Hnisavé CHOROBY RUKY

Hnisavý zápal tkanív prstov sa bežne nazýva panaritium (panaricium). Akútne hnisavé ochorenia ruky a prstov v ambulancii chirurgická prax zaujímajú jedno z popredných miest, frekvencia zločincov a flegmón sa medzi pacientmi pohybuje od 15 – 18 do 20 – 30 % chirurgické sály poliklinika. Medzi ochoreniami, ktoré spôsobujú pokles schopnosti pracovať u manuálne pracujúcich, je 8-10% spôsobených hnisavými zápalovými ochoreniami prstov a rúk. V dôsledku malého (<скрытой>) mikrotraumy, zločinci a flegmóny ruky vedú k invalidite, ktorá je zdraviu škodlivá a vyžaduje si vyššie materiálne náklady na liečbu

Etiológia a patogenéza. Pôvodcom panarícia je vo väčšine prípadov zlatý stafylokok, menej často iné patogény. Vstupnými bránami infekcie sú drobné poranenia ruky (ukma, odreniny, odreniny). Zavedenie infekcie a rozvoj zápalu podporujú cudzie telesá - úlomky, malé úlomky skla, kovové hobliny. Okolo miesta infekcie cudzie telesá vzniká edém, zápalová infiltrácia tkanív s voľnou purulentnou infiltráciou. Výsledný hnis v dôsledku štrukturálnych vlastností vlákna (vertikálna poloha silných prameňov spojivového tkaniva) prepuká alebo sa šíri hlboko do spodnej šľachy, kĺbu, kosti, čo vedie k rozvoju šľachy, kĺbového panarícia. Možno primárny vývoj zápalového procesu v puzdre šľachy alebo v kĺbe s prenikavým poškodením<ниях их и инфицировании. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти

V závažných prípadoch môžu byť do zápalového procesu zapojené všetky tkanivá prsta (pandaktylitída). Stláčanie tkanív pri rozvoji zápalu prispieva k vzniku takzvanej suchej nekrózy v panaríciách, pričom včasná a správne vykonaná operácia je prevenciou progresie zápalového procesu.

Zložitá anatomická stavba ruky, jej jemná a rôznorodá funkcia predurčila aj špecifickosť kože, ktorá sa svojou stavbou výrazne odlišuje od zvyšku ľudskej kože.Pokožka chrbtovej plochy ruky je elastická, pohyblivá, ľahko natiahnuté a zložené.z uvoľneného spojivového tkaniva.Koža dlane je hustá, neaktívna v dôsledku adhézií s palmárnou aponeurózou, bez vlasových folikulov a mazových žliaz.Podkožné tkanivo dlane leží medzi viacerými vertikálnymi vláknami spojivového tkaniva, ktoré spájajú koža s aponeurózami. Preto je tukové tkanivo uzavreté v oddelených bunkách a prezentované vo forme jednotlivých tukových lalôčikov.

Vlákna spojivového tkaniva, ktoré spája kožu s aponeurózou a oddeľujú tukové tkanivo do buniek, zaujímajú jedno z popredných miest v chirurgickej praxi zranených: frekvencia zločincov a flegmón sa pohybuje medzi 15-18 až 20-30% medzi pacientmi na chirurgických sálach polikliniky. Medzi ochoreniami, ktoré spôsobujú pokles schopnosti pracovať u manuálne pracujúcich, je 8-10% spôsobených hnisavými zápalovými ochoreniami prstov a rúk. V dôsledku malého (<скрытой>) mikrotraumy, zločinci a flegmóny ruky vedú k invalidite, ktorá je zdraviu škodlivá a vyžaduje si vyššie materiálne náklady na liečbu.

Etiológia a patogenéza. Pôvodcom panarícia je vo väčšine prípadov zlatý stafylokok, menej často iné patogény. Vstupnými bránami infekcie sú drobné poranenia ruky (ukma, odreniny, odreniny). Zavedenie infekcie a rozvoj zápalu podporujú cudzie telesá - úlomky, malé úlomky skla, kovové hobliny. V mieste infekcie okolo cudzích telies sa vyvíja edém, zápalová infiltrácia tkanív s voľnou hnisavou infiltráciou. Výsledný hnis v dôsledku štrukturálnych vlastností vlákna (vertikálna poloha silných prameňov spojivového tkaniva) prepuká alebo sa šíri hlboko do spodnej šľachy, kĺbu, kosti, čo vedie k rozvoju šľachy, kĺbového panarícia. Možno primárny vývoj zápalového procesu v puzdre šľachy alebo v kĺbe s prenikavým poškodením a infekciou. Zápalový proces prechádza obvyklými štádiami svojho vývoja a jeho distribúcia je určená charakteristikami anatomickej štruktúry ruky

V závažných prípadoch môžu byť do zápalového procesu zapojené všetky tkanivá prsta (pandaktylitída). Kompresia tkanív pri rozvoji zápalu prispieva k vzniku takzvanej suchej nekrózy v panaríciách, pričom včasná a správne vykonaná operácia je prevenciou progresie zápalového procesu.

Vlastnosti anatomickej štruktúry ruky. Zložitá anatomická stavba ruky, jej jemná a rôznorodá funkcia predurčila aj špecifickosť kože, ktorá sa svojou stavbou výrazne odlišuje od zvyšku ľudskej kože.Pokožka chrbtovej plochy ruky je elastická, pohyblivá, ľahko natiahnuté a zložené.z uvoľneného spojivového tkaniva.Koža dlane je hustá, neaktívna v dôsledku adhézií s palmárnou aponeurózou, bez vlasových folikulov a mazových žliaz.Podkožné tkanivo dlane leží medzi viacerými vertikálnymi vláknami spojivového tkaniva, ktoré spájajú koža s aponeurózami. Preto je tukové tkanivo uzavreté v samostatných bunkách a prezentované ako jednotlivé tukové lalôčiky

Vlákna spojivového tkaniva, ktoré pri poranení ruky spájajú kožu s aponeurózou a rozdeľujú tukové tkanivo na bunky, sú vodičmi infekcie z povrchu do hĺbky, pričom zároveň zabraňujú šíreniu zápalového procesu do šírky. Preto sú purulentno-zápalové procesy ruky a prstov nebezpečné rýchlym prechodom (s predčasnou liečbou) na šľachový a kostný aparát.

V oblasti palmárneho povrchu ruky je rozdiel medzi povrchovou a hlbokou fasciou. Povrchová fascia prebieha priamo pod kožou a jej tukovým tkanivom. Palmárna aponeuróza je tvorená vláknami šľachy, má trojuholníkový tvar, hustú konzistenciu, od jej radiálnych a ulnárnych okrajov až po III a V metakarpálne kosti sa rozprestierajú šnúry spojivového tkaniva. Tieto vlákna rozdeľujú dlaň na tri časti: tennerovu oblasť, hypotenárnu oblasť a stredný palmový priestor, ktorý komunikuje s chrbtom ruky cez komisurálne otvory (štrbiny). Prostredníctvom týchto trhlín sa zápalové procesy z dlane môžu rozšíriť na zadnú plochu ruky. Hlboká palmárna fascia prebieha pod šľachami ohýbačov prstov a spolu s myšami tvorí spodok ruky. Medzi hlbokou fasciou, medzikostnými svalmi a šľachami ohýbačov je hlboký bunkový priestor ruky. Hnisavý exsudát sa odtiaľ cez karpálny kanál môže šíriť na predlaktie do bunkového priestoru Pirogova. V distálnom smere hnis zo stredného palmárneho priestoru za nepriaznivých podmienok preniká cez kanály červovitých svalov na zadnú plochu II - V prstov a do druhého - štvrtého interdigitálneho priestoru. Karpálny tunel je spojnicou medzi palmárnou plochou ruky a predlaktím.

Stredný nerv a šľachy ohýbača prechádzajú cez karpálny kanál na palmárny povrch ruky. Hlboký arteriálny palmový oblúk prechádza hlbokým bunkovým priestorom ruky. Povrchový dlaňový oblúk, tepny prstov a stredný nerv prechádzajú povrchovým bunkovým priestorom. Na palmárnom povrchu ruky sa nachádza aj vonkajší a vnútorný fasciálny oheň. Vo vnútornom lôžku, umiestnenom medzi vlastnou fasciou a predným povrchom piatej záprstnej kosti, spolu s fasciálnym septom sa nachádzajú hypotenárne svaly, ako aj hlboké vetvy a. radialis a nervu.vlastná fascia k III metakarpálnej kosti , zvonku - s laterálnym povrchom I metakarpálnej kosti.

Existujú synoviálne obaly šliach svalov dorzálnych a palmárnych povrchov ruky. V oblasti palmárneho povrchu sa nachádza všeobecný plášť flexorov, plášť šľachy dlhého ohýbača prsta ruky, plášť šliach II-IV prstov ruky. Prvé dve vagíny vypĺňajú karpálny tunel. Radiálne šľachové puzdro dlhého ohýbača prvého prsta začína 2-3 cm proximálne od styloidného výbežku rádia a končí v bode, kde je šľacha dlhého ohýbača pripevnená k spodnej časti nechtovej falangy prsta. Ulnárne puzdro obsahuje flexorové šľachy II-V prstov, je oveľa širšie ako radiálne synoviálne lôžko. Proximálne od metakarpofalangeálnych kĺbov tvorí synoviálna pošva vak, potom sa zužuje a pokračuje až k základni nechtovej falangy iba piateho prsta.

Palmárne synoviálne puzdrá šliach prstov II-IV sú navzájom izolované. Začínajú na úrovni metakarpofalangeálnych kĺbov a pokračujú k základni nechtových falangov.

Synoviálne obaly šliach ruky majú osobitný význam v patogenéze zápalového procesu. Zápalový exsudát, ktorý sa nahromadil medzi parietálnym a viscerálnym plátom, môže spôsobiť smrť šľachy v dôsledku stlačenia jej mezentéria a ciev, ktoré cez ňu prechádzajú, ktoré poskytujú výživu šľache. V takýchto prípadoch len včasné otvorenie šľachového puzdra môže zabrániť odumretiu ciev zásobujúcich šľachu a tým zachrániť šľachu a zachovať plnú funkciu ruky alebo prstov.

Klasifikácia. 1. Hnisavé ochorenia prstov: 1) kožné panaritium; 2) podkožný zločinec; 3) šľachovité panaritium (hnisavá tendovaginitída); 4) kĺbové panarícium; 5) kostné panaritium; b) paronychil; 7) subungválne panaritium; 8) pandaktylitída; 9) furuncle (karbuncle) zadnej časti prsta

Hnisavé ochorenia prstov:

• 1) panaritium kože;
• 2) podkožný zločinec;
• 3) šľachovité panaritium (hnisavá tendovaginitída);
• 4) kĺbové panarícium;
• 5) kostné panaritium;
• 6) paronychil;
• 7) subungválne panaritium;
• 8) pandaktylitída;
• 9) furuncle (karbuncle) zadnej časti prsta

Hnisavé ochorenia ruky: 1) intermuskulárny tenarový flegmón; 2) intermuskulárny flegmón hypothenaru; 3) komisurálny flegmón (absces kukurice, namin); 4) flegmóna stredného palmárneho priestoru (nad a podšľachový, nad a subaponeuristický); 5) krížová flegmóna (v tvare U); 6) subkutánny (nadaponeurotický) flegmón na chrbte ruky; 7) subaponeurotický flegmón na chrbte ruky; 8) furuncle (karbuncle) zadnej časti ruky.

Existujú počiatočné (serózno-infiltratívne) a purulentné (hnisavo-nekrotické) štádiá zápalu.

Klinický obraz hnisavých ochorení ruky, ako každý iný zápalový proces, pozostáva zo známych všeobecných a miestnych príznakov: edém, hyperémia, bolesť, horúčka a dysfunkcia erganu. Zápalové procesy prstov a ruky však majú špecifické znaky.

Pri zápale podkožného tkaniva predlaktia, ramena alebo predkolenia sú lokálne príznaky zápalu lokalizované priamo v zóne najvýraznejších deštruktívnych zmien. Pri zápale sa podkožné tkanivo palmárneho povrchu kieti iba palpuje, aby sa určila bolestivosť a určitá hladkosť obrysov dlane. Ďalšie príznaky zápalu (hyperémia, výrazný edém) sú najvýraznejšie na chrbte ruky. Posledná okolnosť niekedy sťažuje určenie lokalizácie hnisavého zamerania a spôsobuje diagnostické chyby. V dôsledku toho nesprávne urobené rezy nielen predlžujú termíny invalidity, ale majú tiež veľmi významný vplyv na okamžité a dlhodobé (funkčné) výsledky liečby. Preto je mimoriadne dôležité, berúc do úvahy zvláštnosti anatomickej štruktúry ruky a prstov, vybrať správne miesto na otvorenie hnisavého zamerania, odstránenie hnisu a zabránenie ďalšej kompresii tkanív zápalovým exsudátom.

Podkožný zločinec odkazuje. k najčastejším typom hnisavého zápalu ruky. Vo väčšine prípadov sa človek musí stretnúť s hnisavými formami ochorenia prstov, pretože pacienti v prvých hodinách a dňoch ochorenia zriedka chodia k lekárovi. Subkutánne panaritium je charakterizované bolestivosťou v mieste výskytu zápalového ložiska. Bolesť sa postupne zvyšuje, trhá, pulzuje. V prvých hodinách a niekedy aj dňoch choroby pacienti spravidla pokračujú vo vykonávaní svojej obvyklej práce. Bolesť sa však postupne zvyšuje a zbavuje pacienta pohybu a spánku.

Pri vyšetrovaní prsta sa pozornosť upriamuje na napätie tkanív, niekedy hladkosť drážky interfalangeálneho ohýbača umiestnenej v blízkosti zápalového ohniska. Hyperémia kože nie je výrazná.S metodickou a následnou palpáciou pomocou brušnej sondy je ľahké určiť zónu najväčšej bolesti, ktorá zodpovedá umiestneniu hnisavého ohniska.

Stav pacienta je zlý kvôli neustálej bolesti. Vlákna spojivového tkaniva prenikajúce do tukového tkaniva prsta a spájajúce samotnú kožu s periostom zabraňujú šíreniu edému do periférie. Napätie týchto prepojok spôsobuje intenzívnu bolesť v prste. Pri subkutánnom panariciu má hnis tendenciu sa šíriť do hĺbky.

Paronychia je zápal periungválneho záhybu sprevádzaný bolestivým opuchom a hyperémiou okolitých tkanív. Pri vyšetrení sa zisťuje previs postihnutého periungválneho hrebeňa cez nechtovú platničku. Palpácia edematóznych tkanív dorzálneho povrchu nechtovej falangy, kde je lokalizovaný zápalový proces, je bolestivá. V dôsledku narastajúcich zápalových javov pacienti rýchlo strácajú schopnosť pracovať.

V niektorých prípadoch, s paronychiou, hnis preniká pod nechtovú platničku a exfoliuje ju v laterálnej alebo proximálnej časti. V tomto prípade cez exfoliovaný okraj nechtu presvitá hnisavý exsudát.

Subungválne panaritium je charakterizované akumuláciou zápalového exsudátu pod nechtovou platničkou, ktorá sa odlupuje z nechtového lôžka po celej dĺžke alebo v oddelenej oblasti. Pri palpácii sa nechtová platnička trasie, jej fixácia k lôžku sa stráca, zostáva len pevné uchytenie nechtu v proximálnej časti matrixu. Oko môže vidieť nahromadenie hnisu pod celou nechtovou platničkou alebo v malej oblasti distálnej, proximálnej alebo laterálnej časti nechtového lôžka.

Edém a hyperémia kože so subunguálnymi panaríciami nie sú vyjadrené. Hlavným príznakom je pulzujúca, vyklenutá bolesť v oblasti nechtovej falangy. Bolestivosť je zaznamenaná pri palpácii alebo poklepaní nechtovej platničky.

Kostné panaritium sa spravidla vyvíja sekundárne, keď patologický proces prechádza z mäkkých tkanív prsta na kosť, najmä pri subkutánnom panaríciu. V takýchto prípadoch, po otvorení subkutánneho panarícia, po krátkom období imaginárneho zlepšenia stavu, zníženia edému a bolesti, nenastane zotavenie. Bolesť v prste je tupá, konštantná, riedky hnisavý výtok, niekedy s malými kostnými sekvestrami, sa nezastaví z rany. Falanga kyjovitá sa zahusťuje, jej palpácia sa stáva bolestivou.

Na röntgenových snímkach prsta sa príznaky deštrukcie kosti zisťujú buď do konca 2. alebo na začiatku 3. týždňa. Operácia by sa mala vykonať bez čakania na zjavné rádiografické deštruktívne zmeny, ktoré sa riadia klinickým obrazom ochorenia.

Flegmónová kefa. Medzi miestne príznaky flegmónu ruky patrí edém a hyperémia tkanív, dysfunkcia ruky, lokálne zvýšenie teploty, bolesť pri palpácii.

Flegmóna elevácie prvého prsta (thenar) je sprevádzaná prudkým opuchom tenaru a radiálneho okraja dorzálnej plochy ruky. Ostrá bolesť pri palpácii, napätie tkaniva, obmedzená pohyblivosť edematóznych tkanív thenaru, hladkosť palmového kožného záhybu sú charakteristické príznaky flegmóny thenaru. Často sa hnisavý exsudát šíri pozdĺž okraja prvého medzikostného svalu na dorzálny povrch ruky. V niektorých prípadoch dochádza k hnisavému splynutiu septa spojivového tkaniva oddeľujúceho thenarovú medzeru a stredný palmový priestor s tvorbou flegmóny strednej palmárnej dutiny.

Flegmón vzostupu malého prsta (hypotenzia) nie je sprevádzaný príznakmi ťažkej intoxikácie. Charakterizované stredne výrazným edémom, hyperémiou a napätím tkaniva, bolesťou pri palpácii v hypotenárnej oblasti, zvýšenou bolesťou pri pohyboch piateho prsta.

Pri flegóne stredného palmárneho priestoru sa hnisavý exsudát hromadí medzi palmárnou aponeurózou a tenkou fasciálnou platničkou pokrývajúcou šľachy flexorov prstov alebo medzi fasciou vystielajúcou medzikostné svaly z palmárnej strany a zadnou plochou šliach ohýbače prstov.Choroba je sprevádzaná ťažkými prejavmi intoxikácie, horúčkou, bolesťami hlavy, zmenami v periférnej krvi.Pri vyšetrení ruky stredná časť dlane opuchne, koža je napnutá, záhyby sú vyhladené, kolísanie sa nedá určiť.Pri palpácii ohniska zápalu pacienti pociťujú silnú bolesť.Výrazný opuch chrbta ruky, II-V prsty sú mierne ohnuté v interfalangeálnych kĺboch, pokus o ich aktívne alebo pasívne predĺženie vedie k napätiu infiltrovaná palmárna aponeuróza a v dôsledku toho zvýšená bolesť.Neskoré a iracionálne opatrenia na liečbu flegmóny stredného palmárneho priestoru sú komplikované prienikom hnisu do tsiarskej medzery, ako aj jeho šírením kanálmi červa -ako svaly na chrbte ruky.

Pri subkutánnom flegmóne chrbta ruky, ktorý sa spravidla vyvíja po poškodení kože chrbta ruky, opuch a hyperémia tkanív sú difúznej povahy, je ťažké určiť hranice hnisavého zameranie. Pri starostlivej palpácii tkanív je možné získať predstavu o ohnisku hnisavého zmäkčenia vlákna.

Subaponeurotické flegmóny dorza ruky vznikajú v dôsledku infekcie prenikajúcou hlboko pod aponeurózu s bodnými ranami.„Pri tomto type flegmóny sa stanovuje hustý infiltrát, ktorý je sprevádzaný edémom a hyperémiou dorza ruky. Pri hnisavých procesoch dlaňového povrchu ruky sa infekcia môže dostať do jeho zadnej časti cez lymfatické cievy alebo cez kanály červovitých svalov. V týchto prípadoch sa môže objaviť edém chrbta ruky, ktorý ako pravidlo, sprevádza zápal na palmárnom povrchu, je sprevádzaný kožnou hyperémiou, difúznou bolesťou pri palpácii chrbta ruky.

Furuniul, karbunka ruky. Ogek, hyperémia a ostrá bolesť pri palpácii zadnej plochy ruky alebo prstov, prítomnosť nekrotickej tyčinky sú príznakmi varu. Pri karbunke sú tieto príznaky výraznejšie: existuje niekoľko nekrotických tyčiniek, celkový stav pacienta trpí vo väčšej miere, často sa prejavuje intoxikácia (bolesť hlavy, slabosť, horúčka), vyvíja sa regionálna lymfadenitída a lymfangitída.

Liečba. V serózno-infiltračnej fáze zápalu sa používajú alkoholové kúpele, elektroforéza trypsie, chymotrypsínu, antibiotická terapia vrátane regionálneho intravenózneho podávania antibiotík a UHF terapia. Prvá bezsenná noc, ktorú pacient strávil v dôsledku bolesti v oblasti prsta, je indikáciou na operáciu, ako aj ostrá bolesť s tlakom na zapálenú oblasť prsta, výskyt tvrdého opuchu v oblasti dreň prsta a opuch okolitých tkanív.

V chirurgii ruky je veľmi dôležitá presná predstava o topografii svalových vetiev stredného nervu, pretože ak sú poškodené, dôležitá funkcia svalov zdvihnutia prvého prsta je narušená. Stredný nerv sa premieta na ruku na proximálnom okraji kožného záhybu, ktorý oddeľuje oblasť thenaru od strednej palmárnej časti. Takzvaná zakázaná zóna, kde sa nachádza prvá najdôležitejšia svalová vetva stredného nervu, je určená medzi tromi podmienenými líniami (V.V. Kovanov, A.A. Travin). Prvá čiara je vedená od radiálneho okraja distálneho kožného záhybu zápästia po ulnárny okraj kožného záhybu spodnej časti piateho prsta, druhá čiara je od kĺbovej štrbiny tvorenej I záprstnou a veľkou polygonálnou kosťou. do tretieho medziprstového priestoru, tretia línia je od I metakarpofalangeálneho kĺbu horizontálne k ulnárnym bočným dlaniam. Distálna základňa zakázanej zóny tvorí priamku vedenú od priesečníka prvej a tretej priamky k druhej, takže uhly medzi touto priamkou a druhou a treťou priamkou sú rovnaké. Pri operáciách na ruke je potrebné byť v tejto oblasti obzvlášť opatrný.

Pri subkutánnom panaríciu nechtov a stredných falangách, subungválnom panaríciu a paronychii je možné operáciu vykonať bezbolestne s vodivou anestézou podľa Obersta-Lukashevicha. Predbežná aplikácia turniketu na spodok prsta vám umožňuje vykonať operáciu bez krviprelievania, dobre sa pohybovať v rane a starostlivo odstrániť nekrotické tkanivo.

Pri ťažkých formách panarícia (šľacha, pandaktylitída), flegmóne ruky sa operácie vykonávajú v intravenóznej lokálnej anestézii. S ťažkým flegmónom ruky a flegmónom Pirogovovho priestoru sa operácia vykonáva pri intravenóznej anestézii.

Pri operáciách na prstoch a rukách by sa mali používať očné nástroje (skalpel a špicaté nožnice). To vám umožní robiť adekvátne rezy, pohodlne manipulovať s ranou, starať sa o životaschopné tkanivá a úplne odstrániť nekrotické tkanivá.

V závislosti od rozloženia hyoidného procesu sa robia lineárne jednostranné alebo obojstranné bočné rezy. Vo všetkých prípadoch, s výnimkou kože, subungválneho panarícia a kožných abscesov dlane, je operácia ukončená drenážou rany. Na tento účel sa používa gumová koncová trubica, ktorá umožňuje periodicky alebo neustále zavlažovať hnisavú dutinu roztokmi antiseptických činidiel alebo proteolytických enzýmov, čo prispieva k rýchlemu odstráneniu hnisu, zníženiu bolesti, odmietnutiu nekrotických tkanív a rýchlejšiemu hojenie rán.

U kožných a subungválnych zločincov zaschne iba exfoliovaná časť epidermy alebo nechtovej platničky, povrch rany sa umyje 3% roztokom peroxidu vodíka a koža okolo nej sa ošetrí alkoholom.

Na otvorenie puzdra šľachy sa používajú prerušované jednostranné a párové lineárne-bsk rezy na stredných a hlavných falangách. Drenáž šľachového puzdra sa realizuje fenestrovanou trubicou v priečnom smere, ktorá sa prenesie cez šľachu, aby nedošlo k poškodeniu jej mezentéria.

Pri osteoartikulárnom panariciu sa urobia párové lineárne-laterálne rezy, otvorí sa a ošetrí hnisavá nekrotická dutina. Nekrotické tkanivá a sekvestry sa odstránia, zmenená kosť sa resekuje, rana sa drénuje fenestrovanou hadičkou. Pri pandaktilitíde II - V prstoch, aby sa zabránilo zovšeobecneniu infekcie a eliminácii hnisavého procesu, ak sú iné typy terapie neúspešné, uchýlia sa k disartikulácii prsta. Pri pandaktylitíde prvého prsta by sme sa nemali ponáhľať do tejto operácie, pretože aj keď stratil schopnosť flexi-extenzorových pohybov, prvý prst si zachováva funkciu opozície, bez ktorej je praktická činnosť človeka výrazne znížená.

Pri vykonávaní operácií s flegmónom dlane je potrebné mať na pamäti, že na zadnej strane ruky sa neustále pozoruje edém. Pri silnom opuchu chrbta ruky by sa tu nikdy nemal robiť rez, kým sa nevylúči možnosť hnisania na prstoch a dlaniach. Ak sa však po otvorení abscesu na prste a dlani nezníži telesná teplota a na chrbte ruky sa edém stane menej hustým a koža nad ním sčervenie, malo by sa vziať do úvahy, že kolaterálny edém sa zmenil do hnisania.

Slovo "felon" v modernom zmysle neznamená samostatnú nozologickú formu, ale skupinu ochorení, ktorých hlavnou podstatou je akútny alebo chronický zápal rôznych anatomických štruktúr prsta. Podľa N.E. Povstchny a kol. (1973) pacienti so zločincami tvoria 46 % ambulantných pacientov s hnisavou patológiou.

Výskyt panarícia je takmer vždy spojený s predchádzajúcim porušením celistvosti kože, najčastejšie vo forme rôznych druhov mikrotraumov, z ktorých najnebezpečnejšie sú drobné bodné rany a triesky. Okraje týchto rán sa rýchlo zlepia a niekedy dochádza k epitelizácii kožného defektu, ale zdroj infekcie zostáva v kanáli rany.

Podľa väčšiny štúdií sú častejšie postihnuté I, II a III prsty pravej ruky (56,8-64,5 %), čo sa vysvetľuje ich väčšou funkčnou záťažou a frekvenciou úrazov.

Porovnávacia štúdia mikroflóry hnisavých chorôb ruky počas 20 rokov (1960-1980) vedená B. V. Stombreky (1984) uvádza, že dominantnou infekciou je Staphylococcus aureus, aj keď počet stafylokokových infekcií skôr klesá, než sa zvyšujú. Zvýšila sa úloha gramnegatívnej flóry, ako aj aeróbno-anaeróbnych asociácií.

Klasifikácia zločincov:
ja Povrchové formy panaritia:
. Kožné panaritium.
. Paronychia.
. Subungválny zločinec.
. Subkutánny zločinec.
. Furuncle (karbuncle) zadnej časti prsta.
II. Hlboké formy panaritia:
. Kostné panaritium.
a) ostrý.
b) Chronická (fistulózna forma)
. Panaritium šľachy.
. Kĺbové panarícium.
. Osteoartikulárne panaritium.
. Pandaktylitída.

Kožné panaritium
Exsudát sa nachádza pod epidermou a exfoliuje ju vo forme bubliny, ktorej obsah je serózny, hnisavý alebo hemoragický.

Subkutánny zločinec
Pri vyšetrovaní prsta sa pozornosť upriamuje na smer tkanív, niekedy hladkosť drážky interfalangeálnej flexie umiestnenej v blízkosti zápalového ohniska. Šnúry spojivového tkaniva prenikajúce do tukového tkaniva prsta a spájajúce samotnú kožu s periostom zabraňujú šíreniu edému do periférie. Napätie týchto prepojok spôsobuje intenzívnu bolesť v prste. Pri subkutánnom panariciu má hnis tendenciu sa šíriť do hĺbky. Indikácia na operáciu "syndróm prvej bezsennej noci".

paronychia
Je sprevádzaná bolestivým opuchom periungválneho valčeka a hyperémiou okolitých tkanív. Pri vyšetrení je pozoruhodný previs postihnutej periunguálnej ryhy cez nechtovú platničku, ktorá sa celoplošne odlupuje, t.j. vyskytuje sa subungválne panarícium.

Subungválne panaritium
Hnisavý exsudát, ktorý sa hromadí pod nechtovou platňou, ho mierne zvyšuje. Stráca sa jeho fixácia na lôžko. Odstránenie nechtovej platničky operatívnym spôsobom vytvára potrebné predpoklady na zotavenie.

Kĺbové panarícium
Vzniká po poranení interfalangeálnych alebo falangeálnych oblastí prsta z ich chrbtovej plochy, kde sú kĺby pokryté len tenkou vrstvou mäkkých tkanív. Zapálený kĺb sa stáva vretenovitým, dorzálne interfalangeálne ryhy sú vyhladené. Pokus o flexno-extenzorové pohyby prsta vedie k prudkému zvýšeniu bolesti v postihnutom kĺbe. Pri zapojení väzivového, chrupkového a kostného aparátu prsta do zápalového procesu dochádza k patologickej pohyblivosti a pocitu krepitu drsných častí kĺbových plôch. Takáto "uvoľnenie" kĺbu naznačuje významnú zmenu kostného a chrupavkového aparátu prsta.

Kostné panaritium
Vyvíja sa spravidla pri prechode patologického procesu z mäkkých tkanív prsta na kosť, t.j. proces je sekundárny. Primárne sú kosti prstov extrémne zriedkavo postihnuté zápalovým procesom (keď sa infekcia prenáša prietokom krvi zo vzdialených zápalových ložísk). Kostné panarícium sa v podstate vyvíja zo zanedbaného alebo neradikálne vyliečeného subkutánneho panarícia. Rádiologické hojenie kosti sa určuje až do konca 2. začiatku 3. týždňa.

Panaritium šľachy
Podkožný zločinec je v niektorých prípadoch príčinou tendovaginitídy. Ak prebiehajúca terapia nevytvorila podmienky na úspešnú elimináciu zápalu, môže dôjsť k rozšíreniu infekcie do hlbších tkanív, najmä do šľachových puzdier a šliach ohýbačov prstov. Zhoršenie celkového stavu, výskyt trhania, pulzujúca bolesť v celom prste, rovnomerný opuch tkanív s hladkosťou interfalangeálnych drážok je príznakom šľachového panarícia. Prst má podobu klobásy.

pandaktylitída
Ide o hnisavý zápal všetkých tkanív prsta. Pri pondaktylitíde neprevažuje jedna z foriem akútneho zápalu, ktoré boli uvedené skôr. Klinický obraz ochorenia pozostáva z kombinácie všetkých typov hnisavého prasknutia prsta. Choroba sa postupne rozvíja a je ťažká, sprevádzaná ťažkou intoxikáciou, regionálnou lymfangitídou, kubitálnou a axilárnou lymfadenitídou.

Všeobecné zásady liečby panarícia a pooperačného obdobia

Kľúčom k úspechu pri liečbe purulentnej infekcie prstov a ruky je včasná a adekvátna chirurgická intervencia, ktorej hlavným bodom je úplná nekrektómia.

Rez by mal poskytnúť úplnú revíziu a sanitáciu hnisavého ohniska a zároveň by mal byť jemný, čo vám umožní dosiahnuť dobrý funkčný a kozmetický efekt.
. Po evakuácii hnisu je potrebné vykonať plnohodnotnú nekrektómiu so zameraním na farbu a štruktúru tkanív. Chirurgická liečba hnisavého ohniska by sa mala vykonávať s prihliadnutím na dôležité anatomické štruktúry nachádzajúce sa v blízkosti, aby sa predišlo ich poškodeniu.
. Pre radikálnejšie odstránenie purulentno-nekrotického ložiska počas operácie je racionálne ranu evakuovať, ošetriť nízkofrekvenčným ultrazvukom, pulzujúcim antiseptickým prúdom, rozostreným laserovým lúčom atď.
. Hnisavá rana po starostlivom chirurgickom ošetrení sa musí vypustiť.
. Po kompletnom chirurgickom ošetrení abscesu, pri absencii výrazného perifokálneho zápalu okolitých tkanív, pohyblivosti okrajov rany a jej aktívnej drenáže je možné na ranu aplikovať primárne oneskorené stehy. Imobilizácia ruky je nevyhnutná pri konzervatívnej liečbe panarícia a v pooperačnom období až do vyčistenia rany od purulentno-nekrotických tkanív. Zlepšenie výsledkov chirurgickej liečby je možné dosiahnuť racionálnou antibiotickou terapiou, ktorej hlavnou podmienkou je vytvorenie vysokej koncentrácie antibiotika a jeho dlhodobé zotrvanie v ohnisku zápalu. Treba poznamenať, že antibiotiká neprenikajú do avaskularizovaných nekrotických tkanív a neovplyvňujú procesy ich odmietnutia. V tomto ohľade sa používajú proteolytické enzýmy.

Pri preťažení mäkkých tkanív sa vykonáva elektrická stimulácia, aby sa zabránilo kontrakciám a svalovej paralýze. Na účely resorpcie jaziev a zrastov sa používa jódová elektroforéza, fonoforéza Trilon B.

V pooperačnom období sa na urýchlenie rehabilitácie využívajú rôzne fyzioterapeutické postupy. Terapeutické kúpele s 1% roztokom lyzolu, 0,1% roztokom manganistanu draselného, ​​furacilínom, chloramínom, furagínom, hypertonickým soľným roztokom. Úspešne sa používa lokálna oxygenácia, zmes ozónu a vzduchu.

Flegmónová kefa - Ide o difúznu purulentnú léziu bunkových priestorov ruky.

Klasifikácia
. Interdigitálny flegmón.
. Flegmón tenarskej oblasti.
. Flegmón hypotenárnej oblasti
. Nadaponeuratická flegmóna stredného palmárneho priestoru.
. Subaponeurický flegmón stredného palmárneho priestoru:
a) povrchný.
b) hlboký.
. Flegmóna na chrbte ruky.
. Krížový (v tvare U) flegmón ruky s léziou priestoru Pirogov-Paron.
. Kombinované flegmóny ruky.

Interdigitálny flegmón ruky
Zvyčajne sa vyvíja sekundárne. Zápalové ohnisko sa spravidla tvorí v komisurálnych priestoroch prstov II-IV. Otvory palmárnej aponeurózy prispievajú k šíreniu infekcie z povrchových abscesov hlboko do.

Flegmón tenarskej oblasti
Vyvíja sa, keď sú infikované bodné rany v oblasti thenaru, ako komplikácia subkutánneho panarícia alebo purulentnej tendivaginitídy prvého prsta. Hnis sa môže šíriť do oblasti thenaru cez kanál vermiformných svalov prsta II alebo zo stredného palmárneho priestoru.

Flegmón hypotenárnej oblasti
Hnisavý proces je obmedzený na fasciálne lôžko hypotenárnych svalov.

Flegmóna stredného palmárneho priestoru
Nadaponeuratická (subkutánna) flegmóna - to sú obmedzenia, ktoré nie sú hlbšie ako stredná palmárna aponeuróza, ohraničená laterálne hlbokou fasciou thenaru a hypothenaru. Subaponeurický flegmón stredného palmárneho priestoru môže byť povrchný (supratendinózny), keď je hnisavý proces lokalizovaný medzi palmárnou aponeurózou a bez šliach prstov II - III; a hlboké (subtendonózne) - keď je purulentný proces lokalizovaný medzi fasciou lemujúcou medzikostné svaly z palmárnej strany a zadným povrchom dlhých šliach ohýbačov.

Flegmóna na chrbte ruky
Charakteristický je odlupovanie kože z hlboko položených tkanív, po ktorom nasleduje šírenie procesu pozdĺž roviny, tvorba oblastí nekrózy kože.

Krížová (v tvare U) flegmónová kefa

Ide o kombináciu purulentnej tendovaginitídy a tendoburzitídy I a V prstov. Vyvíja sa, keď sa hnisavý zápal šíri z radiálnej synoviálnej burzy do ulnárnej burzy alebo naopak.

Všeobecné zásady liečby flegmóny na ruke:
. Liečba pacientov s flegmónou ruky by sa mala vykonávať v chirurgickej nemocnici.
. Je potrebné čo najpresnejšie určiť, ktorý bunkový priestor ruky je ovplyvnený, čo je dôležité pre výber adekvátneho prístupu.
. Chirurgická intervencia by mala byť včasná a mala by sa vykonávať s prísnym dodržiavaním pravidiel asepsie.
. Vyžaduje sa optimálna anestézia a presné prekrvenie ruky.
. Nekrektómia a drenáž abscesu sú najdôležitejšími momentmi operácie.
. Adekvátna antibiotická terapia, berúc do úvahy citlivosť mikroflóry.
. Použitie rôznych typov lokálnej terapie po operácii v závislosti od lokalizácie ohniska zápalu.
. Imobilizácia.
. Rehabilitácia pacientov, prevencia komplikácií.

Prsty a ruka sú častejšie ako iné orgány vystavené rôznym zraneniam s následnou infekciou. V ambulantnej službe tvoria pacienti s panaríciami a flegmónami ruky 15 až 35 % všetkých návštevníkov v produktívnom veku.

Pacienti so zápalovými ochoreniami prstov a rúk sú niekedy dlho a neúspešne liečení na klinikách a v nemocniciach. Zároveň sú výsledky liečby niekedy neuspokojivé. Dôvody slabých výsledkov sú nasledovné:

1) absencia alebo nedostatočnosť preventívnych opatrení pre mikrotrauma;

2) neprimerane dlhá konzervatívna terapia;

3) nedostatočne radikálne alebo včas vykonané operácie;

4) neskorá obchodovateľnosť pacientov;

5] nedostatočné využívanie fyzioterapie.

Panaríciá a flegmóny ruky spravidla komplikujú mikrotrauma - odreniny, škrabance, modriny, praskliny, koža, povrchové rany, vniknutie cudzích telies, bodné rany (spôsobené ostrými predmetmi - ihla, hobliny, triesky, hroty, nechty, kosti atď.). Patria sem aj subungválne hematómy a vodný kalus. Tieto drobné úrazy tvoria až 85 % pracovných úrazov a zvyčajne nepriťahujú pozornosť zraneného zdravotníckeho personálu. Vzhľadom na masívnosť týchto úrazov a najmä ich komplikácie spôsobujú z pohľadu štátu veľké škody nielen z dôvodu vyplácania značných súm na práceneschopnosti, ale ešte viac z dôvodu poklesu produktivity práce (BV Petrovský , 1963).

Klasifikácia hnisavých ochorení prstov a ruky je založená na anatomickom princípe. Zistilo sa, že delenie chorôb podľa klinických príznakov je pre praktickú prácu nevhodné. Anatomický princíp naznačuje lokalizáciu procesu a určuje povahu chirurgických zákrokov. V súlade s tým sa rozlišujú hnisavé ochorenia prstov (panaritiums):

1) panaritium kože;
2) panaritium nechtov

a) paronychia;

b) periungválne panaritium;

c) subungválne panaritium;

3) podkožný zločinec;

4) šľachovité panaritium - tendovaginitída, teioburst;

5) kostné panaritium;

6) suytavny panaritium;

7) pandaktylitída;

8) furuncle, karbunka zadnej časti prsta (rps 1-8).

Okrem toho sa rozlišujú hnisavé choroby ruky:

1) koža, kukuričný absces ("namin");

2) supraponeurotický flegmón dlane;

3) interdigitálny (komisurálny flegmón);

4) intermuskulárny flegmón thenar;

5) intermuskulárny flegmón hypothenaru;

6) flegmóna stredného palmárneho priestoru (pod a supraponeurotický, pod a supratendinózny);

Moskovská štátna lekárska a zubná univerzita

Klinika nemocničnej chirurgie LFUK s kurzom mamológie FPDO

Vedúci katedry profesor I.V. Yarema

METODICKÝ VÝVOJ VEDENIA PRAKTICKEJ LEKCIE

TÉMA: „AKÚTNE Hnisavé CHOROBY PRSTY A RUKY“

/pre učiteľov/

Zostavil: docent V.A. Eremeev

Moskva 2003

CIEĽ VYUČOVANIA: Na základe poznatkov z anatómie, etiológie, patogenézy akútnych hnisavých ochorení prstov a rúk, charakteristiky klinickej manifestácie jednotlivých ochorení v triede by sa mali žiaci naučiť metódu cieľavedomého zberu klinických údajov. , naučiť metódy skúmania a interpretácie získaných údajov.

Počas lekcie je potrebné venovať pozornosť diferenciálnej diagnóze, vlastnostiam lekárskej taktiky, výberu liečebných metód a venovať pozornosť vlastnostiam pooperačného obdobia.

MIESTO KONANIA: Školiaca miestnosť, oddelenia, diagnostické miestnosti, operačná sála, šatňa.

ČAS VYUČOVANIA: 6 akademických hodín.

Plán lekcie:

1. Účasť na lekárskej klinickej konferencii
2. Úvodné slovo učiteľa v školiacej miestnosti, komentár k správam konajúceho tímu, rozbor pripravovaných plánovaných operácií podľa informácií ošetrujúcich lekárov, kontrola prítomných na hodine.
3. Samostatná práca s učebnicou, tabuľkami, kazuistikami
4. Základná kontrola. Písomné osobné odpovede na tri položené otázky
5. Formovanie schopnosti self-manažmentu pacientov: odber anamnézy, objektívne vyšetrenie, zostavenie podrobnej diagnózy, predpisovanie medikamentóznej liečby
6. Kurátorstvo pacientov na písanie edukačnej anamnézy
7. Formovanie zručností pri uplatňovaní metód klinického vyšetrenia pacientov, upevňovanie získaných informácií, diferenciálna diagnostika, rozvoj klinického myslenia
8. Ukážka základných metód vyšetrenia pacientov, fixovanie naučených príznakov chorôb.
9. Indikácie pre chirurgické metódy liečby. Zvládnutie základných princípov vykonávania aplikovaných operácií. Analýza lekárskej taktiky.
10. Záverečná kontrola
11. Záver. Stanovenie témy na ďalšiu lekciu.

M E T O D I C E S K I Y K O M E N T A R I Y.

Akútne hnisavé ochorenia ruky a prstov zaujímajú jedno z popredných miest v ambulantnej chirurgickej praxi. Frekvencia zločincov a flegmón na ruke sa podľa rôznych autorov pohybuje od 15-18% do 20-30%. Záujem lekárov mnohých generácií o túto akútnu hnisavú patológiu je spôsobený skutočnosťou, že ruka so svojou zložitou štruktúrou a rôznorodou funkciou zohráva v ľudskej praxi mimoriadne dôležitú úlohu ako najuniverzálnejší nástroj. Ruka, ktorá má vysoko vyvinutý nervový aparát, prispieva k poznaniu sveta dotykom. Panaríciá a flegmóny ruky, ktoré sú výsledkom malej mikrotraumy, často vedú k invalidite. Neskorá liečba v dôsledku nedostatočnej pozornosti voči drobným poraneniam ruky vedie k dočasnej alebo trvalej invalidite.

Predpokladom pre rozvoj akútnych hnisavých ochorení prstov a rúk sú drobné poškodenia kože: bodné rany, modriny, odreniny, podkožný prienik cudzích telies (úlomky, triesky), popáleniny. Najčastejšou príčinou panarícia je priemyselný mikrotraumatizmus.

Hnisavé ochorenia prstov, rúk sa vyznačujú rôznymi klinickými prejavmi v dôsledku lokalizácie, štádia procesu. Ich systematizácia vám umožňuje vybrať si racionálny spôsob liečby vrátane chirurgického zákroku.

Hnisavé ochorenia ruky sa zvyčajne delia podľa anatomického princípu, vzhľadom na dôležitosť anatomických znakov orgánu.

Hnisavé ochorenia prstov:

1. Kožné panaritium.

2. Paronychia.

3. Subungválny zločinec.

4. Podkožný zločinec.

5. Kostné panaritium.

6. Zločinec šliach (hnisavá tendovaginitída).

7. Kĺbový zločinec.

8. Pandaktylitída.

Hnisavé ochorenia ruky:

1. Flegmóna thenarovej oblasti.

2. Flegmóna hypotenárnej oblasti.

3. Krížová (v tvare U) flegmóna.

4. Subaponeurotický flegmón na chrbte ruky.

Aby bolo možné zvoliť racionálnu terapiu, mali by sa rozlišovať štádiá vývoja hnisavého procesu: infiltratívne štádium, exsudatívne a purulentné.

Všeobecné princípy liečby

Kľúčom k úspechu pri liečbe akútnych hnisavých ochorení prstov a rúk je včasná a adekvátna chirurgická intervencia, ktorej základom je úplné a adekvátne odstránenie nekrotických tkanív (nekrektómia). Pri vykonávaní operácií je najoptimálnejšia nasledujúca taktika:

1. Rez by mal poskytnúť úplnú revíziu a sanitáciu hnisavého ohniska a zároveň by mal byť jemný, čo vám umožní v konečnom dôsledku získať dobrý funkčný a estetický výsledok.

2. Je potrebné vyhnúť sa rezom v podobe „rybích úst“ na nechtovej falange, keďže v tomto prípade sa rana dlho nehojí a neskôr sa vytvorí hrubá jazva pri zhoršenej citlivosti kože.

3. Rezy na palmárnom povrchu prstov by mali byť umiestnené na anterolaterálnom povrchu a nie na prednej alebo bočnej strane.

4. Pri rezaní cez niekoľko falangov neprekračujte kožu a vláknité mostíky cez kĺby.

5. Otváranie šľachových puzdier by sa malo vykonávať z hlavných rezov na oboch stranách s povinným zavedením drenáže.

6. Po evakuácii hnisu je potrebné vykonať kompletnú nekrektómiu so zameraním na farbu a štruktúru tkanív.

7. Liečba kostného panarícia sa uskutočňuje podľa princípu osteomyelitídy.

8. Pri flegmóne ruky, najmä subaponeurotickej, je indikovaná v nemocnici.

9. Hnisavá rana po chirurgickom ošetrení musí byť drénovaná jednou alebo viacerými perforovanými PVC hadičkami rôznych priemerov v závislosti od veľkosti a konfigurácie dutiny. Odtokový a splachovací systém funguje od 3 do 14 dní.

10. Po kompletnom chirurgickom ošetrení abscesu, pri absencii výrazného perifokálneho zápalu okolitých tkanív, pohyblivosti okrajov rany a jej aktívnej drenáže, možno na ranu aplikovať primárne stehy.

11. Po operácii by mali byť všetci pacienti dobre imobilizovaní.

12. Včasný aktívny vývoj pohybov prstov a rúk po ústupe zápalu.

Anestézia.

Najbežnejším typom anestézie pri operáciách na prstoch ruky je anestézia podľa Lukashevicha - Obersta.

Keď je patologický proces lokalizovaný na hlavnej falange, anestézia podľa Lukashevich - Oberst je neprijateľná a metódou voľby je vedenie - infiltračná anestézia podľa E. V. Usoltseva.

Najoptimálnejšou metódou úľavy od bolesti počas operácie flegmóny na ruke je celková intravenózna anestézia.

Krvácanie operačnej oblasti

Operácie panarícia a flegmóny ruky by sa mali vykonávať len pri úplnom prekrvení operačného poľa (bičík na báze prsta, Esmarchov turniket alebo pneumatická manžeta na predlaktí).

Konzervatívna terapia v predoperačnom a pooperačnom období môže zahŕňať:

Pri ambulantnej liečbe novokainové blokády, antibiotická terapia, fyzioterapia (UHF, diatermia, ožarovanie kremeňom, termálne kúpele), imobilizácia.

Pri ústavnej liečbe antibiotická terapia (vrátane intravenóznej pod turniketom, intraarteriálne), imunoterapia, fyzioterapia, imobilizácia.

Dôležitým bodom pooperačnej liečby je možnosť umývania dutiny rany cez inštalované drény antiseptickými roztokmi.

Klinický obraz akútnych hnisavých ochorení prstov a ruky, rovnako ako akýkoľvek iný zápalový proces, pozostáva zo všeobecných a miestnych príznakov: opuch, hyperémia, bolesť, horúčka a dysfunkcia orgánu. Je potrebné venovať pozornosť prítomnosti špecifických príznakov zápalových procesov. Pri zápale podkožného tkaniva palmárneho povrchu ruky sa bolesť a určitá hladkosť obrysov dlane určuje iba palpáciou, iné príznaky zápalu (hyperémia, výrazný edém) sa určujú na zadnej strane ruky. Posledná okolnosť v niektorých prípadoch sťažuje určenie lokalizácie hnisavého zamerania a niekedy spôsobuje diagnostické chyby.

Okrem spoločných znakov má každá nosologická forma hnisavých ochorení ruky a prstov svoje vlastné klinické znaky.

Kožné panaritium. Zápal môže byť lokalizovaný na dorzálnom alebo palmárnom povrchu všetkých troch falangov prstov, niekedy má tendenciu migrovať, aktívne sa šíriť a následne zahŕňať všetky tri falangy. U kožných zločincov sa exsudát seróznej, purulentnej alebo hemoragickej povahy nachádza pod epidermou a exfoliuje ju vo forme bubliny. Bolesť v tejto forme ochorenia je neostro vyjadrená. Kožné panaritium je niekedy sprevádzané výrazným zvýšením telesnej teploty, javmi regionálnej lymfadenitídy a lymfangitídy, čo sa vysvetľuje zvláštnosťami lymfatickej drenáže na ruke a prítomnosťou virulentnej infekcie. Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku so subkutánnym panaríciom vo forme „manžetového gombíka“. Pri subkutánnom panaríciu je ohnisko zápalu väčšie a pri inštrumentálnej palpácii s brušnou sondou bolestivá zóna presahuje hranice epidermálneho odlúčenia.

LIEČBA: spočíva v excízii exfoliovanej epidermis pozdĺž hranice odchlípenia, anestézia sa zvyčajne nevyžaduje. Po ošetrení rany sa aplikuje obväz s hypertonickým roztokom alebo vo vode rozpustnou antiseptickou masťou (levozín, levomekol atď.).

Paronychia - zápal periungválneho valčeka, často vzniká po infekcii kože periungválneho valčeka poškodeného pri manikúre. Paronychia je 5-krát častejšia u žien ako u mužov.

Celkový stav zriedka trpí, pacienti dlho nehľadajú kvalifikovanú pomoc, čo vedie k zdĺhavému priebehu zápalového procesu. Často dochádza k šíreniu hnisu pod nechtovú platničku a dokonca aj na kosti nechtovej falangy alebo distálneho interfalangeálneho kĺbu. Zaznamenáva sa hyperémia a edém periungválneho hrebeňa, jeho mierny previs nad nechtovou platničkou. Často sa exsudát hromadí v hrúbke kože valčeka, nadvihuje eponychium, výrazne ho stenčuje a často sa spontánne otvára. Keď sa pod nechtovú platničku rozšíri hnis, presvitá cez ňu, čo sa prejavuje charakteristickou žltkastou farbou spodiny platničky. V tomto prípade je poškodená matrica nechtov, čo vedie k zvýšenej bolesti a zhoršuje ochorenie.

LIEČBA Pri včasnej liečbe a absencii príznakov hnisavého zápalu je možná konzervatívna terapia. Účinné alkoholové obväzy 2-3 krát denne, niekedy v kombinácii s antibiotickou terapiou. S progresiou ochorenia, neúčinnosťou konzervatívnej terapie, prítomnosťou príznakov hnisavého zápalu je indikovaná chirurgická liečba. Anestézia podľa Lukashevich - Oberst. Častejšie sa používajú párové paralelné pozdĺžne rezy pozdĺž okrajov periungválneho hrebeňa, dlhé 7-9 mm, s oddelením hrebeňa skalpelom proximálne od nechtovej platničky. Ak je základ nechtovej platničky odlupovaný hnisom, odstráni sa nožnicami na miesto pevného prichytenia. Pri rozšírení hnisu pod laterálnu alebo mediálnu polovicu nechtovej platničky je nevyhnutná okrajová resekcia nechtu. Odstránenie celej nechtovej platničky je chyba. Odvodnenie vložením prúžku rukavicovej gumy pod odpojený valec.

Subungválne panaritium - hnisavý zápal pod nechtovou platničkou. Dôvodom sú prenikajúce rany pod nechtovú platničku alebo hnisanie subungválneho hematómu po poranení nechtovej platničky. Sťažnosti na intenzívne prasknutie, pulzujúca bolesť v nechtovej falange postihnutého prsta. Palpácia určuje trasenie nechtovej platničky, ktorá má v oblasti hromadenia hnisu charakteristickú belavo-žltkastú farbu. Pri inštrumentálnej palpácii s brušnou sondou je palmárny povrch falangy nebolestivý a silná bolesť v oblasti nechtovej platničky.

LIEČBA spočíva v čiastočnom alebo úplnom odstránení nechtovej platničky v narkóze podľa Lukashevich - Oberst, s nahromadením hnisu v strede platničky, nechtová platnička sa perforuje koncom skalpela, pričom sa ňou otáča ako vŕtačkou. Odstránenie celej nechtovej platničky sa vykonáva až pri jej úplnom oddelení od nechtového lôžka. V pooperačnom období sa používajú obväzy s masťami na báze tuku.

Subkutánny zločinec - hnisavý zápal v hrúbke podkožia prstov. Až v 85% prípadov sa zápalový proces nachádza na palmárnom povrchu distálnych falangov prstov. Prítomnosť mnohých vláknitých prameňov prebiehajúcich vertikálne z papilárnej dermis do periostu spôsobuje rýchle rozšírenie zápalu do kosti nechtovej falangy. Prudké zvýšenie intersticiálneho tlaku v dutinách tukových buniek vedie k narušeniu mikrocirkulácie a nekróze tkaniva. Hlavné sťažnosti sú silné, vyklenuté bolesti v postihnutej falange prsta. Intenzita bolesti sa zvyšuje, stáva sa pulzujúcou a zintenzívňuje sa, keď je rameno spustené nadol. Pri vyšetrení dochádza k opuchu postihnutej falangy, miernej hyperémii v oblasti hnisavého ohniska a koherencii kožného vzoru. Všeobecný stav zriedka trpí, dochádza k zvýšeniu teploty na 37,5-38 stupňov. Lokalizáciu hnisavého ložiska je možné spoľahlivo zistiť inštrumentálnou palpáciou s brušnou sondou - maximálna bolesť presne zodpovedá hraniciam ohniska.

LIEČBA V počiatočných štádiách, pri absencii príznakov hnisavého zápalu, je možná konzervatívna terapia, pri absencii účinku do 1-2 dní je indikovaná chirurgická liečba. Anestézia podľa Lukashevich - Oberst alebo podľa E. V. Usoltseva. V prípade poškodenia nechtovej falangy je optimálnym prístupom rez v tvare palice. Keď je purulentné zameranie lokalizované na stredných alebo hlavných falangách, optimálny jednostranný alebo obojstranný anterolaterálny prístup, prechádzajúci pozdĺž neutrálnej línie bočného povrchu prsta. Hlavnou etapou je excízia purulentno-nekrotických tkanív. Po dezinfekcii rany a jej umytí antiseptickými roztokmi sa operácia končí zavedením drenážno-premývacieho systému. V poslednej dobe sa uprednostňujú mikroirigátory s priemerom 2 mm, v obmedzenej miere sa používajú pásiky rukavicovej gumy. Je neprijateľné používať gázové turundy na drenáž. V pooperačnom období sa rana umyje antiseptikami. Vo väčšine prípadov, po adekvátnej nekrektómii, je možné na ranu aplikovať primárne stehy.

Kostné panaritium v 95% prípadov sa vyvinie druhýkrát, v dôsledku prechodu purulentno-nekrotického procesu z okolitých tkanív do kosti. Primárne kostné panaritium môže byť výsledkom napríklad hlbokého pichnutia do prsta s poškodením periostu.

Klinický obraz je v mnohých ohľadoch podobný klinike subkutánneho panarícia, má však množstvo rozdielov. Pacienti hlásia silné praskavé, pulzujúce bolesti. Keď je proces lokalizovaný na falange, je zaznamenané jeho zhrubnutie v tvare banky alebo palice a charakteristická hyperémia kože s kyanotickým odtieňom. Celkový stav môže výrazne trpieť, teplota sa môže zvýšiť na 39 stupňov. Ak sa pacient dostaví po neadekvátne vykonaných operáciách, potom môže byť zdravotný stav uspokojivý, bolesť je mierna, tupá, boľavá. Pri vyšetrení sa určuje opuch nechtovej falangy, často chýba hyperémia. Existuje hnisavá rana po predchádzajúcom chirurgickom zákroku, často premenená na purulentnú fistulu. Odnímateľný hnisavý, niekedy s malými kostnými sekvestrami. V dňoch 9-14 sa deštruktívne zmeny v kostnom tkanive stanú viditeľnými na röntgenových snímkach. S klinickým obrazom kostného panarícia je indikovaná chirurgická liečba.

LIEČBA Pri chirurgickej liečbe kostného panarícia sa používajú rovnaké chirurgické prístupy ako pri liečbe subkutánneho panarícia. Objem chirurgickej liečby sa zvyšuje kvôli potrebe odstránenia nekrotických oblastí kostného tkaniva zoškrabaním ostrou kostnou lyžičkou Volkmann. Po radikálnej nekrektómii, debridemente hnisavých ložísk a inštalácii drénov je možné ranu zašiť primárnymi stehmi. Stehy sú zriedkavé, okraje rany by nemali vyvolávať pochybnosti o životaschopnosti. Ak je medzi okrajmi rany výrazný defekt, výrazné stenčenie jej okrajov, stehy sa neaplikujú. Funkcia superponovaných stehov: fixácia drénov, prispôsobenie okrajov rany.

Pooperačný manažment sa vykonáva podľa všeobecných pravidiel a nelíši sa od manažmentu subkutánneho panarícia.

Panaritium šľachy - zápalový proces postihuje šľachové puzdro a šľachy ohýbačov prstov. Rozlišujem primárne šľachové panarícium s priamou infekciou v dôsledku bodných a bodných rán prenikajúcich do pošvovej dutiny a sekundárne ako komplikácie iných foriem panarícia. Častejšie sa zápalový proces začína v puzdre šľachy a šľacha je postihnutá druhýkrát.

Choroba začína akútne, so silnou, neznesiteľnou bolesťou v oblasti postihnutého prsta. Niekedy sú významné javy všeobecnej intoxikácie. Pri vyšetrení je prítomný difúzny opuch celého prsta, niekedy výraznejší na dorzálnej ploche. Hyperémia je nevýznamná, niekedy s kyanotickým odtieňom. Prst je v nútenej ohnutej polohe. Aktívne pohyby sú nemožné, pasívne spôsobujú ukrutnú bolesť. Pri inštrumentálnej palpácii zóna najväčšej bolesti zodpovedá projekcii puzdra šľachy. Patognomický príznak - bolestivosť v projekcii slepého konca šľachového puzdra v oblasti zodpovedajúcej palmárnej eminencie. Pri absencii dekompresie puzdra šľachy môže hnisavý exsudát roztaviť šľachové puzdro s prienikom hnisu do iných anatomických častí ruky. Pri purulentnej tendovaginitíde prstov II-IV sa proces môže rozšíriť na spodnú kosť falangov prstov, proximálneho interfalangeálneho kĺbu, pozdĺž kanálov červovitých svalov s prielomom na zadnú plochu ruky alebo do fasciálno-bunkového priestoru dlane s rozvojom flegmóny ruky. Šľachovitý zločinec I a V prstov ruky má množstvo rozdielov v klinickom priebehu, čo je spôsobené zvláštnosťami anatomickej štruktúry šľachových puzdier. Pri šľachovom panariciu prstov I a V, komplikovanom radiálnou alebo ulnárnou tenoburzitídou, je bolesť určená pozdĺž priebehu puzdra šľachy na prste a palmárnom povrchu ruky. S progresiou ochorenia sa bolesť počas palpácie s brušnou sondou určuje v projekcii priestoru Pirogov-Paron. Nútená poloha prsta, obmedzenie aktívnych pohybov ostatných prstov, opuch prsta a zodpovedajúcej oblasti ruky. Pokusy o vysunutie prsta spôsobujú silnú bolesť a bolestivá je aj extenzia v zápästnom kĺbe. Objavujú sa príznaky intoxikácie. Operatívna liečba

LIEČBA Rezy prstov sa vedú pozdĺž neutrálnej anterolaterálnej línie na strednej a hlavnej falange. Pri panaríciu šľachy prstov II, III a IV je potrebný rez v oblasti zodpovedajúcej eminencie prsta a dlane s otvorením slepého konca puzdra šľachy. Vaginálny lúmen sa drénuje tenkou PVC hadičkou (často sa používa podkľúčový katéter) s priemerom 1,0-1,2 mm. v prítomnosti hnisavých pruhov sú dezinfikované a odvodnené. Za priaznivých podmienok je možné rany zašívať vzácnymi stehmi. Kefa je znehybnená. Pri šľachovom panaríciu prstov I a V s rozvojom radiálnej alebo ulnárnej tenoburzitídy sa puzdrá šľachy otvárajú podobne, ale rez je tiež vytvorený v oblasti zodpovedajúceho bunkového priestoru thenaru alebo hypothenaru, ako aj pozdĺžne spárované rezy v dolnej tretine predlaktia na otvorenie priestoru Pirogov-Paron. Burzy sa drenážujú hadičkou s priemerom nie menším ako 1,5 mm.

Ak sa počas operácie nájde nekrotická alebo neživotaschopná šľacha ohýbača prsta, potom sa vyreže. Pre adekvátnejšiu revíziu šľachy sa používajú širšie prístupy (cik-cak rez na palmárnej ploche prsta podľa Brunnera). Pooperačný manažment spočíva v každodennom premývaní šľachového puzdra antiseptickým roztokom. Po odznení zápalových javov sa postupne odstraňujú drény, stehy, sadrová dlaha, začína sa aktívny rozvoj ruky a fyzioterapia.

Kĺbové a osteoartikulárne panaritium - akútna hnisavá lézia interfalangeálnych a metakarpofalangeálnych kĺbov ruky. V procese vývoja choroba prechádza tromi fázami: serózny zápal, hnisavý zápal a artróza s poškodením kĺbových koncov kostí. Klinický obraz kĺbového panarícia je bolesť v postihnutom kĺbe, zhrubnutie prsta v kĺbe vo forme vretena, koža nad kĺbom je napnutá, záhyby sú narovnané, existuje mierna hyperémia. Pri palpácii obklopuje kĺb zóna bolestivosti vo forme spojky. Bolesť pri pasívnych pohyboch a pri axiálnom zaťažení. Prielom hnisu smerom von je možný s tvorbou purulentnej fistuly, častejšie na zadnom povrchu. Röntgenové zmeny v kĺbe sa objavia o 10-12 dní neskôr ako klinické.

Pri osteoartikulárnom panariciu sa často zistí hnisavá fistula. Prst je napoly ohnutý, vretenovitý zhrubnutý, nie sú žiadne aktívne pohyby, pasívne sú prudko bolestivé. S pasívnymi pohybmi, krepitom, patologickou laterálnou pohyblivosťou v kĺbe. Patologická subluxácia alebo dislokácia v kĺbe s ďalšou progresiou deštruktívneho procesu v kĺbe. Na rádiografii sa určujú rôzne stupne zničenia hláv falangov.

LIEČBA V seróznom štádiu je možné vykonať konzervatívnu liečbu, ktorej neúčinnosť do 1-2 dní je indikáciou na chirurgickú liečbu. Chirurgická liečba pozostáva z artrotómie, evakuácie hnisavého obsahu kĺbu, odstránenia nekrotických oblastí kostného tkaniva a drenáže kĺbovej dutiny. Optimálny rez je laterálny anterolaterálny v oblasti zodpovedajúceho kĺbu. Na kožu sa aplikujú riedke adaptívne stehy, ruka sa znehybní sadrovou dlahou. Pri závažnej deštrukcii v kĺbe, po sanitácii kĺbovej dutiny, je možné na ňu aplikovať špeciálny distrakčný prístroj, ktorý je pripevnený k drôtom prechádzajúcich cez proximálne a distálne falangy. Zavedenie distrakčného aparátu zabraňuje tvorbe jazvových a kostných zrastov s výsledkom fibróznej alebo kostnej ankylózy.

pandaktylitída - nešpecifické purulentno-nekrotické ochorenie prsta, šíriace sa najmenej do dvoch článkov prstov a postihujúce kožu, podkožie, šľachu, kĺb a kosť. Toto je najťažšie ochorenie prstov. Zápalový proces pri pandaktylitíde často prebieha podľa typu vlhkej nekrózy s tkanivovou fúziou.

Klinický obraz: prst je prudko zhrubnutý, zväčšený na objeme. Koža je ostro napätá, cyanotická s fialovým odtieňom. Prst je napoly ohnutý (a narovnáva sa s nekrózou a sekvestráciou šliach), aktívne pohyby chýbajú, pasívne sú prudko bolestivé. Takmer vždy je pandaktylitída sprevádzaná regionálnou lymfadenitídou a lymfangitídou, celkový stav sa zhoršuje v dôsledku intoxikácie. Liečba je operatívna.

LIEČBA Objem operácie pri pandaktylitíde závisí od postihnutých anatomických štruktúr, t.j. aplikovať chirurgické zákroky opísané pre jednotlivé formy zločincov. Základom chirurgickej liečby pandaktylitídy je starostlivá revízia všetkých anatomických štruktúr, metodická excízia všetkých nekrotických tkanív, adekvátna sanitácia a drenáž. Pri neúčinnosti všetkých typov terapie je operáciou voľby disartikulácia prsta. Pri postihnutí prvého prsta je žiaduce usilovať sa o zachovanie anatomickej integrity prsta aj po excízii šľachy a vyriešení interfalangeálneho kĺbu. Po nekrektómii sú všetky rany vyčerpané. Princípy pooperačného manažmentu sú podobné ako pri manažmente iných foriem hlbokých zločinov, ale význam adekvátnej masívnej antibiotickej terapie stúpa.

Flegmón tenarskej oblasti - hnisavý zápal, lokalizovaný v hlbokom fasciálno-bunkovom priestore svalov elevácie prvého prsta. V klinickom obraze dominuje edém radiálneho úseku ruky, najmä prvého interdigitálneho priestoru. Celkový stav je prudko narušený.

LIEČBA spočíva v chirurgickom otvorení thenarového priestoru dvoma protiotvorenými rezmi, z ktorých jeden sa vykonáva na palmárnej ploche, druhý na dorzálnej ploche. V dlani by rez pozdĺž záhybu obklopujúceho tenar nemal dosiahnuť proximálnu tretinu kvôli riziku poškodenia vetiev stredného nervu. Po nekrektómii drenáž niekoľkými mikroirigátormi, imobilizácia.

Flegmón hypotenárnej oblasti - hnisavý zápal bunkového priestoru, ohraničený fasciou krycieho svalu elevácie piateho prsta. Ochorenie sa prejavuje edémom, hyperémiou a silnou bolesťou, obmedzenou na oblasť svalov elevácie piateho prsta.

LIEČBA spočíva v operačnom otvorení priestoru pozdĺžnym rezom na dlani v projekcii hypotenárneho priestoru.

kríž ( U -tvarovaný) flegmóna je najťažšia forma hnisavého zápalu ruky. Ide o kombináciu purulentnej tendovaginitídy a tenoburzitídy I a V prstov. Zvyčajne sa flegmóna v tvare U vyvinie, keď sa hnisavý zápal rozšíri z radiálnej synoviálnej burzy do ulnárnej burzy a naopak. Rýchle šírenie hnisu je uľahčené v prípadoch priamej komunikácie vakov v metakarpálnom kanáli. Tavenie proximálnych častí synoviálnych vakov vedie k šíreniu hnisu do priestoru Pirogov-Paron, po ktorom nasleduje vývoj progresívneho flegmónu predlaktia. Klinicky je zaznamenaná ťažká intoxikácia, ruka je ostro edematózna, hyperemická s modrastým odtieňom. Prsty sú napoly ohnuté, palmárna dutina je trochu vyhladená, reaktívny edém chrbta ruky. Poloha kefy je vynútená. Aktívne pohyby prstov sú ostro obmedzené a bolestivé, pokus o narovnanie všetkých prstov prudko zvyšuje bolesť. Pri inštrumentálnej palpácii sondou je maximum bolesti v projekcii šliach flexorov I a V prstov a v distálnej časti predlaktia.

LIEČBA Na otvorenie krížovej flegmóny sa používajú anterolaterálne rezy na falangách, pozdĺžne v projekcii radiálnych a ulnárnych synoviálnych vakov a párové pozdĺžne rezy v dolnej tretine predlaktia. Lúmeny šľachových puzdier sú katetrizované a drenážované pomocou mikroirigátorov, podkožné pruhy sú drenážované samostatnými drénmi, Pirogov-Paronov priestor je drenážovaný oddelene v priečnom smere.

Subaponeurotický flegmón zadnej časti ruky.

Vyvíja sa, keď je infikovaný subkutánny alebo subgaleálny priestor zadnej časti ruky a je často sprevádzaný rýchlym šírením zápalového procesu a rozsiahlou nekrózou kože.

LIEČBA spočíva v širokom otvorení hnisavého ložiska s excíziou nekrotickej kože, starostlivé odstránenie všetkých nekrotických tkanív.

Flegmóna stredného palmárneho priestoru

Pri subaponeurotickom supratendinóznom flegmóne je hnisavý proces lokalizovaný medzi palmárnou aponeurózou a šľachami II-IV prstov uvoľnených z puzdier. S podšľachovým flegmónom stredného palmárneho priestoru je purulentné ohnisko lokalizované medzi fasciou lemujúcou medzikostné svaly a spodným povrchom dlhých šliach ohýbačov. Klinicky výrazný opuch celej ruky. Na palmárnom povrchu ruky je hladkosť dlaňových kožných záhybov a palmárnej dutiny. Stredná hyperémia povrchu dlane a výrazný edém zadnej časti ruky. Prsty sú ohnuté v interfalangeálnych kĺboch. Pokusy o ich aktívne alebo pasívne predĺženie zvyšujú bolesť. Bolesť je intenzívna, intoxikácia je výrazná.

LIEČBA Rez sa začína distálne od bodu medzi hlavičkami III a IV metakarpálnych kostí a vedie sa proximálne na 3,5-4 cm, ďalšie manipulácie sa vykonávajú tupým spôsobom, možné sú aj priečne uhlové patchworkové prístupy. Odvodnenie pomocou mikrozavlažovačov.

Kontrola počiatočnej úrovne vedomostí.

Úloha č.1

1. Uveďte znaky štruktúry kože a podkožného tukového tkaniva palmárneho povrchu prstov a ruky.

2. Panaritium, klasifikácia.

3. Aký typ anestézie možno použiť pri operáciách podkožného panarícia hlavných falangov prstov?

Úloha č. 2

1. Uveďte znaky štruktúry kože a podkožného tukového tkaniva zadnej plochy prstov a ruky.

2. Flegmóna ruky, klasifikácia.

3. Aké sú všeobecné zásady chirurgickej liečby zločincov?

Úloha č. 3

1. Čo je príčinou rýchleho rozvoja nekrózy šliach flexorov prstov v celom šľachovom puzdre pri hnisavej tendovaginitíde?

2. Kožné panaritium, klinický obraz.

3. Panaritium šľachy, ktorého prsty môžu byť komplikované flegmónou Pirogov-Paronovho priestoru, prečo?

Úloha č. 4

1. Označte hranice stredného palmárneho priestoru.

2. Podkožný zločin, klinický obraz.

3. Indikácie a kontraindikácie pre vymenovanie antibiotík.

Úloha číslo 5

1. Čím je tvorený Pirogov-Paronov priestor?

2. Paronychia, klinický obraz.

3. Podmienky vedúce k rozvoju purulentnej infekcie.

Úloha číslo 6

1. Aká anatomická vlastnosť štruktúry šľachových puzdier prstov I a V môže prispieť k šíreniu zápalového hrebeňa s rozvojom hlienu na ruke v tvare U?

2. Kostný zločinec, klinický obraz.

3. Celková reakcia tela na hnisavú infekciu.

Úloha číslo 7

1. Uveďte spôsoby šírenia hnisu zo stredného palmárneho priestoru.

2. Kĺbový zločinec, klinický obraz.

3. Základné pravidlá otvárania abscesov.

Úloha číslo 8

1. Štrukturálne znaky šľachových puzdier II, III a IV prstov.

2. Flegmóna hypotenárnej oblasti klinický obraz.

3. Konzervatívna liečba panarícia.

Úloha číslo 9

1. Vlastnosti štruktúry šľachových pošiev prvého prsta.

2. Flegmóna thenarovej oblasti. klinický obraz.

3. Vymenujte komplikácie hnisavých ochorení prstov a ruky

Úloha číslo 10

1. Štrukturálne znaky šľachových pošiev piateho prsta.

2. Pandaktylitída, klinický obraz.

3. Základné princípy liečby flegmóny na ruke.

Formovanie schopnosti samostatne riadiť pacienta

Aby študenti mohli napísať vzdelávaciu anamnézu, musia si preštudovať anamnézu pacienta pod dohľadom. Vykonajte objektívne vyšetrenie pacienta. Analyzujte laboratórne údaje a študujte závery ďalších vyšetrovacích metód, ako aj súvisiacich špecialistov.

Formovanie schopnosti aplikovať vyšetrovacie metódy, upevňovať nadobudnuté zručnosti, diferenciálnu diagnostiku. Rozvoj klinického myslenia sa uskutočňuje pri liečbe a analýze pacientov v „malých skupinách“ (od 2 do 5 študentov), ​​v závislosti od počtu tematických pacientov.

Súčasnú kontrolu určujú teoretické vedomosti a praktické zručnosti pri diagnostike akútnych hnisavých ochorení prstov a ruky, klinické myslenie a vymedzenie „slabých“ miest poznania. Práca v malých skupinách sa hodnotí podľa ústnej správy pacienta.

Konečná kontrola je riešením situačných problémov.

Úloha č.1

Pacient K. turner, 36-ročný, sa sťažoval na bolesť 2. prsta ľavej ruky. Chorý 8 dní. Príčina ochorenia je spojená s traumou - prepichol nechtovú falangu hoblinami. Neošetrené. Päť dní po mikrotraume sa na palmárnom povrchu prsta objavil infiltrát, ktorý sa postupne zväčšoval. V noci pred ošetrením som nespal pre silné bolesti ruky. Telesná teplota 37,5 C. Hyperémia, opuch nechtovej falangy druhého prsta ľavej ruky. Na palmárnom povrchu falangy je napätý „nádor“ s purulentným exsudátom priesvitným cez exfoliovanú epidermis.

Diagnóza. Taktika.

Odpoveď. Diagnóza: kožný zločinec II prsta ľavej ruky. Je znázornené otvorenie purulentného močového mechúra a excízia exfoliovanej epidermis. Obväz s hypertonickým roztokom.