(syn. malígny zmiešaný kožný nádor) je zriedkavý kožný nádor reprezentovaný kombináciou malígneho epitelového komponentu so zrelým mezenchymálnym komponentom, ktorý spôsobuje charakteristický zmiešaný histologický obraz.
Všeobecne sa uznáva, že väčšina malígnych chondroidných syringiómov vznikajú de novo z apokrinných a ekrinných potných žliaz, a nie v dôsledku malígnej transformácie chondroidných syringómov, keďže len 6 % malígnych chondroidných syringómov má histologické príznaky chondroidného syringómu.
K dnešnému dňu je v literatúre popísaných iba 27 prípadov. zhubný zmiešané nádory koža. Časté sú však prípady benígnych a malígnych zmiešaných nádorov slinných a slzných žliaz, podobných chondroidným syringómom. Existujú opisy zmiešaného nádoru v mliečnej žľaze a pľúcach.
Malígny chondroidný syringóm sa vyvíja u ľudí vo veku 13 až 89 rokov (v priemere 52 rokov) a v 2/3 prípadov u žien.
Malígne zmiešané kožné nádory nemajú žiadnu charakteristiku klinické príznaky. Predstavujú ich husté dermálne, zvyčajne bolestivé, často ulcerované uzliny s priemerom 1 až 15 cm (v priemere asi 5 cm), zrastené s podložnými tkanivami. Lokalizované na spodnej časti (v 50% prípadov - oblasť plantárnych plôch chodidiel) a Horné končatiny, hlava, krk, trup.
Makroskopicky malígny chondroidný syringóm má zvyčajne vzhľad lalokového uzla, na reze je rovnomerný, žltobielej farby, niekedy s cystickými dutinami, hemoragickými alebo mukoidnými oblasťami.
Histologicky sa rozlišuje častejšie apokrinný (80 %) a ekrinný podtypy malígneho chondroidného syringómu. Apokrinný pôvod chondroidného syringómu je potvrdený detekciou proteínu hrubej tekutiny cystickej choroby-15 v jeho tkanive, špecifického markera pre nádory apokrinných potných žliaz. Okrem toho malígny chondroidný syringóm, exprimujúci keratín s vysokou a nízkou molekulovou hmotnosťou, je nádor nielen tubulárneho, ale aj sekrečného pôvodu. V tomto ohľade viacerí autori navrhli, aby sa výrazy „zmiešaný nádor“ a „malígny zmiešaný nádor“ považovali za vhodnejšie. Termín „syringóm“ (z gréckeho syrinx – trubica) je vhodnejšie vyhradiť na označenie nádorov tubulárnej časti ekrinných potných žliaz. Pomenovanie „malígny zmiešaný nádor“ však tiež nie je úplne adekvátne, už len preto, že veľké množstvo iných kožných nádorov obsahuje zmiešanú epidermálnu a mezenchymálnu zložku, napríklad bazalióm.
Histologická štruktúra malígneho chondroidného syringómu. Novotvar predstavujú komplexy epiteliálnych buniek s eozinofilnou alebo ľahkou cytoplazmou, zhromaždené v pevných povrazcoch a tvoriace glandulárne syringoidné štruktúry a keratínové cysty. Stróma obsahuje kolagénové oblasti, bunkové a/alebo hyalinizované, ako aj myxoidné ložiská bohaté na mukopolysacharidy a ostrovčeky chrupavkového tkaniva. Bunková atypia sa deteguje len v malom počte prípadov a prejavuje sa v jadrovom polymorfizme a niekoľkých mitózach. Zisťuje sa aj infiltratívna zložka.
Príznaky malignity spočívajú predovšetkým v strate komunikácie medzi nádorovými bunkami a prítomnosti myxoidnej strómy obsahujúcej jednotlivé nádorové bunky alebo ich malé agregáty. Epitelové nádorové bunky sú často dvojjadrové, so svetlou halo, podobajú sa chondrocytom a dodávajú stróme chondroidný vzhľad. V nádorovej stróme možno zistiť lymfoidné infiltráty a lymfoidné folikuly.
Histochemické a imunohistochemické metódy pre diagnostika malígnych chondroidných syringómov nie sú dostatočne informatívne a nepoužívajú sa na rozlíšenie malígneho chondroidného syringómu od benígneho. Epitelové bunky malígneho chondroidného syringómu exprimujú vysoký a nízky obsah keratínov molekulovej hmotnosti. Farbenie na karcinoembryonálny antigén je zvyčajne pozitívne, najmä v duktálnych elementoch, čo potvrdzuje glandulárny pôvod nádoru. Expresia rakovinového o-embryonálneho antigénu sa pozoruje nielen v bunkách, ktoré vyzerajú ako malígne, ale aj v úplne benígnych. Expresia proteínu S-100 bola opísaná. Bol pozorovaný v pitheliálnych a duktálnych štruktúrach, ako aj v jednotlivých bunkách myxoidnej strómy. V cytoplazme väčšiny buniek sa pozorovalo aj difúzne farbenie na prítomnosť proteínu 15 tekutiny pri cystickej chorobe (GCDFP). Našli sa aj receptory pre estrogén a progesterón. Vo všeobecnosti sa tieto príznaky podobajú príznakom duktálneho karcinómu prsníka.
Diagnóza malígneho chondroidného syringómu na základe histologického vyšetrenia. Od okamihu, keď sa nádor objaví, kým navštívite lekára a nestanovíte diagnózu, to trvá od 1 mesiaca. do 20 rokov (priemerne 4,5 roka).
Diferenciálna diagnostika malígneho chondroidného syringómu realizované primárne s chondroidným syringómom, od ktorého sa malígny variant viac odlišuje rýchly rast, veľké rozmery, bolesť, adhézia k podložným tkanivám, ulcerácia, častý výskyt u žien, lokalizácia v končatinách. Pri histologickom vyšetrení sú ťažkosti pri rozlišovaní medzi benígnymi a malígnymi variantmi vytvárané prítomnosťou epitelových a mezenchymálnych zložiek v nádore. Malígny chondroidný syringóm je charakterizovaný prítomnosťou atypických nádorových buniek alebo satelitných uzlov rastúcich do pseudokapsuly v blízkosti hlavného nádoru. Epiteliálna zložka v malígnom chondroidnom syringóme pozostáva hlavne z menej diferencovaných širokých vrstiev a vlákien buniek, žľazová diferenciácia v nádore je slabo vyjadrená. Epitelové bunky sú zvyčajne veľké, kvádrového alebo mnohouholníkového tvaru, so strednou až bohatou čírou cytoplazmou. Nukleárne atypie a mitotické postavy môžu byť ohniskové, niekedy minimálne alebo chýbajúce. Počet mitotických útvarov pri malígnom chondroidnom syringóme sa pohybuje od 0,4 do 30 na 1 mm2, zatiaľ čo pri chondroidnom syringóme prakticky chýbajú. Ak je pri chondroidnom syringóme mitotická aktivita, treba myslieť na možnosť malignity. histologická správa Je potrebné študovať celú vzorku, čo je obzvlášť dôležité pri chondroidnom syringóme na končatinách.
Osobitná pozornosť je potrebná, keď diagnostika malígneho chondroidného syringómu Zriedkavo sa vyskytujúce zhubné zmiešané nádory slinná žľaza, metastázujúce do kože.
Z epidermálnej cysty, basapiómu, spinocelulárny karcinóm kože a rad ďalších kožných nádorov malígny chondroidný syringóm vyznačuje sa prítomnosťou skutočnej glandulárnej diferenciácie a charakteristickou mukopolysacharidovou hyalínovo-mucinóznou strómou. Zároveň je potrebné mať na pamäti, že podobné príznaky môžu byť prítomné aj pri extraskeletálnom myxoidnom chondrosarkóme, metastatickom chordóme, kožnom chrupavkovom tumore, synoviálnom sarkóme, primárnom a metastatickom mukoepidermoidnom karcinóme, mukóznom ekrinnom karcinóme, metastatickom mucinóznom karcinóme a karcinosarkóme. ako bazocelulárny karcinóm. Všetky tieto nádory môžu byť sprevádzané produkciou mucínu.
Liečba malígneho chondroidného syringómu chirurgické, vyžaduje širokú excíziu nádoru s odstránením a povinným histologickým vyšetrením regionálnych lymfatických uzlín; hodnota profylaktickej lymfadenektómie však nebola úplne stanovená. Moh mikrografická chirurgia môže byť užitočná tak pri odstraňovaní primárneho nádoru, ako aj pri zachovaní okolitého zdravého tkaniva, ale v literatúre nie sú žiadne náznaky jej použitia. Množstvo autorov odporúča adjuvantnú rádioterapiu na prevenciu metastáz.
Zlé prognóza malígneho chondroidného syringómu spojené s viacerými recidívami. Miera lokálnej recidívy po chirurgické odstránenie dosahuje 50 %. Metastázy v Lymfatické uzliny sú registrované u 45 % pacientov; sú zvyčajne regionálne a veľmi zriedkavo vzdialené. Zároveň až 70 % pacientov s postihnutím lymfatických uzlín má vzdialené metastázy, ktoré sa zvyčajne rozšíria v čase, keď pacient zomrie. Malígny chondroidný syringóm často metastázuje do pľúc. Celkovo úmrtnosť na malígny chondroidný syringóm dosahuje 20 %; je vyšší, keď je nádor lokalizovaný na hlave, krku, trupe (46 %) a nižší, keď je nádor na končatinách (6 %). Výsledok malígneho chondroidného syringómu nezávisí od veľkosti nádoru, pohlavia alebo veku pacienta. Súčasne sa progresívna anaplázia často pozoruje u recidivujúcich a metastatických nádorov, ale nie je jasné, či jej prítomnosť ovplyvňuje výsledok ochorenia.
Poškodenie slinnej žľazy pleomorfným adenómom (zmiešaný nádor) prvýkrát popísal Minssen v roku 1874. Tento nádor tvorí až 60 % všetkých onkologických lézií tohto orgánu. Porážka dýchacieho traktu vyskytuje oveľa menej často. Široková A.P. a kol., (1985) na 137 benígne novotvary priedušiek odhalili len 3 pleomorfné adenómy. V hrtane bol tento nádor popísaný u 5 pacientov v ruská literatúra[Darovský B.P. a kol., 1973; Čumakov F.I. a kol., 1982; Klyuchikhin A.L. a kol., 1996; Samsonov V.A., 1995].
Zmiešaný nádor priedušnice prvýkrát opísal S. Kay (1970). Následne začal počet takýchto správ rýchlo rásť. Dodnes bolo v zahraničí popísaných viac ako 30 ďalších pozorovaní.
Nádor zvyčajne vyčnieva do lumenu priedušnice vo forme polypu na širokej báze alebo na stopke (obr. 29 a, b). Najčastejšie je postihnutá zadná stena. V prípade exotracheálneho rastu môže dosiahnuť veľké veľkosti. Zvláštnosťou je prítomnosť vysoko diferencovaných epiteliálnych štruktúr charakteristických pre priedušky a bronchioly. Existujú prvky papilárneho, tubulárneho typu, kvádrového epitelu a prvky podobné bunkám Clara.
Ochorenie je všeobecne charakterizované priaznivá prognóza. Vzhľadom na relatívnu vzácnosť tohto nádorového variantu boli do hĺbky študované znaky jeho zlyhania. Otázka existencie malígnych foriem pleomorfného adenómu je diskutovaná už dlho. Všeobecne sa uznávalo, že vo väčšine prípadov sa nezhody vyskytli v dôsledku diagnostických chýb: iné dysontogenetické nádory, najmä karcinosarkóm alebo mukoepidermoidný nádor, sa mylne považujú za adenóm.
S. Mori (1997) však opísal cirkulárnu resekciu trachey pre pleomorfný adenóm u 69-ročného pacienta. Diagnóza bola stanovená biopsiou. Vzorka však odhalila rakovinu z adenómu a pozdĺž okraja resekcie sa našli malígne prvky. Dodatočná rádioterapia bola vykonaná v dávke 60 Gy. Pacient bol rok pozorovaný bez relapsu. Malígna transformácia pleomorfného adenómu slinná žľaza 12-37 rokov po neradikálnej resekcii pozoroval S. W. Duck (1992). Je známe, že nádory tohto orgánu sa stávajú malígnymi v 1,4-5,3% prípadov.
Cytologické charakteristiky. Epitelovú zložku predstavujú bunky so svetlou cytoplazmou a hyperchromatickými jadrami. Patologické mitózy sú zriedkavé. Môžu existovať štruktúry pripomínajúce prvky dlaždicového epitelu (28 a)...
Mezenchymálna zložka je určená vo forme spojivového tkaniva, myxoidných chondroidných oblastí a niekedy fragmentov ložísk tvorby kostí (?). Pomer epitelových a mezenchymálnych zložiek môže byť odlišný. Na pozadí intersticiálnej hmoty, proliferujúcich buniek s morfologické charakteristikyžľazový epitel. Bunky sú usporiadané vo forme prameňov alebo „zapustené“ do intersticiálnej látky, heterogénneho charakteru a farby: nesformované homogénne hmoty sú kombinované s oblasťami vláknitého materiálu ružovo-fialovej farby (obr. 30 a).
. Pleomorfný adenóm, podobne ako podobný nádor slinnej žľazy, má pestrý mikroskopická štruktúra: výrastky dlaždicového epitelu so známkami keratinizácie, bunky malých buniek s homogénnou cytoplazmou (myoepiteliálne), množstvo štruktúr s dvojjadrovou epitelovou výstelkou (imitácia duktov), žľazové štruktúry ľahké, bunky bohaté na glykogén (ich cytoplazma obsahuje sekrečné granule) a nakoniec myxomatózne, na mukopolysacharidy bohaté oblasti v stróme s prítomnosťou chondroidných a chondromatóznych inklúzií (obr. 30 b).
Nádorové elementy sa nachádzajú buď v hustom vláknitom tkanive, alebo v myxoidných alebo chondroidných oblastiach, alebo medzi vretenovitými bunkami zoskupenými do prepletených zväzkov. Špecifické pre pleomorfný adenóm sú oblasti hlienu bohaté na mukopolysacharidy s negatívna reakcia k alciánovej modrej a mucikarmínu.
Sliznica priedušnice zvyčajne nevreduje. Nádorové bunky, rúrky a žľazy sú umiestnené v hrúbke steny a šíria sa za chrupavkové platničky bez ich zničenia.
Ultraštruktúra. O elektrónová mikroskopia Odhalia sa sekrečné glandulárne bunky, prvky skvamózneho epitelu, veľké množstvo myoepiteliálnych buniek a mezenchymálne prvky strómy.
Myoepiteliálne bunky sú umiestnené v skupinách okolo medzier s amorfným obsahom. Obsah myofilamentov môže byť vo významných množstvách, potom vo forme pozdĺžnych zväzkov vytláčajú jadro na perifériu. Organely at veľké množstvá existuje málo myofilamentov. bazálnej membrány a desmozómy sú jasne definované. Je charakteristické, že v oblasti akumulácie myoepitelu má medzibunková látka jemný fibrilárny vzor.
Prvky dlaždicového epitelu - s rôznym stupňom diferenciácie. Niektoré z nich obsahujú množstvo tonofibríl, odlišných desmozómov a mnoho ribozómov. Prevládajú bunky s výraznou diferenciáciou skvamózneho epitelu. Bunky žliaz majú veľké jadrá, dobre vyvinuté drsné endoplazmatické retikulum s rôznym počtom sekrečných vakuol ohraničených membránami. Vo všeobecnosti, ako v pleomorfnom adenóme, tak v mukoepidermoidnom nádore, majú dlaždicové a glandulárne prvky podobnú ultraštrukturálnu organizáciu. Adenóm však obsahuje typické spojivové tkanivo a chrupavkové bunkové elementy.
Histogenéza „zmiešaného“ nádoru, ako aj možnosť jeho transformácie na rakovinu, je zvyčajne spojená s epitelom a myoepitelom kanálikov (rezervné bunky) a zmeny v stróme sú výsledkom vplyvu „ tajomstvo“ myoepitelu (I. V. Dvorakovskaya, 1979; N. T. Raikhlin a kol., 1981; T. A. Belous, 1982).
Treba brať do úvahy, že kedy cytologické vyšetrenie Môže existovať podozrenie na malígny nádor nízkeho stupňa, čo znamená neopodstatnené rozšírenie rozsahu operácie [Klyuchikhin A.L. a kol., 1996].
Histologické charakteristiky. Nádor obsahuje epitelovú a dominantnú myoepiteliálnu zložku. V stróme sa nachádza nadmerné množstvo myxoidu s ložiskami chondroidnej matrice.
Imunohistochemické vyšetrenie odhaľuje keratíny s nízkou molekulovou hmotnosťou. Protilátky proti iným typom keratínu, aktínu a vimentínu boli menej časté. Bunkové elementy reagujú odlišne na proteín S-100 a kyslý proteín gliových fibríl. U pacientov s atypickými S obrazom nádoru po operácii do 2-3 rokov je vysoká pravdepodobnosť relapsu.
A. Hemmi a kol., (1988) opísali malígny variant pleomorfného tracheálneho adenómu u 65-ročného pacienta. 11 rokov po úplnom odstránení polypoidnej submukóznej primárnej lézie s priemerom 1,3 cm boli objavené metastázy v pľúcach a hrudná stena. Primárny nádor pozostával z epitelových prvkov (žľazových štruktúr) a myxochondroidnej strómy; identifikované oblasti skvamózna metaplázia. Mnohé nádorové bunky boli myoepiteliálneho pôvodu, čo potvrdila elektrónová mikroskopia. Imunohistochemické vyšetrenie odhalilo proteín S-100 a GFAP??. Epiteliálna zložka sa javila ako atypická s viacerými mitózami. Pozoruhodný bol infiltračný rast nádoru.
Operovali sme 5 pacientov s pleomorfným adenómom priedušnice. Vlastnosti pozorovaní sú uvedené v tabuľke 15. V žiadnom pozorovaní nebolo možné určiť povahu nádoru pred operáciou. Najtypickejší záver: adenóm, cylindróm, polyp. K relapsu došlo o 8 rokov neskôr pri jednom pozorovaní u 65-ročného pacienta po ekonomickej excízii tumoru (tracheofissúra) bez ožiarenia. Po liečenie ožiarením v celkovej dávke 46 Gy pacient žije bez relapsu 4 roky.
Tabuľka 15. Výsledky liečby pacientov s pleomorfným adenómom
| Poschodie | Vek | Trvanie história medicíny | Veľkosť nádoru (cm) | Prevádzka | ožarovanie (betatron) | Recidíva (v rokoch) | Nažive (roky) |
| A | 54 | 12 | 4,5* | cirkus. res. | — | — | 15 |
| A | 60 | 2** | 1,5 | cirkus. res | — | — | 14 |
| A | 44 | 2 | 2,5 | cirkus. res. | 2 x 46 Gy | — | 13 |
| A | 65 | ? | ? | ekon. res. | — | 8 | 11 |
| M | 32 | 3 | 2,5 | cirkus. res. | 2 x 46 Gy | — | 12 |
Preto je potrebné zdôrazniť, že poškodenie priedušnice, ako aj slinných žliaz, sa môže vyskytnúť tak pozdĺž malígnej, ako aj benígnej cesty. Prognóza je pomerne s istotou určená veľkosťou primárnej lézie, povahou hraničnej infiltrácie a stupňom mitotickej aktivity nádoru. Okrem toho hrá významnú úlohu aj spôsob liečby. Vo väčšine prípadov by ste mali uprednostniť kombinovaná liečba s pooperačným ožiarením z dvoch alebo troch polí (ROD 2 Gy, SOD 46 Gy).
Malígny zmiešaný nádor
Karcinóm pri pleomorfnom adenóme, metastatický zmiešaný nádor. Tvorí až 6 % nádorov žliaz a až 20 % ich rakovín. Vyvíja sa u jedincov vo veku 30-60 rokov. Lokalizácia - príušné, menej často submandibulárne, malé žľazy podnebia. Makroskopicky viditeľná je rozmazaná, rýchlo rastúca, bielo-šedá, žltkastá uzlina s priemerom do 25 cm. Mikroskopicky je charakteristická kombinácia pleomorfného adenómu a rakoviny (zvyčajne málo diferencovaný adenokarcinóm, adenoidný cystický, mukoepidermoidný, nediferencovaný karcinóm). Metastatický zmiešaný nádor má štruktúru adenómu, ale existujú metastázy. Vzácnym typom tejto rakoviny je karcinosarkóm, ktorý pozostáva zo zle diferencovaných rakovinových a sarkomatóznych (chondro- alebo osteosarkóm) zložiek.
Prognóza je zlá, pretože po 1,5–3 rokoch sa vyvinú mnohopočetné hemato- a (menej často) lymfogénne metastázy v kostiach (v 50 % prípadov) a pľúcach (v 30 %). Smrť zvyčajne nastáva do 3-4 rokov.
Acino bunkový karcinóm
Karcinóm z acinicových buniek tvorí až 2–3 % nádorov slinných žliaz. Vyvíja sa u ľudí nad 50 rokov, o niečo častejšie u žien. Lokalizácia - príušná, menej často submandibulárna, malé žľazy, v niektorých prípadoch - v čeľustnej kosti. V 5% prípadov má nádor multicentrický rast. Makroskopicky sa pozoruje bolestivý laločnatý, husto elastický, svetlohnedý uzol s priemerom do 4 cm, ktorý pomaly rastie, a preto je možná tvorba kapsuly. Mikroskopicky sú charakteristické pevné, mikrocystické, cysticko-papilárne, folikulárne typy, pozostávajúce z buniek s PAS-pozitívnou, granulárnou cytoplazmou, ako v acinárnych bunkách terminálnych úsekov.
Prognózou sú časté recidívy, ako aj hemato- a lymfogénne metastázy, obzvlášť časté u mikrocystického typu.
Adenokarcinóm bazálnych buniek
Bazalióm tvorí až 2 % zhubné nádory slinné žľazy. Vyskytuje sa u ľudí nad 50 rokov v príušných (v 90% prípadov) a podčeľustných žľazách. Má štruktúru adenómu bazálnych buniek s vysokou mitotickou aktivitou, infiltračným rastom, metastázami a perineurálnou inváziou (v 30 % prípadov). Považuje sa za rakovinu nízkeho stupňa (analogicky ako kožný bazocelulárny karcinóm) s dobrou prognózou. Relapsy sa vyskytujú u 25 %, zatiaľ čo metastázy do krčných lymfatických uzlín sa vyskytujú u 12 % pacientov. Hematogénne metastázy do pľúc sú extrémne zriedkavé.
Nediferencovaná rakovina slinných žliaz
Tvorí 1 % nádorov žliaz u ľudí nad 60 rokov. Príušné, submandibulárne a zriedkavejšie malé žľazy sú postihnuté vo forme neostrého uzla prerastajúceho do kože, mäkké tkaniny. Mikroskopicky sa rozlišujú lymfoepiteliálne, veľkobunkové a malobunkové typy. Nádor sa vyznačuje vysokou mitotickou aktivitou a nekrózou.
Prognózou sú časté relapsy, lymfo- a hematogénne metastázy, najmä pri nádore s priemerom nad 4 cm, päťročné prežívanie je 30–40 %.
Zriedkavo papilárne, cystické, folikulárna rakovina slinné žľazy, pripomínajúce papilárny a folikulárny karcinóm štítnej žľazy.
Všeobecné informácie
Podľa V. V. Panikarovského (1964) sa zmiešaný nádor vyskytuje v príušných slinných žľazách u 51,8% pacientov, na tvrdom a mäkkom podnebí - u 27-9%, v podčeľustných slinných žľazách - u 9-6%, na líca - v 4,8% , horná pera- 4,5 %; veľmi zriedkavo - v retomolárnej oblasti (02%), hltane (0,1%), sublingválnych žľazách (0,3%). Podľa A. And Pachesa (1983) zmiešané nádory medzi inými novotvarmi príušné žľazy tvoria 49,4 %.
Veľkosti nádoru sú veľmi odlišné: od 0,5x0,5 cm do 10x15 cm; Najčastejšie sa u pacientov vyskytujú relatívne malé nádory (2x4 cm). Hmotnosť nádoru (meraná po jeho odstránení) niekedy dosahuje 1,5 kg alebo viac (obr. 130).
Patologická anatómia. U primárny u pacientov podstupujúcich operáciu vyzerá nádor jeden zapuzdrený uzol, recidivujúce nádory u polovice pacientov sú multinodulárneho charakteru.Nádorový uzol má tenký vláknitá kapsula. Na reze je nádor sivobiely alebo trochu žltkastý, heterogénny
odlišná štruktúra: spolu s hustými a lesklými oblasťami sú viditeľné oblasti pripomínajúce otvorené slizničné cysty rôznych veľkostí.U niektorých pacientov sa puzdro nádoru ľahko oddelí od hmoty nádoru
Mikroskopicky sa v zmiešaných nádoroch spolu s epiteliálnymi novotvarmi nachádzajú vláknité, myxové a chondro podobné štruktúry a v niektorých prípadoch ostrovčeky kostného tkaniva To určuje názov („zmiešaný“) tumor. Pri mikroskopickom skúmaní prierezu tumorom je viditeľný pestrý obraz, je viditeľná stróma a akumulácie bunkových elementov.Stróma pozostáva z vláknitých spojivové tkanivo, slizničné tkanivo, chrupavka a karmínová substancia Bunkové akumulácie sú endotelové a epitelové bunky Rôzne morfologické štruktúry sa nachádzajú v tesnej blízkosti a vzájomne sa premieňajú Epitelové útvary sú prechodnými formami úzko spojené s myxochondroidnými štruktúrami, na niektorých miestach je možné vysledovať tzv. migrácia myoepitelových elementov do myxoidných oblastí nádorové tkanivo.
Štúdie nádorového tkaniva na ultraštrukturálnej úrovni ukázali (NA Kraevsky et al, 1982), že epiteliálne a myoepiteliálne bunkové elementy sa podieľajú na morfogenéze epitelových aj „mezenchymálnych“ zón. Tieto štúdie potvrdzujú teóriu epitelového pôvodu pleomorfných ( „zmiešané“) adenómové slinné žľazy.
Keďže dlhodobo zaužívaný termín „zmiešaný nádor“ neodráža podstatu novotvaru, komisia WHO teraz prijala nový termín – „pleomorfný adenóm“
Pacienti sa sťažujú na postupne (niekedy po mnoho rokov) a pomaly sa zvyšujúcu asymetriu príušnej (pozri obr. 130) alebo submandibulárnych oblastí; menej často - výskyt nebolestivého nádoru na podnebí (obr. 131), perách, lícach atď. Zvyčajne je návšteva lekára spôsobená tým, že v r. V poslednej dobe nádor začal rásť o niečo rýchlejšie.Toto zrýchlenie rastu je často spôsobené pokusmi
Ryža. 130. Zmiešaný nádor (pleomorfný adenóm) príušnej slinnej žľazy:
a - pacient pred odstránením nádoru; b - na röntgenovom snímku sú viditeľné kostné inklúzie v nádorovej látke; c - ten istý pacient po operácii.
131 Zmiešaný nádor v oblasti tvrdého a mäkkého podnebia Obr
pacienta na odstránenie nádoru pomocou tepelných postupov B v ojedinelých prípadoch pacienti udávajú miernu bolesť v oblasti nádoru.Bolesť sa objavuje periodicky a spravidla bez viditeľné dôvody, len niekedy pacienti spájajú bolesť s hypotermiou
Objektívne je nádor nebolestivý, pohyblivý, má okrúhly alebo oválny predĺžený tvar, hrudkovitý alebo hladký povrch, hustú elastickú konzistenciu.Koža (alebo sliznica) nad nádorom je zvyčajne nezmenená.Ak nádor dosiahol veľkú veľkosti, môže dôjsť k ulcerácii sliznice.
Je známe, že po odstránení zmiešaných nádorov oni často recidivujú Odpoveď na tento jav spočíva v histologickej štruktúre benígny nádor Vo fibróznom puzdre nádoru sa pomerne často vyskytujú žľazovité nádorové dráhy.Niekedy v hrubšie puzdra sa nachádzajú malé lalôčiky nádorového parenchýmu.V niektorých nádoroch, ktoré majú makroskopicky dobre ohraničené fibrózne puzdro, sa pod mikroskopom odhalia oblasti, kde komplexy nádorových buniek prenikajú do susedných tkanív cez malý defekt puzdra. obličkovité výbežky vychádzajúce z nádoru sú ponorené do normálneho tkaniva Prítomnosť mikroskopických defektov v kapsule, klíčenie kapsuly bunkovými nádorovými elementami a ponorenie nádorových procesov do okolitých tkanív teda môže určiť neradikalitu operácie a výskyt recidív.
Diagnóza sa stanovuje na základe klinických, rádiologických a histologických údajov o chorobe A in posledné roky Na stanovenie diagnózy sa používajú cytologické a cytochemické štúdie, ktoré umožňujú morfologické hodnotenie buniek a identifikáciu stupňa ich diferenciácie u viac ako 80 % pacientov Najdôležitejšie diagnostické testy na cytologickú diferenciáciu zmiešaných nádorov cylindrické nádory a mukoepidermoidy sú rôzne kvantitatívne pomery a možnosti relatívnej polohy medzibunkovej substancie a buniek. Prítomnosť kombinácie „stromovitých* povrazcov, „muko-dystrofických“ a „alveolárnych“ štruktúr je pre zmiešané nádory patognomická
Biopsia nádoru nám umožňuje posúdiť jeho povahu v 100% prípadov.Obmedzením použitia tejto metódy je malá veľkosť nádorového uzla - menej ako 2 cm v priemere
Pri diagnostike môžete použiť techniku romantika s dvojitým kontrastom príušná slinná žľaza (kontrast vývodov žľazy jódolipolom so súčasnou injekciou plynu - oxidu dusného - do mäkkého tkaniva obklopujúceho žľazu) Táto metóda umožňuje určiť veľkosť, povahu a lokalizáciu novotvaru príušnej slinnej žľazy .
Odlišná diagnóza
Odlišná diagnóza zmiešané nádory sa musia vykonávať so sarkomatóznymi a rakovinovými léziami slinných žliaz, ktoré sa vyznačujú výrazným viac<е быстрый рост
Cysty v oblasti žliaz sa vyznačujú príznakom kolísania a ich prepichnutie odhaľuje prítomnosť tekutiny
Sarkoidóza príušné a podčeľustné slinné žľazy postupuje pomaly, mnoho mesiacov, často postihuje nie jednu, ale obe symetrické žľazy nie súčasne.Postihnuté sú aj bronchopulmonálne lymfatické uzliny, to sa zistí pri RTG vyšetrení hrudnej dutiny Patohistologické vyšetrenie hl. odstránený „zmiešaný tumor*“ nakoniec potvrdí prítomnosť sarkoidózy
Väčšina autorov považuje zmiešané nádory za rádiorezistentné, a preto odporúča chirurgickú liečbu.Niektorí autori preferujú kombinovanú liečbu.Predoperačné ožarovanie je podľa A. V. Klementova (1965) a A. I. Pachesa (1983) úplne nevhodné, keďže po prvé, výsledný o-
Yu I Vernadsky Základy maxilofaciálnej chirurgie a chirurgickej stomatológie
ožiarenie, jazvo-sklerotické zmeny sťažujú izoláciu vetiev lícneho nervu počas operácie, po druhé, obal nádoru sa uvoľní a ľahko sa poraní, čo znižuje ablasticitu operácie
Dobré výsledky dosahuje röntgenová chirurgická metóda liečby zmiešaných nádorov (MA Moskalenko, 1964), ktorá spočíva v radikálnom odstránení nádoru a počas operácie ožarovaní röntgenovými lúčmi na blízko (z jedného alebo viacerých polí - v závislosti od veľkosti poľa) Táto metóda na rozdiel od intersticiálnej radiačnej terapie umožňuje striktne lokalizovať a rovnomerne ožarovať všetky oblasti lôžka nádoru potrebnou dávkou radiačnej energie bez poškodenia susedných zdravých tkanív. pri známkach malignity sa používa 25 Gy na pole, ak sa nádor radikálne neodstráni - 30 Gy, ak sú príznaky malignity v 5. týždni po operácii, dodatočne kurz hlbokej rádioterapie (25 Gy na pole)
Moderné chirurgické metódy na odstránenie zmiešaných nádorov príušných slinných žliaz zabezpečujú zachovanie vetiev lícneho nervu
Metóda GP Kovtunovnch a VG Flies je vhodnejšia na použitie v podmienkach endotracheálnej anestézie pri použití svalových relaxancií. Je indikovaná, keď je nádor lokalizovaný v prednej alebo strednej časti príušnej slinnej žľazy. Pacient je položený na chrbte pod ramenami sa položí vankúš, hlava sa otočí opačným smerom k miestu operácie operácia pozostáva z ôsmich fáz
1 Kožný rez podľa Kovtunovicha - priamo pred ušnicou, prechádza okolo ušného lalôčika, potom rez smeruje k výbežku mastoidey a odtiaľ je vedený v polkruhovej línii dole a dopredu - do oblasti podčeľuste. chlopňa je pripravená vpredu, otáčajúc ju smerom nahor, kým nie je obnažený predný okraj žľazy a žuvacieho svalu
2 V zygomatickom tuberkule zygomatického oblúka a predo-hornom okraji príušnej slinnej žľazy sa nachádza väzivové tukové tkanivo, temporálna a jarmová vetva lícneho nervu, pozdĺž ich priebehu je vypreparovaná substancia príušnej žľazy a čiastočne tupo odsunuté od seba (čeľusťami nožníc), v smere spredu dozadu, opatrne oddeľte nervové vetvy od okolitých tkanív
3 V duchu si predstavte projekciu hornej vetvy lícneho nervu (pozdĺž línie ušného lalôčika - vonkajšieho kútika oka), pomaly, opatrne, krok za krokom, ho zvýraznite až po trup. priečne cievy tváre sú predbežne ligované
4 Žľaza je oddelená od temporomandibulárneho kĺbu, ušnice, vonkajšieho zvukovodu m. sternocleidomastoideus a čiastočne od vetvy dolnej čeľuste až po kmeň lícneho nervu Vývodný kanál žľazy je prekrížený a eferentný koniec je zviazaný katgutom
5 Kmeň lícneho nervu je konečne izolovaný
6 Počnúc rozdvojením kmeňa lícneho nervu sa uvoľní jeho spodná vetva (ramus marginalis) a súčasne sa vykoná konečné odstránenie prenazálnej časti príušnej slinnej žľazy. veľký ušný nerv je prekrížený a vonkajšia jugulárna žila je najprv podviazaná a potom prekrížená
7 Pomocou tupých háčikov a držiakov nití opatrne zdvihnite dolnú vetvu s jej vetvičkami, ako aj čiastočne kmeň lícneho nervu a posuňte ho smerom k lícu.Pomocou očných nožníc a pinzety oddeľte puzdro žľazy od mastoidné a styloidné procesy.
8 Podviažte vonkajšiu krčnú tepnu a zadnú tvárovú žilu tupými nožnicami, oddeľte substanciu žľazy od zadnej plochy vetvy dolnej čeľuste, podviažte a prekrížte vnútornú zygomatickú artériu, odstráňte retroneurálnu časť príušnej slinnej žľazy; zatvorte kožnú ranu zauzlenými stehmi (nylon, lavsan alebo polypropylén)
Rodinova metóda sa v zásade líši od metódy Kovtunovich-Mukha tým, že najprv nájdu hlavný kmeň lícneho nervu (medzi výbežkom mastoidey a zadným okrajom vetvy dolnej čeľuste) a potom nájdu miesto, kde sa kmeň delí na hlavné vetvy, ktoré ich rozdeľujú od stredu k okrajom
Metóda Kovtunovich-Mukha je vhodnejšia, pretože po prvé, na nájdenie hlavného kmeňa tvárového nervu v substancii žľazy (podľa Rodina), neexistujú žiadne identifikačné orientačné body, a po druhé, hĺbka kmeňa je minimálne 2 cm, takže pri operácii hlboká a úzka rana, v ktorej chirurg môže ľahko prekrížiť nerv bez toho, aby si to všimol.Možné poranenie jednej z periférnych vetiev lícneho nervu pri operácii Kovtunovich-Mukha môže viesť k menšej miere tváre znetvorenie ako poškodenie hlavného kmeňa pri Rodinovej operácii Po tretie, začať mobilizáciu príušnej žľazy z periférie do centra je oveľa jednoduchšie, jednoduchšie a pohodlnejšie ako z centrálnej časti, kadiaľ prechádza kmeň lícneho nervu. berúc do úvahy skutočnosť, že existuje mnohorozmerné vetvenie lícneho nervu, A. I. Paches (1983) uprednostňuje Redonov princíp, na implementáciu ktorého navrhuje nový, pohodlnejší prístup k kmeňu lícneho nervu, ako ponúka Redon , Kovtunovich, Martin a Sistrunku pri odstraňovaní adenómu príušnej slinnej žľazy
A I Paches (1983), A M Solntsev, V S Kolesov a N A Kolesova (1991) trvajú na striktne diferencovanom prístupe k voľbe operačnej metódy v závislosti od veľkosti a lokalizácie zmiešaného nádoru príušnej slinnej žľazy, čo spoľahlivejšie zaručuje integrita vetiev tvárového nervu
Zdieľame rovnaký názor neexistuje štandardný prístup k nádoru, rovnako ako neexistujú štandardné (z hľadiska lokalizácie a veľkosti) nádory
Po operácii na odstránenie príušnej slinnej žľazy v dolnom rohu rany medzi
Časť VI Zhubné novotvary maxilofaciálnej oblasti
Gumený absolvent sa vkladá stehmi. Linka šitia je pokrytá ľahko lisujúcim obväzom, aby sa zabránilo hematómu a v prípade čiastočnej resekcie žľazy akumulácii slín pod kožou.
Nasledujúci deň sa namočený obväz odstráni, línia stehu a priľahlé oblasti kože sa ošetria 95% etylalkoholom a prekryjú sa sterilným obväzom. Na 3-4 deň sa aplikuje nový obväz a absolvent sa odstráni.
Treba brať do úvahy, že pooperačné infiltrát môže viesť k stlačeniu vylučovacieho kanála a vytvoreniu pretrvávajúcej slinnej fistuly(A.V. Klementov, 1963). Preto, ak nie je podozrenie na malignitu zapálenej žľazy, od 6.-7. dňa by sa malo predpísať UHF ožarovanie submandibulárnej oblasti. Všimnite si, že UHF ožarovanie submandibulárnej oblasti má priaznivý vplyv na obnovenie vodivosti vetiev tvárového nervu stlačených infiltrátom alebo poranených háčikom.
V pooperačnom období je to možné hnisanie hematómu. Aby sa tomu zabránilo, je potrebné už od prvého pooperačného dňa predpisovať antibiotiká a sulfátové lieky a pri prvom preväze mierne oddeliť okraje rany medzi dvoma stehmi alebo mierne posunúť absolventa a zistiť, či tam nie je hematóm. Ak sa zistí hematóm, odstráňte niekoľko stehov, odstráňte hematóm a v prípade krvácajúcej cievy obviažte ranu na 3-4 dni jodoformovou gázou.
Ak v mieste chirurgického zákroku dlhodobo pretrváva nevstrebateľný infiltrát, A. V. Klementov a K. E. Notman odporúčajú radiačnú terapiu, ktorá je zároveň opatrením na prevenciu vzniku perzistujúcej pooperačnej slinnej fistuly. Na ten istý účel je v pooperačnom období predpísaný 0,1% roztok atropín sulfátu, 5-8 kvapiek 4-6 krát denne pred jedlom počas 7-8 dní po operácii.
Popísané Celkom Parotidektómia so zachovaním vetiev tvárového nervu je indikovaná pri veľkých zmiešaných nádoroch, ich recidívach a poškodení faryngálneho procesu žľazy.
Medzisúčet odstránenie žľazy v rovine umiestnenia vetiev tvárového nervu sa vykonáva, keď sa zmiešaný nádor nachádza v hrúbke žľazy alebo zaberá významnú časť povrchovej časti žľazy.
Resekcia jeho malej časti je indikovaná pri nádoroch do veľkosti 2 cm v jednom z pólov alebo v zadnom okraji žľazy. Resekcia hltanový vzniká vtedy, keď sa v ňom nachádza nádor (proces) a vydutie v
hltan alebo mäkké podnebie, Za týmto účelom sa pomocou submandibulárneho prístupu (rez v oblasti brady k výbežku mastoidey) podviaže vonkajšia krčná tepna, odstráni sa podčeľustná slinná žľaza a potom sa tupo oddelí nádor od steny hltanu. základne lebky a iných okolitých tkanív. Nádor sa zatlačí do rany a resekuje sa celý faryngálny proces žľazy.
Ak dôjde k recidíve zmiešaného nádoru, vykoná sa parotidektómia v jednom bloku príušnej žľazy a recidivujúceho nádoru spolu s okolitými tkanivami a kožou (s jazvou), kde chirurg predtým manipuloval (A.I. Paches, 1983) .
Komplikácie
1). Dočasné alebo trvalé paréza alebo paralýza niektoré alebo všetky svaly tváre; ak nie sú prekrížené vetvy lícneho nervu, paréza mizne skrz l/g-6 mesiacov bez akejkoľvek liečby. Na urýchlenie odstránenia parézy by sa mala použiť cvičebná terapia pre svaly tváre, vitamíny B a masáž. 2). Pomerne častou komplikáciou subtotálnej a totálnej parotidektómie je zhoršená citlivosť ušného laloku, spojené s priesečníkom väčšieho ušného nervu. V niektorých prípadoch sa citlivosť obnoví počas prvého roka po operácii, u iných pacientov je pretrvávajúca. Berúc do úvahy túto okolnosť, pri preparácii žľazy by sme sa mali snažiť, ak je to možné, zachovať vetvy väčšieho ušného nervu smerujúce do ušného laloku (I. B. Kindras, 1985). 3). Vzhľad bodky slinná fistula, ktorá čoskoro zmizne sama alebo pod vplyvom užívania atropínu, belladony alebo tesného obväzu. 4). Možný vývoj auriculotemporal Freyov syndróm: svrbenie, bolesť, hyperestézia a hyperémia príušno-žuvacej oblasti, výskyt kvapiek potu tu pri jedle. Podľa A. M. Solntseva a V. S. Kolesova (1979, 1985), I. B. Kindrasa (1985, 1987) sa táto komplikácia vyvíja približne u 40-43,3 % pacientov od 3 mesiacov do 4 rokov po operácii a je pretrvávajúca. Jeho výskyt je spojený s patologickou regeneráciou aurikulotemporálneho nervu, ktorý je zdrojom parasympatickej inervácie žľazy a bol poranený počas operácie. Po operácii jej regeneračné vlákna prerastajú do kože a inervujú potné žľazy a cievy kože príušnej oblasti. Chuťové podráždenia preto vedú k zvýšenému poteniu a začervenaniu pokožky. Navrhované operačné metódy na liečbu tejto komplikácie (translácia aurikulotemporálneho nervu, alkoholová blokáda jeho vetiev, RTG
Yu I Vernadsky Základy maxilofaciálnej chirurgie a chirurgickej stomatológie
ožarovanie oblasti zrakového talamu atď.) nie sú vždy účinné a niekedy nie sú bezpečné. Bolo však zaznamenané, že pod vplyvom mazania pokožky 3% skopolamínovou masťou tieto javy zvyčajne vymiznú po 2-3 týždňoch.
Výsledky kombinovanej liečby podľa L. I. Pachesa (1964): relapsy zmiešaných nádorov príušnej slinnej žľazy boli zaznamenané u 3 % pacientov (vyskytujú sa v priebehu prvého roka po liečbe); paralýza všetkých vetiev tvárového nervu - u 2%: čiastočná paralýza u 12%; podľa V.V. Papikarovského (1964): relapsy po operácii sa pozorujú u 7,4% pacientov a malignita u 5,8%.
Americkí chirurgovia sa domnievajú, že opakované relapsy po odstránení už recidivujúcich nádorov by sa mali očakávať u 25% pacientov, A.I.Paches (1983) - iba u 3%. Aj táto prognóza však zdôrazňuje vysokú zodpovednosť chirurga vykonávajúceho prvú operáciu.
Na zníženie počtu recidív a prevenciu malignity sa odporúča: a) pri zmiešaných nádoroch veľké veľkosti, multi-nodulárne formy tohto nádoru lokalizované pod vetvami tvárového nervu, ako aj v prípade relapsu nádoru - jeho odstránenie so súčasnou exstirpáciou žľazy, pričom sa zachovajú vetvy tvárového nervu; b) pre primárne zmiešané nádory malé veľkosti, najmä tie, ktoré sa nachádzajú na zadnom okraji žľazy - odstránenie nádoru so súčasnou čiastočnou resekciou priľahlej časti žľazy.
V súčasnosti chirurgovia úplne opustili odstránenie nádoru bez excízie susednej časti žľazy, pretože táto technika najčastejšie spôsobuje relapsy.
Na záver našej úvahy o problematike liečby nezhubných nádorov príušných slinných žliaz je potrebné zdôrazniť, že operácia na nich je veľmi chúlostivá záležitosť, ktorú treba zveriť najskúsenejších chirurgov. Aj na veľmi renomovaných klinikách sú komplikácie po operáciách slinných žliaz veľmi častým javom.A tak podľa I. B. Kindrasa (1987) na maxilofaciálnej klinike Kyjevského inštitútu pre pokročilé lekárske štúdie*, kde operujú veľmi skúsení odborníci, z 395 pacientov s tumorom príušnej žľazy sa pooperačná traumatická neuritída vyvinula u 71,3 % operovaných (s totálnou parotidektómiou - u 100 % pacientov, medzisúčet - u 67 %). Slinné fistuly sa vyvinuli u 9% pacientov, „slinné nádory“ - v
* Teraz sa nazýva Akadémia postgraduálneho vzdelávania lekárov
4,1 %, aurikulotemporálny syndróm – u 43,3 %. Tieto údaje podporujú potrebu ďalšieho zlepšovania liečby pre túto kategóriu pacientov.
Zmiešaný nádor slinných žliaz
Názov zmiešaný nádor je spôsobený rôznorodosťou tkanív zahrnutých v štruktúre tohto nádoru, ktorý je lokalizovaný vo veľkých a malých slinných žľazách.
Z veľkých slinných žliaz zmiešaný nádor postihuje predovšetkým príušné žľazy, potom podčeľustné žľazy a nakoniec podjazykové žľazy.
Okrem veľkých môže byť zmiešaný nádor lokalizovaný v malých slinných žľazách, ktoré sa nachádzajú na mnohých miestach ústnej sliznice: v oblasti tvrdého a mäkkého podnebia, líc, jazyka, na dne úst a aj v perách.
Medzi pacientmi so zmiešanými nádormi prevládajú ženy. Tento nádor sa pozoruje v každom veku. Boli opísané vrodené zmiešané nádory príušných a submandibulárnych slinných žliaz.
Operačný materiál sme vyšetrili v počte 134 prípadov, u ktorých bola histologicky potvrdená diagnóza „zmiešaný nádor“. Patrili sem zvláštne varianty nádorov slinných žliaz, tiež epitelového pôvodu: cylindróm a mukoepidermoidný nádor.
Zo 134 pozorovaní boli zmiešané nádory u 71 žien a 63 u mužov. Podľa veku boli pacienti rozdelení takto: 10-20 rokov - 12 pacientov, 21-30 rokov - 27, 31-40 rokov - 20, 41-50 rokov - 41, 51-60 rokov - 19, 61-70 rokov - 13, nad 70 rokov - 2 pacienti.
Makroskopicky môže byť veľkosť zmiešaného nádoru veľkosť lieskového orecha alebo väčšia, niekedy môže dosiahnuť väčšie veľkosti. K. K. Alkalaev a N. V. Garifulina opísali zmiešaný nádor sublingválnej slinnej žľazy s rozmermi 5 x 19 x 17 cm.Zmiešaný nádor má spravidla puzdro, ktoré ho ohraničuje od okolitých tkanív. Povrch nádoru je často hrudkovitý, niekedy nádor pozostáva z uzlín zrastených dohromady. Jeho konzistencia je zvyčajne hustá, na reze belavo-sivá alebo sivo-červenkastá. V nádore možno pozorovať krvácanie, zmäkčenie a cysty.
Histologická štruktúra typického zmiešaného nádoru je charakterizovaná prítomnosťou komplexov epitelových buniek vláknitého spojivového, často hyalinizovaného, slizničného a chrupavkového tkaniva (obr. 49).
Epitelové oblasti nádoru pozostávajú z rovnomerných, polygonálnych malých buniek s okrúhlymi, malými, na chromatín bohatými jadrami. Epitel sa nachádza vo forme trabekulárnych komplexov alebo podobných žľazových štruktúr. V zmiešanom nádore sa množstvo slizničného a chrupavkového tkaniva mení alebo tieto tkanivá môžu chýbať.
V niektorých prípadoch sú veľké plochy chrupavkového tkaniva, pozostávajúce z homogénne ružovej alebo modrasto sfarbenej hlavnej látky (pri farbení hematoxylínom-eozínom) a buniek chrupavky obklopených kapsulou, umiestnené priamo vedľa epitelu prechodného typu.
Slizničná substancia s charakteristickými hviezdicovými bunkami v zmiešanom nádore môže byť v malých množstvách alebo zaberať veľké plochy, tiež umiestnené priamo vedľa alebo medzi epiteliálnymi bunkami nádoru.
Výskyt slizničného tkaniva v zmiešaných nádoroch je spojený so slizničnou degeneráciou epitelu a s mukóznou transformáciou intersticiálneho mezenchymálneho tkaniva nádoru, ako ukazujú príslušné histochemické štúdie. Niekedy zmiešaný nádor obsahuje ostrovčeky tukového tkaniva.
Okrem tejto typickej štruktúry zmiešaného nádoru môže vykazovať zvláštne odchýlky v štruktúre. V epitelových komplexoch medzi polygonálnymi bunkami sa teda môžu nachádzať oblasti plochého epitelu, niekedy s keratinizáciou, ako aj viacnásobné malé skamenenia, zvyčajne okrúhleho tvaru.
Niektoré zmiešané nádory majú výrazne predĺžené epitelové bunky navzájom spojené pomerne dlhými procesmi. V prípadoch, keď nádor vykazuje výraznú hyalinózu hlavnej látky, sú epitelové bunky umiestnené vo forme jemnej siete medzi hyalinizovaným tkanivom.
