Atrézia konečníka s rekto-perineálnou fistulou u detí. Metóda chirurgickej radikálnej liečby hemoroidov štádia III-IV Podstúpiť liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Zmuško Michail Nikolajevič Chirurg, kategória 2, rezident 1. oddelenia TMT, Kalinkovichi, Bielorusko.

Posielajte pripomienky, spätnú väzbu a návrhy na:[chránený e-mailom] Osobná stránka:http ://mishazmushko.at.tut.by

Akútna črevná obštrukcia (AIO) je syndróm charakterizovaný porušením pasáže črevného obsahu v smere zo žalúdka do konečníka. Priebeh komplikuje nepriechodnosť čriev rôzne choroby. Akútna intestinálna obštrukcia (AIO) je kategória syndrómov, ktorá spája komplikovaný priebeh ochorení a patologických procesov rôznej etiológie, ktoré tvoria morfologický substrát AIO.

Predisponujúce faktory pre akút črevná obštrukcia :

1. Vrodené faktory:

Vlastnosti anatómie (predĺženie častí čreva (megakolón, dolichosigma)). Vývojové anomálie (neúplná rotácia čreva, aganglióza (Hirschsprungova choroba)).

2. Získané faktory:

Adhezívny proces v brušnej dutine. Novotvary čreva a brušnej dutiny. Cudzie telá čreva. Helmintiázy. Cholelitiáza. Hernia brušnej steny. Nevyvážená nepravidelná strava.

Produkujúce faktory akútnej črevnej obštrukcie:

Prudký nárast intraabdominálneho tlaku.

OKN tvorí 3,8 % všetkých urgentných brušných ochorení. Vo veku nad 60 rokov je 53 % AIO spôsobených rakovinou hrubého čreva. Frekvencia výskytu OKN podľa úrovne prekážky:

tenké črevo 60-70%

Hrubé črevo 30-40%

Frekvencia výskytu AIO podľa etiológie:

Pri akútnej obštrukcii tenkého čreva: - lepidlo v 63%

Uškrtenie v 28 %

Obštrukčná nenádorová genéza u 7 %

Ostatné v 2 %

Pri akútnej obštrukcii hrubého čreva: - obštrukcia nádorom v 93 %

Volvulus hrubého čreva u 4 %

Ostatné v 3 %

Klasifikácia akútnej črevnej obštrukcie:

A. Podľa morfofunkčnej povahy:

1. Dynamická obštrukcia: a) spastická; b) paralytický.

2. Mechanická obštrukcia: a) uškrtenie (krútenie, nodulácia, porušenie; b) obštrukčná (intraintestinálna forma, extraintestinálna forma); c) zmiešané (invaginácia, adhézna obštrukcia).

B. Podľa úrovne prekážky:

1. Obštrukcia tenkého čreva: a) Vysoká. b) Nízka.

2. Obštrukcia hrubého čreva.

Klinický priebeh AIO má tri fázy.(O.S. Kochnev 1984) :

Fáza „ileózneho plaču“. Dochádza k akútnemu porušeniu črevnej pasáže, t.j. štádium lokálnych prejavov – má trvanie 2-12 hodín (do 14 hodín). V tomto období je dominantným príznakom bolesť a lokálne príznaky z brucha.

Fáza intoxikácie (stredná, štádium zjavnej pohody), dochádza k porušeniu intraparietálnej črevnej hemocirkulácie - trvá od 12 do 36 hodín. Počas tohto obdobia bolesť stráca svoj kŕčovitý charakter, stáva sa konštantnou a menej intenzívnou. Brucho je opuchnuté, často asymetrické. Oslabuje sa peristaltika čriev, zvukové javy sú menej výrazné, auskultuje sa „hluk padajúcej kvapky“. Úplná retencia stolice a plynov. Existujú príznaky dehydratácie.

Fáza peritonitídy (neskoré, terminálne štádium) - nastáva 36 hodín po nástupe ochorenia. Toto obdobie je charakterizované závažnými funkčnými poruchami hemodynamiky. Brucho je výrazne opuchnuté, peristaltika nie je auskultovaná. Vyvíja sa peritonitída.

Fázy priebehu AIO sú podmienené a majú svoje vlastné rozdiely pre každú formu AIO (pri uškrtení CI začínajú fázy 1 a 2 takmer súčasne.

Klasifikácia akútnej endotoxikózy pri CI:

 Nulté štádium. Z patologického ložiska vstupujú do interstícia a transportných médií endogénne toxické látky (ETS). Klinicky sa v tomto štádiu endotoxikóza neprejavuje.

 Štádium akumulácie produktov primárneho účinku. Prúdením krvi a lymfy sa ETS šíri do vnútorného prostredia. V tomto štádiu možno zistiť zvýšenie koncentrácie ETS v biologických tekutinách.

 Štádium dekompenzácie regulačných systémov a autoagresie. Toto štádium je charakterizované napätím a následným vyčerpaním funkcie histohematických bariér, nástupom nadmernej aktivácie hemostatického systému, kalikreín-kinínového systému a procesmi peroxidácie lipidov.

 Štádium perverzného metabolizmu a homeostatického zlyhania. Toto štádium sa stáva základom pre rozvoj syndrómu zlyhávania viacerých orgánov (alebo syndrómu zlyhávania viacerých orgánov).

 Štádium rozpadu organizmu ako celku. Ide o terminálnu fázu deštrukcie medzisystémových spojení a smrti organizmu.

Príčiny dynamickej akútnej črevnej obštrukcie:

1. Neurogénne faktory:

A. Centrálne mechanizmy: Traumatické poškodenie mozgu. Cievna mozgová príhoda. Urémia. Ketoacidóza. Hysterický ileus. Dynamická obštrukcia pri psychickej traume. Poranenia chrbtice.

B. Reflexné mechanizmy: Peritonitída. Akútna pankreatitída. Poranenia a operácie brucha. Poranenia hrudníka, veľkých kostí, kombinované poranenia. Pleuréza. Akútny infarkt myokardu. Nádory, poranenia a rany retroperitoneálneho priestoru. Nefrolitiáza a renálna kolika. Zamorenie červami. Hrubé jedlo (paralytická obštrukcia jedla), fytobezoáre, fekálne kamene.

2. Humorálne a metabolické faktory: Endotoxikóza rôzneho pôvodu, vrátane akútnych chirurgických ochorení. Hypokaliémia ako dôsledok neodbytného zvracania rôzneho pôvodu. Hypoproteinémia v dôsledku akútneho chirurgického ochorenia, strata rany, nefrotický syndróm atď.

3. Exogénna intoxikácia: Otrava soľami ťažkých kovov. Potravinové intoxikácie. Črevné infekcie (týfus).

4. Dyscirkulačné poruchy:

A. Na úrovni hlavných ciev: Trombóza a embólia mezenterických ciev. Vaskulitída mezenterických ciev. Arteriálna hypertenzia.

B. Na úrovni mikrocirkulácie: Akútne zápalové ochorenia brušných orgánov.

POLIKLINIKA.

Štvorec symptómov v CI.

· Bolesť brucha. Bolesti sú paroxysmálne, kŕčovitého charakteru. Pacienti majú studený pot, bledosť koža(so škrtením). Pacienti s hrôzou očakávajú ďalšie útoky. Bolesť môže ustúpiť: napríklad došlo k volvulusu a potom sa črevo narovnalo, čo viedlo k zmiznutiu bolesti, ale zmiznutie bolesti je veľmi zákerným znakom, pretože pri uškrtení CI dochádza k nekróze čreva, čo vedie k smrti nervových zakončení, preto bolesť zmizne.

· Zvracať. Viacnásobné, najskôr s obsahom žalúdka, potom s obsahom 12 p.k. (všimnite si, že zvracanie žlče pochádza od 12 p.c.), potom sa objaví zvracanie s nepríjemným zápachom. Jazyk s CI je suchý.

Nadúvanie, asymetria brucha

· Zadržiavanie stolice a plynov je hrozivý príznak, ktorý hovorí o CI.

Črevné zvuky počuť, dokonca aj na diaľku, je viditeľná zvýšená peristaltika. Môžete cítiť opuchnutú slučku čreva - Valov príznak. Je nevyhnutné vyšetriť pacientov na konečník: rektálna ampulka je prázdna - príznak Grekova alebo príznak Obukhovovej nemocnice.

Panoramatická skiaskopia brušných orgánov: ide o nekontrastnú štúdiu - vzhľad pohárikov Cloiber.

Odlišná diagnóza:

AIO má množstvo znakov, ktoré sa pozorujú pri iných ochoreniach, čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku medzi AIO a ochoreniami, ktoré majú podobné klinické príznaky.

Akútna apendicitída. Spoločné znaky sú bolesti brucha, zadržiavanie stolice, vracanie. Ale bolesť pri apendicitíde začína postupne a nedosahuje takú silu ako pri obštrukcii. Pri apendicitíde sú bolesti lokalizované a s obštrukciou sú kŕčovitého charakteru, intenzívnejšie. Vylepšená peristaltika a zvukové javy počuté v brušnej dutine sú charakteristické pre črevnú obštrukciu, a nie pre apendicitídu. Pri akútnej apendicitíde nie sú žiadne rádiologické príznaky charakteristické pre obštrukciu.

Perforovaný vred žalúdka a dvanástnika. Bežné príznaky sú náhly nástup, silná bolesť brucha, zadržiavanie stolice. Pri perforovanom vrede však pacient zaujme nútenú polohu a pri črevnej obštrukcii je pacient nepokojný, často mení polohu. Zvracanie nie je charakteristické pre perforovaný vred, ale často sa pozoruje pri črevnej obštrukcii. Pri perforovanom vrede je brušná stena napätá, bolestivá, nezúčastňuje sa na dýchaní, pri OKN je žalúdok opuchnutý, mäkký a nebolí. S perforovaným vredom od samého začiatku ochorenia nie je žiadna peristaltika, "špliechanie" nie je počuť. Rádiologicky sa pri perforovanom vredu zisťuje voľná plynatosť v dutine brušnej a pri OKN - Kloiberove poháre, arkády a príznak pinnácie.

Akútna cholecystitída. Bolesť pri akútnej cholecystitíde je trvalá, lokalizovaná v pravom hypochondriu, vyžarujúca do pravej lopatky. Pri OKN je bolesť kŕčovitá, nelokalizovaná. Akútna cholecystitída je charakterizovaná hypertermiou, ku ktorej nedochádza pri črevnej obštrukcii. Pri akútnej cholecystitíde chýba zvýšená peristaltika, zvukové fenomény, rádiologické známky obštrukcie.

Akútna pankreatitída. Bežnými znakmi sú náhly nástup silnej bolesti, ťažký celkový stav, časté vracanie, nadúvanie a zadržiavanie stolice. Ale pri pankreatitíde sú bolesti lokalizované v hornej časti brucha, sú pásové a nie kŕče. poznamenal pozitívny príznak Mayo-Robson. Známky zvýšenej peristaltiky, charakteristické pre mechanickú črevnú obštrukciu, pri akútnej pankreatitíde chýbajú. Akútna pankreatitída je charakterizovaná diastazúriou. Rádiologicky je pri pankreatitíde zaznamenané vysoké postavenie ľavej kupoly bránice as obštrukciou - Kloiberove misky, arkády a priečne pruhovanie.

Pri črevnom infarkte, ako pri AIO, sú silné náhla bolesť v oblasti brucha, vracanie, ťažký celkový stav, mäkké brucho. Bolesť pri intestinálnom infarkte je však konštantná, peristaltika úplne chýba, brušná distenzia je malá, nedochádza k asymetrii brucha, pri auskultácii sa určuje „mŕtve ticho“. Pri mechanickej črevnej obštrukcii prevláda búrlivá peristaltika, ozýva sa veľký rozsah zvukových javov, výraznejšie je nafukovanie, často asymetrické. Črevný infarkt je charakterizovaný prítomnosťou embologénneho ochorenia, fibrilácia predsiení, vysoká leukocytóza (20-30 x10 9 /l) je patognomická.

Renálna kolika a OKN majú podobné príznaky - výrazné bolesti brucha, nadúvanie, zadržiavanie stolice a plynov, nepokojné správanie pacienta. Ale bolesť pri renálnej kolike vyžaruje do bedrovej oblasti, genitálií, vyskytujú sa dysurické javy s charakteristickými zmenami v moči, pozitívnym príznakom Pasternatského. Na obyčajnom röntgenovom snímku môžu byť v obličkách alebo močovode viditeľné tiene kamienkov.

Pri zápale pľúc sa môže objaviť bolesť brucha a nadúvanie, čo dáva dôvod premýšľať o črevnej obštrukcii. Pneumónia je však charakterizovaná vysokou horúčkou, zrýchleným dýchaním, červenaním na lícach a fyzikálne vyšetrenie odhaľuje krepitatívne chvenie, trenie pohrudnice, dýchanie priedušiek, tupý zvuk pľúc. Röntgenové vyšetrenie dokáže odhaliť zápal pľúc.

Pri infarkte myokardu sa môžu vyskytnúť ostré bolesti v hornej časti brucha, nadúvanie, niekedy zvracanie, slabosť, zníženie krvného tlaku, tachykardia, teda príznaky pripomínajúce uškrtenie črevnej obštrukcie. Pri infarkte myokardu však nie je žiadna asymetria brucha, zvýšená peristaltika, príznaky Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms a neexistujú žiadne rádiologické príznaky intestinálnej obštrukcie. Elektrokardiografická štúdia pomáha objasniť diagnózu infarktu myokardu.

Rozsah vyšetrenia akútnej črevnej obštrukcie:

Bez zlyhania, podľa cito: Kompletná analýza moču, kompletný krvný obraz, glykémia, krvná skupina a Rh príslušnosť, per konečník (znížený tonus zvierača a prázdna ampulka; možné fekálne kamene (ako príčina obštrukcie) a hlien s krvou pri intususcepcii, obštrukcia nádoru, mezenterické OKN), EKG, rádiografia brušných orgánov vo vertikálnej polohe.

Podľa indikácií: celkový proteín, bilirubín, močovina, kreatinín, ióny; Ultrazvuk, RTG hrudníka, prechod bária cez črevá (vykonané na vylúčenie CI), sigmoidoskopia, irrigografia, kolonoskopia, konzultácia s terapeutom.

Diagnostický algoritmus pre OKN:

A. Odber anamnézy.

B. Objektívne vyšetrenie pacienta:

1. Všeobecné vyšetrenie: Neuropsychický stav. Ps a krvný tlak (bradykardia – častejšie uškrtenie). Kontrola kože a slizníc. Atď.

2. Objektívne vyšetrenie brucha:

a) Ad oculus: Roztiahnutie brucha, možná asymetria, účasť na dýchaní.

b) Kontrola herniálnych krúžkov.

c) Povrchová palpácia brucha: detekcia lokálneho alebo rozsiahleho ochranného napätia svalov prednej brušnej steny.

d) Perkusie: zistenie zápalu bubienka a tuposti.

e) Primárna auskultácia brucha: posúdenie nevyprovokovanej motorickej aktivity čreva: kovový odtieň alebo grganie, v neskorom štádiu - zvuk padajúcej kvapky, oslabená peristaltika, počúvanie zvukov srdca.

f) Hlboká palpácia: určiť patológiu tvorby brušnej dutiny, prehmatať vnútorné orgány, určiť lokálnu bolesť.

g) Opakovaná auskultácia: zhodnoťte výskyt alebo zosilnenie črevných zvukov, identifikujte Sklyarovov symptóm (špliechanie).

h) Identifikovať prítomnosť alebo absenciu symptómov charakteristických pre OKN (pozri nižšie).

IN. Inštrumentálny výskum:

Röntgenové vyšetrenia (pozri nižšie).

RRS. Kolonoskopia (diagnostická a terapeutická).

Irrigoskopia.

Laparoskopia (diagnostická a terapeutická).

Počítačová diagnostika (CT, MRI, programy).

G. Laboratórny výskum.

Röntgenové vyšetrenie je hlavná špeciálna metóda diagnostiky OKN. V tomto prípade sa objavia nasledujúce príznaky:

Kloiberova misa je vodorovná hladina kvapaliny s kupolovitým osvietením nad ňou, ktorá vyzerá ako misa otočená hore dnom. Pri obštrukcii uškrtenia sa môžu prejaviť po 1 hodine a pri obštrukčnej obštrukcii - po 3-5 hodinách od okamihu ochorenia. Počet misiek je rôzny, niekedy sa dajú vrstviť jedna na druhú vo forme schodového rebríka.

Črevné arkády. Získavajú sa, keď je tenké črevo opuchnuté plynmi, zatiaľ čo horizontálne hladiny kvapaliny sú viditeľné v dolných kolenách arkád.

Symptóm perovitosti (priečne ryhovanie vo forme natiahnutej pružiny) sa vyskytuje pri vysokej intestinálnej obštrukcii a je spojený s naťahovaním jejuna, ktoré má vysoké kruhové slizničné záhyby. kontrastná štúdia gastrointestinálny trakt používa sa pri ťažkostiach pri diagnostike črevnej obštrukcie. Pacientovi sa dá vypiť 50 ml suspenzie bária a vykoná sa dynamická štúdia prechodu bária. Odloženie o 4-6 hodín alebo viac dáva dôvod na podozrenie z porušenia motorickú funkciučrevá.

Röntgenová diagnostika akútnej črevnej obštrukcie. Už po 6 hodinách od začiatku ochorenia sú rádiologické príznaky intestinálnej obštrukcie. Pneumatóza tenkého čreva je počiatočným príznakom, za normálnych okolností je plyn obsiahnutý iba v hrubom čreve. Následne sa stanoví hladina tekutín v črevách („Kloiberove poháre“). Hladiny tekutín lokalizované iba v ľavom hypochondriu naznačujú vysokú obštrukciu. Treba rozlišovať medzi úrovňou tenkého a hrubého čreva. Na úrovni tenkého čreva prevládajú vertikálne rozmery nad horizontálnymi, sú viditeľné semilunárne záhyby sliznice; v hrubom čreve prevládajú horizontálne rozmery hladiny nad vertikálnymi, určuje sa haustrácia. Röntgenové kontrastné štúdie s podávaním bária cez ústa s črevnou obštrukciou sú nepraktické, čo prispieva k úplnej obštrukcii zúženého segmentu čreva. Príjem vodorozpustných kontrastných látok pri obštrukcii prispieva k sekvestrácii tekutín (všetky RTG kontrastné látky sú osmoticky aktívne), ich použitie je možné len vtedy, ak sú po štúdiu podávané cez nazointestinálnu sondu s aspiráciou. Účinným prostriedkom na diagnostikovanie obštrukcie hrubého čreva a vo väčšine prípadov jej príčinou je klystír bária. Kolonoskopia na obštrukciu hrubého čreva je nežiaduca, pretože vedie k vstupu vzduchu do vedúcej slučky čreva a môže prispieť k rozvoju jeho perforácie.

Vysoké a úzke misky v hrubom čreve, nízke a široké - v tenkom čreve; nemenná poloha - s dynamickým OKN, zmena - s mech. kontrastná štúdia vykonávané v pochybných prípadoch so subakútnym priebehom. Lag prechod bária do slepého čreva viac ako 6 hodín na pozadí liekov, ktoré stimulujú peristaltiku - dôkaz obštrukcie (normálne bárium vstupuje do slepého čreva po 4-6 hodinách bez stimulácie).

svedectvo uskutočniť výskum s použitím kontrastu pri obštrukcii čriev sú:

Na potvrdenie vylúčenia črevnej obštrukcie.

V pochybných prípadoch, ak je podozrenie na črevnú obštrukciu, aby sa odlišná diagnóza a pri komplexnej liečbe.

Lepidlo OKN u pacientov, ktorí opakovane podstúpili chirurgické zákroky, s úľavou od nich.

Akákoľvek forma obštrukcie tenkého čreva (s výnimkou uškrtenia), keď v dôsledku aktívnych konzervatívnych opatrení v počiatočných štádiách procesu je možné dosiahnuť viditeľné zlepšenie. V tomto prípade je potrebné objektívne potvrdiť oprávnenosť konzervatívnej taktiky. Základom pre ukončenie série Rg-gramov je fixácia toku kontrastu do hrubého čreva.

Diagnostika včasnej pooperačnej obštrukcie u pacientov podstupujúcich resekciu žalúdka. Neprítomnosť pylorického zvierača spôsobuje nerušený tok kontrastu do tenkého čreva. V tomto prípade detekcia fenoménu stop-kontrast vo výstupnej slučke slúži ako indikácia pre skorú relaparotómiu.

Netreba zabúdať, že keď sa kontrastná látka nedostane do hrubého čreva alebo sa zadrží v žalúdku, chirurg, ktorý sa zameral na kontrolu postupu kontrastnej hmoty, vytvára ilúziu aktívnej diagnostickej aktivity, ktorá vo vlastných očiach ospravedlňuje terapeutickú nečinnosť. Vzhľadom na to, že v pochybných prípadoch sa uznáva známa diagnostická hodnota rádioopakných štúdií, je potrebné jasne definovať podmienky, ktoré umožňujú ich použitie. Tieto podmienky možno formulovať takto:

1. Röntgenová kontrastná štúdia na diagnostiku AIO sa môže použiť iba s plným presvedčením (na základe klinických údajov a výsledkov abdominálneho rádiografického prieskumu) v neprítomnosti škrtiacej formy obštrukcie, ktorá ohrozuje rýchlu stratu životaschopnosti uškrtenej črevnej slučky.

2. Dynamické pozorovanie postupu kontrastnej hmoty musí byť spojené s klinickým pozorovaním, počas ktorého sa zaznamenávajú zmeny lokálnych fyzikálnych údajov a zmeny celkového stavu pacienta. V prípade zhoršenia miestnych príznakov obštrukcie alebo objavenia sa príznakov endotoxikózy je potrebné prediskutovať otázku núdzovej chirurgickej pomoci bez ohľadu na röntgenové údaje charakterizujúce postup kontrastu cez črevá.

3. Ak sa rozhodne o dynamickom monitorovaní pacienta s kontrolou prechodu kontrastnej hmoty cez črevá, tak takéto sledovanie treba kombinovať s terapeutickými opatreniami zameranými na elimináciu dynamickej zložky obštrukcie. Tieto aktivity spočívajú najmä v použití anticholinergných, anticholínesterázových a gangliových blokátorov, ako aj vodivých (perirenálnych, sakrospinálnych) alebo epidurálnych blokád.

Pri použití techniky sa výrazne rozširujú možnosti RTG kontrastných štúdií na diagnostiku OKN enterografia. Štúdia sa uskutočňuje pomocou dostatočne tuhej sondy, ktorá sa po vyprázdnení žalúdka vykonáva za pylorickým zvieračom do dvanástnika. Pomocou sondy, ak je to možné, úplne odstráňte obsah z proximálneho jejuna a potom pod tlakom 200-250 mm vody. čl. Do nej sa vstrekne 500-2000 ml 20% suspenzie bária pripravenej v izotonickom roztoku chloridu sodného. V priebehu 20-90 minút sa uskutoční dynamické röntgenové pozorovanie. Ak sa počas štúdie opäť nahromadí kvapalina a plyn v tenkom čreve, obsah sa odstráni cez sondu, po ktorej sa znova zavedie kontrastná suspenzia.

Metóda má množstvo výhod. Po prvé, dekompresia proximálnych častí čreva, poskytovaná technikou, nielen zlepšuje podmienky štúdie, ale je tiež dôležitým terapeutickým opatrením pre AIO, pretože pomáha obnoviť prekrvenie črevnej steny. Po druhé, kontrastná hmota, zavedená pod pylorický zvierač, dostane príležitosť pohybovať sa oveľa rýchlejšie na úroveň mechanickej prekážky (ak existuje) aj v podmienkach začínajúcej parézy. Pri absencii mechanickej prekážky je doba prechodu bária do hrubého čreva zvyčajne 40-60 minút.

Taktika liečby akútnej črevnej obštrukcie.

V súčasnosti je na liečbu akútnej črevnej obštrukcie prijatá aktívna taktika.

Všetci pacienti s diagnózou AIO sú operovaní po predoperačnej príprave (ktorá by nemala trvať dlhšie ako 3 hodiny) a ak je nastavená strangulačná CI, je pacient po minimálnom vyšetrovacom objeme ihneď prevezený na operačnú sálu, kde anestéziológ spolu s chirurgom vykoná predoperačnú prípravu (najneskôr do 2 hodín od prijatia).

núdzový(t.j. vykonaná do 2 hodín od prijatia) je operácia indikovaná pre OKN v týchto prípadoch:

1. S obštrukciou so známkami peritonitídy;

2. S obštrukciou s klinickými príznakmi intoxikácie a dehydratácie (teda v druhej fáze priebehu OKN);

3. V prípadoch, keď je na základe klinického obrazu dojem prítomnosti škrtiacej formy OKN.

Všetci pacienti s podozrením na AIO ihneď z pohotovosti by mali začať vykonávať súbor terapeutických a diagnostických opatrení do 3 hodín (pri podozrení na uškrtenie CI nie viac ako 2 hodiny), a ak sa počas tejto doby AIO potvrdí alebo nevylúči, je to absolútne indikované chirurgická liečba. A komplex vykonaných diagnostických a liečebných opatrení bude predoperačnou prípravou. Všetkým pacientom, ktorí sú vylúčení z AIO, sa podáva bárium na kontrolu prechodu črevami.

Lepšie je operovať adhezívnu chorobu, ako minúť adhezívne OKN.

Komplex diagnostických a liečebných opatrení a predoperačná príprava zahŕňajú:

vplyv na vegetatívnu nervový systém- bilaterálna pararenálna novokainová blokáda

Dekompresia gastrointestinálneho traktu aspiráciou obsahu cez nazogastrickú sondu a sifónovú klyzmu.

Korekcia porúch vody a elektrolytov, detoxikácia, spazmolytická terapia, liečba enterálnej insuficiencie.

Obnova funkcie čriev je podporovaná dekompresiou gastrointestinálneho traktu, pretože nadúvanie čreva má za následok narušenie kapilárnej a neskôr venóznej a arteriálnej cirkulácie v črevnej stene a progresívne zhoršovanie funkcie čriev.

Na kompenzáciu porúch vody a elektrolytov sa používa roztok Ringer-Locke, ktorý obsahuje nielen ióny sodíka a chlóru, ale aj všetky potrebné katióny. Na kompenzáciu strát draslíka sú do zloženia infúznych médií zahrnuté roztoky draslíka spolu s roztokmi glukózy s inzulínom. V prítomnosti metabolickej acidózy je predpísaný roztok hydrogénuhličitanu sodného. Pri OKN vzniká deficit v objeme cirkulujúcej krvi, najmä v dôsledku straty plazmatickej časti krvi, preto je potrebné podávať roztoky albumínu, bielkovín, plazmy a aminokyselín. Malo by sa pamätať na to, že zavedenie iba kryštaloidných roztokov v prípade obštrukcie prispieva len k sekvestrácii tekutín, je potrebné podávať roztoky nahrádzajúce plazmu, proteínové prípravky v kombinácii s kryštaloidmi. Na zlepšenie mikrocirkulácie je predpísaný reopolyglucín s komplaminom a trentalom. Kritériom pre adekvátny objem injikovaného infúzneho média je normalizácia objemu cirkulujúcej krvi, hematokrit, centrálny venózny tlak a zvýšená diuréza. Hodinový výdaj moču by mal byť aspoň 40 ml/h.

Výtok veľkého množstva plynov a výkalov, zastavenie bolesti a zlepšenie stavu pacienta po konzervatívnych opatreniach naznačujú vyriešenie (vylúčenie) črevnej obštrukcie. Ak konzervatívna liečba neúčinkuje do 3 hodín, potom treba pacienta operovať. Použitie liekov, ktoré stimulujú peristaltiku, v pochybných prípadoch skracuje čas diagnózy a s pozitívnym účinkom je AIO vylúčená.

Protokoly chirurgickej taktiky pri akútnej intestinálnej obštrukcii

1. Operáciu pre AIO vykonávajú vždy v narkóze 2-3 lekárske tímy.

2. V štádiu laparotómie, revízie, identifikácie patomorfologického substrátu obštrukcie a stanovení operačného plánu je povinná účasť na operácii najskúsenejšieho službukonajúceho chirurga, spravidla zodpovedného službukonajúceho chirurga.

3. Pri akejkoľvek lokalizácii obštrukcie je prístup stredná laparotómia, ak je to potrebné, s excíziou jaziev a starostlivou disekciou zrastov pri vstupe do brušnej dutiny.

4. Prevádzka pre OKN zabezpečuje dôsledné riešenie nasledovných úloh:

Stanovenie príčiny a úrovne obštrukcie;

Pred manipuláciou s črevami je potrebné vykonať novokainovú blokádu mezentéria (ak neexistuje onkologická patológia);

Eliminácia morfologického substrátu OKN;

Stanovenie životaschopnosti čreva v oblasti prekážky a určenie indikácií na jeho resekciu;

Stanovenie hraníc resekcie zmeneného čreva a jeho implementácia;

Stanovenie indikácií pre drenáž črevnej trubice a výber metódy drenáže;

Sanitácia a drenáž brušnej dutiny v prítomnosti peritonitídy.

5. Detekcia obštrukčnej zóny bezprostredne po laparotómii nezbavuje potreby systematickej revízie stavu tenkého čreva v celej jeho dĺžke, ako aj hrubého čreva. Revíziám predchádza obligátna infiltrácia koreňa mezentéria lokálnym anestetickým roztokom. Pri silnom pretečení črevných kľučiek obsahom sa pred revíziou črevo dekompresuje pomocou gastrojejunálnej sondy.

6. Odstránenie prekážky je kľúčovou a najťažšou zložkou zásahu. Vykonáva sa najmenej traumatickým spôsobom s jasnou definíciou špecifických indikácií na použitie rôznych metód: disekcia viacnásobných adhézií; resekcia zmeneného čreva; odstránenie torzie, intususcepcie, uzlín alebo resekcia týchto útvarov bez predchádzajúcich manipulácií na zmenenom čreve.

7. Pri určovaní indikácií na resekciu čreva sa využívajú vizuálne znaky (farba, opuch steny, subserózne krvácania, peristaltika, pulzácia a krvná náplň parietálnych ciev), ako aj dynamika týchto znakov po zavedení teplého roztoku lokálneho anestetika do mezentéria čreva.

Životaschopnosť čriev klinicky hodnotené na základe nasledujúcich príznakov (hlavné sú pulzácia mezenterických artérií a stav peristaltiky):

farba čriev(modré, tmavofialové alebo čierne sfarbenie črevnej steny poukazuje na hlboké a spravidla nezvratné ischemické zmeny v čreve).

Stav seróznej membrány čreva(normálne je pobrušnica pokrývajúca črevo tenká a lesklá; pri nekróze čreva sa stáva edematóznym, matným, matným).

Stav peristaltiky(ischemické črevo sa nesťahuje; palpácia a perkusie neiniciujú peristaltickú vlnu).

Pulzácia mezenterických artérií, zreteľný v norme, chýba pri vaskulárnej trombóze, ktorá sa vyvíja s predĺženým uškrtením.

Ak existujú pochybnosti o životaschopnosti čreva vo veľkom rozsahu, je prípustné odložiť rozhodnutie o resekcii pomocou programovanej relaparotómie po 12 hodinách alebo laparoskopii. Indikáciou na resekciu čreva pri AIO býva jeho nekróza.

8. Pri rozhodovaní o hraniciach resekcie treba použiť protokoly, ktoré sa vyvinuli na základe klinických skúseností: odchýliť sa od viditeľných hraníc porúch prekrvenia črevnej steny smerom k adduktorovej časti o 35-40 cm a smerom k výstupnej časti o 20-25 cm. Výnimkou sú resekcie v blízkosti Treitzovho ligamentu alebo pri povolených ileocekálnych uhloch medzi oblasťou zraku, . V tomto prípade sa nevyhnutne používajú kontrolné indikátory: krvácanie z ciev steny pri jej prekročení a stav sliznice. Možno aj použitie | transiluminácia alebo iné objektívne metódy na hodnotenie zásobovania krvou.

9. Ak existujú náznaky, vypustite tenké črevo. Pozrite si indikácie nižšie.

10. Pri obštrukcii kolorektálneho nádoru a absencii známok inoperability sa vykonávajú jednostupňové alebo dvojstupňové operácie v závislosti od štádia nádorového procesu a závažnosti prejavov obštrukcie hrubého čreva.

Ak je príčinou obštrukcie rakovinový nádor, možno použiť rôzne taktické možnosti.

A. S nádorom slepého, vzostupného hrubého čreva, pečeňového uhla:

· Bez známok peritonitídy je indikovaná pravostranná hemikolonektómia. · Pri peritonitíde a ťažkom stave pacienta - ileostómia, toaleta a drenáž brušnej dutiny. V prípade inoperabilného nádoru a absencie peritonitídy - iletotransversostómia

B. S nádorom slezinného uhla a zostupného úseku hrubého čreva:

· Bez známok zápalu pobrušnice sa vykonáva ľavostranná hemikolonektómia, kolostómia. V prípade peritonitídy a závažných hemodynamických porúch je indikovaná transverzostómia. · Ak je nádor inoperabilný - bypass anastomóza, s peritonitídou - transversostómia. Pri tumore sigmoidálneho hrubého čreva - resekcia časti čreva s tumorom s uložením primárnej anastomózy buď Hartmannova operácia, alebo uloženie dvojhlavňovej kolostómie. Vytvorenie dvojhlavňovej kolostómie je opodstatnené, ak nie je možné resekovať črevo na pozadí dekompenzovaného OKI.

11. Odstránenie strangulačnej črevnej obštrukcie. Pri uzlovaní, prevrátení - odstráňte uzol, prevrátenie; s nekrózou - resekcia čreva; s peritonitídou - črevnou stómiou. 12. Pri invaginácii sa vykonáva deinvaginácia, Hagen-Thorne mezo-sigmoplikácia, pri nekróze - resekcia, pri peritonitíde - ilestómia. Ak je intususcepcia spôsobená Meckelovým divertikulom - resekcia čreva spolu s divertikulom a intususceptom. 13. Pri adhezívnej črevnej obštrukcii je indikovaný prienik zrastov a eliminácia „dvojitého“. Aby sa zabránilo adhezívnemu ochoreniu, brušná dutina sa premyje fibrinolytickými roztokmi. 14. Všetky operácie na hrubom čreve sú ukončené devulziou vonkajšieho zvierača konečníka. 15. Prítomnosť difúznej peritonitídy vyžaduje dodatočnú sanitáciu a drenáž brušnej dutiny v súlade so zásadami liečby akútnej peritonitídy.

Dekompresia gastrointestinálneho traktu.

Veľký význam v boji proti intoxikácii sa prikladá odstraňovaniu toxického črevného obsahu, ktorý sa hromadí v adduktorovej časti a črevných kľučkách. Vyprázdnenie adduktorových segmentov čreva zabezpečuje dekompresiu čreva, intraoperačnú elimináciu toxických látok z jeho lúmenu (detoxikačný účinok) a zlepšuje podmienky pre manipulácie - resekcie, šitie čreva, uloženie anastomóz. Ukazuje sa, kedy črevo je značne roztiahnuté tekutinou a plynom. Je výhodné evakuovať obsah aferentnej slučky pred otvorením jej lúmenu. Najlepšou možnosťou pre takúto dekompresiu je nazointestinálna drenáž tenkého čreva podľa Vangenshtina. Dlhá sonda, ktorá prechádza nosom do tenkého čreva, ho drénuje. Po odstránení črevného obsahu môže byť sonda ponechaná na predĺženú dekompresiu. V neprítomnosti dlhej sondy môže byť črevný obsah odstránený pomocou sondy zavedenej do žalúdka alebo hrubého čreva, alebo môže byť exprimovaný do čreva, ktoré má byť resekované. Niekedy je nemožné dekompresiu čreva bez otvorenia jeho lúmenu. V týchto prípadoch sa zavedie enterotómia a obsah čreva sa evakuuje pomocou elektrického odsávania. Pri tejto manipulácii je potrebné opatrne ohraničiť enterotomický otvor z brušnej dutiny, aby sa zabránilo jeho infekcii.

Hlavnými cieľmi rozšírenej dekompresie sú:

Odstránenie toxického obsahu z črevného lúmenu;

Vedenie intra-črevnej detoxikačnej terapie;

Vplyv na črevnú sliznicu s cieľom obnoviť jej bariéru a funkčnú životaschopnosť; včasná enterálna výživa pacienta.

Indikácie pre intubáciu tenkého čreva(IA Eryukhin, viceprezident Petrov) :

Paretický stav tenkého čreva.

Resekcia čreva alebo zošitie otvoru v jeho stene pri stavoch parézy alebo difúznej peritonitídy.

Relaparotómia pre skorý adhezívny alebo paralytický ileus.

Opakovaná operácia adhéznej črevnej obštrukcie. (Pakhomova GV 1987)

Pri aplikácii primárnych anastomóz hrubého čreva s OKN. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)

Difúzna peritonitída v 2 alebo 3 polievkových lyžiciach.

Prítomnosť rozsiahleho retroperitoneálneho hematómu alebo flegmónu retroperitoneálneho priestoru v kombinácii s peritonitídou.

Všeobecné pravidlá pre drenáž tenkého čreva :

Drenáž sa vykonáva so stabilnými hemodynamickými parametrami. Pred jeho realizáciou je potrebné prehĺbiť anestéziu a zaviesť 100-150 ml 0,25% novokaínu do koreňa mezentéria tenkého čreva.

Je potrebné usilovať sa o intubáciu celého tenkého čreva; odporúča sa posunúť sondu v dôsledku tlaku pozdĺž jej osi a nie ručným ťahaním pozdĺž črevného lúmenu; na zníženie traumy z manipulácie až do konca intubácie nevyprázdňujte tenké črevo z tekutého obsahu a plynov.

Po dokončení drenáže sa tenké črevo umiestni do brušnej dutiny vo forme 5-8 horizontálnych slučiek a je zhora pokryté väčším omentom; nie je potrebné upevňovať slučky čreva medzi sebou pomocou stehov, pretože samotné uloženie čreva na enterostomickú trubicu v uvedenom poradí bráni ich zlému umiestneniu.

Aby sa zabránilo vzniku preležanín v stene čreva, brušná dutina sa drénuje minimálnym počtom drénov, ktoré by podľa možnosti nemali prísť do kontaktu s intubovaným črevom.

Existuje5 hlavné typy drenáže tenkého čreva.

Transnazálna drenáž tenkého čreva v celom rozsahu. Táto metóda sa často označuje ako Wangensteen (Wangensteen) alebo T.Miller a W.Abbot, hoci existujú dôkazy, že priekopníkmi transnazálnej intubácie čreva sondou Abbott-Miller (1934) počas operácie boli G.A.Smith(1956) a J.C.Thurner(1958). Táto metóda dekompresie je najvýhodnejšia kvôli minimálnej invazívnosti. Sonda prechádza do tenkého čreva počas chirurgického zákroku a používa sa na intraoperačnú aj predĺženú dekompresiu tenkého čreva. Nevýhodou metódy je porušenie nazálneho dýchania, čo môže viesť k zhoršeniu stavu pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami alebo vyvolať rozvoj pneumónie.

Navrhnutá metóda J. M. Ferris a G. K. Smith v roku 1956 a podrobne opísaný v ruskej literatúre Yu.M.Dederer(1962), intubácia tenkého čreva cez gastrostómiu, túto nevýhodu nemá a je indikovaná u pacientov, u ktorých z nejakého dôvodu nie je možné preniesť sondu cez nos alebo zhoršené dýchanie nosom v dôsledku sondy zvyšuje riziko pooperačných pľúcnych komplikácií.

Drenáž tenkého čreva cez enterostómiu, napríklad metóda I.D. Zhitnyuk, ktorý bol široko používaný v urgentnej chirurgii pred príchodom komerčne dostupných hadičiek na nazogastrickú intubáciu. Ide o retrográdnu drenáž tenkého čreva pomocou suspenznej ileostómie. (Existuje metóda antegrádnej drenáže cez jejunostómiu J. W. Baker(1959), oddelená drenáž proximálneho a distálneho tenkého čreva cez zavesenú enterostómiu pozdĺž biely(1949) a ich početné modifikácie). Tieto metódy sa javia ako najmenej preferované z dôvodu možných komplikácií z enterostómie, rizika vytvorenia fistuly tenkého čreva v mieste enterostómie atď.

Retrográdna drenáž tenkého čreva cez mikrocekostómiu ( G.Sheide, 1965) možno použiť, keď nie je možná antegrádna intubácia. Snáď jedinou nevýhodou metódy je obtiažnosť prechodu sondy cez Bauginovu chlopňu a dysfunkcia ileocekálnej chlopne. Cecostóm po odstránení sondy sa spravidla hojí sám. Navrhuje sa variant predchádzajúcej metódy I.S. Mgaloblishvili(1959) metóda drenáže tenkého čreva cez apendix.

Transrektálna drenáž tenkého čreva sa využíva takmer výlučne v detská chirurgia hoci bolo opísané úspešné použitie tejto metódy u dospelých.

Boli navrhnuté mnohé kombinované metódy drenáže tenkého čreva, vrátane prvkov uzavretých (nespojených s otvorením lúmenu žalúdka alebo čreva) a otvorených metód.

S dekompresným a detoxikačným účelom je sonda inštalovaná v črevnom lúmene na 3-6 dní, indikáciou na odstránenie sondy je obnovenie peristaltiky a absencia kongestívneho výtoku pozdĺž sondy (ak k tomu došlo v prvý deň, potom je možné sondu odstrániť v prvý deň). S rámovým účelom je sonda inštalovaná na 6-8 dní (nie viac ako 14 dní).

Nájdenie sondy v črevnom lúmene môže viesť k množstvu komplikácií. Ide predovšetkým o preležaniny a prederavenie steny čreva, krvácanie. Pri nazointestinálnej drenáži je možný rozvoj pľúcnych komplikácií (hnisavá tracheobronchitída, pneumónia). Hnisanie rán v oblasti stómie je možné. Nodulárna deformácia sondy v lúmene čreva niekedy znemožňuje jej odstránenie a vyžaduje chirurgickú intervenciu. Z orgánov ORL (krvácanie z nosa, nekróza krídel nosa, nádcha, sinusitída, sinusitída, preležaniny, laryngitída, laryngostenóza). Aby sa predišlo komplikáciám, ktoré vznikajú po odstránení sondy, navrhuje sa rozpustná sonda vyrobená zo syntetického proteínu, ktorý sa absorbuje na 4. deň po operácii ( D. Jung a kol., 1988).

Dosiahne sa dekompresia hrubého čreva pri obštrukcii hrubého čreva kolostómia. V niektorých prípadoch je možná transrektálna drenáž hrubého čreva pomocou trubice hrubého čreva.

Kontraindikácie pre nazoenterickú drenáž:

Organické ochorenie horného gastrointestinálneho traktu.

Kŕčové žily pažeráka.

Striktúra pažeráka.

Respiračná nedostatočnosť 2-3 st., ťažká srdcová patológia.

Pri vykonávaní nazoenterickej drenáže je technicky nemožné alebo extrémne traumatizujúce kvôli technickým ťažkostiam ( adhezívny proces horná dutina brušná, obštrukcia nosových priechodov a horného gastrointestinálneho traktu atď.).

Pooperačná liečba AIO zahŕňa nasledujúce povinné pokyny:

Úhrada BCC, korekcia zloženia elektrolytov a bielkovín v krvi;

Liečba endotoxikózy vrátane povinnej antibiotickej terapie;

Obnova motorických, sekrečných a absorpčných funkcií čreva, to znamená liečba enterálnej insuficiencie.

Literatúra:

Norenberg-Charkviani A. E. "Akútne obštrukcia čriev M., 1969;

Savelyev V. S. "Smernice pre núdzovú chirurgiu brušných orgánov", M., 1986;

Skripničenko D.F. "Núdzová brušná chirurgia", Kyjev, "Zdravie", 1974;

Hegglin R. "Diferenciálna diagnostika vnútorných chorôb", M., 1991.

Eryuhin, Petrov, Khanevich "Črevná obštrukcia"

Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. a kol., Miesto intubačnej dekompresie pri chirurgickej liečbe adhéznej obštrukcie tenkého čreva. správa IX celoruský. kongres chirurgov. - Volgograd, 2000.-S.137.

Výsledky liečby akútnej črevnej obštrukcie // Tez. správa IX celoruský. kongres chirurgov.-Volgograd, 2000.-s.211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. Chirurgická taktika pre obštrukčnú obštrukciu hrubého čreva nádorom u pacientov so zvýšeným operačným rizikom / Grekov Bulletin of Surgery.-1997.-č.1.-S.46-49.

Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zo 17. apríla 1998 N 125 „O normách (protokoloch) na diagnostiku a liečbu pacientov s chorobami tráviaceho systému“.

Praktická príručka pre študentov IV ročníkov LF a FTVŠ. Na túto tému sa vyjadril prof. V.M.Sedov, D.A.Smirnov, S.M.Pudyakov "Akútna črevná obštrukcia".

GOU VPO „ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA KRASNOYARSK POMENOVANÁ PO N.I. PROFESOR V.F. VOYNO-YASENETSKI MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA A SOCIÁLNEHO ROZVOJA RUSKEJ FEDERÁCIE“
KATEDRA DERMATOVENEROLÓGIE S KURZOM kozmetológie a softvéru

Hlava odbor: prof., d.m.s. Prochorenkov V.I.
Prednosta lekára - stážistu Ph.D. Beketov A.M.

Esej

Predmet: Rektálne vyšetrenie, popis stavu. Štúdium prostaty u mužov. Bimanuálna palpácia u žien. Informatívnosť metódy. Indikácie pre sigmoidoskopiu.

Vyplnil: Lekár-stážista
Kondratenko A.V.

Krasnojarsk 2011
Obsah

1. PRSTOVÉ REKTÁLNE VYŠETRENIE PROSTATY
Diagnóza rakoviny prostaty

2. Bimanuálne (obojručné) vaginálne vyšetrenie.

3. Technika vykonávania bimanuálneho kombinovaného vaginálno-brušného vyšetrenia.

4. Rektovaginálne vyšetrenie.

5. Sigmoidoskopia
6. Technika vykonávania. 10str
7. Referencie

PRSTOVÉ REKTÁLNE VYŠETRENIE PROSTATY
Diagnóza rakoviny prostaty

Digitálne rektálne vyšetrenie- jedna z hlavných metód diagnostiky ochorení prostaty. Napriek svojej jednoduchosti môže skúsený lekár touto metódou získať cenné informácie o prostate.

Metóda digitálneho rektálneho vyšetrenia je jedným z najnepríjemnejších momentov diagnostiky. Dnes by použitie moderných technologických diagnostických metód, akými sú ultrazvuk a TRUS, malo, zdá sa, úplne nahradiť túto „neestetickú“ a pre mužov nie príliš príjemnú metódu vyšetrenia prostaty. Digitálne vyšetrenie je však najjednoduchšia a najlacnejšia metóda, ktorú možno aplikovať v každej situácii.

Niektorí pacienti sa môžu čudovať: prečo sa vyšetrenie prostaty vykonáva cez konečník? Všetko sa vysvetľuje relatívnou polohou tejto malej žľazy a susedných orgánov a tkanív. Prostata so zadným povrchom prilieha priamo k prednej stene konečníka. Vložením prsta do konečníka týmto spôsobom je možné nahmatať zadnú plochu prostaty.

Normálna prostata elastická konzistencia, bezbolestná. V strede medzi lalokmi je vymedzená brázda - takzvaná stredná brázda. Po stranách prostaty môžete niekedy nahmatať semenné vačky.

Pri ochoreniach prostaty sa počas palpácie menia pocity lekára aj pacienta. napr. pre adenóm prostaty charakterizované zvýšením veľkosti prostaty. Z hľadiska konzistencie sa však nemení. Palpácia (palpácia) žľazy je v tomto prípade bezbolestná. Zväčšenie veľkosti prostaty je sprevádzané vyhladením stredného sulcus.

Na prostatitídu charakteristické je aj zvýšenie prostaty, ale nie rovnaké ako pri adenóme (pri adenóme môže veľkosť prostaty dosiahnuť veľké vajíčko!). Zároveň je zaznamenaná jeho bolestivosť a jeho konzistencia je trochu hustejšia, čo súvisí so zápalom jeho tkanív.

Na rakovinu prostaty tam je tiež zvýšenie prostaty, rovnako ako ostrá bolesť. Zvláštnym znakom rakoviny v tomto prípade je hustá konzistencia žľazy.
svedectvo
digitálne vyšetrenie konečníka sa vykonáva vo všetkých prípadoch, keď sa pacient sťažuje na bolesť v konečníku, perineu, dysfunkciu panvových orgánov, črevnú aktivitu.
Digitálne rektálne vyšetrenie je povinné pre všetkých mužov s podozrením na ochorenia prostaty, ako je adenóm, prostatitída alebo rakovina, ako aj na profylaktické účely u mužov nad 50 rokov.
Digitálne rektálne vyšetrenie sa vykonáva pre:
Zdravotné kontroly prostaty u mužov v rozpore s močením.
Medzi ženami táto metóda výskumu vám umožňuje posúdiť stav orgánov reprodukčného systému. Často sa to robí počas pravidelného vyšetrenia panvy, keď sa zistia nádory v krčku maternice, maternici alebo vaječníkoch. Detekcia hemoroidov, polypov alebo abscesov, ako aj análnych trhlín. Na určenie príčin určitých porúch čriev, ako je črevné krvácanie, bolesť brucha alebo panvy.
Vždy predchádza inštrumentálnemu vyšetreniu konečníka (anoskopia, sigmoidoskopia, kolonoskopia) a umožňuje vám rozhodnúť sa, či je to možné, aby ste sa vyhli závažným komplikáciám s prudkým zúžením análneho kanála alebo lúmenu konečníka nádorom, zápalovým infiltrátom. Digitálne rektálne vyšetrenie umožňuje identifikovať ochorenia, patologické zmeny, zápalové infiltráty, cystické a nádorové útvary análneho kanála a rekta, pararektálne tkanivo, zmeny na prostate a rektovezikálne prehĺbenie u mužov a vnútorných pohlavných orgánov, rektálno-maternicové prehĺbenie u žien (pukliny, fistuly, hemoroidy, jazvovité a lumenické zmeny čreva a zúženie lumen zhubné novotvary, cudzie telesá, kŕč zvierača atď.).
Digitálne rektálne vyšetrenie je niekedy jedinou metódou na zistenie patologického procesu lokalizovaného na zadnom polkruhu rektálnej steny nad análnym kanálom, v oblasti, ktorá je ťažko dostupná pre kontrolu pri akomkoľvek inštrumentálnom rektálnom vyšetrení.

Kontraindikácie
Digitálne rektálne vyšetrenie je nemožné (ťažké) so silnou bolesťou, kým sa bolestivý syndróm neuvoľní pomocou lokálnych anestetík (masti s dikaínom a anestezínom, kategel a iné), analgetík alebo narkotík. Je to nemožné s ostrým zúžením konečníka, exacerbáciou hemoroidov, akútnou análnou trhlinou.

Technika digitálneho rektálneho vyšetrenia prostaty:

Rektálne digitálne vyšetrenie sa vykonáva v rôznych polohách pacienta:
- Ležať na boku s nohami pokrčenými v bedrových a kolenných kĺboch,
- v polohe na chrbte (na gynekologickom kresle) s pokrčenými kolenami a nohami priloženými k bruchu alebo v polohe koleno-lakť

Digitálne rektálne vyšetrenie sa vykonáva vložením ukazováka lekára do konečníka pacienta. Predtým si lekár nasadí na ruku rukavicu a prst namaže pre bezbolestné a jednoduché zavedenie. Pacient musí najskôr vyprázdniť črevo.

Niekedy na posúdenie stavu ťažko dostupného horného konečníka počas digitálneho rektálneho vyšetrenia sa pacientovi priradí poloha v podrepe. Ak je podozrenie na peritonitídu alebo absces Douglasovho vačku, malo by sa vykonať digitálne rektálne vyšetrenie s pacientom v polohe na chrbte, pretože len za tohto stavu sa dá zistiť príznak previsnutia a bolestivosť predného polkruhu steny rekta.
Štúdium prebieha na špeciálnej stoličke:
Ukazovák pravej ruky, na ktorý je nasadená gumená rukavica, bohato namazaná vazelínou, sa opatrne vloží do konečníka, pacientovi sa odporúča „napínať“, ako pri pohybe čriev, a počas štúdie sa čo najviac uvoľniť.

Neustále prehmatávanie stien análneho kanála, hodnotiť elasticitu, tón a rozťažnosť análneho zvierača, stav sliznice, prítomnosť a stupeň bolesti v štúdii. Potom sa prst prenesie do ampulky konečníka, zisťuje sa stav jeho lúmenu (rozostup, zúženie), postupne sa skúma črevná stena po celom povrchu a v dostupnom rozsahu, pričom sa venuje pozornosť stavu prostaty (u mužov) a rektovaginálneho
septum, krčka maternice (u žien), pararektálne tkanivo vnútorného povrchu krížovej kosti a kostrče.
Na diagnostiku ochorení hornej ampulky rekta, tkaniva pelviorektálneho alebo zadného rektálneho priestoru (paraproktitída, presakrálna cysta), panvového peritonea (zápalový proces alebo nádorová lézia) sa používa bimanuálne digitálne vyšetrenie.
Po vybratí prsta z konečníka sa hodnotí povaha výtoku (sliznica krvavá, hnis

Digitálne rektálne vyšetrenie umožňuje posúdiť stav prostaty:
Jej bolestivosť
Hustota
Prítomnosť uzlov
Stav stredného sulcus
Rozmery

Výsledky digitálneho rektálneho vyšetrenia (lokálny stav)
Norm
Perianálna oblasť nebola vizuálne zmenená, tonus zvierača bol zachovaný, rektálna ampulka bola bez výkalov, previsov a bez bolesti v stenách rekta. Prostata nie je zväčšená, elastická konzistencia, nebolestivá, dá sa vysledovať stredný sulcus. na rukavici nie je výtok, stopy výkalov, nie.

Patológia
Zväčšenie prostaty, ktoré sa môže vyskytnúť pri adenóme, rakovine alebo prostatitíde

Ak je pri digitálnom rektálnom vyšetrení a teste PSA podozrenie na rakovinu prostaty, zvyčajne sa vykoná TRUS a biopsia prostaty.
Ak sa pri digitálnom rektálnom vyšetrení zistí iná patológia, sú potrebné ďalšie ďalšie výskumné metódy, napríklad analýza stolice na prítomnosť krvi alebo priame vyšetrenie stien análneho kanála a konečníka (anoskopia, rektoskopia).

.
Bimanuálne (obojručné) vaginálne vyšetrenie

Bimanuálne kombinované vaginálno-brušné vyšetrenie je hlavným typom gynekologického vyšetrenia.

normálna maternica nachádza sa v panve pozdĺž osi drôtu, v rovnakej vzdialenosti od pubickej symfýzy a krížovej kosti. Spodok maternice je otočený nahor a dopredu (anteversio), nepresahuje rovinu vstupu do malej panvy, krčka maternice je otočená nadol a dozadu. Medzi krčkom a telom maternice je dopredu otvorený uhol (anteflexio), ktorý sa nachádza na úrovni interspinálnych tŕňov. Maternica dospelej ženy má hruškovitý tvar, sploštený v predozadnom smere. Povrch maternice je hladký. Pri palpácii je maternica bezbolestná, ľahko sa posúva vo všetkých smeroch. Fyziologická redukcia maternice sa pozoruje v postmenopauzálnom období.
Z patologických stavov sprevádzaných poklesom maternice je potrebné poznamenať infantilizmus a atrofiu s umelou menopauzou, syndrómy vyčerpania vaječníkov, rezistentné vaječníky, galaktorea-amenorea atď.. Zvýšenie veľkosti maternice sa pozoruje počas tehotenstva, nádorov maternice (myóm, sarkóm atď.). Konzistencia maternice je normálne tesne elastická, počas tehotenstva je maternica mäkká elastická, zmäkčená, pri myóme je hustá. V niektorých prípadoch môže dôjsť k rozkolísaniu maternice, čo je typické pre hemato- a pyometru.
Po dokončení palpácie maternice začnú študovať jej prílohy (vaječníky a vajíčkovody). Nezmenené vajíčkovody väčšinou nie sú hmatateľné, s dostatočnými skúsenosťami sa dajú nájsť vaječníky. Sú určené na strane maternice vo forme malých mandľových útvarov s rozmermi 1,5x2,5x3 cm.Pri palpácii je aj nezmenený vaječník mierne bolestivý. Veľkosť vaječníkov sa zvyšuje pred ovuláciou a počas tehotenstva.

Bimanuálne vaginálne vyšetrenie umožňuje inštaláciu prítomnosť a povaha patologických procesov v maternicových príveskoch. Hydrosalpinx je palpovaný vo forme lievika, ktorý sa rozširuje smerom vajcovodu podlhovasté bolestivé vzdelanie. Pyosalpinx je menej pohyblivý, častejšie fixovaný adhéziami. Často s patologickými procesmi sa mení poloha vajíčkovodov.

Technika vykonávania bimanuálneho kombinovaného vaginálno-brušného vyšetrenia

Bimanuálne vyšetrenie sa vykonáva dvoma rukami (jedna zo strany vagíny, druhá zo strany prednej brušnej steny).
Ukazovák a prostredník jednej ruky v rukavici sú vložené do vagíny. Prsty musia byť namazané zvlhčovačom. Druhá ruka je umiestnená na prednej brušnej stene. Pravou rukou opatrne prehmatajte steny vagíny, jej klenby a krčka maternice. Zaznamenávajú sa akékoľvek objemové útvary a anatomické zmeny (obr. 1).
Obr.1 Bimanuálne vaginálne vyšetrenie. Objasnenie polohy maternice.
Pri výskyte výpotku alebo krvi v brušnej dutine sa v závislosti od ich počtu určuje sploštenie alebo previsnutie oblúkov. Potom vložením prsta do zadného fornixu vagíny sa maternica posunie dopredu a nahor, pričom ju druhou rukou prehmatáte cez prednú brušnú stenu. Určte veľkosť, tvar, konzistenciu a pohyblivosť, dávajte pozor na objemové útvary. Bežne je dĺžka maternice spolu s krčkom 7-10 cm, u nulipariek je to o niečo menej ako u rodiacej ženy. Zníženie maternice je možné pri infantilizme, v menopauze a po menopauze. Zvýšenie maternice sa pozoruje pri nádoroch (myóm, sarkóm) a počas tehotenstva. Tvar maternice je normálne hruškovitý, spredu dozadu trochu sploštený. Počas tehotenstva je maternica sférická, s nádormi? nepravidelný tvar. Konzistencia maternice je normálne tesná elastická, počas tehotenstva je stena zmäkčená, s fibromyómami? zhutnený. V niektorých prípadoch môže dôjsť k rozkolísaniu maternice, čo je typické pre hemato a pyometru.

Poloha maternice: svah ( verzia),
skloňovanie ( flexio),
posunutie pozdĺž horizontálnej osi ( poloha),
pozdĺž vertikálnej osi ( elevatio, prolapsus, zostup)- má veľmi veľký význam
Normálne sa maternica nachádza v strede malej panvy, jej dno je na úrovni vchodu do malej panvy. Cervix a telo maternice zvierajú dopredu otvorený uhol ( anteflexio). Celá maternica je mierne naklonená dopredu ( anteversio).
Poloha maternice sa mení so zmenou polohy tela, s pretečením močového mechúra a konečníka. Pri nádoroch v oblasti príloh je maternica posunutá opačným smerom, so zápalovými procesmi? smerom k zápalu.

Bolestivosť maternice počas palpácie je zaznamenaná iba v patologických procesoch. Normálne, najmä u žien, ktoré porodili, má maternica dostatočnú pohyblivosť. S vynechaním a výhrezom maternice sa jej pohyblivosť v dôsledku relaxácie stáva nadmernou väzivový aparát. Obmedzená pohyblivosť sa pozoruje pri infiltráciách parametrických vlákien, fúzii maternice s nádormi atď.
Po vyšetrení maternice pristúpiť k palpácii príveskov? vaječníkov a vajíčkovodov (obr. 2). Prsty vonkajšej a vnútornej ruky sa pohybujú v zhode z rohov maternice na pravú a ľavú stranu. Za týmto účelom sa vnútorná ruka prenesie do bočného oblúka a vonkajšia? v zodpovedajúcej strane panvy na úroveň fundusu maternice. Vajcovody a vaječníky sa prehmatávajú medzi zbiehajúcimi sa prstami. Nezmenené vajíčkovody sa zvyčajne nezistia.
Ryža. 2. Vaginálne vyšetrenie príveskov, maternice a fornixu.

Niekedy štúdia odhalí tenkú okrúhlu šnúru, bolestivú pri palpácii alebo nodulárne zhrubnutia v oblasti rohov maternice a v isthme vajcovodu (salpingitída). Sactosalpinx je palpovaný vo forme podlhovastého útvaru rozširujúceho sa smerom k lieviku vajcovodu, ktorý má výraznú pohyblivosť. Pyosalpinx je často menej pohyblivý alebo fixovaný v zrastoch. Často sa pri patologických procesoch mení poloha rúrok, môžu to byť spájkované zrasty pred alebo za maternicou, niekedy aj na opačnej strane. Vaječník je prehmataný vo forme mandľového tvaru tela s veľkosťou 3x4 cm, celkom pohyblivý a citlivý. Kompresia vaječníkov pri vyšetrení je zvyčajne bezbolestná. Vaječníky sú zvyčajne zväčšené pred ovuláciou a počas tehotenstva. V menopauze sú vaječníky výrazne znížené.

Ak sa počas gynekologického vyšetrenia zistia objemové útvary maternicových príveskov, posúdi sa ich poloha vzhľadom na telo a krčka maternice, tvar, textúra, bolestivosť a pohyblivosť. Pri rozsiahlych zápalových procesoch nie je možné samostatne palpovať vaječník a trubicu, často sa určuje bolestivý konglomerát.

Po palpácii maternicových príveskov sa skúmajú väzy. Nezmenené maternicové väzy sa zvyčajne nezistia. Okrúhle väzy sa zvyčajne dajú nahmatať počas tehotenstva a keď sa v nich vyvinú myómy. V tomto prípade sú väzy palpované vo forme prameňov siahajúcich od okrajov maternice k vnútornému otvoru inguinálneho kanála. Po prenesenej parametritíde (infiltrácia, jazvovité zmeny) sa palpujú sakro-maternicové väzy. Väzy idú vo forme prameňov zo zadného povrchu maternice na úrovni isthmu posteriorne do krížovej kosti. Sacro-uterinné väzy sú lepšie detegované v štúdii na konečník. Parauterinné tkanivo (parametria) a serózna membrána sa palpujú iba vtedy, ak obsahujú infiltráty (rakovinové alebo zápalové), zrasty alebo exsudát.
Najprv sa aplikuje mierny tlak ruky na brušnú stenu približne v strede medzi pupkom a hranicou ochlpenia a súčasne sa prst druhej ruky zasunie do pošvy do hĺbky 2-3 cm, miernym tlakom na hrádzu sa rozširuje vstup do pošvy. Pacient je požiadaný, aby cítil, ako sa svaly napínajú prstom, a aby ich čo najviac uvoľnil. Potom sa do vagíny vloží druhý prst a obidva prsty sa pohybujú dovnútra, kým nedosiahnu posterolaterálny fornix vagíny, za a na stranu krčka maternice. Tlakom na perineum je možné vytvoriť väčší priestor pre manipuláciu.

Pri bimanuálnom vyšetrení sa zachytia anatomické štruktúry malej panvy a prehmatajú sa medzi „vaginálnou“ a „brušnou“ rukou. Ktorá ruka by mala byť aktívnejšia, je vecou osobnej preferencie každého lekára. Najčastejšou chybou v tejto fáze štúdie je nesprávne používanie vonkajšej ruky. Vonkajší tlak by sa mal vyvíjať pomocou vankúšikov, nie končekmi prstov, a začať v polovici medzi pupkom a maternicou, postupne sa pohybovať smerom nadol a súčasne nahor zo strany vnútornej ruky. Kruhové pohyby rúk skúmajú veľkosť, tvar, polohu, pohyblivosť krčka maternice, prítomnosť alebo neprítomnosť tesnení a defektov tkaniva. Poloha krčka maternice je vždy určená vo vzťahu k polohe tela maternice. Cervix je spravidla naklonený dozadu, keď je telo maternice naklonené dopredu alebo v strednej polohe. Predná odchýlka krčka maternice je zvyčajne spôsobená zadným sklonom tela maternice. V prípade hyperflexie maternice sú však tieto vzťahy porušené.

Uterus

Pri bimanuálnom vyšetrení by sa mala maternica zdvihnúť, aby sa dala prehmatať medzi vnútornou a vonkajšou rukou. Zisťuje sa veľkosť, tvar, konzistencia, obrysy, pohyblivosť maternice, prítomnosť nádorov alebo tesnení, ako aj poloha tela maternice (dopredu, dozadu alebo do stredu; predný alebo zadný ohyb). Technika výskumu závisí od polohy tela maternice. Pri palpácii tela maternice umiestnenej v prednej alebo strednej polohe sú prsty vnútornej ruky umiestnené hlboko vo vagíne na boku a za krčkom maternice. Maternica sa jemne nadvihne až k prstom vonkajšej ruky a súčasne vnútorné prsty urobia mierny „hľadací“ pohyb zo strany na stranu v kombinácii s konštantným protihmatným tlakom vonkajších prstov. Vyšetrenie maternice v zadnej polohe je náročnejšie. V niektorých prípadoch je palpácia uľahčená, ak sa prsty vnútornej ruky pomaly zasúvajú do úrovne fundusu maternice, potom jemne tlačia hlboko a nahor, čím sa poloha maternice zmení na prednejšiu alebo aspoň na vyvýšenejšiu. Ďalšia palpácia sa vykonáva ako v normálnej polohe maternice.

Rektovaginálne vyšetrenie

Rektovaginálne vyšetrenie je neoddeliteľnou súčasťou komplexného vyšetrenia panvových orgánov pri vstupnom alebo ročnom vyšetrení, ako aj prípadné priebežné vyšetrenie klinické indikácie. Kompletné posúdenie stavu anatomických štruktúr zadnej polovice malej panvy, štruktúr väzivového a podporného aparátu maternice u väčšiny pacientok je možné len touto metódou výskumu. Pacienti už majú často negatívnu skúsenosť z predchádzajúcich podobných štúdií, preto je potrebné a užitočné trpezlivé, súcitné vysvetlenie dôležitosti takéhoto postupu a viera v presnosť a bezbolestnosť pripravovanej štúdie.

Technika:
Ak chcete vykonať rektovaginálnu výskumný lekár mení rukavice a používa lubrikant .(obr.3) Postup vyšetrenia je jednoduchý, ak je dodržaný prirodzený smer rektálneho kanála: 1-2 cm hore pod uhlom 45°, potom dole. Poloha prstov je rovnaká ako pri vaginálnom vyšetrení, okrem ukazováka, ktorý je ohnutý. Stredný prst súčasne opatrne prechádza cez konečník hlboko do ohybu konečníka, kde sa stáča nadol. Potom sa ukazovák vloží do vagíny a obidva prsty sa vtiahnu dovnútra, až kým vaginálny prst nedosiahne zadný fornix za krčkom a rektálny prst len do maximálnej hĺbky. Počas zavádzania prsta do konečníka nie je potrebné žiadať pacienta, aby sa namáhal, pretože to môže spôsobiť zbytočné napätie. Po zavedení oboch prstov sa palpácia panvových orgánov vykonáva podľa rovnakých princípov ako pri vaginálne vyšetrenie. Nezabudnite prehmatať sakro-maternicové väzy, aby ste zhodnotili ich symetriu, hladkosť a uvoľnenie (normálne) alebo naopak nodularitu, ochabnutosť alebo zhrubnutie. Stanoví sa integrita a tonus análneho zvierača. Na konci vyšetrenia sa prsty odstránia v opačnom poradí, ako ich zavádzali. Malo by sa zabrániť kontaktu medzi vagínou a fekálnym materiálom. Je potrebné vyšetriť fekálny materiál z prsta konečníka.

Obr.3
Po ukončení gynekologického vyšetrenia je pacient vyzvaný, aby sa pohol z okraja kresla a potom si sadol. V tomto prípade by ste jej mali pomôcť podaním ruky. Až potom, čo sa pacientka vyčistí a dokončí toaletu, možno s ňou prediskutovať výsledky štúdie a poskytnúť ďalšie odporúčania.
METÓDA RECTOROMANOSKOPIE

Sigmoidoskopia - najbežnejšia, najpresnejšia a najspoľahlivejšia metóda na vyšetrenie konečníka a dolného sigmoidálneho hrubého čreva. Pomocou sigmoidoskopu môžete vyšetriť črevnú sliznicu do hĺbky 30-35 cm od konečníka. Sigmoidoskopia je metóda endoskopického vyšetrenia rekta a distálneho sigmoidálneho hrubého čreva vyšetrením ich vnútorného povrchu pomocou sigmoidoskopu zavedeného cez konečník.

Indikácie pre sigmoidoskopiu sú:
- bolesť v konečníku,
- výtok krvi, hlienu alebo hnisu z konečníka,
- poruchy stolice (zápcha, hnačka),
- podozrenie na ochorenie konečníka a sigmoidálneho hrubého čreva.

Kontraindikácie. Absolútne kontraindikácie prakticky neexistujúce. Relatívne kontraindikácie slúžia ako srdcová dekompenzácia
- ťažký celkový stav
- zúženie priesvitu análnej chlopne a konečníka
- akútne zápalové procesy v konečníku (akútna paraproktitída, trombóza hemoroidov), pri ktorých je najvhodnejšie vyšetrenie po odznení akútnych javov
- stenózujúce nádory análneho kanála
- chemické a tepelné popáleniny v akútnom štádiu.

Profylaktická profylaxia je čoraz rozšírenejšia. Ako preventívne opatrenie na včasnú diagnostiku malígnych novotvarov konečníka, ľudí po 40 rokoch sa odporúča vykonať sigmoidoskopiu raz ročne. Röntgenovému vyšetreniu hrubého čreva by mala predchádzať sigmoidoskopia, pretože. menšie zmeny v konečníku (malé nádory, infiltratívne procesy alebo proktitída) sa diagnostikujú iba endoskopicky.

Príprava na sigmoidoskopiu.
Dôležitou podmienkou sigmoidoskopie je dôkladné vyčistenie hrubého čreva od obsahu. V predvečer rektoskopie pre nemocenské dni
atď.................

Gynekologické vyšetrenie sa vykonáva na gynekologickom kresle v tomto poradí:

Prehliadka vonkajších genitálií – vyšetrenie ohanbia, veľkých a malých pyskov ohanbia, konečníka. Zaznamenáva sa stav pokožky, povaha rastu vlasov, prítomnosť volumetrických útvarov, podozrivé oblasti sú palpované. Pri rozťahovaní veľkých pyskov ukazovákom a prostredníkom ruky v rukavici sa skúmajú tieto anatomické štruktúry: malé pysky ohanbia, klitoris, vonkajší otvor močovej trubice, pošvový vchod, panenská blana, perineum, konečník. Pri podozrení na ochorenie malých žliaz vestibulu sa tieto prehmatajú tlakom na spodnú časť močovej rúry cez prednú stenu pošvy. V prítomnosti sekrétov je indikovaná mikroskopia náteru a kultivácia. Ak má anamnéza náznaky objemových útvarov veľkých pyskov, veľké žľazy vestibulu sú palpované. Za týmto účelom sa palec umiestni na vonkajšiu stranu veľkých pyskov bližšie k zadnej komisure a ukazovák sa vloží do vagíny. Pri palpácii malých pyskov ohanbia možno zistiť epidermálne cysty. Malé pysky ohanbia sa roztiahnu ukazovákom a prostredníkom, potom sa pacientovi ponúkne, aby zatlačil. V prítomnosti cystokély sa pri vchode objavuje predná stena vagíny s rektokélou - zadná, s prolapsom vagíny - obe steny. Štát panvového dna hodnotené počas bimanuálnej štúdie.

Špeciálne gynekologické vyšetrenie sú rozdelené do troch typov v závislosti od objemu a výsledkov kontroly, ktoré môžu poskytnúť. Patria sem vaginálne, rektálne a rektovaginálne vyšetrenia. Vaginálne a rektovaginálne vyšetrenie z hľadiska svojich možností poskytuje oveľa viac informácií ako jedno rektálne. Častejšie sa rektálne vyšetrenie používa u dievčat alebo u žien, ktoré nie sú sexuálne aktívne.

VYŠETRENIE VONKAJŠÍCH POHLAVNÝCH ORGÁNOV

Vo väčšine prípadov je jedným zo znakov normálnej štruktúry a nenarušených funkcií reprodukčného systému, ako viete, vzhľad vonkajších pohlavných orgánov. V tomto smere je dôležité určenie povahy ochlpenia, množstva a typu distribúcie ochlpenia. Vyšetrenie vonkajších a vnútorných pohlavných orgánov poskytuje významné informácie najmä u žien s menštruačnými poruchami a neplodnosťou. Prítomnosť hypoplázie malých a veľkých pier, bledosť a suchosť vaginálnej sliznice sú klinickými prejavmi hypoestrogenizmu. "Šťavnatosť", cyanóza farby sliznice vulvy, hojné priehľadné tajomstvo sa považujú za znaky pokročilá úroveň estrogén. V tehotenstve v dôsledku kongestívnej plejády farba slizníc nadobúda kyanotickú farbu, ktorej intenzita je o to výraznejšia, čím je gestačný vek dlhší. Hypoplázia malých pyskov, zväčšenie hlavy klitorisu, zväčšenie vzdialenosti medzi spodinou klitorisu a vonkajším otvorom močovej trubice (viac ako 2 cm) v kombinácii s hypertrichózou naznačujú hyperandrogenizmus. Tieto znaky sú charakteristické pre vrodenú virilizáciu, ktorá sa pozoruje iba u jedného endokrinná patológia CAH (adrenogenitálny syndróm). Takéto zmeny v štruktúre vonkajších pohlavných orgánov s výraznou virilizáciou (hypertrichóza, zhrubnutie hlasu, amenorea, atrofia mliečnych žliaz) umožňujú vylúčiť diagnózu virilizačného nádoru (vaječníkov aj nadobličiek), pretože nádor sa vyvíja v postnatálnom období a CAH je vrodená patológia vonkajších pohlavných orgánov, ktorá sa vyvíja počas formovania

Pri pôrode dávajte pozor na stav hrádze a genitálnej medzery. Pri normálnych anatomických vzťahoch tkanív perinea je genitálna štrbina zvyčajne uzavretá a iba pri ostrom napínaní sa mierne otvára. Pri rôznych porušeniach integrity svalov panvového dna, ktoré sa spravidla vyvíjajú po pôrode, vedie aj mierne napätie k viditeľnému roztvoreniu genitálnej štrbiny a poklesu vaginálnych stien s tvorbou cysty a rektokély. Pri namáhaní sa často pozoruje prolaps maternice av iných prípadoch nedobrovoľné močenie.

Pri hodnotení stavu kože a slizníc vonkajších genitálií sa zisťujú rôzne patologické útvary, napríklad ekzematózne lézie a bradavice. V prítomnosti zápalových ochorení sa výrazne mení vzhľad a farba slizníc vonkajších pohlavných orgánov. V týchto prípadoch môže byť sliznica intenzívne hyperemická, niekedy s hnisavými ložiskami alebo ulceróznymi útvarmi. Všetky zmenené oblasti sa starostlivo prehmatajú, čím sa určí ich konzistencia, pohyblivosť a bolestivosť. Po vyšetrení a prehmataní vonkajších pohlavných orgánov pristúpia k vyšetreniu vagíny a krčka maternice v zrkadlách.

VYŠETRENIE KRČKU POMOCOU ZRKADIEL

Pri vyšetrovaní vagíny sa zaznamenáva prítomnosť krvi, povaha výtoku, anatomické zmeny (vrodené a získané); stav sliznice; dávajte pozor na prítomnosť zápalu, masové útvary, vaskulárnu patológiu, zranenia, endometriózu. Pri vyšetrovaní krčka maternice dbajte na rovnaké zmeny ako pri vyšetrovaní pošvy. Zároveň je však potrebné mať na pamäti nasledovné: pri krvavom výtoku z vonkajšej strany maternice mimo menštruácie je vylúčený zhubný nádor krčka maternice alebo tela maternice; s cervicitídou sa pozoruje mukopurulentný výtok z vonkajšej strany maternice, hyperémia a niekedy erózia krčka maternice; rakovinu krčka maternice nie je vždy možné odlíšiť od cervicitídy alebo dysplázie, preto je pri najmenšom podozrení na malígny nádor indikovaná biopsia.

Pre ženy, ktoré sú sexuálne aktívne, sú na vyšetrenie vhodné Pedersonove alebo Graveove, samonosné vaginálne zrkadlá Cusco, ale aj zrkadlo v tvare lyžice a výťah. Sklopné samonosné zrkadlá typu Cuzco sú široko používané, keďže pri ich používaní nepotrebujete asistenta a s ich pomocou môžete nielen preskúmať steny pošvy a krčka maternice, ale aj vykonávať niektoré lekárske zákroky a operácie (obr. 5-2).

Ryža. 5-2. Sklopné zrkadlo typu Cuzco. Na vyšetrenie si pacient vyberie najmenšie zrkadlo, ktoré umožňuje úplné vyšetrenie vagíny a krčka maternice. Skladacie zrkadlá sa vkladajú do vagíny v uzavretej forme šikmo k genitálnej štrbine. Po posunutí zrkadla do polovice ho otočte skrutkovacou časťou nadol, zároveň ho posuňte hlbšie a zatlačte zrkadlo tak, aby bola vaginálna časť krčka maternice medzi oddelenými koncami chlopní. Pomocou skrutky sa zafixuje požadovaný stupeň expanzie vagíny (obr. 5-3).

Ryža. 5-3. Vyšetrenie krčka maternice pomocou jednorazového Cuzco speculum.

Lyžičkové a tanierové zrkadlá sú vhodné, keď je potrebné vykonávať akékoľvek operácie vo vagíne. Najprv sa vloží spodné zrkadlo v tvare lyžice, ktoré tlačí perineum dozadu, a potom rovnobežné ploché (predné) zrkadlo („zdvihák“), ktorým sa predná stena vagíny zdvihne nahor (obr. 5-4).

Ryža. 5-4. Kontrola vznikajúceho submukózneho myomatózneho uzla pomocou zrkadla v tvare lyžice a klieští.

Počas štúdie sa pomocou zrkadiel zisťuje stav pošvových stien (povaha skladania, farba sliznice, ulcerácia, výrastky, nádory, vrodené alebo získané anatomické zmeny), krčka maternice (veľkosť a tvar: cylindrický, kužeľovitý; tvar vonkajšieho os: guľatý, nulipárny, patologické, štrbiny, priečne štrbiny, patologické stavy v podobe štrbiny, ekológia ektropium, nádory atď.), ako aj charakter výtoku.

Ak sa pri vyšetrovaní stien vagíny a krčka maternice zistí výtok krvi z vonkajšej časti maternice mimo menštruácie, treba vylúčiť zhubný nádor krčka maternice a tela maternice. Pri cervicitíde sa pozoruje mukopurulentný výtok z cervikálneho kanála, hyperémia, erózia krčka maternice. Polypy môžu byť umiestnené tak na vaginálnej časti krčka maternice, ako aj v jeho kanáli. Môžu byť jednoduché alebo viacnásobné. Tiež s vizuálnym hodnotením krčka maternice voľným okom sa stanovia uzavreté žľazy (ovulae nabothi). Okrem toho pri vyšetrovaní krčka maternice v zrkadlách možno zistiť endometrioidné heterotopie vo forme "očí" a lineárnych štruktúr kyanotickej farby. V diferenciálnej diagnostike s uzavretými žľazami je charakteristickým znakom týchto útvarov závislosť ich veľkosti od fázy menštruačného cyklu, ako aj výskyt výtoku krvi z endometrioidných heterotopií krátko pred a počas menštruácie.

CC s gynekologické vyšetrenie zďaleka nie vždy je možné odlíšiť od cervicitídy alebo dysplázie, preto je nevyhnutné urobiť ster na cytologické vyšetrenie a v niektorých prípadoch aj cielenú biopsiu krčka maternice. Osobitná pozornosť obracajú sa na klenby vagíny: je ťažké ich preskúmať, ale často sa tu nachádzajú objemové útvary a genitálne bradavice. Po odstránení zrkadiel sa vykoná bimanuálne vaginálne vyšetrenie.

BIMANUÁLNE VYŠETRENIE VAGÍNY

Ukazovák a prostredník jednej ruky v rukavici sú vložené do vagíny. Prsty musia byť namazané zvlhčovačom. Druhá ruka je umiestnená na prednej brušnej stene. Pravou rukou opatrne prehmatajte steny vagíny, jej klenby a krčka maternice. Zaznamenajú sa akékoľvek objemové útvary a anatomické zmeny (obr. 5-5).

Ryža. 5-5. Bimanuálne vaginálne vyšetrenie. Objasnenie polohy maternice.

Pri výskyte výpotku alebo krvi v brušnej dutine sa v závislosti od ich počtu určuje sploštenie alebo previsnutie oblúkov. Potom vložením prsta do zadného fornixu vagíny sa maternica posunie dopredu a nahor, pričom ju druhou rukou prehmatáte cez prednú brušnú stenu. Určte veľkosť, tvar, konzistenciu a pohyblivosť, dávajte pozor na objemové útvary. Bežne je dĺžka maternice spolu s krčkom 7-10 cm, u nulipariek je to o niečo menej ako u rodiacej ženy. Zníženie maternice je možné pri infantilizme, v menopauze a po menopauze. Zvýšenie maternice sa pozoruje pri nádoroch (myóm, sarkóm) a počas tehotenstva. Tvar maternice je normálne hruškovitý, spredu dozadu trochu sploštený. Počas tehotenstva je maternica guľovitá, s nádormi - nepravidelný tvar. Konzistencia maternice je normálne tesne elastická, počas tehotenstva je stena zmäkčená, pri fibromyómoch je zhutnená. V niektorých prípadoch môže dôjsť k rozkolísaniu maternice, čo je typické pre hemato a pyometru.

Veľký význam má poloha maternice: sklon (versio), inflexia (flexio), posun po vodorovnej osi (positio), po zvislej osi (elevatio, prolapsus, Desensus) (obr. 5-5). Normálne sa maternica nachádza v strede malej panvy, jej dno je na úrovni vchodu do malej panvy. Cervix a telo maternice zvierajú dopredu otvorený uhol (anteflexio). Celá maternica je trochu naklonená dopredu (anteversio). Poloha maternice sa mení so zmenou polohy tela, s pretečením močového mechúra a konečníka. Pri nádoroch v oblasti príloh je maternica posunutá opačným smerom, so zápalovými procesmi - v smere zápalu.

Bolestivosť maternice počas palpácie je zaznamenaná iba v patologických procesoch. Normálne, najmä u žien, ktoré porodili, má maternica dostatočnú pohyblivosť. Pri vynechaní a výhreze maternice sa jej pohyblivosť stáva nadmernou v dôsledku uvoľnenia väzivového aparátu. Obmedzenú pohyblivosť pozorujeme pri infiltrátoch parametrického vlákna, splynutí maternice s nádormi atď. Po vyšetrení maternice začnú prehmatávať prívesky - vaječníky a vajíčkovody (obr. 5-6). Prsty vonkajšej a vnútornej ruky sa pohybujú v zhode z rohov maternice na pravú a ľavú stranu. Na tento účel sa vnútorná ruka prenesie na laterálny fornix a vonkajšia  na zodpovedajúcu stranu panvy na úroveň fundusu maternice. Vajcovody a vaječníky sa prehmatávajú medzi zbiehajúcimi sa prstami. Nezmenené vajíčkovody sa zvyčajne nezistia.

Ryža. 5-6. Vaginálne vyšetrenie príveskov, maternice a fornixu.

REKTOVAGINÁLNE VYŠETRENIE

Rektovaginálne vyšetrenie sa vykonáva nevyhnutne v postmenopauze, ako aj v prípadoch, keď je potrebné objasniť stav maternicových príveskov. Niekedy je táto metóda informatívnejšia ako štandardné bimanuálne vyšetrenie.

Štúdia sa uskutočňuje s podozrením na vývoj patologických procesov v stene vagíny, konečníka alebo rektovaginálneho septa. Ukazovák sú vložené do vagíny a prostredný do konečníka (v niektorých prípadoch sa na štúdium vezikouterinného priestoru palec vkladá do predného fornixu a ukazovák do rekta) (obr. 5-7). Medzi zapichnutými prstami sa zisťuje pohyblivosť či zrastanie slizníc, lokalizácia infiltrátov, nádorov a iných zmien na pošvovej stene, konečníku v podobe „ostňov“ a tiež vo vlákne rektovaginálneho septa.

Ryža. 5-7. Rektovaginálne vyšetrenie.

Rektálne vyšetrenie. Preskúmajte konečník a okolitú kožu, perineum, sacrococcygeálnu oblasť. Dávajte pozor na prítomnosť stôp po škrabaní na perineu a v perianálnej oblasti, análnych trhlín, chronickej paraproktitídy, vonkajších hemoroidov. Zisťuje sa tón zvieračov konečníka a stav svalov panvového dna, vylučujú sa objemové útvary, vnútorné hemoroidy a nádory. Určuje sa aj bolesť alebo priestor zaberajúce formácie rekto-maternicovej dutiny. U panien sú všetky vnútorné pohlavné orgány prehmatané cez prednú stenu konečníka. Po odstránení prsta je na rukavici zaznamenaná prítomnosť krvi, hnisu alebo hlienu.

V prípadoch, keď je potrebné určiť vzťah nádoru brušnej dutiny s pohlavnými orgánmi, je spolu s bimanuálnou štúdiou znázornená štúdia s použitím klieští. Nevyhnutnými nástrojmi sú zrkadlá v tvare lyžice, zdvihák a kliešte na guľky. Krček maternice je obnažený zrkadlami, ošetrený alkoholom, na prednú peru sú aplikované guľkové kliešte (druhé guľkové kliešte môžete dať na zadnú peru). Zrkadlá sú odstránené. Potom sa ukazovák a prostredník (alebo len jeden ukazovák) zavedú do pošvy alebo konečníka a dolný pól tumoru sa pretlačí cez brušnú stenu prstami ľavej ruky cez brušnú stenu. Asistent súčasne ťahá za kliešte, čím posúva maternicu smerom nadol. V tomto prípade je noha nádoru, vychádzajúca z pohlavných orgánov, silne natiahnutá a stáva sa dostupnejšou pre palpáciu. Môžete použiť iný prístup. Rukoväte guľových klieští sú ponechané v pokojnom stave a vonkajšími metódami je nádor posunutý hore, doprava, doľava. Ak nádor pochádza z pohlavných orgánov, rúčky klieští sa pri pohybe nádoru vťahujú do pošvy a pri nádoroch maternice (MM so subseróznou lokalizáciou uzla) je pohyb kliešťa výraznejší ako pri nádoroch príveskov maternice. Ak nádor pochádza z iných orgánov brušnej dutiny (obličky, črevá), kliešte nemenia svoju polohu.

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2016

Vrodená absencia, atrézia a stenóza konečníka s fistulou (Q42.2)

vrodené choroby, Pediatria, Detská chirurgia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotníckych služieb
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
zo dňa 27.10.2016
Protokol č. 14

Anorektálne malformácie vrátane atrézie análneho otvoru s fistulou a bez nej- vrodená malformácia anorektálnej oblasti vyžadujúca chirurgickú korekciu v rôznych štádiách v závislosti od formy.

Korelácia medzi kódmi ICD-10 a ICD-9

ICD-10		ICD-9
kód	názov	kód	názov
Q42.2	Vrodená absencia, atrézia a stenóza konečníka s fistulou	49.11	Disekcia análnej fistuly
		449.90	Ďalšie operácie na konečník
		49.93	Iné typy disekcie konečníka
		49.99	Iné manipulácie na konečníku
		48.792	Zadná sagitálna a predná sagitálna anorektoplastika

Dátum vývoja: 2016

Používatelia protokolu: detskí chirurgovia.

Stupnica úrovne dôkazov:

A	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) skreslenia, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu.
IN	Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadovo-kontrolné štúdie s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
S	Kohortová alebo prípadová kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom skreslenia (+), ktorej výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu, alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom skreslenia (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo zovšeobecniť na vhodnú populáciu.
D	Opis série prípadov alebo nekontrolovanej štúdie alebo znaleckého posudku.

Klasifikácia

V súčasnosti je všeobecne uznávaná Konsenzuálna Krickenbeckova klasifikácia anorektálnych defektov (Nemecko, 2005), v ktorej neexistuje registrácia takých pojmov ako „vysoký“, „nízky“, „stredný“.

Veľké klinické skupiny	Vzácne miestne varianty
perineálna fistula	rektálny divertikul
Rektoretrálna fistula (bulbárne a prostatické)	Atrézia (stenóza) konečníka
Rektovezikálna fistula	Rektovaginálna fistula
vestibulárna fistula	H-fistula
Cloaca	Iné
Atrézia bez fistuly	-
Stenóza konečníka	-

Diagnostika (ambulancia)

DIAGNOSTIKA NA AMBULANCOVEJ ÚROVNI

Diagnostické kritériá:
Sťažnosti:
nedostatok konečníka na typickom mieste;
Prítomnosť fistuly v perineu;
Možno predtým uložená v novorodeneckom období kolostómia.

Anamnéza života:
Prítomnosť teratogénnych faktorov počas tehotenstva (anémia, infekčné ochorenia matky v prvom trimestri tehotenstva, zlé návyky, užívanie liekov s teratogénnym faktorom a iné).

Fyzikálne vyšetrenia:
Celkové vyšetrenie / perrektum: Na typickom mieste chýba konečník, na perineu je zobrazené ústie fistuly, análny reflex je oslabený.

Atrézia konečníka s rekto-perineálnou fistulou:
prítomnosť kolostómie (pravdepodobne uloženej skôr);
nedostatok konečníka na typickom mieste;
Prítomnosť ústia fistuly v perineu.

Laboratórny výskum:
Kompletný krvný obraz - leukocytóza, prípadne anémia, zrýchlená ESR;
Všeobecná analýza moču - leukocytúria spojená so sekundárnou pyelonefritídou, v pokročilých štádiách sekundárne zmeny v obličkách s poklesom funkcií v dôsledku prítomnosti fistuly v močovom systéme;
Biochemický krvný test - možné zmeny spojené so sekundárnymi patológiami obličiek (hladiny kreatinínu, klírens kreatinínu, Rebergov test, močovina).
· bakteriálna kultivácia moču a citlivosť na antibiotiká - stanovenie mikrobiálnej krajiny, stanovenie citlivosti na antibiotiká za účelom vedenia adekvátnej antibiotickej terapie.

Inštrumentálny výskum:
EKG / EchoCG - na vylúčenie patológie srdca, prípadnej sprievodnej malformácie kardiovaskulárneho systému za účelom predoperačnej prípravy
Ultrazvuk brušných orgánov a obličiek - na vylúčenie možných sprievodných malformácií orgánov močového systému;
Obyčajná rádiografia krížovej kosti - určiť sakrálny index a určiť anomáliu vo vývoji kostrče a krížovej kosti;
Distálna stomoproktografia - umožní vizualizáciu anatomického a morfologického stavu rekta a diagnostiku predtým neidentifikovaného fistulózneho traktu;
MRI panvy - môže presnejšie určiť úroveň črevnej atrézie a stav svalov panvového dna (určenie stupňa enkoprézy);
· CT vyšetrenie rekta a zvieracieho aparátu v 3D - umožňuje posúdiť úroveň umiestnenia análneho kanála a rekta vo vzťahu k stredu m. puborectalis, určiť jeho typ a stav odpojeného čreva.

Diagnostický algoritmus:

PACIENT S ANOREKTÁLNYMI MALFORMÁCIAMI (chlapci)

PACIENT S ANOrektálnou malformáciou (dievčatá)

Diagnostika (nemocnica)

DIAGNOSTIKA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI

Diagnostické kritériá na úrovni nemocnice
Sťažnosti, anamnéza pozri ambulantnú úroveň.

Laboratórny a inštrumentálny výskum- v prípade urgentnej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré neboli vykonané na ambulantnej úrovni, ako aj kontrola priebehu pooperačného obdobia - podľa odseku 9 ods.

Diagnostický algoritmus: pozri ambulantnú úroveň .

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
· ultrasonografia brušné orgány a obličky;

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
RTG krížovej kosti v priamej a laterálnej projekcii, stanovenie indexu krížovej kosti a určenie patológie krížovej kosti a kostrče
;
· MRI panvy;
Röntgenové vyšetrenie s kontrastom čreva (distálna tomografia, proktografia);
CT aparátu konečníka a zvierača v 3D;
Ultrazvuk srdca s podozrením na rôzne paroky a poruchy srdca;
Neurosonografia, ak je to potrebné, na vylúčenie patológie mozgu;
UAC, OAM - podľa indikácií;
biochemický krvný test (celkový proteín a jeho frakcie, močovina, kreatinín, zvyškový dusík, ALT, AST, glukóza, celkový bilirubín, priama a nepriama frakcia, amyláza, draslík, sodík, chlór, vápnik);
· koagulogram (protrombínový čas, fibrinogén, trombínový čas, APTT);
stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora;
EKG - podľa indikácií;
Rozbor moču podľa Nechiporenka - na čo.

Odlišná diagnóza

Diagnóza	Zdôvodnenie diferenciálnej diagnostiky	Prieskumy	Kritériá vylúčenia diagnózy
Rektovestibulárna fistula	Absencia konečníka v prítomnosti fistuly v predsieni vagíny	Všeobecná kontrola na konečník	Pri vyšetrení sa v predsieni vagíny zaznamená fistula; pozorované len u dievčat
Rektoperineálna fistula	Absencia konečníka v prítomnosti fistuly na perineu	Všeobecná kontrola na konečník	· Pri pohľade v perineu sa vizualizuje ústie fistuly; vidieť u dievčat aj chlapcov

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Liečba v zahraničí

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Lieky (účinné látky) používané pri liečbe

Liečba (ambulantne)

LIEČBA NA AMBULANTNEJ ÚROVNI

Taktika liečby: Redukované na symptomatickú liečbu.

Nemedikamentózna liečba- režim a diéta podľa závažnosti stavu pacienta.
Strava: Tabuľka č.16.16b (vek).

Mmedikamentózna liečba v závislosti od závažnosti ochorenia a klinické príznaky podľa zásad IMCI.
Terapia v prednemocničnom štádiu závisí od prítomnosti konkrétneho syndrómu:
s anemickým syndrómom - substitučná liečba jednoskupinová leukofiltrovaná suspenzia erytrocytov (podľa vyhlášky č. 666 „O schválení nomenklatúry, pravidiel odberu, spracovania, skladovania, predaja krvi, ako aj pravidiel skladovania, transfúzie krvi, jej zložiek a krvných produktov zo dňa 6.3.2011, príloha vyhlášky č. 4512/029/02);
· pri hemoragický syndróm- substitučná liečba jednoskupinovým leukofiltrovaným, vírusovo inaktivovaným trombokoncentrátom, pri deficite plazmatických koagulačných faktorov a syndróme DIC, transfúzia FFP;
V prítomnosti infekčných komplikácií - adekvátna antibakteriálna, antifungálna terapia.

Posúvajte sa základné a dodatočné lieky: pozri ambulantnú úroveň.

Algoritmus akcie pri súrne situácie podľa IMCI - usmernenia WHO o manažmente najčastejších ochorení v primárnych nemocniciach, prispôsobené podmienkam Kazašskej republiky (WHO 2012).

Iné liečby: Nie.

konzultácia s odborníkom na výživu - pri výbere výživových zmesí;
konzultácia detského nefrológa - liečba zápalových zmien v obličkách;

konzultácia s detským gynekológom - s kombináciou defektu vonkajších a vnútorných pohlavných orgánov;

Preventívne opatrenia
Primárna prevencia: zníženie vplyvu na matku rôznych príčin vrodených vývojových chýb. KM sa delia na endogénne a exogénne.
endogénne príčiny (vnútorné faktory) – zahŕňajú zmeny dedičných štruktúr (mutácie), endokrinné ochorenia a vek rodičov;
· exogénne príčiny (faktory životného prostredia) – zahŕňajú: fyzikálne faktory (radiačné, mechanické); chemické faktory (lieky, chemických látok používané v každodennom živote a priemysle, endokrinné ochorenia, hypoxia atď.); biologické (vírusy, prvoky).

Sekundárna prevencia: prevencia pooperačných komplikácií:
Pred prepustením vykonajte školenie s rodičmi o starostlivosti o kolostómiu (praktické zručnosti a teoretické brožúry);
· ambulantná starostlivosť o kolostómiu zahŕňa výmenu kolostomického vaku, ošetrenie pokožky okolo stómie pastou Lassar alebo inými krémami na prevenciu podráždenia (vyškolení rodičia);
Bougienage neoanus Hegarovou bougie podľa schémy na 6 mesiacov;
Bougienage neoanus chirurgom v mieste bydliska podľa schémy na 14. deň po operácii do veku bougie.
1 krát denne počas 1 mesiaca;
1 krát za 2 dni 2. mesiac;
1 krát za 3 dni 3. mesiac;
1 krát týždenne od 5-6 mesiacov.
(Po ukončení bougienage neoanusu je potrebné pozorovať chirurga v mieste bydliska, v prípade potreby predĺženie bougienage podľa individuálnych indikácií)
Základné princípy neoanus bougienage:
atraumatické a bezbolestné;
· postupné nenútené zväčšovanie priemeru bougie;
Bougienage na dlhú dobu (v priemere 1 rok po anorektoplastike).
Maximálne vekové veľkosti bougies (tabuľka 1) (odporúčania A. Pena, Kolorektálne pediatrické centrum, Cincinnati):

Maximálne vekové veľkosti bougie.

Monitorovanie pacienta:
Monitorovanie prítomnosti denných pohybov čriev zodpovedajúcich veku;
ovládanie hlavného vitálnych funkcií;
Kontrola laboratórnych parametrov (OAK, OAM, biochemický krvný test, koagulogramy).

Ukazovatele účinnosti liečby: Anorektálna malformácia by sa mala zvážiť:
Denná jedno-dvojnásobná defekácia;
minimálny stupeň enkoprézy;
nutkanie na defekáciu;
Prítomnosť neoanusu
žiadna recidíva rektovezikálnej fistuly;
Žiadna stenóza neoanusu.

Liečba (nemocnica)

LIEČBA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI

Taktika liečby
Nemedikamentózna liečba- režim a diéta podľa závažnosti stavu pacienta. Režimové oddelenie, v ranom pooperačnom období lôžko.
Diéta: Tabuľka č. 16.16 b (nízkobakteriálna strava, zvýšená výživa - vysokokalorická strava s jeden a pol množstvom bielkovín oproti norme veku, obohatená, bohatá na minerály, pri predpisovaní glukokortikoidov je strava obohatená o potraviny s vysokým obsahom draselných a vápenatých solí).
starostlivosť o centrálny katéter, výmena katétra pozdĺž línie je zakázaná;
Po anorektoplastike sa inštaluje Foleyho uretrálny katéter;
denné obliekanie, 2-3 krát denne;
NB! sušenie pooperačnej rany, aby sa zabránilo divergencii jemných stehov perinea;
starostlivosť o močový katéter;
Katéter sa odstráni z močového mechúra na 7-10 dní.

Mmedikamentózna liečba- v závislosti od závažnosti ochorenia a klinických príznakov
antibiotická liečba na prevenciu pooperačných komplikácií
Antimykotikum.

Zoznam hlavných lieky:
úľava od bolesti neomamnými analgetikami - pre adekvátnu úľavu od bolesti v pooperačnom období
· infúzna terapia zameraná na zmiernenie porúch vody a elektrolytov vo včasnom pooperačnom období.

Porovnávacia tabuľka liekov:

№ p/n	Názov liekov	Cesty podávania	Dávka a frekvencia aplikácie (počet krát za deň)	trvanie použiteľnosť	UD, odkaz
Antibakteriálne látky: b-laktámové antibiotiká a iné antibakteriálne látky (antibiotiká sa vyberajú v závislosti od výsledku citlivosti mikróbov)
1.	cefuroxím	i/m, i/v	na chirurgickú profylaxiu u detí vo veku od 1 mesiaca do 18 rokov sa odporúča podávať cefuroxím intravenózne 30 minút pred zákrokom 50 mg/kg (max. 1,5 g), po ktorom nasleduje intramuskulárna alebo intravenózna injekcia 30 mg/kg (max. 750 mg) každých 8 hodín pri výkonoch s vysokým rizikom infekcie.	7-10 dní	A
2.	ceftazidím	i/m, i/v	Dávkovanie pre deti je: do dvoch mesiacov - 30 mg na kg telesnej hmotnosti v / in, rozdelené na dva krát; od dvoch mesiacov do 12 rokov - 30-50 mg na kg telesnej hmotnosti IV, rozdelených na trikrát.	7-10 dní	A
3.	amikacín	i/m, i/v	IM alebo IV amikacín sa podáva každých 8 hodín rýchlosťou 5 mg/kg alebo každých 12 hodín v dávke 7,5 mg/kg. S nekomplikovaným bakteriálne infekcie ktoré postihli močové cesty, je indikované použitie amikacínu každých 12 hodín, 250 mg. Pre novorodencov predčasne narodené deti sa liek začína dávkou 10 mg / kg, po ktorej prejdú na dávku 7,5 mg / kg, ktorá sa podáva každých 18-24 hodín. Pri i / m podaní trvá terapia 7-10 dní, pri i / v - 3-7 dní.	7-10 dní	A
4.	gentamicín	i/m, i/v	In / m, in / in, lokálne, subkonjunktiválne. Dávka sa nastavuje individuálne. Pri parenterálnom podaní je obvyklá denná dávka pri ochoreniach strednej závažnosti pre dospelých s normálnou funkciou obličiek rovnaká pri intravenóznom a intramuskulárnom podaní - 3 mg / kg / deň, frekvencia podávania je 2-3 krát denne; pri závažných infekciách - do 5 mg / kg (maximálna denná dávka) v 3-4 dávkach. Priemerná dĺžka liečby je 7-10 dní. In / in injekcie sa uskutočňujú 2-3 dni, potom prejdú na podávanie / m. Na infekcie močové cesty denná dávka pre dospelých a deti staršie ako 14 rokov je 0,8-1,2 mg / kg. Malé deti sa predpisujú len zo zdravotných dôvodov pri ťažkých infekciách. Maximálna denná dávka pre deti všetkých vekových skupín je 5 mg/kg.	7 dní	IN
5.	metronidazol	i/v	Novorodenecké obdobie 5-10 mg/kg v 2 dávkach. Deti od 1 mesiaca do 1 roka 5-10 mg/kg v 2 rozdelených dávkach. Deti od 1 do 18 rokov 10 mg/kg (max. 600 mg) v 2 rozdelených dávkach.	7-10 dní	IN
Antifungálne lieky (na prevenciu dysbakteriózy)
6.	flukonazol	i/v	Pri podávaní flukonazolu deťom s kandidóznymi léziami kože a slizníc v dávke 1 - 3 mg / kg Pri invazívnych mykózach sa dávka zvyšuje na 6 - 12 mg / kg.	7-10 dní	IN
Symptomatická terapia
7.	albumín 10 %.	i/v	In / kvapkanie s prevádzkovým šokom, hypoalbuminémiou, hypoproteinémiou. U detí sa albumín predpisuje v dávke nie vyššej ako 3 ml / kg telesnej hmotnosti za deň (podľa indikácií)	podľa indikácií	IN
8.	albumín 20 %.	i/v	Jedna dávka pre deti je 0,5-1 g / kg. Liek sa môže použiť u predčasne narodených detí (ak je to indikované)	podľa indikácií	IN
9.	furosemid	i/m, i/v	Priemerná denná dávka na intravenóznu alebo intramuskulárnu injekciu u detí mladších ako 15 rokov je 0,5 - 1,5 mg / kg.	podľa indikácií	IN
			Infúzna terapia
11	Roztok chloridu sodného je komplexný [chlorid draselný + chlorid vápenatý + chlorid sodný].	i/v	200 ml fľaša	podľa indikácií	IN
12	dextróza 5%, 10%	i/v	Fľaša 200 ml	podľa indikácií	IN

Chirurgická intervencia,

indikácie na chirurgickú intervenciu:

Metódy chirurgickej a diagnostickej intervencie:
anoplastika podľa Šalamúna;
mini zadná sagitálna anorektoplastika podľa Peña.

Účel chirurgického zákroku:
eliminácia patologickej rekto-perineálnej fistuly a tvorba neoanusu

Indikácie pre chirurgickú intervenciu:
Klinické a rádiologické potvrdenie malformácie.

Kontraindikácie:
akútny zápal hornej časti dýchacieho traktu;
akútne infekčné choroby;
ťažká podvýživa;
hypertermia nejasná etiológia;
hnisavé a zápalové kožné zmeny;
psycho-neurologické poruchy;
Absolútne kontraindikácie zo strany kardiovaskulárneho systému.

Metodika postupu/zákroku:
· anoplastika podľa Šalamúna: v celkovej anestézii, za aseptických podmienok v gynekologickej polohe. Fistula je sondovaná. Fistula sa vypreparuje pozdĺž sondy. Predná časť svalov zvierača je spevnená šitím. Vykonaná anoplastika. Hemostáza počas operácie.
· Mini zadná sagitálna anorektoplastika podľa Peňa: p V celkovej anestézii v polohe na žalúdku sa po spracovaní operačného poľa urobí rez v dĺžke do 4-6 cm pozdĺž intergluteálneho záhybu. Pomocou elektrického stimulátora sa vykonáva reflexometria zvierača, zisťujú sa vlákna vonkajšieho zvierača. Fistula sa odoberá na držiakoch. Rektum sa mobilizuje ostrým a tupým spôsobom. Anorektoplastika sa vykonáva podľa metódy Peña. Hemostáza elektrokoaguláciou počas operácie.

Indikácie pre odborné poradenstvo:
konzultácia s anestéziológom - určiť a vylúčiť možné kontraindikácie operácií;
konzultácie s odborníkom na výživu - pre výber stravy;
konzultácia detského urológa - s kombináciou malformácií močového systému;
konzultácia s detským gynekológom - s kombináciou defektu vonkajších a vnútorných pohlavných orgánov;
konzultácia s resuscitátorom - skorá pooperačné obdobie v podmienkach jednotky intenzívnej starostlivosti intenzívna starostlivosť;
Konzultácia s inými úzkymi špecialistami - podľa indikácií.

Indikácie pre presun na jednotku intenzívnej starostlivosti a resuscitáciu:
útlak vedomia;
prudké porušenie vitálnych funkcií (VHF): hemodynamika, dýchanie, prehĺtanie, bez ohľadu na stav vedomia;
nezvládnuteľný epileptický stav alebo opakujúce sa záchvaty;
neliečiteľná hypertermia;
pooperačné komplikácie (krvácanie, črevná eventerácia, črevná evaginácia).

Ukazovatele účinnosti liečby.
Prítomnosť neoanusu
absencia recidivujúcej fistuly;
Neprítomnosť stenózy neoanusu.

Ďalšie riadenie: Prechod do ďalšej fázy anorektálnej korekcie

liečebná rehabilitácia

podľa klinického protokolu pre rehabilitáciu tejto nosológie.

Hospitalizácia

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
Radikálna operácia vo veku 1-2 mesiacov života. Neschopnosť zabezpečiť dostatočné pohyby čriev.

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu: ambulancia akútnej črevnej obštrukcie

Informácie

Pramene a literatúra

Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb MHSD RK, 2016
1. Lyonyushkin A.I., Komissarov I.A. Pediatrická koloproktológia. - M., 2009. - 398s. 2) Lyonyushkin A.I., Lukin V.V., Okulov E.A. Anorektálne malformácie// Bull. pre lekárov. - M, 2004. - č. 2 (42). - S.19-31. 3) Aipov R.R. Aktuálne otázky klasifikácie anorektálnych malformácií u detí. Pediatria a detská chirurgia Kazachstanu, 2008 - č. 2, s. 30-32 4) Lukin V.V. Rektogenitálne fistuly s normálne vytvoreným konečníkom u dievčat. Dis. PhD - M., 1977. - 149 s. 5) Ormantaev K.S., Akhparov N.N., Aipov R.R. Atlas anorektálnych malformácií u detí. – Almaty, 2011, 176 s.6) Osipkin VG, Balagansky DA Chirurgická taktika pri anorektálnych malformáciách// „Súčasnosť a budúcnosť detskej chirurgie“: Zborník z konferencie. - Moskva, 2001. - S. 193. 7) Tursunkulov B.Sh. Zlepšenie diagnostiky a chirurgická liečba deti s anorektálnymi malformáciami: diss. PhD - Almaty, 2006. - 89. roky. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Patofyziológia chronickej zápchy na anorektálnych malformáciách. Dlhodobé výsledky a predbežné anatomické vyšetrenia. // Eur J Pediatr Surg. - 2001. - č. 11.-Р.305-310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Anorektálna inkontinencia: etiológia, patofyziológia a hodnotenie // ActaChir Belg. - 2004, - č. 104. R. 81-91. 10) MathurP, Mogra N, Surana S, a kol. Vrodená segmentálna dilatácia hrubého čreva s anorektálnou malformáciou. // J Pediatr Surg. - 2004. - č. 8 (39). - Р.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. Dvojité ukončenie tráviaceho traktu u žien: správa o 12 prípadoch a prehľad literatúry. J PediatrSurg 1984;19:292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Trojrozmerné počítačové tomografické snímky panvového svalu pri anorektálnych malformáciách. // J Pediatr Surg. - 2005. - Číslo 40. – S.1931-1934. 13) Ziegler M. Moritz, Azizkhan G. Richard, Weber S. Tomáš. Operatívna detská chirurgia, USA, 2003, s. 1339. 14) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, "Liečba anorektálnych malformácií" 2006

Informácie

Skratky používané v protokole

i/v	intravenózne
i/m	intramuskulárne
ALT	alanínaminotransferáza
pracovná stanica	anorektálne malformácie
AST	aspartátaminotransferáza
APTT	aktivovaný parciálny tromboplastínový čas
slnko	vestibulárna fistula
SARP	zadná sagitálna anorektoplastika
IMCI	Integrovaný manažment detských chorôb
ESR	sedimentácie erytrocytov
CT	CT vyšetrenie
MRI	Magnetická rezonancia
MO	lekárska organizácia
ultrazvuk	ultrasonografia
UD	úroveň dôkazov

Zoznam vývojárov protokolov:
1) Akhparov Nurlan Nurkinovich - doktor lekárskych vied, vedúci oddelenia chirurgie štátneho podniku "Vedecké centrum pre pediatriu a detskú chirurgiu Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky".
2) Achtarov Kakhriman Makhmutzhanovich - lekár 1. kategórie Katedry chirurgie, Štátny podnik "Vedecké centrum pediatrie a detského chirurga Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky".
3) Aflatonov Nurzhan Bakytbekovich - lekár II. kategórie Katedry chirurgie, Štátny podnik "Vedecké centrum pediatrie a detskej chirurgie Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky".
4) Ospanov Marat Mazhitovich - chirurg, JSC "Národné vedecké centrum pre materstvo a detstvo", Astana.
5) Rustemov Dastan Zeinollaevich - lekár oddelenia detskej chirurgie Pobočky CF "UNIVERSITY MEDICALCENTER" as "Národné vedecké centrum pre materstvo a detstvo", Astana.
6) Kalieva Mira Maratovna - kandidátka lekárskych vied, docentka katedry klinická farmakológia a farmakoterapia KazNMU im. S. Asfendiyarová.

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: Nie

Zoznam recenzentov:
Mardenov Amanzhol Bakievich - doktor lekárskych vied, profesor Katedry detskej chirurgie, Republikánsky štátny podnik na PVC "Karaganda State Medical University".

Kontrola protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho účinnosti, alebo ak existujú nové metódy s úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement nemôžu a nemali by nahradiť osobnú lekársku konzultáciu. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
Webová stránka MedElement je len informačný a referenčný zdroj. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Prezentuje sa patológia sexuálneho vývoja u detí z väčšej časti vrodené poruchy.

V závislosti od genézy možno rozlíšiť chromozomálne aberácie (Klinefelter, Shereshevsky-Turnerov syndróm atď.), poškodenie pohlavných žliaz (agenéza, gonadálna dysgenéza, pravý hermafroditizmus) a genitálnu patológiu (varianty falošného mužského a ženského hermafroditizmu).

Malo by sa vziať do úvahy, že spektrum pohlavnej patológie u detí zahŕňa "komplexné" klasické poruchy a "malé" neklasické formy (varikokéla, kryptorchizmus, hypospadia atď.). Pre výber je mimoriadne dôležitá hodnota správnej diagnózy variantu patológie lekárskej taktiky a často aj občianske pohlavie dieťaťa. Diagnostické zložky problému sú rôznorodé, ale základom pre diagnostiku a rozlíšenie foriem patológie spolu s laboratórnymi štúdiami sú štandardné diagnostické postupy pre detskú chirurgiu a andrológiu: externé vyšetrenie, vyšetrenie konečníka, ultrazvukové vyšetrenie panvy a gonád, komplex Röntgenové vyšetrenie, počítačová tomografia, laparoskopia atď.

Klinicky, počas externého vyšetrenia, štruktúra vonkajších pohlavných orgánov, oblasť mliečnych žliaz, typ rastu vlasov atď. Pri hodnotení sekundárnych sexuálnych charakteristík je povinné zostaviť vzorec pre sexuálny vývoj podľa Tannerovej metódy (PGMaFAx). Keď sa vykonáva genitometria na určenie veľkosti penisu, semenníkov. Na detekciu urogenitálneho sínusu sa používajú rôzne urologické sondy. O rôzne možnosti Vo všeobecnosti externé vyšetrenie spočíva v určení typu vývoja vonkajších pohlavných orgánov podľa „muž“ alebo „žena“ alebo v zistení znakov bisexuality. Akékoľvek odchýlky od normy si vyžadujú ďalšie objasnenie.

Pri pohľade cez konečník majú chlapci možnosť prehmatať prostaty, u dievčat - určiť stav maternice a vaječníkov. Nedostatočný rozvoj týchto orgánov je neoddeliteľnou súčasťou rôznych variantov patológie pohlavia.

Ryža. 179. Vzhľad chlapec (Klinefelterov syndróm, 47xxy) s obojstrannou gynekomastiou (pozri farebnú prílohu)

Diagnostika

Ultrazvuk - získajte informácie o anatomická štruktúra, veľkosť, tvar atď.

Mužské a ženské pohlavné žľazy, prítomnosť maternice, vajíčkovodov; zníženie objemu semenníkov naznačuje ich hypopláziu, atrofiu; prítomnosť cystickej transformácie pohlavných žliaz je tiež dôležitým echologickým znakom dysgenetických procesov; perzistencia Müllerových kanálikov (maternica, maternica

trubice a tretina vagíny) u pacientok s karyotypom 46xy je charakteristickým znakom gonadálnej dysgenézy

Ascendentná uretrografia - u pacientov s falošným mužským hermafroditizmom a u pacientov s kĺbovými hypospádiami pri syndróme neúplnej maskulinizácie sa zisťuje vaginálny výbežok urogenitálneho sínusu, vas deferens semenníka (duktografia); u detí s zmiešaná forma dysgenéza pohlavných žliaz odhaľuje kontrastovanie pošvy, maternice, vajcovodu a odtok kontrastu do voľnej brušnej dutiny.

Počítačová tomografia - odhalí rozšírenie inguinálneho kanála v dôsledku pretrvávania pr. vaginalis peritonei a brušné pohlavné žľazy.

Laparoskopia - zistite anatomický stav maternice a gonád.

Atrézia konečníka s rekto-perineálnou fistulou u detí. Metóda chirurgickej radikálnej liečby hemoroidov štádia III-IV Podstúpiť liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

VYŠETRENIE VONKAJŠÍCH POHLAVNÝCH ORGÁNOV

VYŠETRENIE KRČKU POMOCOU ZRKADIEL

BIMANUÁLNE VYŠETRENIE VAGÍNY

REKTOVAGINÁLNE VYŠETRENIE

všeobecné informácie

Stručný opis

Klasifikácia

Diagnostika (ambulancia)

Diagnostika (nemocnica)

Odlišná diagnóza

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Liečba

Lieky (účinné látky) používané pri liečbe

Liečba (ambulantne)

Liečba (nemocnica)

liečebná rehabilitácia

Hospitalizácia

Informácie

Pramene a literatúra

Informácie

Priložené súbory

Pozor!

Vznik a vývoj písma – abstrakt

Skladateľ Raimonds Pauls: biografia, osobný život, kreativita Raimonds Pauls - biografia