Relevantnosť témy: Znalosť topografickej anatómie, prekrvenia a inervácie orgánov dolného poschodia brušnej dutiny, pobrušnicových útvarov (laterálne kanály, dutiny, vaky) je základom pre diagnostiku ochorení týchto orgánov, anatomické zdôvodnenie prevádzkový prístup a výber spôsobu chirurgickej liečby.
Trvanie lekcie: 2 akademické hodiny.
Všeobecný cieľ:Študovať štruktúru, prekrvenie, inerváciu orgánov spodného poschodia brušnej dutiny, topografické a anatomické zdôvodnenie chirurgických zákrokov na tenkom a hrubom čreve.
Konkrétne ciele (vedieť, vedieť):
Poznať skeletotopiu a syntopiu črevných úsekov.
Poznať znaky prekrvenia tenkého hrubého čreva, topografiu koreňa mezentéria tenkého čreva.
Poznať úseky hrubého a tenkého čreva, ich vzťah k pobrušnici.
Poznať možné možnosti pre pozície prílohy.
Logistika lekcie
Tabuľky a modely na tému lekcie
Sada všeobecných chirurgických nástrojov
| № | Etapy | čas (min.) | Návody | Poloha |
| 1. | Kontrola pracovných zošitov a úrovne prípravy študentov na tému praktickej hodiny | 10 | Pracovný zošit | Študovňa |
| 2. | Korekcia vedomostí a zručností žiakov riešením klinickej situácie | 10 | Klinická situácia | Študovňa |
| 3. | Analýza a štúdium materiálu o figurínach, mŕtvolách, prezeranie demonštračných videí | 55 | Figuríny, materiál mŕtvoly | Študovňa |
| 4. | Kontrola testov, riešenie situačných problémov | 10 | Testy, situačné úlohy | Študovňa |
| 5. | Zhrnutie lekcie | 5 | - | Študovňa |
Klinická situácia
Na chirurgické oddelenie bol prijatý pacient s príznakmi akútnej apendicitídy. Pri operácii - apendektómii chirurg nenašiel apendix v pravej ilickej jamke.
Úlohy:
Vymenujte možné polohy slepého čreva vo vzťahu k slepému črevu a pobrušnici.
^ Riešenie problému:
Červovité slepé črevo sa najčastejšie nachádza intraperitoneálne a vo vzťahu k slepému črevu môže zaberať mediálnu polohu a má tiež vlastnú mezentériu. Avšak červovité slepé črevo môže zaujať vo vzťahu k céku nasledujúce polohy: vzostupné, zostupné, laterálne a retrocekálne.
Bočné kanály a mezenterické dutiny dolného poschodia brušnej dutiny
V dolnom poschodí brušnej dutiny sú štyri sekcie: dve vonkajšie a dve vnútorné. Vonkajšie časti sa nazývajú laterálne kanály. Sú to priestory uzavreté medzi pevnými časťami hrubého čreva (colon asdendens a descendens) a laterálnymi stenami brucha. Každý z laterálnych kanálov - canalis lateralis dexter a sinister - komunikuje v hornej časti s horným poschodím brušnej dutiny a vpravo je komunikácia kompletnejšia ako vľavo. Vysvetľuje sa to tým, že vľavo je väzivo - lig.phrenicocolicum, natiahnuté medzi bránicou a slezinným zakrivením hrubého čreva; zvyčajne je výrazne výrazná. Podobný odkaz na pravá strana, spravidla chýba. Lig.phrenicocolicum sa nachádza v horizontálnej rovine a ak sa prsty vložené do ľavého laterálneho kanála posunú nahor, narazia na prekážku z bránicovo-kolikového väzu; vpravo táto prekážka chýba. Nižšie každý laterálny kanál prechádza do ilickej jamky a odtiaľ do malej panvy.
Mezenteriálne dutiny (dutiny)
Medzi pevnými úsekmi hrubého čreva na jednej strane a koreňom mezentéria tenkého čreva na druhej strane sú dve priehlbiny nazývané mezenterické dutiny - sinus mesentericus dexter a sinister . Pravý sínus je ohraničený vpravo vzostupným tračníkom, vľavo a dole koreňom mezentéria tenkého čreva a zhora mezentériom priečneho tračníka. Ľavý mezenterický sínus je ohraničený vpravo koreňom mezentéria tenkého čreva, zhora mezentériom priečneho tračníka, vľavo zostupným tračníkom a koreňom mezentéria sigmoidálneho tračníka. V hornej časti spolu obe dutiny komunikujú úzkou štrbinou ohraničenou počiatočným segmentom tenkého čreva a mezentériom priečneho tračníka, ktoré ho prečnieva (obr. 1).
Ryža. 1. Sínusy a kanály dolného poschodia
1 - pravý laterálny kanál (canalis lateralis dexter), 2 - pravý mezenterický sínus (sinus mesentericus dexter), 3 - vzostupný tračník (colon ascendens), 4 - dvanástnik (duodenum), 5 - pravá pečeňová burza, 6 - priečne hrubé črevo ( colon transversum), 7 - ľavý mezenterický sínus (sinus mesentericus sinister), 8 - zostupný tračník (colon descendens), 9 - ľavý laterálny kanálik (canalis lateralis sinister), 10 - koreň mezenteria (radix mesenterii), 11 - konečník - rectum maternice , 12 - veziko-uterinný reces. (Od: Netter F.H. Atlas ľudskej anatómie. - Bazilej, 1989.)
Nižšie vedie ľavý mezenterický sínus priamo do panvovej dutiny, vpravo od konečníka. Pravý mezenterický sínus je otvorený iba vpredu, okrem jeho už spomínaného spojenia s ľavým sínusom pri koreni mezentéria priečneho tračníka. Preto sú akumulácie patologických tekutín, ktoré sa tvoria v pravom sínuse, spočiatku obmedzené na hranice tohto sínusu (obr. 2).
Ryža. 2. Parietálne pobrušnice zadnej brušnej steny
1 - prechod pobrušnice do vzostupného tračníka, 2 - pravé trojuholníkové väzivo (Id. triangulare dextrum), 3 - koronárne väzivo (lig. coronarum), 4 - ľavé trojuholníkové väzivo (Id. triangulare sinistrum), 5 - frenicko-kolika väzivo ( lig. phrenicocolicum), 6 - mezentérium priečneho tračníka (mezocolon transversum), 7 - prechod pobrušnice do zostupného tračníka, 8 - mezentérium tenkého čreva (mezenterium), 9 - mezentérium sigmoidea (mezokolón). slgmoideum). (Od: Sinelnikov R.D. Atlas of Human Anatomy. - M., 1972.-T. II.)
Význam laterálnych kanálikov a mezenterických dutín je v tom, že sa v nich môže vyvinúť encystovaná peritonitída a šíriť sa hematómy. Cez bočné kanály môže hnis alebo krv prechádzať do panvovej dutiny alebo do horného poschodia brušnej dutiny, najmä vpravo, kde je komunikácia lepšie vyjadrená. Hnisavý exsudát vznikajúci pri hnisavej apendicitíde teda môže preniknúť cez pravý laterálny kanál do horného poschodia brušnej dutiny, čo niekedy vedie k vytvoreniu subfrenického abscesu.
V prípadoch perforácie vredu dvanástnik Obsah vyliaty do brušnej dutiny smeruje cez pravý laterálny kanál do pravej ilickej jamky a odtiaľ do panvovej dutiny.
Tenké črevo
Jejunum (jejunum) a ileum (ileum) zaberajú najviac spodné poschodie brušnej dutiny. Slučky jejunum ležia hlavne vľavo od strednej čiary, ileálne slučky - hlavne vpravo od strednej čiary. Časť slučiek tenkého čreva je umiestnená v panve.
Jejunum a ileum sú v kontakte s nasledujúcimi orgánmi a formáciami. Tenké črevo je oddelené od prednej brušnej steny veľkým omentom. Za nimi sú orgány, ktoré sa nachádzajú na zadnej brušnej stene a sú oddelené od tenkého čreva parietálnym pobrušnicou: obličky (čiastočne), spodná časť dvanástnika, veľké cievy (dolná dutá žila, brušná aorta a ich vetvy). Zhora je tenké črevo v kontakte s priečnym tračníkom a jeho mezentériom. Zospodu črevné kľučky, klesajúce do panvovej dutiny, ležia u mužov medzi hrubým črevom (esovitou a konečníkom) vzadu a močovým mechúrom vpredu; U žien sú pred slučkami tenkého čreva maternica a močový mechúr. Po stranách je tenké črevo v kontakte so slepým a vzostupným tračníkom na pravej strane, so zostupným a sigmoidným tračníkom vľavo.
Tenké črevo je podporované mezentériom; počnúc od flexura duodenojejunalis až po prechod do hrubého čreva je zo všetkých strán pokrytá pobrušnicou, s výnimkou úzkeho pruhu, kde sú pripojené mezenterické vrstvy. Pohyblivosť tenkého čreva je vzhľadom na prítomnosť mezentéria veľmi významná, no dĺžka (výška) mezentéria v celom čreve je rôzna, a preto nie je jeho pohyblivosť všade rovnaká. Tenké črevo je najmenej pohyblivé na dvoch miestach: blízko začiatku jejuna, pri flexura duodenojejunalis a na konci ilea, v oblasti ileocekálneho (ileocekálneho) uhla. Koreň mezentéria tenkého čreva (radix mesenterii) má šikmý smer, ide zľava zhora nadol a doprava: z ľavej polovice tela II. driekový stavec do pravého sakroiliakálneho kĺbu. Dĺžka koreňa mezentéria je 15-18 cm.
Krvné zásobenie tenkého čreva sa uskutočňuje hornou mezenterickou artériou, ktorá poskytuje početné vetvy (až 20 alebo viac) - aa.jejunales a aa.ilei - do tenkého čreva, ako aj množstvo vetiev do tenkého čreva. pravá polovica hrubého čreva. Prechádzajúc medzi vrstvami mezentéria sa tepny čoskoro rozdelia na vetvy, ktoré tvoria oblúky alebo arkády (obr. 3).
Z posledného vznikajú cievy, opäť deliace a tvoriace oblúky (obr. 4). Výsledkom sú arteriálne mezenterické oblúky prvého, druhého, tretieho (a dokonca štvrtého, piateho) rádu. V úplne počiatočných častiach jejuna sú iba arkády prvého rádu a keď sa priblížite k ileocekálnemu uhlu, štruktúra cievnych arkád sa stáva zložitejšou a ich počet sa zvyšuje. Žily tenkého čreva sú prítoky hornej mezenterickej žily.
Nervy tenkého čreva sprevádzajú vetvy hornej mezenterickej tepny; sú vetvami plexus mesenterica superior.
Vývodné lymfatické cievy jejuna a ilea (lakteálne cievy) sa zbiehajú v koreni ich mezentéria, ale po ceste sú prerušované početnými mezenterickými lymfatickými uzlinami (nodi lymphatici mesenterici), ktorých počet dosahuje 180-200. Sú usporiadané podľa D.A. Zhdanova v 4 radoch.
Ryža. 3. Prívod krvi do čriev
1 - ileum, 2 - slepé črevo, 3 - slepé črevo, 4 - tepna a žila slepého čreva, 5 - ileokolické tepny a žily, 6 - vzostupný tračník, 7 - ileokolická artéria a žila, 8 - duodenálne črevo, 9 - pravá tračníková artéria , 10 - pankreas, 11 - stredná kolika, 12 - horná mezenterická žila, 13 - horná mezenterická artéria, 14 - priečny tračník, 15 - jejunum, 17 - jejunálne artérie a vény. (Od: Sinelnikov R.D. Atlas of Human Anatomy. - M., 1972. - T. II.)
Ryža. 4. Charakteristiky prekrvenia čriev jejuna (a) a ilea (b).
1 - jejunum, 2 - vasa recta, 3 - arkády, 4 - ileum. (Od: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Za centrálne uzliny, ktorými prechádza lymfa z celého tenkého čreva (s výnimkou dvanástnika), sa považujú 2-3 lymfatické uzliny ležiace na kmeňoch nadradených mezenterických ciev v mieste, kde sú pokryté pankreasom. Eferentné cievy týchto uzlín čiastočne prúdia do koreňov hrudného kanálika, čiastočne do uzlín umiestnených na predných a bočných plochách brušnej aorty (nodi lymphatici lumbales).
Dvojbodka
Aby ste odlíšili hrubé črevo od tenkého čreva, mali by ste si zapamätať nasledujúce 4 znaky hrubého čreva.
1. Na hrubom čreve sa pozdĺžne svaly nenachádzajú vo forme súvislej vrstvy ako v tenkom čreve, ale vo forme troch pruhov (stúh) - teniae coli, dobre viditeľných cez pobrušnicu. Teniae chýbajú na tenkom čreve a konečníku.
2. Na hrubom čreve sú opuchy – haustra. V priestoroch medzi opuchmi na črevných stenách sú kruhové ryhy, kde sú výraznejšie kruhové svaly a sliznica vytvára záhyby, ktoré vystupujú do priesvitu čreva. Na tenkom čreve nie sú žiadne haustry.
3. Steny hrubého čreva sú vybavené tukovými prílohami – appendices epiploicae. Nie sú prítomné v tenkom čreve.
4. Normálne má hrubé črevo sivomodrú farbu a tenké črevo je svetloružové.
Slepé črevo a červovité slepé črevo
Cékum (slepé črevo) s červovitým apendixom (apendix) sa nachádza v pravom ileu oblasť slabín, čo zodpovedá pravej ilickej jamke. Základňa apendixu sa zvyčajne premieta do bodu Mac Burney, čo zodpovedá hranici medzi vonkajšou a strednou tretinou linea spinoumbilicalis. Táto projekcia však zodpovedá polohe základne procesu len v ojedinelých prípadoch. Presnejšia projekcia pre základňu prílohy je Lanzov bod, ktorý leží na linea bispinalis, na hranici medzi jej vonkajšou a strednou tretinou. Táto projekcia však zodpovedá polohe základne procesu iba v 20% prípadov. Ktorákoľvek z projekcií navrhovaných pre prílohu je použiteľná len pre ľudí v určitom veku, pretože cékum sa s vekom pohybuje smerom nadol (obr. 5).
Slepé črevo je zvyčajne pokryté pobrušnicou zo všetkých strán, avšak prítomnosť dobre ohraničeného mezentéria nie je tak často pozorovaná. V zriedkavých prípadoch existuje spoločná mezentéria pre cékum, terminálne ileum a počiatočný úsek vzostupného hrubého čreva. Potom sa celý tento úsek mezentéria nazýva mesenterium ileocaecale; zároveň má slepé črevo abnormálnu pohyblivosť, čo môže vytvárať podmienky pre jeho volvulus. Nakoniec, vo výnimočných prípadoch, zadná stena céka je bez peritoneálneho krytu a spolu s apendixom priamo prilieha k retroperitoneálnemu tkanivu.
Proces má svoju vlastnú mezentériu, ktorá vedie do céka a terminálneho ilea.
Pri miernom plnení cékum susedí s m.iliopsoas; črevo je oddelené od tohto svalu parietálnym peritoneom, vrstvou retroperitoneálneho tkaniva a iliakálnou fasciou. Črevo, silne opuchnuté plynmi, môže vyplniť celú iliakálnu jamku. Keď je náplň slabá, slepé črevo je spredu pokryté slučkami tenkého čreva. 
Ryža. 5. Slepé črevo a červovité slepé črevo
1 - ileocekálna chlopňa (valva ileocaecalis), 2 - ileum (ileum), 3 - appendix vermiformis, 4 - slepé črevo (caecum), 5 - ústie apendixu (ostium appendicis vermiformis). (Od: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Slepé črevo môže svojim vnútorným okrajom priliehať k pravému močovodu, oddelenému od neho parietálnym pobrušnicou a často črevo prekrýva močovod v mieste, kde sa približuje k spoločným iliakálnym cievam.
Prehmatať nezmenený červovitý apendix cez prednú brušnú stenu je takmer nemožné, pretože v 96% prípadov je pokrytá inými časťami čreva a len v 4% prípadov sa nachádza priamo za prednou brušnou stenou, pred črevom. Patologicky zahustený proces je niekedy hmatateľný.
Najčastejšie červovitý prívesok začína od posterointernal segmentu céka, mierne nad jeho dnom. Základňa procesu sa nachádza na konvergencii troch pozdĺžnych pásikov hrubého čreva (teniae); pri hľadaní apendixu však stačí identifikovať jeden predný (voľný) pruh céka (tenia libera) - priamym pokračovaním tohto pruhu je červovitý prívesok. Potom klesá nadol a mediálne, prechádza cez linea terminalis do malej panvy. Spodný koniec výbežku prechádza cez vasa testicularia (u žien - ovarica) a vasa iliaca externa, ktoré ležia retroperitoneálne a v malej panve môžu prísť do kontaktu s močovým mechúrom alebo konečníkom (v závislosti od jeho dĺžky); u žien môže dosiahnuť vaječník a vajíčkovod. Približne v 9% prípadov sa pozoruje retrocekálna poloha procesu, v ktorej má často vzostupný smer, dosahuje obličku (jeho predný povrch) a dokonca aj pečeň. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa apendix nachádza nielen za cékom, ale aj za pobrušnicou, ponorený v hrúbke retroperitoneálneho tkaniva (retroperitoneálna poloha apendixu) (obr. 6).
Ryža. 6. Varianty polohy prílohy
1 - klesajúci, 2 - laterálny, 3 - retrocekálny, 4 - v dolnom ileocekálnom vybraní, 5 - mediálny. (Od: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Ak chcete nájsť prílohu, musíte najprv identifikovať slepé črevo. V tomto prípade sa riadia skutočnosťou, že slepé črevo zaujíma krajnú pravú polohu vo vzťahu k celému črevu a treba ho hľadať pohybom prstov z pravej bočnej brušnej steny dovnútra (doľava). Ďalej musíte byť schopní rozlíšiť slepé črevo od priečneho hrubého čreva a sigmatu, pretože ten sa môže niekedy s dlhým mezentériom presunúť do pravej ilickej jamky: priečny tračník je určený skutočnosťou, že má mezentériu a dobre definované tukové prívesky, ktoré chýbajú alebo sú slabo vyjadrené na slepom čreve.
Najsprávnejšou technikou na nájdenie apendixu je nájsť ileocekálny uhol tvorený terminálnym segmentom ilea a céka. Druhou metódou je nájsť bod zbiehania troch pozdĺžnych pásov céka alebo jedného predného pásu.
Veľké ťažkosti pri hľadaní apendixu môžu nastať, ak je v retrocekálnej alebo retroperitoneálnej polohe. Tu môže pomôcť nasledujúca skutočnosť založená na veľkom klinickom materiáli. Ak sa posledný segment ilea pretiahne cez špeciálny záhyb pobrušnice k vchodu do malej panvy a pravej ilickej jamky, potom sa v 9 z 10 takýchto prípadov zdá, že apendix leží za slepým črevom. A potom, aby ste to zistili, mali by ste odrezať pobrušnicu smerom von zo slepého čreva a potom slepé črevo otočiť tak, aby jeho zadná plocha smerovala dopredu. To odhalí červovité slepé črevo.
Nad a pod miestom, kde ileum vstupuje do hrubého čreva, sú vrecká pobrušnice. Jeden z nich sa nachádza nad ileom, druhý pod ním (recessus ileocaecalis superior a inferior). Tretie vrecko sa nachádza za slepým črevom, medzi ním a zadnou brušnou stenou (recessus retrocaecalis).
Prívod krvi do slepého čreva a apendixu sa uskutočňuje ileokolickou artériou (a.ileocolica), vetvou hornej mezenterickej artérie. Kmeň a.ileocolica prechádza cez retroperitoneálne tkanivo a dosahuje ileocekálny uhol, kde je rozdelený na 4-5 vetiev. Jednou z nich je tepna appendicular appendicularis (a.appendicularis), ktorá prechádza hrúbkou mezentéria apendixu, po jeho voľnom okraji až na koniec apendixu. Žily slepého čreva a apendixu sú prítoky v.ileocolica, ktorá sa vlieva do hornej mezenterickej žily.
Inervácia slepého čreva a červovitého dodatku sa uskutočňuje vetvami horného mezenterického plexu.
Regionálne uzliny prvej fázy pre eferentné lymfatické cievy slepého čreva a apendix sú uzly umiestnené v oblasti ileocekálneho uhla pozdĺž vetiev a.ileocolica. Sú umiestnené v prednej a zadnej časti céka a vzostupného hrubého čreva a na dne apendixu. Lymfatické uzliny prílohy nie sú konštantné; častejšie je jeden nodus lymphaticus appendicularis (v mezentériu apendixu). Aferentné cievy lymfatických uzlín ileocekálneho uhla prúdia do uzlín umiestnených pozdĺž kmeňa a.ileocolica.
Vzostupné hrubé črevo
Vzostupné hrubé črevo (colon ascendens) leží v pravej bočnej oblasti brucha, o niečo bližšie k strednej čiare ako zostupné hrubé črevo.
Za vzostupným tračníkom sú svaly zadnej brušnej steny a spodnej časti pravej obličky, oddelené od čreva vláknom a fasciou. Z prednej a bočnej strany je črevo v kontakte s anterolaterálnou brušnou stenou alebo je čiastočne prekryté veľkým omentom a slučkami tenkého čreva.
Pravé (pečeňové) zakrivenie (flexura coli dextra) leží v pravom hypochondriu. Pravý lalok pečene ho pokrýva spredu a zhora a hneď dovnútra sa pravé zakrivenie dostáva do kontaktu so spodnou časťou žlčníka.
Priečne hrubé črevo
Priečny tračník (colon transversum), začínajúci v pravom hypochondriu, prechádza do vlastných epigastrických a pupočných oblastí a potom dosahuje ľavé hypochondrium. Keďže ľavé zakrivenie hrubého čreva je vyššie ako pravé, je colon transversum zvyčajne umiestnené trochu šikmo.
Priečny tračník je zhora ohraničený pečeňou, žlčníkom, väčším zakrivením žalúdka a sleziny; nižšie - so slučkami tenkého čreva; vpredu - s väčším omentom a s prednou brušnou stenou; za - s dvanástnikom a pankreasom, ktoré sú oddelené od priečneho tračníka jeho mezentériom a parietálnym pobrušnicou.
Ľavé (slezinové) zakrivenie (flexura coli sinistra) sa nachádza v ľavom hypochondriu. V hornej časti sa zakrivenie sleziny približuje k dolnému pólu sleziny a vzadu čiastočne prilieha k ľavej obličke, pričom je od nej oddelená pobrušnicou a retroperitoneálnymi tkanivami.
Zostupné hrubé črevo
Zostupné hrubé črevo (colon descendens) leží v ľavej bočnej oblasti brucha, o niečo ďalej od strednej čiary ako vzostupné hrubé črevo. Nachádza sa pred svalmi zadnej brušnej steny a vonkajším okrajom ľavej obličky. Vpredu je colon descendens zvyčajne pokryté slučkami tenkého čreva.
Sigmoidálne hrubé črevo
Sigmoidné hrubé črevo ( sigmoideum hrubého čreva) sa premieta do ľavej ilioinguinálnej a suprapubickej oblasti. Primárne oddelenie nachádza sa v ľavej ilickej jamke, posledná je v malej panve. V prípadoch, keď je črevo roztiahnuté, môže sa výrazne rozšíriť napravo od stredovej čiary.
V ilickej jamke za črevom, pobrušnicou a retroperitoneálnym tkanivom sa nachádza m. iliopsoas a na úrovni hraničnej čiary - spoločné iliakálne cievy: vpredu je sigmoidálne hrubé črevo pokryté slučkami tenkého čreva, ak je prázdne, a prilieha k prednej brušnej stene, ak je roztiahnuté.
Mezentérium sigmoidálneho hrubého čreva (mezocolon sigmoideus) má líniu úponu začínajúcu na hrebeni bedrovej kosti a končiacu v panve na hranici medzi II a III. sakrálny stavec. Táto čiara tvorí dva ohyby, ktorých uhol sa približuje k priamke, jej vrchol zodpovedá hraničnej čiare a iliakálnym cievam. Parietálne pobrušnice tu tvorí záhyb nad prechádzajúcim ureterom a medzi týmto záhybom a mezentériom sigmoidálneho hrubého čreva je štrbinovitá kapsa - recessus intersigmoideus, kde sa niekedy tvoria hernie. Nazývaný recesus je miesto, kde sa ľavý močovod najľahšie nachádza za peritoneom.
Krvné zásobenie hrubého čreva, inervácia, odtok lymfy
Krvné zásobenie sa uskutočňuje vetvami dvoch systémov - hornej a dolnej mezenterickej artérie (obr. 7).
Horná mezenterická artéria dáva vetvy:
1) a.ileocolica, ktorá zásobuje terminálne ileum, červovité slepé črevo, slepé a spodné časti vzostupného čreva;
2) a.colica dextra zásobuje hornú časť vzostupného hrubého čreva, zakrivenie pečene a počiatočný úsek priečneho tračníka;
3) a.colica media prechádza medzi vrstvami mezentéria priečneho tračníka a zásobuje väčšinu tohto čreva (tepna musí byť ušetrená pri operáciách zahŕňajúcich disekciu mezentéria priečneho tračníka alebo gastrokolického väzu).
Okrem toho, gastrokolické väzivo, ako ukazujú štúdie na mŕtvolách a pozorovania počas operácií na pacientoch, je takmer vždy zrastené s mezentériom priečneho tračníka, najmä na úrovni pylorickej časti žalúdka. V zóne fúzie týchto prvkov pobrušnice sa nachádzajú arteriálne arkády, tvorené vetvami artéria stredného hrubého čreva sa nachádza dvakrát častejšie ako mimo tejto zóny. Preto je vhodné začať s disekciou gastrokolického väzu pri operáciách na žalúdku 10-12 cm vľavo od pyloru, aby nedošlo k poškodeniu arkád strednej koliky.
Ryža. 7. Krvné zásobenie hrubého čreva
1 - horná mezenterická artéria (a. mesenteries superior), 2 - stredná koliková artéria (a. colica media), 3 - pravá kolická artéria (a. colica dextra), 4 - ileokolická artéria (a. ileocolica), 5 - mezenterická artéria inferior tepna (a. mesenterica inferior), 6 - ľavá koliková tepna (a. colic sinistra), 7,9 - esovité tepny (aa. sigmoidei), 8 - horná rektálna tepna (a. rectalis superior). (Od: Ognev B.V., Frauchi V.H. Topografická a klinická anatómia. - M., 1960.)
Vetvy odchádzajú z dolnej mezenterickej tepny:
1) a.colica sinistra, zásobujúca časť priečneho tračníka, slezinné zakrivenie hrubého čreva a zostupného tračníka;
2) aa.sigmoideae, idúce do sigmoidálneho hrubého čreva;
3) a.rectalis superior (a.haemorrhoidalis superior - BNA), smerujúci do konečníka.
Uvedené cievy tvoria arkády podobné tým, ktoré sa nachádzajú na tenkom čreve. Oblúk vytvorený fúziou vetiev strednej a ľavej kolickej artérie prechádza medzi vrstvami mezentéria priečneho tračníka a je zvyčajne dobre definovaný (predtým sa nazýval Riolanský oblúk - arcus Riolani). Zásobuje ľavý koniec priečneho tračníka, slezinnú flexúru hrubého čreva a začiatok zostupného tračníka.
Pri podviazaní hornej rektálnej artérie (kvôli chirurgické odstránenie vysoko položený karcinóm konečníka) môže byť vážne narušená výživa počiatočného segmentu konečníka. Je to možné, pretože dôležitý kolaterál spájajúci poslednú cievnu pasáž sigmoidálneho hrubého čreva s a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) superior je vypnutý. Spojenie tejto tepny s a.haemorrhoidalis siperior sa nazýva „kritický bod“ a navrhuje sa podviazať rektálnu artériu nad týmto bodom – vtedy nie je narušené prekrvenie počiatočnej časti rekta.
Pozdĺž črevných ciev sú ďalšie „kritické body“. Patrí medzi ne napríklad kmeň a.colica media. Podviazanie tejto tepny môže spôsobiť nekrózu pravej polovice priečneho tračníka, keďže arteriálne arkády a. colica sinistra zvyčajne nedokážu dodávať krv do tejto časti čreva.
Žily sprevádzajú tepny vo forme nepárových kmeňov a patria do systému portálnej žily, s výnimkou stredných a dolných žíl rekta, ktoré sú spojené so systémom dolnej dutej žily.
Hrubé črevo je inervované vetvami horných a dolných mezenterických plexusov. Zo všetkých častí čreva je najcitlivejšia zóna na reflexné vplyvy ileocekálny uhol s apendixom.
Lymfatické uzliny patriace do hrubého čreva (nodi lymphatici mesocolici) sa nachádzajú pozdĺž tepien zásobujúcich črevá. Môžu byť rozdelené do uzlov:
1) slepé črevo a slepé črevo;
2) hrubé črevo;
3) konečník.
Uzly céka sa nachádzajú, ako už bolo spomenuté, pozdĺž vetiev a.ileocolica a jej kmeňa. Uzly hrubého čreva, podobne ako mezenterické uzliny, sú tiež usporiadané v niekoľkých radoch. Hlavné uzly hrubého čreva sú:
1) na kufri a. colica media, in mesocolon transversum, vedľa centrálna skupina mezenterické uzliny;
2) na začiatku a.colica sinistra a nad ňou;
3) pozdĺž kmeňa dolnej mezenterickej tepny.
Teoretické otázky na lekciu:
Anatómia tenkého čreva: syntopia, rezy, mezenterium a jeho kostra, prekrvenie a inervácia.
Topografia 12-digitálneho ohybu jejuna.
Anatómia hrubého čreva: syntopia, kostra, rezy a ich vzťah k pobrušnici, prekrvenie a inervácia.
Anatomické rozdiely medzi hrubým a tenkým črevom.
Topografia ileocekálneho uhla a apendixu, varianty umiestnenia apendixu, jeho prekrvenie a inervácia.
Formácie pobrušnice spodného poschodia
Distribučné cesty hnisavá infekcia v hornom a dolnom poschodí brušnej dutiny.
Praktická časť lekcie:
Identifikujte časti tenkého a hrubého čreva.
Osvojiť si techniku zisťovania slepého čreva.
Otázky na sebaovládanie vedomostí
Aká je hranica medzi horným a dolným poschodím brušnej dutiny?
Aké väzivo fixuje ohyb dvanástnika k parietálnemu peritoneu?
Pomenujte hranice pravého a ľavého laterálneho kanála.
Ako spolu komunikujú horné a dolné poschodia brušnej dutiny?
Ktoré klinický význam máte vrecká a dutiny v dolnom poschodí brušnej dutiny?
Aké sú známe metódy na detekciu červovitého slepého čreva?
Topografická anatómia ileocekálneho uhla.
Varianty umiestnenia prílohy vo vzťahu k céku a pobrušnici.
Vlastnosti prívodu krvi do konečníka.
Čo tvorí Reolanov oblúk?
Úlohy sebakontroly
Problém 1
Na chirurgické oddelenie bol prijatý pacient so sťažnosťami na bolesti v oblasti brucha. Vyšetrenie odhalilo príznaky peritonitídy. Pacient podstúpil laparotómiu a pri kontrole bola zistená nekróza kľučiek tenkého čreva v dĺžke 2,5 m. Aké sú objektívne znaky črevnej neživotaschopnosti?
Problém 2
Počas apendektómie bol zistený hnisavý exsudát v dôsledku hnisavého zápalu slepého čreva. Aké sú možné spôsoby šírenia exsudátu a komplikácie?
Problém 3
Po zašití penetrujúcej rany tenkého čreva sa u pacienta vytvoril interintestinálny absces, ktorý prenikol do pravého mezenterického sínusu (sinus).
Uveďte, kde sa môže hnisavý exsudát v budúcnosti rozšíriť?
Problém 4
Počas apendektómie u pacienta s typickým klinickým obrazom akútnej apendicitídy chirurg nemôže nájsť apendix. Aké sú známe metódy na detekciu červovitého slepého čreva?
Problém 5
V dôsledku penetrujúceho poranenia brušnej dutiny u pacienta hojné krvácanie spojené s poškodením mezentéria slezinnej flexúry hrubého čreva. Ktoré cievy sú poškodené?
Štandardy správnych odpovedí
Problém 1
Trombóza mezenterických ciev. Objektívne znaky:
Absencia pulzácie mezenterických ciev;
Nedostatok peristaltiky.
Problém 2
Hnisavý exsudát môže preniknúť cez pravý laterálny kanál do horného poschodia brušnej dutiny, čo môže viesť k vytvoreniu subfrenického abscesu.
Problém 3
Pravý mezenterický sínus komunikuje s ľavým mezenterickým sínusom cez úzku medzeru pri koreni mezentéria priečneho tračníka, takže hnisavý exsudát je spočiatku obmedzený na hranice tohto sínusu a ako proces postupuje, šíri sa do ľavého mezenterický sínus.
Problém 4
Existuje niekoľko techník na nájdenie prílohy:
1 – nájdenie ileocekálneho uhla, ktorý zviera koncový úsek tenkého čreva a céka;
2 – nájdenie miesta zbiehania troch pozdĺžnych pruhov céka alebo jedného predného pruhu.
Problém 5
Cievy tvoriace Riolanov oblúk sú poškodené: ľavá vetva strednej koliky a ľavá koliková artéria.
Testovacie úlohy na sebaovládanie
1. Na čo je obmedzený pravý laterálny kanál?
A. Vzostupné hrubé črevo;
B. Bočná stena brucha.
^ 2. Ktorý z mezenterických dutín je uzavretý?
A. Ľavý mezenterický sínus;
B. Pravý mezenterický sínus.
3. Čím je ohraničený ľavý laterálny kanál zhora?
A. Bočná stena brucha;
B. Zostupné hrubé črevo;
B. sigmoidné hrubé črevo;
D. Bránicovo-kolikové väzivo.
^ 4. Kde sa nachádzajú tepny tenkého čreva?
A. retroperitoneálne;
B. Mesoperitoneálne;
B. Na koreni mezentéria tenkého čreva;
D. Medzi dvoma vrstvami mezentéria tenkého čreva.
^ 5. Z akých častí pozostáva tenké črevo?
A. duodenum, jejunum, ileum;
B. Chudý, ileálny.
6. Kde sa nachádza Treitzovo väzivo?
A. V oblasti ileocekálneho uhla;
B. V oblasti duodenum-jejunálneho ohybu.
^ 7. Aký je hlavný anatomický rozdiel medzi tenkým a hrubým črevom?
A. Veľká hrúbka steny;
B. Väčší priemer;
^ 8. Anastomózou ktorých tepien sa tvorí Riolanov oblúk?
A. Ľavá vetva stredné kolikové a ľavé kolikové tepny;
B. Ľavá kolika a sigmoidné artérie.
^ 9. Kam prechádza tepna slepého čreva?
A. retroperitoneálne;
B. Pozdĺž zadnej plochy céka;
B. Medzi pásmi céka;
D. V mezentériu slepého čreva.
^ Správne odpovede:
1 – B; 2 – B; 3 – G;
4 – G; 5 - A, G; 6 – B;
7 – G; 8 – A; 9 – B.
Literatúra
Hlavná:
Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Operatívna chirurgia a topografická anatómia. Kyjev, škola Vishcha. – 1989. – s. 207-214.
Kovanov V.V. (ed.). Operatívna chirurgia a topografická anatómia. - M.: Medicína. – 1978. – s. 179-189.
Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Operatívna chirurgia a topografická anatómia. – Moskva: MIA. – 2005, 525-527, s. 542-554.
Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Topografická anatómia a operačná chirurgia. / Ed. Lopukhina Yu.M. – Moskva: Geotar-med. – 2001. – 1, 2 zväzok. – 831, s.57-70.
Ďalšie:
Kovanov V.V., Bomash Yu.M. Praktický sprievodca topografickou anatómiou. // M.: Medicína, 1964. – s. 358-363.
Welker F.I., Višnevskij A.S. atď. (Editoval Shevkunenko V.N.) – „Medgiz“ - 1951. – s. 311-321.
Na poznámky
Na poznámky
Na poznámky
Peritoneum, peritoneum, predstavuje uzavretý serózny vak, s ktorým komunikuje iba žena vonkajší svet cez veľmi malý brušný otvor vajíčkovodov. Ako každý serózny vak, pobrušnica pozostáva z dvoch vrstiev: parietálnej, parietálnej, peritoneum parietale a viscerálnej, peritoneum viscerale. Prvý lemuje brušné steny, druhý pokrýva vnútro a tvorí vo väčšej či menšej miere ich serózny obal. Oba listy sú vo vzájomnom tesnom kontakte, medzi nimi, keď nie je otvorená brušná dutina, je medzi nimi len úzka medzera nazývaná peritoneálna dutina, cavitas peritonei, ktorá obsahuje malé množstvo seróznej tekutiny, ktorá zvlhčuje povrch orgánov. a tým uľahčuje ich pohyb okolo seba. Pri vstupe vzduchu pri operácii, pitve alebo pri nahromadení patologických tekutín sa obe vrstvy rozchádzajú a pobrušnicová dutina potom nadobúda vzhľad skutočnej, viac či menej objemnej dutiny.
Parietálna peritoneum Vystiela prednú a bočnú stenu brucha súvislou vrstvou zvnútra a potom pokračuje k bránici a zadnej brušnej stene. Tu sa stretáva s vnútornosťami a ovíjajúc sa okolo nich prechádza priamo do viscerálneho peritonea, ktorý ich pokrýva. Medzi pobrušnicou a stenami brucha je vrstva spojivového tkaniva, zvyčajne s väčším alebo menším obsahom tukového tkaniva tela subserosa - subperitoneálne tkanivo, ktoré nie je všade rovnako vyjadrené. Chýba napríklad v oblasti bránice, na zadnej stene brucha je najrozvinutejšia a svojimi vetvami pokrýva obličky, močovody, nadobličky, brušnú aortu a dolnú dutú žilu.
Pozdĺž prednej brušnej steny na veľkej ploche je subperitoneálne tkanivo slabo exprimované, ale nižšie v regio pubica sa množstvo tuku v ňom zvyšuje, pobrušnica sa tu voľnejšie spája s brušnou stenou, čím sa močový mechúr, pri natiahnutí odtláča pobrušnicu od prednej brušnej steny a jej predná plocha sa vo vzdialenosti asi 5 cm nad ohanbím dostane do kontaktu s brušnou stenou bez sprostredkovania pobrušnice. Pobrušnica v dolnej časti prednej brušnej steny tvorí päť záhybov zbiehajúcich sa smerom k pupku, pupku; jeden nepárový stredný, plica umbilicalis mediana, a dva párové, plicae umbilicales mediales a plicae umbilicales laterales. Uvedené záhyby sú na každej strane nad inguinálnym ligamentom ohraničené dvoma fossae inguinales súvisiacimi s inguinálnym kanálom. Bezprostredne pod mediálnou časťou inguinálneho väzu sa nachádza fossa femoralis, ktorá zodpovedá polohe vnútorného prstenca femorálneho kanála.
Hore od pupka prechádza pobrušnica od prednej brušnej steny a bránice na bránicový povrch pečene vo forme falciformného väziva, lig. falciforme hepatis, medzi dvoma listami ktorého v jeho voľnom okraji sa nachádza okrúhly väzivo pečene, lig. teres hepatis (zarastené pupočnej žily). Pobrušnica za falciformným väzom zo spodnej plochy bránice sa navíja na bránicový povrch pečene, čím vzniká koronárne väzivo pečene, lig. coronarium hepatis, ktoré má na okrajoch vzhľad trojuholníkových platničiek nazývaných trojuholníkové väzy, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
Z bránicového povrchu pečene sa pobrušnica ohýba cez dolný ostrý okraj pečene na viscerálny povrch; odtiaľto sa tiahne od pravého laloka k hornému koncu pravej obličky, pričom tvorí lig. hepatorenále, a od brány - k menšiemu zakriveniu žalúdka vo forme tenkého lig. hepatogastrium a do časti duodeni najbližšie k žalúdku vo forme lig. hepatoduodenálny. Oba tieto väzy sú duplikáciami pobrušnice, pretože v oblasti hilu pečene sú dve vrstvy peritonea: jedna smeruje do hilu z prednej časti viscerálneho povrchu pečene a druhá z jeho zadnej časti. Lig. hepatoduodenálne a lig. hepatogastrium, ktoré je pokračovaním jedného druhého, spolu tvoria menšie omentum, omentum mínus. Na menšom zakrivení žalúdka sa obe vrstvy menšieho omenta rozchádzajú: jedna vrstva pokrýva predný povrch žalúdka, druhá pokrýva zadný povrch. Pri väčšom zakrivení sa obe vrstvy opäť zbiehajú a klesajú dole pred priečnym tračníkom a slučkami tenkého čreva, čím vytvárajú prednú platničku veľkého omenta, omentum majus. Listy väčšieho omenta sú po zostupe nadol prehnuté späť nahor vo väčšej alebo menšej výške, čím vytvárajú jeho zadnú platňu (väčší omentum sa teda skladá zo štyroch listov). Po dosiahnutí priečneho tračníka sa dva listy, ktoré tvoria zadnú platničku veľkého omenta, spájajú s tračníkom transversum a jeho mezentériom a spolu s mezentériom sa potom vrátia späť na margo anterior pankreasu; odtiaľto sa listy rozchádzajú; jeden je hore, druhy dole. Jedna, pokrývajúca predný povrch pankreasu, smeruje nahor k bránici a druhá, pokrývajúca spodný povrch žľazy, prechádza do mezentéria colon transversum. U dospelého človeka s úplným splynutím prednej a zadnej platničky veľkého omenta s colon transversum na tenia mesocolica je takto zrastených 5 listov pobrušnice: štyri listy pobrušnice a viscerálne pobrušnice čreva. Sledujme teraz priebeh pobrušnice od tej istej vrstvy prednej brušnej steny, nie však smerom nahor k bránici, ale v smere priečnom.
Od prednej brušnej steny pobrušnica, lemujúca bočné steny brušnej dutiny a presúvajúca sa k zadnej stene vpravo, obklopuje slepé črevo svojím červovitým apendixom zo všetkých strán; posledný dostáva mezenterium – mezoapendix. Pobrušnica pokrýva hrubé črevo ascendens spredu a zo strán, potom spodná časť prednej plochy pravej obličky, prechádza mediálnym smerom cez m. psoas a ureter a pri koreni mezentéria tenkého čreva, radix mesenterii, sa ohýba do pravého listu tohto mezentéria. Po zásobení tenkého čreva kompletným seróznym krytom prechádza peritoneum do ľavej vrstvy mezentéria; pri koreni mezentéria prechádza jeho ľavý list do temenného listu zadnej brušnej steny, pobrušnica pokrýva ďalej vľavo dolnú časť ľavej obličky a približuje sa k colon descendens, ktorý patrí k pobrušnici, ako aj hrubé črevo ascendens; potom sa pobrušnica na bočnej stene brucha opäť navinie na prednú brušnú stenu. Aby bolo možné ľahšie asimilovať zložité vzťahy, môže byť celá peritoneálna dutina rozdelená do troch oblastí alebo poschodí:
- horné poschodie je zhora ohraničené bránicou, dole mezentériom priečneho tračníka, mesocolon transversum;
- stredné poschodie sa rozprestiera od mesocolon transversum až po vstup do panvy;
- spodné poschodie začína od línie vstupu do malej panvy a zodpovedá panvovej dutine, ktorá končí smerom dole v brušnej dutine.
Horné poschodie peritoneálnej dutiny sa delí na tri burzy: bursa hepatica, bursa pregastrica a bursa omentalis. Bursa hepatica pokrýva pravý lalok pečene a od bursa pregastrica je oddelená lig. falciforme hepatis; vzadu ho obmedzuje lig. coronarium hepatis.
V hĺbke bursa hepatica, jódu pečene, sa palpuje horný koniec pravej obličky s nadobličkou. Bursa pregastrica pokrýva ľavý lalok pečene, prednú plochu žalúdka a slezinu; ľavá časť koronárneho väziva prebieha pozdĺž zadného okraja ľavého laloku pečene; Slezina je pokrytá zo všetkých strán pobrušnicou a iba v oblasti hilu prechádza jej pobrušnica zo sleziny do žalúdka a vytvára lig. gastrolienale, a na bránici - lig. phrenicolenale.
Bursa omentalis, omentálna burza, Je súčasťou celkovej dutiny pobrušnice, ktorá leží za žalúdkom a malým omentom. Menšie omentum, omentum mínus, zahŕňa, ako bolo uvedené, dva pobrušnicové väzy: lig. hepatogastrium, idúce od viscerálneho povrchu a brány pečene k menšiemu zakriveniu žalúdka a lig. hepatoduodenale, spájajúci porta hepatis s pars superior duodeni. Medzi listami lig. hepatoduodenale prechádzajú cez spoločný žlčovod (vpravo), spoločné pečeňová tepna(vľavo) a portálna žila(vzadu a medzi týmito útvarmi), ako aj lymfatické cievy, uzliny a nervy. Dutina omentálnej burzy komunikuje s celkovou dutinou pobrušnice len cez relatívne úzke foramen epiploicum. Foramen epiploicum je zhora ohraničený kaudátnym lalokom pečene, vpredu - voľným okrajom lig. hepatoduodenale, nižšie - vrchná časť duodenum, vzadu - tu prechádzajúca vrstva pobrušnice pokrývajúca dolnú dutú žilu a viac smerom von - väz prechádzajúci od zadného okraja pečene k pravej obličke, lig. hepatorenálny. Časť omentálnej burzy priamo susediaca s omentálnym otvorom a umiestnená za lig. hepatoduodenale, nazýva sa predsieň - vestibulum bursae omentalis; zhora je ohraničený chvostovým lalokom pečene a zospodu dvanástnikom a hlavou pankreasu. Horná stena omentálnej burzy je spodný povrch caudatálneho laloku pečene a processus papillaris visí v samotnej burze.
Parietálna vrstva pobrušnice, ktorá tvorí zadnú stenu omentálnej burzy, pokrýva tu umiestnenú aortu, dolnú dutú žilu, pankreas, ľavú obličku a nadobličku. Pozdĺž predného okraja pankreasu sa z pankreasu tiahne parietálna vrstva pobrušnice a pokračuje dopredu a dole ako predná vrstva mesocolon transversum alebo presnejšie zadná doska veľkého omenta, zlúčená s mesocolon transversum, tvoriaca spodná stena omentálnej burzy. Ľavú stenu omentálnej burzy tvoria väzy sleziny: gastrosplenický, lig. gastrolienale, a diafragmaticko-slezinný, lig. phrenicosplenicum. Omentum väčšie, omentum majus, visí dole z hrubého čreva vo forme zástery, ktorá vo väčšej alebo menšej miere pokrýva slučky tenkého čreva; Svoj názov dostal podľa prítomnosti tuku v ňom. Skladá sa zo 4 vrstiev pobrušnice, zrastených vo forme dosiek. Predná doska veľkého omenta sú dve vrstvy pobrušnice, ktoré sa rozprestierajú nadol od väčšieho zakrivenia žalúdka a prechádzajú pred colon transversum, s ktorým zrastú, a prechod pobrušnice zo žalúdka do colon transversum sa nazýva lig. gastrocolicum. Tieto dva listy omenta môžu klesať pred slučkami tenkého čreva takmer na úroveň lonových kostí, potom sa ohýbajú do zadnej platničky omenta, takže celá hrúbka väčšieho omenta pozostáva zo štyroch listov. ; listy omentum sa bežne nespájajú so slučkami tenkého čreva. Medzi listami prednej platničky omenta a zadnými listami je štrbinovitá dutina, komunikujúca v hornej časti s dutinou omentálnej burzy, ale u dospelého jedinca zvyčajne listy rastú spolu navzájom, takže dutina väčšieho omenta je obliterovaná na veľkej ploche. Pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka dutina niekedy pokračuje u dospelých jedincov vo väčšej alebo menšej miere medzi listami väčšieho omenta. V hrúbke veľkého omenta sú lymfatické uzliny nodi lymphatici omentales, ktoré odvádzajú lymfu z veľkého omenta a priečneho tračníka.
Stredné dno peritoneálnej dutiny sa stane viditeľným, ak sa väčšie omentum a priečny tračník zdvihnú nahor.
Pomocou vzostupného a zostupného hrubého čreva po stranách a mezentéria tenkého čreva v strede ako hraníc sa dá rozdeliť na štyri časti: medzi bočnými stenami brucha a hrubým črevom ascendendens a descendens sú pravá a ľavá časť. bočné kanáliky, canales laterales dexter et sinister; priestor pokrytý hrubým črevom je rozdelený mezentériom tenkého čreva, prebiehajúcim šikmo zhora nadol a zľava doprava, na dva mezenterické dutiny, sinus mesentericus dexter a sinus mesentericus sinister. Na zadnej parietálnej vrstve peritonea sa nachádza množstvo peritoneálnych jamiek, ktoré majú praktický význam, pretože môžu slúžiť ako miesto pre tvorbu retroperitoneálnych hernií. Na prechode dvanástnika a jejuna vznikajú drobné jamky – priehlbiny, recessus duodenalis superior et inferior. Tieto jamky sú ohraničené vpravo ohybom črevnej trubice, flexura duodenojejunalis, vľavo záhybom pobrušnice, plica duodenojejunalis, ktorá prebieha od vrcholu ohybu k zadnej brušnej stene brucha bezprostredne pod telo pankreasu a obsahuje v. mesenterica inferior.
V oblasti prechodu tenkého čreva do hrubého čreva sú dve jamky: recessus ileocaecalis inferior et superior, pod a nad plica ileocaecalis, prechádzajúce z ilea na stredný povrch slepého čreva. Depresia v parietálnej vrstve pobrušnice, v ktorej leží slepé črevo, sa nazýva jamka slepého čreva a je viditeľná, keď sa slepé črevo a najbližšia časť ilea vytiahnu nahor. Výsledný záhyb pobrušnice medzi povrchom m. iliacus a laterálna plocha slepého čreva sa nazýva plica caecalis. Za slepým črevom, v jamke slepého čreva, je niekedy malý otvor vedúci k recessus retrocaecalis, siahajúci nahor medzi zadnou brušnou stenou a colon ascendens. Na ľavej strane je recessus intersigmoideus; táto jamka je viditeľná na dolnom (ľavom) povrchu mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva, ak je vytiahnutá nahor. Laterálne od zostupného tračníka sa niekedy vyskytujú pobrušnicové vaky - sulci paracolici. Hore medzi bránicou a flexura coli sinistra sa tiahne záhyb pobrušnice, lig. phrenicocolicum; nachádza sa tesne pod dolným koncom sleziny a nazýva sa aj slezinový vak.
Prízemie. Pobrušnica, ktorá klesá do panvovej dutiny, pokrýva jej steny a v nej ležiace orgány, vrátane genitourinárnych, takže vzťahy pobrušnice tu závisia od pohlavia. Panvová časť sigmoidálneho hrubého čreva a začiatok rekta sú zo všetkých strán pokryté pobrušnicou a majú mezentériu (umiestnené intraperitoneálne). Stredná časť rekta je pokrytá pobrušnicou len z prednej a bočnej plochy (mezoperitoneálna), spodná časť ňou nie je pokrytá (extraperitoneálna). Prechádzajúc u mužov z predného povrchu rekta na zadný povrch močového mechúra, pobrušnica tvorí priehlbinu umiestnenú za močovým mechúrom, excavatio rectovesicale. Pri nenaplnenom močovom mechúre vytvára pobrušnica na svojom superoposteriálnom povrchu priečny záhyb plica vesicalis transversa, ktorý sa pri naplnení močového mechúra vyhladzuje.
U žien je priebeh pobrušnice v panve odlišný tým, že medzi močovým mechúrom a konečníkom sa nachádza maternica, ktorá je tiež pokrytá pobrušnicou. Výsledkom je, že v panvovej dutine u žien sú dve peritoneálne vrecká: excavatio rectouterina - medzi konečníkom a maternicou a excavatio vesicouterina - medzi maternicou a močovým mechúrom. U oboch pohlaví je prevezikálny priestor, spatium prevesicale, tvorený vpredu fasciou transversalis, ktorá pokrýva priečne brušné svaly, vzadu a močovým mechúrom a peritoneom vzadu. Keď je močový mechúr naplnený, pobrušnica sa pohybuje nahor a močový mechúr prilieha k prednej brušnej stene, čo umožňuje preniknutie močového mechúra cez prednú stenu počas operácie bez poškodenia pobrušnice. Parietálne peritoneum dostáva vaskularizáciu a inerváciu z parietálnych ciev a nervov a viscerálne peritoneum - z ciev a nervov, ktoré sa rozvetvujú v orgánoch pokrytých peritoneom.
Pobrušnica (peritoneum) pokrýva steny brušnej dutiny a vnútorných orgánov; jeho celková plocha je cca 2 m2. Vo všeobecnosti sa pobrušnica skladá z parietálnej (peritoneum parietale) a viscerálnej (peritoneum viscerale). Parietálne pobrušnice vystiela brušné steny, viscerálne pobrušnice vnútorné strany (obr. 275). Zdá sa, že oba listy, ktoré sa navzájom dotýkajú, kĺžu jeden po druhom. Tomu napomáhajú svaly brušných stien a pretlak v črevnej trubici. Medzera medzi listami obsahuje tenkú vrstvu seróznej tekutiny, ktorá zvlhčuje povrch pobrušnice, čím uľahčuje premiestňovanie vnútorných orgánov. Keď parietálne pobrušnice prechádza do viscerálneho pobrušnice, vytvárajú sa mezentérie, väzy a záhyby.
Pod pobrušnicou takmer všade leží vrstva subperitoneálneho tkaniva (tela subserosa), pozostávajúca z voľného a tukového tkaniva. Hrúbka subperitoneálneho tkaniva v rôznych častiach brušnej dutiny je vyjadrená v rôznej miere. Na prednej brušnej stene je jeho výrazná vrstva, ale vlákno je obzvlášť dobre vyvinuté okolo močového mechúra a pod pupočnou jamkou. Je to spôsobené tým, že pri natiahnutí močového mechúra jeho vrchol a telo vychádzajú spoza symfýzy a prenikajú medzi f. transversalis a parietálne peritoneum. Subperitoneálne tkanivo malej panvy a zadnej brušnej steny je reprezentované hrubou vrstvou, ale táto vrstva chýba na bránici. Subperitoneálne tkanivo je dobre vyvinuté v mezentériu a peritoneálnom omente. Viscerálne pobrušnice je najčastejšie zrastené s orgánmi a subperitoneálne tkanivo úplne chýba (pečeň, tenké črevo) alebo je stredne vyvinuté (žalúdok, hrubé črevo a pod.).
Pobrušnica tvorí uzavretý vak, takže niektoré orgány ležia mimo pobrušnice a sú ňou pokryté len z jednej strany.
275. Umiestnenie viscerálnej (zelená čiara) a parietálnej (červená čiara) vrstvy pobrušnice na sagitálnom reze ženy.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3 - lig. coronarium hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. hepatogastrium; 6 - pre. epiploicum; 7 - pankreas; 8 - radix mesenterii; 9-dvanástnik; 10 - jejunum; 11 - sigmoideum hrubého čreva; 12 - corpus uteri; 13 - konečník; 14 - excavatio rectouterina; 15 - konečník; 16 - vagína; 17 - močová trubica; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - colon transversum; 23 - mezokolón; 24 - bursa omentalis; 25 - ventriculus; 26 - hepar.
Táto poloha orgánov sa nazýva extraperitoneálna. Extraperitoneálnu polohu zaujíma dvanástnik, s výnimkou jeho počiatočnej časti, pankreasu, obličiek, močovodov, prostaty, vagína, dolný konečník. Ak je orgán pokrytý z troch strán, nazýva sa to mezoperitoneálna poloha. Tieto orgány zahŕňajú pečeň, vzostupnú a zostupnú časť hrubého čreva, strednú časť konečníka a močový mechúr. Niektoré orgány sú zo všetkých strán pokryté pobrušnicou, t.j. ležia intraperitoneálne. Túto polohu má žalúdok, jejunum a ileum, slepé črevo, slepé črevo, priečny tračník, sigmoid a začiatok rekta, maternica a vajcovody a slezina.
Topografia parietálneho a viscerálneho peritonea je jasne viditeľná na sagitálnej časti trupu. Bežne je jedna peritoneálna dutina rozdelená na tri poschodia: horné, stredné a spodné (obr. 276).
276. Topografia pobrušnice horného, stredného a dolného poschodia pobrušnice.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - ventriculus; 3 - pankreas; 4 - záložné právo; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - colon transversum; 9 - ren zlovestný; 10 - radix mezenterický 11 - aorta; 12 - colon descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - sigmoideum hrubého čreva; 15 - vesica urinaria; 16 - konečník; 17 - appendix vermiformis; 18 - slepé črevo; 19 - colon ascendens; 20 - dvanástnik; 21 - flexura coli dextra; 22 - pylorus; 23 - pre. epiploicum; 24 - lig. hepatoduodenálny; 25 - lig. hepatogastrium.
Horné poschodie je zhora ohraničené bránicou a dole mezentériom priečneho tračníka. Obsahuje pečeň, žalúdok, slezinu, dvanástnik a pankreas. Parietálne pobrušnice pokračuje od prednej a zadnej steny k bránici, odkiaľ prechádza do pečene vo forme väzov – ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (pozri Ligamenty pečene). Pečeň, s výnimkou jej zadného okraja, je pokrytá viscerálnym peritoneom; jej chrbát a predné listy stretávajú sa pri bráne pečene, kde medzi ňou prechádza ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Dvojitá vrstva pobrušnice spája pečeň s obličkami, žalúdkom a dvanástnikom vo forme väzov – ligg. phrenicogastrium, hepatogastrium, hepatoduodenale, hepatorenale. Prvé tri väzy tvoria menšie omentum (omentum mínus). Listy peritonea menšieho omenta v oblasti menšieho zakrivenia žalúdka sa rozchádzajú a pokrývajú jeho prednú a zadnú stenu. Na väčšom zakrivení žalúdka sa opäť spájajú do dvojvrstvovej platne, voľne visiacej v brušnej dutine v podobe záhybu vo vzdialenosti 20-25 cm od väčšieho zakrivenia u dospelého človeka. Táto dvojvrstvová doska pobrušnice sa otáča nahor a dosahuje zadnú brušnú stenu, kde rastie na úrovni II bedrového stavca.
Vpredu visiaci štvorvrstvový záhyb pobrušnice tenké črevo, nazývaný väčší omentum (omentum majus). U detí sú vrstvy pobrušnice veľkého omenta dobre definované.
Dvojvrstvová peritoneum na úrovni II bedrového stavca sa rozbieha v dvoch smeroch: jedna vrstva lemuje zadnú brušnú stenu nad II bedrovým stavcom, pokrýva pankreas a časť dvanástnika a predstavuje parietálnu vrstvu omentálnej burzy. Druhá vrstva pobrušnice zo zadnej brušnej steny klesá dole k priečnemu hrubému črevu, obklopuje ho zo všetkých strán a opäť sa vracia k zadnej brušnej stene na úrovni II bedrového stavca. V dôsledku splynutia 4 vrstiev pobrušnice (dve - väčší omentum a dve - priečny tračník) sa vytvorí mezentérium priečneho tračníka (mezokolón), ktoré tvorí spodnú hranicu horného poschodia pobrušnice. dutina.
V hornom poschodí peritoneálnej dutiny medzi orgánmi sú obmedzené priestory a vaky. Pravý subdiafragmatický priestor sa nazýva pečeňová burza (bursa hepatica dextra) a predstavuje úzku medzeru medzi pravým lalokom pečene a bránicou. Nižšie komunikuje s pravým laterálnym kanálom, ktorý je tvorený vzostupným tračníkom a brušnou stenou. V hornej časti je burza ohraničená koronoidnými a falciformnými väzmi.
Ľavá subfrenická burza (bursa hepatica sinistra) je menšia ako pravá.
Omentálna burza (bursa omentalis) je veľká dutina obsahujúca 3-4 litre a je z veľkej časti izolovaná od peritoneálnej dutiny. Bursa je vpredu ohraničená menším omentom a žalúdkom, gastrokolickým väzom, dole mezentériom priečneho tračníka, vzadu parietálnym peritoneom, hore bránicovo-žalúdočným väzom. Omentálna burza komunikuje s peritoneálnou dutinou omentálnym otvorom (for. epiploicum), vpredu ohraničeným lig. hepatoduodenale, nad - pečeň, za - lig. hepatorenále, dole - lig. duodenorenale.
Stredné poschodie peritoneálnej dutiny sa nachádza medzi mezentériom priečneho tračníka a vchodom do panvy. Nachádza sa v ňom tenké črevo a časť hrubého čreva.
Pod mezentériom priečneho tračníka prechádza vrstva pobrušnice z tenkého čreva do zadnej brušnej steny a zavesuje slučky jejuna a ilea, čím sa tvorí mezenterium. Koreň mezentéria má dĺžku 18-22 cm, pripája sa k zadnej brušnej stene na úrovni druhého bedrového stavca vľavo. Nasleduje zľava doprava a zhora nadol, postupne prechádza cez aortu, dolnú dutú žilu, pravý močovod a končí vpravo na úrovni iliosakrálneho kĺbu. Krvné cievy a nervy prenikajú do mezentéria. Mezenteriálny koreň rozdeľuje stredné poschodie brušnej dutiny na pravý a ľavý mezenterický sínus.
Pravý mezenterický sínus (sinus mesentericus dexter) sa nachádza vpravo od koreňa mezentéria; mediálne a inferiorne je ohraničená mezentériom tenkého čreva, nadradene mezentériom priečneho tračníka a vpravo vzostupným tračníkom. Parietálne pobrušnice lemujúce tento sínus prilieha k zadnej brušnej stene; za ním leží pravá oblička, močovod, cievy pre cékum a vzostupná časť hrubého čreva.
Ľavý mezenterický sínus (sinus mesentericus sinister) je o niečo dlhší ako pravý. Jeho hranice: nad - mezentéria priečneho tračníka (úroveň II bedrového stavca), laterálne - zostupná časť hrubého čreva a mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva, mediálne - mezentéria tenkého čreva. Ľavý sínus nemá spodnú hranicu a pokračuje do panvovej dutiny. Pod parietálnym peritoneom prechádza aorta, žily a tepny do konečníka, sigmatu a zostupnej časti hrubého čreva; Nachádza sa tam aj ľavý močovod a dolný pól obličky.
V strednom poschodí peritoneálnej dutiny sa rozlišuje pravý a ľavý laterálny kanál.
Pravý laterálny kanál (canalis lateralis dexter) je úzka medzera, ktorá je ohraničená bočnou stenou brucha a vzostupnou časťou hrubého čreva. Zhora kanál pokračuje do pečeňovej burzy (bursa hepatica) a zdola cez ilickú jamku komunikuje s dolným dnom peritoneálnej dutiny (panvová dutina).
Ľavý laterálny kanál (canalis lateralis sinister) sa nachádza medzi laterálnou stenou a zostupným tračníkom. V hornej časti je ohraničený bránicovo-kolikovým väzom (lig. phrenicocolicum dextrum), v dolnej časti ústí kanál do ilickej jamky.
V strednom poschodí peritoneálnej dutiny sú početné priehlbiny tvorené záhybmi pobrušnice a orgánov. Najhlbšie z nich sa nachádzajú v blízkosti začiatku jejuna, terminálnej časti ilea, céka a v mezentériu sigmoidálneho hrubého čreva. Tu popisujeme len tie vrecká, ktoré sa vyskytujú neustále a sú jasne definované.
Recessus duodenum-jejunalis (recessus duodenojejunalis) je ohraničený peritoneálnym záhybom koreňa mezentéria hrubého čreva a flexura duodenojejunalis. Hĺbka priehlbiny sa pohybuje od 1 do 4 cm. Je charakteristické, že záhyb pobrušnice, ktorý ohraničuje túto priehlbinu, obsahuje snopce hladkého svalstva.
Horný ileocekálny recesus (recessus ileocecalis superior) sa nachádza v hornom rohu tvorenom cékom a terminálnym úsekom jejuna. Táto depresia je zreteľne vyjadrená v 75% prípadov.
Dolný ileocekálny recesus (recessus ileocecalis inferior) sa nachádza v dolnom rohu medzi jejunom a cékom. Na laterálnej strane je tiež ohraničený červovitým apendixom spolu s jeho mezentériom. Hĺbka výklenku je 3-8 cm.
Postkolický recesus (recessus retrocecalis) je nestabilný, vzniká v dôsledku záhybov pri prechode parietálneho pobrušnice na viscerálny a nachádza sa za cékom. Hĺbka vybrania sa pohybuje od 1 do 11 cm, čo závisí od dĺžky céka.
Recessus intersigmoideus (recessus intersigmoideus) sa nachádza v mezentériu sigmoidálneho hrubého čreva vľavo (obr. 277, 278).
277. Vrecká pobrušnice (podľa E.I. Zaitseva). 1 - flexura duodenojejunalis.
278. Vrecká mezentéria sigmoidného hrubého čreva (podľa E.I. Zaitseva).
Spodné poschodie peritoneálnej dutiny je lokalizované v malej panve, kde sa tvoria záhyby a priehlbiny pobrušnice. Viscerálne peritoneum pokrývajúce sigmoidné hrubé črevo pokračuje do rekta a pokrýva jeho hornú časť intraperitoneálne, strednú časť mezoperitoneálne a potom sa u žien šíri do zadného vaginálneho fornixu a zadnej steny maternice. U mužov prechádza pobrušnica z konečníka do semenných vezikúl a zadnej steny močového mechúra. Spodná časť konečníka, dlhá 6-8 cm, leží mimo peritoneálneho vaku.
U mužov sa medzi konečníkom a močovým mechúrom vytvorí hlboká dutina (excavatio rectovesicalis) (obr. 279). U žien v dôsledku toho, že maternica s rúrkami je vklinená medzi tieto orgány, sa vytvárajú dve priehlbiny: rektálna-maternicová (excavatio rectouterina) - hlbšia, po stranách ohraničená rektálno-maternicovým záhybom (plica rectouterina) a veziko-uterinný (excavatio vesicouterina), ktorý sa nachádza medzi močovým mechúrom a maternicou (obr. 280). Pobrušnica prednej a zadnej plochy steny maternice na jej stranách je spojená do širokých maternicových väzov (ligg. lata uteri), ktoré na laterálnej ploche malej panvy pokračujú do parietálneho pobrušnice. Na hornom okraji každého širokého maternicového väzu leží vajíčkovod; je k nemu pripojený vaječník a medzi jeho vrstvami prechádza okrúhle väzivo maternice.
279. Vzťah pobrušnice panvy na sagitálnom reze u muža (schéma).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - konečník; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sphincter ani externus; 6 - močová trubica.
280. Vzťah pobrušnice panvy na sagitálnom reze u ženy (schéma).
1 - peritoneum parietale; 2 - konečník; 3 - maternica; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - vagína; 7 - močová trubica; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba uterina; 10 - vaječník; 11 - lig. suspenzorium ovarii.
Pobrušnica bočných stien panvy je priamo spojená s pobrušnicou zadnej a prednej steny. V oblasti slabín pobrušnica pokrýva množstvo útvarov, ktoré tvoria záhyby a jamky. V strednej čiare na prednej stene pobrušnice je stredný pupočný záhyb (plica umbilicalis mediana), ktorý pokrýva rovnomenné väzivo močového mechúra. Po stranách močového mechúra sú pupočné tepny (aa. umbilicales), pokryté strednými pupočnými záhybmi (plicae umbilicales mediales). Medzi stredným a mediálnym záhybom sú supravezikálne jamky (fossae supravesicales), ktoré sú lepšie vyjadrené pri vyprázdnení močového mechúra. 1 cm laterálne od plica umbilicalis medialis sa nachádza laterálna pupočná ryha (plica umbilicalis lateralis), ktorá vznikla v dôsledku prechodu a. A. v. epigastricae inferiores. Laterálne k plica umbilicalis lateralis sa vytvorí laterálna inguinálna jamka (fossa inguinalis lateralis), ktorá zodpovedá vnútornému otvoru inguinálneho kanála. Pobrušnica medzi plica umbilicalis medialis a plica umbilicalis lateralis pokrýva strednú inguinálnu jamku (fossa inguinalis medialis).
Brušná dutina alebo brušná dutina, cavitasbrucha- najväčšia dutina v ľudskom tele. Nachádza sa medzi bránicou na vrchu, anterolaterálnymi brušnými svalmi na prednej a bočnej strane a bedrovou chrbticou s priľahlými svalmi na chrbte. Dole pokračuje brušná dutina do panvovej dutiny, ktorej dno tvorí bránica panvy.Všetok tento priestor je ohraničený vnútrobrušnou fasciou, fascia endoabdominalis
peritoneum, pobrušnice je uzavretý serózny vak (len u žien komunikuje s vonkajším prostredím cez otvory vajíčkovodov), lemujúci steny a orgány brušnej dutiny, pozostávajúci z dvoch vrstiev: viscerálnej a parietálnej, pobrušnice viscerálny et parietálny . Medzi nimi je úzky priestor - peritoneálna dutina, cavitas peritonei , obsahujúci seróznu tekutinu, ktorá je produkovaná viscerálnou vrstvou a absorbovaná parietálnou vrstvou.
Ryža. 1.26. Brušné orgány.
1 – omentum väčšie, omentum majus; 2 – žalúdok, komora; 3 – slezina, záložné právo; 4 – omentálny otvor, foramen epiploicum; 5 – dvanástnik, dvanástnik; 6 – pečeň, hepar; 7 – žlčník, vesica fellea.
Parietálny list lemuje vnútorný povrch brušnej steny, susedí s, fascia endoabdominalis , časť steny brušnej dutiny.
Na zadnej stene brušnej dutiny medzi pobrušnicou a intraabdominálnou fasciou je tukové tkanivo a orgány v ňom umiestnené: obličky, nadobličky, pankreas, cievy atď. Tento priestor sa nazýva retroperitoneum, spatium retroperitoneálne . Rovnaký druh priestoru sa nachádza pred močovým mechúrom - preperitoneálny, sp . anteperitoneálne .
Viscerálny list Pobrušnica pokrýva brušné orgány. Existuje niekoľko možností pre vzťah orgánov k pobrušnici:
– intraperitoneálne– pokrytý zo všetkých strán, zvyčajne má mezentérium;
– mezoperitoneálne– jedna strana orgánu je zrastená so stenou brušnej dutiny a nie je pokrytá pobrušnicou;
– extraperitoneálne– jedna strana orgánu je pokrytá viscerálnou vrstvou pobrušnice;
– retroperitoneálne– orgán sa nachádza v retroperitoneálnom alebo preperitoneálnom priestore a len jedna jeho strana je pokrytá parietálnym listom pobrušnice.
Pobrušnica, ktorá sa pohybuje od brušnej steny k vnútorným orgánom, tvorí väzy, lig . falciforme hepatis alebo mezentéria, mezentérium , mes O hrubého čreva .
Ryža. 1.27.Rez trupom v sagitálnej rovine, pomervnútorných orgánov do pobrušnice (schéma).
1 – pečeň, hepar; 2 – hepatogastrické väzivo, lig. hepatogastrojcum;3 – omentálna burza, bursa omentalis; 4 – pankreas, pankreas; 5 – dvanástnik, dvanástnik; 6 – mezentérium, mezentérium; 7 – konečník, konečník; 8 – močový mechúr, vesica urinaria; 9 – jejunum, jejunum;10 – priečny tračník, colon transversum; 11 – omentum väčšie, omentum majus; 12 – mezentérium priečneho tračníka, mesocolon transversum; 13 – žalúdok, komora.
Priebeh pobrušnice
Priebeh pobrušnice v hornom poschodí: viscerálna vrstva pobrušnice, ktorá prechádza z prednej steny brucha na spodný povrch bránice, tvorí falciformné väzivo, lig . tvárový tvar e . Zostupne k bránicovému povrchu pečene – koronárnemu väzivu , lig . koronárium , ktorý na okrajoch tvorí trojuholníkové väzy, ligg . trojuholníkový dextrum et sinistrum . Po zaoblení predného (dolného) a zadného okraja sa viscerálny peritoneum približuje k bránam pečene a odtiaľ v dvoch listoch klesá do menšieho zakrivenia žalúdka a dvanástnika, čím vytvára hepatogastrický, lig . hepatogastrium , A hepatoduodenálny, lig . hepatoduodenálne väzy, spolu tvoria menšie omentum, omentummínus ako aj hepatorenálne väzivo, lig . hepatorenálny e. Po pokrytí prednej a zadnej steny žalúdka, peritoneum klesá dole z väčšieho zakrivenia a vytvára väčšie omentum, omentum majus .
Priebeh pobrušnice v dolnom poschodí: ide v priečnom smere. Od pupka pozdĺž prednej steny brucha (parietálna vrstva) ide doprava a doľava, prechádza na bočnú stenu brucha, kde prechádza do viscerálnej vrstvy pobrušnice, ktorá vpravo pokrýva cékum na všetky strany, slepé črevo a červovité slepé črevo, dodatok vermiformis tvoriaci jeho mezentérium, mezoapendix , a ide do hrubého čreva ascendens , pokrývajúc ju na troch stranách vpredu a po stranách, potom pokrýva spodnú časť pravej obličky (parietálny list), m . psoas hlavný , močovod a na koreň mezentéria tenkého čreva, radix mezenterici Po vybavení tenkého čreva kompletným seróznym krytom prechádza peritoneum do ľavej parietálnej vrstvy, ktorá pokrýva zadnú stenu brucha, spodnú časť ľavej obličky, močovod a prechádza do viscerálnej vrstvy, ktorá pokrýva z troch strán. hrubého čreva descendens . Potom parietálna vrstva pobrušnice prechádza pozdĺž bočnej steny brucha, prechádza na prednú stenu vľavo a stretáva sa s vrstvou opačnej strany v oblasti pupka.
Priebeh pobrušnice v panve: od pupka parietálna vrstva pobrušnice pozdĺž prednej steny brucha klesá do panvovej dutiny a tu pokrýva steny a viscerálna vrstva pokrýva orgány. Sigmoidálne hrubé črevo a horná časť konečníka sú zo všetkých strán pokryté pobrušnicou a majú mezentérium (umiestnené intraperitoneálne).
Stredná časť rekta je pokrytá peritoneom mezoperitoneálne, zatiaľ čo spodná časť ňou nie je pokrytá (extraperitoneálne).
U mužov parietálna vrstva z prednej steny prechádza do močového mechúra a stáva sa viscerálnou, potom prechádza do konečníka a vytvára vykopávka re s tovesicalis , vezikorektálny reces → a potom sa stáva parietálnou vrstvou, ktorá pokrýva zadnú stenu panvy.
U žien je priebeh pobrušnice v panve odlišný tým, že medzi močovým mechúrom a konečníkom sa nachádza maternica, ktorá je tiež pokrytá pobrušnicou. Výsledkom je, že ženy majú dve brušné vrecká v panvovej dutine: vykopávka rectouterina A vykopávka vesicouterina .
Veľká pečať, omentum majus , pochádza zo zadného mezentéria žalúdka. Skladá sa zo 4 listov zlúčených do dosiek (dva listy idú dole k hraničnej línii, tvoria prednú platňu, potom sa otáčajú nahor a stúpajú nahor, čím tvoria zadnú platňu). Väčšie omentum, počínajúc väčším zakrivením žalúdka, visí dole ako zástera a pokrýva slučky tenkého čreva (spojené s priečnym tračníkom a jeho mezentériom). Vo väčšom omente sa rozlišujú väzy žalúdka, ktoré tvoria s orgánmi: lig . gastrocolicum ; lig . gastroliennale ; lig . gastrofrenicum .
V hrúbke omenta sú lymfatické uzliny, nodi lymfatici omentales . Svoj názov dostal vďaka prítomnosti tuku v ňom.
Peritoneálna dutina je konvenčne rozdelená na 2 poschodia:
2. Bránicovo-pažerákové väzivo - medzi bránicou, pažerákom a srdcovou časťou žalúdka; obsahuje vetvu ľavej žalúdočnej tepny.
3. Gastrofrenické väzivo vzniká v dôsledku prechodu parietálneho pobrušnice z bránice na prednú stenu fundu a čiastočne srdcovú časť žalúdka.
4. Gastrosplenické väzivo - medzi slezinou a väčším zakrivením žalúdka; obsahuje krátke tepny a žily žalúdka.
5. Gastrokolické väzivo - medzi väčším zakrivením žalúdka a priečneho tračníka; obsahuje pravú a ľavú gastroepiploickú artériu.
6. Gastropankreatické väzivo vzniká pri prechode pobrušnice z horného okraja pankreasu na zadnú stenu tela, kardiu a fundus žalúdka; obsahuje ľavú žalúdočnú tepnu.
Prívod krvi do žalúdka zabezpečuje celiakálny systém.
1. Ľavá žalúdočná tepna je rozdelená na vzostupnú pažerákovú a zostupnú vetvu, ktoré pri prechode pozdĺž menšieho zakrivenia žalúdka zľava doprava vydávajú prednú a zadnú vetvu.
2. Pravá žalúdočná tepna začína od vlastnej pečeňovej tepny. Ako súčasť hepatoduodenálneho väziva sa tepna dostáva do pylorickej časti žalúdka a medzi listami menšieho omenta pozdĺž menšieho zakrivenia smeruje doľava k ľavej žalúdočnej tepne, čím tvorí arteriálny oblúk menšieho zakrivenia žalúdka .
3. Ľavá gastroepiploická artéria je vetvou slezinnej artérie a nachádza sa medzi vrstvami gastrosplenických a gastrokolických väzov pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka.
4. Pravá gastroepiploická artéria začína od gastroduodenálnej artérie a ide sprava doľava pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka smerom k ľavej gastroepiploickej artérii, pričom tvorí druhý arteriálny oblúk pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka.
5. Krátke žalúdočné tepny v počte 2–7 vetiev vychádzajú zo slezinnej tepny a prechádzajúc v gastrosplenické väzivo dosahujú dno pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka.
Žily žalúdka sprevádzajú tepny s rovnakým názvom a prúdia do portálnej žily alebo do jedného z jej koreňov.
Lymfodrenáž. Eferentné lymfatické cievy žalúdka ústia do lymfatických uzlín prvého rádu umiestnených v dolnom omente, ktoré sa nachádzajú pozdĺž väčšieho zakrivenia, v hile sleziny, pozdĺž chvosta a tela pankreasu, do subpylorickej a hornej mezenterickej lymfy uzly. Drenážne cievy zo všetkých uvedených lymfatických uzlín prvého rádu smerujú do lymfatických uzlín druhého rádu, ktoré sa nachádzajú v blízkosti kmeňa celiakie. Z nich lymfa prúdi do bedrových lymfatických uzlín.
Inerváciu žalúdka zabezpečujú sympatické a parasympatické časti autonómneho nervového systému. Hlavné sympatické nervové vlákna sú nasmerované do žalúdka z celiakálneho plexu, vstupujú a šíria sa v orgáne pozdĺž extra- a intraorgánových ciev. Parasympatické nervové vlákna do žalúdka pochádzajú z pravého a ľavého vagusového nervu, ktorý tvorí predný a zadný vagusový kmeň pod bránicou.
Topografická anatómia dvanástnika
Dvanástnik má štyri časti:
1. vrchol
2. klesajúci
3. horizontálne
4. vzostupne.
1. Horná časť (cibulka) dvanástnika sa nachádza medzi pylorom žalúdka a horným ohybom dvanástnika.
Vzťah k pobrušnici: v úvodnej časti kryté intraperitoneálne, v strednej časti mezoperitoneálne.
Skeletotopia - L1-L3
Syntopia: hore žlčník, dole hlava pankreasu, vpredu antrum žalúdka.
2. Zostupná časť dvanástnika tvorí viac alebo menej výrazný ohyb vpravo a prebieha od horných k dolným ohybom. Do tejto časti ústi spoločný žlčovod a pankreatický vývod na veľkej duodenálnej papile. Kúsok nad ním môže byť vrtkavý malý duodenálna papila, pri ktorej ústi pomocný kanálik pankreasu.
Vzťah k pobrušnici: nachádza sa retroperitoneálne.
Skeletotopia – L1-L3.
Syntopia: ľavá hlava pankreasu, chrbát a pravá pravá oblička, pravá obličková žila, dolná dutá žila a ureter, pred mezentériom priečneho tračníka a kľučkami tenkého čreva.
3. Horizontálna časť dvanástnika prebieha od spodného ohybu po priesečník s horným mezenterické cievy.
Vzťah k pobrušnici: nachádza sa retroperitoneálne. Skeletotopia – L3.
Syntopia: nad hlavou pankreasu, za dolnou dutou žilou a brušnou aortou, pred a pod slučkami tenkého čreva.
4. Vzostupná časť duodena ide od priesečníka s hornými mezenterickými cievami doľava a až k duodenojejunálnej flexúre a je fixovaná závesným väzivom duodena.
Vzťah k pobrušnici: nachádza sa mezoperitoneálne.
Skeletotopia – L3-L2.
Syntopia: nad spodným povrchom tela pankreasu, za dolnou dutou žilou a brušnou aortou, pred a pod slučkami tenkého čreva.
Duodenálne väzy
Hepatoduodenálne väzivo je medzi porta hepatis a počiatočnou časťou dvanástnika a obsahuje pečeňovú artériu, ktorá sa nachádza vo väzive vľavo, spoločný žlčovod, ktorý sa nachádza vpravo, a medzi nimi a za nimi - portálnu žilu.
Dvanástnikovo-renálne väzivo vo forme záhybu pobrušnice je natiahnuté medzi vonkajším okrajom zostupnej časti čreva a pravou obličkou.
Krvné zásobenie
Krvné zásobovanie je zabezpečené zo systému kmeňa celiakie a hornej mezenterickej artérie.
Zadné a predné horné pankreatikoduodenálne artérie vychádzajú z gastroduodenálnej artérie.
Zadná a predná dolná pankreatikoduodenálna artéria odchádzajú z hornej mezenterickej artérie, smerujú k dvom horným a spájajú sa s nimi.
Žily dvanástnika sledujú priebeh rovnomenných tepien a odvádzajú krv do systému portálnej žily.
Lymfodrenáž
Drenážne lymfatické cievy ústia do lymfatických uzlín prvého rádu, čo sú horné a dolné pankreaticko-duodenálne uzliny.
Inervácia
Dvanástnik je inervovaný z celiakálnych, horných mezenterických, pečeňových a pankreatických nervových plexusov, ako aj z vetiev oboch vagusových nervov.
Črevné šitie
Črevná sutúra je kolektívny koncept, ktorý spája všetky typy stehov, ktoré sa umiestňujú na duté orgány (pažerák, žalúdok, tenké a hrubé črevo).
Základné požiadavky na šitie čreva:
1. Tesnosť - dosiahne sa kontaktom seróznych membrán zošívaných povrchov. Hemostatickosť – dosahuje sa zachytením podvrstvy, zysty bázy dutého orgánu do stehu (šev musí zabezpečiť hemostázu, ale bez výrazného narušenia prekrvenia steny orgánu pozdĺž línie stehu).
2. Prispôsobivosť - steh musí byť vyrobený s ohľadom na štruktúru puzdra stien tráviaceho traktu pre optimálne porovnanie rovnakých membrán črevnej trubice medzi sebou.
3. Pevnosť – dosiahne sa uchytením do švu pod ním. slizničnej vrstvy, kde sa nachádza veľké množstvo elastických vlákien.
4. Asepsa (čistota, neinfekčnosť) - táto požiadavka je splnená, ak sliznica orgánu nie je zachytená v stehu (použitie „čistých“ jednoradových stehov alebo ponorenie priechodných (infikovaných) stehov s „čistým seromuskulárny steh).
V stene dutých orgánov brušnej dutiny sa rozlišujú štyri hlavné vrstvy: sliznica; submukózna vrstva; svalová vrstva; serózna vrstva.
Serózna membrána má výrazné plastické vlastnosti (povrchy seróznej membrány privedené do kontaktu pomocou stehov sú po 12–14 hodinách pevne zlepené a po 24–48 hodinách spojené plochy seróznej vrstvy pevne zrastú). Aplikácia stehov, ktoré približujú seróznu membránu k sebe, teda zaisťuje tesnosť črevného stehu. Frekvencia takýchto švov by mala byť aspoň 4 stehy na 1 cm dĺžky zošívanej plochy. Svalová vrstva dodáva línii stehu elasticitu, a preto je jeho uchopenie nevyhnutným atribútom takmer každého typu črevného stehu. Submukózna vrstva poskytuje mechanickú pevnosť črevnému stehu, ako aj dobrú vaskularizáciu oblasti stehu. Preto sa spojenie okrajov čreva vždy uskutočňuje so zachytením submukózy. Sliznica nemá mechanickú pevnosť. Spojenie okrajov sliznice zabezpečuje dobré prispôsobenie okrajov rany a chráni stehovú líniu pred prenikaním infekcie z lúmenu orgánu.
Klasifikácia črevných stehov
V závislosti od spôsobu aplikácie:
1. manuál;
2. mechanické – aplikované špeciálnymi zariadeniami;
3. kombinovaný.
V závislosti od toho, ktoré vrstvy steny sú zachytené vo šve:
1. šedo-serózny;
2. seromuskulárne;
3. hlienovo-submukózne;
4. serózno-svalovo-submukózne;
5. serózno-svalovo-submukózne-mukozálne (cez). Priechodné švy sú infikované („špinavé“).
Stehy, ktoré neprechádzajú cez sliznicu, sa nazývajú neinfikované („čisté“).
V závislosti od radu črevných stehov
1. jednoradové stehy (Bira-Pirogova, Mateshuka) - niť prechádza cez okraje seróznych, svalových membrán a submukózy (bez zachytenia sliznice), čo zaisťuje dobré prispôsobenie okrajov a spoľahlivé ponorenie do lúmenu črevná sliznica bez ďalšej traumy;
2. dvojradové stehy (Alberta) – ako prvý rad sa používa priechodný steh, na ktorý sa (druhý rad) aplikuje seromuskulárny steh;
3. trojradové stehy - ako prvý rad sa používa priechodný steh, cez ktorý sa v druhom a treťom rade aplikujú seromuskulárne stehy (zvyčajne sa používajú na aplikáciu do hrubého čreva).
V závislosti od charakteristík stehov cez stenu okraja rany:
1. okrajové švy;
2. skrutkovacie švy;
3. evertové stehy;
4. kombinované obrátené-obrátené švy.
Spôsobom aplikácie
1. uzlový
2. nepretržitý.
Operácie žalúdka
Chirurgické zákroky vykonávané na žalúdku sa delia na paliatívne a radikálne. Paliatívne operácie zahŕňajú: šitie perforovaného žalúdočného vredu, gastrostómiu a gastroenteroanastomózu. Radikálne operácie na žalúdku zahŕňajú odstránenie časti (resekcia) alebo celého žalúdka (gastrektómia).
2. u osôb s krátkou anamnézou vredov;
4. ak od perforácie uplynulo viac ako 6 hodín;
5. s nedostatočnými skúsenosťami chirurga.
Pri šití perforačného otvoru musíte dodržiavať nasledujúce pravidlá:
1. defekt v stene žalúdka alebo dvanástnika sa zvyčajne zošíva dvoma radmi Lambertových seromuskulárnych stehov;
2. línia stehov by mala smerovať kolmo na pozdĺžnu os orgánu (aby sa predišlo stenóze lúmenu žalúdka alebo dvanástnika); Odporúča sa dodatočne peritonizovať líniu stehu lalokom väčšieho omenta.
Radikálna operácia žalúdka
Radikálne operácie zahŕňajú resekciu žalúdka a gastrektómiu. Hlavnými indikáciami na vykonávanie týchto intervencií sú: komplikácie žalúdočných a dvanástnikových vredov, benígne a malígne nádory žalúdka.
Klasifikácia
V závislosti od miesta odstraňovanej časti orgánu:
1. proximálne resekcie (odstráni sa srdcová časť a časť tela žalúdka);
2. distálne resekcie (odstráni sa antrum a časť tela žalúdka).
V závislosti od objemu odstraňovanej časti žalúdka:
1. ekonomický – resekcia 1/3–1/2 žalúdka;
2. rozsiahle – resekcia 2/3 žalúdka;
3. medzisúčet - resekcia 4/5 žalúdka.
V závislosti od tvaru odstraňovanej časti žalúdka:
1. klinovitý;
2. stupňovitý;
3. kruhový.
Etapy resekcie žalúdka
1. Mobilizácia (skeletonizácia) odstránenej časti žalúdka - priesečník žalúdočných ciev pozdĺž menšieho a väčšieho zakrivenia medzi ligatúrami v celej resekčnej oblasti. V závislosti od povahy patológie (vred alebo rakovina) sa určuje objem odstránenej časti žalúdka.
2. Resekcia – odstráni sa časť žalúdka určená na resekciu.
3. Obnovenie kontinuity tráviacej trubice (gastroduodenoanastomóza alebo gastroenteroanastomóza).
V tomto ohľade existujú dva hlavné typy chirurgických zákrokov:
1. Operácia podľa metódy Billroth-1 – vytvorenie „end to end“ anastomózy medzi pahýľom žalúdka a pahýľom dvanástnika.
2. Operácia podľa metódy Billroth-2 – vytvorenie anastomózy „zo strany na stranu“ medzi pahýľom žalúdka a jejunálnou kľučkou, uzáver duodenálneho pahýľa (v klasickej verzii sa nepoužíva).
Operácia metódou Billroth-1 má v porovnaní s metódou Billroth-2 dôležitú výhodu: je fyziologická, pretože Prirodzený prechod potravy zo žalúdka do dvanástnika nie je narušený, to znamená, že druhý nie je vylúčený z trávenia.
Operáciu Billroth-1 je však možné dokončiť len „malými“ resekciami žalúdka: 1/3 alebo resekciou antra. Vo všetkých ostatných prípadoch je vzhľadom na anatomické vlastnosti (retroperitoneálne umiestnenie väčšiny dvanástnika a fixácia žalúdočného pahýľa k pažeráku) veľmi ťažké vytvoriť gastroduodenálnu anastomózu (vysoká pravdepodobnosť divergencie stehu v dôsledku napätia ).
V súčasnosti sa na resekciu aspoň 2/3 žalúdka používa operácia Billroth-2 v úprave Hofmeister-Finsterer. Podstata tejto úpravy je nasledovná:
1. pahýľ žalúdka je spojený s jejunom pomocou end-to-side anastomózy;
2. šírka anastomózy je 1/3 lumenu žalúdočného pahýľa;
3. anastomóza je fixovaná v „okne“ mezentéria priečneho hrubého čreva;
4. Aferentná slučka jejuna sa prišije dvoma alebo tromi prerušovanými stehmi k pahýlu žalúdka, aby sa zabránilo spätnému toku potravinových hmôt do neho.
Najdôležitejšou nevýhodou všetkých modifikácií operácie Billroth-2 je vylúčenie dvanástnika z trávenia.
U 5–20 % pacientov, ktorí podstúpili gastrektómiu, sa vyvinú choroby „operovaného žalúdka“: dumpingový syndróm, syndróm aferentnej slučky (reflux hmoty potravy do aferentnej slučky tenkého čreva), peptické vredy, rakovina pahýľa žalúdka , atď. Často sa takíto pacienti musia opakovane podrobiť operácii - vykonať rekonštrukčnú operáciu, ktorá má dva ciele: odstránenie patologického zamerania (vred, nádor) a zaradenie dvanástnika do trávenia.
Pri pokročilom karcinóme žalúdka sa robí gastrektómia – odstránenie celého žalúdka. Zvyčajne sa odstraňuje spolu s väčším a menším omentom, slezinou, chvostom pankreasu a regionálnymi lymfatickými uzlinami. Po odstránení celého žalúdka sa pomocou plastickej operácie žalúdka obnoví kontinuita tráviaceho traktu. Plastická operácia tohto orgánu sa vykonáva pomocou slučky jejuna, segmentu priečneho hrubého čreva alebo iných častí hrubého čreva. Vložka tenkého alebo hrubého čreva je spojená s pažerákom a dvanástnikom, čím sa obnovuje prirodzený prechod potravy.
Vagotómia
Vagotómia – disekcia vagusových nervov.
Indikácie: komplikované formy peptický vred dvanástnika a pylorického žalúdka, sprevádzané penetráciou a perforáciou.
Klasifikácia
1. Vagotómia trupu - priesečník kmeňov vagusových nervov pred vznikom pečeňových a splanchnických nervov. Vedie k parasympatickej denervácii pečene, žlčníka, dvanástnika, tenkého čreva a pankreasu, ako aj gastrostáze (vykonáva sa v kombinácii s pyloroplastikou alebo inými drenážnymi operáciami)
* supradiafragmatický;
* subdiafragmatický.
2. Selektívna vagotómia- spočíva v prekrížení kmeňov blúdivých nervov smerujúcich do celého žalúdka, po oddelení vetiev pečeňových a splanchnických nervov.
3. Selektívna proximálna vagotómia - pretínajú sa vetvy vagusových nervov smerujúce len do tela a fundus žalúdka. Vetvy blúdivých nervov inervujúce antrum žalúdka a pylorus (Latergerova vetva) sa nekrížia. Latergerova vetva je považovaná za čisto motorickú, ktorá reguluje pohyblivosť pylorického zvierača žalúdka.
Drenážne operácie na žalúdku
7. väčší priemer.
cékum
Holotopia: pravá iliaca jamka. Vzťah k pobrušnici: pokrytá pobrušnicou zo všetkých strán, existuje však mezoperitoneálne postavenie orgánu.
Syntopia: vpredu - anterolaterálna stena brucha, vpravo - pravý laterálny kanál, vľavo - slučky ilea, vzadu - pravý močovod, iliopsoasový sval.
Ileocekálny úsek - je miestom prechodu tenkého čreva do hrubého čreva, zahŕňa cékum s červovitým apendixom a ileocekálne spojenie s bauginskou chlopňou. Poskytuje izoláciu tenkého a hrubého čreva.
Dodatok
Varianty polohy periférnej časti procesu
1. klesajúci - vrchol procesu je otočený nadol a doľava a dosahuje hraničnú líniu a niekedy klesá do panvy (najbežnejšia možnosť);
2. mediálne – pozdĺž terminálneho ilea;
3. laterálny – v pravom laterálnom kanáli;
4. vzostupne – po prednej stene céka;
5. retrocekálne a retroperitoneálne - v retroperitoneálnom tkanive.
V závislosti od polohy môže príloha susediť s pravou obličkou, pravým močovodom, močovým mechúrom a konečníkom. U žien môže dosiahnuť pravý vaječník, pravú trubicu a maternicu.
Projekcia základu procesu
1. McBurneyho bod - hranica medzi vonkajšou a strednou tretinou linea spinoumbilicalis vpravo;
2. Lanza bod - hranica medzi pravou vonkajšou a strednou tretinou linea bispinalis.
Vzostupné hrubé črevo
Vzostupné hrubé črevo sa rozprestiera nahor od ileocekálneho uhla k pravému ohybu hrubého čreva.
Holotopia: pravá bočná oblasť.
Vzťah k pobrušnici: pokrytý mezoperitoneálne (zadná stena bez pobrušnice je pokrytá retrokolickou fasciou). Syntopia: vpravo - pravý laterálny kanál, vľavo - pravý mezenterický sínus, vzadu - m. iliopsoas, m. quadratus lumborum, parakolické a retroperitoneálne tkanivá, spodná časť pravej obličky, pravý ureter.
Pravý ohyb hrubého čreva sa nachádza v pravom hypochondriu, v kontakte so spodným povrchom pravého laloku pečene, dnom žlčníka, za pobrušnicou – s dolným pólom pravej obličky; lokalizované intraperitoneálne alebo mezoperitoneálne.
Priečne hrubé črevo
Priečny tračník sa rozprestiera priečne medzi pravým a ľavým ohybom hrubého čreva.
Holotopia: pupočná oblasť.
Vzťah k pobrušnici: nachádza sa intraperitoneálne.
1. Pravá hemikolektómia – odstránenie celej pravej polovice hrubého čreva, vrátane 10–15 cm posledného segmentu ilea, céka, vzostupného tračníka, pravého ohybu a pravej tretiny priečneho tračníka, po ktorom nasleduje end-to-side alebo ileotransverzálna anastomóza zo strany na stranu.
Uloženie neprirodzeného konečníka je vytvorenie otvoru v hrubom čreve, cez ktorý je všetok črevný obsah vypúšťaný von bez toho, aby vstúpil do pod ním ležiacich častí čreva.
Indikácie: nádory, rany, jazvovité zúženie rekta, amputácia konečníka.
Rozdelenie: dočasné a trvalé, jednohlavňové (prevádzka Hartmann) a dvojhlavňové (prevádzka Maidl).
Technika aplikácie jednohlavňového neprirodzeného konečníka:
1. otvorenie brušnej dutiny vrstva po vrstve so šikmým variabilným rezom v oblasti ľavého slabina;
2. prepichnutie črevného mezentéria v avaskulárnej zóne a prevlečenie gumenej hadičky cez okienko;
3. zošitie aferentnej a eferentnej slučky pod hadičkou 3–4 prerušenými seromuskulárnymi stehmi (vznik „ostrohy“);
4. prišitie parietálneho pobrušnice k okrajom kožného rezu;
5. prišitie „dvojhlavňovej brokovnice“ vyňatej z brušnej dutiny serózno-svalovými stehmi po celom obvode až k parietálnemu pobrušnici;
6. priečna disekcia prednej steny všitého hrubého čreva (výsledná „ostroha“ vyčnieva nahor a vylučuje možnosť preniknutia výkalov do výstupnej slučky.
Vlastnosti jejuna a ilea u novorodencov a detí
Počiatočná časť tenkého čreva, ako aj jeho terminálna časť, sa u detí nachádza oveľa vyššie ako u dospelých: počiatočná časť leží na úrovni XII hrudného stavca a terminálna časť na úrovni IV bedrového stavca. . S vekom tieto úseky postupne klesajú a vo veku 12–14 rokov sa duodenum-jejunálny ohyb nachádza na úrovni druhého bedrového stavca a ileocekálny uhol je v pravej bedrovej oblasti.
Slučky tenkého čreva u detí prvého roku života sú v hornej časti pokryté pečeňou a po zvyšok dĺžky priamo priliehajú k prednej brušnej stene. S rozvojom väčšieho omenta sa plocha kontaktu tenkého čreva s prednou brušnou stenou postupne zmenšuje. Vo veku 6–7 rokov omentum úplne pokrýva črevné slučky vpredu. Relatívna dĺžka tenkého čreva u detí do 3 rokov je väčšia ako u dospelých.
Vývojové chyby
Malformácie jejuna a ilea
1. Meckelov divertikul.
2. Atrézie - môžu byť jednoduché alebo viacnásobné, kombinované s rôznymi anomáliami vo vývoji mezentéria (defekty mezentéria) a krvných ciev a majú rôznu lokalizáciu.
3. Stenóza - spojená s tvorbou membrán zo sliznice, niekedy aj z iných vrstiev črevnej steny s väčšími alebo menšími otvormi.
4. Zdvojenie tenkého čreva - vo forme hrubostenných cystických útvarov alebo predĺžených prídavných segmentov čreva vo forme rohoviny alebo dvojhlavňovej pištole (nachádza sa na mezenterickom okraji alebo bočnej stene).
Základňa slepého čreva u detí má tvar lievika a hranica medzi ním a slepým črevom je vyhladená. Otvor vedúci k slepému črevu sa roztvára a až do konca prvého roku života sa vytvorí jeho zvierač.
Priečny tračník u novorodencov má ďalšie ohyby, jeho mezentéria je pohyblivá, dĺžka je 1,5–2 cm, potom sa mezentéria postupne zahusťuje, predlžuje a o 1,5 roka dosahuje 5–8 cm.
Malformácie hrubého čreva
1. Megakolón (Hirschsprungova choroba) - prudké rozšírenie celého hrubého čreva alebo jeho jednotlivých úsekov. Svalové vlákna, ako aj hlienová vrstva rozšírenej časti čreva sú prudko zhrubnuté. V súčasnosti sa verí, že hlavnou príčinou megakolónu je nedostatočný rozvoj uzlov Auerbachovho plexu. V dôsledku toho prevláda tón sympatického nervového plexu, čo vedie k stavu neustáleho spazmu tejto časti čreva. Tieto zmeny sú najvýraznejšie v distálnom sigmatu a konečníku. Dilatácia proximálneho čreva je sekundárna v dôsledku neustáleho prekonávania odporu. Existujú štyri typy megakolónu: gigantizmus, megadolichocolon, mechanický megakolón, samotná Favali-Hirschsprungova choroba s prítomnosťou spastickej zóny a rozšírením priemeru proximálnej časti.
Operácie Hirschsprungovej choroby sa vykonávajú vo veku 2–3 rokov brušno-perineálnou metódou. Výkon zahŕňa resekciu celej agangliovej zóny a priľahlého úseku dilatovaného čreva na 6–12 cm s vytvorením anastomózy medzi proximálnej časti resekované črevo a konečný úsek rekta. Hrubé črevo sa privádza do perinea cez distálny konečník alebo cez tunel vytvorený v retrorektálnom tkanive.
2. Atrézia hrubého čreva - prejavuje sa v dvoch formách: membranózna (má membrána rôznej hrúbky, ktorá pokrýva celý lúmen čreva) a vakovitá (jeden zo segmentov končí slepým vakom a zvyšok si zachováva svoj normálny stav tvar).
3. Stenóza hrubého čreva – zúženie priesvitu čreva v dôsledku prítomnosti tenkej membrány alebo lokálneho zhrubnutia steny čreva.
4. Zdvojenie hrubého čreva – cystická, divertikulárna a tubulárna (tubulárna) forma.
Prednáška č.8. Topografická anatómia a operácie parenchýmových orgánov
Topografická anatómia pečene
Holotopia: nachádza sa väčšinou v pravom hypochondriu, zaberá epigastrickú oblasť a čiastočne ľavé hypochondrium
Brucho obmedzená vpredu, zo strán a zozadu brušnými stenami, zhora - bránicou, zospodu prechádza do panvovej dutiny. Vnútro brušnej steny je vystlané intraabdominálnou fasciou. Brušná dutina je rozdelená na brušnú dutinu ohraničenú pobrušnicou a retroperitoneálny priestor. V brušnej dutine sú dve poschodia: horná a dolná. Hranicou medzi nimi je mezentérium priečneho tračníka (TC).
Brušná stena je rozdelená na dve časti: prednú (brušnú) a zadnú, čiže bedrovú oblasť. Hranice medzi nimi sú pravá a ľavá zadná axilárna línia.
Pri diagnostikovaní ochorení brušných orgánov na identifikáciu lokalizácie patologický proces lekár si musí v duchu predstaviť priestorové vzťahy orgánov medzi sebou a ich projekcie na brušnú stenu. V klinickej praxi je brucho rozdelené na oblasti vytvorené nakreslením dvoch konvenčných horizontálnych a dvoch zvislých čiar. Horná vodorovná čiara spája najnižšie body X rebier, spodná vodorovná čiara je vedená cez najvyššie body hrebeňov bedrovej kosti. Rozlišujú sa teda tri oblasti: horná - epigastrická (regio epigastrium), stredná - celiakálna (regio mezogastrium) a dolná - hypogastrická (regio hypogastrium).
Čiary nakreslené pozdĺž vonkajších okrajov priamych brušných svalov rozdeľujú každú z týchto oblastí na tri ďalšie oblasti.
Žalúdok, malé omentum, časť dvanástnika (DU) a pankreasu, ľavý lalok pečene a časť pravého laloku pečene a žlčník (GB) sa premietajú do vlastnej epigastrickej oblasti; aorta, celiakálna tepna s tepnami z nej odbočujúcimi, portálna žila (PV), dolná dutá žila (IVC). Do pravého hypochondria sa premieta pravý lalok pečene, žlčník, časť dvanástnika, hepatálna flexúra močového mechúra a horná časť pravej obličky.
Do oblasti ľavého hypochondria sa premieta časť žalúdka, slezina, chvost pankreasu, slezinná flexúra pľúc a predná časť ľavej obličky.
Slučky tenkého čreva (SI), väčšie omentum, transverzálny OC, aorta, horná mezenterická artéria s jej vetvami a IVC sa premietajú do oblasti pupka. Zapnuté horná časť Táto oblasť premieta pankreas a väčšie zakrivenie žalúdka.
Vzostupný TC, časť slučiek TC a pravá oblička s ureterom sa premietajú do pravej laterálnej oblasti. Zostupný TC, časť slučiek TC a ľavá oblička s ureterom sa premietajú na ľavú laterálnu oblasť.
Do suprapubickej oblasti sa premietajú nasledujúce oblasti: slučky TC, močový mechúr a maternica. Cékum (CC) s červovitým apendixom (40), terminálnym ileom, pravým ureterom, pravým adnexom maternice a pravými iliakálnymi cievami sa premietajú do pravej ilioinguinálnej oblasti.
Sigmoidálne hrubé črevo, ľavý močovod, ľavé maternicové prívesky a ľavé iliakálne cievy sa premietajú do ľavej ilioinguinálnej oblasti.
V závislosti od typu postavy a s vekom sa mení projekcia brušných orgánov na brušné steny.
Brušná dutina (alebo brušná dutina) je najväčšia dutina v ľudskom tele. Obsahuje tráviace a močové orgány a nadobličky. Brušná dutina je zhora ohraničená bránicou, pod ňou pokračuje do panvovej dutiny, vpredu a po stranách je ohraničená brušnými svalmi a vzadu bedrovými svalmi a príslušnou časťou chrbtice. Na zadnej stene dutiny leží aorta, dolná dutá žila, nervové plexusy, lymfatické cievy a uzliny. Vnútorný povrch brušnej dutiny je lemovaný retroperitoneálnou fasciou, tukovým tkanivom a parietálnym peritoneom.
Pobrušnica (peritoneum) je serózna membrána, ktorá lemuje brušnú dutinu a pokrýva vnútorné orgány, ktoré sa v nej nachádzajú. Pobrušnicu tvorí serózna platnička a je pokrytá jednovrstvovým skvamóznym epitelom. Pobrušnica, ktorá vystiela vnútorné orgány, sa nazýva viscerálna a pobrušnica, ktorá vystiela steny brušnej dutiny, sa nazýva parietálna. Spojením viscerálneho a parietálneho peritonea tvorí obmedzenú uzavretú peritoneálnu dutinu. U dospelého Celková plocha Viscerálne a parietálne peritoneum je asi 1,7 m2. Peritoneálna dutina obsahuje malé množstvo seróznej tekutiny, ktorá znižuje trenie medzi povrchmi vnútorných orgánov pokrytých peritoneom.
Pobrušnica, prechádzajúca zo stien brušnej dutiny k orgánom alebo z orgánu k orgánu, tvorí väzy, mezentérie, záhyby a jamky. Pobrušnica nerovnomerne pokrýva vnútorné orgány. Množstvo orgánov je pokrytých pobrušnicou len z jednej strany (obličky, nadobličky, pankreas, časť dvanástnika). Toto usporiadanie orgánov sa nazýva extraperitoneálne a samotné orgány sa nazývajú retroperitoneálne.
Orgány pokryté pobrušnicou z troch strán (zostupné hrubé črevo, zostupné hrubé črevo, stredná časť rekta, močový mechúr) majú mezoperitoneálne uloženie. Ak sú orgány pokryté pobrušnicou zo všetkých strán, potom sa nachádzajú intraperitoneálne alebo intraperitoneálne (žalúdok, malé a slepé črevo, slepé črevo, priečny tračník, sigmoidálne hrubé črevo, horná časť konečníka, slezina, pečeň, vajíčkovody a maternica).
Brušná dutina je konvenčne rozdelená do troch poschodí: horné, stredné a spodné. Horné poschodie je zhora obmedzené membránou; na boku - bočné steny brušnej dutiny, pokryté parietálnym pobrušnicou; nižšie - priečny tračník a jeho mezentérium. Nachádza sa tu žalúdok, pečeň, slezina, pankreas a horná časť dvanástnika. Pobrušnica, ktorá sa spája s prednou a zadnou stenou brucha, prechádza do bránice a potom do pečene a tvorí koronárne, falciformné, pravé a ľavé trojuholníkové väzy pečene. V porta hepatis sú zadné a predné vrstvy pobrušnice spojené a prechádzajú do žalúdka a dvanástnika vo forme hepatogastrických a hepatoduodenálnych väzov. Tieto väzy sa nachádzajú medzi porta hepatis, menším zakrivením žalúdka a hornou časťou dvanástnika a tvoria menšie omentum. Ten obsahuje pečeňovú artériu, spoločný žlčovod a portálnu žilu.
Väčšie omentum je dlhý záhyb pobrušnice, ktorý visí pred priečnym tračníkom a slučkami tenkého čreva ako zástera. Skladá sa zo štyroch vrstiev pobrušnice, medzi ktorými je tukové tkanivo.
Stredné poschodie brušnej dutiny je ohraničené mezentériom priečneho tračníka a vchodom do panvy. Obsahuje tenké črevo a časť hrubého čreva, ako aj mnohé jamky a priehlbiny, ktoré sú tvorené záhybmi pobrušnice a vnútorných orgánov. Trvalejšie sú jamky okolo jejuna (horný a dolný duodenálny reces), terminálnej časti ilea (horný a dolný ileocekálny reces), céka (zadné - cékový reces) a v mezentériu sigmoidálneho hrubého čreva (intersigmoidálny recesus). ).
Spodné poschodie brušnej dutiny sa nachádza v panve. Obsahuje konečník, močový mechúr, semenné vačky (u mužov), maternicu s vajíčkovodmi a vaječníky (u žien). Pobrušnica v dolnom povrchu pokrýva nielen hornú a časť strednej časti konečníka, ale aj orgány urogenitálneho aparátu.
U mužov prechádza pobrušnica z konečníka do semenných vezikúl a zadnej steny močového mechúra a tvorí rektovezikálnu dutinu. U žien prechádza pobrušnica z rekta do vagíny a zadnej steny maternice, pričom najprv tvorí rektouterinnú dutinu a potom vezikouterinnú dutinu.
Stredné dno peritoneálnej dutiny sa stane viditeľným, ak sa väčšie omentum a priečny tračník zdvihnú nahor.
Pomocou vzostupného a zostupného hrubého čreva po stranách a mezentéria tenkého čreva v strede ako hraníc sa dá rozdeliť na štyri časti: medzi bočnými stenami brucha a hrubým črevom sa nachádzajú ascendens a descendens pravý a ľavý bočný kanál, canales laterales dexter et sinister; priestor pokrytý hrubým črevom je rozdelený mezentériom tenkého čreva, prebiehajúcim šikmo zhora nadol a zľava doprava, na dva mezenterické dutiny, sinus mesentericus dexter a sinus mesentericus sinister.
mezentérium, mezentérium, je záhyb pozostávajúci z dvoch vrstiev pobrušnice, cez ktoré je tenké črevo pripojené k zadnej stene brucha. Zadný okraj mezentéria, pripevnený k brušnej stene, je mezenterický koreň, radix mesenterii.
Je pomerne krátka (15 - 17 cm), pričom protiľahlý voľný okraj, ktorý pokrýva mezenterickú časť tenkého čreva (jejunum a ileum), sa rovná dĺžke týchto dvoch úsekov. Línia pripojenia mezenterického koreňa ide šikmo: z ľavej strany II bedrového stavca k pravej ilickej jamke, pričom na svojej ceste pretína posledný úsek dvanástnika, aortu, dolnú dutú žilu, pravý močovod a m. . psoas major.
Koreň mezentéria v dôsledku zmien v priebehu črevnej trubice a rastu okolitých orgánov mení svoj smer z vertikálneho v embryonálnom období na šikmý v čase pôrodu. V hrúbke mezentéria, medzi vláknom obsahujúcim viac alebo menej tukového tkaniva, prechádzajú medzi dvoma seróznymi vrstvami krvné cievy, nervy a lymfatické cievy s lymfatickými uzlinami.
Na zadnej parietálnej vrstve peritonea sa nachádza množstvo peritoneálnych jamiek, ktoré majú praktický význam, pretože môžu slúžiť ako miesto pre tvorbu retroperitoneálnych hernií. Na styku dvanástnika a jejuna sa tvoria malé jamky - depresie, recessus duodenalis superior et inferior.
Tieto jamy sú obmedzené vpravo ohyb črevnej trubice, flexura duodenojejunalis, vľavo - záhyb pobrušnice, plica duodenojejunalis, ktorá prechádza od vrcholu ohybu k zadnej brušnej stene brucha bezprostredne pod telom pankreasu a obsahuje v. mesenterica inferior.
V oblasti prechodu tenkého čreva do hrubého čreva je dve jamky: recessus ileocaecdlis inferior et superior, pod a nad plica ileocaecalis, prechádzajúci z ilea na mediálny povrch céka.
Prehĺbenie parietálnej vrstvy pobrušnice, v ktorej leží slepé črevo, sa nazýva fossa céka a je viditeľné, keď sa cékum a najbližšia časť ilea vytiahne nahor. Výsledný záhyb pobrušnice medzi povrchom m. iliacus a laterálna plocha slepého čreva sa nazýva plica caecdlis.
Za slepým črevom v jamke slepého čreva je niekedy malý otvor vedúci k recessus retrocaecdlis, siahajúce nahor medzi zadnou brušnou stenou a colon ascendens. Na ľavej strane je recessus intersigmoideus; táto jamka je viditeľná na dolnom (ľavom) povrchu mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva, ak je vytiahnutá nahor.
Laterálne k zostupnému tračníku sa niekedy nachádzajú peritoneálne vrecká - sulci paracolici. Hore medzi bránicou a flexura coli sinistra sa tiahne záhyb pobrušnice, lig. phrenicocolicum; nachádza sa tesne pod dolným koncom sleziny a nazýva sa aj slezinový vak.
