Anatómia pohrudnice:
Existuje viscerálna a parietálna pleura. Viscerálna pleura, ktorá pokrýva pľúca zo všetkých strán a vstupuje do medzier medzi ich lalokmi, sa tesne spája s pľúcami, nie je možné ju oddeliť bez narušenia integrity pľúc. Pod koreňom pľúc od viscerálnej pleury k bránici vo vertikálnom smere sa rozprestiera pľúcne väzivo umiestnené vo frontálnej rovine.V oblasti koreňov pľúc, viscerálnej pleury s mediálny povrch pľúca prechádza do parietálnej pleury susediacej s orgánmi mediastína (mediastinálna pleura) a vnútorným povrchom hrudníka (kostálna pleura). Pobrežná a mediastinálna pleura nižšie prechádza do bránicovej pleury, ktorá pokrýva svalovú a šľachovú časť bránice. Horná časť parietálnej pleury tvorí kupolu, v ktorej je umiestnený vrchol pľúc.
Miesta prechodu častí parietálnej pleury do seba sa nazývajú pleurálne dutiny (vrecká); ani pri najhlbšom nádychu sa nenaplnia pľúcami.
Kostofrénny sínus sa nachádza medzi rebrovou a diafragmatickou pleurou. V oblasti prechodu rebrovej pleury do mediastína sú vertikálne orientované rebrovo-mediastinálne sínusy, medzi mediastinálnou a bránicovou pleurou sagitálne orientovaný bránicovo-mediastinálny sínus. Medzi viscerálnou a parietálnou pleurou je úzka medzera - pleurálna dutina, ktorá obsahuje 1-2 ml tekutiny, ktorá zabezpečuje kĺzanie pleurálnych listov voči sebe pri dýchacích pohyboch a ich priľnavosť. Plocha serózneho krytu pleurálnej dutiny je asi 22 000 cm2.
Povrchy viscerálnej a parietálnej pleury smerujúce k pleurálnej dutine sú pokryté mezotelom - jednovrstvovým dlaždicovým epitelom s klkmi. Základ spojivového tkaniva pleury tvoria elastické a kolagénové vlákna.
Vo viscerálnej pleure je viac elastických vlákien ako v parietálnej pleure. Tieto aj iné vlákna tejto membrány prechádzajú do intersticiálneho tkaniva pľúc. Viscerálna pleura obsahuje aj hladkú svalové bunky ktoré sú v parietálnej pleure zriedkavé.
Hranice viscerálnej pleury sa zhodujú s hranicami pľúc. Zadná hranica temennej pleury, zodpovedajúca línii prechodu rebrovej pleury do mediastinálnej, sa tiahne od krčka 1. rebra pozdĺž chrbtice k hlave 12. rebra, kde prechádza do spodnej hranice temennej pleury.
Predný okraj parietálnej pleury začína 3-4 cm nad predným koncom 1. rebra, prechádza cez sternoklavikulárny kĺb a ide dole: vpravo - mediálne k pravému okraju hrudnej kosti k bodu pripojenia chrupavky 6. rebra, kde začína dolný okraj parietálnej pleury, a potom k okraju vľavo dole pozdĺž rebra, a potom k okraju vľavo dole - pozdĺž rebra. smerom von, dosahuje 6. rebro, kde prechádza do spodnej hranice parietálnej pleury. Spodná hranica pľúc sa nachádza nad spodnou hranicou parietálnej pleury a so širokým hrudníkom je spodná hranica parietálnej P.
zaujíma vyššiu pozíciu ako pri úzkom.
Pobrežná pleura je zásobovaná krvou zadnými medzirebrovými tepnami (vetvy hrudnej aorty) a čiastočne prednými medzirebrovými vetvami vnútorných hrudných tepien; bránicová pleura - hornými bránicovými tepnami (vetvy hrudnej aorty) a svalovo-bránicovými tepnami (vetvy vnútorných hrudných tepien); mediastinálna pleura - perikardiálne diafragmatické tepny, mediastinálne a predné medzirebrové vetvy vnútorných hrudných tepien, ako aj medzirebrové tepny vybiehajúce z hrudnej aorty. Viscerálna pleura je zásobená krvou periférne vetvy pľúcne tepny a bronchiálne vetvy hrudnej aorty; má veľa arteriovenárnych anastomóz. Venózna krv z pohrudnice prúdi cez žily, rovnomenné tepny do systému hornej dutej žily.
Pleura obsahuje husté siete lymfatických kapilár a plexusov lymfatických ciev. Z viscerálnej pleury, ako aj z pľúc lymfa prúdi do segmentálnych, lobárnych, koreňových, horných a dolných tracheobronchiálnych lymfatických uzlín; zo zadnej časti pobrežnej pleury - do medzirebrových a prevertebrálnych lymfatických uzlín, spredu - do parasternálnych lymfatických uzlín; od strednej časti mediastinálnej pleury - pozdĺž perikardiálnych bránicových ciev až po predné mediastinálne lymfatické uzliny; spredu - do parasternálnych lymfatických uzlín zozadu - do prevertebrálneho.
Z bránicovej pleury lymfa prúdi v 4 smeroch: od mediálnej časti - až po predné mediastinálne lymfatické uzliny, od strednej bočnej časti - po horné bránicové lymfatické uzliny, zozadu - do medzirebrových a prevertebrálnych lymfatických uzlín, z prednej časti - do peristernálnych lymfatických uzlín.
Parietálna pleura je inervovaná medzirebrovými a bránicovými nervami, ako aj autonómnymi nervovými plexusmi mediastína, viscerálna pleura autonómnym pulmonálnym plexom, ktorý je súčasťou hrudného aortálneho plexu. V pohrudnici je veľa receptorov. Parietálna pleura obsahuje voľné a zapuzdrené nervové zakončenia, zatiaľ čo viscerálna pleura obsahuje len voľné.
Fyziológia pohrudnice:
Pleura plní ochrannú funkciu vo vzťahu k pľúcam. Pleurálna dutina v dôsledku podtlaku v nej hrá dôležitú úlohu v procese dýchania a regulácii objemu orgánov hrudnej dutiny. Pohyb tekutiny cez pleurálna membrána deje sa podľa zákona transkapilárna výmena. Vzhľadom na široké kapiláry sa tlak v cievach viscerálnej pleury rovná tlaku v pľúcnom obehovom systéme a nie krvný tlak V veľký kruh krvný obeh, ktorý zabezpečuje vstrebávanie pleurálnej tekutiny. Odstránenie bielkovín, buniek, pevných častíc (uhoľný prach, azbest) z pleurálnej dutiny sa uskutočňuje cez lymfatické cievy parietálnej pleury; tuhé častice sa nevylučujú cez viscerálnu pleuru.Diagnostické metódy a semiotika pleury:
Metódy výskumu zahŕňajú výsluch pacienta, vyšetrenie, palpáciu a perkusie hrudníka, auskultáciu pľúc, skiaskopiu a rádiografiu hrudníka v rôznych projekciách, Počítačová tomografia, ultrazvuk, skúšobná pleurálna punkcia s následným vyšetrením odsatého materiálu, torakoskopia s pleurálnou biopsiou.Väčšina patologické procesy v pohrudnici a pleurálnej dutine sa prejavujú tvorbou pleurálny výpotok transsudatívna alebo exsudatívna povaha; pri rozhovore, ak je to možné, by ste mali zistiť dôvod jeho hromadenia. Môže sa tvoriť transudát v pleurálnej dutine so srdcovým zlyhaním v štádiu dekompenzácie, cirhózou pečene, nefrotickým syndrómom, glomerulonefritídou, tromboembolizmom pľúcna tepna, sarkoidóza, hypotyreóza, ako aj počas peritoneálnej dialýzy.
So zápalovým procesom v pohrudnici sa pacienti sťažujú na bolesť na hrudníku, suchý (neproduktívny) kašeľ. Keďže bolestivé nervové zakončenia sú prítomné iba v parietálnej pleure, bolesť naznačuje zápal jej parietálnej fólie. Pre lézie parietálnej pleury (nádor pleury fixovaný na hrudnú stenu pľúcny absces) sa vyznačuje tupým Je to tupá bolesť v hrudníku. Častejšie lokalizácia bolesti spojenej s pleurálnym ochorením zodpovedá postihnutej oblasti, pretože. Parietálna pleura je inervovaná medzirebrovými nervami. Možné ožarovanie bolesti v bruchu (v dôsledku segmentálnej interkostálnej inervácie) alebo v krku a ramene na strane lézie (so zapojením do procesu centrálnej časti bránicovej pleury, inervovanej bránicovými nervami). Príznakom pleurálneho výpotku je dýchavičnosť, ktorej stupeň často nie je úmerný jeho množstvu.
Pri vyšetrovaní pacienta Osobitná pozornosť nakreslite relatívne veľkosti oboch polovíc hrudníka a medzirebrových priestorov. Niekedy na strane masívneho výpotku hrudný kôš zväčšené a zvyčajne je konkávny povrch medzirebrových priestorov vyhladený alebo dokonca konvexný. U mnohých pacientov s pleurálnym výpotkom sa veľkosť hrudníka a obrysy medzirebrových priestorov nemenia.
Pri palpácii hrudnej steny v miestach, kde pleurálny výpotok oddeľuje pľúca od hrudnej steny, sa zistí oslabená chvenie hlasu alebo jeho absencia, pretože tekutina absorbuje vibrácie pľúc. Zmena chvenia hlasu je spoľahlivejší spôsob výberu miesta pleurálnej punkcie ako perkusie.
Perkusný zvuk v oblasti pleurálneho výpotku je zvyčajne tlmený alebo matný. Pri miernom množstve tekutiny v pleurálnej dutine má horná úroveň tuposti podobu línie pripomínajúcej parabolu - Ellis-Damuazo-Sokolovovu líniu. Pri veľkej akumulácii tekutiny medzi touto líniou a chrbticou sa určuje trojuholníková oblasť tympanického zvuku - Garlandov trojuholník a na zdravej strane chrbtice nájdete trojuholníkovú oblasť otupeného zvuku - trojuholník Grocco-Rauhfus.
Počas auskultácie dochádza k zníženiu alebo úplnej absencii dýchacích zvukov v oblasti pleurálneho výpotku, na hornom okraji ktorého môžu byť dýchacie zvuky zosilnené zvýšením vodivosti pľúc čiastočne stlačených pleurálnou tekutinou. So znížením objemu pleurálneho výpotku (pod vplyvom liečby alebo spontánne), ako aj so suchou pleurézou, možno auskultatívne zistiť hluk pleurálneho trenia - drsný zvuk brúsenia na konci nádychu a na samom začiatku výdychu v dôsledku kontaktu s drsným povrchom pleury počas dýchania. Súčasne s hlukom pleurálneho trenia sa objavuje lokalizovaná bolesť na hrudníku, pri zadržaní dychu hluk a bolesť z pleurálneho trenia zmizne.
Na diagnostiku pleurálneho výpotku je okrem fyzikálnych metód vyšetrenia potrebný aj röntgen hrudníka vo frontálnych a laterálnych projekciách s predbežnou multiaxiálnou fluoroskopiou. Typické röntgenový obraz mierny pleurálny výpotok je spôsobený distribúciou tekutiny v pleurálnej dutine v súlade so zákonom gravitácie: po prvé, tekutina klesá na dno pleurálnej dutiny a hromadí sa medzi spodným povrchom pľúc a bránicou, najmä vzadu, kde je kostofrenický sínus hlbší.
Keď sa tekutina hromadí, stúpa nahor, akoby zakrývala pľúca. Röntgenové vyšetrenie vo vzpriamenej polohe pacienta s malým množstvom tekutiny v pleurálnej dutine vám umožňuje identifikovať ho medzi bránicou a bazálnou plochou dolného laloku pľúc, ktorá sa často mylne považuje za vysoko stojacu kupolu bránice. Keď sa objem tekutiny zväčší (viac ako 500 ml), obrys bránice na postihnutej strane úplne zmizne a tekutina sa šíri smerom nahor pozdĺž prednej, bočnej a zadnej steny hrudnej dutiny. V polohe pacienta ležiaceho na chrbte sa tekutina určuje pozdĺž zadnej steny hrudnej dutiny. Zapuzdrený pleurálny výpotok v interlobárnych štrbinách je najzreteľnejšie viditeľný v laterálnej projekcii.
Horizontálna hladina tekutiny v pleurálnej dutine na röntgenovom snímku, vykonaná vo vertikálnej polohe pacienta, naznačuje prenikanie vzduchu do pleurálnej dutiny; toto sa pozoruje pri bronchopleurálnej fistule, spontánnom pneumotoraxe, sprevádzanom pleurálnym výpotkom, prítomnosťou mikróbov tvoriacich plyn v pleurálnej dutine, perforáciou, pažerákom. V ňom sa hromadí vzduch v pleurálnej dutine, ktorý neobsahuje tekutinu horná časť ktorý odhalí röntgenové vyšetrenie. Súčasne je zachovaný obvyklý tvar pľúcnych lalokov (bez ohľadu na stupeň jeho kolapsu) a je viditeľná línia viscerálnej pleury.
Pri bežnom röntgenovom vyšetrení je možné zistiť zhrubnutie pohrudnice, častejšie pozdĺž línie vydutia hrudnej steny a menej často v oblasti interlobárnych trhlín; je to dôsledok intenzívneho zápalového procesu v pohrudnici alebo dlhodobého kontaktu pacienta s azbestom (pri azbestóze je však zhrubnutá len parietálna pleura). Počítačová tomografia má v týchto prípadoch najväčšie rozlišovacie diagnostické schopnosti. Dá sa použiť aj na odlíšenie lokálne zahusťovanie pohrudnice a periférne nádory pľúc.
Ultrasonografia vyrábaný na diagnostiku encystovaného pleurálneho výpotku (umožňuje zistiť aj jeho minimálne množstvo - 10-20 ml), ako aj vybrať miesto vpichu hrudnej steny a určiť jeho hĺbku potrebnú na aspiráciu výpotku, čo zvyšuje bezpečnosť zákroku.
Keď sa pomocou fyzikálnych a rádiologických metód zistí pleurálny výpotok (klinicky sa prejavuje v prítomnosti 300 - 500 ml), pleurálna dutina sa prepichne a vyšetrí sa tekutina získaná počas aspirácie. Na rozlíšenie transudátu a exsudátu sa používa test Rivalta: roztok kyseliny octovej (2-3 ml ľadovej kyseliny octovej na 100 ml vody) sa naleje do skleneného valca s objemom 100 ml a pridajú sa 1-2 kvapky testovacej kvapaliny.
Padajúca kvapka exsudátu zanecháva pásik zákalu, transudát nezakalí alebo je veľmi slabý. Spoľahlivejšie výsledky sa získajú vyšetrením hladiny proteínu a laktátdehydrogenázy v pleurálnej tekutine a krvnom sére. Skutočnosť, že tekutina je exsudát, dokazuje aspoň jedno z nasledujúcich kritérií: pomer obsahu proteínu v pleurálnej tekutine k jeho obsahu v krvnom sére je viac ako 0,5; pomer hladiny laktátdehydrogenázy v pleurálnej tekutine k jej hladine v krvnom sére je viac ako 0,6; obsah laktátdehydrogenázy v pleurálnej tekutine presahuje 2/3 hornej hranice normálnej hladiny tohto enzýmu v krvnom sére. Podrobná štúdia pleurálnej tekutiny zahŕňa aj stanovenie glukózy, aktivity amylázy, pH, hematokritu (s hemoragickou pleurálnou tekutinou), štúdium bunkového zloženia, počítanie počtu leukocytov, bakterioskopiu, izoláciu čistých kultúr aeróbnych a anaeróbnych mikroorganizmov.
Punkčná biopsia parietálnej pleury sa vykonáva za účelom mikroskopickej resp mikrobiologický výskum s exsudatívnym pleurálnym výpotkom neznámeho pôvodu. Kontraindikácie sú hemoragická diatéza, pleurálny empyém, lokálne kožné lézie. Pleurálna punkcia sa vykonáva pod lokálna anestézia. Po prijatí obsahu pleurálnej dutiny sa do nej zavedie bioptická ihla s rezacím harpúnovým háčikom v distálnej časti. Keď sa ihla vytiahne, zachytí sa oblasť parietálnej pleury, ktorú je potrebné vyšetriť. Pre riziko pneumotoraxu sa v nemocnici alebo v diagnostickom centre robí punkčná biopsia pohrudnice, po manipulácii je nutná RTG kontrola a pozorovanie pacienta 2 hodiny.
Torakoskopia (pleuroskopia) je metóda vyšetrenia pleurálnej dutiny pomocou endoskopického prístroja – torakoskopu, ktorý sa zavádza cez punkciu hrudnej steny. Vykonáva sa v nemocnici v prípadoch, keď po analýze pleurálnej tekutiny a biopsii pleury zostáva príčina pleurálneho výpotku nejasná, ako aj pri nádoroch pleury, cudzie telesá pleurálna dutina, spontánny pneumotorax.
Kontraindikácie sú obliterácia pleurálnej dutiny, poruchy krvácania, koronárna insuficiencia, kachexia. Pred torakoskopiou je potrebné röntgenové vyšetrenie hrudníka, v prípade potreby v lateropozícii. Pacientom s ťažkými kardiopulmonálnymi poruchami v priebehu 5-7 dní pred štúdiom sa podáva terapia zameraná na zlepšenie funkcie srdca, pri celkovej alebo subtotálnej pleuríze sú indikované stupňovité pleurálne punkcie, ktorých frekvencia závisí od rýchlosti akumulácie tekutín; posledná punkcia sa vykoná v prípade potreby v predvečer torakoskopie.
Štúdia sa uskutočňuje na operačnej sále. Poloha pacienta zapnutá operačný stôl určená miestom vpichu hrudnej steny. Na celkové vyšetrenie pleurálnej dutiny bez hrubých ukotvení a adhézií je najpohodlnejšie a najbezpečnejšie urobiť punkciu v oblasti štvrtého medzirebrového priestoru, mierne sa posúvať dopredu od strednej axilárnej línie.
O chronické procesy v pleurálnej dutine s encystovaným výpotkom sa miesto vpichu hrudnej steny určí pomocou multiaxiálnej fluoroskopie alebo ultrazvukovej echolokácie. Po miestnom ( infiltračná anestézia v kombinácii s vodičovou blokádou medzirebrových nervov) alebo celkovou (endotracheálna anestézia) anestéziou sa vykonáva pleurálna punkcia. Potom, ak je potrebné zrútiť pľúca, sa do pleurálnej dutiny vstrekne plyn (umelý pneumotorax). Pri exsudatívnej pleuréze sa umelý pneumotorax neuplatňuje. Optický systém torakoskopu sa zavedie cez trokar a vyšetrí sa pleurálna dutina.
Torakoskopické obrázky pre niektoré typy patológie sú znázornené na obr. 3-7. Vyšetrenie je ukončené biopsiou pomocou interlocked optický systém kliešte alebo bioptickú ihlu. Torakoskopia je ukončená aplikáciou hlbokého muskuloskeletálneho stehu v tvare U. V niektorých prípadoch je v pleurálnej dutine ponechaná tenká drenáž na kontrolu jej obsahu a prevenciu pneumotoraxu a podkožného emfyzému, ktoré sú obzvlášť pravdepodobné pri biopsii viscerálnej pleury Drenáž je napojená na aspiračný systém, v ktorom sa vytvára vákuum; po 1-2 dňoch sa odstráni a šev v tvare U sa utiahne. Počas torakoskopie možno vykonať rôzne terapeutické opatrenia: kauterizáciu vzduchových dutín (býkov), ktoré spôsobili spontánny pneumotorax, pálenie pleurálnych zrastov (torakokaustické), zabránenie kolapsu buly alebo napriamenie pľúc, koagulácia bronchopleurálnych fistúl malého priemeru.
Patológia pleury:
Najčastejšie zápalové procesy v pohrudnici infekčnej a neinfekčnej genézy, sprevádzané hromadením zápalového výpotku v jej dutine – exsudátu, vr. hnisavý (pleurálny empyém). V pleurálnej dutine sa môže hromadiť nezápalový výpotok – transudát. Ak dôjde k porušeniu integrity pohrudnice, v pleurálnej dutine možno zistiť plyn a krv. Niekedy (hlavne pri poškodení hrudný kanál) v pleurálnej dutine sa hromadí lymfa - chylotorax.Zmena hraníc pleury s tvorbou ďalších záhybov zvyčajne zodpovedá anomáliám v lobárnom a segmentovom rozdelení pľúc a nemá nezávislý klinický význam.
Poranenia pohrudnice:
Uzavreté poranenia pohrudnice sa vyskytujú častejšie pri stlačení a pomliaždení hrudníka. Ruptúry parietálnej pleury, niekedy viscerálne, sú výsledkom uzavretých zlomenín rebier a prejavujú sa hemotoraxom rôzneho stupňa, ktorý sa rieši častejšie, ale jeho hnisanie je možné. Auskultatívne v oblasti akumulácie krvi sa zistí oslabené dýchanie, neskôr sa objaví pleurálne trenie. Liečba je konzervatívna, s výnimkou prípadov masívneho a (alebo) hnisavého hemotoraxu. Prognóza je vo väčšine prípadov priaznivá. Ruptúra viscerálnej pleury sprevádzaná vstupom vzduchu do pleurálnej dutiny sa môže vyskytnúť pri množstve patologických procesov v pľúcach, napríklad pri bulóznom emfyzéme (spontánny pneumotorax).Otvorené poranenia pohrudnice sa prejavujú pneumotoraxom, s tangenciálnymi a slepými poraneniami hrudnej steny s parietálnou pleurou, vzniká zápal pohrudnice sprevádzaný hromadením výpotku v pohrudničnej dutine. Ak je parietálna pleura poškodená poranením rebier a medzirebrových ciev, môže sa vyskytnúť hemotorax, respiračné a kardiovaskulárne zlyhanie a bolestivý šok.
Možno vznik extrapleurálneho hematómu, ktorý by sa mal odlíšiť od hemotoraxu. Diagnózu objasňuje viacosové röntgenové vyšetrenie a skúšobná pleurálna punkcia. Liečba sa vykonáva v chirurgickej nemocnici. Na evakuáciu vzduchu a krvi z pleurálnej dutiny sa používajú pleurálne punkcie a drenáž. V prípade pokračujúceho krvácania do pleurálnej dutiny a (alebo) nemožnosti samostatného uzavretia pleurálneho defektu sa vykonáva chirurgický zákrok (otvorenie pleurálnej dutiny, aplikácia ligatúr a stehov) s následnou drenážou pleurálnej dutiny. Prognóza závisí od povahy poranenia, včasnosti a účinnosti terapeutických opatrení.
Pleurálny výpotok spôsobuje bolesť na hrudníku, ktorá vyžaruje do ramena resp vyššia časť lopatky na strane lézie, dýchavičnosť. Röntgenový snímok odhaľuje mierne množstvo pleurálneho výpotku, vysoké postavenie kupoly bránice, často diskoidnú atelektázu v bazálnych častiach dolného laloku pľúc. Ultrazvuk a počítačová tomografia môžu odhaliť absces pečene. Na potvrdenie amébiázy sa uskutočňujú imunofluorescenčné a hemaglutinačné reakcie. S terapeutický účel metronidazol alebo eman hydrochlorid sa podáva parenterálne. Prognóza je priaznivá.
Cikatricko-sklerotické, dystrofické a fibrotické zmeny. Zápal, trauma pohrudnice (vrátane operačných) môže viesť k rozvoju cikatricko-sklerotických zmien - pleurálnych adhézií. Rozsiahle jazvovo-sklerotické zmeny na pleure (fibrothorax) vedú k obmedzeniu respiračných exkurzií pľúc, zníženiu pľúcnej ventilácie a prietoku krvi. Masívna proliferácia jazvových vrstiev spojivového tkaniva (uväzovanie), vytvorená v dôsledku organizácie vláknitých usadenín, môže byť sprevádzaná zvrásnením pľúc (pleuropneumocirhóza); súčasne dochádza k deformácii hrudníka, nehybnosti alebo retrakcii pri vdýchnutí jednej polovice, k závažnému zlyhaniu dýchania, vytvára sa cor pulmonale. Jedinou liečbou je dekortikácia pľúc (pozri časť Operácie nižšie).
Degeneratívne zmeny na pohrudnici zahŕňajú pleurálne plaky (vrstvy hyalinizovaného vláknitého tkaniva) a kalcifikáciu pohrudnice. Pri azbestóze možno pozorovať pleurálne plaky (pozri Pneumokonióza), je možná ich kalcifikácia (40 rokov po začatí práce s azbestom sa kalcifikované pleurálne plaky nachádzajú približne u 1/3 pacientov). Obmedzená kalcifikácia pohrudnice sa môže vyskytnúť aj pri pneumokonióze spôsobenej mastencom, sľudou, bakelitom, vápnom, cínom a kremeňom. Príčinou difúznej kalcifikácie pohrudnice (tzv. shell pľúc) môže byť dlhotrvajúci zápalový proces s hemotoraxom, pleurálnym empyémom alebo opakovaným pneumotoraxom tuberkulóznej etiológie. Typicky sa vápenné usadeniny vyskytujú na vnútornom povrchu zhrubnutej viscerálnej pleury. Pri výrazných jazvovo-sklerotických a dystrofických zmenách v pohrudnici, pri absencii rozsiahlych zmien v pľúcnom tkanive, je možné chirurgicky odstrániť zmenené časti pohrudnice. Prognóza včasnej liečby je priaznivá.
Nádory pohrudnice:
Nádory pohrudnice sú zriedkavé, benígne a malígne. Nádorový proces môže postihnúť všetky časti parietálnej a viscerálnej pleury, ale častejšie posterolaterálne časti. Počiatočným nádorovým tkanivom je zvyčajne mezotel, ale môže to byť aj spojivové tkanivo, endotel krvných a lymfatických ciev. Príležitostne sa môžu zo subpleurálneho spojivového tkaniva vyvinúť nádory; takéto nádory sú skoré štádia ovplyvňujú pohrudnicu a prakticky sa od nich nelíšia primárny nádor pleura.benígne nádory pleury sú reprezentované fibróznym mezoteliómom, fibrómom, angiómom, lipómom, leiomyómom, lymfangioendoteliómom atď. Rastú vo forme jasne ohraničeného uzla, niekedy umiestneného na stopke av takýchto prípadoch sú dosť pohyblivé. Klinické prejavy benígnych nádorov pohrudnice sú zriedkavé; vyskytujú sa len vtedy, keď nádor dosiahne veľké veľkosti, vytláča orgány hrudnej dutiny a mediastína, čo spôsobuje bolesť, dýchavičnosť, pocit napätia na hrudníku. Spravidla sa benígne nádory pohrudnice diagnostikujú röntgenovým vyšetrením.
Ich rádiologickým znakom je homogénny intenzívny tieň polkruhového alebo polooválneho tvaru so širokou základňou priliehajúcou k pobrežnému okraju alebo menej často k tieňu mediastína alebo bránice; obrysy tieňov sú zvyčajne jasné; uhly vytvorené s pobrežným okrajom sú tupé. Ak nádor pochádza z parietálnej pleury, je počas dýchania posunutý spolu s rebrami. Nádor vyrastajúci z viscerálnej pleury sa počas dýchania pohybuje spolu s pľúcnym tkanivom. Ak sú listy pleury spájkované v oblasti nádoru, počas dýchania sa pohybuje spolu s rebrami.
V dôsledku pomalého rastu benígnych nádorov pohrudnice sa ich veľkosť počas röntgenového vyšetrenia v dynamike mierne mení. Exsudát v pleurálnej dutine sa objavuje zriedkavo, ale jeho prítomnosť nevylučuje benígnu povahu novotvaru. Štruktúra rebier, ku ktorým je pripevnený benígny nádor, sa zvyčajne nemení. Tieto nádory možno nájsť v ktorejkoľvek časti pohrudnice, ale častejšie v bočných častiach. Najťažšie je diagnostikovať nádory umiestnené za tieňom srdca.
Diagnózu benígneho nádoru pleury je možné objasniť počas torakoskopie, sprevádzanej biopsiou, ako aj punkciou novotvaru a cytologickým vyšetrením získaného materiálu. Treba mať na pamäti, že nie vždy je ľahké získať bunkový substrát počas punkčnej biopsie benígnych pleurálnych nádorov kvôli vysokej hustote takýchto nádorov. Benígne nádory pohrudnice treba odlíšiť predovšetkým od malígnych nádorov pohrudnice a pľúc, hlavne s periférnymi rakovina pľúc, ako aj s encystovanou pleurézou.
Benígne nádory pohrudnice sú chirurgická liečba aby sa predišlo ich malignancii, ako aj v súvislosti s možnosťou stlačenia orgánov hrudnej dutiny a narušením ich funkcie.
Zhubné nádory pohrudnice sú primárne a sekundárne (metastatické). Najčastejšie do pohrudnice metastázuje rakovina žliaz a nediferencovaná rakovina pľúc, rakovina vaječníkov, rakovina štítnej žľazy a prsníka. V týchto prípadoch sa spravidla vyskytuje množstvo lézií. Cytologické a histologické štúdie pomáhajú objasniť diagnózu a uľahčiť hľadanie primárneho zamerania.
Primárne zhubné nádory pleury podľa typu rastu delíme na difúzne a lokalizované (častejšie sú difúzne). Histologicky sú tieto nádory variantmi mezoteliómu. Zhubné nádory pohrudnice sú rovnako časté u mužov a žien rôzneho veku a rýchlo sa vyvíjajú.
Klinický obraz v počiatočných štádiách, keď je možná radikálna chirurgická liečba, je veľmi zlý, preto sa pleurálne nádory nachádzajú v takýchto štádiách častejšie náhodne. Prvými klinickými prejavmi sú zvyčajne bolesť na hrudníku pri dýchaní a horúčka. V neskorších štádiách ochorenia je klinika závislá od lokalizácie primárneho ohniska, ktoré môže byť lokalizované v mediastinálnej, diafragmatickej, rebrovej pohrudnici vr. vo vrchole pľúc.
Spravidla dochádza k rýchlej akumulácii serózno-hemoragického alebo hemoragického exsudátu obsahujúceho atypické bunky v pleurálnej dutine. Po evakuácii pleurálneho exsudátu sa opäť hromadí. V dôsledku pretečenia pleurálnej dutiny exsudátom sa hrudník na strane lézie stáva konvexným. Pri difúznom šírení nádoru pozdĺž medzirebrových priestorov do hĺbky tkanív hrudnej steny je zaznamenaná jeho tuhosť a retrakcia medzirebrových priestorov počas dýchania. Nádor môže prerásť aj do pľúcneho tkaniva, mediastína, bránice.
Najčastejšie a včasné metastázy sa vyskytujú v lymfatických uzlinách koreňa pľúc a mediastína. Pri metastázovaní do lymfatických uzlín mediastína vzniká takzvaný mediastinálny syndróm: pocit plnosti a tlaku za hrudnou kosťou, vyklenuté bolesti, známky dysfunkcie mediastinálnych orgánov v dôsledku ich stlačenia. Vzdialené metastázy sú zriedkavé. Malígny nádor pohrudnice môže byť sprevádzaný hyperostózou dlhých tubulárnych kostí.
Rádiologicky je zaznamenané masívne lamelárne alebo nerovnomerné hľuzovité zhrubnutie pohrudnice.Potom sa často nachádzajú viaceré uzliny pozdĺž periférie pľúcneho poľa. Pretože vo väčšine prípadov sa zhubný nádor pohrudnice nezistí kvôli Vysoké číslo exsudát, röntgenové vyšetrenie vykonaná po predbežnej pleurálnej punkcii. charakteristický rádiologický príznak pleurálny exsudát pri malígnom nádore pohrudnice je absencia posunutia tieňa mediastína alebo jeho veľmi mierne posunutie zdravým smerom. Je to spôsobené vývojom pleurálnych a perikardiálnych väzov, ako aj klíčením nádoru v pľúcnom tkanive, čo vedie k jeho vráskam. Detekcia deštrukcie rebier na röntgenových snímkach uľahčuje diagnostiku.
Vzhľadom na to, že podľa klinických a rádiologických príznakov môže malígny nádor pohrudnice pripomínať nádory mediastína a bránice, periférny karcinóm pľúc (Pancoast tumor), prolongovaná exsudatívna pleuristika vr. s tuberkulóznou encystovanou pleurézou sa na spresnenie diagnózy používa počítačová tomografia, RTG vyšetrenie v podmienkach umelého pneumotoraxu, transtorakálna punkcia nádoru s následným cytologickým vyšetrením získaného materiálu, cytologické vyšetrenie pleurálneho exsudátu. Torakoskopia môže pomôcť stanoviť správnu diagnózu. V obzvlášť ťažkých prípadoch na diagnostiku sa používa torakotómia.
Liečba zhubných nádorov pohrudnice prevádzkové; je účinný hlavne pri lokalizovaných nádoroch. Pri difúznom nádore a pri jeho výraznom rozšírení do hrudnej steny a bránice sa vykonáva pleuropneumonektómia s resekciou hrudnej steny. U väčšiny pacientov nie je radikálna chirurgická liečba vzhľadom na rozsah lézie realizovateľná, v týchto prípadoch je predpísaná len chemoterapia a liečenie ožiarením. Ak je možné vykonať radikálnu operáciu, úspešnosť liečby je zvyčajne krátkodobá a dlhodobé výsledky sú neuspokojivé. Pri kontraindikáciách chirurgickej liečby (závažná všeobecný stav pacienta, rozsiahle metastázy nádoru a pod.) tiofosfamid sa vstrekne do pleurálnej dutiny po odstránení exsudátu z nej. Niekedy to pomáha predchádzať hromadeniu exsudátu. V iných prípadoch sa vykonáva symptomatická liečba.
Prognóza zhubných nádorov pohrudnice je nepriaznivá z dôvodu neskorého odvolania pacientov k lekárovi a anatomických vzťahov v oblasti patologických ložísk, ktoré sú nepriaznivé pre výsledok ochorenia.
Operácie na pleure:
Dekortikácia pľúc - odstránenie jazvovitých vrstiev z ich povrchu, ktoré narúšajú plnú expanziu - sa vykonáva pri chronickom, menej často subakútnom, pleurálnom empyéme, dlhodobom pneumotoraxe s rozvojom rigidity kolabujúcich pľúc. V oblasti operácie sa odstraňuje viscerálna pleura súčasne s vrstvami jaziev, a preto je mimoriadne dôležité zabezpečiť dôkladnú aerostázu a dostatočnú drenáž pleurálnej dutiny.Pneumolýza - operačné uvoľnenie pľúc zo zrastov - je spravidla štádiom chirurgických zákrokov na pľúcach a iných vnútrohrudných orgánoch.
Pleurektómia - odstránenie viscerálnej a parietálnej pleury, ktorá tvorí steny hnisavej dutiny - sa vykonáva pri chronickom pleurálnom empyéme. rôzne etiológie, vrát. tuberkulóza.
Ako viete, človek nemôže robiť bez vzduchu dlhšie ako tri minúty. V tomto prípade sa vyčerpajú zásoby kyslíka rozpusteného v krvi a dôjde k hladovaniu mozgu, ktoré sa prejavuje mdlobou av ťažkých prípadoch - kómou a dokonca smrťou. Samozrejme, ľudia trénovaní určitým spôsobom dokázali predĺžiť bezvzduchové obdobie na päť, sedem a dokonca desať minút, ale obyčajný človek je nepravdepodobné, že to bude fungovať. Metabolické procesy prebiehajúce v tele vyžadujú neustály prísun molekúl kyslíka a dýchací systém sa s touto úlohou dobre vyrovná.
Fázy dýchania
Výmena kyslíka medzi telom a vonkajším prostredím prebieha v štyroch fázach:
- Vzduch sa dostane z vonkajšieho prostredia do pľúc a vyplní všetok dostupný priestor.
- Difúzia plynov, vrátane kyslíka, prebieha cez stenu alveol (štrukturálna jednotka pľúc) do krvi.
- Hemoglobín, ktorý sa nachádza v červených krvinkách, sa viaže najviac kyslík a roznášajú ho po celom tele. Malá časť sa rozpúšťa v krvi nezmenená.
- Kyslík opúšťa zlúčeniny hemoglobínu a prechádza cez cievnu stenu do buniek tkanív a orgánov.
Upozorňujeme, že dýchací systém je zapojený do tohto procesu iba v počiatočnom štádiu, zvyšok závisí od povahy prietoku krvi, jeho vlastností a úrovne metabolizmu tkanív. Okrem toho sa pľúca podieľajú na prenose tepla, eliminácii toxických látok a tvorbe hlasu.
Anatómia
Celý dýchací systém je rozdelený na dve časti v závislosti od vzájomnej polohy orgánov.
Horná Dýchacie cesty pozostávajú z nosa a nosohltanu, orofaryngu, hltana a hltana. A z väčšej časti sú to dutiny, murovaný kosti lebky alebo kostra muskuloskeletálneho systému.
Dolné dýchacie cesty zahŕňajú hrtan, Alveoly nie sú zahrnuté v tejto klasifikácii, ako sú neoddeliteľnou súčasťou pľúcneho parenchýmu a terminálnych priedušiek súčasne.
Stručne o každej základnej jednotke dýchacieho traktu.
nosová dutina
Ide o útvar kostí a chrupaviek, ktorý sa nachádza na prednej časti lebky. Skladá sa z dvoch nekomunikujúcich dutín (pravá a ľavá) a medzi nimi prepážka, ktorá tvorí priebeh vinutia. Vo vnútri je pokrytá sliznicou, ktorá má veľké množstvo krvných ciev. Táto funkcia pomáha ohrievať prechádzajúci vzduch počas inhalácie. A prítomnosť malých rias vám umožňuje odfiltrovať veľké prachové častice, peľ a iné nečistoty. Navyše presne nosová dutina pomáha človeku rozlíšiť pachy.
Nazofarynx, orofarynx, hltan a hltan slúžia na prechod teplého vzduchu do hrtana. Štruktúra úzko súvisí s anatómiou lebky a takmer úplne opakuje jej muskuloskeletálny rámec.
Hrtan
Ľudský hlas sa tvorí priamo v hrtane. Práve tam sa nachádzajú hlasivky, ktoré pri prechode vzduchu cez ne vibrujú. Podobá sa strunám, ale vzhľadom na konštrukčné vlastnosti (dĺžka, hrúbka) nie sú ich možnosti obmedzené na jeden tón. Zvuk hlasu je zosilnený v dôsledku blízkosti intrakraniálnych dutín alebo dutín, ktoré vytvárajú určitú rezonanciu. Ale hlas nie je reč. Artikulované zvuky sa tvoria iba koordinovanou prácou všetkých základných prvkov horných dýchacích ciest a nervového systému.
Priedušnica alebo priedušnica je trubica, ktorá pozostáva z chrupavky na jednej strane a väzov na druhej strane. Jeho dĺžka je desať až pätnásť centimetrov. Na úrovni piateho hrudného stavca sa delí na dva hlavné priedušky: ľavý a pravý. Štruktúru orgánov dolných dýchacích ciest predstavujú najmä chrupavky, ktoré po spojení vytvárajú rúrky, ktoré vedú vzduch do hĺbky pľúcneho parenchýmu.
Izolácia dýchacieho systému
Pleura je vonkajšia tenká škrupina pľúc, ktorú predstavuje serózne spojivové tkanivo. Navonok si ho možno pomýliť s lesklým ochranným náterom a nie je to až tak ďaleko od pravdy. Pokrýva vnútorné orgány zo všetkých strán a nachádza sa aj na vnútornom povrchu hrudníka. Anatomicky sa rozlišujú dve časti pleury: jedna v skutočnosti pokrýva pľúca a druhá zvnútra lemuje hrudnú dutinu.
viscerálny list
Časť škrupiny, ktorá je navrchu vnútorné orgány, sa nazýva viscerálna alebo pľúcna pleura. Je pevne prispájkovaný k parenchýmu (skutočnej substancii) pľúc a možno ho oddeliť iba chirurgicky. Vďaka takému úzkemu kontaktu a opakovaniu všetkých obrysov orgánu je možné rozlíšiť brázdy, ktoré rozdeľujú pľúca na laloky. Tieto oblasti sa nenazývajú inak ako interlobárna pleura. Po prechode cez celý povrch pľúc spojivové tkanivo obklopuje koreň pľúc, aby chránilo cievy, nervy a hlavný bronchus, ktoré doň vstupujú, a potom prechádza do hrudnej steny.
parietálny list
Počnúc bodom prechodu sa vrstva spojivového tkaniva nazýva "parietálna alebo parietálna pleura". Je to spôsobené tým, že jeho úpon už nebude na pľúcny parenchým, ale na rebrá, medzirebrové svaly, ich fasciu a bránicu. Dôležitou vlastnosťou je, že serózna membrána zostáva neporušená, napriek rozdielom v topografických názvoch. Anatomisti pre svoje pohodlie rozlišujú medzi rebrovým, bránicovým a mediastinálnym úsekom a časť pohrudnice nad vrcholom pľúc sa nazýva kupola.
Dutina
Medzi dvoma listami pleury je malá medzera (nie viac ako sedem desatín milimetra), to sú pľúca. Je naplnená tajomstvom, ktoré je produkované priamo seróznou membránou. Dobre zdravý muž produkuje len niekoľko mililitrov tejto látky denne. Pleurálna tekutina je potrebná na zmiernenie trecej sily, ktorá vzniká medzi vrstvami spojivového tkaniva počas dýchania.
Patologické stavy
Vo všeobecnosti majú ochorenia pohrudnice zápalový charakter. Spravidla ide skôr o komplikáciu ako o nezávislú chorobu, spravidla ju lekári zvažujú v spojení s inými klinickými príznakmi. Najviac je tuberkulóza spoločná príčina Prečo je pleura zapálená? Toto infekcia rozšírené medzi obyvateľstvom. V klasickej verzii sa primárna infekcia vyskytuje cez pľúca. Štruktúra spôsobuje prechod zápalu a patogénu z parenchýmu na seróznu membránu.
Okrem tuberkulózy môžu byť vinníkmi zápalu pohrudnice nádor, alergické reakcie, zápal pľúc spôsobený streptokokmi, stafylokokmi a pyogénnou flórou, zranenia.
Pleuréza je od prírody suchá (fibrinózna) a výpotok (exsudatívna).
suchý zápal
V tomto prípade cievna sieť vo vnútri vrstiev spojivového tkaniva napučí a vyteká z nej malé množstvo tekutiny. Prehýba sa v pleurálnej dutine a vytvára husté hmoty, ktoré sa ukladajú na povrchu pľúc. V závažných prípadoch sú tieto plaky také početné, že sa okolo pľúc vytvorí tvrdá škrupina, ktorá bráni osobe dýchať. Takáto komplikácia môže byť opravená bez chirurgická intervencia nemožné.
Exsudatívny zápal
Ak sa pleurálna tekutina produkuje vo významnom množstve, potom o tom hovoria, naopak, sú rozdelené na serózne, hemoragické a hnisavé. Všetko závisí od povahy tekutiny, ktorá je medzi vrstvami spojivového tkaniva.
Ak je kvapalina číra alebo mierne zakalená, žltá farba- je to serózny výpotok. Obsahuje veľa bielkovín a malé množstvo iných buniek. Môže byť v takom objeme, že vyplní celú hrudnú dutinu, stláča orgány dýchacieho systému a bráni ich práci.
Ak lekár počas diagnostickej punkcie videl, že v hrudníku je červená tekutina, znamená to, že došlo k poškodeniu cievy. Dôvody môžu byť rôzne: od penetrujúcej rany a uzavretej zlomeniny rebier s posunom fragmentov až po roztavenie pľúcneho tkaniva tuberkulóznou dutinou.
Prítomnosť veľkého počtu leukocytov v exsudáte spôsobuje, že je zakalený, so žltozeleným odtieňom. To je hnis, čo znamená, že pacient bakteriálna infekcia s vážnymi komplikáciami. Hnisavý zápal pohrudnice inak nazývaný empyém. Niekedy nahromadenie zápalovej tekutiny spôsobuje komplikáciu srdcového svalu, čo spôsobuje perikarditídu.
Ako vidíme, dýchací systém pozostáva z viac než len pľúc. Zahŕňa nos a ústa, hltan a hrtan s väzivami, priedušnicu, priedušky, pľúca a samozrejme pohrudnicu. Ide o celý komplex orgánov, ktoré fungujú hladko a dodávajú telu kyslík a iné plyny atmosférického vzduchu. Aby bol tento mechanizmus v poriadku, je potrebné pravidelne absolvovať fluorografiu, vyhnúť sa akútnym respiračné infekcie a neustále posilňovať imunitu. Potom sa negatívny vplyv prostredia menej prejaví na funkcii dýchacieho systému.
Štruktúra a funkcie pleury
Pleura (pleura) - tenká, hladká, bohatá na elastické vlákna serózna membrána, ktorá pokrýva pľúca. Existujú dva typy pleury, z ktorých jeden je pripojený k pľúcnemu tkanivu a druhý k vnútri pokrýva steny hrudnej dutiny. Skladá sa z dvoch listov: viscerálneho a parietálneho, parietálneho.
Pleura je jednou zo 4 seróznych membrán prítomných v tele. Obklopuje pľúca zo všetkých strán dvoma vrstvami, ktoré jedna do druhej prechádza pozdĺž mediastinálnej časti mediálneho povrchu pľúc, okolo jej koreňa. Viscerálna pleura prilieha k pľúcnemu tkanivu, vstupuje do brázd a tým oddeľuje laloky pľúc od seba. Po uzavretí v hustom prstenci okolo koreňa prechádza pľúcna pleura do druhého listu - parietálnej alebo parietálnej pleury, ktorá sa dotýka stien hrudníka. Obidve pláty tvoria medzi sebou uzavretú pleurálnu dutinu naplnenú 2-5 ml tekutiny, ktorá zabraňuje treniu pleurálnych listov pri dýchaní.
Pleura hrá dôležitú úlohu v procesoch vylučovania a absorpcie, medzi ktorými je normálny vzťah prudko narušený počas bolestivých procesov v orgánoch hrudnej dutiny. S makroskopickou homogenitou a podobnou histologickou štruktúrou funguje parietálna a viscerálna pleura odlišná funkcia. Viscerálna pleura, ktorej ostro dominuje cievy nad lymfatickým, plní najmä funkciu vylučovania. Resorpčnú funkciu plní parietálna pleura, ktorá má v rebrovej oblasti špecifické odsávacie aparáty zo seróznych dutín a prevahu lymfatických ciev nad cievami.
Štrbinový priestor medzi susednými parietálnymi a viscerálnymi listami sa nazýva pleurálna dutina.
Kupola pohrudnice pokrýva hornú časť zodpovedajúcich pľúc a stúpa z hrudníka v oblasti krku 3-4 cm nad predný koniec 1. rebra. Pod pobrežnou pleurou, medzi ňou a hrudná stena, je tu tenká vláknitá membrána, ktorá je obzvlášť výrazná v oblasti pleurálnej kupoly. Za chrbticou a pred hrudnou kosťou prechádza mediastinálna pohrudnica priamo do pobrežnej pohrudnice, dole na báze osrdcovníka - do bránicovej pohrudnice a pri koreni pľúc - do viscerálnej fólie.
Pľúcna ventilácia a intrapulmonálny objem plynu
Hodnota pľúcnej ventilácie je určená hĺbkou dýchania a frekvenciou dýchacích pohybov. Kvantitatívna charakteristika pľúcnej ventilácie je minútový objem dýchania - objem vzduchu, ktorý prejde pľúcami za 1 minútu. V pokoji je frekvencia dýchacích pohybov človeka približne 16 za 1 minútu a objem vydychovaného vzduchu je asi 500 ml. Vynásobením dychovej frekvencie 1 minúty hodnotou dychového objemu dostaneme minútový objem dýchania, ktorý u človeka v pokoji dosahuje v priemere 8 l/min.
Maximálna ventilácia pľúc - objem vzduchu, ktorý prejde pľúcami za 1 minútu pri maximálnej frekvencii a hĺbke dýchacích pohybov. K maximálnej ventilácii dochádza pri intenzívnej práci, s nedostatkom obsahu 02 (hypoxia) a nadbytkom CO2 (hyperkapnia) vo vdychovanom vzduchu. Za týchto podmienok môže minútový objem dýchania dosiahnuť 150 - 200 litrov za minútu.
Objem vzduchu v pľúcach a dýchacích cestách závisí od konštitučných, antropologických a vekových charakteristík človeka, od vlastností pľúcneho tkaniva, od povrchového napätia alveol a od sily vyvíjanej dýchacími svalmi. Na posúdenie ventilačnej funkcie pľúc sa uplatňuje stav dýchacieho traktu rôzne metódy vyšetrenia: pneumografia, spirometria, spirografia, pneumoscreen. Pomocou spirografu je možné určiť a zaznamenať hodnoty objemov pľúcneho vzduchu prechádzajúceho dýchacími cestami človeka.
Počas pokojného nádychu a výdychu prechádza pľúcami relatívne malý objem vzduchu. Ide o dychový objem, ktorý je u dospelého človeka približne 500 ml. V tomto prípade je akt vdýchnutia o niečo rýchlejší ako akt výdychu. Zvyčajne sa za 1 minútu vykoná 12-16 respiračných cyklov. Tento typ dýchania sa bežne označuje ako „apnoe“ alebo „dobré dýchanie“.
S núteným (hlbokým) nádychom môže človek dodatočne vdýchnuť určité množstvo vzduchu. Tento inspiračný rezervný objem je maximálny objem vzduchu, ktorý môže človek vdýchnuť po bežnom nádychu. Hodnota inspiračného rezervného objemu u dospelého človeka je približne 1,8-2,0 litra.
Po pokojnom výdychu môže človek pri nútenom výdychu dodatočne vydýchnuť určité množstvo vzduchu. Ide o exspiračný rezervný objem, ktorého priemerná hodnota je 1,2 - 1,4 litra.
Objem vzduchu, ktorý zostáva v pľúcach po maximálnom výdychu a v pľúcach mŕtvy muž, - zvyškový objem pľúc. Hodnota zvyškového objemu je 1,2 -1,5 litra. Rozlišujú sa tieto kapacity pľúc:
1. Celková kapacita pľúc - objem vzduchu v pľúcach po maximálnom nádychu - všetky štyri objemy;
2. Vitálna kapacita zahŕňa dychový objem, inspiračný rezervný objem a exspiračný rezervný objem. VC je objem vzduchu vydychovaného z pľúc po maximálnom nádychu počas maximálneho výdychu.
3. Inspiračná kapacita sa rovná súčtu dychového objemu a inspiračného rezervného objemu, v priemere 2,0 - 2,5 litra;
4. Funkčné zvyšková kapacita- objem vzduchu v pľúcach po tichom výdychu. V pľúcach je pri pokojnom nádychu a výdychu neustále obsiahnutých približne 2500 ml vzduchu, ktorý napĺňa alveoly a dolné dýchacie cesty. Tým zloženie plynu alveolárny vzduch sa udržiava na konštantnej úrovni.
Vyšetrenie pľúcnych objemov a kapacít ako kľúčové ukazovatele funkčný stav pľúc má veľký medicínsky a fyziologický význam nielen pre diagnostiku ochorení (atelektázy, jazvovité zmeny na pľúcach, pleurálne lézie), ale aj pre environmentálny monitoring územia a hodnotenie stavu dýchacej funkcie obyvateľstva v ekologicky znevýhodnených oblastiach,
Vzduch v dýchacích cestách (ústna dutina, nos, hltan, priedušnica, priedušky a priedušnice) sa nezúčastňuje výmeny plynov, a preto sa priestor dýchacích ciest nazýva škodlivý alebo mŕtvy dýchací priestor. Počas pokojného nádychu 500 ml sa do alveol dostane len 350 ml vdýchnutého atmosférického vzduchu. Zvyšných 150 ml je zadržaných v anatomickom mŕtvom priestore. Mŕtvy priestor, čo znamená tretinu dychového objemu, znižuje účinnosť alveolárnej ventilácie o túto hodnotu počas tichého dýchania. V prípadoch, keď, pri výkone fyzická práca dychový objem sa niekoľkonásobne zväčší, objem anatomického mŕtveho priestoru prakticky neovplyvňuje účinnosť alveolárnej ventilácie.
Pre niektoré patologických stavov- pri anémii, pľúcnej embólii alebo emfyzéme sa môžu vyskytnúť ložiská - zóny alveolárneho mŕtveho priestoru. V takýchto oblastiach pľúc nedochádza k výmene plynov.
výmena prebieha v pľúcach dýchacie plyny O2 a CO2 medzi alveolárnym vzduchom a krvou prúdiacou v alveolárnych kapilárach.
Táto výmena plynu sa uskutočňuje difúziou, to znamená pohybom molekúl O2 a CO2 z oblasti vysokého parciálneho tlaku daného plynu do oblasti nižšieho tlaku. Difúziu podporuje skutočnosť, že molekuly plynu sa voľne rozpúšťajú v membráne alveol a kapilár. Chemické činidlo CO2 v membráne je vyššie ako O2. Preto je rozpustnosť CO2 v pľúcnej membráne 20-krát väčšia ako rozpustnosť O2. To poskytuje zrýchlenú difúziu.
66. Pleura: viscerálna, parietálna, pleurálna dutina, pleurálne dutiny.
pleura, pleura , čo je serózna membrána pľúc, sa delí na viscerálnu (pľúcnu) a parietálnu (parietálnu). Každá pľúca je pokrytá pleurou (pľúcnou), ktorá pozdĺž povrchu koreňa prechádza do parietálnej pleury, ktorá lemuje steny hrudnej dutiny priliehajúce k pľúcam a ohraničuje pľúca od mediastína. Viscerálna (pľúcna) pleurapleura viscerdlis (pulmondlis), husto sa spája s tkanivom orgánu a pokrýva ho zo všetkých strán a vstupuje do medzier medzi lalokmi pľúc. Dolu od koreňa pľúc tvorí viscerálna pleura, zostupujúca z predného a zadného povrchu koreňa pľúc, vertikálne umiestnený pľúcne väzivo,llg. pulmonale, ležiace vo frontálnej rovine medzi mediálnym povrchom pľúc a mediastinálnou pleurou a klesajúce takmer k bránici.
Parietálna (parietálna) pleura,pleura parietdlls, je súvislá vrstva, ktorá sa spája s vnútorným povrchom hrudnej steny a v každej polovici hrudnej dutiny tvorí uzavretý vak obsahujúci pravé alebo ľavé pľúca, pokrytý viscerálnou pleurou. Na základe polohy častí parietálnej pleury sa v nej rozlišuje pobrežná, mediastinálna a diafragmatická pleura. Pobrežná pleura [časť], pleura [ pars] costlis, pokrýva vnútorný povrch rebier a medzirebrových priestorov a leží priamo na intratorakálnej fascii. Vpredu v blízkosti hrudnej kosti a za chrbticou prechádza pobrežná pleura do mediastína. Mediastinálna pleura [časť], pleura [ pars] mediastindlls, prilieha k orgánom mediastína z laterálnej strany, nachádza sa v predozadnom smere, siaha od vnútorného povrchu hrudnej kosti k laterálnej ploche chrbtice. Mediastinálna pleura vpravo a vľavo je zrastená s perikardom; vpravo tiež hraničí s hornou dutou žilou a nepárovými žilami, na pažeráku, vľavo - na hrudnej aorte. V oblasti koreňa pľúc ho pokrýva mediastinálna pleura a prechádza do viscerálnej. Vyššie, na úrovni horného otvoru hrudníka, rebrová a mediastinálna pleura prechádzajú do seba a vytvárajú kupola pohrudnicekopula pleurae, ohraničený na laterálnej strane svalmi scalene. Za kupolou pohrudnice sa nachádza hlava 1. rebra a dlhý sval krku, pokrytý prevertebrálnou platničkou krčnej fascie, ku ktorej je upevnená kupola pohrudnice. Vpredu a mediálne k kupole pleury susedí podkľúčová tepna a žila. Nad kupolou pleury je brachiálny plexus. Dole prechádza rebrová a mediastinálna pleura do bránicovej pleury [časť], prosím ura [ pars] diafragmdtica, ktorý pokrýva svalové a šľachové časti bránice, s výnimkou jej centrálnych častí; kde je osrdcovník zrastený s bránicou. Medzi parietálnou a viscerálnou pleurou je štrbinovito uzavretý priestor - pleurálna dutina,cdvitas pleurdlis. V dutine je malé množstvo seróznej tekutiny, ktorá zvlhčuje kontaktné hladké pleurálne listy pokryté mezoteliálnymi bunkami a eliminuje ich vzájomné trenie. Pri dýchaní, zväčšovaní a znižovaní objemu pľúc, sa navlhčená viscerálna pleura voľne kĺže po vnútornom povrchu parietálnej pleury.
V miestach, kde pobrežná pleura prechádza do bránice a mediastína, sa vytvárajú priehlbiny väčšej alebo menšej veľkosti - pleurálne dutiny,recesus pleurdles. Tieto dutiny sú rezervnými priestormi pravej a ľavej pleurálnej dutiny, ako aj nádobami, v ktorých sa môže hromadiť pleurálna (serózna) tekutina, ak sú narušené procesy jej tvorby alebo absorpcie, ako aj krv, hnis v prípade poškodenia alebo ochorenia pľúc, pleury. Medzi rebrovou a bránicovou pleurou je dobre vyznačená hĺbka kostofrénny sínus,recesus kostodiafragma- tikus, svoju najväčšiu veľkosť dosahuje na úrovni stredoaxilárnej línie (tu je jej hĺbka asi 9 cm). V mieste prechodu mediastinálnej pleury do bránicovej sa nachádza nie veľmi hlboká, sagitálne orientovaná diafragmaticko-diastinálny sínus,recesus phrenicomediastinalis. V mieste prechodu pobrežnej pleury (v jej prednom úseku) do mediastína je prítomný menej výrazný sínus (depresia). Tu sa tvorí rebrový-mediastinálny sínus,recesus costomediastinalis.
Kupola pohrudnice vpravo a vľavo dosahuje krk 1. rebra, čo zodpovedá úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca (za). Vpredu sa kupola pleury dvíha 3-4 cm nad 1. rebro (1-2 cm nad kľúčnou kosťou). Predná hranica pravej a ľavej rebrovej pleury nie je rovnaká (obr. 243). Vpravo predná hranica z kupoly pleury klesá za pravý sternoklavikulárny kĺb, potom ide za rukoväťou do stredu svojho spojenia s telom a odtiaľ klesá za telo hrudnej kosti, ktoré sa nachádza vľavo od stredovej čiary, k rebru VI, kde ide doprava a prechádza do spodnej hranice pleury. Spodná hranica pohrudnice vpravo zodpovedá línii prechodu pobrežnej pohrudnice k bránicovej. Od úrovne spojenia chrupavky rebra VI s hrudnou kosťou je spodná hranica pohrudnice nasmerovaná laterálne a dole, pozdĺž strednej klavikulárnej línie prechádza rebrom VII, pozdĺž prednej axilárnej línie - rebro VIII, pozdĺž strednej axilárnej línie - rebro IX, pozdĺž zadnej axilárnej línie, pozdĺž línie striebra a XI sa približuje k línii chrbtice - XI. krku XII rebra, kde spodný okraj prechádza do zadného okraja pleury. Vľavo prechádza predná hranica parietálnej pleury z kupoly, rovnako ako vpravo, za sternoklavikulárny kĺb (vľavo). Potom ide za rukoväť a telo hrudnej kosti nadol na úroveň chrupavky IV rebra, ktorá sa nachádza bližšie k ľavému okraju hrudnej kosti; tu, bočne a dole, pretína ľavý okraj hrudnej kosti a v jej tesnej blízkosti klesá ku chrupavke VI rebra (prebieha takmer paralelne s ľavým okrajom hrudnej kosti), kde prechádza do spodnej hranice pohrudnice. Spodná hranica pobrežnej pleury vľavo je o niečo nižšia ako na pravá strana. Zozadu, ako aj vpravo, na úrovni XII rebra prechádza do zadnej hranice. Hranica pohrudnice za sebou (zodpovedajúca zadnej línii prechodu pobrežnej pohrudnice k mediastinálnej) zostupuje z kupoly pohrudnice dole pozdĺž chrbtice k hlave XII rebra, kde prechádza do spodnej hranice. Predné okraje pobrežnej pleury vpravo a vľavo nie sú rovnaké: od 2. do 4. rebra prebiehajú navzájom paralelne za hrudnou kosťou a rozchádzajú sa hore a dole a tvoria dva trojuholníkové priestory bez pleury - horné a dolné interpleurálne pole. vynikajúce interpleurálne pole, otočené zhora nadol, umiestnené za rukoväťou hrudnej kosti. V oblasti horného priestoru u detí leží týmus a u dospelých - zvyšky tejto žľazy a tukové tkanivo. Dolné interpleurálne pole umiestnený s hornou časťou nahor, je umiestnený za spodnou polovicou tela hrudnej kosti a prednými časťami štvrtého a piateho ľavého medzirebrového priestoru, ktoré k nemu priliehajú. Tu je perikardiálny vak v priamom kontakte s hrudnou stenou. Hranice pľúcneho a pleurálneho vaku (vpravo aj vľavo) si v podstate zodpovedajú. Avšak ani pri maximálnej inšpirácii pľúca úplne nevyplnia pleurálny vak, pretože je väčší ako orgán, ktorý sa v ňom nachádza. Hranice kupoly pleury zodpovedajú hraniciam vrcholu pľúc. Zadná hranica pľúc a pleury, ako aj ich predná hranica vpravo, sa zhodujú. Predná hranica parietálnej pleury vľavo, ako aj spodná hranica parietálnej pleury vpravo a vľavo sa výrazne líšia od týchto hraníc v pravých a ľavých pľúcach.
Viscerálna pleura je tenká serózna membrána, ktorá obklopuje každé pľúca.. Skladá sa z dlaždicového epitelu pripojeného k bazálnej membrány ktorý poskytuje bunkám výživu. Epitelové bunky majú na svojom povrchu veľa mikroklkov. Základ spojivového tkaniva obsahuje elastínové a kolagénové vlákna. Bunky hladkého svalstva sa nachádzajú aj vo viscerálnej pleure.
Kde je pleura
Viscerálna pleura sa nachádza na celom povrchu pľúc, vstupuje do medzier medzi ich lalokmi. Priľne tak tesne k orgánu, že sa nedá oddeliť od pľúcnych tkanív bez narušenia ich celistvosti. Viscerálna pleura prechádza do parietálnej v oblasti koreňov pľúc. Jeho listy tvoria záhyb, ktorý klesá až k bránici - pľúcnemu väzu.
Parietálna pleura tvorí uzavreté vrecká, kde sa nachádzajú pľúca. Je rozdelená do troch častí:
- pobrežné;
- mediastinálne;
- bránicový.
Oblasť rebier pokrýva oblasti medzi rebrami a vnútorným povrchom rebier. Mediastinálna pleura oddeľuje pleurálnu dutinu od mediastína a v oblasti koreňa pľúc prechádza do viscerálnej membrány. Bránicová časť uzatvára bránicu zhora.
Kupola pohrudnice sa nachádza niekoľko centimetrov nad kľúčnymi kosťami. Predné a zadný okraj membrány sa zhodujú s okrajmi pľúc. Spodný okraj je jeden okraj pod príslušným okrajom orgánu.
Inervácia a prekrvenie pleury
Membrána je inervovaná vláknami blúdivý nerv. Nervové zakončenia autonómneho nervový plexus mediastinum, do viscerálneho - vegetatívneho pulmonálneho plexu. najvyššia hustota nervové zakončenia sú zaznamenané v oblasti pľúcneho väziva a v mieste srdca. Parietálna pleura obsahuje opuzdrené a voľné receptory, zatiaľ čo viscerálna pleura obsahuje len tie nezapuzdrené.
Krvné zásobovanie sa uskutočňuje medzirebrovými a vnútornými hrudnými tepnami. Trofizmus viscerálnych oblastí zabezpečujú aj vetvy bránicovej tepny.
Čo je pleurálna dutina
Pleurálna dutina je medzera medzi parietálnou a pľúcnou pleurou.. Nazýva sa aj potenciálna dutina, pretože je taká úzka, že nejde o fyzickú dutinu. Obsahuje malé množstvo intersticiálnej tekutiny, ktorá uľahčuje dýchacie pohyby. Tekutina obsahuje aj tkanivové proteíny, ktoré jej dodávajú mukoidné vlastnosti.
Keď sa v dutine nahromadí príliš veľké množstvo tekutiny, prebytok sa absorbuje lymfatické cievy v mediastíne a horná dutina bránica. Konštantný odtok tekutiny poskytuje negatívny tlak v pleurálnom priestore. Normálne je tlak najmenej - 4 mm Hg. čl. Jeho hodnota sa mení v závislosti od fázy dýchacieho cyklu.
Zmeny súvisiace s vekom v pohrudnici
U novorodencov je pleura uvoľnená, počet elastických vlákien a buniek hladkého svalstva v nej je v porovnaní s dospelými znížený. Z tohto dôvodu deti častejšie dostanú zápal pľúc a ochorenie, ktoré majú, je závažnejšie. Orgány mediastína v ran detstva obklopený voľným spojivovým tkanivom, čo vedie k väčšej pohyblivosti mediastína. Pri pneumónii a pleuréze sú mediastinálne orgány u dieťaťa stlačené, ich zásobovanie krvou je narušené.
Horné okraje pleury nepresahujú kľúčnu kosť, dolné okraje sú umiestnené o jedno rebro vyššie ako u dospelých. Horná medzera medzi kupolami membrány je obsadená veľkým týmusom. V niektorých prípadoch sú viscerálne a parietálne listy v oblasti za hrudnou kosťou uzavreté a tvoria mezentériu srdca.
Na konci prvého roka života už štruktúra pleury dieťaťa zodpovedá štruktúre membrán pľúc dospelého človeka. Konečný vývoj a diferenciácia membrány je ukončená vo veku 7 rokov. K jeho rastu dochádza súbežne s celkovým rastom celého tela. Anatómia pleury je plne v súlade s vykonávanými funkciami.
U novorodenca sa pri výdychu tlak v pleurálnom priestore rovná atmosférickému tlaku, pretože objem hrudníka sa rovná objemu pľúc. podtlaku sa objavuje len počas nádychu a je okolo 7 mm Hg. čl. Tento jav sa vysvetľuje nízkou rozťažnosťou dýchacích tkanív detí.
V procese starnutia sa v pleurálnej dutine objavujú adhézie spojivového tkaniva. Dolná hranica pohrudnice u starších ľudí je posunutá nadol.
Účasť pleury na procese dýchania
Rozlišujú sa tieto funkcie pleury:
- chráni pľúcne tkanivo;
- podieľa sa na dýchaní;
Veľkosť hrudníka sa počas vývoja zvyšuje rýchlejšie ako veľkosť pľúc. Pľúca sú vždy v narovnanom stave, pretože sú ovplyvnené atmosférickým vzduchom. Ich rozťažnosť je obmedzená len objemom hrudníka. Tiež dýchací orgán je ovplyvnený silou, ktorá má tendenciu spôsobiť kolaps pľúcnych tkanív - elastický spätný ráz pľúc. Jeho vzhľad je spôsobený prítomnosťou prvkov hladkého svalstva, kolagénových a elastínových vlákien v zložení priedušiek a alveol, vlastnosti povrchovo aktívnej látky - kvapaliny, ktorá pokrýva vnútorný povrch alveol.
Elastický spätný ráz pľúc je oveľa menší ako atmosférický tlak, preto nemôže zabrániť napínaniu pľúcneho tkaniva pri dýchaní. Ale v prípade porušenia tesnosti pleurálnej trhliny - pneumotoraxu - pľúca ustupujú. Podobná patológia sa často vyskytuje pri prasknutí jaskýň u pacientov s tuberkulózou alebo zraneniami.
Negatívny tlak v pleurálnej dutine nie je príčinou udržiavania pľúc v natiahnutom stave, ale dôsledkom. Dôkazom toho je skutočnosť, že u novorodencov tlak v pleurálnom priestore zodpovedá atmosférickému tlaku, pretože veľkosť hrudníka sa rovná veľkosti dýchacieho orgánu. Podtlak sa vyskytuje iba pri inhalácii a je spojený s nízkou poddajnosťou pľúc detí. V procese vývoja rast hrudníka predstihuje rast pľúc a tie sa postupne napínajú atmosférickým vzduchom. Negatívny tlak sa objavuje nielen pri nádychu, ale aj pri výdychu.
Adhézna sila medzi viscerálnym a parietálnym plátom prispieva k realizácii aktu inšpirácie. Ale v porovnaní s atmosférickým tlakom pôsobiacim na priedušky a alveoly cez dýchacie cesty je táto sila mimoriadne nevýznamná.
Patológia pleury
Medzi pľúcami a hranicami jeho parietálnej membrány sú malé medzery - sínusy pohrudnice. Pľúca sa do nich dostanú pri hlbokom nádychu. Pri zápalových procesoch rôznej etiológie v pleurálnych dutín môže sa hromadiť exsudát.
Rovnaké okolnosti, ktoré vyvolávajú opuch v iných tkanivách, môžu spôsobiť zvýšenie množstva tekutiny v pleurálnej dutine:
- porušenie lymfatickej drenáže;
- srdcové zlyhanie, pri ktorom sa zvyšuje tlak v cievach pľúc a dochádza k nadmernej extravazácii tekutiny do pleurálnej dutiny;
- zníženie koloidného osmotického tlaku krvnej plazmy, čo vedie k hromadeniu tekutiny v tkanivách.
V prípade porušenia a poranenia sa v pleurálnej trhline môže nahromadiť krv, hnis, plyny, lymfa. Zápalové procesy a poranenia môžu spôsobiť fibrotické zmeny v membránach pľúc. Fibrotorax vedie k obmedzeniu dýchacích pohybov, zhoršeniu ventilácie a cirkulácie dýchacieho systému. V dôsledku poklesu pľúcna ventilácia telo trpí hypoxiou.
Masívna proliferácia spojivového tkaniva spôsobuje zvrásnenie pľúc. Zároveň sa deformuje hrudník, cor pulmonale, osoba trpí ťažkým respiračným zlyhaním.
