II. Strojová technika je v rovnakom veku ako voľne sa pohybujúci život vo vesmíre vo všeobecnosti. Len rastlina, ako ju vidíme v prírode, je jednoducho arénou technických procesov. Zviera, pokiaľ sa pohybuje, má aj techniku ​​pohybu, s

Eid (It) - Stroj

AUTO

STROJ Nedávno som sa rozprával s uznávaným vedcom a vynálezcom. Vysvetľoval mi, ako zaobchádzať s novým domácim spotrebičom. Povedal som: „To je v poriadku, ale o stroj sa treba starať. Mohli by ste to zautomatizovať, aby to domáca pani nemusela

Auto

Obstarávanie častí stroja Stroj možno rozdeliť na tri časti: valec, cievka a prevodový mechanizmus. Cievka sa skladá z dvoch častí - pevnej, priletovanej k valcu, a pohyblivej platne, ktorá riadi prívod pary. Pevná časť cievky je odrezaná

Auto

Machine Machine - Slovo "M." každý rozumie, ale presná definícia pojmu označovaného týmto slovom vznikla až v priebehu dnešného storočia vďaka úsiliu množstva vedcov, ktorí pracovali na klasifikácii pojmov praktickej mechaniky. Prijaté v

Auto

U zdravých ľudí sa gastroezofageálny reflux môže vyskytnúť najmä počas dňa po jedle (postprandiálne), medzi jedlami (interprandiálne) a oveľa menej často v noci (v horizontálnej polohe), ale v týchto prípadoch sa vnútroezofageálne pH zníži na úroveň nižšiu ako 4,0 počas nie viac ako 5 % celkového času monitorovania pH pažeráka.

Výsledky monitorovania intraezofageálneho pH počas dňa u zdravých dobrovoľníkov ukázali, že nie je viac ako 50 epizód gastroezofageálneho refluxu s celkovým trvaním najviac 1 hod. Za normálnych podmienok je pH v dolnej tretine pažeráka 6,0 . Počas gastroezofageálneho refluxu sa pH zníži buď na 4,0, keď kyslý obsah žalúdka vstúpi do pažeráka, alebo stúpne na 7,0, keď sa do pažeráka dostane obsah dvanástnika zmiešaný so žlčou a pankreatickou šťavou.

Normálne, aby sa zabránilo poškodeniu sliznice (SO) pažeráka, sú zahrnuté nasledujúce ochranné mechanizmy:

1. Antirefluxná bariérová funkcia gastroezofageálneho spojenia a dolného pažerákového zvierača.
2. Ezofageálny klírens (clearance).
3. Odolnosť sliznice pažeráka.
4. Včasné odstránenie obsahu žalúdka.
5. Kontrola kyselinotvornej funkcie žalúdka.

Najväčší význam pri vzniku refluxnej choroby majú poruchy koordinácie prvých troch mechanizmov.

K zníženiu funkcie antirefluxnej bariéry najčastejšie vedú tieto dôvody:

1. Hiátová hernia (viac ako 94 % pacientov s refluxnou ezofagitídou má hiátovú herniu).
2. Zvýšenie spontánnej relaxácie (relaxácie).
3. Znížený tlak v dolnom pažerákovom zvierači.

Účinok antirefluxného mechanizmu je zabezpečený nasledujúcimi faktormi:

• dĺžka brušnej časti pažeráka;
• Jeho uhol (akútny uhol sútoku pažeráka do žalúdka, normálne jeho rozmery sa pohybujú od 20 do 90 stupňov, v závislosti od ľudskej konštitúcie);
• bránicové nohy;
• Gubarevov záhyb tvorený hlienovou ružicou kardie.

Dôležité miesto pri fixácii pažeráka v pažerákovom otvore bránice je obsadené Morozov-Savvinovým väzom (frenicko-pažerákové väzivo). Odoláva ťahu srdcovej časti smerom nahor, čo umožňuje pohyb v pažeráku v čase prehĺtania, kašľa a vracania. Pobrušnica tiež prispieva k fixácii pažeráka: na pravej strane je brušná časť pažeráka držaná dvoma peritoneálnymi listami, ktoré tvoria pečeňovo-žalúdočné väzivo, a za gastro-pankreatickým záhybom pobrušnice. Perioezofageálny tukové tkanivo, plynová bublina žalúdka a ľavý lalok pečene tiež prispievajú k fixácii pažeráka. Atrofia svalových vlákien v oblasti pažerákového otvoru bránice, ku ktorej dochádza vekom alebo z iných dôvodov, a predovšetkým Morozov-Savvinových väzov vedie k rozšíreniu pažerákového otvoru bránice, vzniku "herniálnej brány", zvýšenie pohyblivosti pažeráka a predisponovanie k rozvoju hernie pažerákového otvoru bránice.

Hiátová hernia (HH) je chronické recidivujúce ochorenie spojené s posunom bránice cez otvor pažeráka do hrudnej dutiny (zadného mediastína) brušného pažeráka, kardie, hornej časti žalúdka a niekedy aj črevných slučiek. Prvé opisy HH patria francúzskemu chirurgovi Pare Ambroise (1579) a talianskemu anatómovi G. Morgagnimu (1769). Frekvencia detekcie HH sa pohybuje od 3 % do 33 %, u starších osôb až do 50 %. Hiátové prietrže tvoria 98 % všetkých diafragmatických prietrží. Je dôležité poznamenať, že u 50% pacientov nespôsobuje žiadne klinické prejavy, a preto nie je diagnostikovaná.

Prideliť vrodená hernia, ktorých tvorba je spojená s nerovnomerným vývojom svalov a otvorov bránice, neúplným zostupom žalúdka do brušnej dutiny, obliteráciou vzduchovo-črevných vačkov, slabosťou spojivové tkanivo v ezofágových a aortálnych otvoroch bránice. Väčšina HH u dospelých je získaná a vzniká ako výsledok kombinovanej expozície rôzne faktory, z ktorých hlavnú úlohu zohráva slabosť väzivových štruktúr a atrofia svalových vlákien tvoriacich pažerákový otvor bránice, zvýšený vnútrobrušný tlak a ťah pažeráka smerom nahor pri dyskinézach tráviaci trakt a ochorenia pažeráka.

Podľa N. Bellmanna a kol. (1972), HH is spoločné znamenie celková slabosť spojivového tkaniva (malá kolagenóza). Predpokladá sa, že patogenéza je spôsobená nedostatočnou absorpciou kyselina askorbová a narušená syntéza kolagénu. Pozorovania naznačujúce časté kombinácie HH s herniami inej lokalizácie: inguinálna, pupočná, biela línia brucha, kŕčové žilyžily dolných končatín, divertikulóza gastrointestinálny trakt, potvrdiť túto hypotézu.

Zvýšenie vnútrobrušného tlaku sa pozoruje s výraznou plynatosťou, pretrvávajúcou zápchou, tehotenstvom, najmä opakovaným, neodbytným vracaním, silným a pretrvávajúcim kašľom (je známe, že u 50 % pacientov s chronickým obštrukčná bronchitída s dlhou anamnézou ochorenia sa zistí HH), ascites, ak existuje brušná dutina veľké nádory, s ťažkými stupňami obezity. Často sa kýly tvoria po ťažkej fyzickej námahe, najmä u netrénovaných jedincov. Tento mechanizmus vývoja hernie sa pozoruje u mladých ľudí. Aj v patogenéze tvorby hernie niektorí autori pripisujú význam úrazom, operáciám brušnej dutiny, najmä resekcii žalúdka.

Funkčné poruchy (dyskinéza) pažeráka sa často vyskytujú pri žalúdočných vredoch a dvanástnikových vredoch, chronickej cholecystitíde, chronická pankreatitída a iné choroby tráviaceho systému. Pri hypermotorických dyskinézach pažeráka jeho pozdĺžne kontrakcie spôsobujú vytiahnutie pažeráka nahor a prispievajú k rozvoju HH. Známa je Castaingova triáda (HH, chronická cholecystitída, duodenálny vred) a Saintova triáda (HH, chronická cholecystitída, divertikulóza hrubého čreva). A.L. Grebenev odhalil chronickú cholecystitídu a cholelitiázu u pacientov s HH v 12% prípadov a dvanástnikový vred - v 23%.

Neexistuje jednotná klasifikácia HH. Podľa klasifikácie na základe anatomické vlastnosti Rozlišuje sa HH, posuvná (axiálna, axiálna) hernia, vyznačujúca sa tým, že brušná časť pažeráka, kardia a fundus žalúdka môžu voľne vstúpiť do hrudnej dutiny cez rozšírený pažerákový otvor bránice a vrátiť sa späť do brušnej dutiny. A tiež paraezofageálny, v ktorom koncová časť pažeráka a kardia zostávajú pod bránicou a časť fundusu žalúdka preniká do hrudnej dutiny a nachádza sa vedľa hrudného pažeráka. Pri zmiešanom variante HH sa pozoruje kombinácia axiálnych a paraezofageálnych hernií.

Podľa rádiologických prejavov, v závislosti od veľkosti prolapsu (eventrácie) žalúdka do hrudnej dutiny, I.L. Tager a A.A. Lipko (1965), sú tri stupne HH.

S titulom HH I v hrudnej dutiny nad bránicou je brušný pažerák, kardia sa nachádza na úrovni bránice a žalúdok je vyvýšený pod bránicou. Nadmerné posunutie brušného segmentu sa považuje za počiatočnú herniu (vertikálny posun normálne nepresahuje 3-4 cm). Pri II. stupni HH leží vestibul a kardia pod bránicou a v bránicovom otvore sú viditeľné záhyby žalúdočnej sliznice. So stupňom HH III spolu s brušným segmentom pažeráka a kardia spadá aj časť žalúdka (telo, antrum) do hrudnej dutiny.

Podľa klinické klasifikácie HH (V.Kh. Vasilenko a A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky a N.N. Kanshin, 1962) rozlišujú fixné a nefixované hernie. Podľa N.N. Kanshina, fixácia hernie v mediastíne nie je spôsobená adhezívny proces a negatívny vnútrohrudný tlak. Fixácia a veľkosť HH sú nepriamo úmerné – čím je hernia menšia, tým je väčšia jej pohyblivosť a tendencia zväčšovať sa a naopak, čím je hernia väčšia, tým je častejšie fixovaná a veľkostne stabilná. Kýly sa delia v závislosti od orgánov, ktoré tvoria herniálny vak (pažerákový, srdcový, fundálny, antrálny, medzisúčet a celkový žalúdočný, črevný, omentálny), izolovaný je vrodený krátky pažerák (hrudný žalúdok). Okrem toho existuje klasifikácia hernií v závislosti od komplikácií vyplývajúcich z prítomnosti hernie, na prvom mieste je refluxná ezofagitída. Začarovaný kruh nastáva, keď HH vedie k refluxnej ezofagitíde, ktorá prispieva k zvýšeniu hernie v dôsledku ťahového mechanizmu, ako aj skráteniu pažeráka v dôsledku zápalového procesu jazvy.

Hlavnú úlohu v mechanizme uzatvárania kardie má dolný pažerákový zvierač (LES). LES je zhrubnutie hladkého svalstva lokalizované v mieste prechodu pažeráka do srdcovej časti žalúdka, dlhé 3-4 cm, ktoré má špecifickú autonómnu motorickú aktivitu, vlastnú inerváciu a prekrvenie. Tieto znaky umožňujú vyčleniť dolný pažerákový zvierač ako samostatný morfofunkčný útvar. Relaxácia dolného pažerákového zvierača je stimulovaná vagusovým nervom cez pregangliové cholinergné vlákna a postgangliové necholinergné a neadrenergné vlákna. nervové vlákna. Sympatické impulzy zvyšujú tonus dolného pažerákového zvierača. Okrem toho rôzne humorálne faktory ovplyvňujú myogénne vlastnosti hladkého svalstva dolného pažerákového zvierača: gastrín, motilín, histamín, bombezín, vazopresín, prostaglandín F 2 a alfa-adrenergné agonisty, betablokátory - zvyšujú tonus dolného pažeráka zvierača, a sekretín, glukagón, cholecystokinín, neurotenzín, žalúdočný inhibičný polypeptid, progesterón, prostaglandín, alfa-blokátory, beta-adrenergné agonisty, dopamín - znižujú tonus dolného pažerákového zvierača. V pokoji svalové vlákna pažeráka sú v stave tonickej konstrikcie, teda v pokoji, zdravý človek pažerák je uzavretý, pričom v dolnom pažerákovom zvierači vzniká tlak od 10 do 30 mm Hg. čl. (v závislosti od fázy dýchania). Minimálny tlak dolného pažerákového zvierača sa zisťuje po jedle, maximálny v noci. Pri prehĺtacích pohyboch sa znižuje tonus svalov dolného pažerákového zvierača a po prechode potravy do žalúdka sa uzatvára lúmen dolného pažeráka. Pri GERD dochádza k hypotenzii až atónii dolného pažerákového zvierača, tlak v dolnom pažerákovom zvierači zriedka dosahuje 10 mm Hg. čl.

Patofyziologické mechanizmy spontánnej (alebo prechodnej) relaxácie dolného pažerákového zvierača ešte nie sú úplne pochopené. Možno to závisí od narušenia cholinergného vplyvu alebo od zvýšenia inhibičného účinku oxidu dusnatého. Normálne relaxácia dolného pažerákového zvierača trvá 5-30 sekúnd. Väčšina pacientov s GERD má opakované epizódy spontánnej relaxácie dolného pažerákového zvierača, ktoré nemožno dostatočne kontrolovať. Prechodná relaxácia dolného pažerákového zvierača môže byť odpoveďou na neúplné prehĺtanie, nadúvanie, preto sa po jedle často vyskytujú refluxné epizódy.

Relaxácia dolného pažerákového zvierača môže byť spojená s prehĺtaním, čo pozorujeme u 5-10 % refluxných epizód, ich príčinou je porucha motility pažeráka. Je potrebné poznamenať, že moderné prokinetiky nie sú dostatočne účinné na zníženie počtu epizód relaxácie dolného pažerákového zvierača. V budúcnosti je ešte potrebné dešifrovať mechanizmy regulácie funkcie dolného pažerákového zvierača a zavádzať do klinickej praxe nové prokinetické lieky.

Príčiny, ktoré vedú k častejším epizódam spontánnej relaxácie (relaxácie) dolného pažerákového zvierača:

• porušenie peristaltiky pažeráka (dyskinéza pažeráka), čo vedie k vyhladeniu pažerákovo-žalúdočného uhla, zníženiu tlaku na dolnú časť pažeráka v hrudníku. Často je to uľahčené neurotickým stavom pacienta alebo chorobami, ako je systémová sklerodermia, diafragmatická hernia;
• uponáhľané, rýchle a výdatné jedlo, počas ktorého prehĺta veľké množstvo vzduchu, čo vedie k zvýšeniu intragastrického tlaku, relaxácii dolného pažerákového zvierača (prekonaniu jeho odporu) a spätnému toku obsahu žalúdka do pažeráka;
• veteorizmus;
• peptický vred (najmä s lokalizáciou vredu v dvanástniku), zatiaľ čo gastroezofageálny reflux sa pozoruje u 1/2 pacientov;
• duodenostáza akejkoľvek etiológie;
• nadmerná konzumácia tučného mäsa, žiaruvzdorných tukov (masť), múčnych výrobkov (cestoviny, cestoviny, sušienky, chlieb), štipľavého korenia, vyprážaných jedál (tieto druhy potravín prispievajú k dlhému oneskoreniu hromadenia potravy v žalúdku a zvyšujú vnútrobrušné tlak).

Tieto faktory spôsobujú reflux žalúdočného alebo duodenálneho refluxátu s obsahom agresívnych faktorov – kyseliny chlorovodíkovej, pepsínu, žlčových kyselín, čo spôsobuje poškodenie sliznice pažeráka. Takéto poškodenie sa vyvíja pri dostatočne dlhom kontakte refluxátu (viac ako 1 hodinu denne) so sliznicou pažeráka, ako aj pri nedostatočnom fungovaní ochranných mechanizmov.

Druhým faktorom v patogenéze GERD je pokles klírensu pažeráka, spočívajúci v chemickom – pokles obsahu bikarbonátov v slinách a pokles tvorby slín ako takých, a objemu – inhibícia sekundárnej peristaltiky. a zníženie tónu steny hrudný pažeráka.

Pažerák sa nepretržite čistí prehĺtaním slín, požitím potravy a tekutín, sekréciou žliaz submukóznej výstelky pažeráka a gravitačnou silou. Pri GERD sa pozoruje predĺžený kontakt (expozícia) agresívnych faktorov obsahu žalúdka so sliznicou pažeráka, zníženie aktivity pažerákového klírensu a predĺženie jeho času (normálne je to v priemere 400 s, pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe 600- 800 s, to znamená, že je takmer dvojnásobná). K tomu dochádza v dôsledku dysmotility pažeráka (dyskinéza pažeráka, systémová sklerodermia a iné ochorenia) a dysfunkcie slinných žliaz (množstvo a zloženie slín u zdravých ľudí reguluje pažerákovo-slinný reflex, ktorý je u starších ľudí narušený a s ezofagitídou). Nedostatočné slinenie je možné pri organických a funkčných ochoreniach centrálneho nervového systému, endokrinných ochoreniach (diabetes mellitus, toxická struma, hypotyreóza), sklerodermii, Sjögrenovom syndróme, ochoreniach slinných žliaz, pri radiačnej terapii nádorov v oblasti hlavy a krku, pri liečba anticholinergikami.

Odolnosť sliznice pažeráka je určená ochranným systémom pozostávajúcim z troch hlavných častí:

• preepiteliálna ochrana ( slinné žľazyžľazy submukózy pažeráka), vrátane mucínu, nemucínových proteínov, bikarbonátov, prostaglandínu E2, epidermálneho rastového faktora;
• ochrana epitelu - normálna regenerácia sliznice pažeráka, ktorú môžeme rozdeliť na štrukturálnu (bunkové membrány, medzibunkové spojovacie komplexy) a funkčnú (epitelový transport Na + /H +, Na + -závislý transport CI- / HCO3; intracelulárny a extracelulárne pufrovacie systémy, bunková proliferácia a diferenciácia);
• postepiteliálna ochrana (normálny prietok krvi a normálna acidobázická rovnováha tkaniva).

Na základe vyššie uvedeného možno tvrdiť, že GERD sa vyskytuje, keď existuje nerovnováha medzi agresívnymi faktormi obsahu žalúdka a obrannými faktormi s jasnou prevahou faktorov agresivity.

Ostatné mená: srdcový zvierač, gastroezofageálny zvierač.

Dolný pažerákový zvierač (LES) je chlopňa, ktorá na jednej strane zabezpečuje prechod potravy a tekutín z pažeráka do žalúdka a na druhej strane zabraňuje vstupu agresívneho obsahu žalúdka do pažeráka.

Jednostranný pohyb potravy je uľahčený ostrým uhlom sútoku pažeráka do žalúdka (Hisov uhol). Ostrosť uhla sa zvyšuje s plnením žalúdka. Keďže tlak vo vnútri žalúdka je vyšší ako v pažeráku, je dôležité, aby pri otvorení dolného pažerákového zvierača nedošlo k vytlačeniu obsahu žalúdka do pažeráka. Chlopňovú úlohu plní labiálny záhyb sliznice na prechode pažeráka do žalúdka, kontrakcia šikmých svalových vlákien žalúdka a bránicového väziva pažeráka. Pri plnom žalúdku sa zvyšuje tonus kardia, čo zabraňuje vyvrhnutiu obsahu žalúdka do pažeráka.

Pri porušení funkcie obturátora dolného pažerákového zvierača môže agresívny obsah žalúdka a dvanástnika, ktorý vstupuje do sliznice pažeráka a iných orgánov, spôsobiť gastroezofageálnu refluxnú chorobu (GERD) a ďalšie ochorenia vrátane astmy a laryngitídy.

Jedným z typov porušení obturátorovej funkcie LES sú takzvané prechodné relaxácie alebo spontánne relaxácie (TRNS) - epizódy spontánnych, nesúvisiacich s príjmom potravy, poklesu tlaku v LES na úroveň tlaku v. žalúdka trvajúce viac ako 10 sekúnd.

Na štúdium funkčného stavu dolného pažerákového zvierača sa používa denná a krátkodobá pH-metria, manometria pažeráka a ďalšie štúdie.

Manometrické ukazovatele dolného pažerákového zvierača

• kľudový tlak dolného pažerákového zvierača - stav tonusu dolného pažerákového zvierača v pokoji mimo hltana - 10-25 mm Hg. čl.
• trvanie relaxácie dolného pažerákového zvierača - čas, počas ktorého dochádza k zníženiu tonusu dolného pažerákového zvierača, kým nestúpne na predchádzajúcu úroveň (alebo vyššiu) - 5-9 s
• relaxácia dolného pažerákového zvierača (% relaxácií) - normálne je dolný pažerákový zvierač v 90% prípadov úplne uvoľnený k bazálnej línii tlaku žalúdka; vypočítané podľa vzorca:

• zvyškový tlak - rozdiel medzi najnižším tlakom dosiahnutým v procese relaxácie a základným tlakom v žalúdku (v skutočnosti gradient pažerákovo-žalúdočného tlaku) - nie viac ako 8 mm Hg. čl.
• umiestnenie dolného pažerákového zvierača je 43-48 cm od krídla nosa. Môže sa posunúť pri hlbokom dýchaní, ako napríklad u pacientov s hiátovou herniou.

Faktory ovplyvňujúce tón dolného pažerákového zvierača

hiátová hernia (bránica) HHH) je charakterizovaný prienikom časti žalúdka do hrudnej dutiny cez pažerákový otvor bránice. Frekvencia tohto typu hernie sa zvyšuje s vekom: medzi pacientmi vo veku 50-60 rokov je stanovená u približne 60% vyšetrených. Štyria z piatich pacientov sú starší ako 40 rokov. HH predstavuje 90 % všetkých diafragmatických hernií. Frekvencia u dievčat a chlapcov je rovnaká, avšak častejšie u žien (tehotenstvo a pôrod, predispozícia k plnosti, dlhá dĺžka života) ako u mužov.

Klasifikácia hernie:

1. Traumatické a netraumatické.
2. Nepravdivé (absencia herniálneho vaku, napríklad traumatické) a pravdivé.
3. vrodené a získané.
4. Kýla bránice:
   - hiátová hernia;
   - hernia prednej časti bránice;
   - relaxácia bránice (nemá defekt a časť bránice vyčnieva v dôsledku nedostatočnosti bránicového svalu).

Etiológia

Prideľte vrodenú hiátovú herniu (u detí) a získanú (u dospelých). Hlavné faktory získaných hernií: slabosť spojivového tkaniva a zvýšený intraabdominálny tlak.

Anomálie muskulotendinózneho aparátu na fixáciu kardia vrodených a získaných vekom podmienených genéz (involutívna hernia). Rozšírenie bránicového prstenca s možnosťou vložiť do neho 1-3 prsty vysvetľuje možnosť voľnosti pohybu (Halter). Často v kombinácii s herniami inej lokalizácie, kŕčové ochorenie, ploché nohy, divertikuly, visceroptóza.

Výrazné poklesy intraabdominálneho tlaku (plynatosť a zápcha, prejedanie sa, ascites, fyzická práca) sú provokujúcim faktorom!

Patogenéza

Existujú posuvné (axiálne) a paraezofageálne (paraezofageálne) hernie. Klzné hernie sa vyvíjajú so zvýšeným vnútrobrušným tlakom, pozdĺžnymi kontrakciami pažeráka a slabým pripojením pažerákového spojenia k bránici. V dôsledku toho dochádza k posunu dna žalúdka a tohto spojenia smerom nahor.

Podstata hernie pažerákového otvoru bránice je v dôslednom prolapse brušného pažeráka, kardie a hornej časti žalúdka. Analóg črevnej intususcepcie. Malo by sa odlíšiť od paraezofageálnej hernie, pri ktorej horná časť žalúdka vypadne bez posunutia kardie a pažeráka.

Pri posuvnej hernii leží anatomické spojenie žalúdka a pažeráka nad bránicou a uhol medzi pažerákom a fundom žalúdka sa stráca. Pri paraezofageálnych herniách zostáva pažerákovo-žalúdočné spojenie v normálnej polohe a fundus žalúdka a väčšie zakrivenie sú obalené nad bránicou.

Môže existovať kombinácia axiálnej a paraezofageálnej. Niektorí odborníci sa domnievajú, že tento stav je zanedbaným vývojom paraezofageálnej hernie so silnou trakciou kardie, čo vedie k vzniku ďalšej posuvnej hernie.

Hernia rastú pomaly, v priebehu rokov, ale neustále postupujú podľa zákonov hernií. Nervus vagus je sekundárne zapojený, čo vedie k funkčné poruchy. Výsledkom hernie je refluxná ezofagitída. Refluxná ezofagitída (peptická ezofagitída) vzniká v dôsledku refluxu obsahu žalúdka do pažeráka v dôsledku dysfunkcie dolného pažerákového zvierača.

Patologický proces pri HH prebieha nasledovne: stláčanie a ohýbanie brušných orgánov v herniálny otvor→ kompresia pľúc a ohnutie mediastína → dysfunkcia bránice.

Symptómy

Existujú dve veľké skupiny symptómov: gastrointestinálne a kardiorespiračné. Klinika závisí od rôznych kombinácií typu prolapsovaných orgánov, stupňa ich naplnenia, ako aj veľkosti a umiestnenia herniálneho otvoru.

Klinické prejavy pri malých posuvných herniách zvyčajne chýbajú. Ale s veľkými herniami sú možné príznaky, predovšetkým v dôsledku refluxnej ezofagitídy. Gastroezofageálny reflux sa zistí u mnohých pacientov, ale nie u každého sa vyvinie ezofagitída. Výsledok závisí od pomeru slizničnej rezistencie a agresivity žalúdočnej šťavy.

Najčastejšie sa pacienti sťažujú na bolesť rôznej intenzity spojenú s jedlom, ale môžu existovať aj nezávislé. Bolesti sú retrosternálne a môžu byť lokalizované v oblasti xiphoidného procesu. Reflexná angína pri HH je spojená s príjmom potravy alebo exacerbáciou refluxnej ezofagitídy. HH často sprevádza pálenie záhy, grganie a pri ťažkej refluxnej ezofagitíde dysfágia a krvácanie.

Pri normálnej fixácii pažerákovo-žalúdočného spojenia sa tvoria perizofageálne hernie a fornix žalúdka je posunutý do zadného mediastína cez bránicu v blízkosti pažerákového-žalúdočného spojenia. Na rozdiel od kĺzania môžu byť paraezofageálne prietrže porušené a uškrtené. Perezofageálna hernia zvyčajne nemá charakteristické príznaky. Len u niektorých pacientov sa rozvinie dysfágia, bolesť v epigastrickej oblasti a za hrudnou kosťou a grganie po jedle.

Hiátové prietrže sú zvyčajne ľahko identifikovateľné na röntgene. Nad bránicou sa tvoria posuvné hernie, majú oválny tvar a často cez pažerákový otvor bránice vykazujú záhyby sliznice žalúdka. Detekcia kardie pod bránicou je patognomickým znakom posuvných hernií. Nepriame príznaky týchto hernií zahŕňajú rozšírenie dolnej tretiny pažeráka, rozvinutý tupý uhol His s vysokým sútokom pažeráka do žalúdka a zníženie plynovej bubliny žalúdka.

Výsledkom hernií je refluxná ezofagitída, často maskovaná ako príznaky chorôb, ako sú žalúdočné a dvanástnikové vredy, cholecystitída, pankreatitída, duodenitída, kolitída, koronárne ochorenie (tzv. maškaráda hornej časti brucha"(C.Harrington)). Treba však pripomenúť, že refluxná ezofagitída sa často kombinuje s inými ochoreniami tráviaceho traktu. V tomto prípade sú príznaky refluxnej ezofagitídy zahrnuté do celkového klinického obrazu, ako súčasť. , 10-20% pacientov má asymptomatický priebeh.

Komplikácie

Inkarcerované hernie sa vyskytujú zriedkavo a sú zvyčajne paraezofageálne. Komplikácie refluxnej ezofagitídy:

• erózia a vredy pažeráka, krvácanie z nich,
• striktúra pažeráka,
• laryngitída,
• pľúcna aspirácia,
• nahradenie vrstevnatého dlaždicového epitelu pažeráka jednovrstvovým cylindrickým (Berrettov pažerák),
• prekancerózy s rizikom vzniku adenokarcinómu.

Diagnostika

Základom diagnózy je röntgenové vyšetrenie. Perioezofageálne hernie sa zisťujú najmä röntgenovým vyšetrením. Obyčajný röntgen hrudníka odhaľuje zaoblenú jasnosť na pozadí tieňa srdca v zadnom mediastíne. Pri užívaní bária sa objasňuje umiestnenie kardie vo vzťahu k bránici a študuje sa vzťah časti žalúdka prolapsujúcej do hernie s pažerákom. Kľúčová je kontrastná multiplanárna štúdia v ľahu so zvýšením intraabdominálneho tlaku (bez fanatizmu). Priamy znak: reflux suspenzie bária zo žalúdka do pažeráka. Okrem toho: hladkosť alebo absencia uhla His, „zhrubnutie“ predkolenia žalúdka, zmeny v plynovej bubline žalúdka, posunutie pažeráka počas dýchania viac ako 3 cm.

Endoskopické metódy výskumu (ezofagoskopia a gastroskopia) nemajú v diagnostike HH význam, endoskopia však poskytuje ďalšie informácie. Pre diagnostiku je dôležité vidieť herniálnu dutinu, ktorá začína za rozširujúcou sa kardiou posunutou v ústnom smere. Dôležitá je kombinácia nasledujúcich:

• zníženie vzdialenosti od rezákov po kardiu (39-41 cm u mužov a 38-39 u žien);
• prítomnosť herniálnej dutiny;
• rozširujúca sa kardia;
• gastroezofageálny reflux s obsahom žalúdka;
• distálnej ezofagitídy.

Pri najmenšom podozrení na rakovinu, s krvácaním, peptickou štruktúrou pažeráka a vredmi, s ktorými sa vykonáva diferenciálna diagnostika, je indikovaná ezofagoskopia s biopsiou a ezofageálna manometria. V prítomnosti ambulancie refluxnej ezofagitídy treba začať myslieť s HH.

Vrodene krátky pažerák s „hrudným“ žalúdkom má príznaky podobné ako pri HH. Anamnestické údaje naznačujúce prítomnosť takéhoto stavu od začiatku detstva, umožňujú podozrenie na vrodenú chorobu.

Liečba

Asymptomatické hiátové hernie nevyžadujú žiadnu liečbu. Ak sú posuvné hernie sprevádzané refluxnou ezofagitídou, treba ju liečiť. Kritérium účinnosti konzervatívna liečba sú pozitívne zmeny v endoskopickom obraze sliznice pažeráka.

Pri paraezofageálnych herniách by sa kvôli riziku porušenia mala vykonať chirurgická liečba. Indikácie pre operáciu:

1. Komplikovaná refluxná ezofagitída (zjavné a latentné krvácanie a anémia, ulcerácia, striktúry), regurgitácia.
2. Obrovské hernie s anémiou, hemoragickou a kompresné syndrómy.
3. Paraezofageálne typy hernie kvôli riziku porušenia.
4. Sprievodné ochorenia horného poschodia brušnej dutiny vyžadujúce chirurgickú liečbu.

Úloha chirurgickej liečby: obnovenie uzamykacieho mechanizmu kardia, eliminácia peptického faktora. Boli navrhnuté desiatky typov operácií. Kolektívna skúsenosť ukázala, že brušný prístup je šetrnejší. Okrem toho sú pacientmi ľudia druhej polovice života. V súčasnosti je najbežnejšou technikou R. Nissen (1955), vykonávaná z brušného prístupu v kombinácii s vagotómiou pri zvýšenej kyslosti žalúdka. Laparoskopická verzia techniky Nissen získava na popularite.

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) je ochorenie spôsobené rozvojom zápalových zmien v distálny pažeráka a/alebo charakteristické symptómy v dôsledku pravidelne sa opakujúceho refluxu obsahu žalúdka a/alebo dvanástnika do pažeráka.

EPIDEMIOLÓGIA

Skutočná prevalencia nie je známa, čo súvisí s veľkou variabilitou klinických symptómov: od epizodicky sa vyskytujúceho pálenia záhy až po jasné príznaky komplikovanej refluxnej ezofagitídy. Skutočná prevalencia GERD je oveľa vyššia ako oficiálne štatistiky v dôsledku existujúcich ťažkostí pri používaní diagnostických metód. Navyše, menej ako 1/3 pacientov s GERD navštívi lekára.

Symptómy GERD sa nachádzajú u 20-50% dospelej populácie a endoskopické príznaky u viac ako 7-10% jedincov v populácii.

V USA má pálenie záhy (hlavný príznak GERD) týždenne 10 – 20 % dospelých.

V Rusku neexistuje úplný epidemiologický obraz. V rôznych regiónoch sa vykonávajú samostatné epidemiologické štúdie. Takže v Moskve sa 34% žien a 15% mužov sťažuje na časté pálenie záhy.

KLASIFIKÁCIA

Podľa ICD-10 sa GERD delí na GERD s ezofagitídou a GERD bez ezofagitídy. IN klinickej praxi iná prijatá terminológia:

Endoskopicky negatívna refluxná choroba alebo neerozívna refluxná choroba;

Endoskopicky pozitívna refluxná choroba alebo refluxná ezofagitída.

Tabuľka 39-1. Klasifikácia refluxnej ezofagitídy

Komplikácie GERD zahŕňajú:

Peptické striktúry;

Ezofageálne krvácanie;

Barrettov pažerák.

Približne u 60 % pacientov je diagnostikovaná neerozívna refluxná choroba, 30 % má refluxnú ezofagitídu a u 5 % sa rozvinú komplikácie.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Dôvody rozvoja GERD zahŕňajú nasledujúce.

Oslabenie funkcie antirefluxnej bariéry (uzamykací mechanizmus srdcovej časti žalúdka).

Zníženie klírensu pažeráka.

Zníženie odolnosti sliznice pažeráka voči účinkom škodlivých faktorov.

Zvýšenie produkcie kyseliny chlorovodíkovej, pepsínu v žalúdku, tok žlče do žalúdka.

Keďže tlak v žalúdku je vždy vyšší ako v hrudnej dutine, existuje špeciálny mechanizmus, ktorý bráni spätnému toku obsahu žalúdka – takzvaný blokovací mechanizmus kardia. Normálne sa reflux vyskytuje zriedkavo, na krátky čas (menej ako 5 minút). Toto fyziologický proces, zaznamenané po jedle a charakterizované absenciou klinických symptómov, krátke trvanie epizód, môže byť počas spánku. Normálne hodnoty pH v pažeráku sú 5,5-7,0.

Ezofageálny reflux sa považuje za patologický, ak doba, počas ktorej pH v pažeráku dosiahne 4,0 a nižšie, je 1 hodina/deň alebo celkový počet gastroezofageálnych refluxov počas dňa presiahne 50, vznikajú vo dne aj v noci.

Medzi mechanizmy, ktoré podporujú životaschopnosť funkcie pažerákovo-žalúdočného spojenia (uzamykací mechanizmus kardie), patria:

dolný pažerákový zvierač;

Diafragmaticko-pažerákové väzivo;

Slizničná "zásuvka";

Ostrý uhol His, tvoriaci Gubarevov záhyb;

Intraabdominálna lokalizácia dolného pažerákového zvierača;

Kruhové svalové vlákna kardia žalúdka.

dolný pažerákový zvierač

Hlavná úloha v uzamykacom mechanizme patrí stavu dolného pažerákového zvierača. V pokoji je u zdravého človeka uzavretý. Za normálnych okolností prechodná relaxácia trvá 5-30 sekúnd a pomáha oslobodiť žalúdok od prebytočného vzduchu prehltnutého počas jedla. U pacientov s GERD sú tieto spontánne epizódy relaxácie dolného pažerákového zvierača časté a dlhotrvajúce. Dôvodom je porušenie peristaltiky pažeráka, rýchle a bohaté jedlo, keď sa prehltne veľké množstvo vzduchu.

Tón dolného pažerákového zvierača je znížený:

Potraviny obsahujúce kofeín (čokoláda, káva, čaj, coca-cola), citrusové plody, paradajky, alkohol, nikotín a tuky;

Niektoré lieky: anticholinergiká, sedatíva a hypnotiká, -blokátory, blokátory kalciových kanálov, nitráty, teofylín a iné lieky;

Lézie vagusového nervu (vagová neuropatia pri diabetes mellitus, vagotómia).

Tlak v dolnom pažerákovom zvierači klesá pod vplyvom množstva gastrointestinálnych hormónov: glukagón, somatostatín, cholecystokinín, sekretín, vazoaktívny črevný peptid, enkefalíny.

Znížená funkcia antirefluxnej bariéry sa môže vyskytnúť tromi spôsobmi:

Primárny pokles tlaku v dolnom pažerákovom zvierači;

Zvýšenie počtu epizód jeho prechodnej relaxácie;

Úplná alebo čiastočná deštrukcia zvierača, napríklad s herniou pažerákového otvoru bránice, sklerodermiou, po chirurgických zákrokoch, pneumokardiodilatáciou.

UHOL GIS

Toto je uhol prechodu jednej bočnej steny pažeráka do väčšieho zakrivenia žalúdka, zatiaľ čo druhá bočná stena plynulo do menšieho zakrivenia. Vzduchová bublina žalúdka a vnútrožalúdočný tlak prispievajú k tomu, že záhyby žalúdočnej sliznice, ktoré tvoria uhol His, tesne priliehajú k pravej stene (Gubarevov záhyb), čím bránia refluxu obsahu žalúdka do pažeráka.

ZNÍŽENIE VOĽNOSTI

Pažerák je vybavený účinným mechanizmom, ktorý eliminuje posuny pH na kyslú stranu – ezofageálny klírens. U 50 % pacientov s GERD je znížený klírens pažeráka. V tomto prípade trpia nasledujúce varianty klírensu pažeráka:

Chemické - v dôsledku zníženia neutralizačného účinku bikarbonátov slín a hlienu pažeráka;

Volumetrická - v dôsledku inhibície sekundárnej peristaltiky a zníženia tónu steny hrudného pažeráka.

Bezprostrednou príčinou refluxnej ezofagitídy je dlhodobý kontakt obsahu žalúdka alebo dvanástnika so sliznicou pažeráka.

ODOLNOSŤ SLIZIE PAŽERÁKA

Poskytujú preepiteliálne, epitelové a postepiteliálne faktory.

Poškodenie epitelu začína, keď ióny vodíka a pepsín alebo žlčové kyseliny prekonajú ochrannú vrstvu preepitelového hlienu a aktívnu sekréciu bikarbonátu.

Epitelový faktor: vlastnosti štruktúry a funkcie bunkových membrán, medzibunkové spojenia, intra- a intercelulárny transport, vytváranie optimálneho pH (7,3-7,4).

Postepitheliálny faktor: prekrvenie sliznice pažeráka, zabezpečenie adekvátnych trofických procesov, optimálna acidobázická rovnováha.

KLINICKÝ OBRAZ

Zvláštnosťou GERD je absencia závislosti závažnosti klinických príznakov (pálenie záhy, bolesť, regurgitácia) od závažnosti zmien v sliznici pažeráka. Príznaky ochorenia neumožňujú odlíšiť neerozívnu refluxnú chorobu od refluxnej ezofagitídy.

Všetky symptómy možno kombinovať do dvoch skupín: pažerákové (pálenie záhy; grganie kyslou, horkosťou alebo jedlom; regurgitácia; dysfágia; odynofágia; bolesť za hrudnou kosťou) a extraezofageálne (kašeľ, astmatické záchvaty, dýchavičnosť, chrapot alebo chrapot hlasu, sucho v hrdle, slinenie, kaz, príznaky anémie).

V klinickom obraze je popredné miesto obsadené pálenie záhy, eruktácia kyslého obsahu, ku ktorej dochádza pri ohýbaní dopredu a v noci. Druhým najčastejším prejavom tohto ochorenia je retrosternálna bolesť. Menej často sa pozoruje dysfágia, regurgitácia a odynofágia (bolesť pri prehĺtaní).

pálenie záhy

Zvláštny pocit pálenia alebo tepla rôznej intenzity, ktorý sa vyskytuje za hrudnou kosťou (v dolnej 1/3 pažeráka) alebo v podlopatkovej oblasti. Zaznamenáva sa u 83 % pacientov s GERD. Vyskytuje sa v dôsledku dlhšieho kontaktu kyslého obsahu žalúdka (pH ‹4) so ​​sliznicou pažeráka. Závažnosť pálenia záhy nekoreluje so závažnosťou ezofagitídy. Jeho zosilnenie je charakteristické chybami v stravovaní, príjmom sýtených nápojov, alkoholu, fyzický stres, naklonený dopredu a vo vodorovnej polohe.

VRÁTENIE A VRÁTENIE JEDLA

52 % pacientov sa sťažuje na grganie. Spravidla sa zintenzívňuje po jedle, užívaní sýtených nápojov. Regurgitácia jedla, pozorovaná u niektorých pacientov, nastáva počas cvičenia a polohy, ktorá podporuje regurgitáciu. Belching a regurgitácia sú charakteristické pre ochorenie s ťažkým poškodením motorickej funkcie pažeráka.

BOLESŤ V HRUDI

Šíri sa do medzilopatkovej oblasti, krku, spodná čeľusť, ľavá strana hrudníka a môže napodobňovať angínu pectoris. O odlišná diagnóza pôvod bolesti, je dôležité zistiť, čo bolesť vyvoláva a zmierňuje. Bolesti pažeráka sú charakterizované súvislosťou s príjmom potravy, polohou tela a ich úľavou užívaním zásaditých minerálnych vôd a antacíd.

DYSFAGIA

Dysfágia má intermitentný charakter, zaznamenaná u 19 % pacientov. Výskyt pretrvávajúcej dysfágie a súčasné zníženie pálenia záhy naznačuje vývoj striktúry pažeráka. Rýchlo progresívna dysfágia a strata hmotnosti môžu naznačovať vývoj adenokarcinómu.

DIAGNOSTIKA

Hlavné metódy používané na detekciu gastroezofageálneho refluxu sú:

Röntgenové vyšetrenie;

endoskopia;

Denné monitorovanie pH pažeráka;

Štúdium motorickú funkciu pažeráka

Histologické vyšetrenie.

röntgen štúdium. RTG pažeráka určuje vstup kontrastná látka zo žalúdka do pažeráka sa zistí hernia pažerákového otvoru bránice, striktúry, príznaky ezofagitídy (zhrubnutie záhybov, zmeny hybnosti, nerovnomerné obrysy pažeráka), erózia a vredy pažeráka.

Endoskopické štúdium. Používa sa na diagnostiku refluxnej ezofagitídy a posúdenie jej závažnosti (klasifikácia refluxnej ezofagitídy pozri vyššie).

Chromoendoskopia zisťuje metaplastické a dysplastické zmeny v epiteli pažeráka tak, že sa na sliznicu nanášajú látky, ktoré rôznym spôsobom farbia zdravé a postihnuté tkanivá. Okrem toho môžete vidieť prolaps žalúdočnej sliznice do lumen pažeráka, obzvlášť jasne viditeľný počas zvracania; skutočné skrátenie pažeráka s umiestnením pažerákovo-žalúdočného spojenia nad bránicou. Hodnotenie uzatváracej funkcie kardie je ťažké, pretože sa môže otvoriť v reakcii na zavedenie endoskopu alebo insuflácie vzduchu.

Denne pH-metria pažeráka. Najinformatívnejšia metóda diagnóza GERD, najmä neerozívna refluxná choroba, ktorá umožňuje posúdiť frekvenciu, trvanie a závažnosť refluxu. V porovnaní s inými metódami [fluoroskopia, fibroezofagogastroduodenoskopia (FEGDS), štúdia tlaku dolného pažerákového zvierača] má 24-hodinová pH-metria vysokú senzitivitu pri detekcii gastroezofageálneho refluxu (88 – 95 %). Získané informácie umožňujú presne určiť, ako dlho bola sliznica pažeráka vystavená pôsobeniu kyseliny chlorovodíkovej, zhodnotiť účinnosť ezofageálneho klírensu, porovnať výskyt refluxov s klinickými príznakmi a preskúmať funkciu tvorby kyseliny žalúdok počas dňa.

Pre diagnostiku GERD sa výsledky pH-metrie hodnotia celkovým časom, počas ktorého je hodnota pH ‹4,0, celkovým počtom refluxov za deň, počtom refluxov trvajúcich viac ako 5 minút a dĺžkou trvania najväčší reflux.

Scintigrafia pažeráka. Rádioaktívny izotop technécia sa používa na hodnotenie klírensu pažeráka. Oneskorenie prijatého izotopu v pažeráku dlhšie ako 10 minút naznačuje spomalenie klírensu pažeráka. Štúdium denného pH a klírens pažeráka umožňuje identifikovať reflux pred rozvojom ezofagitídy.

Manometria. Odhaľuje sa zníženie tlaku dolného pažerákového zvierača, zvýšenie počtu jeho prechodných relaxácií, zníženie amplitúdy peristaltických kontrakcií steny pažeráka.

Histologické štúdium. Na vylúčenie Barrettovho pažeráka a adenokarcinómu pažeráka sa používa histologické vyšetrenie biopsie sliznice pažeráka. Histologické vyšetrenie odhaľuje zriedenie a atrofiu epitelu, proliferáciu spojivového tkaniva (sklerózu). Zisťuje sa metaplázia dlaždicového nekeratinizujúceho epitelu pažeráka, čo vedie k rastu cylindrického epitelu srdcového alebo fundálneho typu žalúdočnej sliznice. Ak metaplázia vedie k objaveniu sa špecializovaného stĺpcového epitelu tenkého čreva, potom existuje riziko malignity. Špecializovaný stĺpcový epitel je diagnostikovaný ako neúplná metaplázia tenkého čreva s prítomnosťou pohárikovitých buniek.

KOMPLIKÁCIE

Rizikovými faktormi pre rozvoj komplikácií sú častý výskyt a dlhotrvajúca existencia symptómov, výrazné štádium erozívnej ezofagitídy, prítomnosť hiátovej hernie. Komplikácie GERD zahŕňajú vredy pažeráka, krvácanie, striktúry a Barrettov pažerák.

Peptický vredy Pažerák sa pozoruje u 2-7 % pacientov s GERD, u 15 % z nich sú peptické vredy komplikované perforáciou, najčastejšie v mediastíne.

Akútne a chronické krvácajúca rôzny stupeň sa pozoruje takmer u všetkých pacientov s peptickými vredmi pažeráka a u polovice z nich je zaznamenané ťažké krvácanie.

Striktórie sa vyskytujú približne u 10 % pacientov s GERD: stenóza pažeráka spôsobuje, že ochorenie je perzistentnejšie (dysfágia progreduje, zdravotný stav sa zhoršuje, telesná hmotnosť klesá). Klinické príznaky stenózy (dysfágie) sa vyskytujú, keď sa lúmen pažeráka zúži na 2 cm.

Pažerák Barrett(Pozri časť 39.2 Barrettov pažerák).

LIEČBA

Výber metódy liečby je spojený s charakteristikami priebehu a príčinou, ktorá spôsobila GERD. Liečba GERD môže byť lekárska alebo chirurgická.

TERAPEUTICKÁ LIEČBA

Vylúčte záťaže, ktoré zvyšujú vnútrobrušný tlak: nenoste tesné oblečenie a tesné opasky, korzety; nedvíhajte závažia väčšie ako 8-10 kg na obe ruky; vyhýbajte sa fyzickej námahe spojenej s nadmerným namáhaním brušného lisu.

Vyhnite sa bohatý príjem jedlo a nejedzte v noci (najneskôr 3 hodiny pred spaním); po jedle sa vyhnite predklonu a neľahnite si. Obmedzte konzumáciu potravín, ktoré znižujú tlak dolného zvierača pažeráka a dráždia sliznicu pažeráka: potraviny bohaté na tuky (plnotučné mlieko, smotana, koláče, pečivo, hus, kačacie, bravčové, jahňacie, tučné hovädzie), alkohol, nápoje obsahujúce kofeín (káva, cola, silný čaj, čokoláda), citrusové plody, paradajky, cibuľa, cesnak, vyprážané jedlá. Neužívajte lieky, ktoré spôsobujú reflux ( sedatíva a trankvilizér, inhibítory vápnikových kanálov, -blokátory, teofylín, prostaglandíny, nitráty).

Spite so zdvihnutým čelom postele.

Prestať fajčiť.

Normalizujte telesnú hmotnosť.

Lekárska liečbe

Termíny liečby: 4-8 týždňov pre neerozívnu refluxnú chorobu a minimálne 8-12 týždňov pre refluxnú ezofagitídu, po ktorej nasleduje udržiavacia liečba počas 6-12 mesiacov. Lieková terapia zahŕňa vymenovanie prokinetík, antacíd a antisekrečných činidiel.

Prokinetika. Zvýšiť tonus dolného pažerákového zvierača, zvýšiť peristaltiku pažeráka, zlepšiť klírens pažeráka. Priraďte domperidón, metoklopramid 10 mg 3-4 krát denne 30 minút pred jedlom. Domperidón má tú výhodu, že nepreniká hematoencefalickou bariérou a má menej vedľajšie účinky v porovnaní s metoklopramidom. Vo forme monoterapie sa prokinetiká využívajú len pri liečbe ľahkých foriem GERD.

Antacidá A antisekrečný drogy. Cieľom antisekrečnej liečby je znížiť škodlivý účinok kyslého obsahu žalúdka na sliznicu pažeráka pri gastroezofageálnom refluxe. Antacidá sú účinné pri stredne závažných a zriedkavých príznakoch. Antacidá majú cytoprotektívny účinok a neutralizujú kyselinu chlorovodíkovú v žalúdočnej šťave. Najpohodlnejšie lieková forma- gély. Zvyčajne sa lieky predpisujú 3 krát denne 40-60 minút po jedle a v noci. Každá epizóda bolesti a pálenia záhy by sa mala zastaviť, pretože tieto príznaky naznačujú progresívne poškodenie sliznice pažeráka.

Pri liečbe refluxnej ezofagitídy sa dobre osvedčili prípravky s obsahom alginátu sodného. Tvorí penovú antacidovú suspenziu plávajúcu na povrchu žalúdočného obsahu a pri gastroezofageálnom refluxe sa dostáva do pažeráka a má terapeutický účinok.

Blokátory H 2 -receptory histamín. Pri refluxnej ezofagitíde sa široko používajú ranitidín a famotidín, ktoré výrazne znižujú kyslosť vyhodeného obsahu žalúdka, čo prispieva k úľave od zápalového a erozívno-ulcerózneho procesu v sliznici pažeráka.

Inhibítory protón čerpadlo. V súčasnosti sa za lieky voľby považujú blokátory H+, K+ -ATPázy (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, ezomeprazol), ktoré inhibíciou protónovej pumpy výrazne a dlhodobo tlmia žalúdočnú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej. Tieto lieky sú najsilnejšími antisekrečnými činidlami, sú obzvlášť účinné pri peptickej erozívno-ulceróznej ezofagitíde, pričom po 4-5 týždňoch liečby spôsobujú zjazvenie postihnutých oblastí v 90-96% prípadov.

CHIRURGIA

O otázke chirurgickej korekcie sa rozhoduje v prípade predĺženej a/alebo neúčinnej medikamentóznej terapie, výskytu komplikácií (striktúra pažeráka, opakované krvácanie, Barrettov pažerák). Obzvlášť často sa indikácie na operáciu vyskytujú, keď sa GERD kombinuje s herniou pažerákového otvoru bránice.

PREDPOVEĎ

Pri neerozívnej refluxnej chorobe a miernom stupni refluxnej ezofagitídy je prognóza vo väčšine prípadov priaznivá. Prognóza sa zhoršuje pri dlhom trvaní ochorenia, v kombinácii s častými, dlhotrvajúcimi relapsmi, s komplikovanými formami GERD, najmä s rozvojom Barrettovho pažeráka pre zvýšené riziko vzniku adenokarcinómu pažeráka.

39.2. Barrettov pažerák

Barrettov pažerák je získaný chronický metaplastický stav sliznice pažeráka, pri ktorom je vrstvený dlaždicový epitel v niektorých oblastiach nahradený jednovrstvovým cylindrickým epitelom.

Barrettov pažerák s intestinálnou metapláziou sa vyvinie približne u 10-20 % jedincov s GERD. Pravdepodobnosť vzniku adenokarcinómu v Barrettovom pažeráku je 1 z 200-400 pacientov ročne. Barrettov pažerák má 10-krát vyššiu pravdepodobnosť vzniku u mužov (najmä u starších ľudí) ako u žien.

Etiológia A patogenézy. Etiológia nie je jasná. Faktory predisponujúce k rozvoju ochorenia sú vysoká sekrécia kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku a prítomnosť žlče v obsahu žalúdka vrhanom do pažeráka.

Klinické maľovanie Barrettov pažerák sa nelíši od pažeráka GERD. V tejto súvislosti je potrebné vylúčiť prítomnosť Barrettovho pažeráka u každého pacienta s dlhou anamnézou GERD (viac ako 5 rokov).

Diagnostika. Pri endoskopickom vyšetrení má stĺpcový epitel charakteristickú červenú farbu a zamatový vzhľad, čím sa odlišuje od priľahlého tenkého, bledého, lesklého epitelu pažeráka. Na potvrdenie diagnózy a stanovenie stupňa epiteliálnej dysplázie sa vykoná biopsia zo štyroch častí sliznice pažeráka.

Liečba

Ak sa zistí dysplázia nízkeho stupňa, predpisujú sa vysoké (zdvojnásobené) dávky inhibítorov protónovej pumpy. Po 3 mesiacoch sa vykoná opakované histologické vyšetrenie. Ak dysplázia nízkeho stupňa pretrváva, pokračujte v liečbe inhibítormi protónovej pumpy v rovnakých dávkach, vykonajte kontrolné histologické štúdie po 3 a 6 mesiacoch a potom raz ročne.

Ak sa zistí dysplázia vysokého stupňa, predpisujú sa inhibítory protónovej pumpy a rozhoduje sa o otázke endoskopickej liečby (deštrukcia laserom, multipolárna elektrokoagulácia, fotodynamická koagulácia oblastí metaplastického epitelu) alebo chirurgickej intervencii.

39.3. ezofagitída

Ezofagitída je skupina ochorení charakterizovaná rozvojom zápalových a deštruktívnych zmien na sliznici pažeráka a niekedy aj v hlbších vrstvách jeho steny. V závislosti od morfologického obrazu sa rozlišuje katarálna, erozívna, hemoragická a nekrotická ezofagitída. Klinický obraz všetkých ezofagitídy je charakterizovaný dysfágiou.

INFEKČNÉ EZOFAGITY

Infekčná ezofagitída sa zvyčajne vyskytuje u jedincov s oslabenou imunitou. Ezofagitídy sa delia na vírusové (častejšie sú spôsobené vírusom herpes simplex a cytomegalovírus), bakteriálny (kvôli Mycobacterium tuberkulóza a baktérie rodu Lactobacillus) a plesňové (často spôsobené hubami rodu Candida).

Vírusové ezofagitída. Ezofagitída spôsobená vírusom herpes simplex často sprevádza vyrážky v nasolabiálnom trojuholníku. Cytomegalovírusová infekcia sa okrem poškodenia pažeráka vyznačuje postihnutím iných vnútorné orgány. Endoskopicky sa v léziách vírusu herpes simplex nachádzajú typické vezikuly na sliznici pažeráka, na mieste ktorých sa potom vytvárajú ohraničené vredy s okrajmi vyvýšenými nad povrch (kráterovité vredy). Pri ovplyvnení cytomegalovírusom sa v počiatočných štádiách zisťujú erózie, potom sa vytvárajú lineárne kosáčikovité vredy. Diagnóza je potvrdená virologickými a imunohistochemickými metódami, ako aj metódou hybridizácie. v situ. Acyklovir sa považuje za liek voľby pri infekcii spôsobenej vírusom herpes simplex a ganciklovir pri cytomegalovírusovej infekcii.

Bakteriálne ezofagitída. Pri bakteriálnej ezofagitíde sa endoskopicky zisťuje hyperémia, slizničný edém, plak, pseudomembrány, erózie a vredy. Na potvrdenie diagnózy je potrebné po prvé zistiť príznaky bakteriálnej invázie v histologických preparátoch zafarbených podľa Grama a po druhé vylúčiť prítomnosť vírusovej, mykotickej alebo neoplastickej lézie pažeráka. Používa sa pri bakteriálnej ezofagitíde antibakteriálne látky, ako aj komplex adstringentných, obalových a antisekrečných liečiv v kombinácii s lokálnymi anestetikami.

Plesňové ezofagitída. Pri plesňovej ezofagitíde sa na hyperemickej sliznici pažeráka endoskopicky nachádzajú biele alebo žltkasté prekrytia. Pri bakteriologickom a histologickom vyšetrení bioptických vzoriek sa stanovujú mycéliové formy huby. Pacientom trpiacim mykotickou ezofagitídou a imunodeficienciou sa odporúča perorálne užívať lieky obsahujúce deriváty imidazolu (bifonazol, oxikonazol). Pacientom s granulocytopéniou v dôsledku vysokého rizika šírenia plesňovej infekcie sa predpisuje amfotericín B intravenózne.

LIEČIVÉ EZOFAGITY

Najčastejšie je ezofagitída vyvolaná liekmi spôsobená antibiotikami (doxycyklín, tetracyklín atď.), NSAID, chinidín, chlorid draselný atď. Tieto lieky predstavujú približne 90 % všetkých prípadov liekovým poranenia pažeráka.

Charakteristickým klinickým príznakom je dysfágia, ktorá sa objavuje niekoľko hodín alebo dní po požití lieku. Endoskopicky sú medicinálne lézie pažeráka charakterizované prítomnosťou jedného alebo viacerých oddelene umiestnených vredov na nezmenenej sliznici. Častice lieku sa často nachádzajú na okrajoch vredov.

Poranenia pažeráka vyvolané liekmi v nekomplikovaných prípadoch nevyžadujú aktívny zásah a hoja sa do 3 dní až niekoľkých týždňov po vysadení lieku. V prítomnosti symptómov GERD sú predpísané antisekrečné, adstringentné, obaľujúce lieky, lokálne anestetiká.

39.4. achalázia kardia

Achalázia (gr. A- - neprítomnosť, chalasa- relaxácia) kardia - ochorenie pažeráka, pri ktorom nedochádza k reflexnej relaxácii dolného pažerákového zvierača pri prehĺtaní a je narušený tonus a peristaltika hrudného pažeráka.

Epidemiológia. Achalasia cardia - dosť zriedkavé ochorenie, ktorých prevalencia je 0,001-0,002 %. Väčšina pacientov sú ľudia vo veku 30-50 rokov. Najčastejšie (95% prípadov) pozorovať idiopatickú achaláziu kardia. U 2-5% pacientov je achalázia kardie familiárna (dedičná autozomálne recesívnym spôsobom).

Etiológia A patogenézy. Etiológia ochorenia nie je jasná. Patogenéza spočíva v porušení aktivity intramurálneho nervového aparátu pažeráka, pravdepodobne v dôsledku nedostatku relaxačných mediátorov, predovšetkým oxidu dusnatého.

Klinické maľovanie. charakteristický príznak achalázia kardia – dysfágia. Na začiatku ochorenia sa dysfágia vyskytuje len pri príjme tuhej stravy, potom sa dysfágia postupne pripája pri pití tekutín. V niektorých prípadoch má dysfágia charakter recidívy. V dôsledku toho pacienti potrebujú oveľa viac času na jedenie. Na urýchlenie vyprázdňovania pažeráka sa pacienti často uchyľujú k určitým metódam, napríklad vypiť pohár vody na jeden dúšok.

Progresívna dysfágia spôsobuje u väčšiny pacientov úbytok hmotnosti. Ako dysfágia postupuje, vzniká regurgitácia, takže pacienti sa v noci často budia na kašeľ alebo dusenie. Hypermotorická dyskinéza pažeráka, ako aj jeho pretečenie vedú k rozvoju bolesti za hrudnou kosťou tlačiaceho alebo kompresného charakteru s ožiarením do krku, dolnej čeľuste alebo chrbta.

Diagnostika. Röntgenové vyšetrenie vykonané na prázdny žalúdok odhaľuje nasledujúce príznaky:

Veľké množstvo obsahu pažeráka;

Porušenie evakuácie kontrastnej látky do žalúdka;

Mierne alebo výrazné (fúzovité alebo S-tvarované) rozšírenie pažeráka so zúžením v distálnej časti (príznak „myšieho chvosta“, „špičky mrkvy“ alebo „vtáčieho zobáka“);

Žiadna plynová bublina v žalúdku.

Ezofagoskopia odhaľuje expanziu pažeráka, kongestívnu ezofagitídu, niekedy s oblasťami epiteliálnej metaplázie (leukoplakia). Na vylúčenie malignity sa vykoná biopsia z podozrivých oblastí sliznice.

Manometricky sa s achaláziou kardie odhalí hypertonicita dolného pažerákového zvierača, absencia jeho reflexného otvorenia a porušenie peristaltiky hrudného pažeráka.

Diferenciálna diagnostika achalázie kardie sa vykonáva s ochoreniami sprevádzanými dysfágiou, predovšetkým rakovinou pažeráka a kardiou žalúdka. V tomto veľmi pomáha röntgenové a endoskopické vyšetrenie s biopsiou.

Liečba. Hlavnou metódou liečby achalázie kardie je pneumokardiodilatácia (rozšírenie srdcového otvoru žalúdka pomocou nafúknutého gumeného balónika, čo vedie k čiastočnému pretrhnutiu svalov dolného pažerákového zvierača). Frekvencia dobrých výsledkov tejto liečebnej metódy je 86-100%. Účinok pretrváva 2-8 rokov alebo viac; s obnovením dysfágie sa vykonávajú opakované kurzy kardiodilatácie.

Dlhodobo pôsobiace nitráty a blokátory kalciových kanálov znižujú tlak v dolnom pažerákovom zvierači a zlepšujú vyprázdňovanie pažeráka, nie sú však úplnou náhradou kardiodilatácie.

Pacienti s achalázickou kardiou by mali byť na dispenzárna registrácia u gastroenterológa. Ukazuje sa, že vykonávajú röntgenové a endoskopické vyšetrenie pažeráka najmenej raz za rok.

Predpoveď. Prognóza, ak sa nelieči, je vážna: choroba postupuje a môže viesť k smrti z vyčerpania. Prognóza zhoršuje vysokú pravdepodobnosť rakoviny pažeráka (2-7% prípadov) a aspiračnej pneumónie.

39.5. NÁDORY EZOFAGU

zhubné nádory pažeráka

Výskyt rakoviny pažeráka v V poslednej dobe výrazne vzrástol, jeho podiel je 2 % zo všetkých zhubných nádorov a 7 % zo všetkých zhubných nádorov tráviaceho traktu.

Muži ochorejú 3-5 krát častejšie ako ženy. Vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 50-70 rokov.

Klasifikácia. Medzinárodná klasifikácia rakoviny pažeráka spĺňa akceptované kritériá pre TNM klasifikáciu rakoviny ( nádor- primárny nádor nodulus- porážka kraj lymfatické uzliny, metastázy vzdialené metastázy).

Malígne nádory pažeráka sú vo viac ako 95 % prípadov skvamocelulárny karcinóm alebo adenokarcinóm. V ojedinelých prípadoch sa zistí malobunkový karcinóm, melanómy, sarkómy, malígne lymfómy atď.

Etiológia A patogenézy. Príčiny rakoviny pažeráka nie sú známe. Rizikové faktory pre rozvoj spinocelulárneho karcinómu sú:

achalázia kardie;

Zneužívanie alkoholu;

Fajčenie;

Familiárna tilóza (dedičná hyperkeratóza dlaní a chodidiel s vysokým (95 %) rizikom vzniku rakoviny pažeráka vo veku nad 65 rokov);

Riziko vzniku adenokarcinómu sa zvyšuje v prítomnosti Barrettovho pažeráka.

Klinické maľovanie. dlho choroba je asymptomatická. V neskorších štádiách sa vyvíjajú charakteristické znaky.

progresívna dysfágia.

Regurgitácia obsahu žalúdka.

Bolesť za hrudnou kosťou.

Hornerov syndróm (ptóza, mióza, enoftalmus), ktorý vzniká pri prerastaní nádoru do sympatického kmeňa.

Škytavka a zhoršená exkurzia bránice v dôsledku nádorovej invázie bránicového nervu.

Bolestivý kašeľ, stridorové dýchanie, keď nádor prerastá do priedušnice a veľkých priedušiek.

Pažerákovo-tracheálne alebo pažerákovo-bronchiálne fistuly, spôsobujúce kašeľ pri jedle, ako aj aspiračnú pneumóniu.

Krvácanie z pažeráka (pruhy krvi vo zvratkoch, anémia, pozitívna reakcia na skrytú krv vo výkaloch); keď nádor ničí stenu veľké plavidlo- masívne krvácanie.

Medzi bežné príznaky patrí slabosť, zvýšená únava, znížená výkonnosť a progresívna strata hmotnosti.

Diagnostika. Röntgenové lúče zohrávajú dôležitú úlohu v diagnostike rakoviny pažeráka. Pri exofytickom raste nádoru s rozpadom a ulceráciou sa odhalí defekt výplne s nerovnými, skorodovanými obrysmi. Najinformatívnejšou metódou diagnostiky rakoviny pažeráka je FEGDS.

Diagnóza musí byť potvrdená histologicky. Najvyššiu presnosť (90 – 100 %) poskytujú viaceré biopsie nádorového tkaniva.

Endosonografia dokáže odhaliť nádory do veľkosti 3 mm a posúdiť stav tkanív obklopujúcich pažerák. Na určenie šírenia nádorového procesu sa používa CT a MRI.

diferenciál diagnostika. Vykonáva sa s nasledujúcimi ochoreniami charakterizovanými príznakmi dysfágie:

Peptické a popáleninové jazvovité striktúry pažeráka;

Ezofagospazmus;

achalázia kardie;

Benígne nádory a divertikuly pažeráka;

Lymfogranulomatóza, lymfosarkóm (charakterizovaný zvýšením cervikálnych a mediastinálnych lymfatických uzlín);

Mediastinálna patológia: mediastinálne tumory, aneuryzma aorty, retrosternálna struma, exsudát v perikardiálnej dutine.

Liečba rakovina pažeráka v počiatočných štádiách zahŕňa endoskopickú resekciu sliznice s nádorom, laserovú a fotodynamickú deštrukciu povrchového nádoru.

V neskorších štádiách, pri absencii známok metastáz, je indikovaný radikálny chirurgický zákrok - exstirpácia pažeráka s lymfadenektómiou a vytvorenie umelého pažeráka z väčšieho zakrivenia žalúdka. Ak nie je možná radikálna operácia, vykonávajú sa paliatívne chirurgické zákroky zamerané na poskytovanie výživy pacientovi: zavedenie bypassových anastomóz, gastrostómia.

Najbežnejší typ paliatívnych chirurgická intervencia pri rakovine strednej a dolnej tretiny pažeráka v súčasnosti - endoskopická dilatácia stenózy alebo rekanalizácia nádoru. Rekanalizácia môže byť laserová, tepelná, chemická alebo pomocou stentov.

Chemoterapia rakoviny pažeráka je neúčinná. Zvyčajne sa používa kombinácia fluóruracilu a cisplatiny.

Predpoveď. Pooperačná mortalita je v priemere 6-10%. Priemerná päťročné prežitie pacientov po radikálnej operácii v štádiu I je asi 60%, v štádiu II - 30-40%, v štádiu III - 10-15%, v štádiu IV - 1-4%.

NEZDRAVÉ NÁDORY EZOFAGU

Benígne nádory pažeráka sa zisťujú približne 80-krát menej často ako zhubné. Z toho väčšinu (60 – 70 %) tvoria leiomyómy, ktoré sa častejšie tvoria v strednej a najmä v dolných tretinách pažeráka a sú spravidla asymptomatické.

Benígne nádory sú chirurgická liečba aby sa predišlo malígnej degenerácii a vzniku komplikácií (krvácanie, zápal a pod.).