Mediastinum.

Oblasti hrudnej dutiny obsahujúce pravé a ľavé pľúca, obklopené pleurálnymi dutinami, sa nazývajú pleuropulmonálne oblasti, regiones pleuropulmonales. Parietálna pleura sa spája s vnútrohrudnou fasciou, fascia endothoracica. Jej úsek na úrovni pobrežnej pleury je suprapleurálna membrána, membrana suprapleuralis a časť vnútrohrudnej fascie na úrovni bránicovej pleury sa nazýva diafragmatická pleurálna fascia, fascia phrenicopleuralis.

Priestor zostávajúci medzi oboma pleurálnymi vakmi, obsahujúci celý komplex orgánov a ohraničený vpredu hrudnou kosťou, za - chrbtica, zospodu - šľachovou časťou membrány a zhora smerom k hornému otvoru hrudník, sa nazýva mediastinum, mediastinum.

Horné mediastinum, mediastinum superius, je ohraničené vpredu manubriom hrudnej kosti, vzadu chrbticou (dosahujúcou úroveň Thv) a po stranách hornými úsekmi mediastinálnej pleury do úrovne delenia. priedušnice do hlavných priedušiek. Obsahuje množstvo orgánov veľké nádoby a nervy. Takže dolné 2/3 priedušnice, horná polovica hrudnej časti pažeráka, časť týmusu (u detí) alebo jeho náhradného tkaniva, oblúk aorty, obe brachiocefalické žily a väčšina z nich horná dutá žila, horný hrudný kanál, Lymfatické uzliny, časť vagusových a bránicových nervov, sympatické kmene.

Dolné mediastinum, mediastinum inferius, začína pod horizontálnou rovinou nakreslenou na úrovni tracheálnej bifurkácie. Jeho predná stena je telo hrudnej kosti, zadná je chrbtica, bočné sú mediastinálna pleura pod úrovňou výstupu z priedušnice hlavných priedušiek a spodná je časť šľachy. bránice. Delí sa na predné, stredné a zadné mediastinum.

Predné mediastinum, mediastinum anterius, sa nachádza medzi hrudnou kosťou a predným povrchom osrdcovníka. Má tvar úzkej štrbiny, ktorá sa tvarom približuje k rovnoramennému trojuholníku, ktorého základňa smeruje nadol. V prednom mediastíne ležia jednotlivé predné mediastinálne, parasternálne a preperikardiálne lymfatické uzliny, ako aj vetvy vnútorných hrudných tepien a žíl.

Stredné mediastinum, mediastinum medium, zaberá hlavnú časť dolného mediastína. Obsahuje, obklopený osrdcovníkom, pľúcny kmeň, pľúcne žily, bifurkácia priedušnice s hlavnými prieduškami, dolná polovica bránicového nervu a laterálne perikardiálne lymfatické uzliny.

Zadné mediastinum, mediastinum posterius, je vpredu ohraničené osrdcovníkom a zadnou plochou rozdvojenia priedušnice a hlavných priedušiek, vzadu chrbticou (ThV-ThXII) a po stranách vertebrálnou časťou mediastinálnej pleury. . Obsahuje dolnú polovicu hrudného pažeráka, hrudnú aortu, dol. vena cava, nepárové a polopárové žily, dolná časť hrudného lymfatického kanála, vagusové nervy a lymfatické uzliny (medzirebrové, zadné mediastinálne, horné bránicové, prevertebrálne, dolné tracheobronchiálne atď.), dolná časť hrudných sympatických kmeňov.

21.02.2017

Mediastinum, mediastinum, je časť hrudnej dutiny, ohraničená hore horným hrudným otvorom, dole bránicou, vpredu hrudnou kosťou, vzadu miechou, zo strán mediastinálnou pleurou.

Mediastinum, mediastinum - časť hrudnej dutiny, ohraničená hore horným otvorom hrudníka, dole - bránicou, vpredu - hrudnou kosťou, za - miechou, zo strán - mediastinálnou pleurou. Mediastinum obsahuje životne dôležité orgány a neurovaskulárne zväzky. Orgány mediastína sú obklopené voľným tukovým tkanivom, ktoré komunikuje s tkanivom krku a retroperitoneálnym priestorom a cez vlákno koreňov - s intersticiálnym tkanivom pľúc. Mediastinum oddeľuje pravú a ľavú stranu pleurálnych dutín. Topograficky je mediastinum jediný priestor, avšak pre praktické účely sa delí na dve časti: predné a zadné mediastinum, mediastinum anterius et posterius.

Hranica medzi nimi zodpovedá rovine blízkej čelnej a prebieha na úrovni zadná plocha priedušnice a korene pľúc (obr. 229).

Ryža. 229. Topografické vzťahy v mediastíne (pohľad zľava podľa V. N. Shevkunenka)

1 - pažerák; 2 - blúdivý nerv; 3 - hrudník lymfatický kanál; 4 - oblúk aorty; 5 - vľavo rekurentný nerv; 6 - ľavá pľúcna tepna; 7 - ľavý bronchus; 8 - semi-nepárová žila; 9 - sympatický kmeň; 10 - membrána; 11 - osrdcovník; 12 - hrudná aorta; 13 - pľúcne žily; 14 - perikardiálne-frenické tepny a žila; 15 - uzol vrisberg; 16 - pleura; 17 - bránicový nerv; 18- vľavo spoločné krčnej tepny; 19 - ľavá podkľúčová tepna.

V prednom mediastíne sú umiestnené: srdce a osrdcovník, vzostupná aorta a jej oblúk so sieťami, pľúcny kmeň a jeho vetvy, horná dutá žila a brachiocefalické žily; bronchiálne tepny a žily, pľúcne žily; priedušnica a priedušky; hrudná časť vagusových nervov, ležiaca nad úrovňou koreňov; bránicové nervy, lymfatické uzliny; u detí v hyoidnej žľaze a u dospelých tukové tkanivo, ktoré ju nahrádza.

IN zadného mediastína lokalizované: pažerák, zostupná aorta, dolná dutá žila, nepárové a polopárové žily, hrudný lymfatický kanál a lymfatické uzliny; hrudná časť vagusových nervov, ktorá leží pod koreňmi pľúc; hraničný sympatický kmeň spolu s celiakálnymi nervami, nervovými pletencami.

Lymfatické uzliny predného a zadného mediastína anastomujú navzájom a s lymfatickými uzlinami krku a retroperitoneálneho priestoru.

S prihliadnutím na zvláštnosti umiestnenia jednotlivých anatomických útvarov a patologické procesy najmä lymfatické uzliny, praktická práca prijaté rozdelenie predné mediastinum na d a oddelení: predný, vlastne retrosternálny priestor a zadný, nazývaný stredné mediastinum, v ktorom sa nachádza priedušnica a lymfatické uzliny, ktoré ju obklopujú. Hranica medzi predným a stredným mediastínom je frontálna rovina vedená pozdĺž prednej steny priedušnice. Okrem toho, konvenčne nakreslená horizontálna rovina prechádzajúca na úrovni bifurkácie priedušnice, mediastinum je rozdelené na hornú a dolnú.

Lymfatické uzliny. Podľa Medzinárodnej anatomickej nomenklatúry existujú nasledujúce skupiny lymfatické uzliny: tracheálne, horné a dolné tracheobronchiálne, bronchopulmonálne, pľúcne, predné a zadné mediastinálne, peristernálne, interkostálne a diafragmatické. Avšak z praktických dôvodov dané odlišná lokalizácia jednotlivé skupiny lymfatických uzlín v zodpovedajúcich častiach mediastína a znaky regionálneho lymfatického odtoku považujeme za vhodné použiť klasifikáciu vnútrohrudných lymfatických uzlín navrhnutú Rouvierom a doplnenú D. A. Zhdanovom.

Podľa tejto klasifikácie sa rozlišujú parietálne (parietálne) a viscerálne (viscerálne) lymfatické uzliny. Parietálne sú umiestnené na vnútornom povrchu hrudná stena medzi vnútornou hrudnou fasciou a parietálnou pleurou, viscerálna - hustá susediaca s orgánmi mediastína. Každá z týchto skupín pozostáva zo samostatných podskupín uzlov, ktorých názov a umiestnenie sú uvedené nižšie.

Parietálne lymfatické uzliny. 1. Predné, parasternálne, lymfatické uzliny (4-5) sú umiestnené na oboch stranách hrudnej kosti, pozdĺž vnútorného hrudníka cievy. Dostávajú lymfu z mliečnych žliaz a prednej steny hrudníka.

Zadné, paravertebrálne, lymfatické uzliny sú umiestnené pod parietálnou pleurou pozdĺž bočných a predných povrchov stavcov, pod úrovňou VI hrudného stavca.

Medzirebrové lymfatické uzliny sú umiestnené pozdĺž brázd rebier II - X, pričom každá z nich obsahuje jeden až šesť uzlín.

Zadné medzirebrové uzliny sú konštantné, laterálne uzliny sú menej konštantné.

Peristernálne, perivertebrálne a interkostálne lymfatické uzliny prijímajú lymfu z hrudnej steny a anastomujú s lymfatickými uzlinami krku a retroperitoneálneho priestoru.

Vnútorné lymfatické uzliny. V prednom mediastíne sa rozlišuje niekoľko skupín lymfatických uzlín.

Horné prevaskulárne lymfatické uzliny sú usporiadané do troch reťazcov:

a) prevenózna - pozdĺž hornej dutej žily a pravej brachiocefalickej žily (2-5 uzlov);

b) preaortokarotída (3-5 uzlín) začína uzlom arteriálneho väziva, prechádza oblúkom aorty a pokračuje na vrchol, lobárnu krčnú tepnu;

c) priečny reťazec (1-2 uzly) sa nachádza pozdĺž ľavej brachiocefalickej žily.

Preaskulárne lymfatické uzliny dostávajú lymfu z krku, čiastočne z pľúc, štítnej žľazy
a srdcia.

Dolná bránica - pozostáva z dvoch skupín uzlov:

a) preperikardiálne (2-3 uzliny) sú umiestnené za telom hrudnej kosti a xiphoidným výbežkom v mieste pripojenia bránice k siedmej rebrovej chrupke;

b) lateroperikardiálne (1-3 uzly) na každej strane sú zoskupené nad bránicou, pozdĺž laterálnych plôch perikardu; pravé uzliny sú trvalejšie a nachádzajú sa vedľa dolnej dutej žily.

Dolné bránicové uzliny dostávajú lymfu z predných úsekov bránice a čiastočne z pečene.

Nasledujúce skupiny lymfatických uzlín sa nachádzajú v strednom mediastíne.

Peritracheálne lymfatické uzliny (vpravo a vľavo) ležia pozdĺž pravej a ľavej steny priedušnice, nestále (zadné) - za ňou. Pravý reťazec peritracheálnych lymfatických uzlín sa nachádza za hornou dutou žilou a brachiocefalickými žilami (3-6 uzlov). Najnižší uzol tohto reťazca sa nachádza priamo nad sútokom nepárovej žily s hornou dutou žilou a nazýva sa uzol nepárovej žily. Vľavo peritracheálna skupina pozostáva zo 4-5 malých uzlín a tesne susedí s ľavou stranou v rekurentnom nerve. Lymfatické uzliny ľavého a pravého peritracheálneho okruhu anastomujú.

Traxeo - bronchiálne (1-2 uzliny) sa nachádzajú vo vonkajších rohoch tvorených priedušnicou a hlavnými prieduškami. Pravé a ľavé tracheobronchiálne lymfatické uzliny susedia hlavne s anterolaterálnymi povrchmi priedušnice a hlavných priedušiek.

Bifurkačné uzly (3-5 uzlov) sú umiestnené v intervale medzi bifurkáciou priedušnice a pľúcnymi žilami, hlavne pozdĺž spodnej steny pravého hlavného bronchu.

Broncho - pľúcne leží v oblasti koreňov pľúc, v rohoch rozdelenia hlavného, ​​lobárneho a segmentálneho broncha. Smerom k lobárne priedušky rozlišovať medzi hornými, dolnými, prednými a zadnými bronchopulmonálnymi uzlinami.

Uzly pľúcnych väzov sú nestabilné, nachádzajú sa medzi listami pľúcneho väziva.

Intrapulmonálne uzliny sú umiestnené pozdĺž segmentálnych priedušiek, tepien, v rohoch ich rozvetvenia do subsegmentálnych vetiev.

Lymfatické uzliny stredného mediastína prijímajú lymfu z pľúc, priedušnice, hrtana, hltana, pažeráka, štítna žľaza, srdiečka.

V zadnom mediastíne sú dve skupiny lymfatických uzlín.

1,0 koloezofageálny (2-5 uzlov) umiestnený pozdĺž dolného pažeráka.

2. Interortoezofageálne (1-2 uzliny) pozdĺž zostupnej aorty na úrovni dolných pľúcnych žíl.

Lymfatické uzliny zadného mediastína dostávajú lymfu z pažeráka a čiastočne z brušných orgánov.

Lymfa z pľúc a mediastína sa zhromažďuje v eferentných cievach, ktoré spadajú do hrudného lymfatického kanála (ductus thoracicus) ústiaceho do ľavej brachiocefalickej žily.

Normálne sú lymfatické uzliny malé (0,3-1,5 cm). Bifurkačné lymfatické uzliny dosahujú 1,5-2 cm.

tagy: mediastinum
Začiatok činnosti (dátum): 21.02.2017 11:14:00
Vytvoril (ID): 645
Kľúčové slová: mediastinum, pleura, intersticiálne tkanivo Obsah témy "Topografia aortálneho oblúka. Topografia predného a stredného mediastína.":

Predné steny predného mediastína je hrudná kosť, pokrytá vnútrohrudnou fasciou, zadná časť je predná stena osrdcovníka. Po stranách je ohraničená sagitálnymi ostrohami vnútrohrudnej fascie a prednými prechodnými záhybmi pohrudnice. Na tejto stránke prechodné záhyby pohrudnice ležia veľmi blízko seba, často spojené zväzkom.

Predné mediastinum, siahajúci zhora od horizontálnej roviny na úrovni tracheálnej bifurkácie a zdola k bránici, sa tiež nazýva retrosternálny (retrosternálny) bunkový priestor.

Obsahom priestoru sú vlákna, vnútorné hrudné cievy a predné lymfatické uzliny mediastína. A.et v. thoracicae intemae až po úroveň II rebrových chrupaviek sa nachádzajú medzi pohrudnicou a vnútrohrudnou fasciou, pod ňou perforujú a ležia pred ňou a pod III rebrami ležia po stranách hrudnej kosti (do 2 cm od hrudnej kosti). hrany) medzi vnútornými medzirebrovými svalmi a priečnym svalom hrudníka.

Na rovnakej úrovni vpredu prechodné záhyby pohrudnice sa začínajú rozchádzať do strán (viac vľavo), čím vytvárajú spodný interpleurálny trojuholník.

Na spodnej (bráničnej) steny predného mediastína môžete vidieť dva sternokostálne trojuholníky medzi pars stemalis a pars costalis bránice, kde k sebe priliehajú vnútrohrudná a vnútrobrušná fascia.

Od fibrózneho perikardu k vnútrohrudnej fascii v sagitálny smer prejsť horné a spodné sternoperikardiálne väzy, ligamenta sternopericardiaca.

IN tkanivo predného mediastína lokalizované preperikardiálne lymfatické uzliny. Sú prepojené cez medzirebrový priestor s lymfatické cievy prsníka, čo má za následok pomerne často postihnuté metastázami pri rakovine prsníka.

- skupina morfologicky heterogénnych novotvarov lokalizovaných v mediastinálnom priestore hrudnej dutiny. Klinický obraz pozostáva z príznakov kompresie alebo klíčenia mediastinálneho tumoru v susedných orgánoch (bolesť, syndróm hornej dutej žily, kašeľ, dýchavičnosť, dysfágia) a celkových prejavov (slabosť, horúčka, potenie, chudnutie). Diagnostika nádorov mediastína zahŕňa RTG, tomografiu, endoskopické vyšetrenie, transtorakálnu punkciu resp. aspiračná biopsia. Liečba nádorov mediastína - prevádzková; pri malígnych novotvaroch sa dopĺňa ožarovaním a chemoterapiou.

Všeobecné informácie

Nádory a cysty mediastína tvoria 3-7% v štruktúre všetkých nádorových procesov. Z toho v 60-80% prípadov sa zistí benígne nádory mediastinum a v 20-40% - malígny ( rakovina mediastína). Nádory mediastína sa vyskytujú s rovnakou frekvenciou u mužov a žien, hlavne vo veku 20-40 rokov, teda u sociálne najaktívnejšej časti populácie.

Nádory mediastinálnej lokalizácie sa vyznačujú morfologickou diverzitou, pravdepodobnosťou primárnej malignity resp. malignita, potenciálna hrozba invázie alebo kompresie vitálnych dôležité orgány mediastinum ( dýchacieho traktu, hlavné plavidlá a nervové kmene, pažerák), technické ťažkosti chirurgické odstránenie. To všetko robí z nádorov mediastína jeden z naliehavých a najkomplexnejších problémov modernej hrudnej chirurgie a pneumológie.

Anatómia mediastína

Anatomický priestor mediastína vpredu je obmedzený hrudnou kosťou, retrosternálnou fasciou a rebrovými chrupavkami; za - povrch hrudný chrbtica, prevertebrálna fascia a krčky rebier; po stranách - s listami mediastinálnej pleury, dole - s bránicou a nad - s podmienenou rovinou prechádzajúcou pozdĺž horný okraj rukoväte hrudnej kosti.

V rámci hraníc mediastína sú týmusu, horné divízie horná dutá žila, oblúk aorty a jej vetvy, brachiocefalický kmeň, karotída a podkľúčové tepny hrudný lymfatický kanál sympatické nervy a ich plexusy, vetvy blúdivý nerv fasciálne a bunkové útvary, lymfatické uzliny, pažerák, osrdcovník, bifurkácia priedušnice, pľúcne tepny a žily atď. V mediastíne sa rozlišujú 3 poschodia (horné, stredné, dolné) a 3 úseky (predné, stredné, zadné). Podlahy a oddelenia mediastína zodpovedajú lokalizácii novotvarov vychádzajúcich z tam umiestnených štruktúr.

Klasifikácia

Všetky nádory mediastína sa delia na primárne (pôvodne vznikajúce v mediastíne) a sekundárne (metastázy novotvarov lokalizovaných mimo mediastína).

Primárne nádory mediastína sa tvoria z rôznych tkanív. V súlade s genézou medzi nádormi mediastína sú:

• neurogénne novotvary ( neurómy neurofibrómy, ganglioneurómy, malígne neurómy, paragangliómy atď.)
• mezenchymálne novotvary ( lipómy, fibrómy, leiomyómy, hemangiómy, lymfangiómy , liposarkómy fibrosarkómy, leiomyosarkómy, angiosarkómy)
• lymfoidné novotvary ( Hodgkinova choroba retikulosarkómy, lymfosarkómy)
• disembryogenetické novotvary ( teratóm, vnútrohrudná struma, seminómy , chorionepitelióm)
• nádorov týmusu(benígne a malígne) tymómy).

V mediastíne sú tiež takzvané pseudotumory (zväčšené konglomeráty lymfatických uzlín s tuberkulóza A Beckova sarkoidóza, aneuryzmy veľkých ciev a pod.) a skutočné cysty (coelomické cysty perikardu, enterogénne a bronchogénne cysty echinokokové cysty).

Tymómy sa najčastejšie nachádzajú v hornom mediastíne. lymfómy a retrosternálna struma; v prednom mediastíne - mezenchymálne nádory, tymómy, lymfómy, teratómy; v strednom mediastíne - bronchogénne a perikardiálne cysty, lymfómy; v zadnom mediastíne - enterogénne cysty a neurogénne nádory.

Príznaky mediastinálnych nádorov

IN klinický priebeh Nádory mediastína rozlišujú medzi asymptomatickým obdobím a obdobím závažných symptómov. Trvanie asymptomatického priebehu je určené lokalizáciou a veľkosťou mediastinálnych nádorov, ich povahou (malígny, benígny), rýchlosťou rastu a vzťahmi s inými orgánmi. Asymptomatické mediastinálne nádory sa zvyčajne nachádzajú počas profylaktickej liečby fluorografia.

Bežné príznaky mediastinálnych nádorov zahŕňajú slabosť, horúčku, arytmie , brady- A tachykardia, strata váhy, artralgia , zápal pohrudnice. Tieto prejavy sú charakteristické skôr pre zhubné nádory mediastína.

Bolestivý syndróm

Väčšina skoré prejavy benígne aj malígne nádory mediastína sú bolesti na hrudníku spôsobené stláčaním alebo klíčením novotvaru v nervové plexusy alebo nervové kmene. Bolesť je zvyčajne stredne intenzívna, môže vyžarovať do krku, ramenného pletenca, medzilopatkovej oblasti.

Nádory mediastína s ľavostrannou lokalizáciou môžu simulovať bolesť, pripomínajúcu angina pectoris. S kompresiou alebo inváziou nádoru mediastína hranice sympatický kmeňčasto rozvíja Hornerov príznak vrátane miózy, ptóza horného viečka , enoftalmus , anhidróza a sčervenanie postihnutej strany tváre. Keď bolesť v kostiach by mala premýšľať o prítomnosti metastáz.

Kompresný syndróm

Stláčanie žilových kmeňov sa v prvom rade prejavuje tzv syndróm hornej dutej žily(SVCS), pri ktorej je narušený odtok žilovej krvi z hlavy a hornej polovice tela. Syndróm SVC je charakterizovaný ťažkosťou a hlukom v hlave, bolesť hlavy, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, cyanóza a opuch tváre a hrudníka, opuch žíl na krku, zvýšená centrálna venózny tlak. V prípade kompresie priedušnice a priedušiek, kašeľ, dýchavičnosť, stridorové dýchanie; recidivujúci laryngeálny nerv dysfónia; pažerák - dysfágia.

Špecifické prejavy

Niektoré nádory mediastína vyvíjajú špecifické symptómy. Takže s malígnymi lymfómami, nočným potením a pruritus. Fibrosarkómy mediastinum môže byť sprevádzané spontánnym poklesom hladiny glukózy v krvi (hypoglykémia). Mediastinálne ganglioneurómy a neuroblastómy môžu produkovať norepinefrín a epinefrín, čo vedie k záchvatom arteriálnej hypertenzie. Niekedy vylučujú vazo-črevný polypeptid, ktorý spôsobuje hnačku. S vnútrohrudným tyreotoxická struma príznaky sa vyvíjajú tyreotoxikóza. 50 % pacientov s tymómom má myasthenia gravis.

Diagnostika

Rozdeľovač klinické prejavy nie vždy umožňuje pneumológom a hrudných chirurgov Diagnostikujte nádory mediastína podľa anamnézy a objektívneho vyšetrenia. Preto vedú inštrumentálne metódy pri detekcii nádorov mediastína.

• Röntgenová diagnostika. Komplexné röntgenové vyšetrenie vo väčšine prípadov umožňuje jasne určiť polohu, tvar a veľkosť mediastinálneho nádoru a prevalenciu procesu. Povinné štúdie pre podozrenie na nádory mediastína sú rentgén hrude, polypozičný rádiografiu , röntgen pažeráka. Údaje röntgenové vyšetrenie sú špecifikované pomocou punkcie kostnej drene so štúdiou myelogramu.
• Chirurgická biopsia. Preferované metódy získavania materiálu na morfologické vyšetrenie sú mediastinoskopia a diagnostická torakoskopia, ktoré umožňujú biopsiu pod kontrolou zraku. V niektorých prípadoch je to nevyhnutné parasternálna torakotómia (mediastinotómia) na revíziu a biopsiu mediastína. V prítomnosti zväčšených lymfatických uzlín v supraklavikulárnej oblasti, škálovacia biopsia.

Liečba nádorov mediastína

Aby sa zabránilo malignancii a rozvoju kompresný syndróm všetky mediastinálne nádory by sa mali čo najskôr odstrániť skoré termíny. Pre radikálne odstránenie mediastinálne nádory, používajú sa torakoskopické alebo otvorené metódy. Pri retrosternálnej a bilaterálnej lokalizácii nádoru sa ako operačný prístup používa hlavne pozdĺžna sternotómia. Pri jednostrannej lokalizácii mediastinálneho nádoru sa používa anterolaterálna alebo laterálna torakotómia.

Transtorakálna ultrazvuková aspirácia mediastinálneho novotvaru sa môže vykonať u pacientov s ťažkým celkovým somatickým pozadím. O malígny proces radikál vzniká v mediastíne pokročilé mazanie nádory resp paliatívne odstránenie nádory za účelom dekompresie mediastinálnych orgánov.

Otázka použitia ožarovania a chemoterapie v zhubné nádory mediastinum sa rieši na základe povahy, prevalencie a morfologických znakov nádorového procesu. Radiačná a chemoterapeutická liečba sa používa samostatne aj v kombinácii s chirurgickou liečbou.