Диффузное паренхиматозное заболевание легких у пациента 24 лет

К.С. Войтковская, М.В. Самсонова, А.Л. Черняев

Пациент Ф., 24 года, находился в стационаре с 17.01.2012 г. При поступлении жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, приступы сухого кашля в течение дня. В феврале 2008 г после переохлаждения при рентгенологическом исследовании выявлен диссеминированный процесс в легком. Консультирован фтизиатром, туберкулез легких исключен. Через 3 мес у пациента появились жалобы на полиурию и полидипсию. Диагностирован несахарный диабет, назначена заместительная терапия. При динамическом наблюдении сохранялись диссеминированные узелково-ретикулярные изменения в легких, а также медиастинальная лимфаденопатия. Клиническая картина заболевания была расценена как проявление сар-коидоза II стадии с поражением легких, лимфатических узлов средостения и, возможно, гипофиза.

Анамнез курения: курильщик со стажем курения 10 пачек-лет. Профессиональный анамнез не отягощен.

Объективное исследование. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, с частотой 76 уд/мин. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Клинический анализ крови: лейкоциты 4,8 х 109/л, эритроциты 5,3 х 1012/л, гемоглобин 135,0 г/л, тромбоциты 253,0 х 109/л, СОЭ 12 мм/ч. Биохимические показатели крови в норме. Общий анализ мочи без особенностей. Реакция Вассермана отрицательная, антитела к ВИЧ не обнаружены. Маркеры гепатитов В и С отсутствуют.

Ксения Сергеевна Войтковская - ординатор НИИ морфологии человека РАМН, Москва.

Мария Викторовна Самсонова - докт. мед. наук, зав. лабораторией патологической анатомии и иммунологии НИИ пульмонологии ФМБА России, вед. науч. сотр. Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва.

Андрей Львович Черняев - профессор, зав. отделом патологии НИИ пульмонологии ФМБА России, вед. науч. сотр. НИИ морфологии человека РАМН.

На ЭКГ ритм синусовый, частота сердечных сокращений 70 в 1 мин, нормальное положение электрической оси сердца. По данным спирографии - умеренные нарушения легочной функции по рестриктивному типу.

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) высокого разрешения органов грудной клетки в паренхиме обоих легких выявлены единичные тонкостенные воздушные полости в верхних и средних долях обоих легких и множественные маленькие ретикулярные узелки, местами связанные с мелкими бронхами (рис. 1). Была произведена диагностическая видеоторакоскопия: боковая мини-торакотомия справа в пятом межреберье длиной 6 см. При ревизии плевральной полости установлено, что сращений нет, выпота нет, в верхнем средостении выявлены увеличенные лимфатические узлы размерами до 1,5 см. Ткань легкого уплотнена, ригидна при инструментальной пальпации. Было выполнено иссечение лимфатического узла средостения, атипичные резекции нижней и верхней долей легкого. Рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка.

Патогистологическое исследование. Макроскопическое описание материала:

1) два краевых фрагмента легких размерами до 2,8 х х 1,7 х 0,4 см, на разрезе легочная ткань воздушная, без достоверно определяемых очагов уплотнений;

Рис. 1. МСКТ органов грудной клетки. Множественные округлые тонкостенные полости и единичные узелки диаметром 5-7 мм в верхних долях легких.

50 АтмвсферА. Пульмонология и аллергология 4*2012 http://atm-press.ru

2) два мелких фрагмента ткани серого цвета (лимфатические узлы) размерами по 0,4 х 0,3 х 0,2 см.

Микроскопическое описание препарата:

1) в обоих фрагментах легкого картина венозного полнокровия. Часть альвеол разрушены, в просвете видны макрофаги и гемосидерофаги. В единичных межальвеоляр-ных перегородках отдельных ацинусов определяются немногочисленные лимфоидные инфильтраты. Участок паренхимы одного из фрагментов легких в состоянии дистелектаза. Межальвеолярные перегородки на этом участке утолщены за счет отека, очагового склероза, инфильтрации лимфогистиоцитарными элементами. В просвете альвеол определяются слущенные альвеолоциты, гемосидерофаги, слабоэозинофильный экссудат. В некоторых альвеолах визуализируются полиморфные альвео-лоциты с крупными гиперхромными ядрами и единичные гигантские многоядерные клетки, характерные для вирусных инфекций. Бронхиолы спазмированы, в просвете некоторых из них наблюдаются воспалительные инфильтраты с преобладанием лимфоцитов. Отмечается слабовыра-женный перибронхиальный склероз и слабая рассеянная лимфоидная инфильтрация вокруг бронхиол. Плевра обоих фрагментов с очагами утолщения за счет разрастания на поверхности грануляционной ткани, склероза и пролиферации мезотелиоцитов;

2) лимфоузлы с признаками синусового гистиоцитоза.

Заключение: морфологическая картина (лимфоцитарный бронхиолит и очаговые альвеолярные поражения) более всего соответствует вирусной (вероятнее всего, респираторно-синцитиальной) инфекции легких.

В связи с неопределенностью диагноза и несоответствием клинической картины заболевания результатам патогистологического заключения пациент направлен на консультацию в НИИ пульмонологии ФМБА России.

Повторное гистологическое исследование ткани легких: межальвеолярные перегородки тонкие, альвеолы местами расширены, в просветах альвеол небольшое число макрофагов, часть из них с бурой цитоплазмой. В стенках некоторых терминальных бронхиол и вокруг них инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, бурых (пигментированных) макрофагов в виде мелких фокусов и гранулемоподобных скоплений неправильной формы, такая же инфильтрация частично распространяется на прилежащие межальвеолярные перегородки (рис. 2, 3). При иммуногистохимическом исследовании в инфильтратах выявлены CD1a-положительные гистиоциты (рис. 4).

На основании клинико-рентгенологических данных и результатов патогистологического исследования сформулирован диагноз: лангергансоклеточный гистио-цитоз легких, лимфатических узлов средостения и гипофиза.

Рис. 2. Биоптат легкого. По периферии терминальной бронхиолы скопления лимфоцитов с примесью эозино-филов (1), пигментированных макрофагов (2), гистиоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. х100.

Рис. 3. Биоптат легкого. По периферии терминальной бронхиолы инфильтрат, представленный лимфоцитами, пигментированными макрофагами, гистиоцитами (указаны стрелками), единичными дендритными клетками и эозинофилами. Окраска гематоксилином и эозином. х400.

Рис. 4. Биоптат легкого. Большие скопления дендритных клеток с положительной окраской на антитела к CD1a. Иммуногистохимическое исследование. х100.

Атм^сферА. Пульмонология и аллергология 4*2012 51

http://atm-press.ru

Обсуждение

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) - гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся накоплением клеток Лангерганса в различных органах и тканях с формированием гранулем с эозинофильной инфильтрацией.

По классификации Гистиоцитарного общества (1997 г.) гистиоцитарные заболевания делятся на три группы . Гистиоцитоз из клеток Лангерганса относится к первой группе гистиоцитарных заболеваний. Вторую группу формирует гистиоцитоз из мононуклеарных фагоцитов (нелан-гергансоклеточный) - болезнь Эрдгейма-Честера, болезнь Розаи-Дорфмана. В третью группу объединены злокачественные гистиоцитарные заболевания.

В свою очередь, ГКЛ классифицируют по распространенности поражения и клиническим проявлениям. Поражение одного органа - кости, мозга или легкого - обычно наблюдается у взрослых лиц молодого возраста. Мульти-системное поражение с острым началом (болезнь Летте-рера-Сиве) встречается преимущественно у детей и имеет относительно неблагоприятный прогноз. Синдром Хен-да-Шюллера-Крисчена наблюдается у детей и подростков и также характеризуется полиорганным поражением, но имеет более благоприятный прогноз. Таким образом, легочный ГКЛ может развиваться как самостоятельное заболевание либо как проявление мультисистемного поражения. У взрослых возникает преимущественно изолированный легочный ГКЛ, однако в 15% случаев имеет место мультисистемное поражение .

Г истиоцитоз из клеток Лангерганса относится к редким заболеваниям. Истинная его распространенность в настоящее время не установлена. По данным Ассоциации гис-тиоцитоза Канады, у взрослых ГКЛ легких встречается с частотой 1 на 560000 человек и чаще выявляется в возрасте 20-40 лет, преимущественно у курящих лиц (более 90%) . Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Этиология ГКЛ неизвестна.

При ГКЛ легких пациенты предъявляют жалобы на непродуктивный кашель и одышку. Иногда заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при рентгенографии органов грудной клетки. К осложнениям ГКЛ относятся рецидивирующий спонтанный пневмоторакс и легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), которая, как правило, имеет более тяжелое течение по сравнению с ЛАГ при других диффузных интерстициальных заболеваниях легких, что связано с прямым вовлечением артериол и венул в патологический процесс .

У 70% больных ГКЛ легких при исследовании функции внешнего дыхания выявляется снижение диффузионной

способности легких . Кроме рестриктивных изменений могут иметь место обструктивные или смешанные типы нарушения легочной функции, при этом объем легких, как правило, сохранен или даже увеличен.

При рентгенографии органов грудной клетки и МСКТ наиболее часто обнаруживаются билатеральные симметричные узелки до 1 см в диаметре, преимущественно в верхних и средних отделах легких. По мере прогрессирования болезни появляются ретикулярные и кистозные изменения с уменьшением числа узелков .

“Золотым стандартом” для патолого-анатомической диагностики ГКЛ считается открытая биопсия легкого.

Патогномоничным микроскопическим признаком ГКЛ является обнаружение гранулем лапчатого вида, содержащих клетки Лангерганса, лимфоциты, эозинофилы, фиб-робласты и плазматические клетки. Ключевыми морфологическими признаками, помогающими отличить клетки Лангерганса от других клеток, служат их крупный размер (15-25 мкм), эозинофильная цитоплазма с плохо очерченными границами, извитая ядерная мембрана, характерная бобовидная форма ядра, отсутствие ядрышек . При трансмиссионной электронной микроскопии наблюдаются цитоплазматические включения в форме ракетки - гранулы Бирбека - патогномоничный признак клеток Лангерганса.

Положительная окраска при иммунологическом исследовании с антителами к CD1a и S100 позволяет обнаружить клетки Лангерганса, инфильтрирующие стенки и эпителий бронхиол на ранних стадиях заболевания. Кроме того, микроскопически на ранних стадиях ГКЛ отмечается картина деструктивного бронхиолита с формированием бронхоцентрических и перибронхиолярных гранулем с накоплением пигментированных альвеолярных макрофагов.

Особенностью данного наблюдения является сочетание ГКЛ легких с поражением лимфатических узлов средостения и несахарным диабетом. Вероятно, поражение гипофиза также носит гистиоцитарный характер. Поражение нескольких органов при ГКЛ в ряде наблюдений описано и у взрослых, это обусловливает менее благоприятный прогноз заболевания.

Список литературы

1. Favara B.E. et al. // Med. Pediatr. Oncol. 1997. V. 29. P 157.

2. Vassallo R. et al. // N. Engl. J. Med. 2002. V. 346. P 484.

3. Colby T.V., Lombard C. // Hum. Pathol. 1983. V 14. P 847.

4. Fartoukh M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 161.

5. Juvet S.C. et al. // Can. Respir. J. 2010. V. 17. P 55.

6. Kambouchner M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002.

V. 166. P 1483. 4

52 АтмвсферА. Пульмонология и аллергология 4*2012 http://atm-press.ru

Среди них основное значение имеет фиброзирующий (фиброзный) альвеолит - гетерогенная группа болезней легких, характеризующаяся первичным воспалительным процессом в межальвеолярном легочном интерстиции - пневмонитом - с развитием двустороннего диффузного пневмофиброза.

Классификация . Выделяют три нозологические формы фиброзирующего альвеолита:

1) идиопатический фиброэируюший альвеолит, острые формы которого называют болезнью Хаммена - Рича;

2) экзогенный аллергический альвеолит;

3) токсический фиброзирующий альвеолит.

Фиброзирующий альвеолит, служащий проявлением других заболеваний, прежде всего системных заболеваний соединительной ткани (ревматических болезней) и вирусного хронического активного гепатита, называют синдромом Хаммена - Рича .

Идиопатический фиброзируюший альвеолит составляет 40-60% всех диффузных фиброзов легких. Преобладают его хронические формы; болезнь Хаммена - Рича встречается значительно реже. Экзогенный аллергический альвеолит широко распространен среди лиц, занятых в сельском хозяйстве ("легкое фермера"), птицеводстве ("легкое птицевода") и животноводстве, а также текстильной и фармацевтической промышленности. Токсический фиброзирующий альвеолит участился у лиц, контактирующих с гербицидами, минеральными удобрениями, находящихся на лечении в онкологических и гематологических стационарах.

Этиология. Причина возникновения идиопатического фиброзирующего альвеолита не установлена, предполагается вирусная его природа. Среди этиологических факторов экзогенного аллергического альвеолита велико значение ряда бактерий и грибов, пыли, содержащей антигены животного и растительного происхождения, медикаментозных препаратов. Развитие токсического фиброзирующего альвеолита связано главным образом с воздействием лекарственных средств, обладающих токсическим пневмотропным действием (алкилирующие цитостатические и иммуносупрессивные препараты, противоопухолевые антибиотики, противодиабетические препараты и др.).

Патогенез . Основное значение в патогенезе фиброзирующего альвеолита имеют иммунопатологические процессы. Они представлены иммунокомплексным повреждением капилляров межальвеолярных перегородок и стромы легких, к которому присоединяется клеточный иммунный цитолиз. При идиопатическом фиброзирующем альвеолите в повреждении легочного интерстиция не исключают значения аутоиммунизации и наследственной несосгоятельности коллагена стромы легких. При токсическом фиброзирующем альвеолите иммунопатологический механизм повреждения может сочетаться с токсическим (непосредственное пневмотропное действие патогенного фактора).

Патологическая анатомия . На основании изучения биоптатов легких установлены три стадии морфологических изменений легких при фиброзирующем альвеолите (пневмоните):

1) альвеолит (диффузный, или гранулематозный);

2) дезорганизация альвеолярных структур и пневмофиброз;

3) формирование сотового легкого.­

В стадию альвеолита , которая может существовать длительное время, происходит нарастающая диффузная инфильтрация интерстиция альвеол, альвеолярных ходов, стенок респираторных и терминальных бронхиол нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. В таких случаях говорят о диффузном альвеолите . Нередко процесс принимает не диффузный, а очаговый гранулематозный характер. Образуются макрофагальные гранулемы как в интерстиции, как и в стенке сосудов. Тогда говорят о гранулематозном альвеолите . Клеточная инфильтрация ведет к утолщению альвеолярного интерстиция, сдавлению капилляров, гипоксии.

Стадия дезорганизации альвеолярных структур и пневмофиброэа , как следует из ее названия, характеризуется глубоким повреждением альвеолярных структур - разрушением эндотелиальных и эпителиальных мембран, эластических волокон, а также усилением клеточной инфильтрации альвеолярного интерстиция, которая распространяется за его пределы и поражает сосуды и периваскулярную ткань. В интерстиции альвеол усиливается образование коллагеновых волокон, развивается диффузный пневмофиброз.

В стадии формирования сотового легкого развиваются альвеолярно-капиллярный блок и панацинарная эмфизема, бронхиолоэктазы, на месте альвеол появляются кисты с фиброзно-измененными стенками. Как правило, развивается гипертензия в малом круге кровообращения. Гипертрофия правого сердца, которая появляется еще во второй стадии, усиливается, в финале развивается сердечно-легочная недостаточность.

Пневмосклероз (пневмоцирроз) - это разрастание соединительной ткани в легком вследствие воспалительного или дистрофического процесса, в результате чего происходит нарушение эластичности и газообменной функции пораженных участков. Соединительная ткань в легком приводит к деформации бронхов, резкому уплотнению и сморщиванию ткани легкого. Легкое становится безвоздушным, плотным и уменьшается в размере. Пневмосклероз может возникать в любом возрасте, но чаще это заболевание встречается у мужчин.

Б-ни пищевода.

Болезни пищевода немногочисленны. Чаще других встречаются дивертикулы, воспаление (эзофагит) и опухоли (рак).

Дивертикул пищевода - это ограниченное слепое выпячивание его стенки, которое может состоять из всех слоев пищевода (истинный дивертикул ) или только слизистого и подслизистого слоя, выпячивающихся через щели мышечного слоя (мышечный дивертикул ). В зависимости от локализации и топографии различают фарннгоээофагальные, бифуркационные, эпинефраль­ные и множественные дивертикулы, а от особенностей происхождения - спаечные дивертикулы, возникающие вследствие воспалительных процессов в средостении, и релаксационные, в основе которых лежит локальное расслабление стенки пищевода. Дивертикул пищевода может осложниться воспалением его слизистой оболочки - дивертикулитом .

Причины образования дивертикула могут быть врожденными (неполноценность соединительной и мышечной тканей стенки пищевода, глотки) и приобретенными (воспаление, склероз, рубцовые сужения, повышение давления внутри пищевода).

Эзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода - обычно развивается вторично при многих заболеваниях, редко - первично. Он бывает острым или хроническим. Острый ээофагит , наблюдающийся при воздействии химических, термических и механических факторов, при ряде инфекционных заболеваний (дифтерия, скарлатина, тифы), аллергических реакциях, может быть катаральным, фибринозным, флегмонозным, язвенным, гангренозным . Особой формой острого эзофагита является перепончатый , когда происходит отторжение слепка слизистой оболочки пищевода. После глубокого перепончатого эзофагита, раз­вивающегося при химических ожогах, образуются рубцовые стенозы пищевода . При хроническом эзофагите , развитие которого связано с хроническим раздражением пищевода (действие алкоголя, курения, горячей пищи) или нарушением кровообращения в его стенке (венозный застой при сердечной декомпенсации, портальной гипертензии), слизистая оболочка гиперемирована и отечна, с участками деструкции эпителия, лейкоплакии и склероза. Для специфического хронического ээофагита , встречающегося при туберкулезе и сифилисе, характерна морфологическая картина соответствующего воспаления.

В особую форму выделяют рефлюкс-эзофагит , при котором находят воспаление, эрозии и язвы (эрозивный, язвенный эзофагит) в слизистой оболочке нижнего отдела пищевода в связи с регургитацией в него желудочного содержимого.

Рак пищевода чаще всего возникает на границе средней и нижней трети его, что соответствует уровню бифуркации трахеи. Значительно реже он встречается в начальной части пищевода и у входа в желудок. Рак пищевода составляет 2-5% всех злокачественных новообразований.

Этиология. Предрасполагают к развитию рака пищевода хроническое раздражение его слизистой оболочки (горячая грубая пища, алкоголь, курение), рубцовые изменения после ожога, хронические желудочно-кишечные инфекции, анатомические нарушения (дивертикулы, эктопия цилиндрического эпителия и желудочных желез и др.). Среди предраковых изменений наибольшее значение имеют лейкоплакия и тяжелая дисплазия эпителия слизистой оболочки.

Патологическая анатомия. Различают следующие макроскопические формы рака пищевода: кольцевидный плотный, сосочковый и изъязвленный. Кольцевидный плотный рак представляет собой опухолевое образование, которое циркулярно охватывает стенку пищевода на определенном участке. Просвет пищевода сужен. При распаде и изъязвлении опухоли проходимость пищевода восстанавливается. Сосочковый р ак пищевода подобен грибовидному раку желудка. Он легко распадается, в результате чего образуются язвы, проникающие в соседние органы и ткани. Изъязвленный рак представляет собой раковую язву, которая имеет овальную форму и вытянута вдоль пищевода.

Среди микроскопических форм рака пищевода различают карциному, плоскоклеточный рак, аденокарциному, железисто-плоскоклеточный, железисто-кистозный, микоэпидермальный и недифференцированный рак .

Метастазирование рака пищевода осуществляется преимущественно лимфогенно.

Осложнения связаны с прорастанием в соседние органы - трахею, желудок, средостение, плевру. Образуются пищеводно-трахеальные свищи, развиваются аспирационная пневмония, абсцесс и гангрена легкого, эмпиема плевры, гнойный медиастинит. При раке пищевода рано появляется кахексия.

ГАСТРИТЫ.

Гастрит (от греч. gaster - желудок) - воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка. Различают острый и хронический гастриты.

Острый гастрит.

Этиология и патогенез . В развитии острого гастрита велика роль раздражения слизистой оболочки обильной, трудно перевариваемой, острой, холодной или горячей пищей, алкогольными напитками, лекарственными препаратами (салицилаты, сульфаниламиды, кортикостероиды, биомицин, дигиталис и др.), химическими веществами (профессиональные вредности). Значительную роль играют также микробы (стафилококк, сальмонеллы) и токсины, продукты нарушенного обмена. В одних случаях, например при отравлении алкоголем, недобро­качественными пищевыми продуктами, патогенные факторы непосредственно воздействуют на слизистую оболочку желудка - экзогенные гастриты , в других - это действие опосредованно и осуществляется с помощью сосудистых, нервных, гуморальных и иммунных механизмов - эндогенные гастриты , к которым относятся инфекционный гематогенный гастрит, элиминативный гастрит при уремии, аллергический, застойный гастрит и др.

Патологическая анатомия . Воспаление слизистой оболочки может охватывать весь желудок (диффузный гастрит ) или определенные его отделы (очаговый гастрит ). В связи с этим различают фундальный, антральный, пилороантральный и пилородуоденальный гастриты .

В зависимости от особенностей морфологических изменений слизистой оболочки желудка выделяют следующие формы острого гастрита: катаральный (простой); фибринозный; гнойный (флегмозный); некротический (коррознвный).

При катаральном (простом) гастрите слизистая оболочка желудка утолщена, отечна, гиперемирована, поверхность ее обильно покрыта слизистыми массами, видны множественные мелкие кровоизлияния, эрозии. При микроскопическом исследовании выявляются дистрофия, некробиоз и слущивание по­верхностного эпителия, клетки которого отличаются повышенным слизеобразованием. Слущивание клеток ведет к эрозии. В тех случаях, когда имеются множественные эрозии, говорят об эрозивном гастрите . Железы изменяются незначительно, однако секреторная активность их подавлена. Слизистаяоболочка пронизана серозным, серозно-слизистым или серозно-лейкоцитарным экссудатом. Собственный слой ее полнокровен и отечен, инфильтрирован нейтрофилами, встречаются диапедезные кровоизлияния.

При фибринозном гастрите на поверхности утолщенной слизистой оболочки образуется фибринозная пленка серого или желто-коричневого цвета. Глубина некроза слизистой оболочки при этом может быть различной, в связи с чем выделяют крупозный (поверхностный некроз) и дифтерический (глубокий некроз) варианты фибринозного гастрита.

При гнойном , или флегмонозном гастрите , стенка желудка становится резко утолщенной, особенно за счет слизистой оболочки и подслизистого слоя. Складки слизистой оболочки грубые, с кровоизлияниями, фибринозно-гнойными наложениями. С поверхности разреза стекает желто-зеленая гнойная жидкость. Лейкоцитарный инфильтрат, содержащий большое число микробов, диффузно охватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои желудка и покрывающую его брюшину. Поэтому нередко при флегмонсаном гастрите развиваются перuгастрит и перитонит . Флегмона желудка иногда осложняет травму его, развивается также при хронической язве и изъязвленном раке желудка.

Некротический гастрит возникает обычно при попадании в желудок химических веществ (щелочи, кислоты и др.), прижигающих и разрушающих слизистую оболочку (коррозивный гастрит ). Некроз может охватывать поверхностные или глубокие отделы слизистой оболочки, быть коагуляционным или колликвационным. Некротические изменения завершаются обычно образованием эрозий и острых язв, что может привести к развитию флегмоны и перфорации желудка.

Исход острого гастрита зависит от глубины поражения слизистой оболочки (стенки) желудка. Катаральный гастрит может закончиться полным восстановлением слизистой оболочки. При частых рецидивах он может вести к развитию хронического гастрита. После значительных деструктивных изменений, характерных для флегмонозного и некротического гастритов, развивается атрофия слизистой оболочки и склеротическая деформация стенки желудка - цирроз желудка.

Это группа заболеваний, объединяемых на основании характерного рентгенологического синдрома легочной диссеминации, проявляющегося распространенными изменениями в обоих легких узелкового, сетчатого или смешанного характера.

Известно более 200 заболеваний, проявляющихся рентгенологическим синдромом легочной диссеминации, многие из них - редкие болезни. Нозологический диагноз обычно труден и требует гистологического подтверждения.

По этиологическому принципу выделяют следующие группы диффузных болезней:

ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ - группа заболеваний, характеризующихся развитием аллергической реакции в легких в результате гиперчувствительности к антигенам органической или неорганической пыли. Обладающие антигенными свойствами частицы органической пыли небольших размеров, проникая в периферические отделы дыхательных путей, при длительном контакте (обычно в связи с профессиональной деятельностью человека) вызывают сенсибилизацию, в процессе которой синтезируются специфические преципитирующие антитела. При повторных контактах развивается аллергическая реакция с образованием преципитирующих иммунных комплексов, активирующих систему комплемента с образованием фрагментов комплемента, обладающих хемотаксической и анафилатоксической активностью. В реакцию вовлекаются нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, появляется местная воспалительная реакция с повреждением тканевых структур, способствующая дальнейшему отложению иммунных комплексов. В патогенезе заболевания имеют значение также клеточно-опосредованные реакции и локальные механизмы иммунного ответа.

Примером экзогенного аллергического альвеолита может служить заболевание, названное “легкое фермера”, вызываемое термофильными актиномицетами, возникающее при работе с заплесневелым сеном. В настоящее время известно более 20 заболеваний со сходным патогенезом, объединяемых термином “экзогенный аллергический альвеолит”: “легкое птицевода”, “легкое скорняка”, “легкое виноградарей”, “легкое мукомолов”, “болезнь сыроваров”, “легкое нюхателей порошка гипофиза”, багассоз и др. Этиологическими агентами заболевания являются различные бактерии, грибы, антигены животного и растительного происхождения, некоторые химические соединения (диизоцианаты, соли металлов) и лекарства ( , ).

Выделяют следующие диагностические критерии экзогенного аллергического альвеолита:

• воздействие частиц органической пыли относительно небольшого размера (менее 6 мкм), проникающих в дистальные отделы легких;
• эпизоды одышки, часто сопровождающиеся сухим кашлем, лихорадкой и недомоганием, развивающиеся через несколько часов (2-12 ч) после ингаляции соответствующего антигена;
• двусторонняя крепитация, более выраженная над базальными отделами легких;
• рентгенологическая картина легочной диссеминации смешанного или узелкового характера. В результате повторного и длительного действия этиологического фактора может формироваться рентгенологическая картина “сотового легкого”;
• рестриктивные нарушения вентиляции при функциональном исследовании. Признаки бронхиальной обструкции не выражены или отсутствуют;
• поздняя (типа Артюса) или аллергическая реакция замедленного типа при внутрикожном введении соответствующего аллергена;
• наличие в сыворотке крови специфических преципитирующих антител;
• специфическая стимуляция лимфоцитов в реакциях бласттрансформации (РБТЛ) или торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ);
• развитие через несколько часов после ингаляционного провокационного теста с аллергеном соответствующих симптомов с функциональными нарушениями и рентгенологическими изменениями или без них;
• выявление при гистологическом исследовании хотя и неспецифических, но соответствующих заболеванию изменений;
• исчезновение в большинстве случаев эпизодов системных и респираторных симптомов заболевания после прекращения контакта с аллергеном. В некоторых случаях сохраняющаяся одышка, функциональные и рентгенологические изменения свидетельствуют о развитии необратимого интерстициального легочного фиброза.

Прогноз в большинстве случаев заболевания хороший, но при несвоевременной диагностике в поздних стадиях болезни становится неблагоприятным.

Лечение. Сводится к устранению контакта с внешним причинным фактором заболевания. В острой стадии болезни и у больных с сохраняющимися проявлениями заболевания после прекращения контакта с аллергеном назначают препараты глюкокортикоидов, иногда азатиоприн. Вопросы дозирования и длительности лечения решают индивидуально.

ГУДПАСЧЕРА СИНДРОМ. Причина заболевания неизвестна. В основе лежит образование цитотоксических антител к базальным мембранам почек и легких. Диагноз верифицируется иммунофлюоресцентным исследованием биоптатов легких или почек. При этом обнаруживаются линейные отложения антител, относящихся к класса G, и комплемента на базальной мембране легких или почечных клубочков, что позволяет, исключить идиопатический гемосидероз легких.

Клиническая картина. Синдром Гудпасчера - редкое заболевание, развивающееся обычно в молодом возрасте; чаще болеют мужчины. Наблюдается упорное кровохарканье, затем присоединяются одышка и нефритический синдром с быстрым развитием почечной недостаточности. При лабораторном исследовании обращает на себя внимание железодефицитная анемия, в мокроте обнаруживают сидерофаги, в анализах мочи - и эритроцитурию, при поражении почек быстро нарастает азотемия. На рентгенограммах грудной клетки выявляются двусторонние мелкопятнистые затемнения, сливающиеся между собой и локализующиеся в прикорневых зонах с распространением на средние и нижние легочные поля.

Прогноз тяжелый.

Лечение. Применяют большие дозы препаратов глюкокортикоидов в сочетании с цитостатиками, гемодиализ.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЕГКИХ - заболевание, по-видимому, имеющее иммунопатологическую природу, на что указывает, в частности, эффективность глюкокортикоидов. Патологический процесс характеризуется волнообразным течением. В период обострений (кризов) возникают кровоизлияния в легочную ткань. Железо утилизируется в легких сидерофагами, развивается железодефицитная анемия.

Клиническая картина. Чаще развивается в детском возрасте. Характеризуется кровохарканьем, достигающим степени легочного кровотечения, субфебрильной температурой, иногда лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки, артралгиями, бронхоспазмом. Важным диагностическим признаком является гипохромная микроцитарная анемия; отмечаются увеличение СОЭ, нейтрофилез, иногда эозинофилия, гипергаммаглобулинемия. Рентгенологические проявления заболевания отличаются динамичностью и стадийностью, соответствующей волнообразному течению болезни, и зависят от ее продолжительности. В острой фазе отмечается сплошное вуалеподобное затемнение в обоих легких, затем - мелкоочаговая диссеминация, при рецидивах - инфильтративные изменения, характеризующиеся динамичностью (быстрой инволюцией, изменением локализации). При длительном течении заболевания развиваются интерстициальный фиброз, мелкие вздутия. Возможно развитие пневмоторакса. При функциональном исследовании выявляются преимущественно рестриктивные нарушения вентиляции, могут развиться значительная дыхательная недостаточность и вторичная легочная гипертензия.

Течение заболевания вариабельно.

Диагностика. Диагноз основывается на характерных клинико-рентгенологических признаках заболевания, обнаружении внелегочных поражений (особенно эозинофильной гранулемы в костях), результатах гистологического исследования биоптатов легкого.

Прогноз сравнительно благоприятный при ранней диагностике и адекватном лечении.

Лечение. Проводят препаратами в сочетании с иммунодепрессантами и цитостатиками, в более поздней стадии - купренилом. Описано позитивное действие обменного плазмафереза. При солитарной эозинофильной гранулеме показано хирургическое лечение.

ЛЕГОЧНЫЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ МИКРОЛИТИАЗ - заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся внутриальвеолярным отложением микрокристаллов фосфатов и карбонатов кальция, магния и других металлов с образованием небольших каменистой плотности зернышек. В половине случаев заболевание имеет семейный характер. Выявляется, как правило, случайно в возрасте 20-40 лет, при этом поражает несоответствие хорошего самочувствия больных выраженности рентгенологических изменений. На протяжении обоих легочных полей находят четко очерченные, неправильной формы, несливающиеся между собой мельчайшие очажки, густо покрывающие легкие. На обзорной рентгенограмме тени, наслаиваясь и сливаясь, дают сплошное затемнение, на фоне которого не дифференцируются средостение, диафрагма и ребра; просветление имеется только в верхних отделах легких.

При функциональном исследовании обнаруживают рестриктивные нарушения вентиляции.

Прогноз зависит от темпов прогрессирования дыхательной недостаточности и вторичной легочной гипертензии. Нередко присоединяется вторичный гнойный бронхит.

Лечение симптоматическое.

ЛЕГОЧНЫЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением в альвеолах липопротеинов (по-видимому, в результате дефекта альвеолярного клиренса), дающих выраженную ШИК-положительную реакцию и метахромазию с толуидиновым синим. Болезнь начинается в молодом и среднем возрасте, чаще болеют мужчины. Характеризуется медленно прогрессирующим малосимптомным течением, постепенно нарастает одышка, наблюдаются сухой или со скудной мокротой кашель, иногда кровохарканье, потеря массы тела, лихорадка. При присоединении вторичной инфекции появляется гнойная мокрота. Вторичный альвеолярный протеиноз описан при гемобластозах, первичных иммунодефицитных состояниях, ВИЧ-инфекции.

Рентгенологическая картина отражает двусторонние очаговые изменения, имеющие тенденцию к слиянию и конгломерации; изменения несимметричны, локализуются преимущественно в прикорневых зонах, иногда распространяются в средних и нижних легочных полях. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Рентгенологическая картина напоминает кардиогенный (“крылья бабочки”), хотя возможны и другие варианты (милиарная диссеминация, односторонние долевые инфильтраты).

Диагностика. Диагноз верифицируется исследованием лаважной жидкости или биоптата легкого.

Прогноз при своевременном правильном диагнозе хороший, возможно спонтанное выздоровление. В ряде случаев развиваются тяжелая дыхательная недостаточность и вторичная легочная гипертензия. В случаях присоединения вторичной инфекции и при вторичном альвеолярном протеинозе прогноз ухудшается.

Лечение. Эффективен большой бронхоальвеолярный лаваж, который проводят с изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением гепарина или муколитиков.

Дифференциальная диагностика и лечение диффузных (интерстициальных диссеминированных) поражений легких. Редкие заболевания легких. ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России Кафедра внутренних болезней № 4 г. Владикавказ, 2015 г.

ИБЛ- объединяет гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся поражением респираторных отделов легкого и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Разнообразные патологические процессы, сопровождающиеся повреждением (токсическим, механическим, воспалительным) альвеолярных структур на всем протяжении от клеток альвеолярной выстилки до эндотелия легочных капилляров, как правило, приводят к развитию диффузного интерстициального фиброза легких.

ИЗЛ – это гетерогенная группа заболеваний и патологических состояний, характеризующаяся разной степенью паренхиматозного неинфекционного воспаления (по типу альвеолита и/или гранулематоза) с последующим развитием фиброза. (Илькович, 2002 г)

Известно около 200 заболеваний, имеющих признаки ИБЛ, что составляет 20% всех заболеваний легких, половина из них – неясной этиологии. Все эти болезни объединены сходной рентгенологической (КТ) картиной легочной диссеминации, проявляющегося распространенными изменениями в обоих легких узелкового, сетчатого или смешанного характера. и одинаковыми клиническими проявлениями.

Диагностические ошибки у этих больных составляют 75 -80%, а адекватная специализированная помощь им оказывается через 1, 5 -2 года после возникновения первых признаков заболевания» Е. И. Шмелев, НИИ туберкулеза РАМН « Более 80 % больных ИФА в поликлинике была необоснованно установлена двусторонняя пневмония и ошибочно назначены антибиотики, нередко ухудшающие прогноз ИЗЛ.

Наиболее распространенными терминами для обозначения этой группы болезней являются диссеминированные заболевания легких, гранулематозные болезни легких, интерстициальные болезни легких, диффузные паренхиматозные болезни легких. Ни один из этих синонимов не даёт полноты картины, так как при ДЗЛ страдает паренхима, интерстициальная ткань лёгких и строма, а так же может быть или не быть гранулёматозное поражение ткани лёгкого.

В понятии «диффузные паренхиматозные заболевания легких» смущает лишь одно определение – «диффузные» , поскольку патоморфологи, как правило, говорят о мозаичном поражении, а не о диффузном. Диффузным поражение легких становится по мере прогрессирования заболевания и формирования картины «сотового» легкого.

Значительное число ИБЛ связано с диффузной, не ограниченной анатомическими границами, инфильтрацией легочной ткани патологическим содержимым Морфологическим субстратом может быть: жидкость (транссудат, экссудат, кровь), клеточные элементы (воспаление, опухоль), фиброз и ряд других более редких причин.

Легочный рисунок образован артериями и в меньшей степени, венозными сосудами Бронхи, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и легочный интерстиций не принимают участия в формировании нормального легочного рисунка Изображение сосудов исчезает на расстоянии 11, 5 см от висцеральной плевры

В вертикальном положении объем кровотока в верхних отделах легких меньше, чем в нижних отношение верхушек к основанию- 1: 3 в горизонтальном – 3: 1

Легкое состоит из последовательно уменьшающихся анатомических единиц, имеющих сходное строение: доля, сегмент, вторичная долька, ацинус На каждом уровне анатомическая единица организована вокруг своеобразного корня – бронха и артерии, расположенных в центре, и окружена висцеральной плеврой или соединительнотканной перегородкой

Вторичная легочная долька Форма неправильная, полигональную Размер 11 -17 мм Корень дольки - бронхиола, артерия, лимфатические сосуды В междольковой перегородке заложены лимфатические сосуды и вены Легочная долька состоит из ацинусов, количество которых не превышает 10.

Ацинус – часть легочной паренхимы, расположенная дистальнее терминальной бронхиолы Содержит респираторные бронхиолы альвеолярные ходы альвеолярные мешки и альвеолы Средние размеры ацинусов 6 -7 мм

Легочный интерстиций Центральный – волокна, окружающие сосуды и бронхи Периферический – непосредственное продолжение волокон висцеральной плевры, образует междольковые перегородки Септальный – образует перегородки между ацинусами внутри вторичных легочных долек Эти три части формируют своеобразный скелет легкого, который поддерживает легкое от корней до плевральных листков

Общие признаки, объединяющие ИБЛ: Прогрессирующая одышка Разнообразные нарушения функции внешнего дыхания патологические признаки - ПАТТЕРН (pattern) Распространенные, двухсторонние изменения в рентгенологическом и КТ исследовании, напр. Для ИЛФ –это нижние отделы, для саркоидоза – верхние отделы.

Диффузные паренхиматозные заболевания легких (ДПЗЛ) ДПЗЛ известной этиологии (СЗСТ, лекарственные и др.) ИЛФ ИИП Гранулематозные ДПЗЛ (саркоидоз и др.) Другие ДПЗЛ (ЛАМ, ГЦ Х, etc.) Др. ИИП (не-ИЛФ) ДИП ОИП НСИП РБИЗЛ КОП ЛИП ATS/ERS Multidisciplinary Consensus Classification of IIPs. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277 -304 19

Поскольку этиология большинства ДЗЛ неизвестна, а для уточнения диагноза в большей части случаев возникает необходимость в гистологической верификации, ДЗЛ целесообразно классифицировать по морфологическому критерию. Исходя из морфологических особенностей, ДЗЛ можно разделить на три группы: ИЗЛ, болезни накопления и диссеминации опухолевой природы

Редкие формы ДПЛ: Синдром Гудпасчера. Идиопатический гемосидероз легких. Альвеолярный протеиноз. Лейомиоматоз легких. Первичный амилоидоз легких.

«ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЕГКИХ» Основными компонентами дифференциальной диагностики ДЗЛ являются: изучение анамнеза оценка клинической симптоматики рентгенологическое и КТ -исследование функциональное исследование лабораторное исследование биопсийное исследование.

Ключевые вопросы, подлежащие тщательному изучению при сборе анамнеза у больных ИБЛ: Факторы экологической агрессии Курение Наследственность Сосуществующие болезни Употребление лекарств в связи с сопутствующими болезнями Оценка последовательности, скорости появления и развития симптомов Установление времени начала болезни - архивные рентгенограммы Ответ на начальную терапию ДЗЛ

Одышка - главный симптом ИБЛ. При ИФА появляется рано, нередко еще до возникновения рентгенологических признаков болезни, носит инспираторный характер и неуклонно прогрессирует. У больных саркоидозом одышка поздний признак. Нередко у больных саркоидозом наблюдается несоответствие выраженности рентгенологической диссеминации полному отсутствию одышки. Для больных ЭАА одышка обычно носит смешанный характер, ее возникновение связано с причинным фактором (аллергеном) и носит волнообразный характер. У больных гистиоцитозом Х умеренная одышка сочетается с рецидивирующими пневмотораксами.

Кашель - наблюдается при многих ИБЛ. Однако изолированное поражение альвеол не сопровождается кашлем из-за отсутствия в них соответствующих нервных окончаний, и поэтому кашель в большинстве случаев является признаком раздражения воздухоносных путей. Для ЭАА и саркоидоза кашель является проявлением бронхоцентрического процесса.

Кровохаркание - признак деструкции легочной ткани. Наиболее характерно кровохаркание для туберкулеза легких, гранулематоза Вегенера, Синдрома Гудпасчера, легочного гемосидероза, для фиброзирующих альвеолитов при ревматических болезнях. При ИФА - поздний признак, проявляющийся в 13% случаев. У больных туберкулёзом, некротизирующими васкулитами кровохаркание сочетается с лихорадкой от присоединившейся вторичной инфекции Для синдрома Гудпасчера характерно кровохаркание в сочетании с признаками

Поражение плевры. Плевральный выпот наиболее часто наблюдается при ревматических болезнях, лекарственном поражении легких, асбестозе, лейомиоматозе. Пневмоторакс характерен для гистиоцитоза-Х и лейомиоматоза.

Цианоз, возникающий или усиливающийся при физической нагрузке; Повышение температуры до субфебрильных или фебрильных цифр (непостоянный признак); Крепитирующие хрипы на вдохе (признак непостоянный); Укорочение перкуторного тона над областью поражения;

Рентгенодиагностика. Обзорная рентгенограмма – основная методика при подозрении на заболевание органов дыхания, дает до 50% ошибок при ИБЛ. Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения – главная рентгенологическая методика при ИБЛ, которая позволяет оценить не только распространенность процесса, но проследить за его динамикой.

1) 2) 3) 4) 5) Задачи лучевого исследования больных с ИБЛ первичное выявление патологии определение нозологической формы патологического процесса уточнение его морфологических особенностей (локализация, распространенность, сочетанные изменения плевры и средостения и т. п.) определение необходимости, вида и места проведения биопсии изучение динамики изменений в легких под влиянием лечения

Основные функциональные признаки ИБЛ Уменьшение статических легочных объемов Снижение растяжимости легких Увеличение частоты дыхания Альвеолярная гиповентиляция Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений Снижение диффузионной способности легких Гипоксемия, нарастающая при физической нагрузке

Исследования биопсийного материала В результате морфологической верификации выявляют ряд фиброзирующих альвеолитов, ранее объединяемых под рубрикой ИФА: обычная интерстициальная пневмония, десквамативная интерстициальная пневмония, респираторный бронхиолит, ассоциированный с ИБЛ, неспецифическая интерстициальная пневмония, острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммена–Рича), идиопатический бронхиолит с организующейся пневмонией. Общей чертой этих заболеваний является мозаичность морфологических изменений в паренхиме легких.

Фиброзирующие альвеолиты Идиопатический, экзогенный аллергический, токсический, фиброзирующие альвеолиты как синдром при коллагеновых заболеваниях, как осложнение хронического активного гепатита и др. заболеваний)

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (идиопатический легочный фиброз) Этиология и патогенез не ясны Развивается у лиц в возрасте 40 -50 лет, значительно реже у лиц старческого возраста, крайне редко у детей

Обычный интерстициальный пневмонит- преобладание фиброзирования над клеточной инфильтрацией Десквамативный интерстициальный пневмонит –зоны матового стекла(скопление макрофагов в просвете альвеол) Неспецифический интерстициальный пневмонит – клеточная инфильтрация межальвеолярных перегородок

Преднизолон (или аналоги) – 0. 5 мг/кг (тощей массы тела ) в сутки per os 4 нед, – 0. 25 мг/кг (LBW) в сутки per os 8 нед, и затем снижение дозы до 0. 125 мг/кг в сутки или 0. 25 мг/кг через день Азатиоприн или Циклофосфамид – 2 -3 мг/кг LBW в сутки per os. – Начинать с дозы 25– 50 мг – Повышать дозу медленно, на 25 мг, каждые 7 -14 дней до достижения максимальной дозы (150 мг/сутки)

Стандартный протокол SEPAR 2004 Преднизолон (или аналоги) § 4 нед – 1 мг/кг/с (максимум до 80 мг/с) § Снижение дозы на 10 мг каждые 15 дней до дозы 20 мг/с § 2 нед – 20 мг/кг § снижение дозы до 5 мг/с (или 10 мг через день) до клинического улучшения При отсутствии ответа на стероиды – добавление азатиоприна

Преднизолон: схема терапии при СОР Преднизолон § 4 нед – 0. 75 мг/кг/с § 4 нед – 0. 5 мг/кг/с § 4 нед – 20 мг/с § 6 нед – 10 мг/с § 6 нед – 5 мг/с При острых ситуациях начало с метилпреднизолона 2 мг/кг/с в/в 3 -5 дней При снижении дозы рецидивы – в 58% При рецидивах: § 12 нед – 20 мг/с § 6 нед – 10 мг/с § 6 нед – 5 мг/с

Больна 2 -3 года, жалобы на одышку при малейшей физической нагрузке, кашель с трудно отделяемой мокротой.

ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ – группа заболеваний, характеризующихся развитием аллергической реакции в легких в результате гиперчувствительности к антигенам органической или неорганической пыли. Примером экзогенного аллергического альвеолита может служить заболевание, названное “легкое фермера”, вызываемое термофильными актиномицетами, возникающее при работе с заплесневелым сеном. В настоящее время известно более 20 заболеваний со сходным патогенезом, объединяемых термином “экзогенный аллергический альвеолит”: “легкое птицевода”, “легкое скорняка”, “легкое виноградарей”,

Системные заболевания, при которых возникают ИБЛ: Рематические болезни: ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит. Болезни печени: ХАГ, первичный билиарный цирроз Болезни крови: аутоимунная гемолитическая анемия, хронический лимфолейкоз, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Триоидит Хашимото Miastenia gravis Болезни кишечника: болезнь Уипла, язвенный колит, болезнь Крона Хронические болезни сердца: с левожелудочковой недостаточностью, с шунтированием слева направо ХПН

Коллагенозы -группа хронических заболеваний -могут поражать легкие и плевру -вызываются иммунологическими факторами Рентгенологические изменения неспецифичны! Невозможно дифференцировать различные коллагеновые сосудистые заболевания друг от друга отличить их по рентгенограммам от обычных инфекций и застойных состояний

Изменения в легких при ревматоидном артрите В кортикальных отделах, преимущественно в задних сегментах, выявляются ретикулярные изменения в виде неравномерного утолщения внутридольковых перегородок и участков повышения плотности по типу матового стекла

Гранулематозы Саркоидоз легких, гистиоцитоз Х, гранулематоз Вегенера и другие некротизирующие ангииты, идиопатический гемосидеоз легких, синдром Гудпасчера)

Морфология саркоидоза в ранних стадиях при поражении легких обнаруживают множество белесоватых узелков в межуточной ткани и субплеврально в поздних стадиях – конгломераты узлов, фиброз, буллезную эмфизему

Клиническое течение: острая форма и хроническая Острая форма протекает с высокой лихорадкой, болями в суставах, кожными изменениями, напоминающими узловатую эритему Хроническая форма развивается из острой, но чаще болезнь с самого начала протекает по типу хронической Клинические признаки при этом минимальны: редко наблюдается субфебрильная температура, иногда сухой кашель, скудное выделение мокроты, в анализе крови может быть моноцитоз и эозинофилия

Скудные клинические проявления и отсутствие жалоб при саркоидозе не соответствуют выраженным изменениям, выявляемым при рентгенологическом исследовании

Стадии саркоидоза Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки Стадия I – увеличение медиастинальных и корневых лимфатических узлов без вовлечения в процесс легочной паренхимы Cтадия II – лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологический изменения в паренхиме легких Cтадия III – патология легочной паренхимы без лимаденопатии Cтадия IV – необратимый фиброз легких

САРКОИДНАЯ ГРАНУЛЁМА Гигантская многоядерная клетка Пирогова–Лангханса Гиганская клетка Пирогова– Лангханса в центральной части этой гранулёмы окружена эпителиоидными клетками. Обратите внимание на ядра, расположенные по периферии гигантской клетки. http: //www. meddean. luc. edu/lumen/Med. Ed/Radio/sarcpath. htm

Многообразие проявлений саркоидоза и значительная частота атипических форм усложняет диагностику В связи с важностью своевременного установления достоверного диагноза для назначения адекватного лечения, в настоящее время широко используется пункционная трансбронхиальная и транспариетальная биопсия

КОГДА ПРЕДПОЛАГАЕМ САРКОИДОЗ? ? ? 1. По результатам лучевого исследования (рентгенограмма, флюорограмма) - синдромы внутригрудной лимфаденопатии диссеминации 2. По жалобам: необъяснимая слабость, усталость, боль в суставах, снижение зрения, сердцебиения, сухой кашель, нарастающая одышка. 3. По другим изменениям: узловатая эритема, опухание суставов, паралич Бела, изменения кожи, лимфоузлов, гиперкальциемия, увеит, рефрактерные нарушеня ритма и

Саркоидоз 1 ст. увеличение медиастинальных и корневых лимфатических узлов без вовлечения в процесс легочной паренхимы

Обследование больного саркоидозом: ЛУЧЕВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологический изменения в паренхиме легких http: //brighamrad. harvard. edu/Cases/bwh/hcache/149/full. html

РКТ ТОГО ЖЕ БОЛЬНОГО Саркоидоз II стадия. Диффузные изменения в обоих легких с ниличием множественных полиморфных очагов, с перибронхиальными муфтами и участками повышения плотности по типу матового стекла http: //brighamrad. harvard. edu/Cases/bwh/hcache/149/full. html

Рентгенограмма, рентгеновская компьютерна томограмма и фотография изменённого участка кожи у больного 45 лет. Диагноз саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и лёгк саркоидоз кожи. Гистологически верифицирован (наблюдени

Саркоидоз 3 ст. Шарлаимова И. Р. 57 лет очаг обнаружен а 1999 году, торакотомия – саркоидоз (лимфоузлов не было)

Саркоидоз, 4 стадия Признаки фиброза, уменьшения в объеме задних сегментов верхних долей, смещения бронхов кзади, появление

1. Поскольку частота спонтанных ремиссий высока, бессимптомным больным с первой стадией саркоидоза лечение не показано [уровень доказательности B]. 2. Поскольку частота ремиссий высока, лечение не показано бессимптомным больным с саркоидозом II и III стадии при лёгких нарушениях функции лёгких и стабильном состоянии [D]. 3. Оральные кортикостероиды являются препаратами первой линии у больных с прогрессирующим течением болезни по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях, требующих лечения [B].

4. Лечение преднизолоном (или эквивалентной дозой другого ГКС) назначают в дозе 0, 5 мг/кг/сутки на 4 недели, затем дозу снижают до поддерживающей для контроля над симптомами и прогрессированием болезни в течение 6 -24 месяцев [D]. 5. Для уменьшения индуцированного стероидами остеопороза следует применять бифосфонаты [D]. 6. Ингаляционные ГКС не имеют значения ни в начальной, ни в поддерживающей терапии [B]. Их можно применять в отдельных подгруппах пациентов с выраженным кашлем [D]. 7. Другие иммуносупрессивные и противовоспалительные средства имеют ограниченное значение в лечении саркоидоза, но их следует рассматривать, как альтернативное лечение, когда СКС не контролируют течение заболевания или развиваются тяжёлые побочные реакции непереносимости. Препаратом выбора в настоящее время является метотрексат [C]. 8. При терминальных стадиях саркоидоза следует иметь в виду пересадку лёгких [D].

Гистиоцитоз гранулематозное заболевание неизвестной этиологии развивается у лиц молодого и среднего возраста Более чем у половины больных поражаются только легкие, в 20%- выявляют сочетанные изменения и в костях, в 20%- изменения локализуются одновременно в нескольких органах

Клинические проявления не специфичны или вообще отсутствуют У 1/5 больных возникает спонтанный пневмоторакс Течение доброкачественное, в единичных случаях формируется сотовое легкое

Морфологически выявляют гистиоцитарные гранулемы и кисты, в части гранулем могут быть мелкие полости Рентгенологическая картина диффузная двухсторонняя интерстициальная инфильтрация с мелкоочаговыми тенями размером 2 -3 мм часто в верхних и средних отделах

В ряде исследований показана необычная динамика изменений при гистиоцитозе: увеличение солитарных мелких очагов до более крупных с полостями в центре появление кист с толстыми стенками уменьшение размеров кист и даже их полное исчезновение при динамическом наблюдении

КТ проявления гистиоцитоза с клетками Лангерганса. А-диффузные центрилобуларные узелки и микрокистозные изменения Б-множественные мелкие кисты, некоторые из них сливные, изолированные субплевральные узелки. Расположенная между ними паренхима уплотнена по типу матового стекла. Г- прогрессирующая деструкция паренхимы с формированием фиброза Д-исход

Легочный альвеолярный протеиноз Х-ся патологическим заполнением альвеол белковым материалом, Диагноз – промывные воды при лаваже.

Синдром Гудпасчера иммуновоспалительное заболевание мелких сосудов легких и почек Этиология неизвестна встречается редко может поражать любой возраст, чаще болеют молодые мужчины

Синдром Гудпасчера Клинические проявления связаны прежде всего с поражением легких - кашель, кровохаркание, небольшая одышка. У большинства с первых дней заболевания регистрируют признаки гломерулонефрита Характерна классическая триада: легочные кровотечения, гломерулонефрит и антитела к антигенам основной мембраны капилляров легких и почек

Морфологически кровоизлияния в полость альвеол с картиной альвеолита или без нее в почечных клубочках наблюдается патология от очаговых пролиферативных изменений до некротического гломерулонефрита Рентгенологическая картина инфильтраты разной величины в обоих легких, особенно в прикорневых зонах

Синдром Гудпасчера Альвеолярный тип инфильтрации, преимущественно в прикорневых отделах в верхних, средних и нижних полях

Гранулематоз Вегенера Этиология неясна Развивается медленно, течение годами Морфологически некротические гранулемы в верхних дыхательных путях и в легких некротический васкулит, поражающий артерии и вены, гломерулонефрит с некрозом и тромбозом петель клубочков

Клиника: лихорадка, кашель, удушье, кровохаркание Начинается с гнойного насморка, болей в области гаймаровых пазух, некротический процесс поражает кости и хрящи, м. б. деформация лица Прогрессирование приводит к поражению трахеи, крупных бронхов и легочной ткани Рентгенологическая картина усиление легочного рисунка с мелкоочаговыми тенями фокусы уплотнения легочной ткани с полостями распада

Гранулематоз Вегенера Множественные тонкостенные полости в задне-базальных отделах округлой и овальной формы, в субплевральных отделах переходят в уплотнения гранулематозного вида

Болезнь Вегенера А-диффузные сливные ацинарные очаги уплотнения вследствие кровоизлияния Б- хронические изменения после резорбции кровоизлияния в легочную ткань В- узел с тонкостенной полостью и горизонтальным уровнем жидкости Г-полость с толстыми стенками

ЛЕЧЕНИЕ ГИСТИОЦИТОЗОВ. 1. Консервативное лечение заключается в назначении кортикостероидов курсом до 12 месяце в количестве по 0, 5− 1 мг/кг массы тела с последующим постепенным снижением дозировки. При прогрессировании процесса и отсутствии эффекта от кортикостероидов применяются цитостатики, например, метотрексат, винбластин, циклофосфамид. 2. Хирургические методы применяются при локализованных формах гистиоцитоза в сочетании с лучевой терапией. Они заключаются в удалении гистиоцитарных инфильтратов, лобэктомии, пневмонэктомии, плеврэктомии, а в особо тяжелых случаях с развитием дыхательной недостаточности проводится

Злокачественные заболевания системы крови Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)- заболевание, протекающее с опухолевидными разрастаниями лимфатических узлов, характеризуется волнообразным повышением температуры, потливостью, зудом кожи и постепенно нарастающей кахексией. Часто отмечается поражение селезенки, печени и костного мозга, что придает этому заболеванию системный характер.

Морфологические изменения: пролиферация атипичных ретикулярных клеток с формированием типичных для заболевания гигантских форм – клеток Березовского-Штенберга-Гида, наличие которых является обязательным для постановки диагноза. В большинстве случаев в процесс вовлекаются лимфатические узлы средостения и корней легких, а затем – легочная ткань и плевра. Появление легочных изменений служит признаком дальнейшей генерализации процесса и значительно ухудшает прогноз.

Рентгенологическая семиотика Формы ЛГМ: Медиастинальная Медиастинально-легочная Легочная Медиастинально-легочно-плевральная Первые три формы встречаются наиболее часто.

Медиастинальная форма Расширение сердечно-сосудистой тени увеличенными лимфатическими узлами Контуры на стороне поражения четкие, полицикличные, отдельные дуги неравномерно выступают из-за неодинаковой величины л/у Наиболее часто поражаются передне-верхние лимфатические узлы Поражение может быть односторонним или двухсторонним

При правосторонней локализации процесс диагностируется быстрее и более уверенно: на фоне воздушного легкого видны даже не резко увеличенные л/у. На томограммах отсутствует тень непарной вены, а вдоль стенки трахеи видна плотная лентовидная тень. При левосторонней локализации диагностические трудности возникают из-за наличия сосудистых дуг, исчезает угол между тенью дуги аорты и легочной артерией.

При двухстороннем поражении срединная тень расширена в обе стороны, это картина известная как «симптом трубы» . Если увеличенные л/у располагаются на разной глубине, то они образуя полициклические контуры, картину «кулис» . Четкость очертаний средостения сохраняется до тех пор, пока имеется капсула увеличенных узлов. При прорастании гранулема переходит окружающие ткани и четкость контуров стирается на

Помимо медиастинальных лимфоузлов в процесс (по данным разных авторов от 20, 7% до 29, 6%) вовлекаются лимфоузлы бронхо-пульмональной группы Дифференциальный диагноз: при неспецифическом и туберкулезном бронхадените - увеличена вся группа, при ЛГМ- один- два лимфатических узла

Наиболее сложна диагностика при сочетанном одностороннем поражении л/у средостения и бронхопульмональной группы, когда выявляется опухолевый узел в корневой зоне при наличии увеличенных л/у в средостении с той же стороны.

Сохранение просвета бронхов отличает эту форму ЛГМ от бронхогенного рака. Аналогичную картину может иметь невидимая (маленькая) опухоль легких с метастазами в медиастинальные и бронхопульмональные л/у Лимфогранулематозные разрастания прорастать бронхи, вызывая полную оклюзию могут

Медиастинально-легочная форма Характерно сочетание поражений внутригрудных лимфатических узлов и легочной ткани вследствие: прямого врастания лимфогранулемы медиастинальную плевру в легочную ткань через метастазирования по лимфатическим и кровеносным сосудам

Cхема рентгенологических проявлений медиастинально-легочного ЛГМ Медиастинальная форма Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы Прямое врастание в соседние отделы легких Метастазирование (лимфогенное, гематогенное) Медистинально-легочная форма Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы сочетаются с Распространенными процессами и- Интерстициальным узловатыми, узелковыми фокусами инфильтра тивного уплотнения Ограниченными процессами Одиночным узловатым образованием, сегментитом, лобитом, инфильтратом

Распространенные процессы имеют характерную рентгенологическую картину: тень расширенного сосудистого пучка не имеет четких границ и в виде грубых поперечно расположенных тяжей переходит в легочную ткань изменения локализуются на любом уровне соответствуют месту расположения увеличенных л/у и линейные тени являются отображением лимфогранулематозных муфт, окутывающих сосуды и бронхи в редких случаях может наблюдаться картина специфического лимфангита

Узловые изменения тени округлой формы, размером от 1, 5 см до 3 -5 см с четкими или нечеткими (в зависимости от фазы роста лимфогранулемы) контурами любой локализации от субплевральных отделов до прикорневых может наблюдаться их слияние чаще расположены на значительном расстоянии друг от друга, как правило, локализуются с одной стороны при прогрессировании процесса слияние лимфогранулем образует массивные инфильтраты

Узелковые изменения проявляются: множественными четко очерченными тенями чаще расположенными в базальных сегментах на фоне выраженного уплотнения интерстициальной ткани легкого при прогрессировании образуются крупные узлы, либо массивные инфильтраты

Фокусы инфильтративного уплотнения тени неправильной формы, размером 3 -4 см без четких границ напоминает фокус воспалительного уплотнения легочной ткани в прикорневой зоне не отграничивается одной анатомической структурой «замуровывает» бронхи, просвет которых суживается, но проходимость сохраняется прогрессирование может привести к формированию крупных узловых образований, поражению сегмента, доли

Ограниченные процессы одиночное узловое образование в легком округлое, однородное с четкими контурами локализация может быть любая (перифирические отделы, прикорневая зона, в толще паренхимы) увеличены л/у корня и средостения При отсутствии периферических л/у подобную рентгенологическую картину расценивают как проявление первичного рака легкого или метастазов опухоли другого органа, т. к. при ЛГМ такая картина наблюдается редко.

Cегментиты и лобиты обнаруживают при прорастании легочной паренхимы и альвеолярного аппарата гранулематозной тканью. Рентгенологическая картина: уплотнение сегмента или доли без объемного их уменьшения сохранен просвет бронхов в толще уплотненной ткани локализация - соответственно анатомической структуре

Изолированная легочная форма встречается крайне редко Клинические симптомы: кашель, боль в груди Р картина: четко очерченные однородные тени в нижних отделах с одинаковой частотой в правом и левом легком. Изменения могут быть одиночными и множественными; в последнем случае вокруг одиночного узла имеются мелкие узелки в этом же легком и крупные узлы на другой стороне.

Медиастинально-легочно-плевральная форма Вовлечение в процесс плевры наблюдается при прорастании в нее субплеврально расположенных гранулем Частота поражения плевры колеблется от 2% до 27, 2%. Характерным является быстрое накопление больших количеств жидкости несмотря на ее удаление В плевральном выпоте специфические обнаруживаются крайне редко клетки Появление плеврального выпота может быть обусловлено блокированием лимфатических узлов корней зоны гранулематозной тканью.

Плевральная форма встречается редко Некоторые авторы сомневаются в возможности изолированного поражения плевры и рассматривают изменения на плевре в связи с микрогранулемами, расположенными в субплевральных отделах Рентгенологически можно выявить утолщенную плевру с нечетким внутренним контуром (свидетельствующий о вовлечении в процесс паренхимы), может быть свободная жидкость в плевральной полости.

Лимфосаркома и ретикулосаркома - имеют много общих рентгенологических проявлений при локализации процесса в различных органах, в т. ч. в грудной полости – легких средостении, плевре. При тщательном исследовании всегда удается установить первичный очаг опухолевого роста, свидетельствующий о том, что эти опухоли не являются первично-генерализованным процессом.

Болезнь проявляется: образованием изолированного одиночного опухолевого узла, который нередко не выявляется и тогда заболевание диагностируют в фазе генерализации. первичная локализация ретикуло- и лимфосаркомы наблюдается преимущественно в лимфатических узлах средостения. легкие и плевра вовлекаются в процесс даже при генерализации значительно реже. поражение лимфатических узлов средостения наблюдается примерно в 2 раза чаще при ретикулосаркоме

Рентгенологическая картина зависит от характера роста опухоли и степени увеличения лимфоузлов и проявляется: в одних случаях – это крупные шаровидные тени диаметром 4 -6 см с четкими контурами, располагаются в средостении, отодвигают медиастинальную плевру, может быть одностороннее или двухстороннее поражение в других - может быть расширение сосудистой тени в обе стороны, причем, с одной стороны контур может быть выпрямлен и все дуги сглажены, а с другой может иметь полицикличный вид, сливаясь с увеличенными л/у корня, образуют единый конгломерат с четкими очертаниями

Рентгенологическая картина при увеличении л/у в передне-заднем направлении значительного расширения тени сосудистого пучка не видно, только изучение в боковой проекции показывает затемнение ретростернального пространтсва в фазе инфильтративного роста появляются грубые тяжистые тени, идущие от конгломерата увеличенных лимфоузлов, которые сопровождают сосуды и бронхи

Рентгенологическая картина на томограммах видно врастание опухолевых масс в стенку бронхов и сужение их просвета при генерализации процесса происходит метастазирование в легочную ткань: от мелкоузелковой диссеменации до сегментита и лобита с хорошо видимыми просветами бронхов, крупные четко очерченные тени от 1 см, инфильтраты до 3 -3, 5 см без четких границ.

При ретикулосаркоме легочная ткань поражается в 67%, при лимфосаркоме – очень редко. Рентгенологическая картина легочных изменений не имеет специфических черт, позволяющих дифференцировать лимфо- и ретикулосаркому.

Узелковый периартериит –аллергическое заболевание (коллагеноз), при котором поражаются все слои стенок кровеносных сосудов в основном артерий Морфология: в сосудах развиваются изменения по типу эндартериита с развитием множественным мелких аневризм (поэтому точнее отражает существо болезни название «аллергический полиартериит») Клиника при поражении легких: кашель, кровохаркание, боли при дыхании. В ряде случаев изменения в легких являются ведущим в клиническом симтпомокомплексе.

Рентгенологические симптомы 1) двухстороннее симметричное поражение 2) прикорневые уплотнения веерообразно расходящиеся от корней в виде тонких тяжистых теней (васкулит, периваскулярная инфильтрация вследствие повышенной проницаемости сосудов) 3) может быть диффузное усиление легочного рисунка с мелкими очаговыми тенями (от 2 -3 мм до 1 см) преимущественно в средних и нижних полях (часто приводит к ошибочной диагностике туберкулеза)

Рентгенологические симптомы 4) при поражении крупных стволов наблюдаться картина инфаркта легкого, может 5) при распаде – картина легочного абсцесса, 6) может быть милиарная диссеминация, 7) при поражении сосудов плевры – развивается плеврит (редко)

Системная красная волчанка Морфогенез: васкулит с изменением межуточной ткани Поражаются преимущественно мелкие артерии и артериолы, в их стенках откладывается фибриноид, количество которого постепенно увеличивается, что приводит к разрушению мышечных и эластических элементов стенки и образованию аневризм

Рентгенологическая картина СКВ: усиление и деформация легочного рисунка, тени сосудов при этом широкие, извилистые с неровными контурами местами очаговоподобные тени высокое стояние куполов диафрагмы обусловлено поражением ее мышц и снижением тонуса, в ряде случаев - сгущением легочного рисунка и дисковидными ателектазами при преимущественном поражении интерстициальной ткани легочный рисунок имеет сетчатый вид

Рентгенологическая картина СКВ: в связи с частым поражение почек при СКВ в легких часто наблюдается интерстициальный отек плевральный выпот расценивается как проявление полисерозита – классического признака СКВ. Серознофибринозные плеврита характеризуются склонностью к развитию слипчивых процессов при небольшом количестве выпота присоединение вторичной инфекции приводит к развитию пневмоний, абсцессов, гангрены легкого, эмпиемы плевры.