этой странице врачи отделения хирургии новорожденных не отвечают на Ваши .
Вы можете оставить здесь свои

В своем развитии минимально инвазивная хирургия у детей прошла путь от адаптации к педиатрической практике таких распространенных у взрослых опера­ций, как , до при­менения лапароскопии и для проведе­ния , которые встречаются только в детской хирургии, например реконструкции атрезии пищевода и трахейно-пищеводного свища. Эта статья посвя­щена педиатрическим вариантам операций, обычно проводимых у взрослых, а также некоторым неонатальным операциям, которые выполняют детские хи­рурги - специалисты широкого профиля.

У детей имеются специфические анатомические и физиологические особенности, что важно иметь в виду при проведении лапароскопических опе­раций. У новорожденных и маленьких детей брюшная стенка эластичная и верхушка мочевого пузыря рас­положена интраперитонеально, что делает введение троакаров потенциально опасным. У большинства новорожденных и многих детей имеются пупочные грыжи, которые могут стать удобным местом для до­ступа в брюшную полость, а после операции можно провести пластику грыжи. Печень новорожденного обычно имеет пропорционально крупные размеры, и даже небольшая травма может привести к профузному кровотечению, которое трудно остановить. Все ла­пароскопические порты у новорожденных необходи­мо устанавливать значительно ниже уровня реберной дуги, а при ретракции печени следует быть особенно осторожными.

Доступны для применения короткие эндоскопиче­ские порты диаметром 3,4 и 5 мм, как одноразовые, так и многоразовые. У детей часто возникает необходи­мость в установке портов вдалеке друг от друга и в точ­ках, не совпадающих с точками установки троакаров при операциях у взрослых, чтобы избежать «дуэли» инструментов в маленьком операционном поле ре­бенка. Многие детские выполняют операции через разрезы на животе, а не через порты, за исключе­нием портов для камеры или больших инструментов. Широкий спектр операций на желудочно-кишечном тракте, желчных путях, надпочечниках, селезенке и ор­ганах мочеполовой системы можно безопасно провести без использования портов, что значительно экономит финансовые средства. Лапароскопические каме­ры и источники энергии для электрохирургии имеют диаметр от 3 до 5 мм, но ультразвуковые коагуляторы обычно имеют диаметр не менее 5 мм, а эндоскопиче­ский степлер требует установки 10-миллиметрового порта. Размер этих инструментов иногда ограничивает минимальную инвазивность, которой можно было бы достичь у новорожденных.

У детей обычно усилены механические и физиоло­гические эффекты пневмоперитонеума, инсуффляции плевральной полости и вентиляции одного легкого. В состоянии пневмоперитонеума у детей абсорбируется пропорционально большее количество углекислого газа, чем у взрослых, а абсорбция и выведение углекислого газа зависят от возраста. При инсуффляции для про­ведения лапароскопических операций у новорож­денных отмечается снижение системного артериального давления, которое обычно возможно скорригировать повышением инфузии жидкости, но повышение макси­мальной концентрации СО 2 в конце спокойного выдоха часто невозможно вернуть к норме с помощью усиления вентиляции, поэтому его поддерживают до завершения операции. У новорожденных при незрелости или на­рушении работы сердечно-сосудистой системы особен­но повышен риск возникновения побочных эффектов во время длительного периода инсуффляции, и у них оправдан тщательный мониторинг в периоперационном периоде. Пневмоперитонеум вызывает обратимую анурию почти у всех новорожденных и олигурию у мно­гих детей, и эти изменения в мочевыделении не зависят от объема интраоперационной инфузии. Таким обра­зом, у детей во время поддержания пневмоперитонеума инфузионная терапия не должна быть строго ориентиро­ванной на объем выделенной мочи. К счастью, эластич­ная брюшная стенка позволяет выполнить многие абдо­минальные операции с давлением инсуффляции 5-10 мм рт.ст., а многие торакальные операции вообще не требу­ют инсуффляции. Во всех случаях давление инсуффляции должно быть ограниченным, с максимальным давлением 12 мм рт.ст. у младенцев с массой тела менее 5 кг.

Многие современные открытые операции характе­ризуются приемлемыми косметическими и отличны­ми функциональными результатами. Преимущества лапароскопических и торакоскопических операций у новорожденных и детей необходимо оценивать по современным критериям и учитывать недостатки лапароскопических операций, которые могут за­нимать больше времени, быть более дорогими и при­водить к нежелательным физиологическим эффектам. По мере усложнения технологий и роста опыта хирур­гов в выполнении лапароскопических операций многие лапароскопические и торакоскопические опе­рации вероятнее всего станут рутинными в детской хирургии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург