Je potrebné zdôrazniť, že chronická obštrukčná choroba pľúc je ochorenie, ktoré „rastie“ na „základe“ chronickej bronchitídy. Preto budú mať tieto ochorenia spoločné diagnostické kritériá uvedené v časti „Chronická bronchitída“. Ďalšími diagnostickými kritériami pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc sú príznaky bronchiálnej obštrukcie, ktorá má pri tomto ochorení trvalú a neúplnú reverzibilné a emfyzém.
Vedúcim miestom v diagnostike bronchiálnej obštrukcie je štúdium funkcie vonkajšie dýchanie s bronchodilatačnými testami. Na to sa používajú moderné spirografické prístroje (napr. MasterScop, Spiroset), ktoré zaznamenávajú krivku „prietok-objem“ núteného dýchacieho manévru a realizujú počítačové spracovanie získaných údajov.
Najinformatívnejšími a najdostupnejšími ukazovateľmi na hodnotenie stupňa bronchiálnej obštrukcie pri CHOCHP sú FEV1 a pomer FEV1/FVC (Tiffno index).
Diagnostické kritérium chronická obštrukčná choroba pľúc je pokles FEV1< 80% от должной величины в сочетании со снижением ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, что свидетельствует о бронхиальной обструкции (рис. 55). Изменения показателя ОФВ1/ФЖЕЛ являются более информативными в диагностике skoré štádia chronická obštrukčná choroba pľúc. Hodnota FEV1/FVC< 70% даже при наличии нормального значения показателя ОФВ1 >80 % očakávanej hodnoty naznačuje počiatočné prejavy bronchiálna obštrukcia.
Treba mať tiež na pamäti, že pri ťažkej chronickej obštrukčnej chorobe pľúc v III-IV etapy ochorenia, dochádza k signifikantnému poklesu FVC súbežne s poklesom FEV1. Preto v týchto prípadoch index FEV1/FVC stráca svoju diagnostickú hodnotu.
Na objasnenie rýchlosti progresie CHOCHP sa FEV1 monitoruje najmenej štyri roky vzhľadom na skutočnosť, že individuálna chyba testu je 5 %. Mnohé štúdie ukazujú, že FEV1 u zdravých fajčiarov vo veku 30-40 rokov klesá o 20-30 ml ročne. U väčšiny pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc ročný pokles FEV1 presahuje 30 ml a je výraznejší – od 45 do 90 ml.
Na objasnenie úrovne bronchiálnej obštrukcie sú maximálne výdychové prietoky vypočítané na úrovni 75 %, 50 % a 25 % FVC zostávajúceho v pľúcach v čase merania - maximálne objemové rýchlosti MOS75 = FEF25, MOS50 = FEF50 , MOS25 = FEF75 a priemerná objemová rýchlosť v rozsahu 25%-75% FVC - SOS25-75- Bronchiálna obštrukcia na úrovni malé priedušky sa prejavuje predovšetkým poklesom MOC25 (FEF75) a v menšej miere - COS25-75 (pozri obr. 6).
Na stanovenie reverzibility bronchiálnej obštrukcie sa používajú testy s bronchodilatanciami – krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami salbutamolom a fenoterolom.

Ryža. Obr. 6. Krivka "prietok-objem" pacient B., 41 rokov. znamenia zlyhanie pľúc obštrukčný typ s výrazným porušením priechodnosti priedušiek na všetkých úrovniach. FEV1 - 55,3 % zo splatnej hodnoty, Tiffno index - 61,8 %

Použitie testov s bronchodilatanciami do značnej miery charakterizuje možnosť reverzibilnosti bronchiálnej obštrukcie. Zvýšenie FEV1 počas testu o viac ako 15 % počiatočných hodnôt je podmienene charakterizované ako reverzibilná obštrukcia. Všeobecne sa uznáva, že zlepšenie FEV1 o menej ako 15 % po inhalácii krátkodobo pôsobiaceho bronchodilatátora svedčí skôr v prospech diagnózy CHOCHP (obr. 7). V niektorých prípadoch sa zisťuje dokonca aj zhoršenie analyzovaného ukazovateľa. To naznačuje neúplnú reverzibilitu alebo ireverzibilitu bronchiálnej obštrukcie. Naopak, pre bronchiálnu astmu je charakteristická reverzibilná bronchiálna obštrukcia so zvýšením FEV1 o viac ako 15 % počiatočnej hodnoty po inhalácii bronchodilatancia.

Ryža. Obr. 7. Krivka "prietok-objem" pacient K., 62 rokov. Stredne závažné porušenia ventilačnej funkcie pľúc podľa zmiešaný typ s výraznou poruchou priechodnosť priedušiek na úrovni stredných a malých priedušiek. Bronchodilatačný test s fenoterolom/ipratropiumbromidom bol negatívny. Nárast FEV1 – 9 %

Doma, na sledovanie stupňa bronchiálnej obštrukcie a kontrolu účinnosti liečby, sa používa indikátor POSV, ktorý zaznamenáva pomocou domáceho špičkového prietokomeru samotný pacient, riadne vyškolený. Peak flowmetria umožňuje jednoducho merať denné kolísanie (variabilita) bronchiálnej obštrukcie, ktorá pri CHOCHP zvyčajne nepresahuje 15 %. Zároveň sa pri progresívnom emfyzéme nemožno sústrediť len na maximálny výdychový prietok. Tento ukazovateľ možno len mierne znížiť a necharakterizuje skutočný rozsah pľúcnej insuficiencie. V týchto prípadoch výsledky merania FEV1 pri registrácii krivky prietok-objem usilovného výdychu vykazujú výraznejší pokles ukazovateľa, zodpovedajúci stupňu ventilačnej nedostatočnosti.

Meranie zloženie plynu arteriálna krv sa odporúča pre štádiá III a IV CHOCHP. Štúdium zloženia plynov v krvi je potrebné na posúdenie výmeny pľúcnych plynov, určenie povahy progresie ochorenia a stupňa pľúcnej insuficiencie, ako aj včasné vymenovanie predĺženej kyslíkovej terapie.

Srdcové zlyhanie je patologický stav, pri ktorom prac kardiovaskulárneho systému najskôr neposkytuje telu potrebu kyslíka fyzická aktivita a potom v pokoji. Prejavuje sa v dôsledku ischemickej choroby srdca, srdcových chýb, arteriálnej hypertenzie, pľúcnych chorôb, myokarditídy, reumatizmu. Vo veľkej väčšine prípadov je srdcové zlyhanie prirodzeným dôsledkom mnohých ochorení srdca a krvných ciev.

V súčasnosti je jednou z hlavných príčin chorobnosti a úmrtnosti na celom svete popri ochoreniach kardiovaskulárneho systému chronická obštrukčná choroba pľúc. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) klasifikuje CHOCHP ako skupinu chorôb s vysoký stupeň sociálna záťaž, keďže je rozšírená v rozvinutých aj rozvojových krajinách. Pľúcna hypertenzia (PH) a jej priamy dôsledok je chronický cor pulmonale- sú najčastejšími a prognosticky nepriaznivými komplikáciami CHOCHP. Kritérium pre prítomnosť PH pri chronické choroby pľúc je zvýšenie stredného tlaku v pľúcna tepna(Pra) v pokoji nad 20 mm Hg. čl. (normálne je tento indikátor v rozmedzí 9–16 mm Hg). Okrem LH je veľmi obľúbený pojem cor pulmonale – cor pulmonale. Expertný výbor WHO navrhol nasledujúcu definíciu: "Cor pulmonale - hypertrofia pravej komory, ktorá je výsledkom chorôb, ktoré zhoršujú funkciu a štruktúru pľúc ...".

Elektrokardiografické (EKG) príznaky PH pri CHOCHP zvyčajne nemajú taký význam ako pri iných formách PH, čo je spojené s relatívne nízkym zvýšením Ppa a vplyvom pľúcnej hyperinflácie na polohové zmeny srdiečka. Medzi hlavné EKG kritériá pre PH patria: 1) rotácia elektrickej osi srdca o viac ako 110° (pri absencii blokády pravá noha Jeho zväzok); 2) R

1) nízke napätie QRS. Niektoré z týchto príznakov môžu byť dôležité prediktívna hodnota. V štúdii R. Incalziho a spol., v ktorej bolo 13 rokov sledovaných 263 pacientov s CHOCHP, sa ukázalo, že znaky EKG ako preťaženie pravej predsiene a znak S1S2S3 sú silnými prediktormi mortality pacientov (pomer rizika – RR – 1,58 95 % CI: 1,15–2,18 a RR 1,81, 95 % CI: 1,22–2,69, v uvedenom poradí).

Cieľom práce je študovať znaky elektrokardiografických zmien u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním s systolická dysfunkciaľavej komory na pozadí chronickej obštrukčnej choroby pľúc.

Sledovaných bolo 156 ľudí vo veku 40 až 80 rokov (priemer 55,6 ± 12,4), z toho 45 (28,8 %) žien a 111 (71,2 %) mužov. V čase prieskumu fajčilo 114 (73 %) ľudí, z toho 23 (14,7 %) žien so skúsenosťami s fajčením od 7 do 50 rokov (index fajčiarov > 10 balení/rokov), 31 (19,9 %) pacientov za predchádzajúce 2-3 roky voľno zlozvyk, 11 (7 %) pacientov nikdy nefajčilo. Všetci pacienti boli rozdelení do troch skupín podľa základného ochorenia, porovnateľných z hľadiska pohlavia, veku a komorbidít.

Prvú skupinu (n = 50) tvorili pacienti s CHOCHP Stupeň III(skupina C) (FEV1 od 30 % do 50 %), druhá skupina (n = 52) zahŕňala pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním so systolickou dysfunkciou ľavej komory, tretia (n = 54) zahŕňala pacientov s kombinovanou patológiou CHOCHP štádium III (skupina C) a CHF so systolickou dysfunkciou ľavej komory.

Všetci pacienti po prijatí do nemocnice podstúpili fyzické vyšetrenie. laboratórne testy, elektrokardiografia a echokardiografia (EchoCG), spirografia, CT vyšetrenie telá hrudník. Vyšetrenie sa uskutočnilo u hemodynamicky kompenzovaných pacientov. Terapia základných a sprievodných ochorení bola vykonaná v súlade s aktuálnymi odporúčaniami Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie.

Zo 104 pacientov s CHOCHP bolo 55 (52,9 %) pacientov v nemocnici pre zhoršený stav na pozadí neinfekčnej exacerbácie (zvýšená dýchavičnosť), 31 (29,8 %) pacientov malo bakteriálnu exacerbáciu (zvýšené spútum výtok, zvýšená hnisavosť), v súvislosti s ktorou pacienti dostávali dodatočnú antibakteriálnu liečbu makrolidmi (klaritromycín 500 mg 2-krát denne). Zvyšných 18 (17,3 %) ľudí bolo hospitalizovaných v dôsledku exacerbácie kardiovaskulárne choroby.

Chronické srdcové zlyhanie u 106 sledovaných pacientov bolo spôsobené nasledujúcimi dôvodmi: patologických stavov: chronickým reumatickým ochorením srdca trpeli 4 (3,8 %), dilatačná kardiomyopatia bola zistená u 8 (7,5 %) osôb. Zvyšných 94 (88,6 %) subjektov malo ischemickej choroby srdce: angina pectoris II f. až v 10 (9,4 %), III f. až v 27 (25,5 %), IV f. u 9 (8,5 %) osôb; difúzna kardioskleróza u 43 (40,5 %), postinfarktová kardioskleróza u 42 (39,6 %), ateroskleróza koronárnych tepien a aorta u 70 (66 %), fibrilácia predsiení u 40 (37,7 %) pacientov. Hypertenziou trpelo 49 (46,2 %) pacientov, z toho štádium I bolo u 2 (4,08 %), II – 27 (55,1 %) a III – 20 (40,8 %) pacientov. symptomatická arteriálnej hypertenzie bola zistená u 45 (42,5 %) osôb. CHF II A štádium u 85 (80,2 %), II B - u 18 (17 %) a III - u 3 (2,8 %) pacientov. Hydroperikard bol diagnostikovaný u 13 (12,3 %) pacientov a hydrotorax u 3 (2,9 %) pacientov. Všetci pacienti mali chronické srdcové zlyhanie so zníženou systolickou funkciou ľavej komory. V anamnéze dvaja (3,7 %) pacienti podstúpili bypass koronárnej artérie.

Zmeny na EKG sú uvedené v tabuľke 1.

stôl 1

Zmeny EKG v závislosti od pozorovacej skupiny

Z tabuľky vyplýva, že 50 (100 %) pacientov s CHOCHP (skupina 1) malo sínusový rytmus, pričom u pacientov s CHF (skupina 2) bol sínusový rytmus 34 (65,4 %) a u pacientov s kombinovanou patológiou (skupina 3 ) - u 34 (63%) ľudí, z toho fibrilácia predsiení v druhej skupine bola u 32,7%, v tretej - u 32,5% ľudí a atriálny flutter v druhej skupine - u 1,9% a v tretej - v r. 5,55 % pacientov.

Ventrikulárny extrasystol sa pozoroval u pacientov všetkých skupín. U pacientov zo skupiny 1 sa to vyskytlo v 6% prípadov, u pacientov zo skupiny 2 - v 13,5% a v tretej skupine - u 14,8% pacientov. Zároveň neboli zaznamenané supraventrikulárne extrasystoly u pacientov prvej skupiny, zatiaľ čo u pacientov zo skupiny 2 a 3 sa vyskytli u 4 (5,8 %) a 6 (11,1 %) pacientov.

U pacientov všetkých skupín boli zaznamenané poruchy vedenia vo forme blokov pravej a ľavej vetvy Hisovho zväzku (PNBG a LNBG). Boli rozdelené do skupín nasledovne: blokáda pravej nohy (úplná a neúplná) v prvej skupine pacientov bola pozorovaná u 16 (32%) pacientov, v druhej skupine - u 7 (13,4%) pacientov, v tretej skupine skupina - u 18 (33,3 %) pacientov. Blokáda ľavej vetvy Hisovho zväzku (úplná a neúplná) v prvej skupine sa vyskytla u 3 (6%) pacientov, v druhej skupine - u 7 (13,4%) pacientov a v tretej skupine - u 7 (12,96 % pacientov. Tieto ukazovatele zodpovedajú literárnym údajom, ktoré u pacientov s patológiou dýchací systémčastejšie sú postihnuté pravé časti srdca a v prípade kombinovanej patológie (napríklad CHOCHP a CHF) sa zvyšuje frekvencia poškodenia prevodového systému oboch komôr.

Známky hypertrofie pravej komory u pacientov zo skupiny 1 sa vyskytli v 8 % prípadov (obrázok 1), zatiaľ čo u pacientov z druhej a tretej skupiny boli zaznamenané v 9,6 % a 14,8 % prípadov. Hypertrofia ľavej komory bola u 7 (14 %) pacientov z prvej skupiny, u 24 (46,2 %) pacientov z druhej skupiny a u 28 (51,9 %) pacientov z tretej skupiny.

Autor: echokardiografické údaje, priemerná hodnota ejekčnej frakcie je 38,4 ± 2,8 % (od 25 % do 45 %). Je pozoruhodné, že u pacientov s EF menej ako 30 % bol zaznamenaný flutter predsiení u 1 (1,85 %) pacienta, fibrilácia predsiení - 4 (7,4 %), LBBB - 1 (1,85 %), predozadný hemiblok - 1 (1,85 %) . Všetci pacienti mali dilatáciu ľavého srdca, ako aj hypo- alebo dyskinézu interventrikulárnej priehradky.

Záver: U pacientov s CHOCHP a súbežným CHF so systolickou dysfunkciou ľavej komory sa zvyšuje frekvencia poškodenia oboch komôr, často sa objavujú známky hypertrofie pravej a ľavej komory, percento blokád, ako aj fibrilácia a flutter predsiení , zvýšiť.

Kombinácia CHOCHP a IHD teda u pacienta spôsobuje zvýšenie pravdepodobnosti rozvoja porúch srdcového rytmu, vrátane prognosticky nepriaznivých foriem. Preto je pre túto kategóriu pacientov obzvlášť potrebná terapia zameraná na prevenciu arytmickej smrti.

Bibliografia

1. Avdeev S.N. Manažment pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc s akút respiračné zlyhanie. Consilium Medicum 2006; 08:3.

2. Respiračná medicína. Zvládanie. V 2 zväzkoch / vyd. A. G. Chuchuchalina. - 2007. - T. 1. - S. 620-624.

3. Albert P., Calverley PMA. Lieková terapia (vrátane kyslíka). Eur Respir J 2007; 31:1114–1124.

4. Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Správa z workshopu, globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu CHOCHP. Aktualizácia 2013.

5. Koechlin C., Maltais F., Saey D. a kol. Hypoxémia zvyšuje oxidačný stres periférnych svalov pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. Thorax 2005; 60:834-841.

6. Závod P.K., Elliott M.W. Chronická obštrukčná choroba pľúc: manažment zlyhania ventilácie pri CHOCHP. Thorax 2003; 58:537-542.

7. Peters M.M., Webb K.A., O "Donnell D.E. Kombinované fyziologické účinky bronchodilatancií a hyperoxie na námahovú dyspnoe pri normoxickej CHOCHP. Thorax 2006; 61: 559–567.

8. Závod P.K., Elliott M.W. Chronická obštrukčná choroba pľúc: manažment zlyhania ventilácie pri CHOCHP. Thorax 2003; 58:537-542.

9. Peters M. M., Webb K. A., O "Donnell D. E. Kombinované fyziologické účinky bronchodilatancií a hyperoxie na námahovú dyspnoe pri normoxickej CHOCHP. Thorax 2006; 61: 559–567.

10. Respiračné choroby u starších ľudí/ R. Antonelli Incalzi.- 372 s.

11. Simonds A.K. Starostlivosť o konečné štádium ochorenia pľúc. Breathe 2006; 4:315–320.

Popredné miesto v diagnostike CHOCHP a objektívnom hodnotení závažnosti ochorenia má štúdium funkcie vonkajšieho dýchania (FVD).

Na zistenie choroby v počiatočných štádiách jej vývoja sa všetci pacienti s chronický kašeľ a produkcia spúta, anamnéza rizikových faktorov, dokonca aj pri absencii dyspnoe, by sa mala vykonať spirografia.

Na určenie povahy obštrukčných porúch dýchania je potrebné zmerať objem úsilného výdychu za 1 sekundu (FEV 1), úsilnú vitálnu kapacitu (FVC) a určiť pomer týchto ukazovateľov (FEV 1 / FVC).

FEV 1 / FVC je kľúčovým znakom v diagnostike CHOCHP.

Pokles FEV 1 /FVC o menej ako 70 %, stanovený počas obdobia remisie ochorenia, poukazuje na obštrukčné poruchy bez ohľadu na závažnosť CHOCHP. Pokles FEV 1 /FVC o menej ako 70 % je skorým znakom obmedzenia prietoku vzduchu, aj keď sa FEV 1 udržiava na 80 % správnych hodnôt.

Obštrukcia sa považuje za chronickú, ak sa napriek prebiehajúcej terapii vyskytne aspoň 3-krát v priebehu jedného roka.

Hodnota FEV 1 sa odhaduje v postbronchodilatačnom teste a odráža štádium ochorenia (jeho závažnosť).

Bronchodilatačný test

Test sa vykonáva pri vstupnom vyšetrení bez exacerbácie ochorenia. Pri vykonávaní bronchodilatačného testu sa hodnotí zmena FEV 1:

Na stanovenie maximálnej dosiahnutej FEV 1 a na stanovenie závažnosti CHOCHP;

Na vylúčenie astmy (pozitívny test);

Na vyhodnotenie účinnosti terapie urobte rozhodnutie o taktike liečby a množstve terapie;

Na určenie prognózy priebehu ochorenia.

Výber predpísaného lieku a dávky.

 2-krátkodobo pôsobiace agonisty (salbutamol 2 - 4 dávky = 200-400 mcg) s meraním bronchodilatačnej odpovede po 15-30 minútach;

Anticholinergiká - ipratropiumbromid (4 dávky = 80 mcg) s meraním bronchodilatačnej odpovede po 30-45 minútach.

Na inhaláciu vyššie uvedených liekov pomocou rozprašovača sa odporúčajú nasledujúce dávky:

Inhalácia roztoku salbutamolu v dávke 2,5-5 mg cez rozprašovač, po ktorej nasleduje štúdia (po 15-30 minútach) bronchodilatačnej odpovede;

Inhalácia roztoku IB v dávke 500 μg cez nebulizér, po ktorej nasleduje štúdia (po 30-45 minútach) bronchodilatačnej odpovede;

Inhalácia roztoku berodualu v dávke 2 ml (1 mg fenoterolu a 500 μg ipratropiumbromidu) cez nebulizér, po ktorej nasleduje štúdia (po 30-45 minútach) bronchodilatačnej odpovede.

Pre správne vykonanie bronchodilatačného testu je potrebné zrušiť prebiehajúcu terapiu v súlade s farmakokinetickými vlastnosťami užívaného lieku ( 2 krátkodobo pôsobiace agonisty - 6 hodín pred začiatkom testu, dlhodobo pôsobiace (  2-agonisty - 12 hodín predtým, predĺžené teofylíny - 24 hodín) .

Metóda výpočtu bronchodilatačnej odpovede

Reverzibilita obštrukcie je variabilná a u toho istého pacienta môže byť odlišná v období exacerbácie a remisie ochorenia.

Najjednoduchším spôsobom je meranie bronchodilatačnej odpovede pomocou absolútneho zvýšenia FEV 1 v ml [FEV 1 abs. (ml) = FEV 1 dilat. (ml) - FEV 1 ref. (ml)]. Veľmi bežnou metódou merania reverzibility je pomer absolútneho nárastu FEV 1, vyjadrený v percentách, k pôvodnému [ FEV ​​​​1 % ref.]:

Spoľahlivá bronchodilatačná odpoveď vo svojej hodnote by mala prevyšovať spontánnu variabilitu, ako aj odpoveď na bronchodilatanciá u zdravých jedincov. Preto sa zvýšenie FEV1 15 % predpokladaných a  na 200 ml považuje za marker pozitívnej bronchodilatačnej odpovede; po prijatí takéhoto zvýšenia sa bronchiálna obštrukcia považuje za reverzibilnú.

Dôležitou metódou na potvrdenie diagnózy CHOCHP je sledovanie FEV 1 – každoročné spirometrické stanovenie tohto ukazovateľa. V dospelosti je ročný pokles FEV 1 bežne zaznamenaný do 30 ml za rok. Veľké epidemiologické štúdie uskutočnené v rôznych krajinách ukázali, že pacienti s CHOCHP sa vyznačujú poklesom FEV 1 o viac ako 50 ml za rok.

Cytologické analýza spúta poskytuje informácie o povahe zápalového procesu a jeho závažnosti. Okrem toho, vzhľadom na starší vek u pacientov s CHOCHP by vždy malo byť onkologické podozrenie a treba vyšetriť spútum na prítomnosť atypických buniek. U pacientov s CHOCHP má spútum zvyčajne hlienovitý charakter a jeho hlavnými bunkovými prvkami sú makrofágy. S exacerbáciou ochorenia získava spúta purulentný charakter, jeho viskozita sa zvyšuje.

Klinický krvný test tiež odkazuje na povinné metódy vyšetrenia pacienta. Pri stabilnom priebehu CHOCHP nedochádza k žiadnym významným zmenám v obsahu leukocytov v periférnej krvi a pri exacerbácii ochorenia sa zvyčajne pozoruje neutrofilná leukocytóza s posunom bodnutia a zvýšením ESR.

S rozvojom hypoxémie u pacientov s CHOCHP sa vytvára polycytemický syndróm, ktorý je charakterizovaný zvýšením počtu erytrocytov, vysokou hladinou hemoglobínu, nízkym ESR, zvýšením hematokritu (u žien > 47 %, u mužov > 52 %) a zvýšenie viskozity krvi.

Röntgenové vyšetrenie hrudníka pomáha pri vylúčení alternatívnej diagnózy. Röntgenové zmeny spojené s CHOCHP môžu byť nasledovné: zhutnenie kupoly bránice v bočnej projekcii, zvýšená priehľadnosť pľúc.

Údaje EKG vo väčšine prípadov umožňujú vylúčiť srdcovú genézu respiračných symptómov. Analýza EKG pri ťažkej CHOCHP môže odhaliť príznaky hypertrofie pravého srdca, čo naznačuje vývoj stabilnej pľúcnej hypertenzie.

So zvýšeným pocitom dýchavičnosti, u pacientov s klinickými príznakmi respiračného zlyhania (RD), s poklesom FEV 1<50% от должных возникает необходимость в vyšetrenie krvných plynov . DN je patologický syndróm, pri ktorom PaO 2< 8.0 кРа (<60мм рт. ст.) и/или РаСО 2 больше 45мм рт.ст. Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии. Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО 2 ,и может является средством выбора для обследования больных врачами поликлиник. Исследование проводится с помощью пульсоксиметра, который дает возможность определить показатель насыщения крови кислородом и выявить больных с гипоксемией.

Klasifikácia DN podľa závažnosti Tabuľka č.4

Cytologické vyšetrenie spúta, klinický krvný test, röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov, rozbor ventilačnej a výmennej funkcie pľúc, EKG patrí k nevyhnutným diagnostickým programom pri vyšetrovaní pacientov s CHOCHP so stredne ťažkým a ťažkým priebehom.

Ďalšie metódy vyšetrenia sú: záťažový test, bronchologické vyšetrenie, echokardiografia, hodnotenie kvality života.

Bronchologické vyšetrenie vykonávané na účely diferenciálnej diagnostiky s inými ochoreniami, ktoré sa prejavujú podobnými respiračnými symptómami, ako aj na posúdenie stavu bronchiálnej sliznice a kultúrneho štúdia obsahu priedušiek.

Odborníci medzinárodného programu „Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease“ (GOLD – Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) rozlišujú nasledujúce štádiá CHOCHP.

Štádium I. Mierna CHOCHP

V tomto štádiu si pacient nemusí byť vedomý, že jeho funkcia pľúc je narušená. Obštrukčné poruchy - FEV 1 / FVC< 70%, ОФВ 1 ≥ 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.

Etapa II. Stredný priebeh CHOCHP

Toto je štádium, v ktorom pacienti vyhľadajú lekársku pomoc kvôli dýchavičnosti a exacerbácii ochorenia.

Je charakterizovaná nárastom obštrukčných porúch (50 %  FEV 1< 80% от должных величин, ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.

Prítomnosť opakovaných exacerbácií ovplyvňuje kvalitu života pacientov a vyžaduje vhodnú taktiku liečby.

Stupeň III. Ťažká CHOCHP

Charakterizované ďalším zvýšením obmedzenia prietoku vzduchu

(FEV 1 / FVC< 70%, 30%  ОФВ 1 < 50% от должных величин), нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.

Štádium IV Mimoriadne ťažká CHOCHP

V tomto štádiu výrazne klesá kvalita života a exacerbácie môžu byť život ohrozujúce. Choroba nadobúda invalidizujúci priebeh.

Je charakterizovaná extrémne ťažkou bronchiálnou obštrukciou (FEV 1 / FVC< 70%, ОФВ 1  30% от должной или ОФВ 1 < 50% от должной при наличии дыхательной недостаточности.

V tomto štádiu sa môže vyvinúť cor pulmonale.

KLASIFIKÁCIA CHOCHP PODĽA ZÁVAŽNOSTI (ZLATÝ, 2006) Tabuľka č.5

Všetky hodnoty FEV 1 v klasifikácii CHOCHP sú post-bronchodilatačné.

Na zavedenie klasifikácie navrhovanej v programe GOLD do praktickej zdravotnej starostlivosti je potrebné, aby sa funkčné testy dali zopakovať nielen pri exacerbácii ochorenia, ale aj v období stabilného priebehu, čo nie je vždy možné.

Okrem toho je potrebné klasifikovať CHOCHP podľa závažnosti exacerbácie na základe zmien v klinických prejavoch ochorenia:

zvyšujúca sa dýchavičnosť, často sprevádzaná ťažkosťou na hrudníku; extrémnym stupňom jeho závažnosti je udusenie;

zvyšujúca sa intenzita kašľa a zvýšenie produkcie spúta, zmena jeho farby a viskozity (zvýšenie produkcie a výskyt hnisavého spúta naznačuje bakteriálnu povahu exacerbácie);

zvýšenie telesnej teploty.

Môžu sa objaviť nešpecifické príznaky: malátnosť, poruchy spánku, únava, slabosť, depresia.

Čím závažnejšia je CHOCHP, tým závažnejšia je exacerbácia.

Pri extrémne závažnej exacerbácii CHOCHP sa berú do úvahy klinické príznaky respiračného zlyhania: účasť na dýchaní pomocných svalov, paradoxné pohyby hrudníka, výskyt alebo zhoršenie centrálnej cyanózy, periférny edém, tachykardia.

DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS PRE ŠTUDENTOV

Diagnóza CHOCHP sa vykonáva zhrnutím nasledujúcich údajov:

prítomnosť rizikových faktorov (interných a externých);

klinické príznaky, z ktorých hlavné sú kašeľ a dýchavičnosť pri výdychu;

neustále postupujúce porušenie priechodnosti priedušiek (podľa FVD - ukazovatele FEV 1 a FEV 1 / FVC;

vylúčenie iných chorôb, ktoré môžu viesť k podobným príznakom. Tabuľka č. 6 (Diferenciálna diagnostika CHOCHP)

DIAGNOSTIKA CHOCHP

SYMPTÓMY + VYSTAVENIE RIZIKOVÝM FAKTOROM

POTVRDZOVANIE SPIROMETRICKÝCH ÚDAJOV

FEV< 80% от должного в сочетании с соотношением, ОФВ/ ФЖЕЛ<70%

CHOCHP

Pri formulovaní diagnózy CHOCHP sa uvádza závažnosť priebehu ochorenia: mierna (I. štádium), stredná (II. štádium) alebo ťažká (III. štádium); extrémne ťažký priebeh (štádium 1V), fáza procesu: remisia alebo exacerbácia, závažnosť exacerbácie; prítomnosť komplikácií (cor pulmonale, DN); (uveďte rizikové faktory, fajčiarsky index pre štádium 0).

PRÍKLAD FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY:

DS: CHOCHP štádium 11, akútna fáza, stredne závažná.

DS: CHOCHP štádium 1V, fáza ťažkej exacerbácie. DN 11, chronická cor pulmonale.

LIEČBA PACIENTOV S CHOCHP

Hlavné smery liečby:

1. Zníženie vplyvu rizikových faktorov.

2. Vzdelávacie programy.

3. Liečba CHOCHP v stabilizovanom stave.

4. Liečba exacerbácie ochorenia.

CIELE TERAPIE CHOCHP

Prevencia progresie ochorenia.

Úľava od príznakov ochorenia.

Zlepšenie tolerancie cvičenia.

Zlepšenie kvality života.

Prevencia a liečba exacerbácií ochorenia.

Prevencia a liečba komplikácií choroby.

Prevencia alebo minimalizácia vedľajších účinkov terapie.

Znížená úmrtnosť.

L
Liečba stabilnej CHOCHP Tabuľka číslo 7

Všeobecným prístupom k liečbe stabilnej CHOCHP je postupný princíp zvyšovania terapie v závislosti od závažnosti ochorenia (tabuľka č. 7). Pravidelná liečba by sa mala vykonávať na rovnakej úrovni po dlhú dobu. Výhodná je inhalačná liečba.

Voľba medzi b2-agonistami, anticholinergikami, teofylínom alebo kombinovanou terapiou závisí od dostupnosti lieku a individuálnej odozvy na liečbu z hľadiska úľavy od symptómov a vedľajších účinkov.

Dlhodobo pôsobiace inhalačné bronchodilatanciá sú účinnejšie.

Kombinácia bronchodilatancií môže zlepšiť účinnosť a znížiť riziko vedľajších účinkov v porovnaní so zvýšením dávky jedného bronchodilatátora.

U pacientov s FEV1 sú indikované inhalačné kortikosteroidy< 50% от должной и повторяющимися обострениями. Эффективность ингаляционных ГКС значительно повышается при их фиксированной комбинации с пролонгированными β 2 –агонистами (таблица 10)

Bronchodilatátory pre stabilnú CHOCHP

Bronchodilatátory hrajú vedúcu úlohu v liečbe CHOCHP. Používajú sa krátkodobo a dlhodobo pôsobiace anticholinergiká, krátkodobo a dlhodobo pôsobiace 2-agonisty, metylxantíny a ich kombinácie.

Výhodná je inhalačná liečba;

Bronchodilatátory sú predpísané "na požiadanie" alebo pravidelne, aby sa zabránilo rýchlosti progresie bronchiálnej obštrukcie;

M-cholinolytické lieky sú liekmi prvej línie v liečbe CHOCHP a ich vymenovanie je povinné pre všetky stupne závažnosti ochorenia;

Kombinácia bronchodilatancií zvyšuje bronchodilatačný účinok a znižuje riziko vedľajších účinkov v porovnaní so zvýšením dávky jedného z liečiv;

Pri stredne ťažkej, ťažkej a veľmi ťažkej CHOCHP sa odporúča pravidelná liečba dlhodobo pôsobiacimi bronchodilatanciami (tiotropiumbromid, salmeterol, formoterol);

Xantíny sú účinné pri CHOCHP, ale pre svoju potenciálnu toxicitu sú liekmi druhej línie. Xantíny môžu byť pridané k bežnej inhalačnej bronchodilatačnej liečbe pri závažných ochoreniach.

VLASTNOSTI A DÁVKY HLAVNÝCH INHALAČNÝCH ANTICHOLINEROV Tabuľka č.8

DÁVKA ZÁKLADNEJ INHALÁCIE 2-AGONISTI Tabuľka číslo 9

VDÝCHNUTIE GCS

u pacientov s FEV1< 50% от должной и повторяющимися обострениями Таблица № 10

METYLXANTÍNY Tabuľka č.11

MUKOAKTÍVNE DROGY Tabuľka č.12

Vakcíny. Vakcíny proti chrípke môžu znížiť frekvenciu ťažkých exacerbácií a úmrtnosti u pacientov s CHOCHP približne o 50 %, podávané raz alebo dvakrát ročne (jeseň a zima). Používa sa aj pneumokoková vakcína obsahujúca 2-3 virulentné sérotypy.

Antibiotiká. Profylaktické podávanie nevedie k zníženiu frekvencie exacerbácií CHOCHP a ich použitie mimo exacerbácií sa neodporúča.

Mukolytické činidlá. U nás sú mukolytiká tradične široko používané v liečbe CHOCHP, avšak účinnosť týchto liekov bola dokázaná len u pacientov s miernou CHOCHP (FEV 1 > 50 % of due).

Okrem iných drog napr. niekedy sa odporúča na liečbu CHOCHP, treba spomenúť antioxidanty (N-acetylcysteín), ktoré môžu pacienti použiť na prevenciu častých exacerbácií. Nepoužívať imunomodulátory, vazodilatanciá, respiračné analeptiká, opiáty a špecifické látky na liečbu bronchiálnej astmy (nedocromil sodný, modifikátory leukotriénov). V priebehu klinických štúdií sa nepreukázala účinnosť metód alternatívnej medicíny (akupunktúra, bylinná medicína, homeopatia) pri liečbe pacientov s CHOCHP.

nefarmakologická liečba.

Rehabilitácia. Cieľom pľúcnej rehabilitácie je znížiť symptómy a zlepšiť kvalitu života. U všetkých pacientov sú programy fyzického tréningu účinné. Kompletný rehabilitačný program zahŕňa telesný tréning, výživové poradenstvo a vzdelávanie.

Dlhodobá oxygenoterapia (LTC). Najťažšou komplikáciou CHOCHP je chronické respiračné zlyhanie (CRF), vyvíja sa v neskorších štádiách a jej hlavným príznakom je hypoxémia (zníženie kyslíka v arteriálnej krvi). Hypoxémia zhoršuje kvalitu života, prispieva k rozvoju polycytémie, zvyšuje riziko srdcových arytmií a progresie pľúcnej hypertenzie. HDN zaujíma popredné miesto medzi príčinami smrti u pacientov s CHOCHP. Použitie kyslíka u pacientov s chronickou hypoxémiou by malo byť konštantné, dlhodobé a. zvyčajne vykonávané doma. VCT zvyšuje prežitie u pacientov s chronickým respiračným zlyhaním.

Liečba exacerbácií CHOCHP.

Exacerbácia CHOCHP- ide o pomerne dlhé (najmenej 24 hodín) zhoršovanie stavu pacienta, ktoré svojou závažnosťou presahuje bežnú dennú variabilitu príznakov, vyznačuje sa akútnym nástupom a vyžaduje si zmenu zaužívaného terapeutického režimu. Ťažká exacerbácia u pacientov s CHOCHP je vo väčšine prípadov spojená s rozvojom ARF a vyžaduje hospitalizáciu pacientov v nemocnici alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Príznaky exacerbácie CHOCHP Tabuľka č.13

DIAGNOSTIKA závažnosti exacerbácie Tabuľka č.14

PRÍČINY vzplanutia CHOCHP

infekcie bronchiálneho stromu;

atmosférické znečisťujúce látky;

zápal pľúc;

preťaženie v pľúcnom obehu;

tromboembolizmus vetiev pľúcnej tepny;

bronchospazmus;

spontánny pneumotorax;

iatrogénne príčiny (nedostatočná oxygenoterapia, sedatíva, diuretiká atď.)

metabolické poruchy (diabetes mellitus, nerovnováha elektrolytov)

terminálne štádium

Tabuľka č.15

LIEČBA V ZÁVISLOSTI OD vážnosti exacerbácie

INDIKÁCIE NA HOSPITALIZÁCIU PACIENTOV S VYŠETRENÍM CHOCHP DO NEMOCNICE.

Výrazné zvýšenie intenzity symptómov (napríklad náhly rozvoj dýchavičnosti v pokoji).

Exacerbácia ťažkej CHOCHP (v rovnovážnom stave FEV< 30%).

Výskyt nových symptómov (cyanóza, periférny edém).

Žiadne zlepšenie symptómov v reakcii na počiatočnú liečbu exacerbácie.

Ťažké komorbidity.

Prvýkrát arytmie.

diagnostické ťažkosti.

Rozbor krvi. Klinický krvný test sa vzťahuje aj na povinné metódy vyšetrenia pacienta. Pri exacerbácii ochorenia sa spravidla pozoruje neutrofilná leukocytóza s bodnutím a zvýšením ESR. Pri stabilnom priebehu CHOCHP nedochádza k významným zmenám v obsahu leukocytov v periférnej krvi. S rozvojom hypoxémie u pacientov s CHOCHP sa vytvára polycytemický syndróm, ktorý je charakterizovaný zvýšením počtu červených krviniek, vysokou hladinou hemoglobínu, nízkym ESR, zvýšením hematokritu (u žien> 47 %, u mužov > 52 %) a zvýšenú viskozitu krvi. Tieto zmeny v krvných testoch sa vyvíjajú u pacientov s ťažkou CHOCHP a sú charakteristické pre typ bronchitídy.

Analýza spúta. Povinným diagnostickým postupom u pacientov, ktorí produkujú spúta, je jeho štúdia. Cytologické vyšetrenie spúta poskytuje informácie o povahe zápalového procesu a jeho závažnosti a tiež umožňuje identifikovať atypické bunky, pretože. Vzhľadom na pokročilý vek väčšiny pacientov s CHOCHP by mala byť vždy onkologická ostražitosť. Ak lekár pochybuje o diagnóze, odporúča sa vykonať niekoľko (3-5) cytologických štúdií za sebou. Používa sa metóda štúdia indukovaného spúta, t.j. zhromaždené po inhalácii hypertonického roztoku chloridu sodného. Tento spôsob získania spúta a jeho následného vyšetrenia je informatívnejší na detekciu atypických buniek.

U pacientov s CHOCHP má spútum zvyčajne hlienovitý charakter, jeho hlavnými bunkovými prvkami sú makrofágy. S exacerbáciou ochorenia získava spúta purulentný charakter, jeho viskozita sa zvyšuje. Zvýšenie množstva spúta, jeho vysoká viskozita a zelenožltá farba sú príznakmi exacerbácie infekčného zápalového procesu.

Na približnú identifikáciu skupinovej príslušnosti patogénu sa používa vyhodnotenie výsledkov pri farbení náterov podľa Grama (kultúrne mikrobiologické vyšetrenie spúta by sa malo vykonávať s nekontrolovanou progresiou infekčného procesu, aby sa zvolila racionálna antibiotická liečba).

Vyšetrenie respiračných funkcií pri CHOCHP

U pacientov s obštrukčnými ochoreniami dýchacích ciest je pri stanovení funkčnej diagnózy potrebné zmerať objem usilovného výdychu v prvej sekunde FEV1, FVC a určiť vypočítaný pomer týchto parametrov (FEV1/FVC). Najcitlivejším parametrom na posúdenie obmedzenia prietoku vzduchu je pomer FEV1/FVC (Tiffno index). Tento príznak je rozhodujúci vo všetkých štádiách CHOCHP, t.j. vo všetkých stupňoch závažnosti ochorenia. FEV1/FVC je kľúčovým znakom v diagnostike CHOCHP. Pokles FEV1/FVC o menej ako 70 %, stanovený počas obdobia remisie ochorenia, poukazuje na obštrukčné poruchy bez ohľadu na závažnosť CHOCHP.





Pokles FEV1/FVC o menej ako 70 % je skorým znakom obmedzenia prietoku vzduchu, aj keď je FEV1 > 80 % normálnej hodnoty. Obštrukcia sa považuje za chronickú, ak sa napriek prebiehajúcej terapii vyskytne aspoň 3-krát v priebehu jedného roka.

Stanovenie maximálneho výdychového prietoku (PEV) je najjednoduchšou a najrýchlejšou metódou na hodnotenie stavu priechodnosti priedušiek, má však najnižšiu špecificitu, pretože zníženie jeho hodnôt môže byť pri iných ochoreniach dýchacieho systému. Zároveň sa môže vrcholová prietoková metóda použiť ako efektívna skríningová metóda na identifikáciu rizikovej skupiny pre rozvoj CHOCHP a na stanovenie negatívneho vplyvu rôznych znečisťujúcich látok. Pri CHOCHP je stanovenie PEF nevyhnutnou metódou kontroly v období exacerbácie ochorenia a najmä v štádiu rehabilitácie pacientov.

Bronchodilatačný test

Hodnota FEV1 v post-bronchodilatančnom teste odráža štádium a závažnosť ochorenia. Bronchodilatačný test sa vykonáva počas počiatočného vyšetrenia bez exacerbácie ochorenia:

1. určiť maximálne dosiahnuté FEV1 a určiť štádium a závažnosť CHOCHP;

2. vylúčiť astmu (pozitívny test);

3. posúdiť účinnosť terapie, rozhodnúť o taktike liečby a množstve terapie;

4.zistiť prognózu priebehu ochorenia.





Výber predpísaného lieku a dávky.

Ako bronchodilatanciá pri testovaní u dospelých sa odporúča predpísať krátkodobo pôsobiace beta-2-agonisty - ventolin (salbutamol) 4 dávky - 400 mcg s meraním bronchodilatačnej odpovede po 15 minútach; alebo anticholinergiká - ipratropium bromid (4 dávky - 80 mcg) s meraním bronchodilatačnej odpovede po 30 až 45 minútach.

Spôsob výpočtu bronchodilatačnej odpovede.

Najjednoduchším spôsobom je meranie bronchodilatačnej odpovede pomocou absolútneho zvýšenia FEV1 v ml [FEV1 abs. (ml) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1 ref. (ml)]. Veľmi bežnou metódou merania reverzibility je pomer absolútneho zvýšenia FEV1, vyjadrený ako percento pôvodného [FEV1 % ref.]:

FEV1 ref.(%) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1out. (ml) x 100 %

Takáto meracia technika však môže viesť k tomu, že malý absolútny nárast nakoniec poskytne vysoké percentuálne zvýšenie, ak má pacient spočiatku nízku FEV1. V tomto prípade môžete použiť meranie stupňa bronchodilatačnej odpovede: ako percento splatnej FEV1 [FEV1 due%]:

FEV1 splatná (%) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1 ref. (ml) x 100 %

Splatné FEV1

Spoľahlivá bronchodilatačná odpoveď vo svojej hodnote by mala prevyšovať spontánnu variabilitu, ako aj odpoveď na bronchodilatanciá u zdravých jedincov. Preto sa zvýšenie FEV1 o viac ako 15 % predpokladaného alebo zvýšenie na 200 ml považuje za marker pozitívnej bronchodilatačnej odpovede; po prijatí takéhoto zvýšenia sa bronchiálna obštrukcia považuje za reverzibilnú. Bronchiálna obštrukcia sa tiež považuje za reverzibilnú so zvýšením POS vyd o 60 l / min.

Monitorovanie FEV1

Dôležitou metódou na potvrdenie diagnózy CHOCHP je sledovanie FEV1 – dlhodobé opakované spirometrické meranie tohto ukazovateľa. V dospelosti zvyčajne dochádza k ročnému poklesu FEV1 do 30 ml za rok. Veľké epidemiologické štúdie uskutočnené v rôznych krajinách preukázali, že pacienti s CHOCHP sa vyznačujú ročným poklesom FEV1 o viac ako 50 ml za rok.

Röntgenové metódy sú povinnou štúdiou pri diagnostike CHOCHP. Pri vstupnom rádiografickom vyšetrení je možné vylúčiť iné ochorenia sprevádzané klinickými príznakmi podobnými CHOCHP, najmä neoplastické procesy a tuberkulózu. Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka sa vykonáva v čelnej a bočnej polohe. Pri diagnóze CHOCHP počas exacerbácie ochorenia umožňuje röntgenové vyšetrenie vylúčiť zápal pľúc, spontánny pneumotorax v dôsledku ruptúry buly a ďalšie komplikácie vrátane pleurálneho výpotku. Pri miernej CHOCHP sa významné röntgenové zmeny zvyčajne nezistia. Vo variante bronchitídy CHOCHP poskytujú röntgenové údaje dôležité diagnostické informácie o stave bronchiálneho stromu: zvýšená hustota stien priedušiek, deformácia priedušiek. Röntgenová diagnostika je obzvlášť informatívna pre detekciu a hodnotenie pľúcneho emfyzému. Vo frontálnej polohe je zaznamenané sploštenie a nízke umiestnenie bránice a v polohe na boku výrazné zväčšenie retrosternálneho priestoru (Sokolovov príznak). Uhol tvorený líniami bránice a prednej časti hrudníka s emfyzémom je 90º alebo viac (normálne je ostrý). Emfyzematózny variant CHOCHP je charakterizovaný vyčerpaním vaskulárneho vzoru pľúc. Rozvoj cor pulmonale sa spravidla prejavuje hypertrofiou pravej komory a zväčšený tieň srdca sa rozprestiera prevažne v prednom smere, čo je viditeľné v retrosternálnom priestore. Cievy koreňov pľúc sú výrazne zdôraznené. Bola stanovená korelácia medzi tlakom v pľúcnici a priemerom jej zostupnej časti (röntgenové metódy nie sú pri diagnostike cor pulmonale rozhodujúce).

Počítačová tomografia. Hlbšou metódou röntgenovej diagnostiky je počítačová tomografia. Táto metóda je voliteľná; uchyľuje sa k nemu z hľadiska diferenciálnej diagnostiky a v prípadoch objasnenia povahy emfyzému.

Elektrokardiografia

Údaje EKG nám vo väčšine prípadov umožňujú vylúčiť srdcovú genézu respiračných symptómov. EKG tiež umožňuje u mnohých pacientov odhaliť príznaky hypertrofie pravých častí srdca s rozvojom takejto komplikácie u pacientov s CHOCHP ako cor pulmonale.

Testovanie krvných plynov

Meranie krvných plynov sa vykonáva u pacientov so zvýšeným pocitom dýchavičnosti, znížením hodnoty FEV1 o menej ako 50 % požadovanej hodnoty alebo s klinickými príznakmi respiračného zlyhania alebo nedostatočnosti pravého srdca.

Zlyhanie dýchania sa určuje pri PO2<8.0кРа(<60 мм рт ст) вне зависимости от повышения Ра СО2 . Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО2 и может быть средством выбора для обследования больных врачами в поликлиннике.

Cytologické vyšetrenie spúta, klinický krvný test, röntgen hrudníka, rozbor ventilačnej a výmennej funkcie pľúc, EKG patria k nevyhnutným diagnostickým programom pri vyšetrovaní pacientov s CHOCHP so stredne ťažkým a ťažkým priebehom.

Hlavné smery liečby: zníženie vplyvu rizikových faktorov, liečba v stabilizovanom stave, liečba exacerbácie ochorenia.

Hlavné ciele liečby CHOCHP sú:

Prevencia progresie ochorenia

Zníženie symptómov

Zvýšenie tolerancie cvičenia

Zlepšenie kvality života

Prevencia a liečba komplikácií

Prevencia a liečba exacerbácií

Zníženie úmrtnosti

I. Znižovanie vplyvu rizikových faktorov

1). Fajčenie. Ukončenie a prevencia.

Odvykanie od fajčenia je prvým povinným krokom v programe liečby CHOCHP.

Pacient si musí byť jasne vedomý škodlivých účinkov tabakového dymu na dýchací systém. Odvykanie od fajčenia je jediný najefektívnejší a nákladovo najefektívnejší spôsob, ako znížiť riziko vzniku CHOCHP a zabrániť progresii ochorenia.

2). Priemyselné nebezpečenstvá. Látky znečisťujúce ovzdušie a domácnosti.

Potrebné sú primárne preventívne opatrenia spočívajúce v eliminácii alebo znížení vplyvu rôznych patogénnych látok na pracovisku. Nemenej dôležitá je sekundárna prevencia – epidemiologická kontrola a včasný záchyt CHOCHP.

II. Liečba CHOCHP v stabilizovanom stave

Bronchodilatátory pre stabilnú CHOCHP

Bronchodilatačné lieky zaujímajú popredné miesto v komplexnej terapii CHOCHP. Na zníženie bronchiálnej obštrukcie u pacientov s CHOCHP krátkodobo a dlhodobo pôsobiace anticholinergiká (ipratropium bromid (IB), tiotropium bromid (TB)), krátkodobo pôsobiace beta2-agonisty (salbutamol, fenoterol) a dlhodobo pôsobiace (salmeterol, formoterol ), používajú sa metylxantíny.

Bronchodilatátory pre rôzne štádiá stabilnej CHOCHP

1. štádium (mierny priebeh) – krátkodobo pôsobiace inhalačné bronchodilatanciá, podľa potreby.

2. štádium (stredný priebeh) – neustále užívanie jedného alebo viacerých liekov, prípadne ich kombinácií.

Stupeň 3 (závažný priebeh) - neustále používanie jedného alebo viacerých liekov alebo ich kombinácií s modifikáciou spôsobov podávania.

Štádium 4 (extrémne ťažký priebeh) - neustále užívanie jedného alebo viacerých liekov alebo ich kombinácií s modifikáciou spôsobu podávania

Pre účinnú liečbu chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) je to nevyhnutné.

Diagnostika

Bronchiálna astma	CHOCHP
Zápal je lokalizovaný v malých prieduškách, bez ovplyvnenia tkaniva samotných pľúc	Zápal je lokalizovaný v malých prieduškách, ale šíri sa do alveol, ničí ich a vedie k rozvoju emfyzému
Rizikové faktory: alergény rodinná predispozícia Častý nástup u detí alebo mladých dospelých	Rizikové faktory: fajčenie, pracovné riziká Začnite vo veku nad 35 rokov
Záchvaty, reverzibilita symptómov, nedostatok progresie v miernych formách	Neustále sa zvyšujúce prejavy Často neskorá diagnóza
Reverzibilná bronchiálna obštrukcia podľa spirometrie	Ireverzibilná bronchiálna obštrukcia podľa spirometrie

Hlavné znaky, ktoré pomáhajú pri diagnostike iných pľúcnych ochorení, ktoré sa podobajú CHOCHP:

Choroba	Charakteristické črty
	Veľké množstvo hnisavého spúta Časté exacerbácie Rôzne suché a mokré rapkáče Príznaky bronchiektázie na röntgene alebo tomografii
	Môže začať v mladom veku Charakteristické rádiologické prejavy Detekcia mykobaktérií v spúte Vysoká prevalencia ochorenia v regióne
Vyhladzujúca bronchiolitída	Začiatok u mladých ľudí S reumatoidnou artritídou alebo akútnou otravou plynom
Difúzna panbronchiolitída	Nástup u nefajčiarov Väčšina z nich má súbežnú sinusitídu (sinusitídu atď.) Špecifické znaky na tomograme
Kongestívne srdcové zlyhanie	existujúce ochorenie srdca Charakteristické pískanie v dolných častiach pľúc Spirometria neukazuje žiadne obštrukčné poruchy

liečba CHOCHP

Terapia je zameraná na zmiernenie príznakov, zlepšenie kvality života a toleranciu cvičenia. Z dlhodobého hľadiska je cieľom liečby predchádzať progresii a rozvoju exacerbácií a znižovať úmrtnosť.

Nefarmakologická liečba:

• vzdať sa fajčenia;
• fyzická aktivita;
• očkovanie proti chrípke a pneumokokovej infekcii.

Lekárske ošetrenie

Pri liečbe stabilnej CHOCHP sa používajú tieto skupiny liekov:

• bronchodilatátory;
• kombinácia bronchodilatancií;
• inhalačné glukokortikoidy (iGCS);
• kombinácia IKS a dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií;
• inhibítory fosfodiesterázy typu 4;
• metylxantíny.

Pripomeňme, že lekár musí predpísať liečbu; samoliečba je neprijateľná; pred začatím liečby by ste si mali prečítať návod na použitie a položiť svojmu lekárovi otázky, ktoré vás zaujímajú.

• s exacerbáciou strednej závažnosti - azitromycín, cefixím;
• s ťažkou exacerbáciou - amoxiclav, levofloxacín.

S rozvojom respiračného zlyhania je predpísaný kyslík, neinvazívna ventilácia pľúc, v závažných prípadoch liečba zahŕňa prechod na umelú ventiláciu pľúc.

Rehabilitácia pacientov

Pľúcna rehabilitácia by mala trvať minimálne 3 mesiace (12 sedení 2x týždenne po 30 minút). Zlepšuje toleranciu záťaže, znižuje dýchavičnosť, úzkosť a depresiu, predchádza exacerbáciám a hospitalizácii a pozitívne ovplyvňuje prežívanie.

Rehabilitácia zahŕňa liečbu, telesnú prípravu, korekciu výživy, edukáciu pacienta, podporu sociálnych pracovníkov a psychológa.

Hlavná vec v rehabilitácii je fyzický tréning. Mali by kombinovať silové a vytrvalostné cvičenia: chôdza, cvičenie s expandermi a činkami, step stroj, bicyklovanie. Okrem toho sa používajú dychové cvičenia, a to aj pomocou špeciálnych simulátorov.

Korekcia výživy spočíva v normalizácii hmotnosti, dostatočnom množstve bielkovín, vitamínov a stopových prvkov v strave.

Pacienti by sa mali naučiť, ako posúdiť svoj stav, rozpoznať poruchy a ako ich opraviť, a zdôrazniť potrebu nepretržitej liečby a sledovania.

Prečítajte si viac o rehabilitácii pacientov s CHOCHP