Bránica je tenká svalovo-šľachová platnička, ktorá oddeľuje hrudnú a brušnú dutinu. Keďže v brušnej dutine je tlak vyšší ako v hrudníku, kupola bránice smeruje nahor (preto sa pri defektoch bránice brušné orgány zvyčajne presúvajú do hrudníka a nie naopak).

Bránica má stred šľachy a svalová partia pozdĺž okrajov. Vo svalovej časti sa rozlišujú úseky susediace s hrudnou kosťou, rebrami a bedrovými svalmi. Bránica má prirodzené otvory pre pažerák, aortu, dolnú dutú žilu. Medzi úsekmi svalovej časti bránice sa rozlišujú „slabé miesta“ – lumbokostálny trojuholník (Bochdalek) a rebrovo-sternálny trojuholník (Larreyho fisura). Cez prirodzené otvory a slabé miesta bránice môžu vychádzať kýly, ktoré nazývam bránicové kýly.

Zhora je bránica pokrytá intratorakálnou fasciou, pleurou a v centrálnej časti - perikardom, zdola - intraabdominálnou fasciou a peritoneom. Pankreas susedí s retroperitoneálnou časťou bránice. dvanástnik obklopený tukovou kapsulou obličiek a nadobličiek. Pečeň susedí s pravou kupolou bránice, slezina, fundus žalúdka a ľavý lalok pečene susedia s ľavou. Medzi týmito orgánmi a bránicou sú zodpovedajúce väzy. Pravá kupola bránice je umiestnená vyššie (štvrtý medzirebrový priestor) ako ľavá (piaty medzirebrový priestor). Výška bránice závisí od konštitúcie, veku, prítomnosti patologických procesov v hrudníku a brušných dutinách.

Bránica je hlavným inspiračným svalom, v embryogenéze sa vyvíja z priečneho septa a pleuroperitoneálnych membrán. Motorická inervácia bránice sa uskutočňuje bránicovým nervom (C3-C5) a aferentná inervácia sa uskutočňuje bránicovým a dolným medzirebrovým nervom. Keď sa bránica stiahne, vnútrohrudný tlak sa zníži a vnútrobrušný tlak sa zvýši. V tomto prípade bránica pôsobí na pľúca akýmsi sacím efektom (znižuje sa vnútrohrudný tlak) a narovnáva hrudník (zvyšuje sa vnútrobrušný tlak), čo vedie k zväčšeniu objemu pľúc.

Priraďte statické a dynamické funkcie membrány. Statická spočíva v udržiavaní rozdielu tlaku v hrudnej a brušnej dutine a normálneho vzťahu medzi ich orgánmi. Dynamický sa prejavuje pôsobením pohybu bránice pri dýchaní na pľúca, srdce a brušné orgány. Pohyby bránice prispievajú k expanzii pľúc počas inšpirácie, uľahčujú tok venóznej krvi pravé átrium, podporujú odtok žilovej krvi z pečene, sleziny a brušných orgánov, pohyb plynov v tráviacom trakte, akt defekácie, cirkuláciu lymfy.

Zvážte hlavné patologické procesy, ktoré sa vyskytujú priamo v bránici, a patologické procesy spojené s jej účasťou.

AKÚTNA PRIMÁRNA DIAFRAGMATITÍDA

Akútna primárna diafragmatitída alebo Hedblomov syndróm (Joannides-Hedblomov syndróm) je extrémne zriedkavý a je charakterizovaný tvorbou infiltrátov v bránici. Etiológia diafragmatitídy nie je jasná. Pri tomto ochorení je vždy diagnostikovaný sprievodný jav. zápal pľúc, diafragmatická pleuristika. Predpokladá sa, že zápal susedných orgánov je sekundárny proces.

Primárna myozitída bránice je ďalšou formou diafragmatitídy, ktorá sa môže vyskytnúť pri infekcii spôsobenej vírusom Coxsackie. takáto diafragmatitída je opísaná pod rôznymi názvami: Bornholmova choroba, pleurodénia, epidemická myalgia.

Klinický obraz oboch foriem diafragmatitídy je rovnaký. V subskapulárnej oblasti a ramene sú bolesti. Obzvlášť výrazná je bolesť pozdĺž rebrového oblúka. Čo sa počas kašľa, zívania a hlbokého dýchania stáva neznesiteľným, tiež bolestivé vrchná časť brucha, je počuť hluk tŕňov pohrudnice. Je tu vysoké postavenie bránice a nehybnosť jej kupoly. Pleurálny výpotok chýba. V prípadoch vírusovej povahy diafragmatitídy sa do patologického procesu podieľajú kostrové svaly.

Diafragmatitída sa odlišuje od suchej diafragmatickej pleurisy, žalúdočného vredu, pankreatitídy. Diagnostické chyby sú bežné pri suchej pleuréze.

Nemenej zriedkavé ako akútna primárna diafragmatitída, tuberkulózna, syfilitická, eozinofilná a hubová granulomaska ​​spôsobujúca lokálnu deformáciu bránice, jej zhrubnutie v tejto oblasti a rozmazané obrysy. Kazuistika je rozvoj pneumokély bránice pri aplikácii umelého pneumoperitonea. V oblasti vyčnievania plynu do fibromuskulárnych prvkov bránice sa objavuje osvietenie vo forme bubliny.

NÁDORY BRÁNICE

Benígne nádory bránice pochádzajú zo svalových, vláknitých, tukových príp nervové tkanivo. Boli opísané aj adenómy z embryonálneho ektopického tkaniva pečene a nadobličiek. Vyskytuje sa častejšie asymptomaticky a pri röntgenovom vyšetrení ho treba odlíšiť od nádorov supra- a subdiafragmatickej lokalizácie. rozpoznanie cýst dermoidnej alebo inej povahy (posttraumatické, mezoteliálne) je založené na údajoch zo sonografie alebo počítačovej tomografie.

Primárne zhubné nádory, spravidla sú rôzne možnosti sarkóm. Ich rast je sprevádzaný bolesťou v dôsledku poškodenia pohrudnice a pobrušnice. Nádor sa zisťuje pomocou röntgenu, ale treba ho odlíšiť od novotvaru, ktorý prerastá do bránice zo susedného orgánu. Keď sa v pleurálnej dutine objaví výpotok, môže byť ťažké ho odlíšiť rakovina pľúc alebo pleurálny mezotelióm.

Čo sa týka metastáz zhubný nádor do bránice, tvoria plaky alebo hemisférické útvary, ktoré sa nedajú ľahko odlíšiť od metastáz do priľahlej pleury alebo pobrušnice.

BRÁNNICOVÁ KÝLA

Diafragmatické hernie môžu byť vrodené alebo získané. Prostredníctvom vrodených alebo traumatických defektov v bránici môže pobrušnica s omentom, menej často s črevnou slučkou, vyčnievať do pleurálnej dutiny. S traumatickými herniami orgánov brušnej steny prolaps bez pobrušnice (falošná hernia). Veľmi zriedkavo vyčnievajú pľúca do brušnej dutiny. K tomu dochádza, keď sa brušné orgány spoja s pľúcami a potom ich vytiahnu cez herniálny otvor. Najčastejšie sa hernia tvoria v otvor pažeráka bránica. Podľa Evansa sa diafragmatické hernie vyskytujú u 3,4 % ľudí, ktorí podstúpili röntgenové vyšetrenie.

N.S. Pilipchuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) pozoroval pacienta K., 36-ročného, ​​ktorý bol prijatý na kliniku s diagnózou pľúcnej cysty, ktorá bola zistená pri preventívnej prehliadke. Neurobil žiadne sťažnosti. Krvné testy sú v norme. Röntgenové vyšetrenie odhalilo, že cysta bola lokalizovaná v prednom mediálnom pleurodiafragmatickom sínuse. Predbežná diagnóza: cysta alebo nádor pľúc. Pacientovi ponúkli operáciu, s ktorou súhlasil. Po torakotómii a izolácii dolného laloka od bránice bola zistená diafragmatická hernia. Herniálny vak je izolovaný a otvorený. Bola v nej pečať. Bol nastavený a na herniálny otvor bol umiestnený hodvábny steh z kabelky. Po operácii všeobecný stav pacient bol spokojný, došlo k uzdraveniu.

Veľké prietrže môžu byť sprevádzané príznakmi zhoršeného dýchania a srdcovej činnosti. Pri ľavostranných herniách sa často vyskytuje dysfunkcia žalúdka a čriev. V epigastrickej oblasti je tupá bolesť, ktorá sa zhoršuje po fyzickej námahe. Bolesť môže vyžarovať do podlopatkovej oblasti. Okrem toho, keď je žalúdok ohnutý, môže byť narušená chuť do jedla, môže sa objaviť nevoľnosť, dysfágia alebo škytavka. Ak sa hrubé črevo dostane do herniálneho vaku, vedie to k zápche, dýchavičnosti a búšeniu srdca.

Väčšina nebezpečná komplikácia diafragmatické hernie - ich porušenie. Vyvíja sa klinický obraz akútne brucho, ktorá závisí od postihnutého orgánu. Pri porušení žalúdka alebo čriev dochádza k obštrukcii. Rozhodujúca je röntgenová diagnostika.

Diafragmatickú herniu treba odlíšiť od relaxácie bránice. Kýla je charakterizovaná výstupkom nad kupolou bránice. Obrysy hernie sa môžu meniť so zmenou polohy tela.

Uvoľnenie bránice

Relaxácia bránice – termín navrhol Wieting; v súčasnosti väčšina autorov akceptuje jednostranné pretrvávajúce vysoké postavenie extrémne tenkej, ale súvislej bránice v prítomnosti jej príloh na jej obvyklom mieste.

Relaxácia bránice je menej častá ako bránicová hernia. Spravidla sa pozoruje relaxácia ľavej kupoly bránice a veľmi zriedkavo - pravá. Na rozdiel od hernie relaxácia vyčnieva cez celú kupolu bránice. Svalové prvky v bránici sú zachované, ale sú prudko atrofované. Relaxácia môže byť vrodená a získaná (pri poškodení bránicového a sympatického nervu).

Kupola bránice stúpa a niekedy dosahuje úroveň tretieho rebra vpredu, stláča pľúca a môže vytlačiť srdce. Objaví sa dýchavičnosť, búšenie srdca, arytmia, angina pectoris, dysfágia, bolesť v epigastrickej oblasti, žalúdočné krvácanie. Okrem fyzických údajov je pri diagnostike relaxácie dôležitá röntgenové vyšetrenie a počítačová tomografia. Kupola bránice počas relaxácie bránice je zaoblená a pri pneumoperitoneu je vzduch rovnomerne rozdelený medzi bránicu a žalúdok alebo pečeň. Diagnóza sa robí aj na základe prítomnosti symptómov pohybu brušných orgánov v zodpovedajúcej polovici. hrudník, kompresia pľúc, posunutie mediastína. Vzhľadom na absenciu herniálneho krúžku je porušenie nemožné. Chyby v diferenciálnej diagnostike týchto dvoch stavov sú veľmi zriedkavé a poukazujú na nepozornosť lekára. Obmedzená pravostranná relaxácia sa odlišuje od nádorov a cýst pľúc, perikardu, pečene.

Liečba. V prítomnosti závažných klinických príznakov je indikovaná chirurgický zákrok. Operácia spočíva v uvedení posunutých brušných orgánov do normálnej polohy a vytvorení zdvojenia stenčenej bránice alebo jej plastickej výstuže sieťkou zo syntetických nevstrebateľných materiálov.

DYSTOPIA, DICHSKINÉZIA A DYSTÓNIA bránice

Bránicové dystopie vyjadrené vo vysokej alebo nízkej polohe celej bránice, jednej polovice bránice alebo ktorejkoľvek jej časti. Vrodené bilaterálne vysoké postavenie bránice je extrémne zriedkavé. Za fyziologických podmienok sa v tehotenstve vyvíja vzostup bránice, vysoké postavenie bránice nastáva s radom patologických stavov- ascites, silná plynatosť, črevná obštrukcia, difúzna peritonitída, hepatosplenomegália. Röntgenové žiarenie súčasne zväčšuje oblasť priľahlosti k srdcovej membráne, ostrenie pobrežných-diafragmatických uhlov.

Rovnako početné sú dôvody vysokej polohy jednej z polovíc bránice. Môže to byť spôsobené znížením objemu pľúc na tej istej strane v dôsledku atelektázy, kolapsu, cirhózy, tromboembólie, hypoplázie. Môže to byť spôsobené diafragmatitídou, subfrenickým abscesom, veľkou cystou alebo nádorom v subfrenickej oblasti, výrazne natiahnutým žalúdkom a opuchnutým zakrivením sleziny. A, samozrejme, vzostup jednej polovice bránice sa prejavuje poškodením bránicového nervu. Niektoré z týchto podmienok je potrebné zvážiť podrobnejšie.

Obmedzená peritonitída v hornej brušnej dutine je sprevádzaná rozvojom sekundárnej akútnej diafragmatitídy. Jeho znaky sú: deformácia a vysoká poloha zodpovedajúcej polovice bránice, obmedzenie jej pohyblivosti, nerovnosť a rozmazanie obrysov, zhášanie a rozmazanie obrysov medzinožia bránice, hromadenie tekutiny v kostofrenickom sínuse, ohniská atelektázy a infiltrácie v spodnej časti pľúc. Tieto príznaky naznačujú možnú tvorbu abscesu v subdiafragmatickom priestore a hornej časti pečene. tvorba abscesu sa rozpozná sonografiou, CT alebo MRI a ak obsahuje plyn, potom rádiografiou.

Poškodenie bránicového nervu bez ohľadu na jeho povahu ( pôrodné poranenie, úraz, poliomyelitída, intoxikácia, kompresia aneuryzmy, invázia nádoru, operácia) vedie k strate aktívne pohyby zodpovedajúca polovica bránice a jej vzostup. Spočiatku sa pozoruje oslabenie dýchacích pohybov, potom sa pripojí ich paradoxnosť, ktorá sa vzdorovito zistí pri Hitzenbergerovom alebo Mullerovom teste. Pri nádychu sa zaznamenáva vzostup postihnutej časti kupoly a posunutie mediastína na zdravú stranu. Zdôraznime to zdravých ľudí malé paradoxné pohyby sa nachádzajú veľmi zriedkavo a len v predných úsekoch bránice.

K dyskinézam a dystóniám bránice odkazovať rôzne porušenia jej tón a pohyby pri dýchaní. Väčšina z nich je spojená s neuromuskulárnymi ochoreniami, akútnymi zápalovými a traumatickými léziami pohrudnice, pobrušnice, chrbtice a rebier, intoxikáciou. Psychogénny účinok, napríklad náhly nástup strachu, môže spôsobiť krátkodobý kŕč bránice. v hystérii, bronchiálna astma, pozoruje sa otrava tetániou a strychnínom, tonické kŕče bránice: bránica je nízka, sploštená a nehybná pri dýchaní.

Jasne viditeľné na röntgene klonický kŕč bránice (škytavka, vzlyk), ktorá sa vyskytuje pri mnohých patologických stavoch ( mentálne poruchy následky encefalitídy a mozgovej príhody, urémia, intoxikácia alkoholom atď.). Na kohútiku, v momente vzlykania, je pozorované rýchle spustenie bránice v momente výdychu s jej ďalším návratom do pôvodnej polohy.

Mnoho autorov opísalo prejavy tiku (chorea bránice) a flutter bránice. Tik je krátka klonická kontrakcia. rozdielna frekvencia a flutter - extrémne časté (až 200 - 300 za minútu) paroxyzmy kontrakcií, zaznamenané pri psychopatii a encefalitíde. Medzi zvláštne porušenia patrí atetóza - malé nepravidelné kontrakcie svalových zväzkov bránice, pri nádychu aj výdychu, pozorované pri emfyzéme, duševná choroba a encefalitída.

Nízka poloha bránice a obmedzenie jej pohyblivosti sú typické pre obštrukčné pľúcne lézie s ťažkým difúzny emfyzém. Pri bilaterálnom pneumotoraxe sa pozoruje mierny pokles úrovne bránice v stoji. Jednostranný pneumotorax (najmä chlopňový) a pleurálny výpotok(pred vznikom adhézií) spôsobujú pokles kupoly na ich strane.

CHILAIDITI SYNDRÓM

Chilaidný syndróm je charakterizovaný posunutím časti hrubého čreva do pohrudnice. Tento stav sa vyskytuje častejšie u mužov ako u žien, a to iba v zriedkavé prípady u detí.

N.S. Pilipchuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) pozoroval tento syndróm u jedného dieťaťa. Srdce bolo posunuté doľava s anamnézou častých bronchitíd. S prihliadnutím na nízku horúčku, nechutenstvo, vychudnutosť, slabosť, potenie bola stanovená diagnóza diseminovaná pľúcna tuberkulóza a pacientka mesiac podstupovala antituberkulóznu liečbu. Na röntgenovom snímku v pravé pľúca- ohniskové tiene a dutiny, vľavo, zníženie priehľadnosti pľúc. Pozitívna dynamika v dôsledku liečby sa nedosiahla. Vzhľadom na dyspeptický syndróm sa uskutočnila kontrastná štúdia žalúdka a hrubého čreva. V pravom hemitoraxe sa našli slučky hrubého čreva. Na základe získaných výsledkov bola stanovená správna diagnóza.

Priebeh syndrómu chilaidity môže byť bez klinických prejavov a zvyčajne sa zistí náhodne počas Röntgenové vyšetrenie tráviaci trakt. Ale častejšie sa vyskytuje zápcha, bolesť v pravom hypochondriu, vyžarujúca do ramena a pod lopatkou. Niekedy dochádza k poruchám tep srdca a dýchavičnosť. Bolesť môže byť tiež pečeňová kolika. Bolesť lokalizovaná v pravom hypochondriu sa niekedy mylne považuje za ochorenie žlčníka. Podozrenie, že ide o Hilaiditi syndróm, vzniká vtedy, keď sa v miestach poklepovej tuposti pečene zistí bubienkový zvuk. Okrem toho je možné posunutie a rozšírenie žalúdka.

Diagnóza ochorenia je založená na röntgenových údajoch žalúdka a čriev: rozhodujúce je rádiograficky stanovené vloženie čreva medzi pečeň a pravú kupolu bránice.

POŠKODENIE Membrány

K porušeniu celistvosti bránice dochádza v dôsledku rany strelnou zbraňou alebo chladnou oceľou, zlomením konca rebra alebo poranením hrudníka, náhlym prudkým zvýšením vnútrobrušného tlaku. Na možnosť poškodenia bránice poukazuje lokalizácia rany (otvorenie rany) pod úrovňou 6. rebra. Uzavreté poškodenie pozorované pri dopravnom úraze, páde z výšky a v niektorých prípadoch pri zdvíhaní závažia, pri pôrode, pri silnom vracaní a kašli (tzv. spontánne prasknutia).

Bez ohľadu na pôvod môžu byť diafragmatické prietrže nekomplikované alebo komplikované. Medzi posledné patria poranenia s transdiafragmatickým prolapsom (prolapsom) brušných orgánov do hrudnej dutiny. Mnohí autori označujú prolaps ako „falošnú diafragmatickú herniu“ na rozdiel od skutočnej diafragmatickej hernie, pri ktorej sú prolapsované orgány obklopené herniálnou membránou vrátane pobrušnice a pleury.

Klinický obraz je v závislosti od miesta a veľkosti prietrže, prítomnosti alebo neprítomnosti pneumotoraxu, hemotoraxu, poškodenia pľúc a kostry hrudníka mnohostranný – od šoku s dýchavičnosťou a obehovým kolapsom až po relatívne mierne respiračné zlyhanie. , mierna bolesť, pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti.

S malými medzerami nie sú príznaky žiarenia bohaté. Pomocou sonografie sa zisťuje krvácanie v pleurálna dutina a znížený pohyb bránice. rádiograficky zaznamenajte vysokú polohu postihnutej časti bránice, čo obmedzuje jej pohyblivosť; hemotorax (v niektorých prípadoch kolabovaný), hemopneumotorax, možno zistiť krvácanie do pľúc. V zriedkavých prípadoch sa do brušnej dutiny dostane malé množstvo plynu. V budúcnosti sa môžu vytvárať pleurálne úväzy a zrasty, čo sťažuje rozpoznanie prolapsu. Detekcia poškodenia na počítačovom tomograme horná divízia pečene a súbežného hemotoraxu tiež naznačuje ruptúru bránice.

Radiačný obrazec sa dramaticky mení s prolapsom brušných orgánov do hrudnej dutiny, to znamená s tvorbou diafragmatickej hernie traumatického pôvodu.

Relaxácia bránice - pretrvávajúce jednostranné vysoké umiestnenie bránice s jej normálnym pripojením k dolnému otvoru hrudníka, sprevádzané pohybom brušných orgánov.

Etiológia

Príčinou tohto ochorenia je menejcennosť svalových prvkov bránice. Menejcennosť môže byť vrodené(aplázia orgánu, vnútromaternicové poranenie bránicového nervu, malformácia – absencia svalového a šľachového tkaniva v kupole bránice) a získané(atrofické a dystrofické zmeny vo svaloch, prechod zápalu zo seróznej vrstvy brušných orgánov, zápal, poranenie alebo novotvar bránice). Príčinou obmedzenej relaxácie oblastí kupoly bránice sú echinokokóza pečene a sleziny, subfrenický absces, suprafrenická encystovaná pleurisy, perikardiálne cysty, diafragmaticko-mediastinálne adhézie.

Klasifikácia:

kompletný;

čiastočné.

Podľa klinického priebehu:

asymptomatické;

s vymazaným klinické prejavy;

so závažnými klinickými prejavmi;

Komplikované (volvulus žalúdka, žalúdočný vred, krvácanie atď.).

POLIKLINIKA

Klinické prejavy závisia od miesta a závažnosti relaxácie. Ľavostranná relaxácia prebieha pri výraznejších poruchách v dôsledku kardiorespiračného syndrómu. V klinickom obraze možno rozlíšiť patologické symptómy od tráviacich, respiračných, kardiovaskulárneho systému, celkové príznaky. Sťažnosti sú spôsobené posunom a rotáciou mediastína, ako aj dysfunkciou bránice.

Pacienti sa sťažujú na pocit ťažkosti po jedle, časté grganieškytavka, pálenie záhy, škvŕkanie v bruchu, nevoľnosť, vracanie, plynatosť a zápcha, dysfágia, opakujúce sa gastrointestinálne krvácanie. Príčinou týchto ťažkostí je porušenie statickej (podpornej) funkcie bránice, inflexia brušného pažeráka, volvulus žalúdka s následnou distenziou a poruchou prekrvenia až po gangrénu, prítomnosť vredov a erózií.

U pacientov s relaxáciou bránice je zaznamenaná dýchavičnosť, tachypnoe a kašeľ. Vyskytuje sa tachykardia, poruchy rytmu, bolesť v oblasti srdca. Táto symptomatológia je spojená s posunom a rotáciou mediastína, vylúčením časti bránice z dýchania. Okrem toho pacienti zaznamenávajú úbytok hmotnosti, slabosť.

Diagnostika

Syndrómy a príznaky relaxácie bránice:

1. Hooverov príznak – silnejšia odchýlka pri nádychu ľavého rebrového oblúka smerom nahor a von.

2. Symptóm Alshevsky-Winbecka - paradoxný pohyb bránice (stúpanie s hlbokým nádychom a spúšťanie s výdychom).

3. Funsteinov príznak - kontrastná látka sa šíri v žalúdku, sleduje obrysy kupoly bránice.

4. Dillonov fenomén - na RTG snímkach sa zisťuje zrýchlený posun uvoľnenej kupoly bránice smerom nahor vo fáze maximálneho výdychu.

5. Cofferatov syndróm - vrodená alebo traumatická (pôrodná) jednostranná paralýza bránice, ktorá je často sprevádzaná príznakmi straty funkcie cervikálneho plexu (dýchavičnosť, zrýchlené dýchanie hrudníka, cyanóza, poklesnuté brucho, dysfunkcia čriev).

6. Grzanov syndróm – jednostranná paréza alebo paralýza bránice v dôsledku cervikálna osteochondróza a prejavuje sa relaxáciou bránice.

7. Syndróm bránicového nervu - paréza alebo paralýza bránice, prejavujúca sa oslabením impulzu kašľa a vysokým postavením, ako aj nehybnosťou kupoly bránice.

Uvoľnenie bránice

Prvýkrát relaxáciu bránice opísal Jean Petit (Petit) v roku 1774, čo znamená úplné uvoľnenie kupoly a jej vysoké postavenie. IN klinickej praxi používajú aj také výrazy ako „eventrácia bránice“, „primárna bránica“, „megafrénia“ a na označenie obmedzených výbežkov oblasti bránovej kupole sa používajú výrazy „obmedzená relaxácia bránice“, „čiastočná eventrácia“, „mäkká“ bránica, „ bránicový divertikul“ a ďalšie.Pojem relaxácia bránice získal najväčšie klinické uznanie.

Základom tohto ochorenia je menejcennosť svalových prvkov bránice. Relaxácia môže byť vrodená alebo získaná. Neuman (1919) považoval za príčinu vrodeného nevyvinutia bránice apláziu alebo vnútromaternicové poškodenie bránicového nervu.

Podľa výskumníkov je vrodená relaxácia spôsobená konštitučnou menejcennosťou svalov bránice, čo následne vedie k sekundárnemu posunu smerom nahor. P. A. Kupriyanov (1960) považuje za príčinu relaxácie malformáciu, ktorá spočíva v absencii svalového a šľachového tkaniva v kupole bránice.

Relaxácia získaného charakteru je dôsledkom menejcennosti svalového tkaniva bránice, ku ktorej dochádza v súvislosti s atrofickými a dystrofickými zmenami vo svaloch, keď na ňu prechádzajú zápalové zmeny zo seróznej vrstvy alebo v dôsledku nezávislých zápalových procesov. v bránici je dôležitým bodom poranenie bránice. V dôsledku poranenia bránicového nervu akéhokoľvek pôvodu (operácia, zápalový alebo nádorový proces) vzniká sekundárna neurotická svalová dystrofia, rednutie, zhoršená pohyblivosť a následné vysoké postavenie kupoly bránice.

Diafragmatická relaxácia bola dlho považovaná za oligosymptomatické až asymptomatické ochorenie a na rozdiel od diafragmatickej hernie neohrozuje život pacienta. Avšak spolu s asymptomatickým priebehom existujú formy, ktoré sa klinicky prejavujú ako porušenie tráviaceho, respiračného, ​​kardiovaskulárneho a mnohých ďalších systémov.

Symptómy relaxácie závisia od posunu bránice a priľahlých orgánov. V každom jednotlivom prípade vystupuje do popredia určitá skupina príznakov z tých orgánov, ktorých funkcia je najviac narušená. V závislosti od toho sa rozlišujú tri skupiny porúch: respiračné, kardiovaskulárne a gastrointestinálne.

V anamnéze osôb trpiacich touto patológiou je zaznamenaný dlhý priebeh sprievodného ochorenia, čo naznačuje minulú traumu brucha alebo hrudníka, pleurézu a tuberkulózu. Treba zdôrazniť, že samotná relaxácia bránice môže simulovať zápal pohrudnice.

B. V. Petrovský a spoluautori (1965) rozlišujú 4 formy klinický priebeh relaxácia bránice: asymptomatická, s rozmazanými klinickými prejavmi, s ťažkými klinické príznaky a komplikované (volvulus žalúdka, žalúdočný vred, krvácanie atď.). U detí sa rozlišuje špeciálna forma s ťažkými kardiorespiračnými poruchami. Klinické príznaky závisia od miesta a stupňa relaxácie. Je známe, že ľavostrannú relaxáciu sprevádzajú závažnejšie poruchy.

Všeobecné sťažnosti sú charakterizované záchvatmi bolesti, chudnutím, niekedy záchvatmi slabosti, až mdloby, búšenie srdca, dýchavičnosť, kašeľ. Sú spôsobené posunom a rotáciou srdca, ako aj vylúčením polovice bránice z dýchania.

Na strane gastrointestinálneho traktu sú hlavnými klinickými príznakmi pocit ťažoby po jedle, časté grganie, čkanie, pálenie záhy, škvŕkanie v bruchu, nevoľnosť, vracanie, plynatosť a zápcha, dysfágia a opakované gastrointestinálne krvácanie. Príčinou týchto ťažkostí je strata dynamickej funkcie bránice, inflexia brušného pažeráka, torzia žalúdka s jeho naťahovaním a poruchami prekrvenia, prítomnosť vredov, erozívna gastritída alebo venózna stáza a žalúdočné krvácanie. Popísané sú dokonca aj prípady gangrény žalúdka.

Objektívnym vyšetrením sa zisťujú Hooverove príznaky – silnejšia odchýlka pri nádychu ľavého rebrového oblúka smerom nahor a von. Perkusie zaznamenávajú zväčšenie a posunutie Traubeho priestoru smerom nahor. Dolná hranica pľúc vpredu je zdvihnutá až k II-IV rebrám, hranica tuposti srdca je posunutá doprava. Auskultácia odhalí tlmené zvuky srdca, znížené dýchanie, zvuky čriev a dunenie alebo špliechanie na hrudi.

Inštrumentálne štúdie poskytujú príležitosť na identifikáciu porušení vonkajšie dýchanie, najmä ZhEL. Elektrokardiogram takýchto pacientov je charakterizovaný spomalením intraventrikulárneho vedenia, porušením koronárnej cirkulácie a výskytom extrasystolov.

V diagnostike relaxácie je rozhodujúce röntgenové vyšetrenie, pričom dôležité sú tieto príznaky: 1) pretrvávajúce zvýšenie úrovne zodpovedajúcej kupoly bránice na 2-3 rebrá; 2) v horizontálnej polohe sa bránica a priľahlé orgány pohybujú nahor; 3) obrysy bránice predstavujú hladkú, súvislú oblúkovú čiaru. Často dochádza k stlačeniu pľúc a posunutiu srdca doprava.

charakteristický rádiologický príznak je príznakom Alyshevsky-Winbecka - paradoxné pohyby bránice, to znamená zdvíhanie s hlbokým nádychom a spúšťanie pri výdychu. Paradoxné pohyby bránice sú lepšie zachytené pri funkčnom teste Muller - inhalácia s uzavretou hlasivkovou štrbinou, na rozdiel od opačného smeru pohybu bránice z chorej strany - Velmanov príznak. Zadržanie dychu vo výške nádychu spôsobí, že sa zmenená polovica bránice posunie nahor v dôsledku sťahovacej sily pľúcneho tkaniva – Dillonov symptóm.

O kontrastná štúdiažalúdka v Trendelenburgovej polohe sa určuje Funsteinov príznak - kontrastná látka sa šíri v žalúdku, pričom sa opakujú obrysy kupoly bránice. Dôležitý bod je tiež identifikácia pohybu žalúdka do hrudníka, inflexia brušnej oblasti, pažeráka, posunutie pyloru a inflexia žalúdka „kaskádový žalúdok“, ako aj pohyb priečneho hrubého čreva, najmä jej slezinný uhol.

Pre odlišná diagnóza použiť pneumoperitoneum, pyelografiu, röntgenovú kymografiu a rôzne funkčné testy. Značnú hodnotu nadobúda pneumoperitoneum, ktoré umožňuje vrstve plynu oddeliť kupolu bránice od priľahlých orgánov.

Lokálna alebo obmedzená relaxácia bránice sa pozoruje hlavne vpravo. V tomto prípade kupola bránice vyčnieva oblúkovito smerom k pľúcam a pečeň je deformovaná, pričom sa opakuje tvar oblasti relaxácie a zaklinuje sa do oblasti zdvihnutej nahor. Táto okolnosť často spôsobuje diagnostické chyby, pretože oblasť obmedzenej relaxácie bránice sa veľmi často mýli s echinokokózou pečene.

Príčinou obmedzenej relaxácie sú podľa niektorých autorov nasledovné ochorenia: echinokokóza pečene a sleziny, bránicovo-mediastinálne adhézie, subdiafragmatický absces, sufrafrenický encystovaný výpotok, perikardiálne cysty, zmeny na pľúcach, ohraničená hypoplázia bránice a iné ochorenia.

Ľudská bránica je najdôležitejším dýchacím svalom. Svojou štruktúrou je absolútne unikátny.

Ľudská bránica je vyrobená vo forme plochej membrány natiahnutej horizontálne vo vnútri tela. Je to hranica medzi brušnou a hrudnou dutinou. Bránica sa skladá zo svalovej a šľachovej časti, pravej a ľavej kopule. Okrem toho obsahuje otvory pre pažerák a aortu.

Štruktúra membrány obsahuje veľké množstvo svalové vlákna. Začínajú od hrudných stien a zbiehajú sa, spájajúc so šľachami, v strede. Podľa oblastí uchytenia vlákna sa bránica delí na rebrovú, hrudnú a driekovú časť.

Počas kontrakcie a relaxácie dýchacia membrána reguluje objem hrudnej dutiny. Ľudská bránica tiež podporuje tok venóznej krvi do srdca zvýšením sacieho tlaku pri rozširovaní hrudnej dutiny. Okrem toho sa dýchacia membrána podieľa na udržiavaní normálneho konštantného tlaku v brušnej oblasti a stabilnej anatomickej interakcii orgánov.

Pri traumatickom alebo zápalovom poškodení bránicových nervov dochádza k získanej relaxácii bránice. Prejavuje sa jednostranným pretrvávajúcim vysokým postavením stenčenej, nie však nesúvislej membrány, za predpokladu, že je pripevnená v normálnej oblasti. Relax môže byť aj vrodený.

Existuje tiež úplná a čiastočná relaxácia membrány. Pri úplnom uvoľnení sa uvoľní celá kupola a pri čiastočnom uvoľnení sa zdvihne len časť.

Existujú prípady špeciálneho chirurgického poškodenia bránicových nervov. Môže to byť spôsobené vytvorenou "voľnou" pleurálnou dutinou, napríklad keď odstránenie pľúc. Poškodenie bránicového nervu vedie k relaxácii membrány, stúpa, čím sa znižuje "prázdna" pleurálna dutina.

Úplná alebo čiastočná relaxácia bránice môže byť sprevádzaná dýchaním alebo porušením.Presná diagnóza porušenia je stanovená počas röntgenového vyšetrenia.

Počas relaxácie má ľudská bránica pravidelný, súvislý, oblúkovitý obrys. Všetky orgány sú umiestnené pod membránou, na stenách čreva a žalúdka nie sú žiadne retrakcie. Počas relaxácie je röntgenový obraz charakterizovaný stálosťou.

Úplná alebo obmedzená relaxácia membrány sa prejavuje najmä s pravá strana. Môže to byť spôsobené prítomnosťou slabých svalových zväzkov siahajúcich z tejto strany zadná plocha hrudná kosť. Uvoľnenie pravej kupoly bránice je sprevádzané jej oblúkovitým vysunutím smerom k pľúcam a deformáciou pečene. V tomto prípade pečeň opakuje oblasť relaxácie a zaklinuje sa do nej. Táto okolnosť je často príčinou diagnostických chýb, pretože oblasť relaxácie sa považuje za oblasť relaxácie, hoci podľa niektorých odborníkov môže spôsobiť relaxáciu bránice.

V mnohých prípadoch k tejto pravostrannej relaxácii dochádza bez príznakov. Niekedy ju však sprevádzajú rôzne poruchy (bolesť na hrudníku a srdci, kašeľ alebo (porucha trávenia)).

Ako predpísaná liečba chirurgická intervencia. Jednou z možností operácie je vytvorenie bránicovej duplikácie torakoskopickou plastikou pomocou aloštepov. Táto technika umožňuje intervenciu v počiatočných štádiách vývoja poruchy. To výrazne znižuje riziko traumy počas operácie.

- ide o úplné alebo obmedzené uvoľnenie a vysoké postavenie kupoly brušnej priehradky s prolapsom priľahlých brušných orgánov do hrudníka. Klinicky sa prejavuje kardiovaskulárnymi, respiračnými, dyspeptickými poruchami. Prevalencia určitých symptómov závisí od lokalizácie a závažnosti patologický proces. Hlavnými diagnostickými metódami sú röntgenové vyšetrenie a počítačová tomografia hrudnej dutiny. Jediná cesta liečba je auto- alebo aloplastika bránicovej kupoly alebo jej časti.

Všeobecné informácie

Uvoľnenie bránice (ochrnutie bránice, megafrénia, primárna bránica) je spôsobené prudkými degeneratívnymi zmenami svalovej časti orgánu alebo porušením jeho inervácie. Môže byť vrodená alebo získaná. Úplné (celkové) uvoľnenie brušnej priehradky je bežnejšie vľavo. Obmedzený výbežok jeho oblasti (diafragmatický divertikul) je zvyčajne lokalizovaný v prednej mediálnej časti pravej kupoly. U detí sa relaxácia bránice vyskytuje veľmi zriedkavo, porušenia sa vytvárajú postupne, ako človek rastie a pod vplyvom vonkajšie faktory. Prvé príznaky sa objavujú vo veku 25-30 rokov. Častejšie trpia muži zapojení do ťažkej fyzickej práce.

Príčiny relaxácie bránice

Výrazné stenčenie až po úplnú absenciu jeho svalovej vrstvy vedie k vysokému postaveniu bránicovej kupoly. Takáto štruktúra brušnej bariéry je častejšie spôsobená porušením vývoja orgánu v prenatálnom období. Ďalšou častou príčinou je paralýza bránicových svalov. Prideliť nasledujúce skupiny etiologické faktory vedúce k relaxácii bránicového oblúka:

• Poruchy embryogenézy. Patria sem defekty v ukladaní myotómov a ďalšia diferenciácia svalových elementov, nedostatočný rozvoj alebo vnútromaternicové poškodenie bránicového nervu. Vrodená relaxácia bránice sa často kombinuje s inými malformáciami. vnútorné orgány.
• Poškodenie bránicového svalu. Je to zápalové a traumatické. Rozlišujte medzi nezávislým zápalom (diafragmatitída) a sekundárnym poškodením bránice. Ten sa objaví, keď sa patologický proces šíri zo susedných orgánov, napríklad so subdiafragmatickými abscesmi, pleurálnym empyémom.
• Paralýza bránicovej kupoly. Vyskytuje sa, keď rôzne druhy porušenie inervácie bránice. Traumatické procesy vrátane chirurgických zákrokov vedú k poškodeniu nervov. Celková paralýza je spôsobená ťažkou systémovou neurologické ochorenia(poliomyelitída, syringomyelia). Lokálne lézie sú výsledkom klíčenia nádoru nervového kmeňa.

Patogenéza

O vrodená anomáliačo vedie k relaxácii hrudnej priehradky, odhalí sa takmer úplná absencia svalového tkaniva. Tenká bránica pozostáva z pleurálnej a peritoneálnej vrstvy. So získanou patológiou sa pozoruje svalová dystrofia rôzneho stupňa expresívnosť. Neprítomnosť svalový tonus vedie k strate časti funkčných schopností bránicovej klenby. V dôsledku rozdielu tlaku v hrudnej a brušnej dutine vnútorné orgány napínajú bránicu, čím prispievajú k jej úplnému alebo čiastočnému vyčnievaniu do oblasti hrudníka.

Patologický proces je sprevádzaný stláčaním pľúc a rozvojom atelektázy na strane lézie, posunutím mediastína v opačnom smere. Relaxácia ľavej kupoly zdvihne brušné orgány. Vyskytuje sa torzia žalúdka, ohyb sleziny hrubého čreva. Existujú záhyby pažeráka, cievy pankreasu a sleziny, čo vedie k prechodnej orgánovej ischémii. Z dôvodu porušenia venózny odtokžily pažeráka sa rozširujú, dochádza ku krvácaniu. Uvoľnenie pravej kupoly (zvyčajne čiastočné) spôsobuje lokálnu deformáciu pečene.

Klasifikácia

Patologické zmeny vo vnútorných orgánoch a porušenia ich funkcií závisia od príčin, prevalencie a lokalizácie výčnelku bránicového septa. Podľa času vzniku a etiologických faktorov sa relaxácia bránice delí na vrodenú a získanú. Proces môže byť umiestnený vpravo alebo vľavo, môže byť úplný alebo čiastočný. V závislosti od klinického priebehu sa rozlišujú 4 možnosti relaxácie bránicového oblúka:

• Bezpríznakové. Neexistujú žiadne prejavy choroby. Relaxácia sa zistí náhodne na röntgene hrudníka.
• S rozmazanými klinickými príznakmi. Táto forma je typická pre obmedzený, častejšie pravostranný proces. Pacient zvyčajne nepripisuje dôležitosť prerušovaným, miernym príznakom ochorenia.
• Rozšírené klinický obraz . Prejavuje sa najrôznejšími príznakmi v závislosti od stupňa poškodenia dýchacieho, tráviaceho, kardiovaskulárneho systému.
• Zložité. Je charakterizovaný rozvojom závažných komplikácií (torzia, žalúdočné a črevné vredy, gastrointestinálne krvácanie a iné).

Príznaky relaxácie bránice

Klinické prejavy relaxácie bránicovej kupoly sú rôzne. Symptómy sú výraznejšie pri vrodenej patológii. Obmedzená relaxácia oblasti bránice sa môže vyskytnúť latentne alebo s minimálnymi sťažnosťami. Pri úplnej absencii tónu brušnej priehradky je ochorenie sprevádzané respiračnými, kardiovaskulárnymi, dyspeptickými syndrómami. Väčšina pacientov vykazuje všeobecné sťažnosti na epizódy slabosti, nemotivované chudnutie.

Poruchy dýchania sa prejavujú záchvatmi dýchavičnosti a suchým, neproduktívnym, bolestivým kašľom pri malej fyzickej námahe, zmenami polohy tela, po jedle. Jasný vzťah symptómov s príjmom potravy je patognomickým znakom ochorení bránicovej kupoly. Srdcová činnosť trpí. Vyskytuje sa tachykardia, poruchy srdcového rytmu a pocit búšenia srdca. Pacient je pravidelne rušený retrosternálnymi bolesťami stláčajúcej, stláčajúcej povahy, ktorá pripomína kardialgiu pri angíne pectoris.

Poruchy trávenia sú hlavnými znakmi patológie bránice. Záchvaty akútna bolesť v epigastrickej oblasti dochádza po jedle aj k pravému alebo ľavému hypochondriu. Bolesť sú dosť intenzívne, trvajú 20-30 minút až 2-3 hodiny, potom samy prestanú. Keď je pažerák zalomený, prehĺtanie je narušené. V niektorých prípadoch je pacient schopný prehltnúť veľké kusy tuhej potravy a udusiť sa tekutinou (paradoxná dysfágia). Pacienti sa často sťažujú na pálenie záhy, čkanie, grganie, nevoľnosť, menej často vracanie. Pacienti majú obavy z plynatosti a periodickej zápchy.

Komplikácie

Pod vplyvom množstva faktorov zvyšujúcich vnútrobrušný tlak postupne progreduje relaxácia bránice, najmä vrodená. Kupola brušnej obštrukcie môže dosiahnuť úroveň druhého rebra. V tomto prípade dochádza k výraznému posunu vnútorných orgánov. Pľúca sú stlačené, vytvárajú sa oblasti atelektázy. Vytiahnutý žalúdok a črevá zaujmú nesprávnu polohu. Z tohto dôvodu sa rozvíjajú ťažké komplikácie z tráviacich orgánov. Najčastejšími z nich sú torzia žalúdka, čriev, ulcerózne procesy, krvácanie. Poprední špecialisti v oblasti chirurgie popisujú ojedinelé prípady gangrény žalúdka.

Diagnostika

Ak je podozrenie na uvoľnenie bránicovej kupoly diagnostické vyhľadávanie riešený chirurgom. Pri výsluchu pacienta objasňuje históriu úrazov a operácií hrudníka a brucha, zápalové procesy na pľúcach, pohrudnici, mediastíne, hornej dutine brušnej. Na potvrdenie diagnózy sa vykonávajú nasledujúce štúdie:

• Inšpekcia. Niekedy je možné vizuálne určiť paradoxný pohyb jedného z nich membránové kupoly. Membrána stúpa počas nádychu a klesá počas výdychu. Súčasnosť pozitívny príznak Hoover - vzostup jedného z pobrežných oblúkov a posunutie smerom von s hlbokým nádychom.
• Perkusie. Určuje sa rozšírenie Traubeho subdiafragmatického priestoru smerom nahor. Spodná hranica pľúc je umiestnená na úrovni II-IV rebier pozdĺž predného povrchu hrudnej steny. Hranice absolútnej a relatívnej srdcovej tuposti sú posunuté opačným smerom.
• Auskultácia. V bazálnych častiach pľúc je počuť oslabené dýchanie. Auskultácia srdca odhaľuje tlmené tóny, zvýšenú srdcovú frekvenciu, poruchu rytmu. V dolnej časti hrudníka vpredu počuť črevnú peristaltiku, špliechanie.
• Funkčný výskum. Spirometria umožňuje identifikovať obmedzujúce porušenia funkcie vonkajšieho dýchania, výrazné zníženie vitálnej kapacity pľúc. Na EKG sa zisťuje spomalenie intraventrikulárneho vedenia, extrasystol, známky ischémie myokardu.
• Radiačná diagnostika. Röntgen a CT hrudníka sú najinformatívnejšie metódy na vyšetrenie bránice. Röntgenový snímok zobrazuje vysoké umiestnenie jednej z kupol (úroveň II–V rebra). Röntgen odhaľuje paradoxný pohyb bránicovej klenby. Použitie kontrastu vám umožňuje identifikovať zlomy pažeráka, žalúdka, posunutie tráviacich orgánov smerom nahor. CT najpresnejšie určuje stupeň relaxácie, pomáha rozpoznať sekundárnu patológiu vnútorných orgánov.

Úplné uvoľnenie brušnej obštrukcie by sa malo odlíšiť od jej prasknutia a diafragmatickej hernie. Niekedy môže vysoké postavenie jedného z oblúkov skrývať bazálny spontánny pneumotorax. Čiastočná relaxácia často maskuje neoplastické a zápalové procesy vnútorných orgánov, pleury a pobrušnice, cysty pečene a perikardu.

Relaxačná liečba bránice

Jedinou liečbou na úplné alebo čiastočné uvoľnenie je chirurgický zákrok. Pacienti s latentnou formou ochorenia a vymazaným klinickým obrazom podliehajú dynamickému pozorovaniu. Odporúča sa im vyhnúť sa nadmernému fyzická aktivita, jedzte často v malých porciách, vyhýbajte sa prejedaniu. S progresiou procesu, prítomnosťou závažných kardiovaskulárnych, respiračných alebo dyspeptických porúch je indikovaná operácia. Uvoľnenie bránice, komplikované pretrhnutím orgánu, volvulusom žalúdka, čriev, krvácaním, podlieha núdzovej chirurgickej korekcii.

Pri zohľadnení lokalizácie patologického procesu sa vykonáva laparotómia alebo torakotómia. Bol vyvinutý minimálne invazívny torakoskopický prístup. S miernym uvoľnením čiastočná konzervácia svalový tonus, je možná frenoplikácia - excízia stenčenej časti orgánu, po ktorej nasleduje jeho zdvojnásobenie alebo strojnásobenie vlastnými bránicovými tkanivami. Úplná relaxácia pravej alebo ľavej kupoly je indikáciou pre plastiku syntetickým materiálom (teflón, polyvinylalkohol, terylén). V pediatrickej chirurgii sa brušná obštrukcia zošíva paralelnými radmi zvlnených stehov, ktoré sa potom stiahnu k sebe, vytvoria záhyby a znížia bránicu.

Prognóza a prevencia

Včasná diagnostika a správna chirurgická taktika vedú k úplnému zotaveniu. Prognóza sa zhoršuje život ohrozujúcimi komplikáciami a závažnými sprievodná patológia. Prenatálna ultrasonografia odhalí absenciu bránicových svalov u plodu. Identifikovaná relaxácia musí byť korigovaná pred rozvojom komplikácií. Prevencia poranení, diagnostika a adekvátna liečba zápalových procesov v pľúcnom parenchýme, pohrudnici, mediastíne, drenáž subdiafragmatických abscesov pomáhajú predchádzať získanej paralýze bránice.