У подавляющей части больных заболевание проявляется на первом-втором годах жизни, но описаны случаи развития заболевания и в возрасте 17-20 лет.

• Задержка физического развития.
• Рецидивирующие (возникающие повторно) гнойные процессы кожи (абсцессы – отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах, фурункулы, чиреи – острое воспаление волосяной луковицы, сальной железы и окружающей ткани).
• Различные, часто повторяющиеся гнойные заболевания органов и тканей:
  • лимфатических узлов (например, лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, проявляющееся отеками и болезненностью кожи вокруг воспаленных узлов);
  • кишечника (энтерит – воспаление тонкой кишки, проявляющееся внезапными болями (преимущественно в середине живота), нередко рвотой, поносом, повышением температуры);
  • легких (например, пневмония – воспаление легочной ткани, проявляющееся повышением температуры, головной, мышечной болью, кашлем, одышкой, слабостью, – или абсцесс – отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах);
  • костей (остеомиелит – инфекционное поражение кости, характеризующееся опуханием тканей и сильной болью в пораженной области, повышением температуры, у маленьких детей – нежеланием двигать пораженным конечностями).

• Возможно развитие параректальных (рядом с прямой кишкой) абсцессов, абсцессов печени, селезенки, сепсиса (проникновение инфекции в кровь).
• Различные, часто повторяющиеся грибковые заболевания. Например:
  • кандидоз - одна из разновидностей грибковой инфекции, которая вызывается микроскопическими дрожжеподобными грибами рода Candida (Candida albicans) . Характеризуется зудом, жжением, творожистыми выделениями (например, в области половых органов), белесоватым налетом на видимых слизистых оболочках (например, полости рта - на языке, щеках);
  • апергиллез – заболевание, вызываемое грибами рода Aspegillus; чаще протекает с преимущественным поражением легких (одышка, приступы удушья, кашель с отделением мокроты, возможно наличие прожилок крови и комочков в мокроте, повышение температуры тела, боль в грудной клетке, общая слабость), ногтей (ногтевые пластинки утолщаются, крошатся), кожи (пузырьковая, узелковая сыпь) и др. органов.
• Увеличение селезенки и печени в размерах (гепатоспленомегалия).
• Образование гранулем (узелков, возникающих в результате скопления фагоцитов (клетки иммунной системы, которые защищают организм путем поглощения (фагоцитоза) вредных чужеродных частиц, бактерий, а также мертвых или погибающих клеток), не способных разрушить патоген (чужеродные клетки)).
• БЦЖит (воспалительная реакция в месте прививки БЦЖ (вакцина против туберкулеза), сопровождающаяся воспалением подмышечного лимфоузла) у привитых против туберкулеза (инфекционного заболевания человека и животных, вызываемого Mycobacterium tuberculosis (палочкой Коха)).

Причины

Генетический метаболический (связанный с метаболизмом – обменом веществ) дефект в фагоцитах (клетках иммунной системы, которые защищают организм путем поглощения (фагоцитоза) вредных чужеродных частиц, бактерий, а также мертвых или погибающих клеток), приводящий к снижению их активности, который проявляется неспособностью разрушать захваченные ими чужеродные клетки.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб больного (как давно пациента беспокоит):
  • повышение температуры тела, слабость;
  • головная, мышечная боль;
  • со стороны пищеварительной системы – боли в животе, рвота, понос;
  • со стороны дыхательной системы – одышка, приступы удушья, кашель с отделением мокроты, возможно наличие прожилок крови и комочков в мокроте;
  • зуд, жжение, творожистые выделения в области половых органов, белесоватый налет (пленочки) в полости рта, например, на щеках, языке.

• Анализ семейного анамнеза: выяснение факта наличия данного заболевания у близких родственников.
• Осмотр пациента: обращают на себя внимание задержка в физическом развитии, множественные фурункулы (чиреи – острое воспаление волосяной луковицы, сальной железы и окружающей ткани), при пальпации (ощупывании) лимфатических узлов обнаруживается их увеличение и болезненность, увеличение печени и/или селезенки.
• Общий анализ крови (проводится для определения воспаления).
• Определение уровней лимфоцитов (главных клеток иммунной системы, обеспечивающих выработку антител, необходимых для борьбы с чужеродными клетками) и антител (клеток, используемых иммунной системой для обнаружения и нейтрализации чужеродных объектов - например, бактерий и вирусов).
• Проточная цитометрия с использованием дигидрородамина (анализ крови, в котором определяется наличие в фагоцитах (клетках иммунной системы, которые защищают организм путем поглощения (фагоцитоза) вредных чужеродных частиц, бактерий, а также мертвых или погибающих клеток) химических веществ, которые могут уничтожить бактерии).
• Рентгенография органов грудной клетки. Исследование органов грудной клетки с помощью рентгеновских лучей, применяемое для диагностики патологических изменений грудной клетки, органов грудной полости и близлежащих анатомических структур. При рентгенографии грудной клетки пациент размещается между рентгеновской трубкой и пленкой. По результатам данного обследования можно сказать об увеличении грудных лимфатических узлов, о состоянии легочной ткани (обнаружение пневмонии – воспаления легочной ткани, проявляющегося повышением температуры, головной, мышечной болью, кашлем, одышкой, слабостью, – или абсцесса – отграниченного скопления гноя в различных тканях и органах), исключении опухолей.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Неинвазивное (без проникновения через естественные внешние барьеры организма (кожа, слизистые оболочки)) исследование организма человека с помощью ультразвуковых волн. Проводится для определения состояния внутренних органов - их размеров, структуры, наличия в них патологических изменений (например, асбцессов, гранулем (узелков, возникающих в результате скопления фагоцитов), исключения опухолей).
• Остеосцинтиграфия (исследование состояния органов с помощью индикатора - радиоактивного маркера. Индикаторы, так называемые радиофармацевтические препараты (РФП), вводят в организм больного, затем посредством приемника излучения определяют скорость перемещения, фиксации и выведения их из органов и тканей). Проводится для определения наличия или отсутствия патологических (ненормальных) процессов в костях.
• Компьютерная томография (КТ). Метод прижизненного послойного исследования внутренней структуры пациента с использованием рентгеновского излучения. Больного укладывают на стол-транспортер, который начинает двигаться вперед до тех пор, пока исследуемая часть тела не оказывается в тоннеле сканирующего устройства. Проводится для исключения опухолевых процессов, обнаружения гранулем, абсцессов (отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах) внутренних органов (печени, селезенки) и уточнения их размеров.
• Молекулярно-генетический анализ крови для поиска мутаций в гене CYBB (именно в нем в большинстве случаев находится дефект) – проводят для подтверждения диагноза Х-сцепленной (сцепленной с Х хромосомой, то есть находящейся в ней) локализации (расположения) дефектного гена.
• Консультация медицинского генетика.

Лечение хроническая гранулематозная болезни

• Трансплантация (пересадка) гемопоэтических стволовых клеток (костного мозга) является единственным радикальным (крайним) методом терапии.
• Терапия инфекционных проявлений заболевания: антибиотикотерапия в комбинации с противогрибковыми препаратами.
• Иммуномодуляторы (для улучшения сопротивляемости инфекциям).
• Генная терапия (совокупность генно-инженерных (биотехнологических) и медицинских методов, направленных на внесение изменений в генетический аппарат клеток человека в целях лечения заболеваний) может стать перспективной в будущем.
• Системные кортикостероиды (это гормоны противовоспалительного действия, которые в небольшом количестве образуются в коре надпочечников) для лечения гранулем (узелков, возникающих в результате скопления фагоцитов (клеток иммунной системы, которые защищают организм путем поглощения (фагоцитоза) вредных чужеродных частиц, бактерий, а также мертвых или погибающих клеток), не способных разрушить чужеродные клетки.

Осложнения и последствия

• Тяжелое течение таких инфекций, как:
  • энтерит – воспаление тонкой кишки, проявляющееся внезапными болями (преимущественно в середине живота), нередко рвотой, поносом, повышением температуры;
  • пневмония – воспаление легочной ткани, проявляющееся повышением температуры, головной, мышечной болью, кашлем, одышкой, слабостью;
  • остеомиелит – инфекционное поражение кости, характеризующееся опуханием тканей и сильной болью в пораженной области, повышением температуры.

• Сепсис (заражение крови, генерализованная инфекция – инфекция, при которой возбудитель распространился по всему организму);
• Летальный исход (смерть).

Профилактика хроническая гранулематозная болезни

• Поскольку синдром является наследственным (передается от родителей к детям), специфическая профилактика заболевания отсутствует.
• Профилактический прием антибиотиков и противогрибковых препаратов.
• С целью профилактики заболевания у будущего ребенка необходимо планирование беременности и своевременная подготовка к ней (пренатальная диагностика (диагностика до родов, то есть во время внутриутробного развития плода) для определения генетического дефекта плода, консультация медицинского генетика).

Больные с хронической гранулематозной болезнью страдают тяжелыми рецидивирующими бактериальными и грибковыми инфекциями, которые в первую очередь поражают органы, контактирующие с внешней средой (легкие, желудочно-кишечный тракт, кожа и лимфоузлы, дренирующие эти органы). Далее вследствие гематогенного распространения инфекции могут страдать другие органы, наиболее часто это печень, кости, почки и головной мозг.

Первые симптомы у 2/3 больных с хронической гранулематозной болезнью появляются на первом году жизни (лимфадениты, пневмонии, ректальные абсцессы и остеомиелиты), гнойные поражения кожи (иногда с рождения) и осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота в результате обструкции гранулемой антрального отдела желудка, повторные кровотечения на фоне хронического колита), хотя описаны и более поздние случаи начала клинических проявлений заболевания. A.Lun et al. наблюдали женщину 43 лет c типичной клиникой хронической гранулематозной болезни, включающей аспергиллез и формирование кишечной гранулемы, у которой первые признаки заболевания развились в 17-летнем возрасте. При генетическом обследовании пациентки была выявлена мутация гена gp91-phox с нерандомизированной лионизацией Х-хромосомы.

Клинические проявления могут быть очень различны, часть детей с хронической гранулематозной болезнью могут страдать несколькими из перечисленных выше осложнений, тогда как другие могут иметь минимальные проявления заболевания. В ряде случаев первые проявления хронической гранулематозной болезни могут ошибочно приниматься за другие состояния, например, за пилоростеноз, аллергию к белку коровьего молока, железодефицитную анемию. При осмотре детей с хронической гранулематозной болезнью часто можно отметить отставание в физическом развитии и анемию, особенно при Х-сцепленном варианте заболевания. Обычно дети с Х-сцепленной формой хронической гранулематозной болезни заболевают раньше и гораздо тяжелее, чем дета с аутосомно-рецессивным типом наследования, особенно с дефицитом p47-phox.

Золотистый стафилококк, грибы рода Aspergillus, кишечная грамотрицательная флора, Burkholderia cepacia (которую ранее называли Pseudomonas cepacia) - наиболее частые патогены, вызывающие инфекционные осложнения при ХГБ. Большинство из этих микробов вырабатывают каталазу. Каталаза разрушает образующуюся е процессе жизнедеятельности самого микроба перекись водорода, тем самым не позволял нейтрофилу «одолжить» свободные радикалы для киллинга. При этом каталаза-негативные микроорганизмы, например стрептококки, погибают в нейтрофилах больных хронической гранулематозной болезнью, уничтоженные своими собственными продуктами жизнедеятельности - перекисью водорода.

Грибковые инфекции выявляются у 20% больных с хронической гранулематозной болезнью и в первую очередь это аспергиллез.

Поражение легких - наиболее типичное инфекционное осложнение, встречающееся во всех возрастных группах больных с хронической гранулематозной болезнью. Это рецидивирующие пневмонии, поражение прикорневых лимфоузлов, плевриты, эмпиема плевры, легочные абсцессы, причиной которых являются Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., кишечные граммотрицательные бактерии {Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

Ответственный за развитие воспаления возбудитель далеко не всегда удается идентифицировать в мокроте, в связи, с чем при обнаружении рентгенологических изменений в легких назначается эмпирическая антибактериальная терапия, перекрывающая вышеописанный спектр микроорганизмов. Обычно это сочетание аминогликозидов с цефтазидимом. В том случае, если нет ответа на эмпирическое лечение, прибегают к более инвазивным методам диагностики (бронхоскопии, тонкоигольной биопсии легких, открытой биопсии легких), т.к. при обнаружении таких микроорганизмов, как, например, Nokardia, требуется назначение специфической антибактериальной терапии. Одним из наиболее важных возбудителей легочных осложнений у больных с хронической гранулематозной болезнью является Burkholderia cepacia и родственные с ней бактерии B. gladioli, В. mallei, В. pseudomallei и В. pickettii. Эти бактерии необычайно вирулентны у пациентов с хронической гранулематозной болезнью и являются у них одной из главных причин фатальной пневмонии. Большинство бактерий рода Burkholderia резистентны каминогликозидам и цефтазидиму. Более того, культуры, которые высеваются из мокроты пациентов, инфицированных Burkholderia, часто растут очень медленно, что дает возможность возбудителю пролиферировать в организме пациента вплоть до развития эндотоксического шока. В том случае, если удается определить возбудитель до диссеминации процесса, эффективно назначение высоких доз внутривенного триметоприма-сульфаметоксазола.

Кожные абсцессы и лимфадениты - следующее по частоте встречаемости инфекционное осложнение хронической гранулематозной болезни, чаще всего вызываются S. aureus и грамотрицательными микроорганизмами, включая B. cepatia и Serratia morcescens. Эти инфекции требуют длительной антибактериальной терапии, а часто и дрениронания для полного излечения.

Печеночные и поддиафрагмальные абсцессы также частое осложнение хронической гранулематозной болезни, чаще всего их причиной становится S. aureus. У пациентов обычно появляется лихорадка, недомогание, потеря веса, снижение аппетита. Обычно не отмечается болезненности, даже при пальпации пораженного органа, а также часто не отмечается лабораторных нарушений функции печени. Эти состояния также фебуют длительной массивной антибактериальной терапии, в редких случаях показано оперативное вмешательство.

Самым тяжелым инфекционным осложнением хронической гранулематозной болезни является аспергиллез. Протоколы терапии аспергилеза при хронической гранулематозной болезни включают длительное применения амфотерицина В и при возможности - удаление аспергиллемы. Однако хирургическое лечение используется далеко не всегда, гак как локализация очага в легком, теле позвонков, ребрах, головном мозге исключает этот метод. Таким образом, основным методом терапии аспергиллеза у больных с хронической гранулематозной болезнью является длительная (4-6 мес.) консервативная терапия с использованием амфотерицина В в дозе 1,5 мг/кг массы больного и его комбинация с препаратами гриазоловых противогрибковых (итраконазола, вориконазола). Кроме того, важно установить и, по возможности, устранить источник аспергиллеза в окружающей больного среде, т.к. можно снизить риск повторного инфицирования.

Остеомиелиты, параректальные абсцессы также характерны для больных с хронической гранулематозной болезнью и так же, как и другие инфекционные осложнения, требуют длительной интенсивной антибактериальной и противогрибковой терапии.

Поражения слизистых включают в себя язвенные стоматиты, гингивиты, персистирующие риниты и конъюнктивиты. Энтериты и колиты, которые нередко встречаются у больных схронической гранулематозной болезнью, бывает достаточно трудно дифференцировать от болезни Крона. Ament и Ochs (1973) также описали перианальные фистулы, мальабсорбцию витамина В12 и стеаторею. У большинства таких больных в биоптатах слизистой прямой и тощей кишки обнаруживались гистиоциты.

Помимо инфекционных осложнений у некоторых больных с хронической гранулематозной болезнью описаны аутоиммунные заболевания. Системная и дискоидная волчанка описаны как у пациентов с Х-сцепленным, так и с аутосомно-рецессивных типом заболевания. Ювенильный ревматоидный артрит с позитивным ревматоидным фактором описан у девочки с дефицитом р47.

Пациенты с хронической гранулематозной болезнью обычно меньше ростом, чем их родители или нормальные сиблинги. Задержка физического развития у таких пациентов может быть вторичной на фоне тяжелых хронических инфекций (причем в асимптоматическом периоде болезни скорость роста увеличивается), при поражении желудочно-кишечного тракта на фоне дефицита питания, а также может быть и генетической чертой болезни, отражая мембранный дефект не только гематопоэтических клеток, но и других клеток у больных хронической гранулематозной болезнью.

При хронической гранулематозной болезни нейтрофилы и моноциты сохраняют способность поглощать каталазаположительные микроорганизмы, но из-за отсутствия метаболитов кислорода не уничтожают их. Это заболевание встречается редко (4-5:1000000) и наследуется рецессивно. Причиной служат мутации генов, кодирующих компоненты НАДФ-оксидазы (одного на Х-хромосоме и трех аутосомных генов).

Генетика и патогенез. Активация НАДФ-оксидазы в нейтрофилах требует сборки в клеточной мембране отдельных субъединиц фермента. Вначале происходит фосфорилирование катионного цитоплазматического белка p47phox (белок "оксидазы фагоцитов" с молекулярной массой 47 кДа). Фосфорилированный p47phox вместе с двумя другими цитоплазматическими компонентами оксидазы - p67phox и низкомолекулярной гуанозинтрифосфатазой ( Rac-2) - транслоцируется в клеточную мембрану, где все эти белки взаимодействуют с цитоплазматическими доменами трансмембранного флавоцитохрома b558 , образуя активную оксидазу ( рис. 185.5). Флавоцитохром представляет собой гетеродимер, состоящий из двух пептидов - p22phoxp и богатого углеводными остатками gp91phox . Согласно современной модели, три трансмембранных домена N-концсвой части флавопротеида содержат остатки гистидина , определяющие связывание гема . Пептид p22phox стабилизирует gp91phox. Роль p40phox в активации оксидазы остается неясной. Пептид gp91phox необходим для транспорта электронов с участием НАДФ -, флавин- и гемсвязывающего доменов . Пептид p22pho не только стабилизирует gp91phox, но и содержит сайты связывания цитоплазматических субъединиц фермента.

Цитоплазматические p47phox, p67phox и Rac-2, по-видимому, играют регуляторную роль, активируя цитохром b558.

Примерно 2/3 больных с хронической гранулематозной болезнью - это мужчины, наследующие мутации расположенного на Х-хромосоме гена, который кодирует gp91phox , а 1/3 больных аутосомно-рецессивно наследуют мутацию гена, кодирующего p47phox ( хромосома 7). Около 5% больных аутосомно-рецессивно наследуют дефекты генов p67phox ( хромосома 1) и p22phox ( хромосома 16).

Нормальная фагоцитарная функция нейтрофилов требует активации НАДФ-оксидазы . Электроны переносятся с НАДФ-Н на флавин , затем на гемовую простетическую группу цитохрома b558 и, наконец, на молекулярный кислород, приводя к образованию O2-. При неэффективном функционировании этой системы O2- не образуется.

Нарушения окислительного обмена в нейтрофилах при хронической гранулематозной болезни создают условия для выживания микробов. Среда в вакуолях фагоцитов остается кислой, и бактерии не перевариваются ( рис. 188.2). Окраска макрофагов больных гематоксилин-эозином выявляет золотистый пигмент, отражающий накопление в клетках поглощенного материала, что и лежит в основе диффузного гранулематоза, давшего название этой патологии.

Клинические проявления. Подозревать хроническую гранулематозную болезнь следует у любого больного с повторными или необычными лимфаденитами , печеночными абсцессами , множественным остеомиелитом , частыми инфекциями в семейном анамнезе или инфекциями, вызываемыми каталазаположительными микробами (например, S. aureus).

Клинические признаки и симптомы могут возникать как в грудном, так и в раннем зрелом возрасге. Частота возникновения и тяжесть инфекционных заболеваний крайне непостоянны. Возбудителем обычно является S. aureus, хотя возможно инфицирование любыми другими каталазаположительнымим микроорганизмами, К частым возбудителям инфекций относятся Serratia marcescens , Burkholderia cepacia , Aspergillus , Candida albicans и Salmonella . Обычно возникают пневмонии , лимфадениты и поражения кожи . Осложнения хронических инфекций включают анемию , лимфаденопатию , гепатоспленомегалию , хронический гнойный дерматит , рестриктивные нарушения , гингивит , гидронефроз и стеноз привратника . На возможность хронической гранулематозной болезни указывают также парапроктиты и повторные кожные инфекции , в том числе фолликулиты , гранулемы и дискоидная красная волчанка . Гранулемы и воспалительные процессы, если они вызывают стеноз привратника , сужение мочеиспускательного канала или свищи прямой кишки , напоминающие болезнь Крона , требуют безотлагательного подтверждения диагноза.

Лабораторные исследования. В диагностике хронической гранулематозной болезни все еще широко используется тест восстановления нитросинего тетразолия, но он быстро вытесняется проточной цитофлюорометрией с дигидрородамином 123. Этот метод выявляет продукцию оксидантов, так как окисление дигидрородамина 123 перекисью водорода усиливает флюоресценцию.

Прогноз. От хронической гранулематозной болезни ежегодно погибают 2 из 100 больных. Наибольшая смертность наблюдается среди маленьких детей. За последние 20 лет долгосрочный прогноз значительно улучшился. Это можно отнести на счет лучшего понимания биологии заболевания, разработки эффективных схем профилактики и выявления инфекций, а также активных хирургических и консервативных методов их лечения.

Гранулематозные болезни - это гетерогенная группа заболеваний (нозологических форм) различной этиологии, структурную основу ко - торых составляет гранулематозное воспаление. Эти заболевания объе­диняет ряд признаков: наличие гранулематозного воспаления; наруше­ние иммунологического гомеостаза; полиморфизм тканевых реакций; склонность к хроническому течению с частыми рецидивами; частое по­ражение сосудов в форме васкулита.

Классификация. Основана на этиологии заболевания. Выделяют: гранулематозные заболевания установленной этиологии:

Гранулематозные болезни инфекционной этиологии (бешенство, вирусный энцефалит, болезнь кошачьих царапин, сыпной тиф, парати- фы, брюшной тиф, иерсиниоз, бруцеллез, туляремия, сап, ревматизм, риносклерома, туберкулез, сифилис, лепра, малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, актиномикоз, кандидамикоз, шистосомоз, трихинеллез, альвеококкоз);

Гранулематозные болезни неинфекционной этиологии (силикоз, талькоз, алюминоз, бериллиоз). Перечисленные заболевания относятся к группе пневмокониозов, болезней, вызываемых воздействием про­мышленной пыли, и будут рассматриваться в гл. «Профессиональные болезни»;

Гранулематозные болезни неустановленной этиологии (саркоидоз, болезнь Крона, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, паннику- лит Вебера - Крисчена, ксантогранулематозный пиелонефрит, гиганто­клеточный гранулематозный тиреоидит де Кервена).

Саркоидоз (болезнь Бенье - Бека - Шауманна) - хроническое си­стемное гранулематозное заболевание с поражением многих органов, однако, чаще других поражаются легкие с прикорневыми и медиасти­нальными лимфатическими узлами (90%).

Морфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидно- клеточная гранулема, по строению весьма похожая на туберкулезную, однако, казеозный некроз в ней отсутствует (рис. 48 на цв. вкл.). Исхо­дом такой гранулемы обычно является гиалиноз. Иногда гранулемы имеют еще два характерных гистологических признака: пластинчатые отложения из извести и белков - тельца Шауманна; звездчатые включе­ния - стероидные тельца. Эти образования обнаруживаются в цито­плазме гигантских клеток.

Болезнь Крона (гранулематозно-язвенный илеоколит) - хрониче­ская гранулематозная болезнь, этиология и патогенез которой не уста­новлены.

Основным морфологическим субстратом болезни является грануле­ма, возникающая в слизистой оболочке и более глубоких слоях стенки любого отдела желудочно-кишечного тракта, но чаще в илеоцекальной области. Гранулема при болезни Крона построена по общему принципу: ее основными клетками являются маркеры иммунного ответа - эпители- оидные клетки, расположенные вокруг находящегося в центре очага не­кроза. Далее кнаружи расположены макрофаги, лимфоциты, гранулоци- ты и плазматические клетки. Ближе к центру располагаются клетки Пиро­гова - Лангханса. Наиболее часто такие изменения находят в терми­нальном отделе подвздошной кишки. Поражается вся толща кишечной стенки, которая становится отечной и утолщенной. Слизистая оболочка выглядит бугристой, напоминая булыжную мостовую, что связано с че­редованием узких и глубоких язв, расположенных параллельными ряда­ми по длиннику кишки с участками нормальной слизистой оболочки.

Болезнь Хортона (гигантоклеточный височный артериит) - за­болевание артерий эластического и мышечного типа (преимуществен­но височной и затылочной артерий) с поражением средней оболочки сосудов.

Чаще болеют лица пожилого возраста. Существует мнение об инфекционно-аллергической природе болезни, а также отмечается ге­нетическая предрасположенность к этому артерииту у людей с экспрес­сией антигена БЯ4.

Гистологически в пораженных сосудах выявляются некроз мышеч­ных волокон и эластических мембран. Вокруг некротических очагов развивается продуктивная реакция с образованием гранулем из плазма­тических, эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова - Ланг- ханса или клеток инородных тел. В интиме сосудов происходит разрас­тание рыхлой соединительной ткани, что приводит к сужению просве­та сосуда и тромбообразованию.

Гранулематоз Вегенера - системный некротизирующий васкулит с гранулематозом преимущественно артерий среднего и мелкого кали­бра, а также сосудов микроциркуляторного русла дыхательных путей и почек. Болеют лица обоего пола, в клинической картине выделяют симп­томы пневмонита, хронического синусита, изъязвления слизистой обо­лочки носоглотки, поражения почек.

Сосудистые изменения при гранулематозе Вегенера состоят из трех фаз: альтеративной (некротической), экссудативной и продуктивной с выраженной гранулематозной реакцией. В исходе возникает склероз и гиалиноз сосудов с развитием хронических аневризм или стеноза вплоть до полной облитерации просвета. В артериях среднего калибра (мышечного типа) чаще обнаруживается эндартериит, а в артериях мелкого калибра - панартериит. С большим постоянством поражаются сосуды микроциркуляторного русла (деструктивные и деструктивно­продуктивные артериолиты, капилляриты). Поражение именно этих сосудов лежит в основе формирования гранулем, которые сливаются, образуя поля гранулематозной ткани, подвергающейся некрозу. Некро­тизирующий гранулематоз вначале обнаруживается в области верхних дыхательных путей, что сопровождается картиной назофарингита, седловидной деформацией носа, гайморита, фронтита, этмоидита, ан­гины, стоматита.

Патогномоничным является гнойное воспаление с образованием язв и кровотечениями. В ряде случаев эти симптомы служат единственным проявлением заболевания (локализованная форма гранулематоза Вегене­ра). При прогрессировании развивается генерализованная форма с фор­мированием некротизирующего гранулематоза в трахее, бронхах, ткани легкого. Кроме дыхательного тракта гранулемы могут обнаруживаться в почках, коже, суставах, печени, селезенке, сердце и других органах.

Гранулемы, развивающиеся в сосудах и за их пределами, похожи на таковые при узелковом периартериите, однако в них при гранулематозе

Вегенера развивается некроз, иногда с полостью в центральной части. Гранулемы снаружи окружены фибробластами, среди которых встреча­ются гигантские клетки и лейкоциты.

В исходе гранулематозного поражения развиваются склероз и де­формация органов.

Характерным признаком гранулематоза Вегенера является гломеру­лонефрит, который обычно представлен мезангиопролиферативной или мезангиокапиллярной формами с фибриноидным некрозом капилляр­ных петель и артериол клубочков и экстракапиллярными реакциями (образование характерных полулуний).

Гранулематозный панникулит Вебера - Крисчена (ГПВК) относит­ся к редким узелковым панникулитам. Панникулит - это ограничен­ное продуктивное воспаление подкожной клетчатки. Основными признаками ГПВК являются рецидивирующее течение, лихорадка, локализация в подкожной клетчатке нижних конечностей, а также наиболее разнообразный состав очагов воспаления (гистиоциты с пе­нистой цитоплазмой, лимфоциты, нейтрофилы, гигантские много­ядерные клетки).

Ксантогранулематозный пиелонефрит - редкая разновидность хро­нического продуктивного интерстициального нефрита, одним из харак­терных признаков которого является наличие в почечной ткани очагов ксантомных клеток. Ксантомные (пенистые) клетки характеризуются пенистой цитоплазмой, в которой при окраске на липиды суданом вы­являются множественные мелкие капли липидов. Иногда встречаются гигантские многоядерные клетки ксантомного типа.

Очаги ксантоматоза чередуются с лимфоплазмоцитарными инфиль­тратами с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. На основании морфологических данных различают две формы ксантогранулематоз- ного пиелонефрита: диффузная (встречается наиболее часто) и узловая (опухолевидная).

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 30-50 лет, одна­ко имеются его наблюдения и в детском возрасте.