Rikuperimi dhe mirëmbajtja

kalueshmëria e rrugëve të frymëmarrjes

Shkaqet e pengimit të rrugëve të sipërme të frymëmarrjes
Nevoja për të rivendosur dhe/ose për të ruajtur kalueshmërinë e rrugëve të frymëmarrjes lind në shumë situata klinike të shkaktuara nga patologjia jo vetëm e sistemit të frymëmarrjes (që është mjaft e logjikshme), por edhe e organeve të tjera vitale. Pra, lëndimet dhe sëmundjet inflamatore të trurit shoqërohen shumë shpesh me humbje të vetëdijes dhe humbje të aftësisë së trungut të trurit për të ruajtur kalueshmërinë e traktit të sipërm respirator (URT).

Muskujt e gjuhës, dyshemesë së gojës, faringut dhe laringut janë të përfshirë në sigurimin e kalueshmërisë së traktit të sipërm respirator. Secili nga katër pjesëmarrësit ka burimin e vet të inervimit, secili prej të cilëve mund të humbasë aftësinë për të siguruar funksionin e organit të inervuar. Nga ana tjetër, organi i punës, si pasojë e çrregullimeve lokale (ënjtje, hemorragji, reaksion inflamator i plotë), mund të humbasë aftësinë për t'iu përgjigjur impulseve nervore.

Proceset inflamatore në indet që rrethojnë traktin e sipërm respirator shoqërohen me ënjtje të shtresave mukoze dhe submukozale dhe një rritje të furnizimit me gjak në inde. Arsyeja për ndryshime të tilla është veprimi i molekulave sinjalizuese të lëshuara si përgjigje ndaj agresionit mikrobik. Kjo çon në një ngushtim të lumenit të traktit të sipërm respirator, dhe sasia e shtuar e mukusit të trashë dhe shumë viskoz të prodhuar mund të shkaktojë pengim të traktit të sipërm respirator.

Një mekanizëm tjetër për pengimin e kalueshmërisë së traktit të sipërm respirator është hemorragjia në indin e qafës, e cila më së shpeshti zhvillohet pas operacioneve në organet e saj. Domosdoshmërisht çon në edemë të indeve (gjaku në hapësirën e indeve ndërqelizore është një lëng i huaj që shkakton çlirimin e molekulave të sinjalit) dhe prishje të funksionit të atyre organeve ku ka ndodhur kjo.

Një shkak mjaft i rrallë, por jashtëzakonisht i pakëndshëm i bllokimit të traktit të sipërm respirator janë trupat e huaj në faring dhe laring. Shumë shpesh kjo është një pjesë e ushqimit, megjithëse nuk përjashtohen edhe artikuj të tjerë. Një copë ushqimi (për shembull, një copë mishi e përtypur dobët), pasi ka hyrë në faring dhe duke mos kaluar në ezofag, tampon traktin respirator mjaft fort, duke shtypur gjithashtu epiglotisin në hyrje të laringut, i cili mbyll me siguri rrugën për ajër. Trupat e huaj që depërtojnë në laring dhe ngecin në të, si rregull, nuk e bllokojnë plotësisht lumenin e laringut dhe lënë një hapësirë ​​​​për kalimin e ajrit. Megjithatë, ato mund të shkaktojnë zhvillimin e refleksit vago-vagal, duke çuar në arrest kardiak. Kjo është gjëja e parë. Së dyti, trupa të huaj të ngurtë (për shembull, një fragment predhë arre) mund të depërtojë në mukozën mukoze dhe submukoze të laringut dhe të shkaktojë ënjtje të indeve të tij. Fshijeni këtë trup i huaj paraqet vështirësi të mëdha.

Arsyet që pengojnë ruajtjen e kalueshmërisë së traktit të sipërm respirator në kushte të caktuara (për shembull, gjatë anestezisë së përgjithshme) përfshijnë karakteristikat kushtetuese të pacientëve. E para nga këto karakteristika është qafa e shkurtër dhe e trashë. "Për fat të mirë", në këtë rast nuk lindin probleme diagnostikuese - një ekzaminim i thjeshtë është i mjaftueshëm për të vendosur një diagnozë. Arsyeja e dytë për diagnozën nuk është aq e thjeshtë - procesi i gjatë spinoz i të dytës rruaza e qafës së mitrës. Ky proces parandalon shtrirjen e kokës gjatë manipulimeve të ndryshme që synojnë ruajtjen e kalueshmërisë së traktit të sipërm respirator. Ju mund të dyshoni për një veçori të tillë gjatë punës rutinë duke i kërkuar pacientit të drejtojë kokën. Ekzaminimi me rreze X ndihmon për të vendosur një diagnozë përfundimtare. Në një situatë urgjente, mjeku përballet me një fakt të pakëndshëm - koka nuk mund të drejtohet dhe nuk ka asnjë mënyrë për të zbuluar arsyet për këtë.

Fiziologjia klinike e obstruksionit

traktit të sipërm respirator
Ndryshimet klinike dhe fiziologjike në kalueshmërinë e traktit të sipërm respirator varen nga disa rrethana. Ndërsa vetëdija ruhet, pacienti instinktivisht përpiqet t'i japë trupit, qafës dhe kokës një pozicion që e bën frymëmarrjen më të lehtë. Më shpesh ky është një pozicion ulur me qafën e zgjatur dhe kokën e përkulur mesatarisht përpara. Gjatë inhalimit, vërehet një tkurrje e theksuar e grupit të përparmë të muskujve të qafës, e cila zhduket gjatë pauzës së frymëmarrjes. Ngarkesa në diafragmë rritet ndjeshëm. Fshesë me korrent në zgavrën e kraharorit mund të arrijë vlera afër maksimumit. Ventilimi i mushkërive, megjithatë, zvogëlohet, por kthimi venoz dhe fluksi pulmonar i gjakut rriten. Rezultati i këtyre ndryshimeve është rritja e shuntit alveolar vaskular. Me rritjen e konsumit të oksigjenit në këto kushte, hipoksia, e shkaktuar nga ajrimi i zvogëluar i mushkërive, përparon si për shkak të rritjes së punës së muskujve të frymëmarrjes ashtu edhe për shkak të rritjes së shantit.

Në mungesë të vetëdijes (marrëzi, koma), nuk ka asnjë reagim mbrojtës nga qëndrimi; vetëm një hapje e lehtë e gojës mund të vërehet gjatë një përpjekjeje për të thithur. Hipoksia rritet si një ortek.

Me frymëmarrje spontane të ruajtur në pacientët me laringit stenotik, përpjekja e muskujve çon në një rritje shpejtësi lineare rrjedha e gazit, presioni në të cilin, sipas ligjit të Bernulit, do të jetë i ulët dhe avullimi i lëngut nga sipërfaqja e mukozës do të jetë i lartë. Kjo do të thotë se djersitja e lëngut nga kapilarët dhe sekretimi i mukusit nga lumeni i gjëndrave rritet, mukoza thahet shpejt, formohen kore të lirshme, duke depërtuar me "rrënjët" e tyre në membranën mukoze të laringut dhe duke zënë një vëllim më i madh se mukusi nga i cili janë formuar. Pengimi po rritet.
Mekanizmat e obstruksionit bronkial.
Mekanizmi kryesor i obstruksionit bronkial është prodhimi i pështymës , e cila në vetvete është mbrojtëse në natyrë. Duke filluar të formohet në alveola, ndërsa lëviz lart në pemën trakeobronkiale, vëllimi i saj rritet për shkak të prodhimit të gjëndrave bronkiale. Lumeni i bronkeve, në përputhje me rrethanat, zvogëlohet.
Karakteristikat e qarkullimit bronkial dhe roli i tij në obstruksionin bronkial
Një mekanizëm tjetër shoqërohet me një ndryshim në vëllimin e shtresës së mukozës dhe submukozës, i cili shoqërohet me karakteristikat e qarkullimit bronkial. Në periudhën embrionale, rrethi bronkial (!) i qarkullimit të gjakut fillon të zhvillohet si pjesë e rrethit pulmonar. Por në javën 19-23 të shtatzënisë ndodhin ndryshime globale në sistemin e qarkullimit të gjakut, si rezultat i të cilave enët bronkiale bëhen pjesë e një rrethi të madh. Mbetet një "kujtesë" e fazës së hershme të zhvillimit të enëve të gjakut në formën e anastomozave vaskulare bronkopulmonare me rrjedhje minimale gjaku për shkak të barazisë së presionit intravaskular në këto sisteme. Megjithatë, me rritjen e gradientit të presionit midis enëve pulmonare dhe bronkiale, kjo rrjedhje gjaku mund të rritet. Drejtimi i rrjedhjes së gjakut përcaktohet nga presioni më i lartë. Ky gjak "i flakur" mund të përmbajë molekula sinjalizuese që do të manifestojnë aktivitetin e tyre të paprekur, d.m.th. sistemi nuk është i dëmtuar nga patologjia parësore, duke e dëmtuar kështu atë.

Seksioni periferik i rrethit bronkial është i ndarë në një rrjet kapilar subepitelial dhe një sistem kapacitiv mukoz.

Rrjeti kapilar subepitelial përfaqëson sistem homogjen nga fillimi i traktit respirator (në mukozën e hundës) deri në fundin e tij (në mukozën e bronkiolave ​​respiratore të rendit të tretë), me përjashtim të një veçorie. Kapilarët e mukozës së hundës karakterizohen nga të ashtuquajturat total fenestrimi, kapilarët e pemës trakeobronkiale kanë fenestrim vetëm në zonën e trupave neuroepitelialë. Kjo do të thotë se aktiviteti (ose vëllimi) i lëshimit të pjesës së lëngshme të gjakut nga kapilarët, me zhvillimin e mëvonshëm të edemës së indeve në pasazhet e hundës, është shumë më i lartë se në pemën trakeobronkiale. (Ndoshta askush nuk dyshon në shpejtësinë e zhvillimit të ënjtjes së mukozës së hundës). Sidoqoftë (natyrisht, sipas parimit çdo familje ka delen e saj të zezë) ekziston një përjashtim shumë i pakëndshëm nga ky parim. Në pacientët me astmë bronkiale, fenestrimi i kapilarëve të mukozës bronkiale është i njëjtë me atë të mukozës së hundës, d.m.th. total . Kjo do të thotë se ënjtja e shtresës mukoze dhe submukozale të bronkeve tek këta persona zhvillohet shumë shpejt dhe është shumë e vazhdueshme.

Sistemi i kapacitetit të mukozës është një rrjet venash, venulash, sinusesh venoze dhe anastomozash arteriovenoze. Këto ndryshojnë nga enët e zakonshme nga valvulat e zhvilluara mirë që mund të mbyllin shpejt dhe të bllokojnë gjakun në enët. Ky mekanizëm quhet ereksioni i bronkeve. Mekanizmi i zhvillimit të këtij ereksioni ka natyrë refleksive. Mekanizmi nxitës i refleksit është një rritje e presionit intrabronkial. Refleksi kërkon sekonda për t'u zbatuar. Zhvillimi tipik i ereksionit bronkial vërehet gjatë kollitjes. Kuptimi fiziologjik i këtij fenomeni është të bëjë murin bronkial të ngurtë në mënyrë që të mos ketë prolaps të seksioneve individuale të murit bronkial (për shembull, hapësira ndërkartilaginoze) nga jashtë. Si funksionon ky mekanizëm (ose nëse funksionon fare) te pacientët me bronkektazi nuk dihet. Por dihet se te pacientët me astmë bronkiale ajo funksionon shumë shpejt dhe zgjidhet ngadalë. Enët e mbushura të sistemit kapacitiv të mukozës nënkuptojnë një ulje të lumenit të bronkeve dhe një rritje të rezistencës aerodinamike të frymëmarrjes.
Muskujt bronkial dhe kalueshmëria bronkiale
Ndryshimet në tonin e muskujve bronkial mund të ndodhin nën ndikim faktorë të ndryshëm. "Faktori" më i rëndë është acarimi mekanik i receptorëve të mukozës, duke çuar në një tkurrje refleksive të muskujve bronkial. Irritimi i receptorëve kolinergjikë dhe receptorëve α-adrenergjikë rrit tonin e muskujve bronkial. Ngacmimi i receptorëve β-adrenergjikë çon në një ulje aktive të këtij toni. Ndryshimi më i paparashikueshëm në tonin e muskujve bronkial ndodh nën ndikimin e molekulave sinjalizuese, pasi midis tyre ka edhe ato që rrisin dhe ulin tonin e muskujve të lëmuar. Dhe meqenëse në një gjendje kritike ka një lëshim masiv në formë orteku të këtyre ndërmjetësve, mund të lindë një situatë kur toni i muskujve bronkial të dy zonave ngjitur mund të ndryshojë në mënyra të ndryshme - njëra është spazma, tjetra zgjerohet. Zhvillohet dystonia bronkiale, dhe kalueshmëria e tyre përkeqësohet.

Është treguar shumë kohë më parë se lëvizshmëria e bronkeve është e natyrës peristaltike. Megjithatë, si ndryshon ky karakter gjatë një gjendjeje kritike (d.m.th., me një lëshim masiv të molekulave sinjalizuese që shkaktojnë ndryshime shumëdrejtimëshe në tonin e muskujve bronkial) nuk dihet. Duke folur logjikisht, është thjesht e nevojshme të supozohet se bronkomotori në kushte të tilla nuk mund të mbetet normal dhe, për këtë arsye, kalueshmëria bronkiale gjithashtu duhet të ndryshojë.

Trupat e huaj dhe kalueshmëria e rrugëve të frymëmarrjes
Një mekanizëm tjetër për pengimin e obstruksionit bronkial janë trupat e huaj. Në bazë të vendndodhjes së tyre, trupat e huaj dallohen midis trakesë (fikse dhe lundruese, d.m.th., të lëvizshme) dhe bronkeve, zakonisht në të djathtë. Trupat e huaj të bronkeve të majta janë mjaft të rralla dhe paraqesin vështirësi të konsiderueshme diagnostikuese, sepse në shumicën e rasteve, mbetet e paqartë se cila forcë pengon depërtimin e thjeshtë të një trupi të huaj përgjatë vazhdimit të trakesë në bronkun e djathtë dhe e detyron atë të kthehet në një kënd të konsiderueshëm majtas.

Rreziku më i madh paraqitet nga trupat e huaj lundrues të trakesë, pasi kur zhvendosen lart (gjatë kollitjes ose thjesht gjatë nxjerrjes aktive), ato mund të depërtojnë në laring. Këtu ka dy rreziqe të tmerrshme. Së pari, një bllokadë e rëndë e traktit respirator me rritjen e hipoksisë dhe vdekjen e ngadaltë të pacientit për këtë arsye. Së dyti, arresti kardiak refleks për shkak të zbatimit të refleksit vago-vagal. Veprimet reanimuese në të dyja rastet ndërlikohen nga vështirësitë e intubimit të trakesë, të cilat përcaktohen nga natyra e trupit të huaj.

Fiziologjia klinike e obstruksionit bronkial
Ndryshimet kryesore klinike dhe fiziologjike në obstruksionin bronkial shkaktohen nga një rritje e rezistencës aerodinamike të frymëmarrjes. Kjo, nga ana tjetër, nënkupton një rritje të ngarkesës në muskujt e frymëmarrjes dhe një ulje të ventilimit minutë të mushkërive. Ngarkesa rritet si në muskujt e frymëmarrjes, ashtu edhe në ato të frymëmarrjes. Në të njëjtën kohë, kostoja e energjisë dhe oksigjenit të frymëmarrjes rritet. Nëse gjatë frymëmarrjes së qetë të një personi të shëndetshëm, muskujt e frymëmarrjes marrin 0,5% të prodhimit kardiak, me Aktiviteti fizik- deri në 3%, pastaj me çrregullime të rënda obstruktive - deri në 15% e prodhimit kardiak shkon për të siguruar funksionimin e aparatit muskulor të gjoksit dhe brezi i shpatullave.

Mekanizmi i një rritjeje të tillë të përthithjes së oksigjenit dhe transportuesve të energjisë, që shoqëron rritjen e punës së muskujve, nuk është aq i thjeshtë sa duket në shikim të parë. Rritja e rezistencës respiratore aerodinamike shkakton (ndoshta në mënyrë refleksive) një rritje të impulsit neuro-frymëmarrës që vjen nga qendra medulare e frymëmarrjes (e vendosur në palcën e zgjatur) në qendrën e frymëmarrjes diafragmatike (e vendosur në segmentet C3-C5 të shtyllës kurrizore. kordonin). Fuqia e këtij impulsi mund të përcaktohet duke matur P 100, d.m.th. presion (ose më mirë vakum) në traktin e sipërm respirator në 100 milisekondat e para të frymëzimit. Pajisjet moderne e lejojnë këtë të bëhet gjatë një studimi standard të funksioneve të frymëmarrjes. U njerëz të shëndetshëm P 100 = – Kolona uji 2 ± 0,5 cm. Rritja e këtij treguesi (rritja e vakumit) nënkupton tkurrje të shtuar të diafragmës.

Sidoqoftë, jo gjithçka është e thjeshtë edhe këtu. Së pari, qendra frenike nuk është vetëm nervi frenik, por funksionalisht është i lidhur me neuronet e palcës kurrizore torakale që inervojnë muskujt e gjoksit. Sa më i fortë të jetë impulsi, aq më shumë "do të shkojë" te neuronet themelore, aq më të fortë do të funksionojnë muskujt përkatës dhe aq më aktivisht do të thithin oksigjenin dhe transportuesit e energjisë. Së dyti, në afërsi të qendrës së frymëmarrjes diafragmatike ka neurone që formohen pleksus brachial, duke inervuar muskujt e brezit të shpatullave. Një impuls i fuqishëm neuro-frymëmarrës do t'i ngacmojë këto neurone, gjë që do të çojë në tkurrjen e muskujve përkatës. Që nga kohërat e lashta, këta muskuj janë konsideruar si muskuj ndihmës të frymëmarrjes, megjithëse "ndihma" nga tkurrja e tyre gjatë procesit të frymëmarrjes konsiston kryesisht në thithjen e oksigjenit dhe transportuesve të energjisë të nevojshme për organet e tjera vitale gjatë çdo stresi (për të mos përmendur një kusht).

Ulja e ventilimit minutë ndodh në mënyrë të pabarabartë. Në pacientët me trupa të huaj bronkial, për shkak të bronkospazmës lokale, bllokadë të plotë bronk me zhvillimin e atelektazës së pjesës përkatëse të mushkërive. Bllokimi i bronkeve nga pështyma është rrallë i plotë, por është gjithmonë i ndryshëm në zona të ndryshme të mushkërive, gjë që varet nga aftësitë e të ashtuquajturit pastrim trakeobronkial të këtyre zonave. Zonat e poshtme, si rregull, pastrohen më pak mirë se ato të sipërme, gjë që shpjegohet jo me rrjedhën e pështymës këtu (është shumë viskoze për t'u rrjedhur), por nga mbyllja e hershme e rrugëve të frymëmarrjes (ECAC) në krahasim me zonat e sipërme. .

Rritja e punës së muskujve të frymëmarrjes në kombinim me kalueshmërinë e dëmtuar të rrugëve të frymëmarrjes dhe ECDP-në e hershme çon në luhatje të konsiderueshme të presionit intratorakal dhe luhatje në kthimin venoz në varësi të fazës së ciklit të frymëmarrjes. Rezultati janë çrregullime ventilim-perfuzioni me rënie të PaO 2 dhe rritje të shantit alveolar vaskular, d.m.th. përparimi i hipoksisë. Përveç kësaj, duhet të mbahet mend se presion negativ në zgavrën e kraharorit gjatë frymëzimit transmetohet në presionin venoz qendror, i cili është një faktor rreziku për emboli ajrore gjatë kateterizimit të venave qendrore të sistemit të vena kava superiore.
Metodat për rivendosjen dhe ruajtjen e kalueshmërisë

traktit të sipërm respirator
Rivendosja e kalueshmërisë së traktit të sipërm respirator, së pari, varet nga arsyet që e kanë shkelur atë dhe, së dyti, duhet të fillohet me metoda të thjeshta dhe të kalohet në ato komplekse dhe të besueshme.
Heqja e trupave të huaj
Nëse trakti i sipërm respirator pengohet nga një trup i huaj, ai duhet të hiqet (kush do të dyshonte për këtë?!). Metoda e heqjes varet nga vendndodhja e trupit të huaj dhe, në disa raste, nga "pajisja" e mjekut që ofron ndihmë. Kur trupi lokalizohet në faring, mënyra më e lehtë për ta hequr atë është me një laringoskop dhe një lloj kapëseje të besueshme. Një pincë konsiderohet më e përshtatshme për këtë. Nëse këto mjete nuk janë të disponueshme, rekomandohet përdorimi i manovrës Heimlich - së pari ngrini duart e pacientit lart (me shpresën që të ruhet kalueshmëria e pjesshme e rrugëve të frymëmarrjes dhe kështu pacientit mund t'i sigurohet të paktën një frymëmarrje e vogël), pastaj vendoseni grushtin në rajonin epigastrik të pacientit dhe vendosni dorën tjetër mbi të parën. Pas kësaj, me një lëvizje të mprehtë, shtypni grushtin në stomakun e pacientit dhe shtrydhni pjesën e poshtme të gjoksit me të dy parakrahët. Kjo lëvizje do t'i sigurojë pacientit një nxjerrje të mprehtë dhe rrjedha e ajrit të nxjerrë do të trokasë një pjesë të ushqimit nga fyti. Nëse kjo teknikë rezulton e paefektshme, duhet të futeni në faring me dy gishtat e dorës së punës, të kapni trupin e huaj dhe ta hiqni atë. Kjo punë zakonisht kërkon më pak se një minutë për të përfunduar, por kjo periudhë e shkurtër kohore i shpëton jetën pacientit.

Heqja e një trupi të huaj nga laringu (kjo, megjithatë, nuk është më trakti i sipërm respirator) është një manipulim mjaft kompleks duke përdorur një bronkoskop, që kërkon trajnim dhe përvojë të duhur të mjekut.

Kanalet e ajrit në ruajtjen e kalueshmërisë së rrugëve ajrore
Një teknikë që synon rivendosjen e kalueshmërisë së traktit të sipërm respirator që nuk bllokohet nga një trup i huaj, dhe aktualisht quhet manovra e trefishtë Safar, përfshin shtrirjen e kokës në nyjen atlanto-okcipital, lëvizjen përpara të nofullës së poshtme dhe hapjen e goja. Nëse shpina cervikale e pacientit dëmtohet, zgjatja e kokës përjashtohet dhe teknika e trefishtë kthehet në një teknikë të dyfishtë. Është mirë që teknika të kryhet duke qëndruar pas kokës së një pacienti të shtrirë. Me katër gishta (II-V) ata kapin nofullën e poshtme nga pjesa e poshtme e shpinës për qoshet e saj, dhe me gishtat e parë - nga ana e sipërme për trupin e saj në secilën anë. Nofulla më pas nuk përkulet, duke e tërhequr përpara dhe poshtë. Në të njëjtën kohë, goja hapet, gjuha largohet nga muri i pasmë i faringut dhe trakti i sipërm i frymëmarrjes bëhet i patentuar. Kohe e gjateËshtë e pamundur të mbash nofullën e poshtme në këtë pozicion - kjo është punë që konsumon energji. Prandaj, hapi tjetër është futja e një kanali ajri.

Në bazë të vendit të futjes, dallohen kanalet e ajrit orofaringeal dhe nazofaringeal. Kanalet e ajrit orofaringeal janë të lakuara të sheshta. Për t'i futur ato, ju nevojitet një shpatull i lakuar, i cili përdoret për të kapur dhe ngritur rrënjën e gjuhës, duke liruar kështu hapësirën për kanalin e ajrit. Kanali i ajrit futet me anën konvekse drejt qiellzës, fundi i tij i brendshëm duhet të vendoset në faring mbi hyrjen e laringut. Nëse nuk ka shpatull, është e nevojshme të shtyni nofullën e poshtme përpara, futni kanalin e ajrit në zgavrën me gojë me anën konvekse drejt gjuhës, pastaj, duke e rrotulluar kanalin e ajrit rreth boshtit gjatësor me 180 o, kaloni atë në faringut. Kjo teknikë është e mbushur me këputje të frenulumit të gjuhës.

Rruga e frymëmarrjes orofaringeale nuk e çliron mjekun nga nevoja për të mbështetur nofullën e poshtme të pacientit të shtyrë përpara. Nazofaringeale, d.m.th. Një kanal ajri i futur në faring përmes hundës është disi më i besueshëm se ai orofaringeal.

Kanalet e ajrit nazofaringeal janë të rrumbullakëta në seksion kryq dhe të lakuar në gjatësi. Ato futen përmes kalimit të poshtëm të hundës në mënyrë që fundi i brendshëm të jetë i vendosur në faring mbi hyrjen e laringut. Me këtë manipulim janë të mundshme dy ndërlikime të shkallëve të ndryshme të rrezikut.

Së pari, trauma në enët e mukozës së hundës me gjakderdhje të mëvonshme, e mbushur me aspirim gjaku. Për të parandaluar këtë problem, duhet të trajtoni mukozën e hundës me disa agonist α-adrenergjik (për shembull, naftizinë) dhe të lyeni vetë kanalin e ajrit me vaj vazelinë.

Së dyti, dëmtimi nga kanali i ajrit në mukozën e murit të pasmë të faringut me depërtimin e tij në shtresën submukoze të faringut. Formohet një i ashtuquajtur trakt retrofaringeal i rremë. Gjatë faringoskopisë, kanali i ajrit nuk do të jetë i dukshëm - ai mbyllet nga mukoza e faringut. Ky ndërlikim është më i rrezikshëm se ai i mëparshmi, sepse inflamacioni që zhvillohet këtu mund të përhapet poshtë në mediastinum. Për të shmangur këtë problem, duhet të ulni kanalin e ajrit të bërë nga materiali modern për disa sekonda ujë i nxehtë. Kanali i butë i ajrit do të përsërisë të gjitha tiparet e pasazhit të poshtëm të hundës dhe nuk do të dëmtojë mukozën. Nëse zhvillohet një ndërlikim, atëherë terapia me inhalacion është absolutisht e nevojshme dhe nëse dyshohet për inflamacion, terapia me antibiotikë nuk do të jetë e tepërt.

Kalueshmëria e traktit të sipërm respirator stabilizohet në mënyrë më të besueshme duke përdorur të ashtuquajturën maskë laringeale ose rrugë ajrore me maskë laringeale (LMA). Strukturisht, është një kanal ajri i rrumbullakët në seksion kryq, në skajin distal të të cilit ka një manshetë të veçantë të krijuar për të mbuluar pjesën e jashtme të laringut. Aktualisht, tashmë janë krijuar kanale ajri me kanal kullimi të integruar, kanale ajri të përforcuar me tel, si dhe një maskë laringuale e pajisur me monitor kristal të lëngshëm, duke lejuar vizualizimin e detajuar të procesit të intubimit.

Futja e LMV kërkon një aftësi të caktuar (megjithatë, si çdo manipulim për të ruajtur kalueshmërinë e traktit të sipërm respirator). Rekomandohet që pacienti të shtrihet me kokën e ngritur dhe qafën pak të përkulur. Lëshojeni manshetën e maskës nga ajri. Hapni gojën e pacientit, futeni maskën në gojë dhe, duke e rrëshqitur përgjatë qiellzës dhe murit të pasmë të faringut, arrini rezistencë, gjë që tregon se maska ​​ka arritur në hyrjen e ezofagut. Fryjeni manshetën dhe sigurojeni tubin. Një LMV e instaluar siç duhet jo vetëm që izolon sistemin e frymëmarrjes nga aspirimi i përmbajtjes së stomakut gjatë frymëmarrjes spontane, por gjithashtu lejon ventilim mekanik nën presion deri në 20 cm të kolonës së ujit, dhe disa lloje - deri në 60 cm.

Intubimi trakeal
E megjithatë, metoda më e besueshme për të ruajtur kalueshmërinë e traktit të sipërm respirator dhe izolimin e sistemit të frymëmarrjes nga sistemi tretës është intubimi trakeal. Ajo kryhet, me përjashtime shumë të rralla, nën kontrollin laringoskopik.

Aktualisht, janë krijuar shumë lloje laringoskopësh, të cilët ndryshojnë nga njëri-tjetri jo vetëm në pamje, por edhe në furnizimin me energji elektrike, sistemet e ndriçimit, llojet e teheve dhe metodën e vizualizimit të laringut.

Shumëllojshmëri laringoskopësh

Bateritë e përdorura mund të jenë bateri të zakonshme shtëpiake të madhësive të ndryshme, bateri të ringarkueshme, si dhe sisteme lidhjesh elektrike. Çdo lloj ka anët e veta pozitive dhe negative. Si sistem ndriçimi, aktualisht preferohet sistemi me fibra optike me llamba LED.

Blades dallohen nga pamja - e drejtë dhe e lakuar - dhe nga madhësia. Pamja e tehut është e rëndësishme për teknikën e intubimit të trakesë, e cila do të diskutohet më poshtë. Tehet e drejta janë mjaft monotone - vetëm një pjesë e vogël e skajit distal të saj është e lakuar lart për lehtësinë e kapjes së epiglotit. Tehet e lakuara janë më të ndryshme.

Më e zakonshme dhe mjaft e vjetër ("sipas moshës") - tehu McIntosh ka një rreze të ndryshueshme të lakimit me një rritje në pjesën e saj distale. Kjo teh përdoret me sukses edhe sot. Një teh me një rreze konstante lakimi praktikisht nuk përdoret për shkak të shqetësimit të vizualizimit të laringut. Vitet e fundit është propozuar një teh me një rreze lakimi në rënie në pjesën distale (tehu D-BLADE). Kjo teh, ndër të tjera, ka një kanal udhëzues anësor për futjen e një kateteri për thithjen e përmbajtjes së padëshiruar nga faringu.

Tehu i McCoy është disi i ndryshëm nga të gjithë të tjerët. Ka një pjesë distale të lëvizshme, pozicioni i së cilës ndryshohet nga mjeku intubues duke përdorur një levë të veçantë. Kështu, lakimi i pjesës distale të tehut mund të ndryshohet në mënyrë arbitrare.

Vitet e fundit, mënyra e vizualizimit të laringut ka ndryshuar - janë shfaqur laringoskopë video, të pajisur me një videokamerë dhe ju lejojnë të shihni laringun në ekranin e monitorit. Pajisjet moderne kanë monitorë në distancë (d.m.th., të pa vendosur në trupin e laringoskopit) me një program për regjistrimin e manipulimit.

Teknika e intubimit të trakesë

Intubimi trakeal është ndoshta një nga manipulimet më të zakonshme që duhet të kryejë një anesteziolog-reanimator. Kur e kryeni atë, duhet t'i përmbaheni rregullave të caktuara.

Së pari, pozicioni i pacientit. Më e lehtë është të kryhet intubimi me pacientin në pozicionin shtrirë, megjithëse me indikacione dhe aftësi të caktuara mund të kryhet edhe në pozicione të tjera të pacientit - ulur ose shtrirë në anën e tij. Rekomandohet të vendosni një jastëk të dendur 8-10 cm të trashë nën kokën tuaj - i ashtuquajturi pozicioni i përmirësuar Jacksonian. Vendosja e saktë do të ishte ajo në të cilën një vijë horizontale që kalon përmes hapjes së jashtme të kanalit të veshit arrin sipërfaqen e përparme të gjoksit. Kur koka shtrihet në këtë pozicion, është e mundur të rreshtohen boshtet e tre zgavrave, të cilat normalisht shkojnë në kënde të ndryshme me njëra-tjetrën: boshtet e gojës, faringut dhe laringut.

Së dyti, laringoskopi duhet të merret në dorën e majtë: të gjitha tehet kanë një kanal ose hapësirë ​​për futjen e tubit në të djathtë. Koka e pacientit duhet të drejtohet me të dyja duart dhe me kujdes, pa e detyruar këtë lëvizje, në mënyrë që të mos dëmtohet shtylla e qafës së mitrës. Me shtrirje të ashpër dhe të detyruar, procesi i gjatë spinoz ose odontoid i vertebrës së dytë të qafës së mitrës mund të prishet. Në pacientët me trauma rajoni i qafës së mitrës shtylla kurrizore, kjo lëvizje nuk rekomandohet - mund të merrni një zhvendosje dytësore të rruazave të dëmtuara dhe të dëmtoni palcën kurrizore të qafës së mitrës. Koka e drejtuar duhet të mbahet në këtë pozicion me dorën e djathtë, me dy gishta - i dyti dhe i treti - duke hapur gojën e pacientit.

Së treti, futni me kujdes tehun e laringoskopit në zgavrën me gojë dhe faring. Gjuha duhet të shtyhet përpara dhe majtas me teh, dhe zbulohet pikë referimi - uvula e qiellzës së butë kundër murit të pasmë të faringut. Duke lëvizur tehun më tej, ne ndahemi me pikën e parë, por mbetemi me sfondin e saj. Duke ngritur gjuhën dhe dyshemenë e gojës, shkojmë në pikën e dytë - epiglotis. Varet nga lart poshtë. Kur punoni me një teh të drejtë, duhet ta kapni nga poshtë dhe më pas do të hapet pikë referimi më e rëndësishme - fole vokale. Ato janë të bardha dhe formojnë një trekëndësh dykëndësh me një bazë 2-2,5 herë më të shkurtër se anët.

Gjatë kryerjes së laringoskopisë sekuenciale, janë të mundshme katër opsione për vizualizimin e laringut, të njohura si shkallët e vizualizimit Cormak-Lehane. Shkalla e parë - e gjithë (ose pothuajse e gjithë) glottis është qartë e dukshme. Shkalla e dytë - kulmi i epiglotis është i dukshëm, dhe pas tij janë kërcët e pasmë (arytenoid dhe në formë pykë) të laringut. Glotti është i dukshëm vetëm pas epiglotisit. Shkalla e tretë - vetëm epiglotis është e dukshme, ose më saktë, kulmi i saj. Glottis nuk është e dukshme dhe nuk mund të merret me mend. Shkalla e katërt - edhe epiglotis nuk është e dukshme. Intubimi duke përdorur metodën standarde në raste të tilla duket të jetë një detyrë pothuajse e pamundur.

Metoda e intubimit trakeal duke përdorur një teh të lakuar përfshin ngritjen e epiglotisit duke shtypur sqepin e tehut në ligamentin hipoglotik - epigloti ngjitet nga poshtë në pjesën distale të tehut dhe hap hyrjen në laring. Në këtë rast, receptorët e sipërfaqes së poshtme të mukozës epiglotike janë të paprekur - gjasat e zhvillimit të reaksioneve të padëshiruara refleksore janë më të ulëta.

Për të lehtësuar fazën e fundit të intubimit - futjen e tubit endotrakeal - rekomandohet futja e një mandrele stabilizuese në tub, e cila mund të përkulet në këndin e dëshiruar për të lehtësuar futjen e tubit. Për intubacione të vështira mund të përdoren stile të ndryshme fiberoptike, të cilat futen në trake dhe më pas mbi to filetohet një tub.

Nëse është e nevojshme të intuboni një pacient të shtrirë në anën e tij (dhe situata të tilla, megjithëse të rralla, ndodhin), para së gjithash duhet t'i kushtoni vëmendje pozicionimit të pacientit. Koka e tij duhet të pozicionohet në mënyrë që të mos ketë përkulje anësore të shtyllës cervikale, d.m.th. Është e nevojshme të vendosni një jastëk me trashësi të përshtatshme nën të. Pas relaksimit të muskujve, muskujt e rëndë të gjuhës dhe dyshemesë së gojës e lëvizin laringun poshtë, nga pozicioni sagittal në pozicionin inferolateral. Është aty, “poshtë” që duhet ta gjeni gjatë laringoskopisë. Tubi endotrakeal, me ndihmën e një mandrele të futur në të, duhet të përkulet në një kënd prej 135° mbi manshetën. Mjaft e çuditshme, pacientët me qafë të hollë dhe të gjatë paraqesin vështirësi më të mëdha për intubim sesa ata me qafë të shkurtër.

Intubimi i trakesë përmes hundës është më i vështirë sesa përmes gojës. Tubi futet përmes rrugës së poshtme të hundës në faring dhe vetëm pas kësaj kryhet laringoskopia. Tubi, që del nga choana e poshtme, drejtohet drejtpërdrejt në ezofag. Ka dy mënyra për të ndryshuar drejtimin e lëvizjes së tij. Së pari, përdorni pincetë speciale Magill, të cilat kapin tubin dhe e drejtojnë atë në laring. Tani është propozuar një modifikim - pinca Boedeker, të cilat, sipas autorëve, janë funksionalisht më të përshtatshëm. Së dyti, ju mund të ndryshoni pozicionin e pacientit: vendosni një jastëk të dendur 8-10 cm të trashë nën tehet e shpatullave dhe 12-15 cm të trashë nën kokë. Si rezultat, jo vetëm skicat e jashtme të pjesës së sipërme të trupit ndryshojnë (anim i lehtë përpara të kokës, qafës dhe të tretës së sipërme të rajonit të kraharorit të shtyllës kurrizore), por edhe rrjedhës së kanaleve të brendshme - faringut dhe laringut. Tubi, që del nga kalimi i hundës, drejtohet në laring. Si mjet i fundit, ky drejtim mund të korrigjohet me presion të lehtë të jashtëm në laring. Mënyra më e lehtë për të intubuar është përmes hundës dhe pa asnjë instrument shtesë në pozicionin ulur të pacientit, por kjo kërkon indikacione të veçanta.

Komplikimet e intubimit trakeal

Nëse gjatë lëvizjes së fundit të laringoskopisë (marrja e epiglotisit), tehu shkon shumë thellë, atëherë mund të përfundoni pas laringut, dhe më pas ose laringofaringut (një hapje në formë ovale me një bosht të gjatë horizontal) ose në hyrje. në ezofag - një hapje në formë të rrumbullakët - do të hapet. Në çdo rast, duhet të lëvizni me kujdes tehun nga jashtë - do të shfaqet glottis, në të cilën duhet të futni tubin endotrakeal, duke e kaluar atë në të djathtë dhe poshtë tehut.

Çfarë nuk duhet bërë gjatë intubimit. Së pari, ju nuk mund ta mbështetni tehun mbi dhëmbët tuaj, d.m.th. Laringoskopi nuk mund të përdoret si levë me pikëmbështetje në dhëmbë. Ju duhet të ngrini gjuhën dhe dyshemenë e gojës pa u mbështetur në dhëmbët tuaj, duke përdorur "forcën ngritëse" të dorës tuaj të majtë. Përndryshe, dhëmbët me siguri do të dëmtohen ose hiqen përafërsisht. Së dyti, është shumë e rrezikshme të futësh një tub endotrakeal pa pasur pikën kryesore para vetes - glottis. Pasojat mund të jenë të ndryshme.

Pasoja "më e sigurt" është intubimi i ezofagut. Fjala "i sigurt" është në thonjëza sepse nuk ka pasoja të sigurta në kujdes intensiv nuk ndodh, dhe intubimi trakeal është një metodë e kujdesit intensiv. Kur "ajrosni stomakun", gazi i fryrë në stomak do të zhvendosë përmbajtjen e stomakut, natyrisht, në faring, nga ku do të depërtojë në trake - do të ndodhë aspirimi i përmbajtjes gastrike kimikisht aktive, e ndjekur nga zhvillimi i bronkospazma dhe dëmtimi i epitelit alveolar. Lëndimi akut pulmonar (API) do të fillojë të shfaqet brenda pak minutash, por mund të mos vërehet në fillim. Brenda disa dhjetëra minutash, klinika OLP do të shfaqet me forcë të plotë - hipoksi "e pashpjegueshme", krepitim i frymëmarrjes në sfondin e frymëmarrjes vezikulare të dobësuar gjatë auskultimit të mushkërive.

Diagnostifikimi i një intubacioni të tillë nuk është gjithmonë i lehtë - kur " vëllimi baticës» ventilimi artificial i stomakut për më shumë se një litër, stomaku i fryrë do të zhvendosë diafragmën lart dhe do të zvogëlojë vëllimin e seksioneve bazale të mushkërive. Pamja auskultative mund të interpretohet si frymëmarrje vezikulare e dobësuar. Për diagnoza e saktë një tjetër dukuri e zërit është e një rëndësie vendimtare - një tingull gurgullimë që del nga ezofag përveç tubit. Kjo është dëshmi e besueshme e intubimit të ezofagut. Ky ndërlikim ndodh, për fat të keq, mjaft shpesh, por me diagnozën në kohë nuk ka pasoja të rrezikshme. Është e nevojshme vetëm të merret një tub i pastër për intubimin e mëvonshëm të saktë.

Një ndërlikim më i rrezikshëm - për fat të mirë mjaft i rrallë - është invazicionimi i epiglotisit në laring. Ndodh, si rregull, te njerëzit e moshuar, laringu i të cilëve ndodhet në një pjerrësi të pasme. Rrafshi i hyrjes në laring formon një kënd akut anterior-superior me rrafshin ballor. Epigloti i varur, në raste të tilla, ka drejtim dorsal-caudal. Mund të jetë shumë e vështirë për ta marrë atë me një teh të drejtë, dhe nëse është gjithashtu i vizualizuar dobët, intussusceptimi është mjaft i mundshëm.

Nëse kjo - intususceptimi i epiglotisit - ndodh, pasojat varen nga kohëzgjatja e qëndrimit të epiglotit në zgavrën e laringut dhe nga shkalla e dëmtimit të qarkullimit të gjakut në të. Ishemia e zgjatur e epiglotisit mund te shoqerohet me epiglotit postishemik, te manifestuar me edeme te forta te epiglotisit, duke mbyllur hyrjen ne laring. Kuadri klinik i ngjan laringitit akut stenotik, por ndryshe nga ky i fundit, inflamacioni përhapet poshtë jo përgjatë shtresave të brendshme, por përgjatë shtresave të jashtme të trakesë, d.m.th. çon në zhvillimin e mediastinitit, i cili është shumë më i vështirë për t'u trajtuar se trakeobronkiti. Vdekshmëria, në përputhje me rrethanat, është shumë më e lartë.

Një ndërlikim tjetër shumë i rrezikshëm i intubimit të verbër është intubimi mediastinal. Tubi endotrakeal depërton në mediastinum përmes sinusit piriform, zakonisht në atë të djathtë. Mjeku zakonisht nuk përjeton ndonjë rezistencë të veçantë ndaj tubit. Në bazë të mungesës së tingujve të frymëmarrjes mbi mushkëri gjatë përpjekjes për ventilim mekanik, diagnostikohet intubimi i ezofagut dhe përsëritet përpjekja për intubim. Diagnoza e hershme e këtij ndërlikimi mund të bëhet në bazë të emfizemës së indit të qafës, por për këtë duhet të ketë një arsye (ose një dëshirë pa arsye) për të palpuar qafën. Një diagnozë e vonuar bëhet në bazë të hipertermisë "të paarsyeshme" pas një operacioni relativisht të thjeshtë, ankesave për dhimbje gjoksi që nuk shoqërohen me frymëmarrje (por mund të mos ekzistojnë) dhe një pamje me rreze x karakteristike të mediastinitit. Një diagnozë e bërë 12 orë pas intubimit mediastinal është një shenjë e keqe prognostike.

Komplikimet karakteristike të fazës së kalimit të tubit endotrakeal përmes kalimit të hundës gjatë intubimit transnazal janë të njëjta si me futjen e një rruge ajrore nazofaringeale, por tubi endotrakeal mund të depërtojë shumë më thellë se rruga ajrore - në mediastinum. Metodat e parandalimit, diagnostikimit dhe trajtimit janë të njëjta.

Natyrisht, ka shumë komplikime të tjera të intubimit të trakesë; vetëm ato më të rrezikshmet janë renditur këtu.

Intubimi i dështuar

Intubimi konsiderohet i vështirë nëse një anesteziolog me përvojë kërkon më shumë se dy përpjekje për intubim me një teh, një ndryshim të tehut ose përdorimin e pajisjeve ndihmëse (bougies, etj.), ose përdorimin e një teknike alternative pas një intubimi të dështuar me laringoskopi direkte. . Tri përpjekje të pasuksesshme nga një specialist klinik me përvojë janë tashmë një intubacion i dështuar. Shkalla e intubimeve të dështuara është në përpjesëtim të zhdrejtë me përvojën e mjekut, por edhe ndër më me përvojë, është gjithashtu e mundur. Të paktën intubimi i vështirë mund të parashikohet thjesht duke ekzaminuar pacientin. Qafë e shkurtër e trashë, zgjatje e kufizuar e kokës (për të mos përmendur fiksimin e saj si rezultat i osteosklerozës së zhvilluar të shtyllës së qafës së mitrës), hapje e kufizuar (jo më shumë se 2 cm) e gojës, një gjuhë e madhe dhe e fryrë. E gjithë kjo duhet të paralajmërojë mjekun.

Shëndeti oral vlerësohet duke përdorur shkallën Mallampati. Mallampati i klasës 1 do të thotë se kur goja është e hapur, qiellza e butë, faringu, uvula dhe muri i pasmë i faringut janë qartë të dukshme. Klasa 2 - qiellza e butë, faringu dhe uvula janë të dukshme. Klasa 3 - qiellza e butë dhe baza e uvulës. Klasa 4 - vetëm qiellza e fortë është e dukshme. Kjo shkallë lidhet me shkallën e përmendur tashmë Cormak-Lehane, por është shumë më e lehtë për t'u vlerësuar. Klasa 3 dhe 4 e të dy shkallëve garantojnë vështirësi gjatë intubimit.

Nëse përpjekja e dytë për të intubuar trakenë dështon, është e nevojshme të përcaktohet nëse pacienti mund të ventilohet me maskë. Nëse është e mundur, statusi thuhet: "Nuk mund të intuboj, por mund të ventiloj". Veprime të mëtejshme mund të ndërmerren vetëm pas ventilimit të detyruar të pacientit dhe eliminimit të hipoksisë. Veprimet ndahen në disa "plane". Plani A është një përpjekje tjetër për intubim. Nëse dështon, merret plani B - përdoret LMV. Nëse është instaluar me sukses, është e nevojshme të vendoset nëse intubimi trakeal mund të kryhet me një tub përmes LMV ose nëse operacioni mund të kryhet pa intubim. Nëse instalimi i një maske laringu është i pasuksesshëm (ose thjesht nuk është aty), mund të përdorni "kombitin" e kombinuar të tubit ezofageal-trakeal si pjesë e të njëjtit plan.

Duke përdorur combitube

Ai u propozua në vitin 1987 nga Michael Frass, profesor në Spitalin Universitar të Vjenës, për personelin mjekësor që nuk ka përvojë në intubimin konvencional endotrakeal. Strukturisht, combitube është një tub me dy lumen me dy pranga për të krijuar një vulë dhe për të mbrojtur rrugët e frymëmarrjes nga aspirimi. Tubi më i gjatë blu është kanali i ezofagut, i cili ka një fund të mbyllur me 8 vrima anësore midis dy prangave. Kanali trakeal ka një fund të hapur - si një tub endotrakeal.

Kombiti futet verbërisht, pa laringoskop, zakonisht në një pozicion "neutral" të kokës së pacientit. Pothuajse të gjitha futjet e tilla do të rezultojnë në hyrjen e tubit në ezofag (97-98%). Verifikimi i vendndodhjes kryhet me auskultim të mushkërive, si me intubimin endotrakeal. Combitube futet derisa dy unaza të zeza (shenjat e thellësisë) të jenë midis dhëmbëve ose mishit të dhëmbëve të viktimës. Nëse tubi futet shumë thellë, ventilimi do të jetë i pasuksesshëm për shkak të balonit të faringut që pengon hapjen e trakesë. Pranga e madhe, proksimale (faringeale) injektohet me shiringën e dhënë 140 ml përmes balonës blu të kontrollit derisa vëllimi i rekomanduar i ajrit (zakonisht 80 ml) të injektohet derisa pranga të përshtatet mirë. Pas kësaj, fryni manshetën e vogël, distale me shiringën e dhënë përmes balonës së bardhë të kontrollit. Në mënyrë tipike, kjo pranga (vëllimi 20 ml) fryhet në ezofag - duke krijuar një pengesë kundër aspirimit të përmbajtjes gastrike dhe distensionit të stomakut.

Përmes kanalit blu është e nevojshme të fillohet ventilimi i mushkërive me kontroll të detyrueshëm auskultativ. Nëse dëgjohen tingujt e frymëmarrjes, ventilimi duhet të vazhdohet. Nëse nuk dëgjohet zhurmë, kombiti ndodhet në trake dhe ventilimi duhet të vazhdohet përmes një kanali transparent. Është e nevojshme të dëgjoni përsëri tingujt mbi mushkëri për t'u siguruar që vendimi është marrë në mënyrë korrekte.

Për të hequr Combitube, fillimisht duhet të zbrazni manshetën e madhe, pastaj atë të vogël (duke përdorur shiringat e përfshira), pas së cilës tubi hiqet.

Kundërindikimet për përdorimin e Combitube: pengim i rrugëve të frymëmarrjes i shoqëruar me trup të huaj, edemë mukozale ose laringospazmë; lëndimet e ezofagut; refleks i paprekur i faringut; sëmundje e krijuar e ezofagut (përfshirë hernien hiatale); helmimi me substanca kaustike ose kauterizuese; pacientët më pak se 122 cm të gjatë.

Nëse operacioni është urgjent, ai mund të kryhet duke përdorur një tub. Fati i operacionit të planifikuar duhet të vendoset individualisht, duke mos përjashtuar anulimin e operacionit.

Intubimi duke përdorur bronkoskop fiberoptik

Nëse plani B dështon, rekomandohet kalimi në planin C - intubimi trakeal duke përdorur një bronkoskop fiberoptik: tubi endotrakeal vendoset në tubin e bronkoskopit, futet në trake dhe bronkoskopi hiqet. Nëse ky intubim dështon, mund të tentohet intubimi retrograd. Trakeja shpohet me një gjilpërë të trashë përmes membranës krikotiroide; përmes lumenit të gjilpërës nga poshtë lart kalohet një vijë peshkimi mjaft elastike, e cila duhet të kalojë përmes glottit në faring, nga ku hiqet me laringoskop dhe ndonjë kapëse. Në vijën e peshkimit si udhërrëfyes vendoset një tub endotrakeal, i cili përmes këtij udhërrëfyesi futet në trake. Gjilpëra së bashku me vijën e peshkimit hiqet. Mos u përpiqni të tërhiqni vijën përmes gjilpërës - mund të prisni një pjesë të saj që do të mbetet në trake.

Çdo kalim nga një aeroplan në tjetrin duhet të paraprihet nga ventilim i besueshëm i mushkërive. Nëse edhe ky plan dështon ose diagnostikohet që në fillim statusi “Nuk mund të intuboj dhe nuk mund të ventiloj”, shpallet puna sipas planit D: aksesi kirurgjik në rrugët e frymëmarrjes.

Plani D, ose operacioni i dëshpërimit

Mënyra më logjike për ta bërë këtë është me një koniotomë standarde. Është një stileto e lakuar e zbrazët prej çeliku (një lloj gjilpëre e trashë e lakuar), në krye të së cilës është një tub i bërë nga materiali plastik (secila kompani ka materialin e vet), që përfundon me një lidhës standard për t'u lidhur me një aparat respirator ose anestezi. Teknika e koniotomisë është mjaft e thjeshtë: bëhet një prerje lëkure jo më shumë se 2 cm e gjatë mbi membranën krikotiroide, membrana e përmendur ekspozohet dhe shpohet me një koniotomë. Stilet hiqet, tubi i koniotomisë mbetet në trake dhe fiksohet. Në plagën e lëkurës vendosen qepje.

Nëse nuk ka koniotomë, mund të kryeni një operacion të quajtur laringofisure: pas ekspozimit të membranës krikotiroide, pritet me një bisturi të ngushtë (mundësisht oftalmike) dhe një kanulë trakeostomie ose një tub të hollë endotrakeal (që, natyrisht, është më keq) futet në trake përmes vrimës që rezulton.

Nëse kjo nuk është e mundur, mund të shponi trakenë përmes membranës krikotiroide me një gjilpërë të trashë, të futni kateterin më të trashë të mundshëm përmes saj (subklaviani mund të jetë 1.4 mm) dhe të filloni të ventiloni mushkëritë duke përdorur një respirator me frekuencë të lartë.

Sigurisht, mund të kryeni një trakeostomi klasike, por koha nga momenti i marrjes së vendimit deri në futjen e kanulës në trake dhe fillimin e ventilimit të mushkërive nuk duhet të zgjasë më shumë se një minutë. Dhe edhe në këtë rast, nëse pacienti nuk mund të ventilohet me maskë, nuk ka asnjë garanci që pacienti nuk do të ketë deficite të mëtejshme neurologjike.

Metodat e rikuperimit dhe mirëmbajtjes

obstruksioni bronkial
Rivendosja dhe ruajtja e kalueshmërisë së të ashtuquajturit trakti i poshtëm i frymëmarrjes, ose pema trakeobronkiale, është, si rregull, një detyrë e vështirë, zbatimi i së cilës varet nga shkaqet e pengimit. Shkaku më i rrallë është një trup i huaj.

Siç është përmendur tashmë, trupat e huaj më shpesh hyjnë në sistemin e bronkit kryesor të djathtë - bronket e lobit të poshtëm ose të lobit të mesëm. Depërtimi i trupave të huaj në sistemin e bronkit të majtë kryesor është një fenomen shumë i rrallë, i vështirë për t'u diagnostikuar dhe heqja e tyre është një çështje shumë e vështirë.

Kjo punë kryhet gjatë bronkoskopisë duke përdorur, aktualisht, një bronkoskop fiberoptik nën anestezi të përgjithshme. Kur trupi qëndron në bronke për një kohë të gjatë, përgatitja serioze e aerosolit është e nevojshme për të holluar sputumin e shtrirë në majë të trupit, për të lehtësuar bronkospazmën dhe për të zvogëluar furnizimin me gjak në mukozën. Për të zvogëluar furnizimin me gjak në mukozë, ka kuptim të trajtohet mukoza bronkiale me një agonist α-adrenergjik, atëherë trupi i huaj do të bëhet më i lëvizshëm. Pas heqjes së trupit të huaj, është gjithashtu e nevojshme të kryhet një kurs i plotë i terapisë së frymëmarrjes.
Terapia me aerosol
Bllokimi i pemës trakeobronkiale nga pështyma ndodh pothuajse në të gjitha sëmundjet e sistemit të frymëmarrjes - nga inflamacioni i thjeshtë deri te lëndimi me një shkelje të integritetit të gjoksit. Në shumicën e rasteve, pështyma është e trashë, viskoze dhe e fiksuar mirë në mukozën bronkiale. Heqja e tij është një detyrë që kërkon energji. Vetëm energjia e epitelit ciliar nuk mjafton. Edhe energjia e një impulsi kolle nuk mjafton. Është e nevojshme të ndryshohen vetitë e pështymës dhe të ndalohet bronkiolospazma. E gjithë kjo arrihet përmes terapisë respiratore të planifikuar dhe të ekzekutuar në mënyrë racionale.

Baza e terapisë së frymëmarrjes është terapia me aerosol inhalator. Ajo kryhet duke përdorur gjeneratorë aerosol. Gjeneratorët që prodhojnë aerosole me madhësi të ndryshme grimcash quhen atomizues; gjeneratorët që prodhojnë aerosole me të njëjtën madhësi grimcash quhen nebulizues (nga mjegullnaja latine - re). Koha e atomizuesve ka kaluar, tani është koha e nebulizatorëve që dërgojnë aerosole në pjesën e pemës bronkiale që na nevojitet.

Thellësia e depërtimit të një grimce aerosol në pemën bronkiale përcaktohet nga madhësia e saj. Madhësia e grimcave 2-5 μm të quajtura të shpërndara imët, ato depërtojnë në seksionet përfundimtare të pemës bronkiale. Madhësia e grimcave 6-8 μm– mesatar-shpërndarë – depërtojnë në seksionet e mesme, 9-12 μm– i trashë – mbeten në fillim të pemës bronkiale. Në përputhje me emrat e grimcave, nebulizuesit quhen gjithashtu - të imët, të mesëm dhe të trashë. Grimcat më shumë se 12 μm të quajtura pika të vogla, ato vendosen në traktin e sipërm respirator, laring dhe trakenë e sipërme.

Cilët nebulizatorë të përdoren (d.m.th., çfarë madhësie të grimcave të aerosolit duhet përdorur) varet nga lokalizimi i procesit patologjik. Me laringit stenotik, nuk ka kuptim të thithni edhe grimca të trashë - nevojiten pika të vogla. Për brokiolitin - vetëm ato të shpërndara imët.

Të gjithë gjeneratorët e mësipërm të aerosolit janë të llojit spray, d.m.th. duke përdorur energjinë e një rryme gazi. Madhësia e grimcave varet nga dy parametra - shpejtësia e rrjedhës së gazit dhe diametri i kapilarit përmes të cilit tretësira e thithur hyn në rrjedhën e gazit. Sa më e lartë të jetë shpejtësia, aq më i vogël është diametri, aq më i imët është aerosoli. Për të depozituar grimca të mëdha në rrugën e një avioni aerosol, ndonjëherë vendosen reflektorë të llojeve të ndryshme - topa, "pasqyra", rrjete, etj.

Aktualisht, të ashtuquajturat aerosole tejzanor që depërtojnë në alveola praktikisht nuk përdoren. Mekanizmi për prodhimin e aerosoleve të tilla përcaktohet nga frekuenca tejzanor (më shumë se 20 kilohertz) e dridhjes së pllakës mbi të cilën furnizohet tretësira e ilaçit të thithur. Kjo pajisje është më komplekse se një nebulizator.

Madhësitë e grimcave të këtyre aerosoleve nuk janë më shumë se 2 μm, grimca më pak se 1 μm silleni si gaz, d.m.th. depërtojnë në kapilarin pulmonar. Pjesa kryesore e aerosolit tejzanor vendoset në alveola, duke prishur shtrirjen e tyre. Kur thithen për më shumë se 5 minuta, pacientët fillojnë të ankohen për vështirësi në frymëmarrje - kufizim i thithjes. Kjo është një shenjë mjaft e besueshme e zhvillimit të çrregullimeve kufizuese të frymëmarrjes të shkaktuara nga mbihidratimi i membranës alveolokapilare.

Të përhapura janë të ashtuquajturat CIOD - inhalatorë xhepi me dozë të matur, në të cilët ilaçi përzihet me një shtytës, më së shpeshti freon. Kur shtypni valvulën, lëshohet një dozë e matur rreptësisht e gazit dhe ilaçit. Thithja me CIOD duhet të mësohet në mënyrë që ilaçi i nxjerrë të mos mbetet në zgavrën me gojë, ku absorbohet shpejt përmes mukozës dhe ka një efekt të përgjithshëm (sistemik) dhe jo lokal. Për të lehtësuar këtë punë të pakëndshme, përdoren pajisje speciale - ndarës, të cilët janë një enë me vëllim rreth 1. l, ku medikamenti injektohet nga inhalatori dhe vetëm atëherë kjo përzierje thithet nga spacer. Shpërndarja e barit ndodh në mënyrë të barabartë në të gjithë pemën trakeobronkiale.

Objektivi i parë i ekspozimit të aerosolit është sputum . Detyra kryesore e zgjidhur me ndihmën e terapisë së inhalimit është që pështyma të bëhet më pak viskoze dhe për këtë arsye më e lehtë për t'u hequr. Për ta bërë këtë, ju duhet të hidratoni sputumin. Për këtë qëllim, mund të thithni ujë, solucion të kripur të klorurit të natriumit ose tretësirë ​​1% bikarbonat natriumi. Nga kjo "trini", efekti i bikarbonatit të natriumit, i cili shpërndan në mënyrë mjaft aktive mukozën e pështymës, është më efektiv. Mjedisi pak alkalik i krijuar nga ilaçi stimulon punën e epitelit ciliar, duke përshpejtuar heqjen e pështymës; tretësirat më të koncentruara të kësaj lënde frenojnë epitelin ciliar deri në paralizë.

Acetilcisteina dhe lazolvan (ambraxol) kanë një efekt mukolitik më efektiv. Duke dobësuar lidhjet ndërmolekulare të proteinës që përmban sputum, këto barna përmirësojnë vetitë reologjike të pështymës, duke lehtësuar kështu heqjen e saj. Sidoqoftë, duhet të mbani mend se acetilcisteina në doza të mëdha pengon aktivitetin e qerpikëve, kështu që duhet të keni kujdes në dozën e saj.

Objekti tjetër i ndikimit të aerosoleve është membrana mukoze traktit respirator. Për sa i përket efektit në aktivitetin e qerpikëve, përveç asaj që është thënë tashmë, mund të shtojmë se një sipërfaqe shumë e thatë ose e ngopur me ujë të mukozës ndikon negativisht në funksionimin e qerpikëve.

Efekti në furnizimin me gjak të indit mukoz dhe submukoz është i mundur me agonistët α-adrenergjikë, nga të cilët më të përdorurit janë naftizina dhe sanorina - barnat me veprim të shkurtër. Ato përdoren shpesh për laringitin stenotik. Spazma e enëve të mukozës së laringut çon në një ulje të furnizimit të tyre me gjak dhe një rritje të lumenit të laringut. Sidoqoftë, duhet të kujtojmë se varësia dhe rezistenca ndaj këtyre barnave zhvillohen shumë shpejt, kështu që përdorimi i planifikuar sistematik i tyre përjashtohet. Për më tepër, ato praktikisht nuk kanë asnjë efekt në enët e mukozës bronkiale. Ne aplikojmë një metodë tjetër për ta, e cila do të diskutohet më poshtë.

Objekti i tretë, i rëndësishëm i ndikimit është muskujt bronkialë . Meqenëse me çdo patologji të frymëmarrjes rritet më shpesh toni i saj, bronkodilimi është një detyrë shumë e rëndësishme e terapisë së frymëmarrjes. Toni i muskujve bronkial mund të reduktohet me përdorimin e bllokuesve m-antikolinergjikë dhe stimuluesve β-adrenergjikë. Të dy grupet e barnave, me veprimin e tyre sistemik, mund të shkaktojnë shumë telashe duke ndikuar në aktivitetin kardiak, ndaj kërkohet kujdes i veçantë në dozim.

Atrovent është një bllokues i receptorit m-kolinergjik, substanca aktive e të cilit është bromidi ipratropium. Atrovent ka një efekt të drejtpërdrejtë bronkodilator dhe një efekt të ngjashëm parandalues. Shkakton ulje të sekretimit të gjëndrave bronkiale dhe parandalon zhvillimin e bronkospazmës. Është ilaçi i zgjedhur kur kërkohet terapi afatgjatë me bronkodilator. Në bronkitin kronik obstruktiv, Atrovent në shumicën e rasteve është superior në efektin e tij bronkodilues ndaj agonistëve β-adrenergjikë, por është inferior ndaj tyre në. astma bronkiale.

Berotec (fenoterol), albuterol (salbutamol) stimulojnë receptorët β 2-adrenergjikë të bronkeve dhe përdoren si për astmën bronkiale ashtu edhe për bronkitin kronik me një komponent astmatik, si dhe në periudha postoperative në pacientët që i nënshtrohen operacionit në mushkëri.

Berodual është një ilaç i kombinuar bronkodilator i përbërë nga ipratropium bromid (0.25 mg) dhe fenoterol (0.5 mg), pra një kombinim i atroventit me berotec, një antikolinergjik me një β-agonist. Përdorimi i kombinuar i këtyre substancave aktive nxit zgjerimin bronkial përmes rrugëve të ndryshme farmakologjike dhe zgjeron gamën terapeutike të përdorimit në bronkitin kronik obstruktiv.

Përdorimi i glukokortikoideve duhet të diskutohet veçmas. Efekti i tyre kryesor është të pengojnë lëshimin e molekulave sinjalizuese dhe të zvogëlojnë ndjeshmërinë e receptorëve specifikë ndaj tyre. Në të njëjtën kohë, të gjithë e dinë vetëm aftësinë e glukokortikoideve për të rritur ndjeshmërinë e receptorëve α-adrenergjikë ndaj ndërmjetësve të tyre, por kjo nuk është gjëja më e rëndësishme në veprimin e tyre. Efekti i glukokortikoideve nuk është i drejtpërdrejtë, por indirekt dhe fillon të shfaqet pas 15-20 minutash. Për sëmundjet akute përdoret hidrokortizoni ose prednizoloni. E veçanta e veprimit të tyre është se ato përthithen mirë nga mukoza e rrugëve të frymëmarrjes, gjë që shpjegon efektin e tyre sistemik, i cili nuk është i tepërt kur patologji akute. Për sëmundjet kronike (për shembull, astma bronkiale), përdoren ilaçe që absorbohen dobët në pemën trakeobronkiale, prandaj, efekti i tyre sistemik do të shprehet minimalisht. Këto barna përfshijnë becotide (beclomethasone dipropionate) dhe pulmicort (budesonide). Ka barna të tjera, por këto janë ato që janë më të zakonshmet në CIOD.

Të gjitha efektet e glukokortikoideve ndërmjetësohen - përmes frenimit të lëshimit të molekulave sinjalizuese, trashjes së membranave (efekti anti-edematoz), uljes së tonit të muskujve të lëmuar bronkial (bronkodilatimi), vetëm rritjes së tonit të muskujve vaskular (ulja e furnizimit me gjak në indet) ndodh nëpërmjet rritjes së ndjeshmërisë së receptorëve α-adrenergjikë.

Mënyra të veçanta të frymëmarrjes spontane
Gjatë kryerjes së terapisë me aerosol, është ende e nevojshme të mbani mend efektet anësore (më shpesh sistemike) të barnave të thithura. Mënyrat e veçanta të frymëmarrjes spontane janë të lira nga kjo pengesë në një masë të caktuar, megjithëse ato gjithashtu kanë një ndikim në organe dhe sisteme të tjera (përveç sistemit të frymëmarrjes). Me mënyra të veçanta të frymëmarrjes spontane nënkuptojmë një devijim të qëllimshëm të mënyrës së frymëmarrjes nga natyrale në vëllim, shpejtësi, ritëm, alternim të fazave të ciklit të frymëmarrjes dhe presion në traktin respirator.

Metodat që rrisin presionin e rrugëve të frymëmarrjes ndikojnë më efektivisht në kalueshmërinë e rrugëve të frymëmarrjes. Këto janë, së pari, presioni pozitiv fund-expirator (PEEP) dhe, së dyti, modulimi oscilues i frymëmarrjes spontane (OMSD).

PEEP – metoda më e butë, që kërkon pjesëmarrje minimale të pacientit në zbatimin e saj. Gjatë thithjes, presioni jashtë rrugëve të frymëmarrjes është zero, më saktë atmosferik, nxjerrja e frymës ndodh kundër rezistencës, duke siguruar që në fund të nxjerrjes presioni në traktin respirator të jetë më i lartë se ai atmosferik. Rezultati i një "kthese" të tillë të presionit është një rritje e presionit mesatar intrabronkial (d.m.th., shuma algjebrike e presioneve të të dy fazave të ciklit të frymëmarrjes) mbi zero. Është kjo rritje mbi presionin zero (d.m.th. atmosferik) që është faktori kryesor terapeutik. Enët e sistemit kapacitiv mukoz janë të ngjeshur - furnizimi i tij me gjak zvogëlohet. Si rezultat i kësaj, si dhe veprimit të presionit në murin bronkial, rritet lumeni i pemës bronkiale, parandalohet mbyllja e hershme e rrugëve të frymëmarrjes (ECAC), përmirësohen kushtet për ventilim të mushkërive dhe shkarkimi i pështymës dhe viskoziteti. rezistenca respiratore zvogëlohet. Falë rritjes së presionit intra-alveolar, alveolat atelektatike hapen, qarkullimi i gjakut në kapilarët e tyre rikthehet dhe marrëdhëniet ventilim-perfuzion përmirësohen. Rritja e presionit intrabronkial rrit kapacitetin e mbetur funksional (FRC), i cili përmirëson shkëmbimin e gazit.

Një rritje e presionit intrapulmonar reflektohet edhe në presionin intratorakal, i cili çon në ndryshime në sistemin e qarkullimit të gjakut. Së pari, zvogëlohet kthimi venoz, i cili mund të luajë një rol negativ (për shembull, në pacientët me hipovolemi, me hipertension intrakranial) dhe një pozitiv (për shembull, me edemë pulmonare). Së dyti, një rritje e presionit intra-alveolar çon në shtypjen e kapilarëve pulmonar me një ulje të furnizimit të tyre me gjak dhe një rritje të rezistencës vaskulare pulmonare. Pasojat e këtij efekti varen gjithashtu nga gjendja e pacientit (për shembull, përputhshmëria e mushkërive do të rritet - çrregullime kufizuese frymëmarrje). Së treti, PEEP e lartë (kolona uji më shumë se 7 cm) rrit FRC aq shumë sa të ashtuquajturat tamponadë e jashtme kardiake. Kjo pasojë mund të ketë një efekt pozitiv në pacientët me miokardidilatim. Së katërti, një rënie në kthimin venoz përmes receptorëve të presionit të ulët të gojës së vena kava çon në hyrjen e hormonit antidiuretik në qarkullimin e gjakut dhe një ulje të diurezës.

Ashpërsia e pasojave të mësipërme varet nga lartësia e PEEP: 2-3 cm kolonë uji. praktikisht nuk ka asnjë efekt në funksionin e sistemit kardiovaskular, madje nuk zvogëlon rrjedhjen e gjakut nga truri; 4-6,5 cm shkaktojnë ndryshime të lehta, duke përfshirë njëfarë stimulimi të aktivitetit kardiak; 8-10 cm çojnë në ndryshime që nevojiten monitorim i vazhdueshëm. PEEP më shumë se 10 cm kolonë uji. tolerohet shumë dobët nga pacientët e vetëdijshëm. Kohëzgjatja e seancës PEEP është gjithashtu e rëndësishme: me një kohëzgjatje prej më shumë se 15 minutash, ose ndodh përshtatja ndaj kushteve të reja, ose zhvillohet ose përparon dekompensimi.

Zhvendosjet funksionale që zhvillohen në sfond OMSD , janë në thelb të njëjta si me PEEP, duke ndryshuar kryesisht në mënyrë sasiore. Ndër ndryshimet serioze, duhet theksuar një rritje e rezistencës inerciale të frymëmarrjes (për shkak të frekuencës së lartë të lëkundjeve), shtrirjes dinamike të mushkërive (për shkak të rritjes serioze të presionit intrabronkial), tharjes së pemës bronkiale (për shkak të rrjedha e gazit) dhe varësia e pastrimit bronkial nga raporti thith / nxjerr aparatura. Me raportin tradicional – 1:2 – pështymja “futet” thellë në pemën e trakesë, me një raport të përmbysur – 2:1, 3:1 – sputum “hiqet” nga bronket, për të cilën kjo mënyrë quhet "modaliteti i dëbimit".

Pas çdo seance të terapisë me aerosol në kombinim (ose pa kombinim) me një regjim të veçantë të frymëmarrjes, pacienti duhet të kollitet (nëse është i aftë për këtë dhe nuk është në ventilim mekanik). Në këtë rast, duhet të plotësohen dy kushte. Së pari, ndiqni rregullin. COPT (kollë e optimizuar sipas pozicionit të trupit ) . Fakti është se impulsi i kollës është një nxjerrje e detyruar, në të cilën ECDP zhvillohet mjaft herët, përpara se të arrijë nivelin e FRC. Kjo ndodh kryesisht në pjesët e poshtme të mushkërive, d.m.th. afër tokës. Mukusi në bronket e kësaj zone të mushkërive është i bllokuar. Do të hiqet këlbaza nga zonat e sipërme, nga të cilat rrjedhja e ajrit në dalje është ende në vazhdim. Prandaj përfundimi - pacientit duhet t'i jepet një pozicion në shtrat në të cilin zonat e mushkërive me përmbajtjen më të lartë të pështymës do të jenë sipër. Ky do të jetë optimizimi i kollës nga pozicioni i trupit të pacientit në shtrat.

Gjendja e dytë është për faktin se një pacient në gjendje kritike mund të mos ketë forcë të mjaftueshme për të kollitur në mënyrë efektive. Kjo do të thotë që ju duhet ta ndihmoni atë duke e shtrënguar me duar pjesën e poshtme të gjoksit gjatë çdo impulsi kollitjeje. Kjo është punë me energji intensive për stafin, por shumë shpërblyese kur përdoret në mënyrë sistematike dhe korrekte.

Masazh gjoksi
Pastrimi efektiv trakeobronkial lehtësohet me metoda ndikimi i jashtëm në gjoks. Kjo metoda të ndryshme masazh - klasik, dridhje, vakum. Pacienti përjeton efektin më "masiv" nga masazhi klasik. Këtu ka efekte reflekse në pemën trakeobronkiale dhe enët e gjakut, dhe një efekt mekanik në muskujt e gjoksit (me përjashtim të diafragmës), dhe ndikim psikologjik në gjendjen shpirtërore të pacientit. Kohëzgjatja e masazhit është 20-25 minuta.

Masazhi vibrues kryhet me një pajisje të veçantë - një masazhues vibrimi. Dridhja e elementit të punës së pajisjes transmetohet në indet e murit të gjoksit dhe shtresat ngjitur të mushkërive me bronkiola, përfshirë ato të mbushura me pështymë. Lëvizshmëria e tij rritet dhe pacienti e kollitet relativisht lehtë. Përdorimi i pajisjeve të tilla tek fëmijët është veçanërisht efektiv. Kohëzgjatja e seancës është 10-15 minuta për të rriturit, 5-10 minuta për fëmijët (në varësi të moshës dhe gjendjes së fëmijës).

Efektiviteti i masazhit me vakum varet nga efekti refleks në pemën bronkiale. “Bankat e vjetra të mira” as që mund ta ëndërronin fuqinë e një ndikimi të tillë. Për kryerjen e këtij masazhi, aktualisht prodhohen kavanoza të posaçëm elastik, me formë dhe madhësi që të kujton ato të vjetra prej qelqi. Kanaçe ngjeshet nga anët, vendoset në lëkurë dhe lëshohet - kutia drejtohet dhe merr madhësinë e saj. Presioni barometrik brenda kavanozit rezulton të jetë më i ulët se presioni atmosferik, dhe indet thithen në të nga një grumbull muresh - lëkura me indi nënlëkuror. Në këtë gjendje, kavanoza lëvizet përgjatë murit të gjoksit, duke u siguruar rreptësisht që të mos shkëputet nga lëkura. Zona e ndikimit është hapësira ndërskapulare në të dy anët e shtyllës kurrizore dhe në zonën e jakës. Kohëzgjatja e seancës është 12-15 minuta. Mekanizmi i veprimit është ndoshta stimulimi i simpatik dhe sistemet parasimpatike. Efekti vërehet pas 10-12 minutash - shkarkimi i pështymës është mjaft i lëngshëm për këtë.
Bronkoskopia fiberoptike
Zhvillimi i teknologjisë endoskopike ndikoi edhe në metodat e pastrimit të bronkeve. Megjithatë, duhet të kujtojmë se ky manipulim, i cili të jep përshtypjen se është shumë efektiv dhe që mund të zëvendësojë të gjithë terapinë intensive të frymëmarrjes të përshkruar më sipër, nuk është kështu. Në çdo rast, bronkoskopia fiberoptike ju lejon të hiqni pështymë vetëm nga bronket e mëdha - renditja e tretë dhe e katërt e ndarjes së pemës trakeobronkiale. “Rezervat” kryesore të pështymës ndodhen në bronket më të vogla, të cilat nuk mund të futen me asnjë bronkoskop. Kjo, natyrisht, nuk do të thotë që kjo metodë duhet të braktiset. Metoda sjell përfitime të caktuara, veçanërisht për pacientët me ventilim mekanik në kushte të relaksimit total të muskujve. Por edhe në këtë kategori pacientësh fibrobronkoskopia është një nga metodat e shumta të terapisë së frymëmarrjes.

PËRMBLEDHJE
Ruajtja dhe rivendosja e kalueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes në çdo nivel është një punë shumë e vështirë dhe që konsumon energji (në çdo kuptim). Për ta realizuar atë, ju duhet një kuptim i qartë i qëllimit të punës, planet për zbatimin e saj me të gjitha opsionet e mundshme, ndryshimet e justifikuara në kohë në plane, ekzekutimi skrupuloz i të gjitha veprimeve të përfshira në planet e planifikuara ose të ndryshuara, monitorimi i kujdesshëm objektiv i rezultatet e punës në të gjitha fazat e saj.

Masat bazë të ringjalljes

Para së gjithash, nëse një person gjendet pa ndjenja, duhet të vlerësohen shpejt rrugët e frymëmarrjes, frymëmarrja dhe qarkullimi. Nëse CPR është e nevojshme, atëherë thirrni menjëherë ndihmë nga asistentët dhe ekipi i reanimacionit.

Personi që reanimohet vendoset në shpinë në një sipërfaqe të fortë. Obstruksioni i rrugëve të frymëmarrjes shkaktohet më shpesh nga zhvendosja e pasme e gjuhës ose epiglotisit dhe mund të lehtësohet duke përdorur një nga dy teknikat. Është e lehtë të anoni kokën prapa dhe të ngrini mjekrën, por nëse dyshoni për një dëmtim të shtyllës kurrizore të qafës së mitrës, duhet të kufizoheni në lëvizjen e nofullës së poshtme përpara (Fig. 48-1). Parimet bazë të sigurimit të kalueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes mbulohen në Kapitullin 5, tiparet e CPR për traumat mbulohen në Kapitullin 41.

Nëse nuk ka vetëdije, dhe të vjellat ose trupi i huaj është i dukshëm në gojë, atëherë ato duhet të hiqen me gishtin tregues. Nuk rekomandohet futja e gishtit në gojën e një personi nëse ai mbetet i vetëdijshëm ose ka konvulsione. Nëse pacienti është i vetëdijshëm ose trupi i huaj nuk mund të hiqet me gisht, atëherë rekomandohet manovra Heimlich. Një shtytje e mprehtë në bark e zhvendos diafragmën lart, duke bërë që një rrjedhë ajri të largohet nga mushkëritë, duke rezultuar në heqjen e trupit të huaj (Fig. 48-2). Komplikimet e manovrës Heimlich: thyerje të brinjëve, lëndime të organeve zgavrën e barkut, regurgitim. Për pengimin e rrugëve të frymëmarrjes me trup të huaj tek fëmijët rekomandohet një kombinim i goditjeve në shpinë dhe goditjeve në gjoks mosha më e re(Tabela 48-1).

Oriz. 48-2. Gjatë kryerjes së manovrës Heimlich, pacienti mund të qëndrojë në këmbë (A) ose të shtrihet (B). Në një pikë të vendosur në mes të barkut midis procesit xiphoid dhe kërthizës, kryeni një shtytje të mprehtë lart me të dy duart. Nëse është e nevojshme, përsëritni procedurën (Me lejen e AKA-së)

TABELA 48-1. Masat bazë të ringjalljes: parimet kryesore

Masat e specializuara të ringjalljes

A. Kanalet e ajrit me obturator ezofageal:

Mund të kërkohen pajisje komplekse për të mbajtur një rrugë ajrore të hapur. Përdorimi i rrugëve të frymëmarrjes orofaringeale dhe nazofaringeale, maskave të fytyrës, laringoskopëve, tubave të kombinuar ezofageal-trakeal dhe tubave endotrakeal përshkruhet në Kapitullin 5. Rruga e frymëmarrjes obturatore e ezofagut dhe ajo e frymëmarrjes obturatore të ezofagut me tub gastrik janë alternativa të thjeshta por më pak efektive në trake. Këto pajisje janë tuba me pranga që përfundojnë verbërisht në skajin distal; Dallohen nga tubat endotrakeale edhe me metodën e lidhjes me maskën e fytyrës (Fig. 48-3). Një rrugë ajrore me një obturator të ezofagut futet qëllimisht në ezofag dhe jo në trake. Falë manshetës së fryrë dhe skajit distal që përfundon verbërisht, përzierja e frymëmarrjes nuk hyn në stomak. Me një maskë të përshtatshme për fytyrën, ajri do të rrjedhë në grykën e frymëmarrjes dhe më pas në mushkëri.

Me përvojë të kufizuar me manipulimin e rrugëve të frymëmarrjes, një rrugë ajrore me një obturator të ezofagut është më e lehtë për t'u vendosur sesa një tub endotrakeal, prandaj mjekët vazhdojnë ta përdorin këtë pajisje në mjedisin e komunitetit. Megjithatë, ato gradualisht po dalin jashtë përdorimit për shkak të rrezikut relativisht të lartë të komplikimeve shoqëruese, duke përfshirë ventilimin joadekuat. Instalimi i një rruge ajrore me një obturator të ezofagut në trake çon në të njëjtat pasoja katastrofike si intubimi i ezofagut me një tub endotrakeal. Përdorimi i një rrugë ajrore obturator të ezofagut është kundërindikuar nëse dyshohet për lëndim ose sëmundje të ezofagut.

Në spital, rruga e frymëmarrjes me obturatorin e ezofagut duhet të zëvendësohet me një tub endotrakeal. Është e nevojshme që të ketë thithje të gatshme, pasi heqja e rrugëve të frymëmarrjes me obturatorin e ezofagut shpesh sjell regurgitim. Prandaj, rekomandohet që rruga e frymëmarrjes me obturatorin e ezofagut të lihet në vend derisa trakeja të intubohet. Vini re se prania e një rruge ajrore me një obturator të ezofagut në orofarinks shpesh e ndërlikon intubimin e trakesë ose e bën të pamundur.

B. Konikotomia (krikotirotomia): Në disa raste, pengimi i rrugëve të frymëmarrjes nuk mund të eliminohet me metoda konvencionale. Ndonjëherë intubimi trakeal është teknikisht i pamundur (për shembull, me një dëmtim të fytyrës) ose është e padëshirueshme të përsëritet nëse përpjekja e parë dështon (për shembull, nëse dyshohet për një dëmtim të shtyllës së qafës së mitrës). Në këto rrethana, mund të kërkohet konikotomi urgjente ose trakeostomia. Konikotomi nënkupton futjen në trake nëpërmjet membranës krikotiroide të një kateteri intravenoz me diametër të madh ose të një kateteri special.

Oriz. 48-3. Rruga ajrore me obturator ezofageal (A) dhe rrugë ajrore me obturator ezofageal dhe tub gastrik (B). Vini re lidhjet e maskës së fytyrës dhe skajet e verbër fundore distale të kanaleve të ajrit

Nuli (Fig. 48-4 dhe 48-5). Pozicioni i saktë i kateterit ose kanulës në trake tregohet nga rrjedha e papenguar e ajrit gjatë thithjes me shiringë. Kanulat nga kompletet e konikotomisë kanë një diametër mjaftueshëm të madh dhe përmes tyre mund të kryhet ventilim mekanik duke përdorur qese për frymëmarrje. Përkundrazi, kateterët me diametër 12-14 G janë të hollë, dhe për të siguruar ventilim adekuat, përzierja e frymëmarrjes duhet t'u furnizohet atyre nën presion të lartë - rreth 4 atm. (ventilimi me injeksion transtrakeal).

Ka sisteme të ndryshme që ju lejojnë të lidhni një burim oksigjeni shtypje e lartë(i cili mund të jetë një sistem i centralizuar i shpërndarjes së oksigjenit të montuar në mur, një cilindër oksigjeni, një tub për furnizimin me gaz të freskët në një aparat anestezie) me një kateter të vendosur në trake. Në Fig. 48-6 tregon dy prej tyre. Për të kontrolluar ventilimin mekanik, përdoret një injektor manual ose valvul furnizimi me oksigjen urgjent i makinës së anestezisë. Shtimi i një rregullatori presioni zvogëlon rrezikun e barotraumës.

Për t'u përdorur gjatë CPR, sistemi i ventilimit me injeksion transtrakeal duhet të përgatitet për funksionim. Duhet të kontrolloni nëse është i lidhur posaçërisht me një burim oksigjeni me presion të lartë, që të gjitha lidhjet të jenë të lidhura mirë dhe që tubat e përfshirë në qarkun e tij janë të pazgjatshëm. Lidhja direkte e kateterëve IV me diametër 12-14 G në qarkun e frymëmarrjes së aparatit të anestezisë nuk siguron ventilim adekuat, pasi zgjatja e zorrëve të frymëmarrjes me shirita dhe qeseve të frymëmarrjes është shumë e lartë. Ventilimi adekuat përmes kateterëve IV me diametër 12-14G nuk mund të sigurohet duke përdorur një qese reanimimi të frymëmarrjes.

Përshtatshmëria e ventilimit - veçanërisht skadimi - vlerësohet duke vëzhguar ekskursionet e gjoksit, si dhe nga auskultimi. Komplikime akute Ventilimi me injeksion transtrakeal përfshin pneumotoraksin, emfizemë nënlëkurore, emfizemë mediastinale, gjakderdhje, punksion të ezofagut, aspirim dhe acidoza respiratore. Komplikime afatgjata: trakeomalacia, stenoza subglotike e laringut, dëmtimi i kordave vokale. Konikotomia nuk rekomandohet për fëmijët nën 10 vjeç.

Pasi të jetë arritur oksigjenimi adekuat me konikotomi, mund të kryhet një trakeostomi. Një përshkrim i detajuar i trakeostomisë është përtej qëllimit të këtij udhëzuesi.

Oriz. 48-4. Konikotomia perkutane kryhet duke përdorur një kateter vaskular nr. 14

Për të rivendosur kalueshmërinë e rrugëve të frymëmarrjes, është e nevojshme hape gojën viktimën dhe pastroni orofaringun. Për ta bërë këtë, me viktimën e shtrirë në shpinë, nofulla e poshtme zhvendoset poshtë, duke shtypur mjekrën me gishtat e mëdhenj dhe më pas duke përdorur tre gishta të vendosur në cepat e nofullës, shtyjeni përpara ( teknikë e trefishtë). Dyshemeja e gojës, rrënja e gjuhës dhe epiglota lëvizin përpara, duke hapur hyrjen në laring. Zgjatja e kokës mbrapa rrit efektivitetin e kësaj teknike. Është shumë e rëndësishme të mbani kokën në këtë pozicion.

Për të parandaluar që viktima të mbyllë gojën, duhet të vendosni një ndarës (një shami të mbështjellë, një tapë, etj.) midis nofullave të tij. Zgjeruesi i gojës përdoret vetëm në rastet e trizmusit të rëndë dhe në rastet kur është e pamundur të hapet goja duke përdorur teknikat e treguara. Përdorimi i mbajtësit të gjuhës justifikohet vetëm në raste të caktuara, për shembull, në rast të thyerjeve të shtyllës kurrizore të qafës së mitrës, kur është e pamundur të anoni kokën prapa ose t'i jepni viktimës një pozicion të sigurt.

Nëse nuk ka pajisje për pastrimin e orofaringut, heqja e gëlbazës Dhe përmbajtje të huaj (të vjella, baltë, rërë etj.) bëhet me gisht të mbështjellë me leckë. Pështyma, e cila zakonisht grumbullohet në hapësirën retro-faringeale, hiqet lehtësisht me thithje, veçanërisht nëse procedura kryhet nën kontrollin e drejtpërdrejtë të laringoskopisë.

Në mungesë të ndonjë pajisjeje rivendosja e kalueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes gjatë sulmit të gjuhës mund të bëhet duke përdorur një teknikë të veçantë (shih Fig. 32.2), e cila gjithashtu lehtëson evakuimin e përmbajtjes nga zgavra me gojë. Për të parandaluar tërheqjen e gjuhës, viktima vendoset në anën e tij ose në stomak.

Nëse është e nevojshme të transportoni viktimën në një pozicion të shtrirë, duhet të vendosni një jastëk nën shpatullat e tij ose të mbani nofullën e poshtme të zgjatur me duar. Mund ta kapni gjuhën me gishta (përmes garzës). Nëse gjithçka është bërë si duhet, frymëmarrja spontane rikthehet. Për të parandaluar tërheqjen e gjuhës, përdorimi i kanaleve të ajrit është më efektiv (Fig. 35.1). Më shpesh përdoren kanale ajri prej gome ose plastike, forma e të cilave korrespondon me lakimin e sipërfaqes së gjuhës, kanali i ajrit duhet të jetë mjaft i gjatë dhe i gjerë. Një skaj i saj duhet të jetë në pjesën e laringut të faringut midis rrënjës së gjuhës dhe sipërfaqja e pasme orofaringut, dhe tjetri, i cili ka një mburojë, vendoset midis dhëmbëve dhe fiksohet me fije. Diametri i brendshëm i rrugëve të frymëmarrjes duhet të jetë i mjaftueshëm për të lejuar frymëmarrje normale spontane dhe futjen e një kateteri thithës. Mos përdorni një kanal ajri të shkurtër ose mjaft të gjerë. Nëse lindin vështirësi gjatë futjes së kanalit të ajrit, ai duhet të kthehet lart dhe, duke kaluar midis dhëmbëve, të rrotullohet në gojë në pozicionin e duhur. Nëse ventilimi mekanik është i nevojshëm, është më mirë të përdorni një kanal ajri në formë S që ka një mburojë gome jo të fiksuar, e cila ju lejon të rregulloni thellësinë e futjes së kanalit të ajrit në orofaring (Fig. 35.2).

Oriz. 35.1. Llojet e kanaleve të ajrit.

A - Gvsdslla; b - në formë S; c - Mayo; g - hundës.

Oriz. 35.2. Aplikimi i kanaleve të ajrit.

a - përcaktimi i gjatësisë së kanalit të ajrit; b - pozicioni i kanalit të ajrit: 1 - oral, 2 - hundë, 3 - i pasaktë.

Heqja e trupave të huaj nga trakti respirator. Nëse trupat e huaj të ngurtë hyjnë në traktin respirator, duhen dhënë 4 goditje në rajonin ndërskapular, 4 goditje të forta në rajonin epigastrik (kundërindikuar gjatë shtatzënisë), frymëmarrja manuale e asistuar duke shtrënguar gjoksin. Ndihma e parë kryhet duke marrë me gisht trupin e huaj në hyrje të laringut dhe duke e hequr atë.

Drenazhi postural dhe ndihmon kollën. Nëse pacienti është pa ndjenja dhe ka ndodhur aspirimi i ujit, gjakut ose lëngjeve të tjera, duhet të përdoret drenimi pozicional, duke përdorur gravitetin për të lehtësuar evakuimin e lëngjeve nga bronket në trake dhe më pas në laring. Në më të vështirat dhe rastet akute Drenimi efektiv i rrugëve të frymëmarrjes sigurohet në pozicionin e pacientit me kokën ulur dhe këmbën e ngritur, si dhe kur e kthen nga njëra anë në tjetrën. Efektiviteti i kullimit pozicional rritet me përdorimin e goditjes dhe kollitjes së asistuar. Sigurisht, një viktimë me lëndime të shumta të rënda, veçanërisht me thyerje të shtyllës kurrizore dhe kafkës, nuk mund të kthehet.

Në rast mbytjeje, metoda e parë e dhënies së ndihmës në breg është ngritja e legenit për të çliruar stomakun dhe traktin respirator nga uji. Kur transportoni një viktimë të tillë, mund ta shtrini anash me legenin e ngritur dhe kokën poshtë.

Nëse në dështim të frymëmarrjes, shkaktuar nga emfizema pulmonare, bronkiti dhe gjendja astmatike, frymëmarrja spontane ruhet dhe obstruksioni bronkial përparon, rekomandohet të nxitet një kollë ndihmëse duke shtrydhur ashpër gjysmën e poshtme të gjoksit gjatë nxjerrjes në mënyrë sinkrone me lëvizjet e kollitjes. Si drenimi postural ashtu edhe kollitja e asistuar kryhen gjatë frymëmarrjes spontane përpara fillimit të ventilimit mekanik. Kolla e asistuar është kundërindikuar në rastet e dëmtimit traumatik të trurit për shkak të rritjes presioni intrakranial, në rast dëmtimi të shtyllës cervikale dhe torakale, pasi paraliza është e mundur. Në rast të dëmtimit të shtyllës kurrizore, është e nevojshme vetëm tërheqja gjatësore. Kthimi i pacientit pa imobilizimin e duhur mund të shkaktojë zhvendosje vertebrale dhe ngjeshje të palcës kurrizore. Nëse pacienti nuk mund të kollitet vetë ose tensioni i kollës paraqet rrezik për të, është i nevojshëm intubimi i trakesë, pasuar nga thithja e përmbajtjes nga trakeja dhe bronket.

Ka rregulla të caktuara thithje përmbajtjen nga trakti respirator, të cilat duhet të respektohen edhe në raste urgjente. Është e rëndësishme që kateteri të jetë steril, prandaj është më mirë të përdoren kateterë njëpërdorimësh. Së pari, kontrolloni ngushtësinë dhe lidhjet e sakta të të gjithë sistemit të thithjes. Është e nevojshme të evakuoni plotësisht sputumin nga trakti i sipërm respirator. Në një viktimë të shtrirë në shpinë, pështyma zakonisht grumbullohet në hapësirën retrofaringeale. Metoda më e mirë thithje - duke përdorur një laringoskop dhe kontroll vizual. Gjatë thithjes përmes hundës, kateteri futet përmes kalimit të poshtëm të hundës në murin e pasmë të faringut me një lëvizje të shpejtë me thithjen e fikur. Pastaj ndizni thithjen dhe hiqni kateterin, duke e rrotulluar dhe gjithashtu duke e lëvizur pak përpara dhe prapa. Procedura kryhet edhe përmes gojës. Efektiviteti i aspirimit përcaktohet nga tingulli që lind nga lëvizja e sekrecioneve përmes tubit të thithjes. Nëse kateteri është transparent, atëherë është e lehtë të përcaktohet natyra e pështymës (mukus, qelb, gjak, etj.). Në fund të procedurës, kateteri duhet të lahet me tretësirë ​​furatsilin. Kur thithni gojën, mund të përdorni një grykë të pastër dhe të lakuar të ngjitur në tubin e thithjes. Pas intubimit urgjent të trakesë, është e nevojshme të aspirohet me kujdes sputum nga trakea dhe bronket.

Intubimi trakealështë metoda përfundimtare e kujdesit urgjent për dështimin akut të frymëmarrjes. Kjo është më e rëndësishmja dhe më e rëndësishmja teknikë efektive, duke rivendosur kalueshmërinë e rrugëve të sipërme dhe të poshtme të frymëmarrjes. Në rastet kur metodat e përshkruara më sipër janë joefektive, intubimi trakeal duhet të përdoret sa më shpejt që të jetë e mundur. Gjithashtu indikohet në të gjitha rastet e hipoventilimit të rëndë dhe apnesë, pas helmimeve të rënda me gazra toksike, pas arrestit kardiak etj. Vetëm intubimi trakeal ju lejon të thithni shpejt dhe në mënyrë efektive sekrecionet trakeobronkiale. Një pranga e fryrë parandalon aspirimin e përmbajtjes së stomakut, gjakut dhe lëngjeve të tjera. Është e lehtë të kryhet ventilimi mekanik përmes një tubi endotrakeal duke përdorur më shumë në mënyra të thjeshta, për shembull "gojë në tub", duke përdorur një qese Ambu ose një aparat frymëmarrjeje manuale.

Oriz. 35.3. Set instrumentesh për intubimin e trakesë.

a - laringoskop me një grup tehe; b - tubat endotrakeale (Nr. 1-10); në - mandrsn; g - majë për thithje; d - pincë Magill.

Për intubimin e trakesë ju nevojiten: një grup i plotë tubash endotrakeale (madhësi nga 0 deri në 10), një laringoskop me një grup tehe, një mandrel, pincë Magill dhe pajisje të tjera (Fig. 35.3).

Tubi endotrakeal futet përmes gojës ose hundës duke përdorur laringoskop ose verbërisht. Gjatë ofrimit të kujdesit urgjent, zakonisht indikohet intubimi orotrakeal, i cili kërkon më pak kohë se intubimi nazotrakeal dhe kur pacienti është pa ndjenja dhe ka asfiksi të rëndë, është metoda e zgjedhur. Pozicioni i kokës gjatë intubimit është klasik ose i përmirësuar (Fig. 35.4; 35.5).

Oriz. 35.4. Fazat e intubimit orotrakeal. Pozicioni i kokës gjatë intubimit trakeal është klasik (A), i përmirësuar (B).

a - laringoskopia e drejtpërdrejtë; b - hyrja në laring; 1 - epiglotis; 2 - korda vokale 3 - glottis; 4 - kërc i çarë; 5 - hyrja në ezofag; c - intubimi trakeal; g - fryrja e manshetës; d - fiksimi i tubit endotrakeal.

Intubimi nasotrakeal në një situatë emergjente mund të kryhet nëse është e pamundur të kryhet intubimi orotrakeal, ose ka një frakturë të shtyllës kurrizore të qafës së mitrës dhe kockës okupitale. Drejtimi i futjes së tubit duhet të korrespondojë rreptësisht me vendndodhjen e pasazhit të poshtëm të hundës, më i madhi dhe më i gjerë. Kalueshmëria e pasazheve të hundës mund të jetë e ndryshme në anën e djathtë ose të majtë të hundës. Nëse ka një pengesë për lëvizjen e tubit, duhet të ndryshoni anët. Për intubimin nazotrakeal, përdoret një tub endotrakeal i gjatë, afërsisht një numër më i vogël se tubi i përdorur për intubimin orotrakeal. Tubi endotrakeal duhet të lejojë që kateteri thithës të kalojë lirshëm.

Oriz. 35.5. Intubimi nasotrakeal.

a-përdorimi i gjembave Msigilla; b - verbërisht.

Shkaqet e vështirësive gjatë intubimit mund të jenë pengimi i pasazheve të hundës, bajamet e zmadhuara, epiglotida, krupi, edema e laringut, frakturat e nofullës së poshtme dhe qafa e shkurtër (“dem”). Intubimi trakeal mund të jetë jashtëzakonisht i vështirë nëse koka dhe qafa e pacientit nuk janë të pozicionuara siç duhet me shtrirje të saktë të vijës së mesme të strukturave anatomike, ose nëse rruga e frymëmarrjes është e mbyllur nga gjaku, të vjellat ose të tjera. Për shkak të lëvizshmërisë së trakesë, presioni i gishtit në mund ta bëjë më të lehtë intubimin.

Pas një tualeti të plotë të trakesë dhe bronkeve, viktima transportohet në një institucion mjekësor. Nëse ventilimi mekanik është i nevojshëm, ai kryhet në këtë fazë të kujdesit mjekësor.

Krikotiroidotomia (konikotomia) kryhet në nivelin e glotisit dhe mbi të nëse intubimi trakeal është i pamundur në rast të asfiksisë kërcënuese për shkak të pengimit të pjesshëm ose të plotë të rrugëve të frymëmarrjes. Rikthen shpejt kalueshmërinë e rrugëve të frymëmarrjes. Për ta realizuar, ju duhet vetëm një bisturi dhe një përgatitje minimale.

Pikat referuese anatomike janë tiroidja dhe kërc krikoide dhe laringut. Skaji i sipërm i kërcit të tiroides, i zgjatur në sipërfaqen e përparme të qafës në formën e një këndi dhe lehtësisht i prekshëm përmes lëkurës, quhet zgjatja e laringut. Kërci krikoid ndodhet poshtë tiroides dhe është i përcaktuar mirë nga palpimi. Të dy kërcët janë të lidhur përpara me një membranë në formë koni, e cila është pikë referimi për krikotiroidotominë dhe punksionin. Membrana ndodhet afër nën lëkurë, është lehtësisht e prekshme dhe është më pak e vaskularizuar në krahasim me trakenë. Dimensionet mesatare të saj janë 0.9x3 cm Kur krikotiroidotomia kryhet në mënyrë korrekte përjashtohen dëmtimet e gjëndrës tiroide dhe të enëve të qafës (Fig. 35.6; 35.7).

Oriz. 35.6. Pikat referuese anatomike për krikotiroidotominë.

1 - kërc tiroide; 2 - kërc krikoide; 3 - membrana krikotiroide. Vendi i diseksionit ose i shpimit të membranës krikotiroide tregohet me një rreth.

Oriz. 35.7. Krikotiroidotomia.

a - diseksioni i membranës krikotiroide në drejtim tërthor; b - krikotiroidotomia perkutane: 1 - vendi i punksionit, 2 - futja e kanulës së lakuar të krikotiroidotomisë me trokar, 3 - heqja e trokarit, 4 - fiksimi i kanulës dhe përgatitja për ventilim mekanik.

Një prerje tërthore e lëkurës me gjatësi rreth 1.5 cm bëhet rreptësisht mbi membranë, indi yndyror zhvishet, membrana disekohet në drejtim tërthor dhe një tub me diametër të brendshëm prej të paktën 4-5 mm futet në vrimë. Ky diametër është i mjaftueshëm për frymëmarrje spontane. Ju mund të përdorni konikotome dhe gjilpëra të veçanta me një kateter plastik të bashkangjitur. Punksioni i membranës krikotiroide me një gjilpërë me diametër më të vogël nuk çon në rivendosjen e frymëmarrjes adekuate spontane, por lejon translaringeal Ventilim HF dhe kurseni jetën e pacientit për kohën e nevojshme për të përfunduar intubimin trakeal. Krikotiroidotomia nuk rekomandohet për fëmijët e vegjël.

Rivendosja dhe mirëmbajtja e rrugëve ajrore të pacientit është një nga parimet bazë të ringjalljes dhe mbështetjes së jetës në kushte ekstreme.

Shkaku më i zakonshëm i obstruksionit të rrugëve të frymëmarrjes gjatë vdekjes klinike dhe humbjes së vetëdijes në përgjithësi është tërheqja e gjuhës. Kjo ndodh për shkak të relaksimit të muskujve që mbajnë rrënjën e gjuhës mbi murin e pasmë të faringut.

Teknika manuale për rivendosjen e kalueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes

Hedhja e kokës prapa

Mekanizmi i këtij manipulimi më të thjeshtë zbret në faktin se kur koka hidhet prapa, rrënja e gjuhës ngrihet mbi murin e pasmë të faringut për shkak të funksionit të aparatit ligamentoz të orofaringut.

Indikacionet:

1. Ndihma e parë për pengimin kërcënues të rrugëve të frymëmarrjes.

2. Lehtësimi i inhalimit te pacientët që janë nën ndikimin e barnave që depresojnë sistemin nervor qendror.

3. Reduktimi i obstruksionit të rrugëve të frymëmarrjes nga indet e buta (tërheqja e gjuhës).

Kundërindikimet për të kthyer kokën pas:

1. Dyshimi për dëmtim të shtyllës cervikale.

2. Sindroma Down (për shkak të osifikimit jo të plotë dhe zhvendosjes jo të plotë të rruazave të qafës së mitrës C1-C2).

3. Shkrirja e trupave vertebralë të qafës së mitrës.

4. Patologjia e shtyllës cervikale (spondilit ankiloz, artrit reumatoid).

Anestezia: nuk ka nevoje.

Pajisjet: nuk ka nevojë.

Pozicioni i pacientit: shtrirë në shpinë.

Teknika për kryerjen e teknikës:

1. Nëse ekzistojnë kundërindikacionet e mësipërme, përdorni vetëm teknikën e nxjerrjes së nofullës së poshtme.

2. Vendosni një dorë nën qafën e viktimës, e cila është e njëjtë me anën ku ndodhet reanimatori në raport me trupin e viktimës.

3. Dora tjetër vendoset në ballë në mënyrë që buza e pëllëmbës të jetë në fillim të skalpit.

4. Bëni një lëvizje të njëkohshme të duarve, e cila e hedh kokën mbrapa në nyjen atlanto-okcipitale, duke e lënë gojën të mbyllur; koka mbetet në një pozicion neutral.

5. Ngrini mjekrën gjatë ngritjes dhe lëvizjes përpara kocka hyoid nga pjesa e pasme e fytit.

Nota bene! Nuk duhet ta ktheni kokën anash dhe ta hidhni papritmas.

Zgjatja e moderuar e shtyllës kurrizore cervikale është e mjaftueshme.

Heqja e nofullës së poshtme

Mekanizmi i këtij manipulimi plotëson mekanizmin e animit të kokës, i cili lehtëson dhe përmirëson vendosjen e rrënjës së gjuhës mbi murin e pasmë të faringut për shkak të aparatit ligamentoz të laringut.

Indikacionet: njëjtë.

Kundërindikimet: patologjia e nyjeve maksilofaciale, ankiloza, artriti reumatoid.

Anestezia: nuk ka nevoje.

Pajisjet: nuk ka nevojë.

Pozicioni i pacientit(shih Fig. 1.1): shtrirë në shpinë.

Teknika:

1. Hapni pak gojën dhe shtypni butësisht mjekrën me gishtat e mëdhenj.

2. Shtrydhni nofullën e poshtme me gishta dhe lëvizeni lart: dhëmbët e poshtëm duhet të jenë në të njëjtin nivel me dhëmbët e sipërm.

3. Preferohet të përdoret metoda bimanuale: me uljen e forcës, forca elastike e kapsulës. artikulacioni mandibular dhe muskuli masetues do ta tërheqë nofullën e poshtme mbrapa drejt kyçit.

Komplikimet dhe eliminimi i tyre: Kur kryeni manovra manuale te fëmijët nën 5 vjeç, shtylla e qafës së mitrës mund të harkohet lart, duke shtyrë murin e pasmë të laringut drejt gjuhës dhe epiglotit. Në këtë rast, pengimi mund të rritet, kështu që tek fëmijët sigurohet kalueshmëria më e mirë e rrugëve të frymëmarrjes me një pozicion neutral të kokës.

Shënim:

Teknika optimale për rivendosjen e kalueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes është Teknika "e trefishtë" e P. Safar, e cila konsiston në hedhjen e njëkohshme të kokës prapa, lëvizjen e nofullës së poshtme dhe hapjen e gojës.

Teknika:

1. Reanimatori qëndron në anën e kokës së viktimës (pacientit).

2. Reanimatori i pozicionon duart në mënyrë që gishtat III, IV, V të vendosen në këndet e nofullës së poshtme në të njëjtat anët, dhe brinjët e pëllëmbëve të jenë në fillim të skalpit te tempujt.

3. Gishtat tregues ndodhen poshtë buzën e poshtme, dhe gishtat e mëdhenj janë sipër majës.

4. Në të njëjtën kohë, ngritja e nofullës së poshtme prodhon një anim të moderuar të kokës dhe hapje të gojës.

Shënim:

Pas përfundimit të dozës së "trefishtë", është e nevojshme të pastrohet zgavra me gojë nga trupat e huaj, mukusit dhe të vjellat. Nëse nuk ka pajisje për të pastruar gojën dhe fytin, kjo mund të bëhet me një gisht të mbështjellë me garzë ose një fashë. Mukusi, i cili zakonisht grumbullohet në hapësirën retrofaringeale, mund të hiqet lehtësisht me thithje duke kaluar një kateter në faring përmes gojës ose hundës.

Ju gjithashtu mund të përdorni një llambë të zakonshme gome.

Ruajtja e kalueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes mund të arrihet edhe duke përdorur intubacionin trakeal, vendosjen e një rruge ajrore, maskë laringuale dhe pajisje të tjera.

Indikacionet:

1. Viktima qëndron pa ndjenja për një kohë të gjatë.

2. Nevoja për të liruar duart e reanimatorit për të kryer aktivitete të tjera.

3. Gjendja kome.

Masazh i jashtëm (indirekt, i mbyllur) kardiak

Indikacionet: 1. Fillore:

Takikardi ventrikulare;

Fibrilacioni ventrikular;

Bradikardia;

Asistoli.

Kundërindikimet:

1. Lëndimet e zemrës.

2. Arresti kardiak te pacientët e pashërueshëm rëndë.

Oriz. 1.1. Fazat e sigurimit të kalueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes:

Pozicioni i pacientit:

a) shtrirë në shpinë në një sipërfaqe të fortë;

b) lironi gjoksin për të përcaktuar pikat referuese anatomike;

c) zgjidh rripin e belit për të parandaluar dëmtimin e mëlçisë.

Teknika:

1. Reanimatori ndodhet në anën e pacientit.

2. Baza e shuplakës së dorës vendoset në pjesën e poshtme të sternumit 2-2,5 cm mbi procesin xiphoid. Kompresimi maksimal duhet të jetë dy gishta tërthor mbi procesin xiphoid (Fig. 1.2).

3. Për të rritur presionin, dora tjetër aplikohet në pjesën e pasme të dorës së parë në një kënd të drejtë. Gishtat janë të ngritur dhe nuk duhet të prekin gjoksin. Krahët nuk duhet të përkulen nyjet e bërrylit(Fig. 1.3).

Oriz. 1.2. Vendi ku mbështetet pëllëmba në sternum gjatë kryerjes së ngjeshjeve në gjoks

Oriz. 1.3. Masazh indirekt kardiak

4. Gjatë ngjeshjes së gjoksit për të lehtësuar masazhin, reanimatori e transferon peshën e gjysmës së sipërme të trupit të tij në pikën e presionit, rreptësisht në drejtimin anteroposterior.

5. Thellësia e flotacionit të gjoksit gjatë ngjeshjes duhet të jetë 2-3 cm deri në shfaqjen e “ valë pulsi“Në arteriet karotide dhe femorale.

6. Është e nevojshme të shtypet në mënyrë ritmike, energjike dhe pa probleme në sternum me një frekuencë prej 60-80 herë në minutë. Pas ngjeshjes, ndaloni shpejt presionin, duke krijuar kushte për rivendosjen e vëllimit të gjoksit dhe mbushjen e zgavrave të zemrës me gjak nga venat. Zhvendosja e drejtimit të ngjeshjes në anën mund të çojë në fraktura të brinjëve.

Veçoritë:

Nëse ritmi i masazhit është i ngadaltë, nuk do të arrihet qarkullimi i mjaftueshëm i gjakut.

Me një ritëm më të shpeshtë, dëmtimi i muskulit të zemrës është i mundur, diastola do të jetë me defekt dhe qarkullimi koronar do të përkeqësohet.

Masazhi duhet të jetë i vazhdueshëm, ritmik dhe jo traumatik. Koha e pushimit të masazhit nuk mund të kalojë 10-15 s; reanimatori nuk duhet të heqë duart nga gjoksi dhe të ndryshojë pozicionin e tij.

Efektiviteti i masazhit rritet me presion të vazhdueshëm mbi pjesa e sipërme barku, i cili tek të rriturit kryhet më së miri nga një asistent reanimator. Kjo teknikë parandalon një zhvendosje poshtë të diafragmës, duke e fiksuar atë, parandalon ajrin të hyjë në stomak, çon në ngjeshjen e venës kava inferiore dhe parandalon rrjedhjen e kundërt të gjakut nga atriumi i djathtë. Masazhi i zemrës duhet të shoqërohet me frymëmarrje artificiale.

Nëse ka vetëm një reanimator, atëherë alternimi i frymëmarrjes dhe masazhit duhet të jetë 15 ngjeshje për 2 frymëmarrje. Nëse ka dy reanimatorë, atëherë për çdo 5 ngjeshje - një frymëmarrje.

Masazhi ndërpritet për një sekondë, pesë sekonda nga fillimi, pastaj pas dhjetë sekondash, më pas në fund të minutës së parë dhe më pas çdo 2 minuta për të kontrolluar efektivitetin e masazhit (rikthimi i frymëmarrjeve spontane dhe aktiviteti kardiak me kontrollin e palpimit i pulsit në enët kryesore, administrimi intravenoz i barnave, për defibrilim). Ky grup masash quhet "cikli i ringjalljes".

Tek të porsalindurit dhe foshnjat, për shkak të përputhshmërisë së kornizës së gjoksit, presioni ritmik me një frekuencë 100-120 në minutë kryhet duke përdorur sipërfaqen palmare të falangës distale të gishtit të parë ose dy gishtave. Zhvendosja e sternumit nuk duhet të kalojë 1.5-2 cm Tek fëmijët mosha e hershme Masazh indirekt me një dorë është i mundur.

Shenjat e efektivitetit:

Shfaqja e një pulsi në enët e mëdha;

Rritja e presionit sistolik në 50-70 mm Hg. Art.;

Trëndafili i lëkurës;

Shfaqja e një fotoreaksioni (zhdukja e midriazës posthipoksike, shfaqja e miozës);

Shfaqja e frymëzimit spontan;

Ndryshime pozitive në EKG.

Masazhi ndërpritet nëse shfaqen shenja të vdekjes së trurit, reflekset zhduken, bebëzat zgjerohen dhe frymëzimi spontan nuk rikthehet. Duhet mbajtur mend (pa marrë parasysh faktorët e hipoksisë cerebrale) se nëse masat e ringjalljes janë të pasuksesshme, përdorni masazh të mbyllur të zemrës për 30-35 minuta, duke siguruar nivelin e presionit sistolik brenda kufijve 60-70 mm Hg. Arti, qarkullimi i gjakut cerebral mbetet brenda 10-15% të normales; në këto kushte, është e pamundur të eliminohet deficiti neurologjik dhe mendor i pacientit në periudhën pas ringjalljes. Prandaj, shumë autorë rekomandojnë përdorimin e 5-6 cikleve të ringjalljes gjatë masave të ringjalljes.

Komplikimet:

1. Frakturë e brinjëve ose sternumit, këputje të perikardit.

2. Pneumo- ose hemotoraks.

3. Nëse kompresimi përkon me fazën e “inhalimit”, është e mundur këputja e mushkërive, grisja e kapsulës së mëlçisë dhe shpretkës dhe e murit të stomakut.

Lavazh gastrik

Pajisjet:

1. Tubi gastrik 100-120 cm i gjatë, me diametër të jashtëm 10-15 mm - për të rriturit, 10 mm - për fëmijët mbi 1 vjeç, 5 mm - për fëmijët 1 vjeç, me dy vrima ovale në fund i verbër.

2. Tub gome 70 cm i gjate.

3. Tub lidhës prej xhami me diametër 8mm.

4. Ujitëse me kapacitet 1 litër.

5. Vaj vazelinë.

6. Legen ose kovë për larjen e ujit.

7. Kovë me ujë të pastër 10-12 litra.

8. Turi litërsh.

9. Tërheqës i gojës.

10. Mbështetëse gjuhësore.

11. Maja e gishtit metalik.

12. Doreza gome.

13. Përparëse prej vaji.

Teknika e lavazhit të stomakut duke përdorur metodën e tubit

1. Informoni pacientin për procedurën e ardhshme.

2. Përgatitni një tabaka mjekësore.

3. Instaloni një sondë të trashë në tabaka (1,5 m e gjatë, 10 mm e trashë me vrima anësore në skajin e mbyllur të sondës); hinkë qelqi; mbajtëse gjuhe.

4. Përgatitni një legen, një enë me lëng për larje (ujë i ngrohtë i zier, tretësirë ​​bikarbonat natriumi (10 g për 1 litër ujë), ujë mineral - vetëm 7-10 litra).

5. Vendosni pacientit një përparëse gome.

6. Vendoseni pacientin në një karrige në një pozicion të përshtatshëm për të (ose shtrijeni në anën e majtë).

7. Hiqni protezat e lëvizshme nga dhëmbët (nëse ka).

8. Para futjes së sondës, është e nevojshme të matni distancën nga dhëmbët e sipërm të përparmë deri në kërthizë dhe të shtoni 5-7 cm në figurën që rezulton (kjo është distanca në centimetra nga hyrja në zgavrën me gojë në stomak). .

9. Lyejeni skajin e rrumbullakosur të sondës me vazelinë.

10. Kërkojini pacientit të hapë gojën dhe të vendosë një dilatator të gojës.

11. Fusni fundin e sondës në gojë pas rrënjës së gjuhës.

12. Kërkojini pacientit të bëjë lëvizje gëlltitëse, duke lëvizur sondën nga brenda përgjatë ezofagut (nëse ka nevojë për të vjella, lëvizjet e sondës ndërpriten, pacientit i kërkohet të marrë frymë thellë).

13. Gjatë kryerjes së tingullit në pozicion të shtrirë, pasi të keni futur sondën në stomak, merrni një jastëk në mënyrë që koka të jetë më e ulët se stomaku.

14. Në skajin e jashtëm të sondës është ngjitur një tub gome rreth 1 m e gjatë duke përdorur një përshtatës qelqi.Në fund të tubit vendoset një bidon për ujitje me kapacitet të paktën 0,5 litra.

15. Kur futni një sondë në stomak (shfaqet përmbajtja e stomakut), hiqni përmbajtjen e saj.

16. Mbajtja e kutisë së ujitjes vertikalisht në nivelin e gjunjëve të pacientit (në pozicion

pacienti ulur), derdhni në të lëngun larës (ujë i pastër në temperaturën e dhomës, tretësirë ​​bikarbonat natriumi 2%, solucion permanganat kaliumi pak rozë) dhe ngrini me kujdes kutinë e ujitjes 25 cm mbi nivelin e gojës.

17. Sapo niveli i lëngut në vaditës të arrijë në tub, vadaja ulet poshtë, duke mbajtur, si më parë, në një pozicion vertikal (në këtë rast, lëngu nga stomaku, si në enët komunikuese, kalon. përsëri në kazanin e ujitjes).

18. Sapo mbushet vada, përmbajtja e saj derdhet dhe mbushet sërish me lëng të freskët (procedura vazhdon derisa të merret ujë i pastër larës).

19. Hiqeni tubin nga stomaku.

20. Dërgojeni ujin e larjes në laborator për testim.

Komplikimet:

1. Gjakderdhje nga variçet e ezofagut.

2. Perforimi i ezofagut.

Teknika e lavazhit gastrik duke përdorur metodën pa tub

1. Përgatitni 1 litër ujë të ngrohtë ose tretësirë ​​sode, ujë mineral (Borjomi, Essentuki nr. 4, Polyana Kvasova, etj.).

2. Përgatitni një gotë për pije.

3. Jepini pacientit 2-4 gota nga lëngu i përgatitur.

4. Duke shtypur rrënjën e gjuhës, nxisni të vjella.

Shkaqet e pengimit mekanik të kalueshmërisë së traktit të sipërm respirator janë tërheqja e gjuhës në murin e pasmë të faringut gjatë pavetëdijes (koma); akumulimi i gjakut, mukusit ose të vjellave në gojë; trupa të huaj, ënjtje ose spazma e traktit të sipërm respirator.

Në rast të bllokimit të plotë të rrugëve të frymëmarrjes, kur viktima përpiqet të thithë, kafaz i kraharorit dhe sipërfaqja e përparme e qafës. Jo vetëm bllokimi i plotë, por edhe i pjesshëm i rrugëve të frymëmarrjes është i rrezikshëm për vdekje, i cili shkakton hipoksi të thellë të trurit, edemë pulmonare dhe apnea dytësore si pasojë e rraskapitjes së funksionit të frymëmarrjes. Duhet mbajtur mend se një përpjekje për të vendosur një jastëk nën kokë mund të kontribuojë në kalimin e bllokimit të pjesshëm të traktit respirator në përfundim dhe të çojë në vdekje, veçanërisht nëse rrënja e gjuhës tërhiqet.

Viktima duhet të shtrihet në shpinë në një sipërfaqe të fortë dhe më pas të zbatojë manovrën e trefishtë Safar, duke kryer në mënyrë sekuenciale hapat e mëposhtëm:

1. Kthejeni kokën e viktimës prapa. Me njërën dorë e ngrenë qafën nga mbrapa dhe me tjetrën shtypin në ballë, duke e kthyer kokën prapa. Në shumicën e rasteve (deri në 80%), kalueshmëria e rrugëve të frymëmarrjes rikthehet. Nuk duhet të harrojmë se animi i kokës së pacientit mbrapa nëse dëmtohet shtylla e qafës së mitrës është kundërindikuar.

2. Lëvizni nofullën e poshtme përpara. Kjo teknikë kryhet duke tërhequr qoshet mandibulat(me dy duar ose pranë mjekrës me njërën dorë).

3. Hapeni dhe inspektoni gojën. Nëse gjaku, mukusi ose të vjellat që pengojnë frymëmarrjen gjenden në gojë dhe në fyt, është e nevojshme t'i hiqni ato me një garzë ose një shami në gisht. Gjatë këtij manipulimi, koka e pacientit kthehet anash. Edhe pse kjo teknikë ju lejon të pastroni vetëm pjesët e sipërme të rrugëve të frymëmarrjes, ajo duhet të kryhet.

Të gjitha veprimet e mësipërme duhet të kryhen në më pak se 1 minutë. Nxjerrni në gojën e pacientit, duke monitoruar ekskursionin e gjoksit dhe nxjerrjen pasive. Nëse rrugët e frymëmarrjes janë të kalueshme dhe ajri depërton në mushkëri kur fryhet, ventilimi mekanik vazhdon. Nëse gjoksi nuk fryhet, mund të supozohet se një trup i huaj është i pranishëm në rrugët e frymëmarrjes. Në këtë rast është e nevojshme:
1) përpiquni të hiqni trupin e huaj me gishtat II ose II dhe III të futur në faring deri në bazën e gjuhës në formën e piskatores;
2) me pacientin të shtrirë në anën e tij, bëni katër deri në pesë goditje të forta me pëllëmbën e dorës midis teheve të shpatullave;
3) me viktimën në pozicionin shtrirë, bëni disa shtytje aktive në rajonin epigastrik nga poshtë lart në drejtim të gjoksit.

Dy teknikat e fundit shkaktojnë rritje të presionit në rrugët e frymëmarrjes, gjë që ndihmon në nxjerrjen e trupit të huaj.

Nëse viktima është ende e vetëdijshme, të dyja këto teknika kryhen në një pozicion në këmbë.
Kur ofroni kujdes mjekësor, është e rëndësishme që të jeni në gjendje jo vetëm të eliminoni asfiksinë, por gjithashtu, nëse është e mundur, të parandaloni shfaqjen e saj. Rreziku më i madh i asfiksisë është për viktimat që janë në gjendje të pavetëdijshme (komë), në të cilat gjakderdhja në zgavrën e gojës, të vjellat dhe tërheqja e gjuhës mund të çojnë në vdekje. Nëse nuk është e mundur të jesh vazhdimisht pranë viktimës dhe të monitorosh gjendjen e tij, duhet:

1) kthejeni viktimën ose, në rast lëndimesh të rënda, kokën e tij në njërën anë dhe rregulloni atë në këtë pozicion (kjo do të lejojë që gjaku ose të vjellat të rrjedhin nga goja);
2) nxirreni gjuhën nga goja dhe rregulloni duke e shpuar me një kunj ose duke e qepur me një ligaturë.

Tërheqja e gjuhës është shumë më e rrezikshme sesa pasojat e mundshme të këtij manipulimi të kryer pa respektuar rregullat e asepsis. Kanalet e ajrit në formë S mund të përdoren për të parandaluar pengimin dhe për të mbështetur rrënjën e gjuhës. Është futur kanali i ajrit lëvizje rrotulluese. Megjithatë, kanalet mund të zhvendosen lehtësisht, kështu që ato duhet të monitorohen vazhdimisht.