План лекции:

1. --- костно-связочная основа таза, связь с соседними областями;

2. --- анатомические особенности женского таза;

3. --- этажи малого таза;

4. --- ход брюшины в малом тазу, значение при патологии;

5. --- фасции и клетчаточные малого таза;

6. --- операции на органах малого таза.

Таз по взаимоотношению костей, связок, мышц, сосудов, нервов и органов, расположенных в нём, является очень сложной анатомической областью. В целом топографо-анатомически таз рассматривать очень трудной, поэтому его изучение разделяется на отдельные разделы, а, кроме того, необходимо выделить особо область малого таза.

Костный таз состоит из парных костей – подвздошных, седалищных и лонных и непарных – крестца и копчика. Первые три пары костей в области вертлужных впадин срастаются и образуют единые тазовые кости, к-рые в заднем отделе связаны с крестцом, а впереди образуют лонное сочленение. Различают большой и малый таз, разделённые пограничными линиями – linea terminalis. Костные части, лежащие над этой линией и представленные преимущественно подвздошными костями, называют большим тазом, а кости и связки, лежащие ниже этой линии и образующие вместе с мышцами своеобразный канал, носят название малого таза. Вход в малый таз ограничен спереди верхним краем симфиза, с боков – пограничными линиями, сзади – сочленением 5-го поясничного позвонка с крестцом, к-рое выдаётся вперёд в виде мыса – promontorium. Выход из таза

Ограничен впереди краем симфиза, с боков – ветвями седалищной и лонной костей, буграми седалищных костей, lig. sacrotuberale, а сзади – копчиком. Большой таз даёт опору туловищу, мышцам живота, спины, нижним конечностям. Малый таз – вместилище прямой кишки и мочеполовых органов, у женщин он является ещё и родовым каналом. В целом же кости таза образуют прочное замкнутое кольцо. Настолько прочное, что таз может выдержать давление более 250 кг. Особой прочностью обладают места сочленения костей таза, поэтому при травмах чаще наблюдаются переломы в местах, где кости таза тонкие и узкие – это ветви лонной и седалищной костей, т. е. в области запирательного отверстия. Обычно переломы таза происходят при приложении больших сил, т. е. это обычно автодорожная травма, падение с большой высоты, несчастные случаи в горнорудной промышленности. Тяжесть переломов таза обусловлена тремя анатомическими причинами:

Быстро развивающейся анемией вследствие кровотечения из губчатого вещества костей и венозных сплетений малого таза;

Множественностью переломов, чаще встречаются двойные переломы с нарушением тазового кольца;

Повреждением органов малого таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры, влагалища у женщин).

Кроме двух больших отверстий в тазу (входа и выхода), выделяют относительно небольшие отверстия:

--- запирательное отверстие , к-рое образовано седалищной и лонной костями; отверстие прикрыто membrana obturatoria, в верхней части которой проходит запирательный канал, пропускающий на бедро запирательные сосуды и нерв; таким образом, значение канала состоит в том, что через него клетчатка малого таза связана с областью бедра; этот канал является путём распространения мочевых затёков и гематом при переломах костей таза с повреждением мочевого пузыря или уретры; известный русский хирург Буяльский предложил через разрез на бедре и далее через запирательную мембрану дренировать флегмоны таза;

В задне-нижней части таза выделяют два отверстия, ограниченные седалищной вырезкой и связками (lig. sacrospinale, sacrotuberale) – большое и малое седалищные отверстия . Большое седалищное отверстие разделено грушевидной мышцей на два небольших отверстия – foramen supra – и infrapiriformis. Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные сосуды и нервы, через нижнее - нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв, задний нижний нерв бедра и внутренний срамной сосудисто-нервный пучок. Последний, обогнув lig.sacrospinale, направляется в малое седалищное отверстие внутрь малого таза в седалищно-прямокишечную ямку. Значение отмеченных отверстий состоит в том, что через них также идёт распространение гнойных затёков при флегмонах таза и гематомах в ягодичную область и заднее ложе бедра.

Женский таз имеет существенные отличия от мужского – они определяются анатомо-физиологическими особенностями женского оргнизма:

Женский таз (цилиндр) шире и ниже мужского (конус) таза; стенки таза уплощены и крылья подвздошных костей больше расходятся в стороны;

Крестец более плоский и широкий, удалён кзади, увеличивая таким образом ёмкость малого таза;

Угол наклонения таза (inclinatio pelvis - угол между осью таза и горизонтальной плоскостью от 45 60 градусов у некоторых женщин) у женщин больше; у мужчин ось таза расположена более вертикально;

Angulus subpubicus у мужчин меньше прямого угла (75 градусов), у женщин – приближается к прямому углу или превосходит его (95-100 градусов);

Особенно характерна форма входа в малый таз: у женщин мыс почти не вдаётся в полость таза, поэтому отверстие круглое; у мужчин форма отверстия напоминает карточное сердце;

Запирательное отверстие женского таза по форме похоже на треугольник, мужского – на овал, длинная ось к-рого направлена вертикально;

Расстояние между седалищными буграми больше 11см;

Вертлужные впадины развёрнуты кпереди.

Большое значение размерам женского костного таза придаётся в акушерстве . Прямой размер входа в малый таз, т.е. расстояние между верхним внутренним краем лонного сочленения и мысов равен 11см.Это, так называемая, истинная конъюгата – conjugata vera. Различают ещё анатомическую конъюгату – расстояние между мысом и верхним краем сочленения – 11,5 см. Поперечный размер плоскости входа в малый таз равен половине расстояния между удалёнными точками гребней подвздошных костей, т. е. – 13см.

В полости малого таза выделяют три этажа:

Брюшинный этаж – cavum pelvis peritoneale;

Подбрюшинный этаж – cavum pelvis subperitoneale;

Подкожный этаж – cavum pelvis subcutaneum.

Первый этаж малого таза – брюшинный, ограничен вверху плоскостью входа в малый таз. Это самый нижний отдел брюшинного мешка.

Ход брюшины в малом тазу. С передней стенки живота брюшина переходит на мочевой пузырь, образуя переходную складку. Таким образом, передняя стенка мочевого пузыря почти не покрыта брюшиной и при наполнении пузырь поднимается вверх, и непокрытая брюшиной часть его значительно выходит из-за лона, отодвигая брюшинный мешок вверх. Поэтому при наполнении мочевого пузыря, если по какой-то причине не удаётся вывести мочу катетером, можно произвести его пункцию для удаления мочи проколом по средней линии на 2см выше лона. На этой же особенности основан внебрюшинный доступ к мочевому пузырю. У мужчин брюшина с мочевого пузыря переходит на прямую кишку с образованием выемки – excavatio vesicorectalis. В женском тазу брюшина переходит с мочевого пузыря на переднюю поверхность, дно и заднюю поверхность тела матки и влагалище. Очень важно, что вверху 1-2см задней стенки влагалища покрыто брюшиной. Затем брюшина переходит на прямую кишку. Таким образом, в женском тазу образуется две выемки: пузырно-маточная (excavatio vesicouterina), относительно неглубокая, и более глубокая – маточно-прямокишечная (excavatio rectouterina – пространство Дугласа). Практическое значение этих пространств состоит в том, что они являются самым отлогим место брюшинного мешка, где происходит скопление гноя и образование остаточных абсцессов в брюшной полости при перитонитах. У мужчин тазовые абсцессы бывают часто следствием острого гнойного аппендицита, а в женском тазу – чаще из-за воспаления придатков матки.

Диагностику тазовых абсцессов у мужчин начинают с пальцевого исследования прямой кишки и при наличии признаков абсцедирования производят пункцию. При получении гноя вскрытие и дренирование пузырно-прямокишечного пространства производят также через прямую кишку. Диагноз тазового абсцесса у женщин начинают с влагалищного исследования. При наличии признаков абсцедирования выполняют пункцию заднего свода влагалища. При получении гноя, вскрытие и дренирование прямокишено-маточного пространства выполняют через влагалище. Пункция заднего свода влагалища используется также для уточнения диагноза при прервавшейся внематочной беременности. Следует обратить внимание на то, что брюшина не покрывает боковые поверхности матки (рёбра), а в виде двойной складки тянется к боковым стенкам таза. Это, так называемая, широкая маточная связка, на задней стороне которой расположены придатки матки – трубы и яичники.

Второй этаж малого таза, подбрюшинный, ограничен вверху нижней поверхностью брюшинного мешка, внизу – диафрагмой таза. Во втором этаже органы и стенки таза покрыты фасциями и окружены рыхлой и жировой клетчаткой.

Фасции таза:

Тазовая фасция; --- предпузырная пластинка;

Брюшинно-промежностный апоневроз (Денонвилье-Салищева).

Тазовая фасция, основная фасция таза, является продолжением внутрибрюшной фасции. Она имеет два листка. Пристеночный (париетальный) листок тазовой фасции выстилает стенки таза. Особо отметим, что париетальный листок тазовой фасции фиксирует сосудисто-нервные пучки таза к стенкам таза посредством отрогов и образует влагалища сосудисто-нервных пучков. Благодаря этому при травмах таза сосуды не спадаются – образуются массивные гематомы. Далее париетальный листок образует сухожильную дугу, от к-рой начинается мышца, поднимающая задний проход, покрывает её с двух сторон, образуя для неё влагалище. Два листка тазовой фасции и m. levator ani образуют диафрагму таза. Под симфизом m. levator ani отсутствует, и образуется треугольной формы пространство, где два листка тазовой фасции, покрывавших мышцы, срастаются в прочную мембрану, к-рая со стороны промежности укреплена мышцами промежности. Это, так называемая, мочеполовая диафрагма.

Таким образом, диафрагма таза имеет:

Мышечную часть (pars muscularis);

Мембранозную часть (pars membranacea или trigonum urogenitale).

Диафрагма таза делит тазовый канал на верхний и нижний отделы; два этажа выше и два – ниже.

Со стенок тазовая фасция переходит на органы. Эту часть тазовой фасции называют висцеральным листком. Он идёт в виде двух отрогов в сагиттальной плоскости от крестца к лону, крестцово-лонные пластинки. Таким образом, органы таза оказываются заключёнными между двумя крестцово-лонными пластинками с боков, симфизом – спереди и крестцом – сзади. Кроме того, в тазу есть ещё две фасции, к-рые являются висцеральными фасциями и лежат во фронтальной плоскости. Предпузырная пластинка лежит впереди мочевого пузыря, образуется из эмбриональной брюшины, имеет вид треугольника, ограниченного с боков облитерированными пупочными артериями. Брюшинно-промежностный апоневроз (апоневроз Денонвилье-Салищева) – это фасция, имеющая плотный фиброзный вид, расположена между влагалищем и прямой кишкой у женщин, и между предстательной железой и прямой кишкой – у мужчин. Апоневроз разделяет таз на передний и задний отделы. Благодаря наличию сагиттальных пластинок и двух висцеральных фасций клетчатка малого таза оказывается разделённой на клетчаточные пространства. Висцеральный листок тазовой фасции образует капсулы органов с отрогами. Связки с париетальным листком фиксируют органы таза к стенкам. Отроги обычно идут по сосудам.

В клетчаточных пространствах вокруг органов возможно образование воспалительных процессов. Обычно воспаление возникает вследствие внебрюшинного повреждения мочевого пузыря при переломах таза, так называемые, урофлегмоны. Вскрытие их выполняется поперечным надлобковым разрезом (по Рейну), или разрезом по внутренней поверхности бедра под паховой связкой с перфорацией membrana obturatoria (доступ Мак Уотера-Буяльского).

В женском тазу висцеральные листки тазовой фасции, окружающие матку и влагалище, доходят до боковых стенок таза, образуя, так называемый, закрепляющий аппарат матки: кардинальные, крестцово-маточные, пузырно-лобковые связки.

Третий этаж таза располагается между диафрагмой таза, её нижней поверхностью, и кожными покровами. С боков от прямой кишки здесь находится самое большое клетчаточное пространство таза. К нему относят клетчатку, лежащую в седалищно-прямокишечной ямке, fossa ischiorectale. Именно здесь чаще всего локализуются гнойновоспалительные процессы около прямой кишки – парапроктиты. Это одно из самых частых заболеваний прямой кишки. По локализации гнойников в клетчатке около прямой кишки выделяют следующие виды парапроктитов: ---ишиоректальный(самый частый); --- подкожный; ---подслизистый; ---пельвиоректальный (самый опасный, анаэробный); --- позадипрямокишечный.

Вскрывают парапроктит дугообразным разрезом, сбоку от прямой кишки.

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА МАЛОГО ТАЗА

Топография органов малого таза.

Наружные половые органы (genitalia externa, s. vulva), имеющие собирательное название "вульва", или "пудендум", находятся ниже лобкового симфиза. К ним относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища . В преддверие влагалища открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретра) и протоки больших желез преддверия (бартолиновы железы).

Внутренние половые органы (genitalia interna). К внутренним половым органам относят влагалище, матку и ее придатки - маточные трубы и яичники.

Влагалище (vagina s. colpos) простирается от половой щели до матки, проходя кверху с задним наклонением через мочеполовую и тазовую диафрагмы. Длина влагалища около 10 см. Оно расположен главным образом в полости малого таза, где и заканчивается, сливаясь с шейкой матки. Передняя и задняя стенки влагалища обычно соединяются друг с другом в нижней части, имея форму буквы Н в поперечном сечении. Верхний отдел называют сводом влагалища, так как просвет образует карманы, или своды, вокруг влагалищной части шейки матки. Поскольку влагалище находится под углом 90° к матке, задняя стенка значительно длиннее, чем передняя, а задний свод глубже, чем передний и боковые своды. Боковая стенка влагалища прикрепляется к кардиальной связке матки и к диафрагме малого таза. Стенка состоит в основном из гладкомышечной и плотной соединительной ткани со множеством эластических волокон. Наружный слой содержит соединительную ткань с артериями, нервами и нервными сплетениями. Слизистая оболочка имеет поперечные и продольные складки. Передняя и задняя продольные складки называются столбами складок. Многослойный плоский эпителий поверхности претер­певает циклические изменения, которые соответствуют менструальному циклу.

Передняя стенка влагалища прилегает к мочеиспускательному каналу и основанию мочевого пузыря, причем конечная часть мочеиспускательного канала вдается в его нижнюю часть. Тонкий слой соединительной ткани, отделяющей переднюю стенку влагалища от мочевого пузыря, называется пузырно-влагалищной перегородкой. Спереди влагалище косвенно соединя­ется с задней частью лобковой кости с помощью фасциальных утолщений у основания мочевого пузыря, известных как лобково-пузырные связки. Сзади нижняя часть стенки влагалища отделена от заднепроходного канала перинеальным телом. Средняя часть примыкает к прямой кишке, а верх­няя - к прямокишечно-маточному углублению (дугласово пространство) перитонеальной полости, от которой она отделена только тонким слоем брюшины.

Матка (uterus) вне беременности расположена по средней линии таза

Тело матки, включая ее дно, покрыто брюшиной. Стенка матки состоит из тонкого наружного слоя брюшины - серозной оболочки (периметрии), толстого промежуточного слоя гладких мышц и соединительной ткани - мышечной оболочки (миометрий) и внутренней слизистой оболочки (эндометрий). Наружный слой миометрия содержит в основном вертикаль­ные волокна, которые идут латерально в верхней части тела и соединяются с наружным продольным мышечным слоем маточных труб. Средний слой включает в себя большую часть маточной стенки и состоит из сети спира­левидных мышечных волокон, которые соединены с внутренним круговым мышечным слоем каждой трубы. Пучки гладкомышечных волокон в под­держивающих связках переплетаются и сливаются с этим слоем. Внутренний слой состоит из круговых волокон, которые могут выполнять функцию сфинктера у перешейка и у отверстий маточных труб.

Полость матки вне беременности представляет собой узкую щель, при этом передняя и задняя стенки тесно прилегают друг к другу. Полость имеет форму перевернутого треугольника, основание которого находится сверху, где оно с обеих сторон соединено с отверстиями маточных труб; вершина находится снизу, где полость матки переходит в шеечный канал. Шеечный канал в области перешейка сжат и имеет длину 6-10 мм. Место, где канал шейки матки переходит в полость матки, называется внутренним зевом. Цервикальный канал немного расширяется в своей средней части и откры­вается во влагалище наружным отверстием.

Придатки матки . К придаткам матки относят маточные трубы и яичники, а некоторые авторы - и связочный аппарат матки.

Маточные трубы (tubae uterinae). С обеих сторон тела матки латерально находятся длинные, узкие маточные трубы (фаллопиевы трубы). Трубы занимают верхнюю часть широкой связки и изгибаются дугой лате­рально над яичником, затем идут вниз над задней частью медиальной поверхности яичника. Просвет, или канал, трубы проходит от верхнего угла полости матки к яичнику, постепенно увеличиваясь в диаметре латерально по его ходу. Вне беременности труба в растянутом виде имеет длину 10 см. Различают четыре ее отдела: интрамуральный участок находится внутри стенки матки и соединен с полостью матки. Его просвет имеет самый маленький диаметр (I мм или менее), Узкий участок, идущий латерально от наружной границы матки, называется перешейком (istmus); далее труба расширяется и становится извилистой, образуя ампулу, и заканчивается вблизи яичника в виде воронки. По периферии на воронке находятся фимбрии, которые окружают брюшное отверстие маточной трубы; одна или две фимбрии соприкасаются с яичником. Стенка маточной трубы образована тремя слоями: наружный слой, состоящий в основном из брюшины (сероз­ной оболочки), промежуточный гладкий мышечный слой (миосальпинкс) и слизистая оболочка (эндосальпинкс). Слизистая оболочка представлена рес­нитчатым эпителием и имеет продольные складки.

Яичники (ovarii). Женские гонады представлены яичниками оваль­ной или миндалевидной формы. Яичники расположены медиально к загну­той части маточной трубы и немного расплющены. В среднем их размеры составляют: ширина 2 см, длина 4 см и толщина 1 см. Яичники, как правило, серовато-розового цвета с морщинистой, неровной поверхностью. Продоль­ная ось яичников почти вертикальная, с верхней крайней точкой у маточной трубы и с нижней крайней точкой ближе к матке. Задняя часть яичников свободна, а передняя фиксирована к широкой связке матки с помощью двухслойной складки брюшины - брыжейки яичника (mesovarium). Через нее проходят сосуды и нервы, которые достигают ворот яичников. К верх­нему полюсу яичников прикреплены складки брюшины - связки, подвеши­вающие яичники (воронкотазовые), в которых содержатся яичниковые со­суды и нервы. Нижняя часть яичников прикреплена к матке с помощью фиброзно-мышечных связок (собственные связки яичников). Эти связки соединяются с латеральными краями матки под углом чуть ниже того места, где маточная труба подходит к телу матки.

Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани - белочная оболочка. В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды, нервы. В корковом слое среди соедини­тельной ткани находится большое количество фолликулов на разных стадиях развития.

Связочный аппарат внутренних женских половых органов. Положение в малом тазе матки и яичников, а также влагалища и смежных органов зависит главным образом от состояния мышц и фасций тазового дна, а также от состояния связочного аппарата матки. В нормальном положе­нии матку с маточными трубами и яичники удерживают подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешен­ную матку), опорный, или поддерживающий, аппарат (тазовое дно) . Подвешивающий аппарат внутренних половых органов вклю­чает следующие связки:

Круглые связки матки (ligg. teres uteri). Они состоят из гладких мышц и соединительной ткани, имеют вид шнуров длиной 10-12 см. Эти связки отходят от углов матки, идут под передним листком широкой связки матки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки матки притягивают дно матки кпереди (на­клонение кпереди).

Широкие связки матки . Это дупликатура брюшины, идущая от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах широких связок матки проходят маточные трубы, на задних листках расположены яичники, между листками - клетчатка, сосуды и нервы.

Собственные связки яичников начинаются от дна матки сзади и ниже места отхождения маточных труб и идут к яичникам.

Связки, подвешивающие яичники , или воронкотазовые связки, являются продолжением широких маточных связок, идут от маточной трубы до стенки таза.

Закрепляющий аппарат матки представляет собой соедини­тельнотканные тяжи с примесью гладкомышечных волокон, которые идут от нижнего отдела матки;

б) кзади - к прямой кишке и крестцу (lig . sacrouterinum ). Они отходят от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с обеих сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади.

Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация половых органов. Кровоснаб­жение наружных половых органов в основном осуществляется внутренней половой (срамной) артерией и лишь частично веточками бед­ренной артерии.

Внутренняя половая артерия является главной арте­рией промежности. Она представляет собой одну из ветвей внутренней подвздошной артерии. Покидая полость малого таза, она проходит в нижней части большого седалищного отверстия, затем огибает седалищную ость и идет по боковой стенке седалищно-ректальной ямки, поперечно пересекая малое седалищное отверстие. Первой ее ветвью явля­ется нижняя прямокишечная артерия. Проходя через седалищно-ректальную ямку, она снабжает кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода. Промежностная ветвь снабжает структуры поверхностного отдела промежности и продолжается в виде задних ветвей, идущих к боль­шим и малым половым губам. Внутренняя половая артерия, входя в глубо­кий промежностный отдел, разветвляется на несколько фрагментов и кровоснабжает луковицу преддверия влагалища, большую железу преддверия и мочеиспускательного канала. Заканчиваясь, она разделяется на глубокую и дорсальную артерии клитора, подходящие к нему около лобкового симфиза.

Наружная (поверхностная) половая артерия отходит от медиальной стороны бедренной артерии и кровоснабжает переднюю часть больших половых губ. Наружная (глубокая) половая артерия также отходит от бедренной артерии, но более глубоко и дистальнее. Пройдя широкую фасцию на медиальной стороне бедра, она входит в латеральную часть большой половой губы. Ее ветви переходят в передние и задние лабиальные артерии.

Вены, проходящие через промежность, являются в основном ветвями внутренней подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены отводят кровь от большой половой губы, проходя латерально и входя в большую подкожную вену ноги.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется в основ­ном из аорты (система общей и внутренней подвздошной артерий).

Основное кровоснабжение матки обеспечивается маточной арте­рией , которая отходит от внутренней подвздошной (подчревной) артерии. Примерно в половине случаев маточная артерия самостоятельно отходит от внутренней подвздошной артерии, но она может начинаться и от пупочной, внутренней половой и поверхностной пузырной артерий. Маточная артерия направляется вниз к боковой тазовой стенке, затем проходит вперед и медиально, располагаясь над мочеточником, к которому может давать самостоятельную ветвь. У основания широкой маточной связ­ки она поворачивает медиально по направлению к шейке матки. В параметрии артерия соединяется с сопровождающими ее венами, нервами, мочеточником и кардинальной связкой. Маточная артерия подходит к шейке матки и снабжает ее с помощью нескольких извилистых проникающих ветвей. Затем маточная артерия разделяется на одну большую очень извитую восходящую ветвь и одну или несколько мелких нисходящих ветвей, снабжающих верхнюю часть влагалища и прилегающую часть мочевого пузыря. Главная восходящая ветвь идет вверх вдоль латерального края матки, посылая дугообразные ветви к ее телу. Эти дугообразные артерии окружают матку под серозным слоем. С определенными промежутками от них отходят радиальные ветви, которые проникают в переплетающиеся мышечные волокна миометрия. После родов мышечные волокна сокращаются и, действуя как лигатуры, сжимают радиальные ветви. Дугообразные артерии быстро уменьшаются в размере по ходу к средней линии, поэтому при срединных разрезах матки наблюдается меньшее кровотечение, чем при латеральных. Восходящая ветвь маточной артерии подходит к маточной трубе, поворачивая латерально в ее верхней части, и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет латерально в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx). Яичниковая ветвь направляется к брыжейке яичника (mesovarium), где она анастомозирует с яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты

Яичники кровоснабжаются из яичниковой артерии (a.ovarica), отхо­дящей от брюшной аорты слева, иногда от почечной артерии (a.renalis). Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит по связке, подвешивающей яичник, к верхнему отделу широкой маточной связки, отдает ветвь для яичника и трубы; конечный отдел яичниковой артерии анастомозирует с концевым отделом маточной артерии.

В кровоснабжении влагалища, кроме маточной и половой артерий, участвуют также ветви нижней мочепузырной и средней прямокишечной ар­терии. Артерии половых органов сопровождаются соответствующими венами. Венозная система половых органов развита очень сильно; общая протяженность венозных сосудов значительно превышает протяженность артерий в связи с наличием венозных сплетений, широко анастомозирующих между собой. Венозные сплетения находятся в области клитора, у краев луковиц преддверия, вокруг мочевого пузыря, между маткой и яичниками.

12544 0

Главные отличия женского таза от мужского отчетливо выявляются у взрослых. Главные из них следующие: кости женского таза, по сравнению с мужским, более тонкие и гладкие; женский таз ниже, объемнее и шире, крылья подвздошных костей у женщин развернуты сильнее, вследствие чего поперечные размеры таза женского больше размеров мужского; вход в малый таз женщины более обширен и не суживается книзу воронкообразно, как у мужчин, а наоборот, расширяется; вследствие этого выход из таза женщин шире, чем у мужчин; угол, образованный нижними ветвями лонных костей таза женщин, более тупой (90-100 градусов), чем у мужчин (70-75 градусов). Таким образом, таз взрослой женщины по сравнению с мужским более объемный и широкий, и в то же время менее глубок.

Все соединения тазовых костей неподвижные или слабо подвижные, во время беременности размягчаются, а к концу беременности они становятся настолько растяжимыми, что кости таза в известной степени становятся как бы подвижными по отношению друг к другу; наиболее это выражено в крестцово-копчиковом сочленении.

Особо важное значение при родах играет тазовое дно женского таза, которое включается в родовой канал и способствует рождению плода.

Верхняя апертура малого таза - или вход в полость таза ограничен пограничной линией, мысом крестца. Подлобковый угол, седалищные бугры, крестцово-бугорковые связки, верхушка крестца и копчик — отграничивают нижнюю апертуру таза (или вход в полость таза). Плоскости входа и выхода, а также так называемой «широкой части таза» имеют особое значение в акушерской практике, они оцениваются прямым и поперечным, правым и левым косыми размерами.

Прямой размер входа — между верхним краем симфиза и мысом равняется 11 см; косой размер — от лобково-гребенного возвышения до крестцово-подвздошного сочленения — 12 см; прямой размер выхода между лобковым углом и копчиком — 9,5 см; поперечный между седалищными буграми — 11 см; поперечные и прямые размеры полости таза на 1-3 см больше размеров входа; линия, соединяющая середину прямых размеров и полости таза, является его осью (проводной линией в акушерстве). Плоскость входа наклонена кпереди и с горизонтальной плоскостью образует угол в 54-55 градусов (угол наклона).

Нижняя стенка находится в выходе таза и относится к слоям промежности, глубокие мышцы которой образуют диафрагму таза и мочеполовую диафрагму: мышца, поднимающая задний проход, глубокая поперечная мышца промежности; через первую из них проходит задний проход, через вторую - мочеиспускательный канал и влагалище.

Прямая кишка

В женском тазу кпереди от прямой кишки располагаются матка и влагалище. В брюшинном этаже малого таза между прямой кишкой и маткой находится самый низкий участок полости таза — прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina), где могут располагаться петли тонкой кишки. В подбрюшинном этаже прямая кишка прилежит к влагалищу. Брюшинно-промежностный апоневроз, или septim rectovaginale, разделяет прямую кишку и влагалище. Лимфатические сосуды прямой кишки образуют связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища.

Мочевой пузырь и мочеточники

В женском тазу мочевой пузырь лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. Спереди он прилегает к симфизу и фиксируется к нему лобково-пузырными связками. Дно пузыря расположено на мочеполовой диафрагме. Сзади к мочевому пузырю прилежит матка и в подбрюшинном пространстве влагалище. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин образуют прямые связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки и в региональных подвздошных лимфатических узлах.

В полости женского таза фасции мочевого пузыря имеют сходные соотношения с фасциями шейки матки и влагалища, здесь наиболее выраженным является фронтально расположенный брюшинно-промежностный апоневроз (Денонвилье) между задней стенкой влагалища и прямой кишкой.

Мочеточники в женском тазу, как и в мужском, располагаются под брюшиной и окружены парауретральной клетчаткой, имеют свой собственный фасциальной футляр. В полости малого таза мочеточники сеачала лежат на боковой стенке таза, на передней поверхности внутренней подвздошной артерии, кпереди от a uterina, затем в толще основания широких связок матки. Здесь мочеточники пересекают еще раз a. uterina, располагаясь под ней и на 1,5-2 см от внутреннего зева шейки матки. Далее мочеточник на небольшом протяжении прилежит к передней стенке влагалища и под острым углом впадает в мочевой пузырь.

B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова

В тазе и на нижней конечности между мышцами локализуется ряд каналов, ямок и борозд, через которые проходят сосуды и нервы.

В области таза различают forr. ischiadica majus et minus. Большое седалищное отверстие образовано большой седалищной вырезкой и крестцово-остистой связкой, малое отверстие ограничено малой седалищной вырезкой, lig. sacrospinale et lig. sacrotuberale. Через большое седалищное отверстие выходит из таза грушевидная мышца, не полностью заполняющая это отверстие. Поэтому выше и ниже мышцы имеются щели: forr. supra- et infrapiriforme. Через них из полости таза на его заднюю поверхность выходят артерии, вены и нервы для иннервации и кровоснабжения ягодичных мышц и кожи. Из малого таза проходит на бедро запирательный канал (canalis obturatorius) длиной 2-2,5 см. Его стенки ограничены запирательной бороздой лобковой кости, внутренней и наружной запирательными мышцами. Через канал на медиальную часть бедра проникают запирательный нерв и кровеносные сосуды, иннервирующие и снабжающие кровью медиальные мышцы таза.

В полости большого таза имеется подвздошная ямка, занимающая внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости. Ямка частично выполнена подвздошной мышцей, справа в ней в большей части случаев располагается слепая кишка с червеобразным отростком. Внизу полость большого таза сообщается с передней поверхностью бедра через широкое отверстие, ограниченное спереди паховой связкой, натянутой между spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum, а сзади - тазовой костью. Это отверстие разделено lig. iliopectineum на две части: lacuna musculorum - латерально и lacuna vasorum - медиально. Через lacuna vasorum проходят артерия, вена и лимфатические сосуды. В этом пространстве может формироваться бедренный канал.

Бедренный канал . В норме бедренный канал не существует; только в случае выхождения внутренних органов или большого сальника из брюшной полости в regio subinguinalis возникает бедренный канал, имеющий внутреннее и наружное отверстия, с постоянной топографией. Следовательно, в курсе нормальной анатомии обращается внимание только на путь, по которому внутренние органы могут проникать из брюшной полости на переднюю поверхность бедра.

Место, где внутренние органы со стороны брюшной полости проникают в канал, называется бедренным кольцом (anulus femoralis); его ограничивают спереди lig. inguinale, сзади - f. pectinea, латерально - бедренная вена, медиально - lig. lacunare (рис. 203), представляющая связку, натянутую между паховой связкой и лобковой костью. Бедренный канал имеет длину 2-2,5 см и располагается между паховой связкой, бедренной веной и фасцией, покрывающей гребенчатую мышцу (рис. 204). Наружным отверстием бедренного канала становится hiatus saphenus (см. ниже), которое ограничивает margo falciformis с двумя ножками: cornu superius et inferius. Через hiatus saphenus проходит v. saphena magna.

203. Внутренняя поверхность передней стенки живота и таза (по В. П. Воробьеву).
1 - m. transversus abdominis; 2 - f. transversa; 3 - f. iliaca; 4 - m. iliacus; 4 - m. fliacus; 5 - m. psoas major; 6 - a. femoralis; 7 - v. femoralis; 8 - m. obturatorius internus; 9 - lig. lacunare; 10 - anulus femoralis; 11-lig. interfoveolare; 12 - ductus deferens, проходящий через паховый канал; 13 - m. rectus abodominis.

204. Правая паховая область. Месторасположение бедренного канала.
1 - lig. inguinale: 2 - lig. iliopectineum; 3 - a. femoralis; 4 - v. femoralis; 5 - anulus femoralis; 6 - lig. lacunare; 7 - funiculus spermaticus; 8 - m. iliopsoas; 10 - n. femoralis.

Сосудистая лакуна (lacuna vasorum) продолжается на переднюю поверхность бедра, где переходит в подвздошно-гребенчатую борозду (sulcus iliopectineus), которая продолжается в переднюю бедренную борозду (sulcus femoralis anterior). Первая - подвздошно-гребенчатая борозда - ограничена m. pectineus и m. iliopsoas, вторая - m. adductor longus et magnus и m. vastus medialis. В нижней трети бедра передняя бедренная борозда переходит в приводящий канал (canalis adductorius) длиной 6-7 см, сообщающий переднюю поверхность бедра с подколенной ямкой. Верхнее отверстие канала ограничивают: спереди - утолщенная фасциальная пластинка (lamina vastoadductoria), натянутая между m. adductor longus и m. vastus medialis, латерально - m. vastus medialis, медиально - m. adductor magnus. Нижнее отверстие приводящего канала (hiatus tendineus) ограничено сухожильным кольцом в нижней части m. adductor magnus. Через канал проходит в подколенную ямку бедренная артерия, а из ямки на бедро - подколенная вена. Через верхнее отверстие вместе с сосудами входит n. saphenus, который в канале отклоняется вперед и покидает его через узкую щель, открывающуюся около медиального мыщелка. Следовательно, canalis adductorius имеет верхнее и два нижних отверстия. Если убрать f. lata и f. subinguinalis, то будет виден бедренный треугольник (trigonum femorale), ограниченный сверху lig. inguinale, латерально- m. sartorius, медиально - m. adductor longus.

На задней поверхности области колена имеется глубокая подколенная ямка, заполненная большим комком жировой ткани. Подколенная ямка сверху ограничена m. biceps femoris и m. semimembranosus, внизу - двумя головками икроножной мышцы. Подколенная ямка внизу сообщается с голеноподколенным каналом (canalis cruropopliteus). Передняя стенка канала ограничена подколенной мышцей, сзади - сухожильной дугой, от которой начинается m. soleus. Канал проходит между m. tibialis posterior и m. soleus, имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие открывается в подколенную ямку, а нижнее - находится на уровне начала сухожилия m. soleus. Через канал проходят сосуды и нервы для задних, латеральных и передних мышц голени.

Вдоль средней трети малоберцовой кости проходит canalis musculoperoneus inferior, ограниченный сзади mm. flexor hallucis longus и tibialis posterior, а спереди - малоберцовой костью. Этот канал сообщается с canalis cruropopliteus и в нем проходит a. peronea. В верхней трети голени имеется canalis musculoperoneus superior, через который проходит n. peroneus superficialis. Он находится между малоберцовой костью и m. peroneus longus.

На подошвенной стороне стопы медиальная борозда (sulcus plantaris medialis) ограничена m. flexor digitorum brevis и m. abductor hallucis; латеральная борозда проходит между m. flexor digitorum brevis и m. abductor hallucis.

В каждой борозде располагаются подошвенная артерия, вена и нерв.

Малый таз – совокупность костей и мягких тканей, распо-лагающихся ниже пограничной линии.

Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже по-граничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрываю-щими большое седалищное (грушевидная мышца) и запиратель-ное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограни-чена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу обра-зуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая попереч-ная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно.

Полость малого таза принято разделять на три отдела, или этажа:

Брюшинная полость таза –верхний отдел полости малоготаза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содер-жит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие ма-точные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тон-кой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток.

Подбрюшинная полость таза –отдел полости малого таза,

заключенный между париетальной брюшиной и листком та-зовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические со-суды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части та-зовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней час-ти задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстатель-ная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семен-

ные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на не-сколько клетчаточных пространств.

Подкожная полость таза –пространство,относящееся кпромежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно-прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями.

Ход брюшины

В полости мужского таза брюшина переходит с переднебо-ковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, по-крывает его верхнюю, заднюю и часть боковых стенок и пере-ходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямоки-шечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямо-кишечно-пузырными складками брюшины. В этом углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.

У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на мат-ку (покрывает мезоперитонеально), далее – на задний свод вла-галища, а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким об-разом, в полости женского таза образуются два углубления: пу-зырно-маточное и прямокишечно-маточное. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, кото-рые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник; в прямокишечно-маточном – петли тонкой кишки. Здесь же могут скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча.

Фасция таза

Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюш-ной фасции, и состоит из париетального и висцерального лист-ков.

Париетальный листок тазовой фасции покрывает присте-ночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполо-

вой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, об-разующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу про-межности и мышцу, поднимающую задний проход).

Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделен-ные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Кап-сулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости пере-городка (апоневроз Денонвилье- Салищева; прямокишечно-пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мо-чевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и час-ти семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.

Клетчаточные пространства малого таза Классификация:

1. Париетальные: позадилобковое(предбрюшинное,предпу-зырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, парамет-рий, боковое.

2. Висцеральные :околопузырное,околопрямокишечное,око-лошеечное.

Боковое клетчаточное пространство –парное(право-,и

левостороннее), латерально ограничено париетальной фас-цией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцераль-ной фасции таза.

Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их вет-ви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения.

Пути распространения гноя:

l в позадипузырное пространство (по ходу мочеточни-ка);

l в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника);

l в ягодичную область (по ходу верхних и нижних яго-дичных сосудов и нервов);

l в паховый канал (по ходу семявыносящего протока).

160

Позадилобковое пространство

1. Предпузырное пространство –ограничено спереди лоб-

ковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади – предпузырной фасцией.

2. Предбрюшинное пространство –между предпузырнойфасцией и передним листком висцеральной фасции моче-вого пузыря.

Пути распространения гноя:

l в подкожную жировую клетчатку бедра (через бедрен-ное кольцо);

l в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (через запирательный канал);

l в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота;

l в боковое клетчаточное пространство таза (через де-фекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза).

Околопузырное пространство –расположено между стен-

кой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией.

Содержимое :мочепузырное венозное сплетение.

Позадипузырное пространство –ограничено спереди зад-

ним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади

– брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямо-кишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямоки-шечно-влагалищную перегородку у женщин.

Содержимое: у мужчин–предстательная железа,семен-ные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники; у женщин – влагалище и мочеточники.

Пути распространения гноя:

l в паховую область и мошонку (по ходу семявыносяще-го протока через паховый канал);

l в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу мочеточников).

Позадипрямокишечное пространство –ограничено спе-

реди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза; сзади – крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза.

Содержимое: крестцовые части симпатических стволов,крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцо-вые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое

венозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и ве-на.

Пути распространения гноя (по ходу сосудов):

l в забрюшинное пространство;

l в боковое клетчаточное пространство таза.

Околопрямокишечное пространство –между висцераль-

ной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стен-кой.

Околоматочное (параметральное) пространство – пар-

ное (право-, и левостороннее), между листками широких маточных связок.

Пути распространения гноя:

l латерально и вниз – в боковое пространство таза;

l медиально и вниз – в околошеечную клетчатку;

l в позадипузырное пространство.

Околошеечное пространство – располагается вокругшейки матки.

Сосуды таза

Стенки и органы таза кровоснабжаются внутренними под-вздошными артериями, которые заходят в боковые клетчаточ-ные пространства и делятся на передние и задние ветви. От пе-редних ветвей внутренних подвздошных артерий отходят ветви, кровоснабжающие преимущественно органы малого таза:

пупочная артерия, отдающая верхнюю мочепузырную ар-терию;

нижняя мочепузырная артерия; маточная артерия – у женщин , у мужчин – артерия семя-

выносящего протока; средняя прямокишечная артерия;

внутренняя половая артерия.

От задних ветвей внутренних подвздошных артерий отхо-

дят ветви, кровоснабжающие стенки таза:

подвздошно-поясничная артерия; латеральная крестцовая артерия; запирательная артерия; верхняя ягодичная артерия;

нижняя ягодичная артерия.

Париетальные ветви внутренних подвздошных артерий со-провождаются двумя одноименными венами. Висцеральные ве-ны образуют вокруг органов хорошо выраженные венозные сплетения. Различают венозное сплетение мочевого пузыря, предстательной железы, матки, влагалища и прямой кишки. Вены прямой кишки, в частности, верхняя прямокишечная вена, посредством нижней брыжеечной вены впадают в воротную ве-ну, средние и нижние прямокишечные вены – в систему нижней полой вены. Они соединяются между собой, образуя портока-вальные анастомозы. Из других венозных сплетений кровь от-текает в систему нижней полой вены.

Иннервация таза Крестцовое сплетение (соматическое,парное)образовано

передними ветвями IV, V поясничных и I, II, III крестцовых спинномозговых нервов.

Ветви:

мышечные ветви; верхний ягодичный нерв;

нижний ягодичный нерв; задний кожный нерв бедра; седалищный нерв; половой нерв.