Štúdium tekutín získaných pomocou testovacej punkcie hrudnej a brušnej dutiny, kĺbov, abscesov a cýst má za cieľ študovať vlastnosti extrahovaného bodkovaného. Údaje z tohto typu štúdie sú diagnostická hodnota, v mnohých prípadoch rozhodujúce pri určovaní povahy chorobného procesu, ktorý spôsobil hromadenie tekutiny. Množstvo extrahovaného punktu nie je v tomto prípade podstatné. Má význam len v prognostickom zmysle. Kým v niektorých prípadoch je sotva možné nazbierať len niekoľko kubických centimetrov výpotku, v iných sa dá odobrať po litroch. O otázke pôvodu bodky a povahe ochorenia v každom jednotlivom prípade sa v podstate rozhoduje na základe údajov zo štúdie tekutiny.

Prostredníctvom testovacej punkcie hrudníka a brušnej dutiny možno získať rôzne druhy exsudáty, transudáty, krv, obsah žalúdka alebo čriev, moč, obsah rôznych druhov cýst a pľuzgiere echinokokov.

Štúdium bodiek si kladie za úlohu určiť fyzikálne vlastnosti kvapaliny, jej chemické zloženieštúdium formovaných prvkov zmiešaných s výpotokom a nakoniec bakteriologické vyšetrenie.

Pri určovaní fyzikálnych vlastností sa dbá na farbu výpotku, jeho priehľadnosť, konzistenciu, špecifickú hmotnosť a reakciu.

Vo vzhľade sa výrony rozlišujú: a) úplne bezfarebné, b) maľované jednou alebo druhou farbou, c) priehľadné, d) opalizujúce, e) zakalené a f) mliečne biele.

Úplne bezfarebný a priehľadný, čistý ako voda, je obsah pľuzgierov echinokokov a vačkovitých nádorov – cýst; transparentné, okrem toho zahŕňajú transudáty a serózne exsudáty, ako aj moč, ktorý sa hromadí v brušnej dutine počas prasknutia močového mechúra. Farba výpotku a intenzita jeho farby môžu byť rôzne.

Serózne exsudáty a transudáty sú takmer úplne priehľadné, len mierne opalescentné tekutiny, krásnej citrónovo žltej farby. Prímes malého množstva farbiva krvi im dáva červenkastý odtieň; pri ostrejšom výrone sa tekutina stáva červenou a dokonca čerešňovo červenou, pričom sa farba výrazne nelíši od krvi.

Zakalené tekutiny zahŕňajú sérofibrinózne, purulentné a ichorózne exsudáty, hemoragické exsudáty, ktoré sa hromadia v tuberkulóznych léziách seróznych membrán, ako aj v malígnych novotvaroch hrudníka a brušných orgánov, obsahu žalúdka a čriev a nakoniec hemoragické transudáty ktoré sa hromadia v brušnej dutine počas tromboembolickej koliky a niektorých foriem ilea.

Mliečne biele exsudáty sú chylózne, chylové a pseudochylové.

Mliečno-biela farba chylózneho exsudátu, ktorý sa hromadí v brušnej dutine pri prasknutí lymfatických ciev dutiny, je spôsobená prímesou veľkého množstva tuku, ktorý sa hromadí vo forme hustej krémovej hmoty na jej povrchu pri usadzovaní. Po pridaní niekoľkých kubických centimetrov éteru, zalkalizovaného kvapkou hydroxidu draselného, ​​sa kvapalina v dôsledku úplného rozpustenia tuku stane úplne transparentnou. V 111 preparátoch ošetrených Sudánom mikroskopické vyšetrenie ukazuje masu intenzívne červených tukových granúl. Pri chronickom zápale seróznych membrán, napríklad pri tuberkulóze, sa v dutinách hromadia exsudáty podobné chyle, ktorých charakteristická farba závisí od akumulácie veľkého počtu rozložených tukových degenerovaných buniek. Tento druh exsudátov obsahuje oveľa menej tuku; po pridaní éteru zostáva kvapalina, len mierne vyčírená, zakalená prímesou veľkého množstva endotelových buniek a v nej suspendovaných leukocytov.

Pseudochylózne výpotky, ktoré farbou pripomínajú zriedené mlieko, ich obsahujú len veľmi málo veľké množstvo tuku. Po pridaní éteru nečíria a pri usadzovaní nevytvárajú krémovú vrstvu. Niektorí vysvetľujú svoju charakteristickú farbu prítomnosťou globulínov obsahujúcich lecitín, iní - nukleidmi a mukoidmi.

Svojou konzistenciou sú výpotky získané punkciou najčastejšie úplne tekuté; sem patria exsudáty, transudáty, tekutina z echinokokového močového mechúra, moč atď.; len obsah maternicových cýst má jasnú hlienovitú konzistenciu. Vďaka prímesi veľkého množstva pseudomucínu majú bodky ovariálnych cýst zreteľne hlienovitú konzistenciu a môžu sa tiahnuť do dlhých tenkých nití. Obsah maternice, padajúci, keď sa rozbije brušná dutina, je hustá, viskózna hmota, ktorá sa tiež tiahne do dlhých nití. Mikroskopické vyšetrenie sedimentu odhaľuje veľa leukocytov a epitelových buniek.

Pri určovaní Špecifická gravitácia Punctate sa bežne teší Breakdown Detre,Čo je len modifikácia testu Hammershlyag. Stanovenie hustomerom nie je vždy možné kvôli rýchlej koagulácii kvapaliny; okrem toho vyžaduje veľké množstvo (až 25 cm kubických) bodkovaného. Na oddialenie zrážania sa odporúča zbierať bodkovaný do nádoby ponorenej do vody zohriatej na 38 °. Štúdia by sa mala vykonávať s hustomermi nastavenými na teplotu 36 °.

Detreho metóda je založená na rozdiele v špecifickej hmotnosti zásobného roztoku a testovanej kvapaliny. Ak sa kvapka exsudátu spustí do kvapaliny s ľahšou mernou hmotnosťou, rýchlo klesne ku dnu, v ťažšom roztoku kvapka pláva na hladine. S rovnakou mernou hmotnosťou je zavesený v roztoku, pláva v ňom, nestúpa ani neklesá.

Ako hlavné sa používajú 4 roztoky kuchynskej soli so špecifickou hmotnosťou 1,010 (1,380 %), 1,020 (2,76 %), 1,030 (4,14 %) a 1,040 (5,52 %). Zásadité roztoky sa pripravujú v destilovanej vode s pridaním uvedených množstiev kuchynskej soli. Špecifická hmotnosť činidla musí byť presne nastavená na hustomer. Najprv sa určí koncentrácia hraničných roztokov. Na tento účel sa jedna kvapka testovacej kvapaliny ponorí pomocou pipety do zásobných roztokov naliatych do skúmaviek. Ak v roztoku so špecifickou hmotnosťou 1,020 klesne kvapka na dno a so špecifickou hmotnosťou 1,030 pláva na povrchu, špecifická hmotnosť skúmanej kvapaliny leží niekde v rozmedzí 1,020-1,030. Po príprave stredných koncentrácií vhodným zriedením roztoku so špecifickou hmotnosťou 1,030 destilovanou vodou (9 + 1,8 + 2,7 + 3 atď.) sa vykoná konečné stanovenie.

Špecifická hmotnosť transudátu sa pohybuje od 1,005 do 1,018. Najvyššia špecifická hmotnosť sa nachádza u lunátov s pneumotoraxom, keď sú vlastnosti tekutiny medzi transudátmi a exsudátmi.

Exsudáty sú hustejšie. Ich špecifická hmotnosť je zvyčajne vyššia ako 1,018. Rozdiely v tomto ohľade medzi exsudátmi a transudátmi však zďaleka nie sú vždy konštantné. V mnohých prípadoch je špecifická hmotnosť exsudátu pod limitom, na druhej strane sa často vyskytujú transudáty s veľmi vysokou mernou hmotnosťou.

Bodkovaná reakcia má veľký význam pri štúdiu obsahu žalúdka a močového mechúra. Výpotky s vodnatosťou a zápalom seróznych membrán sú zvyčajne zásadité. Kolísanie koncentrácie vodíkových iónov pozorované v tomto prípade je veľmi nestabilné a nie je významné pri diferenciácii transudátov od exsudátov. Obsah žalúdka je ostro kyslý s kyslým zápachom a často obsahuje krv; moč pri ruptúre močového mechúra u mäsožravcov býva najčastejšie neutrálny, niekedy kyslý, menej často výrazne zásaditý.

Stanovenie množstva proteínu je hlavným bodom štúdia efúzie, pretože v tomto ohľade boli zistené pomerne významné rozdiely, ktoré pomáhajú odlíšiť exsudáty od transudátov. Najpresnejšie výsledky sa získajú vážením suchého proteínového sedimentu. Na vyzrážanie sa používa 1 % roztok chloridu sodného okyslený kvapkou kyseliny octovej. Do 100 cu. vidieť horúce roztok NaCl pridajte 10 cu. cm skúmanej kvapaliny a filter po dôkladnom pretrepaní; zrazenina sa premyje vodou, okyslí sa kyselinou octovou, alkoholom, éterom, vysuší sa v exsikátore a odváži sa. Odpočítaním hmotnosti filtra od celkovej hmotnosti a vynásobením výsledného rozdielu 10 sa získa percento bielkovín v kvapaline.

Z viac jednoduché metódy pomerne presné výsledky sa získavajú Robertsovou-Stolnikovovou metódou (pozri definíciu bielkovín v moči). Keďže špecifická hmotnosť bodky závisí hlavne od množstva v nej rozpusteného proteínu, jeho obsah v kvapaline možno približne vypočítať zo špecifickej hmotnosti pomocou vzorca: x \u003d AD (UD - hmotnosť - 1 000) - 2,88 pre exsudáty Px \u003d r1(UD - hmotnosť - 1 000) -2,72 pre transudáty.

Najjednoduchšia a najpohodlnejšia metóda, ktorá vám umožňuje určiť nielen Celkom bielkoviny, ale aj na stanovenie vzťahu medzi proteínovými frakciami, je refraktometrická metóda.

Obsah bielkovín v transudátoch v porovnaní s exsudátmi nie je zvlášť vysoký a je zvyčajne pod 2,5 %. Len v zriedkavých prípadoch, ako je napríklad ascites, vodnateľnosť, v dôsledku pneumotoraxu, jeho množstvo v transudátoch dosahuje 3 alebo dokonca 4%. Obsah bielkovín v exsudátoch je oveľa vyšší ako 2,5% a často dosahuje 4 a dokonca 5%. Takéto pomery pomáhajú ľahko odlíšiť zápalové výpotky od mechanických. Často sa však vyskytujú prípady, kedy je obsah bielkovín v exsudáte mierne pod stanoveným limitom. Významné služby pri hodnotení tohto druhu výpotku v takýchto prípadoch poskytuje reakcia Rivalta (Rivalt), ako aj Moritza (Moritz).

Rivaltova reakcia je založená na vyzrážaní špeciálneho proteínu vyzrážaného zriedenou kyselinou octovou. Tento druh proteínových substancií sa môže vytvoriť iba v zápalových výpotkoch. Transudáty ho vôbec neobsahujú. Ako činidlo sa používajú slabé roztoky kyseliny octovej (2 kvapky na 100 cm3 destilovanej vody). Technika je mimoriadne jednoduchá. V úzkom valci s objemom 25 cu. cm nalejte 20 metrov kubických. pozri činidlo. Potom sa pomocou pipety na jej povrch nanesie jedna kvapka testovacej kvapaliny. V prítomnosti proteínu kvapka, pomaly klesajúca, zanecháva zákalový oblak a na dne sa získa malá zakalená zrazenina. Transudáty sa rýchlo rozpúšťajú v činidle, pričom nespôsobujú zákal.

Moritzova reakcia. Na 2-3 kocky. cm bodkované pridajte niekoľko kvapiek 5% kyseliny octovej. Exsudát dáva zákal a sediment, transudát - mierny zákal.

Na základe výsledkov týchto testov je možné v prípadoch, keď nie je výrazný rozdiel v špecifickej hmotnosti a obsahu bielkovín, presne odlíšiť exsudát od transudátu.

Definícia pseudomucínu. Obsah ovariálnych cýst, čo je žltkastá alebo špinavo hnedá viskózna kvapalina so špecifickou hmotnosťou 1,005 až 1,050, sa vyznačuje prítomnosťou akéhosi proteínového telieska a-pseudomucínu. Pseudomucín sa nezráža ani kyselinou octovou, ani kyselinou dusičnou, ale vyzráža sa pôsobením alkoholu. Tento rozdiel však nie je rozhodujúci, pretože srvátkové proteíny sú konštantné komponent výpotok zráža aj alkohol.

Na stanovenie pseudomucínu na 25 cu. cm bodkovaného, ​​pridajte niekoľko kvapiek liehového roztoku kyseliny rozolovej, zohrejte do varu a potom pridajte kvapky n/10 roztoku kyseliny sírovej do mierneho okyslenia. Po tejto úprave mierne zažltnutá kvapalina sa opäť privedie do varu a potom sa prefiltruje. Úplná priehľadnosť filtrátu naznačuje neprítomnosť pseudomucínu.

Pri určovaní charakteru výpotku a jeho pôvodu je obzvlášť dôležité mikroskopické vyšetrenie sedimentu - cytoskopie.Štúdium morfologických prvkov výpotku umožňuje nielen rozlíšiť exsudáty od transudátov, ale zároveň niekedy umožňuje vyvodiť závery týkajúce sa etiológie ochorenia sprevádzaného hromadením výpotku v telesných dutinách.

Pre mikroskopické vyšetrenie použite sediment získaný centrifugáciou. Na odstránenie fibrínových zrazenín, ktoré značne komplikujú štúdium, je lepšie defibrinovať tekutinu. Na tento účel sa výpotok umiestni do hrubostennej fľaše so sklenenými guľôčkami a pretrepáva sa 30-60 minút. Takto defibrinovaná kvapalina sa naleje do kónických skúmaviek a odstreďuje sa, kým testovaná kvapka odobratá z povrchu už neobsahuje vytvorené prvky. Po scedení čírej tekutiny sa zrazenina jemne premieša sklenenou tyčinkou. Výsledná emulzia sa používa na prípravu náterov a čerstvých prípravkov.

Farbenie čerstvých prípravkov sa najčastejšie robí o 1 % vodný roztok metylénová modrá, ktorej jedna kvapka sa zmieša s kvapkou odobratej emulzie. Po opatrnom premiešaní zmesi sklenenou tyčinkou ju prikryjeme krycím sklíčkom, prebytočnú tekutinu, ktorá prečnieva cez okraj pohára, odstránime filtračným papierom a ihneď ju preskúmame. Pod mikroskopom je ľahké rozlíšiť veľké, voľné endotelové bunky, kompaktné, s charakteristickým jadrom, biele krvinky, nejadrové erytrocyty, bunky rôznych novotvarov a rôznorodú mikrobiálnu flóru.

Čerstvé prípravky sa pripravujú iba na výskum ex tempore; rýchlo sa kazia, je možné ich konzervovať iba pomocou špeciálneho druhu konzervačných kompozícií.

Oveľa pohodlnejšie sú v tomto smere suché prípravky, ktoré sa pripravujú nanesením kvapky emulzie na povrch podložného skla.

Po zaschnutí sa náter zafixuje metylalkoholom a zafarbí podľa Giemsu.

Pri hodnotení získaných výsledkov je potrebné mať na pamäti, že reakcia seróznych membrán na mechanické podráždenia(transudáty) je vyjadrený hojnou deskvamáciou endotelu; serózne membrány reagujú na pyogénne infekcie neutrofíliou, tuberkulóza je charakterizovaná lymfocytózou.

Vo výpotkoch z chorôb srdca a obličiek sa preto nachádza obrovské množstvo veľkých endotelových buniek zoskupených do kôp po 5-10 buniek. Tieto zhluky sú niekedy také hojné, že úplne pokrývajú celé zorné pole. Ľahko sa dajú odlíšiť od leukocytov podľa veľkého, vysoko vakuolizovaného jadra, zafarbeného v Fialová a jemná ružová protoplazma obklopujúca jadro v hrubej vrstve. Okrem endotelových buniek sa v transudátoch nachádza veľké množstvo erytrocytov, lymfocytov a jednotlivých neutrofilov.

Pri seróznej pleuréze a peritonitíde spôsobenej pôsobením pyogénnych mikróbov sa v exsudátoch hromadí veľké množstvo segmentovaných a bodavých neutrofilov, ako aj erytrocytov. Endotelové bunky a lymfocyty sú slabo zastúpené.

Pri tuberkulóznej pleuríze je zorné pole pokryté množstvom malých lymfocytov, medzi ktorými sú jednotlivé bunky strednej a veľkej veľkosti. Červené krvinky sú s nimi niekedy zmiešané vo veľkom množstve. Neutrofily a eozinofily sú zastúpené slabo. Podľa Vidala by ich počet nemal byť väčší ako 10% z celkovej hmotnosti leukocytov.

V malígnych novotvaroch sa nachádzajú bunky obrovskej veľkosti s vysoko vakuolizovanou, často degenerovanou protoplazmou a veľkým obličkovitým alebo oválnym jadrom, v ktorom je možné vidieť niekoľko (2-3) jadierok. Tento druh buniek sa považuje za špecifický pre zhubné novotvary.

IN zdravé telo v seróznych dutinách je malé množstvo tekutiny, ktorej zvýšenie sa pozoruje počas patologických procesov. Exsudatívne tekutiny sa delia na transudáty a exsudáty, pričom hlavný (zásadný) rozdiel medzi nimi spočíva v tom, že prvé sa tvoria bez zapojenia seróznych membrán do patologického procesu a druhé s postihnutím.

Transudát je tekutina, ktorá sa hromadí v seróznych dutinách tela v dôsledku vplyvu systémových faktorov na tvorbu a resorpciu tekutiny, alebo skôr v dôsledku porušenia hydrostatického tlaku (na pozadí zvýšenia cievneho tlaku). priepustnosť v rozpore so všeobecným a lokálnym krvným obehom) a koloidný osmotický tlak (v dôsledku hypoproteinémie a / alebo porúch elektrolytov) v krvi, lymfe a seróznych dutinách. Najčastejšie sa transudát tvorí v nasledujúcich patologických procesoch:

Zvýšiť venózny tlak s kardiovaskulárnou insuficienciou, ochorením obličiek, cirhózou pečene (portálna hypertenzia);
zvýšená priepustnosť kapilárnych ciev spôsobená rôznymi toxínmi, horúčkou a podvýživou;
zníženie koncentrácie proteínu v krvnom sére (čo vedie k zníženiu koloidného osmotického tlaku, čo vedie k tvorbe edému a transudátov);
upchatie lymfatických ciev (vedie k tvorbe chylóznych transudátov).

Exsudát je kvapalina vytvorená v dôsledku poškodenia seróznych membrán, najčastejšie v dôsledku zvýšenia priepustnosti tých, ktorí sa v nich nachádzajú (zvyčajne na pozadí zápalového procesu), ako aj porušením lymfatického odtoku z serózna dutina.

Získavanie efúznych tekutín (pre správnu formuláciu klinickej diagnózy a posúdenie klinickej situácie) sa vykonáva punkciou seróznych dutín v nemocnici špeciálne vyškoleným zdravotníckym personálom. Výpotok sa zbiera do čistej a v prípade potreby sterilnej misky. Ak sa získa veľké množstvo výpotku, časť výpotku sa dodáva do laboratória, ale vyžaduje sa posledná časť, pretože je najbohatšia na bunkové prvky. Antikoagulanciá (citrát sodný, EDTA) možno použiť na zabránenie koagulácie výpotku, čo vedie k vyčerpaniu bunkových elementov. Je potrebné sa vyhnúť použitiu heparínu ako antikoagulancia, pretože vedie k zmene morfológie a deštrukcii bunkových elementov. Pri dirigovaní laboratórny výskum exsudatívna tekutina, je vyriešená otázka, či výpotok patrí k transsudátu alebo exsudátu. Tým sa vyhodnotia fyzikálne, chemické a mikroskopické vlastnosti výpotku.

Exsudáty a transudáty majú často rôzne relatívne hustoty, ktoré sa merajú pomocou hustomeru (urometra). Zistilo sa, že transudát má hustotu 1,005 až 1,015 g/ml a exsudát je vyšší ako 1,018 g/ml. V transsudáte a exsudáte sú rôzne koncentrácie celkového proteínu, ktorý sa stanovuje metódou s použitím 3% roztoku kyseliny sulfosalicylovej. Keďže koncentrácia bielkovín je zvyčajne dosť vysoká, odporúča sa výpotok predriediť stokrát. Transudát obsahuje proteín v koncentrácii 5 až 25 g/l. V exsudáte je koncentrácia bielkovín zvyčajne viac ako 30 g/l.

Aj v exsudáte a transudáte rôzny obsah proteínových frakcií. Výpočtom albumín-globulínového koeficientu je teda možné odlíšiť aj výpotkové tekutiny. Pre transudát je typický pomer albumín-globulín v rozsahu od 2,5 do 4,0. Pre exsudát je typický albumín-globulínový koeficient v rozsahu od 0,5 do 2,0.

Rivaltov test sa používa aj na rozlíšenie transudátu od exsudátu. Do valca s objemom 100 - 150 ml nalejeme 100 ml destilovanej vody, okyslíme 2 - 3 kvapkami koncentrovanej kyseliny octovej. Potom pridajte 1 - 2 kvapky skúmanej tekutiny. Ak belavý oblak vytvorený pri pridávaní výpotku (pripomínajúci dym z cigarety, ktorý sa vlečie za padajúcou kvapkou) klesne na dno valca, test je pozitívny. Ak sa nevytvorí zákal, alebo sa objaví slabá čiara, ktorá rýchlo zmizne (2 - 3 minúty), potom sa vzorka považuje za negatívnu. Rivalta test je založený na skutočnosti, že exsudatívne tekutiny obsahujú globulínovú zlúčeninu, seromucín, ktorý pozitívna vzorka(to znamená, že tento proteín je denaturovaný) slabým roztokom kyseliny octovej. Aj v jednej zo štúdií sa zistilo, že pH reakčného média určuje, či vzorka bude pozitívna alebo nie, ukázalo sa, že ak je pH vyššie ako 4,6, potom sa Rivaltov test, aj keď bol pozitívny, stáva negatívne. Boli identifikované proteíny, ktoré sú zahrnuté v teste Rivalta. Táto skupina proteínov patrí do proteínového systému akútnej fázy: C-reaktívny proteín, 1-antitrypsín, 1-kyslý glykoproteín, haptoglobín, transferín, ceruloplazmín, fibrinogén, hemopexín.

Pri štúdiu fyzikálnych vlastností výpotku sa určuje farba, priehľadnosť a konzistencia. Farba a priehľadnosť výpotku závisí od obsahu bielkovín a bunkových prvkov v ňom. Konzistencia závisí od prítomnosti a množstva mucínu a pseudomucínu. Podľa makroskopických vlastností a mikroskopického obrazu sa rozlišujú serózne, serózno-hnisavé, purulentné, hnilobné, hemoragické, chilózne, chyle podobné, cholesterolové výpotky.

Serózne výpotky môžu byť buď transsudáty alebo exsudáty. Sú priehľadné, niekedy zakalené prímesou fibrínu a bunkových prvkov (v tomto prípade hovoria o serózno-fibrinóznych exsudátoch), sfarbené do žltkastej farby rôznej intenzity. Mikroskopicky sa v serózno-fibrinóznych exsudátoch stanoví veľký počet lymfocytov. Takéto výpotky sa pozorujú v rôzne patológie napríklad s tuberkulózou, reumatizmom, syfilisom atď. Serózne-hnisavé, purulentné exsudáty sú zakalené, žltkastozelené s bohatým, voľným sedimentom. Hnisavé výpotky sa pozorujú pri pleurálnom empyéme, peritonitíde atď. Hnilobné exsudáty sú zakalené, sivozelená s ostrým hnilobný zápach sú typické pre gangréna pľúc a ďalšie procesy sprevádzané rozpadom tkaniva.

Hemoragické exsudáty sú zakalené, červenkasté alebo hnedohnedé. Pri vykonávaní mikroskopie v hemoragických exsudátoch je veľký obsah zmenených alebo nezmenených erytrocytov, čo závisí od obdobia ochorenia. Hemoragické exsudáty sa často pozorujú ako pri novotvaroch, tak aj pri ochoreniach nenádorovej povahy, napríklad pri poraneniach, pľúcnych infarktoch a hemoragickej diatéze. Chylózne exsudáty sú zakalené, mliečnej farby, po pridaní éteru sa vyjasnia. Obsahujú malé tukové kvapôčky a sú pozorované pri deštrukcii veľkých lymfatických ciev pri traume, abscesoch, nádoroch a iných patologických stavoch. V tomto prípade lymfa z poškodených lymfatických ciev vstupuje do seróznej dutiny a určuje vlastnosti fyzikálnych, chemických a mikroskopických vlastností efúznej tekutiny.

Chylovité výpotky sú zakalené, majú mliečnu farbu a vznikajú pri bohatom rozpade buniek so známkami tukovej degenerácie. Prídavok éteru neodstráni alebo čiastočne neodstráni exsudáty podobné chyle. Takýto výpotok sa pozoruje pri sarkoidóze, tuberkulóze, novotvaroch, atrofickej cirhóze pečene. Cholesterolové exsudáty sú husté, zakalené so žltkastohnedou farbou a majú perleťový lesk. Mikroskopicky je vysoký obsah leukocytov, kryštálov cholesterolu, mastných kyselín a hematidínu. Podobné exsudáty sa tvoria počas enkapsulácie tekutín v seróznych dutinách počas chronického priebehu zápalového procesu a pozorujú sa pri tuberkulóze, malígnych novotvaroch.

Pri dirigovaní biochemický výskum efúznej tekutiny by sa mal vykonať simultánny odber vzoriek venóznej krvi na stanovenie gradientu séra/výpotkovej tekutiny pre množstvo biochemických parametrov. Chemické vlastnosti serózne tekutiny závisí od biochemických parametrov krvného séra. Zlúčeniny s nízkou molekulovou hmotnosťou v seróznych tekutinách sú v koncentráciách blízkych hladinám v sére, zatiaľ čo koncentrácia zlúčenín s vysokou molekulovou hmotnosťou je v efúznych tekutinách nižšia ako v sére.

V efúznych tekutinách je možné určiť akýkoľvek biochemický indikátor, ktorý sa stanovuje v krvnom sére. Biochemické parametre sa stanovujú po odstredení exsudátu. Pre rozlíšenie transudátov a exsudátov je dôležitý pomer biochemických parametrov výpotkovej tekutiny k parametrom v krvnom sére (pozri obr. tabuľky). Moderná metóda separácie efúznych tekutín na transudát alebo exsudát zahŕňa štúdium celkovej koncentrácie proteínov a aktivity laktátdehydrogenázy (LDH) vo výpotkovej tekutine a sére pacienta ( ).

Koncentrácia cholesterolu sa líši aj v transudátoch a exsudátoch. Transudáty obsahujú nižšiu koncentráciu cholesterolu ako exsudáty. V exsudátoch z malígnych novotvarov koncentrácia cholesterolu presahuje 1,6 mmol / l. Koncentrácia glukózy v seróznej tekutine sa zhoduje s jej koncentráciou v krvnom sére. Hladina glukózy v exsudáte je určená glykolytickými vlastnosťami mikróbov a leukocytov. Hladina glukózy klesá v efúznych tekutinách pri novotvaroch a môže odrážať aktivitu nádorového procesu. Veľmi nízka koncentrácia glukózy v exsudáte je zlým prognostickým znakom. Nízky level laktát vo výpotku naznačuje neinfekčnú etiológiu procesu (normálne je koncentrácia laktátu v seróznej tekutine 0,67 - 5,2 mmol / l). Pri malígnych novotvaroch sa v efúznej tekutine pozoruje vysoká koncentrácia laktátu.

Mikroskopické vyšetrenie efúznych tekutín zahŕňa štúdium natívnych preparátov, počet cytóz v komore (ak je to potrebné) a štúdium zafarbených preparátov na diferenciáciu bunkových elementov. Mikroskopické vyšetrenie efúznej tekutiny odhaľuje bunkové a nebunkové elementy. Medzi bunkovými prvkami sa nachádzajú krvinky (erytrocyty, leukocyty, histocytové prvky), mezoteliocyty, bunky malígneho novotvaru. Medzi nebunkovými prvkami sa nachádza bunkový detritus (fragmenty jadier, cytoplazma atď.), kvapky tuku, kryštály (cholesterol, hematoidín, Charcot-Leiden). V transudátoch sa na rozdiel od exsudátov mikroskopicky detegujú prevažne lymfocyty a mezoteliocyty.

Štúdium natívnych liekov je orientačné. Je možné detegovať a identifikovať erytrocyty, leukocyty, nádorové bunky, mezoteliálne bunky, kryštalické formácie. Jasná diferenciácia leukocytov, histiocytárnych elementov, ako aj mezoteliálnych a nádorových buniek je možná len v farbených preparátoch (štúdium efúznych tekutín vo farbených preparátoch je hlavnou metódou mikroskopického vyšetrenia). Kvantitatívne stanovenie obsahu bunkových prvkov v efúznej tekutine sa uskutočňuje v Goryaevovej komore. Ak je to potrebné, na zriedenie výpotku použite izotonický roztok chloridu sodného. Ak je potrebná lýza erytrocytov, použije sa hypotonický roztok chloridu sodného. Stanovenie cytózy sa môže použiť na sledovanie prebiehajúcej liečby a kontrolu jej účinnosti.

Mezoteliocyty sú mezoteliálne bunky, ktoré lemujú serózu. Sú veľmi reaktívne. Mezoteliocyty môžu byť v prípravku prítomné jednotlivo alebo vo forme zhlukov. V patologických procesoch možno zistiť degeneratívne, dystrofické a proliferatívne zmeny v mezoteliálnych bunkách. Mezoteliocyt má priemer 12 - 30 mikrónov, okrúhly alebo oválny, jadro je umiestnené centrálne alebo mierne excentrické, chromatín v jadre je rovnomerne rozložený, má jemnozrnnú štruktúru, cytoplazma je široká, má bledú farbu modrá na modrú. Malígne bunky novotvary v exsudatívnej tekutine sa nachádzajú v primárnej (mezotelióm) alebo sekundárnej (klíčenie alebo metastázy z iných orgánov a tkanív) lézii seróznej membrány. Vo väčšine prípadov je ťažké vyriešiť otázku primárnych alebo sekundárnych lézií seróznych membrán nádorovým procesom. Spoľahlivý na diagnostiku malígny novotvar je detekcia komplexov buniek s výrazné znaky malignita. Na potvrdenie povahy neoplastického procesu je nevyhnutný záver cytológa.

Pleurálny výpotok je nahromadenie abnormálnej tekutiny v pleurálna dutina pri zápalových procesoch v priľahlých orgánoch alebo pohrudnici alebo pri porušení pomeru medzi koloidným osmotickým tlakom krvnej plazmy a hydrostatickým tlakom v kapilárach.

Pleurálna tekutina zápalového pôvodu je exsudát. Tekutina nahromadená v dôsledku porušenia pomeru medzi koloidným osmotickým tlakom krvnej plazmy a hydrostatickým tlakom v kapilárach je transudát.

Po prijatí pleurálnej tekutiny je potrebné v závislosti od farby, priehľadnosti, relatívnej hustoty, biochemického a cytologického zloženia určiť, či je výpotok exsudát alebo transsudát.

Diferenciálne diagnostické rozdiely medzi pleurálnym exsudátom a transudátem

Poznámky:

* biochemický zápalový syndróm - zvýšenie obsahu seromukoidu, fibrínu, haptoglobínu, kyseliny sialovej v krvi - nešpecifické ukazovatele zápalového procesu;

** Rivalta test - test na stanovenie prítomnosti proteínu v pleurálnej tekutine: voda v sklenenom valci sa okyslí 2-3 kvapkami 80% kyseliny octovej, potom sa študovaná pleurálna tekutina nakvapká do výsledného roztoku. Ak ide o exsudát, tak po každej kvapke vo vode sa natiahne oblak vo forme cigaretového dymu, po transudáte niet ani stopy.

Po objasnení charakteru výpotku (exsudát alebo transudát) je vhodné vziať do úvahy najčastejšie príčiny výpotku a transudátu, čo do určitej miery uľahčuje ďalšiu diferenciáciu pleurálnych výpotkov.

Povaha exsudátu je určená nielen rôznymi dôvodmi, ale aj pomerom akumulácie a resorpcie výpotku, trvaním jeho existencie:

• mierny výpotok a jeho dobrá resorpcia - fibrinózna pleuristika;
• exsudácia prevyšuje absorpciu exsudátu - serózna alebo serózno-fibrinózna pleuristika;
• infekcia exsudátu pyogénnou mikroflórou - hnisavý zápal pohrudnice(pleurálny empyém);
• rýchlosť resorpcie prevyšuje rýchlosť exsudácie - tvorba adhézií počas resorpcie;
• karcinomatóza, mezotelióm pleury, pľúcny infarkt a trauma, pankreatitída, hemoragická diatéza, predávkovanie antikoagulanciami - hemoragický výpotok;
• prevaha alergických procesov - eozinofilný exsudát;
• traumatizácia hrudný kanál s nádorovými alebo tuberkulóznymi léziami - chylózny exsudát;
• chronický dlhodobý priebeh exsudatívnej pleurisy, najmä s tuberkulózou - výpotok cholesterolu.

Príčiny pleurálneho výpotku (S. L. Malanichev, G. M. Shilkin, 1998, v platnom znení)

Poznámky:

* Syndróm "žltých nechtov" - vrodená hypoplázia lymfatický systém: charakterizované zhrubnutými a zakrivenými žltými nechtami, primárnym lymfatickým edémom, menej často exsudatívnou pleurézou, bronchiektáziami.

** Meigsov syndróm – zápal pohrudnice a ascites pri karcinóme vaječníkov.

Tuberkulózna pleuristika

Tuberkulóza je častou príčinou exsudatívnej pleurisy. Častejšie sa tuberkulózna pleuristika vyvíja na pozadí akéhokoľvek klinická forma pľúcna tuberkulóza (diseminovaná, fokálna, infiltračná), bronchoadenitída alebo primárny komplex tuberkulózy. V zriedkavých prípadoch môže byť tuberkulózna exsudatívna pleuristika jedinou a primárnou formou pľúcnej tuberkulózy. Podľa A. G. Khomenka (1996) existujú tri hlavné varianty tuberkulóznej pleurisy: alergická, perifokálna a pleurálna tuberkulóza.

alergická pleuristika

Je hyperergický. Je charakterizovaná nasledujúcimi klinickými príznakmi:

• akútny nástup s bolesťou na hrudníku, vysoká teplota telo, rýchla akumulácia exsudátu, ťažká dýchavičnosť;
• rýchla pozitívna dynamika (exsudát ustúpi do mesiaca, zriedka dlhšie);
• precitlivenosť na tuberkulín, čo spôsobuje pozitívny tuberkulínový test;
• eozinofília v periférnej krvi a významné zvýšenie ESR;
• exsudát je prevažne serózny skoré štádia môže byť serózno-hemoragický), obsahuje veľké množstvo lymfocytov, niekedy eozinofilov;
• častá kombinácia s inými prejavmi spôsobenými hyperergickou reaktivitou - polyartritída, erythema nodosum;
• absencia Mycobacterium tuberculosis v pleurálnom výpotku.

Perifokálna pleuréza

Zápalový proces v pleurálnych listoch v prítomnosti pľúcnej tuberkulózy - fokálna, infiltračná, kavernózna. Perifokálna pleuristika sa obzvlášť ľahko vyskytuje pri subpleurálnej lokalizácii ohniska pľúcnej tuberkulózy. Charakteristiky perifokálnej pleurisy sú:

• dlhý, často sa opakujúci priebeh exsudatívnej pleurisy;
• tvorba veľkého počtu pleurálnych komizúr (adhézií) vo fáze resorpcie;
• serózna povaha exsudátu s veľkým počtom lymfocytov a vysokým obsahom lyzozýmu;
• neprítomnosť mykobaktérií v exsudáte;
• prítomnosť jednej z foriem tuberkulózy pľúc (fokálna, infiltratívna, kavernózna), ktorá sa diagnostikuje pomocou Röntgenová metódaštúdie po predbežnej pleurálnej punkcii a evakuácii exsudátu;
• silne pozitívne tuberkulínové testy.

Tuberkulóza pleury

Priame poškodenie pleury proces tuberkulózy, môže byť jediným prejavom tuberkulózy alebo môže byť kombinovaný s inými formami pľúcnej tuberkulózy. Tuberkulóza pohrudnice je charakterizovaná výskytom viacerých malých ložísk na pleurálnych listoch, ale môžu existovať veľké ložiská s kazeóznou nekrózou. Okrem toho sa vyvinie exsudatívna zápalová reakcia pohrudnice s akumuláciou výpotku v pleurálnej dutine.

Klinické príznaky pleurálnej tuberkulózy:

• predĺžený priebeh ochorenia s pretrvávajúcou akumuláciou výpotku;
• exsudát môže byť serózny s veľkým počtom lymfocytov a lyzozýmov (s rozvojom pleurisy v dôsledku výsevu pohrudnice a tvorby viacerých ložísk) alebo neutrofilov (s kazeóznou nekrózou jednotlivých veľkých ložísk). Pri rozšírenej kazeóznej lézii pohrudnice sa exsudát stáva serózno-hnisavým alebo purulentným (s veľmi rozsiahlou léziou) s veľkým počtom neutrofilov;
• Mycobacterium tuberculosis sa zisťuje v pleurálnom výpotku mikroskopicky aj kultiváciou exsudátu.

Pri rozšírenej kazeóznej nekróze pohrudnice, kolapse veľkých tuberkulóznych ložísk na pohrudnici a blokáde mechanizmov resorpcie exsudátu sa môže vyvinúť purulentná tuberkulózna pleuristika (tuberkulózny empyém). Zároveň v klinický obraz dominuje veľmi výrazný syndróm intoxikácie: telesná teplota stúpa na 39 C a viac; objavuje sa výrazné potenie (zvlášť charakteristické je nočné potenie); pacienti schudnú. Charakterizovaná dýchavičnosťou, výraznou slabosťou, bolesťou v boku, ťažkou leukocytózou v periférnej krvi, zvýšenou ESR, často lymfopéniou. Pleurálna punkcia odhaľuje hnisavý exsudát.

Tuberkulózny empyém pleury môže byť komplikovaný tvorbou bronchopleurálnej alebo hrudnej fistuly.

Pri diagnostike tuberkulóznej pleurisy sú potrebné údaje o anamnéze (prítomnosť pľúcnej tuberkulózy alebo inej lokalizácie u pacienta alebo blízkych príbuzných), detekcia Mycobacterium tuberculosis v exsudáte, identifikácia extrapleurálnych foriem tuberkulózy, konkrétne výsledky pleurálnej biopsie a údaje z torakoskopie. veľký význam. Charakteristickými znakmi tuberkulózy pohrudnice počas torakoskopie sú tuberkulózy prosa na parietálnej pohrudnici, rozsiahle oblasti kazeózy, výrazná tendencia k tvorbe pleurálnych zrastov.

Parapneumonická exsudatívna pleuristika

Bakteriálna pneumónia je komplikovaná exsudatívnou pleurézou u 40% pacientov, vírusová a mykoplazmatická - v 20% prípadov. Streptokokové a stafylokokové pneumónie sú obzvlášť často komplikované rozvojom exsudatívnej pleurisy.

Hlavné charakteristické znaky parapneumonickej exsudatívnej pleurisy sú:

• akútny nástup so silnou bolesťou na hrudníku (pred objavením sa výpotku), vysoká telesná teplota;
• prevaha pravostranných výpotkov;
• výrazne vyššia frekvencia bilaterálnych výpotkov v porovnaní s tuberkulóznou exsudatívnou pleurézou;
• vývoj exsudatívnej pleurisy na pozadí diagnostikovanej pneumónie a rádiograficky určeného pneumónneho zamerania v pľúcnom parenchýme;
• vysoká frekvencia hnisavých exsudátov s veľkým počtom neutrofilov, avšak pri včasnej a adekvátnej antibiotickej terapii môže byť exsudát prevažne lymfocytárny. Množstvo pacientov môže mať hemoragický exsudát, v ojedinelých prípadoch - eozinofilný alebo cholesterolový výpotok;
• významná leukocytóza v periférnej krvi a zvýšenie ESR o viac ako 50 mm h (častejšie ako pri iných etiológiách pleurisy);
• rýchly nástup pozitívneho účinku pod vplyvom adekvátnej antibiotickej terapie;
• detekcia patogénu vo výpotku (vysiatím exsudátu na určité živné pôdy), mykoplazmatický charakter exsudatívnej pleurisy sa potvrdí zvýšením krvných titrov protilátok proti mykoplazmatickým antigénom.

Exsudatívna pleuristika hubovej etiológie

Pleurálne výpotky hubovej etiológie tvoria asi 1 % všetkých výpotkov. Plesňová exsudatívna pleuristika sa vyvíja predovšetkým u jedincov s významným poškodením imunitného systému, ako aj u pacientov liečených imunosupresívami, glukokortikoidmi a u pacientov s diabetes mellitus.

Exudatívna pleuristika je spôsobená nasledujúcimi typmi húb: aspergillus, blastomycéty, kokcidoidy, kryptokoky, histoplazmy, aktinomycéty.

Plesňová exsudatívna pleuristika pozdĺž kurzu je podobná tuberkulóznej. Zvyčajne sa pleurálny výpotok kombinuje s plesňovou infekciou pľúcneho parenchýmu vo forme fokálnej pneumónie, infiltračných zmien; abscesy a dokonca aj rozpadové dutiny.

Pleurálny výpotok s plesňovou exsudatívnou pleurézou je zvyčajne serózny (serózno-fibrinózny) s výraznou prevahou lymfocytov a eozinofilov. Keď subkapsulárny absces prenikne do pleurálnej dutiny, výpotok sa stáva hnisavým.

Diagnóza plesňovej exsudatívnej pleurisy sa overuje opakovaným dôkazom mykotických micel v pleurálnej tekutine, v spúte, tiež opakovanou izoláciou kultúry húb pri výseve exsudátu, biopsiou pohrudnice, spúta, hnisu z fistúl.Podľa K. S. Tyukhtina. , S. D. Poletaev z exsudátovej kultúry húb s blastomykózou je izolovaná u 100% pacientov, kryptokokóza - u 40-50%, kokcidioidomykóza - u 20% pacientov a pri výseve bioptických vzoriek pleury - takmer vo všetkých prípadoch.

Okrem toho majú veľký význam pri diagnostike plesňovej exsudatívnej pleurisy sérologické metódyštúdie krvného séra a exsudátu - vysoké titre protilátok v reakcii fixácie komplementu, aglutinácia-precipitácia s antigénmi určitých húb. Protilátky sa môžu detegovať aj pomocou imunofluorescenčných a rádioimunoanalytických metód. Pozitívne kožné testy so zavedením alergénov zodpovedajúcej huby môžu mať určitú diagnostickú hodnotu.

Aspergillus pleurisy

Aspergilová exsudatívna pleuréza sa najčastejšie vyvíja u pacientov s terapeutickým umelým pneumotoraxom (najmä v prípade vytvorenia bronchopleurálnej fistuly) a u pacientov, ktorí podstúpili resekcia pľúc. Pleurálna tekutina môže obsahovať hnedé hrudky, v ktorých sa nachádza aspergillus. Charakteristická je aj prítomnosť kryštálov šťavelanu vápenatého vo výpotku.

Diagnóza je potvrdená detekciou aspergilu v kultúre pleurálnej kausticity pri nasadení na špeciálne médiá, detekciou antiaspergillus v pleurálnom výpotku pomocou rádioimunoanalytickej metódy.

Blastomykotická pleuréza

Blastomykotická exsudatívna pleuréza v klinickom obraze pripomína tuberkulóznu pleurézu. V pľúcnom parenchýme sa často pozorujú infiltratívne zmeny. V exsudáte dominujú lymfocyty. Pomocou mikroskopického rozboru možno zistiť typické kvasinkové huby Blastomyces dermatitidis, kultivácia pleurálnej tekutiny na blastomykózu je vždy pozitívna. Bioptické vzorky pohrudnice odhalili nezrazené granulómy.

kokcidioidná pleuristika

Exsudatívna pleuréza pri kokcidioidóze je v 50% prípadov sprevádzaná infiltračnými zmenami v pľúcach, erythema nodosum alebo multiforme, eozinofíliou v periférnej krvi. Pleurálny výpotok je exsudát, obsahuje veľa malých lymfocytov a je určený vysoký stupeň glukózy, eozinofília výpotok nie je typický.

Pleurálna biopsia odhalí kazeózne a nekazeózne granulómy. Kultivácia vzoriek pleurálnej biopsie na kokcidiózu dáva pozitívny výsledok v 100 % prípadov a kultivácia výpotku iba v 20 % prípadov. Všetci pacienti sú pozitívni kožný test pre Coccidioides immitis. Po 6 týždňoch od začiatku ochorenia sa pomocou testu fixácie komplementu zisťujú protilátky v titri 1:32.

Kryptokokóza pleurisy

Cryptococcus neotormans je všadeprítomný a žije v pôde, najmä ak je kontaminovaná exkrementmi ošípaných. Exsudatívna pleuréza kryptokokovej genézy sa často vyvíja u pacientov trpiacich hemoblastózami a je zvyčajne jednostranná. U väčšiny pacientov sa spolu s pleurálnym výpotokom nachádza lézia pľúcneho parenchýmu vo forme intersticiálnej infiltrácie alebo nodulárnej tvorby. Pleurálny výpotok je exsudát a obsahuje veľa malých lymfocytov. V pleurálnej tekutine a v krvnom sére sa nachádzajú vysoké hladiny kryptokokových antigénov. Genéza pohrudnice kryptokokózy je potvrdená pozitívny výsledok výsev pleurálnej tekutiny a biopsia pleury alebo pľúc na kryptokoky.

Histoplazmatická pleuristika

Hystoplasma capsulatum je všadeprítomná v pôde, zriedkavo spôsobuje pleurálny výpotok. Zvyčajne má exsudatívna pleuréza spôsobená histoplazmou subakútny priebeh, zatiaľ čo zmeny v pľúcach sa zisťujú vo forme infiltrátov alebo subpleurálnych uzlín.

Pleurálny výpotok je exsudát a obsahuje veľa lymfocytov. Biopsia pleury odhalí nekazeotvorný granulóm. Diagnóza sa overuje získaním kultúry histoplazmy výsevom pleurálnej tekutiny, spúta, pleurálnej biopsie, ako aj bakterioskopiou bioptického materiálu. V krvi pacientov môžu byť vysoké titre protilátok proti histoplazmám, ktoré sa zisťujú imunoelektroforézou.

Aktinomykotická pleuréza

Aktinomycéty sú anaeróbne alebo mikroaerofilné grampozitívne baktérie, ktoré bežne žijú v ústnej dutine. Infekcia aktinomycetami sa zvyčajne vyskytuje z infikovaných ďasien, zubných kazov, mandlí samotného pacienta. Aktinomykóza je charakterizovaná tvorbou abscesov, prechodom zápalového procesu na hrudná stena s tvorbou pleurotorakálnych fistúl. Možno vznik periférnych kožných, podkožných a svalových abscesov.

charakteristický znak pleurálny exsudát s aktinomykózou je prítomnosť sírových granúl s priemerom 1-2 mm - to sú hrudky tenkých vlákien baktérií. Diagnóza aktinomykotickej exsudatívnej pleurisy sa stanoví identifikáciou Actinomyces Israeli pri výseve pleurálnej tekutiny na špeciálne médiá. Je tiež možné farbiť stery exsudátu podľa Grama a detegovať tenké Gram-pozitívne vlákna s dlhými vetvami, čo je charakteristické pre aktinomykózu.

Najčastejšie sa exsudatívna pleuréza pozoruje pri amébióze, echinokokóze, paragonimiáze.

amébová pleuristika

Amébiázu spôsobuje Entamoeba histolytica. Amébová exsudatívna pleuristika sa spravidla vyskytuje s prienikom do pleurálnej dutiny cez membránu amébového pečeňového abscesu. Zároveň sa objaví ostrá bolesť v pravom hypochondriu a pravej polovici hrudníka, dýchavičnosť, výrazne stúpa telesná teplota, čo je sprevádzané zimnicou. Pacient vyvinie purulentnú pleurézu. Pleurálny výpotok je exsudát charakteristický vzhľad„čokoládový sirup“ alebo „sleďový olej“ a obsahuje veľké množstvo neutrofilných leukocytov, hepatocytov, ako aj malých pevných nerozpustných častíc pečeňového parenchýmu. Améby sa nachádzajú v exsudáte u 10 % pacientov. Pomocou imunorádiologických metód možno zistiť vysoké titre protilátok proti amébe. Ultrazvuk a počítačová tomografia pečene môžu diagnostikovať pečeňový absces.

Echinokoková pleuréza

Echinokoková exsudatívna pleuristika sa vyvíja, keď echinokoková cysta pečene, pľúc alebo sleziny prenikne do pleurálnej dutiny. Veľmi zriedkavo sa cysty vyvíjajú predovšetkým v samotnej pleurálnej dutine. V čase prielomu je veľmi ostrá bolesť v zodpovedajúcej polovici hrudníka, môže sa vyvinúť silná dýchavičnosť anafylaktický šok ako odpoveď na vstup echinokokových antigénov. Keď hnisavá echinokoková cysta prenikne do pleurálnej dutiny, vytvorí sa pleurálny empyém.

Kožný test s echinokokovým antigénom (Katsoniho test) je pozitívny v 75 % prípadov. Protilátky proti echinokokovému antigénu v krvi sa zisťujú aj pomocou reakcie fixácie komplementu (Weinbergov test).

Paragonimická pleuristika

Vývoj exsudatívnej pleurisy je mimoriadne charakteristický pre paragonimiázu. Zároveň sa u mnohých pacientov zisťujú fokálne a infiltratívne zmeny v pľúcach. Charakteristické znaky paragonimickej exsudatívnej pleurisy sú:

• dlhý priebeh s tvorbou výrazných pleurálnych adhézií;
• nízka hladina glukózy v pleurálnom exsudáte a vysoká hladina laktátdehydrogenázy a IgE a obsah IgE je dokonca vyšší ako v krvi;
• závažná eozinofília pleurálnej tekutiny;
• detekcia v pleurálnej tekutine, v spúte, výkaloch vajíčok pľúcnej motolice, pokrytých škrupinou;
• pozitívny kožný test s antigénom pľúcnej motolice;
• vysoké titre protilátok v krvi.

Endemické ložiská infekcie sa nachádzajú na Ďalekom východe.

Pleuréza nádorovej etiológie

Spomedzi všetkých pleurálnych výpotkov tvoria nádorové výpotky 15-20%. Podľa Lighta (1983) je 75 % malígnych pleurálnych výpotkov spôsobených rakovinou pľúc, rakovinou prsníka a lymfómom. Na prvom mieste medzi všetkými nádormi, ktoré spôsobujú výskyt pleurálneho výpotku, je rakovina pľúc. Podľa N. S. Tyukhtina a S. D. Poletaeva (1989) je rakovina pľúc (zvyčajne centrálna) diagnostikovaná u 72% pacientov s nádorovou pleurézou.

Druhý najviac spoločná príčina malígna exsudatívna pleuristika - metastatický karcinóm prsníka, tretí - malígny lymfóm, lymfogranulomatóza. V iných prípadoch rozprávame sa o pleurálnom mezotelióme, rakovine vaječníkov a maternice, rakovine rôzne oddelenia gastrointestinálny trakt a nádory inej lokalizácie.

Hlavné mechanizmy tvorby pleurálneho výpotku pri malígnych nádoroch sú (Light, 1983):

• nádorové metastázy v pohrudnici a výrazné zvýšenie priepustnosti jej ciev;
• obštrukcia metastázami lymfatických ciev a prudký pokles resorpcie tekutiny z pleurálnej dutiny;
• poškodenie lymfatických uzlín mediastína a zníženie odtoku lymfy z pleury;
• obštrukcia hrudného lymfatického kanála (vývoj chylotoraxu);
• rozvoj hypoproteinémie v dôsledku intoxikácie rakovinou a porušenia funkcie pečene tvoriacej proteíny.

Pleurálny výpotok nádorovej povahy má celkom charakteristické črty:

• postupný vývoj výpotku a ostatné klinické príznaky(slabosť, anorexia, strata hmotnosti, dýchavičnosť, kašeľ s hlienom, často s prímesou krvi);
• detekcia dostatočne veľkého množstva tekutiny v pleurálnej dutine a jej rýchla akumulácia po torakocentéze;
• detekcia cez Počítačová tomografia alebo rádiografia (po predbežnom odstránení exsudátu z pleurálnej dutiny) príznaky bronchogénnej rakoviny, zväčšenie mediastinálnych lymfatických uzlín, metastatická lézia pľúca;
• hemoragická povaha výpotku; s malígnym lymfómom - často sa pozoruje chylotorax;
• súlad pleurálneho výpotku so všetkými kritériami pre exsudát a veľmi často nízku hladinu glukózy (čím nižšia je hladina glukózy v exsudáte, tým horšia je prognóza pre pacienta);
• detekcia malígnych buniek v pleurálnom výpotku; na získanie spoľahlivejších výsledkov sa odporúča analyzovať niekoľko vzoriek pleurálnej tekutiny;
• detekcia rakovinovo-embryonálneho antigénu v pleurálnej tekutine.

Pri absencii malígnych buniek v pleurálnom exsudáte a podozrení na nádorový proces je potrebné vykonať torakoskopiu s pleurálnou biopsiou a následné histologické vyšetrenie.

Pleuréza pri malígnom mezotelióme

Malígny mezotelióm sa tvorí z mezoteliálnych buniek vystielajúcich pleurálnu dutinu. Na vznik tohto nádoru sú obzvlášť náchylné osoby, ktoré dlhodobo pracujú s azbestom. Obdobie medzi vznikom nádoru a časom začiatku kontaktu s azbestom je od 20 do 40 rokov.

Vek pacientov sa pohybuje od 40 do 70 rokov. Hlavná klinické príznaky Malígny mezotelióm sú:

• postupne sa zvyšujúca bolesť konštantnej povahy v hrudníku bez jasného spojenia s respiračnými pohybmi;
• paroxysmálny suchý kašeľ, neustále sa zvyšujúca dýchavičnosť, strata hmotnosti;
• pleurálny výpotok je najčastejším príznakom malígneho mezoteliómu so skorým nástupom;
• syndróm kompresie hornej dutej žily rastúcim nádorom (opuch krku a tváre, rozšírenie žíl na krku a hornej časti hrudníka, dýchavičnosť); klíčenie nádoru v osrdcovníku a stenách dutín srdca vedie k rozvoju exsudatívnej perikarditídy, srdcového zlyhania, srdcových arytmií;
• charakteristické údaje o počítačovej tomografii pľúc - zhrubnutie pohrudnice s nerovnomerným zauzleným vnútorným okrajom, najmä na dne pľúc, v niektorých prípadoch sa určujú nádorové uzliny v pľúcach;
• vlastnosti pleurálnej tekutiny: žltkastá alebo serózno-krvavá farba; má všetky príznaky exsudátu; zníženie obsahu glukózy a hodnoty pH; vysoký obsah kyseliny hyalurónovej a s tým spojená vysoká viskozita tekutiny; veľký počet lymfocytov a mezoteliálnych buniek v sedimente exsudátu; detekcia malígnych buniek vo viacerých štúdiách exsudátu u 20-30% pacientov.

Na konečné overenie diagnózy by sa mala vykonať viacnásobná biopsia parietálnej pleury, torakoskopia s biopsiou a dokonca aj diagnostická torakotómia.

Pleuréza pri Meigsovom syndróme

Meigsov syndróm je ascites a pleurálny výpotok pri malígnych nádoroch panvových orgánov (rakovina vaječníkov, maternice). Pri nádoroch tejto lokalizácie vzniká v dôsledku peritoneálnej karcinomatózy výrazný ascites a ascitická tekutina presakuje cez bránicu do pleurálnej dutiny. Najčastejšie sa pleurálny výpotok pozoruje vpravo, ale je možná aj obojstranná lokalizácia. Pleurálny výpotok môže byť spôsobený aj nádorovými metastázami v pohrudnici.

Pleurálny výpotok pri Meigsovom syndróme je exsudát, možno v ňom nájsť malígne bunky.

Pleuréza pri systémových ochoreniach spojivového tkaniva

Najčastejšie sa exsudatívna pleuristika vyvíja so systémovým lupus erythematosus. Porážka pleury pri tejto chorobe sa pozoruje u 40-50% pacientov. Exsudatívna pleuristika je zvyčajne bilaterálna, serózny exsudát, obsahuje veľké množstvo lymfocytov, obsahuje bunky lupusu, antinukleárne protilátky. Charakteristickým znakom exsudatívnej pleurisy pri systémovom lupus erythematosus je vysoká účinnosť liečba glukokortikoidmi. Pleurálna biopsia odhalí chronický zápal a fibrózu.

Pri reumatizme sa u 2-3% pacientov pozoruje exsudatívna pleuristika, výpotok je serózny exsudát, obsahuje veľa lymfocytov. Zvyčajne sa zápal pohrudnice vyvíja na pozadí iných klinické prejavy reumatizmus, najmä reumatické ochorenie srdca a dobre reaguje na liečbu nesteroidnými protizápalovými liekmi. Punkčná biopsia odhaľuje obraz chronického zápalu pohrudnice a jej fibrózy.

Exsudatívna pleuristika pri reumatoidnej artritíde je charakterizovaná chronickým recidivujúcim priebehom, seróznym lymfocytovým exsudátom, obsahuje reumatoidný faktor vo vysokých titroch (

Exsudatívna pleuristika sa môže vyvinúť aj s inými systémovými ochoreniami spojivového tkaniva - sklerodermiou, dermatomyozitídou. Na stanovenie etiologickej diagnózy exsudatívnej pleurisy sa používajú diagnostické kritériá pre tieto ochorenia a iné príčiny pleurálneho výpotku sú vylúčené.

Pleuréza pri akútnej pankreatitíde

Pleurálny výpotok pri akútna pankreatitída alebo ťažká exacerbácia chronická pankreatitída pozorované v 20-30% prípadov. Patogenéza tohto výpotku je penetrácia pankreatických enzýmov do pleurálnej dutiny pozdĺž lymfatické cievy cez membránu.

Pleurálny výpotok zodpovedá príznakom exsudátu, serózneho alebo serózno-hemoragického, bohatého na neutrofily a obsahuje veľké množstvo amylázy (viac ako v krvnom sére). Pankreatogénny výpotok je častejšie lokalizovaný vľavo a býva chronický.

Pleurisy s urémiou

Exudatívna uremická pleuristika je spravidla kombinovaná s fibrinóznou alebo exsudatívnou perikarditídou. Exsudát je serózno-fibrinózny, niekedy hemoragický, obsahuje málo buniek, zvyčajne monocyty. Hladina kreatinínu v pleurálnej tekutine je zvýšená, ale je nižšia ako v krvi.

liečivá pleuristika

Pleurálny výpotok sa môže vyskytnúť počas liečby hydralazínom, prokaínamidom, izoniazidom, chlórpromazínom, fenytoínom a niekedy aj bromokriptínom. Dlhodobá liečba týmito liekmi vedie k vzniku výpotku. Zvyčajne dochádza aj k poraneniu pľúc spôsobeným liekmi.

Pleurálny empyém

Pleurálny empyém (hnisavý zápal pohrudnice) - hromadenie hnisu v pleurálnej dutine. Pleurálny empyém môže komplikovať priebeh pneumónie (najmä streptokokovej), spontánny pneumotorax penetrujúce rany hrudníka, pľúcna tuberkulóza a môže sa vyvinúť aj v dôsledku prechodu hnisavého procesu zo susedných orgánov (najmä pri prasknutí pľúcneho abscesu)

Pleurálny empyém je charakterizovaný nasledujúcimi klinickými a laboratórnymi príznakmi:

• existuje intenzívna bolesť na hrudníku a dýchavičnosť;
• telesná teplota stúpa na 39-40 ° C, objavuje sa obrovská zimnica a hojné potenie;
• na strane lézie dochádza k opuchu tkanív hrudníka;
• sú výrazné príznaky intoxikácie, vhodná bolesť, celková slabosť, anorexia, myalgia, artralgia;
• analýza periférnej krvi sa vyznačuje výraznou leukocytózou, posunom leukocytový vzorec vľavo, prudký nárast ESR, toxická granularita neutrofilov;
], [

Chylothorax

Chylothorax je chylózny pleurálny výpotok, t.j. akumulácia lymfy v pleurálnej dutine. Hlavnými príčinami chylotoraxu sú poškodenie hrudného lymfatického kanála (pri operáciách pažeráka, aorty a úrazoch), ako aj blokáda lymfatického systému a mediastinálnych žíl nádorom (najčastejšie lymfosarkóm). Rozvoj chylotoraxu je mimoriadne charakteristický aj pre lymfangioleiomyomatózu.

Často nie je možné určiť príčinu chylotoraxu. Takýto chylotorax sa nazýva idiopatický. Podľa Lighta (1983) je idiopatický chylotorax u dospelých najčastejšie výsledkom menšieho poranenia hrudného lymfatického kanálika (kašeľ, čkanie), ku ktorému dochádza po požití tučných jedál. V zriedkavých prípadoch sa chylotorax vyvíja s cirhózou pečene, srdcovým zlyhaním.

Klinické prejavy chylotoraxu plne zodpovedajú symptómom pleurálneho výpotku: pacienti sa sťažujú na progresívnu dýchavičnosť a ťažkosť v oblasti zodpovedajúcej polovice hrudníka. Charakterizované akútnym nástupom ochorenia. Na rozdiel od pleurálnych výpotkov iného charakteru, chylotorax zvyčajne nesprevádza bolesť na hrudníku a horúčka, pretože lymfa nedráždi pleuru.

Objektívne vyšetrenie pacienta odhalí známky pleurálneho výpotku, čo potvrdí röntgenové vyšetrenie.

Diagnóza chylotoraxu sa overuje pleurálnou punkciou. Chylothorax je charakterizovaný nasledujúcimi vlastnosťami pleurálnej tekutiny:

• farba je mliečne biela, kvapalina nie je priehľadná, zakalená, bez zápachu;
• obsahuje veľké množstvo neutrálneho tuku (triglyceridov) a mastných kyselín, ako aj chylomikrónov. Všeobecne sa uznáva, že chylotorax je charakterizovaný obsahom triglyceridov vyšším ako 10 mg %. Ak je hladina triglyceridov nižšia ako 50 mg %, potom pacient nemá chylotorax. Ak je obsah triglyceridov medzi 50 a 110 mg %, je potrebné stanoviť lipoproteíny v pleurálnej tekutine elektroforézou na polyakrylamidovom géli. Ak sa v pleurálnej tekutine súčasne nachádzajú chylomikróny, potom ide o chylotorax.

Chylothorax je tiež charakterizovaný stanovením veľkého počtu kvapiek neutrálneho tuku (triglyceridov) počas mikroskopie náterov chylóznej tekutiny po farbení Sudanom.

Pri dlhšej existencii chylotoraxu, najmä keď sa v pleurálnej dutine nahromadí veľké množstvo lymfy, je často potrebné vykonať pleurálne punkcie v dôsledku kompresie pľúc a posunutia mediastína. To vedie k strate veľkého množstva lymfy a vyčerpaniu pacienta. Je to spôsobené tým, že cez hrudný lymfatický kanál pretečie denne asi 2500-2700 ml tekutiny obsahujúcej veľké množstvo bielkovín, tukov, elektrolytov a lymfocytov. Prirodzene, časté odstraňovanie lymfy z pleurálnej dutiny vedie k poklesu telesnej hmotnosti pacienta a narušeniu imunologického stavu.

Spravidla u pacientov s pseudochylotoraxom dochádza v dôsledku dlhodobého pobytu v pleurálnej dutine výpotku k zhrubnutiu a často aj kalcifikácii pohrudnice. Životnosť pleurálneho výpotku sa môže pohybovať od 3 do 5 rokov, niekedy aj dlhšie. Predpokladá sa, že cholesterol sa tvorí v pleurálnej tekutine v dôsledku degeneratívne zmeny erytrocyty a leukocyty. Patologické zmeny Samotná pleura narúša transport cholesterolu, čo vedie k jeho hromadeniu v pleurálnej tekutine.

Klinický obraz pseudochylotoraxu je charakterizovaný prítomnosťou fyzických a rádiografických symptómov pleurálneho výpotku opísaných vyššie. Konečná diagnóza sa stanoví pleurálnou punkciou a analýzou výslednej pleurálnej tekutiny. Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi chylóznym a pseudochylovým výpotkom.

]

Patologické procesy vyskytujúce sa v tele môžu viesť k akumulácii tekutín. Jeho odber a vyšetrenie majú veľký význam v štádiu diagnózy. Cieľom je určiť, či je extrahovaný materiál exsudát alebo transudát. Výsledky tejto analýzy nám umožňujú identifikovať povahu ochorenia a zvoliť správnu taktiku liečby.

Definícia

Exsudát- tekutina, ktorej vznik je spojený s prebiehajúcimi zápalovými procesmi.

transudát- výpotok vytvorený z príčin nesúvisiacich so zápalom.

Porovnanie

Stanovením typu kvapaliny je teda možné vyvodiť dôležité závery. Koniec koncov, ak je bodkovaný (materiál extrahovaný z tela) exsudát, potom dôjde k zápalu. Tento proces sprevádza napríklad reuma alebo tuberkulóza. Transudát tiež naznačuje porušenie krvného obehu, problémy s metabolizmom a iné abnormality. Zápal je tu vylúčený. Táto tekutina sa zhromažďuje v dutinách a tkanivách, povedzme, pri srdcovom zlyhaní a určitých ochoreniach pečene.

Je potrebné povedať, že rozdiel medzi exsudátom a transudátem nie je vždy prítomný vo vzhľade. Oba môžu byť priehľadné a majú žltkastý odtieň. Exsudát má však často inú farbu a je tiež zakalený. Existuje pomerne málo variácií tejto tekutiny. Serózna odroda je svojimi vlastnosťami obzvlášť blízka transudátu. Ostatné vzorky sú konkrétnejšie. Napríklad hnisavý exsudát je viskózny a nazelenalý, hemoragický - s červeným odtieňom v dôsledku Vysoké číslo erytrocyty, chylózne - obsahuje tuk a pri pohľade pripomína mlieko.

Pri porovnaní hustoty exsudátu a transudátu sú jeho nižšie parametre zaznamenané v bodke druhého typu. Hlavným rozlišovacím kritériom je obsah bielkovín v tekutinách. Exsudát je ním spravidla veľmi nasýtený a množstvo tejto látky v transudáte je malé. Rivalta test pomáha získať informácie týkajúce sa proteínovej zložky. Do nádoby s octovou kompozíciou sa pridajú kvapky testovaného materiálu. Ak sa pri páde zmenia na zakalený oblak, potom dôjde k exsudátu. Biologická tekutina druhého typu nedáva takúto reakciu.