Кровотеча зі статевих шляхів у ранньому післяпологовому періоді (у перші 2 години після народження посліду) може бути обумовлена:

Затримка частини посліду в порожнині матки;

Гіпотонією та атонією матки;

Спадковими чи набутими дефектами гемостазу (див. Порушення системи гемостазу у вагітних);

Розривом матки та м'яких тканин родових шляхів (див. Родовий травматизм матері).

Післяпологові кровотечі трапляються у 2,5 % випадків від загальної кількості пологів.

Затримка частин посліду в порожнині матки. Кровотеча, яка починається після народження посліду, нерідко залежить від того, що частина його (частки плаценти, оболонки) затрималась у матці, перешкоджаючи тим самим її нормальному скороченню. Причиною затримки частин посліду в матці найчастіше є часткове збільшення плаценти, а також невміле ведення останнього періоду(надмірна активність). Діагностика затримки частин посліду в матці не становить труднощів. Ця патологія виявляється відразу після народження посліду, при його ретельному огляді, коли визначається дефект тканин.

За наявності дефекту тканин плаценти, оболонок, рваного посліду, а також судин, розташованих по краю плаценти і відірваних у місці їх переходу на оболонки (можливість наявності додаткової часточки, що відірвалася, затрималася в порожнині матки), або навіть при сумніві в цілісності посліду необхідно терміново ручне обстеження матки та видалити її вміст. Ця операція при дефектах посліду проводиться і за відсутності кровотечі, оскільки перебування частин посліду в матці зрештою рано чи пізно призводить до кровотечі, а також інфікування.

Гіпотонія та атонія матки. Найбільш частими причинамикровотечі в ранньому післяпологовому періоді є гіпотонія та атонія матки, при яких порушується післяпологовий гемостаз і не відбувається констрикції розірваних судин у ділянці плацентарного майданчика. Під гіпотонією матки розуміють такий стан, при якому відбуваються значне зниження її тонусу та зменшення скорочувальної здатності; м'язи матки при цьому реагують на різні подразники, але ступінь цих реакцій неадекватна силі подразнення. Гіпотонія – оборотний стан (рис. 22.7).

Мал. 22.7.

Порожнина матки заповнена кров'ю.

При атонії міометрій повністю втрачає тонус та скорочувальну здатність. М'язи матки не реагують на подразники. Настає своєрідний "параліч" матки. Атонія матки зустрічається надзвичайно рідко, але вона може бути джерелом потужної кровотечі.

До гіпотонії та атонії матки привертають надмірно молодий або літній вікпороділь, нейроендокринна недостатність, вади розвитку матки, міома, дистрофічні зміни м'язів (перенесені раніше запальні процеси, наявність рубцевої тканини, велика кількість попередніх пологів та абортів); перерозтягнення матки під час вагітності та пологів (багатоплідність, багатоводдя, великий плід); стрімкі або тривалі пологи при слабкості пологової діяльності та тривалої активації окситоцином; наявність великого плацентарного майданчика, особливо у нижньому сегменті. При поєднанні кількох із перелічених вище причин спостерігаються виражена гіпотонія матки та кровотеча.

Тяжкі форми гіпотонії матки та масивні кровотечі, як правило, поєднуються з порушеннями гемостазу, що протікають за типом дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВС-синдром). У зв'язку з цим особливе місце займають кровотечі, що з'являються після шоку різної етіології (токсичного, больового, анафілактичного), колапсу, пов'язаного із синдромом здавлення нижньої статевої вени, або на тлі кислотно-аспіраційного синдрому (синдром Мендельсона) при емболії навколоплідними водами. Причиною гіпотонії матки при зазначених патологічних станах є блокада скорочувальних білків матки продуктами деградації фібрину (фібриногену) або навколоплідними водами (частіше емболія пов'язана з проникненням невеликої кількості навколоплідних вод, тромбопластин яких запускає механізм ДВЗ-синдрому).

Масивні кровотечі після пологів можуть бути проявом синдрому поліорганної недостатності, що спостерігається при гестозах, екстрагенітальної патології. При цьому на тлі мікроциркуляторної недостатності у м'язах матки розвиваються ішемічні та дистрофічні зміни, крововиливи, що характеризують розвиток синдрому шокової матки. Існує взаємозв'язок між ступенем тяжкості загального стану жінки та глибиною ураження матки.

Заходи щодо зупинки кровотечі при порушенні скорочувальної здатності матки

Усі заходи щодо зупинки кровотечі проводять на тлі інфузійно-трансфузійної терапії у такій послідовності.

1. Випорожнення катетером сечового міхура.

2. При крововтраті, що перевищує 350 мл через передню черевну стінку виробляють зовнішній масаж матки. Поклавши руку на дно матки, починають робити легкі рухи, що масажують. Як тільки матка стає щільною, застосовуючи прийом Креде-Лазаревича, вичавлюють з неї сгустки, що скупчилися. Одночасно вводять утеротонічні препарати (окситоцин, метилергометрин). Добре зарекомендував себе вітчизняний препарат ораксопростол. На нижню частину живота кладуть міхур із льодом.

3. При кровотечі, що триває, і втраті крові більше 400 мл або при великій швидкості кровотечі необхідно під наркозом провести ручне обстеження матки, під час якого видаляють її вміст (оболонки, згустки крові), після чого проводиться зовнішньо-внутрішній масаж матки на кулаку (рис. 22.8). Руку, що у матці, стискають у кулак; на кулаку, як на підставці, зовнішньою рукою через передню черевну стінку послідовно масажують різні ділянки стінки матки, притискаючи в той же час матку до лобкового симфізу. Одночасно з ручним обстеженням матки внутрішньовенно крапельно вводять окситоцин (5 ОД 250 мл 5% розчину глюкози) з простагландинами. Після того, як матка скоротиться, руку витягають з матки. Надалі перевіряють тонус матки і внутрішньовенно краплинно вводять препарати, що скорочують матку.

4. При кровотечі, що триває, обсяг якої склав 1000-1200 мл, слід вирішити питання про оперативне лікування і видалення матки. Не можна розраховувати на повторне введення окситоцину, ручне обстеження та масаж матки, якщо вони були неефективні. Втрата часу при повторенні цих методів призводить до збільшення крововтрати та погіршення стану породіллі: кровотеча набуває характеру масивного, порушується гемостаз, розвивається геморагічний шок і прогноз для хворої стає несприятливим.

У процесі підготовки до операції використовують низку заходів, що перешкоджають притоку крові до матки та викликають її ішемію, тим самим посилюючи скорочення матки. Цього домагаються притисканням черевної аортидо хребта через передню черевну стінку (рис. 22.9). Для посилення скорочень матки можна застосовувати накладення клем на шийку матки за Бакшеєвим. З цією метою шийку матки оголюють дзеркалами. На її бічні сторони накладають по 3-4 абортцанги. При цьому одну гілка затиску розташовують на внутрішній поверхні шийки, другу - на зовнішній. Потягуючи рукоятки затискачів, матку зміщують униз. Рефлекторна дія на шийку матки та можливе здавлення низхідних гілок маткових артерій сприяють зменшенню крововтрати. Якщо кровотеча припиняється, аборт-цанги поступово прибирають. Хірургічне лікуванняпри гіпотонії матки має проводитися на фоні інтенсивної комплексної терапії, інфузійно-трансфузійної терапії із застосуванням сучасного наркозу, штучної вентиляції легень. Якщо операцію виконано швидко при крововтраті, що не перевищила 1300-1500 мл, а комплексна терапія дозволила стабілізувати функції життєво важливих систем, можна обмежитися надвохвилинною ампутацією матки При кровотечі з явним порушенням гемостазу, розвитком ДВС-синдрому і геморагічного шоку показана екстирпація матки. Під час операції (екстирпації або ампутації) слід дренувати черевну порожнину, після екстирпації додатково залишають незахитну піхву. Перев'язка судин матки як самостійний хірургічний метод зупинки кровотечі не набув поширення. Після екстирпації матки на тлі розгорнутої картини ДВС-синдрому можлива кровотеча з кукси піхви. У цій ситуації необхідно провести перев'язку внутрішніх клубових артерій. Перспективним є метод зупинки кровотечі шляхом емболізації маткових судин.

Клінічна картина. Основним симптомом гіпотонії матки є кровотеча. Кров виділяється згустками різної величини або витікає струменем. Кровотеча може мати хвилеподібний характер: зупиняється, знову поновлюючись. Послідові перейми рідкісні та короткі. При огляді матка в'яла, великого розміруверхня межа її доходить до пупка і вище. При проведенні зовнішнього масажу матки з неї виділяються згустки крові, після чого тонус матки може відновлюватись, але потім знову можлива гіпотонія.

При атонії матка м'яка, тестувата, контури її не визначаються. Матка ніби розпливається по черевній порожнині. Дно її сягає мечовидного відростка. Виникає безперервне та сильна кровотеча. Якщо не надати своєчасної допомоги, швидко розвивається клінічна картина геморагічного шоку. З'являються блідість шкірного покриву, тахікардія, гіпотензія, похолодання кінцівок. Кількість крові, що втрачається, не завжди відповідає тяжкості захворювання. Клінічна картина багато в чому залежить від вихідного стану породіллі та швидкості кровотечі. При швидкій крововтраті геморагічний шок може розвинутися за лічені хвилини.

Діагностика З урахуванням характеру кровотечі та стану матки, діагностика гіпотонії матки не становить труднощів. На початку кров виділяється зі згустками, надалі вона втрачає здатність до згортання. Ступінь порушення скорочувальної здатності матки можна уточнити під час введення руки у її порожнину під час ручного обстеження. При нормальній моторній функції матки сила маткових скорочень чітко відчувається рукою, введеною в її порожнину. При атонії скорочень немає, матка не реагує на механічні подразнення, тоді як за гіпотонії відзначаються слабкі скорочення у відповідь механічні подразнення.

Диференціальна діагностика зазвичай проводиться між гіпотонією матки та травматичними ушкодженнями родового каналу. Сильна кровотеча при розслабленій великій та погано контурованій через передню черевну стінку матці свідчить про гіпотонічну кровотечу; кровотеча при щільній матці, що добре скоротилася, вказує на пошкодження м'яких тканин, шийки матки або піхви, які остаточно діагностуються шляхом огляду за допомогою вагінальних дзеркал. Заходи щодо зупинки кровотечі.

Профілактика. У післяпологовому періоді профілактика кровотечі включає наступне.

1. Своєчасне лікування запальних захворювань, боротьба зі штучними абортами та невиношуванням.

2. Раціональне ведення вагітності, профілактика гестозів та ускладнень вагітності, повноцінна психофізіопрофілактична підготовка до пологів.

3. Раціональне ведення пологів: правильна оцінка акушерської ситуації, оптимальне регулювання родової діяльності, знеболювання пологів та своєчасне вирішення питання про оперативне розродження.

4. Раціональне ведення послідовного періоду, профілактичне введення медикаментозних засобів, що викликають скорочення матки, починаючи з кінця періоду вигнання, включаючи послідовний період та перші 2 год раннього післяпологового періоду.

5. Підвищення скорочувальної здатності післяпологової матки.

Обов'язкові випорожнення сечового міхура після народження дитини, лід на низ живота після народження посліду, періодичний зовнішній масаж матки, ретельний облік кількості крові, що втрачається, і оцінка загального стану породіллі.

6607 0

Кровотеча в ранньому післяпологовому періоді - це кровотеча, що виникла в перші 2 години після пологів.

Гіпотонія матки – слабкість скорочувальної здатності матки та недостатній її тонус.

Атонія матки - повна втрата тонусу та скорочувальної здатності матки, яка не відповідає на медикаментозну та іншу стимуляцію.

Епідеміологія

Класифікація

Див підголову «Кровотеча в послідовному періоді».

Етіологія та патогенез

Кровотеча в ранньому післяпологовому періоді може бути обумовлена ​​затримкою частин плаценти в порожнині матки, гіпо- та атонією матки, порушенням системи згортання крові, розривом матки.

Причинами гіпо- та атонічних кровотеч є порушення скорочувальної здатності міометрію внаслідок пологів (гестози, соматичні захворювання, ендокринопатії, рубцеві зміни міометрія та ін.).

Причинами кровотечі при порушеннях системи гемостазу можуть бути як наявні до вагітності вроджені та набуті дефекти системи гемостазу (тромбоцитопенічна пурпура, хвороба Віллебранда, ангіогемофілія), так і різні види акушерської патології, що сприяють розвитку ДВЗ-синдрому та появі кровотечі. В основі розвитку порушень зсідання крові тромбогеморагічного характеру лежать процеси патологічної активації внутрішньосудинного зсідання крові.

Клінічні ознаки та симптоми

Кровотеча, обумовлена ​​затримкою частин плаценти, характеризується рясним кров'яним виділенням зі згустками, великими розмірамипісляпологової матки, періодичними її розслабленнями та рясним виділенням крові зі статевих шляхів.

При гіпотонії матки кровотеча характеризується хвилеподібністю. Кров виділяється порціями як згустків. Матка в'яла, скорочення її рідкісні, короткі. У порожнині накопичуються згустки крові, внаслідок чого матка збільшується, втрачає нормальний тонус і скорочувальну здатність, але все ж таки відповідає на звичайні подразники скороченнями.

Порівняно невеликі розміри дробової крововтрати (150-300 мл) забезпечують тимчасову адаптацію породіллі до гіповолемії, що розвивається. АТ залишається у межах нормальних значень. Відзначається блідість шкірних покривів, наростаюча тахікардія.

При недостатньому лікуванні в ранньому початковому періодігіпотонії матки тяжкість порушень її скорочувальної функції прогресує, лікувальні заходи стають менш ефективними, обсяг крововтрати зростає, наростають симптоми шоку, розвивається ДВС-синдром.

Атонія матки – надзвичайно рідкісне ускладнення. При атонії матка повністю втрачає тонус та скорочувальну здатність. Нервово-м'язовий апарат її не відповідає на механічні, термічні та фармакологічні подразники. Матка в'яла, погано контурується через черевну стінку. Кров витікає широким струменем або виділяється великими згустками. Загальний стан породіллі прогресивно погіршується. Швидко прогресує гіповолемія, розвивається геморагічний шок, ДВЗ-синдром. При кровотечі, що триває, може настати смерть породіллі.

У практичній діяльності акушера-гінеколога розподіл кровотеч на гіпотонічні та атонічні носить умовний характер у зв'язку зі складністю диференціальної діагностики.

При порушенні системи гемостазу клінічна картина характеризується розвитком коагулопатичної кровотечі. В умовах глибокого дефіциту факторів зсідання освіта гемостатичних тромбів утруднена, згустки крові руйнуються, кров рідка.

При кровотечі, зумовленій затримкою частин плаценти, діагноз ґрунтується на даних ретельного огляду плаценти та оболонок після народження посліду. За наявності дефекту або сумнівів в цілості плаценти показано ручне обстеження післяпологової матки і видалення частин плаценти, що затрималися.

Діагноз гіпотонічного та атонічної кровотечіставлять на підставі результатів фізикального обстеження та клінічної картини.

Діагноз коагулопатичних кровотеч ґрунтується на показниках гемостазу (відсутність тромбоцитів, наявність високомолекулярних фракцій продуктів деградації фібрину/фібриногену).

Диференціальний діагноз

Кровотеча, що виникла в результаті затримки частин плаценти в порожнині матки, слід диференціювати з кровотечею, пов'язаною з гіпотонією та атонією матки, порушенням системи згортання крові, розривом матки.

Гіпотонію та атонію матки зазвичай диференціюють від травматичних ушкоджень м'яких родових шляхів. Сильна кровотеча при великій, розслабленій, погано контурованій через передню черевну стінку матці свідчить про гіпотонічну кровотечу; кровотеча при щільній матці, що добре скоротилася, вказує на пошкодження м'яких тканин родових шляхів.

Диференціальний діагноз при коагулопатії слід проводити з матковими кровотечами іншої етіології.

Кровотеча, зумовлена ​​затримкою частин плаценти

При затримці у матці частин плаценти показано їхнє видалення.

Гіпотонія та атонія матки

При порушенні скорочувальної здатності матки в ранньому післяпологовому періоді при крововтраті, що перевищує 0,5% маси тіла (350-400 мл), повинні бути використані всі засоби боротьби з цією патологією:

■ випорожнення сечового міхура м'яким катетером;

■ зовнішній масаж матки;

■ застосування холоду на нижні відділи живота;

■ використання засобів, що посилюють скорочення міометрію;

■ ручне обстеження стінок порожнини післяпологової матки;

■ клеми на параметрії за Бакшеєвим;

■ при неефективності проведених заходів обґрунтовано лапаротомію та екстирпацію матки.

При кровотечі, що триває, показана емболізація судин малого тазу або перев'язка внутрішніх клубових артерій.

Важливе значення при лікуванні гіпотонічної кровотечі мають своєчасно розпочата інфузійна терапія та відшкодування крововтрати, застосування засобів, що покращують реологічні властивості крові та мікроциркуляцію, що запобігають розвитку геморагічного шоку та коагулопатичних порушень.

Терапія утеротонічними засобами

Динопрост внутрішньовенно краплинно 1 мл (5 мг) в 500 мл 5% розчину декстрози або 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду, одноразово

Метилергометрин, 0,02% р-р, внутрішньовенно 1 мл, одноразово

Окситоцин внутрішньовенно крапельно 1 мл (5 ОД) в 500 мл 5% розчину декстрози або 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду, одноразово.

Гемостатична

та кровозамінна терапія

Альбумін, 5% р-р, внутрішньовенно крапельно 200-400 мл 1 р/добу, тривалість терапії визначають індивідуально

Амінометилбензойна кислота внутрішньовенно 50-100 мг 1-2 р/добу, тривалість терапії визначають індивідуально

Апротинін внутрішньовенно крапельно 50 000-100 000 ОД до 5 р/добу або 25 000 ОД 3 р/добу (залежно від конкретного ЛЗ), тривалість терапії визначають індивідуально

Гідроксиетилкрохмаль, 6% або 10% р-р, внутрішньовенно краплинно 500 мл 1-2 р/добу, тривалість терапії визначають індивідуально

Лекція №4

Патологічне протягом пологів та післяпологового періоду

ПМ.02 Участь у лікувально-діагностичному та реабілітаційному процесах

МДК 02.01 СП в акушерстві та при патології репродуктивної системи у чоловіків та жінок

За спеціальністю

Сестринська справа

Кровотечі у послідовному періоді пологів

Причини кровотечі у послідовному періоді пологів:

- Зниження тонусу матки.

- Порушення скорочувальної діяльності матки.

- Аномалії прикріплення плаценти: неповне передлежання плаценти.

- Аномалії розташування плаценти: низьке прикріплення або розташування в одному із трубних кутів матки.

- Нераціональне ведення послідовного періоду: неприпустимо масування матки, натискання її дно, потягування за пуповину.

Клінічні симптоми кровотечі у послідовному періоді пологів:

1) Якщо кровотеча досягла 350 мл (або 0,5% маси тіла породіллі) і вона продовжується, це – патологічна кровотеча. Сила кровотечі залежить від розмірів частини плаценти, що відшарувалася, і від місця прикріплення плаценти.

2) Бліді шкірні покриви, тахікардія, тахіпное, гіпотонія.

3) Матка збільшена, куляста, різко напружена, якщо кров виходить не назовні, а накопичується в порожнині матки.

Діагностика затримки посліду:

1) Щоб зрозуміти чи відбулося відділення посліду чи ні, можна скористатися описаними ознаками відділення плаценти:

- ознака Шредера:після відділення плаценти матка піднімається вище за пупок, стає вузькою і відхиляється вправо;

- ознака Альфельда:плацента, що відшарувалася, опускається до внутрішнього позіху шийки матки або в піхву, при цьому подовжується зовнішня частина пуповини на 10-12 см;

- ознака Микулича:після відділення плаценти та її опускання у породіллі виникає потреба тугіше;

- ознака Клейна:при напруженні породіллі пуповина подовжується. Якщо плацента відокремилася, то після потуги пуповина не підтягується;

- ознака Кюстнера-Чукалова:при натисканні акушером над лобковим симфізом при плаценті, що відокремилася, пуповина втягуватися не буде.

Якщо пологи протікають нормально, то слід відділиться не пізніше ніж через 30 хвилин після вигнання плода.

Діагностика затримки частин посліду:

1) Огляд плаценти та оболонок після народження: якщо є нерівності, шорсткості та поглиблення, то це дефект посліду.

Лікування при затримці посліду та його частин у порожнині матки:

1) Консервативний метод:

Ін'єкція 1 мл (5 ОД) окситоцину для посилення послідовних сутичок

У випадках відокремлення плаценти від матки, але затримки її в порожнині застосовують зовнішні методи виділення посліду з матки: методи Байєра-Абуладзе, Креде-Лазаревича і т.д.

2) Оперативний метод: якщо консервативні заходи не дають ефекту, а крововтрата перевищила фізіологічні межі, то негайно приступають до операції ручного відділення та виділення посліду (виконується лікарем)

Після випорожнення матки вводять засоби, що скорочують, холод на них живота.

Антибіотики.

При крововтраті понад 0,7% маси тіла – інфузійна терапія.

Профілактика затримки частин посліду:

1) Раціональне ведення пологів та післяпологового періоду.

2) Попередження абортів та запальних гінекологічних захворювань.

Кровотечі у ранньому післяпологовому періоді

Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді - кровотеча зі статевих шляхів, що виникла в перші 4 години після народження посліду.

Причини кровотечі в ранньому післяпологовому періоді:

1) Затримка у порожнині матки частин дитячого місця.

2) Атонія чи гіпотонія матки.

3) Травма м'яких тканин родового каналу.

Гіпотонічні кровотечі (грец. hypo-+tonos напруга) - маткові кровотечі, причиною виникнення яких є зниження тонусу міометрію

Причини гіпотонічної кровотечі:

1) Виснаження сил організму, ЦНС внаслідок тривалих хворобливих пологів.

2) Тяжкі гестози, ГБ.

3) Анатомічна неповноцінність матки.

4) Функціональна неповноцінність матки: перерозтягнення матки внаслідок багатоплідної вагітності, багатоплідності.

5) Передлежання та низьке прикріплення дитячого місця.

Клініка гіпотонічної кровотечі:

1) Масивна кровотеча з матки: кров витікає струменем або великими згустками.

2) Порушення гемодинаміки, ознаки анемії.

3) Поступово розвивається картина геморагічного шоку.

Діагностика гіпотонічної кровотечі:

1) Наявність кровотечі.

2) Об'єктивні дані стану матки: при пальпації матка велика, розслаблена.

Лікування гіпотонічної кровотечі:

1) Заходи щодо зупинки кровотечі: проводяться одночасно всім персоналом без перерви

Випорожнення сечового міхура катетером.

Окситоцин або Ергометрин 1мл внутрішньовенно.

Зовнішній масаж матки. Якщо при проведенні масажу матка не скорочується чи скорочується погано, то переходять до:

Ручне обстеження стінок порожнини матки. Якщо це неефективно – лапаротомія. Якщо кровотеча зупинилася – підвищення тонусу матки є консервативним.

2) Боротьба з порушеннями гемодинаміки.

3) Черевосічення та видалення матки.

4) Хірургічні методи:

Перев'язка судин матки. Якщо це не допомагає, то

Ампутація (видалення тіла матки) або екстирпація (видалення тіла і шийки матки) матки.

Профілактика кровотеч у ранньому післяпологовому періоді:

1) Виявлення та госпіталізація в акушерський стаціонар до пологів вагітних із патологією.

Аномалії родових сил

Аномалії пологових сил є досить частим ускладненням родового акта. Наслідки аномалій скорочувальної діяльності матки під час пологів можуть виявитися дуже небезпечними як матері, так плоду.

Причини аномалій родової діяльності:

Патологія материнського організму: соматичні та нейроендокринні захворювання; ускладнений перебіг вагітності; патологічна змінаміометрія; перерозтягнення матки; генетична чи вроджена патологія міоцитів, коли він різко знижена збудливість міометрія.

Патологія плода та плаценти: вади розвитку нервової системиплоду; аплазія надниркових залоз плода; передлежання плаценти та низьке розташування її; прискорене, запізніле її дозрівання.

Механічні перешкоди просування плоду: вузький таз; пухлини малого тазу; неправильне становищеплоду; неправильні вставки головки; анатомічна ригідність шийки матки;

Неодночасна (несинхронна) готовність організму матері та плода;

Ятрогенний фактор.

Післяпологовим кровотечею вважають втрату понад 500 мл крові через природні родові шляхи.

У нормі при кесаревому перерізі більше, тому у таких пацієнток післяпологовим кровотечею вважають втрату понад 1000 мл крові. Надмірна крововтрата зазвичай відбувається в ранньому післяпологовому періоді, але може поступово наростати протягом першої доби. У поодиноких випадкахреєструють відстрочене, що починається після закінчення першої доби після пологів. Іноді воно є результатом субінволюції матки, розриву струпа плацентарного майданчика або затримки фрагментів плаценти, що відокремлюються через кілька днів після пологів. Післяпологовим кровотечею ускладнюється 4% пологів.

Причини кровотечі після пологів

Основна маса крові надходить зі спіральних артеріол міометрію і децидуальних вен, які раніше харчували і дренували міжворсинчастий простір плаценти. Оскільки скорочення частково спорожнілої матки викликають відділення плаценти, кровотеча продовжується, допоки мускулатура матки не скоротиться навколо кровоносних судин як фізіологічна анатомічна лігатура. Нездатність матки до скорочення після відділення плаценти (атонія матки) призводить до масивної післяпологової кровотечі з плацентарного майданчика.

Етіологія післяпологової кровотечі

1. Атонія матки.
2. Травми пологових шляхів.
3. Затримка частин плаценти.
4. Низьке прикріплення плаценти.
5. Виворіт матки.
6. Порушення згортання крові.
7. Передчасне відшарування плаценти.
8. Емболія навколоплідними водами.
9. Присутність у матці мертвого плода.
10. Вроджені коагулопатії

Атонія матки

Більшість післяпологових кровотеч пов'язані з атонією матки (15-80% випадків).

Чинники, що привертають до післяпологової атонії матки

• Перетягування матки.
• Багатоплідність.
• Багатоводдя.
• Великий плід.
• Затяжні пологи.
• Родостимуляція.
• Велика кількість пологів в анамнезі (п'ять і більше).
• Стрімкі пологи (тривалість менше 3 год).
• Призначення магнію сульфату на лікування .
• Хоріоамніоніт.
• Застосування галогеновмісних анестетиків.
• матки.

Травми родових шляхів

Травми під час пологів - друга найчастіша причина виникнення кровотеч у післяпологовому періоді. Сильні розриви шийки матки та піхви можуть відбуватися спонтанно, але частіше вони пов'язані із застосуванням щипців, вакуум-екстрактора. Судинне русло під час вагітності переповнене, тому кровотеча може бути профузною. Найбільш часто розриваються сухожильний центр промежини, періуретральна зона і тканини, розташовані в області сідничних остюків уздовж задньо-бічних стінок піхви. Шийка матки може розриватися по обидва латеральні кути при швидкому розкритті в першому періоді пологів. Іноді трапляються розриви тіла матки. При недбалому розширенні розрізу в сторони під час кесарева в нижньому сегменті матки можливе пошкодження висхідних гілок маткових артерій. При його розширенні можна пошкодити цервікальні гілки маткової артерії.

Затримка плацентарної тканини

Приблизно у кожної другої пацієнтки з відстроченою післяпологовою кровотечею під час кюретажу матки великою кюреткою виявляють залишки плацентарної тканини. Кровотеча починається у зв'язку з тим, що матка не може нормально скоротитися навколо тканини плаценти, що залишилася.

Низьке розташування плаценти

Низьке розташування плаценти схиляє до післяпологової кровотечі, оскільки в нижньому сегменті матки м'язи відносно мало. Тому кровотеча з плацентарного майданчика важко піддається зупинці. Зазвичай у таких випадках достатньо огляду родових шляхів, катетеризації сечового міхура та введення утеротонічних засобів, таких як пітоцин, метилергометрин або ПГ. Якщо кровотеча продовжується, рекомендують оперативне лікування.

Порушення згортання крові

Перинатальні порушення згортання крові - фактор високого ризику кровотечі, на щастя, що зустрічається досить рідко.

Пацієнтки з тромботичною тромбоцитопенією страждають на рідкісний синдром невідомої етіології, що включає тромбоцитопенічну пурпуру, мікроангіопатичну гемолітичну, періодичні транзиторні неврологічні порушення та підвищення температури тіла. Під час вагітності захворювання, як правило, призводить до летального результату. Емболія навколоплідними водами відбувається рідко, але летальність при цьому ускладнення становить 80%. Клінічна картина включає фульмінантну коагулопатію споживання, посилений бронхоспазм та вазомоторний колапс. Пусковим моментом є проникнення в судинне русло значної кількості амніотичної рідини після розриву плодового міхура під час швидких або стрімких пологів. Невеликий обсяг рідини може потрапити до судинного русла при передчасному відшаруванні нормальної плаценти. Тоді коагулопатія споживання запускається тромбопластином, що міститься в амніотичній рідині. При ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі порушено функціонування тромбоцитів або мають коротку тривалість життя. В результаті розвиваються тромбоцитопенія та схильність до кровотеч. Циркулюючі антитромбоцитарні антитіла IgGпроникають через плаценту та викликають розвиток тромбоцитопенії у плода та новонародженого. Хвороба Віллебранда - спадкова коагулопатія, що характеризується подовженням часу кровотечі внаслідок дефіциту фактора VIII. Під час вагітності у таких хворих схильність до кровотеч зменшується, оскільки підвищується вміст крові фактора VIII. У післяпологовому періоді його концентрація знижується та виникає ризик розвитку відстроченої кровотечі.

Виворіт матки

Виворіт матки відбувається у третьому періоді пологів. Частота виникнення становить 1: 20 000. Безпосередньо після закінчення періоду вигнання матка перебуває у стані легкої атонії, шийка розкрита, а плацента ще відділилася. Неправильне ведення третього періоду може призвести до ятрогенного вивернення матки. Матка може вивернутися при невмілому тиску на дно матки з одночасним потягуванням за пуповину до повного відділення плаценти (особливо якщо вона розташована у дні). Дно матки проходить через піхву і спричиняє скорочення м'язів промежини, що може супроводжуватися глибокою вазовагальною відповіддю. Виникаюча вазодилатація посилює кровотечу та ризик розвитку гіповолемічного шоку. Якщо плацента відокремилася повністю або частково, атонія матки може призвести до профузної кровотечі, яка є частиною вазовагального шоку.

Лікарська помилка

Причиною розвитку прихованої післяпологової кровотечі може бути неправильне накладання швів після епізіотомії. Якщо перший шов, накладений на верхній кут рани, не зіставляє її краї і артеріоли, що скоротилися, кровотеча може продовжитися, в результаті чого утворюється гематома, що поширюється у напрямку до ретроперитонеального простору. Потім розвивається шок без ознак зовнішньої кровотечі. Гематома м'яких тканин (як правило, вульви) може виникати навіть за відсутності під час пологів розривів або епізіотомії та призводити до збільшення об'єму крововтрати.

Диференціальна діагностика кровотечі після пологів

Встановлення причини післяпологової кровотечі потребує системного підходу. Для діагностики атонії матки слід пропальпувати її дно через черевну стінку. Потім з метою виявлення розривів та кровотечі уважно оглядають родові шляхи. Під час обстеження малого тазу необхідно виключити вивернення матки та тазові гематоми. Якщо цьому етапі причина не встановлена, виконують ручне обстеження матки (за необхідності — під загальним наркозом). Пальці правої рукискладають разом і вводять через розкриту шийку матку. Внутрішню поверхню матки ретельно обмацують для виявлення залишків плацентарної тканини, що затрималися, розривів стінки або часткового вивороту матки. Якщо при ручному обстеженні причину післяпологової кровотечі встановити не вдається, нею може бути коагулопатія.

Лікування післяпологової кровотечі та акушерського шоку

Перше правило успішної тактики - відбір пацієнток з високим ризиком розвитку післяпологової кровотечі та проведення профілактичних заходів під час пологів, спрямованих на зниження ймовірності материнської смерті. За наявності факторів, що привертають до післяпологової кровотечі (включаючи післяпологову кровотечу в анамнезі), слід проводити скринінг на анемію та атипові антитіла, що забезпечує можливість заготівлі типоспецифічної крові. Внутрішньовенне введення крові через катетер великого діаметра необхідно починати до пологів, причому зразок крові повинен зберігатися в лабораторії для перевірки у разі необхідності групи крові.

Під час діагностичного пошукуПричини кровотечі обов'язково проводять моніторинг основних показників стану організму. Слід підготувати та перевірити кілька доз крові, а також розчини кристалоїдів (наприклад, розчин натрію хлориду або натрію хлориду розчин складний), які застосовуються для підтримки об'єму циркулюючої крові. Обсяг фізрозчину, що вводиться, повинен перевищувати такий крововтрати в три рази.

Лікування атонії матки

Якщо причиною післяпологової кровотечі є атонія матки, підвищення маточного тонусу рекомендують швидке внутрішньовенне введення розведеного розчину окситоцину (по 40-80 ОД на 1 л фізрозчину).

При збереженні атонії та продовженні кровотечі з плацентарного майданчика на фоні інфузії окситоцину внутрішньом'язово вводять ергоновіну малеат або метилергометрин у дозі 0,2 мг. Застосування препаратів ріжків при артеріальної гіпертензіїпротипоказано, оскільки вони мають вазопресорний ефект, внаслідок чого артеріальний тиск може підвищуватися до небезпечних значень.

У боротьбі з післяпологовою кровотечею, спричиненою атонією матки, високоефективним вважають застосування аналогів ПГF2a, що вводяться внутрішньом'язово. Аналог 15-метил-ПГF2a (гемабат) має більш виражений утеротонічним ефектом і діє довше, ніж його попередник. Утеротонічну дію при його внутрішньом'язовому введенніу дозі 0,25 мг настає через 20 хв, тоді як при введенні в міометрій вже через 4 хв.

За відсутності ефекту від лікування виконують бімануальну компресію та тіла матки. Хоча тампонаду порожнини матки широко не застосовують, іноді це втручання дозволяє зупинити післяпологову кровотечу та уникнути оперативного втручання. Крім того, розроблений балонний катетер великого об'єму, що виконує ту ж функцію і дозволяє контролювати кровотечу надалі.

Якщо кровотеча продовжується, але стан пацієнтки стабільний, її доставляють до судинного відділення, де радіологи розмістять у маткових артеріях ангіокатетер та введуть через нього тромбогенний матеріал, що дозволяє контролювати кровотік та кровотечу.

Останній етап допомоги за неефективності попередніх заходів — оперативне втручання. Якщо пацієнтка не планує більше народжувати, при некупованій післяпологовій кровотечі на тлі атонії матки виконують супрацервікальну або тотальну гістеректомію. Якщо жінка зацікавлена ​​у збереженні репродуктивної функціїдля зменшення пульсового тиску перев'язують маткові артерії поблизу матки. Ця процедура більш ефективна у боротьбі з кровотечею з плацентарного майданчика, і техніка її виконання простіше, ніж методика перев'язування клубових артерій.

Лікування травм родових шляхів

Якщо післяпологова кровотеча пов'язана з травмами пологових шляхів, рекомендують хірургічне втручання. При ушиванні розривів перший шов слід накладати вище верхнього кута розриву для захоплення всіх артеріол, що кровоточать. Для відновлення розривів піхви потрібні гарне освітлення та оголення місця розриву дзеркалами: тканини слід захоплювати та зіставляти без мертвого простору. Надійний гемостаз забезпечує безперервний шов. Розриви шийки вшивають лише за активному кровотечі їх. При великих поширених гематомах родових шляхів для евакуації згустків крові, пошуку судин, що потребують перев'язки, та забезпечення гемостазу потрібне хірургічне втручання. Стабільні гематоми підлягають спостереженню та консервативному лікуванню. Ретроперитонеальна гематома зазвичай формується у малому тазі. Якщо кровотеча не вдається зупинити вагінальний доступ, виконують і двосторонню перев'язку клубових артерій.

Інтраопераційне пошкодження висхідної гілки маткової артерії при вилученні плода при розрізі матки в нижньому сегменті запобігають за допомогою накладання лігатурного шва через міометрій та широку зв'язку нижче рівня розрізу. При розриві матки, як правило, виконують тотальну абдомінальну гістеректомію (вшивають лише незначні дефекти).

Лікування затримки частин посліду

Якщо плацента не відокремлюється самостійно, проводять її ручне відділення. При профузному кровотечі ручне відділення плаценти виконують негайно. В інших випадках на самостійне відділення очікують протягом півгодини. Процедуру виконують під загальним наркозом. Ручне відділення плаценти або її залишків має завершитися вишкрібанням матки великою кюреткою.

Лікування вивернення матки

При вивороті матки дії мають бути швидкими. У пацієнтки розвивається шок, у зв'язку з чим потрібне термінове заповнення ОЦК внутрішньовенним введенням кристалоїдів. Відразу необхідно викликати. При стабільному стані пацієнтки частково відокремлену плаценту видаляють і виконують спробу вправлення матки: складені разом пальці розміщують в ділянці дна і матку вправляють через піхву вздовж осі родового каналу. Якщо її вправити не вдається, наступну спробу проводять після введення нітрогліцерину в дозі 100 мкг або під внутрішньовенним наркозом (для розслаблення мускулатури матки). Після вправлення та до виведення руки з матки починають інфузію розведеного розчину окситоцину. Вкрай рідко вправлення матки неможливе і виконують оперативне втручання. Проводять вертикальний розріз через задню губу шийки матки для розтину контракційного кільця та дно заводять у черевну порожнину. Потім накладають шви на шию.

Лікування емболії навколоплідними водами

Основу допомоги при емболії навколоплідними водами становлять підтримка дихання, боротьба із шоком та заповнення факторів згортання крові. Цей тип емболії вимагає термінового проведення серцево-легеневої реанімації з штучною вентиляцієюлегких, швидкого заповнення об'єму судинного русларозчинами електролітів, позитивної інотропної підтримки серцевої діяльності, катетеризації сечового міхура (для контролю діурезу), відшкодування дефіциту еритроцитів еритроцитарною масою та усунення коагулопатії за допомогою введення тромбоцитарної маси, фібриногену та інших компонентів крові.

Лікування коагулопатії

Якщо післяпологова кровотеча пов'язана з коагулопатією, це специфічне порушення усувають за допомогою інфузії відповідних препаратів крові, зазначених у табл. 10-1. При тромбоцитопенії рекомендують інфузію тромбоцитарної маси, при хворобі Віллебранда – концентрату фактора VIII або кріопреципітату.

Інфузію еритроцитарної маси після масивної кровотечі призначають для заповнення кількості еритроцитів, достатньої для доставки кисню до тканин. Таким чином, оцінку поповнення крововтрати найкраще проводити на підставі ознак кисневого голодування, а не концентрації гемоглобіну. При вмісті гемоглобіну близько 60-80 г/л значних фізіологічних порушень відсутні (гематокрит - 18-24%). Одна доза еритроцитарної маси підвищує концентрацію гемоглобіну на 10 г/л (гематокрит – на 3-4%).

Посилене поповнення крововтрати (повне поповнення об'єму циркулюючої крові за 24 години) може супроводжуватися тромбоцитопенією, подовженням протромбінового часу та гіпофібриногенемією. Тромбоцитопенія - найбільш поширене порушення, тому часто після закінчення переливання еритроцитарної маси при виявленні низької кількості тромбоцитів починають трансфузію тромбоцитарної маси. При подовженні протромбінового часу та гіпофібриногенемії вводять свіжозаморожену плазму.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Кровотечі у послідовному (у третьому періоді пологів) та у ранньому післяпологовому періодахможуть виникати в результаті порушення процесів відділення плаценти та виділення посліду, зниження скорочувальної активностіміометрія (гіпо- та атонія матки), травматичних ушкоджень родових шляхів, порушень у системі гемо-коагуляції.

Крововтрата до 0,5 % від маси тіла вважається фізіологічно допустимою під час пологів. Обсяг крововтрати більше цього показника слід вважати патологічним, а крововтрата від 1% і більше кваліфікується як масивна. Критична втрата крові – 30 мл на 1 кг маси тіла.

Гіпотонічне кровотечаобумовлено таким станом матки, при якому відзначається суттєве зниження її тонусу та значне зменшення скорочувальної здатності та збудливості. При гіпотонії матки міометрій реагує неадекватно силі подразника на механічні, фізичні та медикаментозні дії. При цьому можуть відзначатися періоди зниження і відновлення тонусу матки, що чергується.

Атонічну кровотечує результатом повної втрати тонусу, скорочувальної функції та збудливості нервово-м'язових структур міометрію, які перебувають у стані паралічу. У цьому міометрій нездатний забезпечити достатній післяпологовий гемостаз.

Однак з клінічної точки зору поділ післяпологових кровотеч на гіпотонічні та атонічні слід вважати умовним, оскільки лікарська тактика насамперед залежить не від того, яка це кровотеча, а від масивності крововтрати, темпу кровотечі, ефективності консервативного лікування, розвитку ДВЗ-синдрому.

Що провокує / Причини Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Хоча гіпотонічну кровотечу завжди розвивається раптово, її не можна вважати непередбаченою, оскільки в кожному конкретному клінічному спостереженні виявляються певні фактори ризику розвитку цього ускладнення.

• Фізіологія післяпологового гемостазу

Гемохоріальний тип плацентації визначає фізіологічний обсяг крововтрати після відділення плаценти у третьому періоді пологів. Цей об'єм крові відповідає обсягу міжворсинчастого простору, не перевищує 0,5 % від маси тіла жінки (300-400 мл крові) і негативно не відбивається на стані породіллі.

Після відділення плаценти відкривається великий, рясно васкуляризований (150-200 спіральних артерій) субплацентарний майданчик, що створює реальний ризик швидкої втрати великого об'єму крові. Післяпологовий гемостаз у матці забезпечується як за рахунок скорочення гладком'язових елементів міометрію, так і тромбоутворення у судинах плацентарного майданчика.

Інтенсивна ретракція м'язових волокон матки після відділення плаценти в післяпологовому періоді сприяє стиску, скручування та втягування в товщу м'язів спіральних артерій. Одночасно починається процес тромбоутворення, розвитку якого сприяє активація тромбоцитарних та плазмових факторів згортання крові, та вплив елементів плодового яйця на процес гемокоагуляції.

На початку тромбоутворення пухкі згустки неміцно пов'язані з судиною. Вони легко відриваються та вимиваються струмом крові при розвитку гіпотонії матки. Надійний гемостаз досягається через 2-3 години після того, як сформуються щільні, еластичні фібринові тромби, міцно пов'язані зі стінкою судин і дефекти, що закривають їх, що значно зменшує небезпеку кровотечі в разі зниження тонусу матки. Після утворення таких тромбів зменшується ризик кровотечі при зниженні тонусу міометрія.

Отже, ізольоване чи поєднане порушення представлених компонентів гемостазу може призвести до розвитку кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.

• Порушення післяпологового гемостазу

Порушення в системі гемокоагуляції можуть бути обумовлені:

• змінами гемостазу, що були до вагітності;
• розладами гемостазу у зв'язку з ускладненнями вагітності та пологів (антенатальна смерть плода та його тривала затримка в матці, гестоз, передчасне відшарування плаценти).

Порушення скорочувальної здатності міометрія, що призводять до гіпо- та атонічним кровотеч, пов'язані з різними причинамиі може мати місце як початку пологів, і виникнути у процесі пологів.

Крім того, всі фактори ризику гіпотонії матки умовно можна розділити на чотири групи.

• Фактори, зумовлені особливостями соціально-біологічного статусу пацієнтки (вік, соціально-економічний стан, професія, шкідливі уподобання та звички).
• Чинники, зумовлені преморбідним тлом вагітної.
• Фактори, зумовлені особливостями перебігу та ускладненнями даної вагітності.
• Чинники, пов'язані з особливостями течії та ускладненнями даних пологів.

Отже, передумовами зниження тонусу матки ще на початок пологів вважатимуться такі:

• Вік 30 років і старше є найбільш загрозливим за гіпотонією матки, особливо для жінок, які першородять.
• Розвитку післяпологових кровотеч у студенток сприяють великі психічні навантаження, емоційні стреси та перенапруги.
• На частоту гіпотонічної кровотечі паритет пологів не надає вирішального впливу, оскільки патологічна крововтрата у першовагітних жінок, що першородять, відзначається так само часто, як у повторнородящих.
• Порушення функції нервової системи, судинного тонусу, ендокринного балансу, водно-сольового гомеостазу (набряк міометрія) у зв'язку з різними екстрагенітальними захворюваннями (наявність або загострення запальних захворювань; патологія серцево-судинної, бронхолегеневої систем; захворювання нирок, печінки, захворювання щитовидної залози, цукровий діабет), гінекологічними захворюваннями, ендокринопатіями, порушенням жирового обмінута ін.
• Дистрофічні, рубцеві, запальні зміни міометрію, що спричинили заміну значної частини. м'язової тканиниматки сполучної, у зв'язку з ускладненнями після попередніх пологів та абортів, операціями на матці (наявність рубця на матці), хронічним та гострим запальним процесом, пухлинами матки (міома матки).
• Недостатність нервово-м'язового апарату матки і натомість інфантилізму, аномалій розвитку матки, гіпофункції яєчників.
• Ускладнення справжньої вагітності: тазове передлежання плода, ФПН, загроза переривання вагітності, передлежання або низьке розташування плаценти. Тяжкі форми пізнього гестозу завжди супроводжуються гіпопротеїнемією, збільшенням проникності судинної стінки, великими геморагіями в тканині та внутрішні органи. Так, важкі гіпотонічні кровотечі у поєднанні з гестозом є причиною смерті у 36% породіль.
• Перерозтягнення матки через великий плод, багатоплідну вагітність, багатоводдя.

Найбільш частими причинами порушення функціональної здатності міометрія, що виникають або ускладнюються в процесі пологів, є такі.

Виснаження нервово-м'язового апарату міометрію у зв'язку з:

• надмірно інтенсивною родовою діяльністю (швидкі та стрімкі пологи);
• дискоординацією родової діяльності;
• затяжним перебігом пологів (слабкість пологової діяльності);
• нераціональним запровадженням утеротонічних препаратів (окситоцину).

Відомо, що в терапевтичних дозах окситоцин викликає короткочасні, ритмічні скорочення тіла та дна матки, не суттєво впливає на тонус нижнього сегмента матки і швидко руйнується окситоциназою. У зв'язку з цим для підтримки контрактильної активності матки потрібне його тривале внутрішньовенне краплинне введення.

Тривале застосування окситоцину для родозбудження та родостимуляції може призводити до блокади нервово-м'язового апарату матки, внаслідок чого розвиваються її атонія та надалі несприйнятливість до засобів, що стимулюють скорочення міометрію. Підвищується небезпека емболії навколоплідними водами. Стимулюючий ефект окситоцину менш виражений у жінок, що багато народжували, і породіль старше 30 років. У той же час відзначено надчутливість до окситоцину у хворих з цукровим діабетомта з патологією діенцефальної області.

Оперативне розродження. Частота гіпотонічних кровотеч після оперативного розродження у 3-5 разів вища, ніж після пологів через природні родові шляхи. При цьому гіпотонічні кровотечі після оперативного розродження можуть бути обумовлені різними причинами:

• ускладненнями та захворюваннями, що спричинили оперативне розродження (слабкість родової діяльності, передлежання плаценти, гестоз, соматичні захворювання, клінічно вузький таз, аномалії родової діяльності);
• стресовими факторами у зв'язку з операцією;
• впливом знеболювальних засобів, що знижують тонус міометрію.

Слід звернути увагу, що з оперативному розродженні як підвищується ризик розвитку гіпотонічного кровотечі, а й створюються передумови виникнення геморагічного шоку.

Ураження нервово-м'язового апарату міометрію внаслідок надходження до судинної системи матки тромбопластичних субстанцій з елементами плодового яйця (плаценти, оболонок, навколоплідних вод) або продуктів інфекційного процесу(Хоріоамніоніт). У ряді випадків клінічна картина, обумовлена ​​емболією навколоплідними водами, хоріоамніонітом, гіпоксією та іншою патологією, може мати стертий, абортивний характер і проявляється насамперед гіпотонічною кровотечею.

Застосування у процесі пологів лікарських препаратів, що знижують тонус міометрія (знеболювальних засобів, седативних та гіпотензивних препаратів, токолітиків, транквілізаторів) Слід зазначити, що при призначенні цих та інших лікарських препаратів під час пологів, як правило, не завжди враховують їхню розслаблюючу дію на тонус міометрія.

У послідовному та ранньому післяпологовому періоді зниження функції міометрію за інших вищеперелічених обставин може бути спричинене:

• грубим, форсованим веденням послідовного та раннього післяпологового періоду;
• щільним прикріпленням або збільшенням плаценти;
• затримкою в порожнині матки частин посліду.

Гіпотонічну та атонічну кровотечі можуть бути викликані поєднанням декількох перерахованих причин. Тоді кровотеча набуває найбільш грізного характеру.

Крім перелічених факторів ризику розвитку гіпотонічних кровотеч, їх виникненню передує також і ряд недоліків у веденні вагітних групи ризику жіночої консультації, так і в пологовому будинку

Ускладнюючими передумовами під час пологів до розвитку гіпотонічних кровотеч слід вважати:

• дискоординацію родової діяльності (понад 1/4 спостережень);
• слабкість пологової діяльності (до 1/5 спостережень);
• фактори, що призводять до перерозтягування матки (великий плід, багатоводдя, багатоплідність) – до 1/3 спостережень;
• високий травматизм пологових шляхів (до 90% спостережень).

Думка про невідворотність летального результату при акушерській кровотечі є глибоко помилковою. У кожному конкретному випадку відзначається ряд тактичних помилок, що запобігають, пов'язаних з недостатнім спостереженням і несвоєчасною і неадекватною терапією. Основними похибками, що призводять до смерті пацієнток від гіпотонічної кровотечі, є:

• неповне обстеження;
• недооцінка стану пацієнтки;
• неповноцінна інтенсивна терапія;
• запізніле та неадекватне заповнення крововтрати;
• втрата часу при використанні малоефективних консервативних способів зупинки кровотеч (часто повторно), і як наслідок – запізніла операція – видалення матки;
• порушення техніки операції (тривала операція, поранення сусідніх органів).

Патогенез (що відбувається?) під час Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Гіпотонічну або атонічну кровотечу, як правило, розвивається за наявності певних, що передують даному ускладненню морфологічних змін у матці.

При гістологічному дослідженні препаратів маток, видалених у зв'язку з гіпотонічною кровотечею, практично у всіх спостереженнях відзначаються ознаки гострого недокрів'я після масивної крововтрати, які характеризуються блідістю і тьмяністю міометрія, наявністю різко розширених зяючих кровоносних судин, відсутністю в них формених елементів крові або наявністю лейко перерозподіл крові.

У значній кількості препаратів (47,7 %) виявлено патологічне вростання ворсин хоріону. При цьому серед м'язових волокон виявлялися ворсини хоріону, покриті синцитіальним епітелієм, та поодинокі клітини хоріального епітелію. У відповідь на використання елементів хоріону, чужорідних для м'язової тканини, в сполучнотканинному прошарку виникає лімфоцитарна інфільтрація.

Результати морфологічних досліджень свідчать про те, що у великій кількості випадків гіпотонія матки носить функціональний характер, і кровотеча була запобіжною. Проте внаслідок травматичного ведення пологів, тривалої родостимуляції, повторних

ручних входжень у післяпологову матку, інтенсивного масажу "матки на кулаку" серед м'язових волокон спостерігаються велика кількістьеритроцитів з елементами геморагічного просочування, множинні мікронадриви стінки матки, що знижує скорочувальну здатність міометрію.

Вкрай несприятливо впливають на скорочувальну здатність матки хоріоамніоніт або ендоміометрит під час пологів, що виявляється в 1/3 спостережень. Серед неправильно розташованих пластів м'язових волокон у набряклій сполучної тканинивідзначається рясна лімфолейкоцитарна інфільтрація.

Характерними змінами є набрякове набухання м'язових волокон і набрякове розпушення проміжної тканини. Постійність цих змін свідчить про їхню роль у погіршенні скорочувальної здатності матки. Ці зміни найчастіше є наслідком акушерських та гінекологічних захворювань в анамнезі, соматичних захворювань, гестозу, що призводять до розвитку гіпотонічних кровотеч.

Отже, нерідко неповноцінна скорочувальна функція матки обумовлена ​​морфологічними порушеннями міометрію, які виникли внаслідок перенесених запальних процесів та патологічного перебігу справжньої вагітності.

І лише в поодиноких спостереженнях гіпотонічна кровотеча розвивається внаслідок органічних захворювань матки. множинної міоми, обширного ендометріозу.

Симптоми Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Кровотечі у послідовному періоді

Гіпотонія матки нерідко починається вже у послідовному періоді, який при цьому має більш тривалий перебіг. Найчастіше у перші 10-15 хв після народження плода не відзначається інтенсивних скорочень матки. При зовнішньому дослідженні матка в'яла. Її верхня межа знаходиться на рівні пупка або значно вища. Слід наголосити, що мляві та слабкі скорочення матки при її гіпотонії не створюють належних умов для ретракції м'язових волокон та швидкого відділення плаценти.

Кровотеча у цьому періоді виникає у тому випадку, якщо відбулося часткове або повне відділення плаценти. Однак зазвичай воно не має постійного характеру. Кров виділяється невеликими порціями, частіше зі згустками. При відділенні плаценти перші порції крові накопичуються в порожнині матки та у піхві, утворюючи згустки, які не виділяються через слабку скорочувальну активність матки. Подібне скупчення крові в матці та в піхву нерідко може створювати хибне уявлення про відсутність кровотечі, внаслідок чого відповідні лікувальні заходи можуть розпочатися із запізненням.

У деяких випадках кровотеча в послідовному періоді може бути обумовлена ​​затримкою плаценти, що відокремилася, через утиск її частини в розі матки або спазмом шийки.

Спазм шийки матки виникає внаслідок патологічної реакції симпатичного відділу тазового нервового сплетення у відповідь травму пологових шляхів. Наявність плаценти в порожнині матки при нормальній збудливості її нервово-м'язового апарату призводить до посилення скорочень, і якщо існує перешкода для виділення посліду через спазму шийки матки, виникає кровотеча. Зняття спазму шийки матки можливе шляхом застосування спазмолітичних препаратів з подальшим виділенням посліду. В іншому випадку слід під наркозом виконати ручне виділення посліду з ревізією післяпологової матки.

Порушення виділення посліду найчастіше бувають обумовлені необґрунтованими та грубими маніпуляціями з маткою при передчасній спробі виділення посліду або після введення великих доз утеротонічних препаратів.

Кровотеча внаслідок патологічного прикріплення плаценти

Децидуальна оболонка є зміненим під час вагітності функціональним шаром ендометрію і у свою чергу складається з базального (розташований під імплантованим плодовим яйцем), капсулярного (покриває плодове яйце) і парієтального (решта децидуальної оболонки, що вистилає порожнину матки) відділів.

У базальній децидуальній оболонці розрізняють компактний та губчастий шари. З компактного шару, розташованого ближче до хоріону, та цитотрофобласта ворсин формується базальна платівка плаценти. Окремі ворсини хоріону (якорні ворсини) проникають у губчастий шар, де й закріплюються. При фізіологічному відділенні плаценти відбувається її відрив від стінки матки лише на рівні губчастого шару.

Порушення відділення плаценти найчастіше зумовлене її щільним прикріпленням або збільшенням, а в рідкісних випадках вростанням і проростанням. В основі цих патологічних станів лежить виражена зміна структури губчастого шару базальної децидуальної оболонки або часткова або повна його відсутність.

Патологічні зміни губчастого шару можуть бути зумовлені:

• перенесеними раніше запальними процесами в матці після пологів та абортів, специфічними ураженнями ендометрію (туберкульоз, гонорея та ін.);
• гіпотрофією або атрофією ендометрію після оперативних втручань (кесарів розтин, консервативна міомектомія, вишкрібання матки, ручне відділення плаценти в попередніх пологах).

Можлива також імплантація плодового яйця на ділянках з фізіологічною гіпотрофією ендометрію (в області перешийка та шийки матки). Імовірність патологічного прикріплення плаценти підвищується при вадах розвитку матки (перегородка в матці), а також за наявності підслизових міоматозних вузлів.

Найчастіше має місце щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens), коли ворсини хоріону міцно зростаються з патологічно зміненим недорозвиненим губчастим шаром базальної децидуальної оболонки, що й спричиняє порушення відділення плаценти.

Розрізняють часткове щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens partialis), коли окремі частки має патологічний характер прикріплення. Рідше зустрічається повне щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens totalis) – по всій площі плацентарного майданчика.

Збільшення плаценти (placenta accreta) обумовлено частковою або повною відсутністю губчастого шару децидуальної оболонки внаслідок атрофічних процесів в ендометрії. При цьому ворсини хоріона належать безпосередньо до м'язової оболонки або іноді проникають у її товщу. Розрізняють часткове збільшення плаценти (placenta accreta partialis) і повне збільшення (placenta accreta totalis).

Значно рідше трапляються такі грізні ускладнення, як вростання ворсин (placenta increta), коли ворсини хоріону проникають у міометрій і порушують його структуру, і проростання (placenta percreta) ворсин у міометрій на значну глибину, аж до вісцеральної очеревини.

При даних ускладненнях клінічна картина процесу відділення плаценти у третьому періоді пологів залежить від ступеня та характеру (повне або часткове) порушення прикріплення плаценти

При частковому щільному прикріпленні плаценти та при частковому збільшенні плаценти внаслідок її фрагментарного та нерівномірного відділення завжди має місце кровотеча, яка починається з моменту відділення нормально прикріплених ділянок плаценти. Ступінь кровотечі залежить від порушення скорочувальної функції матки в місці прикріплення плаценти, так як частина міометрія в проекції частин плаценти, що не відокремилися, і в прилеглих ділянках матки не скорочується належним чином, як це потрібно для зупинки кровотечі. Ступінь ослаблення скорочення варіює в широких межах, що визначає клініку кровотечі.

Скоротлива активність матки поза місцем прикріплення плаценти зазвичай зберігається на достатньому рівні, внаслідок чого кровотеча відносно тривалий час може бути незначною. У деяких породіль порушення скорочення міометрію може поширюватися на всю матку, викликаючи її гіпо- або атонію.

При повному щільному прикріпленні плаценти та повному збільшенні плаценти та відсутності насильницького її відділення від стінки матки кровотеча не виникає, тому що не порушується цілісність міжворсинчастого простору.

Диференціальна діагностика різних патологічних форм прикріплення плаценти можлива лише під час ручного відділення. Крім того, дані патологічні стани слід диференціювати від нормального прикріплення плаценти у трубному куті дворогої та подвоєної матки.

При щільному прикріпленні плаценти, як правило, завжди вдається рукою повністю відокремити та видалити всі частки плаценти та зупинити кровотечу.

У разі збільшення плаценти при спробі зробити її ручне відділення виникає рясна кровотеча. Плацента відривається шматками, повністю від стінки матки не відокремлюється, частина часток плаценти залишається на стінці матки. Швидко розвиваються атонічну кровотечу, геморагічний шок, ДВЗ-синдром. І тут для зупинки кровотечі можливе лише видалення матки. Аналогічний вихід із ситуації можливий також при вростанні та проростанні ворсин у товщу міометрію.

Кровотеча через затримку частин посліду в порожнині матки

В одному з варіантів післяпологова кровотеча, яка починається, як правило, відразу після виділення посліду, може бути обумовлена ​​затримкою його частин у порожнині матки. Це можуть бути часточки плаценти, частини оболонки, що перешкоджають нормальному скороченню матки. Причиною затримки частин посліду найчастіше є часткове збільшення плаценти, і навіть неправильне ведення третього періоду пологів. При ретельному огляді посліду після народження найчастіше без особливих труднощів виявляється дефект тканин плаценти, оболонок, наявність розірваних судин, розташованих по краю плаценти. Виявлення подібних дефектів або навіть сумнів у цілісності посліду є показанням до термінового ручного дослідження післяпологової матки з видаленням її вмісту. Цю операцію виконують навіть у тому випадку, якщо при виявленому дефекті посліду кровотеча відсутня, оскільки вона обов'язково проявиться пізніше.

Неприпустимо вискоблювати порожнину матки, ця операція дуже травматична і порушує процеси тромбоутворення в судинах плацентарного майданчика.

Гіпо- та атонічні кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

У більшості спостережень у ранньому післяпологовому періоді кровотеча починається як гіпотонічне, і лише в подальшому розвивається атонія матки.

Одним із клінічних критеріїв відхилення атонічної кровотечі від гіпотонічної є ефективність заходів, спрямованих на посилення скорочувальної активності міометрію, або відсутність ефекту від їх застосування. Однак подібний критерій не завжди дозволяють уточнити ступінь порушення скоротливої ​​активності матки, так як неефективність консервативного лікування може бути обумовлена ​​важким порушенням гемокоагуляції, яке стає провідним фактором у ряді випадків.

Гіпотонічне кровотеча в ранньому післяпологовому періоді часто є наслідком маткової гіпотонії, що триває, що спостерігалася в третьому періоді пологів.

Можливе виділення двох клінічних варіантів гіпотонії матки у ранньому післяпологовому періоді.

Варіант 1:

• кровотеча від початку рясна, що супроводжується масивною крововтратою;
• матка в'яла, мляво реагує на введення утеротонічних засобів та маніпуляцій, спрямованих на підвищення скорочувальної здатності матки;
• швидко прогресує гіповолемія;
• розвиваються геморагічний шок та ДВС-синдром;
• зміни у життєво важливі органипороділлі стають незворотними.

Варіант 2:

• первісна крововтрата невелика;
• мають місце кровотечі, що повторюються (кров виділяється порціями по 150-250 мл), які чергуються з епізодами тимчасового відновлення тонусу матки з припиненням або ослабленням кровотечі у відповідь на консервативне лікування;
• відбувається тимчасова адаптація породіллі до гіповолемії, що розвивається: артеріальний тиск залишається в межах нормальних значень, має місце деяка блідість шкірних покривів і незначна тахікардія. Так, при великій крововтраті (1000 мл і більше) протягом тривалого терміну симптоми гострого недокрів'я менш виражені, і жінка справляється з подібним станом краще, ніж при швидкій крововтраті в тій же або навіть меншій кількості, коли швидше може розвинутися колапс і смерть.

Слід наголосити, що стан пацієнтки залежить не тільки від інтенсивності та тривалості кровотечі, а й від загального вихідного стану. Якщо сили організму породіллі виснажені, а реактивність організму знижена, то навіть незначне перевищення фізіологічної норми крововтрати може спричинити тяжку клінічну картинуу разі, якщо вже відбулося зниження ОЦК (анемії, гестоз, захворювання серцево-судинної системи, порушення жирового обміну).

При недостатньому лікуванні у початковому періоді гіпотонії матки порушення її скорочувальної активності прогресують, а реакція на лікувальні заходи слабшає. Одночасно зростає обсяг та інтенсивність крововтрати. На певному етапі кровотеча значно посилюється, стан породіллі погіршується, швидко наростають симптоми геморагічного шоку та приєднується ДВС-синдром, невдовзі досягаючи фази гіпокоагуляції.

Відповідним чином змінюються показники системи гемокоагуляції, що свідчать про виражене споживання факторів згортання:

• зменшується кількість тромбоцитів, концентрація фібриногену, активність фактора VIII;
• збільшуються споживання протромбіну та тромбіновий час;
• підвищується фібринолітична активність;
• з'являються продукти деградації фібрину та фібриногену.

При незначній початковій гіпотонії та раціональному лікуванні гіпотонічну кровотечу може бути зупинено протягом 20-30 хв.

При тяжкій гіпотонії матки та первинно виниклих порушеннях у системі гемокоагуляції у поєднанні з ДВС-синдромом відповідно збільшується тривалість кровотечі та погіршується прогноз у зв'язку зі значною складністю лікування.

При атонії матка м'яка, в'яла, з контурами, що погано визначаються. Дно матки сягає мечовидного відростка. Основним клінічним симптомомє безперервна та рясна кровотеча. Чим більше площа плацентарного майданчика, тим рясніша крововтрата при атонії. Дуже швидко розвивається геморагічний шок, ускладнення якого (поліорганна недостатність) і є причиною смерті.

При патологоанатомічному дослідженні виявляють гостру недокрів'я, крововиливи під ендокард, іноді значні крововиливи в ділянці малого тазу, набряк, повнокров'я та ателектаз легень, дистрофічні та некробіотичні зміни в печінці та нирках.

Диференціальну діагностику кровотеч при гіпотонії матки слід проводити з травматичними ушкодженнями тканин родового каналу. В останньому випадку кровотеча (різної інтенсивності) буде спостерігатися при щільній матці, що добре скоротилася. Наявні ушкодження тканин родового каналу виявляють під час огляду за допомогою дзеркал та усувають відповідним чином з адекватним знеболенням.

Лікування Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Ведення послідовного періоду при кровотечі

• Слід дотримуватись вичікувально-активної тактики ведення послідовного періоду.
• Фізіологічна тривалість послідовного періоду має перевищувати 20-30 хв. Після цього часу ймовірність самостійного відділення плаценти зменшується до 2-3%, а можливість розвитку кровотечі різко збільшується.
• У момент прорізування головки породіллі внутрішньовенно вводять 1 мл метилергометрину на 20 мл 40% розчину глюкози.
• Внутрішньовенне введення метилергометрину викликає тривале (протягом 2-3 год) нормотонічне скорочення матки. У сучасному акушерстві метилергометрин є препаратом вибору для проведення медикаментозної профілактикипід час пологів. Час його введення має збігтися з моментом випорожнення матки. Внутрішньом'язово вводити метилергометрин для профілактики та зупинки кровотеч не має сенсу через втрату фактора часу, оскільки препарат починає всмоктуватися лише через 10-20 хв.
• Виконують катетеризацію сечового міхура. При цьому нерідко відбувається посилення скорочення матки, що супроводжується відділенням плаценти та виділенням посліду.
• Внутрішньовенно краплинно починають вводити 0,5 мл метилергометрину разом з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5% розчину глюкози.
• Одночасно починають інфузійну терапіюдля адекватного поповнення патологічної крововтрати.
• Визначають ознаки відокремлення плаценти.
• З появою ознак відділення плаценти слід виділяють за допомогою одного з відомих способів (Абуладзе, Креде-Лазаревича).

Неприпустимо повторне та багаторазове застосування зовнішніх прийомів виділення посліду, оскільки це призводить до вираженого порушення скоротливої ​​функції матки та розвитку гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. Крім того, при слабкості зв'язкового апаратуматки та інших її анатомічних змінах грубе використання подібних прийомів може призвести до вивернення матки, що супроводжується важким шоком.

• У разі відсутності ознак відділення плаценти через 15-20 хв при введенні утеротонічних препаратів або за відсутності ефекту від застосування зовнішніх методів виділення посліду необхідно провести ручне відділення плаценти та виділення посліду. Поява кровотечі за відсутності ознак відділення плаценти є показанням до цієї процедури незалежно від часу, що пройшов після народження плода.
• Після відділення плаценти та видалення посліду досліджують внутрішні стінкиматки для виключення додаткових часточок, залишків плацентарної тканини та оболонок. Одночасно видаляють пристінкові згустки крові. Ручне відділення плаценти та виділення посліду, що навіть не супроводжується великою крововтратою (середня крововтрата 400-500 мл), призводять до зменшення ОЦК в середньому на 15-20 %.
• При виявленні ознак збільшення плаценти спроби її ручного відділення мають бути негайно припинені. Єдиним методом лікування цієї патології є екстирпація матки.
• Якщо тонус матки після маніпуляції не відновлюється, додатково вводять утеротонічні засоби. Після того, як матка скоротиться, руку виводять із порожнини матки.
• У післяопераційному періодіпроводять контроль за станом тонусу матки та продовжують введення утеротонічних препаратів.

Лікування гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

Основною ознакою, що визначає результат пологів при післяпологовому гіпотонічному кровотечі, є обсяг втраченої крові. Серед усіх пацієнток із гіпотонічною кровотечею обсяг крововтрати в основному розподіляється наступним чином. Найчастіше він становить від 400 до 600 мл (до 50% спостережень), рідше - до Уз спостережень крововтрата становить від 600 до 1500 мл, у 16-17% крововтрата буває від 1500 до 5000 мл і більше.

Лікування гіпотонічних кровотеч насамперед спрямоване на відновлення достатньої скорочувальної активності міометрію на тлі адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Якщо це можливо, слід встановити причину гіпотонічної кровотечі.

Основними завданнями у боротьбі з гіпотонічною кровотечею є:

• максимально швидка зупинка кровотечі;
• попередження розвитку потужної крововтрати;
• відновлення дефіциту ОЦК;
• недопущення зниження артеріального тиску нижче за критичний рівень.

При виникненні гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді необхідно дотримуватися суворої послідовності та етапності заходів щодо зупинки кровотечі.

Схема боротьби з гіпотонією матки складається із трьох етапів. Вона розрахована на кровотечу, що триває, і якщо кровотечу вдалося зупинити на певному етапі, то і дія схеми обмежується даним етапом.

Перший етап.Якщо крововтрата перевищила 0,5% від маси тіла (в середньому 400-600 мл), то приступають до першого етапу боротьби з кровотечею.

Основні завдання першого етапу:

• зупинити кровотечу, не допускаючи більшої крововтрати;
• забезпечити адекватну за часом та обсягом інфузійну терапію;
• проводити точний облік крововтрати;
• не допускати дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл.

Заходи першого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею

• Випорожнення сечового міхура катетером.
• Дозований дбайливий зовнішній масаж матки по 20-30 с через 1 хв (при масажі слід уникати грубих маніпуляцій, що ведуть до масивного надходження тромбопластичних субстанцій у кровотік матері). Зовнішній масаж матки здійснюють наступним чином: через передню черевну стінку дно матки охоплюють долонею правої руки та виробляють кругові рухи, що масажують, без застосування сили. Матка стає щільною, згустки крові, що скупчилися в матці і перешкоджають її скороченню, видаляють обережним натисканням на дно матки і продовжують масаж доти, доки матка повністю не скоротиться і не припиниться кровотеча. Якщо після проведеного масажу матка не скорочується або скорочується, а потім знову розслаблюється, то переходять до подальших заходів.
• Місцева гіпотермія (прикладання міхура з льодом на 30-40 хв з інтервалом 20 хв).
• Пункція/катетеризація магістральних судин для інфузійно-трансфузійної терапії.
• Внутрішньовенне краплинне введення 0,5 мл метил ергометрина з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5-10% розчину глюкози зі швидкістю 35-40 крапель/хв.
• Заповнення крововтрати відповідно до її об'єму та реакції організму.
• Одночасно проводять ручне дослідження післяпологової матки. Після обробки зовнішніх статевих органів породіллі і рук хірурга, під загальним знеболюванням, рукою, введеною в порожнину матки, обстежують стінки її для виключення травми і залишків посліду, що затрималися; видаляють згустки крові, особливо пристінкові, що перешкоджають скороченню матки; проводять ревізію цілісності стінок матки; слід виключити ваду розвитку матки або пухлини матки (міоматозний вузол часто є причиною кровотечі).

Усі маніпуляції на матці необхідно проводити дбайливо. Грубі втручання на матці (масаж на кулаку) суттєво порушують її скорочувальну функцію, призводять до появи великих крововиливів у товщу міометрію та сприяють потраплянню в кровотік тромбопластичних субстанцій, що негативно впливає на систему гемостазу. Важливо оцінити скорочувальний потенціал матки.

При ручному дослідженні виконують біологічну пробу на скоротливість, за якої внутрішньовенно вводять 1 мл 0,02% розчину метилергометрину. За наявності ефективного скорочення, яке лікар відчуває рукою, результат лікування вважається позитивним.

Ефективність ручного дослідження післяпологової матки суттєво знижується залежно від збільшення тривалості періоду гіпотонії матки та об'єму крововтрати. Отже, цю операцію доцільно виконувати на ранньому етапі гіпотонічної кровотечі відразу після того, як встановлено відсутність ефекту від застосування утеротонічних засобів.

Ручне дослідження післяпологової матки має ще одну важливу перевагу, тому що дозволяє своєчасно виявити розрив матки, який у ряді випадків може бути прихований картиною гіпотонічної кровотечі.

• Огляд родових шляхів та зашивання всіх розривів шийки матки, стінок піхви та промежини, якщо такі є. Накладають поперечний кетгутовий шов на задню стінку шийки матки близько до внутрішнього зіву.
• Внутрішньовенне введення вітамінно-енергетичного комплексу для підвищення скорочувальної активності матки: 100-150 мл 10 % розчину глюкози, аскорбінової кислоти 5 % - 15,0 мл, глюконату кальцію 10 % - 10,0 мл, АТФ 1 % - 2,0 мл, кокарбоксілази 200 мг.

Не слід розраховувати на ефективність повторного ручного дослідження та масажу матки, якщо при першому їх застосуванні не було досягнуто належного ефекту.

Для боротьби з гіпотонічною кровотечею непридатні та недостатньо обґрунтовані такі методи лікування, як накладання затискачів на параметрій з метою здавлення маткових судин, клемування бічних відділів матки, тампонаду матки та ін. Крім того, що вони не належать до патогенетично обґрунтованих методів лікування та не забезпечують надійного гемостазу, їх застосування призводить до втрати часу та запізнілого використання дійсно необхідних методів зупинки кровотечі, що сприяє збільшенню крововтрати та тяжкості геморагічного шоку.

Другий етап.Якщо кровотеча не зупинилася або відновилася знову і становить 1-1,8% від маси тіла (601-1000 мл), слід перейти до другого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею.

Основні завдання другого етапу:

• зупинити кровотечу;
• не допустити більшої втрати крові;
• уникнути дефіциту відшкодування крововтрати;
• зберегти об'ємне співвідношення крові, що вводиться, і кровозамінників;
• запобігти переходу компенсованої крововтрати в декомпенсовану;
• нормалізувати реологічні властивості крові

Заходи другого етапу боротьби із гіпотонічною кровотечею.

• У товщу матки через передню черевну стінку на 5-6 см вище маточного зіва вводять 5 мг простіну Е2 або простенону, що сприяє тривалому ефективному скороченню матки.
• Внутрішньовенно крапельно вводять 5 мг простину F2a, розведеного в 400 мл кристалоїдного розчину. Слід пам'ятати, що тривале і масивне застосування утеротонічних засобів може виявитися малоефективним при масивній кровотечі, що триває, оскільки гіпоксична матка ("шокова матка") не реагує на введені утеротонічні речовини у зв'язку з виснаженням її рецепторів. У зв'язку з цим першорядними заходами при масивних кровотечах є поповнення крововтрати, усунення гіповолемії та корекція гемостазу.
• Інфузійно-трансфузійну терапію проводять у темпі кровотечі та відповідно до стану компенсаторних реакцій. Вводять компоненти крові, плазмозамінні онкотично активні препарати (плазма, альбумін, протеїн), колоїдні та кристалоїдні розчини, ізотонічні плазмі крові.

На даному етапі боротьби з кровотечею при крововтраті, що наближається до 1000 мл, слід розгорнути операційну, підготувати донорів і бути готовим до екстреного черевосічення. Усі маніпуляції проводять під адекватним знеболенням.

При відновленому ОЦК показано внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози, корглікону, панангіну, вітамінів С, В1 В6, кокарбоксилази гідрохлориду, АТФ, а також антигістамінних препаратів (димедрол, супрастин).

Третій етап.Якщо кровотеча не зупинилася, крововтрата досягла 1000-1500 мл і продовжується, загальний стан породіллі погіршився, що проявляється у вигляді стійкої тахікардії, артеріальної гіпотоніїнеобхідно приступати до третього етапу, зупинки післяпологової гіпотонічної кровотечі.

Особливістю цього етапу є оперативне втручання з метою зупинення гіпотонічної кровотечі.

Основні завдання третього етапу:

• зупинка кровотечі шляхом видалення матки до розвитку гіпокоагуляції;
• попередження дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл зі збереженням об'ємного співвідношення крові та кровозамінників;
• своєчасна компенсація функції дихання (ШВЛ) та нирок, що дозволяє стабілізувати гемодинаміку.

Заходи третього етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею:

При невпинній кровотечі інтубують трахею, починають ШВЛ і приступають до черевосічення під ендотрахеальним наркозом.

• Видалення матки (екстирпацію матки з матковими трубами) виконують на фоні інтенсивного комплексного лікування із застосуванням адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Такий обсяг операції обумовлений тим, що ранова поверхняшийки матки може бути джерелом внутрішньочеревної кровотечі.
• З метою забезпечення хірургічного гемостазу в зоні оперативного втручання, особливо на тлі ДВС-синдрому, виконують перев'язку внутрішніх клубових артерій. Тоді пульсовий тиску судинах малого тазу падає на 70%, що сприяє різкому зниженню кровотоку, зменшує кровотечу з пошкоджених судин та створює умови для закріплення тромбів. У цих умовах екстирпація матки виконується в "сухих" умовах, що знижує загальну величину крововтрати та зменшує попадання тромбопластинових субстанцій у системний кровотік.
• Під час операції слід дренувати черевну порожнину.

У знекровлених хворих з декомпенсованою крововтратою операцію проводять у 3 етапи.

Перший етап. Лапаротомія з тимчасовим гемостазом шляхом накладання клем на магістральні маткові судини (висхідна частина маткової артерії, яєчникова артерія, артерія круглої зв'язки).

Другий етап. Операційна пауза, коли всі маніпуляції у черевній порожнині припиняються на 10-15 хв для відновлення гемодинамічних показників (підвищення артеріального тиску до безпечного рівня).

Третій етап. Радикальна зупинка кровотечі – екстирпація матки з матковими трубами.

На цьому етапі боротьби з крововтратою необхідна активна багатокомпонентна інфузійно-трансфузійна терапія.

Таким чином, основними принципами боротьби з гіпотонічною кровотечею в ранньому післяпологовому періоді є:

• всі заходи розпочинати якомога раніше;
• враховувати вихідний стан здоров'я пацієнтки;
• суворо дотримуватись послідовності заходів щодо зупинки кровотечі;
• всі лікувальні заходи повинні мати комплексний характер;
• виключити повторне використання тих самих методів боротьби з кровотечею (повторні ручні входження в матку, перекладання затискачів і т. д.);
• застосовувати сучасну адекватну інфузійно-трансфузійну терапію;
• використовувати тільки внутрішньовенний спосіб введення лікарських препаратів, тому що в обставинах, що склалися, всмоктування в організмі різко знижена;
• своєчасно вирішувати питання про оперативне втручання: операція повинна проводитися до розвитку тромбогеморагічного синдрому, в іншому випадку вона часто вже не рятує породіллю від смертельного наслідку;
• не допускати зниження артеріального тиску нижче критичного рівня на тривалий час, що може призвести до незворотних змін у життєво важливих органах (коре великого мозку, нирках, печінці, серцевому м'язі).

Перев'язка внутрішньої клубової артерії

У деяких випадках не вдається провести зупинку кровотечі на місці розрізу або патологічного процесу, і тоді виникає необхідність у перев'язці магістральних судин, які живлять цю ділянку, на певній відстані від рани. Щоб зрозуміти, як виконати цю маніпуляцію, необхідно нагадати анатомічні особливості будови тих ділянок, де буде проведено лігування судин. Насамперед слід зупинитися на перев'язці основної судини, що забезпечує кров'ю статеві органи жінки, внутрішню здухвинну артерію. Черевна частина аорти на рівні хребця LIV ділиться на дві (праву та ліву) загальні клубові артерії. Обидві загальні клубові артерії прямують від середини назовні і донизу по внутрішньому краю великого м'яза попереку. Спереду від крижово-клубового суглоба загальна клубова артерія ділиться на дві судини: більш товсту, зовнішню клубової артерію, і більш тонку, внутрішню клубової артерію. Потім внутрішня клубова артерія йде вертикально вниз, до середини по задньобоковій стінці порожнини малого таза і, досягнувши великого сідничного отвору, ділиться на передню та задню гілки. Від передньої гілки внутрішньої здухвинної артерії відходять: внутрішня статева артерія, маткова артерія, пупкова артерія, нижня сечопузирна артерія, середня прямокишкова артерія, нижня сіднична артерія, які забезпечують кров'ю органи малого таза. Від задньої гілкивнутрішньої здухвинної артерії відходять такі артерії: здухвинно-поперекова, латеральна крижова, замикальна, верхня сіднична, що здійснюють кровопостачання стінок і м'язів малого тазу.

Перев'язку внутрішньої здухвинної артерії найчастіше роблять при пошкодженні маткової артерії під час гіпотонічної кровотечі, розриву матки або розширеної екстирпації матки з придатками. Для визначення місця проходження внутрішньої клубової артерії використовують мис. Приблизно на 30 мм у бік від нього прикордонну лінію перетинає внутрішня клубова артерія, що спускається в порожнину малого таза з сечоводом по крижово-клубовому суглобу. Для лігування внутрішньої здухвинної артерії задню парієтальну очеревину розсікають від мису донизу і назовні, потім за допомогою пінцета і жолобуватого зонда тупим способом відокремлюють загальну здухвинну артерію і, спускаючись по ній донизу, знаходять місце її поділу назовні. Над цим місцем тягнеться зверху вниз і зовні всередину світлий тяж сечоводу, який легко впізнати за рожевим кольором, здатність скорочуватися (перистальтувати) при дотику і видавати характерний звук, що плескає, при вислизанні з пальців. Сечовідник відводять медіально, а внутрішню здухвинну артерію іммобілізують від сполучнотканинної оболонки, перев'язують кетгутовою або лавсановою лігатурою, яку підводять під судину за допомогою тупокінцевої голки Дешана.

Підводити голку Дешана слід дуже обережно, щоб не пошкодити її кінчиком супутню внутрішню здухвинну вену, що проходить у цьому місці збоку та під однойменною артерією. Бажано лігатуру накладати на відстані 15-20 мм від місця поділу загальної клубової артерії на дві гілки. Безпечніше, якщо перев'язують не всю внутрішню здухвинну артерію, а лише її передню гілку, але її виділення та підведення під неї нитки виконати технічно набагато складніше, ніж зробити лігування основного ствола. Після підведення лігатури під внутрішню клубову артерію голку Дешана витягують назад, а нитку зав'язують.

Після цього лікар, який є присутнім на операції, перевіряє пульсацію артерій на нижніх кінцівках. Якщо пульсація є, то внутрішня клубова артерія перетиснута і можна зав'язувати другий вузол; якщо пульсація відсутня, то, значить, лігована зовнішня здухвинна артерія, тому перший вузол необхідно розв'язати і знову шукати внутрішню здухвинну артерію.

Продовження кровотечі після перев'язування клубової артерії обумовлено функціонуванням трьох пар анастомозів:

• між здухвинно-поперековими артеріями, що відходять від заднього стовбура внутрішньої здухвинної артерії, і поперековими артеріями, що відгалужуються від черевної частини аорти;
• між латеральною та серединною крижової артеріями (перша відходить від заднього стовбура внутрішньої клубової артерії, а друга є непарною гілкою черевної частини аорти);
• між середньою прямокишковою артерією, яка є гілкою внутрішньої клубової артерії, і верхньою прямокишковою артерією, що відходить від нижньої брижової артерії.

При правильній перев'язці внутрішньої клубової артерії функціонують перші дві пари анастомозів, забезпечуючи достатнє кровопостачання матки. Третя пара підключається тільки у разі неадекватно низької перев'язки внутрішньої клубової артерії. Сувора білатеральність анастомозів дозволяє проводити односторонню перев'язку внутрішньої клубової артерії при розриві матки та пошкодженні її судин з одного боку. А. Т. Бунін та А. Л. Горбунов (1990) вважають, що при перев'язці внутрішньої клубової артерії кров надходить у її просвіт через анастомози клубової-поперекової та латеральної крижовий артерій, в яких перебіг крові набуває зворотного напрямку. Після перев'язки внутрішньої клубової артерії відразу починають функціонувати анастомози, але кров, що проходить через невеликі судини, втрачає свої артеріальні реологічні властивості і за своїми характеристиками наближається до венозної. У післяопераційному періоді система анастомозів забезпечує адекватне кровопостачання матки, достатнє для розвитку наступної вагітності.

Профілактика Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Своєчасне та адекватне лікування запальних захворювань та ускладнень після оперативних гінекологічних втручань.

Раціональне ведення вагітності, профілактика та лікування ускладнень, що виникли. При постановці вагітної на облік жіночої консультації необхідно виділити групу високого ризику наскільки можна розвитку кровотеч.

Слід провести повноцінне обстеження з використанням сучасних інструментальних (УЗД, допплерометрія, ехографічна функціональна оцінка стану фетоплацентарної системи, КТГ) та лабораторних методів дослідження, а також консультувати вагітних із суміжними фахівцями.

Під час вагітності слід прагнути до збереження фізіологічного перебігу гестаційного процесу.

У жінок групи ризику розвитку кровотечі профілактичні заходив амбулаторних умовах полягають в організації раціонального режиму відпочинку та харчування, проведенні оздоровчих процедур, спрямованих на підвищення нервово-психічної та фізичної стійкості організму Все це сприяє сприятливому перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду. Не слід нехтувати методом фізіопсихопрофілактичної підготовки жінки до пологів.

Протягом усієї вагітності проводять ретельне спостереження за характером її перебігу, своєчасно виявляють та усувають можливі порушення.

Всі вагітні групи ризику розвитку післяпологових кровотеч для здійснення завершального етапу комплексної допологової підготовки за 2-3 тижні до пологів повинні бути госпіталізовані до стаціонару, де виробляється чіткий план ведення пологів і проводиться відповідне дообстеження вагітної.

У процесі обстеження оцінюють стан фетоплацентарного комплексу. За допомогою УЗД вивчають функціональний станплоду, визначають місце розташування плаценти, її структуру та розміри. Серйозної уваги напередодні розродження заслуговує на оцінку стану системи гемостазу пацієнтки. Заздалегідь слід заготовити компоненти крові для можливої ​​трансфузії, використовуючи при цьому методи аутодонорства. У стаціонарі необхідно виділити групу вагітних для виконання кесаревого розтину в плановому порядку.

Для підготовки організму до пологів, профілактики аномалій родової діяльності та запобігання підвищеній крововтраті ближче до передбачуваного терміну пологів необхідно провести підготовку організму до пологів, у тому числі за допомогою препаратів простагландину Е2.

Кваліфіковане ведення пологів з достовірною оцінкою акушерської ситуації, оптимальною регуляцією родової діяльності, адекватним знеболенням (тривалий біль виснажує резервні сили організму та порушує скорочувальну функцію матки).

Усі пологи слід вести під кардіомоніторним контролем.

У процесі ведення пологів через природні родові шляхи необхідно стежити за:

• характером скорочувальної діяльності матки;
• відповідністю розмірів передлежачої частини плода та тазу матері;
• просуванням передлежачої частини плода відповідно до площин тазу в різні фази пологів;
• станом плода.

У разі виникнення аномалій родової діяльності слід своєчасно їх усунути, а за відсутності ефекту вирішити питання на користь оперативного розродження за відповідними показаннями в екстреному порядку.

Усі утеротонічні препарати необхідно призначати строго диференційовано та за показаннями. При цьому пацієнтка має бути під строгим контролем лікарів та медичного персоналу.

Правильне ведення послідовного та післяпологового періодів зі своєчасним застосуванням утеротонічних препаратів, включаючи метилергометрин та окситоцин.

Наприкінці другого періоду пологів внутрішньовенно вводять 1,0 мл метилергометрину.

Після народження дитини спорожняють катетером сечовий міхур.

Ретельне спостереження за пацієнткою у ранньому післяпологовому періоді.

З появою перших ознак кровотечі необхідно суворо дотримуватися етапності проведення заходів боротьби з кровотечею. Важливим факторому наданні ефективної допомоги при масивних кровотечах є чіткий та конкретний розподіл функціональних обов'язків серед усього медичного персоналу акушерського відділення. Усі допоміжні заклади повинні мати достатні запаси компонентів крові та кровозамінників для адекватної інфузійно-трансфузійної терапії.

До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періоді:

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про Кровотечі в послідовному та ранньому післяпологовому періодах, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки та допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогуі поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані