3.2. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ

♦ Подготовка к операции удаления зуба

После того, как врач установил показания к удалению зуба, следует решить вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству, методе обезболивания, выборе не­обходимого инструментария, способе удаления зуба.

Сначала проводят осмотр зуба, который подлежит удалению. Устанавливают прочность коронки, допускающую возможность использования при удалении зуба коронковых щипцов. При наличии значительно разрушенной коронки зуба, не позволяющей использовать коронковые щипцы и препятствующей применению корневых щипцов или прямого элеватора, целесооб­разно предварительно ее скусить.

Определяют степень подвижности зубов, наличие воспаления. По рентгенограмме уста­навливаем особенности костной ткани, окружающей корни зуба, расположение корней, их коли­чество, величину и форму, что может значительно осложнить проведение операции, а также взаимоотношение их с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. На рентгенограмме мы можем обнаружить ретенированные, дистопированные и сверхком­плектные зубы.

Больной, взрослый или ребенок, должны быть предупреждены о необходимости прове­дения удаления зуба, о предполагаемой длительности вмешательства, о возможном развитии осложнений при его проведении. Необходимо рассказать об ощущениях, которые больной бу­дет испытывать во время операции. При своевременном и правильном предупреждении боль­ные более спокойно реагируют на проводимые врачебные манипуляции. Лицам с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку, используя для этого транквилиза­торы и седативные средства.

Проводить оперативное вмешательство нужно в перчатках. Обработка рук хирурга про­водится по общепринятым в хирургии методикам.

Подготовка операционного поля заключается в механическом удалении со слизистой оболочки и зубов остатков пищи и налета. Для этого выполняется полоскание полости рта антисептическими растворами или протирание операционного поля марлевыми шариками, смо­ченными этими растворами. Зубной камень желательно снять заранее.

Рис. 3.2.1. Щипцы для удаления зубов на верхней челюсти.

♦ Инструменты для удаления зубов

Для удаления зубов используются щипцы разнообразных конструкций и элеваторы. Щипцы . В щипцах различают:

1) щечки - часть щипцов, которые служат для захвата коронок зубов или корней, т.е. обеспечивают фиксацию щипцов на зубе;

2) ручки (бранши, рукоятки) - участки за которые врач фиксирует щипцы в руках, т.е. место приложения усилий врача;

3) замок - участок, соединяющий обе половины щипцов.

Щипцы различают в зависимости от группы зубов, для удаления которых они предназначены (рис. 3.2.1-3.2.5):

Щипцы для удаления верхних и нижних зубов;

Щипцы для удаления резцов, клыков, премоляров и моляров;

Щипцы для определенной стороны (правой или левой) или для удаления зубов с обеих сторон.

Рис. 3.2.2. Коронковые щипцы для Рис. 3.2.3. Щипцы для удаления зубов на

удаления моляров на верхней челюсти. нижней челюсти.

Рис. 3.2.4. Щипцы для удаления резцов Рис. 3.2.5. Щипцы для удаления моляров

и премоляров на нижней челюсти. и зуба мудрости на нижней челюсти.

Щипцы различают по следующим признакам:

1) признак угла;

2) изгиба щипцов и ручек;

3)признак стороны;

4) ширины щечек.

Признак угла . Щипцы для удаления верхних зубов устроены так, что в них ось щечек совпадает с осью ручек (составляя прямую линию) или же угол между ними тупой (более 90°). В некоторых щипцах для удаления верхних зу­бов оси щечек и ручек параллельны или почти параллель­ны.

В отличие от ранее сказанного, у щипцов для удале­ния нижних зубов угол между осью щечек и ручек прибли­жается к прямому.

Признак изгиба . Для удаления верхних резцов и клы­ков предназначены прямые щипцы, а для удаления верхних премоляров и моляров - щипцы, имеющие S- образный изгиб. Благодаря последнему щечки этих щипцов могут быть правильно наложены на верхние малые и большие коренные зубы, т.е. не упираясь в нижние зубы. Для удаления верхних зубов мудрости используются щипцы, кото­рые имеют значительный изгиб, или же штыковидные (байонетные) щипцы.

При удалении нижних зубов щипцы могут быть изогнуты по плоскости (предназначены для удаления нижних больших коренных зубов при плохом открывании рта) или изогнуты по ребру (клювовидные) - ручки при наложении щипцов на зуб находятся одна выше другой (предназначены для удаления резцов, клыков, премоляров и моляров).

Признак стороны . Имеет отношение к удалению больших коренных зубов на верхней челюсти. В щипцах, предназначенных для удаления верхних моляров, щечка на наружной сто­роне (щечной) заканчивается выступом - шипом, расположенном между двумя выемками, а на другой щечке - желобок полукруглой формы. Щечка, имеющая шип, продвигается в промежуток между двумя щечными корнями больших коренных зубов, а в выемках (расположенных спере­ди и сзади шипа) плотно удерживаются медиальные и дистальные щечные корни моляра. Дру­гая же щечка охватывает нёбный корень.

Таким образом, для удаления больших коренных зубов на верхней челюсти используют­ся щипцы для правой и левой стороны.

Если шип имеется на обеих щечках щипцов, значит они предназначены для удаления нижних моляров. При их наложении шип продвигается в промежуток между медиальным и дистальным корнем нижнего большого коренного зуба.

П
ризнак ширины щечек . Для удаления корней зубов предназначены щипцы, которые имеют самые узкие щечки. Для удаления резцов, клыков и премоляров используются более уз­кие щечки щипцов, чем для удаления больших коренных зубов. Щечки для удаления резцов более узкие, чем для удаления клыков и премоляров. Кроме этого щечки могут смыкаться меж­ду собой и не смыкаться.

Элеваторы . Состоят из трех частей: рабочей части, ручки и соедини­тельного стержня (рис. 3.2.6).

Рис. 3.2.6. Боковые и прямые элеваторы.

Различают прямой, угловой и штыковидный элеватор.

Прямой элеватор . Рабочая часть с одной стороны выпуклая (полукруглая), а с другой - вогнутая (имеет желобоватую форму). Конец рабочей части истончен и закруглен (может быть заострен с одной из сторон).

Рабочая часть прямого элеватора может иметь копьевидную форму, одна сторона глад­кая, другая - выпуклая. Элеваторы с копьевидным рабочим концом называются штыковидными .

А если ручка инструмента расположена перпендикулярно по отношению к рабочей части и соединительному стержню, то он называется " элеватором Леклюза " и предназначен для удаления нижних зубов мудрости.

Угловой (боковой) элеватор . Рабочая часть изогнута по ребру и расположена под углом около 120° к продольной оси элеватора. Одна поверхность щечки элеватора выпуклая, вторая -слегка вогнутая с продольными насечками. Конец рабочей части истончен и закруглен (может быть заострен или иметь зазубрины). Во время удаления корня зуба выпуклая часть рабочего конца элеватора обращена к стенке лунки, а вогнутая - к удаляемому корню. Вогнутая поверх­ность щечки элеватора может быть обращена влево (к себе) или вправо (от себя).

♦ Положение врача и больного

При удалении зубов больной находится в стоматологическом кресле в сидячем или полу­сидячем положении, на операционном столе - в положении лежа.

В зависимости от расположения удаляемого зуба меняется положение больного и врача. При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологическом кресле с несколько откину­той спинкой и подголовником. Кресло поднимают на такую высоту, чтобы удаляемый зуб нахо­дился приблизительно на уровне плечевого сустава врача. Врач находится справа и спереди от больного.

Удаляя нижние зубы кресло опускают как можно ниже. Спинка кресла и подголовник пе­ремещаются так, чтобы туловище больного и его голова находились в вертикальном положе­нии или голова наклоняется несколько кпереди. Нижняя челюсть располагается на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. При высоком росте больного и малом росте врача спинку кресла следует откинуть кзади и расположить больного в полусидячем положении. С помощью подголовника голову больного приподнимают до вертикального положения.

Удаляя нижние правые большие и малые коренные зубы, врач находится справа и несколько кзади от больного.

При удалении нижних фронтальных зубов положение врача изменяется - он стоит справа и несколько впереди от больного.

Удаляя нижние левые большие и малые коренные зубы врач располагается слева и несколько впереди от больного.

Правильное положение больного и врача во время удаления зуба создает наиболее бла­гоприятные условия для обзора операционного поля, фиксации челюстей и удаления зубов или корней. Неправильный выбор положения больного и врача могут привести к ошибкам, ко­торые заканчиваются различными осложнениями (незаконченное удаление зуба, вывих нижней челюсти и др.).

♦ Способы фиксации щипцов в руке врача

Первый способ . Щипцы держат так, чтобы большой палец располагался с одной стороны ниже замка и охватывал одну ручку, а все остальные пальцы расположены с противоположной стороны щипцов, из них второй и третий палец обхватывают щипцы снаружи, а четвертый и пя­тый находятся в промежутке между ручками (рис. 3.2.7).

Первый палец неподвижно удерживает щипцы, второй и третий пальцы сжимают и фик­сируют их. Другая ручка щипцов может быть отодвинута путем разгибания четвертого и пятого пальцев. В дальнейшем, при сжимании (фиксации) щипцов четвертый и пятый пальцы выводят из промежутка между ручками (рис. 3.2.8) и используют их для обхватывания ручки снаружи (т.е. четырьмя пальцами руки).

Второй способ . Большой палец обхватывает одну ручку, второй и третий находятся меж­ду ручками, а четвертый и пятый обхватывают снаружи другую ручку. Выпрямляя третий палец, раздвигаем щипцы, а сгибая четвертый и пятый - сжимаем их. После наложения щипцов на зуб третий палец выводится из промежутка между ручками и помещают его на наружной стороне одной из ручек, т.е. там, где находятся четвертый и пятый пальцы (рис. 3.2.9-3.2.10).

Рис. 3.2.7. Способ фиксации щипцов, Рис. 3.2.8. Способ фиксации щипцов,

изогнутых по ребру (положение 1). изогнутых по ребру (положение 2).

Рис. 3.2.9. Способ фиксации щипцов, Рис. 3.2.10. Способ фиксации щипцов,

изогнутых по плоскости (положение 1). изогнутых по плоскости (положение 2).

Рис. 3.2.11, 3.2.12. Способы фиксации щипцов, изогнутых по плоскости (при использовании щипцов для удаления нижних зубов мудрости).

Рис. 3.2.13, 3.2.14. Способы фиксации щипцов.

Третий способ . Большой палец находится сверху на замке щипцов, а остальные (в раз­ных вариантах) обхватывают ручки снизу, снаружи и изнутри (рис. 3.2.11-3.2.14).

Неправильное удержание щипцов во время удаления зубов приводит к соскальзыва­нию щипцов, проталкиванию или выскальзыванию удаляемого зуба, повреждению зубов - анта­гонистов и другим осложнениям.

♦ Приемы удаления зубов щипцами

Операцию удаления начинают с отделения круговой связки от шейки зуба. Отделять дес­ну удобно при помощи гладилки или узкого распатора. Когда удаляемые зубы сильно разруше­ны, то необходимо десну отделить от края альвеолы (синдесмотония - отслаивание цирку­лярной связки зуба). Это облегчает наложение щечек щипцов и дает возможность точнее ори­ентироваться в отношении поперечного размера корня, а также сохраняет целостность слизис­той оболочки при извлечении зуба.

Удаление зуба проводится щипцами и состоит из нескольких последовательных приемов:

1) наложение щипцов;

2) продвижение щечек щипцов;

3) смыкание щипцов (фиксация);

4) вывихивание зуба (люксация или ротация);

5) извлечение зуба из лунки (тракция).

Наложение щипцов . Держа щипцы в руке одним из ранее названных способов, раскры­вают щечки их так, чтобы коронка зуба или корень могли поместиться между ними. Одна щечка щипцов накладывается с язычной (нёбной), другая - с щечной стороны зуба. Ось щипцов долж­на совпадать с осью зуба. Несовпадение оси щипцов и зуба ведет к перелому корня или травме соседнего зуба.

Продвижение щечек щипцов . Давлением правой руки на щипцы продвигают щечки под десну. На нижней челюсти это обеспечивается за счет давления большим пальцем левой руки на область замка щипцов, на верхней - за счет давления на ручки щипцов. Щечки продвигают до ощущения плотного обхвата зуба. Если коронка зуба разрушена, то щечки щипцов продви­гают так, чтобы они обхватили края стенки лунки (альвеолы). При удалении зуба эти участки альвеолярного края обламываются, т.е. происходит субпериостальная резекция краев лун­ки.

Смыкание щипцов . Первые два приема выполняют при неполностью сомкнутых щип­цах, Затем их ручки плотно сжимают, чтобы хорошо фиксировать удаляемый зуб или его ко­рень. Щипцы следует сжимать с такой силой, чтобы не раздавить коронку или корень зуба.

Плотное смыкание щипцов как бы объединяет в одно целое зуб и щипцы. При движении щипцов зуб смещается. Слабая фиксация щипцов не позволяет удалить зуб, а сильная приво­дит к раздавливанию коронки или корня зуба.

Вывихивание зуба . При вывихивании зуба разрывается периодонт, который связывает зуб со стенкой альвеолы. Во время вывихивания врач раскачивает (люксация) зуб в щечную и язычную (нёбную) стороны или осуществляет вращение (ротацию) зуба вокруг оси на 25-30° то в одну, то в другую сторону. Эти движения следует проводить постепенно увеличивая ам­плитуду колебаний. При таких движениях стенки лунки смещаются и надламываются, т.е. раз­двигаются стенки альвеолы.

Первое раскачивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления. На верхней челюсти первое движение делают кнаружи, а затем во внутрь. Кроме того случая, когда удаляют шестой зуб. Наружная стенка в области шестого верхнего зуба утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня, поэтому удаляя этот зуб первое движение делают во внутрь.

На нижней челюсти наружная сторона стенок лунок в области второго и третьего мо­ляров более толстая. Поэтому первое вывихивающее движение делают в язычную сторону.

При удалении первого моляра, премоляров, клыка и резцов на нижней челюсти первое раскачивающее движение делают кнаружи.

Вращательные движения можно проводить в области зубов, имеющих один корень, при­ближающийся по форме к конусу. Эти движения целесообразны при удалении резцов, клыков и премоляров на обеих челюстях и при удалении разъединенных корней верхних многокорне­вых зубов. Осторожность нужно проявлять проводя вращательные движения при удалении нижних резцов, т.к. их корни сплюснуты по бокам.

Однако проводя только вращательные движения не всегда удается удалить зуб или ко­рень. Поэтому вращательные движения следует сочетать с раскачивающими (т.е. ротацию с люксацией).

Извлечение зуба из лунки (тракция) Является заключительным этапом в операции удаления зуба. После полного отделения корня зуба от удерживающих связок проводят его из­влечение. Зуб извлекают плавно, без рывков, чаще наружу, реже во внутрь. Вверх или вниз, в зависимости от расположения зуба на нижней или верхней челюсти.

При чрезмерном усилии врача в момент извлечения зуба щипцы могут с силой ударить по зубам противоположной челюсти, повредив их или же слизистую оболочку.

Удаление зуба завершают сближением краев послеоперационной раны путем сдавления их пальцами правой руки, т.е. врач производит репозицию фрактуированных краев альвео­лярного отростка челюсти. Это способствует уменьшению степени зияния послеоперационной раны и благоприятно сказывается на ее заживлении, т.к. размеры сообщения раны с полостью рта уменьшаются.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ № 2

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ НА

4 КУРСЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ДЕТСКОЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

ТЕМА: ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА У ДЕТЕЙ.

Время 3 часа 30 минут

УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ

1. Изучить особенности детского организма и показания к удалению зубов у детей.

2. Изучить особенности удаления зубов у детей.

3. Изучить основные принципы деонтологии при работе с детьми.

2. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ: таблицы, слайды, фантом, инструменты для удаления зубов. Занятие проводится в стационаре челюстно-лицевой хирургии, хирургическом кабинете детской стоматологической поликлиники

3. ВОПРОСЫ, ЗНАНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

1. Анатомия зубочелюстной системы.

2. Показания к удалению зубов.

3. Этапы удаления зубов.

4. Инструменты для удаления зубов.

5. Ошибки и осложнения удаления зубов.

ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ НА ЗАНЯТИИ

1. Анатомические особенности зубов и челюстей у детей.

2. Периоды смены зубов.

3. Показания к удалению зубов у детей.

4. Этапы удаления зубов у детей.

5. Особенности техники удаления зубов у детей.

6. Ошибки и осложнения удаления зубов у детей.

РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ

1. Введение – 10 мин.

2. Тестовый контроль исходного уровня знаний – 20 минут.

3. Устное собеседование по вопросам занятия - 40 минут.

4. Проведение операции удаления зуба на фантоме – 20 минут.

5. Работа с больными –120 минут.

6. Разбор ситуационных задач по теме занятия – 20 минут.

7. Рецензия историй болезни - 30 минут.

8. Итоговый контроль, домашнее задание – 10 минут.

ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

После проверки присутствующих преподаватель знакомит студентов с задачами и темой практического занятия. Значимость темы определена особенностями операции удаления зубов в детской хирургической стоматологии. Контроль исходного уровня знаний проводится в виде тестовых и ситуационных задач. В учебном классе студенты проводят удаление зубов на фантомах. В перевязочной и хирургическом кабинете студенты, по 3-4 человека в каждой подгруппе, знакомятся с операцией удаления зуба в детской стоматологии. Студенты под контролем преподавателя проводят удаление зубов пациентам детского возраста. Преподаватель проводит коррекцию практических навыков. Итоговый уровень знаний по данной теме определяется с помощью опроса, во время которого преподаватель оценивает знания студентов, корректирует их. В заключение преподаватель дает характеристику работы группы. Отмечается степень подготовленности студентов. Дается задание к следующему занятию.

ХОД ЗАНЯТИЙ

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ:

I. Временный прикус (до 6 лет).

1. Временные зубы, прорезавшиеся при рождении.

2.Острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, остеомиелит, лимфадениты, абсцессы и флегмоны).

3.Неэффектное лечение хронического гранулирующего периодонтита при распространении процесса на фолликул постоянного зуба.

4. Резорбция более половины длины корня и подвижность зуба II – III степени.

5.Удаление вследствие травмы или травматической дистопии резцов при резорбции корней.

II. Сменный прикус (с 6 до 11 лет).

1. Острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, лимфаденит, абсцессы и флегмоны):

· при резорбции более половины длины корня временного зуба;

· если зуб не подлежит консервативному лечению.

2.Одонтогенный остеомиелит челюстей.

3.Острый пульпит и периодонтит временных моляров у детей 9 – 10 лет.

4.Неэффективность лечения хронического периодонтита временных и постоянных зубов.

5.Распространение очага воспаления на межкорневые перегородки многокорневых временных и постоянных зубов.

6.Наличие временного зуба или его корней при прорезавшемся постоянном.

7.Запоздалая резорбция корней временного зуба, который препятствует своевременному прорезыванию постоянного.

8.Все виды травматических переломов корня временного зуба и перелом корня постоянного при невозможности использовать его под штифтовой зуб.

9. Перелом коронки зуба при резорбции его корня.

10.Удаление временных зубов вследствие травмы.

11.Временные и постоянные зубы, находящиеся в линии перелома челюсти.

III. Постоянный прикус (11 – 15 лет).

1. Зубы, являющиеся источником одонтогенного остеомиелита (преимущественно моляры).

2. Зубы с хроническим гранулирующим или гранулематозным периодонтитом не поддающимся лечению (консервативному или хирургическому).

3. Значительное разрушение коронковой части зуба при невозможности использования его корня для протезирования.

4. Осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация дна пульповой камеры или корня зуба при обострении воспалительного процесса).

5. Сверхкомплектные, ретенированные зубы, не имеющие условий для прорезывания.

6. Временные зубы, сохранившиеся до 15 лет при наличии правильно расположенных постоянных (по данным рентгенологического исследования).

7. Зубы, расположенные в линии перелома челюсти:

· интактные, затрудняющие репозицию отломков;

· зубы с хроническим воспалительным процессом в области верхушек корней, не препятствующие репозиции отломков.

8. Оскольчатый или продольный перелом корня.

9. Ортодонтические показания.

10. Сверхкомплектные, а также комплектные резко дистопированные зубы, которые невозможно переместить в обычное положение современными ортодонтическими и хирургическими методами.

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

1. Сепарация – отделение круговой связки от шейки зуба и десны от альвеолярного отростка.

Основное правило: тщательность проведения.

2. Наложение щипцов на зуб .

Основное правило: ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба.

3. Продвижение щечек щипцов .

При удалении зубов с сохранившейся коронкой, щечки щипцов продвигают до шейки зуба. При рассасывании кости вокруг зуба допустимо продвинуть щипцы глубже, на верхнюю часть корня. При удалении корней зубов щипцы накладываются на край альвеолы.

Основное правило: ось щечек должна совпадать с осью зуба.

4. Фиксация или смыкание щипцов .

Щипцы и удаляемый зуб должны составлять «единое целое». Зуб и щипцы при этом образуют общее плечо рычага .

5. Вывихивание зуба.

Происходит разрыв волокон периодонта, связывающих зуб со стенками лунки.

Возможны два способа вывихивания:

· люксация – качательные (маятникообразные) движения в вестибулярно-оральном направлении;

· ротация – вращательные движения вокруг оси зуба на 20-28 0 в одну, а затем в другую сторону. Ротация возможна при вывихивании: 11, 12, 13, 21, 22, 23 и разъединенных корней 14, 24, 17, 18, 26, 27, 28.;

Основные правила:

а) первое вывихивающее движение следует начинать в сторону наименьшего сопротивления (где стенка лунки тоньше);

Вестибулярная стенка альвеолярного отростка обычно тоньше, чем небная. Поэтому первое вывихивающее движение при удалении зубов и корней зубов верхней челюсти следует делать в вестибулярную сторону (наружу). Исключение составляют 16 и 26 зубы, т.к. на уровне этих зубов проходит скулоальвеолярный гребень, утолщающий наружную стенку. Поэтому, при удалении этих зубов – первое вывихивающее движение осуществляется в небную сторону. При удалении нижних зубов наличие наружной косой линии в области моляров приводит к тому, что при удалении этих зубов первое движение необходимо сделать в оральную сторону.

б) первое вывихивающее движение делайте слабым, следует постепенно увеличивать амплитуду колебаний.

6. Извлечение зуба из лунки. Производится, когда связь зуба с тканями, удерживающими его в лунке, потеряна полностью. Осуществляется плавно, без рывков.

7. Кюретаж лунки .

Основное правило: кюретажная ложка, должна по размеру соответствовать лунке. На верхней челюсти следует помнить о наличии верхнечелюстной пазухи.

8. Обеспечение образования полноценного сгустка и сближение краев лунки с помощью марлевых тампонов.

Основное правило: сгусток должен быть полноценным, т.е. не выходить за пределы лунки (не быть рыхлым, перекрывающим края лунки).

(экстракция зуба ) - это самая частая операция у человека. Она может быть типичной (простой), сложной, атипичной. Главной целью типичной (простой) операции удаления зуба является необходимость создания условий для выхода зуба из челюсти, то есть необходимо разрушить связь зуба с окружающими тканями и несколько расширить альвеолу. Во время операции врач обычно стоит (или сидит) с правой стороны от пациента. Впрочем, положение врача, больного в кресле и наклон головы пациента должны быть такими, чтобы врачу было удобно работать, а ассистенту - помогать. Стоматолог и ассистент должны хорошо видеть операционное поле и иметь возможность контролировать состояние полости рта и фиксировать левой рукой челюсть, альвеолярный отросток возле зуба, который удаляется.

Выделяют следующие обязательные этапы простой операции удаления зуба, которые проводят после обезболивания:

1. синдесмотомия - отслоение от зуба слизистой оболочки и разрушение верхних отделов зубо-десневого соединения;
2. наложение щипцов на зуб
3. продвижение щипцов
4. фиксация щипцов
5. расшатывание зуба (люксация или ротация, в зависимости от формы корня зуба)
6. тракция - вынимание зуба с альвеолы
7. ревизия лунки
8. обработка альвеолы зуба (репозиция или ушивание ее краев)

Накладывают щипцы так, чтобы их ось совпала с осью зуба, продвигают щипцы до контакта с шейкой зуба и краем альвеолы.

Наложение щечек щипцов на зуб (а – правильное; б – неправильное) и на верхние края (в) стенок лунки зуба (это нежелательно, поскольку теряется кость)

Сжимать щипцы нужно так, чтобы не расколоть зуб, особенно если он хрупкий или имеет кариозную полость. После наложения щипцов первое движение люксации делают обычно в направлении тончайшей стенки альвеолы зуба (чаще наружу в щечном направлении), чтобы она надломилась и увеличила отверстие для зуба. На нижней челюсти при удалении моляров первое движение делают в языковом направлении, потому что снаружи есть наружная косая линия (контрфорс нижней челюсти), которая противодействует усилию, которое прикладывается.

После операции края альвеолы сближают пальцами, а при необходимости слизистую оболочку над альвеолой можно зашить кетгутом, шелком или наложить на нее давящую повязку (тампон, который пациент прижимает зубами на период остановки кровотечения из альвеолы). Следует отметить, что удаленный зуб сразу не выбрасывают, а осматривают его и показывают больному для избежания вопросов о необходимости удаления зуба и наличии всех его корней.

Классическая техника операции удаления зуба имеет некоторые особенности при удалении различных зубов, что обусловлено количеством и строением их корней, альвеолярного отростка и самой челюсти, характером патологического процесса в области альвеолярного отростка, степени разрушенности зуба, его положения в челюсти, особенностями мягких тканей и другими факторами. Зубы с округлыми корнями (клыки, центральные резцы) удаляют с преимущественным использованием ротационных движений, а зубы с плоскими корнями или многокорневые зубам - с преобладанием люксационных движений. Сила вывихивания зуба должна соответствовать величине сопротивления кости стенок лунки зуба.

Применение того или иного элеватора, как и направление первого люксационного движения (кнутри или кнаружи) также зависит от вышеуказанных факторов. Так, прямой элеватор ставят обычно с медиальной поверхности зуба и проводят элеватором ротационные движения с опорой на кость альвеолы или медиально расположенные зубы, что даст возможность удалять зубы или их корни. Угловой элеватор вводят в альвеолу уже удаленного корня зуба и также осуществляют ротационное движение в направлении корня и межкорневой перегородки, которые подлежат одновременному удалению.

Схема удаления корня верхнего зуба прямым элеватором (а – г – этапы операции) и удаление корней нижних моляров угловым элеватором (по А. Е. Верлоцкому) (д)

Особенности анатомии корней и удаление зубов на верхней челюсти

• Передние резцы - их корни имеют округлую форму. Применяют прямые щипцы; ротационные движения, вывихивают - в направлении преддверия полости рта.
• Боковые резцы - чуть сплющенные, верхушка загнута к небу. Используют ротационные и люксационные движения.
• Клыки - корни массивные, длинные, сплюснутые, как выровненный треугольник. Щипцы - прямые, движения - люксационные, потом - ротационные.
• Премоляры - корни сплющены, первый премоляр имеет в 50 % щечный и небный корни. Щипцы - S-подобные, движения - люксационные, первое движение делают в щечном направлении.
• Моляры - первые два (6 и 7) имеют три корня: два щечные и один небный. В области 6 зуба наружная стенка альвеолы утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня, а в области 7 зуба внешняя стенка тоньше внутренней. Применяют S-образные щипцы с шипом на внешней щечке для бифуркации между щечными корнями. Первые люксационные движения - в направлении неба (6 зуб) или наружу (7 зуб).
• Верхние 8 зубы удаляют специальными байонетными щипцами с длинными щечками, первое движение - наружу. Часто их удаляют только прямым элеватором.
• Корни верхних зубов - удаляют байонетными щипцами или прямыми и S-образными щипцами с щечками, которые сходятся. Корни верхних моляров удаляют или все вместе (при сохранении между ними соединения), либо поочередно (когда соединение уже разрушено, корни единичные).

Особенности анатомии корней и удаления зубов на нижней челюсти

Положение пациента - как можно ниже, голова - почти вертикально, подбородок - наклонен к груди. При удалении левых зубов врач стоит справа и спереди возле пациента, первый палец охватывает подбородок, 2 и 3 пальцы альвеолярный отросток, а при удалении правых зубов врач стоит сразу позади пациента, 1-2 пальцы левой руки охватывают альвеолярный отросток, а 3-4-5 пальцы - подбородок, держа нижнюю челюсть. Линия прочности (толстая кортикальная пластинка) идет с язычной поверхности в области 1-2-3 зубов, переходит постепенно на уровне 4-5 на наружную поверхность и на уровне 6-7-8 зубов переходит в наружную косую линию (контрфорс нижней челюсти). С учетом этого проводят первое люксационное движение, постепенно увеличивая амплитуду движений, применяют и ротационные движения. Тракцию зуба проводят вверх-кнаружи, чтобы не травмировать верхние зубы.

• Резцы - корни сплющенные с боков, применяют узкие клювовидные щипцы, движения - преимущественно люксационные.
• Клыки - длинные корни, крепкие, используют широкие клювовидные щипцы, движения - люксационные и ротационные.
• Премоляры имеют один корень округлой формы, слегка сплющенный. Движения - люксационные и ротационные.
• Моляры (6, 7) имеют два сплющенные корни (передний и задний). Щипцы клювовидные с шипами, первое люксационное движение 6 зуба - в щечный сторону 7 зуба - в языковый сторону. 8 зуб - строение корней (их бывает 1-4) может быть многовариантным, поэтому удалять зуб очень сложно, даже после рентген-исследования. Используют специальные щипцы с шипами, элеваторы, проводят часто сложное или атипичное удаление.

Если типичная операция не позволяет провести экстракцию зуба, тогда переходят к операции сложного удаления зуба. Сложное удаление зуба предполагает использование дополнительных хирургических приемов и инструментов для удаления корня или зуба из альвеолы без вскрытия и отслоения слизисто-надкостничного лоскута и без снятия частично или полностью одной-двух костных стенок альвеолы. Для этого используют дополнительные инструменты и средства - костные боры и бормашину, узкие долота, стоматологическое зеркало и дополнительное освещение ямки, различные зонды, узкие элеваторы, другие инструменты. Прежде всего нужно точно определить наличие, положение и размеры сломанного корня зуба, близость важных соседних анатомических структур. Для этого после просушки и освещения зеркалом ямки ее тщательно осматривают, делают рентгенограммы или определяют положение корня уже во время оперативного вмешательства. Все методы сложного удаления зуба условно разделяют в зависимости от степени разрушения стенок ямки с целью обнажения корня зуба, или по показателю воздействия на зуб - удаление остатков зуба полностью или фрагментация остатков зуба и удаление его фрагментов поочередно. Используют такие хирургические приемы, которые показаны при наличии однокоренного зуба или изолированного корня двух – или трехкорневого зуба (преимущественно на верхней челюсти), не запломбированного корневого канала, отсутствие гиперцементозу корня зуба:

• подслизистое поднадкостничное наложение щечек щипцов на верхний край альвеолы зуба, сжимая и одновременно удаляя корень зуба и верхний край альвеолы, но это не является оптимальным, так как теряется часть кости ямки
• удаление бором кости верхушки ямки вокруг корня таким образом, чтобы можно было длинным элеватором-гладилкой вывихнуть корень наружу или узкими длинными щипцами (байонетными) зафиксировать и удалить его
• бором обнажить с одной стороны корень зуба на всю его длину, затем удалить с помощью крючка для снятия зубного камня или экскаватора
• вытолкнуть из ямки наружу верхушку корня зуба любым прямым инструментом, например прямым элеватором, который вводят через разрез слизистой оболочки и перфорированную бором наружную стенку альвеолы зуба в области верхушки корня
• после визуализации корневого канала в него плотно вводят конусообразный винт с прочной резьбой и ручкой, надежно фиксируют винт в канале, постепенно несколько раз руками поворачивают винт в направлении закручивания резьбы и выводят винт наружу. После таких комбинированных движений корень освобождается от ямки и его удаляют (если внутрикорневой винт в корневой канал не входит, его осторожно расширяют)
• после введения в канал корня винта специальным устройством создают механическую тягу для удаления корня зуба
• расширение ямки зуба без ее обнажения - применяют круглую с диаметром корня ручную цилиндрическую фрезу нужного диаметра с трещоткой для удаления кости вокруг корня по его длине с последующим удалением корня зуба
• разобщение бором (или долотом), элеватором зуба в зоне соединения корней на отдельные части зуба и корня с последующим поочередным удалением корней и фрагментов зуба в одиночку

Схема операции сложного удаления зуба – разъединение корней зубов бором и поочередное их удаление элеватором: а – г – этапы операции

Используют также другие хирургические приемы и их комбинации, инструменты для сложного удаления зубов и их корней с учетом конкретных клинических условий. После операции обработку лунки зуба ведут типичным образом. Лишь после неудачи операции сложного удаления зуба переходят к операции атипичного удаления зуба.

Операция атипичного удаления зуба заключается в раскрытии кости альвеолярного отростка челюсти в участке зуба, удаление с 1-2 сторон от корня зуба или кости лунки зуба, оголение зуба и его удаление. Эта операция является достаточно сложной и травматической.

Показания

Перелом корня зуба и невозможность удалить его типично с помощью щипцов вследствие малого размера корня, который остался, хрупкости корня после эндодонтического лечения или гиперцементозу, значительное искривление и нетипичное строение корней зуба, дистония и инклюзия зубов при невозможности их типичного удаления, недостаточное открывание рта вследствие различных причин. Иногда необходимость выполнить атипичное удаление обусловлено нехваткой инструментов, оборудования, недостаточным уровнем квалификации врача, который не владеет в достаточной мере методикой типичного и сложного удаления зуба.

Противопоказания к операции атипичного удаления зуба

Есть общепринятые противопоказания, к которым можно добавить неуверенность врача относительно своих возможностей осуществить такую операцию, непреодолимое нежелание больного продолжать удаление, который уже устал от операции, недостаточные организационные возможности хирургического кабинета (дефицит инструментов, оборудования и т. п.), сложная клиническая ситуация и невозможность выполнить операцию в амбулаторных условиях. Следует подчеркнуть, что в случае сложной клинической ситуации врач не должен непрерывно бесплодно продолжать операцию, пытаясь типично удалить зуб и только дополнительно травмируя близлежащие ткани. Необходимо своевременно переходить к другим хирургическим инструментам и методикам операций, более эффективным и целесообразным в новых конкретных клинических условиях.

Варианты разрезов при атипичном удалении корней зубов

Для атипичного удаления зубов используют следующие инструменты: скальпель, распатор, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатели, стоматологические зеркала, костные боры и фрезы различного вида и размеров, прямые и угловые стоматологические наконечники, иглы, шовный материал (), крючки Фарабефа, долото и молоток, костные кусачки, гемостатические губки (), шприцы для промывания раны и другие инструменты. Однако использовать молоток и долото можно только в крайнем случае, поскольку это негативно влияет на состояние мозга, общее соматическое и психологическое состояние пациента, оставляет у него неприятные воспоминания об операции, если ее проводят в условиях сохранения сознания пациента. Операция атипичного удаления зуба обычно предусматривает следующие этапы:

1. рассечение слизистой оболочки и надкостницы
2. отслоение слизисто-надкостничного лоскута
3. удаление необходимых (чаще - наружной) стенок альвеолы и обнажения корня зуба
4. вывихивание (корня) зуба из лунки
5. удаление корня зуба
6. ревизия и обработка альвеолы
7. мобилизация слизисто-надкостничного лоскута
8. закрытие операционной раны укладкой на место слизисто-надкостничного лоскута и зашивание операционной раны. При необходимости дополнительно в ходе операции проводят фрагментацию зуба или его корней.

Этапы операции атипичного удаления зуба. 1, 2 – рассечение и отслойка лоскута; 3, 4 – удаление наружной стенки ямки; 5, 6, 7, 8 – разъединение и удаление корней зуба; 9 – рана вшитая (по В. А. Евдокимову)

Эта операция является сложной, поэтому проводить ее должны врачи высокой квалификации с помощью ассистента в надлежащих клинических условиях. Положение пациента - лежа или полусидя в кресле, при хорошем освещении. Операция требует качественного обезболивания, наличии всех необходимых инструментов, часто - премедикации, медикации и постмедикации.

В случае проникновения зуба (корня) в верхнечелюстную пазуху (верхние моляры и премоляры) или в мягкие причелюстные ткани (нижний зуб мудрости и нижние моляры чаще всего смещаются в крыло-нижнечелюстное пространство) - удалять их надо как можно быстрее (для предотвращения развития флегмон шеи, крыло-нижнечелюстного пространства, острого или обостренного гайморита) в условиях стационара. Эти операции являются сложными, могут занять много времени и приводить к тяжелым осложнениям. Подготовка больного к плановой операции атипичного удаления зуба должна быть последовательной и в первую очередь предусматривать полную терапевтическую санацию полости рта: снятие назубных отложений, пломбирование кариозных полостей, лечение острых заболеваний пародонта и слизистой оболочки. Непосредственно перед операцией прополаскивают полость рота растворами антисептиков.

С точки зрения общей и местной подготовки, она обычно является типичной, за исключением случаев удаления ретенированных и полуретенированных зубов, когда необходимо заранее предусмотреть все возможные особенности операции, предупредить и психологически подготовить пациента, провести ему премедикацию, а также подготовить все необходимые инструменты и оборудование, заранее приготовить необходимые ортопедические средства (каппы, накусывающие пластинки и тому подобное). В послеоперационный период пациенту для предотвращения воспалительных осложнений (особенно если удаляют зуб в функционально активном месте - зуб мудрости) назначают противовоспалительные, обезболивающие и общеукрепляющие лекарства, а наблюдение за пациентом продолжают до полного заживления раны.

Рана может зажить первичным натяжением, и тогда альвеола зуба и костный дефект вокруг нее представляют собой замкнутое пространство. Иногда отмечают нагноение раны и расхождение ее краев, и тогда заживление идет вторичным натяжением. Осложнения операции: воспалительные (миозит, нагноение операционной раны, лимфаденит и др.), неврологические (неврит нижнечелюстного нерва, зубного сплетения, нарушения чувствительности нервов), анатомические нарушения (образование дефектов альвеолярного отростка челюстей, пенетрация верхнечелюстной пазухи или полости носа, длительная боль, и тому подобное).

Когда уже появился десневой свищ, грозит серьезными осложнениями. Если такой зуб вовремя не удалить, то инфекция будет распространяться все дальше и дальше. Сильное повреждение зуба кариесом, когда его невозможно восстановить, тоже является несомненным показанием к удалению. Врачу также приходится прибегать к радикальным мерам при осложненных заболеваниях пародонта, например, когда никакие методы лечения пародонтита уже не могут устранить сильную подвижность зубов и удержать их в лунке. Следует учесть, что удаление зубов беременным женщинам , как правило, не проводится и озаботиться этой проблемой лучше до зачатия ребенка.

Методика удаления зубов

Сегодня на смену протезированию на мостах уже пришла установка имплантатов, а вот способы удаления зубов фактически остаются прежними. Выделяют следующие основные способы удаления зубов: простое и хирургическое. Первое применяется в тех случаях, когда коронка зуба достаточно хорошо сохранилась и есть за что уцепиться щипцами. Как правило, это бывает при пародонтите. Здесь разрушение идет скорее околозубных тканей, поэтому коронки в основном имеют хорошую сохранность.

Хирургическое удаление зуба требуется в тех случаях, когда доступ к нему затруднен. Например, если коронка зуба обломлена, или он не прорезался полностью – типичные проблемы, которые может вызвать зуб мудрости . В этих случаях стоматологу необходимо провести исследование и хорошо спланировать процедуру. Хирургическое вмешательство помогает открыть к зубу необходимый доступ. Такое удаление зуба еще называется сложным или атипичным. В подобных случаях важно уменьшить риск развития после удаления зуба воспаления . Поэтому перед удалением зубов зубные отложения убирают ультразвуком, а при удалении зуба назначаются антибиотики.

Удаление зуба без боли

Бояться того, что при удалении зуба вам будет больно, не стоит. В отличие от средневековья в XXI веке эта процедура перестала носить варварский характер. Благодаря анестезии удаление зубов проходит совершенно безболезненно и комфортно для пациента. Легкий укол – это единственное, что вы почувствуете. Болезненные ощущения вы можете испытать после сложного удаления зубов мудрости , но и они устраняются при помощи болеутоляющих средств.

Как правило, при удалении зуба применяется местное обезболивающее, но иногда удаление зубов проводится и под общим наркозом, например, для удаления нескольких единиц за один сеанс. Какой вид обезболивания применить при удалении зуба, решает только врач. Пациенту главное сообщить ему перед процедурой, есть ли у него аллергия на обезболивающие препараты или серьезные хронические заболевания. Это поможет избежать серьезных осложнений, как например, анафилактический шок на анестезию при удалении зубов.

Чтобы заживление на месте удаления прошло удачно, надо придерживаться нескольких простых правил:

• В течение 2–3 часов после процедуры воздержитесь от приема пищи.
• Не прикасайтесь к лунке языком или посторонними предметами.
• Не употребляйте горячее, жуйте на стороне, противоположной месту, где был удален зуб.
• Чистить зубы можно только на следующий день после операции.
• Полоскания без назначения врача применять не стоит.
• И на следующий день вам необходимо снова посетить стоматолога для контрольного осмотра.

Удаление зубов в современной стоматологии перестало быть страшным и болезненным мероприятием. Не стоит рисовать себе жуткие картинки из прошлого века, когда зубы рвали огромными щипцами и без анестезии. Одновременно с удалением зуба сегодня уже можно поставить имплантат, прибегнув к одномоментной имплантации зубов . Но рассматривать эту радикальную меру в качестве лечения все же не следует.

Удаления зубов многие люди опасаются, и не без оснований. Эта процедура всегда была одной из самых травматичных и опасных в стоматологии: во время удаления можно легко повредить челюсть, занести инфекцию или вызвать сильное кровотечение. Даже если все прошло благополучно, после удаления зуба остается самая настоящая рана - лунка, которая будет заживать довольно долго.

К сожалению, полностью обойтись без этой процедуры стоматология пока не может. Она показана, например, при запущенных гнойных воспалениях: в некоторых случаях удаление зуба - единственный способ спасти от разрушения челюсть. Невозможно без удаления зубов и плановое лечение (например, ортопедическое), а также при протезирование.

Так что же получается - одно лечим, а другое калечим? Стоматологи видят лишь один выход из этой ситуации - совершенствовать технику так, чтобы сделать удаление зубов как можно более безопасным и безболезненным. Медицина явно не стоит на месте, и эта процедура развивается вместе с ней.

К примеру, сейчас в стоматологических кабинетах применяется уже третье «поколение» инструментов для удаления зубов. Вообще же подобное оборудование ведет свою родословную еще с 14-го века: прародителем его считается средневековый зубной пеликан, на смену которому в 18-м столетии пришел зубной ключ. Его, в свою очередь, уже в 20-м веке заменили стоматологические щипцы современного вида.

Современные инструменты для удаления зубов очень четко дифференцированы по функциям. Так, щипцы с несходящимися щечками предназначены для удаления целых зубов, щипцы со сходящимися щечками - для удаления отдельных корней. Различаются такие инструменты и по форме: прямые щипцы предназначены для удаления резцов и клыков с верхней челюсти, изогнутые под прямым углом - для удаления резцов нижней челюсти, S-образные - для премоляров и моляров нижней челюсти.

Различаются в зависимости от вида зуба и сами приемы удаления. На однокорневых зубах проводится ротация (поворот зуба вокруг своей оси), на многокорневых - люксация (качание, расшатывание). Цель обеих этих процедур - ослабить сцепление зуба с лункой, чтобы при удалении не повредить челюсть.

Кстати, иногда многокорневой зуб не удается извлечь даже после основательного расшатывания. Тогда стоматолог разрезает его бормашиной, разделяя корни, и извлекает поэтапно. Удаление зуба при этом превращается почти в хирургическую операцию.

Не упустите шанс! Запишитесь на бесплатную консультацию в июле!

Записаться

Еще сложнее удалять атипично расположенные или не до конца прорезавшиеся зубы. Обычно они закрыты слизистой оболочкой или костью; чтобы получить к ним доступ, стоматолог может разрезать мягкие ткани и даже удалить кусочек челюсти. Свести к минимуму повреждения при такой операции может помочь только тщательное планирование - в сложных случаях перед удалением зубов врач делает рентгеновский снимок , по которому изучает топографию корней.

Отдельный вопрос составляет применение антибиотиков, ранозаживляющих и обезболивающих средств. Стоит заметить, что сейчас удаление зуба не проводится без анестезии и антисептиков. Существует также средство, призванное укорить заживление раны: в лунку после удаления зуба подсаживают тромбоцитарную массу - плотный сгусток, богатый тромбоцитами и коллагеном. Получают такую массу из крови самого пациента, взятой сразу же перед удалением зуба и обработанной в центрифуге.

Итак, вы все еще боитесь удалять зубы? Напрасно. Безусловно, риск осложнений при этой операции велик, однако у современных стоматологов есть все, чтобы свести его к минимуму.