(GSD) - ochorenie, pri ktorom sa tvoria kamienky v žlčníka(cholecystolitiáza) alebo spoločného žlčovodu (choledocholitiáza), sa môžu prejaviť záchvatmi bolesti v pravom hypochondriu (pečeňová kolika) v dôsledku upchatia žlčníka alebo spoločného žlčovodu kameňom.

Vo vyspelých krajinách patrí cholelitiáza k najčastejším ochoreniam, žlčníkové kamene sú zistené u 10 – 20 % populácie. U žien sa choroba vyskytuje 2-3 krát častejšie ako u mužov a u ľudí vo veku 60-70 rokov je cholelitiáza diagnostikovaná v 30-40% prípadov.

Rozvoju cholelitiázy napomáha dedičná predispozícia a sprievodné chronické ochorenia ( chronická cholecystitída, cholangitída), dysfunkcia žlčníka a žlčových ciest, metabolické poruchy, nepravidelná strava, sedavý spôsob života, nadmerná telesná hmotnosť, stagnácia žlče, tehotenstvo a pod. Nemenej dôležité sú poruchy metabolizmu bilirubínu a cholesterolu, zvýšenie ktorých koncentrácia v žlči vytvára podmienky pre tvorbu žlčových kameňov. Zhoršený metabolizmus cholesterolu a zvýšená hladina cholesterolu v krvi sa pozoruje pri obezite, diabetes mellitus, ateroskleróze, hyperlipoproteinémii, dne a užívaní niektorých liekov (napríklad perorálnych kontraceptív). Zhoršená funkcia pečene vedie k zvýšeniu hladiny bilirubínu v žlči a tvorbe pigmentových kameňov. chronické choroby, hemolytická anémia helmintiáza atď.

Zlá výživa – nadmerná konzumácia – má veľký význam pri vzniku ochorenia žlčových kameňov. bohaté na tuky potraviny s obsahom cholesterolu a rafinovaných sacharidov, múčne jedlá, ktoré spôsobujú posun reakcie žlče na kyslú stranu a znižujú rozpustnosť cholesterolu. K tvorbe žlčových kameňov vedie aj pôst, dlhé prestávky medzi jedlami či vynechávanie raňajok a nízkokalorická diéta s nízkym obsahom tukov (do 600 kcal a menej ako 3 g tuku denne).

Dokonca aj mierny prebytok normálnej telesnej hmotnosti predstavuje hrozbu rozvoja cholelitiázy, a to platí najmä pre ženy stredného veku s genetickou predispozíciou. Ako viac hmoty tela, tým vyššie je riziko cholelitiázy. Ženy s nadváhou majú 6-krát vyššiu pravdepodobnosť, že budú trpieť cholelitiázou, dokonca aj 10 kg navyše zdvojnásobuje riziko jej rozvoja. Fyzická nečinnosť zvyšuje riziko tvorby žlčových kameňov. Podľa výsledkov výskumu sa zistilo, že ženy, ktoré pravidelne vykonávajú 2-3 hodiny týždenne fyzické cvičenie, riziko odstránenia žlčníka sa zníži o 20%.

Vo väčšine prípadov je ochorenie žlčových kameňov asymptomatické. Výskyt určitých príznakov ochorenia závisí od počtu kameňov v žlčníku, ich veľkosti a umiestnenia. Hlavným klinickým prejavom cholelitiázy je náhly záchvat bolesti v pravom hypochondriu (pečeňová kolika), ktorý sa spravidla vyvíja po konzumácii mastných alebo vyprážaných jedál, fyzickom strese, po práci v naklonenej polohe alebo trasení pri preprave. Bolesť rôznej intenzity sa vyskytuje v pravom podrebrí, vyžaruje do pravej ruky, lopatky alebo pravej polovice krku, oblasti srdca a môže byť sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním, nadúvaním, pocitom horkosti a suchom v ústach. V niektorých prípadoch bolesť zmizne po užití antispazmikík.

Ak sa takéto príznaky objavia, mali by ste okamžite konzultovať s lekárom, aby ste objasnili diagnózu a predpísali adekvátnu liečbu.

Ochorenie žlčových kameňov môže byť komplikované rozvojom akútnej cholecystitídy, upchatím žlčových ciest s výskytom žltačky, prederavením žlčníka a vznikom zápalu pobrušnice, prienikom veľkých žlčových kameňov do čriev s rozvojom črevná obštrukcia.

Ak záchvat bolesti trvá viac ako 5 hodín a telesná teplota stúpne na 38 °C alebo viac, objaví sa žltkasté sfarbenie kože a očí, tmavý moč a svetlá stolica, naznačuje to rozvoj komplikácií cholelitiázy a je potrebné urýchlene vyhľadať liečbu. zdravotná starostlivosť(zavolajte záchranku).

Časté exacerbácie cholelitiázy môžu viesť k intrahepatálnemu zápalu žlčových ciest- na cholangitídu, ako aj zápalový proces pankreasu - pankreatitída, narušenie črevnej mikroflóry a zápcha.

Pamätajte! Včasná diagnostika a systematická liečba zabráni progresii ochorenia a rozvoju život ohrozujúcich komplikácií.

Ak máte diagnostikovanú cholelitiázu, určite by ste sa mali poradiť s chirurgom, aby ste určili ďalšiu taktiku liečby. Dôsledne dodržiavať vhodnú životosprávu, stravu a dodržiavať odporúčania pre užívanie predpísaných liekov.

Na prevenciu ochorenia žlčových kameňov a spomalenie jeho progresie sú užitočné nasledujúce odporúčania:

1. Jedzte malé jedlá 4-5 krát denne. Interval medzi jedlami kratší ako 8 hodín znižuje riziko tvorby kameňov. Jedzte jedlá každý deň v rovnakom čase. To podporuje lepší tok žlče.
2. Nejedzte potraviny, ktorých teplota je nižšia ako 15 °C a vyššia ako 62 °C – môže to spôsobiť kŕče žlčových ciest a vyvolať záchvat bolesti.
3. Jedzte jedlá pripravené z čerstvých produktov prírodného pôvodu, varené, pečené, príležitostne dusené. Nejedzte vyprážané, solené, paprikové alebo údené jedlá. Tým sa zabráni exacerbácii ochorenia.
4. Dodržujte rozvrh práce a odpočinku, nepreťažujte sa, nebuďte nervózni a nepripúšťajte negatívne emócie. Pohybujte sa viac, veďte aktívny životný štýl.
5. Pri nadváhe je vhodné znížiť energetickú hodnotu stravy na 2000-2200 kcal, znížiť podiel všetkých tukov na 30% (nie viac ako 1/3 živočíšnych tukov, 2/3 rastlinných tukov) a ľahko stráviteľné sacharidy. Úplne odstráňte cukor. Zvýšte množstvo vlákniny vo vašej strave, najmä prostredníctvom zeleniny a ovocia. Sledujte svoju telesnú hmotnosť, ale nehladujte.
6. Obmedzte príjem cholesterolu z potravy vylúčením potravín, ktoré sú naň bohaté (vaječný žĺtok, mozog, pečeň, tučné mäso, ryby, jahňací a hovädzí tuk, masť). Potraviny bohaté na magnéziové soli, ako aj pohánka a ovsené vločky pomáhajú odstraňovať prebytočný cholesterol z tela.
7. Ak máte kamene v žlčníku, vzdajte sa silného stimulantu kontrakcie žlčníka – kávy, odvarov z choleretických bylín a obmedzte v strave potraviny, ktoré stimulujú kontrakcie žlčníka (rastlinné oleje nalačno, bohaté mäso, ryby, hubové vývary, čerstvá bravčová masť, vajcia namäkko, citróny).
8. Konzumácia rybieho tuku alebo rýb (obsahuje omega-3 mastné kyseliny, ktoré zabraňujú zrážaniu cholesterolu) pomôže predchádzať tvorbe a rastu cholesterolových kameňov v žlčníku.
9. Je užitočné piť vitamínové nápoje, čaj vyrobený z šípok a bobúľ jarabiny. Čaj z plodov rasce pôsobí protizápalovo, spazmolyticky, mierne laxatívne a znižuje fermentačné procesy v črevách. Môžete ho vypiť pol pohára 3x denne alebo pohár denne namiesto bežného čaju.
10. Ak užívate lieky predpísané inými odborníkmi na sprievodné ochorenia, musíte o tom informovať svojho lekára, pretože niektoré z nich môžu znižovať motilitu žlčníka, spôsobovať stagnáciu žlče a tvorbu kameňov (napríklad nitráty, antagonisty vápnika, perorálne kontraceptíva, antidepresíva, prípravky z belladony, drotaverín). V tomto prípade váš lekár upraví lieky na optimalizáciu terapeutického účinku.
11. Venujte veľkú pozornosť liečbe chronických ložísk infekcie, zápalové ochorenia brušné orgány, helmintické zamorenie. Vylúčte zo stravy potraviny, ktoré majú alergénny účinok.
12. Pravidelne (aspoň raz za šesť mesiacov) navštevujte svojho lekára a podrobte sa potrebným vyšetreniam. To uľahčí správny výber liekov, účinnú liečbu a prevenciu komplikácií.

Diétne odporúčania pre pacientov s ochorením žlčových kameňov

		Produkty, ktoré je potrebné obmedziť
	Ľahko emulgujúce oleje – rastlinný (olivový, slnečnicový, kukuričný) a maslo až 20 g denne	Rafinované rastlinné tuky	Žiaruvzdorná bravčová masť, bravčová masť, bravčová masť, margarín, majonéza
	Vegetariánska so zeleninou, cereáliami, rezancami, mliečnymi výrobkami, ovocím		Polievky varené v mäse, ryby, hubový vývar, kyslá a mastná kapustová polievka, boršč
	Nízkotučné druhy (hovädzie, teľacie, králičie, kuracie) vo forme parných rezňov, mäsových guľôčok, quenelles, suflé		Mastné odrody hovädzieho a bravčového mäsa, jahňacie, husacie, kačacie, vnútornosti (obličky, pečeň, mozgy), mastné klobásy, bravčové klobásy, klobásy. Mäsové konzervy
	Nízkotučné (šťuk, treska, pražma, ostriež, navaga, merlúza strieborná) varené alebo dusené (quenelles, fašírky, suflé)		Mastné ryby (jeseter, sumec, pangasius), ako aj vyprážané a údené ryby
Mliekareň	Tvaroh je čerstvý, nízkotučný, domáce. Kefír, kyslé mlieko, acidofilné mlieko. Nízkotučné jogurty	Mlieko 6% tuku, fermentované pečené mlieko, kyslá smotana, plnotučný tvaroh, tučný a slaný syr	Krém. Mastné omáčky. Pikantné syry
	Hlavne na varenie (nie viac ako jeden za deň). Proteínová omeleta	Praženica"	Vyprážané, surové a natvrdo uvarené vajcia. Volské oko"
Zelenina a zelenina	Čerstvé, surové (mrkva, kapusta, uhorky, paradajky) alebo varené (zemiaková kaša, repná kaša, zelený hrášok, karfiol, cuketa). Iba uvarená cibuľa		Nakladané a solené marinády, fazuľa, šampiňóny, hrášok, fazuľa. Sorrel, špenát. Cesnak, reďkovka, reďkovka (bohaté na éterické oleje)
	Rôzne ovocie a bobule (okrem kyslých) surové a v jedlách, džem zo zrelých a sladkých bobúľ a ovocia, sušené ovocie, kompóty, želé, želé, peny	Čierne a červené ríbezle	Kyslé, nezrelé ovocie. Orechy, mandle
Sladkosti			Čokoláda, koláče, pečivo, krémy, zmrzlina
	Šaláty, vinaigretty, rôsolové ryby v želatíne, namočený sleď (občas)		Pikantné korenie (paprika, horčica, ocot, chren, majonéza). Údené mäso. Huby
	Akékoľvek jedlá z rôznych obilnín, najmä pohánky a ovsených vločiek; pilaf so sušeným ovocím a mrkvou	Perlový jačmeň
Chlieb a výrobky z múky	Pšeničný chlieb z múky prvej, druhej triedy, ražnej a zo lúpanej múky (včerajšie pečenie); pečené slané výrobky s vareným mäsom, tvarohom, jablkami; suché sušienky, sušienky	Pšeničný chlieb vyrobený z prémiovej múky	Veľmi čerstvý chlieb, lístkové a sladké cesto, vyprážané koláče, paštéty
	Jemný čaj, káva s mliekom, ovocné, bobuľové a zeleninové šťavy	Silný čaj	Čierna káva, kakao, studené nápoje, sýtené nápoje
	Petržlen a kôpor; malé množstvo mletej červenej papriky, bobkový list, škorica, klinčeky, vanilín		Horčica, korenie, chren

Správna výživa, dodržiavanie režimu, odporúčania týkajúce sa stravovania a liekov pomáhajú predchádzať ochoreniu žlčových kameňov.

Nesnažte sa liečiť sami alebo na radu príbuzných alebo priateľov.

Staraj sa o svoje zdravie!

Vedecká spoločnosť gastroenterológov Ruska o diagnostike a liečbe žlčových kameňov

KÓD podľa ICD-10

Žlčové kamene (GSD) je multifaktoriálne a viacstupňové ochorenie hepatobiliárneho systému, vyznačujúce sa určitým klinickým obrazom, poruchou metabolizmu cholesterolu,

1. Žlčové kamene K 80

2. Žlčové kamene K 80,1

3. Žlčové kamene K 80,2

sterol a/alebo bilirubín s tvorbou žlčových kameňov v močovom mechúre a/alebo žlčových cestách.

Ochorenie žlčových kameňov postihuje 10 až 20 % dospelej populácie. U žien je toto ochorenie bežnejšie. 2/3 pacientov má cholesterolové kamene.

Klinické štádiá:

I. etapa - počiatočná (predkameň);

Stupeň II - tvorba kameňov v žlčníku;

Stupeň III- chronická kalkulózna cholecystitída;

Štádium IV - komplikácie.

1. ETIOLÓGIA

U väčšiny pacientov sa cholelitiáza vyvíja v dôsledku komplexného vplyvu mnohých rizikových faktorov vrátane:

1. Diéta: jedlo s nadbytkom sacharidov a živočíšnych tukov, chudobné na rastlinnú vlákninu a bielkoviny; nízkokalorické diéty s rýchlym znížením telesnej hmotnosti; porušenie stravy (jedenie v noci).

2. Ústavné: dedičnosť; hyperstenický typ konštitúcie.

3. Lekárske: cukrovka; dyslipoproteinémia; ochorenia pečene, čriev, pankreasu; črevná dysmotilita; infekcie žlčových ciest; hemolytická anémia; dlhodobá parenterálna výživa; poranenie chrbtice.

4. Farmakologické: antikoncepčné prostriedky; fibráty; diuretiká; oktreotid, ceftriaxón.

5. Sociálne a hygienické: zneužívanie alkoholu; fajčenie; fyzická nečinnosť.

6. Psychologické: časté stresové situácie, konflikty v rodine a (alebo) v práci.

7. Tehotenstvo, ženské pohlavie, nadmerná telesná hmotnosť.

2. PATOGENÉZA

Súčasná prítomnosť troch hlavných patologické procesy- presýtenie žlče cholesterolom, narušenie dynamickej rovnováhy medzi antinukleačnými a pronukleačnými faktormi a zníženie kontraktilnej funkcie žlčníka.

Dôležitým článkom pri vzniku cholelitiázy je chronická biliárna insuficiencia spôsobená nedostatkom žlčových kyselín. Priťažujúce faktory sú narušenie enterohepatálnej cirkulácie žlčových kyselín, psycho-vegetatívna dysfunkcia a neuro-humorálna dysregulácia a infekcia.

3. DIAGNOSTIKA

Diagnóza cholelitiázy sa robí na základe klinický obraz, laboratórne údaje a inštrumentálne metódy výskum (metóda skríningu - transabdominálny ultrazvuk).

KLINICKÉ SYMPTOMATIKA

KLINICKÝ OBRÁZOK V ŠTÁDIU ŽLUČOVÉHO KALU Žlčový kal (BS). Tento termín sa vzťahuje na akúkoľvek heterogenitu žlče zistenú počas echografického vyšetrenia. Choroba v tomto štádiu môže byť asymptomatická, sprevádzaná dyspeptickými poruchami alebo bolesťou lokalizovanou v pravom hypochondriu (syndróm "pravého hypochondria"). KLINICKÝ OBRAZ V ŠTÁDIU CHOLELITIÁZY

1. Asymptomatické nosičstvo kameňov (latentný priebeh cholelitiázy).

Vyskytuje sa u 60-80% pacientov s kameňmi v žlčníku a 10-20% v žlčových cestách.Žlčníkové kamene sú náhodným nálezom pri vyšetrení na iné ochorenia. Obdobie ložiska latentného kameňa trvá v priemere 10-15 rokov.

2. Bolestivá forma s typickou biliárnou kolikou. V bežnej populácii pacientov sa cholelitiáza vyskytuje v 7-10% prípadov. Prejavuje sa ako náhle a zvyčajne periodicky sa opakujúce bolestivé záchvaty hepatálnej (biliárnej) koliky. Útok je zvyčajne vyvolaný chybou v strave alebo fyzickej aktivite a niekedy sa vyvíja bez zjavného dôvodu. Mechanizmus vzniku pečeňovej koliky je najčastejšie spojený s porušením odtoku žlče zo žlčníka (kŕč cystický kanál, obturácia kameňom, hlien) alebo porucha odtoku žlče cez spoločný žlčovod (kŕč Oddiho zvierača, obštrukcia kameňom, prechod kameňa cez spoločný žlčovod). Podľa chirurgických nemocníc sa táto forma považuje za najčastejší prejav cholelitiázy.

3. Dyspeptická forma. Frekvencia sa značne líši (30 – 80 %) a závisí od dôkladnosti odobratej anamnézy. Táto forma je charakterizovaná takzvaným „syndrómom pravého hypochondria“, vo forme pocitu ťažkosti, nepohodlia v pravom hypochondriu, spojeného alebo nesúvisiaceho s jedlom. Tretina pacientov sa sťažuje na pocit horkosti v ústach.

4. Pod rúškom iných chorôb.

forma anginy pectoris. Prvýkrát bol opísaný ako cholecystokardiálny syndróm v roku 1875 S. P. Botkinom. V tejto forme sa bolesť, ktorá sa vyskytuje pri hepatálnej kolike, šíri do oblasti srdca, čo vyvoláva záchvat angíny. Typicky po cholecystektómii záchvaty angíny zmiznú.

Svätá trojica. Kombinácia cholelitiázy s diafragmatickou herniou a divertikulózou hrubého čreva, ktorú opísal Ch. E. M. Saint v roku 1948. Patogenetický vzťah komponentov triády nie je jasný, možno hovoríme o genetickom defekte.

KOMPLIKÁCIE CHOLECYSTOLITIÁZY

Akútna kalkulózna cholecystitída. Medzi pacientmi s akútnou cholecystitídou je 90 % pacientov s cholelitiázou. Vyskytuje sa častejšie u starších ľudí. Pri akútnej cholecystitíde dochádza k patologickým zmenám v stene žlčníka (skleróza, poruchy krvného obehu atď.). Prispieva k jeho rozvoju mechanickému poškodeniu sliznica s kameňmi, prerušenie odtoku žlče v dôsledku čiastočnej alebo úplnej obštrukcie cystického kanálika. Sekundárne sa vyskytuje infekcia (Escherichia coli alebo Pseudomonas aeruginosa, enterokoky a pod.). Ultrazvuk odhalí trojvrstvovú štruktúru steny žlčníka.

Chronická kalkulózna cholecystitída je najčastejšou komplikáciou cholelitiázy. Vyskytuje sa častejšie vo forme dyspeptickej formy, zriedkavo sa vyvíja žlčová kolika. Ultrazvuk odhalí nerovnomerné zhrubnutie steny žlčníka.

Invalidný žlčník je jednou z najčastejších komplikácií cholecystolitiázy. Základné

Príčinou vypnutia žlčníka je zaklinenie zubného kameňa do jeho krku, menej obyčajne zrazenina tmelovitej žlče. Prispievajúcim faktorom je cervikálna cholecystitída.

Hydrokéla žlčníka vzniká ako dôsledok upchatia žlčovodu zasiahnutým kameňom alebo zrazeninou tmelovej žlče, sprevádzaná hromadením priehľadného obsahu v močovom mechúre ( serózny výpotok) zmiešané s hlienom. Zároveň sa zväčšuje objem žlčníka a jeho stena sa stáva tenšou. Pri palpácii - zväčšený žlčník, elastický, nebolestivý (Courvoisierov príznak). Diagnostikujte pomocou ultrazvuku, niekedy doplneného o CT.

Empyém žlčníka vzniká na pozadí postihnutého žlčníka v dôsledku infekcie. Klinické prejavy v niektorých prípadoch môžu byť vyhladené, najmä u starších ľudí, ale môžu zodpovedať aj intraabdominálnemu abscesu.

Celulitída steny žlčníka je výsledkom akútnej kalkulóznej cholecystitídy.

Často sprevádzané tvorbou rôznych fistúl. Diagnóza je založená na klinických, laboratórnych a inštrumentálne štúdie(ultrazvuk, CT).

Perforácia žlčníka vzniká v dôsledku transmurálnej nekrózy steny žlčníka v dôsledku preležaniny veľkého zubného kameňa a je sprevádzaná tvorbou fistúl.

Biliárne fistuly: vznikajú v dôsledku nekrózy steny žlčníka a delia sa na:

a) biliodigestívne (cholecystoduodenálne, cholecystogastrické, choledochoduodenálne atď.)

b) žlčové (cholecystocholedochiálne, cholecystohepatálne).

Pri infekcii biliodigestívnych fistúl sa vyvíja cholangitída.

Biliárna pankreatitída sa vyvíja v dôsledku porušenia odtoku žlče a sekrécie pankreasu, ku ktorému dochádza, keď kameň alebo žlčový kal prechádza zo žlčníka alebo spoločného žlčovodu.

Mirizziho syndróm vzniká v dôsledku herniácie kameňa do krčka žlčníka a následného rozvoja zápalového procesu, ktorý môže vyústiť do stlačenia spoločného žlčovodu s následným rozvojom obštrukčnej žltačky.

Črevná obštrukcia spôsobená žlčovými kameňmi je veľmi zriedkavá (1 % všetkých prípadov perforácie žlčníka a čreva

obštrukcia). Vzniká v dôsledku preležaniny a následnej perforácie steny žlčníka s veľkým kameňom a jeho vstupom do tenkého čreva. V najužšej časti dochádza k upchatiu čreva kameňom tenké črevo, zvyčajne 30-50 cm proximálne od ileocekálnej chlopne.

Rakovina žlčníka. V 90% prípadov je sprevádzaná cholecystolitiázou. Obzvlášť vysoké riziko malignity sa vyskytuje pri dlhodobom prenášaní kameňov (viac ako 10 rokov).

CHOLEDOCHOLITIÁZA

Frekvencia choledocholitiázy pri cholelitiáze je 15%, v staršom a senilnom veku - 30-35%. Je dôležité rozlišovať dva typy choledocholitiázy - reziduálnu a rekurentnú. Za opakujúce sa kamene sa považujú tie, ktorých tvorba je spôsobená striktúrami, stenózou veľkých duodenálna papila a dostupnosť cudzie telesá (materiál na šitie) v spoločnom žlčovode.

Klinicky môže byť choledocholitiáza asymptomatická alebo môže mať závažné príznaky (žltačka, horúčka, bolesť).

Transabdominálne ultrazvukové skenovanie umožňuje diagnostikovať duktálne kamene v 40-70% prípadov. Je to spôsobené tým, že u niektorých pacientov nie je možné zobraziť spoločný žlčovod po celej dĺžke pre plynatosť, zrasty po r. chirurgické zákroky na brušných orgánoch alebo výraznom podkožnom tukovom tkanive prednej brušnej steny. V týchto situáciách je ultrazvuk doplnený o endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatikografiu (ERCP). Mali by sa vziať do úvahy kontraindikácie štúdie, možnosť komplikácií, ako aj nízka frekvencia detekcie kameňov s priemerom menším ako 5 mm v spoločnom žlčovode.

Za „zlatý“ štandard v diagnostike choledocholitiázy treba považovať endoskopickú ultrasonografiu (EUS), ktorej senzitivita je 96 – 99 % a špecificita 81 – 90 %.

Na štúdium aktivity ALT, AST, ALP a GGTP je indikovaný biochemický krvný test.

CIEĽ

(FYZICKÉ) VYŠETRENIE

Má približnú diagnostickú hodnotu. Pri cholelitiáze komplikovanej akútnou cholecystitídou je možné určiť pozitívne príznaky: Ortner (výskyt bolesti pri poklepaní pozdĺž pravého rebrového oblúka), Zakharyin (prítomnosť bolesti počas palpácie alebo perkusie pozdĺž brušnej steny v oblasti žlčníka), Vasilenko (výskyt bolesti vo výške inšpirácie počas perkusie pozdĺž prednej brušnej steny v projekcii žlčníka), Murphy (výskyt bolesti vo výške inšpirácie pri palpácii v bode žlčníka), Georgievsky-Mussi alebo pravostranný phrenicus - symptóm (prítomnosť bolesti

pri stlačení medzi nohami pravého sternocleidomastoideus svalu). Courvoisierov príznak - prehmatáva sa zväčšený, napätý a bolestivý žlčník, čo poukazuje na upchatie spoločného žlčovodu spôsobené choledocholitiázou, nádorom pankreasu, veľkou duodenálnou papilou (MDP) alebo inými príčinami, často sprevádzané žltačkou a svrbením kože.

Klinický význam má definíciu bodov Mackenzie, Bergman, Jonosh, Lapinsky, čo umožňuje diferenciálnu diagnostiku s patológiou pankreasu.

LABORATÓRNE METÓDY VÝSKUMU

Povinné: klinický krvný test, všeobecný test moču, diastáza moču, biochemický krvný test ( celkový bilirubín a frakcie, celkový proteín, glukóza, amyláza, celkový cholesterol, ALT, AST, ALP, GGTP), krvná skupina, Rh faktor. Krvný test na vred, HIV, vírusové markery (HB3A§; anti-HCV). Spektrum krvných lipidov so stanovením aterogénneho koeficientu (cholesterol, HDL, LDL cholesterol, triglyceridy (TG), fosfolipidy), biochemické štúdium žlče získanej duodenálnou intubáciou (cholesterol, žlčové kyseliny, fosfolipidy s výpočtom cholát-cholesterolového koeficientu (CCC) ) a pomer fosfolipid-cholesterol (PCC).

Pri nekomplikovanej cholelitiáze sa laboratórne parametre zvyčajne nemenia. Po záchvate biliárnej koliky sa v 30-40% prípadov zvyšuje aktivita sérových transamináz, v 20-25% ALP, GGTP, v 20-45% - hladina bilirubínu. Spravidla týždeň po útoku sa ukazovatele vrátia do normálu. Ak je ochorenie komplikované akútnou kalkulóznou cholecystitídou, potom sa zaznamená leukocytóza a zvýšenie ESR.

Ďalšie:

Morfometrické štúdium žlče (kryštalografia) pomocou polarizačnej mikroskopie na určenie charakteristík štruktúry žlče. Zmeny v morfologickom obraze žlče začínajú už vo včasnom štádiu cholelitiázy, optická štruktúra kryštálov sa mení v závislosti od trvania ochorenia.

METÓDY INSTRUMENTÁLNEHO VÝSKUMU

Hlavnou diagnostickou metódou je transabdominálna ultrasonografia (TUS). Vo väčšine prípadov poskytuje kvalitnú vizualizáciu všetkých častí žlčníka a žlčových ciest. Umožňuje študovať umiestnenie, tvar žlčníka, hrúbku a štruktúru jeho steny, povahu intraluminálneho obsahu, ako aj posun pri zmene polohy pacienta a prítomnosť lokálnej bolesti pri inštrumentálnej palpácii počas TUS (pozitívne

Murphyho sonografický znak). Vo väčšine prípadov sú na vyšetrenie k dispozícii rôzne časti spoločného žlčovodu, čo umožňuje získať informácie o jeho šírke, stave steny, prítomnosti kameňov, žlčovodu a inej patológii. Senzitivita metódy je 37-94% a špecifickosť je 48-100%.

Normálne má žlčník hladké a jasné obrysy, jeho obsah je echo-homogénny. Pomocou BS možno zistiť nasledovné: suspendovaný sediment vo forme malých častíc; stratifikácia žlče s vytvorením horizontálnej úrovne „kvapalina-kvapalina“; tvorba zrazenín echogénnej žlče, posunutá alebo pripevnená k stene žlčníka; celkové zvýšenie echogenicity žlče, blížiace sa k pečeňovému parenchýmu (tmelovitá žlč). Malo by sa vziať do úvahy, že tmelovitá žlč sťažuje presnú diagnostiku, pretože buď maskuje prítomnosť malých a dokonca aj stredne veľkých žlčových kameňov, alebo „zlepuje“ kamene dohromady, čo sťažuje ich vizualizáciu. Odporúča sa rozlišovať tieto formy BS:

Mikrolitiáza (suspenzia hyperechoických častíc: bodové, jednoduché alebo viacnásobné, posunuté, nedávajúce akustický tieň);

Tmelovitá žlč (echo-heterogénna žlč s prítomnosťou oblastí približujúcich sa k echogenicite pečeňového parenchýmu, posunutá alebo fixovaná na stenu žlčníka);

Kombinácia tmelovitej žlče s mikrolitmi. V tomto prípade môžu byť mikrolity súčasne súčasťou zrazeniny tmelovej žlče a v dutine žlčníka.

Endoskopická ultrasonografia (EUS). Umožňuje kvalitatívne posúdiť extrahepatálne žlčové cesty po celej ich dĺžke, oblasť obštrukčného systému a objasniť povahu patologické zmeny v stene žlčníka. Zavedenie EUS do klinickej praxe pri podozrení na choledocholitiázu môže výrazne znížiť počet diagnostických ERCP. U pacientov s akútnou pankreatitídou neznáma etiológia EUS umožňuje identifikovať alebo vylúčiť biliárnu etiológiu pankreatitídy (choledocholitiáza, patológia BDS), intraduktálnej neoplázie produkujúcej mucín (1RMED, nádory, cystické útvary, určiť ich topografickú polohu a v prípade potreby vykonať punkciu tenkou ihlou (FNP ) patologického útvaru.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) je indikovaná na identifikáciu choledocholitiázy, stenózy, striktúr, cýst, polypov, divertikulov a iných patológií spoločného žlčovodu, ako aj hlavného pankreatického vývodu (MPD). Senzitivita metódy pri zisťovaní choledocholitiázy je 70 – 80 %, špecificita 80 – 100 %. Vzhľadom na časté komplikácie (riziko rozvoja pankreatitídy spojenej s ERCP), ERCP na diagnostické účely

by sa mal použiť pri prísnejších indikáciách. Na tieto účely je vhodné častejšie využívať neinvazívne metódy výskumu (EUS, MRCP).

Ezofagogastroduodenoskopia (EGDS). Umožňuje identifikovať ochorenia žalúdka a dvanástnik, ktoré sú možný dôvod patológia žlčových ciest alebo brucha syndróm bolesti diagnostikovať patológiu BDS.

Na určenie funkcie motorickej evakuácie žlčníka a tónu zvieracieho aparátu žlčových ciest sú indikované:

1. Dynamická ultrazvuková cholecystografia podľa všeobecne uznávanej metódy, ktorá spočíva v meraní objemu žlčníka pred a po choleretických raňajkách s 10-minútovým intervalom počas 1,5 hodiny;

2. Dynamická hepatobiliscintigrafia s hodnotením funkcie vylučovania žlče pečene podľa času maximálnej akumulácie rádiofarmaka v pečeni (Tmax pečene), funkcie vylučovania žlče pečene - podľa polčasu rádiofarmaka. z pečene (TLg pečene), depozičná funkcia žlčníka podľa času maximálnej akumulácie rádiofarmaka v žlčníku (Tmax žlčník), motoricko-evakuačná funkcia žlčníka - podľa polčasu žl. rádiofarmakum zo žlčníka (TU žlčník) a latentný čas choleretických raňajok (LVZHZ).

Obyčajná rádiografia brušnej dutiny umožňuje určiť röntgenovú pozitivitu/negativitu kameňov zistených ultrazvukom v žlčníku alebo žlčových cestách.

Multislice počítačová tomografia (MSCT) brušnej dutiny s intravenóznym kontrastom je jednou z najviac presné metódy vizualizácia (senzitivita - 56-90%, špecificita - 85-90%), má výhodu oproti CT. Indikované na objasnenie povahy lézie v stene žlčníka a jej vzťahu k okolitým orgánom, aby sa vylúčil nádorový proces.

Magnetická rezonancia (MRI) a magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia (MRCP) umožňujú získať priamy obraz žlčového systému, pankreatických vývodov, vykonávať nekontrastnú angiografiu a cholecystocholangiografiu. Indikované v prítomnosti viacerých kameňov duktálneho systému, bez ohľadu na ich umiestnenie, s podozrením na intraduktálne nádory. MRCP dokáže odhaliť nepravidelné zúženie hlavného pankreatického vývodu (ak

na autoimunitnú pankreatitídu), striktúry v choledoha a intrahepatálnych vývodoch.

^^ Duodenálne znejúce, najmä javisko-

^ nový chromatický duodenálny zvuk

1 (ECD) s grafickou registráciou sekrécie žlče,

=■= výpočet stimulovaného hodinového toku žlče

¡! a štúdium hodinového prietoku pečeňovej žlče a jej

^ komponenty. Poskytuje príležitosť v rámci jedného

^ 5 štúdií na diagnostiku porušení procesov tvorby žlče, sekrécie žlče, motility žlčových ciest a tiež na určenie typov cholelitiázy sekrécie pečeňovej žlče. Biochemická štúdia žlče umožňuje určiť jej kvalitu | zloženie, diagnostikovať stupeň chronickej * biliárnej insuficiencie. Štúdia môže tiež overiť litogénnu žlč a objem-| aktivovať procesy zápalu a liečby. ^B Definícia psycho-vegetatívneho stavu

™ pacienti:

° a__a) štúdium autonómneho nervového systému

(vegetatívny tonus, vegetatívna reaktivita a vegetatívna podpora aktivity);

b) štúdium psychologického stavu (reaktívna úzkosť, osobná úzkosť a depresia).

4. LIEČBA

4. I. KONZERVATÍVNA LIEČBA

Taktika liečby pacientov s cholelitiázou by mala byť diferencovaná v závislosti od štádia ochorenia. 4.1.1. TAKTIKA MANAGEMENTU PACIENTOV V ŠTÁDIU ŽLÚČOVÉHO SLIKU

1. Pacienti s novodiagnostikovaným žlčovým kalom vo forme suspendovaných hyperechogénnych častíc, v neprítomnosti klinické príznaky je potrebné naordinovať diétnu terapiu (frakčná výživa a obmedziť používanie ľahko stráviteľných sacharidov a produktov obsahujúcich cholesterol) a dynamické sledovanie s opakovaným ultrazvukom po 3 mesiacoch. Ak biliárny kal pretrváva, treba k diétnej terapii pridať lieky.

2. Pacienti s biliárnym kalom vo forme echo-heterogénnej žlče s prítomnosťou zrazenín a sterovitej žlče, bez ohľadu na klinické príznaky, vyžadujú konzervatívnu terapiu.

3. Základným liekom pre všetky formy PS je UDCA, ktorá sa predpisuje v dávke 10-15 mg/kg ž.hm. jedenkrát na noc počas 1-3 mesiacov s mesačnými kontrolnými ultrazvukmi. V priemere celková doba liečby zvyčajne nepresiahne 3 mesiace. V prípade BS vyskytujúcej sa na pozadí hypotenzie žlčníka a (alebo) hypertonicity Oddiho zvierača je vhodné pridať mebeverín hydrochlorid (Duspatalin) 200 mg 2-krát denne k UDCA

I alebo hymecromone (Odeston) 400 mg 3 krát denne. ™ V prípade narušenia psycho-emocionálnej a (alebo) vegetatívnej rovnováhy - 2-merkaptobenzimidazol

(Afobazol) v dávke 10 mg 3x denne až do úplného vymiznutia kalu. Zahrnutie organopreparátov - Enterosan a Hepatosan - je indikované v komplexe konzervatívnej terapie, pretože majú hypolipidemický účinok, ovplyvňujúce syntézu cholesterolu v hepatocyte a jeho absorpciu v čreve. V kombinácii s liekmi UDCA, ktoré normalizujú koloidnú stabilitu žlče a znižujú transport cholesterolu do steny žlčníka, majú korekčný účinok na katabolizmus cholesterolu na rôznych úrovniach. 4.1.2. TAKTIKA MANAŽMENTU PACIENTOV V ŠTÁDIU CHOLECYSTOLITIÁZY

V dôsledku rozsiahleho zavedenia laparoskopickej cholecystektómie do klinickej praxe konzervatívne metódy liečby cholelitiázy ustúpili do pozadia, ale nestratili svoj význam. 4.1.2.1. Orálna litolytická terapia. Z celkovej populácie pacientov s cholelitiázou môže byť 20-30 % podrobených litolytickej terapii. Na orálnu litolytickú terapiu sa používajú prípravky žlčových kyselín. Litolytický účinok žlčových kyselín bol dobre študovaný. Chenodeoxycholová kyselina (CDCA) nahrádza nedostatok žlčových kyselín v žlči, inhibuje syntézu cholesterolu v pečeni, tvorí s cholesterolom micely a v konečnom dôsledku znižuje litogénne vlastnosti žlče. Kyselina ursodeoxycholová (UDCA) znižuje saturáciu žlče cholesterolom tým, že inhibuje jeho absorpciu v čreve, potláča syntézu v pečeni a znižuje sekréciu do žlče. Okrem toho UDCA spomaľuje zrážanie cholesterolu (zvyšuje čas nukleácie) a podporuje tvorbu tekutých kryštálov.

4.1.2.1. 1. Indikácie pre litolytickú terapiu.

1. Klinické:

Neprítomnosť žlčová kolika alebo zriedkavé útoky;

Žiadna obštrukcia extrahepatálnych žlčových ciest;

Ak pacient nesúhlasí s cholecystektómiou, aby sa stabilizoval proces tvorby kameňov.

2. Ultrazvuk:

Veľkosť jedného kameňa nie je väčšia ako 1 cm.

Homogénna štruktúra kameňa s nízkou ozvenou.

Okrúhly alebo oválny tvar kameňa.

Povrch zubného kameňa je takmer rovný alebo vo forme „moruše“. Konkrementy s polygonálnym povrchom sú vylúčené.

Slabý (ťažko postrehnuteľný) akustický tieň za kameňom.

Priemer akustického tieňa je menší ako priemer kameňa.

Pomalý pád kameňa pri zmene polohy tela.

Viacnásobné malé kamene s celkovým objemom menším ako 1/4 objemu nalačno žlčníka.

Rýchlosť vyprázdňovania žlčníka je minimálne 30 - 50%.

Denná dávka UDCA (10-15 mg/kg) sa užíva jedenkrát večer pred spaním (v období maximálneho funkčného odpočinku žlčníka). CDCA sa predpisuje v dennej dávke 12-15 mg/kg. Je prijateľná kombinácia CDCA a UDCA, každá 7-10 mg/kg denne.

4.1.2.1. 2. Kontraindikácie litolytickej terapie

Pigmentové kamene;

Cholesterolové kamene s vysokým obsahom vápenatých solí;

(CT Hounsfieldov koeficient útlmu (HOC) > 70 ED);

Kamene s priemerom väčším ako 10 mm;

Kamene vypĺňajúce viac ako 1/4 objemu močového mechúra;

Znížená kontraktilná funkcia žlčníka (rýchlosť vyprázdňovania).< 30%);

Častá biliárna kolika v anamnéze (mala by sa považovať za relatívnu kontraindikáciu, pretože u niektorých pacientov počas litolytickej liečby frekvencia biliárnej koliky klesá alebo úplne zmizne);

Ťažká obezita. Účinnosť litolytickej terapie závisí od starostlivého výberu pacientov, dĺžky liečby a značne sa líši. Účinnosť litolytickej terapie je vyššia, keď skoré odhalenie cholelitiáza a je výrazne nižšia u pacientov s dlhodobým nosičstvom kameňov v dôsledku kalcifikácie kameňov. Pri zachovanej kontraktilnej funkcii žlčníka (GBL) je účinnosť terapie vyššia ako pri zníženej GBL.

Účinnosť liečby sa monitoruje pomocou ultrazvuku, ktorý sa musí vykonávať každé 3 mesiace. Nedostatok pozitívnej dynamiky po 6 mesiacoch terapie je základom jej zrušenia a otázkou chirurgickej liečby.

Pri liečbe CDCA približne 10 % pacientov pociťuje hnačku a zvýšené hladiny aktivity aminotransferáz, čo si vyžaduje prerušenie alebo zníženie dávky lieku, po ktorom nasleduje zvýšenie na terapeutickú dávku. V tomto ohľade je počas litolytickej terapie potrebné každé 3 mesiace biochemické monitorovanie úrovne aktivity aminotransferáz. Pri použití UDCA sú vedľajšie účinky veľmi zriedkavé (nie viac ako 2-5%). V prípadoch rezistentných na terapiu je vhodné kombinovať UDCA a CDCA alebo zvýšiť dávku UDCA na 15-20 mg/kg denne.

Tehotenstvo nie je kontraindikáciou používania UDCA.

Pred predpísaním litolytickej liečby musí lekár informovať pacienta, že:

Liečba je zdĺhavá a nákladná;

Počas liečby sa môže vyskytnúť biliárna kolika, vrátane potreby chirurgickej liečby;

Úspešné rozpustenie nevylučuje recidívu tvorby kameňov. 4.1.2.2. Mimotelový šok

vlnová litotrypsia (ESWL)

Mimotelová litotripsia rázovou vlnou (ESWL) - deštrukcia kameňov pomocou rázových vĺn indukovaných generátorom. Podľa výskumníkov má 20 % pacientov s cholelitiázou indikácie na ESWL. Metóda sa v súčasnosti používa ako prípravný krok pre následnú orálnu litolytickú terapiu. V dôsledku drvenia kameňov sa ich celkový povrch zväčšuje, čo výrazne skracuje priebeh litolytickej terapie.

4.1.2.2. 1. Indikácie pre ESWL

Funkčný žlčník (miera vyprázdňovania po choleretických raňajkách je najmenej 50%);

Patentované žlčovody;

Rádioluminiscenčné kamene alebo kamene so slabým akustickým tieňom, kamene so silným akustickým tieňom vejárovitého tvaru sú vylúčené;

Celkový objem kameňov nie je väčší ako objem žlčníka na prázdny žalúdok;

Veľkosť kameňov nie je väčšia ako 3 cm a nie menšia ako 1,0 cm;

Neprítomnosť dutinových útvarov pozdĺž rázovej vlny;

Žiadna koagulopatia.

4.1.2.2. 2. Kontraindikácie ESWL

Prítomnosť koagulopatie;

Vedená antikoagulačná liečba;

Prítomnosť tvorby dutín pozdĺž rázovej vlny.

Pri správnom výbere pacientov na litotrypsiu sa fragmentácia kameňa dosiahne v 90-95% prípadov. Litotripsia sa považuje za úspešnú, ak je možné dosiahnuť zničenie kameňov na priemer< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

Komplikácie ESWL:

Biliárna kolika;

Akútna kalkulózna cholecystitída;

hypertrasaminazémia;

Blokovanie extrahepatálnych žlčových ciest,

Mikro a makrohematúria.

4.1.2.3. Kontaktné rozpustenie žlčových kameňov

Pri kontaktnej litolýze sa rozpúšťadlo vstrekuje priamo do žlčníka alebo žlčových ciest pod RTG resp. ultrazvukové ovládanie. V klinickej praxi sa používa množstvo liečiv: metyl-terc-butyléter, izopropylacetát, etylpropionát, acetylcysteín, monooktanoín atď. Indikáciou na použitie kontaktnej litolýzy sú RTG negatívne (cholesterol) žlčníkové kamene, ktorých hustota nezodpovedá nepresahuje 100 jednotiek. X. Relatívne kontraindikácie - anomálie vo vývoji žlčníka, ktoré komplikujú postup, veľké kamene alebo konkrécie, ktoré zaberajú významnú časť močového mechúra. Absolútne kontraindikácie: postihnutý žlčník, tehotenstvo.

4.1.3. Taktika liečby pacientov s asymptomatickými kameňmi prenášajúcimi kamene

Rozhodnutie o chirurgickej liečbe pacientov s asymptomatickými kameňmi prenášajúcimi kameňmi by sa malo robiť v každom prípade individuálne, berúc do úvahy indikácie a kontraindikácie vyššie uvedených konzervatívnych metód liečby.

Malo by sa pamätať na to, že upustenie od vyčkávacieho prístupu k liečbe pacientov s asymptomatickými kameňmi prenášajúcimi kamene a odporúčanie skoršej cholecystektómie pomáha predchádzať komplikáciám cholelitiázy vrátane rakoviny žlčníka.

4.1.4. Taktika podávania pacientov v štádiu chronickej kalkulóznej cholecystitídy

4.1.4. 1. Antibakteriálna liečba Predpísaná na exacerbáciu chronickej kalkulóznej cholecystitídy, ktorá je klinicky charakterizovaná spravidla zvýšenou bolesťou v pravom hypochondriu, zvýšenou frekvenciou záchvatov biliárnej koliky, zvýšenou telesnou teplotou, leukocytózou, zrýchleným ESR a podľa ultrazvuku - zhrubnutie, trojvrstvová stena žlčníka, rozmazanie jeho obrysov, zvýšenie množstva kalu, najmä tmelovitej žlče.

Polosyntetické penicilíny: amoxicilín (flemoxin solutab, ospacmox) amoxicilín + kyselina klavulanová (amoxiclav, augmentin) perorálne 500 mg 2x denne - 7-10 dní.*

Makrolidy: klaritromycín (klacid**, z viečka) 500 mg 2-krát denne perorálne - 7-10 dní.*

Cefalosporíny: cefazolín (kefzol, nacef), cefatoxím (claforan) 1,0 g každých 12 hodín intramuskulárne – 7 dní.*

Fluorochinolóny: ciprofloxacín (tsiprolet, qi-probay), 250 mg 4-krát denne perorálne - 7 dní; Pefloxacín (abactal) 400 mg 2-krát denne perorálne počas 7 dní.*

Nitrofurány: furazolidón 50 mg 4-krát denne, nitroxolín 50 mg 4-krát denne perorálne počas 10 dní.***

4.1.4.2. Úľava od bolesti

Drotaveríniumchlorid (no-spa) 2% roztok 2,0-4,0 ml ako monoterapia alebo v kombinácii s inými spazmolytikami resp.

Metamizil sodný (baralgin, spazgan) 5,0 IV kvapkanie 3 - 5 dní.

Po bankovaní akútna bolesť je indikovaný prechod na selektívne myotropiká na korekciu biliárnej dysfunkcie žlčníka a zvieracieho aparátu (mebeverín hydrochlorid atď.).

4.1.4.3. Korekcia biliárnych dysfunkcií (hypertonicita Oddiho zvierača)

Mebeverine (Duspatalin) perorálne 200 mg - 1 kapsula 2 krát denne - 14 dní až 1 mesiac alebo viac alebo

Gimecromon (Odeston) perorálne 200 mg - 1 tableta. 3x denne - 14 dní resp

Domperidón (Motilium, Motilak, Passazhix) perorálne 10 mg - 1 tableta. 3 krát denne - 14 dní.

4.1.4.4. Enzýmová substitučná liečba sa používa pri chronickej biliárnej pankreatitíde, ktorá je sprevádzaná exokrinnou pankreatickou insuficienciou.

Pre enzýmovú substitučnú terapiu sa v súčasnosti odporúčajú mikroenkapsulované lieky v enterosolventnom obale (Creon 10/25/40000 IU FIP lipáza, Ermital atď.). Dávky liekov závisia od stupňa exokrinná nedostatočnosť:

Pri normálnej exokrinnej funkcii pankreasu (údaje o teste elastázy) - 1 kapsula Creonu 10 000-5 krát denne;

Pri stredne ťažkej exokrinnej insuficiencii 2 kapsuly Creonu 10 000-5 krát denne;

Pri ťažkej exokrinnej insuficiencii - 1 kapsula Creonu 25 000-6 krát denne. Všeobecný kurz liečba 6 mesiacov. a viac. Užívanie tabletových liekov

a ešte viac enzýmové činidlá obsahujúce žlčové kyseliny na vykonávanie enzýmu substitučná liečba neukázané.

* Používa sa pri ťažkej exacerbácii: bolesti, zmeny v krvných testoch a pri prítomnosti echografického obrazu indikujúceho zápalový proces v žlčníku (3-vrstvová stena žlčníka, jej zhrubnutie je viac ako 3 mm).

** predlžuje QT interval s hrozbou paroxyzmálnej komorovej tachykardie.

*** Používa sa pri miernych prípadoch ochorenia: bolesť nie je vyjadrená, echografia ukazuje mierne zhrubnutie steny žlčníka, klinické krvné testy nevykazujú žiadne zmeny.

4.2. CHIRURGIA

Zaberá popredné miesto v liečbe pacientov s cholelitiázou a zahŕňa odstránenie žlčníka spolu s kameňmi alebo iba kameňmi z močového mechúra. V tomto ohľade sa rozlišujú tieto typy chirurgických zákrokov:

Tradičná (štandardná, otvorená) cholecystektómia;

Operácie malého prístupu (video-laparoskopická a „otvorená laparoskopická“ cholecystektómia z mini-prístupu);

Cholecystolitotómia.

4.2.1. INDIKÁCIE PRE CHIRURGICKÚ LIEČBU

Pri cholecystolitiáze:

Cholecystolitiáza s prítomnosťou veľkých a/alebo malých žlčníkových kameňov, ktoré zaberajú viac ako polovicu objemu žlčníka;

Cholecystolitiáza, bez ohľadu na veľkosť kameňov, sa vyskytuje s častými záchvatmi biliárnej koliky;

Cholecystolitiáza v kombinácii so zníženou kontraktilnou funkciou žlčníka (miera vyprázdňovania po choleretických raňajkách je nižšia ako 30%);

Cholecystolitiáza, postihnutý žlčník;

Cholecystolitiáza v kombinácii s choledocholitiázou;

Cholecystolitiáza komplikovaná cholecystitídou a/alebo cholangitídou;

Cholecystolitiáza komplikovaná Mirizziho syndrómom;

Cholecystolitiáza, komplikovaná vývojom vodnatieľky alebo empyému žlčníka;

Cholecystolitiáza komplikovaná penetráciou, perforáciou, fistulami;

Cholecystolitiáza komplikovaná biliárnou pankreatitídou.

Pre choledocholitiázu:

O otázke taktiky manažmentu pacienta a indikácií na chirurgickú liečbu sa rozhoduje spolu s chirurgom. Zároveň preferencie pri výbere chirurgická liečba choledocholitiáza by sa mala venovať endoskopickým metódam.

Skupinu so zvýšeným operačným rizikom tvoria pacienti so závažnými sprievodnými ochoreniami:

IHD 3-4 FC, ťažké pľúcne srdcové zlyhanie;

Ťažká dekompenzovaná forma diabetes mellitus;

Neopraviteľné poruchy zrážanlivosti krvi.

4.2.2. PREVENCIA

POSTCHOLECYSTEKTOMICKÝ SYNDRÓM Výskyt postcholecystektomického syndrómu (PCES) po operácii dosahuje 40 – 50 %. Na prevenciu PCES sa odporúča dodržiavať nasledujúce odporúčania:

Chirurgická intervencia na cholelitiázu by sa mala vykonať pred vznikom komplikácií choroby;

Komplexné vyšetrenie pacientov v predoperačné obdobie, bez ohľadu na závažnosť klinických príznakov, s cieľom identifikovať funkčnú a organickú patológiu žlčových ciest a opraviť zistené poruchy. Na zvýšenie presnosti diagnostiky používajte EUS a ECD vo väčšom rozsahu;

Pacientom s cholesterolovou cholecystolitiázou sa odporúča absolvovať cykly liečby liekmi UDCA v štandardnej dávke 10-15 mg/kg telesnej hmotnosti jeden mesiac pred operáciou a jeden mesiac po operácii a potom v závislosti od zisteného stupňa biliárnej insuficiencie;

V prítomnosti hypercholesterolémie, ako aj pri kombinácii cholecystolitiázy s cholesterózou žlčníka sú indikované liečebné cykly s liekmi UDCA v dávke 15 mg / kg telesnej hmotnosti jeden mesiac pred operáciou a jeden mesiac po operácii;

Na prevenciu rekurentnej choledocholitiázy s dysfunkciou Oddiho zvierača (hypertonicita) je indikované použitie myotropných antispazmodík (mebeverín hydrochlorid v štandardnej dávke) počas 1-2 mesiacov;

Včasná rehabilitácia pacientov po cholecystektómii v špecializovanom gastroenterologickom sanatóriu;

Klinické pozorovanie pacientov po cholecystektómii počas 1 roka.

4.3. REHABILITÁCIA

Dodržiavanie diéty a diéty obmedzujúcej mastné, korenené a vyprážané jedlá;

Používanie minerálnych vôd s nízkou mineralizáciou a prevahou hydrogénuhličitanových aniónov.

4.4. KÚPEĽNÁ LIEČBA

Indikované po úspešnej litolytickej terapii v gastrointestinálnych sanatóriách, ako sú Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets. Pri asymptomatickej cholecystolitiáze použite kúpeľné faktory treba byť opatrný, v prípadoch často recidivujúcej chronickej kalkulóznej cholecystitídy je kontraindikovaný.

4.5. POŽIADAVKY NA VÝSLEDKY LIEČBY

Klinická remisia ochorenia a normalizácia laboratórnych parametrov:

Zmiznutie bolesti a dyspeptických syn-

O^dromov;

^^ normalizácia biochemických parametrov

1 určenie taktiky ďalšieho zvládania bolesti

Nogo (litolytická terapia, chirurgická

¡! liečba).

- „ 5. PREVENCIA CHOLELITIÁZY

£ е Vykonáva sa v štádiu I cholelitiázy. Liečba

£ g závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti

¡3 § dysfunkcie žlčníka. Pri absencii žlčníka

| dysfunkcií - UDCA v dennej dávke 10 mg/kg ž.hm

telo; pri biliárnych dysfunkciách - UDCA v dennej dávke 10 mg/kg telesnej hmotnosti, 2-merkapto-benzimidazol 10 mg 3-krát denne, mebeverín 200 mg 2-krát denne alebo hymekromón 400 mg 3-krát denne. V oboch prípadoch prebieha séria tried pre pacientov v zdravotníckej škole a pacienti sú registrovaní v ambulancii. Ako preventívnu terapiu na prevenciu tvorby žlčových kameňov je vhodné opakovať liečebné kúry podľa zvolených režimov aspoň raz ročne. Odporúčaná dĺžka kurzu je 30 dní. O otázke predĺženia liečby sa v každom prípade rozhoduje individuálne, berúc do úvahy výsledky klinických a laboratórno-inštrumentálnych štúdií.

Keď sa zistí žlčový kal, algoritmus akcií je nasledujúci:

1. dynamická ultrazvuková cholecystografia na zistenie prítomnosti biliárnych dysfunkcií (tón žlčníka a Oddiho zvierača);

2. liečba podľa vyvinutých režimov (pozri odseky 4.1.1. a 5 „prevencia tvorby žlčových kameňov“);

3. školenie na zdravotníckej škole;

4. registrácia na výdajni.

ZOZNAM SKRATIEK

BDS - veľký duodenálna bradavka

BS - biliárny kal

GSD - cholelitiáza

MPD - hlavný pankreatický vývod

Duodenum - dvanástnik

KO - koeficient vyprázdňovania

CT - počítačová tomografia

KOX - Hounsfieldov koeficient útlmu

MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou

MRCP - magnetická rezonancia cholangiopan-

kreatografie

MSCT - viacrezová počítačová tomografia

CBD - spoločný žlčovod pankreasu - ultrazvuk pankreasu - transabdominálny ultrazvuk

EGDS - ezofagogastroduodenoskopia

EPST - endoskopická papilosfinkterotómia

ERCP - endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia

hyopankreatografia

EUS - endosonografia

ECDZ - inscenované chromatické duodenálne ozvučenie

ODBORNÍCI, KTORÍ BRALI

Prednášal prof. S. A. Alekseenko (Chabarovsk), doktor lekárskych vied E. V. Bystrovskaya (Moskva), doktor lekárskych vied O. S. Vasnev (Moskva), prof. Ya. M. Vakhrushev (Iževsk), prof. V. A. Galkin (Moskva), doktor Pharm. n. L. V. Gladskikh (Moskva), prof. I. N. Grigorieva (Novosibirsk), prof. V. B. Grinevič (Petrohrad), prof. R. A. Ivančenková (Moskva), prof.

A. A. Ilčenko (Moskva), prof. L. B. Lazebnik (Moskva), prof. I. D. Loranskaya (Moskva), prof., člen korešpondent. RAMS I. V. Mayev (Moskva), prof. V. A. Maksimov (Moskva), prof. O. N. Minushkin (Moskva), Ph.D. Yu. N. Orlová (Moskva), prof. A. I. Palcev (Novosibirsk), prof. R. G. Sayfutdinov (Kazaň), doktor lekárskych vied E. Ya Selezneva (Moskva), prof. R. M. Filimonov (Moskva), prof.

V. V. Cukanov (Krasnojarsk), prof. V.V.Černin (Tver), prof. A. L. Chernyshev (Moskva), prof. L. A. Kharitonová (Moskva), prof. S. G. Shapovalyants (Moskva), prof. E. P. Jakovenko (Moskva).

Lieky na hepatitídu C dovážajú z Indie do Ruska stovky dodávateľov, ale len M-PHARMA vám pomôže kúpiť sofosbuvir a daklatasvir a odborní konzultanti vám odpovedia na všetky vaše otázky počas celej liečby.

K80 ochorenie žlčových kameňov.

Informácie o náleze žlčových kameňov sa našli v starovekých prameňoch. Žlčové kamene sa používali ako rituálne ozdoby a pri kultových obradoch. Opisy príznakov cholelitiázy sú uvedené v dielach Hippokrates, Avicenna, Celsus. Existujú dôkazy, že zakladatelia medicínska veda staroveký Galen, Vesalius objavil žlčové kamene pri pitve tiel.

Francúzsky lekár Jean Fernel (J. Fernel) v 14. storočí opísal klinický obraz cholelitiázy a tiež zistil jej súvislosť so žltačkou.
Nemecký anatóm A. Vater opísal v 18. storočí morfológiu žlčových kameňov a poukázal na to, že príčinou ich vzniku je zhrubnutie žlče. Chemickému štúdiu žlčových kameňov sa po prvý raz venoval D. Galeati v polovici 18. storočia.
Informácie o chorobe žlčových kameňov, ktoré sa dovtedy nahromadili, zhrnul v polovici 8. storočia nemecký anatóm a fyziológ A. Haller vo svojich prácach „Opuscula pathologica“ a „Elementa physiologiae corporis humani“.
A. Haller rozdelil všetky žlčníkové kamene do dvoch tried: 1) veľké, vajcovité, zvyčajne jednotlivé, pozostávajúce z „žltej látky bez chuti, ktorá sa po zahriatí topí a je schopná horenia“, a 2) menšie, tmavo sfarbené, mnohostranné, ktoré sa nachádzajú nielen v močovom mechúre, ale aj v žlčových cestách. Moderná klasifikácia žlčových kameňov, ktorá ich delí na cholesterolové a pigmentové, bola teda skutočne opodstatnená už dávno.
Hallerov súčasník F. P. de la Salle izoloval látku „podobnú tukovému vosku“ zo žlčových kameňov, reprezentovaných tenkými striebristými platničkami. Koncom 18. a začiatkom 19. storočia bol cholesterol izolovaný v r čistej forme A. de Fourcroy, a z žlče - od nemeckého chemika L. Gmelina a francúzskeho chemika M. Chevreula; ten druhý ho nazýval cholesterol (z gréckeho chole – žlč, stereos – objemový).

V polovici 19. storočia sa objavili prvé teórie pôvodu žlčových kameňov, medzi ktorými vynikali dva hlavné smery:
1) hlavnou príčinou tvorby kameňov je narušený stav pečene, ktorá produkuje patologicky zmenenú žlč,
2) hlavnou príčinou sú patologické zmeny (zápal, stáza) v žlčníku.
Zakladateľ prvého smeru - anglický lekár G. Thudichum. Prívržencom druhého bol S. P. Botkin, ktorý poukázal na význam zápalových zmien pri vzniku cholelitiázy a podrobne opísal symptómy ochorenia a terapeutické postupy.
Jeden z prvých experimentálnych modelov kalkulóznej cholecystitídy vytvoril P. S. Ikonnikov v roku 1915.

Na konci 19. storočia sa uskutočnili prvé pokusy o chirurgickú liečbu cholelitiázy: v roku 1882 vykonal Karl Langenbach (C. Langenbuch) prvú cholecystektómiu na svete a v Rusku túto operáciu prvýkrát vykonal v roku 1889 Yu. F. Kosinský.
K rozvoju chirurgie žlčových ciest veľkou mierou prispeli S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martynov.
V roku 1947 opisuje "postcholecystektomický syndróm", ktorý znamená pretrvávanie symptómov alebo ich objavenie sa po odstránení žlčníka. Treba poznamenať výraznú klinickú heterogenitu tohto konceptu a výskum v tomto smere pokračuje dodnes.

Koncom 20. storočia nahradili tradičnú cholecystektómiu menej invazívne metódy – laparoskopickú cholecystektómiu (prvýkrát ju vykonal v Nemecku E. Muguet v roku 1985 a cholecystektómiu z miniprístupu, alebo „minicholecystektómiu“ (M. I.86Prudkov S.v.19). ., 2005. V súčasnosti sa aktívne zavádza roboticky asistovaná technológia pre laparoskopickú cholecystektómiu.
Koncom XX - začiatkom XXI boli urobené dôležité objavy v oblasti štúdia genetickej predispozície k cholelitiáze. Skúsenosti sa získali pri úspešnom použití kyseliny ursodeoxycholovej pri rozpúšťaní žlčových kameňov. IN posledné roky Problém cholelitiázy priťahuje zvýšenú pozornosť v dôsledku „epidémie nadváhy“ a zvyšujúceho sa výskytu kameňov u detí a dospievajúcich.

Zdroj: disease.medelement.com

Pre cenovú ponuku: Selezneva E.Ya., Bystrovskaya E.V., Orlova Yu.N., Koricheva E.S., Mechetina T.A. Algoritmus na diagnostiku a liečbu cholelitiázy // RMZh. 2015. Číslo 13. S. 730

Cholelitiáza (GSD) je multifaktoriálne a viacstupňové ochorenie hepatobiliárneho systému, vyznačujúce sa špecifickým klinickým obrazom, poruchou metabolizmu cholesterolu (CS) a/alebo bilirubínu s tvorbou žlčových kameňov v žlčníku (GB) a/alebo žlčových cestách.

Cholelitiáza postihuje 10 až 20 % dospelej populácie. U žien je toto ochorenie bežnejšie. 2/3 pacientov má cholesterolové kamene.

Klinické štádiá:

I – iniciála (predkamenná);

II – tvorba žlčových kameňov;

III – chronická kalkulózna cholecystitída;

IV – komplikácie.

1. Etiológia

U väčšiny pacientov sa cholelitiáza vyvíja v dôsledku komplexného vplyvu mnohých rizikových faktorov vrátane:

1. Diéta: jedlo s nadbytkom sacharidov a živočíšnych tukov, chudobné na rastlinnú vlákninu a bielkoviny; nízkokalorické diéty s rýchlym znížením telesnej hmotnosti; porušenie stravy (jedenie v noci).

2. Konštitučná: dedičnosť, hyperstenický typ konštitúcie.

3. Medicínska: diabetes mellitus, dyslipoproteinémia, ochorenia pečene, čriev, pankreasu, črevná dysmotilita, infekcie žlčových ciest, hemolytická anémia, dlhodobá parenterálna výživa, poranenie miechy.

4. Farmakologické: antikoncepcia, fibráty, diuretiká, oktreotid, ceftriaxón.

5. Sociálne a hygienické: zneužívanie alkoholu, fajčenie, fyzická nečinnosť.

6. Psychologické: časté stresové situácie, konflikty v rodine a/alebo v práci.

7. Tehotenstvo, ženské pohlavie, nadmerná telesná hmotnosť.

2. Patogenéza

Súčasná prítomnosť 3 hlavných patologických procesov - presýtenie žlče cholesterolom, narušenie dynamickej rovnováhy medzi antinukleačnými a pronukleačnými faktormi a zníženie kontraktilnej funkcie žlčníka (CF).

Dôležitým článkom pri vzniku cholelitiázy je chronická biliárna insuficiencia spôsobená nedostatkom žlčových kyselín. Priťažujúce faktory sú: narušenie enterohepatálnej cirkulácie žlčových kyselín, psychovegetatívna dysfunkcia a neurohumorálna dysregulácia a infekcia.

3. Diagnostika

Diagnóza cholelitiázy sa robí na základe klinického obrazu, údajov z laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu (skríningová metóda - transabdominálny ultrazvuk) (schéma 1).

Klinické príznaky

Klinický obraz v štádiu BS

Biliárny kal (BS). Tento termín sa vzťahuje na akúkoľvek heterogenitu žlče zistenú počas echografického vyšetrenia. Choroba v tomto štádiu môže byť asymptomatická, sprevádzaná dyspeptickými poruchami alebo bolesťou lokalizovanou v pravom hypochondriu (syndróm "pravého hypochondria").

Klinický obraz v štádiu cholelitiázy

1. Asymptomatické nosičstvo kameňov (latentný priebeh cholelitiázy).

Vyskytuje sa u 60–80 % pacientov s kameňmi v žlčníku a u 10–20 % s kameňmi v žlčových cestách. Žlčové kamene sú náhodným nálezom pri vyšetrení na iné ochorenia. Obdobie ložiska latentného kameňa trvá v priemere 10–15 rokov.

2. Bolestivá forma s typickou biliárnou kolikou. V bežnej populácii pacientov sa cholelitiáza vyskytuje v 7–10 % prípadov. Prejavuje sa ako náhle a zvyčajne periodicky sa opakujúce bolestivé záchvaty hepatálnej (biliárnej) koliky. Útok je zvyčajne vyvolaný chybou v strave alebo fyzickej aktivite a niekedy sa vyvíja bez zjavného dôvodu. Mechanizmus vzniku hepatálnej koliky je najčastejšie spojený s porušením odtoku žlče zo žlčníka (kŕč cystického kanála, jeho obštrukcia kameňom, hlienom) alebo porušením odtoku žlče cez spoločný žlčový kanál ( kŕč Oddiho zvierača, obštrukcia kameňom, prechod kameňa cez spoločný žlčovod). Podľa chirurgických nemocníc sa táto forma považuje za najčastejší prejav cholelitiázy.

3. Dyspeptická forma. Frekvencia detekcie tejto formy cholelitiázy sa značne líši (30–80%), pravdepodobnosť jej detekcie závisí od toho, ako starostlivo sa zbiera anamnéza. Táto forma je charakterizovaná takzvaným „syndrómom pravého hypochondria“ vo forme pocitu ťažkosti, nepohodlia v pravom hypochondriu, spojeného alebo nesúvisiaceho s jedlom. 1/3 pacientov sa sťažuje na pocit horkosti v ústach.

4. Pod rúškom iných chorôb.

forma anginy pectoris. Prvýkrát opísaný ako cholecystokardiálny syndróm v roku 1875 S.P. Botkin. V tejto forme sa bolesť, ktorá sa vyskytuje pri hepatálnej kolike, šíri do oblasti srdca, čo vyvoláva záchvat angíny. Typicky po cholecystektómii záchvaty angíny zmiznú.

Svätá trojica. Kombinácia cholelitiázy s diafragmatickou herniou a divertikulózou hrubého čreva, ktorú opísal Ch.E.M. Svätý v roku 1948. Patogenetický vzťah komponentov triády je nejasný, možno hovoríme o genetickom defekte.

Komplikácie cholecystolitiázy

Akútna kalkulózna cholecystitída. Medzi pacientmi s akútnou cholecystitídou je 90 % pacientov s cholelitiázou. Častejšie pozorované u starších ľudí. Pri akútnej cholecystitíde dochádza k patologickým zmenám v stene žlčníka (skleróza, poruchy krvného obehu atď.). Jeho vývoj je podporovaný mechanickým poškodením sliznice kameňmi, porušením odtoku žlče v dôsledku čiastočnej alebo úplnej obštrukcie cystického kanálika. Sekundárne sa vyskytuje infekcia (Escherichia coli alebo Pseudomonas aeruginosa, enterokoky a pod.). Ultrazvuk odhalí trojvrstvovú štruktúru steny žlčníka.

Chronická kalkulózna cholecystitída je najčastejšou komplikáciou cholelitiázy. Vyskytuje sa častejšie vo forme dyspeptickej formy, zriedkavo sa vyvíja žlčová kolika. Ultrazvuk odhalí nerovnomerné zhrubnutie steny žlčníka.

Odpojený žlčník je jednou z najčastejších komplikácií cholecystolitiázy. Hlavným dôvodom odpojenia žlčníka je zaklinenie zubného kameňa do jeho krku, menej často zrazenina tmelovitej žlče (GB). Prispievajúcim faktorom je cervikálna cholecystitída.

Hydrops žlčníka vzniká v dôsledku upchatia žlčovodu zasiahnutým kameňom alebo zrazeninou žlčníka, sprevádzaný nahromadením priehľadného obsahu (serózny výpotok) zmiešaného s hlienom v močovom mechúre. Zároveň sa zväčšuje objem žlčníka a jeho stena sa stáva tenšou. Pri palpácii - zväčšený žlčník, elastický, nebolestivý (Courvoisierov príznak). Diagnostikované pomocou ultrazvuku, niekedy doplnené Počítačová tomografia(CT).

Empyém žlčníka vzniká na pozadí postihnutého žlčníka v dôsledku infekcie. Klinické prejavy v niektorých prípadoch môžu byť vyhladené, najmä u starších ľudí, ale môžu zodpovedať aj intraabdominálnemu abscesu.

Flegmóna steny žlčníka je výsledkom akútnej kalkulóznej cholecystitídy. Často sprevádzané tvorbou rôznych fistúl. Diagnóza je založená na údajoch z klinických, laboratórnych a inštrumentálnych štúdií (ultrazvuk, CT).

Perforácia žlčníka vzniká v dôsledku transmurálnej nekrózy steny žlčníka v dôsledku dekubitov veľkého zubného kameňa a je sprevádzaná tvorbou fistúl.

Biliárne fistuly sa tvoria v dôsledku nekrózy steny žlčníka a delia sa na:

a) biliodigestívne (cholecystoduodenálne, cholecystogastrické, choledochoduodenálne atď.);

b) žlčové (cholecystocholedochiálne, cholecystohepatálne).

Pri infekcii biliodigestívnych fistúl sa vyvíja cholangitída.

Biliárna pankreatitída sa vyskytuje v dôsledku porušenia odtoku žlče a sekrécie pankreasu, ku ktorému dochádza, keď kameň alebo kameň prechádza zo žlčníka alebo spoločného žlčovodu.

Mirizziho syndróm vzniká ako dôsledok herniácie kameňa do krčka žlčníka a vzniku zápalového procesu, ktorý môže vyústiť do stlačenia spoločného žlčovodu s následným rozvojom obštrukčnej žltačky.

Črevná obštrukcia spôsobená žlčovými kameňmi je veľmi zriedkavá (1 % všetkých prípadov perforácie žlčníka a nepriechodnosti čriev). Vzniká v dôsledku preležaniny a následnej perforácie steny žlčníka s veľkým zubným kameňom a jeho vstupu do tenkého čreva. Obštrukcia črevnými kameňmi sa vyskytuje v najužšej časti tenkého čreva, zvyčajne 30–50 cm proximálne od ileocekálnej chlopne.

GB rakovina. V 90% prípadov je sprevádzaná cholecystolitiázou. Obzvlášť vysoké riziko malignity sa vyskytuje pri dlhodobom prenášaní kameňov (viac ako 10 rokov).

Choledocholitiáza

Frekvencia choledocholitiázy pri cholelitiáze je 15%, v staršom a senilnom veku - 30-35%. Je dôležité rozlíšiť 2 typy choledocholitiázy: reziduálnu a rekurentnú. Za recidivujúce kamene sa považujú tie, ktorých tvorba je spôsobená striktúrami, stenózou veľkej duodenálnej papily (MDP) a prítomnosťou cudzích telies (materiál na šitie) v spoločnom žlčovode.

Klinicky môže byť choledocholitiáza asymptomatická alebo môže mať závažné príznaky (žltačka, horúčka, bolesť).

Transabdominálne ultrazvukové vyšetrenie dokáže diagnostikovať duktálne kamene v 40–70 % prípadov. Je to spôsobené tým, že u niektorých pacientov nie je možné zobraziť spoločný žlčovod po celej jeho dĺžke v dôsledku plynatosti, zrastov po chirurgických zákrokoch na brušných orgánoch alebo výrazného podkožného tukového tkaniva prednej brušnej steny. V týchto situáciách je ultrazvuk doplnený o endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatikografiu (ERCP). Mali by sa vziať do úvahy kontraindikácie štúdie, možnosť komplikácií, ako aj nízka frekvencia detekcie kameňov s priemerom menším ako 5 mm v spoločnom žlčovode.

Za „zlatý štandard“ diagnostiky choledocholitiázy treba považovať endoskopickú ultrasonografiu (EUS), ktorej senzitivita je 96–99 % a špecificita 81–90 %.

Ukazuje sa biochemický krvný test so štúdiom aktivity alanínaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST), alkalickej fosfatázy (AP), y-glutamyltranspeptidázy (GGTP).

Objektívne (fyzické) vyšetrenie

Má približnú diagnostickú hodnotu. Pri cholelitiáze komplikovanej akútnou cholecystitídou možno identifikovať pozitívne príznaky: Ortner (vzhľad bolesti pri poklepaní pozdĺž pravého rebrového oblúka), Zakharyin (prítomnosť bolesti pri palpácii alebo poklepaní pozdĺž brušnej steny v zóne žlčníka), Vasilenko ( výskyt bolesti vo výške inšpirácie počas perkusie pozdĺž prednej brušnej steny v projekcii žlčníka), Murphy (vzhľad bolesti vo výške inšpirácie pri palpácii v bode žlčníka), Georgievsky - Mussy alebo pravostranný phrenicus symptóm (prítomnosť bolesti pri stlačení medzi nohami pravého sternokleidomastoideálneho svalu). Symptóm Courvoisier - palpácia je určená zväčšeným, napätým a bolestivým žlčovodom, čo poukazuje na upchatie spoločného žlčovodu v dôsledku choledocholitiázy, nádoru pankreasu, obštrukčnej choroby pľúc alebo iných príčin, často sprevádzaných žltačkou, svrbením kože.

Stanovenie bodov Mackenzie, Bergman, Jonosh, Lapinsky má klinický význam, čo umožňuje diferenciálnu diagnostiku s patológiou pankreasu.

Laboratórne metódy výskumu

Požadovaný. Klinický krvný test, všeobecný rozbor moču, diastáza moču, biochemický krvný test (celkový bilirubín a frakcie, celkový proteín, glukóza, amyláza, celkový cholesterol, ALT, AST, alkalická fosfatáza, GGTP), krvná skupina, Rh faktor. Krvný test na RW, HIV, vírusové markery (НBsAg; anti-HCV). Spektrum krvných lipidov so stanovením koeficientu aterogenity (lipoproteín cholesterol vysoká hustota, nízkohustotný lipoproteínový cholesterol, triglyceridy, fosfolipidy), biochemické štúdium žlče získanej duodenálnou sondážou (cholesterol, žlčové kyseliny, fosfolipidy s výpočtom cholát-cholesterolového koeficientu a fosfolipid-cholesterolového koeficientu).

Pri nekomplikovanej cholelitiáze sa laboratórne parametre zvyčajne nemenia. Po záchvate biliárnej koliky v 30-40% prípadov dochádza k zvýšeniu aktivity sérových transamináz, v 20-25% - hladina alkalickej fosfatázy, GGTP, v 20-45% - hladina bilirubínu. Spravidla po 1 týždni. po útoku sa ukazovatele vrátia do normálu. Ak je ochorenie komplikované akútnou kalkulóznou cholecystitídou, potom sa zaznamená leukocytóza a zvýšenie ESR.

Dodatočné. Morfometrické štúdium žlče (kryštalografia) pomocou polarizačnej mikroskopie na určenie charakteristík štruktúry žlče. Zmeny v morfologickom obraze žlče začínajú už vo včasnom štádiu cholelitiázy, optická štruktúra kryštálov sa mení v závislosti od trvania ochorenia.

Inštrumentálne metódy výskumu

Hlavnou diagnostickou metódou je transabdominálna ultrasonografia. Vo väčšine prípadov poskytuje kvalitnú vizualizáciu všetkých častí žlčníka a žlčových ciest. Umožňuje študovať umiestnenie, tvar žlčníka, hrúbku a štruktúru jeho steny, charakter intraluminálneho obsahu, ako aj posun pri zmene polohy pacienta a prítomnosť lokálnej bolesti pri inštrumentálnej palpácii počas transabdominálnej ultrasonografie (pozit. sonografický symptóm Murphyho). Vo väčšine prípadov sú na vyšetrenie k dispozícii rôzne časti spoločného žlčovodu, čo umožňuje získať informácie o jeho šírke, stave steny, prítomnosti kameňov, žalúdočnej sliznice a iných patológií. Senzitivita metódy je 37–94 % a špecificita 48–100 %.

Normálne má žlčník hladké a jasné obrysy, jeho obsah je echo-homogénny. Pomocou BS možno zistiť nasledovné: suspendovaný sediment vo forme malých častíc; stratifikácia žlče s tvorbou horizontálnej úrovne "kvapalina - kvapalina"; tvorba zrazenín echogénnej žlče, premiestnená alebo pripevnená k stene žlčníka; celkové zvýšenie echogenicity žlče (približujúce sa k echogenicite pečeňového parenchýmu) (ZZh). Malo by sa vziať do úvahy, že GB komplikuje presnú diagnostiku, pretože buď maskuje prítomnosť malých a dokonca aj stredne veľkých žlčových kameňov, alebo „zlepuje“ kamene, čo sťažuje ich vizualizáciu. Odporúča sa rozlišovať tieto formy BS:

• mikrolitiáza (suspenzia hyperechoických častíc: bodkovaná, jednoduchá alebo viacnásobná, posunutá, nedávajúca akustický tieň);
• ZZh (echo-heterogénna žlč s prítomnosťou oblastí približujúcich sa k echogenicite pečeňového parenchýmu, posunutá alebo fixovaná na stenu žlčníka);
• kombinácia ZZh s mikrolitmi; súčasne môžu byť mikrolity súčasne v zložení GB zrazeniny aj v dutine GB.

EUS. Umožňuje kvalitatívnejšie posúdiť extrahepatálne žlčové cesty v celej oblasti OBD, aby sa objasnil charakter patologických zmien v stene žlčníka. Zavedenie EUS do klinickej praxe pri podozrení na choledocholitiázu môže výrazne znížiť počet diagnostických ERCP. U pacientov s akútnou pankreatitídou neznámej etiológie EUS umožňuje identifikovať alebo vylúčiť biliárnu etiológiu pankreatitídy (choledocholitiáza, patológia BDS), intraduktálnych neoplázií produkujúcich mucín, nádorov, cystických útvarov, určiť ich topografickú lokalizáciu a príp. , vykonajte jemnú ihlovú punkciu patologického útvaru.

ERCP. Určené na identifikáciu choledocholitiázy, stenózy, striktúry, cýst, polypov, divertikulov a iných patológií spoločného žlčovodu, ako aj hlavného pankreatického vývodu (MPD). Senzitivita metódy pri zisťovaní choledocholitiázy je 70–80 %, špecificita 80–100 %. Vzhľadom na časté komplikácie (riziko rozvoja pankreatitídy spojenej s ERCP) by sa ERCP na diagnostické účely mala používať pri prísnejších indikáciách. Na tieto účely je vhodné častejšie využívať neinvazívne metódy výskumu (EUS, magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia (MRCP)).

Ezofagogastroduodenoskopia. Umožňuje identifikovať ochorenia žalúdka a dvanástnika, ktoré sú možnou príčinou patológie žlčových ciest alebo syndrómu bolesti brucha, a diagnostikovať patológiu BDS.

Na určenie funkcie motorickej evakuácie žlčníka a tónu zvieracieho aparátu žlčových ciest sú indikované:

1. Dynamická ultrazvuková cholecystografia podľa všeobecne uznávanej metódy, ktorá spočíva v meraní objemu žlčníka pred a po choleretických raňajkách s 10-minútovým intervalom počas 1,5 hodiny.

2. Dynamická hepatobilioscintigrafia s hodnotením funkcie vylučovania žlče v pečeni podľa času maximálnej akumulácie rádiofarmaka v pečeni (Tmax pečeň), podľa polčasu rozpadu rádiofarmaka z pečene (T½ pečeň), funkcia ukladania žlčníka časom maximálnej akumulácie rádiofarmaka v žlčníku (Tmax žlčník), motoricko-evakuačné funkcie žlčníka podľa polčasu rozpadu rádiofarmaka zo žlčníka (T½ žlčník) a latentného času choleretika raňajky.

Obyčajná rádiografia brušnej dutiny umožňuje určiť rádiopozitivitu/negativitu kameňov zistených ultrazvukom v žlčníku alebo žlčových cestách.

Viacrezové CT brušnej dutiny s IV kontrastom je jednou z najpresnejších zobrazovacích metód (senzitivita – 56–90 %, špecificita – 85–90 %) a má výhodu oproti CT. Indikované na objasnenie povahy lézie steny žlčníka a jej vzťahu k okolitým orgánom, aby sa vylúčil nádorový proces.

Magnetická rezonancia a MRCP umožňujú získať priamy obraz žlčového systému, pankreatických vývodov, vykonávať nekontrastnú angiografiu a cholecystocholangiografiu. Indikované v prítomnosti viacerých kameňov duktálneho systému, bez ohľadu na ich umiestnenie, s podozrením na intraduktálne nádory. MRCP odhaľuje nepravidelné zúženie MPG (s podozrením na autoimunitnú pankreatitídu), striktúry v spoločnom žlčovode a intrahepatálnych cestách.

Duodenálne sondovanie, najmä stupňovité chromatické duodenálne sondovanie (ECHD) s grafickou registráciou sekrécie žlče, výpočtom stimulovaného hodinového prietoku žlče a štúdiom hodinového prietoku pečeňovej žlče a jej zložiek. Umožňuje v rámci jednej štúdie diagnostikovať porušenia procesov tvorby žlče, sekrécie žlče, motility žlčových ciest a tiež určiť typy cholesekrécie pečeňovej žlče. Biochemická štúdia žlče umožňuje určiť jej kvalitatívne zloženie, diagnostikovať stupeň chronickej biliárnej insuficiencie. Štúdia môže tiež overiť litogénnu žlč a objektivizovať procesy zápalu a hojenia.

Stanovenie psychovegetatívneho stavu pacientov:

a) štúdium autonómneho nervového systému (vegetatívny tonus, autonómna reaktivita a autonómna podpora aktivity);

b) štúdium psychologického stavu (reaktívna úzkosť, osobná úzkosť a depresia).

4. Liečba

Konzervatívna liečba

Taktika manažmentu pacientov s cholelitiázou by mala byť diferencovaná v závislosti od štádia ochorenia (schéma 1).

Taktika manažmentu pacientov v štádiu BS

1. Pacienti s novodiagnostikovanou BS vo forme suspendovaných hyperechoických častíc pri absencii klinických príznakov potrebujú diétnu terapiu (frakčná výživa a obmedzenie používania ľahko stráviteľných sacharidov a produktov s obsahom cholesterolu) a dynamické pozorovanie s opakovaným ultrazvukom po 3 mesiace. Pri zachovaní BS je potrebné k diétnej terapii pridať medikamentóznu liečbu.

2. Pacienti s BS vo forme echo-nehomogénnej žlče s prítomnosťou zrazenín a BJ je bez ohľadu na klinické príznaky nevyhnutná konzervatívna terapia.

3. Základným liekom pre všetky formy BS je kyselina ursodeoxycholová (UDCA), ktorá sa predpisuje v dávke 10–15 mg/kg telesnej hmotnosti jedenkrát na noc počas 1–3 mesiacov. s monitorovacími ultrazvukmi vykonávanými mesačne. V priemere celková doba liečby zvyčajne nepresiahne 3 mesiace. V prípade BS vyskytujúcej sa na pozadí hypotenzie žlčníka a/alebo hypertonicity Oddiho zvierača sa odporúča pridať mebeverín hydrochlorid (Duspatalin®) 200 mg 2-krát denne k UDCA. Odporúčaný priebeh užívania Duspatalinu® je najmenej 30 dní. Pri narušení psycho-emocionálnej a/alebo vegetatívnej rovnováhy - 2-merkaptobenzimidazol v dávke 10 mg 3x denne až do úplného vymiznutia kalu.

4. Zaradenie organopreparátov – enterosan a hepatosan – je indikované do komplexu konzervatívnej terapie, pretože majú hypolipidemický účinok ovplyvňujúci syntézu cholesterolu v hepatocyte a jeho absorpciu v čreve. V kombinácii s liekmi UDCA, ktoré normalizujú koloidnú stabilitu žlče a znižujú transport cholesterolu do steny žlčníka, majú korekčný účinok na katabolizmus cholesterolu na rôznych úrovniach.

Taktika liečby pacientov v štádiu cholecystolitiázy

V dôsledku rozsiahleho zavedenia laparoskopickej cholecystektómie do klinickej praxe konzervatívne metódy liečby cholelitiázy ustúpili do pozadia, ale nestratili svoj význam.

Orálna litolytická terapia

Z celkovej populácie pacientov s cholelitiázou môže byť 20–30 % podrobených litolytickej liečbe. Na orálnu litolytickú terapiu sa používajú prípravky žlčových kyselín. Ich litolytický účinok bol dobre študovaný. Chenodeoxycholová kyselina (CDCA) nahrádza nedostatok žlčových kyselín v žlči, potláča syntézu cholesterolu v pečeni, tvorí s cholesterolom micely a v konečnom dôsledku znižuje litogénne vlastnosti žlče. UDCA znižuje saturáciu cholesterolu v žlči inhibíciou jeho absorpcie v čreve, potlačením syntézy v pečeni a znížením sekrécie do žlče. Okrem toho UDCA spomaľuje zrážanie cholesterolu (zvyšuje čas nukleácie) a podporuje tvorbu tekutých kryštálov.

1. Indikácie pre litolytickú terapiu

1. Klinické:

• absencia biliárnej koliky alebo zriedkavých záchvatov;
• absencia obštrukcie extrahepatálnych žlčových ciest;
• ak pacient nesúhlasí s cholecystektómiou, aby sa stabilizoval proces tvorby kameňov.

2. Ultrazvuk:

• veľkosť jedného kameňa nie je väčšia ako 1 cm;
• homogénna štruktúra kameňa s nízkou ozvenou;
• okrúhly alebo oválny tvar kameňa;
• povrch zubného kameňa je takmer rovný alebo vo forme „moruše“; kamene s polygonálnym povrchom sú vylúčené;
• slabý (ťažko postrehnuteľný) akustický tieň za kameňom;
• priemer akustického tieňa je menší ako priemer kameňa;
• pomalý pád kameňa pri zmene polohy tela;
• viaceré malé kamene s celkovým objemom menším ako 1/4 objemu žlčníka nalačno;
• Koeficient vyprázdňovania (ER) gastrointestinálneho traktu je najmenej 30–50 %.

Denná dávka UDCA (10–15 mg/kg) sa užíva jedenkrát večer pred spaním (v období maximálneho funkčného odpočinku žlčníka). CDCA sa predpisuje v dennej dávke 12–15 mg/kg. Je prijateľná kombinácia CDCA a UDCA, každá 7–10 mg/kg/deň.

2. Kontraindikácie litolytickej terapie:

• pigmentové kamene;
• cholesterolové kamene s vysokým obsahom vápenatých solí (koeficient útlmu CT na Hounsfieldovej stupnici (HOS) > 70 jednotiek);
• kamene s priemerom väčším ako 10 mm;
• kamene vypĺňajúce viac ako 1/4 objemu žlčníka;
• znížený SFTP (CR<30%);
• anamnéza častej biliárnej koliky (mala by sa považovať za relatívnu kontraindikáciu, pretože u niektorých pacientov počas litolytickej liečby frekvencia biliárnej koliky klesá alebo úplne zmizne);
• ťažká obezita.

Účinnosť litolytickej terapie závisí od starostlivého výberu pacientov, dĺžky liečby a značne kolíše: je vyššia pri včasnom zistení cholelitiázy a výrazne nižšia u pacientov s dlhodobou tvorbou kameňov v dôsledku kalcifikácie kameňov. So zachovanými FFA je účinnosť terapie vyššia v porovnaní so zníženými FFA.

Účinnosť liečby sa monitoruje pomocou ultrazvuku, ktorý sa musí vykonávať každé 3 mesiace. Nedostatok pozitívnej dynamiky po 6 mesiacoch. terapia je podkladom pre jej zrušenie a rozhodnutie o chirurgickej liečbe.

Pri liečbe CDCA približne 10 % pacientov pociťuje hnačku a zvýšenie hladiny aktivity aminotransferáz, čo si vyžaduje vysadenie alebo zníženie dávky lieku s následným zvýšením na terapeutickú dávku. V tomto ohľade je počas litolytickej terapie potrebné každé 3 mesiace biochemické monitorovanie úrovne aktivity aminotransferáz. Pri použití UDCA sú vedľajšie účinky veľmi zriedkavé (nie viac ako 2–5 %). V prípadoch rezistentných na liečbu sa dávka UDCA zvyšuje na 15–20 mg/kg/deň.

Tehotenstvo nie je kontraindikáciou používania UDCA.

Pred predpísaním litolytickej liečby musí lekár informovať pacienta, že:

• liečba je zdĺhavá a nákladná;
• Počas liečby sa môže vyskytnúť biliárna kolika, ako aj potreba chirurgickej liečby;
• úspešné rozpustenie nevylučuje recidívu tvorby kameňov.

Mimotelová litotrypsia rázovou vlnou

Mimotelová litotripsia rázovou vlnou (ESWL) - deštrukcia kameňov pomocou rázových vĺn indukovaných generátorom. Podľa výskumníkov má 20 % pacientov s cholelitiázou indikácie na ESWL. Metóda sa v súčasnosti používa ako prípravný krok pre následnú orálnu litolytickú terapiu. V dôsledku drvenia kameňov sa ich celkový povrch zväčšuje, čo výrazne skracuje priebeh litolytickej terapie.

1. Indikácie pre ESWL:

• funkčný žlčník (CR po choleretických raňajkách aspoň 50 %);
• priechodné žlčové cesty;
• rádiopresvitavé kamene alebo kamene so slabým akustickým tieňom, kamene so silným akustickým tieňom vejárovitého tvaru sú vylúčené;
• celkový objem kameňov nie je väčší ako 1/2 objemu žlčníka na prázdny žalúdok;
• veľkosť kameňov nie je väčšia ako 3 cm a nie menšia ako 1 cm;
• absencia dutinových útvarov pozdĺž rázovej vlny;
• absencia koagulopatie.

2. Kontraindikácie ESWL:

• prítomnosť koagulopatie;
• prebiehajúca antikoagulačná liečba;
• prítomnosť tvorby dutín pozdĺž rázovej vlny.

Pri správnom výbere pacientov na litotrypsiu sa fragmentácia kameňa dosiahne v 90–95 % prípadov. Litotrypsia sa považuje za úspešnú, ak sú kamene zničené na priemer ≤ 5 mm. V niektorých prípadoch BS interferuje s vysokokvalitným ESWL. V takýchto prípadoch sa uprednostňuje predbežná 3-mesačná litolytická terapia, po ktorej nasleduje ESWL. Litotrypsia veľkých kameňov vyžaduje pomerne vysoký výkon rázovej vlny. Aby sa predišlo komplikáciám po fragmentácii veľkých kameňov (blok žlčových ciest tvorený početnými úlomkami, žlčová kolika, zvýšená aktivita transamináz, akútna cholecystitída), je vhodné rozbiť najväčší z nich na niekoľko malých a potom vykonať 3-mesačnú priebeh orálnej litolytickej terapie a zopakujte ESWL s fragmentáciou opäť zvyšné kamene na požadovaný priemer. Po ESWL sú prípravky žlčových kyselín predpísané v rovnakých dávkach ako pri perorálnej litolytickej terapii.

3. Komplikácie ESWL:

• biliárna kolika;
• akútna kalkulózna cholecystitída;
• hypertransaminazémia;
• blokovanie extrahepatálnych žlčových ciest;
• mikro- a makrohematúria.

Kontaktné rozpustenie žlčových kameňov

Pri kontaktnej litolýze sa pod röntgenovou alebo ultrazvukovou kontrolou priamo do žlčníka alebo do žlčových ciest vstrekuje rozpúšťacia látka. V klinickej praxi sa používa množstvo liekov: metyl-terc-butyléter (MTBE), izopropylacetát, etylpropionát, acetylcysteín, monooktanoín atď. Indikácie na použitie kontaktnej litolýzy sú RTG negatívne (cholesterol) žlčníkové kamene, hustota z toho nepresahuje 100 jednotiek. X. Relatívne kontraindikácie - anomálie vo vývoji žlčníka, sťažujúce vykonanie zákroku, veľké kamene alebo kamienky, zaberajúce významnú časť žlčníka. Absolútne kontraindikácie: postihnutý gastrointestinálny trakt, tehotenstvo.

Taktika liečby pacientov s asymptomatickými kameňmi prenášajúcimi kamene

Rozhodnutie o chirurgickej liečbe pacientov s asymptomatickým nosením kameňov by sa malo robiť v každom prípade individuálne, berúc do úvahy indikácie a kontraindikácie vyššie uvedených konzervatívnych metód liečby.

Malo by sa pamätať na to, že odmietnutie očakávanej liečby u pacientov s asymptomatickým prenášaním kameňov a skoršia cholecystektómia prispievajú k prevencii komplikácií cholelitiázy, vrátane rakoviny žlčníka.

Taktika liečby pacientov v štádiu chronickej kalkulóznej cholecystitídy

Antibakteriálna terapia

Antibakteriálna liečba je predpísaná na exacerbáciu chronickej kalkulóznej cholecystitídy, ktorá je klinicky charakterizovaná spravidla zvýšenou bolesťou v pravom hypochondriu, zvýšenou frekvenciou záchvatov biliárnej koliky, zvýšenou telesnou teplotou, leukocytózou, zvýšenou ESR a podľa ultrazvukových údajov - zhrubnutie, trojvrstvová stena žlčníka, rozmazanie jej obrysov , zvýšenie množstva kalu, najmä ZZh.

• Polosyntetické penicilíny: amoxicilín, amoxicilín + kyselina klavulanová perorálne, 500 mg 2-krát denne, 7–10 dní1.
• Makrolidy: klaritromycín* 500 mg 2-krát denne perorálne, 7–10 dní1.
• Cefalosporíny: cefazolín, cefotaxím 1,0 g každých 12 hodín IM, 7 dní1.
• Fluorochinolóny: ciprofloxacín 250 mg 4-krát denne perorálne, 7 dní; Pefloxacín 400 mg 2-krát denne perorálne, 7 dní1.
• Nitrofurány: furazolidón 50 mg 4-krát denne; nitroxolín 50 mg 4-krát denne perorálne, 10 dní2.

Úľava od bolesti

• Drotaverin 2% roztok 2–4 ml ako monoterapia alebo v kombinácii s inými spazmolytikami resp
• metamizol sodný 5 ml intravenózne, 3–5 dní.

Po úľave od akútnej bolesti je indikovaný prechod na selektívne myotropiká na úpravu biliárnej dysfunkcie žlčníka a sfinkterového aparátu (mebeverín hydrochlorid a i.). Trvanie liečby je najmenej 1 mesiac.

Korekcia biliárnych dysfunkcií

(hypertonicita Oddiho zvierača)

Aby sa normalizoval tonus Oddiho zvierača, je lepšie predpísať selektívne myotropické antispazmodiká.

• Mebeverín perorálne 200 mg, 1 kapsula 2-krát denne, od 14 dní do 1 mesiaca. alebo viac (trvanie terapie nie je obmedzené) alebo
• hymecromone perorálne 200 mg, 1 tableta 3-krát denne, 14 dní resp.
• Domperidon perorálne 10 mg, 1 tableta 3-krát denne, 14 dní.

Enzýmová substitučná terapia

Používa sa pri chronickej biliárnej pankreatitíde, ktorá je sprevádzaná exokrinnou pankreatickou insuficienciou.

Na enzýmovú substitučnú terapiu sa v súčasnosti odporúčajú mikroenkapsulované lieky v enterosolventnom obale. Dávky liekov závisia od stupňa exokrinnej insuficiencie:

• s normálnou exokrinnou funkciou pankreasu (údaje testu elastázy) - Creon 10 000, 1 kapsula 5-krát denne;
• pri stredne ťažkej exokrinnej insuficiencii - Creon 10 000, 2 kapsuly 5-krát denne;
• pri ťažkej exokrinnej insuficiencii - Creon 25 000, 1 kapsula 6x denne.

Všeobecný priebeh liečby je 6 mesiacov. a viac.

Použitie tabletových prípravkov a najmä enzýmových prípravkov obsahujúcich žlčové kyseliny na enzýmovú substitučnú liečbu nie je indikované.

Chirurgia

Zaberá popredné miesto v liečbe pacientov s cholelitiázou a zahŕňa odstránenie žlčníka spolu s kameňmi alebo iba kameňmi zo žlčníka. V tomto ohľade sa rozlišujú tieto typy chirurgických zákrokov:

• tradičná (štandardná, otvorená) cholecystektómia;
• operácie z malých prístupov (video-laparoskopická a „otvorená laparoskopická“ cholecystektómia z mini-prístupu);
• cholecystolitotómia.

Indikácie pre chirurgickú liečbu

Cholecystolitiáza:

• s prítomnosťou veľkých a / alebo malých kameňov GB, ktoré zaberajú viac ako 1/3 objemu GB;
• Bez ohľadu na veľkosť kameňov sa vyskytuje pri častých záchvatoch biliárnej koliky.

V kombinácii:

• so zníženým SFVP (CR po choleretických raňajkách<30%);
• s vypnutým HDD;
• s choledocholitiázou.

Zložité:

• cholecystitída a/alebo cholangitída;
• Mirizziho syndróm;
• rozvoj vodnatieľky alebo empyému žlčníka;
• penetrácia, perforácia, fistuly;
• biliárna pankreatitída.

Choledocholitiáza

O otázke taktiky manažmentu u pacientov s choledocholitiázou a indikáciách chirurgickej liečby rozhoduje spolu s chirurgom. V tomto prípade by sa mali uprednostniť endoskopické metódy.

Skupinu so zvýšeným operačným rizikom tvoria pacienti so závažnými sprievodnými ochoreniami, ako sú:

• ischemická choroba srdca funkčnej triedy 3–4, ťažké pľúcne zlyhanie srdca;
• ťažká dekompenzovaná forma diabetes mellitus;
• neopraviteľné poruchy krvácania.

Prevencia postcholecystektomického syndrómu

Incidencia postcholecystektomického syndrómu po operácii dosahuje 40–50 %. Na prevenciu tohto syndrómu je vhodné dodržiavať nasledujúce odporúčania:

• chirurgická intervencia na cholelitiázu by sa mala vykonať pred vznikom komplikácií choroby;
• vykonať komplexné vyšetrenie pacientov v predoperačnom období, bez ohľadu na závažnosť klinických príznakov, s cieľom identifikovať funkčnú a organickú patológiu žlčových ciest a opraviť poruchy. Na zvýšenie presnosti diagnostiky používajte EUS a ECD vo väčšom rozsahu;
• pacientom s cholesterolovou cholecystolitiázou sa odporúča 1 mesiac. pred operáciou a 1 mesiac. po operácii liečebné cykly s liekmi UDCA v štandardnej dávke 10–15 mg/kg telesnej hmotnosti, potom v závislosti od zisteného stupňa biliárnej insuficiencie;
• v prítomnosti hypercholesterolémie, ako aj pri kombinácii cholecystolitiázy s cholesterózou žlčníka sa odporúča vykonať 1 mesiac. pred operáciou a 1 mesiac. po operácii, liečebné cykly s liekmi UDCA v dávke 15 mg / kg telesnej hmotnosti;
• na prevenciu rekurentnej choledocholitiázy s dysfunkciou Oddiho zvierača (hypertonicita) je indikované použitie selektívnych myotropných antispazmodiík (mebeverín hydrochlorid v štandardnej dávke) počas 1-2 mesiacov;
• včasná rehabilitácia pacientov po cholecystektómii v špecializovanom gastroenterologickom sanatóriu;
• dispenzárne pozorovanie pacientov po cholecystektómii počas 1 roka.

Rehabilitácia

• Dodržiavanie diéty a diéty obmedzujúcej mastné, korenené a vyprážané jedlá;
• používanie minerálnych vôd s nízkou mineralizáciou a prevahou hydrogénuhličitanových aniónov.

Kúpeľná liečba

Indikované po úspešnej litolytickej terapii v gastrointestinálnych sanatóriách (Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets). Pri asymptomatickej cholecystolitiáze by malo byť použitie sanatorium-resortových faktorov opatrné, pri často sa opakujúcom priebehu chronickej kalkulóznej cholecystitídy je kontraindikované.
Požiadavky na výsledky liečby
Klinická remisia ochorenia a normalizácia laboratórnych parametrov:
- vymiznutie bolesti a dyspeptických syndrómov;
- normalizácia biochemických parametrov krvi;
– stanovenie taktiky ďalšieho manažmentu pacienta (litolytická terapia, chirurgická liečba).
5. Prevencia cholelitiázy
Vykonáva sa v štádiu I cholelitiázy. Liečba závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti dysfunkcie žlčníka. Pri absencii biliárnych dysfunkcií - UDCA v dennej dávke 10 mg/kg telesnej hmotnosti. Pri biliárnych dysfunkciách - UDCA v dennej dávke 10 mg/kg ž.hm., 2-merkaptobenzimidazol 10 mg 3-krát/deň, mebeverín 200 mg 2-krát/deň. V oboch prípadoch pacienti absolvujú sériu tried na zdravotníckej škole; pacienti sú evidovaní v ambulancii. Ako preventívnu terapiu na prevenciu tvorby žlčových kameňov je vhodné opakovať liečebné kúry podľa zvolených režimov aspoň raz ročne. Odporúčaná dĺžka kurzu je 30 dní. O otázke predĺženia liečby sa v každom prípade rozhoduje individuálne, berúc do úvahy výsledky klinických a laboratórno-inštrumentálnych štúdií.

1 Používajú sa pri ťažkej exacerbácii: bolesti, zmenách krvných testov a pri výskyte echografického obrazu indikujúceho zápalový proces v žlčníku (trojvrstvová stena žlčníka, jej zhrubnutie o viac ako 3 mm ).
2 Používa sa na mierne prípady ochorenia: bolesť nie je vyjadrená, echografia ukazuje mierne zhrubnutie steny žlčníka, klinický krvný test neukazuje žiadne zmeny.
* Môže predĺžiť QT interval s rizikom paroxyzmálnej ventrikulárnej tachykardie.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY

ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA BIELORUSKOU

1. ODDELENIE CHIRURGICKÝCH OCHORENÍ

S.I. Leonovich, A.I. Protaševič

CHOLELITIÁZA.

AKÚTNE A CHRONICKÉ
CALKULOZNÁ CHOLECYSTITÍDA

Recenzenti: vedúci. 2. oddelenie chirurgických chorôb, Dr. med. vedy, prof.
S.I. Tretyak; začiatok oddelenie Vojenská poľná chirurgia, BSMU, PhD. med. vedy, docent
S.A. Židkov

Schválené Vedeckou a metodickou radou univerzity
ako metodické odporúčania 06.09.2004, protokol č.8

Leonovič S.I.

L 47 Ochorenie žlčových kameňov. Akútna a chronická kalkulózna cholecystitída: Metóda. odporúčania / S.I. Leonovich, A.I. Protaševič - Mn.: BSMU, 2004. - 42 s.

Odrážajú sa hlavné teoretické problémy súvisiace s cholelitiázou. Popísaná je etiológia, patogenéza, patologická anatómia a klinický obraz cholelitiázy a jej komplikácií. Prezentované sú moderné metódy diagnostiky a liečby.

MDT 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBK 54,13ya73

© Dizajn. Bieloruský štát
Lekárska univerzita, 2004

Téma hodiny: Cholelitiáza. CHRONICKÁ A AKÚTNA KAMENNÁ CHOLECYSTITÍDA

Celkový čas lekcie: 5 hodín.

Motivačná charakteristika témy. Ochorenie žlčových kameňov (GSD) a jeho komplikácie sú významným teoretickým a praktickým záujmom lekárov rôznych špecializácií. Liečba cholelitiázy zostáva stále výsadou chirurgov, ale množstvo situácií si vyžaduje spoločné riešenie so zapojením terapeutov, endoskopistov, rádiológov a ďalších špecialistov.

Podľa National Institutes of Health postihuje cholelitiáza 10–15 % dospelej populácie na celom svete. Vznik nových technológií v diagnostike a liečbe tejto patológie vyžaduje, aby lekár neustále zlepšoval svoje znalosti.

Ciele lekcie: na základe predtým získaných údajov o normálnej a patologickej anatómii, fyziológii a patofyziológii pečene, žlčníka a žlčových ciest študovať etiológiu, patogenézu, klinický obraz, diagnostiku, taktiku liečby cholelitiázy a jej komplikácií.

Ciele lekcie

Pochopiť normálnu a patologickú anatómiu žlčníka, žlčových ciest, Oddiho zvierača.

Oboznámiť sa s hlavnými etiologickými faktormi cholelitiázy, zistiť patogenézu chronickej akútnej kalkulóznej cholecystitídy.

Pochopte hlavné klinické prejavy cholelitiázy a jej komplikácií, naučte sa zbierať anamnézu a sťažnosti na túto patológiu.

Oboznámte sa so zásadami klinického vyšetrenia pacientov, naučte sa diagnostikovať rôzne syndrómy a príznaky cholelitiázy.

Naučte sa hodnotiť výsledky laboratórnych a inštrumentálnych diagnostických metód pre chronickú a akútnu kalkulóznu cholecystitídu, choledocholitiázu, stenózu veľkej duodenálnej papily, cholangitídu.

Zvládnite taktiku liečby a typy liečby cholelitiázy.

Požiadavky na počiatočnú úroveň vedomostí

Ak chcete úspešne a úplne zvládnuť tému, musíte zopakovať:

normálna a topografická anatómia pečene, žlčníka, žlčových ciest;

fyziológia tvorby a vylučovania žlče, syntéza a metabolizmus cholesterolu.

Testové otázky z príbuzných odborov

Tvorba žlče, princípy, regulácia tvorby a sekrécie žlče.

Aké sú funkcie žlčníka?

Aká je štruktúra a funkcie choledochoduodenálneho spojenia (Vaterova papila, Oddiho zvierač)?

Aký je morfologický a funkčný vzťah žlčníka, žlčových ciest, pankreasu a dvanástnika?

Testovacie otázky na tému lekcie

Cholelitiáza. Pojem, etiológia, epidemiológia, typy kameňov, patogenéza.

Klinické prejavy cholelitiázy.

Laboratórne a inštrumentálne metódy diagnostiky cholelitiázy, indikácie a hodnotenie údajov.

Liečba chronickej kalkulóznej cholecystitídy. Typy operácií.

Liečba akútnej kalkulóznej cholecystitídy. Typy operácií.

Alternatívne metódy liečby cholelitiázy, typy, indikácie na použitie.

Choledocholitiáza, pojem, klinika, diagnostika, možnosti liečby.

Stenóza LBD, koncept, klinický obraz, diagnostika a liečba.

Cholangitída, klasifikácia, patogenéza, klinický obraz, diagnostika, princípy liečby.

Mirizziho syndróm, koncept, klinika, diagnostika, liečba.

Biliárne fistuly, patogenéza, klinický obraz, diagnostika, liečba.

Metódy intraoperačného vyšetrenia žlčových ciest.

Rakovina žlčníka, klasifikácia, klinické formy, klinika, diagnostika, liečba, prognóza.

VZDELÁVACÍ MATERIÁL

Pamätné dáta z histórie biliárnej chirurgie

1867 - J.S. Bobbs - prvá cholecystómia.

1882 - C. Langenbuch - prvá plánovaná cholecystektómia.

1882 - H. Marcy - prvá choledocholitotómia.

1887 - N.D. Monastyrsky - vznik cholecystojejunostómie.

1889 - Yu.F. Kosinsky - prvá cholecystektómia v Rusku.

1891 - R. Abbe - prvýkrát na svete vykonal vonkajšiu drenáž spoločného žlčovodu cez pahýľ cystického kanálika.

1900 - W.S. Halsted - používaná skrytá drenáž na nahradenie bežného defektu žlčovodu.

1931 - P.L. Mirizzi - navrhol a vykonal prvú intraoperačnú cholangiografiu.

1935 – P. Huard – prvýkrát bola použitá perkutánna transhepatálna cholangiografia.

1951 – H. Wilgegans – navrhol endoskop na vyšetrenie spoločného žlčovodu (choledochoskopia).

1968 – McCune – zavedenie endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie do praxe.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - zavedenie endoskopickej papilosfinkterotómie do praxe.

1984 - Ph. Mouret - prvá video laparoskopická cholecystektómia.

Fyziológia tvorby žlče

Každý deň sa v pečeni nepretržite vylučuje až 1 000 ml žlče. Hlavné zložky žlče: voda (pečeňová žlč - 98%, cystická žlč - 84%), žlčové soli (pečeňová žlč - do 1,4 g%, cystická žlč - do 11,5 g%), cholesterol (pečeňová žlč - do 0,2 g%, cystická žlč - 1,6 g%), fosfolipidy (pečeňová žlč - 0,25 g%, cystická žlč - 0,35 g%), bilirubín (pečeňová žlč - do 140 mg%, cystická žlč - do 360 mg% ). Žlč tiež obsahuje bielkoviny, mastné kyseliny, hydrogénuhličitany, elektrolyty a mucín.

Cholesterol v žlči je prítomný vo voľnej, neesterifikovanej forme, vo vodnom prostredí žlče sa môže transportovať len tvorbou vezikúl alebo miciel so žlčovými kyselinami a fosfolipidmi.

Žlčové fosfolipidy sú zastúpené lecitínom (90 %), lyzolecitínom (3 %), fosfatidyletanolamínom (1 %). Fosfolipidy sa hydrolyzujú v čreve a nezúčastňujú sa enterohepatálneho obehu.

Hlavná časť bilirubínu (až 85 %) sa tvorí z hemoglobínu erytrocytov, menšia časť sa syntetizuje z hemoproteínov iných tkanív (myoglobín, cytochróm, kataláza atď.). Nekonjugovaný bilirubín v krvnej plazme sa viaže na albumín, ktorý ho transportuje do hepatocytov. V konjugačnej reakcii sa premieňa na mono- a diglukuronid bilirubínu (vo vode rozpustná látka) a vylučuje sa do žlče. Bilirubín nie je súčasťou enterohepatálneho obehu a vplyvom enzýmov v hrubom čreve sa mení na sterkobilín a urobilinogén.

Žlčové kyseliny sú cholová a chenodeoxycholová kyselina (primárne žlčové kyseliny). Viažu sa na glycín a taurín a v čreve sa rozkladajú na sekundárne žlčové kyseliny – deoxycholovú a litocholovú. Kyseliny cholová, chenodeoxycholová a deoxycholová sa absorbujú v čreve a cez systém portálnej žily sa dostávajú do pečene, kde sa opätovne vylučujú do žlče (enterohepatálny obeh). Len 5–10 % žlčových kyselín v žlči sa vylučuje stolicou. Žlčové kyseliny plnia v organizme tieto funkcie: tvorba miciel na transport látok nerozpustných vo vode (cholesterol, vitamíny rozpustné v tukoch), aktivácia pankreatickej lipázy, stimulácia črevnej motility.

Anatómia a fyziológia žlčníka

Žlčník (GB) je vačok hruškovitého tvaru s dĺžkou 3 až 9 cm, ktorý je schopný zadržať asi 60–80 ml tekutiny. Skladá sa z dna, tela a hrdla, ktoré pokračuje do cystického kanálika. Vakovité rozšírenie hrdla žlčníka sa nazýva Hartmannov vačok. Žlčník má tri vrstvy: seróznu, svalovú a hlienovú. Serózna membrána v obvyklom umiestnení žlčníka pokrýva iba jeho voľný povrch, časť privrátená k pečeni je pokrytá voľným spojivovým tkanivom, obsahuje takzvané Luschkeho priechody. Luschkeho vývody začínajú od malých intrahepatálnych žlčových ciest a dosahujú sliznicu žlčníka (pri vykonávaní cholecystektómie je potrebné vziať do úvahy druhú okolnosť). V stene žlčníka sú tiež rozvetvené invaginácie sliznice, prenikajúce cez celú svalovú vrstvu a v kontakte so serózou (Rokitansky-Aschoff sinus). Zohrávajú dôležitú úlohu pri vzniku biliárnej peritonitídy bez perforácie žlčníka.

Žlčník je zásobovaný krvou z cystickej artérie, ktorá vo väčšine prípadov vychádza z pravej pečeňovej artérie. Menšie krvné cievy vstupujú z pečene cez lôžko žlčníka. Krv zo žlčníka prúdi cez cystické žily do systému portálnej žily. V sliznici žlčníka a pod pobrušnicou sú lymfatické cievy, ktoré prechádzajú cez lymfatickú uzlinu na hrdle žlčníka (Moscagniho uzlina) do uzlín pozdĺž spoločného žlčovodu a následne do hrudného lymfatického kanála. Inervácia žlčníka a žlčových ciest sa uskutočňuje v dôsledku pečeňových a cystických nervových plexusov (celiakálny nervový plexus), ako aj v dôsledku ľavého vagusového nervu a pravého bránicového zmiešaného nervu, čo spôsobuje ožarovanie bolesti pri zápale v tejto oblasti do pravého ramenného pletenca a pravej polovice krku.

Pri konzumácii potravy sa žlčník 1-2 krát stiahne a žlč sa dostáva do čriev, kde sa podieľa na tráviacom procese. Najvýznamnejší účinok má gastrointestinálny hormón cholecystokinín-pankreozymín (CCK-PZ), ktorý sa tvorí v chromafinných bunkách dvanástnika a v menšej miere aj v ileu a jejune. CCK-PZ sa vytvára, keď potrava vstupuje do dvanástnika a dáva signál do pečene a žlčníka o potrebe ďalšieho trávenia - stimuluje kontrakciu žlčníka, zvyšuje sekréciu žlče pečeňou a uvoľňuje Oddiho zvierač . Okrem toho CCK-PZ stimuluje sekrečnú funkciu pankreasu. Nervové podnety majú menší vplyv na motilitu žlčníka.

Ochorenie žlčových kameňov (GSD)- metabolické ochorenie hepatobiliárneho systému, charakterizované tvorbou kameňov v pečeňových žlčových cestách (intrahepatálna cholelitiáza), v spoločnom žlčovode (choledocholitiáza) alebo v žlčníku (cholecystolitiáza) (P.Ya. Grigoriev, 1993).

Medzinárodná klasifikácia chorôb - 10

Choroby žlčníka, žlčových ciest a pankreasu (K80 – K87)

K80 Žlčové kamene [cholelitiáza].

K80.0 Žlčové kamene s akútnou cholecystitídou.

K80.1 Žlčové kamene s inou cholecystitídou.

K80.2 Žlčové kamene bez cholecystitídy.

K80.3 Kamene v žlčových cestách s cholangitídou.

K80.4 Žlčové kamene s cholecystitídou.

K80.5 Kamene v žlčových cestách bez cholangitídy alebo cholecystitídy.

Etiológia, epidemiológia a patogenéza cholelitiázy

Vo vyspelých krajinách je cholelitiáza jednou z najčastejších chorôb. Podľa rôznych autorov sa v Nemecku žlčové kamene vyskytujú u 10–15 % populácie, v Rusku je postihnutých každých 19 ľudí vo veku 41 až 50 rokov a každý siedmy človek nad 71 rokov. U žien sa cholelitiáza vyskytuje 3-5 krát častejšie ako u mužov.

Existuje niekoľko typov kameňov v závislosti od ich chemického zloženia:

cholesterol;

pigment (obsahuje hlavne bilirubín a jeho polyméry);

vápenatý (vápnik);

zmiešané.

Teórie patogenézy cholelitiázy

Najviac podložené teórie tvorby žlčových kameňov:
1) infekčné; 2) stagnácia žlče; 3) poruchy metabolizmu lipidov.

Každá z týchto teórií odráža určitú časť procesu litogenézy.

K tvorbe cholesterolových kameňov dochádza len v prítomnosti žlče presýtenej cholesterolom, dôležitý je aj pokles motorickej aktivity žlčníka, zvýšenie sekrécie hlienu a prítomnosť infekcie. Faktory ovplyvňujúce tvorbu cholesterolových kameňov:

pohlavie - ženy ochorejú 3–5 krát častejšie ako muži, čo je pravdepodobne spôsobené hormonálnymi rozdielmi (estrogény stimulujú pečeňové receptory pre lipoproteíny, podporujú vstrebávanie cholesterolu a jeho vylučovanie do žlče);

genetické a etnické faktory;

vek - s pribúdajúcim vekom sa zvyšuje riziko vzniku kameňov;

jedlo - vysokokalorické jedlo obsahujúce značné množstvo cholesterolu, ľahko stráviteľné sacharidy, živočíšne tuky;

tehotenstvo - znížená kontraktilná aktivita žlčníka a hormonálne zmeny;

ochorenia terminálneho ilea, užívanie určitých liekov.

Príčiny pigmentových kameňov sú menej študované. Predpokladá sa, že sa tvoria v dôsledku:

poškodenie pečene, čo vedie k vzniku pigmentov patologickej štruktúry, ktoré sa ľahko spájajú s iónmi vápnika a zrážajú sa;

zvýšená tvorba neviazaného bilirubínu (hemolytické ochorenia, ochorenia pečene);

transformácia normálnych pigmentov na nerozpustné zlúčeniny pod vplyvom patologických procesov v žlčových cestách (infekcia, chirurgické manipulácie).

Pigmentové kamene sa často tvoria v spoločnom žlčovode.

Je zvykom rozlišovať tri štádiá ochorenia žlčových kameňov: fyzikálno-chemické (sú príznaky zvýšenej litogenity žlče, chýba klinický, rádiologický ani sonografický obraz ochorenia), latentné (v žlčníku sú kamene, ktoré neprejavujú sa klinicky, ale zisťujú sa rádiograficky a pri ultrazvukovom vyšetrení), klinické (kalkulózna cholecystitída).

Klinické prejavy cholelitiázy sú veľmi rôznorodé, čo viedlo k identifikácii nasledujúcich foriem ochorenia:

latentné (pacienti sa nesťažujú);

dyspeptické chronické (hlavné sťažnosti sú pocit ťažkosti v žalúdku, pocit tlaku v epigastrickej oblasti, pálenie záhy, plynatosť);

chronická bolesť (prebieha bez výrazných záchvatov bolesti, stredne silná bolesť v epigastriu a pravom hypochondriu, zhoršuje sa v súvislosti s jedlom);

biliárna kolika a chronicky recidivujúca forma (prejavujúca sa náhlymi a opakujúcimi sa bolestivými záchvatmi);

forma anginy pectoris (u starších ľudí trpiacich ischemickou chorobou srdca – pripomína záchvat anginy pectoris, po cholecyst-ektmii záchvaty vymiznú).

Chronická kalkulózna cholecystitída

V závislosti od závažnosti bolesti sa rozlišujú dyspeptické, zápalové syndrómy:

chronická kalkulózna cholecystitída v remisii;

chronická kalkulózna cholecystitída v akútnom štádiu.

Existuje primárna chronická kalkulózna cholecystitída, reziduálna chronická kalkulózna cholecystitída (akútna cholecystitída v anamnéze), chronická recidivujúca cholecystitída (opakované bolestivé záchvaty).

Chronická kalkulózna cholecystitída sa prejavuje predovšetkým bolestivým syndrómom - tupou bolesťou v pravom hypochondriu a záchvatmi biliárnej koliky. Ostatné príznaky (pocit tiaže v pravom podrebrí, pálenie záhy, nevoľnosť, vracanie, zápcha, intolerancia tučných jedál) sú nešpecifické a môžu byť spôsobené aj inými ochoreniami.

Biliárna kolika je komplex symptómov, ktorý sa vyskytuje v dôsledku pohybu kameňa do hrdla žlčníka. V dôsledku toho dochádza k podráždeniu sliznice žlčníka a zvyšuje sa intravezikálny tlak.

Klinicky sa biliárna kolika prejavuje záchvatom intenzívnej bolesti v pravom hypochondriu a epigastriu s ožiarením do ramena, krku a pravej lopatky. Menej často bolesť vyžaruje doľava do oblasti srdca, čo simuluje záchvat angíny pectoris. Súčasne s bolesťou sa objavuje nevoľnosť a zvracanie, ktoré neprináša výraznú úľavu. Záchvat biliárnej koliky môže byť vyvolaný konzumáciou mastných jedál, korenín, fyzickým stresom a niekedy aj emocionálnymi faktormi.

O biliárnej kolike môžeme hovoriť až vtedy, keď sa bolestivý syndróm rýchlo (do 6 hodín od začiatku záchvatu) zmierni použitím spazmolytických a analgetík a pacient nemá žiadny alebo len mierny zápalový syndróm. Ak sa vyskytne zápalový syndróm a bolestivý syndróm sa neuvoľní podaním antispazmických analgetík do 6 hodín, treba predpokladať, že pacient má akútnu cholecystitídu alebo exacerbáciu chronickej cholecystitídy.

Inšpekcia. Pri vyšetrení pacienta možno identifikovať príznaky, ktoré môžu naznačovať cholelitiázu (pohlavie, vek, obezita, metabolické poruchy, príznaky chronického ochorenia pečene).

Palpácia. Vyšetrenie brucha sa vykonáva v polohe na chrbte, nohy mierne pokrčené v kolenách, ruky v bok. Počas záchvatu biliárnej koliky je možná plynatosť a obmedzenie dýchacích pohybov. Osobitná dôležitosť sa venuje identifikácii bolesti pri skúmaní určitých bodov. Bolo popísaných množstvo symptómov charakteristických pre rôzne formy cholelitiázy.

Kehrovým príznakom je bolesť pri nádychu počas palpácie pravého hypochondria.

Symptóm Ortner-Grekov - poklepanie okrajom dlane na pravý rebrový oblúk spôsobuje bolesť.

Boasovým príznakom je detekcia oblasti hyperestézie v bedrovej oblasti.

Murphyho symptóm - rovnomerné zatlačenie palca na oblasť žlčníka, pacient je požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol; zároveň „vyrazí“ dych a v tejto oblasti je bolesť.

Symptóm Mussi-Georgievského je bolesť pri palpácii medzi nohami sternocleidomastoidného svalu.

Laboratórny výskum

V prípade chronickej kalkulóznej cholecystitídy bez exacerbácie a biliárnej koliky nemusia byť žiadne zmeny vo všeobecných a biochemických krvných testoch.

Ak sa zistí zápalový syndróm (leukocytóza, zvýšenie počtu pásových neutrofilov, zvýšenie ESR), je potrebné mať podozrenie na akútnu cholecystitídu.

Zvýšenie koncentrácie AST, ALT, alkalickej fosfatázy a bilirubínu naznačuje, že pacient má komplikácie cholelitiázy (akútna cholecystitída, choledocholitiáza, cholangitída atď.).

A inštrumentálne diagnostické metódy

Ultrazvukové vyšetrenie brušná dutina je metódou voľby pri diagnostike cholelitiázy.

Senzitivita metódy pri chronickej nekomplikovanej kalkulóznej cholecystitíde je 95 %, špecificita 90–95 %. Štúdia je pre pacienta prístupná a bezpečná. Známky cholelitiázy sú detekcia kameňov v žlčníku, ktorá sa prejavuje intenzívnymi ozvenami s výrazným akustickým tieňom, ktorý sa šíri a prekrýva obraz štruktúr ležiacich za nimi. Akútna cholecystitída je charakterizovaná prítomnosťou kameňov (v cervikálnej oblasti, ktoré nie sú uvoľnené) v kombinácii s príznakmi zápalu žlčníka (zväčšenie veľkosti, zhrubnutie steny, vzhľad „vrstvenia“ steny), zmeny v stena žlčníka (zhrubnutie). Metóda umožňuje, aj keď s menšou senzitivitou a špecifickosťou, posúdiť stav žlčových ciest (veľkosť, stav stien, prítomnosť cholangioliatázy).

Röntgenové vyšetrenie žlčníka
a žlčových ciest

Na rozdiel od obličkových kameňov je len 10% žlčových kameňov viditeľných na obyčajnej rádiografii. Možnosť ich detekcie je spôsobená obsahom vápnika v nich.

Röntgenové kontrastné vyšetrenie (orálna a intravenózna cholecystocholangiografia) je založené na schopnosti pečene vylučovať látky obsahujúce jód žlčou. Štúdia je informatívna iba v prípade zachovanej funkcie pečene a neprítomnosti bilirubinémie, má nízky stupeň spoľahlivosti výsledkov a môže byť sprevádzaná komplikáciami. To všetko výrazne obmedzuje použitie vyššie uvedených metód.

Scintigrafia žlčových ciest

Táto technika je založená na absorpcii značeného 99m Tc pečeňovými bunkami a jeho uvoľňovaní do žlče. Rozlíšenie biliárnej scintigrafie pri žltačke je výrazne horšie ako u iných zobrazovacích metód.

Počítačová tomografia (CT)

Štandardné CT má nízku presnosť v diagnostike žlčníkových kameňov, ale dá sa použiť na odlíšenie cholesterolových kameňov od kameňov obsahujúcich vápnik, čo je dôležité pre rozhodnutie, či má pacient podstúpiť litotrypsiu rázovou vlnou alebo litolytickú terapiu. CT sa používa najmä na posúdenie stavu tkanív v okolí žlčníka a vývodov, zistenie rozšírenia žlčových ciest a úrovne ich nepriechodnosti a poškodenia pankreasu. Špirálové CT vám umožňuje rýchlo vykonať štúdiu (15–30 s), posúdiť stav ciev pečene a kanálikov a získať trojrozmerný obraz.

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)

S Metóda je založená na zaznamenávaní energie uvoľnenej z protónov usporiadaných v magnetickom poli pri prechode na nižšiu energetickú hladinu.

Pri nedostatočnom informačnom obsahu ultrazvuku a CT použitie magnetickej rezonančnej cholangiopankreatikografie (MRCP) uľahčuje identifikáciu expanzie žlčových ciest, objemových útvarov a kameňov. Štúdia je vysoko informatívna pre diagnostiku obštrukcie žlčových ciest a stanovenie jej príčiny.

Laparoskopia

Vizuálne vyšetrenie brušných orgánov pomocou optických prístrojov je pomerne účinnou diagnostickou metódou poškodenia pečene, žlčníka a žlčových ciest. Pri cholelitiáze sa potreba laparoskopie vyskytuje najčastejšie pri diferenciálnej diagnostike žltačky, podozrení na nádor žlčových ciest alebo žlčníka. Napriek vysokej diagnostickej hodnote laparoskopie musia byť jej indikácie prísne odôvodnené, pretože ide o invazívny postup a môže byť sprevádzaný rozvojom závažných komplikácií.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP)

S Pomocou endoskopu sa nájde veľká duodenálna papila, ktorá sa kanyluje. Retrográdne, pod kontrolou endoskopu a v podmienkach röntgenovej miestnosti sa vstrekuje látka nepriepustná pre žiarenie. Štúdia umožňuje posúdiť stav celého žlčového systému, v niektorých prípadoch aj pankreatického vývodu.

Hlavnou indikáciou je určenie príčin obštrukčnej žltačky a bolestivého syndrómu, keď iné metódy výskumu nie sú informatívne: klinické, laboratórne, sonografické atď.

ERCP môže sprevádzať rozvoj komplikácií typických pre diagnostickú gastroduodenoskopiu – reakcia na lieky, aspirácia, kardiopulmonálne komplikácie, perforácia dutého orgánu, ako aj špecifické komplikácie – pankreatitída, cholangitída, krvácanie.

Perkutánna transhepatická cholangiogarfia (PTCH)

Prvýkrát vykonaný v roku 1937 (P.Huard) prepichnutím rozšírených žlčovodov a podaním lipiodolu. Pred príchodom ultratenkých Chiba ihiel bol zákrok sprevádzaný značným množstvom komplikácií (krvácanie a únik žlče do brušnej dutiny).

V súčasnosti je PCCG spolu s ERCP metódou voľby v diagnostike obštrukčnej žltačky a u pacientov po resekcii žalúdka podľa Billrotha II jedinou možnou.

Zásah sa vykonáva na operačnej sále vybavenej röntgenovou jednotkou. Punkcia sa vykonáva v medzirebrovom priestore VIII alebo IX vpravo pozdĺž strednej axilárnej línie po anestézii kože, podkožia, medzirebrových svalov. Po vložení ihly sa mandrína odstráni a vstrekne sa kontrastná látka. Je možné vykonať punkciu pod vedením ultrazvuku.

Vyšetrenie pacienta s chronickou kalkulóznou cholecystitídou by malo zahŕňať povinné ultrazvukové vyšetrenie žlčníka, žlčových ciest, pečene a pankreasu; fibrogastro-duodenoskopia (ak nie je možné vykonať - röntgen žalúdka a dvanástnika); EKG; všeobecný rozbor krvi a moču, biochemický krvný test (celkový proteín, bilirubín, močovina, kreatinín, elektrolyty, AST, ALT, alkalická fosfatáza, amyláza, markery vírusovej hepatitídy), koagulogram, krvná skupina a Rh faktor. Ak máte podozrenie na prítomnosť poškodenia žlčových ciest a pankreasu, na ich štúdium sú potrebné ďalšie metódy opísané vyššie.

Pacienti s komorbiditami by mali byť vyšetrení, aby sa napravila liečba alebo sa určili kontraindikácie operácie.

Odlišná diagnóza

Zásady liečby ochorenia žlčových kameňov

Liečba žlčníkových kameňov

Prítomnosť žlčových kameňov v žlčníku si vyžaduje okamžitú liečbu. Je to spôsobené prítomnosťou klinických prejavov ochorenia (bolesť, dyspeptické poruchy atď.) A rizikom komplikácií.

V prípade nosičov kameňov (náhodne zistené kamienky, absencia ambulancie) sú možné dva prístupy: 1) chirurgická liečba minimálne invazívnymi metódami na prevenciu možných komplikácií;
2) pozorovanie. Aktívna liečba kameňov pri absencii kontraindikácií chirurgickej liečby je opodstatnenejšia.

V súčasnosti je hlavnou metódou liečby tejto patológie chirurgická. Nechirurgická liečba cholelitiázy má obmedzené indikácie, vysokú mieru relapsov a mala by sa použiť len u obmedzeného počtu pacientov.

Taktika chronickej kalkulóznej cholecystitídy mimo exacerbácie je plánovaná chirurgická intervencia. Vznik minimálne invazívnych techník cholecystektómie a pokrok v oblasti anestéziológie a intenzívnej medicíny výrazne znížili počet kontraindikácií k operácii.

Pacienti s klinickým obrazom biliárnej koliky alebo chronickej kalkulóznej cholecystitídy by mali byť hospitalizovaní na chirurgickom oddelení, kde dostávajú konzervatívnu liečbu zameranú na zastavenie záchvatu. Liečba zahŕňa: 1) zabezpečenie odpočinku a vytvorenie funkčného odpočinku pre orgán (pokoj na lôžku, hladovanie);
2) úľava od bolestivého syndrómu (blokády novokainu - perinefrické, okrúhle väzivo pečene, podávanie nenarkotických analgetík, spazmolytiká); 3) infúzna terapia. Existujú dôkazy o účinnosti nesteroidných protizápalových liekov (diklofenak, indometacín) a protidoštičkových látok (pentoxifylín). Antibakteriálna terapia je predpísaná pacientom so sprievodnou patológiou a vysokým rizikom vzniku akútnej cholecystitídy (cefalosporíny 2.-3. generácie alebo alternatívne režimy - fluorochinolón, klindamycín, amoxiclav atď.). Súčasne s liečbou sa pacienti podrobujú urgentnému vyšetreniu vrátane hodnotenia stavu kardiovaskulárneho a pľúcneho systému, funkcie pečene a obličiek a korekcie liečby na sprievodné patológie. Keď je útok zastavený, chirurgická liečba sa vykonáva bez prepustenia pacienta z nemocnice. Ak je potrebná dodatočná terapia sprievodnej patológie, operácia sa vykoná po liečbe v terapeutickej nemocnici.

Chirurgické metódy na liečbu chronických
kalkulózna cholecystitída

Tradičná (otvorená) cholecystektómia.

Cholecystektómia z mini-prístupu (laparoskopicky asistovaná cholecystektómia).

Videolaparoskopická cholecystektómia.

Tradičná laparotomická cholecystektómia.

X olecystektómia zahŕňa odstránenie žlčníka spolu s kameňmi po oddelenom podviazaní alebo odrezaní cystickej artérie a kanálika. Prvýkrát vykonal nemecký chirurg Langebuch v roku 1882, v Rusku po prvýkrát Yu.F. Kosinský - 1889.

Na vykonávanie cholecystektómie sa v súčasnosti používa horná stredná laparotómia a šikmé subkostálne prístupy Kochera a Fedorova.

Existujú dve možnosti vykonania cholecystektómie: „zospodu“ a „z krku“ (antegrádna a retrográdna cholecystektómia).

Cholecystektómia "odspodu" sa vykonáva pri infiltratívno-zápalových zmenách v krčnej oblasti, keď sú ťažkosti s identifikáciou a izoláciou cystickej artérie a kanálika. Pri tomto variante cholecystektómie dochádza k výraznejšiemu krvácaniu z tkanív žlčníka a hrozí pohyb drobných kamienkov zo žlčníka. V tomto prípade je však menšia šanca na poškodenie žlčových ciest.

IN Pri vykonávaní tradičnej cholecystektómie je možnosť intraoperačnej diagnostiky patológie žlčových ciest: vyšetrenie, palpácia extrahepatálnych žlčových ciest, cholangiomanometria a cholangio-debitometria, intraoperačná cholangiografia, choledochoskopia, intraoperačný ultrazvuk, diagnostická choledochotómia. Dokončenie operácie závisí od zistených zmien (vonkajšia drenáž, biliodigestívna anastomóza, transduodenálna papilosfinkterotómia).

Nevýhodou operácie je značná chirurgická trauma, dlhá dočasná invalidita, kozmetický defekt, možnosť vzniku skorých (hnisanie rany, eventrácia a pod.) a neskorých (ventrálna hernia) pooperačných komplikácií.

Laparoskopická cholecystektómia

Prvú neabdominálnu cholecystektómiu vykonal francúzsky chirurg Philippe Mouret v roku 1987 v Lyone.

V celkovej anestézii sa do brušnej dutiny zavedie Veressova ihla a vstrekne sa oxid uhličitý (vytvorí sa karboxyperitoneum). Laparoskop a nástroje sa potom vložia do typických bodov. Cystický kanál a cievy žlčníka sa izolujú a odrežú. Žlčník sa izoluje od lôžka pomocou elektrokoagulácie a odstráni sa.

Pri laparoskopickej cholecystektómii je možná inštrumentálna palpácia spoločného žlčovodu, v prípade potreby intraoperačná cholografia a choledoskopia. Bola preukázaná možnosť vykonania laparoskopickej choledocholitotómie a choledochoduodenoanastomózy.

Laparoskopická cholecystektómia je zlatým štandardom v liečbe chronickej kalkulóznej cholecystitídy.

Existuje však niekoľko kontraindikácií pre tento chirurgický zákrok:

ťažké kardiopulmonálne poruchy;

neopraviteľné poruchy hemostázy;

zápal pobrušnice;

neskoré štádiá tehotenstva;

obezita stupňa II–III;

výrazné jazva-zápalové zmeny v oblasti krku žlčníka a hepatoduodenálneho väziva;

akútna pankreatitída;

obštrukčná žltačka;

biliodigestívne a žlčové fistuly;

rakovina žlčníka;

predchádzajúce operácie na hornom poschodí brušnej dutiny.

Tieto kontraindikácie nie sú absolútne. Zavádzanie nových liečebných technológií, ako je bezplynová metóda liftingu, rozširovanie možností video-laparoskopického intraoperačného vyšetrenia žlčových ciest (cholografia, choledochoskopia, intraoperačný ultrazvuk) a liečby tento zoznam výrazne redukuje.

Nepochybné výhody laparoskopickej cholecystektómie: nízka traumatizácia, dobrý kozmetický efekt, výrazné zníženie úmrtnosti a úrovne pooperačných komplikácií, rýchla rehabilitácia a zníženie dočasnej invalidity.

Mini-prístupová cholecystektómia

Cholecystektómia touto technikou sa vykonáva z malého rezu v brušnej stene - 3–5 cm.Adekvátny prístup pre operáciu je vytvorený pomocou špeciálnej sady miniasistentov (prstencový retraktor, sada háčikových zrkadiel a osvetlenie systém). Dodatočná súprava nástrojov umožňuje množstvo diagnostických a terapeutických manipulácií na spoločnom žlčovode (cholangiografia, choledochotómia, choledoduodenostómia, drenáž spoločného žlčovodu).

Cholecystektómia z miniprístupu je podľa niektorých autorov úrovňou morbidity a kvality života operovaných pacientov porovnateľná s LCE.

Nechirurgická liečba žlčových kameňov

Orálna litolytická terapia.

Kontaktná litolytická terapia.

Mimotelová litotrypsia rázovou vlnou, po ktorej nasleduje orálna litolytická terapia.

Orálna litolytická terapia

Metóda je založená na zavedení exogénnych žlčových kyselín do tela pacienta. Hlavnými liekmi sú kyseliny ursodeoxycholová a chenodeoxycholová. Kyselina ursodeoxycholová zabraňuje vstrebávaniu cholesterolu v čreve a podporuje prechod cholesterolu z kameňov do žlče. Chenodeoxycholová kyselina inhibuje syntézu cholesterolu v pečeni a tiež pomáha rozpúšťať cholesterolové kamene. Najúčinnejšou liečbou je kombinácia týchto liekov.

Táto technika má množstvo obmedzení a nevýhod:

len cholesterolové kamene obmedzenej veľkosti sa rozpúšťajú v 60–80 % prípadov (nutnosť vykonať CT vyšetrenie - optimálny koeficient útlmu je menší ako 70 Hounsfieldových jednotiek, priemer kameňa je menší ako 1,5 cm);

dlhodobá liečba (viac ako 2 roky);

miera relapsov - 50%;

musí sa zachovať funkčná činnosť žlčníka (potreba ďalšieho výskumu);

náklady na liečbu sú výrazne vyššie ako náklady na chirurgickú liečbu.

Mimotelová litotrypsia rázovou vlnou

Metóda je založená na generovaní vysokoenergetickej rázovej vlny (zvyčajne piezoelektrickej) a jej nasmerovaní na kameň pod kontrolou ultrazvuku. Metódu možno použiť u pacientov s funkčným žlčníkom, jedným kameňom do priemeru 2 cm. Os rázovej vlny by nemala prechádzať cez pľúca. Výsledné fragmenty kameňov v ideálnom prípade prechádzajú cez cystické a spoločné žlčové cesty do dvanástnika. Litotrypsia je v súčasnosti spravidla doplnená orálnym podávaním litolytických liečiv. Nevýhodou metódy sú časté komplikácie zo žlčových ciest a pankreasu, pomerne vysoká frekvencia recidív a potreba dlhodobého užívania liekov (pozri vyššie).

Kontaktné rozpustenie žlčových kameňov

Podstatou metódy je zavedenie tekutého liečiva priamo do žlčníka a kanálikov. Ak sú v žlčníku kamene, pacient podstupuje perkutánnu transhepatálnu punkciu žlčníka pod RTG alebo ultrazvukovou kontrolou. Do žlčníka sa cez ihlu a vodiaci drôt zavedie katéter. Cez katéter sa vstrekne metylterzbutyléter a látka sa okamžite odsaje späť. Trvanie liečby je od 4 do 12 hodín.

Keďže žlčník nie je odstránený, ako pri vyššie opísaných metódach, miera relapsu dosahuje 50–60 %. Možné sú komplikácie spojené s rozvojom chemického zápalu žlčníka a absorpciou lieku v gastrointestinálnom trakte.

Akútna kalkulózna cholecystitída

Akútna kalkulózna cholecystitída je akútny zápal žlčníka, jedna z najčastejších komplikácií cholelitiázy, ktorá sa vyvíja približne u 20–25 % pacientov s chronickou kalkulóznou cholecystitídou.

Čo sa týka absolútneho počtu úmrtí, akútna cholecystitída prevyšuje akútnu apendicitídu, strangulované hernie a perforované gastroduodenálne vredy, ktoré sú len mierne horšie ako akútna črevná obštrukcia. Celková pooperačná mortalita sa pohybuje od 2–12 %, nemá tendenciu klesať a u starších ľudí dosahuje 20 %.

Akútna akalkulózna cholecystitída sa vyskytuje v praxi núdzovej chirurgie nie viac ako 2-5% prípadov - hlavne ide o vaskulárne lézie žlčníka u ľudí s rozšírenou aterosklerózou, diabetes mellitus, ako aj akútny zápal na pozadí septiky stav, ťažká trauma atď.. P.

Patogenéza

V patogenéze akútnej kalkulóznej cholecystitídy možno vysledovať určité postupne sa rozvíjajúce zmeny: zvýšený intravezikálny tlak, poruchy mikrocirkulácie, progresívna hypoxia steny žlčníka, infekcia, objavenie sa morfologických príznakov zápalového procesu v stene močového mechúra s rôznou závažnosťou deštruktívnej zmeny.

Všeobecne sa uznáva, že rozvoj akútnej kalkulóznej cholecystitídy je spojený s oklúziou cystického kanálika, ku ktorému dochádza buď v dôsledku obštrukcie malým kameňom zvnútra, alebo v dôsledku vonkajšej kompresie kameňom zakliesneným do vrecka Hartmann, opuch hrdla žlčníka. Obštrukcia cystického kanálika a zápal steny močového mechúra mení absorpčnú kapacitu sliznice žlčníka, čo vedie k biliárnej hypertenzii. Biliárna hypertenzia vedie k arteriovenóznemu posunu krvi v stene močového mechúra a rozvoju hypoxických zmien. Porušenie mikrocirkulácie zase prispieva k zníženiu odolnosti tkanív a infekcií.

Klasifikácia

Neexistuje jediná klasifikácia, ktorá by zahŕňala patomorfologické a klinické varianty akútnej cholecystitídy.

Existujú primárne akútne cholecystitídy (prvý zistený), keď je prvým klinickým prejavom cholelitiázy, a recidivujúce.

Morfologická klasifikácia akútnej cholecystitídy.

katarálny - zápalový proces je obmedzený na slizničné a submukózne vrstvy, dochádza k edému, miernej infiltrácii steny neutrofilmi.

flegmónne - všetky vrstvy steny sú edematózne, difúzne infiltrované neutrofilmi, sú slizničné defekty, cievy steny žlčníka sú pletorické, trombózne.

Gangrenózny- rozsiahle oblasti nekrózy všetkých vrstiev steny žlčníka.

Perforovaný.

Klinicky je akútna kalkulózna cholecystitída rozdelená na komplikovanú a nekomplikovanú. Komplikácie akútnej kalkulóznej cholecystitídy sú rozdelené v závislosti od:

povaha lézie žlčových ciest (choledocholitiáza, stenóza papily Vater, cholangitída, striktúry žlčových ciest);

lokalizácia patologického procesu - empyém žlčníka, akútna obštrukčná cholecystitída, perivezikálny infiltrát, perivezikálny absces, pečeňový absces, vodnateľnosť žlčníka;

lézie iných orgánov a systémov - akútna pankreatitída, peritonitída, abscesy pečene, biliárna cirhóza.

POLIKLINIKA

Chorobia ľudia akejkoľvek konštitúcie, pohlavia a veku, ale hlavnú skupinu tvoria ženy vo veku 45 rokov a viac. Väčšina pacientov má v anamnéze chronickú kalkulóznu cholecystitídu.

Hlavné syndrómy na akútnu kalkulóznu cholecystitídu:

bolesť (charakteristický záchvat s typickým ožiarením);

zápalové (príznaky intoxikácie a infekcie);

dyspeptické;

peritoneálne.

Klinické príznaky- zväčšený a palpačný bolestivý žlčník, svalové napätie v pravom hypochondriu, príznaky Murphyho, Ortner-Grekova, Kera, Mussi-Georgievského.

Ochorenie začína akútne bolesťou v pravom podrebrí a epigastriu, bolesť sa zvyčajne vyskytuje neskoro v noci alebo ráno, vyžaruje dozadu pod uhol pravej lopatky, do pravého ramena alebo zriedkavejšie doľava polovice tela a môže pripomínať záchvat angíny. Útok môže vyvolať neskorá, ťažká večera alebo tučné jedlá. Charakterizované zvýšeným potením, bolesťou a nehybnou polohou na boku s nohami pritiahnutými k žalúdku. Často pacienti aplikujú vyhrievaciu podložku na pravé hypochondrium. Typickými príznakmi sú nevoľnosť, vracanie, horúčka do 38°C a nadúvanie. Klinický priebeh akútnej cholecystitídy do určitej miery zodpovedá povahe morfologických zmien v žlčníku. Áno, kedy katarálnej forme zápal, celkový stav pacienta netrpí: telesná teplota je normálna, intoxikácia nie je vyjadrená, je zaznamenaná mierna bolesť v pravom hypochondriu, nevoľnosť a plynatosť. Zvracanie nie je typické. Palpácia brucha odhaľuje miernu bolesť v pravom hypochondriu bez príznakov peritoneálneho podráždenia. Žlčník je zriedkavo palpovaný - 10–15% prípadov. Flegmonózna forma Ochorenie je charakterizované jasným klinickým obrazom vo forme intenzívnej bolesti s charakteristickým ožiarením. Pacient má silnú slabosť, horúčku, sucho v ústach, tachykardiu až 100 úderov za minútu. Dyspeptický syndróm je charakterizovaný nevoľnosťou, opakovaným vracaním a nadúvaním. Pri palpácii brucha v pravom hypochondriu a epigastriu je bolesť, palpuje sa zväčšený bolestivý žlčník.

Najvýraznejšie klinické prejavy sú s gangrenózne a gangrenózno-perforačné forma akútnej cholecystitídy. Na prvom mieste sú príznaky všeobecnej intoxikácie: pacienti sú adynamickí, dehydrovaní, tachykardia viac ako 100 úderov za minútu, horúčka. Pri objektívnom vyšetrení je brucho bolestivé vo všetkých častiach, prejavujú sa príznaky podráždenia pobrušnice.

Ak pretrváva obštrukcia cystického kanála a sterilita žlče v močovom mechúre, môže sa absorbovať a dutina žlčníka zostáva naplnená čírou tekutinou - hydrokéla žlčníka. Pri infikovaní obsahu dutiny vzniká empyém žlčníka, ktorého priebeh môže byť akútny alebo chronický.

X Typickým príznakom hydrokély žlčníka je prítomnosť pohyblivého, elastického, nebolestivého žlčníka pri absencii žltačky, príznakov zápalu a intoxikácie. Pri empyéme žlčníka po konzervatívnej liečbe sa stav pacienta normalizuje, ale bolesť pri palpácii v oblasti žlčníka zostáva, horúčka nízkeho stupňa a stredne závažný zápalový syndróm zostávajú.

Vlastnosti toku akútna kalkulózna cholecystitída u starších a senilných pacientov - rýchla progresia deštruktívnych zmien v žlčníku zahŕňajúcich extrahepatálne žlčové cesty v procese, nesúlad medzi klinickým obrazom a morfologickými zmenami. Klinický obraz nie je vždy výrazný: teplota môže byť nízka, bolesť a symptómy ochorenia sú buď mierne, alebo chýbajú, prevládajú príznaky intoxikácie. Títo pacienti majú spravidla sprievodnú patológiu z iných orgánov a systémov a často sa vyvíja syndróm „vzájomnej záťaže“. Medzi atypické formy akútnej cholecystitídy je opísaná takzvaná srdcová forma, pri ktorej sa bolestivý syndróm prejavuje vo forme bolesti v srdci alebo za hrudnou kosťou (cholecystokoronárny syndróm - S.P. Botkin). Najčastejšie sa takáto bolesť pozoruje u ľudí starších vekových skupín.

Diagnostika

Laboratórna diagnostika

Všeobecný krvný test odhaľuje leukocytózu so zvýšením počtu pásových neutrofilov a zvýšením ESR.

Biochemický krvný test - možné zvýšenie obsahu AST, ALT, alkalickej fosfatázy, bilirubínu.

Povinné laboratórne testy u pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou: všeobecný klinický krvný test, glykémia, bilirubín, ALT, AST, amyláza, kreatinín, močovina, koagulogram, krvný test na RW, krvnú skupinu a Rh faktor, všeobecná analýza a diastáza moču, markery vírusovej hepatitídy.

Inštrumentálnediagnostika

O Hlavnou diagnostickou metódou je ultrasonografia.

Príznaky akútnej kalkulóznej cholecystitídy:

zvýšená veľkosť žlčníka (viac ako 10 cm na dĺžku a 4 cm na šírku);

zhrubnutie stien (nad 3 mm);

zdvojenie (vrstvenie) a nevýraznosť stien;

prítomnosť hyperechoickej suspenzie a kameňov upevnených v krku v lúmene;

príznaky akútnych perivezikálnych zmien;

pozitívny ultrazvukový príznak Murphyho.

Cenná je schopnosť dynamickej ultrasonografie posúdiť účinnosť konzervatívnej terapie.

Obyčajná rádiografia brušných orgánov v 10 % prípadov dokáže odhaliť kamene v žlčníku, jeho použitie je opodstatnené pri nejasnom klinickom obraze na účely diferenciálnej diagnostiky (akútna črevná nepriechodnosť, perforácia dutého orgánu).

Aplikácia laparoskopie v zložitých prípadoch vám umožňuje objasniť ultrasonografické údaje, najmä v prítomnosti cholecystopankreatitídy. Je dôležité, aby bolo možné vykonávať nielen diagnostické, ale aj terapeutické opatrenia (dekompresia žlčníka, sanitácia brušnej dutiny).

Biliárna scintigrafia. Pri podozrení na akútnu cholecystitídu je možné použiť scintigrafiu na posúdenie priechodnosti cystického kanálika. Absencia obrazu žlčníka s otvoreným spoločným žlčovodom a výskyt rádioizotopu v čreve s vysokou pravdepodobnosťou poukazujú na akútnu cholecystitídu.

Vyšetrenie pacienta s akútnou kalkulóznou cholecystitídou vyžaduje povinný ultrazvuk brušných orgánov, FGDS, röntgen hrudníka, EKG (ak je indikovaný - röntgen brucha, CT).

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s: 1) akútnou apendicitídou; 2) akútna pankreatitída; 3) perforovaný vred; 4) infarkt myokardu;
5) pravostranná pleuropneumónia; 6) pravostranná renálna kolika;
7) aneuryzma brušnej aorty.

Liečba

Prednemocničné štádium

Diagnóza alebo odôvodnený predpoklad prítomnosti akútnej cholecystitídy, najmä v prípade zistenej cholelitiázy, je indikáciou na odoslanie pacienta do chirurgickej nemocnice. Ak sa diagnóza akútnej cholecystitídy nevyjasní, je kontraindikované použitie lokálneho tepla (vyhrievacej podložky) na brušnú oblasť, ako aj použitie klystírov a preháňadiel. Ak pacient hospitalizáciu odmietne, musí byť on a jeho príbuzní písomne ​​upozornení na možné následky zodpovedajúcim záznamom v zdravotnej dokumentácii. V prípade neoprávneného odchodu pacienta z urgentného príjmu chirurgickej nemocnice pred stanovením diagnózy je lekár urgentného príjmu povinný túto skutočnosť nahlásiť ambulancii v mieste bydliska pacienta na aktívne vyšetrenie chirurgom poliklinika doma.

Nemocničná liečba

Akútna kalkulózna cholecystitída sa podľa priebehu delí do troch skupín: rozšírená (urgentná), progresívna, regresívna (Gri-shin I.N., Zavada N.V.)

Bežná akútna kalkulózna cholecystitída zodpovedá gangréne a (alebo) perforácii žlčníka s lokálnou peritonitídou. V tomto prípade je indikovaná núdzová chirurgická intervencia (tradičná cholecystektómia, sanitácia a drenáž brušnej dutiny a, ak je to indikované, vonkajšia drenáž žlčových ciest).

Zvyšní pacienti absolvujú počas prvého dňa intenzívnu konzervatívnu liečbu zameranú na zastavenie zápalového procesu a obnovenie prirodzeného odtoku obsahu zo žlčníka. V rámci tejto liečby sa robí urgentné ultrazvukové vyšetrenie, ktoré poskytuje objektívne informácie o veľkosti žlčníka, stave jeho stien, prítomnosti a umiestnení kameňov a perivezikálnych komplikáciách.

Konzervatívna terapia.Štandardná konzervatívna liečba akútnej kalkulóznej cholecystitídy zahŕňa dehydratačnú infúznu terapiu kryštaloidnými a koloidnými roztokmi, analgetiká (analgín, tramadol, ketanov atď.), spazmolytiká (no-spa, papaverín, baralgin), anticholinergiká (atropín), novokainovú blokádu okrúhla väzivová pečeň, subxiphoidálna alebo perinefrická blokáda novokainu, korekcia sprievodnej patológie. Pri dlhodobom podávaní novokaínu a antibakteriálnych liekov sa používa katetrizácia okrúhleho väziva pečene.

S prihliadnutím na reologické poruchy, zvýšené povrchové napätie krvnej plazmy a membrán erytrocytov, ako aj zvýšenú koagulačnú aktivitu pri akútnej kalkulóznej cholecystitíde sa odporúča užívanie liekov, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu (pentoxifylín, reopolyglucín a pod.). Existujú správy o účinnom používaní nesteroidných protizápalových liekov (indometacín, diklofenak) na liečbu akútnej kalkulóznej cholecystitídy.

Použitie antibakteriálnych liekov je opodstatnené v prípadoch podozrenia na deštruktívnu (flegmatickú alebo gangrenóznu) cholecystitídu, cholangitídu, extravezikálne komplikácie, ako aj u pacientov s vysokým chirurgickým rizikom na prevenciu hnisavých-zápalových komplikácií. Zvláštnosťou konzervatívnej terapie akútnej kalkulóznej cholecystitídy je, že táto je často predoperačnou prípravou.

Progresívna akútna kalkulózna cholecystitída sa stanovuje pri absencii účinku konzervatívnej terapie do 48–72 hodín od začiatku liečby alebo pri klinických a ultrazvukových príznakoch deštruktívnej cholecystitídy a progresii lokálnych a celkových príznakov zápalu. Takíto pacienti sú indikovaní na urgentnú chirurgickú liečbu (48–72 hodín od prijatia do nemocnice).

Na regresívnu akútnu kalkulóznu cholecystitídu Pri konzervatívnej liečbe klinické príznaky ustúpia a laboratórne parametre sa vrátia do normálu. V tomto prípade pacienti pokračujú v konzervatívnej liečbe a komplexnom vyšetrení, pričom sa objasňujú indikácie na oneskorenú alebo plánovanú chirurgickú liečbu.

O operácia výberu v prevažnej väčšine prípadov - tradičná alebo laparoskopická cholecystektómia s intraoperačnou revíziou žlčových ciest.

Problém výberu taktiky liečby u pacientov v senilnom veku a s vysokým chirurgickým a anestetickým rizikom je zložitý. Charakteristiky priebehu akútnej kalkulóznej cholecystitídy u starších a senilných pacientov sú rýchla progresia deštruktívnych zmien v žlčníku so zapojením extrahepatálnych žlčových ciest do procesu, nesúlad medzi klinickým obrazom a morfologickými zmenami. Títo pacienti majú spravidla sprievodnú patológiu z iných orgánov a systémov a často sa vyvíja syndróm „vzájomnej záťaže“.

U takýchto pacientov je možná dvojstupňová liečba. V prvom štádiu, ak je konzervatívna terapia neúspešná a existuje vysoké riziko radikálnej liečby, pacient podstúpi cholecystostómiu, po kompenzácii stavu sa vykoná cholecystektómia.

Komplikácie kalkulóznej cholecystitídy

Choledocholitiáza- prítomnosť kameňov v extrahepatálnych žlčových cestách. Podľa rôznych autorov sa vyskytuje u 20–30 % pacientov s cholelitiázou. Žlčové kamene v 70 – 90 % prípadov sú cholesterol, migrovaný zo žlčníka.

Klinické prejavy choledocholitiázy sa vyskytujú u dvoch tretín pacientov.

N Najtypickejšie sú: bolestivý syndróm (lokalizácia a povaha bolesti sa nelíši od biliárnej koliky), dyspeptický syndróm (nevoľnosť, vracanie, nadúvanie a pod.), zápalový syndróm, syndróm cholestázy a obštrukčná žltačka. Výskyt zápalu kanálikov na pozadí zhoršeného odtoku žlče je charakterizovaný klasickou Charcotovou triádou (žltačka, horúčka, zimnica).

Laboratórne ukazovatele s „tichými“ kameňmi v žlčových cestách sa buď nelíšia od normy, alebo sa mierne menia. Možná leukocytóza, zvýšená hladina bilirubínu a transamináz, zvýšená aktivita enzýmov cholestázy – alkalickej fosfatázy a γ-glutamyltransferázy. Pri úplnej alebo čiastočnej obštrukcii s rozvojom vzostupnej cholangitídy sa pozoruje výrazný nárast všetkých uvedených ukazovateľov.

Inštrumentálna diagnostika

Štandardné ultrazvukové vyšetrenie odhalí choledocholitiázu v 40–70 % prípadov. Je to spôsobené malou veľkosťou kalkulu, absenciou ultrazvukového tieňa, prekrytím vzduchom a absenciou hustých echo štruktúr. Nepriamym znakom zablokovania žlčových ciest je ich rozšírenie, odhalené počas štúdie. Sľubným smerom diagnostiky choledocholitiázy je použitie endoskopického ultrazvuku.

Hlavné vysoko informatívne predoperačné metódy diagnostiky choledocholitiázy: ERCP, PCCG, magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia, CT.

Kamene v žlčových cestách, aj keď sú asymptomatické, môžu spôsobiť početné komplikácie, ktoré si vyžadujú liečbu.

Komplikácie kameňov v žlčových cestách

Obštrukcia žlčovodu, obštrukčná žltačka.

Cholestáza, cholangitída.

Absces pečene, sepsa.

Sekundárna biliárna cirhóza.

Biliárne fistuly.

Akútna pankreatitída.

Črevná obštrukcia.

Cholangiokarcinóm.

Liečba

IN
Výber možnosti liečby chronickej kalkulóznej cholecystitídy v kombinácii s choledocholitiázou bude závisieť od závažnosti klinických prejavov, času diagnózy (pred operáciou, počas operácie) a prítomnosti iných komplikácií (stenóza miechy, cholangitída, obštrukčná žltačka).

Dvojstupňová liečba

Sanitácia žlčových ciest - ERCP, papilosfinkterotómia, extrakcia kameňov (Dormia košík).

Cholecystektómia je výhodne laparoskopická.

Jednostupňová liečba

Počas otvorenej alebo laparoskopickej cholecystektómie sa vykonáva choledochotómia a choledocholitotómia.

Dokončenie choledocholitotómie.

Slepá sutúra spoločného žlčovodu je dôvera v sanitáciu žlčových ciest a neprítomnosť stenózy BDK.

Slepá sutúra spoločného žlčovodu + vonkajšia drenáž žlčových ciest podľa Halstead-Pikovského (cez pahýľ cystického vývodu).

Choledochoduodenoanastomóza – s viacerými kameňmi, širokým atonickým vývodom, pankreatitídou v anamnéze, stenózou lumbálneho vývodu.

Vonkajšia drenáž pomocou drenáže v tvare T (podľa Keru) - zmeny v stene potrubia, viac kameňov.

Pri detekcii reziduálnej alebo rekurentnej choledocholitiázy v pooperačnom období je indikovaná EPST a sanitácia hepaticocholedochu. Ak to nie je možné, štandardná laparotómia, choledocholitotómia, choledochoduodenostómia alebo vonkajšia drenáž spoločného žlčovodu podľa Pikovského.

Stenóza hlavnej duodenálnej papily

S Tenózy Vaterovej šťavy sú z väčšej časti sekundárne a vyskytujú sa na pozadí cholelitiázy v dôsledku prechodu alebo herniácie kameňov. Menej často sú príčinou stenózy terminálnej časti spoločného žlčovodu zápalové zmeny v hlave pankreasu alebo dvanástnika.

Klinické prejavy stenózy sú rôzne a niekedy nešpecifické. Typické záchvaty biliárnej koliky alebo bolesti v pravom hypochondriu a epigastriu, dyspeptický syndróm. Ak je odtok žlče narušený, objavujú sa príznaky cholestázy, cholangitídy a obštrukčnej žltačky.

Laboratórne vyšetrenia: leukocytóza, zvýšené hladiny bilirubínu a transamináz, syndróm cholestázy (alkalická fosfatáza a γ-glutamyltransferáza), prípadne zvýšená aktivita amylázy a lipázy.

Inštrumentálna diagnostika: ERCP, endoskopický ultrazvuk, MRI (dilatácia spoločného žlčovodu, pomalší odtok kontrastu, pomalé kontrakcie duodenálnej bradavky). Endoskopická manometria umožňuje najúplnejšie posúdenie stavu BDK, metóda je však pomerne zložitá a nie je široko používaná.

Liečba

V prítomnosti žltačky a cholangitídy - dvojstupňové: 1) EPST, sanitácia hepaticocholedochus; 2) plánovaná cholecystektómia. Je možné vykonať tradičnú cholecystektómiu, choledocholitotómiu a biliodigestívnu anastomózu.

Cholangitída - zápal žlčových ciest

Chorobu prvýkrát opísal J.M. Charkot (1877) vo forme triády príznakov: horúčka so zimnicou, žltačka a bolesť v hornej časti brucha. B.M. Reynolds (1959) pridal do Charcotovej triády známky toxického šoku v podobe zakalenia vedomia a arteriálnej hypotenzie vznikajúcej z nahromadenia hnisavej žlče v vývodoch v dôsledku upchatia koncovej časti spoločného žlčovodu.

Najčastejšou príčinou cholangitídy je choledocholitiáza, menej často sa vyskytuje na pozadí stenózy alebo striktúr žlčových ciest. V súčasnosti sa zvyšuje výskyt obštrukcie nádorov ako príčiny cholangitídy.

Patofyziológia cholangitídy zahŕňa tri zložky: cholestázu, zvýšený duktálny tlak a bakteriálnu infekciu.

Normálne sú v žlči neustále prítomné malé množstvá črevných mikroorganizmov (duodenobiliárny reflux). Pri obštrukcii žlčových ciest sa množia a pri úplnej obštrukcii sa koncentrácia mikroorganizmov v žlči blíži ich koncentrácii vo výkaloch. Žlčová mikroflóra pri cholangitíde zodpovedá črevnej mikroflóre.

Zvýšenie intraduktálneho tlaku vedie k bilivenóznemu refluxu baktérií a endotoxínu do centrálneho obehu, čo spôsobuje biliárnu sepsu.

Hlavnými orgánmi postihnutými rozvojom cholangitídy sú kardiovaskulárny systém (poruchy mikrocirkulácie), obličky (zlyhanie v dôsledku hypovolémie), pečeň a pľúca. Endotoxémia pri cholangitíde vedie k rýchlemu rozvoju sekundárnej imunodeficiencie a syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. U 10–30 % pacientov s obštrukčnou hnisavou cholangitídou sa vyvinie septický šok.

Najrozšírenejšie klasifikácia cholangitídy podľa klinického priebehu (E.I. Galperin, 1977): akútna forma - Reynoldsova pentáda, príznaky systémovej reakcie, septický šok; akútna recidivujúca forma - epizódy exacerbácií sa striedajú s obdobiami klinickej remisie; chronická forma - klinický obraz je nešpecifický (slabosť, únava, horúčka nízkeho stupňa, mierna žltačka). Je zvykom deliť cholangitídu v závislosti od morfologických zmien na vývodoch (katarálna, flegmonózna, gangrenózna atď.), Podľa stupňa prevalencie procesu (segmentová intrahepatálna a extrahepatálna, rozšírená, celková), podľa charakteru mikroflóra (aeróbna, anaeróbna, zmiešaná), podľa povahy komplikácií (bez hnisavých komplikácií, s pečeňovými abscesmi, so syndrómom systémovej zápalovej odpovede, so sepsou, s ťažkou sepsou, septickým šokom).

Klinika cholangitídy: syndróm bolesti (pravé hypochondrium), Charcotova triáda, Reynoldsova pentáda, možný rozvoj zlyhania viacerých orgánov a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Laboratórne vyšetrenia: leukocytóza, cholestáza a syndrómy cytolýzy (zvýšený bilirubín, transaminázy, alkalická fosfatáza, γ-glutamyltransferáza).

Je potrebné vykonať hemokultúry, stanoviť hemostatické parametre a funkciu obličiek.

Inštrumentálne metódy: ultrazvuk, MRI, ERCP, PPCP.

Základné princípy liečby cholangitídy

Včasná realizácia biliárnej dekompresie a obnovenie priechodnosti žlčových ciest.

Vykonávanie intenzívnej terapie zameranej na zníženie intoxikácie, zníženie prejavov zlyhania viacerých orgánov a stabilizáciu stavu pacienta.

Včasná a adekvátna antibakteriálna terapia.

Biliárnu dekompresiu možno vykonať pomocou EPST (papillosfyterotómia, odstránenie kameňov pomocou košíka Dormia, inštalácia stentu, nazobiliárna drenáž) alebo PPCS. Po obnovení odtoku žlče, odznení žltačky a intoxikácie pacient podstúpi otvorenú alebo laparoskopickú cholecystektómiu s korekciou patológie žlčových ciest.

Je možné vykonať aj laparoskopickú cholecystektómiu s revíziou žlčových ciest, choledochoskopiu a odstránenie kameňov.

Ak nie je možná miniinvazívna dekompresia (veľké, neodstrániteľné kamene), vykoná sa tradičná otvorená operácia, choledochotómia, obnovenie odtoku žlče, vonkajšia drenáž žlčových ciest, po ktorej nasleduje plánovaná cholecystektómia.

Výber taktiky závisí od stavu pacienta a závažnosti cholangitídy a závažnosti endotoxémie.

Antibakteriálna liečba akútnej cholangitídy je predpísaná pri prijatí, výber lieku sa uskutočňuje empiricky a je možná ďalšia korekcia s prihliadnutím na mikroflóru. Hlavnými pôvodcami cholangitídy sú gramnegatívna črevná flóra (Escherichia coli a Klebsiella) a anaeróby (bacteroides). Vzhľadom na schopnosť akumulácie antibiotík v žlči a minimálnu hepatotoxicitu sa za optimálne považuje použitie penicilínov a cefalosporínov chránených inhibítormi, ureidopenicilínov, cefalosporínov III-IV generácie, fluorochinolónov a karbopenémov. Použitie metronidazolu je tiež racionálne.

Všetci pacienti so stredne ťažkou a ťažkou hnisavou intoxikáciou sú indikovaní na cielenú detoxikáciu. Najbežnejšími metódami sú plazmaferéza (odstránenie endotoxínu, cytokínov, cirkulujúcich imunitných komplexov) a enterosorpcia (naviazanie endotoxínu v čreve, obmedzenie jeho prieniku do portálneho krvného obehu). Je možné použiť hemosorpciu, xenoslezinu a pod. Prebieha výskum zameraný na vývoj špecifických metód detoxikácie, najmä použitie ľudského antiséra na endotoxín, antagonisty endotoxínu - polymyxín B, laktulózu.

Mirizziho syndróm

Argentínsky chirurg P. Mirizzi v roku 1948 prvýkrát opísal zúženie spoločného pečeňového vývodu, ako aj fistulu medzi žlčníkom a extrahepatálnym žlčovodom.

Je zvykom rozlišovať dve formy Mirizziho syndrómu: akútnu a chronickú. Prvá forma sa najčastejšie prejavuje ako zúženie lúmenu hepaticocholedochu, druhá je charakterizovaná prítomnosťou fistuly medzi žlčníkom a extrahepatálnym žlčovodom.

Patogenéza

Na pozadí akútnej kalkulóznej cholecystitídy dochádza ku kompresii extrahepatálnych žlčových ciest kameňom umiestneným v Hartmannovom vačku (klinicky - akútna kalkulózna cholecystitída a obštrukčná žltačka). Pri konzervatívnej liečbe sa akútny proces môže vyriešiť, ale kompresia a zápal okolo hepaticocholedochusu vedie k vytvoreniu zúženia (striktúra). Postupom času sa steny žlčovodu a žlčníka približujú a vplyvom kameňov dochádza medzi nimi ku komunikácii (vezikocholedocheálna fistula), v tomto štádiu spravidla dochádza k odstráneniu striktúry. Prostredníctvom tohto patologického útvaru odchádzajú kamene zo žlčníka do spoločného žlčovodu (jazdec močového mechúra).

Diagnostika

Klinické prejavy Mirizziho syndrómu závisia od formy ochorenia. Pacienti s akútnou formou majú ťažkosti charakteristické pre akútnu kalkulóznu cholecystitídu, komplikovanú obštrukčnou žltačkou; Trvanie ochorenia je zvyčajne krátke a choledocholitiáza nie je častá. Chronická forma syndrómu je charakterizovaná dlhým priebehom cholelitiázy, choledocholitiázy a obštrukčnej žltačky s exacerbáciami.

Hlavnou diagnostickou metódou je ERCP.

Akútna forma Mirizziho syndrómu (röntgenové príznaky striktúry)

Rozšírenie žlčových ciest nad zúžením.

Príznaky „prestávky“ v kontrastných pro-prúdoch.

Odchýlka deformovanej časti potrubia.

Neprítomnosť kameňov v blízkosti zóny zúženia.

Obmedzená deformácia nepresahujúca 1 cm.

Chronická forma Mirizziho syndrómu (cholecystocholedocheálna fistula)

Kontrast žlčníka cez patologickú anastomózu s hepaticocholedochusom.

Nedostatok zosilnenia kontrastu cystického kanálika.

Deformácia žlčníka.

Choledocholitiáza, stenóza veľkej duodenálnej papily.

Najnebezpečnejšími prejavmi Mirizziho syndrómu, ktoré predstavujú hrozbu pre život pacienta, sú obštrukčná žltačka a akútna cholecystitída.

Výber operačnej metódy závisí od intraoperačného obrazu a údajov z intraoperačnej cholangiografie. Pri 1. forme sa najčastejšie robí cholecystektómia a drenáž žlčových ciest (prevencia progresie striktúry) podľa Coeura. Ak sa zistí nezvratné zúženie žlčových ciest, môže sa vykonať hepaticojejunostómia.

Pri zistení cholecystocholedochálnej fistuly je možné vykonať subtotálnu cholecystektómiu alebo resekciu žlčníka s uzavretím defektu v oblasti fistuly a drenážou hepaticocholedochu podľa Kehra. V prípade významnej deštrukcie steny extrahepatálnych vývodov je operáciou voľby hepaticojejunostómia.

Biliárne fistuly

Žlčová fistula je trvalé, konštantné alebo prerušované, úplné alebo čiastočné uvoľňovanie žlče smerom von (vonkajšia biliárna fistula), do dutých orgánov (vnútorná biliárna fistula), pričom úplne alebo čiastočne obchádza svoju prirodzenú cestu do čreva (Kalchenko I.I., 1966).

Vonkajšie biliárne fistuly môže sa vytvoriť v dôsledku zápalového procesu v žlčníku a abscesu, ktorý prenikne cez všetky vrstvy brušnej steny; po cholecystostómii a cholecystektómii v prítomnosti obštrukcie v terminálnej časti spoločného žlčovodu (choledocholitiáza, stenóza centrálneho žlčovodu, pankreatitída), ak sú žlčové cesty poškodené pri cholecystektómii a gastrektómii.

Pri identifikácii biliárnej fistuly je potrebné objasniť jej typ (úplný alebo neúplný), príčiny tvorby a stav žlčových ciest.

Diagnostika: sondovanie fistuly, fistulocholangiografia, ERCP.

Liečba. V prípade spontánnej biliárnej fistuly v dôsledku perforácie žlčníka a prieniku abscesu smerom von je indikovaná radikálna operácia - cholecystektómia po sanitácii fistuly a abscesovej dutiny.

V prípade fistúl spôsobených biliárnou hypertenziou je potrebné vykonať EPST a odstrániť kamene z kanálikov.

Liečba poranení žlčových ciest a ich komplikácií (vonkajšia biliárna fistula, poúrazová striktúra, obštrukčná žltačka, cholangitída) predstavuje v súčasnosti závažný medicínsky a spoločenský problém. Títo pacienti sú indikovaní na rekonštrukčné biliodigestívne operácie (hepaticojejunostómia na Roux-en-Y slučke) a v niektorých situáciách na umiestnenie biliárneho plastového stentu.

Vnútorné biliárne fistuly. Hlavným dôvodom je dlhý priebeh kalkulóznej cholecystitídy. Zapálený žlčník splynie s úsekom čreva (zvyčajne dvanástnikom, menej často hrubým črevom), potom sa vytvorí fistula. Žlčová fistula sa môže vytvoriť aj ako dôsledok prieniku vredu žalúdka a dvanástnika do žlčníka alebo kanálika, ako aj vred hrubého čreva s nešpecifickou ulceróznou kolitídou alebo Crohnovou chorobou. Najčastejšie sú to biliodigestívne fistuly, zriedkavými anatomickými variantmi sú fistuly cholecystohepatické, biliovazálne, bilioperikardiálne a iné.

POLIKLINIKA. Rozpoznanie vnútorných biliárnych fistúl predstavuje významné klinické a rádiologické ťažkosti. Príznaky, ktoré umožňujú podozrenie na prítomnosť tejto komplikácie, zahŕňajú: 1) prudký pokles a rýchle vymiznutie predtým identifikovaného infiltrátu v pravom hypochondriu alebo zmenšenie veľkosti žlčníka, najmä ak sa objaví riedka stolica zmiešaná s krvou a hnisom v rovnakom čase; 2) náhle zmiznutie bolesti, vysoká horúčka a pokles žltačky; 3) rozvoj príznakov črevnej obštrukcie a prechodu žlčových kameňov väčších ako 1 cm vo výkaloch; 4) príznaky pretrvávajúcej cholangitídy vyskytujúce sa bez intenzívnej žltačky.

Fistuly môžu byť asymptomatické a uzavreté po prechode kameňa do čreva, v tomto prípade sú diagnostikované počas operácie.

Cholecystokolické fistuly sa môžu prejaviť ako ťažká cholangitída v dôsledku refluxu črevného obsahu. Vstup žlčových kyselín do hrubého čreva spôsobuje hnačku a chudnutie.

Diagnostika.Žlčové cesty je možné kontrastovať perorálnym podaním kontrastnej látky (cholecystoduodenálna fistula) alebo irrigografiou (cholecystokolická). Metódou voľby je ERCP.

Chirurgická liečba: cholecystektómia s povinnou revíziou žlčových ciest, uzáver defektu črevnej steny.

Obštrukcia žlčových kameňov

Žlčníkový kameň s priemerom viac ako 2,5 cm, ktorý sa dostane do čreva cez fistulu, môže spôsobiť akútnu črevnú nepriechodnosť. Obštrukcia sa zvyčajne vyskytuje v ileu, ale boli opísané prípady akútnej črevnej obštrukcie spôsobenej žlčovými kameňmi na úrovni dvanástnika, sigmatu a konečníka.

U starších žien s chronickou cholecystitídou v anamnéze je väčšia pravdepodobnosť, že budú trpieť. POLIKLINIKA: paroxysmálna bolesť, nevoľnosť, vracanie, nadúvanie, neprepúšťanie plynov a stolice. Diagnóza je stanovená na základe údajov z obyčajnej rádiografie brušnej dutiny a ultrazvuku. Ak konzervatívna liečba zlyhá a objavia sa známky obštrukčnej črevnej obštrukcie, je indikovaná chirurgická intervencia. Kameň sa spustí do konečníka a odstráni sa; pri fixovaných kameňoch je nutná enterotómia.

Rozhodnutie o vykonaní cholecystektómie a uzavretí biliárnej fistuly sa robí individuálne súčasne v závislosti od stavu pacienta, operačného nálezu a kvalifikácie chirurga, keďže eliminácia fistuly pri operácii pre žlčníkovú intestinálnu obštrukciu výrazne zvyšuje riziko chirurgickej intervencie u starších a senilných pacientov.

Rakovina žlčníka

S zanecháva 1–7 % všetkých malígnych novotvarov, v skupine pacientov s bilio-pankreatoduodenálnou lokalizáciou - 10–14 %. Histologicky sa adenokarcinóm zistí v 80% prípadov.

Frekvencia kombinácie rakoviny žlčníka s ochorením žlčových kameňov dosahuje podľa niektorých autorov 75–90 %, pričom sa zvyšuje úmerne s dĺžkou trvania cholelitiázy.

Za prekancerózne ochorenia sa považujú aj nezhubné nádory žlčníka, ktoré sa delia na epitelové (papilómy, adenómy), neepiteliálne (fibrómy, myómy) a zmiešané (myxómy, adenomyómy atď.). Najčastejšie ide o papilómy a adenómy, malignita je častejšia v útvaroch s priemerom väčším ako 1,5 cm, výskyt malignity je 10–33 %.

Klasifikácia. Medzinárodná klasifikácia rakoviny žlčníka sa používa podľa kritérií TNM, ktoré zohľadňujú umiestnenie a rozsah primárneho nádoru, prítomnosť alebo neprítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách a prítomnosť alebo neprítomnosť vzdialených metastáz.

Primárny nádor (T)

TX - primárny nádor nemožno posúdiť.

T0 - neexistujú žiadne známky primárneho nádoru.

Tis - intraepiteliálna rakovina bez šírenia do submukóznej vrstvy.

T1 - nádor sa šíri v slizničných (T1a) alebo svalových (T1b) vrstvách.

T2 - nádor sa rozširuje do perimuskulárneho spojivového tkaniva, ale nepreniká do serózneho alebo pečeňového tkaniva.

T3 - nádor preniká do seróznej membrány alebo sa šíri do pečene do hĺbky 2 cm, prípadne prerastá do niektorého z okolitých orgánov.

T4 - nádor prerastá do pečene do hĺbky viac ako 2 cm a/alebo do dvoch alebo viacerých susedných orgánov.

Regionálne lymfatické uzliny (N)

NX - regionálne lymfatické uzliny nemožno posúdiť.

N0 – bez známok postihnutia lymfatických uzlín.

N1 - metastázy v lymfatických uzlinách umiestnených v blízkosti cystického a spoločného žlčovodu a / alebo brány pečene.

N2 - metastázy v lymfatických uzlinách umiestnených v blízkosti hlavy pankreasu, dvanástnika, portálnej žily, celiakie a / alebo hornej mezenterickej artérie.

Vzdialené metastázy (M)

Mx - prítomnosť vzdialených metastáz sa nedá posúdiť.

M0 - žiadne vzdialené metastázy.

M1 - existujú vzdialené metastázy.

Diagnostika

Rakovina žlčníka je charakterizovaná absenciou patognomických klinických príznakov a výrazným polymorfizmom symptómov.

Klinické formy rakoviny žlčníka (Aliev M.A., 1986)

Pseudocholelitiáza- sú zaznamenané ťažkosti a symptómy charakteristické pre chronickú, menej často akútnu kalkulóznu cholecystitídu.

Nádor- prítomnosť nádoru v pravom hypochondriu alebo typický syndróm „malých príznakov“.

Žltačka - hlavným príznakom je obštrukčná žltačka.

Dyspeptický- sťažnosti na nevoľnosť, vracanie a poruchy stolice privedú pacienta k lekárovi.

Septik - pretrvávajúca horúčka, niekedy hektická horúčka.

Metastatické(„tiché“) - metastázy sa spočiatku zisťujú v pečeni a iných orgánoch.

Príznaky rakoviny môžu byť maskované komplikáciami ochorenia žlčových kameňov alebo samotným nádorom – akútna cholecystitída, cholangitída, pečeňové abscesy, nepriechodnosť čriev, krvácanie počas rastu nádoru.

Odlišná diagnóza Rakovina žlčníka sa vykonáva s chronickou cholecystitídou, benígnymi nádormi žlčníka, nádormi hepatobiliopankreatoduodenálnej zóny.

Pred operáciou je možné stanoviť presnú diagnózu v 10–45 % prípadov.

Inštrumentálnediagnostika

Ultrazvuk. Vyšetrenie môže odhaliť zhrubnutie steny žlčníka a prítomnosť tkanivových hmôt spojených so žlčníkom. Použitie endosonografie zvyšuje senzitivitu a špecifickosť metódy.

CT sa používa najmä na určenie rozsahu nádorového procesu.

Laparoskopia - umožňuje stanoviť diagnózu, keď nádor napadol stenu orgánu, vykonať cielenú biopsiu, posúdiť rozsah procesu a vyhnúť sa skúšobnej laparotómii.

Ak sa objaví žltačka, možno použiť ERCP alebo PCCG.

Laboratórna diagnostika má sekundárny význam a je založený na identifikácii anémie, cytolytického syndrómu, cholestázy a zlyhania pečene.

Je možné identifikovať nádorové markery ochorení pečene a žlčových ciest – α-fetoproteín, sacharidový antigén CA19-9.

Liečba

U 25–30 % pacientov s rakovinou žlčníka, keď je stanovená diagnóza, je radikálna liečba nemožná z dôvodu prevalencie procesu. Iba 10–15 % pôvodne diagnostikovaných pacientov môže podstúpiť radikálnu operáciu.

Štádium nádoru určuje taktiku a rozsah operácie, do úvahy sa berie aj vek a celkový stav pacienta. Operácie sa tradične delia na paliatívne a radikálne.

Radikálne operácie

Štádium I (T1) - cholecystektómia s regionálnou lymfadenektómiou.

II. štádium (T2) - cholecystektómia, resekcia žlčníkového lôžka minimálne 2–3 cm, lymfadenektómia.

Stupeň III (T3) - cholecystektómia, anatomická resekcia IV–V pečeňových segmentov, lymfadenektómia.

Paliatívne operácie

Štádium IV (T4) - operácie sú zamerané na elimináciu komplikácií - obnovenie odtoku žlče, vyriešenie nepriechodnosti čriev a pod. (priemerná dĺžka života po paliatívnych operáciách je 2–8 mesiacov).

Superradikálne operácie boli navrhnuté aj pre pacientov v štádiu IV procesu – odstránenie žlčníka s pravostrannou hemihepatektómiou a pankreatoduodenálnou resekciou.

Možnosti chemoterapie, rádioterapie a rádioterapie pri rakovine žlčníka sa stále zdajú byť obmedzené.

Vzhľadom na ťažkosti s včasnou diagnózou a neuspokojivé výsledky liečby rakoviny žlčníka je hlavnou vecou prevencia tejto hroznej choroby. Prevencia spočíva vo včasnom odhalení a liečbe žlčových kameňov.

Zadania pre samostatnú prácu študenta

V dôsledku nezávislého štúdia literatúry potrebujete vedieť:

normálna a topografická anatómia žlčníka, žlčových ciest, veľkej duodenálnej papily a pankreasu;

etiológia a patogenéza cholelitiázy a jej hlavné komplikácie;

klinický obraz rôznych foriem cholelitiázy;

základné laboratórne metódy diagnostiky cholelitiázy;

inštrumentálne metódy diagnostiky cholelitiázy, indikácie na ich použitie;

terapeutické taktiky pre rôzne formy cholelitiázy.

Na prípravu na lekciu potrebujete:

jasne pochopiť ciele a ciele nadchádzajúcej lekcie;

oboznámte sa s obsahom prednášky „Cholelitiáza, akútna a chronická kalkulózna cholecystitída“ prednesenej na katedre;

oboznámte sa s obsahom týchto pokynov;

dokončiť kontrolné úlohy na kontrolu výsledkov samoštúdia na tému vyučovacej hodiny.

Testy

Komplikácie cholelitiázy môžu byť všetky patologické stavy, okrem: a) akútnej pankreatitídy; b) obštrukčná žltačka;
c) duodenostáza, d) obštrukčná obštrukcia tenkého čreva; e) cholangitída.

Biliárna kolika je charakterizovaná: 1) intenzívnou bolesťou v pravom hypochondriu; 2) ožarovanie bolesti do pravej lopatky; 3) Shchetkin-Blumbergov príznak v pravom hypochondriu; 4) Ortnerov symptóm; 5) vysoká teplota. Vyberte správnu kombináciu odpovedí: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4,5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

Klinický obraz akútnej cholangitídy je zvyčajne charakterizovaný: 1) hektickou teplotou; 2) bolesť v pravom hypochondriu; 3) žltačka; 4) bolesť opasku; 5) nadúvanie a nekontrolovateľné zvracanie. Vyberte správnu kombináciu odpovedí: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4,5; e) 1, 4, 5.

Na diagnostiku choledocholitiázy je najvhodnejšie použiť: 1) transabdominálne ultrazvukové skenovanie; 2) intravenózna cholografia; 3) ERCP; 4) duodenálne sondovanie; 5) prieskum rádiografie brušnej dutiny. Vyberte najlepšiu kombináciu odpovedí: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1,3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Najviac podložené teórie tvorby kameňov v žlčníku sú: 1) infekčné; 2) teória stagnácie v žlčníku; 3) metabolické poruchy; 4) alergický; 5) teória „ochranných“ koloidov. Vyberte najlepšiu kombináciu odpovedí: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1,3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Optimálna metóda diagnostiky chronickej kalkulóznej cholecystitídy: a) ERCP; b) laparoskopia; c) ultrasonografia; d) špirálové CT;
e) duodenálna sondáž.

Akútna obštrukčná cholangitída sa prejavuje: 1) žltačkou; 2) zimnica; 3) zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy v krvi; 4) leukocytóza;
5) zvýšenie pečene. Správna odpoveď: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) všetko je správne; d) všetko je zle.

Indikácie pre intraoperačnú cholangiografiu: 1) detekcia kameňov v spoločnom žlčovode palpáciou; 2) podozrenie na jazvovité zúženie veľkej duodenálnej papily; 3) prítomnosť žltačky pred operáciou; 4) zvýšenie priemeru spoločného žlčovodu; 5) žltačka v čase operácie. Správna odpoveď: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) Všetky odpovede sú správne.

Liečba indikovaná u pacienta so záchvatom biliárnej koliky spôsobenej žlčovými kameňmi: a) urgentná operácia; b) konzervatívna liečba; c) urgentná operácia po zastavení útoku; d) antienzymatická terapia; e) laparoskopická cholecystostómia.

Charakteristické znaky obštrukčnej žltačky na pozadí choledocholitiázy budú: 1) hyperbilirubinémia; 2) leukopénia; 3) bilirubinúria;
4) pozitívna reakcia stolice na stercobilín; 5) vysoká hladina alkalickej fosfatázy v krvi. Správne odpovede: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) všetko je správne; d) všetko je zle.

Na diagnostiku obštrukčnej žltačky a zistenie jej príčiny sa používa všetko okrem: a) štúdií AST a ALT; b) infúzna cholografia; c) laparoskopia; d) ERCP; e) perkutánna transhepatálna cholangiografia.

Ak sa v žlčníku zistia kamene, cholecystektómia je indikovaná v nasledujúcich prípadoch: a) vo všetkých prípadoch; b) s latentnou formou ochorenia; c) so zníženou schopnosťou pracovať; d) operácia je kontraindikovaná u starších a senilných pacientov; e) operácia je kontraindikovaná u pacientov mladších ako 18 rokov.

Žltačka spôsobená choledocholitiázou nie je charakterizovaná: a) bilirubinémiou; b) urobilinúriu; c) zvýšená alkalická fosfatáza v krvi; d) normálna aktivita AST a ALT; e) neprítomnosť stercobilínu vo výkaloch.

Komplikáciou cholelitiázy vyžadujúcou urgentný chirurgický zákrok je: a) difúzna peritonitída; b) cikatrická striktúra spoločného žlčovodu; c) choledocholitiáza; d) enterovezikálna fistula; d) žltačka.

Aké ochorenie najčastejšie treba odlíšiť od chronickej cholecystitídy: a) rakovina žalúdka; b) dvanástnikový vred; c) chronická gastritída; d) žalúdočný vred;
e) chronická pankreatitída?

Cholecystektómia pre cholelitiázu je indikovaná, keď: 1) na cholangiograme nie je žiadna náplň žlčníka; 2) kamene, ktoré spôsobujú opakovanú koliku; 3) žlčové kamene spôsobujúce dyspepsiu; 4) kamene, ktoré často vedú k relapsom cholecystitídy; 5) viac ako päť kameňov na cholecystograme. Správne by bolo: a) 1, 2; b) 4; v 12; d) 3, 4, 5 to je správne.

Medzi intraoperačné metódy vyšetrenia extrahepatálnych žlčových ciest nepatrí: a) palpácia spoločného žlčovodu; b) cholangiomanometria;
c) intravenózna cholografia; d) choledochoskopia; e) intraoperačná cholangiografia.

Hepatálna kolika nie je charakterizovaná: a) bolesťou v pravom hypochondriu vyžarujúcou do chrbta; b) symptóm phrenicus; c) Murphyho symptóm; d) silné svalové napätie a bolesť v pravom hypochondriu; e) Ortnerov príznak.

Ktorá z komplikácií cholelitiázy vyžaduje núdzovú chirurgickú intervenciu: 1) akútna katarálna cholecystitída; 2) cholecystopankreatitída; 3) choledocholitiáza; 4) obštrukčná žltačka; 5) biliárna kolika? Vyberte najlepšiu kombináciu odpovedí: a) 1, 4, 5; b) 2,4; c) 1, 2, 3, 4;
d) všetko je správne; d) všetko je zle.

50-ročný pacient, šesť mesiacov po cholecystektómii vykonanej pre chronickú kalkulóznu cholecystitídu, opäť začal pociťovať bolesť v pravom hypochondriu, periodicky sprevádzanú zožltnutím skléry. Pri ultrazvukovom vyšetrení brušnej dutiny sa nezistila žiadna zjavná patológia v extrahepatálnych žlčových cestách. Ktorá z nasledujúcich metód je v tomto prípade najinformatívnejšia na diagnostiku: a) infúzna cholografia; b) orálna cholecystografia:
c) ERCP; d) vyšetrenie pečene; e) počítačová tomografia?

Ktorý z nasledujúcich príznakov je najspoľahlivejší pri diagnostike cholelitiázy: a) pozitívny Courvoisierov príznak; b) pozitívny Murphyho príznak; c) prítomnosť ultrazvukových príznakov kameňov; d) zvýšenie sérového bilirubínu nad 30 µm/l; e) vysoké hladiny AST a ALT?

Obštrukčná žltačka je charakterizovaná nasledujúcimi príznakmi: 1) zvýšený priamy bilirubín v krvnom sére; 2) zvýšenie nepriameho bilirubínu v krvnom sére; 3) bilirubinúria; 4) hypercholesterolémia; 5) zvýšenie stercobilínu vo výkaloch. Vyberte správnu kombináciu odpovedí: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; d) 2, 3.

Choroba žlčových kameňov je nebezpečná: 1) rozvoj cirhózy pečene;
2) rakovinová degenerácia žlčníka; 3) sekundárna pankreatitída;
4) vývoj deštruktívnej cholecystitídy; 5) možná obštrukčná žltačka. Správne bude: a) všetko je správne; b) 3, 4, 5; c) 1,5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Tvorbu cholesterolových kameňov v žlčníku podporuje: 1) tehotenstvo; 2) metabolické poruchy; 3) užívanie aspirínu; 4) vek; 5) podlaha; 6) ústava; 7) zvýšené množstvo žlčových kyselín. Správne by bolo: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) všetko je správne; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Pri akútnej cholecystitíde sa musí urobiť diferenciálna diagnóza s: 1) akútnou pankreatitídou; 2) perforovaný dvanástnikový vred; 3) akútna apendicitída; 4) pravostranná pleuropneumónia;
5) chronická pankreatitída v akútnom štádiu. Vyberte najlepšiu kombináciu odpovedí: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) všetko je správne

Presnú diagnózu akútnej kalkulóznej cholecystitídy možno stanoviť na základe: 1) sťažností pacienta; 2) anamnéza; 3) ultrazvukové skenovanie žlčníka a pankreasu; 4) infúzna cholangiografia; 5) retrográdna cholangiopankreatografia. Správne odpovede: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

Komplikácie akútnej kalkulóznej cholecystitídy zahŕňajú všetko okrem: a) kŕčových žíl pažeráka; b) obštrukčná žltačka; c) cholangitída; d) subhepatálny absces; d) zápal pobrušnice.

Pacient s gangrenóznou cholecystitídou je zobrazený: a) núdzová operácia; b) oneskorená prevádzka; c) konzervatívna liečba; d) chirurgický zákrok pri absencii účinku konzervatívnej terapie; e) rozhodovanie závisí od veku pacienta.

Aká je výhoda vykonania cholecystektómie z krčka maternice: 1) sú vytvorené podmienky na bezkrvné odstránenie žlčníka; 2) cesta purulentnej žlče vstupujúcej do spoločného žlčovodu je prerušená; 3) je možné vyhnúť sa migrácii kameňov z močového mechúra do spoločného žlčovodu; 4) umožňuje zdržať sa choledochotómie; 5) eliminuje potrebu intraoperačnej cholangiografie? Správne odpovede: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Akútna cholecystitída sa zvyčajne vyvíja v dôsledku:
1) vstup infikovanej žlče do žlčníka; 2) stagnácia žlče v žlčníku; 3) prítomnosť kameňov v žlčníku; 4) trombóza cystickej artérie; 5) obštrukcia cystického kanálika. Správna odpoveď: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 a 5.

Pri akútnej deštruktívnej cholecystitíde je cholecystostómia indikovaná pri: a) súbežnej edematóznej pankreatitíde; b) starší pacient; c) v prípade vážneho celkového stavu pacienta; d) prítomnosť infiltrátu v hrdle žlčníka; e) sprievodná cholangitída.

Absolútne kontraindikácie na vykonávanie laparoskopickej cholecystektómie: 1) intrahepatálna lokalizácia žlčníka; 2) starší a senilný vek pacienta; 3) akútna kalkulózna cholecystitída; 4) prítomnosť choledocholitiázy; 5) dôvodné podozrenie na rakovinu žlčníka; 6) akútna pankreatitída; 7) neskoré štádiá tehotenstva. Správna odpoveď: a) všetko je správne; b) všetko je zle; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

Odpovede

1 palec; 2-a; 3-b; 4-palcový; 5 B; 6-palcový; 7-g; 8-d; 9-b; 10-a; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17-v; 18 g; 19-d; 20-palcový; 21-v; 22-b; 23-d; 24 g; 25-d; 26-a; 27-a; 28 g; 29-d; 30-d; 31-v; 32-d.

Situačné úlohy

1. 30-ročný pacient konzultoval praktického lekára na klinike so sťažnosťami na periodické bolesti v pravom hypochondriu. Bolesť ustúpi sama v priebehu 5–20 minút a nie je sprevádzaná horúčkou alebo dyspeptickými príznakmi. V čase vyšetrenia nie je žiadna bolesť, brucho je mäkké a nebolestivé. Lekár poslal pacienta na ultrazvuk (pozri obrázok). Vaša predpokladaná diagnóza. Odporučiť liečbu.

2. 58-ročná pacientka sa narodila na tretí deň od začiatku bolestí v pravom hypochondriu, teplota stúpla na 38 stupňov. Predtým sa opakovali záchvaty takejto bolesti, ktoré trvali 5–7 dní. Všeobecný stav je uspokojivý. Brucho je napäté a bolestivé v pravom hypochondriu, kde sa palpuje bolestivý infiltrát do priemeru 10 cm. Neexistujú žiadne príznaky peritoneálneho podráždenia. Ultrazvuk: žlčník 120 x 50 mm, v oblasti krku kameň 15 mm, pri zmene polohy tela sa nehýbe, stena žlčníka do 8 mm. Stanovte si diagnózu. Odporúčania na liečbu.

3. 60-ročný pacient bol prijatý s ťažkou žltačkou, ktorá začala po záchvate silných bolestí v pravom hypochondriu. Už tri roky trpí cholelitiázou. Útoky bolesti sa vyskytujú 3-4 krát do roka po porušení diéty. Predtým sa počas záchvatov nevyskytla žiadna žltačka ani horúčka. Skléra a koža sú ikterické, brucho mäkké, stredne bolestivé v pravom hypochondriu. Ultrazvuk - žlčník 7520 mm, stena 2 mm, v lúmene je veľa kameňov do 8 mm; Spoločný žlčovod do 16 mm, extra- a intrahepatálne cesty sú rozšírené. FGDS - v dvanástniku nie je žiadna žlč, hlavná duodenálna papila nie je zmenená. Aké komplikácie cholelitiázy sa u pacienta vyvinuli? Aké ďalšie diagnostické metódy by sa mali použiť? Liečba.

4. 45-ročná pacientka sa pravidelne sťažuje na bolesti v pravom hypochondriu, ktoré nesúvisia s jedením. Ultrazvukové vyšetrenia opakovane odhaľujú polypy žlčníka do 5 mm, ale nenašli sa žiadne kamene. Aká je vaša taktika?

5. 58-ročný pacient bol prijatý na kliniku na druhý deň choroby so sťažnosťami na bolesti v pravom podrebrí, nauzeu a vracanie žlče. Brucho je napäté a bolestivé v pravom hypochondriu, pozitívne príznaky Murphyho, Ortnera, Mussi-Georgievského. Leukocytóza - 1510 9 /l. Ultrazvukový obraz akútnej kalkulóznej cholecystitídy. Po konzervatívnej liečbe do 24 hodín zaznamenáva zlepšenie, pretrvávajú mierne bolesti v pravom hypochondriu, leukocytóza - 910 9 /l. Aká je vaša liečebná stratégia?

6. Bol prijatý 48-ročný pacient s klinickým obrazom akútnej cholecystitídy. Pacientovi bola predpísaná konzervatívna liečba. Tri hodiny po prijatí sa bolesť brucha zintenzívnila, pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberga v pravom hypochondriu a pravej iliačnej oblasti. Aká komplikácia sa u pacienta vyvinula? Aké sú taktiky liečby?

7. 57-ročný pacient bol prijatý so strednou bolesťou v pravom podrebrí, vyžarujúcou do lopatky. Má v anamnéze chronickú kalkulóznu cholecystitídu. V parametroch všeobecného krvného testu nedošlo k žiadnym zmenám. Žiadna žltačka neexistuje. Pri palpácii sa určuje zväčšený, mierne bolestivý žlčník. Teplota je normálna. Aká je vaša diagnóza? Terapeutická taktika.

8. 56-ročný pacient, ktorý dlhodobo trpí cholelitiázou, bol prijatý na 3. deň od začiatku exacerbácie ochorenia. Vedenie komplexnej konzervatívnej terapie neviedlo k zlepšeniu stavu pacienta. Počas sledovania bolo zaznamenané výrazné nafukovanie, kŕčovitý charakter bolestí, opakované vracanie s prímesou žlče. Röntgen brucha: pneumatóza tenkého čreva, aerochólia. Vami navrhovaná diagnóza, taktika liečby.

9. 80-ročný pacient trpí častými záchvatmi kalkulóznej cholecystitídy so silnými bolesťami. V minulosti mala dva infarkty myokardu a arteriálnu hypertenziu. Pred dvoma mesiacmi som prekonala mozgový infarkt. Neexistujú žiadne známky peritonitídy. Ktorý spôsob liečby by sa mal uprednostniť?

10. 55-ročný pacient, ktorý pred 2 rokmi podstúpil cholecystektómiu, bol prijatý s klinickým obrazom obštrukčnej žltačky. Pri vykonávaní ERCP - príznaky choledocholitiázy. Aký spôsob liečby je pacientovi indikovaný?

11. Pacient, ktorý podstúpil endoskopickú papilosfinkterotómiu, má intenzívne bolesti v epigastrickej oblasti s ožiarením do krížov, opakované vracanie, svalové napätie v prednej brušnej stene. Výrazná leukocytóza a zvýšená sérová amyláza. Aká je vaša diagnóza? Aké sú taktiky liečby?

Odpovede na situačné problémy

1. Žlčové kamene, záchvaty hepatálnej koliky. Odporúča sa elektívna laparoskopická cholecystektómia.

2. Akútna flegmonózna kalkulózna obštrukčná cholecystitída. Naliehavá chirurgická liečba je indikovaná - cholecystektómia, za prítomnosti kontraindikácií - dvojstupňová liečba (uloženie cholecystostómie v lokálnej anestézii).

3. Choledocholitiáza, obštrukčná žltačka. ERCP, endosonografia. Endoskopická papilosfinkterotómia, extrakcia kameňov, po vyriešení žltačky - plánovaná cholecystektómia.

4. Riziko vzniku rakoviny žlčníka a prítomnosť klinických prejavov polypov - indikácie na chirurgickú liečbu - laparoskopickú cholecystektómiu.

5. Pacientovi je po dodatočnom vyšetrení ukázaná chirurgická liečba – odložená cholecystektómia.

6. U pacienta sa vyvinula perforácia žlčníka s rozvojom rozšírenej peritonitídy. Je indikovaná urgentná operácia - cholecystektómia, sanitácia a drenáž brušnej dutiny, ak je to indikované, umiestnenie tampónov a vonkajšia drenáž žlčových ciest.

7. Pacient má pravdepodobne hydrokélu žlčníka, je indikovaná plánovaná chirurgická liečba - cholecystektómia.

8. Pacient má pravdepodobne akútnu črevnú obštrukciu žlčových kameňov, pri neúčinnosti konzervatívnej liečby je indikovaná urgentná operácia – laparotómia, enterotómia, odstránenie kameňa.

9. Pacientovi je predpísaná konzervatívna terapia, pri neúčinnosti je indikovaná cholecystostómia.

10. Vykonanie endoskopickej papilosfyterotómie, sanitácia hepaticocholedochusu pomocou košíka Dormia a Fogartyho katétra.

11. Pacient má akútnu pankreatitídu, je indikovaná komplexná konzervatívna liečba.

Hlavná literatúra

Chirurgický choroby: Učebnica / Ed. M.I. Bratranec. – 3. vyd. prepracované a dodatočné – M: Medicína, 2002. – 784 s.

doplnková literatúra

Grishin I.N.. Cholecystektómia: Praktický sprievodca. – Mn.: Vyššie. škola, 1989. – 198 s.

Žlčový kameň choroba / S.A. Dadwani, P.S. Vetsev, A.M. Shulutko, M.I. Prudkov; Moskva med. akad. ich. ONI. Sechenov, Ural. štát med. akad. – M.: Vydavateľstvo. Dom Vidar - M, 2000. - 139 s.

Korolev B.A., Pikovský D.L.. Núdzová operácia žlčových ciest. – M.: Medicína, 1990. – 240 s.

neinfekčných ochorení v ambulanciách... BelMAPO, 2004. – 42 s. Leonovich, S.I. Žlčový kameňchoroba. Pikantné A chronickývypočítavýcholecystitída: metóda. odporúčania / S. I. Leonovich, A. ...

1. Abstrakt dizertačnej práce

   ... akútnavypočítavýcholecystitída; GENDER na chronickývypočítavýcholecystitída akútnacholecystitída na počet operácií za chronickýcholecystitída... činnosť počas žlčový kameňchoroby A akútnacholecystitída ako cesta...

2. VOLGOGRADSKÝ PORIADOK ČERVENÉHO PLÁNU PRÁCE BYKOV Alexander Viktorovič MODERNÉ PRÍSTUPY K DIAGNOSTIKE A CHIRURGICKEJ LIEČBE CHOLELITÉZY CHOROBY 14

   Abstrakt dizertačnej práce

   ... akútnavypočítavýcholecystitída; GENDER na chronickývypočítavýcholecystitída; pomer počtu operácií pri akútnacholecystitída na počet operácií za chronickýcholecystitída... činnosť počas žlčový kameňchoroby A akútnacholecystitída ako cesta...

3. Klinická anamnéza

   Dokument

   17 Diagnóza odosielajúcej inštitúcie: Žlčový kameňchoroba, chronickývypočítavýcholecystitída. Chirurgické operácie: 287 Cholecystektómia... chronický. O akútnacholecystitída Zvyčajne nástup útoku nie je taký prudký ako pri. žlčový kameňchoroby ...