Krwawienie z dróg rodnych we wczesnym okresie poporodowym (w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu łożyska) może być spowodowane:

Zatrzymanie części łożyska w jamie macicy;

Hipotonia i atonia macicy;

Dziedziczne lub nabyte zaburzenia hemostazy (patrz: Zaburzenia układu hemostatycznego u kobiet w ciąży);

Pęknięcie macicy i tkanek miękkich kanału rodnego (patrz Uraz porodowy matki).

Krwotok poporodowy występuje u 2,5% wszystkich urodzeń.

Zatrzymanie części łożyska w jamie macicy. Krwawienie, które rozpoczyna się po urodzeniu łożyska, często zależy od tego, że jego część (zraziki łożyska, błona) pozostaje w macicy, uniemożliwiając w ten sposób jej normalne skurcze. Przyczyną zatrzymania części łożyska w macicy jest najczęściej częściowe łożysko przyrośnięte, a także nieumiejętne leczenie po urodzeniu(nadmierna aktywność). Rozpoznanie zatrzymania części łożyska w macicy nie jest trudne. Patologię tę wykrywa się natychmiast po urodzeniu łożyska, podczas jego dokładnego badania, gdy stwierdza się defekt tkanki.

Jeżeli występuje ubytek w tkankach łożyska, błonach, rozdartym łożysku, a także naczyniach położonych wzdłuż krawędzi łożyska i oderwanych w miejscu ich przejścia do błon (możliwość posiadania oddzielonego dodatkowego płatka zalegającego w jamie macicy) lub nawet jeśli istnieje wątpliwość co do integralności łożyska, należy w trybie pilnym wykonać ręczne badanie macicy i usunąć jej zawartość. Tę operację wad łożyska wykonuje się również w przypadku braku krwawienia, ponieważ obecność części łożyska w macicy ostatecznie prowadzi prędzej czy później do krwawienia, a także infekcji.

Hipotonia i atonia macicy. Bardzo wspólne powody krwawieniem we wczesnym okresie poporodowym jest niedociśnienie i atonia macicy, w której hemostaza poporodowa jest zaburzona i nie dochodzi do zwężenia pękniętych naczyń w okolicy łożyska. Hipotonię macicy rozumie się jako stan, w którym następuje znaczne zmniejszenie jej napięcia i zmniejszenie kurczliwości; mięśnie macicy reagują na różne bodźce, ale stopień tych reakcji jest nieadekwatny do siły podrażnienia. Niedociśnienie jest stanem odwracalnym (ryc. 22.7).

Ryż. 22,7.

Jama macicy jest wypełniona krwią.

W przypadku atonii myometrium całkowicie traci napięcie i kurczliwość. Mięśnie macicy nie reagują na bodźce. Następuje rodzaj „paraliżu” macicy. Atonia macicy występuje niezwykle rzadko, ale może być przyczyną masywnego krwawienia.

Hipotonia i atonia macicy są predysponowane przez zbyt młodą lub starszy wiek kobiety w trakcie porodu, niewydolność neuroendokrynna, wady rozwojowe macicy, mięśniaki, zmiany dystroficzne w mięśniach (wcześniejsze procesy zapalne, obecność blizn, duża liczba poprzednich porodów i poronień); nadmierne rozciągnięcie macicy podczas ciąży i porodu (ciąża mnoga, wielowodzie, duży płód); szybki lub długotrwały poród ze słabym porodem i przedłużoną aktywacją przez oksytocynę; obecność rozległego obszaru łożyska, szczególnie w dolnym segmencie. W przypadku połączenia kilku powyższych przyczyn obserwuje się ciężkie niedociśnienie macicy i krwawienie.

Ciężkie postacie niedociśnienia macicznego i masywne krwawienia zwykle łączą się z zaburzeniami hemostazy w postaci rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (zespół DIC). Pod tym względem szczególne miejsce zajmują krwawienia pojawiające się po wstrząsie o różnej etiologii (toksycznym, bolesnym, anafilaktycznym), zapaści związanej z zespołem ucisku żyły sromowej dolnej lub na tle zespołu aspiracji kwasowej (zespół Mendelssohna), z zatorowością płynu owodniowego. Przyczyną niedociśnienia macicy w tych stanach patologicznych jest blokada białek kurczliwych macicy przez produkty degradacji fibryny (fibrynogen) lub płyn owodniowy (częściej zatorowość wiąże się z przenikaniem niewielkiej ilości płynu owodniowego, którego tromboplastyna wyzwala mechanizm DIC).

Masywne krwawienie po porodzie może być objawem zespołu niewydolności wielonarządowej, obserwowanego w przypadku gestozy i patologii pozagenitalnej. Jednocześnie na tle niewydolności mikrokrążenia w mięśniach macicy rozwijają się zmiany niedokrwienne i dystroficzne oraz krwotoki, charakteryzujące rozwój zespołu wstrząsu macicy. Istnieje związek pomiędzy ciężkością stanu ogólnego kobiety a głębokością uszkodzenia macicy.

Środki zatrzymujące krwawienie w przypadku upośledzenia kurczliwości macicy

Wszystkie środki mające na celu zatrzymanie krwawienia przeprowadza się na tle terapii infuzyjno-transfuzyjnej w następującej kolejności.

1. Opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika.

2. Jeżeli utrata krwi przekracza 350 ml, wykonuje się zewnętrzny masaż macicy przez przednią ścianę brzucha. Kładąc dłoń na dnie macicy, zacznij wykonywać lekkie ruchy masujące. Gdy tylko macica stanie się gęsta, stosując technikę Crede-Lazarevicha, wyciska się z niej nagromadzone skrzepy. Jednocześnie podaje się leki maciczne (oksytocyna, metyloergometryna). Krajowy lek oraxoprostol sprawdził się dobrze. Na podbrzuszu umieszcza się okład z lodu.

3. Jeżeli krwawienie nie ustępuje, a utrata krwi przekracza 400 ml lub ilość krwawień jest duża, należy wykonać w znieczuleniu manualnym badanie macicy, podczas którego usuwa się jej zawartość (błony, skrzepy), po czym wykonuje się badanie zewnętrzne -wewnętrzny masaż macicy wykonuje się na pięści (ryc. 22.8). Ręka znajdująca się w macicy jest zaciśnięta w pięść; na pięści, jak na stojaku, zewnętrzną ręką przez przednią ścianę brzucha, masuj kolejno różne części ściany macicy, jednocześnie dociskając macicę do spojenia łonowego. Równocześnie z ręcznym badaniem macicy podaje się dożylnie oksytocynę (5 jednostek w 250 ml 5% roztworu glukozy) z prostaglandynami. Po skurczeniu się macicy dłoń jest usuwana z macicy. Następnie sprawdza się napięcie macicy i podaje dożylnie leki obkurczające macicę.

4. Jeżeli krwawienie utrzymuje się o objętości 1000-1200 ml, należy podjąć decyzję o leczeniu chirurgicznym i usunięciu macicy. Nie można polegać na wielokrotnym podawaniu oksytocyny, badaniu manualnym i masażu macicy, jeśli za pierwszym razem nie przyniosły one skutku. Strata czasu przy powtarzaniu tych metod prowadzi do zwiększonej utraty krwi i pogorszenia stanu matki: krwawienie staje się masywne, hemostaza zostaje zakłócona, rozwija się wstrząs krwotoczny, a rokowania dla pacjenta stają się niekorzystne.

W procesie przygotowania do operacji stosuje się szereg środków, aby zapobiec dopływowi krwi do macicy i spowodować niedokrwienie, zwiększając w ten sposób skurcze macicy. Osiąga się to poprzez naciśnięcie aorta brzuszna do kręgosłupa przez przednią ścianę brzucha (ryc. 22.9). Aby zwiększyć skurcze macicy, można zastosować zaciski na szyjce macicy według Baksheeva. W tym celu szyjkę macicy eksponuje się za pomocą lusterek. Na jego bokach umieszcza się 3-4 aborcjonistów. W tym przypadku jedną gałąź zacisku umieszcza się na wewnętrznej powierzchni szyjki, drugą na powierzchni zewnętrznej. Pociągając za uchwyty zacisków, macica przesuwa się w dół. Odruchowy wpływ na szyjkę macicy i możliwy ucisk zstępujących gałęzi tętnic macicznych pomaga zmniejszyć utratę krwi. Jeśli krwawienie ustanie, tuleje aborcyjne są stopniowo usuwane. Chirurgia w przypadku niedociśnienia macicy należy je przeprowadzić na tle intensywnej terapii kompleksowej, terapii infuzyjno-transfuzyjnej przy użyciu nowoczesnego znieczulenia i sztucznej wentylacji. Jeśli operacja zostanie przeprowadzona szybko, z utratą krwi nie przekraczającą 1300-1500 ml, a kompleksowa terapia umożliwi stabilizację funkcji życiowych ważne systemy, możesz ograniczyć się do nadpochwowej amputacji macicy. Jeśli krwawienie utrzymuje się z wyraźnym naruszeniem hemostazy, rozwojem zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego i wstrząsu krwotocznego, wskazana jest histerektomia. W trakcie operacji (wytępienie lub amputacja) należy drenować jamę brzuszną, po wytępieniu pochwę dodatkowo pozostawia się nieszytą. Podwiązanie naczyń macicy jako niezależna chirurgiczna metoda zatrzymywania krwawienia nie stała się powszechna. Po wytępieniu macicy na tle rozwiniętego obrazu zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego możliwe jest krwawienie z kikuta pochwy. W tej sytuacji konieczne jest podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Obiecująca wydaje się metoda tamowania krwawień poprzez embolizację naczyń macicznych.

Obraz kliniczny. Głównym objawem niedociśnienia macicy jest krwawienie. Krew uwalniana jest w postaci skrzepów o różnej wielkości lub wypływa strumieniem. Krwawienie może mieć charakter falowy: ustaje, a następnie ponownie się pojawia. Kolejne skurcze są rzadkie i krótkie. W badaniu macica jest zwiotczała, duży rozmiar, jego górna granica sięga pępka i wyżej. Podczas wykonywania zewnętrznego masażu macicy uwalniane są z niej skrzepy krwi, po czym można przywrócić napięcie macicy, ale wtedy ponownie możliwe jest niedociśnienie.

W przypadku atonii macica jest miękka, ciastowata, jej kontury nie są określone. Wydaje się, że macica rozprzestrzenia się w jamie brzusznej. Jego dno sięga wyrostka mieczykowatego. Jest ciągłe i obfite krwawienie. Jeśli pomoc nie zostanie zapewniona na czas, obraz kliniczny wstrząsu krwotocznego szybko się rozwija. Pojawia się bladość skóry, tachykardia, niedociśnienie i zimno kończyn. Ilość krwi utraconej przez kobietę po porodzie nie zawsze odpowiada ciężkości choroby. Obraz kliniczny w dużej mierze zależy od stanu początkowego kobiety po porodzie i częstości krwawień. W przypadku szybkiej utraty krwi wstrząs krwotoczny może rozwinąć się w ciągu kilku minut.

Diagnostyka. Biorąc pod uwagę charakter krwawienia i stan macicy, rozpoznanie niedociśnienia macicznego nie jest trudne. Początkowo krew uwalniana jest ze skrzepami, ale później traci zdolność krzepnięcia. Stopień upośledzenia kurczliwości macicy można określić, wkładając rękę do jej jamy podczas badania manualnego. Przy normalnej funkcji motorycznej macicy, siła skurczów macicy jest wyraźnie odczuwalna przez rękę włożoną do jej jamy. Przy atonii nie ma skurczów, macica nie reaguje na stymulację mechaniczną, natomiast przy niedociśnieniu występują słabe skurcze w odpowiedzi na stymulację mechaniczną.

Zwykle przeprowadza się diagnostykę różnicową pomiędzy niedociśnieniem macicy a urazowym uszkodzeniem kanału rodnego. Ciężkie krwawienie przy rozluźnionej, dużej macicy słabo zarysowanej przez przednią ścianę jamy brzusznej wskazuje na krwawienie hipotoniczne; krwawienie przy gęstej, dobrze skurczonej macicy wskazuje na uszkodzenie tkanek miękkich, szyjki macicy lub pochwy, co ostatecznie rozpoznaje się na podstawie badania za pomocą wziernika pochwy. Środki zatrzymujące krwawienie.

Zapobieganie. W okresie poporodowym zapobieganie krwawieniu obejmuje następujące czynności.

1. Terminowe leczenie choroby zapalne, walka z aborcją wywołaną i poronieniem.

2. Racjonalne prowadzenie ciąży, profilaktyka gestozy i powikłań ciąży, pełne przygotowanie psychofizjologiczne i profilaktyczne do porodu.

3. Racjonalne prowadzenie porodu: prawidłowa ocena sytuacji położniczej, optymalna regulacja porodu, łagodzenie bólu podczas porodu i terminowe rozwiązanie problemu porodu operacyjnego.

4. Racjonalne prowadzenie okresu poporodowego, profilaktyczne podawanie leków wywołujących skurcze macicy, począwszy od zakończenia okresu wydalenia, łącznie z okresem poporodowym i pierwszymi 2 godzinami wczesnego okresu poporodowego.

5. Zwiększona kurczliwość macicy poporodowej.

Obowiązkowe jest opróżnianie pęcherza po urodzeniu dziecka, okłady z lodu na podbrzuszu po urodzeniu łożyska, okresowy masaż zewnętrzny macicy, dokładne odnotowanie ilości utraconej krwi oraz ocena ogólnego stanu kobiety po porodzie .

6607 0

Wczesne krwawienie poporodowe to krwawienie, które pojawia się w ciągu pierwszych 2 godzin po porodzie.

Niedociśnienie macicy to osłabienie kurczliwości macicy i niewystarczające napięcie.

Atonia macicy to całkowita utrata napięcia i kurczliwości macicy, która nie reaguje na leki i inną stymulację.

Epidemiologia

Klasyfikacja

Patrz podrozdział „Krwawienie w okresie poporodowym”.

Etiologia i patogeneza

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym może być spowodowane zatrzymaniem części łożyska w jamie macicy, hipo- i atonią macicy, naruszeniem układu krzepnięcia krwi i pęknięciem macicy.

Przyczynami krwawień hipo- i atonicznych są zaburzenia kurczliwości mięśniówki macicy spowodowane porodem (stan przedrzucawkowy, choroby somatyczne, endokrynopatie, zmiany bliznowate w mięśniówce macicy itp.).

Przyczynami krwawień z powodu zaburzeń układu hemostatycznego mogą być zarówno wrodzone, jak i nabyte wady układu hemostatycznego istniejące przed ciążą (plamica małopłytkowa, choroba von Willebranda, angiohemofilia), a także różne rodzaje patologii położniczej, które przyczyniają się do rozwoju rozsiany zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego oraz występowanie krwawień podczas porodu i we wczesnym okresie poporodowym. Rozwój zaburzeń krzepnięcia krwi o charakterze zakrzepowo-krwotocznym opiera się na procesach patologicznej aktywacji krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

Objawy kliniczne

Krwawienie spowodowane zatrzymaniem części łożyska charakteryzuje się obfitym krwawieniem ze skrzepami, duże rozmiary macica poporodowa, jej okresowe rozluźnienie i obfite wydzielanie krwi z dróg rodnych.

W przypadku niedociśnienia macicy krwawienie charakteryzuje się falami. Krew jest uwalniana porcjami w postaci skrzepów. Macica jest zwiotczała, jej skurcze są rzadkie i krótkie. W jamie gromadzą się skrzepy krwi, w wyniku czego macica powiększa się, traci normalne napięcie i kurczliwość, ale nadal reaguje na normalne bodźce skurczami.

Stosunkowo niewielkie ilości ułamkowej utraty krwi (150-300 ml) zapewniają czasową adaptację kobiety po porodzie do rozwijającej się hipowolemii. Ciśnienie krwi utrzymuje się w granicach normy. Obserwuje się bladość skóry i narastającą tachykardię.

W przypadku niewystarczającego wczesnego leczenia okres początkowy niedociśnienie macicy, nasilenie naruszeń jej funkcji skurczowej postępuje, środki terapeutyczne stają się mniej skuteczne, zwiększa się objętość utraty krwi, nasilają się objawy wstrząsu i rozwija się rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe.

Atonia macicy jest niezwykle rzadkim powikłaniem. W przypadku atonii macica całkowicie traci napięcie i kurczliwość. Jego układ nerwowo-mięśniowy nie reaguje na bodźce mechaniczne, termiczne i farmakologiczne. Macica jest zwiotczała i słabo wyprofilowana przez ścianę brzucha. Krew wypływa szerokim strumieniem lub jest uwalniana w dużych skrzepach. Ogólny stan kobiety po porodzie stopniowo się pogarsza. Hipowolemia szybko postępuje, rozwija się wstrząs krwotoczny i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Jeśli krwawienie będzie się utrzymywać, może nastąpić śmierć matki.

W praktycznej pracy lekarza-położnika-ginekologa podział krwawień na hipotoniczne i atoniczne jest warunkowy ze względu na złożoność diagnostyki różnicowej.

Jeśli układ hemostatyczny zostanie zakłócony, obraz kliniczny charakteryzuje się rozwojem krwawienia koagulopatycznego. W warunkach ciężkiego niedoboru czynników krzepnięcia tworzenie się hemostatycznych skrzepów krwi jest utrudnione, skrzepy ulegają zniszczeniu, a krew jest płynna.

W przypadku krwawienia spowodowanego przez zatrzymane części łożyska rozpoznanie opiera się na dokładnym badaniu łożyska i błon po urodzeniu łożyska. W przypadku stwierdzenia wady lub wątpliwości co do integralności łożyska wskazane jest ręczne badanie macicy poporodowej i usunięcie zatrzymanych części łożyska.

Diagnostyka hipotoniczna i krwawienie atoniczne diagnozuje się na podstawie wyników badania przedmiotowego i obrazu klinicznego.

Rozpoznanie krwawienia koagulopatycznego opiera się na wskaźnikach hemostazy (brak płytek krwi, obecność wysokocząsteczkowych frakcji produktów degradacji fibryny/fibrynogenu).

Diagnostyka różnicowa

Krwawienie wynikające z zatrzymania części łożyska w jamie macicy należy odróżnić od krwawienia związanego z niedociśnieniem i atonią macicy, naruszeniem układu krzepnięcia krwi i pęknięciem macicy.

Hipotonię i atonię macicy zwykle różnicuje się z urazowymi uszkodzeniami miękkiego kanału rodnego. Ciężkie krwawienie z dużą, rozluźnioną i słabo ukształtowaną macicą przez przednią ścianę brzucha wskazuje na krwawienie hipotoniczne; krwawienie z gęstą, dobrze skurczoną macicą wskazuje na uszkodzenie tkanek miękkich kanału rodnego.

Diagnostykę różnicową koagulopatii należy przeprowadzić na podstawie krwawienia z macicy o innej etiologii.

Krwawienie z powodu zatrzymanych części łożyska

Jeżeli części łożyska pozostają w macicy, wskazane jest ich usunięcie.

Hipotonia i atonia macicy

Jeśli kurczliwość macicy jest upośledzona we wczesnym okresie poporodowym, a utrata krwi przekracza 0,5% masy ciała (350-400 ml), należy zastosować wszelkie środki zwalczania tej patologii:

■ opróżnianie pęcherza za pomocą miękkiego cewnika;

■ zewnętrzny masaż macicy;

▪ przykładanie zimna do podbrzusza;

▪ stosowanie środków nasilających skurcz mięśniówki macicy;

▪ ręczne badanie ścian jamy macicy po porodzie;

▪ zaciski dla parametrium wg Baksheeva;

▪ jeśli podjęte działania są nieskuteczne, uzasadniona jest laparotomia i histerektomia.

Jeśli krwawienie nie ustępuje, wskazana jest embolizacja naczyń miednicy lub podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych.

W leczeniu krwawień hipotonicznych, wczesne rozpoczęcie terapii infuzyjnej i kompensacja utraty krwi, istotne jest stosowanie środków poprawiających właściwości reologiczne krwi i mikrokrążenie, zapobiegających rozwojowi wstrząsu krwotocznego i zaburzeń krzepnięcia.

Terapia macicy

Dinoprost IV kroplówka 1 ml (5 mg) w 500 ml 5% roztworu dekstrozy lub 500 ml 0,9% roztworu chlorku sodu jednorazowo

Metyloergometryna, roztwór 0,02%, dożylnie 1 ml, jednorazowo

Oksytocyna IV kroplować jednorazowo 1 ml (5 jednostek) w 500 ml 5% roztworu dekstrozy lub 500 ml 0,9% roztworu chlorku sodu.

Hemostatyczny

i terapii zastępczej krwi

Albumina, roztwór 5%, kroplówka dożylna 200-400 ml raz dziennie, czas trwania terapii ustalany indywidualnie

Kwas aminometylobenzoesowy iv. 50-100 mg 1-2 razy dziennie, czas trwania terapii ustalany indywidualnie

Aprotynina IV kroplówka 50 000-100 000 jednostek do 5 razy dziennie lub 25 000 jednostek 3 razy dziennie (w zależności od konkretnego leku), czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie

Hydroksyetyloskrobia, roztwór 6% lub 10%, 500 ml kroplówki dożylnej 1-2 razy dziennie, czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie

Wykład nr 4

Patologiczny przebieg porodu i okres poporodowy

PM.02 Udział w procesach diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych

MDK 02.01 SP w położnictwie i patologii układu rozrodczego u mężczyzn i kobiet

Według specjalności

Pielęgniarstwo

Krwawienie w okresie poporodowym

Przyczyny krwawienia w okresie poporodowym:

- Zmniejszone napięcie macicy.

- Naruszenie aktywności skurczowej macicy.

- Nieprawidłowości przyczepu łożyska: niekompletne łożysko przodujące.

- Anomalie w lokalizacji łożyska: niskie przyczepienie lub lokalizacja w jednym z kątów jajowodów macicy.

- Niedopuszczalne jest irracjonalne zagospodarowanie okresu poporodowego: masowanie macicy, uciskanie jej dna czy ciągnięcie pępowiny.

Objawy kliniczne krwawienia w okresie poporodowym:

1) Jeżeli krwawienie osiągnęło objętość 350 ml (czyli 0,5% masy ciała matki) i nie ustaje, mamy do czynienia z krwawieniem patologicznym. Nasilenie krwawienia zależy od wielkości oddzielonej części łożyska i miejsca przyczepu łożyska.

2) Blada skóra, tachykardia, przyspieszony oddech, niedociśnienie.

3) Macica jest powiększona, kulista, ostro napięta, jeśli krew nie wypływa, ale gromadzi się w jamie macicy.

Diagnoza zatrzymania łożyska:

1) Aby zrozumieć, czy nastąpiło oddzielenie łożyska, czy nie, możesz skorzystać z opisanych oznak oddzielenia łożyska:

- Objaw Schroedera: po oddzieleniu łożyska macica unosi się ponad pępek, staje się wąska i odchyla się w prawo;

- Objaw Alfelda: oddzielone łożysko opada do ujścia wewnętrznego szyjki macicy lub do pochwy, natomiast zewnętrzna część pępowiny wydłuża się o 10-12 cm;

- Objaw Mikulicza: po oddzieleniu się i opuszczeniu łożyska rodząca kobieta odczuwa potrzebę parcia;

- Objaw Kleina: Kiedy kobieta w czasie porodu jest obciążona, pępowina wydłuża się. Jeśli łożysko oddzieliło się, to po naciśnięciu pępowina nie napina się;

- Znak Küstnera-Chukalova: kiedy położnik naciska na spojenie łonowe w momencie oddzielenia się łożyska, pępowina nie cofa się.

Jeśli poród przebiega normalnie, łożysko zostanie oddzielone nie później niż 30 minut po wydaleniu płodu.

Rozpoznanie zatrzymania części łożyska:

1) Kontrola łożyska i błon po urodzeniu: jeśli występują nierówności, szorstkość i zagłębienia, jest to wada łożyska.

Leczenie zatrzymania łożyska i jego części w jamie macicy:

1) Metoda konserwatywna:

Wstrzyknięcie 1 ml (5 jednostek) oksytocyny w celu zwiększenia skurczów poporodowych

W przypadku oddzielenia łożyska od macicy, ale jego zatrzymania w jamie, stosuje się zewnętrzne metody usuwania łożyska z macicy: metody Bayera-Abuladze, Crede-Lazarevicha itp.

2) Metoda operacyjna: jeżeli środki zachowawcze nie przyniosły skutku, a utrata krwi przekroczyła granice fizjologiczne, należy natychmiast przystąpić do operacji ręcznego oddzielenia i uwolnienia łożyska (wykonanej przez lekarza)

Po opróżnieniu macicy wykonuje się skurcze i przykłada się zimno do brzucha.

Antybiotyki.

W przypadku utraty krwi powyżej 0,7% masy ciała - terapia infuzyjna.

Zapobieganie zatrzymywaniu części łożyska:

1) Racjonalne zarządzanie porodem i okresem poporodowym.

2) Zapobieganie poronieniom i zapalnym chorobom ginekologicznym.

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym to krwawienie z dróg rodnych, które pojawia się w ciągu pierwszych 4 godzin po urodzeniu łożyska.

Przyczyny krwawienia we wczesnym okresie poporodowym:

1) Zatrzymanie części miejsca dziecka w jamie macicy.

2) Atonia lub niedociśnienie macicy.

3) Uszkodzenie tkanek miękkich kanału rodnego.

Krwawienie hipotoniczne (greckie napięcie hipo- + tonos) - krwawienie z macicy, którego przyczyną jest zmniejszenie napięcia mięśniówki macicy.

Przyczyny krwawienia hipotonicznego:

1) Wyczerpanie sił organizmu, ośrodkowego układu nerwowego w wyniku długotrwałego, bolesnego porodu.

2) Ciężka gestoza, GB.

3) Anatomiczna niższość macicy.

4) Niedogodność funkcjonalna macicy: nadmierne rozciągnięcie macicy z powodu ciąży mnogiej, ciąży mnogiej.

5) Prezentacja i niskie umiejscowienie fotelika dziecięcego.

Klinika krwawień hipotonicznych:

1)Masywne krwawienie z macicy: krew wypływa strumieniem lub dużymi skrzepami.

2) Zaburzenia hemodynamiczne, objawy anemii.

3) Obraz wstrząsu krwotocznego rozwija się stopniowo.

Rozpoznanie krwawienia hipotonicznego:

1) Obecność krwawienia.

2) Obiektywne dane dotyczące stanu macicy: w badaniu palpacyjnym macica jest duża i rozluźniona.

Leczenie krwawienia hipotonicznego:

1) Środki zatamujące krwawienie: wykonywane jednocześnie przez cały personel, bez przerwy

Opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika.

Oksytocyna lub Ergometryna 1 ml IV.

Zewnętrzny masaż macicy. Jeśli podczas masażu macica nie kurczy się lub słabo się kurczy, wykonaj:

Ręczne badanie ścian jamy macicy. Jeśli jest to nieskuteczne - laparotomia. Jeśli krwawienie ustało, zwiększenie napięcia macicy jest zachowawcze.

2) Zwalczanie zaburzeń hemodynamicznych.

3) Przecięcie i usunięcie macicy.

4) Metody chirurgiczne:

Podwiązanie naczyń macicy. Jeśli to nie pomoże, to

Amputacja (usunięcie trzonu macicy) lub wytępienie (usunięcie zarówno trzonu, jak i szyjki macicy) macicy.

Zapobieganie krwawieniom we wczesnym okresie poporodowym:

1) Identyfikacja i hospitalizacja w szpitalu położniczym przed porodem kobiety ciężarnej z patologią.

Anomalie sił rodzajowych

Anomalie siły roboczej są dość częstym powikłaniem porodu. Konsekwencje nieprawidłowej aktywności skurczowej macicy podczas porodu mogą być bardzo niebezpieczne zarówno dla matki, jak i płodu.

Przyczyny anomalii porodowych:

Patologia organizmu matki: choroby somatyczne i neuroendokrynne; skomplikowana ciąża; zmiana patologiczna myometrium; nadmierne rozciągnięcie macicy; genetyczna lub wrodzona patologia miocytów, w której pobudliwość mięśniówki macicy jest znacznie zmniejszona.

Patologia płodu i łożyska: wady rozwojowe system nerwowy płód; aplazja nadnerczy u płodu; łożysko przodujące i nisko położone; przyspieszone, opóźnione dojrzewanie.

Mechaniczne przeszkody w rozwoju płodu: wąska miednica; nowotwory miednicy; niewłaściwa pozycja płód; nieprawidłowe założenie głowicy; anatomiczna sztywność szyjki macicy;

Niejednoczesna (niesynchroniczna) gotowość matki i płodu;

Czynnik jatrogenny.

Za krwotok poporodowy uważa się utratę ponad 500 ml krwi przez kanał rodny z pochwy.

Zwykle podczas cięcia cesarskiego jest ich więcej, dlatego u takich pacjentek za krwotok poporodowy uważa się utratę więcej niż 1000 ml krwi. Nadmierna utrata krwi zwykle występuje we wczesnym okresie poporodowym, ale może stopniowo zwiększać się w ciągu pierwszych 24 godzin. W w rzadkich przypadkach opóźnione rejestruje się począwszy od pierwszego dnia po urodzeniu. Czasami jest to wynikiem subinwolucji macicy, pęknięcia strupu łożyskowego lub zatrzymania fragmentów łożyska, które oddzielają się kilka dni po urodzeniu. Krwotok poporodowy jest powikłany w przypadku 4% urodzeń.

Przyczyny krwawienia po porodzie

Większość krwi pochodzi ze spiralnych tętniczek mięśniówki macicy i żył końcowych, które wcześniej zasilały i drenowały przestrzeń międzykosmkową łożyska. Ponieważ skurcze częściowo pustej macicy powodują oddzielenie łożyska, krwawienie trwa do momentu, gdy mięśnie macicy kurczą się wokół naczyń krwionośnych, tworząc fizjologiczne podwiązanie anatomiczne. Niezdolność macicy do kurczenia się po oddzieleniu łożyska (atonia macicy) prowadzi do masywnego krwotoku poporodowego z miejsca łożyska.

Etiologia krwotoku poporodowego

1. Atonia macicy.
2. Urazy kanału rodnego.
3. Zatrzymanie części łożyska.
4. Niskie przyczepienie łożyska.
5. Inwersja macicy.
6. Zaburzenia krzepnięcia krwi.
7. Przedwczesne odklejenie łożyska.
8. Zator płynem owodniowym.
9. Obecność martwego płodu w macicy.
10. Wrodzone koagulopatie

Atonia macicy

Większość krwotoków poporodowych wiąże się z atonią macicy (15–80% przypadków).

Czynniki predysponujące do poporodowej atonii macicy

• Nadmierne rozciągnięcie macicy.
• Porody mnogie.
• Wielowodzie.
• Duży owoc.
• Długotrwały poród.
• Stymulacja pracy.
• Duża liczba urodzeń w wywiadzie (pięć lub więcej).
• Szybki poród (czas trwania krótszy niż 3 godziny).
• Recepta siarczanu magnezu na leczenie.
• Zapalenie błon płodowych.
• Stosowanie środków znieczulających zawierających halogeny.
• macica.

Urazy kanału rodnego

Uraz podczas porodu jest drugą najczęstszą przyczyną krwawień w okresie poporodowym. Poważne pęknięcia szyjki macicy i pochwy mogą wystąpić samoistnie, ale częściej są związane z użyciem pęsety lub ekstraktora próżniowego. W czasie ciąży łożysko naczyniowe jest przepełnione, dlatego krwawienie może być obfite. Najczęściej pęka środek ścięgna krocza, strefa okołocewkowa oraz tkanki zlokalizowane w okolicy kolców kulszowych wzdłuż tylno-bocznych ścian pochwy. Szyjka macicy może pęknąć pod obu kątami bocznymi podczas szybkiego rozszerzania się w pierwszym okresie porodu. Czasami dochodzi do pęknięcia trzonu macicy. Jeśli podczas cięcia cesarskiego w dolnym odcinku macicy nacięcie zostanie nieostrożnie rozciągnięte na boki, może dojść do uszkodzenia gałęzi wstępujących tętnic macicznych. Kiedy rozszerza się w dół, gałęzie szyjne tętnicy macicznej mogą zostać uszkodzone.

Zatrzymana tkanka łożyska

U mniej więcej co drugiej pacjentki z opóźnionym krwotokiem poporodowym podczas łyżeczkowania macicy dużą łyżeczką odkrywane są pozostałości tkanki łożyska. Krwawienie rozpoczyna się, ponieważ macica nie może normalnie skurczyć się wokół pozostałej tkanki łożyska.

Niskie położenie łożyska

Nisko położone łożysko predysponuje do krwotoku poporodowego, ponieważ w dolnym odcinku macicy znajduje się stosunkowo mało mięśni. Dlatego krwawienie z miejsca łożyska jest trudne do zatrzymania. W takich przypadkach zwykle wystarcza badanie kanału rodnego, cewnikowanie pęcherza i podanie środków wzmacniających macicę, takich jak Pitocin, metyloergometryna lub PG. Jeśli krwawienie nie ustąpi, zalecane jest leczenie chirurgiczne.

Zaburzenie krwawienia

Zaburzenia krwawienia okołoporodowego stanowią czynnik wysokiego ryzyka krwawień, ale na szczęście występują dość rzadko.

Pacjenci z małopłytkowością zakrzepową cierpią na rzadki zespół chorobowy o nieznanej etiologii, do którego zalicza się plamica małopłytkowa, mikroangiopatyczna plamica hemolityczna, okresowe przejściowe zaburzenia neurologiczne i gorączka. W czasie ciąży choroba zwykle kończy się śmiercią. Zator płynem owodniowym występuje rzadko, ale śmiertelność z powodu tego powikłania wynosi 80%. Obraz kliniczny obejmuje piorunującą koagulopatię ze zużycia, wzmożony skurcz oskrzeli i zapaść naczynioruchową. Punktem spustowym jest przenikanie znacznej ilości płynu owodniowego do łożyska naczyniowego po pęknięciu błon podczas szybkiego lub szybkiego porodu. Niewielka objętość płynu może przedostać się do łożyska naczyniowego podczas przedwczesnego oddzielenia się prawidłowego łożyska. Następnie koagulopatię konsumpcyjną wywołuje tromboplastyna zawarta w płynie owodniowym. W idiopatycznej plamicy małopłytkowej płytki krwi nie funkcjonują prawidłowo lub mają krótką żywotność. W rezultacie rozwija się małopłytkowość i skłonność do krwawień. Krążące leki przeciwpłytkowe Przeciwciała IgG przenikają przez łożysko i powodują rozwój małopłytkowości u płodu i noworodka. Choroba von Willebranda jest dziedziczną koagulopatią charakteryzującą się wydłużonym czasem krwawienia z powodu niedoboru czynnika VIII. W czasie ciąży u takich pacjentek skłonność do krwawień zmniejsza się wraz ze wzrostem poziomu czynnika VIII we krwi. W okresie poporodowym jego stężenie spada i istnieje ryzyko opóźnionego krwawienia.

Inwersja macicy

Odwrócenie macicy następuje w trzecim okresie porodu. Częstotliwość jego występowania wynosi 1: 20 000. Natychmiast po zakończeniu okresu wydalenia macica znajduje się w stanie łagodnej atonii, szyjka macicy jest rozszerzona, a łożysko nie jest jeszcze oddzielone. Niewłaściwe prowadzenie trzeciego okresu może prowadzić do jatrogennego odwrócenia macicy. Macica może wypaść z nieudolnym naciskiem na dno macicy, jednocześnie ciągnąc pępowinę, aż łożysko zostanie całkowicie oddzielone (szczególnie jeśli znajduje się w dnie). Dno macicy przechodzi przez pochwę i powoduje skurcz mięśni krocza, któremu może towarzyszyć głęboka reakcja wazowagalna. Powstałe rozszerzenie naczyń zwiększa krwawienie i ryzyko wstrząsu hipowolemicznego. Jeśli łożysko oddzieliło się całkowicie lub częściowo, atonia macicy może prowadzić do obfitego krwawienia w ramach wstrząsu wazowagalnego.

Błąd medyczny

Ukryty krwotok poporodowy może być spowodowany nieprawidłowym założeniem szwu po nacięciu krocza. Jeżeli pierwszy szew założony na górny róg rany nie dopasuje się do jej brzegów i przykurczonych tętniczek, krwawienie może trwać nadal, co może skutkować powstaniem krwiaka rozprzestrzeniającego się w kierunku przestrzeni zaotrzewnowej. Wstrząs rozwija się wówczas bez oznak krwawienia zewnętrznego. Krwiak tkanek miękkich (zwykle sromu) może wystąpić nawet w przypadku braku pęknięć lub nacięcia krocza podczas porodu i prowadzić do zwiększonej utraty krwi.

Diagnostyka różnicowa krwawień poporodowych

Ustalenie przyczyny krwotoku poporodowego wymaga systematycznego podejścia. Aby zdiagnozować atonię macicy, należy obmacać jej dno przez ścianę brzucha. Następnie, w celu wykrycia pęknięć i krwawień, kanał rodny jest dokładnie badany. Podczas badania miednicy należy wykluczyć inwersję macicy i krwiaki w obrębie miednicy mniejszej. Jeżeli na tym etapie przyczyna nie zostanie ustalona, ​​wykonuje się ręczne badanie macicy (w razie potrzeby w znieczuleniu ogólnym). Palce prawa ręka złożyć i wprowadzić przez otwartą szyjkę macicy do macicy. Wewnętrzną powierzchnię macicy dokładnie wyczuwa się w celu wykrycia pozostałości tkanki łożyska, pęknięcia ścian lub częściowego odwrócenia macicy. Jeżeli w badaniu manualnym nie można ustalić przyczyny krwawienia poporodowego, może to być koagulopatia.

Leczenie krwotoku poporodowego i wstrząsu położniczego

Pierwszą zasadą skutecznej taktyki jest selekcja pacjentek o wysokim ryzyku wystąpienia krwotoku poporodowego i wdrożenie środków zapobiegawczych podczas porodu, mających na celu zmniejszenie prawdopodobieństwa śmierci matki. Jeżeli istnieją czynniki predysponujące do krwotoku poporodowego (w tym krwotok poporodowy w wywiadzie), należy wykonać badania przesiewowe w kierunku niedokrwistości i obecności atypowych przeciwciał, aby umożliwić pobranie krwi specyficznej dla typu. Dożylne podawanie krwi przez cewnik o dużej średnicy należy rozpocząć przed porodem, a w razie potrzeby próbkę krwi należy przechowywać w laboratorium w celu przeprowadzenia badania grupy krwi.

Podczas wyszukiwanie diagnostyczne przyczyny krwawienia muszą monitorować główne wskaźniki stanu organizmu. Należy przygotować i zbadać kilka jednostek krwi, a także roztwory krystaloidów (np. roztwór chlorku sodu lub złożony roztwór chlorku sodu) stosowane w celu utrzymania objętości krwi krążącej. Objętość podanej soli fizjologicznej powinna przekraczać trzykrotnie utratę krwi.

Leczenie atonii macicy

Jeżeli przyczyną krwawienia poporodowego jest atonia macicy, zaleca się szybkie dożylne podanie rozcieńczonego roztworu oksytocyny (40-80 jednostek na 1 litr soli fizjologicznej) w celu zwiększenia napięcia macicy.

Jeżeli na tle wlewu oksytocyny utrzymuje się atonia i krwawienie z miejsca łożyska, podaje się domięśniowo maleinian ergonowiny lub metyloergometrynę w dawce 0,2 mg. Stosowanie preparatów sporyszu dla nadciśnienie tętnicze przeciwwskazane, ponieważ mają działanie wazopresyjne, które może powodować wzrost ciśnienia krwi do niebezpiecznego poziomu.

W walce z krwotokiem poporodowym wywołanym atonią macicy, zastosowanie analogów PGF2a podawanych domięśniowo uważa się za wysoce skuteczne. Analog 15-metylo-PGF2a (hemabat) ma wyraźniejsze działanie maciczne i działa dłużej niż jego poprzednik. Efekt maciczny, gdy wstrzyknięcie domięśniowe przy dawce 0,25 mg następuje w ciągu 20 minut, natomiast po podaniu do mięśniówki macicy następuje w ciągu 4 minut.

W przypadku braku efektu leczenia wykonuje się dwuręczne uciskanie trzonu macicy. Chociaż tamponada macicy nie jest powszechnie stosowana, czasami ta interwencja może zatrzymać krwotok poporodowy i uniknąć operacji. Ponadto opracowano cewnik balonowy o dużej objętości, który spełnia tę samą funkcję i umożliwia dalszą kontrolę krwawienia.

Jeśli krwawienie nie ustępuje, ale pacjentka jest stabilna, zostaje przeniesiona na oddział naczyniowy, gdzie radiologowie umieszczają angiocewnik w tętnicach macicznych i wstrzykują przez niego materiał trombogenny w celu kontrolowania przepływu krwi i krwawienia.

Ostatnim etapem pomocy, jeśli dotychczasowe środki okazały się nieskuteczne, jest interwencja chirurgiczna. Jeśli pacjentka nie planuje ponownego porodu, w przypadku nieuleczalnego krwotoku poporodowego na tle atonii macicy, urazu nadszyjkowego lub całkowita histerektomia. Jeśli kobieta jest zainteresowana utrzymaniem funkcja rozrodcza w celu zmniejszenia ciśnienia tętna podwiązuje się tętnice maciczne w pobliżu macicy. Zabieg ten jest skuteczniejszy w tamowaniu krwawienia z miejsca łożyska, a jego technika jest prostsza od techniki podwiązania tętnic biodrowych.

Leczenie urazów kanału rodnego

Jeśli krwotok poporodowy jest związany z urazem kanału rodnego, jest to zalecane interwencja chirurgiczna. Podczas zszywania pęknięć pierwszy szew należy założyć powyżej górnego kąta pęknięcia, aby uchwycić wszystkie krwawiące tętniczki. Naprawa uszkodzeń pochwy wymaga dobrego oświetlenia i odsłonięcia miejsca łez za pomocą wzierników: tkankę należy chwycić i ułożyć obok siebie bez martwej przestrzeni. Niezawodną hemostazę zapewnia ciągły szew. Pęknięcia szyjki macicy są zszywane tylko wtedy, gdy występuje z nich aktywne krwawienie. W przypadku dużych, rozległych krwiaków kanału rodnego konieczna jest interwencja chirurgiczna w celu ewakuacji skrzepów krwi, poszukiwania naczyń wymagających podwiązania i zapewnienia hemostazy. Krwiaki stabilne podlegają obserwacji i leczeniu zachowawczemu. Krwiak zaotrzewnowy zwykle tworzy się w miednicy. Jeśli nie można zatamować krwawienia przez dostęp pochwowy, wykonuje się także obustronne podwiązanie tętnic biodrowych.

Aby zapobiec śródoperacyjnemu uszkodzeniu gałęzi wstępującej tętnicy macicznej podczas usuwania płodu podczas nacięcia macicy w dolnym odcinku, należy założyć szew podwiązujący przez myometrium i więzadło szerokie poniżej poziomu nacięcia. W przypadku pęknięcia macicy najczęściej wykonuje się całkowitą histerektomię brzuszną (zaszywa się jedynie drobne ubytki).

Leczenie zatrzymanych części łożyska

Jeżeli łożysko nie oddzieli się samoistnie, przeprowadza się separację manualną. W przypadku obfitego krwawienia natychmiast wykonuje się ręczne oddzielenie łożyska. W pozostałych przypadkach niezależna separacja oczekiwana jest w ciągu pół godziny. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Ręczne oddzielenie łożyska lub jego pozostałości należy zakończyć poprzez łyżeczkowanie macicy dużą łyżeczką.

Leczenie inwersji macicy

Kiedy macica jest odwrócona, działania muszą być szybkie. U pacjenta rozwija się wstrząs i dlatego wymaga pilnego uzupełnienia objętości krwi poprzez dożylne podanie krystaloidów. Musisz natychmiast zadzwonić. Gdy stan pacjentki jest stabilny, usuwa się częściowo oddzielone łożysko i podejmuje się próbę zmniejszenia macicy: złożone palce umieszcza się w dnie macicy i poprzez pochwę koryguje się macicę wzdłuż osi kanału rodnego. Jeżeli nie da się go zmniejszyć, kolejną próbę podejmuje się po dożylnym podaniu nitrogliceryny w dawce 100 mcg lub w znieczuleniu dożylnym (w celu rozluźnienia mięśni macicy). Po nastawieniu, a przed usunięciem ramienia z macicy rozpoczyna się wlew rozcieńczonego roztworu oksytocyny. Niezwykle rzadko zdarza się, że repozycja macicy jest niemożliwa i konieczna jest interwencja chirurgiczna. Wykonuje się pionowe nacięcie przez tylną wargę szyjki macicy w celu wypreparowania pierścienia skurczowego i dno wprowadza się do jamy brzusznej. Następnie zakładane są szwy na szyję.

Leczenie zatorowości płynem owodniowym

Podstawą leczenia zatorowości płynem owodniowym jest wspomaganie oddychania, leczenie wstrząsu i uzupełnianie czynników krzepnięcia. Ten typ zatorowości wymaga natychmiastowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej sztuczna wentylacja płuca, szybkie uzupełnienie objętości łożysko naczyniowe roztworami elektrolitów, dodatnio inotropowe wspomaganie czynności serca, cewnikowanie pęcherza (w celu kontroli diurezy), kompensowanie niedoboru czerwonych krwinek czerwonymi krwinkami oraz eliminowanie koagulopatii poprzez podawanie płytek krwi, fibrynogenu i innych składników krwi.

Leczenie koagulopatii

Jeśli krwotokowi poporodowemu towarzyszy koagulopatia, to specyficzne schorzenie eliminuje się poprzez wlew odpowiednich preparatów krwi wskazanych w tabeli. 10-1. W przypadku trombocytopenii zaleca się wlew płytek krwi, w przypadku choroby von Willebranda zaleca się koncentrat lub krioprecypitat czynnika VIII.

Wlew czerwonych krwinek po masywnym krwawieniu jest przepisywany w celu uzupełnienia liczby czerwonych krwinek wystarczającej do dostarczenia tlenu do tkanek. Dlatego ocenę uzupełnienia utraconej krwi najlepiej przeprowadzić na podstawie oznak niedotlenienia, a nie stężenia hemoglobiny. Gdy zawartość hemoglobiny wynosi około 60-80 g/l, nie ma znaczących zaburzeń fizjologicznych (hematokryt - 18-24%). Jedna dawka koncentratu krwinek czerwonych zwiększa stężenie hemoglobiny o 10 g/l (hematokryt o 3-4%).

Zwiększonemu uzupełnianiu utraconej krwi (całkowite uzupełnienie objętości krwi krążącej w ciągu 24 godzin) może towarzyszyć trombocytopenia, wydłużenie czasu protrombinowego i hipofibrynogenemia. Trombocytopenia jest najczęstszą chorobą, dlatego też w przypadku wykrycia małej liczby płytek krwi często rozpoczyna się transfuzję płytek krwi po zakończeniu transfuzji czerwonych krwinek. W przypadku wydłużenia czasu protrombinowego i wystąpienia hipofibrynogenemii podaje się świeżo mrożone osocze.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg

Krwawienie po porodzie (w trzecim okresie porodu) i we wczesnych okresach poporodowych może wystąpić w wyniku zakłócenia procesów oddzielania łożyska i wydzielania łożyska, redukcji aktywność skurczowa myometrium (niedoczynność i atonia macicy), urazy kanału rodnego, zaburzenia w układzie krwiotwórczym.

Za fizjologicznie akceptowalną podczas porodu uważa się utratę krwi do 0,5% masy ciała. Objętość utraty krwi większą niż ten wskaźnik należy uznać za patologiczną, a utratę krwi wynoszącą 1% lub więcej klasyfikuje się jako masywną. Krytyczna utrata krwi wynosi 30 ml na 1 kg masy ciała.

Krwawienie hipotoniczne spowodowane jest stanem macicy, w którym następuje znaczne zmniejszenie jej napięcia oraz znaczny spadek kurczliwości i pobudliwości. W przypadku niedociśnienia macicy mięśniówka macicy nieodpowiednio reaguje na siłę bodźca na wpływy mechaniczne, fizyczne i medyczne. W takim przypadku można zaobserwować okresy naprzemiennego zmniejszania i przywracania napięcia macicy.

Krwawienie atoniczne jest wynikiem całkowitej utraty napięcia, funkcji skurczowej i pobudliwości struktur nerwowo-mięśniowych mięśniówki macicy, które znajdują się w stanie paraliżu. W tym przypadku myometrium nie jest w stanie zapewnić wystarczającej hemostazy poporodowej.

Jednak z klinicznego punktu widzenia podział krwotoku poporodowego na hipotoniczny i atoniczny należy uznać za warunkowy, ponieważ taktyka medyczna zależy przede wszystkim nie od rodzaju krwawienia, ale od masywności utraty krwi, szybkości krwawienia, skuteczność leczenia zachowawczego i rozwój zespołu DIC.

Co wywołuje/przyczyny krwawienia w okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym:

Chociaż krwawienie hipotoniczne zawsze pojawia się nagle, nie można go uważać za nieoczekiwane, gdyż każda konkretna obserwacja kliniczna ujawnia pewne czynniki ryzyka rozwoju tego powikłania.

• Fizjologia hemostazy poporodowej

Łożysko hemochorionowe określa fizjologiczną objętość utraty krwi po oddzieleniu łożyska w trzecim okresie porodu. Ta objętość krwi odpowiada objętości przestrzeni międzykosmkowej, nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety (300-400 ml krwi) i nie wpływa negatywnie na stan kobiety po porodzie.

Po oddzieleniu łożyska otwiera się rozległa, bogato unaczyniona (150-200 tętnic spiralnych) okolica podłożyskowa, co stwarza realne ryzyko szybkiej utraty dużej objętości krwi. Hemostazę poporodową w macicy zapewnia zarówno skurcz elementów mięśni gładkich mięśniówki macicy, jak i tworzenie się skrzepliny w naczyniach w miejscu łożyska.

Intensywne cofanie się włókien mięśniowych macicy po oddzieleniu łożyska w okresie poporodowym przyczynia się do ucisku, skręcenia i cofnięcia tętnic spiralnych w grubość mięśnia. Jednocześnie rozpoczyna się proces tworzenia skrzepliny, którego rozwój ułatwia aktywacja czynników krzepnięcia płytek krwi i osocza oraz wpływ elementów jaja płodowego na proces hemokoagulacji.

Na początku tworzenia się skrzepliny luźne skrzepy są luźno związane z naczyniem. Łatwo odpadają i są wypłukiwane przez przepływ krwi, gdy rozwija się niedociśnienie macicy. Niezawodną hemostazę uzyskuje się po 2-3 godzinach od utworzenia gęstych, elastycznych skrzepów fibrynowych, trwale połączonych ze ścianami naczyń i zakrywających ich ubytki, co znacznie zmniejsza ryzyko krwawień w przypadku obniżonego napięcia macicy. Po utworzeniu takich skrzepów ryzyko krwawienia zmniejsza się wraz ze zmniejszeniem napięcia mięśniówki macicy.

W związku z tym izolowane lub łączone naruszenie przedstawionych składników hemostazy może prowadzić do rozwoju krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym połogu.

• Zaburzenia hemostazy poporodowej

Zaburzenia w układzie krwiotwórczym mogą być spowodowane:

• zmiany w hemostazie, które istniały przed ciążą;
• zaburzenia hemostazy spowodowane powikłaniami ciąży i porodu (przedporodowa śmierć płodu i jego przedłużone zatrzymanie w macicy, gestoza, przedwczesne odklejenie się łożyska).

Związane są z zaburzeniami kurczliwości mięśniówki macicy, prowadzącymi do krwawień hipo- i atonicznych z różnych powodów i może wystąpić zarówno przed rozpoczęciem porodu, jak i podczas porodu.

Ponadto wszystkie czynniki ryzyka rozwoju niedociśnienia macicy można podzielić na cztery grupy.

• Czynniki zdeterminowane charakterystyką statusu socjobiologicznego pacjenta (wiek, status społeczno-ekonomiczny, zawód, uzależnienia i nawyki).
• Czynniki zależne od stanu przedchorobowego kobiety w ciąży.
• Czynniki określone przez specyfikę przebiegu i powikłania tej ciąży.
• Czynniki związane z charakterystyką przebiegu i powikłań tych porodów.

W związku z tym następujące warunki można uznać za przesłanki zmniejszenia napięcia macicy jeszcze przed rozpoczęciem porodu:

• Najbardziej narażone na niedociśnienie maciczne są osoby w wieku 30 lat i starsze, zwłaszcza u pierworódek.
• Rozwój krwotoku poporodowego u studentek sprzyja duży stres psychiczny, stres emocjonalny i nadmierny wysiłek.
• Liczba porodów nie ma decydującego wpływu na częstość występowania krwawień hipotonicznych, gdyż patologiczną utratę krwi u pierwiastków obserwuje się równie często, jak u wieloródek.
• Dysfunkcja układu nerwowego, napięcie naczyniowe, równowaga hormonalna, homeostaza wodno-solna (obrzęk mięśniówki macicy) z powodu różnych chorób pozagenitalnych (obecność lub zaostrzenie chorób zapalnych; patologia układu sercowo-naczyniowego, oskrzelowo-płucnego; nerki, wątroba, choroby Tarczyca, cukrzyca), choroby ginekologiczne, endokrynopatie, zaburzenia metabolizm tłuszczów itd.
• Zmiany dystroficzne, bliznowate, zapalne w mięśniówce macicy, powodujące wymianę znacznej części tkanka mięśniowa macica łączna, z powodu powikłań po poprzednich porodach i poronieniach, operacjach macicy (obecność blizny na macicy), przewlekłych i ostrych procesach zapalnych, nowotworach macicy (mięśniaki macicy).
• Niewydolność aparatu nerwowo-mięśniowego macicy na tle infantylizmu, nieprawidłowego rozwoju macicy i niedoczynności jajników.
• Komplikacje prawdziwą ciążę: prezentacja płodu pośladkowa, FPN, zagrożenie poronieniem, prezentacja lub niskie położenie łożyska. Ciężkim postaciom późnej gestozy zawsze towarzyszy hipoproteinemia, zwiększona przepuszczalność ściany naczyń, rozległe krwotoki w tkankach i narządach wewnętrznych. Zatem ciężkie krwawienie hipotoniczne w połączeniu z gestozą jest przyczyną śmierci u 36% rodzących kobiet.
• Nadmierne rozciągnięcie macicy z powodu dużego płodu, ciąży mnogiej, wielowodzie.

Najczęstsze przyczyny dysfunkcji mięśniówki macicy, które powstają lub pogłębiają się podczas porodu, są następujące.

Wyczerpanie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy z powodu:

• nadmiernie intensywny poród (szybki i szybki poród);
• brak koordynacji pracy;
• przedłużający się poród (słabość porodu);
• irracjonalne podawanie leków macicznych (oksytocyny).

Wiadomo, że w dawkach terapeutycznych oksytocyna powoduje krótkotrwałe, rytmiczne skurcze trzonu i dna macicy, nie ma znaczącego wpływu na napięcie dolnego odcinka macicy i jest szybko niszczona przez oksytocynazę. W związku z tym, aby utrzymać aktywność skurczową macicy, wymagane jest jej długotrwałe dożylne podawanie kroplówki.

Długotrwałe stosowanie oksytocyny w celu indukcji i stymulacji porodu może prowadzić do blokady aparatu nerwowo-mięśniowego macicy, co skutkuje jej atonią i w konsekwencji odpornością na leki stymulujące skurcze mięśniówki macicy. Zwiększa się ryzyko zatorowości płynem owodniowym. Pobudzające działanie oksytocyny jest mniej wyraźne u wieloródek i kobiet po 30. roku życia. Jednocześnie u pacjentów odnotowano nadwrażliwość na oksytocynę cukrzyca oraz z patologią regionu międzymózgowia.

Poród chirurgiczny. Częstość krwawień z hipotensyjnego porodu po porodzie chirurgicznym jest 3-5 razy większa niż po porodzie drogami natury. W takim przypadku krwawienie z hipotensji po porodzie chirurgicznym może wynikać z różnych przyczyn:

• powikłania i choroby będące przyczyną porodu operacyjnego (osłabienie porodu, łożysko przodujące, gestoza, choroby somatyczne, klinicznie wąska miednica, anomalie porodu);
• czynniki stresowe związane z operacją;
• wpływ środków przeciwbólowych zmniejszających napięcie mięśniówki macicy.

Należy zauważyć, że poród operacyjny nie tylko zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia hipotonicznego, ale także stwarza warunki do wystąpienia wstrząsu krwotocznego.

Uszkodzenie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy w wyniku przedostania się do układu naczyniowego macicy substancji tromboplastycznych z elementami zapłodnionego jaja (łożysko, błony, płyn owodniowy) lub produkty proces zakaźny(zapalenie błon płodowych). W niektórych przypadkach obraz kliniczny spowodowany zatorowością płynu owodniowego, zapaleniem błon płodowych, niedotlenieniem i innymi patologiami może być zamazany, mieć charakter poronny i objawiać się przede wszystkim krwawieniem hipotonicznym.

Stosować podczas porodu leki, zmniejszenie napięcia mięśniówki macicy (leki przeciwbólowe, uspokajające i przeciwnadciśnieniowe, tokolityki, leki uspokajające). Należy zauważyć, że przepisując te i inne leki podczas porodu z reguły nie zawsze bierze się pod uwagę ich relaksujący wpływ na napięcie mięśniówki macicy.

W okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym pogorszenie funkcji mięśniówki macicy w innych z powyższych okoliczności może być spowodowane:

• brutalne, wymuszone zarządzanie okresem poporodowym i wczesnym połogiem;
• gęste przyczepienie lub łożysko przyrośnięte;
• zatrzymanie części łożyska w jamie macicy.

Krwawienie hipotoniczne i atoniczne może być spowodowane kombinacją kilku czynników wymienione powody. Wtedy krwawienie nabiera najniebezpieczniejszego charakteru.

Oprócz wymienionych czynników ryzyka rozwoju krwawień hipotonicznych, ich wystąpienie poprzedzone jest także szeregiem niedociągnięć w postępowaniu z kobietami w ciąży z grupy ryzyka, takimi jak: klinika przedporodowa i w szpitalu położniczym.

Należy wziąć pod uwagę skomplikowane warunki wystąpienia krwawienia hipotonicznego podczas porodu:

• brak koordynacji pracy (ponad 1/4 obserwacji);
• słabość porodu (do 1/5 obserwacji);
• czynniki prowadzące do przeprostu macicy (duży płód, wielowodzie, ciąża mnoga) – do 1/3 obserwacji;
• duży uraz kanału rodnego (do 90% obserwacji).

Opinia, że ​​śmierci na skutek krwotoku położniczego nie da się zapobiec, jest głęboko błędna. W każdym konkretnym przypadku odnotowuje się szereg możliwych do uniknięcia błędów taktycznych związanych z niewystarczającą obserwacją oraz przedwczesną i nieodpowiednią terapią. Główne błędy prowadzące do śmierci pacjentów z powodu krwawienia hipotonicznego są następujące:

• niekompletne badanie;
• niedoszacowanie stanu pacjenta;
• nieodpowiednia intensywna opieka;
• opóźnione i niewystarczające uzupełnienie utraconej krwi;
• strata czasu przy stosowaniu nieskutecznych zachowawczych metod zatrzymywania krwawienia (często wielokrotnie), a w rezultacie - późna operacja - usunięcie macicy;
• naruszenie techniki chirurgicznej (długa operacja, uszkodzenie sąsiadujących narządów).

Patogeneza (co się dzieje?) podczas krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Krwawienie hipotoniczne lub atoniczne z reguły rozwija się w obecności pewnych zmian morfologicznych w macicy poprzedzających to powikłanie.

W badaniu histologicznym preparatów macicy usuniętych z powodu krwawienia hipotonicznego prawie wszystkie obserwacje wykazują objawy ostrej niedokrwistości po masywnej utracie krwi, które charakteryzują się bladością i matowieniem mięśniówki macicy, obecnością mocno rozszerzonych, rozwartych naczyń krwionośnych, brakiem krwi znajdujących się w nich komórek lub obecność nagromadzeń leukocytów w wyniku redystrybucji krwi.

W znacznej liczbie (47,7%) wycinków stwierdzono patologiczny wrost kosmków kosmówkowych. W tym samym czasie wśród włókien mięśniowych stwierdzono kosmki kosmówkowe pokryte nabłonkiem syncytialnym oraz pojedyncze komórki nabłonka kosmówkowego. W odpowiedzi na wprowadzenie elementów kosmówki, obcych dla tkanki mięśniowej, następuje naciek limfocytów w warstwie tkanki łącznej.

Wyniki badań morfologicznych wskazują, że w dużej liczbie przypadków niedociśnienie maciczne ma charakter czynnościowy i można zapobiec krwawieniu. Jednak w wyniku traumatycznego zarządzania porodem, powtarzająca się długotrwała stymulacja porodu

ręczne wejścia do macicy poporodowej, obserwuje się intensywny masaż „macicy na pięści” pomiędzy włóknami mięśniowymi duża liczba czerwone krwinki z elementami impregnacji krwotocznej, liczne mikrouszkodzenia ściany macicy, co zmniejsza kurczliwość mięśniówki macicy.

Zapalenie błon płodowych lub zapalenie błony śluzowej macicy podczas porodu, stwierdzane w 1/3 przypadków, ma wyjątkowo niekorzystny wpływ na kurczliwość macicy. Wśród nieprawidłowo położonych warstw włókien mięśniowych w obrzęku tkanka łączna Występuje obfity naciek limfoleukocytów.

Charakterystycznymi zmianami są także obrzękowy obrzęk włókien mięśniowych oraz obrzękowe rozluźnienie tkanki śródmiąższowej. Utrzymywanie się tych zmian wskazuje na ich rolę w pogorszeniu kurczliwości macicy. Zmiany te są najczęściej następstwem przebytych chorób położniczych, ginekologicznych, somatycznych i gestozy, prowadzących do rozwoju krwawień hipotonicznych.

W konsekwencji często upośledzona funkcja skurczowa macicy jest spowodowana zaburzeniami morfologicznymi mięśniówki macicy, które powstały w wyniku procesów zapalnych i patologicznego przebiegu tej ciąży.

I tylko w pojedynczych przypadkach krwawienie hipotoniczne rozwija się w wyniku organicznych chorób macicy - liczne mięśniaki, rozległa endometrioza.

Objawy krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Krwawienie w okresie poporodowym

Hipotonia macicy często rozpoczyna się już w okresie poporodowym, który jednocześnie ma dłuższy przebieg. Najczęściej w ciągu pierwszych 10-15 minut po urodzeniu płodu nie obserwuje się intensywnych skurczów macicy. W badaniu zewnętrznym macica jest zwiotczała. Jej górna granica znajduje się na poziomie pępka lub znacznie wyżej. Należy podkreślić, że powolne i słabe skurcze macicy wraz z jej niedociśnieniem nie stwarzają odpowiednich warunków do cofania się włókien mięśniowych i szybkiego oddzielania się łożyska.

Krwawienie w tym okresie występuje, jeśli nastąpiło częściowe lub całkowite oddzielenie łożyska. Jednak zwykle nie jest to trwałe. Krew wypływa w małych porcjach, często ze skrzepami. Kiedy łożysko oddziela się, pierwsze porcje krwi gromadzą się w jamie macicy i pochwie, tworząc skrzepy, które nie są uwalniane ze względu na słabą aktywność skurczową macicy. Takie nagromadzenie krwi w macicy i pochwie często może wywołać fałszywe wrażenie, że nie ma krwawienia, w związku z czym późno można rozpocząć odpowiednie leczenie.

W niektórych przypadkach krwawienie w okresie poporodowym może wynikać z zatrzymania oddzielonego łożyska na skutek uwięźnięcia jego części w rogu macicy lub skurczu szyjki macicy.

Skurcz szyjki macicy występuje w wyniku patologicznej reakcji współczulnej części splotu nerwu miednicy w odpowiedzi na uszkodzenie kanału rodnego. Obecność łożyska w jamie macicy przy normalnej pobudliwości układu nerwowo-mięśniowego prowadzi do zwiększonych skurczów, a jeśli istnieje przeszkoda w uwolnieniu łożyska z powodu skurczu szyjki macicy, pojawia się krwawienie. Usunięcie skurczu szyjki macicy jest możliwe poprzez zastosowanie leków przeciwskurczowych, a następnie uwolnienie łożyska. W przeciwnym razie należy w znieczuleniu wykonać ręczne usunięcie łożyska z badaniem macicy poporodowej.

Najczęstszą przyczyną zaburzeń wydzielania łożyska są nieuzasadnione i brutalne manipulacje przy macicy podczas przedwczesnej próby opróżnienia łożyska lub po podaniu dużych dawek leków wzmacniających macicę.

Krwawienie spowodowane patologicznym przyczepem łożyska

Dojściowa to funkcjonalna warstwa endometrium, która zmienia się w czasie ciąży i składa się z części podstawnej (znajdującej się pod wszczepionym zapłodnionym jajem), torebkowej (przykrywa zapłodnione jajo) i ciemieniowej (reszta doczesnej wyściełającej jamę macicy). .

W podstawnej warstwie doczesnej znajdują się zwarte i gąbczaste warstwy. Blaszka podstawna łożyska powstaje z warstwy zwartej położonej bliżej kosmówki i cytotrofoblastu kosmków. Poszczególne kosmki kosmówkowe (kosmki kotwiczne) wnikają w warstwę gąbczastą, gdzie są unieruchomione. Podczas fizjologicznego oddzielania się łożyska oddziela się ono od ściany macicy na poziomie warstwy gąbczastej.

Naruszenie oddzielenia łożyska jest najczęściej spowodowane jego ścisłym przyczepieniem lub narostem, a w rzadszych przypadkach wrastaniem i kiełkowaniem. Te stany patologiczne opierają się na wyraźnej zmianie struktury warstwy gąbczastej warstwy podstawnej doczesnej lub jej częściowym lub całkowitym braku.

Zmiany patologiczne w warstwie gąbczastej mogą być spowodowane:

• wcześniej cierpiał na procesy zapalne w macicy po porodzie i aborcji, specyficzne zmiany w endometrium (gruźlica, rzeżączka itp.);
• hipotrofia lub zanik endometrium po zabiegach chirurgicznych (cesarskie cięcie, miomektomia zachowawcza, łyżeczkowanie macicy, ręczne oddzielanie łożyska w poprzednich porodach).

Możliwe jest także wszczepienie zapłodnionego jaja w rejony, w których występuje fizjologiczna hipotrofia endometrium (w okolicy cieśni i szyjki macicy). Prawdopodobieństwo patologicznego przyczepienia łożyska wzrasta wraz z wadami rozwojowymi macicy (przegrodą w macicy), a także w obecności podśluzówkowych węzłów mięśniowych.

Najczęściej występuje ścisłe przywiązanie łożyska (łożysko adhaerens), gdy kosmki kosmówkowe mocno rosną razem z patologicznie zmienioną, słabo rozwiniętą gąbczastą warstwą podstawy doczesnej, co pociąga za sobą naruszenie oddzielenia łożyska.

Występuje częściowe gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens Partialis), gdy tylko poszczególne płaty mają patologiczny charakter przyczepu. Mniej powszechne jest całkowite gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens totalis) - na całej powierzchni obszaru łożyska.

Łożysko przyrośnięte jest spowodowane częściowym lub całkowitym brakiem gąbczastej warstwy doczesnej z powodu procesów zanikowych w endometrium. W tym przypadku kosmki kosmówkowe przylegają bezpośrednio do warstwy mięśniowej lub czasami wnikają w jej grubość. Wyróżnia się łożysko częściowe przyrośnięte (łożysko przyrośnięte częściowe) i łożysko przyrośnięte całkowite.

Znacznie rzadziej zdarzają się tak poważne powikłania, jak wrastanie kosmków (łożysko wrośnięte), gdy kosmki kosmówkowe wnikają do mięśniówki macicy i zakłócają jej strukturę oraz wrastanie (łożysko percreta) kosmków w myometrium na znaczną głębokość, aż do otrzewnej trzewnej .

Przy tych powikłaniach obraz kliniczny procesu oddzielania się łożyska w trzecim okresie porodu zależy od stopnia i charakteru (całkowitego lub częściowego) uszkodzenia łożyska.

Przy częściowym ścisłym przyczepieniu łożyska i częściowym przyrośnięciu łożyska ze względu na jego fragmentaryczne i nierównomierne rozdzielenie, zawsze dochodzi do krwawienia, które rozpoczyna się w momencie oddzielenia normalnie przyczepionych obszarów łożyska. Stopień krwawienia zależy od zakłócenia funkcji skurczowej macicy w miejscu przyczepu łożyska, ponieważ część mięśniówki macicy w rzucie nieoddzielnych części łożyska i w pobliskich obszarach macicy nie kurczy się w odpowiednim stopniu w razie potrzeby, aby zatrzymać krwawienie. Stopień osłabienia skurczu jest bardzo zróżnicowany, co determinuje obraz kliniczny krwawienia.

Aktywność skurczowa macicy poza przyczepem łożyska zwykle pozostaje na wystarczającym poziomie, w wyniku czego krwawienie przez stosunkowo długi czas może być nieznaczne. U niektórych kobiet w czasie porodu naruszenie skurczu mięśniówki macicy może rozprzestrzenić się na całą macicę, powodując hipo- lub atonię.

Przy całkowitym ścisłym przyczepieniu łożyska i całkowitym łożysku przyrośniętym oraz przy braku jego wymuszonego oddzielenia od ściany macicy, krwawienie nie występuje, ponieważ integralność przestrzeni międzykosmkowej nie jest naruszona.

Diagnostyka różnicowa różnych patologicznych form przyczepu łożyska jest możliwa tylko podczas jego ręcznego oddzielania. Ponadto te stany patologiczne należy odróżnić od prawidłowego przyczepu łożyska w kącie jajowodu macicy dwurożnej i podwójnej.

Jeśli łożysko jest ściśle związane, z reguły zawsze można całkowicie oddzielić i ręcznie usunąć wszystkie części łożyska i zatamować krwawienie.

W przypadku łożyska przyrośniętego przy próbie jego ręcznego oddzielenia dochodzi do obfitego krwawienia. Łożysko odpada w kawałkach i nie jest całkowicie oddzielone od ściany macicy; część płatów łożyska pozostaje na ścianie macicy. Szybko rozwijają się krwawienia atoniczne, wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W takim przypadku, aby zatrzymać krwawienie, możliwe jest jedynie usunięcie macicy. Podobne wyjście z tej sytuacji jest również możliwe w przypadku wrastania i wzrostu kosmków w grubości mięśniówki macicy.

Krwawienie spowodowane zatrzymaniem części łożyska w jamie macicy

W jednej z opcji krwawienie poporodowe, które zwykle rozpoczyna się natychmiast po uwolnieniu łożyska, może wynikać z zatrzymania jego części w jamie macicy. Mogą to być zraziki łożyska, czyli części błony uniemożliwiające normalne skurcze macicy. Przyczyną zatrzymania części łożyska jest najczęściej częściowe łożysko przyrośnięte, a także niewłaściwe prowadzenie trzeciego okresu porodu. Po dokładnym zbadaniu łożyska po urodzeniu najczęściej bez większych trudności ujawnia się defekt w tkankach łożyska, błonach i obecność pękniętych naczyń zlokalizowanych wzdłuż krawędzi łożyska. Identyfikacja takich wad lub nawet wątpliwość co do integralności łożyska stanowi wskazanie do pilnego ręcznego badania macicy poporodowej z usunięciem jej zawartości. Operację tę wykonuje się nawet wtedy, gdy w przypadku wykrycia wady łożyska nie dochodzi do krwawienia, ponieważ z pewnością pojawi się ono później.

Niedopuszczalne jest wykonywanie łyżeczkowania jamy macicy, operacja ta jest bardzo traumatyczna i zakłóca procesy tworzenia się skrzepliny w naczyniach okolicy łożyska.

Krwawienie hipo- i atoniczne we wczesnym okresie poporodowym

W większości przypadków we wczesnym okresie poporodowym krwawienie rozpoczyna się jako hipotoniczne, a dopiero później rozwija się atonia macicy.

Jednym z klinicznych kryteriów odróżniania krwawienia atonicznego od hipotonicznego jest skuteczność środków mających na celu zwiększenie aktywności skurczowej mięśniówki macicy lub brak efektu ich stosowania. Jednak takie kryterium nie zawsze pozwala wyjaśnić stopień upośledzenia czynności skurczowej macicy, ponieważ nieskuteczność leczenia zachowawczego może wynikać z ciężkiego upośledzenia hemokoagulacji, które w wielu przypadkach staje się wiodącym czynnikiem.

Krwawienie hipotoniczne we wczesnym okresie poporodowym jest często konsekwencją utrzymującego się niedociśnienia macicznego obserwowanego w trzeciej fazie porodu.

Można wyróżnić dwa warianty kliniczne hipotonii macicy we wczesnym okresie poporodowym.

Opcja 1:

• krwawienie jest obfite od samego początku, któremu towarzyszy masywna utrata krwi;
• macica jest zwiotczała, reaguje powoli na wprowadzenie leków macicznych i manipulacji mających na celu zwiększenie kurczliwości macicy;
• Hipowolemia postępuje szybko;
• rozwija się wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
• zmiany w życiu ważne narządy kobiety po porodzie stają się nieodwracalne.

Opcja 2:

• początkowa utrata krwi jest niewielka;
• występują powtarzające się krwawienia (krew uwalniana jest w porcjach po 150-250 ml), które naprzemiennie z epizodami tymczasowego przywrócenia napięcia macicy z ustaniem lub osłabieniem krwawienia w odpowiedzi na leczenie zachowawcze;
• Następuje przejściowa adaptacja kobiety po porodzie do rozwijającej się hipowolemii: ciśnienie krwi utrzymuje się w granicach normy, występuje bladość skóry i niewielka tachykardia. Zatem przy dużej utracie krwi (1000 ml i więcej) przez dłuższy okres czasu objawy ostrej niedokrwistości są mniej nasilone, a kobieta radzi sobie z tym schorzeniem lepiej niż w przypadku szybkiej utraty krwi w tej samej lub nawet mniejszej ilości, gdy zapaść i śmierć może nastąpić szybciej.

Należy podkreślić, że stan pacjenta zależy nie tylko od intensywności i czasu trwania krwawienia, ale także od ogólnego stanu początkowego. Jeśli siły organizmu kobiety po porodzie zostaną wyczerpane i reaktywność organizmu zmniejszona, to nawet niewielkie przekroczenie fizjologicznej normy utraty krwi może spowodować poważne obraz kliniczny w przypadku, gdy początkowo wystąpiło zmniejszenie objętości krwi (niedokrwistość, gestoza, choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia metabolizmu tłuszczów).

Przy niewystarczającym leczeniu w początkowym okresie niedociśnienia macicy, zaburzenia jego aktywności skurczowej postępują, a reakcja na środki terapeutyczne słabnie. Jednocześnie zwiększa się objętość i intensywność utraty krwi. Na pewnym etapie krwawienie znacznie wzrasta, stan rodzącej pogarsza się, objawy wstrząsu krwotocznego szybko nasilają się i rozwija się zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, który wkrótce osiąga fazę hipokoagulacji.

Wskaźniki układu hemocoagulacyjnego zmieniają się odpowiednio, wskazując na wyraźne zużycie czynników krzepnięcia:

• zmniejsza się liczba płytek krwi, stężenie fibrynogenu i aktywność czynnika VIII;
• zwiększenie zużycia protrombiny i czasu trombiny;
• wzrasta aktywność fibrynolityczna;
• pojawiają się produkty degradacji fibryny i fibrynogenu.

Przy niewielkim początkowym niedociśnieniu i racjonalnym leczeniu krwawienie hipotoniczne można zatrzymać w ciągu 20-30 minut.

W przypadku ciężkiego niedociśnienia macicy i pierwotnych zaburzeń układu krwiotwórczego w połączeniu z rozsianym zespołem krzepnięcia wewnątrznaczyniowego czas trwania krwawienia wzrasta, a rokowanie pogarsza się ze względu na znaczną złożoność leczenia.

W przypadku atonii macica jest miękka, zwiotczała, o słabo określonych konturach. Dno macicy dociera do wyrostka mieczykowatego. Główny objaw kliniczny jest ciągłym i obfitym krwawieniem. Im większy obszar obszaru łożyska, tym większa utrata krwi podczas atonii. Bardzo szybko rozwija się wstrząs krwotoczny, którego powikłania (niewydolność wielonarządowa) są przyczyną śmierci.

W badaniu pośmiertnym stwierdza się ostrą niedokrwistość, krwotoki pod wsierdziem, czasem znaczne krwotoki w okolicy miednicy, obrzęki, przekrwienie i niedodmę płuc, zmiany dystroficzne i martwicze w wątrobie i nerkach.

Diagnostykę różnicową krwawienia z powodu niedociśnienia macicy należy przeprowadzić w przypadku urazowych uszkodzeń tkanek kanału rodnego. W tym drugim przypadku krwawienie (o różnej intensywności) będzie obserwowane przy gęstej, dobrze skurczonej macicy. Istniejące uszkodzenia tkanek kanału rodnego są identyfikowane podczas badania za pomocą wziernika i odpowiednio eliminowane poprzez odpowiednie złagodzenie bólu.

Leczenie krwawień poporodowych i we wczesnym okresie poporodowym:

Postępowanie w okresie sukcesji podczas krwawienia

• Aby zarządzać okresem poporodowym, należy stosować taktykę aktywnego oczekiwania.
• Fizjologiczny czas trwania okresu poporodowego nie powinien przekraczać 20-30 minut. Po tym czasie prawdopodobieństwo samoistnego oddzielenia się łożyska spada do 2-3%, a możliwość krwawienia gwałtownie wzrasta.
• W momencie wyrzynania się głowy kobiecie rodzącej podaje się dożylnie 1 ml metyloergometryny na 20 ml 40% roztworu glukozy.
• Dożylne podanie metyloergometryny powoduje długotrwałe (2-3 godziny) normotoniczne skurcze macicy. We współczesnym położnictwie lekiem z wyboru jest metyloergometryna profilaktyka narkotykowa w porodzie. Czas jej podania powinien pokrywać się z momentem opróżnienia macicy. Domięśniowe podawanie metyloergometryny w celu zapobiegania i zatrzymywania krwawień nie ma sensu ze względu na utratę czynnika czasu, ponieważ lek zaczyna się wchłaniać dopiero po 10-20 minutach.
• Wykonuje się cewnikowanie pęcherza. W tym przypadku często dochodzi do wzmożonego skurczu macicy, któremu towarzyszy oddzielenie łożyska i wydzielina łożyska.
• Rozpoczyna się dożylne podanie kroplówki 0,5 ml metyloergometryny z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5% roztworu glukozy.
• Jednocześnie się rozpoczynają terapia infuzyjna w celu odpowiedniego uzupełnienia patologicznej utraty krwi.
• Określ oznaki oddzielenia łożyska.
• Kiedy pojawiają się oznaki oddzielenia łożyska, łożysko izoluje się jedną ze znanych metod (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Powtarzające się i wielokrotne stosowanie zewnętrznych metod uwalniania łożyska jest niedopuszczalne, ponieważ prowadzi to do wyraźnego zakłócenia funkcji skurczowej macicy i rozwoju hipotonicznego krwawienia we wczesnym okresie poporodowym. Ponadto, jeśli jesteś słaby aparat więzadłowy macicy i innych zmian anatomicznych, nieostrożne stosowanie takich technik może prowadzić do odwrócenia macicy, któremu towarzyszy silny wstrząs.

• Jeśli po 15-20 minutach od wprowadzenia leków macicznych nie ma oznak oddzielenia łożyska lub jeśli nie ma efektu stosowania zewnętrznych metod uwalniania łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska . Wskazaniem do tego zabiegu jest pojawienie się krwawienia przy braku cech oddzielenia łożyska, niezależnie od czasu, jaki upłynął od urodzenia płodu.
• Po oddzieleniu łożyska i usunięciu łożyska, ściany wewnętrzne macicę, aby wykluczyć dodatkowe zraziki, pozostałości tkanki łożyskowej i błon. Jednocześnie usuwane są ciemieniowe skrzepy krwi. Ręczne oddzielenie łożyska i wypuszczenie łożyska, nawet jeśli nie towarzyszy mu duża utrata krwi (średnia utrata krwi 400-500 ml), prowadzi do zmniejszenia objętości krwi średnio o 15-20%.
• W przypadku wykrycia oznak łożyska przyrośniętego należy natychmiast przerwać próby ręcznego jego rozdzielenia. Jedynym sposobem leczenia tej patologii jest histerektomia.
• Jeśli napięcie macicy nie zostanie przywrócone po manipulacji, podaje się dodatkowe środki maciczne. Po skurczeniu się macicy dłoń jest usuwana z jamy macicy.
• W okres pooperacyjny monitorować stan napięcia macicy i kontynuować podawanie leków wzmacniających macicę.

Leczenie krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym

Główną cechą determinującą wynik porodu podczas krwotoku hipotonicznego poporodowego jest objętość utraconej krwi. Wśród wszystkich pacjentów z krwawieniem hipotonicznym rozkład objętości utraty krwi jest następujący. Najczęściej waha się od 400 do 600 ml (do 50% obserwacji), rzadziej - przed obserwacjami uzbeckimi utrata krwi waha się od 600 do 1500 ml, u 16-17% utrata krwi waha się od 1500 do 5000 ml i więcej.

Leczenie krwawienia hipotonicznego ma na celu przede wszystkim przywrócenie wystarczającej aktywności skurczowej mięśniówki macicy na tle odpowiedniej terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Jeśli to możliwe, należy ustalić przyczynę krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania w walce z krwawieniem hipotonicznym to:

• zatrzymać krwawienie tak szybko, jak to możliwe;
• zapobieganie rozwojowi masywnej utraty krwi;
• odbudowa deficytu BCC;
• zapobieganie spadkowi ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego.

Jeśli krwawienie hipotoniczne wystąpi we wczesnym okresie poporodowym, należy przestrzegać ścisłej kolejności i stopniowania działań podejmowanych w celu zatrzymania krwawienia.

Schemat zwalczania niedociśnienia macicy składa się z trzech etapów. Jest przeznaczony do ciągłego krwawienia, a jeśli krwawienie zostało zatrzymane na pewnym etapie, wówczas działanie programu ogranicza się do tego etapu.

Pierwszy etap. Jeżeli utrata krwi przekracza 0,5% masy ciała (średnio 400-600 ml), należy przystąpić do pierwszego etapu walki z krwawieniem.

Główne zadania pierwszego etapu:

• zatrzymać krwawienie, nie dopuszczając do większej utraty krwi;
• zapewnić terapię infuzyjną odpowiednią pod względem czasu i objętości;
• przeprowadzić dokładne rozliczenie utraty krwi;
• nie dopuszczać do uzupełnienia deficytu utraty krwi o więcej niż 500 ml.

Środki pierwszego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym

• Opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika.
• Dozowany delikatny masaż zewnętrzny macicy przez 20-30 s co 1 min (podczas masażu należy unikać gwałtownych manipulacji prowadzących do masowego przedostania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu matki). Zewnętrzny masaż macicy wykonuje się w następujący sposób: przez przednią ścianę brzucha, dno macicy przykrywa się dłonią prawej ręki i wykonuje się okrężne ruchy masujące bez użycia siły. Macica staje się gęsta, skrzepy krwi, które nagromadziły się w macicy i uniemożliwiają jej obkurczenie, usuwa się poprzez delikatne naciśnięcie dna macicy i masaż kontynuuje się do momentu całkowitego obkurczenia się macicy i ustania krwawienia. Jeśli po masażu macica nie kurczy się lub kurczy, a następnie ponownie się rozluźnia, należy przystąpić do dalszych działań.
• Miejscowa hipotermia (przyłożenie okładu z lodu na 30-40 minut w odstępach 20 minut).
• Nakłucie/cewnikowanie dużych naczyń w celu terapii infuzyjno-transfuzyjnej.
• Dożylne podanie kroplówki 0,5 ml ergometryny metylowej z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5-10% roztworu glukozy z szybkością 35-40 kropli/min.
• Uzupełnianie utraconej krwi zgodnie z jej objętością i reakcją organizmu.
• Jednocześnie wykonuje się ręczne badanie macicy poporodowej. Po opracowaniu zewnętrznych narządów płciowych matki i dłoni chirurga, w znieczuleniu ogólnym, ręką wprowadzoną do jamy macicy bada się jej ściany, aby wykluczyć uraz i zalegające resztki łożyska; usunąć skrzepy krwi, szczególnie skrzepy ścienne, które zapobiegają skurczom macicy; przeprowadzić kontrolę integralności ścian macicy; należy wykluczyć wadę rozwojową macicy lub guz macicy (często przyczyną krwawienia jest węzeł mięśniakowy).

Wszystkie manipulacje na macicy należy wykonywać ostrożnie. Ostre interwencje na macicę (masaż pięścią) znacznie zaburzają jej funkcję skurczową, prowadzą do rozległych krwotoków w grubości mięśniówki macicy i przyczyniają się do przedostawania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu, co negatywnie wpływa na układ hemostatyczny. Ważne jest, aby ocenić potencjał skurczowy macicy.

Podczas badania manualnego wykonuje się biologiczny test kurczliwości, podczas którego dożylnie wstrzykuje się 1 ml 0,02% roztworu metyloergometryny. Jeżeli lekarz wyczuwa skuteczny skurcz dłonią, wynik leczenia uważa się za pozytywny.

Skuteczność ręcznego badania macicy po porodzie znacznie spada w zależności od wydłużenia okresu niedociśnienia macicznego i ilości utraconej krwi. Dlatego wskazane jest wykonanie tej operacji na wczesnym etapie krwawienia hipotonicznego, natychmiast po stwierdzeniu braku efektu stosowania leków macicznych.

Ręczne badanie macicy po porodzie ma jeszcze jedną ważną zaletę, ponieważ pozwala na szybkie wykrycie pęknięcia macicy, które w niektórych przypadkach może być ukryte pod obrazem hipotonicznego krwawienia.

• Kontrola kanału rodnego i zszycie wszystkich pęknięć szyjki macicy, ścian pochwy i krocza, jeśli występują. Na tylną ścianę szyjki macicy w pobliżu ujścia wewnętrznego zakłada się szew katgutowy.
• Dożylne podanie kompleksu witaminowo-energetycznego w celu zwiększenia aktywności skurczowej macicy: 100-150 ml 10% roztworu glukozy, kwas askorbinowy 5% - 15,0 ml, glukonian wapnia 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksylaza 200 mg.

Nie należy liczyć na skuteczność wielokrotnego badania manualnego i masażu macicy, jeśli przy pierwszym ich zastosowaniu nie uzyskano pożądanego efektu.

W celu zwalczania krwawień hipotonicznych nieodpowiednie i niedostatecznie uzasadnione są takie metody leczenia, jak zakładanie opasek na przymacicz w celu ucisku naczyń macicznych, zaciśnięcie bocznych odcinków macicy, tamponada macicy itp. Ponadto nie należą do metod o udowodnionym patogenezie leczenia i nie zapewniają niezawodnej hemostazy, ich stosowanie prowadzi do straty czasu i opóźnienia w zastosowaniu naprawdę niezbędnych metod tamowania krwawienia, co przyczynia się do zwiększonej utraty krwi i nasilenia wstrząsu krwotocznego.

Druga faza. Jeżeli krwawienie nie ustaje lub powraca ponownie i wynosi 1-1,8% masy ciała (601-1000 ml), należy przystąpić do drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

Główne zadania drugiego etapu:

• zatrzymać krwawienie;
• zapobiegać większej utracie krwi;
• uniknąć niedoboru kompensacji utraty krwi;
• utrzymywać stosunek objętości wstrzykniętej krwi i substytutów krwi;
• zapobiegać przejściu wyrównanej utraty krwi na zdekompensowaną;
• normalizują właściwości reologiczne krwi.

Środki drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

• 5 mg prostyny ​​E2 lub prostenonu wstrzykuje się w grubość macicy przez przednią ścianę jamy brzusznej, 5-6 cm powyżej ujścia macicy, co sprzyja długotrwałemu skutecznemu skurczowi macicy.
• Podaje się dożylnie 5 mg prostyny ​​F2a rozcieńczonej w 400 ml roztworu krystaloidów. Należy pamiętać, że długotrwałe i masowe stosowanie środków macicznych może być nieskuteczne w przypadku utrzymującego się masywnego krwawienia, gdyż niedotleniona macica („macica szokowa”) nie reaguje na podawane substancje maciczne z powodu wyczerpania się jej receptorów. W związku z tym podstawowymi środkami w przypadku masywnego krwawienia są uzupełnienie utraty krwi, eliminacja hipowolemii i korekta hemostazy.
• Terapię infuzyjno-transfuzyjną przeprowadza się z szybkością krwawienia i zgodnie ze stanem reakcji kompensacyjnych. Podaje się składniki krwi, osoczozastępcze leki onkotyczne (osocze, albuminy, białka), roztwory koloidów i krystaloidów izotoniczne w stosunku do osocza krwi.

Na tym etapie zwalczania krwawienia, gdy utrata krwi zbliża się do 1000 ml, należy otworzyć salę operacyjną, przygotować dawców i przygotować się do awaryjnego przecięcia. Wszystkie manipulacje przeprowadzane są w odpowiednim znieczuleniu.

Po przywróceniu bcc wskazane jest dożylne podanie 40% roztworu glukozy, korglikonu, pananginy, witamin C, B1, B6, chlorowodorku kokarboksylazy, ATP, a także leków przeciwhistaminowych (difenhydramina, suprastyna).

Trzeci etap. Jeśli krwawienie nie ustanie, utrata krwi osiągnęła 1000-1500 ml i trwa nadal, ogólny stan kobiety po porodzie uległ pogorszeniu, co objawia się uporczywym tachykardią, niedociśnienie tętnicze, należy przejść do trzeciego etapu, zatrzymując krwawienie hipotoniczne po porodzie.

Cechą tego etapu jest interwencja chirurgiczna w celu zatrzymania krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania trzeciego etapu:

• zatrzymanie krwawienia poprzez usunięcie macicy przed wystąpieniem hipokoagulacji;
• zapobieganie niedoborom wyrównawczym w przypadku utraty krwi powyżej 500 ml przy zachowaniu proporcji objętości podawanej krwi i preparatów krwiozastępczych;
• terminowa kompensacja funkcji oddechowych (wentylacja) i nerek, co pozwala na stabilizację hemodynamiki.

Środki trzeciego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym:

W przypadku niekontrolowanego krwawienia należy zaintubować tchawicę, rozpocząć wentylację mechaniczną i rozpocząć przecięcie w znieczuleniu dotchawiczym.

• Usunięcie macicy (wytępienie macicy wraz z jajowodami) przeprowadza się na tle intensywnego kompleksowego leczenia przy użyciu odpowiedniej terapii infuzyjnej i transfuzyjnej. Ta wielkość operacji wynika z faktu, że powierzchnia rany szyjka macicy może być źródłem krwawienia do jamy brzusznej.
• W celu zapewnienia hemostazy chirurgicznej w obszarze operacyjnym, zwłaszcza na tle zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wykonuje się podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Następnie ciśnienie pulsu w naczyniach miednicy spada o 70%, co przyczynia się do gwałtownego zmniejszenia przepływu krwi, zmniejsza krwawienie z uszkodzonych naczyń i stwarza warunki do utrwalania się skrzepów krwi. W tych warunkach histerektomię przeprowadza się w warunkach „suchych”, co zmniejsza ogólną ilość utraconej krwi i ogranicza przedostawanie się substancji tromboplastynowych do krążenia ogólnoustrojowego.
• Podczas zabiegu należy opróżnić jamę brzuszną.

U pacjentów wykrwawionych i ze zdekompensowaną utratą krwi operację przeprowadza się w 3 etapach.

Pierwszy etap. Laparotomia z czasową hemostazą poprzez założenie zacisków na główne naczynia maciczne (część wstępująca tętnicy macicznej, tętnica jajnikowa, tętnica więzadła okrągłego).

Druga faza. Przerwa operacyjna, podczas której wszelkie manipulacje w jamie brzusznej zostają zatrzymane na 10-15 minut w celu przywrócenia parametrów hemodynamicznych (wzrost ciśnienia krwi do bezpiecznego poziomu).

Trzeci etap. Radykalne zatrzymanie krwawienia - wytępienie macicy jajowodami.

Na tym etapie walki z utratą krwi konieczna jest aktywna wieloskładnikowa terapia infuzyjno-transfuzyjna.

Zatem podstawowe zasady zwalczania krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym są następujące:

• rozpocząć wszystkie działania tak wcześnie, jak to możliwe;
• wziąć pod uwagę początkowy stan zdrowia pacjenta;
• ściśle przestrzegaj kolejności działań, aby zatrzymać krwawienie;
• wszystkie podjęte działania lecznicze muszą być kompleksowe;
• wykluczyć wielokrotne stosowanie tych samych metod zwalczania krwawienia (wielokrotne ręczne wprowadzanie do macicy, zmiana położenia zacisków itp.);
• zastosować nowoczesną odpowiednią terapię infuzyjno-transfuzyjną;
• stosuj wyłącznie dożylną metodę podawania leków, ponieważ w obecnych okolicznościach wchłanianie w organizmie jest znacznie zmniejszone;
• rozwiązać problem w odpowiednim czasie interwencja chirurgiczna: operację należy przeprowadzić przed wystąpieniem zespołu zakrzepowo-krwotocznego, w przeciwnym razie często nie ratuje ona już kobiety po porodzie od śmierci;
• nie dopuścić do długotrwałego spadku ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego, co może doprowadzić do nieodwracalnych zmian w ważnych narządach (kora mózgowa) duży mózg, nerki, wątroba, mięsień sercowy).

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej

W niektórych przypadkach nie udaje się zatamować krwawienia w miejscu nacięcia lub procesu patologicznego i wówczas konieczne staje się podwiązanie w pewnej odległości od rany głównych naczyń zaopatrujących tę okolicę. Aby zrozumieć, jak wykonać tę manipulację, należy przypomnieć anatomiczne cechy struktury tych obszarów, w których zostanie wykonane podwiązanie naczyń. Przede wszystkim należy skupić się na podwiązaniu głównego naczynia dostarczającego krew do narządów płciowych kobiety, czyli tętnicy biodrowej wewnętrznej. Aorta brzuszna na poziomie kręgu LIV jest podzielona na dwie (prawą i lewą) tętnicę biodrową wspólną. Obie tętnice biodrowe wspólne biegną od środka na zewnątrz i w dół wzdłuż wewnętrznej krawędzi mięśnia lędźwiowego większego. Przed stawem krzyżowo-biodrowym tętnica biodrowa wspólna dzieli się na dwa naczynia: grubszą, zewnętrzną tętnicę biodrową i cieńszą, wewnętrzną tętnicę biodrową. Następnie tętnica biodrowa wewnętrzna biegnie pionowo w dół, do środka wzdłuż tylno-bocznej ściany jamy miednicy i dochodząc do otworu kulszowego większego, dzieli się na gałęzie przednią i tylną. Od gałęzi przedniej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą: tętnica sromowa wewnętrzna, tętnica maciczna, tętnica pępowinowa, tętnica pęcherzowa dolna, tętnica odbytnicza środkowa, tętnica pośladkowa dolna, dostarczające krew do narządów miednicy. Z gałąź tylna Od tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą tętnice: biodrowo-lędźwiowa, krzyżowa boczna, zasłonowa, pośladkowa górna, które dostarczają krew do ścian i mięśni miednicy.

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej wykonuje się najczęściej w przypadku uszkodzenia tętnicy macicznej w wyniku krwawienia hipotonicznego, pęknięcia macicy lub przedłużonego wytępienia macicy i przydatków. Aby określić lokalizację tętnicy biodrowej wewnętrznej, stosuje się cypel. W odległości około 30 mm od niej linię graniczną przecina tętnica biodrowa wewnętrzna, która wraz z moczowodem schodzi do jamy miednicy wzdłuż stawu krzyżowo-biodrowego. W celu podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej należy rozpreparować otrzewną tylną ścienną od cypla w dół i na zewnątrz, następnie za pomocą pęsety i sondy żłobkowanej tępo oddziela się tętnicę biodrową wspólną i schodząc w dół wyznacza miejsce jej podziału na zewnętrzną i zewnętrzną. stwierdza się tętnice biodrowe wewnętrzne. Nad tym miejscem rozciąga się od góry do dołu i od zewnątrz do wewnątrz lekki sznur moczowodu, który można łatwo rozpoznać po jego różowym kolorze, zdolności do kurczenia się (perystaltu) przy dotknięciu oraz wydawania charakterystycznego trzaskającego dźwięku przy wysuwaniu się z palców. Moczowód cofa się przyśrodkowo, a tętnicę biodrową wewnętrzną unieruchamia się na błonie tkanki łącznej, podwiązując podwiązaniem katgutowym lub lavsanowym, które wprowadza się pod naczynie za pomocą igły Deschampsa z tępą końcówką.

Igłę Deschampsa należy wprowadzać bardzo ostrożnie, aby nie uszkodzić jej końcówki do towarzyszącej żyły biodrowej wewnętrznej, która przechodzi w tym miejscu z boku i pod tętnicą o tej samej nazwie. Wskazane jest założenie podwiązania w odległości 15-20 mm od miejsca podziału tętnicy biodrowej wspólnej na dwie gałęzie. Bezpieczniej jest, jeśli nie podwiązuje się całej tętnicy biodrowej wewnętrznej, a jedynie jej gałąź przednią, jednak wyizolowanie jej i założenie pod nią nici jest technicznie znacznie trudniejsze niż podwiązanie pnia głównego. Po umieszczeniu podwiązania pod tętnicą biodrową wewnętrzną igłę Deschampsa należy odciągnąć i zawiązać nić.

Następnie lekarz obecny podczas operacji sprawdza pulsację tętnic kończyn dolnych. Jeśli występuje pulsacja, tętnica biodrowa wewnętrzna zostaje ściśnięta i można zawiązać drugi węzeł; jeśli nie ma pulsacji, podwiązuje się tętnicę biodrową zewnętrzną, należy więc rozwiązać pierwszy węzeł i ponownie poszukać tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Kontynuacja krwawienia po podwiązaniu tętnicy biodrowej wynika z funkcjonowania trzech par zespoleń:

• pomiędzy tętnicami biodrowo-lędźwiowymi, wychodzącymi z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicami lędźwiowymi, odchodzącymi od aorty brzusznej;
• między bocznymi i środkowymi tętnicami krzyżowymi (pierwsza wynika z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a druga to niesparowana gałąź aorty brzusznej);
• pomiędzy tętnicą odbytniczą środkową, która jest odgałęzieniem tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicą odbytniczą górną, która odchodzi od tętnicy krezkowej dolnej.

Przy prawidłowym podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej działają pierwsze dwie pary zespoleń, zapewniając wystarczający dopływ krwi do macicy. Trzecią parę łączy się tylko w przypadku niewystarczająco niskiego podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej. Ścisła obustronność zespoleń pozwala na jednostronne podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej w przypadku pęknięcia macicy i uszkodzenia jej naczyń po jednej stronie. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) uważają, że po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej krew przedostaje się do jej światła poprzez zespolenia mięśnia biodrowo-lędźwiowego i bocznego tętnice krzyżowe, w którym przepływ krwi odbywa się w przeciwnym kierunku. Po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej zespolenia natychmiast zaczynają funkcjonować, jednak krew przepływająca przez małe naczynia traci swoje właściwości reologiczne tętnicze i zbliża się swoimi cechami do żylnych. W okresie pooperacyjnym system zespolenia zapewnia odpowiedni dopływ krwi do macicy, wystarczający do prawidłowego rozwoju kolejnej ciąży.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Terminowe i odpowiednie leczenie chorób zapalnych i powikłań po chirurgicznych interwencjach ginekologicznych.

Racjonalne prowadzenie ciąży, zapobieganie i leczenie powikłań. Rejestrując kobietę w ciąży w poradni przedporodowej, należy zidentyfikować grupę wysokiego ryzyka pod kątem możliwości krwawienia.

Pełne badanie należy przeprowadzić nowoczesnymi metodami instrumentalnymi (USG, Doppler, echograficzna ocena funkcjonalna stanu układu płodowo-łożyskowego, KTG) i laboratoryjnymi metodami badawczymi, a także skonsultować się z kobietami w ciąży z odpowiednimi specjalistami.

W czasie ciąży należy dążyć do utrzymania fizjologicznego przebiegu procesu ciążowego.

Kobiety zagrożone krwawieniem działania zapobiegawcze w warunkach ambulatoryjnych polegają na zorganizowaniu racjonalnego schematu odpoczynku i odżywiania, prowadzeniu zabiegi zdrowotne mające na celu zwiększenie stabilności neuropsychicznej i fizycznej organizmu. Wszystko to przyczynia się do korzystnego przebiegu ciąży, porodu i okresu poporodowego. Nie należy lekceważyć metody fizjopsychoprofilaktycznego przygotowania kobiety do porodu.

Przez całą ciążę prowadzi się uważne monitorowanie charakteru jej przebiegu, a ewentualne naruszenia są szybko identyfikowane i eliminowane.

Wszystkie kobiety w ciąży zagrożone wystąpieniem krwotoku poporodowego, aby na 2-3 tygodnie przed porodem mogły przeprowadzić ostatni etap kompleksowego przygotowania prenatalnego, muszą być hospitalizowane w szpitalu, gdzie opracowuje się jasny plan postępowania porodowego i przeprowadza się odpowiednie badanie wstępne kobiety w ciąży.

Podczas badania ocenia się stan kompleksu płodowo-łożyskowego. Do nauki wykorzystuje się ultradźwięki stan funkcjonalny płód, określić lokalizację łożyska, jego strukturę i wielkość. W przededniu porodu na szczególną uwagę zasługuje ocena stanu układu hemostatycznego pacjentki. Składniki krwi do ewentualnej transfuzji należy także przygotować wcześniej, stosując metody autodonacji. W szpitalu należy wyselekcjonować grupę kobiet w ciąży, które planowo wykonają cesarskie cięcie.

Aby przygotować organizm do porodu, zapobiec anomaliom porodowym i zapobiec zwiększonej utracie krwi bliżej przewidywanej daty porodu, należy przygotować organizm do porodu, m.in. za pomocą preparatów prostaglandyny E2.

Kwalifikowane prowadzenie porodu z rzetelną oceną sytuacji położniczej, optymalną regulacją porodu, odpowiednią ulgą w bólu (długotrwały ból wyczerpuje rezerwy organizmu i zaburza funkcję kurczliwą macicy).

Wszystkie porody należy przeprowadzać pod kontrolą kardiologiczną.

Podczas porodu drogą pochwową należy monitorować:

• charakter aktywności skurczowej macicy;
• zgodność między rozmiarami prezentowanej części płodu a miednicą matki;
• ułożenie prezentowanej części płodu zgodnie z płaszczyznami miednicy w różnych fazach porodu;
• stan płodu.

Jeżeli wystąpią anomalie w porodzie, należy je w odpowiednim czasie wyeliminować, a w przypadku braku efektu, problem należy rozwiązać na korzyść porodu operacyjnego, zgodnie z odpowiednimi wskazaniami, w trybie pilnym.

Wszystkie leki maciczne muszą być przepisywane ściśle zróżnicowane i zgodnie ze wskazaniami. W takim przypadku pacjent musi znajdować się pod ścisłym nadzorem lekarzy i personelu medycznego.

Prawidłowe zarządzanie okresem poporodowym i poporodowym poprzez terminowe stosowanie leków macicznych, w tym metyloergometryny i oksytocyny.

Pod koniec drugiego etapu porodu podaje się dożylnie 1,0 ml metyloergometryny.

Po urodzeniu dziecka pęcherz moczowy opróżnia się za pomocą cewnika.

Uważne monitorowanie pacjentki we wczesnym okresie poporodowym.

Kiedy pojawiają się pierwsze oznaki krwawienia, należy ściśle przestrzegać etapów działań mających na celu zwalczanie krwawienia. Ważnym czynnikiem w zapewnieniu skutecznej opieki w przypadku masywnych krwawień jest jasny i konkretny podział obowiązków funkcjonalnych pomiędzy całym personelem medycznym oddziału położniczego. Wszystkie placówki położnicze muszą posiadać wystarczające zapasy składników krwi i substytutów krwi, aby zapewnić odpowiednią terapię infuzyjną i transfuzyjną.

Z którymi lekarzami powinieneś się skontaktować, jeśli masz krwawienie w łożysku i we wczesnych okresach poporodowych:

Czy coś cię dręczy? Chcesz poznać bardziej szczegółowe informacje na temat krwawień poporodowych i wczesnopoporodowych, ich przyczyn, objawów, metod leczenia i profilaktyki, przebiegu choroby i diety po niej? A może potrzebujesz inspekcji? Możesz umówić się na wizytę u lekarza– klinika Eurolaboratorium zawsze do usług! Najlepsi lekarze zbadają Cię, zbadają objawy zewnętrzne i pomogą zidentyfikować chorobę na podstawie objawów, doradzą i zapewnią niezbędną pomoc i postawić diagnozę. ty też możesz wezwij lekarza do domu. Klinika Eurolaboratorium otwarte dla Ciebie przez całą dobę.

Jak skontaktować się z kliniką:
Numer telefonu naszej kliniki w Kijowie: (+38 044) 206-20-00 (wielokanałowy). Sekretarka kliniki wybierze dla Państwa dogodny dzień i godzinę wizyty u lekarza. Wskazane są nasze współrzędne i kierunki