KAPITOLAVI.

Hranice:

Horná hranica krku prebieha od brady pozdĺž margo inferior mandibulae a jej vzostupnej vetvy k vonkajšiemu zvukovodu; ďalej hraničná línia nasleduje pod výbežkom mastoidey, stúpa nahor k hornej nuchálnej línii, linea nuchae superior, ide mediálne a stretáva sa s podobnou líniou opačnej strany na protuberantia occipitalis externa pozdĺž strednej línie.

Dolná hranica začína od rukoväte hrudnej kosti, manubrium sterni, vedie pozdĺž kľúčnej kosti k akromiálnemu výbežku lopatky a potom ide k tŕňovému výbežku VII krčného stavca.

Ľudský krk je rozdelený na prednú oblasť, regio colli anterior, a zadnú oblasť, regio colli posterior.

Hlavné životne dôležité orgány ležia v prednej oblasti krku (obr. 58); zadná oblasť je zastúpená najmä svalmi, v prednej oblasti krku chirurgické zákroky produkované častejšie ako vzadu.

PREDNÁ ČASŤ KRKU.

Predný krk je rozdelený hyoidná kosť do dvoch veľkých oblastí: suprahyoidná oblasť, regio suprahyoidea a subhyoidná oblasť, regio infrahyoidea.

Každá z týchto oblastí je rozdelená do niekoľkých trojuholníkov, ktoré sú dôležité pri vykonávaní chirurgických zákrokov na krku (obr. 59.)

Suprahyoidná oblasť

Má tvar trojuholníka a je ohraničený spodným okrajom spodnej čeľuste; základom trojuholníka je hyoidná kosť. Tento trojuholník sa skladá z troch trojuholníkov:

Trigonum submaxillare - submandibulárny trojuholník

Párový trojuholník, obmedzený: vpredu - ventilačný predný m. digastrici, za - venter posterior m. digastrici, hore - margo inferior mandibulae.

V submandibulárnych trojuholníkoch sa vykonáva: 1) exstirpácia submandibulárnych lymfatických uzlín v prípade rakoviny pery a jazyka; 2) odstránenie submandibulárnych slinných žliaz v novotvaroch; 3) rezy pre flegmónu dna úst (napríklad pri Ludovíkovej angíne); 4) obliekanie a. lingualis v trojuholníku Pirogov ako predbežná operácia pred odstránením jazyka.

Ryža. 58. Predná oblasť krku.

1-n. príslušenstvo; 2 - V. jugulans externa; 3-a. carotis externa; 4-a. carotis interna; 5 - m. stylohyoideus; 6-gl. submaxillaris; 7 - m. digastricus; 8 - m. mylohyoideus; 9-n. hypoglossus; 10-a. thyreoidea superior; 11-v. jugulans interna; 12 - m. omohyoideus.

Trigonum Pirogovi - Pirogovov trojuholník - je v rámci submandibulárnych trojuholníkov a je obmedzený: vpredu - zadným okrajom m. mylohyoideus; nad - arcus n. hypoglosy; dole - medziľahlý úsek šľachy m. digastricus. Spodnú časť trojuholníka tvorí m. hyoglossus. A. lingualis sa nachádza medzi vláknami m. hyoglossus a hlbšie m. constrictor pharyngis medius. Za stredným zúžením hltanu je sliznica hltanovej dutiny, preto pri hľadaní tepny je potrebná veľká opatrnosť, pretože po prerazení cez sliznicu je možné preniknúť do hltanovej dutiny a infikovať chirurgické pole zo strany sliznice.

Treba pripomenúť, že v. lingualis neleží s tepnou, ale je uložený povrchnejšie – na vonkajšej strane m. hyoglossus a spolu s ním leží jazykový nerv, n. lingualis.

Trigonum submentale – submentálny trojuholník

Nepárový trojuholník, je obmedzený bočne - prednými bruškami digastrických svalov; za - hyoidná kosť.

V rámci trojuholníka sa urobia nasledovné: 1) rezy pre flegmónu na dne úst, aby sa vypustil hnis; 2) súčasné odstránenie submentálnych lymfatických uzlín, 1-di mentales, s exstirpáciou submandibulárnych lymfatických uzlín pre zhubný nádor jazyka alebo pery.

Ryža. 59. Trojuholníky krku (schéma).

A. Suprahyoidná oblasť: 1 - submandibulárny trojuholník; 2 - Pirogovský trojuholník; 3 - bradový trojuholník. B. Sublingválna oblasť: 1-ospalý trojuholník; 2 - hyoidný tracheálny trojuholník; 3 - sublingválny trojuholník; 4 - sublingválny lichobežníkový trojuholník.

retromaxilárna jamka,fossaretromandibularis.

Predstavuje priehlbinu oválneho tvaru umiestnenú za vzostupnou vetvou dolnej čeľuste.

Jeho hranice: vpredu - vzostupná vetva dolnej čeľuste, ramus ascendens mandibulae; za - mastoidný proces, processus mastoideus, zhora - vonkajší zvukovodu, meatus acusticus externus; dole - zadné brucho digastrického svalu, venter posterior m. digastrici. Spodná časť tejto depresie je styloidný proces s takzvaným „anatomickým buketom svalov“, ktorý predstavujú tri svaly. Všetky začínajú od styloidného výbežku, processus styloideus, a v mieste pripojenia sa nazývajú: m. Stylohyoideus - šidlo-hyoidný sval, m. styloglossus - šidlo-jazykový sval a m. stylopharyngeus - stylofaryngeálny sval.

V zadnej jamke čeľuste sú:

1. Glandula parotis - príušná žľaza - s hustou príušno-žuvacou fasciou, ktorá ju obklopuje, fascia parotideomasseterica.

2. A. carotis externa - vonkajšia krčná tepna - stúpa po okraji vzostupnej vetvy dolnej čeľuste. Vydelením a. temporalis superficialis a a. maxillaris interna sa vykonáva na úrovni krku kĺbového procesu dolnej čeľuste.

3. V. jugularis externa - vonkajšia krčná žila - vzniká za ušnicou zo sútoku dvoch žíl - v. Jugularis externa posterior a v. occipitalis, o niečo nižšie, v rámci zadnej maxilárnej jamky sa vonkajšia jugulárna žila spája s v. facialis posterior.

4. A. auricularis posterior - zadná ušná tepna - vetva vonkajšej krčnej tepny, je oddelená od hlavného kmeňa v retromaxilárnej jamke.

5. N. facialis - tvárový nerv - pri výstupe z foramen stylomastoideum okamžite vstupuje do hrúbky príušnej žľazy.

6. N. auriculotemporalis - ušno-spánkový nerv, - oddelený od n. mandibularis, prechádza zo zadnej mandibulárnej jamky do temporálnej oblasti, kde sprevádza povrchovú temporálnu artériu.

SUBlingválna oblasť

Stredná línia sublingválnej oblasti je rozdelená na dve symetrické polovice. Každá polovica má tvar štvoruholníka, ktorého strany sú priedušnica, kľúčna kosť, m. trapezius, jazylka. Každý štvoruholník je rozdelený na štyri trojuholníky. Tieto trojuholníky vznikajú prekrížením dvoch svalov: m. sternocleidomastoideus a m. omohyoideus. V každom zo štyroch trojuholníkov sú teda dve strany tvorené m. sternocleidomastoideus a m. omohyoideus; tretia strana každého trojuholníka bude jednou zo strán štvoruholníka, takže:

1. Trigonumomoclaviculare- lopatkovo-klavikulárny trojuholník.

Obmedzené: predná - zadná hrana m. sternocleidomastoidei. zadno-predný okraj vetracieho otvoru inferior m. omohyoidei; dole - kľúčna kosť;

Tento trojuholník obsahuje množstvo dôležitých orgánov, ktoré sú často objektom chirurgických zákrokov. Vyrába sa tu:

1) Supraklavikulárna ligácia podkľúčovej tepny alebo žily s rovnakým názvom. Prevádzka spôsobuje vysokú úmrtnosť v dôsledku nedostatočného rozvoja kruhového objazdu krvného obehu.

2) Disekcia, alkoholizácia a skrútenie bránicového nervu, lokalizovaného na prednej ploche predného scalenového svalu, m. scalenus anterior. Tieto zásahy sa vykonávajú pri kavernóznej pľúcnej tuberkulóze.

Treba mať na pamäti, že n. phrenicus spočíva v hrúbke fascie, ktorá ho obklopuje. V momente uvoľnenia bránicového nervu pri frenikotómii alebo bránicovej exeréze, kedy sa fascia hákom stiahne do strany, môže dôjsť aj k strhnutiu kmeňa nervu, keďže fascia obaľuje nerv zo všetkých strán. Aby sa tomu zabránilo, urobia sa vertikálne rezy vo fascii po stranách nervu, po ktorých sa nerv ľahko uvoľní.

3) Pri operáciách na hornej končatine sa vykonáva anestézia brachiálneho plexu podľa Kulenkampfovej metódy. Na tento účel sa ihla zavedie zvislou injekciou na jeden priečny prst nad stred kľúčnej kosti, až kým sa neobjaví bolesť, ktorá naznačuje, že hrot ihly prenikol do primárnych zväzkov brachiálneho plexu. Po vytiahnutí ihly o 0,5-1 cm späť sa vstrekne roztok novokaínu. Po 20 minútach sa operácia vykoná. Anestézia pokrýva celú hornú končatinu s výnimkou vonkajšej a vnútornej časti ramena. Tieto oddelenia dostávajú ďalšie pobočky od n. supraclavicularis posterior z cervikálneho plexu a z nn. intercostobrachiales. Pre úplnú anestéziu je preto potrebné vypnúť tieto nervy, ktoré prechádzajú kľúčnou kosťou v jej vonkajšom úseku a v podpazuší.

V oblasti tohto trojuholníka prechádza v povrchovo vo vertikálnom smere. jugularis externa, dole ústiaca do angulus venosus juguli, a podkožné nadkľúčové nervy nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior. Hlbšie v trojuholníku leží preskalenová puklina, spatium antescalenum, v ktorej n prechádza vertikálne. phrenicus, ležiaci na prednej ploche pa. scalenus anterior a horizontálne - v. subclavia. Ešte hlbšie je intersticiálna medzera, spatium interscalenum, cez ktorú prechádza pod a. subclavia a nad ňou sú primárne fascikuly brachiálneho plexu. 4) Obliekanie hrudný kanál o lymforee. Na tento účel sa používa venózny jugulárny uhol, angulus venosus juguli, m. sternocleidomastoideus v spodnej časti sa vtiahne dovnútra a postupne, odtláčaním vlákna od seba, sa nájde požadovaný uhol. v prúdi do nej. jugularis externa, v. vertebralis, vystupujúce z hĺbky a ústiace do zadnej plochy uhla a ductus thoracicus. Ten, ktorý je bezfarebný, je počas operácie zle viditeľný. Preto sa zvyčajne uchýlia k odštiepeniu všetkého vlákna obklopujúceho žilový uhol; zároveň sa v ligatúre zachytí aj ductus thoracus, čo sa usudzuje podľa zastavenia odtoku lymfy. Po jedle je kanál jasne viditeľný, pretože je naplnený bielou chylózou.

V trigonum omoclaviculare je ďalší trojuholník.

Ryža. 60. Rebrík-stavcový trojuholník.

1-v. anonyma sinistra; 2 - priedušnica; 3 - pažerák; 4-a. carotis communis a n. vagus; 5-n. phrenicus a m. scalenus anterior; 6-a. vertebralis; 7-v. vertebralis; 8 - ductus thoracicus; 9-v. jugularis interna; 10-v. subclavia sinistra

Trigonumšupina-overtebrale- schodisko-stavcový trojuholník.

Vzťahuje sa na hlboké formácie krku. Jej hranice (obr. 60): mediálna - krčná chrbtica; bočne - m. scalenus anterior; dole - oblúkové idúce a. subclavia.

Tento trojuholník je nasmerovaný svojou základňou nadol. V hornej časti tvorí trojuholník schodisko-stavcový uhol rovnomenný uhol angulus scalenovertebralis. Vrchol tohto uhla leží na prednom tuberkule priečneho výbežku VI krčného stavca - na takzvanom karotickom tuberkule Chassegnaca.

V trojuholníku ležia nasledujúce útvary:

1) A. vertebralis - vertebrálna artéria - odstupuje v pravom uhle od podkľúčovej artérie, stúpa a vstupuje do foramen transversarium priečneho výbežku VI krčného stavca. Vpredu je podkľúčová tepna pokrytá rovnomennou žilou, v. subclavia.

2) Pars cervicalis trunci sympatici - krčná časť hraničného krčného kmeňa - spolu so strednými intermediálnymi a dolnými krčnými gangliami, ganglion cervicale medium, intermedium et inferius.

3) A. thyreoidea inferior - dolná artéria štítnej žľazy - sa nachádza nad vertebrálnou artériou, v rámci trojuholníka stúpa nahor, ohýba sa na mediálnu stranu a pri výstupe z trojuholníka pretína hlavný neurovaskulárny zväzok krku za ňou. zvonku.

Syntopia prvkov obsiahnutých v trojuholníku schodisko-vertebrálny je nasledovná: truncus sympatikus je umiestnený mediálne a najhlbšie zo všetkých; laterálne a povrchnejšie leží a. vertebralis s rovnomennou žilou, ktorá ho pokrýva. Tieto útvary sú vpredu pokryté hlavným neurovaskulárnym zväzkom krku a a. carotis communis leží laterálne od sympatického hraničného kmeňa.

V rámci trojuholníka možno vykonať novokainovú blokádu dolnej krčnej oblasti hraničného sympatického kmeňa napríklad pri angíne pectoris, aby sa vypli urýchľovacie vlákna, rami accelerantes, ktoré sú súčasťou n. cardiacus medius (vetvový ganglion cervicale medium).

Ryža. 61. Hlboké svaly krku a intersticiálne trhliny.

1 - m. longus capitis; 2 - m. scalenus anterior; 3 - m. scalenus medius; 4 - m. longus colli; 5 - spatium interscalenum; 6 - spatium antescalenum.

Topografia interskaleny a predskaleniny praskliny.

Intersticiálny priestor, spatium interscalenum, sa nachádza v trigonum omoclaviculare. Ide o trojuholníkovú štrbinu s ohraničením (obr. 61); predné a stredné - m. scalenus anterior; za a bočne - m. scalenus medius; dole - I rebro.

Táto medzera sa postupne zväčšuje smerom nadol. Má veľký praktický význam, keďže cez ňu prechádza a. subclavia a plexus brachialis. Súčasne pod 1. rebrom sa nachádza podkľúčová tepna, nad ňou sú primárne fascikuly brachiálneho plexu.

Na 1. rebre vedľa sulcus a. subclaviae sa nachádza rebríkový alebo lisfrancový tuberkul, tuberculum scaleni (Lisfranci). V prípade arteriálneho krvácania z tepien hornej končatiny možno na ňu pritlačiť podkľúčovú tepnu, aby sa dočasne zastavilo krvácanie.

Ryža. 62. Bočná oblasť krku.

Primárne zväzky brachiálneho plexu sú umiestnené nad sebou a dole sa dotýkajú podkľúčovej tepny.

Pri podviazaní podkľúčovej tepny v jej treťom segmente m. To znamená, že v supraklavikulárnej jamke by sa po výstupe cievy z intersticiálnej štrbiny mali obzvlášť starostlivo odlíšiť prvky neurovaskulárneho zväzku, pretože sú známe prípady chybnej ligácie namiesto artérie jedného zo zväzkov. Kontrola pulzácie tepny, ktorú v tejto chvíli používa chirurg, ho môže vyviesť z omylu, keďže pri priložení prsta na fascikel je cítiť jeho prenosovú pulzáciu, ktorá vychádza a prenáša z tepny.

Preskalenový priestor, spatium antescalenum, sa nachádza pred intersticiálnym priestorom. Ide o medzeru umiestnenú pred m. scalenus anterior a vzadu ohraničený týmto svalom a vpredu m. sternocleidomastoideus, ktorý je uzavretý vo fasciálnom obale prvej vlastnej fascie krku.

V preglaciálnom puklinovom priesmyku:

1) V. subclavia - podkľúčová žila, ktorá leží v priečnom smere a križuje sa pred m. scalenus anterior.

2) N. Phrenicus - bránicový nerv - ide vertikálne po prednej ploche m. scalenus anterior (obr. 62).

2. Trigonum omohyoideum s. karotikum-škapuliar- sublingválnealeboospalýtrojuholník

Limited: front - venter superior m. omohyoidei; za - predný okraj m. sternocleidomastoidei; nad - venter posterior m. digastrici.

V rámci trojuholníka leží spoločná krčná tepna, a. carotis communis, ktorý sa delí na stupne horný okrajštítna chrupavka na a. carotis externa a interna.

Mimo tepny leží vnútorná jugulárna žila, v. jugularis interna, medzi cievami za - n.vagus, a na prednej ploche vonkajšej krčnej tepny a pod, na prednej ploche spoločnej krčnej tepny, leží ramus descendens n. hypoglossy. Na anterolaterálnom povrchu krčná žila nachádza sa truncus lymphaticus jugularis.

V opísanom trojuholníku sa pri poranení podviažu všetky tri krčné cievy alebo len vonkajšia krčná tepna ako predbežné štádium na zabránenie krvácania pri operáciách na tvári alebo jazyku, ako aj podviazanie vnútornej krčnej žily. Najväčšie nebezpečenstvo kolikvátnej nekrózy mozgu vzniká pri podviazaní vnútornej krčnej tepny. O niečo lepšie výsledky sa dosahujú podviazaním spoločnej krčnej tepny. Je to spôsobené rozvojom kruhového krvného obehu cez systém štítnych tepien (obr. 63). Podviazanie vonkajšej krčnej tepny je bezpečné. Skúsenosti z Veľkej vlasteneckej vojny ukázali, že ani obojstranné podviazanie vonkajších krčných tepien nespôsobuje výrazné poruchy výživy mäkkých tkanív tváre.

3. Trigonum omotracheale -škapuliar- tracheálnetrojuholník

Z hornej vonkajšej strany je ohraničený vnútorným okrajom, m. omohyoideus; zo spodnej vonkajšej - m. sternocleidomastoideus; zvnútra - strednou líniou krku alebo priedušnice.

Ryža. 63. kruhový objazdplavidláštítnej žľazyžľazy.

V trojuholníku leží množstvo životne dôležitých orgánov: hrtan, priedušnica, krčná tepna, krčná žila, štítna žľaza. Preto sa v rámci trojuholníka vykonávajú operácie:

1) Laryngektómia - celkové odstránenie hrtana alebo hemilaryngektómia - odstránenie jednej polovice hrtana - sa vykonáva pri zhubnom nádore hrtana.

2) Laryngofissura - disekcia hrtana za účelom odstránenia cudzieho telesa alebo benígneho nádoru.

3) Konikotómia - disekcia lig. conicum s. lig. cricothyreoideum na zavedenie tracheotomickej kanyly – operácia, ktorá nahrádza tracheotómiu. Používa sa najmä v núdzových prípadoch, pretože je technicky jednoduchšia ako tracheotómia: hrtan leží povrchovo a referenčné body - štítna žľaza a kríčkové chrupavky - sú dobre hmatateľné. Nevýhodou je zlá regenerácia väziva po jeho pretnutí - jeho natrhnutie pri záklone hlavy dozadu.

4) Tracheotómia (superior, inferior, media et lateralis) - horná, stredná, dolná a laterálna tracheotómia, určená vo vzťahu k isthmu štítnej žľazy. Ak je rez dvoch krúžkov vytvorený nad isthmom štítnej žľazy, tracheotómia sa nazýva horná, ak je pod isthmom - dolná; ak je súčasne prekročený istmus štítnej žľazy - stredný a ak je na bočnom povrchu priedušnice - bočný.

5) Hemi- a strumektómia - odstránenie jedného laloku alebo celej štítnej žľazy. Prvý je produkovaný Gravesovou chorobou alebo jednou alebo druhou formou strumy; so zhubným nádorom žľazy sa robí struma maligna celková exstirpáciažľazy spolu s prištítnymi telieskami v zdravých tkanivách.

6) Ligatura a. carotidis communis - podviazanie spoločnej krčnej tepny (a vnútornej jugulárnej žily); súčasne sa hľadajú karotické cievy pozdĺž zodpovedajúcej projekčnej línie (pozri nižšie).

4. Trigonumomotrapezoideum- lopatka-lichobežníktrojuholník

Obmedzené zhora vnútri zadný okraj m. sternocleidomastoideus; zo spodnej vnútornej strany - venter inferior m. omohyoidei; za - predný okraj trapézového svalu, m. lichobežník.

V tomto trojuholníku sa vyrábajú:

1) Vagosympatická blokáda ako predbežná fáza pred chirurgickým zákrokom na orgánoch hrudnej dutiny zabrániť rozvoju pleuropulmonálneho šoku. Injekcia ihly na zavedenie roztoku novokainu do blúdivého nervu a sympatického okrajového krčného kmeňa, truncus sympatikus, sa vykonáva za sternocleidomastoideus v jeho strednej časti k chrbtici. V tomto prípade anestetický roztok nasáva zozadu fasciálny plášť hlavného neurovaskulárneho zväzku krku, ako aj k nemu priliehajúcu prevertebrálnu fasciu spolu s v ňom ležiacim sympatickým kmeňom. Malo by sa pamätať na to, že n. smerom von (v zadnej arteriovenóznej ryhe) leží vagus a od neho dovnútra truncus sympatikus - v hrúbke fascia praevertebralis.

2) Anesthesia plexus cervicalis - anestézia vetiev cervikálneho plexu. Za stredným m. sternocleidomastoideus približne v jednom bode vystupujú zvnútra do podkožného tkaniva hlavné dermálne vetvy plexu: n. auricularis magnus, smerujúci až do oblasti vonkajšieho ucha a mastoidného výbežku, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - idú dole cez kľúčnu kosť v podkľúčovej oblasti, n. occipitalis minor - späť a hore okcipitálna oblasť a n. cutaneus transversus colli - v priečnom smere k strednej línii krku. Vertikálna injekcia za sternokleidomastoidný sval blokuje celý uvedený zväzok kožných cervikálnych nervov.

3) Oesophagotomia externa - vonkajšia časť pažeráka - sa vykonáva na extrakciu cudzích telies alebo odstránenie rôzne nádory jeho krčnej časti. Za týmto účelom šikmým rezom za ľavým sternocleidomastoideom s jeho potiahnutím dopredu odkryjem krčnú časť pažeráka, ktorú preparujem.

4) Incisiones - rezy - s hlbokým flegmónom krku vzniknutým poranením alebo prederavením steny pažeráka cudzím telesom a m. P.

FASTIA KRKU A ICH KLINICKÝ VÝZNAM.

Na krku je niekoľko fascií rôzneho pôvodu. Tu sa rozlišuje spojivové tkanivo a myogénna fascia. Prvé sú odvodené spojivové tkanivo, ten posledný fylogeneticky prešiel postupnými zmenami a postupne sa zmenil z plochých svalov na fasciálne platničky. Príkladom takejto fascie je stredná fascia krku, fascia colli media (druhá vlastná fascia krku), ktorá za svoj vznik vďačí klavikulárno-hyoidnému svalu, m. cleidohyoideus vyskytujúci sa u mnohých cicavcov.

Existujú nasledujúce fascie krku (obr. 64):

1. Fascia superficialis - povrchová fascia vo forme tenkého krytu obklopuje krk hlbšie ako podkožný tuk. V prednom úseku je táto fascia rozvrstvená do dvoch platničiek, medzi ktorými sa nachádza podkožný sval krku, m. subcutaneus collis. platysma myoides. Táto fascia v oblasti hrudnej steny prechádza do povrchovej fascie hrudníka.

2. Fascia colli propria – prvá vlastná fascia krku – o niečo hrubšia ako predchádzajúca. Kryje v prednej časti krku vo forme krytu m. sternocleidomastoideus, a v zadnom úseku - m. lichobežník. Okrem toho po stranách vydáva frontálne sa rozširujúce procesy, ktoré oddeľujú prednú časť krku od zadnej.

Vlastná fascia krku je pokračovaním príušnej žuvacej fascie, fascia parotideomasseterica. Ísť dole a zakryť, ako je naznačené, m. sternocleidomastoideus, táto fascia je pripevnená k prednému okraju hrudnej kosti a kľúčnej kosti. Vzadu je pripevnený k zadným okrajom lopatiek a pozdĺž stredovej čiary sa stenčuje a postupne mizne v zadnej časti. V hornej časti pokrýva submandibulárne slinné žľazy.

3. Fascia colli media - stredná fascia krku (druhá vlastná fascia krku) - začína od vnútorného povrchu okraja dolnej čeľuste a smerom dole je pripojená k hyoidnej kosti pozdĺž cesty a končí na dne pri vnútornom okraji hrudnej kosti a kľúčnej kosti. Vo svojom hornom úseku k jazylke je táto fascia väzivového pôvodu, v dolnej, ako bolo povedané, je to derivát zmenšeného svalu. Na svojej ceste táto fascia pokrýva množstvo predných svalov krku vo forme krytov: m. sternohyoideus, m. sternohyoideus, m. thyreohyoideus a m. omohyoideus.

Všetky orgány krku sú zahalené do fasciálnych krytov, ktoré sú derivátmi druhej vlastnej fascie krku alebo strednej.

Ryža. 64. Fascia krku.

1 - povrchová fascia krku; 2 - prvá vlastná fascia krku; 3 - druhá vlastná fascia krku.

4. Fascia praevertebralis - prevertebrálna fascia (tretia vlastná fascia krku) - začína v oblasti tuberculum pharyngeum tylovej kosti a v podobe pomerne hrubej čelnej platničky s veľkým množstvom uvoľneného spojivového tkaniva klesá a klesá do zadného mediastína, kde sa postupne stenčuje a stráca sa na úrovni IV hrudného stavca. Na ceste táto fascia vydáva procesy, ktoré pokrývajú svaly scalene vo forme krytov.

Klinický význam fascií krku je mimoriadne vysoký. V závislosti od toho, ktorá fascia sa nachádza medzi hnisavým infiltrátom, klinický obraz bude úplne iný.

Schematicky si možno šírenie hnisu v interfasciálnych priestoroch krku predstaviť nasledovne.

1) Ak hnisavá infekcia v dôsledku rany, či už hematogénnou alebo lymfogénnou cestou, prenikne medzi pláty povrchovej fascie, niekedy ide dole medzi pláty fascie, môže sa dostať do mliečnej žľazy a spôsobiť sekundárne mastitída. Vysvetľuje to skutočnosť, že obe vrstvy povrchovej fascie pri prechode k hrudnej stene pokrývajú mliečnu žľazu spredu a zozadu, čo spôsobuje jej pohyblivosť.

2) Ak je hnis hlbšie, v štrbinovom priestore medzi povrchovou a vlastnou fasciou krku, potom (hoci zriedkavo) môže ísť dolu týmto interfasciálnym priestorom a dosiahnuť zadný povrch mliečnej žľazy. V týchto prípadoch môže byť za žľazou absces.

3) Ak je infekcia ešte hlbšia – v hrúbke prvej vlastnej fascie krku, tak sa hnis môže koncentrovať v kryte m. sternocleidomastoideus, čo spôsobuje edém a zápal obmedzený na hranice tohto svalu s jeho klobásovitým opuchom. Najčastejšie k prenikaniu infekcie do tohto puzdra dochádza z koncovej bunky mastoidného výbežku, cellula terminalis processus mastoidei, s takzvanou Bezoldovou formou mastoiditídy.

4) Ak hnisavá infekcia prenikne ešte hlbšie a koncentruje sa medzi pláty prvej vlastnej a strednej fascie krku, potom je hnis lokalizovaný v supraklavikulárnych a nadklíčkových interaponeurotických priestoroch krku, spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare. Je to spôsobené tým, že fascia colli propria je pripevnená k prednému okraju a fascia colli media je pripevnená k zadnému okraju hrudnej kosti a kľúčnej kosti. V tomto priestore leží veľké množstvo tukového tkaniva, vďaka čomu zápalový proces prebieha pomerne rýchlo. Klinicky sa to prejavuje takzvaným „zápalovým golierom“, m. e) prítomnosť demarkačnej čiary zápalu: nad touto čiarou sa pozoruje začervenanie a opuch kože; nižšie - farba kože je normálna, jej zápal nie je pozorovaný.

5) Ak hnisavá infekcia prenikne ešte hlbšie, m. za strednú fasciu krku, potom sa môže voľne šíriť pozdĺž interfasciálneho priestoru dole do predného mediastína a spôsobiť prednú mediastinitídu, prednú mediastinitídu.

Je potrebné zdôrazniť, že fasciálna vrstva ležiaca na prednej ploche priedušnice sa nazýva fascia praetrachealis - pretracheálna fascia, ktorá je dôležitá pri operácii tracheotómie. Ak táto fascia nie je počas operácie prišitá ku koži vo forme labiálnej fistuly, potom môže dôjsť k podkožnému emfyzému a v ťažké prípady a emfyzém predného mediastína Je to spôsobené tým, že vzduch preniká medzi tracheotomickú kanylu a mäkké okolité tkanivá a je tlačený buď do podkožného tkaniva, alebo dole do predného mediastína.

6) Ak v dôsledku poranenia pažeráka alebo perforácie jeho steny cudzím telesom prenikne infekcia do perizofageálneho priestoru, m. v spatium retroviscerale, potom môže voľne zostúpiť do zadného mediastína a spôsobiť zadnú mediastinitídu, mediastinitídu posterior.

MEDZIFASCIÁLNE PRIESTORY KRKU

Existuje päť hlavných interfasciálnych priestorov krku.

1. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare – supraklavikulárny a supraklavikulárny interaponeurotický priestor – je hore úzka medzera, ktorá sa postupne rozširuje smerom nadol. Pri zvažovaní tejto medzery zboku je badateľný jej trojuholníkový tvar. Obsahuje veľké množstvo tukového tkaniva, dosahujúceho najväčšiu hrúbku priamo nad hrudnou kosťou a kľúčnou kosťou, ako aj žilovú sieť ciev. V prítomnosti hnisu v tomto priestore, ako sme už povedali, sa pozoruje "zápalový golier".

2. Saccus hyomandibularis – podjazykovo-čeľustný vak – je dobre ohraničená hustá fasciálna izolovaná kapsa alebo vak, v ktorom sa nachádza podčeľustná slinná žľaza.

3. Spatium praeviscerale – predorgánový priestor – uzavretý medzi fascia colli media a fascia praetrachealis. Táto štrbinovitá dutina prebieha vo frontálnej rovine a je hranicou medzi nimi mäkkých tkanív krčná a krčná dutina, cavum colli. Dole voľne komunikuje s predným mediastínom. Pri hlbokom flegmóne tohto predorgánového priestoru môže infekcia pozdĺž spojivového tkaniva voľne zostúpiť do predného mediastína s rozvojom predného mediastinitídy.

4. Spatium retroviscerale - za priestorom orgánu - je predná medzera medzi zadná plocha pažerák, ako aj fasciálne obaly neurovaskulárnych zväzkov krku, umiestnené vpredu a za ním ohraničené prevertebrálnou fasciou, fascia praevertebralis. Tento priestor voľne komunikuje so zadným mediastínom (preto zadná mediastinitída).

5. Spatium vasonervorum – priestor neurovaskulárneho zväzku – je mohutný viacvrstvový fasciálny obal s veľkým množstvom voľného spojivového tkaniva. Obaluje hlavný neurovaskulárny zväzok krku - krčnú tepnu, vnútornú jugulárnu žilu, vagusový nerv a iné útvary.

Posledné tri priestory sú uzavreté v dutine krku - cavum colli, ktorá je ohraničená pred druhou vlastnou (strednou) a za treťou vlastnou (prevertebrálnou) fasciou krku.

Všetky tieto orgány sú pevne držané fasciálnym aparátom, ktorý ich obklopuje. Pri izolácii každého z nich sa musí prekrížiť veľa zväzkov spojivového tkaniva, kým sa dajú izolovať jednotlivé prvky neurovaskulárneho zväzku.

POVRCHOVÉ NÁDOBY.

Povrch arteriálnych ciev na krku sú zastúpené len veľmi malými vetvami a nevyžadujú špeciálny popis.

Medzi povrchové žily krku patria:

1. V. jugularis externa - vonkajšia jugulárna žila - ide vo vertikálnom smere zhora nadol z mastoidnej a tylovej oblasti mozgovej lebky, ako aj z vonkajšieho ucha, nachádza sa v podkoží a prechádza m. sternocleidomastoideus zvnútra smerom von, približuje sa k žilovému krčnému uhlu, angulus venosus juguli, do ktorého prednej plochy padáme. Prierez nádoby podlieha značným výkyvom a často dosahuje hrúbku ceruzky. U mužov je táto žila často dobre tvarovaná na krku, najmä u tých, ktorí majú tesný golier.

Ryža. 65. Topografia povrchových ciev a nervov krku.

1-n. auricularis magna; 2-v. jugulans externa; 3-n. cutaneus transversus colli; 4-v. jugulans anterior; 5 – nn. supraklaviculares; 6-n. occipitalis minor.

2. V. jugularis anterior - predná krčná žila - tiež parná miestnosť; umiestnené po stranách stredných eminencií krku.

V dolnej časti krku sa tieto žily nachádzajú v suprasternálnom interaponeurootickom priestore, spatium interaponeuroticum suprasternale, a preto sa tu nachádzajú medzi vlastnou a strednou fasciou krku, a nie v podkoží, čo sa pozoruje v horné časti krku. V tomto priestore obe žily vo väčšine prípadov navzájom anastomujú s vytvorením jugulárneho žilového oblúka, arcus venosus juguli.

3. V. mediana colli - stredná žila krku - sa nachádza pozdĺž bielej línie krku v podkoží. Zvyčajne existuje inverzný vzťah vo vývoji tejto a predchádzajúcich žíl: v prípadoch, keď sú exprimované predné jugulárne žily, stredná žila krku chýba a naopak. Treba pamätať na to, že v žilách krku (vrátane povrchových) je podtlak, preto aj pri menších poraneniach krku skrížené žily nasávajú vzduch, čo vedie k vzduchovej embólii a často k smrti pacient. Z tohto dôvodu je pri ošetrovaní rán na krku potrebné v prvom rade obviazať segmenty skrížených žíl (obr. 65.)

SUPERFICIÁLNY NERV.

Všetky senzitívne povrchové nervy krku pochádzajú z cervikálneho plexu, plexus cervicalis (obr. 66).

Pre predný krk sú kožné nervy štyri nervy odvodené zo štyroch horných krčných nervov. Všetky vychádzajú, ako už bolo spomenuté, za stredom zadného okraja m. sternocleidomastoideus v rámci trigonum omotrapezoideum.

1. N. cutaneus transversus colli - priečny kožný nerv krku - inervuje stredný krk.

2. Nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - predné, stredné a zadné nadklíčkové nervy - inervujú dolnú laterálnu oblasť krku. Tieto nervy, nachádzajúce sa najskôr v blízkosti, sa postupne rozchádzajú smerom nadol a šíria sa cez kľúčnu kosť do podkľúčovej oblasti. V tomto prípade sa predný supraklavikulárny nerv ohýba nad kľúčnou kosťou na jej mediálnom konci, extremitas sternalis, stredný približne cez stred kľúčnej kosti a zadný cez vonkajší koniec kľúčnej kosti, extremitas scapularis.

Už sme poznamenali, že n. supraclavicularis posterior klesá po vonkajšom povrchu ramena až k lakťovému kĺbu a pri vodnej anestézii brachiálneho plexu môžu v dôsledku tohto nervu pretrvávať impulzy bolesti.

3. N. occipitalis minor - malý okcipitálny nerv - ide dozadu, opisuje oblúk a stúpa do tylovej oblasti; inervuje vonkajšiu hornú oblasť zadného krku.

4. N. auricularis magnus - veľký ušný nerv - najhrubší zo všetkých kožných vetiev cervikálneho plexu. Pri výstupe spod zadnej hrany m. sternocleidomastoideus, stúpa a rozvetvuje sa v oblasti ucha.

SUPERFICIÁLNY LYMFATICKÝ SYSTÉM.

Povrchový lymfatický systém krku je reprezentovaný sieťou lymfatických ciev sprevádzajúcich hlavne m. sternocleidomastoideus. Na ceste sú tieto cievy prerušené v povrchových krčných lymfatických uzlinách, 1-di cervicales superficiales. Tieto uzliny v rôznom počte (najčastejšie štyri alebo päť) ležia pozdĺž zadného okraja, prípadne na vonkajšom povrchu m. sternocleidomastoideus, ako aj pozdĺž v. jugularis externa.

Pri rakovinových léziách jazyka alebo pery (v pokročilých prípadoch) sa odstráni celý sternocleidomastoideus spolu s celým komplexom povrchových lymfatických ciev a lymfatických uzlín, ako aj odstránením v. jugularis interna spolu so systémom hlbokých krčných lymfatických uzlín, 1-di cervicales profundi. Excízia svalu blokádou je zameraná na odstránenie spolu s okolitým svalstvom vlákna a fasciálnych elementov celého povrchového systému lymfatických ciev a lymfatických uzlín krku, čím sa následne znižuje percento lymfogénnych metastáz.

Ryža. 66. Povrchové útvary krku.

TOPOGRAFIA NERVOVÉHO CÉVNÉHO ZHROMAŽDENIA.

Projekcia hlavného neurovaskulárneho zväzku krku je určená čiarou spájajúcou stred fossa retromandibularis so sternoklavikulárnym kĺbom.

Je potrebné mať na pamäti, že táto projekčná čiara je správna iba s hlavou otočenou na jednu stranu.

Zloženie hlavného neurovaskulárneho zväzku zahŕňa nasledujúcich päť formácií:

1. A. carotis communis - spoločná krčná tepna.

2. V. jugularis interna - vnútorná krčná žila.

3. N. vagus - blúdivý nerv.

4. Ramus descendens n. hypoglossi - zostupná vetva hypoglossálneho nervu.

5. Truncus lymphathicus jugularis - krčný lymfatický kanál.

Syntopia alebo vzťah prvkov hlavného neurovaskulárneho zväzku v krku je nasledovný.

Najstrednejší je kmeň spoločnej krčnej tepny. Z vnútornej strany k nej prilieha priedušnica a za pažerákom. Mimo tepny leží vnútorná jugulárna žila, ktorá má oveľa väčší prierez. Medzi týmito cievami za v ryhe medzi nimi (sulcus arteriovenosus posterior) leží blúdivý nerv (obr. 67). Zostupná vetva hypoglossálneho nervu hore leží na prednej ploche a. carotis externa a pod na prednú plochu spoločnej krčnej tepny, pozdĺž ktorej klesá, až kým neprerazí predné svaly krku, ktoré táto vetva inervuje.

Piata formácia neurovaskulárneho zväzku - lymfatický jugulárny kanál - sa nachádza na vonkajšom alebo prednom povrchu vnútornej krčnej žily v hrúbke tkaniva, ktoré ju pokrýva.

Všetky tieto útvary sú obklopené hojným množstvom spojivového tkaniva, plášťom pokrývajúcim celý neurovaskulárny zväzok s tvorbou neurovaskulárnej nádoby, spatium vasonervorum.

Rozlišovacie znaky vonkajších a vnútorných krčných tepien. Pri podviazaní vonkajšej krčnej tepny, ktorá sa najčastejšie vykonáva ako prípravná fáza operácií na jazyku, pere, Horná čeľusť a m. n. o zhubné novotvary, je potrebné poznať rozlišovacie znaky tejto tepny od a. carotis interna.

Tieto znaky sú nasledovné:

1) a. carotis externa - vydáva vetvy na krku; a. carotis interna nedáva vetvy;

2) a. carotis externa sa nachádza mediálne a vpredu; a. carotis interna – laterálne a dozadu.

3) a. carotis externa - vo vzdialenosti 1,5-2 cm od krčnej vidlice ju pretína oblúk n. hypoglossalis, prebiehajúci v priečnom smere a v kontakte s vonkajšou krčnou tepnou (obr. 68);

4) znakom určeným na živej osobe počas operácie je, že pri aplikácii mäkkej svorky na jednu z ciev krčnej vidlice sa kontroluje pulzácia a. temporalis superficialis a a. maxillaris externa; ak súčasne zmizne pulzácia, táto cieva je definovaná ako vonkajšia krčná tepna. Je potrebné zdôrazniť, že toto označenie je subjektívne a nespoľahlivé, pretože nevylučuje možnosť omylu.

Vetvy vonkajšej krčnej tepny. Z vonkajšej krčnej tepny odchádza niekoľko vetiev, ktoré zásobujú krvou rôzne časti krku.

Ryža. 67. Topografia hlbokých ciev a nervov krku.

1-a. carotis communis: 2–n. vagus; 3-r. descendens n. hypoglosy; 4-a. vertebralis; 5 - plexus brachialis; 5-n. príslušenstvo.

1. A. thyreoidea superior - arteria thyreoidea superior - odstupuje od stredného polkruhu vonkajšej krčnej tepny a ustupuje arteria laryngealis superior, a. laryngea superior, vstupuje do horného pólu laterálneho laloka štítnej žľazy.

2. A. lingualis - jazyková tepna - odchádza o niečo vyššie a po prechode cez Pirogovského trojuholník vstupuje do hrúbky jazyka.

3. A. maxillaris externa - vonkajšia čeľustná tepna - odstupuje od vnútorného polkruhu vonkajšej krčnej tepny v podčeľustnom trojuholníku, ide mediálne od podčeľuste a ohýba sa cez okraj dolnej čeľuste vpredu od m. žuvacie zariadenie. Glandula submaxillaris salivalis je zároveň zvonku aj zvnútra pokrytá cievami; vonku - v. facialis anterior a inside - a. maxillaris externa.

Ryža. 68. Pravá bočná oblasť krku.

1-v. jugularis interna; 2-n. vagus; 3-gl. parotis; 4-a. maxillaris externa; 5-n. hypoglossus; 6-a. lingualis pre m. hypoglossus; 7 - os hyoideum; 8-a. thyreoidea superior.

4. A. pharyngea ascendens - ascendentná faryngálna artéria - odstupuje zo zadného polkruhu a. carotis externa a smeruje k bočný povrch hrdla.

5. A. auricularis posterior - zadná ušná tepna - vychádza zo zadného polkruhu vonkajšej krčnej tepny a smeruje hore a späť do mastoidnej oblasti.

6. A. occipitalis - okcipitálna tepna - je posledná cieva vonkajšej krčnej tepny, opúšťa krk; prechádza pod mastoidálny výbežok pozdĺž sulcus a. occipitalis a ďalej do okcipitálnej oblasti, v rámci ktorej sa vetví.

Koncové vetvy a. carotis externa sú a. temporalis superficialis a. maxillaris interna.

TOPOGRAFIA KRČNÉHO PLEXU

Plexus cervicalis - cervikálny plexus - je tvorený prednými vetvami štyroch horných krčných nervov. Pri výstupe cez foramina intervertebralia ležia tieto nervy na prednej ploche hlbokých svalov krku na úrovni horných štyroch krčných stavcov za m. sternocleidomastoideus.

Cervikálny plexus je tvorený senzorickými, zmiešanými a motorickými vetvami. Z prvej sa tvoria kožné nervy krku opísané vyššie - n. cutaneus transversus colli, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior, n. auricularis magnus a n. occipitalis minor. Zmiešaný nerv, ktorý nesie motorické aj senzorické vlákna, je n. phrenicus.

Rami musculares plexus cervicis - svalové vetvy cervikálneho plexu - motorické vetvy, inervujú svaly scalene, mm. scaleni anterior, medius et posterior, dlhý sval hlavy a krku, m. longus capitis et colli, rectus capitis, mm. recticapitis.

N. phrenicus - bránicový nerv - je tvorený z C 3 a C 4 a leží na prednej ploche predného scalenového svalu, m. scalenus anterior a zostupuje pozdĺž neho do predného mediastína.

Okrem svalových vetiev na bránicu, n. phrenicus vydáva početné citlivé vetvy do pohrudnice, osrdcovníka a pobrušnice. Po preniknutí niekoľkými vetvami cez foramen quadrilaterum spolu s v. cava inferior do brušnej dutiny, vlákna n. phrenicus sa podieľajú na tvorbe bránicového uzla, ganglion phrenicum. N. phrenicus tiež dáva vetvy, ktoré vstupujú do solárneho plexu, plexus Solaris, ako aj do plexu nadobličiek, plexus suprarenalis.

Teraz sa dokázalo, že n. phrenicus sa podieľa na inervácii žalúdka; pri jeho podráždení nastáva reakcia zo strany žalúdka (tzv. frenická kríza).

Topografia brachiálneho plexu.

Plexus brachialis - brachiálny plexus - je vytvorený z predných vetiev štyroch dolných krčných nervov a prvého hrudného. Týchto päť vetiev tvorí tri primárne zväzky (fascikuly) brachiálneho plexu. Rozlíšiť:

1. Fasciculus primarius superior - horný primárny zväzok - vzniká splynutím predných vetiev piateho a šiesteho krčného nervu.

2. Fasciculus primarius medius - stredný krčný zväzok - je priamym pokračovaním prednej vetvy siedmeho krčného nervu.

3. Fasciculus primarius inferior - dolný primárny zväzok - vzniká splynutím predných vetiev ôsmeho krčného a prvého hrudného nervu.

Po vytvorení množstva ďalších anastomóz medzi týmito primárnymi zväzkami vytvára primárny brachiálny plex tri sekundárne zväzky - mediálny zväzok, fasciculus medialis, laterálny zväzok, fasciculus lateralis a zadný zväzok, fasciculus posterior.

Veľmi často existujú rôzne možnosti tvorby jednotlivých zväzkov a anastomóz spájajúcich tieto zväzky.

Brachiálny plexus je rozdelený na dve časti: supraklavikulárny, pars supraclavicularis a podkľúčový, pars infraclavicularis.

Nadklíčková časť brachiálneho plexu na výstupe z intersticiálneho priestoru, spatium interscalenum, sa nachádza nad a. subclavia.

Nad kľúčnou kosťou je brachiálny plexus priečne pretínaný dvoma tepnami: a. cervicalis superficialis, dole - a. transversa scapulae. Medzi kmeňmi plexu prechádza a. transversa colli.

Niekoľko vetiev odstupuje od pars supraclavicularis plexus brachialis. Najdôležitejšie z nich:

1. N. dorsalis scapulae - dorzálny nerv lopatky - ide dole a inervuje mm. rhomboidei m. levator scapulae.

2. N. thoracicus longus - dlhý nerv hrudníka - ide dole pozdĺž linea axillaris anterior a zásobuje m. serratus anterior.

3. Nn. thoracici anteriores - predné nervy hrudníka - dva z nich idú dole, prekryjú a. subclavia vpredu a vzadu a končí v mm. pectorales major et minor.

4. N. suprascapularis - supraskapulárny nerv - spolu s podbruškom m. omohyoideus ide do horného lopatkového zárezu, incisura scapulae, cez ktorý sa šíri pod lig. transversum scapulae superior. Inervuje m. supraspinatus a m. infraspinatus.

5. Nn. subscapulares - podlopatkové nervy - dva z nich idú po prednej ploche nadlopatkového svalu a inervujú ho a m. teres major.

6. N. thoracodorsalis - dorzálny nerv hrudníka - ide pozdĺž margo axillaris scapulae a inervuje m. latissimus dorsi.

TOPOGRAFIA VRATNÉHO NERVU.

N. recurrens - zvratný nerv - je vetva blúdivého nervu, hlavne motorická, inervuje svaly hlasiviek. Pri jeho porušení sa pozorujú javy afónie - strata hlasu v dôsledku paralýzy jedného z hlasiviek. Poloha pravého a ľavého rekurentného nervu je trochu odlišná.

Ľavý rekurentný nerv odstupuje od blúdivého nervu na úrovni oblúka aorty a okamžite obchádza tento oblúk spredu dozadu, ktorý sa nachádza v jeho spodnom zadnom polkruhu. Potom nerv stúpa nahor a leží v drážke medzi priedušnicou a priedušnicou. ľavý okraj pažeráka - sulcus oesophagotrachealis sinister.

Pri aneuryzme aorty dochádza k stlačeniu ľavého rekurentného nervu vakom aneuryzmy a strate jeho vedenia.

Pravý zvratný nerv odstupuje o niečo vyššie ako ľavý na úrovni pravej podkľúčovej tepny, tiež ho ohýba spredu dozadu a rovnako ako ľavý zvratný nerv sa nachádza v pravej pažerákovo-tracheálnej ryhe, sulcus oesophagotrachealis dexter.

Rekurentný nerv tesne prilieha k zadnému povrchu bočných lalokov štítnej žľazy. Pri strumektómii je preto potrebná osobitná opatrnosť pri izolácii nádoru, aby nedošlo k poškodeniu n. sa opakuje a nedochádza k narušeniu funkcie hlasu.

Na svojej ceste n. recurrens dáva vetvy:

1. Rami cardiacici inferiores - dolné srdcové vetvy - idú dole a vstupujú do srdcového plexu.

2. Rami oesophagei - pažerákové vetvy - odchádzajú v oblasti sulcus oesophagotrachealis a vstupujú na bočnú plochu pažeráka.

3. Rami tracheales - tracheálne vetvy - odchádzajú aj v oblasti sulcus oesophagotrachealis a rozvetvujú sa v stene priedušnice.

4. N. laryngeus inferior - dolný hrtanový nerv - konečná vetva zvratného nervu, leží mediálne od laterálneho laloku štítnej žľazy a je rozdelená na dve vetvy na úrovni kricoidnej chrupavky - prednú a zadnú. Predná inervuje m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis atď.

Zadná vetva inervuje m. cricoarytaenoideus posterior.

TOPOGRAFIA PODKĽÚVNEJ TEPINY.

Podkľúčová tepna, a. subclavia, vpravo odstupuje od innominátnej tepny, a. anonyma a vľavo - od oblúka aorty, arcus aortae, podmienečne je rozdelený na tri segmenty.

Prvý segment od začiatku tepny po intersticiálnu trhlinu.

Druhý segment tepny v intersticiálnej trhline.

Tretí segment - na výstupe z intersticiálnej medzery k vonkajšiemu okraju 1. rebra, kde už začína a. axillaris.

Stredný segment leží na 1. rebre, na ktorom zostáva otlačok z tepny - žliabok a. subclavia, sulcus a. subclaviae.

Vo všeobecnosti má tepna tvar oblúka. V prvom segmente ide hore, v druhom leží vodorovne a v treťom šikmo nadol.

A. subclavia vydáva päť vetiev: tri v prvom segmente a po jednom v druhom a treťom segmente.

Vetvy prvého segmentu:

1. A. vertebralis - vertebrálna artéria - vychádza hrubým kmeňom z horného polkruhu podkľúčovej artérie, stúpa v rámci trigonum scalenovertebrale a prechádza do foramen transversarium VI krčného stavca.

2. Truncus thyreocervicalis - kmeň štítnej žľazy - odstupuje z predného polkruhu a. subclavia je viac laterálna od predchádzajúcej a čoskoro sa rozdeľuje na svoje koncové vetvy:

a) a. thyreoidea inferior - dolná štítna tepna - ide hore, križuje m. scalenus anterior a prechádzajúc za spoločnú krčnú tepnu, približuje sa k zadnej ploche laterálneho laloku štítnej žľazy, kam vstupuje svojimi vetvami, rami glandulares;

b) a. cervicalis ascendens – vzostupný krčnej tepny- stúpa, nachádza sa smerom von od n. phrenicus-a za v. jugularis interna a dosahuje základňu lebky;

c) a. cervicalis superficialis - povrchová krčná tepna - ide v priečnom smere nad kľúčnou kosťou v rámci fossa supraclavicularis, leží na svaloch scalene a brachiálnom plexe;

d) a. transversa scapulae - priečna tepna lopatky - ide v priečnom smere pozdĺž kľúčnej kosti a po dosiahnutí incisura scapulae sa šíri cez lig. transversum scapulae a vetvy v rámci m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna - vnútorná prsná artéria - vychádza z dolného polkruhu podkľúčovej artérie a smeruje dole za podkľúčovou žilou, aby zásobovala prsnú žľazu.

Pobočky druhého segmentu:

4. Truncus costocervicalis - kostocervikálny kmeň - vychádza zo zadného polkruhu podkľúčovej tepny, stúpa a čoskoro sa delí na svoje posledné vetvy:

a) a. cervicalis profunda - hlboká krčná tepna - ide späť a preniká medzi I rebrom a priečnym výbežkom VII krčného stavca až do zadnej časti krku, kde sa rozvetvuje v rámci tu umiestnených svalov;

b) a. intercostalis suprema - horná medzirebrová artéria - prechádza okolo krku prvého rebra a ide do prvého medzirebrového priestoru, ktorý dodáva krv. Často dáva vetvu pre druhý medzirebrový priestor.

Pobočky tretieho segmentu:

5. A. transversa colli - priečna tepna krku - odstupuje z horného polkruhu podkľúčovej tepny, preniká medzi kmene brachiálneho plexu, ide v priečnom smere nad kľúčnu kosť a na svojom vonkajšom konci sa delí na jej dve koncové vetvy:

a) ramus ascendens - vzostupná vetva - ide hore pozdĺž svalu, ktorý dvíha lopatku, m. levator scapulae;

b) ramus descendens - zostupná vetva - zostupuje pozdĺž stavcového okraja lopatky, margo vertebralis scapulae, medzi kosoštvorcovým a zadným horným zubatým svalom a vetví sa tak v kosoštvorcových svaloch, ako aj v m. supraspinatus. Je dôležitý pre rozvoj kruhového krvného obehu v hornej končatine.

TOPOGRAFIA HRANIČNÉHO SYMPATICKÉHO KMENA.

Po stranách chrbtice v hrúbke fascia praevertebralis leží hraničný sympatický kmeň krku truncus sympatikus cervicalis. Zo všetkých strán je zahalená väzivovým tkanivom a pri jej izolácii je potrebné prejsť cez fasciálnu vrstvu.

Hraničný sympatický kmeň krku je rozdelený na dve časti: vyššia časť nachádza sa v hornej časti krku chrbtica, a spodný uzavretý v trigonum scalenovertebrale.

Sympatické gangliá sú umiestnené pozdĺž sympatického kmeňa, ktorých počet sa pohybuje od dvoch do šiestich (IA Ageenko, 1949).

Horný cervikálny ganglion, ganglion cervicale superius, sa neustále pozoruje na úrovni II–III krčného stavca. Trigonum scalenovertebrale obsahuje stredný krčný ganglion, ganglion cervicale medium, ktorý nie je vždy nájdený. Takmer vedľa neho na úrovni VI krčného stavca (asi v 70% prípadov - nižšie) je intermediárny krčný ganglion - ganglion cervicale intermedium - ktorý sa tiež nie vždy nájde. Zo stredného cervikálneho ganglia sa slučka podkľúčovej tepny, ansa subclavia (Vieussenii), rozprestiera nahor a pokrýva podkľúčovú tepnu.

Vždy sa nájde spodný krčný ganglion, ganglion cervicale inferius; nachádza sa na úrovni priečneho výbežku VII krčného stavca za podkľúčovou tepnou. Najčastejšie sa toto ganglio pripája alebo rastie spolu s prvým hrudným gangliom a v týchto prípadoch sa nazýva hviezdicové ganglion, ganglion stellatum. Tento posledný ganglion sa nachádza na hranici medzi krkom a hrudníkom.

Z horných, stredných, intermediálnych a dolných ganglií odchádzajú srdcové nervy, nn. cardiacici superior, medius, intermedius et inferior, ktoré prenášajú zrýchľujúce impulzy do srdca (cez rami accelerantes). Dolný nerv sa nazýva Pavlovov nerv.

Srdcové nervy sa líšia pôvodom, počtom, priebehom a perzistenciou. Celý cervikálny okrajový kmeň sa podieľa na inervácii srdca. Vetvy strednej časti kmeňa - zo stredných a stredných ganglií vo svojom vývoji prevažujú nad ostatnými. Najhrubšie sú spravidla stredné srdcové nervy.

Malo by sa pamätať na to, že hviezdicový ganglion so svojimi početnými vetvami je úzko spojený s hrudným kanálikom, ktorý ho opletá a počas cervikálnej sympatektómie môže byť poškodený. Časté sú prípady, keď hrudný kanál ústi do žilového systému niekoľkými ústami (dvoma, tromi, štyrmi a dokonca piatimi) a ktorýkoľvek z lymfatických kanálov sa môže zakrútiť okolo intergangliových vetiev sympatického kmeňa. V týchto prípadoch môže pri operácii sympatektómie cervikálnej časti dôjsť k pretrhnutiu jedného z lymfatických ciest v čase odstránenia sympatického kmeňa a získaniu výraznej lymforey.

Už sme zdôraznili, že sympatický hraničný kmeň krku je veľmi dôležitou súčasťou autonómneho nervového systému, ktorý je často blokovaný pri mnohých chirurgických zákrokoch na hrudníku a brušnej dutine (tzv. vagosympatická blokáda podľa A. V. Višnevského).

Hraničný kmeň v 75% prípadov prechádza vľavo pred dolnú artériu štítnej žľazy; v iných prípadoch - za ňou. Vpravo hraničný kmeň prechádza cez dolnú artériu štítnej žľazy vpredu v 64%, v ostatných prípadoch - za (I. A. Ageenko, 1949).

Sympatický hraničný kmeň je vo všetkých prípadoch spojený anastomózami s vagusovým nervom. Jeho anastomózy sú veľmi často pozorované s glosofaryngeálnym nervom av zriedkavých prípadoch s hypoglossálnym nervom (IA Ageenko, 1949).

Chirurgický prístup do cervikálnej časti hraničného sympatického kmeňa sa vykonáva pozdĺž predného a zadného okraja sternocleidomastoideus svalu. Rez pozdĺž predného okraja tohto svalu je menej traumatický a prostredníctvom neho je ľahšie pochopiť okolité anatomické útvary.

HLBOKÝ LYMFATICKÝ SYSTÉM KRKU.

Hlboké cervikálne lymfatické cievy, vasa lymphatica cervicalia profunda a sprievodné hlboké krčné lymfatické uzliny, 1-di cervicales profundi, sa nachádzajú hlavne pozdĺž hlavného neurovaskulárneho zväzku krku.

Vytvárajú sa lymfatické cievy spoločný kmeň- truncus lymphaticus jugularis, susediaci s v. jugularis interna vpredu a vonku.

Hlboké krčné lymfatické uzliny, umiestnené vo forme reťazca pozdĺž jugulárnej žily, sú rozdelené do dvoch skupín: horné hlboké krčné lymfatické uzliny, 1-di cervicales profundi superiores, a dolné hlboké krčné lymfatické uzliny, 1-di cervicales profundi inferiores, inak nazývané supraklavikulárne, 1-di supraklavikulárne. Horné lymfatické uzliny ležia na čísle 10-16 v trigonum caroticum; nižšie, v počte 10–15, sa nachádzajú vo fossa supraclavicularis.

Väčšina lymfy hlavy prechádza hornými krčnými a nadklíčkovými lymfatickými uzlinami. Vasa efferentia týchto uzlín splýva na oboch stranách do truncus lymphaticus jugularis.

V tomto prípade pravý jugulárny lymfatický kanál ústi do pravého lymfatického kanála ductus lymphaticus dexter a ľavý priamo do ductus thoracicus.

Poškodenie hrudného kanála na krku v oblasti ľavej supraklavikulárnej jamky zvyčajne spôsobuje odtok veľkého množstva lymfy (lymforea), vyčerpanie a smrť pacienta, ak nie je vykonaná včasná chirurgická intervencia. Množstvo lymfy uvoľnenej po poranení potrubia dosahuje niekoľko litrov za deň (až 13).

Okrem horných hlbokých krčných a nadkľúčových lymfatických uzlín je niekoľko menších lymfatických uzlín v oblasti krku v hrtane, priedušnici a za hltanom. L-di retropharyngeae - retrofaryngeálne lymfatické uzliny, vrátane 3-5 malých uzlín, sú umiestnené na zadnej stene hltana; dostávajú lymfu zo stredného ucha, z nosohltanu a mäkkých tkanív obklopujúcich hltan. L-di praelaryngeales - 1-2 preglotické lymfatické uzliny sa nachádzajú na bočnom povrchu hornej časti hrtana. L-di praetracheales - pretracheálne lymfatické uzliny ležia na bočnom povrchu horných tracheálnych krúžkov; dostávajú lymfu z počiatočnej časti priedušnice a zo štítnej žľazy.

Pri pokročilej rakovine jazyka alebo pery sa radikálne operuje na odstránenie lymfatického aparátu krku, pričom sa vyreže vnútorná jugulárna žila spolu so sieťou lymfatických ciev, ktoré ju obklopujú, a priľahlými lymfatickými uzlinami, ako aj sternocleidomastoideus. vyrezané na postihnutej strane spolu s povrchovou lymfatický systém krk (operácia Crail).

VYVÝŠENIA V STREDNEJ LÍNII KRKU.

Pozdĺž strednej čiary krku sa pozorujú štyri vyvýšenia, čiastočne viditeľné pri vyšetrení, čiastočne dobre hmatateľné, keď prstom prechádzate pozdĺž strednej čiary krku. Pri palpácii zhora nadol sú tieto vyvýšenia nasledovné (obr. 69):

1. Eminentia ossis hyoidei - vyvýšenie hyoidnej kosti - vďaka jej telu. Pri vysetreni sa to nestanovi, dobre sa to nahmata.

2. Eminentia cartilaginis thyreoidei s. pomum Adami - elevácia štítnej chrupavky alebo "Adamovo jablko" - u mužov je jasne vyjadrená, jasne viditeľná a výrazne vyčnieva dopredu; u žien nie je toto vyvýšenie kontúrované kvôli rovnomernému ukladaniu podkožného tuku. Cíti sa celkom zreteľne.

Hustá vláknitá platnička, membrana thyreohyoidea, je natiahnutá medzi hyoidnou kosťou a štítnou chrupavkou.

V hornej časti štítnej chrupavky je medzi laterálnymi platničkami štítnej chrupavky zreteľne hmatateľná incisura thyreoidea.

3. Eminentia cartilaginis cricoidea - vyvýšenie kricoidnej chrupavky - sa nachádza pod štítnou chrupavkou. Pri sondovaní medzi spodným okrajom štítnej chrupavky a kricoidnou chrupavkou je zrejmá pravidelná jamka oválneho tvaru. Uzatvára ho krikoidno-štítne alebo kužeľové väzivo, lig. cricothyreoideum s. lig. conicum.

4. Eminentia isthmi glandulae thyreoideae - elevácia istmu štítnej žľazy - pri vyšetrení sa nezisťuje, palpáciou je zaznamenaný mäkký útvar, ktorý leží priamo pod kríčkovou chrupavkou.

Ryža. 69. Projekcia orgánov krku.

1 - os hyoideum, 2 - chrupavka thyreoidea; 3 - chrupka cricoidea.

VRSTVENÁ TOPOGRAFIA NADHRYLINGVÁLNEJ OBLASTI

V suprahyoidnej oblasti sú nasledujúce vrstvy:

1. Derma - koža - nevykazuje znaky.

2. Panniculus adiposus – podkožné tukové tkanivo – vyjadrené v rôznej miere.

3. Lamina externa fasciae superficialis - vonkajšia platnička povrchovej fascie - vo forme tenkej, mušelínovej platničky pokrýva zvonku podkožný sval krku.

4. Platysma myoides s. m. subcutaneus colli - podkožný sval krku.

5. Lamina interna fasciae superficialis - vnútorná platnička povrchovej fascie - zvnútra pokrýva podkožný sval krku.

6. Fascia colli propria - vlastná fascia krku - splýva s predchádzajúcou fasciou a voľne lemuje celú suprahyoidálnu oblasť.

7. Fascia colli media - stredná fascia krku - lemuje dno bránice ústnej dutiny a predné brušká digastrických svalov.

8. Venter anterior m. digastrici - predné brucho digastrického svalu - sa nachádza na oboch stranách. strany stredovej čiary a zabalené do strednej fascie krku.

9. M. mylohyoideus - maxilofaciálny, sval - tvorí bránicu úst; sval začína pozdĺž linea mylohyoidea, prechádza k strednej línii a tu sa spája s rovnakým svalom na opačnej strane a vytvára pozdĺžne prebiehajúci steh, raphe.

10. M. geniohyoideus - geniohyoidný sval - leží nad predchádzajúcim svalom po stranách stredovej čiary a tiež v sagitálny smer.

Ryža. 70. Prierez hrdlom (polschematicky).

1 - platysma myoides; 2 - m. sternocleidomastoideus; 3 - fascia colli propria; 4 - m. omohyoideus; 5 - m. sternohyoideus; 6 - m. sternothyreoidus; 7 - štítna žľaza; 8 - kapsula štítnej žľazy; 9 - puzdro neurovaskulárneho zväzku; 10-v. jugularis interna; 11 - n. vagus; 12 - a. carotis communis; 13 - n. recidívy; 14 - pažerák; 15 - m. longus colli; 16 - fascia praevertebralis; 17 - truncus sympaticus.

11. Glossus s. lingua - jazyk - presnejšie jeho lingválno-hyoidný sval, m. hyoglossus a vyššie - zvyšok svalov jazyka.

12. Cavum oris proprium - vlastná dutina ústna, vystlaná sliznicou.

Vrstvy sublingválnej oblasti.

V sublingválnej oblasti sa najčastejšie využívajú chirurgické zákroky, keďže tu leží väčšina najdôležitejších orgánov krku (obr. 70).

1. Derma - koža - tenká, elastická, ľahko sa posúva. Langerove línie napätia kože sú umiestnené v priečnom smere, v dôsledku čoho horizontálne rezy na krku menej často spôsobujú tvorbu hypertrofických keloidných jaziev.

2. Panniculus adiposus - podkožné tukové tkanivo - veľmi sa líši vo svojom vývoji v závislosti od stupňa tučnosti. U žien je, ako inak, vyvinutejšia a hlbšie vrstvy lemuje rovnomernejšie.

3. Lamina externa fasciae superficialis - vonkajšia platnička povrchovej fascie - je pokračovaním povrchovej fascie tváre, ide dole, pokrýva podkožný sval krku, m. subcutaneus colli a prechádza na prednú stenu hrudníka.

4. M. subcutaneus collis. platysma myoides – podkožný sval krku – začína v dolnej tretine tváre a ide dole vo forme tenkej svalovej platničky, ktorá sa rozprestiera nad kľúčnou kosťou a končí na hrudnej stene. V strednej línii krku tento sval nie je zastúpený a je nahradený fasciou spojivového tkaniva.

Vzhľadom na to, že pozdĺž stredovej čiary nie sú žiadne krčné svaly a existuje iba spojovacia línia fascie pravej a ľavej polovice krku, vytvára sa tu biela krčná línia, linea alba colli, umiestnená presne v stred predného krku vo vertikálnom smere.

5. Lamina interna fasciae superficialis - vnútorná platnička povrchovej fascie - je dosť podobná vonkajšej platničke, ale za podkožným svalom krku. Platysma myoides sa teda nachádza v plášti povrchovej fascie krku.

6. Fascia colli propria – vlastná fascia krku – je pomerne hustá platnička spojivového tkaniva. Po stranách stredovej čiary sa táto fascia rozštiepi a vytvorí puzdro pre m. sternocleidomastoideus a v zadnej časti krku puzdro pre trapézový sval. Preto mediálna m. sternocleidomastoideus, túto fasciu predstavuje jedna platnička, na úrovni svalu sa skladá z dvoch plátov a laterálne od svalu - opäť z jednej fasciálnej platničky.

7. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - supraklavikulárny a supraklavikulárny interaponeurotický priestor - nachádza sa len v dolnej časti subhyoidnej oblasti. Vzniká v dôsledku pripojenia fascia colli propria k prednému okraju hrudnej kosti a kľúčnej kosti a fascia colli media k zadnému okraju. Ako už bolo spomenuté, tento priestor je vyplnený tukovým tkanivom.

8. Lamina anterior fasciae colli mediae - predná platnička strednej fascie krku - pokrýva predné svaly krku. Fascia tvorí obaly pre predné krčné svaly. Preto, idúc od strednej čiary, jedna doska tejto fascie sa najprv stretne, potom sa rozdelí a pokryje predné svaly krku a laterálne sa opäť zmení na jednu dosku.

9. Stratum musculare superficial - povrchová svalová vrstva - je reprezentovaná nasledujúcimi svalmi:

1) M. sternohyoideus - o-hyoidný sval hrudnej kosti - vychádza z manubrium sterni a je pripevnený k telu jazylovej kosti.

2) M. sternothyreoideus - sternum o-štítny sval - tiež začína od rukoväte hrudnej kosti a je pripevnený k laterálnej platničke štítnej chrupavky v oblasti linea obliqua.

3) M. thyreohyoideus - štítno-hyoidný sval - začína v mieste úponu predchádzajúceho svalu na štítnej chrupke od šikmej línie, linea obliqua, a pripája sa k veľkým rohom jazylovej kosti.

4) M. omohyoideus - lopatkovo-hyoidný sval - pozostáva z hornej časti brucha, venter superior a dolnej časti brucha, venter inferior; sa tiahne v šikmom smere od lopatkového zárezu, incisura scapulae, k telu jazylky. Stredná, vo forme mostíkovej, šľachovej časti svalu je spojená s plášťom veľkých ciev.

Sval má veľký význam pri tvorbe krčných trojuholníkov.

mm. sternohyoideus, sternothyreoideus m. omohyoideus sú inervované ramus descendens n. hypoglossy, m. thyreohyoideus dostáva samostatnú vetvu priamo z oblúka n. hypoglossalis, arcus n. hypoglossi, nazývaný ramus thyreohyoideus.

10. Lamina interim fasciae colli media - vnútorná platnička strednej fascie krku - zozadu pokrýva predné svaly krku.

Stredná fascia krku pod hyoidnou kosťou je teda schránkou pre štyri svaly – m. sternohyoideus, m. sternothyreoidus, m. omohyoideus, m. thyreohyoideus.

11. Spatium praeviscerale - previscerálny priestor - sa nachádza vo forme úzkej frontálnej medzery medzi strednou fasciou krku a hlbšou pretracheálnou fasciou lemujúcou priedušnicu vpredu.

12. Fascia praetrachealis - predtracheálna fascia - pokrýva priedušnicu vpredu a rozbiehajúc sa do strán sa postupne stenčuje a mizne.

13. Cavum colli - dutina krku - je priestor vystlaný fasciou endocervicalis, ktorý obsahuje hlavné orgány krku: priedušnicu, pažerák, hlavný nervovocievny zväzok atď. Táto dutina má tvar pologule. valec, s konvexnou stranou smerujúcou dopredu a zrezaný - dozadu.

14. Spatium retroviscerale - retroviscerálny priestor - je uzavretý vo forme čelnej medzery medzi zadným povrchom pažeráka a prevertebrálnou fasciou.

15. Fascia praevertebralis - prevertebrálna fascia - masívne, hrubé, ale voľné a ľahko natiahnuteľné väzivo lemujúce chrbticu a pokrývajúce hlboké svaly predného krku - m. longus capitis a m. longus colli. Táto fascia, ktorá sa rozbieha do strán, tvorí fasciálne obaly pre svaly scalene.

16. Stratum musculare profundum – hlboká svalová vrstva – pozostáva z týchto piatich svalov:

M. longus colli - dlhý sval krku - leží najviac mediálne na laterálnej chrbtici, pričom stredná chrbtica zostáva nezakrytá svalmi. Tiahne sa od atlasu po tretí hrudný stavec.

M. longus capitis - dlhý sval hlavy - leží smerom von od predchádzajúceho a začína od priečnych procesov III-IV krčných stavcov a je pripevnený k telu okcipitálnej kosti.

M. scalenus anterior - scalenus anterior - leží ešte viac von ako predchádzajúci. Začína oddelenými zubami od predných tuberkul priečnych výbežkov III-IV krčných stavcov a je pripojený k tuberculum scaleni (s. Lisfranci)

M. scalenus medius - stredný skalenový sval - leží laterálne od predného skalenového svalu. Začína zubami z predných tuberkulóz všetkých siedmich alebo šiestich priečnych výbežkov krčných stavcov a je pripevnená k hornému povrchu 1. rebra. Medzi poslednými svalmi sa vytvorí trojuholníková medzera - intersticiálny priestor, spatium interscalenum, cez ktorý a. subclavia a plexus brachialis.

M. scalenus posterior - zadný sval skalenový - začína od predných tuberkul priečnych procesov, ale iba krčných stavcov V a VI a je pripevnený k vonkajšiemu povrchu rebra II. Tento sval zaujíma krajnú vonkajšiu polohu vo vzťahu k predchádzajúcim svalom.

Všetkých týchto päť svalov je inervovaných prednými vetvami cervikálneho plexu, segmentovo vstupujúceho do bočného povrchu týchto svalov. M. longus colli je inervovaný z C 2 -C 6, m. longus capitis - od C 1 -C 5, m. scalenus anterior od C 5 -C 7, m. scalenus medius - od C 5 -C 8, m. scalenus posterior - od C 7 - C 8.

17. Pars cervicalis columnae vertebralis - krčná časť chrbtice.

Pre- a post-viscerálne priestory krku majú dôležité klinický význam pretože pozdĺž nich klesajú hlboké flegmóny krku s poraneniami priedušnice, pažeráka, šíriace sa do predného alebo zadného mediastína s rozvojom mediastinitídy.

Pozdĺž strednej línie krku, na križovatke fascie na oboch stranách, je biela línia krku, linea alba colli, pozdĺž ktorej sa vedú stredné pozdĺžne rezy na prístup k hrtanu, priedušnici a štítnej žľaze.

Malo by sa pamätať na to, že pozdĺž strednej čiary nie sú žiadne svaly a fascia sa spája do jednej voľnej platničky.

HLTAČ.

Hltan - hltan - je kužeľovitá alebo lievikovitá svalová trubica smerujúca svojim zúženým úsekom nadol. Zhora je pripevnený k základni lebky, dole na úrovni VI krčného stavca prechádza do pažeráka.

Hranice fixácie hltana k základni lebečnej sú nasledovné: od tuberculum pharyngeum ide línia pripojenia hltana v oboch smeroch, prechádzajúca cez pars basilaris ossis occipitalis v priečnom smere, potom sa hltan pripája von. k spina angularis hlavnej kosti a končí na lamina medians processus pterygoideus.

Hltanová dutina, cavum pharyngis, je rozdelená na tri poschodia alebo časti.

1. Pars nasalis pharyngis s. epifarynx, s. nosohltan - luk alebo nazofarynx - siaha od oblúka hltana, fornix pharyngis, po palatum molle. Táto časť hltana má iba zadné a bočné steny; prednú stenu predstavujú otvory - choanami, choanae, ktoré komunikujú hltanovú dutinu s nosnou dutinou. Na bočnej stene nosohltanu leží hltanový otvor sluchovej (Eustachovej) trubice, ostium pharyngeum tubae auditivae (Eustachii).

2. Pars oralis pharyngis s. mezofarynx s. orofarynx - ústna časť hltana, inak orofarynx - siaha od úrovne mäkkého podnebia po vchod hrtana, aditus laryngis.

Predná stena orofaryngu komunikuje s ústna dutinaústie hltana, isthmus faucium.

3. Pars laryngea pharyngis, s. hypofarynx, s. laryngopharynx - hrtanová časť hltana alebo laryngofaryngu - siaha od aditus laryngis k dolnému okraju kricoidnej chrupavky na úrovni VI krčného stavca, kde hltan prechádza do pažeráka (obr. 71).

Steny hltana tvoria hlavné tri vrstvy: vonkajšia membrána spojivového tkaniva, tunica adventitia, stredná - svalová membrána, tunica muscularis, a vnútorná sliznica, tunica sliznica.

Svalový aparát hltana predstavujú svaly, ktoré zdvíhajú a rozširujú hltan, m. stylopharyngeus et m. palatopharyngeus, a svaly, ktoré stláčajú hltan, mm. constrictores pharyngis.

Ryža. 71. podlahyhltanu.

I, pars nasalis pharyngis; II - pars oralis pharyngis; III - pars laryngea pharyngis. 1 - fornix pharyngis; 2 - ostium pharyngeum tubae; 3 - uvula; 4 - aditus laryngis; 5 - lastúra.

1. M. stylopharyngeus - stylofaryngeálny sval - začína od processus styloideus a je votkaný do bočného povrchu hltana.

2. M. palatopharyngeus - palatofaryngeálny sval - je uzavretý v zadnom palatínovom oblúku, arcus palatopharyngeus.

3. M. constrictor pharyngis superior - horný konstriktor hltana - začína od základne lebky a po vytvorení bočných stien hltana sa zbieha spolu s vytvorením hltanového švu, raphe pharyngis.

4. M. constrictor pharyngis medius - stredný zvierač hltana - začína od veľkých a malých rohov jazylovej kosti, cornua majora et minora ossis hyoidei, vejárovito do strán a končí aj vzadu tvorbou raphe pharyngis. .

5. M. constrictor pharyngis inferior - dolný konstriktor hltana - začína od štítnej a čiastočne krikoidnej chrupavky, svalové vlákna sú tiež prepletené za sebou a vytvárajú raphe pharyngis.

Na sliznici spodnej časti hltana, po stranách aditus laryngis, je vybranie - hruškovité vrecko, recessus piriformis. V tomto vybraní sa zdržiavajú cudzie telesá. Na sliznici lemujúcej toto vybranie je šikmý záhyb, plica n. laryngei, ktorý obsahuje horný hrtanový nerv, n. laryngeus superior.

Syntopia hltana: za ním je hltanový priestor, spatium retropharyngeum; je uzavretá medzi zadnou plochou hltana a fascia praevertebralis.

Po stranách hltana je pravý a ľavý perifaryngeálny priestor, spatii parapharyngei, dextrum et sinistrum. Tu ležia krčné cievy a vnútorné krčné žily, ako aj svaly - m. styloglossus, m. stylopharyngeus, m. stylohyoideus - takzvaný anatomický buket, začínajúci od processus styloideus.

Svalová kostra hltana je pokrytá faryngeálnou fasciou, fascia pharyngea.

Krvné zásobenie hltana zabezpečuje ascendentná faryngeálna artéria, a. pharyngea ascendens, čo je vetva a.carotis externa. Stúpa pozdĺž bočného povrchu hltanu a dáva vetvy na jeho steny.

Oblasť hltanovej mandle, tonsilla pharyngea a obvod ostium pharyngeum tubae auditivae sú zásobované krvou a. palatina ascendens.

Inervácia hltana sa uskutočňuje z pharyngeálneho plexu, plexus pharyngeus, tvoreného senzorickými a motorickými vetvami v. vagus a n. glossopharyngeus.

Faryngeálny konstriktor je inervovaný rami pharyngei n. vagi.

Odtok lymfy zo stien hltana smeruje v hornej časti hltana do retrofaryngeálnych lymfatických uzlín l-di retropharyngeae a potom do hlbokých horných krčných lymfatických uzlín, l-di cervicales profundi superiores. Z dolného hltana - priamo do hlbokých krčných lymfatických uzlín, obchádzajúc hltan.

HRTANY.

Hrtan, larynx, sa nachádza medzi horným okrajom V až dolným okrajom VI krčných stavcov, m. leží v dvoch krčných stavcoch. Pozostáva z nepárovej chrupky štítnej žľazy, chrupky thyreoidea, nepárovej krikoidnej chrupky, chrupky cricoidea, dvoch arytenoidných chrupiek, cartilagines arytaenoideae a epiglottis, epiglottis.

Chrupavka štítnej žľazy pozostáva z dvoch platničiek, lamina thyreoidea, ktoré sa vpredu spájajú a vytvárajú zárez štítnej žľazy, incisura thyreoidea. V zadnom hornom úseku odstupujú od štítnej chrupavky horné rohy cornua superiora, v zadnom dolnom úseku dolné rohy cornua inferiora.

Kricoidná chrupavka leží pod štítnou žľazou. So širokou časťou smeruje dozadu a s úzkym polkruhom - dopredu. Medzi týmito chrupavkami je natiahnutý väz – lig. cricothyreoideum s. conicum - kricoidno-štítne alebo kužeľovité väzivo.

Arytenoidné chrupavky susedia so štítnou chrupkou vzadu. Každý z nich možno prirovnať k nepravidelnej trojstrannej pyramíde. V arytenoidnej chrupke sú: základ, základ a vrchol, vrchol. Základ má svalový výbežok, processus muscularis, a vokálny výbežok, processus vocalis. Na svalový výbežok sú pripojené dva svaly - mm. cricoarytaenoidei posterior et lateralis; pravá hlasivka je pripojená k hlasivkovému procesu.

Zhora je vstup do hrtana, aditus laryngis, prekrytý pri prehĺtaní epiglottis.

Medzi štítnou chrupavkou a hyoidnou kosťou je vláknitá platnička – membrana thyreohyoidea.

Svaly hrtana sú rozdelené na vonkajšie a vnútorné skupiny. Prvý zahŕňa iba jeden sval - m. cricothyreoideus - kríčkový sval - najsilnejší sval hrtana. Je natiahnutý medzi oblúkom kricoidnej chrupky a štítnou chrupkou; pri kontrakcii spája obe tieto chrupavky a namáha hlasivky.

Medzi vnútorné svaly hrtana patrí množstvo svalov, z ktorých si uvedieme tie najdôležitejšie.

1. M. cricoarytaenoideus posterior - zadný krikoidno-arytenoidný sval - tiahne sa od krikoidnej chrupavky k svalovému výbežku arytenoidálneho svalu, ťahá svalový výbežok späť a rozširuje hlasivkovú štrbinu.

2. M. cricoarytaenoideus lateralis - laterálny krikoarytenoidálny sval - je tiež natiahnutý medzi kricoidnou chrupavkou a svalovým výbežkom arytenoidálneho svalu, ťahá svalový výbežok dopredu a zužuje hlasivkovú štrbinu.

3. M. thyreoarytaenoideus interims s. m. vocalis - vnútorný štítno-arytenoidný alebo hlasový sval - je uzavretý v hrúbke skutočnej hlasivky. Zvnútra priamo susedí s vonkajším arytenoidným svalom štítnej žľazy. Svalové snopce prebiehajú v sagitálnom smere a sú natiahnuté medzi štítnou chrupavkou a hlasovým výbežkom arytenoidov. Sťahom tohto svalu sa hlasivky skracujú a zhrubnú, pravda hlasivky prístup, hlasivková štrbina sa zužuje.

4. M. thyreoarytaenoideus externus - vonkajší štítno-arytenoidný sval - zvonku prilieha k predchádzajúcemu svalu; zužuje hlasivkovú štrbinu.

Dutina hrtana, cavum laryngis, je rozdelená na tri poschodia: horné je predsieň hrtana, vestibulum laryngis, priestor od vchodu do hrtana po horné takzvané falošné hlasivky, ligamenta vocalia spuria; po stranách predsiene hrtana sú symetricky dve vybrania, nazývané hruškovité vrecká, recessus piriformes. Tieto vrecká majú veľký klinický význam, pretože sa do nich dostávajú cudzie telesá, odkiaľ ich treba odstrániť; stredné poschodie, mesolarynx, je uzavreté medzi ležiacimi falošnými a pod nimi ležiacimi pravými hlasivkami, ligamenta vocalia vera. Tu sa na stranách pozorujú priehlbiny, nazývané laryngeálne alebo morganické komory, ventriculi laryngis.

Spodné poschodie dutiny hrtana - hypolarynx - priestor nachádzajúci sa pod pravými hlasivkami.

Krvné zásobenie hrtana sa uskutočňuje hornými a dolnými hrtanovými tepnami a. laryngea superior a a. laryngea inferior. Prvou je vetva a. thyreoidea superior, druhý - a thyreoidea inferior.

Hrtan je inervovaný senzorickými a motorickými vetvami sympatického a vagusového nervu.

1. N. laryngeus superior - horný hrtanový nerv - odstupuje od nervus vagus v oblasti dolného ganglion nodosum a je rozdelený na dve vetvy za veľkým rohom hyoidnej kosti:

1) Ramus externus - vonkajšia vetva- zmiešaný, inervuje m. cricothyreoideus a sliznicu hrtana.

2) Ramus internus - vnútorná vetva - perforuje membrana hyothyreoidea a posiela citlivé vetvy na sliznicu hrtana.

2. N. laryngeus inferior - dolný hrtanový nerv - je vetvou zvratného nervu. Inervuje vyššie uvedené vnútorné svaly hrtana. Ak je poškodený, pozoruje sa neuzavretie hlasiviek a fenomén afónie.

Odtoky lymfy z hrtana sú vedené do horných hlbokých krčných lymfatických uzlín - 1-di cervicales profundi superiores, do dolných hlbokých krčných lymfatických uzlín, 1-di cervicales profundi inferiores a tiež do predlaryngeálnej lymfatické uzliny 1-dus praelaryngeus, ležiaci na lig. conicum.

TOPOGRAFIA ŠTÍTNEJ ŽĽADY

Štítna žľaza, glandula thyreoidea. pozostáva z pravého a ľavého laloku, lobus dexter et lobus sinister a isthmus glandulae thyreoideae. Okrem toho v prípadoch * / s existuje pyramídový lalok, lobus pyramidalis, ktorý vo forme kužeľovitého výbežku stúpa k bočnej doske štítnej chrupavky.

Isthmus štítnej žľazy sa nachádza na úrovni dvoch horných tracheálnych chrupaviek; oba laloky smerujú dozadu a pokrývajú priedušnicu zo strán v tvare podkovy. Pomocou pomerne hustého spojivového tkaniva je istmus štítnej žľazy pripevnený k tracheálnym krúžkom.

Je potrebné mať na pamäti, že v dôsledku takého intímneho priliehania úžiny k priedušnici existuje jediný systém prívodu krvi do istmu a chrupavky priedušnice. Pri operácii hornej tracheotómie je u dieťaťa riziko zhoršeného prekrvenia horných tracheálnych krúžkov pri stiahnutí isthmu nadol v dôsledku poškodenia ciev spájajúcich tieto orgány. Z tohto dôvodu je u detí vhodnejšie vykonať dolnú tracheotómiu, pričom istmus zostane neporušený.

Štítna žľaza je pokrytá dvoma kapsulami: vonkajšia kapsula, capsula externa, vyrobená z hustého spojivového tkaniva a vnútorná vláknitá vlastná kapsula, capsula interna. Ten posiela vo vnútri žľazy husté priečky a z tohto dôvodu ich nemožno z žľazy odstrániť. Obe kapsuly sú veľmi voľne prepojené. V štrbinovom priestore medzi nimi ležia cievy a nervy vedúce k žľaze, ako aj prištítne telieska.

Vzhľadom na voľné spojenie dvoch kapsúl nie je exfoliácia žľazy počas operácie náročná.

Bočné laloky štítnej žľazy na oboch stranách priliehajú k pažerákovo-tracheálnym ryhám, sulci oesophagotracheales dexter et sinister, v ktorých sa nachádzajú rekurentné nervy. Tu si excízia nádoru štítnej žľazy vyžaduje osobitnú starostlivosť, pretože častou ťažkou komplikáciou počas operácie je poškodenie rekurentných nervov s rozvojom afónie u pacienta.

Ryža. 72. Syntopia štítnej žľazyžľazy.

1 - štítna žľaza; 2 - platysma myoides; 3 - m. sternocleidomastoideus; 4-a. carotis communis; 5 - chrbtica; 6-v. jugularis interna; 7 - m. omohyoideus; 8 - pažerák; 9-n. recidív.

Vo vonkajších úsekoch priliehajú bočné laloky štítnej žľazy k hlavnému nervovocievnemu zväzku oboch strán (obr. 72).

Spodné konce bočných lalokov siahajú až po úroveň 5. – 6. tracheálnych krúžkov; horné siahajú do stredu chrupky thyreoidea.

Priamo na žľaze je m. sternothyreoideus, a tento sval je pokrytý ďalšími dvoma: m. sternohyoideus m. omohyoideus. Iba pozdĺž strednej čiary nie je úžina uzavretá svalmi. Za laterálnymi lalokmi, ako bolo povedané, susedia neurovaskulárne zväzky. Zároveň a. carotis communis sa priamo dotýka žľazy a zanecháva na nej zodpovedajúci odtlačok - pozdĺžnu drážku. Ešte viac mediálne sa bočné laloky dotýkajú v hornej časti hltana a nižšie - bočnej steny pažeráka.

Vonkajšie puzdro štítnej žľazy je zrastené so susednými časťami strednej fascie krku a s puzdrom neurovaskulárneho zväzku.

Keď je žľaza fixovaná úžinou k priedušnici, sleduje všetky svoje pohyby v procese dýchania.

Zmeny vo vývoji štítnej žľazy sa často prejavujú pri absencii isthmu. V týchto prípadoch je orgán spárovaný. Niekedy sa vyskytujú ďalšie štítne žľazy glandulae thyreoidea accessoriae.

Krvné zásobenie žľazy pochádza z: 1. A. thyreoidea -superior - horná štítna tepna - parná miestnosť, vychádza z vonkajšej krčnej tepny a vstupuje do zadného úseku horného pólu laterálneho laloka žľazy; dodáva krv hlavne do prednej časti orgánu.

Ryža. 73. zásobovanie krvouštítnej žľazyžľazy.

1-a. thyreoidea inferior; 2-n. recidívy; 3-a. thyreoidea superior; 4-n. phrenicus; 5 - plexus brachialis.

2. A. thyreoidea inferior - dolná štítna tepna - odstupuje z truncus thyreocervicalis a vstupuje na zadnú plochu dolného pólu žľazy; dodáva krv hlavne do zadnej časti orgánu (obr. 73).

3. A. thyreoidea ima - nepárová štítna žľaza - je vetvou oblúka aorty priamo, vyskytuje sa v 10% prípadov, stúpa nahor a vyčnieva do dolného okraja isthmu štítnej žľazy

Venózny odtok sa uskutočňuje pozdĺž žíl s rovnakým názvom, w. thyreoideae superiores et inferiores, do systému jugulárnej žily. Z isthmu krv smeruje dole v. thyreoidea ima - nepárová žila štítnej žľazy, ktorá dole v rámci spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare tvorí venózny nepárový plexus, plexus venosus impar.

Kruhový obeh štítnej žľazy. Existuje päť hlavných tepien, ktoré vyživujú štítnu žľazu. Štyri z nich sa približujú k lalokom štítnej žľazy a jeden v strednej línii k isthmu; vyživuje aj lobus pyramidalis v prípadoch, keď je tento podiel vyjadrený. K bočným lalokom štítnej žľazy sa pristupuje zo strany horného pólu a. thyreoidea superior (vetva a. carptis externa) a zo strany vnútro-zadnej plochy lalokov a. thyreoidea inferior (vetva truncus thyreocevicalis).

Tyreoidea ima (odchádzajúca z a. anonyma alebo arcus aortae) sa blíži k isthmu alebo pyramidálnemu laloku štítnej žľazy. Tak na povrchu, ako aj v hrúbke štítnej žľazy sa medzi týmito tepnami vytvárajú hojné anastomózy niekoľkých rádov; keď zásobuje jedna, dve alebo viac tepien štítna žľaza z rôznych zdrojov sa vďaka zvyšným tepnám obnoví kruhový obeh krvi. To isté sa deje pri podviazaní hlavných žilových kmeňov štítnej žľazy, ktoré sprevádzajú zodpovedajúce tepny. Lôžko žíl výrazne prevyšuje priemer zodpovedajúcich tepien; kvôli pobočkám v. thyreoidea ima tvorí plexus venosus thyreoideus impar. Pri štúdiu celého cievneho systému štítnej žľazy ako celku by sa naša pozornosť mala zamerať na hlavné zdroje, z ktorých vychádzajú cievy, ktoré ju kŕmia. Tieto zdroje sú: aa. carotides externae, aa. subclaviae et a. anonyma alebo oblúk aorty.

Ryža. 74. Kruhový objazd po podviazaní spoločnej krčnej tepny.

1-a. thyreoidea .superior (dextra et sinistra); 2-a. thyreoidea inferior (dextra et sinistra); 3-a. thyreoidea ima.

Po preštudovaní všetkých zdrojov krvného zásobenia gl. thyreoidea, je ľahké si predstaviť spôsoby obnovenia kruhového tepnového obehu ako v gl. thyreoidea, keď je vypnutá jedna alebo viac tepien štítnej žľazy a keď a. subclavia pred listami truncus thyreocervicalis a na ktorejkoľvek úrovni a. carotis communis alebo a. carotis externa (obr. 74). Určený okruh kruhového prekrvenia štítnej žľazy má veľký význam pri obnove cerebrálneho obehu pri podviazaní a. carotis communis na ktorejkoľvek jej úrovni, keďže krv cez cirkulačný obeh štítnej žľazy cez a. carotis externa a sinus caroticus môžu vstúpiť do systému a. carotis interna do mozgu, so zablokovanou a. carotis communis príslušnej strany.

Okrem toho a. transversa scapulae, odchádza spolu s a. thyreoidea inferior od truncus thyreocervicalis. Pri obliekaní a. subclavia v proximálnom úseku pozdĺž a. transversa scapulae krv vstupuje do ciev ramenného pletenca, distálna tretina a. subclavia a a. axillaris.

Odtok lymfy zo žľazy smeruje čiastočne pozdĺž systému povrchových lymfatických ciev, vasa lymphatica superficialia do povrchových krčných lymfatických uzlín, 1-di cervicales superficiales pozdĺž m. sternocleidomastoideus a hlavne do systému supraklavikulárnych lymfatických uzlín 1-di supraklaviculares a pretracheálne lymfatické uzliny.uzliny 1-di praetracheales. Odtiaľto lymfa ide do ďalšej bariéry - hlbokých dolných krčných lymfatických uzlín, 1-di cervicales profundi inferiores.

Nervy žľazy pochádzajú zo sympatických a vagusových nervov. Dostávajú sa do žľazy ako súčasť plexusov sprevádzajúcich horné a dolné artérie štítnej žľazy.

TOPOGRAFIA PRÍŠTITNÝCH ŽLÁZ.

Počet prištítnych teliesok alebo epitelových žliaz, glandula parathyreoidea, sa pohybuje od 1 do 8. Najčastejšie ide o dva páry. Horný pár leží medzi vonkajším a vnútorným puzdrom štítnej žľazy na úrovni kricoidnej chrupavky v strede vzdialenosti medzi jej horným pólom a istmom žľazy. V tomto prípade sú prištítne telieska priľahlé k bočným lalokom štítnej žľazy za sebou.

Spodný pár žliaz sa nachádza na dolných póloch postranných lalokov štítnej žľazy v oblasti, kde vstupuje dolná artéria štítnej žľazy. Každá žľaza je predĺžený alebo zaoblený útvar s dĺžkou 4–8 mm, šírkou 3–4 mm, m. veľkosť malého hrášku. Aby sa tieto žľazy zachovali pri odstraňovaní štítnej žľazy, mala by sa odrezať časť štítnej žľazy a všetky vetvy, do ktorých a. thyreoidea inferior, tvoriaci akoby „panicle“ ciev. Zachovanie aspoň jedného kúska železa je nevyhnutné, pretože inak to povedie k rozvoju liečby prištítnych teliesok u pacienta. V prípade zhubného nádoru žľaza (struma maligna), je potrebné odobrať orgán v zdravých tkanivách, preto sa prištítne telieska odstránia, ale pacientovi sa následne podávajú endokrinné preparáty.

TOPOGRAFIA VENÓZNEHO JUGULÁRNEHO UHLA.

Angulus venosus juguli - krčný žilový uhol - vzniká spojením vnútornej krčnej žily, v. jugularis interna, s podkľúčovou žilou, v. subclavia, ktoré sa spájajú a vytvárajú innominátnu žilu, v. anonymný. Nachádza sa v trigonum omoclaviculare a zodpovedá trojuholníku, ktorý tu leží hlbšie – trigonum scalenovertebrale.

Hrudný kanál, ductus thoracicus, ústi do ľavého jugulárneho žilového uhla.

Pravý lymfatický kanál, ductus lymphaticus dexter, ústi do pravého žilového uhla.

Ductus thoracicus pred svojim sútokom vytvára lymfatický oblúk, arcus lymphaticus, s vydutím smerujúcim nahor. Preniká do medzery medzi spoločnou karotídou a podkľúčovými tepnami,

hrudný kanál ide na bočnú stranu v štrbinovej medzere medzi vertebrálnou artériou a vnútornou jugulárnou žilou a po vytvorení predĺženia - lymfatický sínus, sinus lymphaticus, prúdi do ľavého venózneho krčného uhla.

Hrudný kanál často ústi do podkľúčová žila alebo do jugulárnej žily (obr. 75).

V prítomnosti viacerých kanálikov sa tieto otvárajú do rôznych žíl - vnútornej jugulárnej, do venózneho uhla, do podkľúčovej žily. To je nevyhnutné v prípade poškodenia hrudného kanála na krku a v prípade potreby ho podviazať kvôli lymforee. V tomto prípade je potrebné zablokovať všetky jeho kanály, pretože inak bude odtok lymfy pokračovať.

Ryža. 75. Variácie sútoku hrudného kanála (podľa V.X. Frauci).

Treba mať na pamäti, že lymfatický oblúk sa môže „nachádzať na úrovni V krčného stavca, na úrovni VII krčného stavca a najčastejšie na úrovni VI krčného stavca (M. S. Lisitsyn V. X. Frauchi). V zriedkavejších prípadoch je známy sútok ductus thoracica do iných žíl. Tak je popisovaný jeho sútok do pravého venózneho uhla, do vertebrálnych a iných žíl (S. Minkin, 1925; G. M. Iosifov 1914).

Lymfatický krčný oblúk vo vzťahu k hviezdicovému gangliu môže byť umiestnený inak. Môže ležať nad ním, pod alebo bočne od tohto sympatického uzla. Existujú prípady, keď vetvy sympatického kmeňa slučkovo pokrývajú lymfatický oblúk, čo má veľký význam pri vykonávaní cervikálnej sympatektómie. V tomto prípade môže uvedená slučka pretrhnúť hrudný kanál a spôsobiť výraznú lymforeu.

V rámci trigonum omoclaviculare vstupujú do hrudného kanálika:

1. Truncus lymphaticus jugularis sinister - ľavý krčný lymfatický kmeň - zbiera lymfu z ľavej polovice hlavy a sprevádza ľavú vnútornú krčnú žilu na krku.

2. Truncus lymphaticus subclavius ​​​​sinister - ľavý lymfatický podkľúčový kmeň - zbiera lymfu z ľavej hornej končatiny a sprevádza podkľúčovú žilu.

3. Truncus lymphaticus mammarius sinister - ľavý lymfatický kmeň prsnej žľazy - zbiera lymfu z ľavej prsnej žľazy a ide za pobrežné chrupavky, sprevádzajúc v. mammaria interna.

V pravom lymfatickom kanáliku, ktorého dĺžka je 1-1,5 cm, prúdi do:

1. Truncus bronchomediastinalis - bronchomediastinálny kmeň - odvádza lymfu z pravých pľúc (lymfa prúdi z ľavých pľúc do hrudného vývodného systému), stúpa a prúdi do ductus lymfaticus dexter.

2. Truncus lymphaticus jugularis dexter - pravý lymfatický krčný kanál - zbiera lymfu z pravej polovice hlavy a krku a sprevádza pravú vnútornú krčnú žilu.

3. Truncus lymphaticus subclavius ​​​​dexter - pravý lymfatický podkľúčový kmeň - sprevádza pravú podkľúčovú žilu a zbiera lymfu z pravej hornej končatiny.

4. Truncus mammarius dexter - lymfatický kanál pravej bradavky - odvádza lymfu pozdĺž v.mamaria interna z pravej mliečnej žľazy.

TOPOGRAFIA SUBMAXILÁRNEJ ŽĽAZY.

Podčeľustná žľaza, glandula submaxillaris, párový útvar nachádzajúci sa v submandibulárnom trojuholníku. Je uzavretý medzi dvoma listami vlastnej fascie krku. Vo vzhľade je to sploštené vajcovité telo s hmotnosťou asi 15 g Hranice saccus hyomandibularis a submandibularis sú nasledovné: vonku - mediálna strana tela dolnej čeľuste; zvnútra - m. hyoglossus, m. styloglossus, zdola - vlastná fascia krku, podkožný tuk, povrchová fascia spolu s m. platysma myoideus a koža; zadný okraj upchávky presahuje m. mylohyoideus do ústnej dutiny a prichádza do kontaktu s glandula sublingualis.

Vývod podčeľustnej žľazy ductus submaxillaris (Wartoni), dlhý asi 5 cm, leží na m. mylohyoideus a smeruje dopredu po mediálnej strane podjazykovej slinnej žlazy do uzdičky jazyka, frenulum linguae, kde ústi na špeciálnu papilu – slinné podjazykové mäso, caruncula sublingualis salivalis.

V saccus hyomandibularis sa okrem žľazy nachádza aj tukové tkanivo, lymfatické uzliny, arteriálne a venózne cievy a nervy. Hrúbkou tohto fasciálneho obalu prechádza hlavný kmeň a. maxillaris externa. Malo by sa pamätať na to, že pozdĺž vonkajšieho povrchu žľazy klesá v. facialis anterior a na vnútornej strane - a. maxi]]ii§_externa. Žľazu teda zvonku aj zvnútra obklopujú „veľké cievy, pri jej odstraňovaní je potrebné obviazať žilu ležiacu na žľaze,

Krvné zásobenie submandibulárnej žľazy sa uskutočňuje z vetiev a. maxillaris externa.

"Žľaza" je inervovaná z ganglion submaxillare.

Lymfa prúdi do 1-di submaxillares anteriores, posteriores et inferiores (obr. 76).

KRKOVÁ ČASŤ TRachey.

Pod hrtanom sa nachádza krčná časť priedušnice, pars cervicalis tracheae. V hornom úseku je priedušnica spredu a po stranách obklopená štítnou žľazou; za ním je pažerák, oddelený od priedušnice voľným spojivovým tkanivom.

Celá tracheálna trubica je rozdelená na dve časti: cervikálnu, pars cervicalis a hrudnú, pars thoracalis. Krčná časť zodpovedá výške krčného stavca VII a pri hornom hrudnom vstupe prechádza do hrudného.

Smer cervikálnej časti priedušnice je šikmý: ide dole a dozadu pod ostrým uhlom. Preto je v hornej časti priedušnica najbližšie k povrchu krku. Vo výške jugulárneho zárezu hrudnej kosti leží priedušnica v hĺbke 4 cm; jeho prvé prstence neležia hlbšie ako 1,5 – 2 cm a rozdvojenie priedušnice na úrovni piateho hrudného stavca je už v hĺbke 6 – 7 cm. Z tohto dôvodu je operácia hornej tracheotómie technicky jednoduchšia ako operácia dolnej tracheotómie. Ten predstavuje ťažkosti aj preto, že spodná časť priedušnice je v tesnej blízkosti veľkých ciev.

Ryža. 76. Tri varianty polohy lymfatických uzlín submandibulárnych trojuholníkov vo vzťahu k slinnej submandibulárnej žľaze.

1 - hlavný variant polohy - prítomnosť predných, zadných a dolných skupín lymfatických uzlín - 59%; II - voľná verzia polohy - prítomnosť piatich skupín lymfatických uzlín (predná, zadná, horná, dolná a submandibulárna) - 25%; III - nodálny variant polohy - prítomnosť iba jednej skupiny lymfatických uzlín v jednom z rohov submandibulárneho trojuholníka - 16% (podľa A. Ya. Kulinicha).

Priedušnicu tvorí 16-20 podkovovitých chrupaviek, cartilagines tracheales, navzájom spojených prstencovými väzmi, ligamenta annularia. Za semiringami priedušnice sú spojené pohyblivou membránovou stenou, paries membranaceus tracheae.

Vpredu je trachea pokrytá pretracheálnou fasciou, fascia praetrachealis, spojenou so strednou a vlastnou fasciou krku ležiacou vpredu. Horné tracheálne krúžky sú pokryté istmom štítnej žľazy. V dolnej časti cervikálnej časti priedušnice sú dolné štítne žily, vv. thyreoideae inferiores, hojný venózny nepárový plexus štítnej žľazy, plexus thyreoideus impar a ľavá innominátna žila často vyčnieva nad incisura juguli sterni, v. anonyma sinistra.

Preto pri vykonávaní dolnej tracheotómie je potrebné odkloniť ľavú inominátnu žilu nadol. Krvácanie pri tejto operácii je výraznejšie ako pri hornej tracheotómii.

Za priedušnicou je pažerák.

Zo strán k hornej časti priedušnice susedia bočné laloky štítnej žľazy.

V pažerákových-tracheálnych ryhách tvorených pažerákom a priedušnicou, sulci oesophagotracheales, rekurentné nervy, nn. recurrentes.

V spodnej časti cervikálnej časti priedušnice k nej zo strany priliehajú hlavné neurovaskulárne zväzky krku.

Je potrebné mať na pamäti, že istmus štítnej žľazy je pripevnený k tracheálnym krúžkom a má s ním jediný prívod krvi. Z tohto dôvodu sa pri výrobe hornej tracheotómie u detí vyskytujú prípady, keď po posunutí isthmu štítnej žľazy smerom nadol došlo k narušeniu prívodu krvi do chrupavky priedušnice a k ich nekróze. Preto deti radšej robia spodnú tracheotómiu.

Keďže priedušnica je obklopená voľným tkanivom, sú možné výrazné posuny priedušnice a hrtana v dôsledku pohybov (napríklad naklonenia) hlavy.

KRKOVÝ EZOFAG.

Celková dĺžka pažeráka od jeho začiatku po kardiu je v priemere 25 cm, v tomto prípade je krčná časť 5 cm, hrudná

- 17-18 cm a brušná - 2-3 cm. Treba mať na pamäti, že pri zavádzaní žalúdočnej sondy by mala byť sonda zavedená 40 cm od zubov a potom môžeme predpokladať, že koniec trubice vstúpil do žalúdka .

Skeletotopicky sa celý pažerák rozprestiera od predposledného krčného po predposledný hrudný stavec, m. od VI cervikálneho po XI hrudník. Začiatok pažeráka tiež zodpovedá výške kricoidnej chrupavky.

Prechod cervikálnej časti pažeráka do hrudníka nastáva na úrovni tela tretieho hrudného stavca, pretože ak nakreslíte vodorovnú rovinu vo výške horného okraja incisura juguli sterni, potom táto rovina prejde. cez tretí hrudný stavec.

Na svojej ceste pažerák tvorí tri zúženia: horný - na úrovni VI krčného stavca pri prechode hltana do pažeráka; stredný - na úrovni priesečníka s aortou (zúženie aorty) a spodný - keď prechádza do kardinálnej časti žalúdka.

Syntopia cervikálnej časti pažeráka. Vzhľadom na veľké množstvo voľných vlákien obklopujúcich pažerák má pažerák schopnosť pohybovať sa a naťahovať sa.

Pred pažerákom v hornej časti je pokrytá priedušnicou a po jej stranách zadnými časťami bočných lalokov štítnej žľazy. Pod pažerákom sa ohýba doľava, objavuje sa spod ľavého okraja priedušnice a už neleží v strednej rovine. Z tohto dôvodu je cervikálny pažerák prístupný vždy zľava.

Za cervikálnou časťou pažeráka sa nachádza na prevertebrálnej fascii fascia praevertebralis, ktorá zasa leží na chrbtici dlhé svaly krku a hlavy (m. longus capitis a m. longus colli). Tu v hrúbke prevertebrálnej fascie ležia sympatické hraničné kmene a vľavo je truncus sympathicus bližšie k pažeráku ako vpravo, čo sa opäť vysvetľuje odchýlkou ​​pažeráka doľava.

Zo strán po cervikálnu časť pažeráka susedia hlavné neurovaskulárne zväzky krku vo vzdialenosti 1–2 cm. V súvislosti s odchýlkou ​​pažeráka doľava na tejto strane je bližšie ku karotickým cievam ako vpravo. Laterálne prilieha oblúk a. štítnej žľazy inferior k pažeráku, a. thyreoidea inferior.

Krvné zásobenie cervikálnej časti pažeráka sa uskutočňuje vetvami a. thyreoidea inferior.

Inervácia - vetvy vagusového nervu.

OPERATÍVNY PRÍSTUP K ORGÁNOM KRKU.

Všetky v súčasnosti používané operačné prístupy k rôznym orgánom krku sú rozdelené do troch skupín: pozdĺžne, priečne a kombinované.

Pozdĺžne prístupy zahŕňajú:

Ryža. 77. Operačné rezy na krku.

1 - horný šikmý rez; 2 - prierez Eremicha; 3 - horná stredná časť; 4 - prierez pre strumektómiu; 5 - spodná šikmá časť; c) sekcia Tsang.

Ryža. 78. Operačné rezy na krku.

1 - rez Dyakonovom v tvare písmena Z; 2 - rez Crile v tvare T; 3 - zadná šikmá časť; 4, – oddiel Alexander.

Rovné strihy

1. Horný stredný rez - na odhalenie hrtana a počiatočnej časti priedušnice; používa sa pri výrobe hornej tracheotómie, konikotómie, laryngofissúry, laryngektómie.

2. Spodný stredný rez - od kricoidnej chrupavky po jugulárny zárez; používa sa na dolnú tracheotómiu.

Šikmé rezy

1. Horný šikmý rez - je vedený pozdĺž predného okraja sternocleidomastoidného svalu pozdĺž jeho hornej tretiny; používa sa na podviazanie vonkajšej a spoločnej krčnej tepny a vnútornej jugulárnej žily, ako aj na cervikálnu sympatektómiu. Rez sa vedie v trigonum caroticum.

2. Spodný šikmý rez je vedený pozdĺž predného okraja dolnej polovice sternocleidomastoideus svalu v rámci trigonum omotracheale. Používa sa na podviazanie karotických ciev v strednej časti krku, ako aj na cervikálnu sympatektómiu.

3. Šikmý rez pozdĺž Tsang - vykonáva sa medzi nohami sternocleidomastoideus, aby sa obnažil v malej supraklavikulárnej jamke, fossa supraclavicularis minor, spoločnej krčnej tepne.

4. Zadný šikmý rez – vedie sa pozdĺž zadného okraja m. sternocleidomastoideus – používa sa na cervikálnu sympatektómiu a na prístup do pažeráka vľavo (obr. 77 a 78).

Prierezy

Používajú sa v rôznych výškach krku na odhalenie určitých orgánov.

1. Priečny rez od uhla dolnej čeľuste po strednú líniu krku – používa sa pri laterálnej faryngotómii, pharyngotomia lateralis.

2. Prierez Eremich - sa vykonáva medzi vnútornými okrajmi sternocleidomastoideus svalov na úrovni hyoidnej kosti; používa sa na obnaženie hltana nad hyoidnou kosťou (pharyngotomia suprahyoidea).

3. Prierez cez eminentia eartilaginis thyreoideae; tiež sa vykonáva od jedného vnútorného okraja sternocleidomastoideus svalu k druhému; používa sa na obnaženie hltana pod hyoidnou kosťou, pharyngotomia subhyoidea.

4. Priečny rez na strumektómiu - vedie sa pozdĺž najväčšieho vydutia nádoru v stredných častiach krku.

5. Priečny rez v supraklavikulárnej oblasti na odhalenie a podviazanie podkľúčovej tepny a brachiálneho plexu; sa vykonáva na priečnom prste nad kľúčnou kosťou a rovnobežne s ňou.

Kombinované strihy

1. Dyakonovov rez v tvare Z - je vedený pod okrajom dolnej čeľuste, potom pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus svalu a potom rovnobežne s kľúčnou kosťou; používa sa na odhalenie hlbokých orgánov krku.

2. Venglovského rez - vedie sa pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus, pridajú sa k nemu dva priečne rezy smerujúce dozadu a pretínajúce tento sval hore a dole. Prístup je rozsiahly a pohodlný na odstránenie lymfatických uzlín a veľkých nádorov.

3. Kütnerov rez - začína od zadného okraja m. sternocleidomastoideus 2 cm pod mastoidálnym výbežkom, ide dopredu priesečníkom m. sternocleidomastoideus a pozdĺž predného okraja svalu je privedený do jugulárneho zárezu. Používa sa na exstirpáciu lymfatických uzlín. V tomto prípade sa sval nakloní smerom von a horné časti krku sú odkryté.

4. Dekarvinov rez - vedie sa pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus svalu, potom sa ovinie späť pozdĺž horného okraja kľúčnej kosti. S týmto prístupom sú spodné časti krku odkryté.

5. Disjanského rez - vedie sa tiež pozdĺž predného okraja m. sternocleidomastoideus od úrovne hyoidnej kosti až po uhol dolnej čeľuste, potom sa oblúkovito stáča dozadu, pretína m. sternocleidomastoideus a klesá pozdĺž zadného okraja tohto svalu. Používa sa na obnaženie orgánov horných častí krku.

6. Krailov rez - rez v tvare T - sa používa pri operácii odstránenia celého komplexu povrchových a hlbokých lymfatických uzlín krku v prípade tzv. zhubné nádory jazyka alebo pery v pokročilých prípadoch so súčasnou excíziou sternocleidomastoideus (za účelom odstránenia povrchových lymfatických ciest a lymfatických uzlín) a vnútornej jugulárnej žily (na exstirpáciu jugulárneho lymfatického kanála spolu s hlbokými krčnými lymfatickými uzlinami). Rez sa urobí pod okrajom dolnej čeľuste, potom sa urobí ďalší rez od stredu tohto rezu nadol smerom k stredu kľúčnej kosti. Rez vytvára veľmi rozsiahly prístup k hlbokým orgánom krku.

Pri porovnávacom hodnotení chirurgického prístupu k orgánom krku je potrebné poznamenať, že pozdĺžne rezy sú mierne traumatické, ale zanechávajú hrubé jazvy. Lepšie sú priečne rezy na kozmetickej stránke, keďže jazva je skrytá v prirodzených záhyboch kože, ale vytvárajú stiesnené chirurgické pole.

Z kombinovaných metód vytvára rozsiahly prístup k hlbokým orgánom Dyakonovov rez. To isté sa dá povedať o Venglovskom úseku. Kütnerov rez je vhodný na obnaženie horných častí krku, Deckervenov rez je vhodný na obnaženie orgánov spodných častí krku. Venglovský rez je obzvlášť vhodný pre pacienta s krátkym krkom. Pri prístupe k Lisyansky si treba dávať pozor na zranenie n. accessorius (Willisii) (obr. 79, 80, 81, 82, 83, 84).

Zadná časť krku

Základom zadnej časti krku, regio colli posterior s. cervicis, alebo nuchálna oblasť, regio nuchae, je výkonný systém svalov usporiadaných do štyroch vrstiev.

Hranice: zhora - nuchálna alebo zadná krčná oblasť je ohraničená veľkou okcipitálnou eminenciou, protuberantia occipitalis externa a vodorovne prebiehajúcou hornou časťou sú ďalšie línie, lineae nuchae superiores, zospodu je horizontálna línia prechádzajúca tŕňovým výbežkom. VII krčný stavec; zo strán prechádza hranica medzi prednou a zadnou oblasťou krku pozdĺž vonkajšieho okraja trapézového svalu; vpredu je región oddelený od regio colli anterior frontálne prebiehajúcou hustou fasciou, ktorá je pokračovaním fascia colli propria, ako aj zadnými úsekmi krčnej chrbtice.

VRSTVY ​​ZADNEJ ČASTI KRKU.

1. Derma - koža - je veľmi hrubá a hustá.

2. Panniculus adiposus - podkožné tukové tkanivo - obsahuje povrchové cievy a nervy. V hornej časti krku, podkožné vetvy a. occipitalis; v dolnom - rozvetvení vzostupnej vetvy priečnej krčnej tepny, ramus ascendens a. transversae colli. Hlavný kmeň tejto tepny prechádza medzi m. splenus a m, levator scapulae, jeho kožné vetvy prenikajú do trapézového svalu a idú pod kožu. K odtoku venóznej krvi z povrchových vrstiev dochádza pozdĺž v. cervicalis superficialis klesajúci po stranách krku a ústiaci do v. jugularis interna.

Ryža. 79 Operačné rezy na krku.

1 – oblúkový Lazrisyansky úsek; 2 – uhlový rez Deckervainom.

Ryža. 80. Operačné rezy na krku.

1 – fenestrovaný úsek Venglovského; 2 – úsek Alshevsky-Styurz pre výbežok č. phrenicus 3 - priečny rez pre laterálnu faryngotómiu.

Ryža. 81. Zárezy na krku.

Ryža. 82. Online prístupk prvému rebru pozdĺž Coffey-Antelava

Ryža. 83. Rezy pre odkryv n.phrenicus

1 - Alshevsky-Styurz; 2 - paralelný m. sternocleidomastoideus, 3 - Alexander; 4 - Fruchet, 5 - Kutomanová; 6 - Lilienthal; 1 - Berara (podľa N.V. Antelava).

3. Fascia superficialis – povrchová fascia.

4. Lamina superficialis fasciae colli propriae - povrchová platnička vlastnej fascie krku - je o niečo hustejšia ako predchádzajúca.

Ryža. 84. Operatívny prístup k neurovaskulárnym zväzkom.

A. Výbežok a. carotis communis: 1 – m. sternocleidomastoideus; 2-v. jugularis interims; 3-n. vagus; 4-a. carotis communis dextra. B. Výbežok a. subclavia: 1 - m. omohyoideus; 2 - plexus brachialis; 3 - platysma myoides; 4-a. subclavia 5–m. scalenus anterior; 6-n. phrenicus. C. Výbežok a. axillaris: 3 - plexus brachialis; 4-a. axillaris; 5-v. axillaris. D. Výbežok a. mammaris interims: 6 - m. veľký prsný sval; 7 - m. intercostalis interna; 8-a. mammaris interna.

5. M. trapezius - trapézový sval - patrí do prvej vrstvy zadnej svalovej skupiny krku. Začína na krku pozdĺž hornej nuchálnej línie, linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa a od tŕňových výbežkov krčných a hrudných stavcov; trapézový sval je pripojený ku kľúčnej kosti a akromiálnemu výbežku lopatky, ako aj k spina scapulae. Inervovaný n. príslušenstvo.

6. Lamina profunda fasciae colli propriae - hlboká platnička vlastnej fascie krku - zvnútra lemuje trapézový sval.

7. Druhá svalová vrstva – pozostáva z týchto svalov:

1) mm. splenii, capitis et cervicis - pásový sval hlavy a krku - zaberá mediálnu časť krku pod trapézovým svalom.

2) M. levator scapulae - sval, ktorý zdvíha lopatku - sa nachádza v rovnakej vrstve smerom von od predchádzajúcej.

Pod týmito svalmi v dolnej časti krku ležia počiatočné úseky kosoštvorcových a pílovitých zadných svalov.

3) mm. rhomboidei, major et minor - malé a veľké kosoštvorcové svaly a pod nimi;

4) M. serratus posterior superior - serratus posterior superior sval. 8. Tretia vrstva svalov je zložená z dlhých chrbtových svalov: 1) Mm. semispinales, capitis et cervicis - dno tŕňových svalov hlavy a krku a smerom von z nich.

Ryža. 85. Trojuholník, cievy a nervy oblasti šije.

1-n. occipitalis major; 2-n. suboccipitalis; 3 - trigonum nuchae superior; 4 - m. obliqus capitis superior; 5 – a. vertebralis; 6 - m. obliquus capitis inferior; 7 - trigonum nuchae inferior; 8-a. occipitalis; 9 - m. sternocleidomastoideus; 10 - m. lichobežník.

2) mm. longissimi capitis et cervicis - dlhé svaly hlavy a krku.

9. Štvrtá vrstva svalov je tvorená niekoľkými malými svalmi:

1) M. rectus capitis posterior major - veľký zadný priamy sval hlavy - je umiestnený mediálne.

2) M. rectus capitis posterior minor - malý zadný priamy sval hlavy - leží pod predchádzajúcim svalom.

3) M. obliquus capitis superior - horný šikmý sval hlavy - tiahne sa od dolnej nuchálnej línie k priečnemu výbežku atlasu; leží mimo veľkého priameho capitis.

4) M. obliquus capitis inferior - dolný šikmý sval hlavy - je natiahnutý v šikmom smere medzi tŕňovým výbežkom epistrofie a priečnym výbežkom atlasu. Opísané svaly sa podieľajú na tvorbe subokcipitálneho trojuholníka.

5) M. multifidus - multifidus sval - je malý svalový zväzok, ktorý leží hlbšie ako všetky ostatné chrbtové svaly krku.

10 Pars cervicalis columnae vertebralis - krčná časť chrbtice - pozostáva zo siedmich krčných stavcov. Ich tŕňové procesy sú spojené súvislou šnúrou - vyuchny

väzivo, lig. nuchae; žlté väzy, ligamenta flava, sú natiahnuté medzi oblúkmi stavcov.

Okcipitálna kosť je spojená s atlasom atlantookcipitálnou membránou, membrana atlantooccipitalis; atlas s epistrofiou - pomocou lig. atlantoepistrophica.

TROJUHOLNÍKY VÝSTUPNEJ OBLASTI.

1. Trigonum nuchae superior - horný nuchálny trojuholník - je ohraničený týmito tromi svalmi: z vnútornej strany m. rectus capitis posterior major; z vonkajšej hornej strany - m. obliquus capitis superior, z vonkajšej spodnej strany - m. obliquus capitis inferior.

V priečnom smere trojuholník pretína zadný oblúk atlasu, arcus posterior atlantis. Nad ním leží priečna časť vertebrálnej artérie a. vertebralis. V tom istom trojuholníku sa objavuje subokcipitálny nerv, n. suboccipitalis.

2. Trigonum nuchae inferior - spodný výsuvný trojuholník - sa nachádza pod predchádzajúcim. Jeho hranice: zhora - šikmo prebiehajúci spodný šikmý sval hlavy, m. obliquus capitis inferior; von - dlhý sval hlavy, m. longus capitis; zvnútra - polotŕňový sval krku, m. semispinalis cervicis.

V tomto trojuholníku vychádza n. occipitalis major, ktorý po zaokrúhlení m. obliquus capitis inferior, vystupuje do okcipitálnej oblasti hlavy (obr. 85–86).

Prívod krvi do hlbokých častí zadnej časti krku sa uskutočňuje z nasledujúcich zdrojov:

1. A. occipitalis - okcipitálna artéria - prechádzajúca sulcus a. occipitalis, na mediálny povrch mastoidný výbežok perforuje začiatočné úseky mm. splenii capitis et cervicis a ide do zadnej časti krku medzi m. trapezius a m. sternocleidomastoideus. Na svojej ceste dáva vetvy svalom hornej časti krku.

2. A. transversa colli - priečna tepna krku - prechádza medzi fascikulami brachiálneho plexu, križuje m. scalenus medius, smeruje von a leží pod m. levator scapulae. Tu sa delí na dve vetvy: vzostupnú, ramus ascendens a zostupnú, ramus descendens. Prvá vetva ide hore, nachádza sa medzi m. levator scapulae a m. splenius cervicis, a zásobuje tieto svaly krvou, ako aj m. lichobežník.

Ryža. 86. Šijová oblasť krku.

1-a. occipitalis 2 - m. obliqus capitis superior; 3-n. occipitalis major; 4 - m. obliquus capitis inferior; 5 – a. cervicalis profunda.

3. A. cervicalis profunda - hlboká krčná tepna stúpa a preniká medzi priečny výbežok VII krčného stavca a I rebro a leží medzi m. semispinalis cervicis a m. semispinalis capitis.

Na ceste vydáva vetvy, ktoré zásobujú krvou hlboké svaly na zadnej strane krku.

4. A. vertebralis - vertebrálna tepna - prechádza otvormi v priečnych výbežkoch krčných stavcov, foramina transversaria. Pri výstupe z foramen transversarium II stavca sa artéria odchyľuje dovnútra a po prechode cez foramen transversarium atlantis leží priečne v sulcus a. vertebralis nad zadným oblúkom atlasu. Ďalej tepna prepichne membranu atlantooccipitalis a odchádza cez foramen magnum do lebečnej dutiny.

Vertebrálna artéria teda najprv stúpa vertikálne, potom zaujme horizontálnu polohu, potom opäť stúpa a prechádza do lebečnej dutiny cez foramen magnum.

Venózny odtok sa uskutočňuje najmä cez rovnomenné žily a do vonkajšej jugulárnej žily v. jugularis externa.

Nervy nuchálnej oblasti sú reprezentované metamericky prebiehajúcimi zadnými vetvami krčných nervov, rami posteriores nervorum cervicalium.

Prvý z nich je zvýraznený pod názvom subokcipitálny nerv, n. suboccipitalis, a inervuje drobné hlboké svaly krku s motorickými vetvami: mm. recti capitis posterior, major et minor, mm. obliqui capitis, superior et inferior.

Druhý krčný nerv je veľký okcipitálny, n. occipitalis major, citlivého charakteru, sa rozprestiera v dolnom nuchálnom trojuholníku a stúpa do tylovej oblasti.

Odtok lymfy z oblasti šije sa vyskytuje v dvoch smeroch: z horných častí krku - nahor, do tylových lymfatických uzlín, 1-di occipitales a zo strednej a dolnej časti oblasti - do axilárnych lymfatických uzlín, 1 -di axillares. Okrem toho niektoré lymfatické cievy hlbokých oblastí, smerujúce dopredu - do prednej oblasti krku, nalievajú lymfu do systému jugulárnych lymfatických kanálov.

SUBOCPITÁLNA PUNKCIA.

Ak je potrebné preniknúť do cerebelárno-miechovej cisterny (na diagnostické účely, na podanie liekov alebo na odvedenie mozgovomiechového moku, likvoru cerebrospinalis, so zvýšením intrakraniálneho tlaku, na ventrikulografiu), často sa pristupuje k subokcipitálnej punkcii. V tomto prípade je potrebné jasne si predstaviť anatomické podmienky, pretože zásah je plný nebezpečenstva poranenia medulla oblongata alebo cerebellum.

Cisterna cerebellomedullaris, cerebelárno-spinálna cisterna, sa vyskytuje v rôznych hĺbkach, od 3,5 do 8 cm (Voznesensky, 1940). Je nakreslená rovná priečna čiara spájajúca vrcholy mastoidných procesov na oboch stranách. Dlhá ihla sa vstrekuje presne do stredu označenej čiary; smer ihly je šikmo nahor. Spočiatku sa koniec ihly opiera o zadný okraj veľkého týlneho otvoru, potom sa postupne mení uhol a vstrekuje sa strmšie, až kým ihla skĺzne z okraja veľkého týlneho otvoru a bez odporu sa rúti dopredu. Po stretnutí s atlantookcipitálnou membránou, membranou atlantooccipitalis, chirurg cíti mierny odpor (ako prepichnutie pergamenu). Po jej prepichnutí sa mandrin vyberie, pričom cerebrospinálny mok vyteká cez lúmen ihly.

Vredy a flegmóny krku.

Pri analýze fasciálneho aparátu krku sme sa už stretli s hlavnými typmi flegmónu krku.

Tieto flegmóny možno schematicky klasifikovať nasledovne.

Na krku sú povrchové a hlboké flegmóny. Prvé sa vyskytujú pri poranení alebo pri malom poškodení kože; posledné z nich sa najčastejšie tvoria v dôsledku purulentnej fúzie hlbokých lymfatických uzlín s lymfadenitídou.

Šírenie hnisu v abscesoch a flegmóne krku sa môže vyskytnúť v nasledujúcich smeroch:

1) s povrchovým flegmónom - až po hrudnú stenu, kde sa hnis koncentruje v podkožnom tuku;

2) s intrafasciálnym flegmónom (medzi vrstvami povrchovej fascie) - až po mliečnu žľazu, niekedy spôsobujúce zápal;

3) so subfasciálnym flegmónom - dole za fasciou do retrotorakálneho priestoru (dáva abscesy za mliečnu žľazu);

4) s flegmónou vagíny sternocleidomastoideusu dochádza k opuchu tohto svalu podobnému klobáse (pri Bezoldovej forme mastoiditídy);

5) s flegmónou supraklavikulárnych a supraklavikulárnych priestorov sa hnis koncentruje medzi fascia colli propria a fascia colli media; klinický obraz je charakterizovaný zápalovým golierom nad hrudnou kosťou a kľúčnou kosťou; takéto abscesy sa zvyčajne vyskytujú v dôsledku osteomyelitídy hrudnej kosti alebo purulentnej myozitídy sternokleidomastoidného svalu;

6) flegmóna dna úst je často komplikovaná šírením hnisu do perifaryngeálneho priestoru alebo do zadnej maxilárnej jamky pozdĺž ciev; v týchto prípadoch sa stena cievy môže roztaviť a náhle sa otvorí hroziace krvácanie;

7) flegmóna spatium praeviscerale v dôsledku poškodenia priedušnice alebo hrtana; proces môže byť v týchto prípadoch komplikovaný prednou mediastinitídou.

8) flegmon spatium retroviscerale sa vyskytuje, keď je pažerák poškodený cudzími telesami; komplikované zadnou mediastinitídou;

9) abscesy za fasciou praevertebralis sa vyskytujú s tuberkulóznymi léziami krčných stavcov; súčasne sa natechnika zvyčajne otvára a otvára v rámci vonkajšieho cervikálneho trojuholníka.

FISTÚLA KRKU.

Existujú stredné a bočné fistuly krku.

Podľa vtedy prijatej teórie R. I. Venglovského vznikajú stredné krčné fistuly v dôsledku neuzavretia špeciálneho embryonálneho kanálika, ktorý spája štítnu žľazu s koreňom jazyka (ductus thyreoglossus).

V procese vývoja sa medzi istmom štítnej žľazy a foramen coecum jazyka vytvára dlhá šnúra, ktorá nemá lúmen - tractus thyreoglossus. Epitelové bunky, ktoré tvoria túto šnúru, sú atrofované častice štítnej žľazy. Tieto bunky tvoria mikroskopické cysty, ktoré vylučujú číru tekutinu. Ako sa traktus vyvíja, thyreoglossus sa rozpadá na dve časti rôznej dĺžky. Ak sa množstvo uvoľnenej čírej tekutiny stane významným, na rôznych úrovniach krku sa vytvoria stredné fistuly. Pri hnisaní sa z nich uvoľňuje hlienovitá tekutina.

Paliatívna liečba fistúl (podávanie jódu na obliteráciu zvyškov ductus thyreoglossus) neprináša výsledky a iba radikálna excízia fistuly zaručuje stabilné dlhodobé výsledky.

Laterálne fistuly sa vysvetľujú neuzavretím týmusovo-faryngeálneho kanálika, ductus thymopharyngeus, existujúceho v embryonálnom období. Zvyšky tohto kanála, ktoré sa zapália, vedú k rozvoju laterálnych fistúl krku, ktoré sa spravidla nachádzajú niekde pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus. Fistulózna dráha zvyčajne začína za mandlí a rozširuje sa smerom nadol, pričom sa najčastejšie otvára v blízkosti jugulárneho zárezu.

Odstránenie laterálnych fistúl krku sa tiež dosiahne iba chirurgickým zákrokom.

KRKOVÉ REBRÁ.

Cervikálne rebrá, považované za anomáliu vývoja, nie sú nezvyčajné. U žien sa krčné rebrá nachádzajú dvakrát častejšie ako u mužov. Zvyčajne sa spájajú so VII krčný stavec, menej často s VI. Ich dĺžka spravidla nepresahuje 5-6 cm.Tieto rebrá sa najčastejšie nepripájajú k hrudnej kosti a končia voľne. Cervikálne rebrá, ktoré sa nachádzajú nad podkľúčovou tepnou a brachiálnym plexom, spôsobujú množstvo vaskulárnych a nervových porúch v dôsledku tlaku na cievy a nervy, ktoré sú pod nimi. Pri nosení závažia na ramene môžu byť poškodené podkľúčové cievy alebo brachiálny plexus vyčnievajúcim koncom rebra.

Významné poruchy spôsobené cervikálnymi rebrami vyžadujú vo všetkých prípadoch ich chirurgické odstránenie.

Hlavný neurovaskulárny zväzok krku je obklopený fasciálnym puzdrom, vaginacarotica, tvoreným parietálnym listom 4. fascie. Hlavný SNP krku pozostáva z vnútornej jugulárnej žily, spoločnej krčnej tepny, hlbokých krčných lymfatických uzlín a vagusového nervu.

Vnútorná jugulárna žila nachádza sa vo vnútri vaginacaroticum najlaterálnejšie, pod predným okrajom GCM puzdra. Okolo stien vnútornej jugulárnej žily po celej jej dĺžke sú hlboké lymfatické uzliny. Z nich je najdôležitejší jugulárno-bigastrický uzol, ktorý leží na priesečníku krčnej žily so zadným bruchom digastrického svalu. Lymfa do nej prúdi zo zadnej tretiny jazyka. Z vývodných ciev hlbokých krčných lymfatických uzlín vzniká lymfatický krčný kmeň, ktorý leží za vnútornou krčnou žilou.

spoločná krčná tepna leží mediálne od vnútornej jugulárnej žily. Premieta sa pozdĺž osy uhla medzi m. sternocleidomastoideus a m. omohyoideus. Na premietanie kmeňa spoločnej krčnej tepny sa tiež používa zvislá čiara vedená smerom nadol z uhla dolnej čeľuste.

N. vagus nachádza sa v SNP medzi jugulárnou žilou a spoločnou karotídou.

ospalý trojuholník obmedzený zospodu zvonku - m. sternocleidomastoideus, zdola zvnútra - hornou časťou brucha m. omohyoideus, zhora - zadným bruchom m. digastricus.

Cievy, nervové a hlboké lymfatické uzliny hlavného neurovaskulárneho zväzku krku prechádzajú v spoločnej fasciálnej vagíne - vaginacaroticum.

Zostupná vetva hypoglossálneho nervu (radixsuperioransacervicalis) klesá nad vaginacaroticum a tvorí s dolným koreňom (z cervikálneho plexu) ansacervicalis.

N. vagus sa sleduje zhora až po jeho fascikulárny (dolný) uzol. Za a mediálne od dolného uzla na úrovni II - III krčných stavcov je horný uzol cervikálneho sympatického kmeňa. Dolný uzol nervu vagus sa nachádza v rovnakom bunkovom priestore ako horný uzol sympatického kmeňa. Táto funkcia sa používa pri vykonávaní vago-sympatickej blokády podľa Višnevského. n sa odchyľuje od spodného uzla. laryngeus superior, ktorý sa delí na vonkajšiu a vnútornú vetvu.

V ospalom trojuholníku a. carotis vychádza spod m. sternocleidomastoideus a môže byť pritlačený na karotický tuberkul na úrovni kricoidnej chrupavky. K bifurkácii spoločnej krčnej tepny dochádza v 54 % prípadov na úrovni horného okraja štítnej chrupavky, v 29 % prípadov na úrovni hyoidnej kosti, menej často na úrovni uhla dolnej čeľuste.

V oblasti bifurkácie spoločnej krčnej tepny je takzvaná reflexogénna alebo karotická sínusová zóna. Pozostáva zo sinuscaroticus, glomuscaroticus a nervový plexus(vetvy IX, X párov hlavových nervov a vetvy kmeňa sympatiku). Sinuscaroticus je vydutina na vonkajšej stene rozdvojenia karotídy Glomuscaroticus je epitelové teleso veľkosti ryžového zrna na zadnej stene rozdvojenia.

Počas chirurgického zákroku na podviazanie vonkajšej krčnej tepny a jej vetiev je dôležité vedieť ju rozlíšiť od vnútornej krčnej tepny. Vnútorná krčná tepna nevydáva vetvy na krku. Vonkajšia krčná tepna má vetvy. Odstúpte spredu - a. thyroidea superior, a. laryngea superior, a. lingualis, a. facialis. Za - a. occipitalis, a. sternocleidomastoidea, a. auricularis posterior, a. pharyngeaascendens.

Povrchovo umiestnený r. colli n. facialis a n. priečna kolízia. Povrchová vetva cervikálnej slučky leží na krčnej tepne. Niekedy v. jugularisanterior tvorí anastomózy s vonkajšími jugulárnymi a retromaxilárnymi žilami.

Horná - čiara prechádzajúca pozdĺž spodného okraja dolnej čeľuste, vrchol mastoidného výbežku, horná nuchálna línia, vonkajší okcipitálny tuberkul;

nižšie (medzi krkom, Horná končatina, chrbát a hrudník) - jugulárny zárez hrudnej kosti, kľúčnej kosti a čiara vedená od akromiálneho výbežku lopatky po tŕňový výbežok VII krčného stavca.

Čelná rovina prechádzajúca cez priečne výbežky krčných stavcov, krk je podmienečne rozdelený na dve časti: prednú (samotný krk) a zadnú (krčná oblasť).

Trojuholníky krku a ich aplikovaný význam

1. Vnútorný trojuholník (ohraničený okrajom dolnej čeľuste, sternocleidomastoideus svalom a strednou čiarou krku):

Submandibulárny trojuholník (obmedzený okrajom dolnej čeľuste a oboma bruškami digastrického svalu). Obsah: podčeľustná slinná žľaza a rovnomenné lymfatické uzliny, tvárová tepna, jazykové a hypoglosálne nervy.

Karotický trojuholník (obmedzený zadným bruchom digastrického svalu, predným okrajom sternocleidomastoideus a horným bruchom lopatkovo-hyoidných svalov). Obsah: hlavný neurovaskulárny zväzok krku vrátane spoločnej krčnej tepny, vnútornej krčnej žily, blúdivého nervu.

Lopatkový-tracheálny trojuholník (obmedzený horným bruchom lopatkovo-hyoidných a sternokleidomastoideálnych svalov a strednou čiarou krku). Obsah: spoločná karotída, vertebrálne tepny a žily, dolná štítna tepna a žila, vagus

dávať nervové a sympatické srdcové nervy, dolný nerv hrtan, krčná slučka.

2. Vonkajší trojuholník (obmedzený kľúčnou kosťou, sternocleidomastoideom a trapézovým svalom):

Lopatkový-lichobežníkový trojuholník (obmedzený sternocleidomastoideom, laterálnym okrajom lichobežníka, spodným bruchom lopatkovo-hyoidných svalov). Obsah: cervikálny plexus a jeho dermálne vetvy.

Lopatkový-klavikulárny trojuholník (obmedzený sternocleidomastoideom, spodným bruchom lopatkovo-hyoidných svalov a kľúčnou kosťou). Obsah: podkľúčová tepna a žila, kmene brachiálneho plexu, hrudný lymfatický kanál.

Klasifikácia fascií krku

Klasifikácia fascie krku, ale V.N. Shevkuienko:

1. Povrchová fascia krku – je súčasťou celkovej povrchovej fascie tela. Tvorí puzdro podkožného svalu krku.

2. Povrchová vrstva vlastnej fascie krku tvorí vagínu sternocleidomastoideus a trapézového svalu, ako aj puzdro submandibulárnej slinnej žľazy. Zospodu je pripevnený k prednému povrchu kľúčnych kostí a hrudnej kosti, hore k okraju dolnej čeľuste, po stranách dáva väzivové prepážky do priečnych procesov krčných stavcov a rozdeľuje krk na predné časti. a zadné divízie.

3. Hlboká vrstva vlastnej fascie krku, alebo aponeurosis omoclavicularis, je prítomná iba v prednom úseku (laterálne hranice tejto fascie sú lopatkovo-hyoidné svaly) a je natiahnutá medzi hyoidnou kosťou, zadným povrchom hrudná kosť a kľúčne kosti. Tvorí obaly pre lopatkový-hyoidný, sternohyoidný, sternotyroidný a štítno-hyoidný sval. Druhá a tretia fascia sa spájajú pozdĺž strednej čiary a tvoria bielu líniu krku (šírka 2-3 mm, nedosahuje zárez hrudnej kosti o 3 cm, kde sa fascie rozchádzajú).

4. Intracervická fascia krku, pozostávajúca z dvoch listov: parietálnej a viscerálnej. Parietálny list leží v prednej časti a po stranách orgánov krku. okolo nich. a tvorí vagínu hlavného neurovaskulárneho zväzku krku. Viscerálny list obklopuje každý orgán krku samostatne (hltan, pažerák, hrtan, priedušnica, štítna žľaza).

5. 5. Prevertebrálna fascia pokrýva sympatický trup a svaly ležiace na telách a priečne výbežky krčných stavcov (mm. longus colli a longus capitis). Tvorí obaly svalov scalene, neurovaskulárny zväzok vonkajšieho krčného trojuholníka (a. a V. subclavia, plexus brachialis). V bočných častiach krku je piata fascia spojená s priečnymi procesmi krčných stavcov, pod ňou prechádza do vnútrohrudnej fascie.

6. Bunkové priestory krku:

7. Bunkové priestory krku sú umiestnené medzi fasciálnymi listami. Všetky bunkové priestory možno rozdeliť do dvoch skupín - uzavreté a komunikujúce.

Priestory uzavretých buniek zahŕňajú:

· Interaponeurotický suprasternálny priestor – nachádza sa medzi druhou a treťou fasciou krku. Obsah: jugulárny venózny oblúk spájajúci predné krčné žily. Komunikuje s Grubberovým priestorom (slepý vak za sternocleidomastoidným svalom).

Vagínu sternokleidomastoidného svalu tvorí druhá fascia krku.

Priestor submandibulárnej slinnej žľazy je obmedzený rozštiepením druhej fascie krku a dolnej čeľuste. Obsah: submandibulárna slinná žľaza. lymfatické uzliny, tvárová tepna a žila.

· Priestor štítnej žľazy – nachádza sa medzi puzdrom žľazy a viscerálnym listom štvrtej fascie krku. Obsah: koncové vetvy štítnych tepien.

Prevertebrálny bunkový priestor - nachádza sa medzi chrbticou a piatou fasciou krku. Obsah: hraničný sympatický trup, dlhé svaly hlavy a krku.

Komunikačné bunkové priestory:

1. Preorganický bunkový priestor - obmedzený na parietálne a viscerálne listy štvrtej fascie krku. Spôsoby komunikácie: nižšie - s vláknom predného mediastína.

2. Zadný bunkový priestor - nachádza sa medzi parietálnym listom štvrtej fascie a piatou fasciou krku. Spôsoby komunikácie: dole - s vláknom zadného mediastína.

3. Priestor hlavného neurovaskulárneho zväzku - tvorený parietálnym listom štvrtej fascie krku. Spôsoby komunikácie: nižšie - s tkanivom predného a zadného mediastína; nad - dosahuje základňu lebky.

4. Priestor vonkajšieho trojuholníka krku - nachádza sa medzi druhou a piatou fasciou krku. Spôsoby komunikácie: vonku - s vláknom supraspinatus fossa a axilla; - s tkanivom predného mediastína.

5. Hlavný neurovaskulárny zväzok krku

6. Spoločná krčná tepna, blúdivý nerv a vnútorná jugulárna žila - sa premieta pozdĺž čiary vedenej od stredu vzdialenosti medzi uhlom dolnej čeľuste a vrcholom mastoidálneho výbežku k sternoklavikulárnemu kĺbu a doľava - k bočný okraj hrudnej nohy sternocleidomastoideus sval.

Vynález sa týka medicíny, menovite maxilofaciálnej chirurgie. Po identifikácii bolestivého syndrómu počas palpácie pozdĺž predného okraja sternocleidomastoidného svalu sa neurovaskulárny zväzok krku dodatočne palpuje pozdĺž zadného okraja tohto svalu zo strany svalov a predo-laterálneho povrchu krčných stavcov, a v prítomnosti bolestivého syndrómu sa diagnostikuje zápalový proces neurovaskulárneho tkaniva.krčný zväzok. Metóda je jednoduchá a netraumatická.

OBLASŤ: medicína. Známe metódy palpácie neurovaskulárneho zväzku krku, pri ktorom sa zväzok cíti spod predného okraja sternocleidomastoideus svalu. Prítomnosť bolestivého syndrómu je diagnostickým znakom zapojenia tohto vlákna do zápalového procesu. Bolestivý syndróm však v tomto prípade možno pozorovať aj s povrchnejšou lokalizáciou zápalového procesu ako tkanivo neurovaskulárneho zväzku krku. Známa je aj metóda palpácie tkaniva neurovaskulárneho zväzku krku, vybraná ako prototyp. Podľa prototypovej metódy je hlava pacienta naklonená smerom k palpovanej oblasti, stojí za pacientom, prsty II a III sú vložené na rovnakú stranu vyšetrenia ramena pod predný okraj sternocleidomastoideus a oblasť ​je cítiť neurovaskulárny zväzok krku. V prítomnosti bolesti je diagnostikovaný zápal tkaniva okolo neurovaskulárneho zväzku krku. Nevýhodou tejto metódy je, že nie je vždy spoľahlivá na určenie zápalu tkaniva obklopujúceho neurovaskulárny zväzok krku. V niektorých prípadoch môže dôjsť k šíreniu zápalového procesu z maxilofaciálnej oblasti, najmä z tkaniva dna ústnej dutiny predného parafaryngeálneho priestoru a submandibulárneho trojuholníka pozdĺž prednej jugulárnej žily pozdĺž tkaniva, ktoré ju obklopuje a sprievodné lymfatické cievy. V tomto prípade sa pri palpácii podľa prototypovej metódy pozoruje aj bolesť, hoci zápalový proces nie je lokalizovaný v tkanive obklopujúcom neurovaskulárny zväzok krku. Cieľom vynálezu je zabezpečiť úplnú spoľahlivosť diagnózy zapojenia sa do zápalového procesu tkaniva obklopujúceho neurovaskulárny zväzok krku. Tento cieľ sa dosiahne jeho dodatočnou palpáciou zo strany skalných svalov a predo-laterálneho povrchu tiel stavcov. Podstata vynálezu je nasledovná. Po prehmataní neurovaskulárneho zväzku krku zo strany predného okraja sternokleidomastoidného svalu a súčasne s bolestivým syndrómom nakloňte hlavu pacienta ešte viac smerom k štúdiu, vložte prsty II, III a IV rovnaká strana štúdie ruky pod zadným okrajom sternocleidomastoidného svalu a posúvaním pozdĺž svalových šupín dozadu dopredu navyše palpujte neurovaskulárny zväzok krku. V prípade syndrómu bolesti a pri tejto palpácii je nepochybné zapojenie vlákna sprevádzajúceho neurovaskulárny zväzok krku do zápalového procesu s flegmónom maxilofaciálnej oblasti. Príklad 1. Pacient Ya-va, 46 rokov, ist.bol. N 194 bol prijatý do CHLHO N 1 prvej mestskej nemocnice v Donecku 7. februára 1995 so sťažnosťami na bolesti v dolnej čeľusti, parestézie spodnú peru a brada vľavo, vysoká telesná teplota, opuch v dolnej čeľusti vpravo, submandibulárny trojuholník, ľavý sternocleidomastoideus, hrudná jamka a obmedzená pohyblivosť krku. 4. februára 1995 boli pacientovi v lokálnej anestézii odstránené zuby a bol otvorený subperiostálny absces. V priebehu dňa po extrakcii zubov sa zvýšil opuch v dolnej čeľusti a krku. V oblasti hrudníka došlo k opuchu a hyperémii. Teplota vystúpila na 38,2 oC. Pri vyšetrení výrazná asymetria tváre v dôsledku edému a zápalového infiltrátu v oblasti tela dolnej čeľuste vľavo, tkaniva submandibulárneho trojuholníka. Opuch klesá na krk pozdĺž ľavého sternocleidomastoideus svalu a je vyjadrený v suprasternálnej jamke. Ostro bolestivá palpácia tkanív submandibulárneho trojuholníka vľavo, ľavého sternocleidomastoideus svalu a neurovaskulárneho zväzku krku spod predného okraja sternocleidomastoideus sval. Stredne bolestivá palpácia tkanív suprasternálnej jamky. Otvor ústnej dutiny je obmedzený - 1 cm Otvory zubov pod krvnými zrazeninami. Pozdĺž drenáže sa z rany uvoľňuje hnis. Na vyriešenie problému s postihnutím neurovaskulárneho zväzku krku na zápalovom procese sa hlava pacienta nakloní doľava, prsty lekára II, III a IV sa vložia pod zadnú hranu ľavého sternocleidomastoideus a. zozadu dopredu, kĺzaním po svaloch scalene sa palpuje neurovaskulárny zväzok krku. Bolestivý syndróm nie je prijatý. Zápalový proces tkaniva obklopujúceho neurovaskulárny zväzok krku bol vylúčený. Bolo rozhodnuté zdržať sa chirurgického zákroku. V nemocnici dostával pacient ampioky 0,5 4x denne a gentamicín 0,08 2x denne intramuskulárne, toaleta ústnej dutiny, zmena drenáže. Do 8. februára 1995 sa znížil opuch a infiltrácia tkanív vo všetkých oblastiach lézie. Do 10. februára 1995 sa edém a infiltrát upravili v suprasternálnej oblasti pozdĺž ľavého sternocleidomastoideus svalu a do 13. februára 1995 v submandibulárnom trojuholníku. 13.02.95 bol pacient prepustený pod ambulantným dohľadom. Skontrolované po týždni. Tvár a krk sú symetrické. Neexistujú žiadne veľké sťažnosti. Zaznamenáva výrazné zníženie pocitu parestézie v oblasti pier a brady vľavo. Príklad 2. Pacient L.I. prehĺta, obmedzené otváranie úst. 7. januára 1995 bolel zub. Vyhrievané vyhrievacou podložkou. Od 8. januára 1995 do 9. januára 1995 sa objavil opuch v submandibulárnom trojuholníku vpravo. 10. januára 1995 sa poradila so zubárom. Zub bol odstránený. Bola diagnostikovaná flegmóna dna úst. Odoslané do CHLHO N 1. Tu pri vyšetrení bolo diagnostikované rozšírenie zápalového procesu na pravý neurovaskulárny zväzok krku. Pridružené ochorenie - chronické Anémia z nedostatku železa. 11. januára 1995 sa v anestézii otvorili flegmóny dna ústnej dutiny vpravo, perifaryngeálne priestory vpravo a neurovaskulárny zväzok vpravo. 01/11/95 kvôli zvyšujúcej sa obštrukcii zvršku dýchacieho traktu bola vykonaná tracheostómia. 13. januára 1995 sa pri palpácii z predného okraja m. sternocleidomastoideus objavil opuch a bolesť v ľavej suprahyoidálnej oblasti a pozdĺž neurovaskulárneho zväzku krku vľavo. Hlava pacienta je naklonená doľava. Neurovaskulárny zväzok krku bol prehmataný spod zadného okraja sternocleidomastoideus sval, posúvaním prstov pozdĺž svaloviny scalene. V súvislosti s ostrou bolesťou a palpáciou podľa nárokovaného spôsobu sa potvrdilo zapojenie bunkového tkaniva ľavého neurovaskulárneho zväzku do zápalového procesu. V anestézii cez tracheostómiu sa otvoril flegmón na dne ústnej dutiny vľavo a neurovaskulárny zväzok krku vľavo. Vlákno okolo neurovaskulárneho zväzku krku vľavo bolo nekrotické. V budúcnosti bol priebeh ochorenia u pacienta komplikovaný pravostranným pneumotoraxom, prednou mediastinitídou, obojstrannou hnisavý zápal pohrudnice s pleurálnym elpyémom, arozívne krvácanie z pravej spoločnej krčnej tepny a pacient zomrel. Pri pitve bola klinická diagnóza potvrdená. Výhody navrhovanej metódy spočívajú v tom, že vám umožňuje získať spoľahlivé informácie o prevalencii zápalového procesu maxilofaciálnej oblasti na tkanive neurovaskulárneho zväzku krku a v každom prípade určiť primerané množstvo chirurgického zákroku. Metóda je jednoduchá a netraumatická. Informačné zdroje

1. Voyno-Yasenetsky V.F. Eseje o purulentnej chirurgii. M.: 1956, s. 130-154. 2. Gruzdev N. A. Akútna odontogénna infekcia. M.: 1978, s. 66-72 (prototyp).

NÁROK

Spôsob diagnostiky zápalového procesu v tkanive neurovaskulárneho zväzku krku, vrátane detekcie bolestivého syndrómu počas palpácie pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus svalu, vyznačujúci sa tým, že neurovaskulárny zväzok krku je dodatočne palpovaný pozdĺž zadného okraj tohto svalu zo strany skalných svalov a predného bočného povrchu krčných stavcov a v prítomnosti bolestivého syndrómu je diagnostikovaný zápalový proces tkaniva neurovaskulárneho zväzku krku. Obsah predmetu "Topografia sternocleidomastoideus. Topografia preskalenického priestoru. Topografia podkľúčovej tepny. Topografia laterálnej oblasti krku.":
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Za svalom a jeho fasciálnym puzdrom je karotický neurovaskulárny zväzok, obklopený vagina carotica (parietálny list 4. fascie). V strednej tretine oblasti sa vaginálna karotika spája vpredu s puzdrom m. sternocleidomastoideus (2. fascia) a s 3. fasciou a vzadu s prevertebrálnou (5.) fasciou krčkov. Vo vnútri zväzku a. carotis communis leží mediálne, v. jugularis interna - laterálne, n. vagus - medzi nimi a za nimi.

Cervikálny sympatický kmeň. Topografia nervov na krku.

Cervikálny sympatický kmeň, truncus sympatikus, leží paralelne so spoločnou karotídou pod 5. fasciou, ale hlbšie a mediálnejšie.

Plexus krku. Topografia cervikálneho plexu.

cervikálny plexus, plexus cervicalis, sa tvorí medzi predným a stredným skalenovým svalom pod hornou polovicou sternokleidomastoidného svalu.

Svaly aj plexus sú pokryté prevertebrálna platnička fascie krku(5. fascia). Okrem vyššie uvedených zmyslových vetiev vydáva cervikálny plexus dve motorické. Jedným z nich je bránicový nerv (CIV), n. phrenicus. ktorý klesá po prednej ploche m. scalenus anterior (od jeho vonkajšieho okraja k vnútornému) k hornému otvoru hrudníka a ide do hrudnej dutiny.
Druhou motorickou vetvou je radix inferior ansae cervicalis, ktorá obaľuje vonkajšiu stenu vnútornej jugulárnej žily a spája sa s horným koreňom (od n. hypoglossus) do krčnej slučky, ansa cervicalis. Vetvy sa odchyľujú od nich, inervujú sublingválne (predtracheálne) svaly.

V dolnej tretine a. carotis communis premietaný v medzere medzi hrudnou a klavikulárnymi nohami m. sternocleidomastoideus, vpredu krytý m. sternothyroideus.