Вивченню причин помилок присвятили свої роботи І.В. Г. Караванов і В. В. Коршунова (1974), М. Р. Рокитський (1977), А. І. Рибаков (1988) та ін І. В. Давидовський до лікарських помилок відносить сумлінну оману лікаря внаслідок або недосконалості медичної науки або особливого перебігу захворювання у певного хворого, або недостатніх досвіду та знань лікаря. Він ділить помилки на суб'єктивні (неповноцінне обстеження, брак знань, легкість і настороженість суджень) та об'єктивні (недосконалість медичної науки, надмірно вузька спеціалізація, труднощі дослідження). При аналізі конкретних помилок слід засуджувати невиправданий суб'єктивізм в оцінці фактів; об'єктивні причини припускають вважати частину помилок неминучими.

В. М. Смольянінов (1970) виділив дві категорії причин помилок лікаря. До першої він відніс недосконалість медичної науки, до другої – недостатню первинну поінформованість лікаря о. стані та перспективи розвитку медичної науки та практики (дефекти медичного навчання, що межують з безграмотністю або вадами) медичної культури); діагностичну та лікувальну стандартизацію, що переходить у шаблон лікування; використання застарілих методів діагностики та лікування; недостатній практичний досвід; особливі обставини надання допомоги, які потребують оперативності рішень та дій; нещасні випадки. Результат помилок – відсутність очікуваного діагностичного чи лікувального ефекту, заподіяння шкоди здоров'ю пацієнта або його смерть. Критерій, що визначає лікарську помилку, - сумлінна помилка. Відомі та інші класифікації причин помилок. І. І. Бенедиктов (1977) запропонував класифікацію, в якій передбачені причини діагностичних помилок об'єктивного, змішаного та суб'єктивного характеру. Ця класифікація включає фактори, які можуть спричинити діагностичні помилки. Найбільш повна класифікація лікарських помилок представлена ​​М. Р. Рокицьким (1977).

/. Діагностичні помилки:

а) переглянутий діагноз (при обстеженні лікар не виявляє у хворого ознак захворювання, вважаючи його здоровим). Наприклад, дистрофічну форму пародонтиту приймає за старечу інволюцію кістки альвеолярного відростка;

б) частково переглянутий діагноз (встановлений основний діагноз, але встановлено супутній). Наприклад, встановлений діагноз піднижньощелепної флегмони, але не встановлено, що у хворого на цукровий діабет;

в) хибний діагноз. Наприклад, поставлений діагноз «радикулярна кіста», а у хворого адамантинома;

г) частково помилковий діагноз (основний діагноз правильний, але є помилки у діагностиці ускладнень та супутніх захворювань). Наприклад, встановлено діагноз «флегмона крилощелепного простору», але переглянуто, що вона ускладнилася флегмоною підвисочного та крилопіднебінного просторів. 2.

Лікувально-тактичні помилки:

а) щодо показників невідкладної чи термінової допомоги. Наприклад, поставлений діагноз «починається флегмона піднижньощелепної області», лікар розтину не робить, чекаючи, поки таких хворих буде кілька;

б) при виборі режиму лікування (стаціонарно чи амбулаторно). Наприклад, при слинному камені, розташованому в слинній залозі, оперують амбулаторно; помилка - оперувати слід у стаціонарі;

в) у лікувальній тактиці. Неповноцінне лікування (нехтування окремими методами терапії). Наприклад, при лікуванні хронічного остеомієліту не застосовують фізметоди чи протеолітичні ферменти. Нецілеспрямоване застосування антибіотиків (без антибіотико-грами, без антигрибкових препаратів).

а) за інструментальному методідослідження (розрив Вартонова протоки при введенні ширшого зонда, ніж діаметр протоки, або перфорація дна гайморової порожнини при неакуратному зондуванні лунки | Тзуба);

б) під час операцій доступу до осередку. Наприклад, при відкритті флегмони зроблено дуже малий розріз. Виходить вузька, глибока «криниця» у вигляді вирви, відтік гною поганий, зупинити кровотечу важко.

Умови, що сприяють виникненню помилок:

а) критичні ситуації, які вимагають від лікаря екстрених рішень чи дій. Наприклад, видалення зуба, корінь якого в гемангіомі, почалася профузна кровотеча, яку важко зупинити; або розтин флегмони без аналізів крові у хворого з хронічним лейкозом, якщо цю операцію проведено за життєвими показаннями. «Виконання операції є більшою чи меншою мірою справою техніки, утримання ж від операції - майстерною роботою витонченої думки, суворої самокритики та найтоншого спостереження», - говорив Куленкампф;

б) помилки у створенні медичної служби. Перевантаження лікаря; відволікання його виконання завдань, які пов'язані з хворими; розміщення в одному кабінеті терапевтів (лікування зубів) та хірургів (видалення зубів); неправильно укомплектований столик (різні медикаменти, не потрібні для даного хворого), що сприяє введенню не тих ліків;

в) втома лікаря. Тяжке безсонне чергування, тривала важка операція, що призводить до зниження уваги, тощо;

г) хворий моральний клімат у закладі. «Підсиджування», нервозність, недовіра, кляузи підривають впевненість лікаря в собі, заважають віддати сили, досвід, знання хворому;

д) відсутність систематичного та принципового аналізу лікарських помилок-створює атмосферу невимогливості, взаємного прощення, замовчування помилок, прорахунків та невдач. Слід аналізувати усі помилки, обговорювати їх. Справжня користь від вивчення помилок буде тим ефективнішою, якщо найприскіпливішим буде лікар, який допустив її. Розбір помилок має всіх рівнях проводитися у дусі доброзичливості, товариської допомоги.

Однією з умов, що ведуть до появи лікарських помилок, є неправильна думка в нашому суспільстві про те, що медичну допомогу слід зарахувати до сфери обслуговування. Ця глибоко хибна думка знецінює працю лікаря, спрощує самовіддану діяльність його, не відбиває її суті (охорона здоров'я населення). Роботу лікаря не можна порівнювати з роботою перукаря, кравця, продавця і т.д.

Результат лікування багато в чому залежить від ставлення хворого на лікаря. Воно має ґрунтуватися на повазі та довірі, що полягають у беззаперечному виконанні розпорядку дня в лікарні, точному та своєчасному виконанні всіх призначень лікаря, всілякої допомоги лікарю з метою найшвидшої перемоги над хворобою. Нерідко пацієт приходить до лікаря, вивчивши свою хворобу; про неї він отримав інформацію від друзів, найчастіше це - дезінформація, адже клінічного мислення у такого хворого, якщо він сам не лікар, немає. Пацієнт сперечається з лікарем, повчає, пише скарги, вважаючи дії свого лікаря помилковими. Такий хворий не знає і не хоче знати, що медицина ще далеко не досконала, що є хвороби, які важко піддаються лікуванню.

Як уже зазначалося, від умов роботи лікаря залежить її якість - дуже важко працювати в загальному кабінеті, де поруч і стогін, і крик, і кров сусіднього хворого, які аж ніяк не сприяють аналітичному мисленню лікаря при збиранні анамнезу, обстеженні та постановці діагнозу. Звісно, ​​це негативно впливає і хворого.

За даними І. Т. Мальцева (1959), у молодого лікаря внаслідок недостатньої підготовки, поінформованості помилки виникають у 17,8% випадків; у 26% - внаслідок незадовільного обстеження хворого.

За даними Ю. П. Еделя (1957), на амбулаторно-поліклінічному прийомі 37,5% помилкових діагнозів ставиться внаслідок обмеження часу обстеження хворого, 29,5% - через недосвідченість лікаря, 10,5% - за його недбалості.

За даними Н. В. Масленкова (1969), частота помилкових діагнозів становить у всіх стаціонарах (стоматологічні хворі) 7,3%. Найчастіше помилки у діагностиці зустрічалися при запальних захворюваннях – 13,5

%; специфічних запальних захворюваннях щелепно-лицьової області -19,3%; при захворюваннях слинних залоз- 9%; при уроджених вадрозвитку -2%; при травмах – 3,3 %. Без діагнозу до стаціонару направлено 13,3 % хворих. Причому переважали хворі з травмами -3 1,7%, з одонтогенними гайморитами - 23,8%, з вродженими вадами розвитку - 26,5%, із захворюваннями слинних залоз - 22,4%,

Ю. І. Вернадський і Г. П. Вернадська (1984) ділять причини помилок, що зустрічаються в практиці стоматологів-хірургів, на 4 групи.

Перша група: невдалий вибір абітурієнтом професії стоматолога-хірурга; навчання у вищому стоматологічному навчальному закладі малоактивного, малодосвідченого або не дуже компетентного викладача; недостатнє старанність щодо хірургічної стоматології у вузі та інтернатурі; погана постановка навчально-дослідницької роботи студентів у ВНЗ; рідкісне чи пасивне проходження лікарем навчання на курсах, інститутах удосконалення; неповідання засідань наукових товариств стоматологів; відсутність чи втрата інтересу до читання вітчизняної чи зарубіжної наукової літератури з хірургічної стоматології. Все це призводить до низької професійної компетентності та підготовки, неминуче породжує грубі помилки у роботі.

Друга група: недостатнє забезпечення стомато

логічних установ апаратурою, що дозволяє використовувати сучасні методи (біохімічний, цитологічний, полярографічний, потенціометрію, теплобачення, електроміографію, радіометрію, томорент-генографію тощо) діагностики захворювань.

Третя група: ексвізитність (атиповість перебігу) низки захворювань, що особливо небезпечно при зайвій самовпевненості лікаря чи остраху виявити перед колегами свою непоінформованість.

Четверта група: недостатньо продумане планування всіх деталей операції; погане забезпечення хірурга інструментами та апаратами, необхідними для операції; недостатнє анестезіологічне забезпечення її тощо.

А. І. Рибаков (1988) помилки у стоматології також ділить на 4 групи: 1.

Непередбачені помилки. Лікар діє правильно, але у процесі лікування виникають непередбачені ситуації. 2.

Внаслідок недбалості або недбалості лікаря (інших медпрацівників); що виникають прийому в непристосованих умовах (погане освітлення, стара апаратура). 3.

Внаслідок низької професійної підготовки лікаря, його недосвідченості. 4.

Внаслідок недосконалості методів діагностики, медапаратури, приладів.

Норма прийому хворих настільки велика, що більше за неї прийняти неможливо; укорінений безвідмовний прийом всіх за принципом, «щоб був скарг», має бути засуджений як порочний. На амбулаторному хірургічному стоматологічному прийомінеобхідно виключити цілу низку подібних захворювань, розкрити сутність даного захворювання, вміти слухати та спостерігати хворого, аналізувати дані; іноді необхідні консультації лікарів інших спеціальностей, рентгенографія, сіалографія і т. д. Природно, що відведеного часу на якісне обстеження недостатньо, в результаті можуть бути помилки. В умовах щелепно-лицьового стаціонару хірург-стоматолог виявляє помилку, допущену лікарем поліклініки, при діагностиці, наприклад, флегмон, особливо скроневої, підвисочної та крилопіднебінної областей. За даними Г. І. Семенченка (1964), запалення підщелепної області, спричинене слиннокам'яною хворобою, часто діагностують як гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи; цей же діагноз ставлять при загостренні навколокореневих та фолікулярних кіст та гострому гаймориті; при внутрішньо-кісткових злоякісних утвореннях лише на підставі гострого болюзубів або зуба теж діагностують гострий одонтогенний остеомієліт.

За даними В. С. Коваленка (1969), близько 30% хворих на слиннокам'яну хворобу амбулаторно помилково лікували з приводу ангіни, глоситу, підщелепної флегмони, флегмони дна порожнини рота, туберкульозного та ракового ураження лімфатичних вузлів. На хибну тактику стоматологів під час лікування переломів щелеп вказує те що, що до 92 % постраждалих вступають у клініку без іммобілізації (Ю. І. Вернадський, 1969). З 467 хворих з переломами нижньої щелепи лише у 233 (50,6%) діагноз був правильним (П. В. Ходорович, 1969). При відновлювальних операціях на обличчі припускаються помилок у плануванні оперативних втручань внаслідок неповного обстеження та аналізу наявного дефекту у хворого; помилковим є відновлення якого-небудь органу на обличчі без необхідної для цієї мети опори або «...викроювання шкірної стрічки для стебла філатів в області ліктьового згину» (Н. М. Міхальсон, 1962), що може призвести до загоєння рани вторинним натягом, освіті рубців та контрактурі передпліччя. «Основна причина багатьох помилок, що призводять до реоперацій, полягає в тому, що хірургічна активність лікарів зросла, а глибоких знань з хейло- та уранопластики у більшості стоматологів і хірургів ще немає. Шви на губі накладають грубо, між шкірними краями вшивають слиз оболонку;напередодні рота не виробляють розрізуЧастою помилкою стоматологів є нераціональне, нецілеспрямоване, безладне застосування антибіотиків, що веде до вироблення антибіотикостійких штамів мікроорганізмів, до дисбактеріозів, кандидозів.Для безпомилкової тактики при застосуванні лікарських засобів.

Негативні наслідки діяльності лікаря-стоматолога можуть бути пов'язані з нещасним випадком, під яким розуміють несприятливий результат лікарського втручання, викликаний випадковими обставинами, які він не міг передбачати та запобігти, наприклад, індивідуальна непереносимість знеболювального засобу (А. П. ГрГомов, 19). У судово-медичній літературі описано випадок летального результату після змащування ясен дикаїном перед видаленням зуба (І. А. Концевич, 1983). При дослідженні трупа змін, що пояснюють причину смертельного результату, не було виявлено, так само як і не було виявлено будь-яких домішок у дикаїні. На жаль, у практиці стоматологів трапляються нещасні випадки, передбачити які неможливо. Розглянемо деякі з них.

Хворий 29 років був видалений зуб, після чого вона сильно зблідла, зіниці розширилися, пульс став ниткоподібним, настала смерть (Г. Я. Пеккер, 1958). Е. Г. Клейн та А. Я. Кріштул (1969) описують 2 випадки смерті після видалення зуба: у хворого 20 років смерть настала від асфіксії, обумовленої набряком Квінке, у хворої 43 років - від гострої недостатностікори надниркових залоз.

Наведемо приклад лікарської помилки із нашої практики.

Хворий Н., 57 років, у 1967 р. звернувся зі скаргами на наявність припухлості м'яких тканин обличчя та неприємні відчуттяна нижній щелепі праворуч. 3 мiс назад йому був виготовлений частковий знімний протеззубів на нижню щелепу. Коріння 65 | зубів перед протезуванням були видалені. З анамнезу з'ясовано: спадковість не обтяжена, був практично здоровим, але часто вживав алкогольні напої та багато курив. При огляді встановлено незначну асиметрію обличчя за рахунок набряку м'яких тканин в області правого кута нижньої щелепи. Рот відкриває на 2,5-3 см. Регіонарні подвижнещелепные лімфатичні вузли праворуч дещо збільшені, безболісні при пальпації, рухливі, ліворуч - не промацуються.

На верхній щелепі повний знімний протез зубів, виготовлений 4

роки тому, на нижній – частковий знімний протез, виготовлений тоді ж. Справа частина альвеолярного базису спирається на рухоме коріння 651 зубів. Слизова оболонка навколо коренів різко гіперемована, виразка. Краї виразки гладкі, не вивернені. Окремі ділянки виразки слизової оболонки ущемлені між краями коренів і базисом протеза.

Діагноз «хронічний періодонтит коріння 65 | зубів, декубітальна виразка слизової оболонки альвеолярного відростка». Коріння легко було видалено під мандібулярною анестезією (4 мл 2% розчину новокаїну). Кровотеча була значною, неадекватною втручанню. Після тампонади йодоформною марлею кровотеча не зупинялася; проведені тампонада та ушивання кетгутом лунки зубів. При ушиванні тканини легко рвалися та розповзалися, що призводило до посилення кровотечі. Після зупинки кровотечі хворого відпустили додому із попередженням викликати Швидку допомогу» у разі відновлення кровотечі. Наступного дня пацієнт з'явився зі скаргою на різкий, біль і набряклість обличчя, що збільшується праворуч. Сильний біль та значна асиметрія особи в області правого кута нижньої щелепи не відповідали тяжкості втручання. Виникла підозра на ракову виразку. З діагнозом «Susp* ulcus maligna» хворий був направлений до Київського НДІ онкології, де було встановлено діагноз «рак нижньої щелепи, неоперабельний». Після курсу променевої терапії пухлина зменшилася у розмірах. Пацієнт був виписаний додому та перебував під наглядом лікаря онкодиспансеру. Однак через 3,5 місяці зростання пухлини відновилося, знову з'явилося різкий біль. Хворому в онкодиспансері вдалося прочитати записи в історії своєї хвороби, за допомогою «друзів-медпрацівників» розшифрувати їх і дізнатися про справжній діагноз. Під час чергового нападу болю (морфій вже не допомагав) хворий наклав на себе руки.

У цьому випадку допущено кілька помилок. Перша-діагностична: лікар не зумів відрізнити ракову виразку від декубітальної внаслідок сумлінної помилки та складності перебігу захворювання; розвиток ускладненого карієсу та наявність протеза зубів зумовили утиск слизової оболонки порожнини рота. Друга - організаційна: хворому не повинна була

потрапити до рук історія хвороби, з якої він переписав діагноз. Деонтологічно неприпустимою була поведінка медичного персоналу.

Наводимо приклад помилки молодого лікаря, самовпевнені дії якого спричинили загибель хворого.

Хворий М., 80 років, 1981 р. звернувся до стоматологічної поліклініки Київського медичного інституту з приводу хронічного періодонтиту_7_| зуба. Зуб підлягав видаленню. Після проведеного знеболювання була спроба видалити зуб за допомогою щипців, проте зуб не розхитувався. Враховуючи вікові зміни щелеп, ми запропонували лікарю за допомогою фісурного бору та бормашини зняти вестибулярну стінку альвеолярного відростка, випиливши та оголивши щічне коріння, що мало полегшити видалення зуба. Лікар погодився з нами, але продовжував за допомогою щипців і елеваторів розхитувати зуб. Внаслідок застосування великих зусиль 7 зуб був видалений разом з частиною альвеолярного відростка, дном гайморової порожнини, горбом верхньої щелепи. Почалася профузна кровотеча, яку не вдалося зупинити. Хворий був терміново госпіталізований до щелепно-лицьового відділення, де, незважаючи на вжиті заходи, помер.

Лікар не знав особливостей видалення зубів в осіб похилого та старечого віку, у яких спостерігається остеопороз та остеосклероз, непридатність кісткових стінок альвеолярного відростка, зрощення коренів зуба з кісткою – синостоз, та застосував неправильну методику видалення зуба. Якби були застосовані ті методи, які рекомендували досвідчені колеги, трагедії не сталося б.

Лікарю має бути властива мужність визнавати свої помилки. Їх приховування - наслідок хибного ставлення до авторитеті лікаря чи надмірного самолюбства.

Аналіз та розбір помилок мають велике виховне значення, але проводити їх потрібно доброзичливо. Не можна засуджувати колегу, який припустився помилки, «за очі». На лікарських конференціях при проведенні аналізу помилок повинні бути неупередженість, колегіальність, ділова обстановка.

Аналізуючи помилки лікарів-стоматологів, можна зробити висновок, що в їх основі лежать недостатня професійна підготовка, відсутність умов для надання необхідної медичної допомоги на належному рівні, формальне, часом недбале ставлення до хворих. Тому попередженню лікарських помилок мають служити ерудиція та культура, постійне самонавчання та самоосвіта, високі моральні якості, професійна чесність, що виявляється у свідомості допущеної помилки

У медичної практикичасто зустрічаються ситуації, коли через помилки медпрацівників пацієнти отримують тяжкі каліцтва або взагалі гинуть. Найчастіше лікарі описують подібні ситуації як ненавмисне діяння. Однак, якщо буде встановлено, що причиною трагедії стала лікарська недбалість або неуважність медика, помилка швидко перетворюється на кримінальний злочин, за який лікар покарає.

Особливості та класифікація лікарських помилок

Законодавець досі не дало чіткого визначення поняттю лікарської помилки. Зустріти його можна миттєво в «Основах законодавства РФ про охорону здоров'я» та ФЗ «Про обов'язкове страхування пацієнтів під час надання медичної допомоги». При цьому кримінальне законодавство взагалі не містить жодних норм, присвячених даному поняттю.

Тому формулювання визначення може бути найрізноманітнішим. Найчастіше зустрічаються такі трактування поняття лікарської помилки за класифікацією:

• невміння медпрацівника на практиці використовувати теоретичні знання у сфері медицини та залишення пацієнта без кваліфікованої допомоги внаслідок бездіяльності лікаря;
• неправильно встановлений діагноз пацієнта та неправильно призначені лікарські процедури через помилку лікаря;
• лікарська помилка при виконанні своїх професійних обов'язків внаслідок помилки, яка не має під собою жодних складів злочину;
• результат професійної діяльності лікаря, який через деяку зневагу зробив помилку у своїй професійній сфері, але вона аж ніяк не пов'язана з бездіяльністю чи недбалістю.

Яке б трактування не вибрав користувач, результат все одно буде одним і тим же. Залежно від отриманих збитків пацієнт може написати скаргу на лікаря або звернутися до суду.

Через помилку здоров'я пацієнта наражається на небувалу небезпеку, і може спричинити летальний кінець.

Лікарська помилка по суті відноситься до родових понять, і тому її класифікують за такими злочинами:

• ст.109 КК РФ - заподіяння смерті через необережність;
• ст.118 КК РФ - заподіяння шкоди здоров'ю підвищеної тяжкості з необережності;
• ст.124 КК РФ – бездіяльність медперсоналу та надання своєчасної допомоги.

У країнах Західної Європита США діють регламенти у медичній галузі, і будь-яка помилка несе за собою порушення затверджених правил. Отже, порушник понесе відповідальність за свою провину. У Росії така судова практика не застосовується, і тому довести, що лікар припустився помилки через недбалість або з інших причин буває неймовірно складно. Втім, якщо встановити, що лікар мав усі необхідні знання та ресурси для надання своєчасної допомоги, але не зробив цього через ті чи інші обставини, то буде визнана недбалість лікарів, за яку він понесе відповідальність.

У будь-якій ситуації, закон насамперед стане на бік потерпілого, оскільки лікарська помилка вважається кримінальним порушенням. Втім, вона має дуже велику кількість особливостей, серед яких:

1. Найчастіше помилка відбувається через випадковості і не має на увазі жодних поганих намірів з боку медперсоналу. Вже це дає можливість пом'якшити вирок лікарю, якщо не буде доведено, що його дії (бездіяльність) мають зловмисний характер.
2. Об'єктивна основа виникнення помилки може складатися з низки чинників, серед яких неуважність, брак досвіду і кваліфікації, необережність. Всі вони можуть спричинити пом'якшення покарання.
3. Суб'єктивні причини помилки лікарів полягають у ігноруванні затверджених правил, нехтуванні медичними препаратами та недбалістю під час проведення будь-яких обстежень. Подібні причини при судочинстві можуть спричинити жорсткість відповідальності.

Для того, щоб визначити, на якому етапі роботи з пацієнтом було допущено помилки, їх прийнято класифікувати за такими типами:

• діагностичні, що зустрічаються найчастіше, на етапі огляду пацієнта лікар не враховує специфіки людського організму і ставить невірний діагноз;
• організаційні, пов'язані з нестачею матеріального забезпечення лікувального закладу, а також недостатнім рівнем медичної допомоги;
• лікувально-тактичні помилки, даний вид виникає на підставі помилкового діагнозу, і вжиті медичні заходи можуть спричинити погіршення стану здоров'я людини;
• деонтологічні, пов'язані з незадовільним психофізичним станом лікаря, та його неправильною лінією поведінки з пацієнтами, їх родичами та іншим медперсоналом;
• технічні вони пов'язані з неправильним оформленням медичної карти або виписки пацієнта;
• фармацевтичні, які з'являються через те, що фахівець невірно визначає показання та протипоказання, а також не звертає увагу на сумісність різних груп медпрепаратів.

Якщо ви хочете ще більше заглибитися в цю тематику і дізнатися про те, що таке лікарська таємниця, читайте про це.

Причини лікарських помилок

Лікарська помилка трапляється у тих ситуаціях, коли певна діяабо бездіяльність медпрацівника спричинила погіршення стану пацієнта або летальний кінець. Якщо буде встановлено, що помилка безпосередньо пов'язана з недбалим ставленням до посадових інструкцій чи недбалості, лікаря буде покарано.

Причини, що спричинили появу медичних помилок бувають суб'єктивними та об'єктивними. Найяскравішим прикладом об'єктивної причини є нетипова поведінка хвороби та її вплив на здоров'я людини. Так, якщо з'явився новий штамп вірусу, який ще не вивчений достатньо, і в результаті лікування завдано шкоди, лікар до відповідальності не буде притягнутий, оскільки помилка буде пов'язана з відсутністю наміру.

Що ж до суб'єктивної причини, то тут ситуація буде дещо іншою. Так, помилка може настати через відсутність досвіду у лікаря, неправильне заповнення медичної документації або неналежну поведінку.

Кримінальна відповідальність встановлюватиметься відповідно до чинної законодавчої бази.

Характеристика злочину

Так як окремого нормативу для лікарів, які припустилися помилки у професійній сфері немає в принципі, то апріорі недбалі дії медперсоналу розглядаються як нехтування посадовими обов'язками, які покликані регламентувати професійну діяльність.

Виступаючи як посадова особа лікар може вчинити злочин, у тих ситуаціях, коли пацієнт помер, або його стан здоров'я різко погіршився. Зважаючи на це, склад злочину складатиметься з різних факторів:

1. Об'єктивність. Вона виявляється у наявності певних обов'язків та інструкцій, якими лікар знехтував через недбалість, неуважність до деталей або недооцінку серйозності захворювання. Втім, якщо хвороба виявляє нетипові характеристики, тоді причинно-наслідковий зв'язок буде невизначеним, і медперсонал від покарання буде звільнений.
2. Суб'єктивність, виражена наявністю медичного співробітника, дії якого спричинили появу негативних наслідківдля здоров'я пацієнта, або летальний кінець.
3. Неповноцінність, що полягає у фіксації події (погіршення здоров'я або смерть), що має пряму залежність від призначених лікувальних процедур та обраної методики лікування.

Якщо всі три чинники мають місце, то злочин лікаря буде класифіковано за ст.293 КК РФ, і за недбалість лікарів буде встановлено певний вид покарання. Домогтися справедливості допоможуть кваліфіковані адвокати з лікарських помилок.

Відповідальність за лікарську помилку

Відповідальність за лікарську помилку може бути трьох типів:

1. Дисциплінарна. У цій ситуації помилка виявлена ​​внутрішнім розслідуванням та ретельним аналізом дії лікаря. Якщо заподіяна шкода незначна, порушника буде оштрафовано, направлено на перекваліфікацію, позбавлено посад або переведено в інше місце роботи. Також у трудовій книжці лікаря з'явиться догана.
2. Цивільно-правова. Якщо в результаті дій лікаря пацієнтові завдано шкоди, він може зажадати грошову компенсацію, що включає відшкодування збитків, вартість всіх додаткових ліків і догляду, моральну компенсацію.
3. Кримінальне судочинство, яке призначається в ситуаціях, коли користувач отримав неякісні медичні послуги, що спричинили тяжку шкоду здоров'ю або смерть. У ситуаціях, коли збитки незначні, ініціювати кримінальне переслідування лікаря буде неможливо. Крім того, відбуватиметься позбавлення прав займатися медичною практикоюв найближчому майбутньому протягом певного терміну.

Як приклад кримінальних судочинств з цієї тематики можна назвати такі ситуації:

• проведено незаконний аборт, через який жінка отримала серйозні травми або померла, порушник нестиме покарання за ч.3 ст.123 КК РФ;
• через зневагу лікаря пацієнт був заражений ВІЛ-інфекцією, у цій ситуації лікар відбуватиме покарання у в'язниці протягом 5 років згідно з положеннями ч.4 ст.122 КК РФ;
• протиправна медична та фармацевтична допомога будуть покарані за ч. 1 ст.235 КК РФ, якщо мова йдесмерті, справа буде класифікована за ч.2 ст. 235 КК РФ, але воно буде складним, і знадобиться хороший юрист;
• ненадання допомоги, що шкодить середній або легкого ступенябуде розглянуто за ст. 124 КК РФ, якщо більш серйозні травми, медпрацівник піде за ч. 2 ст.124 КК РФ;
• при встановленому випадку медичної недбалості та зневаги чинними нормативами, відповідальний буде засуджений згідно ч. 2 ст.293 КК РФ.

Зазначимо, що постраждала сторона має право на компенсацію у повному обсязі.

У разі ініціювання кримінального судочинства потерпілий має право також подати до суду на отримання компенсації за шкоду. Це зазначено у ст. 44 КПК України, законодавець не встановлює чіткі розміри грошової компенсаціїТому рівень збитків у грошовому еквіваленті користувачу належить оцінити самостійно.

Варто сказати, що сума компенсації складатиметься з матеріальних та моральних збитків. У першому випадку сюди будуть включені всі витрати на дороге лікування та придбання лікарських препаратів, а також оплата послуг з додаткового догляду. Якщо користувач втратив працездатність, це також враховуватиметься. Що стосується моральної шкоди, то постраждалий може запросити будь-яку суму, за умови, що її розмір не перебільшений.

Куди звертатися і як довести лікарську помилку

Закон завжди стоїть на варті інтересів пацієнта, тому не варто боятись відстоювати свою точку зору. У випадках, коли має місце лікарська помилка, яка зазнала потерпілого здоров'я або життя, користувачам належить звернутися до таких посадових осіб та інстанцій:

1. Адміністрація медичного закладу Керівництву клініки потрібно буде докладно прояснити проблему і надати докази. Після службового розгляду, у разі доведеності вини, медпрацівника буде притягнуто до дисциплінарної відповідальності.
2. Страхова компанія. За наявності страховки потерпілому або його представнику належить відвідати страховиків і роз'яснити їм ситуацію буде ініційована експертиза, яка покаже, чи справді медперсонал винний у ситуації, що склалася. Якщо версію заявника буде підтверджено, на лікаря та клініку будуть накладені штрафні санкції.
3. Судові інстанції. Сюди слід направити позов, у якому буде ретельно прописана ситуація, та вимоги заявника. Крім того, користувач має подбати про збір доказової бази. На підставі позову буде відкрито судочинство, і якщо все підтвердиться, позивач отримає компенсацію.
4. Прокуратура. Сюди слід звернутися, якщо користувач має намір порушити кримінальну справу. Зазначимо, що розгляд буде довгим, і за ним будуть серйозні наслідки для правопорушника.

Визначити все можливі шляхипопередження лікарських помилок та дати єдині рекомендації на всі випадки життя неможливо. Важливо не допускати діагностичних помилок, оскільки вони призводять до помилок у лікуванні. Діагностичний процес потребує постійного вдосконалення загальнолюдських та лікарських знань, розвитку лікарського мислення. На ці питання і слід звернути увагу на навчальному процесі, під час практики, у роки виробничої діяльності.

І.І. Бенедиктов виділив три шляхи попередження лікарських помилок, які можна поширити і лікаря ветеринарної медицини. Це підбір та підготовка кадрів, організація роботи лікаря та його індивідуальна робота над собою.

Роботу з підбору та підготовки лікаря ветеринарної медицини слід розпочинати ще у школі. Якщо людина помилилася у виборі професії, її діяльність буде малокорисною. Тим, хто опікується профорієнтацією, слід відверто говорити про складнощі роботи лікаря ветеринарної медицини. Краще, коли людина розчарується у цій професії ще у школі чи на першому курсі, ніж після закінчення навчального закладу. При виборі професії перше місце ставлять її соціальний престиж, матеріальне забезпечення лікаря, перспективи подальшого службового зростання тощо.

Не виключено, що розвиток генетики, біохімії та інших наук приверне багатьох здібних людей до ветеринарної медицини, і вони вважатимуть, що народилися саме для цієї професії. Адже в часи, коли Луї Пастер, Роберт Кох та ін. робили свої знамениті відкриття, престиж біологічної науки був дуже високим, і це приваблювало найбільш обдарованих людей.

Звісно, ​​у юності важко зробити правильний вибір майбутньої професії. Вчителю важливо помітити та підтримати інтерес молодого чоловікадо певної галузі знань та таким чином зменшити випадковість вибору.

У вищому навчальному закладі важливе значення має не лише здобуття знань, а й професійне виховання. Слід не лакувати дійсність, а давати її такою, якою вона є насправді. Молоді люди ще зі студентських років готуватимуться до подолання труднощів та вирішення складних питань.

Цілеспрямована, добре організована робота з професійного виховання молоді, вивчення питань лікарської етики та деонтології, особистий приклад старших товаришів мають зміцнити у молодих людей любов до обраної професії. Виховання майбутнього лікаря – почесне завдання професорсько-викладацьких кадрів навчального закладу.

У період навчання особа лікаря ветеринарної медицини формується особливо активно. До основних завдань вишу у цьому напрямі І. І. Бенедиктов відносить такі.

1. Виховання загальноосвітнього лікарського громадянства. У процесі освоєння ветеринарних дисциплін студент має одночасно отримувати і морально-етичне виховання, починаючи з перших днів навчання. Слід допомогти йому виховати у собі високі людські якості, які визначають серцеве ставлення до оточуючих. Адже делікатність, доброзичливість, людяність для лікаря велика сила.

У процесі виховання важливо навчити спеціаліста правильної поведінки. Саме помилки в його поведінці іноді завдають суттєвої шкоди всій службі ветеринарної медицини.

2. Прищеплення основних знань з ветеринарної медицини. Причому необхідно не лише навчити студента накопичувати знання, а й уміти їх творчо застосовувати у практичній діяльності. А цього можна досягти викладанням навчального матеріалучерез призму його критичної оцінки. Якщо майбутній фахівець не просто чує про лікарські помилки, а бере участь у їхньому аналізі, його знання глибоко засвоюються.

На жаль, питанням етичного та деонтологічного виховання лікаря ветеринарної медицини поки що не приділяють належної уваги. А вони мають займати важливе місцеу навчанні студентів, особливо щодо клінічних дисциплін. Потрібно, щоб ці питання стали обов'язковою складовою усієї системи виховної роботи.

У вихованні студентів неабияке значення має сили особистого прикладу викладача. Якщо він говорить щиро і застерігає молодих людей від лікарських помилок, допущених колись їм самим через відсутність досвіду, його студенти запам'ятають назавжди. У деяких навчальних закладах на прикладі М.І. Пирогова, С.С. Юдіна та інших вчених і сьогодні найкращі викладачі навчають студентів на власних помилках.

Натомість необхідно знайомити студентів зі складнощами професії лікаря ветеринарної медицини, не приховуючи від них ні гіркоти, ні невдач. Вчити майбутнього фахівця долати перешкоди, знаходити правильний вихід із складних, начебто, безвихідних ситуацій. Вихований в атмосфері доброзичливості, після закінчення навчального закладу лікар намагатиметься створити такі самі умови у своєму колективі.

Самовиховання лікаря– це шлях до свідомого формування характеру, розвитку найкращих людських якостей. Воно сприяє становленню особистості лікаря, спілкуванню з людьми в колективі, формує вміння відрізняти справжнє, істинне від штучного, удаваного.

Головна мета самовиховання лікаря ветеринарної медицини – глибоко опанувати професію, виховати у собі свободу, міцні етичні принципи, здатність до професійного мислення. ВНЗ дає основу знань або, образно кажучи, формує розумовий плацдарм, який згодом дозволяє самостійно отримувати необхідні знання.

Основні напрямки самовиховання лікарських якостей, професійного аутотренінгу лікаря такі.

1. Систематичне знайомство із новітньою науково-технічною інформацією, спеціальною літературою, періодичними виданнями з питань ветеринарної та гуманітарної медицини.

2. Розвиток лікарського мислення, що формується на базі інформації, знань, досвіду, глибокого аналізу та успіхів та помилок у практичній роботі.

3. Опанування методик дослідження, оволодіння навичками роботи з будь-якою діагностичною чи лікувальною апаратурою та приладами.

4. Виховання лікарського характеру, тобто. якостей, необхідні виконання лікарського обов'язку (впевненість, спостережливість, самокритичність, почуття нового тощо.).

Впевненість – це запорука успіху лікаря. Але необхідно стежити, щоб вона не перетворилася на самовпевненість. Тому важливо завжди зберігати у собі критичне ставлення до власних думок та вчинків. Не бійтеся взяти під сумнів отримані для дослідження тваринного дані, піддати їх багаторазової перевірці. Тільки так можна досягти високого професіоналізму.

Лікар значно частіше, ніж фахівці іншого профілю, стають певною мірою скептиками. За роки роботи вони неодноразово розчаровуються то новому препараті, то новому методі, куди покладали великі надії. Часто результати експериментальних та клінічних досліджень не збігаються. Вчені обмежуються вивченням функції окремого органучи дії препарату на певну систему організму. Лікар ветеринарної медицини повинен розглядати організм як єдине ціле, бачити взаємозв'язки органів і систем та їх порушення при захворюванні. Тому правильно оцінити дію якогось препарату, передбачати можливі ускладненняможе лише лікар-практик. Мало знати хіміопрепарати, треба ще вміло їх застосовувати, чого у навчальному закладі, на жаль, мало вчать.

Отже, для лікаря ветеринарної медицини найістотніші такі риси.

1. Максимальна самокритичність. Тільки така людина здатна виявити та швидко виправити неправильний вчинок чи поведінку. Потрібно бути суворим суддею для самого себе.

2. Любов до систематичної та наполегливої ​​праці. Роботу лікаря не можна регламентувати рамками робочого дня, їй слід віддавати себе повністю. К.І. Скрябін писав:

"Я впевнений, що людина може бути по-справжньому щасливою тільки тоді, коли любить свою професію, задоволена роботою і всією душею віддана їй, коли відчуває, що вона необхідна суспільству, а його праця приносить людям користь".

3. Почуття відповідальності за доручену справу, спостережливість. З розвитком науки робляться спроби замінити деякі функції лікаря на комп'ютери. Але професійну спостережливість не можна замінити нічим. Тому в системі самовиховання лікаря її вдосконаленню необхідно приділити особливу увагу.

4. Лікарська пам'ять – це здатність відтворювати всі дані про хворого під час зустрічі з ним за кілька днів. Вона розвивається у кожного лікаря у процесі постійних вправ. Не маючи такої пам'яті, він не зможе уважно стежити за перебігом хвороби у даної тварини, порівнювати результати щоденних спостережень із попередніми, правильно оцінювати ефективність лікування.

5. Швидкість міркування. Відомо, що своєчасна та правильна діагностика хвороби – це запорука успішного лікування. Молодий лікар часто відчуває невпевненість після обстеження тварини, що не може швидко поставити діагноз. Тут важливе значення має сама самостійна робота. Не варто тривалий час працювати "під опікою", краще більше мислити та діяти самостійно.

6. Бережливе ставлення до хворої тварини та чуйне – до її власника. Слід розвивати у собі почуття людяності та освоювати правила лікарської етики.

Узагальнюючи викладене вище, слід зазначити, що самовдосконалення та постійна науково-практична підготовка є основою виховання спеціаліста, яка закладається у навчальному закладі та має продовжуватися у повсякденній роботі лікаря шляхом самовиховання.

Самопідготовка це постійний процесщо не може відбуватися сам по собі. Потрібно мати її план, який би враховував рівень знань лікаря, сильні та слабкі сторони його підготовки.

Але планування самопідготовки нічого не дасть, якщо вона не підкріплена самоконтролем. Лікар-початківець повинен привчити себе систематично (можливо, щотижня) підбивати підсумки своєї роботи за такою схемою: що я дізнався і освоїв нового; які нові методи опанував; які були недоліки та досягнення у моїй роботі; чи достатньо я працював цього тижня, якщо ні, то чому важливо, як виконується перспективний план самопідготовки, якщо цей процес під загрозою, які корективи до нього слід внести.

Санкт-Петербурзький науково-дослідний
інститут швидкої допомоги імені проф. І.І.Джанелідзе

ХАРАКТЕРНІ ЛІКАРСЬКІ ПОМИЛКИ
ПРИ ЛІКУВАННІ Важкого гострого панкреатиту

(Посібник для лікарів)

Частина 1. Характерні помилки та його класифікація.

Санкт-Петербург, 2005

ВСТУП

Цей посібник для лікарів присвячений проблемі, про яку пишуть мало та неохоче. Тим не менш, предмет, який ми збираємося розглянути, заслуговує на найпильнішу професійну увагу і ретельний аналіз. Ми маємо на увазі характерні помилки у лікуванні та діагностиці важкого гострого панкреатиту.

Перш ніж перейти до матеріалів пропонованого посібника, ми повинні, по-можливості, коротко дати лікарю сучасні визначення лікарської помилки, що є неминучою тінню клінічної практики.

Безуспішна або шкода, що завдала хворому, дія лікаря вже в давнину могла призвести до виключення з лікарського співтовариства (931 року н.е.) і до позбавлення свідоцтва на право лікування (Аз-Захраві, 1983; цит.по Шапошникову А.В., 1998 ).
Але і в наш час помилки в медичній практиці, як і раніше, залишаються об'єктивним фактором, що призводить до несприятливих наслідків як для пацієнта, так і для лікаря.
Лікарські помилки, аж ніяк не є рідкістю.

За даними російської преси, у лікарнях США від лікарських помилок щороку помирають 190 тис. хворих [«Наука та Життя. 2005 р. № 5 стор. 100.]. Однак і в США неохоче звертають увагу на цю проблему.

Чим важче захворювання і чим менше воно вивчене, тим частіше допускаються відступи від різних алгоритмів, доказових рекомендацій, стандартів та інструкцій, що завжди загрожує можливістю вчинення небезпечних помилок у діагностиці та лікуванні.
Література, присвячена лікарським помилкам досить мізерна. Про власні помилки лікарі пишуть рідко та неохоче.

Цей посібник адресований, насамперед, завідувачам хірургічних відділень, провідним хірургам лікарень, в яких надається допомога хворим на тяжкий гострий панкреатит, а також лікарям-методистам та учням: клінічним ординаторам, аспірантам та інтернам.

Повернімося до теми лікарських помилок, яку ми доповнимо кількома випадками з практики лікування панкреонекрозу, багатою на приклади численних тяжких, часом інкурабільних, ускладнень.

Бібліографія проблеми, що цікавить нас, дуже мізерна. Видання, у яких розглядаються помилки діагностики та лікування важкого гострого панкреатиту, практично відсутні. Нестача публікацій, що розглядають характерні помилки, певною мірою заповнюють тексти, розміщені в інформаційних ресурсах Medline. Пошук повідомлень по темі, що обговорюється в ресурсах цих пошукових систем, в цілому, малопродуктивний і обмежується рідкісними описами окремих випадків лікувально-діагностичних помилок.

Помилки в процесі діагностики та лікування у різних джерелах називаються по-різному: лікарськими, медичними, лікувально-діагностичними.

Визначення медичної помилки

Наведемо кілька різних визначень медичної та/або лікарської помилки.

«Медична помилка» визначається як дія або бездіяльність фізичних чи юридичних осіб у процесах організації, надання та фінансування медичної допомоги пацієнтові, яка сприяла чи могла сприяти порушенню виконання медичних технологійзбільшення або не зниження ризику прогресування захворювання, що є у пацієнта, а також ризику виникнення нового патологічного процесу. До «медичної помилки» також належать неоптимальне використання ресурсів охорони здоров'я (Коморовський Ю.Т., 1976).

Визначення «лікарської помилки» - близьке за змістом до терміну «медична помилка», але дещо відрізняється від нього.

«Лікарська помилка» визначається як запобіжна, об'єктивно неправильна дія (або бездіяльність) лікаря, яка сприяла або могла сприяти, порушення виконання медичних технологій, збільшення або не зниження ризику прогресування наявного у пацієнта захворювання, можливості виникнення нового патологічного процесу, а також до неоптимального використання ресурсів охорони здоров'я та, зрештою, вести до незадоволеності споживачів медичної допомоги».

Більша частинанаведених ухвал почерпнуто нами з офіційного сайту територіального фонду обов'язкового медичного страхування, на якому опубліковано «Положення про порядок проведення позавідомчого контролю обсягів медичної допомоги та експертизи її якості в Санкт-Петербурзі» від 26 травня 2004 р.
У сучасній, особливо іноземній, літературі як інтегруючий використовують показник якості медичної допомоги.

«Медична допомога» визначається як комплекс заходів, що включає медичні послуги, організаційно-технічні та санітарно-протиепідемічні заходи, лікарське забезпеченнята ін), спрямований на задоволення потреб населення у підтримці та відновленні здоров'я».

Лікувально-діагностичні помилки – об'єктивний фактор, що погіршує результати лікування. Вони є негативними явищами, що сприяють збільшенню термінів перебування хворих у стаціонарах, зниженню якості медичної допомоги, збільшенню частоти розвитку ускладнень та збільшення фінансових витрат медичних установ.

У прагненні до скорочення лікувально-діагностичних помилок, в Росії та за кордоном були розроблені накази, «протоколи», доказові рекомендації, лікувально-діагностичні алгоритми і, нарешті, стандарти, які покликані зменшити частоту та небезпеку лікувально-діагностичних помилок, які допускаються лікарями етапів служби "швидкої медичної допомоги".

Маючи інструктивно-методичні документи, розроблені такими організаціями, як Британське Товариство Гастроентерологів та Міжнародна Панкреатологічна Асоціація, лікарі різних країн здійснюють «аудит» названих документів, звіряючи результати реальної практики з нормативами, опублікованими в цих інструктивно-методичних документах.

У Північно-Західному Федеральному Окрузі РФ таким документом є документ "Гострий панкреатит (Протоколи діагностики лікування) МКБ-10-К85" [Вперше документ регламентуючий обсяг та належний обсяг діагностичних та лікувальних заходів вперше в нашій країні був виданий у вигляді Наказу № 377 Головного Управління Охорони здоров'я Виконкому Ленради 14 липня 1988 р. Зміни у складі належних лікувально-діагностичних заходів на рубежі Х «Протоколи діагностики та лікування. Гострий панкреатит». СПб, 2004 р.], Затверджений Асоціацією Хірургів Північно-Заходу РФ 12 березня 2004 року.

Цей документ дозволяє оцінювати якість діагностики та лікування гострого панкреатиту, а також кваліфікувати помилки з метою їх усунення та підвищення задоволеності споживачів якістю медичної допомоги.

Наприкінці ХХ та на початку ХХІ ст. з'явилися нові теоретичні концепції, нові методи діагностики та лікування, також пов'язані з ризиком розвитку раніше невідомих небезпек, помилок та ускладнень.

Краківський Н.І. та Грицман Ю.Я. (1967) до хірургічним помилкамвідносять всі дії хірурга, які мимоволі завдали або могли завдати шкоди хворому.

Іноземні автори визначають лікарські помилки різними термінами: "medical malpractice", "faut contre la science et technique medical", "der arztliche Kunstfehler", "l"errore medico", "hazard", "inadvertent diagnosis", "ятрогенія" і тому подібними.

Коморовський Ю.Т. (1976) запропонував оригінальну, ретельно розроблену, але надмірно деталізовану класифікацію лікарських помилок. Цей автор розрізняє види, етапи, причини, наслідки та категорії помилок. Адміністративний аспект помилок лікаря простягається, за Комаровським, від «помилки» та «нещасного випадку» до «провини» чи «злочину».

Ця, вичерпно повна і, як наслідок, переускладнена класифікація, обіймає всі мислимі в даний час види, етапи, причини, наслідки та категорії лікарських помилок.

Коморовський Ю.Т. (1976) розрізняє діагностичні, лікувальні та організаційні помилки, які можуть бути допущені на різних етапах надання швидкої медичної допомоги (у поліклініці, вдома, в машині швидкої допомоги, у відділенні невідкладної медицини, приймальному відділенні стаціонару, у процесі обстеження, діагностики, встановлення показань до того чи іншого методу лікування на всіх етапах стаціонарного лікування(хірургічного чи консервативного), як у доопераційному, і у післяопераційному періодах.

Як випливає з цього «рубрикатора» лікарських помилок, вони можуть мати зовсім різні наслідки (як медичні, так і адміністративні), як для пацієнта, так і для лікаря, що допустив їх.

Додаткова складність опису «характерних лікарських помилок» може бути зумовлена ​​особливостями патології, ступенем її складності та вивченості тощо.

Класифікація лікарських помилок (за Комаровським Ю.Т., 1976)

1. Види лікарських помилок

1.1. Діагностичні: щодо захворювань та ускладнень; за якістю та формулювання діагнозів; по розбіжності вихідного та заключного діагнозів.

1.2. Лікувальні: загальні, тактичні, технічні.

1.3. Організаційні: адміністративні, документаційні, деонтологічні.

2. Етапи лікарських помилок

2.1. Достаціонарний: вдома, у поліклініці, на станції невідкладної допомоги.

2.2. Стаціонарний: доопераційний, операційний, післяопераційний.

2.3. Післястаціонарний: адаптаційний, реконвалесцентний, реабілітаційний.

3. Причини лікарських помилок

3.1. Суб'єктивні: моральні та фізичні недоліки лікаря; недостатня професійна підготовка; недостатній збір та аналіз інформації.

3.2. Об'єктивні: несприятливі особливості хворого та захворювання; неблагополучна зовнішня обстановка; недосконалість медичної науки та техніки.

4. Наслідки лікарських помилок

4.1. Неважкі: тимчасова втрата працездатності; непотрібна госпіталізація;

4.2. Непотрібне лікування, інвалідність, смерть.

1.1. Види діагностичних помилок

1.1.1. За захворюваннями та ускладненнями: по основному, конкуруючим та поєднаним захворюванням; за супутнім та фоновим захворюванням; з ускладнень захворювань та лікування.

1.1.2. За якістю та формулюванням діагнозів: невстановлений(відсутність діагнозу за наявності захворювання); хибний(наявність діагнозу за відсутності захворювання); неправильний (який не збігся за наявності іншого захворювання); помилковий(названого шуканого захворювання немає); переглянутий(Шукане захворювання не названо); невчасний (пізній, запізнілий); неповний(Не названі необхідні компоненти діагнозу); неточний(погане формулювання та редакція); непродуманий(невдалі інтерпретація та розстановка компонентів діагнозу.

1.1.3. По розбіжності вихідного та заключного діагнозів на етапах спостереження: позалікарняних та клінічних діагнозів; до- та післяопераційних, клінічних та патологоанатомічних діагнозів.

1.2. Види лікувальних помилок

1.2.1. Загальні: непоказане, неправильне, недостатнє, надлишкове, запізнене лікування; неправильна та несвоєчасна корекція метаболізму (водно-сольового балансу, кислотно-лужної рівноваги, вуглеводного, білкового та вітамінного обмінів); неправильний та несвоєчасний вибір та дозування медикаментів, фізіотерапевтичних процедур та променевої терапії; призначення несумісних поєднань та хибне застосування препаратів, неправильне дієтичне харчування.

1.2.2. Тактичні: від запізнілої та неповноцінної першої допомоги та реанімації, неправильного транспортування, необґрунтованих та несвоєчасних показань до операції; недостатньої передопераційної підготовки, неправильного виборузнеболення та оперативного доступу, неповноцінної ревізії органів; неправильної оцінки резервних можливостей організму, обсягу та методу операції, послідовності її основних етапів, недостатнього дренування рани тощо.

1.2.3. Технічні: недоліки асептики та антисептики (наприклад, погана обробка операційного поля, додаткове інфікування), незадовільна декомпресія застійного вмісту порожнистих органів, утворення щілин, закритих і напівзакритих просторів, поганий гемостаз, неспроможність лігатур і швів здавлення та погана фіксація тампонів та дренажів тощо.

1.3. Види організаційних помилок

1.3.1. Такі ж різноманітні й адміністративні помилки, від нераціонального планування лікарні, до недостатнього контролю якості та ефективності лікувальної роботи.

1.3.2. Документаційні: від неправильного оформлення протоколів операції документації, довідок, витягів з історій хвороби, лікарняних листків; Недоліки та прогалини в оформленні амбулаторних карт, історій хвороби, операційного журналу; неповноцінні реєстраційні журнали та інше.

1.3.3. Деонтологічні, Викликані неправильними взаємовідносинами з хворими; поганим контактом зі своїми родичами тощо.

2. Суб'єктивні причини лікарських помилок

Тут можна згадати великий перелік недоліків лікаря від моральних та фізичних до недостатньої професійної компетентності.

3. Характерні помилки, у процесі діагностики та лікування важкого гострого панкреатиту

Предметом цього посібника є аналіз найбільш характерних помилок, що допускаються у процесі діагностики та лікування хворих на важкий гострий панкреатит.

3.1. Об'єктивні причини діагностичних помилок

3.1.1. Несприятливі особливості хворого та захворювання: старечий вік, зниження або втрата свідомості, різке збудження, вкрай тяжкі чи термінальні стани, психічна неповноцінність; симуляція або дисимуляція з боку хворого та недооцінка (анозогнозія) або гіперболізація (агравація) тяжкості захворювання пацієнтом. Діагностичним помилкам сприяють стани наркотичного або алкогольного сп'яніння, старече недоумство, психічні захворюваннярізке ожиріння, змінена реактивність організму, медикаментозна ідіосинкразія та алергія; рідкість захворювання, безсимптомність і атиповість його перебігу, ранні та пізні стадії патологічного процесу, а також симптоматика фонових і супутніх захворювань, що приєднується, а також різноманітних ускладнень.

3.1.2. Несприятлива ситуація: погане освітлення, опалення, вентиляція, відсутність необхідної апаратури, інструментарію, медикаментів, реактивів, перев'язувального матеріалу; незадовільна робота лабораторії, відсутність консультантів, засобів зв'язку та транспорту; відсутність, неточність та неправильність інформації з боку медичного персоналу та родичів хворого; недостатні та неправильні дані документації, короткочасний контакт із хворим.

3.1.3. Недосконалість медичної науки та техніки: неясні етіологіята патогенез захворювання; відсутність надійних методів ранньої діагностики; недостатня ефективність доступних методів лікування; обмежені можливості діагностичної та лікувальної апаратури.

Усі встановлені діагнози мають супроводжуватися датою їх виявлення. Аналізи повинні простежуватися у поступовій динаміці з виявленням тенденцій перебігу патологічного процесу.

Аналіз помилок лікування включає оцінку індивідуальної обґрунтованості показань до тих чи інших лікувальних або інструментальних діагностичних заходів, а також їх своєчасності. З метою запобігання помилкам хірургічного лікування велике значення має належне оформлення передопераційного висновку(епікризу), що включає такі відомості:

1. Мотивований діагноз;

2. Особливості хворого та захворювання;

3. Оперативний доступта запланована операція;

4. Методика та засоби знеболювання;

5. Інформована згода хворого або його довірених осіб на проведення операції або іншого інструментального втручання, зафіксована в історії хвороби та візована підписами хворого, лікаря, що завідує хірургічним відділенням або керівником клініки із зазначенням дати та години.

6. Обговорення найважчих хворих на ранкових конференціях, регулярні обходи головного хірурга та завідувача відділення. Клінічні розбори хворих, намічених на операцію тощо.

7. При виявленні показань до екстреної операції хворому на гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини повинна неодмінно проводитися належна передопераційна підготовка, склад, обсяг і тривалість якої залежать від конкретних обставин. При таких захворюваннях як важкий гострий панкреатит або перитоніт діагностичні заходи повинні одночасно супроводжуватися передопераційною підготовкою, що особливо важливо при лікуванні хворих на важкий панкреатит.

8. Етичні, деонтологічні, гносеологічні та психологічні аспекти лікарських помилок повинні неодмінно враховуватися.

9. Деякі помилки зумовлені недосконалістю наукових знаньщо особливо актуально при таких складних багатокомпонентних патологічних процесах, яким, наприклад, є ранній важкий панкреатит, що супроводжується різноманітними системними та місцевими змінами в організмі. Першим і вирішальним критерієм правильності чи помилковості професійних дій лікаря є дотримання або порушення ним норм сучасної медичної науки, міцно встановлених, загальноприйнятих наукових фактів, правил і рекомендацій, що виходять із спеціалізованих установ, що нагромадили багатий досвід у невідкладній хірургічній патології.

В даний час лікарям-хірургам доступний значно більший обсяг інформації, важливий для успішного лікування гострих хірургічних захворювань взагалі та гострого панкреатиту, зокрема.

Враховуючи важливість ретельної, точної і, водночас, щадної інтраопераційної діагностики при тяжкому гострому панкреатиті, цьому питанню слід приділити особливу увагу.

3.1.4. Можливі помилки при інтраопераційній діагностиці патологічних змін у хворих на важкий гострий панкреатит

Інтраопераційне дослідження під час лапаротомії або лапароскопії при різних формах"гострого живота" є найважливішим етапом їхнього розпізнавання, незважаючи на застосування методів ультразвукової, комп'ютерно-томографічної та ендоскопічної діагностики. Тільки воно може дати точне уявлення про патологічний процес у всьому різноманітті його проявів. При найбільш складній патології, до розряду якої, зважаючи на різноманітність варіантів та поширеність ураження, відноситься гострий деструктивний панкреатит, значення інтраопераційної діагностики незмірно зростає. У жодному іншому гострому хірургічному захворюванні адекватність хірургічного посібника і результат перебувають у настільки сильної залежність від якості інтраопераційної ревізії. Повноцінна діагностика під час операції вимагає від хірурга як ретельного виявлення морфологічних знаків захворювання у всіх анатомічних утвореннях, і адекватної інтерпретації даних. Ці аспекти інтраопераційної діагностики при гострому панкреатиті пов'язані з додатковими труднощами через:

• анатомічних особливостейрозташування pancreas у заочеревинному просторі;
• багатокомпонентності патологічного процесу;
• різноманітності видів некрозу тканин;
• мінливості морфологічних ознак гострого панкреатиту;
• залежності обсягу ревізії від характеру змін підшлункової залози

3.2. Інтраопераційна діагностика форми, поширеності та ускладнень тяжкого гострого панкреатиту

3.2.1. Завдання та послідовність обстеження

Завдання інтраопераційної діагностики при гострому панкреатиті полягає в уточненні морфологічної та клінічної формита поширеності захворювання для вибору адекватних прийомів та обсягу операції. У разі гострого панкреатиту прийняття подібних рішень є особливо відповідальним і скрутним. На відміну від інших форм “гострого живота”, що у неускладнених випадках характеризуються ураженням відповідного органу, при деструктивному панкреатиті виражені патологічні зміни відзначаються також у заочеревинній клітковині, сальниковій сумці, очеревині, великому та малому сальниках та в інших анатомічних утвореннях. Такі компоненти місцевих патологічних реакцій як парапанкреатит, параколіт та паранефрит, перитоніт та оментобурсит, оментит, лігаментит у поєднанні зі співдружньою. гострою патологією жовчних шляхів, зазвичай, є основними потенційними об'єктами хірургічних втручань. Якщо при гострому апендициті діагноз однозначно визначає характер операції, то при гострому панкреатиті для вирішення питання про методику операції та її обсяг необхідні додаткові відомості про виразність всіх компонентів патологічного процесу. Тому інтраопераційне обстеження черевної порожнини при гострому панкреатиті повинне включати огляд усіх перерахованих вище утворень, а виявлені компоненти місцевих патологічних реакцій підлягають докладному і точному відображенню в післяопераційному діагнозі.

Відправною точкою інтраопераційної ревізії є передопераційний діагноз, який слід підтвердити чи відкинути, виявивши чи виключивши іншу патологію. Якщо передопераційний діагноз не підтверджується або виявлені місцеві зміни не відповідають клініко-лабораторній картині захворювання, потрібна систематична ревізія черевної порожнини (наприклад, за годинниковою стрілкою) з попутним оглядом піддіафрагмальних просторів, заочеревинної клітковини, петель кишечника.

Однак, при виявленні флегмонозного або гангренозного запального процесу, перфорації порожнистого органу, фібринозного або гнійного перитоніту подальша ревізія припиняється, щоб уникнути дисемінації інфекції в черевній порожнині. Наприклад, при виявленні гангренозного холециститу та серозно-фібринозного ексудату з високою активністюамілази в підпечінковому просторі слід діагностувати "гострий холецистопанкреатит" і від подальшої ревізії черевної порожнини та сальникової сумки утриматися.

Фактично заочеревинне розташування підшлункової залози дуже ускладнює її дослідження під час операції. Можливості його обмежені також надзвичайною чутливістю підшлункової залози до операційної травми та порушень кровообігу. Для огляду власне тканини підшлункової залози необхідно здійснити додаткові прийоми з метою доступу та експозиції паренхіми, які не повинні бути надто травматичними, збільшувати тривалість та ризик операції. Обсяг необхідної та виправданої інтраопераційної ревізії pancreas та оточуючих її структур залежить від ступеня їх залучення до патологічний процес, його форми та стадії.

Широка хірургічна експозиція підшлункової залози в ряді випадків є обов'язковою умовою у боротьбі за життя хворого на деструктивний панкреатит, а іноді згубно відбивається на подальшому перебігу захворювання, створюючи умови для екзогенного інфікування патологічного вогнища. За відсутності даних, що вказують на високу ймовірність розвитку поширеної панкреатичної та ретроперитонеальної деструкції, мобілізація підшлункової залози невиправдана. Тим паче, вона може бути обгрунтована лише необхідністю огляду цього органу.

Враховуючи тісні анатомо-фізіологічні зв'язки підшлункової залози та органів жовчовидільної системи, ретельне дослідження жовчного міхура та позапечінкових жовчних шляхів має бути обов'язковим етапом інтраопераційної діагностики при гострому панкреатиті.

Таким чином, для вибору об'єкта, методів та обсягу оперативного втручання під час інтраопераційного обстеження необхідно послідовно розв'язати такі завдання:

• виключити інші форми "гострого живота";
• виявити характерні морфологічні ознаки гострого панкреатиту;
• визначити форму ураження підшлункової залози та заочеревинної клітковини;
• встановити поширеність ураження підшлункової залози та заочеревинної клітковини;
• оцінити колір, об'єм, місця скупчень перитонеального панкреатогенного ексудату;
• оцінити панкреатитогенну поразку інших органів та тканин;
• піддати щадній ревізії органи жовчовидільної системи.

3.2.2. Можливі помилки при інтраопераційній діагностиці важкого гострого панкреатиту

Стан підшлункової залози та безпосередньо оточуючої її заочеревинної клітковини можна дослідити через малий сальник, шлунково-ободову зв'язку та корінь брижі поперечно-ободової кишки.

Найменш травматична орієнтовна оцінка стану підшлункової залози шляхом огляду та пальпації тканин у “кореня” брижі поперечно-ободової кишки. Безпосередньо до нього примикає парапанкреальна клітковина по передній поверхні головки, нижньому краю тіла та хвоста. З відділів підшлункової залози найбільш доступною для обстеження через mesocolon є головка. При тяжкому гострому панкреатиті інтраопераційна ревізія кореня брижі може призвести до її перфорації, обумовленої інфікованим парапанкреальним некрозом, що є технічною помилкою. Створення вікна в брижі з метою оголення та ревізії підшлункової залози технічною помилкоюпри інтраопераційній ревізії.

Найкращі умовидля інтраопераційної ревізії забезпечує доступ у сальникову сумку через вікно в шлунково-ободовій зв'язці, яка розсікається між затискачами та надійно прошивається. Пасма перетнутої шлунково-ободової зв'язки не повинні бути короткими - в іншому випадку їх лігування може призвести до некрозу стінки Coli transversi, що є технічною помилкою, що загрожує розвитком свища поперечно-ободової кишки. Після розтину lig. gastrocolicum на дні сальникової сумки можна пальпувати, а за сприятливих умов і спостерігати частину підшлункової залози від медіальної зони головки до хвоста. Широка експозиція рани дозволить візуально обстежити хвіст. Більшість передньої поверхні головки підшлункової залози, покрита коренем mesocoli, безпосередньому огляду недоступна. Лише після розтину її верхнього листка і зведення печінкового кута ободової кишки оголюється прихована частина головки. Дорзальну поверхню підшлункової залози слід вважати практично недоступною огляду і не робити спроб її мобілізації за винятком форсмажорних обставин (наприклад, кровотечі з верхньої або нижньої брижових і ворітних вен). Пошкодження великих венозних стовбурів, що формують ворітну вену позаду перешийка ПШ грубою технічною помилкою, яка зазвичай призводить до кровотечі, геморагічного шоку та летального результату у найближчому післяопераційному періоді.

Нижні поверхні тіла та хвоста оглядаються після розтину парієтальної очеревини їх по нижньому краю. Ще раз підкреслимо, що подібні прийоми виправдані у вельми незначного контингенту хворих, які страждають на найбільш важкі та ускладнені форми деструктивного панкреатиту і що застосування їх без достатніх підстав неприпустимо.

У 80-90 pp. минулого століття «сертифікатом досягнень» у хірургії підшлункової залози були субтотальні резекції цього органу з метою зменшення інтоксикації, що досягалося шляхом ерадикації масивних осередків панкреонекрозу. Ця тактика, що калічить, не призвела до зниження летальності і в даний час вважається грубою тактичною помилкою при хірургічному лікуванніпанкреонекроз.

Під час операції щодо важкого гострого панкреатиту можлива інтраопераційна діагностична помилка, внаслідок якої у хірурга виникає перебільшене уявлення про тяжкість морфологічних змін підшлункової залози. Ця помилка пов'язана з маловідомими лікарям ефектами «світлофільтра» та «оманливої ​​завіси», вперше описаними дослідниками з Румунії (Lеger L., Chiche B. та Louvel A.) у 1981 році. Ці автори зазначили, що при патологоанатомічному дослідженні резецованих ними препаратів підшлункової залози поширеність і глибина некрозу виявлялися значно меншими, ніж передбачав хірург.

Причиною інтраопераційної діагностичноїпомилки було відображення світла, від паренхіми ПЖ проникає через шар геморагічного ексудату і створює «ефект світлофільтра».

Ще одне помилкове судження про обсяг геморагічного панкреонекрозу виникало в результаті того, що лімфа, що відтікає від підшлункової залози, накопичується в поверхневих лімфатичних сплетіннях, де, в результаті значно більшої концентрації гістопатогенних речовин, формується відносно тонкий шар мертвілої паренхи. При цьому автори, що описали цей феномен, під час операції розцінювали ступінь ураження панкреатичної паренхіми як «тотальний геморагічний некроз». Лише під час розтину чи дослідження резецированного препарату з'ясовувалося, що під 5-7 міліметровим шаром аспідно-чорної некротизованої паренхіми виявлялася світло-жовта тканина малозміненої pancreas. Це дозволяє кваліфікувати дані інтраопераційного дослідження як діагностичну помилку при інтраопераційній діагностиці.

Розкриття передньої очеревини, що раніше практикувалися, дозволяли дати відтік ексудату, що викликав помилкове враження про характер ураження підшлункової залози. Недостатня поінформованість оператора може призвести до розвитку «тотального» панкреонекрозу, т.к. шар коричневого випоту в передній підкапсульній клітковині та подальша зміна кольору жирової тканини з червоного на коричневий та чорний, створюють помилкове враження «тотального геморагічного некрозу». Нині раннє розкриття клітковини по нижньому контуру підшлункової залози не рекомендується, т.к. сприяє зайвій травматизації та ширше відкриває ворота для проникнення до неї патогенної кишкової флори.

З сучасних позицій, дигітальна чи інструментальна ревізія сальникової сумки до розвитку інфізованого парапанкреонекрозу не показана та визнана помилковою.

Патологічні зміни різних відділівпідшлункової залози можуть не збігатися. Тому для встановлення правильного операційного діагнозу, якщо це вкрай необхідно, мають бути оглянуті головка, тіло і хвіст цього органу. Перелічені морфологічні феномени є джерелом хибногоприпущення про «тотальний» або субтотальний панкреонекроз», тоді як в реальності під шаром некротизованої очеревини і передньої підкапсульної клітковини ураження підшлункової залози може бути значно менш жахливим, як нерідко помилково припускають.

Технічними помилками інтраопераційної діагностики вважаємо також поверхневе та грубе інтраопераційне дослідження ПЗ.

3.2.3. Діагностичні помилки при тяжкому гострому панкреатиті

Аналіз історій хвороби померлих від гострого панкреатиту показав, що різні лікарські помилки істотно впливають на перебіг і результат цього захворювання. Вони були відзначені у 93,5% померлих, причому у 26% спостережень їхнє значення в настанні смерті хворого було дуже велике. Усунення лише грубих помилок дозволило знизити летальність від цього захворювання.

Аналіз історій хвороби пацієнтів, які страждали на важкий гострий панкреатит, показав, що в ряді випадків це захворювання може бути не діагностованим або неправильно інтерпретованим, протікаючи нерозпізнаним під «клінічними масками» різних захворювань, як абдомінальних, так і екстраабдомінальних.

Клінічна симптоматика некротичного панкреатиту нерідко буває атиповою.
Ми встановили, що деякі форми гострого панкреатиту досить характерні «клінічні маски» інших форм гострих запальних захворювань органів черевної порожнини.

У цьому виданні, присвяченому різним варіантам та нюансам клінічної картинигострого панкреатиту, ми вважали за доцільне включити аналіз подібних випадків. Аналогічне дослідження при гострому апендициті було проведено Ротковим І.Л. (1988). У матеріалах цього автора було проаналізовано «клінічні маски» гострого апендициту, що протікав «під прапором» інших форм ОХЗОБП, включаючи гострий панкреатит. Подібні зіставлення при гострому панкреатиті раніше не проводилися.

Рецензуючи історії хвороби померлих у неспеціалізованих хірургічних стаціонарах, ми переконалися, що деяким фазам розвитку та формам важкого гострого, як правило, деструктивного панкреатиту характерні специфічні клінічні маски.

Ми проаналізували матеріали створеної нами картотеки летальних наслідків важкого гострого панкреатиту, щодо якого виявили 581 спостереження, симптоматика яких певну топографічну та органну специфіку, що становить 64,6% всіх вивчених летальних наслідків. Більш того, нерідко відзначалися послідовності різних клінічних образів, що чергуються, які з повною підставою можна було б назвати «театром клінічних масок панкреонекрозу»…Це порожня гра слів, т.к. поліморфізм клінічних проявів панкреонекрозу реально загрожує діагностичними помилками і, отже, веде до збільшення числа летальних наслідків.

Нерідко виявлялися і поєднання варіантів атипової симптоматики.

Відповідно до чинних російських законодавчих норм здоров'я громадянина Російської Федерації є найвищою цінністю держави і знаходиться під її захистом.

Система охорони здоров'я країни побудована таким чином, що кожен громадянин має право отримати якісну безкоштовну, втім, як і платну, медичну допомогу.

Проте, незважаючи на подібні декларативні твердження, у законодавчій системі відсутні правові критерії та норми виявлення рівня якості медичних послуг, що найчастіше проявляється у лікарських помилках. До того ж дефекти наданої медичної допомоги часто мають плачевні, не завжди виправні, результати.

Виникає питання:

що потрібно знати пацієнтові про можливі причинита видах неякісних медичних послуг, щоб у разі потреби мати можливість захистити свої права та інтереси у правомірному ключі?

Причини лікарських помилок

Слід зважати на те, що єдиної класифікації помилок медичних співробітників не представлено в жодному офіційному джерелі. Виходячи з нормативно-правових вимог та розпоряджень, викладених у різних законодавчих актах, можна стверджувати, що лікарські помилки в більшості випадків пов'язані з людським фактором. Мається на увазі загальна професійна некомпетентність медичного працівника, недостатня аргументація прийнятих рішеньта дій, як варіант, інтуїтивне прийняття рішень. До людського чинника можна сміливо віднести втому фахівця, професійну завантаженість і неуважність.

Юристи з медичних суперечок вважають, що не виключені лікарські помилки, пов'язані з технічним збоєм додаткових систем, таких як обладнання, інструменти, методи лікування тощо. Медична апаратура так само, як і апаратура в інших сферах діяльності людини, може вийти з ладу в невідповідний момент, інструменти поламатися, а методи лікування виявитися неактуальними. В результаті пацієнт, навіть не з вини лікаря, отримує неточні результати діагностики або як варіант несвоєчасну медичну допомогу.

Лікарські помилки можуть бути пов'язані з нетиповим перебігом хвороби наявністю ускладнень тощо.

До речі, це найбільш поширений вид лікарських помилок, оскільки навіть з урахуванням індивідуальної реакції пацієнта на медичні препарати та методи лікування найдосвідченіший і найкваліфікованіший лікар не застрахований від професійних невдач.

Як варіант, помилки медичних працівників можуть бути пов'язані зі збігом обставин: коли складне перебіг хвороби та недостатній досвід лікаря дають небажаний результат тощо.

Види лікарських помилок

Незалежно від причин лікарських помилок велику роль відіграє етап, на якому вони були здійснені. Виходячи з практики адвокатів із медичних спорів Правового центру Малина, найбільш поширені помилки лікарів пов'язані з неправильним діагностуванням. У результаті пацієнту встановлюється невірний діагноз і, відповідно, призначається, неправильне лікування. Звісно, ​​очікувати поліпшення стану здоров'я пацієнта у разі не доводиться.

Помилки технічного вигляду

пов'язані з неправильним проведенням медичних розрахунків, операцій, вимірювань, неточністю записів, виписок тощо. Цей видпомилок менш значущий, ніж попередній, однак у загальної системинадання медичної допомоги може зіграти поганий жарт у невідповідний момент.

Помилки організаційного характеру

передбачають наявність недоліків у процесі організації медичної допомоги та порядку її надання. З таким видом помилок закономірно пов'язані деонтологічні помилки лікарів – їхня безпосередня поведінка з пацієнтами та іншим медичним персоналом.

Важливо розуміти, що від лікарських помилок ніхто не застрахований – ні пацієнт, ні, власне, медичний працівник. У будь-якому випадку, щоб у законодавчому ключі захистити свої права, потрібна допомога грамотного та висококваліфікованого медичного правознавця.

Юристи Правового центру Суворов-Груп мають достатній успішний досвід вирішення правових проблем медичного характеру, допоможуть отримати клієнту компенсацію за допущену медичну помилку та домогтися відповідача відповідного правового покарання.