Снодійні засобиЦе речовини, що сприяють настанню сну, нормалізації його глибини, фазності, тривалості, що запобігають нічному пробудженню.

Розрізняють такі групи:

1) похідні барбітурової кислоти (фенобарбітал та ін);

2) препарати бензодіазепінового ряду (нітразепам та ін.);

3) препарати піридинового ряду (Івадал);

4) препарати пірролонового ряду (імован);

5) похідні етаноламіну (донорміл).

Вимоги до снодійних засобів:

1. Повинні діяти швидко, викликати глибокий та тривалий (6-8 годин) сон.

2. Викликати сон, максимально подібний до нормального фізіологічного сну (не порушувати структуру).

3. Повинні мати достатню широту терапевтичної дії, не повинні викликати побічних ефектів, кумуляції, звикання, психічної та фізичної залежності.

Класифікація снодійних засобів, виходячи з принципу їх дії та хімічної будови

Снодійні засоби – агоністи бензадіазепінових рецепторів

1 Похідні бензодіазепіну

Нітразепам

Лоразепам

Діазепам

Феназепам

Темазепам

Флуразепам

2. Препарати різної хімічної будови

Золпідем

Зопіклон

1. Гетероциклічні сполуки

Похідні барбітурової кислоти (барбітурати)

Етамінал – натрій

2. Аліфатичні сполуки

Хлоралгідрат

Снодійні засоби – агоністи бензадіазепінових рецепторів

Бензодіазепіни - велика група речовин, препарати якої використовують як снодійні, анксіолітичні, протиепілептичні, міорелаксуючі засоби.

Ці сполуки стимулюють у мембранах нейронів ЦНС бензодіазепінові рецептори, які алостерично пов'язані з ГАМКА-рецепторами. При стимуляції бензодіазепінових рецепторів підвищується чутливість ГАМКА-рецепторів до ГАМК (гальмівний медіатор).

При збудженні ГАМКА-рецепторів відкриваються С1-канали; іони С1~ входять у нервові клітини, це веде до гіперполяризації клітинної мембрани. При дії бензодіазепінів зростає частота відкриття С1-каналів. Таким чином, бензодіазепіни посилюють процеси гальмування ЦНС.

Бензодіазепіни(БД) стимулюють бензодіазепінові рецептори і таким чином підвищують чутливість ГАМК-рецепторів до ГАМК. При дії ГАМК відкриваються Cl-канали та розвивається гіперполяризація мембрани нейрона. Фармакологічні ефекти бензодіазепінів: 1) анксіолітичний (усунення почуття тривоги, страху, напруги); 2) седативний; 3) снодійний; 4) міорелаксуючий; 5) протисудомний; 6) амнестичний (у високих дозах бензодіазепіни викликають антероградну амнезію приблизно на 6 годин, що може бути використане для премедикації перед хірургічними операціями).

При безсонні бензодіазепіни сприяють настанню сну, збільшують його тривалість. Однак при цьому дещо змінюється структура сну: зменшується тривалість REM-фаз сну (швидкий сон, парадоксальний сон: періоди по 20-25 хв, які повторюються протягом сну кілька разів, супроводжуються сновидіннями та швидкими рухами) очних яблук- Rapid Eye Movements).

Ефективності бензодіазепінів як снодійні засоби, безсумнівно, сприяють їх анксіолітичні властивості: зменшуються тривога, напруженість, надмірна реакція на навколишні подразники.

Нітразепам(Радедорм, еуноктин) призначають внутрішньо за 30-40 хв до сну. Препарат зменшує надмірні реакції на сторонні подразники, сприяє настанню сну та забезпечує сон протягом 6-8 год.

При систематичному застосуванні нітразепаму можуть проявитись його побічні ефекти: млявість, сонливість, зниження уваги, уповільнені реакції; можливі диплопія, ністагм, свербіж шкіри, висип. З інших бензодіазепінів при порушеннях сну застосовують флунітразепам (рогіпнол), діазепам (седуксен), мідазолам (дормікум), естазолам, флуразепам, темазепам, тріазолам.

При систематичному застосуванні бензодіазепінів до них розвивається психічна та фізична лікарська залежність. Характерний виражений синдром відміни: тривога, безсоння, нічні кошмари, сплутаність свідомості, тремор. У зв'язку з м'язово-розслаблюючою дією бензодіазепіни протипоказані при міастенії.

Бензодіазепіни загалом малотоксичні, але у великих дозах можуть викликати пригнічення центральної нервової системи з порушенням дихання. У цих випадках вводять внутрішньовенно специфічний антагоніст бензодіазепінових рецепторів флумазеніл.

Небензодіазепінові стимулятори бензодіазепінових рецепторів

золпідем (ивадал) і зопіклон (імован) мало впливають на структуру сну, не надають вираженої міорелаксуючої та протисудомної дії, не викликають синдрому відміни і у зв'язку з цим краще переносяться хворими. Снодійні засоби з наркотичним типом дії

До цієї групи належать похідні барбітурової кислоти – пентобарбітал, циклобарбітал, фенобарбітал, а також хлоралгідрат. У великих дозах ці речовини здатні надавати наркотичну дію.

Барбітурати- Високоефективні снодійні засоби; сприяють настанню сну, попереджають часті пробудження, збільшують загальну тривалість сну. Механізм їхньої снодійної дії пов'язують із потенціюванням гальмівної дії ГАМК. Барбітурати підвищують чутливість ГАМКА-рецепторів і таким чином активують С1-канали та викликають гіперполяризацію мембрани нейронів. Крім того, барбітурати мають безпосередній пригнічуючий вплив на проникність мембрани нейронів.

Барбітурати суттєво порушують структуру сну: укорочують періоди швидкого (парадоксального) сну (REM-фази).

Постійне застосування барбітуратів може спричинити порушення вищої нервової діяльності.

Різке припинення систематичного прийому барбітуратів проявляється у вигляді синдрому відміни (синдрому віддачі), при якому тривалість швидкого сну надмірно збільшується, що супроводжується нічними кошмарами.

p align="justify"> При систематичному застосуванні барбітуратів до них розвивається фізична лікарська залежність.

Пентобарбітал(етамінал-натрій, нембутал) приймають внутрішньо за 30 хв до сну; Тривалість дії 6-8 год. Після пробудження можлива сонливість.

Циклобарбіталмає більш коротку дію - близько 4 год. Післядія менш виражена. Застосовується переважно при порушеннях засипання.

Фенобарбітал(люмінал) діє повільніше і триваліше - близько 8 год; виявляє виражену післядію (сонливість). Нині як снодійний засіб застосовується рідко. Препарат використовують для лікування епілепсії.

Гостро отруєння барбітуратами проявляється коматозним станом, пригніченням дихання. Специфічних антагоністів барбітуратів немає. Аналептики при тяжких отруєннях барбітуратами не відновлюють дихання, але підвищують потребу мозку в кисні - киснева недостатність посилюється.

Основними заходами при отруєннях барбітуратами вважають методи прискореного виведення барбітуратів із організму. Найкращим методом є гемосорбція. При отруєнні речовинами, що діалізуються, застосовують гемодіаліз, при отруєнні препаратами, які виводяться нирками хоча б частково в незміненому вигляді, - форсований діурез.

До снодійних засобів з наркотичним типом дії відноситься також аліфатична сполука хлоралгідрат. Не порушує структуру сну, але як снодійний засіб застосовується рідко, оскільки має дратівливі властивості. Іноді хлоралгідрат застосовують у лікарських клізмах для припинення психомоторного збудження. Наркотичні анальгетики

Біль – це неприємне суб'єктивне відчуття, що володіє залежно від його локалізації та сили різним емоційним забарвленням, що сигналізує про пошкодження або про загрозу існуванню організму та мобілізує системи його захисту, спрямовані на усвідомлене уникнення дії шкідливого фактора та формування неспецифічних реакцій.

Аналгетичні засоби(від грец. аn – заперечення, logus – біль) – це група ЛЗ, які вибірково пригнічують больову чутливість без виключення свідомості та інших видів чутливості (тактильна, барометрична та ін.)

Наркотичні анальгетики – це ЛЗ, які пригнічують біль і за повторних введення викликають фізичну і психічну залежність, тобто. наркоманію. Класифікація наркотичних аналгетиків. 1. Агоністи:

Промедол;

Фентаніл;

Суфентаніл

2. Агоністи - антагоністи (часткові агоністи):

Пентазоцин;

Налбуфін

буторфано

бупренорфін

3. Антагоністи:

Налоксон.

Механізм дії наркотичних аналгетиків

Він обумовлений взаємодією НА з опіатними рецепторами, розташованими переважно у пресинаптичних мембранах і відіграють гальмівну роль. Ступінь спорідненості до опіатного рецептора пропорційна анальгетичної активності.

Під впливом НА відбувається порушення міжнейронної передачі больових імпульсіврізних рівнях ЦНС. Це досягається так:

НА імітують фізіологічну дію ендоопіоїдів;

Порушується викид «медіаторів» болю в синаптичну щілину та їх взаємодію з постсинаптично розташованими ноцицепторами. Внаслідок цього порушується проведення больового імпульсу та його сприйняття у ЦНС. Зрештою проявляється аналгезія.

Показання для застосування наркотичних аналгетиків 1. Для усунення болю в онкологічних хворих.

2. У післяопераційний період усунення больового синдрому, попередження шоку.

3.При інфаркті міокарда (у передінфарктному стані) та при травматичному шоці.

4. При кашлі рефлекторного характеру, якщо у хворого травма грудної клітки.

5. Для знеболювання пологів.

6. При коліках – нирковій – промедол (оскільки він не впливає на тонус сечовивідних шляхів), при жовчній коліці – ліксір. Кодеїн можна використовувати як протикашльовий засіб, якщо має місце сухий виснажливий кашель при кашлюку, при тяжкій формі бронхіту або пневмонії.

Протипоказання до призначення наркотичних аналгетиків: 1.Розлади дихання, пригнічення дихання.

2.Підвищення внутрішньочерепного тиску, тому що морфін підвищує внутрішньочерепний тиск, може спровокувати епілепсію.

3. Протипоказано призначення наркотиків дітям віком до 2 років. Це з тим, що з дітей фізіологічна функція дихального центруформується до 3-5 років, і можливо при використанні наркотиків отримати параліч дихального центру та смерть, тому що його дія на дихальний центр практично відсутня.

Клініка гострого отруєння наркотичними анальгетиками

Ейфорія;

Занепокоєння;

Сухість в роті;

Відчуття жару;

Запаморочення, головний біль;

Сонливість;

Позиви до сечовипускання;

Коматозний стан;

Міоз, що змінюється мідріаз;

Рідкісне (до п'яти дихальних рухів за хвилину), поверхневе дихання;

АТ знижено.

Надання допомоги при отруєнні наркотичними анальгетиками

Усунення дихальних розладів за допомогою апарату ШВЛ з інтубацією трахеї;

Введення антидотів (налорфін, налоксон);

Промивання шлунка.

Морфін

Фармакодинаміка.

1. Ефекти з боку центральної нервової системи:

Аналгезія;

Седативний (снодійний) ефект;

Пригнічення дихання;

Зниження температури тіла;

Протиблювотний (блювотний) ефект;

Протикашльовий ефект;

Ейфорія (дисфорія);

Зниження агресивності;

Анксіолітичний ефект;

Підвищення внутрішньочерепного тиску;

Зниження статевого потягу;

Звикання;

Пригнічення центру голоду;

Гіперпрояви колінного, ліктьового рефлексів.

2. Ефекти з боку ШКТ:

Підвищення тонусу сфінктерів (Одді, жовчних проток, сечового міхура);

Підвищення тонусу порожнистих органів;

Пригнічення жовчовиділення;

Зниження секреції підшлункової залози;

Зниження апетиту.

3. Ефекти з боку інших органів та систем:

Тахікардія, що переходить у брадикардію;

Гіперглікемія.

Фармакокінетика морфіну.

При всіх шляхах надходження в організм добре всмоктуються в кров і швидко проникають в мозок, через плаценту, в грудне молоко. Біодоступність при пероральному введенні – 60%, при внутрішньом'язовому та підшкірному введенні – 100%. Період напіввиведення – 3-5год. Смах при внутрішньом'язовому та підшкірному введенні через 20 хв. У процесі біотрансформації 35% препарату оборотно взаємодіє із сироватковими альбумінами. У I фазі біотрансформації НА піддаються диметилювання та діацетилювання. У ІІ фазі утворюються парні сполуки з глюкуроновою кислотою. Екскреція – 75% із сечею, 10% із жовчю.

Показання для застосування морфіну

1. Попередження больового шоку при:

Гострий панкреатит;

Перитоніті;

Опіки, важкі механічні травми.

2. Для премедикації у передопераційному періоді.

3. Для знеболювання у післяопераційному періоді (при неефективності ненаркотичних аналгетиків).

4. Купірування болю в онкологічних хворих.

5. Приступи ниркової та печінкової кольк.

6. Для знеболювання пологів.

7. Для проведення нейролептаналгезії та транквілоаналгезія (різновид загального знеболювання із збереженням свідомості).

Протипоказання

1. Дітям до трьох років та людям похилого віку (через пригнічення дихання);

2. черепно-мозкові травми (за рахунок пригнічення дихання та підвищення внутрішньочерепного тиску);

3. при ”гострому” животі.

Побічні ефектиморфіну

1. Нудота, блювання;

2. брадикардія;

3. запаморочення.

Промедол

Фармакологічна дія:

Агоніст опіоїдних рецепторів (переважно мю-рецепторів), має аналгетичну (слабшу і коротку, ніж морфін), протишокову, спазмолітичну, утеротонізуючу і легку снодійну дію.

Активує ендогенну антиноцицептивну систему і, таким чином, порушує міжнейронну передачу больових імпульсів на різних рівнях ЦНС, а також змінює емоційне забарвлення болю.

Найменшою мірою, ніж морфін, пригнічує дихальний центр, а також збуджує центри n.vagus та блювотний центр.

Чинить спазмолітичну дію на гладку мускулатуру внутрішніх органів (за спазмогенним ефектом поступається морфіну), сприяє розкриттю шийки матки під час пологів, підвищує тонус і посилює скорочення міометрію.

При парентеральному введенні аналгетичну дію розвивається через 10-20 хв, досягає максимуму через 40 хв і триває 2-4 години і більше (при епідуральній анестезії - більше 8 годин)

I. СНОТВОРНІ ЗАСОБИ З НЕНАРКОТИЧНИМ

ТИПОМ ДІЇ

Агоністи бензодіазепінових рецепторів

Похідні бензодіазепіну

А) препарати короткої дії:

ТРІАЗОЛАМ(ХАЛЬЦІОН)

МІДАЗОЛАМ(ДОРМІКУМ)

Б) препарати середньої тривалості дії:

НОЗЕПАМ(ОКСАЗЕПАМ, ТАЗЕПАМ)

ЛОРАЗЕПАМ(АТІВАН)

ТЕМАЗЕПАМ(НОРМІСОН, РЕСТОРИЛ)

НІТРАЗЕПАМ(РАДЕДОРМ, ЕУНОКТИН, НІТРОСАН)

В) препарати тривалої дії:

ФЛУНІТРАЗЕПАМ(РОГІПНОЛ, САМУБЛЕННЯ)

Феназепам

ДІАЗЕПАМ(РЕЛАНІУМ, СИБАЗОН)

Препарати різної хімічної будови

- похідне циклопірролону

ЗОПІКЛОН(ІМОВАН, РЕЛАКСОН, ПІКЛОДОРМ)

- похідне імідазопіридину

ЗОЛПІДЕМ(ІВАДАЛ, САНВАЛ)

- Похідне піразолопіримідину.

ЗАЛЕПЛОН (АНДАНТЕ )

2. Агоністи мелатонінових рецепторів (Синтетичні аналоги мелатоніну)

РАМЕЛТЕОН (РОЗЕРЕМО )

3. Блокатори Н 1 – гістамінових рецепторів (похідне етаноламіну)

Доксиламін(ДОНОРМІЛ)

ІІ. СНОТВОРНІ ЗАСОБИ З НАРКОТИЧНИМ

ТИПОМ ДІЇ

Гетероциклічні сполуки (вироб. барбітурової кислоти)

ФЕНОБАРБІТАЛ (Люмінал)

ЕТАМІНАЛ-НАТРІЙ(ПЕНТОБАРБІТАЛ, НЕМБУТАЛ)

З'єднання аліфатичного ряду

НАТРІЮ ОКСИБУТИРАТ

Бромізував (БРОМУРАЛ)

ХЛОРАЛГІДРАТ

ВИРОБНИЧІ БЕНЗОДІАЗЕПІНА

МЕХАНІЗМ ДІЇ

Препарати взаємодіють із спеціальними бензодіазепіновими рецепторами (БР). Виділяють 3 підтипу БР ω-рецепторів (? 1 , ? 2 , ? 3). Рецептори 1 розташовані в корі великих півкуль, гіпоталамусі, лімбічній системі, ω 2 і ω 3 - у спинному мозку та периферичній нервової системи. Вважають, що снодійна дія бензодіазепінів обумовлена ​​переважним зв'язуванням з 1 -рецепторами. Активація рецепторів 2 і 3 супроводжується розвитком протисудомного і центрального міорелаксуючого ефектів.

БР є частиною макромолекулярного комплексу ГАМК А-рецептора, що включає рецептори, чутливі до ГАМК, бензодіазепінів та барбітуратів, а також іонофори хлору. За рахунок алостеричної взаємодії зі специфічними рецепторами бензодіазепіни підвищують афінітіт ГАМК до ГАМК А-рецепторів і посилюють гальмівну дію ГАМК. Відбувається найчастіше відкривання іонофорів хлору. При цьому підвищується надходження іонів хлору всередину нейронів, що призводить до збільшення гальмівного постсинаптичного потенціалу. При цьому активність ГАМК не зростає, що зумовлює відсутність наркотичної дії бензодіазепінів.

ОСОБЛИВОСТІ ДІЇ

1. Мають анксіолітичну активність (усувають почуття тривоги, занепокоєння, напруженості і надають снодійну, а в невеликих дозах заспокійливу (седативну) дію). психічна напруга, що сприяє заспокоєнню та розвитку сну.

2. Знижують тонус скелетних м'язів(ефект пов'язаний з придушенням полісинаптичних рефлексів на рівні спинного мозку) та виявляють протисудомну активність.

3. Потенціюють дію речовин, що пригнічують ЦНС, у тому числі алкоголю та засобів для наркозу.

4. Надають амнестичну дію (викликають антероградну амнезію).

5. При застосуванні бензодіазепінів, особливо тривалий час діючих препаратів, можливі явища післядії протягом дня, що реалізуються у вигляді сонливості, млявості, уповільнення реакцій Тому бензодіазепіни не слід призначати пацієнтам, професійна діяльністьяких вимагає швидкості реакції та підвищеної уваги.

6. При різкому скасуванні можливий феномен «віддачі».

7. При повторному застосуванні бензодіазепінів розвивається звикання, при цьому для отримання такого ж снодійного ефекту необхідно збільшити дозу препарату.

8. При тривалому застосуванні можливий розвиток лікарської залежності (як психічної, так і фізичної).

9. Вкорочують фазу швидкого сну, але меншою мірою, ніж похідні барбітурової кислоти.

Принцип ГАМК-міметичної дії бензодіазепінів та барбітуратів.

Представлено умовну схему ГАМК А -бензодіазепін-барбітуратного рецепторного комплексу з іонофором хлору:

I – стан спокою; II – підвищення провідності хлорних каналів під впливом ГАМК. Бензодіазепіни (III) та барбітурати (IV) алостерично посилюють дію ГАМК. Збільшується надходження іонів хлору всередину нейрона, що посилює гальмівний ефект. ГАМК А-Р - ГАМК А-рецептор; БД-Р – бензодіазепіновий рецептор; Б-Р – барбітуратний рецептор

ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ

1. Безсоння, пов'язане з тривогою, стресовою ситуацією, різкою зміною часових поясів

2. Неврози (нітразепам, нозепам, феназепам)

3. Купірування судом (феназепам, діазепам)

4. Алкогольна абстиненція (нітразепам, феназепам, діазепам)

5. З метою премедикації при наркозі (флунітразепам, діазепам)

6. Вступний наркоз (флунітразепам)

7. Сверблячі дерматози (діазепам).

ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ

1. Постсомнічна дія (більше виражено у препаратів тривалої та середньої тривалості дії):

· - сонливість;

· - млявість, м'язова слабкість;

· - Уповільнення психічних та рухових реакцій;

·- Порушення координації рухів і здатності до концентрації уваги;

·- Антероградна амнезія (втрата пам'яті на поточні події);

· - Втрата статевого потягу;

·- Артеріальна гіпотензія;

·- Підсилення бронхіальної секреції.

ВИКЛЮЧЕННЯ: нозепамне порушує фізіологічну структуру сну, не викликає післядії.

2. Парадоксальна реакція на прийом препаратів цієї групи: ейфорія, відсутність відчуття відпочинку, гіпоманіакальний стан, галюцинації.

3. «Феномен віддачі» (більш характерний для препаратів тривалої та середньої тривалості дії) – при різкій відміні препарату: «поворотне безсоння», нічні кошмари, поганий настрій, дратівливість, запаморочення, тремор, відсутність апетиту

4. У пацієнтів із захворюваннями легень створюється небезпека гіповентиляції та гіпоксемії, оскільки знижуються тонус дихальної мускулатури та чутливість дихального центру до вуглекислого газу.

5. Погіршення перебігу розладів дихання уві сні. Через центральну міорелаксуючу дію произв. бензодіазепіну, виникає дисбаланс рухів м'язів - дилататорів язичка, м'якого піднебіння та глотки, що призводить до оклюзії верхніх дихальних шляхів, припиняється надходження повітря в дихальні шляхищо супроводжується хропінням. Наприкінці епізоду гіпоксія викликає «напівопробування», яке повертає тонус м'язів у стан неспання та відновлює дихання.

ПРОТИПОКАЗАННЯ

1. Наркоманія,

2. Дихальна недостатність.

3. Міастенія.

4. З обережністю призначають при: холестатичному гепатиті, нирковій недостатності, органічних ураженнях головного мозку, обструктивних захворюваннях легень, депресії.

Снодійні засоби полегшують засинання, підвищують глибину та тривалість сну, застосовуються для лікування безсоння (інсомнії).
Порушення сну широко поширені в сучасному світі: 90 % людей хоча б один раз страждали на безсоння, 38 - 45 % населення незадоволені своїм сном, 1/3 популяції страждає на епізодичні або постійні розлади сну, що вимагають лікування. Безсоння - одне з серйозних медичних проблему людей похилого віку. При психогенно обумовлених невротичних та психотичних розладахчастота безсоння досягає 80%.
Неспання включається і підтримується висхідною ретикулярною формацією середнього мозку, яка на кору великих півкуль неспецифічний активуючий вплив. У стовбурі мозку при неспанні переважає діяльність холінергічних та адренергічних синапсів. Електроенцефалограма (ЕЕГ) неспання десинхронізована - високочастотна та низькоамплітудна. Нейрони генерують потенціали дії несинхронно, в безперервному індивідуальному, частому режимі.
Тривалість сну у новонароджених становить 12 – 16 год на добу, у дорослих – 6 – 8 год, у літніх – 4 – 6 год. Сон регулюється гіпногенною системою стовбура мозку. Її включення пов'язане із біологічними ритмами. Нейрони дорзального та латерального гіпоталамуса виділяють медіатор орексин А (гіпокретин), що контролює цикл неспання-сон, харчова поведінка, діяльність серцево-судинної та ендокринної систем
За даними полісомнографії (електроенцефалографія, електроокулографія, електроміографія) у структурі сну виділяють повільну та швидку фази, об'єднані в цикли по 1,5 – 2 год. Протягом нічного сну змінюється 4 – 5 циклів. У вечірніх циклах швидкий сон представлений дуже мало, у ранкових циклах його частка зростає. Усього повільний сон займає 75 - 80%, швидкий сон - 20

• 25% тривалості сну.

Повільний сон (синхронізований переднемозковий сон, сон без швидких рухів очних яблук)
Повільний сон підтримується синхронізуючою системою таламуса, переднього гіпоталамуса та серотонінергічними нейронами ядер шва. У стовбурі мозку переважає функція ГАМК-, серотонін-і холінергічних синапсів. Глибокий сон із 5-ритмом на ЕЕГ, крім того, регулюється 5-пептидом сну. ЕЕГ повільного сну синхронізована - високоамплітудна та низькочастотна. Мозок функціонує як ансамбль нейронів, що синхронно генерують пачки низькочастотних імпульсів. Розряди чергуються із тривалими паузами мовчання.
У фазі повільного сну помірно знижуються тонус кістякових м'язів, температура тіла, артеріальний тиск, частота дихання і пульсу. Зростають синтез АТФ та секреція гормону росту, хоча в тканинах зменшується вміст білка. Передбачається, що повільний сон необхідний оптимізації управління внутрішніми органами. У фазі повільного сну переважає тонус парасимпатичного відділувегетативної нервової системи, у хворих людей можливі бронхоспазм, зупинка дихання та серця.
Повільний сон, залежно від глибини, складається з чотирьох стадій:

1. - Поверхневий сон, або дрімота (а-, р-і 0-ритми на ЕЕГ);
2. - сон із сонними веретенами (сонні веретена та 0-ритм);
3. - IV - глибокий сонз 5 хвилями.

Швидкий сон (парадоксальний, десинхронізований, заднімозковий сон, сон зі швидкими рухами очних яблук)
Швидкий сон регулюється ретикулярною формацією заднього мозку (блакитна пляма, гігантоклітинне ядро), що збуджує потиличну (зорову) кору. У стовбурі мозку переважає функція холінергічних синапсів. ЕЕГ швидкого сну десинхронізовано. Спостерігаються повне розслаблення скелетних м'язів, швидкі рухи очних яблук, почастішання дихання, пульсу, невеликий підйом артеріального тиску. Сплячий бачить сновидіння. Зростає секреція адреналіну та глюкокортикоїдів, підвищується симпатичний тонус. У хворих людей на фазі швидкого сну з'являється ризик інфаркту міокарда, аритмії, болю при виразковій хворобі.
Швидкий сон, створюючи особливий режим функціонування кори великих півкуль, необхідний психологічного захисту, емоційної розрядки, відбору інформації та консолідації довгострокової пам'яті, забування непотрібної інформації, формування програм майбутньої діяльності мозку. У

фазі швидкого сну збільшується синтез РНК та білка в мозку.
Дефіцит повільного сну супроводжується хронічною втомою, Тривогою, дратівливістю, зниженням розумової працездатності, рухової неврівноваженістю. Недостатня тривалість швидкого сну призводить до труднощів у вирішенні міжособистісних та професійних проблем, збудження, галюцинації. Виконання складних завдань, які потребують активної уваги, може не погіршуватися, але вирішення простих завдань не може.
При депривації однієї з фаз сну відновлювальний періодкомпенсаторно відбувається її гіперпродукція Найбільш вразливі швидкий сон та глибокі стадії (III – IV) повільного сну.
Снодійні засоби призначають тільки при хронічному безсонні (порушення сну протягом 3

• 4 тиж.). Виділяють три генерації снодійних засобів:

1. генерація – похідні барбітурової кислоти (барбітурати);

Таблиця 30. Снодійні засоби

Препарат	Комерційні назви	Шляхи введення	Показання до застосування	Т1/2Ч	Продовж тельнос ть дії, год
Похідні бензодіазепіну
НІТРАЗЕПАМ	БЕРЛІДОРМ НІТРОСАН РАДЕДОРМ ЕУНОКТИН	Всередину	Безсоння, невроз, алкогольна абстиненція	25	6-8
ФЛУНІТРАЗЕПА М	РОГІПНОЛ САМУБЛЕНІ	Всередину, м'язи, вену	Безсоння, премедикація при наркозі, вступний наркоз	20-30	6-8
ТЕМАЗЕПАМ	НОРМІСОН РЕСТОРИВ СИГНОПАМ	Всередину	Безсоння	11±б	3-5
ОКСАЗЕПАМ	НОЗЕПАМ ТАЗЕПАМ	Всередину	Безсоння, невроз	8±2,4	2-3
ТРІАЗОЛАМ	ХАЛЬЦІОН	Всередину	Безсоння	3±1	2-3
ЗОПІКЛОН	ІМОВАН РЕЛАКСОН СОМНОЛ	Всередину	Безсоння	5	4-5
ЗОЛПІДЕМ	ІВАДАЛ НІТРЕСТ	Всередину	Безсоння	0,7 3,5	2-3
Натрію ОКСИБУТИРАТ		Всередину, у вену	Безсоння з переважанням швидкого сну, купірування судом, наркоз		2-7
Похідні етаноламіну
Доксиламін	ДОНОРМІЛ	Всередину Безсоння		11-12	3-5
Барбітурати
Фенобарбітал	Люмінал	Всередину, м'язи, вену	Безсоння, епілепсія, купірування судом	80 120	6-8
ЕТАМІНАЛ- НАТРІЙ (ПЕНТОБАРБІТАЛ)	НЕМБУТАЛ	Всередину, ректально, у м'язи, у вену	Безсоння, наркоз, купірування судом	15-20	5-6

Таблиця 31. Вплив снодійних коштів на тривалість та структуру сну

Примітка. | - підвищення, 4 - зниження; - відсутність змін.

1. генерація - похідні бензодіазепіну, етаноламіну, сполуки аліфатичного ряду;
2. генерація - похідні циклопірролону та імідазопіридину. Інформація про снодійні

засобах наведено у табл. 30 та 31.
Спроби лікування безсоння за допомогою речовин, що пригнічують ЦНС, відомі з давніх-давен. Як снодійні засоби застосовували трави, алкогольні напої, препарат опію лауданум. У 2000 р. до зв. е. ассірійці покращували сон алкалоїдами беладони, в 1550г. єгиптяни використовували при безсонні опій. У ХІХ ст. у медичну практику було введено броміди, хлоралгідрат, паральдегід, уретан, сульфонал.
Барбітурова кислота (малонілсечовина, 2,4,6-триоксогексагидропиримидин) синтезована 1864 р. Адольфом Байєром у лабораторії знаменитого хіміка Фрідріха Августа Кекуле у Генті (Нідерланди). Назва кислоти походить від слів Barbara (Свята, в день пам'яті якої Байєр здійснив синтез) та urea – сечовина. Барбітурова кислота має слабку седативну дію і позбавлена ​​снодійних властивостей. Снодійний ефект з'являється у її похідних, що мають арильні та алкільні радикали при вуглеці у п'ятому положенні. Перше снодійне засіб цієї групи - барбітал (веронал) було запропоновано для медичної практики 1903г. німецькими фармакологами
Е. Фішером та І. Мерінгом (назва веронал дано на честь італійського міста Верона, де в трагедії У. Шекспіра «Ромео і Джульєтта» головна героїня приймала розчин із сильним снодійним ефектом). Фенобарбітал для терапії безсоння та епілепсії застосовується з 1912 р. Синтезовано понад 2500 барбітуратів, з них у медичній практиці використовувалося в різний час близько 10.
З середини 1960-х років. лідерами серед снодійних засобів стали похідні бензодіазепіну. Їх приймають 85% людей, які страждають на безсоння. Отримано 3000 сполук цієї групи, медичне значенняу різний час мало 15 препаратів.
Ідеальний снодійний засіб має сприяти швидкому засинаннюпри прийомі в мінімальній дозі, не мати переваг зі збільшенням дози (щоб уникнути її нарощування самими пацієнтами), знижувати кількість нічних пробуджень, подовжувати тривалість сну. Воно не повинно порушувати фізіологічну структуру сну, пам'ять, дихання та інші. важливі функції, викликати звикання, лікарську залежність та «поворотне» безсоння, створювати небезпеку передозування, перетворюватися на активні метаболіти, мати тривалий період напівелімінації, надавати негативний впливна самопочуття після пробудження. Ефективність терапії снодійними засобами оцінюють за допомогою психометричних шкал, полісомнографічних методів, а також орієнтуючись на суб'єктивні відчуття.
Фармакодинаміка снодійних засобів трьох генерацій відрізняється черговістю появи ефектів зі збільшенням дози препаратів. Барбітурати в малих дозах викликають одночасно снодійний, протитривожний, амнестичний, протисудомний та центральний міорелаксуючий ефекти. Викликаний ними сон характеризується як «вимушений», близький до наркотичного. Бензодіазепіни спочатку мають протитривожну та седативну дію, при підвищенні дози додається снодійний, протисудомний та центральний міорелаксуючий вплив. Похідні циклопірролону та імідазопіридину в малих дозах виявляють седативну та снодійну дію, у міру збільшення дози – також протитривожний та протисудомний ефекти.
ХАРАКТЕРИСТИКА СНОТВОРНИХ ЗАСОБІВ Похідні бензодіазепіну
Бензодіазепін є семичленное кільце 1,4-діазепіну, з'єднане з бензолом.
Снодійні засоби групи бензодіазепіну, надаючи протитривожний, седативний, протисудомний та центральний міорелаксуючий вплив, близькі до транквілізаторів. Їхні ефекти обумовлені зв'язуванням з бензодіазепіновими рецепторами ю1 ю2 та ю5. Рецептори С, розташовані в корі великих півкуль, гіпоталамусі, лімбічній системі, рецептори Ю2 і Ю5 знаходяться в спинному мозку і периферичній нервовій системі. Всі бензодіазепінові рецептори алостерично посилюють кооперацію ГАМК з ГАМКА-рецепторами, що супроводжується підвищенням хлорної провідності нейронів, розвитком гіперполяризації та гальмування. Реакція з бензодіазепіновими рецепторами відбувається лише у присутності ГАМК.
Похідні бензодіазепіну, впливаючи як агоністи на бензодіазепінові рецептори ю1, ю2 та ю5, посилюють ГАМК-ергічне гальмування. Реакція з рецепторами ю1 потенціює викликане ГАМК гальмування кори великих півкуль та емоційних центрів гіпоталамуса та лімбічної системи (гіпокамп, амігдала). Активація рецепторів ю2 та ю5 супроводжується

розвитком протисудомного та центрального міорелаксуючого ефектів.
Похідні бензодіазепіну полегшують засипання, знижують кількість нічних пробуджень та рухову активністьуві сні, подовжують сон. У структурі сну, викликаного бензодіазепінами із середньою тривалістю ефекту (ТЕМАЗЕПАМ) та тривалої дії (НІТРАЗЕПАМ, ФЛУНІТРАЗЕПАМ), переважає ІІ фаза повільного сну, хоча ІІІ – ІV стадії та швидкий сон скорочуються менше, ніж при призначенні барбітуратів. Постсомнічна дія проявляється сонливістю, млявістю, м'язовою слабкістю, уповільненням психічних та рухових реакцій, порушенням координації рухів та здатності до концентрації уваги, антероградною амнезією (втрата пам'яті на поточні події), втратою статевого потягу, артеріальною гіпотензією, посиленням бронхіальної секреції. Післядія особливо виражена у літніх хворих, які страждають на когнітивний дефіцит. У них поряд із руховими розладами та зниженням уваги виникають дезорієнтація у просторі та часі, стан замішання, неадекватна реакція на зовнішні події та неврівноваженість.
Засіб короткої дії ОКСАЗЕПАМ не порушує фізіологічної структури сну. Пробудження після прийому оксазепаму не супроводжується симптомами післядії. Тріазол викликає дизартрію, серйозні порушення координації рухів, розлади абстрактного мислення, пам'яті, уваги, подовжує час реакцій вибору Ці побічні ефекти обмежують використання триазоламу у медичній практиці.
Можлива парадоксальна реакція на прийом бензодіазепінів у вигляді ейфорії, відсутності відпочинку, гіпоманіакального стану, галюцинацій. При швидкому припиненні прийому снодійних засобів виникає синдром віддачі зі скаргами на «поворотне» безсоння, нічні кошмари, поганий настрій, дратівливість, запаморочення, тремор та відсутність апетиту. Деякі люди продовжують прийом снодійних засобів не так для поліпшення сну, як для усунення неприємних проявів синдрому відміни.
Снотворний ефект препаратів тривалої дії зберігається протягом 3-4 тижнів. систематичного прийому, препаратів короткої дії – протягом 3 – 14 днів. Жодне з проведених досліджень не підтвердило наявність снодійного ефекту бензодіазепінів після 12 тижнів. регулярного вживання.
Похідні бензодіазепіну в снодійних дозах зазвичай не порушують дихання, викликають лише легку артеріальну гіпотензіюта тахікардію. У пацієнтів із захворюваннями легень створюється небезпека гіповентиляції та гіпоксемії, оскільки знижуються тонус дихальної мускулатури та чутливість дихального центру до вуглекислого газу.
З'єднання бензодіазепінового ряду як центральні міорелаксанти можуть погіршувати перебіг розладів дихання уві сні. Цей синдром зустрічається у 37% людей, частіше у чоловіків старше 40 років із надмірною масою тіла. При апное (грец. а - заперечення, ропое - дихання) дихальний потік припиняється або стає нижче 20% від вихідного, при гіпопное - нижче 50%. Число епізодів становить не менше 10 протягом години, їх тривалість – 10 – 40 с.
Виникає оклюзія верхніх дихальних шляхів внаслідок дисбалансу рухів м'язів – дилататорів язичка, м'якого піднебіння та глотки. Припиняється надходження повітря в дихальні шляхи, що супроводжується хропінням. Наприкінці епізоду гіпоксія викликає «напівопробування», яке повертає тонус м'язів у стан неспання та відновлює дихання. Розлади дихання уві сні супроводжуються тривогою, депресією, сонливістю вдень, ранковим головним болем, нічним енурезом, артеріальною та легеневою гіпертензією, аритмією, стенокардією, порушенням мозкового кровообігу, сексуальні проблеми.
Снодійні засоби групи бензодіазепіну добре всмоктуються при пероральному прийомі, їх зв'язок з білками крові становить 70 - 99%. Концентрація у спинномозкової рідинитака сама, як у крові. У молекулах нітразепаму та флунітразепаму спочатку нітрогрупа відновлюється в аміногрупу, потім аміногрупа ацетилюється. Тріазолам окислюється цитохромом Р-450. а-Окситріазолам та незмінені оксазепам та темазепам приєднують глюкуронову кислоту (див. схему в лекції 29).
Похідні бензодіазепіну протипоказані при наркоманії, дихальної недостатності, міастенії. Їх призначають з обережністю при холестатичному гепатиті, нирковій недостатності, органічних ураженнях головного мозку, обструктивних захворюваннях легень, депресії, схильності до лікарської залежності.

Похідні циклопірролону та імідазопіридину
Похідне циклопірролону ЗОПІКЛОН та похідне імідазопіридину ЗОЛПІДЕМ як ліганди алостеричних бензодіазешових ділянок зв'язування в комплексі ГАМКА-рецептора посилюють ГАМК-ергічне гальмування в лімбічній системі. Зопіклон впливає на бензодіазепінові рецептори ю1 та ю2, золпідем - тільки на ю1.
Препарати мають вибіркову снодійну дію, не порушують фізіологічну структуру сну та біоритмологічний тип, не утворюють активні метаболіти. У хворих, які приймали зопіклон або золпідем, не виникає відчуття «штучності» сну, після пробудження з'являється почуття бадьорості та свіжості, зростають працездатність, швидкість психічних реакцій, пильність. Снодійний вплив цих засобів зберігається тиждень після припинення прийому, синдром віддачі не виникає (тільки в першу ніч можливе погіршення сну). У великих дозах зопіклон виявляє протитривожні та протисудомні властивості.
Зопіклон та золпідем мають біодоступність при прийомі внутрішньо – 70%, швидко всмоктуються з кишечника. Зв'язок із білками зопіклону становить 45%, золпідему - 92%. Препарати добре проникають через гістогематичні бар'єри, включаючи гематоенцефалічний та плацентарний. Зопіклон за участю ізоферменту ЗА4 цитохрому Р-450 печінки перетворюється на N-оксид зі слабкою фармакологічною активністю та у два неактивні метаболіти. Метаболіти виводяться із сечею (80%) та жовчю (16%). Золпідем окислюється тим самим ізоферментом у три неактивні речовини, які виводяться із сечею (1 % у незміненому вигляді) та жовчю. У людей старше 70 років і при захворюваннях печінки елімінація сповільнюється, на тлі ниркової недостатності змінюється несуттєво.
Зопіклон і золпідем лише при прийомі у великих дозах у 1 - 2% пацієнтів викликають запаморочення, сонливість, депресію, дратівливість, сплутаність свідомості, амнезію та залежність. При прийомі зопіклону 30% хворих скаржаться на гіркоту та сухість у роті. Препарати протипоказані при дихальній недостатності, обсгруктивному апное уві сні, тяжких захворюванняхпечінки, вагітності, дітям віком до 15 років. В період грудного вигодовуваннязаборонено застосування зопіклону (концентрація в грудному молоцістановить 50% від концентрації у крові), з обережністю допустимо використовувати золпідем (концентрація – 0,02%).
Похідні аліфатичного ряду
НАТРІЮ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК) перетворюється на ГАМК. Як снодійний засіб його приймають внутрішньо. Тривалість сну варіабельна і коливається від 2 – 3 до 6 – 7 год. Механізм дії натрію оксибутирату розглянутий у лекції 20.
Структура сну щодо призначення натрію оксибутирата мало відрізняється від фізіологічної. У межах нормальних коливань можливе подовження швидкого сну та IV стадії повільного сну. Післядія та синдром віддачі відсутні.
Дія натрію оксибутирату дозозалежна: у малих дозах він виявляє знеболюючий та седативний, у середніх дозах – снодійний та протисудомний, у великих дозах – наркозний ефекти.
Похідні етаноламіну
ДОКСИЛАМІН блокує Нгрецептори гістаміну та М-холінорецептори в ретикулярній формації. За ефективністю при безсонні він можна порівняти з похідними бензодіазепіну. Препарат має денну післядію, оскільки його період напівелімінації становить 11 - 12 год. Виводиться у незміненому вигляді (60%) та у формі неактивних метаболітів із сечею та жовчю. Побічні ефекти доксиламіну, зумовлені блокадою периферичних М-холінорецепторів, включають сухість у роті, порушення акомодації, запор, дизурію, підвищення температури тіла. У людей похилого віку доксиламін може викликати делірій. Він протипоказаний при гіперчутливості, закритокутовій глаукомі, уретропростатичних захворюваннях, дітям віком до 15 років. На період прийому доксиламіну припиняють грудне вигодовування.
Барбітурати
У групі барбітуратів зберегли відносне значення ЕТАМІНАЛ-НАТРІЙ та ФЕНОБАРБІТАЛ. Етамінал-натрій чинить снодійний вплив через 10 - 20 хв, сон триває 5 - 6 год.

Фенобарбітал діє через 30 – 40 хв протягом 6 – 8 год.
Барбітурати є лігандами барбітуратних рецепторів. У малих дозах вони алостерично посилюють дію ГАМК на ГАМКА-рецептори. При цьому подовжується відкритий стан хлорних каналів, зростає вхід до нейронів аніонів хлору, розвиваються гіперполяризація та гальмування. У великих дозах барбітурати підвищують хлорну проникність мембран нейронів. Крім того, вони гальмують вивільнення збудливих медіаторів ЦНС - ацетилхоліну та глутамінової кислоти, блокують АМРА-рецептори (квісквалатні рецептори) глутамінової кислоти.
Барбітурати пригнічують систему неспання. ретикулярну формаціюсереднього мозку, що сприяє настанню сну. Пригнічують також гіпногенну систему заднього мозку, що відповідає за швидкий сон. У результаті переважає синхронізуючий вплив на кору великих півкуль системи повільного сну - таламуса, переднього гіпоталамуса та ядер шва.
Барбітурати полегшують засинання, підвищують загальну тривалість сну. У картині сну переважають II та III фази повільного сну, скорочуються поверхнева I та глибока IV стадії повільного сну та швидкий сон. Дефіцит швидкого сну має небажані наслідки. Можливий розвиток неврозу і навіть психозу. Скасування барбітуратів супроводжується гіперпродукцією швидкого сну з частими пробудженнями, кошмарними сновидіннями, почуттям безперервної розумової діяльності. Замість 4 – 5 епізодів швидкого сну за ніч виникають 10 – 15 і навіть 25 – 30 епізодів. При прийомі барбітуратів протягом 5 – 7 днів відновлення фізіологічної структури сну настає лише через 5 – 7 тижнів. У хворих формується психологічна залежність.
Барбітурати мають протигіпоксичним, протисудомним та протиблювотним ефектами. Етамінал-натрій вводять у вену для неінгаляційного наркозу. Фенобарбітал призначають при епілепсії.
Барбітурати є сильними індукторами ферментів метаболізму. У печінці вони вдвічі прискорюють біотрансформацію стероїдних гормонів, холестерину, жовчних кислот, вітамінів D, фолієвої кислотита лікарських засобів з метаболічним кліренсом Індукція супроводжується розвитком рахітоподібної остеопатії, геморагії, макроцитарної анемії, тромбоцитопенії, метаболічної несумісності при комбінованій фармакотерапії. Барбітурати підвищують активність алкогольдегідрогенази та синтетази 8-амінолевулінової кислоти. Останній ефект небезпечний загостренням порфірії.
Незважаючи на індукувальний вплив, фенобарбітал піддається матеріальній кумуляції (період напівелімінації - 100 год) і надає післядію у вигляді сонливості, депресії, слабкості, порушення координації рухів, головного болю, блювання. Пробудження відбувається у стані легкої ейфорії, невдовзі змінюється дратівливістю і гнівом. Післядія етаміналу-натрію виражена слабкіше.
Барбітурати протипоказані при тяжких захворюваннях печінки та нирок, порфірії, міастенії, вираженому атеросклерозі судин головного мозку, міокардиті, тяжкій ішемічної хворобисерця, тиреотоксикозі, феохромоцитомі, аденомі передміхурової залози, закритокутовій глаукомі, алкоголізмі, індивідуальній непереносимості. При больовому безсонні вони викликають делірій, посилюючи сприйняття болю.
Фармакотерапія безсоння
Терміни "безсоння" або "інсомнія" означають порушення кількості, якості або часу сну, які супроводжуються погіршенням денного психофізіологічного функціонування - сонливістю в денний час, тривогою, труднощами в концентрації уваги, ослабленням пам'яті, ранковим головним болем. артеріальною гіпертензією(переважно ранкової та діастолічної). Етіологічні фактори безсоння різноманітні - зміна часових поясів, стрес, невротичний стан, депресія, шизофренія, зловживання алкоголем, ендокриннообмінні захворювання, органічні порушення мозку, біль, патологічні синдромиуві сні (апное, рухові розладитипу міоклонусу).
Відомі такі клінічні варіанти безсоння:

• пресомницька (рання) - утруднене засипання з подовженням часу настання сну більш ніж на 30 хв (іноді формуються «страх ліжка», «ритуали відходу до сну»);
• інтрасомнічна (середня) – часті нічні пробудження, після яких пацієнт довго не може заснути, з відчуттям поверхневого сну;
• постсомнічна (пізня) - болючі ранні пробудження, коли хворий, відчуваючи себе невиспавши, не може заснути.

Близько 60% людей скаржаться на проблеми засинання, 20% - на раннє пробудження, інші

• на обидва розлади. Хворі говорять про безсоння, якщо суб'єктивна тривалість сну не перевищує 5 год протягом трьох ночей поспіль або порушено його якість. У ситуаціях, коли тривалість сну нормальна, та її якість змінено, хворі сприймають свій стан як
  безсоння. При пресомницькому безсонні виникають часті переходи з І та ІІ стадій повільного сну до неспання. У пацієнтів з інтрасомнічним безсонням повільний сон переходить на поверхневий регістр із зменшенням глибоких III та IV стадій. Особливо важко переноситься переважання у структурі сну швидкої фази з жахливими сновидіннями, почуттям розбитості, відсутністю відпочинку.

Основні принципи фармакотерапії безсоння такі:

• терапію починають з гігієнічних заходів, психотерапії, ауторелаксації та прийому рослинних седативних засобів;
• воліють снодійні засоби з коротким ефектом (оксазепам, зопіклон, золпідем, доксиламін);
• при епізодичному безсонні снодійні засоби призначають за потребою;
• бажано призначати снодійні засоби у мінімальних дозах у переривчастому режимі – через день, два дні, на третій день, лише на вихідні;
• тривалість курсу терапії не повинна перевищувати 3 - 4 тижні, при потребі в тривалому лікуванні проводять «лікарські канікули» (перерви в призначенні), препарати скасовують протягом 1 - 2 міс, знижуючи дозу на 25% за чверть періоду відміни;
• пацієнтам старшого віку рекомендують приймати снодійні засоби у половинній дозі, особливо ретельно контролюють взаємодію снодійних засобів з іншими препаратами, враховують порушення когнітивних функцій, подовження періоду напівелімінації, велику небезпеку кумуляції, синдрому віддачі, лікарської залежності;
• у випадках апное уві сні прийом снодійних засобів не допустимий;
• якщо об'єктивно реєстрована тривалість сну становить щонайменше 6 год, при суб'єктивної незадоволеності (спотворене сприйняття сну чи агнозія сну) замість фармакотерапії використовують психотерапію.

Найбільш успішно піддається терапії пресомницьке безсоння. Для прискорення засинання застосовують бензодіазепіни короткої дії (оксазепам) або нові снодійні засоби (зопіклон, золпідем, доксиламін). При інтрасомнічному безсонні з кошмарними сновидіннями та вегетативними реакціями використовують седативні нейролептики у малих дозах (левомепромазин, тіоридазин, хлорпротиксен, клозапін) та транквілізатори (сибазон, феназепам). Лікування постсомнічних розладів у хворих на депресію проводять за допомогою антидепресантів, які мають седативний ефект (амітриптилін). Постсомнічне безсоння на тлі церебрального атеросклерозу лікують снодійними засобами тривалої дії (нітразепам, флунітразепам) у поєднанні з препаратами, що покращують кровопостачання головного мозку (кавінтон, танакан).
При безсонні у зв'язку з поганою адаптацією до зміни часового поясу можна використовувати АПІК МЕЛАТОНІН, що містить гормон епіфізу мелатонін та вітамін В6 (піридоксин). Природна секреція мелатоніну збільшується у темний час доби. Він підвищує синтез ГАМК та серотоніну в середньому мозку та гіпоталамусі, бере участь у терморегуляції, має антиоксидантну дію, стимулює імунітет (активує Г-хелпери, природні кілери, продукцію інтерлейкінів). Піридоксин сприяє виробленню мелатоніну в епіфізі, необхідний синтезу ГАМК і серотоніну. При прийомі апік мелатоніну слід уникати яскравого висвітлення. Препарат протипоказаний при лейкозах, аутоімунних захворюваннях, цукровому діабеті, епілепсії, депресії, вагітності, грудному вигодовуванні
Снодійні засоби не призначають амбулаторно льотчикам, водіям транспорту, будівельникам, які працюють на висоті, операторам, які виконують відповідальну роботу, та іншим людям, професія яких потребує швидких психічних та рухових реакцій, а також при вагітності та грудному вигодовуванні.

ОТРУЄННЯ СНОТВОРНИМИ ЗАСОБИМИ
Гостре отруєння
Похідні бензодіазепіну, володіючи великою широтою терапевтичної дії, рідко викликають гострі отруєння з летальним кінцем. При отруєнні спочатку виникають галюцинації, розлади
артикуляції, ністагм, атаксія, м'язова атонія, потім настають сон, кома, пригнічення дихання, серцевої діяльності, колапс.
Специфічний антидот снодійних засобів та транквілізаторів цієї групи – антагоніст бензодіазепінових рецепторів ФЛУМАЗЕНІЛ (АНЕКСАТ). У дозі 1,5 мг він окупує 50% рецепторів, 15 мг флумазенілу повністю блокують бензодіазепіновий алостеричний центр в ГАМКА-рецепторному комплексі. Період напівелімінації флумазенілу короткий – 0,7 – 1,3 години внаслідок інтенсивної біотрансформації в печінці. Препарат вводять у вену повільно, намагаючись уникнути симптомів «швидкого пробудження» (збудження, дезорієнтація, судоми, тахікардія, блювання). При отруєнні бензодіазепінами тривалої дії вводять повторно. Флумазеніл у хворих на епілепсію може викликати напад судом, при залежності від похідних бензодіазепіну – абстинентний синдром, при психозах – їх загострення.
Отруєння барбітуратами протікає найважче. Воно виникає при випадковому (лікарський автоматизм) або навмисному (спроби до самогубства) передозуванні. 20 - 25% людей, які надходять до спеціалізованого токсикологічного центру, приймали барбітурати. Літальна доза становить близько 10 терапевтичних доз: для барбітуратів короткої дії – 2

• 3 г, для барбітуратів тривалої дії – 4 – 5 г.

Клінічна картина інтоксикації барбітуратами характеризується сильним пригніченням центральної нервової системи. Типові симптомиотруєння наступні:

• сон, що переходить у ком типу наркозу, гіпотермія, звуження зіниць (при сильній гіпоксії зіниці розширюються), пригнічення рефлексів - рогівкового, зіниці, больових, тактильних, сухожильних (при отруєнні наркотичними анальгетиками сухожильні рефлекси збережені і навіть посилені);
• пригнічення дихального центру (знижується чутливість до вуглекислого газу та ацидозу, але не до рефлекторних гіпоксичних стимулів з каротидних клубочків);
• бронхорея з картиною набряку легень (підвищена секреторна активністьбронхіальних залоз не обумовлена ​​збільшеним парасимпатичним впливомна бронхи та не усувається атропіном);
• порушення дисоціації оксигемоглобіну, гіпоксія, ацидоз;
• ослаблення серцевої діяльності внаслідок блокади натрієвих каналів кардіоміоцитів та порушення біоенергетики;
• колапс, викликаний пригніченням судинно-рухового центру, блокадою Н-холінорецепторів симпатичних гангліїв та міотропним спазмолітичним впливом на судини;
• анурія як наслідок артеріальної гіпотензії.

Ускладнення отруєння барбітуратами - ателектаз, пневмонія, набряк мозку, ниркова недостатність, що некротизує дерматоміозит. Смерть настає від паралічу дихального центру.
Як невідкладну допомогу проводять реанімаційні заходи, створені задля прискорення елімінації отрути. При отруєнні етаміналом та іншими барбітуратами з метаболічним кліренсом найефективніший перитонеальний діаліз. Виведення барбітуратів з нирковим кліренсом типу фенобарбіталу прискорюють за допомогою гемодіалізу (елімінація підвищується у 45 – 50 разів), гемосорбції та за збереженої функції нирок – форсованого діурезу. Для форсованого діурезу необхідні водне навантаження та внутрішньовенне введеннясечогінних засобів (маніт, фуросемід, буметанід). Осмотичний діуретик маніт вливають спочатку струминно, потім крапельно в 5% розчині глюкози або фізіологічному розчинінатрію хлориду поперемінно. Сильнодіючі діуретики фуросемід і буметанід використовують у 5% розчині глюкози. Для корекції електролітного складу та рН крові вводять у вену калію хлорид та натрію гідрокарбонат.
Натрію гідрокарбонат створює в первинній сечі лужне середовище, при цьому барбітурати як слабкі кислоти дисоціюють на іони, втрачають розчинність у ліпідах та здатність до

реабсорбції. Їхня елімінація прискорюється в 8 - 10 р.

* Седативний (заспокійливий) вплив на ЦНС - проявляється в дозах у 5-10 разів менших від снодійних.

* Судинорозширювальне, гіпотензивне.

* Протисудомне (фенобарбітал, хлоралгідрат та ін.)

* Наркозна дія – у дозах, що перевищують снодійні (барбітурати).

* Спазмолітична дія на гладком'язові органи (барбітурати).

* Потенціювальна дія на інші препарати з аналогічними властивостями (нейролептики) та ін.

* Викликати “індукцію” мікросомальних ферментів печінки, що сприяє інактивації інших ліків – це характерно лише для барбітуратів.

Показання до застосування:розлади сну, невротичні стани; в якості протисудомних засобів; гіпертонічна хвороба ( ранні стадії); для потенціювання дії нейролептиків, аналгетиків, наркозних засобів та ін.

Побічні ефекти: звикання - це ускладненняобумовлено тим, що при систематичному вживанні снодійних їх терапевтичний ефектслабшає і це спричиняє необхідність збільшення дози препарату. Розвиток толерантності пов'язують із здатністю викликати індукцію мікросомальних ферментів печінки, що у інактивації цих препаратів. Звикання має перехресний характер. З метою попередження звикання треба робити перерви в терапії снодійними та не призначати ці препарати без достатніх показань.

Пристрасть- Розвиток наркоманії. Тривале безконтрольне застосування снодійних може викликати пристрасть до них, тобто. лікарську залежність. Найчастіше це виникає з препаратами короткої та середньої тривалості дії. Імовірність цього ускладнення зростає із збільшенням дози препарату. Абстиненція (утримання від прийому препарату) проявляється дратівливістю, агресивністю, безсонням, тремором чи судомами. Може бути блювання, падіння тиску, маячня.

Лікування проводиться у спеціальних психіатричних стаціонарах.

Алергічні реакціїу вигляді шкірних висипань, жовтяниці зустрічаються у 3-5% хворих, які систематично приймають барбітурати (фенобарбітал).

Класифікація снодійних:

Похідні бензодіазепіну - нітразепам (син. еуноктин, радедорм), тріазолам (сомнетон), флунітразепам (рогіпноль).

Похідні барбітурової кислоти (барбітурати) – фенобарбітал, етамінал-натрій, барбітал-натрій, циклобарбітал.

Снодійні інших груп - бромізований, метаквалон, зопірон (імован).

Нітразепам - нітразепам.син.: еуноктин, берлідорм, радедорм.

за фармакологічні властивостіблизький до транквілізаторів бензодіазепінового ряду. Крім снодійної дії має транквілізуючу, анксіолітичну (протитривожну), міорелаксантну, протисудомну.

Механізм дії обумовлений здатністю препарату посилювати гальмівну дію ГАМК у синапсах головного мозку завдяки зв'язуванню нітрозепаму зі специфічними бензодіазепіновими рецепторами. Підсилює дію інших снодійних та анальгетиків. Під впливом нітрозепаму збільшується глибина та тривалість сну (до 6-8 годин).

Показання до застосування:різного виду безсоння; неврози, психопатії; шизофренії (у комбінації з іншими препаратами); маніакально-депресивний синдром; великі епілептичні напади; для премедикації

Побічні ефекти:сонливість, млявість, порушення координації рухів, біль голови, оглушеність.

Протипоказання:вагітність, поразка печінки, нирок, водіям транспорту. Неприпустиме одночасне застосування алкоголю.

Дозування: як снодійний - за півгодини до сну - 0,005-0,01 г; для дітей – 0,00125-0,005 г на прийом залежно від віку.

Форма випуску:таблетки по 0,005 та 0,01.

Барбітурати

Сама барбітурова кислота снодійним ефектом не має, при заміні атомів водню в положенні 5 алкіловими радикалами виходять барбітурати з вираженою снодійною дією.

Механізм снодійної дії барбітуратів обумовлений пригнічуючим впливом на ретикулярну формацію, що активує, стовбура мозку. Крім того, барбітурати мають стимулюючу дію на ГАМК-ергічні структури. ГАМК є, як відомо, гальмівним медіатором ЦНС.

Барбітурати добре всмоктуються із ШКТ. При цьому швидше всмоктуються натрієві солі(Етамінал-натрій). Тривалість дії у барбітуратів обумовлена ​​ступенем зв'язування (на 5-75%) з альбумінами плазми, а також перетворенням в організмі та виділенням з нього. Вони легко проникають через гематоенцефалічний і плацентарний бар'єри, можуть переходити в молоко матерів-годувальниць. Біотрансформація їх відбувається у печінці, виділення – нирками.

Барбітурати поділяються на:

Довготривалі препарати: фенобарбітал, барбітал-натрій, тривалість снодійного ефекту – 7-8 годин.

Середня тривалість дії: етамінал-натрій, циклобарбітал - 4-6 годин.

При повторному введенні організму барбітурати можуть кумулювати. Це особливо виражено у препаратів тривалої дії (фенобарбітал) та пов'язане з їх повільним виведенням із організму. Під впливом барбітуратів виникає дефіцит фаз швидкого сну. При відміні препаратів виникає феномен “віддачі” – розвивається млявість, розбитість, порушення психомоторних реакцій, уваги – такий стан називають ще післядією.

Фенобарбітал - Phenobarbitalum

Має седативну, снодійну, протисудомну і спазмолітичну властивості.

Крім цього широко застосовується при епілепсії, хореї та спастичних паралічах, т.к. Найсильніше інших барбітуратів знижує збудливість рухових центрів мозку. Добре поєднується з препаратами беладони, папаверином та іншими спазмолітичними, гіпотензивними засобами.

Дозування: як снодійний - призначають внутрішньо (дорослим) по 0,1-0,2 г на прийом. Сон настає через 30-60 хвилин і продовжується до 8 годин. Дітям в залежності від віку по 0,005-0,0075 г на прийом. Як заспокійливий і спазмолітичний засіб - по 0,01-0,05 г 2-3 рази на добу. Як протисудомна (при епілепсії) - дорослим, починаючи з дози 0,05 г 2 рази на добу, поступово підвищуючи дозу до припинення нападів, але не більше 0,6 г на добу.

Побічні ефекти:загальне пригнічення, підвищена сонливість, Атаксія, зниження артеріального тиску, шкірні висипи, зрушення з боку крові.

Протипоказання:тяжкі ураження печінки та нирок.

Вищі дози: для дорослих внутрішньо – разова 0,2 г, добова – 0,5 г.

Форма випуску:порошок, таблетки по 0,05 та 0,1; для дітей – 0,005.

Входить до складу таких препаратів: БЕЛЛАТАМІНАЛ, ТЕПАФІЛІН, КОРВАЛОЛ.

Етамінал-натрій - aethaminalum-natrium

Застосовується як заспокійливий і снодійний засіб, рідше - як наркозний засіб.

Дозування: як снодійний засіб призначають внутрішньо по 0,1-0,2 г (дорослим) та по 0,01-0,1 г дітям залежно від віку. Можна ректально вводити в клізмах по 0,2-0,3 г. Внутрішньовенно вводять у вигляді 5% стерильного свіжого розчину по 5-10 мл.

Форма випуску:порошок, пігулки по 0,1.

бромізував - bromizovalum

Має заспокійливу і слабку снодійну дію (у великих дозах).

Дозування: як снодійний - по 0,6-0,75 за півгодини до сну. Дітям призначають при безсонні, хореї, кашлюку по 0,3-0,1-0,05 г на прийом залежно від віку.

Форма випуску:порошок, пігулки по 0,3.

метаквалон - methaqalone -Син: дормоген, мотолон, дормотин.

Має снодійні, заспокійливі, протисудомні властивості, посилює дію анальгетиків і нейролептиків.

При прийомі внутрішньо сон настає через 15-30 хвилин і продовжується 6-8 годин.

Дозування: таблетку приймають за 0,5 години до сну.

Побічні ефекти:рідко диспепсичні явища.

Форма випуску:таблетки по 0,2г.