Gastrointestinálne krvácanie je odtok krvi do dutiny žalúdka a čriev, po ktorom nasleduje jeho uvoľnenie iba s výkalmi alebo s výkalmi a zvracaním. Nie je to nezávislá choroba, ale komplikácia mnohých - viac ako sto - rôznych patológií.

Gastrointestinálne krvácanie (GI) je nebezpečný príznak, ktorý naznačuje, že príčina krvácania musí byť urýchlene nájdená a odstránená. Aj keď sa uvoľní veľmi malé množstvo krvi (a existujú dokonca situácie, keď krv nie je viditeľná bez špeciálnych štúdií), môže to byť dôsledok veľmi malého, ale rýchlo rastúceho a extrémne malígneho nádoru.

Poznámka! GI krvácanie a vnútorné krvácanie nie je to isté. V oboch prípadoch môže byť zdrojom krvácania žalúdok alebo rôzne časti čreva, ale pri GI krvácaní sa krv uvoľňuje do dutiny črevnej trubice a pri vnútornom krvácaní do dutiny brušnej. GIB možno v niektorých prípadoch liečiť konzervatívne, kým vnútorné krvácanie (po úraze, tupej traume a pod.) len chirurgicky.

Čo sa stane, keď stratíte viac ako 300 ml krvi

Masívne krvácanie z gastrointestinálneho traktu spôsobuje v tele nasledujúce zmeny:

Príčiny gastrointestinálneho stavu

Príčin akútneho gastrointestinálneho krvácania je toľko, že sú rozdelené do dvoch klasifikácií naraz. Jedna z klasifikácií označuje typ príčin, druhá - príčiny, v závislosti od lokalizácie v gastrointestinálnej "trubici".

Takže v závislosti od typu príčin môže byť GCC spôsobený:

Zápalové, erozívne a ulcerózne formácie gastrointestinálneho traktu, v dôsledku čoho sú cievy, ktoré kŕmia túto alebo tú štruktúru, „korodované“. Nie všetky tieto patológie sa vyskytujú v dôsledku porušenia stravy alebo infekcie Helicobacter pylori. Erozívne a ulcerózne lézie sa vyskytujú pri akomkoľvek vážnom ochorení (toto sa nazýva stresové vredy). Spôsobujú ich popáleniny silným lúhom, kyselinami a zásadami, omylom alebo úmyselne. Tiež erózie a vredy sa často vyskytujú v dôsledku užívania liekov proti bolesti a glukokortikoidných hormónov.
Nádory gastrointestinálneho traktu akéhokoľvek stupňa malignity.
Rany a poranenia gastrointestinálneho traktu.
Choroby zrážania krvi.
Zvýšenie tlaku v cievach gastrointestinálneho traktu. Stáva sa to najmä pri syndróme portálnej hypertenzie spôsobenej cirhózou, krvnými zrazeninami v portálnej žile alebo kompresiou zvonku.

V závislosti od miesta je krvácanie izolované z horné divízie(pred koncom dvanástnika 12) a krvácanie z dolných častí (začínajúc od tenké črevo) gastrointestinálny trakt. Horné časti sú postihnuté častejšie: tvoria asi 90% gastrointestinálneho traktu a nižšie časti predstavujú o niečo viac ako 10% prípadov.

Ak vezmeme do úvahy výskyt jednotlivé orgány, potom krvácanie zo žalúdka je každý druhý GCC, krvácanie z dvanástnika 12 sa vyskytuje v každom treťom prípade. Hrubé črevo a konečník krváca každých 10, pažerák každé dvadsiate. Tenké črevo u dospelých zriedka krváca - v 1% prípadov.

Príčiny gastrointestinálneho krvácania z horného gastrointestinálneho traktu sú:

erozívna ezofagitída, ktorej hlavnou príčinou je požitie kyselín alebo zásad cez ústa;
erozívna a hemoragická gastritída, vrátane tých, ktoré sa objavili pri užívaní liekov proti bolesti;
peptický vred lokalizácie žalúdka alebo dvanástnika;
zvýšený tlak v žilách pažeráka (syndróm portálnej hypertenzie). Vyvíja sa s cirhózou pečene, krvnými zrazeninami v pečeňových alebo iných žilách komunikujúcich s portálnou žilou, kompresiou portálna žila na úrovni srdca - s konstrikčnou perikarditídou alebo na akejkoľvek inej úrovni - s nádormi a jazvami blízkych tkanív;
prenikajúce rany hrudník alebo hornej časti brucha
Mallory-Weissov syndróm;
polypy žalúdka;
poranenie pažeráka alebo žalúdka cudzie telesá alebo pevné (kovové) lekárske vybavenie počas vyšetrenia;
krvácanie z divertikul („vrecká“) a nádory pažeráka, žalúdka alebo dvanástnika 12;
pruh otvor pažeráka membrány;
aorto-intestinálne fistuly;
poranenia žlčových ciest (hlavne pri operáciách a manipuláciách), pri ktorých krv spolu s žlčou vstupuje do dvanástnika.

Príčiny gastrointestinálne krvácanie z nižších divízií sú:

tupá abdominálna trauma;
brušné rany;
nádory;
trombóza mezenterických ciev;
infekcia červami;
zvýšený tlak v žilách konečníka, ktorý je spôsobený portálnou hypertenziou, ktorá má rovnaké príčiny ako v prípade pažeráka;
nešpecifická ulcerózna kolitída;
Crohnova choroba;
análne trhliny;
hemoroidy;
divertikuly;
infekčná kolitída;
črevná tuberkulóza.

Príčiny gastrointestinálneho krvácania, ktoré môžu spôsobiť krvácanie z ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu, je poškodenie ciev, keď:

systémový lupus erythematosus;
avitaminóza C;
nodulárna periarteritída;
ateroskleróza;
Rendu-Oslerova choroba;
reuma;
vrodené malformácie, teleangiektázie a iné cievne malformácie,

poruchy koagulácie (napr. hemofília);
zníženie hladiny krvných doštičiek alebo porušenie ich štruktúry (trombocytopatia)

Okrem akútneho krvácania existujú gastrointestinálne trakty chronickej povahy. To znamená, že v určitej lokalizácii sú poškodené cievy malého kalibru, odkiaľ periodicky „unikajú malé, život ohrozujúce objemy krvi“. Hlavnými príčinami chronického krvácania sú vredy žalúdka a dvanástnika, polypy a nádory.

Ako rozpoznať gastrointestinálne krvácanie

Prvými príznakmi krvácania sú slabosť, ktorá sa zvyšuje rôznou rýchlosťou (v závislosti od rýchlosti straty krvi), závraty, potenie a pocit zrýchleného tepu. Pri silnej strate krvi sa človek stáva nedostatočným a potom postupne zaspáva a zbledne. Ak dôjde k rýchlej strate krvi, osoba zažije silný pocit, strach, zbledne, stratí vedomie.

Tieto príznaky sú typické pre akékoľvek akútne krvácanie so stratou viac ako 300 ml krvi, ako aj pre akýkoľvek stav, ktorý môže vyústiť do šoku (intoxikácia, antibiotiká na pozadí výrazného bakteriálna infekcia užívaním alergénového produktu alebo lieku).

Je to o JCC, že by ste mali premýšľať o existujúcich príznakoch:

cirhóza alebo trombóza pečeňových žíl. Toto žltá suchá koža, strata hmotnosti rúk a nôh s nárastom brucha, v ktorom sa hromadí tekutina, sčervenanie dlaní a chodidiel, krvácanie;
koagulačné ochorenia. Toto je krvácanie pri čistení zubov, krvácanie z miesta vpichu atď.;
gastritída, duodenitída a peptický vred. Ide o bolesti v hornej časti brucha bezprostredne po jedle (typické pre žalúdočné lézie) alebo 2-4 hodiny po ňom (typické pre dvanástnikové lézie), nevoľnosť, grganie;
infekčné ochorenie čriev. Toto je horúčka, nevoľnosť, vracanie, zimnica, slabosť. Zároveň si človek môže pamätať, že zjedol niečo „nebezpečné“: surovú vodu, belyash na autobusovej stanici, trojdňový šalát s majonézou, koláč alebo pečivo so smotanou. Treba povedať, že infekčná gastroenterokolitída nespôsobí hojné gastrointestinálne krvácanie, okrem toho, že pôjde o úplavicu, pri ktorej sa (ale nie na samom začiatku ochorenia) tvoria vredy v dolných črevách.

Väčšina nádorov, divertikulov alebo polypov tráviaceho traktu nemá žiadne prejavy. Preto, ak sa gastrointestinálne krvácanie vyvinulo akútne, na pozadí úplného zdravia (alebo si môžete spomenúť len na striedanie zápchy a hnačky, nevysvetliteľnú stratu hmotnosti), musíte o tom premýšľať.

Prečo okamžite nepopíšeme vzhľad krvi, pretože GCC je nevyhnutne sprevádzaný? Áno, skutočne, krv má laxatívny účinok, nezostane v lúmene gastrointestinálneho traktu a nebude sa absorbovať späť. Nebude stagnovať, pokiaľ sa gastrointestinálny trakt nezhoduje s akútnym črevná obštrukcia(napríklad oklúzia čreva nádorom), ktorá sa môže veľmi zriedkavo zhodovať

Aby sa však krv „objavila“ navonok, musí uplynúť čas, kým prekoná vzdialenosť od poškodenej cievy ku konečníku alebo k ústam. Okamžite môžete opísať vzhľad krvi iba s krvácaním z sigmatu alebo konečníka. Potom prvými príznakmi nebudú slabosť a závraty, ale defekácia, keď v stolica aha, našla sa šarlátová krv (najčastejšie sú to hemoroidy alebo análna trhlina, takže defekácia bude bolestivá)

Ďalšie príznaky gastrointestinálneho krvácania sa líšia v závislosti od toho, ktorá časť cievy bola poškodená.

Ak je teda zdroj krvácania v horných častiach žalúdka a objem stratenej krvi presahuje 500 ml, dôjde k zvracaniu s krvou:

šarlátová krv - ak je zdrojom tepna v pažeráku;
podobne ako kávová usadenina (hnedá) – keď je zdroj v žalúdku alebo dvanástniku a krv by sa mohla zmiešať so žalúdočnou šťavou a zoxidovať;
tmavá (venózna) krv - ak je zdrojom zväčšená žila pažeráka.

Navyše pri akejkoľvek strate krvi z hornej časti stolice bude tiež zafarbená krvou: získa tmavšiu farbu. Čím viac krvi sa stratí, tým bude stolica černejšia a tekutejšia. Čím väčšie je krvácanie, tým skôr sa táto stolica objaví.

GI z horného GI traktu treba odlíšiť od stavov, kde krv pochádza z dýchacieho traktu. Musíte si zapamätať: krv z dýchacích ciest sa uvoľní s kašľom, obsahuje veľa peny. Zároveň stolička prakticky nestmavne.

Existujú aj stavy, zdroj krvácania bol v ústach, nose alebo horných dýchacích cestách, krv bola prehltnutá, po čom bolo pozorované zvracanie. Potom si obeť musí spomenúť, či došlo k poraneniu nosa, pier alebo zubov, či došlo k prehltnutiu cudzieho telesa, či došlo k častému kašľu.

Pre krvácanie z tenkého a hrubého čreva nie je typické zvracanie s krvou. Vyznačujú sa len stmavnutím a zriedením stolice. Ak krváca:

z konečníka alebo análneho zvierača - na povrchu výkalov sa objaví šarlátová krv;
zo slepého čreva alebo vzostupného hrubého čreva - výkaly môžu byť tmavé alebo vyzerajú ako hnedé výkaly zmiešané s tmavočervenou krvou;
zo zostupného hrubého čreva, sigmatu alebo konečníka - sú v ňom viditeľné výkaly normálnej farby, pruhy alebo krvné zrazeniny.

Závažnosť gastrointestinálneho krvácania

Aby sme vedeli, ako pomôcť pri gastrointestinálnom krvácaní v konkrétnom prípade, bola vyvinutá klasifikácia, ktorá zohľadňuje niekoľko ukazovateľov, ich zmeny sú rozdelené do 4 stupňov. Na určenie potrebujete poznať pulz, krvný tlak a pomocou krvných testov určiť hemoglobín a (percento tekutej časti krvi a jej buniek), podľa ktorých sa vypočíta deficit cirkulujúcej krvi (DCC):

Počet úderov srdca je do 100 za minútu, krvný tlak je v norme, hemoglobín je viac ako 100 g/l, DCC je 5 % normy. Osoba je pri vedomí, vystrašená, ale primeraná;
Počet úderov srdca je 100 – 120 za minútu, „horný“ tlak je 90 mm Hg, hemoglobín je 100 – 80 g/l, DCC je 15 %. Osoba je pri vedomí, ale malátna, bledá, má závraty. Koža je bledá.
Pulz viac ako 120 za minútu, slabo hmatateľný. "Horný" tlak 60 mm Hg. Vedomie je zmätené, pacient žiada neustále piť. Koža je bledá, pokrytá studeným potom.
Pulz nie je hmatateľný, tlak nie je detekovaný alebo je hmatateľný raz v rozmedzí 20-30 mm Hg. DCC 30 % alebo viac.

Krvácanie u detí

Krvácanie u detí je veľmi vážnym dôvodom na návštevu lekárskej inštitúcie. „Samo“ to neprejde, aj keď dieťa vracalo krv a potom sa správa normálne, hrá sa a pýta si jedlo. Pred kontaktovaním si pamätajte, či mohol zjesť čokoládu, hematogén alebo potraviny červenej farby (cviklu, koláče s červeným farbivom). Vylúčte aj poranenia v ústach a nose (sú viditeľné voľným okom).

Existuje mnoho príčin GI u detí. Pri hľadaní diagnózy lekári v prvom rade venujú pozornosť veku dieťaťa: existujú choroby, ktoré sú najcharakteristickejšie pre konkrétne vekové obdobie:

Vek	Choroby
2-5 dní života	Hemoragické ochorenie novorodenca - nedostatok vitamínu K. Charakterizované tmavou bohatou stolicou 3-4 r / deň
Až 28 dní života	Žalúdočné vredy (častejšie), dvanástnikové vredy (menej často), ulcerózna nekrotická kolitída u novorodencov
Od 14 dní do 1 roka	Dvanástnikové vredy (častejšie), žalúdočné vredy (menej často)
1,5-4 mesiace	Črevná intususcepcia
1-3 roky	Juvenilné črevné polypy, Meckelov divertikul, Dieulafoyova choroba, familiárna polypóza hrubého čreva (u 5 % neliečených detí sa do 5. roku života premení na rakovinu)
Staršie ako 3 roky	Kŕčové žily pažeráka
5-10 rokov	Syndróm portálnej hypertenzie, ulcerózna kolitída
10-15 rokov	Peutz-Jeghersov syndróm, keď sa v čreve nachádza veľa malých polypov. Zároveň má koža, pery, očné viečka charakteristický znak - viaceré hnedé škvrny.

V akomkoľvek veku dieťaťa, počnúc novorodeneckým obdobím, môžu byť:

zápal žalúdka: príčinou môže byť vážne ochorenie, hypoxia (napríklad u novorodencov);
ezofagitída. Najčastejšie sa vyskytuje u detí so skrátením pažeráka, achaláziou kardie, hiátovou herniou;
zdvojnásobenie žalúdka;
duplikácia tenkého čreva;
Mallory-Weissov syndróm;
hiátová hernia;
eozinofilná gastroenteropatia;
malformácie ciev gastrointestinálneho traktu: hemangiómy a vaskulárne malformácie.

Diagnostika a urgentná starostlivosť s deťmi sa zaobchádza rovnako ako s dospelými.

Prvá pomoc

Algoritmus gastrointestinálneho krvácania je nasledujúci:

Zavolajte sanitku.
Položte pacienta, zdvihnite nohy a vráťte maximálne možné množstvo krvi z depa v žilách do krvného obehu.
Zabezpečte prítok čerstvý vzduch.
Dajte chlad na žalúdok. Nevyhnutne na oblečení, aby si nespôsobil omrzliny. Držte 15-20 minút, odstráňte na 10 minút a potom znova vložte.
Z liekov je možné vo vnútri podať iba 50 ml roztoku kyseliny aminokaprónovej a / alebo 1-2 lyžičky. chlorid vápenatý.
Nepodávajte jedlo ani pitie: môže to ďalej zvýšiť krvácanie.
Na záchod - na loď, plienku alebo nejakú nádobu, aby nemusel vstávať. Zároveň si nemôžete dovoliť tlačiť.

Čo robia v nemocnici

Od príchodu pacienta sa mu pomáha: prilievajú sa koloidné roztoky krvných náhrad (roztoky želatíny alebo škrobov), po určení krvnej skupiny sa transfúzia krvi a plazmy (v prípade potreby). Vysvetľuje to skutočnosť, že ak je potrebná operácia, na operačnú sálu by sa mal vziať iba pripravený pacient, a to aj v prípade núdze. Takýto pacient má väčšiu šancu prežiť.

Nezabudnite zaviesť hemostatické lieky ("Tranexam", "Tugina", "Vikasol", "Etamzilat") do žily, "kyselina aminokaprónová" sa podáva do úst. Ak sa zistia erozívne a ulcerózne lézie, do žily sa zavádzajú aj lieky, ktoré znižujú kyslosť (Contralok, Kvamatel alebo Ranitidín).

Celý ten čas je vyšetrený na pohotovosti alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti (druhá možnosť je, ak bol pacient privezený vo veľmi vážnom stave, s 3-4 stupňami krvácania):

vziať z prsta všeobecná analýza krv alebo hľadajte len „červenú krv“ (erytrocyty a hemoglobín);
krv sa odoberá z žily na hematokrit, pričom sa určuje percento tekutej časti krvi a jej vytvorených prvkov a krv na koagulogram (stav koagulačného systému;

podľa týchto ukazovateľov posúdia stupeň HCC a vypracujú taktiku ďalšieho postupu;

Vykonáva sa FEGDS – vyšetrenie žalúdka a dvanástnika technológiou optických vlákien za účelom zistenia zdroja krvácania. Ak sa takýto zdroj nájde v pažeráku, žalúdku alebo dvanástniku, snažia sa ho kauterizovať priamo počas zákroku. Ak sa to podarí, chirurgická intervencia nepodstupovať;
ak je to potrebné a ak to stav pacienta umožňuje, s neinformatívnym FEGDS možno vykonať angiografiu.

Potom sa pozrú na výsledky vyšetrenia, pacienta čo najviac pripravia na operáciu a vykonajú ju jednou z metód: príp. otvorená operácia alebo zavedením fragmentu uzatvárajúceho cievu pomocou intravaskulárnej metódy alebo klipovaním (aplikovaním klipov) pod kontrolou endoskopu alebo laparoskopu.

Pri syndróme portálnej hypertenzie sa snažia zastaviť krvácanie konzervatívnou metódou: nastavením špeciálnej Blackmore sondy a intenzívnou medikamentóznou hemostatickou terapiou. Ak to nepomôže, vykoná sa bypass - nasmerujú krv zo žíl vysoký tlak do žíl s dolnou.

Catad_tema Vredová choroba - články

Catad_tema Koagulopatia a krvácanie - články

Gastrointestinálne krvácanie

Publikované v časopise:
"Doktor", N2, 2002 Ovchinnikov A., lekár lekárske vedy, profesor, MMA ich. I. M. Sechenov

Gastrointestinálne krvácanie (GI) je jednou z najčastejších príčin urgentnej hospitalizácie v chirurgických nemocniciach. Terapeutická úloha pri krvácaní z gastrointestinálneho traktu (GIT) je jednoduchá a logická: stav pacienta je potrebné stabilizovať, zastaviť krvácanie a vykonať liečbu, ktorej účelom je zabrániť následným epizódam gastrointestinálneho krvácania. K tomu je potrebné určiť zdroj krvácania a jeho lokalizáciu. Medzi najzávažnejšie chyby, ktoré môžu mať veľmi ťažké následky, patrí podcenenie závažnosti stavu pacienta a nástup diagnostických a lekárske manipulácie bez dostatočnej prípravy pacienta. Aby bolo možné správne posúdiť objem straty krvi a stav pacienta, je potrebné jasne pochopiť, aké zmeny sa vyskytujú v tele s touto patológiou.

Patofyziologické poruchy

Akútna strata krvi pri gastrointestinálnom krvácaní, ako pri každom type pomerne masívneho krvácania, je sprevádzaná rozvojom nesúladu medzi zníženým množstvom cirkulujúcej krvi a objemom cievneho riečiska, čo vedie k poklesu celkového periférny odpor(OPS), zníženie tepového objemu srdca (SOC) a minútového objemu krvného obehu (MOC), pokles krvného tlaku. Takže existujú porušenia centrálnej hemodynamiky. V dôsledku poklesu krvného tlaku, zníženia rýchlosti prietoku krvi, zvýšenia viskozity krvi a tvorby zhlukov erytrocytov v nej dochádza k narušeniu mikrocirkulácie, zmenám transkapilárna výmena. Z toho v prvom rade trpia bielkovinotvorné a antitoxické funkcie pečene, je narušená tvorba hemostatických faktorov - fibrinogénu a protrombínu a zvyšuje sa fibrinolytická aktivita krvi. Porušenie mikrocirkulácie vedie k zhoršeniu funkcie obličiek, pľúc, mozgu.

Ochranné reakcie tela sú primárne zamerané na obnovenie centrálnej hemodynamiky. Nadobličky reagujú na hypovolémiu a ischémiu uvoľňovaním katecholamínov, ktoré spôsobujú generalizovaný vazospazmus. Táto reakcia odstraňuje nedostatok v náplni cievneho riečiska a obnovuje OPS a UOS, čo prispieva k normalizácii krvného tlaku. Výsledná tachykardia zvyšuje IOC. Ďalej sa vyvíja autohemodilučná reakcia, v dôsledku ktorej sa do krvi dostáva tekutina z intersticiálnych depot, ktorá dopĺňa deficit objemu cirkulujúcej krvi (BCC) a riedi stagnujúcu, kondenzovanú krv. Centrálna hemodynamika sa stabilizuje, reologické vlastnosti krvi sa obnovia, mikrocirkulácia a transkapilárna výmena sa normalizujú.

Stanovenie objemu straty krvi a závažnosti stavu pacienta

Závažnosť stavu pacienta závisí od množstva straty krvi, avšak pri krvácaní do lúmenu žalúdka alebo čriev nie je možné posúdiť skutočné množstvo preliatej krvi. Preto sa množstvo krvných strát určuje nepriamo, podľa stupňa napätia kompenzačno-ochranných reakcií organizmu, pomocou množstva ukazovateľov. Najspoľahlivejším a najspoľahlivejším z nich je rozdiel v BCC pred a po krvácaní. Počiatočná BCC sa vypočíta z nomogramu.

Hemoglobín nepriamo odráža množstvo straty krvi, ale je to dosť premenlivá hodnota.

hematokritčíslo celkom presne zodpovedá strate krvi, ale nie okamžite, pretože v prvých hodinách po krvácaní úmerne klesajú objemy vytvorených prvkov a krvnej plazmy. A až potom, čo extravaskulárna tekutina začne prenikať do krvného obehu a obnoví BCC, hematokrit klesá.

Arteriálny tlak. Strata 10-15% hmotnosti krvi nespôsobuje vážne hemodynamické poruchy, pretože môže byť plne kompenzovaná. Pri čiastočnej kompenzácii sa pozoruje posturálna hypotenzia. V tomto prípade je tlak udržiavaný blízko normálu, keď pacient leží, ale môže katastrofálne klesnúť, keď si pacient sadne. Pri masívnejšej strate krvi, sprevádzanej ťažkými hypovolemickými poruchami, nie sú adaptačné mechanizmy schopné kompenzovať hemodynamické poruchy. V polohe na chrbte je hypotenzia a vzniká cievny kolaps. Pacient upadá do šoku (bledosť prechádzajúca do bridlice, pot, vyčerpanie).

Tep srdca. Tachykardia je prvou reakciou na zníženie UOS na udržanie IOC, ale tachykardia sama o sebe nie je kritériom závažnosti stavu pacienta, pretože môže byť spôsobená množstvom iných faktorov, vrátane psychogénnych.

šokový index. V roku 1976 M. Algover a Burri navrhli vzorec na výpočet takzvaného šokového indexu (Algover index), ktorý charakterizuje závažnosť straty krvi: pomer srdcovej frekvencie a systolického krvného tlaku. Pri absencii deficitu BCC je šokový index 0,5. Jeho zvýšenie na 1,0 zodpovedá deficitu BCC 30% a až 1,5-50% - deficitu BCC.

Tieto ukazovatele sa musia hodnotiť v spojení s klinickými prejavmi straty krvi. Na základe posúdenia niektorých z týchto ukazovateľov a stavu pacientov V. Struchkov et al. (1977) vyvinul klasifikáciu, ktorá rozlišuje 4 stupne závažnosti straty krvi:

I stupeň- všeobecný stav je uspokojivý; mierna tachykardia; BP sa nemení; Hb nad 100 g/l; deficit BCC – nie viac ako 5 % splatnej sumy;
II stupeň: všeobecný stav - mierny letargia, závraty, mdloby, bledosť kože, výrazná tachykardia, zníženie krvného tlaku na 90 mm Hg; Hb - 80 g/l; deficit BCC – 15 % splatnej sumy;
III stupňa- celkový stav je ťažký; kožné časti sú bledé, studené, vlhký pot; chorý zíva, pýta sa napiť (smäd); pulz častý, vláknitý; BP sa zníži na 60 mm Hg; Hb - 50 g/l; deficit BCC – 30 % splatnej sumy;
IV stupňa- celkový stav je mimoriadne ťažký, hraničiaci s agóniou; dlhotrvajúca strata vedomia; pulz a krvný tlak nie sú určené; Deficit BCC – viac ako 30 % splatnej sumy.

Pacienti so stupňom straty krvi II-IV vyžadujú pred začatím diagnostických a terapeutických postupov infúznu liečbu.

Infúzna terapia

Pri strate krvi nie väčšej ako 10 % BCC nie sú potrebné krvné transfúzie a krvné náhrady. Tento objem vytekajúcej krvi je telo schopné úplne kompenzovať samo. Treba si však uvedomiť možnosť opätovného krvácania, ktoré môže na pozadí kompenzačného napätia rýchlo destabilizovať stav pacienta.

Pacienti s výrazným akútnym GI krvácaním, najmä tí, ktorí sú nestabilní, by mali byť prijatí na oddelenie. intenzívna starostlivosť alebo resuscitáciu. Vyžaduje sa trvalý prístup do žily (je žiaduca katetrizácia jednej z centrálnych žíl), Infúzna liečba by sa mala vykonávať na pozadí neustáleho monitorovania srdcovej činnosti, krvného tlaku, funkcie obličiek (objem moču) a dodatočného okysličovania.

Na obnovenie centrálnej hemodynamiky sa používa transfúzia fyziologického roztoku, Ringerov roztok a zásaditý roztok. Polyglucín strednej molekulovej hmotnosti sa môže použiť ako koloidná náhrada krvi. Obnova mikrocirkulácie sa uskutočňuje pomocou koloidných roztokov s nízkou molekulovou hmotnosťou (rheopolyglucín, hemodez, želatinol). Krv sa podáva transfúziou, aby sa zlepšilo okysličenie (červené krvinky) a zrážanie (plazma, krvné doštičky). Keďže coc s aktívnym gastrointestinálnym traktom potrebuje oboje, je vhodné podať transfúziu plnej krvi. Pri zastavenom gastrointestinálnom trakte, keď sa nedostatok BCC dopĺňa soľnými roztokmi, je vhodné transfúziu hmoty erytrocytov obnoviť kyslíkovú kapacitu krvi a zastaviť vysoký stupeň hemodilúcie. Priama transfúzia krvi je dôležitá hlavne pre hemostázu. Pri poruche zrážanlivosti, ktorá sa vyskytuje u väčšiny pacientov s cirhózou pečene, je vhodné podať transfúziu čerstvo zmrazená plazma a hmotnosť krvných doštičiek. Pacient musí dostať infúzna terapia kým sa jeho stav nestabilizuje; to si vyžaduje množstvo červených krviniek, ktoré zabezpečujú normálne okysličenie. Pri prebiehajúcom alebo znovu sa rozvíjajúcom gastrointestinálnom trakte sa v infúznej terapii pokračuje až do úplného zastavenia krvácania a stabilizácie hemodynamických parametrov.

Diagnostika príčin krvácania

Najprv je potrebné zistiť, či je zdroj krvácania v hornom alebo dolnom gastrointestinálnom trakte. Krvavé zvracanie (hemoteméza) naznačuje lokalizáciu krvácania v horných úsekoch (nad triceovým väzom).

Zvratky môžu byť čerstvá jasne červená krv, tmavá krv so zrazeninami alebo takzvaná „kávová usadenina“. Červená krv rôznych odtieňov spravidla naznačuje masívne krvácanie do žalúdka alebo krvácanie z žíl pažeráka. Od žalúdočného krvácania by sa malo rozlišovať pľúcne krvácanie. Krv z pľúc je viac šarlátová, penivá, nezráža sa, uvoľňuje sa pri kašli. Pacient však môže prehltnúť krv z pľúc alebo z nosa. V týchto prípadoch je možná typická hemateméza a dokonca zvracanie „kávovej usadeniny“. Dechtovité lepkavé páchnuce stolice (meleno), vznikajúce reakciou krvi s kyselinou chlorovodíkovou, prechodom hemoglobínu na chlorovodíkový hematín a rozkladom krvi pôsobením črevných enzýmov, sú znakom krvácania v hornej časti gastrointestinálneho traktu. Môžu však existovať výnimky. Krvácanie z tenkého a dokonca aj z hrubého čreva môže byť sprevádzané aj kriedou, ale za 3 podmienok: 1) dostatočné množstvo zmenenej krvi, aby bola stolica čierna; 2) nie príliš veľké krvácanie; 3) pomalá peristaltika čriev, aby bol dostatok času na tvorbu hematínu. Krvavá stolica (hematochézia) spravidla poukazuje na lokalizáciu zdroja krvácania v dolných častiach tráviaceho traktu, hoci pri masívnom krvácaní z horných častí sa krv niekedy nestihne premeniť na melénu a môže sa vylučovať v nezmenenej forme (tabuľka 1).

Stôl 1. Klinické prejavy krvácanie z gastrointestinálneho traktu

Povaha krvácania	Možný dôvod
Zvracanie nezmenenej krvi so zrazeninami	Roztrhnutie kŕčových žíl pažeráka; masívne krvácanie zo žalúdočného vredu; mallory-weissov syndróm
Zvracanie „kávovej usadeniny“	Krvácanie zo žalúdka alebo dvanástnikového vredu; iné príčiny krvácania do žalúdka
Dechtová stolica (melena)	Zdroj krvácania je s najväčšou pravdepodobnosťou v pažeráku, žalúdku alebo dvanástniku; zdroj krvácania môže byť v tenkom čreve
Tmavo červená krv rovnomerne zmiešaná so stolicou	Zdroj krvácania je najpravdepodobnejšie v slepom čreve alebo vzostupnom hrubom čreve
Pruhy alebo zrazeniny šarlátovej krvi v stolici normálnej farby	Zdroj krvácania - v zostupnom alebo sigmoidnom hrubom čreve
Šarlátová krv vo forme kvapiek na konci stolice	hemoroidné krvácanie; krvácanie z análnej trhliny

Keď vyvstane otázka o lokalizácii gastrointestinálneho traktu, v prvom rade sa odporúča zaviesť sondu do žalúdka pacienta. Krv odsatá cez sondu potvrdzuje lokalizáciu zdroja krvácania v hornom gastrointestinálnom trakte. Negatívny výsledok aspirácie však nie vždy naznačuje absenciu krvácania v hornom zažívacom trakte. Krvácanie z bulbózneho vredu nemusí byť sprevádzané objavením sa krvi v žalúdku. V takýchto prípadoch môže byť vysoká lokalizácia zdroja posúdená inými znakmi: prítomnosťou hyperreaktívnych črevných zvukov a zvýšením obsahu dusíkatých zlúčenín v krvi (predovšetkým kreatinínu a močoviny). Napriek tomu je diagnostika krvácania do tráviaceho traktu často veľmi zložitá, najmä v prvých hodinách od začiatku ochorenia, keď je pacient už vo vážnom stave, nedochádza k krvavému zvracaniu a ešte sa neobjavila dechtová stolica. Ak nie je jasná predstava o prítomnosti a lokalizácii jeho zdroja, vykoná sa endoskopické vyšetrenie.

Krvácanie z horného GI traktu

Tvoria asi 85 % všetkých FCC. V Moskve podľa A. Grinberga a spol. (2000), krvácanie vredová etiológia v rokoch 1988-1992 boli pozorované u 10 083 pacientov a v rokoch 1993-1998. - na 14 700, t.j. ich frekvencia sa zvýšila 1,5-krát. Úmrtnosť kuchárov u nás a v zahraničí sa zároveň prakticky nelíši od súčasnej spred 40 rokov; 10 až 14 % pacientov zomiera napriek liečbe (A. Grinberg a kol., 1999; Yu. Pantsyrev a D. Fedorov, 1999). Dôvodom je nárast podielu starších a senilných pacientov z 30 na 50 %. Medzi nimi väčšinu tvoria starší pacienti užívajúci nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) na patológiu kĺbov (E. Lutsevich a I. Belov, 1999). Úmrtnosť u pacientov starších ako 60 rokov je niekoľkonásobne vyššia ako u mladých ľudí. Najvyššia je pri krvácaní z kŕčových žíl pažeráka – 60 % (priemerne 40 %).

Obzvlášť vysoké čísla dosahuje úmrtnosť pri urgentných operáciách vo výške krvácania - je 3-krát vyššia ako súčasná pri operáciách vykonávaných po jeho zastavení. Prvou úlohou liečby akútneho GIB je teda zastaviť krvácanie a vyhnúť sa núdzovému chirurgickému zákroku. Empirická liečba, ktorá nevyžaduje presná diagnóza vyžadujúce pomerne invazívne postupy. Empirická liečba začína ihneď po vstupe pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti na pozadí infúznej terapie. Mimoriadne dôležité nadobudne vtedy, keď z rôznych dôvodov nie je možné urgentne vykonať endoskopické vyšetrenie.

Empirická terapia spočíva v umývaní žalúdka ľadovou vodou z chladničky a parenterálne podanie lieky, ktoré znižujú kyslosť. Silne ochladená tekutina znižuje prietok krvi v stene žalúdka a zastavenie krvácania, aspoň dočasné, sa dosiahne u 90% pacientov. Výplach navyše podporuje vyprázdňovanie žalúdka od krvných zrazenín, čo značne uľahčuje následnú gastroskopiu. Parenterálne podávanie blokátorov histamínových receptorov a inhibítorov protónovej pumpy je opodstatnené, keďže podľa štatistík sú peptické vredy najčastejšou príčinou krvácania z horného gastrointestinálneho traktu. Okrem toho sa pri vysokom pH žalúdka inaktivuje pepsín, ktorý podporuje disagregáciu krvných doštičiek, čo zvyšuje zrážanlivosť krvi so znížením kyslosti v žalúdku. Úspešná empirická terapia umožňuje získať čas a adekvátne pripraviť pacienta na endoskopické vyšetrenie a operáciu.

Diagnostika príčin krvácania z horného gastrointestinálneho traktu

Kľúč k správnej diagnóze ešte pred endoskopickým vyšetrením môže dať dobre urobená anamnéza. Mal pacient predchádzajúce epizódy GI krvácania? Mal predtým diagnostikovaný žalúdočný alebo dvanástnikový vred? Či robí sťažnosti, špecifické pre peptický vred? Mal v minulosti operáciu peptického vredu alebo portálnej hypertenzie? Má iné zdravotné ťažkosti, ktoré by mohli viesť ku krvácaniu, ako je cirhóza pečene alebo koagulopatia? Zneužíva pacient alkohol, pravidelne užíva aspirín alebo NSAID? Krváca z nosa? Na tieto otázky je žiaduce dostať odpoveď, ak je pacient pri vedomí a dostatočne kontaktný, napríklad nie je v stave intoxikácie.

Vyšetrenie kože a viditeľných slizníc odhalí stigmy cirhózy pečene, dedičné vaskulárne anomálie, príznaky kapilárnej toxikózy a paraneoplastické prejavy. Palpácia brušná dutina môže zistiť citlivosť (peptický vred), splenomegáliu (cirhózu pečene alebo trombózu slezinnej žily), opuch žalúdka. Intraperitoneálne krvácanie (napríklad s narušeným mimomaternicovým tehotenstvom) sa niekedy prejavuje príznakmi akútnej anémie podobnej GCC. Prítomnosť príznakov peritoneálneho podráždenia, charakteristických pre krvácanie do brušnej dutiny, môže pomôcť pri diferenciálnej diagnostike týchto stavov. Ak auskultácia brucha odhalí zvýšená peristaltika existuje dôvod domnievať sa, že je to spôsobené krvou, ktorá sa dostala do čreva z horného gastrointestinálneho traktu.

Najdôležitejšie informácie poskytuje ezofagogastroduodenoscopy (EGDS); umožňuje nielen vysoký stupeň presne určiť lokalizáciu zdroja krvácania a jeho povahu, ale aj vykonať hemostatické opatrenia, ktoré v značnom počte prípadov umožňujú zastaviť krvácanie. Rádioizotopové skenovanie (označené 99Tc koloidnou sírou alebo albumínom) a angiografia sú v niektorých situáciách veľmi dôležité, ale majú malý praktický význam, pretože sa zriedkavo môžu vykonávať z núdzových dôvodov.

Hlavné príčiny krvácania z horného gastrointestinálneho traktu a ich špecifická terapia

Ruptúra kŕčových žíl pažeráka (ESV)

Príčinou HDP je portálna hypertenzia v dôsledku intrahepatálnej (cirhóza, hepatitída) alebo extrahepatálnej blokády. Diagnostika HDP je jednoduchá; rozšírené a kľukaté žily modrastého odtieňa sú spravidla celkom jasne viditeľné počas ezofagoskopie, ktorá, ak máte podozrenie na HDP, sa musí robiť veľmi opatrne, aby nespôsobila ďalšiu traumu na stenčených stenách žíl. Liečba pacientov s HDP - najviac dôležitým faktorom zníženie úmrtnosti v GI. Prvá pomoc spočíva v dlhodobej (1-2 dni) tamponáde žíl balónikovou sondou a intravenóznom podaní 1% roztoku nitroglycerínu (na zníženie portálneho tlaku) a vazopresínu (preparát hypofýzy). To umožňuje dočasne zastaviť krvácanie u približne 60-80% pacientov. Ak je toto opatrenie neúčinné alebo hrozí opakovanie krvácania, možno skúsiť endoskopickú skleroterapiu s intravokálnym alebo paravozálnym (čo je bezpečnejšie) podaním sklerotizmov - 2% roztok trombovaru alebo varikocídu, 1-3% roztok etoxysklerolu (polidokanol), kyanoakryláty, hisbertokleber historisylcyano odolipol v pomere 1:1. V ich neprítomnosti sa používa 96% etylalkohol.

Endoskopická liečba EVP je indikovaná u pacientov nad 60 rokov, predtým viackrát operovaných, s ťažkou sprievodnou patológiou. Podmienky relatívne bezpečnej terapeutickej ezofagoskopie sú stabilná hemodynamika a absencia výraznej dysfunkcie pečene. Komplikácie skleroterapie HDP nie sú nezvyčajné. Patrí sem ulcerácia sliznice pažeráka s krvácaním, hnisavá tromboflebitída, nekróza sliznice pažeráka, perforácia pažeráka. Úmrtnosť po núdzovej skleroterapii žíl na pozadí prebiehajúceho krvácania dosahuje 25 %, po plánovanej skleroterapii je výrazne nižšia – 3,7 %.

Sľubnou metódou liečby krvácania z EVA je endovaskulárna embolizácia žíl pažeráka. V kombinácii s endoskopickou sklerózou znižuje úmrtnosť v núdzových prípadoch na 6-7 % (A. Scherzinger, 1999).

Operácia bypassu (portokaválna, splenorenálna mezokaválna a iné anastomózy) sa vykonáva na nasmerovanie krvi z vysokotlakových ezofágových žíl do nízkotlakových systémových žíl. Vo výške krvácania sú však veľmi rizikové. Po operácii bypassu sa frekvencia krvácania z pažeráka znižuje, ale úmrtnosť zostáva vysoká - pacienti nezomrú na krvácanie, ale na zlyhanie pečene a encefalopatiu spôsobenú hyperamonémiou. Aplikáciou selektívneho distolického splenorenálneho skratu by sa mali dekompresovať iba ezofágové a žalúdočné žily.

Pretrhnutie sliznice kardia žalúdka (Mallory-Weissov syndróm) pozorované pri silnom vracaní. Vzhľad čerstvej krvi počas opakovaného zvracania naznačuje túto patológiu. Diagnóza je založená na údajoch EGDS. Krvácanie môže byť dosť intenzívne, ale často sa samo zastaví pri odpočinku a hemostatickej terapii. Pri pokračujúcom krvácaní je opodstatnený pokus o elektrokoaguláciu krvácajúcich ciev pri endoskopii. Príležitostne existujú indikácie na operáciu (gastrotómia a šitie ciev v oblasti prasknutia).

Erozívna ezofagitída sa vyskytuje pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe (GERD), ktorá je veľmi častá. Často je choroba založená na hernii pažerákového otvoru bránice. Erózie v kardiálnom pažeráku môžu niekedy spôsobiť krvácanie do lúmenu pažeráka a žalúdka a prejaviť sa okrem klasických príznakov GERD (grganie, pálenie záhy, bolesť na hrudníku) aj zvracaním s krvou.

Duodenálne, žalúdočné alebo okrajové (po resekcii žalúdka) vredy sú príčinou krvácania u 40-50% pacientov. Zvlášť nebezpečné sú vredy na zadnej stene bulbu dvanástnika, pretože môžu spôsobiť masívne arteriálne krvácanie ako dôsledok erózie vetiev veľkej gastroduodenálnej tepny prechádzajúcej touto oblasťou.

Podľa rozšírenej endoskopickej klasifikácie ulcerózneho krvácania podľa Forresta existujú:
I. Pokračujúce krvácanie: A) hojné (tryskové); B) krvácanie.
II. Krvácanie v minulosti: A) vysoké riziko recidívy (je viditeľná trombózna cieva); B) nízke riziko recidívy (prítomnosť hematínu na defekte).
III. Klinické príznaky pokračujúceho krvácania (melena) pri absencii endoskopických príznakov krvácania zo zisteného zdroja.

Táto klasifikácia vám umožňuje určiť terapeutickú taktiku krvácania ulceróznej etiológie. Pri profúznom krvácaní (IA) je od použitia indikovaný urgentný chirurgický zákrok konzervatívne metódy vedie k strate času a zhoršuje prognózu. Pri úniku krvi z vredu (IB) sú opodstatnené pokusy o zastavenie krvácania cez endoskop monoaktívnou alebo bipolárnou elektrokoaguláciou vysokofrekvenčným prúdom, fotokoaguláciou argónom alebo YAG-neodymovým laserom, argón-plazmovou koaguláciou ionizovaným plynom alebo naštiepením vredu etylalkoholom Dobré výsledky sa dosahujú triirigáciou vredového vredu a chloridovým vyplachovaním železitým výplachom komplexu železa. kyselina psilon-aminokaprónová. Občas sa na krvácajúcu cievu aplikujú špeciálne endoklipy. Pri použití celého súboru endoskopických techník uvedených vyššie sa podľa Yu.Pantsyreva a E. Fedorova (1999) dosiahla stabilná hemostóza u 187 (95 %) z 206 pacientov. U 9 (4,6 %) pacientov bola hemostáza neúčinná, pacienti boli urgentne operovaní. Núdzová operácia je tiež indikovaná pri opakovanom krvácaní, ku ktorému dôjde v priebehu niekoľkých hodín po predbežnej hemostáze.

Pri zastavenom krvácaní s vysokým rizikom recidívy (IIA podľa Forresta) je urgentná operácia indikovaná nasledujúci deň, zvyčajne ráno nasledujúceho dňa. Najoprávnenejšou chirurgickou taktikou pri krvácajúcom žalúdočnom vrede je jeho excízia alebo sutúra v kombinácii s pyloroplastikou a vagotómiou (pri absencii známok malignity vredu) a pri dvanástnikovom vrede - ekonomická resekcia žalúdka (antrumektómia) alebo (u pacientov s vysokým stupňom operačného rizika) - šitie vredu a selektivne vredy8. Yu.P. Antsyrev a E. Fedorov, 1999).

Opakujúce sa peptické vredy po resekcii žalúdka sú pomerne zriedkavé príčiny GCC. Zvyčajne sa nachádzajú v alebo blízko gastrojejunálnej anastomózy a sú zvyčajne spôsobené nesprávna voľba spôsob prevádzky a technické chyby pri jeho realizácii (Yu.Pantsyrev, 1986). Krvácanie je obzvlášť trvalé a intenzívne pri rekurentných vredoch spôsobených hypergastrinémiou pri Zollinger-Ellisonovom syndróme nediagnostikovanom pred operáciou, ak sa miesto ponechalo počas resekcie antrumžalúdka. Reoperácia u pacientov s resekovaným žalúdkom je veľmi náročná, preto uprednostňujú konzervatívnu terapiu a endoskopické metódy hemostázy. Vo všeobecnosti je výber taktiky liečby určený intenzitou krvácania, princípy liečby sa nelíšia od tých u neoperovaných pacientov.

Niekedy dochádza k erozívnemu a ulceróznemu krvácaniu v dôsledku solitárnej ulcerácie opísanej Dieulafoyom. Sú to malé povrchové vredy, na dne ktorých je pomerne veľká tepna. Arrozia posledného vedie k hojnému, niekedy smrteľnému žalúdočnému krvácaniu. Základom ochorenia sú podľa mnohých autorov aneuryzmy malých tepien submukóznej vrstvy žalúdka. Nemožno vylúčiť, že ochorenie je spôsobené vrodená chyba cievny vývoj. Nie poslednú úlohu v jeho patogenéze zohráva peptický faktor, mechanické poškodenie sliznice, pulzácia základných tepien, hypertenzia a ateroskleróza. Solitárna ulcerácia Dieulafoy (SID) je zvyčajne lokalizovaná v kardii žalúdka paralelne s menším zakrivením, ustupujúca 3-4 cm.

Ochorenie sa zvyčajne prejavuje náhlym masívnym krvácaním. Konzervatívna terapia SID je najčastejšie neúspešná, takmer všetci pacienti zomierajú na stratu krvi (A. Ponomarev a A. Kurygin, 1987). Chirurgická liečba spočíva v prišití steny žalúdka k svalovej vrstve s podviazaním krvácajúcej tepny alebo v excízii patologických úsekov steny žalúdka v zdravých tkanivách. Cievna embolizácia môže byť účinná.

Akútna hemoragická gastritída zvyčajne spojené s liekmi (aspirín, NSAID) a alkoholom. Hemoragická gastritída má často erozívnu povahu a často sa vyvíja ako stresový stav u pacientov so sepsou, popáleninami, ťažkou sprievodnou traumou, peritonitídou, akútnym respiračné zlyhanie, infarkte myokardu, ako aj po ťažkých chirurgických zákrokoch v skorom pooperačnom období. Diferenciálnu diagnostiku akútnych krvácavých žalúdočných vredov s hemoragickou gastritídou je možné vykonať iba pomocou endoskopického vyšetrenia. Pri akútnej hemoragickej gastritíde je veľmi ťažké zastaviť krvácanie, pretože veľké plochy žalúdočnej sliznice spravidla intenzívne krvácajú. Dôležité preventívne a liečebné parenterálne podanie antacidá a H-blokátory, výplach žalúdka ľadovo studenými roztokmi, výplach sliznice pri endoskopii roztokom kaproferu, intravenózne podanie hemostatiká, inhibítory fibrinolýzy a vazopresínu, transfúzia čerstvej krvi a hmoty krvných doštičiek.

Príčina 3 až 20 % všetkých gastrointestinálnych traktov je v rozklade nádory žalúdka. Vo väčšine prípadov je takéto krvácanie charakterizované miernou stratou krvi, často sa samo zastaví, ale potom sa môže znova obnoviť. Hemateméza a klasická meléna nie sú také časté ako pri ulceróznom krvácaní, ale stolica môže stmavnúť. Diagnóza je stanovená alebo špecifikovaná endoskopiou. Pri pokročilých rakovinách sú možné vymazané atypické príznaky. V diagnostike komplikovaných prípadov je okrem endoskopického vyšetrenia dôležitá aj úloha rádiografie brucha.

Núdzová pomoc spočíva v endoskopickej elektro- alebo fotokoagulácii laserom, kauterizácii koncentrovaným roztokom kaproferu. Následne, ako aj s neúčinnosťou hemostatickej terapie, je indikovaná chirurgická intervencia, ktorej objem závisí od lokalizácie nádoru a štádia rakovinového procesu.

Polypy žalúdka zriedka spôsobiť akútne krvácanie. Masívne krvácanie sa často vyskytuje pri takých benígnych nádoroch, ako je leiomyóm, neurofibróm atď. Navyše môžu byť ich prvým prejavom (Yu. Pantsyrev, 1986).

Hemobilia, hematobilia- vylučovanie krvi zo žlčových ciest. Arteriobiliárne fistuly sa tvoria v dôsledku traumy, biopsie pečene, pečeňových abscesov, rakoviny, aneuryziem pečeňová tepna. Často sa vyskytuje kombinácia príznakov gastrointestinálneho krvácania s hepatálnou kolikou a žltačkou. Pri endoskopii sa zaznamená prítomnosť krvi v dvanástniku a jej uvoľnenie z bradavky Vater. Ako lekárska udalosť možno odporučiť selektívnu embolizáciu hepatálnej artérie a ak je neúčinná, jej podviazanie.

Gastrointestinálna endometrióza je dosť zriedkavé. Diagnózu je možné stanoviť opakovanými GCC, ktoré sa vyskytujú synchrónne s menštruáciou. Výskytu melény alebo tmavej stolice alebo hematochézie predchádza bolesť brucha. Endoskopické vyšetrenie by sa malo vykonávať vo výške krvácania, ale je veľmi zriedkavé zistiť krvácajúcu oblasť žalúdočnej alebo črevnej sliznice počas endoskopie alebo kolonoskopie. S vekom takéto krvácanie klesá a v menopauza zastaviť.

Aneuryzmy aorty a vetiev celiakálnej tepny môže prasknúť a spôsobiť masívne, často smrteľné krvácanie. Väčšinou im predchádza malé prodromálne krvácanie – „predzvesti“. Duodenálne krvácanie je popisované ako dôsledok výskytu aorto-intestinálnej fistuly pri zlyhaní anastomózy po aortálnej protetike v dôsledku jej aterosklerotickej lézie a Lericheho syndrómu.

Krvácanie z dolného GI traktu

V 15% prípadov sa gastrointestinálny trakt vyskytuje pod väzivom trojkolky, v 1% prípadov - v tenkom čreve, v 14% - v hrubom čreve a konečníku.

Diagnostika. Dôkladné vypočúvanie pacienta a dobre zozbieraná anamnéza môžu poskytnúť dôležité informácie (tabuľka 2). Pri prítomnosti krvi v stolici je dôležité zistiť, či je krv zmiešaná s výkalmi (zdroj je umiestnený vysoko), alebo sa vylučuje v relatívne nezmenenej forme na konci stolice, čo je typické skôr pre nízko položené krvácajúce nádory a hemoroidy.

Tabuľka 2 Diagnostická hodnota bolestivý syndróm s krvácaním z dolného gastrointestinálneho traktu (A. Sheptulin, 2000)

U všetkých pacientov je potrebná palpácia brušnej dutiny a digitálne vyšetrenie konečníka. Digitálne rektálne vyšetrenie dokáže podľa štatistík odhaliť až 30 % všetkých nádorov hrubého čreva, vrátane tých komplikovaných krvácaním. Ďalším stupňom diagnostiky je anoskopia a rektosigmoskopia, ktorej účinnosť pri onkologických ochoreniach hrubého čreva je 60 %. V prítomnosti dechtovej stolice, ktorá môže byť výsledkom gastroduodenálneho krvácania a krvácania z ileum a pravého hrubého čreva sa odporúča nazogastrická aspirácia sondou a endoskopia na vylúčenie patológie žalúdka a dvanástnika. Kolonoskopia je najinformatívnejšou metódou na diagnostikovanie patológie hrubého čreva, avšak pri silnom krvácaní je dosť ťažké ju vykonať. Ak sa krvácanie zastaví aspoň na chvíľu, potom je možné pomocou tohto postupu diagnostikovať širokú škálu patológií vrátane vaskulárnych.

Mezenteriálna arteriografia pri črevnom krvácaní umožňuje identifikovať extravazáciu kontrastu a určiť stranu a približnú lokalizáciu zdroja krvácania. Angiografia je jedinou metódou diagnostiky krvácania v tenkom čreve, umožňuje vstreknúť vazopresín priamo do krvácajúcej tepny. Extravazácia sa určuje iba s dostatočne masívnym krvácaním, ale aj pri absencii jej znakov môže arteriografia zistiť vaskulárnu patológiu, ktorá je príčinou krvácania. Citlivejšou metódou je scintigrafia s erytrocytmi značenými 99Tc alebo trombocytmi značenými rádioaktívnym In; zdroj krvácania sa zistí už pri relatívne nízkej intenzite, ale scintigrafia trvá dlho, a preto ju možno len ťažko považovať za metódu núdzová diagnostika. Kontrastné metódy RTG vyšetrenia (irrigoskopia a irrigografia) nedokážu identifikovať zdroj krvácania, ale môžu pomôcť pri diagnostike nádoru, divertikulózy, intususcepcie a iných ochorení komplikovaných krvácaním.

Hlavné príčiny krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu a ich špecifická terapia

Jednou z najčastejších príčin hematochézie u starších pacientov je divertikulóza hrubého čreva. Frekvencia tejto patológie sa zvyšuje s vekom; po 70 rokoch sa pri kolonoskopii zistia divertikuly u každého 10. pacienta. K tvorbe divertikulov napomáha sedavý spôsob života, dysfunkcia hrubého čreva (sklon k zápche), črevná dysbakterióza Krvácanie, často masívne, komplikuje priebeh divertikulózy v 10-30% prípadov. Predpokladá sa, že divertikuly sú častejšie lokalizované v zostupnom a sigmoidnom hrubom čreve, ale vyskytujú sa v priečnom čreve a v pravej polovici hrubého čreva. Krvácaniu pri divertikulóze môže predchádzať bolesť brucha, ale často začína náhle a nie je sprevádzaná bolesťou. Odtok krvi sa môže zastaviť sám od seba a po niekoľkých hodinách alebo dňoch sa zopakuje. Takmer v polovici prípadov sa krvácanie vyskytne raz.

U väčšiny pacientov je účinná konzervatívna terapia (transfúzia čerstvej krvi, hmoty krvných doštičiek, podanie kyseliny α-aminokaprónovej, decynon, podanie vazopresínu do mezenterickej tepny pri angiografii). V niektorých ambulanciách sa po angiografii používa transkatétrová embolizácia (A. Sheptulin, 2000), ak sa pri kolonoskopii zistí zdroj krvácania, čo je dosť zriedkavé, možno počítať s efektom lokálnych hemostatických opatrení (elektrokoagulácia, výplach kaproferom). Ak krvácanie pokračuje alebo sa opakuje, je potrebné sa uchýliť k chirurgická intervencia(resekcia hrubého čreva, ktorého objem je čím menší, tým presnejšia je lokálna diagnóza).

O polypy hrubého čreva občas dochádza ku krvácaniu v prípadoch spontánneho odlúčenia stonky polypu alebo – oveľa častejšie – pri zápale a ulcerácii jeho povrchu.

Masívne krvácanie z rozpadu zhubný nádor hrubého čreva je veľmi zriedkavé. Chronické prerušované krvácanie je častejšie zaznamenané vo forme malých "pľuvancov" krvi, niekedy zmiešaných s hlienom alebo - s vysokou lokalizáciou nádoru - so zmenou farby a konzistencie výkalov.

Krvácanie strednej alebo nízkej intenzity je možné s nešpecifická kolitída(ulcerózna kolitída a Crohnova choroba), črevná tuberkulóza a akútna infekčná kolitída. Tieto ochorenia sú charakterizované bolesťou brucha, ktorá predchádza objaveniu sa krvi, ktorá je spravidla zmiešaná s hlienom. V diagnostike a diferenciálnej diagnostike krvácania z kolitídy zohráva významnú úlohu kolonoskopia, ktorá umožňuje identifikovať rozdiely v endoskopických prejavoch jednotlivých ochorení. K objasneniu diagnózy pomáha morfologické vyšetrenie bioptických vzoriek črevnej steny.

Embólia a trombóza mezenterických ciev s ich aterosklerotickými léziami u starších ľudí, endarteritídou a systémová vaskulitída u mladších pacientov môže byť príčinou embólia zo srdcových dutín (s infarktom myokardu, srdcovými chybami) alebo z aorty (s jej aterosklerotickým postihnutím). akútne poruchy mezenterický obeh, ischemické lézie a hemoragický infarkt čreva, prejavujúci sa uvoľnením celkom Vysoké číslo zmenená krv. Takéto krvácanie je charakterizované predchádzajúcim výrazným syndróm bolesti, nevoľnosť, vracanie, niekedy - kolaptoidný stav a ako choroba postupuje - zvýšenie príznakov intoxikácie, peritoneálnych javov.

Pri hemoragickom infarkte hrubého čreva v závislosti od štádia ochorenia kolonoskopia odhalí rozsiahle oblasti edematóznej, cyanotickej alebo krvou presiaknutej sliznice so zvýšenou krvácavosťou, mnohopočetné submukózne krvácania. Neskôr sa objavia povrchové krvácajúce ulcerácie, môžu sa vyskytnúť oblasti nekrózy, po ktorých nasleduje rozpad tkaniva a perforácia. S vysokou oklúziou zvršku mezenterická tepna možný infarkt a nekróza celého tenkého čreva a pravej polovice hrubého čreva; pri trombóze a. mezenterica inferior je v dôsledku prítomnosti mohutných cievnych koloterálov infarkt zvyčajne obmedzený na esovité hrubé črevo.

V zložitých diagnostických situáciách je angiografia veľmi užitočná – presne sa zisťuje povaha poruchy krvného toku, lokalizácia a rozsah oklúzie a prítomnosť kolaterál. Pri podozrení na infarkt čreva poskytuje laparoskopia dôležité diagnostické informácie.

Liečba pacientov s črevným krvácaním na pozadí akútnych porúch mezenterického obehu je spravidla chirurgická. Keďže krv v lúmene čreva sa zvyčajne objavuje v štádiu črevného infarktu, čo poukazuje na dekompenzáciu mezenterického obehu, vykonáva sa resekcia ireverzibilne zmenených úsekov čreva, ktorá je doplnená zásahom na mezenterických cievach s cieľom obnoviť prekrvenie životaschopných zvyšných úsekov (V. Saveliev a I. Spiridonov, 1986).

Pomerne zriedkavou príčinou črevného krvácania je hemoragická angiomatóza hrubého čreva a tenkého čreva, ktoré prejavujú angiodyspláziu, známu tzv choroba (syndróm) Randu-Osler-Weber. Diagnostiku uľahčuje moderná videokolonoskopia s vysokým rozlíšením, ktorá umožňuje odhaliť aj malé zmeny v cievnom vzore sliznice.

Kapilárne a kavernózne hemangiómy a angiodysplázie tenkého a hrubého čreva(arteriovenózne malformácie), podľa A. Sheptulina (2000), sú príčinou masívneho črevného krvácania v 30 % prípadov. Klinicky sa ochorenie prejavuje najmä krvácaním z konečníka pri defekácii a bez ohľadu na to. Pri kavernóznych hemangiómoch je možné masívne krvácanie sprevádzané kolapsom. Občas sa vyskytnú bolesti v podbrušku, ktoré sa zhoršia pred krvácaním. Angiómy konečníka sú charakteristické falošným nutkaním na defekáciu, pocitom neúplného vyprázdnenia, niekedy sa objavuje aj zápcha. Diferenciálna diagnostika od iných príčin hematochézie, najmä krvácania nešpecifická kolitída, črevná tuberkulóza, hemoroidy, veľmi ťažké.

Hlavnú úlohu v diagnostike hemongiómov hrubého čreva zohráva rektosigmoskopia a kolonoskopia. O endoskopia v ohraničenej oblasti sa zisťuje modrofialová farba sliznice čreva, absencia typických skladaných, rozšírených, kľukatých, vystupujúcich ciev, ktoré tvoria nepravidelný plexus, zreteľne ohraničený od nezmenených oblastí sliznice. Biopsia takýchto útvarov môže viesť k masívnemu krvácaniu, ktoré môže byť veľmi ťažké zastaviť. Hlavná a najradikálnejšia metóda liečby hemangiómov čriev je chirurgická, hoci podľa V. Fedorova si taktika liečby vyžaduje diferenciálny prístup. S rozvojom masívneho krvácania z nízko položených hemangiómov M. Anichkin et al. (1981) embolizoval a podviazal artériu rekta superior, čím sa zastavilo krvácanie, aj keď dočasne. Pri miernom a periodicky sa opakujúcom krvácaní, ktoré neovplyvňuje celkový stav pacienta, je prijateľná očakávaná taktika. Po zastavení krvácania môžu byť malé angiómy distálneho hrubého čreva odstránené elektroexcíziou alebo podrobené skleroterapii.

Najčastejšou príčinou krvácania z konečníka je hemoroidy. Viac ako 10% dospelej populácie trpí hemoroidmi, uvoľňovanie čerstvej krvi z konečníka je jedným z jej hlavných príznakov. Šarlátová krv s hemoroidmi sa zvyčajne stáva viditeľnou na konci aktu defekácie. Feces si zachovávajú svoju normálnu farbu. Krvácanie môže byť sprevádzané bolesťou a pocitom pálenia v konečníku, ktoré sa zvyšujú počas a po defekácii. Často hemoroidy vypadnú pri namáhaní. Pri masívnom hemoroidnom krvácaní je potrebná aktívna hemostatická liečba. Pri opakovanom krvácaní sa odporúča glivenol perorálne (1 kapsula 4-krát denne) a čapíky s trombínom alebo adrenalínom. Je možné použiť injekcie sklerotizujúcich liekov. Radikálna metóda liečby sú rôzne druhy hemoroidektómia. poskytuje podobný klinický obraz análna trhlina. Na diferenciálnu diagnostiku s hemoroidálnym krvácaním spravidla postačuje digitálne rektálne vyšetrenie a anoskopia.

Výrazné krvácanie v detstva môže byť spôsobené ulceráciou sliznice Meckelov divertikul. Klinický obraz je veľmi podobný prejavom akútnej apendicitídy, diagnóza je u väčšiny pacientov stanovená pri apendektómii. U detí prvých 2 rokov života je hlavným príznakom intususcepcie hrubého čreva výtok časti krvi s hlienom (vyzerajúcim ako malinové želé) z konečníka v kombinácii s úzkosťou a plačom - akútne ochorenie veľmi časté v tomto veku. Na jeho diagnostiku a niekedy aj liečbu sa používa vzduchová irrigoskopia (odmeraný prívod vzduchu do hrubého čreva pod kontrolou röntgenovej obrazovky).

Syndróm gastrointestinálneho krvácania komplikuje priebeh mnohých ochorení tráviaceho traktu a môže spôsobiť smrť. Všetky krvácania sa primárne delia na krvácanie z horného, dolného gastrointestinálneho traktu (GIT) a krvácanie neznámej etiológie. Najčastejšie tento syndróm komplikuje ochorenia horného gastrointestinálneho traktu (nad väzivom Treitz). V USA sa teda ročný počet hospitalizácií pre krvácanie z tohto úseku gastrointestinálneho traktu pohybuje od 36 do 102 pacientov na 100 000 obyvateľov. Gastrointestinálny trakt sa nachádza dvakrát častejšie u mužov. Krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu ako celku je oveľa menej časté. Treba poznamenať, že v dôsledku rozsiahleho zavedenia endoskopických výskumných metód sa podiel krvácania neznámej etiológie znížil z 20-25% na 1-3% a podľa iných autorov na 5-10%. Medzi príčinami krvácania z horného gastrointestinálneho traktu sú na prvom mieste erozívne a ulcerózne lézie žalúdka a dvanástnika (DUO) a deštruktívne procesy v dvanástniku vedú ku hemoragickým komplikáciám dvakrát častejšie. Úmrtnosť na krvácanie do horného GI traktu sa pohybuje od 3,5 – 7 % v USA do 14 % v Spojenom kráľovstve a úmrtnosť na krvácanie do dolného GI traktu je 3,6 %.

Spravidla sú skryté chronické gastrointestinálne krvácanie a zjavné (masívne) krvácania.

Pri akútnom krvácaní môže byť stupeň straty krvi odlišný.

Pri masívnej strate krvi sa objem cirkulujúcej krvi znižuje, vzniká nesúlad medzi jej cievne lôžko, zníženie krvného tlaku, zvýšená srdcová frekvencia, zníženie minútového objemu krvného obehu, čo spôsobuje zvýšenie celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie v dôsledku kompenzačného, generalizovaného vazospazmu. Tento kompenzačný mechanizmus je krátkodobý a pri pokračujúcej strate krvi v organizme sa môžu vyskytnúť nezvratné hypoxické javy. V prvom rade trpí funkcia pečene, v ktorej sa môžu vyskytnúť ložiská nekrózy.

Pri vývoji akéhokoľvek krvácania sa rozlišujú dve obdobia: latentné, od okamihu, keď krv vstúpi do tráviaceho traktu, a generalizované, prejavujúce sa takými zjavnými príznakmi straty krvi, ako je tinitus, závraty, slabosť, studený pot, búšenie srdca, pokles krvného tlaku, mdloby. Trvanie prvej menštruácie závisí od rýchlosti a objemu krvácania a pohybuje sa od niekoľkých minút až po jeden deň.

Krvácanie z horného GI traktu

Hlavné príčiny krvácania z horného gastrointestinálneho traktu sú uvedené v tabuľke 1.

Tabuľka 1. Príčiny krvácania z horného gastrointestinálneho traktu.

Príčina krvácania (diagnóza)	Percento
dvanástnikové vredy	22,3
Erozívna duodenitída	5,0
Ezofagitída	5,3
Gastritída, vrátane hemoragickej a erozívnej	20,4
žalúdočný vred	21,3
Kŕčové žily (pažerák a žalúdok) s portálnou hypertenziou	10,3
Mallory-Weissov syndróm	5,2
Zhubné nádory pažeráka a žalúdka	2,9
Zriedkavé príčiny vrátane: vaskulárna malformácia (teleangiektázia atď.); Meckelov divertikul (zvyčajne mladší ako 25 rokov); nádory dvanástnika a pankreasu; Crohnova choroba; porušenie koagulačnej hemostázy (DIC), vrátane genézy lieku; vred v ústach; pažerákový vred.	Spolu 7.3

Zistilo sa, že 44 % všetkých hospitalizácií pre krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu sa vyskytuje u pacientov nad 60 rokov a výrazne vyššia je aj úmrtnosť u starších ľudí. Treba však poznamenať, že približne 80 % epizód krvácania z horného GI traktu spontánne ustúpi alebo si vyžaduje nemasívnu liečbu.

Analýza príčin úmrtí pri krvácaní z hornej časti gastrointestinálneho traktu ukazuje, že vyššia úmrtnosť (od 50 do 70 %) je spojená s prípadmi opakovaného krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka. Vo všeobecnosti je z prognostického hľadiska najnebezpečnejšie opakované krvácanie. Medzi rizikové faktory opätovného krvácania patria endoskopicky zistiteľné príznaky hrozby opätovného krvácania (prebiehajúce krvácanie z trysky, únik krvi, trombózna cieva a viditeľná nekrvácajúca cieva). Tieto vizuálne znaky najčastejšie sprevádzajú erozívne a ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu. Predpokladá sa, že tieto príznaky krvácania sú dôležitejšie pre žalúdočné vredy ako pre dvanástnikové vredy.

Medzi ďalšie príznaky, ktoré môžu spôsobiť alebo ovplyvniť výsledok krvácania, patria faktory ako veľkosť vredu (obrovské vredy), sprievodná patológia (zlyhanie obličiek cirhóza pečene, akútna koronárna insuficiencia, chronické obehové zlyhanie, nádorové, endokrinné, systémové ochorenia).

Všeobecne platí, že na prvom mieste pre príčiny krvácania (pozri tabuľku 1) sú erozívne a ulcerózne lézie žalúdka a dvanástnika. A to aj napriek nepochybným úspechom v liečbe peptického vredu, dosiahnutému za posledné roky. Dôvodov je zrejme viacero a medzi hlavné patria asymptomatické vredy a nekontrolované užívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), vrátane aspirínu, alkoholu a kombinácia týchto faktorov. Ide teda o použitie NSAID u pacientov peptický vred môže poskytnúť na jednej strane vymazaný obraz choroby a na druhej strane smrteľné krvácanie. Nemalý význam v etiológii gastrointestinálneho krvácania alebo jeho recidívy u pacientov s peptickým vredom má infekcia pacientov Helicobacter pylori(HP), najmä v prípadoch neúplnej eradikácie HP, ako aj acido-peptického faktora.

Jasné obdobie krvácania z horného GI traktu zvyčajne začína vracaním krvi (svetlo červená krv, tmavé zrazeniny alebo zvratky „kávovej zeminy“) alebo melény (čierna, dechtovitá, škvrnitá stolica so špecifickým páchnucim zápachom), ale treba poznamenať, že pri masívnom krvácaní z horného GI traktu sa môže v stolici objaviť aj hojná šarlátová krv.

Súčasne má pacient úzkosť alebo letargiu, bledosť, znížený krvný tlak, tachykardiu a v niektorých prípadoch môžu mať pacienti s ťažkou stratou krvi aj bradykardiu spojenú s vagovým ovplyvnením. Kritická hemodynamická situácia nastáva pri strate krvi na úrovni 40 % celkového objemu cirkulujúcej krvi. Počas tohto obdobia je prítomnosť krvácania ako syndrómu nepochybná, ale je oveľa ťažšie určiť jeho konkrétny zdroj.

Hlavnou metódou diagnostiky krvácania z horného gastrointestinálneho traktu je endoskopická vizualizácia miesta krvácania počas endoskopie; iné metódy (nazogastrická sonda, hladina zvyškového dusíka v krvi) sú pomocné. Endoskopická diagnostika ulcerózneho krvácania, najmä lokalizácie žalúdka, spravidla nie je náročná. Iná situácia je pri gastropatiách, ako zdrojoch hemoragických komplikácií. Endoskopicky je gastropatia určená prítomnosťou veľkého počtu submukóznych krvácaní, erytému a erózií. Erózia je defekt sliznice, ktorý nepresahuje až k jej svalovej platni. V skutočnosti väčšina endoskopistov definuje eróziu ako oblasť krvácania alebo plytkých defektov v sliznici s jadrom nekrózy s priemerom nie väčším ako 3–5 mm. Gastropatia je často vyvolaná užívaním NSAID, alkoholu a vzniká v dôsledku stresujúcich vplyvov.

Krvácanie z rozšírených žíl pažeráka a žalúdka častejšie pozorujeme z veľkých uzlín alebo bežných kŕčových žíl. Pri posudzovaní situácie sa endoskopisti často zameriavajú na farbu uzlín. Červená a modrá farba jedného uzla sa považuje za rizikový faktor krvácania. Biela škvrna na kŕčové žily môže byť fibrínová zátka a môže sa považovať za diagnostický faktor pre predchádzajúce krvácanie, ale nenaznačuje možnosť opätovného krvácania. Izolované žalúdočné varixy vo funduse môžu byť výsledkom trombózy slezinnej žily, ktorá sa zisťuje angiografiou. Kŕčové žily v dvanástniku zriedka krvácajú.

Pri Mallory-Weissovom syndróme je zdrojom krvácania trhlina sliznice v blízkosti gastroezofageálneho spojenia spôsobená intenzívnym vracaním, ktoré sprevádza prolaps žalúdočnej výstelky. Pacienti s týmto syndrómom sú spájaní s chronickým užívaním alkoholu a portálnou hypertenziou.

Manažment pacientov s krvácaním z horného gastrointestinálneho traktu, často spojeným s erozívnymi a ulceróznymi léziami žalúdka a dvanástnika, prebieha v troch etapách.

Naliehavé opatrenia zamerané na identifikáciu zdroja krvácania, jeho zastavenie a nápravu hemodynamických a metabolických porúch.
Liečba zameraná na obnovenie celistvosti postihnutého orgánu, berúc do úvahy etiológiu a patogenézu základnej choroby.
Prevencia opakovaného krvácania vrátane racionálnej terapie základného ochorenia.

V prvej fáze komplex potrebných opatrení zahŕňa: zabezpečenie priechodnosti dýchacieho traktu (poloha na boku, zavedenie nazogastrická sonda), ako aj intravenózny prístup, stanovenie krvnej skupiny, Rh faktora a biokompatibility. Okrem toho sa pacientovi odoberie krvný test na hemoglobín a hematokrit, stanoví sa počet vytvorených prvkov, stav systému zrážania krvi, hladiny močoviny, elektrolytov a glukózy; vykonať testy funkcie pečene; monitorovať arteriálne krvné plyny. Pri výraznej strate krvi je potrebné obnoviť BCC (transfúzia fyziologického roztoku a ak sú príznaky retencie sodíka v tele, 5% roztok dextrózy). Ak sú príznaky poklesu BCC, do hodiny sa má vykonať transfúzia: 500 ml - 1 liter koloidného roztoku, po ktorej nasleduje hemotransfúzia erytromasy alebo plnej krvi (pri veľkých stratách krvi je vhodnejšia druhá). Pri fluidnej terapii treba dbať na to, aby výdaj moču bol nad 30 ml/h a dávať pozor na objemové preťaženie. Zároveň by sa mali prijať opatrenia na zastavenie krvácania. Ak endoskopia z nejakého dôvodu nie je možná, môžete sa pokúsiť zastaviť krvácanie terapeutickými metódami: výplach žalúdka ľadovou vodou a zavedenie antisekrečných látok, ktoré okrem ovplyvnenia sekrécie majú schopnosť znižovať prietok krvi v sliznici. Použitie blokátorov tvorby kyseliny je indikované najmä pri erozívnom a ulceróznom krvácaní. Podľa nedávnych údajov môže použitie blokátorov H2-histamínových receptorov a inhibítorov protónovej pumpy (PPI) znížiť pravdepodobnosť chirurgického zákroku o 20 % a úmrtia o 30 %. Obzvlášť účinné sú moderné IPP, vyznačujúce sa rýchlym účinkom. Zvyčajne sa pacientom podáva 40 mg omeprazolu (Losek) alebo 50 mg ranitidínu (Zantac a iné) intravenózne. Dobrý efekt má aj užívanie famotidínu (quamatel v dávke 20 mg dvakrát až štyrikrát denne, v závislosti od stupňa straty krvi a závažnosti endoskopických zmien. Súčasne s blokátormi tvorby kyseliny je vhodné predpisovať cytoprotektíva: sukralfát (venter), najlepšie vo forme emulzie 4l, 2,0 g bismuth ventrisol- gismuth.

Diagnostická a terapeutická endoskopia (argónová plazmová koagulácia, elektrokoagulácia, laserová fotokoagulácia, diatermokoagulácia, clipping, chemická koagulácia s dehydratáciou a pod.) výrazne zlepšuje výsledky terapie krvácania z horného gastrointestinálneho traktu. Podľa dostupných údajov pri krvácaní spôsobenom eróziou má dobrý účinok (80-90 %) intraarteriálna infúzia vazopresínu pri angiografii a katetrizácii, po intravenóznej infúzii vazopresínu je účinok menej výrazný. Pri ulceratívnom krvácaní je účinok vazopresínu sotva znateľný, pravdepodobne kvôli väčšiemu kalibru krvácajúcich ciev. V opačnom prípade sa liečba krvácania pri gastropatii nelíši od liečby opísanej vyššie.

Čo sa týka krvácania z rozšírených žíl pažeráka a žalúdka, tu je liekom voľby syntetický analóg somatostatínu (oktreotid), ktorý dnes nahradil vazopresín. Oktreotid (sandostatín) sa podáva v dávke 25–50 mcg/h ako kontinuálna infúzia počas piatich dní. Má to aj vplyv kombinovaná aplikácia metoklopramid a intravenózne infúzie nitroglycerínu. Hlavnými formami liečby tohto typu krvácania sú urgentná skleroterapia alebo ligácia.

Krvácanie pri duodenitíde sa takmer vždy spontánne zastaví, a preto je zriedkavo potrebná terapeutická endoskopia a angiodysplázia sa lieči hlavne laserovou endoskopickou koagulačnou terapiou.

Treba si uvedomiť, že na plnohodnotnú terapiu pacienta s krvácaním z hornej časti tráviaceho traktu nestačí zastaviť krvácanie a stabilizovať stav pacienta, je potrebné naordinovať racionálnu liečbu základného ochorenia, ktoré spôsobilo stratu krvi. Takže na liečbu erozívnych a ulceratívnych procesov spojených s HP je celkom zrejmé, že je potrebné predpísať plnohodnotnú eradikačnú terapiu, ktorá zohľadňuje nielen rezistenciu HP na metronidazol, ale aj polyrezistenciu na iné lieky. antibakteriálne látky. Na základe výsledkov našich štúdií môžeme hovoriť o týždennej trojitej terapii koloidným subcitrátom bizmutu (240 mg 2x denne), tetracyklínom (750 mg 2x denne) a furazolidónom (200 mg 2x denne). Je možná týždenná alebo pri rezistencii na metronidazol 14-dňová štvornásobná liečba: omeprazol (20 mg dvakrát denne), subcitrát koloidného bizmutu (240 mg dvakrát denne), tetracyklín (500 mg štyrikrát denne) a metronidazol (500 mg dvakrát denne). eradikácia HP s túto liečbu dosahuje 85,7-92 %.

Na prevenciu krvácania spôsobeného užívaním NSA v súvislosti s HP by pacienti, ktorí pokračujú v užívaní protizápalových liekov podľa indikácií, mali podstúpiť takúto eradikačnú liečbu s povinným zaradením PPI (Losek, Pariet) 20 mg 2x denne do režimu s následným prechodom na udržiavaciu kúru PPI v polovičnej dennej dávke. Môže sa užívať misoprostol (200 mikrogramov štyrikrát denne). Misoprostol je účinný aj pri prevencii stresových erózií, hoci u niektorých pacientov spôsobuje hnačku.

Krvácanie z dolného GI traktu

Najčastejšie príčiny krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu podľa A. A. Sheptulina (2000) sú:

angiodysplázia tenkého a hrubého čreva;
črevná divertikulóza (vrátane Meckelovho divertikula);
nádory a polypy hrubého čreva;
nádory tenkého čreva;
chronické zápalové ochorenie čriev;
infekčná kolitída;
črevná tuberkulóza;
hemoroidy a análne trhliny;
cudzie telesá a poranenia čriev;
aorto-intestinálne fistuly;
helmintiázy.

Priemerný vek pacientov s krvácaním z dolného GI traktu je vyšší ako u pacientov s krvácaním z horného GI traktu. V posledných desaťročiach sa úmrtnosť na akútne krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu mierne znížila, čo súvisí predovšetkým so zlepšením diagnostiky krvácania vďaka kolonoskopii a angiografii, ktoré umožňujú zvoliť optimálny algoritmus pre chirurgickú alebo angiografickú liečbu.

Rovnako ako pri krvácaní z horného GI tráviaceho traktu sa 80 % všetkých epizód krvácania z dolného GI zastavuje spontánne a u 25 % pacientov, ktorí zastavujú krvácanie, dochádza k relapsom. Na rozdiel od krvácania z horného GI krvácania je väčšina krvácaní z dolného GI okultná alebo nezávažná, intermitentná a nevyžaduje hospitalizáciu.

Zo všetkých vyššie uvedených príčin krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu sú najčastejšie (30 %) krvácania z kavernóznych hemangiómov a angiodysplázie sliznice tenkého a hrubého čreva (arteriovenózne malformácie I., II. a III. typu). Na druhom mieste je divertikulóza (17%) a v 5-10% prípadov u pacientov s krvácaním z dolného gastrointestinálneho traktu nie je možné zistiť príčinu krvácania.

Pri divertikulóze sa krvácajúci divertikul častejšie nachádza v ľavej časti hrubého čreva. Častejšie sa krvácanie vyskytuje pri súbežnej divertikulitíde a traume krvných ciev. Stupeň straty krvi môže byť pre starších ľudí nebezpečný.

Nádorové procesy zriedka spôsobujú akútne krvácanie, spôsobujú najmä chronickú, latentnú stratu krvi a nedostatok železa. Okultné krvácanie tiež častejšie sprevádza ulceróznu kolitídu a Crohnovu chorobu, pretože s touto patológiou veľké nádoby zvyčajne nie sú poškodené.

Krvácanie s hemoroidmi je často mierne, ale v niektorých prípadoch môže dôjsť k masívnej strate krvi, čo si vyžaduje naliehavé chirurgické opatrenia.

Divertikulárne krvácanie sa často prejavuje ako akútne, bezbolestné a prejavuje sa ako jasne červená, nezmenená krv (hematochézia) v stolici, hoci meléna sa môže vyskytnúť aj vtedy, ak sa zdroj krvácania nachádza v tenkom čreve. Navyše, čím je krv svetlejšia, tým vzdialenejšie je ohnisko krvácania. Podobný obraz sa často pozoruje pri angiodysplázii. Odlišná diagnóza v týchto prípadoch sa zvyčajne vykonáva na základe kolonoskopie alebo angiografie. Pri neoplastických procesoch je klinika krvácania spravidla reprezentovaná slabým, prerušovaným krvácaním a stolicou s pozitívnou reakciou na skrytú krv. Pri vnútorných hemoroidoch bolesť najčastejšie chýba a krvácanie môže byť vo forme pramienok šarlátovej krvi, prípadne sa môže prejaviť prítomnosťou krvi na toaletnom papieri či v okolí stolice, ale nezmiešanej s výkalmi, ktorá si zachováva normálnu farbu. Vo všeobecnosti, keď existujú známky krvácania, črevný obsah si zachováva svoju normálnu farbu, čo naznačuje nízke umiestnenie zdroja krvácania (v sektore rektosigmatu). Krvácanie s hemoroidmi je často zaznamenané pri namáhaní alebo pri prechode tvrdých výkalov. Podobný obraz je typický aj pre pacientov s krvácaním z análnych trhlín, ale v tomto prípade je často sprevádzaný syndrómom ostrej bolesti. Okrem toho môžu rovnaké príznaky sprevádzať rektálne polypy a rektálny karcinóm. V tomto ohľade musia pacienti s týmito príznakmi nevyhnutne podstúpiť anoskopiu a sigmoidoskopiu.

Krvácanie, ktorého zdrojom je Meckelov divertikul, sa častejšie pozoruje v detstve. Ide o bezbolestné krvácanie, ktoré sa môže prejavovať kriedovou alebo jasne červenou krvou, klasicky označovanou ako „ríbezľová želé“ stolica. Aj tu všetko závisí od úrovne umiestnenia divertikula. Diagnóza sa robí na základe rádioizotopových štúdií, ktoré však často dávajú falošne negatívne aj falošne pozitívne výsledky.

Zápalové ochoreniačrevo charakterizuje bolestivý syndróm, ktorý spravidla predchádza krvácaniu. Krv sa u týchto pacientov zvyčajne mieša so stolicou, ktorá mení svoju farbu, pretože zdroj krvácania sa častejšie nachádza nad rektosigmoidálnym hrubým črevom. Zároveň boli zistené aj iné príznaky ochorenia, ako sú hnačky, tenezmy a pod. Infekčná kolitída spôsobená patogénnou črevnou flórou môže byť tiež často reprezentovaná krvavou hnačkou, ale v tomto prípade je zriedkavo pozorovaná významná strata krvi. Diagnóza je v tomto prípade založená na sigmoidoskopii s biopsiou a kultiváciou stolice.

Ak je lézia čreva ischemickej povahy, objavuje sa koliková bolesť v brušnej dutine, často vľavo, po ktorej neskôr (do jedného dňa) nasleduje krvavá hnačka. Pre tento typ krvácania je charakteristická minimálna strata krvi, masívne krvácanie je menej časté. Diagnóza sa zvyčajne vykonáva pomocou röntgenu a kolonoskopie s biopsiou.

Veľký význam v diagnostike krvácania z dolnej časti tráviaceho traktu majú informácie získané pri odbere anamnézy a objektívnom vyšetrení pacienta. Významnú úlohu zohráva zaťažená dedičnosť, prenesená a existujúca chronická patológia (onkologické ochorenia u pacienta a príbuzných, vrátane familiárnej polypózy hrubého čreva, hepatitídy, cirhózy pečene, urogenitálnej patológie), ako aj životných a pracovných podmienok, kontaktu so zvieratami atď.

Vyšetrenie pacienta nám často umožňuje vyvodiť množstvo záverov, napríklad prítomnosť mnohopočetných teleangiektázií na koži a slizniciach naznačuje, že sú prítomné aj v črevnej stene. Okrem toho je dôležité zvážiť príznaky existujúcej posthemoragickej anémie z nedostatku železa, bolesti brucha, hnačky, nechutenstvo, chudnutie alebo prítomnosť hmatateľných útvarov v brušnej dutine. Kolonoskopia je neoceniteľná v diagnostike krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu a v prípadoch progresívnej straty krvi sa pacientom zobrazuje angiografia.

Napriek tomu, že v súčasnosti existuje bohatý arzenál technických prostriedkov, netreba zabúdať na jednoduché, ale celkom informatívne výskumné metódy dostupné za akýchkoľvek podmienok - digitálne rektálne vyšetrenie, ktoré dokáže odpovedať na mnohé otázky, najmä v patológii konečníka. Niet divu, že je na zozname diagnostické opatrenia s krvácaním z dolného gastrointestinálneho traktu je tento postup na prvom mieste. Okrem vyššie uvedených opatrení (anoskopia, sigmoidoskopia, kolonoskopia s biopsiou, angiografia) by sa nemalo zabúdať na potrebu študovať výkaly na skrytú krv pomocou benzidínu (po dôkladnej príprave pacienta). V niektorých prípadoch pomáhajú pri stanovení správnej diagnózy rádioizotopové štúdie, počítačová tomografia a diagnostika MRI.

V 80% prípadov sa akútne krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu zastaví samostatne alebo počas terapeutických opatrení zameraných na liečbu základného ochorenia. Najúčinnejšou terapiou divertikulárneho a angiodysplastického krvácania sú: selektívna katetrizácia s intraarteriálnym podaním vazopresínu; transkatétrová embolizácia črevných artérií; endoskopická elektro- a laserová koagulácia; skleroterapia. Pri hemoroidoch možno použiť metódy, ako je lokálna (vo sviečkach) vazokonstriktívna terapia; 10% roztok chloridu vápenatého sa predpisuje perorálne (jedna polievková lyžica štyri až päťkrát denne). Pri masívnom krvácaní je možné použiť rektálnu tamponádu. Pri opakovanom krvácaní je indikovaná chirurgická liečba. Pri vnútorných hemoroidoch je v niektorých prípadoch predpísaná sklerotizujúca terapia varikocidom, etoxysklerónom a inými prostriedkami. Veľký význam v prevencii hemoroidálneho krvácania má u týchto pacientov liečba syndrómu chronickej obstipácie.

Vzhľadom na skutočnosť, že krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu je oveľa častejšie latentné a je sprevádzané chronickým anémia z nedostatku železa, je potrebné v každom prípade vykonať diagnostiku okultnej straty krvi a ich včasnú terapeutickú korekciu. Prítomnosť kombinovanej patológie gastrointestinálneho traktu u väčšiny pacientov s chronickou stratou krvi (chronická atrofická gastritída, črevná dysbakterióza), podvýživa s nedostatkom vitamínov a v niektorých prípadoch zneužívanie alkoholu vytvára potrebu komplexnej liečby, ktorá sa uprednostňuje kombinovanou liečbou. lieky. V tomto prípade je liekom voľby Ferro-Folgamma (ktorý obsahuje 100 mg bezvodého síranu železnatého alebo 37 mg železa, kyselina listová(5 mg), kyanokobalamín (10 mcg) a kyselina askorbová(100 mg). Úspešná kombinácia týchto zložiek v jednej dávkovej forme vytvára podmienky pre najefektívnejšie vstrebávanie železa a korekciu patologických procesov. Prítomnosť repkového oleja ako nosiča v prípravku navyše chráni sliznicu žalúdka pred dráždivým účinkom železa, čo má veľký význam pri jeho súbežnom poškodení.

Dávky a trvanie liečby sa vyberajú individuálne podľa laboratórnych a klinické ukazovatele. Zvyčajne sa liek predpisuje 1 kapsula dvakrát až trikrát denne.

V každom prípade by terapia pacientov s gastrointestinálnym krvácaním mala byť komplexná a mala by zohľadňovať individuálne charakteristiky pacientov a komorbidity.

V prípade záujmu o literatúru kontaktujte redakciu

I. V. Maev, doktor lekárskych vied, profesor
A. A. Samsonov, doktor lekárskych vied
G. A. Busárová, kandidát lekárskych vied
N. R. Agapová
MGMSU, Moskva

- ide o odtok krvi z erodovaných alebo patologicky poškodených ciev do lúmenu tráviacich orgánov. V závislosti od stupňa straty krvi a lokalizácie zdroja krvácania zvracanie farby „kávovej usadeniny“, dechtová stolica (melena), slabosť, tachykardia, závraty, bledosť, studený pot, mdloby. Zdroj je stanovený s prihliadnutím na údaje FGDS, enteroskopie, kolonoskopie, sigmoidoskopie, diagnostickej laparotómie. Krvácanie možno zastaviť konzervatívne alebo chirurgicky.

Všeobecné informácie

Gastrointestinálne krvácanie je najčastejšou komplikáciou širokého spektra akútnych alebo chronických ochorení tráviaceho systému a predstavuje potenciálne nebezpečenstvo pre život pacienta. Zdrojom krvácania môže byť ktorákoľvek časť tráviaceho traktu – pažerák, žalúdok, tenké a hrubého čreva. Podľa frekvencie výskytu v brušnej chirurgii je gastrointestinálne krvácanie na piatom mieste po akútnej apendicitíde, cholecystitíde, pankreatitíde a strangulovanej hernii.

Príčiny

K dnešnému dňu je popísaných viac ako sto chorôb, ktoré môžu byť sprevádzané krvácaním do tráviaceho traktu. Všetky krvácania možno podmienečne rozdeliť do 4 skupín: krvácanie s léziami gastrointestinálneho traktu, portálna hypertenzia, poškodenie ciev a ochorenia krvi.

Krvácanie, ku ktorému dochádza pri léziách gastrointestinálneho traktu, môže byť spôsobené žalúdočným vredom alebo peptickým vredom 12p. črevá, ezofagitída, novotvary, divertikuly, hiátová hernia, Crohnova choroba, nešpecifické ulcerózna kolitída, hemoroidy, análna trhlina, helmintiázy, poranenia, cudzie telesá atď. Krvácanie na pozadí portálnej hypertenzie sa spravidla vyskytuje pri chronická hepatitída a cirhóza pečene, trombóza pečeňových žíl alebo systému portálnej žily, konstriktívna perikarditída, kompresia portálnej žily nádormi alebo jazvami.

Krvácanie, ktoré vzniká v dôsledku cievneho poškodenia, môže byť etiologicky a patogeneticky spojené s kŕčovými žilami pažeráka a žalúdka, periarteritídou nodosa, systémovým lupus erythematosus, sklerodermiou, reumatizmom, septickou endokarditídou, avitaminózou C, aterosklerózou, ochorením Rendu-O atď.

Krvácanie sa často vyskytuje pri ochoreniach krvného systému: hemofília, akútna a chronická leukémia, hemoragická diatéza, avitaminóza K, hypoprotrombinémia atď Faktory, ktoré priamo vyvolávajú patológiu, môžu byť užívanie aspirínu, NSAID, kortikosteroidov, intoxikácia alkoholom, vracanie, kontakt s chemikáliami, fyzický stres, stres atď.

Patogenéza

Mechanizmus výskytu gastrointestinálneho krvácania môže byť spôsobený porušením integrity ciev (s ich eróziou, prasknutím stien, sklerotické zmeny embólia, trombóza, prasknutie aneuryziem alebo kŕčových žíl, zvýšená permeabilita a krehkosť kapilár) alebo zmeny v systéme hemostázy (s trombocytopatiou a trombocytopéniou, poruchami systému zrážania krvi). Často sa na mechanizme rozvoja krvácania podieľa vaskulárna aj hemostaziologická zložka.

Klasifikácia

V závislosti od oddelenia tráviaceho traktu, ktoré je zdrojom krvácania, dochádza ku krvácaniu z horných úsekov (pažerákový, žalúdočný, dvanástnikový) a dolných úsekov tráviaceho traktu (tenké črevo, hrubé črevo, hemoroidy). Odtok krvi z horných častí tráviaceho traktu je 80-90%, z dolných - 10-20% prípadov. V súlade s etiopatogenetickým mechanizmom sa rozlišujú ulcerózne a neulcerózne gastrointestinálne krvácania.

Podľa dĺžky trvania sa rozlišuje akútne a chronické krvácanie; podľa závažnosti klinických príznakov - zjavné a skryté; podľa počtu epizód - jednorazových a opakujúcich sa. Podľa závažnosti straty krvi sa rozlišujú tri stupne krvácania. Svetelný stupeň charakterizovaná srdcovou frekvenciou - 80 za minútu, systolickým krvným tlakom - nie nižším ako 110 mm Hg. Art., uspokojivý stav, bezpečnosť vedomia, mierne závraty, normálna diuréza. Krvné parametre: Er - nad 3,5x1012 / l, Hb - nad 100 g / l, Ht - viac ako 30%; Deficit BCC - nie viac ako 20%.

Pri miernom krvácaní je srdcová frekvencia 100 úderov za minútu, systolický tlak je od 110 do 100 mm Hg. Art., vedomie je zachované, koža je bledá, pokrytá studeným potom, diuréza je stredne znížená. V krvi pokles množstva Er na 2,5x1012 / l, Hb - až 100-80 g / l, Ht - až 30-25%. Deficit BCC je 20-30%. Na ťažký stupeň treba myslieť pri srdcovej frekvencii nad 100 úderov. v min. slabá náplň a napätie, systolický krvný tlak nižší ako 100 mm Hg. Art., letargia pacienta, slabosť, výrazná bledosť, oligúria alebo anúria. Počet erytrocytov v krvi je nižší ako 2,5x1012 / l, hladina Hb je nižšia ako 80 g / l, Ht je menej ako 25% s deficitom BCC 30% a viac. Krvácanie s masívnou stratou krvi sa nazýva hojné.

Symptómy

Klinika gastrointestinálneho krvácania sa prejavuje príznakmi straty krvi v závislosti od intenzity krvácania. Tento stav je sprevádzaný slabosťou, závratmi, chudobou kože, potením, tinnitom, tachykardiou, arteriálnou hypotenziou, zmätenosťou a niekedy mdlobou. Pri postihnutí horného gastrointestinálneho traktu sa objavuje krvavé zvracanie (hematoméza), ktoré vyzerá ako „kávová usadenina“, čo sa vysvetľuje kontaktom krvi s kyselinou chlorovodíkovou. Pri hojnom gastrointestinálnom krvácaní má zvracanie šarlátovú alebo tmavočervenú farbu.

Iné punc akútne krvácania z tráviaceho traktu sú dechtovité stolice (melena). Prítomnosť zrazenín alebo pruhov šarlátovej krvi v stolici naznačuje krvácanie z hrubého čreva, konečníka alebo análneho kanála. Príznaky krvácania sa kombinujú s príznakmi základnej choroby. Môže sa vyskytnúť bolesť rôzne oddelenia Gastrointestinálny trakt, ascites, príznaky intoxikácie, nevoľnosť, dysfágia, grganie a pod. Okultné krvácanie sa dá zistiť len na základe laboratórnych príznakov - anémia a pozitívna reakcia stolice na skrytú krv.

Diagnostika

Vyšetrenie pacienta vykonáva brušný chirurg, začína sa dôkladným objasnením anamnézy, zhodnotením charakteru zvratkov a stolice a digitálnym rektálnym vyšetrením. Venujte pozornosť farbe pokožky: prítomnosť telangiektázií, petechií a hematómov na koži môže naznačovať hemoragická diatéza; žltosť kože - o problémoch v hepatobiliárnom systéme alebo kŕčových žilách pažeráka. Palpácia brucha sa vykonáva opatrne, aby sa predišlo zvýšenému gastrointestinálnemu krvácaniu.

Z laboratórnych indikátorov sa počítajú erytrocyty, hemoglobín, hematokrit, krvné doštičky; štúdium koagulogramu, stanovenie hladiny kreatinínu, močoviny, pečeňových testov. V závislosti od podozrenia na zdroj krvácania sa pri diagnostike môžu použiť rôzne rádiologické metódy: rádiografia pažeráka, rádiografia žalúdka, irrigoskopia, angiografia mezenterických ciev, celiakografia. Najrýchlejšie a presná metóda vyšetrením tráviaceho traktu je endoskopia (ezofagoskopia, gastroskopia, kolonoskopia), ktorá umožňuje odhaliť aj povrchové defekty sliznice a priamy zdroj gastrointestinálneho krvácania.

Na potvrdenie krvácania a identifikáciu jeho presnej lokalizácie sa využívajú rádioizotopové štúdie (scintigrafia tráviaceho traktu s označenými červenými krvinkami, dynamická scintigrafia pažeráka a žalúdka, statická scintigrafia čreva a pod.), MSCT brušných orgánov. Patológiu treba odlíšiť od pľúcneho a nazofaryngeálneho krvácania, na ktoré sa používa röntgenové a endoskopické vyšetrenie priedušiek a nosohltanu.

Liečba gastrointestinálneho krvácania

Pacienti sú okamžite hospitalizovaní chirurgické oddelenie. Po objasnení lokalizácie, príčin a intenzity krvácania sa určí taktika liečby. Pri masívnej strate krvi sa vykonáva transfúzia krvi, infúzia a hemostatická terapia. Konzervatívna taktika je opodstatnená v prípade krvácania, ktoré sa vyvinulo na základe porušenia hemostázy; prítomnosť závažných interkurentných ochorení (srdcové zlyhanie, srdcové chyby atď.), Neoperovateľné rakovinové procesy, ťažká leukémia.

V prípade krvácania z kŕčových žíl pažeráka je možné jeho endoskopické zastavenie vykonať podviazaním alebo sklerózou zmenených ciev. Podľa indikácií sa uchyľujú k endoskopickej zástave gastroduodenálneho krvácania, kolonoskopii s elektrokoaguláciou či čipovaniu krvácajúcich ciev. V niektorých prípadoch je potrebná chirurgická kontrola gastrointestinálneho krvácania.

Takže so žalúdočným vredom sa zošije krvácavý defekt alebo sa vykoná ekonomická resekcia žalúdka. Pri duodenálnom vrede komplikovanom krvácaním sa šitie vredu doplní kmeňovou vagotómiou a pyloroplastikou alebo antrumektómiou. Ak je krvácanie spôsobené nešpecifickou ulceróznou kolitídou, vykoná sa subtotálna resekcia hrubého čreva s uložením ileo- a sigmostómu.

Prognóza a prevencia

Prognóza gastrointestinálneho krvácania závisí od príčin, stupňa straty krvi a celkového somatického pozadia (vek pacienta, sprievodné ochorenia). Riziko nepriaznivého výsledku je vždy extrémne vysoké. Prevencia je prevencia a včasná liečba chorôb, ktoré môžu spôsobiť krvácanie.

Gastrointestinálne krvácanie nie je nezávislou chorobou, ale komplikáciou mnohých ochorení gastrointestinálneho traktu. Pomoc pri gastrointestinálnom krvácaní by sa mala poskytnúť čo najrýchlejšie a v plnej miere, keďže ide o vážnu komplikáciu ťažké prípady môže viesť k smrti.

Príčiny gastrointestinálneho krvácania

Gastrointestinálne krvácanie je spôsobené poškodením steny gastrointestinálneho traktu, vrátane cieva alebo malé kapiláry v ktorejkoľvek z jej sekcií. Najčastejšie príčiny gastrointestinálneho krvácania sú:

Vred žalúdka a dvanástnika;
Hemoroidy;
Nádory, ako benígne (polypóza), tak malígne (rakovina) v ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu;
Kŕčové žily pažeráka;
Trhliny v sliznici pažeráka;
Análne trhliny;

Gastrointestinálne krvácanie u detí je najčastejšie spôsobené traumou pažeráka alebo žalúdka, vrátane chemické popáleniny a hemoragické ochorenie novorodencov.

Typy gastrointestinálneho krvácania

Rozlišujte medzi gastrointestinálnym krvácaním z horného gastrointestinálneho traktu, ktorý zahŕňa pažerák a žalúdok, a dolnou časťou pozostávajúcou z čriev.

Trvanie gastrointestinálneho krvácania môže byť:

Single (epizodický);
Opakujúce sa (pravidelne obnovované);
Chronické (trvalé).

Podľa formulára:

ostrý;
Chronický.

Podľa povahy prejavu:

Skryté;
Explicitne.

Príznaky gastrointestinálneho krvácania

Celkové príznaky gastrointestinálneho krvácania sú podobné ako pri strate krvi vo všeobecnosti. Patrí medzi ne bledosť kože, slabosť, hučanie v ušiach, studený pot, tachykardia, dýchavičnosť, závraty, muchy pred očami, zníženie krvného tlaku. Bolesť alebo zvýšenie existujúcej bolesti nie je charakteristické pre gastrointestinálne krvácanie.

Povaha samotnej vylučovanej krvi závisí od toho, v ktorej časti gastrointestinálneho traktu došlo k porušeniu integrity cievy a či je toto krvácanie skryté alebo zjavné.

Najprv sa zamerajme na zjavné gastrointestinálne krvácanie.

Gastrointestinálne krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu sa prejavuje ako krvavé vracanie (hemateméza). Vracanie môže obsahovať nezmenenú krv, ktorá je charakteristická pre krvácanie z pažeráka, alebo môže vyzerať ako kávová usadenina, ak došlo ku krvácaniu do žalúdka, charakteristický vzhľad pochádza z krvi, ktorá sa zrazila pôsobením kyseliny chlorovodíkovej. Žalúdočné arteriálne krvácanie značnej sily sa však môže prejaviť aj ako zvracanie s nezmenenou krvou, pretože krv sa nestihne zraziť.

Gastrointestinálne krvácanie z tenkého čreva a hrubého čreva sa môže prejaviť ako vo forme zvracania "kávovej usadeniny", tak aj vo forme melény - krvavá hnačka majúci dechtovú konzistenciu a čiernu farbu. Melena môže pokračovať niekoľko dní po zastavení krvácania v hornom gastrointestinálnom trakte, dechtové výkaly sa uvoľnia, keď sa obsah presunie cez črevá.

Ak dôjde ku krvácaniu v dolnom gastrointestinálnom trakte (hrubé črevo, konečník, konečník), potom sa prejaví ako krvavá stolica (hematochézia). V tomto prípade výkaly obsahujú prímes nezmenenej šarlátovej krvi, niekedy vo významných množstvách. Niekedy sa však môže objaviť aj krvavá stolica pri výraznom krvácaní v tenkom čreve, kedy sa v dôsledku veľkého množstva krvi obsah tenkého čreva veľmi rýchlo pohne.

Okultné gastrointestinálne krvácanie sa zistí, keď laboratórny výskum výkaly a tráviace šťavy. Latentné krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu môže vyzerať ako prímes čiernych vločiek vo zvratkoch, vo všetkých ostatných prípadoch je voľným okom neviditeľné a prejavuje sa iba spoločné znaky zvyšujúca sa anémia.

V prejavoch gastrointestinálneho krvácania u detí a dospelých nie je žiadny zvláštny rozdiel, iba anémia u detí sa vyvíja oveľa rýchlejšie a vzhľadom na nižšie kompenzačné schopnosti tela môžu byť následky nebezpečnejšie.

Prvá pomoc pri gastrointestinálnom krvácaní

Ak dôjde k akútnemu krvácaniu, prvá pomoc pri gastrointestinálnom krvácaní je nasledovná:

Zavolajte sanitku čo najskôr;
Uložte pacienta ihneď do postele;
Vylúčte príjem akýchkoľvek látok do gastrointestinálneho traktu vrátane vody, liekov a potravín;
Vložte ľadový obklad na žalúdok;
Zabezpečte prístup k čerstvému vzduchu v miestnosti, kde leží pacient;
Zabezpečte jeho nepretržité sledovanie až do príchodu sanitky bez toho, aby ste ju opustili.

Prvá pomoc pri gastrointestinálnom krvácaní u detí sa nelíši od pomoci u dospelých. Je dôležité poskytnúť dieťaťu pokoj, čo je o niečo ťažšie ako u dospelého, najmä ak je dieťa malé. Ak je pravdepodobne gastrointestinálne krvácanie u detí spôsobené traumou, je potrebné pokúsiť sa čo najpresnejšie určiť traumatický faktor (ostrý predmet, chemická látka).

núdzový lekárska pomoc pri gastrointestinálnom krvácaní závisí predovšetkým od sily krvácania a jeho charakteru, ako aj od stavu pacienta. V prípade, že krvácanie značne silné, šarlátovou (arteriálnou) krvou a nie je možné ho zastaviť do určitého času konvenčnými prostriedkami, je pacient prevezený na oddelenie urgentnej chirurgie.

Liečba gastrointestinálneho krvácania

Liečba gastrointestinálneho krvácania sa v závislosti od jeho povahy uskutočňuje chirurgickými alebo konzervatívnymi prostriedkami.

Pri krvácaní značnej sily, ak nie je možné zastaviť stratu krvi, sa uchyľujú k resuscitačným technikám a núdzovej operácii. Pred operáciou je žiaduce aspoň čiastočne doplniť objem stratenej krvi, pre ktorú sa vykonáva infúzna liečba, tzv. intravenózna infúzia krvné produkty alebo krvné náhrady. V prípade život ohrozujúcej situácie je možná núdzová operácia bez takejto prípravy. Operáciu je možné vykonať ako klasickou, otvorenou metódou, tak aj endoskopickou metódou (FGS, laparoskopia, sigmoidoskopia, kolonoskopia) v závislosti od indikácií. Chirurgická liečba gastrointestinálneho krvácania spočíva v podviazaní žíl pažeráka a žalúdka, uložení sigmostómu, resekcii úseku žalúdka alebo čriev, koagulácii poškodenej cievy a pod.

Konzervatívna liečba gastrointestinálneho krvácania pozostáva z nasledujúcich opatrení:

Zavedenie hemostatických činidiel;
Evakuácia krvi z gastrointestinálneho traktu zavedením nazogastrickej sondy a čistiacich klystírov (ak krvácanie nie je z dolného gastrointestinálneho traktu);
Doplnenie straty krvi;
Podpora životne dôležitých systémov tela;
Liečba základného ochorenia, ktoré viedlo ku krvácaniu.

Video z YouTube k téme článku:

Príčiny žalúdočného krvácania. Čo vyvoláva akútne krvácanie z tráviaceho traktu. Diagnóza žalúdočného krvácania

Čo sa stane, keď stratíte viac ako 300 ml krvi

Príčiny gastrointestinálneho stavu

Ako rozpoznať gastrointestinálne krvácanie

Závažnosť gastrointestinálneho krvácania

Krvácanie u detí

Prvá pomoc

Čo robia v nemocnici

Gastrointestinálne krvácanie

Krvácanie z horného GI traktu

Tabuľka 1. Príčiny krvácania z horného gastrointestinálneho traktu.

Krvácanie z dolného GI traktu

Všeobecné informácie

Príčiny

Patogenéza

Klasifikácia

Symptómy

Diagnostika

Liečba gastrointestinálneho krvácania

Prognóza a prevencia

Príčiny gastrointestinálneho krvácania

Typy gastrointestinálneho krvácania

Príznaky gastrointestinálneho krvácania

Prvá pomoc pri gastrointestinálnom krvácaní

Liečba gastrointestinálneho krvácania

Vznik a vývoj písma – abstrakt

Skladateľ Raimonds Pauls: biografia, osobný život, kreativita Raimonds Pauls - biografia