Niedokrwistość(niedokrwistość) - zmniejszenie stężenia krwi Łączna hemoglobina, liczba czerwonych krwinek i hematokryt. Jak leczyć tę chorobę za pomocą środków ludowych.

Klasyfikacja

Nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji niedokrwistości. Niedokrwistość można zdefiniować jako szereg stanów klinicznych, w których stężenie hemoglobiny we krwi obwodowej jest mniejsze niż 120 g/l, a wartość hematokrytu jest mniejsza niż 36%. Oprócz tych parametrów hematologicznych, w diagnostyce wariantów niedokrwistości bardzo ważne mają morfologię czerwonych krwinek i zdolność szpiku kostnego do regeneracji. Głównym czynnikiem patogenetycznym tej heterogennej grupy chorób jest zespół niedotlenienia.

Według klasyfikacji M.P. Konczałowski, następnie zmodyfikowany przez G.A. Aleksiejew i I.A. Kassirsky'ego, wszystkie anemie według etiologii i patogenezy dzielą się na trzy główne grupy:

— niedokrwistość pokrwotoczna ostre i przewlekłe (z powodu utraty krwi); - niedokrwistość spowodowana zaburzeniami tworzenia krwi: niedobór żelaza, niedokrwistość oporna na leczenie, niedobór kwasu foliowego B 12, mielotoksyczność, aplastyczność; - niedokrwistość hemolityczna (spowodowana zwiększonym niszczeniem krwi): dziedziczna hemolityczna, spowodowana czynnikami wewnątrzerytrocytowymi (membranopatia, enzymopatia i hemoglobinopatia), nabyta odporność hemolityczna i niedokrwistość spowodowana czynnikami zewnętrznymi, zewnątrzkomórkowymi.

Stosunek leuko-erytroblastów w mielogramach pacjentów stwarza wyobrażenie stan funkcjonalny szpik kostny na anemię. Zwykle jest to 1:4; w przypadku anemii przy wystarczającej czynności szpiku kostnego spada do 1:1, a w ciężkich postaciach anemii (niedokrwistość złośliwa) może osiągnąć nawet 8:1. W zależności od zdolności szpiku kostnego do regeneracji, niedokrwistość może być regeneracyjna (przy wystarczającej funkcji szpiku kostnego), hiporegeneracyjna (zmniejszona zdolność regeneracyjna szpiku kostnego) i regeneracyjna - z ostrym hamowaniem erytropoezy (niedokrwistość hipo- i aplastyczna). Morfologicznym kryterium wysiłków kompensacyjnych szpiku kostnego jest uwalnianie do krwi obwodowej chorych form regeneracyjnych erytrocytów, do których zaliczają się normoblasty, erytrocyty z pozostałościami substancji jądrowej (ciała Jolly'ego, pierścienie Cabota) i retikulocyty. Wskaźnikiem wystarczalności zdolności regeneracyjnych szpiku kostnego jest retikulocytoza: RI powyżej 2-3% świadczy o odpowiedniej odpowiedzi szpiku kostnego na niedotlenienie tkanek spowodowane anemią; niższa wartość wskaźnika wskazuje na zahamowanie erytropoezy. W przypadku zaburzeń erytropoezy we krwi obwodowej pacjentów z niedokrwistością pojawiają się zwyrodnieniowe formy erytrocytów, co prowadzi do zmian w rozmazach krwi: anizocytozy, poikilocytozy i anizochromu.

Na podstawie wysycenia czerwonych krwinek hemoglobiną anemię klasyfikuje się w następujący sposób:

- hipochromiczny (CP - wskaźnik barwy - równy lub niższy 0,8); - normochromiczne (CP waha się od 0,9 do 1,0); — hiperchromiczny (CP = 1,0).

W zależności od średnicy czerwonych krwinek niedokrwistość może być:

- mikrocytarny (ED - średnia średnica erytrocytu - poniżej 7,2 mikrona); — normocytarne (SDE waha się od 7,16 do 7,98 µm); — makrocytarne, w tym megaloblastyczne (SDE powyżej 8,0 i 9,0 µm).

Niedokrwistości identyfikowane na podstawie tych parametrów laboratoryjnych dzieli się na:

- niedokrwistość normochromiczno-normocytowa, w której wartości CP i SDE pozostają w normie (ostra niedokrwistość krwotoczna, niedokrwistość hemolityczna, w której zwiększone jest niszczenie erytrocytów, niedokrwistość aplastyczna i niedokrwistość z choroby przewlekłe); — niedokrwistość hipochromiczno-mikrocytarna z niskimi wartościami CP i SDE ( Niedokrwistość z niedoboru żelaza, talasemia i rzadkie przypadki niedokrwistości w chorobach przewlekłych); - hiperchromiczno-makrocytowy, gdy przy wysokim SDE wartość CP pozostaje prawidłowa lub zmienia się mniej znacząco w kierunku wzrostu (niedokrwistość z niedoborem witaminy B 12 i kwasu foliowego).

Dodatkowo, zgodnie z charakterem przebiegu, wyróżnia się niedokrwistość:

Płuca (hemoglobina powyżej 100 g/l), - umiarkowane nasilenie(hemoglobina w granicach 100 g/l), - ciężka (hemoglobina poniżej 100 g/l).

W łagodnych przypadkach anemii objawy kliniczne może być nieobecny, ponieważ mechanizmy kompensacyjne (zwiększona erytropoeza, aktywacja układu sercowo-naczyniowego i układy oddechowe) zaspokajają fizjologiczne zapotrzebowanie tkanek na tlen. Ciężkiej anemii towarzyszy osłabienie, zawroty głowy, szumy uszne, „migoczące plamki” przed oczami, zwiększone zmęczenie i rozdrażnienie. Może wystąpić brak miesiączki, zaburzenia żołądkowo-jelitowe i żółtaczka. Badania laboratoryjne określają ilościowo stopień nasilenia niedokrwistości i pomagają ustalić jej przyczynę. Zaniedbuj badania laboratoryjne pacjenta, nawet jeśli łagodna forma Anemia nie jest dozwolona, ​​ponieważ objawy choroby wskazują jedynie na ukryte zaburzenie i dostarczają zbyt mało informacji o pochodzeniu i nasileniu klinicznym niedokrwistości.

Niedokrwistość hemolityczna

Niedokrwistość hemolityczna rozwija się, gdy krążące czerwone krwinki ulegają przedwczesnemu zniszczeniu. Często szpik kostny nie jest w stanie wytwarzać czerwonych krwinek wystarczająco szybko, aby zrekompensować ich szybkie zniszczenie (mimo że szpik kostny może zwiększyć tempo ich produkcji nawet sześciokrotnie). Choroba rzadko zagraża życiu, ale jest trudna do wyleczenia.

Niedokrwistość hipoplastyczna występuje, gdy komórki macierzyste w szpiku kostnym ulegają uszkodzeniu i nie są w stanie wytworzyć wystarczającej ilości czerwonych krwinek, białych krwinek i płytek krwi. Choroba może rozpocząć się stopniowo lub nagle ( ostra forma). Niska liczba czerwonych krwinek powoduje osłabienie, zmęczenie, bladość i duszność. Brak białych krwinek naraża osobę na choroby zakaźne, a brak płytek krwi zwiększa ryzyko krwawienia. Dlatego niedokrwistość hipoplastyczna jest potencjalnie zagrażająca życiu. W rzeczywistości, jeśli nie jest leczone, ponad 80% pacjentów umiera w ciągu roku. Ten jest stosunkowo rzadka choroba częściej u mężczyzn.

Powoduje

. W połowie przypadków przyczyna choroby nie jest ustalona. . Większość Drugą połowę chorób powodują czynniki zewnętrzne, w tym toksyny (benzen, niektóre rozpuszczalniki, chemikalia przemysłowe), niektóre leki (np. antybiotyki, leki przeciwzapalne, leki immunosupresyjne i leki przeciwnowotworowe) oraz narażenie na promieniowanie. . Niektóre choroby, np. Wirusowe zapalenie wątroby lub guz grasica(grasica) może powodować niedokrwistość hipoplastyczną. . Ryzyko zachorowania może być związane z rzadkością Dziedziczna choroba zwany zespołem Fanconiego.

Objawy

. Zwiększona podatność na choroby zakaźne. . Wrzody w jamie ustnej, gardle, odbytnicy. . Tendencja do łatwa edukacja zasinienie i krwawienie (w tym nagłe niewyjaśnione krwawienie z nosa, dziąseł, odbytnicy, pochwy). . Małe czerwone plamki podskórne wskazujące na krwawienie, bladość. . Zmęczenie, osłabienie, duszność.

Diagnostyka

. Badania krwi w celu określenia zmniejszenia zawartości czerwonych i białych krwinek, a także płytek krwi, co może wskazywać na rozwój niedokrwistości hipoplastycznej. . Aby wyjaśnić diagnozę i stopień rozwoju niedokrwistości hipoplastycznej, konieczna jest biopsja szpiku kostnego.

Leczenie

. W przypadku łagodnej lub umiarkowanej choroby leczenie nie jest konieczne. . Pacjent powinien unikać kontaktu z jakąkolwiek potencjalną przyczyną niedokrwistości hipoplastycznej. Jeśli prawdopodobną przyczyną jest lek, należy znaleźć bezpieczny substytut. . Leki takie jak globulina antytymocytowa, cyklosporyna i cyklofosfamid mogą wyleczyć ponad 50 procent pacjentów. . Antybiotyki są zwykle stosowane w leczeniu chorób zakaźnych przebiegających z gorączką. . Przeszczep szpiku kostnego można wykonać u osób poniżej 55. roku życia z ciężką niedokrwistością hipoplastyczną, jeśli uda się znaleźć odpowiedniego dawcę (najlepiej bliźniaka lub rodzeństwo). . W ciężkie przypadki Lekarz może zlecić okresowe pełne transfuzje krwi lub komórek krwi do czasu, aż szpik kostny zacznie ponownie normalnie funkcjonować. Należy jednak unikać transfuzji krwi członków rodziny, jeśli w przyszłości planowany jest przeszczep szpiku kostnego. . Ze względu na ryzyko silnego krwawienia pacjent powinien unikać pracy ostrymi narzędziami, takimi jak brzytwy czy noże. Zaleca się używanie golarek elektrycznych i miękkich szczoteczek do zębów. Nie należy także zażywać aspiryny, substancji zawierających aspirynę, niesteroidowych leków przeciwzapalnych i alkoholu. . Aby wyeliminować infekcje w jamie ustnej, często stosuje się lecznicze płukanki do jamy ustnej lub roztwór nadtlenku wodoru. . Objawy niedokrwistości hipoplastycznej należy natychmiast zgłosić lekarzowi.

Zapobieganie

. Nie są znane żadne sposoby zapobiegania niedokrwistości hipoplastycznej, z wyjątkiem unikania narażenia na toksyczne chemikalia, promieniowanie i leki, które mogą powodować chorobę, takie jak antybiotyk chloramfenikol lub niesteroidowy lek przeciwzapalny fenylobutazon.

Niedokrwistość wynikająca z upośledzonego tworzenia krwi

Niedostateczna lub wadliwa synteza hemu i globin, zaburzając erytropoezę, powoduje pojawienie się hipochromicznej i mikrocytarnej populacji erytrocytów we krwi obwodowej. Wraz z tym zmienia się kształt czerwonych krwinek w wyniku interakcji Elementy konstrukcyjne błony z hemoglobiną. Diagnostyka różnicowa niedokrwistość zaliczana do tej grupy – niedokrwistość z niedoboru żelaza (niedobór żelaza na skutek niewydolności funduszu tkankowego), atransferrynemia (upośledzony transport żelaza), niedokrwistość na skutek przewlekłego choroby somatyczne(upośledzone wykorzystanie i ponowne wykorzystanie żelaza) i talasemia (dziedziczny defekt w syntezie łańcuchów polipeptydowych globin) – opiera się przede wszystkim na danych badania laboratoryjne.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Niedokrwistość z niedoboru żelaza występuje, gdy normalne zapasy żelaza w organizmie są tak wyczerpane, że szpik kostny nie jest w stanie wytworzyć wystarczającej ilości hemoglobiny – białka znajdującego się w czerwonych krwinkach, które zawiera żelazo i przenosi tlen w krwiobiegu. Bardzo popularny przypadek niedokrwistość to brak żelaza; choroba ta rzadko ma ciężki przebieg i zwykle jest łatwa do wyleczenia. W przypadku słabych postać przewlekła Nie ma praktycznie żadnych objawów i można ją wykryć tylko wtedy, gdy lekarz ma wyniki analiza kliniczna krew. Cięższa niedokrwistość prowadzi do zauważalnego zmęczenia i innych objawów.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza (IDA) jest najczęstszą postacią niedokrwistości i występuje u 70–80% wszystkich pacjentów z niedokrwistością. Kobiety chorują znacznie częściej niż mężczyźni: 7-11% w porównaniu z 0,5-1,5%. Kobiety mają wysoki odsetek (20–25%) utajonego niedoboru żelaza. Utrata 15-30 ml krwi podczas menstruacji prowadzi do utraty 7,5-15,0 mg żelaza, podczas gdy organizm wchłania jedynie 1-2 mg dziennie. Ponadto w trzecim trymestrze ciąży niedobór żelaza stwierdza się u prawie 90% kobiet, a u 55% z nich niedobór ten utrzymuje się po porodzie i laktacji. Równolegle niedokrwistość z niedoboru żelaza może również rozwinąć się u dzieci z powodu niewystarczającego spożycia żelaza przez matkę cierpiącą na niedokrwistość z niedoboru żelaza, wcześniactwa i odmowy jedzenia przez dziecko. Ryzyko rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza jest wyższe u dziewcząt. Najczęściej u dzieci w wieku 2-3 lat następuje względna kompensacja; poziom hemoglobiny może powrócić do normy, ale w okresie dojrzewania niedobór żelaza rozwija się ponownie. Zdaniem L.L. Eremenko (1994) siedlisko ekstremalne (krótkie godziny dzienne, niskie temperatury) mieszkańcy północnych regionów Rosji wpływają na liczbę czerwonych krwinek. Długoterminowy pobyt w regionach północnych przyczynia się do znacznego wzrostu zachorowań na IDA. Niedobór żelaza w zimnym klimacie występuje dwukrotnie częściej niż w środkowej Rosji.

IDA to grupa polietiologicznych niedokrwistości hipochromiczno-mikrocytarnych, spowodowana upośledzoną produkcją czerwonych krwinek w szpiku kostnym na skutek zmniejszenia całkowitej ilości żelaza w organizmie i zaburzeń syntezy hemu. Niedokrwistość krwi obwodowej pacjentów objawia się hipochromią, mikrocytozą, anizo- i poikilocytozą oraz znacznym zmniejszeniem zawartości hemoglobiny w erytrocytach: liczba erytrocytów w granicach 4,8x1012/l, hemoglobina 100 g/l, wskaźnik barwy poniżej 0,6, MCY - 65 fL, MCH wynosi 24 pg, MHC wynosi 290 g/L, żelazo w surowicy jest obniżone do 5 mmol/L, ferrytyna w surowicy wynosi 25 mcg/L, a nasycenie transferyną żelazem wynosi tylko 16%. Zmiany regeneracyjne w erytrocytach (uwalnianie normoblastów i retikulocytów do krwi obwodowej) w IDA są słabo wyrażone.

Niedokrwistość tego rodzaju może rozwinąć się w wyniku przewlekłej utraty krwi (krwawienia z przewód pokarmowy i odbytnicy, krwotok menometryczny, krwawienie z nerek itp.), idiopatyczna hemosyderoza płuca, zwiększając zapotrzebowanie i zmniejszając odkładanie się żelaza (z przyspieszonym wzrostem komórek, ciążą, laktacją, infekcją i zatruciem). Niedobór żelaza może wiązać się ze zwiększonym jego zapotrzebowaniem i często, szczególnie w dzieciństwie i starszym wieku, ma charakter żywieniowy lub jest spowodowany zmniejszeniem wchłaniania żelaza na skutek procesów zapalnych w obrębie przewodu pokarmowego (górna część jelita cienkiego), achlorhydria , gastrektomia. Może to być związane z wypaczonym apetytem. Głównymi czynnikami ryzyka rozwoju IDA u małych dzieci może być palenie tytoniu przez matkę i zatrucie w pierwszej połowie ciąży. Wszystko wymienione powody jednak nie są porównywalne pod względem częstości występowania niedokrwistości z utratą krwi.

Choroba rozwija się powoli, stopniowy spadek poziomu hemoglobiny przyczynia się do adaptacji do apoksemii, w wyniku czego objawy kliniczne objawia się późno, gdy niedokrwistość staje się bardzo głęboka (hemoglobina spada do 50-30 g/l). Obraz kliniczny jest zróżnicowana i wynika zarówno z obecności niedotlenienia anemicznego, jak i niedoboru żelaza w tkankach. Zazwyczaj pacjenci skarżą się na ogólne osłabienie, czasami dość silne, pomimo umiarkowanej anemii, czasami częste zawroty głowy ból głowy, „migoczące plamki” przed oczami, w niektórych przypadkach występują lekkie omdlenia i duszność aktywność fizyczna. Pojawia się ból w klatce piersiowej i obrzęk. Poszerzenie granic otępienia serca w lewo, anemiczny szmer skurczowy na koniuszku i tętnica płucna, „odgłos blatu” na Żyła szyjna, tachykardia i niedociśnienie. W EKG widoczne są zmiany wskazujące na fazę repolaryzacji. U pacjentów w podeszłym wieku ciężka niedokrwistość z niedoboru żelaza może powodować niewydolność sercowo-naczyniową. Ponadto pacjenci doświadczają słabe mięśnie(przejaw sideropenii tkankowej), której nie obserwuje się w innych typach niedokrwistości. W błonach śluzowych zachodzą zmiany zanikowe przewód pokarmowy, narządy oddechowe, narządy płciowe. U pacjentów włosy rozdwajają się i wypadają, paznokcie stają się łamliwe, pojawiają się prążki podłużne i poprzeczne, a czasami wklęsłości paznokci aż do kształtu łyżki (koilonychia). W 25% przypadków obserwuje się zmiany w jamie ustnej. Wrażenia smakowe zmniejszają się, na języku pojawia się mrowienie, pieczenie i uczucie pełności. Podczas badania wykrywa się zmiany zanikowe w błonie śluzowej języka, czasami pęknięcia na czubku i wzdłuż krawędzi, w cięższych przypadkach - obszary zaczerwienienia o nieregularnym kształcie („ język geograficzny") i zmiany aftowe. Proces zanikowy wpływa również na błonę śluzową warg. Pojawiają się pęknięcia i zacięcia w kącikach ust (cheiloza) oraz zmiany w szkliwie zębów. Charakterystyczny jest zespół dysfagii syderopenicznej (zespół Plummera-Vinsona), który objawia się trudnościami w połykaniu suchego i stałego pokarmu, uczuciem łaskotania i poczuciem obecności ciało obce w gardle. Niektórzy pacjenci z powodu tych objawów przyjmują wyłącznie płynne pokarmy. Występują oznaki zmian w funkcjonowaniu żołądka: odbijanie, uczucie ciężkości w żołądku po jedzeniu, nudności. Są one spowodowane obecnością zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka i achylii, które określa się na podstawie badań morfologicznych (gastrobiopsja błony śluzowej) i funkcjonalnych (wydzielanie żołądkowe). Na uwagę zasługuje wypaczenie smaku (pica chlorotica) - głód kredy, węgla, proszku do zębów. Pacjenci jedzą glinę, ziemię, ciasto, lód. Są przyciągani nieprzyjemne zapachy wilgoć, benzyna, aceton, nafta, naftalen, aceton, farby itp. Uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego jest tak typowym objawem niedoboru żelaza, że ​​narosło błędne przekonanie na temat jego pierwszeństwa w patogenezie niedokrwistości z niedoboru żelaza. Jednak choroba rozwija się w wyniku sideropenii, a dopiero potem postępuje do rozwoju postaci zanikowych. Objawy sideropenii tkankowej szybko znikają po zażyciu suplementów żelaza. Niedokrwistość z niedoboru żelaza ma przebieg przewlekły z okresowymi zaostrzeniami i remisjami. Z reguły występuje łagodny lub umiarkowany przebieg; Ciężka niedokrwistość występuje rzadziej. Łagodny i umiarkowany stopień niedokrwistości z niedoboru żelaza charakteryzuje się zmniejszoną liczbą erytrocytów i ferrytyny w surowicy oraz tkankową pulą żelaza przy niezmienionym funduszu transportu. W przypadku braku odpowiedniego leczenia patogenetycznego remisje są niepełne i towarzyszy im stały niedobór żelaza w tkankach.

Normalne spożycie żelaza w organizmie ledwo rekompensuje bieżące zapotrzebowanie na nie. Dlatego nieoczekiwana utrata żelaza spowodowana przewlekłym krwawieniem lub obfitymi miesiączkami łatwo prowadzi do niedoboru żelaza. Wyczerpywanie się zapasów żelaza rozpoczyna się bez objawów klinicznych; ukryty niedobór można rozpoznać jedynie po specjalnych badaniach, obejmujących oznaczenie ilości hemosyderyny w makrofagach szpiku kostnego i wchłanianie radioaktywnego żelaza w przewodzie pokarmowym. Sieci kolejowe w swoim rozwoju przechodzą 2 etapy:

— etap utajonego niedoboru żelaza (LDI), charakteryzujący się zmniejszeniem tkankowej (rezerwy) i środków transportowych żelaza o prawidłowej zawartości w hemoglobinie (Hb). Opóźniona jest synteza hemu, wzrasta poziom protoporfiryn w erytrocytach, liczba syderoblastów w szpik kostny zredukowany. W tym okresie, choć hemoglobina pozostaje dość wysoka, można zaobserwować hipochromię erytrocytów z tendencją do mikrocytozy: zmniejszają się wartości wskaźników erytrocytowych, a także wartości wskaźników ferrokinetycznych (żelazo w surowicy, ferrytyna erytrocytów, transferyna nasycenie żelazem); - etap oczywistego ID (niedoboru żelaza), czyli IDA, w którym wraz z sideropenią zmniejsza się wytwarzanie Hb lub hemoglobiny żelaza (objawiające się zmniejszeniem stężenia Hb we krwi obwodowej). Wyraźna staje się hipochromia erytrocytów oraz anizo- i poikilocytoza, zmniejszają się MCH i MCV, a wzrasta RDW. Rozrost erytronu głównie z powodu polichromatofilnych normoblastów (w szpiku kostnym praktycznie nie ma syderoblastów).

Początkowo stężenie żelaza w surowicy i stężenie hemoglobiny w erytrocytach pozostaje prawidłowe, a poniżej 25 μg/l zmniejsza się jedynie stężenie ferrytyny w surowicy. Zwiększa się ilość transferyny, a także wartość całkowitej zdolności wiązania żelaza w surowicy. Następnie wyczerpane zapasy żelaza (poziom żelaza poniżej 5 µmol/l i wysycenie transferyny poniżej 16%) nie zapewniają już skutecznej erytropoezy (Hb poniżej 109 g/l; spada poziom ferrytyny w erytrocytach).

Rozpoznanie IDA składa się z objawów klinicznych, obecności przyczyny rozwoju ID, danych laboratoryjnych w badaniu ferrokinetyki i ogólna analiza krew obwodowa. Obecnie w celu dokładniejszej diagnostyki prowadzi się monitorowanie parametrów erytrocytów takich jak MCV, MCH, MCHC i RDW, uzyskiwanych na licznikach hematologicznych. W rozmazach krwi dominują małe hipochromiczne erytrocyty, annulocyty (erytrocyty z brakiem hemoglobiny w środku, w postaci pierścieni), erytrocyty o nierównej wielkości i kształcie (anizocytoza, poikilocytoza). W ciężkiej niedokrwistości mogą pojawić się pojedyncze erytroblasty. Liczba retikulocytów nie ulega zmianie i wzrasta dopiero w przypadku niedokrwistości rozwijającej się na tle utraty krwi, co jest ważną oznaką krwawienia. Oporność osmotyczna erytrocytów jest niewiele zmieniona lub nieznacznie zwiększona. Liczba leukocytów nie ma wyraźnej tendencji do zmniejszania się. Formuła leukocytów niewiele się zmieniło. Leukopoeza charakteryzuje się niewielkim wzrostem liczby niedojrzałych granulocytów. Liczba płytek krwi zwykle pozostaje prawidłowa; nieznacznie zwiększone wraz z krwawieniem. W szpiku kostnym z niedokrwistością z niedoboru żelaza można wykryć reakcję erytroblastyczną z opóźnionym dojrzewaniem i hemoglobinizacją erytroblastów. W większości przypadków szpik kostny jest hiperplastyczny. Zwiększa się stosunek komórek w rzędach białym i czerwonym, przeważa liczba tych ostatnich. Erytroblasty stanowią 40-60% wszystkich komórek i występują w wielu z nich zmiany zwyrodnieniowe w postaci wakuolizacji cytoplazmy, piknozy jąder, braku cytoplazmy (nagie jądra).

Zwykle zmiany w metabolizmie żelaza wystarczają do rozpoznania „utajonego niedoboru żelaza”, jako stanu przed IDA, a także w przypadku wykrycia obniżonego poziomu Hb (u kobiet poniżej 120,0 g/l i u mężczyzn poniżej 130,0 g/l). - jawny identyfikator, czyli prawdziwy IDA. Przy tym wszystkim niedokrwistość ma charakter hipochromiczny ze wskaźnikiem barwy mniejszym niż 0,9 z obecnością anizo- i poikilocytozy, anizochromii i polichromazji erytrocytów we krwi obwodowej.

Leczenie

. Ważne jest, aby lekarz ustalił przyczynę niedoboru żelaza, a leczenie każdorazowo prowadzone jest zgodnie z jego opinią. Nie należy samodzielnie leczyć niedokrwistości z niedoboru żelaza, ponieważ niedobór żelaza jest zawsze spowodowany jakąś chorobą. . Może być konieczne dodatkowe spożycie żelaza, ale tylko pod nadzorem lekarza. Konsumpcja też duża ilość Niepotrzebne żelazo może prowadzić do nadmiernych zapasów żelaza i poważne problemy problemy zdrowotne, w tym choroby serca i wątroby. Dodatkowo, jeśli doświadczasz utraty krwi spowodowanej rakiem okrężnicy, suplementacja żelazem może maskować chorobę i opóźniać diagnozę. . Jeśli przepisano Ci dodatkową dawkę żelaza, pamiętaj o przyjęciu pełnej dawki zalecanej przez lekarza, nawet jeśli poczujesz się dobrze. Po wyleczeniu anemii organizm musi uzupełnić zapasy żelaza, co może zająć trzy miesiące lub dłużej. . Należy pamiętać, że wchłanianie postaci dawkowania żelaza można zmniejszyć poprzez spożywanie mleka i leków zobojętniających. . Żelazo można podawać dożylnie osobom, które nie mogą przyjmować go doustnie. . W w rzadkich przypadkach Ciężka niedokrwistość z niedoboru żelaza może wymagać transfuzji czerwonych krwinek. . Jeśli wystąpią objawy anemii, należy skontaktować się z lekarzem. Czasami niedokrwistość z niedoboru żelaza jest oznaką poważniejszego stanu, takiego jak wrzód żołądka lub dwunastnica lub raka jelita grubego. Aby potwierdzić lub odrzucić to założenie, mogą być potrzebne specjalne testy. . Kobiety w czasie ciąży lub obfita miesiączka powinna porozmawiać z lekarzem o przyjmowaniu dodatkowej dawki żelaza. . Osoby realizujące program szybkiej utraty wagi powinny omówić swoje zapotrzebowanie na żelazo i inne składniki odżywcze z lekarzem lub dyplomowanym dietetykiem.

Leczenie VHD, niezależnie od ciężkości, należy rozpocząć natychmiast po weryfikacji diagnozy i ostatecznym ustaleniu przyczyny VD.

Tabela. Niektóre doustne suplementy żelaza

Narkotyk		Skład leku (w jednej drażetce, tabletce lub 1 ml roztworu)	Formularz uwolnienie	Treść podstawowy żelazo (mg)
Nazwa	Rejestracja numer
Aktiferryna	0028859	Siarczan żelazawy 113,8 mg. DL seryna 129 mg	Kapsułki	34,5
Actiferrip spada	002859	Siarczan żelazawy 47,2 mg. DL-seryna 35,6 mg	Krople	9.48
Syrop Aktiferrin	002859	Siarczan żelazawy 171 g, DL seryna 129 mg w 5 ml	Syrop	34 mg
Maltofsr	0056442	Kompleks wodorotlenku i polimaltozy G	Krople	50 mg
Maltofer-Fol	005643	Kompleks wodorotlenkowo-polimaltozowy	Pigułki	100 mg
Sorbifer Duroles	005338	Siarczan żelazawy 320 mg, kwas askorbinowy 60 mg	Pigułki	100 mg
Tardiferon	007334	Siarczan żelazawy 256,3 mg, mukoproteaza 80 mg, kwas askorbinowy 30 mg	Pigułki	51 mg
Totema	009535	Glukonian żelaza 416 mg. glukonian manganu 1,33 mg, glukonian miedzi 0,7 mg	Rozwiązanie	50 mg
Komputer Ferrstaba	007998	Fumaran żelazawy 154 mg, kwas foliowy 0,5	Kapsułki	50 mg
Ferro-gradumet	008040	Siarczan żelazawy 325 mg	Pigułki	105 mg
Ferrochal	73/461/78	Siarczan żelazawy 200 mg. difosforan fruktozy wapnia 100 mg, cerebrolecytyna 20 mg	Pigułki	40 mg
Ferroplex	008227	Siarczan żelazawy 50 mg, kwas askorbinowy 30 mg	Drażeczka	10 mg
Ferropata	007203	Fumaran żelazawy 30 mg	Zawieszenie	10 mg
Ferropal	006282	Glukopian żelaza 300 mg	Pigułki	30 mg
Heferol	005145	Fumaran żelazawy 350 mg	Kapsuła	100 mg

Za jego pomocą możliwa jest kompensacja ID we krwi i tkankach farmaceutyki. Obecnie obejmuje to ponad 30 leków doustnych i około 70 złożonych multiwitamin zawierających żelazo. Podawanie pozajelitowe Suplementy żelaza nie zwiększają skuteczności leczenia i są wskazane jedynie w przypadku ciężkich i rozległych zmian błony śluzowej żołądka i jelita cienkiego, które zmniejszają wchłanianie żelaza. Dla właściwy wybór leku, należy wziąć pod uwagę ilość mikroelementów w każdej tabletce lub innej postać dawkowania. Dzienna dawka powinna wynosić 180 g soli lub co najmniej 100 mg czystego żelaza. Najbardziej fizjologiczne są preparaty zawierające nie trój-, ale dwuwartościowe żelazo, które dobrze wchłania się w żołądku i w jelitach jelito cienkie, zwłaszcza gdy zmniejsza się poziom kwasu solnego (ten ostatni jest charakterystyczny dla przewlekłej IDA). Lek powinien wykazywać długotrwałe działanie, co zmniejsza częstotliwość jego przyjmowania i jest dobrze tolerowany przez pacjentów. Na przykład spełnia wymienione wymagania medycyna firma „Ranbaxy” – lek „Fenuls”. Zawiera optymalną ilość żelaza żelazawego – 45 mg, co ułatwia dawkowanie leku. Dodatkowo Fenyuls zawiera witaminy B 1, B 2, B 5, B 6, C i PP, które poprawiają wchłanianie i przyswajanie mikroelementów. Obecność dziennej dawki witaminy B (2 mg) pomaga poprawić metabolizm miokardiocytów i ich funkcję skurczową, niezbędną w przypadku anemicznej dystrofii mięśnia sercowego, a dzienna ilość witaminy B 2 (2 mg) pomaga skorygować zaburzenia troficzne w organizmie komórek przewodu pokarmowego oraz poprawia funkcjonowanie żołądka i jelit. Dzienne ilości nikotynamidu (15 mg) i witaminy B2 (2,5 mg) normalizują procesy redoks i poprawiają metabolizm wewnątrzkomórkowy zaburzony ID w różnych tkankach i narządach. Mikrodializa postać granulowana Uwalnianie Fenyulsu zapewnia stopniowe uwalnianie żelaza z kapsułki, co eliminuje miejscowe podrażnienie błony śluzowej przewodu pokarmowego, objawiające się bólami brzucha, nudnościami, odbijaniem, niestrawnością stolca i nieprzyjemnym metalicznym posmakiem w ustach. Forma uwalniania Fenyuls w postaci kapsułek żelatynowych zapobiega tworzeniu się ciemnej obwódki na zębach, co często występuje podczas długotrwałego doustnego podawania tabletek leków zawierających żelazo.

Czas trwania leczenia (co najmniej 1,5-2 miesiące) zależy od przywrócenia zapasów żelaza (ferrytyny w surowicy), a nie tylko od normalizacji stężenia hemoglobiny, żelaza w surowicy, liczby i morfologii czerwonych krwinek. U dzieci młodym wieku Z powikłania infekcyjne czas trwania terapii maltoferem, na przykład stopień łagodny IDA wynosi 7,8 tygodnia, a średnio - 9,1 tygodnia; Pod koniec rehabilitacji ferroterapii skuteczność leku osiąga 100%.

Zalecenia profilaktycznych kuracji preparatami żelaza (głównie w miesiącach późnej jesieni i wczesnej wiosny) zależą od tendencji do zmniejszania się stężenia ferrytyny w surowicy, tj. przeprowadza się na podstawie wyników kontrolnych badań krwi. Aby zapobiec rozwojowi niedoboru żelaza u noworodków, ferroterapia jest wskazana u kobiet w ciąży z niedokrwistością ciążową z niedoboru żelaza.

Transfuzje krwi nie są wskazane w przypadku normalnego IDA. Przetaczanie czerwonych krwinek w postaciach opornych może okazać się konieczne, gdy nie jest możliwe wykrycie i wyeliminowanie przyczyn oporności na preparaty żelaza.

Taka taktyka terapeutyczna łagodzi pacjentów z ciężkimi nawrotami niedokrwistości. Według różnych autorów około 1–3% pacjentów z IDA jest opornych na ferroterapię. Przyczynami oporności mogą być zaburzenia endokrynologiczne, w szczególności dysfunkcja Tarczyca. Brak efektu może wynikać z niedoborów kwas foliowy i witamina B12. Obecność ciężkich choroby ogólnoustrojowe tkanka łączna, procesy onkologiczne, przewlekłe niewydolność nerek, zmniejszona aktywność przeciwutleniająca lub przewlekłe infekcje zmniejszyć skuteczność terapii. Schorzenia te wymagają identyfikacji przy kompleksowym udziale odpowiednich specjalistów i połączenia ferroterapii z eliminacją przyczyn refrakcji. W anemii związanej z procesami zapalnymi, przywrócenie ferrokinetyki, czynników erytropoetycznych i cech morfofunkcjonalnych erytrocytów koreluje z wyzdrowieniem choroba zakaźna.

Zapobieganie

. Niezbędny zbilansowana dieta. . Kobiety w ciąży lub miesiączkujące powinny omówić z lekarzem suplementację żelaza. . Jeśli często zażywasz aspirynę lub niesteroidowe leki przeciwzapalne, przyjmuj je z jedzeniem lub lekiem zobojętniającym kwas żołądkowy (najlepiej zawierającym wodorotlenek magnezu lub glinu).

Atransferrynemia

Niedokrwistość związana z upośledzonym transportem żelaza (atransferrynemia) jest bardzo rzadką postacią, która występuje, gdy dochodzi do zaburzeń w transporcie żelaza z jego magazynu w komórkach wątroby, śledziony, mięśni szkieletowych i błony śluzowej jelit do miejsca syntezy hemu, tj. do szpiku kostnego. Być może przyczyną rozwoju choroby jest brak transferyny lub jej zmiany konformacyjne.

Morfologicznie ten wariant niedokrwistości nie różni się od niedoboru żelaza. Jednak tutaj stężenie hemosyderyny znacznie wzrasta i obserwuje się hemosyderozę tkanki limfatycznej, szczególnie wzdłuż przewodu żołądkowo-jelitowego.

Niedokrwistości syderoblastyczne

Anomalie we włączaniu żelaza do hemu podczas jego syntezy, prowadzące do wzrostu zawartości tego mikroelementu w mitochondriach komórkowych, zmniejszają efektywność erytropoezy w szpiku kostnym i prowadzą do rozwoju opornej na leczenie i syderoblastycznej (nasyconej żelazem) anemii .

Będąc głównym objaw kliniczny wszystkie postacie zespołu mielodysplastycznego (MDS), niejednorodne w swoim składzie, niedokrwistość oporna na leczenie u 41% pacjentów - niedokrwistość głęboka (Db<80,0 г/л) с рецикулоцитопенией, нормо- или гиперклеточным костным мозгом, с явлениями дизэритропоэза. По Н.С. Турбиной и соавт. (1985) морфологические признаки дизэритропоэза включают в себя: мегалобластоидность кроветворения, многоядерность эритробластов, дисоциация созревания ядра и цитоплазмы, базофильная пунктация цитоплазмы, наличие межъядерных мостиков и кольцевидные формы сидеробластов.

Procesy proliferacji i różnicowania komórek erytroidalnych w szpiku kostnym pacjentów z niedokrwistością oporną na leczenie w porównaniu do osób zdrowych są zmniejszone 2,5-krotnie: częściowy wskaźnik znakowania H3-tymidyną wynosi 12D±1,1% w porównaniu do 30,0±1,11%.

Stężenie żelaza i ferrytyn, w tym kwaśnych izoferretyn, w surowicy pacjentów jest znacznie wyższe niż normalnie. Uzupełniając morfologiczne objawy dyserytropoezy i wyniki reakcji cytochemicznej na polisacharydy, biochemia surowicy potwierdza wzrost nieefektywnej erytropoezy już na początku MDS. Zatem zwiększone nasycenie żelazem w tego typu anemii łączy się ze zwiększonym niszczeniem komórek erytroidalnych w szpiku kostnym.

Tabela. Metabolizm żelaza u pacjentów z niedokrwistością oporną na leczenie.

Co ciekawe, w depresji krwiotwórczej częstość patologicznych erytrocytów we krwi obwodowej pacjentów dodatnio koreluje z częstością występowania komórek PAS-dodatnich w erytronie. Odsetek komórek PHIK-dodatnich w szpiku kostnym pacjentów z niedokrwistością syderoblastyczną przekracza normę siedmiokrotnie, tj. nieefektywna erytropoeza w istotny sposób przyczynia się do patogenezy tej szczególnej choroby.

Obraz krwi obwodowej u pacjentów z niedokrwistością syderoblastyczną charakteryzuje się zróżnicowaną morfologią erytrocytów: można zaobserwować mikrocytozę i makrocytozę, hipochromię i normochromię. Ponadto anizocytoza może być bardziej wyraźna niż hipochromia. Indeks barwy mieści się w zakresie od 0,4 do 0,6. Zawartość hemoglobiny w erytrocytach (MCH) wynosi 30 pg, a średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach (MCHC) wynosi 340 g/l. Średnia objętość erytrocytów (MCV) również nie odbiega od normy i wynosi 104 fl. Częściej niż zwykle we krwi obwodowej pacjentów pojawiają się syderocyty polichromatofilne (w normie: 0,6±0,04%), a w rozmazie szpiku kostnego stwierdza się złogi hemosyderyny i zwiększoną zawartość syderoblastów, w tym ich form pierścieniowych (15%). Komórki te wykrywa się za pomocą reakcji błękitu pruskiego, która opiera się na tworzeniu żelazocyjanku podczas reakcji jonów żelaza z żelazocyjankiem w środowisku kwaśnym. Reakcja objawia się utworzeniem niebieskiego lub zielonego osadu żelazocyjanku.

Oprócz ilościowych zmian w składzie komórek krwi obwodowej następuje także wyraźna zmiana parametrów biochemicznych. Zatem poziom żelaza w surowicy wzrasta do 31 mmol/l, a wraz z nim wzrasta poziom ferrytyn w surowicy i erytrocytach.

Z reguły środki paliatywne stosuje się w leczeniu niedokrwistości związanej z upośledzonym wykorzystaniem żelaza. W przypadku ciężkiej niedokrwistości i rozwoju niedotlenienia wymagane są transfuzje czerwonych krwinek. Jednak takie leczenie zwiększa istniejący nadmiar żelaza i przyspiesza wystąpienie objawów hemosyderozy. Bardziej skuteczna okazała się terapia Desferalem w połączeniu z plazmaferezą, która pozwala zmniejszyć liczbę transfuzji krwi i zmniejszyć hiperglikemię. Dodanie powikłań infekcyjnych do choroby podstawowej (bakteryjnego zapalenia płuc, gruźlicy, ostrego zapalenia oskrzeli itp.) Pogarsza przebieg niedokrwistości. I chociaż kryterium prognostycznym jest jedynie wskaźnik ferrytyny w erytrocytach (od 11 do 80 mg Hb), u pacjentów występuje wzrost poziomu ferrytyny w surowicy i wzrost rezerw żelaza w tkankach. W tym przypadku skuteczność leczenia niedokrwistości zależy od skutecznego leczenia powikłań.

Niedokrwistość związana z upośledzonym recyklingiem żelaza

Niedokrwistość w chorobach przewlekłych związanych z upośledzonym recyklingiem żelaza zajmuje drugie miejsce pod względem częstości występowania. Są uważane za jeden z objawów chorób przewlekłych i nowotworów złośliwych, chociaż występują przy każdej infekcji lub procesie zapalnym.

Jeśli weźmiemy pod uwagę, że podczas jego ponownego wykorzystania po śmierci starych czerwonych krwinek dostarczane jest około 24 mg żelaza, staje się oczywiste, że zatrzymywanie uwolnionego żelaza w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego w chorobach przewlekłych przyczynia się do rozwoju anemii – tam nie ma wystarczającej ilości żelaza do syntezy hemoglobiny w nowych czerwonych krwinkach. Występuje wewnętrzny niedobór żelaza. Dodatkowo może dojść do zmniejszenia wydzielania erytropoetyny przez nerki i stanu hipoproliferacyjnego szpiku kostnego. Wszystko to prowadzi do retikulocytopenii i niezdolności szpiku kostnego do zaspokojenia zapotrzebowania organizmu na czerwone krwinki w wyniku rozrostu linii erytroidalnej, a co za tym idzie do rozwoju niedokrwistości mikrocytarnej hipochromicznej.

Objawy zależą od choroby podstawowej. We wczesnym stadium choroby czerwone krwinki zachowują swój normalny rozmiar, ale później zaczynają dominować mikrocyty. RDW w niedokrwistości chorób przewlekłych nie ma różnicowej wartości diagnostycznej. Stężenie hemoglobiny rzadko spada poniżej 80 g/l, z reguły zmniejsza się o 20% normalnego poziomu, a udział mikrocytów wzrasta mniej więcej w ten sam sposób. Znacznie przekraczając głębokość niedokrwistości, zmniejsza się stężenie erytropoetyny w surowicy (3 μU/l). Stężenie żelaza w surowicy spada do 5 mmol/l, ale poziom ferrytyny w surowicy przekracza wartości prawidłowe, ferrytyna w erytrocytach pozostaje w granicach normy (5-45 µg/g Hb), a nasycenie transferyną żelazem jest poniżej 10%.

Leczenie choroby podstawowej jest skuteczne. Transfuzje krwi są rzadko wymagane w przypadku niedokrwistości związanej z chorobami przewlekłymi.

Leki stymulujące erytropoezę zwykle nie przynoszą korzyści, ale w niektórych przypadkach erytropoetyna, zwłaszcza rekombinowana erytropoetyna stosowana w objawach płucnych i sercowo-naczyniowych, poprawia liczbę czerwonych krwinek.

W wieku 12 lat i niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego

W 12 - i niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego - grupa niedokrwistości o objawach podobnych do niedokrwistości makrocytarnej i niedokrwistości megaloblastycznej (powrót do hematopoezy płodu).

Erytropoeza megaloblastyczna z zaburzeniami dojrzewania erytrocytów jest zwykle spowodowana endo- lub egzogennym niedoborem witaminy B 12 i kwasu foliowego. Rozwija się z różnych powodów, m.in.:

- częste infekcje; - złe odżywianie (na przykład u dzieci lub wegetarian); — przewlekłe choroby przewodu pokarmowego i wątroby; - autoimmunologiczne zniszczenie komórek okładzinowych (niedokrwistość złośliwa); - karmienie mlekiem kozim (u małych dzieci); - celiakia (upośledzone wchłanianie z jelita); — inwazja robaków (szeroki tasiemiec) itp.

Niedobór witaminy B 12 i kwasu foliowego może być wrodzony i pojawić się we wczesnym dzieciństwie, na przykład choroba Immerslunga-Gresbecka. Nabyte niedokrwistości megaloblastyczne obejmują: B 1 2 - niedokrwistość z niedoboru Addisona-Biermera połączona z zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka, zmniejszonym lub brakiem wydzielania gastromukoproteiny - wewnętrznego czynnika witaminy B lub czynnika Castle'a (1929); B 12 - niedokrwistość megaloblastyczna u kobiet w ciąży; niedokrwistość spowodowana zwiększonym spożyciem witaminy B12 i kwasu foliowego w trakcie wlewu lub po chirurgicznym usunięciu żołądka i części jelita cienkiego. Wiadomo również, że zapotrzebowanie na folian zwiększa się w przypadku niedokrwistości hemolitycznej czy łuszczycy. Niedokrwistość makrocytarna, będąca konsekwencją niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego, może towarzyszyć niedokrwistości opornej na leczenie.

N. D. Khoroshko i in. (2002) przeprowadzili badanie poziomu witaminy B12 i kwasu foliowego u 250 pacjentów z różnymi chorobami hematologicznymi. Jak widać, w przypadku niedokrwistości zależnej od B12 następuje gwałtowny spadek poziomu witaminy B zarówno w surowicy (117 ± 22 pg/ml), jak i w erytrocytach (13,9 ± 3,3 pg/er). Stężenie folianów w surowicy pozostaje w normie (9,7±2,6 ng/ml), a w erytrocytach spada (2,0±0,9 ng/er). Terapia przywraca poziom witaminy B12 w surowicy do 259±98 pmol/l, a w krwinkach czerwonych do 75±31 pg/er.

W niedokrwistości zależnej od kwasu foliowego obniżone wartości kwasu foliowego wykrywa się zarówno w surowicy (2,1±0,8 ng/ml), jak i erytrocytach (1,6±0,44 ng/er). Jednocześnie zawartość witaminy B12 w surowicy jest nieznacznie obniżona (260±45 pg/ml), a w erytrocytach utrzymuje się w granicach normy (280,8±76,1 pg/er).

Dla porównania przy stosowaniu IDA u dorosłych pacjentów obserwuje się istotny wzrost poziomu witaminy B12 i kwasu foliowego zarówno w surowicy (775,5±66,7 pmol/l i 13,3±3,1 pmol/l), jak i w erytrocytach (499± 77,6 pg/er i 19,3 ± 2,5 pg/er). N.D. Khoroshko i in. (2002) sugerują, że w warunkach niedoboru żelaza (na tle zmniejszonej produkcji erytroblastów z powodu niedoboru metalu) spożycie tych witamin gwałtownie spada, w wyniku czego gromadzą się one w surowicy krwi.

Jednocześnie u małych dzieci IDA występuje przy podwyższonym stężeniu witaminy B 12 w surowicy (1200±65 pg/ml), ale przy niedoborze kwasu foliowego (9,4±1,6 ng/ml). Fakt ten tłumaczy się zwiększonym zapotrzebowaniem dzieci w tym wieku na foliany, wynikającym ze wzrostu i rozwoju organizmu, w tym układu nerwowego, ale także specyfiką ich sposobu żywienia.

Charakterystyczne jest, że po zakończeniu ferroterapii i normalizacji metabolizmu żelaza stężenie witaminy B 12 i kwasu foliowego w surowicy (276 ± 33,9 pg/ml i 9,2 ± 2,1 ng/ml) oraz w erytrocytach (128 ± 29,0 pg/ml) er i 10,5±2,9 ng/er) spadło. Ponadto u niemowląt do 3. roku życia spadek poziomu witaminy B 12 (198 ± 47 pg/ml) i kwasu foliowego (8,3 ± 0,7 ng/ml) w surowicy był bardziej wyraźny na tle ferrokorekcji. Wyniki te można uznać za podstawę do przeprowadzenia kuracji witaminowej (cyjanokobalaminą i kwasem foliowym) dla IDA jednocześnie z przepisywaniem ferroleków.

Większość pacjentów z autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną (AIHA) miała stosunkowo prawidłowy poziom witaminy B12 (490±187 pg/ml) i kwasu foliowego (9,2±1,9 pg/ml) zarówno w surowicy, jak i w erytrocytach (249±56,9 pg/ml). er i 6,1 ± 2,0 ng/er). W okresie remisji, kiedy następuje normalizacja poziomu Hb, następuje gwałtowny spadek poziomu witaminy B 12 – do 20 pg/ml i kwasu foliowego – do 2,5 ng/ml. Przedstawione dane potwierdzają założenie intensywnego spożycia witaminy B i folianów w okresie ustąpienia anemii i stanowią przekonujący argument za leczeniem AIHA witaminą B 12 i folianami (patrz odpowiedni rozdział). Możliwe, że zaobserwowane różnice w poziomach witaminy B 12 i kwasu foliowego na różnych etapach procesu hemolitycznego mają związek ze znacznymi wahaniami długości życia erytrocytów. Tak więc w trakcie kryzysu hemolitycznego „młode” czerwone krwinki szybko opuszczają szpik kostny i po wejściu do krążenia są szybko eliminowane. W okresie remisji, gdy erytropoeza normalizuje się, większość czerwonych krwinek we krwi obwodowej występuje w postaci normalnej. Wiadomo, że po odwirowaniu w gradiencie gęstości „młode” krwinki czerwone tworzą frakcję lekką, a „normalne” (podlegające naturalnemu starzeniu) – frakcję ciężką. Określając w każdym z nich zawartość witaminy B i kwasu foliowego, okazało się, że we frakcji ciężkiej wynosiły one odpowiednio 23±5,2 pg/er i 1,2±0,04 ng/er, a we frakcji lekkiej – 286±35. , 8 pg/er i 14±5,1 ng/er. Zatem wiek czerwonych krwinek może w dużej mierze determinować wahania poziomu witamin w różnych okresach niedokrwistości hemolitycznej.

Oznaczenie stężenia kobalaminy i folianów u pacjentów z MDS wykazało, że w surowicy krwi wartości witaminy B 12 i folianów mieszczą się w granicach normy fizjologicznej. Natomiast w erytrocytach u większości pacjentów (60%) poziom witaminy B jest podwyższony (63 5± 16o pg/er). W przypadku niedokrwistości opornej na leczenie pacjenci z wysokim stopniem nieefektywnej erytropoezy mają również wyższy poziom witamin w erytrocytach, ale nie w surowicy. W przewlekłych chorobach mieloproliferacyjnych (CMPD) zawartość witaminy B zarówno w erytrocytach, jak i w surowicy mieści się w normie fizjologicznej. Poziom kwasu foliowego w surowicy w tej kategorii pacjentów jest również prawidłowy, a w erytrocytach wskaźnik ten jest obniżony u 70% pacjentów (<4,2 нг/эр). Это при том, что запасы фолиевой кислоты в эритроцитах настолько велики, что должны уменьшаться в последнюю очередь. Возможно, противоречие объясняется применением препаратов, воздействующих на метаболизм фолатов, поскольку фолиевая кислота крайне чувствительна к действию различных химических соединений.

Badanie stężenia witaminy B 12 i kwasu foliowego jest przydatne nie tylko do wyjaśnienia natury niedokrwistości megaloblastycznej, ale także do diagnostyki różnicowej i oceny skuteczności terapii wielu chorób hematologicznych.

Rola niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego w patogenezie niedokrwistości megaloblastycznej polega na tym, że na jej tle dochodzi do zaburzenia funkcji syntazy tymidyny i syntezy DNA. W szybko dzielących się komórkach zachodzą zmiany megaloblastyczne, dochodzi do rozrostu erytroidalnego szpiku kostnego i hemolizy śródszpikowej, wzrasta poziom LDH (dehydrogenazy mleczanowej) i bilirubiny pośredniej w surowicy krwi. Zaburzenia syntezy DNA w zarodkach krwiotwórczych prowadzą do hipersegmentacji neutrofili. Równolegle proces megaloblastyczny wpływa również na inne szybko dzielące się tkanki - obserwuje się zanik przewodu żołądkowo-jelitowego.

Niedokrwistość hiperchromiczna makrocytarna (megaloblastyczna) rozwija się stopniowo, charakteryzuje się bladością skóry z żółtaczkowym odcieniem, objawami dyspeptycznymi, obrazem zapalenia języka z otarciem brodawek języka („język „lakierowany”) lub połączeniem jaskrawoczerwonych obszarów zapalenie z brudnym żółtym nalotem, obrzęk języka, fałdowanie błon śluzowych („język geograficzny”) Wątroba i śledziona mogą być umiarkowanie powiększone. Mogą występować objawy neurologiczne: parestezje, uczucie pieczenia w kończynach, zaburzenia odruchów kończyn dolnych, niepewność chodu (objawy szpiku linowego z niedoborem witaminy B12). Diagnoza choroby i leczenie pacjentów to złożony, wieloetapowy proces, obejmujący:

— rozpoznawanie i diagnostyka różnicowa niedokrwistości; — stwierdzenie niedoboru witaminy B 12 i/lub kwasu foliowego; — ustalenie przyczyn wystąpienia i rozwoju choroby; - terapia.

Konieczne jest rozpoznanie cech morfologicznych komórek krwi obwodowej i wykorzystanie ich w diagnostyce różnicowej choroby.

U pacjentów z niedoborem witamin, w badaniach krwi obwodowej z głęboką niedokrwistością dominuje spadek liczby czerwonych krwinek (poniżej 1,0 x 10 12 / l), ale poziom hemoglobiny zmniejsza się w stosunkowo mniejszym stopniu. Hematokryt spada do 0,04 l/l. We krwi obserwuje się zmiany zwyrodnieniowe erytrocytów w postaci anizochromii i hiperchromii (CP = 1,2-1,5), anizocytozy z wyraźną makrocytozą, megacytozy i poikilocytozy z tendencją do owalocytozy. Średnia średnica czerwonych krwinek wzrasta do 8,2–9,5 mikrona, a ich średnia objętość (MCV) waha się od 110 do 160 fl. Obserwuje się zmiany regeneracyjne typu patologicznego: ciałka Jolly i pierścienie Cabota w erytrocytach, normoblastach. Często obserwuje się trombocytopenię, niektóre płytki krwi są reprezentowane przez duże formy i retikulocytopenię. Liczba leukocytów jest prawidłowa lub zmniejszona, dominują granulocyty hipersegmentowane i rzadko olbrzymie formy neutrofili. Powyższe cechy morfologiczne mogą pomóc w rozpoznaniu niedokrwistości megaloblastycznej.

Duże czerwone krwinki we krwi obwodowej, zgodnie z ich morfologią, można podzielić na dwie kategorie:

- okrągłe makrocyty, pojawiają się w wyniku zmian w składzie lipidów błony komórkowej w alkoholizmie, chorobach wątroby lub nerek oraz niedoczynności tarczycy („obrzęk śluzowaty czerwonokrwinkowy”); - owalne makrocyty (makroowalowocyty), powstające po ekspozycji na cytostatyki, z niedoborem B 12 i folianów lub z mielodysplazją na skutek defektów replikacji DNA, gdy RNA ulega dalszej translacji i transkrypcji białek, wypełniając cytoplazmę komórki, przyczyniają się do zwiększenia jego objętości.

Pojawienie się hipersegmentowanych neutrofili we krwi obwodowej odróżnia niedokrwistość megaloblastyczną od mielodysplazji, która charakteryzuje się hiposegmentacją jąder leukocytów i defektami w morfologii płytek krwi. Różnicowa wartość diagnostyczna MCV erytrocytów w niedokrwistości megaloblastycznej jest niewątpliwa, należy jednak pamiętać, że ten wskaźnik erytrocytów może wzrosnąć do 160 fL nawet w przypadku retikulocytozy.

Wszystkie wymienione objawy niedokrwistości megaloblastycznej są uzupełnione biochemią: w surowicy krwi - umiarkowana bilirubinemia z powodu wolnej frakcji pigmentu w wyniku hemolizy megaloblastów. Poziom LDH często osiąga 1000.

Konieczne jest nie tylko oznaczenie poziomu w surowicy i erytrocytach zawartości witaminy B 12 i kwasu foliowego, ale ponieważ 39% pacjentów z niedokrwistością megaloblastyczną cierpi na niedobór żelaza i wskaźniki ferrokinetyki. Jeżeli nie jest możliwe ilościowe oznaczenie witaminy B12 i kwasu foliowego, wówczas przed przepisaniem terapii wykonuje się nakłucie szpiku kostnego, w którym stwierdza się hematopoezę megaloblastyczną, która jest morfologicznym kryterium rozpoznania. W preparatach szpiku kostnego znajdują się megalocyty i megaloblasty, metamielocyty olbrzymie i megakariocyty o nieregularnym kształcie.

Pacjenci z ciężką niedokrwistością megaloblastyczną wymagają natychmiastowego leczenia. Jego schematy są różne, ale wspólną cechą jest szybka eliminacja niedoborów witamin i tworzenie ich magazynu w tkankach. Zazwyczaj u pacjentów z niedokrwistością z niedoboru B12 liczba retikulocytów (reakcja regeneracyjna szpiku kostnego) zwiększa się już trzeciego dnia leczenia, a piątego dnia przywracany jest hematokryt. Pozytywna odpowiedź na terapię folianami w przypadku niedoboru folianów lub w przypadku alkoholizmu możliwa jest już po trzech tygodniach. Transfuzje krwi praktycznie nie są wymagane. Leczenie ma charakter zastępczy, tj. podawanie witaminy B i kwasu foliowego w dawkach terapeutycznych odpowiednio 200 mcg/dobę i 0,005 x 3/dobę (wyższe dawki witaminy B 12 500 mcg lub 1000 mcg są wskazane tylko w przypadku szpiku linowego), kontynuuje się do czasu ustąpienia niedokrwistości i całkowitego jej objawy normalizacji klinicznej i cytomorfologicznej. Wówczas, zwłaszcza przy niedokrwistości Addisona-Birmera, wskazana jest prawie stała terapia podtrzymująca witaminą B12 – 200 mcg raz na 1-2 miesiące.

Niedokrwistość złośliwa (złośliwa)

Niedokrwistość złośliwa to rzadki rodzaj choroby, w przebiegu której występuje niewystarczająca liczba czerwonych krwinek w wyniku braku witaminy B 12 (kobalaminy), ważnego składnika odpowiedzialnego za wytwarzanie czerwonych krwinek.

W większości przypadków choroba nie rozwija się z powodu braku witamin w pożywieniu, co można zaobserwować tylko u wegetarian. Choroba ta zwykle rozwija się, gdy organizm nie jest w stanie prawidłowo wchłonąć witaminy. Niedokrwistość złośliwa rozwija się stopniowo i początkowo może dawać objawy każdego rodzaju anemii: osłabienie, zmęczenie, bladość. Nieleczona choroba może powodować zaburzenia przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego, a zwłaszcza układu nerwowego, ponieważ witamina B 12 jest ważna dla jej prawidłowego funkcjonowania. W wyniku leczenia choroba szybko ulega poprawie, choć nadal występują poważne zaburzenia w układzie nerwowym. Niedokrwistość złośliwa może rozwinąć się w każdym wieku.

Powoduje

. Niedokrwistość złośliwa prawie zawsze występuje w wyniku upośledzonej zdolności wchłaniania witaminy B12. Może się to zdarzyć, gdy komórki ściany żołądka zanikają i przestają wytwarzać normalne ilości kwasów trawiennych, które są ważne dla wchłaniania witaminy B12. . Przypadki niedokrwistości złośliwej częściej obserwuje się u osób, u których w rodzinie występowały przypadki tej choroby lub innych chorób autoimmunologicznych, takich jak choroba Gravesa-Basedowa (tyreotoksykoza), niedoczynność tarczycy czy zawroty głowy. . Usunięcie żołądka, uszkodzenie ściany żołądka lub długotrwałe leczenie inhibitorami soku żołądkowego może zmniejszyć jego wydzielanie i utrudnić wchłanianie witaminy B12. . Choroby jelita cienkiego, w którym wchłaniana jest witamina B12, mogą zakłócać jej wchłanianie. . W rzadkich przypadkach przyczyną choroby jest żywność zawierająca niewystarczającą ilość witaminy B 12.

Objawy

. Zmęczenie i osłabienie. . Szybkie bicie serca lub zawroty głowy. . Bladość (może być szczególnie widoczna na ustach, dziąsłach, powiekach i nasadzie paznokci). . Duszność lub ból w klatce piersiowej podczas ćwiczeń. . Nerwowość lub niezdolność do koncentracji. . Nieznaczne zażółcenie oczu i skóry. . Utrata apetytu prowadząca do utraty wagi. . Nudności i biegunka. . Objawy nerwobólów: drętwienie lub mrowienie kończyn, słaba koordynacja, niewrażliwość na lekki dotyk.

Diagnostyka

. Historia choroby i badanie fizykalne. . Badania krwi w celu pomiaru poziomu B12 w surowicy i kwasu foliowego w czerwonych krwinkach z solami (wykazuje to nieprawidłowości w niedoborze witaminy B12 i kwasu foliowego). . Test Schillinga, który wykorzystuje radioaktywnie znakowaną witaminę B12, aby dokładnie zmierzyć, ile jej pozostaje we krwi, a ile jest wydalane z moczem.

Leczenie

. Wymagane są stałe domięśniowe zastrzyki witaminy B 12 (zwykle raz w miesiącu). Ponieważ problem zwykle polega na tym, że organizm nie jest w stanie wchłonąć witaminy, przyjmowanie jej doustnie jest w dużej mierze bezużyteczne. Jeżeli jednak nie można zastosować zastrzyków, pomocne jest przyjmowanie dużych dawek witaminy. . W rzadkich przypadkach ciężkiej progresji choroby może być konieczna transfuzja krwi. . Niedokrwistość złośliwa wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka żołądka, dlatego zaleca się, aby pacjenci byli pod stałą obserwacją lekarską przez całe życie. . Jeśli wystąpią uporczywe zmęczenie, osłabienie lub bladość, należy skontaktować się z lekarzem.

Zapobieganie

. Nie ma sposobów zapobiegania anemii złośliwej, z wyjątkiem rzadkich przypadków, gdy w pożywieniu brakuje witaminy B12, np. u wegetarian. Takie osoby powinny przyjmować dodatkowe witaminy. . Unikaj samoleczenia kwasem foliowym, ponieważ może to maskować rozwój anemii złośliwej.

Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego

Kwas foliowy jest ważną witaminą biorącą udział w produkcji czerwonych krwinek. Niedobór tej witaminy może powodować anemię. Na skutek spadku liczby czerwonych krwinek tkanki organizmu zostają pozbawione niezbędnego dopływu tlenu, co objawia się klasycznymi objawami anemii. Choroba występuje szczególnie często u dzieci i młodzieży w okresie szybkiego wzrostu, u kobiet w ciąży i karmiących piersią, osób starszych, palaczy, alkoholików, osób uzależnionych od diet lub cierpiących na choroby jelit. Może mu towarzyszyć niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Powoduje

. Niedobór kwasu foliowego występuje albo na skutek niewystarczającego spożycia kwasu foliowego, albo rzadziej, na skutek niezdolności jelit do wchłaniania kwasu foliowego w wymaganej ilości. . Alkoholizm zaburza zdolność organizmu do spożywania i wykorzystywania kwasu foliowego; Wielu alkoholików ma również niewłaściwą dietę ubogą w kwas foliowy. . Choroby jelit, takie jak afty, celiakia, zapalna choroba jelit lub resekcja jelita, mogą utrudniać wchłanianie kwasu foliowego. . Organizm nie magazynuje dużych ilości kwasu foliowego i czasami (w dzieciństwie, w czasie ciąży, podczas karmienia piersią) zapotrzebowanie na niego przewyższa jego spożycie z pożywieniem. . Niektóre leki (takie jak leki przeciwskurczowe, antybiotyki, doustne środki antykoncepcyjne i leki przeciwnowotworowe) mogą powodować niedobór kwasu foliowego w organizmie. . Ryzyko niedoboru kwasu foliowego wiąże się z niektórymi chorobami skóry, w tym łuszczycą i złuszczającym zapaleniem skóry. . Niektóre choroby krwi wymagające dużej liczby czerwonych krwinek, takie jak niedokrwistość sierpowatokrwinkowa (talasemia), mogą wyczerpać podaż kwasu foliowego w organizmie, jeśli nie ma dodatkowej podaży.

Diagnostyka

. Badanie krwi mierzące ilość kwasu foliowego w czerwonych krwinkach może wykazać, czy organizm ma wystarczającą ilość kwasu foliowego.

Objawy

. Silne zmęczenie i osłabienie. . Bladość. . Duszność. . Kołatanie serca i zauważalnie zwiększone tętno podczas ćwiczeń. . Zaogniony, czerwony i pokryty język. Utrata apetytu prowadząca do utraty swędzenia. . Wzdęcia. . Nudności i biegunka.

Leczenie

. Czasami wystarczy odpowiednia dieta, aby rozwiązać problem. . Tabletki kwasu foliowego mogą szybko wyleczyć chorobę. W zależności od przyczyny niedoboru kwasu konieczne może być ciągłe stosowanie przez pewien czas. W rzadkich przypadkach konieczne są zastrzyki z kwasu foliowego. . Ważne jest, aby zahamować czynniki wywołujące chorobę (np. zła dieta, nadmierne spożycie alkoholu). . Leczenie może polegać na wyeliminowaniu choroby jelit, która powoduje niedobór kwasu foliowego. . Jeśli masz objawy anemii, skontaktuj się z lekarzem. . Jeśli pacjent jest już leczony z powodu niedoboru kwasu foliowego i objawy nie ustępują po dwóch tygodniach, należy powiedzieć o tym lekarzowi. . Każda kobieta planująca dziecko powinna omówić z lekarzem możliwość suplementacji kwasem foliowym. W pierwszych tygodniach ciąży pomoże zmniejszyć ryzyko wystąpienia wad układu nerwowego dziecka.

Zapobieganie

. Jedzenie powinno być zbilansowane. Głównymi źródłami kwasu foliowego są świeże zielone warzywa liściaste, surowe owoce, grzyby, fasola, fasola, drożdże, wątroba, nerki. . Unikaj potraw długo gotowanych, zawierających dużo kwasu foliowego (witaminy ulegają zniszczeniu podczas długiego gotowania). . Pij alkohol z umiarem.

Niedokrwistość pokrwotoczna

Utratę krwi uważa się za wiodący czynnik rozwoju wstrząsu hipowolemicznego, który polega na zmniejszeniu wydajności przepływu krwi przez znaczny okres czasu. Główne zmiany patofizjologiczne podczas utraty krwi przedstawiono na schemacie.

Schemat transfuzji w celu uzupełnienia utraty krwi (P. G. Bryusov, 1997)

Poziom wymiany krwi	Ilość utraconej krwi (w% bcc)	Całkowita objętość transfuzji (% utraty krwi)	Składniki uzupełnienia krwi i ich stosunek w całkowitej objętości
			Krystaloidy (jonoterapia) lub ze sztucznymi koloidami (0,7+0,3)
			Koloidy i krystaloidy (0,5+0,5)
			Er. masa, albumina, koloidy, krystaloidy (0,3+0,1+0,3+0,3)
			Er. masa, osocze, koloidy, krystaloidy (0,4+0,1+0,25+0,25)
			Er. masa i świeżo cytrynowana krew, osocze, koloidy i kriegaloidy (0,5+0,1+0,2+0,2)

Utratę krwi klasyfikuje się ze względu na wielkość, nasilenie i szybkość rozwoju zmian w organizmie ofiary. American College of Surgeons ustaliło 4 klasy krwawień w zależności od ilości utraconej krwi i objawów klinicznych. Klasa I – odpowiada utracie 15% lub mniej objętości krwi krążącej. W tym przypadku nie ma objawów klinicznych lub występuje tachykardia w spoczynku, zwłaszcza w pozycji stojącej. Tachykardia ortostatyczna jest brana pod uwagę, gdy częstość akcji serca (tętno) wzrasta o co najmniej 20 uderzeń na minutę podczas przejścia z pozycji poziomej do pionowej. Klasa II - odpowiada utracie od 20% do 25% bcc. Głównym objawem klinicznym jest niedociśnienie ortostatyczne lub spadek ciśnienia krwi (ciśnienia krwi) o co najmniej 15 mm Hg podczas przejścia z pozycji poziomej do pionowej. W pozycji leżącej ciśnienie krwi jest w normie lub nieznacznie obniżone. Diureza zostaje zachowana. Klasa III - odpowiada utracie od 30% do 40% bcc. Objawia się niedociśnieniem w pozycji leżącej, skąpomoczem (wydzielane jest mniej niż 400 ml moczu na dobę). Klasa IV - utrata ponad 40% objętości krwi, zapaść (skrajnie niskie ciśnienie krwi) i zaburzenia świadomości prowadzące do śpiączki.

Aby zdiagnozować utratę krwi, zasadnicze znaczenie ma określenie wielkości deficytu BCC. Najbardziej dostępnym wskaźnikiem w tym zakresie jest „wskaźnik szoku” - stosunek częstości tętna do skurczowego ciśnienia krwi. Zwykle jest to 0,54. Wraz z utratą krwi wzrasta wskaźnik szoku.

Ostra niedokrwistość pokrwotoczna

Ostra niedokrwistość pokrwotoczna (niedotlenienie krwotoczne) to zmniejszenie pojemności tlenowej krwi po szybkiej utracie znacznej objętości krwi krążącej (CBV) w wyniku krwawienia zewnętrznego lub wewnętrznego. Rozwija się w wyniku urazów, interwencji chirurgicznych, krwawienia z żołądka, jelit, macicy, pęknięcia jajowodu podczas ciąży pozamacicznej itp.

Ostra utrata krwi w literaturze krajowej jest klasyfikowana według wielkości, ciężkości i szybkości rozwoju zmian w organizmie ofiary. Obraz kliniczny tych niedokrwistości charakteryzuje się hipowolemią i niedotlenieniem, utratą znacznej ilości żelaza (500 mg lub więcej z ciężkim krwawieniem). Objawy tej patologii zależą od objętości utraconej krwi:

Do 10% - objawy kliniczne mogą być nieobecne, tylko w niektórych przypadkach spada ciśnienie krwi, pojawia się zimny pot i pojawia się półomdlenia; do 30% - dominują objawy niewydolności sercowo-naczyniowej: tachykardia, duszność, zawroty głowy; do 40-50% - rozwija się ciężki wstrząs: spadek ciśnienia krwi, zanik tętna, niedodma żył szyjnych i innych.

Nagła, natychmiastowa utrata 30% lub więcej objętości krwi bez podjęcia pilnych działań resuscytacyjnych jest śmiertelna.

Ostra niedokrwistość pokrwotoczna szybko objawia się pozornym wzrostem liczby czerwonych krwinek, stężenia hemoglobiny i hematokrytu na jednostkę objętości krwi obwodowej. Niedokrwistość normochromowo-normocytowa (wskaźnik barwy waha się od 0,85 do 1,5, a średnia średnica erytrocytów wynosi 7,8 mikrona) występuje bezpośrednio po utracie krwi, następnie od kilku godzin do 1-2 dni, gdy znajduje się w krwiobiegu, rozcieńczając krążącą krew, tkankę płyn zaczyna płynąć, wskaźniki te zmniejszają się w zależności od ciężkości utraty krwi. W rozmazach krwi obwodowej można zaobserwować zjawiska umiarkowanej anizo- i poikilocytozy erytrocytów. Liczba płytek krwi na jednostkę objętości krwi zmniejsza się w wyniku hemodylucji lub w wyniku ich zużycia w procesie tworzenia skrzepliny. Całkowita liczba leukocytów jest zmniejszona zarówno w wyniku hemodylucji, jak i utraty podczas krwawienia. Powstałe niedotlenienie powoduje wzrost poziomu erytropoetyny i po 4-5 dniach rozpoczyna się regeneracja erytronu i następuje retikulocytoza, wzrasta polichromazja i anizocytoza (mikrocytoza). W przypadku masywnego krwawienia we krwi obwodowej wykrywane są pojedyncze normoblasty (niedokrwistość regeneracyjna). Wskaźnik koloru spada poniżej 0,85 (hipochromia erytrocytów) ze względu na fakt, że tempo syntezy hemoglobiny z powodu niedoboru żelaza jest opóźnione w stosunku do tempa proliferacji erytrocytów. Leukocytoza neutrofilowa rozwija się z przesunięciem w lewo. W tym czasie w szpiku kostnym ujawniają się oznaki wzmożonej erytropoezy: wzrasta liczba erytroblastów, różnych form normoblastów i retikulocytów (kompensacja utraty krwi przez szpik kostny).

Na podstawie tych danych obraz kliniczny i laboratoryjny ostrej niedokrwistości pokrwotocznej dzieli się na trzy etapy:

1. Etap kompensacji odruchowo-naczyniowej. Stężenie hemoglobiny i liczba czerwonych krwinek na jednostkę objętości krwi obwodowej nie zmieniają się z powodu kompensacyjnego skurczu naczyń. Leukocytozę (do 20,0 x 10 9 /l), często z przesunięciem w lewo, i trombocytozę obserwuje się przez kilka godzin po zabiegu. 2. Etap kompensacji hydremicznej. Stężenie hemoglobiny, liczba czerwonych krwinek i hematokryt zmniejszają się trzy dni po utracie krwi. 3. Etap kompensacji szpiku kostnego. Od 4-5 dni po utracie krwi wzrasta liczba retikulocytów we krwi obwodowej i wartość wskaźnika retikulocytowego (kryzys retikulocytowy), zmniejsza się liczba płytek krwi i leukocytów. W szpiku kostnym obserwuje się rozrost linii erytroidalnej.

Łagodzenie ostrej niedokrwistości pokrwotocznej następuje 6-8 tygodni po ustaniu krwawienia, jeśli intensywna terapia zostanie przeprowadzona prawidłowo. Po 2-3 tygodniach normalizuje się wartość wskaźnika retikulocytów, po 4-6 tygodniach - liczba erytrocytów, a następnie stężenie hemoglobiny wraz z parametrami morfometrycznymi erytrocytów.

Przewlekła niedokrwistość pokrwotoczna

Przewlekła niedokrwistość pokrwotoczna to niedokrwistość powstająca w wyniku ciężkiego, pojedynczego lub niewielkiego, ale długotrwałego, powtarzającego się krwawienia. Szczególny wariant niedokrwistości z niedoboru żelaza. Choroba wiąże się z narastającym niedoborem żelaza w organizmie na skutek przedłużającego się krwawienia, którego przyczyną są pęknięcia w ścianach naczyń krwionośnych (naciek do nich komórek nowotworowych, zastój krwi żylnej, hematopoeza pozaszpikowa, procesy wrzodziejące w ścianie naczyń krwionośnych). żołądek, jelita, skóra, tkanka podskórna), endokrynopatia (niehormonalny brak miesiączki) i zaburzenia hemostazy (zaburzenie mechanizmów naczyniowych, płytkowych, krzepnięcia podczas skazy krwotocznej). Prowadzi do wyczerpania zapasów żelaza w organizmie, zmniejszając zdolność regeneracyjną szpiku kostnego.

Pacjenci odczuwają osłabienie, zmęczenie, bladość skóry i widocznych błon śluzowych, dzwonienie lub szum w uszach, zawroty głowy, duszność, kołatanie serca nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym, tzw. dźwięki anemiczne słyszalne w okolicy serca i żyły szyjnej. Obraz krwi charakteryzuje się hipochromią, mikrocytozą, niskim wskaźnikiem barwy (0,6-0,4), zmianami morfologicznymi w erytrocytach (anizocytoza, poikilocytoza i polichromazja). Najczęściej obserwowaną bladą barwą czerwonych krwinek z szerszą środkową, bezbarwną częścią jest hipochromia czerwonych krwinek, która jest spowodowana niskim nasyceniem czerwonych krwinek hemoglobiną, co jest zwykle charakterystyczne dla powszechnych postaci anemii związanej z niedoborem żelaza (niedokrwistość kobiet w ciąży, nowotwory, posocznica i inne ciężkie infekcje, choroby przewodu pokarmowego itp.). Ta hipochromia jest zwykle połączona ze zmniejszeniem wielkości czerwonych krwinek - mikrocytozą. Należy pamiętać, że hipochromia erytrocytów może nie zostać zaobserwowana. tylko ze spadkiem stężenia hemoglobiny i liczby czerwonych krwinek we krwi, ale także przy normalnych wskaźnikach ilościowych. Zmiany regeneracyjne w erytrocytach (normocytach - normoblastach, retikulocytach) w przewlekłej niedokrwistości pokrwotocznej są słabo wyrażone.

Szpik kostny kości płaskich o normalnym wyglądzie. W szpiku kostnym kości rurkowatych w różnym stopniu obserwuje się zjawiska regeneracji i przemiany szpiku tłuszczowego w czerwień. Często obserwuje się liczne ogniska hematopoezy pozaszpikowej.

W wyniku przewlekłej utraty krwi dochodzi do niedotlenienia tkanek i narządów, co powoduje rozwój zwyrodnienia tłuszczowego mięśnia sercowego („serce tygrysa”), wątroby, nerek oraz zmian dystroficznych w komórkach mózgowych. Liczne, punktowe krwotoki pojawiają się na błonach surowiczych i śluzowych oraz w narządach wewnętrznych.

W zależności od ciężkości przebiegu niedokrwistość może być łagodna (zawartość hemoglobiny od 110,0 g/l do 90,0 g/l), umiarkowana (zawartość hemoglobiny od 90,0 g/l do 70,0 g/l) i ciężka (zawartość hemoglobiny poniżej 70,0 g /l). Liczba leukocytów i płytek krwi jest niestabilna.

Leczenie polega na jak najszybszym rozpoznaniu i wyeliminowaniu przyczyny utraty krwi, a także uzupełnieniu niedoborów żelaza i zawartości żelaza w surowicy krwi. W ciężkich przypadkach wskazana jest transfuzja krwinek czerwonych pod kontrolą wysycenia hemoglobiny.

Niedokrwistość hipoproliferacyjna

Niezdolność masy czerwonych krwinek do odpowiedniego wzrostu w odpowiedzi na zapotrzebowanie tkanek i komórek, związana ze względnym lub całkowitym niedoborem erytropoetyny, objawia się niedokrwistością normochromowo-normocytową. Niedokrwistość hipoproliferacyjna występuje najczęściej w przypadku patologii nerek. Zmniejszona produkcja erytropoetyny prowadzi do niedostatecznej stymulacji szpiku kostnego podczas rozwoju niedotlenienia. W efekcie dochodzi do retikulocytopenii i proporcjonalnie do ciężkości niedokrwistości zmniejsza się reaktywność szpiku kostnego.

Nasilenie niedokrwistości w przewlekłej niewydolności nerek koreluje z wydajnością wydalniczą nerek. Zdaniem T.G. Sarycheva (2000), przy zachowanej zdolności funkcjonalnej nerek (przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek), nawet przy braku anemii, erytron szpiku kostnego ulega charakterystycznym zmianom: zmniejsza się aktywność proliferacyjna komórek (wskaźniki etykiet dla NZ-tymidyny 22,9 ± 1,02% w porównaniu z 32,4 ± 1, 11% u dawców), wzrasta nieefektywna erytropoeza (8,1±0,84% komórek erytroidalnych PAS-dodatnich wobec 5,6±0,8% w zdrowym szpiku kostnym), zmniejsza się ruchliwość elektroforetyczna erytrocytów (z 0,823±0,06 μm/cm/ in-1/sec-1 do 0,896±0,05 µm/cm/in-1/sec-1 w różnych obserwacjach w porównaniu z 1,128±0,018 µm/cm/in-1/sec-1 normalnie). W przewlekłej niewydolności nerek następuje znaczne zmniejszenie proliferacji komórek erytroidalnych w szpiku kostnym, naruszenie różnicowania komórek i syntezy kwasów nukleinowych, globin, pojawienie się erytrocytów o niskiej (poniżej 5 pg) zawartości hemoglobiny w obwodzie krwi, zmniejszenie populacji erytrocytów o prawidłowym lub podwyższonym wysyceniu Hb do 40% i dalszy spadek ładunku elektrycznego ich powierzchni. Wszystkie powyższe można uznać za powiązania w patogenezie niedokrwistości nefrogennej.

Stan ten może również ulec pogorszeniu w wyniku innych mechanizmów patogenetycznych. W przypadku mocznicy rozpoczyna się hemoliza, tj. Żywotność czerwonych krwinek jest zmniejszona. Mniej powszechna, ale łatwiejsza do rozpoznania jest niedokrwistość zwana mikroangiospastyczną. U dzieci zmiana ta może rozwinąć się ostro w postaci zespołu hemolityczno-mocznicowego ze skutkiem śmiertelnym.

Leczenie niedokrwistości nerek polega na leczeniu choroby podstawowej.

Anemia aplastyczna

Niedokrwistość aplastyczna (AA) to głęboka pancytopenia, zaburzenie hematopoezy szpiku kostnego i przewaga szpiku tłuszczowego nad hematopoezą. Zespół AA został po raz pierwszy opisany przez Paula Ehrlicha w 1888 roku u 21-letniej kobiety.

Termin „niedokrwistość aplastyczna” został zaproponowany przez Chauforda w 1904 r. i obecnie łącznie odnosi się do heterogennej grupy chorób, które różnią się od siebie etiologicznymi i patogenetycznymi mechanizmami rozwoju, ale mają podobne objawy i pewien obraz krwi obwodowej i szpiku kostnego . Choroby te obejmują wrodzone i nabyte. Przykładem tej pierwszej jest konstytucjonalna niedokrwistość Fanconiego, rodzinna niedokrwistość hipoplastyczna

Estrena-Damesheka i wrodzona częściowa niedokrwistość hipoplastyczna Josephsa-Diamonda-Blackfana. Te ostatnie mogą powstać w wyniku narażenia na szereg czynników egzogennych, np. fizycznych (energia promieniowania), chemicznych (barwniki, benzeny) czy leków (chloroetyloaminy, antymetabolity, sulfonamidy, niektóre antybiotyki). Należą do nich również choroby zakaźne - choroba Botkina, gruźlica rozsiana, kiła, dur brzuszny, toksoplazmoza, ciężka grypa, posocznica. Oprócz wymienionych czynników, w rozwoju hipo- i aplazji hematopoezy najwyraźniej odgrywają rolę mechanizmy immunologiczne. Pewne różnice jakościowe i ilościowe pomiędzy niedokrwistością hipo- i aplastyczną nie przeczą stwierdzeniu o wspólności tych schorzeń, opartej na dysfunkcji komórki macierzystej.

W 1927 roku Fanconi opisał trzech braci chorych na anemię aplastyczną i liczne choroby dziedziczne. Następnie odnotowano różne przypadki zespołu Fanconiego, zarówno z wyraźną patologią rodzinną, jak i pojedyncze przypadki w rodzinie z dużą liczbą braci i sióstr. Obecnie niedokrwistość Fanconiego to zespół charakteryzujący się aplazją szpiku kostnego, który występuje u dzieci do 10. roku życia, często ma charakter rodzinny i łączy się z takimi zaburzeniami jak ciemna pigmentacja skóry, hipoplazja nerek, brak lub hipoplazja kciuka, promienia, małogłowie a czasami niedorozwój umysłowy lub seksualny, liczne nieprawidłowości chromosomalne. Chłopcy chorują 2 razy częściej niż dziewczęta. Pancytopenia pojawia się zwykle w wieku od 5 do 7 lat i starszych. Podobne zmiany we krwi obserwuje się w rodzinnej niedokrwistości hipoplastycznej Estrena-Damesheka, ale nie ma wad rozwojowych. Wrodzoną częściową niedokrwistość hipoplastyczną Josephsa-Diamonda-Blackfana wykrywa się zwykle w pierwszym roku życia. Choroba często ma łagodny przebieg. Obraz kliniczny rozwija się stopniowo: pojawia się letarg, bladość skóry i błon śluzowych, zmniejsza się apetyt. We krwi zmniejsza się zawartość hemoglobiny, liczba czerwonych krwinek i retikulocytów, przy normalnej liczbie leukocytów i płytek krwi. Największe nadzieje w leczeniu takich odmian niedokrwistości aplastycznej u dzieci wiąże się z przeszczepianiem szpiku kostnego.

Wczesne objawy nabytej niedokrwistości aplastycznej obejmują ogólne osłabienie, zmęczenie, ból kości i stawów, zespół krwotoczny 11 (krwawienia z nosa, krwotoki na skórze). Bladość skóry i błon śluzowych stopniowo wzrasta. Wątroba jest nieco powiększona. Śledziona i obwodowe węzły chłonne nie są powiększone. We krwi - cytopenia trójliniowa: niedokrwistość normochromowo-normocytowa z wyraźnym spadkiem stężenia hemoglobiny (< 70 г/ л), но нормальными значением гематокрита и эритроцитарных индексов, гранулоцитопения (0,56±0,2х 10 9 /л) и тромбоцитопения (25,0±11,1х 10 9 /л). При компьютерной морфометрии клеток в мазках периферической крови у больных АА отмечены выраженные изменения формы эритроцитов: увеличение средней кривизны, контрастности, снижение средней и суммарной оптической плотности (ОД), изменение отношения градиентов ОД восходящего и нисходящего участков двояковогнутого диска и увеличение вариабельности распределения по ОД. Одновременно было отмечено, что при той же, как и у практически здоровых людей, площади поверхности и нормальном содержании гемоглобина в эритроцитах (33 пг) в периферической крови части больных появляется пул клеток с низким, менее 10 пг, насыщением гемоглобином, что делает их похожими на эритроциты больных с клиническими проявлениями рефрактерной анемией (РА). При АА, как и при РА, наблюдается увеличение дисперсии кривых распределения эритроцитов по размеру и содержанию гемоглобина, а также прямая зависимость (г=0,98, р<0,01) между долей измененных клеток периферической крови и содержанием ШИК-положительных элементов в костном мозге. Высокая частота ШИК-положительных эритрокариоцитов(23% против 3-8% в контроле) свидетельствует в пользу вклада неэффективного эритропоэза в патогенез АА, однако эффективность последующей иммуносупрессивной терапии заболевания не определяется величиной этого показателя, а зависит исключительно от количества кольцевых сидеробластов в костном мозге: при 6-8% этих форм лечение циклоспорином А не дает положительного результата. Содержание сывороточного железа у большинства больных увеличено, насыщение трансферрина приближается к 100%. При исследовании феррокинетики при помощи радиоактивного железа выявляется удлинение времени выведения железа из плазмы и снижение эритроцитарного ферритина — еще одно подтверждение неэффективности эритропоэза. Продолжительность жизни эритроцитов, измеренная при помощи радиоактивного хрома, обычно несколько укорачивается. Иногда до 15% увеличивается уровень фетального гемоглобина.

Ciężkość choroby ocenia się na podstawie zawartości granulocytów i płytek krwi we krwi obwodowej (kryteria Comitta i European AA Study Group). Ciężki AA obejmuje przypadki, w których liczba granulocytów< 0,51 х 10 9 /л, а тромбоцитов < 20 х 10 9 /л.; остальным больным условно ставят диагноз нетяжелой формы заболевания.

Obraz szpiku kostnego w początkowym okresie choroby charakteryzuje się reaktywnym rozrostem zarodka erytronormoblastycznego z upośledzonym dojrzewaniem krwinek czerwonych. Następnie szpik kostny jest stopniowo opróżniany, czerwone pędy zmniejszają się i zwiększa się liczba komórek typu limfoidalnego. Stopień wyczerpania szpiku kostnego i zastąpienia tkanki szpikowej tkanką tłuszczową jest szczególnie wyraźnie widoczny w dożylnych preparatach histologicznych (biopsja trepanowa). Przebieg choroby jest ostry, podostry i przewlekły. Czasami zdarzają się spontaniczne remisje.

Rokowanie w większości przypadków choroby jest niekorzystne, w zależności od stopnia uszkodzenia szpiku kostnego i fazy procesu patologicznego. Kryterium odpowiedzi na terapię stanowi dynamika parametrów hematologicznych (hemoglobina, granulocyty i płytki krwi) oraz zmniejszenie zależności od transfuzji czerwonych krwinek i płytek krwi w trakcie leczenia. Jako algorytm programu terapii skojarzonej dla pacjentów z AA zaleca się następującą taktykę: w pierwszym etapie przepisuje się immunoglobulinę antylimfocytową (ALG); w przypadku nietolerancji lub braku leku wykonuje się splenektomię; dwa tygodnie od rozpoczęcia terapii ALH po ustąpieniu choroby posurowiczej rozpoczyna się 12-miesięczny cykl terapii cyklosporyną A; po 6-12 miesiącach, w przypadku braku odpowiedzi klinicznej i hematologicznej, do programu włączana jest splenektomia, ale leczenie cyklosporyną kontynuuje się (u chorych opornych można zastosować limfocytoferezę).

Częściowa aplazja krwinek czerwonych

Choroba ta u dorosłych pacjentów jest nabywana i charakteryzuje się ostrym hamowaniem hematopoezy erytroidalnej. Głębokiej niedokrwistości typu normochromicznego, spowodowanej prawie całkowitym zahamowaniem erytropoezy, towarzyszy ciężki zespół objawów hipoksemicznych. Można wykryć przeciwciała przeciwko erytrokariocytom. Dlatego preferuje się terapię immunosupresyjną (cyklosporyną A) w połączeniu z wymianą czerwonych krwinek pod kontrolą metabolizmu żelaza, aby uniknąć wtórnej hemosyderozy i dodatkowego hamowania erytropoezy. Jeśli poziom ferrytyny wzrośnie powyżej 400 mcg/l, przepisuje się desferaloterapię.

Anemia w chorobie nowotworowej

Niedokrwistość, choć jej nasilenie nie zawsze ma związek z objawami klinicznymi choroby podstawowej, może być jednym z pierwszych objawów nowotworu złośliwego. U prawie 50% chorych na szpiczaka mnogiego stężenie hemoglobiny w chwili rozpoznania wynosi poniżej 100,5 g/l, a u 40% chorych na mięsaka limfatycznego poniżej 120 g/l. Po kilku kursach chemioterapii wartość tego wskaźnika spada jeszcze niżej.

U wszystkich chorych na białaczkę obserwuje się anizocytozę, poikilocytozę, hipochromię i patologiczne krwinki czerwone. Pojawienie się niedokrwistości po uzupełniającej chemioterapii nowotworu zwiększa ryzyko wznowy miejscowej 2,95 razy.

Przyczynami niedokrwistości w onkologii mogą być krwawienia, niedobór witamin i żelaza, uszkodzenie szpiku kostnego i hemoliza czerwonych krwinek. Mediatory stanu zapalnego skracają żywotność czerwonych krwinek ze 120 dni do 90-60 dni. Leki przeciwnowotworowe, w szczególności platyna, mają działanie mielotoksyczne i blokują wytwarzanie erytropoetyny, hamując erytropoezę. Z kolei obniżenie hematopoezy wpływa na jakość życia chorego na nowotwór, komplikuje przebieg choroby podstawowej i pogarsza skuteczność stosowanej terapii.

Niedokrwistość u chorych na nowotwory może być łagodna (Hb poniżej 110 g/l), umiarkowana (Hb od 110 do 95 g/l), ciężka (Hb od 80 do 60 g/l) i ciężka (Hb poniżej 65 g/l). dotkliwość. Jej typowe objawy – depresja, osłabienie, zaburzenia snu, zawroty głowy, tachykardia – często są ukryte za klinicznymi objawami nowotworu. Okazało się, że dolna granica normy fizjologicznej hemoglobiny jest rzeczywistą granicą między normą kliniczną a patologią.

Stężenie hemoglobiny jest czynnikiem prognostycznym w chemioterapii u pacjentów chorych na raka, równoważnym wielkości guza, stadium choroby i rodzaju leczenia. Do możliwych mechanizmów negatywnego wpływu niskiego stężenia Hb na przeżycie pacjentów zalicza się upośledzenie utlenowania guza, co zmniejsza skuteczność chemioterapii i radioterapii.

Przekroczenie tempa wzrostu nowotworu ponad zdolność czerwonych krwinek do dostarczania odpowiedniej ilości tlenu do tkanek prowadzi do niedotlenienia tkanek. Wiadomo, że tkanka nowotworowa jest mniej natleniona niż otaczająca tkanka. Wykorzystując model włókniakomięsaka wykazano, że komórki niedotlenione są od 2 do 6 razy mniej wrażliwe na działanie cytostatyków.

Transfuzje produktów krwiopochodnych i podawanie erytropoetyny są wskazane w leczeniu niedokrwistości w patologii nowotworowej. Aktywnie bada się nowy stymulator erytropoezy, darbopoetynę.

Niedokrwistość hemolityczna

Do grupy anemii powstających w wyniku zwiększonego niszczenia krwi zaliczają się różne niedokrwistości hemolityczne, które łączy jedna wspólna cecha - skrócenie żywotności czerwonych krwinek.

Wszystkie postacie niedokrwistości związane z hemolizą erytrocytów krwi obwodowej należą do grupy niedokrwistości regeneracyjnych z normoblastycznym typem erytropoezy. Niedokrwistość hemolityczna rozwija się tylko wtedy, gdy szpik kostny nie jest w stanie skompensować brakujących czerwonych krwinek. Ponadto mechanizm rozwoju tego typu niedokrwistości jest częściej związany z hemolizą erytrocytów krwi obwodowej, a znacznie rzadziej ze śmiercią dojrzewających komórek erytroidalnych w szpiku kostnym. Pojawienie się patologicznej hemolizy wynika głównie z dwóch powodów:

- dziedziczne anomalie erytrocytów - budowa i przepuszczalność błony komórkowej lub ich enzymów i hemoglobiny; - narażenie erytrocytów na działanie czynników zewnętrznych (przeciwciała surowicy, skrzepy krwi, czynniki zakaźne), które bezpośrednio powodują hemolizę lub poprzez znaczącą zmianę właściwości erytrocytów przyczyniają się do ich wzmożonego zniszczenia.

Wyróżnia się hemolizę zewnątrznaczyniową i wewnątrznaczyniową. Objawy kliniczne większości niedokrwistości hemolitycznych opierają się na hemolizie zewnątrznaczyniowej. Pod względem immunologicznym w tym typie niszczenia czerwonych krwinek pośredniczą tak zwane ciepłe przeciwciała (IgG) 12, które atakują czerwone krwinki z niewielkimi defektami. W śledzionie dochodzi do hemolizy pozanaczyniowej (splenomegalia), jej efektorami są makrofagi. Makrofagi niosą receptory dla fragmentu Fc immunoglobulin, więc czerwone krwinki pokryte tymi przeciwciałami są przez nie wiązane i niszczone. Ponieważ z drugiej strony makrofagi niosą także receptor dla składników dopełniacza, najbardziej wyraźną hemolizę erytrocytów obserwuje się, gdy na ich błonach znajdują się jednocześnie IgG i C3b.

Efektorami hemolizy wewnątrznaczyniowej są w większości przypadków zimne przeciwciała IgM. Miejsca wiązania dopełniacza zlokalizowane na fragmentach Fc cząsteczki IgM znajdują się w niewielkiej odległości od siebie, co ułatwia wiązanie składników kompleksu atakującego błonę na powierzchni erytrocytów. Tworzenie kompleksu atakującego błonę prowadzi do obrzęku i zniszczenia czerwonych krwinek. Hemoliza wewnątrznaczyniowa, mechanizm niszczenia czerwonych krwinek z dużymi defektami, zachodzi w narządach dobrze ukrwionych, takich jak wątroba. Nagromadzenie bilirubiny pośredniej w osoczu pacjentów z jakimkolwiek rodzajem hemolizy erytrocytów wiąże się z niezdolnością wątroby do przekształcania nadmiaru hemoglobiny uwolnionej ze zniszczonych erytrocytów w glukuronid i wydzielania go przez pęcherzyk żółciowy do dwunastnicy. W tym przypadku w pęcherzyku żółciowym tworzą się kamienie pigmentowe (przewlekła hemoliza), a sterkobilina jest uwalniana z kałem. Z kolei nadmiar zdolności wiązania hemoglobiny przez haptoglobinę osocza prowadzi do hemoglobinurii, urobilinogenurii i hemosyderinurii. Pojawienie się hemosyderyny w moczu jest jednym z głównych objawów wewnątrznaczyniowej hemolizy czerwonych krwinek.

Głównym kryterium hemolizy erytrocytów jest długość życia erytrocytów w temperaturze 51 Cg. Stosunek sekwestracji erytrocytów w narządach pomaga wyjaśnić stan hemolityczny: 1:3 w wątrobie i śledzionie - hemoliza zewnątrznaczyniowa, 3:1 - wewnątrznaczyniowa (zwykle 1:1). Inne wskaźniki laboratoryjne służą jako pośrednie potwierdzenie hemolizy:

- stężenie bilirubiny pośredniej, wolnej hemoglobiny, haptoglobiny, hemosyderyny w surowicy, wydalanie sterkobiliny z kałem i urobilinogenu, hemoglobiny i hemosyderyny w moczu; — fragmentacja i sferocytoza erytrocytów; — hemoglobiny podczas elektroforezy; — aktywność enzymów erytrocytów; — oporność osmotyczna erytrocytów; - Test Coombsa; - zimne aglutyniny; - hemoliza kwasowa erytrocytów (test Hama); - Test Hartmanna-Jenkinsa.

Przebieg kliniczny niedokrwistości hemolitycznej może być ostry, przewlekły lub epizootyczny. Rzadziej ciężka hemoliza stwarza obraz kryzysów hemolitycznych: dreszcze, gorączka, żółtaczka, ból pleców i brzucha, hemoglobinuria, wyczerpanie, wstrząs. Niedokrwistość w przewlekłym przebiegu choroby czasami wzrasta. Zahamowanie erytropoezy podczas powikłań infekcyjnych prowadzi do rozwoju przełomu aplastycznego.

Niedokrwistość ma zwykle charakter normochromiczno-normocytowy, z wyjątkiem przypadków, gdy zwiększona produkcja retikulocytów przyczynia się do wzrostu wartości MCV. Hemoliza pozanaczyniowa może powodować pojawienie się sferocytów ze zwiększonym stężeniem hemoglobiny w rozmazach krwi obwodowej (w wyniku uwolnienia czerwonych krwinek z wąskich połączeń RES - układu siateczkowo-śródbłonkowego). W hemolizie wewnątrznaczyniowej spowodowanej mechanicznym uszkodzeniem czerwonych krwinek wykrywa się schizocyty (fragmenty czerwonych krwinek).

Protokół leczenia w każdym indywidualnym przypadku zależy od stanu hemolitycznego pacjenta. W przypadku hemoglobinurii i hemosyderynurii wskazana jest terapia zastępcza żelazem; w celu sekwestracji czerwonych krwinek w śledzionie wskazana jest splenektomia.

W zależności od przyczyny występowania wyróżnia się dziedziczną i nabytą niedokrwistość hemolityczną.

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna

Dziedziczną niedokrwistość hemolityczną dzieli się na trzy duże grupy:

— błonopatie erytrocytów z charakterystyczną morfologią erytrocytów (sferocytoza, eliptocytoza, stomatocytoza itp.); - niedokrwistość enzymopeniczna (enzymopeniczna) lub enzymopatie erytrocytów związane z niedoborem enzymów cyklu pentozofosforanowego (na przykład dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej), z niedoborem enzymów glikolizy beztlenowej (kinazy pirogronianowej) lub z innymi zaburzeniami metabolicznymi w erytrocyty. - hemoglobinopatie („jakościowe” hemoglobinopatie - HbS, HbC, HbE itp. oraz hemoglobinopatie „ilościowe” - talasemia).

Błonopatia czerwonych krwinek

Głównym patogenetycznym ogniwem niedokrwistości hemolitycznych tej grupy jest defekt genetyczny w białkach cytoszkieletowych (na przykład spektrynie), w wyniku którego szpik kostny pacjenta de novo wytwarza czerwone krwinki o zmienionym kształcie i elastyczności, na przykład eliptocyty lub sferocyty. To odróżnia dziedziczne membranopatie od autoimmunologicznych niedokrwistości hemolitycznych, w których ta sama sferocytoza jest wtórna. W rezultacie czerwone krwinki tracą zdolność do odkształcania się w wąskich obszarach przepływu krwi, szczególnie podczas przemieszczania się z przestrzeni międzyzatokowych śledziony do zatok. Tracąc nadmiar wody, zmienione czerwone krwinki stale marnują energię, zużywając więcej glukozy i ATP. Procesy te, wraz z mechanicznym uszkodzeniem np. sferocytów w sinusoidach śledziony, prowadzą do zużycia komórek i skrócenia ich żywotności do 12-14 dni. Okrągłe komórki stają się celem makrofagów śledziony i następuje hemoliza pozanaczyniowa. Stała hemoliza czerwonych krwinek prowadzi do rozrostu komórek miazgi śledziony i zwiększenia wielkości narządu.

Membranopatie są spowodowane wrodzonymi mutacjami typu autosomalnego dominującego. W praktyce najczęściej spotykaną z ich grupy jest mikrosferocytoza dziedziczna (choroba Minkowskiego-Choffarda). Mikrosferocytozę opisał Minkowski w 1900 roku. W większości przypadków pierwsze objawy choroby są wykrywane w okresie dojrzewania lub w wieku dorosłym. Choroba charakteryzuje się tzw. kryzysami hemolitycznymi. Podczas zaostrzeń, osłabienia, zawrotów głowy, gorączki, hemolizy, żółtaczki i umiarkowanej niedokrwistości z retikulocytozą (na tle infekcji narastającej do przełomu aplastycznego), obserwuje się powiększenie śledziony, stężenie bilirubiny pośredniej osiąga 50-70 µmol/l. Nasilenie żółtaczki zależy z jednej strony od intensywności hemolizy, a z drugiej od zdolności wątroby do sprzęgania wolnej bilirubiny z kwasem glukuronowym. Bilirubiny nie wykrywa się w moczu, ponieważ wolna bilirubina nie przechodzi przez nerki. Kał jest intensywnie ciemnobrązowy ze względu na zwiększoną zawartość sterkobiliny (dzienne wydalanie przekracza normę 10-20 razy). Niedokrwistość ma charakter normochromiczny. Liczba erytrocytów waha się od 3,0 do 4,0 x 10 12 / l, spadając podczas kryzysów aplastycznych poniżej 1,0 x 10 12 / l., zawartość hemoglobiny zmniejsza się umiarkowanie. Sferocyty (okrągłe czerwone krwinki bez centralnego oczyszczania) w rozmazach krwi obwodowej pacjentów charakteryzują się zmniejszeniem średniej średnicy (poniżej 7,2-7,0 μm) na tle normalnej średniej objętości i zwiększoną wartością MSI. Krzywa rozkładu wielkości czerwonych krwinek (krzywa Price'a-Jonesa) na wykresie została przesunięta w lewo. W środowisku o niskiej osmolarności sferocyty okazują się mniej kruche niż zwykłe czerwone krwinki: początek - 0,7-0,6%, koniec - 0,4% z normą odpowiednio 0,48% i 0,22% NaCl. Wskaźnik sferocytozy spada poniżej 3; wartość RDW przekracza 12% (anizocytoza). Retikulocytoza - 15-30%.

Szpik kostny w kościach płaskich i rurkowych jest hiperplastyczny ze względu na linię erytroidalną i obserwuje się erytrofagocytozę przez komórki siatkowe. W śledzionie obserwuje się wyraźne wypełnienie miazgi krwią, rozrost śródbłonka zatok oraz zmniejszenie wielkości i liczby pęcherzyków. Hemosyderozę często stwierdza się w wątrobie, szpiku kostnym i węzłach chłonnych. Rozrost linii erytroidalnej szpiku kostnego podczas przełomów aplastycznych zastępuje się aplazją. Ujemny wynik bezpośredniego testu Coombsa wyklucza autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną.

Podanie glukozy może skorygować hemolizę. Splenektomia zapewnia dobry efekt terapeutyczny, zwłaszcza u pacjentów poniżej 45. roku życia.

Niedokrwistość enzymatyczna (fermentopeniczna).

Niedokrwistość enzymatyczna (fermentopeniczna) lub enzymopatie erytrocytów powstają w wyniku dziedzicznego niedoboru szeregu enzymów erytrocytów (dziedziczenie recesywne). Charakteryzuje się prawidłowym kształtem erytrocytów, tendencją do makrocytozy, prawidłową lub zwiększoną opornością osmotyczną erytrocytów

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G-6-PD). Integralność czerwonych krwinek jest wrażliwa na akumulację takiego naturalnego metabolitu, jak nadtlenek wodoru. Uszkodzenie komórek następuje, gdy niektóre substancje utleniające dostają się do organizmu z pożywieniem (fasola i rośliny strączkowe) lub z lekami (sulfonamidy, pochodne kwasu salicylowego itp.), A także rozwijają się na tle grypy lub wirusowego zapalenia wątroby. Jednak rekompensata zwykle działa

mechanizm tor, a nadtlenek wodoru przekształca się w nieszkodliwą wodę. Enzym katalizujący redukcję nadtlenku wodoru nazywany jest peroksydazą glutationową. Enzym dostarcza glutation, do którego redukcji potrzebny jest fosforan dinukleotydu nikotynamidowego (NADP), powstający w reakcjach szlaku pentozofosforanowego. Pierwszą reakcją tego bocznika heksozomonofosforanowego jest odwodornienie glukozo-6-fosforanu przez enzym dehydrogenazę glukozo-6-fosforanową, rozpuszczalną w cytoplazmie czerwonych krwinek. Niedobór enzymów jest dziedziczony jako cecha sprzężona z chromosomem X. Kiedy w rezultacie aktywność G-6-FDG zostaje zahamowana, przeciążenie produktami utleniania u pacjentów osłabia lub nawet wyłącza mechanizm kompensacyjny. Podczas przyjmowania zwykłych dawek terapeutycznych wyżej wymienionych leków lub fasoli („fawizm” u dzieci) następuje utlenianie hemoglobiny, utrata hemu z cząsteczki hemoglobiny i wytrącanie łańcuchów globiny w postaci ciał Heinza. Czerwone krwinki są uwalniane z ciałek Heinza w śledzionie. W tym przypadku część substancji błonowej czerwonych krwinek zostaje utracona, co prowadzi do hemolizy wewnątrznaczyniowej. Kryzys hemolityczny rozwija się gwałtownie i ustaje po 2-3 dniach dopiero po zniszczeniu wszystkich czerwonych krwinek z niedoborem G-6-FDG (zjawisko „samoograniczającej się” hemolizy). Hemolizie ulega więcej „dorosłych” czerwonych krwinek. Kryzysy hemolityczne występują na tle gorączki, infekcji wirusowych lub bakteryjnych oraz kwasicy cukrzycowej. Występuje ciężka duszność, kołatanie serca i możliwa zapaść. Charakterystycznym objawem jest wydalanie ciemnego, wręcz czarnego moczu, co jest związane z wewnątrznaczyniowym rozpadem czerwonych krwinek i uwalnianiem przez nerki hemosyderyny. W niektórych przypadkach, z powodu zablokowania kanalików nerkowych przez produkty rozkładu hemoglobiny i gwałtownego zmniejszenia filtracji kłębuszkowej, może rozwinąć się ostra niewydolność nerek. W obiektywnym badaniu stwierdza się zażółcenie skóry i błon śluzowych, powiększenie śledziony, rzadziej wątroby.

Zdecydowaną większość pacjentów stanowią mężczyźni, ale choroba dotyka także homozygotyczne kobiety. Istnieją dwie główne zmutowane formy enzymu. Jeden z nich jest powszechny wśród Europejczyków w krajach europejskich (forma B), drugi wśród czarnej populacji Afryki (forma A). Choroba występuje u około 10% Afroamerykanów, rzadziej u osób z krajów śródziemnomorskich (Włochów, Greków, Arabów, Żydów sefardyjskich). W WNP niedobór G-6-FDG występuje najczęściej wśród mieszkańców Azerbejdżanu. Ponadto nosicielstwo genu patologicznego stwierdza się u Utajików, Gruzinów i Rosjan. Osoby z niedoborem G-6-FDG, podobnie jak pacjenci z anemią sierpowatokrwinkową, są mniej narażone na śmierć z powodu malarii tropikalnej, co determinuje dominujące rozprzestrzenianie się tej patologii na obszarach „malarycznych”. U pacjentów rasy białej kryzysy są niezwykle poważne i prowadzą do krwiomoczu, niewydolności nerek i mogą być śmiertelne. W przeciwieństwie do anemii sierpowatokrwinkowej choroba może pojawić się od urodzenia, a o nasileniu jej objawów klinicznych decyduje jedynie rodzaj mutacji genu.

W czasie kryzysów rozwija się niedokrwistość regeneracyjna ze spadkiem stężenia hemoglobiny do 30 g/l, retikulocytozą i pojawieniem się normoblastów; w rozmazie krwi obwodowej widoczne są krwinki czerwone z ciałkami Heinza – małe, okrągłe, pojedyncze lub wielokrotne wtrącenia utworzone przez zdenaturowaną hemoglobinę. Fioletowo-czerwone ciałka Heinza wykrywane są w erytrocytach poprzez barwienie nadżyciowe fioletem metylowym. Podobne wtrącenia w czerwonych krwinkach pojawiają się także podczas zatruć truciznami hemolitycznymi. W szpiku kostnym obserwuje się rozrost zarodków erytroidalnych i zjawisko erytrofagocytozy.

Osoby zagrożone wystąpieniem hemolizy nie powinny przyjmować pokarmów ani leków powodujących jej rozwój. Rokowanie w chorobie z rozwojem bezmoczu i niewydolności nerek jest niekorzystne. W piorunujących postaciach choroby śmierć następuje w wyniku szoku lub ostrej anoksji.

Niedobór kinazy pirogronianowej (PK). Czerwone krwinki nie posiadają mitochondriów, w związku z czym niemożliwa jest w nich tlenowa glikoliza (cykl Krebsa). Źródłem ATP, które jest przede wszystkim niezbędne do wspomagania zależnej od ATP pompy potasowo-sodowej, jest glikoliza beztlenowa (szlak Empdena-Meyerhofa), ponieważ Bocznik heksozomonofosforanowy nie wytwarza wysokoenergetycznych wiązań fosforanowych. Usuwając sód z ogniwa i wprowadzając do niego potas, należy zaopatrzyć pompę w energię. Stosunkowo rzadki niedobór kinazy pirogronianowej, enzymu szlaku Empdena-Meyerhoffa, zmniejsza potencjał energetyczny czerwonych krwinek. Usunięcie sodu wymaga więcej energii (glukozy, ATP) niż zwykle. We krwi, gdzie glukoza jest wystarczająca, pompa sodowa w dalszym ciągu zapewnia usunięcie nadmiaru sodu. W przestrzeniach międzyzatokowych śledziony, gdzie zawartość glukozy jest zmniejszona, sód nie jest wydalany, co prowadzi do hemolizy osmotycznej czerwonych krwinek. W przeciwieństwie do niedoboru G-6-FDG, niedobór PC jest autosomalny recesywny, powoduje niedokrwistość hemolityczną tylko u homozygot i nie objawia się epizodami, ale chorobą przewlekłą. Ilościowe oznaczenie ATP i difosfoglicerynianu pomaga wyjaśnić diagnozę.

W rozmazie krwi można wykryć niewielką liczbę postrzępionych, kulistych czerwonych krwinek. W takich przypadkach obserwuje się splenomegalię. Wraz z rozwojem trwałego uzależnienia od transfuzji wskazana jest splenektomia; jednak po niej następuje tylko pewna poprawa, ale niedokrwistość utrzymuje się.

Hemoglobinopatie (hemoglobinozy)

Hemoglobinopatie łączą genetyczne, biochemiczne i fizjologiczne objawy dziedzicznych zaburzeń syntezy hemoglobiny. Niektóre rodzaje hemoglobinopatii mają jedynie znaczenie naukowe, inne (anemia sierpowatokrwinkowa i niektóre talasemie) zagrażają życiu pacjentów, a wreszcie inne (większość talasemii, hemoglobinozy E i O) zaskakują lekarzy i powodują rozczarowanie nieszczęsnych pacjentów. Każdej patologii zawartej w tej grupie nie można uznać za niezależną jednostkę nologiczną. Niektóre hemoglobinopatie, w przypadku których zmiany strukturalne hemoglobiny prowadzą do niewystarczającej produkcji czerwonych krwinek, zalicza się do talasemii (zaburzeń syntezy łańcuchów polipeptydowych), ale nie wszystkie hemoglobinopatie i talasemie są niedokrwistościami hemolitycznymi. Talasemia to defekt genetyczny powodujący wytwarzanie nienaturalnie małej ilości łańcuchów polipeptydowych globiny podczas syntezy hemoglobiny. Wada może osobno dotyczyć: β -, γ - lub 5-łańcuchów lub zmienić ich kombinację, ale nigdy nie wpływa na łańcuchy a i P razem. Rezultatem jest hipochromiczna niedokrwistość mikrocytarna, która rozwija się w wyniku nasycenia erytrocytów nienaruszonymi łańcuchami, które nie mogą komunikować się stachiometrycznie. Efekt jest odwrotny: z jednej strony śmierć i zniszczenie komórek szpiku kostnego (nieskuteczna erytropoeza), z drugiej hemoliza czerwonych krwinek we krwi obwodowej.

Konwencjonalnie hemoglobinopatie dzieli się na jakościowe i ilościowe. Jakościowym hemoglobinopatiom towarzyszy dziedziczne zaburzenie pierwotnej struktury hemoglobiny, ilościowe natomiast charakteryzują się zmniejszeniem szybkości syntezy łańcuchów polipeptydowych globiny.

Fenotypowe objawy hemoglobinopatii jakościowych mogą wynikać z podstawienia jednego aminokwasu na inny (na przykład w HbS i HbC oraz w większości innych zmienionych hemoglobin), podstawienia części sekwencji aminokwasów (Hb Gun Hill), nieprawidłowej hybrydyzacji dwa łańcuchy (Hb Lepore) lub wydłużenie jednego łańcucha globiny (Hb Constant Spring). W efekcie pojawiają się nieprawidłowe hemoglobiny: HbGPhiladelphia, HbS, HBC, HbFTexas czy HbA2Flatbush. Hemoglobinie HbS i НbС towarzyszą najcięższe hemoglobinopatie.

W łańcuchach polipeptydowych globin znajdują się regiony, które są bardzo wrażliwe na podstawienia aminokwasów. Na przykład zastąpienie glutaminianu w pozycji 6 polipeptydem)