В таких случаях прописывают лекарства или назначают операцию по извлечению камней.

Расположение, строение и функции

Мелкие печеночные протоки выводят желчь из печени в ее общий канал. Длина общего печеночного пути составляет около 5 см, диаметр - до 5 мм. Он объединяется с пузырным протоком, который имеет длину около 3 см и ширину просвета примерно 4 мм. От места слияния внепеченочных протоков начинается общий желчный путь (холедох, ОЖП). Он имеет 4 отдела, длина которых в сумме достигает 8-12 см, и ведет в большой сосочек начального отдела тонкой кишки (находится между желудком и толстым кишечником).

Отделы общего желчного протока различают с учетом их расположения:

• над 12-перстной кишкой - супрадуоденальный;
• позади верхнего сегмента 12-перстной кишки - ретродуоденальный;
• между нисходящей частью тонкой кишки и головкой поджелудочной - ретропанкреатический;
• косо пролегает через заднюю стенку кишки и открывается в фатеровом сосочке - интрамуральный.

Конечные части ОЖП и протока поджелудочной железы вместе образуют в фатеровом сосочке ампулу. В ней смешивается панкреатический сок и желчь. Размеры ампулы в норме: ширина от 2 до 4 мм, длина от 2 до 10 мм.

У некоторых людей конечные части протоков не образовывают ампулу в большом сосочке, а открываются двумя отверстиями в 12-перстную кишку. Это не патология, а физиологическая особенность.

Стенки общего протока состоят из двух мышечных слоев, продольного и кругового. За счет утолщения последнего слоя, на расстоянии 8-10 мм до окончания общего желчного протока образуется (запирательный клапан). Он и другие сфинктеры печеночно-поджелудочной ампулы не позволяют желчи проникать в кишечник, когда в нем отсутствует пища, а также исключают отток содержимого из кишечника.

Слизистая оболочка общего протока отличается гладкостью. Она образует несколько складок только в дистальном отделе фатерова сосочка. Подслизистый слой имеет железы, которые вырабатывают защитную слизь. Внешняя оболочка желчного протока представляет собой рыхлую соединительную ткань, включающую нервные окончания и кровеносные сосуды.

Возможные заболевания и как они проявляются

Заболевания желчных путей терапевт диагностирует чаще, чем язву желудка. Патологический процесс внутри желчевыводящего протока вызывают:

Группу риска составляют женщины. Связано это с тем, что они чаще мужчин страдают от гормонального дисбаланса и лишнего веса.

Закупорка

Непроходимость желчных протоков чаще всего является результатом . Привести к обтурации (закрытию просвета) может опухоль, киста, инфицирование глистами, бактериями, воспаление стенок каналов.

Признаком того, что протоки забиты, является , боль в правом подреберье. При закупорке желчных каналов кал приобретает серо-белый цвет, а моча темнеет.

Сужение

Основной причиной сужения (стриктуры) желчных каналов является операция по или новообразования (киста, опухоль) в выводном канале. Прооперированная область долгое время остается воспаленной, что приводит к отечности и сужению ЖП. Патологическое состояние проявляется субфебрильной температурой, болью в правом боку, отсутствием аппетита.

Рубцы и стяжки

При склерозирующем холангите желчный проток воспаляется, что приводит к замещению его стенок рубцовой тканью. В результате проток спадается (стягивается), что вызывает нарушение оттока печеночного секрета, его всасывание в кровь и застой в пузыре. Опасность этого состояния заключается в его бессимптомном развитии и последующей гибели клеток печени.

Отеки

Катаральный холангит - это одна из причин, почему уплотнены стенки желчных путей. Заболевание характеризуется гиперемией (переполненность кровеносных сосудов), отечностью слизистой протока, скоплением лейкоцитов на стенках, отслаиванием эпителия. Болезнь нередко принимает хроническое течение. Человек постоянно ощущает дискомфорт в правом боку, сопровождаемый тошнотой и рвотой.

ЖКБ

Печеночного секрета в пузыре и нарушение холестеринового обмена веществ приводят к образованию . Когда под воздействием лекарств они начинают выходить из пузыря через желчные протоки, то дают о себе знать колюще-режущей болью в правом боку.

Пациент может долго не догадываться о наличии заболевания, то есть быть латентным камненосителем.

Если конкремент большой, он частично или полностью перекрывает просвет желчного канала. Такое состояние вызывает спазм желчного пузыря, который сопровождается болевым синдромом, тошнотой и рвотой.

Опухоли и метастазы

У пожилых людей с проблемной билиарной системой часто диагностируют опухоль Клацкина. Злокачественное новообразование в 50% случаев поражает общий желчный проток. При отсутствии лечения опухоль метастазирует в регионарные лимфоузлы и соседние органы (печень, поджелудочную).

На ранней стадии патология проявляется болью в правом подреберье, отдающей в лопатку и шею.

Дискинезия

С греческого данный термин означает нарушение движения. При этом заболевании стенки и протоки желчного пузыря сокращаются несогласованно. Желчь в 12-перстную кишку поступает либо в избытке, либо в недостаточном количестве. отрицательно сказывается на процессе переваривания пищи и усваивании питательных элементов организмом.

Воспаление

Это воспаление желчных протоков. Возникает на фоне их закупорки или инфицирования печеночного секрета болезнетворными бактериями. Воспаление бывает:

• Острое. Возникает неожиданно. Во время приступа желтеет кожа, появляется головная боль, колики справа под ребрами, боль отдает в область шеи и плеча.
• Хроническое. Держится субфебрильная температура, появляются слабые боли справа, вздувается верхний отдел живота.
• Склерозирующее. Протекает бессимптомно, затем проявляется необратимой печеночной недостаточностью.

Расширение

Расширение холедоха чаще всего провоцирует усиленная сократимость стенок пузыря (гиперкинезия). Другие причины могут заключаться в закупорке просвета общего канала конкрементом или опухолью, нарушении работы сфинктеров. Эти факторы приводят к повышению давления в желчевыводящей системе и расширению ее протоков как в печени, так и вне органа. На наличие патологии указывает упорный болевой синдром в правом подреберье.

Атрезия

Термин «билиарная атрезия» означает, что у человека закупорены или отсутствуют желчевыводящие пути. Заболевание диагностируется сразу после рождения. У больного ребенка кожа приобретает желто-зеленый оттенок, моча имеет цвет темного пива, кал - бело-серый оттенок. При отсутствии лечения продолжительность жизни малыша составляет 1-1,5 года.

Как диагностируются болезни протоков

На вопрос, как проверить состояние желчевыводящей системы, специалисты современных клиник советуют:

Лечить желчный пузырь и желчевыводящие каналы следует комплексно. В основе терапии лежит диетическое питание и прием медикаментозных препаратов.

Рацион больного напрямую зависит от вида, степени и тяжести болезни, диета при заболевании желчного пузыря должна быть направлена на то, чтобы снизить нагрузку на печень и нормализовать отток желчи.

В сложных случаях назначают хирургическое вмешательство.

Операции на желчных протоках

Оперирование проводится с целью устранения преграды (рубцовая ткань, опухоль, киста), которая мешает оттоку печеночного секрета. При разных болезнях применяются разные методы лечения:

• Стентирование желчного протока - показано в случае сужения желчевыводящих путей. В просвет канала вставляют стент (упругая, тонкая пластиковая или металлическая трубка), который восстанавливает его проходимость.
• Дренаж по Прадери - применяется при создании анастомоза (искусственное соединение органов) между желчным протоком и тонким кишечником, чтобы исключить сужение прооперированной зоны. Также используется с целью поддержания нормального давления в общем желчном пути.
• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - нехирургическая операция. Удаление камней из желчных протоков с помощью зонда.

Консервативная терапия

Нехирургическое лечение болезней желчных путей включает такие методы:

• . В теплом виде, дробно (до 7 раз в день), можно употреблять маленькими порциями обезжиренный мясной бульон, слизистые протертые каши, паровой белковый омлет, суфле из рыбы и мяса диетических сортов.
• Антибиотики широкого спектра действия - Тетрациклин, Левомицетин.
• Спазмолитические средства - Дротаверин, Спазмалгон.
• - Холосас, Аллохол.
• Витамины группы В, витамины С, А, К, Е.

Дополнительные меры

Воспаление желчных протоков чаще всего является результатом малоподвижности человека и неправильного питания. Поэтому в профилактических целях следует ежедневно задавать себе умеренные физические нагрузки (получасовая ходьба, прогулки на велосипеде, утренняя гимнастика).

Из меню нужно навсегда исключить жирное, жареное, острое, сильно сократить количество сладостей. Рекомендуется употреблять продукты, являющиеся источником диетической клетчатки (овсянка, чечевица, рис, капуста, морковь, яблоки), которая способствует быстрому очищению организма от желчных пигментов, токсинов, избытка холестерина.

Литература

• Алиев, М. А. Использование магнитно-резонансной холангиопанкреатографии при ятрогенных повреждениях желчных протоков / М.А. Алиев, Е.А. Ахметов // Мед. визуализация.– 2003. – № З. – С. 13–18.
• Васильев, А. Ю. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиографии в выявлении заболеваний желчного пузыря и желчных протоков // Роль лучевой диагностики в многопрофильных клиниках / под ред. В. И. Амосова / А. Ю. Васильев, В. А. Ратников. – СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2005. – С. 43–45.
• Добровольский, А. А. Роботоассистированная лапароскопическая холецистэктомия // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова / А. А. Добровольский, А. Р. Белявский, Н. А. Колмачевский и др. – 2009. – № 6. – С. 70-71.
• Куликовский, В. Ф. Малоинвазивные методы лечения осложненной желчнокаменной болезни // Современные проблемы науки и образования / В. Ф. Куликовский, А. А. Карпачев, А. Л. Ярош, А. В. Солошенко. – 2012. – № 2.
• Майорова, Е. М. Взаимосвязь аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей с клинической картиной холецистита: Диссертация на соискание учебной степени кандидата медицинских наук / ГОУДПО Казанская государственная медицинская академия. Казань, 2008.
• Малахова, Е. В. Функциональные заболевания желчного пузыря: восприятие боли и особенности психоэмоционального состояния: Диссертация на соискание учебной степени кандидата медицинских наук / ГОУДПО Российская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Москва, 2006.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

В. Ф. ВАРТАНЯН , П. В. МАРКАУЦАН

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКАХ

Учебно-методическое пособие

УДК 616.361/.366-089(075.8) ББК 54.13 я 73

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 14.06.2006 г., протокол № 7

Рецензенты: доц. С. Н. Тихон, проф. А. В. Прохоров

Вартанян, В. Ф.

В 18 Операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках: учеб.-метод. пособие / В. Ф. Вартанян, П. В. Маркауцан. – Минск: БГМУ, 2007 – 16 с.

ISBN 978-985-462-763-2.

Рассматриваются вопросы анатомии, а также общие принципы хирургического лечения заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, применяемые в клинической практике.

Предназначается для студентов старших курсов всех факультетов.

Анатомия желчного пузыря

Голотопия . Желчный пузырь (ЖП) и протоки проецируются в правую подреберную и собственно надчревную области.

Скелетотопия . Дно ЖП проецируется чаще всего в углу, образованном наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой, на уровне переднего конца IX реберного хряща (у места, где с ним сливается хрящ X ребра). ЖП может также проецироваться в месте, где реберную дугу пересекает линия, соединяющая вершину правой подмышечной впадины с пупком.

Синтопия . Сверху и спереди ЖП находится печень, слева - привратник, справа - печеночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка (или начальный отдел 12-перстной кишки). Дно ЖП обычно выходит из-под передне-нижнего края печени на 2–3 см и примыкает к передней брюшной стенке.

Желчный пузырь (vesica fellea ) имеет грушевидную форму (рис. 1), располагается на висцеральной поверхности печени в соответствующей ямке (fossa vesicae felleae ), отделяющей передний отдел правой доли печени от квадратной. ЖП покрыт брюшиной, как правило, с трех сторон (мезоперитониально). Значительно реже имеет место внутрипеченочное (экстраперитониальное) и интраперитониальное (может быть брыжейка) его расположение. Анатомически в ЖП различают дно (fundus vesicae felleae ), широкую часть - тело (corpus vesicae felleae ) и узкую - шейку (collum vesicae felleae ). Длина ЖП варьируется в пределах от 8 до 14 см, ширина составляет 3–5 см, емкость достигает 60–100 мл. В ЖП перед переходом его в пузырный проток имеется своеобразное выпячивание стенки в виде кармана (карман Гартмана), располагающегося ниже всей остальной полости пузыря.

Рис. 1. Схема желчного пузыря:

1 - дно; 2 - тело; 3 - шейка; 4 - общий желчный проток; 5 - пузырный проток; 6 - карман Гартмана

Стенка ЖП состоит из слизистой оболочки (tunica mucosa vesicae felleae ),

мышечного (tunica muscularis vesicae felleae), субсерозного (tela subserosa vesicae felleae) и серозного (tunica serosa vesicae felleae) слоев.

Слизистая оболочка представлена большим числом спиральных складок, выстлана однослойным призматическим каемчатым эпителием и обладает хорошей резорбционной способностью. Она достаточно чувствительна к различным экстремальным явлениям в организме, что морфологически проявляется ее набуханием и десквамацией.

Мышечный слой состоит из пучков мышечных волокон, идущих в продольном и циркулярном направлениях. Между ними могут быть щели, посредством которых слизистая оболочка может непосредственно срастаться с серозной (синусы Рокитанского–Ашоффа). Эти синусы играют важную роль в патогенезе развития желчного перитонита без перфорации желчного пузыря: при перерастяжении ЖП желчь просачивается через слизистую и серозные оболочки непосредственно в брюшную полость.

На верхней поверхности ЖП могут находится ходы Люшке (рис. 2). Они начинаются от мелких внутрипеченочных протоков печени и доходят до слизистой оболочки. При холецистэктомии эти ходы зияют и обусловливают истечение желчи в свободную брюшную полость, что, как правило, вызывает необходимость дренирования этой полости и ложа ЖП.

Рис. 2. Строение ЖП:

1 - ходы Люшке; 2 - внутрипеченочный проток; 3 - мышечный слой ЖП; 4 - синус Рокитанского–Ашоффа

Кровоснабжение ЖП (рис. 3) осуществляется пузырной артерией (a. сystica ), которая отходит от правой ветви печеночной артерии и, подойдя к шейке пузыря, делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхности. Для ее нахождения можно выделить так называемый треугольник Кало, стенками которого являются пузырный и общий печеночный протоки, а основанием - пузырная артерия.

Лимфатическая сеть сосудов ЖП имеет свои особенности. Лимфа по двум коллекторам поступает в лимфатические узлы, один из которых располагается с левой стороны шейки пузыря, второй - непосредственно у края

12-перстной кишки. Данные узлы при воспалительном процессе в ЖП могут увеличиваться в размерах и сдавливать общий желчный проток.

Рис. 3. Кровоснабжение ЖП:

1 - треугольник Кало; 2 - пузырная артерия; 3 - пузырный проток; 4 - общий печеночный проток; 5 - общий желчный проток

Иннервация ЖП, протоков, сфинктеров осуществляется из чревного, нижних диафрагмальных сплетений, а также из переднего ствола блуждающего нерва. Поэтому нередко заболевания желудка и 12-перстной кишки, а также раздражение блуждающего нерва при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводят к дисфункции сфинктера Одди и воспалительным изменениям в ЖП, и наоборот.

Анатомия внепеченочных желчных протоков

Шейка ЖП переходит в пузырный проток (ductus cysticus ), который соединяется обычно под острым углом c общим печеночным протоком (ductus hepaticus communis ), вследствие чего образуется общий желчный проток (ductus choledochus ). Складки слизистой оболочки в пузырном протоке располагаются вдоль тока желчи, что затрудняет ее ретроградный путь продвижения (подобие клапана).

Диаметр ductus cysticus составляет 3 мм, ductus hepaticus communis -

4–5 мм, а ductus choledochus - 6–8 мм. Общий желчный проток в длину составляет в среднем 6–8 см. Он проходит вдоль правого края печеночнодвенадцатиперстной связки. Рядом с ним располагается печеночная артерия, а между ними и сзади - воротная вена. Ductus choledochus (рис. 4) состоит из четырех отделов: pars supraduodenalis (от начала до 12-перстной кишки), pars retrоduodenalis (позади горизонтальной части кишки), pars pancreatica (в толще поджелудочной железы), pars duodenalis (в стенке кишки). Общий желчный

Желчевыводящие протоки – это сложная транспортная магистраль для печеночного секрета. Они идут от резервуара (желчного пузыря) в кишечную полость.

Желчевыводящие каналы являются важным транспортным путем для печеночного секрета, обеспечивающим его отток от желчного пузыря и печени к двенадцатиперстной кишке. Они имеют свое особое строение и физиологию. Заболевания могут затрагивать не только сам ЖП, но и желчные протоки. Существует масса расстройств, нарушающих их функционирование, но современные методы мониторинга позволяют диагностировать заболевания и вылечить их.

Желчные пути – скопление трубчатых канальцев, по которым происходит эвакуация желчи в двенадцатиперстную кишку из желчного пузыря. Регуляция работы мышечных волокон в стенках протоков происходит под действием импульсов от нервного сплетения, расположенного в области печени (правое подреберье). Физиология возбуждения желчевыводящих канальцев несложна: когда рецепторы двенадцатиперстной кишки раздражаются под действием пищевых масс, нервные клетки посылают сигналы к нервным волокнам. От них к мышечным клеткам поступает импульс сокращения, а мускулатура желчных путей расслабляется.

Перемещение секрета в желчевыводящих протоках происходит под действием давления, оказываемого долями печени - этому способствует функция сфинктеров, именуемая моторной, ЖП и тоническое напряжение стенок сосудов. Питает ткани желчных протоков крупная печеночная артерия, а отток бедной кислородом крови происходит в систему воротных вен.

Анатомия желчных протоков

Анатомия путей желчевыведения довольно запутанная, ведь эти трубчатые образования имеют небольшие размеры, но постепенно они сливаются, формируя крупные каналы. В зависимости от того, как будут располагаться желчные капилляры, их делят на внепеченочные (печеночные, общий желчный и пузырный проток) и внутрипеченочные.

Начало пузырного протока находится у основания желчного пузыря, который, как резервуар, хранит излишки секрета, затем происходит слияние с печеночным, формируется общий канал. Пузырный проток, выходящий из желчного пузыря, разделен на четыре отделения: супрадуоденальный, ретропанкреатический, ретродуоденальный и интрамуральный каналы. Выходя в основании фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки, участок крупного желчного сосуда образует устье, где каналы печени и поджелудочной железы преобразуются в печеночно-поджелудочную ампулу, из которой выделяется смешанный секрет.

Печеночный канал формируется в результате слияния двух боковых ответвлений, транспортирующих желчь из каждой части печени. Пузырный и печеночный канальцы будут впадать в один крупный сосуд – общий желчный проток (холедох).

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки

Говоря про строение желчевыводящих путей, нельзя не вспомнить небольшую структуру, в которую они будут впадать. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (ДК) или же фатеров сосок – полусферическое уплощенное возвышение, расположенное на краю складки слизистого слоя в нижней части ДК, на 10–14 см выше его находится крупный желудочный сфинктер – привратник.

Размеры фатерова соска колеблются от 2 мм до 1,8–1,9 см в высоту и 2–3 см в ширину. Эта структура формируется при слиянии желчных и панкреатических выводящих путей (в 20% случаев они могут не соединяться и протоки, отходящие от поджелудочной железы, открываются чуть выше).

Важным элементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки является , который регулирует поступление смешанного секрета из желчи и сока поджелудочной железы в полость кишки, а также он не позволяет содержимому кишечника попадать в желчевыводящие пути или панкреатические каналы.

Патологии желчевыводящих протоков

Существует множество расстройств функционирования желчевыводящих путей, они могут возникать отдельно либо заболевание будет касаться желчного пузыря и его протоков. К основным нарушениям относятся такие:

• закупорка желчных каналов (желчнокаменная болезнь);
• дискинезия;
• холангит;
• холецистит;
• новообразования (холангиокарцинома).

Гепатоцит выделяет желчь, состоящую из воды, растворенных желчных кислот и некоторых отходов метаболизма. При своевременном выведении этого секрета из резервуара все функционирует нормально. Если же наблюдается застой или слишком быстрая секреция, желчные кислоты начинают взаимодействовать с минералами, билирубином, создавая отложения – камни. Эта проблема характерна для пузыря и желчевыводящих путей. Крупные конкременты закупоривают просвет желчных сосудов, повреждая их, из-за чего возникает воспаление и сильные боли.

Дискинезия – дисфункция моторных волокон желчевыводящих протоков, при которой наблюдается скачкообразное изменение давления секрета на стенки сосудов и жёлчного пузыря. Это состояние бывает самостоятельным заболеванием (невротического или анатомического происхождения) или сопровождает другие расстройства, например, воспаление. Для дискинезии характерно появление болей в правом подреберье через несколько часов после приема пищи, тошнота, а иногда и рвота.

– воспаление стенок желчевыводящих путей, может быть отдельным расстройством или симптомом других нарушений, например, холецистита. Проявляется у пациента воспалительный процесс лихорадкой, ознобом, обильной секрецией пота, болями в правом подреберье, отсутствием аппетита, тошнотой.

– воспалительный процесс, охватывающий пузырь и желчный проток. Патология имеет инфекционное происхождение. Заболевание протекает в острой форме, а если пациент не получает своевременной и качественной терапии, переходит в хроническую. Иногда при перманентном холецистите приходится удалять ЖП и часть его протоков, ведь патология мешает больному нормально жить.

Новообразования в желчном пузыре и желчевыводящих протоках (чаще всего они возникают в области холедоха) являются опасной проблемой, особенно если речь идет о злокачественных опухолях. Редко проводится медикаментозное лечение, основная терапия – оперативное вмешательство.

Методы исследования желчных протоков

Методы диагностического исследования желчных путей помогают обнаружить функциональные расстройства, а также отследить появление новообразований на стенках сосудов. К основным способам диагностики можно отнести такие:

• дуоденальное зондирование;
• интраоперационная холедо- или холангиоскопия.

Ультразвуковое обследование позволяет обнаружить отложения в желчном пузыре и протоках, а также указывает на новообразования в их стенках.

– способ диагностики состава желчи, при котором пациенту парентерально вводят раздражитель, стимулирующий сокращение желчного пузыря. Метод позволяет обнаружить отклонение в составе печеночного секрета, а также наличие в нем инфекционных агентов.

Строение протоков зависит от расположения долей печени, общий план напоминает разветвленную крону дерева, так как в крупные сосуды впадает множество мелких.

Желчевыводящие протоки – транспортная магистраль для печеночного секрета от его резервуара (желчного пузыря) в кишечную полость.

Существует масса заболеваний, нарушающих функционирование желчных путей, но современные методы исследования позволяют обнаружить проблему и вылечить ее.

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Строение желчного пузыря и желчевыводящих путей

Желчные протоки: строение, функция, заболевания и лечение

Желчевыводящие каналы являются важным транспортным путем для печеночного секрета, обеспечивающим его отток от желчного пузыря и печени к двенадцатиперстной кишке. Они имеют свое особое строение и физиологию. Заболевания могут затрагивать не только сам ЖП, но и желчные протоки. Существует масса расстройств, нарушающих их функционирование, но современные методы мониторинга позволяют диагностировать заболевания и вылечить их.

Характеристика желчевыводящих протоков

Желчные пути – скопление трубчатых канальцев, по которым происходит эвакуация желчи в двенадцатиперстную кишку из желчного пузыря. Регуляция работы мышечных волокон в стенках протоков происходит под действием импульсов от нервного сплетения, расположенного в области печени (правое подреберье). Физиология возбуждения желчевыводящих канальцев несложна: когда рецепторы двенадцатиперстной кишки раздражаются под действием пищевых масс, нервные клетки посылают сигналы к нервным волокнам. От них к мышечным клеткам поступает импульс сокращения, а мускулатура желчных путей расслабляется.

Перемещение секрета в желчевыводящих протоках происходит под действием давления, оказываемого долями печени - этому способствует функция сфинктеров, именуемая моторной, ЖП и тоническое напряжение стенок сосудов. Питает ткани желчных протоков крупная печеночная артерия, а отток бедной кислородом крови происходит в систему воротных вен.

Анатомия желчных протоков

Анатомия путей желчевыведения довольно запутанная, ведь эти трубчатые образования имеют небольшие размеры, но постепенно они сливаются, формируя крупные каналы. В зависимости от того, как будут располагаться желчные капилляры, их делят на внепеченочные (печеночные, общий желчный и пузырный проток) и внутрипеченочные.

Начало пузырного протока находится у основания желчного пузыря, который, как резервуар, хранит излишки секрета, затем происходит слияние с печеночным, формируется общий канал. Пузырный проток, выходящий из желчного пузыря, разделен на четыре отделения: супрадуоденальный, ретропанкреатический, ретродуоденальный и интрамуральный каналы. Выходя в основании фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки, участок крупного желчного сосуда образует устье, где каналы печени и поджелудочной железы преобразуются в печеночно-поджелудочную ампулу, из которой выделяется смешанный секрет.

Печеночный канал формируется в результате слияния двух боковых ответвлений, транспортирующих желчь из каждой части печени. Пузырный и печеночный канальцы будут впадать в один крупный сосуд - общий желчный проток (холедох).

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки

Говоря про строение желчевыводящих путей, нельзя не вспомнить небольшую структуру, в которую они будут впадать. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (ДК) или же фатеров сосок – полусферическое уплощенное возвышение, расположенное на краю складки слизистого слоя в нижней части ДК, на 10–14 см выше его находится крупный желудочный сфинктер – привратник.

Размеры фатерова соска колеблются от 2 мм до 1,8–1,9 см в высоту и 2–3 см в ширину. Эта структура формируется при слиянии желчных и панкреатических выводящих путей (в 20% случаев они могут не соединяться и протоки, отходящие от поджелудочной железы, открываются чуть выше).

Важным элементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки является сфинктер Одди, который регулирует поступление смешанного секрета из желчи и сока поджелудочной железы в полость кишки, а также он не позволяет содержимому кишечника попадать в желчевыводящие пути или панкреатические каналы.

Патологии желчевыводящих протоков

Существует множество расстройств функционирования желчевыводящих путей, они могут возникать отдельно либо заболевание будет касаться желчного пузыря и его протоков. К основным нарушениям относятся такие:

• закупорка желчных каналов (желчнокаменная болезнь);
• дискинезия;
• холангит;
• холецистит;
• новообразования (холангиокарцинома).

Гепатоцит выделяет желчь, состоящую из воды, растворенных желчных кислот и некоторых отходов метаболизма. При своевременном выведении этого секрета из резервуара все функционирует нормально. Если же наблюдается застой или слишком быстрая секреция, желчные кислоты начинают взаимодействовать с минералами, билирубином, выпадать в осадок, создавая отложения – камни. Эта проблема характерна для пузыря и желчевыводящих путей. Крупные конкременты закупоривают просвет желчных сосудов, повреждая их, из-за чего возникает воспаление и сильные боли.

Дискинезия – дисфункция моторных волокон желчевыводящих протоков, при которой наблюдается скачкообразное изменение давления секрета на стенки сосудов и жёлчного пузыря. Это состояние бывает самостоятельным заболеванием (невротического или анатомического происхождения) или сопровождает другие расстройства, например, воспаление. Для дискинезии характерно появление болей в правом подреберье через несколько часов после приема пищи, тошнота, а иногда и рвота.

Холангит – воспаление стенок желчевыводящих путей, может быть отдельным расстройством или симптомом других нарушений, например, холецистита. Проявляется у пациента воспалительный процесс лихорадкой, ознобом, обильной секрецией пота, болями в правом подреберье, отсутствием аппетита, тошнотой.

Холецистит – воспалительный процесс, охватывающий пузырь и желчный проток. Патология имеет инфекционное происхождение. Заболевание протекает в острой форме, а если пациент не получает своевременной и качественной терапии, переходит в хроническую. Иногда при перманентном холецистите приходится удалять ЖП и часть его протоков, ведь патология мешает больному нормально жить.

Новообразования в желчном пузыре и желчевыводящих протоках (чаще всего они возникают в области холедоха) являются опасной проблемой, особенно если речь идет о злокачественных опухолях. Редко проводится медикаментозное лечение, основная терапия – оперативное вмешательство.

Методы исследования желчных протоков

Методы диагностического исследования желчных путей помогают обнаружить функциональные расстройства, а также отследить появление новообразований на стенках сосудов. К основным способам диагностики можно отнести такие:

• дуоденальное зондирование;
• интраоперационная холедо- или холангиоскопия.

Ультразвуковое обследование позволяет обнаружить отложения в желчном пузыре и протоках, а также указывает на новообразования в их стенках.

Дуоденальное зондирование – способ диагностики состава желчи, при котором пациенту парентерально вводят раздражитель, стимулирующий сокращение желчного пузыря. Метод позволяет обнаружить отклонение в составе печеночного секрета, а также наличие в нем инфекционных агентов.

Строение протоков зависит от расположения долей печени, общий план напоминает разветвленную крону дерева, так как в крупные сосуды впадает множество мелких.

Желчевыводящие протоки – транспортная магистраль для печеночного секрета от его резервуара (желчного пузыря) в кишечную полость.

Существует масса заболеваний, нарушающих функционирование желчных путей, но современные методы исследования позволяют обнаружить проблему и вылечить ее.

prozhelch.ru

Желчный пузырь и желчевыводящие пути

При появлении неприятных ощущений и боли с правой стороны под ребром важно своевременно распознать причину. Заболевания печени и желчевыводящих путей представляют собой угрозу для состояния человека и его полноценной жизнедеятельности. При отсутствии должных методов лечения недуги, поражающие билиарную систему организма, способны переходить в более тяжелые формы, выводя из сбоя даже ЦНС.

Как проявляют себя болезни желчевыводящих путей?

При первых симптомах нижеописанных патологий необходимо сразу же обращаться к специалистам. Чтобы начать действовать, врач должен видеть объективную картину здоровья пациента, а значит, крайне важно пройти комплексное обследование. Получить развернутую информацию о том, насколько поражены болезнью желчевыводящие пути, можно только после первых этапов диагностики, которые включают в себя:

• первичный осмотр гастроэнтерологом;
• прохождение УЗИ брюшных органов;
• результаты лабораторных исследований крови, мочи и кала.

В случае подозрения на развитие патологического процесса в билиарной системе организма врач, как правило, назначает пациенту прохождение более основательных исследований:

• гастроскопии;
• рентгенографии желчевыводящих путей с применением контрастного вещества;
• биохимического состава желчи.

В целом болезни желчевыводящих путей отличаются характерными особенностями течения.
Их терапия во многом зависит от степени тяжести недуга, симптоматики и имеющихся на момент обращения к специалистам осложнений.

Патологические процессы, способные развиться в желчном пузыре и желчевыводящих путях, чаще всего являются:

• дискинезией;
• желчекаменной болезнью;
• холингитами;
• различными формами холецистита.

Причины развития дискинезии в билиарной системе

Первым заболеванием, встречающимся достаточно часто у пациентов в любом возрасте, считается дискинезия желчевыводящих путей. Симптомы и лечение недуга являются взаимосвязанными понятиями, поскольку данная патология представляет собой прямое функциональное нарушение билиарной системы из-за ненормальной работы сфинктеров Одди, Мирицци и Люткенса, а также сокращений желчного пузыря.

Чаще всего заболевание проявляется у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. На сегодняшний день однозначно о причинах развития болезни не может ответить ни один специалист. Наиболее вероятными факторами, подтолкнувшими болезнь к прогрессированию, можно считать:

1. Гормональный сбой (нарушения выработки веществ, отражающихся на сократительной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, приводят к сбоям в работе мышечных механизмов).
2. Неправильное питание и нездоровый образ жизни.
3. Частые анафилактические и аллергические реакции организма на пищевые продукты.
4. Патологии органов желудочно-кишечного тракта, воздействующих прямым образом на желчевыводящие пути. Симптомы, лечение таких недугов являются сопутствующими проблемами в ходе терапии основного заболевания.
5. Заражение вирусом гепатита групп В, С (патогенные микроорганизмы данного типа негативно влияют на нервно-мышечную структуру рассматриваемых органов).

Кроме того, дискинезию могут провоцировать и другие заболевания желчевыводящих путей (например, хронический холецистит). Недуги печени, поджелудочной железы, аномалии развития билиарной системы также нередко приводят к сбою большинства органов пищеварения.

Как вылечить дискинезию?

Лечение желчевыводящих путей имеет свои характерные особенности. Что касается дискинезии, то общую терапию можно условно разделить на два блока.
К первому зачастую относят лечебные меры немедикаментозного содержания, например:

1. Соблюдение диеты (полное исключение жирной, жареной, копченой, консервированной и другой вредной продукции из повседневного рациона; составление ежедневного меню на основе пищи, богатой растительной клетчаткой, желчегонными продуктами).
2. Употребление достаточно количества жидкости на протяжении дня.
3. Активный образ жизни, лечебная дыхательная гимнастика.
4. Предотвращение стрессовых ситуаций, расстройств, переживаний.

Медикаментозное лечение – обязательна составляющая при терапии такого недуга, как дискинезия желчевыводящих путей. Препараты, которые специалисты рекомендуют принимать пациентам, в основном преследуют цель снятия мышечного напряжения, оказание седативного и спазмолитического действия. Самыми распространенными при дискинезии являются Папаверин, Но-шпа, Новокаин. В терапевтический комплекс входит, в т. ч. и употребление минерализованных вод.

Особенности течения дискинезии у детей

Заболевание, поразившее желчевыводящие пути детей – не редкость в наши дни. Дискинезия обнаруживается врачам у детей старше трехлетнего возраста. Кстати, это заболевание специалисты выделяют среди детских патологий желчевыводящих путей как часто констатируемое. По сути, причинами развития нарушений в гепатобилиарной системе у ребенка являются те же провоцирующие факторы, что и у взрослых.

Опасность для детских организмов нередко скрывается в последствиях дискинезии, поражающей желчевыводящие пути. Симптомы недуга у ребенка нередко дополняются специфическими проявлениями со стороны нервной системы и психоэмоционального состояния.
Как правило, признаками наличия дискинезии у детей считают:

• плаксивость;
• быструю утомляемость;
• снижение концентрации внимания, работоспособности;
• мышечный гипотонус;
• гипергидроз;
• сбои сердечного ритма.

Рекомендации по предотвращению повторного проявления недуга у ребенка

Поскольку симптоматика и процедуры диагностики абсолютно одинаковы и для взрослых пациентов, и для малышей, тактика лечения будет также основываться на канонах рационального питания. Крайне важно, чтобы ребенок употреблял здоровую еду в соответствии с четким графиком не только во время обострения заболевания желчевыводящих путей или при прохождении терапевтического курса, но и с целью профилактики. В идеале, такой стиль питания должен стать для растущего организма нормой на постоянной основе.

Стоит также отметить, что выявленная у ребенка дискинезия предопределяет необходимость его постановки на диспансерный учет для прохождения периодического обследования. Только так можно предупредить развитие недуга. Лучшей профилактикой дискинезии у здорового малыша педиатры называют такие принципы:

1. Прием пищи через каждые 2,5 часа на протяжении дня дробными небольшими порциями.
2. Недопущение перееданий.
3. Отсутствие эмоционального перенапряжения, стрессов.

Чем опасна желчекаменная болезнь?

Следующим недугом, поражающим желчевыводящие пути не менее часто, чем дискинезия, считается желчекаменная болезнь. Данная патология возникает из-за образования конкрементов в желчном пузыре и характеризуется значительным воспалением в его стенках. Опасностью недуга врачи называют его скрытые проявления и практически полное отсутствие симптоматики на ранних стадиях заболевания. В период, когда справиться с заболеванием легче всего, пациент не может и предположить, что его желчевыводящие пути, желчный пузырь требуют помощи.

При постепенном прогрессировании патологии, темпы которого во многом обусловлены образом жизни больного, становятся ощутимы первые признаки болезни. Самым распространенным из них является желчная колика, которую пациенты практически всегда принимают за боль в печени, объясняя это участием накануне в сытном застолье или употреблением алкоголя. Несмотря на то что эти факторы действительно способны спровоцировать обострение желчекаменной болезни, воспринимать симптомы несерьезно может быть крайне опасным для здоровья больного. Среди осложнений, которыми грозит вовремя не вылеченная желчекаменная болезнь, у пациентов диагностируют:

• холецистит;
• панкреатит;
• злокачественные опухоли, поражающие печень и желчевыводящие пути.

Группа риска заболевания

Поскольку главной и единственной причиной образования камней в желчном пузыре и протоках является нарушение обменных процессов в организме (в частности, холестерина, билирубина и кислот желчи), естественно, что и лечебно-восстановительные мероприятия будут направлены на устранение образований.

Камни, мешающие оттоку желчи, возникают у женщин в несколько раз чаще, чем у мужчин. Кроме того, заболеть желчекаменной болезнью больше всех рискуют люди:

• страдающие ожирением;
• ведущие малоподвижный образ жизни;
• род деятельности которых определяет преимущественно сидячее положение в рабочее время;
• не соблюдающие режима в приемах пищи.

Методы лечения желчекаменной болезни

Чтобы распознать наверняка, присутствуют ли камни в желчном пузыре пациента, достаточно проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости. На сегодняшний день при подтверждении диагноза врачи чаще всего принимают решение о холецистэктомии.

Однако к радикальному хирургическому лечению специалист может и не склонять больного, если образования практически не доставляют дискомфорта. В этом случае специалисты рекомендуют пройти курс лечения, направленный непосредственно на желчевыводящие пути. Симптомы заболевания, никак не проявляющие себя, позволяют использовать метод воздействия на протоки урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислотами.

Его преимуществом является возможность избавления от камней безоперационным способом. Среди недостатков – высокая вероятность рецидивов. Длящийся около года терапевтический курс в большинстве случаев дает мнимый, недолгосрочный результат, поскольку у больных нередко отмечают возникновение повторного воспаления буквального через несколько лет после продолжительного лечения.
Стоит также отметить, что такой вариант терапии доступен лишь при наличии холестериновых камней, не превышающих 2-сантиметровый диаметр.

Что такое «холангит»: его симптомы и осложнения

Воспаление желчных протоков также считается патологическим состоянием, названием которого является холангит. Особенностью этого недуга врачи считают его течение в самостоятельном виде или сопутствующем холециститу. Недуг обладает различными степенями интенсивности и опасности для здоровья и жизни пациента. Выделяют 3 основные стадии, исходя из интенсивности симптомов:

• подострый;
• острый;
• гнойный.

Симптомы любой дисфункции желчевыводящих путей отражаются на общем состоянии пациента практически одинаково, вызывая во всех случаях:

• озноб;
• тошноту и рвоту;
• повышенную потливость;
• высокую температуру тела;
• зуд кожных покровов;
• болевой синдром в правом подреберье.

При осмотре пациента у больного может быть обнаружено увеличение печени и селезенки. Достоверным признаком холангита служит и желтизна кожных покровов, однако ее наличие вовсе не обязательно. Данная патология желчевыводящих путей, носящая гнойный характер, имеет более ярко выраженные признаки. Температура у пациента может достигнуть свыше 40 градусов. Кроме того, в этом случае риск возникновения сепсиса и абсцесса в поддиафрагмальной области возрастает в несколько раз. Зачастую в запущенных формах болезни доктора диагностируют у больных гепатит или печеночную кому.

Диагностика и лечение холангита

Чтобы окончательно подтвердить холангит у больного, должны быть проведены дополнительные исследования крови. Высокое значение лейкоцитов, ускоренное СОЭ в основном всегда служат показаниями для прохождения следующего ряда обследований:

• холангиографии;
• гастродуоденоскопии;
• лапароскопии.

Лечение желчевыводящих путей при холангите требует применения целого ряда сильнодействующих препаратов. Избежать операции пациент может только при комплексном терапевтическом подходе, основанном на использовании медикаментов различного спектра действий. В первую очередь необходимы такие препараты для желчевыводящих путей, которые способны оказать желчегонное действие на больной орган.
Для снятия воспаления и подавления патогенной микрофлоры крайне важны антибиотики и лекарственные средства нитрофурановой группы. При наличии болезненного синдрома в правом подреберье врач может назначить спазмолитики.

Если необходимый курс лечения не приносит положительных результатов, т. е. заметной динамики в улучшении состояния больного не наблюдается, врач может заменить консервативную терапию на более решительные хирургические действия.

Холецистит в период обострения

На фоне вышеописанной желчекаменной болезни довольно часто развивается такой недуг, как холецистит. Охарактеризовать его можно воспалительным процессом стенок и протоков желчного пузыря, а также попаданием в его полость патогенных микроорганизмов. Хотя при полном отсутствии камней холецистит также способен возникнуть у женщин старше 30 лет.

Основные признаки острого холецистита

Как правило, обострение холецистита, как и других болезней, поражающих желчевыводящие пути, происходит после послабления строгого режима диетического питания пациентом. Позволив себе даже самую малость чего-то вредного, в скором времени он об этом пожалеет. Болезненные симптомы холецистита под правым ребром, иррадиирущие в подлопаточную область и надключичную зону, не позволяют забыть о недуге даже на короткий срок. Следует отметить, что частым спутником холецистита считают панкреатит, одновременные проявления которых вызывают невероятный дискомфорт и боль у пациента.

У людей преклонного возраста, перенесших инфаркт миокарда, из-за холецистита могут возникнуть боли в загрудинном пространстве. Стенокардия рефлекторного типа далее сопровождается тошнотой и рвотой. Рвотные массы изначально представляют собой содержимое желудка, т. е. то, что больной ел накануне, затем выделяться может только желчь.

Повышение температуры тела нельзя считать обязательным симптомом холецистита. Отсутствие лихорадки вовсе не свидетельствует об отсутствии воспаления. Пальпируя живот, врач в большинстве случаев отмечает напряжение мышц живота, болезненность желчного пузыря, который становится все больше похожим на небольшой шар в правом подреберье. Печень также начинает увеличиваться в размерах. Характерной особенностью острого холецистита являются скачки артериального давления. Спустя пару дней после обнаружения болезни могут желтеть кожные покровы.

Различные степени тяжести холецистита

Острый холецистит имеет основные стадии течения:

1. Катаральной фазе развития недуга не свойственна лихорадка тела. Если присутствует боль, то она достаточно умеренная. Весь период длится не более недели, и чаще всего обнаружить заболевание на этой стадии удается случайно. Остановить прогрессирование болезни на данном этапе вполне возможно, если сразу начать лечение, предотвратив наступление флегмонозного холецистита.
2. Второй стадии развития недуга свойственны явно выраженные болезненные ощущения, частая рвота, высокая температура, общая слабость организма. Аппетит у больного заметно снижается из-за возникнувшего на фоне патологии лейкоцитоза.
3. Самой опасной для пациента стадией заболевания является гангренозная. К такому недугу зачастую присоединяется перитонит, вариантов лечения у которого нет никаких, кроме экстренного хирургического вмешательства. Статистика говорит о высокой вероятности летального исхода без срочного проведения операции.

Одной из самых частых причин запоздалого распознания холецистита являются его проявления, в большинстве случаев свойственные и другим недугам органов брюшной полости. Например, также могут о себе заявлять:

• острый аппендицит;
• обострение панкреатита;
• язвенные болезни желудка и 12-перстной кишки;
• почечная недостаточность, колика, пиелонефрит.

Лечение холецистита

Как уже говорилось, при постановке диагноза роль играют абсолютно все показатели исследований. Если желчевыводящие пути полны камней, об этом обязательно скажет УЗИ. О том, что в организме протекает воспалительный процесс, подтвердит завышенное количество лейкоцитов в биохимическом анализе крови.

Лечить болезни, поражающие желчевыводящие пути или желчный пузырь, необходимо только в условиях больничного стационара. Консервативные методы терапии способны облегчить состояние больного. Ему назначают строгий постельный режим, отсутствие приемов пищи. Для обезболивания предоставляют грелку со льдом под правое подреберье.

Перед началом медикаментозной терапии проводится полная дезинтоксикация организма больного, после чего ему назначают антибиотики. Отсутствие результатов на протяжении суток требует срочного вмешательства хирургов.

Что изменить в питании при недугах желчевыводящих путей?

Диета при болезнях желчевыводящих путей играет важную предопределяющую роль. Как известно, в периоды приступов употреблять что-либо запрещено, поскольку естественно происходящий выброс желчи как реакция на поступающую пищу способен усилить симптомы заболевания.
Во время ремиссии крайне важно соблюдать подходящий рацион и есть согласно четкому графику. Еда сама по себе – это лучшее желчегонное средство, поэтому кушать нужно не менее 4-5 раз в течение дня. Главное – исключить любой, даже самый легкий перекус на ночь.

Придерживаясь ниже представленных советов диетологов и гастроэнтерологов, можно достигнуть максимально длительной ремиссии:

1. Нежелательно есть свежий пшеничный хлеб, тем более только испеченный, горячий. Идеально, если он будет подсушенным или вчерашним.
2. Горячие блюда сказываются положительно на общем состоянии органов пищеварения. Во время приготовления пассеровать лук, морковь и т. д. не следует.
3. Мясо и рыбу выбирать только нежирных сортов. Идеальным способом приготовления является тушение, варка и запекание.
4. Любое масло растительного или животного происхождения употреблять в незначительных количествах не запрещено, но при отсутствии тепловой обработки.
5. При заболеваниях желчевыводящих путей лучшими злаковыми продуктами являются гречневая и овсяная каши.
6. Молочные и кисломолочные напитки, а также творог употреблять можно.

В любом случае при первых проявлениях болезни стоит отправляться к доктору, самолечением больной рискует усугубить свое состояние.

fb.ru

Анатомо-физиологические особенности желчевыводящей системы

Желчевыводящие пути представляют собой замкнутую систему последовательно сливающихся желчных протоков, постепенно уменьшающихся в числе, но возрастающих по калибру. Желчевыводящие пути берут начало от желчных капилляров, представляющих собой простые щели, расположенные между балками печеночных клеток. Оканчиваются они мощным выводным каналом - общим желчным протоком,- впадающим в просвет двенадцатиперстной кишки. Это единственное место, по которому происходит постоянный, ритмический, поступательный «сброс» желчи в кишечник.

В нормальных условиях ток желчи происходит в одном направлении - от периферии к центру, от печеночных клеток в кишечник. Этому способствует и анатомическое строение желчевыводящих путей, напоминающее рисунок ветвистого дерева. Не случайно это образное сравнение прочно вошло в литературу («бронхиальное дерево», «желчное дерево»). От желчных капилляров путем последовательного слияния между собой в ткани печени формируются вначале желчные канальцы, а затем внутрипеченочные протоки 5, 4, 3, 2 и 1 порядков.

Внутрипеченочные протоки 1 порядка представляют собой крупные сегментарные стволы, которые (обычно в количестве 3 - 4) отводят желчь из двух основных долей печени - правой и левой (квадратная и хвостовая спигелева доли как в функциональном, так и в топографоанатомическом отношении в плане принятого в настоящее время сегментарного строения печени относятся к правой доле). Сливаясь между собой, они образуют одиночные основные внутрипеченочные магистрали - правый и левый печеночные протоки, которые являются конечными отделами системы внутрипеченочных желчных протоков.

Следует отметить, что строение внутрипеченочных желчных протоков весьма вариабельно. Различны число, характер и уровень слияния, ход, диаметр и тип ветвления сегментарных протоков. Однако практически всегда в результате слияния сегментарных протоков образуются долевые печеночные протоки. Левый из них обычно длиннее правого, больше его по диаметру, имеет более выраженный обособленный ствол и чаще проходит вертикальнее, совпадая своей продольной осью с ходом общего печеночного протока, в который незаметно и последовательно переходит.

Если внутрипеченочные протоки в целом можно отнести к кроне желчного дерева, то внепеченочные - составляют стволовую часть его. «Желчный ствол» направляется от ворот печени к двенадцатиперстной кишке прямолинейно (рис. 1). В него впадает в виде боковой ветви проток основного физиологического коллектора и регулятора гидродинамики желчевыделения - желчного пузыря. В воротах печени (более чем в 90% вне ткани ее) правый и левый печеночные протоки, соединяясь, образуют общий печеночный проток.

Рис. 1. Схема строения внепеченочных желчных путей;

I - сфинктер Люткенса, II - сфинктер Mirizzi; 1 - желчный пузырь, 2 - шейка пузыря, 3 - общий печеночный проток, 4 - пузырный проток, 5 - общий желчный проток, 6 - главный панкреатический (вирсунгов) проток, 7 - ампула Фатера, 8 - фатеров сосок, 9 - гейстеровы клапаны, 10 - правый печеночный проток, 11 - левый печеночный проток, 12 - поджелудочная железа, 13 - двенадцатиперстная кишка.

Общий печеночный проток представляет собой правильный цилиндрический отрезок длиной от 2 до 4 см, диаметром 3 - 5 мм, идущий косо сверху, снаружи - книзу, внутрь. Если его представить схематически в изолированном виде, то он имеет вид правильного прямоугольника или бруска с соотношением размеров поперечника и длины краеобразующих сторон примерно 1:8. В дистальном отделе общий печеночный проток без каких-либо заметных анатомических превращений переходит в общий желчный проток, который является его естественным продолжением и практически представляет с ним единое целое. Это привело к возникновению вполне оправданного термина «общий печеночно-желчный проток», или гепатико-холедох.

Границей между общим печеночным и общим желчным протоком является место впадения в гепатико-холедох пузырного протока. Здесь кончается общий печеночный и начинается общий желчный проток. Однако уровень впадения пузырного протока весьма не постоянен. Пузырный проток может сливаться со «стволовой магистралью» высоко, почти в воротах печени или, напротив, очень низко, почти у двенадцатиперстной кишки. От этого зависит прежде всего сравнительная длина печеночного и общего желчного протоков, которая обратно пропорциональна.

Общий желчный проток, представляющий собой естественное слияние печеночного и пузырного протоков, более широк. Диаметр его в среднем 6 - 7 мм, Сохраняя в начальном отделе. направление общего печеночного протока, в дальнейшем общий желчный проток образует более или менее крутой дугообразный изгиб, идет вниз и несколько латерально и лишь в дистальном отделе вновь образует уже легкую, пологую дугу, в отличие от верхнего изгиба, обращенную выпуклостью книзу. Таким образом, вполне допустимо принятое утверждение, что на своем сравнительно длинном пути (4 - 10 см) общий желчный проток имеет S-образно изогнутую форму.

В зависимости от отношения протока к смежным с ним органам в нем различают четыре части - супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и интрадуоденальную, или внутристеночную. Наибольший интерес представляют два последних «отрезка» протока, так как именно в этом месте происходит его тесное соприкосновение, вернее органическая связь с поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой. Известно, что почти в 70% наблюдений панкреатическая часть протока проходит в толще ткани головки поджелудочной железы, а в остальных - прилежит к ней. Отсюда понятно, что развитие острого отека, воспаления, склероза или опухоли головки поджелудочной железы немедленно сказывается на проходимости этой части протока, а следовательно, на гидродинамике желчевыделения в целом.

Интрадуоденальная часть общего желчного протока имеет длину до 1,5 см, косо пронизывает толщу стенки кишки и перед впадением в последнюю расширяется, образуя ампулу Фатера, которой со стороны просвета двенадцатиперстной кишки соответствует валикообразное возвышение слизистой - большой дуоденальный (фатеров) сосок. По данным И. И. Киселева, в 70 - 90% случаев ампула Фатера образована слиянием общего желчного и вирсунгова протоков, т. е. оба эти протока имеют общую ампулу. В остальных случаях вирсунгов проток впадает в общий желчный или открывается самостоятельно на слизистой двенадцатиперстной кишки. Наличие в большинстве случаев общей ампулы является анатомической предпосылкой забрасывания желчи, а следовательно, и контрастного вещества при холангиографии из общего желчного в главный панкреатический проток (рефлюкс контрастного вещества). Последнему способствует наличие того или иного препятствия в выходном отделе фатерова канала (камень, отек, опухоль, склероз). В настоящее время принято считать, что большинство случаев холецисто-панкреатита и индуративно-воспалительных изменений в поджелудочной железе «обязано» своим происхождением именно наличию таких анатомических соотношений, которые определяют как «общий проток» или «общий канал».

В толще большого дуоденального соска находится сложный нервно-мышечный запирательный аппарат, состоящий из собственных мощных внутристеночных, нервных сплетений и выраженного слоя продольной и в основном циркулярной мускулатуры (сфинктер Одди), подкрепленной мышечными волокнами, переходящими на фатеров сосок из стенки двенадцатиперстной кишки. В зависимости от направления и неравномерности концентрации волокон сфинктера Одди в нем различают следующие части: сфинктер терминальной части общего желчного протока и папиллы (наиболее мощный); сфинктер выходного отверстия фатерова соска (сфинктер Вестфаля) и сфинктер главного панкреатического протока (наименее выраженную прослойку циркулярных мышечных волокон). Последнее обстоятельство и объясняет сравнительную легкость забрасывания желчи в вирсунгов проток при ряде патологических изменений папиллы. Следует, однако, отметить, что в нормальных условиях эти три части сфинктера Одди «работают» синхронно, обеспечивая расслабление фатерова соска от основания к вершине с последующим ритмичным «выбрасыванием» небольших (1,5 - 2 мл) порций желчи в кишку, что постоянно происходит в условиях так называемого физиологического покоя.

Говоря о строении гепатико-холедоха в целом, следует отметить, что та роль, кстати весьма относительная, которую играют непосредственно внепеченочные протоки в гидродинамике желчевыделения, связана в основном не с разрозненными мышечными элементами стенки протоков, а с их эластическим каркасом. Способность последнего к растяжению «под напором» желчи и эластическому сокращению с поддержанием необходимого физиологического тонуса благоприятствует опорожнению желчных протоков.

Вместе с тем на протяжении общего печеночно-желчного протока есть один интересный физиологический механизм, описанный в свое время основоположником операционной холангиографии Mirizzi. Речь идет о так называемом физиологическом сфинктере, или «перехвате» Mirizzi, который довольно часто выявляется на холангиограммах в нижнем отделе общего печеночного протока, несколько выше впадения ductus cysticus. До настоящего времени еще окончательно не установлено, чем обусловлено это физиологическое сужение, обычно возникающее в ответ на повышение давления в протоках при прямом введении (под давлением) контрастного вещества во время проведения операционной холангиографии или рентгеноманометрии. Одни авторы относят его за счет сокращения сконцентрированных в этом месте циркулярных мышечных волокон, другие - отмечают участие эластических элементов общего печеночного протока. Несомненно одно: этот физиологический сфинктер существует. Он препятствует забрасыванию желчи во внутрипеченочные протоки при сокращении желчного пузыря и является своего рода амортизатором повышенного давления в протоках. Более того, подтверждением функциональной значимости его является то обстоятельство, что наложение обходных соустий желчных протоков с пищеварительным трактом очень часто приводит к холангитам в тех случаях, где анастомоз наложен выше сфинктера Mirizzi, и весьма редко тогда, когда анастомоз наложен, хотя и высоко, но ниже места локализации указанного запирательного аппарата.

Как мы уже отмечали, границей гепатико-холедоха является место отхождения пузырного протока. Отходя от основной внепеченочной желчеотводящей магистрали под острым, открытым кверху углом, пузырный проток образует дугообразный изгиб и, постепенно расширяясь, переходит в инфундибулярную часть желчного пузыря. Длина пузырного протока. так же, как уровень и характер слияния его с общим печеночным протоком, весьма вариабельна. Собственно говоря, два из этих показателей определяют друг друга, так как от уровня впадения (отхождения) пузырного протока в известной мере зависит и его длина. Непостоянен также и калибр протока: он может быть очень узким с просветом в 1 - 1,5 мм или, напротив, широким, свободно проходимым для зондов - 5 - 6 мм. Узкий проток обычно бывает длинным и извитым, широкий - коротким, иногда настолько, что создается впечатление о его практическом отсутствии и как бы переходе шейки желчного пузыря непосредственно в гепатико-холедох. Однако могут быть и обратные соотношения: широкий и узкий короткий проток.

Со стороны просвета пузырного протока, на его слизистой, видны многочисленные завороты и карманы, так называемые гейстеровы заслонки (см. рис. 1), которые могут быть местом локализации различных патологических процессов: от банального скопления слизи и воспаления до камнеобразования. У шейки желчного пузыря пузырный проток имеет выраженную прослойку циркулярных мышечных волокон - мышечный сфинктер Люткенса, физиологическое значение которого состоит в том, что он, во-первых, обеспечивает перистальтические движения пузырного протока в фазе изгнания желчи из пузыря, а во-вторых, на высоте пищеварения, после опорожнения желчного пузыря, находясь в сокращенном состоянии, препятствует заполнению пузыря желчью, направляя основную массу ее в кишечник.

Желчный пузырь представляет собой полый мышечный орган, емкость и размеры которого разнообразны и зависят в основном от состояния мышечного тонуса, внутреннего диаметра, длины и угла впадения пузырного протока; физиологического тонуса сфинктера Люткенса; среднего давления во внепеченочных желчных протоках, что в свою очередь определяется состоянием запирательного аппарата фатерова соска. Однако за основные параметры органа принимают длину 7 - 10 см, ширину 3 - 4 см, емкость 30 - 70 мл.

В желчном пузыре условно различают три части или отдела: дно, тело и шейку. На плоскостном срезе (на рентгенограммах, томограммах) желчный пузырь имеет форму груши или неправильного овала. Нижняя, наиболее широкая, часть его - дно - в основном принимает на себя функцию концентрирования желчи (всасывания воды), средняя - тело - имеет вид конуса, обращенного основанием книзу, и, наконец, верхняя - шейка - наиболее активный, подвижный и непостоянный по форме отдел пузыря, длиной до 1,5 - 2 см и диаметром 0,7 - 0,8 см.

Шейка обычно изогнута и скручена по продольной оси и перед переходом в пузырный проток образует тупой угол, открытый кверху или кнутри. Пузырный проток отходит эксцентрично, поэтому шейка в нижней полуокружности заканчивается слепо, образуя заворот или воронку, называемую также гартмановским карманом. От шейки берет начало слой циркулярных мышечных волокон, который, переходя на пузырный проток, образует сфинктер Люткенса. В шейке желчного пузыря наиболее часто возникают механические препятствия на пути возвратно-поступательного тока желчи. Чаще всего причиной механической блокады желчного пузыря являются камни, ущемленные в инфундибулярной части, реже - воспалительные и склеротические процессы. Большая роль принадлежит выходной части желчного пузыря и в развитии различных дистонических и дискинетических проявлений. Вот почему в последнее время функциональным и анатомическим особенностям этой части пузыря уделяется большое внимание, а целый ряд моторных расстройств желчного пузыря связывают в первую очередь с дистоническими изменениями шейки его. Французские авторы называют этот комплекс анатомо-функциональных нарушений «болезнью пузырного сифона», или «сифонопатией», румынские - «болезнью шейки желчного пузыря».

В зависимости от объема, формы, особенностей оттока желчи и отношения к брюшинному покрову (мезо-, экстра- или интраперитонеально), величины печени, состояния внутренних органов, наконец, возрастных и конституциональных особенностей организма в целом находится и топографо-анатомическое расположение желчного пузыря. Обычно проекционно он расположен справа от позвоночника, отступя 3 - 10 см от средней линии, образуя своей продольной осью с позвоночником острый, открытый книзу угол. Дно желчного пузыря определяется на уровне 3 - 4 поясничных позвонков, но может даже в нормальных условиях опускаться в малый таз или, напротив, уходить глубоко в правое подреберье.

Опорожнение желчного пузыря в фазе физиологической активности обусловлено достаточным развитием собственной мускулатуры, состоящей из циркулярных, косых и продольных пучков гладких мышечных волокон, сокращение которых в целом приводит к уменьшению полости пузыря, возрастанию тонуса его стенки и повышению внутрипузырного давления.

Функциональная деятельность желчевыделительной системы сложна, многообразна и зависит от целого ряда факторов, имеющих на первый взгляд весьма отдаленное отношение к ней. Как говорилось выше, начальным отделом желчевыводящей системы является секретирующий орган - печень, конечным - фатеров сосок с его запирательным аппаратом, а основным моторно-эвакуаторным механизмом - желчный пузырь. Секреторная деятельность печени в свою очередь зависит от состояния кровоснабжения органа, в частности портального кровообращения, оптимальных величин артериального кровяного давления и насыщения крови кислородом. Все это сказывается прежде всего на величине секреторного давления печени, максимум которого достигает 300 мм вод. ст. Этот уровень давления во внепеченочных желчных путях, поддерживаемый на сравнительно постоянных величинах (20 - 50 мм вод. ст.) эластической архитектоникой протоков, вполне достаточен для обеспечения постоянного тока желчи по системе желчных протоков и поступления ее в двенадцатиперстную кишку при периодических, ритмических раскрытиях сфинктера Одди и в желчный пузырь во время физиологического покоя. В этой фазе желчный пузырь расслаблен, давление в полости его значительно ниже (перепад давления), чем в системе желчных протоков, тонус сфинктера Люткенса снижен, пузырный проток раскрыт, а выход общего желчного протока, за исключением кратковременных раскрытий фатерова канала, напротив, замкнут.

Таким образом, в фазе физиологического покоя печень непрерывно продуцирует желчь, небольшое количество ее «сбрасывается» в кишечник, а основная масса поступает в желчный пузырь, где сгущается из-за огромной всасывательной способности пузыря, концентрирующего желчь приблизительно в соотношении 10:1.

Активная фаза - фаза сокращения желчного пузыря, изгнания пузырной желчи, повышенной секреции и непрерывного оттока печеночной желчи в двенадцатиперстную кишку - наступает в результате поступления пищевых масс в последнюю и осуществляется, как это в настоящее время общепризнано, нервнорефлекторным путем. Спецификой функциональной деятельности мускулатуры желчных путей является обратная корреляция мышечных элементов двух основных моторных аппаратов желчевыводящей системы - желчного пузыря и фатерова соска. В иннервации желчных путей принимают участие парасимпатическая (ветви блуждающего нерва) и симпатическая (ветви чревного нерва) нервная система. Преобладание тонуса (раздражение) блуждающего нерва, что отмечается на высоте процесса пищеварения, приводит к повышению тонуса и сокращению желчного пузыря при одновременном расслаблении сфинктера Одди. Создаваемое в желчном пузыре высокое давление, достигающее 250 - 300 мм вод ст., приводит к полному раскрытию пузырного протока и быстрому опорожнению желчного пузыря. Эластические элементы стенок желчных протоков сохраняют эту величину давления и, поддерживая тонус протоков, способствуют продвижению желчи в кишечник. Физиологический сфинктер Mirizzi, напротив, смягчает этот «напор» и своим сокращением препятствует повышению давления во внутрипеченочных желчных ходах. После опорожнения желчного пузыря (последний некоторое время остается в сокращенном состоянии) сфинктер Люткенса замыкается, а усиленно секретируемая печенью желчь через зияющий фатеров канал продолжает поступать в кишечник.

На смену фазе активного желчевыделения приходит фаза физиологического покоя. Преобладает тонус симпатического нерва, сокращается сфинктер Одди, понижается тонус желчного пузыря, расслабляются сфинктеры печеночного и пузырного протоков, и понижается секреция желчи печенью. Выделяемая желчь поступает основной массой в расслабленный, атоничный желчный пузырь.

Таковы, в основном, закономерности физиологических механизмов желчевыделения. Знание их позволяет не только правильно оценивать получаемые результаты исследований, но и управлять ими, используя в этих целях ваготропные (морфий, пантопон) или симпатикотропные (нитроглицерин, амилнитрит, атропин, папаверин, скополамин) фармакодинамические средства. Все это в сочетании с правильной ориентацией в деталях анатомического строения желчевыводящей системы способствует объективной интерпретации рентгенологических данных и, несомненно, снижению числа диагностических ошибок.

ja-zdorov.at.ua

Л.П. Ковалева Болезни желчевыводящих путей

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Учебное пособие

Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 11.12.2006 г.

протокол № 3

Рецензенты:

асс. кафедры терапии № 2 с курсом проф. патологии Р.И.Черных

Редактор серии: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.

Ковалева Л.П. Болезни желчевыводящих путей. Иркутск: Издательство ИГМУ; 2013 г. 28 с.

Учебное пособие посвящено диагностике и лечению гепатобилиарной патологии в практике врача-терапевта и предназначено для интернов, клинических ординаторов и практических врачей.

Издательство: Иркутск ООО “Форвард”

© Ковалева Л.П., 2013, Иркутский государственный медицинский университет

Анатомия и физиология билиарной системы 4

Желчнокаменная болезнь 6

Эпидемиология 6

Клинические формы 9

Оформление диагноза 10

Диагностика 10

Осложнения 13

Лечение 15

Функциональные расстройства желчевыводящих путей 19

Дисфункция желчного пузыря 19

Дисфункция сфинктера Одди 21

Сладж-синдром 23

Холецистокоронарный синдром 25

Литература 29

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БС – билиарный сладж

ДЖП – дисфункция желчного пузыря

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ДСО – дисфункция сфинктера Одди

ЖК – желчные кислоты

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ЖП – желчный пузырь

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИНХ – индексом насыщения холестерином

ХКС – холецистокардиальный синдром

Анатомия и физиология билиарной системы

Рисунок 1. Строение стенки жёлчного пузыря. Feldman M., LaRusso N. F., eds. Feldman"s GastroAtlas Online.

Жёлчный пузырь (ЖП) является частью внепечёночных жёлчевыводящих путей. Стенка ЖП имеет толщину 0,1-0,2 см. Эта величина зависит от того, сокращен ЖП или расслаблен. Стенка состоит из следующих слоев (со стороны полости жёлчного пузыря): поверхностный эпителий, собственная соединительнотканная пластинка, слой гладких мышечных волокон, подсерозная околомышечная соединительнотканная оболочка, серозная оболочка. Стенка ЖП по структуре отличается от стенки тонкой кишки. Она не имеет в слизистой оболочке мышечного слоя и, следовательно, не имеет подслизистого слоя. В собственной пластинке наблюдаются ганглиозные клетки, между гладкомышечными волокнами - соединительная ткань, а также слой подсерозной соединительной ткани. По соседству с кровеносными сосудами и мелкими нервами в субсерозной соединительной ткани могут быть обнаружены параганглии.

Внепечёночные жёлчевыводящие пути

Внепечёночные жёлчевыводящие пути - это часть жёлчевыводящих путей расположенных вне печени. Внепечёночные жёлчевыводящие пути являются продолжением внутрипечёночных жёлчевыводящих путей. Внепечёночные жёлчевыводящие пути включают: правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в общий печёночный проток, пузырный жёлчный проток, общий желчный проток. Их структура показана на схеме ниже.

Рисунок 2. Внепечёночные жёлчевыводящие пути. Feldman M., LaRusso N. F., eds. Feldman"s GastroAtlas Online.

ЖП - это орган, предназначенный для выполнения следующих функций:

– накопление жёлчи, секретируемой печенью;

– концентрирование накапливаемой жёлчи

– периодическое выведение в двенадцатиперстную кишку жёлчи

ЖП расположен под правой долей печени справа от её квадратной доли. Он лежит в углублении висцеральной поверхности печени, тесно прилегая к междолевой соединительной ткани печени (висцеральная фасция). ЖП в различной степени покрыт брюшиной. Она переходит на ЖП с поверхности печени и образует серозную оболочку. В местах не покрытых брюшиной, то есть там, где серозная оболочка отсутствует, наружная оболочка ЖП представлена адвентицией. У большинства людей ЖП может выступать из-под нижнего переднего края печени на ~0,5-1,0 см и соприкасается с передней стенкой живота. Место контакта соответствует месту пересечения правого края прямой мышцы живота с правой реберной дугой на уровне соединения хрящей VIII и IX правых рёбер. Объём жёлчного пузыря ~30-50 см3, его длина ~8-12 см, а средний диаметр ~4-5 см. Он имеет грушевидную форму. Его слепой расширенный конец называют дном ЖП. Более узкий конец пузыря направлен к воротам печени. Его называют шейкой ЖП. Между дном и шейкой располагается наибольший сегмент органа - тело ЖП. Тело постепенно в виде воронки суживается и переходит в шейку пузыря. При нормальном расположении ось тела направлена вверх и назад в направлении шейки пузыря. Тело ЖП связано с начальной частью двенадцатиперстной кишки холецистодуоденальной связкой (на схеме не показана). Она представляет собой складку брюшины. Шейка пузыря имеет расширение (карман Гартмана, мешок Хартмана, Hartmann"s pouch, Henri Albert Hartmann, 1860-1952, французский хирург). Мешок Хартмана может прилегать к общему печёночному протоку. Шейка жёлчного пузыря длиной ~0,5-0,7 см имеет S-образную форму. Она постепенно суживается и переходит в пузырный жёлчный проток, который сливается с общим печёночным протоком.

Лазерное дробление камней в желчном пузыре

Выходящие из печени правый и левый печеночные протоки в воротах печени соединяются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Между листками печеночно-дуоденальной связки проток спускается на 2-3 см вниз, до места соединения с пузырным протоком. Позади него проходят правая ветвь собственной печеночной артерии (иногда она проходит впереди протока) и правая ветвь воротной вены.

Пузырный проток , ductus cysticus, диаметром 3-4 мм и длиной от 2,5 до 5 см, выйдя из шейки желчного пузыря, направляясь влево, впадает в общий печеночный проток. Угол впадения и расстояние от шейки желчного пузыря могут быть самыми разными. На слизистой оболочке протока выделяют спиральную складку, plica spiralis , играющую определенную роль в регулировании оттока желчи из желчного пузыря.

Общий желчный проток , ductus choledochus, образуется в результате соединения общего печеночного и пузырного протоков. Он располагается сначала в свободном правом крае печеночно-дуоденальной связки. Слева и несколько кзади от него располагается воротная вена. Общий желчный проток отводит желчь в двенадцатиперстную кишку. Его длина составляет в среднем 6-8 см. На протяжении общего желчного протока выделяют 4 части:

1) супрадуоденальная часть общего желчного протока идет до двенадцатиперстной кишки в правом крае lig. hepatoduodenale и имеет протяженность 1-3 см;
2) ретродуоденальная часть общего желчного протока длиной около 2 см располагается позади верхней горизонтальной части duodenum примерно на 3-4 см правее привратника желудка. Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа - a. gastroduodenalis;
3) панкреатическая часть общего желчного протока длиной до 3 см проходит в толще головки поджелудочной железы или позади нее. В этом случае проток прилегает к правому краю нижней полой вены. Воротная вена лежит глубже и пересекает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направлении слева;
4) интерстициальная, конечная, часть общего желчного протока имеет длину до 1,5 см. Проток прободает заднемедиальную стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого (фатерова) сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major . Сосочек расположен в области продольной складки слизистой оболочки кишки. Чаще всего конечная часть ductus choledochus сливается с протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печеночно-поджелудочную ампулу , ampulla hepatopancreatica .

В толще стенки большого дуоденального сосочка ампулу окружают гладкие кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы , m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.

Учебное видео анатомии желчного пузыря, желчных протоков и треугольника Кало