15487 0

Mediastinum- zložitá anatomická a topografická oblasť hrudnej dutiny. Jeho bočné hranice sú pravý a ľavý list mediastinálnej pleury, tvorí sa zadná stena hrudnej oblasti chrbtica, predná - hrudná kosť, spodný okraj obmedzuje bránicu. Mediastinum nemá hornú anatomickú bariéru, ktorá ústi do bunkového priestoru krku a považuje sa za podmienenú hranicu horný okraj hrudná kosť. Stredná poloha mediastína je udržiavaná intrapleurálnou cestou podtlaku, mení sa s pneumotoraxom.

Pre pohodlie pri určovaní lokalizácie patologické procesy Mediastinum je podmienene rozdelené na predné a zadné, horné, stredné a dolné. Hranicou medzi predným a zadným mediastínom je frontálna rovina, ktorá prechádza stredom kmeňových priedušiek koreňa pľúc. Podľa tohto delenia ascendentná aorta, oblúk aorty s innominátom, ľavá spoločná karotída a ľavá podkľúčové tepny, bezmenné aj horné vena cava, dolná dutá žila pri sútoku s pravé átrium, pľúcna tepna a žily, srdce s osrdcovníkom, týmusu, bránicové nervy, priedušnica a Lymfatické uzliny mediastinum. V zadnom mediastíne sú pažerák, nepárové a polopárové žily, hrudný lymfatický kanál, vagusové nervy, descendentná aorta s medzirebrovými tepnami, hraničný kmeň sympatické nervy vpravo a vľavo, lymfatické uzliny.

Všetky anatomické útvary sú obklopené voľným tukovým tkanivom, ktoré je oddelené fasciálnymi vrstvami a na bočnom povrchu je pokryté pleurou. Vláknina je nerovnomerne vyvinutá; je obzvlášť dobre vyjadrený v zadnom mediastíne, najslabšie medzi pleurou a perikardom.

Orgány predného mediastína

Vzostupná aorta vychádza z ľavej komory srdca na úrovni tretieho medzirebrového priestoru. Jeho dĺžka je 5-6 cm.Na úrovni sternokostálneho artikulácie vpravo sa ascendentná aorta stáča doľava a späť a prechádza do aortálneho oblúka. Napravo od nej leží horná dutá žila, vľavo - pľúcna tepna, ktorá zaujíma strednú polohu.

Oblúk aorty je vrhnutý spredu dozadu cez koreň ľavých pľúc. Vrchná časť oblúk sa premieta na rukoväť hrudnej kosti. Zhora k nej prilieha ľavá innominátna žila, zospodu - priečny sínus srdca, bifurkácia pľúcnej tepny, vľavo rekurentný nerv a obliterovaný ductus arteriosus. Pľúcna tepna vystupuje z conus arteriosus a leží vľavo od vzostupnej aorty. Začiatok pľúcnej tepny zodpovedá medzirebrovému priestoru II vľavo.

Horná dutá žila vzniká v dôsledku sútoku oboch innominátnych žíl na úrovni II rebrovo-sternálneho kĺbu. Jeho dĺžka je 4-6 cm, ústi do pravej predsiene, kde prechádza čiastočne intraperikardiálne.

Dolná dutá žila vstupuje do mediastína cez rovnomenný otvor v bránici. Dĺžka mediastinálnej časti je 2-3 cm.Vyúsťuje do pravej predsiene. Pľúcne žily vystupujú po dvoch z brán oboch pľúc a ústia do ľavej predsiene.

Pektorálne nervy odchádzajú z cervikálneho plexu a klesajú pozdĺž predného povrchu predného scalene svalu a prenikajú do hrudnej dutiny. Pravý hrudný nerv prechádza medzi mediastinálnou pleurou a vonkajšou stenou hornej dutej žily. Ľavý preniká do hrudnej dutiny pred aortálnym oblúkom a prechádza perikardio-pektorálnymi artériami - vetvami vnútornej vnútrohrudnej artérie.

Srdce sa väčšinou nachádza na ľavej strane hrudník, okupujúci predné mediastinum. Na oboch stranách je ohraničená listami mediastinálnej pleury. Rozlišuje základňu, vrchol a dva povrchy - diafragmatický a sternokostálny.

Za, podľa umiestnenia chrbtice, pažerák s blúdivými nervami, hrudná aorta prilieha k srdcu, nepárová žila je vpravo, semiaortálna žila je vľavo a hrudný kanál je v nepárový aortálny sulcus. Srdce je uzavreté v srdcovej košeli - v jednom z 3 uzavretých seróznych vakov coelomickej telesnej dutiny. Srdcový vak sa spája so šľachovitou časťou bránice a vytvára lôžko srdca. V hornej časti je srdcová košeľa pripevnená k aorte, pľúcnej tepne a hornej dutej žile.

Embryologické, anatomické, fyziologické a histologické znaky týmusu

Embryológia týmusuštudoval dlhé roky. Týmusová žľaza sa nachádza u všetkých stavovcov. Prvýkrát v roku 1861 Kollicker pri štúdiu embryí cicavcov dospel k záveru, že týmus je epiteliálny orgán, ako je to v súvislosti s hltanovými trhlinami. Teraz sa zistilo, že týmus sa vyvíja z epitelu hltanového čreva (branchiogénne žľazy). Jeho rudimenty sa javia ako výrastky na spodnej ploche 3. páru žiabrových vreciek, podobné rudimenty zo 4. páru sú malé a rýchlo sa zmenšujú. Údaje o embryogenéze teda ukazujú, že týmus pochádza zo 4 vreciek hltanového čreva, to znamená, že je uložený ako endokrinná žľaza. Ductus thymopharyngeus atrofuje.

Brzlík je dobre vyvinutý u novorodencov a najmä u detí vo veku dvoch rokov. Takže u novorodencov je železo v priemere 4,2% telesnej hmotnosti a za 50 rokov a viac - 0,2%. Hmotnosť žľazy u chlapcov je o niečo väčšia ako u dievčat.

V postpubertálnom období dochádza k fyziologickej involúcii týmusu, ale jeho funkčné tkanivo je zachované až do vysokého veku.

Hmotnosť týmusovej žľazy závisí od stupňa tučnosti subjektu (Hammar, 1926 atď.), ako aj od konštitúcie.

Veľkosť a rozmery týmusovej žľazy sú variabilné a závisia od veku. To ovplyvňuje anatomické a topografické vzťahy týmusovej žľazy a iných orgánov. U detí do 5 rokov horný okraj žľazy vyčnieva spoza držadla hrudnej kosti. U dospelých spravidla chýba cervikálny týmus a zaujíma intratorakálnu polohu v prednom mediastíne. Treba poznamenať, že u detí mladších ako 3 roky leží cervikálna časť žľazy pod sternotyroidným a sternohyoidným svalom. Jeho zadná plocha prilieha k priedušnici. Tieto vlastnosti by sa mali brať do úvahy pri tracheostómii u detí, aby sa predišlo poraneniu týmusu a innominátnej žily ležiacej priamo pod ním. Bočný povrch týmus na pravej strane je v kontakte s krčná žila, spoločná krčná tepna, vagusový nerv, vľavo - susediaci s dolnou štítnou žľazou a spoločnými krčnými tepnami, vagus a menej často - rekurentný nerv.

Hrudná časť žľazy susedí s zadná plocha hrudná kosť, priliehajúca k dolnému povrchu k osrdcovníku, chrbát - k hornej dutej žile a ľavej innominátnej žile a a. anonymný. Pod týmito útvarmi prilieha železo k oblúku aorty. Jeho anterolaterálne časti sú pokryté pleurou. Vpredu je žľaza zahalená vrstvou spojivového tkaniva, ktorá je derivátom cervikálnej fascie. Tieto zväzky sa nižšie spájajú s perikardom. Vo fasciálnych zväzkoch sa nachádzajú svalové vlákna, ktoré vejárovito prenikajú do srdcovej košele a mediastinálnej pleury. U dospelých sa týmus nachádza v prednom hornom mediastíne a jeho syntopia zodpovedá hrudnej časti žľazy u detí.

Prekrvenie týmusu závisí od veku, jeho veľkosti a vo všeobecnosti od funkčného stavu.

zdroj arteriálne zásobovanie krvou slúži a. raat-maria interna, a. thyreoidea inferior, a. anonyma a oblúk aorty.

Venózny odtok sa vykonáva častejšie do ľavej innominátnej žily, relatívne menej často do štítnej žľazy a vnútrohrudných žíl.

Je dobre známe, že do 4 týždňov života embrya je týmus čisto epiteliálny útvar. V budúcnosti je okrajová zóna osídlená malými lymfocytmi (tymocytmi). Tým, ako sa vyvíja, sa týmus stáva lymfoepitelovým orgánom. Základom žľazy je sieťová epitelová formácia retikula, ktorá je osídlená lymfocytmi. Do 3 mesiacov života maternice sa v žľaze objavujú zvláštne koncentrické telieska, špecifická stavebná jednotka týmusovej žľazy (V.I. Puzik, 1951).

Otázka pôvodu Hassalových tiel je dlho diskutabilná. Mnohobunkové telieska Gassall sú tvorené hypertrofiou epitelových prvkov týmusového retikula. Morfologická štruktúra týmusu je reprezentovaná najmä veľkými priehľadnými oválnymi predĺženými epiteliálnymi bunkami, ktoré môžu mať rôznu veľkosť, farbu a tvar, a malými tmavými bunkami lymfoidnej série. Prvý tvorí buničinu žľazy, druhý - hlavne kôra. Bunky drene dosahujú viac vysoký stupeň diferenciácie ako bunky kôry (Sh. D. Galustyan, 1949). Týmusová žľaza je teda vybudovaná z dvoch geneticky heterogénnych zložiek – epiteliálnej siete a lymfocytov, čiže predstavuje lymfoepiteliálny systém. Podľa Sh. D. Galustyan (1949) každé poškodenie vedie k narušeniu spojenia medzi týmito prvkami, ktoré tvoria jednotný systém(lymfoepiteliálna disociácia).

Údaje o embryogenéze nepochybujú o tom, že týmus je žľaza s vnútornou sekréciou. Medzitým sa početné štúdie zamerali na objasnenie fyziologickú úlohu týmus, zostal neúspešný. Najväčší rozvoj dosahuje v r detstva, týmus, ako telo rastie a starne, prechádza fyziologickou involúciou, ktorá ovplyvňuje jeho hmotnosť, veľkosť a morfologickú stavbu (V.I. Puzik, 1951; Hammar, 1926 atď.). Pokusy na zvieratách s odstráneným týmusom priniesli protichodné výsledky.

Štúdium fyziológie týmusu za posledné desaťročie umožnilo dospieť k dôležitým záverom o jeho funkčná hodnota pre telo. Úloha týmusovej žľazy pri adaptácii organizmu pod vplyvom škodlivé faktory(E. 3. Yusfina, 1965; Burnet, 1964). Boli získané údaje o vedúcej úlohe týmusu v imunitných odpovediach (S. S. Mutin a Ya. A. Sigidin, 1966). Zistilo sa, že týmus je najdôležitejším zdrojom nových lymfocytov u cicavcov; faktor týmusu vedie k lymfocytóze (Burnet, 1964).

Autor sa domnieva, že týmus zjavne slúži ako centrum pre tvorbu „panenských“ lymfocytov, ktorých predkovia nemajú imunologické skúsenosti, v iných centrách, kde väčšina z nich lymfocyty, pochádzajú z predchodcov, ktorí si už niečo ukladajú do svojej „imunologickej pamäte“. Malé lymfocyty zohrávajú úlohu nosičov imunologickej informácie. Fyziológia týmusu teda zostáva do značnej miery nejasná, no jeho význam pre organizmus nemožno preceňovať, čo sa prejavuje najmä pri patologických procesoch.

K.T. Ovnatanyan, V.M. Kravets

Mediastinum sa nazýva časť hrudnej dutiny, ktorá je zospodu ohraničená bránicou, spredu hrudnou kosťou, zozadu hrudnou chrbticou a krčkami rebier, zo strán pleurálnymi listami (pravý a ľavý mediastinálny pleura). Nad manubriom hrudnej kosti prechádza mediastinum do bunkových priestorov krku. Podmienená horná hranica mediastína je horizontálna rovina prechádzajúca pozdĺž horného okraja manubria hrudnej kosti. Podmienená čiara vedená od miesta pripevnenia rukoväte hrudnej kosti k jej telu smerom k IV hrudnému stavcu rozdeľuje mediastinum na horné a dolné. Frontálna rovina, vedená pozdĺž zadnej steny priedušnice, rozdeľuje horné mediastinum na prednú a zadnú časť. Srdcový vak rozdeľuje dolné mediastinum na prednú, strednú a dolnú časť (obr. 16.1).

V prednom úseku horného mediastína sa nachádza proximálna priedušnica, týmus, oblúk aorty a z nej vybiehajúce vetvy, horný úsek hornej dutej žily a jej hlavné prítoky. V zadnej časti je horná časť pažeráka, sympatické kmene, vagusové nervy, hrudný lymfatický kanál. V prednom mediastíne medzi osrdcovníkom a hrudnou kosťou je distálna časť týmusu, tukové tkanivo

ka, lymfatické uzliny. Stredné mediastinum obsahuje perikardium, srdce, intraperikardiálne úseky veľké nádoby, bifurkácia priedušnice a hlavných priedušiek, bifurkácia lymfatických uzlín. V zadnom mediastíne, vpredu ohraničenom rozdvojením priedušnice a osrdcovníka, a za dolnou hrudnou chrbticou sa nachádza pažerák, zostupná hrudná aorta, hrudný lymfatický kanál, sympatické a parasympatické (vagusové) nervy a lymfatické uzly.

Výskumné metódy

Na diagnostiku ochorení mediastína (nádory, cysty, akútna a chronická mediastinitída) sa používajú rovnaké inštrumentálne metódy, ktoré sa používajú na diagnostiku lézií orgánov nachádzajúcich sa v tomto priestore. Sú popísané v príslušných kapitolách.

16.1. Poranenia mediastína

Existujú otvorené a uzavreté poranenia mediastína a orgánov, ktoré sa v ňom nachádzajú.

Klinický obraz a diagnóza. Klinické prejavy závisia od charakteru poranenia a od toho, ktorý orgán mediastína je poškodený, od intenzity vnútorného alebo vonkajšieho krvácania. Pri uzavretom poranení takmer vždy dochádza ku krvácaniu s tvorbou hematómu, čo môže viesť k stlačeniu životne dôležitých orgánov (predovšetkým tenkostenných žíl mediastína). Pri pretrhnutí pažeráka, priedušnice a hlavných priedušiek vzniká mediastinálny emfyzém a mediastinitída. Klinicky sa emfyzém prejavuje intenzívnou bolesťou za hrudnou kosťou, charakteristickým krepitom v podkoží prednej plochy krku, tváre, menej často hrudnej steny.

Diagnóza je založená na údajoch anamnézy (objasnenie mechanizmu poranenia), postupnosti vývoja symptómov a údajoch objektívneho vyšetrenia, identifikácii symptómov charakteristických pre poškodený orgán. Röntgenové vyšetrenie ukazuje posun mediastína jedným alebo druhým smerom, rozšírenie jeho tieňa v dôsledku krvácania. Výrazné presvetlenie tieňa mediastína je röntgenovým príznakom emfyzému mediastína.

otvorené zranenia

zvyčajne v kombinácii s poškodením orgánov mediastína (ktoré je sprevádzané zodpovedajúcimi príznakmi), ako aj krvácaním, rozvojom pneumónie

Ryža. 16.1. Anatómia mediastína (schematické MOMediastinum.

obrázok). Liečba odoslané skôr

1 - horné predné mediastinum; 2 - zadné médium

nie; 3 - predné mediastinum; 4 - stredné mediastinum. VITÁLNE ORGÁNY (SvD-

ca a pľúca). Vykonáva sa protišoková terapia, v prípade porušenia rámovej funkcie hrudníka sa používa umelá ventilácia pľúc a rôzne spôsoby fixácie. Indikácie pre chirurgickú liečbu sú kompresia životne dôležitých orgánov s prudkým porušením ich funkcií, ruptúrou pažeráka, priedušnice, hlavných priedušiek, veľkých krvných ciev s prebiehajúcim krvácaním.

Pri otvorených poraneniach je indikovaná chirurgická liečba. Výber spôsobu operácie závisí od povahy poškodenia konkrétneho orgánu, stupňa infekcie rany a celkového stavu pacienta.

16.2. Zápalové ochorenia

16.2.1. Zostupná nekrotizujúca akútna mediastinitída

Akútny hnisavý zápal mediastinálneho tkaniva prebieha vo väčšine prípadov vo forme rýchlo progresívneho nekrotizujúceho flegmónu.

Etiológia a patogenéza. Táto forma akútnej mediastinitídy, vznikajúca z akútnych hnisavých ložísk lokalizovaných na krku a hlave, je najbežnejšia. Priemerný vek chorých je 32-36 rokov, muži ochorejú 6-krát častejšie ako ženy. Príčinou je vo viac ako 50 % prípadov odontogénna zmiešaná aeróbno-anaeróbna infekcia, menej často infekcia pochádza z retrofaryngeálnych abscesov, iatrogénnych lézií hltana, lymfadenitídy krčných lymfatických uzlín a akútnej tyreoiditídy. Infekcia rýchlo klesá pozdĺž fasciálnych priestorov krku (hlavne pozdĺž viscerálneho - za pažerákom) do mediastína a spôsobuje ťažký nekrotizujúci zápal tkanív posledného. K rýchlemu šíreniu infekcie do mediastína dochádza v dôsledku gravitácie a tlakového gradientu, ktorý je výsledkom sacieho pôsobenia dýchacích pohybov.

Decendentná nekrotizujúca mediastinitída sa od iných foriem akútnej mediastinitídy líši nezvyčajne rýchlym rozvojom zápalového procesu a ťažkej sepsy, ktorá môže byť smrteľná do 24-48 hodín.Napriek agresívnej chirurgickej intervencii a modernej antibiotickej terapii dosahuje mortalita 30%.

Zdrojom descendentnej infekcie mediastína sa môže stať aj perforácia pažeráka (poškodenie cudzím telesom alebo nástrojom pri diagnostických a terapeutických výkonoch), zlyhanie stehov po operáciách na pažeráku. Mediastinitídu, ktorá sa vyskytuje za týchto okolností, treba odlíšiť od nekrotizujúcej descendentnej mediastinitídy, pretože predstavuje samostatnú klinickú jednotku a vyžaduje si špeciálny liečebný algoritmus.

Klinický obraz a diagnóza. Charakteristickými znakmi zostupnej nekrotizujúcej mediastinitídy sú vysoká telesná teplota, triaška, bolesť lokalizovaná na krku a v orofaryngu, respiračné zlyhanie. Niekedy dochádza k začervenaniu a opuchu v oblasti brady alebo na krku. Vzhľad príznakov zápalu vonku ústna dutina slúži ako signál na začatie okamžitej chirurgickej liečby. Krepitus v tejto oblasti môže byť spojený s anaeróbnou infekciou alebo emfyzémom v dôsledku poškodenia priedušnice alebo pažeráka. Sťažené dýchanie je znakom hroziaceho laryngeálneho edému, obštrukcie dýchacích ciest.

Röntgenové vyšetrenie ukazuje zvýšenie retro-

viscerálny (zadný ezofageálny) priestor, prítomnosť tekutiny alebo edému v tejto oblasti, predný posun trachey, mediastinálny emfyzém, vyhladenie lordózy v krčnej oblasti chrbtice. Na potvrdenie diagnózy je potrebné okamžite vykonať počítačovú tomografiu. Detekcia edému tkaniva, hromadenie tekutiny v mediastíne a v pleurálnej dutine, emfyzém mediastína a krku umožňuje stanoviť diagnózu a objasniť hranice infekcie.

Liečba. Rýchle šírenie infekcie a možnosť rozvoja sepsy s fatálnym koncom do 24-48 hodín zaväzuje začať liečbu čo najskôr, a to aj pri pochybnostiach o predpokladanej diagnóze. Je potrebné udržiavať normálne dýchanie, aplikovať masívnu antibiotickú terapiu a je indikovaná včasná chirurgická intervencia. S opuchom hrtana a hlasivky priechodnosť dýchacích ciest je zabezpečená tracheálnou intubáciou alebo tracheotómiou. Pre antibiotickú terapiu sa empiricky vyberajú širokospektrálne lieky, ktoré dokážu účinne potlačiť rozvoj anaeróbnych a aeróbnych infekcií. Po určení citlivosti infekcie na antibiotiká sú predpísané vhodné lieky. Liečba sa odporúča začať s penicilínom G (benzylpenicilín) - 12-20 miliónov jednotiek intravenózne alebo intramuskulárne v kombinácii s klindamycínom (600-900 mg intravenózne rýchlosťou nie väčšou ako 30 mg za 1 minútu) alebo metronidazolom. Dobrý účinok sa pozoruje pri kombinácii cefalosporínov, karbopenémov.

Najdôležitejšou zložkou liečby je chirurgický zákrok. Rez sa vedie pozdĺž prednej hrany m. sternocleidomastoideus. Umožňuje vám otvoriť všetky tri fasciálne priestory krku. Počas operácie sa vyrežú neživotaschopné tkanivá a vypustia sa dutiny. Z tohto rezu sa chirurg nemôže dostať k infikovaným tkanivám mediastína, preto sa vo všetkých prípadoch odporúča dodatočne vykonať torakotómiu (priečnu sternotómiu) na otvorenie a odvodnenie abscesov. IN posledné roky na drenáž mediastína sa využívajú zásahy pomocou videotechniky. Spolu s chirurgickým zákrokom sa používa celý arzenál prostriedkov intenzívnej starostlivosti. Úmrtnosť pri intenzívnej liečbe je 20-30%

• Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte zhubné novotvary predného mediastína

Čo je malígny novotvar predného mediastína

Zhubné novotvary predného mediastína v štruktúre všetkých onkologické ochorenia tvorí 3-7%. Zhubné novotvary predného mediastína sa najčastejšie zisťujú u ľudí vo veku 20 - 40 rokov, to znamená v sociálne najaktívnejšej časti populácie.

mediastinum nazývaná časť hrudnej dutiny, ohraničená vpredu - hrudnou kosťou, čiastočne rebrovými chrupavkami a retrosternálnou fasciou, vzadu - predným povrchom hrudnej chrbtice, krčkami rebier a prevertebrálnou fasciou, zo strán - listy mediastinálnej pleury. Zospodu je mediastinum obmedzené bránicou a zhora podmienenou horizontálnou rovinou pretiahnutou cez horný okraj rukoväte hrudnej kosti.

Najvhodnejšia schéma na rozdelenie mediastína, ktorú v roku 1938 navrhol Twining, sú dve horizontálne (nad a pod koreňmi pľúc) a dve vertikálne roviny (pred a za koreňmi pľúc). V mediastíne teda možno rozlíšiť tri úseky (predný, stredný a zadný) a tri poschodia (horné, stredné a spodné).

V prednom úseku horného mediastína sú: týmusová žľaza, horná časť hornej dutej žily, brachiocefalické žily, oblúk aorty a vetvy z nej vybiehajúce, kmeň brachiocefalický, ľavý spoločný krčnej tepny, ľavá podkľúčová tepna.

V zadnej časti horného mediastína sú umiestnené: pažerák, hrudný lymfatický kanál, kmene sympatických nervov, vagusové nervy, nervové plexusy orgánov a ciev hrudnej dutiny, fascií a bunkových priestorov.

V prednom mediastíne sú umiestnené: vlákno, výbežky vnútrohrudnej fascie, ktorých listy obsahujú vnútorné cievy hrudníka, retrosternálne lymfatické uzliny, predné mediastinálne uzliny.

V strednej časti mediastína sú: osrdcovník so srdcom uzavretým v ňom a intraperikardiálne úseky veľkých ciev, bifurkácia priedušnice a hlavné priedušky, pľúcne tepny a žily, bránicové nervy so sprievodnými diafragmaticko-perikardiálnymi cievami, fasciálno-bunkové útvary, lymfatické uzliny.

V zadnom mediastíne sa nachádzajú: zostupná aorta, nepárové a polopárové žily, kmene sympatických nervov, nervy vagus, pažerák, hrudný lymfatický kanál, lymfatické uzliny, vlákno s výbežkami vnútrohrudnej fascie obklopujúce mediastinálne orgány.

Podľa oddelení a poschodí mediastína možno zaznamenať určité prevládajúce lokalizácie väčšiny jeho novotvarov. Tak sa napríklad zistilo, že vnútrohrudná struma sa častejšie nachádza v hornom poschodí mediastína, najmä v jeho prednej časti. Tymómy sa spravidla nachádzajú v strednom prednom mediastíne, perikardiálne cysty a lipómy - v dolnom prednom. Horné poschodie stredného mediastína je najčastejšou lokalizáciou teratodermoidu. V strednom poschodí stredného mediastína sa najčastejšie nachádzajú bronchogénne cysty, gastroenterogénne cysty sa zisťujú v dolnom poschodí stredného a zadného úseku. Najčastejšie novotvary zadná časť mediastinum po celej dĺžke sú neurogénne nádory.

Patogenéza (čo sa stane?) Počas Malígnych novotvarov predného mediastína

Malígne novotvary mediastína pochádzajú z odlišných tkanív a sú spojené iba jednou anatomickou hranicou. Patria sem nielen pravé nádory, ale aj cysty a nádorom podobné útvary rôznej lokalizácie, pôvodu a priebehu. Všetky novotvary mediastína podľa zdroja ich pôvodu možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:
1. Primárne zhubné novotvary mediastína.
2. Sekundárne zhubné nádory mediastína (metastázy zhubných nádorov orgánov nachádzajúcich sa mimo mediastína do lymfatických uzlín mediastína).
3. Zhubné nádory mediastinálnych orgánov (pažerák, priedušnica, osrdcovník, hrudný lymfatický kanál).
4. Zhubné nádory z tkanív, ktoré obmedzujú mediastinum (pleura, hrudná kosť, bránica).

Symptómy malígnych novotvarov predného mediastína

Zhubné novotvary mediastína sa nachádzajú najmä v mladom a strednom veku (20-40 rokov), rovnako často u mužov aj žien. V priebehu ochorenia s malígnymi novotvarmi mediastína možno rozlíšiť asymptomatické obdobie a obdobie výrazných klinických prejavov. Trvanie asymptomatické obdobie závisí od lokalizácie a veľkosti malígneho novotvaru, rýchlosti rastu, vzťahu k orgánom a útvarom mediastína. Veľmi časté novotvary mediastína dlho sú asymptomatické a zistia sa náhodne na rutinnom röntgene hrudníka.

Klinické príznaky zhubné novotvary mediastinum pozostáva z:
- príznaky kompresie alebo klíčenia nádoru v susedných orgánoch a tkanivách;
- všeobecné prejavy ochorenia;
- špecifické symptómy charakteristické pre rôzne novotvary;

Najčastejšími príznakmi sú bolesť vznikajúca v dôsledku kompresie alebo klíčenia nádoru v nervové kmene alebo nervových plexusov, čo je možné pri benígnych aj malígnych novotvaroch mediastína. Bolesť spravidla nie je intenzívna, lokalizovaná na strane lézie a často vyžaruje do ramena, krku a medzilopatkovej oblasti. Bolesť s ľavostrannou lokalizáciou je často podobná bolesti pri angíne pectoris. Ak sa objaví bolesť kostí, treba predpokladať prítomnosť metastáz. Kompresia alebo klíčenie hraničného nádoru sympatický kmeň spôsobuje výskyt syndrómu charakterizovaného poklesom horného viečka, rozšírenou zrenicou a stiahnutím očnej buľvy na strane lézie, porušením potenia, zmenou miestna teplota a dermografizmus. Porážka vratného laryngeálneho nervu sa prejavuje zachrípnutím hlasu, bránicového nervu - vysokým postavením kupoly bránice. Kompresia miechy vedie k dysfunkcii miechy.

Manifestácia kompresný syndróm je kompresia veľkých žilových kmeňov a predovšetkým hornej dutej žily (syndróm hornej dutej žily). Prejavuje sa porušením odtoku venóznej krvi z hlavy a hornej polovice tela: pacienti majú hluk a ťažkosť v hlave, zhoršenie v naklonenej polohe, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, opuch a cyanóza tváre , horná polovica tela, opuch žíl krku a hrudníka. Centrálny venózny tlak stúpa na 300-400 mm vody. čl. S kompresiou priedušnice a veľké priedušky je kašeľ a dýchavičnosť. Kompresia pažeráka môže spôsobiť dysfágiu - porušenie prechodu potravy.

V neskorších štádiách vývoja novotvarov sú: všeobecná slabosť, horúčka, potenie, strata hmotnosti, ktoré sú charakteristické pre zhubné nádory. U niektorých pacientov sa pozorujú prejavy porúch spojených s intoxikáciou tela produktmi vylučovanými rastúcimi nádormi. Patria sem artralgický syndróm, podobajúci sa reumatoidná artritída; bolesť a opuch kĺbov, opuch mäkkých tkanív končatín, zrýchlenie srdcovej frekvencie, poruchy srdcového rytmu.

Niektoré nádory mediastína majú špecifické príznaky. takže, pruritus, nočné potenie je charakteristické pre malígne lymfómy (lymfogranulomatóza, lymforetikulosarkóm). S fibrosarkómami mediastína sa vyvinie spontánny pokles hladiny cukru v krvi. Symptómy tyreotoxikózy sú charakteristické pre vnútrohrudnú tyreotoxickú strumu.

teda Klinické príznaky novotvary, mediastinum je veľmi rôznorodé, ale objavujú sa v neskorých štádiách vývoja ochorenia a nie vždy umožňujú stanoviť presnú etiologickú a topografickú anatomickú diagnózu. Pre diagnostiku sú dôležité röntgenové údaje. inštrumentálne metódy najmä na rozpoznanie skorých štádií ochorenia.

Neurogénne nádory predného mediastína sú najčastejšie a tvoria asi 30 % všetkých primárnych mediastinálnych novotvarov. Vychádzajú z obalov nervov (neurinómy, neurofibrómy, neurogénne sarkómy), nervové bunky(sympatogoniómy, ganglioneurómy, paragangliómy, chemodektómy). Najčastejšie sa neurogénne nádory vyvíjajú z prvkov hraničného kmeňa a medzirebrových nervov, zriedkavo z vagusových a bránicových nervov. Obvyklou lokalizáciou týchto nádorov je zadné mediastinum. Oveľa menej často sú neurogénne nádory lokalizované v prednom a strednom mediastíne.

Retikulosarkóm, difúzny a nodulárny lymfosarkóm(gigantofolikulárny lymfóm) sa nazývajú aj „malígne lymfómy“. Tieto novotvary sú zhubné nádory lymforetikulárneho tkaniva postihujú častejšie osoby mladšieho a stredného veku. Spočiatku sa nádor vyvíja v jednej alebo viacerých lymfatických uzlinách s následným rozšírením do susedných uzlín. Zovšeobecnenie prichádza skoro. Pri metastatickom nádorovom procese sa okrem lymfatických uzlín podieľajú aj pečeň, kostná dreň, slezina, koža, pľúca a ďalšie orgány. Ochorenie postupuje pomalšie pri medulárnej forme lymfosarkómu (gigantofolikulárny lymfóm).

Lymfogranulomatóza (Hodgkinova choroba) má zvyčajne benígnejší priebeh ako malígne lymfómy. V 15-30% prípadov v štádiu I vývoja ochorenia možno pozorovať primárnu lokálnu léziu lymfatických uzlín mediastína. Ochorenie je bežnejšie vo veku 20-45 rokov. Klinický obraz charakterizované nepravidelným zvlnením. Existuje slabosť, potenie, periodické zvýšenie telesnej teploty, bolesť na hrudníku. Ale svrbenie kože, zväčšenie pečene a sleziny, zmeny v krvi a kostnej dreni, ktoré sú charakteristické pre lymfogranulomatózu, v tomto štádiu často chýbajú. Primárna lymfogranulomatóza mediastína môže byť dlho asymptomatická, zatiaľ čo nárast mediastinálnych lymfatických uzlín môže zostať jediným prejavom procesu po dlhú dobu.

o mediastinálne lymfómy Najčastejšie sú postihnuté lymfatické uzliny predných a predných. horné divízie mediastinum, korene pľúc.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s primárnou tuberkulózou, sarkoidózou a sekundárnymi malígnymi nádormi mediastína. Testovacie ožarovanie môže pomôcť pri diagnostike, pretože malígne lymfómy sú vo väčšine prípadov citlivé rádioterapia(príznak „topiaceho sa snehu“). Konečná diagnóza sa stanoví počas morfologického štúdia materiálu získaného biopsiou novotvaru.

Diagnóza malígnych novotvarov predného mediastína

Hlavná metóda diagnostiky malígnych novotvarov mediastína je rádiologická. Použitie komplexného röntgenového vyšetrenia umožňuje vo väčšine prípadov určiť lokalizáciu patologického útvaru - mediastína alebo susedných orgánov a tkanív (pľúca, bránica, hrudná stena) a prevalenciu procesu.

K povinnému rádiologické metódy Vyšetrenia pacienta s mediastinálnym novotvarom zahŕňajú: - fluoroskopiu, rádiografiu a tomografiu hrudníka, kontrastná štúdia pažeráka.

Röntgen umožňuje identifikovať „patologický tieň“, získať predstavu o jeho lokalizácii, tvare, veľkosti, pohyblivosti, intenzite, obrysoch, zistiť neprítomnosť alebo prítomnosť pulzovania jeho stien. V niektorých prípadoch je možné posúdiť spojenie odhaleného tieňa s orgánmi umiestnenými v blízkosti (srdce, aorta, bránica). Objasnenie lokalizácie novotvaru do značnej miery umožňuje vopred určiť jeho povahu.

Na špecifikáciu údajov získaných pri röntgenoskopii urobte röntgenografiu. Súčasne sa špecifikuje štruktúra blackoutu, jeho obrysy, vzťah novotvaru k susedným orgánom a tkanivám. Kontrast pažeráka pomáha posúdiť jeho stav, určiť stupeň posunutia alebo klíčenia mediastinálneho novotvaru.

Pri diagnostike novotvarov mediastína sa široko používajú endoskopické metódy výskumu. Bronchoskopia sa používa na vylúčenie bronchogénnej lokalizácie nádoru alebo cysty, ako aj na určenie klíčenia malígneho nádoru mediastína priedušnice a veľkých priedušiek. Počas tejto štúdie je možné vykonať transbronchiálnu alebo transtracheálnu punkčnú biopsiu mediastinálnych útvarov lokalizovaných v oblasti tracheálnej bifurkácie. V niektorých prípadoch je veľmi informatívne vykonávanie mediastinoskopie a videotorakoskopie, pri ktorej sa biopsia vykonáva pod vizuálnou kontrolou. Odber materiálu na histologické resp cytologické vyšetrenie prípadne s transtorakálnou punkciou resp aspiračná biopsia vykonávané pod röntgenovou kontrolou.

V prítomnosti zväčšených lymfatických uzlín supraklavikulárnych oblastí sa vykoná biopsia, čo umožňuje ich stanovenie. metastatická lézia alebo založiť systémové ochorenie (sarkoidóza, lymfogranulomatóza atď.). Pri podozrení na mediastinálnu strumu sa po injekcii použije sken oblasti krku a hrudníka. rádioaktívny jód. V prítomnosti kompresného syndrómu sa meria centrálny venózny tlak.

Pacienti s novotvarmi mediastína vykonávajú všeobecnú a biochemická analýza krv, Wassermanova reakcia (na vylúčenie syfilitickej povahy formácie), reakcia s tuberkulínovým antigénom. Pri podozrení na echinokokózu je indikované stanovenie latexovej aglutinačnej reakcie s echinokokovým antigénom. Zmeny v morfologickom zložení periférnej krvi sa vyskytujú najmä pri zhubných nádoroch (anémia, leukocytóza, lymfopénia, zvýšené ESR), zápalové a systémové ochorenia. Ak máte podozrenie systémové ochorenia(leukémia, lymfogranulomatóza, retikulosarkomatóza atď.), Ako aj nezrelé neurogénne nádory, vykonáva sa punkcia kostnej drene so štúdiom myelogramu.

Liečba malígnych novotvarov predného mediastína

Liečba malígnych novotvarov mediastína- prevádzkový. Nádory a cysty mediastína je potrebné odstrániť čo najskôr, pretože ide o prevenciu ich malignity alebo rozvoja kompresného syndrómu. Výnimkou môžu byť len malé lipómy a coelomické cysty osrdcovníka pri absencii klinických prejavov a tendencie k ich nárastu. Liečba zhubných nádorov mediastína v každom prípade vyžaduje individuálny prístup. Zvyčajne je to založené na operácii.

Použitie žiarenia a chemoterapie je indikované pre väčšinu malígnych nádorov mediastína, ale v každom prípade ich povaha a obsah sú určené biologickými a morfologickými znakmi nádorového procesu, jeho prevalenciou. Žiarenie a chemoterapia sa používajú v kombinácii s chirurgickou liečbou a nezávisle. zvyčajne konzervatívne metódy tvoria základ terapie pri pokročilých štádiách nádorového procesu, kedy nie je možná radikálna operácia, ako aj pri mediastinálnych lymfómoch. Chirurgia pri tychto nadoroch to moze byt opodstatnene len v zaciatocnych stadiach ochorenia, ked proces lokalne postihuje urcitu skupinu lymfatických uzlín, co v praxi nie je také bežné. V posledných rokoch bola navrhnutá a úspešne používaná technika videotorakoskopie. Táto metóda umožňuje nielen vizualizovať a dokumentovať novotvary mediastína, ale aj ich odstraňovať pomocou torakoskopických nástrojov, čím pacientom spôsobuje minimálnu chirurgickú traumu. Získané výsledky naznačujú vysoká účinnosť tento spôsob liečby a možnosť intervencie aj u pacientov s ťažkými komorbiditami a nízkymi funkčnými rezervami.

Veľký centrálne oddelenie hrudná dutina sa nazýva mediastinum. Oddeľuje dve priečne umiestnené pleurálnych dutín a na každej strane susedí s mediastinálnou pleurou. Ide o celý komplex, ktorý zahŕňa početné štruktúry od srdca a veľkých ciev (aorta, horná a dolná žila) do lymfatických uzlín a nervov.

Čo sú nádory mediastína

Abnormálny rast nových tkanív vždy vedie k tvorbe novotvarov. Nachádzajú sa takmer v každej časti tela. Novotvary pochádzajú zo zárodočných buniek a ich vývoj je možný aj v neurogénnych (týmus) a lymfatických tkanivách. V medicíne známe ako nádory, sú často spojené s rakovinou.

Mediastinum sa nachádza v strede ľudského tela, zahŕňa také orgány ako srdce, pažerák, priedušnica, aorta a týmus. Táto oblasť je obklopená hrudná kosť vpredu, vzadu vzadu a svetlo po bokoch. Mediastinálne orgány sú rozdelené do dvoch poschodí: horné a dolné, majú oddelenia: predné, stredné a zadné.

Zloženie prednej časti:

• uvoľnené spojivové tkanivo;
• tukové tkanivo;
• Lymfatické uzliny;
• vnútorné hrudné cievy.

Stredná časť je najširšia, nachádza sa priamo v hrudnej dutine. Obsahuje:

• perikardu;
• Srdce;
• priedušnice;
• brachiocefalické cievy;
• hlboká časť srdcového plexu;
• tracheobronchiálne lymfatické uzliny.

Zadná časť sa nachádza za perikardiálnym vakom a pred hrudníkom. Táto časť obsahuje nasledujúce orgány:

• pažerák;
• hrudný lymfatický kanál;
• vagusové nervy;
• zadné lymfatické uzliny.

Keďže sa v tejto časti nachádza veľa životne dôležitých orgánov, často sa tu vyskytujú škodlivé choroby.

Rakovina mediastína sa môže vyvinúť vo všetkých troch častiach. Umiestnenie nádoru závisí od veku osoby.

U detí sa častejšie objavujú v zadnej časti. Nádory v detstve sú takmer vždy benígne.

U dospelých od 30 do 50 rokov sa väčšina novotvarov objavuje v prednej časti, sú benígne aj malígne.

Klasifikácia nádorov

Existujú rôzne typy mediastinálnych nádorov. Dôvody ich vzniku závisia od toho, v ktorom orgáne strednej časti sa tvoria.

V prednej časti sa tvoria nové tkanivá:

• lymfómy;
• tymómy alebo nádory týmusovej žľazy;
• masu štítnej žľazy, ktorá je častejšie benígna, no v niektorých prípadoch môže byť aj malígna.

V strede mediastína môže byť výskyt nádorov spôsobený nasledujúce procesy a patológie:

• bronchogénna cysta (častejšie s benígnymi príznakmi);
• perikardiálna cysta (nerakovinový typ tkaniva na výstelke srdca);
• vaskulárne komplikácie, ako je aortálny edém;
• benígne výrastky v priedušnici.

V zadnej časti mediastína sa vyskytujú tieto typy novotvarov:

• neurogénne formácie mediastína, z ktorých 70% je nerakovinových;
• zväčšené lymfatické uzliny, čo naznačuje, že v tele pacienta sa vyvinie buď malígny, infekčný alebo systémový zápalový proces;
• zriedkavé typy nádorov, ktoré vznikajú expanziou kostná dreň a sú spojené s ťažkou anémiou.

Rakovinu mediastína je ťažké klasifikovať, pretože existuje popis viac ako 100 druhov primárnych a sekundárnych novotvarov.

Príznaky nádorov

Viac ako 40% ľudí s nádorom mediastína nemá príznaky, ktoré by poukazovali na ich výskyt. Väčšina novotvarov sa zistí počas röntgenového vyšetrenia hrudníka, čo sa často robí z iných dôvodov.

Ak sa prejavia príznaky, je to častejšie tým, že prerastené tkanivo tlačí na blízke orgány, ako napr miecha, srdce, osrdcovník.

Nasledujúce znaky môžu slúžiť ako signály:

• kašeľ;
• nepravidelné dýchanie;
• bolesť v hrudi;
• horúčka, zimnica;
• hojné potenie v noci;
• vykašliavanie krvi;
• nevysvetliteľná strata hmotnosti;
• opuchnuté lymfatické uzliny;
• zachrípnutie hlasu.

Nádory mediastína sú takmer vždy klasifikované ako primárne nádory. Niekedy sa vyvíjajú v dôsledku metastáz, ktoré sa šíria z iných chorých orgánov. Takéto formácie sa nazývajú sekundárne nádory.

Príčiny sekundárnych druhov sú často neznáme. Niekedy je ich vývoj spojený s vedľajšími ochoreniami, ako je myasthenia gravis, lupus erythematosus, reumatoidná artritída, tyroiditída.

Diagnostika nádorov

Najpopulárnejšie testy na posúdenie rizika ochorenia mediastína sú moderné pohľady diagnózy.

1. Počítačová tomografia hrudníka.
2. CT asistovaná jadrová biopsia (postup na získanie histologického materiálu pomocou tenkej ihly pod kontrolou počítačovej tomografie).
3. MRI hrudníka.
4. Mediastinoskopia s biopsiou.
5. Rentgén hrude.

Počas mediastinoskopie sa bunky odoberajú z mediastína v anestézii. Tento postup umožňuje lekárovi presne určiť typ novotvaru. Na objasnenie diagnózy je potrebný aj krvný test.

Liečba nádorov

Benígne aj malígne novotvary vyžadujú agresívnu terapiu. Liečba mediastinálneho nádoru závisí od jeho lokalizácie a určuje ju lekár. Benígne môžu vyvíjať tlak na susedné orgány a narúšať ich funkcie. Rakovinové novotvary sa môžu presunúť do iných oblastí, dať metastázy, čo ďalej vedie k rôznym komplikáciám.

Najlepšou liečbou je chirurgický zákrok na odstránenie nádoru.

Tymómy a karcinómy týmusu vyžadujú povinné chirurgická intervencia. Pooperačná liečba zahŕňa chemoterapiu. Typy chirurgických zákrokov, ktoré sa používajú pri liečbe:

• thoroskopia (minimálne invazívna metóda);
• mediastinoskopia (invazívna metóda);
• torakotómia (postup sa vykonáva cez rez v hrudníku).

Neurogénne útvary nachádzajúce sa v zadnom mediastíne sa liečia chirurgicky.

V porovnaní s tradičnou chirurgiou majú pacienti, ktorí podstupujú minimálne invazívnu operáciu, určité výhody. Pooperačná bolesť je v takýchto prípadoch nevýznamná, skracuje sa dĺžka pobytu v nemocnici. Po takýchto operáciách, rýchle zotavenie a vrátiť sa do práce. Medzi ďalšie možné prínosy patrí znížené riziko infekcie a zníženie krvácania.

Mediastinum je časť hrudnej dutiny, ktorá sa nachádza medzi pleurálnymi vakmi (ľavý a pravý), vpredu je ohraničená hrudnou kosťou, vzadu chrbticou, konkrétne jej hrudnou oblasťou, dolným okrajom mediastína. je bránica, horná je horný otvor hrudníka (inými slovami, mediastinum - to je určitá skupina orgánov, ktorá sa nachádza medzi mediastinálnymi časťami parietálnej pleury pľúc). Podmienečne prideliť dve oddelenia mediastína : mediastinum superior a mediastinum inferior. Oddelenie sa vykonáva pozdĺž horizontálnej roviny, táto rovina prechádza hranicou medzi rukoväťou a telom hrudnej kosti a medzerou medzi štvrtým a piatym hrudným stavcom (je oveľa ľahšie si zapamätať, že horné mediastinum je nad koreňmi pľúc a spodná časť je nižšie).

horné mediastinum obsahuje týmus alebo ho nahrádza vekom tukové tkanivo, vzostupná aorta, oblúk aorty s tromi vetvami, priedušnica a začiatok hlavných priedušiek, brachiocefalická a horná dutá žila, horné (vzhľadom na oddelenia umiestnené v dolnom mediastíne) časti pažeráka, oba sympatické kmene, nepárová žila, hrudný lymfatický kanál, vagus a bránicové nervy.

dolné mediastinum rozdelené na tri časti: predné mediastinum, stredné a zadné.

• Predné mediastinum umiestnené medzi prednou časťou hrudníka, ako aj prednou časťou osrdcovníka. Predné mediastinum zahŕňa vnútorné hrudné krvné cievy (tepny a žily), ako aj predné mediastinálne, parasternálne a preperikardiálne lymfatické uzliny.
• Stredné mediastinum určená hranicami prednej plochy a zadnej plochy srdcovej košele. Stredné mediastinum zahŕňa srdce a jeho perikardium, ako aj intraperikardiálne oddelenia veľkých cievy, pľúcne tepny a žily, hlavné priedušky, nervy bránice, lymfatické uzliny.
• Zadné mediastinum nachádza sa medzi zadnou časťou osrdcovníka a samotnou chrbticou. (Je oveľa jednoduchšie povedať, že pred srdcom je predné mediastinum, za ním zadné a perikardiálna dutina, kde sa nachádza samotné srdce a ešte niečo, je stredné mediastinum). Zadné mediastinum zahŕňa časť zostupnej aorty, žily (polopárové a nepárové), dolné elementy pažeráka a sympatické kmene, hrudný lymfatický kanál, blúdivých nervov, zadné mediastinálne lymfatické uzliny a prevertebrálne lymfatické uzliny, ako aj splanchnické nervy.