Detská chirurgia je neonatálna chirurgia (Bairov G. A.) ANESTÉZIA V NEONATológii Shmakov Alexey Nikolaevich 2011

TRAUMA smrť a deštrukcia buniek STUDENOSŤ STRATA ATP deficit BOLESŤ TNF, cytokíny, eikozanoidy ŠOK histamín, bradykinín hyperalgézia glukoneogenéza LPO (R, U) zápal hypovolémia katecholamíny PON

INTRAOPERAČNÁ PREVENCIA CHIRURGICKEJ AGRESIE Chirurgické opatrenia Anestetické opatrenia Chirurgické poranenie Preventívna ataraxia a analgézia. Adekvátna intraoperačná anestézia a analgézia. Obmedzenie aktivity sympatiku nervový systém. Optimálna voľba objemu zásahu a operačného prístupu. Zlepšenie chirurgickej techniky. Atraumatické nástroje a materiál na šitie. Nahradenie prístupu z rezu endoskopickou operáciou. Špecifikácie operačnej sály: bez okien; teplota > +26°С; stenové vykurovanie; vykurovanie stolov; infračervené žiarenie smerujúce do rany. Zlepšenie operačnej techniky (skrátenie času operácie). Včasné strihanie alebo blokovanie zdrojov krvácania. Starostlivá chirurgická hemostáza. Cold Tepelná izolácia celej kože, okrem operačnej oblasti (fólia s reflexnou vrstvou); zahrievanie dýchacích plynov; termo-vlhkosť šetriaci filter pred endotracheálnou trubicou; normoventilácia; zahrievanie infúznych a transfúznych roztokov do 37-38°C. Hypovolemia Infusion predoperačná príprava. Adekvátna intraoperačná náhrada strát vody a elektrolytov.

TEPLOTNÝ STAV NA OPERAČNEJ SÁLI sledovanie teploty (centrálna teplota - v konečníku alebo v dolnej tretine pažeráka) horúčka na operačnej sále > 260 hrejivá čiapka na matrac a ponožky termoizolačná fólia chirurgická vodeodolná bielizeň ohrievanie dýchacej zmesi ohrievanie roztokov na umývanie dutín ohrievanie infúznych médií prevoz dieťaťa v inkubátore V 15 centrách v USA sa uskutočnila randomizovaná štúdia tzv. účinok terapeutickej hypotermie na novorodencov po ťažkej asfyxii. N = 208. Skupina 1 - 102. Podchladenie 72 hodín (centrálny t = 33,5 °C). Prežilo 77, zomrelo 25 (24 %). Skupina 2 - 106. 67 prežilo, 39 zomrelo (37 %). Z preživších postihnutie: v skupine 1 - 35 (44 %), v skupine 2 - 44 (62 %). . NB! Rozdiel v úmrtnosti je štatisticky nevýznamný: χ²=3, 127; Р=0,077. Významný rozdiel v postihnutí: χ²=5,125; P=0,024 V priemere 1 centrum 13,8 účastníkov (6 v skupine 1).

KOMPONENTY VŠEOBECNEJ ODPOVEDE NA BOLESŤ: VNÍMANIE (senzoricky-diskriminačné): poloha, veľkosť, časopriestorová charakteristika podnetu bolesti. MOTIVAČNÉ: emocionálne - afektívne (stiahnutie sa alebo agresivita); vegetatívny; motor. KOGNITÍVNY (hodnotiaci): pozornosť; úzkosť; skúsenosti; Pamäť.

SYSTÉMY ÚČINKU RELÉ CNS (neurón druhého rádu) + - + interneurón + nociceptor VSTUPNÁ TEÓRIA BOLESTI - malý nemyelinizovaný veľký myelinizovaný + nociceptor (podľa Yamady T., Alpers D. H. e. a., 1995)

stimul AMPA (kyselina alfa-amino-3 hydroxy-5 metyl-4 izoxazol-propiónová) Zvýšená citlivosť nociceptorov na škodlivé podnety Bolesť signálu Primárna senzibilizácia reléových neurónov Sekundárna senzibilizácia reléových neurónov NMDA (N-metyl-D-aspartát) Deadaptívna bolesť podnet

histamín cytokíny prostanoidy leukotriény puríny KATECHOLAMÍNY GLUTAMÁT ASPARTÁT BRADIKINÍN Membránová fosfolipáza "C" Eliminácia napäťovo závislého bloku "Mg 2+" + NMDA Cytoplazmatický Ca 2+ HYPERALGÉZIA Stres pri pôrode a potreba rozšírenia bolesti bradykinínu prah a zvyšujú rizikovú hyperalgéziu u novorodencov, najmä predčasne narodených, najmenej do 3 dní mimomaternicového života.

Osobitosti fungovania systému vnímania bolesti u novorodencov Nízky prah bolesti Dlhodobá odpoveď na bolesť Prekrývanie receptorových polí Širšie receptorové polia Nezrelý systém kontroly bolesti zhora nadol

STAV ANESTÉZY Sedatíva-hypnotiká: barbituráty benzodiazepíny propofol etomidát steroidy Sedácia, amnézia Analgézia, strata citlivosti na bolesť Aktivácia GABA receptorov, Cl-kanály, neuronálna inhibícia K-kanály JEDNOTNÝ MECHANIZMUS Inhalačné anestetiká Poškodenie Ca2+

KRITÉRIÁ PRIPRAVENOSTI DETÍ NA Operáciu Klinické a funkčné hematologické Biela škvrna ≤ 3 s K+ (plazma) 3,5 -7,0 (3 -5,5) mmol/l Diuréza ≥ 0,5 ml/kg h Na+ (plazma) ) 140 -157 mmol / l STK podľa veku (u novorodencov ≥ 40 mm Hg) Ca 2+ 0,8 -1,5 mmol / l dopamín ≤ 10 μg / kg min Glykémia (0 h) najmenej 2,2 mmol/l Adekvátna infúzia Glykémia (72 h) najmenej 2,8 mmol/ l (4-8 mmol/l) Ultrazvuk: žiadne hemodynamicky významné skraty Hemoglobín: nie menej ako 130 (90) a nie viac ako 220 (150) g/l

HODNOTENIE OPERAČNÉHO A ANESTÉZIOLOGICKÉHO RIZIKA (Balagin V. M. et al., 1987) I. Hlavné faktory stav skóre vekové skóre skóre traumy Uspokojivé. 1 4 -15 l 1 Malý 1 Stredná 2 1 -3 g 2 Stredná 2 Závažná 3 3 -11 mesiacov 3 Vysoká 3 Mimoriadne závažná 4

POSUDZOVANIE OPERAČNÉHO A ANESTEZIOLOGICKÉHO RIZIKA (Balagin V. M. et al., 1987) II. Dodatočné rizikové faktory o 1 bod (za každý faktor) Naliehavé indikácie na operáciu Prítomnosť sprievodných ochorení Špeciálne podmienky (zle prispôsobené miestnosti a pod.) Chirurgický zákrok, ktorý sťažuje vykonanie anestézie (sťažený prístup k hlave, zriedkavé operačné polohy, zmena polôh) III. STUPEŇ OPERAČNÉHO A Anesteziologického rizika Nevýznamné Stredné Stredné Významné Mimoriadne 3 body 4 -5 bodov 6 -7 bodov 8 -10 bodov > 10 bodov

PODMIENKY PREDOPERAČNEJ PRÍPRAVY (podľa Michelson V.A., Zhirkova Yu.V.) trvanie ochorenia gastroschíza 1-5 hodín omfalokéla 6-48 hodín vysoká črevná obštrukcia 22-72 hodín nízka črevná obštrukcia 4-30 hodín diafragmatická hernia 20-120 hodín atrézia pažeráka 10-30 hodín peritonitída 2-4 hodiny alebo viac rázštep pery a podnebia plánovaná operácia uretero/hydronefróza, multicystická oblička 5-14 dní exstrofia močového mechúra 24-48 hodín stenóza pyloru 24-96 hodín

ZÁSADY PREDOPERAČNEJ PRÍPRAVY ÚČEL: PREDCHÁDZANIE CHIRURGICKEJ AGRESIE. PREVENCIA REPERFUZNEJ PATOLÓGIE Infúzna rehydratácia, udržiavanie volémie, VER Transfúzia Obnova erytrónu; dotácia antitrombínu III Farmakoterapia Udržanie srdcového výdaja, sedácia Respiračná liečba Stabilizácia ventilácie a oxygenácie PSYCHOTERAPIA Ataraxia; návrh; rozptyľovacie procedúry

PREDOPERAČNÝ PÔST PREDLOŽENÝ PÔST NEZARUČUJE PRÁZDNINU ŽALÚDKA, NEZNÍŽUJE RIZIKO ASPIRÁCIE, DIEŤA HO ZLE ZNÁŠA Prijímanie čírych tekutín napodobňuje príjem potravy: vnútrožalúdočné r. H; zvyškový objem žalúdka sa zmenšuje, kŕmenie sa zastaví pred operáciou číre tekutiny za 2 hodiny materské mlieko za 4 hodiny umelé mlieko za 6 hodín

KOMPONENTY ANESTÉZIE (Mikhelson V.A., 2001) ODPOJOVANIE VEDOMIA AMNÉZIA ANALGÉZIA NEUROVEGETATÍVNA OCHRANA MIORELAXÁCIA UDRŽANIE AEKVÁTNEJ VÝMENY PLYNOV ING VITÁLNYCH FUNKCIÍ

VPLYV INHALAČNÝCH ANESTETÍK NA HEMODYNAMIKU (Fidler S. O., 2007) Parametre Srdcový výdaj HR Krvný tlak Zdvihový objem Kontraktilita myokardu Všeobecné cievna rezistencia Pľúcny vaskulárny odpor Koronárny prietok krvi cerebrálny prietok krvi Prekrvenie svalov Hladina katecholamínov Izofluran 0 ++/0 --* -* -0 + + + 0 Sevofluran 0 0 --** -0 + + + 0 Halotan -* 0 -* -* ---* 0 0 0 +++ 0 N20 + + 0 -* 0 + 0 0 (* závislé od dávky; ** závislé od vysokej dávky; + zvýšenie; - zníženie; 0 žiadny účinok). anestetikum 0 -28 dní MAC-50 (%) 1 -6 mes 6-11 mesiacov 1-2 roky > 2 roky halotan 0,87 1,2 1,98 0,97 0,87 izofluran 1,6 1,87 1,8 1,6 1,15 sevofluran 3,1 3,2 2,8 2, 5 2, 49

VPLYV ANESTETIEK NA MOZGOVÝ METABOLIZMUS A VNÚTRAKRANIÁLNY TLAK (podľa Serova V. N. et al., 2002) Drogy Metabolické potreby mozgu Prekrvenie mozgu Vnútrolebečný objem krvi ICP Halotan -- +++ ++ ++ Enfluran -- ++ ++ ++ Izofluran --- + ++ + Desfluran --- + ? ++ Sevofluran --- + ? ++ Oxid dusný - + ± + Barbituráty ---- -- --- Etomidát --- -- Propofol ---- -- -- Benzodiazepíny -- ? - - Ketamín ± ++ ++ ++ Opiáty ± ± Lidokaín -- ? -- --

BARBITURÁTY NEINHALAČNÉ ANESTETIKÁ. Saturačná dávka 2-5 mg/kg počas 10 minút; udržiavacia infúzia 1,52 mg/kg∙h. Toxicita je vyššia a trvanie je dlhšie ako v iných vekových skupinách: vysoká priepustnosť BBB; oneskorená eliminácia pečeňou. MIDAZOLAM (0,2-0,5 mg/kg). U novorodencov sa vylučuje oveľa pomalšie a u dojčiat rýchlejšie ako u dospelých (T 1/2: novorodenci 8 hodín, hrudník 90 minút) KETAMÍN (1-2 mg/kg v žile). U novorodencov je eliminácia ketamínu pomalá v dôsledku nezrelosti metabolických procesov v pečeni. PROPOFOL. Neodporúča sa predĺžená infúzia (fatálne zlyhanie srdca s PROPOFOLom, riziko zápalu pľúc). U dojčiat sú potrebné vysoké dávky (3-5 mg/kg). Do 2 rokov sa častejšie vyskytuje bradykardia a arteriálna hypotenzia. V Rusku je povolený od 3 rokov, vo Veľkej Británii - od 29 dní veku FENTANIL. Saturačné bolusy 10-15 mcg/kg (podľa niektorých zdrojov až FENTANIL 30 mcg/kg!). Udržiavacia infúzia 1-4 mcg/kg∙h. "Drevená hruď" je menej častá ako u dospelých. Kumulácia účinku (nedostatočná aktivita monoaminooxidázy v pečeni novorodencov). REMIFENTANIL. Pre indukciu 0,5 -1,0 µg/kg∙min počas 30 -60 s; na udržanie 0,1 REMIFENTANILU 0,5 mcg/kg min. Účinok je kratší a stabilnejší ako účinok fentanylu. Nevyžaduje oxidáciu monoaminooxidázou (zničenú plazmatickými esterázami). Liek voľby pre novorodencov. Neregistrovaný v Rusku.

Niektoré účinky neinhalačných anestetík (podľa V. A. Mikhelson, Yu. V. Zhirkova, 2007) medikamentózna respirácia hemodynamika CNS depresia závislá od dávky slabá inhibícia od dávky závislý pokles ICP tiopental depresia depresia ↓BP znižuje ICP ketamínová depresia stimulácia krvného tlaku HR zvyšuje ICP diazepam midazolam depresia závislá od dávky mierne e depresia zníženie ICP závislé od dávky Propofol depresia závislá od dávky ↓BP ↓HR znižuje ICP GHB

Vybavenie KAUDÁLNEJ ANESTÉZIE: ihla 23 G s uhlom ostrenia 45-60 a dĺžkou 2,5 cm (riziko prepichnutia 0 0 chrupavkových štruktúr krížovej kosti a prieniku do malej panvy), injekčná striekačka, sterilná plienka a rukavice, anestetický roztok , maximálna prípustná dávka lidokaínu je 5 mg/kg, bupivakaínu 2 mg/kg objem lokálneho anestetika u novorodencov 1 ml/kg, u malých detí 0,5 ml/kg sa adrenalín nepoužíva do 2 rokov. opioidné analgetiká sa neodporúčajú kvôli riziku oneskoreného útlmu dýchania. katéter 22-24 Gt a kontinuálna infúzia anestetika (bupivakaín 0,2-0,4 mg/kg/h) umožňuje predĺženie anestézie a pooperačnej analgézie.

KAUDÁLNA ANESTÉZIA v ľahu na ľavej strane s kolenami priloženými k hrudníku, sakrálny kanál je prepichnutý cez sacrococcygeal membránu prekrývajúcu hiatus sacralis, na úrovni rohov krížovej kosti, najprv sa ihla zavedie kolmo na sacrococcygeal membránu , po prepichnutí kože a podkožného tuku sa smer ihly zmení o 300 - 400 a posunie sa kraniálnym smerom pocit "straty odporu" po prepichnutí sakrokokcygeálnej membrány - identifikácia epidurálneho priestoru, následne tzv. ihla sa posunie o ďalšie 2-3 mm, vykoná sa aspiračná skúška. anestetikum sa má podať ľahko bez odporu za 60-90 sekúnd (0,0230,033 ml/s) dieťa sa položí na chrbát so zdvihnutou hlavičkou

Operácia v spinálnej anestézii u novorodenca. Zo správy L. Kachka (25.09.2006, Moskva). Detský zdravotné stredisko"Schneider", Tel Avivská univerzita, Izrael.

VÝPOČET VNÚTORNOOPERAČNEJ KRVI STRATY D(l)=BCC(Htn – Hta)/Htn alebo D(l)=BCC(Hbn – Hba)/Hbn Kde: BCC – normálny objem cirkulujúcej krvi; Htn – normálny hematokrit; Hta – skutočný hematokrit; Hbn - normálny hemoglobín; Hba - skutočný hemoglobín; D je množstvo straty krvi. PLÁNOVANÁ VNÚTRAOPERATÍVNA STRATA KRVI: D(ml)=2 BCC(Hta – Htmin)/(Hta+Htmin), kde D je objem prípustnej straty krvi; Hta - skutočný hematokrit pred operáciou; Htmin - minimálny povolený hematokrit. Plánovaná rýchlosť infúzie 4 ml/kg∙h od momentu deprivácie potravy

PRINCÍPY CELKOVEJ ANESTÉZIE 1. Preventívna analgézia 2. Povinná sedácia a analgézia pri manipuláciách (katetrizácia, punkcia) 3. Prevencia vagových reflexov (Atropín 0,02 mg/kg) menej ako 2 l/min 6. Základná infúzia 4 ml/kg∙h 7. Vopred vypočítajte prípustný pokles hematokritu 8. Fi. 02 < 0,6; sp. O 2 92 -95% 9. BRADYCHARDIU NEPOVOĽTE MENEJ AKO 110 min-1 10. S extubáciou sa neponáhľajte!

ŠTANDARDY CELKOVEJ ANESTÉZIE 1. Povinné tlmenie vagových reflexov (atropín, metacín) 2. Začiatok anestézie pred prijatím na operačnú sálu 3. V prípade TVA povinná udržiavacia infúzia anestetika po indukčnom boluse mg/kg) - 0,5 mg /kg - intubácia - 1,5 mg/kg - udržiavacia infúzia 1,5 -2 mg/kg∙h (30 min) - 11,5 mg/kg∙h (30 min) - potom 0,7 -1 mg / kg ∙ h. 2. Ketamínová anestézia: unitiol 5 mg/kg - dormicum 0,5 mg/kg - ketamín 2 mg/kg IV (7-10 mg/kg IM). 3. TVA: atropín 0,01-0,02 mg/kg - dormicum 0,3-0,5 mg/kg - intubácia - fentanyl 10-20 mcg/kg - udržiavacia infúzia fentanylu 4-6 mcg/kg∙h 4 Sevofluran: rýchla indukcia (8% ); udržiavanie anestézie 2-3 % s prietokom čerstvého plynu 2 l/min; fentanyl 5-8 mcg/kg (podpora 2-4 mcg/kg h). Adjuvans: dalargín (20-30 mcg/kg∙h); klonidín (2 ug/kg pred indukciou). ochrana pred stresom; zníženie OPS; potenciácia analgézie (zníženie spotreby opiátov o 30-40%).

NUANCE ANESTÉZIE U NOVORODENCOV Neexistujú žiadne indikácie na použitie oxidu dusného! Žiadne vedľajšie vetranie. Lapače vzduchu. Difúzia do uzavretých dutín. Pneumotorax, pneumoperitoneum, črevná pneumatóza atď. Zvýšená PVR. Zvýšená pľúcna hypertenzia; zníženie predpätia; malý srdcový výdaj. SUCCINILCHOLÍN JE ZAKÁZANÝ. RELAXANT VOĽBY - ROCURONIUM BROMID = ESMERON) 0,6-0,9 MG/KG, pre rýchlu relaxáciu 1-1,2 mg/kg

VŠETKÝCH PREVÁDZKOVÝCH NOVORODENCOV - MONITOROVANIE TLAKU V ŽALÚDKU! 5-12 cm vody. čl. 1 cm vody čl. = 0,735 mm. rt. čl. alebo 1 mm. rt. st \u003d 1,36 cm vody. čl. 1 cm vody čl. ≈1 m. Bar

GASTROSCHÍZA (LAPAROSCHÍZA) Predoperačná príprava: čím kratšia, tým lepšia! 1. Intubácia pri spontánnom dýchaní. Prestup do IVL. Udržiavanie sedácie. 2. Spoľahlivé vyhrievanie a zvlhčovanie defektu. 3. Cievny prístup (horný vena cava). Infúzia: voda + sodík + glukóza. Približné zloženie pre dieťa s hmotnosťou 2,5 kg: Glukóza 40% -62,5 ml (4 g / kg); Chlorid draselný 7,5 % -8 ml (1 mmol / 5 g glukózy); Síran horečnatý 25% -1 ml; Chlorid vápenatý 10% -1, 3 ml Quintasol na objem: 4 ml x 2,5 kg x 24 h = 240 ml. Vysoké riziko infekcie, hypotermie, exsikózy Riziko respiračných porúch po zavedení čreva/pečene do brušnej dutiny (potrebná korekcia ventilácie, lepšia manuálna ventilácia!) Vyžaduje sa dobrá svalová relaxácia Dočasná náplasť na defekt brušnej steny pri tlaku žalúdka >20 mm. rt. čl. Kompresia dolnej dutej žily - edém nôh Monitoring Sp. Asi 2 na vrchu a dolných končatín

OMPHALOCELE 1. Pri absencii obštrukcie nie je potrebný žiadny volvulus intenzívna starostlivosť a nevyžaduje núdzový chirurgický zákrok. 2. Konzervatívny manažment: zavlažovanie embryonálnych membrán roztokmi tanínu 1-5% alebo manganistanu draselného 1-5% za účelom koagulácie membrán. Postupné prispôsobovanie veľkosti brušnej dutiny objemu presúvaných orgánov. 3. Vlastnosti operácie: -vysoké riziko straty krvi; - vysoké riziko zrastov. Ostatné zložky operácie a taktika vedenia sú rovnaké ako pri laparoschíze.

BRÁNNICOVÁ HERNIA Nebezpečenstvo udusenia. V núdzových operáciách je úmrtnosť 45-55%. Pred operáciou je Fowlerova poloha minimálne +45°! Dekompresná sonda. Parenterálna výživa. Je žiaduce odložiť operáciu o 24-48 hodín až do stabilizácie hemodynamiky, Sp. O 2, KOS, diuréza 1-2 ml/kg∙h Indikované: VF ventilácia, inhalácia oxidu dusnatého Transport na operačnú sálu po adaptácii na ventilátor a test na posun Vysoké riziko arteriálna hypotenzia a respiračné poruchy počas operácie (korekcia mechanickej ventilácie a dávky adrenergných agonistov) Pri náhlej hypoxémii, hyperkapnii, pneumotoraxe je najpravdepodobnejšia Po operácii je často potrebná predĺžená mechanická ventilácia

AKÚTNA ČREVNÁ OBŠTRUKCIA Núdzové indikácie pre operáciu s nízkou obštrukciou. Predoperačná príprava na dekompresiu pri vysokej obštrukcii Vysoké riziko aspirácie: nazogastrická sonda a aspiračná evakuácia Veľká strata tekutín sekvestráciou pri nízkom ileu Veľká intraoperačná strata tekutín Vysoké riziko krvácania Vysoké riziko sepsy a zlyhania viacerých orgánov Intraoperačná intubácia jejunum tenká hadička na kŕmenie V prípade zápalu pobrušnice je epidurálna anestézia kontraindikovaná

Atrézia pažeráka Most jednoduchá diagnóza: sondovanie žalúdka bezprostredne po pôrode Dolná fistula - 80%; horná - 13%; žiadna fistula - 7%. Ťažkosti pri tracheálnej intubácii (riziko intubácie tracheoezofageálnej fistuly) Indukcia: inhalačná alebo intravenózna, myorelaxancia, tracheálna intubácia, odmietnutá intubácia v bdelom stave (?). ALV s nízkym inspiračným tlakom a PEEP (výtok cez fistulu do žalúdka) Obdobie od intubácie po začiatok operácie by malo byť minimálne, po podviazaní fistuly sa ventilácia vráti do normálu. Vysoké riziko hypoventilácie v dôsledku kompresie nadložných pľúc (zastavenie prevádzky, ventilátor VFO). Po operácii sa spravidla vykonáva predĺžená mechanická ventilácia. (podľa V. A. Mikhelson, Yu. V. Zhirkova, 2007)

PEDIATRICKÁ CHIRURGIA NIE JE ASI LEKÁRSKA, AKO ETICKÝ PROBLÉM INFORMOVANÝ SÚHLAS S OPERÁCIOU (ODMIETNUTIE OPERÁCIE): v prvom týždni po pôrode je správanie rodičky ako jediné. zákonný zástupca novorodenca, je málokedy adekvátna! MUSÍ Anesteziológ ZÍSKAŤ SÚHLAS NA URČITÚ ANESTÉZU NOVORODENCA? JE ODMIETNUTIE CHIRURGICKEJ LIEČBY NOVORODENCA SO SPOJENÝM VÝVOJOM CENTRÁLNEHO NERVOVÉHO SYSTÉMU EUTANÁZIA? !

Miniinvazívna chirurgia u detí vo svojom vývoji prešla od prispôsobenia sa pediatrickej praxi takých bežných operácií dospelých, ako je použitie laparoskopie a na vykonávanie, ktoré sa vyskytujú len v detskej chirurgii, ako je rekonštrukcia atrézie pažeráka a tracheoezofageálnej fistuly. Tento článok sa zameriava na možnosti pediatrickej chirurgie bežne vykonávanej u dospelých, ako aj na niektoré neonatálne operácie vykonávané pediatrickými všeobecnými chirurgmi.

Deti majú špecifické anatomické a fyziologické vlastnosti, čo je dôležité mať na pamäti pri vykonávaní laparoskopických operácií. U novorodencov a malých detí brušnej steny elastický a horná časť močového mechúra je umiestnená intraperitoneálne, čo spôsobuje, že zavedenie trokarov je potenciálne nebezpečné. Väčšina novorodencov a veľa detí má pupočná kýla, ktoré sa môže stať vhodným miestom pre prístup do brušnej dutiny a po operácii možno vykonať opravu hernie. Pečeň novorodenca je zvyčajne proporcionálne veľká a dokonca aj malá trauma môže viesť k silnému krvácaniu, ktoré je ťažké zastaviť. Všetky laparoskopické porty u novorodencov by mali byť umiestnené hlboko pod úrovňou rebrového oblúka a osobitná pozornosť by sa mala venovať retrakcii pečene.

Na použitie sú k dispozícii krátke endoskopické porty s priemerom 3,4 a 5 mm, jednorazové aj opakovane použiteľné. U detí je často potrebné inštalovať porty ďaleko od seba a v bodoch, ktoré sa nezhodujú s bodmi inštalácie trokarov pri operáciách u dospelých, aby sa predišlo „súboju“ nástrojov v malom chirurgickom poli. dieťa. Mnohé deti operujú skôr cez brušné rezy než cez porty, s výnimkou portov pre fotoaparát alebo veľké nástroje. Široká škála operácií tráviaceho traktu, žlčových ciest, nadobličiek, sleziny a orgánov genitourinárny systém možno bezpečne vykonávať bez použitia portov, čo šetrí veľa peňazí. Laparoskopické kamery a zdroje energie pre elektrochirurgiu majú priemer 3 až 5 mm, ale ultrazvukové koagulátory majú zvyčajne priemer najmenej 5 mm a endoskopický stapler vyžaduje 10 mm port. Veľkosť týchto nástrojov niekedy obmedzuje minimálnu invazívnosť, ktorú je možné dosiahnuť u novorodencov.

U detí sú mechanické a fyziologické účinky pneumoperitonea, insuflácie zvyčajne zosilnené pleurálna dutina a ventilácia jedného pľúca. V stave pneumoperitonea deti absorbujú úmerne viac oxidu uhličitého ako dospelí a absorpcia a vylučovanie oxidu uhličitého závisí od veku. Insuflácia pre laparoskopickú operáciu u novorodencov ukazuje pokles systémového arteriálneho tlaku, ktorý sa zvyčajne dá upraviť zvýšením infúzie tekutín, ale zvýšenie maximálnej koncentrácie CO 2 na konci pokojného výdychu sa často nedá vrátiť do normálu. zvýšené vetranie, preto sa udržiava až do konca operácie. U novorodencov s nezrelosťou alebo dysfunkciou kardiovaskulárneho systému obzvlášť zvýšené riziko vedľajšie účinky počas dlhšieho obdobia insuflácie a vyžadujú starostlivé sledovanie v perioperačnom období. Pneumoperitoneum spôsobuje reverzibilnú anúriu takmer u všetkých novorodencov a oligúriu u mnohých detí a tieto zmeny v moči sú nezávislé od intraoperačného objemu infúzie. Preto u detí počas udržiavania pneumoperitonea by sa tekutinová terapia nemala striktne zameriavať na objem vylúčeného moču. Našťastie elastická brušná stena umožňuje vykonávať mnohé brušné operácie s insuflačným tlakom 5-10 mmHg a mnohé hrudné operácie insufláciu vôbec nevyžadujú. Vo všetkých prípadoch by mal byť insuflačný tlak obmedzený s maximálnym tlakom 12 mm Hg. u dojčiat s hmotnosťou menej ako 5 kg.

Mnohé moderné otvorené operácie vyznačujúce sa prijateľnými kozmetickými a vynikajúcimi funkčnými výsledkami. Výhody laparoskopických a torakoskopických operácií u novorodencov a detí je potrebné hodnotiť podľa moderných kritérií a zohľadňovať nevýhody laparoskopických operácií, ktoré môžu trvať dlhšie, byť drahšie a viesť k nežiaducim výsledkom. fyziologické účinky. Ako sa technológie stávajú sofistikovanejšími a chirurgovia majú viac skúseností s vykonávaním laparoskopických výkonov, mnohé laparoskopické a torakoskopické postupy sa pravdepodobne stanú rutinnými v pediatrickej chirurgii.

Čo znamená pojem " detská chirurgia "? Tento typ chirurgie je jedným z odborov všeobecnej chirurgie. Funkciou tejto časti chirurgie je správna diagnóza chirurgického ochorenia, ako aj chirurgická intervencia. Detská chirurgia Ošetruje aj úrazy u detí. Práve v tejto oblasti medicíny sa zavádzajú najnovšie technológie. Často videný medzi detských chirurgov tendenciu podeliť sa o poznatky a skúsenosti najmä s lekármi z iných regiónov a krajín. Školenie personálu pre prácu v tejto špecializácii sa vykonáva obzvlášť starostlivo, pretože táto profesia je dosť vážna. Lekári tejto špecializácie pravidelne organizujú celoruské konferencie. Každý rok sa u nás konajú rôzne sympóziá, konferencie chirurgovia a mnoho ďalších tutoriálov a stretnutí. Toto je veľmi dôležitý bod pre rozvoj tohto smeru.

Sekcie detskej chirurgie

Detská chirurgia , rovnako ako všeobecná chirurgia, má veľa sekcií. Tu sú niektoré z nich:

Chcel by som poznamenať, že iba v detskej chirurgii existuje taká podsekcia ako "chirurgia novorodencov". A toto je veľmi dôležitá a zodpovedná podsekcia. V tejto oblasti chirurgie sa pozornosť sústreďuje na vekové charakteristiky tela. Akákoľvek manipulácia priamo závisí od veku dieťaťa a od charakteristík jeho tela a jeho stavu.

Štruktúra pediatrickej chirurgie je v úzkom vzťahu s nasledujúcimi vedami:

A to je len časť týchto vied. Tento úsek chirurgie je spojený aj s farmakológiou, pôrodníctvom, rádiológiou, anestéziológiou a ďalšími vedami.

Rozdiely v detskej chirurgii

Metódy vyšetrenia detí sa zásadne líšia od metód, ktorými sa vyšetrujú dospelí. Spôsoby liečby detských chirurgických ochorení sú tiež odlišné. Výber anestetických liekov počas chirurgických zákrokov pre deti je veľmi dôležitý. Všetky operácie sa vykonávajú veľmi opatrne, takéto operácie sa nazývajú aj „šetrné“. Lekári sa snažia vyhnúť početným pooperačným jazvám. Preto sa rezy robia veľmi opatrne a v malých množstvách. Detskí chirurgovia sú obzvlášť citliví na nadmernú hydratáciu.

Pozornejší prístup k deťom, povinné dávkovanie liekov podľa veku a telesnej hmotnosti dieťaťa je len súčasťou najdôležitejšie faktory. Deti vyžadujú zvýšenú pozornosť a neustály dohľad. Ich zdravie si vyžaduje neustálu kontrolu.

Najpokročilejší odbor celej chirurgie

V súčasnosti detská chirurgia nestojí. Rozvíja sa a napreduje neuveriteľnou rýchlosťou. Toto odvetvie chirurgie sa považuje za najrozvinutejšie zo všetkých oblastí. Chirurgovia pri diagnostike chirurgického ochorenia aktívne využívajú metódy ako ultrazvukové vyšetrenie, RTG diagnostika, laserová diagnostika. Hyperbarická oxygenoterapia je široko používaná. Mnoho detských chirurgov je schopných vykonávať takú metódu, ako je mimotelové čistenie krvi. Pri tomto spôsobe čistenia používajú sorbenty. Ovocná chirurgia sa aktívne rozvíja. Chirurgovia vykonávajú úspešnú transplantáciu orgánov a tkanív tela dieťaťa.

Ak sa pozrieme na detskú chirurgiu podrobnejšie, pochopíme, že ide o multidisciplinárnu vedu.V modernom svete sa deti operujú v každom veku. A to všetko vďaka tomu, že vybavenie mestských nemocníc aktívne aktualizujú a nakupujú. Vybavenie sa zlepšuje po celom svete. Ale, bohužiaľ, náklady na profesionálne zariadenia veľmi často prekračujú mysliteľné hranice. Nie všetky detské nemocnice ich preto dokážu získať.

Včasná diagnóza chirurgické ochorenia

Moderné metódy diagnostika umožňuje určiť ochorenie na najviac skoré štádium jeho rozvoj. Veľkému úspechu sa v súčasnosti tešia najnovšie ultrazvukové prístroje, počítačová tomografia, magnetická rezonancia, rádioizotopová diagnostika, angiografia a mnohé ďalšie diagnostické metódy a metódy.

Veľký krok urobila prenatálna diagnostika, ale aj perinatálna. Anestéziológia v súčasnosti umožňuje vykonávať chirurgické zákroky hneď po narodení dieťaťa. Najdôležitejšou charakteristikou je použitie minimálne invazívnych endochirurgických techník. Pri prevádzke sa používa špeciálne osvetlenie a intraoperačné zväčšenie. Používajú sa metódy na zníženie pooperačnej bolesti, znižuje sa výskyt črevných paréz, rýchlo sa obnovujú postihnuté orgány. Dieťa po operácii získava fyzickú aktivitu oveľa rýchlejšie ako predtým. Počet komplikácií po operácii sa výrazne znížil. Deti sa v nemocnici liečia menej ako zvyčajne. A kozmetické výsledky po operáciách sa výrazne zlepšili. Počet jaziev bol minimalizovaný, čo je v modernej medicíne veľmi dôležité kritérium.

Všetky tieto výhody vznikli na pozadí použitia metódy endoskopie pri vykonávaní operácií medzi detským kontingentom. Endoskopia sa v detskej chirurgii veľmi aktívne rozvíja a pri operovaní dospelých sa v súčasnosti aktívne rozvíja laparoskopia. Endoskopické operácie sa vykonávajú u detí všetkých vekových kategórií, dokonca aj u novorodencov. Endochirurgia ide dopredu a neustále sa vyvíja. Vďaka nej sa radikálne zlepšili spôsoby liečby a jej kvalita. Pediatrickí chirurgovia sú skutočnými majstrami svojho remesla. Predstavujú svoje vlastné jedinečné metódy liečby detí. Šírka použitia týchto jedinečných techník je obrovská a oveľa väčšia ako v chirurgii dospelých. Chirurgovia rozdávajú deťom radosť, zachraňujú ich a dokonca niekomu zabezpečia nový život. Mali by sme byť hrdí na vývoj modernej detskej chirurgie a dúfať, že sa jej vývoj nezastaví, ale bude pokračovať s novým elánom, budú sa vyvíjať a zdokonaľovať metódy liečby tých najbeznádejnejších detí a najzložitejších operácií. O to sa usiluje moderná detská chirurgia.

Významný pokrok v novorodeneckej chirurgii je možný od vzniku špecializovaných oddelení, oddelení a následne centier pre poskytovanie chirurgickej starostlivosti novorodencom, v ktorých pracujú špeciálne vyškolení detskí chirurgovia, pediatri, anestéziológovia a ošetrovateľský personál.

Výsledok liečby do značnej miery závisí od včasnej diagnostiky, detekcie a správneho posúdenia prvých príznakov ochorenia v pôrodnice. V dôsledku neskorej diagnózy (do 1-2 dní po objavení sa prvých príznakov ochorenia) sa novorodenec vyvíja ťažké komplikácie: aspiračná pneumónia s atelektázou, črevná nekróza a peritonitída, ireverzibilné zmeny homeostázy atď.

Novorodenecká chirurgia je z 80 % urgentná operácia. Príčinou núdzových stavov môžu byť malformácie rôznych orgánov a systémov a akútna purulentná chirurgická infekcia. Všetky núdzové stavy a choroby, ktoré ich spôsobujú, možno rozdeliť do troch veľké skupiny, pridelené na základe vedenia klinický syndróm.

IN detské oddelenie V pôrodnici, na rozpoznanie chirurgickej patológie, správne posúdenie zmien v správaní a stave dieťaťa v dynamike (úzkosť, odmietanie prsníka, vracanie, regurgitácia, chudnutie, respiračné zlyhanie) a využitie všetkých možné výskumné metódy za týchto podmienok sú dôležité.

Okrem dôkladného vyšetrenia dieťaťa sa má použiť zisťovanie príznakov intoxikácie, dehydratácia, hypoxia, auskultácia a perkusie, palpácia brucha, sondovanie žalúdka, rektálne vyšetrenie, priama laryngoskopia a sondovanie nosových priechodov. Ťažkosti s prechodom sondy cez pažerák by mali naznačovať, že dieťa má atréziu pažeráka. Detekcia v žalúdku Vysoké číslo obsah s patologickými nečistotami (žlč, zeleň) naznačuje črevnú obštrukciu. Sondovanie žalúdka má okrem diagnostiky aj terapeutickú hodnotu - patologický obsah, ktorý spôsobuje intoxikáciu, sa odstraňuje plyn zo žalúdka, čo zvyšuje exkurziu bránice, zlepšuje dýchanie. Sondovanie umožňuje merať množstvo patologických strát a adekvátne ich dopĺňať.

Zvlášť opatrne by sa malo pristupovať k hodnoteniu patologických symptómov u novorodencov. Takže pri charakterizovaní takého príznaku, ako je zvracanie, je potrebné vziať do úvahy nasledujúce odtiene: čas objavenia sa (hodiny, dni života dieťaťa), vzťah s kŕmením, povaha prejavu (regurgitácia, regurgitácia, vracanie "fontána"), povaha zvratkov (neupravené mlieko, zrazené, s prímesou žlče, zeleň, "kávová usadenina", "fekálne" zvracanie), posúdenie dynamiky symptómu (časom sa zvyšuje alebo klesá). V niektorých prípadoch je možné na základe posúdenia kvalitatívnych charakteristík tohto príznaku určiť úroveň a charakter črevnej obštrukcie a stupeň nutkania chirurgická liečba.

Zmeny v stolici by sa mali tiež starostlivo vyhodnotiť: výskyt pomerne hojnej stolice mekónia počas prvého dňa po narodení je normou. Predĺženie doby vzhľadu, zmena množstva, farby, konzistencie a kvalitatívneho zloženia stolica je patológia.

Hnisavá chirurgická infekcia u novorodencov má tiež svoje charakteristické znaky. Vlastnosti imunologických reakcií (rýchle vyčerpanie humorálnej imunity, neúplnosť fagocytózy), anatomické a fyziologické vlastnosti štruktúry kože, vlákien, kostí a iných orgánov a systémov prispievajú k rýchlej generalizácii procesu. Preto by sa takéto na prvý pohľad mierne hnisavé ochorenia, ako je mastitída, lymfadenitída, abscesy, mali liečiť v nemocnici. To je dôležité najmä pre deti narodené predčasne, z nepriaznivého tehotenstva a pôrodu.

Po stanovení diagnózy chirurgického ochorenia sa už v pôrodnici začína predoperačná príprava, ktorá zahŕňa sondovanie žalúdka, správny transport pacienta, výber objemu a charakteru ďalších výskumných metód zameraných na objasnenie chirurgickej diagnózy a stupňa poruchy homeostázy. Hlavnou zložkou tohto prípravku je symptomatická terapia na nápravu týchto porúch a prevenciu infekcie.

Novorodencov je potrebné prepravovať v špecializovanom transporte vybavenom prenosným inkubátorom. Počas prepravy vykonajte lekárske opatrenia: odsať hlieny z úst a nosa, podať kyslík. Je potrebné dodržiavať teplotný režim (teplota v banke je 28-30 ° C).

Pri organizovaní špecializovaných oddelení a oddelení treba dodržiavať prísny epidemiologický režim, vrátane separácie čistých a hnisavých pacientov, pridelenie špeciálnej operačnej sály, dôkladné umývanie rúk, prezliekanie, ošetrenie priestorov, vybavenie v kontakte s pacientov atď.

Röntgenové vyšetrenie novorodenca vždy začína obyčajným röntgenom. Pozornosť sa venuje stupňu a rovnomernosti plynového plnenia žalúdka a čriev, symetrii usporiadania hrudných orgánov, obrysom bránice, prítomnosti patologických útvarov v hrudníku a brušných dutinách.

Iba v prípadoch, keď prieskumná štúdia nepomôže diagnostike, sa uchýlia k kontrastu gastrointestinálneho traktu. Ako kontrastná látka sa častejšie používa suspenzia síranu bárnatého alebo jódolipolu. Pred štúdiom sa odsaje žalúdočný obsah, potom sa podá síran bárnatý (1 čajová lyžička vodnej suspenzie krémovej konzistencie v 30-50 ml materské mlieko). Deťom vo vážnom stave sa injekčne podáva kontrastná látka cez hadičku. Röntgenové lúče a fluoroskopia sa vykonávajú v závislosti od podozrenia na patológiu po 20 minútach, 2 hodinách a ďalej, až do 24 hodín.V prípade potreby sa štúdia začína štúdiom pažeráka. Výnimkou pri použití kontrastnej látky je atrézia pažeráka (kvôli možnosti dostať sa do tracheobronchiálneho stromu).

Počas operácie by ste mali byť obzvlášť opatrní s tkanivami, používať špeciálne nástroje, atraumatické ihly.

Kľúčom k úspechu operácie je starostlivo vykonaná predoperačná príprava a intenzívna starostlivosť v pooperačné obdobie.

Isakov Yu.F. Detská chirurgia, 1983.

PEDIATRICKÁ CHIRURGIA- časť chirurgie, ktorá študuje vrodené a postnatálne malformácie u detí, získané choroby a zranenia, ktorých liečba si vyžaduje chirurgický zákrok alebo iné metódy korekcie v chirurgických zariadeniach.

Úlohou D. x. je štúdium patogenézy chorôb, vývoj princípov a metód ich diagnostiky a chirurgickej liečby na základe fyziologických, anatomických a topografických vlastností rastúceho detského organizmu v rôznych obdobiach jeho života, detská propedeutika a všeobecné chirurgické princípy. D. h., ako aj chirurgia dospelých, zahŕňa množstvo sekcií (brušná, hrudná, kardiovaskulárna chirurgia, traumatológia, ortopédia, urológia, neurochirurgia a i.); jeho samostatnou kapitolou je novorodenecká chirurgia. D. x. je úzko spätá s genetikou, embryológiou, normálnou a patolovou, fyziológiou, farmakológiou, biochémiou, pediatriou, Všeobecná chirurgia, anesteziológia, pôrodníctvo, rádiológia atď.

Metódy výskumu v D. x. (röntgenové, prístrojové, biochemické, elektrofyziol., patomorfol a pod.) majú charakteristické rysy vzhľadom na vek, stav pacienta a povahu patológie. Diagnostika chirurgických ochorení u detí, najmä v novorodeneckom období, dojčenskom veku a v prvých rokoch života, predstavuje na rozdiel od dospelých závažné ťažkosti vzhľadom na obmedzené možnosti aktívnej účasti pacienta na štúdiu anamnézy a objektívnom vyšetrení, nakoľko ako aj malá veľkosť anatomických štruktúr. prevaha bežné príznaky choroby nad lokálnymi zvyšuje potrebu používať objektívne metódy výskumu, ktoré obsahujú najviac informatívnych ukazovateľov a sú sprevádzané minimálnou traumou. Zásady chirurgickej liečby detí sa neustále zdokonaľujú (vykonávanie veľkej väčšiny operácií a bolestivých manipulácií v narkóze, adekvátna kompenzácia krvných strát, prevencia dehydratácie a hyperhydratácie, šetrné zaobchádzanie s tkanivami pri chirurgických zákrokoch a pod.). Je potrebné brať do úvahy aj množstvo faktorov – možnosť poškodenia rastúcich a vyvíjajúcich sa štruktúr, vysoké reparačné schopnosti tkanív a rýchle vyčerpanie kompenzačných mechanizmov, zníženú odolnosť voči infekcii, rast a diferenciáciu orgánov a systémov.

V 19. storočí chirurgická starostlivosť o deti bola poskytovaná v nemocniciach pre dospelých alebo v detských nemocniciach terapeutické oddelenia. Prvé ruské príručky o chirurgii (I.F. Bush, 1807), operačnej chirurgii (X.X. Salomon, 1840), pediatrii (S.F. Khotovitsky, 1847) obsahujú kapitoly popisujúce množstvo chirurgických ochorení u detí a spôsoby ich liečby. Napriek tomu Aktívna účasť všeobecní chirurgovia pri poskytovaní chirurgickej starostlivosti deťom, poprední domáci pediatri - N. A. Tolsky, N. F. Filatov, K. A. Raukhfus - sa vyslovili za potrebu otvorenia chirurgických oddelení u detských netopierov.

V Paríži bolo v polovici 19. storočia zorganizované prvé detské chirurgické oddelenie. v detskej nemocnici. V Anglicku v 60-tych rokoch. 19. storočie z "Prednášky o detskej chirurgii" Johnson (A. W. Johnson), schválené London Medical. o-vom, monografia" Chirurgia choroby bábätiek a detí “, ktoré napísal Holmes (T. Holmes), ktoré boli jednou z prvých učebníc o D. x. v Európe. V roku 1909 bola v USA vydaná prvá „Učebnica pre deti chirurgické ochorenia od S. W. Kelleyho.

U nás bolo prvé oddelenie detskej chirurgie otvorené v Petrohrade v roku 1869 v detskej nemocnici z iniciatívy slávneho detského lekára K. A. Raukhfusa. V Moskve v roku 1876 otvorili ordináciu detskej chirurgie vo Vladimirskom-ce (dnes B-ca I. V. Rusakova); v roku 1897 - v nemocnici Sofiyskaya (teraz B-ts pomenovaná po N. F. Filatovovi) av roku 1903 - v nemocnici Morozovskaya (dnes Detská klinika, nemocnica č. 1). Celkovo bolo pred Veľkou októbrovou socialistickou revolúciou v Rusku 15 detských chirurgických oddelení v 10 mestách. V rokoch 1910-1919. prvá domáca príručka o detskej chirurgii od D. E. Gorokhova „Pediatrická chirurgia, vybrané kapitoly“ vychádza v 4 zväzkoch.

Po Veľkej októbrovej socialistickej revolúcii nová etapa vo vývoji D. x. Otvárajú sa špecializované traumatologické, ortopedické, popáleninové oddelenia pre deti. V roku 1922 sa v Petrohrade v sovietskych klinických ústavoch - na zdokonaľovaní lekárov zriadilo oddelenie D. x. Vo Vedeckom a praktickom ústave pre ochranu materstva a dojčenského veku je otvorená klinika pre detskú ortopédiu a chirurgiu, ktorú v rokoch 1925 až 1934 viedol R. R. Vreden, ktorý sa veľkou mierou zaslúžil o rozvoj a štúdium mnohých problémov chirurgie. pohybového aparátu u detí.

V Moskve v 20-tych rokoch. stred D. x. bolo oddelenie chirurgie detského veku v 1. detskom klinu, b-tse, rez viedol T. P. Krasnobajev. Jeho najbližšími asistentmi boli S. D. Ternovskij a A. N. Ryabinkin. Na tomto oddelení bola rozpracovaná problematika organizácie detskej chirurgickej služby, liečby stenózy pyloru, apendicitídy, hematogénnej osteomyelitídy a pleurálneho empyému. Veľké miesto v dielach T. P. Krasnobaeva zaujíma problém liečby osteoartikulárnej tuberkulózy u detí. Za monografiu o osteoartikulárnej tuberkulóze (1950) získal T. P. Krasnobaev štátnu cenu.

V roku 1931 v 2. MMI oddelenie D. x. Od roku 1943 do roku 1960 toto oddelenie viedol S. D. Ternovský, ktorý vytvoril školu domácich detských chirurgov. Najviac sa rozvinul S. D. Ternovsky a jeho žiaci skutočné problémy detská chirurgia: problematika urgentnej a hnisavej chirurgie, ortopédia, hrudná chirurgia, chirurgia pažeráka, anesteziológia. V tejto klinike sa po prvýkrát v krajine organizuje centrum novorodeneckej chirurgie. V rozvíjaní problémov tejto školy pokračovali študenti S. D. Ternovského - M. V. Volkov, S. Ya. Doletsky, L. A. Vorokhobov, V. M. Derzhavin, E. A. Stepanov, A. G. Pugachev, N. I. Kondrashin a ďalší. Od roku 1966 katedru viedol Ju. F. Isakov.

V Leningrade oddelenie D. x. pediatrickú in-tam, to-ruyu organizoval R. R. Vreden, od roku 1959 jej šéfoval G. A. Bairov. Pracovníci tohto oddelenia sa zaoberajú problematikou chirurgie pažeráka, malformácií novorodencov, urológie, nepriechodnosti čriev, anesteziológie u detí.

Veľkú úlohu pri príprave odborníkov na D. x. patrí do odborov D. x. in-t zlepšenia lekárov. V Moskve bolo takéto oddelenie organizované na TsIU v roku 1956 (V. A. Kružkov). Od roku 1959 toto oddelenie viedol S. Ya. Doletsky. Pracovisko úspešne pracuje na problematike novorodeneckej chirurgie, hrudnej chirurgie, urológie, traumatológie, hepatológie.

Aktuálny stav D. x. charakterizovaná pokračujúcou špecializáciou a rozvojom rôznych odborov (novorodenecká chirurgia, pľúcna chirurgia, kardiochirurgia a veľké nádoby urológia, proktológia atď.). Výskumy patofiziolu zaznamenali veľký rozvoj. problémy - ochrana dieťaťa pred chirurgickou traumou, korekcia homeostázy v pred- a pooperačnom období, vypracovanie súboru problémov patogenetického, diagnostického a terapeutického plánu spojeného s chirurgickou infekciou. Riešenie týchto problémov si vyžaduje komplexný výskum“ za účasti biochemikov, fyziológov, anesteziológov, imunológov atď.

V povojnových rokoch D. x. sa ďalej rozvíjala v súvislosti s kvalitatívne novými podmienkami, ktoré nesmierne rozšírili jej možnosti (moderná intratracheálna anestézia s umelé vetranie pľúc, rozšírené zavádzanie do klinu, praktizovanie antibiotík, čo prispelo k pokroku v detskej hrudnej chirurgii). V pľúcnej chirurgii sa nazhromaždilo veľké množstvo skúseností s anatomickými resekciami a vyvinul sa šetriaci ekonomický princíp.

Boli vyvinuté indikácie, techniky chirurgických zákrokov pre malformácie (vrodené cysty, vrodený lokalizovaný emfyzém, sekvestrácia atď.), akútne hnisavé procesy (deštrukcia stafylokokov, bronchiektázie). P. A. Kupriyanov, A. P. Kolesov, S. D. Ternovsky, V. I. Geraskin, S. Ya Doletsky, S. L. Libov, A. G. Pugachev, E A. Stepanov, MN Stepanova a kol.. Vyvíjajú sa zásadne nové metódy liečby, napríklad izolované odstránenie postihnutých priedušiek (pri zachovaní parenchýmu a ciev) pri bronchiektáziách, umelé utesnenie bronchiálneho systému dočasným uzáverom postihnutých priedušiek pri pyopneumotoraxe a pneumotoraxe. K nepochybným úspechom povojnového obdobia patrí chirurgia vrodených srdcových chýb u detí; jej začiatok u nás položili A. N. Bakulev, E. N. Mešalkin, V. I. Burakovskij. Úspešne vykonaná chirurgická korekcia vrodených srdcových chýb a veľkých ciev u dojčiat (V. I. Frantsev, Ya. V. Volkolakov a ďalší). Pokrok zaznamenala aj chirurgia pažeráka.

Boli vyvinuté techniky operatívnej korekcie, ktoré sa úspešne používajú vrodené chyby vývoj - atrézia pažeráka, achalázia, vrodená stenóza, malformácie, sprevádzané gastroezofageálnym refluxom (G. A. Bairov, Yu. F. Isakov, E. A. Stepanov atď.). Široko sa študuje problematika vytvorenia umelého pažeráka, najrozšírenejšia je retrosternálna plastická operácia pažeráka z hrubého čreva, rozvíjaná je problematika diagnostiky a chirurgickej liečby nádorov a mediastinálnych cýst.

V oblasti brušnej chirurgie prebehlo množstvo štúdií o liečbe zápalu pobrušnice, korekcii malformácií - kish. traktu v * novorodeneckom období (s vrodená obštrukciačrevá), malformácie žlčových ciest a pod.

Boli vyvinuté a zavedené do praxe nové metódy chirurgických zákrokov pri vrodených a získaných ochoreniach pečene u detí - hron, hepatitída, portálna hypertenzia, poranenia pečene (VG Akopyan).

V detskej urológii sa do praxe dostali rekonštrukčné a plastické operácie močovodov, močového mechúra a močovej rúry. Je implementovaná metóda hemodialýzy pri akútnom a hronovom. zlyhanie obličiek.

Veľká pozornosť sa venuje problémom chirurgickej korekcie malformácií sexuálneho vývoja.

Veľké časti D. x. sú detská traumatológia a ortopédia. Domáci chirurgovia podrobne študovali a vypracovali princípy repozície zlomenín u detí, indikácie ich chirurgickej liečby. Zlepšená diagnostika a taktika liečby detí s ťažkým traumatickým poranením mozgu. Boli vyvinuté nové metódy konzervatívnej a chirurgickej liečby vrodenej dislokácie bedrového kĺbu, pectus excavatum, torticollis, talipes equinovarus, malformácií ruky, diagnostiky a liečby kostných nádorov u detí (S. D. Ternovsky, N. G. Damier, M. V. Volkov, A. P. Biezin, N. I. Kondrashin, M. V. Gromov atď.).

Jedným z hlavných v D. x. je problém hnisavých chirurgická infekcia. Vedecký výskum a organizačné a praktické opatrenia sa rozvíjajú v troch hlavných oblastiach: vplyv na makroorganizmus, na pôvodcu infekcie a hnisavé ohnisko.

Zlepšenie organizácie chirurgickej starostlivosti o deti, diagnostické metódy, využitie metód infúznej terapie a korekcie homeostázy, využitie moderné antibiotiká, zlepšenie operačnej techniky prispelo k výraznému zlepšeniu výsledkov liečby detí s akútna apendicitída a peritonitída, najmä v mladšom veku, s akútnou hematogénnou osteomyelitídou, akút hnisavé ochorenia pľúc a pleury. Nové možnosti ochrany a liečby pacientov pred infekciou dáva gnoto-biol. metódy (lokálna gnotobiol. izolácia, abakteriálna chirurgia, všeobecná izolácia), prvýkrát použité v ZSSR na klinike detskej chirurgie 2. MMI.

Veľký prínos pre rozvoj D. x. predstavili zahraniční vedci: v USA - Gross (R. Gross), Potts (W. Potts), Swenson (O. Swenson); vo Švajčiarsku - Rakva (M. Grob); v Nemecku - Oberniedermayer (A. Oberniedermayer); v NDR - Meissner (F. Meissner); v Anglicku - Brown (J. J. Brown), Nixon (N. Nixon), O'Donnell (V. O'Donnell), White (M. White), Dennison (W. Dennison); vo Francúzsku - Fevre (M. Fevre), Duhamel (V. Duhamel); v ČSSR - Tašovský (V. Tasovský); v NRB - D. Arnaudov; v Poľsku - Kossakovsky (I. Kossakowski) a ďalší.

Úroveň rozvoja moderného D. x. má veľký význam pre lekársku prax a verejné zdravotníctvo. Štúdium a implementácia v mede. praktizovanie metód včasnej korekcie malformácií, vykonávanie chirurgických zákrokov u detí akéhokoľvek veku, stanovenie optimálnych termínov a podmienok pre operácie sú úlohy prvoradého významu.

Skúsenosti, ktoré nadobudol D. x., sa využívajú pri riešení množstva iných medov. problémy, najmä pri liečbe núdzových stavov, ktoré nesúvisia s chirurgickou patológiou.

Úspechy moderného D. x. do značnej miery vďaka rozvoju metód anestézie počas operácie a v pooperačnom období, zásadám a metódam intenzívnej starostlivosti, problematike korekcie a udržiavania základných vit. dôležité funkcie.. Perspektívy jeho rozvoja súvisia so štúdiom možností využitia moderných výdobytkov (využívanie laserovej energie a ultrazvuku, nízke teploty, hyperbarické okysličovanie, mimotelové čistenie krvi pomocou sorbentov), ​​rozvoj problematiky fetálnej chirurgie, orgánov transplantácia a ďalší rozvoj princípov abakteriálnej chirurgie.

U nás sa vytvorili výskumné inštitúcie, v ktorých sa cielene rozvíjajú aktuálne problémy D. x: výskumné ústavy pediatrie a detskej chirurgie M3 RSFSR, oddelenia detskej chirurgie vo Výskumnom ústave pediatrie Akadémie lekárskych vied ZSSR. , Moskovský regionálny výskumný klinický ústav tie im. M. F. Vladimirského a vo výskumných ústavoch pediatrie viacerých zväzových republík (Gruzínska SSR, Kirgizská SSR atď.).

Špecializované oddelenia detskej kardiochirurgie, pulmonológie sú dostupné vo viacerých výskumných ústavoch Akadémie lekárskych vied ZSSR a M3 ZSSR.

V roku 1973 bolo na základe Kliniky detskej chirurgie 2. MMI zriadené Celodborové centrum detskej chirurgie, anestéziológie a intenzívnej medicíny.

D. x. zastúpené v rôznych medzinárodných a národné organizácie. Britská, tichomorská a americká asociácia detských chirurgov, ktorá zahŕňa vedcov a špecialistov z mnohých krajín, bola vytvorená a funguje. V ZSSR je od roku 1965 organizovaná sekcia detských chirurgov All-Union about-va chirurgov. V roku 1952 bola v Moskve vytvorená sekcia detských chirurgov av roku 1958 v Leningradskej vedeckej spoločnosti chirurgov. V mnohých socialistických krajinách (NDR, NRB, Československo) sú vytvorené sekcie a asi-va detských chirurgov.

Špeciálne časopisy na D. x. publikované vo Francúzsku, Taliansku, Nemecku, spoločne v Anglicku a USA. U nás vedecké práce o D. x. sú publikované v časopisoch „Chirurgia“, „Bulletin of Surgery“, „Klinická chirurgia“, „Pediatria“, „Problematika ochrany matky a dieťaťa“, „Anestéziológia a resuscitácia“ a v iných periodikách.

Otázky D. x. široko diskutovaný na mnohých medzinárodných a regionálnych fórach. V ZSSR v rokoch 1965, 1969, 1974, 1976. Uskutočnili sa celozväzové konferencie detských chirurgov. Každoročne sa konajú celozväzové sympóziá k aktuálnym otázkam D. x.

Vyučovanie D. x. v ZSSR sa vedie v mede. in-takh na detskom a položiť. f-max. Špecializácia sa vykonáva v systéme podriadenosti a praxe. Zdokonaľovanie lekárov sa uskutočňuje na oddeleniach a kurzoch detskej chirurgie v ústavoch zdokonaľovania lekárov.

Celkovo má krajina 73 oddelení a kurzov detskej chirurgie v mede. in-takh, in-takh zlepšenia lekárov a vysokých kožušinových čižiem.

Bibliografia: Bairov G. A. Pohotovostná chirurgia novorodenci, L., 1963, bibliogr.; o N, Urgentná chirurgia detí, L., 1973; BiezinA. P. Detská chirurgia, M., 1964, bibliogr.; Voznesensky V. P. Urgentná chirurgia detského veku, M., 1944; Detská hrudná chirurgia, ed. V. I. Struchkov a A. G. Pugacheva, M., 1975, bibliogr.; Dimitrov atď Detská chirurgia, prekl. z bulharčiny, Sofia, 1960; Doletsky S. Ya a Isakov Yu. F. Detská chirurgia, časť 1-2, M., 1970; Doletsky S. Ya a Nikiforova N. P. Vývoj detskej chirurgie za 50 rokov, Chirurgia, č. 10, s. 88, 1967; Doletsky S. Ya., Gavryushov V. V. a HakobyanV. G. Chirurgia novorodencov, M., 1976, bibliogr.; Multivolume Guide to Pediatrics, ed. Yu.F. Dombrovskoy, zväzok 9, M., 1964; Ternovský S. D. Chirurgia detského veku, M., 1959; Schwartz N. V. Chirurgia detského veku, M. - L., 1937; Arnaudov D., Lukanov A. a Velichkova D. Ostar chirurgicky zakoreneny v detskom veku, Sofia, 1961, bibliogr.; G r o b M. Lehrbuch der Kinderchirurgie, Stuttgart, 1957; Gross R. E. Chirurgia detstva a detstva, Philadelphia-L., 1958; Lehrbuch der Chirurgie und orthopadie des Kindesalters, hrsg. v. A. Oberniedermayr, Bd 1-3, B., 1959; Meissner F. Kinderchirurgie Erkran-kungen, Bd 1, Lpz., 1965; N i x o n H. H. a. O’ D o n n e 1 1 B. Základy detskej chirurgie, L., 1966; Detská chirurgia, vyd. od W. T. Mustard, v. 1-2, Chicago, 1969; Detská chirurgia, vyd. O. Swenson, N. Y., 1969; Rickham P. P. a. Johnston G. H. Neonatale surgery, L., 1970; Vereanu D. Chirurgie infantila $i orthopedie urgente, Bucu-Regti, 1973.