В результате освоения материала этой главы студент должен:

принципиальные положения теории психозов;

типичные механизмы психических защит при психозах;

ведущие феноменологии психотической организации личности;

дифференцировать невротические и психотические проявления;

описывать механизмы расщепления;

называть основные диагностические критерии психотического расстройства;

владеть навыками

понимания и анализа профессиональных публикаций по данной проблеме;

быть компетентным

в профессиональном анализе психотического развития личности.

Термином «психоз » определяется психическое расстройство, характерными признаками которого являются неадекватное восприятие реальности и дезорганизация личности. Относительно этой группы пациентов на протяжении длительного периода времени применялось латинское определение «non compos mentis », русскими аналогами которого являются понятия «сумасшедший», «умалишенный» и «невменяемый». В этом состоит главное отличие психоза от невроза, при котором здравый ум пациента никогда не ставится под сомнение. Дополнительным дифференциально-диагности- ческим фактором является отсутствие у психотического пациента критического восприятия своего состояния и осознания, что его психическое функционирование нарушено, в то время как при неврозе личность, как правило, испытывает дискомфорт от имеющихся симптомов.

20.1. Специфика современных представлений

В психиатрии различают органические психозы, которые объясняются анатомо-физиологическими или биохимическими изменениями в тканях головного мозга, и функциональные психозы, при которых не наблюдается никаких органических изменений. В психоанализе психозы рассматриваются как психогенные заболевания, которые отличаются от неврозов более тяжелыми проявлениями и течением.

Характерной особенностью психотических пациентов также является низкий уровень интеграции Эго, «размытая» идентичность и использование примитивных психологических защит. Это проявляется в том, что психотическая личность плохо представляет свою принадлежность к различным полоролевым, социальным, профессиональным, религиозным и другим группам. Ее типичными механизмами защиты являются расщепление, проективная идентификация, идеализация и обесценивание. Эти проявления обычно сочетаются с нарушениями способности к установлению границ собственной личности и других людей, неадекватной оценкой собственных аффектов и поведения с точки зрения социальных норм и правил. Наиболее типичным представителем психотической личности является шизофренический пациент.

20.2. История проблемы

Считается, что впервые группу психозов под наименованием «alienatio mentis » (в пер. с лат. «помрачение ума») выделил швейцарский врач проф. Феликс Платер (1537–1614). С исторической точки зрения было несправедливо не упомянуть французского ученого Бенедикта Мореля (1809– 1873), который в «Трактате о психических заболеваниях» (1860) дал наиболее яркое описание таких пациентов, обозначив их как страдающих ранней деменцией. Тем не менее автором отмечалось, что главным симптомом является умственное снижение, которое наступает уже в зрелом возрасте, кажется обманчиво доброкачественным, но постепенно ведет к полному психическому распаду. Им же были описаны такие симптомы как стереотипия поз, жестов и речи, кататония, странные гримасы и тики, выраженный негативизм, странная манера походки, а также синдром «внезапного сковывания всех способностей». Ойген Блейлер, который в 1911 году ввел понятие «шизофренические психозы», уже упоминался в предшествующем разделе, но повторим некоторые положения еще раз.

Исходя из психоаналитической парадигмы, Блейлер указывает на общие для всех психозов характеристики: расщепление психических функций, разрушающих единство личности, которая попеременно находится под влиянием то одного, то другого бессознательного комплекса; нарушение ассоциативных процессов; аффективные расстройства. Именно этими нарушениями, по Блейлеру, объясняется кажущееся безразличие или, точнее - дискордантность (несогласованность) чувств, амбивалентность и тенденция рассматривать все психические акты сразу в двух различных аспектах - позитивном и негативном.

В целом, это был метапсихологический подход, который приобретал все большее распространение в начале ХХ века. Однако затем Эмиль Крепелин создает медицинскую (нозологическую) концепцию в психиатрии, в соответствии с которой психическим расстройствам придается статус заболеваний, каждому из которых должны соответствовать своя причина (этиология), механизм развития (патогенез), течение и прогноз, а также свои методы медикаментозного лечения в полной аналогии с соматической

(«телесной») медициной. Как мы помним, в качестве причин возникновения психозов на длительный период утверждаются сугубо биологические факторы - наследственность, инфекции, физические травмы, анатомофизиологические или биохимические изменения в мозговой ткани и т.д. Поиск этих биологических факторов продолжался почти столетие, однако попытки установить надежные взаимосвязи между биологическими маркерами и психопатологией не удалось.

20.3. Психоаналитические подходы

В начале ХХ в. классический психоанализ был скептически настроен

в отношении самой возможности терапии пациентов с психозами, так как они не формируют перенос, не взаимодействуют с внешним миром адекватно или вовсе его игнорируют. Нужно признать, что сама заслуга разграничения неврозов и психозов принадлежит психоанализу. Основой этого разграничения, по Фрейду, являются особые психические механизмы, которые определяют отношения субъекта с внешним миром. В частности, им упоминались такие механизмы, как «выброс» (во внешний мир, применительно к галлюцинациям), «отвержение» внешнего мира и проекция на него всех упреков.

После создания второй топики в качестве главного положения в противопоставлении невроза и психоза выдвигается концепция промежуточного положения Я, а именно между Оно и реальностью. Если при неврозе Я, следуя принципу реальности и требованиям Сверх-Я, вытесняет влечения, то при психозе происходит разрыв между Я и реальностью, в результате чего Я оказывается полностью во власти Оно и строит новую реальность

в соответствии с желаниями, исходящими из Оно. Причем эта внутренняя реальность становится как бы самостоятельной инстанцией психического аппарата. Теперь в нем существует не только Я, Оно и Сверх-Я, но и особая психическая реальность (никому не понятная, нередко глубоко скрываемая и недоступная для непосредственного исследования). Но понять ее всетаки можно, если специалист имеет хорошую подготовку и опыт работы

с такими пациентами.

Аналогичная концепция в последующем была предложена Эго-психо- логами, которые делали акцент на том, что у пациентов с психотической организацией личности нарушается дифференциация между Ид, Эго и Су- пер-Эго, а также между наблюдающим и переживающим аспектами Эго. С точки зрения теории объектных отношений, с середины 1950-х годов, психотические пациенты стали рассматриваться как фиксированные на досепарационном (доэдипальном) уровне развития, когда реальность еще не разделена на внешнюю и внутреннюю.

Так, М. Малер полагает, что ребенок не может отделиться от матери и развиваться вне близости и полной зависимости, характеризующей связь мать - ребенок в оральной фазе развития. Больной шизофренией не может достигнуть объективно обусловленного постоянства в межличностных

отношениях, которое вызывает чувство безопасности личности и является результатом близкой связи с матерью в период младенчества.

Пауль Федерн приходит к выводу, что фундаментальным расстройством, наблюдающимся при шизофрении, является появившаяся на ранней стадии развития больного неспособность достигнуть дифференциации между самим собой и окружающей средой.

Г. Салливан сделал вывод из своих клинических исследований, что некоторые больные шизофренией стали тревожными под влиянием своих тревожных матерей, что обусловливает дезинтеграцию функций Эго, наблюдаемых при шизофренических психозах.

Дефект в рудиментарных функциях Эго вызывает интенсивное развитие враждебности и агрессии, разрушающее связь мать - младенец и создающее предрасположенность личностной организации к стрессу. Начало заболевания в подростковом возрасте совпадает с тем, что субъекту в это время требуется сильное Эго для того чтобы справиться с возросшими внутренними потребностями, интенсификацией интрапсихических конфликтов, необходимостью утвердить свою собственную личность, а также удовлетворить потребность в интенсивной внешней стимуляции и желании действовать независимо.

20.4. Содержание понятия психотического расстройства

В структуре психотического расстройства можно выделать несколько основных составляющих. Во-первых, это низкая интеграция идентичности или патологически интегрированная идентичность, т.е. представления пациента о себе самом и значимых других всегда плохо соотносятся между собой, так как он не способен интегрировать представления о себе и окружающих, принять «хорошие» и «плохие» аспекты своей собственной психической реальности и внешнего мира. Обычно это объясняется тем, что

в самом раннем периоде своего развития такой пациент испытал мощную психическую (точнее эмоциональную) травму, которая затем спровоцировала такую же мощную агрессию к объектам, которые должны были бы заботиться о нем, предотвращать формирование тревоги, создавать у него чувства любви и защиты (например, мать). Но при этом младенец остается

в полной (витальной) зависимости от этого необходимого, страстно желаемого и ненавистного объекта. В этой ситуации диссоциация между «хорошими» и «плохими» чертами объекта защищает любовь к объекту от разрушительной ненависти к нему. Образно говоря, возникают довербальные переживания, которые лучше держать «в разных комнатах»: агрессия к матери живет в одной комнате, а любовь к матери - в другой; а «двери» устроены так, что если открывается одна из них, то закрывается другая. Именно так «работает» расщепление. Если эта примитивная защита дает сбой, то противоположные чувства «встречаются», возникает конфликт и сильная тревога, которая переполняет пациента, и он регрессирует в психоз, фактически до довербальной (оральной) стадии развития, несмотря на развитие речи и, во многих случаях, вполне сформированное мышление.

Каково современое понятие психозов?

Как правило, впадение в психотическое состояние представляет собой определенный временный уход от существующей реальности, изменение восприятия и осмысления окружающей действительности. В первую очередь изменению подвергаются чувственные восприятия, они становятся как бы своевольными, а мышление становится скачкообразно ассоциативным, например, при шизофренических психозах. Такие изменения скорее являются реакцией на сильные колебания настроения и побуждений; к примеру, при аффективных психозах они чаще носят депрессивный характер, или униполярный, а при чередовании фаз течения они носят маниакально-депрессивный характер, или биполярный.

Такой уход от реальности служит специфическим механизмом защиты, потому что реальность становится слишком болезненной, противоречия слишком большими, решения невозможными, а чувства невыносимыми. При крайних нагрузках и психических травмах, а также при полной потере ощущений даже очень крепкие люди могут реагировать таким образом. Очень чувствительным людям достаточно небольшого количества впечатлений или жизненных проблем для того, чтобы вызвать у них психотические реакции, особенно в сложные периоды. Такого рода уязвимость не является признаком ранней стадии заболевания, скорее это одна из вариаций чувствительности. Она вполне может негативно сказываться на психическом и физическом состоянии, а также на семейных отношениях и общественной жизни больного. Определенные когнитивные модели усиливают депрессию, изменения обмена веществ в головном мозгу все больше обостряют чувствительность, социальные страхи усиливают изоляцию, семейные размолвки усугубляют противоречия.

Психотические симптомы могут принимать абсолютно различные формы, все зависит от внутренних желаний и страхов, а также от образа жизни. Примером психотических симптомов могут служить слуховые и зрительные , бред или нарушение мышления. Больные, к примеру, слышат голоса, ощущают нереальные угрозы, им кажется что их кто-то преследует или контролирует, они придумывают искаженные причины между событиями и своей личностью, думают, что умеют читать чужие мысли или заявляют, что у них нарушена стройность и ясность мышления. У них часто наблюдается изменение поведения, снижается работоспособность, они отстраняются от семейных и дружеских отношений.

Какова частота развитя психозов?

Психозы относят к сравнительно частым заболеваниям, приблизительно 1-2% всего населения планеты один раз в жизни болеют психозом. Только от в мире сегодня страдает 51 миллион человек. Возраст, в котором случается первый приступ заболевания, преимущественно составляет от 15 до 25 лет, таким обрзом, можно говорить о превалировании первичных психотических эпизодов среди подростков и молодых взрослых. Приблизительно 20% всех больных впервые впадает в психоз еще в юном возрасте. В этой возрастной категории заболеванием страдают три человека из ста.

Каково течение психозов?

Течение психозов зависит от многих факторов, однао, лишь ограниченное количество исследований изучали данную проблему. Большая часть лонгитюдных исследований охватывают промежуток времени от пяти до двадцати лет и описывают больных с расстройствами шизофренического спектра, для которого характерны следующие особенности.

10-20% всех больных имеют единичные случаи возникновения психоза, они представляют собой своего рода реакцию на какой-то жизненный кризис, преодоление которого избавляет от симптомов; а психоз больше не повторяется. Такие пациенты реже употребляют наркотики, лучше понимают природу заболевания, имеют более высокий уровень функциональных возможностей до приступа заболевания, большая часть из них принадлежит к женскому полу.

Примерно в 30% случаев больные переносят повторный острый психотический эпизод, однако без новых психотических симптомов между эпизодами. Это значит, что у людей с повышенной продолжительной чувствительностью, в период новых жизненных кризисов психозы могут возникнуть еще раз, избежать этого можно, если предпринимать определенные меры предосторожности, предохранять себя от опасностей и активизировать внутренние силы организма.

Примерно в 30% случаев больные переносят повторный острый психотический эпизод с психотическими симптомами в период между эпизодами. Больные этой подгруппы вынуждены длительное время считаться с некоторыми физическими нарушениями, они умеют правильно приспособить свою Я-концепцию к сложившимся обстоятельствам, привычно обходиться с членами семьи и вести себя в обществе, а также пересматривать чужие ожидания.

У приблизительно 5-10% больных сразу после первого эпизода болезнь прогрессирует, у них наблюдаются стойкие психотические симптомы. Это значит, что у большинства заболевших стойкие психотические переживания возникают только в том случае, если они уже пережили повторную фазу психоза.

Фазы психотического расстройства

Как известно, психозы протекают в виде приступов, или фаз, к наиболее важным из них относят:

• Продромальная фаза: Представляет собой начальную фазы заболевания, период от первичных психических изменений и/или негативных симптомов до постоянного проявления позитивных симптомов психотического заболевания, например, галлюцинации или бред. Средняя продолжительность течения составляет приблизительно от двух до пяти лет;
• Фаза нелеченного психоза: Представляет собой период от постоянного проявления психотических симптомов, например, галлюцинации или бред, до начала лечения. Средняя продолжительность течения составляет приблизительно от шести до двенадцати месяцев;
• Острая фаза: В этом периоде заболевание входит в интенсивную стадию и проявляется галлюцинациями, бредом и разорванностью мышления. Особенность этой фазы заболевания состоит в том, что пациент с трудом осознает то, что он болен;
• Остаточная, или резидуальная фаза: Наступает после ослабления острых симптомов и стабилизации состояния на протяжении определенного периода времени могут сохраняться негативные симптомы. Эта фаза может продолжаться много лет, иногда с рецидивами, переходящими в острую фазу.

Каковы первые признаки наступления психотического эпизода?

Многие симптомы острого психоза могут возникать в облегченной форме еще задолго до самого заболевания и таким образом служить его важными предвестниками. Правда, самые первые признаки психоза в большинстве случаев очень сложно распознать. Очень многие люди в последствие вспоминают, что задолго до начала психоза они вдруг стали необычно себя вести, довольно часто такие признаки приписывают стадии взросления и полового созревания, злоупотреблению наркотиками или простой лени, высокомерному поведению или нежеланию сотрудничать.

Возможные ранние признаки психоза:

• Перемены в характере;
• Беспокойство, нервозность, раздражительность;
• Повышенная чувствительность, гиперчувствительность, сердитость;
• Расстройства сна (чрезмерная тяга ко сну или отказ от сна);
• Отсутствие аппетита;
• Небрежное отношение к самому себе, ношение странной одежды;
• Неожиданное отсутствие интереса, энергии, безынициативность;
• Изменение чувств;
• Депрессия, примитивные чувства или колебания настроения;
• Страхи;
• Перемены в работоспособности;
• Снижение устойчивости к стрессу;
• Нарушение внимания, повышенная отвлекаемость
• Резкий спад активности;
• Перемены в общественной жизни;
• Недоверие;
• Социальная изоляция, аутизм;
• Проблемы в отношениях с людьми, прекращение контактов;
• Перемена интересов;
• Неожиданное проявление интереса к необычным вещам;
• Необычные восприятия, например, усиленное или искаженное восприятие шума и цвета;
• Своеобразные представления;
• Необычные переживания;
• Ощущение слежки;
• Бред воздействия.

Разнообразие психотических симптомов

Основные симптомы психоза можно условно разделить на четыре категории:

• Позитивные симптомы
• Нeгативные симптомы;
• Когнитивные симптомы;
• Расстройства собственного «я».

Позитивные симптомы

• Галлюцинации являются мнимым восприятием реально несуществующих зрительных образов, звуков, ощущений, запахов и вкусов, самым распространенным их видом являются слуховые галлюцинации.
• Бред представляет собой абсолютную убежденость в идеях, не имеющих в действительности никакого основания.

Негативные симптомы

• Апатия, при которой потерян интерес ко всем аспектам жизни. При этом у пациента нет энергии, он испытывает трудности при выполнении элементарных задач;
• Социальная изоляция, при которой больной теряет интерес к общению с друзьями и желает больше всего проводить время в одиночестве; при этом человек часто испытывает сильное чувство изоляции;
• Снижение внимания при чтении книг, трудности при вспоминании некоторых предметов или событий.

Когнитивные симптомы

• Расстройства мышления, которые довольно часто сопровождаются потерей внимания и путаницей;
• Обеднение речи и мышления, при котором больной может забыть то, о чем начинал рассказывать, процесс обдумывания является затрудненным.

Расстройство собственного «я»

• и , при которых окружающие люди, предметы и все вокруг кажется нереальным, чуждым, утрачивает объемность и перспективу, прежде всего нарушается восприятие самого себя;
• Отнятие, вкладывание, внушение мыслей, при таком состоянии больной испытывает ощущение, что на его мысли оказывают влияние извне, что они вкладываются, контролируются,
• управляются, внушаются или навязываются другими людьми.

Дополнительные симптомы

Помимо общих распространенных симптомов выделяют и некоторые дополнительные, которые включают:
1. Агрессивность, раздраженность, враждебность, внутреннее беспокойство, чувство напряжения, психомоторное возбуждение. Эти симптомы возникают при навязчивых идеях преследования, при опасно неправильной интерпретации окружающей обстановки, а также при чувстве постороннего управления и влияния. В дальнейшем такие способы поведения могут возникать как реакция на ругающие, угрожающие или комментирующие голоса.
2. Поведение, опасное для себя и окружающих. Человек, страдающий психотическим расстройством, может совершать рискованные поступки, что выражается с одной стороны в том, что больной вовлекается в опасные ситуации, напр. спровоцированную драку, а с другой стороны в том, что больной занимается самовредительством, нанося себе резаные раны острыми предметами.

Что влияет на прогноз лечения психотических расстройств?

• Отношения в семье признаны одним из наиболее существенных факторов прогноза психотических рецидивов. Хорошая осведомленность в вопросах заболевания и эмоциональная поддержка со стороны семьи помогут предотвратить новое обострение. Необходимо как можно раньше вовлекать семью в процесс лечения, поскольку семья для больного человека является самой главной опорой и поддержкой.
• Если больной продолжает злоупотреблять наркотиками, последствия для болезни будут самыми негативными: обострятся симптомы, увеличится число рецидивов, участятся случаи резкого прекращения лечения. Без отказа от употребления наркотиков дальнейшее лечение практически невозможно.
• Большое внимание уделяют и ранней диагностике расстрйства, поскольку чем дольше психотические симптомы остаются нелеченными, тем меньше шансов на выздоровление.
• Положительная реакция на медикаментозное лечение, выражающаяся в исчезновении голосов, бреда и других симптомов, является существенным фактором, определяющим прогноз последующего лечения. Однако необходимо сохранять равновесие между благоприятным терапевтическим действием и побочными эффектами, иногда это достигается с трудом.
• По статистике шансы на выздоровление велики в том случае, если проводить комбинированную терапию, сочетать медикаментозную и психосоциальную помощь. При этом важно найти правильное соотношение. И именно по причине того, что всякий психоз индивидуален, автономен, каждому, кто болен, приходится искать свой путь лечения и рассчитывать на помощь, отвечающую его требованиям.
• Когнитивные способности, такие как концентрация, внимание и память, необходимы для профессиональной и социальной реинтеграции. Чем лучше развиты эти способности, тем выше шансы на выздоровление.
• Длительная социальная изоляция и разрыв семейных и дружеских отношений не способствуют выздоровлению. Некоторые виды деятельности, требующие чрезмерных усилий, тоже неблаготворно влияют на процесс выздоровления.
• Условия и особенности индивидуального развития до начала заболевания являются важными факторами, влияющими на выздоровление; к ним относятся уровень образования, социальные контакты.
• Важным условием выздоровления можно считать индивидуальный подход к больному и интегрированное лечение. Сочетание медикаментозного и психосоциального лечения повышает для большинства больных шансы на выздоровление. Лечение должно отвечать следующим параметрам: оперативность, непрерывность, унификация, ресурсная ориентация и ориентация на выздоровление.