Drenáž pleurálna dutina, alebo torakocentéza, je predpísaná, ak má pacient vo vnútri tejto dutiny nahromadenú tekutinu alebo má prebytok vzduchu. Operácia zahŕňa vloženie špeciálnej drenážnej trubice cez pleurálnu dutinu na odstránenie vzduchu alebo tekutiny.

Pri starostlivej drenáži sa riziko komplikácií minimalizuje a mnohé potenciálne život ohrozujúce ochorenia sa vyliečia.

Hrudnú trubicu zavedie lekár, ktorý je oboznámený s technikou tohto postupu. Ale v núdzových prípadoch môže torakocentézu vykonať každý lekár, ktorý pozná techniku. Na umiestnenie hadičky sa používajú Kellyho svorky alebo hemostatické svorky, hrudná hadička, nite a gáza.

Špeciálna príprava pacienta na zákrok nie je potrebná, len v niektorých prípadoch je potrebná sedácia – jedna z anestéziologických techník, ktorá pacientovi uľahčuje znášanie nepríjemných liečebných procedúr.

Hlavnými indikáciami pre drenáž sú nahromadenie exsudátu (tekutina vytvorená pri zápalových procesoch), krvi alebo hnisu. Okrem toho indikáciou pre drenáž môže byť nahromadenie vzduchu medzi okvetnými lístkami pleury. Príčinou akumulácie môžu byť rôzne choroby alebo patologické stavy:

• hemotorax, pneumotorax;
• pleurálny empyém;
• drenáž po operácii.

Pneumotorax, ktorý je spontánny, sa zvyčajne rozvinie u mladých ľudí po prasknutí alveol v hornej časti pľúc. U starších ľudí sa toto ochorenie vyvíja v dôsledku prasknutia alveol s emfyzémom. Príčinou môžu byť aj zranenia pri dopravných nehodách, ktoré sú často sprevádzané uzavretými poraneniami a pneumotoraxom.

Traumatický pneumotorax je vo väčšine prípadov spôsobený zlomeninami rebier. Napríklad pri zlomenine rebra môže dôjsť k poraneniu pľúc, z ktorých uniká určitý objem vzduchu, vzniká tenzný pneumotorax.

Potreba drenáže pleurálnej dutiny pri pneumotoraxe nastáva, keď sa objavia príznaky napätej formy ochorenia: emfyzém, respiračné zlyhanie.

Drenáž pleurálnej dutiny sa nevyhnutne vykonáva s pleurálnym emfyzémom - to je jedna z bezpodmienečných indikácií pre operáciu. Liečba emfyzému nezávisí od príčin ochorenia. Terapeutické opatrenia sa redukujú na lepenie pohrudnice a skoré odvádzanie výslednej tekutiny. Torakocentéza je v niektorých prípadoch komplikovaná, napríklad ak sa vytvorili vrecká s tekutinou. Potom je potrebný chirurgický zákrok na úplné vyliečenie.

Po torakocentéze je pacientovi predpísaná liečba. V tomto prípade výber lieku závisí od typu patogénu emfyzému a stupňa jeho rezistencie voči liekom.

Drenáž pleurálnej dutiny pri emfyzéme nie vždy vedie k vytvoreniu bronchopleurálnej fistuly alebo pleurálnych úväzov.

Ďalšou indikáciou pre drenáž je operácia. Drenáž pleurálnej dutiny po operácii sa vykonáva na úplné odstránenie tekutiny a udržanie optimálneho tlaku. Ak počas operácie nedošlo k poškodeniu pľúc, je pozdĺž strednej axilárnej línie pod membránou inštalovaný jeden perforovaný drenáž. Ak bola pľúca poškodená alebo bola vykonaná resekcia pľúcneho tkaniva, v pleurálnej dutine sú inštalované dva drény.

Manipulačná technika

Na pleurálnu drenáž sa používajú rúrky: syntetické alebo gumené. Najčastejšie sa pri tejto technike používa 40 cm dlhá gumová trubica, ktorá má na konci niekoľko otvorov.

Premedikácia opiátmi sa predpisuje 30 minút pred torakocentézou. Pacient by mal byť v sede, mierne sa nakloniť dopredu a opierať sa o stoličku alebo stôl.

Ďalej označte umiestnenie trubice. Ak sa drenáž pleurálnej dutiny vykonáva pneumotoraxom, potom sa trubica umiestni do štvrtého medzirebrového priestoru. V ostatných prípadoch - v piatom alebo šiestom. Koža je ošetrená antiseptickým prípravkom. Najprv sa vykoná skúšobná punkcia - je určená na potvrdenie, že na tomto mieste je skutočne vzduch alebo iná cudzorodá látka: hnis, krv atď. Skúšobnú punkciu vykonávajú odborníci v zdravotníckom zariadení.

Po punkcii sa vyberie trubica, ktorej veľkosť je určená typom látky, ktorá sa má odstrániť:

• veľké - na odtok hnisu, krvi;
• stredné - pre seróznu tekutinu;
• malý - na odstránenie vzduchu.

Po punkcii je drenážna trubica odoslaná cez trakt do hrudnej dutiny, uzavretá kabelovým stehom. Rúrka je prišitá k hrudnej stene, fixovaná obväzom.

Hrudná trubica je napojená na nádobu na vodu, ktorá neprepúšťa vzduch do hrudnej dutiny, výpotok nastane bez aspirácie (pri empyéme) alebo s aspiráciou (pri pneumotoraxe). Po inštalácii trubice je potrebné skontrolovať správnu polohu jej polohy, preto je pacient poslaný na röntgen.

Možné komplikácie

Rúrka sa odstráni až po vyriešení stavu, ktorý slúžil ako indikácia pre jej inštaláciu. Ak chcete odstrániť trubicu na pneumotorax, najprv sa nechá chvíľu v nádobe s vodou, aby sa po nej ľahké odstránenie bolo vyriešené.

Pri odstraňovaní hadičky by sa mal pacient zhlboka nadýchnuť a potom čo najviac vydýchnuť. Rúrka sa odstráni počas výdychu. Miesto, kde bola trubica umiestnená, je pokryté naolejovanou gázou, aby sa zabránilo rozvoju pneumotoraxu. Ak je indikáciou drenáže hemotorax alebo výpotok, hadička sa odstráni po znížení množstva výtoku na 100 ml denne.

Po torakocentéze môžu nastať určité komplikácie. V niektorých prípadoch sa infekcia začína v dôsledku neúplného odstránenia hnisu alebo jeho opätovného nahromadenia.

1

Drenáž pleurálnej dutiny je jednou z nevyhnutných metód liečby chirurgických ochorení orgánov. hrudnej dutiny. Umiestnenie intrapleurálneho drénu je často prvým a hlavným krokom v liečbe pneumotoraxu, hemotoraxu a pleurálneho výpotku. Chyby a systematické mylné predstavy pri takejto liečbe často stoja život pacienta, a preto je v záujme zlepšenia výsledkov liečby a kvality života pacientov potrebné vykonať nové štúdie, študovať mechaniku dýchania pacienta s chirurgickou patológiou hrudných orgánov a nainštalovať pleurálnu drenáž. História drenáže pleurálnej dutiny vo všeobecnosti odráža históriu celej chirurgie, pretože objav v jednej oblasti chirurgie je neoddeliteľne spojený s rozšírením chápania problémov v inej oblasti, najmä v hrudnej chirurgii. V domácej literatúre prakticky neexistujú žiadne publikácie venované drenáži pleurálnej dutiny v historický aspekt. Tento článok pojednáva o hlavných typoch drenáže pleurálnej dutiny, opísaných v minulosti a súčasnosti, ako sa formovali v priebehu času.

odvodnenie

pleurálna dutina

torakostómia

torakocentéza

1. Dvadsaťšesť rokov skúseností s upravenou klapkou Eloesser / V.H. Thourani // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Zv. 76, č. 2. - S. 401-405.

2. Používané hrudné drenážne systémy / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Zv. 3. - 43p.

3. Botianu P.V. Torakomyoplastika v liečbe empyému: súčasné indikácie, základné princípy a výsledky / P.V. Botianu, M. Botianu // Pľúcna medicína. - 2012. - Zv. 2012. doi:10.1155/2012/418514.

4 Monaghan S.F. Rúrková torakostómia: boj o „štandard starostlivosti“ / S.F. Monaghan, K.G. Labuť // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Zv. 86, č. 6. - S. 2019-2022.

5. Mohammed H.M. Starostlivosť o hrudnú trubicu u kriticky chorého pacienta: Komplexný prehľad // Egyptský žurnál pre choroby hrudníka a tuberkulózu. - 2015. - Zv. 64, č. 4. - S. 849-855.

6. Hrudné trubice: Všeobecne / F. Venuta // Kliniky hrudnej chirurgie. - 2017. - Zv. 27. - S. 1-5.

7. Systémy a metódy hrudnej drenáže. US 20130110057 A USA: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; prihlasovateľ a majiteľ patentu James Croteau; uvedené 28.01.2011; zverejnené dňa 05.02.2013.

8. Heimlichova chlopňa a pneumotorax / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Zv. 3, č. 4. - S. 54.

9 Lai S.M. Ambulantná liečba primárneho spontánneho pneumotoraxu pomocou malorážneho hrudného drénu s Heimlichovým ventilom: skúsenosti singapurského urgentného príjmu / S.M. Lai, A.K. Tee // European Journal of Emergency Medicine. - 2012. - Zv. 19, č. 6. - S. 400-404.

10. Narasimhan A. Znovuobjavenie Heimlichovho ventilu: Staré víno v novej fľaši / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. - Zv. 34, č. 1. - S. 70-72.

11Joshi J.M. Ambulantná drenáž hrudníka // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. - 2009. - Zv. 51, č. 4. - S. 225-231.

12. Počiatočné skúsenosti s prvým digitálnym drenážnym systémom na svete. Výhody zaznamenávania úniku vzduchu s grafickým znázornením / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Zv. 31, č. 2. - S. 209-213.

13. Znižuje používanie digitálnych hrudných drenážnych systémov pleurálny zápal a objem pleurálneho výpotku po onkologickej pľúcnej resekcii? - Prospektívna randomizovaná štúdia / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Vol 10. - S. 1598-1606.

14. Digitálne a inteligentné hrudné drenážne systémy na monitorovanie úniku vzduchu: Zrod novej éry? / R.J. Cerfolio // Kliniky hrudnej chirurgie. - 2010. - Zv. 20.-S.413-420.

15. Ambulantný hrudný chirurgický program u 300 pacientov: klinické výsledky a ekonomický dopad / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Zv. 29, č. 3. - S. 271-275.

Liečba chirurgických ochorení hrudnej dutiny si nemožno predstaviť bez intrapleurálnej drenáže. Umiestnenie intrapleurálneho drénu je často prvým a najdôležitejším krokom v liečbe pneumotoraxu, hemotoraxu a syndrómu pleurálneho výpotku. Táto zdanlivo jednoduchá manipulácia si zároveň vyžaduje správnu implementáciu operačnej techniky a vytvorenie operačného prístupu adekvátneho existujúcej patológii a anatómii jedného pacienta. Napriek tomu, že dnes je táto zručnosť považovaná za jeden z najčastejšie vykonávaných zákrokov chirurgov, otázky súvisiace s technikou inštalácie a manažmentom pacientov s pleurálnou drenážou v pooperačnom období sú stále diskutabilné. Chyby a systematické mylné predstavy pri inštalácii drenáže do pleurálnej dutiny a jej udržiavaní v pooperačnom období však často stoja život pacienta. Preto je stále dôležité určiť konštrukčné požiadavky na drenáž a metódu odstraňovania exsudátu, čím sa vytvára vákuum v uzavretom drenážnom systéme a pleurálnej dutine, čo následne spôsobuje nevyhnutné nový výskum, štúdium mechaniky dýchania pacienta s chirurgickou patológiou hrudnej dutiny a inštalovaná pleurálna drenáž.

Podľa spôsobov vytvárania podmienok pre odtok tekutiny a vzduchu je možné podmienečne rozdeliť typy drenáže pleurálnej dutiny: otvorené, ventilové, pasívne gravitačné pomocou „vodného zámku“, aspirácia s vytvorením aktívnej aspirácie a kombinovaná.

Najstarší známy vedecký popis použitia drenáže pleurálnej dutiny pri liečbe chirurgických ochorení hrudných orgánov patrí Hippokratovi. Toto je opísané v jeho spisoch o liečbe "empyému". Hippokrates navrhol použiť na to cínové trubice, a to nielen na odtok, ale aj na umývanie dutiny teplým vínom a olejom.

Zdá sa, že otvorený spôsob drenáže pleurálnej dutiny má z väčšej časti historický význam. Doteraz však torakostómia a pleurostómia zostávajú jednou z úspešných možností konzervácie orgánov v štádiu chirurgická liečba hnisavé ochorenia. Po dlhú dobu to bola torakostómia, ktorá bola jedinou metódou liečby neexpandovateľných pľúc. Prvý opis drenáže pleurálnej dutiny vytvorením otvoru v hrudník uviedol Mitchell v Medicíne v krížových výpravách na prvom križiacke výpravy. Na evakuáciu hnisu z pleurálnej dutiny po poranení hrudníka sa použila torakocentéza oštepom bez zavedenia drenážnej trubice do kanála rany. V súčasnosti sa otvorená drenáž pleurálnej dutiny vyskytuje v obmedzenej forme uloženia pleurostómie metódami Eloessera (1935), v jej modifikácii zo Symbasa (1970) a pleurostómie podľa Clagetta (1971). V tomto prípade je dôležité vidieť rozdiel v terminológii v domácej a západnej lekárskej literatúre. „Pleurostómia“ alebo „torakostómia“ najčastejšie v chápaní domácich chirurgov predstavuje to, čo sa na Západe nazýva torakostómia s otvoreným oknom, teda vytvorenie pomerne širokej nefyziologickej komunikácie medzi prostredím a pleurálnou alebo reziduálnou dutinou hrudná stena s resekciou jedného alebo viacerých rebier na vytvorenie prístupu do dutiny za účelom sanitácie. Pleurostómia alebo torakostómia zahŕňa chirurgický prístup do pleurálnej dutiny za účelom jej dezinfekcie. V dnešnej dobe rozvoj high-tech medicínskej starostlivosti, menovite objavenie sa mechanickej ventilácie, fibrinolytík na intrakavitárne podanie a minimálne invazívnych zákrokov (videotorakoskopia), vznik pleurostómie má úzky rozsah indikácií: chronický pleurálny empyém s bronchopleurálnymi rezervami alebo bez nich, bronchopleurálne hlásenia pri absencii účinnosti uzavretého chirurgického zákroku, radikálna chirurgická drenáž s fyziologickým množstvom, s fúzia tomi.

Odstránenie exsudátu prepichnutím pleurálnej dutiny cez medzirebrový priestor hrubou kanylou navrhol Boerhaave v roku 1873. Úspešne to vykonal s prenikavými ranami hrudníka.

Možnosť využitia princípu water-seal bol prvýkrát opísaný Playfairom v roku 1873, ktorý ho úspešne použil pri liečbe akútneho pleurálneho empyému u dieťaťa pomocou transtorakálnej drenáže do pleurálnej dutiny. Podstata vodného uzáveru spočíva v tom, že hadička od pacienta (proximálna) je spustená do nádoby cez utesnené veko na jednej strane takmer na dno nádoby, zatiaľ čo je tu ďalšia hadička (distálna), ktorá prechádza vekom, ale nedosahuje na dno, ale sotva siaha dolu z veka. Na dne nádoby je malé množstvo aseptického nealkoholického roztoku (3-5 cm nad dnom), proximálna trubica je svojim koncom pod hladinou kvapaliny. Odvodnenie sa vykonáva pod vplyvom gravitácie, takže plavidlo s vodným uzáverom by malo byť vždy umiestnené pod hrudníkom vzhľadom na horizont. V dôsledku zákona o komunikujúcich cievach bude tekutina z hornej cievy (pleurálna dutina) prúdiť do spodnej (nádoba s vodným uzáverom). Keď sa v pleurálnej dutine objaví pozitívny tlak (napríklad pri kašli, nútenom výdychu), vzduch vystupuje cez distálnu trubicu a pri vdychovaní (zvýšené riedenie v pleurálnej dutine) sa vzduch nemôže dostať späť kvôli sile príťažlivosti, ktorá neumožňuje, aby roztok prešiel vzduchom späť.

Gotthard Bülau v roku 1875 zaviedol do praxe nielen dodnes používanú metódu drenáže pleurálnej dutiny vodným zámkom, ale upozornil aj na veľké nebezpečenstvo respiračných komplikácií spojených s drenážou pleurálneho empyému vo forme otvorený pneumotorax, hoci väčšina chirurgov tej doby spájala vysokú úmrtnosť na toto ochorenie s prejavmi infekčného procesu v samotných pľúcach. Účinnosť aktívneho odsávania patologického obsahu z pleurálnej dutiny na rozšírenie pľúc za účelom obnovenia ich funkcie dokázal ešte pred objavením röntgenu a rozšírenej röntgenovej diagnostiky.

Počas epidémie chrípky v roku 1918 sa výrazne zvýšila frekvencia komplikácií pneumónie vo forme recidivujúcej exsudatívnej pleurisy a akútneho pleurálneho empyému. Hlavnou metódou liečby týchto komplikácií vtedy zostala chirurgická resekcia rebra s inštaláciou pleurálneho drénu bez použitia vodného zámku a aktívnej aspirácie (obr. 1). To nepochybne viedlo k vysokej úmrtnosti a smrť často nastala v prvých 30 minútach po vytvorení prístupu (až 30 %). Dôvodom bolo nepochopenie mechaniky dýchania, konkrétne toho, čo sa deje v pleurálnej dutine za normálnych a patologických stavov.

Vo všeobecnosti sa princípy liečby pleurálneho empyému pri tejto epidémii len málo líšili od tých, ktoré sa používali na konci 19. storočia. Je však potrebné poznamenať, že ak skoršia úspešná chirurgická liečba chronického pleurálneho empyému bola spôsobená vytvorenou škrupinou viscerálnej pleury a adhéziou s hrudnou stenou, ktorá neumožnila kolaps pľúc, potom sa v roku 1918 empyém na pozadí pneumónie rýchlo rozvinul počas niekoľkých dní a bol akútny, adhézie jednoducho nemali čas na vytvorenie. V tejto súvislosti bola začiatkom roku 1918 v USA založená chirurgická komisia pre liečbu pleurálneho empyému (Empyema Commission). Výsledkom jej práce bolo zdôvodnenie potreby zabrániť vstupu atmosférického vzduchu do pleurálnej dutiny a zachovať v nej vzácnosť. Graham, americký chirurg, člen tejto komisie, ako prvý identifikoval a doložil vzťah medzi mortalitou pacientov s drénovaným pleurálnym empyémom a aktivitou zrastov v pleurálnej dutine. Spájal vyššie prežívanie pacientov s empyémom spôsobeným pneumokokom v porovnaní s pacientmi s rovnakým ochorením spôsobeným hemolytickým streptokokom. V prvom prípade sa skôr vytvoria pleurálne zrasty, čo zabráni kolapsu pľúc pri drenáži pleurálnej dutiny a následnému stlačeniu hornej dutej žily a zmenšeniu dýchacieho objemu, čo vedie k smrti. Súčasne sa použitie aktívnej aspirácie zredukovalo na použitie bežnej injekčnej striekačky. Napriek tomu sa v dôsledku práce tejto komisie úmrtnosť po drenáži znížila z 30 % na 4,3 %.

Ryža. 1. Drenáž pleurálnej dutiny s empyémom počas chrípkovej epidémie v roku 1918 (materiály komisie pre liečbu pleurálneho empyému)

Používanie uzavretej drenáže pleurálnej dutiny, ako aj používanie aktívnej aspirácie v pooperačnom období po resekčných operáciách na pľúcach, bolo zavedené vďaka Lilienthalovi a Brunnovi v roku 1929.

Je potrebné poznamenať, že metóda použitia vodného uzáveru pri drenáži pleurálnej dutiny a aspirácii nebola široko používaná na liečbu penetrujúcich rán a uzavretých poranení hrudníka, čo neviedlo k zníženiu úmrtnosti medzi obeťami a ranenými počas svetových vojen. Takže aj počas druhej svetovej vojny a Kórejské vojny vo väčšine prípadov, keď strelné rany hrudníka, bolo použité odstránenie krvi a vzduchu z pleurálnej dutiny pomocou torakocentézy cez ihlu pomocou aspirácie. Takže jeden pacient mohol mať 60 pleurálnych punkcií za 2 mesiace! . Drenáž inštaláciou intrapleurálnej drenážnej trubice s vodným uzáverom sa naďalej používala len pri vzniku pleurálneho empyému po pridaní sekundárnej infekcie v mieste poranenia pľúc, zavlečení cudzích teliesok.

Uzavretá drenáž pleurálnej dutiny pomocou silikónovej trubicovej drenáže a utesneného odsávacieho systému pri poraneniach hrudných orgánov sa stala rutinnou praxou až od konca 50. rokov 20. storočia. Maloney teda v štúdii o konzervatívnej liečbe hemotoraxu (traumatického a pooperačného) dokázal, že torakocentéza s inštaláciou katétra 13-14 Fr do pleurálnej dutiny poskytuje výsledky porovnateľné s chirurgickou dekortikáciou pľúc.

Postupom času sa zmenili prístupy k použitiu vodného zámku v drenáži pleurálnej dutiny. Ak Bülau navrhol použiť len jednu sklenenú fľašu kombinujúcu vodný uzáver a nádobu na zachytávanie exsudátu v nej, potom sa neskôr objavili dvoj- a trojzložkové systémy (obr. 2). Dôvodom bol rozvoj anestéziológie a tvorba efektívne zariadenia IVL, ktoré umožňujú resekčné operácie na pľúcach, po ktorých, ako je známe, je vysoká pravdepodobnosť dlhého vypúšťania vzduchu a je možný fenomén bublania a hádzania obsahu nádoby priamo do zdroja vákua, po ktorom je možné uvoľniť obsah mimo systému, čo samo osebe môže viesť k odstráneniu vodného uzáveru. Systém dvoch nádob pozostáva z dvoch sklenených alebo plastových nádob zapojených do série s drenážou pleurálneho systému, navzájom a so zdrojom vákua, ak existuje. V tomto prípade je prvá nádoba po odvodnení prázdna a je potrebné zbierať exsudát, druhá už má vodný uzáver. Trojnádobový systém navrhol Deknatel v roku 1967 a obsahuje ďalšiu nádobu (na distálnom konci systému), ktorá je potrebná na ovládanie vákua. Toto sa robí nasledovne: nádoba má tiež proximálny koniec spojený odbočnou rúrkou s nádobou s vodným uzáverom a distálny koniec spojený so zdrojom vákua, okrem toho je v utesnenom veku ďalšia pevná sklenená alebo plastová trubica, ktorá je na jednom konci znížená takmer na dno nádoby, zatiaľ čo druhý je otvorený do atmosféry. Na dne nádoby je tiež kvapalina, jej hladinu je však možné regulovať cez strednú hustú trubicu, so zväčšovaním objemu kvapaliny v nádobe sa úmerne znižuje hladina vákua v systéme. Nevýhodou všetkých týchto systémov je tuhá závislosť od gravitácie. Takýto systém sa nedá len zdvihnúť nad úroveň hrudníka, ale ani nakloniť, čo nepochybne obmedzuje pohyblivosť pacienta. Pri masívnom uvoľnení vzduchu má fenomén "bublina" (bublanie) dostatočne hlasný zvuk, ktorý je pre pacientov veľmi nepríjemný a bráni im v pokoji.

Ryža. 2. Systémy na drenáž pleurálnej dutiny s vodným uzáverom:

A - jednozložkový, B - dvojzložkový, C - trojzložkový

Na odstránenie týchto nedostatkov sa v súčasnosti vyrába trojzložkový systém v prípade jedného zariadenia, čo je nepochybne pohodlné, no predražuje toto zariadenie. Takýmto zariadením je napríklad Atrium (Oasis, USA). V tomto prípade má prvá („proximálna nádoba“) obdĺžnikový tvar, stojí na úzkej strane a je rozdelená na 4 komory, ktoré spolu komunikujú v hornej časti. Druhá komora (vodný uzáver) sa k prvej pripája v jej spodnej časti od distálneho konca a rovnako ako v klasickej verzii je potrebné ju naplniť kvapalinou. Tretia komora („distálna“) má podobnú štruktúru ako klasická verzia, nachádza sa nad druhou a tiež vyžaduje plnenie kvapalinou. Všetky komory sú v jednom priehľadnom kryte, čo uľahčuje určenie objemu odvádzaného exsudátu, prítomnosti vypúšťania vzduchu.

Relevantné je zatiaľ použitie systémov na takzvanú suchú drenáž pleurálnej dutiny (suché sanie), ako je Pleur-evac (Sahara, USA). Súčasne namiesto vodného uzáveru na linke za montážnou nádobou je jednosmerný ventil, ktorý sa otvára smerom k zdroju alebo atmosfére, čím zabraňuje vstupu vzduchu späť do pleurálnej dutiny. Takéto zariadenie je menej závislé od gravitácie, pretože nie je potrebné ho neustále držať vo vzpriamenej polohe, aby nedošlo k „ošpliechaniu“ vodného uzáveru.

Pri "suchej aspirácii" sú možné aj modifikácie režimu aspirácie, ako sú tie, ktoré sú uvedené v patente Croteau. Odsávač pracuje v dvoch režimoch. Prvým režimom je konštantná úroveň vákua, upravená podľa potreby na určitú hodnotu v rôznych klinických situáciách. Druhý režim s viac vysoký stupeň riedenie, začína pôsobiť pri zmene tlaku medzi distálnou a proximálnou časťou drenážnej trubice, v ktorej sú nainštalované dva snímače tlaku, napríklad viac ako 20 mm vody. čl. (toto nastavenie je konfigurovateľné). To pomáha odstrániť obštrukciu drenáže a zlepšiť jej funkciu v budúcnosti. Aj pri tejto metóde je opísaná odsávačka schopná nezávisle počítať frekvenciu dýchacích pohybov a v prípade významných zmien dať zdravotníckemu personálu signál (vrátane zvuku). nevýhodou túto metódu je nedostatok asociácie s aktom dýchania, čo môže spôsobiť chybnú definíciu núdzového stavu, keď sú pľúca nasávané v plnej extenzii pri nádychu.

Jeden z najviac jednoduchými spôsobmi na drenáž pleurálnej dutiny je metóda Heimlichovej chlopne využívajúca jeho vynález (Heilmichova chlopňa alebo flutter valve), patentovaná v roku 1965. Toto zariadenie je gumový ventil uzavretý vo valcovej nádobe s dvoma výstupmi: na vonkajší koniec pleurálneho drénu a na životné prostredie alebo nádoba (obr. 3). Gumový cylindrický ventil je nasadený na proximálnom konci "od odtoku". Pri vdychovaní sa gumový ventil zrúti v dôsledku nasávania cez drenáž a bráni návratu vzduchu do pleurálnej dutiny. Pri výdychu vzduch z pleurálnej dutiny vychádza v dôsledku tlaku vytvoreného dýchacími svalmi na hrudnú dutinu a otváraním okvetných lístkov ventilu. Cnosti túto metódu sú jednoduchosť použitia, možnosť použitia v prednemocničnom štádiu, mobilita raneného pacienta, možnosť použitia aj pri dlhšom uvoľnení vzduchu, možnosť použitia bez nádobky na tekutinu pri spontánnom pneumotoraxe, pričom distálny koniec prístroja je možné vždy pripevniť na nádobku. Je racionálne využívať prístroj ako možnosť ambulantnej liečby hrudných pacientov. V prípade spontánneho pneumotoraxu v prípade expanzie pľúc po inštalácii drenážnej trubice malého priemeru (8 Fr) s Heimlichovou chlopňou môžu byť pacienti prepustení na ambulantnú liečbu za dynamického pozorovania podľa Laiovej 24-72 hodín po výkone. Obmedzenie používania Heimlichovej chlopne je spojené s neschopnosťou evakuovať tekutinu vo väčších objemoch ako pri drenáži spontánneho pneumotoraxu, ťažkosťami pri zohľadnení objemu vzduchu a výtoku exsudátu. Jedinou nevýhodou, ktorá môže byť pri použití Heimlichovej chlopne fatálna, je vznik tenzného pneumotoraxu pri chybnej inštalácii chlopne do pleurálnej drenáže distálnym koncom, preto má každý výrobok špeciálne označenie.

Ryža. 3. Heimlichov ventil

Napriek týmto nedostatkom sa Heimlichova chlopňa naďalej používa v praktickej medicíne nielen na drenáž pneumotoraxu, ale dokonca aj na liečbu pleurálneho empyému, pri ktorom exsudácia za deň môže dosiahnuť až 400-500 ml. V takýchto prípadoch sa používa prístroj Pneumostat (Atrium, USA), čo je Heimlichova chlopňa, napojená na pleurálny drén na proximálnej strane a s malou priehľadnou nádobkou na distálnej strane, ktorá má otvor na odtok tekutiny.

Jednou z možností odtoku a odberu exsudátu z pleurálnej dutiny sú ventilové vaky (flutter vaky) s ventilom, ktorý sa otvára smerom k vrecku na nádobu, čím sa zabráni vyhadzovaniu obsahu späť do drenáže. Výhodou je v tomto prípade pohodlnosť balenia nádoby, ktorá má nemalý význam pre ambulantnú liečbu a mobilitu pacienta. Tieto vaky však nie sú použiteľné v prípadoch, keď pacient potrebuje udržiavať konštantný negatívny tlak nad fyziologickým modulom v pleurálnej dutine, vrátane prípadov, keď sa uvoľňuje vzduch a keď je potrebný viskózny exsudát, ako je hnis.

Lang a kol. vykonali metaanalýzu štúdií, ktoré porovnávali výsledky liečby po resekcii pľúcnych skupín s aktívnou aspiráciou a bez nej, ukázali, že rutinné používanie aspirácie v pooperačnom období nemá žiadne výhody oproti gravitačnej drenáži, s výnimkou prípadov, keď sa výtok vzduchu cez drenáž udržiava dlhšie ako 24 hodín a pri nerozšírených pľúcach dlhšie ako 3 dni.

Nerozšírené pľúca si samozrejme vo väčšine prípadov vyžadujú dlhšiu liečbu ako pri bežných reparačných procesoch v pleurálnej dutine a v pooperačnom období. Liečba takýchto pacientov je nákladná, pretože okrem medikamentóznej liečby je potrebné neustále sledovanie drenážneho systému, röntgenová kontrola v dynamike, ktorá často vyžaduje liečbu v špecializovanej nemocnici, spôsobuje dlhodobú invaliditu. Využitie pokročilých technológií v oblasti monitorovania pleurálnej dutiny umožňuje predvídať, včas diagnostikovať a predchádzať mnohým pooperačným komplikáciám.

Zaznamenávanie údajov o dynamike procesu drenáže pleurálnej dutiny na digitálnych médiách bolo jedným z prvých navrhnutých spoločnosťou Dernevik. Ním študovaný drenážny systém DigiVent obsahuje dva snímače (tlakový a prietokový), čo umožňuje registrovať množstvo vypúšťania, objem vypúšťaného vzduchu drenážou a zaznamenáva aj údaje o zmenách podtlaku udávaných prevádzkovateľom systému. Včasná detekcia masívneho uvoľnenia vzduchu podľa autora prispieva k včasnému rozhodnutiu lekára zmeniť taktiku manažmentu pacienta, skrátiť čas na prijatie nápravných terapeutických opatrení a tým zlepšiť kvalitu života a možnosť skorého prepustenia pacienta z nemocnice. Stanovenie úniku vzduchu kvantitatívne umožňuje určiť dynamiku procesu, čo je tiež dôležité pri zmene taktiky riadenia takýchto pacientov. Metaanalýza šiestich multicentrických štúdií vykonaných spoločnosťou Cerfolio, v ktorých boli pacienti po resekcii pľúc rozdelení do dvoch skupín s analógovým a digitálnym drenážnym systémom, potvrdzuje účinnosť druhého, pretože k odstráneniu drenáže dochádza v študijných skupinách skôr v pooperačnom období.

Je potrebné si uvedomiť, že samotné digitálne prístroje svojou schopnosťou dynamicky meniť podtlak aplikovaný v pleurálnej dutine aj napriek včasnému zisteniu úniku vzduchu nie sú schopné výrazne ovplyvniť zápalový proces v pohrudnici a nedokážu znížiť ani zvýšiť exsudáciu. Toto je opísané v De Waeleho štúdii porovnávajúcej dve skupiny pacientov, ktorí podstúpili resekciu pľúc pre rakovinu pľúc. V prvej skupine pooperačné obdobie zahŕňalo použitie "analógového" drenážneho systému Atrium, v druhej - digitálneho drenážneho systému Thopaz (Medela, USA). Signifikantné rozdiely medzi skupinami z hľadiska objemu a zachovania exsudácie v pooperačnom období neboli zistené, pričom signifikantne menší únik vzduchu zostal v skupine s digitálnym prístrojom.

V súčasnosti sú najčastejšie používané digitálne prístroje Atmos, Atrium a Thopaz, ktoré kvantitatívne určujú aj zmeny intrapleurálneho tlaku a uvoľňovanie vzduchu. Používanie týchto zariadení umožňuje bezpečné klinické výskumy s analýzou pleurálnej manometrie, čo možno tiež považovať za výhodu použitia tejto techniky.

Ambulantná hrudná chirurgia sa aktívne rozvíja v mnohých lekárskych centrách po celom svete. V súčasnosti je technicky možné riadiť pacientov hrudníka s drenážami z pleurálnej dutiny so spoľahlivým monitorovaním procesov prebiehajúcich v pleurálnej dutine, vrátane zohľadnenia výtoku, objemu výtoku vzduchu a tlaku v pleurálnej dutine. Napríklad v štúdii Laureano Molins et al. Zúčastnilo sa 300 ambulantných pacientov, ktorí podstúpili rôzne endochirurgické zákroky (biopsia pľúc, mediastinoskopia, bilaterálna sympatektómia). V štúdii boli použité prístroje na drenáž pleurálnej dutiny s možnosťou digitálnej kontroly, čo umožnilo skôr predvídať možné komplikácie a vybudovať potrebnú taktiku.

Teda aj napriek výraznému zlepšeniu technológie, chirurgických nástrojov, chápania fyziológie a patológie dýchací systém, používanie pleurálnej drenáže na evakuáciu patologického obsahu zostáva hlavnou metódou manažmentu pacientov s hrudným chirurgickým profilom. Vývoj pochopenia potreby drenáže a jej metód však umožňuje odhaliť rysy fyziológie a patofyziológie pohrudnice a pľúc, čo vám umožňuje včas reagovať na zmeny v týchto orgánoch a zmeniť lekársku taktiku. Nové technológie a medicína založená na dôkazoch nepochybne umožňujú presnejšie formulovať diagnózu a indikácie drenáže. Použitie digitálnych systémov drenáž v ambulantnej chirurgii zníži náklady na liečbu, spoľahlivo určí dynamiku pleurálnej reparácie a urýchli prijatie správneho rozhodnutia. Zároveň je stále aktuálne štúdium intrapleurálneho tlaku a jeho zmien, ako aj závislosti zmien v zložení exsudátu v dynamike ochorenia, čo otvára široké možnosti pre ďalší výskum v hrudnej chirurgii.

Bibliografický odkaz

Khasanov A.R. DRENÁŽ PLEURÁLNEJ DUTINY. MINULOSŤ A SÚČASNOSŤ // Súčasné problémy veda a vzdelanie. - 2017. - č. 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (dátum prístupu: 12.12.2019). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom "Academy of Natural History"

Zásadným zásahom do hrudnej dutiny je sacia drenáž. Ak sa tento zásah vykoná opatrne, potom sa možnosť pooperačných komplikácií zníži na minimum a vyliečia sa mnohé ťažké, život ohrozujúce ochorenia. Pri nesprávnom použití drenáže nedôjde k zotaveniu, môžu sa vyvinúť septické komplikácie. Drenážno-odsávací aparát pozostáva z drenážnej trubice, ktorá sa zasúva do pleurálnej dutiny a z odsávacieho systému napojeného na drenáž. Počet použitých odsávacích systémov je veľmi veľký.

sacia trubica

Na saciu drenáž pleurálnej dutiny sa používajú rôzne gumové a syntetické hadičky.

Na najčastejšie používanú drenáž sa používa gumená hadica dlhá cca 40 cm s niekoľkými bočnými otvormi na konci. Táto trubica je umiestnená pozdĺž pľúc (od základne po vrchol) a prechádza cez bránicu z pleurálnej dutiny smerom von. Drenáž je pripevnená ku koži pomocou uzlového stehu v tvare U. Po odstránení sacieho drénu sa nite opäť zaviažu a tým sa otvor v hrudníku hermeticky uzavrie. Výhodný je trojhlavňový sací katéter (Viereck), umožňujúci voľnú priechodnosť s vnútorne vloženou hadičkou.

Zavedenie sacieho odtoku

V hrudníku medzi dvoma pleurálnymi listami je intrapleurálny tlak nižší ako atmosférický tlak. Ak sa vzduch alebo kvapalina dostane medzi pleurálne listy, potom je to normálne fyziologický stav môže byť obnovená len predĺženým saním odvodňovaním. Uzavretý drenážny systém sa používa na odsávanie pleurálnej tekutiny pri recidivujúcom pneumotoraxe a na liečbu empyému. Tento drén sa teraz zvyčajne zavádza do medzirebrového priestoru cez trokar. Hrúbka drenážnej trubice sa určuje v súlade s konzistenciou nasávanej látky (vzduch, ako aj vodnatá kvapalina alebo serózna, fibrinózna, krvavá, hnisavá kvapalina).

Na drenáži farbou alebo niťou označte miesto, na ktoré bude zavedené. Veľkosť trokaru by mala zodpovedať veľkosti drenáže. Odporúča sa mať aspoň tri trokáry rôznych veľkostí s vhodnými rúrkami s priemerom 5, 8 a 12 mm. Pred vložením trokaru sa uistite, že zvolená drenážna trubica ním ľahko prechádza.

Miesto kožného rezu sa filtruje novokainom do pohrudnice. Skúšobný vpich na určenom mieste sa presvedčí, že tam skutočne je požadovaný vzduch alebo kvapalina. Asistent dáva pacientovi potrebnú polohu: pacient by mal sedieť a odpočívať na vysoko vyvýšenom operačnom stole tak, aby oblasť vpichu čo najviac vyčnievala a ak je to možné, rozšíril zvolený medzirebrový priestor. Koža je rezaná skalpelom o niečo viac, ako je veľkosť trokaru. Potom sa trokar vloží silným pohybom pozdĺž horného okraja rebra do pleurálnej dutiny. Po odstránení trokaru nerušené uvoľnenie tekutiny alebo voľný vstup a výstup vzduchu indikuje jeho správne zavedenie. Vykoná sa drenáž a trokarová trubica sa odstráni. Ak nie ste presvedčení, že drenáž je na správnom mieste, mali by ste, aby ste predišli prepichnutiu trokarom pľúc, srdca alebo veľkej cievy, opäť vykonať punkciu so všetkými opatreniami na jej lokalizáciu pod RTG kontrolou.

Pred uzavretím každého torakotomického otvoru sa do pleurálnej dutiny zavedie drenáž, ktorá sa vyvedie nad bránicu samostatným otvorom v medzirebrovom priestore. Cez otvor s veľkosťou asi 1-2 cm sa do pleurálnej dutiny pod kontrolou očí a pod ochranou ľavej ruky zavedie kliešť, ktorý zabezpečí správna poloha drenáž zvnútra. Drenáž sa pretiahne kliešťami cez hrudnú stenu zvnútra von. Dbajte na to, aby drenážny úsek bez otvorov bol v hrudnej dutine aspoň 5 cm. Ak je fixácia drenáže ku koži porušená, vykĺzne a mimo pleurálnej dutiny nad kožou sa objaví prvý bočný otvor. V tomto prípade sa uzavretý systém zmení na otvorený, odsávanie sa stáva neúčinným, často sa vyskytuje pneumotorax.

Odsávacie systémy

Existujú tzv. individuálne („posteľová strana“) a centralizované odsávacie systémy. Sací účinok v dôsledku hydrostatického efektu môže byť dosiahnutý hadicou ponorenou pod vodou, zariadením na čerpanie vody alebo plynu (v tomto prípade je účinok založený na ventilovom efekte) alebo elektrickým čerpadlom. Ako pre jednotlivcov, tak aj centrálny systém musí byť zabezpečená individuálna regulácia. Ak je výstup vzduchu z pľúc bezvýznamný, potom sa vďaka svojej jednoduchosti dodnes úspešne používa drenážny systém Biilau, ktorý môže postačovať na rozšírenie pľúc. Sklenená trubica ponorená pod vodu (dezinfekčný roztok) je vybavená ventilom z prsta odrezaného z gumovej rukavice, ktorý zabraňuje spätnému nasatiu. V systéme Biilau sa pri premiestňovaní fliaš pod posteľ využíva fyzikálny zákon komunikujúcich nádob na vytvorenie sacieho efektu.

Dnešným požiadavkám najlepšie vyhovuje vzduchová pumpa Fricar. Toto zariadenie môže pracovať mnoho dní bez prehriatia. Sila sacieho efektu sa dá presne nastaviť.

Centrálne odsávacie zariadenia sa spúšťajú systémom kyslíkových nádob alebo výkonnou odsávačkou. Systém výstupných rúrok v prípade potreby poskytuje nemocničné oddelenia umiestnené na rôznych poschodiach. Podľa potreby je možné pripojiť potrebný počet nemocničných lôžok. Systém poháňaný kyslíkom má tú výhodu, že nasávanie a prívod kyslíka do jednotlivých nemocničných lôžok zabezpečuje rovnaký hadicový systém. Nasávanie zabezpečuje ventilová trubica namontovaná v smere toku kyslíka. V tomto prípade sa však nedosiahne účinok centrálneho sacieho čerpadla.

Individuálne nastavenie je možné vykonať pomocou kohútika dozimetra napojeného na dobre fungujúci tlakomer, alebo prostredníctvom tzv. systém troch fliaš. Posledne menované si môžete ľahko pripraviť sami. Tento systém má tiež tú výhodu, že dokáže jednoducho a spoľahlivo vytvoriť veľmi nízky sací efekt (od 10 do 20 cm vodného stĺpca). S továrenskými manometrami je zriedka možné dosiahnuť také nízke hodnoty tlaku.

Indikácie pre saciu drenáž

Spontánny a traumatický pneumotorax, hemotorax

Spontánny pneumotorax sa vyskytuje v mladý vek, častejšie v dôsledku prasknutia jednotlivých pľúcnych alveol na vrchole pľúc, u starších ľudí - v dôsledku prasknutia alveolárnych vezikúl počas difúzny emfyzém. Vzhľadom na to, že pacientov s emfyzémom neustále pribúda, je počet prípadov spontánneho pneumotoraxu čoraz častejší. To isté platí o dopravných nehodách, pri ktorých dochádza k uzavretým poraneniam v hrudnej dutine, ku ktorým často dochádza pri pneumotoraxe alebo hemotoraxe.

Správne vykonaná pleurálna punkcia pre spontánny pneumotorax je prakticky bezpečná a o jej výhodách možno len ťažko pochybovať. Ak je prívod vzduchu z poškodených pľúc úplne zastavený a miesto perforácie je uzavreté, môže byť možné úplne odstrániť vzduch, ktorý vytvoril pneumotorax, jednoduchou uzavretou punkciou. Ak sa pneumotorax po punkcii opakuje (aj opakovaný), potom treba použiť drenáž s predĺženým odsávaním. Recidívu pneumotoraxu aj po dlhšej drenáži odsávaním je možné spoľahlivo eliminovať iba operáciou.

Traumatický pneumotorax je najčastejšie výsledkom zlomeniny rebier. Keď úlomok rebra poškodí pľúca, najčastejšie z neho uniká značné množstvo vzduchu, čo spôsobuje tenzný pneumotorax. Súčasne môže dôjsť k podkožnému alebo dokonca mediastinálnemu emfyzému. Spontánny pneumotorax sa môže vyskytnúť aj pri prasknutí pľúcnych alveol alebo v dôsledku tupého nárazu na emfyzematózne pľúca. Preto sú u pacientov s emfyzémom poranenia hrudníka často spojené s výskytom pneumotoraxu, často ťažkého tenzného pneumotoraxu. Princípy liečby spontánneho a traumatického pneumotoraxu sú rovnaké.

Ak klinické príznaky svedčia o tenznom pneumotoraxe (závažné respiračné zlyhanie, podkožný emfyzém, posunutie mediastína), potom je potrebné ihneď vyprázdniť pleurálnu dutinu. Ak tieto príznaky nie sú prítomné, potom sa vykoná uzavretá punkcia a vzduch sa odsaje. Potom sa ihla ponechá zasunutá do pleurálnej dutiny a jej tryska sa pripojí k manometru a zisťuje sa tlak v pleurálnej dutine (či je vyšší alebo nižší ako atmosférický tlak). Ak je tlak v pleurálnej dutine určený šípkou manometra v kladnom smere, pokračuje uvoľňovanie vzduchu do pleurálnej dutiny, a preto je potrebná drenáž. Táto otázka sa dá, samozrejme, vyriešiť röntgenové vyšetrenie. Ak dôjde k celkovému pneumotoraxu, potom sa drény zavedú na dve rôzne miesta. Jedna z nich ide pozdĺž zadnej axilárnej línie nad bránicou v medzirebrovom priestore VII-VIII, druhá je vložená pozdĺž strednej klavikulárnej línie medzi 1. a 2. rebrá. Podľa našich skúseností drenáž vložená pod kľúčnu kosť lepšie plní úlohu roztiahnutia vrcholu pľúc.

Pri zapuzdrenom ohraničenom pneumotoraxe by mala byť po testovacej punkcii zavedená lokalizovaná drenáž pod röntgenovou kontrolou.

Pleurálny empyém

Pleurálny empyém označuje ochorenia, pri ktorých je absolútne indikovaná liečba odsávaním z pleurálnej dutiny.

Princíp liečby empyému nezávisí od pôvodcu ochorenia. Spočíva v nalepení pleurálnych plátov a odstránení empyémovej dutiny včasným odtokom a odsatím tekutiny. Liečba odsávaním z pleurálnej dutiny je kombinovaná s cielenou lokálnou chemoterapiou, na základe definície patogénu a jeho odolnosti voči aplikovanej lieky. Väčšina empyému vzniká v dôsledku infekcie exsudátom. Určitú úlohu v tomto prípade zohráva nesprávne a nedostatočné odsávanie z pleurálnej dutiny. V prípadoch, keď sa v pohrudničnej dutine tvoria vrecká s ohraničenou tekutinou, je ich úplné vyprázdnenie čoraz ťažšie, ťažšie a pravdepodobnejšie aj infekcia. V takých prípadoch úplné zotavenie dá sa zabezpečiť len chirurgickým zákrokom.

Liečba odsávaním môže zlyhať z dvoch dôvodov: jedným je prítomnosť pleurálnych väzov, druhým je bronchopleurálna fistula.

Pleurálne úväzy sú často výsledkom nedostatočného vyprázdňovania pleurálnej dutiny. Keď sa už v pleurálnej dutine vytvorili úväzy a steny dutiny empyému sú zhrubnuté, je malá šanca na odstránenie empyému odsávaním tekutiny. Schopnosť narovnať pľúca súčasne je tiež veľmi kontroverzná. V tomto prípade je sacia drenáž prípravným opatrením pred nevyhnutnou operáciou. Radikálna operácia (dekortikácia) sa vykonáva až po zlepšení Všeobecná podmienka pacienta umytím pleurálnej dutiny a riadenou antibiotickou terapiou.

Bronchopleurálna fistula znižuje účinnosť odsávania a tým aj vyhliadky na expanziu pľúc. V prípadoch, keď ide o rozsiahlu bronchiálnu fistulu a jej uzáver je kontraindikovaný (napr. prerazenie dutiny, kolaps nádoru, ruptúra ​​cystickej, emfyzematóznej pľúca, ktorá stratila svoju elasticitu), nemožno očakávať úspech od použitia odsávania. Na druhej strane sa odsávanie môže použiť v prípadoch, keď je indikovaný chirurgický zákrok. U starších pacientov s nízkou celkovou rezistenciou a možnosťou závažných komplikácií sa operácia stáva nemožnou. Potom zostáva nechať pacienta s trvalou drenážou.

Pri chronickom pleurálnom empyéme je potrebné zaviesť drenáž do pleurálnej dutiny v jej najnižšom bode. Používajú sa drény s veľkým priemerom, aby hustá tekutina neuzatvárala lúmen a bolo by ľahké umyť pleurálnu dutinu. Často sa v oblasti, kde bude zavedená drenáž, resekuje rebro (2-3 cm).

Pooperačné odsávanie z pleurálnej dutiny

Aby sa z pleurálnej dutiny odstránila tekutina, ktorá sa nahromadila po torakotómii, a aby sa udržal normálny intrapleurálny tlak, mal by byť pripravený sací drenáž.

Ak pri pleurálnych operáciách a mediastinálnych, transtorakálnych zákrokoch na pažeráku, žalúdku, srdci a veľkých cievach nedošlo poranenie pľúc, potom je možné uzavrieť hrudník zavedením jednej perforovanej drenáže do pleurálnej dutiny. Drenáž sa vykonáva cez bránicu pozdĺž strednej axilárnej línie s umiestnením jej pleurálneho konca na úrovni vrcholu pľúc.

Dva drény sa zavádzajú do pleurálnej dutiny, ak došlo k poškodeniu pľúc pri oddeľovaní zrastov, ako aj po resekcii alebo excízii pľúcneho tkaniva. V takýchto prípadoch je jeden z odtokov vložený pozdĺž prednej a druhý - pozdĺž zadnej axilárnej línie. Použitie tretieho drénu možno považovať za relatívne vhodné, ak je privedený do miesta anastomózy pažeráka alebo priedušiek alebo ak sa vykonáva v kombinácii s resekcia pľúc torakoplastika (na odsávanie z podlopatkového priestoru).

Po odstránení pľúcnice sa do pleurálnej dutiny zavedie jeden drenáž s priemerom 12-15 mm a umiestni sa do spodnej časti dutiny tak, aby dĺžka drénu 10-12 cm bola opatrená 2-3 bočnými otvormi. Aktívne nasávanie cez tento odtok je zakázané.

Po strednej sternotómii sa retrosternálne zavedie drén a jeho druhý koniec sa odstráni v epigastriu.

Stupeň intenzity a trvanie odsávania

Stupeň intenzity nasávania drenážou z pleurálnej dutiny závisí od príčiny ochorenia, stavu pľúc a charakteru operácie. Rozhodujúci význam má prúdenie vzduchu z pľúc do pleurálnej dutiny. Ak je to tak, potom by sa malo z pleurálnej dutiny za jednotku času odsať viac vzduchu, ako do nej vstúpi. Len tak je možné dosiahnuť adhéziu pleurálnych plátov. V praxi to však často nie je možné. Ak je spojenie bronchu s pleurálnou dutinou významné (napríklad pri bronchiálnej fistule), potom intenzívne odsávanie nedokáže dosiahnuť cieľ. Ak sa však sacia sila zvýši, súbežne s tým u pacienta dôjde k zvýšeniu respiračného zlyhania v dôsledku „kradnutia vzduchu“ z dýchacieho objemu. Napriek tomu sa pľúca nedajú rozšíriť. V takýchto prípadoch je nevyhnutná operácia.

Pri poškodení pľúc alebo po operácii na pľúcach uniká vzduch najčastejšie z otvoru veľkosti špendlíka. V tomto prípade je indikované špecializované odsávanie. U detí a dospievajúcich je vzhľadom na to, že ich pľúcny parenchým je zdravý, nepostihnutý fibrózou a emfyzémom, jedno, akou silou sa odsávanie vykonáva. Nevadí, ak odsajú intenzitou 25 cm vody. čl. alebo jednoduchou drenážou pod vodou sa pľúca roztiahnu za 24-48 hodín. Drenáž je možné odstrániť po 48-72 hodinách. To je výhoda elastického tkaniva schopného retrakcie pľúc u mladých pacientov. Pri emfyzematóznych pľúcach u staršieho človeka je situácia iná. Vpichované diery sa v pľúcach zmenia na diery, pretože okolité tkanivo nie je schopné sťahovať sa. Ak sa pokúsite znížiť prúdenie vzduchu vychádzajúceho z poškodených pľúc zvýšením intenzity sania, potom môžete ľahko získať paradoxný efekt. Prúd vzduchu z pľúc sa zvýši. Malé otvory sa v dôsledku dlhšieho sania stabilizujú a premenia sa na fistuly.

Čo robiť v takýchto prípadoch? Začnite s neintenzívnym odsávaním z pleurálnej dutiny (5-6 cm vodného stĺpca) a dbajte na to, aby nedochádzalo k tenznému pneumotoraxu. Vďaka tomu výsledný fibrín utesňuje malé otvory v pľúcach. Už po 24 hodinách sa začína zisťovať pokles uvoľňovania vzduchu z poškodených pľúc. Intenzitu sania je možné mierne zvýšiť. Štvrtý deň je už možné sať s intenzitou 10 cm vody. Art., Ak nie sú žiadne nepredvídané komplikácie, potom v deň 4-5 môže byť drenáž odstránená.

Rovnaké zásady sa dodržiavajú aj pri liečbe spontánneho a traumatického pneumotoraxu odsávaním.

Pri výraznom nasávaní vzduchu z emfyzematóznych pľúc začnú opatrne produkovať sanie s postupným zvyšovaním jeho intenzity. Ak sa po mnohých dňoch liečby odsávaním nezastaví uvoľňovanie vzduchu z pľúc, odporúča sa okamžite vykonať operáciu bez čakania na rozvoj infekcie v pleurálnej dutine. Ak sanie z pleurálnej dutiny pokračuje dlhšie ako týždeň, rozvoj infekcie sa stáva skutočným.

V prípadoch, keď pacient nepodstúpi operáciu pre nízky celkový odpor, zostáva pokračovať v odsávaní z pleurálnej dutiny. Dlhšie a špecializované odsávanie pod rúškom lekárskeho ošetrenia môže byť viac či menej účinné. Pleurálne plachty sa úplne alebo čiastočne zlepia. Zostávajú len malé obmedzené dutiny, ktoré nevedú ku komplikáciám. Odtok je možné odstrániť.

Pri liečbe pleurálneho empyému dlhodobé užívanie sacia drenáž je bežnou metódou. Dutina empyému sa postupne zmenšuje, množstvo tekutiny ubúda a v konečnom dôsledku sa môže stať bakteriologicky sterilnou. Ak denné množstvo tekutiny extrahovanej z pleurálnej dutiny nepresiahne 10-15 ml, potom sa odsávanie zastaví, drenáž sa skráti, ale ponechá sa až do úplného uzavretia zvyškovej dutiny.

Hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine vyvíja tlak na pľúca a narúša ich prácu. Terapia zahŕňa umelé odstránenie výpotku. Drenáž pleurálnej dutiny má svoje vlastné charakteristiky, preto je predpísaná podľa indikácií.

Drenáž pleurálnej dutiny je indikovaná, ak sa v nej nahromadia tekutiny. Môže to byť prirodzený výpotok, krv, lymfa, hnisavý exsudát. Vzhľad tekutín je spôsobený vývojom predĺženého zápalového procesu alebo poranenia hrudníka. Punkcia pomáha znižovať objem pleurálnej dutiny a tlak na pľúca, čím zmierňuje stav pacienta.

Zákrok je indikovaný pri hemotoraxe, hydrotorexe a purulentnej pleuréze. Pred začatím manipulácie sa pomocou ultrazvuku alebo rádiografie zistí prítomnosť tekutiny alebo vzduchu v pleurálnej dutine. Je menovaná po chirurgické operácie v pľúcach, čo bráni rozvoju zápalového procesu.

V akútnej fáze ochorenia, keď človek potrebuje núdzovú pomoc, drenáž pleurálnej dutiny pomáha obnoviť proces dýchania a plné fungovanie pľúc. Pri chronických ochoreniach je postup periodický, keď sa nedá vyhnúť akumulácii tekutiny, ale musí sa odstrániť.

Pri správnej manipulácii sa dá človeku zachrániť život. Ak sa odvodnenie pleurálnej dutiny pneumotoraxom vykoná nesprávne, dôjde k smrteľnému výsledku. Z dôvodu zložitosti manipulácie a nebezpečenstva jej následkov vymenovanie na jej realizáciu udeľuje výlučne špecialista a vykonáva ju osoba so skúsenosťami a príslušnými znalosťami.

Aké sú odvodňovacie metódy

Bulauova drenáž pleurálnej dutiny je najbežnejšou metódou, ktorá zahŕňa zavedenie drenážnej trubice cez punkciu v hrudníku v oblasti rebier. Metóda je minimálne traumatická, ale vyžaduje si zručnosť a neustálu kontrolu.

Existujú dva spôsoby, ako odstrániť tekutinu a vzduch z pleurálnej dutiny:

1. Podľa Monaldiho sa používa výlučne na pneumotorax, ktorý sa nezhoršuje hromadením krvi. Drenáž sa zavádza cez druhý medzirebrový priestor pozdĺž osi midclaviculare (ventrálny prístup).
2. Podľa Bulaua sa drenáž vykonáva cez kostofrénický sínus (laterálny prístup). Umožňuje odstrániť krv, lymfu, hnis a iné zmiešané tekutiny vytvorením podtlaku.

Druhá metóda sa používa na účely dezinfekcie, keď je akumulácia tekutiny vyvolaná rozvojom zápalového procesu.

Ak dôjde k akumulácii Vysoké číslo vzduchu, katéter sa zavedie v hornej časti vydutia. Ak sa v dutine nahromadila okrem vzduchu aj kvapalina, potom sa druhý katéter inštaluje 5-7 cm pod prvý.

Manipulácia sa vykonáva pomocou drenážnej súpravy, ktorá obsahuje nasledujúce nástroje:

• obväzový materiál a sterilné rukavice;
• elastické plastové rúrky;
• svorky, držiaky ihiel a nožnice;
• skalpel a nite na šitie miesta rezu;
• nádoba so sterilnou vodou;
• dezinfekčné roztoky;
• striekačky.

Všetky manipulácie sú bolestivé, preto sa vykonávajú v lokálnej anestézii.

Ako sa vykonáva punkcia?

Predpripravte manipulačnú miestnosť, dodržujte podmienky sterility. Pacient sedí na stoličke, pred hrudník je umiestnený stôl s valčekom na podporu. Ruka, kde sa bude vykonávať miesto vpichu, je navinutá cez rameno druhej ruky, čo poskytuje voľný prístup k rebrám.

Miesto vpichu sa dezinfikuje, po ktorom sa vstrekujú anestetiká na zníženie bolesť. Po 10-15 minútach môžete pristúpiť k hlavnej manipulácii.

Do medzirebrového priestoru sa vloží sterilná injekčná striekačka, ktorá jemne prepichne vonkajšiu vrstvu pohrudnice. Potom sa piest injekčnej striekačky pomaly stiahne späť a nahromadená kvapalina vyjde von.

Ak existuje podozrenie na nahromadenie vzduchu, injekčná striekačka sa opatrne odpojí od ihly pripojením k monometru. Ak je tlak vo vnútri dutiny nižší ako atmosférický tlak, potom nie je vzduch. Keď indikátory zmiznú z mierky a mikrobiologické vyšetrenie vpichu ukáže prítomnosť zápalového procesu, vykoná sa drenáž.

Po odstránení ihly sa miesto vpichu ošetrí antiseptikom a aplikuje sa sterilný obväz. Po oslabení lokálnej anestézie môže dôjsť k nepohodliu, preto lekár predpisuje analgetiká.

Ako sa vykonáva drenáž?

Minimálne invazívna intervencia sa vykonáva v lokálnej alebo celkovej anestézii. Všetky manipulácie by sa mali vykonávať čo najrýchlejšie a najpresnejšie, aby sa do pleurálnej dutiny nedostalo veľa vzduchu, čo zhorší situáciu.

Sterilným skalpelom sa cez medzirebrový priestor urobí rez s dĺžkou asi 1 cm. Do nej sa vloží trokar, kým sa necíti, že nástroj zlyhal. Nástroj je upevnený a cez jeho puzdro je vložená drenážna trubica s odrezaným koncom dovnútra. Vonkajší koniec trubice je zovretý svorkou, aby sa zabránilo predčasnému vypusteniu tekutiny a vstupu vzduchu do dutiny.

Potom sa trokar odstráni a tkanivá okolo drenážnej trubice sa zošijú písmenom "P". To vám umožní znížiť prenikanie vzduchu do pohrudnice a tesne pripevniť drenáž. V skúmavke sa objavuje špecifická kvapalina spôsobená podtlakovým efektom vyvinutým Buhlauom.

Systém má vysoká účinnosť, ale hlavným princípom úspešnej manipulácie je vysoká rýchlosť a presnosť pohybov lekára. Ak má pacient komplikácie a problémy so zrážanlivosťou krvi, operáciu by mal sprevádzať tím špecialistov a pre prípad potreby transfúzie krvi.

Po inštalácii drenáže a jej odstránení sa vykoná rádiografia, ktorá kontroluje stav pleurálnej dutiny. Trvanie drenáže závisí od množstva tekutiny a stupňa poškodenia pľúc. Rúrka sa odstráni až po úplnom roztiahnutí pľúc.

Odstránenie odtoku

Po odstránení všetkej kvapaliny sa skúmavky odstránia. Za týmto účelom najskôr odpojte systém, po ktorom sa uvoľnia takmer rúrkové švy. Zvyšok nití sa použije na finálne zašitie rany. Ak je potrebné umyť pleurálnu dutinu, cez trubicu sa zavádzajú špeciálne antiseptické roztoky, ktoré sa vylučujú podľa vyššie uvedenej schémy.

Odstránenie trubice sa vykonáva pri výdychu, pretože postup spôsobuje podráždenie nervových zakončení a bolesť. Pacientovi je ponúknuté, aby zadržal dych na niekoľko sekúnd, po ktorých sa aplikujú stehy.

Miesto švu sa ošetrí antiseptikom a aplikuje sa sterilný obväz. Ak je potrebné postup opakovať, stehy sa neaplikujú a drenáž sa mení každé 2-3 dni.

Po manipulácii sa odporúča antibakteriálna komplexná terapia, ktorá znižuje riziko komplikácií. Zásah do integrálnej dutiny je pre telo traumou a ani na operačnej sále nie je možné dosiahnuť úplnú sterilitu.

Možné komplikácie

Manipulácia nie je vždy úspešná. Tomu bránia nasledujúce faktory:

• hustá vláknitá pleura, ktorú je ťažké prepichnúť;
• zlá zrážanlivosť krvi, pri ktorej sa vyvíja vnútorné krvácanie;
• vývoj bolestivého šoku pri absencii požadovanej dávky anestézie;
• porušenie odtoku výpotku v dôsledku hnisavých nahromadení a rôsolovitých útvarov;
• prítomnosť veľkej tukovej vrstvy sťažuje proces.

Rana v blízkosti odtoku sa môže zapáliť a stehy sa otvoria. Preto sa pacientovi odporúča nasledovať pokoj na lôžku a pohybujte sa opatrne.

Najviac život ohrozujúce komplikácie sú:

• škody veľké nádoby, pečeň, slezina, pľúca;
• vzostupné infekcie;
• zalomenie a zablokovanie drenážnej trubice;
• vnútorné krvácanie.

Bolesť v mieste rezu je normálna. Stehy sa spracovávajú niekoľkokrát denne. V prípade zablokovania drenážnej trubice, ktorá je sprevádzaná absenciou tekutiny z pleurálnej dutiny, sa nahradí.

Drenáž je minimálne invazívny zásah, ktorý si však vyžaduje dodržiavanie všetkých pravidiel a predpisov. Za prítomnosti komplikácií môže byť operácia oneskorená a má nepredvídateľný výsledok. V kritických situáciách sa používa celková anestézia. V prítomnosti patológií môže drenáž trvať 1-2 týždne.

Spontánny pneumotorax
Vyhľadávanie údajov v decembri 2000
J. Cunnington

KLINICKÉ OTÁZKY
Liečba spontánneho pneumotoraxu
Prevencia relapsov

LIEČBA
Osvedčená účinnosť
Drenážne systémy s jednosmerným ventilom v porovnaní s drenážnymi systémami s vodným uzáverom

Odtoky malého alebo štandardného priemeru

Účinnosť nebola stanovená
Pleurálna punkcia a aspirácia vzduchu

Ukázalo sa, že je neúčinný alebo škodlivý
Aspiračná drenáž pleurálnej dutiny

PREVENCIA RECIÍNY

Výhody a nevýhody sú porovnateľné
Chemická pleurodéza Chirurgická pleurodéza
Účinnosť nebola stanovená
Vykonávanie pleurodézy po prvej, druhej alebo tretej epizóde spontánneho pneumotoraxu

HLAVNÉ USTANOVENIA
LIEČBA
Nie je dostatok údajov na podporu tvrdenia, že ktorýkoľvek z týchto zásahov je lepší ako očakávaný manažment. V 2 malých RCT ukázala pleurálna drenáž rýchlejšie zotavenie ako pleurálna punkcia s aspiráciou vzduchu, ale výsledkom posledne menovanej potreby analgetík a kratších pobytov v nemocnici.
V malom RCT nebol žiadny rozdiel v trvaní drenáže medzi drenážnymi trubicami s malým a štandardným priemerom, ale v prípade závažnejšieho pneumotoraxu použitie trubíc so štandardným priemerom zvyšuje pravdepodobnosť úspechu. Podľa malej RCT sa pravdepodobnosť vymiznutia pneumotoraxu s jednosmerným ventilom a drenážnymi systémami s vodným uzáverom nelíšila, ale v prvom prípade bola potreba analgetík a dĺžka pobytu v nemocnici menšia. Malá RCT ukázala, že pleurálna sacia drenáž nezvyšuje šancu na ústup pneumotoraxu v porovnaní s pasívnou drenážou s vodným uzáverom.

PREVENCIA RECIÍNY
2 RCT a 1 nerandomizovaná štúdia ukázali, že chemická pleurodéza znížila výskyt rekurentného spontánneho pneumotoraxu. V porovnaní s drenážou pleurálnej dutiny môže chemická pleurodéza zvýšiť intenzitu bolesti a dĺžku pobytu v nemocnici.
Nie sú k dispozícii dostatočné údaje na posúdenie, či je pleurodéza indikovaná po prvej epizóde spontánneho pneumotoraxu, alebo či je možné túto operáciu vykonať neskôr.
Údaje o porovnávacej účinnosti chemickej a chirurgickej pleurodézy nestačia. Jedna malá RCT zistila, že použitie torakoskopickej chirurgie v porovnaní s torakotómiou štatisticky významne znížilo dĺžku hospitalizácie. Medzi skupinami neboli žiadne štatisticky významné rozdiely v miere recidívy, ale malé množstvo údajov nevylučuje prítomnosť klinicky významného rozdielu.

DEFINÍCIA STAVU/CHARAKTERISTIKA
Pneumotorax je nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine. Spontánny pneumotorax prebieha bez zjavných vyvolávajúcich faktorov, akými sú trauma hrudníka, operácia, príp diagnostický zásah. K úniku vzduchu dochádza z pľúcneho parenchýmu cez viscerálnu pleuru do pleurálnej dutiny.

INCIDENCIA / PREVALENCIA
Výskyt spontánneho pneumotoraxu je 7 na 100 000 mužov a 1 na 100 000 žien. Pri fajčení sa pravdepodobnosť jeho výskytu zvyšuje u mužov 22-krát a u žien 8-krát a závisí od počtu vyfajčených cigariet za deň.

ETIOLÓGIA/RIZIKOVÉ FAKTORY
Spontánny pneumotorax môže byť primárny (vyskytuje sa pri absencii pľúcneho ochorenia) alebo sekundárny (vyskytuje sa pri pľúcnom ochorení). Primárny pneumotorax sa zvyčajne vyskytuje u mladých fyzicky vyvinutých jedincov; príčinou je prasknutie býkov tenkostenných vzduchových bublín umiestnených priamo pod viscerálna pleura vo vrchole pľúc. Sekundárny pneumotorax sa najčastejšie vyvíja v starobe na pozadí emfyzému alebo pneumosklerózy.

PREDPOVEĎ
Úmrtnosť pri spontánnom pneumotoraxe je nízka av niektorých prípadoch spojená s rozvojom tenzného pneumotoraxu. Pacienti často pociťujú bolesť na hrudníku a dýchavičnosť. Frekvencia recidív je podľa literatúry rôzna; v jednej kohortovej štúdii je pri primárnom spontánnom pneumotoraxe miera 23 % v priebehu 5 rokov (najčastejšie dochádza k recidívam v priebehu prvého roka). Predpokladá sa, že po prvom relapse sa pravdepodobnosť relapsu zvyšuje, ale v prípadovej kontrolnej štúdii medzi vojenským personálom u mužov bola miera recidívy po prvej epizóde pneumotoraxu 28 %, druhý relaps bol zaznamenaný u 23 % a tretí iba u 14 % účastníkov; teda celková miera opakovania bola 35 %.

CIELE LIEČBY
Znížiť výskyt komplikácií a recidív, úmrtnosť; čo najskôr normalizovať funkciu pľúc s minimálnym výskytom nežiaducich účinkov liečby.

KLINICKÉ VÝSLEDKY / KRITÉRIÁ HODNOTENIA
Frekvencia prípadov úplného vymiznutia pneumotoraxu, čas do úplného rozšírenia pľúc, dĺžka pobytu v nemocnici, trvanie obdobia invalidity, vedľajšie účinky liečby (bolesť, subkutánny emfyzém, infekcia rany a pleurálnej dutiny), frekvencia recidív.

METÓDY VYHĽADÁVANIA A HODNOTENIA ÚDAJOV
Údaje sa hľadali podľa štandardov prípravy klinických dôkazov v decembri 2000. Literatúra obsahovala prevažne série prípadov bez kontrolnej skupiny. V tejto otázke sa nenašli žiadne systematické prehľady.

KLINICKÁ OTÁZKA
Aká je účinnosť a bezpečnosť liečby?

ZÁSAH
ASPIRÁCIA VZDUCHU POMOCOU PLEURÁLNEJ PUNKCIE
Niekoľko údajov z malej RCT neodhalilo rozdiely v účinnosti pleurálnej punkcie s aspiráciou vzduchu a manažmentom očakávania. Dve malé RCT ukázali, že pneumotorax ustupuje rýchlejšie s pleurálnou drenážou ako s pleurálnou punkciou, ale nezistil sa žiadny rozdiel v mortalite, recidíve alebo obnovení funkcie pľúc. V jednej z týchto štúdií v porovnaní s drenážou znižuje pleurálna punkcia s aspiráciou vzduchu intenzitu bolesti a pobyt v nemocnici.

VÝHODY
V tejto otázke sa nenašli žiadne systematické prehľady. Porovnávacia účinnosť pleurálna punkcia a očakávaný manažment: našiel sa 1 malý RCT (21 pacientov), ​​v ktorom intervenčná skupina vykazovala rýchlejšiu expanziu pľúc v porovnaní so skupinou bez liečby (1,6 a 3,2 týždňa, údaje pre štatistickú analýzu nestačia). Porovnávacia účinnosť pleurálnej punkcie a drenáže pleurálnej dutiny: nájdené 2 malé RCT; v oboch štúdiách bola drenáž účinnejšia ako pleurálna punkcia s aspiráciou vzduchu. V prvej RCT bolo vymiznutie pneumotoraxu častejšie u pacientov, ktorí mali zavedený drenáž, ako u tých, ktorí mali pleurálnu punkciu (38 z 38 a 28 z 35 účastníkov, v uvedenom poradí; časy liečenia nie sú uvedené). Zvyšných 7 pacientov z druhej skupiny následne podstúpilo drenáž pleurálnej dutiny. Medzi skupinami neboli štatisticky významné rozdiely vo frekvencii relapsov počas roka. V druhej RCT bolo vymiznutie pneumotoraxu do 24 hodín štatisticky významne častejšie v skupine s drenážou ako v skupine s pleurálnou punkciou (26 z 28 alebo 93 % pacientov a 22 z 33, resp. 67 % pacientov; p = 0,01). Medzi skupinami neboli žiadne rozdiely v miere recidívy. Porovnanie skupín z hľadiska dĺžky hospitalizácie nebolo plánované, pretože drenáž bola inštalovaná pri prijatí do nemocnice a pleurálna punkcia bola vo väčšine prípadov vykonaná po 3 dňoch hospitalizácie.

CHYBY
O vedľajšie účinky pleurálna punkcia nebola hlásená. Porovnávacia bezpečnosť pleurálnej punkcie a pleurálnej drenáže: Jedna RCT zistila, že skupina s pleurálnou punkciou mala štatisticky významné zníženie intenzity bolesti na hrudníku, hodnotené denne počas hospitalizácie, v porovnaní so skupinou s drenážou ( celkové skóre bolo 6,7 bodu pri 95 % CI z 5,5 na 7,9 bodu a 2,7 bodu pri 95 % CI od 1,6 do 3,8 bodu, v uvedenom poradí) a skrátenie dĺžky pobytu v nemocnici v priemere o 2 dni (5,3 a 3,2 dňa; p = 0,005).

KOMENTÁRE
Údaje RCT porovnávajúce pleurálnu punkciu pre aspiráciu vzduchu a manažment očakávania sú v súlade s výsledkami veľkej observačnej štúdie, v ktorej pneumotorax ustúpil bez liečby a hospitalizácie bol zaznamenaný u 88 zo 119 alebo 74 % pacientov, ktorí sa obrátili na pľúcnu ambulanciu.

ZÁSAH
DRENÁŽ PLEURÁLNEJ DUTINY
Údaje o účinnosti drenáže pleurálnej dutiny v porovnaní s expektačným manažmentom sú nedostatočné. Dve malé RCT ukázali, že pneumotorax ustupuje rýchlejšie s drenážou ako s pleurálnou punkciou a aspiráciou vzduchu, ale miera recidívy, miera obnovenia funkcie pľúc a mortalita sa nelíšia. Drenáž zvyšuje intenzitu bolesti a dĺžku pobytu v nemocnici. Malé množstvo údajov nepodporuje tvrdenie, že použitie drénov s väčším priemerom skracuje trvanie drenážneho obdobia, hoci účinnosť liečby veľkého pneumotoraxu sa zvyšuje.

VÝHODY
V tejto otázke sa nenašli žiadne systematické prehľady. Porovnávacia účinnosť drenáže pleurálnej dutiny a žiadna liečba: neexistujú dostatočne veľké RCT na túto tému. Porovnávacia účinnosť drenáže pleurálnej dutiny a pleurálnej punkcie pre aspiráciu vzduchu: pozri vyššie. Porovnávacia účinnosť drenáže s rôznymi priemermi drenážnych rúrok: V tejto otázke sa nenašli žiadne RCT. Nerandomizovaná štúdia porovnávala 8 F katétre so štandardnými drenážnymi hadičkami u 44 pacientov. Medzi skupinami neboli štatisticky významné rozdiely v dĺžke trvania drenáže. V prípade závažnejšieho pneumotoraxu (> 50 % pľúcneho objemu) boli štandardné drény účinnejšie (pneumotorax sa vyriešil u 100 a 57 % pacientov; p<0,05). При менее выраженном пневмотораксе (<50% объема легких) такой зависимости не наблюдалось.

CHYBY
Porovnávacia bezpečnosť pleurálnej drenáže verzus pleurálna punkcia pri nasávaní vzduchu: V jednej RCT v porovnaní so skupinou s drenážou mala skupina s pleurálnou punkciou štatisticky významné zníženie intenzity bolesti na hrudníku, hodnotené denne počas celej doby hospitalizácie (celkové skóre bolo 6,7 bodu pri 95 % CI z 5,5 na 7,9 bodu na 2,7 % a pokles o 1,6 % na 2,8 bodu, v uvedenom poradí). v dĺžke pobytu v nemocnici v priemere o 2 dni (5,3, resp. 3,2 dňa; p^O^OS) . Porovnávacia bezpečnosť drenáže pri použití drenážnych rúrok rôznych priemerov: tenké drenáže sa ľahšie vkladajú; zároveň je intenzita bolesti a frekvencia komplikácií menšia. Subkutánny emfyzém sa vyskytuje štatisticky významne častejšie pri konvenčnom umiestnení trubice ako pri katétroch s malým priemerom (9/23 a 0/21 pacientov, v uvedenom poradí; p<0,05) .

KOMENTÁR
Neprítomný.

VÝHODY
APLIKÁCIA ODVODŇOVACÍCH SYSTÉMOV S JEDNOCESTNÝM VENTILOM
V malej RCT nebola rýchlosť vymiznutia pneumotoraxu s jednosmerným ventilom alebo drenážnymi systémami s vodným uzáverom štatisticky významne odlišná, hoci malá štatistická sila (citlivosť) testu nevylučuje prítomnosť klinicky významných rozdielov. Pri použití drenážnych systémov s jednosmerným ventilom sa znižuje potreba analgetík a dĺžka pobytu v nemocnici.
V tejto otázke sa nenašli žiadne systematické prehľady. Zistilo sa 1 RCT (30 pacientov so spontánnym pneumotoraxom a poruchami dýchania); pacientom boli vybavené 13 F drenáže s ventilom alebo s priemerom 14 F, hermeticky spojené s nádobou naplnenou kvapalinou (vodný uzáver). Medzi skupinami neboli štatisticky významné rozdiely vo frekvencii vymiznutia pneumotoraxu, ale pri použití drenážnych hadičiek s jednocestným ventilom v porovnaní s drenážnymi systémami s vodným uzáverom došlo k štatisticky významnému poklesu potreby analgetík (29 a 77 % pacientov; p = 0,027).

CHYBY
RCT neodhalila štatisticky významné rozdiely vo výskyte komplikácií medzi skupinami.