Vagotómia- denervácia zón žalúdka, ktoré vylučujú kyselinu chlorovodíkovú krížením blúdivých nervov alebo ich vetiev. Alternatíva k resekcii žalúdka pre peptický vred.

NB! Nevyhnutným doplnkom k vagotómii je vykonanie operácie na drenáž žalúdka (gastroenterostómia alebo pyloroplastika), aby sa predišlo vzniku gastrostázy.

Anatómia: pravý a ľavý n.vagus prechádzajú v hrúbke menšieho omenta nazývaného nerv Laterje, ktorý končí „vraniu nohou“ v oblasti pyloru. Nerv Laterje reguluje tvorbu kyseliny chlorovodíkovej.

Indikácie pre vagotómiu:

A. komplikované formy dvanástnikového vredu (!), ale nie žalúdka.

b. recidíva PU po resekcii žalúdka

V. benígny nádor, produkujúce gastrín, ktorý spôsobuje hyperprodukciu kyseliny chlorovodíkovej (Solinger-Ellisonov nádor).

Druhy vagotómie:

1. stonková vagotómia- priesečník hlavných kmeňov vagusových nervov a úplná denervácia žalúdka, ako aj iných orgánov brušná dutina(pečeň, žlčník, tenké črevo pankreas); možno v súčasnosti použiť len v núdzových situáciách.

Dôstojnosť: inhibuje produkciu kyseliny chlorovodíkovej o 90%. Chyba- porušenie inervácie všetkých orgánov gastrointestinálneho traktu.

2. selektívna vagotómia– priesečník celých vetiev od blúdivých nervov po žalúdok so zachovaním hepatálnej a celiakálnej vetvy + povinné drenážne operácie

dôstojnosť: produkcia kyseliny chlorovodíkovej je inhibovaná, inervácia iných orgánov gastrointestinálneho traktu je zachovaná. Chyba: zhoršená motorická funkcia žalúdka.

3. proximálna selektívna vagotómia- priesečník vetiev z blúdivých nervov do žalúdka so zachovaním vetiev do pylorickej časti a pylorického zvierača (so zachovaním „ vrana»Nervový laterget)

dôstojnosť: iba produkcia kyseliny chlorovodíkovej je selektívne potlačená bez narušenia činnosti pyloru a iných orgánov gastrointestinálneho traktu.

Odvodňovacie operácie- zvyčajne sa vykonávajú v kombinácii s vagotómiou a sú zamerané na prevenciu stenózy pyloru alebo na obnovenie priechodnosti pyloru v prípade jej jazvovej stenózy:

A) pyloroplastika podľa Heineke-Mikulicha- pozdĺžny rez antrumžalúdka a počiatočné oddelenie 12 dvanástnikového vredu na oboch stranách pyloru v dĺžke 3-4 cm, po ktorom nasleduje priečne zošitie vytvorenej rany.

b) pyloroplastika podľa Jaboleiho- používa sa v prítomnosti prekážky v pyloroantrálnej zóne; mobilizácia duodena 12 podľa Kochera (disekcia zadnej platničky parietálneho pobrušnice vpravo od zostupnej časti dvanástnika 12) a uloženie bočnej gastroduodenoanastomózy s obchádzaním miesta prekážky.

V) Pyloroplastika podľa Finneyho- mobilizácia dvanástnika podľa Kochera; disekcia antra žalúdka a počiatočného úseku dvanástnika súvislým rezom dlhým 4-6 cm; stehy sa aplikujú na rez podľa typu hornej gastroduodenoanastomózy „zo strany na stranu“ (kontinuálny katgutový steh prekrytý Multanovským na zadnom pere anastomózy, kontinuálny skrutkovací steh Schmidena na prednom pere anastomózy s povrchovým rad serózno-svalových stehov podľa Lamberta); tvorí širší výstup zo žalúdka ako operácia Heineke-Mikulich.

28967 0

Vagotómia. Vysoká pooperačná mortalita, veľké percento neuspokojivých výsledkov po resekcii žalúdka, najmä metódou Billroth-II, boli dôvodom hľadania menej traumatických a lepších funkčné výsledky operácií.

Najmä na zníženie tvorby kyseliny žalúdočné žľazy používa sa vagotómia. Vagusové nervy sú sekrečné a motorické nervy žalúdka. Sekrečné vetvy inervujú kyselinotvornú zónu SO tela a fundickú časť žalúdka, motorické vetvy inervujú antral-pylorickú časť žalúdka. V tejto súvislosti v posledné roky Spolu s resekciou žalúdka pri liečbe PU, orgánovo zachovávajúce chirurgické metódy pri liečbe PU žalúdka a dvanástnika, operácie BN, pri ktorých je možné vyliečiť vred pri zachovaní celistvosti žalúdka , sa čoraz viac využívajú.

Cieľom operácie BN je záchrana žalúdka, prevencia recidívy vredu, zníženie nadmernej sekrécie SC a jej časť uchovaná na trávenie, zníženie ohrozenia života resekcie žalúdka a frekvencie jej komplikácií. Vagotómia ako patofyziologicky opodstatnená a bezpečná chirurgická intervencia najúspešnejšie spĺňa základné ustanovenie lekárskej taktiky, poskytuje liečivý účinok s chronickým vredom pred vývojom ťažké komplikácie YAB a úplne zakonzervuje orgán. Vagotómia s antrumektómiou Billroth-I metóda alebo Billroth-II má indikácie z Vysoké číslo pacienti s vysokou sekréciou žalúdka, u pacientov s komplikáciami v anamnéze, pri absencii závažných sprievodných ochorení, ktoré spôsobujú mimoriadne vysoké operačné riziko.

Vagotómia - antrumektómia s Roux-en-Y anastomózou je indikovaná, keď je dvanástnikový vred kombinovaný so závažným porušením priechodnosti dvanástnika. Súčasne sa dosiahne spoľahlivá drenáž dvanástnika, s výnimkou zriedkavých prípadov, keď jeho ostrá ektázia a dekompenzácia motorickej funkcie vyžadujú dodatočnú drenáž. Iné chirurgické zákroky vykonávané neefektívne konzervatívna liečba(vysoká resekcia žalúdka, vagotómia s drenážnymi operáciami žalúdka), nemajú výhody oproti vyššie uvedeným.

Vagotómia ako metóda liečby vredov sa rozšírila od roku 1943 po práci Dragstedta. V roku 1943 Dragstedt navrhol vagotómiu, t.j. transekcia BN ako metóda zmeny sekrécie a motility žalúdka, čo vedie k zahojeniu vredu. Prvá skúsenosť s použitím SV priniesla negatívne výsledky.

U operovaných pacientov sa vyvinula atónia žalúdka, hnačka, žalúdočný vred atď. V tejto súvislosti Dragstedt (1946) navrhol kombinovať vagotómiu s drenážnou operáciou HEA. Wineberg (1947) navrhol kombinovať vagotómiu s pyloroplastikou, Smithwick et al. (1946) - s resekciou polovice žalúdka, Edwards et al. (1947) - s antrumektómiou, Lagrot a spol. (1959) - s GDA, Hendry (1961) - s pyloroplastikou podľa Finney, Kirk (1972) - s odstránením CO z antra žalúdka.

Na elimináciu nepriaznivých účinkov SV je navrhnutý SZHV, t.j. vagotómia so zachovaním hepatálnych vetiev ľavej a celiakálnej vetvy pravej BN (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). IN V poslednej dobe SPV je široko používaný. Čoskoro sa vagotómia rozšírila a jej okamžité výsledky boli dobré. Pri štúdiu dlhodobých výsledkov sa však ukázalo, že priesečník BN vedie k spazmu pyloru. V dôsledku oneskorenia v jedení sa navyše zintenzívnila druhá fáza trávenia žalúdka, čo v niektorých prípadoch viedlo k relapsu. V tomto smere záujem o túto operáciu citeľne klesol.

Avšak v 50. rokoch. opäť bol záujem o vagotómiu, ale v inej verzii. Ukázalo sa, že kombinácia vagotómie s drenážnymi operáciami dáva výrazne lepšie výsledky. Podstata tejto operácie spočíva v denervácii tela a fundu žalúdka, produkujúcej SC a v udržaní inervácie antra žalúdka. SPV znižuje citlivosť hlavných a parietálnych buniek na gastrín bez výrazného ovplyvnenia jeho produkcie. Táto operácia neporušuje inerváciu antra žalúdka a umožňuje vám zachrániť porciovanú evakuáciu zo žalúdka.

Zároveň sa nemení mechanizmus autoregulácie sekrécie SC antrálnou časťou žalúdka a nie je narušený prirodzený prechod cez dvanástnik. Okrem toho zachovanie inervácie antra žalúdka v prípade potreby zefektívňuje pyloroplastiku. Na rozdiel od SV, PWS nenarúša inerváciu brušných orgánov. Vďaka tomu sa málo mení funkcia pečene, žlčníka, pankreasu a uvoľňovanie tráviacich hormónov (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

SPV sa široko používa pri dvanástnikových vredoch, pyloroduodenálnych vredoch, pyloroduodenálnej stenóze v kombinácii s drenážnou operáciou.

Existujú tri hlavné typy vagotómie:
1) bilaterálny CB;
2) bilaterálne SZhV;
3) SPV.

Typy vagotómie:
a - stonka; b - selektívne žalúdočné; c — selektívne proximálne

Kmeňová vagotómia.
Existujú tri typy SV:
1) transtorakálny (Dragstedt, 1943);
2) transabdominálny supradiafragmatický (Preri, 1927);
3) transabdominálna subfrenická (Etner, 1911).

Zvyčajne sa používa subdiafragmatická vagotómia v brušnej ceste. SW vzniká prekrížením kmeňov BN ale celého obvodu pažeráka nad pečeňovým resp. celiakálne vetvy. CB často dáva nechcené negatívne dôsledky(porušenie motorickej funkcie žlčníka a žlčových ciest, dysfunkcia pankreasu, hnačka). Pri SJV sú všetky žalúdočné vetvy predného a zadného kmeňa BN skrížené, pričom sa zachovávajú vetvy vedúce do pečene a celiakálneho plexu.

Po prekročení najprv ľavého a potom pravého BN sa pažerák starostlivo vyšetrí, aby sa zistili a prerezali ďalšie vetvy, ktoré sa pozorujú v 15-20% prípadov. Najčastejšie sa ďalšie vetvy nachádzajú v blízkosti ľavého polkruhu pažeráka. Záverom možno povedať, že pozdĺžna vrstva svalov pažeráka je prekrížená s itramurálnymi vetvami BN, ktoré ňou prechádzajú.

Selektívna vagotómia žalúdka. Existujú tri typy SHV:
1) predný kmeň, zadný selektívny (Jackson, 1946);
2) predný selektívny, zadný kmeň (Burge, 1964);
3) bilaterálne selektívne (Franksson, 1948).

Kľúčom k úspešnej realizácii SZhV je úplné prelínanie všetkých žalúdočných vetiev BN.

Selektívna vagotómia žalúdka:
a — mobilizácia ľavého laloku pečene; b - disekcia pobrušnice pokrývajúcej pažerák; c — priesečník žalúdočných vetiev ľavej BN; d - priesečník žalúdočných vetiev pravej BN

Metóda SPV. V poslednej dobe sa rozšírila ako metóda liečby dvanástnikových vredov. Existuje značný počet možností na vykonanie tejto operácie. Ide o čiastočnú denerváciu žalúdka (tela a fundu), t.j. oddelenia, v ktorých sa nachádzajú parietálne bunky produkujúce kyselinu. Pri takejto vagotómii je zachovaná inervácia antrum, čo zabezpečuje jej normálnu motorickú funkciu. V SV a SZhV spolu s poklesom sekrečnú funkciužalúdok je narušený svojou motorickou funkciou. V tomto ohľade, aby sa zabránilo stagnácii v žalúdku, sú doplnené drenážnou operáciou: pyloroplastika, gastroduodenostómia, gastrojejunostómia. Existujú pyloroplastiky podľa Heineke-Mikulicha a podľa Finneyho.

Varianty SPV (nie A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
a - modifikácia A.A. Shalimová; b - podľa Hilla a Barkera; c — podľa Inberga; d - podľa Petropoulosa; e - podľa Taylora; e - podľa Horng-Shi-Chen

Pri všeobecne akceptovanej metóde SPV sú zachované veľké zakrivené oblasti CO, ktoré vylučujú SA. V tejto súvislosti niektorí autori navrhli vykonať čiastočnú denerváciu väčšieho zakrivenia žalúdka, hlavne v oblasti sínusov, zatiaľ čo iní autori (M.I. Kuzin a P.M. Postolov, 1978) navrhli okrem denervácie žalúdka pozdĺž menšej časti žalúdka. zakrivenie dna, vykonať denerváciu žalúdka pozdĺž väčšieho zakrivenia, prekročenie pravej a ľavej gastroepiploickej artérie vo vzdialenosti 4-5 cm vľavo od pyloru.

SPV sa vyrába nasledujúcim spôsobom. Na vyšetrenie srdcovej časti žalúdka a brušnej časti pažeráka sa prekríži ľavé trojuholníkové väzivo a pomocou pečeňového zrkadla sa posunie ľavý lalok pečene doprava. Usrknutím prednej steny žalúdka dole, prekrížte pobrušnicu (frenicko-pažerákové väzivo) na prednej stene pažeráka nad pečeňovými vetvami, izolujte kmeň ľavého BN (pri naťahovaní je hmatateľný vo forme šnúry žalúdok) a vezmite ho do rukoväte. Po otvorení YOS a popíjaní zadnej steny žalúdka smerom nadol sa nájde trup pravej BN a vezme sa na držiak (je hmatateľný vo forme šnúry medzi pažerákom, pravá noha bránica a aorta).

Anatomické orientačné body a niektoré testy sa používajú na určenie miesta pôvodu priesečníka nervových vetiev, ktorý sa zhoduje s hranicou antra a tela žalúdka. Popíjajte žalúdok, nájdite predný nerv Latarjet vo forme bielej tenkej šnúry pod predným listom pobrušnice menšieho omenta a jeho vstup do steny žalúdka (zvyčajne 6-7 cm od pyloru) vo forme husieho chodidla, jeho proximálnej vetvy zodpovedá hranici antra a tela žalúdka pozdĺž menšieho zakrivenia.

Okrem toho sa na stanovenie hraníc antrálnej časti a tela žalúdka používa metóda intragastrickej pH-metrie, pričom sa upravuje pH v celej kyselinotvornej zóne žalúdka pre následné kontrolné porovnanie s pH po denervácii tohto zónu. Cez okno vytvorené v LOS sa vyšetruje zadný povrch menšieho omenta, nájde sa zakončenie zadného nervu Latarjet a určí sa bod začiatku priesečníka žalúdočných vetiev tohto nervu.

Po určení miesta začiatku vagotómie zachytia, prerežú a potom zviažu niekoľko neurovaskulárnych zväzkov spolu s úsekmi prednej a zadnej vrstvy pobrušnice menšieho omenta na samom okraji menšieho zakrivenia žalúdka. Dva držiaky prechádzajú cez jeden spoločný otvor a svorky sa aplikujú medzi stenu žalúdka pozdĺž jeho menšieho zakrivenia a menšie omentum. Mierne potiahnutie držadiel žalúdka nadol a doľava a menšieho omenta nahor a doprava uľahčuje ďalšie oddelenie malého omenta od žalúdka. Pri približovaní sa k srdcovej časti žalúdka by ste nemali stratiť zo zreteľa Latarjetov nerv, aby nedošlo k jeho poškodeniu.

Po dosiahnutí srdcovej časti žalúdka opatrne prekrížte pažerákovo-srdcové nervové vetvy vychádzajúce z ľavej BN. Držiak sa drží za pažerákom na úrovni srdcového otvoru. Zdvíhanie hlavného kmeňa pravej BN a pažeráka za rúčky, krížové násobky nervové kmene, idúce do srdcovej časti žalúdka, pažeráka, skeletonizujúce pažerák vo vzdialenosti aspoň 5-6 cm nad srdcovým otvorom.

Pri starostlivom skúmaní ľavého okraja srdcovej časti žalúdka a pažeráka sú prekrížené všetky priame nervové vetvy. Za účelom úplnejšej denervácie sa pozdĺžne svalová vrstva pažerák 1,5-2 cm nad srdcovým otvorom.

Pre úplnejšiu denerváciu tela žalúdka a zachovanie inervácie jeho antrálnej časti sa navrhuje (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987) nerozširovať denerváciu krížením žalúdočných vetiev n. Latarjet distálne, ale prejsť všetkými vrstvami steny žalúdka k CO pozdĺž malého zakrivenia nad "vranou nohou" s prechodom na prednú a zadnú stenu žalúdka o 1,5-2 cm; potom sa okraje rezu pozdĺžne zošijú, na menšie zakrivenie sa aplikujú samostatné peritonizujúce stehy. Na prevenciu refluxu sa vykonáva Nissenova ezofagofundoplikácia.

Na intraoperačnú kontrolu úplnosti vagotómie bolo navrhnutých mnoho metód: I) test s metylénovou modrou (Lee, 1969); 2) intragastrická pH-metria (Grassi, 1970); 3) test na konžskú červeň (Saik a kol., 1976); 4) neutrálny červený test (Cole, 1972); 5) test s deoxy-D-glukózou (Frank, 1968); 6) test elektrickej stimulácie (Burge a kol., 1958); 7) elektrogastromyografická metóda (A.A. Shalimov et al., 1979) atď.

Vagotómia s drenážnou operáciou. V súčasnosti je SPV doplnená o drenážnu operáciu pre pyloroduodenálnu stenózu. Správne vykonaná drenážna operácia odstraňuje stázy v žalúdku, nadmernú stimuláciu buniek produkujúcich gastrín, zvýšené uvoľňovanie gastrínu a tým podporuje hojenie vredu a prevenciu jeho opätovného vzniku. GEA, pyloroplastika, GDA sa používajú ako drenážne operácie po vagotómii.

HEA ako drenážna operácia sa vykonáva pri hrubých deformitách a zápalových infiltráciách duodena, kedy nie je možná pyloroplastika.

Pyloroplastika sa zvyčajne vykonáva v neprítomnosti veľkých zápalových infiltrátov v dvanástniku. Všetky metódy pyloroplastiky, v závislosti od lokalizácie vredu a techniky prevedenia, sú rozdelené do dvoch skupín: 1) s excíziou vredu a 2) s opustením vredu.
V súčasnosti sa ako odvodňovacie operácie široko používajú rôzne metódy.

Pyloroplastika podľa Finneyhožalúdok pozdĺž väčšieho zakrivenia a dvanástnika sa zošijú na 4-6 cm, takže pylorus je umiestnený v hornej časti. Potom sa otvorí lúmen oboch orgánov rezom prechádzajúcim z väčšieho zakrivenia žalúdka cez pylorus do zostupnej časti dvanástnika. Tvar strihu pripomína obrátené písmeno „a“. Potom sa na zadnú peru anastomózy aplikuje kontinuálne prekrývajúce sa katgutové stehy a na predný ret anastomózy skrutkovací kožušinový steh alebo Connellov steh a potom sivoserózne stehy v tvare U.

GDA od Jaboulet(Jaboulay). Po mobilizácii duodena podľa Kochera je privedený na prednú stenu prepylorického žalúdka. Nasaďte prvý rad serózno-svalových stehov na 4-5 cm. Lúmeny čreva a žalúdka sa otvoria vo vzdialenosti 0,5 cm od šedo-seróznych stehov a zadná pera anastomózy sa zošije kontinuálnym katgutovým stehom . Na prednú peru anastomózy sa aplikuje aj kontinuálny katgutový steh, ponorný kožušinový steh alebo Connellov steh. Potom sa aplikujú sivo-serózne stehy. Tak sa získa anastomóza zo strany na stranu medzi antra žalúdka a zostupnou časťou dvanástnika mimo zóny ulceróznej infiltrácie črevnej steny.

Vagotómia s antrumektómiou indikované pri pyloroduodenálnych vredoch s prudko zvýšenou sekréciou SC, s duodenostázou. Pri tejto operácii je veľmi dôležité určiť hranice dĺžky antrum žalúdka. Na to sa používajú rôzne indikátorové metódy a využíva sa transiluminačná chemotopografická antrusektómia, ako aj intragastrická pH-metria, EI, selektívna intraarteriálna gastrochromoskopia s neutrálnou červenou. Ak nie je možné určiť hranice antrálnej časti, zvolí sa priesečník žalúdka: pozdĺž menšieho zakrivenia - nie nižšie ako druhá žila pozdĺž prednej steny žalúdka a pozdĺž väčšieho zakrivenia - na úrovni križovatky gastroepiploickej artérie.

Niektorí chirurgovia (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) kombinujú vagotómiu s úplným odstránením CO z antrálnej časti žalúdka, zdroja gastrínu, čím eliminujú oba mechanizmy stimulácie sekrécie, iní (Holle, 1968) považovať za dostatočné čiastočné odstránenie CO pri zachovaní inervácie jeho zvyšnej časti, domnievajúc sa, že tieto opatrenia v kombinácii s primeranou drenážou žalúdka postačujú na zníženie sekrécie žalúdka.

Možnosti pyloroplastiky (podľa A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
1 - podľa Heineke-Mikulicha; 2 — podľa Finneyho; 3 - podľa Judda-Horsleyho; 4 - podľa Webera-Braytseva; 5 - podľa Straussa; 6 - podľa Rauta; 7 - podľa Deaver-Burdena; 8 - podľa Weinberga; 9 - podľa Mochela; 10 - podľa Aust; 11 podľa Judda Tanaku; 12 - podľa Ballinger-Solanke; 13 - podľa Imparto-Hauson; 14 - podľa Burryho. kopec; 15— žiadny Ovist

Široko používané sú pyloroplastiky podľa Finneyho a GDA podľa Zhabouleta, ktoré vytvárajú podmienky pre drenáž najviac nízko položených častí žalúdka a zachovávajú kontinuitu tráviaceho traktu.

Pyloroplastika podľa Heinecke-Mikulicha spočíva v pozdĺžnej disekcii stien žalúdka a dvanástnika proximálne a distálne od pyloru o 2 cm a zošití okrajov rezu v priečnom smere.

Gastrojejunostómia. Ako operácia na drenáž žalúdka sa vykonáva najmä pri zápalových infiltráciách, hrubých jazvovitých zmenách na dvanástniku a pri nízko uložených vredoch, kedy nie je možné vykonať pyloroplastiku. Je to spôsobené tým, že samotná HEA často spôsobuje množstvo komplikácií (stagnácia v aferentnej slučke, obštrukcia anastomózy, biliózne vracanie a pod.).

Po vagotómii s pyloroplastikou je mortalita 0,25-0,6 % (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Pridanie vagotómie s drenážnou operáciou žalúdka vedie podľa autorov v niektorých prípadoch k rozvoju dumpingového syndrómu v dôsledku nekontrolovaného vypúšťania obsahu žalúdka do TK a deštrukcia pyloru alebo uloženie GDA vytvárajú podmienky pre rozvoj duodenogastrického refluxu.

Pri duodenálnom vrede sa PPV považuje za operáciu voľby. Ak nie je stenóza, táto operácia sa vykonáva bez operácie drenáže žalúdka. Po SPV sa zriedkavo pozoruje duodenogastrický reflux a rozvoj dumpingového syndrómu, mortalita je 0,3 % (V.I. Osretkov et al., 1998; V.P. Petrov et al., 1998). Klinické výsledky po nej (po 5 rokoch): výborné a dobré u 79 %, uspokojivé u 18 %, nevyhovujúce u 2,6 % pacientov (MI Kuzin, 1987). Pri liečbe duodenálneho vredu u pacientov s chronická obštrukcia vagotómia sa vykonáva v kombinácii s ekonomickou resekciou žalúdka a aplikáciou Roux-en-Y GEA (anastomóza v tvare Y).

Po ekonomickej resekcii žalúdka (pylorická antrurektómia, hemigastrektómia) sa postgastroresekčné syndrómy vyvíjajú relatívne menej často ako po rozsiahlej distálnej resekcii žalúdka. Úmrtnosť po takýchto operáciách je 1,6%.

Selektívna proximálna vagotómia - chirurgický zákrok, jedna z operácií vagotómia, spočívajúci v križovatke blúdivý nerv(vagus) alebo jeho jednotlivé vetvy, stimulujúce sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Selektívna proximálna vagotómia, podobne ako iné varianty vagotómie, sa používa na liečbu vredov žalúdka a dvanástnika, refluxnej ezofagitídy a iných ochorení súvisiacich s kyselinou. Kód pre selektívnu proximálnu vagotómiu (bez drenáže) A16.16.018.002.

Selektívna proximálna vagotómia v porovnaní s inými možnosťami vagotómie poskytuje minimálny počet komplikácií. IN moderné podmienkyčasto sa vykonáva v kombinácii s inými operáciami na orgánoch gastrointestinálneho traktu, vrátane minimálne invazívneho prístupu, laparoskopicky, ako aj medicínsko-tepelnou metódou.

Rozdiel medzi selektívnou proximálnou vagotómiou a inými typmi vagotómie

Dôležitá nevýhoda klasická verzia vagotómia spočíva v tom, že prerezané vagové nervy inervujú nielen polia žalúdka produkujúce kyselinu, ale aj jeho ďalšie oblasti a iné orgány. zažívacie ústrojenstvo. Po ich denervácii preto často dochádza k takzvanému postvagotomickému syndrómu, ktorý spočíva v poruche hybnosti žalúdka a iných orgánov, prejavujúcej sa často silnými hnačkami, ako aj inými závažnými komplikáciami.

Aby sa znížil účinok denervácie oblastí žalúdka, ktoré neobsahujú parietálne bunky vylučujúce kyselinu, bola vyvinutá operácia selektívnej proximálnej vagotómie, pri ktorej sa parasympatická denervácia vykonáva len v zónach produkujúcich kyselinu - fundus žalúdka a očné steny. telo žalúdka. Je dôležité zachovať inerváciu antra žalúdka, aby sa nenarušil mechanizmus regulácie neutralizácie kyseliny.

Obmedzenia selektívnej proximálnej vagotómie

Selektívna proximálna vagotómia má obmedzené použitie pri chirurgickej liečbe "komplexných" vredov bulbu. dvanástnik, pretože takíto pacienti majú zriedka kombináciu všetkých nevyhnutné podmienky: žiadna výrazná hypersekrečná aktivita žalúdka (do 30 mmol / l); prítomnosť nezmenenej sliznice antra a fundusu žalúdka; absencia sub- a dekompenzovaných foriem duodenostázy. Selektívna proximálna vagotómia musí byť doplnená odstránením vredu a duodenoplastikou, ak nedochádza k organickému zlyhaniu pylorického zvierača, alebo pyloroplastikou, ak je organické alebo funkčné zlyhanie pylorického zvierača (V.V. Sacharov).

Laparoskopická selektívna proximálna vagotómia metódou skeletonizácie je zdĺhavá, technicky zložitá a drahá. chirurgická intervencia a dá sa úspešne vykonávať v špecializovaných zdravotníckych zariadení(O.V. Oorzhak).

Kontrola úplnosti vagotómie

Keďže účelom operácie pri selektívnej proximálnej vagotómii je odrezať vagové vlákna smerujúce do kyselinotvorných polí žalúdka a zvyšok neprerezať, kontrola úplnosti vagotómie je najdôležitejšou zložkou operácie. Tímy lekárov a inžinierov pod vedením Corr. RAMS Yu.M. Pantsyreva a akad. RAS A.N. Devyatkov vyvinul zariadenie a metódu na monitorovanie úplnosti vagotómie pomocou intraoperačnej intragastrickej pH-metrie. Pre intraoperačnú pH-metriu sa používa špeciálna pH sonda s kanálom na odsávanie žalúdočného obsahu a intraoperačný acidogastrometer. Z predoperačnej prípravy sú vylúčené prípravky, ktoré ovplyvňujú sekréciu žalúdka. Po laparotómii a revízii brušnej dutiny sa intravenózne podáva pentagastrín v dávke 0,006 mg na kg hmotnosti pacienta alebo histamín v dávke 0,024 mg/kg. Na pozadí stimulácie sekrécie sa merajú počiatočné hodnoty pH v žalúdku. Pri stanovení hypo- a prekyslenia sa test považuje za neinformatívny a nevykonáva sa. 3-45 minút po podaní pentagastrínu (histamínu) pokračuje stimulácia sekrécie počas celej operácie. Počas a po vagotómii sa vykonáva starostlivá aspirácia obsahu žalúdka cez sondu. Po vykonaní selektívnej proximálnej vagotómie chirurg zmeria kyslosť sliznice pritlačením antimónovej elektródy na stenu žalúdka bez nadmerného tlaku pozdĺž štyroch hlavných línií – menšieho a väčšieho zakrivenia, prednej a zadnej steny. V prítomnosti sekrečných polí sa vykoná dodatočný prienik intaktných nervových vlákien a opakovaná kontrola vagotómie. Vagotómia sa považuje za úplnú so zvýšením pH na celom povrchu žalúdočnej sliznice na 5 alebo viac (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		intraoperačná pH sonda s bukálnym kalomelom referenčná elektróda a kanál na aspiráciu obsahu žalúdka

Profesionálny lekárske publikácie o otázkach selektívnej proximálnej vagotómie

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. Nová metóda selektívnej proximálnej vagotómie pri liečbe duodenálneho vredu // Zdravookhraneniye i medtekhnika. - 2004. - č. 4. - str. 22-23.

Jeden z radikálne metódy liečba vredov je vagotómia žalúdka. Táto operácia umožňuje izolovať žalúdok a dvanástnik od blúdivého nervu (vagus), ktorý stimuluje tvorbu HCl a ovplyvňuje kyslosť prostredia. Počas operácie sa odstráni úsek nervu (kmeň, vetvy), čo vedie k zníženiu vylučovania tráviace šťavy, čím sa znižuje podráždenie sliznice, a to prispieva k hojeniu rán.

Indikácie

• Neúčinnosť dlhodobej konzervatívnej liečby ochorenia.
• Pooperačné peptické vredy.
• Refluxná ezofagitída je dysfunkcia dolného pažerákového zvierača.
• Kombinácia zápalu v pažeráku s herniou otvor pažeráka bránica.

Druhy a spôsoby vedenia

V závislosti od toho, ktorá časť vagusu môže byť vyrezaná, sa rozlišujú tieto typy vagotómie:

• Stonka. Oba kmene blúdivých nervov sa vypreparujú nad bránicou až do miesta ich rozvetvenia, čím sa orgány tráviaceho traktu zbavia inervácie. Metóda je účinná, ale má množstvo nevýhod, z ktorých hlavnou je postvagotomický syndróm, pretože orgány sú zbavené „výživy“ v dôsledku odstránenia vetiev, ktoré k nim vedú ( pečeňová tepna a celiakálny kmeň).
• Selektívne. Žalúdočné vetvy sú odstránené, pričom tie vedúce do pečene a oblasti solar plexu sú zachované. V dôsledku denervácie žalúdka sa zabráni narušeniu funkcií čriev a pankreasu.
• Selektívne proximálne. Ide o disekciu nervových vlákien vedúcich do hornej časti gastrointestinálneho traktu. Toto je šetrný a najobľúbenejší typ intervencie medzi lekármi. Tvar žalúdka a jeho tvar je zachovaný, pretože vlákna zostávajú a sekrécia žalúdočnej šťavy sa nezastaví.

Pri laparoskopickej metóde odstránenia vagusu sa operácia vykonáva cez malé vpichy. brušnej steny.

Vagotómia sa vykonáva dvoma spôsobmi - otvorenou a laparoskopickou. O otvorená metóda odstránenie operácie vagus sa vykonáva skalpelom, elektrokoagulátorom, chemickým roztokom. Pri laparoskopii sa manipulácia s blúdivým nervom vykonáva cez malé vpichy v brušnej stene, pod kontrolou kamery a pomocou špeciálnych klieští. Používajú aj kombinovanú metódu.

Riziko a komplikácie

Dôsledky operácie:

• Skoré – objavia sa ihneď po udalosti. Zastavená drenážou sondou.
• Neskoro - vyvíja sa v priebehu času, prejavuje sa ako komplex symptómov (post-vagotomický syndróm):
  • gastrostáza - zastavenie motility žalúdka;
  • post-vagotomická dysfágia - dysfunkcia prehĺtania;
  • - prechod potravy zo žalúdka do čriev bez jej dôkladného trávenia;
  • refluxná gastritída - hádzanie potravy do žalúdka z čriev;
  • hnačka po vagotómii;
  • opakujúci sa peptický vred;
  • cholelitiáza.

Komplikácie, ktoré vznikajú po vagotómii, sú do značnej miery určené samotným operačným algoritmom.

Pri kmeňovom type operácie nie je vylúčená pravdepodobnosť recidívy ochorenia.

V zásade sa takéto problémy objavujú u pacientov, ktorí podstúpili kmeňovú vagotómiu. Pri tejto metóde liečby vredov je pravdepodobnosť recidívy ochorenia vysoká. U určitého percenta pacientov po operácii sa po určitom čase sekrécia HCl obnoví a sliznica sa opäť poškodí.

A) Indikácie pre selektívnu proximálnu vagotómiu:
- Plánované: pretrvávajúci nekomplikovaný dvanástnikový vred.
- Relatívne hodnoty: komplikovaný dvanástnikový vred.
- Alternatívne zásahy: laparoskopická chirurgia. Distálna resekcia žalúdka v prítomnosti veľmi veľkého vredu ("amputačný vred"). Selektívna proximálna vagotómia alebo kmeňová vagotómia s pyloroplastikou.

b) Predoperačná príprava:
- Predoperačné štúdie: endoskopia, RTG vyšetrenie, bakteriologické vyšetrenie, 24-hodinová pH-metria.
- Príprava pacienta: nazogastrická sonda.

V) špecifické riziká, informovaný súhlas pacient:
- recidíva vredu (po 10 rokoch v 5-10% prípadov)
- Poranenie žalúdka zriedkavé prípady(0,5 %) nekróza menšieho zakrivenia)
- Poškodenie sleziny
- Poškodenie pažeráka
- Porušenie vyprázdňovania žalúdka (5 % prípadov)

G) Anestézia. Celková anestézia (intubácia).

e) Poloha pacienta. Ležať na chrbte.

e) Prístup pre selektívnu proximálnu vagotómiu. Horná stredná laparotómia.

a) Etapy selektívnej proximálnej vagotómie:
- Operačný plán
- Prístup
- Detekcia latarjetového nervu



- Myotómia pažeráka
- Myotómia menšieho zakrivenia


- Prekrytie menšieho zakrivenia

h) Anatomické vlastnosti, vážne riziká, prevádzkové metódy:
- Vyžaduje sa presná detekcia Latarjetovho nervu. Skeletonizácia menšieho zakrivenia zachováva iba tie vetvy Latarjetovho nervu, ktoré sú blízko pyloru.
- Skeletonizácia predného a zadného listu menšieho omenta sa vykonáva vo vrstvách pozdĺž menšieho zakrivenia; veľmi obézni pacienti môžu tiež potrebovať pracovať v „troch vrstvách“.
- Vyhnite sa nadmernému napätiu žalúdka.
- Upozornenie: Vyhnite sa poškodeniu sleziny a vytrhnutiu krátkych žalúdočných tepien.

a) Opatrenia na špecifické komplikácie. Pri rozsiahlej vagotómii vykonajte pyloroplastiku.

do) Pooperačná starostlivosť po vagotómii:
- zdravotná starostlivosť: odstráňte nazogastrickú sondu na 2-3 dni. Po 3-4 dňoch odstráňte odtoky. Endoskopická kontrola po 2-6 týždňoch.
- Kŕmenie: Po 2-3 dňoch doprajte malé dúšky tekutiny, potom sa rýchlo vráťte k normálnemu jedlu.
- Aktivácia: ihneď.
- Obdobie invalidity: 2 týždne.

l) Operačná technika proximálna selektívna vagotómia:
- Operačný plán
- Prístup
- Detekcia latarjetového nervu
- Skeletonizácia menšieho zakrivenia I
- Skeletonizácia menšieho zakrivenia II
- Skeletonizácia distálny pažeráka
- Myotómia
- Myotómia menšieho zakrivenia
- Disekcia distálnej časti väčšieho zakrivenia
- Konečný pohľad po vagotómii
- Prekrytie menšieho zakrivenia

1. Operačný plán. Skeletonizácia začína pozdĺž menšieho zakrivenia, bezprostredne proximálne k vranej nohe, a pokračuje priamo na stenu žalúdka, mediálne k nervom a cievam.

2. Prístup. Môže sa urobiť horná stredná incízia, ak je to potrebné, s expanziou okolo xiphoidálneho výbežku a pupka. Alternatívnym prístupom pre obéznych pacientov je pravý subkostálny rez.

3. Detekcia latarjetového nervu. Nachádza sa nerv Latarjet (predná žalúdočná vetva), zvyčajne s jeho rozdelením na tri koncové vetvy na hranici tela a antra žalúdka (takzvaná "vrana noha"). Žalúdok sa zachytí na hranici tela a antra pomocou dvoch pľúcnych svoriek a stiahne sa kaudálne.

Neelastické nervové vlákna sa tiahnu ako pevné struny, ktoré sú jasne viditeľné a ľahko prehmatateľné. Najbližšia z troch vetiev vranej nohy je tiež odrezaná. Disekcia začína od povrchovej vrstvy Overholtovou kliešťou, ktorá prechádza pod každý neurovaskulárny zväzok, čo umožňuje jeho prerezanie medzi dvoma kliešťami.

Pri disekcii je potrebné zachovať dva distálne prsty vranej nohy, ako aj samotný nerv Latarjet. Disekcia v správnej vrstve je uľahčená predchádzajúcim povrchovým rezom pobrušnice.

4. Skeletonizácia menšieho zakrivenia I. Skeletonizácia pokračuje pozdĺž nervu Latarjet do pažeráka a zahŕňa prvé 3 cm väčšieho zakrivenia žalúdka. Všetky priečne cievy a nervy sa pretínajú medzi ligatúrami.

5. Skeletonizácia menšieho zakrivenia II. Menšie zakrivenie je skeletované v dvoch alebo troch vrstvách. predné a zadný nerv Latarjet je možné odviesť do odtoku Penrose a odviesť doprava pre lepšiu vizualizáciu. Skeletonizácia zahŕňa všetky nervy a cievy vedúce k menšiemu zakriveniu. Tento postup sa musí vykonávať postupne, aby sa predišlo krvácaniu, ktoré môže interferovať s následnou disekciou.

Všetky nervové vlákna na prednej ploche pažeráka vedúce k väčšiemu zakriveniu a predovšetkým „zločinec“ Grassi, ako aj cievy, ktoré ich sprevádzajú, musia byť prekrížené. Akonáhle je skeletalizácia dokončená, omentálny vak sa otvorí, aby umožnil ľahký obtok pažeráka.

6. Skeletonizácia distálneho pažeráka. Okolo pažeráka je obopnutá gumená slučka, ktorá je pre dolných 6 cm úplne skeletovaná. V tomto prípade by mal byť chrbtový polkruh úplne odhalený. Trakcia pažeráka, žalúdka a menšieho omenta v rôznych smeroch tiež odhaľuje chrbtové nervy, ktoré sa krížia medzi Overholtovými svorkami.
Zadný kmeň vagusu leží ešte viac vzadu a môže byť zachovaný disekciou správnej vrstvy; leží 1 cm dorzálne od pažeráka.

7. Myotómia pažeráka. Disekcia terminálnej intramurálnej časti nervové vlákna cirkulárnou myotómiou je selektívne opatrenie. Za týmto účelom sa zachytí pozdĺžna vrstva svaloviny pažeráka, zdvihne sa Overholtovou svorkou a prekríži sa diatermiou. Je potrebné dbať najmä na to, aby nedošlo k poškodeniu vnútornej kruhovej vrstvy svalov a sliznice pažeráka. Vonkajšia pozdĺžna svalová vrstva môže byť zvyčajne veľmi ľahko oddelená a prerezaná pod vizuálnou kontrolou.

Dôvodom tohto kroku je, že približne 20 % nervových vlákien vagus prebieha intramurálne. Holding ukazovák za pažerákom umožňuje jemnú a bezpečnú digitálnu myotómiu.

8. Myotómia menšieho zakrivenia. Vagotómia končí distálnou myotómiou menšieho zakrivenia. Priečna myotómia sa vykonáva medzi dvoma malými pľúcnymi svorkami na menšom zakrivení na úrovni uhla žalúdka s oddelením všetkých intramurálnych vlákien.

9. Disekcia distálneho väčšieho zakrivenia. Vagotómia je doplnená o priesečník pravej gastro-omentálnej vetvy smerujúcej do cievny zväzok pravé omentálne cievy. Je prekrížená medzi Overholtovými svorkami a zviazaná.

10. Konečný pohľad po vagotómii. Výsledkom vagotómie je denervácia žalúdka vrátane skeletonizácie menšieho zakrivenia do úrovne „vranie nohy“ (tu sa prekríži aj druhá vetva), skeletonizácia okolo pažeráka (tu spolu s myotómiou), skeletonizácia 3 cm väčšieho zakrivenia s priesečníkom „kriminálnej“ vetvy, ako aj myotómia na úrovni uhla a priesečníka nervov sprevádzajúcich gastroepiploické cievy. Tieto kroky sú predpokladom dokončenia selektívnej proximálnej vagotómie.