Zmuszko Michaił Nikołajewicz Chirurg II kategorii, rezydent 1 TMO, Kalinkovichi, Białoruś.

Wyślij komentarze, opinie i sugestie na adres:[e-mail chroniony] Strona osobista:http http://mishazmushko.at.tut.by

Ostra niedrożność jelit (AIO) to zespół charakteryzujący się upośledzonym pasażem treści jelitowej w kierunku od żołądka do odbytnicy. Niedrożność jelit komplikuje przebieg różne choroby. Ostra niedrożność jelit (AIO) to kategoria syndromiczna, która łączy skomplikowany przebieg chorób i procesy patologiczne o różnej etiologii, tworzące morfologiczne podłoże AIO.

Czynniki predysponujące do ostrego niedrożność jelit :

1. Czynniki wrodzone:

Cechy anatomii (wydłużenie odcinków jelita (megacolon, dolichosigma)). Anomalie rozwojowe (niepełny obrót jelit, aganglionoza (choroba Hirschsprunga)).

2. Czynniki nabyte:

Proces adhezyjny w jamie brzusznej. Nowotwory jelit i jamy brzusznej. Ciała obce jelit. Helminthiazy. Kamica żółciowa. Przepukliny ściany brzucha. Niezbilansowana, nieregularna dieta.

Czynniki wywołujące ostrą niedrożność jelit:

Gwałtowny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej.

OKN odpowiada za 3,8% wszystkich nagłych chorób jamy brzusznej. U 53% osób powyżej 60. roku życia przyczyną ostrego raka jelita grubego jest rak jelita grubego. Częstotliwość występowania OKN według poziomu przeszkód:

Jelito cienkie 60-70%

Okrężnica 30-40%

Częstotliwość występowania OKN według etiologii:

W ostrej niedrożności jelita cienkiego: - klej w 63%

Uduszenie w 28%

Obturacyjne podłoże nienowotworowe u 7%

Inne w 2%

W ostrej niedrożności okrężnicy: - niedrożność guza u 93%

Skręt okrężnicy u 4%

Inne w 3%

Klasyfikacja ostrej niedrożności jelit:

A. Ze względu na charakter morfofunkcjonalny:

1. Niedrożność dynamiczna: a) spastyczna; b) paraliż.

2. Niedrożność mechaniczna: a) uduszenie (skręt, guzek, uduszenie; b) obturacja (postać wewnątrzjelitowa, postać pozajelitowa); c) mieszane (wgłobienie, niedrożność zrostów).

B. Według poziomu przeszkód:

1. Niedrożność jelita cienkiego: a) Wysoka. cios.

2. Niedrożność okrężnicy.

Przebieg kliniczny ostrej niewydolności można podzielić na trzy fazy(OS Kochnev 1984) :

Faza „płacz niedrożności”. Występuje ostre zaburzenie pasażu jelitowego, tj. etap przejawów lokalnych – trwa 2-12 godzin (do 14 godzin). W tym okresie dominującym objawem jest ból i miejscowe objawy brzuszne.

Faza zatrucia (pośrednia, etap pozornego dobrego samopoczucia), następuje naruszenie śródściennej hemocyrkulacji jelitowej, trwa od 12 do 36 godzin. W tym okresie ból traci charakter skurczowy, staje się stały i mniej intensywny. Brzuch jest wzdęty i często asymetryczny. Perystaltyka jelit słabnie, zjawiska dźwiękowe są mniej wyraźne i słychać „dźwięk spadającej kropli”. Całkowite zatrzymanie stolca i gazów. Pojawiają się oznaki odwodnienia.

Faza zapalenia otrzewnej (późna, terminalna faza) - występuje 36 godzin po wystąpieniu choroby. Okres ten charakteryzuje się ciężkimi funkcjonalnymi zaburzeniami hemodynamicznymi. Brzuch znacznie wzdęty, perystaltyki nie słychać. Rozwija się zapalenie otrzewnej.

Fazy ​​przebiegu OKN są warunkowe i dla każdej formy OKN mają swoje własne różnice (w przypadku uduszenia CI fazy 1 i 2 rozpoczynają się prawie jednocześnie.

Klasyfikacja ostrej endotoksykozy w CI:

 Etap zerowy. Endogenne substancje toksyczne (ETS) dostają się do śródmiąższu i mediów transportowych z ogniska patologicznego. Endotoksykoza na tym etapie nie jest klinicznie widoczna.

 Etap akumulacji produktów pierwotnego afektu. Poprzez przepływ krwi i limfy ETS rozprzestrzenia się w środowisku wewnętrznym. Na tym etapie można wykryć wzrost stężenia ETS w płynach biologicznych.

 Etap dekompensacji systemów regulacyjnych i autoagresji. Etap ten charakteryzuje się napięciem, a następnie wyczerpaniem funkcji barier histohematycznych, początkiem nadmiernej aktywacji układu hemostatycznego, układu kalikreina-kinina i procesów peroksydacji lipidów.

 Stadium perwersji metabolicznej i niewydolności homeostatycznej. Ten etap staje się podstawą do rozwoju zespołu niewydolności wielonarządowej (lub zespołu niewydolności wielonarządowej).

 Etap rozkładu organizmu jako całości. Jest to końcowa faza niszczenia połączeń międzysystemowych i śmierci organizmu.

Przyczyny dynamicznej ostrej niedrożności jelit:

1. Czynniki neurogenne:

A. Mechanizmy centralne: urazowe uszkodzenie mózgu. Udar niedokrwienny. Mocznica. Kwasica ketonowa. Histeryczna niedrożność jelit. Dynamiczna niedrożność spowodowana urazem psychicznym. Uszkodzenia rdzenia kręgowego.

B. Mechanizmy odruchowe: Zapalenie otrzewnej. Ostre zapalenie trzustki. Urazy i operacje brzucha. Urazy klatki piersiowej, duże kości, urazy kombinowane. Zapalenie opłucnej. Ostry zawał mięśnia sercowego. Guzy, urazy i rany przestrzeni zaotrzewnowej. Kamica nerkowa i kolka nerkowa. Inwazja robaków. Niezdrowe jedzenie (niedrożność porażenna), fitobezoary, kamienie kałowe.

2. Czynniki humoralne i metaboliczne: Endotoksykoza różnego pochodzenia, w tym w ostrych chorobach chirurgicznych. Hipokaliemia w wyniku niekontrolowanych wymiotów różnego pochodzenia. Hipoproteinemia spowodowana ostrą chorobą chirurgiczną, ubytkami ran, zespołem nerczycowym itp.

3. Zatrucie egzogenne: Zatrucie solami metali ciężkich. Zatrucie pokarmowe. Zakażenia jelitowe (dur brzuszny).

4. Zaburzenia krążeniowe:

A. Na poziomie dużych naczyń: Zakrzepica i zatorowość naczyń krezkowych. Zapalenie naczyń krezkowych. Nadciśnienie tętnicze.

B. Na poziomie mikrokrążenia: Ostre choroby zapalne narządów jamy brzusznej.

Klinika.

Kwadrat objawów w CI.

· Ból brzucha. Ból ma charakter napadowy, skurczowy. Pacjenci mają zimny pot, bladość skóra(podczas uduszenia). Pacjenci z przerażeniem czekają na kolejne ataki. Ból może ustąpić: na przykład wystąpił skręt, a następnie jelito się wyprostowało, co doprowadziło do zniknięcia bólu, ale zniknięcie bólu jest bardzo podstępnym objawem, ponieważ przy uduszeniu CI następuje martwica jelita, co prowadzi do śmierci zakończeń nerwowych, dlatego ból znika.

· Wymiociny. Powtórzono, najpierw z zawartością żołądka, potem z zawartością 12 szt. (należy pamiętać, że wymiotująca żółć pochodzi z 12 szt.), następnie pojawiają się wymioty o nieprzyjemnym zapachu. Język przy CI jest suchy.

Wzdęcia, asymetria brzucha

· Zatrzymanie stolca i gazów jest poważnym objawem wskazującym na CI.

Nawet z dużej odległości można usłyszeć odgłosy jelit i widać wzmożoną perystaltykę. Można wyczuć opuchniętą pętlę jelita – objaw Val. Konieczne jest badanie pacjentów przez odbytnicę: bańka odbytnicza jest pusta - objaw Grekowa lub objaw szpitalny Obuchowa.

Badanie fluoroskopii narządów jamy brzusznej: to badanie bez kontrastu dotyczy wyglądu miseczek Kloibera.

Diagnostyka różnicowa:

OKN ma szereg objawów, które obserwuje się także w innych chorobach, co powoduje konieczność przeprowadzenia diagnostyki różnicowej pomiędzy OKN i chorobami o podobnych objawach klinicznych.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Wspólne znaki są bóle brzucha, zatrzymanie stolca, wymioty. Ale ból związany z zapaleniem wyrostka robaczkowego zaczyna się stopniowo i nie osiąga takiej samej intensywności jak w przypadku niedrożności. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego ból jest zlokalizowany, a przy niedrożności ma charakter skurczowy i jest bardziej intensywny. Wzmocniona perystaltyka a zjawiska dźwiękowe słyszalne w jamie brzusznej są charakterystyczne dla niedrożności jelit, a nie zapalenia wyrostka robaczkowego. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego nie występują objawy radiologiczne charakterystyczne dla niedrożności.

Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy. Objawy ogólne mają nagły początek, silny ból brzucha, zatrzymanie stolca. Jednak w przypadku perforowanego owrzodzenia pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję, a przy niedrożności jelit pacjent jest niespokojny i często zmienia pozycję. Wymioty nie są typowe dla perforowanego wrzodu, ale często obserwuje się je w przypadku niedrożności jelit. Przy perforowanym wrzodzie ściana brzucha jest napięta, bolesna i nie uczestniczy w procesie oddychania, natomiast przy ostrych wrzodach jelitowych brzuch jest obrzęknięty, miękki i lekko bolesny. W przypadku perforowanego wrzodu od samego początku choroby nie ma perystaltyki i nie słychać „odgłosu pluskania”. Radiologicznie przy perforowanym wrzodzie określa się wolny gaz w jamie brzusznej, a przy OKN, miseczkach Kloibera, arkadach i objawie pennacji.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ból w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest stały, zlokalizowany w prawym podżebrzu, promieniujący do prawej łopatki. W przypadku OKN ból ma charakter skurczowy i nie jest zlokalizowany. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się hipertermią, która nie występuje w przypadku niedrożności jelit. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nie występuje zwiększona perystaltyka, zjawiska dźwiękowe i radiologiczne oznaki niedrożności.

Ostre zapalenie trzustki. Typowymi objawami są nagły początek silnego bólu, ciężki stan ogólny, częste wymioty, wzdęcia i zatrzymanie stolca. Jednak w przypadku zapalenia trzustki ból jest zlokalizowany w górnej części brzucha i ma charakter opasujący, a nie skurczowy. Odnotowany objaw pozytywny Mayo-Robson. W ostrym zapaleniu trzustki nie występują objawy wzmożonej perystaltyki, charakterystyczne dla mechanicznej niedrożności jelit. Ostre zapalenie trzustki charakteryzuje się diastazurią. Radiologicznie przy zapaleniu trzustki obserwuje się wysokie położenie lewej kopuły przepony, a przy niedrożności obserwuje się miseczki Kloibera, arkady i poprzeczne prążki.

W przypadku zawału jelit, podobnie jak w przypadku ostrego zawału, silny nagły ból w jamie brzusznej, wymioty, ciężki stan ogólny, miękki żołądek. Jednak ból podczas zawału jelit jest stały, perystaltyka jest całkowicie nieobecna, wzdęcia brzucha są niewielkie, nie ma asymetrii brzucha, a osłuchiwanie określa „martwą ciszę”. Przy mechanicznej niedrożności jelit dominuje gwałtowna perystaltyka, słychać szeroką gamę zjawisk dźwiękowych, a wzdęcia brzucha są bardziej znaczące, często asymetryczne. Zawał jelita charakteryzuje się obecnością choroby zatorowej, migotaniem przedsionków i wysoką leukocytozą (20-30 x 10 9 /l) ma charakter patognomoniczny.

Kolka nerkowa i ostra niewydolność mają podobne objawy - silny ból brzucha, wzdęcia, zatrzymywanie stolca i gazów, niespokojne zachowanie pacjenta. Ale ból w kolce nerkowej promieniuje do okolicy lędźwiowej, narządów płciowych, występują zjawiska dyzuryczne z charakterystycznymi zmianami w moczu, pozytywny objaw Pasternackiego. Na zwykłym zdjęciu rentgenowskim cienie kamieni mogą być widoczne w nerce lub moczowodzie.

W przypadku zapalenia płuc mogą pojawić się bóle brzucha i wzdęcia, co daje powód do myślenia o niedrożności jelit. Jednakże zapalenie płuc charakteryzuje się wysoką temperaturą, szybkim oddechem, zaczerwienieniem policzków, a badanie fizykalne ujawnia trzeszczące rzężenia, odgłos tarcia opłucnej, oddychanie oskrzeli i tępotę dźwięku płucnego. Badanie rentgenowskie może wykryć ognisko płucne.

W przypadku zawału mięśnia sercowego może wystąpić ostry ból w górnej części brzucha, wzdęcia, czasami wymioty, osłabienie, obniżone ciśnienie krwi, tachykardia, czyli objawy przypominające uduszoną niedrożność jelit. Jednak w przypadku zawału mięśnia sercowego nie ma asymetrii brzucha, zwiększonej perystaltyki, objawów Val, Sklyarova, Shimana, Spasokukotsky'ego-Wilmsa i nie ma radiologicznych objawów niedrożności jelit. Badanie elektrokardiograficzne pomaga wyjaśnić diagnozę zawału mięśnia sercowego.

Zakres badania w kierunku ostrej niedrożności jelit:

Obowiązkowe według cito: Ogólne badanie moczu, ogólne badanie krwi, poziom glukozy we krwi, grupa krwi i przynależność do Rh, per rectum (zmniejszone napięcie zwieracza i pusta ampułka; możliwe kamienie kałowe (jako przyczyna niedrożności) i śluz z krwią podczas wgłobienia, niedrożność przez guz krezki OKN), EKG, radiografia narządów jamy brzusznej w pozycji pionowej.

Według wskazań: białko całkowite, bilirubina, mocznik, kreatynina, jony; USG, RTG narządów klatki piersiowej, przejście baru przez jelita (wykonywane w celu wykluczenia CI), sigmoidoskopia, irygografia, kolonoskopia, konsultacja z terapeutą.

Algorytm diagnostyczny dla OKN:

A. Zbiór anamnezy.

B. Obiektywne badanie pacjenta:

1. Badanie ogólne: Stan neuropsychiczny. PS i ciśnienie krwi (bradykardia - częściej uduszenie). Badanie skóry i błon śluzowych. Itp.

2. Obiektywne badanie brzucha:

a) Ad oculus: wzdęcia brzucha, możliwa asymetria, zaburzenia oddychania.

b) Kontrola pierścieni przepuklinowych.

c) Powierzchowne badanie palpacyjne brzucha: identyfikacja miejscowego lub rozległego napięcia ochronnego w mięśniach przedniej ściany brzucha.

d) Perkusja: ujawnia zapalenie błony bębenkowej i otępienie.

e) Pierwotne osłuchiwanie jamy brzusznej: ocena niesprowokowanej aktywności motorycznej jelit: metaliczny odcień lub bulgotanie, w późnym stadium - odgłos spadającej kropli, osłabiona perystaltyka, słuchanie tonów serca.

f) Głębokie badanie palpacyjne: określić patologiczną budowę jamy brzusznej, dotknąć narządów wewnętrznych, określić miejscowy ból.

g) Powtarzające się osłuchiwanie: oceń pojawienie się lub nasilenie szmerów jelitowych, zidentyfikuj objaw Sklyarowa (odgłos pluskania).

h) Zidentyfikować obecność lub brak objawów charakterystycznych dla OKN (patrz poniżej).

W. Studia instrumentalne:

Badania rentgenowskie (patrz poniżej).

RSS. Kolonoskopia (diagnostyczna i terapeutyczna).

Irygoskopia.

Laparoskopia (diagnostyczna i terapeutyczna).

Diagnostyka komputerowa (CT, MRI, programy).

G. Badania laboratoryjne.

Badanie rentgenowskie jest główną specjalną metodą diagnozowania OKN. W takim przypadku ujawniają się następujące znaki:

Miska Kloibera to poziomy poziom cieczy, nad którym znajduje się prześwit w kształcie kopuły, który wygląda jak miska odwrócona do góry nogami. W przypadku niedrożności uduszenia mogą pojawić się w ciągu 1 godziny, a w przypadku niedrożności obturacyjnej - po 3-5 godzinach od momentu choroby. Liczba misek jest różna, czasami można je układać jedna na drugiej w formie schodkowych schodów.

Pasaże jelitowe. Występują, gdy jelito cienkie zostaje rozdęte gazami, podczas gdy w dolnych arkadach widoczne są poziome poziomy płynu.

Objaw pierzastości (poprzeczne prążki w postaci wydłużonej sprężyny) występuje przy dużej niedrożności jelit i wiąże się z rozciągnięciem jelita czczego, które ma wysokie okrągłe fałdy błony śluzowej. Badanie kontrastowe przewód pokarmowy stosowany w przypadku trudności w rozpoznaniu niedrożności jelit. Pacjentowi podaje się do wypicia 50 ml zawiesiny baru i przeprowadza się dynamiczne badanie przejścia baru. Opóźnienie do 4-6 godzin lub więcej daje podstawy do podejrzeń naruszenia Funkcje motorowe jelita.

Diagnostyka rentgenowska ostrej niedrożności jelit. Już 6 godzin po wystąpieniu choroby pojawiają się radiologiczne objawy niedrożności jelit. Początkowym objawem jest pneumatoza jelita cienkiego; gazy zwykle występują tylko w okrężnicy. Następnie określa się poziom płynu w jelitach („kubeczki Kloibera”). Poziom płynu zlokalizowany jedynie w lewym podżebrzu wskazuje na dużą niedrożność. Konieczne jest rozróżnienie poziomu jelita cienkiego i grubego. Na poziomie jelita cienkiego wymiary pionowe przeważają nad poziomymi, widoczne są fałdy półksiężycowate błony śluzowej; w jelicie grubym poziome wymiary poziomu przeważają nad pionowymi i określa się haustację. Badania kontrastu rentgenowskiego z barem podawanym doustnie w przypadku niedrożności jelit są niepraktyczne, gdyż przyczynia się to do całkowitej niedrożności zwężonego odcinka jelita. Przyjmowanie rozpuszczalnych w wodzie środków kontrastowych w przypadku niedrożności sprzyja sekwestracji płynów (wszystkie środki kontrastujące mają działanie osmotyczne), ich użycie jest możliwe tylko wtedy, gdy zostaną podane przez rurkę nosowo-jelitową z aspiracją po badaniu. Skuteczną metodą diagnozowania niedrożności jelita grubego i w większości przypadków jej przyczyny jest irygoskopia. Kolonoskopia w przypadku niedrożności jelita grubego jest niepożądana, gdyż prowadzi do przedostania się powietrza do pętli doprowadzającej jelita i może przyczynić się do rozwoju jego perforacji.

Wysokie i wąskie misy w jelicie grubym, niskie i szerokie w jelicie cienkim; pozycja niezmienna - z dynamicznym OKN, zmiana - z mechaniczną. Badanie kontrastowe przeprowadza się w przypadkach wątpliwych, w przypadkach podostrych. Opóźnienie przedostawanie się baru do jelita ślepego przez ponad 6 godzin na tle leków stymulujących perystaltykę - oznaki niedrożności (zwykle bar wchodzi do jelita ślepego po 4-6 godzinach bez stymulacji).

Wskazania do przeprowadzenia badań z użyciem kontrastu w przypadku niedrożności jelit to:

Aby potwierdzić wykluczenie niedrożności jelit.

W wątpliwych przypadkach, jeśli podejrzewa się niedrożność jelit, w celu diagnostyka różnicowa i przy skomplikowanym leczeniu.

Klej OKN u pacjentów, którzy byli wielokrotnie poddawani zabiegom chirurgicznym, z ulgą w tym ostatnim.

Każda postać niedrożności jelita cienkiego (z wyjątkiem uduszenia), gdy w wyniku aktywnych działań zachowawczych we wczesnych stadiach procesu można osiągnąć widoczną poprawę. W tym przypadku istnieje potrzeba obiektywnego potwierdzenia słuszności taktyki konserwatywnej. Podstawą do zatrzymania serii Rg-gramów jest wykrycie przepływu kontrastu do okrężnicy.

Diagnostyka wczesnej niedrożności pooperacyjnej u pacjentów poddawanych resekcji żołądka. Brak zwieracza odźwiernika zapewnia niezakłócony przepływ kontrastu do jelita cienkiego. W tym przypadku wykrycie zjawiska stop-kontrast w pętli wylotowej stanowi wskazanie do wczesnej relaparotomii.

Nie zapominajmy, że gdy środek kontrastowy nie przedostaje się do jelita grubego lub zatrzymuje się w żołądku, a chirurg, który swoją główną uwagę skupił na monitorowaniu postępu masy kontrastowej, stwarza iluzję aktywnej działalności diagnostycznej, uzasadniając to we własnych oczach terapeutyczna bierność. W związku z tym, uznając w przypadkach wątpliwych znaną wartość diagnostyczną badań radiokontrastowych, konieczne jest jednoznaczne określenie warunków pozwalających na ich zastosowanie. Warunki te można sformułować w następujący sposób:

1. Badanie rentgenowskie z kontrastem w diagnostyce ostrej choroby przewodu pokarmowego można zastosować tylko wtedy, gdy istnieje całkowita pewność (na podstawie danych klinicznych i wyników zwykłego zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej) przy braku niedrożności w postaci duszącej, która stwarza zagrożenie szybką utratą żywotności uduszonej pętli jelita.

2. Dynamiczne monitorowanie postępu masy kontrastowej należy połączyć z obserwacją kliniczną, podczas której rejestrowane są zmiany lokalnych danych fizycznych i zmiany stanu ogólnego pacjenta. W przypadku nasilenia się miejscowych objawów niedrożności lub pojawienia się objawów endotoksemii kwestię pilnej operacji należy omówić niezależnie od danych radiologicznych charakteryzujących postęp kontrastu przez jelito.

3. W przypadku podjęcia decyzji o obserwacji dynamicznej pacjenta z kontrolą przejścia masy kontrastowej przez jelita, obserwację tę należy połączyć z działaniami terapeutycznymi, mającymi na celu wyeliminowanie dynamicznej składowej niedrożności. Działania te polegają głównie na stosowaniu leków przeciwcholinergicznych, antycholinesterazy i blokujących zwoje, a także blokadzie przewodzenia (kroczowodowej, krzyżowo-rdzeniowej) lub zewnątrzoponowej.

Możliwości badania kontrastem rentgenowskim w diagnostyce OKN znacznie się rozszerzają, gdy stosuje się tę technikę enterografia. Badanie przeprowadza się za pomocą dość sztywnej sondy, która po opróżnieniu żołądka przechodzi przez zwieracz odźwiernika do dwunastnicy. Za pomocą sondy, jeśli to możliwe, zawartość jest całkowicie usuwana z bliższych części jelita czczego, a następnie pod ciśnieniem 200-250 mm wody. Sztuka. Wstrzykuje się do niego 500-2000 ml 20% zawiesiny baru przygotowanej w izotonicznym roztworze chlorku sodu. Dynamiczną obserwację rentgenowską prowadzi się przez 20-90 minut. Jeżeli w trakcie badania w jelicie cienkim ponownie zgromadzi się ciecz i gaz, zawartość usuwa się przez sondę, po czym ponownie wprowadza się zawiesinę kontrastową.

Metoda ma wiele zalet. Po pierwsze, przewidziana w tej technice dekompresja bliższego odcinka jelita nie tylko poprawia warunki badań, ale jest także ważnym środkiem terapeutycznym w przypadku ostrych jelit jelitowych, ponieważ pomaga przywrócić dopływ krwi do ściany jelita. Po drugie, masa kontrastowa wprowadzona poniżej zwieracza odźwiernika jest w stanie znacznie szybciej przemieszczać się do poziomu przeszkody mechanicznej (jeśli istnieje) nawet w warunkach początkowego niedowładu. W przypadku braku przeszkody mechanicznej czas przejścia baru do jelita grubego wynosi zwykle 40-60 minut.

Taktyka leczenia ostrej niedrożności jelit.

Obecnie przyjęto aktywną taktykę w leczeniu ostrej niedrożności jelit.

Wszyscy pacjenci, u których rozpoznano ACI, operowani są po przygotowaniu przedoperacyjnym (które nie powinno trwać dłużej niż 3 godziny), a w przypadku rozpoznania CI uduszenia, pacjent po minimalnej objętości badania zostaje zabrany od razu na salę operacyjną, gdzie przeprowadzane jest przygotowanie przedoperacyjne. przeprowadzane przez anestezjologa wspólnie z chirurgiem (w terminie dłuższym niż 2 godziny od momentu przyjęcia).

Nagły wypadek(tj. wykonywana w ciągu 2 godzin od momentu przyjęcia) operacja jest wskazana do OKN w następujących przypadkach:

1. W przypadku niedrożności z objawami zapalenia otrzewnej;

2. W przypadku niedrożności z klinicznymi objawami zatrucia i odwodnienia (tj. w drugiej fazie przebiegu OKN);

3. W przypadkach, gdy na podstawie obrazu klinicznego można odnieść wrażenie, że występuje postać uduszenia OKN.

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem ostrej niewydolności natychmiast po wyjściu z izby przyjęć powinni w ciągu 3 godzin przystąpić do wykonywania szeregu działań leczniczo-diagnostycznych (w przypadku podejrzenia uduszenia CI nie później niż po 2 godzinach) i jeżeli w tym czasie potwierdzona zostanie ostra niewydolność jelit lub nie jest wykluczone, jest to absolutnie wskazane leczenie chirurgiczne. A kompleks przeprowadzonych działań diagnostycznych i leczniczych będzie stanowił przygotowanie przedoperacyjne. Wszystkim pacjentom, którzy zostali wykluczeni z ostrej niewydolności, podaje się bar w celu kontrolowania przejścia przez jelita.

Lepiej operować chorobę zrostową niż pominąć przylepny OKN.

Kompleks działań diagnostycznych, leczniczych i przygotowania przedoperacyjnego włączać:

Wpływ na wegetatywność system nerwowy– obustronna blokada nowokainy okołonerkowej

Dekompresja przewodu pokarmowego poprzez aspirację treści przez zgłębnik nosowo-żołądkowy i wlew syfonowy.

Korekta zaburzeń wodno-elektrolitowych, detoksykacja, terapia przeciwskurczowa, leczenie niewydolności jelit.

Przywrócenie funkcji jelit ułatwia dekompresja przewodu żołądkowo-jelitowego, ponieważ wzdęcia jelit pociągają za sobą zaburzenie krążenia włośniczkowego, a później żylnego i tętniczego w ścianie jelita i postępujące pogorszenie funkcji jelit.

Aby skompensować zaburzenia wody i elektrolitów, stosuje się roztwór Ringera-Locke'a, który zawiera nie tylko jony sodu i chloru, ale także wszystkie niezbędne kationy. Aby zrekompensować straty potasu, do środków infuzyjnych dodaje się roztwory potasu wraz z roztworami glukozy z insuliną. W przypadku kwasicy metabolicznej przepisywany jest roztwór wodorowęglanu sodu. W przypadku ostrej niewydolności deficyt objętości krwi krążącej rozwija się głównie z powodu utraty osoczowej części krwi, dlatego konieczne jest podawanie roztworów albumin, białek, osocza i aminokwasów. Należy pamiętać, że podawanie wyłącznie roztworów krystaloidów w przypadku niedrożności sprzyja jedynie sekwestracji płynów, konieczne jest podawanie roztworów substytucyjnych osocza, preparatów białkowych w połączeniu z krystaloidami. Aby poprawić mikrokrążenie, przepisuje się reopoliglucynę z skargą i trentalem. Kryterium odpowiedniej objętości podawanego medium infuzyjnego jest normalizacja objętości krwi krążącej, hematokrytu, ośrodkowego ciśnienia żylnego i zwiększonej diurezy. Diureza godzinowa powinna wynosić co najmniej 40 ml/godzinę.

Wydalanie dużej ilości gazów i kału, ustąpienie dolegliwości bólowych i poprawa stanu pacjenta po leczeniu zachowawczym wskazują na ustąpienie (wykluczenie) niedrożności jelit. Jeśli leczenie zachowawcze nie daje efektu w ciągu 3 godzin, wówczas pacjenta należy operować. Stosowanie leków pobudzających perystaltykę w wątpliwych przypadkach skraca czas diagnozy, a jeśli efekt jest pozytywny, wykluczają OKN.

Protokoły taktyki chirurgicznej w ostrej niedrożności jelit

1. Operację ostrej niewydolności wykonuje się zawsze w znieczuleniu przez 2-3 zespoły medyczne.

2. Na etapie laparotomii, rewizji, identyfikacji patomorfologicznego podłoża niedrożności i ustalenia planu operacji, w operacji bierze udział najbardziej doświadczony chirurg zespołu dyżurnego, z reguły chirurg odpowiedzialny za dyżur. obowiązkowy.

3. W przypadku jakiejkolwiek lokalizacji niedrożności dostęp stanowi laparotomia pośrodkowa, jeśli to konieczne, z wycięciem blizn i dokładnym wypreparowaniem zrostów przy wejściu do jamy brzusznej.

4. Działalność OKN polega na sekwencyjnym rozwiązywaniu następujących zadań:

Ustalenie przyczyny i poziomu niedrożności;

Przed manipulacją jelitami konieczne jest przeprowadzenie nowokainowej blokady krezki (jeśli nie ma patologii onkologicznej);

Eliminacja substratu morfologicznego OKN;

Określenie żywotności jelita w strefie niedrożności i określenie wskazań do jego resekcji;

Ustalenie granic resekcji zmienionego jelita i jej wykonanie;

Określenie wskazań do drenażu jajowodu i wybór metody drenażu;

Sanitacja i drenaż jamy brzusznej w obecności zapalenia otrzewnej.

5. Wykrycie miejsca niedrożności bezpośrednio po laparotomii nie zwalnia z konieczności systematycznej kontroli stanu jelita cienkiego na całej jego długości, a także jelita grubego. Rewizję poprzedza obowiązkowa infiltracja korzenia krezkowego roztworem znieczulenia miejscowego. W przypadku silnego przepełnienia pętli jelitowych treścią, przed rewizją wykonuje się dekompresję jelita za pomocą zgłębnika żołądkowo-czczego.

6. Usunięcie przeszkody jest kluczowym i najtrudniejszym elementem interwencji. Przeprowadza się go w sposób jak najmniej traumatyczny z jasnym określeniem konkretnych wskazań do stosowania różnych metod: wycięcie zrostów mnogich; resekcja zmienionego jelita; eliminacja skrętów, wgłobień, guzków lub resekcja tych formacji bez wstępnych manipulacji na zmienionym jelicie.

7. Przy ustalaniu wskazań do resekcji jelita uwzględnia się objawy wizualne (kolor, obrzęk ściany, krwotoki podskórne, perystaltykę, pulsację i napełnienie naczyń ciemieniowych krwią) oraz dynamikę tych objawów po wstrzyknięciu preparatu ciepły roztwór środka znieczulającego miejscowo do krezki jelitowej.

Żywotność jelit ocenia się klinicznie na podstawie następujących objawów (główne to pulsacja tętnic krezkowych i stan perystaltyki):

Kolor jelit(niebieskawe, ciemnofioletowe lub czarne zabarwienie ściany jelita wskazuje na głębokie i z reguły nieodwracalne zmiany niedokrwienne w jelicie).

Stan błony surowiczej jelita(zwykle otrzewna pokrywająca jelito jest cienka i błyszcząca, przy martwicy jelit staje się obrzęknięta, matowa, matowa).

Stan perystaltyki(niedokrwienne jelito nie kurczy się; dotykanie i opukiwanie nie inicjuje fali perystaltycznej).

Pulsacja tętnic krezkowych, zwykle odrębny, nie występuje w zakrzepicy naczyniowej, która rozwija się podczas długotrwałego uduszenia.

Jeżeli istnieją wątpliwości co do żywotności jelita na dużym obszarze, dopuszczalne jest odroczenie decyzji o resekcji, stosując programowaną relaparotomię po 12 godzinach lub laparoskopię. Wskazaniem do resekcji jelita w ostrej fazie przewodu pokarmowego jest zazwyczaj martwica jelit.

8. Przy ustalaniu granic resekcji należy stosować protokoły opracowane na podstawie doświadczenia klinicznego: wycofać się z widocznych granic upośledzonego dopływu krwi do ściany jelita w kierunku odcinka przywodziciela o 35-40 cm i w kierunku przewodu odprowadzającego odcinek 20-25 cm Wyjątkiem są resekcje w pobliżu więzadła Treitza lub kąta krętniczo-kątniczego, gdzie możliwe jest ograniczenie tych wymagań korzystnymi cechami wizualnymi jelita w obszarze zamierzonego skrzyżowania. W tym przypadku koniecznie stosuje się wskaźniki kontrolne: krwawienie z naczyń ściany podczas jej przekraczania i stan błony śluzowej. Możliwe jest również użycie | transiluminacja lub inne obiektywne metody oceny ukrwienia.

9. Jeśli jest to wskazane, opróżnij jelito cienkie. Wskazania patrz poniżej.

10. W przypadku niedrożności guza jelita grubego i braku cech nieoperacyjności wykonuje się operacje jednoetapowe lub dwuetapowe w zależności od stadium procesu nowotworowego i nasilenia objawów niedrożności okrężnicy.

Jeśli przyczyną niedrożności jest nowotwór, można zastosować różne opcje taktyczne.

A. W przypadku guza jelita ślepego, okrężnicy wstępującej i kąta wątrobowego:

· Bez objawów zapalenia otrzewnej wskazana jest prawostronna hemikolonektomia. · W przypadku zapalenia otrzewnej i ciężkiego stanu pacjenta - ileostomia, toaleta i drenaż jamy brzusznej. · W przypadku guza nieoperacyjnego i braku zapalenia otrzewnej – iletotranswersostomia

B. Z guzem kąta śledzionowego i odcinka zstępującego okrężnica:

· Bez objawów zapalenia otrzewnej wykonuje się lewostronną hemikolonektomię i kolostomię. · W przypadku zapalenia otrzewnej i ciężkich zaburzeń hemodynamicznych wskazana jest transwersostomia. · Jeżeli guz jest nieoperacyjny – zespolenie bajpasowe, przy zapaleniu otrzewnej – transversostomia. · W przypadku guza esicy – ​​resekcja odcinka jelita z guzem z założeniem zespolenia pierwotnego lub operacją Hartmanna lub założeniem kolostomii dwulufowej. Utworzenie kolostomii dwulufowej jest uzasadnione, jeśli nie można wyciąć jelita na tle zdekompensowanego OOCN.

11. Eliminacja uduszenia niedrożności jelit. W przypadku powstania węzła lub skręcenia należy usunąć węzeł lub skręcenie; w przypadku martwicy - resekcja jelita; z zapaleniem otrzewnej - stomia jelitowa. 12. W przypadku wgłobienia, dewgłobienia i mezosigmoplikacji Hagena-Torna, w przypadku martwicy - resekcja, w przypadku zapalenia otrzewnej - ilestomia. Jeżeli wgłobienie jest spowodowane uchyłkiem Meckela, należy wykonać resekcję jelita wraz z uchyłkiem i wgłobieniem. 13. W przypadku adhezyjnej niedrożności jelit wskazane jest przecięcie zrostów i eliminacja „działów dwulufowych”. Aby zapobiec chorobie zrostowej, jamę brzuszną przemywa się roztworami fibrynolitycznymi. 14. Wszystkie operacje jelita grubego kończą się wywichnięciem zwieracza zewnętrznego odbytu. 15. Obecność rozlanego zapalenia otrzewnej wymaga dodatkowej sanitacji i drenażu jamy brzusznej zgodnie z zasadami leczenia ostrego zapalenia otrzewnej.

Dekompresja przewodu żołądkowo-jelitowego.

Duże znaczenie w walce z zatruciami przywiązuje się do usuwania toksycznej treści jelitowej, która gromadzi się w odcinku przywodzicieli i pętlach jelitowych. Opróżnianie doprowadzających odcinków jelita zapewnia dekompresję jelita, śródoperacyjną eliminację substancji toksycznych z jego światła (efekt detoksykacji) oraz poprawia warunki manipulacji - resekcje, szycie jelit, zespolenia. Jest to wskazane w przypadkach, gdy jelito jest znacznie rozszerzone płynem i gazem. Zaleca się usunięcie zawartości pętli doprowadzającej przed otwarciem jej światła. Optymalną opcją dla takiej dekompresji jest Drenaż nosowo-jelitowy jelita cienkiego według Wangensteena. Długa sonda przechodząca przez nos do jelita cienkiego odprowadza go przez cały czas. Po usunięciu treści jelitowej rurkę można pozostawić na miejscu w celu długotrwałej dekompresji. W przypadku braku długiej sondy treść jelitową można usunąć za pomocą sondy wprowadzonej do żołądka lub okrężnicy, lub można ją wycisnąć do jelita w celu wycięcia. Czasami nie da się przeprowadzić dekompresji jelita bez otwarcia jego światła. W takich przypadkach wykonuje się enterotomię i usuwa się treść jelitową za pomocą ssania elektrycznego. Podczas tej manipulacji konieczne jest dokładne odgraniczenie otworu enterotomii od jamy brzusznej, aby zapobiec infekcji.

Głównymi celami rozszerzonej dekompresji są::

Usuwanie toksycznej treści ze światła jelita;

Prowadzenie wewnątrzjelitowej terapii detoksykacyjnej;

Wpływ na błonę śluzową jelit w celu przywrócenia jej bariery i konsystencji funkcjonalnej; wczesne żywienie dojelitowe pacjenta.

Wskazania do intubacji jelita cienkiego(IA Eryukhin, wiceprezes Pietrow) :

Stan niedowładny jelita cienkiego.

Resekcja jelita lub zaszycie otworu w jego ścianie w stanach niedowładu lub rozlanego zapalenia otrzewnej.

Relaparotomia w przypadku wczesnej adhezyjnej lub porażennej niedrożności jelit.

Powtarzająca się operacja z powodu klejącej niedrożności jelit. (Pakhomova GV 1987)

Podczas stosowania pierwotnych zespoleń okrężnicy w przypadku ostrej niewydolności jelit. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)

Rozproszone zapalenie otrzewnej w 2 lub 3 łyżkach.

Obecność rozległego krwiaka zaotrzewnowego lub flegmy zaotrzewnowej w połączeniu z zapaleniem otrzewnej.

Ogólne zasady drenażu jelita cienkiego :

Drenaż odbywa się przy stabilnych parametrach hemodynamicznych. Przed jego wykonaniem należy pogłębić znieczulenie i wstrzyknąć 100-150 ml 0,25% nowokainy do korzenia krezki jelita cienkiego.

Należy dążyć do intubacji całego jelita cienkiego; Wskazane jest przesuwanie sondy poprzez nacisk wzdłuż jej osi, a nie poprzez ręczne przeciąganie jej przez światło jelita; Aby zmniejszyć inwazyjność manipulacji, do końca intubacji nie należy opróżniać jelita cienkiego z zawartości płynnej i gazów.

Po zakończeniu drenażu jelito cienkie umieszcza się w jamie brzusznej w postaci 5-8 poziomych pętli i przykrywa od góry siecią większą; Pętle jelitowe nie powinny być ze sobą łączone szwami, gdyż samo ułożenie jelita na rurce enterostomijnej w określonej kolejności uniemożliwia ich błędne ułożenie.

Aby zapobiec tworzeniu się odleżyn w ścianie jelita, jamę brzuszną drenuje się minimalną liczbą drenów, które w miarę możliwości nie powinny mieć kontaktu z zaintubowanym jelitem.

Istnieje5 główne rodzaje drenażu jelita cienkiego.

Drenaż przeznosowy całego jelita cienkiego. Ta metoda jest często nazywana po imieniu Wangensteena Lub T. Millera i W. Abbota, choć istnieją dowody na to, że pionierami przeznosowej intubacji jelita sondą Abbotta-Millera (1934) podczas operacji byli G.A.Smith(1956) i J.C. Thurner(1958). Ta metoda dekompresji jest najkorzystniejsza ze względu na jej minimalną inwazyjność. Sonda wprowadzana jest do jelita cienkiego podczas operacji i służy jednocześnie do śródoperacyjnej i długotrwałej dekompresji jelita cienkiego. Wadą tej metody jest upośledzenie oddychania przez nos, co może prowadzić do pogorszenia stanu pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc lub wywołać rozwój zapalenia płuc.

Proponowana metoda J.M.Ferris i G.K.Smith w 1956 roku i szczegółowo opisany w literaturze krajowej Y. M. Dederer(1962), intubacja jelita cienkiego przez gastrostomię, nie ma tej wady i jest wskazana u pacjentów, u których z jakichś powodów niemożliwe jest wprowadzenie sondy przez nos lub u których zaburzenia oddychania przez nos z powodu sondy zwiększają ryzyko pooperacyjne powikłania płucne.

Drenaż jelita cienkiego poprzez enterostomię, na przykład metoda I.D. Żytnyuk, który był szeroko stosowany w chirurgii ratunkowej przed pojawieniem się dostępnych na rynku rurek do intubacji nosowo-żołądkowej. Polega na wstecznym drenażu jelita cienkiego poprzez ileostomię wiszącą. (Istnieje metoda drenażu wstępnego poprzez jejunostomię J. W. Baker(1959), oddzielny drenaż bliższego i dalszego odcinka jelita cienkiego poprzez podwieszoną enterostomię Biały(1949) i ich liczne modyfikacje). Metody te wydają się najmniej korzystne ze względu na możliwe powikłania po enterostomii, niebezpieczeństwo powstania przetoki jelitowej w miejscu enterostomii itp.

Drenaż wsteczny jelita cienkiego poprzez mikrocekostomię ( G.Sheide, 1965) można zastosować, jeśli niemożliwa jest intubacja wcześniejsza. Być może jedyną wadą tej metody jest trudność przeprowadzenia sondy przez zastawkę Bauhiniusa i zaburzenie funkcji zastawki krętniczo-kątniczej. Cecostoma po usunięciu sondy z reguły goi się sama. Zaproponowano wariant poprzedniej metody I.S. Mgaloblishvili(1959) metoda drenażu jelita cienkiego poprzez wyrostek robaczkowy.

Drenaż przezodbytniczy jelita cienkiego stosowany jest niemal wyłącznie w Chirurgia dziecięca, chociaż opisano skuteczne zastosowanie tej metody u dorosłych.

Zaproponowano wiele łączonych metod drenażu jelita cienkiego, obejmujących elementy zarówno techniki zamkniętej (niezwiązanej z otwieraniem światła żołądka lub jelita), jak i otwartej.

W celu dekompresji i detoksykacji sondę instaluje się w świetle jelita na 3-6 dni, wskazaniem do usunięcia sondy jest przywrócenie perystaltyki i brak zastoju wydzieliny z sondy (jeśli nastąpiło to pierwszego dnia, to sondę można wyjąć już pierwszego dnia). Do celów ramowych sondę instaluje się na 6-8 dni (nie więcej niż 14 dni).

Obecność sondy w świetle jelita może prowadzić do szeregu powikłań. Są to przede wszystkim odleżyny i perforacje ściany jelita, krwawienia. W przypadku drenażu nosowo-jelitowego możliwy jest rozwój powikłań płucnych (ropne zapalenie tchawicy i oskrzeli, zapalenie płuc). Możliwe jest ropienie ran w okolicy stomii. Czasami guzkowa deformacja sondy w świetle jelita uniemożliwia jej usunięcie i wymaga interwencji chirurgicznej. Z narządów laryngologicznych (krwawienia z nosa, martwica skrzydeł nosa, nieżyt nosa, zapalenie zatok, zapalenie zatok, odleżyny, zapalenie krtani, zwężenie krtani). Aby uniknąć powikłań, jakie mogą pojawić się po usunięciu sondy, proponuje się sondę rozpuszczalną wykonaną z syntetycznego białka, która rozpuszcza się w 4. dobie po zabiegu ( D. Jung i in., 1988).

W przypadku niedrożności okrężnicy zostanie osiągnięta dekompresja okrężnicy kolostomia. W niektórych przypadkach możliwy jest drenaż przezodbytniczy jelita grubego dużą rurką.

Przeciwwskazania do drenażu nosowo-jelitowego:

Organiczna choroba górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Żylaki przełyku.

Zwężenie przełyku.

Niewydolność oddechowa stopnia 2-3, ciężka patologia serca.

Wykonanie drenażu nosowo-jelitowego jest technicznie niemożliwe lub niezwykle traumatyczne ze względu na trudności techniczne ( proces klejenia górna część jamy brzusznej, niedrożność przewodów nosowych i górnego odcinka przewodu pokarmowego itp.).

Leczenie pooperacyjne OKN obejmuje następujące obowiązkowe obszary:

Zwrot objętości krwi, korekta składu elektrolitowego i białkowego krwi;

Leczenie endotoksykozy, w tym obowiązkowa terapia antybakteryjna;

Przywrócenie funkcji motorycznych, wydzielniczych i wchłaniania jelit, czyli leczenie niewydolności jelit.

Literatura:

Norenberg-Charkviani A. E. „Ostry niedrożność jelit", M., 1969;

Savelyev V. S. „Przewodnik po chirurgii awaryjnej narządów jamy brzusznej”, M., 1986;

Skripnichenko D.F. „Awaryjna operacja jamy brzusznej”, Kijów, „Zdorovya”, 1974;

Hegglin R. „Diagnostyka różnicowa chorób wewnętrznych”, M., 1991.

Eryukhin, Petrov, Khanevich „Niedrożność jelit”

Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. i inne Miejsce dekompresji intubacyjnej w leczeniu operacyjnym zlepnej niedrożności jelita cienkiego // Proc. raport IX Wszechrosyjski Kongres Chirurgów. - Wołgograd, 2000.-P.137.

Wyniki leczenia ostrej niedrożności jelit // Proc. raport IX Wszechrosyjski Kongres Chirurgów.-Wołgograd, 2000.-P.211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. Taktyka chirurgiczna w leczeniu niedrożności jelita grubego przez guz obturacyjny u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem chirurgicznym/Grekov Journal of Surgery.-1997.-nr 1.-P.46-49.

Zarządzenie Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 17 kwietnia 1998 r. N 125 „W sprawie standardów (protokołów) diagnostyki i leczenia pacjentów z chorobami układu pokarmowego”.

Praktyczny poradnik dla studentów IV roku Wydziału Lekarskiego i Wydziału Medycyny Sportowej. prof. V.M. Sedov, D.A. Smirnov, S.M. Pudyakov „Ostra niedrożność jelit”.

GOU VPO „KRASNOJARSK PAŃSTWOWY UNIWERSYTET MEDYCZNY NAZWONY PO PROFESOR V.F. MINISTERSTWO ZDROWIA I ROZWOJU SPOŁECZNEGO FR „Wojno-Jasieniec”
ZAKŁAD DERMATOWENEREOLOGII z kierunkiem kosmetologii i oprogramowania

Głowa Katedra: prof., doktor nauk medycznych Prochorenkow V.I.
Kierownik lekarza-stażysty dr hab. Beketow JESTEM.

Praca pisemna

Temat: Badanie przezodbytnicze, opis stanu. Badanie gruczołu krokowego u mężczyzn. Badanie palpacyjne oburęczne u kobiet. Treść informacyjna metody. Wskazania do sigmoidoskopii.

Ukończył: Lekarz stażysta
Kondratenko A.V.

Krasnojarsk 2011
Treść

1. BADANIE PALCA PROSTATY przez odbyt
Diagnostyka raka prostaty

2. Badanie pochwy oburęczne (dwuręczne).

3. Technika wykonywania dwuręcznego kombinowanego badania ściany pochwy i jamy brzusznej.

4. Badanie odbytniczo-pochwowe.

5. Sigmoidoskopia
6. Technika wykonania. 10 stron
7. Referencje

BADANIE PALCA PROSTATY przez odbyt
Diagnostyka raka prostaty

Badanie cyfrowe przez odbyt– jedna z głównych metod diagnozowania chorób prostaty. Pomimo swojej prostoty, doświadczony lekarz może przy pomocy tej metody uzyskać cenne informacje na temat prostaty.

Metoda badania palpacyjnego przez odbyt jest jednym z najbardziej nieprzyjemnych aspektów diagnozy. Wydaje się, że dziś zastosowanie nowoczesnych technologicznych metod diagnostycznych, takich jak USG i TRUS, powinno całkowicie zastąpić tę „nieestetyczną” i niezbyt przyjemną dla mężczyzn metodę badania prostaty. Badanie palca jest jednak najprostszą i najtańszą metodą, którą można zastosować w każdej sytuacji.

Niektórzy pacjenci mogą się zastanawiać: dlaczego badanie prostaty przeprowadza się przez odbyt? Wszystko wyjaśnia względne położenie tego małego gruczołu i sąsiednich narządów i tkanek. Prostata swoją tylną powierzchnią przylega bezpośrednio do przedniej ściany odbytnicy. Wkładając palec do odbytnicy, można w ten sposób wyczuć tylną powierzchnię prostaty.

Normalna prostata elastyczna konsystencja, bezbolesna. Pośrodku między płatami znajduje się rowek - tzw. bruzda środkowa. Czasami po bokach prostaty można wyczuć pęcherzyki nasienne.

W przypadku chorób prostaty zmieniają się odczucia zarówno lekarza, jak i pacjenta podczas badania palpacyjnego. Np, na gruczolaka prostaty charakteryzuje się wzrostem wielkości prostaty. Nie zmienia się w konsystencji. Palpacja (obmacywanie) gruczołu w tym przypadku jest bezbolesna. Zwiększeniu rozmiaru prostaty towarzyszy wygładzenie bruzdy środkowej.

Na zapalenie prostaty Charakterystyczne jest również powiększenie gruczołu krokowego, ale nie tak duże, jak w przypadku gruczolaka (przy gruczolaku wielkość prostaty może sięgać dużego jaja!). Jednocześnie zauważa się jego bolesność, a jego konsystencja staje się nieco gęstsza, co wiąże się ze stanem zapalnym tkanek.

Na raka prostaty Występuje również powiększenie prostaty, a także silny ból. Szczególnym objawem raka w tym przypadku jest gęsta konsystencja gruczołu.
odczyty
Badanie cyfrowe odbytnicy wykonuje się we wszystkich przypadkach, gdy pacjent skarży się na ból odbytu, krocza, dysfunkcję narządów miednicy, pracę jelit.
Badanie palpacyjne przez odbyt jest obowiązkowe u wszystkich mężczyzn, u których istnieje podejrzenie chorób prostaty, takich jak gruczolak, zapalenie gruczołu krokowego czy nowotwór, a także w celach profilaktycznych u mężczyzn po 50. roku życia.
Badanie palpacyjne przez odbyt wykonuje się w przypadku:
Kontrole stanu prostaty u mężczyzn, w przypadku problemów z oddawaniem moczu..
Wśród kobiet Ta metoda badawcza pozwala ocenić stan narządów układu rozrodczego. Często wykonuje się je podczas regularnego badania miednicy, jeśli wykryje się guzy szyjki macicy, macicy lub jajników. Wykrywanie hemoroidów, polipów czy ropni, a także szczelin odbytu. Aby określić przyczyny niektórych chorób jelit, takich jak krwawienie z jelit, ból brzucha lub miednicy.
Zawsze poprzedza instrumentalne badanie przezodbytnicze (anoskopię, sigmoidoskopię, kolonoskopię) i pozwala rozstrzygnąć kwestię możliwości wykonania tego ostatniego, aby uniknąć poważnych powikłań w przypadku ostrego zwężenia kanału odbytu lub światła odbytnicy przez naciek nowotworowy lub zapalny. Cyfrowe badanie per rectum pozwala na identyfikację chorób, zmian patologicznych, nacieków zapalnych, torbielowatych i nowotworowych formacji kanału odbytu i odbytnicy, tkanki okołoodbytniczej, zmian w gruczole krokowym i jamie odbytniczo-pęcherzowej u mężczyzn oraz wewnętrznych narządach płciowych, odbytniczo-macicznym jamy ustnej u kobiet (szczeliny, przetoki, hemoroidy, zmiany bliznowate i zwężenie światła jelita, zmiany łagodne i nowotwory złośliwe ciała obce, skurcz zwieraczy itp.).
Czasami badanie palpacyjne przez odbyt jest jedyną metodą wykrycia wyrostka patologicznego zlokalizowanego na tylnym półkolu ściany odbytnicy nad kanałem odbytu, w miejscu trudno dostępnym w żadnym badaniu instrumentalnym przez odbyt.

Przeciwwskazania
Badanie palpacyjne przez odbyt jest niemożliwe (trudne) w przypadku silnego bólu, dopóki ból nie zostanie złagodzony za pomocą środków miejscowo znieczulających (maści z dikainą i znieczuleniem, katedgel i inne), leków przeciwbólowych lub narkotyków. Niemożliwe jest ostre zwężenie odbytu, zaostrzenie hemoroidów, ostra szczelina odbytu.

Technika wykonania cyfrowego badania prostaty przez odbyt:

Badanie palpacyjne rektalne przeprowadza się w różnych pozycjach pacjenta:
- Leżenie na boku z nogami ugiętymi w biodrach i kolanach,
- W pozycji leżącej (na fotelu ginekologicznym) z ugiętymi kolanami i nogami przyciągniętymi do brzucha lub w pozycji kolanowo-łokciowej

Badanie palpacyjne przez odbytnicę przeprowadza się poprzez wprowadzenie palca wskazującego lekarza do odbytnicy pacjenta. Lekarz najpierw zakłada rękawiczkę na dłoń i smaruje palec w celu bezbolesnego i łatwego założenia. Pacjent musi najpierw wypróżnić się.

Czasami, w celu oceny stanu trudno dostępnej górnej części odbytnicy podczas badania palpacyjnego przez odbyt, pacjent układany jest w pozycji kucznej. W przypadku podejrzenia zapalenia otrzewnej lub ropnia zbiornika Douglasa badanie palcowe przez odbyt należy wykonać u pacjenta w pozycji leżącej, ponieważ Tylko w tym stanie można zidentyfikować objaw nawisu i bólu w przednim półkolu ściany odbytnicy.
Badanie odbywa się na specjalnym fotelu:
Palec wskazujący prawej ręki, w gumowej rękawiczce nasmarowanej obficie wazeliną, ostrożnie wprowadza się do odbytu, pacjentowi zaleca się „pchanie”, jak przy wypróżnianiu, i możliwie maksymalne rozluźnienie podczas badania.

Konsekwentne odczuwanie ścian kanału odbytu, ocenić elastyczność, napięcie i rozciągliwość zwieracza odbytu, stan błony śluzowej, obecność i stopień bólu w badaniu. Następnie palec wprowadza się do brodawki odbytnicy, określając stan jej światła (rozwarcie, zwężenie), ściana jelita jest sekwencyjnie badana na całej powierzchni i na całej dostępnej długości, zwracając uwagę na stan gruczołu krokowego (u mężczyzn) i odbytniczo-pochwowego
przegroda, szyjka macicy (u kobiet), tkanka przyodbytnicza wewnętrznej powierzchni kości krzyżowej i kości ogonowej.
W diagnostyce chorób górnej części odbytnicy, tkanki przestrzeni miedniczo-odbytniczej lub zaodbytniczej (zapalenie przyzębia, torbiel przedkrzyżowa), otrzewnej miednicy (proces zapalny lub zmiana nowotworowa) stosuje się dwuręczne badanie cyfrowe.
Po wyjęciu palca z odbytnicy oceń charakter wydzieliny (śluzowa, krwawa, ropa

Badanie per rectum pozwala ocenić stan prostaty:
Jej bolesność
Gęstość
Dostępność węzłów
Stan bruzdy pośrodkowej
Wymiary

Wyniki badania palpacyjnego przez odbyt (stan lokalny)
Norma
Okolica odbytu nie ulega wizualnym zmianom, napięcie zwieraczy jest zachowane, brodawka odbytnicy jest wolna od kału, nawisów, nie ma bólu w ścianach odbytnicy. Prostata nie jest powiększona, ma konsystencję elastyczną, jest bezbolesna, można wyśledzić rowek środkowy. Na rękawicy nie ma wydzieliny, śladów kału, b\o.

Patologia
Powiększenie prostaty, które może wystąpić w przypadku gruczolaka, raka lub zapalenia gruczołu krokowego

W przypadku podejrzenia raka prostaty w badaniu palpacyjnym przez odbyt i badaniu PSA zwykle wykonuje się TRUS i biopsję prostaty
Jeśli podczas badania palpacyjnego przez odbytnicę wykryta zostanie inna patologia, wymagane są inne dodatkowe metody badawcze, na przykład analiza stolca pod kątem obecności w nim krwi lub bezpośrednie badanie ścian kanału odbytu i odbytnicy (anoskopia, rektoskopia).

.
Badanie pochwy oburęczne (dwuręczne).

Podstawowym rodzajem badania ginekologicznego jest dwuręczne łączone badanie ścian pochwy i jamy brzusznej.

Normalna macica znajduje się w miednicy małej, wzdłuż osi drutu, w tej samej odległości od spojenia łonowego i kości krzyżowej. Dno macicy jest zwrócone do góry i do przodu (anteversio), nie wystaje poza płaszczyznę wejścia do miednicy, szyjka macicy jest skierowana w dół i do tyłu. Pomiędzy szyjką macicy a trzonem macicy znajduje się kąt otwarty do przodu (anteflexio), zlokalizowany na poziomie kolców międzykręgowych. Macica dorosłej kobiety ma kształt gruszki, spłaszczona w kierunku przednio-tylnym. Powierzchnia macicy jest gładka. Podczas badania palpacyjnego macica jest bezbolesna i łatwo porusza się we wszystkich kierunkach. W okresie pomenopauzalnym obserwuje się fizjologiczne zmniejszenie macicy.
Wśród stanów patologicznych, którym towarzyszy zmniejszenie macicy, należy zwrócić uwagę na infantylizm i atrofię podczas sztucznej menopauzy, zespoły wyczerpania jajników, oporne jajniki, mlekotok-brak miesiączki itp. Podczas ciąży obserwuje się wzrost wielkości macicy, guzy macicy (mięśniaki, mięsak itp.). Konsystencja macicy jest zwykle ciasno-elastyczna, w czasie ciąży macica jest miękko-elastyczna, miękka, a przy mięśniakach jest gęsta. W niektórych przypadkach macica może ulegać wahaniom, co jest typowe dla krwiaków i ropomacicza.
Po zakończeniu badania palpacyjnego macicy zaczynają badać jej przydatki (jajniki i jajowody). Niezmienione jajowody zwykle nie są wyczuwalne, jajniki można znaleźć przy wystarczającym doświadczeniu. Są one identyfikowane po stronie macicy w postaci małych formacji w kształcie migdałów o wymiarach 1,5 x 2,5 x 3 cm Podczas badania palpacyjnego nawet niezmieniony jajnik może być lekko bolesny. Rozmiar jajników zwiększa się przed owulacją i podczas ciąży.

Dwuręczne badanie pochwy pozwala na instalację obecność i charakter procesów patologicznych w przydatkach macicy. Hydrosalpinx jest wyczuwalny w postaci lejka rozszerzającego się w bok. jajowód podłużna bolesna formacja. Piosalpinx jest mniej mobilny i częściej utrwalony poprzez zrosty. Często podczas procesów patologicznych zmienia się położenie jajowodów.

Technika wykonywania dwuręcznego kombinowanego badania ściany pochwy i jamy brzusznej

Badanie oburęczne wykonuje się dwiema rękami (jedną od strony pochwy, drugą od przedniej ściany brzucha).
Do pochwy wprowadza się palec wskazujący i środkowy jednej dłoni w rękawiczce. Palce należy nasmarować kremem nawilżającym. Drugą rękę połóż na przedniej ścianie brzucha. Prawą ręką ostrożnie dotknij ścian pochwy, jej sklepienia i szyjki macicy. Odnotowuje się wszelkie formacje masowe i zmiany anatomiczne (ryc. 1).
Ryc. 1 Dwuręczne badanie pochwy. Wyjaśnienie położenia macicy.
Jeżeli w jamie brzusznej występuje wysięk lub krew, w zależności od ich ilości stwierdza się spłaszczenie lub nawisanie sklepień. Następnie wkładając palec do tylnego sklepienia pochwy, macica przesuwa się do przodu i do góry, dotykając ją drugą ręką przez przednią ścianę brzucha. Określ rozmiar, kształt, konsystencję i mobilność, zwróć uwagę na formacje objętościowe. Zwykle długość macicy wraz z szyjką macicy wynosi 7–10 cm, u nieródki jest nieco mniejsza niż u kobiety, która urodziła. Zmniejszenie macicy jest możliwe w okresie niemowlęcym, menopauzy i pomenopauzy. Powiększenie macicy obserwuje się w przypadku nowotworów (mięśniaków, mięsaków) i podczas ciąży. Kształt macicy ma zwykle kształt gruszki, nieco spłaszczony od przodu do tyłu. Czy w czasie ciąży macica jest kulista, z guzami? nieregularny kształt. Konsystencja macicy jest zwykle ciasno-elastyczna, w czasie ciąży ściana jest zmiękczona, czy pojawiają się mięśniaki? zagęszczony. W niektórych przypadkach macica może ulegać wahaniom, co jest typowe dla krwiaków i ropomacicza.

Pozycja macicy: nachylenie ( wersja),
przegięcie ( zgięcie),
przemieszczenie wzdłuż osi poziomej ( pozycja),
wzdłuż osi pionowej ( wzniesienie, wypadnięcie, zejście)- ma bardzo bardzo ważne
Zwykle macica znajduje się pośrodku miednicy małej, jej dno znajduje się na poziomie wejścia do miednicy małej. Szyjka i trzon macicy tworzą kąt otwarty do przodu ( anteflexio). Cała macica jest lekko pochylona do przodu ( anteversio).
Pozycja macicy zmienia się wraz ze zmianą pozycji tułowia, gdy pęcherz i odbyt są pełne. W przypadku nowotworów w okolicy przydatków macica przemieszcza się w przeciwnym kierunku z powodu procesów zapalnych? w kierunku zapalenia.

Ból macicy podczas badania palpacyjnego obserwuje się tylko w procesach patologicznych. Zwykle, szczególnie u kobiet, które urodziły, macica ma wystarczającą ruchliwość. Kiedy macica wypada i wypada, jej ruchliwość staje się nadmierna z powodu relaksacji aparat więzadłowy. Ograniczoną ruchliwość obserwuje się w przypadku nacieków tkanki parametrycznej, fuzji macicy z nowotworami itp.
Czy po zbadaniu macicy zaczynają dotykać przydatków? jajniki i jajowody (ryc. 2). Palce dłoni zewnętrznej i wewnętrznej poruszają się w sposób skoordynowany z kącików macicy w prawą i lewą stronę. W tym celu ramię wewnętrzne przenosi się na łuk boczny, a ramię zewnętrzne? w odpowiednią boczną stronę miednicy do poziomu dna macicy. Jajowody i jajniki są dotykane pomiędzy zbiegającymi się palcami. Niezmienione jajowody zwykle nie są identyfikowane.
Ryż. 2. Badanie pochwy okolicy przydatków, macicy i sklepienia.

Czasami w badaniu stwierdza się cienki, okrągły sznur, bolesny przy palpacji lub guzkowe zgrubienia w okolicy rogów macicy i w cieśni jajowodu (zapalenie jajowodu). Sactosalpinx jest wyczuwalny w postaci podłużnej formacji rozszerzającej się w kierunku lejka jajowodu, który ma znaczną ruchliwość. Piosalpinx jest często mniej mobilny lub utrwalony przez zrosty. Często podczas procesów patologicznych zmienia się położenie rurek, można je przylutować ze zrostami przed lub za macicą, czasem nawet po przeciwnej stronie. Jajnik jest wyczuwalny jako ciałko w kształcie migdała o wymiarach 3 x 4 cm, dość ruchliwe i wrażliwe. Ucisk jajników podczas badania jest zwykle bezbolesny. Jajniki są zwykle powiększone przed owulacją i podczas ciąży. W okresie menopauzy jajniki stają się znacznie mniejsze.

Jeżeli podczas badania ginekologicznego zostaną określone formacje objętościowe przydatków macicy, ocenia się ich położenie względem ciała i szyjki macicy, kształt, konsystencję, bolesność i ruchliwość. W przypadku rozległych procesów zapalnych nie jest możliwe oddzielne palpacja jajnika i jajowodu, często stwierdza się bolesny konglomerat.

Po palpacji przydatków macicy bada się więzadła. Niezmienione więzadła macicy zwykle nie są identyfikowane. Więzadła okrągłe można zwykle wyczuć podczas ciąży i rozwoju w nich mięśniaków. W tym przypadku więzadła są dotykane w postaci sznurków biegnących od krawędzi macicy do wewnętrznego otworu kanału pachwinowego. Więzadła maciczno-krzyżowe bada się po zapaleniu przymacicza (naciek, zmiany bliznowate). Więzadła biegną w postaci sznurków od tylnej powierzchni macicy na poziomie cieśni tylnej części kości krzyżowej. Więzadła maciczno-krzyżowe można lepiej zidentyfikować, badając je przez odbyt. Tkankę okołomaciczną (parametrium) i błonę surowiczą bada się palpacyjnie tylko wtedy, gdy zawierają nacieki (nowotworowe lub zapalne), zrosty lub wysięk.
Najpierw delikatnie uciska się ręką ścianę brzucha mniej więcej pośrodku pomiędzy pępkiem a brzegiem włosów łonowych, jednocześnie wprowadzając palec drugiej ręki do pochwy na głębokość 2-3 cm , z lekkim naciskiem na krocze, aby rozszerzyć wejście do pochwy. Pacjent proszony jest o wyczucie mięśni rozciąganych palcem i maksymalne ich rozluźnienie. Następnie do pochwy wprowadza się drugi palec i oba palce przesuwa się do wewnątrz, aż dotrą do tylno-bocznego sklepienia pochwy, za i z boku szyjki macicy. Więcej miejsca na manipulację można uzyskać poprzez ucisk na krocze.

Podczas badania oburęcznego chwyta się i dotyka struktury anatomiczne miednicy małej pomiędzy dłońmi „pochwową” i „brzuszną”. To, która ręka powinna być bardziej aktywna, jest kwestią osobistych preferencji każdego lekarza. Najczęstszym błędem na tym etapie badań jest niewystarczająco efektywne użycie dłoni zewnętrznej. Ucisk zewnętrzny należy wywierać opuszkami palców, a nie opuszkami palców i rozpoczynać się w połowie odległości między pępkiem a macicą, stopniowo przesuwając się w dół i jednoczesnymi ruchami w górę od strony wewnętrznej dłoni. Okrągłe ruchy rąk badają wielkość, kształt, położenie, ruchomość szyjki macicy, obecność lub brak zagęszczeń oraz ubytków tkanek. Położenie szyjki macicy zawsze określa się w odniesieniu do położenia trzonu macicy. Z reguły szyjka macicy jest pochylona do tyłu, gdy trzon macicy jest przechylony do przodu lub do pozycji środkowej. Odchylenie szyjki macicy do przodu jest zwykle spowodowane tylnym nachyleniem trzonu macicy. Jednak w przypadku hiperfleksji macicy relacje te ulegają zakłóceniu.

Macica

W przypadku badania oburęcznego macicę należy unieść do góry, tak aby można było ją obmacać dłonią wewnętrzną i zewnętrzną. Określa się wielkość, kształt, konsystencję, kontury, ruchliwość macicy, obecność guzów lub stwardnień, a także położenie trzonu macicy (przechylenie do przodu, do tyłu lub w pozycji środkowej; zgięcie do przodu lub do tyłu). . Technika badania zależy od położenia trzonu macicy. Podczas dotykania trzonu macicy, znajdującego się w pozycji przedniej lub przyśrodkowej, palce wewnętrznej ręki znajdują się głęboko w pochwie z boku i za szyjką macicy. Macicę delikatnie unosi się ku górze w kierunku palców dłoni zewnętrznej, jednocześnie palce wewnętrzne wykonują delikatny ruch „poszukiwawczy” z boku na bok, połączony ze stałym przeciwstawnym naciskiem palców zewnętrznych. Badanie macicy w pozycji tylnej jest trudniejsze. W niektórych przypadkach palpację ułatwia powolne wsunięcie palców wewnętrznej ręki do poziomu dna macicy, po czym wywierają delikatny ucisk w głąb i w górę, co powoduje zmianę położenia macicy na bardziej do przodu, lub przynajmniej do bardziej wzniosłego. Następnie badanie palpacyjne przeprowadza się jak w normalnej pozycji macicy.

Badanie odbytniczo-pochwowe

Badanie odbytniczo-pochwowe stanowi integralną część kompleksowego badania narządów miednicy podczas badania wstępnego lub rocznego, a także każdego badania pośredniego, jeśli jest dostępne wskazania kliniczne. Pełna ocena stanu struktur anatomicznych tylnej połowy miednicy, struktur aparatu więzadłowego i podtrzymującego macicy u większości pacjentów jest możliwa tylko przy tej metodzie badania. Często pacjenci mają już negatywne doświadczenia z poprzednich podobnych badań, dlatego konieczne i przydatne jest cierpliwe, życzliwe wyjaśnienie znaczenia takiego zabiegu i zapewnienie, że nadchodzące badanie będzie dokładne i bezbolesne.

Technika:
Aby wykonać odbytniczo-pochwowe badań lekarz zmienia rękawiczkę i używa lubrykantu .(Rys.3) Procedura badania jest łatwa, jeśli zachowa się naturalny kierunek kanału odbytu: 1-2 cm w górę pod kątem 45°, a następnie w dół. Ułożenie palców jest takie samo jak podczas badania pochwy, z wyjątkiem palca wskazującego, który jest zgięty. Jednocześnie środkowy palec ostrożnie przesuwa się przez odbyt głęboko w zagięcie odbytnicy, gdzie skręca w dół. Następnie palec wskazujący wprowadza się do pochwy i oba palce wciska się głęboko, aż palec pochwy dotrze do tylnego sklepienia za szyjką macicy, a palec odbytniczy po prostu osiągnie maksymalną głębokość. Nie ma potrzeby wymagać od pacjenta wysiłku podczas wkładania palca do odbytnicy, ponieważ może to spowodować niepotrzebne napięcie. Po włożeniu obu palców badanie palpacyjne narządów miednicy przeprowadza się według tych samych zasad, co w przypadku badanie pochwy. Należy obmacać więzadła maciczno-krzyżowe, aby ocenić ich symetrię, gładkość i wiotkość (w normie) lub odwrotnie, guzkowatość, wiotkość lub zgrubienie. Określa się integralność i napięcie zwieracza odbytu. Na koniec badania palce usuwa się w kolejności odwrotnej do ich wkładania. Należy unikać kontaktu pochwy z materiałem kałowym. Należy zbadać materiał kałowy z palca odbytniczego.

Ryc.3
Po całkowitym zakończeniu badania ginekologicznego pacjentka proszona jest o podniesienie się z krawędzi fotela, a następnie usiąść. W takim przypadku powinieneś jej pomóc, podając jej rękę. Dopiero po tym, jak pacjentka umyła się i wykonała czynności toaletowe, można z nią omówić wyniki badania i wydać dalsze zalecenia.
METODA SIGINT MANOSKOPII

Sigmoidoskopia - najczęstsza, dokładna i niezawodna metoda badania odbytnicy i dolnej esicy. Za pomocą sigmoidoskopu można zbadać błonę śluzową jelit na głębokość 30-35 cm od odbytu. Sigmoidoskopia to metoda endoskopowego badania odbytnicy i dalszej esicy, polegająca na badaniu ich wewnętrznej powierzchni za pomocą sigmoidoskopu wprowadzonego przez odbyt.

Wskazaniami do sigmoidoskopii są:
-ból odbytu,
- wypływ krwi, śluzu lub ropy z odbytu,
- zaburzenia stolca (zaparcia, biegunka),
- podejrzenie choroby odbytnicy i esicy.

Przeciwwskazania. Bezwzględne przeciwwskazania praktycznie nie ma potrzeby badania. Względne przeciwwskazania służyć dekompensacji serca
- ciężki stan ogólny
- zwężenie światła zastawki odbytu i odbytnicy
- ostre procesy zapalne w odbycie (ostre zapalenie przyzębia, zakrzepica hemoroidów), w których badanie najlepiej wykonać po ustąpieniu ostrych zjawisk
- nowotwory zwężające kanał odbytu
- oparzenia chemiczne i termiczne w ostrej fazie.

Rektoskopia, wykonywana w celach profilaktycznych, staje się coraz bardziej powszechna. Jako środek zapobiegawczy we wczesnej diagnostyce nowotworów złośliwych odbytnicy, ludzie Po 40. roku życia zaleca się wykonywanie sigmoidoskopii raz w roku. Sigmoidoskopia powinna poprzedzać badanie rentgenowskie jelita grubego, ponieważ drobne zmiany w odbytnicy (małe guzy, procesy naciekowe lub zapalenie odbytnicy) diagnozuje się wyłącznie endoskopowo.

Przygotowanie do sigmoidoskopii.
Ważnym warunkiem wykonania sigmoidoskopii jest dokładne oczyszczenie jelita grubego z treści. W przeddzień rektoskopii pacjenci
itp.................

Badanie ginekologiczne przeprowadza się na fotelu ginekologicznym w następującej kolejności:

Badanie zewnętrznych narządów płciowych – zbadaj łono, wargi sromowe większe i mniejsze oraz odbyt. Odnotowuje się stan skóry, charakter porostu włosów, obecność form zajmujących przestrzeń i wyczuwalne są podejrzane obszary. Rozsuwając wargi sromowe większe palcem wskazującym i środkowym dłoni w rękawiczce, sprawdź następujące struktury anatomiczne: wargi sromowe mniejsze, łechtaczka, otwór zewnętrzny cewka moczowa, wejście do pochwy, błony dziewiczej, krocza, odbytu. Jeśli podejrzewa się chorobę małych gruczołów przedsionka, bada się je dotykając, naciskając dolną część cewki moczowej przez przednią ścianę pochwy. W przypadku wydzieliny wskazana jest mikroskopia rozmazowa i posiew. Jeśli w przeszłości występowały obszerne formacje warg sromowych większych, badane są duże gruczoły przedsionka. W tym celu kciuk umieszcza się na zewnątrz warg sromowych większych, bliżej spoidła tylnego, a palec wskazujący wprowadza się do pochwy. Podczas dotykania warg sromowych mniejszych można wykryć cysty naskórkowe. Wargi sromowe mniejsze rozsuwa się palcem wskazującym i środkowym, następnie pacjent proszony jest o pchnięcie. W przypadku cystocele przy wejściu pojawia się przednia ściana pochwy, w przypadku rectocele - tylna ściana, w przypadku wypadania pochwy - obie ściany. Państwo dno miednicy oceniane podczas badania dwuręcznego.

Specjalny badanie ginekologiczne dzielą się na trzy typy w zależności od objętości i wyników kontroli, jakie mogą zapewnić. Należą do nich badanie przezpochwowe, odbytnicze i odbytniczo-pochwowe. Badanie przezpochwowe i odbytniczo-pochwowe dostarcza w swoich możliwościach znacznie więcej informacji niż samo badanie przezodbytnicze. Najczęściej badanie przez odbyt wykonuje się u dziewcząt lub u kobiet nieaktywnych seksualnie.

BADANIE ZEWNĘTRZNYCH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

W większości przypadków jedną z oznak prawidłowej budowy i niezakłóconych funkcji układu rozrodczego jest, jak wiadomo, wygląd zewnętrznych narządów płciowych. W związku z tym ważne jest określenie charakteru owłosienia łonowego, ilości i rodzaju rozmieszczenia włosów. Badanie zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych dostarcza istotnych informacji, zwłaszcza u kobiet z nieregularnymi miesiączkami i niepłodnością. Obecność hipoplazji warg sromowych mniejszych i większych, bladość i suchość błony śluzowej pochwy są klinicznymi objawami hipoestrogenizmu. Za oznaki uważa się „soczysty”, cyjanotyczny kolor błony śluzowej sromu, obfitą przezroczystą wydzielinę wyższy poziom estrogeny. W czasie ciąży, z powodu nadmiaru zastoin, kolor błon śluzowych staje się siniczy, którego intensywność jest tym bardziej wyraźna, im dłużej trwa ciąża. Hipoplazja warg sromowych mniejszych, powiększenie głowy łechtaczki, zwiększenie odległości między podstawą łechtaczki a zewnętrznym otworem cewki moczowej (ponad 2 cm) w połączeniu z nadmiernym owłosieniem wskazują na hiperandrogenizm. Objawy te są charakterystyczne dla wrodzonej wirylizacji, którą obserwuje się tylko u jednego patologia endokrynologiczna CAH (zespół nadnerczowo-płciowy). Takie zmiany w budowie zewnętrznych narządów płciowych z wyraźną wirylizacją (nadmierne owłosienie, pogłębienie głosu, brak miesiączki, zanik gruczołów sutkowych) pozwalają wykluczyć rozpoznanie guza wirylizującego (zarówno jajnika, jak i nadnerczy), ponieważ guz rozwija się w okresie poporodowym, a CAH jest wrodzoną patologią, która rozwija się przed porodem, podczas tworzenia zewnętrznych narządów płciowych.

W przypadku rodzących należy zwrócić uwagę na stan krocza i otworu narządów płciowych. Przy prawidłowych anatomicznych stosunkach tkanek krocza szczelina narządów płciowych jest zwykle zamknięta i dopiero przy nagłym naprężeniu lekko się otwiera. Przy różnych naruszeniach integralności mięśni dna miednicy, które zwykle rozwijają się po porodzie, nawet niewielkie napięcie prowadzi do zauważalnego rozwarcia szczeliny narządów płciowych i wypadania ścian pochwy z utworzeniem cysto i rectocele. Często podczas wysiłku obserwuje się wypadanie macicy, a w innych przypadkach mimowolne oddawanie moczu.

Oceniając stan skóry i błon śluzowych zewnętrznych narządów płciowych, identyfikuje się różne formacje patologiczne, takie jak zmiany wypryskowe i kłykciny. W przypadku chorób zapalnych wygląd i kolor błon śluzowych zewnętrznych narządów płciowych może się radykalnie zmienić. W takich przypadkach błona śluzowa może być intensywnie przekrwiona, czasami z ropnymi złogami lub wrzodziejącymi formacjami. Wszystkie zmienione obszary są dokładnie omacywane, określając ich konsystencję, ruchliwość i ból. Po badaniu i palpacji zewnętrznych narządów płciowych przystępują do badania pochwy i szyjki macicy we wzierniku.

KONTROLA SZYJKI SZYJKI PRZY UŻYCIU LUSTER

Podczas badania pochwy należy zwrócić uwagę na obecność krwi, charakter wydzieliny, zmiany anatomiczne (wrodzone i nabyte); stan błony śluzowej; zwróć uwagę na obecność stanów zapalnych, zmian zajmujących przestrzeń, patologii naczyń, urazów i endometriozy. Podczas badania szyjki macicy należy zwrócić uwagę na te same zmiany, co podczas badania pochwy. Ale jednocześnie należy pamiętać, że: jeśli poza miesiączką występuje krwawa wydzielina z zewnętrznego gardła macicy, wyklucza się złośliwy guz szyjki macicy lub trzonu macicy; w przypadku zapalenia szyjki macicy obserwuje się śluzowo-ropną wydzielinę z zewnętrznej części gardła macicy, przekrwienie, a czasami erozję szyjki macicy; Raka szyjki macicy nie zawsze można odróżnić od zapalenia szyjki macicy lub dysplazji, dlatego przy najmniejszym podejrzeniu nowotworu złośliwego wskazana jest biopsja.

W przypadku kobiet aktywnych seksualnie do badania nadają się samonośne wzierniki dopochwowe firmy Pederson lub Grave w Cusco, a także wziernik w kształcie łyżki i podnośnik. Składane samonośne lusterka typu Cusco są szeroko stosowane, ponieważ ich użycie nie wymaga asystenta, a przy ich pomocy można nie tylko zbadać ściany pochwy i szyjki macicy, ale także przeprowadzić niektóre procedury i operacje medyczne (ryc. 5-2).

Ryż. 5-2. Lustro składane typu Cusco. Do zbadania pacjentki należy wybrać najmniejszy wziernik pozwalający na pełne zbadanie pochwy i szyjki macicy. Wzierniki składane wprowadza się do pochwy w formie zamkniętej, ukośnie w stosunku do szczeliny narządów płciowych. Po przesunięciu lusterka do połowy obróć je częścią śrubową w dół, jednocześnie przesuń je głębiej i rozsuń lusterko tak, aby część pochwowa szyjki macicy znalazła się pomiędzy rozwartymi końcami zastawek. Za pomocą śruby ustala się pożądany stopień rozszerzenia pochwy (ryc. 5-3).

Ryż. 5-3. Badanie szyjki macicy za pomocą jednorazowego wziernika Cusco.

Wzierniki łyżeczkowe i płytkowe są wygodne, gdy konieczne jest wykonanie jakichkolwiek operacji w pochwie. Najpierw wprowadza się lusterko dolne w kształcie łyżki, wypychając krocze do tyłu, a następnie równolegle do niego lusterko płaskie (przednie) („lift”), za pomocą którego unosi się przednią ścianę pochwy do góry (ryc. 5). -4).

Ryż. 5-4. Kontrola powstającego podśluzowego węzła mięśniakowego za pomocą lusterka w kształcie łyżki i kleszczyków kulistych.

Podczas badania za pomocą lusterek określa się stan ścian pochwy (charakter fałdowania, zabarwienie błony śluzowej, owrzodzenia, narośla, nowotwory, wrodzone lub nabyte zmiany anatomiczne), szyjkę macicy (wielkość i kształt: cylindryczna, stożkowa; kształt gardła zewnętrznego: okrągły u nieródek, w postaci poprzecznej szczeliny u kobiet, które rodziły; różne stany patologiczne: pęknięcia, ektopia, nadżerki, wywinięcia, guzy itp.), a także charakter gardła wypisać.

W przypadku stwierdzenia wypływu krwi z gardła zewnętrznego macicy poza miesiączką podczas badania ścian pochwy i szyjki macicy należy wykluczyć nowotwór złośliwy szyjki macicy i trzonu macicy. W przypadku zapalenia szyjki macicy obserwuje się śluzowo-ropną wydzielinę z kanału szyjki macicy, przekrwienie i erozję szyjki macicy. Polipy mogą być zlokalizowane zarówno w części pochwowej szyjki macicy, jak i w jej kanale. Mogą być pojedyncze lub wielokrotne. Ponadto podczas wizualnej oceny szyjki macicy gołym okiem określa się zamknięte gruczoły (ovulae nabothi). Ponadto podczas badania szyjki macicy we wzierniku można wykryć heterotopie endometrioidalne w postaci „oczu” i liniowych struktur o kolorze cyjanotycznym. W diagnostyce różnicowej zamkniętych gruczołów za charakterystyczną cechę tych formacji uważa się zależność ich wielkości od fazy cyklu miesiączkowego, a także pojawienie się wypływu krwi z heterotopii endometriotycznych na krótko przed i podczas miesiączki.

CC z badanie ginekologiczne Nie zawsze udaje się odróżnić ją od zapalenia szyjki macicy czy dysplazji, dlatego konieczne jest wykonanie wymazów do badania cytologicznego, a w niektórych przypadkach wykonanie celowanej biopsji szyjki macicy. Specjalna uwaga zwróć uwagę na sklepienia pochwy: trudno je zbadać, ale często znajdują się tu formacje zajmujące przestrzeń i brodawki narządów płciowych. Po usunięciu wziernika wykonuje się badanie pochwy oburęcznie.

BADANIE DWUSTRONNE POCHWY

Do pochwy wprowadza się palec wskazujący i środkowy jednej dłoni w rękawiczce. Palce należy nasmarować kremem nawilżającym. Drugą rękę połóż na przedniej ścianie brzucha. Prawą ręką ostrożnie dotknij ścian pochwy, jej sklepienia i szyjki macicy. Odnotowuje się wszelkie formacje masowe i zmiany anatomiczne (ryc. 5-5).

Ryż. 5-5. Dwuręczne badanie pochwy. Wyjaśnienie położenia macicy.

Jeżeli w jamie brzusznej występuje wysięk lub krew, w zależności od ich ilości stwierdza się spłaszczenie lub nawisanie sklepień. Następnie wkładając palec do tylnego sklepienia pochwy, macica przesuwa się do przodu i do góry, dotykając ją drugą ręką przez przednią ścianę brzucha. Określ rozmiar, kształt, konsystencję i mobilność, zwróć uwagę na formacje objętościowe. Zwykle długość macicy wraz z szyjką macicy wynosi 7–10 cm, u nieródki jest nieco mniejsza niż u kobiety, która urodziła. Zmniejszenie macicy jest możliwe w okresie niemowlęcym, menopauzy i pomenopauzy. Powiększenie macicy obserwuje się w przypadku nowotworów (mięśniaków, mięsaków) i podczas ciąży. Kształt macicy ma zwykle kształt gruszki, nieco spłaszczony od przodu do tyłu. W czasie ciąży macica jest kulista, natomiast w przypadku nowotworów ma nieregularny kształt. Konsystencja macicy jest zwykle ciasno-elastyczna, w czasie ciąży jej ścianki ulegają rozmiękczeniu, a w przypadku mięśniaków pogrubieniu. W niektórych przypadkach macica może ulegać wahaniom, co jest typowe dla krwiaków i ropomacicza.

Bardzo ważne jest położenie macicy: pochylenie (versio), zgięcie (flexio), przemieszczenie wzdłuż osi poziomej (positio), wzdłuż osi pionowej (elevatio, prolapsus, descensus) (ryc. 5-5). Zwykle macica znajduje się pośrodku miednicy małej, jej dno znajduje się na poziomie wejścia do miednicy małej. Szyjka macicy i trzon macicy tworzą kąt otwarty do przodu (anteflexio). Cała macica jest lekko pochylona do przodu (anteversio). Pozycja macicy zmienia się wraz ze zmianą pozycji tułowia, gdy pęcherz i odbyt są pełne. W przypadku nowotworów w okolicy przydatków macica przemieszcza się w przeciwnym kierunku, a przy procesach zapalnych - w kierunku zapalenia.

Ból macicy podczas badania palpacyjnego obserwuje się tylko w procesach patologicznych. Zwykle, szczególnie u kobiet, które urodziły, macica ma wystarczającą ruchliwość. Kiedy macica wypada i wypada, jej ruchliwość staje się nadmierna z powodu rozluźnienia aparatu więzadłowego. Ograniczoną ruchliwość obserwuje się w przypadku nacieków tkanki parametrycznej, zespolenia macicy z guzami itp. Po zbadaniu macicy rozpoczyna się badanie palpacyjne przydatków, jajników i jajowodów (ryc. 5-6). Palce dłoni zewnętrznej i wewnętrznej poruszają się w sposób skoordynowany z kącików macicy w prawą i lewą stronę. W tym celu dłoń wewnętrzną przenosi się na sklepienie boczne, a dłoń zewnętrzną na odpowiednią boczną stronę miednicy do poziomu dna macicy. Jajowody i jajniki są dotykane pomiędzy zbiegającymi się palcami. Niezmienione jajowody zwykle nie są identyfikowane.

Ryż. 5-6. Badanie pochwy okolicy przydatków, macicy i sklepienia.

Czasami w badaniu stwierdza się cienki, okrągły sznur, bolesny przy palpacji lub guzkowe zgrubienia w okolicy rogów macicy i w cieśni jajowodu (zapalenie jajowodu). Sactosalpinx jest wyczuwalny w postaci podłużnej formacji rozszerzającej się w kierunku lejka jajowodu, który ma znaczną ruchliwość. Piosalpinx jest często mniej mobilny lub utrwalony przez zrosty. Często podczas procesów patologicznych zmienia się położenie rurek, można je przylutować ze zrostami przed lub za macicą, czasem nawet po przeciwnej stronie. Jajnik jest wyczuwalny jako ciałko w kształcie migdała o wymiarach 3 x 4 cm, dość ruchliwe i wrażliwe. Ucisk jajników podczas badania jest zwykle bezbolesny. Jajniki są zwykle powiększone przed owulacją i podczas ciąży. W okresie menopauzy jajniki stają się znacznie mniejsze.

Jeżeli podczas badania ginekologicznego zostaną określone formacje objętościowe przydatków macicy, ocenia się ich położenie względem ciała i szyjki macicy, kształt, konsystencję, bolesność i ruchliwość. W przypadku rozległych procesów zapalnych nie jest możliwe oddzielne palpacja jajnika i jajowodu, często stwierdza się bolesny konglomerat.

Po palpacji przydatków macicy bada się więzadła. Niezmienione więzadła macicy zwykle nie są identyfikowane. Więzadła okrągłe można zwykle wyczuć podczas ciąży i rozwoju w nich mięśniaków. W tym przypadku więzadła są dotykane w postaci sznurków biegnących od krawędzi macicy do wewnętrznego otworu kanału pachwinowego. Więzadła maciczno-krzyżowe bada się po zapaleniu przymacicza (naciek, zmiany bliznowate). Więzadła biegną w postaci sznurków od tylnej powierzchni macicy na poziomie cieśni tylnej części kości krzyżowej. Więzadła maciczno-krzyżowe można lepiej zidentyfikować, badając je przez odbyt. Tkankę okołomaciczną (parametrium) i błonę surowiczą bada się palpacyjnie tylko wtedy, gdy zawierają nacieki (nowotworowe lub zapalne), zrosty lub wysięk.

BADANIE ODBYTNICZYM POCHWY

Badanie odbytniczo-pochwowe jest obowiązkowe w okresie pomenopauzalnym, a także w przypadkach, gdy konieczne jest wyjaśnienie stanu przydatków macicy. Czasami ta metoda dostarcza więcej informacji niż standardowe badanie dwuręczne.

Badanie przeprowadza się, jeśli istnieje podejrzenie rozwoju procesów patologicznych w ścianie pochwy, odbytnicy lub przegrodzie odbytniczo-pochwowej. Palec wskazujący wprowadza się do pochwy, a środkowy palec do odbytnicy (w niektórych przypadkach w celu zbadania przestrzeni pęcherzowo-macicznej kciuk wprowadza się w przedni sklepienie, a palec wskazujący w odbytnicę) (ryc. 5-7). Pomiędzy wprowadzonymi palcami określa się ruchliwość lub spoistość błon śluzowych, lokalizację nacieków, guzów i innych zmian w ścianie pochwy, odbytnicy w postaci „kolców”, a także we włóknie przegrody odbytniczo-pochwowej.

Ryż. 5-7. Badanie odbytniczo-pochwowe.

Badanie doodbytnicze. Zbadaj odbyt i otaczającą skórę, krocze, okolicę krzyżowo-guziczną. Zwróć uwagę na obecność zadrapań na kroczu i w okolicy odbytu, szczelin odbytu, przewlekłego zapalenia przyzębia, hemoroidów zewnętrznych. Określ napięcie zwieraczy odbytu i stan mięśni dna miednicy, wyklucz formacje zajmujące przestrzeń, hemoroidy wewnętrzne i nowotwory. Określa się również ból lub formacje zajmujące przestrzeń w jamie odbytnicy. U dziewic wszystkie wewnętrzne narządy płciowe są dotykane przez przednią ścianę odbytnicy. Po zdjęciu palca należy zwrócić uwagę na obecność krwi, ropy lub śluzu na rękawicy.

W przypadkach, gdy konieczne jest ustalenie związku guza jamy brzusznej z narządami płciowymi, w połączeniu z badaniem oburęcznym wskazane jest badanie kleszczami kulowymi. Niezbędnymi narzędziami są lusterka w kształcie łyżek, podnośnik i szczypce do pocisków. Szyjkę macicy odsłonięto za pomocą wziernika, poddano działaniu alkoholu i przykładano pęsety do przedniej wargi (drugie pęsety można przyłożyć do wargi tylnej). Lustra są usuwane. Następnie do pochwy lub odbytnicy wprowadza się palec wskazujący i środkowy (lub tylko jeden palec wskazujący), a palcami lewej ręki wypycha się dolny biegun guza w górę przez ścianę brzucha. Jednocześnie asystent pociąga kleszcze kulowe, przesuwając macicę w dół. W tym przypadku łodyga guza wychodząca z narządów płciowych jest znacznie rozciągnięta i staje się bardziej dostępna dla palpacji. Możesz użyć innej techniki. Uchwyty kleszczyków kulowych pozostawia się w spokojnym stanie, a techniki zewnętrzne służą do przesuwania guza w górę, w prawo, w lewo. Jeśli guz pochodzi z narządów płciowych, wówczas uchwyty kleszczyków są cofane do pochwy podczas przesuwania guza, a w przypadku guzów macicy (MM z podskórnym umiejscowieniem węzła) ruch kleszczyków jest bardziej wyraźny niż w przypadku guzów przydatków macicy. Jeżeli guz pochodzi z innych narządów jamy brzusznej (nerki, jelita), kleszcze nie zmieniają swojego położenia.

RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2016

Wrodzony brak, zarośnięcie i zwężenie odbytu z przetoką (Q42.2)

Choroby wrodzone, Pediatria, Chirurgia dziecięca

informacje ogólne

Krótki opis

Zatwierdzony
Wspólna Komisja ds. Jakości Opieki Zdrowotnej
Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Republiki Kazachstanu
z dnia 27 października 2016 r
Protokół nr 14

Wady rozwojowe odbytu i odbytu, w tym atrezja odbytu z przetoką lub bez- wrodzona wada rozwojowa okolicy odbytu, wymagająca korekcji chirurgicznej na różnych etapach, w zależności od postaci.

Korelacja kodów ICD-10 i ICD-9

ICD-10		ICD-9
Kod	Nazwa	Kod	Nazwa
Pytanie 42.2	Wrodzony brak, atrezja i zwężenie odbytu z przetoką	49.11	Rozwarstwienie przetoki odbytu
		449.90	Inne operacje na odbyt
		49.93	Inne rodzaje sekcji odbytu
		49.99	Inne manipulacje na odbycie
		48.792	Anorektoplastyka strzałkowa tylna i strzałkowa przednia

Data opracowania: 2016

Użytkownicy protokołu: chirurdzy pediatryczni.

Skala poziomu dowodu:

A	Wysokiej jakości metaanaliza, systematyczny przegląd badań RCT lub duże badania RCT z bardzo niskim prawdopodobieństwem (++) błędu systematycznego, których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację.
W	Wysokiej jakości (++) systematyczny przegląd badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych lub Wysokiej jakości (++) badania kohortowe lub kliniczno-kontrolne o bardzo niskim ryzyku błędu systematycznego lub RCT o niskim (+) ryzyku błędu systematycznego, których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację.
Z	Badanie kohortowe, kliniczno-kontrolne lub badanie kontrolowane bez randomizacji o niskim ryzyku błędu systematycznego (+), którego wyniki można uogólnić na odpowiednią populację lub RCT z bardzo niskim lub niskim ryzykiem błędu systematycznego (++ lub +), których wyników nie można bezpośrednio podzielić na odpowiednią populację.
D	Seria przypadków lub niekontrolowane badanie lub opinia eksperta.

Klasyfikacja

Klasyfikacja

Obecnie powszechnie przyjmuje się klasyfikację Consensus Krickenbecka wad odbytowo-odbytniczych (Niemcy, 2005), w której nie rejestruje się takich pojęć, jak „wysoki”, „niski”, „pośredni”.

Duże grupy kliniczne	Rzadkie odmiany lokalne
Przetoka krocza	Uchyłek odbytnicy
Przetoka odbytniczo-cewkowa (opuszkowy i prostatyczny)	Atrezja (zwężenie) odbytnicy
Przetoka odbytniczo-pęcherzowa	Przetoka odbytniczo-pochwowa
Przetoka przedsionkowa	N-przetoka
Stek	Inny
Atrezja bez przetoki	-
Zwężenie odbytu	-

Diagnostyka (przychodnia)

DIAGNOSTYKA Ambulatoryjna

Kryteria diagnostyczne:
Uskarżanie się:
· brak odbytu w typowym miejscu;
· obecność przetoki w okolicy krocza;
· ewentualnie kolostomia zastosowana wcześniej w okresie noworodkowym.

Anamneza życia:
· obecność czynników teratogennych w czasie ciąży (niedokrwistość, choroby zakaźne matki w pierwszym trymestrze ciąży, złe nawyki, stosowanie leków z czynnikiem teratogennym i inne).

Badania fizykalne:
Badanie ogólne/ perrectum: Odbytu brak w typowym miejscu, na kroczu uwidocznione ujście przetoki, odruch odbytu jest osłabiony.

Zarośnięcie odbytu z przetoką odbytniczo-kroczową:
· obecność kolostomii (ewentualnie narzuconej wcześniej);
· brak odbytu w typowym miejscu;
· obecność ujścia przetoki w kroczu.

Badania laboratoryjne:
· morfologia krwi – leukocytoza, możliwa niedokrwistość, przyspieszona ESR;
· ogólne badanie moczu – leukocyturia związana z wtórnym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, w zaawansowanych stadiach, wtórne zmiany w nerkach z upośledzoną funkcją, na skutek obecności przetoki w układzie moczowym;
· biochemiczne badanie krwi – możliwe zmiany związane z wtórnymi patologiami nerek (stężenie kreatyniny, klirens kreatyniny, test Rehberga, mocznik).
· Posiew bakteryjny moczu i wrażliwość na antybiotyki – określenie krajobrazu drobnoustrojów, określenie wrażliwości na antybiotyki w celu przeprowadzenia odpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej.

Studia instrumentalne:
· EKG/EchoCG – w celu wykluczenia patologii serca, ewentualnych współistniejących wad rozwojowych układu sercowo-naczyniowego w celu przygotowania przedoperacyjnego
· USG narządów jamy brzusznej i nerek – w celu wykluczenia ewentualnych współistniejących wad rozwojowych układu moczowego;
· RTG zwykłe kości krzyżowej – w celu określenia wskaźnika krzyżowego i określenia anomalii rozwojowych kości ogonowej i kości krzyżowej;
· stomoproktografia dystalna – pozwoli zobrazować stan anatomiczny i morfologiczny odbytnicy oraz zdiagnozować niewykrytą wcześniej przetokę;
· MRI miednicy – ​​umożliwia dokładniejsze określenie stopnia atrezji jelit i stanu mięśni dna miednicy (określenie stopnia nietrzymania moczu);
· Tomografia komputerowa odbytnicy i aparatu zwieracza w 3D - pozwala ocenić poziom położenia kanału odbytu i odbytnicy w stosunku do środka mięśnia łonowo-odbytniczego, określić jego rodzaj oraz stan odłączonego odcinka jelita.

Algorytm diagnostyczny:

Pacjent z wadą odbytowo-odbytniczą (chłopcy)

PACJENTKA Z WADY ODBYTU ODBYTczo-Odbytniczego (dziewczęta)

Diagnostyka (szpital)

DIAGNOSTYKA NA POZIOMIE PACJENTA

Kryteria diagnostyczne na poziomie szpitala
Reklamacje, historia choroby zobacz poziom ambulatoryjny.

Badania laboratoryjne i instrumentalne- w przypadku hospitalizacji w trybie nagłym przeprowadza się badania diagnostyczne, których nie przeprowadzono w warunkach ambulatoryjnych, a także monitoruje przebieg okresu pooperacyjnego - zgodnie z § 9 pkt 1.

Algorytm diagnostyczny: zobacz poziom ambulatoryjny .

Lista głównych środków diagnostycznych:
· ultrasonografia narządy jamy brzusznej i nerki;

Lista dodatkowych środków diagnostycznych:
· radiografia kości krzyżowej w projekcji bezpośredniej i bocznej, określenie indeksu krzyżowego oraz określenie patologii kości krzyżowej i kości ogonowej
;
MRI miednicy;
· RTG jelita z kontrastem (stomografia dystalna, proktografia);
· Tomografia komputerowa aparatu odbytnicy i zwieracza w 3D;
· USG serca w przypadku podejrzenia różnych par i zaburzeń pracy serca;
· neurosonografia, jeśli to konieczne, w celu wykluczenia patologii mózgu;
· UAC, OAM – według wskazań;
· biochemiczne badanie krwi (białko całkowite i jego frakcje, mocznik, kreatynina, azot resztkowy, ALT, AST, glukoza, bilirubina całkowita, frakcja bezpośrednia i pośrednia, amylaza, potas, sód, chlor, wapń);
· koagulogram (czas protrombinowy, fibrynogen, czas trombinowy, APTT);
Oznaczanie grupy krwi i czynnika Rh;
· EKG – według wskazań;
· Analiza moczu według Nechiporenko - po co.

Diagnostyka różnicowa

Diagnoza	Uzasadnienie diagnostyki różnicowej	Ankiety	Kryteria wykluczenia diagnozy
Przetoka odbytniczo-przedsionkowa	Brak odbytu w obecności przetoki w przedsionku pochwy	Generalna Inspekcja Przez odbyt	· Podczas badania stwierdza się przetokę w przedsionku pochwy; · obserwowane tylko u dziewcząt
Przetoka odbytniczo-kroczowa	Brak odbytu w obecności przetoki w kroczu	Generalna Inspekcja Przez odbyt	· Podczas badania w okolicy krocza uwidacznia się ujście przetoki; · obserwowane zarówno u dziewcząt, jak i chłopców

Leczenie za granicą

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Leczenie za granicą

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie

Leki (składniki aktywne) stosowane w leczeniu

Leczenie (przychodnia ambulatoryjna)

LEczenie ambulatoryjne

Taktyka leczenia: Ogranicza się do leczenia objawowego.

Leczenie niefarmakologiczne- schemat i dieta w zależności od ciężkości stanu pacjenta.
Dieta: Tabela nr 16.16 b (wiek).

Mfarmakoterapia- w zależności od ciężkości choroby i objawy kliniczne zgodnie z zasadami IMCI.
Terapia przedszpitalna zależy od obecności konkretnego zespołu:
· z zespołem anemicznym - Terapia zastępcza zawiesina jednogrupowych leukofiltrowanych erytrocytów (wg zarządzenia nr 666 „Po zatwierdzeniu Nomenklatury, Zasady pobierania, przetwarzania, przechowywania, sprzedaży krwi oraz Zasady przechowywania, przetaczania krwi, jej składników i produktów krwiopochodnych z dnia 6 marca 2011 r., Załącznik do zarządzenia nr 417 z dnia 29 maja 2015 r.);
· Na zespół krwotoczny- terapia zastępcza jednogrupowym leukofiltrowanym, inaktywowanym wirusem koncentratem płytek krwi, w przypadku niedoboru osoczowych czynników krzepnięcia i rozsianego zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, transfuzja FFP;
· w przypadku powikłań infekcyjnych – odpowiednia terapia przeciwbakteryjna i przeciwgrzybicza.

Zwój podstawowe i dodatkowy leki: Patrz poziom ambulatoryjny.

Algorytm działania Na pilny sytuacje zgodnie z wytycznymi IMCI – WHO dotyczącymi postępowania w przypadku najczęstszych chorób w szpitalach pierwszego stopnia, dostosowanymi do warunków Republiki Kazachstanu (WHO 2012).

Inne zabiegi: NIE.

· konsultacja z dietetykiem – przy doborze mieszanek odżywczych;
· konsultacja u nefrologa dziecięcego – leczenie zmian zapalnych w nerkach;

· konsultacja z ginekologiem dziecięcym – w przypadku połączenia wad zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych;

Działania zapobiegawcze
Profilaktyka pierwotna: zmniejszenie wpływu różnych przyczyn wrodzonych wad wrodzonych na kobietę rodzącą. VPR rozróżnia endogenne i egzogenne.
· przyczyny endogenne (czynniki wewnętrzne) – obejmują zmiany w strukturach dziedzicznych (mutacje), choroby endokrynologiczne i wiek rodziców;
· przyczyny egzogenne (czynniki środowiskowe) – zalicza się do nich: czynniki fizyczne (promieniowanie, mechaniczne); czynniki chemiczne (leki, substancje chemiczne stosowane w życiu codziennym i przemyśle, choroby endokrynologiczne, niedotlenienie itp.); biologiczne (wirusy, pierwotniaki).

Profilaktyka wtórna: zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym:
· przed wypisem przeprowadzić szkolenie z rodzicami na temat pielęgnacji kolostomii (umiejętności praktyczne i broszury teoretyczne);
· ambulatoryjna pielęgnacja kolostomii obejmuje ciągłą wymianę worka kolostomijnego, smarowanie skóry wokół stomii pastą Lassar lub innymi kremami zapobiegającymi podrażnieniom (przeszkoleni rodzice);
· Bugienizacja neoanusa za pomocą bougów Hegar według schematu przez 6 miesięcy;
Bugienizacja neoanusa przez chirurga w miejscu zamieszkania według schematu w 14 dniu po zabiegu przed bougie związanym z wiekiem.
· 1 raz dziennie przez 1 miesiąc;
· 1 raz na 2 dni 2. miesiąc;
· 1 raz na 3 dni 3. miesiąc;
· 1 raz w tygodniu od 5-6 miesiąca.
(pod koniec bugienage odbytu konieczny nadzór chirurga w miejscu zamieszkania, w razie potrzeby przedłużenie bougienage według indywidualnych wskazań)
Podstawowe zasady neoanus bougienage:
· atraumatyczny i bezbolesny;
· stopniowe, niewymuszone zwiększanie średnicy bougie;
bougienage przez długi czas (średnio 1 rok po anorektoplastyce).
Maksymalne rozmiary wózków dziecięcych (Tabela 1) (zalecenia A. Pena, Colorectal Pediatric Center, Cincinnati):

Maksymalny wiek wózków.

Monitorowanie stanu pacjenta:
· monitorowanie obecności codziennych, odpowiednich do wieku wypróżnień;
· sterowanie głównym funkcje życiowe;
· kontrola parametrów laboratoryjnych (UAC, OAM, biochemiczne badanie krwi, koagulogram).

Wskaźniki skuteczności leczenia: należy wziąć pod uwagę wadę odbytowo-odbytniczą:
· codzienne jedno- lub dwukrotne wypróżnienie;
· minimalny stopień nietrzymania moczu;
· chęć wypróżnienia się;
· obecność neoanusu;
· brak nawrotu przetoki odbytniczo-pęcherzowej;
· brak zwężenia neoanalnego.

Leczenie (szpitalne)

LECZENIE SZACUNKOWE

Taktyka leczenia
Leczenie niefarmakologiczne- schemat i dieta w zależności od ciężkości stanu pacjenta. Tryb oddziałowy, leżenie w łóżku we wczesnym okresie pooperacyjnym.
Dieta: Tabela nr 16.16 b (pożywienie o niskiej zawartości bakterii, wzbogacone odżywianie - dieta wysokokaloryczna, zawierająca półtora raza więcej białka w porównaniu z normami wieku, wzbogacona, bogata w minerały; w przypadku przepisywania glikokortykosteroidów dietę wzbogaca się żywność zawierająca dużo soli potasu i wapnia).
· dbając o cewnik centralny, zabronione jest zmienianie cewnika wzdłuż linii;
· po anorektoplastyce zakłada się cewnik Foleya do cewki moczowej;
· opatrunek codzienny 2-3 razy dziennie;
· Uwaga! osuszenie rany pooperacyjnej, aby zapobiec rozejściu się delikatnych szwów krocza;
· pielęgnacja cewnika moczowego;
· Cewnik usuwa się z pęcherza po 7-10 dniach.

Mfarmakoterapia- w zależności od ciężkości choroby i objawów klinicznych
Terapia antybakteryjna zapobiegająca powikłaniom pooperacyjnym
· przeciwgrzybiczy.

Lista głównych leki:
· uśmierzanie bólu nienarkotycznymi środkami przeciwbólowymi – w celu odpowiedniego złagodzenia bólu w okresie pooperacyjnym
· terapia infuzyjna mająca na celu łagodzenie zaburzeń wodno-elektrolitowych we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Tabela porównawcza leków:

№ p/s	Nazwa leku	Drogi podawania	Dawka i częstotliwość stosowania (liczba razy dziennie)	Czas trwania łatwość użycia	UD, połączyć
Środki przeciwbakteryjne: antybiotyki b-laktamowe i inne środki przeciwbakteryjne (antybiotyki dobiera się w zależności od wrażliwości drobnoustroju)
1.	cefuroksym	i/m, i/w	w profilaktyce chirurgicznej u dzieci w wieku od 1 miesiąca do 18 lat zaleca się podanie cefuroksymu dożylnie na 30 minut przed zabiegiem w dawce 50 mg/kg (maks. 1,5 g), następnie domięśniowo lub dożylnie w dawce 30 mg/kg (maks. 750 mg) co 8 godzin w przypadku zabiegów o wysokim ryzyku infekcji.	7-10 dni	A
2.	ceftazydym	i/m, i/w	Dawkowanie dla dzieci wynosi: do dwóch miesięcy - 30 mg na kg masy ciała dożylnie, podzielone na dwa razy; od dwóch miesięcy do 12 lat - 30-50 mg na kg masy ciała dożylnie, podzielone na trzy razy.	7-10 dni	A
3.	amikacyna	i/m, i/w	Amikacynę podaje się domięśniowo lub dożylnie co 8 godzin w dawce 5 mg/kg lub co 12 godzin w dawce 7,5 mg/kg. Dla nieskomplikowanych infekcje bakteryjne wpływa na drogi moczowe, wskazane jest stosowanie amikacyny w dawce 250 mg co 12 godzin. W przypadku noworodków wcześniaków lek rozpoczyna się od dawki 10 mg/kg, po czym przechodzi się na dawkę 7,5 mg/kg, którą podaje się co 18-24 godziny. Przy podaniu domięśniowym terapia trwa 7-10 dni, przy podaniu dożylnym - 3-7 dni.	7-10 dni	A
4.	gentamycyna	i/m, i/w	IM, IV, miejscowe, podspojówkowe. Dawkę ustala się indywidualnie. Przy podawaniu pozajelitowym typowa dzienna dawka w przypadku chorób o umiarkowanym nasileniu u dorosłych z prawidłową czynnością nerek jest taka sama przy podawaniu dożylnym i domięśniowym – 3 mg/kg/dobę, częstotliwość podawania – 2-3 razy dziennie; w przypadku ciężkich infekcji – do 5 mg/kg (maksymalna dawka dobowa) w 3-4 dawkach. Średni czas trwania leczenia wynosi 7-10 dni. Zastrzyki dożylne wykonuje się przez 2-3 dni, następnie przechodzi się na podawanie domięśniowe. Na infekcje dróg moczowych Dawka dzienna dla dorosłych i dzieci powyżej 14. roku życia wynosi 0,8-1,2 mg/kg. Jest przepisywany małym dzieciom wyłącznie ze względów zdrowotnych w przypadku ciężkich infekcji. Maksymalna dawka dobowa dla dzieci w każdym wieku wynosi 5 mg/kg.	7 dni	W
5.	metronidazol	IV	Okres noworodkowy 5-10 mg/kg w 2 dawkach. Dzieci od 1 miesiąca do 1 roku życia 5-10 mg/kg w 2 dawkach podzielonych. Dzieci od 1 roku do 18 lat 10 mg/kg (maks. 600 mg) w 2 dawkach podzielonych.	7-10 dni	W
Leki przeciwgrzybicze (w zapobieganiu dysbakteriozie)
6.	flukonazol	IV	W przypadku dożylnego podawania flukonazolu dzieciom z kandydozą skóry i błon śluzowych dawka wynosi 1–3 mg/kg, w przypadku inwazyjnych grzybic dawkę zwiększa się do 6–12 mg/kg.	7-10 dni	W
Terapia objawowa
7.	albumina 10%.	IV	Kroplówka dożylna w przypadku wstrząsu chirurgicznego, hipoalbuminemii, hipoproteinemii. U dzieci albuminę przepisuje się w ilości nie większej niż 3 ml/kg masy ciała na dzień (zgodnie ze wskazaniami)	według wskazań	W
8.	albumina 20%.	IV	Pojedyncza dawka dla dzieci wynosi 0,5-1 g/kg. Lek można stosować u wcześniaków (w zależności od wskazań)	według wskazań	W
9.	furosemid	i/m, i/w	Średnia dzienna dawka do podawania dożylnego lub domięśniowego u dzieci w wieku poniżej 15 lat wynosi 0,5-1,5 mg/kg.	według wskazań	W
			Terapia infuzyjna
11	Roztwór chlorku sodu jest złożony [chlorek potasu + chlorek wapnia + chlorek sodu].	IV	Butelka 200ml	według wskazań	W
12	glukoza 5%, 10%	IV	Butelka 200ml	według wskazań	W

Interwencja chirurgiczna,

wskazując wskazania do interwencji chirurgicznej:

Metody interwencji chirurgicznej i diagnostycznej:
· anoplastyka wg Salomona;
Mini anorektoplastyka strzałkowa tylna wg Peñy.

Cel interwencji chirurgicznej:
likwidacja patologicznej przetoki odbytniczo-kroczowej i powstanie nowego odbytu

Wskazania do interwencji chirurgicznej:
· kliniczne i radiologiczne potwierdzenie wady rozwojowej.

Przeciwwskazania:
ostre zapalenie cholewki drogi oddechowe;
· ostre choroby zakaźne;
· poważne niedożywienie;
· hipertermia nieznana etiologia;
· zmiany ropne i zapalne skóry;
· zaburzenia psychoneurologiczne;
· Bezwzględne przeciwwskazania ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Technika postępowania/interwencji:
· anoplastyka według Salomona: w znieczuleniu ogólnym, w warunkach aseptycznych, w pozycji ginekologicznej. Przetoka jest sondowana. Przetokę wycina się wzdłuż sondy. Przednia część mięśni zwieracza jest wzmacniana przez szycie. Wykonano anoplastykę. Hemostaza podczas operacji.
· Mini anorektoplastyka strzałkowa tylna wg Peny: s W znieczuleniu ogólnym, w pozycji na brzuchu, po opracowaniu pola operacyjnego, wykonuje się nacięcie wzdłuż fałdu międzypośladkowego o długości do 4-6 cm. Za pomocą stymulatora elektrycznego wykonuje się sfinterorefleksometrię i wykrywa włókna zwieracza zewnętrznego. Przetoka jest pobierana na uchwyty. Odbytnicę mobilizuje się metodami ostrymi i tępymi. Anorektoplastykę wykonuje się techniką Peña. Hemostaza poprzez elektrokoagulację podczas operacji.

Wskazania do konsultacji ze specjalistami:
· konsultacja z anestezjologiem – w celu ustalenia i wykluczenia ewentualnych przeciwwskazań do operacji;
· konsultacja z dietetykiem – w celu doboru diety;
· konsultacja z urologiem dziecięcym – w przypadku splotu wad układu moczowego;
· konsultacja z ginekologiem dziecięcym – w przypadku połączenia wad zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych;
· konsultacja z resuscytatorem – wcześniej okres pooperacyjny na oddziale intensywnej terapii, intensywna terapia;
· konsultacje z innymi wąskimi specjalistami – według wskazań.

Wskazania do przeniesienia na oddział intensywnej terapii:
· depresja świadomości;
· ostre naruszenie funkcji życiowych (VF): hemodynamika, oddychanie, połykanie, niezależnie od stanu świadomości;
· nieuleczalny stan padaczkowy lub powtarzające się napady;
· hipertermia trudna do opanowania;
Powikłania pooperacyjne (krwawienie, wytrzewienie jelit, wytrzewienie jelit).

Wskaźniki skuteczności leczenia.
· obecność neoanusu;
· brak przetoki nawrotowej;
· brak zwężenia neoanalnego.

Dalsze zarządzanie: Przejście do kolejnego etapu korekcji odbytu i odbytu

Rehabilitacja medyczna

zgodnie z protokołem klinicznym dotyczącym rehabilitacji tej nozologii.

Hospitalizacja

Wskazania do planowej hospitalizacji:
· Radykalna operacja w wieku 1-2 miesięcy życia. Niemożność zapewnienia defekacji odpowiedniej do objętości pożywienia.

Wskazania do hospitalizacji w trybie nagłym: klinika ostrej niedrożności jelit

Informacja

Źródła i literatura

1. Protokoły z posiedzeń Komisji Wspólnej ds. Jakości Usług Medycznych Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2016
   1. Lenyushkin A.I., Komissarov I.A. Koloproktologia dziecięca. – M., 2009. – 398 s. 2) Lenyushkin A.I., Lukin V.V., Okulov E.A. Wady odbytowo-odbytnicze // Biuletyn. dla lekarzy. – M, 2004. – nr 2 (42). – s. 19-31. 3) Aipow R.R. Aktualne zagadnienia w klasyfikacji wad rozwojowych odbytu i odbytu u dzieci. Pediatria i chirurgia dziecięca Kazachstanu, 2008 - nr 2, s. 30-32 4) Lukin V.V. Zespolenie odbytniczo-płciowe z prawidłowo uformowanym odbytem u dziewcząt. dis. Doktorat - M., 1977. - 149 s. 5) Ormantaev K.S., Akhparov N.N., Aipov R.R. Atlas wad rozwojowych odbytu i odbytu u dzieci. – Almaty, 2011, 176 s. 6) Osipkin V. G., Balagansky D. A. Taktyka chirurgiczna w przypadku wad rozwojowych odbytu i odbytnicy // „Teraźniejszość i przyszłość chirurgii dziecięcej”: Materiały konferencyjne. - Moskwa, 2001. - s. 193. 7) Tursunkulov B.Sh. Poprawa diagnostyki i leczenie chirurgiczne dzieci z wadami odbytowo-odbytniczymi: diss. Doktorat – Ałmaty, 2006. - 89 s. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Patofizjologia przewlekłego zaparcia w przypadku wad rozwojowych odbytu i odbytnicy. Wyniki długoterminowe i wstępne badania anatomiczne. // Eur J Pediatr Surg. – 2001. - Nr 11. – R. 305–310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Nietrzymanie odbytu i odbytnicy: etiologia, patofizjologia i ocena //ActaChir Belg. – 2004, - nr 104. R. 81-91. 10) Mathur P, Mogra N, Surana S i in. Wrodzone segmentowe poszerzenie okrężnicy z wadą odbytowo-odbytniczą. // J Pediatr Chirurg. – 2004. - Nr 8(39).–R.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. ​​​​Podwójne zakończenie przewodu pokarmowego u kobiet: opis 12 przypadków i przegląd literatury. J PediatrSurg 1984;19:292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Trójwymiarowe obrazy tomografii komputerowej mięśni miednicy w malformacjach odbytowo-odbytniczych. // J Pediatr Chirurg. - 2005. - nr 40. – s. 1931-1934. 13) Ziegler M. Moritz, Azizkhan G. Richard, Weber S. Tomas. Operacyjna Chirurgia Dziecięca, USA, 2003, s. 10-10. 1339. 14) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D., „Leczenie wad rozwojowych odbytu i odbytnicy” 2006

Informacja

Skróty stosowane w protokole

IV	dożylnie
Jestem	domięśniowo
ALT	aminotransferaza alaninowa
AWS	wady rozwojowe odbytu
AST	aminotransferaza asparaginianowa
APTT	czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji
Słońce	przetoka przedsionkowa
ZSARP	Anorektoplastyka strzałkowa tylna
IMCI	Zintegrowane zarządzanie chorobami wieku dziecięcego
ESR	szybkość sedymentacji erytrocytów
CT	tomografia komputerowa
MRI	Rezonans magnetyczny
MO	organizacja medyczna
Ultradźwięk	ultrasonografia
UD	poziom dowodów

Lista twórców protokołów:
1) Akhparov Nurlan Nurkinovich – doktor nauk medycznych, kierownik Katedry Chirurgii Republikańskiego Przedsiębiorstwa Państwowego „Centrum Naukowe Pediatrii i Chirurgii Dziecięcej Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu”.
2) Akhtarov Kakhriman Makhmutzhanovich – lekarz I kategorii Oddziału Chirurgii Republikańskiego Przedsiębiorstwa Państwowego „Centrum Naukowe Pediatrii i Chirurga Dziecięcego Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu”.
3) Aflatonov Nurzhan Bakytbekovich – lekarz II kategorii Oddziału Chirurgii Republikańskiego Przedsiębiorstwa Państwowego „Centrum Naukowe Pediatrii i Chirurgii Dziecięcej Ministerstwa Zdrowia Socjalistycznej Republiki Kazachstanu”.
4) Ospanov Marat Mazhitovich – chirurg, Narodowe Centrum Naukowe ds. Macierzyństwa i Dzieciństwa JSC, Astana.
5) Rustemov Dastan Zeinollaevich – lekarz oddziału chirurgii dziecięcej Oddziału CF „Uniwersyteckie CENTRUM MEDYCZNE” JSC „Narodowe Centrum Naukowe ds. Macierzyństwa i Dzieciństwa”, Astana.
6) Mira Maratovna Kalieva – kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny katedry farmakologia kliniczna i farmakoterapia KazNMU im. S. Asfendiyarova.

Ujawnienie braku konfliktu interesów: NIE.

Lista recenzentów:
Amanzhol Bakievich Mardenov – doktor nauk medycznych, profesor Katedry Chirurgii Dziecięcej, RSE na Państwowym Uniwersytecie Medycznym w Karagandzie.

Rewizja protokołu 3 lata po jego opublikowaniu i od daty jego wejścia w życie lub w przypadku pojawienia się nowych metod o określonym poziomie dowodowym.

Załączone pliki

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone w serwisie MedElement nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement ma wyłącznie charakter informacyjny i źródłowy. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
• Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.

Przedstawiono patologię rozwoju seksualnego u dzieci przez większą część zaburzenia wrodzone.

W zależności od genezy można wyróżnić aberracje chromosomowe (zespoły Klinefeltera, Shereshevsky'ego-Turnera itp.), Uszkodzenia gonad (agenezja, dysgenezja gonad, prawdziwa hermafrodytyzm) i patologię narządów płciowych (warianty fałszywej hermafrodytyzmu męskiego i żeńskiego).

Należy wziąć pod uwagę, że spektrum patologii płci u dzieci obejmuje „złożone” zaburzenia klasyczne i „małe” formy nieklasyczne (żylaki powrózka nasiennego, wnętrostwo, spodziectwo itp.). Znaczenie prawidłowego rozpoznania wariantu patologii jest niezwykle ważne przy wyborze taktyka terapeutyczna, a często także płeć cywilną dziecka. Elementy diagnostyczne problemu są różnorodne, jednak diagnostyka i różnicowanie form patologii wraz z badaniami laboratoryjnymi opierają się na standardowych procedurach diagnostycznych chirurgii dziecięcej i andrologii: badaniu zewnętrznym, badaniu przezodbytniczym, badaniu ultrasonograficznym miednicy i gonad , wyczerpujący Badanie rentgenowskie tomografia komputerowa, laparoskopia itp.

Klinicznie podczas badania zewnętrznego szczegółowo rejestruje się budowę zewnętrznych narządów płciowych, powierzchnię gruczołów sutkowych, rodzaj owłosienia itp. Przy ocenie drugorzędowych cech płciowych obowiązkowe jest sporządzenie wzoru na rozwój płciowy metodą Tannera (PGMaFAx). Podczas genitometrii określa się wielkość prącia i jąder. Aby zidentyfikować zatokę moczowo-płciową, stosuje się różne sondy urologiczne. Na różne opcje ogólnie rzecz biorąc, badanie zewnętrzne polega na określeniu rodzaju rozwoju zewnętrznych narządów płciowych jako „męski” lub „żeński” lub stwierdzeniu oznak biseksualności. Wszelkie odstępstwa od normy wymagają dalszego wyjaśnienia.

Podczas badania przez odbyt, chłopcy mają możliwość dotykania prostata, u dziewcząt - określić stan macicy i jajników. Niedorozwój tych narządów jest integralną częścią różnych wariantów patologii płci.

Ryż. 179. Wygląd chłopiec (zespół Klinefeltera, 47xxy) z obustronną ginekomastią (patrz kolorowa wstawka)

Diagnostyka

Badanie USG - uzyskaj informacje nt budowa anatomiczna, rozmiar, kształt itp.

Gonady męskie i żeńskie, obecność macicy, jajowodów; zmniejszenie objętości jąder wskazuje na ich hipoplazję i atrofię; obecność torbielowatej transformacji gonad jest również ważnym sygnałem echa procesów dysgenetycznych; trwałość przewodów Müllera (macica, macica

jajowodów i jedna trzecia pochwy) u pacjentów z kariotypem 46xy jest cechą charakterystyczną dysgenezji gonad

Uretrografia wstępująca – u pacjentów z fałszywą hermafrodytyzmem męskim oraz u pacjentów ze spodziectwem mosznowym z zespołem niepełnej maskulinizacji określa się wyrostek pochwowy zatoki moczowo-płciowej i nasieniowodów (dukografia); u dzieci z forma mieszana Dysgynezja gonad objawia się wzmocnieniem kontrastowym pochwy, macicy, jajowodu i wyciekiem kontrastu do wolnej jamy brzusznej.

W tomografii komputerowej uwidoczniono poszerzenie kanału pachwinowego na skutek utrzymywania się pr. pochwy otrzewnej i gonady zlokalizowane w jamie brzusznej.

Laparoskopia - określa stan anatomiczny macicy i gonad.