Главные бронхи , правый и левый , bronchi principales dexter et sinister , отходят от места бифуркации трахеи и идут к воротам легких. Правый главный бронх имеет более вертикальное направление, шире и короче, чем левый бронх. Правый бронх состоит из 6-8 хрящевых полуколец, левый – 9-12 полуколец. Над левым бронхом лежат дуга аорты и легочная артерия, ниже и кпереди приходят две легочные вены. Правый бронх сверху огибает непарная вена, ниже проходят легочная артерия и легочные вены. Слизистая оболочка бронхов, как и трахеи, выстлана многослойным реснитчатым эпителием, содержит слизистые железы и лимфатические фолликулы. В воротах легких главные бронхи делятся на долевые бронхи. Дальнейшее ветвление бронхов происходит внутри легких. Главные бронхи и их разветвления образуют бронхиальное дерево. Его строение будет рассмотрено при описании легких.

Легкое

Легкое , pulmo (греч. pneumon ), – главный орган газообмена. Правое и левое легкое располагаются в грудной полости, занимая вместe с их серозной оболочкой – плеврой ее латеральные отделы. Каждое легкое имеет верхушку , apex pulmonis , и основание , basis pulmonis . Легкое имеет три поверхности:

1) реберная поверхность , facies costalis , прилегает к ребрам;

2) диафрагмальная поверхность , facies diaphragmatica , вогнутая, обращена к диафрагме;

3) медиальная поверхность , facies medialis . Медиальная поверхность в своей передней части граничит со средостением – pars mediastinalis , а в своей задней части – с позвоночным столбом , pars vertebralis .

Реберную и медиальную поверхности разделяет передний край легкого , margo anterior ; в левом легком передний край образует сердечную вырезку , incisura cardiaca , которая снизу ограничена язычком легкого , lingula pulmonis . Реберная и медиальная поверхности отделяются от диафрагмальной поверхности нижним краем легкого , margo inferior . Каждое легкое разделено на доли посредством междолевых щелей, fissurae interlobares . Косая щель , fissura obliqua , начинается на каждом легком на 6-7 см ниже верхушки, на уровне III грудного позвонка, отделяя верхнюю от нижней доли легкого , lobus pulmonis superior et inferior . Горизонтальная щель , fissura horizontalis , имеется только у правого легкого, располагается на уровне IV ребра, и отделяет верхнюю долю от средней доли, lobus medius . Горизонтальная щель часто выражена не на всем протяжении и может вообще отсутствовать.

Правое легкое имеет три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, а левое легкое две доли – верхнюю и нижнюю. Каждая доля легких делится на бронхолегочные сегменты, являющиеся анатомо-хирургической единицей легкого. Бронхолегочный сегмент – это участок легочной ткани, окруженный соединительнотканной оболочкой, состоящий из отдельных долек и вентилирующийся сегментарным бронхом. Основание сегмента обращено к поверхности легкого, а вершина – к корню легкого. В центре сегмента проходят сегментарный бронх и сегментарная ветвь легочной артерии, а в соединительнотканной ткани между сегментами – легочные вены. Правое легкое состоит из 10 бронхолегочных сегментов – 3 в верхней доле (верхушечный, передний, задний), 2 в средней доле (латеральный, медиальный), 5 в нижней доле (верхний, передний базальный, медиальный базальный, латеральный базальный, задний базальный). В левом легком имеется 9 сегментов – 5 в верхней доле (верхушечный, передний, задний, верхний язычковый и нижний язычковый) и 4 в нижней доле (верхний, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный).

На медиальной поверхности каждого легкого на уровне V грудного позвонка и II-III ребер располагаются ворота легких , hilum pulmonis . Ворота легких – это место, куда входит корень легкого, radix pulmonis , образованный бронхом, сосудами и нервами (главный бронх, легочные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервы). В правом легком самое высокое и дорсальное положение занимает бронх; ниже и вентральнее расположена лёгочная артерия; еще ниже и вентральнее – легочные вены (БАВ). В левом легком наиболее высоко находится легочная артерия, ниже и дорсальнее-бронх, еще ниже и вентральнее – легочные вены (АБВ).

Бронхиальное дерево , arbor bronchialis , составляет основу легкого и образовано ветвлением бронхом от главного бронха до терминальных бронхиол (XVI-XVIII порядков ветвлений), в котором происходит движение воздуха при дыхании (рис. 1).

Рис. 1. Бронхиальное дерево (по Иваницкому М.Ф., 1985)

Суммарное поперечное сечение дыхательных путей возрастает от главного бронха до бронхиол в 6 700 раз, поэтому по мере продвижения воздуха при вдохе скорость воздушного потока уменьшается во много раз. Главные бронхи (1 порядка) в воротах легкого делятся на долевые бронхи, btonchi lobares . Это бронхи второго порядка. В правом легком имеется три долевых бронха – верхний, средний, нижний. Правый верхний долевой бронх лежит выше легочной артерии (эпиартериальный бронх), все остальные долевые бронхи лежат ниже соответствующих ветвей легочной артерии (гипоартериальные бронхи).

Долевые бронхи делятся на сегментарные бронхи (3 порядка), bronchi segmentales , вентилирующие бронхеолегочные сегменты. Сегментарные бронхи делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-9 порядков ветвления; входящие в состав дольки легкого, это дольковые бронхи , bronchi lobulares . Долька легкого, lobules pulmonis , – это участок легочной ткани, ограниченный соединительнотканной перегородкой, диаметром около 1 см. В обоих легких имеется 800-1000 долек. Дольковый бронх, войдя в дольку легкого, отдает 12-18 терминальных бронхиол , bronchiole terminales . Бронхиолы, в отличие от бронхов, не имеют в своих стенках хряща и желез. Терминальные бронхиолы имеют диаметр 0,3-0,5 мм, в них хорошо развиты гладкие мышцы, при сокращении которых просвет бронхиол может уменьшаться в 4 раза. Слизистая оболочка бронхиол выстлана реснитчатым эпителием.

Каждая терминальная бронхиола делится на дыхательные бронхиолы , bronchiole respiratorii , на стенках которых появляются легочные пузырьки, или альвеолы , alveolae pulmonales . Дыхательные бронхиолы образуют 3-4 порядка ветвлений, после чего радиарно делятся на альвеолярные ходы , ductuli alveolares . Стенки альвеолярных ходов и мешочков состоят из легочных альвеол диаметром 0,25-0,3 мм. Альвеолы разделяются перегородками, в которых располагаются сети кровеносных капилляров. Через стенку альвеол и капилляров осуществляется обмен между кровью и альвеолярным воздухом. Общее количество альвеол в обоих легких составляет у взрослого человека около 300 млн., а их поверхность – около 140 м 2 . Респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют альвеолярное дерево , или дыхательную паренхиму легкого. Функционально-анатомической единицей легкого считается ацинус . Он представляет собой часть альвеолярного дерева, на которую разветвляется одна терминальная бронхиола (рис. 2). Каждая долька легкого содержит 12-18 ацинусов. Общее число ветвлений бронхиального и альвеолярного дерева от главного бронха до альвеолярных мешочков составляет у взрослого человека 23-25 порядков.

Рис. 2. Ацинус: 1 – легочная артерия; 2 – бронхиальная артерия; 3 – бронхиола; 4 – бронхиальная вена; 5 – легочная вена; 6 – дыхательная бронхиола; 7 – альвеолярный мешочек; 8 – альвеола.

Строение легкого обеспечивает при дыхательных движениях постоянную смену воздуха в альвеолах и контакт альвеолярного воздуха с кровью. Это достигается дыхательными экскурсиями грудной клетки, сокращением дыхательных мышц, сокращением дыхательных мышц, включая диафрагму, а также эластическими свойствами самой легочной ткани.

Возрастные особенности. Легкие недышавшего плода отличаются от легких новорожденного ребенка своим удельным весом. У плода он выше единицы, и легкие тонут в воде. Удельный вес дышавшего легкого 0,49, и оно в воде не тонет. Нижние границы легких у новорожденных и грудных детей располагаются на одно ребро ниже, чем у взрослых. В легких хорошо развиты эластическая ткань и междолевые перегородки, поэтому на поверхности лёгкого четко выделяются границы долек.

После рождения быстро нарастает объем легких. Жизненная емкость у новорожденного составляет 190 см 3 , к 5 годам она увеличивается в пять раз, к 10 годам – в десять раз. До 7-8 лет образуются новые альвеолы и возрастает число порядков ветвления альвеолярного дерева. Размеры альвеол составляют у новорожденного 0,05 мм, у ребенка 8 лет – 0,2 мм и у взрослого – 0,3 мм.

В пожилом и старческом возрасте наступает атрофия слизистой оболочки бронхов, желез и лимфоидных образований, обызвествляются хрящи в стенках бронхов, снижается эластичность соединительной ткани, наблюдаются разрывы межальвеолярных перегородок.

Аномалии бронхов и лёгких

Агенезия и аплазия главного бронха и лёгкого.

Отсутствие одной из долей лёгкого вместе с долевым бронхом.

Атрезия бронха с врождённым ателектазом (спадением) соответствующей части лёгкого (доли или сегмента).

Добавочные доли, расположенные вне лёгкого, не связанные с бронхиальным деревом и не участвующие в газообмене.

Необычное деление лёгкого на доли при отсутствии горизонтальной щели в правом лёгком или при отделении верхней части нижней доли посредством добавочной щели.

Аномальная доля непарной вены lobus venae azygos, образуется при прохождении непарной вены через верхушку правого лёгкого.

Отхождение правого верхнедолевого бронха непосредственно от трахеи (трахеальный бронх).

Бронхо-пищеводные свищи. Имеют такое же происхождение, как и трахеально-пищеводные свищи.

Бронхолёгочные кисты – врождённые расширения бронхов (бронхоэктазы) с жидким содержимым.

Плевра

Плевра , pleura , – серозная оболочка лёгкого, состоящая из висцеральной и париетальной пластинок. Висцеральная (лёгочная) плевра , pleura visceralis (pulmonalis), срастается с тканью лёгкого и заходит в междолевые щели. Образует лёгочную связку , lig . р ulmonale , которая идёт от корня лёгкого к диафрагме. Имеет ворсинки, которые выделяют серозную жидкость. Эта жидкость сцепляет висцеральную плевру с париетальной, уменьшает трение поверхностей лёгких при дыхании, обладает бактерицидными свойствами. На корне лёгкого висцеральная плевра переходит в париетальную.

Париетальная плевра, pleure parietalis , срастается со стенками грудной полости, в ней имеются микроскопические отверстия (стомата), через которые серозная жидкость всасывается в лимфатические капилляры.

Париетальная плевра топографически подразделяется на три части:

1) рёберная плевра , pleura costalis , покрывает рёбра и межреберные промежутки;

2) диафрагмальная плевра , pleura diafragmatica покрывает диафрагму;

3) средостенная плевра , pleura mediastinalis , идёт в сагиттальной полости, ограничивая средостение. Над верхушкой лёгкого париетальная плевра образует купол плевры.

В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются углубления – плевральные синусы , sinus pleuralis . Это – резервные пространства, в которые лёгкие заходят при глубоком вдохе. В них также может скапливаться серозная жидкость при воспалениях плевры, когда нарушаются процессы ее образования или всасывания.

1. Рёберно-диафрагмальный синус , recessus costodiafragmaticus , парный, образуется при переходе рёберной плевры в средостенную, выражен слева в области сердечной вырезки лёгкого.

2. Диафрагмально-средостенный синус , recessus phrenicomediastinalis , парный, расположен при переходе средостенной плевры в диафрагмальную.

3. Реберно-средостенный синус , recessus costomediastinalis , расположен в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную; выражен слабо.

Полость плевры , cavitas pleurae , – это щелевидное пространство между двумя висцеральными или между двумя париетальными листками плевры с минимальным количеством серозной жидкости.

Границы лёгких и плевры

Различают верхнюю, переднюю, нижнюю и заднюю границы лёгких и плевры.

Верхняя граница одинакова для правого и левого лёгкого и купола плевры находится на 2 см выше ключицы или на 3-4 см выше первого ребра; сзади проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Передняя граница проходит позади грудино-ключичного сустава к месту соединения рукоятки и тела грудины и отсюда опускается по грудинной линии до хряща VI ребра справа и хряща IV ребра слева. Справа на уровне хряща VI ребра передняя граница переходит в нижнюю границу.

Слева граница лёгкого идёт горизонтально позади IV ребра до среднеключичной линии, а граница плевры – на том же уровне до окологрудинной линии. Отсюда границы левого лёгкого и плевы опускаются вертикально вниз до VI ребра, где переходят в их нижние границы.

Между передними границами правой и левой плевры образуются два треугольных пространства:

1) верхнее межплевральное пространство поле , area interpleurica superior , находится позади рукоятки грудины, здесь располагается вилочковая железа;

2) нижнее межплевральное поле , area interpleurica inferior , располагается позади нижней трети грудины, здесь между правой и левой плеврой лежит сердце с перикардом.

Нижняя граница правого легкого пересекает по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной – VII ребро, по средней подмышечной линии – VIII ребро, по задней подмышечной линии – IX ребро, по лопаточной линии – X ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки XI ребра (табл. 1). Нижняя граница левого легкого в основном идет так же, как и справа, но приблизительно на ширину ребра ниже (по межреберным промежуткам). Нижняя граница плевры соответствует месту перехода реберной плевры в диафрагмальную. Слева она также располагается несколько ниже, чем справа, пересекая по вышеописанным линиям VII-XI межреберные промежутки.

1. Долевые и сегментарные бронхи, bronhi lobares et segmentates. Подходят к 5 долям и 20 сегментам легких. Рис. А, Б.
2. Правый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior dexter. Отходит сразу после бифуркации трахеи и разветвляется в верхней доле легкого. Рис. А, Б.
3. Верхушечный сегментарный бронх (Б Г), bronchus segmentcdis apicalis. Направляется к одноименному сегменту, который располагается выше уровня третьего ребра. Рис. А, Б.
4. Задний сегментарный бронх (Б П), bronchus segmentcdis posterior. Направляется к заднему сегменту, который спереди доходит до средней подмышечной линии. Рис. А, Б.
5. Передний сегментарный бронх (Б Ш), bronchus segmentcdis anterior. Предназначен для одноименного сегмента, задняя граница которого проходит по средней подмышечной линии. Рис. А, Б.
6. Правый среднедолевой бронх, bronchus lobaris medius dexter. Предназначен для средней доли правого легкого. Рис. А.
7. Латеральный сегментарный бронх (Б IV), bronchus segmentalis lateralis. Подходит к одноименному сегменту, который расположен в задней части средней доли. Рис. А, Б.
8. Медиальный сегментарный бронх (Б V), bronchus segmentalis medialis. Направляется к одноименному сегменту, который составляет переднемедиальную часть средней доли. Рис. А, Б.
9. Правый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior dexter. Направлен к нижней доле правого легкого, верхняя граница которой доходит до уровня четвертого ребра. Рис. А, Б.
10. Верхний сегментарный бронх (Б VI), bronchus segmentalis superior. Предназначен для соответствующего сегмента, который граничит с lobus superior. Рис. Б.
11. [[Подверхушечный сегментарный бронх, bronchus segmentalis subapicalis]]. Присутствует непостоянно.
12. Медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх (Б V1T), bronchits segmentalis basalis medialis (cardiacus). Направляется к одноименному сегменту, который не заходит на наружную поверхность нижней доли. Рис. А, Б.
13. Передний базальный сегментарный бронх (Б VIIT), bronchus segmentalis basalis anterior. Идет к одноименному сегменту нижней доли, который имеет клиновидную форму. Рис. А, Б.
14. Латеральный базальный сегментарный бронх (Б IX), bronchus segmentalis basalis lateralis. Подходит к одноименному сегменту, расположенному между передним и задним базальными сегментами. Рис. А, Б.
15. Задний базальный сегментарный бронх (Б X), bronchus segmentalis basalis posterior. Направляется к соответствующему сегменту, который сзади прилежит к позвоночному столбу. Рис. А, Б.
16. Левый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior sinister. Предназначен для верхней доли левого легкого. Рис. А, Б.
17. Верхушечно-задний сегментарный бронх (Б 1+П), bronchus segmentalis apicoposterior. Предназначен для одноименного сегмента верхней доли. Рис. А, Б.
18. Передний сегментарный бронх (Б ПТ), bronchus segmentalis anterior. Подходит к соответствующему сегменту верхней доли, расположенному спереди от верхушечнозаднего сегмента. Рис. А, Б.
19. Верхний язычковый бронх (Б IV), bronchus lingularis superior. Предназначен для одноименного сегмента верхней доли, который граничит с нижней долей. Рис. А, Б.
20. Нижний язычковый бронх (Б V), bronchus lingularis inferior. Подходит к соответствующему сегменту-, преимущественно расположенному в переднем отделе верхней доли. Рис. А, Б.
21. Левый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior sinister. Предназначен для нижней доли, которая сзади доходит до уровня Т 4. Рис А, Б.
22. Верхний сегментарный бронх (Б VI), bronchus segmentalis superior. Направляется к сегменту, расположенному сверху и сзади нижней доли. Рис. Б.
23. [[Подверхушечный сегментарный бронх, bronchus segmentalis subapicalis]]. Встречается непостоянно.
24. Медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх (Б VII), bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus). Подходит к одноименному сегменту, который не заходит на наружную поверхность легкого. Рис. А.
25. Передний базальный сегментарный бронх (Б VIII), bronchus segmentalis basalis anterior. Предназначен для соответствующего сегмента, прилежащего к передне- нижнему краю легкого. Рис. А, Б.
26. Латеральный базальный сегментарный бронх (Б IX), bronchus segmentalis basalis lateralis. Подходит к сегменту, который находится между передним и задним базальными сегментами. Рис. А, Б.
27. Задний базальный сегментарный бронх (Б X), bronchus segmentalis basalis posterior. Идет к сегменту нижней доли, расположенному под верхним сегментом нижней доли. Рис. А, Б.

Трахея делится на правый и левый главные бронхи, причем левый бронх располагается несколько более горизонтально, чем правый. Угол между бронхами колеблется от 50 до 100°. От правого главного бронха отходят три долевых бронха, от левого - два. Длина правого главного бронха до места отхождения правого верхнедолевого бронха составляет только 1-2,5 см. Далее книзу идет промежуточный бронх, который делится на средне- и нижнедолевой бронхи. Длина левого главного бронха до места деления на верхне- и нижнедолевой бронхи равна 5 см. Каждый долевой бронх делится в свою очередь на сегментарные ветви (рис. 1). Они имеют важное клиническое значение, так как патологические процессы часто ограничиваются сегментами. Точная анатомия ветвей, более мелких, чем сегментарные, в общем не так важна для клинициста, за исключением аксиллярных субсегментарных ветвей, отходящих от переднего и заднего сегментарных бронхов верхней доли правого легкого. Во время сна человек часто лежит на этом боку, поэтому аспирированный материал может в силу тяжести спуститься до названных ветвей и вызвать пневмонию или абсцесс легкого. Следует также отметить, что верхушечный бронх нижней доли правого легкого обычно отходит от нижнедолевого почти напротив места отхождения среднедолевого бронха. Нередко встречается нижний субапикальный бронх. Другим, относительно частым, вариантом является отхождение переднего сегментарного бронха слева непосредственно от левого верхнедолевого бронха с образованием таким образом трифуркации с верхушечно-задним и лингулярным бронхами. Очень редко к верхушке верхней доли правого легкого отходит отдельный бронх непосредственно от трахеи. Варианты анатомии сегментарных бронхов встречаются часто и детально описаны Boyden .

Рис. 1. Схематическое изображение сегментарных бронхов по Brock и Foster-Carter .
а - вид спереди; б - вид сбоку справа; в - вид сбоку слева. Сегментарные бронхи верхних долей: 1 - верхушечный; 2 - задний; 3 - передний; 4 и 5 - верхний и нижний язычковые (только слева). Сегментарные бронхи средней доли: 4 - латеральный; 5 - медиальный. Сегментарные бронхи нижних долей: 6 - верхушечный; 7 - медиальный (только справа); 8 - передний; 9 - латеральный; 10 - задний.

Количество ветвей бронхиального дерева . Известно, что в стенках бронхов (нижних дыхательных путей), вплоть до мельчайших их подразделений, имеются хрящи, хотя и очень малых размеров. Далее бронхи переходят в бронхиолы; конечная ветвь воздухопроводящих путей в узком смысле этого понятия называется терминальной бронхиолой, от которой отходят респираторные бронхиолы, названные так потому, что в их стенках появляются альвеолы. От бифуркации трахеи до мельчайших бронхов насчитывается 8-13 подразделений, в зависимости от локализации их в том или ином участке легкого . Имеется значительное число вариантов соответственно размеру и форме сегментов. Например, в верхушечном сегменте нижней доли, где бронхи проходят относительно короткий путь, от места отхождения сегментарного бронха до терминальных бронхиол может быть 15 подразделений, тогда как в язычковом сегменте их может встретиться 25. В латеральных ветвях тенденция к уменьшению числа подразделений более выражена, чем в срединных .

Между мельчайшими бронхами с диаметром около 1 мм и терминальной бронхиолой обычно имеется еще 3-4 подразделения. Поэтому на каждый мелкий бронх приходится около 20 терминальных бронхиол . Каждой терминальной бронхиоле может соответствовать свыше 50 респираторных бронхиол. Было установлено, что каждая респираторная бронхиола проводит воздух почти в 200 альвеол.

Диаметр бронхиальных ветвей . В большинстве случаев имеет место деление в виде бифуркации. Хотя поперечное сечение каждой ветви меньше поперечного сечения ствола, от которого она отходит, поперечник обоих ветвей больше него. Поэтому общий диаметр всех ветвей дыхательных путей имеет тенденцию к возрастанию в направлении к периферии. Общий поперечник респираторных бронхиол в 10 раз больше диаметра трахеи. Установлено, что увеличение диаметра при дыхании относительно больше выражено в периферических бронхах, очевидно, в силу меньшей ригидности их стенок.

Вид терминальных ветвей на бронхограмме описан Reid . На расстоянии 8-10 подразделений от сегментарных бронхов стенки мелких бронхов и преимущественно бронхиол отображены двумя параллельными линиями. Мелкие бронхи вначале делятся через каждые 0,5-1 см, вплоть до терминальных ветвей, когда ответвление происходит через каждые 2-3 мм, а длина ветвей составляет также 2-3 мм. Легкое новорожденного - это не просто легкое взрослого в миниатюре, так как развитие его продолжается после рождения, особенно в отношении количества бронхиальных ветвей. Начиная с 6-го месяца внутриутробного развития и до рождения, легкое человека имеет 17 подразделений бронхиального дерева. После рождения рост легкого возобновляется, добавляются новые ветви, так что общее число подразделений в легком взрослого достигает почти 25.

Сегментарная анатомия . Доли легкого делятся на сегменты соответственно сегментарным бронхам. Расположение этих сегментов показано на рис. 2 и 3, но существуют частные варианты в их размерах и локализации . Следует отметить, что сегменты отделяются один от другого не полностью. Поскольку имеется только частичное разделение фиброзными перегородками, главным образом на периферии, возможен коллатеральный обмен воздухом между сегментами. Нередко межсегментарная граница может быть распознана только по ветвям легочной вены, которые проходят между сегментами. В то же время могут встречаться частичные межсегментарные щели с заворотами плевры, иногда видимыми при рентгенологическом исследовании, особенно если они уплотнены вследствие плеврита. Сегментарная анатомия имеет большое значение в клинике, так как патологические процессы часто локализуются в отдельных сегментах, в частности сегментарная пневмония и ателектаз. Сегментарная анатомия лучше всего видна! на боковой рентгенограмме.

Рис. 2. Схема сегментарной анатомии правого легкого по Foster-Carter . а - вид сбоку; б - вид спереди. Обозначения см. на рис. 1.

Рис. 3. Схема сегментарной анатомии левого легкого по Foster-Carter .
а - вид сбоку; б - вид спереди. Обозначения см. на рис. 1.

Важнейшие аномалии сегментарной анатомии . Варианты сегментарной анатомии нередки . Большинство из них не представляет особого значения
для терапевта, хотя они могут быть важны для хирурга. Рентгенологически доля непарной вены встречается в правом легком почти в 0,1% случаев . Это аномалия развития, вызванная тем, что петля непарной вены вместо того, чтобы огибать правый главный бронх, отшнуровывает часть верхушечного сегмента верхней доли. Это приводит к образованию складки обоих листков плевры, которая выглядит как тонкая, изогнутая кнаружи дугообразная линия, заканчивающаяся внизу округлой или овальной тенью, образованной непарной веной. Изменения анатомии бронхов при этом отсутствуют. Доля непарной вены редко является местом локализации патологического процесса.

Так называемая секвестрация части легкого - другая врожденная аномалия, при которой в период развития плода часть, как правило, нижней доли отделяется от остального легкого. Изолированный участок чаще всего располагается внутри нижней доли, а бронхи, обычно расширенные и кистозно перерожденные, не соединяются с остальным бронхиальным деревом. Почти всегда имеет место аномальное кровоснабжение секвестрированного участка, чаще из грудной, но иногда из брюшной аорты, ветвью, проникающей через диафрагму. Эта аномалия встречается несколько чаще слева и обычно выявляется в результате инфицирования и нагноения. Рентгенологически она имеет вид несколько округленной тени, которая может быть ошибочно принята за опухоль. Иногда секвестрированный участок расположен вне легкого (экстралобарная секвестрация). Хотя в таких случаях возможно и легочное происхождение, но некоторые из этих секвестров могут развиться из отдельных дивертикулов передней кишки и иметь сообщение с пищеводом .

Бронхиальное дерево в строении представляет собой трахею и отходящие от нее бронхиальные стволы. Совокупность этих ответвлений и составляет структуру древа. Строение идентично у всех людей и не имеет разительных отличий. Бронхи - это трубчатые ветви основной трахеи, имеющие способность проводить воздух и соединяющие ее с дыхательной паренхимой легкого.

Строение главных бронхов

Первым разветвлением трахеи являются два главных бронха, которые отходят от неё практически под прямым углом, и каждый из них направлен в сторону левого или правого легкого соответственно. Бронхиальная система несимметрична и имеет небольшие отличия в строении разных сторон. Например, главный левый бронх немного уже в диаметре, чем правый, и имеет большую протяженность.

Строение стенок главных воздухопроводящих стволов такое же, как и у основной трахеи, и состоят они из ряда хрящевых колец, которые соединяются между собой системой связок. Единственной отличительной особенностью является то, что в бронхах все кольца всегда являются замкнутыми и не имеют подвижности. В количественном выражении разница между разносторонними стволами определяется тем, что правый имеет длину 6-8 колец, а левый - до 12. Внутри все бронхи покрыты

Бронхиальное дерево

Главные бронхи в своем окончании начинают ветвиться. Разветвление происходит на 16-18 более мелких трубчатых отведений. Такая система, благодаря своему внешнему виду, и была названа «бронхиальное дерево». Анатомия и строение новых разветвлений мало отличаются от предыдущих отделов. Имеют более маленькие размеры и меньший диаметр воздухопроводящих путей. Такое разветвление называют долевым. За ним следуют сегментарные, при этом образуется ветвление на нижние, средние и верхние долевые бронхи. А затем они делятся на системы верхушечных, задних, передних сегментарных путей.

Таким образом, бронхиальное дерево разветвляется всё больше и больше, достигая 15-го порядка деления. Самыми маленькими бронхами являются дольковые. Их диаметр составляет всего 1 мм. Эти бронхи также делятся на концевые бронхиолы, заканчивающиеся дыхательными. На их окончаниях расположены альвеолы и альвеолярные ходы. бронхиол - это совокупность альвеолярных ходов и альвеол, плотно прилегающих друг к другу и образующих паренхиму легких.

В целом стенка бронхов состоит из трех оболочек. Это: слизистая, мышечно-хрящевая, адвентициальная. В свою очередь, слизистая плотно выстилается и имеет многорядное строение, покрыта ресничками, выделяет секреты, имеет собственные нейроэндокринные клетки, способные формировать и выделять биогенные амины, а также клетки, участвующие в процессах регенерации слизистой.

Физиологические функции

Основной и самой важной является проведение воздушных масс в дыхательные паренхимы легкого и в обратном направлении. Бронхиальное дерево также является охранной системой отделов дыхательной системы и защищает их от попадания пыли, различных микроорганизмов, вредоносных газов. Регулирование объема и скорости воздушного потока, проходящего через систему бронхов, осуществляется при изменении разницы между давлением самого воздуха в альвеолах и в окружающем воздухе. Такой эффект достигается за счет работы дыхательных мышц.

На вдохе изменяется диаметр просвета бронхов в сторону расширения, что достигается путем регуляции тонуса гладких мышц, а на выдохе он значительно уменьшается. Возникающие нарушения в регуляции тонуса гладких мышц являются как причинами, так и следствием многих заболеваний, связанных с органами дыхания, таких как астма, бронхит.

Попадающие с воздухом пылевые частицы, а также микроорганизмы выводятся при помощи продвижения слизистых выделений благодаря системе ресничек в направлении трахеи к верхним дыхательным органам. Вывод слизи, содержащей посторонние примеси, производится за счет кашля.

Иерархия

Разветвление бронхиальной системы происходит не хаотично, а следует строго установленному порядку. Иерархия бронхов:

• Главные.
• Зональные - второго порядка.
• Сегментарные и субсегментарные - это 3, 4, 5-й порядки.
• Мелкие - 6-15 порядков.
• Терминальные.

Эта иерархия полностью соответствует делению легочной ткани. Так, долевые бронхи соответствуют долям легкого, а сегментарные - сегментам и т. д.

Кровоснабжение

Кровоснабжение бронхов осуществляется при помощи артериальных бронхиальных долей грудной аорты, а также при помощи пищеводных артерий. Венозная кровь отводится при помощи непарной и полунепарной вен.

Где находятся бронхи человека?

Грудная клетка содержит в себе многочисленные органы, сосуды. Образована реберно-мышечной структурой. Она предназначена для защиты наиболее жизненно важных систем, располагающихся внутри нее. Отвечая на вопрос: «Где находятся бронхи?», необходимо рассмотреть расположение легких, соединяющихся с ними кровеносных, лимфатических сосудов и нервных окончаний.

Размеры легких человека таковы, что они занимают всю переднюю поверхность грудной клетки. находящиеся в центре этой системы, располагаются под передним отделом позвоночника, находящегося в центральной части между ребер. Все отведения бронхов расположены под реберной сеткой переднего отдела грудины. Бронхиальное дерево (схема его расположения) ассоциативно соответствует строению грудной клетки. Так, протяженность трахеи соответствует расположению центрального позвоночного столба грудной клетки. А ответвления ее расположены под ребрами, которые визуально также можно определить как ветвление центрального столба.

Исследование бронхов

К методам исследования дыхательной системы относятся:

• Опрос больного.
• Аускультация.
• Рентгенологическое исследование.
• и бронхов.

Методы исследований, их назначение

При проведении опроса пациента устанавливаются возможные факторы, способные воздействовать на состояние дыхательной системы, такие, например, как курение, вредные условия работы. При осмотре врач обращает внимание на цвет кожи больного, частоту вдохов, их интенсивность, наличие кашля, одышки, несвойственных нормальному дыханию звуков. Также проводят пальпацию грудной клетки, способной уточнить ее форму, объем, наличие подкожных эмфизем, характер голосового дрожания и частоты звуков. Отклонение от нормы любого из этих показателей свидетельствует о наличии какого-либо заболевания, имеющего отражение в таких изменениях.

Производится при помощи эндоскопа и производится для выявления изменений дыхательных шумов, наличия хрипов, свистящих и иных нехарактерных нормальному дыханию звуков. При помощи такого метода, на слух, врач может определить характер заболевания, наличие набухания слизистых оболочек, мокроты.

Одну из наиважнейших ролей в исследовании заболеваний бронхиального древа играет рентген. Обзорная рентгенограмма грудной клетки человека позволяет различать характер патологических процессов, происходящих в дыхательной системе. Строение бронхиального дерева хорошо просматривается и может анализироваться с целью выявления патологических изменений. На снимке видны изменения, происходящие в структуре легких, их расширений, просветов бронх, утолщений стенок, наличие опухолевых образований.

МРТ легких и бронхов производится в переднезадней и поперечной проекциях. Это дает возможность рассматривать и изучать состояние трахеи и бронхов в их послойном изображении, а также в поперечном разрезе.

Методы лечения

К современным методам лечения относят как оперативное, так и безоперативное исцеление заболеваний. Это:

1. Лечебная бронхоскопия. Направлена на удаление бронхиального содержимого и производится в лечебном кабинете, под действием местной или общей анестезии. В первую очередь рассматриваются трахея и бронхи для установления характера и площади повреждения от воздействия воспалительных изменений. Затем осуществляется промывание индифферентным или антисептическим растворами, вводятся лекарственные вещества.
2. Санация бронхиального дерева. Этот метод является наиболее эффективным из известных и включает в себя ряд процедур, направленных на очищение бронхиальных путей от излишней слизи, устранение воспалительных процессов. Для этого могут использоваться: массаж грудной клетки, применение отхаркивающих средств, установка специального дренажа до нескольких раз в сутки, ингаляции.

Обеспечение организма кислородом, а значит, обеспечение способности организма к жизнедеятельности производится за счет слаженной работы дыхательной системы и кровоснабжения. Взаимоотношение этих систем, а также скорость течения процессов определяют способность организма контролировать и осуществлять различные процессы, протекающие в нем. При изменении или нарушении физиологических процессов дыхания оказывается отрицательное влияние на состояние всего организма в целом.

Трахея представляет собой трубку длиной у мужчин в среднем 14 см, у женщин - 12 см, диаметром 1,5-2,5 см. Фронтальный диаметр больше сагиттального на V4. Трахея начинается от гортани на уровне между VI и VII шейными позвонками и оканчивается делением на главные бронхи на уровне между IV и V грудными позвонками (в положении тела лежа на спине). Бифуркация слегка смещена вправо, на месте ее в просвет обращен выступ - трахеальная шпора (карина).

Бронхи . Правый главный бронх отходит от трахеи под более тупым углом, чем левый; длина его 3 см, диаметр около 1,5 см. Левый главный бронх длиной 4-5 см и диаметром около 1,2 см. Угол, образуемый главными бронхами, составляет около 70°.

По направлению к периферии бронхи дихотомически делятся. Практически имеет место неправильная дихотомия, т. е. различная степень неодинаковости разветвлений по размерам или по углу отхождения. Бывает разделение на 3 и более ветвей. Правый главный бронх делится на верхнедолевой и промежуточный бронхи, а последний, в свою очередь, на среднедолевой и нижнедолевой бронхи. Левый главный бронх делится на верхний и нижний долевые бронхи.

Среднедолевой бронх окружен тесно прилегающими к нему лимфатическими узлами, которые при гиперплазии могут его сдавливать, вплоть до нарушения дренажной функции бронха (Ф. Г. Углов и соавт., 1969) с развитием ателектаза и хронического воспаления средней доли (так называемый синдром средней доли).

Долевые бронхи вступают в соответствующие доли легких и делятся на сегментарные, которые, в свою очередь, разделяются на субсегментарные ветви, междольковые и внутридолъковые бронхи. В старой литературе нумерация начиналась с долевых бронхов, которые называли бронхами 1-го порядка, а дальнейшие разветвления - соответственно бронхами 2-го, 3-го и последующих порядков. В настоящее время исчисление генераций бронхов с соответствующими порядковыми номерами принято начинать с главных бронхов.

Общее максимальное количество генераций дыхательных путей, кончая альвеолярными мешками, по Weibel (1970), достигает 23. Из них на долю собственно бронхов приходится 15 генераций, далее следуют терминальные бронхиолы, три генерации респираторных бронхиол, преддверия, альвеолярные ходы и альвеолярные мешки. Аксиальные дыхательные пути в язычке, средней доле, переднем и заднем базальном сегментах включают больше генераций, чем, например, в апикальном сегменте верхней доли. В американской литературе термин «бронхиола» часто распространяется также на мелкие бронхи, не содержащие хрящевых пластинок (мембранные бронхи).

По Weibel (1970), средний диаметр бронхов по мере их разветвления уменьшается от 12 мм в главных бронхах до 1,3 мм в бронхах 10-й генерации. При этом уменьшение диаметра в первых 10 генерациях происходит равномерно и в графическом изображении представляется почти прямой линией. В последующих генерациях оно замедляется и графически переходит в пологую кривую. Общее поперечное сечение воздухоносных путей в первых трех генерациях незначительно уменьшается, составляя около 2 см2 в бронхах третьей генерации. Далее, к периферии общая площадь поперечного сечения неуклонно возрастает, достигая около 100 см 2 в бронхах 15-й генерации и около 12 000 см2 в разветвлениях 23-й генерации. Морфометрические данные представляют особый интерес в сопоставлении с функциональными показателями дыхания. Возрастные изменения размеров трахеи и главных бронхов детально описаны в работах Engel (1947), В. Н. Жевнова (1971), И. И. Пильгер и А. К. Лопата (1972).

Легкие занимают большую часть грудной полости. С поверхности каждое легкое, за исключением узкой медиальной части - корня, окружено дупликатурой плевры, внутренний листок которой покрывает каждую долю и переходит в наружный в области корня. Между листками остается замкнутая щелевидная плевральная полость. Через корень легкого проходят главные бронхи, сосуды и нервы, окруженные рыхлой клетчаткой. Условная фронтальная плоскость, проходящая через трахею и корни легких, разграничивает переднее и заднее средостение.

Правое легкое делится на 3, левое - на 2 доли. Это разделение бывает неполным, если междолевые щели имеют вид борозд различной глубины. Реже встречаются полное отсутствие борозд или добавочные борозды и щели (рис. 1).

Доли легких разделяют на сегменты, представляющие собой относительно обособленные структурно-функциональные единицы. Бронхо-легочным сегментом называют участок легкого, соответствующий разветвлениям сегментарного бронха и сегментарной ветви легочной артерии. По форме сегмент напоминает пирамиду, вершина которой обращена к корню легкого, а основание граничит с плеврой.

Рис. 1. Аномалия развития: добавочная межсегментарная щель и отсутствие нормальной межсегментарной щели левого легкого.

Границы между сегментами образованы прослойками соединительной ткани, в которых проходят межсегментарные вены. У детей границы выражены более четко. С возрастом они сглаживаются и у взрослых определяются с трудом, особенно в нижних долях.

В основу современной классификации бронхо-легочных сегментов положена анатомическая номенклатура, принятая VI Международным конгрессом анатомов в Париже в 1955 году и получившая название Парижской (PNA).

Согласно Парижской номенклатуре следует различать в правом легком И, в левом - 10 сегментов. Неодинаковое количество сегментов в правом и левом легком объясняется тем, что в левой верхней доле верхушечный и задний сегментарные бронхи, как правило, отсутствуют, а субсегментарные ветви начинаются от общего ствола. Таким образом, двум сегментам верхней доли правого легкого в левом легком обычно соответствует единый верхушечно-задний сегмент. Нумерации сегментов в PNA не дается. Широкое распространение, особенно среди хирургов, получила схема, рекомендованная Международным конгрессом отоларингологов (Лондон, 1949). Эта схема (рис. 2 и 3) использована в многотомном руководстве по хирургии (А. Н. Максименков и соавт., 1960). По сравнению с PNA в схеме Лондонского конгресса в нижних долях обоих легких не выделен субапикальный сегмент, а в левой нижней доле - сердечный сегмент. В остальном она соответствует PNA. Ниже приводится перечень бронхо-легочных сегментов с учетом Парижской анатомической номенклатуры 1 и нумерации сегментов, принятой Лондонским международным конгрессом отоларингологов в 1949 году:

а - правая сторона; б - левая сторона (вид сбоку).

Рис 3 Схематическое изображение сегментов легкого в соответствии с рекомендациями Лондонского международного конгресса отоларингологов 1949 г. (по А. Н. Максименкову и соавт., 1960).

а - вид спереди; б - вид сзади; в - правое легкое (вид сбоку); г - левое легкое (вид сбоку).

Необходимо отметить существование разнообразных анатомических вариантов. Подверхушечный сегмент является непостоянным Еще чаще отсутствует медиальный базальныи (7-и) сегмент в левом легком, хотя, поданным Ю. Б. Васайтиса (1963), он имеется в 58 4% случаев. А. И. Клембовский (1962), не выделяя подверхушечный сегмент, нашел 3 типичных варианта: 1) наиболее частый вариант (3/4 всех случаев) с 10 сегментами, при котором, однако, в левом легком верхушечный и задний бронхи верхней доли отходят от долевого не самостоятельно, а общим коротким стволом; 2) рассыпной тип, при котором отсутствует один из долевых бронхов, при этом соответствующие сегментарные бронхи самостоятельно впадают в главный; 3) магистральный тип, характеризующийся тем, что между сегментарными базальными бронхи ми и нижнедолевым имеются два переходных бронха - передке медиальная и задне-латеральная ножки, которые раздваиваются к периферии на сегментарные ветви.

Пстречаются случаи отхождения субсегментарных бронхов не от «своего», а от соседнего сегментарного бронха. Некоторые мприпции рассматриваются в качестве пороков развития.

Существуют различные модификации схем бронхо-легочных сегментов. Тик, llirsch (1957), Kovats jun и Zcebok (1962) выделяют аксиллярный сегмент субсегмент), в котором часто локализуются патологические изменения. Его бронх в 10% отходит самостоятельно от верхнедолевого, в большинстве же случаев представляет собой крупную латеральную ветвь 2-го или 3-го сегментарного бронха. Д. Г. Рохлин (1966) различает сегменты 1, 2-го и 3-го порядка. В его модификации справедливо учитывается неравноценность сегментов как территорий, аэрируемых бронхиальными ветвями различного порядка, однако стираются анатомические различия между долей, сегментом и субсегментом легкого.

Кровеносные сосуды . Ветви легочной артерии, как правило, моиторяют разветвления бронхов и расположены рядом с ними. При этом наблюдается соответствие диаметра артериальных и бронхиальных ветвей. Внутрисегментарные ветви легочных вен, непостоянные по калибру и протяженности, впадают в межсегментарные вены, каждая из которых собирает кровь от двух соседних Сегментов. Вены объединяются в крупные стволы (по два от каждого легкого), впадающие в левое предсердие. Стенка крупных IOH содержит поперечнополосатые мышечные волокна, которые являются продолжением мускулатуры предсердия. Особенности ин- трнорганной топографии сосудов в отдельных долях легких описаны А. И. Клембовским (1962), топография крупных ветвей артерий и вен - в монографии Kovatsjun и Zcebok (1962).

Бронхиальные артерии, числом от 2 до 4, начинаются от грудного отдела аорты, направляются к корням легких и ветвятся вместо с бронхами, достигая уровня бронхиол. Бронхиальные артерии располагаются в перибронхиальной соединительной ткани и отдают мелкие ветви, которые образуют капиллярную сеть, достигающую собственного слоя слизистой. Из капилляров кровь переходит в мелкие вены, которые частично впадают в систему легочных вен, частично (от крупных бронхов) в бронхиальные йены, соединенные с непарной веной. Между ветвями системы легочных и бронхиальных артерий и вен имеются анастомозы, функция которых регулируется замыкательными артериями.

Лимфатические сосуды легких разделяют на поверхностные и глубокие. Поверхностные образуют крупно- и мелкопетлистую сеть, расположенную в толще плевры и анастомозирующую с глубокими сосудами. Последние находятся в соединительнотканных прослойках (междолевых, межсегментарных), располагаясь преимущественно вокруг венозных сосудов, а также в стенке бронхов и перибронхии. Альвеолярные перегородки лишены лимфатических капилляров. Последние начинаются на уровне преддверий, а также в межацинозной и междольковой соединительной ткани и в адвентиции кровеносных сосудов (Ю. Ф. Викалюк, 1974).

На путях оттока лимфы по направлению к корням легких расположено несколько групп бронхо-пульмональных лимфатических узлов, лежащих по ходу и главным образом в местах разветвления бронхов. Возле главных бронхов и трахеи различают нижние трахео-бронхиальные, верхние правые и левые трахео-бронхиальные и правые и левые трахеальные (паратрахеальные) лимфоузлы, от которых лимфа вливается в бронхо-средостенный ствол (truncus bronchomediastinalis) и далее слева в ductus thoracicus, справа в ductus lymphaticus dexter.

Иннервация легких осуществляется блуждающими, а также симпатическими нервами, отходящими от нижних шейных и трех-четырех верхних грудных симпатических ганглиев. Нервы образуют у ворот легких сплетения, анастомозирующие со сплетениями трахеи и сердца. Периферические ветви следуют вдоль бронхов и сосудов. По ходу их встречаются мелкие узелки нервных клеток.