Indikácie. Tento postup sa vykonáva na diagnostické a terapeutické účely.

Na diagnostické účely: na zistenie prítomnosti krvi v brušná dutina ak nie je možné vykonať laparoskopiu alebo ultrazvuk brušných orgánov.

Na terapeutické účely: evakuácia ascitickej tekutiny.

Kontraindikácie. 1. Črevná obštrukcia.

2. Tehotenstvo.

3. Porušenie zrážanlivosti krvi: hemofília, trombocytopénia, syndróm DIC atď.

4. Dostupnosť zápalové ochorenia vpredu brušnej steny: pyodermia, furuncle, flegmóna atď.

Technika. Poloha pacienta na chrbte. Pred manipuláciou vyprázdnite močového mechúra alebo do nej vložte Foleyov katéter.

diagnostický test. Po ošetrení antiseptikom je predná brušná stena lokálna anestézia, pre ktoré sa vstrekujú ihlou s injekčnou striekačkou v bode umiestnenom pozdĺž stredovej čiary brucha v strede vzdialenosti medzi pupkom a lonovým kĺbom a anestetizujú sa vo vrstvách hlboko do pobrušnice. Skalpelom sa urobí rez na koži do 1-1,5 cm a na aponeuróze priameho brušného svalu. Prostredníctvom tohto rezu sa trokar používa na prepichnutie pobrušnice a prienik do brušnej dutiny. Mandrén trokaru sa odstráni a cez jeho hadičku sa v smere k malej panve vloží gumová alebo polyvinylchloridová hadička - „hmatajúci katéter“. Cez „guličkový katéter“ sa injekčnou striekačkou vstrekne malé množstvo (5-10 ml) sterilnej tekutiny a potom sa táto tekutina odsaje. Ak je v brušnej dutine krv alebo žlč, odsatá tekutina sa zmieša s krvou alebo žlčou, čo je indikácia pre núdzový stav chirurgická intervencia. Pri absencii nečistôt v nasatej tekutine sa katéter ponechá v brušnej dutine deň alebo dva ako kontrolná drenáž.

Terapeutická punkcia. Technika terapeutickej punkcie je rovnaká ako pri diagnostickom teste. Po zavedení PVC trubice cez trokarovú trubicu sa trokarová trubica vyberie a ascitická tekutina voľne preteká drenážou ponechanou v brušnej dutine. Aby sa zabránilo prudkému poklesu vnútrobrušného tlaku, ktorý môže viesť ku kolaptoidnému stavu pacienta, je potrebné pravidelne zvierať hadičku na 2-3 minúty. Na konci evakuácie ascitickej tekutiny je možné hadičku vybrať a kožnú ranu zašiť hodvábnou ligatúrou alebo ponechať hadičku v brušnej dutine 3-4 dni na kontrolu a evakuáciu nahromadenej tekutiny.

Komplikácie. 1. Perforácia čreva alebo močového mechúra.

2. Poranenie epigastrických alebo mezenterických ciev s intraabdominálnym krvácaním.

3. Vývoj arteriálna hypotenzia počas alebo po manipulácii.

Jeden z modifikácie brušnej punkcie je metóda „hmatania“ katétra, navrhnutá v roku 1926 N. Neuhofom J., Cohenom a široko používaná v nasledujúcich rokoch. Pri lokálnej anestézii 0,25% roztokom novokaínu sa brušná stena prepichne trokarom, cez ktorý sa do brušnej dutiny zavedie katéter. Zmenou smeru katétra a periodickým odsávaním tekutiny z brušnej dutiny sa zisťuje prítomnosť krvi v brušnej dutine. Podobnú metódu sme použili u 40 detí. U 27 z nich sa našla krv, ktorá slúžila ako základ pre ďalšiu laparotómiu.

teda diagnostická intraabdominálna punkcia je indikovaný vo všetkých ťažko diagnostikovateľných prípadoch a predovšetkým u detí s kombinovanými a sprievodnými poraneniami, najmä u pacientov, ktorí sú v zmätenom, resp. v bezvedomí, čím sa vyhnete závažným diagnostickým a taktickým chybám.

Endoskopia. Jeden z najviac moderné metódy priamym endoskopickým vyšetrením je laparoskopia. Prvýkrát vyšetrenie brušných orgánov uskutočnil ruský pôrodník-gynekológ Dmitrij Ott v roku 1901. V nasledujúcich rokoch bolo publikované značné množstvo prác o vývoji výskumných metód, otázkach indikácií a kontraindikácií, ako napr. ako aj na zdokonaľovaní rôznych optických zariadení používaných pri laparoskopii.

Avšak v aplikácii laparoskopia s uzavretým poranením brucha je zatiaľ len niekoľko správ. Ani vo veľkých monografiách A. M. Aminova (1948), H. Kalka, V. Brfihla (1951), I. Wittmanna (1966), venovaných problematike laparoskopie, nie sú žiadne náznaky použitia tejto metódy pri uzavretých brušných trauma.

Zároveň v niekoľkých málo Tvorba venovaný použitiu laparoskopie pri uzavretej abdominálnej traume, zatiaľ neexistuje konsenzus o jej indikáciách. R. X. Vasiliev (1968), S. J. Zoecler (1958) ju teda považujú za indikovanú vo všetkých nejasných prípadoch, kým G. N. Tsybulyak (1966), J. E. Hamilton (1942) a ďalší chirurgovia na základe vlastných pozorovaní uvádzajú, že laparoskopia nemôže nahradiť laparotómiu, preto je použitie tejto metódy pri uzavretých poraneniach brušných orgánov nevhodné.

V roku 1968 prac V. K. Kalnberz a B. A. Freidus venovaný laparoskopii pri uzavretej traume brucha a brušných orgánov, v ktorej autori porovnávali laparoskopické a sekčné údaje. Autori píšu, že pri laparoskopii je možné dobre vyšetriť predné časti horného a dolného povrchu pečene, predný povrch žalúdka, veľké omentum, črevné kľučky, predný povrch močového mechúra a jeho dno . V 94,1 % pozorovaní sa im podarilo odhaliť zmeny poškodených brušných orgánov. Pri laparoskopii bolo ťažké vyšetriť nezväčšenú slezinu a hilum pečene.

Niektoré orgány sa nachádzajú retroperitoneálne ani pri veľmi starostlivom vyšetrení nie je možné cez laparoskop vidieť (napríklad pankreas, dvanástnik), avšak podľa množstva nepriamych znakov zistených počas laparoskopie (škvrny tukovej nekrózy, retroperitoneálny emfyzém) možno diagnostikovať poškodenie týchto orgánov (Deryabina E. Ya., 1963).

Podľa N.L. Kushcha, A.D. Timčenka, G.A. Sokova (1972, 1973), laparoskopia v diagnostika vnútrobrušných poranení získava osobitnú hodnotu, pretože je ľahké ho vykonať a informácie získané v tomto prípade sú veľmi cenné. Rovnaký názor zdieľa aj G. A. Bairov (1975).

Literárne údaje uvádzajú, že laparoskopia ako pomocná metóda diagnostiky poranení brušných orgánov pri uzavretom poranení brucha má určitú hodnotu najmä pri kombinovanom poranení, kedy je diagnostika veľmi náročná. Jedinou kontraindikáciou použitia laparoskopie u detí je mimoriadne vážny stav dieťaťa s výrazným obrazom šoku alebo kolapsu v dôsledku vnútrobrušného krvácania.

Laparocentéza je punkcia brušnej steny na diagnostické a terapeutické účely.

Indikácie:

Odvod tekutiny z brušnej dutiny, znepokojujúce vitálnych funkcií dôležité orgány a nie sú odstránené inými terapeutické opatrenia(ascites);

Nastolenie charakteru patologický exsudát alebo transudát v brušnej dutine so zraneniami a chorobami;

Zavedenie plynu počas laparoskopie a rádiografie brušnej dutiny s podozrením na ruptúru bránice (pneumoperitoneum);

Úvod do brušnej dutiny LS.

Kontraindikácie:

adhezívne ochorenie brušnej dutiny, tehotenstvo (druhá polovica).

Vybavenie:

Trokár, mandrínová alebo brušná sonda, skalpel, ihly a injekčná striekačka na lokálnu anestéziu, všetko potrebné na aplikáciu 1-2 hodvábnych stehov (držiak ihly s ihlou, hodváb), nádoba na extrahovanú tekutinu (vedro, umývadlo), hrubý široký uterák alebo list.

Na prepichnutie brušnej dutiny sa používa trokar pozostávajúci z valca (kanyly), vo vnútri ktorého je na jednom konci zahrotená kovová tyč (mandrén). Na opačnom konci mandrénu je pripevnená rukoväť a bezpečnostný štítový disk.

1. Pred punkciou sa močový mechúr uvoľní, aby nedošlo k poraneniu. Ráno toho istého dňa sa odporúča vyprázdniť črevá (samotné alebo klystírom).

2. 20–30 minút pred manipuláciou sa pacientovi subkutánne injikuje 1 ml 2 % roztoku promedolu a 0,5 ml 0,1 % roztoku atropínu.

3. Poloha pacienta – sed, s oporou chrbta na stoličke. Nádoba na tekutinu je umiestnená na podlahe medzi nohami pacienta od seba.

4. Miesto vpichu - stred vzdialenosti od pupka po pubis pozdĺž stredovej čiary.

5. Ak nie je možné vykonať punkciu v predchádzajúcom bode (viacnásobné vpichy v minulosti, zjazvené tkanivo, macerácia kože atď.), zobrazí sa bod 5 cm mediálne od čiary spájajúcej pupok s prednou bedrovou chrbticou.

6. V pochybných prípadoch sa punkcia vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou.

7. V mieste vpichu sa koža ošetrí jódom a alkoholom a vykoná sa lokálna anestézia roztokom novokaínu.

8. Vezmite trokar tak, aby rukoväť vodiča spočívala na dlani a ukazovák ležal na kanyle trokaru. Smer vpichu je striktne kolmý na povrch kože.

9. Potom natiahnutím kože 2 prstami ľavej ruky ju prepichnú trokarom s mandrénom. Súčasne sa vykonávajú rotačné vŕtacie pohyby. Niekedy sa koža najskôr nareže skalpelom v mieste vpichu. Okamih vstupu do brušnej dutiny je pocit náhleho zastavenia odporu.

10. Po preniknutí do brušnej dutiny sa vodič vyberie z trokaru. Kvapalina vytekajúca cez trokar sa zhromažďuje v nádrži alebo vedre, pričom sa sleduje stav pacienta (s rýchla evakuácia tekutiny, vnútrobrušný tlak prudko klesá). Časť kvapaliny v množstve 5-10 ml sa posiela do laboratória na výskum. Keď prúd tekutiny zoslabne a postupne vyschne, žalúdok sa začne sťahovať uterákom alebo plachtou, pričom ich konce sa posúvajú za chrbát pacienta. Okrem zlepšenia odtoku tekutiny táto technika pomáha zvyšovať vnútrobrušný tlak.

11. Voľný odtok tekutiny z brušnej dutiny môže byť periodicky blokovaný omentom alebo črevnou kľučkou (vnútorný otvor trokaru je uzavretý). V takýchto prípadoch sa orgán, ktorý uzavrel lúmen trokaru, opatrne posunie tupou mandrinou alebo brušnou sondou, po ktorej tekutina opäť začne voľne prúdiť.

12. Po ukončení procedúry sa trokar odstráni. Miesto vpichu sa ošetrí jódom, alkoholom a utesní sa aseptickou lepiacou páskou. Niekedy so širokou ranou sa na kožu aplikujú 1-2 hodvábne stehy. Okolo brucha je uviazaný uterák alebo plachta. Pacient je privezený na oddelenie na vozíku.

komplikácie:

Infekcia v mieste vpichu, Poškodenie ciev brušnej steny, Poranenie vnútrobrušných orgánov. Opakované vpichy môžu viesť k zápalu pobrušnice a splynutiu čriev alebo omenta s prednou brušnou stenou brucha.

Laparocentéza metódou „hmatacieho katétra“.

Algoritmus vykonávania zručností:

1. Pacient leží na chrbte. Koža brucha je ošetrená antiseptickým roztokom a oplotená sterilnou handričkou.

2. V lokálnej anestézii v strednej línii brucha 2 cm pod pupkom (ak v tejto oblasti nie sú žiadne chirurgické jazvy) sa koža a podkožie vypreparujú na 2 cm, tupým nástrojom sa tkanivá odtiahnu nahor do puzdra priameho brušného svalu.

3. biela čiara brucho (aponeuróza) sa zdvihne ostrým jednozubým háčikom (alebo sa prešije hustou hodvábnou niťou a vytiahne sa).

3. V blízkosti háku (alebo stehu) cez aponeurózu rotačné pohyby trokar sa opatrne vloží do brušnej dutiny. Pri vyberaní mandrénu z objímky trokaru môže vytekať výpotok, krv alebo hnis.

4. V prípade negatívnych alebo pochybných výsledkov sa cez trokarovú trubicu zavedie vinylchloridový katéter s bočnými otvormi a cez ňu sa obsah odsaje injekčnou striekačkou z plytkých oblastí brušnej dutiny.

5. Pre väčšiu informovanosť je možné vykonať peritoneálnu laváž: vstreknite 500 ml fyziologického roztoku cez sondu, ktorá sa potom odsaje, čím sa odhalí prítomnosť patologických nečistôt (krv, moč, výkaly, žlč), čo naznačuje poškodenie vnútorné orgány alebo rozvoj peritonitídy.

Všetky materiály na stránke pripravujú špecialisti z oblasti chirurgie, anatómie a špecializovaných odborov.
Všetky odporúčania sú orientačné a bez konzultácie s ošetrujúcim lekárom nie sú použiteľné.

Laparocentéza je diagnostická chirurgická operácia, pri ktorej lekár urobí punkciu prednej brušnej steny, aby objasnil povahu obsahu brušnej dutiny.

Prvé pokusy o prepichnutie brucha sa uskutočnili koncom 19. storočia, kedy celkom úspešne pomocou tejto techniky došlo k ruptúre žlčníka po tupom poranení brucha. V polovici minulého storočia metódu aktívne ovládali chirurgovia. rozdielne krajiny a preukázali nielen vysokú účinnosť, ale aj bezpečnosť pre pacienta.

Teraz sa laparocentéza široko používa na diagnostiku rôznych následkov zranení a iných patologických stavov - ascites, perforovaný vred, krvácanie atď. Operácia je minimálne invazívna, menej traumatická a prakticky nespôsobuje komplikácie, ak sú dodržané pravidlá asepsy, antisepsy a presné dodržiava sa technika jeho implementácie.

Indikácie a kontraindikácie pre laparocentézu

Zvyčajne sa brušná punkcia používa na diagnostické účely, keď klinický obraz neumožňuje spoľahlivú diagnózu. V iných prípadoch sa vykonáva na liečbu - napríklad evakuáciu tekutiny. Diagnostická punkcia sa navyše môže stať terapeutickou, ak v jej priebehu lekár nielen odhalí abnormálny obsah v bruchu, ale ho aj odstráni.

Laparocentéza sa pri ascite môže vykonávať ambulantne, v nemocnici sa využíva pri traumatických poraneniach v prípade nejasná diagnóza, ako aj pred laparoskopickými zásahmi na brušných orgánoch na zavedenie oxidu uhličitého.

Indikácie pre laparocentézu sú:

Laparocentéza je často jediná možný spôsob diagnostika, kedy iné metódy (rádiografia, ultrazvuk a pod.) nedávajú šancu vylúčiť poškodenie vnútorných orgánov s uvoľnením obsahu do brušnej dutiny.

Tekutina získaná počas operácie - ascitická, hnis, krv - sa posiela na laboratórne vyšetrenie. Exsudát neurčitého zloženia by sa mal preskúmať na obsah nečistôt gastrointestinálny trakt, žlč, moč, pankreatická šťava.

Laparocentéza je kontraindikovaná pri:

1. Poruchy zrážania krvi v dôsledku rizika krvácania;
2. Závažné adhezívne ochorenie brušnej dutiny;
3. silné nadúvanie;
4. Ventrálna hernia po predchádzajúcich chirurgických zákrokoch;
5. Riziko poranenia čreva, veľký nádor;
6. Tehotenstvo.

Neodporúča sa vykonávať laparocentézu v blízkosti oblasti močového mechúra, zväčšených orgánov, hmatateľnej nádorovej formácie. Prítomnosť zrastov je relatívnou kontraindikáciou, ale samotné adhezívne ochorenie znamená vysoké riziko poškodenia ciev a orgánov brušnej dutiny, preto sa indikácie na laparocentézu v tomto prípade posudzujú individuálne.

Príprava na operáciu

V rámci prípravy na plánovanú laparocentézu (zvyčajne na ascites) sa pacientovi ukážu štandardné vyšetrenia. Berie testy krvi a moču, koagulogram, prechádza ultrasonografia brušné orgány, rádiografia atď., V závislosti od indikácií na manipuláciu.

Vzhľadom na možnosť prechodu na laparotómiu alebo laparoskopiu sa príprava čo najviac približuje príprave pred akoukoľvek inou operáciou, ale v prípade traumy alebo urgentnej chirurgickej patológie štúdie trvajú minimálne a zahŕňajú všeobecné klinické testy, stanovenie zrážanlivosti krvi , jej skupina a Rh príslušnosť. Ak je to možné - ultrazvuk alebo röntgen brušnej alebo hrudnej dutiny.

Bezprostredne pred punkciou brušnej steny je potrebné vyprázdniť močový mechúr a žalúdok. Močový mechúr sa vyprázdni sám alebo pomocou katétra, ak je pacient v bezvedomí. Žalúdočný obsah sa odoberá pomocou sondy.

Pre vážne zranenia, šokový stav, ktorý podstupuje protišokovú terapiu na udržanie hemodynamiky, podľa indikácií, umelé vetranie pľúca. Laparocentéza u takýchto pacientov sa vykonáva na operačnej sále, kde je možnosť rýchleho prechodu na otvorenú operáciu alebo laparoskopiu.

Technika laparocentézy

Punkcia brušnej steny sa robí v lokálnej anestézii, potrebnými nástrojmi na laparocentézu sú špeciálny trokar, hadička na odvod obsahu, striekačky, svorky. Tekutina extrahovaná z brušnej dutiny sa zhromažďuje v nádobe a pri odoslaní na bakteriologické vyšetrenie - v sterilných skúmavkách. Lekár musí používať sterilné rukavice a pri ascite je pacient pokrytý zásterou alebo filmom z plátna.

Technika nepredstavuje pre chirurga žiadne ťažkosti. Na anestéziu sa používa lidokaín alebo novokaín, ktorý sa podáva bezprostredne pred manipuláciou mäkkých tkanív brucha, potom sa miesto navrhovanej punkcie ošetrí antiseptikom. Pacient je v sede, ak je potrebná punkcia na odstránenie ascitickej tekutiny, v iných prípadoch sa operácia vykonáva v polohe na chrbte.

Punkcia sa robí pozdĺž stredovej čiary, ustupuje 2 cm nadol od pupka alebo mierne doľava, v niektorých prípadoch - v strede vzdialenosti medzi pupkom a pubisom. Pred penetráciou trokaru chirurg urobí malý rez skalpelom, pričom rozoberie kožu, tkanivo a svaly, pričom koná čo najopatrnejšie, pretože ostrý skalpel môže skĺznuť hlbšie a poškodiť vnútorné orgány. Mnohí chirurgovia otvárajú tkanivá tupo, bez skalpela, čo je pre pacienta bezpečnejšie. Keď sa posúvame hlbšie, je dôležité zabezpečiť, aby sa zastavilo krvácanie z ciev kože a vlákna, aby sa predišlo nespoľahlivým výsledkom.

Do výsledného otvoru brušnej steny sa nasmeruje trokar, ktorý sa zavedie do brušnej dutiny rotačnými pohybmi pod uhlom 45 stupňov vzhľadom na xiphoidný výbežok hrudnej kosti.

Na vytvorenie priestoru pre pohyb trokaru sa zachytí pupočný krúžok a brušná stena sa mierne zdvihne. K uľahčeniu a zabezpečeniu vpichu pomáha aj chirurgická niť zavedená do oblasti vpichu cez aponeurózu priameho svalu, cez ktorú je možné nadvihnúť mäkké tkanivá brucha.

Laparocentéza pre ascites

Laparocentézu brušnej dutiny s ascitom je možné vykonať ambulantne. Zavedenie trokaru prebieha podľa vyššie opísanej metódy a akonáhle sa z dutiny trokaru objaví kvapalina, nakloní sa do vopred pripravenej nádoby, pričom prstami pridržíme distálny koniec.

Pri rýchlej extrakcii ascitickej tekutiny sú možné výkyvy krvný tlak až do kolapsu, pretože krv je okamžite presmerovaná do ciev brušnej dutiny, predtým vytlačených kvapalinou. Aby sa predišlo závažnej hypotenzii, tekutina sa odstraňuje pomaly (nie viac ako liter po dobu piatich minút), starostlivo sledovať stav pacienta. Počas manipulácie asistent chirurga postupne stiahne žalúdok pacienta uterákom, aby sa predišlo hemodynamickým poruchám.

Keď je ascitická tekutina úplne odstránená, trokar sa odstráni a na rez sa aplikuje steh a sterilný obväz. Kompresný uterák je vhodné nevyberať, čo pomôže vytvoriť pacientovi obvyklý vnútrobrušný tlak a postupne sa prispôsobiť novým podmienkam prekrvenia brušných orgánov.

Diagnostická laparocentéza

Postup pri laparocentéze v iných prípadoch ako ascites je mierne odlišný. Na zistenie patologického obsahu brucha sa používa tzv „ryhovací“ katéter, napojený na injekčnú striekačku, pomocou ktorej sa odsaje existujúci exsudát. Ak injekčná striekačka zostane prázdna, potom sa do brušnej dutiny vstrekne asi 200-300 ml fyziologického roztoku, ktorý sa potom vyberie a vyšetrí na skrytú krv.

Ak je počas laparocentézy potrebné vyšetriť vnútorné orgány, potom je možné do trokarovej trubice umiestniť laparoskop. Pri diagnostikovaní ťažkých zranení vyžadujúcich chirurgická intervencia, operácia sa rozširuje na laparoskopiu alebo laparotómiu.

Vyhodnotenie prijatého materiálu

Potom, čo chirurg dostane obsah brušnej dutiny, je dôležité vyhodnotiť jeho vzhľad a prijať vhodné opatrenia ďalšia liečba. Ak sa v získanom materiáli nachádza krv, výkaly, nečistoty moču, črevný a žalúdočný obsah alebo je kvapalina sivozelená, žltá Pacient potrebuje urgentnú operáciu. Tento typ obsahu môže naznačovať intraabdominálne krvácanie, perforáciu steny tráviacich orgánov, peritonitídu, čo znamená, že nie je možné váhať a zachrániť život pacienta.

Diagnostická hodnota laparocentézy závisí od objemu tekutiny získanej počas manipulácie. Čím viac je, tým presnejšia diagnóza, a 300-500 ml sa považuje za minimum, ale aj tento objem nám umožňuje objasniť patológiu v nie viac ako 80% prípadov.

Je známe, že mnohí patologických stavov a sú úplne neprístupné na detekciu punkciou brušnej steny v počiatočných štádiách po nástupe ochorenia. Takže po 5-6 hodinách je možné podozrenie na poškodenie pankreasu prítomnosťou amylázy, ktorá v tomto čase vstupuje do voľnej brušnej dutiny. Hromadenie krvi alebo výpotok vo vreckách tvorených pobrušnicou a stenami orgánov, väzivá, zrasty, sa tiež nedá zistiť laparocentézou.

S nepresvedčivými výsledkami laparocentézy, ale existujúcou klinikou akútnej chirurgickej patológie, sa chirurgovia obracajú na laparotómiu, aby nezmeškali drahocenný čas pre pacienta a nepremeškali závažnú a smrteľnú patológiu.

V prípade, že nie je možné získať žiadny patologický výtok a klinický obraz alebo skutočnosť poranenia jasne naznačuje jeho prítomnosť, je možné vykonať peritoneálne výplach fyziologický roztok. Na tento účel sa vstrekne až liter sterilného roztoku, ktorý sa potom odoberie na výskum.

Prímes erytrocytov, leukocytov v extrahovanej kvapaline, definované prostredníctvom cytologické vyšetrenie, umožňuje diagnostikovať krvácanie. Okrem toho chirurgovia vykonávajú testy, aby objasnili, či sa krvácanie zastavilo alebo nie. Aj pri veľkom objeme krvavých más je pravdepodobné, že sa krvácanie zastavilo a ak bude pokračovať, okamžite sa začnú protišokové opatrenia na zníženie rizík pri následnej urgentnej laparotómii.

Prítomnosť moču v obsahu peritoneálnej dutiny, ktorý je určený charakteristickým zápachom, hovorí o prasknutí steny močového mechúra a výkaloch - o perforácii črevnej steny. Ak má exsudát zakalený vzhľad, zelenkasté alebo žlté, sú stanovené vločky fibrínového proteínu, potom je vysoká pravdepodobnosť zápalu pobrušnice v dôsledku poškodenia dutých vnútorných orgánov a táto situácia si vyžaduje naliehavú otvorenú operáciu.

Stáva sa, že v brušnej dutine nie je žiadny patologický obsah, stav pacienta je stabilný, ale skutočnosť zranenia nevylučuje možnosť prasknutia orgánu alebo krvácania v blízkej budúcnosti. Napríklad hematómy sleziny alebo pečene, ktoré sa nachádzajú pod kapsulou orgánu, keď sa zväčšujú, môžu viesť k prasknutiu a odtoku krvi do brucha. V takýchto prípadoch môže chirurg po laparocentéze ponechať silikónovú drenáž na kontrolu 24-48 hodín, pričom ju nastaví tak, aby spätný tok tekutiny bol primeraný, inak je možné patológiu neodhaliť včas.

Laparocentéza je relatívne bezpečná, jednoduchá a zároveň informatívna manipulácia, no medzi jej nedostatky patrí nielen možné komplikácie, ale aj nespoľahlivé výsledky, falošne pozitívne aj falošne negatívne, preto je prvoradou úlohou špecialistu správne posúdiť charakter získaného materiálu, čo je často náročné.

Falošne negatívne výsledky najčastejšie spojené so skutočnosťou, že flexibilné silikónové katétre sú zle kontrolované a nemusia dosiahnuť akumuláciu tekutín. Oblasti brucha, ohraničené zrastmi, nie sú vôbec nedostupné pre „hmatajúce“ katétre, ale pri poškodení dutých orgánov sa v nich môže hromadiť tekutina. Falošne negatívny výsledok je spôsobený zablokovaním katétra trombom.

Falošne pozitívne výsledky v súvislosti s krvácaním sú často spojené s nesprávnou technikou výkonu laparocentézy, vniknutím malého množstva krvi z miesta vpichu, ktoré môže byť zamenené za obsah brušnej dutiny.

Aby sa predišlo diagnostickým chybám, ktoré môžu byť mimoriadne nebezpečné, pri prijímaní nejasných údajov o krvácaní, malom objeme krvavého výtoku alebo neprítomnosti obsahu na zjavnej klinike „akútneho“ brucha, chirurgovia vykonávajú diagnostickú laparoskopiu, ktorá je spoľahlivejšia. v urgentnej chirurgii.

Diagnostická laparocentéza si vyžaduje nemocničné podmienky, ale je možné extrahovať ascitickú tekutinu aj doma. Ak je diagnóza stanovená, je vylúčená skutočnosť zranení a závažnej patológie vnútorných orgánov a pacient potrebuje iba odstránenie prebytočná tekutina na uľahčenie pohody je celkom možné to urobiť bez toho, aby ste museli ísť do nemocnice.

„Domáca“ laparocentéza je veľmi dôležitá pre pacientov, ktorí kvôli existujúcim ochoreniam nemôžu cestovať na veľké vzdialenosti, sú nútení dodržiavať pokoj na lôžku, trpia kongestívnym srdcovým zlyhaním, ako aj pre starší a senilný vek.

Doma sa laparocentéza vykonáva po predbežnom vyšetrení, pod kontrolou ultrazvuku. Túto službu ponúka mnoho platených kliník vybavených potrebným prenosným zariadením a vysokokvalifikovaných odborníkov. Riziko komplikácií laparocentézy vykonávanej doma môže byť vyššie, preto je veľmi dôležité dodržiavať tak techniku ​​manipulácie, ako aj prevenciu infekčných komplikácií.

Pooperačné obdobie a komplikácie

Komplikácie po laparocentéze sú pomerne zriedkavé. Pravdepodobne infekčné procesy v mieste vpichu v prípade nedodržania pravidiel asepsy a antisepsy. U ťažkých pacientov je možný rozvoj flegmóny brušnej steny a peritonitídy. Poškodenie veľké nádoby je plná krvácania a neopatrné kroky chirurga môžu viesť k poraneniu vnútorných orgánov skalpelom alebo ostrým trokarom.

Laparocentéza sa používa na zavedenie pneumoperitonea počas laparoskopických zákrokov. Nesprávne zavedenie plynu do brušnej dutiny môže viesť k jeho vstupu do mäkkých tkanív s rozvojom podkožného emfyzému a nadbytok narúša exkurziu pľúc v dôsledku príliš vysokej elevácie bránice.

Dôsledkom extrakcie ascitickej tekutiny môže byť krvácanie, predĺžený odtok tekutiny po prepichnutí brušnej steny a pri samotnom výkone kolaps v dôsledku redistribúcie krvi.

Pooperačné obdobie prebieha priaznivo, keďže zákrok nezahŕňa anestéziu ani veľký rez tkaniva. Kožné stehy sa odstraňujú na 7. deň a so základným ochorením sú spojené režimové obmedzenia (napríklad diéta pri cirhóze alebo srdcovom zlyhaní, pokoj na lôžku po odstránení hematómov a zastavení krvácania).

Po laparocentéze sa fyzická aktivita neodporúča a ak je trubica ponechaná na pomalú evakuáciu tekutiny, pacientovi sa odporúča zmeniť polohu tela a pravidelne sa otáčať na druhú stranu, aby sa zlepšil odtok tekutiny.

B.S. zauzlený

Neoperačné chirurgické manipulácie, ktoré zahŕňajú sondovanie dutých orgánov cez prirodzené otvory, prepichnutie dutín a kĺbov, získali mimoriadny význam v chirurgii, hoci sú široko používané v iných klinických disciplínach. Preto sú znalosti a schopnosť vykonávať tieto manipulácie nevyhnutné pre lekára akejkoľvek špecializácie, najmä pre praktického lekára.

10.1. KATERIZÁCIA MECHÚRA

Katetrizácia močového mechúra pred operáciou sa vykonáva s cieľom monitorovať funkčný stav močového systému. Na katetrizáciu je potrebné mať sterilný gumený katéter, dve sterilné pinzety, sterilný vazelínový olej, vatové tampóny, roztok furacilínu 1:5000 alebo 2% roztok kyselina boritá. To všetko je umiestnené na sterilnom podnose. Ruky sa umyjú tečúcou vodou a mydlom a na 3 minúty sa ošetria alkoholom.

Katetrizácia močového mechúra u žien

Ošetrovať ruky.

Nasaďte si masku.

Zo sterilného stola s pinzetou vložte 4 guľôčky, pinzetu, obrúsky do sterilného podnosu.

Zatvorte stôl.

Zoberte sterilný katéter so sterilnou pracovnou pinzetou z bixu. Vložte ho do sterilného podnosu na pracovnom stole.

Navlhčite sterilné guľôčky sterilným furatsilínom pomocou sterilnej pinzety a nalejte guľôčky z injekčnej liekovky.

Ošetrite katéter vazelínou.

Nasaďte si rukavice.

Položte pacienta na chrbát, ohnite kolená, roztiahnite nohy.

Dajte pod chorú loď a handričku.

Prstami ľavej ruky I a II oddeľte veľké a malé pysky ohanbia, čím odkryjete otvor močovej trubice.

Pinzetou odoberte loptičku zo sterilného stola, ošetrite vonkajší otvor močovej trubice furatsilínom savým pohybom. Spotrebované gule vhoďte do nádoby.

Vyberte katéter pomocou pinzety zo sterilnej tácky a vložte ho do močovej trubice o 3-5 cm, vonkajší koniec spustite do cievy.

Vytiahnite katéter z močovej trubice s poklesom množstva vylúčeného moču, aby zvyšný moč prepláchol močovú trubicu.

Katetrizácia močového mechúra u mužov

Pacient je uložený na chrbte s nohami ohnutými v bedrových a kolenných kĺboch. Nádoba alebo podnos na zber moču sa umiestni medzi nohy pacienta. Hlava penisu a oblasť vonkajšieho otvoru močovej trubice sa opatrne utrie guľôčkou s antiseptickým roztokom. Pomocou pinzety sa odoberie katéter 2-3 cm od zobáka a namaže sa vazelínovým olejom. Ľavou rukou medzi prstami III a IV uchopia penis v krčnej oblasti a prstami I a II zatlačia vonkajší otvor močovej trubice. Do vonkajšieho otvoru močovej trubice sa pomocou pinzety zavedie katéter a pohybom pinzety sa katéter postupne posúva. Mierny pocit odporu pri posúvaní katétra je možný pri jeho prechode v istmickej časti močovej trubice. Vzhľad moču z katétra naznačuje, že je v močovom mechúre. Pri vylučovaní moču sa zaznamená jeho farba, priehľadnosť, množstvo.

V prípade neúspešného pokusu o odstránenie moču mäkkým katétrom sa pristupuje k katetrizácii močového mechúra kovovým katétrom, čo si vyžaduje určité zručnosti kvôli riziku poškodenia močovej trubice.

10.2. výplach žalúdka

Katetrizácia žalúdka tenkou sondou

Zavedenie žalúdočnej sondy je nevyhnutné pre výplach žalúdka a prevenciu aspirácie žalúdočného obsahu počas operácie a v pooperačnom období. Manipulácia sa vykonáva nasledovne. Koniec tenkej sondy sa namaže vazelínovým olejom, vloží sa cez nosový priechod do hltana, čím sa pacient prinúti prehltnúť a sonda sa mierne posunie pozdĺž pažeráka. Po dosiahnutí prvej značky na sonde (50 cm) sa koniec sondy nachádza v kardii žalúdka. S plným žalúdkom začne jeho obsah okamžite vyčnievať zo sondy, ktorá voľne preteká do panvy. Sonda sa posúva ďalej do žalúdka k druhej značke (koniec sondy je v antru) a fixuje sa pásikom náplasti na zadnej a bočnej strane nosa.

Výplach žalúdka hrubou sondou

Vybavenie: hrubá trubica na žalúdok, gumená trubica, lievik 1l, vedro na umývaciu vodu, vedro s čistá voda izbová teplota 10-12 l, držiak jazyka, kovové končeky prstov, gumené rukavice, plátenná zástera.

Zostavte systém na výplach žalúdka.

Nasaďte si zástery na seba a na pacienta, posaďte pacienta na stoličku, položte ruky za operadlo kresla a zafixujte ich uterákom alebo plachtou.

Postavte sa za pacienta alebo vedľa neho.

Vložte druhý prst ľavej ruky s kovovým hrotom alebo expandérom úst medzi stoličky pacienta, hlavu mierne vráťte dozadu.

Pravou rukou priložte slepý koniec sondy navlhčený vodou na koreň jazyka, vyzvite pacienta, aby prehltol a zhlboka dýchal nosom.

Hneď ako pacient vykoná prehĺtacie pohyby, vsuňte sondu do pažeráka (toto by sa malo robiť pomaly, pretože rýchle zavedenie môže viesť k skrúteniu sondy).

Musíte si pamätať: ak pacient po zavedení sondy začne kašľať, dusiť sa a jeho tvár sa stane cyanotickou, treba sondu ihneď vybrať, pretože sa dostala do priedušnice alebo hrtana, a nie do pažeráka.

Priveďte sondu na požadovanú značku, zastavte jej ďalšie zavádzanie, pripojte lievik a spustite ho na úroveň kolien pacienta. Z nej začína vystupovať žalúdočný obsah, čo naznačuje správnu polohu sondy.

Lievik držte mierne naklonený na úrovni kolien a nalejte doň vodu.

Pomaly zdvihnite lievik nahor a akonáhle hladina vody dosiahne ústie lievika, spustite ho pod jeho pôvodnú polohu, pričom množstvo privedenej vody by malo byť rovnaké ako množstvo odobratej vody.

Obsah lievika nalejte do misky.

Opakujte postup 8-10 krát, kým nebude čistá umývacia voda.

Musíte si pamätať: výplach žalúdka pacientovi v bezvedomí, pri absencii kašľa a laryngeálneho reflexu, sa vykonáva až po predbežnej intubácii priedušnice.

10.3. ČISTENIE KLYSLÍROV

Indikácie pre čistiaci klystír.

Pri príprave na röntgenové štúdie tráviacich orgánov, panvových orgánov.

V príprave na endoskopický výskum hrubé črevo.

Pri zápche, pred operáciami, pred pôrodom, pri otravách, pred nastavením liečivého klystíru.

Kontraindikácie.

Krvácanie z tráviaceho traktu.

Akútne zápalové alebo ulcerózne procesy v hrubom čreve a konečník.

Zhubné novotvary v konečníku.

Prvé dni po operácii na orgánoch tráviaceho traktu.

Trhliny v konečníku alebo prolaps konečníka. Sekvenovanie.

Do Esmarchovho hrnčeka nalejte 1-1,5 litra vody izbovej teploty.

Otvorte ventil na gumenej hadici a naplňte ju vodou, zatvorte ventil.

Zaveste hrnček na stojan, namažte hrot vazelínou.

Položte pacienta na pohovku na ľavú stranu, pričom nohy by mali byť ohnuté v kolenách a mierne privedené k žalúdku.

Prvým a druhým prstom ruky odtlačte zadok od seba a pravou rukou zasuňte hrot do konečníka, posúvajte ho do konečníka, najskôr smerom k pupku o 3-4 cm a potom rovnobežne s chrbticou o 8-10 cm.

Otvorte ventil; voda začne prúdiť do čriev.

Po zavedení vody do čreva zatvorte ventil a odstráňte hrot.

10.4. sifónový klystír

Vybavenie: dve hrubé žalúdočné sondy dlhé 1 m, priemer 10 mm, lievik s objemom 1 liter, 10-12 litrov vody izbovej teploty, vedro na umývaciu vodu, handrička, zástera, vazelína.

Indikácie.

Nedostatok účinku z čistiaceho klystíru a užívania preháňadiel.

Potreba vylučovania z čriev toxické látky požití cez ústa.

Podozrenie na intestinálnu obštrukciu. Sekvenovanie.

Položte pacienta rovnakým spôsobom ako pri čistiacej klystíre.

Namažte slepý koniec sondy vazelínou na 30-40 cm.

Natiahnite zadok pacienta a zasuňte slepý koniec sondy do konečníka.

Pripojte lievik.

Vylejte poslednú časť oplachovej vody a pomaly vyberte sondu.

10.5. LIEČIVÝ KRYTÝR

laxatívny klystírolejový klystír

Vybavenie: balónik v tvare hrušky alebo injekčná striekačka Janet, odvzdušňovacia trubica, vazelína, 100-200 ml rastlinného oleja, zahriate na teplotu 37-38 °C. Sekvenovanie.

Upozornite pacienta, aby vstával až ráno po klystíre.

Zachyťte olej do fľaše v tvare hrušky.

mastnotu odvzdušňovacia trubica vazelína.

Položte pacienta na ľavú stranu s nohami ohnutými a privedenými do žalúdka.

Roztiahnite zadok, vložte hadičku na výstup plynu do konečníka o 15-20 cm.

Pripojte fľašu v tvare hrušky a pomaly vstreknite olej.

Odstráňte hadicu na výstup plynu a vložte ju do dezinfekčného prostriedku. roztokom a nádobu opláchnite mydlom.

Hypertonický klystír

Vybavenie: rovnako ako pri olejovom klystíre + 10% roztok chloridu sodného 50-100 ml, 20-30% roztok síranu horečnatého.

Kontraindikácie.

Akútne zápalové a ulcerózne procesy v dolných častiach hrubého čreva, trhliny v konečníku.

Postupnosť akcií je podobná postupnosti nastavenia laxatívneho klystíru.

Plynová trubica

Účel: s plynatosťou. Sekvenovanie.

Položte pacienta na chrbát a podložte pod neho handričku.

Medzi nohy umiestnite nádobu (v nádobe je trochu vody).

Namažte zaoblený koniec trubice vazelínou.

Rúrku zaveďte 20-30 cm do konečníka (vonkajší koniec rúrky spustite do cievy, pretože cez ňu môžu byť vylučované aj výkaly).

Po jednej hodine hadičku opatrne vyberte a konečník utrite vreckovkou.

10.6. BRUŠNÁ PUNKCIA

Účel operácie: evakuácia ascitickej tekutiny pri vodnatieľke brušnej dutiny.

Metodológia: Punkcia sa vykonáva pozdĺž strednej čiary brucha. Bod vpichu sa volí v strede vzdialenosti medzi pupkom a pubisom. Močový mechúr sa musí najskôr vyprázdniť. Pacient sedí na operačnom alebo toaletnom stole. Operačné pole je ošetrené alkoholom a jódom. Koža a hlboké vrstvy brušnej steny sa anestetizujú 0,5% roztokom novokaínu. Koža v mieste vpichu sa nareže špičkou skalpelu. Punkcia sa robí trokarom. Chirurg vezme nástroj do pravej ruky, ľavou rukou posunie kožu a umiestnením trokaru kolmo na povrch brucha prepichne brušnú stenu, vyberie vodič a nasmeruje prúd tekutiny do panvy. Aby sa predišlo rýchlemu poklesu intraperitoneálneho tlaku počas extrakcie tekutiny, čo môže viesť ku kolapsu, vonkajší otvor trokaru sa periodicky uzatvára. Okrem toho asistent stiahne žalúdok uterákom, keď ascitická tekutina vyteká.

10.7. LAPAROCENTÉZA

Laparocentéza je prepichnutie pobrušnice so zavedením drenážnej trubice do dutiny. Punkciu vykonáva lekár (obr. 10-1).

Ryža. 10-1. technika laparocentézy.

1 - ligatúra prechádzajúca mäkkými tkanivami brušnej steny; 2 - trokar vložený do brušnej dutiny

Indikácie: ascites, peritonitída, intraabdominálne krvácanie, pneumoperitoneum.

Kontraindikácie: koagulopatia, trombocytopénia, črevná obštrukcia, tehotenstvo, zápal kože a mäkkých tkanív brušnej steny.

Vybavenie a nástroje: trokar na punkciu brušnej steny s priemerom 3-4 mm so zahrotenou mandrinou, drenážna gumená hadička do dĺžky 1 m, svorka, injekčná striekačka s objemom 5-10 ml, 0,25 % roztok novokaínu, a nádoba na odber ascitickej tekutiny, sterilné skúmavky, obväzy, sterilné vatové tampóny, sterilná pinzeta, kožné ihly so sterilným šijacím materiálom, skalpel, náplasť.

Metodológia: lekár a asistent zdravotná sestra nosiť klobúky a masky. Ruky sú spracované ako predtým chirurgická operácia nasaďte si sterilné gumené rukavice. Je potrebné zabezpečiť úplnú sterilitu trokaru, trubice a všetkých nástrojov v kontakte s pokožkou. Punkcia sa vykonáva ráno, nalačno, v liečebná miestnosť alebo obliekanie. Pacient vyprázdni črevá, močový mechúr. Poloha pacienta sedí, vo vážnom stave leží na pravom boku. Ako premedikácia sa 30 minút pred štúdiou podáva subkutánne 1 ml 2% roztoku promedolu a 1 ml 0,1% roztoku atropínu.

Punkcia brušnej steny sa vykonáva pozdĺž strednej čiary brucha v strede vzdialenosti medzi pupkom a lonovou kosťou alebo pozdĺž okraja priameho brušného svalu (pred punkciou je potrebné sa uistiť, že je voľná tekutina v brušnej dutine). Po dezinfekcii miesta vpichu sa vykoná infiltračná anestézia prednej brušnej steny, parietálneho pobrušnice. Aby sa predišlo poškodeniu brušných orgánov, je vhodné aponeurózu brušnej steny preflashovať hrubou ligatúrou, cez ktorú sa natiahnu mäkké tkanivá a vytvorí sa voľný priestor medzi brušnou stenou a pod ňou ležiacimi orgánmi. Koža v mieste vpichu sa posunie ľavou rukou a trokar sa zavedie pravou rukou. V niektorých prípadoch sa pred zavedením trokaru urobí malý kožný rez skalpelom. Po preniknutí trokaru do brušnej dutiny sa mandrín odstráni a kvapalina začne voľne prúdiť. Vezmú niekoľko mililitrov tekutiny na analýzu a urobia šmuhy, potom sa na trokar nasadí gumená hadička a tekutina vytečie do panvy. Kvapalina by sa mala uvoľňovať pomaly (1 liter po dobu 5 minút), na tento účel sa na gumovú hadičku pravidelne aplikuje svorka. Keď kvapalina začne pomaly vytekať, pacient sa mierne posunie na ľavú stranu. Ak sa uvoľňovanie tekutiny zastavilo v dôsledku uzavretia vnútorného otvoru trokaru slučkou čreva, mali by ste opatrne zatlačiť na brušnú stenu, kým sa črevo posunie a prietok tekutiny sa obnoví.kolaps. Aby sa predišlo tejto komplikácii, asistent počas odstraňovania tekutiny pevne stiahne žalúdok širokým uterákom. Po odstránení tekutiny sa trokar odstráni, na kožu v mieste vpichu sa aplikujú stehy (alebo sa tesne utesnia sterilným tampónom s cleolom), priloží sa tlakový aseptický obväz, na brucho sa priloží ľadový obklad a je predpísaný prísny pastelový režim. Je potrebné pokračovať v sledovaní pacienta aj po punkcii, aby bolo možné skoré odhalenie možné komplikácie. Komplikácie.

Flegmóna brušnej steny v dôsledku porušenia pravidiel asepsie a antisepsy.

Poškodenie ciev brušnej steny s tvorbou hematómov brušnej steny alebo krvácaním brušnej dutiny.

Subkutánny emfyzém brušnej steny v dôsledku prenikania vzduchu do steny cez punkciu.

Poškodenie brušných orgánov.

Uvoľňovanie tekutiny z brušnej dutiny cez punkčný otvor, čo je spojené s rizikom infiltrácie rany a brušnej dutiny.

10.8. pleurálna punkcia

Indikácie. O zdravý človek V pleurálna dutina je do 50 ml tekutiny. Pri ochoreniach pľúc a pohrudnice sa medzi listami pohrudnice môže hromadiť zápalová alebo edematózna tekutina, ktorá zhoršuje stav pacienta a je odstránená pri pleurálna punkcia. Ak je v pleurálnej dutine malé množstvo tekutiny, potom sa pacientovi podá diagnostika

punkcia na určenie povahy nahromadenej tekutiny a prítomnosti patologických buniek v nej. Na objasnenie diagnózy, ako aj na odstránenie tekutého obsahu z pleurálnej dutiny sa vykonáva punkcia (prepichnutie) pleury. Na terapeutické účely je indikovaná pleurálna punkcia na exsudatívnu a hnisavý zápal pohrudnice, hemotorax.

Vybavenie a nástroje. Na takúto punkciu sa používa 20 ml injekčná striekačka a ihla 7-10 cm dlhá, 1-1,2 mm v priemere s ostro skoseným hrotom, ktorá je pripojená k injekčnej striekačke cez gumenú hadičku. Na spojovaciu hadičku sa aplikuje špeciálna svorka, aby sa vzduch počas punkcie nedostal do pleurálnej dutiny. Pre laboratórny výskum Potrebné sú 2-3 skúmavky. Okrem toho sa pripravujú podložné sklíčka; jód, alkohol; kolódium, sterilný podnos s tampónmi, vatovými tampónmi, pinzetou; amoniak, cordiamín pri mdlobách u slabých pacientov.

Metodológia. Punkciu vykonáva lekár (obr. 10-2). Pacient sedí obkročmo na stoličke čelom k operadlu stoličky. Na okraj chrbta je položený vankúš, na ktorom pacient spočíva s rukami ohnutými v lakťoch.Hlava môže byť mierne naklonená dopredu alebo znížená na rukách. Kmeň je mierne naklonený na stranu opačnú k strane vpichu. Niekedy pacientovi ponúknu, aby si prekrížil ruky na hrudi alebo položil ruku na stranu vpichu na hlave, na opačné rameno. Na odstránenie tekutiny z pleurálnej dutiny sa vykoná punkcia v ôsmom medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej línie a na odstránenie vzduchu - v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž stredovej klavikulárnej línie. Pri voľnom výpotku v pleurálnom vaku sa punkcia vykonáva v najnižšom bode dutiny alebo pod hladinou tekutiny stanovenou fyzikálnym a röntgenové vyšetrenie. Pleura je zvyčajne prepichnutá v strede poklepovej tuposti, častejšie v siedmom alebo ôsmom medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej alebo lopatkovej línie. Opatrne sterilizujte pokožku etylalkoholom, roztokom jódu. Vpich sa robí podľa

horný okraj rebra, ktorý zabraňuje poškodeniu medzirebrových ciev a nervov. Najprv sa vykoná lokálna anestézia roztokom novokaínu, ktorý sestra natiahne do jednorazovej injekčnej striekačky. Po lokálnej anestézii mäkkých tkanív dochádza k prepichnutiu pohrudnice, čo je pociťované pocitom „zlyhania“ ihly. V tomto bode sestra zostavuje systém pozostávajúci z odpaliska s dvoma kohútikmi, z ktorých jeden je napojený na injekčnú striekačku a druhý na Bobrovov prístroj. Po prepichnutí pleury sa obsah z pleurálnej dutiny nasaje do injekčnej striekačky. Sestra prepne adaptér tak, že

Ryža. 10-2. Pleurálna punkcia

že sa ventil spájajúci injekčnú striekačku s ihlou uzavrie a ventil sa otvorí do hadičky vedúcej do Bobrovho aparátu, kde sa z injekčnej striekačky uvoľní kvapalina. Tento postup sa mnohokrát opakuje. Sestra zároveň na príkaz lekára počíta pulz a dychovú frekvenciu, meria krvný tlak.

Na konci pleurálnej punkcie sestra podá lekárovi vatu navlhčenú v alkohole na dezinfekciu miesta vpichu. Potom priloží sterilný obrúsok a pripevní ho pásikom lepiacej pásky. Po ukončení výkonu je pacient na stoličke transportovaný na oddelenie a službukonajúca sestra počas dňa monitoruje stav pacienta vrátane stavu preväzu.

Po punkcii sa pleurálny obsah okamžite odošle do laboratória v špeciálne označenej skúmavke alebo Petriho miske.

Pleurálna tekutina sa posiela na analýzu v sterilných skúmavkách s uvedením mena pacienta a účelu štúdie. Pri výraznej akumulácii tekutiny v pleurálnej dutine môžete použiť prístroj Poten (pleuroaspirátor). Zariadenie je sklenená nádoba s objemom 0,5 až 2 litre s gumenou zátkou zakrývajúcou hrdlo nádoby umiestnenej na vrchu. Cez korok prechádza kovová rúrka, ktorá je z vonkajšej strany rozdelená na 2 kolená, uzavreté kohútikmi. Jedno koleno slúži na odsávanie vzduchu z nádoby pumpou a vytváranie v nej podtlaku. Druhé koleno je spojené gumovou hadičkou s ihlou umiestnenou v pleurálnej dutine. Niekedy sa do korku pleuroaspirátora vkladajú 2 sklenené trubičky - krátka je pripojená k pumpe cez gumenú hadičku a dlhá je pripojená k gumovej hadici nasadenej na ihlu.

Vlastnosti pleurálnej punkcie pri pneumotoraxe. Okrem aspirácie tekutiny môže byť potrebná punkcia pleurálnej dutiny v prípade núdzových indikácií spontánny pneumotorax. Ešte raz je potrebné zdôrazniť, že punkcia pohrudnice s pneumotoraxom musí byť vykonaná v druhom alebo treťom medzirebrovom priestore pozdĺž stredovej klavikulárnej línie. Technika postupu sa nelíši od postupu opísaného vyššie. Pri nevalvulárnom pneumotoraxe sa vzduch z pleurálnej dutiny odsaje injekčnou striekačkou alebo pleuroaspirátorom (opatrne). Pri chlopňovom pneumotoraxe vzduch počas inšpirácie neustále vstupuje do pleurálnej dutiny a nedochádza k spätnému odtoku, preto po punkcii hadičku neupínajú, ale nechávajú drenáž vzduchu a pacienta urgentne prepravujú na chirurgické oddelenie.

10.9. INTERCOSTÁLNA DRENÁŽ PLEURÁLNEJ DUTINY

NA BYULAU

Indikácie. Chronický pleurálny empyém. Anestézia. Lokálna anestézia.

manipulačná technika. Pred operáciou sa urobí diagnostická punkcia pleury. Pozdĺž medzirebrového priestoru v mieste určenom na drenáž sa vedie kožný rez dlhý 1–2 cm, ktorým sa rotačnými pohybmi cez mäkké tkanivá medzirebrového priestoru zavedie trokar s priemerom 0,6–0,8 cm.

zatlačte zodpovedajúci priemer do hĺbky 2-3 cm.Vonkajší koniec drenáže sa uzavrie svorkou Kocher. Drenáž je fixovaná ľavou rukou a trokarová trubica je vybratá z pleurálnej dutiny pravou rukou. Potom sa na polyetylénovú drenáž v blízkosti povrchu kože aplikuje druhá svorka Kocher. Odstráňte prvú Kocherovu svorku a vyberte trubicu trokaru. Drenážna hadička sa pripevní ku koži leukoplastom (alebo lepšie šijacou ligatúrou) a obviaže sa copom okolo tela. Voľný koniec drénu je spojený sklenenou kanylou s polyetylénovou rúrkou dlhou asi 1 m.

Aby sa vytvoril odtok hnisu z pleurálnej dutiny, koniec polyetylénovej trubice sa ponorí do nádoby s dezinfekčný roztok nastaviť pod úroveň hrudník chorý. Okrem toho, aby sa zabránilo nasatiu vzduchu alebo tekutiny z cievy do pleurálnej dutiny pacienta počas inhalácie, na koniec hadičky sa navlečie prst z gumenej rukavice, ktorý je na konci rozrezaný.

Na vytvorenie podtlaku v pohrudničnej dutine, narovnanie ľahkého a spoľahlivejšieho odtoku hnisu možno použiť Perthes-Gartertov aparát pozostávajúci zo systému 3 fliaš (obr. 10-3).

Predtým bol celý systém rúrok naplnený nejakým druhom antiseptického roztoku. Voľný koniec trubice sa spustí do nádoby s dezinfekčným roztokom. V súčasnosti sa na aktívne odsávanie z pleurálnej dutiny používajú priemyselné zariadenia, ktoré vytvárajú vákuum 20 mm Hg. Žiaľ, ich využitie je ekonomicky realizovateľné len vo veľkých všeobecných nemocniciach.

Ryža. 10-3. Odvodnenie a aspirácia obsahu pleurálnej dutiny

10.10. Sondovanie dutín a fistúl

Sondovanie dutín a fistúl je najjednoduchšia výskumná metóda, ktorú je možné použiť ambulantne. Pomocou sond môžete určiť veľkosť a obsah dutiny, smer a rozsah

fistulózny priechod, prítomnosť cudzích telies v nich. Sondy sa sterilizujú podľa pravidiel asepsie. Sonda je predbežne vymodelovaná podľa zamýšľaného tvaru skúmanej dutiny alebo kanála. Pacient je umiestnený v polohe vhodnej na sondovanie, ktorá je určená priebehom fistuly. Najčastejšie sa sondujú fistulózne priechody v konečníku, kostrči a pooperačných ranách. Sonda sa odoberie tromi prstami (palcom, ukazovákom a stredom) a vloží sa do vonkajšieho otvoru fistulózneho traktu. Opatrne, bez násilia, pomaly veďte sondu cez kanál. Ak sa vyskytne prekážka, snažia sa zistiť jej príčinu. Ak je dôvod cudzie telo, potom to druhé je určené citom pevné telo a kovový zvuk pri poklepaní. So zakriveným kanálikom je možné sondu vybrať a premodelovať podľa zamýšľaného tvaru kanála. Táto metóda môže byť kombinovaná so zavedením farbív (metylénová modrá) a rádiologických činidiel (kontrastné látky rozpustné vo vode), čo zvyšuje informačný obsah štúdie. Pomocou sond je možné vykonávať rôzne liečebné postupy: zavedenie tampónov a drénov s rôznymi liekmi do fistulóznych priechodov a dutín.

Sondy- nástroje určené na štúdium dutiny a jej obsahu, ako aj kanálov, priechodov ľudského tela, prirodzených aj vytvorených ako výsledok patologický proces. Tyče sa tiež používajú ako rezné vodidlá a ako dilatátory.

Konštrukcia sond, ich tvar a materiál na výrobu závisí od účelu, na ktorý sú určené. Na sondovanie sú sondy vyrobené z ľahko ohýbateľného kovu, sondy-vodiče z ohybového a obyčajného kovu tvrdosti a na skúmanie obsahu dutín sú vyrobené z gumy. V chirurgii sa používajú brušné a ryhované sondy. Bruchovitá sonda (obr. 10-4) je okrúhla, ľahko ohnutá kovová tyč dlhá 15-20 cm a hrubá 2-3 mm s kyjovitým zhrubnutím na jednom alebo oboch koncoch. Ak je kyjovité zahusťovanie len na jednom konci, tak druhý koniec končí buď platničkou, ktorá slúži ako rúčka, alebo očkom, na ktoré sa priviaže niť s gumenou drenážnou hadičkou. Takáto sonda sa používa na vedenie drenáže správnym smerom.

V otolaryngológii sa používajú gombíkové sondy s rukoväťou umiestnenou v inom uhle k tyči; v gynekológii - dlhé, ľahko ohýbateľné, kovové, gombíkovité sondy s a bez závitov a čísel. Drážkovaná sonda (obr. 10-5) je kovová platňa ohnutá drážkou z ohýbacieho kovu, dlhá 15-20 cm a široká 3-4 mm.

Jeden koniec sondy je zaoblený a na druhom je pripevnená kovová platňa so zárezom v strede. Platnička slúži ako rukoväť a okrem toho slúži na fixáciu a ochranu jazyka pri operácii narezania jeho uzdičky. Drážkovaná sonda sa používa aj ako vodič rezného nástroja pri rezaní úzkych, obmedzujúcich krúžkov počas operácie, napr. pri fimóze, uškrtenej hernii, nepriechodnosti čriev a pod. Krúžok sa prerezáva pozdĺž drážky sondy vloženej pod prsteň. To chráni pred prerezaním

Ryža. 10-4. Gombíková sonda

Ryža. 10-5. Drážkovaná sonda

nástroj obklopujúci mäkké tkanivá. Pozdĺž drážky ryhovanej sondy sú tiež vypreparované fistulózne priechody. Na rovnaké účely sa používa ryhovaná Kocherova sonda (obr. 10-6) - kovová tuhá platňa so zaoblenými hranami. Jedna tretina sondy je oválna, mierne vydutá platnička s tromi pozdĺžnymi ryhami na vydutej strane. Na zužujúcom sa konci sondy je otvor, do ktorého je navlečený ligatúrny závit. Zvyšné dve tretiny sondy zaberá širšia doska, ktorá slúži ako rukoväť. Kocherova sonda sa používa aj na tupú separáciu tkanív (svalov, fascií) a ich disekciu vrstvu po vrstve pri operáciách na štítna žľaza, apendektómia atď.

Ryža. 10-6. Drážkovaná Kocherova sonda

V očnej praxi sa pre slzné cesty používajú ako dilatátory hlavne tenké, valcovité, chlpaté, obojstranné sondy, do stredu ktorých je prispájkovaná tenká kovová platnička pre jednoduché použitie (obr. 10-7). Rovnaké sondy sa používajú aj na sondovanie slinných kanálikov.

Ryža. 10-7. očná sonda

10.11. prepichnutieKĹBY

Indikácie. Kĺbová punkcia sa používa na diagnostiku a terapeutické účely určiť charakter obsahu v ňom (výpotok, krv), tento obsah odstrániť z kĺbovej dutiny a zaviesť antiseptické roztoky príp

antibiotiká. Na punkciu sa používa 10-20-gramová striekačka vybavená hrubou ihlou, menej často sa používa tenký trokar (napr. kolenného kĺbu). Pred punkciou kĺbu sú pripravené nástroje, ruky chirurga a chirurgické pole, ako pri každom chirurgickom zákroku.

Anestézia - lokálna novokainová anestézia. Na vykonanie punkcie kĺbu sa odporúča, aby ste pred pichnutím ihly posunuli kožu v tomto mieste prstom nabok. Tým sa dosiahne zakrivenie kanála rany (kam prešla ihla) po vybratí ihly a umiestnení kože na miesto. Takéto zakrivenie kanála rany zabraňuje vytekaniu obsahu kĺbu po vybratí ihly. Ihla sa pomaly posúva, až kým sa neobjaví pocit, ktorý naznačuje prepichnutie kĺbového puzdra. Po ukončení operácie sa ihla rýchlo odstráni a miesto vpichu sa utesní kolódiom alebo náplasťou. Končatina musí byť znehybnená pomocou sadry alebo dlahy.

10.11.1. PUNKCIA KĹBOV HORNEJ KONČATINY

Prepichnutie ramena

Punkcia ramenného kĺbu, ak je indikovaná, môže byť vykonaná z predného povrchu aj zozadu. Aby sa kĺb prepichol spredu, cíti sa korakoidný proces lopatky a priamo pod ním sa urobí prepichnutie. Ihla je posunutá dozadu, medzi korakoidným výbežkom a hlavicou ramennej kosti, do hĺbky 3-4 cm. m. supraspinatus. Ihla sa vedie vpredu smerom ku korakoidnému výbežku do hĺbky 4-5 cm (obr. 10-8 a).

Ryža. 10-8. Prepichnutie ramenných (a), lakťových (b) a zápästných (c) kĺbov

Punkcia lakťa

Rameno je ohnuté do lakťový kĺb v pravom uhle. Ihla sa vstrekuje zozadu medzi laterálny okraj olecranon a spodný okraj epicondilis lateralis humeri, priamo nad hlavou polomer. Horná inverzia kĺbu je prepichnutá nad špičkou olecranonu, pričom sa ihla pohybuje nadol a dopredu. Kĺbová punkcia pozdĺž mediálneho okraja olekranonu sa nepoužíva z dôvodu rizika poškodenia ulnárneho nervu (pozri obr. 10-8 b).

Punkcia zápästného kĺbu

Pretože kĺbového puzdra s palmárny povrch oddelené od kože dvoma vrstvami šliach ohýbačov, prístupnejším miestom pre punkciu je dorzálno-lúčová plocha. Injekcia sa vykonáva na zadnej ploche kĺbovej oblasti v bode priesečníka línie spájajúcej styloidné výbežky radiálneho a ulna s líniou, ktorá je pokračovaním druhej záprstnej kosti, ktorá zodpovedá medzere medzi šľachami m. extensor policis longus et m. indikátor extenzora(pozri obr. 10-8 c).

10.11.2. PUNKCIA KĹBOV DOLNÝCH KONČATÍN

Punkcia kolenného kĺbu

Indikácie: hemartróza, intraartikulárne zlomeniny.

Technika. Ošetrite pokožku alkoholom a jódom. Z vonkajšej strany patela sa koža anestetizuje 0,5% roztokom novokaínu. Ihla smeruje rovnobežne so zadným povrchom pately a preniká do kĺbu. Striekačka evakuuje krv z kĺbu. V prítomnosti intraartikulárne zlomeniny po odstránení krvi sa do kĺbu vstrekne 20 ml 1% roztoku novokaínu na znecitlivenie miesta zlomeniny (obr. 10-9).

Ryža. 10-9. Punkcia kolenného kĺbu

Punkcia hornej inverzie kolenného kĺbu sa najčastejšie vykonáva na laterálnom okraji základne pately. Ihla sa posúva kolmo na os stehna pod šľachu štvorhlavého svalu do hĺbky 3-5 cm.Od tohto bodu je možné prepichnúť aj kolenný kĺb. V tomto prípade je ihla nasmerovaná nadol a dovnútra medzi zadným povrchom pately a predným povrchom epifýzy stehennej kosti.

Komplikácie v súlade s technikou a asepsou nie sú pozorované.

Prepichnutie bedrový kĺb

Punkcia bedrového kĺbu môže byť vykonaná z prednej a bočnej plochy. Na určenie bodu vstrekovania sa používa zavedená schéma spoločnej projekcie. Za týmto účelom nakreslite priamku z veľkého trochanteru do stredu pupartového väzu. Stred tejto čiary zodpovedá hlavici stehennej kosti. Do takto zriadeného bodu sa vstrekne ihla, ktorá sa vedie kolmo na rovinu stehna do hĺbky 4-5 cm, až kým nedosiahne krčok stehennej kosti. Potom sa ihla trochu otočí dovnútra a posunutím hlbšie prenikne do kĺbovej dutiny (obr. 10-10). Prepichnutie hornej časti kĺbu môže byť tiež vykonané nad hrotom veľkého trochanteru prechodom ihly kolmo na dlhú os stehna. Keď preniká do tkaniva, ihla sa opiera o krčok stehennej kosti. Tým, že ihlu dajú mierne kraniálny smer (hore), vstupujú do kĺbu.

Ryža. 10-10. Punkcia bedrového kĺbu.

a - schéma punkcie bedrového kĺbu; b - technika punkcie bedrového kĺbu

Punkcia členku

Punkcia členkového kĺbu môže byť vykonaná z vonkajšieho alebo vnútorného povrchu. Na určenie bodu vpichu sa používa schéma spoločnej projekcie (obr. 10-11 a, b). Bod vpichu pozdĺž vonkajšieho povrchu kĺbu je 2,5 cm nad vrcholom laterálneho malleolu a 1 cm mediálne od neho (medzi bočný malleolus A m. extensor digitorum longus). Bod vpichu pozdĺž vnútorného povrchu kĺbu sa nachádza 1,5 cm nad stredným kotníkom a 1 cm mediálne od neho (medzi stredným kotníkom a m. extensor halucis longus). Po anestézii mäkkých tkanív v zamýšľanom bode sa kĺb prepichne vložením ihly medzi talus a členok. Odstráňte tekutinu alebo krv z kĺbovej dutiny, ak je to potrebné, zaveďte liečivú látku (antibiotiká, antiseptiká).