Exacerbácie chorôb brušných orgánov sa môžu vyskytnúť z rôznych dôvodov: zápalové procesy, patogénna mikroflóra, chirurgické zákroky, zranenia. Dosť zriedkavé, ale extrémne nebezpečná komplikácia považovaný za subdiafragmatický absces. Jeho príznaky sú často skryté pod prejavmi chorôb vyvolávajúcich hnisavosť, čo sťažuje včasnú diagnostiku.

Čo je to absces v subfrenickom priestore?

Subdiafragmatický absces - koncentrácia hnisu pod bránicou a vedľa brušných orgánov - žalúdka, pečene, sleziny, priečneho tračníka. Táto časť, ktorá sa nachádza v hornej časti brucha, sa nazýva subdiafragmatický priestor. Vo vnútri sú intraperitoneálne a retroperitoneálne časti. Vo väčšine prípadov sa absces vyvíja v intraperitoneálnej oblasti. Chrbtica a falciformné väzivo pečene ju delia na pravú a ľavú polovicu. Subdiafragmatický absces dostal ICD kód 10 K65.

V procese tvorby zápalového infiltrátu sa podieľajú povrchové oblasti orgánov, bránica a veľké omentum. Plne vytvorený absces je uzavretý v kapsule spojivového tkaniva s nerovnomerným obrysom. Vo vnútri je hnis. Okrem toho môžu byť v kapsule prítomné plyny, niekedy sú žlčové kamene, piesok. Tekutý obsah kapsuly obsahuje rôzne druhy mikroorganizmov. Najčastejšie ide o anaeróbnu flóru, coli, streptokoky, biele príp Staphylococcus aureus. Keď dosť veľká veľkosť absces na blízkych orgánoch je tlak, ktorý narúša ich normálne fungovanie. Nárast je najčastejšie spôsobený nahromadením plynov. Často je absces sprevádzaný tvorbou pleurálny výpotok.

Toto sekundárne ochorenie postihuje mužov aj ženy. Väčšinou ide o starších a senilných ľudí. U mužov je malátnosť častejšia.

Prečo sa tvorí absces?

Viac ako 80% prípadov tvorby lokálneho abscesu je spôsobených akút zápalové ochorenia brušných orgánov. Patologické procesy v blízkych a susedných orgánoch sa stávajú ohniskami infekcií. Existujú rôzne spôsoby, ako dostať infekciu pod bránicu: vytváranie podtlaku v kupole bránice pri dýchaní, črevná motilita, prietok lymfy, cievy. Najčastejšou príčinou je kontakt s chorými orgánmi.

Subdiafragmatický absces sa považuje za vážnu komplikáciu pooperačného obdobia. Hromadenie hnisu môže byť spôsobené množstvom faktorov, ktoré často sprevádzajú operácie na orgánoch umiestnených v brušnej dutine:

• chyby v technike hemostázy;
• lokálna alebo difúzna peritonitída;
• rozsiahla trauma orgánov s deštrukciou anatomických spojení;
• zlyhanie anastomotických stehov;
• potlačená systémová a imunologická reaktivita;
• infekcia;
• neefektívnosť drenáže.

Riziková skupina zahŕňa ľudí s malígnymi léziami brušných orgánov. Toto je vysvetlené nízky level imunitnú ochranu telo pred infekciami. Odstránenie sleziny odstraňuje hlavnú bariéru infekcií v subdiafragmatickej oblasti a výrazne spomaľuje proces tvorby leukocytov.

Príčinou vzniku hnisavého puzdra môžu byť poranenia hrudníka a brucha, otvorené (strelné zbrane, rany nožom) aj zatvorené (údery, stlačenie). Zapuzdrené hematómy vznikajúce pri poranení sú často náchylné na hnisanie.

Kde môže byť absces lokalizovaný?

V závislosti od lokalizácie môže byť subdiafragmatický absces pravostranný, ľavostranný alebo mediálny. Pravostranný absces sa stretáva oveľa častejšie. Lokalizácia s pravá strana kvôli anatomickým a topografickým podmienkam, ktoré uprednostňujú vytvorenie obmedzujúceho plášťa abscesu. Vpravo sú vnútorné orgány náchylné na tvorbu zápalových procesov.

Bilaterálne abscesy sú veľmi zriedkavé. Tvoria len 4-5% z celkového počtu.

Stredný absces sa môže vytvoriť po resekcii žalúdka, čo porušuje anatomická štruktúra subfrenickej oblasti.

Extrémne zriedkavo sa v retroperitoneálnej časti oddelenia tvorí absces. K hromadeniu tekutiny dochádza v horných oblastiach, medzi bránicou a extraabdominálnou časťou pečene.

Príznaky intraabdominálneho abscesu

Diagnostika subdiafragmatického abscesu je pomerne zložitá. Je to spôsobené tým, že prejavy patologického procesu sú skryté pod príznakmi chorôb, ktoré sú hlavnou príčinou nahromadenia hnisu pod membránou. Okrem toho záleží na umiestnení purulentnej kapsuly, jej veľkosti, prítomnosti alebo neprítomnosti mikroflóry tvoriacej plyn v hnise.

Počas chirurgickej intervencie sú príznaky vývoja abscesu skryté pod javmi charakteristickými pre pooperačné obdobie. Antibiotiká, ktoré pacient užíva, prispievajú k vymazaniu symptómov. Preto je klinický obraz nejasný. Nasledujúce príznaky môžu naznačovať prítomnosť komplikácií:

• slabosť;
• zimnica a horúčka;
• potenie;
• zvýšenie teploty;
• tachykardia;
• dyspnoe;
• zvracať.

Klinický obraz do značnej miery závisí od stupňa intoxikácie. Pulz dosahujúci 120 úderov/min ťažká otrava organizmu.

Pod rebrami sa cíti ťažkosť a bolesť. Bolesť je lokalizovaná na postihnutej strane a môže byť akútna aj stredná. K posilneniu dochádza pri náhlych pohyboch, kašľaní, kýchaní, hlbokých nádychoch. Niekedy sa bolesť dáva do ramena, lopatky, krku. Dýchanie je zvyčajne rýchle. V tomto prípade hrudník v mieste vzniku abscesu mierne zaostáva. Úľava môže prísť, ak zaujmete polohu v polosede.

Ako sa vykonáva diagnostický test?

V krvnom teste sa zaznamená posun leukocytový vzorec doľava. Cenné informácie môžu poskytnúť röntgenové a ultrazvukové vyšetrenia, počítačová tomografia.

Na odhalenie exacerbácie zohráva významnú úlohu štandardné vyšetrenie. Nasledujúce vonkajšie znaky naznačujú prítomnosť abscesu:

• vyhladenie medzirebrových priestorov;
• výčnelok s veľkou veľkosťou abscesu;
• nadúvanie;
• zmena tónov dýchania;
• bolesť pri palpácii.

Liečba subdiafragmatického abscesu

Keď sa pod bránicou zistí absces, hlavnou metódou liečby je chirurgický zákrok. Zvyčajne sa používajú minimálne invazívne techniky. Počas operácie sa absces otvorí a vypustí. Potom sú predpísané antibiotiká, ktorých výber závisí od údajov bakteriologických štúdií.

Prognóza ochorenia je neistá, pretože možné komplikácie dosť. Úmrtnosť je asi 20%.

Subfrenický absces sa týka závažných komplikácií, ktorých klinika, diagnostika a liečba sú dosť ťažké. Dodržiavanie preventívnych opatrení vrátane včasnej diagnostiky a adekvátnej liečby zápalových procesov v dutine brušnej, ako aj vylúčenie pooperačných infekčné komplikácie výrazne znížiť riziko patológie.

Hnis so subdiafragmatickým abscesom je lokalizovaný v prirodzených vreckách pobrušnice, nazývaných subfrenický priestor, ktorý sa nachádza v hornom poschodí brušnej dutiny a je ohraničený zhora, za bránicou, spredu a zo strán - bránica a predná časť brušnej steny, nižšie - horný a zadný povrch pečene a jeho podporné väzy.

V subdiafragmatickom priestore sa rozlišujú intraperitoneálne a retroperitoneálne časti. Intraperitoneálna časť falciformného väziva pečene a chrbtice je rozdelená na pravú a ľavú časť. V pravej časti sa rozlišuje predná horná a zadná horná oblasť. Predná horná oblasť je mediálne ohraničená falciformným väzivom pečene, zozadu hornou vrstvou koronárneho väziva, hore bránicou, dole bránicovým povrchom pravého laloka pečene, vpredu rebrovou časťou bránice a prednej brušnej steny. Zadná-horná oblasť je ohraničená vpredu zadným povrchom pečene, za - parietálnym peritoneom pokrývajúcim zadnú brušnú stenu, zhora - spodnou vrstvou koronárnych a pravých trojuholníkových väzov pečene (obrázok 1) . Obe vyššie uvedené oblasti komunikujú so subhepatálnym priestorom a s brušnou dutinou. Ľavý subfrenický priestor má štrbinovitý tvar a nachádza sa medzi ľavou kupolou bránice zhora a ľavým lalokom pečene vľavo od falciformného väziva pečene, sleziny a jej väzov a predného povrchu žalúdka.

Retroperitoneálna časť subdiafragmatického priestoru má kosoštvorcový tvar a je ohraničená zhora a zospodu listami koronárnych a trojuholníkových väzov pečene, vpredu - zadným povrchom extraperitoneálnej časti ľavého a pravého laloku pečene , posteriorne - zadným povrchom bránice, zadnej brušnej steny a prechádza do retroperitoneálneho tkaniva.

Najčastejšie sa subfrenický absces vyskytuje v intraperitoneálnej časti subfrenického priestoru.

Etiológia je značne rôznorodá a je spôsobená infekciou v subdiafragmatickom priestore z lokálnych a vzdialených ložísk.

Najčastejšie príčiny Subdiafragmatický absces: 1) priame (kontaktné) šírenie infekcie zo susedných oblastí: a) s perforovaným žalúdočným vredom a dvanástnik, deštruktívna apendicitída, purulentná cholecystitída a abscesom pečene, b) s ohraničenou a difúznou peritonitídou rôzneho pôvodu, c) s pooperačné komplikácie po rôznych operáciách brušných orgánov, d) s hnisavým hematómom v dôsledku uzavretých a otvorené poškodenie parenchýmových orgánov, e) pri hnisavých ochoreniach pľúc a pohrudnice, f) pri zápaloch retroperitoneálneho tkaniva v dôsledku hnisavej paranefritídy, karbunkulu obličiek, parakolitídy, deštruktívnej pankreatitídy a iných; 2) lymfogénne šírenie infekcie z brušných orgánov a retroperitoneálneho tkaniva; 3) hematogénne šírenie infekcie z rôznych hnisavých ložísk pozdĺž cievy s furunkulózou, osteomyelitídou, tonzilitídou a inými; 4) často sa vyskytuje subdiafragmatický absces pri torakoabdominálnych ranách, najmä pri strelných ranách.

Mikrobiálna flóra subdiafragmatického abscesu je rôznorodá.

Prenikanie infekcie do subdiafragmatického priestoru prispieva k podtlaku v ňom, ktorý je výsledkom respiračnej exkurzie bránice.

Klinický obraz je charakterizovaný výrazným polymorfizmom. Je to spôsobené rôznou lokalizáciou abscesov, ich veľkosťou, prítomnosťou alebo neprítomnosťou plynov v nich a často je to spôsobené príznakmi ochorenia alebo komplikácie, proti ktorým sa vyvinul subdiafragmatický absces.Výrazný vplyv na klinické prejavy Subdiafragmatický absces má použitie antibiotík, najmä široký rozsah akcie, vďaka ktorým sa mnohé symptómy vymažú a priebeh je často atypický. V 90-95% prípadov je subdiafragmatický absces lokalizovaný intraperitoneálne a pravostranná lokalizácia je podľa Wolfa (W. Wolf, 1975) pozorovaná v 70,1%, ľavostranná - 26,5% a bilaterálna - v 3,4 % prípadov.

Napriek rôznorodosti foriem a variantov priebehu subdiafragmatického abscesu v klinickom obraze dominujú symptómy akútneho alebo subakútneho purulentno-septického stavu. S intraperitoneálnymi pravostrannými subfrenickými abscesmi po tom, čo ste spravidla nedávno utrpeli akútne ochorenie brušných orgánov alebo v blízkej budúcnosti pooperačné obdobie po operáciách brucha celková slabosť, horúčka do 37-39°, často so zimnicou a potením, tachykardia, zvýšenie leukocytózy s posunom leukocytového vzorca doľava, ako aj hypoproteinémia a anémia pacienta. Mnoho pacientov sa sťažuje na bolesti rôznej intenzity a charakteru v dolných častiach tela. hrudník vpravo, vzadu, v pravej polovici brucha alebo v pravom hypochondriu. Bolesť sa zvyčajne zhoršuje hlbokým dýchaním, kašľom, kýchaním a tiež pohybom trupu. Niekedy dochádza k ožarovaniu bolesti pravého ramena, lopatky, ramenného pletenca, pravej polovice krku. Častým príznakom je dýchavičnosť a bolesť pri hlbokom nádychu do strany Subdiafragmatický absces Niektorí pacienti majú suchý kašeľ a bolesť pri hlbokom dýchaní (Troyanovov príznak). Pri vyšetrovaní pacientov je zaznamenaná nútená polosediaca poloha, bledosť. koža, niekedy subikterická skléra. Môžete pozorovať, najmä pri veľkých abscesoch, hladkosť medzirebrového priestoru v dolnej polovici hrudníka, zhrubnutie kožného záhybu, pastozitu, zriedkavo hyperémiu na strane lézie.

Retroperitoneálny subdiafragmatický absces v počiatočnom štádiu sa vyznačuje vymazaným klinickým obrazom a prejavuje sa tupými alebo pulzujúcimi bolesťami v bedrovej oblasti, častejšie vpravo, zvýšená teplota(37-38°), leukocytóza a lokálna bolesť v oblasti abscesu. V budúcnosti sa v bedrovej oblasti a oblasti dolných rebier objaví pastozita alebo opuch, zhrubnutie kožného záhybu, menej často hyperémia. Zároveň narastá obraz hnisavej intoxikácie.

Diagnóza. Pri predo-horných abscesoch sa často zistí oneskorenie dýchania prednej brušnej steny, napätie a bolestivosť v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti, čo je spojené so zápalom peritoneálnych oblastí susediacich so subdiafragmatickým abscesom. Palpácia rebier IX-XI vpravo, najmä v oblasti ich sútoku v pobrežnom oblúku, je sprevádzaná bolesťou (Kryukovov príznak).

Výsledky fyzikálnych vyšetrení pri subdiafragmatickom abscese do značnej miery závisia od veľkosti a umiestnenia abscesu, ako aj od zmien v topografii orgánov hrudníka a priľahlých brušných dutín. V počiatočnom štádiu as malými nahromadeniami hnisu dáva perkusie málo informácií. Ako absces rastie, bránica sa pohybuje nahor a pečeň je tlačená nadol, v dôsledku čoho môže horná hranica bránice stúpať doprava na úroveň III-IV rebier vpredu a stláčať pľúca. V mnohých prípadoch sa hranice otupenia pečene zvyšujú. Pri pravostrannom subdiafragmatickom abscese poklep hrudníka v sediacej polohe pacienta často odhaľuje tuposť pľúcneho zvuku v jeho dolných častiach, ktorých hranice prebiehajú pozdĺž oblúkovej línie s vrcholom umiestneným pozdĺž strednej klavikulárnej a parasternálnej línie. Kompresia pľúcneho tkaniva s touto lokalizáciou. Subdiafragmatický absces je pozorovaný hlavne spredu dozadu a laterálne v dôsledku vysokého postavenia kupoly bránice, a preto je niekedy možné počas perkusie zistiť úsek pľúcneho zvuku v intervale medzi subdiafragmatickým abscesom laterálne a srdcovou tuposťou mediálne (príznak Trivus).

G. G. Yaure (1921) opísal symptóm so subdiafragmatickým abscesom, ktorý spočíva v tom, že pri poklepaní jednou rukou na zadná plocha hrudník, druhá ruka, umiestnená na brušnej stene, zažíva trhavé pohyby v oblasti pečene. Pravostranný subdiafragmatický absces obsahujúci plyn v niektorých prípadoch môže byť sprevádzaný takzvaným perkusným trojvrstvovým. Čistý zvuk nad pľúcami sa mení na bubienkový v oblasti lokalizácie plynu a na tupý nad abscesom a pečeňou (Barlowov fenomén).

Tympanitída v oblasti Traubeho semilunárneho priestoru (pozri celý súbor poznatkov: Traubeho priestor) sťažuje perkusiou rozpoznať ľavostranný subdiafragmatický absces, ktorý sa vo väčšine prípadov zisťuje iba pri veľkých nahromadeniach hnisu.

Auskultácia so subdiafragmatickým abscesom malej veľkosti nedáva výsledky. Pri veľkom abscese je možné počuť vysoké postavenie bránice, prítomnosť sprievodnej pleurisy, výraznú kompresiu pľúc, oslabené vezikulárne dýchanie, niekedy s bronchiálnym zafarbením, najmä vpravo nad hrudníkom, niekedy s nádychom priedušiek , ktorá sa zvyčajne neurčuje nad miestom abscesu. Keď je pacient v tejto oblasti otrasený, je občas možné počúvať špliechanie.

Röntgenové vyšetrenie pre podozrenie na subfrenický absces zahŕňa presvietenie a rádiografiu s pacientom vo vertikálnej polohe tela pacienta a v prípade potreby v polohe na boku, ako aj na chrbte (pozri celý súbor poznatkov: Polypozičné vyšetrenie).

RTG snímka Subdiafragmatický absces pozostáva z obrazu samotného abscesu, posunu susedných orgánov a príznakov akútnej bránice (pozri kompletný kód vedomostí: Bránica). Pri subdiafragmatickom abscese traumatického pôvodu sa k tomu môžu pridať rádiografické známky poškodenia hrudníka a orgánov hrudnej a brušnej dutiny, ako aj tieň cudzích telies.

Röntgenová diagnostika je najúčinnejšia v prípade subdiafragmatického abscesu s obsahom plynov.Pri skiaskopii a rádiografii, vykonávanej vo vertikálnej polohe pacienta (pri vážnom stave pacientov - v neskoršej polohe), sa vytvorí dutina s horizontálnou hladina kvapaliny sa určuje pod kupolou membrány (obrázok 2). Keď sa poloha tela pacienta zmení, tekutina sa presunie do dutiny a jej hladina zostáva vodorovná a málo sa mení vo veľkosti, čo odlišuje subdiafragmatický absces od akumulácie plynu a tekutiny v žalúdku alebo črevnej slučke. Obrázky v rôznych projekciách umožňujú objasniť veľkosť dutiny a topografiu Subdiafragmatický absces Najčastejšie sa nachádza v pravej časti intraperitoneálnej časti subfrenického priestoru, zaberá celý tento priestor alebo len jeho predné, zadné alebo bočné časti . Pri ľavostrannej lokalizácii je možné rozlíšiť subdiafragmatický absces v blízkosti sleziny a abscesy, ktoré sa vytvorili nad alebo pod ľavým lalokom pečene. V niektorých prípadoch nie je pozorovaná jedna, ale dve alebo tri dutiny (obrázok 3).

Pravostranný subdiafragmatický absces, ktorý neobsahuje plyn, nedáva nezávislý obraz na bežných fotografiách, ľavostranný spôsobuje intenzívne stmavnutie, ktoré je rozlíšiteľné na pozadí plynov v žalúdku a črevách. Diferenciálna diagnostika Subdiafragmatický absces a vnútrohrudný patologický proces v takýchto prípadoch napomáha príznak deformácie a stláčania predkolenia žalúdka a ľavej (slezinovej) flexúry hrubého čreva. Pre väčšiu istotu sa pacientovi podávajú dva alebo tri dúšky vodnej suspenzie síranu bárnatého. Ak sa súčasne zistí dojem na streche žalúdka, znamená to, že infiltrát sa nachádza pod membránou. V prípade subdiafragmatického abscesu, ktorý sa vyvinul v dôsledku nedostatočných sutúr anastomózy po resekcii žalúdka, kontrastná hmota niekedy prechádza zo žalúdka do dutiny subdiafragmatického abscesu

Nové možnosti v rozpoznávaní subdiafragmatického abscesu otvorila počítačová tomografia (pozri celý súbor poznatkov: Počítačová tomografia), ultrazvuková diagnostika (pozri celý súbor poznatkov) a angiografia (pozri celý súbor poznatkov). Na počítačovom tomograme sa získa priamy obraz Subfrenický absces. Toto stanovuje presnú lokalizáciu abscesu, vrátane rozlíšenia medzi intraperitoneálnym a extraperitoneálnym abscesom, ktorý sa nachádza medzi vrstvami koronárneho väziva alebo nad horným pólom obličky. Aortografia (pozri kompletný súbor poznatkov) v kombinácii s celiakografiou (pozri celý súbor poznatkov) umožňuje určiť polohu a stav bránicového resp. pečeňových tepien. Spolu s údajmi ultrazvukového skenovania to uľahčuje niekedy náročnú úlohu odlíšenia subfrenického abscesu od abscesu pečene.

Veľký význam v RTG diagnostike Subdiafragmatický absces má podľa M. M. Vikkera (1946), V. I. Soboleva (1952) syndróm akútnej diafragmatitídy. Vyjadruje sa v deformácii a vysokej polohe postihnutej polovice bránice alebo jej časti, v prudkom oslabení, absencii alebo paradoxnej povahe jej pohybov počas dýchania, v zhrubnutí a neostrých kontúrach bránice v dôsledku jej edému a zápalu. infiltrácia. Kostofrénne dutiny sa znižujú v dôsledku infiltrácie vlákien a reaktívneho výpotku. Spravidla malé atelektázy a ložiská lobulárnej pneumónie na dne pľúc a výpotok v pleurálna dutina. Syndróm akútnej diafragmatitídy s poškodením pravej polovice bránice však môže byť s pečeňovým abscesom (pozri celý súbor vedomostí). Preto je pre konečný záver veľmi dôležité porovnať klinické, symptómy a výsledky röntgenových, rádionuklidových a ultrazvukových štúdií.

Pri subfrenickom abscese mediálnej lokalizácie dochádza k zhrubnutiu nôh bránice a zmiznutiu ich obrysov. Pri retroperitoneálnom subdiafragmatickom abscese nadobličiek je na obrázkoch zaznamenané rozmazanie alebo chýbajúce obrysy horného pólu obličky a pri veľkom abscese je oblička posunutá nadol.

V prípade diagnostickej punkcie abscesu niektorí chirurgovia a rádiológovia považujú za vhodné nahradiť časť odstráneného hnisu plynom alebo vysokoatómovou trijódovanou kontrastnou látkou. To poskytuje úplný obraz o polohe a veľkosti purulentnej dutiny a zvyčajne uľahčuje diferenciálnu diagnostiku subdiafragmatického abscesu od abscesu pečene.

Výsledkom je subdiafragmatický absces strelná rana je možný vývoj vonkajšej purulentnej fistuly (BV Petrovsky). Súčasne sa uchyľujú k fistulografii (pozri celý súbor poznatkov), aby študovali smer a rozsah fistulózneho traktu, identifikovali hnisavé pruhy, vytvorili spojenie medzi fistulou a abscesovou dutinou, ložiská deštrukcie v poškodených kostiach, a cudzie telesá.

Liečba. Konzervatívna liečba Subdiafragmatický absces sa zvyčajne vykonáva pri pochybnostiach o diagnóze alebo za účelom predoperačnej prípravy. Spočíva v vymenovaní antibakteriálnej a detoxikačnej terapie a liečbe základného ochorenia, ktoré slúžilo ako zdroj.Subdiafragmatický absces Diagnostikovaný subdiafragmatický absces podlieha povinnému otvoreniu a drenáži.

Prevádzkový prístup a charakter chirurgická intervencia do značnej miery závisí od lokalizácie Subdiafragmatický absces a pridružené komplikácie.

Transpleurálny prístup prvýkrát opísal Roser v roku 1864. Pozostáva z torakotómie (pozri úplný súbor poznatkov) v oblasti projekcie abscesu, disekcie bránice, otvorenia a drenáže.

Aby sa predišlo tejto komplikácii, F. Trendelenburg (1885) vyvinul nasledujúcu metódu. Rez sa vedie pozdĺž rebra X zo strany medzi zadnou a prednou axilárnou líniou vpravo alebo vzadu medzi paravertebrálnou a strednou axilárnou líniou v závislosti od lokalizácie subfrenického abscesu a potom jeho subperiostálna resekcia (obrázok 4). Po starostlivej disekcii periostu, bez otvorenia pohrudnice, sa prišije k bránici kontinuálnymi stehmi vo forme oválu, aby sa izolovala pleurálna dutina. Subdiafragmatický absces sa otvára pozdĺžnym rezom medzi stehmi cez pleuru a bránicu.

Mnoho chirurgov uprednostňuje použitie extrapleurálneho prístupu, ktorý vyvinul A.V. Melnikov v roku 1921. Týmto prístupom sa bránica odkryje a otvorí. Subdiafragmatický absces sa vykonáva cez takzvaný parapleurálny priestor po posunutí kostofrénneho sínusu smerom nahor, v dôsledku ktorá pleurálna dutina zostáva neporušená. Kožný rez sa plánuje v závislosti od lokalizácie Subdiafragmatický absces v prednej resp zadná časť subdiafragmatický priestor a prebieha 2-3 priečne prsty nad okrajom rebrového oblúka. Po subperiostálnej resekcii jedného alebo dvoch rebier (najčastejšie IX - X) sa periost vypreparuje na niekoľko centimetrov a odlúpne sa od pleurálneho sínusu, ktorý je ostro a tupo oddelený od hrudná stena a posuňte sa nahor. Pozdĺž rany sa bránica vypreparuje k parietálnemu peritoneu a opatrne sa odlúpne. Kraniálny okraj transekovanej bránice sa prišije k svalom hrudnej steny pozdĺž horného obvodu rany (obrázok 5).

Extrapleurálny a extraperitoneálny spôsob otvorenia subdiafragmatického abscesu zahŕňa retroperitoneálny prístup, ktorý sa častejšie používa pri pravostranných postero-superiorných abscesoch. Táto operácia je založená na skutočnosti, že pleurálny sínus vpravo takmer nikdy neklesne pod tŕňový proces ja driekový stavec. Operácia sa vykonáva s pacientom na ľavej strane. Rez sa vedie pozdĺž rebra XII s jeho subperiostálnou resekciou. Priečna incízia na úrovni tŕňového výbežku 1. bedrového stavca vypreparuje zadnú periostovú vrstvu, priľahlé medzirebrové a pílovité zadné svaly a odkryje bránicu v blízkosti jej úponu. Ten sa otvorí a peritoneum pokrývajúce spodný povrch bránice sa odlúpne, nájde sa subdiafragmatický absces (obrázok 6) a otvorí sa.

Väčšina chirurgov používa veľmi pohodlný extraperitoneálny subkostálny prístup (obrázok 7), ktorý navrhol P. Clairmont v roku 1946 na otvorenie pravostranných prednohorných abscesov.Incízia prebieha paralelne a bezprostredne pod rebrovým oblúkom. Svalovo-aponeurotické vrstvy prednej brušnej steny sa vo vrstvách oddelia k parietálnemu peritoneu, ktoré sa tupo odlúpne od vnútorného povrchu bránice k subdiafragmatickému abscesu, ktorý sa otvorí a odvodní.

Úmrtnosť pri subdiafragmatickom abscese závisí od povahy základného ochorenia, lokalizácie abscesu, veku pacienta, sprievodných ochorení, trvania ochorenia, včasnosti rozpoznania a načasovania chirurgického zákroku. Podľa Wanga a Wilsona (S. Wang, S. Wilson, 1977) úmrtnosť na subfrenický absces, ktorý sa vyskytol po urgentných operáciách, bola 35 %, po plánovanej – 26 % a celková úmrtnosť – 31 %.

Klinika, diagnostika a liečba Subdiafragmatický absces u detí sa nelíši od subdiafragmatického abscesu u dospelých.

Nie ste kategoricky spokojní s vyhliadkou nenávratne zmiznúť z tohto sveta? Nechceš svoj koniec životná cesta v podobe hnusnej hnijúcej organickej hmoty zožratej hrobovými červami, ktoré sa v nej hemžia? Chcete sa vrátiť do mladosti žiť iný život? Začať odznova? Opraviť chyby, ktoré ste urobili? Splniť si nesplnené sny? Nasledujte tento odkaz:

Subdiafragmatický absces

Subdiafragmatický absces - lokálny absces vytvorený medzi kupolou bránice a priľahlými orgánmi horného poschodia brušnej dutiny (pečeň, žalúdok, slezina, obličky, črevá, väčšie omentum).

Existujú primárne (veľmi zriedkavé) a sekundárne, ako komplikácia iných ochorení (cholecystitída, perforovaný žalúdočný vred, pankreatitída atď.) alebo po operáciách brušných orgánov.

Lokalizácia abscesu môže byť odlišná; v brušnej dutine a v retroperitoneálnom priestore. Najčastejšie sa absces nachádza pod pravou kupolou bránice nad pečeňou.

Symptómy

Pacienti sa sťažujú na bolesť v hornej časti brucha - pravé a ľavé hypochondrium, epigastrická oblasť (pod lyžičkou). Bolesť je konštantná, zhoršuje sa pohybom. Obavy zo suchého kašľa, slabosti, dýchavičnosti, únavy, škytavky. Teplota vystúpi na 41.C, zimnica. Celkový stav je ťažký, poloha je nútená polosed. Pozornosť sa upriamuje na zaostávanie hrudníka pri dýchaní na postihnutej strane.

Dýchanie je rýchle, plytké. Pri palpácii dolných častí hrudníka v hornej časti brucha je bolesť na postihnutej strane. Perkusie pozorované vysoké postavenie bránice, jej nehybnosť. Oslabenie dýchania v dolných častiach pľúc na postihnutej strane, hluk z pleurálneho trenia (keď je do procesu zapojená pleura), zvýšené chvenie hlasu.

Symptómy subdiafragmatického abscesu spočiatku nevykazujú žiadne znaky a rozpoznanie abscesu je zvyčajne možné až vtedy, keď sa absces vytvorí. Na základe anamnézy možno niekedy predpokladať vredy žalúdka alebo dvanástnika, apendicitídu, ochorenie pečene, žlčových ciest. Často je možné zistiť, že pred časom pacient náhle pocítil obzvlášť silnú bolesť. Tieto bolesti sú niekedy sprevádzané zimnicou. Pri vyšetrovaní pacienta v tomto období možno konštatovať množstvo príznakov akútnej ohraničenej peritonitídy, lokalizovanej v hornej dutine brušnej. Často sa však choroba vyvíja postupne bez akútna bolesť a následné príznaky lokálnej peritonitídy. Chuť do jedla klesá, objavuje sa celková slabosť, bolesti v pravej alebo ľavej strane rôznej intenzity, zosilňujúce sa pohybmi alebo hlbokým dýchaním, postupne sa zvyšujúci, niekedy až neznesiteľný bolestivý kašeľ. Pacient schudne, často výrazne. Farba kože je bledá, so zemitým alebo miernym ikterickým odtieňom, pozoruje sa pot. Horúčka nadobúda remitujúci alebo prerušovaný charakter. Vo všeobecnosti pacient pôsobí dojmom ťažkého septického pacienta.

V štúdii je často možné nájsť bolesť pri tlaku v oblasti vznikajúceho abscesu, napätie v brušnej stene v hornej časti brucha - v epigastrickej oblasti a v hypochondriu.

Pri pravostrannom subdiafragmatickom abscese sa palpáciou zistí zvýšenie pečene, posunutie jej spodného okraja, rovnomerne bolestivé, zaoblené, vyčnievajúce 2-3 cm alebo viac spod okraja pravého rebrového oblúka.

Horná hranica pečene, určená tupým perkusným tónom, sa zdvihne nahor pod tlakom hnisavého obsahu umiestneného medzi horným povrchom pečene a bránicou. Horná hranica otupenosť pečene sa nachádza vo forme konvexnej vzostupnej línie, nad ktorou je určený pľúcny zvuk. Ak subdiafragmatický absces obsahuje značné množstvo plynu, potom sa nad oblasťou otupenia pečene objaví pás tympanitídy, nad ktorým sa potom určí pľúcny tonus. Takáto trojvrstvová distribúcia perkusných zvukov, akási „perkusná dúha“ (tupé, bubienkové a pľúcne zvuky) sú charakteristické najmä pre subdiafragmatický absces, ale v praxi sú zriedkavé s ďaleko pokročilým procesom.

Počas auskultácie pľúc na dolnej hranici pľúcneho zvuku je niekedy možné počúvať jednotlivé pískanie a trenie pleury.

Pri ľavostrannom subdiafragmatickom abscese si môžete všimnúť mierny výčnelok epigastrickej oblasti a ľavého hypochondria, bolestivý pri palpácii. Pomerne často sa súčasne prehmatáva znížený, rovnomerne bolestivý a zaoblený okraj ľavého laloku pečene.

Pri značnom množstve subdiafragmatického abscesu je srdce posunuté doprava. Pri poklepaní spodnej časti ľavej polovice hrudníka sa určí tupý zvuk, nad ktorým je zaznamenaný normálny pľúcny tón. Priestor Traubeho je zmenšený alebo je „obsadený“. Ak sa v abscese nahromadí plyn, v ľavej dolnej polovici hrudníka sa odhalí vyššie spomenutá „perkusná dúha“. V týchto prípadoch nie je rozpoznanie abscesu ťažké. Ak však nie je pruh tympanitídy a je zreteľná lokalizácia hornej hranice tuposti pozdĺž konvexnej krivky, diagnóza subdiafragmatického abscesu je často nahradená chybnou diagnózou pleurálneho výpotku, ktorý sa však môže vyskytnúť aj dodatočne. choroba.

veľký diagnostická hodnota má röntgen. Vytvára vysoké postavenie bránice s okrajom konvexným smerom nahor na postihnutej strane, na niektorých miestach neaktívne alebo nehybné. Keď absces obsahuje aj relatívne malé množstvo plynu, ten sa zistí vo forme úzkeho pruhu osvietenia medzi stmavnutím od horného okraja pečene a abscesom a bránicou. Niekedy sa zistí plynová bublina umiestnená pod membránou s horizontálnou hladinou kvapaliny, často pohyblivá. Podobný obraz dáva základ pre diagnózu subdiafragmatického pyopneumotoraxu. Často sa v zodpovedajúcej pleurálnej dutine zistí výpotok - výsledok "sympatickej" (reaktívnej) exsudatívnej pleurisy.

Diagnózu subdiafragmatického abscesu možno potvrdiť testovacou punkciou. Skúšobná punkcia podľa viacerých odborníkov nepoškodzuje zdravotný stav pacienta. Mnohí chirurgovia sa však nie bezdôvodne domnievajú, že skúšobná punkcia je spôsobená známe nebezpečenstvo"nemá zaujať popredné miesto," ale povedzme len počas operácie.

Laboratórne štúdie len relatívne pomáhajú pri identifikácii abscesu. U ťažko chorých pacientov sa pozoruje progresívna anémia hypochrómneho typu, neutrofilná leukocytóza s ľavostranným posunom, toxická granularita neutrofilov, aneozinofília a zvýšenie ESR. V moči je v mnohých prípadoch zaznamenaná albuminúria spojená s horúčkou, urobilinúriou a v niektorých prípadoch indikanúriou.

uznanie:

Pomoc pri diagnostike poskytujú ďalšie výskumné metódy: röntgen a ultrazvuk.

Liečba:

Pri tvorbe subdiafragmatického abscesu sa možno obmedziť na konzervatívnu terapiu - antibakteriálnu, detoxikáciu, infúziu. Pomocou punkcií v oblasti abscesu vstreknite antibiotiká. Úplné vyliečenie - až po operácii.

Liečba subdiafragmatického abscesu by mala byť zvyčajne chirurgická. IN V poslednej dobe snažiť sa nahradiť široký otvor abscesovej dutiny jej vyprázdnením hrubou ihlou, po ktorej nasleduje umytie dutiny roztokmi antibiotík a ich zavedením do dutiny (penicilín, streptomycín-KMP atď.). Súčasne sa uskutočňuje intenzívna antibiotická terapia podávaná intramuskulárne. Vo väčšine prípadov by však konzervatívna antibiotická liečba nemala nahradiť včasnú chirurgickú intervenciu. Liečba samotnými antibiotikami sa vykonáva len do stanovenia presnej diagnózy.

St. Petersburg lekárska akadémia Klinika transfuziológie a hematológie Subfrenický absces (etiológia, klinika, diagnostika, liečba) Petrohrad 1999 Zoznam používaných skratiek ) je stále ochorenie, ktoré nie je dostatočne jasné vo svojom pôvode, je ťažko diagnostikovateľné, ťažko sa lieči. Jeho porovnateľná vzácnosť neumožňuje lekárovi akumulovať významný materiál pri práci s pacientmi s PDA. Tento abstrakt je založený na materiáloch článkov publikovaných za posledných 15 rokov v sovietskej a ruskej lekárskej tlači a jeho cieľom je zhrnúť údaje (často protichodné) o etiológii, klinike, diagnostike a liečbe PDA. Historické informácie Skoré informácie O PDA sa hovorí len ako o patologickom náleze. PDA nájdené pri pitvách popísali svojho času Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832). V roku 1845 Barlax prvýkrát opísal klinický obraz PDA u ženy. Sťažovala sa na bolesť v boku, ktorá prišla náhle. Počas vyšetrenia sa zistila tympanitída, amforické dýchanie s kovovým odtieňom pod uhlom ľavej lopatky, bolo tam počuť aj špliechanie, čo naznačuje nahromadenie tekutiny, čo bola zóna tuposti pod oblasťou tympanitídy. Analýza týchto údajov umožnila autorovi prvýkrát v jeho živote dať presná diagnóza PDA. Sekcia potvrdila prítomnosť zdroja abscesu – dva perforované žalúdočné vredy. Následne sa objavilo množstvo prác o PDA, v ktorých po prvýkrát zaujímala popredné miesto diagnostická problematika. Leyden (1870) a senátor (1884) opísali jasné príznaky PDA. Jaffe (1881) navrhol samotný termín „subfrenický absces“. Gerlach (1891) stanovil anatomické hranice abscesu. Novack (1891) opísal svoj patologický obraz. Schehrlen (1889) ako prvý navrhol chirurgickú liečbu PDA. V tom istom období sa objavili domáce práce na túto tému (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). V roku 1895 A.A. Gromov navrhol transpleurálny prístup k PDA a N. V. Pariysky vykonal extrapleurálne otvorenie abscesu. Do konca 19. storočia existujú práce, ktoré pojednávajú o využití röntgenového žiarenia na diagnostiku PDA. Na tento účel ich prvýkrát použil Beclere v roku 1899 a v Rusku J. M. Rosenblat v roku 1908. Následne bolo publikovaných množstvo dôležitých teoretických topografických a anatomických prác, ktoré zdôvodňovali chirurgické opatrenia na liečbu PDA (V. N. Novikov, 1909; A. Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A. V. Melnikov, 1920). V 50. a 60. rokoch sa v ZSSR výrazne zvýšil záujem o tento problém. V roku 1958 bola problematika PDA zaradená do programu Všeruského kongresu chirurgov. S rozvojom antibiotickej terapie sa začala rozvíjať nielen chirurgická, ale aj konzervatívna a komplexná liečba PDA. Bolo to v tom čase, že princípy komplexná liečba PDA, ktoré sa dodnes nezmenili (ale boli len doplnené a upravené). K tejto problematike boli publikované 2 monografie (Apovat B.L. a Zhielina M.M. „Subphrenic abscess“, M., 1956 a Belogorodsky V.M. „Subphrenic abscess“, L., „Medicine“, 1964). V období 70-90 rokov v ZSSR a Rusku zostal záujem o tento problém stabilný. V mnohých článkoch z týchto rokov sa dôraz nekladie na liečbu PDA, ale na ich diagnostiku. moderné metódy(sonografia, CT). Tieto metódy výrazne uľahčili diagnostiku PDA, dokonca aj malých a hlboko uložených. V rovnakej dobe, veľa otázok prevencie a maximálne skoré odhalenie(a následne liečba) PDA. Po mnoho rokov bola frekvencia PDA relatívne malá - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Avšak v posledné roky so zhoršovaním sociálnych a hygienických podmienok v Rusku, so znižovaním životnej úrovne, zhoršovaním kriminálnej situácie treba predpovedať nárast výskytu PDA (úrazy brušných orgánov, operácie peptického vredu, žalúdka a hrubého čreva rakovina, zníženie imunoreaktivity u väčšiny populácie spojené so znížením podielu bielkovín v strave). To poukazuje na potrebu znalosti témy každým praktickým chirurgom. Koncept PDA PDA je nahromadenie hnisu v priestore medzi bránicou a základnými orgánmi. Častejšie sa jeho vývoj pozoruje medzi bránicovým listom pobrušnice a priľahlými orgánmi (začína ako peritonitída). Ide o takzvané intraperitoneálne PDA. Menej často sa absces nachádza extraperitoneálne, začínajúc v retroperitoneálnom priestore ako flegmóna. Abscesy sa môžu nachádzať v rôznych oblastiach PDP (subdiafragmatický priestor). Tento absces, ktorý sa nachádza priamo pod bránicou, v tej či onej miere narúša tvar a funkciu bránice a susedných orgánov. Lokalizácia abscesu v RAP spôsobuje veľké ťažkosti pri jeho diagnostike a vyprázdňovaní a odlišuje ho od iných abscesov horného poschodia dutiny brušnej (pečeňový, subhepatálny, slezinný, omentum vaku menšieho, abscesy brušnej steny a pod.). Štatistické údaje Na otázku o frekvencii ochorenia PDA zatiaľ nebola daná presná, vedecky podložená, štatisticky spoľahlivá odpoveď, napriek veľkému počtu prác venovaných tejto patológii. Hlavným dôvodom je zriedkavosť ochorenia. Podľa Belogorodského (1964) z nemocnice Kuibyshev v Leningrade (1945-1960) spomedzi viac ako 300 tisíc pacientov tvorili pacienti s PDA 0,01 %. Následné pozorovania študovali oveľa menší počet pacientov, a preto ich nemožno považovať za štatisticky významnejšie. Medzi PDA je v súčasnosti asi 90 % pooperačných (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988). Etiológia a patogenéza PDA Vo výskyte PDA má vedúcu úlohu mikrobiálnej flóry. Podľa väčšiny autorov sa v hnise PDA najčastejšie nachádza streptokok, stafylokok, Escherichia coli. V kultúrach z PDA hnisu je často zaznamenaný rast neklostridiálnej anaeróbnej flóry. Najčastejšie sú zdrojom infekcie v PDA lokálne hnisavé zápalové procesy lokalizované v brušnej dutine. Najčastejšie (asi 90% prípadov (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) ide o pooperačnú lokálnu alebo difúznu peritonitídu. Akékoľvek operácie na brušných orgánoch môžu viesť k výskytu PDA. Štatistiky však ukazujú, že najčastejšie sa PDA vyvinie po gastrektómii, subtotálne resekcie žalúdka, operácie rakoviny pankreasu a ľavej polovice hrubého čreva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) dokonca identifikuje „rizikovú skupinu“ pre rozvoj PDA – ide o pacientov ktorí podstúpili gastrektómiu alebo subtotálnu resekciu žalúdka pre rakovinu, najmä v kombinácii s paragastrickými operáciami (splenektómia, resekcia pankreasu). Dôvodom je masívna chirurgická traumatizácia tkaniva, krvácanie, zlyhanie anastomóz (najmä pažerákovo-črevných), zníženie imunita na pozadí rakovinovej intoxikácie, porúch leukopoézy, splenektómie a pooperačnej anémie.Technické chyby počas operácie (hrubé zaobchádzanie s tkanivami, zlá hemostáza, trauma pobrušnice, používanie suchých obrúskov a tampónov) vedú k zníženiu odolnosť pobrušnice voči infekcii. PDA sa síce môže vyskytnúť aj po relatívne malých operáciách, ktoré prebehli bez špeciálnych technických ťažkostí (apendektómia, sutúra perforovaného vredu a pod.). Druhou najčastejšou skupinou príčin PDA je trauma brušných orgánov (uzavretých aj otvorených). Pri všetkej rozmanitosti traumy majú jej následky spoločné črty - ide o tvorbu hematómov, nahromadenie žlče, ktorá sa potom hnisá a mení sa na abscesy RDP. O otvorené zranenia výskyt PDA sa pozoruje najmä pri poškodení peridiafragmatickej oblasti (strelné, bodné a rezné rany). Iba 10 % pacientov s PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) nemalo v anamnéze predchádzajúce operácie a zranenia. Medzi ochoreniami, ktoré spôsobujú PDA, sú na prvom mieste ochorenia orgánov horného poschodia brušnej dutiny (predovšetkým peptický vred, pečeňové abscesy). Oveľa menej často je PDA komplikáciou ochorení orgánov stredného a dolného poschodia brušnej dutiny (neoperovaný zápal slepého čreva, ochorenia ženských pohlavných orgánov, hnisavá paranefritída, prostatitída). Niekedy PDA komplikuje priebeh purulentno-zápalových ochorení pľúc a pohrudnice (naopak reaktívna zápal pohrudnice sa oveľa častejšie spája s PDA brušného pôvodu). patologická anatómia Najčastejšie sú PDA lokalizované intraperitoneálne, menej často - v retroperitoneálnom priestore (89-93 a 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Pri intraperitoneálnom abscese v počiatočnom štádiu sa pozoruje extravazácia a emigrácia krviniek. Retroperitoneálna PDA začína bunkovou infiltráciou bunkového tkaniva a rozvojom lymfadenitídy. PDA traumatickej genézy je založená na hnisaní infikovaných akumulácií krvi a žlče. Toto je fáza I vývoja PDA. Na ňom sa zápal môže zastaviť. Podľa De Bakeyho sa to deje asi v 70% prípadov. V opačnom prípade sa exsudát objaví v štrbinách pobrušnice a periadenitída sa objaví retroperitoneálne. PDA je oddelená od brušnej dutiny zrastmi a fasciou. Absces sa postupne zvyšuje a môže dosiahnuť významné veľkosti. PDA majú iný tvar, zvyčajne zaoblené. Tvar závisí od umiestnenia abscesu. Orgány susediace s bránicou vyvíjajú tlak na spodnú stranu abscesu, čo ho môže sploštiť. Hlavným obsahom PDA je hnis. Občas sa v hnise nachádzajú cudzie telesá – kúsky výkalov, žlčníkové kamene, piesok, parazity. Plyn v PDA sa objavuje ako výsledok životnej aktivity mikróbov, predovšetkým baktérií produkujúcich plyn. Prítomnosť hnisu a plynu v PDA zanecháva svoj vlastný, zvláštny odtlačok na klinickom a anatomickom obraze PDA. V podstate ide o príznaky prítomnosti vzduchu (plynu) a kvapaliny a ich pohybu. Niekedy sa vývoj PDA v tomto štádiu zastaví, ale najčastejšie sa jeho objem zväčšuje s výskytom plynu. Súčasne PDA ovplyvňuje susedné orgány a tkanivá, ktoré reagujú reaktívnym zápalom (pleurisy). Duté orgány sú stlačené, deformované, pľúca sú stlačené, pečeň a slezina sú posunuté. Niekedy hnis lyzuje okolité zrasty a steny blízkych orgánov, čo vedie k ich prieniku alebo perforácii a hnis sa dostáva do priľahlých dutín a ďalej cez brušnú stenu a stenu hrudnej dutiny von. Ak sa absces nevyprázdni, potom sa okolo PDA v mieste uvoľnených adhézií a zrastov vytvorí hustá vláknitá kapsula, ktorá III etapa hotové (zapuzdrené) PDA. Obraz je tu podobný štádiu II, ale zvyčajne závažnosť purulentno-zápalového procesu ustúpi, telesná teplota sa zníži, objem abscesu sa zníži v dôsledku absorpcie kvapalnej časti hnisu, plynu. V tomto štádiu môže dôjsť aj k vyprázdňovaniu hnisu cez priľahlé dutiny a orgány, po ktorých zostávajú vnútorné a vonkajšie fistuly. Občas sa v takýchto prípadoch absces postupne úplne vyprázdni a môže dôjsť k samovoľnému zahojeniu a v mieste abscesu sa vytvoria husté jazvy, niekedy s petrifikáciou abscesových blán a častíc hnisu. Častejšie v tomto štádiu dochádza k purulentnej intoxikácii, vyčerpaniu, amyloidóze. vnútorné orgány a niekedy sepsa. V takýchto prípadoch ani technicky správna operácia nemusí vždy zabrániť smrti pacienta. Klasifikácia PDA Existujú intra- a extraperitoneálne PDA, ktoré sa delia na ľavostranné, pravostranné a stredové. Tieto abscesy sa zase líšia lokalizáciou vo vzťahu k oblúku bránice. Pravostranné: predná horná, horná zadná, centrálna, dolná zadná. Ľavostranné: horné, dolné predné, posteroinferiorné, parasplenické. Okrem toho existujú nižšie extraperitoneálne pravostranné a ľavostranné abscesy. Údaje rôznych autorov o frekvencii PDA rôznej lokalizácie sa niekedy dosť výrazne líšia. Takže napríklad V. M. Belogorodsky (1964) pozoroval 163 pravostranných, 72 ľavostranných a 5 obojstranných abscesov. S.M.Malkova (1986) píše, že v jej práci bolo 52% ľavostranných, 19% pravostranných a 29% mediánových PDA. Vzhľadom na údaje z nedávnych prác (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988) by sa zrejme malo hovoriť o približne rovnakom výskyte ľavostranných a pravostranných PDA; v každom prípade rozdiel v ich frekvencii nepresahuje 10-12%.Povahou obsahu sú PDA bezplynné (obsahujú len hnis) a plynné. Diagnostika PDA Príznaky PDA Prvým a hlavným príznakom PDA je bolesť. Bolesť v PDA je zvyčajne lokalizovaná. Väčšina pacientov zaznamenáva akútnu bolesť, "ostrú", "pálenie". Na začiatku ochorenia je bolesť stredná, menej často silná. Časté sú sťažnosti na ťahavé bolesti v pravej polovici hrudníka, vyžarujúce do krku. Bolesť sprevádza PDA takmer počas celého trvania ochorenia. Bolesť sa môže znižovať a/alebo zvyšovať pri pohybe, kašli, dýchaní, námahe. Charakteristické ožiarenie - v oblasti ramenného pletenca, lopatky, kľúčnej kosti zo strany rovnomenného PDA. Je to dôsledok podráždenia zakončení n.phreniсi, ktorých vlákna sa šíria v strede šľachy, preto je ožiarenie častejšie pozorované pri lokalizácii PDA pod stredom bránice. Telesná teplota u pacientov s PDA je zvyčajne zvýšená. Hektická horúčka je niekedy jediným príznakom rozvoja PDA. Podľa E.I. Bakuradzeho je horúčka hlavným príznakom PDA (Belogorodsky V.M, 1964). Sprevádza ho zimnica, potenie, bledosť tváre, suchosť jazyka, pocit ťažkosti v dolnej časti hrudníka. Pulz u týchto pacientov je spravidla zrýchlený. Inšpekcia a palpácia vám umožňujú stanoviť zmeny, ktoré môžu hovoriť o PDA. Na prvom mieste - nútená poloha pacienta. V posteli pacienti zaujímajú vysokú zvýšenú polohu na chrbte, často s pokrčenými nohami. Niekedy pacienti ležia na postihnutej strane. Pri pohybe sa pacienti vyhýbajú zbytočným pohybom tela, držaniu sa rovno alebo napríklad s pravostranným PDA predkláňaním sa a doprava. Veľa príznakov, a tie najcharakteristickejšie, sa zisťujú vyšetrením hrudníka. Už pri jeho vyšetrení možno zistiť rozšírenie hrudníka. Langenbuch (1897) prirovnal jeho tvar k zvonu (také drastické zmeny však už nikto nepopisuje). Menšie zmeny sú celkom bežné. Existuje hladkosť medzirebrových priestorov, ich rozšírenie; ich výstupok, respektíve PDA; protrúzia falošných rebier na chorej strane (výraznejšia je pri nahromadení hnisu v periférnych častiach RAP). Na začiatku ochorenia vyšetrenie brucha nedokáže odhaliť žiadne príznaky PDA. Neskôr sa objavia charakteristické symptómy – opuch hypochondria s pravostranným PDA a paradoxným dýchaním, pri ktorom sa pri nádychu vťahuje epigastrická oblasť a pri výdychu vystupuje. V niektorých prípadoch sa zisťujú zmeny na koži a podkožnom tuku. V pokročilých štádiách pokožka mierne zožltne a na dotyk je suchá. Niekedy je na bočnom povrchu dolnej polovice hrudníka pás opuchu a opuchu; tento príznak je spôsobený porušením krvného obehu v tejto oblasti. Pohmat hrudníka a brucha v blízkosti bránice odhalí svalové napätie zodpovedajúce lokalizácii PDA (jasnejšie zo strany brušnej steny). Niekedy môžete cítiť okraj PDA, keď zostupuje spod bránice pozdĺž zadného povrchu prednej brušnej steny. Palpácia zozadu so zadným PDA odhaľuje hladkosť a napätie hornej časti lumbálnej jamky. Na rozdiel od paranefritídy bude palpácia bedrovej oblasti spredu bezbolestná (presnejšie oblasť obličiek). Väčšina dôležitý príznak PDA získané palpáciou - citlivosť a najmä bolesť v oblasti jeho lokalizácie. V tomto prípade je niekedy zaznamenaná difúzna zóna bolesti, ktorá zodpovedá umiestneniu abscesu. Na zistenie citlivosti sa odporúča kompresia hrudníka (Fakson). Pre lokálnu diagnostiku je potrebné identifikovať oblasť bolesti zodpovedajúcu PDA. Charakteristická je bolesť v oblasti rebrového oblúka (oproti IX-XI rebrám), ktorú prvýkrát zaznamenal M. M. Kryukov (1901). Tento príznak sa teraz nazýva Kryukovov príznak. Niekedy sú oblasti silnej bolesti na krku v mieste pripevnenia nôh sternocleidomastoidného svalu, v ramennom pletenci. Fyzikálne metódy výskumu Môžu zistiť zmeny polohy a stavu susedných orgánov. Pomocou PDA zistite hromadenie tekutín a plynov na miestach, kde by nemali byť, výpotok v pleurálnej dutine, kompresiu pľúcneho tkaniva, hepatoptózu. Tieto príznaky sa objavujú v skoré štádium , sa zreteľne prejavujú v štádiách II a III. Non-plyn PDA Perkusia hrudníka môže odhaliť tuposť nad normálnou hranicou pečene; táto tuposť je menej intenzívna ako pečeňová. Pohyblivosť dolného okraja pľúc je často znížená alebo chýba. Reakcia pohrudnice s PDA je zaznamenaná už v prvých dňoch (suchá pleuristika). A.A.Troyanov zaznamenal suchý, bolestivý kašeľ u pacientov s PDA (bez spúta), čo vysvetľuje podráždením citlivých nervových zakončení bránicovej pleury. Pleurálny výpotok je tiež bežný v ranom štádiu PDA. Efuzívna pleuristika iného pôvodu môže skomplikovať diagnostiku. Je dôležité poznamenať, že takáto zápal pohrudnice, aj keď je veľký, neposúva okraj pečene nadol, ale môže vytlačiť (na rozdiel od PDA) tieň srdca. Spodný okraj pľúc je stlačený PDA, jeho vzdušnosť klesá až do atelektázy. V závislosti od stupňa kompresie pľúc budú výsledky perkusií - od pľúcneho zvuku až po absolútnu tuposť (najmä zreteľne vpredu). Pomocou auskultácie môžete počúvať rôzne zmeny - od oslabeného vezikulárneho až po bronchiálne dýchanie. Na hranici abscesu náhle zmiznú dychové zvuky. Tuposť bicieho zvuku nad PDA sa pri dýchacích pohyboch nemení, ale pri zmene polohy tela sa pásmo tuposti posúva. Keď je pacient umiestnený s pravostranným abscesom na ľavej strane, zóna tuposti sa posunie doľava. Absces sa bude pohybovať preč od pravej bočnej steny hrudníka, čo sa prejavuje objavením sa jasného pľúcneho tonusu. Vytesnenie pečene spolu s abscesom nad ňou dáva dôvod na získanie hlasovania o pečeni. Ak je hrudník porazený zozadu pod uhlom pravej lopatky pacienta, ruka umiestnená v pravom hypochondriu vpredu pocíti chvenie pečene. Toto je symptóm G. G. Yaure (1921). Pri pravostrannom PDA spravidla dolný okraj pečene klesá a je dobre palpovaný. Pri skúmaní ľavej polovice hrudníka sa zisťujú rovnaké vzťahy ako vpravo, ľavá kupola bránice nestúpa tak vysoko ako pravá (nie vyššie ako III rebro, zatiaľ čo pravá - až po II rebro). Výskyt otupenia chrbta v dolnej časti hrudníka sa tiež pozoruje pri retroperitoneálnom PDA. Zóna otupenia nedosahuje veľkú výšku. Hromadenie hnisu v retroperitoneálnom priestore vyhladzuje hornú časť lumbálnej jamky a niekedy ju dokonca vyčnieva. V týchto prípadoch sa určuje bolesť, pastozita mäkkých tkanív pri palpácii a absencia bolesti vpredu (na rozdiel od paranefritídy). PDA s obsahom plynu Niekedy poklep hrudníka spredu odhalí pod tónom pľúc nie tuposť, ale tympanitídu. Toto je príznak plynu v abscesovej dutine (plyn PDA). Perkusia odhaľuje 3 oblasti rôznych tónov - jasný tón pľúc, plynový tympanitída a tuposť hnisu. Plyn PDA sa posúva pri zmene polohy trupu. Je vždy v hornej časti PDA (príznak Deve). Pomer plynu a kvapaliny je dobre odhalený röntgenoskopiou. Počas auskultácie v oblasti abscesu môžete počuť zvuk padajúcej kvapky a pri rýchlej zmene polohy pacienta sa ozve Hippokratov „šplechnutý zvuk“. Keď sa vyskytne reaktívna pleuristika, počas perkusie sa zaznamená štvorstupňové ozvučenie - pľúcny tón, tuposť exsudátu, bubienkový zvuk plynu, tupý tón hnisu a pečene (L.D. Bogalkov). Röntgenové metódy diagnostiky PDA Základ Röntgenová diagnostika s PDA robí analýzu stavu bránice; osvietenie plynu, stmavnutie hnisu. Zmeny v pľúcach, srdci, pečeni spôsobené PDA sú jej nepriamymi znakmi. Prvá štúdia (fluoroskopia alebo rádiografia) odhaľuje zmeny charakteristické pre PDA: buď stmavnutie nad líniou bránice (ako výstupok tieňa pečene) s PDA bez plynu, alebo ohnisko osvietenia s nižšou horizontálnou líniou oddelené od pľúc oblúkom bránice. Niekedy je možné zaznamenať vyššie postavenie kupoly bránice a zníženie jej pohyblivosti. Pre PDA je charakteristická úplná nehybnosť kupoly bránice vo vertikálnej polohe pacienta a nehybnosť alebo minimálna pasívna pohyblivosť v horizontálnej polohe. Pri PDA sa zisťuje zníženie vzdušnosti dolných častí pľúc, zdvihnutých vysoko stojacou bránicou. V tomto prípade sa často pozoruje nahromadenie tekutiny - reaktívny výpotok - v pleurálnom sínuse. Röntgenové vyšetrenie pomáha identifikovať zmeny v susedných orgánoch: posunutie pozdĺžna os srdce, deformácia žalúdka, posunutie slezinového uhla hrubého čreva zhora nadol. Röntgenová metóda však nie vždy PDA odhalí. Stáva sa to buď preto, že PDA „nedozrel“ a nenadobudol tvar, alebo preto, že obraz získaný počas štúdie je nesprávne posúdený. V dôsledku edému a infiltrácie bránice v PDA sa zahusťuje na 8-17 cm.Kontúry kupoly bránice sú rozmazané a rozmazané. Najcharakteristickejším rádiologickým znakom PDA sú zmeny v oblasti crura bránice. V. I. Sobolev (1952) zistil, že pri PDA sa nožičky bránice stávajú zreteľnejšie. Tento príznak sa pri PDA objavuje veľmi skoro, takže je cenný pre včasnú diagnostiku. Vzhľadom na prítomnosť plynu v dutých orgánoch PD môže byť potrebná diferenciálna diagnostika PDA s plynom z normálneho obrazu. Diagnóza PDA vľavo je ťažká kvôli prítomnosti plynov v žalúdku a hrubom čreve. V nejasných prípadoch pomáha skiaskopia so suspenziou bária odobratou cez ústa. Vzduch vo voľnom TK je na röntgenograme určený ako sedlovitý pás nad pečeňou a pod ním nie je žiadna hladina kvapaliny, ako v spodnej časti PDA. Plyn v pľúcnom abscese a tuberkulóznej dutine je podobný plynu z PDA, len s tým rozdielom, že sa nachádza nad bránicou. Opakované röntgenové štúdie majú veľký význam v diagnostike PDA. Pacienti, ktorí majú v pooperačnom období známky začínajúcej komplikácie, aj keď sú mierne, by sa mali podrobiť röntgenovému vyšetreniu. Cenné sú najmä sériové snímky, na ktorých sa zisťuje nielen PDA, určuje sa jeho tvar a lokalizácia, ale je viditeľná aj dynamika procesu, zmeny veľkosti abscesu. Opätovné vyšetrenia sú dôležité po evakuácii pleurálneho výpotku, ktorý často maskuje PDA. Na kontrolu dutiny abscesu možno použiť röntgenovú metódu. PDA sa kvôli anatomickým vlastnostiam často zle vyprázdňuje aj cez drén. Fluoroskopia vám umožňuje určiť dôvody oneskorenia zotavenia pacienta, ak nejaké existujú. V posledných rokoch sa do klinickej praxe dostala počítačová tomografia (CT). Na diagnostiku PDA je táto metóda veľmi dobrá. Jeho rozlíšenie je 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Pri CT je potrebné odlíšiť tekutinu v brušnej a pleurálnej dutine, keďže bránica sa často na axiálnych tomogramoch nezobrazuje – jej optická hustota sa rovná hustote pečene a sleziny. Aby ste to urobili, opakujte obrázky na žalúdku alebo na zdravej strane - dochádza k posunu orgánov a pohybu tekutiny. Tekutina v pleurálnej dutine sa nachádza posterolaterálne, v dutine brušnej - vpredu a mediálne, čo zodpovedá anatómii PD resp. pleurálnych dutín. CT môže tiež vylúčiť PDA, ak obraz nie je úplne jasný. V materiáli E.A. Bazhanov („Počítačová tomografia v diagnostike subdiafragmatických abscesov // Chirurgia, -1991-č. 3, s. 47-49) zo sledovaných 49 pacientov u 22 bola diagnóza PDA odstránená po CT, u zvyšných 27 to bola potvrdená a zistená počas operácie. Iné inštrumentálne metódy Diagnostika PDA V krátkosti sa dotkneme ďalších, okrem rádiologických, metód diagnostiky PDA. Najdôležitejšou, v poslednej dobe hojne využívanou metódou je ultrasonografia (sonografia, ultrazvuk). Jeho rozlíšenie vo vzťahu k PDA je veľmi vysoké a blíži sa k 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Malé ľavostranné PDA sú vizualizované o niečo horšie, najmä tie, ktoré sú obklopené zrastmi brušnej dutiny. Hodnotou metódy je jej neškodnosť, neinvazívnosť, možnosť dynamického sledovania a kontroly pooperačného stavu hnisavej dutiny. Pod kontrolou ultrazvuku je možné vykonávať punkčnú drenáž abscesov (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulová, 1988). Účinnosť termografie tekutých kryštálov je zaznamenaná (Smirnov V.E., 1990), ale počet pozorovaní je tu malý. Používa sa ako posledný krok diagnostické vyhľadávanie s PDA, laparotómia (s cieľom navyše, ak je to možné, drénovať absces cez manipulátory). Avšak „uzavretá“ metóda liečby PDA nie je uznávaná každým (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Možnosti laparotómie sú obmedzené aj výrazným adhezívnym procesom v brušnej dutine. B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) poznamenáva účinnosť izotopového skenovania pomocou Ga67 a Zn111. Tieto izotopy sú pre leukocyty tropické; táto technika je na tom založená. Leukocyty získané od pacienta sa inkubujú s izotopom a potom sa vrátia späť. Leukocyty sa ponáhľajú do hnisavého zamerania a dôjde k zvýšenej "žiare". Metóda je použiteľná v diagnostike nielen PDA, ale aj iných brušných abscesov. Laboratórna diagnostika PDA Tieto štúdie hrajú dôležitú úlohu v diagnostike a liečbe PDA. Neexistujú žiadne špecifické zmeny v analýzach pre PDA. V krvných testoch sú zmeny charakteristické pre celkové hnisavé procesy (anémia, leukocytóza s posunom doľava, zrýchlenie sedimentácie erytrocytov, dysproteinémia, výskyt C-reaktívny proteín atď.). Okrem toho je dôležité, aby tieto zmeny pretrvávali aj pri liečbe antibiotikami. Niektoré informácie o genéze PDA možno získať štúdiom bodiek (detekcia tyrozínu, hematoidínu, žlčových pigmentov). Hlavné pozície diferenciálnej diagnostiky V procese diagnostiky PDA je potrebné odlíšiť ju od iných ochorení. Hlavným rozdielom medzi PDA je hlboká lokalizácia ohniska ochorenia, klenutý tvar bránice, jej vysoké postavenie, obmedzenie pohybov, ako aj výskyt tympanitídy alebo tuposti pod bránicou. U pacientky s PDA počas perkusie priťahuje pozornosť výskyt otupenia na miestach pre ňu neobvyklých. Ukazuje sa hore normálne hranice pečeň, niekedy zasahujúca do rebier II-III vpredu a do stredu lopatky za sebou. Takýto obraz možno pozorovať s exsudatívnou pleurézou. Oveľa ťažšia diferenciálna diagnostika pri bazálnej pleuréze. Vlastnosti jeho - umiestnenie procesu v hrudnej dutine, prudký nárast bolesti pri akomkoľvek pohybe bránice, plytké a časté dýchanie. Diferenciálna diagnostika týchto ochorení je však náročná (pozri tabuľku 1). Tabuľka 1 Príznaky diferenciálnej diagnostiky PDA a efúznej pleurisy |PDA |Hnisavá pleuristika | | Orgánové ochorenia v anamnéze | Orgánové ochorenia | | | brušná dutina | hrudná dutina | | | S prednou tupou PDA | vysoký bod otupenie| | kupolovitý, prichádza | do podpazušia a odtiaľ | | až po rebrá II-III | úroveň tupého zvuku je znížená | | | l.medioclavicularis | do chrbtice a dopredu | | | |(Girlandový trojuholník) | | nad otupením zreteľné | Pľúcny okraj nad otupením | | | Pohyblivosť okraja pľúc pri | nehybnom | | | hlboký nádych | | | V dolných lalokoch pľúc - | Dýchanie postupne slabne | | vezikulárne dýchanie, | | | hranica hlúposti zrazu | | | prestávky | | | Chvenie hlasu zosilnené | Chvenie hlasu zoslabnuté | | | Hluk z trenia pohrudnice | Hluk z trenia pleury chýba | | | otupenosť | (objaví sa s poklesom | | | výpotok) | Medzi tuposťou PDA a srdcom - S hnisavou pleurézou na pravej strane | | Nakreslite normálne pľúca | tuposť sa spája so srdcom | | Zvuk (príznak Grievous) | | | Mierny posun srdca (s | často posunom srdca | | zvýšený okraj pečene) | podľa množstva výpotku | | Bolesť a bolestivosť v oblasti | Môže byť vyššia, nad výpotokom, v | | spodné rebrá (s-m Kryukov) | zóna IX-XI rebrá sa nevyskytujú | | Príznaky brucha | Príznaky brucha | | dutina je | žiadna dutina | | | Posun pečene nadol (do | Posun pečene a zriedkavo | | pupok) | malý | O gangréna pľúc dochádza k rozsiahlej infiltrácii pľúcneho tkaniva, čo spôsobuje tuposť bicích zvukov, ktoré môžu pripomínať obraz PDA bez plynu. ťažký všeobecný stav, teplo telo; výrazné pľúcne javy a páchnuce spútum umožňujú správne diagnostikovať pľúcnu gangrénu. Pri pľúcnych abscesoch, na rozdiel od PDA, majú pacienti dlhotrvajúcu recidivujúcu horúčku, tuposť bicích zvukov, oslabenie dýchania pri absencii sipotov, symptómy dutiny v pľúcach s plynmi a hnisom. Po otvorení abscesu sa hnisavý spút dlhodobo vylučuje do bronchu. Odlišná diagnóza v týchto prípadoch to uľahčuje echografia a röntgenová analýza. Akútny pyopneumotorax sa často vyskytuje po fyzickej námahe, dáva obraz šoku alebo kolapsu ostré bolesti v hrudníku, dýchavičnosť, bledosť, ktorá pripomína obraz prielomu PDA do pleurálnej dutiny. Akútnemu pyopneumotoraxu predchádza dlhodobé pľúcne ochorenie (tuberkulóza, pľúcny absces). Charakteristickými znakmi pečeňového abscesu sú subakútny priebeh ochorenia, recidivujúca horúčka, bolesť v pravom hypochondriu, zhoršená kašľom a inhaláciou, oslabenie respiračných exkurzií bránice, hepatomegália s normálnym umiestnením predného okraja pečene , zmeny na hraniciach pečene so zmenou polohy tela, bolesť v suprahepatálnej oblasti, absencia reaktívnej pleurisy. Najpresnejšia diferenciálna diagnostika je možná pomocou echografie a CT. Diferenciálna diagnostika PDA a pečeňového echinokoka je veľmi ťažká a skutočnú diagnózu možno často stanoviť až na operačný stôl. V prípade smrti parazita je obsah cysty vystavený topeniu, poteniu a hnisaniu, ktoré sa podobá PDA. Echinococcus sa od PDA líši postupným vývojom, pomalým rastom, dlhým priebehom, hepatomegáliou; eozinofília v krvi pozitívne reakcie Weinberg a Cazzoni (obaja so živým aj mŕtvym parazitom). Ochorenia retroperitoneálneho priestoru môžu spôsobiť symptómy podobné príznakom extraperitoneálneho PDA. Sú to paranefritída, retroperitoneálne abscesy a flegmóna. Spoločné znaky pre tieto ochorenia a PDA sú lokalizácia bolesti v zadnej a posterolaterálnej časti tela, horúčka, opuch kože. Bolesť pri paranefritíde je lokalizovaná medzi XII rebrom a hrebeňom bedrovej kosti, vyžaruje do stehna a zosilňuje so zmenou polohy tela. Neexistujú žiadne osobné javy s paranefritídou. Ohnisko s ním leží bližšie k povrchu tela, takže javy z mäkkých tkanív chrbta sa objavujú skôr a vyskytujú sa častejšie ako pri PDA. Obrysy chrbta sú vyhladené, jeho chorá polovica opuchne, čo je obzvlášť zreteľné pri vyšetrovaní sediaceho pacienta. Pri paranefritíde je bolesť výraznejšia v uhle medzi XII rebrom a dlhými chrbtovými svalmi. A opäť sú pri diagnostike rozhodujúce výsledky ultrazvuku a CT. Tabuľka 2 Diferenciálna diagnostika PDA a ochorení žlčníka Cholecystitída PDA | | Horúčka | Horúčka | | Bolesť v pravom hypochondriu | Bolesť v pravom hypochondriu | | Súvisí s porušením diéty | Nesúvisí s porušením diéty | | | Odstránené liekmi | Neodstránené liekmi | | Obezita ako predispozícia | Predchádzajúca hnisavá | | stav | choroba, zranenie (operácia) | | | Príznaky Kera, Ortner, Murphy | Príznaky Kera, Ortner, Murphy | |(+) |(-) | | Oblasti hyperestézie na koži | Na koži je zóna hyperestézie | | bez pravého ramenného pletenca | pravé predlaktie | | | Normálne státie a pohyblivosť | Vysoko stojaca bránica a | | bránica | obmedzenie jej pohybu | | | Priebeh ochorenia je periodický, s | viac či menej | | remisie | dlhodobé, bez remisií | | | Bolestivosť v pravej časti | (+) symptóm Kryukova | | hypochondrium | | Tabuľka 3 Diferenciálna diagnostika PDA a diafragmatickej hernie | PDA | Diafragmatická hernia | | anamnéza ochorenia PD | anamnéza traumy | | | (presnejšie jeho orgány) | pred nástupom ochorenia | | | Choroba sa vyvíja podľa typu | Choroba trvá roky a | | | zápal vo väčšej alebo menšej miere | prejavujúci sa bolesťou a symptómami | | | termín | porušenie črevnej pasáže | | | Niekedy výrazný zápal | Žiadny zápal | Fenomén v BP | | | | Vysoko stojaca membrána | Tuposť nad membránou, keď | | | tuposť na perkusie | hustá prietrž | | | (bezplynový absces), tympanitída | orgány. Tympanitída na bránici,| | s plynovým abscesom | niekedy pod ním otupenosť z | | | Obsah dutých orgánov | | | (žalúdok) | | | Röntgen: pod vysokým | Röntgen: pod | | | stojaca clona | stmievanie clony - kedy | | | hemisférická forma plynu a pod | prítomnosť herniovanej pečene | | | Jeho horizontálna úroveň hnisu | peristaltika uškrteného | | | | telo, niekedy hladina tekutín | | | | Pomáha kontrast | | | štúdium so základom | | | Stálosť röntgenového žiarenia | Typicky (! ) nestálosť | | obrázky | röntgenové snímky | | Liečba PDA Základom liečby PDA je chirurgický zákrok(otváranie a odvodňovanie). Zvyčajne sa dopĺňa konzervatívnou terapiou (detoxikačná, antibakteriálna, symptomatická). Ale konzervatívne metódy nemôžu nahradiť operáciu. Preto táto časť zváži chirurgické metódy, presnejšie rôzne prístupy na otvorenie PDA. Operácia otvorenia PDA je ďaleko od bezpečného zásahu spojeného s anatomickými vlastnosťami umiestnenia abscesov a po dlhú dobu dávala vysokú úmrtnosť. Otázka najlepšej prevádzky pre PDA sa v skutočnosti znižuje na otázku bezpečného prístupu k nemu. Najväčšie číslo spôsoby chirurgická liečba PDA bol navrhnutý koncom 19. a začiatkom 20. storočia. V tomto čase sa obnovuje množstvo najjednoduchších, najkratších a najbezpečnejších prístupov k PDA. V každom jednotlivom prípade je prístup k PDA určený lokalizáciou PDA a topografickými a anatomickými vzťahmi v oblasti abscesu. Existuje však množstvo všeobecné ustanovenia počas operácie, bez ohľadu na spôsob zásahu. To zahŕňa polohu pacienta na operačnom stole. Pacient by mal ležať buď na zdravom boku alebo na chrbte, mierne naklonený k zdravému boku a s valčekom umiestneným pod telom. Pri polohe na boku je noha ležiaca na stole ohnutá a pripevnená k nej. Anestézia počas operácií je zvyčajne celková. Rez sa často robí v oblasti abscesu, ale nie nevyhnutne v jeho strede. Častejšie sa absces prudko otvorí cez malý rez a potom sa otvor zväčší pomocou klieští na požadovanú veľkosť. Vyprázdňovanie PDA sa musí robiť pomaly, inak môže pacient skolabovať. Po vyprázdnení abscesu je potrebné zrevidovať abscesovú dutinu, roztrhnúť existujúce pramene prstom, doširoka otvoriť vrecká a zálivy, čím sa odstránia prepojky medzi nimi. Ďalej je potrebné zabezpečiť dobrú drenáž abscesovej dutiny. Predtým sa najčastejšie používali tampóny s masťou Višnevského, zavádzané do dutiny, niekedy sa zavádzali tampóny a drenáž. V posledných rokoch je najpopulárnejšou (ako účinnejšou) metódou sacia-aspiračná drenáž dutiny PDA, najmä pomocou dvojlumenových silikónových drenáží (podľa Kashinina N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Pri tomto spôsobe liečby sa abscesová dutina rýchlejšie vyčistí, skráti sa dĺžka pobytu pacienta v nemocnici. Najčastejšie prístupy k PDA najčastejšej lokalizácie Transpleurálny prístup pre horné predné a zadné abscesy Nad miestom PDA sa vedie kožný rez dlhý 10-12 cm, najlepšie na jeho spodnom okraji. Tkanivo sa vypreparuje vo vrstvách až po rebro. Subperiostálne sa resekujú 1-2 rebrá. Potom sa aplikujú stehy pozdĺž okrajov rany, čím sa spojí a zošijú periosteum a pobrežná pleura s bránicou. Šité ihlou, príp prerušované stehy alebo diskontinuálne. Po zošití sa urobí rez v oblasti ohraničenej stehmi, pričom sa prestrihnú zošité listy pleury, hlbšie sa prereže bránica a vyprázdni sa absces. Do dutiny abscesu sa vkladajú tampóny (drenáže). Náročnosť a nebezpečenstvo tejto metódy spočíva v tom, že operácia sa vykonáva na pohyblivej membráne a vyžaduje jemnú techniku. Nie vždy sa dá vyhnúť uvoľneniu hnisu cez vpichy v bránici, niekedy sa pohrudnica zlomí, otvory v nej sa ťažko zašívajú, a preto je veľké nebezpečenstvo hnisavého zápalu pohrudnice. Pravostranný pleurálny prístup pre abscesy anterior-superior je univerzálny. Bočný prístup. Kožný rez dlhý 10-12 cm sa urobí v líniách pozdĺž X rebra, rovnobežne s predpokladaným okrajom sínusu pohrudnice. Koža, podkožné tkanivo sa vypreparuje, m.serratus post sa nareže; Na 8-10 cm sa resekujú rebrá IX a X. Narežú sa tenké vláknité vlákna, ktoré fixujú okraj sínusu k okrajom rebier. Potom sa okraj sínusu ľahko odlupuje od hrudnej steny, bránice a pohybuje sa nahor. Pleurálne slzy sú okamžite šité. Rez pozdĺž vlákien odkryje intraperitoneálnu fasciu a diafragmatické peritoneum nad abscesom. Bránica sa vypreparuje pozdĺž rany, jej horný okraj sa prišije katgutom k svalom hrudníka. Prepichnú absces a po prijatí hnisu ho otvoria. Ak sa hnis nedostane, pobrušnica sa odlúpne do strán a vpichy sa urobia v rôznych smeroch, až kým sa nenájde absces a potom sa vyprázdni rezom. Revízia v polovici, vyhladenie stien, tamponáda (drenáž). Zadný prístup Rez kože pozdĺž 11. rebra, začínajúc od dlhých chrbtových svalov. Rebro XI (v prípade potreby koniec XII) sa obnaží a resekuje a medzirebrové svaly sa tupo rozdelia. Po mobilizácii sínusu (pozri mobilizačnú techniku ​​vyššie) sa pohrudnica oddelí od rebier (pomocou tupferu), potom od bránice a vytlačí sa nahor. Sval bránice sa prereže pozdĺž vlákien, otvorí sa RAP. Otvorenie, odvodnenie. Ak v oblasti rezu nie je absces, odlupujte pobrušnicu od spodného povrchu bránice, kým nenájdete absces. Extraperitoneálny subkostálny prístup. Predný a laterálny prístup Kožný rez 10 cm dlhý rovnobežný s rebrovým oblúkom, začínajúci od laterálneho okraja priameho brušného svalu až po l.axillaris ant. (predný prístup) alebo podľa l.medoclav. do l.axillaris media. Vypreparujte tkanivo k aponeuróze a vláknam priečneho svalu. V jeho prezentujúcej časti sa urobí rez, rebrový oblúk sa vytiahne nahor a dopredu. Chirurg posúva prst nahor pozdĺž priečnej fascie a odlupuje ju z vnútorného povrchu priečneho svalu a spodného povrchu bránice. Po určení fluktuácie chirurg otvorí absces pohybom prsta nahor. Ak absces nie je hmatateľný, urobí sa punkcia. Nedostatok prístupu je zadržiavanie hnisu, ak je okraj rebrového oblúka pritlačený k pečeni. To môže vyžadovať uloženie protiotvorenia. Druhý rez kože, tkaniva a povrchovej fascie sa urobí 5 až 6 cm mimo rany, potom sa tkanivo brušnej steny odlupuje cez prvý rez pomocou klieští. Z druhého rezu podobne preniknite do prvého. Z novej rany chirurg exfoliuje pobrušnicu a vypreparuje ju pod abscesom na jej dne (metóda K.S. Shakhova, 1960). Zadný prístup Kožný rez 12-15 cm paralelne a pod XII rebrom, disekcia tkanív až po m.serratus post.inf. Po rozšírení rany na priečnu fasciu rozrežte tkanivo. Oddelenie fascie, vlákna a pobrušnice od spodného povrchu bránice. Membrána sa vypreparuje, PDA sa vypustí. Horný stredný prístup s prednou PDA Horná stredná incízia do transverzálnej fascie 8 cm Novokainová infiltrácia preperitoneálnych tkanív. Oddelenie pobrušnice prstom nahor a do strán. Otvorenie abscesu. Transperitoneálny subkostálny prístup Používa sa pre predné PDA. Vrstvený rez brušnej steny na prste pod rebrovým okrajom od musculus rectus po l.axillaris media. Po otvorení brušnej dutiny sa prehľadá PDA. Spodný okraj pečene sa prišije k spodnej pere rany, aby sa ohraničila brušná dutina. Tampóny by mali byť vložené do vonkajšieho rohu rany v brušnej dutine. Otvorenie, odvodnenie. Extrapleurálny zadný prístup pre zadné extraperitoneálne abscesy Rez 10 – 15 cm vzadu pozdĺž XI rebra. Jeho resekcia (medzisúčet). Hľadám prechodný záhyb pleura, jej mobilizácia. Membrána je odkrytá a rozrezaná pozdĺž vlákien až po peritoneum. Ak sa nájde absces, pobrušnica sa vypreparuje, v opačnom prípade sa pobrušnica exfoliuje zo spodného povrchu bránice a nájde sa absces. Extraperitoneálny zadný prístup Vhodné pre zadné extraperitoneálne PDA. Rez je pod a rovnobežne s XII rebrom, začína na 3 priečnych prstoch od paravertebrálnej línie po axilárnu. Vypreparujte tkanivá k priečnej fascii (v prípade potreby resekujte XII rebro). Ďalšie akcie sú rovnaké ako pri prednom prístupe. S retroperitoneálnym prístupom sú vytvorené najpriaznivejšie podmienky pre drenáž PDA. Pooperačný manažment pacientov Po otvorení PDA sa jeho dutina v rôznych časoch eliminuje. Podľa V.M. Belogorodského (1964) je to 30-50 dní. Pri použití aktívneho prívodu a odvodu výfukových plynov sa dutina uzavrie v priemere za 20-27 dní (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Po operácii musia pacienti dostať polohu priaznivú pre odtok hnisu. So zadnými rezmi - Fovlerian; vpredu a na boku - na boku. Prvý obväz sa najlepšie vykoná po 5-7 dňoch; tampóny treba odstraňovať postupne. V pooperačnom období sú veľmi užitočné fyzioterapeutické cvičenia, dychové cvičenia, včasná aktivizácia pacienta. Antibiotiká sa predpisujú podľa prísnych indikácií (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), jedným z nich je otvorenie pleurálnej dutiny počas operácie. Po operácii je potrebná primeraná anestézia, ktorá podporuje prejav motorickej aktivity. Pri správnom výbere prístupu a dobre vykonanej operácii je prognóza priaznivá. Úmrtnosť po operácii je zvyčajne spôsobená sprievodnými ochoreniami kardiopulmonálneho systému. Podľa A.L. Bystritského je úmrtnosť 7,3 % (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986). Referencie 1. Aliev S.A. Diagnostika a liečba subdiafragmatických abscesov // Chirurgia, - 1991 - číslo 3 s. 47-49 2. Bazhanov E.A. Počítačová tomografia v diagnostike subdiafragmatických abscesov // Bulletin of Surgery - 1986 - č. 11, s. 26-29 3. Belogorodskij V.M. Subdiafragmatický absces. L., Medicína, 1964. 151 s. 4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Liečba subdiafragmatických abscesov // Sovietska medicína, - 1986 - č. 12. S. 109-112 5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Abscesy peritoneálnej dutiny po apendektómii // Klinická chirurgia- 1984 - č. 4 s.8-10 6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Pooperačné subdiafragmatické abscesy a ich liečba // Bulletin of Surgery, - 1988 - č. 10 v. 141 - str. 102-105 7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Subdiafragmatický absces pri retrocekálnej apendicitíde u detí // Bulletin of Surgery - 1992 - č. 1,2,3 s. 317-319 8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Ultrazvuková diagnostika pri akútnych chirurgických ochoreniach brušných orgánov // Chirurgia - 1984 - č.1 s. 89-91 9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Subdiafragmatické abscesy // Klinická chirurgia, - 1984 - č. 1 s. 59-61 10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Subfrenický absces // Klinická chirurgia. - 1985 - č. 5 s. 64-65 11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Uzavretá automatická programovaná aspiračno-premývacia drenáž pri liečbe vnútrobrušných procesov // Chirurgia - 1980 - č. 12 s. 43-46 12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Punkčná drenáž abscesov v pečeni a brušnej dutine pod kontrolou echotomoskopie a laparoskopie // Klinická chirurgia - 1990 - č. 1 s. 49-50 13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Zriedkavé príčiny subdiafragmatického abscesu // Lekárska činnosť - 1982 - č. 12 s. 51-52 14. Malinovskij I.N., Savchuk B.D. Reziduálne abscesy brušnej dutiny // Chirurgia - 1986 - č.10 s. 123-127 15. Malková S.I. Taktika pre subdiafragmatické abscesy // Bulletin of Surgery - 1986 - č. 6, v. 142 s. 71-74 16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Subdiafragmatický absces // Bulletin of Surgery - 1988 - č. 3 v.140 s. 52-55 17. Ryskulová K.R. Perkutánna drenáž abscesov pečene a subdiafragmatického priestoru // Zdravotníctvo Kirgizska - 1988 - č. 6 s. 43-44 18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Diagnóza zadného subfrenického abscesu pomocou termografie tekutých kryštálov // Klinická chirurgia - 1990 - č. 1 str. 72 19. Suleimenova R.N. Diagnostika subdiafragmatických a subhepatálnych abscesov // Zdravotníctvo Kazachstanu - 1988 - č. 5 s. 16-19 20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Diagnostická a liečebná laparoskopia komplikácií po operáciách brušných orgánov // Klinická chirurgia - 1989 - č.1 str.58

Subdiafragmatický absces

Subdiafragmatický absces(lat. abscessus subdiaphragmaticus; synonymá: subfrenický absces, infradiafragmatický absces) - nahromadenie hnisu pod bránicou (v subdiafragmatickom priestore).

Najčastejšie sa vyskytuje ako komplikácia akútnych zápalových ochorení brušnej dutiny, najmä: akútna apendicitída, akútna cholecystitída, perforácia dutého orgánu, peritonitída.

Klinický obraz

Subdiafragmatické abscesy sú charakterizované polymorfným klinickým obrazom. Záleží to na:

• lokalizácia abscesu,
• jeho veľkosť,
• prítomnosť plynu v dutine abscesu,
• príznaky ochorenia, proti ktorému vznikol subfrenický absces,
• užívanie antibiotík (proti ktorým často vymiznú mnohé symptómy a priebeh je atypický).

Intraperitoneálna lokalizácia subdiafragmatického abscesu sa pozoruje v 90-95% prípadov. Podľa W. Wolfa (1975) v 70,1% prípadov boli abscesy lokalizované v pravej časti intraperitoneálnej časti subfrenického priestoru, v 26,5% - v ľavej časti av 3,4% prípadov bola pozorovaná bilaterálna lokalizácia. .

Prevažujú príznaky akútneho alebo subakútneho purulentno-septického procesu; najmä je možná vysoká horúčka so zimnicou, zodpovedajúca lokalizácia bolesti. Je možné identifikovať sympatický výpotok v pleurálnej dutine na zodpovedajúcej strane.

Diagnostika

Okrem klinického obrazu a zmien laboratórnych parametrov charakteristických pre zápal majú diagnostickú hodnotu zobrazovacie štúdie. Najinformatívnejšou metódou je počítačová tomografia oblasti bránice, pretože táto metóda vám umožňuje jasne určiť anatomické vlastnosti miesta abscesu a zvoliť správny prístup. Ultrasonografia umožňuje identifikovať tekutý obsah v dutine abscesu. Röntgenové vyšetrenie ukazuje obmedzenie pohyblivosti bránice na zodpovedajúcej strane, výpotok v príslušnom pleurálnom sínuse.

Liečba

Konzervatívna liečba (predpis antibiotík, detoxikačná terapia, liečba ochorenia, ktoré absces spôsobilo) sa vykonáva buď v prípade pochybností o diagnóze, alebo ako predoperačná príprava. Po spoľahlivej diagnóze by sa mal subdiafragmatický absces otvoriť a vypustiť. Prístup, ktorý otvára absces, je do značnej miery určený jeho lokalizáciou a prítomnosťou sprievodných komplikácií.

Mimoriadne prístupy

Ak je k dispozícii, najlepšou voľbou je extraserous (t. j. extrapleurálny a extraperitoneálny prístup). Podľa mnohých autorov (publikovaných v prácach od roku 1938 do roku 1955) sa úmrtnosť s extraseróznym prístupom pohybovala od 11 do 20,8% a s transseróznym (tj transpleurálnym alebo transperitoneálnym) - od 25 do 35,8%.

Predný extraserózny subkostálny prístup

Predný extraperitoneálny subkostálny prístup navrhol P. Clairmont a používa sa na otvorenie predných horných pravostranných subdiafragmatických abscesov. S týmto prístupom sa rez vedie tesne pod rebrovým oblúkom rovnobežným s ním, začínajúc od laterálneho okraja priameho brušného svalu do šírky, ktorá umožňuje vloženie paže. Tkanivá sa vypreparujú vo vrstvách do parietálneho pobrušnice, potom sa tupo odlepia od vnútorného povrchu bránice pri hľadaní abscesu. Absces je charakterizovaný hustou stenou; po jeho objavení sa otvorí a vypustí.

Transpleurálne prístupy

Transperitoneálne prístupy

Perkutánna punkčná drenáž pod kontrolou vizualizačných metód

Poznámky

Nadácia Wikimedia. 2010.

Pozrite sa, čo je "subdiafragmatický absces" v iných slovníkoch:

Nahromadenie hnisu, často s plynom, pod hrudnou obštrukciou (Pozri torakoabdominálnu obštrukciu) (bránica); komplikácia akútnych zápalových ochorení brušných orgánov (apendicitída, cholecystitída, perforovaný žalúdočný vred alebo ... ...

ICD 9 682,9 ... Wikipedia

Alebo absces, fokálny hnisavý zápal, ktorý sa vyznačuje tvorbou dutiny vyplnenej hnisom, pozostávajúcej najmä z bielych krviniek (leukocytov), ​​krvného séra a zvyškov zničeného tkaniva. Je toho však menej...... Collierova encyklopédia

PEČEŇ ABSCESS, BAKTERIÁL- med. Bakteriálny absces pečene je absces pečene, ktorý sa vyvíja v dôsledku jej hnisavého zápalu. Etiológia a patogenéza Vždy sekundárne ochorenie Vzostupná biliárna infekcia Hnisavá cholangitída Cholelitiáza Rakovina extrahepatálnej ...... Príručka pre choroby

ABSCESS PĽÚC- med. Pľúcny absces je absces lokalizovaný v pľúcnom parenchýme. Delí sa na akútne a chronické (trvanie viac ako 2 mesiace). Lokalizácia: častejšie zadný segment horného laloka (S2), horný segment dolného laloka (S6). Etiológia Kontakt ... ... Príručka pre choroby

ABSCESS INTERINESTINAL- med. Interintestinálny absces Abdominálny absces lokalizovaný medzi črevnými slučkami, mezentériom, brušnou stenou a omentom. Pomerne často sa interintestinálny absces kombinuje s panvovým abscesom. Klinický obraz Tupá bolesť brucha, fuzzy ... ... Príručka pre choroby

ABSCESS SUBDIAFRAGMICKÝ- med. Semidiafragmatický absces absces lokalizovaný v peritoneálnej dutine pod bránicou (zvyčajne vpravo) a vznikajúci ako komplikácia akútnych zápalových ochorení, úrazov resp. chirurgické zákroky na brušných orgánoch. Rizikové faktory … Príručka pre choroby

- (lat. abscessus absces) ohraničený hnisavý zápal tkanív s ich tavením a tvorbou hnisavej dutiny. Môže sa vyvinúť v podkoží, svaloch, kostiach atď., ako aj v orgánoch (pečeň, pľúca, slezina, mozog atď.) alebo ... ... Veľká sovietska encyklopédia

- (a. subdiaphragmaticus) A .. lokalizované v subdiafragmatickom priestore brušnej dutiny; je spravidla komplikáciou hnisavých zápalových procesov brušných orgánov ... Veľký lekársky slovník

Hromadenie hnisu v priestore pod bránicou, najčastejšie na pravej strane medzi pečeňou a bránicou. Príčinou subfrenického abscesu môže byť pooperačná infekcia (najmä po operácii žalúdka alebo čriev) ... ... lekárske termíny