Vonkajšia krčná tepna sa podviaže v prípade poranenia samotnej tepny alebo jej veľkých vetiev (aa.iingualis, facialis), traumatickej aneuryzmy, ako predbežné štádium na odstránenie zhubné nádory maxilofaciálna oblasť ( Horná čeľusť, spodná čeľusť, jazyk), pri odstraňovaní metastáz v lymfatických uzlinách krku (Crileho operácia). Predbežné obliekanie vonkajšieho krčnej tepny v mnohých prípadoch a pri odstraňovaní niektorých benígne nádory(arteriálne kavernózne hemangiómy čeľustí a mäkkých tkanív maxilofaciálnej oblasti, obrovské adamantinomy dolnej čeľuste, prerastajúce do hlbokých laterálnych častí tváre).
Pri profúznom krvácaní z ústnej dutiny pri odstraňovaní veľkých malígnych nádorov maxilofaciálnej oblasti dochádza často k podviazaniu vonkajšej krčnej tepny obojstranne súčasne. Obojstranná ligácia a priesečník vonkajších karotických tepien sú indikované aj u inoperabilných pacientov s zhubné novotvary maxilofaciálnej oblasti, pretože ide o cenné paliatívne opatrenie, ktoré znižuje bolestivé pocity a majú pozitívny vplyv na priebeh nádorového procesu.
Poloha pacienta pri podviazaní vonkajšej krčnej tepny je na chrbte s podložkou umiestnenou pod ramenami, hlava je hodená dozadu a mierne otočená opačným smerom.
Úľava od bolesti - infiltračná anestézia 0,5% roztok novokaínu s adrenalínom.
Rez sa vedie pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus od úrovne uhla dolnej čeľuste po úroveň chrupavky štítnej žľazy. Režú kožu, podkožného tkaniva a podkožného svalu. Vonkajšia jugulárna žila ležiaca v hornej časti rany pod platyzmou sa posunie nabok alebo sa podviaže a prekríži. Pomocou ryhovanej sondy sa otvorí predná stena vagíny sternocleidomastoideus, jej predný okraj sa uvoľní anatomickou pinzetou, po ktorej sa sval vytiahne tupým háčikom. Rovnakým spôsobom sa vypreparuje zadná stena vagíny, po ktorej sa pre orientáciu prstom nahmatá pulzácia krčnej tepny. Opatrne oddeľte tkanivo a fasciu pokrývajúce cievy a izolujte spoločnú tvárovú žilu umiestnenú nad krčnou tepnou, do ktorej prúdia žilové kmene. Žila je podviazaná a prekrížená. Približne na úrovni chrupky štítnej žľazy sa nachádza bifurkácia a z nej vychádzajúca vonkajšia krčná tepna (obr. 293). Vonkajšia krčná tepna sa pozná podľa ciev, ktoré sa z nej rozvetvujú. Nezabúdajme, že z vnútornej krčnej tepny nevychádzajú žiadne cievy.
Tepna je starostlivo oddelená od vnútornej krčná žila A blúdivý nerv. Artéria je podviazaná medzi hornú štítnu žľazu a lingválnu artériu. Silná hodvábna ligatúra s Deschampsovou ihlou sa opatrne zavedie pod tepnu zo strany žily, pričom blúdivý nerv sa ponechá bokom. O
Pri krvácaní sa tepna stisne prstami, prevlečie sa pod ňu úzky gázový pásik, ktorým sa tepna zdvihne, dočasne sa zastaví krvácanie a vyšetria sa priľahlé oblasti.
V prítomnosti zápalových javov v oblasti neurovaskulárny zväzok krku alebo v jeho blízkosti, ako aj pri zhubných nádoroch tváre a čeľuste, po podviazaní krčnej tepny dvoma ligatúrami ju treba vždy prekrížiť; to je najlepšia záruka proti preležaninám a následnému prerezaniu ligatúry. Pri podviazaní tepny je spoľahlivejšie aplikovať 2 ligatúry na každý koniec (najmä na centrálny koniec).
Otázka potreby súčasnej ligácie žily sprevádzajúcej tepnu je kontroverzná.
A.V.Melnikov považuje súčasné podviazanie žily a tepny podľa V.A.Oppela za kontraindikované pri septických procesoch v ranách.
Po podviazaní sa nasadí sternocleidomastoideus, aplikujú sa ponorené stehy s katgutom a rana sa zašije, pričom v nej zostane gumová drenáž.

Podviazanie spoločnej krčnej tepny
(a. carotis communis)

Indikáciou býva poranenie týchto ciev, ako aj následky úrazu – aneuryzma karotických ciev. Najlepšie miesto na obnaženie všetkých troch krčných ciev sa používa karotický trojuholník (trigonum caroticum) pozdĺž predného okraja sternocleidomastylového svalu sa vedie rez. Nareže sa koža, podkožné tkanivo, povrchová fascia s podkožným svalom a druhá fascia krku. Sval je abdukovaný smerom von (obr. 57). Vlákno a obal neurovaskulárneho zväzku, ktorý je tvorený parietálnou vrstvou štvrtej fascie, sú tupo exfoliované. Céva sa izoluje a pomocou Deschampsovej ihly sa pod ňu umiestni ligatúra a potom sa podviaže. Treba mať na pamäti, že smerom von od spoločnej krčnej tepny je vnútorná jugulárna žila (v. jugularis interna) a medzi cievami a za nimi je blúdivý nerv (n. vagus).
Podviazanie vonkajších a vnútorných krčných tepien
(aa. carotis externa et interna)

Pri tejto operácii sa používa rovnaký rez ako pri podviazaní spoločnej krčnej tepny (obr. 57), len vytiahnutý smerom nahor od jazylky. Ak oddialime okraje hornej polovice rany háčikmi a obkreslíme kmeň krčnej tepny smerom nahor, tak na úrovni zárezu štítnej chrupavky (incisura rhyreoidea) sa ocitneme v mieste delenia. Ten je zvyčajne pokrytý pomerne hustým hlboká žila tváre (v. faciei profunda). Ak leží presne v mieste delenia, tak aby sa úplne obnažili oba kmene krčnej tepny, treba ju podviazať na dvoch miestach a prerezať medzi ligatúrami. Z miesta rozdelenia spoločnej krčnej tepny je vonkajšia krčná tepna nasmerovaná dovnútra a dopredu. Najlepšie sa pozná podľa toho, že hneď po rozdelení vydáva niekoľko vetiev dovnútra. Vnútorná krčná tepna ide hlboko a spočiatku leží mierne smerom von od vonkajšej krčnej tepny. Tu, bezprostredne nad miestom delenia, môžu byť oba choboty zviazané a tu, keď sú odhalené, je potrebné prerezať spoločnú vagínu.
Ligácia spoločnej, vnútornej a vonkajšej krčnej tepny sa vykonáva nie bližšie ako 1 cm k miestu bifurkácie.
Napriek tomu, že ligácia spoločných a vnútorných krčných tepien dáva veľké množstvo komplikácie, dodnes sa cievna ligatúra používa na zastavenie krvácania.

Ryža. 57. Expozícia spoločnej a vonkajšej krčnej tepny.
1 - hypoglosálny nerv; 2 - blúdivý nerv; 3 - vnútorná jugulárna žila; 4 - hlboká jugulárna žila; 5 - zostupná vetva hypoglossálneho nervu; 6 - sternokleidomastoidný sval;7 - omohyoidný sval; 8 - spoločná krčná tepna; 9 - štítnej žľazy; 10 - vonkajšia krčná tepna; 11 - horná artéria štítnej žľazy; 12 - jazykový nerv; 13 - digastrický sval.
Podviazanie lingválnej artérie
(a. lingualis).

Väčší roh hyoidnej kosti a spodný okraj vodorovnej vetvy dolnej čeľuste sa nahmatajú a paralelne s ňou sa urobí mierne konvexný rez, aspoň priečny prst pod okrajom čeľuste a pod väčším rohom hyoidná kosť. Po disekcii kože a podkožného svalu krku sa vonkajšia jugulárna žila stáva viditeľnou v zadnom rohu rany. Spodok rany natiahnutý háčikmi tvorí vrstva cervikálnej fascie. submandibulárna žľaza. Po vypreparovaní cervikálnej fascie sa žľaza izoluje po celom dolnom obvode a vytiahne sa nahor tak, aby žľaza smerovala do jej hĺbky vylučovací kanál pevne stiahol. Digastrický sval a jeho šľachovité úpony na hyoidnej kosti sú teraz jasne viditeľné. Pripája sa tu aj stylohyoidný sval (m. stylohyoideus), prebiehajúci spolu so zadným bruchom digastrického svalu. V prednom rohu rany je natiahnutý mylohyoidný sval (m. mylohyoideus), ktorý prebieha od hyoidnej kosti po dolnú čeľusť, ktorý obzvlášť zreteľne vyčnieva, ak chytíte hyoidálnu kosť medzi bruškami digastrického svalu. tenký ostrý hák a stiahnite ho dole. Potom sa veľmi zreteľne odhalí hypoglossálny nerv (n. hypoglossus), prebiehajúci približne paralelne s jazylkou. Tento nerv leží priamo na hyoglossusovom svale (m. hyoglossus), ktorého pozdĺžne prebiehajúce vlákna slúžia ako pozadie tu prechádzajúceho nervu.
V rámci opísaného hlbokého trojuholníka krku sú vlákna hyoglossusového svalu tupo odsunuté od seba dvoma anatomickými pinzetami a pod ňou sa nachádza priečne prebiehajúca tepna, ktorá sa podviaže (obr. 58).

Ryža. 58. Obnaženie lingválnej artérie.
1 - podkožný sval krku; 2 - mylohyoidný sval;3 - mylohyoidný sval; 4 - lingválna artéria; 5 - digastrický sval; 6 - jazyková žila; 7 - hypoglossálny nerv; 8 - submandibulárna slinná žľaza.

Indikácie:

Poranenie tepny alebo jej hlavných vetiev.

Traumatická aneuryzma.

Predbežná fáza na odstránenie zhubných nádorov maxilofaciálnej oblasti (horná čeľusť, dolná čeľusť, jazyk), odstránenie metastáz v lymfatických uzlinách krku (Kreilova operácia), niektorých benígnych nádorov (arteriálne kavernózne hemangiómy čeľustí a mäkkých tkanív maxilofaciálnej oblasti, obrovské adamantinomy dolnej čeľuste prerastajúce do hlbokých laterálnych častí tváre).

Poloha pacienta: na chrbte s vankúšom umiestneným pod ramenami. Hlava je hodená dozadu a mierne otočená opačným smerom.

Anestézia– infiltračná anestézia 0,5% roztokom novokaínu s adrenalínom, celková anestézia.

Fázy prevádzky:

Rez sa vedie pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus od úrovne uhla dolnej čeľuste po úroveň chrupavky štítnej žľazy.

Disekcia kože, podkožia a podkožného svalu.

Ligácia a priesečník alebo retrakcia vonkajšej jugulárnej žily ležiacej pod platyzmou v hornej časti rany.

Otvorenie prednej steny vagíny sternocleidomastoideus pomocou ryhovanej sondy, uvoľnenie jej predného okraja. Potom sa sval vytiahne smerom von pomocou tupého háku. Zadná stena vagíny je narezaná. Pre orientáciu sa prstom nahmatá pulzácia krčnej tepny.

Disekcia vlákna a fascie pokrývajúcej cievy, izolácia spoločnej tvárovej žily umiestnenej nad krčnou tepnou, do ktorej prúdia žilové kmene. Žila je podviazaná a prekrížená.

Detekcia bifurkácie a z nej odbočujúcej vonkajšej krčnej tepny na úrovni štítnej chrupavky. Vonkajšia krčná tepna sa pozná podľa ciev, ktoré sa z nej rozvetvujú. Z vnútornej krčnej tepny nevychádzajú žiadne cievy.

Oddelenie tepny od vnútornej jugulárnej žily a blúdivého nervu. Artéria je podviazaná medzi hornú štítnu žľazu a lingválnu artériu. Silná hodvábna ligatúra s Duchampovou ihlou sa opatrne zavedie pod tepnu zo strany žily, pričom blúdivý nerv sa ponechá bokom.

Pri podviazaní tepny je spoľahlivejšie aplikovať 2 ligatúry na každý koniec (najmä na centrálny koniec).

INFEKČNÉ A ZÁPALOVÉ KOMPLIKÁCIE

Pri nestrelných zlomeninách čeľustí je potrebné rozlišovať tri typy infekčných a zápalových komplikácií: hnisanie mäkkých tkanív, hnisanie kostnej rany, traumatická osteomyelitída.

Hnisanie mäkkých tkanív. Dostupnosť bohatej siete cievy a nervy v oblasti čeľuste a pošvy perimaxilárneho svalu určujú ich časté poškodenie pri strelných a nestrelných zlomeninách. Preto sú zlomeniny čeľustí sprevádzané modrinami, prasknutím mäkkých tkanív, ktoré spôsobujú krvácanie. V dôsledku infekcie hematómov dochádza k hnisaniu mäkkého tkaniva. Pri neskorej prezentácii obetí v zdravotníckych zariadeniach a nedostatočnej terapii sa vyvíjajú abscesy a flegmón perimaxilárnych tkanív.

Klinický obraz hnisania mäkkých tkanív je charakterizovaný akútnym nástupom, prejavmi lokálnych a celkových príznakov zápalu (intenzívna bolesť, infiltrácia a opuch maxilárnych tkanív, kožná hyperémia, zvýšená telesná teplota, leukocytóza, zvýšená ESR atď.)

Ak sa nelieči včas, hnisanie mäkkých tkanív môže byť faktorom predisponujúcim k rozvoju traumatickej osteomyelitídy.

Hnisanie kostnej rany- zápalový proces lokalizovaný iba v oblasti primárneho poškodenia kosti, ľahko odstrániteľný odvodnením hnisavého ohniska. Pri hnisaní kostnej rany chýba hlavný znak traumatickej osteomyelitídy - nedochádza k nekróze kostí a tvorbe sekvestrácie. Trvanie tohto obdobia je 7-10 dní.

Pri hnisaní kostnej rany sa v oblasti zlomeniny zvyčajne vyskytuje obmedzený zápalový proces. Sliznica alveolárneho výbežku je často poškodená, infiltrovaná, opuchnutá a vzniká subperiostálny absces. Často dochádza k opuchu perimaxilárnych tkanív. Odstránenie zuba z lomovej medzery, vykonanie rezu v mieste najväčšej infiltrácie tkaniva, zabezpečenie dobrého odtoku kostnej rany, zvyčajne vedie k abortívnemu priebehu zápalového procesu.

Pri predčasnej a nedostatočne aktívnej terapii sa hnisanie kostnej rany môže zmeniť na traumatickú osteomyelitídu.

Traumatická osteomyelitída- purulentno-nekrotický proces v oblasti poškodenia čeľuste, sprevádzaný nekrózou kostí s tvorbou sekvestrácie a regenerácie kostného tkaniva.

Traumatická osteomyelitída sa často vyvíja postupne, bez výraznej akútnej fázy, ak jej nepredchádza hnisanie mäkkých tkanív. Táto vlastnosť priebehu ochorenia je spôsobená možnosťou voľného odtoku výtoku z rany a hnisavého exsudátu z oblasti poškodenia kostí.

Spočiatku môžu byť klinické prejavy rovnaké ako pri hnisaní kostnej rany, ale neskôr v oblasti chirurgického rezu, jamky extrahovaného zuba alebo v iných oblastiach kože alebo sliznice pretrvávajúca fistula je tvorený, podporovaný hnisavým-nekrotickým procesom v kosti a nie je náchylný na samoliečenie . Často hnisavý výtok pretrváva mnoho mesiacov po poškodení čeľuste.

Veľký význam sa pri diagnostike traumatickej osteomyelitídy čeľustí prikladá rádiografii. Už v 3. týždni po zlomenine čeľuste sa vytvárajú obmedzené ložiská deštrukcie kostného tkaniva a malá sekvestrácia. Opakovaná rádiografia nám umožňuje zistiť nárast nielen purulentno-nekrotických, ale aj reparačných procesov v kosti.

Na základe klinických a rádiologických údajov sa rozlišujú tri formy chronickej traumatickej osteomyelitídy dolnej čeľuste:

ohniskový purulentno-deštruktívny proces v kosti počas konsolidácie fragmentov;

fokálny purulentno-deštruktívny proces povrchov rany kostí bez konsolidácie fragmentov;

difúzny purulentno-deštruktívny proces v kosti s tvorbou veľkých sekvestrov, bez známok fúzie fragmentov.

Prevencia komplikácií je:

vo včasnom a správnom poskytnutí zdravotná starostlivosť k pacientovi. Pri zlomeninách čeľuste je po repozícii úlomkov kostí nevyhnutná včasná, spoľahlivá a dostatočne dlhodobá imobilizácia čeľuste;

pri rozhodovaní o „osude“ zuba nachádzajúceho sa v lomovej medzere a chirurgickej sanitácii ústnej dutiny. V tomto prípade musia byť odstránené z línie zlomeniny;

všetky zuby s komplikovaným kazom a okrajovou parodontitídou;

vykĺbené a zlomené zuby;

zuby a zubné puky, ktoré zasahujú do repozície úlomkov kostí.

Všetky zuby zostávajúce v línii zlomeniny (intaktné zuby) sú kontrolované na vitalitu drene. V prípade potreby sa trepanujú a plnia (zvyčajne jednokoreňové) alebo odstraňujú. Po odstránení zuba z línie zlomeniny, pri absencii hnisavého zápalu, by mal byť otvor pevne šitý;

v starostlivej starostlivosti o ústnu dutinu (ústna hygiena). Na tento účel by mal pacient po každom jedle použiť špáradlá a potom opláchnuť alebo zavlažovať ústnu dutinu antiseptickými roztokmi;

pri predpisovaní protizápalovej (antibakteriálnej) terapie. Dôležité je len to, aby nenahrádzala ostatné vyššie uvedené metódy prevencie zápalu;

pri vykonávaní celého radu opatrení zameraných na urýchlenie regenerácie kostného tkaniva (fyzioterapia, fyzioterapia, vyvážená strava, vitamínová terapia, včasná funkčná záťaž, imunoterapia).

Traumatická sinusitída maxilárneho sínusu sa vyvíja pri zlomeninách zygomaticko-čeľusťových, strelných poraneniach hornej čeľuste v prípadoch, keď počiatočná chirurgická liečba nezahŕňa revíziu sínusu s následným odstránením cudzích teliesok, úlomkov kostí, hematómov z neho s povinným zavedením anastomózy v dolnej časti dutiny. nosový priechod.

Slinné fistuly sa vyskytujú pri nestrelných a strelných poraneniach slinných žliaz a ich kanálikov. Existujú úplné a neúplné slinné fistuly.

Ankylóza– pretrvávajúce zmenšenie čeľustí spôsobené fúziou povrchu hlavy dolnej čeľuste s kĺbovou dutinou spánkovej kosti. Podľa typu tkaniva, ktoré tvorí ankylózu, sa rozlišujú vláknité a kostné. Najčastejšie sa choroba vyskytuje v detstve. Ale v dôsledku strelných poranení maxilofaciálnej oblasti sa môže vytvoriť fibrózna ankylóza (artikulárna kontraktúra). Liečba je chirurgická.

Pretrvávajúca kontraktúra žuvacích svalov treba odlíšiť od nestabilných kontraktúr, ktoré sa správnejšie nazývajú „zovretie čeľuste“, ku ktorému dochádza, keď sú do zápalového procesu zapojené žuvacie svaly. Kontraktúry žuvacích svalov sa tiež delia na mimokĺbové a kĺbové, ktoré treba odlíšiť od ankylózy dolnej čeľuste. Liečba kontraktúr je zvyčajne chirurgická.

Pod falošný kĺb treba chápať ako nejednotnú zlomeninu s pretrvávajúcou patologickou pohyblivosťou úlomkov. Falošný kĺb vzniká pri nedokonalej repozícii a imobilizácii fragmentov dolnej čeľuste v prípadoch interpozície mäkkých tkanív, dolného alveolárneho nervu a pri výskyte traumatickej osteomyelitídy s rozsiahlou sekvestráciou kostného tkaniva. Pseudartróza sa vyskytuje obzvlášť často pri strelných zlomeninách dolnej čeľuste s rozsiahlou deštrukciou kostného tkaniva a strelnou osteomyelitídou. Liečba pseudoartrózy dolnej čeľuste je chirurgická. V prípadoch veľkých defektov kostného tkaniva sa používa kostné štepenie.

Hranica oblasti vpredu je dolný okraj veľkého prsného svalu, za - dolný okraj m. latissimus dorsi a m. teres major, mediálne - čiara spájajúca okraje týchto svalov na hrudi, laterálna - čiara spájajúca okraje týchto svalov na vnútornom povrchu ramena. Koža je tenká, pokrytá vlasmi a obsahuje veľa potu a mazové žľazy. Podkožné tkanivo je rozdelené vláknitými mostíkmi na samostatné bunky. Povrchová fascia má vrstvy tuku. Vlastná fascia oblasti (f. axillaris) na okrajoch axilárnej dutiny je pomerne hustá a v centrálnej časti má veľké množstvo otvorov - lamina cribrosa fasciae axillaris. Cez túto stenčenú oblasť fascie prechádzajú početné cievne a nervové vetvy. Za vlastnou fasciou sa otvára axilárna (axilárna) štrbinovitá dutina. S prideleným Horná končatina má tvar štvorstennej pyramídy s vrcholom umiestneným na spodnej časti korakoidného výbežku lopatky. Tu priehlbina komunikuje so supraklavikulárnou jamkou otvorom ohraničeným kľúčnou kosťou s m. subclavius, 1. rebro a korakoidný výbežok lopatky. Cez tento otvor preniká do podpazušia neurovaskulárny zväzok ramena pozostávajúci z a. axillaris (pokrač. podkľúčová tepna), v. axillaris (nad kľúčnou kosťou sa nazýva podkľúčová) a pl. brachialis (z miechových koreňov C5-C8 a D1). Základňa podpazušie smerom von a nadol. Jeho steny sú: predné - m. pectoralis major et minor, mediálne - bočný povrch hrudník(až po IV rebro), pokryté m. serratus anterior, laterálny - ramenná s m. coraco-brachialis a krátka hlava m. biceps brachii, zadná - mm. subscapularis, teres major, latissimus dorsi.

Dutina má tri časti podľa jej prednej steny: 1) trigonum clavipectorale - od kľúčnej kosti po horný okraj malý prsný sval, 2) trigonum pectorale - zodpovedá polohe malého prsného svalu, 3) trigonum subpectorale - nachádza sa medzi dolnými okrajmi malého a veľkého prsného svalu.
Na zadnej stene podpazušia sú dva otvory - na. trilaterum a pre. quadrilaterum; trojuholníkový otvor tvorený mm. subscapularis, teres minor hore, m. teres major dole a dlhá hlava m. triceps brachii zvonka. Štvorcový otvor (štvorstranný) leží viac von a je zhora obmedzený mm. subscapularis, teres minor, pod - m. teres major, zvnútra - s dlhou hlavou m. triceps brachii, zvonka - chirurgickým krčkom humerusu. Podpazušie je vyplnené veľkým množstvom tukového tkaniva, v ktorom je uložený neurovaskulárny zväzok hornej končatiny a regionálne lymfatické uzliny. Hnisavé úniky z tohto priestoru prenikajú do subdeltoidného tkaniva, pod korakoidný výbežok lopatky a do hlavy humeru; v tkanive pod svalom latissimus dorsi; do medzery medzi podlopatkovým a predným serratovým svalom; do tkaniva subpektorálneho priestoru; v supraklavikulárnej oblasti. Neurovaskulárny zväzok leží na vnútornom okraji m. coracobrachialis; usporiadanie jeho prvkov na rôznych úrovniach je rôzne. V trigonum clavipectorale, najviac vpredu, pod a čiastočne pokrývajúc axilárnu tepnu leží v. axillaris, vzadu a nad ním - a. axillaris. Ešte vyššie a za tepnou sa nachádza jediný komplex pl. brachialis. V tomto úseku axilárna artéria vydáva a. thoracica suprema, rozvetvená v prvom medzirebrovom priestore a a. thoracoacromialis. Ten dáva vetvy deltovému svalu, ramennému kĺbu, malým a veľkým prsným svalom. V trigonum pectorale si axilárna žila zachováva svoju anteroinferiornú polohu. Axilárna artéria je umiestnená v zadnej a hornej časti. Brachiálny plexus je rozdelený na vonkajšie (fasciculus lateralis), zadné (fasciculus posterior) a vnútorné (fasciculus medialis) zväzky, ktoré na zodpovedajúcich stranách priliehajú k axilárnej tepne. A. tu odstupuje z axilárnej tepny. thoracica lateralis, ktorá zásobuje krvou malý pectoralis a predný serratus sval, ako aj prsnú žľazu. V trigonum subpectorale leží axilárna žila pod axilárnou tepnou. Zo zväzkov brachiálneho plexu vychádzajú nervy pre hornú končatinu, ktoré obklopujú tepnu zo všetkých strán. Vpredu je axilárna tepna krytá m. medianus (z mediálneho a laterálneho zväzku). Vonku leží m. musculocutaneus (z laterálneho zväzku), ktorý, perforujúci m. coracobrachialis, ide do prednej svalovej skupiny ramena. Do vnútra od tepny sú n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis a n. cutaneus antibrachii medialis (z mediálneho zväzku). Za tepnou sa nachádzajú n. radialis a n. axillaris (od zadný lúč). V tomto úseku axilárna artéria vydáva svoju najsilnejšiu vetvu - a. subscapularis, ako aj aa. circumflexa humeri anterior et posterior. Distálne od spodného okraja m. latissimus dorsi sa axilárna artéria už nazýva brachiálna artéria (a. brachialis). Od a. subscapularis vznikajú a. thoracodorsalis, ide do m. latissimus dorsi a a. circumflexa scapulae, ktorá preniká do oblasti lopatky cez for. trilaterum. A. circumflexa humeri anterior obklopuje chirurgický krčok ramennej kosti vpredu a dáva vetvy ramennému kĺbu, m. biceps brachii. A. circumflexa humeri posterior smeruje dozadu, prechádza spolu s axilárnym nervom cez for. quadrilaterum, zásobujúce krvou ramenný kĺb a deltový sval. Všetky arteriálne vetvy sú sprevádzané rovnomennými žilami, ktoré ústia do v. axillaris. Pod kľúčnou kosťou, v rámci trigonum deltoideo-pectorale, ústi do axilárnej žily v. cephalica. N. axillaris, prechádzajúci cez štvorstranný foramen a prechádzajúci okolo zadnej časti chirurgického krčka humeru, dáva vetvy do deltového svalu a malého svalu teres, ramenného kĺbu, ako aj na vonkajší povrch ramena (n. cutaneus brachii lateralis). Okrem nervov, ktoré sú súčasťou hlavného neurovaskulárneho zväzku, prebiehajú pozdĺž steny axily nervy supraklavikulárnej časti brachiálneho plexu: n. thoracicus longus k svalu serratus anterior, n. subclavius ​​k svalu rovnakého mena, n. thoracodorsalis k m. latissimus dorsi, n. subscapularis na podlopatkový sval. Lymfatické cievy axilárna oblasť má 15-20 uzlov. Niektoré z nich sú umiestnené povrchne, vo vrstve podkožného tukového tkaniva, zvyšok - v hĺbke axilárnej jamky pozdĺž krvných ciev. Vonkajšia skupina uzly ležia na vonkajšej stene axilárnej jamky, pozdĺž axilárnej žily a prijímajú lymfatické cievy hornej končatiny. Z podpazušia lymfatické uzliny lymfa prúdi do podkľúčových a supraklavikulárnych lymfatických uzlín.

Projekčná línia tepny prebieha na hranici medzi prednou a strednou tretinou šírky podpazušia alebo pozdĺž prednej hranice rastu vlasov (podľa N.I. Pirogova) alebo je smerom nahor pokračovaním mediálnej drážky ramena (podľa do Langenbecku). Rameno je v abdukčnej polohe. Kožný rez dlhý 8-10 cm sa vedie nad coracobrachialisovým svalom, 1-2 cm smerom von od projekčnej línie. Vypreparuje sa podkožné tkanivo a povrchová fascia.
Správna fascia sa odreže pozdĺž drážkovanej sondy. Sval coracobrachialis sa posunie smerom von pomocou háku a stredná stena fasciálneho obalu svalu sa prereže cez sondu. Tepna leží za stredným nervom alebo vo vidlici tvorenej strednými a laterálnymi nohami nervu. Vonku je n. musculocutaneus, mediálne - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, chrbát - n. radialis. Axilárna žila, ktorej poranenie je nebezpečné pre možnosť vzduchovej embólie, by mala zostať mediálne k operačnej rane. Tepna je podviazaná.

2) Ústna dutina. Chirurgia sublingválna flegmóna.Ústna dutina, cavitas oris, je topograficky rozdelená na dve časti - predná, čiže predsieň úst, vestibulum oris a zadná, čiže samotná ústna dutina, cavitas oris propria, navzájom široko komunikujúce, keď sú ústa otvorené. Pri uzavretých čeľustiach komunikuje vestibul s ústnou dutinou cez medzizubné priestory a otvory na koncoch alveolárnych výbežkov za poslednými stoličkami oboch čeľustí. Základy vetiev dolnej čeľuste sú pokryté pterygomaxilárnym záhybom. Spredu dozadu sa rozprestiera predsieň ústnej dutiny v podobe úzkej podkovovitej pukliny opakujúcej tvar alveolárnych oblúkov. Hranice (steny) predsiene ústna dutina vpredu sú pery, po stranách zvonku - líca, zvnútra - labio-bukálne povrchy zubov a alveolárne výbežky čeľustí. Príušné vývody ústia do vestibulu ústnej dutiny slinné žľazy. Otvory kanálikov sú umiestnené na pravej a ľavej strane na lícnej sliznici vo forme papilárnej elevácie na úrovni koruny prvého alebo druhého moláru hornej čeľuste. Pod sliznicou v strede prednej plochy dolnej čeľuste sa nachádza mentálny otvor, z ktorého vychádzajú a., v. et n. mentales. Samotná ústna dutina sa so zatvorenými ústami javí ako úzka horizontálna štrbina tvorená oblúkom tvrdého podnebia a jazykom; bočné okraje jazyka sa tesne dotýkajú čeľustí a lingválneho povrchu zubov. Je znázornená anterolaterálna stena ústnej dutiny alveolárne procesy so zubami a čiastočne telo a vnútorný povrch vetiev dolnej čeľuste a mediálnych pterygoidných svalov. Vzadu ústi ústna dutina cez hltanovú isthmus, isthmus faucium, do strednej časti hltana, pars oralis pharyngis. V hornej časti je táto časť spojená cez nosnú časť hltana a otvor choanae, choanae, s nosnou dutinou, v spodnej časti - cez hrtanovú časť hltana, pars laryngea pharyngis, s dutinou hltanu. hrtanu a pažeráka. Hornú stenu ústnej dutiny tvorí tvrdé podnebie. Na prednom konci pozdĺžneho palatinálneho stehu, takmer priamo pri krčkoch centrálnych rezákov, sa nachádza incisívny foramen, foramen incisivum, ktorý vedie do kanála s rovnakým názvom. Prechádza ním P. nasopalatine z vetvy II trojklanného nervu. V posterolaterálnych rohoch podnebia sú symetricky umiestnené veľké a malé palatinové otvory, foramina palatina majores et minores a pterygopalatinový kanál, canalis palatinus major. Pterygopalatinový kanál, ktorý spája pterygopalatinovú jamku s ústnou dutinou, slúži na priechod palatinových nervov, nn. palatini anterior, medialis a posterior a arteria palatini zostupná, a. palatina descendens. Zadnú stenu ústnej dutiny predstavuje mäkké podnebie, palatum molle. Skladá sa zo symetricky umiestnených svalov mäkkého podnebia a jazylkového svalu. Keď sa svaly mäkkého podnebia stiahnu medzi jeho okrajom, prednými oblúkmi a zadnou časťou jazyka, vytvorí sa otvor hltana. Zadný okraj mäkkého podnebia prechádza do bočnej steny hltanu vo forme dvoch záhybov, predného a zadného palatinového oblúka. V prednej oblasti je m. palatoglossus, m. palatoglossus, v zadnej časti - velofaryngeálne, m. palatofaryngeus. Spodná stena alebo dno ústnej dutiny je tvorené súborom mäkkých tkanív umiestnených medzi jazykom a kožou suprahyoidnej časti predného krku. Základom dna úst je mylohyoidný sval, m. mylohyoideus, so svalmi umiestnenými nad ním (t. genioglossus, geniohyoideus, hyoglossus, styloglossus).

Núdzové chirurgické otvorenie purulentnej dutiny vykonávané dvoma spôsobmi: cez rez pozdĺž maxilologlossálna drážka, potom tupo dovnútra a dozadu, otvorenie abscesu; vonkajším rezom od brady po hyoidnú kosť, tupo cez svalovú vrstvu smerom nahor k jazylke. Rany sú odvodnené do celej hĺbky. Keď sa proces rozšíri, je potrebné otvoriť výsledné hnisavé dutiny. Všeobecné ošetrenie podľa indikácií.

3) Anatomické a fyziologické vlastnosti pobrušnice. Punkcia peritoneálnej dutiny. Peritoneum je tenká serózna membrána pozostávajúca z niekoľkých vrstiev. Jeho povrch je pokrytý plochými mezoteliálnymi bunkami. Pobrušnica zvnútra pokrýva vnútorný povrch brušnej steny a väčšinu brušná dutina vnútorné orgány. Existujú parietálne (parietálne) peritoneum, ktoré pokrýva vnútorný povrch brušnej steny, a viscerálne peritoneum, ktoré pokrýva väčšinu vnútorných orgánov a tvorí ich mezentérium. Celková plocha pobrušnice je cca 2 m2.

Peritoneálna dutina u mužov je zo všetkých strán uzavretý vak, u žien komunikuje brušná dutina vonkajšie prostredie cez medzery vajíčkovodov, dutinu maternice a vagínu. V brušnej dutine je za normálnych podmienok malé množstvo (asi 20 ml) číra tekutina, zvlhčuje povrch vnútorných orgánov a uľahčuje peristaltiku žalúdka a čriev.

Vo vzťahu k pobrušnici vnútorné orgány rozdelené do troch skupín: pokryté zo všetkých strán pobrušnicou, t.j. lokalizované intraperitoneálne (žalúdok, iniciálna časť dvanástnika, tenké, cékum, priečne OK, sigmoidná a proximálna časť rekta, slezina, maternica s prílohami); z troch strán pokrytý pobrušnicou, t.j. uložený mezoperitoneálne (pečeň, vzostupná a zostupná časť obehového systému) a na jednej strane pokrytý pobrušnicou, t.j. umiestnené extraperitoneálne ( väčšina z nich dvanástnika a pankreasu).

Peritoneálne tkanivo je vrstva spojivového tkaniva pokrytá polygonálnym mezotelom, hojne zásobená krvou a lymfatickými cievami a nervami. Bohatá vaskularizácia a rozsiahla sieť lymfatické cievy Peritoneálna vrstva je určená jej obrovskou absorpčnou schopnosťou tekutiny umiestnenej v brušnej dutine a schopnosťou exsudácie (pri zápalových procesoch).

Normálne sú procesy transudácie a absorpcie vyvážené. Pre niektoré patologických stavov prevládajú exsudačné procesy a vtedy sa môže v brušnej dutine nahromadiť veľké množstvo tekutiny (transudát, tekutina zložením podobná plazme, alebo zápalový exsudát, ktorý môže obsahovať až 6% bielkovín, leukocyty, IT atď.).

Absorpčná kapacita pobrušnice je nerovnomerná vo všetkých častiach brušnej dutiny. Táto schopnosť je nižšia vo viscerálnom peritoneu ako v parietálnej vrstve. Absorpcia tekutiny z brušnej dutiny obsahujúcej toxické látky rýchlo vedie k intoxikácii tela. Najväčšiu absorpčnú kapacitu má bránicové pobrušnice a v menšej miere pobrušnica panvy.

Táto vlastnosť bránicového pobrušnice je spôsobená rozsiahlou sieťou lymfatických ciev spájajúcich proximálne časti pobrušnice a bazálne časti pohrudnice. Tieto spojenia umožňujú prechod zápalového procesu z horná časť brušnej dutiny do pleurálnej dutiny.

Peritoneálna dutina je rozdelená na vzájomne prepojené komôrky, štrbiny a vrecká, ktoré sú dôležité pre relatívne ohraničenie zápalového procesu, ktorý sa vyskytuje v jednej alebo druhej časti pobrušnice.
Viscerálne a parietálne pobrušnice majú rôzne tvary citlivosť, čo je spôsobené ich odlišnou inerváciou.

Parietálne peritoneum je inervované senzoricky somatické nervy(vetvy medzirebrových nervov). V tomto ohľade je citlivý na akýkoľvek druh vplyvu (mechanický, chemický atď.).
Bolesť, ktorá sa vyskytuje počas zápalu, je jasne lokalizovaná (somatická bolesť). Viscerálne peritoneum má autonómnu inerváciu (parasympatická a sympatická) a nemá somatickú inerváciu.

V tomto ohľade viscerálna vrstva pobrušnice takmer nepociťuje bolesť, ale zároveň jej najmenšie podráždenie spôsobuje všetky prejavy charakteristické pre bolesť, s výnimkou samotnej bolesti a hlavne všetkých ostatných prejavov bolestivých reakcií. a poruchy krvného obehu. Bolesť, ktorá sa vyskytuje pri podráždení viscerálneho pobrušnice, má difúzny charakter (viscerálna bolesť). Panvové peritoneum nemá somatickú inerváciu. Táto vlastnosť určuje absenciu ochranného napätia vo svaloch prednej brušnej steny (visceromotorický reflex) počas zápalového procesu v panvovej peritoneu.

Pobrušnica má výrazné plastické vlastnosti. V priebehu niekoľkých nasledujúcich hodín (1,5-2 hodiny) po poranení (mechanickom alebo chemickom) sa na povrchu pobrušnice vyzráža fibrín, čo vedie k zlepeniu kontaktných seróznych povrchov a ohraničeniu zápalového procesu. Pobrušnica má veľkú schopnosť exsudovať tekutinu.

Parietálna a viscerálna vrstva pobrušnice na mnohých miestach prechádzajú jedna do druhej a vytvárajú väzy, ktoré fixujú brušné orgány. Parietálna vrstva lemuje vnútorný povrch prednej brušnej steny vpredu, bránicu nad, panvové dno dole a oddeľuje retroperitoneálny priestor za sebou. Viscerálna vrstva pokrýva v rôznej miere brušné vnútornosti. 1. Dôležité je rozdelenie brušnej dutiny na hornú a dolnú časť. Hranicou medzi nimi je mezenterium priečneho OK (mezokolón).

Prepichnutie vykonáva lekár s diagnostickou resp terapeutický účel: na vyšetrenie a odstránenie voľnej tekutiny z brušnej dutiny a vytvorenie pneumoperitonea. Príprava na punkciu. Na túto manipuláciu je potrebné pripraviť špeciálne nástroje - trokar na prepichnutie brušnej steny s priemerom 3-4 cm s hrubým špicatým tŕňom, drenážnu gumenú hadičku do dĺžky 1 m, svorku, injekčné striekačky s kapacitou 5-10 ml, chlóretylový alebo 0,25% roztok novokaínu na anestéziu, nádržka na odber ascitickej tekutiny, sterilné skúmavky, podložné sklíčka na vyšetrenie ascitickej tekutiny, sterilný obväz (gáza), vata, kolódium. Sterilizácia nástrojov a príprava rúk lekára alebo záchranára, ako aj operačného poľa sa vykonáva ako pri operácii. Pred prepichnutím pobrušnice sa črevá uvoľnia deň vopred a v deň prepichnutia (bezprostredne pred týmto zákrokom) - močového mechúra. Pozícia pacienta počas procedúry sedí av závažných prípadoch leží v posteli. V sede by mal pacient ležať proti hornej polovici operadla kresla (polovičný sed); v ležiacej polohe by ste mali trup mierne nakloniť na pravú stranu. Vpich sa robí podľa stredová čiara brucho mierne pod stredom vzdialenosti medzi pupkom a ohanbím alebo pozdĺž línie spájajúcej pupok s prednou hornou chrbticou vľavo ilium vo vzdialenosti 3-5 cm od posledného. Na aplikáciu pneumoperitonea sa môže urobiť punkcia pozdĺž vonkajšieho okraja ľavého priameho brušného svalu na úrovni pupka a pri peritoneoskopii - na rôznych miestach v závislosti od oblasti, ktorú chcú preskúmať.

Číslo lístka 11.

1) Fasciálne puzdrá predlaktia. Rezy pre flegmónu. Amputácia predlaktia v dolnej tretine. Oblasť je pokrytá tenkou a jemnou pokožkou. V podkoží leží v. cephalica antebrachii (vonku) a v. basilica antebrachii (vo vnútri) s ich početnými vetvami, ako aj mediálne a laterálne kožné nervy predlaktia. Ďalšou vrstvou je povrchová fascia. Vlastná fascia predlaktia, ktorá pokrýva predlaktie spoločným puzdrom, vydáva ostrohy, ktoré rozdeľujú predlaktie na tri fasciálne lôžka. Predné a zadné radiálne intermuskulárne septa spolu s kosťami predlaktia a medzikostnou membránou obmedzujú predné a vonkajšie lôžko. Ostroha vlastnej fascie, ktorá sa pripája k zadnému okraju ulny, oddeľuje prednú fasciálnu nádobu od zadnej. Vznikajú tri lôžka: flexory ruky a prstov, vonkajšie extenzory ruky, dorzálne extenzory ruky a prstov.
Flexorové lôžko je ďalej rozdelené fasciálnym septom, prebiehajúcim paralelne s medzikostnou membránou, na povrchové a hlboké fasciálne nádoby. Za vlastnou fasciou leží prvá vrstva svalov (zvonku dovnútra): m. brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris. Druhá vrstva obsahuje m. flexor digitorum superficialis. V tretej vrstve, ktorá leží pod hlbokou vrstvou fascie predlaktia, m. flexor pollicis longus, vnútri - m. flexor digitorum profundus. Štvrtú vrstvu predstavuje m. pronator quadratus, ktorý sa nachádza 2-3 cm nad výbežkami styloidu a smeruje od ulny k polomer.

Otvorenie hnisavého zamerania vo flexorovom lôžku sa vykonáva pozdĺžnym rezom, v súlade s projekciou radiálnych a ulnárnych ciev. V tomto prípade koža, podkožné tkanivo, vlastná fascia predlaktia, tupo vypreparujte povrchový ohýbač prsta. Pri hlbšom umiestnení flegmón dodatočne rozoberá hlbokú vrstvu fascie predlaktia, tupo odtláča fragmenty hlbokého ohýbača prsta a preniká do bunkového priestoru Pirogova. V.F. Voino-Yasenetsky používa ulnárne a radiálne rezy na priblíženie sa k Pirogovovmu priestoru.
Ulnárny rez s dĺžkou 8-10 cm sa vedie pozdĺž hmatateľného bočného povrchu lakťovej kosti, začínajúc 2 cm nad styloidným výbežkom. Koža, podkožie a fascia predlaktia sa vypreparujú, potom postupujú na flexorový povrch kosti a odrežú sa spodné zväzky m. prichytené ku kosti. flexor carpi ulnaris a prenikajú do m. pronator quadratus. Druhý rez je vedený pozdĺž vonkajšieho povrchu predlaktia. Chirurg prechádza medzi v. cephalica s ramus superficialis n. radialis (zatiahnutá dozadu) a šľacha m. brachioradialis (posunutý vpredu), postupuje k flexorovej ploche rádia, odrežú sa vlákna m. prichytené ku kosti. flexor pollicis longus a preniká do Pirogovho priestoru.
Vonkajšie a zadné fasciálne lôžka sa otvárajú pozdĺžnymi rezmi dlhými 8-10 cm so zameraním na miesta najvýraznejšieho poškodenia (fluktuácie). Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo a vlastná fascia. Ďalší postup do svalových medzier sa vykonáva pomocou tupého nástroja.

V hornej tretine ramena sa aplikuje turniket. Koža s povrchovou fasciou sa vypreparuje kruhovým rezom a oddelí sa smerom nahor vo forme manžety, ktorej šírka sa rovná polovici priemeru predlaktia s pridaním niekoľkých cm pre kontraktilitu alebo dvoch fasciokutánnych chlopní sú vyrobené rovnako dlhé. Pri oddeľovaní sa nôž drží kolmo na os končatiny, pričom sa koža postupne sťahuje proximálne. Po vytvorení kožnej manžety sa všetky svaly a šľachy chrbtovej a palmárnej plochy prekrížia v rovnakej rovine 3-4 cm pod úrovňou zamýšľaného rezu kosti. Svaly sa ťahajú tupými zúbkovanými háčikmi zo spodných kostí, medzikostná membrána a zostávajúce neskrížené svaly sa prekrížia. Periosteum polomeru sa vypreparuje a ulna na rovnakej úrovni ho posuňte nahor; Pomocou gázovej obrúsky narezanej na jednom konci na tri prúžky sa svalové chlopne stiahnu a kosti sa prepília bezprostredne pod okrajom zostávajúceho periostu. Gázová vložka sa odstráni, ulnárne a radiálne cievy, lakťové a stredové nervy sa nachádzajú medzi svalmi palmárneho povrchu, cievy sa podviažu a nervy sa skrátia. Palmárne a dorzálne okraje fascie sú navzájom spojené pomocou katgutových stehov cez kostné piliny. Hodvábne stehy sú umiestnené na koži. Gumená drenáž sa vkladá pod kožu do každého rohu rany na 2 dni. Rameno je umiestnené v sadrovej dlahe s pahýľom predlaktia ohnutým v uhle 80 v polohe medzi pronáciou a supináciou.

Operatívna chirurgia: poznámky z prednášok I. B. Getmana

4. Podviazanie tepien

4. Podviazanie tepien

Podviazanie tepien v celom rozsahu môže byť použité nielen ako spôsob zastavenia krvácania z poškodenej cievy, ale aj ako spôsob prevencie pred vykonaním niektorých zložitých operácií. Na správne vystavenie tepny na účely podviazania je potrebné vykonať prevádzkový prístup, čo si vyžaduje znalosť projekčných línií tepien. Zvlášť je potrebné zdôrazniť, že na nakreslenie projekčnej línie tepny je výhodné použiť ako vodidlo najľahšie identifikovateľné a nepremiestniteľné kostné výbežky. Použitie obrysov mäkkých tkanív môže viesť k chybe, pretože s opuchom, rozvojom hematómu alebo aneuryzmy sa môže zmeniť tvar končatiny a poloha svalov a projekčná čiara bude nesprávna. Na odhalenie tepny sa vykoná rez striktne pozdĺž projekčnej línie, pričom sa tkanivo odreže vrstvu po vrstve. Tento typ prístupu sa nazýva priamy prístup. Jeho použitie vám umožňuje priblížiť sa k tepne najkratšou cestou, čím sa zníži chirurgická trauma a operačný čas. V niektorých prípadoch však použitie priameho prístupu môže viesť ku komplikáciám. Aby sa predišlo komplikáciám, rez na odhalenie tepien sa vedie mierne od projekčnej línie. Tento prístup sa nazýva kruhový objazd. Využitie nepriameho prístupu komplikuje prevádzku, no zároveň sa vyhýba možné komplikácie. Chirurgická metóda zastavenia krvácania podviazaním tepny po jej dĺžke eliminuje izoláciu tepny od puzdra neurovaskulárneho zväzku a jej podviazanie. Aby sa predišlo poškodeniu prvkov neurovaskulárneho zväzku, novokaín sa najprv vstrekne do jeho vagíny na účely „hydraulickej prípravy“ a vagína sa otvorí pomocou drážkovanej sondy. Pred aplikáciou ligatúr sa tepna starostlivo izoluje od okolitého spojivového tkaniva.

Avšak podviazanie veľkých hlavné tepny nielen zastavuje krvácanie, ale aj prudko znižuje prekrvenie periférnych častí končatiny, niekedy vitalitu a funkciu periférna časť končatina nie je výrazne poškodená, ale častejšie v dôsledku ischémie vzniká nekróza (gangréna) distálnej časti končatiny. V tomto prípade frekvencia vývoja gangrény závisí od úrovne arteriálnej ligácie a anatomických pomerov, vývoja kolaterálneho obehu.