Reštriktívne respiračné zlyhanie môžu byť spôsobené: 1. chorobami pohrudnice, ktoré obmedzujú exkurziu pľúc (exsudatívna pleuristika, hydrotorax, pneumotorax, fibrothorax atď.);

2. zmenšenie objemu fungujúceho pľúcneho parenchýmu (atelektáza, pneumónia, resekcia pľúc a pod.);

3. zápalová alebo hemodynamicky spôsobená infiltrácia pľúcneho tkaniva, ktorá vedie k zvýšeniu „tuhosti“ pľúcneho parenchýmu (zápal pľúc, intersticiálny alebo alveolárny pľúcny edém so srdcovým zlyhaním ľavej komory atď.);

4. pneumoskleróza rôznej etiológie;

5. porážky hrudník(deformácie, kyfoskolióza) a dýchacie svaly (myozitída).

Treba poznamenať, že pri mnohých ochoreniach dýchacích ciest dochádza ku kombinácii reštrikčných a obštrukčných porúch, ako aj k narušeniu procesov pľúcnej perfúzie a difúzie plynov cez alveolárno-kapilárnu membránu. Vždy je však dôležité posúdiť prevládajúce mechanizmy poruchy pľúcna ventilácia po získaní objektívneho odôvodnenia na predpisovanie jednej alebo druhej patogenetickej terapie. Vznikajú teda tieto úlohy:

1. Diagnostika respiračnej dysfunkcie a objektívne posúdenie závažnosti respiračného zlyhania.

2. Diferenciálna diagnostika obštrukčných a reštrikčných porúch pľúcnej ventilácie.

3. Zdôvodnenie patogenetickej terapie respiračného zlyhania.

4. Hodnotenie účinnosti liečby.

Tieto problémy sa riešia ako keby FVD štúdia, vrátane spirografie a pneumotachografie a pomocou zložitejších metód, ktoré umožňujú študovať ukazovatele mechaniky dýchania a výmeny plynov v pľúcach.

Spirografia je metóda grafického zaznamenávania zmien pľúcnych objemov pri vykonávaní rôznych respiračných manévrov, pomocou ktorých sa určujú indikátory pľúcnej ventilácie, pľúcne objemy a kapacity (kapacita zahŕňa niekoľko objemov).

Pneumotachografia je metóda grafického zaznamenávania prúdenia (objemovej rýchlosti vzduchu) pri tichom dýchaní a pri vykonávaní určitých manévrov. Moderné spirometrické zariadenia (spirometre) umožňujú stanoviť spirografické a pneumotachometrické ukazovatele. V tomto ohľade sa výsledky štúdia funkcie vonkajšieho dýchania čoraz viac spájajú pod jedným názvom - „spirometria“.

Zmiešané poruchy ventilácie pľúca. Čisto obštrukčné a obmedzujúce poruchy pľúcnej ventilácie sú možné len teoreticky. Takmer vždy existuje kombinácia oboch typov porúch ventilácie.

Poškodenie pohrudnice vedie k rozvoju reštriktívnych porúch pľúcnej ventilácie z nasledujúcich dôvodov: 1) bolesť na hrudníku; 2) hydrotorax; 3) hemotorax; 4) pneumotorax; 5) pleurálne úväzy.

Pod vplyvom bolesti je dýchacia exkurzia hrudníka obmedzená. Bolesť sa vyskytuje pri zápale pohrudnice (pleurisy), nádoroch, ranách, poraneniach, medzirebrovej neuralgii a atď.

Hydrotorax- tekutina v pleurálnej dutine, spôsobujúca stlačenie pľúc, obmedzujúce ich expanziu (kompresívna atelektáza). Pri exsudatívnej pleuréze sa v pleurálnej dutine zisťuje exsudát, pri pľúcnom hnisaní, pneumónii môže byť exsudát hnisavý; pri zlyhaní pravého srdca sa v pleurálnej dutine hromadí transudát. Transudát v pleurálnej dutine možno zistiť aj pri edematóznom syndróme rôzneho charakteru.

Hemotorax- krv v pleurálnej dutine. To sa môže stať pri poraneniach hrudníka, pleurálnych nádoroch (primárnych a metastatických). Pri léziách hrudného kanála sa v pleurálnej dutine zisťuje chylózna tekutina (obsahuje lipoidné látky a vzhľadom pripomína mlieko). V niektorých prípadoch sa v pohrudnici môže hromadiť takzvaná pseudochylová tekutina, zakalená belavá tekutina, ktorá neobsahuje lipoidné látky. Povaha tejto kvapaliny nie je známa.

Pneumotorax- plynatosť v pleurálnej oblasti. Existuje spontánny, traumatický a terapeutický pneumotorax. Spontánny pneumotorax vzniká náhle. Primárny spontánny pneumotorax sa môže vyvinúť v takmer zdravý človek pri fyzický stres alebo v kľude. Príčiny tohto typu pneumotoraxu nie sú vždy jasné. Najčastejšie je to spôsobené prasknutím malých subpleurálnych cýst. Sekundárny spontánny pneumotorax sa tiež vyvíja náhle u pacientov na pozadí obštrukčných a neobštrukčných ochorení pľúc a je spojený s rozpadom pľúcneho tkaniva (tuberkulóza, rakovina pľúc, sarkoidóza, pľúcny infarkt, cystická pľúcna hypoplázia atď.). Traumatický pneumotorax je spojený s porušením integrity hrudnej steny a pleury, poranenie pľúc. Terapeutický pneumotorax v posledné roky málo používané. Keď vzduch vstúpi do pleurálnej dutiny, rozvinie sa atelektáza pľúc, čím výraznejšie, tým viac plynu je v pleurálnej dutine.

Pneumotorax môže byť obmedzený, ak sú v pleurálnej dutine v dôsledku zápalového procesu zrasty viscerálnych a parietálnych vrstiev pleury. Ak vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny bez obmedzenia, dochádza k úplnému kolapsu pľúc. Obojstranný pneumotorax má veľmi zlú prognózu. Ak nie je nijak obmedzený prístup vzduchu do dutiny, dôjde k úplnému kolapsu ľavého a pravé pľúca, čo je samozrejme smrteľný patologický stav. Čiastočný pneumotorax má však vážnu prognózu, keďže narúša nielen dýchaciu funkciu pľúc, ale aj činnosť srdca a ciev. Pneumotorax môže byť chlopňový, keď počas nádychu vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny a počas výdychu sa patologický otvor uzatvára. Tlak v pleurálnej dutine sa stáva pozitívnym a zvyšuje sa, stláča fungujúce pľúca a výraznejšie narúša činnosť srdca a ciev. V takýchto prípadoch sa poruchy pľúcnej ventilácie a krvného obehu rýchlo zvyšujú a môžu viesť k smrti pacienta, ak mu nebude poskytnutá kvalifikovaná pomoc.

Stav, keď je v pleurálnej dutine tekutina aj plyn, sa nazýva hydropneumotorax. Stáva sa to, keď pľúcny absces prenikne do bronchu a pleurálnej dutiny.

Pleurálne úväzy sú dôsledkom zápalového poškodenia pohrudnice. Závažnosť kotvenia sa môže líšiť: od mierneho až po takzvané pancierové svetlo.

Porušenie ventilačnej schopnosti pľúc, ktoré je založené na zvýšení odporu voči pohybu vzduchu cez dýchacie cesty, t.j. bronchiálna obštrukcia. Poruchy bronchiálnej obštrukcie môžu byť spôsobené viacerými príčinami: bronchospazmus, edematózno-zápalové zmeny bronchiálny strom(opuch a hypertrofia sliznice, zápalová infiltrácia steny priedušiek a pod.), hypersekrécia s nahromadením patologického obsahu v lúmene priedušiek, kolaps malých priedušiek so stratou ľahká elastická vlastnosti, pľúcny emfyzém, tracheobronchiálna dyskinéza, kolaps veľkých priedušiek pri výdychu. Pri chronickej nešpecifickej pľúcnej patológii sa často nachádza obštrukčný variant porúch.

Hlavným prvkom obštrukcie je obtiažnosť výdychu. Na spirograme sa to prejavuje znížením objemového prietoku núteného výdychu, ktorý primárne ovplyvňuje taký ukazovateľ ako FEV1.

Poruchy ventilácie

Vitálna kapacita pľúc počas obštrukcie na dlhú dobu zostáva v norme, v týchto prípadoch je Tiffno test (FEV1/VC) znížený približne v rovnakom rozsahu (o rovnaké percento) ako FEV.Pri dlhšej obštrukcii, pri dlhotrvajúcich astmatických stavoch sprevádzaných akútnym nafúknutím pľúc, najmä s emfyzémom, obštrukcia vedie k zvýšeniu reziduálneho objemu pľúc. Dôvody zvýšenia celkového objemu pri obštrukčnom syndróme spočívajú v nerovnakých podmienkach pohybu vzduchu cez priedušky pri inhalácii a výdychu. Keďže odpor pri výdychu je vždy väčší ako pri nádychu, výdych sa oneskoruje, predlžuje, vyprázdňovanie pľúc je sťažené, prúdenie vzduchu do alveol začína prevyšovať jeho vypudzovanie z alveol, čo vedie k zväčšeniu celkového objemu. Zvýšenie TLC môže nastať bez poklesu VC v dôsledku zvýšenia celkovej kapacity pľúc (TLC). Často, najmä u starších pacientov, sú však možnosti zvýšenia TLC malé, potom sa TLC začne zvyšovať v dôsledku poklesu VC. V týchto prípadoch sa spirogram stáva vlastnosti: nízke objemové prietoky pri usilovnom výdychu (FEV1 a MOS) sú kombinované s malým objemom vitálnej kapacity. Relatívny ukazovateľ, Tiffno index, v týchto prípadoch stráca svoj informačný obsah a môže sa ukázať ako blízky normálu (s výrazným znížením vitálnej kapacity) a dokonca celkom normálny (s prudkým poklesom vitálnej kapacity).

Značné ťažkosti pri spirografickej diagnostike predstavujú rozpoznanie zmiešaného variantu, keď sa kombinujú prvky obštrukcie a obmedzenia. Súčasne na spirograme dochádza k zníženiu vitálnej kapacity na pozadí nízkych objemových rýchlostí núteného výdychu, t.j. rovnakého obrazu ako pri pokročilej obštrukcii. Diferenciálnej diagnostike obštrukčných a zmiešaných variantov môže pomôcť meranie zvyškového objemu a celkovej kapacity pľúc: so zmiešaným variantom nízke hodnoty FEV| a VC sú kombinované so znížením TLC (alebo s normálnou TLC); pri obštrukčnom variante sa TLC zvyšuje. Vo všetkých prípadoch by sa mal záver o prítomnosti faktorov obmedzujúcich expanziu pľúc na pozadí obštrukčnej patológie robiť opatrne.

V jadre obmedzujúce(z lat. obmedzenie

spôsobiť zmenšenie plochy povrchu dýchania a/alebo zníženie poddajnosti pľúc. Takéto príčiny sú: pneumónia, benígne a malígne nádory, tuberkulóza, resekcia pľúc, atelektáza, alveolitída, pneumoskleróza, pľúcny edém(alveolárna alebo intersticiálna), porucha tvorby povrchovo aktívnej látky v pľúcach, poškodenie elastínu pľúcneho interstícia (napríklad v dôsledku vystavenia tabakovému dymu).

FVD – poruchy ventilačnej funkcie pľúc zmiešaného, ​​obštrukčno-reštrikčného typu.

S poklesom tvorby alebo deštrukcie povrchovo aktívnej látky klesá schopnosť pľúc natiahnuť sa počas inšpirácie, čo je sprevádzané zvýšením elastického odporu pľúc. V dôsledku toho sa hĺbka inšpirácie znižuje a frekvencia dýchania sa zvyšuje. Vyskytuje sa plytké, rýchle dýchanie (tachypnoe).

POZRIEŤ VIAC:

Reštriktívne poruchy dýchania

V jadre obmedzujúce(z lat. obmedzenie– obmedzenie) porúch pľúcnej ventilácie spočíva v obmedzení ich expanzie v inhalačnej fáze v dôsledku intrapulmonálnych a mimopľúcnych príčin. Je založená na zmenách viskoelastických vlastností pľúcneho tkaniva.

Intrapulmonálne príčiny reštriktívneho typu alveolárnej hypoventilácie

Mimopľúcne príčiny reštriktívneho typu alveolárnej hypoventilácie viesť k obmedzeniu veľkosti exkurzií hrudníka a zníženiu dychového objemu (TV). Takéto dôvody sú: patológia pleury, bránice, zhoršená pohyblivosť hrudníka a zhoršená inervácia dýchacích svalov.

Osobitný význam pri rozvoji mimopľúcnych foriem obmedzujúcich porúch vonkajšieho dýchania má pleurálna dutina, hromadenie exsudátu alebo transudátu v nej (s hydrotoraxom), vstup vzduchu do nej (pneumotorax) a hromadenie krvi v nej (hemotorax).

Compliance (poddajnosť) pľúc(∆V/∆P) je hodnota charakterizujúca zmenu objemu pľúc na jednotku transpulmonálneho tlaku, je to hlavný faktor určujúci hranicu maximálneho nádychu. Rozťažnosť je hodnota nepriamo úmerná elasticite.

Zhoršené vetranie

Poruchy hypoventilácie reštriktívneho typu sú charakterizované poklesom statických objemov (VC, FRC, TLC) a poklesom hnacej sily výdychového prúdu. Funkcia dýchacích ciest zostáva normálna, preto sa rýchlosť prúdenia vzduchu nemení. Hoci sú FVC a FEV1 znížené, pomer FEV1/FVC % je normálny alebo zvýšený. Pri reštriktívnych pľúcnych poruchách je znížená poddajnosť pľúc (∆V/∆P) a elastický spätný ráz pľúc. Preto je objemová rýchlosť núteného výdychu SOS25-75 (priemerná hodnota pre určité obdobie merania z 25 % na 75 % FVC) klesá aj pri absencii obštrukcie dýchacích ciest. FEV1, ktorý charakterizuje objemový výdychový prietok, a maximálny výdychový prietok pri reštrikčných poruchách je znížený v dôsledku poklesu všetkých pľúcnych objemov (VC, FUEL, TLC).

Hypoventilačné poruchy dýchania sa často vyskytujú v dôsledku dysfunkcie dýchacieho centra a mechanizmov regulácie dýchania. V dôsledku narušenia dýchacieho centra sú sprevádzané hrubými poruchami rytmogenézy, tvorby patologické typy dýchanie, rozvoj apnoe.

Existuje viacero foriem narušenia dýchacieho centra v závislosti od poruchy aferentácie.

1. Nedostatok excitačných aferentných vplyvov na dýchacie centrum (pri nezrelosti chemoreceptorov u predčasne narodených novorodencov; pri otravách omamnými látkami alebo etanolom, s Pickwickovým syndrómom).

2. Nadbytok inhibičných aferentných vplyvov na dýchacie centrum (napr. so silnými bolesť sprevádzajúci akt dýchania, ktorý je zaznamenaný pri pleuréze, poraneniach hrudníka).

3. Priame poškodenie dýchacieho centra v dôsledku poškodenia mozgu - traumatické, metabolické, obehové (ateroskleróza mozgu, vaskulitída), toxické, neuroinfekčné, zápalové; na nádory a mozgový edém; predávkovanie drogami, sedatíva atď.

4. Dezintegrácia automatickej a dobrovoľnej regulácie dýchania (pri tvorbe silných tokov aferentných impulzov: bolestivých, psychogénnych, chemoreceptorových, baroreceptorových atď.

POZRIEŤ VIAC:

32.3.1. Obštrukčné poruchy pľúcnej ventilácie

Reštriktívne poruchy dýchania

V jadre obmedzujúce(z lat.

obmedzenie– obmedzenie) porúch pľúcnej ventilácie spočíva v obmedzení ich expanzie v inhalačnej fáze v dôsledku intrapulmonálnych a mimopľúcnych príčin. Je založená na zmenách viskoelastických vlastností pľúcneho tkaniva.

Intrapulmonálne príčiny reštriktívneho typu alveolárnej hypoventilácie spôsobiť zmenšenie plochy povrchu dýchania a/alebo zníženie poddajnosti pľúc. Takýmito príčinami sú: pneumónia, benígne a malígne nádory, tuberkulóza, resekcia pľúc, atelektáza, alveolitída, pneumoskleróza, pľúcny edém (alveolárny alebo intersticiálny), porucha tvorby povrchovo aktívnej látky v pľúcach, poškodenie elastínu pľúcneho interstícia (napr. vystaveniu tabakovému dymu). S poklesom tvorby alebo deštrukcie povrchovo aktívnej látky klesá schopnosť pľúc natiahnuť sa počas inšpirácie, čo je sprevádzané zvýšením elastického odporu pľúc. V dôsledku toho sa hĺbka inšpirácie znižuje a frekvencia dýchania sa zvyšuje. Vyskytuje sa plytké, rýchle dýchanie (tachypnoe).

Mimopľúcne príčiny reštriktívneho typu alveolárnej hypoventilácie viesť k obmedzeniu veľkosti exkurzií hrudníka a zníženiu dychového objemu (TV). Takéto dôvody sú: patológia pleury, bránice, zhoršená pohyblivosť hrudníka a zhoršená inervácia dýchacích svalov.

Osobitný význam pri rozvoji mimopľúcnych foriem obmedzujúcich porúch vonkajšieho dýchania má pleurálna dutina, hromadenie exsudátu alebo transudátu v nej (s hydrotoraxom), vstup vzduchu do nej (pneumotorax) a hromadenie krvi v nej (hemotorax).

Compliance (poddajnosť) pľúc(∆V/∆P) je hodnota charakterizujúca zmenu objemu pľúc na jednotku transpulmonálneho tlaku, je to hlavný faktor určujúci hranicu maximálneho nádychu. Rozťažnosť je hodnota nepriamo úmerná elasticite. Poruchy hypoventilácie reštriktívneho typu sú charakterizované poklesom statických objemov (VC, FRC, TLC) a poklesom hnacej sily výdychového prúdu. Funkcia dýchacích ciest zostáva normálna, preto sa rýchlosť prúdenia vzduchu nemení. Hoci sú FVC a FEV1 znížené, pomer FEV1/FVC % je normálny alebo zvýšený. Pri reštriktívnych pľúcnych poruchách je znížená poddajnosť pľúc (∆V/∆P) a elastický spätný ráz pľúc. Preto objemová rýchlosť úsilného výdychu SOS25-75 (priemerná hodnota za určité obdobie meraní od 25 % do 75 % FVC) klesá aj pri absencii obštrukcie dýchacích ciest. FEV1, ktorý charakterizuje objemový výdychový prietok, a maximálny výdychový prietok pri reštrikčných poruchách je znížený v dôsledku poklesu všetkých pľúcnych objemov (VC, FUEL, TLC).

Hypoventilačné poruchy dýchania sa často vyskytujú v dôsledku dysfunkcie dýchacieho centra a mechanizmov regulácie dýchania. V dôsledku narušenia dýchacieho centra sú sprevádzané závažnými poruchami rytmogenézy, tvorbou patologických typov dýchania a rozvojom apnoe.

Existuje viacero foriem narušenia dýchacieho centra v závislosti od poruchy aferentácie.

1. Nedostatok excitačných aferentných vplyvov na dýchacie centrum (pri nezrelosti chemoreceptorov u predčasne narodených novorodencov; pri otravách omamnými látkami alebo etanolom, s Pickwickovým syndrómom).

2. Prebytok inhibičných aferentných vplyvov na dýchacie centrum (napríklad so silnou bolesťou sprevádzajúcou akt dýchania, ktorá je zaznamenaná pri pleuréze, poraneniach hrudníka).

3. Priame poškodenie dýchacieho centra v dôsledku poškodenia mozgu - traumatické, metabolické, obehové (ateroskleróza mozgu, vaskulitída), toxické, neuroinfekčné, zápalové; na nádory a mozgový edém; predávkovanie omamnými látkami, sedatívami a pod.

4. Dezintegrácia automatickej a dobrovoľnej regulácie dýchania (pri tvorbe silných tokov aferentných impulzov: bolestivých, psychogénnych, chemoreceptorových, baroreceptorových atď.

Nedostatočná funkcia vonkajšieho dýchania.

Klasifikácia respiračného zlyhania, typy ventilačných porúch.

Koncept pľúcneho srdcového zlyhania.

Pod dýchanie sa chápe ako komplexný nepretržitý biologický proces, v dôsledku ktorého živý organizmus spotrebúva kyslík z vonkajšieho prostredia a uvoľňuje ho do neho oxid uhličitý a vodou.

Dýchanie ako proces zahŕňa tri fázy:

1) vonkajšie dýchanie;

2) transport plynov krvou;

3) tkanivo, vnútorné dýchanie, t.j. dopyt

vyčerpanie kyslíka tkanivami a ich uvoľnenie

oxid uhličitý – samotné dýchanie.

Vonkajšie dýchanie je zabezpečené nasledujúcimi mechanizmami:

vetranie pľúc, v dôsledku čoho

vonkajší vzduch vstupuje do alveol a je vypudzovaný z alveol;

2) difúzia plynov, t.j. prienik O2 z zmes plynov do krvi pľúcnych kapilár a CO2 z nich do alveol (vzhľadom na rozdiel medzi parciálnym tlakom plynov v alveolárnom vzduchu a ich napätím v krvi);

3) perfúzia, t.j. prietok krvi pľúcnymi kapilárami, zabezpečujúci zachytávanie O2 z alveol krvou a uvoľňovanie CO2 z nej do alveol.

Typy porúch vonkajšieho dýchania:

I. vetranie;

II. difúzia;

III. perfúzia (obehová).

Základné pľúcne objemy a kapacity

	dychový objem	0,25-0,5 l (15% vitálna kapacita)
VFMP	funkčný vzduch mŕtveho priestoru	0,15 l od DO
RO vyd	exspiračný rezervný objem	1,5 - 2,0 l (42% vitálna kapacita)
RO vd	inspiračný rezervný objem	1,5 - 2,0 l (42% vitálna kapacita)
	Vitálna kapacita pľúc Vital = DO+ROvyd+Rovd	3,5-5,0 l u mužov, u žien je to o 0,5-1,0 litra menej.
	zvyškový objem	1,0 - 1,5 l (33% vitálna kapacita)
	celková kapacita pľúc OEL=DO+ROvyd+ROVD+OO	5,0 - 6,0 l

Dynamické parametre dýchacieho aspektu:

	pokojová frekvencia dýchania	14-18 za 1 min
	minútový objem dýchania
	MOD = DO*BH	6 - 8 l/min
	pri chôdzi	až 20 l/min
	až 50 - 60 l/min
FVC	vynútená vitálna exspiračná kapacita pľúc – rozdiel v objemoch pľúc medzi začiatkom a koncom usilovného výdychu	3,5 - 5,0 l
	maximálna ventilácia pľúc. MVL je „medza dýchania“, u športovcov ju dosahuje	120 - 200 l/min

	objem núteného výdychu - indikátor priechodnosti priedušiek, ktorý sa rovná objemu vzduchu vydychovaného za 1 sekundu maximálna rýchlosť výdych; Vzorka Votchal-Tiffno	70 – 85 % vitálnej kapacity. pre mužov 20-60 rokov
Tiff-bez indexu	pomer FEV1/VC; vyjadrený v percentách a je citlivým indikátorom priechodnosti priedušiek	norma - > 70% (82,7)
	Špičkový výdychový prietok – maximálny prietok počas výdychu prvých 20 % FVC	4-15 l/sec

PNEUMOTACHOMETRIA

používa sa na určenie maximálneho objemového prietoku (výkonu) výdychu a nádychu (MVd a MVd)

Mvyd - 5 l/s, Mvd - 4,5 - 5 l/s

Analýzou hodnoty skutočnej vitálnej kapacity a Mvd a Mvd je možné posúdiť povahu porušení fyzickej funkcie:

Obmedzujúci typ: vitálna kapacita - výrazne znížená; Mvyd - N

Obštrukčný typ: Vitálna kapacita - N, Mvyd výrazne znížená

Zmiešaný typ: ↓ Vital, ↓ Mvyd.

ja. Patogenéza porúch ventilácie.

Kľúčový význam má hypoventilácia alveol. Dôvodom môže byť:

1. Centrogénna DN:

Útlm dýchacieho centra (anestézia, poranenie mozgu, cerebrálna ischémia pri cerebrálnej vaskulárnej skleróze, dlhotrvajúca hypoxia, vysoká hyperkapnia, príjem morfínu, barbiturátov a pod.)

2. Neuromuskulárna DN:

1) Poruchy nervového vedenia alebo neuromuskulárneho prenosu vzruchov do dýchacích svalov (poškodenie miechy, poliomyelitída, otrava nikotínom, botulizmus).

2) Ochorenia dýchacích svalov (myasthenia gravis, myozitída).

3. Thoradiaphragmatic:

1) Obmedzenie pohybu hrudníka (ťažká kyfoskolióza, osifikácia rebrových chrupaviek, ankylozujúca spondylitída, vrodená alebo traumatická deformácia rebier, zlomenina rebier, artróza a artritída kostovertebrálnych kĺbov).

2) Obmedzenie pohybu pľúc mimopľúcnymi príčinami (pleurálne zrasty, pleurálne výpotky, pneumotorax, ascites, plynatosť, obmedzenie pohybu bránice, vysoký stupeň obezita, Pickwickov syndróm).

4. DN Bronchopulmonálna (pri patologických procesoch v pľúcach a dýchacích cestách)

Poruchy ventilácie v pľúcach sa môžu vyskytnúť z nasledujúcich dôvodov:

zníženie funkčného pľúcneho tkaniva (pneumónia, pľúcne nádory,

atelektáza) - reštriktívny typ DN

znížená rozťažnosť pľúcneho tkaniva (fibróza, pneumokanióza, kongescia v pľúcnom obehu) – reštrikčný typ

obštrukcia hornej a dolnej časti dýchacieho traktu(stenóza, obrna hrtana, nádory goriany, priedušnice a priedušiek) - obštrukčný typ

II. Porucha difúzie

Najčastejšou príčinou difúznej nedostatočnosti je opuch alveolárno-kapilárnej steny, zväčšenie vrstvy tekutiny na povrchu alveol a intersticiálnej tekutiny medzi alveolárny epitel a kapilárnej steny (so zlyhaním ľavej komory, s toxickým pľúcnym edémom).

Difúzia je narušená aj pri ochoreniach vedúcich ku zhutneniu, zhrubnutiu kolagénu a rozvoju spojivového tkaniva v interstíciu pľúc:

Hamman-Rich intersticiálna fibróza.

berylióza;

produktívna hypertrofická alveolitída.

III.Poruchy perfúzie

Normálne existuje korelácia medzi množstvom ventilácie a prietokom krvi v pľúcach v každej oblasti pľúc. Tieto hodnoty spolu jasne súvisia určitým pomerom, ktorý je normálne 0,8 – 1 pre pľúca ako celok.

Va/Q = 4/5 =0.8

Zlyhanie dýchania (RF) - je to stav organizmu, v ktorom nie je zabezpečené udržanie normálneho zloženia krvných plynov, alebo je dosiahnuté intenzívnejšou prácou vonkajšieho dýchacieho aparátu a srdca, čo vedie k zníženiu funkčných schopností organizmu

Bronchopulmonálna DN môže byť obštrukčná, reštriktívna a zmiešaná, čo sa prejavuje zodpovedajúcimi zmenami parametrov respiračných funkcií

Obštrukčný typ charakterizované ťažkosťami pri prechode vzduchu cez priedušky:

cudzie telo

opuch sliznice

bronchospazmus

zúženie alebo stlačenie priedušnice alebo veľkých priedušiek nádorom

zablokovanie sekrécie bronchiálnych žliaz.

Reštriktívny typ zhoršená ventilácia sa pozoruje, keď je obmedzená schopnosť pľúc expandovať a zrútiť sa:

zápal pľúc

emfyzém

pneumoskleróza

resekcia pľúc alebo ich laloku

hydro- alebo pneumotorax;

masívne pleurálne adhézie;

kyfoskolióza;

osifikácia pobrežných chrupaviek.

Zmiešaný typ(kombinovaný) sa vyskytuje pri dlhodobých pľúcnych a srdcových ochoreniach.

Zlatý klinec akútna a chronická DN.

Podľa Demba existujú tri stupne závažnosti respiračného zlyhania:

1. Skrytá (asymptomatická) DN

2. Kompenzovaný RP

Pľúcno-srdcové zlyhanie.

Zahŕňa respiračné zlyhanie a obehové zlyhanie typu pravej komory, ktoré vznikajú v dôsledku ochorení postihujúcich predovšetkým bronchopulmonálny systém (CHOCHP, emfyzém, bronchiálna astma, tuberkulóza, pľúcna fibróza a granulomatóza atď.), ktoré zhoršujú pohyblivosť hrudníka (kyfoskolióza, pleurálna fibróza, osifikácia rebrových kĺbov, obezita), alebo postihujúce primárne cievny systém pľúc (primárna pľúcna hypertenzia, trombóza a embólia systému pľúcnych tepien, arteritída).

Pľúcne srdcové zlyhanie Ako dynamický syndróm má nasledujúce vývojové fázy.

1. zlyhanie dýchania;

2. kombinácia respiračného zlyhania s

hyperfunkcia a hypertrofia pravého srdca, t.j. kompenzované cor pulmonale;

3. kombinácia respiračného zlyhania s

obehové zlyhanie typu pravej komory, t.j. dekompenzované pľúcne srdcové ochorenie alebo samotné pľúcne srdcové zlyhanie.

Rôzne typy chronických a akútne patológie bronchopulmonálny systém (pneumónia, bronchiektázia, atelektáza, diseminované procesy v pľúcach, kavernózne dutiny, abscesy atď.), anémia, lézie nervový systém, hypertenzia pľúcneho obehu, nádory mediastína a pľúc, cievne ochorenia srdca a pľúc a pod.

Tento článok pojednáva o obmedzujúcom type respiračného zlyhania.

Popis patológie

Reštriktívne respiračné zlyhanie je charakterizované obmedzením schopnosti pľúcneho tkaniva kolabovať a expandovať, čo sa pozoruje pri pneumotoraxe, exsudatívnej pleuréze, adhezívny proces v pleurálnej dutine, pneumoskleróza, obmedzená pohyblivosť rebrového rámu, kyfoskolióza atď. K zlyhaniu dýchania pri takýchto patológiách dochádza v dôsledku obmedzenia hĺbky vdychu, čo je maximum.

Formuláre

Reštriktívna je spôsobená poruchami alveolárnej ventilácie v dôsledku obmedzeného naťahovania pľúc. Existujú dve formy ventilačného respiračného zlyhania: pľúcne a mimopľúcne.

Zlyhanie reštriktívnej extrapulmonálnej ventilácie sa vyvíja v dôsledku:

Príčina

Príčiny reštriktívneho respiračného zlyhania musí určiť lekár. Zlyhanie reštriktívnej pľúcnej ventilácie sa vyvíja v dôsledku zníženia poddajnosti pľúc, ktoré sa pozoruje počas kongestívnych a zápalových procesov. Pľúcne kapiláry preplnené krvou a intersticiálne edematózne tkanivo bránia alveolám v plnej expanzii a stláčajú ich. Okrem toho za týchto podmienok klesá rozťažnosť intersticiálneho tkaniva a kapilár.

Symptómy

Reštriktívna forma respiračného zlyhania je charakterizovaná množstvom symptómov.

• Zníženie kapacity pľúc vo všeobecnosti, ich zvyškový objem, vitálna kapacita (tento ukazovateľ odráža úroveň pľúcnej reštrikcie).
• Poruchy regulačných mechanizmov sa objavujú aj v dôsledku porúch fungovania dýchacieho centra, ako aj jeho eferentných a aferentných spojení.
• Manifestácia alveolárnej reštrikčnej hypoventilácie. Klinicky významné formy sú ťažké a apneustické dýchanie, ako aj jeho periodické formy.
• Spôsobené predchádzajúcou príčinou a poruchami fyzikálno-chemického stavu membrány, poruchou transmembránovej distribúcie iónov.
• Kolísanie nervovej excitability v dýchacom centre a v dôsledku toho zmeny v hĺbke a frekvencii dýchania.
• Poruchy centrálnej regulácie vonkajšieho dýchania. Najčastejšie príčiny: novotvary a poranenia predĺženej miechy (so zápalom alebo opuchom, krvácaním do drene alebo komôr), intoxikácia (napríklad omamnými látkami, etanol, endotoxíny, ktoré sa tvoria pri zlyhaní pečene alebo urémie), endotoxíny, deštruktívne transformácie mozgového tkaniva (napríklad syfilis, syringomyelia, roztrúsená skleróza a encefalitída).

  

• Poruchy aferentnej regulácie činnosti dýchacieho centra, ktoré sa prejavujú nadmernou alebo nedostatočnou aferentáciou.
• Nedostatok excitačnej aferentácie alveolárnej reštrikčnej hypoventilácie. Zníženie tonickej nešpecifickej aktivity neurónov nachádzajúcich sa v retikulárnej formácii mozgový kmeň(získané alebo zdedené napr. pri predávkovaní barbiturátmi, omamnými analgetikami, trankvilizérmi a inými psycho- a neuroaktívnymi látkami).
• Nadmerná excitačná aferentácia alveolárnej reštrikčnej hypoventilácie. Príznaky sú nasledovné: zvýšená frekvencia, to znamená tachypnoe, acidóza, hyperkapnia, hypoxia. Aká je ďalšia patogenéza reštrikčného respiračného zlyhania?
• Nadmerná inhibičná aferentácia alveolárnej reštrikčnej hypoventilácie. Najčastejšie príčiny: zvýšené podráždenie slizníc (pri vdýchnutí dráždivých látok, napr. amoniaku, pri akútnej tracheitíde a/alebo bronchitíde pri vdýchnutí horúceho alebo studeného vzduchu, silná bolesť v dýchacom trakte a / alebo hrudníku (napríklad s pleurisou, popáleninami, traumou).
• Poruchy nervovej eferentnej regulácie dýchania. Možno ich pozorovať v dôsledku poškodenia na určitých úrovniach efektorových dráh, ktoré regulujú fungovanie dýchacích svalov.
• Poruchy v kortikospinálnych dráhach svalov dýchací systém(napríklad pri syringomyélii, ischémii miechy, traume alebo nádoroch), čo vedie k strate vedomej (dobrovoľnej) kontroly dýchania, ako aj k prechodu na „stabilizované“, „strojové“, „automatizované“ dýchanie.

  

• Lézie ciest vedúcich do bránice z dýchacieho centra (napríklad pri poranení miechy alebo ischémii, poliomyelitíde alebo roztrúsenej skleróze), ktoré sa prejavujú stratou respiračnej automatiky, ako aj prechodom na vôľové dýchanie.
• Poruchy zostupných dráh miechy, nervových kmeňov a motorických neurónov miechy do dýchacích svalov (napríklad s ischémiou miechy alebo úrazom, botulizmom, detskou obrnou, blokádou vedenia nervov a svalov pri užívaní liekov kurare a myasténia, neuritída). Symptómy sú nasledovné: zníženie amplitúdy dýchacích pohybov a periodické apnoe.

Rozdiel medzi reštriktívnym a obštrukčným zlyhaním dýchania

Obštrukčné respiračné zlyhanie, na rozdiel od reštriktívneho, sa pozoruje pri ťažkostiach s prechodom vzduchu cez priedušky a priedušnicu v dôsledku bronchospazmu, bronchitídy (zápalu priedušiek), prenikania cudzích telies, stláčania priedušnice a priedušiek nádor, zúženie (striktúra) priedušiek a priedušnice a pod. V tomto prípade je narušená funkčnosť vonkajšieho dýchania: sťažuje sa plný nádych a najmä výdych, obmedzuje sa rýchlosť dýchania.

Diagnostika

Reštriktívne respiračné zlyhanie je sprevádzané obmedzeným plnením pľúc vzduchom v dôsledku zníženia dýchacieho povrchu pľúc, vylúčenia časti pľúc z dýchania, zníženia elastických charakteristík hrudníka a pľúc, ako aj schopnosti pľúc natiahnutie tkaniva (hemodynamický alebo zápalový pľúcny edém, rozsiahla pneumónia, pneumoskleróza, pneumokonióza atď.). Ak sa nekombinujú reštrikčné defekty so zhoršenou priechodnosťou priedušiek, ktoré sú popísané vyššie, odpor vzduchonosných ciest sa nezvyšuje.

Hlavným dôsledkom reštrikčných (reštrikčných) porúch ventilácie, ktoré sa zisťujú klasickou spirografiou, je takmer proporcionálny pokles väčšiny pľúcne kapacity a objemy: FEV1, DO, FEV, VC, ROvyd, ROvd atď.

Počítačová spirografia ukazuje, že krivka prietok-objem je kópiou správnej krivky v redukovanej forme v dôsledku celkového poklesu objemu pľúc, ktorý je posunutý doprava.

Diagnostické kritériá

Najvýraznejšie diagnostické kritériá ventilačné obmedzujúce poruchy, ktoré umožňujú pomerne spoľahlivo identifikovať rozdiely od obštrukčných defektov:

Ešte raz treba podotknúť, že kedy diagnostické činnosti reštriktívne poruchy ventilácie v čistej forme Nemôžete sa spoliehať len na zníženie vitálnej kapacity. Najspoľahlivejšie diagnostické a diferenciálne znaky sú absencia transformácií vo vzhľade výdychovej časti krivky prietok-objem a proporcionálne zníženie ROvd a ROvd.

Čo má pacient robiť?

Ak sa objavia príznaky reštriktívneho respiračného zlyhania, mali by ste sa poradiť s lekárom. Možno sa budete musieť poradiť aj s odborníkmi v iných oblastiach.

Liečba

Reštriktívne pľúcne ochorenia vyžadujú predĺžené domáce vetranie. Jeho úlohy sú nasledovné:

Najčastejšie pri vykonávaní dlhodobej domácej pľúcnej ventilácie pacienti s reštriktívnym zlyhaním dýchania používajú nosové masky a prenosné respirátory (v niektorých prípadoch sa používa tracheostómia), zatiaľ čo ventilácia sa vykonáva v noci, ako aj niekoľko hodín počas dňa. .

Parametre ventilácie sa zvyčajne vyberajú v nemocničnom prostredí a potom je pacient pravidelne monitorovaný a zariadenie je obsluhované odborníkmi doma. Najčastejšie pri vykonávaní predĺženej pľúcnej ventilácie doma u pacientov s respiračným zlyhaním chronický Vyžaduje prívod kyslíka z nádrží s tekutým kyslíkom alebo z koncentrátora kyslíka.

Takže sme sa pozreli na obmedzujúce a obštrukčné typy respiračného zlyhania.

Posúdenie funkcie vonkajšieho dýchania (ERF) je najjednoduchším testom, ktorý charakterizuje funkčnosť a rezervy dýchacieho systému. Výskumná metóda, ktorá umožňuje vyhodnotiť funkciu vonkajšieho dýchania, sa nazýva spirometria. Táto technika sa v súčasnosti rozšírila v medicíne ako cenný spôsob diagnostiky porúch ventilácie, ich povahy, stupňa a úrovne, ktoré závisia od charakteru krivky (spirogramu) získanej počas štúdie.

Posúdenie funkcie vonkajšieho dýchania neumožňuje diagnostiku konečná diagnóza. Spirometria však výrazne zjednodušuje úlohu stanovenia diagnózy, diferenciálnej diagnostiky rôznych chorôb atď. Spirometria vám umožňuje:

• identifikovať povahu porúch ventilácie, ktoré viedli k určitým symptómom (dýchavičnosť, kašeľ);
• posúdiť závažnosť chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP), bronchiálna astma;
• vykonať pomocou určitých testov odlišná diagnóza medzi bronchiálnou astmou a CHOCHP;
• sledovať poruchy ventilácie a hodnotiť ich dynamiku, účinnosť liečby a posudzovať prognózu ochorenia;
• posúdiť riziko chirurgického zákroku u pacientov s poruchami ventilácie;
• identifikovať prítomnosť kontraindikácií určitých fyzických aktivít u pacientov s poruchami ventilácie;
• skontrolovať prítomnosť porúch ventilácie u rizikových pacientov (fajčiari, pracovný kontakt s prachom a dráždivými chemikáliami a pod.), ktorí sa momentálne nesťažujú (skríning).

Vyšetrenie sa vykonáva po pol hodine odpočinku (napríklad v posteli alebo v pohodlnom kresle). Miestnosť by mala byť dobre vetraná.

Na vyšetrenie nie je potrebná žiadna zložitá príprava. Deň pred spirometriou je potrebné vyhnúť sa fajčeniu, pitiu alkoholu a tesnému oblečeniu. Pred testom by ste sa nemali prejedať a nemali by ste jesť menej ako niekoľko hodín pred spirometriou. 4-5 hodín pred testom je vhodné vyhnúť sa použitiu krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií. Ak to nie je možné, zdravotnícky personál vykonávajúci analýzu musí byť informovaný o čase poslednej inhalácie.

Počas štúdie sa hodnotia dychové objemy. Poskytnuté sú pokyny, ako správne vykonávať dýchacie manévre zdravotná sestra bezprostredne pred štúdiom.

Kontraindikácie

Technika nemá jasné kontraindikácie, s výnimkou celkového ťažkého stavu alebo poruchy vedomia, ktoré neumožňuje vykonať spirometriu. Pretože manéver núteného dýchania vyžaduje určité, niekedy značné úsilie, spirometria by sa nemala vykonávať v prvých týždňoch po utrpel infarkt myokardu a operácie na hrudnej a brušná dutina, oftalmologické chirurgické zákroky. Stanovenie funkcie vonkajšieho dýchania by sa malo odložiť aj v prípade pneumotoraxu a pľúcneho krvácania.

Ak máte podozrenie, že vyšetrovaná osoba má tuberkulózu, musíte dodržiavať všetky bezpečnostné normy.

Na základe výsledkov štúdie počítačový program automaticky vytvorí graf – spirogram.

Záver založený na výslednom spirograme môže vyzerať takto:

• norma;
• obštrukčné poruchy;
• obmedzujúce poruchy;
• zmiešané ventilačné poruchy.

Aký verdikt urobí lekár funkčnej diagnostiky, závisí od zhody/nekonzistentnosti ukazovateľov získaných počas štúdie, normálne hodnoty. Indikátory respiračných funkcií, ich normálny rozsah a hodnoty indikátorov podľa stupňa ventilačných porúch sú uvedené v tabuľke^

Index	norma, %	Podmienečne norma, %	Mierny stupeň porušení, %	Stredný stupeň porušení, %	Závažný stupeň porušení, %
Nútená vitálna kapacita (FVC)	≥ 80	-	60-80	50-60	< 50
Objem núteného výdychu v prvej sekunde (FEV1)	≥ 80	-	60-80	50-60	< 50
Modifikovaný Tiffno index (FEV1/FVC)	≥ 70 (absolútna hodnota pre daného pacienta)	-	55-70 (absolútna hodnota pre daného pacienta)	40-55 (absolútna hodnota pre daného pacienta)	< 40 (абсолютная величина для данного пациента)
Priemerná objemová rýchlosť výdychového prietoku na úrovni 25-75% FVC (SOS25-75)	Viac ako 80	70-80	60-70	40-60	Menej ako 40
Maximálny objemový prietok pri 25 % FVC (MOS25)	Viac ako 80	70-80	60-70	40-60	Menej ako 40
Maximálny objemový prietok pri 50 % FVC (MOC50)	Viac ako 80	70-80	60-70	40-60	Menej ako 40
Maximálny objemový prietok pri 75 % FVC (MOS75)	viac ako 80 %	70-80	60-70	40-60	Menej ako 40

Všetky údaje sú uvádzané v percentách normy (s výnimkou modifikovaného Tiffnovho indexu, ktorý je absolútnou hodnotou, rovnakou pre všetky kategórie občanov), určeného v závislosti od pohlavia, veku, hmotnosti a výšky. Najdôležitejšia je percentuálna zhoda so štandardnými ukazovateľmi a nie ich absolútne hodnoty.

Napriek tomu, že v každej štúdii program automaticky vypočítava každý z týchto ukazovateľov, prvé 3 sú najinformatívnejšie: FVC, FEV 1 a modifikovaný Tiffno index. V závislosti od pomeru týchto indikátorov sa určuje typ narušenia ventilácie.

FVC je najväčší objem vzduchu, ktorý je možné vdýchnuť po maximálnom výdychu alebo vydýchnuť po maximálnom nádychu. FEV1 je časť FVC nameraná počas prvej sekundy dýchacieho manévru.

Určenie typu porušenia

Pri poklese len FVC sa stanovujú obmedzujúce poruchy, teda poruchy, ktoré obmedzujú maximálnu pohyblivosť pľúc pri dýchaní. Reštriktívne ventilačné poruchy môžu byť dôsledkom pľúcnych ochorení (sklerotické procesy v pľúcnom parenchýme rôznej etiológie, atelektáza, hromadenie plynov alebo tekutín v pleurálnych dutín a pod.) a patológia hrudníka (ankylozujúca spondylitída, skolióza), čo vedie k obmedzeniu jeho pohyblivosti.

Keď FEV1 klesne pod normálne hodnoty a pomer FEV1/FVC< 70% определяют обструктивные нарушения - patologické stavyčo vedie k zúženiu priesvitu dýchacích ciest (bronchiálna astma, CHOCHP, stlačenie bronchu nádorom alebo zväčšenie priedušiek lymfatická uzlina, bronchiolitis obliterans atď.).

Pri kombinovanom poklese FVC a FEV1 stanovte zmiešaný typ poruchy ventilácie. Tiffno index môže zodpovedať normálnym hodnotám.

Na základe výsledkov spirometrie nie je možné vysloviť jednoznačný záver. Získané výsledky by mal dešifrovať špecialista a vždy ich dať do súvislosti s klinickým obrazom choroby.

Farmakologické testy

V niektorých prípadoch nám klinický obraz ochorenia neumožňuje jednoznačne určiť, či má pacient CHOCHP alebo bronchiálnu astmu. Obe tieto ochorenia sú charakterizované prítomnosťou bronchiálnej obštrukcie, ale zúženie priedušiek pri bronchiálnej astme je reverzibilné (okrem pokročilých prípadov u pacientov, ktorí sa dlhodobo neliečia) a pri CHOCHP je len čiastočne reverzibilné. Na tomto princípe je založený test reverzibility s bronchodilatátorom.

Štúdia FVD sa uskutočňuje pred a po inhalácii 400 mcg salbutamolu (Salomola, Ventolin). Zvýšenie FEV1 o 12% oproti počiatočným hodnotám (asi 200 ml v absolútnych hodnotách) naznačuje dobrú reverzibilitu zúženia priesvitu bronchiálneho stromu a je v prospech bronchiálnej astmy. Pre CHOCHP je typickejší nárast o menej ako 12 %.

Menej rozšírený je test s inhalačnými glukokortikosteroidmi (ICS), ktorý sa predpisuje ako skúšobná liečba v priemere na 1,5 – 2 mesiace. Funkcia vonkajšieho dýchania sa hodnotí pred a po podaní inhalačných kortikosteroidov. Nárast FEV1 o 12 % v porovnaní s východiskovými hodnotami naznačuje reverzibilitu zúženia priedušiek a väčšiu pravdepodobnosť bronchiálnej astmy u pacienta.

Keď sa sťažnosti charakteristické pre bronchiálnu astmu kombinujú s normálnou spirometriou, vykonajú sa testy na identifikáciu bronchiálnej hyperreaktivity (provokatívne testy). Počas nich sa stanovia počiatočné hodnoty FEV1, následne sa vykoná inhalácia látok vyvolávajúcich bronchospazmus (metacholin, histamín) alebo záťažový test. Pokles FEV1 o 20 % oproti počiatočným hodnotám indikuje bronchiálnu astmu.

Detekcia bronchiálnej hyperreaktivity

O normálne ukazovatele FVD držané FVD s fyzickou aktivitou(6-minútový bežiaci protokol) – objavenie sa známok obštrukcie (pokles IT, FEV1 o 15 % alebo viac) naznačuje vývoj patologického bronchospazmu ako odpoveď na fyzická aktivita, teda o bronchiálnej hyperreaktivite.

FVD s testom na drogy (inhalácia bronchodilatancií) držané ak existujú známky obštrukcie na počiatočnej respiračnej funkcii odhaliť jeho reverzibilitu. Zvýšenie FEV1 a IT o 12 % alebo viac bude indikovať reverzibilitu bronchiálnej obštrukcie (bronchiálny spazmus).

Špičková prietokomernosť

Metodológia. V zariadení na meranie špičkového prietoku pacienta nad 5 rokov vydýchne. Podľa hodnôt posúvača na stupnici prístroja sa meria PEF - špičkový výdychový prietok v l/min, ktorý má koreláciu s FEV1. Ukazovatele PEF sa porovnávajú s normatívnymi údajmi - do 11 rokov, ukazovatele závisia iba od pohlavia a výšky, od 15 rokov - od pohlavia, výšky a veku.

Priemerné správne hodnoty psv (l/min) u detí a dospievajúcich

výška (cm)	PSV (l/min)	výška (cm)	PSV (l/min)

Skúmané čísla sú normálnemusí byť aspoň 80 % priemerného štandardu("zelený koridor")

Porovnajte ranné a večerné údaje PSV – variabilita medzi nimi nesmie presiahnuť 20%(Obr. -1), zmena za deň o viac ako 20 % je denné kolísanie (Obr. -2).

Zistite rozdiel medzi ranným a večerným ukazovateľom deň vopred - ak je viac ako 20%, je to príznak bronchiálnej hyperreaktivity (“ ranné zlyhanie“ – ryža. -3).

Merania vrcholového prietoku slúžia na sledovanie adekvátnosti terapie – zvyšujúce sa výkyvy medzi rannými a večernými hodnotami vyžadujú zvýšenú terapiu.

• Ak ukazovatele PSV spadajú do „žltého koridoru“ - 60-80% priemerných hodnôt - naznačuje možný vývojútok.

  Ak ukazovatele PEF spadajú do „červeného koridoru“ - menej ako 60% priemerných normatívnych hodnôt, znamená to astmatický záchvat a vyžaduje si naliehavé liečebné opatrenia.

Vyšetrenie spúta

Množstvo za deň

Celkový vzhľad (serózny, hlienový, hnisavý, krvavý)

Mikroskopické vyšetrenie:

• Charcot-Leydenove kryštály (produkty rozkladu eozinofilov) – na bronchiálnu astmu.

  Kurshmanove špirály (slizničné odliatky priedušiek) – na bronchiálnu astmu.

  Elastické vlákna – pri tuberkulóze, rozpade pľúcneho tkaniva (absces).

  Dietrichove zátky - hnisavé zátky - na bronchiektázie.

  Kochove šošovky - formácie vo forme ryžových zŕn - tuberkulóza s kolapsom pľúcneho tkaniva.

  Nádorové bunky.

  Hemosiderofágy sú znakom pľúcnej hemosiderózy, pľúcneho infarktu.

Bakteriologické vyšetrenie spúta– kultúra na patogény tuberkulózy, patogénnu flóru

Vyšetrenie pleurálnej tekutiny

Zápalová povaha - exsudát

• Špecifická hmotnosť nad 1015

  Množstvo bielkovín - viac ako 2-3%

  Pozitívna reakcia Rivalta (zvyčajne negatívna)

  Neutrofily sú znakom akútneho bakteriálneho zápalu

  Lymfocyty - na tuberkulózu

Nezápalová povaha - transudát

• Bielkoviny menej ako 30 g/l

  V 1 kubickom mm je menej ako 2000 leukocytov, prevažujú mononukleárne bunky.

Kardiológia

Apexová projekcia srdiečka u novorodenca sa nachádza v 4. medzirebrovom priestore,

od 1,5 roka - v 5. medzirebrovom priestore.

Apex impulz - l lokalizácia:

Do 1,5 roka v IV, potom vo V medzirebrovom priestore (horizontálna čiara).

Vertikálna čiara do 2 rokov je 1-2 cm smerom von od ľavej SCL.

2-7 rokov – 1 cm smerom von od SCL.

7-12 rokov - podľa ľavého SCL.

Nad 12 rokov – 0,5 cm mediálne od SCL.

Námestie- 1 x 1, pre staršie deti 2 x 2 cm.

Ľavý okraj OST sa zhoduje s apikálnym impulzom.

Hranice relatívnej srdcovej tuposti a priečnej veľkosti srdca

	Vek dieťaťa
				Nad 12 rokov
	Pravá parasternálna línia	Do vnútra od pravej parasternálnej línie	Uprostred medzi pravou parasternálnou a pravou sternálnou líniou	V strede medzi pravou parasternálnou a pravou líniou hrudnej kosti, bližšie k druhej, ďalej len pravá línia hrudnej kosti
		II medzirebrový priestor
	2 cm smerom von od ľavej strednej klavikulárnej línie	1 cm smerom von od ľavej strednej klavikulárnej línie	Pozdĺž ľavej strednej klavikulárnej línie	Vnútri 0,5-1 cm od ľavej strednej klavikulárnej línie
Priečny rozmer

Zvuk tónov závisí od veku:

V prvých 2-3 dňoch života v 1. bode auskultácie (na vrchole) II>I, potom I=II a od 2-3 mesiacov života na vrcholejatón >II.

Na základe srdca(2. a 3. bod auskultácie) v 1 roku života I>II, potom I=II, od 3 rokovII> ja.

Dobre od 2 rokov do 12 rokovIItón nad pľúcnou tepnou (vľavo) je silnejšíIItóny nad aortou (vpravo) („zvýšenéIItóny nad l/a"). Od 12 rokov sa zvuk týchto tónov porovnáva.

Normálne môže byť aj tretí tón (tichý, krátky, po druhom tóne) - len poležiačky, v 5. bode auskultácie, v stoji zaniknú.

Normálne tóny sú zvučné– pomer I a II tónov zodpovedá vekovým charakteristikám (od 2-3 mesiacov života na vrchole I>II tónov).

Normálne sú tóny jasné - nedelený, kompaktný. Ale možno fyziologické štiepenieIItóny- v dôsledku nesúčasného uzavretia aortálnej a pľúcnej chlopne alebo nesúčasnej kontrakcie komôr (neskôr diastola ĽK v dôsledku väčšieho objemu krvi). Počúvali založený na srdci, nestály.

Pulzný rytmus - môžu mať zdravé deti vo veku 2-11 rokov respiračná arytmia(pri nádychu sa tep zrýchli, pri výdychu sa zníži, pri zadržaní dychu sa pulz zrytmizuje).

Anorganické zvuky

Funkčné– s chorobami iných orgánov a systémov, ale srdce je zdravé.

• Počuť cez pľúcnu tepnu(menej často na vrchole) v dôsledku turbulencie krvi pri zmene viskozity krvi, vysoká ejekcia šoku:

  • VSD, anémia, horúčka, tyreotoxikóza, chronická tonzilitída.

Fyziologické= nevinný = náhodný = srdcový šelest – u zdravých detí spôsobený AFO CVS – častejšie u detí predškolského a predškolského veku predškolskom veku, počuteľné nad pľúcnou tepnou(do 7 rokov zvýšený rozvoj trabekulárnej siete na vnútornom povrchu endokardu, vyššia rýchlosť prietoku krvi, širší priemer ciev, nerovnomerný rast chlopní a akordov).

Známky anorganického hluku	Známky organického hluku
Iba systolický	Môže byť systolický, diastolický, systolicko-diastolický Prítomnosť dysstolického šelestu okamžite naznačuje jeho organický pôvod.
Nesúvisí s tónmi	Zvyčajne sa spája s tónmi
Nie viac ako 1/3-1/2 systoly	Predĺžená - viac ako polovica systoly
Častejšie nad l/a, menej často na vrchole	Počuť v ktoromkoľvek bode, viac ako dva - organická genéza
Nevyžarovať	Prítomnosť ožiarenia je znakom organickej hmoty
Tichý alebo stredne hlasný	Ak je hlasný, hrubý - organická genéza
Pri hlbokej inšpirácii sa oslabí alebo zmizne	Pri hlbokom nádychu sa nemení
Miznú alebo klesajú so záťažou	Po naložení sa nemenia ani nezväčšujú
Lepšie počuť v klinovej polohe (v ľahu), slabnúť alebo miznúť pri prechode do orto polohy	Pri prechode do orto polohy sú zachované alebo vylepšené
Na FKG - nízka amplitúda, nízka frekvencia	Na FKG - vysoká amplitúda, vysoká a stredná frekvencia
Na EKG nie sú žiadne významné zmeny	EKG - príznaky hypertrofie sekcií
Echo-CG nevykazuje známky organického poškodenia srdca (normálne veľkosti dutiny a hrúbka myokardu, vysoká ejekčná frakcia (EF nad 65 %), nezmenené chlopne, voľný perikardiálny priestor)	Echo-CG – príznaky endokarditídy, valvulitída, vrodená srdcová choroba alebo získaná srdcové chyby

Hluky v pozadí MARS– hraničné zvuky.

MARS sú poruchy tvorby srdca, ktoré nie sú sprevádzané zmenami systémovej hemodynamiky, veľkosti srdca alebo jeho kontraktility. Ide o ďalšie akordy, anomálie v umiestnení akordov a prolaps mitrálnej chlopne.

Nestály cvakanie alebo zvuk fúkania alebo hudobný tón sa nevykonávajú, lepšie počujete, keď stojíte.

Neexistujú žiadne sťažnosti, žiadne známky hemodynamických porúch, normálne srdcové hranice.

Zvýšená miera stigmatizácie (krátke, vybočené malíčky...), poruchy držania tela, zrakových orgánov, prejavy HMS.

Perikardiálne trenie

Nezodpovedá tónom. Zintenzívňuje sa pri stlačení stetoskopom, pri zadržaní dychu pri hlbokom nádychu alebo pri predklone.

Najprv je počuť na miestnom mieste - nezhoduje sa s miestami auskultácie chlopní, potom sa šíri do celej oblasti srdca.

Nevyžaruje mimo srdce („zomrie tam, kde sa narodilo“).

Štádiá obehového zlyhania (CI)

Vekové kritériá pre pulzovú frekvenciu, bradykardiu a tachykardiu(V.K. Tatochenko, 1997)

		Bradykardia			Tachykardia
			Mierne	Významné		Mierne	Významné

Hodnotenie krvného tlaku

Normálny krvný tlak– 10-89 percentil distribučnej krivky krvného tlaku.

Vysoký normál(horná hranica normálu) - 90-94 percentil.

Arteriálna hypertenzia– rovný a vyšší ako 95. percentil distribučnej krivky krvného tlaku pre zodpovedajúce pohlavie, vek a výšku.

Arteriálna hypotenzia– pod 3 percentilom.

Nízky normálny krvný tlak(dolná hranica normy) – 4-10 percentil.

Ak výsledok merania spadá do pásma pod 10. a nad 90. centil, dieťa by malo byť pod špeciálnym dohľadom s pravidelným opakovaným meraním krvného tlaku. V prípadoch, keď je krvný tlak dieťaťa opäť v pásme pod 3. alebo nad 95. centilom, je indikované vyšetrenie v špecializovanej ambulancii detskej kardiológie na zistenie príčin arteriálnej hypotenzie alebo hypertenzie.