Charge Straussov syndróm. Primárna systémová a pľúcna vaskulitída

Pre citáciu: Chuchalin A.G. Primárne systémové a pľúcna vaskulitída// RMJ. 2001. Číslo 21. S. 912

Výskumný ústav pneumológie, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie

Výskumný ústav pneumológie, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie

S kategorická konferencia o nomenklatúre systémovej vaskulitídy sa konala v roku 1992 v Chapel Hill (USA) a zohrala veľkú úlohu pri dosiahnutí konsenzu o klasifikácii, diagnostických kritériách a metódach liečby primárnej vaskulitídy. Odborníci z Európy a Ameriky diskutovali o histopatologických a imunologických znakoch primárnej systémovej vaskulitídy a porovnávali ich s rôznymi klinickými prejavmi. V ruskojazyčnej lekárskej literatúre túto tému rozoberal E.M. Tareev a jeho študenti. V posledných rokoch sa o ňom uvažuje v monografii E.L. Nasonová a kol. (1999).

Táto práca analyzuje súčasnú literatúru a naše vlastné klinické údaje o problematike pľúcnej vaskulitídy, pri ktorej sa na zápalovom procese podieľajú malé cievy. V osobitnej skupine vaskulitídy sa podľa nomenklatúry reumatických ochorení rozlišujú mikroskopické polyangiitídy, Wegenerova granulomatóza a Churg-Straussovej syndróm. V rozšírenej forme klasifikáciu zvážila a navrhla na široké praktické uplatnenie Americká spoločnosť pre reumatológiu (1994).

Rackemann a Greene (1939) prvýkrát uviedli, že pozorovali pacientov so špeciálnou formou polyarteritis nodosa, ktorá bola charakterizovaná záchvatmi bronchiálnej astmy a vysokým obsahom eozinofilov. Priebeh bronchiálnej astmy bol ťažký, čo umožnilo autorom identifikovať špecifický klinický variant ochorenia svedčiaci o jeho nepriaznivej prognóze. V roku 1951 J. Churg a L. Strauss zaradili pacientov s bronchiálnou astmou, eozinofíliou a systémovou vaskulitídou (Churgov-Straussovej syndróm) pod hlavičku polyarteritis nodosa. Popísali hlavné anatomické zmeny, ktoré sa prejavili ako alterácia cievnej steny a extravaskulárne systémové zmeny. Osobitná pozornosť pri popise systémového poškodenia tkaniva bola venovaná nekróze cievnej steny, eozinofilnému exsudátu, fibrinoidným zmenám v kolagéne a proliferácii epitelových a obrovských buniek s tvorbou granulómu. Tieto anatomické a histologické charakteristiky patologického procesu umožnili autorom vyčleniť osobitnú skupinu systémových ochorení, ktoré označili ako alergický granulóm, pričom zdôraznili tieto dve najčastejšie vlastnosti systémové ochorenie: eozinofília a granulomatózny proces.

Bolo urobených veľa pokusov charakterizovať a klasifikovať systémovú vaskulitídu. Liebow teda opísal skupinu pacientov s pľúcnou vaskulitídou a granulomatózou. Morfologické zmeny v pľúcnom tkanive sú rôznorodé, ale centrálne miesto zaujímajú cievne zmeny. Steny ciev sú infiltrované neutrofilmi a eozinofilmi (angiitída), architektúra pľúcneho parenchýmu je narušená v dôsledku nekrotických a granulomatóznych procesov. Ďalším dôležitým krokom vo vývoji témy systémovej vaskulitídy bolo zavedenie stanovenia antineutrofilných cytoplazmatických autoprotilátok (ANCA) do laboratórnej diagnostiky.

Na konferencii v Chapel Hill bola identifikovaná skupina primárnej systémovej vaskulitídy s primárnou léziou dýchacieho systému. Do tejto skupiny patrila Wegenerova granulomatóza, mikroskopická polyangiitída a Churg-Straussovej syndróm. Granulomatózny zápalový proces je charakterizovaný zapojením do patologický proces cievy malej a strednej veľkosti (kapiláry, venuly, arterioly, artérie), ako aj detekcia ANCA protilátok u pacientov.

Ak sa v ruskojazyčnej lekárskej literatúre dostatočne podrobne diskutovalo o Wegenerovej granulomatóze, mikroskopickej polyangiitíde (E.L. Nasonov), potom sa Charge-Straussov syndróm uvádza ako jedna z foriem primárnej systémovej vaskulitídy. Táto okolnosť podnietila autora, aby sa pri analýze foriem primárnej systémovej vaskulitídy pozastavil najmä nad syndrómom Churg-Straussovej.

Charge-Straussov syndróm

Klasifikačné kritériá pre klinické prejavy Charge-Straussov syndróm (CHS) zahŕňajú šesť hlavných prejavov: astmu, eozinofíliu > 10 %, mono- alebo polyneuropatiu, prchavé pľúcne infiltráty, sinusitídu, eozinofíliu extravaskulárneho tkaniva (American College of Rheumatology, 1990). Ak má pacient štyri z týchto šiestich príznakov, potom diagnostická citlivosť presahuje 85%, špecifickosť - 99,7%. Centrálne miesto je obsadené bronchiálnou astmou, ktorá umožňuje lekárovi orientovať sa medzi inými prejavmi systémovej vaskulitídy. Tabuľka 1 sumarizuje diagnostický význam určitých prejavov SS.

Morfológia

Patologické zmeny v pľúcnom tkanive neboli dostatočne študované. Cottin a Cordier uvádzajú nejaké údaje o patologické zmeny v pľúcnom parenchýme. Tieto zmeny sú rozšírené a premenlivé; najvýraznejšie z nich sú nekrotické zmeny a tvorba dutín. V mnohých cievach sa zistia krvné zrazeniny a oblasti krvácania, v neskorších štádiách prerastanie jazvičiek spojivové tkanivo. Histologické zmeny pri SSSS sú charakterizované kombináciou nekrotizujúceho granulómu, vaskulitídy malých a stredných ciev a rozvojom eozinofilnej pneumónie. Pacienti, ktorí neboli liečení steroidmi, majú rozsiahle eozinofilné infiltráty, prevažne intersticiálne a perivaskulárne.

Patologické zmeny v pľúcnom tkanive neboli dostatočne študované. Cottin a Cordier poskytujú málo údajov o patologických zmenách v pľúcnom parenchýme. Tieto zmeny sú rozsiahle a premenlivé; najvýraznejšie z nich sú nekrotické zmeny a tvorba dutín. V mnohých cievach sa zisťujú krvné zrazeniny a oblasti krvácania, v neskorších štádiách sa zisťuje proliferácia jazvového spojivového tkaniva. Histologické zmeny pri SSSS sú charakterizované kombináciou nekrotizujúceho granulómu, vaskulitídy malých a stredných ciev a rozvojom eozinofilnej pneumónie. Pacienti, ktorí neboli liečení steroidmi, majú rozsiahle eozinofilné infiltráty, prevažne intersticiálne a perivaskulárne.

Ďalším definujúcim znakom primárnej systémovej vaskulitídy pri SSES sú morfologické zmeny v stenách ciev. Do procesu sú zapojené malé tepny a žily, steny ciev sú infiltrované bunkami, diferenciálne diagnostický význam má výskyt eozinofilov a obrovských buniek. Zápalová reakcia je v rôznom štádiu vývoja, preto okrem reakcií akútnej fázy sú ich výsledky pozorované aj vo forme jazvovitých sklerotických zmien v cievach a pľúcnom tkanive.

Morfologický obraz dopĺňajú zmeny na prieduškách a bronchioloch, ktoré sú charakteristické pre bronchiálnu astmu. Stena priedušiek je infiltrovaná eozinofilmi, sliznica je edematózna, hladké svalstvo je v stave hypertrofie, je tu metaplázia pohárikovitých buniek, výrazné zhrubnutie bazálnej membrány, v lúmene terminálneho úseku sa tvoria hlienové zátky. dýchacieho traktu. Intersticiálne pľúcne tkanivo, ako aj interalveolárny priestor, sú infiltrované lymfocytmi, plazmatickými bunkami a histiocytmi.

Transbronchiálna biopsia zvyčajne poskytuje dostatok materiálu na histologické vyšetrenie a len v ojedinelých prípadoch sa odporúča otvorená pľúcna biopsia. Typickými morfologickými znakmi vaskulitídy sú výrazná infiltrácia stien malých ciev eozinofilmi. Dôležitým znakom primárnej systémovej vaskulitídy je detekcia nekrotizujúceho granulómu. Tieto zmeny sa dajú zistiť vyšetrením kože a podkožia.

Diferenciálna diagnostika SChS sa vykonáva s Wegenerovou granulomatózou, hypereozinofilným syndrómom, polyarteritis nodosa, mikroskopickou polyangiitídou; nie je ťažké, ak za základ berieme klinické prejavy primárnej systémovej vaskulitídy. Morfologický rozdiel však predstavuje určité ťažkosti pri rozlíšení vaskulitídy blízkych v ich prejavoch. najväčší diagnostická hodnota majú nekrotizujúcu vaskulitídu, eozinofilnú pneumóniu, extravaskulárnu granulomatózu, ktoré sú pre SS patognomické. Takže pri Wegenerovej granulomatóze nedochádza k intenzívnej infiltrácii eozinofilmi, zatiaľ čo tvorba aseptickej nekrotickej dutiny je typickejšia pre jej skoré štádiá a pri SS je možná len v pokročilých štádiách ochorenia. Extravaskulárny granulóm sa pri polyarteritis nodosa nevyskytuje a postihnutie pľúc nie je pri tejto vaskulitíde hlavným prejavom. Diferenciálna diagnostika medzi chronickou eozinofilnou pneumóniou a SSHS je ťažšia, keďže infiltrácia pľúc eozinofilmi je morfologicky veľmi blízka. Úlohu komplikuje aj skutočnosť, že pri chronickej eozinofilnej pneumónii možno zistiť prejavy stredne ťažkej vaskulitídy. Nekrotizujúca granulomatóza sa však vyskytuje len pri SS.

Klinický obraz

Lanham a kol. popísané tri fázy klinického priebehu SS. Prirodzený priebeh ochorenia môže ovplyvniť najmä veľa faktorov medikamentózna terapia. IN typické prípady ochorenie začína prejavmi alergickej nádchy, ktorá je často komplikovaná polypóznymi výrastkami nosovej sliznice a pridávaním sinusitídy a bronchiálnej astmy. Prvá fáza ochorenia môže trvať niekoľko rokov a hlavná klinický syndróm je bronchiálna astma. Druhá fáza je charakterizovaná zvýšeným obsahom eozinofilov v periférnej krvi a ich výraznou migráciou do tkanív. V tomto štádiu sa tvorí chronická eozinofilná infiltrácia pľúc a gastrointestinálny trakt. Tretia fáza ochorenia je charakterizovaná častými a závažnými záchvatmi bronchiálnej astmy a objavením sa príznakov systémovej vaskulitídy. Časový interval medzi nástupom príznakov bronchiálnej astmy a vaskulitídy je v priemere tri roky (v literatúre je popísaný prípad, keď to bolo 50 rokov). Predpokladá sa, že čím je tento interval kratší, tým je prognóza priebehu ES nepriaznivejšia. Ochorenie sa môže prejaviť v akomkoľvek veku, ale častejšie sa príznaky systémovej vaskulitídy vyskytujú v štvrtej alebo piatej dekáde života. Ženy ochorejú trikrát častejšie ako muži. Podľa epidemiologických štúdií sú pacienti s Wegenerovou granulomatózou v klinickej praxi bežnejší ako pacienti so SS.

Bronchiálna astma- jeden z hlavných syndrómov tejto primárnej systémovej vaskulitídy; spravidla sa jej klinické prejavy vyskytujú vo vyššom veku. Priebeh ochorenia sa okamžite stáva ťažkým, čo núti lekárov skoré dátumy predpísať systémové kortikosteroidy. Exacerbácie ochorenia sú časté, zle kontrolované užívaním miernych dávok steroidov, lekári sú nútení ich neustále zvyšovať. Znižujú sa remisie, zvyšuje sa intenzita a závažnosť klinických prejavov bronchiálnej astmy. Podobné formy bronchiálnej astmy sa liečia ako ťažké (malígne). S objavením sa príznakov systémovej vaskulitídy sa závažnosť bronchiálnej astmy môže znížiť; zovšeobecneniu procesu predchádza obdobie dlhotrvajúca horúčka, ťažká intoxikácia s poklesom telesnej hmotnosti.

Ďalším klinickým znakom priebehu bronchiálnej astmy je vzhľad pľúcnych infiltrátov. Zaznamenávajú sa u dvoch tretín pacientov, čo zvyšuje pravdepodobnosť diagnózy Charge-Straussovho syndrómu. Infiltráty v pľúcach sa môžu vyvinúť v rôznych štádiách ochorenia: počas nástupu prvých záchvatov dusenia alebo už počas obdobia rozvinutého klinického obrazu systémovej vaskulitídy. V diagnostike infiltrátov majú rozhodujúci význam RTG metódy na vyšetrenie orgánov. hrudník. Infiltráty sú prechodného charakteru, môžu sa rozšíriť na celok pľúcny lalok, ale sú častejšie lokalizované vo viacerých segmentoch. Rýchlo ustupujú, keď sú predpísané glukokortikosteroidy, ktoré možno použiť na stanovenie diagnózy SS. Forma a lokalizácia infiltrátov môže byť veľmi rôznorodá; v prípadoch, keď sú symetricky umiestnené pozdĺž periférie, je potrebné ich odlíšiť od chronickej eozinofilnej pneumónie. Nodulárne a bilaterálne lokalizované infiltráty, na rozdiel od Wegenerovej granulomatózy, sú zriedkavo komplikované tvorbou aseptickej dutiny. Infiltráty môžu byť difúzne, šíriace sa cez intersticiálne pľúcne tkanivo; opuchnuté lymfatické uzliny sú zriedkavé.

Zavedením počítačovej tomografie do klinickej praxe sa výrazne rozšírili možnosti v diagnostike pľúcnej vaskulitídy. Umožnil vizualizovať parenchymálne infiltráty, často podobné fenoménu „brúseného skla“, lokalizované najmä pozdĺž periférie. Pomocou počítačovej tomografie sú dobre zistené zmeny v prieduškách, ktorých steny sú zahustené; miestami sú rozšírené až vznik bronchiektázií. Niektorí pacienti majú uzliny v pľúcnom tkanive. Pozornosť upútajú zmeny v cievach, ktoré sa lepšie zistia pomocou počítačovej tomografie s vysokým rozlíšením (vyzerajú rozšírené, so zahrotenými koncami). Tieto rádiologické nálezy korelujú s eozinofilnou infiltráciou cievnych stien a jej šírením do intersticiálneho tkaniva.

alergická rinitída sa vyskytuje u viac ako 70 % pacientov so SS. Klinický obraz ochorenia často začína prejavmi nádchy, ktorá je komplikovaná vznikom polypov v nosovej sliznici, infiltrovanej eozinofilmi a eozinofilnou sinusitídou. Na rozdiel od Wegenerovej granulomatózy, kedy nekrotické procesy v septálnej časti nosa vedú k jeho perforácii a vzniku „sedlového nosa“, sú však takéto procesy pri SS skôr výnimkou.

Klinický obraz systémovej vaskulitídy je charakterizovaný veľkým polymorfizmom prejavov. V SSc existuje špeciálna fáza ochorenia s príznakmi systémovej vaskulitídy. K prejavom bronchiálnej astmy a alergickej rinitídy sa zvyčajne pridružia také všeobecné príznaky ako horúčka, myalgia, artralgia a dochádza k úbytku hmotnosti. Vo všeobecnosti je klinický obraz SSES podobný prejavom polyarteritis nodosa, ale neexistujú žiadne známky poškodenia obličiek. Lanham a kol. zhrnul literárne údaje uvádzajúce príčiny smrti u SSc. Na prvom mieste boli komplikácie zo srdca (narastajúce srdcové zlyhávanie), hemoragická cievna mozgová príhoda a perforácia v gastrointestinálnom trakte, pričom astma a iné prejavy respiračného zlyhania nedominovali v klinickom obraze v štádiu pokročilých prejavov systémovej vaskulitídy. V skupine pacientov, ktorí vykazovali známky zlyhania obličiek, bola potrebná diferenciálna diagnostika s polyarteritis nodosa.

Ak v klinickom obraze SES na začiatku ochorenia dominujú prejavy alergickej rinitídy a bronchiálnej astmy, potom pri komplikovaných formách ochorenia sú na prvom mieste príznaky kongestívneho srdcového zlyhania alebo mozgovej príhody. Eozinofilné granulómy môžu byť lokalizované v myokarde, čo vedie k narušeniu kontraktilnej funkcie myokardu. Porážka koronárne cievy, ktorý vzniká v dôsledku zápalového systémového procesu v cievach, môže u tejto kategórie pacientov spôsobiť náhlu smrť. Zapnuté poškodenie myokardu bol už naznačený v sérii pozorovaní prezentovaných Churgom & Straussom. Srdcová aktivita sa môže zlepšiť počas obdobia úspešnej liečby glukokortikosteroidmi a cyklofosfamidom. Literatúra popisuje pacientov, ktorí úspešne podstúpili transplantáciu srdca pre ťažké poškodenie myokardu pri SS. U pacientov s vaskulitídou sa odporúča vykonávať pravidelné elektro- a echokardiografické štúdie. Často vykazujú znaky mitrálnej regurgitácie, prognostická hodnota je identifikácia difúzneho fibrózneho procesu v myokarde. Tieto diagnostické informácie sú potrebné nielen na konštatovanie, že myokard sa podieľa na zápalovom procese, ale zohrávajú významnú úlohu pri výbere adekvátnych liečebných metód a pri príprave individuálnej prognózy priebehu ochorenia. Perikard môže byť zapojený do zápalového procesu, ktorý s poškodením pohrudnice a nahromadením exsudátu v jej dutine vytvára obraz polyserozitídy. Endokard sa zriedkavo podieľa na zápalovom procese, avšak v literatúre existujú klinické pozorovania uvádzajúce endokardiálnu fibrózu.

Poškodenie nervového systému pozorované u viac ako 60 % všetkých pacientov so SS. Na prvom mieste je periférna neuropatia: mononeuropatia, distálna polyneuropatia, asymetrická polyneuropatia sa pozoruje zriedkavo. Tieto prejavy sú založené na infiltrácii epineurálnych ciev lymfocytmi, imunoglobulínmi vrátane IgE, ako aj zložkami komplementu, imunitnými komplexmi. Imunopatologické procesy v epineurálnych cievach podporujú koncepciu systémovej vaskulitídy. Zriedkavo radikulopatia, neuropatia optický nerv. Približne každý štvrtý pacient má známky poškodenia centrálneho nervového systému: od porúch v emocionálnej sfére až po hemoragickú mŕtvicu, mozgový infarkt a epileptické javy. Je potrebné poukázať na možnosť rozvoja nežiaducich reakcií z centrálneho nervového systému v reakcii na prebiehajúcu terapiu kortikosteroidmi alebo cytostatikami, ktoré je niekedy dosť ťažké odlíšiť od príznakov vaskulitídy.

Poškodenie obličiek s ES nie sú časté, a ak sa vyskytnú, potom sa spravidla nevyslovujú. Pri polyarteritis nodosa je teda dominantná nekrotizujúca glomerulonefritída so segmentálnou trombózou a od týchto prejavov závisí prognóza pacientov. Pri SES má poškodenie srdca a mozgových ciev, ale nie obličiek, prognostickú hodnotu. Avšak aj pri tejto forme vaskulitídy sa pozoruje proteinúria, hematúria, zvýšený systémový arteriálny tlak a počiatočné príznaky zlyhania obličiek. Guillevin et al špecificky skúmali túto problematiku, vykonali intravitálnu biopsiu obličky a vo vysokom percente prípadov bola zistená segmentálna glomerulonefritída, ktorá korelovala s detekciou perinukleárnych protilátok (P-ANCA). Pri poškodení obličiek sa zriedkavo vyvinie eozinofilný intersticiálny infiltrát, granulóm a vaskulitída obličkových ciev.

Postihnutie gastrointestinálneho traktu je pomerne častým klinickým problémom u pacientov so SS. Vaskulitída a eozinofilný infiltrát môžu viesť k ischémii a následne k perforácii steny žalúdka alebo čreva. Je potrebné opätovne zdôrazniť možný negatívny vplyv liečby glukokortikosteroidmi, ktorá môže spôsobiť vznik akútneho žalúdočného vredu a následné krvácanie. Tieto komplikácie môžu byť priama príčina smrť pacientov s vaskulitídou.

Kožné lézie s SChS sú pomerne časté a môžu sa prejaviť už počas začiatku ochorenia. Najčastejšie kožný prejav s touto formou vaskulitídy - výskyt bolestivej purpury s prevládajúcou lokalizáciou na dolných končatín. Subkutánne uzliny sú lokalizované hlavne na hlave a rukách. Treba však zdôrazniť, že u tejto kategórie pacientov nedochádza k žiadnym špecifickým zmenám na koži. Polymorfizmus kožných príznakov sa môže prejaviť kožným infarktom, bulóznymi, makulárnymi, papulóznymi alebo žihľavkovými vyrážkami. Rôzne formy kožných lézií spadajú do fázy pokročilých klinických prejavov systémovej vaskulitídy.

Polyartralgia a artritída pozorované približne u každého druhého pacienta so SS, najmä počas výšky systémovej vaskulitídy. Polyartralgia je často sprevádzaná myalgiou. Ak je myalgia pomerne častým prejavom systémovej vaskulitídy, potom sa polymyozitída u pacientov so SS prakticky nepozoruje. V diagnostike ochorenia sa prikladá význam svalovej biopsii, pretože môže poskytnúť pomerne objektívne informácie o systémovej vaskulitíde.

Oftalmické komplikácie s touto formou vaskulitídy sú zriedkavé. V literatúre sú samostatné pozorovania pacientov s ES, u ktorých sa vyvinula slepota v dôsledku ischémie zrakového nervu.

TO zriedkavé lokalizácie granulóm sa týka urogenitálny trakt a prostaty, čo spôsobilo rozvoj anúrie a obštrukčnej uropatie. U niektorých pacientov sú opísané prípady autoimunitnej hemolytickej anémie a prípady trombózy, tromboembólie.

V pediatrickej praxi je táto forma systémovej vaskulitídy extrémne zriedkavá. Sú opísané samostatné pozorovania vývoja SS u žien počas tehotenstva; predpísaná terapia kortikosteroidmi zabezpečila stabilnú remisiu a úspešný pôrod. Sú však opísané pozorovania, keď bolo potrebné vykonať umelé dodanie kvôli smrti plodu.

Laboratórna diagnostika

Eozinofília periférnej krvi je jedným zo základných príznakov SS. Počet eozinofilov presahuje 1,5x109/l (v relatívnom vyjadrení >10 %), hranice percenta eozinofilov sa pohybujú od 11 do 77 %. Vysoký počet eozinofilov a klinický obraz astmatických záchvatov robia diagnózu SSc viac ako pravdepodobnou. Pri vymenovaní glukokortikosteroidov sa obsah eozinofilov v periférnej krvi veľmi rýchlo znižuje na normálnu úroveň a ich zvýšenie možno považovať za znak začínajúcej exacerbácie systémovej vaskulitídy. V štúdii sa zisťuje aj eozinofília bronchoalveolárna laváž. Počas liečby glukokortikosteroidmi, ako je uvedené vyššie, dochádza k rýchlemu poklesu počtu eozinofilov v periférnej krvi, ako aj k ústupu eozinofilnej pneumónie, avšak tento typ buniek naďalej pretrváva v alveolárnej časti výplachovej tekutiny. Vysoké percento eozinofilov sa nachádza aj pri štúdiu pleurálneho exsudátu.

Eozinofília

Priťahuje pozornosť vysoký celkový IgEšpecifickosť tohto ukazovateľa pre SES je však nízka.

Osobitná pozornosť pri laboratórnej diagnostike vaskulitídy sa venuje detekcii ANCA protilátky. Zvýšený obsah protilátok sa zistí u viac ako 67 % pacientov. Je potrebné zdôrazniť, že antineutrofilné cytoplazmatické autoprotilátky (ANCA) sú triedou protilátok namierených proti cytoplazmatickým antigénom polymorfonukleárnych neutrofilov, najmä proteináze-3 (PR3) a myeloperoxidáze (MPO). Pri nepriamom imunofluorescenčnom teste sa rozlišujú cytoplazmatické (C-ANCA) a perinukleárne protilátky (P-ANCA). Pri SS je najcharakteristickejší dôkaz perinukleárnych protilátok (P-ANCA) s antimyeloperoxidázovou aktivitou, menej časté sú cytoplazmatické protilátky (C-ANCA). U pacientov s Wegenerovou granulomatózou sa častejšie zisťujú zvýšené titre protilátok s antiproteázovou špecifickosťou (AR3); s mikroskopickou polyangiitídou častejšie nastavené zvýšené koncentrácie perinukleárne protilátky (P-ANCA); nie sú zistené u pacientov s polyarteritis nodosa. Uvádza sa sérologická diagnóza veľký význam nielen v rozdelení klinické formy systémovej vaskulitídy, ale aj pri hodnotení účinnosti terapie.

Z ďalších laboratórnych vyšetrení sa význam pripisuje štúdiu sedimentačnej reakcie erytrocytov, ktorá sa u tejto kategórie pacientov zrýchľuje, čo má v kombinácii s hypereozinofíliou a zvýšeným obsahom imunoglobulínu triedy E diagnostickú hodnotu. Zriedkavo sa zistí anémia, dajú sa určiť imunitné komplexy a reumatoidný faktor.

V laboratórnej diagnostike SS má zásadný význam zistenie faktu hypereozinofílie, zvýšenia hladiny celkových IgE a perinukleárnych protilátok s antimyeloperoxidázovou aktivitou (P-ANCA).

Diagnostika

Lanham a kol. vyvinuté diagnostické kritériá pre SS ktoré zahŕňajú bronchiálnu astmu, hypereozinofíliu > 10 % a systémové prejavy vaskulitídy, keď sú na patologickom procese mimopľúcne zapojené dva alebo viac orgánov. Tieto kritériá boli v posledných rokoch doplnené o pozitívne testy na protilátky ANCA. Diagnóza so zjavnou jasnosťou syndrómu však zostáva ťažká. Churg & Strauss uviedli pozorovania pacientov bez liečby glukokortikosteroidmi, ktoré im umožnili popísať prirodzený priebeh ochorenia, keď jeho klinické prejavy neboli modifikované hormonálnou liečbou. V modernej klinickej praxi dostávajú pacienti s bronchiálnou astmou už v skorých štádiách ochorenia inhalačné kortikosteroidy a v prípadoch ťažkého priebehu systémové hormonálne lieky. Takáto taktika manažmentu pacientov má významný vplyv na prejavy ES. V tejto situácii Osobitná pozornosť sa má podávať pacientom s ťažkou bronchiálnou astmou s jej častými recidívami a nestabilným priebehom ochorenia. Abstinenčný syndróm glukokortikosteroidov môže vyvolať transformáciu ochorenia do fázy systémových prejavov vaskulitídy a zníženia účinnosti hormonálnej liečby, ku ktorej došlo v dôsledku rezistencie, ktorá sa na ne vyvinula. V klinickej praxi sú popisované kombinované formy vaskulitídy, ktoré komplikujú aj diagnostiku SS. Diferenciálna diagnostika je teda ťažká u pacientov s hypereozinofíliou inej etiológie.

Kauzálne faktory

Prirodzene vyvstáva otázka o príčinných faktoroch vedúcich k rozvoju SES. Veľká pozornosť sa vždy venovala vzťahu predchádzajúcich infekčných ochorení a vzniku primárnej systémovej vaskulitídy. Autori infekčnej hypotézy vychádzajú zo skutočnosti, že vírusy a baktérie môžu prispievať k poškodeniu endotelových buniek, zvýšenej tvorbe imunitných komplexov a expresii cytokínových génov zodpovedných za tvorbu adhezívnych molekúl. Proces amplifikácie takých vlastných antigénov, ako je proteináza-3 (PR3), je spojený s bakteriálnymi antigénmi. Výskyt protilátok triedy ANCA je teda spojený s autoimunitným procesom.

Vírusová teória výskytu vaskulitídy zostala vždy v centre pozornosti. Vaskulitída je často spojená s pretrvávaním vírusov hepatitídy B a C, ako aj s prvým typom vírusu imunodeficiencie. Protilátky HBV sa často nachádzajú v SS, ale je ťažké posúdiť príčinnú súvislosť; viac sa prikláňa k názoru, že ide o nezávislé patologické procesy.

Najväčšiu distribúciu získal koncept založený na fakte zvýšenej produkcie protilátok triedy ANCA. Táto skupina autoprotilátok je namierená proti rôznym cytoplazmatickým antigénom. V cytoplazme neutrofilov nájdených: myeloperoxidáza, elastáza, katepsín G, lyzozómy, laktoferín, defenzíny, azurosidin a ďalšie zlúčeniny. Diagnostickú hodnotu však majú iba protilátky proti cytoplazme neutrofilov (C-ANCA), perinukleárne protilátky (P-ANCA) a protilátky so špecificitou myeloperoxidázy a proteinázy-3. Sú spojené so zvýšením permeability neutrofilných membrán a považujú sa za biologické markery vaskulitídy. Mechanizmus ich vzniku je stále málo pochopený. Existuje súvislosť medzi tvorbou adhezívnych molekúl, poškodením endotelových buniek na jednej strane a zvýšenou produkciou antineutrofilných protilátok (ANCA). Bol vyvinutý experimentálny model, ktorý reprodukuje zvýšenú syntézu ANCA. Zlúčeniny obsahujúce silikón po zavedení do tela zvierat stimulujú tvorbu antineutrofilných protilátok. Predpokladá sa, že tento proces je sprostredkovaný prostredníctvom zápalovej aktivity neutrofilov. Dôležitú úlohu zohráva genetická predispozícia k tvorbe zápalových reakcií krvných ciev, ktoré sa vyskytujú za účasti antineutrofilných protilátok. Zistilo sa teda, že pri nedostatku inhibítora trypsínu dochádza k zvýšenej tvorbe ANCA so špecificitou pre proteinázu-3.

Sklon k alergickým reakciám v rodinách, kde sú pacienti so systémovou vaskulitídou, tiež potvrdzuje úlohu dedičnej predispozície k tomuto druhu patologických stavov. Vývoj SS bol pozorovaný po špecifickej imunoterapii alebo očkovaní (Guillevin et al.). Predpokladá sa, že k rozvoju nežiaducich reakcií došlo v dôsledku antigénneho podráždenia alergénmi alebo bakteriálnymi antigénmi imunitného systému u pacientov s bronchiálnou astmou.

Osobitnú pozornosť si zasluhuje popis SChS u pacientov s bronchiálnou astmou, ktorí boli liečení zafirlukastom. Inhibítory leukotriénových receptorov (zafirlukast) sa nedávno používajú pri liečbe bronchiálnej astmy. Americký liekopis uvádza osem pacientov, u ktorých sa vyvinulo SZ po užití zafirlukastu (1999). Povaha vaskulitídy však zostala nejasná, pretože pacienti užívajúci tento liek mali ťažký priebeh bronchiálnej astmy. Preto prirodzene vyvstala otázka, či títo pacienti boli spočiatku chorí na vaskulitídu, ktorá sa prejavila znížením udržiavacej dávky systémových glukokortikosteroidov. Nedávno sa objavili ojedinelé správy, že po užití iného lieku z tejto triedy (montelukast) sa rozvinuli aj príznaky systémovej vaskulitídy. V súčasnosti sa lekárom neodporúča predpisovať vysoké dávky týchto liekov pri ťažkej astme, najmä v tých klinických prípadoch, kde je podozrenie na SZ. Pri analýze anamnézy pacientov s bronchiálnou astmou s vývojom nežiaducich reakcií na užívanie zafirlukastu sa pozornosť upriamila na skutočnosť, že väčšina z nich vykazovala príznaky dilatačnej kardiomyopatie.

Liečba a prognóza SS

Prognóza SS môže byť zlá, ak pacienti nedostanú adekvátnu liečbu. Po prvé, ak nie je včas predpísaná terapia systémovými glukokortikosteroidmi, ktoré pomáhajú rýchlo a účinne. Počiatočná dávka je pomerne veľká a je 1 mg / kg prednizolón za deň, následne (mesiac po začatí terapie) sa rýchlo znižuje. Kurz terapie glukokortikosteroidmi je určený na 9-12 mesiacov.

Odporúča sa dôsledne sledovať klinický stav pacientov na základe skutočnosti, že SChS patrí medzi systémové vaskulitídy. Každý by mal byť v centre pozornosti lekára. možné prejavy ochorenia: centrálny a periférny nervový systém, horné a dolné dýchacie cesty, kardiovaskulárneho systému, gastrointestinálny trakt, urogenitálny trakt, zrak atď. Uskutočňujú sa opakované štúdie periférnej krvi a monitoruje sa hladina eozinofilov a rýchlosť sedimentácie erytrocytov. Neexistujú jasné odporúčania týkajúce sa dynamického monitorovania hladiny ANCA, ktorému sa pri prvotnej diagnostike vaskulitídy prikladá taký veľký význam. Pretrvávajúca klinická remisia a pozitívne laboratórne parametre umožňujú prejsť na striedavý režim podávania glukokortikosteroidov. V klinickej praxi však existujú pacienti, u ktorých sa vyvinie rezistencia na liečbu kortikosteroidmi, čo v konečnom dôsledku vedie k exacerbácii ochorenia.

Optimalizáciu protizápalovej terapie možno dosiahnuť o kombinované podávanie glukokortikosteroidov a cyklofosfamidu . Ten je predpísaný v dávke 2 mg na kg telesnej hmotnosti za deň. Terapia je určená na rok; dávka cyklofosfamidu sa má upraviť podľa funkcie obličiek a počtu bielych krviniek.

Pri ťažkých exacerbáciách SChS je indikované vykonať plazmaferéza ; jeho použitie je spojené s poklesom vedľajších účinkov, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku vysokých dávok glukokortikosteroidov a cyklofosfamidu. Pri život ohrozujúcich exacerbáciách primárnej systémovej vaskulitídy je indikované vykonať pulzná terapia metylprednizolónom (15 mg/kg IV podávaných počas jednej hodiny počas 3-6 dní). Niektorí autori úspešne použili kombináciu metylprednizolónu a cyklofosfamidu vo forme pulznej terapie (Cottin, Cordier).

Prognostickým faktorom priebehu a výsledku SES je poškodenie viacerých orgánov; prognóza je obzvlášť nepriaznivá, keď sú srdce a obličky zapojené do procesu systémovej vaskulitídy. Napríklad Guillevin a kol. zlá prognóza zahŕňa pacientov, ktorých denná proteinúria presahuje 1 g denne a sérový kreatinín je viac ako 140 μmol / l. Medzi prognosticky nepriaznivé faktory patrí poškodenie centrálneho nervového systému a gastrointestinálneho traktu. Je však potrebné zdôrazniť, že prognóza priebehu a výsledku ES sa výrazne zlepšila, keď bola táto kategória pacientov zvládnutá kombinovanou liečbou glukokortikosteroidmi a cyklofosfamidom. Hlavným opatrením v modernom manažmente primárnej systémovej vaskulitídy zostáva zásada skorá diagnóza ochorenia a prevencia infekčných a iatrogénnych komplikácií. Väčšina nebezpečná komplikácia je rozvoj zápalu pľúc, etiologický faktorčo je najčastejšie Pneumocystis carini. Pacientom s kombinovanou liečbou glukokortikosteroidmi a cyklofosfamidom sa odporúča užívať trimetoprim/sulfametoxazol 960 mg denne trikrát týždenne, aby sa predišlo zápalu pľúc.

Iná vaskulitída spojená s ANCA

Terapeutické prístupy k liečbe pacientov so SS sa príliš nelíšia od prístupov pri Wegenerovej granulomatóze a mikroskopickej polyangiitíde. Klinický obraz každej z týchto foriem primárnej systémovej vaskulitídy má však množstvo znakov.

takže, s Wegenerovou granulomatózou jedným z vedúcich znakov je porážka orgánov ENT. Pre túto formu vaskulitídy je typický vývoj „sedlového nosa“, ktorý vzniká v dôsledku nekrotického procesu s lokalizáciou v chrupkovitej časti nosa. U viac ako 85 % pacientov sú v pľúcnom tkanive zistené granulómy. Treba zdôrazniť, že ich lokalizácia môže byť veľmi rôznorodá. Pri Wegenerovej granulomatóze sa však bronchiálna astma nevyskytuje ani u tých pacientov, ktorí majú známky poškodenia pľúc, čo môže slúžiť ako dôležitý diferenciálny diagnostický znak, ktorý odlišuje Wegenerovu granulomatózu od SChS. V diagnostike Wegenerovej granulomatózy má veľký význam sérologická diagnostika. Pozitívne testy na protilátky ANCA (najmä C - ANCA / PR3 - ANCA alebo P - ANCA / MPO - ANCA) poukazujú na komplikovaný priebeh ochorenia, kedy sú vyjadrené prejavy nekrotizujúcej vaskulitídy a na patologickom procese je zapojených mnoho orgánov.

Treťou formou primárnej systémovej vaskulitídy spojenej s ANCA protilátkami je mikroskopická polyangiitída. Jeho vyznamenania

Syndrom Charge / Charge (CHS)- vrodené ochorenie charakterizované vrodenými abnormalitami vo vývoji rôznych orgánov. Vyvíja sa buď v dôsledku genetickej mutácie (mutácia génu CHD7), alebo pod vplyvom vonkajších faktorov.

Pletete si nábojový syndróm a náboj-straussov syndróm.

CHARGE skratka

C- kolobóm (kolobóm);
H - počutá chyba (patológia srdca);
A-atresia choanae (choan atrézia);
R- retardovaný rast a vývoj (oneskorený rast a vývoj);
G - genitálna abnormalita - patológia genitálií;
E - abnormalita ucha - patológia ucha;

Klasifikačné kritériá

Ide o 6 hlavných prejavov: astma, eozinofília > 10 %, mono alebo polyneuropatia, prchavé pľúcne infiltráty, sinusitída, eozinofília extravaskulárneho tkaniva (American College of Rheumatology, 1990). Ak má pacient štyri z týchto šiestich znakov, potom diagnostická senzitivita presahuje 85 %, špecificita je 99,7 %. Centrálne miesto je obsadené bronchiálnou astmou, ktorá umožňuje lekárovi orientovať sa medzi inými prejavmi systémovej vaskulitídy.

Morfológia

Patologické zmeny v pľúcnom tkanive neboli dostatočne študované.

Cottin a cordier

uvádzajú málo údajov o patologických zmenách v pľúcnom parenchýme. Tieto zmeny sú rozsiahle a premenlivé; najvýraznejšie z nich sú nekrotické zmeny a tvorba dutín. V mnohých cievach sa zisťujú krvné zrazeniny a oblasti krvácania, v neskorších štádiách sa zisťuje proliferácia jazvového spojivového tkaniva. Histologické zmeny pri SSSS sú charakterizované kombináciou nekrotizujúceho granulómu, vaskulitídy malých a stredných ciev a rozvojom eozinofilnej pneumónie. Pacienti, ktorí neboli liečení steroidmi, majú rozsiahle eozinofilné infiltráty, prevažne intersticiálne a perivaskulárne.

Nekrotizujúci zápalový granulóm je lokalizovaný extravaskulárne, do tohto patologického procesu sú zriedkavo zapojené cievy. Granulóm je charakterizovaný výskytom nekrotickej zóny, ktorá je obklopená epiteloidnými histiocytmi. Pre tento typ granulómu je typický významný obsah eozinofilov a kryštálov Charcot Leiden. V pestrom morfologickom obraze sú tiež pozorované granulómy podobné sarkoidom. Ďalším definujúcim znakom primárnej systémovej vaskulitídy pri SSES sú morfologické zmeny v stenách ciev. Do procesu sú zapojené malé tepny a žily, steny ciev sú infiltrované bunkami, diferenciálne diagnostický význam má výskyt eozinofilov a obrovských buniek. Zápalová reakcia je v rôznom štádiu vývoja, preto okrem reakcií akútnej fázy sú ich výsledky pozorované aj vo forme jazvovitých sklerotických zmien v cievach a pľúcnom tkanive. Morfologický obraz dopĺňajú zmeny na prieduškách a bronchioloch, ktoré sú charakteristické pre bronchiálnu astmu. Stena priedušiek je infiltrovaná eozinofilmi, sliznica je edematózna, hladké svaly sú v stave hypertrofie, je tu metaplázia pohárikovitých buniek, výrazné zhrubnutie bazálnej membrány, v lúmene terminálneho dýchacieho traktu sa tvoria hlienové zátky. Intersticiálne pľúcne tkanivo, ako aj interalveolárny priestor, sú infiltrované lymfocytmi, plazmatickými bunkami a histiocytmi. Morfologický obraz dopĺňajú zmeny na prieduškách a bronchioloch, ktoré sú charakteristické pre bronchiálnu astmu. Stena priedušiek je infiltrovaná eozinofilmi, sliznica je edematózna, hladké svaly sú v stave hypertrofie, je tu metaplázia pohárikovitých buniek, výrazné zhrubnutie bazálnej membrány, v lúmene terminálneho dýchacieho traktu sa tvoria hlienové zátky. Intersticiálne pľúcne tkanivo, ako aj interalveolárny priestor, sú infiltrované lymfocytmi, plazmatickými bunkami a histiocytmi. Transbronchiálna biopsia zvyčajne poskytuje dostatok materiálu na histologické vyšetrenie a len v ojedinelých prípadoch sa odporúča otvorená pľúcna biopsia. Typickými morfologickými znakmi vaskulitídy sú výrazná infiltrácia stien malých ciev eozinofilmi. Dôležitým znakom primárnej systémovej vaskulitídy je detekcia nekrotizujúceho granulómu. Tieto zmeny sa dajú zistiť vyšetrením kože a podkožia.

Odlišná diagnóza

SChS sa vykonáva s Wegenerovou granulomatózou, hypereozinofilným syndrómom, polyarteritis nodosa, mikroskopickou polyangiitídou; nie je ťažké, ak za základ berieme klinické prejavy primárnej systémovej vaskulitídy. Morfologický rozdiel však predstavuje určité ťažkosti pri rozlíšení vaskulitídy blízkych v ich prejavoch. Najväčší diagnostický význam má nekrotizujúca vaskulitída, eozinofilná pneumónia, extravaskulárna granulomatóza, ktoré sú pre SS patognomické. Takže pri Wegenerovej granulomatóze nedochádza k intenzívnej infiltrácii eozinofilmi, zatiaľ čo tvorba aseptickej nekrotickej dutiny je typickejšia pre jej skoré štádiá a pri SS je možná len v pokročilých štádiách ochorenia. Extravaskulárny granulóm sa pri polyarteritis nodosa nevyskytuje a postihnutie pľúc nie je pri tejto vaskulitíde hlavným prejavom. Diferenciálna diagnostika medzi chronickou eozinofilnou pneumóniou a SSHS je ťažšia, keďže infiltrácia pľúc eozinofilmi je morfologicky veľmi blízka. Úlohu komplikuje aj skutočnosť, že pri chronickej eozinofilnej pneumónii možno zistiť prejavy stredne ťažkej vaskulitídy. Nekrotizujúca granulomatóza sa však vyskytuje len pri SS.

Klinický obraz

opísali tri fázy klinického priebehu SS. Prirodzený priebeh ochorenia môže byť ovplyvnený mnohými faktormi, najmä medikamentóznou terapiou.

Prvá fáza.Ochorenie sa v typických prípadoch začína prejavmi alergickej nádchy, ktorá je často komplikovaná polypóznymi výrastkami nosovej sliznice a pridávaním sinusitídy a bronchiálnej astmy. Prvá fáza ochorenia môže trvať niekoľko rokov a hlavným klinickým syndrómom je bronchiálna astma.
Druhá fáza charakterizované zvýšeným obsahom eozinofilov v periférnej krvi a ich výraznou migráciou do tkanív. V tomto štádiu sa vytvára chronická eozinofilná infiltrácia pľúc a gastrointestinálneho traktu.
Tretia fáza Ochorenie je charakterizované častými a závažnými záchvatmi bronchiálnej astmy a objavením sa príznakov systémovej vaskulitídy. Časový interval medzi nástupom príznakov bronchiálnej astmy a vaskulitídy je v priemere tri roky (v literatúre je popísaný prípad, keď to bolo 50 rokov). Predpokladá sa, že čím je tento interval kratší, tým je prognóza priebehu ES nepriaznivejšia. Ochorenie sa môže prejaviť v akomkoľvek veku, ale častejšie sa príznaky systémovej vaskulitídy vyskytujú v štvrtej alebo piatej dekáde života. Ženy ochorejú trikrát častejšie ako muži. Podľa epidemiologických štúdií sú pacienti s Wegenerovou granulomatózou v klinickej praxi bežnejší ako pacienti so SS.

Etiológia a výskyt CHARGE syndrómu. CHARGE syndróm (MIM č. 214800) je autozomálne dominantné ochorenie s početnými vrodenými malformáciami spôsobenými u väčšiny pacientov mutáciami v géne CHD7. Odhadovaná prevalencia pri narodení je 1 z 3 000 – 12 000.

Avšak vzhľad genetické vyšetrenie dokáže detekovať mutácie v CHD7 géne v atypických prípadoch, čo môže určiť vyšší výskyt.

Patogenéza CHARGE syndrómu. Gén CHD7, ktorý sa nachádza na 8ql2, je členom nadrodiny génov pre chromodoménu spojenú s DNA (CHD). Predpokladá sa, že proteíny tejto rodiny ovplyvňujú štrukturálny chromatín a génovú expresiu počas skorého embryonálneho vývoja.

Gene CHD7 sa exprimuje všadeprítomne v rôznych fetálnych a dospelých tkanivách, vrátane očí, slimáka, mozgu, CNS, žalúdka, čriev, srdca, obličiek, pľúc a pečene. U pacientov so syndrómom CHARGE sa zistili heterozygotné nezmyselné a missense mutácie v géne CHD7, ako aj delécie oblasti 8ql2 zachytávajúcej gén CHD7, čo dokazuje, že ochorenie spôsobuje haploinsuficienciu génu.

Avšak, niektoré pacientov so syndrómom CHARGE nemajú zistiteľné mutácie v géne CHD7, takže niekedy môžu byť základným ochorením mutácie na iných lokusoch.

Fenotyp a vývoj CHARGE syndrómu

Skratka NABÍJAŤ(C - kolobóm, H - srdcové defekty, A - choanálna atrézia, R - rastová a vývojová retardácia, G - anomálie pohlavného ústrojenstva, E - anomálie ucha), zastrešujúci najčastejšie symptómy syndrómu, je dysmorfológmi akceptovaný ako popisný názov pre asociáciu anomálií neznámej etiológie a patogenézy, pozorovaných spolu častejšie, ako sa očakávalo.

S objavom mutácií v gen CHD7 pri CHARGE syndróme sa ochorenie označovalo ako dysmorfické syndrómy, t.j. charakteristické súbory kauzálne súvisiacich anomálií. Súčasnými hlavnými diagnostickými kritériami pre syndróm sú kolobóm oka (napádajúci dúhovku, sietnicu, cievovku alebo platničku, s mikroftalmom alebo bez neho), choanálna atrézia (jednostranná alebo obojstranná; stenóza alebo atrézia), anomálie hlavových nervov (s jednostrannou alebo obojstrannou obrnou tváre, senzorineurálna hluchota alebo poruchy sluchu pri prehĺtaní stredného ucha, porucha sluchu pri prehĺtaní stredného ucha). y ossicles, zmiešaná hluchota a kochleárne defekty).

Zriedka sa našli mnohí ďalší anomálie ako je rázštep pery alebo podnebia, vrodená srdcová choroba, retardácia rastu, tracheoezofageálna fistula alebo atrézia pažeráka. CHARGE syndróm je diagnostikovaný prítomnosťou troch až štyroch špecifických kritérií alebo dvoch hlavných a troch vedľajších kritérií.

Perinatálne alebo rané detstvo úmrtnosť(do 6 mesiacov života), pozorovaný u približne polovice pacientov, koreluje s najzávažnejšími vrodenými anomáliami, vrátane bilaterálnej choanálnej atrézie a vrodených srdcových chýb. Významnou príčinou mortality a morbidity je gastroezofageálny reflux.

Často sa vyskytujú problémy prehĺtanie; až 50 % dospievajúcich a dospelých potrebuje gastrostomickú sondu. Väčšina pacientov so syndrómom CHARGE vykazuje abnormality správania (vrátane hyperaktivity, porúch spánku a kompulzívneho správania) a oneskorenú pubertu. Fyzická a mentálna retardácia sa môže pohybovať od miernej až po ťažkú.

Pretože Štúdia mutácie CHD7 identifikuje viac jedincov so syndrómom CHARGE, jeho symptómy sa môžu viac preštudovať a rozšíri sa fenotypové spektrum.

Vlastnosti fenotypových prejavov syndrómu CHARGE:
Kolobóm dúhovky, sietnice, optického disku alebo zrakového nervu
Srdcové chyby
Choan atrézia
Retardácia rastu a rozvoja
Anomálie sexuálneho vývoja
Anomálie uší
Paralýza tváre
rázštep pery
Tracheoezofageálne fistuly

Liečba syndrómu CHARGE

Pri podozrení je potrebné dôkladné vyšetrenie na vylúčenie možnej atrézie alebo stenózy (unilaterálnych) choán, vrodené chyby srdca, abnormality CNS, problémy s obličkami, strata sluchu a ťažkosti s prehĺtaním. Pomoc zahŕňa chirurgickú korekciu malformácií a starostlivú starostlivosť. Dôležitou súčasťou pozorovania je dynamický odhad stavu. So schopnosťou testovať mutácie v CHD7 géne je možné diagnostikovať molekulárnu diagnózu minimálne u 50 % pacientov.

CHARGE syndróm dedičné riziká

Takmer všetky prípady CHARGE syndróm- dôsledok nových dominantných mutácií s nízkym rizikom recidívy u rodičov. Existuje jeden známy príklad jednovaječných dvojčiat, ktoré mali CHARGE syndróm, ako aj jedna rodina s dvoma postihnutými súrodencami (muž a žena). Posledná situácia naznačuje, že sexuálna mozaika je možná. Ak má pacient mutáciu v géne CHD7n, obaja rodičia sú na túto mutáciu negatívni, riziko recidívy pre budúcich potomkov je menšie ako 5 %. Pacient má 50% riziko recidívy u potomstva.

Príklad syndrómu CHARGE. Dievčatko sa narodilo v termíne 34-ročnej prvorodičke počas nekomplikovaného tehotenstva. Pri pôrode je zaznamenaný miskovitý tvar ušnica vpravo, s jeho otočením dozadu. Pre sťažené kŕmenie bolo dievčatko prevezené na oddelenie novorodeneckej patológie. Pokus o nazogastrická sonda do pravej nosovej dierky bola neúspešná, ukazuje jednostrannú choanálnu atréziu. Genetik mal podozrenie na CHARGE syndróm.

Ďalej prieskum zahŕňal echokardiogram ukazujúci malý defekt komorového septa a oftalmologické vyšetrenie ukazujúce kolobóm sietnice v ľavom oku. Defekt komorového septa bol chirurgicky korigovaný bez komplikácií.

Počas novorodencov pri skríningu poruchy sluchu bol test negatívny a následne diagnostikovaná ako senzorineurálna hluchota. Hľadanie mutácií v géne CHARGE syndrómu, CHD7, ukázalo prítomnosť mutácie 5418C>G v exóne 26 v heterozygotnom stave, čo viedlo k vytvoreniu predčasného stop kodónu (Tyr1806Ter). Hľadanie mutácie u rodičov bolo nepresvedčivé, čo naznačuje, že mutácia sa u dieťaťa vyskytla de novo, takže rodina bola informovaná o nízkom riziku recidívy v budúcich tehotenstvách. Dievčatko vo veku 1 roka stredne meškalo motorické a vývin reči, jej výška a hmotnosť sú v 5. percentile a obvod hlavy je v 10. percentile. Naplánované sú ročné kontroly.

Churgov-Straussovej syndróm je eozinofilný granulomatózny zápal charakterizovaný systémovou nekrotizujúcou segmentálnou panangiitídou malých ciev (arteriol a venul) s eozinofilnou perivaskulárnou infiltráciou. Zmeny v cievach a orgánoch vedú k tvorbe početných eozinofilných infiltrátov v tkanivách a orgánoch (najmä v pľúcnom tkanive), po ktorých nasleduje tvorba perivaskulárnych granulómov.

Epidemiológia

Ide o pomerne zriedkavé ochorenie, ktoré predstavuje iba pätinu všetkých vaskulitídy zo skupiny polyarteritis nodosa. Vyskytuje sa častejšie u ľudí v strednom veku, ale prípady boli zaznamenané aj u detí a starších ľudí.

Symptómy Churg-Straussovej syndrómu

Počiatočné príznaky ochorenia sú charakterizované zápalovými alergickými reakciami: rinitída, astma. Neskôr sa vyvinie eozinofília, eozinofilná pneumónia ("prchavé" eozinofilné pľúcne infiltráty, ťažký broncho-obštrukčný syndróm), eozinofilná gastroenteritída. V pokročilom štádiu dominujú klinické prejavy systémovej vaskulitídy: periférna mono- a polyneuritída, rôzne kožné vyrážky, lézie gastrointestinálneho traktu (bolesti brucha, nauzea, vracanie, hnačka, menej často krvácanie, perforácia, eozinofilný ascites). Postihnutie kĺbov sa môže prejaviť artralgiou alebo artritídou podobnou tej, ktorá sa pozoruje pri polyarteritis nodosa. Poškodenie obličiek je pomerne zriedkavé a prebieha benígne, je však možné vyvinúť fokálnu nefritídu, ktorá vedie k hypertenzii.

Patológia srdca sa vyskytuje u viac ako polovice pacientov a je to najviac spoločná príčinaúmrtnosť. Spektrum lézií je najrozmanitejšie – najčastejšie diagnostikovaná koronaryitída, často komplikovaná infarktom myokardu, ďalej myokarditída (10-15 %), DCMP (14,3 %), konstriktívna perikarditída, Lefflerova parietálna fibroplastická endokarditída (charakterizovaná fibrózou endokardu a tvorbou chordových a mikardiálnych svalov, parspitálnou papilózou tromby s následnými tromboembolickými komplikáciami). Kongestívne srdcové zlyhanie sa vyvíja u 20-30% pacientov. Možno pristúpenie infekčnej endokarditídy.

Diagnóza syndrómu Churg-Straussovej

Charakteristickým laboratórnym indikátorom Churg-Straussovej syndrómu je hypereozinofília periférnej krvi (>10 9 l), jej absencia však nie je dôvodom na vylúčenie tejto diagnózy. Bola stanovená korelácia medzi úrovňou eozinofílie a závažnosťou symptómov ochorenia.

Ostatné laboratórne nálezy – normochromická normocytárna anémia, leukocytóza, zvýšená ESR a koncentrácia C-reaktívny proteín(SRP). Typickou zmenou je zvýšenie sérovej hladiny ANCA, najmä reaktívnej s myeloperoxidázou, na rozdiel od ANCA charakteristickej pre Wegenerovu granulomatózu.

Echokardiografia je vysoko účinná pri diagnostike srdcových lézií.

Klasifikačné kritériá pre syndróm Churg-Straussovej (Masi A. et al., 1990)

Astma - ťažkosti s dýchaním alebo difúzne sipot pri výdychu.
Eozinofília - obsah eozinofilov> 10% všetkých leukocytov.
Alergická anamnéza – nepriaznivá alergická anamnéza v podobe sennej nádchy, alergickej nádchy a iných alergické reakcie okrem drogovej intolerancie.
Mononeuropatia, mnohopočetná mononeuropatia alebo polyneuropatia typu „rukavice“ alebo „pančucha“.
Pľúcne infiltráty sú migrujúce alebo prechodné pľúcne infiltráty diagnostikované na röntgene.
Sinusitída - bolesť v paranazálnych dutinách alebo röntgenové zmeny.
Extravaskulárne eozinofily - nahromadenie eozinofilov v extravaskulárnom priestore (podľa údajov z biopsie).

Prítomnosť 4 alebo viacerých kritérií u pacienta umožňuje diagnostikovať "Charge-Straussov syndróm" (citlivosť - 85%, špecifickosť - 99%).

Diferenciálna diagnóza je s polyarteritis nodosa (astma a atypické pľúcne ochorenie), Wegenerovou granulomatózou, chronickou eozinofilnou pneumóniou a idiopatickým hypereozinofilným syndrómom. Idiopatický hypereozinofilný syndróm je charakterizovaný vyššou hladinou eozinofilov, absenciou bronchiálnej astmy, alergickou anamnézou, zhrubnutím endokardu o viac ako 5 mm s rozvojom reštriktívna kardiomyopatia rezistencia na liečbu glukokortikoidmi. Pri Wegenerovej granulomatóze sa nekrotické zmeny v orgánoch ORL kombinujú s minimálnou eozinofíliou a častým poškodením obličiek; Alergie a bronchiálna astma sa na rozdiel od Churg-Straussovej syndrómu nevyskytujú častejšie ako u bežnej populácie.

Liečba Churg-Straussovej syndrómu

Základom liečby sú glukokortikoidy. Prednizolón je predpísaný v dávke 40-60 mg / deň, stiahnutie lieku je možné najskôr rok po začiatku liečby. Pri nedostatočnej účinnosti liečby prednizolónom alebo s ťažkým, rýchlo progresívnym priebehom sa používajú cytostatiká - cyklofosfamid, azatioprín.

Prevencia

Vzhľadom na to, že etiológia vaskulitídy nie je známa, primárna prevencia sa nevykonáva.

Prognóza syndrómu Churg-Straussovej

Prognóza syndrómu Churg-Straussovej závisí od stupňa respiračného zlyhania, povahy srdcových porúch, aktivity a generalizácie vaskulitídy; s adekvátnou liečbou je 5-ročná miera prežitia 80%.

CHARGE syndróm je porucha, ktorá postihuje mnohé oblasti tela. CHARGE je skratka pre niekoľko znakov bežných pri poruche: kolobóm, srdcové chyby, atresia choanae (známa aj ako choanálna atrézia), retardácia rastu, abnormality pohlavných orgánov a abnormality uší. Vzor malformácií sa medzi jednotlivcami s touto poruchou líši a viaceré zdravotné problémy môžu byť v detstve život ohrozujúce. Postihnutí jedinci majú zvyčajne niekoľko hlavných charakteristík alebo kombináciu hlavných a vedľajších charakteristík.

Hlavné charakteristiky syndrómu CHARGE sú bežné pri tejto poruche a vyskytujú sa menej často pri iných poruchách. Väčšina jedincov so syndrómom CHARGE má medzeru alebo dieru v jednej zo štruktúr oka (kolobóm), ktorá sa tvorí počas raného vývoja. Kolobóm môže byť prítomný v jednom alebo oboch očiach a môže zhoršiť videnie osoby v závislosti od jeho veľkosti a umiestnenia. Niektorí postihnutí jedinci majú tiež abnormálne malé alebo nedostatočne vyvinuté oči (mikroftalmia). U mnohých ľudí so syndrómom CHARGE je jeden alebo oba nosové priechody zúžené (choanálna stenóza) alebo úplne zablokované (choanálna atrézia), čo môže u postihnutých často spôsobiť ťažkosti s dýchaním. z mozgu a rozširujú sa do rôznych oblastí hlavy a krku, riadia pohyb svalov a prenášajú zmyslové informácie. Abnormálna funkcia niektorých hlavových nervov môže spôsobiť problémy s prehĺtaním, paralýzu tváre, pocit pachu, ktorý je úplne znížený (hyposmia) alebo chýba (anosmia) a miernu až hlbokú stratu sluchu. Ľudia so syndrómom CHARGE tiež zvyčajne majú ");