GNOJNE BOLEZNI ROKE

Gnojno vnetje tkiv prstov se običajno imenuje panaritium (panaricij). Akutne gnojne bolezni dlani in prstov v ambulanti kirurška praksa zasedajo eno od vodilnih mest, pogostost felonov in flegmonov se giblje od 15 - 18 do 20 - 30% med bolniki kirurške sobe poliklinika. Med boleznimi, ki povzročajo zmanjšanje delovne sposobnosti fizičnih delavcev, je 8-10% posledica gnojno-vnetnih bolezni prstov in rok. Kot rezultat majhnega (<скрытой>) mikrotravme, feloni in flegmoni roke vodijo do invalidnosti, kar je škodljivo za zdravje in zahteva večje materialne stroške za zdravljenje.

Etiologija in patogeneza. Povzročitelj panaritiuma je v večini primerov staphylococcus aureus, manj pogosto drugi patogeni. Vhodna vrata okužbe so manjše poškodbe roke (ukma, odrgnine, odrgnine). Vnos okužbe in razvoj vnetja spodbujajo tujki - drobci, drobci stekla, kovinski ostružki. Okoli mesta okužbe tujki nastane edem, vnetna infiltracija tkiv z ohlapno gnojno infiltracijo. Nastali gnoj zaradi strukturnih značilnosti vlaken (navpični položaj močnih vezivnotkivnih pramenov) izbruhne ali se razširi globoko v spodaj ležečo kito, sklep, kost, kar vodi do razvoja kite, sklepnega panaritija. Morda primarni razvoj vnetnega procesa v ovojnici tetive ali v sklepu s prodorno poškodbo<ниях их и инфицировании. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти

V hujših primerih so lahko v vnetni proces vključena vsa tkiva prsta (pandaktilitis). Stiskanje tkiv med razvojem vnetja prispeva k nastanku tako imenovane suhe nekroze v panaricijih, medtem ko je pravočasno in pravilno izvedena operacija preprečevanje napredovanja vnetnega procesa.

Kompleksna anatomska zgradba roke, njena subtilna in raznolika funkcija je določila tudi posebnost kože, ki se po svoji strukturi bistveno razlikuje od ostale človeške kože.Koža hrbtne strani roke je elastična, gibljiva, lahkotna. raztegnjena in prepognjena.Koža dlani je gosta, neaktivna zaradi adhezij na palmarno aponevrozo, brez lasnih mešičkov in žlez lojnic.Podkožje dlani leži med več navpičnimi vezivnotkivnimi vlakni, ki povezujejo kožo z aponevrozami.Zato , maščobno tkivo je zaprto v ločenih celicah in predstavljeno v obliki posameznih maščobnih lobulov.

Vlakna vezivnega tkiva, ki povezujejo kožo z aponeurozo in ločujejo maščobno tkivo v celice, zavzemajo eno vodilnih mest v kirurški praksi ranjenih: pogostnost felonov in flegmonov se giblje od 15-18 do 20-30% pri bolnikih v kirurških sobah poliklinike. Med boleznimi, ki povzročajo zmanjšanje delovne sposobnosti fizičnih delavcev, je 8-10% posledica gnojno-vnetnih bolezni prstov in rok. Kot rezultat majhnega (<скрытой>) mikrotravme, feloni in flegmoni roke vodijo do invalidnosti, kar je škodljivo za zdravje in zahteva večje materialne stroške za zdravljenje.

Etiologija in patogeneza. Povzročitelj panaritiuma je v večini primerov staphylococcus aureus, manj pogosto drugi patogeni. Vhodna vrata okužbe so manjše poškodbe roke (ukma, odrgnine, odrgnine). Vnos okužbe in razvoj vnetja spodbujajo tujki - drobci, drobci stekla, kovinski ostružki. Na mestu okužbe okoli tujkov se razvije edem, vnetna infiltracija tkiv z ohlapno gnojno infiltracijo. Nastali gnoj zaradi strukturnih značilnosti vlaken (navpični položaj močnih vezivnotkivnih pramenov) izbruhne ali se razširi globoko v spodaj ležečo kito, sklep, kost, kar vodi do razvoja kite, sklepnega panaritija. Morda primarni razvoj vnetnega procesa v ovojnici kite ali v sklepu s prodorno poškodbo in okužbo. Vnetni proces poteka skozi običajne stopnje svojega razvoja, njegovo porazdelitev pa določajo značilnosti anatomske strukture roke.

V hujših primerih so lahko v vnetni proces vključena vsa tkiva prsta (pandaktilitis). Stiskanje tkiv med razvojem vnetja prispeva k nastanku tako imenovane suhe nekroze v panariciumu, pravočasno in pravilno izvedena operacija pa je preprečevanje napredovanja vnetnega procesa.

Značilnosti anatomske strukture roke. Kompleksna anatomska zgradba roke, njena subtilna in raznolika funkcija je določila tudi posebnost kože, ki se po svoji strukturi bistveno razlikuje od ostale človeške kože.Koža hrbtne strani roke je elastična, gibljiva, lahkotna. raztegnjena in prepognjena.iz ohlapnega vezivnega tkiva.Koža dlani je gosta, neaktivna zaradi zrasti s palmarno aponeurozo, brez lasnih mešičkov in žlez lojnic.Podkožje dlani leži med več navpičnimi vezivnotkivnimi vlakni, ki povezujejo koža z aponevrozami. Zato je maščobno tkivo zaprto v ločenih celicah in predstavljeno kot posamezni maščobni lobuli

Vezivnotkivna vlakna, ki povezujejo kožo z aponeurozo in delijo maščobno tkivo na celice, so ob poškodbi roke prevodniki okužbe s površine v globino, hkrati pa preprečujejo širjenje vnetnega procesa v širino. Zato so gnojno-vnetni procesi roke in prstov nevarni s hitrim prehodom (z nepravočasnim zdravljenjem) na kite in kostni aparat.

V predelu dlančne površine roke je razlika med površinsko in globoko fascijo. Površinska fascija poteka neposredno pod kožo in njenim maščobnim tkivom. Palmarna aponeuroza je tvorjena iz kitnih vlaken, ima trikotno obliko, gosto konsistenco, vezivno tkivne vrvice segajo od njenih radialnih in ulnarnih robov do III in V metakarpalnih kosti. Ti prameni delijo dlan na tri dele: območje tennerja, območje hipotenarja in srednji dlančni prostor, ki komunicira s hrbtno stranjo dlani skozi komisuralne odprtine (reže). Skozi te razpoke se lahko vnetni procesi iz dlani razširijo na zadnjo stran roke. Globoka palmarna fascija poteka pod tetivami upogibalk prstov in skupaj z mišmi tvori dno roke. Med globoko fascijo, medkostnimi mišicami in tetivami fleksorjev je globok celični prostor roke. Gnojni eksudat od tod skozi karpalni kanal se lahko razširi na podlaket v Pirogov celični prostor. V distalni smeri gnoj iz srednjega dlanskega prostora pod neugodnimi pogoji prodre skozi kanale črvastih mišic na zadnjo površino prstov II - V in v drugi - četrti interdigitalni prostor. Karpalni tunel je povezava med dlansko površino roke in podlakti.

Srednji živec in kite fleksorjev prehajajo skozi karpalni kanal na dlanično površino roke. Globok arterijski dlančni lok poteka skozi globoki celični prostor roke. Skozi površinski celični prostor prehajajo površinski dlančni lok, arterije prstov in mediani živec. Na palmarni površini roke sta tudi zunanji in notranji fascialni ogenj. V notranji postelji, ki se nahaja med lastno fascijo in sprednjo površino pete metakarpalne kosti, skupaj s fascialnim septumom, so hipotenarne mišice, pa tudi globoke veje radialne arterije in živca lastna fascija do III metakarpalne kosti , od zunaj - s stransko površino I metakarpalne kosti.

Obstajajo sinovialne ovojnice kit mišic hrbtne in dlančne površine roke. V predelu dlančne površine so splošna ovojnica fleksorjev, ovojnica tetive dolgega fleksorja prsta roke, ovojnica tetiv II-IV prstov roke. Prvi dve nožnici zapolnjujeta karpalni kanal. Radialna tetivna ovojnica dolgega fleksorja prvega prsta se začne 2-3 cm proksimalno od stiloidnega odrastka radiusa in se konča na mestu, kjer je tetiva dolgega fleksorja pritrjena na dno nohtne falange prsta. Ulnarna ovojnica vsebuje kite fleksorjev II-V prstov, je veliko širša od radialne sinovialne postelje. Proksimalno od metakarpofalangealnih sklepov tvori sinovialna ovojnica vrečko, nato se zoži in nadaljuje do dna nohtne falange samo petega prsta.

Palmarne sinovialne ovojnice tetiv II-IV prstov so izolirane drug od drugega. Začnejo se na ravni metakarpofalangealnih sklepov in nadaljujejo do dna nožnih falangov.

V patogenezi vnetnega procesa so posebnega pomena sinovialne ovojnice tetiv roke. Vnetni eksudat, ki se je nabral med parietalnimi in visceralnimi listi, lahko povzroči smrt tetive zaradi stiskanja mezenterija in žil, ki potekajo skozi njo, ki zagotavljajo prehrano kite. V takšnih primerih lahko le pravočasno odprtje kitne ovojnice prepreči odmrtje žil, ki oskrbujejo tetivo in s tem reši kito ter ohrani polno funkcijo roke oziroma prstov.

Razvrstitev. 1. Gnojne bolezni prstov: 1) kožni panaritium; 2) podkožni felon; 3) tetivni panaritium (gnojni tendovaginitis); 4) sklepni panaritium; 5) kostni panaritium; b) paronihil; 7) subungual panaritium; 8) pandaktilitis; 9) furuncle (carbuncle) hrbtne strani prsta

Gnojne bolezni prstov:

• 1) kožni panaritium;
• 2) podkožni felon;
• 3) tetivni panaritium (gnojni tendovaginitis);
• 4) sklepni panaritium;
• 5) kostni panaritium;
• 6) paronihil;
• 7) subungual panaritium;
• 8) pandaktilitis;
• 9) furuncle (carbuncle) hrbtne strani prsta

Gnojne bolezni roke: 1) intermuskularni tenarni flegmon; 2) intermuskularni flegmon hipotenarja; 3) komisuralni flegmon (koruzni absces, namin); 4) flegmon medianega dlanskega prostora (zgoraj in subtendonozno, zgoraj in subaponeuristic); 5) križni (v obliki črke U) flegmon; 6) subkutani (nadaponevrotični) flegmon hrbtne strani roke; 7) subaponevrotični flegmon hrbtne strani roke; 8) furuncle (karbuncle) hrbtne strani roke.

Obstajajo začetne (serozno-infiltrativne) in gnojne (gnojno-nekrotične) stopnje vnetja.

Klinična slika gnojnih bolezni roke, tako kot kateri koli drug vnetni proces, je sestavljena iz znanih splošnih in lokalnih znakov: edem, hiperemija, bolečina, zvišana telesna temperatura in disfunkcija ergana. Vendar pa imajo vnetni procesi prstov in roke posebne znake.

Pri vnetju podkožnega tkiva podlakti, rame ali spodnjega dela noge so lokalni znaki vnetja lokalizirani neposredno v območju najbolj izrazitih destruktivnih sprememb. Z vnetjem se podkožno tkivo dlančne površine kieti palpira le, da se določi bolečina in nekaj gladkosti kontur dlani. Drugi znaki vnetja (hiperemija, izrazit edem) so najbolj izraziti na zadnji strani dlani. Slednja okoliščina včasih otežuje določitev lokalizacije gnojnega žarišča in povzroča diagnostične napake. Zaradi tega nepravilno narejeni rezi ne le podaljšujejo dobe invalidnosti, ampak zelo pomembno vplivajo na takojšnje in dolgoročne (funkcionalne) rezultate zdravljenja. Zato je izredno pomembno, ob upoštevanju posebnosti anatomske strukture roke in prstov, izbrati pravo mesto za odpiranje gnojnega žarišča, odstranitev gnoja in preprečite nadaljnje stiskanje tkiv z vnetnim eksudatom.

Subkutani felon se nanaša. do najpogostejših vrst gnojnega vnetja roke. V večini primerov se je treba srečati z gnojnimi oblikami bolezni prstov, saj bolniki redko gredo k zdravnikom v prvih urah in dneh bolezni. Za subkutani panaritium je značilna bolečina na mestu vnetnega žarišča. Bolečina se postopoma povečuje, trza, utripa. V prvih urah in včasih celo dneh bolezni bolniki praviloma nadaljujejo z običajnim delom. Vendar se bolečina postopoma povečuje in bolniku onemogoča gibanje in spanje.

Pri pregledu prsta je treba opozoriti na napetost tkiv, včasih na gladkost medfalangealnega fleksornega utora, ki se nahaja v bližini žarišča vnetja. Hiperemija kože ni izrazita.Z metodično in naknadno palpacijo s trebušasto sondo je enostavno določiti območje največje bolečine, ki ustreza lokaciji gnojnega žarišča.

Bolnikovo stanje je slabo zaradi stalnih bolečin. Niti vezivnega tkiva, ki prodrejo v maščobno tkivo prsta in povezujejo samo kožo s periostom, preprečujejo širjenje edema na periferijo. Napetost teh skakalcev povzroča močno bolečino v prstu. Pri subkutanem panaritiju se gnoj nagiba k širjenju v globino.

Paronihija je vnetje periungualne gube, ki jo spremlja boleča oteklina in hiperemija okoliških tkiv. Pri pregledu ugotovimo previs prizadetega periungvalnega grebena nad nohtno ploščo. Palpacija edematoznih tkiv dorzalne površine nohtne falange, kjer je lokaliziran vnetni proces, je boleča. Zaradi naraščajočih vnetnih pojavov bolniki hitro izgubijo delovno sposobnost.

V nekaterih primerih s paronihijo gnoj prodre pod nohtno ploščo, slednjo lušči v stranskem ali proksimalnem delu. V tem primeru skozi odluščeni rob nohta sije gnojni eksudat.

Za subungualni panaritium je značilno kopičenje vnetnega eksudata pod nohtno ploščo, ki lušči slednjo iz nohtne postelje po celotni dolžini ali na ločenem območju. Pri palpaciji se nohtna plošča trese, njena fiksacija na posteljo je izgubljena, ostane le močna pritrditev nohta v proksimalnem delu matriksa. Oko lahko vidi kopičenje gnoja pod celotno nohtno ploščo ali na majhnem območju distalnega, proksimalnega ali stranskega dela nohtne posteljice.

Edem in hiperemija kože s subungvalnimi panaritiji ni izražena. Glavni simptom je utripajoča, razpočna bolečina v nohtni falangi. Ob palpaciji ali tolkanju nohtne plošče opazimo bolečino.

Kostni panaritium se praviloma razvije sekundarno, ko patološki proces prehaja iz mehkih tkiv prsta v kost, predvsem s subkutanim panaritiumom. V takih primerih po odprtju podkožnega panaritiuma po kratkem obdobju namišljenega izboljšanja stanja, zmanjšanja edema in bolečine ne pride do okrevanja. Bolečina v prstu je dolgočasne, stalne narave, redek gnojni izcedek, včasih z majhnimi kostnimi sekvestri, ne preneha iz rane. Falanga palica se zgosti, njena palpacija postane boleča.

Na rentgenskih slikah prsta se znaki uničenja kosti določijo do konca 2. ali začetka 3. tedna. Operacijo je treba izvesti brez čakanja na očitne radiografske destruktivne spremembe, ki jih vodi klinična slika bolezni.

Čopič za flegmone. Lokalni znaki flegmone roke so edem in hiperemija tkiv, disfunkcija roke, lokalno zvišanje temperature, bolečina pri palpaciji.

Flegmon višine prvega prsta (thenar) spremlja ostro otekanje tenarja in radialnega roba hrbtne površine roke. Ostra bolečina pri palpaciji, napetost tkiva, omejena gibljivost edematoznih tenarnih tkiv, gladkost dlančne kožne gube so značilni simptomi tenarnega flegmona. Pogosto se gnojni eksudat razširi vzdolž roba prve medkostne mišice na hrbtno površino roke. V nekaterih primerih pride do gnojne fuzije septe vezivnega tkiva, ki ločuje vrzel thenarja in mediani dlančni prostor, s tvorbo flegmona mediane palmarne votline.

Flegmon vzpona malega prsta (hipotenzija) ne spremljajo simptomi hude zastrupitve. Značilen z zmerno izrazitim edemom, hiperemijo in napetostjo tkiva, bolečino pri palpaciji v hipotenarnem območju, povečano bolečino med gibi petega prsta.

Pri flegonu srednjega dlanskega prostora se gnojni eksudat kopiči med palmarno aponeurozo in tanko fascialno ploščo, ki pokriva kite fleksorjev prstov, ali med fascijo, ki obdaja medkostne mišice s palmarne strani, in zadnjo površino kit prsta. fleksorji Bolezen spremljajo hude manifestacije zastrupitve, zvišana telesna temperatura , glavobol, spremembe v periferni krvi.Pri pregledu roke osrednji del dlani nabrekne, koža je napeta, gube so zglajene, ni mogoče določiti nihanja. Pri palpaciji žarišča vnetja bolniki občutijo hudo bolečino. Znatno otekanje hrbtne strani roke, prsti II-V so rahlo upognjeni v medfalangealnih sklepih, poskus njihovega aktivnega ali pasivnega iztegovanja vodi do napetosti infiltrirane palmarne aponeuroze in , posledično do povečane bolečine.Pozni in neracionalni ukrepi za zdravljenje flegmona srednjega dlanskega prostora so zapleteni zaradi preboja gnoja v ciarno vrzel, pa tudi zaradi njegovega širjenja po kanalih črvastih mišic na zadnji del dlani.

Pri podkožnem flegmonu hrbtne strani roke, ki se praviloma razvije po poškodbi kože hrbtne strani roke, sta oteklina in hiperemija tkiv difuzne narave, zato je težko določiti meje gnojnega fokus. S skrbno palpacijo tkiv lahko dobite idejo o žarišču gnojnega mehčanja vlaken.

Subaponevrotični flegmoni hrbtne strani roke nastanejo kot posledica prodiranja okužbe globoko pod aponeurozo z vbodnimi ranami."Pri tej vrsti flegmone se določi gost infiltrat, ki ga spremlja edem in hiperemija hrbtne strani roke. Pri gnojnih procesih dlančne površine se lahko okužba prenese na zadnjo stran skozi limfne žile ali skozi kanale črvastih mišic. V teh primerih je edem hrbtne strani roke, ki je kot Praviloma spremlja vnetje na površini dlani, spremlja ga hiperemija kože, razpršena bolečina pri palpaciji hrbtne strani roke.

Furuniul, karbunkel roke. Ogek, hiperemija in ostra bolečina na palpaciji hrbtne površine roke ali prstov, prisotnost nekrotične palice so simptomi vrenja. Pri karbuncu so ti simptomi bolj izraziti: več je nekrotičnih palic, splošno stanje bolnika je bolj prizadeto, pogosto je izražena zastrupitev (glavobol, šibkost, zvišana telesna temperatura), razvije se regionalni limfadenitis in limfangitis.

Zdravljenje. V serozno-infiltrativni fazi vnetja se uporabljajo alkoholne kopeli, elektroforeza tripsije, kimotripsina, antibiotična terapija, vključno z regionalnim intravenskim dajanjem antibiotikov, UHF-terapija. Prva neprespana noč, ki jo bolnik preživi zaradi bolečine v predelu prsta, je indikacija za operacijo, kot tudi ostra bolečina s pritiskom na vneto območje prsta, pojav trde otekline v predelu prsta. prstna pulpa in otekanje okoliških tkiv.

Pri kirurgiji roke je zelo pomembna natančna predstava o topografiji mišičnih vej medianega živca, saj je v primeru poškodbe slednjih motena pomembna funkcija mišic dviga prvega prsta. Mediani živec je projiciran na roko na proksimalnem robu kožne gube, ki ločuje področje tenara od srednjega dlanskega dela. Med tremi pogojnimi črtami je določeno tako imenovano prepovedano območje, kjer se nahaja prva najpomembnejša mišična veja medianega živca (V.V. Kovanov, A.A. Travin). Prva črta je potegnjena od radialnega roba distalne kožne gube zapestja do ulnarnega roba kožne gube baze petega prsta, druga črta je od sklepnega prostora, ki ga tvorita I. metakarpalna in velika poligonalna kost. do tretjega interdigitalnega prostora, tretja črta poteka od I metakarpofalangealnega sklepa vodoravno do ulnarnih stranskih dlani. Distalna osnova prepovedanega območja tvori ravno črto, ki poteka od presečišča prve in tretje črte do druge, tako da so koti med to ravno črto ter drugo in tretjo črto enaki. Med posegi na roki je treba biti na tem področju še posebej previden.

Pri podkožnem panaritiju nohtov in srednjih falang, subungualnem panaritiju in paronihiji lahko operacijo izvedemo neboleče z prevodno anestezijo po Oberst-Lukashevichu. Predhodna uporaba podveze na dnu prsta vam omogoča, da operacijo izvedete brez prelivanja krvi, dobro krmarite po rani in skrbno odstranite nekrotično tkivo.

Pri hudih oblikah panaritiuma (tetive, pandaktilitis), flegmona roke se operacije izvajajo v intravenski lokalni anesteziji. S hudim flegmonom roke in flegmonom Pirogovega prostora se operacija izvaja pod intravensko anestezijo.

Med posegi na prstih in roki je treba uporabljati očesne instrumente (skalpel in koničaste škarje). To vam omogoča, da naredite ustrezne reze, priročno manipulirate z rano, poskrbite za vitalna tkiva in popolnoma odstranite nekrotična tkiva.

Odvisno od porazdelitve hioidnega procesa se naredijo linearni eno- ali dvostranski stranski rezi. V vseh primerih, z izjemo kože, subungualnega panariciuma in kožnih abscesov dlani, se operacija zaključi z drenažo rane. Za to se uporablja gumijasta končna cev, ki omogoča občasno ali stalno namakanje gnojne votline z raztopinami antiseptičnih sredstev ali proteolitičnih encimov, kar prispeva k hitremu odstranjevanju gnoja, zmanjšanju bolečine, zavrnitvi nekrotičnih tkiv in hitrejšemu. celjenje ran.

Pri kožnih in subungualnih napadih se posuši le odluščeni del povrhnjice ali nohtne plošče, površina rane se spere s 3% raztopino vodikovega peroksida, koža okoli nje pa se zdravi z alkoholom.

Za odpiranje tetivnega ovoja se na srednjih in glavnih falangah uporabljajo prekinitveni enostranski in parni linearni zarezi. Drenažo tetivne ovojnice izvajamo s fenestrirano cevko v prečni smeri, ki jo napeljemo čez kito, da ne poškodujemo njenega mezenterija.

Pri osteoartikularnem panaritiju se naredijo parni linearni stranski rezi, odpre in zdravi gnojno-nekrotična votlina. Odstranimo nekrotična tkiva in sekvestre, reseciramo spremenjeno kost, rano dreniramo s fenestrirano cevko. S pandaktilitisom II - V prstov, da bi preprečili generalizacijo okužbe in odpravo gnojnega procesa, če so druge vrste terapije neuspešne, se zatečejo k dezartikulaciji prsta. Pri pandaktilitisu 1. prsta ne bi smeli hiteti s to operacijo, saj tudi po izgubi sposobnosti gibov fleksije in ekstenzorja 1. prst ohrani funkcijo nasprotovanja, brez katere se praktična aktivnost osebe znatno zmanjša.

Pri izvajanju operacij s flegmonom dlani je treba upoštevati, da se na zadnji strani roke nenehno pojavlja edem. Pri močnem otekanju hrbtne strani dlani nikoli ne smete narediti reza, dokler ni izključena možnost gnojenja na prstih in dlaneh. Če pa se po odprtju abscesa na prstu in dlani telesna temperatura ne zniža, na zadnji strani dlani pa edem postane manj gost in koža nad njim postane rdeča, je treba šteti, da je stranski edem obrnil. v gnojenje.

Beseda "felon" v sodobnem pomenu ne pomeni ločene nozološke oblike, temveč skupino bolezni, katerih glavno bistvo je akutno ali kronično vnetje različnih anatomskih struktur prsta. Po mnenju N.E. Povstchny idr. (1973) bolniki s feloni predstavljajo 46% ambulantnih bolnikov z gnojno patologijo.

Pojav panaritiuma je skoraj vedno povezan s predhodno kršitvijo celovitosti kože, najpogosteje v obliki različnih vrst mikrotravm, med katerimi so najnevarnejše majhne vbodne rane in drobci. Robovi teh ran se hitro zlepijo, včasih pride do epitelizacije kožnega defekta, vendar vir okužbe ostane v kanalu rane.

Po večini študij so I, II in III prsti desne roke pogosteje prizadeti (56,8-64,5%), kar je razloženo z njihovo večjo funkcionalno obremenitvijo in pogostostjo poškodb.

Primerjalno študijo mikroflore gnojnih bolezni roke 20 let (1960-1980), ki jo je izvedel B. V. Stombreky (1984) navaja, da je Staphylococcus aureus prevladujoča okužba, čeprav stafilokokne okužbe upadajo in ne naraščajo. Povečala se je vloga gram-negativne flore, pa tudi aerobno-anaerobnih združenj.

Razvrstitev kaznivih dejanj:
JAZ. Površinske oblike panaritiuma:
. Panaricij kože.
. paronihija.
. Subungual felon.
. Subkutani felon.
. Furuncle (karbuncle) hrbtne strani prsta.
II. Globoke oblike panaritiuma:
. Panaricij kosti.
a) ostro.
b) kronična (fistulozna oblika)
. Panaricij tetive.
. Zglobni panaritium.
. Osteo-artikularni panaritium.
. Pandaktilitis.

Kožni panaritium
Eksudat se nahaja pod povrhnjico in jo lušči v obliki mehurčka, katerega vsebina je serozna, gnojna ali hemoragična.

Subkutani felon
Pri pregledu prsta je treba opozoriti na smer tkiv, včasih na gladkost medfalangealnega upogibnega utora, ki se nahaja blizu žarišča vnetja. Niti vezivnega tkiva, ki prodrejo v maščobno tkivo prsta in povezujejo samo kožo s periostom, preprečujejo širjenje edema na periferijo. Napetost teh skakalcev povzroča močno bolečino v prstu. Pri subkutanem panaritiju se gnoj nagiba k širjenju v globino. Indikacija za operacijo "sindrom prve neprespane noči".

paronihija
Spremlja ga boleče otekanje periungualnega valja in hiperemija okoliških tkiv. Pri pregledu je opazen previs prizadete periungualne gube nad nohtno ploščo, ki se po celem odlušči, t.j. nastane subungualni panaritij.

Subungual panaritium
Gnojni eksudat, ki se kopiči pod nohtno ploščo, jo rahlo dvigne. Njegova fiksacija na posteljo je izgubljena. Odstranitev nohtne plošče na operativni način ustvarja potrebne predpogoje za okrevanje.

Zglobni panaritium
Pojavi se po poškodbi medfalangealnih ali falangealnih področij prsta z njihove dorzalne površine, kjer so sklepi prekriti le s tanko plastjo mehkih tkiv. Vneti sklep postane vretenast, dorzalni medfalangealni utori so zglajeni. Poskus upogibno-ekstenzorskih gibov prsta vodi do močnega povečanja bolečine v prizadetem sklepu. Ko je v vnetni proces vključen ligamentni, hrustančni in kostni aparat prsta, se pojavi patološka gibljivost in občutek krepitacije hrapavih delov sklepnih površin. Takšna "ohlapnost" sklepa kaže na pomembno spremembo kostnega in hrustančnega aparata prsta.

Panaricij kosti
Praviloma se razvije med prehodom patološkega procesa iz mehkih tkiv prsta v kost, tj. proces je sekundaren. Predvsem kosti prstov zelo redko prizadenejo vnetni proces (ko se okužba prenaša s pretokom krvi iz oddaljenih žarišč vnetja). V bistvu se kostni panaritij razvije iz zanemarjenega ali neradikalno ozdravljenega podkožnega panaricija. Radiološko celjenje kosti je določeno šele konec 2. začetka 3. tedna.

Panaricij tetive
Subkutani felon je v nekaterih primerih vzrok tendovaginitisa. Če obstoječa terapija ni ustvarila pogojev za uspešno odpravo vnetja, se lahko okužba razširi v globlja tkiva, zlasti na kitne ovojnice in kite upogibalk prstov. Poslabšanje splošnega stanja, pojav trzanja, utripajoča bolečina v celotnem prstu, enakomerno otekanje tkiv z gladkostjo medfalangealnih žlebov je simptom tendinoznega panaritija. Prst ima obliko klobase.

pandaktilitis
To je gnojno vnetje vseh tkiv prsta. Pri pondaktilitisu ni prevlade ene od prej naštetih oblik akutnega vnetja. Klinična slika bolezni je sestavljena iz kombinacije vseh vrst gnojne rupture prsta. Bolezen se razvija postopoma in je huda, spremlja jo huda zastrupitev, regionalni limfangitis, kubitalni in aksilarni limfadenitis.

Splošna načela zdravljenja panaritiuma in pooperativnega obdobja

Ključ do uspeha pri zdravljenju gnojne okužbe prstov in roke je pravočasen in ustrezen kirurški poseg, katerega glavna točka je popolna nekrektomija.

Rez mora zagotoviti popolno revizijo in sanacijo gnojnega žarišča in hkrati biti nežen, kar vam omogoča, da na koncu dosežete dober funkcionalni in kozmetični učinek.
. Po evakuaciji gnoja je potrebno opraviti popolno nekrektomijo, s poudarkom na barvi in ​​strukturi tkiv. Kirurško zdravljenje gnojnega žarišča je treba izvesti ob upoštevanju pomembnih anatomskih struktur, ki se nahajajo v bližini, da bi se izognili njihovi poškodbi.
. Za bolj radikalno odstranitev gnojno-nekrotičnega žarišča med operacijo je smiselno evakuirati rano, jo zdraviti z nizkofrekvenčnim ultrazvokom, pulzirajočim antiseptičnim curkom, defokusiranim laserskim žarkom itd.
. Gnojno rano po skrbnem kirurškem zdravljenju je treba izsušiti.
. Po popolnem kirurškem zdravljenju abscesa, v odsotnosti izrazitega perifokalnega vnetja okoliških tkiv, gibljivosti robov rane in njene aktivne drenaže, lahko na rano nanesemo primarno odložene šive. Imobilizacija roke je potrebna pri konzervativnem zdravljenju panaritiuma in v pooperativnem obdobju, dokler rana ni očiščena gnojno-nekrotičnih tkiv. Izboljšanje rezultatov kirurškega zdravljenja je mogoče doseči z racionalno antibiotično terapijo, glavni pogoj za katero je ustvarjanje visoke koncentracije antibiotika in njegovo dolgo bivanje v žarišču vnetja. Treba je opozoriti, da antibiotiki ne prodrejo v avaskularizirana nekrotična tkiva in ne vplivajo na procese njihove zavrnitve. V zvezi s tem se uporabljajo proteolitični encimi.

Pri zastojih v mehkih tkivih se izvaja električna stimulacija, da se preprečijo kontrakture in paraliza mišic. Za resorpcijo brazgotin in adhezij se uporablja elektroforeza z jodom, fonoforeza Trilon B.

V pooperativnem obdobju se za pospešitev rehabilitacije uporabljajo različni fizioterapevtski postopki. Terapevtske kopeli z 1% raztopino lizola, 0,1% raztopino kalijevega permanganata, furacilinom, kloraminom, furaginom, hipertonično raztopino soli. Uspešno se uporablja lokalna oksigenacija, mešanica ozona in zraka.

Krtača za flegmone - To je difuzna gnojna lezija celičnih prostorov roke.

Razvrstitev
. Interdigitalni flegmon.
. Flegmon tenarne regije.
. Flegmon hipotenarnega območja
. Nadaponevratična flegmona medianega palmarnega prostora.
. Subaponeurična flegmona medianega dlanskega prostora:
a) površno.
b) globoko.
. Flegmon hrbtne strani roke.
. Križni (v obliki črke U) flegmon roke z lezijo Pirogov-Paronovega prostora.
. Kombinirani flegmoni roke.

Interdigitalni flegmon roke
Običajno se razvije sekundarno. Vnetno žarišče se praviloma oblikuje v komisuralnih prostorih II-IV prstov. Luknje palmarne aponeuroze prispevajo k širjenju okužbe iz površinskih abscesov globoko.

Flegmon tenarne regije
Razvija se z okužbo vbodnih ran predela tenara, kot zaplet subkutanega panaritija ali gnojnega tendivaginitisa prvega prsta. Možno je, da se gnoj razširi v predel tenarja skozi kanal črvastih mišic drugega prsta ali iz srednjega dlanskega prostora.

Flegmon hipotenarne regije
Gnojni proces je omejen na fascialno posteljo hipotenarnih mišic.

Flegmon medianega dlanskega prostora
Nadaponevratična (subkutana) flegmona - to so omejitve, ki niso globlje od mediane palmarne aponeuroze, bočno omejene z globoko fascijo tenarja in hipotenarja. Subaponeurična flegmona medianega dlaninega prostora je lahko površna (supratendinozna), ko je gnojni proces lokaliziran med palmarno aponeurozo in brez kit II - III prstov; in globoko (subtendonozno) - ko je gnojni proces lokaliziran med fascijo, ki obdaja medkostne mišice s palmarne strani in zadnjo površino tetiv dolgega fleksorja.

Flegmon hrbtne strani roke
Značilno je luščenje kože iz globoko ležečih tkiv, čemur sledi širjenje procesa vzdolž ravnine, nastanek območij kožne nekroze.

Križna (v obliki črke U) flegmonska krtača

Gre za kombinacijo gnojnega tendovaginitisa in tendobursitisa I in V prstov. Nastane, ko se gnojno vnetje razširi iz radialne sinovialne burze v ulnarno burzo ali obratno.

Splošna načela zdravljenja flegmona roke:
. Zdravljenje bolnikov s flegmonom roke je treba izvajati v kirurški bolnišnici.
. Treba je čim bolj natančno ugotoviti, kateri celični prostor roke je prizadet, kar je pomembno za izbiro ustreznega dostopa.
. Kirurški poseg mora biti zgodnji in izveden ob strogem upoštevanju pravil asepse.
. Potrebna je optimalna anestezija in natančna krvavitev roke.
. Nekrektomija in drenaža abscesa sta najpomembnejša trenutka operacije.
. Ustrezna antibiotična terapija ob upoštevanju občutljivosti mikroflore.
. Uporaba različnih vrst lokalne terapije po operaciji, odvisno od lokalizacije žarišča vnetja.
. Imobilizacija.
. Rehabilitacija bolnikov, preprečevanje zapletov.

Prsti in roka so pogosteje kot drugi organi izpostavljeni različnim poškodbam s poznejšo okužbo. V ambulantni službi bolniki s panaricijem in flegmoni roke predstavljajo od 15 do 35% vseh delovno sposobnih obiskovalcev.

Bolniki z vnetnimi boleznimi prstov in rok se včasih dolgo in neuspešno zdravijo v klinikah in bolnišnicah. Hkrati so rezultati zdravljenja včasih nezadovoljivi. Vzroki za slabe rezultate so naslednji:

1) odsotnost ali nezadostnost preventivnih ukrepov za mikrotravme;

2) nerazumno dolgo konzervativno zdravljenje;

3) nezadostno radikalne ali nepravočasno izvedene operacije;

4) pozna pogajalnost pacientov;

5] nezadostna uporaba fizioterapije.

Panaricij in flegmoni roke praviloma zapletejo mikrotravme - odrgnine, praske, modrice, razpoke, kožo, površinske rane, vnos tujkov, vbodne rane (povzročene z ostrimi predmeti - igla, ostružki, drobci, konice, nohti, kosti itd.). To vključuje tudi subungualne hematome in vodni kalus. Te manjše poškodbe predstavljajo do 85 % industrijskih poškodb in običajno ne pritegnejo pozornosti poškodovanega medicinskega osebja. Zaradi množičnosti te poškodbe in zlasti njihovih zapletov povzročajo veliko škodo z državnega vidika, ne le zaradi plačila znatnih zneskov na bolniški odsotnosti, ampak še bolj zaradi zmanjšanja produktivnosti dela (BV Petrovsky , 1963).

Razvrstitev gnojnih bolezni prstov in roke temelji na anatomskem principu. Ugotovljeno je bilo, da je delitev bolezni po kliničnih znakih neprimerna za praktično delo. Anatomsko načelo kaže na lokalizacijo procesa in določa naravo kirurških posegov. V skladu s tem se razlikujejo gnojne bolezni prstov (panaricij):

1) kožni panaritium;
2) panaritium nohtov

a) paronihija;

b) periungual panaritium;

c) subungual panaritium;

3) podkožni felon;

4) tendinous panaritium - tendovaginitis, theioburst;

5) kostni panaritium;

6) suytavny panaritium;

7) pandaktilitis;

8) furuncle, karbuncle hrbtne strani prsta (rps 1-8).

Poleg tega se razlikujejo gnojne bolezni roke:

1) koža, koruzni absces ("namin");

2) supraponevrotični flegmon dlani;

3) interdigitalni (komisuralni flegmon);

4) intermuskularni flegmon thenar;

5) intermuskularni flegmon hipotenarja;

6) flegmon medianega palmarnega prostora (spodnji in supraponevrotični, pod in supratendinozni);

Moskovska državna medicinska in zobozdravstvena univerza

Katedra za bolnišnično kirurgijo Medicinske fakultete s predmetom mamologija FPDO

Vodja oddelka profesor I.V. Yarema

METODOLOŠKI RAZVOJ ZA IZVAJANJE PRAKTIČNEGA POUKA

TEMA: “AKUTNA GNOJNA OBOLENJA PRSTOV IN DLANE”

/za učitelje/

Sestavil: izredni profesor V.A. Eremeev

Moskva 2003

NAMEN LEKCIJE: Na podlagi poznavanja anatomije, etiologije, patogeneze akutnih gnojnih obolenj prstov in rok, značilnosti klinične manifestacije posamezne bolezni pri pouku je treba študente naučiti metode namenskega zbiranja kliničnih podatkov. , poučuje metode pregleda in interpretacije pridobljenih podatkov.

Med lekcijo je treba posvetiti pozornost diferencialni diagnozi, značilnostim medicinske taktike, izbiri metod zdravljenja in paziti na značilnosti pooperativnega obdobja.

PRIZORIŠČE: Vadbena soba, oddelki, diagnostične sobe, operacijska soba, garderoba.

ČAS POUKA: 6 akademskih ur.

Učni načrt:

1. Udeležba na medicinski klinični konferenci
2. Uvodna beseda učitelja v učilnici, komentar poročil dežurne ekipe, analiza prihajajočih načrtovanih operacij po informacijah lečečih zdravnikov, preverjanje prisotnih na lekciji
3. Samostojno delo z učbenikom, tabelami, zgodovino primerov
4. Osnovna kontrola. Pisni osebni odgovori na tri zastavljena vprašanja
5. Oblikovanje sposobnosti samoobvladovanja bolnikov: zbiranje anamneze, objektivni pregled, izgradnja podrobne diagnoze, predpisovanje zdravljenja z zdravili
6. Kuracija pacientov za pisanje edukativne anamneze
7. Oblikovanje veščin pri uporabi metod kliničnega pregleda bolnikov, utrjevanje prejetih informacij, diferencialna diagnoza, razvoj kliničnega mišljenja
8. Prikaz osnovnih metod pregleda bolnikov, določitev naučenih simptomov bolezni.
9. Indikacije za kirurške metode zdravljenja. Obvladovanje osnovnih principov izvajanja aplikativnih operacij. Analiza medicinske taktike.
10. Končna kontrola
11. Zaključek. Določitev teme za naslednjo lekcijo.

PRIPOMBE METODE.

Akutne gnojne bolezni rok in prstov zasedajo eno vodilnih mest v ambulantni kirurški praksi. Pogostnost felonov in flegmona roke se po različnih avtorjih giblje od 15-18% do 20-30%. Zanimanje zdravnikov mnogih generacij za to akutno gnojno patologijo je posledica dejstva, da ima roka s svojo kompleksno strukturo in raznoliko funkcijo izjemno pomembno vlogo v človeški praksi kot najbolj vsestransko orodje. Roka, ki ima visoko razvit živčni aparat, prispeva k spoznavanju sveta z dotikom. Panaricij in flegmoni roke, ki so posledica manjše mikrotravme, pogosto vodijo do invalidnosti. Pozno zdravljenje zaradi nezadostne pozornosti manjšim poškodbam roke povzroči začasno ali trajno invalidnost.

Predpogoj za razvoj akutnih gnojnih bolezni prstov in rok so manjše poškodbe kože: vbodne rane, modrice, odrgnine, podkožni vdor tujkov (ostružki, ostružki), opekline. Najpogostejši vzrok panaritiuma je industrijski mikrotravmatizem.

Gnojne bolezni prstov, rok se razlikujejo po različnih kliničnih manifestacijah zaradi lokalizacije, stopnje procesa. Njihova sistematizacija vam omogoča, da izberete racionalno metodo zdravljenja, vključno s kirurškim posegom.

Gnojne bolezni roke so običajno razdeljene po anatomskem principu zaradi pomembnosti anatomskih značilnosti organa.

Gnojne bolezni prstov:

1. Kožni panaritij.

2. Paronihija.

3. Subungual felon.

4. Podkožni felon.

5. Kostni panaritium.

6. Tendon felon (gnojni tendovaginitis).

7. Zglobni felon.

8. Pandaktilitis.

Gnojne bolezni roke:

1. Flegmon tenarnega območja.

2. Flegmon hipotenarnega območja.

3. Križni (v obliki črke U) flegmon.

4. Subaponevrotični flegmon hrbtne strani roke.

Da bi izbrali racionalno terapijo, je treba razlikovati med stopnjami razvoja gnojnega procesa: infiltrativno stopnjo, eksudativno in gnojno.

Splošna načela zdravljenja

Ključ do uspeha pri zdravljenju akutnih gnojnih bolezni prstov in rok je pravočasen in ustrezen kirurški poseg, katerega osnova je popolna in ustrezna odstranitev nekrotičnih tkiv (nekrektomija). Pri izvajanju operacij je najbolj optimalna naslednja taktika:

1. Rez mora zagotoviti popolno revizijo in sanacijo gnojnega žarišča in hkrati biti nežen, kar vam omogoča, da na koncu dobite dober funkcionalni in estetski rezultat.

2. Izogibati se je treba rezom v obliki "ribjih ust" na nohtni falangi, saj se v tem primeru rana ne zaceli dolgo časa, kasneje pa nastane groba brazgotina z oslabljeno občutljivostjo kože.

3. Zareze na dlančni površini prstov naj bodo na anterolateralni površini in ne na sprednji ali stranski strani.

4. Ko delate reze čez več falang, ne prečkajte kože in vlaknastih mostov čez sklepe.

5. Odpiranje kitnih ovojnic je treba izvesti iz glavnih rezov na obeh straneh z obveznim uvajanjem drenaže

6. Po evakuaciji gnoja je potrebno opraviti popolno nekrektomijo, s poudarkom na barvi in ​​strukturi tkiv.

7. Zdravljenje kostnega panaritiuma poteka po principu osteomielitisa.

8. S flegmonom roke, zlasti subaponevrotskim, je indicirano v bolnišnici.

9. Gnojno rano po kirurškem zdravljenju je treba drenirati z eno ali več perforiranimi PVC cevmi različnih premerov, odvisno od velikosti in konfiguracije votline. Sistem za odvodnjavanje in izpiranje deluje od 3 do 14 dni.

10. Po popolnem kirurškem zdravljenju abscesa, v odsotnosti izrazitega perifokalnega vnetja okoliških tkiv, gibljivosti robov rane in njegove aktivne drenaže, se lahko na rano nanesejo primarni šivi.

11. Po operaciji morajo biti vsi bolniki dobro imobilizirani.

12. Zgodnji aktivni razvoj gibov prstov in rok po umiritvi vnetja.

Anestezija.

Najpogostejša vrsta anestezije za operacije na prstih roke je anestezija po Lukashevichu - Oberstu.

Ko je patološki proces lokaliziran na glavni falangi, je anestezija po Lukashevichu - Oberstu nesprejemljiva in metoda izbire je prevodno - infiltracijska anestezija po E.V. Usoltseva.

Najbolj optimalna metoda lajšanja bolečin med operacijo flegmona roke je splošna intravenska anestezija.

Krvavitev območja operacije

Operacije za panaritium in flegmone roke je treba izvajati le s popolno krvavitvijo kirurškega polja (flagelum na dnu prsta, Esmarchov zavoj ali pnevmatska manšeta na podlakti).

Konzervativna terapija v pred- in pooperativnem obdobju lahko vključujejo:

Pri ambulantnem zdravljenju so novokainske blokade, antibiotična terapija, fizioterapija (UHF, diatermija, kremenčevo obsevanje, termalne kopeli), imobilizacija.

Pri bolnišničnem zdravljenju, antibiotična terapija (vključno z intravensko pod zavezo, intraarterijsko), imunoterapija, fizioterapija, imobilizacija.

Pomembna točka pooperativnega zdravljenja je možnost izpiranja votline rane skozi nameščene odtoke z antiseptičnimi raztopinami.

Klinična slika akutnih gnojnih bolezni prstov in rok, tako kot kateri koli drug vnetni proces, je sestavljena iz splošnih in lokalnih znakov: otekline, hiperemije, bolečine, zvišane telesne temperature in disfunkcije organa. Treba je biti pozoren na prisotnost specifičnih znakov vnetnih procesov. Pri vnetju podkožnega tkiva palmarne površine roke se bolečina in nekaj gladkosti obrisov dlani določi le s palpacijo, drugi znaki vnetja (hiperemija, izrazit edem) pa se določijo na zadnji strani roke. Slednja okoliščina v nekaterih primerih otežuje določitev lokalizacije gnojnega žarišča in včasih povzroči diagnostične napake.

Poleg skupnih značilnosti ima vsaka nosološka oblika gnojnih bolezni roke in prstov svoje klinične značilnosti.

Panaricij kože. Vnetje je lahko lokalizirano na hrbtni ali dlančni površini vseh treh falang prstov, včasih se nagiba k selitvi, aktivnemu širjenju, po drugi strani pa vključuje vse tri falange. Pri kožnih napadih se eksudat serozne, gnojne ali hemoragične narave nahaja pod povrhnjico in jo lušči v obliki mehurčka. Bolečina pri tej obliki bolezni je neostro izražena. Včasih kožni panaritium spremlja znatno povišanje telesne temperature, pojavi regionalnega limfadenitisa in limfangitisa, kar je razloženo s posebnostmi limfne drenaže na roki in prisotnostjo virulentne okužbe. Potrebno je opraviti diferencialno diagnozo s subkutanim panaritiumom v obliki "manšetnega gumba". Pri podkožnem panaritiju je žarišče vnetja večje in z instrumentalno palpacijo s trebušasto sondo boleče območje presega meje epidermalne odstranitve.

ZDRAVLJENJE: sestoji iz izrezovanja odluščene povrhnjice vzdolž meje odcepitve, anestezija običajno ni potrebna. Po obdelavi rane se nanese povoj s hipertonično raztopino ali vodotopnim antiseptičnim mazilom (levosin, levomekol itd.).

paronihija - vnetje periungualnega valja, pogosto se pojavi po okužbi kože periungual valja, poškodovanega med manikuro. Paronihija je 5-krat pogostejša pri ženskah kot pri moških.

Splošno stanje redko trpi, bolniki dolgo časa ne iščejo kvalificirane pomoči, kar vodi do dolgotrajnega poteka vnetnega procesa. Pogosto pride do širjenja gnoja pod nohtno ploščo in celo na kosti nohtne falange ali distalnega interfalangealnega sklepa. Opaženi so hiperemija in edem periungualnega grebena, njegov zmeren previs nad nohtno ploščo. Pogosto se eksudat kopiči v debelini kože valja, dvigne eponihij, ga znatno stanjša in se pogosto spontano odpre. Ko se gnoj razširi pod nohtno ploščo, sije skozi njo, kar se kaže v značilni rumenkasti barvi baze plošče. V tem primeru se poškoduje matriks nohta, kar povzroči povečano bolečino in poslabša bolezen.

ZDRAVLJENJE Ob zgodnjem zdravljenju in odsotnosti znakov gnojnega vnetja je možno konzervativno zdravljenje. Učinkovite alkoholne obloge 2-3 krat na dan, včasih v kombinaciji z antibiotično terapijo. Z napredovanjem bolezni, neučinkovitostjo konzervativne terapije, prisotnostjo znakov gnojnega vnetja je indicirano kirurško zdravljenje. Anestezija po Lukashevichu - Oberstu. Pogosteje se uporabljajo parni vzporedni, vzdolžni zarezi vzdolž robov periungualnega grebena, dolžine 7-9 mm, z odstranitvijo grebena s skalpelom proksimalno od nohtne plošče. Če je osnova nohtne plošče luščena z gnojem, jo ​​odstranimo s škarjami do mesta tesne pritrditve. Pri širjenju gnoja pod lateralno ali medialno polovico nohtne plošče je potrebna robna resekcija nohta. Odstranjevanje celotne nohtne plošče je napaka. Drenaža z uvedbo gumijastega traku za rokavice pod ločeni valj.

Subungual panaritium - gnojno vnetje pod nohtno ploščo. Vzrok so rane, ki prodrejo pod nohtno ploščo ali gnojenje subungualnega hematoma po poškodbi nohtne plošče. Pritožbe zaradi močne razpokajoče, utripajoče bolečine v nohtni falangi prizadetega prsta. Palpacija določa tresenje nohtne plošče, ki ima na območju kopičenja gnoja značilno belkasto rumenkasto barvo. Pri instrumentalni palpaciji s trebušasto sondo je dlanska površina falange neboleča in huda bolečina v predelu nohtne plošče.

ZDRAVLJENJE je sestavljeno iz delne ali popolne odstranitve nohtne plošče pod anestezijo po Lukashevichu - Oberstu, z nabiranjem gnoja v središču plošče se nohtna plošča perforira s koncem skalpela, ki ga vrti kot sveder. Odstranitev celotne nohtne plošče se izvede šele, ko je ta popolnoma ločena od nohtne posteljice. V pooperativnem obdobju se uporabljajo obloge z mazili na osnovi maščobe.

Subkutani felon - gnojno vnetje v debelini podkožnega tkiva prstov. Do 85% primerov se vnetni proces nahaja na dlanični površini distalnih falang prstov. Prisotnost številnih vlaknatih pramenov, ki potekajo navpično od papilarnega dermisa do periosteuma, povzroči hitro širjenje vnetja na kost nohtne falange. Močno povečanje intersticijskega tlaka v votlinah maščobnih celic vodi do motenj mikrocirkulacije in nekroze tkiva. Glavne pritožbe so huda, ločna bolečina v prizadeti falangi prsta. Intenzivnost bolečine se poveča, postane utripajoča in se okrepi, ko se roka spusti navzdol. Pri pregledu opazimo otekanje prizadete falange, rahlo hiperemijo na območju gnojnega žarišča in koherentnost kožnega vzorca. Splošno stanje se redko poslabša, temperatura se dvigne na 37,5-38 stopinj. Lokalizacijo gnojnega žarišča je mogoče zanesljivo določiti z instrumentalno palpacijo s trebušasto sondo - največja bolečina natančno ustreza mejam žarišča.

ZDRAVLJENJE V zgodnjih fazah, če ni simptomov gnojnega vnetja, je možna konzervativna terapija, če ni učinka v 1-2 dneh, je indicirano kirurško zdravljenje. Anestezija po Lukashevichu - Oberstu ali po E.V. Usoltsevi. V primeru poškodbe nohtne falange je optimalen dostop rez v obliki palice. Ko je gnojno žarišče lokalizirano na srednjih ali glavnih falangah, je optimalen enostranski ali dvostranski anterolateralni dostop, ki poteka vzdolž nevtralne črte stranske površine prsta. Glavna faza je izrezovanje gnojno-nekrotičnih tkiv. Po sanaciji rane in izpiranju z antiseptičnimi raztopinami se operacija konča z uvedbo drenažno-pralnih sistemov. V zadnjem času se daje prednost mikroirigatorjem s premerom 2 mm, trakovi iz gume za rokavice se uporabljajo v omejenem obsegu. Za drenažo je nesprejemljivo uporabljati gazne turunde. V pooperativnem obdobju se rana spere z antiseptiki. V večini primerov lahko po ustrezni nekrektomiji na rano nanesemo primarne šive.

Panaricij kosti v 95% primerov se razvije drugič, kot posledica prehoda gnojno-nekrotičnega procesa iz okoliških tkiv v kost. Primarni kostni panaritium je lahko na primer posledica globokega vboda prsta s poškodbo periosteuma.

Klinična slika je v marsičem podobna kliniki subkutanega panaritiuma, vendar ima številne razlike. Bolniki poročajo o hudi razpokajoči, utripajoči bolečini. Ko je proces lokaliziran na falangi, opazimo njegovo zadebelitev v obliki bučke ali palice in značilno hiperemijo kože s cianotičnim odtenkom. Splošno stanje se lahko močno poslabša, temperatura se lahko dvigne na 39 stopinj. Če pacient pride po neustrezno opravljenih operacijah, je zdravstveno stanje lahko zadovoljivo, bolečina je zmerna, topa, boleča. Pri pregledu se določi otekanje nohtne falange, hiperemija je pogosto odsotna. Po predhodnem kirurškem posegu se pojavi gnojna rana, ki se pogosto spremeni v gnojno fistulo. Ločljiv gnojni, včasih z majhnimi kostnimi sekvestri. 9-14 dni postanejo destruktivne spremembe v kostnem tkivu vidne na rentgenskih žarkih. S klinično sliko kostnega panaritiuma je indicirano kirurško zdravljenje.

ZDRAVLJENJE Pri kirurškem zdravljenju kostnega panaricija uporabljamo enake kirurške pristope kot pri zdravljenju podkožnega panaricija. Obseg kirurškega zdravljenja se poveča zaradi potrebe po odstranitvi nekrotičnih območij kostnega tkiva s strganjem z ostro Volkmannovo kostno žlico. Po radikalni nekrektomiji, debridmanu gnojnih žarišč in namestitvi drena je možno rano zašiti s primarnimi šivi. Šivi so redki, robovi rane ne smejo vzbujati dvomov o sposobnosti preživetja. Če je med robovi rane pomembna napaka, znatno tanjšanje njenih robov, se šivi ne uporabljajo. Funkcija superponiranih šivov: fiksacija drenaž, prilagoditev robov rane.

Pooperativno zdravljenje poteka po splošnih pravilih in se ne razlikuje od zdravljenja podkožnega panaritiuma.

Panaricij tetive - vnetni proces prizadene tetivno ovojnico in kite fleksorjev prstov. Ločim primarni tetivni panaricij, z neposredno okužbo kot posledico vbodov in vbodov, ki prodirajo v nožnično votlino, in sekundarni, kot zaplete drugih oblik panariciuma. Pogosteje se vnetni proces začne v kitni ovojnici, kita pa je prizadeta drugič.

Bolezen se začne akutno, s hudo, neznosno bolečino v predelu prizadetega prsta. Včasih so pojavi splošne zastrupitve pomembni. Pri pregledu je difuzna oteklina celotnega prsta, včasih bolj izrazita na dorzalni površini. Hiperemija je nepomembna, včasih s cianotičnim odtenkom. Prst je v prisilno upognjenem položaju. Aktivni gibi so nemogoči, pasivni povzročajo neznosne bolečine. Med instrumentalno palpacijo območje največje bolečine ustreza projekciji kitnega ovoja. Patognomonični simptom - bolečina v projekciji slepega konca tetivne ovojnice v območju ustrezne palmarne eminence. V odsotnosti dekompresije kitnega ovoja lahko gnojni eksudat stopi slednjo s prebojem gnoja v druge anatomske dele roke. Pri gnojnem tendovaginitisu prstov II-IV se lahko proces razširi na spodnjo kost falang prstov, proksimalni interfalangealni sklep, vzdolž kanalov črvastih mišic s prebojem na zadnjo površino roke ali v fascialno-celični prostor dlani z razvojem flegmone roke. Tendinozna felonija I in V prstov roke ima številne razlike v kliničnem poteku, kar je posledica posebnosti anatomske strukture kitnih ovojnic. S tetivnim panaritiumom I in V prstov, zapletenim z radialnim ali ulnarnim tenobursitisom, se bolečina določi vzdolž poteka tetivnega ovoja na prstu in dlančni površini roke. Z napredovanjem bolezni se v projekciji Pirogov-Paronovega prostora določi bolečina med palpacijo s trebušasto sondo. Prisilni položaj prsta, omejitev aktivnih gibov drugih prstov, otekanje prsta in ustreznega področja roke. Poskusi iztegovanja prsta povzročajo močno bolečino, boleče pa je tudi iztegovanje v zapestnem sklepu. Pojavijo se simptomi zastrupitve. Operativno zdravljenje

ZDRAVLJENJE Zareze prstov naredimo vzdolž nevtralne anterolateralne črte na srednji in glavni falangi. Pri tetivnem panaritiju II, III in IV prstov je potreben rez v območju ustrezne prstno-palmarne eminence z odprtjem slepega konca tetivne ovojnice. Lumen nožnice dreniramo s tanko PVC cevko (pogosto uporabljamo subklavijski kateter) s premerom 1,0-1,2 mm. v prisotnosti gnojnih prog se sanirajo in izsušijo. V ugodnih pogojih lahko rane zašijemo z redkimi šivi. Čopič je imobiliziran. S tendinoznim panaritiumom I in V prstov z razvojem radialnega ali ulnarnega tenoburzitisa se tetivne ovojnice odprejo podobno, vendar se naredi tudi rez v območju ustreznega celičnega prostora thenarja ali hipotenarja, pa tudi vzdolžne parne zareze v spodnji tretjini podlakti za odpiranje Pirogov-Paronovega prostora. Burze se drenirajo s cevko s premerom najmanj 1,5 mm.

Če med operacijo najdemo nekrotično ali nesposobno tetivo fleksorja prsta, jo izrežemo. Za ustreznejšo revizijo tetive se uporabljajo širši dostopi (cik-cak rez na dlančni površini prsta po Brunnerju). Pooperativno zdravljenje je sestavljeno iz vsakodnevnega pranja ovojnice tetive z antiseptično raztopino. Po umiritvi vnetnih pojavov postopoma odstranimo drene, odstranimo šive, odstranimo mavčno opornico, začnemo aktivni razvoj roke in fizioterapijo.

Sklepni in osteoartikularni panaricij - akutna gnojna lezija medfalangealnih in metakarpofalangealnih sklepov roke. V procesu razvoja gre bolezen skozi tri faze: serozno vnetje, gnojno vnetje in osteoartritis s poškodbo sklepnih koncev kosti. Klinična slika sklepnega panaritija je bolečina v prizadetem sklepu, zadebelitev prsta v sklepu v obliki vretena, koža nad sklepom je napeta, gube zravnane, rahlo hiperemija. Pri palpaciji sklep obdaja območje bolečine v obliki sklopke. Bolečina pri pasivnih gibih in pri aksialni obremenitvi. Preboj gnoja navzven je možen s tvorbo gnojne fistule, pogosteje na hrbtni površini. Rentgenske spremembe v sklepu se pojavijo 10-12 dni kasneje kot klinične.

Pri osteoartikularnem panaritiju se pogosto odkrije gnojna fistula. Prst je napol upognjen, vretenasto zadebeljen, aktivnih gibov ni, pasivni so močno boleči. S pasivnimi gibi se določi crepitus, patološka bočna gibljivost v sklepu. Patološka subluksacija ali dislokacija v sklepu z nadaljnjim napredovanjem destruktivnega procesa v sklepu. Na radiografiji se določijo različne stopnje uničenja glave falangov.

ZDRAVLJENJE V serozni fazi je možno konzervativno zdravljenje, katerega neučinkovitost v 1-2 dneh je indikacija za kirurško zdravljenje. Kirurško zdravljenje vključuje artrotomijo, evakuacijo gnojne vsebine sklepa, odstranitev nekrotičnih območij kostnega tkiva in drenažo sklepne votline. Optimalen rez je lateralni anterolateralni v predelu ustreznega sklepa. Na kožo se nanesejo redki adaptivni šivi, roka se imobilizira z mavčno opornico. S hudim uničenjem v sklepu se lahko po sanaciji sklepne votline nanj namesti poseben distrakcijski aparat, ki je pritrjen na žice, ki potekajo skozi proksimalne in distalne falange. Namestitev distrakcijskega aparata preprečuje nastanek brazgotin in kostnih adhezij z izidom fibrozne ali kostne ankiloze.

pandaktilitis - nespecifična gnojno-nekrotična bolezen prsta, ki se razširi na vsaj dve falangi in prizadene kožo, podkožje, kite, sklepe in kosti. To je najhujša bolezen prstov. Vnetni proces pri pandaktilitisu pogosto poteka po vrsti mokre nekroze s fuzijo tkiv.

Klinična slika: prst je močno zadebeljen, povečan v volumnu. Koža je močno napeta, cianotična z vijoličnim odtenkom. Prst je napol upognjen (in se poravna z nekrozo in sekvestracijo tetiv), aktivni gibi so odsotni, pasivni so močno boleči. Skoraj vedno pandaktilitis spremlja regionalni limfadenitis in limfangitis, splošno stanje se poslabša zaradi zastrupitve. Zdravljenje je operativno.

ZDRAVLJENJE Obseg operacije pandaktilitisa je odvisen od prizadetosti anatomskih struktur, t.j. uporabiti kirurške posege, opisane za posamezne oblike felonov. Skrbna revizija vseh anatomskih struktur, metodična ekscizija vseh nekrotičnih tkiv, ustrezna sanacija in drenaža so osnova kirurškega zdravljenja pandaktilitisa. Z neučinkovitostjo vseh vrst terapije je operacija izbire dezartikulacija prsta. Pri prizadetosti prvega prsta si je zaželeno prizadevati ohraniti anatomsko celovitost prsta tudi po izrezu tetive in razrešitvi interfalangealnega sklepa. Po nekrektomiji se vse rane drenirajo. Načela pooperativnega zdravljenja so podobna kot pri drugih oblikah globokih felonov, vendar se povečuje pomen ustrezne masivne antibiotične terapije.

Flegmon tenarne regije - gnojno vnetje, lokalizirano v globokem fascialno-celičnem prostoru mišic dviga prvega prsta. V klinični sliki prevladuje edem radialnega dela roke, zlasti prvega interdigitalnega prostora. Splošno stanje je močno moteno.

ZDRAVLJENJE obsega kirurško odprtje tenarnega prostora z dvema nasprotno odprtima rezoma, od katerih se eden izvede na dlančni površini, drugi pa na zadnji strani. Na dlani rez vzdolž gube, ki obdaja tenar, ne sme doseči proksimalne tretjine zaradi nevarnosti poškodb vej medianega živca. Po nekrektomiji drenaža z več mikroirigatorji, imobilizacija.

Flegmon hipotenarnega območja - gnojno vnetje celičnega prostora, omejeno s fascijo pokrivne mišice višine petega prsta. Bolezen se kaže z edemom, hiperemijo in hudo bolečino, omejeno na območje mišic dviga petega prsta.

ZDRAVLJENJE obsega operativno odpiranje prostora z vzdolžnim rezom na dlani v projekciji hipotenarnega prostora.

križ ( U -oblikovan) flegmon je najhujša oblika gnojnega vnetja roke. Gre za kombinacijo gnojnega tendovaginitisa in tenoburzitisa I in V prstov. Običajno se flegmon v obliki črke U razvije, ko se gnojno vnetje razširi iz radialne sinovialne burze v ulnarno burzo in obratno. Hitro širjenje gnoja je olajšano v primerih neposredne komunikacije vrečk v metakarpalnem kanalu. Taljenje proksimalnih delov sinovialnih vrečk vodi do širjenja gnoja v Pirogov-Paronov prostor, čemur sledi razvoj progresivnega flegmona podlakti. Klinično opazimo hudo zastrupitev, roka je močno edematozna, hiperemična z modrikastim odtenkom. Prsti so napol upognjeni, dlančna votlina je nekoliko zglajena, reaktivni edem hrbtne strani roke. Položaj krtače je prisiljen. Aktivni gibi prstov so močno omejeni in boleči, poskus poravnave vseh prstov močno poveča bolečino. Pri instrumentalni palpaciji s sondo je največja bolečina v projekciji fleksornih tetiv prstov I in V ter v distalnem delu podlakti.

ZDRAVLJENJE Za odpiranje križnega flegmona se uporabljajo anterolateralni zarezi na falangah, vzdolžni v projekciji radialnih in ulnarnih sinovialnih vrečk ter parni vzdolžni zarezi v spodnji tretjini podlakti. Lumne kitnih ovojnic kateteriziramo in dreniramo z mikroirigatorji, podkožne proge dreniramo z ločenimi drenaži, Pirogov-Paronov prostor dreniramo ločeno v prečni smeri.

Subaponevrotični flegmon hrbtne strani roke.

Razvije se, ko je okužen podkožni ali subgalealni prostor zadnjega dela dlani, pogosto pa ga spremlja hitro širjenje vnetnega procesa in obsežna nekroza kože.

ZDRAVLJENJE obsega široko odprtje gnojnega žarišča z izrezom nekrotične kože, skrbno odstranitev vseh nekrotičnih tkiv.

Flegmon medianega dlanskega prostora

Pri subaponevrotičnem supratendinskem flegmonu je gnojni proces lokaliziran med palmarno aponeurozo in kitami prstov II-IV, ki so brez ovojnic. Pri subtendonalnem flegmonu medianega palmarnega prostora je gnojno žarišče lokalizirano med fascijo, ki obdaja medkostne mišice, in spodnjo površino tetiv dolgega fleksorja. Klinično izrazito otekanje celotne roke. Na dlančni površini roke je gladkost dlanskih kožnih gub in dlančne votline. Zmerna hiperemija dlani in izrazit edem hrbtne strani roke. Prsti so upognjeni v medfalangealnih sklepih. Poskusi njihovega aktivnega ali pasivnega podaljšanja povečajo bolečino. Bolečina je intenzivna, zastrupitev je izrazita.

ZDRAVLJENJE Incizija se začne distalno od točke, ki se nahaja med glavama III in IV metakarpalne kosti in se izvaja proksimalno za 3,5-4 cm, nadaljnje manipulacije se izvajajo na topi način, možni so tudi prečno-kotni patchwork dostopi. Drenaža z mikroirigatorji.

Kontrola začetne ravni znanja.

Naloga #1

1. Naštejte značilnosti strukture kože in podkožnega maščobnega tkiva dlančne površine prstov in roke.

2. Panaricij, klasifikacija.

3. Kakšna vrsta anestezije se lahko uporablja pri operacijah subkutanega panaritiuma glavnih falang prstov?

Naloga št. 2

1. Naštejte značilnosti strukture kože in podkožnega maščobnega tkiva hrbtne površine prstov in roke.

2. Flegmon roke, razvrstitev.

3. Kakšna so splošna načela kirurškega zdravljenja felonov?

Naloga #3

1. Kaj je razlog za hiter razvoj nekroze tetiv fleksorjev prstov po celotni ovojnici tetive pri gnojnem tendovaginitisu?

2. Kožni panaritij, klinična slika.

3. Panaricij tetive, katerega prsti so lahko zapleteni zaradi flegmona Pirogov-Paronovega prostora, zakaj?

Naloga št. 4

1. Označite meje srednjega dlanskega prostora.

2. Subkutani felon, klinična slika.

3. Indikacije in kontraindikacije za imenovanje antibiotikov.

Naloga številka 5

1. Kaj tvori prostor Pirogov-Paron?

2. Paronihija, klinična slika.

3. Pogoji, ki prispevajo k razvoju gnojne okužbe.

Naloga številka 6

1. Kakšna anatomska značilnost strukture kitnih ovojnic prstov I in V lahko prispeva k širjenju vnetnega glavnika z razvojem flegmona roke v obliki črke U?

2. Kostni felon, klinična slika.

3. Splošna reakcija telesa na gnojno okužbo.

Naloga številka 7

1. Navedite načine širjenja gnoja iz srednjega dlanskega prostora.

2. Zglobni felon, klinična slika.

3. Osnovna pravila za odpiranje abscesov.

Naloga številka 8

1. Strukturne značilnosti kitnih ovojnic II, III in IV prstov.

2. Klinična slika flegmone področja hipotenarja.

3. Konzervativna terapija za panaritium.

Naloga številka 9

1. Značilnosti strukture kitnih ovojnic prvega prsta.

2. Flegmon tenarskega območja. klinična slika.

3. Naštejte zaplete gnojnih bolezni prstov in roke

Naloga številka 10

1. Strukturne značilnosti kitnih ovojnic petega prsta.

2. Pandaktilitis, klinična slika.

3. Osnovna načela zdravljenja flegmona roke.

Oblikovanje sposobnosti samostojnega vodenja bolnika

Za pisanje izobraževalne zgodovine primera morajo študentje preučiti zdravstveno zgodovino nadzorovanega pacienta. Opravite objektiven pregled bolnika. Analizirajte laboratorijske podatke in preučite zaključek dodatnih metod pregleda, pa tudi sorodnih strokovnjakov.

Oblikovanje sposobnosti uporabe preiskovalnih metod, utrjevanje pridobljenih veščin, diferencialna diagnostika. Razvoj kliničnega mišljenja se izvaja med kuracijo in analizo pacientov v »majhnih skupinah« (od 2 do 5 študentov), ​​odvisno od števila tematskih pacientov.

Trenutni nadzor je določen s teoretičnim znanjem in praktičnimi veščinami pri diagnosticiranju akutnih gnojnih bolezni prstov in rok, kliničnim razmišljanjem in opredelitvijo "šibkih" mest znanja. Delo v majhnih skupinah se ocenjuje po ustnem zapisu pacienta.

Končna kontrola je rešitev situacijskih problemov.

Naloga #1

Pacient K. Turner, 36 let, se je pritožil zaradi bolečine v drugem prstu leve roke. Bolan 8 dni. Vzrok bolezni je povezan s travmo - z ostružki je prebodel nohtno falango. Ne zdravimo. Pet dni po mikrotravmi se je na dlančni površini prsta pojavil infiltrat, ki se je postopoma povečeval. Noč pred tretmajem nisem spala zaradi hudih bolečin v roki. Telesna temperatura 37,5 C. Hiperemija, otekanje nohtne falange drugega prsta leve roke. Na dlančni površini falange je napet "tumor" z gnojnim eksudatom, ki prosojno prehaja skozi luščeno povrhnjico.

Diagnoza. Taktika.

Odgovori. Diagnoza: kožni napad II prsta leve roke. Prikazana je odprtina gnojnega mehurja in izrez odluščene povrhnjice. Povoj s hipertonično raztopino.