Кто впервые обосновал способ удаления зубов при помощи щипцов? В чем заключается этот метод удаления?
В 1841 году Джон Томс опубликовал книгу “О конструкции применения щипцов для удаления зубов”, в которой доказал, что щипцы являются самым эффективным инструментом для удаления зубов и корней. Многие варианты щипцов используются в настоящее время, но во все они имеют единое строение. В щипцах различают: ручки (рукоятки, бранши), щечки и замок, соединяющий бранши и щечки щипцов.
Рукоятки являются местом приложения усилий врача при удалении зуба (корня). Щечки захватывают зуб или корень, и их форма должна быть как можно более комплиментарна форме удаляемого зуба или корня. Площадь соприкосновения щечек и удаляемого зуба, корны увеличивается за счет нанесения на их внутреннюю поверхность продольных или поперечных насечек. Длина рукояток и щечек соотносятся как 7,1 ли 8:1. Система “щипцы-зуб” работает по принципу рычага, благодаря чему прилагаемые к рукояткам щипцов усилия возрастают в 7 -8 раз.
Как различаются щипцы по конструкции?
Щипцы для удаления передней группы зубов (резцов и клыков) являются прямыми. Они имеют несходящиеся щечки, расположенные в одной плоскости с осью ручек. Для удаления корней верхних резцов форма щипцов отличается тем, что щечки сходятся. Такие щипцы называются прямые сходящиеся.
Щипцы для удаления верхних премоляров имеют S-образный изгиб и называютсяS-образными. У них имеются несходящиеся закругленные щечки, ось которых расположена под углом к оси рукояток. Это обеспечивает возможность правильного наложения щипцов на удаляемый зуб, так как благодаряS-образному изгибу щека и нижняя челюсть не мешают проведению данной манипуляции. Для удаления корней верхних премоляров форма щипцов отличается тем, что щечки сходятся. Такие щипцы называютсяS-образные сходящиеся.
Щипцы для удаления верхних моляров (кроме третьего) также имеют S-образный изгиб. Щечки - широкие несходящиеся, одна щечка закруглена, а другая имеет по середине своей вершины острый выступ - шип. Он предназначен для обеспечения надежной фиксации щечек щипцов при удалении трехкорневых верхних зубов. При правильной фиксации щечек щип должен находиться в бороздке между медиальным и дистальным щечными корнями верхних моляров. Эти щипцы имеют признак стороны: в зависимости от того, на какой щечке расположен шип, различают право- и левосторонние щипцы, т.е. для удаления моляров справа и слева. У правосторонних щипцов шип с левой стороны, а у левосторонних – шип справа.
Щипцы для удаления верхних третьих моляров имеют форму штыка и называются штыковидными или 6айонетными (нем. bajonett- штык). Так как верхние «зубы мудрости» расположены в конце альвеолярного отростка, чтобы правильно наложить щечки щипцов, параллельно оси корня зуба, на коронку зуба, между замком и щечками находятся так называемая промежуточная часть. Она расположена под углом, как к браншам, так и к щечкам, в результате чего оси щечек и ручек этих щипцов расположены в параллельных друг другу плоскостях. При этом щека мешает правильному наложению и фиксации щипцов. В отличие от щечек щипцов для первого и второго верхнего моляров щечки байонетных щипцов для третьего верхнего моляра закруглены и не имеют шипа. Это связано с тем, что форма корня «зуба мудрости» может быть самой разнообразной, от простой конусовидной до 3-х, 4- х, 5- и корневой.
Для удаления корней моляров премоляров используются байонетные щипцы со сходящимися щечками, которые называют еще универсальными. В отличие от штыковидных щипцов для удаления верхних третьих моляров, универсальные штыковидные щипцы имеют сходящиеся, сужающиеся к концу щечки. По ширине щечек различают три разновидности этих щипцов: с узкими, средними и широкими щечками.
Какие особенности строения щипцы для удаления зубов и корней на нижней челюсти?
Щипцы для удаления нижних зубов имеют общий признак: ось их щечек и ручек находятся под углом, от 90Combinдо 110Combin , изогнуты по ребру и называются клювовидными. Щипцы, предназначенные для удаления резцов, клыков и премоляров отличаются только шириной щечек (узкие, средней ширины и широкие). Щечки - несходящиеся с закругленными концами. Для удаления корней резцов, клыков, премоляров используют клювовидные щипцы со сходящимися щечками.
Щипцы для удаления нижних моляров имеют широкие несходящиеся щечки, каждая из которых заканчивается шипом. Надежная фиксация щипцов при удалении моляров обеспечивается тем, что шипы заходят в бороздку между дистальным и медиальным корнями зуба. Для удаления корней моляров используют клювовидные щипцы со сходящимися со сходящимися узкими, средними и широкими щечками.
При контрактурах для удаления нижних зубов мудрости, а также для удаления 1 и 2-го нижнего моляров используются специальные щипцы. Продольная ось ручек этих щипцов находится в горизонтальной плоскости, а ось щечек - в вертикальной. Щипцы называются плоскостными (или изогнутыми по плоскости), так как они изогнуты не по ребру, а по плоскости, то длина их щечек меньше, чем щечек щипцов, изогнутых по ребру, что дает возможность правильно наложить щипцы на зуб. Так как бранши щипцов располагаются параллельно альвеолярному отростку нижней, челюсти щека не мешает их движению во время удаления.
Какие способы удержания щипцов существуют?
Что такое элеваторы? Виды элеваторов.
Помимо щипцов для удаления зубов и корней применяются элеваторы. В их конструкции различают рукоятку, промежуточную часть и щечку (рабочую часть). В основе работы элеваторами лежит принцип рычага.
По конструкции элеваторы делятся на: прямые элеваторы, угловые и штыковидные элеваторы, элеватор Леклюза. В свою очередь, угловые элеваторы бывают право- и левосторонними или на себя” и “от себя”. Рассмотрим устройство элеваторов подробнее. Ручки элеваторов имеют овальную форму и ребристую поверхность, чтобы не скользили в руке. Промежуточная часть округлая в сечении, постепенно сужаясь, оканчивается рабочей частью, так называемой щечкой. Щечка элеватора имеет вогнутую поверхность, покрытую насечками, и гладкую выпуклую. Вогнутая поверхность всегда обращена к удаляемому корню или зубу. Насечки необходимы для предотвращения скольжения инструмента.
У прямого элеватора рукоятка, промежуточная часть и рабочая часть в виде желобка находятся на одной оси. У угловых элеваторов оси рабочей части расположены под углом от 90Combin до 120° к оси промежуточной части и рукоятке. У штыковидных элеваторов тонкая рабочая часть и рукоятка расположены в параллельных плоскостях. Штыковидная форма позволяет беспрепятственно работать элеватором в области корней третьих моляров, прилагая к корню максимально возможную силу, а узкая и тонкая рабочая часть легче погружается между стенками корня зуба и альвеолой.
Элеваторы Леклюза предназначены для удаления нижних третьих моляров, имеют рукоятку, соединенную с промежуточной частью под углом 90°. Щечка его имеет форму копья. Одна ее поверхность плоская, другая выпуклая. Ось щечки проходит параллельно оси промежуточной части, благодаря чему щека не мешает манипуляциям даже при ограниченном открывании рта. Поперечное положение рукоятки позволяет врачу не затрачивать чрезмерные усилия при удалении зуба.
Какие показания к удалению зубов и корней можно определить?
Показания к удалению зубов условно можно разделить на две группы. К первой группе относят абсолютные показания. При наличии таковых зуб необходимо удалить немедленно или в ближайшее время, потому что неэффективность ранее проводимого консервативного лечения приводит к опасности распространения или генерализации воспалительного процесса, и подвергает риску здоровье, и даже жизнь пациента.
К абсолютным показаниям отнесем:
1. Зубы, явившиеся причиной или поддерживающие острые воспалительные процессы (одонтогенные абсцессы, флегмоны, гаймориты, остеомиелиты, сепсис)
2. Продольный перелом коронки зуба.
3. Нагноившееся радикулярные кисты.
4. Зубы, находящиеся в линии перелома челюсти и мешающие репозиции отломков или могущие вызвать воспалительный процесс в костной ткани.
5. Обострение хронического периодонтита при непроходимых корневых каналах или ранее запломбированных (в случае противопоказаний к зубосохраняющим операциям).
6. Хронический пародонтит тяжелой степени тяжести. Пародонтальный абсцесс.
7. Ретенированные зубы, являющиеся причиной невралгических болей или воспалительных процессов.
При относительных показаниях удаление проводим в плановом порядке. Но нужно помнить, что относительные показания при определенных условиях могут перейти в абсолютные. К этой группе показаний к удалению отнесем:
1. Феномен Попова-Годона, при невозможности использования под ортопедическую конструкцию.
2. Ретенированные зубы, мешающие ортодонтическому лечению, являющиеся причиной развития кист.
3. Сверхкомплектные и неправильно расположенные в зубном ряду зубы, травмирующие слизистую оболочку, вызывающие воспалительные процессы, мешающие протезированию.
4. Своевременно не выпавшие молочные зубы, мешающие правильному прорезыванию постоянных зубов.
5. Корни зубов, которые невозможно использовать для протезирования.
6. удаление зубов, чаще 14,24,34,44, при проведении ортодонтического лечения при различных зубочелюстных аномалиях.
7. Рецидивирующие радикулярные кисты после проведенного хирургического лечения.
8. Безуспешное консервативное лечение хронического периодонтита.
9. Зубы, вызывающие развитие одонтогенного гайморита.
10. Удаление зубов с целью рационального протезирования.
11. Опухоли и опухолеподобные состояния.
12. При переломе корня.
Какие существуют противопоказания к удалению зубов?
Противопоказания к удалению зубов и корней всегда относительные. При определенной подготовке пациента соответствующим специалистом, при наличии разрешения узкого специалиста на проведение данной операции, с учетом его рекомендаций, в амбулаторных условиях или в условиях стационара возможно провести удаление зуба.
К противопоказаниям отнесем:
1. Острые инфекционные заболевания.
2. Менструация.
3. Острые нарушения мозгового кровообращения (обморок, коллапс, шок).
4. Сердечно-сосудистые заболевания в остром периоде (гипертонический криз, инфаркт миокарда в течение 6 месяцев, приступ стенокардии, аритмии)
5. Заболевания крови (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, острый лейкоз и др.).
6. Острый инфекционный гепатит.
7. Острая почечная недостаточность.
8. Острая лучевая болезнь.
9. Лучевая и химиотерапия онкологических больных.
10. Органические и функциональные заболевания нервной системы.
11. Беременность в первый и третий триместр.
Из каких этапов состоит операция удаления зуба?
Удаление зуба - самая распространенная операция, известная с древних времен. Суть этой операции состоит в извлечении зуба из лунки после отслоения десны и разрушения связочного аппарата, соединяющего корень зуба с альвеолой.
Операция по удалению зуба включает в себя несколько последовательных этапов:
1. Подготовительный.
2. Собственно операция по удалению зуба.
3. Послеоперационный период.
В чем заключается подготовительный этап удаления?
Подготовительный этап состоит из обследования больного, в том числе с использованием дополнительных методов, например, рентгенографии, и постановки диагноза. Как при любой операции необходимы тщательная обработка рук хирурга, операционного поля, обезболивание, затем следует подбор инструментов, отслоение десны и связочного аппарата зуба гладилкой. Удаление зуба сопряжено с психоэмоциональной травмой, поэтому для больных с лабильной психикой требуется премедикация.
К подготовительному этапу отнесем и снятие твердых и мягких зубных отложений, особенно в области шейки зуба. Проведение ирригации полости рта при помощи антисептиков – 1:5000 раствором фурацилина, 0,05% раствором хлоргексидина.
Как производим удаление зуба?
Собственно операция удаления зуба состоит из пяти этапов:
1. Отслоение круговой связки при помощи гладилки.
2.. Наложение щипцов на зуб.
3. Продвижение щечек щипцов под десну.
4. Фиксация (закрепление) щипцов на зубе.
5. Расшатывание (люксация, ротация).
6. I1звлечение или выведение зуба из лунки.
Выполнение всех шести этапов операции обязательно. Неправильное выполнение хотя бы одного из них приводит к осложнениям.
Отслаивание десны гладилкой необходимо для предотвращения разрывов слизистой оболочки и облегчения наложения щипцов. Отслаивание десны при удалении зубов производится на глубину 0,2-0,3 см, при удалении корней - на 0,4-0,6 см с вестибулярной и небной (язычной) сторон.
Наложение щипцов осуществляют таким образом, чтобы ось щечек щипцов совпадала с осью зуба (корня). Продвижение щипцов вдоль оси зуба (корня) проводится на указанную выше глубину (0,2-0,3 см при удалении зуба с достаточно хорошо сохранившейся коронкой, на 0,4-0,6 см - при удалении корня или зуба со значительно разрушенной коронкой). Щечки щипцов продвигают до появления ощущения плотного охвата зуба или корня. Если предстоит удалять корень, то щечки щипцов продвигают вдоль альвеолярного края челюсти.
Фиксация щипцов осуществляется путем смыкания их ручек. При этом врач должен дозировать силу сжатия. При недостаточном усилии щипцы соскальзывают, при чрезмерной силе зуб, разрушенный кариозным процессом, может сломаться. При правильной фиксации щипцов зуб (корень) и инструмент должны составлять единую систему. Рука врача должна располагаться вдали от замка щипцов.
Вывихивание зуба выполняется в двух вариантах: люксация и ротация.
Люксация обеспечивается маятникообразными движениями в вестибулооральном направлении. Такие движение преобладает при удалении зубов многокорневых или зубов с уплощенными в мезио-дистальном направлении корнями. При этом, удаляя зубы (корни) на верхней челюсти, рука врача со щипцами перемещается попеременно в небную и вестибулярную стороны, а при удалении нижних зубов - вверх и вниз.
Вращательные движения (ротация) заключаются в поворотах зуба (корня) попеременно вправо и влево на 25-30° вокруг его оси. Такие движения используют при удалении зубов с круглыми корнями или одиночностоящие и частично резорбированные корни.
Вывихивающие движения должны быть плавными, начинаться небольшой амплитуды и постепенно увеличивать ее по мере увеличения подвижности зуба (корня). Первое вывихивающее движение осуществляется в сторону наименьшего сопротивления, т.е. преимущественно кнаружи.
Извлечение зуба (корня) из лунки осуществляется после того, как он полностью освободился от связочного аппарата, т.е. стал подвижным. Зуб (корень) выводится в сторону наименьшего сопротивления тканей, чаще это в сторону преддверия полости рта. Но если вестибулярная стенка толстая, то выводим в оральную сторону. Убедившись, что зуб (корень) удален полностью, его выбрасывают.
Края лунки необходимо сблизить, чтобы создать лучшие условия для фиксации сгустка, а значит и ее заживления.
В течение 2-х часов после удаления зуба (корня) не i мать пищу и не пить;
В течение всего дня исключить тепловые процедуры, в числе, прием горячей пищи и питья, для профилактики кровотечения;
Не полоскать рот в день удаления зуба (корня), так как может помешать организации кровяного сгустка; в последующие дни необходимо обеспечить гигиенический уход за полостью рта (чистка зубов, полоскание) ;
Не курить и не принимать спиртные напитки;
Не принимать горячую ванну, не париться в бане;
Не заниматься физической работой, не наклоняться;
При появлении болей в лунке удаленного зуба следует обратиться к врачу.
Соблюдение указанных рекомендаций необходимо для профилактики луночного кровотечения, присоединения вторичной инфекции (альвеолит). Правильное поведение больного способствует сохранению сгустка в лунке и ее нормальному заживлению.
Как происходит заживление лунки удаленного зуба?
В нормальных условиях после удаления зуба лунка заполняется кровью. Кровотечение продолжается в течение 3-7 минут, и через 15-20 минут образуется сгусток. Кровяной сгусток, заполняющий лунку, выполняет роль биологического тампона или повязки. Он защищает лунку от инфицирования. При наличии нормального сгустка, уже через несколько часов после удаления зуба уменьшаются боли, а на следующий день они проходят. Заживление лунки происходит путем организации кровяного сгустка, поэтому важна его защита.
А.Е. Верлоцким в экспериментах на животных было установлено, что через 3-4 дня после удаления зуба происходит разрастание эпителия по краям лунки, а в сгусток начинает врастать грануляционная ткань. На 7-8-е сутки грануляции заполняют большую часть лунки. На 14-й день эпителий полностью покрывает лунку и через 3 месяца лунка заполняется костью, которая только в верхней части отличается от нормальной. Через 6 месяцев лунка уже становится неотличимой от нормальной зрелой кости.
У человека процесс заживления лунки после удаления зуба принципиально не отличается от описанного выше, только сроки несколько продолжительнее. На 5-7-й день кровяной сгусток полностью замещается грануляционной тканью, распространяющейся из подэпителиального слоя десны, дна и стенок лунки. Параллельно лунка покрывается эпителием. К 7-8 дню в норме этот процесс завершается. На 9-10-й день начинается образование костной ткани. Одновременно происходит рассасывание травмированной кости. К концу месяца на рентгенограмме видна широкопетлистая сеть костных балок.
По данным А.Г. Шаргородского, уже на 16-18-й день после удаления зуба структура кости только в верхней части лунки отличается от нормальной. К концу 2-го месяца граница между новообразованной костью в лунке и окружающей зрелой костной тканью практически неразличима. Через 6-7 месяцев лунка удаленного зуба уже ничем не отличается от нормальной кости. В области удаленного зуба происходит уменьшение высоты и толщины альвеолярного отростка (атрофия) примерно на 1/3 от исходной величины.
Какие особенности удаления верхних резцов и клыков?
Верхние резцы и клыки имеют один корень. Хотя их корни имеют признаки кривизны, их верхушки отклонены в сторону, соответствующую положению зуба, и они немного сдавлены с боков, но в поперечном сечении их форма приближается к овалу. Корни клыков отличаются достаточной длиной. Верхушка корня бокового резца находится близко к небной пластинке. Для удаления верхних фронтальных зубов используют прямые щипцы. При удалении корней этой группы зубов применяют прямые или штыковидные (байонетные) универсальные щипцы с широкими (для корней центральных резцов и клыков) или средней ширины (для корней боковых резцов) щечками.
Положение больного в кресле с запрокинутой головой. Врач стоит спереди и справа от пациента. Верхняя челюсть больного должна быть на уровне плечевого сустава врача. Указательным и большим пальцами левой руки следует фиксировать альвеолярный росток в области удаляемого зуба (корня). Движения совершаемые с целью вывихивания – ротационные и небольшой амплитуды расшатывающие, выводят вывихнутый зуб книзу и кпереди.
Какие особенности удаления верхних премоляров и их корней?
Верхние первые премоляры в 75-80% случаев имеют два корня небный и щечный, или один корень, раздваивающийся у верхушки. Верхушка небного корня часто бывает близко расположена к твердому небу, и из-за перечисленных анатомических особенностей удалять первые премоляры следует только маятникообразными движениями. Второй верхний премоляр чаще всего имеет один корень конической формы маловыраженной продольной бороздой.
При удалении второго премоляра маятникообразные движения можно совмещать с ротационными. Первое вывихивающее движение при удалении премоляров осуществляется в вестибулярную сторону. Положение врача и больного должно быть таким же, при удалении верхних фронтальных зубов (корней).
Верхние премоляры удаляют с помощью S-образных щипцов без шипа. Для удаления корней этих зубов можно применитьS-образные сходящиеся и универсальные байонетные щипцы со щечками средней ширины.
Какие особенности удаления первого и второго верхних моляров?
Шестой и седьмой верхние зубы имеют 3 корня: два щечных (медиальный и дистальный) и один небный. Часто эти корни расходятся в разные стороны. Верхушка небного корня первого моляра нередко бывает близко расположена к твердому небу и дну гайморовой пазухи. Для удаления первого и второго верхних моляров используют S-образные щипцы с шипом, расположенном на щечке, фиксирующейся с вестибулярной стороны между щечными корнями. Для удаления корней используют байонетные универсальные щипцы.
Положение врача и больного должно быть таким же, как при удалении фронтальных зубов и премоляров. Так как вестибулярная стенка лунки первого верхнего моляра усилена скулочелюстным швом, то инфильтрационная анестезия делается перед и за ним, а первое вывихивающее движение следует выполнять в небную сторону. Второй верхний моляр удаляют первым движением наружу. Верхние моляры удаляют только маятникообразными движениями. При удалении одиночных корней этих зубов можно применять ротационные движения.
Какие особенности удаления верхних третьих моляров вы знаете?
В отличие от первого и второго верхних моляров верхний «зуб мудрости» часто имеет небольшую коронку и различное количество корней. Чаще встречается вариант, когда три или большее количество корней срастаются в один конусообразный. Удаляют эти зубы (корни) маятникообразными движениями. Первое движение делают в щечную сторону Используют специальные байонетные щипцы с широкими несходящимися щечками, а для удаления корней берут универсальные байонетные щипцы. Положение врача и больного аналогично выше описанному. Следует иметь в виду, что верхушки корней верхних моляров, а часто и второго премоляра, проецируются на дно верхнечелюстно го синуса. При удалении этих зубов (корней) и кюретаже лунок требуется осторожность во избежание перфорации дна синуса.
Какие особенности удаления нижних резцов и клыков существуют?
Нижние резцы и клыки - однокорневые зубы. Резцы имеют корень, сильно сплюснутый с боков, тонкий. Корень клыка более длинный, чем у резцов и в поперечном сечении по форме близок к овалу. Иногда имеет искривленную верхушку. Для удаления резцов применяют клювовидные щипцы, изогнутые по ребру, со средними или узкими щечками. Для удаления клыка берут щипцы с широкими или средними щечками. При вывихивании резцов (корня) совершают только маятникообразные движения. Первое движение осуществляют в вестибулярную сторону. При вывихивании клыков возможно добавление небольшой амплитудой ротационных движений.
Положение больного в кресле - сидячее, нижняя челюсть должна находиться на уровне локтевого сустава врача. При удалении резцов на нижней челюсти справа врач занимает положение спереди и справа от больного. При удалении клыков врач стоит справа и впереди больного. При удалении левого клыка больной поворачивает голову несколько вправо, а правого – влево.
Каковы особенности удаления нижнего третьего моляра?
Нижние малые коренные зубы (премоляры) имеют один корень: конусообразный корень, иногда расщепленный в верхушечной части, зацепляют эти зубы (корни) клювовидными щипцами, изогнут по ребру со щечками средней ширины, маятникообразными движениями, комбинируя их с небольшими ротационными. Выведении корней и зубов после расшатывания в зубной лунке производим снизу вверх в вестибулярную сторону.
Положение больного в кресле при удалении нижних премоляров - полулежа. Врач находится сзади. Левой рукой, охватывая голову больного, он должен большим и указательным пальцами фиксировать альвеолярный отросток в области удаляемого зуба (корня). При удалении левых премоляров больной должен сидеть в кресле прямо, а врач в это время находиться спереди и справа от больного.
Каковы особенности удаления первого и второго нижних моляров?
Первый и второй нижние моляры - двукорневые зубы, имеют медиальный и дистальный корни, сдавленные спереди назад. Медиальный корень более мощный и обычно прямой, а дистальный корень часто бывает искривлен назад. Иногда оба корня искривлены в направлении друг к другу. При удалении этих зубов должны совершаться только маятникообразные движения. Ротационные движения небольшой амплитуды возможны только на завершающем этапе удаления.
Первое движение при удалении первого моляра осуществляется в щечную сторону. При удалении второго моляра - в язычную, так как наружная стенка лунки второго моляра толще язычной. Для удаления первого и второго нижних моляров используют клювовидные щипцы, изогнутые по ребру с широкими несходящимися щечками, каждая из которых имеет шипы. Эти щипцы не имеют признака стороны и могут быть использованы для удаления зубов с обеих сторон. Для удаления корней первого и второго моляров применяют те же щипцы, что и для удаления нижних клыков и премоляров. Положение врача и больного должно быть таким же, как и при удалении клыков и премоляров на нижней челюсти.
Каковы особенности удаления зубов мудрости?
Зуб мудрости может иметь разное количество корней: от двух, как у первого и второго моляров, до трех и более. Так как часто для этих зубов не хватает места из-за уменьшения нижнечелюстного угла, зуб или его корни могут иметь неправильное положение зуб может быть наклонен в сторону впередистоящего второго моляра или в сторону ветви нижней челюсти. Корни нижнего зуба мудрости могут быть изогнуты, искривлены. Язычная стенка лунки этого зуба значительно тоньше вестибулярной, которая усилена наружной косой линией. Для удаления нижнего зуба “мудрости” можно использовать как клювовидные, изогнутые по ребру щипцы с несходящимися щечками с шипами, так и плоскостные (горизонтальные щипцы). Первые вывихивающие движение при удалении зуба щипцами должно быть направлено в язычную сторону. Удаляют зуб маятникообразными движениями, добавляя ротационные небольшой амплитуды на заключительном этапе операции.
Корни нижних третьих моляров удаляют элеваторами, так как применение щипцов затруднено из-за анатомии нижней челюсти. Наличие наружной косой линии препятствует продвижению щечек щипцов на необходимую глубину (4-6 мм), а наложить щипцы на стенку альвеолы невозможно из-за того, что она толстая. Поэтому чаще всего удаление корней «зубов мудрости» является сложным. Многие хирурги-стоматологи удаление зубов мудрости производят как плановую операцию с предоперационным курсом антибактериальной терапии.
А.И.Пантюхин (1982) предложил удалять корни третьих моляров следующим образом: Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией отслаиваем Г-образный лоскут, сформированный маргинальным крем десны и вертикально поведенным разрезом от десневого сосочка между вторым и третьим моляром нижней челюсти до переходной складки. Далее берется прямой наконечник с фиссурным бором № 6 и единым движением, не прерываясь, выпиливаем со щечной стороны бороздку на всю глубину бора, которая соответствует ширине рабочей части узкого углового элеватора и вывихиваем корень. Также можно применить другие способы выпиливания корней, которые будут рассмотрены ниже.
Особенности удаления зубов и корней элеваторами
В основе работы элеватором лежит принцип рычага. Правила работы с элеватором заключаются в следующем:
Ручка элеватора находиться с щечной стороны от удаляемого зуба;
Выбор опорного зуба определяется степенью подвижности этого зуба, количеством корней, наличием рядом стоящего зуба;
С целью предотвращения вывихивания опорного зуба, осуществляется дополнительная фиксация его большим или указательным пальцами левой руки;
С целью предотвращения травмирования мягких тканей языка, дна полости рта, щеки, перелома стенки альвеолы осуществляем фиксацию альвеолярного отростка большим или указательным пальцами левой руки;
Давление на элеватор должно быть дозировано, особенно при работе прямым элеватором, чтобы исключить прободение гайморовой пазухи и нижнечелюстного канала.
Как осуществляется работа прямым элеватором?
Прямой элеватор может использоваться для удаления верхних зубов (корней), а также нижнего зуба Элеватор удерживают пальцами правой руки. Указательный палец должен опираться на переходную часть. Щечку элеватора вращательными движениями внедряют в периодонтальную щель удаляемого зуба (корня), действуя им, как клином. Периодонтальная щель при этом расширяется, связочный аппарат разрушается. Внедрив щечку элеватора в периодонтальную щель на глубину 0,4-0,6 см, начинают действовать им, как рычагом, используя в качестве опоры край лунки уделяемого зуба. Постепенно расшатывая зуб или корень, его удаляют из лунки. Для предотвращения повреждения мягких тканей, окружающих зуб, соседних зубов, большим и указательным пальцами левой руки фиксируют альвеолярный отросток в области удаляемого зуба (корня) большим и указательным пальцами левой руки.
При удалении корней многокорневых зубов прямым элеватором сначала необходимо разъединить корни с помощью бормашины, после чего элеватором удаляют каждый корень в отдельности, используя вышеописанную технику.
Как осуществляется работа угловыми элеваторами?
Угловые элеваторы используют для удаления корней нижней челюсти, но чаще удаляют разъединенные корни моляров. Щечку элеватора вводят в периодонтальную щель вогнутой поверхностью к удаляемому корню или в промежуток между корнями большого коренного зуба, одновременно поворачивая элеватор вдоль его продольной оси. При этом щечка элеватора действует как клин, смещая корень в противоположную сторону и расширяя пространство между корнем и стенкой лунки. При выборе углового элеватора учитывается местоположение опорного зуба, сторона нижней челюсти, какой корень остался после удаления одного из корней щипцами или элеватором. При высоте межкорневой перегородки не более ½ длины вывихивание корня можно производить в сторону пустой лунки. Также вывихивание возможно из пустой лунки, если межкорневой перегородки не стало в результате патологической резорбции или при наличии достаточной силы сломать ее.
Как осуществляется работа элеватором Леклюза?
Элеватор Леклюза применяется для удаления нижних третьих моляров. Элеватор держат за ручку правой рукой, второй палец помещают на соединительный стержень вблизи изгиба. Заостренный конец щечки элеватора вводят между вторым моляром и зубом мудрости. При этом плоская часть щечки инструмента должна быть обращена к удаляемому зубу. Внедрение элеватора в периодонтальную щель осуществляется вращением рукоятки элеватора. Для предотвращения травмы соседних зубов и тканей, в также попадании удаленного зуба (корней) в дыхательные пути, большим и указательным пальцами левой необходимо фиксировать альвеолярный отросток руки.
Как осуществляется удаление зубов и корней при помощи бормашины?
Удаление при помощи бормашины является менее травматичным, чем при помощи долота и молотка. При переломе в области верхушки зуба, при широких стенке альвеолы, плоском твердом небе бывает невозможно удалить зубы при помощи щипцов и элеватора. В данных случаях применяют метод выпиливания корней при помощи бормашины.
Операцию удобнее проводить в полулежащем положении. Выбор местного анестетика определен надобностью пролонгированной анестезии, уменьшением кровоточивости тканей, сопутствующей патологией. Операция начинается с разреза слизистой оболочки и надкостницы трапециевидной или дугообразной формы с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез захватывает область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями перекрывал с двух сторон на 0,5 – 1 см удаляемую во время операции стенку лунки. Лоскут отслаивают гладилкой слизисто-надкосничный лоскут от кости. Удаление стенки лунки производят фиссурным бором или костной фрезой так, чтобы корни были полностью видны. Вывихивание корней производят угловым элеватором или острой хирургической ложкой. Фрезой сглаживают острые косные края. Инородные тела, осколки из раны вымывают 3% раствором перекиси водорода, 0,05% раствором хлоргаксидина, 1:5000 раствором фурацилина. Формируют сгусток. Укладывают слизисто-надкосничный лоскут и накладывают швы. С целью профилактики альвеолита назначают антибактериальную и десенсибилизирующую терапию. Швы снимают на 5 – 6 день.
Инструментом для удаления зубов были и остаются стоматологические щипцы. Для определенных групп зубов используется свой вид щипцов, так как наши зубы имеют разное строение и по-разному располагаются в зубном ряду. Например, для удаления переднего верхнего зуба и клыка верхней челюсти существуют прямые щипцы, а остальные верхние зубы удаляются S-образными. Резцы нижней челюсти вырывают с помощью изогнутых на 90º щипцов с узкими щечками (часть щипцов, которой захватывается коронка или корень удаляемого зуба). Клыки и следующие за ними два зуба рвут щипцами, наоборот, с широкими щечками. Для удаления больших коренных зубов нижней челюсти используют щипцы с шипами, заходящими между корнями.
Как проходит типичный процесс удаления зуба?
При удалении зубов сначала проводится местное обезболивание. Затем врач отделяет ткань десны от зуба примерно на полсантиметра. Потом на коронку удаляемого зуба накладываются щипцы. При удалении зубов на верхней челюсти врач давит на щипцы всей правой рукой. При удалении зубов на нижней челюсти давление осуществляется большим пальцем правой руки. Затем зуб вывихивается, чтобы разрушить удерживающие его ткани. Для удаления однокорневых зубов, например передних, осуществляются вращательные или маятникообразные движения. При удалении коренных зубов совершаются маятникообразные движения. Кульминацией сего действа является извлеченный из лунки зуб.
Как происходит сложное удаление зуба?
Сложное удаление зуба мудрости считается тем случаем, когда зуб невозможно удалить при помощи простого наложения щипцов. Как правило, в таких ситуациях сначала создается доступ к корню удаляемого зуба с помощью рассекания слизистой оболочки и надкостницы . Сложное удаление зуба с косым или горизонтальным положением проходит по частям, для чего нередко используется лазер или специальная пила. Этого не стоит бояться, так как рассекание труднодоступного зуба лишь сокращает время его удаления. После процедуры врач сглаживает острые края костной раны, промывает ее перекисью водорода или фурацилина , слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место и фиксируется швами.
В сложных случаях операция удаления зубов не имеет единой техники. Как будет действовать врач, зависит от конкретного случая.
Когда показано сложное удаление зуба?
Сложным считается удаление зуба при опухоли или отеке, при пародонтите, периодонтите, при абсцессе и флюсе. Наличие в зубе кисты и свищевого хода тоже осложняют процедуру удаления. Ретинированные (непрорезавшиеся) зубы также являются показаниями к хирургическому удалению зубов. К сложным случаям относятся удаление дистопированного зуба мудрости , стоящего вне зубного ряда; удаление 4 зуба для исправления неправильного прикуса ; удаление молочных зубов у детей в раннем возрасте. Выраженное искривление корней, перелом верхушечного отдела корня тоже являются показаниями к операции. Следует учесть, что сложное удаление зубов вовремя беременности не проводится.
Способ, которым будут удалять ваш зуб, зависит от данного конкретного случая. Стратегию удаления может определить только специалист. В любом случае, бояться этой процедуры не стоит. Грамотный врач правильно проведет удаление, и вам останется только сказать «спасибо»
Показания к удалению зуба при патологии пародонта.
Неотложные показания к удалению зуба при патологии пародонта
¾ Обострение хронического пародонтита (ОХП) при патологической подвижности зуба III степени и резорбции альвеолярной кости на 2/3 длины корня;
более ½ длины корня и очаге хронического воспаления периодонта в области верхушки корня;
¾ ОХП при патологической подвижности зуба II степени, резорбции альвеолярной кости на ½ длину корня, осложненное радикулярной кистой;
¾ Хроническое течение пародонтита, пародонтоз при патологической подвижности зуба III степени и резорбции альвеолярной кости более ½ длины корня, осложненные острым периодонтитом, обострением хронического периодонтита, радикулярной кистой.
Основные этапы удаления зуба:
1. Медикаментозная обработка операционного поля антисептическим раствором в виде полоскания рта или орошения
2. Обезболивание (тип анестезии выбирается в зависимости от удаляемого зуба, как правило, это местная анестезия, но в случае сложного удаления третьих моляров может применяться общая анестезия в условиях стационара)
3. Лигаментотомия. Отделяют круговую связку от шейки зуба и десну от края альвеолы при помощи гладилки или узкого плоского распатора. Наложение щипцов. Одну щечку накладывают с язычной (нёбной ), другую – с щечной стороны зуба. Ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба.
4. Продвижение щечек щипцов под десну и смыкание щипцов.
5. Вывихивание зуба. Прием осуществляется двумя способами: раскачиванием (люксация) и вращением (ротация) вокруг оси зуба на 20-25*. На верхней челюсти слабее и тоньше наружная (вестибулярная) стенка альвеолы, поэтому первое вывихивающее движение проводят в вестибулярную сторону (исключение – первый большой коренной зуб). На нижней челюсти передние зубы вывихивают в вестибулярную сторону, остальные зубы – в оральную сторону.
6. Извлечение зуба из лунки.
7. Кюретаж лунки (удаление патологических тканей, выполняется кюретажной ложкой).
8. Сближением краев послеоперационной раны путем сдавления их пальцами правой руки, а при наличии острых выступающих костных краев лунки и межкорневой перегородки их сглаживают путем скусывания или с помощью фрезы и бормашины.
¾ Воздержатся от приема пищи в течение 2-3 часов после удаления
¾ Не принимать горячую ванну, не посещать сауну в день операции, избегать перегревания организма.
¾ Ограничить физические нагрузки первые сутки.
¾ Не прикладывать согревающие компрессы.
¾ Воздержаться от приема алкоголя и курения.
¾ Не полоскать рот в день удаления.
¾ Делать ротовые ванночки с антисептическим раствором 2 раза в день по 3-5 минут, начиная со 2-го дня.
¾ Медикаментозное лечение: после удаления зуба для ускорения заживления можно использовать кератопластические препараты в области удаленного зуба для ускорения ранозаживления.
¾ Если на рану наложены нерассасывающиеся швы, не забудьте обратиться в клинику в назначенный срок для их снятия;
¾ При возникновении припухлости, сильной боли или других необычных ощущений
обязательно обратитесь в клинику для осмотра ранее назначенного времени.
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Сохраните результат в MS Word формате, делитесь с друзьями , спасибо:)
Категории статей
- Студентам стоматологических факультетов медицинских универститетов
Минимально инвазивная техника удаления зуба
Вспомогательное средство: инструмент удаления зубов Luxator ®
Автор: доктор Микаэль Зим-мерман доцент Королевского Каролинского университета, Стокгольм, Швеция.
Причинами удаления зубов мо-гут быть не только обширный ка-риес или структура, разрушенная настолько, что зуб невозможно восстановить, но и другие сообра-жения (позиционные или конструк-ционные). Кроме того, пациенты иногда выбирают удаление зуба как более дешевую альтернативу пломбированию или изготовлению коронки на слишком разрушенный зуб. К сожалению, во всем мире удаление зуба рассматривают как самую распространенную меру не-отложной стоматологической по-мощи пациентам. Следовательно, очень важно найти такой метод, который сделает процедуру удале-ния зуба как можно менее инвазив-ной и более безопасной.
Люксация (смещение) – это от-деление зуба от зубной лунки пу-тем разрушения волокон перио-донтальной связки.
Инструмент Luxator ® используют путем легкого качающего действия для аккуратного перемещения кон-чика инструмента внутри зубной лунки. Тонким и острым кончиком инструмента срезают волокна пе-риодонтальной связки, нажимают на альвеолярную кость и аккуратно извлекают зуб из зубной лунки.
Смещение или поднятие?
Удаление зуба вряд ли мож-но назвать простой процедурой. Успешным считается такое удале-ние зуба, когда извлекается целый зуб, а не его отломки, и когда трав-матическое повреждение остав-шихся окружающих тканей будет минимальным. Для успешного удаления зуба необходимо знание морфологии зуба, правильный вы-бор метода его удаления и исполь-зование подходящих инструментов и оборудования.
Рутинным методом удаления счи-тается люксация (смещение, отде-ление от лунки) и экстракция (подня-тие) сомнительного зуба. Люксация – это отделение зуба от лунки путем разрушения волокон периодон-тальной связки. Затем оставшиеся волокна периодонтальной связки разрушают путем легкого кручения корня зуба в зубной лунке, осущест-вляемого с помощью зубоврачебных щипцов. Корень должен быть захва-чен как можно ниже для снижения действия крутящего момента на зуб и риска раздавливания последнего.
Инструмент Luxator ® имеет тонкое острое лезвие такой анатомиче-ской конструкции, кото-рая позволяет ему точно прилегать к разным по-верхностям корня.
Изобретение инстру-ментов Luxator ® позво-ляет врачу удалять зубы так, чтобы минимально травмировать окружаю-щие ткани.
Новые тонкие ин-струменты для удале-ния зубов
Luxator ® – это новый инстру-мент для удаления зубов, доказав-ший свою клиническую ценность для разрезания волокон перио-донтальной связки. Luxator ® – это инструмент, используемый для из-влечения зубов новым методом, отличным от традиционных проце-дур удаления. Форма инструмента Luxator ® аналогична формам су-ществующих зубных элеваторов, но его отличительной особенно-стью является очень тонкий конец лезвия, который при этом является очень жестким. Таким образом, ин-струмент напоминает нож для раз-резания волокон периодонтальной связки, который можно использо-вать для удаления зуба (Toschimichi Moriс соавт., 2004).
Лезвие инструмента Luxator® изготовлено из твердой нержаве-ющей стали и является предельно тонким. Эргономический дизайн рукоятки обеспечивает оптималь-ную осязаемость и контроль. Поме-стите указательный палец на точку, соответствующую максимальной глубине внедрения инструмента в зубную лунку. Указательный палец служит упором на поверхности ок-клюзии соседнего зуба.
Точный и осязаемый
Хотя элеваторы традиционно-го типа можно до какой-то степе-ни использовать для разрезания периодонтальной мембраны, эта процедура не будет эффективной из-за большой толщины лезвия. Лезвие инструмента Luxator® из-готовлено из очень тонкого и очень твердого металла, и, в отличие от традиционных элеваторов, приме-няя Luxator® при удалении зуба, вы сможете почувствовать на ощупь разрезание волокон.
Минимально инвазивные про-цедуры и удовлетворенность пациента
Когда удаление зуба проводится за короткое время, благодаря не-ожиданно быстрой люксации, это также будет означать, что пациент почувствует себя удовлетворен-ным. Были проведены исследова-ния, показавшие, что отложенное клиническое заживление приводит к более позднему избавлению от боли и других клинических симпто-мов, отложенному восстановлению нормальной оральной функции и задержке возврата к привыч-ному для пациента образу жизни (Ruvo A. T. с соавт., 2005). Одним из осложнений удаления зубов является сухая лунка. Это ослож-нение ассоциируется с потерей кровяного сгустка из зубной лунки и обнажением поверхности альве-олярной кости. Считается, что оно возникает в тех случаях, когда при удалении зуба врач применил из-быточное усилие.
Минимально инвазивная про-цедура сохраняет самые важ-ные структуры кости.
Вколачивающие движения могут привести к развитию бактериемии.
Разрезание волокон перио-донтальной связки инструментом Luxator ® осуществляется с мини-мальным внедре-
нием в костные структуры па-родонта, поэто-му заживлении экстракционной лунки будет уско-ренным. В одном из исследова-ний, проведен-ных шведскими учеными, было показано, что после удаления зубов бактерии присутствуют в крови у 100% пациентов (Heimdahl A. с соавт., 1990). Бактериемия не связана с обширностью хирургической опе-рации, так как при удалении одно-го зуба уровень содержания бак-терий в крови может быть более высоким, чем при удалении зубов мудрости или двухстороннем уда-лении миндалин. Оказалось, что удаление зубов ассоциируется с анаэробной и аэробной бакте-риемией значительно чаще, чем другие процедуры. Причины это-го явления до конца не выяснены, однако возможно, что роль играет интенсивная колонизация анаэ-робов и аэробов на поверхности зуба в сочетании с вколачиваю-щими движениями инструмента, выполняемыми при проведении хирургической процедуры.
Наряду с уменьшением по-слеоперационной боли и отека, хорошим послеоперационным прогнозом минимальной инвазии инструмента в экстракционную лунку, Luxator ® позволяет хорошо сохранить окружающие костные ткани. В случаях моментальной установки имплантатов в альвео-лярные лунки, хорошее сохране-ние альвеолярной кости имеет большое значение для приживае-мости имплантата. Кратковремен-ные исследования на животных и человеке показали, что эффек-тивность моментальной установ-ки имплантата в экстракционную лунку сопоставима с результатами внедрения имплантатов в зажив-шую альвеолярную кость. Преиму-ществом моментальной установки имплантатов является сокращение числа посещений хирурга пациен-том, избавление от периода ожи-дания полного заживления раны после удаления зуба, сокращение периода отсутствия зубов у паци-ента, снижение общей стоимости лечения, а также сохранение вы-соты и ширины альвеолярной ко-сти. Преимущества моментальной имплантации делают эту процеду-ру очень привлекательной для тех пациентов, которым необходимо удалить несколько зубов и уста-новить несколько имплантатов (Barzilay I., 1993).
Удаляя нижние зубы, придержи-вайте нижнюю челюсть свободной рукой для предупреждения из-быточного давления на височно-нижнечелюстной сустав.
Кончик инструмента Luxator ® помещают в периодонтальное про-странство симметрично оси зуба.
Разница между инструментом Luxator ® и элеваторами
Инструменты Luxator ® име-ют тонкие острые лезвия, ана-томически прилегающие к раз-ным поверхностям корней зубов. При удалении зуба инстру-ментом Luxator® делают кача-тельные движения вокруг зуба (люксацию), чтобы разрезать эпителиальное прикрепление и периодонтальную связку. В отли-чие от обычных стоматологиче-ских элеваторов, используемых для поднятия и вырывания зуба, инструменты Luxator® позволяют удалить зуб путем срезания при-крепления и смещения зуба. Ин-струменты Luxator® избавляют от необходимости надавливания на соседние зубы.
Обычно толщина компактной кости на щечной стороне макси-мальна. Следовательно, первую люксацию проводят с небной/ язычной стороны. Это позволя-ет при последующем внедрении инструмента со щечной стороны надавить на альвеолярную кость и создать пространство для пере-мещения корня в небном/языч-ном направлении.
Для сведения травм к миниму-му и во избежание повреждения кости изучите рентгенограмму с целью установить ориентацию зуба по отношению к костным структурам пациента. В частно-сти, следует оценить локализа-цию верхней гайморовой пазухи по отношению к зубу, положение второго и третьего моляров верх-ней челюсти и риск перелома бу-гра верхней челюсти, а также рас-положение нервов и кровеносных сосудов в нижней челюсти.
Изобретено и сконструирова-но врачом-стоматологом
Инструменты Luxator ® специ-ально предназначены для разре-зания периодонтальной связки, они представляют собой ножи с тонкими суживающимися лез-виями, которыми надавливают на альвеолярную кость, разреза-ют периодонтальную мембрану и аккуратно извлекают зуб из лун-ки. Инструменты Luxator® были изобретены и сконструированы шведским стоматологом, доктор-ом Эрикссоном, для того чтобы сделать процедуру удаления зуба как можно менее травмирующей. Вся операция выполняется с ми-нимальным повреждением тка-ней, благодаря чему заживление проходит быстрее, а сама проце-дура будет менее утомительной как для пациента, так и для хирур-гической бригады.
Операция удаления зубов щипцами состоит из следующих последовательных этапов:
- Отслаивание десны.
- Наложение щипцов.
- Продвижение щипцов.
- Фиксация щипцов.
- Вывихивание зуба.
- Извлечение зуба из лунки.
- Сближение краев лунки.
- Гемостаз.
Наложение щипцов проводят, раскрыв их и установив на коронке удаляемого зуба так, чтобы ось щечек щипцов совпадала с осью зуба. Схема расположения щечек щипцов при удалении зуба показана на рисунке.
Продвижение щипцов под десну проводится вдоль оси зуба. На нижних зубах этому помогают большим пальцем левой руки, которым надавливают на область замка. Щечки следует продвигать до ощущения плотного охвата зуба или корня. При гнойном воспалении в области маргинального края десны часть костной альвеолы вокруг шейки зуба может рассасываться, поэтому щечки щипцов удается продвинуть значительно глубже шейки зуба.
При удалении зубов с полностью разрушенной коронкой щечки щипцов продвигают под десну вдоль альвеолярного отростка на глубину 0,4-0,5 см, захватив костный край альвеолы.
 |
| Рис. |
После продвижения щипцов на нужную глубину и убедившись, что щипцы наложены правильно, проводят фиксацию щипцов (смыкание). Не следует очень сильно сдавливать коронку зуба, особенно разрушенной кариозным процессом, так как это может привести к раздавливанию коронки. При слабом смыкании щипцов они соскальзывают с зуба, и дальнейший этап (вывихивание) становится неосуществим.
Цель вывихивания - разрушить волокна парадонта, удерживающего зуб, раздвинуть стенки альвеолы, т. е. подготовить условия для извлечения зуба.
Осуществляют вывихивание вращательными и маятникообразными движениями (ротация и люксация). Система «щипцы-зуб» действует по типу рычага, обеспечивая многократное увеличение усилий врача. Вращательные движения заключаются в небольших (на 25-30°) поворотах то в одну, то в другую сторону вокруг оси зуба и применяются для удаления корней и однокорневых зубов. Во время маятникообразных движений при удалении многокорневых зубов на верхней челюсти рукоятки щипцов перемещают в щечно-нёбном направлении, на нижней челюсти рукоятки щипцов совмещают попеременно то вниз, то вверх. Боковые и вращательные движение следует производить аккуратно, постепенно увеличивая диапазон, без грубых рывков, пока не перестанет ощущаться сопротивление тканей. Во время вывихивания голова пациента должна иметь хорошую опору, так, чтобы она не смещалась в стороны при движении щипцов. Для этого левой рукой удерживают альвеолярный отросток челюсти в области удаляемого зуба, а также при необходимости просят помощника удерживать голову руками. Первое вывихивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления, т. е. где стенка костной лунки тоньше, а следовательно, более податлива (см. раздел удаление отдельных групп зубов щипцами).
Извлечение зуба из лунки (тракция) заключается в выведении зуба из лунки после освобождения его от связочного аппарата.
После того как зуб извлечен, необходимо его осмотреть, убедиться, что не произошло отлома корня, осмотреть лунку, при необходимости провести кюретаж и промывание лунки антисептиками. Затем I и II пальцами левой руки провести сближение краев лунки навстречу друг другу. Это обеспечивает гораздо более быстрое и менее травматичное заживление лунки, хорошей фиксации кровяного сгустка.
Все этапы удаления зуба показаны на рисунке.
"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина
