Jest to uszkodzenie aparatu kłębuszkowego i kanalików nerkowych spowodowane działaniem egzo- i endotoksyn, zaburzeniami hemodynamicznymi i metabolicznymi podczas zatrucia. Objawia się bólem dolnej części pleców, zespołem astenicznym, obrzękiem, oligoanurią, którą następnie zastępuje wielomocz i zaburzeniami wielonarządowymi. Diagnozuje się go za pomocą ogólnych, biochemicznych badań krwi i moczu, testu Reberga, Zimnitskiego, USG i tomografii nerek, USG naczyń nerkowych, badań chemicznych i toksykologicznych. Leczenie obejmuje terapię detoksykacyjną, korekcję zaburzeń metabolicznych metodą infuzji i RRT.

ICD-10

N14.4 Nefropatia toksyczna niesklasyfikowana gdzie indziej

Informacje ogólne

Nefropatia toksyczna to zbiorcza koncepcja, która łączy wiele chorób nefrologicznych o podobnej etiopatogenezie i obrazie klinicznym. Częstość występowania patologii sięga 0,04%, co stanowi aż 20% wszystkich zarejestrowanych przypadków ostrej niewydolności nerek. Wzrost zachorowań związany jest z coraz powszechniejszym stosowaniem środków chemicznych w różnych gałęziach przemysłu i życiu codziennym: z obserwacji wynika, że ​​każdego roku nawet 10 milionów ludzi ma ciągły kontakt z nefrotoksycznymi chemikaliami. Oprócz, Odwrotna strona Sukcesem przemysłu farmaceutycznego było pojawienie się nowych leków wpływających na nerki. Znaczenie wczesnego wykrywania toksycznej postaci nefropatii wynika z wysokiej śmiertelności i poważnych powikłań z nieodwracalnym zniszczeniem tkanki nerkowej.

Powoduje

Uszkodzenie miąższu nerek jest spowodowane ekspozycją na substancje chemiczne, które mają bezpośrednie lub pośrednie działanie nefrotoksyczne. W większości przypadków dysfunkcja nerek, a w ciężkich przypadkach zniszczenie tkanek, jest spowodowana egzogennymi truciznami przemysłowymi i domowymi, chociaż u niektórych pacjentów choroba jest spowodowana zatruciem endogennym. Specjaliści z zakresu urologii i nefrologii identyfikują następujące grupy przyczyn prowadzących do rozwoju nefropatii:

• Przyjmowanie substancji o działaniu nefrotoksycznym. Kiedy trucizny z tej grupy dostają się do nerek, dochodzi do ostrej glomerulopatii lub martwicy kanalików, spowodowanej ponownym wchłanianiem dużej ilości substancji toksycznych. Sole metali ciężkich (kadm, ołów, rtęć, złoto, arsen, jod, bizmut, chrom itp.), glikol etylenowy, kwasy szczawiowy i borowy, benzyna, fenol, toluen, toksyny grzybów orellanowych, trucizny niektórych z nich mają bezpośrednie działanie szkodliwe wpływ na tkankę nerkową zwierzęta.
• Pośrednie toksyczne uszkodzenie nerek. Zatrucie substancjami o działaniu hemolitycznym (kwas octowy, wodór arsenowy, siarczan miedzi, jad węża itp.) jest komplikowane przez zablokowanie nefronów hemoglobiną. Podobne uszkodzenia powodują masywne zmiażdżenie tkanek i zespół przedłużonego przedziału, w którym obserwuje się mioglobinurię. W przypadku toksycznego uszkodzenia wątroby miąższ nerek zostaje wtórnie uszkodzony przez ksenobiotyki i toksyny endogenne.
• Są pospolite objawy kliniczne zatrucie. Wiele substancji chemicznych nie ma bezpośredniego działania nefrotoksycznego, ale objawy ogólnoustrojowe występujące po ich przyjęciu prowadzą do ciężkiej dysfunkcji nerek. Najczęściej toksyczne formy nefropatii rozwijają się na tle zatrucia z objawami wstrząsu, niewyrównanej kwasicy i ciężkich zaburzeń metabolicznych. Ta sama sytuacja zachodzi pod wpływem endo- i egzotoksyn mikroflory chorobotwórczej i oportunistycznej.

Stałe poszerzanie asortymentu leków, przede wszystkim przeciwbakteryjnych i leki przeciwnowotworowe, doprowadziło do wzrostu liczby przypadków nefropatii polekowej. Jak wynika z badań, u ponad 30% pacjentów nieoliguryczna niewydolność nerek jest związana z przyjmowaniem leków.

Patogeneza

Mechanizm rozwoju toksycznej nefropatii zależy od przyczyn, które wywołały dysfunkcję nerek. Patogeneza schorzeń wywołanych bezpośrednio działającymi nefrotoksynami opiera się na zakłóceniu procesów biochemicznych zachodzących w nefronach i komórkach nabłonkowych kanalików bliższych i dalszych. Po przefiltrowaniu przez kłębuszki substancja toksyczna przedostaje się do układu kanalikowego, gdzie w wyniku ponownego wchłaniania wody jej poziom wzrasta prawie 100-krotnie. Powstały gradient stężeń sprzyja przedostawaniu się i gromadzeniu ksenobiotyków w nabłonku kanalików do pewnego krytycznego poziomu.

W zależności od rodzaju egzotoksyny, w komórkach nabłonkowych w najcięższych przypadkach zachodzą procesy niszczenia błon komórkowych i mitochondriów, lizosomów, składników cytoplazmatycznych, gładkiej siateczki śródplazmatycznej, rybosomów itp., Wraz z rozwojem ostrej martwicy kanalików. Niektóre nefrotoksyny, w wyniku zapoczątkowania procesów hiperimmunologicznych, niszczą aparat kłębuszkowy kory. Wytrącanie kompleksów immunologicznych w strukturach kłębuszków lub tworzenie złożonych antygenów w błonach, po którym następuje atak przeciwciał, powoduje wystąpienie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek lub śródmiąższowego zapalenia nerek bez uszkodzenia komórek nabłonka kanalików. Ważnym czynnikiem bezpośredniej nefrotoksyczności jest zdolność niektórych substancji do stymulowania powstawania wolnych rodników.

Patogeneza pośredniego uszkodzenia nerek na skutek blokady kanalików opiera się na rozwoju procesów martwiczych w ich komórkach i upośledzeniu zdolności resorpcji zwrotnej. Wewnątrznerkowej stagnacji moczu towarzyszy wsteczny przepływ przesączu kłębuszkowego i późniejsze uszkodzenie nefronów. W nefropatiach, które powstają na tle ogólnego zatrucia, podstawą zmian patomorfologicznych jest zwykle niedokrwienie komórek i zaburzenie procesów biochemicznych z powodu braku równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej. W początkowej fazie dochodzi do dysfunkcji komórek nabłonkowych, która później może być powikłana toksyczną degeneracją i martwicą nabłonka kanalików nerkowych, zniszczeniem błon podstawnych kłębuszków nerkowych i obrzękiem śródmiąższowym.

Klasyfikacja

Systematyzację postaci toksycznej nefropatii przeprowadza się z uwzględnieniem charakterystyki etiopatogenezy choroby i nasilenia objawów. Takie podejście pozwala wypracować optymalną taktykę postępowania z pacjentem, a w niektórych przypadkach zapobiec rozwojowi nieodwracalnego zniszczenia tkanek. Biorąc pod uwagę czynnik etiologiczny i mechanizm uszkodzenia nerek, wyróżnia się następujące postacie choroby:

• Toksyczna specyficzna nefropatia. Rozwija się pod wpływem substancji egzogennych i endogennych o bezpośrednim i pośrednim działaniu nefrotoksycznym. Charakteryzuje się szybkim rozwojem zniszczenia tkanek, które u niektórych pacjentów jest nieodwracalne. Częściej wymaga wczesnego rozpoczęcia terapii zastępczej terapia nerkowa.
• Toksyczna nieswoista nefropatia. Komplikuje przebieg zatruć i chorób z zespołem ciężkiego zatrucia, w których wiodącymi stają się zaburzenia hemodynamiczne i metaboliczne. W początkowej fazie zaburzenia mają charakter czynnościowy, dopiero później rozpoczyna się niszczenie tkanek.

W łagodnych przypadkach nefropatię wykrywa się w laboratorium: w klinicznym badaniu moczu określa się zwiększoną zawartość białka, leukocytów, erytrocytów i pojawiają się cylindry. Stopień średni charakteryzuje się zmniejszeniem ilości wydalanego moczu i upośledzeniem funkcji filtracji wraz ze wzrostem poziomu mocznika, kreatyniny i potasu w surowicy krwi. Ciężki przebieg charakteryzuje się ostrą niewydolnością nerek, aż do wystąpienia śpiączki mocznicowej.

Objawy toksycznej nefropatii

W ciągu 1-3 dni po zatruciu objawy kliniczne objawiają się uczuciem ciężkości, tępym bólem w okolicy lędźwiowej, ogólnym osłabieniem i zmęczeniem. Przy znacznej dysfunkcji i zniszczeniu nerek mocz może być zabarwiony krwią (krwiomocz). Od 2-4 dnia zmniejsza się objętość diurezy, na twarzy pojawia się charakterystyczny „nerkowy” obrzęk, który pod koniec dnia zmniejsza się lub całkowicie zanika. Pacjent jest stale spragniony, skarży się na bóle głowy i mięśni.

Występują nudności, wymioty i biegunka. Skóra i widoczne błony śluzowe stają się suche i żółtawe. Wzrostowi niewydolności nerek towarzyszy prawie całkowite zaprzestanie oddawania moczu, zwiększony obrzęk, jego rozprzestrzenianie się w dół na inne części ciała i pojawienie się wybroczynowej wysypki. W przypadku ciężkich zmian rozwijają się objawy mózgowe - letarg, letarg, osłupienie, halucynacje słuchowe, wzrokowe, dotykowe, drgawki. Objawy ciężkiej niewydolności nerek zwykle utrzymują się przez 7-14 dni.

W kolejnym etapie rozwoju choroby, trwającym od 10-15 do 30 dni, oligoanuria zostaje zastąpiona stopniowym wzrostem diurezy. Pacjent wytwarza od 1,8 do 5-8 litrów lub więcej moczu dziennie. Utrzymuje się osłabienie, zmęczenie, rozdzierające pragnienie, a masa ciała spada. Czas trwania okresu rekonwalescencji w przypadku nefropatii zatruciowej zależy od objętości i charakteru zmiany. Zwykle przywrócenie zdolności funkcjonalnej narządu zajmuje od 6 miesięcy do 2 lat.

Komplikacje

W 20–70% przypadków nefropatia toksyczna kończy się śmiercią z powodu masywnego, nieodwracalnego zniszczenia miąższu nerek. Zmniejszenie funkcji filtracji u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek prowadzi do hiperkaliemii ze spowolnieniem tętno, migotanie i asystolia komorowa. Upośledzona czynność serca w połączeniu z hipoproteinemią zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku płuc.

Długotrwałej mocznicy towarzyszy zwiększone uwalnianie metabolitów azotu przez skórę, błony surowicze i śluzowe z rozwojem mocznicowego zapalenia osierdzia, zapalenia opłucnej, zapalenia żołądka, zapalenia jelit, zapalenia krtani i tchawicy, toksycznego uszkodzenia wątroby i szpiku kostnego. Jeśli wydzielanie składników układu renina-angiotensyna jest zaburzone, może rozwinąć się nadciśnienie tętnicze. Długoterminowymi konsekwencjami toksycznego uszkodzenia nerek są przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, przewlekła niewydolność nerek i nowotwory dróg moczowych.

Diagnostyka

Rozpoznanie nefropatii toksycznej zwykle nie jest trudne w przypadkach, gdy choroba powstała po zatruciu substancją chemiczną. Poszukiwanie diagnostyczne ma na celu ocenę charakteru i zakresu ewentualnych uszkodzeń tkanek oraz określenie stopnia zaawansowania dysfunkcji nerek. U pacjentów z nefropatią zalecane są następujące metody badań laboratoryjnych i instrumentalnych:

• Ogólna analiza moczu. Określa się białkomocz, leukocyturię, mikrohematurię i cylindrurię. Gęstość względna moczu w fazie oligonurycznej przekracza 1030 g/l, w fazie poliurycznej wynosi poniżej 1003 g/l. Dodatkowy test Zimnitsky'ego na wielomocz wykazuje spadek funkcji koncentracji.
• Chemia krwi. Przed przywróceniem objętości diurezy w surowicy wzrasta stężenie kreatyniny, kwasu moczowego, azotu mocznikowego, potasu, wapnia i fosforu nieorganicznego. Zaburzoną zdolność filtracyjną kłębuszków potwierdzają także wyniki badania kompleksu nefrologicznego oraz testu Rehberga.
• USG nerek. W przypadku echografii nefropatia typu toksycznego objawia się wzrostem wielkości miąższu nerek z powodu obrzęku śródmiąższowego i limfostatycznego. Obszary martwicy mają wygląd hipoechogenicznych ubytków lub hiperechogenicznych wtrętów. W badaniu USG Doppler naczyń nerkowych stwierdza się zaburzenia hemodynamiczne.
• Tomografia nerek. Tomografia komputerowa nerek pozwala uzyskać obraz tkanki nerkowej warstwa po warstwie i wykryć nawet niewielkie obszary zniszczenia. Ze względów bezpieczeństwa w przypadku zmian toksycznych zaleca się wykonanie badania bez kontrastu lub zastąpienie go badaniem MRI, choć w tym przypadku zawartość informacji jest nieco ograniczona.

Aby potwierdzić toksyczny charakter patologii nefrologicznej, jeśli to możliwe, przeprowadza się badania chemiczne i toksykologiczne w celu określenia substancji chemicznej, która spowodowała schorzenie. Metody badań kontrastowych (urografia wydalnicza, angiografia nerkowa) stosowane są z ostrożnością ze względu na ryzyko pogorszenia sytuacji klinicznej w wyniku procesów destrukcyjnych wywołanych kontrastem. W celu monitorowania stanu innych narządów i układów wykonuje się biochemiczne badania wątroby, koagulogram i EKG. Zmiany w ogólnych badaniach krwi są niespecyficzne: można wykryć anemię, umiarkowaną leukocytozę, zwiększone ESR i trombocytopenię.

Nefropatię pochodzenia toksycznego odróżnia się od nefropatii wtórnych innego pochodzenia (indukowanej kontrastem, cukrzycowej, dysmetabolicznej itp.), ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, niedokrwiennej martwicy nerek, urazowego uszkodzenia miąższu nerek, choroby miażdżycowo-zatorowej. Zgodnie z zaleceniami urologa-nefrologa pacjent jest konsultowany przez toksykologa, anestezjologa-resuscytatora, neurologa, terapeutę, kardiologa, pulmonologa i hepatologa.

Leczenie toksycznej nefropatii

Pacjenci, których nerki uległy uszkodzeniu w wyniku zatrucia egzo- lub endotoksynami, hospitalizowani są na oddziale intensywnej terapii. Głównymi celami terapeutycznymi są szybka eliminacja substancji chemicznej, korekcja zaburzeń metabolicznych, profilaktyka możliwe komplikacje. Biorąc pod uwagę stadium choroby, pacjentom pokazano:

• Terapia detoksykująca. Przeprowadza się go w pierwszych godzinach i dniach po zatruciu. Aby przyspieszyć eliminację toksyny, wykonuje się płukanie żołądka, wymuszoną diurezę z podaniem leków moczopędnych osmotycznych i saluretycznych, stosuje się adsorbenty, środki przeczyszczające i specyficzne antidota. W trudnych przypadkach skuteczne są hemosorpcja, hemofiltracja, ultrafiltracja, hemodializa i dializa otrzewnowa. Niektórym pacjentom przepisuje się transfuzję krwi i jej składników.
• Infuzyjna korekcja zaburzeń metabolicznych. Rozpoczyna się natychmiast po hospitalizacji i trwa w okresie oligoanurii ostrej niewydolności nerek. Powrót do zdrowia równowaga elektrolitowa i równowagę kwasowo-zasadową, stosuje się antagonistów potasu (najczęściej preparaty wapnia), wlew glukozy z insuliną oraz alkalizujące roztwory polijonowe. Możliwe jest dalsze przyjmowanie enterosorbentów wiążących toksyczne metabolity. W przypadku znacznych zaburzeń czynności nerek uzasadniona jest RRT.

Gdy stan pacjenta się pogarsza, przeprowadza się kompleksową terapię przeciwwstrząsową, łagodząc stany nagłe (śpiączka mocznicowa, obrzęk płuc, zespół konwulsyjny, przełom nadciśnieniowy). W fazie wielomoczowej masywne trwa (do 5-6 l/dzień) terapia infuzyjna w celu utrzymania objętości krwi i fizjologicznego stężenia metabolitów. Na etapie rekonwalescencji przeprowadza się leczenie regeneracyjne i ustala się taktykę dalszego postępowania z pacjentem, biorąc pod uwagę stopień zachowania funkcji nerek.

Rokowanie i zapobieganie

Nefropatia toksyczna jest chorobą o ciężkim przebiegu, niekorzystną prognostycznie i charakteryzującą się dużą śmiertelnością. Wczesna identyfikacja toksyny, prawidłowa ocena integralności morfologicznej i żywotności funkcjonalnej miąższu nerek oraz odpowiednia intensywna terapia zwiększają szanse na korzystny wynik nefropatii. Zapobieganie chorobie ma na celu zapobieganie przedostawaniu się substancji toksycznych do organizmu: ograniczenie czasu kontaktu z truciznami nefrotoksycznymi, stosowanie środków ochrony osobistej (respiratory, odzież ochronna), unikanie spożywania nieznanych grzybów.

Pracownikom przedsiębiorstw o ​​niebezpiecznych warunkach produkcyjnych zaleca się poddawanie się profilaktycznym badaniom lekarskim w celu wczesnego wykrycia dysfunkcji nerek. Aby zmniejszyć liczbę przypadków hemodynamicznego i metabolicznego uszkodzenia komórek nerek podczas zaburzeń ogólnoustrojowych, pacjentom z zatruciem zaleca się regularne monitorowanie czynności nerek i odpowiednie złagodzenie ostrego stanu. Biorąc pod uwagę coraz częstsze występowanie nefropatii polekowych, przepisując leki nefrotoksyczne, konieczne jest dokładne badanie pacjenta w celu ustalenia przesłanek wystąpienia toksycznego uszkodzenia miąższu nerek.

Nefrotoksyczność to właściwość substancji chemicznych, które działają na organizm w sposób niemechaniczny, powodując zaburzenia strukturalne i funkcjonalne nerek. Nefrotoksyczność może objawiać się zarówno w wyniku bezpośredniego oddziaływania substancji chemicznych (lub ich metabolitów) na miąższ nerek, jak i działania pośredniego, głównie poprzez zmiany w hemodynamice, równowadze kwasowo-zasadowej środowiska wewnętrznego, masywne tworzenie się w organizmie produktów toksyczne niszczenie elementów komórkowych wydalanych przez nerki (hemoliza, rabdomioliza).

W ścisłym znaczeniu środki nefrotoksyczne Można wymienić tylko te substancje, które bezpośrednio działają na nerki, na które próg wrażliwości narządu jest znacznie niższy niż innych narządów i układów. Jednak w praktyce środki nefrotoksyczne są często nazywane dowolną substancją wykazującą nefrotoksyczność.

W tabeli 1 przedstawiono listę substancji toksycznych o stosunkowo dużej bezpośredniej aktywności nefrotoksycznej. Lista znanych substancji, które mają pośrednio toksyczny wpływ na nerki, jest znacznie szersza i obejmuje ponad 300 pozycji.

Tabela 1. Substancje powodujące ostre i formy przewlekłe uszkodzenie nerek

MetalePłyny techniczneRóżne Arsen

Bizmut, kadm, miedź

Czterochlorek węgla i chromu

Dichloroetan

Trójchloroetylen

Chloroform

Glikol etylenowy

Glikol dietylenowy

Epichlorohydryna

Etery glikolu etylenowego

Heksachloro-1,3-butadien

Dichloroacetylen

Dwusiarczek węgla

DioksanParakwat

Mikotoksyny (w tym toksyny muchomora)

Kantaryda

Penicylina

Pochodne kwasu acetylosalicylowego

cefalorydyna

Puromycyna

Aminonukleozyd

W wyniku terapii lekowej, przypadkowego lub celowego zatrucia, pracy lub życia w skażonym środowisku znaczna część populacji jest stale narażona na potencjalne działanie nefrotoksycznych substancji. Określ ilościowo udział każdego z tych powodów w Łączna Zarejestrowana przewlekła i ostra nefropatia nie jest obecnie możliwa.

Według niektórych danych ponad 10 milionów ludzi na świecie ma stały kontakt z substancjami o silnym działaniu nefrotoksycznym. Częstość odnotowanych przypadków ostrej niewydolności nerek wynosi około 2 na 1000. Według niektórych badaczy około 20% jest następstwem działania środków chemicznych, głównie leków. Leki są także główną przyczyną przewlekłych nefropatii, obok innych czynników chemicznych. Według niektórych danych, jedną trzecią przypadków przewlekłej niewydolności nerek stanowi wyłącznie nadużywanie nienarkotycznych leków przeciwbólowych. Należy zauważyć, że w połowie wykrytych przypadków chorób narządów przyczyny patologii pozostają niejasne. Możliwe, że patologia nerek występuje w wyniku przewlekłego narażenia na zanieczyszczenia środowiska i zagrożenia przemysłowe (metale ciężkie, rozpuszczalniki organiczne itp.) znacznie częściej, niż się powszechnie uważa. Niektóre obserwacje potwierdzają to założenie. Zatem wśród osób stale narażonych na działanie metali ciężkich (ołów, kadm) częstość zgonów z powodu niewydolności nerek jest znacznie wyższa od średniej statystycznej.

Nefrotoksyczność to właściwość substancji chemicznych, która działa na organizm w sposób niemechaniczny

powodując strukturalne i czynnościowe zaburzenia nerek. Nefrotoksyczność może

objawia się w wyniku bezpośredniego oddziaływania substancji chemicznych (lub ich metabolitów).

miąższu nerek i działanie pośrednie, głównie poprzez zmiany w hemodynamice,

równowaga kwasowo-zasadowa środowiska wewnętrznego, masowe tworzenie się produktów w organizmie

toksyczne niszczenie elementów komórkowych wydalanych przez nerki (hemoliza,

rabdomioliza).

W ścisłym tego słowa znaczeniu można nazwać jedynie te, które bezpośrednio działają jako nefrotoksyczne

na nerki substancje, na które próg wrażliwości narządu jest znacznie niższy niż w przypadku innych narządów i

systemy Jednak w praktyce środki nefrotoksyczne są często nazywane dowolną substancją, która je ma

nefrotoksyczność.

W tabeli 1 przedstawiono wykaz substancji toksycznych o stosunkowo dużej bezpośredniej nefrotoksyczności

działalność. Lista znanych substancji, które mają pośrednie toksyczne działanie na nerki

znacznie szerszy i obejmuje ponad 300 pozycji.

Tabela 1. Substancje wywołujące ostre i przewlekłe postacie uszkodzenia nerek

Metale Płyny techniczne Różne

Tetrachlorek węgla

Dichloroetan

Trójchloroetylen

Chloroform

Glikol etylenowy

Glikol dietylenowy

Epichlorohydryna

Etery glikolu etylenowego

Heksachloro-1,3-butadien

Dichloroacetylen

Dwusiarczek węgla

Parakwat

Mikotoksyny (w tym toksyny pallidum)

Kantaryda

Penicylina

Pochodne kwasu acetylosalicylowego

cefalorydyna

Puromycyna

Aminonukleozyd

Z powodu terapii lekowej, przypadkowego lub celowego zatrucia, pracy lub

żyjąc w skażonym środowisku, na które stale narażona jest znaczna część populacji

narażenie na potencjalne środki nefrotoksyczne. Oblicz udział każdego z nich

Obecnie nie ma powodów, dla których całkowita liczba zarejestrowanych przewlekłych i ostrych nefropatii jest całkowita

wydaje się możliwe.

Według niektórych danych ponad 10 milionów ludzi na świecie ma stały kontakt z substancjami

z ciężką nefrotoksycznością. Częstotliwość zgłaszanych przypadków ostrej niewydolności nerek

niedobór wynosi około 2 na 1000. Według niektórych badaczy około 20% jest konsekwencją

wpływy chemiczne, głównie leki. Leki też są najważniejsze

inne czynniki chemiczne powodujące przewlekłe nefropatie. Tylko według niektórych danych

nadużywanie nienarkotycznych leków przeciwbólowych jest przyczyną jednej trzeciej przypadków przewlekłej choroby nerek

niewydolność. Należy zauważyć, że w połowie wykrytych przypadków chorób narządów,

Przyczyny patologii pozostają niejasne. Możliwe, że patologia nerek występuje z powodu

przewlekłe narażenie na zanieczyszczenia środowiska, zagrożenia przemysłowe (metale ciężkie, organiczne

rozpuszczalniki itp.) znacznie częściej niż się powszechnie uważa. Indywidualne obserwacje to potwierdzają

założenie. Zatem wśród osób stale narażonych na działanie metali ciężkich (ołowiu,

kadm) częstość zgonów z powodu niewydolności nerek jest znacznie wyższa niż średnia statystyczna.

1. Cechy anatomiczne i fizjologiczne narządu

Nerki są niezwykle złożonym narządem, zarówno pod względem morfologii, jak i fizjologii, głównych funkcji

czyli wydalanie produktów przemiany materii z organizmu (patrz rozdział „Izolacja ksenobiotyków z organizmu”)

organizm (wydalanie)”), regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej. Inne funkcje to: synteza

enzymy metabolizmu witaminy D, renina, która bierze udział w tworzeniu angiotensyny,

aldosteron, synteza niektórych prostaglandyn itp.

Sparowany narząd, ważący zaledwie około 300 gramów (mniej niż 1% masy ciała człowieka), otrzymuje około

25% pojemności minutowej serca. Krew jest dostarczana do nefronów - funkcjonalnie

jednostki morfologiczne nerek (około 106 nefronów na nerkę). Każdy nefron składa się z naczynia

części - tętniczki doprowadzające, kłębuszki włośniczkowe, tętniczki odprowadzające; torebki Bowmana,

otaczający kłębuszek, do którego filtrowany jest mocz pierwotny; systemy

kręte i proste kanaliki (nazywa się strukturą w kształcie litery U prostego odcinka kanalika nerkowego

pętla Henlego), łącząca torebkę Bowmana z przewodem łączącym i zbiorczym, wzdłuż którego

mocz jest wydalany z narządu.

Kłębuszek włośniczkowy, otoczony torebką Bowmana, jest złożoną strukturą molekularną

filtr zatrzymujący substancje o masie cząsteczkowej powyżej 40 000 daltonów (większość białek

krew), ale przepuszczalna dla większości ksenobiotyków i produktów przemiany materii substancji endogennych

("żużel"). Około 20% objętości osocza krwi przepływającego przez nerki jest transportowane (filtrowane)

z naczyń włosowatych do torebki kłębuszkowej (180 litrów dziennie). Z powstałego filtratu w kanalikach z powrotem

wchłaniany do krwi większość woda, chlorek sodu, inne sole. Dzięki temu, co się dzieje

procesy toksyczne uwalniane z moczem są znacznie skoncentrowane w niektórych sekcjach

nefron (głównie proksymalne kanaliki nerkowe) i tkanka śródmiąższowa nerek.

W okolicy bieguna naczyniowego kłębuszków nerkowych, na styku tętniczki doprowadzającej

Znajduje się kompleks okołokłębuszkowy (przykłębuszkowy). Powstaje z rzeczywistości

komórki nabłonka przykłębuszkowego tworzące mankiet wokół tętniczki doprowadzającej,

wyspecjalizowane komórki „gęstego miejsca” dystalnej części kanalików nerkowych (zlokalizowane w okolicy

jego anatomiczny kontakt z biegunem kłębuszka) oraz komórki mezangialne wypełniające tę przestrzeń

pomiędzy kapilarami. Funkcją kompleksu jest kontrola ciśnienie krwi i sól wodna

metabolizm w organizmie poprzez regulację wydzielania reniny (regulacja ciśnienia krwi) i szybkości przepływu krwi wzdłuż przewodu doprowadzającego

tętniczka nerkowa (regulacja objętości krwi wpływającej do nerki). Udział kompleksu w

patogeneza toksycznego uszkodzenia nerek (patrz poniżej).

Ponieważ główne procesy transportu i koncentracji zachodzą w części bliższej

kanalików, to właśnie ta część nefronu jest najczęściej uszkadzana przez substancje toksyczne. Poza tym procesy

przejście przez bliższe części kanalików nerkowych (resorpcja wody, procesy wydzielnicze),

są niezwykle energochłonne, co czyni je bardzo wrażliwymi na niedokrwienie.

W pętli Henlego następuje dalsze zagęszczenie moczu w wyniku mechanizmu przepływu przeciwprądowego.

Niektóre substancje, takie jak leki przeciwbólowe, mocznik, nie są wchłaniane ponownie w kanalikach proksymalnych, ale

intensywnie skoncentrowany w pętli Henlego. Najwyższe stężenie tych substancji obserwuje się w

kanaliki i przewód zbiorczy. Proces ten jest kontrolowany przez hormon antydiuretyczny. W

w tym samym odcinku nefronu, w wyniku wydzielania się z krwi nadmiaru jonów wodorowych lub amonowych,

powstaje pH moczu.

Inną ważną funkcją nerek, która wpływa na nefrotoksyczność wielu substancji, jest ich

zdolność do metabolizowania ksenobiotyków. Chociaż tempo metabolizmu jest znacznie niższe niż u

wątroby, określa się tutaj te same układy enzymatyczne i intensywność biotransformacji

całkiem wysoko. Poziom aktywności oksydaz zależnych od cytochromu P450 jest najwyższy w segmencie prostym

(pars recta) proksymalnych kanalików nerkowych, obszaru szczególnie wrażliwego na działanie substancji toksycznych.

Chociaż wiele ksenobiotyków jest metabolizowanych jednocześnie do aktywnych rodników zarówno w wątrobie, jak i w wątrobie

w nerkach wydaje się, że uszkodzenie narządów jest spowodowane działaniem tej części całości

substancje metabolizowane specyficznie w nerkach.

Praktycznie determinuje bliskość procesów metabolicznych zachodzących w wątrobie i nerkach

taka sama wrażliwość tych narządów na wiele ksenobiotyków (chlorowane węglowodory,

toksyny muchomora, parakwat itp.). Dominujące uszkodzenie jednego lub drugiego narządu podczas

o zatruciu w dużej mierze decyduje droga, którą substancja dostała się do organizmu (wdychanie,

pozajelitowo, przez przewód pokarmowy), czyli który z narządów będzie pierwszy na drodze

połączenie rozprowadzane z krwią. Na przykład w przypadku obrażeń dróg oddechowych

czterochlorek węgla w większym stopniu oddziałuje na nerki, a przy przyjmowaniu doustnym na wątrobę.

Zatem o wysokiej wrażliwości nerek na działanie substancji toksycznych decyduje:

Wysoka intensywność przepływu krwi przez nerki i wrażliwość narządu na niedotlenienie;

Zdolność do koncentracji ksenobiotyków w procesie powstawania moczu;

Odwrotna resorpcja części wydalonych ksenobiotyków do komórek nabłonkowych kanalików nerkowych;

Biotransformacja ksenobiotyków, której w niektórych przypadkach towarzyszy powstawanie

wysoce toksyczne półprodukty.

2. Charakterystyka działania nefrotoksycznego

2.1. Mechanizmy działania

Mechanizmy nefrotoksyczności mają charakter biochemiczny, immunologiczny i hemodynamiczny.

Uszkodzenia narządu spowodowane wieloma substancjami toksycznymi są mieszane.

Niedobory można podzielić na jedną z następujących grup:

przednerkowe;

Nerkowy;

pozanerkowe.

Do przyczyn przednerkowych zalicza się stany patologiczne prowadzące do upośledzenia

hemodynamika, której towarzyszy zmniejszenie hemoperfuzji nerek (hipowolemia, wstrząs itp.).

Przyczyny patologii nerek są spowodowane uszkodzeniem tkanki nerkowej.

Przyczyny pozanerkowe są związane z zablokowaniem dystalnego nefronu i/lub kanalików zbiorczych

probówki z patologiczną wydzieliną lub skupiskami substancji toksycznych i ich metabolitów.

2.1.1. Mechanizmy biochemiczne

Mechanizmy nefrotoksycznego działania ksenobiotyków są różnorodne i jednocześnie rozwijają się zgodnie z ich przeznaczeniem

wystarczy dla ogólnego scenariusza. Substancja toksyczna przechodząca przez barierę filtracyjną w kłębuszkach

koncentruje się (około 100 razy) wewnątrz kanalików w wyniku reabsorpcji większości wody,

gradientem stężeń lub w wyniku aktywnych procesów resorpcji ksenobiotyki dostają się do komórek

nabłonek kanalikowy i tam się gromadzi. Efekt nefrotoksyczny rozwija się po osiągnięciu

krytyczne stężenie substancji toksycznej w komórkach.

W zależności od właściwości fizykochemicznych substancji zachodzi ich interakcja z cząsteczkami -

receptory (struktury błonowe, enzymy, białka strukturalne, kwasy nukleinowe) zawarte w

struktura jednego z przedziałów komórkowych: lizosomy (aminoglikozydy itp.), cytoplazma (ciężkie

metale – kadm), rybosomy, siateczka śródplazmatyczna gładka itp., co inicjuje rozwój

toksyczny proces.

W przypadku wielu związków organicznych etap ich działania nefrotoksycznego poprzedza etap ich działania

bioaktywacja zachodząca przy udziale układów enzymatycznych, metabolizujących. W mechanizmie

działanie nefrotoksyczne wielu ksenobiotyków (cefalorydyna, puromycyna, aminonukleozyd, parakwat,

czterochlorek węgla) ważną rolę odgrywa ich zdolność do inicjowania procesu powstawania

wolne rodniki w komórkach.

2.1.2. Mechanizmy immunologiczne

Procesy nefrotoksyczne typu immunologicznego są zwykle wynikiem dwóch głównych

procesy: (1) odkładanie kompleksu antygen-przeciwciało w strukturach kłębuszkowych nerek; (2) edukacja

złożone antygeny in situ, podczas interakcji białek nerek z substancją toksyczną, po czym następuje atak

przeciwciała krążące przeciwko nim we krwi. Ponieważ przeciwciała i kompleksy immunologiczne mają wysoką masę cząsteczkową

formacje, z reguły nie są wykrywane poza aparatem kłębuszkowym. Pod tym względem

mechanizmy odpornościowe mogą prowadzić do powstania kłębuszkowego zapalenia nerek (na przykład błoniastego

kłębuszkowe zapalenie nerek wywołane solami złota, rtęcią, d-penicyloaminą) lub ostre

śródmiąższowe zapalenie nerek (pochodne penicyliny), ale nie uszkodzenie nabłonka kanalików nerkowych.

Dokładny mechanizm, dzięki któremu substancja toksyczna inicjuje odpowiedź hiperimmunologiczną, jest następujący

prowadzące do uszkodzenia nerek, w większości przypadków nie są znane. Czasami wykazują ksenobiotyki

właściwości haptenów (metycyliny), tworząc pewien własny antygen lub sprzyjając uwalnianiu do krwi

zwykle ukryte antygeny. W niektórych przypadkach konsekwencją może być reakcja hiperimmunologiczna

poliklonalna aktywacja komórek immunokompetentnych, jak ma to miejsce w nefropatiach,

spowodowane przez złoto, rtęć, penicylaminę.

Uszkodzenie tkanki nerkowej następuje poprzez realizację określonego łańcucha zdarzeń, charakterystycznego

do rozwoju procesów alergicznych lub autoimmunologicznych (patrz punkt „Immunotoksyczność”).

2.1.3. Mechanizmy hemodynamiczne

Zaburzenia hemodynamiczne są częstą przyczyną rozwoju nefropatii toksycznych.

W przypadku ostrego uszkodzenia kanalików nerkowych przez substancję toksyczną funkcje narządu mogą zostać upośledzone z powodu

zablokowanie światła kanalików produktami rozpadu komórek nabłonkowych, wsteczny przepływ kłębuszkowy

filtratu, zwiększone ciśnienie w torebce Bowmana, a w efekcie krew w sieci naczyń włosowatych

kłębuszek nerkowy. Wzrost ciśnienia krwi w kłębuszkach nerkowych aktywuje kłębuszek przykłębuszkowy

narządu nerkowego, powodując nadmierne wydzielanie reniny. Lokalne działanie układu renina-angiotensyna

określa skurcz tętniczy przedkłębuszkowy, co z jednej strony wiąże się z

ustanie (lub gwałtowne osłabienie) przepływu krwi do kłębuszków, zawieszenie kłębuszków

filtrację, a z drugiej strony niedokrwienie kanalików nerkowych i ich wtórną martwicę. Uszkodzenie tkanek

nasilone przez uwalnianie do łożyska naczyniowego substancji biologicznie czynnych, takich jak tromboksany,

endotelina.

W przypadkach, gdy objętość filtracji kłębuszkowej zmniejsza się o ponad 70%, następuje ewolucja

proces prowadzący do niewydolności nerek staje się nieodwracalny, prawdopodobnie z tego powodu

początkowo nienaruszone nefrony są stopniowo zaangażowane w proces patologiczny.

2.2. Manifestacje działania toksycznego

Główne objawy uszkodzenia nerek spowodowane substancjami toksycznymi to:

Pojawienie się krwi w moczu (krwiomocz) z powodu uszkodzenia ściany naczyń włosowatych kłębuszków;

Pojawienie się białka w moczu powyżej 0,5 g w dziennej próbce (białkomocz). Może występować białkomocz

pochodzenia kłębuszkowego, podczas gdy w moczu wykrywane są głównie związki o dużej masie cząsteczkowej

białka (ponad 40 000) i kanalikowe - w moczu znajdują się głównie białka o niskiej masie cząsteczkowej

(mniej niż 40 tys.). Białkomocz kłębuszkowy wskazuje na zniszczenie bariery krew-mocz kłębuszków;

rurowy - w przypadku uszkodzenia proksymalnych kanalików nerkowych;

Zmniejszona ilość wydalanego moczu – poniżej 600 ml na dobę (skąpomocz);

Zwiększenie zawartości w osoczu krwi substancji niskocząsteczkowych zawierających azot, takich jak

mocznik, kreatynina, 2-mikroglobuliny itp. (azotemia);

Ogólny obrzęk, który w przypadku braku niewydolności serca lub marskości wątroby wskazuje na ostry

Nadciśnienie rozwijające się w wyniku stwardnienia kłębuszków nerkowych.

Objawy te łączą się w pewne zespoły. Główne zespoły rozwijające się

w wyniku ostrego lub przewlekłego zatrucia to:

Ostra niewydolność nerek, charakteryzująca się ostrą depresją czynności nerek z azotemią

i często skąpomocz;

Przewlekła niewydolność nerek – trwałe upośledzenie czynności nerek z azotemią,

kwasica, anemia, nadciśnienie i szereg innych zaburzeń;

Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (ostre lub przewlekłe) z różnymi objawami kanalikowymi

dysfunkcje (białkomocz kanalikowy, kwasica moczowa, utrata soli, zmniejszony ciężar właściwy moczu i

Zespół nerczycowy charakteryzujący się ciężkim białkomoczem (ponad 3,5 g białka dziennie

moczu), hipoproteinemia, obrzęki, hiperlipidemia, hiperlipiduria. Zespół nerczycowy może

być konsekwencją różnego rodzaju kłębuszkowego zapalenia nerek;

Szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek, objawiające się krwiomoczem i skąpomoczem, prowadzące do

niewydolność nerek utrzymująca się przez kilka tygodni.

Substancje powodujące powstawanie niektórych typów nefropatii przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Zatrucia z towarzyszącą nefropatią toksyczną

Warianty toksyczne

nefropatia

Substancje toksyczne

OSTRA NERKA

AWARIA:

1. Przednerkowe

2. Pozanerkowe

3. Przyczyny nerkowe

A. Ostry rurowy

B. Ostre

śródmiąższowe zapalenie nerek

Leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne, przeczyszczające,

ergotamina

Butadion, fluorochinolony, bromokryptyna itp.

Amanityna, faloidyna; metale ciężkie (rtęć, chrom, arsen);

chlorowcowane węglowodory; glikole (glikol etylenowy); hemolityczne

(stibina, arsyna itp.); antybiotyki (cefalosporyna, aminoglikozydy i

itp.); środki przeciwnowotworowe (cisplatyna itp.).

Allopurinol, cefalosporyny, indometacyna. ryfampicyna itp.

CHRONICZNY

NERKOWY

AWARIA:

A. Reklama pełnoekranowa

zapalenie nerek; stwardnienie kłębuszków nerkowych

B. Nefrotyczny

Metale (kadm, ołów, beryl, lit); cyklosporyna

Metale (rtęć, złoto); kaptopril, heroina, D-penicylamina

3. Krótka charakterystyka poszczególnych leków nefrotoksycznych

Leki nefrotoksyczne są niezwykle szeroko stosowane w życiu codziennym i pracy. Tak, organiczne

Rozpuszczalniki są składnikami wielu lakierów, farb, klejów, środków czyszczących, pestycydów

itp. Metale ciężkie i ich związki są powszechnie stosowane w życiu codziennym. Ścieżki

Przyjmowanie substancji do organizmu jest również inne: wziewne, przezskórne, odżywcze. W warunkach

produkcji, najczęstsze są zatrucia wziewne. Rozpuszczalniki często działają

i przez skórę. Dla pozostałej części populacji najbardziej typową drogą przedostawania się leków nefrotoksycznych jest:

do organizmu drogą pokarmową, wraz ze skażoną żywnością i napojami.

3.1. Metale

Wiele metali ciężkich ma wyraźne działanie nefrotoksyczne, które uszkadzają nawet w

małe dawki prowadzą do wystąpienia cukromoczu, aminoacydurii i wielomoczu. W przypadku ciężkiego zatrucia

metale tworzą zmiany martwicze w nerkach, rozwijają się bezmocz, białkomocz i jest to możliwe

fatalny wynik. W eksperymentach, w których do organizmu zwierząt wprowadzane są małe dawki metali, tak nie jest

powodujących zmiany kliniczne, ich wysokie stężenie stwierdza się w lizosomach komórek nerek. Ten

wiązanie metali przez lizosomy może być konsekwencją lizosomalnej endocytozy białek metalowo-białkowych

kompleksy, autofagia organelli uszkodzonych przez metale (na przykład mitochondria), wiązanie

metale przez lipoproteiny błon lizosomalnych. W przypadku podawania dużych dawek substancji toksycznych metale

są również oznaczane w innych organellach komórkowych.

3.1.1. Ołów

W niedawnej przeszłości ołów był częstą przyczyną ostrych i przewlekłych nefropatii. W

W literaturze opisano liczne przypadki martwicy nabłonka kanalików na skutek przypadkowego lub

celowe spożycie dużych dawek soli ołowiu. Przypadki przewlekłej niewydolności nerek

zarejestrowano u osób, które spożyły alkohol przechowywany w pojemnikach zawierających ołów, u pracowników,

w stałym kontakcie z substancjami zawierającymi ołów, u dorosłych, którzy w dzieciństwie przeszli ostrą chorobę

zatrucie barwnikami ołowiowymi itp. Obecnie przypadki obrażeń spowodowanych ołowiem

rejestrowane są znacznie rzadziej.

Przewlekła nefropatia ołowiowa objawia się postępującym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek,

który charakteryzuje się brakiem białkomoczu i albuminurii na początkowym etapie powstawania

patologię i ujawnia się w badaniu współczynnika filtracji kłębuszkowej. Akumulacja

ołowiu w tkance nerek, szczególnie w komórkach nabłonkowych kanalików bliższych, towarzyszy

wczesne stadia choroby z uszkodzeniem mitochondriów komórkowych i zaburzeniem funkcji wchłaniania

komórki. Później w jądrach tych komórek pojawiają się wtrącenia utworzone przez kompleksy ołowiu z kwasami kwaśnymi.

białka. Te ciała wewnątrzjądrowe zwykle znikają w miarę postępu patologii.

Patologiom nerek w zatruciu ołowiem często towarzyszy niedokrwistość hipochromiczna, nadciśnienie,

neuropatia.

Za pomocą środków chelatujących (EDTA lub dimerkaptobursztynian) można zmobilizować

ołów gromadzi się w tkankach i tym samym przyspiesza jego eliminację z organizmu. Treść wiodąca w

mocz pacjenta powyżej 800 mcg w próbce dobowej po dożylnym podaniu EDTA w dawce 0,5 grama

wskazuje na wysoką zawartość metali w tkankach organizmu.

3.1.2. Kadm

Przewlekłemu zatruciu kadmem często towarzyszy rozwój postępującego

cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek.

Zakażenia u ludzi zwykle wynikają ze spożycia skażonej żywności lub np

warunki pracy, wdychanie pyłów zawierających kadm. Badania epidemiologiczne

wśród osób zawodowo mających kontakt z kadmem, pozwoliło na stwierdzenie dużej częstości występowania chorób nerek

patologia. Przypadki przewlekłego zatrucia osób zamieszkujących regiony o wysokim stężeniu

rosnąc na glebach o dużej zawartości kadmu, występuje choroba (Itai-itai), która

objawia się anemią, zniszczeniem tkanki kostnej, zaburzeniami czynności nerek (uszkodzenie nabłonka

kanaliki bliższe). Choroba zaczyna się od wydalenia specyficznego

białka o niskiej masie cząsteczkowej, takie jak 2-mikroglobuliny lub białka wiążące retinol, a także

kadm, głównie w postaci kompleksu z białkiem metalotioneniną. Wiązanie kadmu

metalotioneina najwyraźniej pomaga chronić niektóre narządy przed uszkodzeniem. W tym samym czasie

To właśnie w postaci takiego kompleksu substancja jest wychwytywana przez nerki i odkładana w narządzie (kropka

Okres półtrwania kadmu z organizmu człowieka wynosi 10 – 20 lat).

U osób z wczesnymi postaciami uszkodzenia nerek stężenie kadmu w moczu jest zwykle większe niż

10 mcg na 1 g kreatyniny wydalanej z moczem.

W przypadku ostrego zatrucia kadmem jest to dość skuteczny sposób na usunięcie substancji

ciało to EDTA-Ca, Na. W przypadku przewlekłego zatrucia zmobilizuj element za pomocą

Dostępne dla lekarza środki kompleksujące nie zostały jeszcze z powodzeniem zastosowane.

Mechanizm toksycznego działania metalu nie został w pełni poznany. Najwyraźniej tak

w interakcji metalu z grupami karboksylowymi, aminowymi, SH cząsteczek białka, dysfunkcja

białka strukturalne i enzymy. Wykazano również, że Cd w dużej mierze podąża szlakami metabolicznymi Zn+2 i

Uważa się, że na poziomie molekularnym może wynikać również z mechanizmu toksycznego działania kadmu

jego zdolność do zastępowania Zn i innych jonów dwuwartościowych w układach biologicznych. Niedobór cynku

modyfikuje wzór dystrybucji Cd i znacząco zwiększa jego toksyczność.

3.1.3. Rtęć

Ostre zatrucie niektórymi nieorganicznymi i organicznymi związkami rtęci

towarzyszy rozwój martwicy nabłonka bliższych kanalików nerkowych i nerek

niewydolność. Powszechnie wiadomo, że przyjmowaniu diuretyków rtęciowych w małych dawkach towarzyszy

wiązanie Hg2+ z enzymami błony komórkowej zawierającymi w cząsteczce grupy sulfhydrylowe

biorą udział w reabsorpcji sodu, hamując ich aktywność. Podawanie leków w nieuzasadnionych ilościach

dawki mogą prowadzić do ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek z charakterystycznym białkomoczem i nerczycą

zespół.

Działając w umiarkowanych dawkach, pary i sole rtęci mogą powodować różne postacie subkliniczne

zaburzenia czynności nerek z towarzyszącym białkomoczem, część wydalana z moczem

enzymy o niskiej masie cząsteczkowej. U osób z ciężkim zawodowym zatruciem rtęcią z reguły

zarejestrowano przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek.

Aby przyspieszyć eliminację substancji z organizmu, stosuje się różne środki chelatujące.

Najczęściej stosowane to dimerkaprol, D-penicylamina i dimerkaptobursztynian.

3.1.4. Arsen

Martwica nabłonka kanalikowego nerek jest częstym powikłaniem ostrego zatrucia związkami

arszenik trójwartościowy i pięciowartościowy. Aby z powodzeniem przyspieszyć usuwanie arsenu z organizmu

stosuje się środki chelatujące z grupy ditioli (2,3-dimerkaptopropanol, unitiol itp.).

Zatrucie arsyną (AsH3) prowadzi do wtórnego uszkodzenia nerek w wyniku uwolnienia się hemoglobiny

osocze krwi w wyniku masywnej hemolizy. Rozwijająca się ostra niewydolność nerek

Jest to główna przyczyna śmierci osób zatrutych. Zastosowanie środków kompleksujących do

zatrucie tą substancją nie jest wskazane.

3.2. Płyny techniczne

Szeroko rozpowszechniona jest cała gama płynów technicznych, a wśród nich przede wszystkim rozpuszczalniki organiczne

stosowane w życiu codziennym i w pracy są potencjalnymi środkami nefrotoksycznymi. W zależności od

dawki substancji rozwijają się łagodnie, któremu towarzyszy umiarkowany białkomocz, umiarkowany

ciężkość i ciężkie postacie uszkodzenia nerek występujące w postaci ostrej martwicy kanalików nerkowych.

Uszkodzenie nerek często rozwija się u narkomanów, którzy wdychają w celu uzyskania

przyjemności, kleje, barwniki zawierające toluen jako rozpuszczalnik. Formowanie się w tym

W tym przypadku zespół objawów przypomina zespół Fanconiego (glukozuria, białkomocz, kwasica itp.).

Może powodować podprzewlekłe i przewlekłe zatrucie węglowodorami (benzyna).

kłębuszkowe zapalenie nerek z charakterystycznym zespołem Goodpasture’a (szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek,

towarzyszą okresowe krwotoki płucne i obecność przeciwciał przeciwko

błona kłębuszkowa).

W zależności od rodzaju rozpuszczalnika, oprócz nerek, często występuje proces patologiczny

inne narządy, głównie wątroba, krew, układ nerwowy.

3.2.1. Glikol etylenowy

Glikol etylenowy – alkohol diwodorotlenowy (CH2OH-CH2OH) – wchodzi w skład różnych preparatów przeciw zamarzaniu

i płyny hamulcowe. Zatrucie substancją jest możliwe tylko w przypadku przyjęcia doustnego (np

substytut alkoholu) i prowadzi do ostrego uszkodzenia nerek. Absolutnie śmiertelna dawka dla człowieka -

Substancja szybko wchłania się z przewodu pokarmowego. Najwięcej gromadzi się w

wątroba i nerki, gdzie ksenobiotyk ulega biologicznemu utlenianiu do glikolanów,

glioksalany, szczawiany, które głównie inicjują rozwój procesu toksycznego. Okres

Okres półtrwania substancji wynosi około 3 godziny. W ciągu 6 godzin po spożyciu 100 ml alkoholu

Organizm wytwarza około 70 ml substancji toksycznych. Sam glikol etylenowy i jego produkty przemiany materii

są powoli uwalniane z organizmu i są wykrywane we krwi przez około jeden dzień.

Działając jako cała cząsteczka, glikol etylenowy wykazuje właściwości typowego nieelektrolitu, zapewniając

działanie uspokajająco-nasenne (patrz „Neurotoksyczność”). Powstaje podczas metabolizmu

aldehydy i kwasy organiczne(w szczególności kwas szczawiowy) powodują kwasicę metaboliczną (w

ciężkie przypadki – pH krwi poniżej 6,9), zahamowanie oddychania tkanek, tworzenie się kryształów w tkankach

nierozpuszczalny w wodzie szczawian wapnia i hipokalcemia. Zjawiska te leżą u podstaw uszkodzenia

narządy wewnętrzne szczególnie wrażliwe na zmiany właściwości środowiska wewnętrznego i niedobory energetyczne -

OUN i nerki.

Objawy uszkodzenia nerek z reguły rozwijają się w 2-3 dniu zatrucia (po okresie

zjawiska mózgowe). W wyjątkowo ciężkich przypadkach obserwuje się skąpomocz; w moczu wykrywane są czerwone krwinki,

białko, kryształy szczawianu wapnia. W dniach 8-14, z objawami mocznicy, ofiary mogą

umierać. Podczas sekcji zwłok u zmarłych stwierdzono istotne zmiany w nerkach: zwyrodnienie nabłonka

zwinięte kanaliki, małe krwotoki do miąższu narządu. W tkance nerek mikroskopia pokazuje

kryształy szczawianu, które mechanicznie uszkadzają narząd.

Kompleksowa terapia zatruć obejmuje między innymi wczesne podanie

ofiarom alkoholu etylowego w dawce do 1 g/kg (doustnie lub dożylnie), a następnie wielokrotne

podawanie substancji przez 3 do 4 dni. Zapewnia to konkurencyjne hamowanie procesu

biotransformacja glikolu etylenowego. W eksperymencie, w celu leczenia zmiany chorobowej, testowano inhibitor

dehydrogenaza alkoholowa 4-metylopirozol.

4. Ocena nefrotoksyczności ksenobiotyków

Nefrotoksyczność substancji ocenia się w toksykologii ostrej, podostrej i przewlekłej

eksperymenty. Wskazane jest przeprowadzenie eksperymentów na kilku typach zwierząt laboratoryjnych. Podczas

badania, żeby ocenić stan funkcjonalny nerek, należy zastosować metody szeroko stosowane w

praktyka kliniczna.

W przypadku badań przesiewowych na ksenobiotyki należy wykonać badania, takie jak określenie gęstości moczu,

Należy pamiętać, że żaden z tych testów nie daje jasnego obrazu rozwoju

patologia nerek. W niektórych przypadkach zidentyfikowane zaburzenia odzwierciedlają po prostu reakcje fizjologiczne

narządu na inne niekorzystne skutki.

Jedne z najprostszych i najczęściej wykonywanych badań, pozwalające na bardziej jednoznaczne

Aby ocenić mechanizm uszkodzenia, stosuje się test kreatyniny. Wraz ze spadkiem prędkości kłębuszkowej

filtracji, wzrasta poziom kreatyniny w osoczu krwi. Przy interpretacji testu jest to konieczne

uwzględnić nieliniowy charakter zależności „zawartość kreatyniny – niewydolność filtracji”. Więc,

próbka staje się wyraźnie dodatnia, gdy stopień filtracji spada o więcej niż 30 - 50%.

Bardziej czułe są metody oznaczania wartości klirensu kreatyniny, inuliny,

ksenobiotyki znakowane izotopowo. Testy te są jednak złożone i nie można ich stosować

przeprowadzanie rutynowych badań. Ponadto we wczesnych stadiach patologii, gdy jest to kompensacyjne

procesy zapewniają funkcjonowanie narządu (uszkodzone jest do 50% miąższu nerek), wskaźniki

klirens substancji okazuje się po prostu nie mieć charakteru informacyjnego.

Pojawienie się białka w moczu jest często najbardziej czułym objawem toksycznego uszkodzenia nerek. Z

o wysokiej masie cząsteczkowej (na przykład albumina), w celu rozpoznania patologii kłębuszkowej i

o niskiej masie cząsteczkowej (na przykład 2-mikroglobulina, białko wiążące retinol), w celu wykrycia

uszkodzenie kanalików bliższych.

Badanie stosunku białek o niskiej i wysokiej masie cząsteczkowej w moczu pozwala nam to zidentyfikować

zdolność substancji toksycznych do wywoływania głównie nefropatii typu kanalikowego lub kłębuszkowego.

Pojawienie się enzymów nerkowych w moczu wskazuje na uszkodzenie miąższu narządu. Jeden z

acetyloglukozaminidaza. Aktywność enzymu w tkance nerkowej jest wysoka, jest stabilny w moczu i ma wysoki poziom

masę cząsteczkową, co wyklucza możliwość jego pozanerkowego pochodzenia. Określony

okoliczności zapewniają wiarygodność testu.

Toksycznemu uszkodzeniu tkanki nerek towarzyszy pojawienie się jej składników strukturalnych w moczu.

składniki o właściwościach antygenowych. Opracowano metody immunodetekcji

anhydraza węglanowa, aminopeptydaza alaninowa itp. Zwykle pojawia się antygeny nerkowe w moczu

wskazuje na ostry proces w nerkach.

5. Wykrywanie __________toksycznego uszkodzenia nerek u ludzi

Rozpoznanie ostrych nefropatii toksycznych opiera się na danych klinicznych i laboratoryjnych.

Podczas rutynowych badań osób mających kontakt z potencjalnymi substancjami nefrotoksycznymi należy

białkomocz, enzymuria, wydalanie antygenów nerkowych.

U zatrutej osoby należy: zbadać skład chemiczny moczu; przeprowadzić mikroskopię; oszacować

współczynnik filtracji kłębuszkowej na podstawie stężenia kreatyniny, mocznika we krwi,

klirens kreatyniny, inuliny, związków znakowanych izotopowo; określić stan rurki

funkcje (zdolność koncentracji, zdolność uwalniania protonów, klirens fosforanów itp.).

W szczególnie trudnych przypadkach wskazane jest badanie radiograficzne i radioizotopowe nerek.

mikroskopowe, elektronowe i immunofluorescencyjne badanie biopsji nerek.

Obecnie, w związku z powszechnością stosowania podstawowych środków higieny,

chroniąc człowieka przed masowym działaniem substancji toksycznych, z którym musimy się mierzyć znacznie częściej

z subklinicznymi postaciami patologii nerek o etiologii chemicznej, objawiającymi się łagodnym

białkomocz, enzymuria itp. Te skutki dla nerek wskazują na niewydolność

w niektórych przypadkach środki zapobiegające uszkodzeniom powodowanym przez środki nefrotoksyczne w miejscu pracy

odzwierciedlając początkowe zjawiska postępującej patologii, można je zidentyfikować tylko za pomocą pomocy

technicznie skomplikowane techniki i drogi, precyzyjny sprzęt.

Kwestionowanie tematu ma ogromne znaczenie w diagnostyce nefropatii toksycznych. Podczas badania

należy dowiedzieć się, czy badany mógł lub miał kontakt z substancjami toksycznymi, z czym, kiedy i jak długo.

Należy wziąć pod uwagę, że na skutek przyjmowania leków nefrotoksycznych może nastąpić zatrucie

(antybiotyki, leki przeciwbólowe), spożycie skażonej wody i żywności, narażenie na substancje toksyczne w domu i

produkcja (rozpuszczalniki, metale), nadużywanie substancji itp. Należy pamiętać, że uszkodzenie nerek

może wystąpić pod wpływem substancji toksycznych w bardzo małych dawkach u osób z różnymi typami patologii lub

w kontakcie z innymi substancjami toksycznymi (na przykład ostra niewydolność nerek może

rozwijać się pod wpływem bardzo małych dawek czterochlorku węgla u osób przyjmujących barbiturany -

zjawisko synergii).

Rozpoznanie nefropatii toksycznych można postawić na podstawie badań, które na to pozwalają

zidentyfikować konkretne oznaki zatrucia. Więc, przewlekłe zatrucie w towarzystwie ołowiu

naruszenie syntezy hemoglobiny; zaburzenia wątroby i ośrodkowego układu nerwowego związane z nefropatią -

oznaka uszkodzeń inhalacyjnych spowodowanych węglowodorami halogenowanymi; charakterystyczne ślady uszkodzeń

układ nerwowy może ujawnić zatrucie rtęcią.

Rozpoznanie nefropatii toksycznych jest znacznie ułatwione, jeśli biomateriał (mocz, krew,

wody do mycia, próbki biopsyjne itp.) można określić podwyższoną zawartość substancji toksycznej. W

w zależności od właściwości toksykokinetycznych substancji, czasu, w którym substancja toksyczna lub jej działanie

metabolity są określane w organizmie, waha się w bardzo szerokim zakresie od kilku godzin

(dwusiarczek węgla) do tygodni, a nawet lat (metale ciężkie: ołów, kadm).

Zespół nerczycowy- Ten uszkodzenie nerek, charakteryzujący się białkomoczem, hipoalbuminemią i hipercholesterolemią, która wizualnie objawia się częściej obrzękiem nóg i twarzy. Obrzęk rozwija się stopniowo, w rzadkich przypadkach w ciągu kilku dni. Zespół nerczycowy może być konsekwencją zapalenia nerek, przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek lub innych poważnych chorób. W niektórych przypadkach nie można ustalić przyczyny problemu. Najczęściej zespół nerczycowy występuje u dzieci poniżej piątego roku życia, a także u dorosłych do trzydziestu pięciu lat.

Podstawą rozwoju tego zespołu jest naruszenie metabolizmu białek i tłuszczów. Białka i lipidy występujące w moczu pacjenta w zwiększonych ilościach przedostają się przez ścianę kanalików i powodują zaburzenia metaboliczne w komórkach nabłonkowych. Należy również zaznaczyć, że w rozwoju zespołu nerczycowego ważną rolę odgrywają choroby autoimmunologiczne.

Interesujące fakty

• W 1842 roku niemiecki fizjolog Karl Ludwig zasugerował, że pierwszym etapem powstawania moczu jest filtracja wody i różnych substancji.
• Na początku lat dwudziestych ubiegłego wieku amerykański fizjolog potwierdził hipotezę Carla Ludwiga, nakłuwając torebkę kłębuszkową specjalną pipetą i następnie badając jej zawartość.
• Pojęcie „zespołu nerczycowego” po raz pierwszy pojawiło się w 1949 r.
• W 1968 roku na listę WHO (Światowej Organizacji Zdrowia) wprowadzono termin zespół nerczycowy.
• W ciągu jednego dnia w nerkach osoby dorosłej powstaje 180 litrów moczu wstępnego, 178,5 litra zostaje ponownie wchłonięte, w wyniku czego powstaje około półtora litra moczu końcowego.
• Przez skórę wydalane jest dziennie 900 ml płynu, przez jelita sto mililitrów, a przez nerki 1500 ml.
• Ze względu na fakt, że całkowita objętość osocza u człowieka wynosi około trzech litrów, jest ono przetwarzane i filtrowane w nerkach około sześćdziesiąt razy dziennie.
• Podczas filtracji naczynia włosowate kłębuszkowe nie przepuszczają białek, lipidów i elementów krwi.
• Wewnętrzna warstwa naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych zawiera tysiące mikroskopijnych otworów.
• Jedna nerka zawiera około miliona nefronów (jednostka strukturalna i funkcjonalna nerki).

Anatomia nerek

Anatomia nerek

Nerki to narząd moczowy, którego produktem wydzielniczym jest mocz.

Narząd ten jest sparowany i znajduje się w okolicy lędźwiowej na tylnej ścianie brzucha. Prawa nerka, ze względu na nacisk wątroby, znajduje się nieco niżej niż lewa.

Struktura zewnętrzna	Struktura wewnętrzna
Pączek ma kształt fasoli, gładką powierzchnię i ciemnoczerwony kolor. Zewnętrzna strona nerki pokryta jest włóknistą torebką. Na nerkach znajdują się nadnercza, z przodu znajdują się narządy wewnętrzne, a za nimi - przepona i mięśnie pleców. Nerka jest połączona z tętnicami, żyłami i moczowodem, który transportuje mocz do pęcherza.	Wewnątrz nerki znajduje się zatoka, która składa się z małych kielichów nerkowych, które łączą się, tworząc duże kielichy nerkowe, które przechodzą do miedniczki nerkowej. Ściana zatoki nerkowej składa się z rdzenia korowego, obwodowego i wewnętrznego ( ma kształt piramidy).

Funkcje nerek

• wydalniczy ( uwolnić nadmiar wody, odpadów zawierających azot);
• ochronny ( usuwa toksyczne związki z organizmu);
• uczestniczy w homeostazie ( utrzymanie stałego składu środowiska wewnętrznego);
• krwiotwórcze ( wydzielają erytropoetynę, która stymuluje tworzenie czerwonych krwinek w czerwonym szpiku kostnym);
• regulacja ciśnienia krwi ( poprzez pewne reakcje kontrolują poziom ciśnienia krwi).

Mechanizm filtrujący

Do prawidłowego funkcjonowania wszystkie komórki żywego organizmu wymagają płynnego podłoża o zrównoważonej zawartości wody i składników odżywczych. Z płynu tkankowego komórki konsumują żywność niezbędną do wzrostu, a produkty przemiany materii pochodzące z aktywności komórkowej są przez niego wydalane. Jednocześnie w płynie tkankowym musi być utrzymywana stała równowaga składników odżywczych i odpadów. Nerki są skutecznym aparatem filtrującym, ponieważ usuwają odpady komórkowe z organizmu i utrzymują zrównoważony skład płynu tkankowego.

Nerki składają się z maleńkich jednostek strukturalnych i funkcjonalnych - nefronów.

Nefron składa się z następujących części:

• ciałko nerkowe ( obejmuje torebkę Bowmana i plątaninę naczyń włosowatych);
• dużo mieszane ( bliższy i dalszy);
• pętla nefronu ( pętla Henlego).

Nefrony oczyszczają krew przepływającą przez tętnicę nerkową do kłębuszków naczyń włosowatych. Absorbują prawie wszystkie substancje, z wyjątkiem dużych czerwonych krwinek i białek osocza; te ostatnie są zatrzymywane w krwiobiegu. Organizm ludzki w wyniku rozkładu białek wytwarza szkodliwe dla organizmu odpady zawierające azot, które następnie są wydalane w postaci mocznika zawartego w moczu.

Bariera filtracyjna kłębuszkowa składa się z trzech struktur:

• śródbłonek z licznymi otworami;
• błona podstawna naczyń włosowatych kłębuszków;
• nabłonek kłębuszkowy.

Zmiany strukturalne kłębuszków, które mogą powodować białkomocz, powstają w wyniku uszkodzenia podocytów ( komórki torebki kłębuszkowej), powierzchnię śródbłonka naczyń włosowatych lub ich błonę podstawną.

Oczyszczony płyn następnie dostaje się do łukowatych kanalików nerkowych; jego ściany składają się z komórek, które absorbują substancje przydatne dla organizmu i zwracają je z powrotem do krwioobiegu. Woda i sole mineralne wchłaniają się w takiej ilości, jaka jest potrzebna organizmowi do utrzymania równowagi wewnętrznej. Do substancji usuwanych za pomocą mocznika zalicza się kreatynę, kwas moczowy, nadmiar soli i wodę. Przy wyjściu z nerek w moczu pozostają tylko produkty przemiany materii, których organizm nie potrzebuje.

Tak więc proces tworzenia moczu obejmuje następujące mechanizmy:

• filtrowanie ( obejmuje filtrację krwi i tworzenie pierwotnego moczu w ciałkach nerkowych);
• reabsorpcja ( woda i składniki odżywcze są ponownie wchłaniane z moczu pierwotnego);
• wydzielina ( uwalnianie jonów, amoniaku i niektórych substancji leczniczych).

Ze względu na dwa ostatnie procesy ( wchłanianie zwrotne i wydzielanie) w kanalikach nerkowych końcowy ( wtórny) mocz.

Mocz początkowo wydalany jest przez otwory znajdujące się na brodawkach piramid i przedostaje się do małych, a następnie dużych kielichów nerkowych. Następnie mocz spływa do miedniczki nerkowej, następnie do moczowodów i trafia do pęcherza moczowego. Tutaj gromadzi się, po czym jest z niego usuwany przez cewkę moczową.

Codziennie nerki oczyszczają około stu osiemdziesięciu litrów wody, większość jest ponownie wchłaniana, a około 1500 - 2000 ml jest wydalane z moczem.

Dzięki nerkom regulowana jest całkowita zawartość wody w organizmie. Nerki funkcjonują pod wpływem hormonów pobudzających, które produkowane są przez nadnercza i przysadkę mózgową.

Kiedy nerki przestają działać, odpady nie są usuwane z organizmu. Jeśli sytuacja nie zostanie naprawiona na czas, następuje ogólne zatrucie organizmu, które może następnie doprowadzić do śmierci osoby.

Przyczyny zespołu nerczycowego

Zespół nerczycowy może mieć charakter pierwotny, będący objawem określonej choroby nerek, lub wtórny, będący objawem nerkowym ogólnej choroby ogólnoustrojowej. Zarówno w pierwszym, jak i drugim przypadku istotną cechą tego zespołu jest uszkodzenie aparatu kłębuszkowego.

Są następujące przyczyny pierwotne zespół nerczycowy:

• dziedziczna nefropatia;
• nefropatia błoniasta ( Nefropatia o minimalnych zmianach);
• ogniskowe stwardniające kłębuszkowe zapalenie nerek;
• pierwotna amyloidoza nerek.

Istnieją następujące wtórne przyczyny, które przyczyniają się do rozwoju zespołu nerczycowego:

• amyloidoza;
• infekcje wirusowe ( np. wirusowe zapalenie wątroby typu B, wirusowe zapalenie wątroby typu C, ludzki wirus niedoboru odporności);
• stan przedrzucawkowy;
• przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek;
• nefropatia ciążowa;

Z reguły zmiany immunologiczne przyczyniają się do rozwoju zespołu nerczycowego. Antygeny krążące w ludzkiej krwi wywołują odpowiedź immunologiczną, w wyniku której powstają przeciwciała eliminujące obce cząstki.

Istnieją dwa rodzaje antygenów:

• antygeny egzogenne ( np. wirusowe, bakteryjne);
• antygeny endogenne ( np. krioglobuliny, nukleoproteiny, DNA).

Nasilenie uszkodzenia nerek zależy od stężenia kompleksów immunologicznych, ich struktury i czasu oddziaływania na organizm.

Aktywowane procesy w wyniku reakcji immunologicznych prowadzą do rozwoju procesu zapalnego, a także negatywnego wpływu na błonę podstawną kłębuszków włośniczkowych, co prowadzi do wzrostu jej przepuszczalności ( powodując białkomocz).

Należy zauważyć, że w chorobach niezwiązanych z procesami autoimmunologicznymi mechanizm rozwoju zespołu nerczycowego nie jest w pełni poznany.

Objawy zespołu nerczycowego

Objawy kliniczne zespołu nerczycowego w dużej mierze zależą od choroby, która spowodowała jego rozwój.

U pacjenta z zespołem nerczycowym mogą wystąpić następujące objawy kliniczne:

• obrzęk;
• naruszenie stanu ogólnego;
• zmiana diurezy.

Objaw	Mechanizm rozwoju	Charakterystyka objawu
Obrzęk	Istnieją następujące mechanizmy rozwoju obrzęku nerek: Z powodu osłabienia funkcji wydalniczej nerek wzrasta poziom chlorku sodu we krwi, co prowadzi do zatrzymywania wody w naczyniach krwionośnych. Jeżeli objętość krążącego płynu przekracza dopuszczalną normę, zaczyna on przeciekać przez naczynia do pobliskich tkanek, powodując ich pęcznienie. Albumina jest białkiem występującym w osoczu krwi i w dużej mierze determinującym jego ciśnienie onkotyczne. W zespole nerczycowym dochodzi do nadmiernego wydalania tego białka z moczem. Utrata albuminy prowadzi do zaburzenia ciśnienia onkotycznego, co w konsekwencji prowadzi do uwolnienia płynu z naczyń krwionośnych do tkanki. Zapalne choroby nerek zwiększają przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych, co prowadzi do uwolnienia płynu do otaczających tkanek.	Są dominującą cechą zespołu nerczycowego i charakteryzują się gromadzeniem się płynu w tkankach. Początkowo obrzęk tkanek rozwija się na twarzy okołooczodołowej ( wokół oczu), na policzkach, czole i brodzie, tworząc tzw. „twarz nerczycową”. Ponadto obrzękowy płyn może gromadzić się w tkankach miękkich, najczęściej w okolicy lędźwiowej, a także rozprzestrzeniać się na kończyny górne i dolne. W ciężkich przypadkach płyn zaczyna gromadzić się w różnych jamach i prowadzić do rozwoju: wodobrzusze ( gromadzenie się płynu w Jama brzuszna ); wodoosierdzie ( nagromadzenie obrzękowego płynu w jamie osierdzia); opłucnej ( gromadzenie się płynu w jamie opłucnej). Połączenie obrzęku wodobrzusza, opłucnej i osierdzia prowadzi do rozwoju anasarca ( obrzęk całego ciała).
Zmiana skóry	Zmiany te spowodowane są uwalnianiem przez skórę produktów metabolizmu azotu.	Skóra pacjentów z zespołem nerczycowym jest blada i sucha. Obserwuje się również silne złuszczanie skóry.
Niedokrwistość	Zespół anemiczny może rozwinąć się z powodu upośledzonej syntezy erytropoetyny, która stymuluje wytwarzanie czerwonych krwinek w czerwonym szpiku kostnym. Niedokrwistość może być również spowodowana negatywnym wpływem substancji toksycznych na organizm. W przypadku zespołu nerczycowego u pacjentów występuje niedokrwistość hipochromiczna, charakteryzująca się obniżeniem poziomu wskaźnika koloru poniżej 0,8. Wskaźnikiem koloru krwi jest stopień stężenia hemoglobiny w jednej czerwonej krwince.	Zespół anemiczny objawia się klinicznie: zawroty głowy; miganie much przed oczami; blada skóra; łamliwe paznokcie i rozdwajające się włosy;
Naruszenie stanu ogólnego	Rozwój zespołu anemicznego, a także rozprzestrzenianie się obrzęków prowadzą do zakłócenia aktywności ruchowej i ogólnego stanu zdrowia pacjenta.	Pacjent może odczuwać duszność podczas chodzenia z powodu osierdzia i opłucnej, a także osłabienie, bóle głowy i zmniejszoną aktywność.
Objawy dyspeptyczne	Zespół żołądkowy jest spowodowany uwalnianiem produktów metabolizmu azotu przez błonę śluzową przewodu żołądkowo-jelitowego. Również rozwój wodobrzusza może wpływać na pojawienie się objawów dyspeptycznych.	Charakterystyczne są następujące objawy dyspeptyczne: uporczywa biegunka; ból w okolicy nadbrzusza.
Zmiana ilości wydalanego moczu	Zmniejszenie objętości krwi krążącej, a także upośledzenie dopływu krwi do nerek, prowadzi do zmniejszenia objętości wydalanego moczu, co ostatecznie może prowadzić do rozwoju niewydolności nerek.	U pacjentów z zespołem nerczycowym obserwuje się skąpomocz ( diureza poniżej 800 ml), gdzie ilość diurezy na dzień może wahać się od 300 do 500 ml. Mocz zawiera duża liczba wiewiórka. Ze względu na zawartość tłuszczów, bakterii i białka mocz wydaje się mętny. Jeśli przyczyną rozwoju zespołu nerczycowego są choroby takie jak kłębuszkowe zapalenie nerek lub toczeń rumieniowaty, u pacjentów może również wystąpić mikrohematuria lub krwiomocz ( obecność krwi w moczu).

Diagnostyka zespołu nerczycowego i jego przyczyny

Anamneza

Historia to informacje uzyskane od pacjenta w drodze wywiadu podczas konsultacji lekarskiej.

Podczas zbierania wywiadu lekarz musi uzyskać następujące informacje:

• czy pacjent ma choroby zakaźne;
• Czy są choroby np cukrzyca lub toczeń rumieniowaty;
• czy ktoś w rodzinie cierpi na chorobę nerek;
• kiedy u pacjenta po raz pierwszy wystąpił obrzęk;
• czy konsultował się w tej sprawie z lekarzem;
• czy przeprowadzono badania i jakie;
• czy przepisano leczenie i jaki rodzaj leczenia.

Obiektywne badanie pacjenta

Badanie	Charakterystyka
Stan pacjenta	Umiarkowany lub ciężki.
Pozycja pacjenta	Może być aktywny w początkowych stadiach przewlekłej choroby nerek lub wymuszony w związku z istniejącym bólem ( w obecności procesu zapalnego) lub duszność.
Skóra	Podczas badania lekarz może ujawnić: bladość skóry i błon śluzowych ( z powodu choroby nerek i anemii); suchość i łuszczenie się skóry; drapanie; zażółcenie skóry ( gdy wątroba jest zaangażowana w proces patologiczny).
Pochodne skóry	U pacjentów mogą wystąpić następujące zmiany: matowe włosy z rozdwojonymi końcówkami; paznokcie są łamliwe i łuszczące się.
Obrzęk	U pacjenta z zespołem nerczycowym występują uogólnione obrzęki. Charakterystyka obrzęków pochodzenia nerkowego: kolor – blady; gęstość – miękka, ciastowata konsystencja; temperatura lokalna – ciepła; lokalizacja – pojawiają się głównie okołooczodołowe; czas pojawiania się i znikania - pojawiają się rano, znikają wieczorem.
Układ stawowy	Ocenia się symetrię stawów, obecność miejscowego obrzęku, obrzęku, a także stopień aktywności i bierności stawów. W przypadku zespołu nerczycowego u pacjentów może wystąpić obrzęk dużych stawów ( na przykład kolana, łokcie) z powodu gromadzenia się obrzękowego płynu w ich jamach.
Osłuchiwanie, palpacja i opukiwanie	W przypadku ciężkiego uogólnionego obrzęku osierdzie będzie objawiało się ostrym stłumieniem tonów, a opłucnej będzie objawiać się tępym dźwiękiem perkusji i brakiem oddychania w obszarze gromadzenia się płynu. Podczas dotykania wątroby można zaobserwować jej powiększenie ( hepatomegalia).
Objaw Pasternackiego	Podczas diagnozowania nerek często stosuje się metodę opukiwania, która polega na umieszczeniu lewej ręki na obszarze projekcyjnym nerki i wykonywaniu krótkich i niewyrażalnych uderzeń krawędzią prawej ręki. Jeśli pacjent odczuwa bolesne odczucia podczas opukiwania, objaw uważa się za pozytywny.

Badanie krwi

Nazwa badania
Ogólna analiza krwi	To badanie jest przepisywane w przypadku większości chorób. Można nim określić poziom wszystkich elementów krwi ( czerwone krwinki, płytki krwi, leukocyty), ich cechy morfologiczne, formuła leukocytów a także poziom hemoglobiny. Krew pobiera się rano, na czczo, z żyły lub z palca serdecznego lewej ręki. W przypadku zespołu nerczycowego u pacjenta mogą wystąpić następujące zmiany: leukocytoza ( zwiększona liczba białych krwinek); zmniejszone stężenie hemoglobiny i czerwonych krwinek ( oznaki anemii); trombocytoza ( wzrost liczby płytek krwi); przyspieszona ESR ( szybkość sedymentacji erytrocytów) . Należy zauważyć, że zwiększenie liczby płytek krwi u pacjentów z zespołem nerczycowym jest rzadkie i z reguły stanowi powikłanie spowodowane przyjmowaniem leków.
Chemia krwi	Badanie to pozwala zdiagnozować funkcjonowanie narządów i układów wewnętrznych, określić metabolizm i równowagę mikroelementów. Krew pobiera się rano na czczo z łokcia ( łokciowy) żyły. Ilość zebranego materiału wynosi 10 – 20 ml. W zespole nerczycowym wyniki badań wskazują na zmiany w metabolizmie białek i cholesterolu, a także we wskaźnikach czynności nerek. Wskaźniki metabolizmu białek: hipoproteinemia ( obniżony poziom białka); hiperalfaglobulinemia ( podwyższony poziom alfa-globuliny); hipoalbuminemia ( obniżony poziom albumin); Wskaźniki metabolizmu cholesterolu: hipercholesterolemia ( podwyższony poziom cholesterolu); hipertriglicerydemia ( podwyższony poziom trójglicerydów); Wskaźniki funkcji nerek: mocznik ( podwyższony poziom wskazuje na naruszenie funkcji wydalniczej i filtracyjnej nerek); kwas moczowy ( usuwa nadmiar azotu z organizmu, przy zaburzeniach czynności nerek obserwuje się jego wzrost); indyjski ( Podwyższony poziom wskazuje na zwiększony rozkład białek i upośledzoną funkcję bariery wątrobowej); kreatynina ( badano w połączeniu z poziomem mocznika). Jeśli przyczyną rozwoju zespołu nerczycowego jest przewlekła zakaźna choroba nerek ( na przykład kłębuszkowe zapalenie nerek), wówczas wyniki badania wykażą oznaki stanu zapalnego. Wskaźniki stanu zapalnego: Białko C-reaktywne ( białko osocza, którego poziom wzrasta w obecności stanu zapalnego); seromukoid ( bierze udział w metabolizmie białek, podwyższony poziom wskazuje na obecność procesu zapalnego); hiperfibrynogenemia ( białko biorące udział w procesie krzepnięcia krwi pomaga określić obecność ostrego stanu zapalnego w organizmie).
Immunologiczne badanie krwi	Badanie to pomaga ustalić status układ odpornościowy, jego aktywność, objętość i funkcję komórek odpornościowych, a także obecność przeciwciał w materiale badanym. Krew pobiera się rano na czczo z żyły łokciowej. Pacjentowi nie zaleca się podejmowania aktywnej aktywności fizycznej, spożywania alkoholu i palenia papierosów na godzinę do dwóch przed badaniem. Badanie immunologiczne wykaże obecność we krwi: kompleksy immunologiczne; przeciwciała cytoplazmatyczne przeciwko neutrofilom; komórki tocznia; Limfocyty T i B.

Badanie moczu

Nazwa badania	Opis i wyniki badań
Ogólna analiza moczu	Badanie to przeprowadza się w celu określenia właściwości fizycznych i składu chemicznego moczu, a także mikroskopowej oceny jego osadu. Mocz pobierany jest do pojemnika o pojemności 150 – 200 ml i przekazywany do badania za skierowaniem. W zespole nerczycowym w wynikach badań obserwuje się następujące zmiany: hiperproteinuria ( obecność więcej niż 3,5 g białka w moczu dziennie); cylindruria ( konglomeraty białek lub elementów komórkowych); erytrocyturia ( możliwa obecność czerwonych krwinek w moczu); hiperstenuria ( wysoki ciężar właściwy moczu). Makroskopowo obserwuje się skąpomocz. Przejrzystość moczu jest mętna, co może wskazywać na obecność bakterii, tłuszczów, białka, śluzu lub krwi.
Próba Zimnickiego	Przeprowadzenie tego badania pozwala oszacować ilość wydalanego moczu w ciągu doby, a także określić funkcję skurczową nerek. W tym celu pacjent otrzymuje osiem czystych słoików, do których w ciągu dnia musi oddawać mocz. O szóstej rano pierwsza porcja moczu jest wypuszczana do toalety, a następnie co trzy godziny pacjent musi zbierać mocz do osobnego słoiczka ( Na każdym słoiczku znajduje się etykieta wskazująca termin zbiórki moczu). W przypadku zespołu nerczycowego badanie to wykaże hiperizostenurię i skąpomocz.
Test Nechiporenki	Badanie to przeprowadza się w celu wykrycia utajonego procesu zapalnego w nerkach, a także określenia liczby czerwonych krwinek, leukocytów i wałeczków w jednym mililitrze moczu. Przed pobraniem moczu pacjent musi się umyć. Następnie wypuść pierwszy strumień moczu do toalety, zbierając średnią porcję do przygotowanego naczynia. W laboratorium odwirowuje się od pięciu do dziesięciu mililitrów moczu, po czym dokładnie bada jeden mililitr moczu z osadem. W zespole nerczycowym będzie zwiększona liczba wałeczków, czerwonych krwinek, a także białych krwinek ( jeśli zespół jest spowodowany obecnością procesu zakaźno-zapalnego w nerkach).
Analiza bakteriologiczna moczu	U zdrowej osoby mocz jest zwykle sterylny. Jeżeli podczas poprzednich badań w jednym mililitrze moczu wykryto więcej niż 105 ciał drobnoustrojów, pacjentowi należy przepisać badanie bakteriologiczne moczu. Badanie to pozwala określić rodzaj patogennej mikroflory. Obecność bakterii w moczu nazywa się bakteriurią ( występuje na przykład w przypadku kłębuszkowego zapalenia nerek). Pobieranie moczu odbywa się w sterylnym naczyniu ( 200 ml). Pacjent musi najpierw wykonać toaletę zewnętrznych narządów płciowych.
Test Reberga-Tareeva	Badanie to pozwala określić funkcję wydalniczą nerek i filtrację kłębuszkową. Podczas zbierania moczu pacjent musi opróżnić pęcherz o szóstej rano, a następnie wypić dwie szklanki ( 400 – 500ml) woda. Dwie godziny później pacjent musi pobrać mocz do przygotowanego naczynia i oddać krew z żyły łokciowej. W przypadku zespołu nerczycowego następuje zmniejszenie funkcji wydalniczej ( skąpomocz), a także upośledzoną filtrację kłębuszkową.

Diagnostyka instrumentalna

Nazwa badania	Opis badania
Scyntygrafia dynamiczna	Ta metoda badawcza pozwala skutecznie ocenić czynność nerek, a także to, jak dobrze są one ukrwione. Zabieg polega na wstrzyknięciu pacjentowi dożylnie specjalnego leku radiologicznego, a następnie skanowaniu nerek. Przez pół godziny lekarz obserwuje, jak wstrzyknięty lek dociera i przenika do tkanki nerek, a następnie jest wydalany przez moczowody do pęcherza.
Ultradźwięk (ultrasonografia)nerka	Za pomocą tego badania diagnozuje się strukturę nerek ( rozmiar, kształt, lokalizacja) i bada się obecność formacji patologicznych w badanym narządzie ( np. guz, cysty). Ultradźwięki pomagają również wykryć obecność płynu w jamie brzusznej z wodobrzuszem.
Urografia zstępująca dożylna	Ta metoda badawcza pozwala ocenić zdolność nerek do usuwania substancji nieprzepuszczalnej dla promieni rentgenowskich, która została wcześniej wprowadzona do organizmu. Jeśli u pacjenta wystąpią jakiekolwiek zmiany patologiczne w nerkach, zdolność ta jest upośledzona. Z reguły środek kontrastowy podaje się pacjentowi dożylnie. Dziesięć minut później wykonywana jest pierwsza seria zdjęć, kolejne w odstępie wymaganym przez lekarza, w zależności od zaobserwowanego obrazu diagnostycznego.
Biopsja nerki	Za pomocą specjalnej igły pobiera się tkankę nerkową do późniejszego badania mikroskopowego. Ta metoda diagnostyczna pomaga określić charakter uszkodzenia nerek.
EKG (elektrokardiogram)	Pozwala ocenić pobudliwość, kurczliwość i przewodność cyklu serca. W przypadku zespołu nerczycowego następuje zmniejszenie częstości akcji serca, a także dystrofia mięśnia sercowego ( warstwa mięśniowa ) z powodu zmniejszonego dopływu krwi.
Promienie rentgenowskie światła	Metoda badań radiologicznych pozwala na identyfikację zmian patologicznych w płucach i śródpiersiu.

Leczenie zespołu nerczycowego

Pacjenci z zespołem nerczycowym powinni zwrócić się o pomoc do nefrologa. Jednak w zależności od przyczyny zespołu nerczycowego pacjent może potrzebować także specjalistycznej konsultacji. Na przykład pacjent z toczniowym zapaleniem nerek może zostać skierowany na konsultację do reumatologa nefropatja cukrzycowa Konieczna będzie konsultacja z endokrynologiem.

Hospitalizacja z powodu zespołu nerczycowego jest konieczna w następujących przypadkach:

• w celu zidentyfikowania choroby podstawowej, która spowodowała zespół nerczycowy;
• jeśli u pacjenta wystąpi anasarca z rozwojem niewydolności oddechowej;
• jeśli zespół powoduje powikłania ( np. posocznica bakteryjna, zapalenie otrzewnej, zapalenie płuc, choroba zakrzepowo-zatorowa).

Leczenie zespołu nerczycowego zależy od przyczyny choroby. Dlatego oprócz głównych grup leków przepisywanych na ten zespół pacjentowi można również przepisać leczenie etiologiczne ( leczenie mające na celu wyeliminowanie przyczyny choroby).

W przypadku zespołu nerczycowego pacjentowi można przepisać:

• glikokortykosteroidy;
• cytostatyki;
• leki immunosupresyjne;
• leki moczopędne ( leki moczopędne);
• terapia infuzyjna;

Glukokortykosteroidy

Hormony steroidowe wytwarzane przez korę nadnerczy.

Glikokortykosteroidy mają następujący wpływ na organizm:

• przeciwzapalny ( zmniejszyć proces zapalny);
• lek obkurczający błonę śluzową ( w przypadku stanu zapalnego należy zmniejszyć przenikanie płynu i białka do zmiany chorobowej);
• immunosupresyjne ( efekt ten objawia się wpływem leku na funkcje leukocytów i makrofagów);
• antyalergiczny ( zmniejszyć reakcje alergiczne z powodu zahamowania wytwarzania mediatorów alergii);
• antyszok ( we wstrząsie wzrasta ciśnienie krwi).

W przypadku zespołu nerczycowego pacjentowi można przepisać następujące leki:

• prednizolon;
• triamcynolon;
• prednizon

W zespole nerczycowym glikokortykosteroidy działają przeciwzapalnie, zmniejszają zwiększoną drożność naczyń włosowatych i hamują aktywność leukocytów wielojądrzastych ( neutrofile). Ta grupa leków stosowana jest także w leczeniu chorób autoimmunologicznych.

Nazwa leku	Tryb aplikacji
Prednizolon	Dla dorosłych Wskazane jest podawanie doustne 60–80 mg na dobę. Dla dzieci Początkowo przepisuje się go doustnie od jednego do dwóch miligramów na kilogram masy ciała na dzień, następnie dawkę zmniejsza się do 0,3 - 0,6 mg na kilogram masy ciała. Przepisaną dawkę leku należy podzielić na dwie do czterech dawek.
Triamcynolon	Dla dorosłych Zalecana jest dawka od dwunastu do czterdziestu ośmiu miligramów na dzień. Dzieci w wieku od sześciu do dwunastu lat musisz wziąć 0,416 - 1,7 mg na kilogram masy ciała.
Prednizon	Lek przepisywany jest w ilości 0,1 – 0,5 mg na kilogram masy ciała.

Czas trwania leczenia tymi lekami jest ustalany indywidualnie w zależności od wskazań. Średnio przebieg terapii trwa od sześciu do dwudziestu tygodni.

Należy pamiętać, że długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów wymaga regularnej obserwacji i kontroli badań ( co każde trzy miesiące) w klinice. Jest to konieczne, aby wykryć na czas negatywny wpływ zażywany lek. Ponadto, aby zmniejszyć utratę masy kostnej, pacjentowi można przepisać wapń i witaminę D.

Podczas stosowania glikokortykosteroidów u pacjenta mogą wystąpić następujące działania niepożądane:

• zwiększony apetyt;
• przybranie na wadze;
• zwiększone wartości ciśnienia krwi;
• dystrofia mięśniowa;
• rozstępy na skórze i inne.

Cytostatyki

W przypadku zespołu nerczycowego, samodzielnie lub w połączeniu z glikokortykosteroidami, pacjentowi można przepisać leki cytostatyczne ( hamują podział komórek).

Cytostatyki można przepisać w następujących przypadkach:

• jeśli pacjent ma oporność ( odporność) na terapię hormonalną;
• dzieci razem z lekami glikokortykosteroidowymi;
• Jeśli leczenie hormonalne nie przyniósł pożądanego rezultatu;
• jeśli u pacjenta występują przeciwwskazania do stosowania glikokortykosteroidów.

Pacjentowi z zespołem nerczycowym można przepisać następujące leki:

• cyklofosfamid ( od dwóch do trzech miligramów na kilogram masy ciała dziennie, doustnie, przez osiem do dwunastu tygodni);
• chlorambucyl ( 0,15 – 0,2 miligrama na kilogram masy ciała dziennie, doustnie, przez osiem do dziesięciu tygodni).

Leki immunosupresyjne

Ta grupa leków stosowana jest w celu sztucznego tłumienia układu odpornościowego w chorobach autoimmunologicznych ( np. toczeń rumieniowaty układowy, autoimmunologiczne kłębuszkowe zapalenie nerek) lub w chorobach o charakterze autoimmunologicznym. W tych chorobach obserwuje się wytwarzanie specyficznych antygenów w odpowiedzi na te limfocyty ( komórki odpornościowe) zaczynają wytwarzać przeciwciała, co następnie prowadzi do rozwoju procesów immunopatologicznych. Działanie leków immunosupresyjnych ma na celu hamowanie procesu wytwarzania przeciwciał.

W przypadku zespołu nerczycowego można przepisać następujące leki:

• azatiopryna ( przyjmuj doustnie półtora miligrama na kilogram masy ciała dziennie);
• cyklosporyna ( przyjmować doustnie 2,5 – 5 mg na kilogram masy ciała dziennie).

Można również przepisać leki takie jak takrolimus i mykofenolan. Dawkę i czas leczenia tymi lekami ustala się indywidualnie w zależności od wskazań, ciężkości choroby, a także dawki leków przyjmowanych równolegle.

Diuretyki

Leki te stosuje się w objawowym leczeniu obrzęków ( zmniejszyć obrzęk). Zwiększają produkcję moczu, zmniejszając wchłanianie zwrotne wody i soli w kanalikach nerkowych oraz blokując wchłanianie zwrotne sodu.

Dawkowanie i czas trwania leczenia lekami moczopędnymi ustala się w zależności od nasilenia obrzęku i białkomoczu u pacjenta.

Terapia infuzyjna

Ten rodzaj leczenia polega na wprowadzeniu do krwiobiegu specjalnych roztworów w określonej objętości i stężeniu.

Dożylny wlew roztworów ma następujące działanie terapeutyczne na organizm:

• normalizacja objętości krwi krążącej;
• nawodnienie organizmu w przypadku odwodnienia;
• detoksykacja organizmu poprzez zwiększenie wydzielania płynów ( diureza);
• normalizacja procesów metabolicznych.

W przypadku zespołu nerczycowego można przepisać następujące rozwiązania:

• białko;
• świeżo mrożone osocze;
• reopoliglucyna.

Nazwa rozwiązania	Opis i sposób stosowania
Białko	Jest to jedno z głównych białek występujących w osoczu. Białko to otrzymywane jest poprzez oddzielenie składników ludzkiego osocza. kompensuje braki białek ( albumina); zwiększa ciśnienie krwi; uzupełnia objętość krążącej krwi; utrzymuje ciśnienie onkotyczne w osoczu; przenosi płyn z tkanek do krwioobiegu i sprzyja jego zatrzymywaniu. Z reguły w przypadku zespołu nerczycowego zaleca się podawanie dwudziestoprocentowego roztworu leku w ilości 200–300 ml dziennie.
Świeżo mrożone osocze	Osocze to płynna część krwi, która zawiera białka, węglowodany, lipidy i enzymy. Gotowy roztwór otrzymuje się poprzez odwirowanie krwi, podczas którego powstałe w niej elementy zostają oddzielone od części płynnej. Mechanizm działania tego leku jest następujący: zwiększa objętość krążącej krwi; uzupełnia niedobory immunoglobulin i składników odżywczych; normalizuje i utrzymuje ciśnienie onkotyczne. W przypadku zespołu nerczycowego pacjentowi, w zależności od wskazań i ciężkości stanu, można przepisać 500–800 ml osocza.
Reopoliglukina	Jest to roztwór zastępujący osocze zawierający 10% dekstranu. Mechanizm działania tego leku jest następujący: wpływa na płyn znajdujący się w tkankach, transportując go do krwioobiegu; zmniejsza lepkość krwi; poprawia krążenie krwi w małych naczyniach; zapobiega sklejaniu się komórek krwi ( rozwój zakrzepów krwi). Roztwór ten podaje się dożylnie, kroplówką w ilości 500 ml na dobę.

Antybiotyki

Aby zapobiec rozwojowi infekcji, a także jeśli zespół nerczycowy jest spowodowany przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek, pacjentowi przepisuje się leki przeciwbakteryjne.

Nazwa rozwiązania	Grupa farmakologiczna	Tryb aplikacji
Ampicylina	Penicyliny	Dla dorosłych 500 mg doustnie przepisuje się cztery do sześciu razy dziennie. Dla dzieci po miesiącu lek jest wskazany w ilości stu miligramów na kilogram masy ciała.
Cefazolina	Cefalosporyny	Lek podaje się dożylnie lub domięśniowo. Dla dorosłych zaleca się podawanie od jednego do czterech gramów dwa do trzech razy dziennie. Dla dzieci dawkę oblicza się na 20–50 mg na kilogram masy ciała.
Doksycyklina	Tetracykliny	Dla dorosłych przyjmować 100–200 mg raz lub dwa razy dziennie. Dla dzieci od dziewięciu do dwunastu lat dawka jest przepisywana w ilości od dwóch do czterech miligramów na kilogram masy ciała.

Aby zapobiec rozwojowi powikłań zakrzepowo-zatorowych w zespole nerczycowym, pacjentowi można przepisać leki przeciwzakrzepowe w małych dawkach ( np. heparyna, fraxiparyna).

Ponadto, jeśli u pacjenta wystąpi wzrost ciśnienia krwi, można mu przepisać następujące grupy leków:

• Inhibitory ACE ( enzym konwertujący angiotensynę) - leki takie jak na przykład enalapril, captopril, lizynopryl;
• Blokery jonów Ca ( wapń) - leki takie jak na przykład nifedypina, amlodypina;
• blokery receptora angiotensyny – leki takie jak np. losartan, walsartan.

Dawkowanie i czas trwania leczenia tymi grupami leków są przepisywane indywidualnie w zależności od wskazań.

Dieta

Jeśli czynność nerek jest zaburzona, pacjentowi przepisuje się dietę numer siedem, która pozwala normalizować metabolizm, diurezę, a także zapobiegać rozwojowi i zmniejszać objawy obrzęku.

Surowość diety określa się w zależności od następujących wskaźników:

• obecność i nasilenie obrzęku;
• poziom białka w wynikach badania moczu;
• Dostępność nadciśnienie tętnicze;
• zdolność nerek do usuwania odpadów azotowych.

Dieta w przypadku zespołu nerczycowego jest następująca:

• norma dzienna obejmuje spożycie 2750 – 3150 kilokalorii;
• w ciągu dnia liczba posiłków wynosi pięć do sześciu razy;
• jedzenie gotowanej, duszonej i surowej żywności;
• ograniczenie spożycia soli kuchennej do dwóch do czterech gramów dziennie lub całkowite jej wyeliminowanie ( pomoże zmniejszyć nadmiar płynów w organizmie);
• spożywanie pokarmów bogatych w białko w ilości od jednego do dwóch gramów na kilogram masy ciała ( ze względu na zwiększoną utratę białka);
• ograniczenie zużycia wody ( w celu zmniejszenia widoczności obrzęków), objętość płynu niezbędną do spożycia oblicza się na podstawie ilości diurezy dobowej pacjenta z dodatkiem 500 ml ( na przykład, jeśli pacjent wydali 500 ml moczu, należy dodać kolejne 500 ml i uzyskać normę dzienną, czyli jeden litr);
• spożywanie pokarmów bogatych w potas ( z powodu przyjmowania leków moczopędnych);
• ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych do 80 gramów dziennie ( jeśli obserwuje się hiperlipidemię);
• spożywanie pokarmów bogatych w węglowodany, do 450 gramów dziennie.

Produkty, które można spożywać	Produkty, których spożycie jest zabronione
wypieki niezawierające soli	chleb i ciastka wypiekane z sodą lub solą
chude mięso ( np. kurczak, królik, cielęcina) i ryby ( na przykład morszczuk, sandacz, dorsz, karaś)	tłuste mięsa ( np. wieprzowina, jagnięcina) i ryby ( np. śledź, łosoś, makrela)
mleko, twarożek odtłuszczony, śmietana ( o niskiej zawartości tłuszczu)	sery, śmietana, twarożek pełnotłusty i śmietana
warzywo i masło	tłuszcze wieprzowe, jagnięce i wołowe oraz margaryna
różne płatki zbożowe i makarony	groch, fasola, fasola, soczewica i soja ( rośliny strączkowe)
różne warzywa i owoce, surowe, gotowane lub duszone	pikle i marynaty, a także rzodkiewki, rzodkiewki, szpinak, cebula ( surowy), czosnek
galaretki, kompoty, galaretki, lizaki, cukier, miód i konfitury	wyroby czekoladowe, lody, kremy
sosy pomidorowe lub mleczne, sosy warzywne	sosy na bazie tłustych mięs i ryb
kwas cytrynowy, liść laurowy, cynamon i wanilina	sól ( możliwe ograniczenie), pieprz, chrzan i musztarda, koper, natka pietruszki
herbaty z jagód, owoców i owoców róży	mocna herbata, kakao, kawa, napoje gazowane

Konsekwencje zespołu nerczycowego

Zmiany metaboliczne w zespole nerczycowym mogą prowadzić do rozwoju następujących powikłań:

• proces zakaźny;
• hiperlipidemia i miażdżyca;
• hipokalcemia;
• nadkrzepliwość;
• hipowolemia.

Proces zakaźny

Głównym niebezpieczeństwem zespołu nerczycowego jest zwiększona podatność na rozwój procesu zakaźnego, który może być spowodowany przez paciorkowce, pneumokoki, Haemophilus influenzae, Escherichia coli i inne mikroorganizmy Gram-ujemne. Ta komplikacja wiąże się ze zmniejszeniem odporności organizmu na skutek zwiększonej utraty immunoglobulin i składników układu dopełniacza ( np. proteinaza, glikoproteina). Najczęstszymi powikłaniami infekcyjnymi zespołu nerczycowego mogą być posocznica bakteryjna, zapalenie płuc i zapalenie otrzewnej.

Następujące czynniki mogą zwiększać ryzyko rozwoju procesu zakaźnego:

• utrata immunoglobulin w moczu;
• rozległy obrzęk, który jest sprzyjającym środowiskiem dla rozwoju infekcji;
• niedobór białka;
• zmniejszona aktywność przeciwbakteryjna leukocytów;
• zastosowanie w leczeniu zespołu terapii immunosupresyjnej.

Hiperlipidemia i miażdżyca

Hiperlipidemię można uznać za typową cechę zespołu nerczycowego, a nie powikłanie. Wiąże się to z hipoproteinemią i spadkiem poziomu ciśnienia onkotycznego w zespole nerczycowym, co ostatecznie prowadzi do przyspieszonej syntezy białek wątrobowych, w tym lipoprotein.

Ponadto spadek poziomu lipazy ( enzym biorący udział w rozkładaniu tłuszczów) prowadzi do zmniejszenia dysymilacji ( rozkład substancji)lipid i jego obecność w moczu.

Jak wynika z badań, miażdżyca występuje częściej u pacjentów z zespołem nerczycowym niż u zdrowych osób w tym samym wieku. Należy zaznaczyć, że istniejąca u pacjenta hipercholesterolemia przyczynia się do wzrostu ryzyka rozwoju miażdżycy, która stanowi także zagrożenie rozwoju zawału mięśnia sercowego.

Hipokalcemia

Hipokalcemia występuje dość często w zespole nerczycowym i jest zwykle spowodowana niskim poziomem albumin w osoczu. Powikłanie to może prowadzić do zmniejszenia gęstości kości, a także do ich nieprawidłowej struktury histologicznej. Może to być spowodowane utratą z moczem białka wiążącego witaminę D, co może skutkować rozwojem niedoboru witaminy D i w konsekwencji zmniejszeniem wchłaniania wapnia w jelicie.

Należy pamiętać, że hipokalcemia może być również spowodowana przyjmowaniem dużych dawek leków steroidowych. Jednak kwestia ta nadal pozostaje kontrowersyjna.

Nadkrzepliwość

Zakrzepica żylna i zatorowość płucna są częstymi powikłaniami zespołu nerczycowego. Nadkrzepliwość w tym przypadku występuje na skutek utraty z moczem białek antykoagulacyjnych, takich jak antytrombina III i profibrynolizyna, przy jednoczesnym wzroście czynników zagęszczających, zwłaszcza czynników I, VII, VIII i X.

Wysokie ryzyko wystąpienia nadkrzepliwości uzasadnia stosowanie profilaktycznego leczenia przeciwzakrzepowego w ciągu pierwszych sześciu miesięcy przetrwałego zespołu nerczycowego.

Hipowolemia

Hipowolemia rozwija się, ponieważ hipoalbuminemia, charakterystyczna dla zespołu nerczycowego, prowadzi do obniżenia ciśnienia onkotycznego osocza. Zmiana ciśnienia prowadzi do utraty płynu osoczowego w tkance śródmiąższowej i powoduje zmniejszenie objętości krwi krążącej.
Hipowolemię obserwuje się zwykle tylko wówczas, gdy stężenie albumin w surowicy pacjenta jest mniejsze niż 1,5 g/dl.

leczenie chorób współistniejących ( na przykład cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy).