Strana 8 z 25

„Ako prikrčený panter položila hlavu na ohyb dvanástnika, rozprestrela tenké telo na aorte, uspávala ju odmeranými pohybmi a nonšalantne vychýlila chvost do brány sleziny. Tak ako tento krásny, plachý dravec dokáže nečakane napáchať nenapraviteľné škody, robí to aj pankreas. Krásny, ako nebeský anjel, ako démon, zákerný a zlý“ - prof. Golubev.
Anatómia a fyziológia. Pan- celé, creas- mäso (všetko mäso). Pankreas (PG) sa vyvíja z troch primordií: dvoch ventrálnych a jedného dorzálneho. Po 4-5 týždňoch vnútromaternicového vývoja sa už dá vysledovať úzky vzťah s duodenom a choledochom. Leží za žalúdkom na úrovni L1 - L2. Dĺžka 15 - 23 cm, výška - 3 - 6 cm, hmotnosť 70 - 150 g.. Má hlavu s výbežkom bez nosa, krk (zúžená časť pri prechode ciev), telo a chvost. Neexistuje žiadna číra kapsula.
Klinický význam anatomických znakov:

• úzke embryologicky určené spojenie hlavy a dvanástnika;
• časť spoločného žlčovodu prechádza do hlavy pankreasu (žltačka);
• retroperitoneálna lokalizácia (vždy retroperitoneálna reakcia až po flegmónu);
• za solar plexus (ožarovanie zozadu a úľava v polohe na štyroch);
• v kontakte s najväčšími vetvami aorty a prítokov portálnej žily (arozívne krvácanie);
• s patológiou chvosta - splenomegália;
• medzi prerenálnou fasciou a fasciou pankreasu vrstva voľného vlákna (telo a chvost sa ľahko mobilizujú);
• koreň mezokolonu leží na prednej ploche pankreasu (od samého začiatku vzniku pankreatitídy dochádza k paréze hrubého čreva).

Pankreas je žľaza zmiešanej sekrécie: endokrinná časť zahŕňa Langerhansove ostrovčeky, exokrinná časť pozostáva z pankreatocytov spojených do acini.
Exokrinné funkcie: ekbolické (voda do 1-4 l/deň); produkcia 20 enzýmov a proenzýmov; sekrécia elektrolytov (neutralizácia žalúdočnej šťavy a vytvorenie alkalického prostredia).
Endokrinné funkcie: amylolýza (a-amyláza - polysacharidy); proteolýza (trypsinogén sa premieňa na duodenum na trypsín); lipolýza; nukleolýza (ribonukleáza, deoxyribonukleáza).
Po jedle trvá sekrécia 3 hodiny. Tvrdé, husté a mastné potraviny sa dlhšie uchovávajú a panrceas dlhšie vylučuje.
Akútna pankreatitída - aseptický zápal pankreasu demarkačného typu, ktorý je založený na nekrobióze pankreatocytov a enzymatickej autoagresii s následnou nekrózou a dystofiou žľazy a pridaním sekundárnej hnisavá infekcia(V. S. Saveliev, 1986).
Za 25 rokov sa výskyt zvýšil 40-krát. Vek 30-50 rokov. Pooperačná mortalita 30-60%. Úmrtnosť u pacientov s akútnou nekrotizujúcou pankreatitídou je od 20 do 70%.
Etiopatogenéza. Akútna pankreatitída je polyetiologické ochorenie, ale monopatogenetické. Podstatou je odtlakovanie duktálneho systému spôsobené intraduktálnou hypertenziou a priamou traumou pankreatocytov, čo vedie k predčasnej aktivácii enzýmov v žľaze. V experimente dochádza k prasknutiu epitelu v oblasti duktoacinárnych spojov už pri 40 cm vodného stĺpca.
1. Mechanické faktory ( mechanickému poškodeniu rôzne anatomické štruktúry):

• trauma pankreatocytov v dôsledku intraduktálnej hypertenzie (kameň, obštrukčná stenóza, polypy, ERCP, papilárna divertikulitída);
• refluxy (biliárny pankreas, duodenopankreas s duodenálnou hypertenziou);
• priama trauma (mechanická, chemická, intraoperačná).

Logická, aj keď ťažko dokázateľná u pacientov je teória mikrocholedocholitiázy (porušenie drobných kamienkov v OBD).
2. Neurohumorálne faktory: stres, hormonálna liečba, poruchy výživy (obezita!), tehotenstvo, hyperkalcémia, hypertriglyceridémia.
3. Toxicko-alergické faktory : infekcia (vírus), alergia, drogy, alkohol a náhrady, otravy, endogénna intoxikácia.
Síce to začína náhle, ale je tu pozadie – Mondor. Prakticky dva dôvody: cholelitiáza a príjem alkoholu.
Faktor priamo vyvolávajúci útok je všetko, čo spôsobuje produkciu pankreatickej šťavy: hojné prijatie jedlo (mastné, vyprážané), lieková stimulácia sekrécie pankreasu (prozerín, pilokarpín, sekretín, pankreatimín).
Teória patogenézy je založený na troch ustanoveniach (V. S. Savelyev, 1986):
1. Vedúca úloha biochemických porúch lipolýzy a proteolýzy (s intraacinárnou aktiváciou enzýmov pod vplyvom cytokinázy).
2. Ložiská nekrózy sú primárne aseptické.
3. Pankreatogénna toxémia vedie k hlboké porušenia centrálna a periférna hemodynamika a zlyhanie viacerých orgánov.
Genéza intoxikácie.
Primárne faktory agresie - vstup aktivovaných pankreatických enzýmov do krvi.
Sekundárne faktory agresie - aktivácia kalikreín-kinínového systému krvi a tkanív za účasti trypsínu, uvoľnenie voľných kinínov (bradykinín, histamín, serotonín). Prejavuje sa charakteristickým bolestivým syndrómom, zvýšením vaskulárnej permeability. Aktivácia peroxidácie lipidov so znížením antioxidačnej ochrany tkaniva.
Terciárne faktory agresie - ischemické toxíny (faktor depresie myokardu).
Agresívne faktory a toxíny vstupujú cez portálnu žilu a hrudník lymfatický kanál. Najprv cieľové orgány: pečeň, pľúca, potom srdce, centrálny nervový systém, obličky. Vytvára sa syndróm zlyhania viacerých orgánov.
Cestou, ktorou sa infekcia prenáša na sterilnú pankreatickú nekrózu, je translokácia črevných baktérií.
Obdobia morfogenézy:
Obdobie alterácie a tvorby nekrózy (okrem poškodenia pankreatocytov dochádza k intenzívnej exsudácii do retroperitoneálneho priestoru a peritoneálnej dutiny).
Obdobie perifokálneho zápalu je najskôr aseptické, potom septické (z čriev a počas operácie).
Obdobie reštitúcie (často neúplné s čiastočným obnovením exo- a endokrinné funkcie).
Klasifikácia(klinické a morfologické):
Formy: edematózna pankreatitída (abortívna pankreatická nekróza),
tuková pankreatonkróza,
hemoragická pankreatická nekróza (generalizácia procesu v dôsledku poškodenia proteínových štruktúr strómy aktivovanými proteolytickými enzýmami).
Akútna pankreatitída je štádium ochorenia:

• štádium pankreatickej koliky a šoku;
• štádium včasnej endogénnej intoxikácie;
• štádium celkových zápalových zmien;
• štádium lokálnych purulentno-zápalových zmien.

Na konferencii v Atlante (1992) boli identifikované štyri hlavné formy akútnej pankreatitídy, ktoré sú dnes prioritou, keďže určujú moderné taktiky:

• edematózna intersticiálna pankreatitída (75 - 80 %: z toho 30 % - žlčové kamene, 50% - alkohol);
• akútna nekrotická (nekrotizujúca) pankreatitída - 20%;
• absces pankreasu (odlíšiť od infikovanej nekrózy);
• subakútna pankreatická pseudocysta sa vyvíja po 3-5 týždňoch.

Okrem toho sa proces líši lokalizáciou a prietokom.
Podľa lokalizácie: capitate, caudal, total.
Po prúde: 1) abortívne (intersticiálne alebo edematózne); 2) pomaly postupujúca (tuková panreonekróza); 3) rýchlo progresívna (hemoragická pankreatická nekróza); 4) bleskurýchlo.
POLIKLINIKA. bolesť - trvalý príznak. Začína náhle s pankreatická kolika. Od prvého momentu je mimoriadne intenzívny, desivý, krutý. Stredná bolesť len v 6 %. V 10% vedie bolesť ku kolapsu. Zadné ožiarenie v 65 %. Takmer sa nezvyšuje s kašľom a hlbokou inšpiráciou.
Zvracať - neustále. Viacnásobné. Nezmierňuje stav, ale dokonca zvyšuje bolesť (v dôsledku zvýšeného tlaku v duktálnom systéme v dôsledku zvýšeného intraabdominálneho tlaku). Pri pripájaní erozívna gastritída- Vracanie kávovej usadeniny.
Ďalšie mechanizmy zvracania: progresívna črevná paréza (po 5-7 dňoch) a prítomnosť vysokej črevnej obštrukcie (po 8-12 dňoch) v dôsledku kompresie dvanástnika infiltrátom hlavy pankreasu. Zvláštnosťou takéhoto zvracania je absencia predbežnej nevoľnosti.
Príznaky pankreatogénnej toxémie:šok, strach, zmena čŕt tváre, dýchavičnosť, tachykardia, kolaps, suchosť jazyka. Charakteristická je zmena farby kože (bledosť, žltačka, cyanóza, cievne škvrny, mramorovanie, akrocyanóza). Vstaňte a dosiahnite najväčšiu expresivitu v prvých 5 dňoch od začiatku.
objektívne údaje neskoro kvôli hlbokému umiestneniu žľazy.
Nadúvanie v dôsledku parézy prevažne priečneho hrubého čreva. Bolestivé napätie v epigastriu. Bolesť v ľavom alebo pravom lumbokostálnom uhle (Mayo-Robsonov príznak). Pri tukovej pankreatickej nekróze je možné nahmatať bolestivý infiltrát v epigastriu a ľavom hypochondriu (3-5 dní od začiatku). Cyanotické škvrny na koži brucha a končatín (mondorov príznak), petechie okolo pupka, na zadku v dôsledku lézií periférne cievy(príznak Grunwaldu).
Pacienti sa boja palpácie, Mondor. "Gumové" brucho v dôsledku izolovaného opuchu priečneho hrubého čreva.
Príčiny žltačky: 1) choledochálne kamene, 2) opuch hlavy pankreasu, 3) toxická hepatitída.
Fenomén nedostatočnosti kardiovaskulárneho, respiračného, ​​pečeňovo-renálneho a endokrinného systému sa rozvíja veľmi rýchlo.
Pre akútnu pankreatitídu sú tak charakteristické psychotický poruchy v dôsledku intoxikácie mozgu, čo možno považovať za jej typický príznak. Prevažuje delirantný syndróm, ktorý spočíva v poruche vedomia, poruche orientácie v čase a mieste. Ostré motorické a rečové vzrušenie, strach, úzkosť, halucinácie. Zotavenie môže prebiehať súčasne so somatickými poruchami, ale môže byť oneskorené. závažnosť mentálne poruchy nie vždy zodpovedá stupňu zničenia žľazy. Zhoršuje ich pozadie, častejšie počiatočná cerebrovaskulárna insuficiencia.
Trombohemoragický syndróm - hlavný klinický a laboratórny účinok agresie pankreasu pri akútnej pankreatitíde. Dôvody: únik pankreatických enzýmov do krvi, hlboké poruchy mikrocirkulácie, hypoxia a acidóza, imunitná agresia vo forme aktivácie komplementu, zvýšená tvorba imunitných komplexov, výskyt značného počtu T-killer lymfocytov.
Charakterizovaná závažnosťou od prvých hodín. Základom je difúzna hyperkoagulabilita a tvorba fibrínu. Poruchy mikrocirkulácie sa zhoršujú, výmena buniek sa sťažuje. Veľmi rýchlo sa vyčerpá zásoba koagulantov a antiplazmínov a štádium hyperkoagulability prechádza do konzumnej koagulopatie s rozvojom trombocytopénie. V dôsledku toho intravaskulárna koagulácia inhibuje hemostázu. Paralelne s proteázami, pôsobiacimi na bielkoviny bazálnej membrány cievna stena, výrazne zvyšujú jeho priepustnosť - bežné krvácania univerzálneho charakteru.
Klinika trombohemoragického syndrómu: zvýšená vaskulárna trombóza v miestach vpichu, krvácania v mieste vpichu v dôsledku následného rozvoja konzumnej koagulopatie.
Liečba trombohemoragického syndrómu: Profylaktické použitie reomodifikátorov (rheopolyglucín, neorondex) a protidoštičkových látok (dipyridamol), liečiv ovplyvňujúcich mikrocirkuláciu (trental, agapurín, heparín v profylaktických dávkach). Sľubné sú heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou.
V štádiu hyperkoagulácie s poškodením pľúc, pečene, mozgu - terapeutické dávky heparínu s aktivátormi fibrinolýzy (teonikol, komplamin, kyselina nikotínová).
V štádiu koagulopatie konzumácia, transfúzia koagulantov (natívna plazma, kryoprecipitát, fibrinogén), hmotnosť krvných doštičiek, etamsylát do 1,5 g / deň.
Kritériá, ktoré zhoršujú prognózu priebehu pankreatitídy.
Klinické: absencia alebo atypická lokalizácia bolesti, horúčka do 38 a viac, prítomnosť infiltrácie v epigastriu, cyanóza, suchá koža, edém dolných končatín komplikácie (peritonitída, krvácanie, obštrukcia, encefalopatia, kóma, kardiovaskulárne zlyhanie), prítomnosť chronické choroby(diabetes mellitus, hypertenzia, ischemická choroba, chronický zápal pľúc, chronická pyelonefritída kolagenóza, hepatitída, cirhóza pečene).
Laboratórne: leukocytóza 15 109 / l a viac, prudký pokles diastázy v moči, hyperglykémia 12 mmol / l a viac, hypoproteinémia 60 g / l, zvyškový dusík 42,8 mmol / l a viac, hyperbilirubinémia viac ako 30 μmol / l; zvýšenie ALT a AST viac ako 1,0, aktivita ALT viac ako 6-krát, aktivita LDH v sére 4-krát, hladina močoviny v krvi viac ako 17 mmol / l, vápnik pod 1,75 mmol / l - indikácie na operáciu (ak je nižšia ako 1,5 mmol / l - absolútne nepriaznivá prognóza).
Diagnostika.
Diagnostické úlohy: 1) vznik pankreatitídy; 2) identifikácia pacientov s rozvíjajúcou sa nekrózou pankreasu; 3) stanovenie infekcie pankreatickej nekrózy.
Klinická diagnóza je prioritou. Bolesť v epigastrickej oblasti, zhoršená palpáciou, so zadným a pásovým ožiarením, vracanie, ktoré neprináša úľavu, spoľahlivo určuje diagnózu. Potvrďte amylazémiu a amylazúriu. Moderné biochemické markery: KPR (viac ako 120 mgdl), LDH (viac ako 270 U), PMN-elastáza (viac ako 15 U).
Kritériá nekrotizujúcej nekrózy pankreasu sú závažnosť syndrómu intoxikácie, ako aj symptómy z brušnej dutiny: nadúvanie horné divízie s príznakmi črevnej parézy.
Infekcia je stanovená stanovením klinických a paraklinických indikátorov septického procesu.
Ultrazvuková diagnostika. Priame príznaky akútnej pankreatitídy: zväčšenie všetkých veľkostí žľazy, fuzzy kontúry, heterogenita parenchýmu, zníženie hustoty ozveny, diagnóza patológie žlčových ciest, výpotok vo vrecku na vypchávanie. Nepriame príznaky: prítomnosť výpotku v brušnej dutine, zväčšenie retrogastrického priestoru, ektázia žlčových ciest, paréza gastrointestinálneho traktu.
Známky deštrukcie: heterogenita echostruktúry a prítomnosť tichých oblastí, rozmazanie obrysov, rastúci nárast obrysov v dynamike, prítomnosť výpotku v brušnej dutine.
V neskorších štádiách je relevantná ultrazvuková diagnostika vznikajúcej cysty.
CT (vrátane špirály) hodnotí nekrózu žľazy a peripankreatického tkaniva s presnosťou 85 – 90 %. Prítomnosť a veľkosť nekrózy v 90% určuje CT s kontrastom.
Biopsia tenkou ihlou pod ultrazvukom odhaľuje infekciu nekrózy (100% špecifickosť ) - hlavná indikácia pre operáciu.
Pankreatografia a papilotómia. Moderné štúdie ukázali, že odstránenie kameňov v žlčových cestách papilotómiou má priaznivý vplyv na priebeh biliárnej pankreatitídy. Pankreatografiu je možné vykonať do 6 až 12 hodín od nástupu symptómov, aby sa zistili zmeny v potrubí alebo obštrukcia výtoku v systéme chrbtových kanálikov. Na ochranu pred edémom sa odporúčajú stenty. Pri jednoznačne alkoholickej pankreatitíde a absencii kameňov v žlčových cestách sa nevyžaduje.
Laparoskopia odhaľuje:

• plaky steatonekrózy na peritoneu;
• serózna infiltrácia („edém skla“) tkanív susediacich s žľazou, väčšie a menšie omentum;
• povaha peritoneálneho exsudátu (serózny alebo hemoragický) a jeho transparentnosť (transparentnosť sa mení od konca 1 týždňa);
• tlačenie žalúdka a vydutie gastrokolického väziva;
• zvýšené napätie žlčníka.

Liečba.
Väčšina pacientov trpí miernym až stredne ťažkým ochorením a zvyčajne sa uzdraví. Nekróza pankreasu je komplikovaná v 20-30% prípadov. Lekárska prevencia nekróza pankreasu zatiaľ nie je možná. "Pankreas je orgán, na ktorý sa nemožno spoľahnúť" - Zollinger.
Už v roku 1894 Korte navrhol prioritu chirurgie pri liečbe pankreatitídy. Ale možno pri žiadnej núdzovej chorobe neboli také časté zmeny v opačných stratégiách. chirurgická liečba.
Vzhľadom na chirurgickú liečbu pankreatitídy, a hovoríme len o nekrotizujúcej pankreatitíde, je dôležité mať na pamäti, že otvorené klasické zákroky a drenáže tampónmi nevyhnutne vedú k infekcii brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru závažnou nozokomiálnou infekciou (tento problém sa zhoršuje v ruských nemocniciach). Súčasne sa zóna infekcie v dôsledku operácií nevyhnutne rozširuje. V dôsledku toho je detoxikačný účinok operácie rýchlo nahradený generalizáciou. infekčný proces. Ďalší v skoré obdobie ochorenie, u ktorého pacient prežíva stav endo toxický šok a zraniteľnejší voči operačnej agresii.
V súčasnosti by mala byť aktívna konzervatívna stratégia s oneskorenými operáciami uznaná za prioritu pre masové použitie. Je založený na výkonnom intenzívna starostlivosť, vrátane detoxikácie na úrovni obehového a lymfatické systémy, antibakteriálna terapia, liečba syndrómu črevnej insuficiencie na zastavenie translokácie črevnej flóry, korekcia orgánovej a systémovej nedostatočnosti. Chirurgická liečba s týmto variantom stratégie je maximálne oneskorená pre vzdialené obdobie. Takáto intenzívna terapia často zabraňuje lokálnym a systémovým komplikáciám. Organizačne by mali byť pacienti ihneď po prijatí ošetrení špecialistami na resuscitačnú jednotku intenzívnej starostlivosti pod dynamickým dohľadom chirurga.
Konzervatívna liečba:

• obnovenie BCC. Pri edematóznej forme stačí 2-4 litre denne, pri ťažkej - 6-10 litroch. V druhom prípade je dôležitých ďalších 500 – 1 000 ml 5 % albumínu alebo plazmy kvôli významnej strate bielkovín;
• hlad;
• parenterálnej výživy po 24 hodinách, ak sa očakáva dlhodobá liečba. Enterálna výživa začína postupne s nízkotučným jedlom;
• úľavu od bolesti. Mierne ťažkosti zmierňuje kombinácia antispazmodiká s periférnymi analgetikami. V prípade nedostatočnosti sa pripájajú analgetiká centrálneho účinku (tramal). V tretej fáze sú predpísané lieky. S dlhou silná bolesť- epidurálna anestézia.

Zmes glukozónu a vokaínu (25 ml 2% roztoku novokaínu v 400 ml 5% roztoku glukózy), blokády novokaínu.
Zmiernenie spazmu na zmiernenie intraduktálnej hypertenzie a vazokonstrikcie: nitroglycerín, platifillin, noshpa.
Antiemetiká: dimetpramid, torekan, metaklopramid (cerucal, raglan), permanentná sonda do žalúdka.
Sonda do žalúdka v ťažkých formách s jasnou dysmotilitou. Výplach žalúdka na odstránenie zdroja humorálnej stimulácie pankreasu (voda +4-+6°C počas 2-4 hodín 2-krát denne).
Črevná stimulácia (nepoužívať prozerín!): novokaín 0,25% 100-200 ml + sorbitol 20% 100-200 ml IV.
Inhibítory proteázy: = kontrykal po 4 hodinách (40-60 tisíc jednotiek denne s mierna forma, 100 tisíc jednotiek - v ťažkej forme)
= E-ACC - 150 ml 5% roztoku po 4-6 hodinách,
= 5 FU - 15% mg / kg telesnej hmotnosti denne (3-4 ampulky 750 - 1000 mg IV - 3 dni).
Vymenovanie inhibítorov proteáz a liekov na inhibíciu sekrécie pankreasu počas medzinárodných klinický výskum zistilo sa, že sú neúčinné. Pokusy „upokojiť“ žľazu liekmi (glukagón, somatostatín, atropín, kalcitonín, inhibítory karboanhydrázy, lieková blokáda sekrécie žalúdočnej šťavy, odstránenie žalúdočného obsahu sondou) boli neúspešné, keďže sekrécia je už pri akútnom zápale inhibovaná.
Experiment ukázal, že zavedenie antitrypsínu je priaznivé len vtedy, ak sa uskutočňuje profylakticky pred rozvojom pankreatitídy. V praxi sa antienzýmy predpisujú, keď sa skončila aktivácia trypsínu počas kaskádovej aktivácie iných enzýmov (elastázy a fosfolipázy).
Infúzna detoxikácia, eliminácia hypovolémie a dehydratácie (koloidy + kryštaloidy 3000-4000 ml denne) pod kontrolou BCC, CVP, krvného tlaku a srdcovej frekvencie. Korekcia porúch bielkovín. Intenzívna liečba zahŕňa aj umelé dýchanie od hemofiltrácie až po hemodialýzu.
Zlepšenie mikrocirkulácie. Nová práca navrhuje použitie izovolemickej hemodilúcie a plazmaferézy.
Antibakteriálna terapia. Vzhľad vysoká teplota a iné septické javy si vyžaduje jeho okamžité vymenovanie. Častejšie existujú dva typy flóry: oportúnna flóra gastrointestinálneho traktu (pred operáciou) a nozokomiálna infekcia (po operácii). Včasná liečba znižuje sekundárnu infekciu. Odporúča sa predpísať antibiotiká, ktoré zjavne pokrývajú zodpovedajúce spektrum patogénov. Výhodné sú IMIPENEM a inhibítory gyrázy (CIPROFLOXACIN, OFLOXACIN). Sľubné je odhaliť patogény pri punkcii pankreasu pod ultrazvukom.
Intraluminálna deštrukcia aeróbnych gramnegatívnych mikroorganizmov v črevnom trakte zabraňuje infekcii pankreasu. Napríklad kolistín sulfát 200 mg, amfotericín 500 mg a norfloxacín 50 mg perorálne každých 6 hodín.
Liečba syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Na prevenciu trombózy je vhodné predpísať heparín v profylaktických dávkach.
Imunokorekcia, vitamínová terapia.

Chirurgia. Do roku 1985 mali pacienti väčšiu pravdepodobnosť, že zomierajú na toxický šok v ranom štádiu.
Pacienti s obmedzenou a aseptickou nekrózou by mali byť liečení konzervatívne (úmrtnosť je dvakrát nižšia). Celkové percento infekcie pankreatickej nekrózy je 40-60 %, ku ktorej dochádza približne po 2 týždňoch od začiatku.
Indikácie pre operáciu (infekcia pankreatickej nekrózy): 1) zlyhanie intenzívnej starostlivosti na viac ako 3-4 dni; 2) progresívne zlyhanie viacerých orgánov (pľúca, obličky); 3) šok; 4) sepsa; 5) závažná peritonitída; 6) infikovaná nekróza pankreasu (prítomnosť patogénov v nekróze žľazy); 7) masívna nekróza (viac ako 50 % na kontrastnom CT); 8) masívna strata krvi; 9) zvýšenie obštrukčnej žltačky, obštrukcie spoločného žlčovodu a dvanástnika; 10) falošné cysty; 11) akútna obštrukčná cholecystitída.
Včasné zásahy sa vykonávajú s celkovým alebo medzisúčtom infikovaný nekróza. Ďalšie operácie sa vykonávajú počas obdobia topenia a sekvestrácie (v dňoch 7-10-14) - fázovaná nekrosekvestrektómia.
Obe možnosti poskytujú detoxikáciu. Peritoneálna exsudácia pri hemoragickej pankreatickej nekróze teda poskytuje maximum intoxikácie počas prvých 4-6 hodín a trvá 24-48 hodín. Po odstránení peritoneálneho výpotku sa intenzita peritoneálnej exsudácie zníži 10-12 krát.
Ciele včasnej intervencie (nie sú naliehavé!):

• odstránenie zvýšeného intersticiálneho tlaku v samotnej žľaze a parapankreatických (retroperitoneálnych) tkanivách;
• odstránenie hypertenzie v žlčových cestách a pankreatických kanáloch;
• eliminácia peritonitídy;
• úľava retroperitoneálneho flegmónu (často enzymatického);
• blokáda koreňa mezentéria, parapankreatického a retroduodenálneho tkaniva.

Operácie klasicky otvorený prístup s edematóznou pankreatitídou by sa to malo považovať za chybu kvôli nevyhnutnej infekcii žľazy.
Moderná technológia - starostlivá šetriaca nekrektómia (hlavne digitálne) s intraoperačnou a postupnou lavážou, po ktorej nasleduje otvorená liečba a viacnásobná sanitácia. Objem pracej kvapaliny v prvých dňoch po operácii je 24-48 litrov. Kritériom účinnosti prania môže byť prítomnosť a hladina enzýmov a mikrobiologická analýza premývacej kvapaliny.
Priebeh operácie:

• horná stredná laparotómia;
• aspirácia peritoneálneho výpotku;
• vyšetrenie omenta (hnisavá omentitída), mezokolónu, mezentéria tenkého čreva, žlčníka, choledochu, dvanástnika;
• široká disekcia gastrokolického väzu;
• široké otvorenie omentálneho vaku (mobilizácia slezinného uhla hrubého čreva;
• s výraznými parapankreatickými zmenami je retroperitoneálny priestor široko otvorený disekciou parietálneho peritonea pozdĺž obvodu pankreasu, ako aj pozdĺž vonkajšieho okraja dvanástnika (podľa Kochera), vzostupnej a zostupnej časti hrubého čreva;
• parapankreatická injekcia (novokaín 1/4% - do 200 ml + counterkal 20-40 tisíc jednotiek + penicilín 2 milióny jednotiek + hydrokortizón 125 mg);
• omentopankreatopexia;
• odvodnenie vypchávacieho vrecka cez ľavé hypochondrium;
• cholecystektómia s choledochostómiou (podľa Pikovského) pri akútnej a chronickej kalkulóznej cholecystitíde alebo cholecystostómii;
• sekvestrektómia, nekrektómia (nie skôr ako 10 dní od začiatku) alebo distálna resekcia pankreasu so splenektómiou (3-5 dní od začiatku s poškodením chvosta, keď je hranica, trombóza žíl sleziny, infarkt sleziny);
• prietoková laváž vypchávacieho vaku 2-3 litre s odtokom dialyzátu cez bedrový rez;
• drenáž bokov a malej panvy;
• drenáž retroperitoneálneho priestoru z bedrovej oblasti;
• splenektómia duodenpankreatu s nekrózou dvanástnika.

Modernou verziou je uzáver brušnej dutiny retroperitoneálnou drenážou tampónmi na 48 hodín. Následná zmena na odtoky. Priemerné trvanie retroperitoneálnej laváže je 22 dní.
Zásahy viac ako 10 dní od začiatku (vrátane opakovaných). Cieľom je včasné odstránenie odumretých tkanív pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva. Môže ísť o niekoľko zásahov, pretože nekrotizácia v rôznych oblastiach sa mení v čase a nekrektómia v jednom čase často nie je úspešná. Indikácie pre opakovanie zásahov:
1) klinika abscesujúceho pankreasu (zvýšenie syndrómu intoxikácie, napriek detoxikácii);
2) arozívne krvácanie;
3) klinika prebiehajúcej peritonitídy.
Zlepšenia v minimálne invazívnych chirurgických technikách v posledných rokoch priniesli alternatívnu stratégiu, ktorá poskytuje návrat k myšlienke včasnej intervencie. Ten má zdôvodnenie, že včasná úľava od ohniska intoxikácie priamo v žľaze, odstránenie enzymatického výpotku z peritoneálnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, organizácia uzavretej drenáže s minimálnou chirurgickou traumou a vizuálna kontrola pankreasu s možnosťou opakovania sú logické a efektívne. Jeho realizácia bola možná s použitím laparoskopických (V. S. Savelyev a kol., 1992; V. P. Sazhin a kol., 1999) a minidostupných intervencií na sanitáciu a drenáž dutiny malého omenta, brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru (M. I., Prudkov a kol., 99 al.
Perspektíva chirurgickej liečby pankreatickej nekrózy dnes spočíva v kombinácii intenzívnej liečby, ktorá začína od prvých minút návštevy pacienta na klinike, a použitia minimálne invazívnych chirurgických technológií na organizáciu účinnej drenáže deštrukčnej zóny a hnisavý zápalžľazy, brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru. Užitočná opakovaná sanitácia brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru. Posledne menovaný je testovacím terénom, na ktorom sa odohráva purulentno-nekrotická dráma, keďže pankreas - je to retroperitoneálny orgán.
NESKORÉ OPERÁCIE sa vykonávajú pri ústupe akútnych zápalových procesov (nie skôr ako 2-3 týždne po nástupe ochorenia): so subakútnymi pseudocystami, cikatrickými striktúrami vývodu pankreasu.
Falošné cysty v dôsledku vývoja pankreatitídy môžu zmiznúť sami. Cysty je možné najskôr prepichnúť pod ultrazvukom alebo CT. Ak sa po viacerých punkciách cysta naplní na hodnotu viac ako 5-6 cm, je indikovaná katetrizácia pod vedením ultrazvuku. Ak sa to nepodarí, operácia.

Je indikovaný so zvýšenými príznakmi peritonitídy.

Po obnažení pankreasu sa má pankreas zablokovať zavedením 200 – 300 ml zahriateho 0,25 % roztoku novokaínu do koreňa mezentéria priečneho hrubého čreva a tenkého čreva, do ktorého sa ku ktorým trasylol (100 000 IU) alebo jeho analógy a jeden z nich.

Pri deštruktívnej pankreatitíde na pankrease sa vykonáva jedna z nasledujúcich operácií: a tamponáda vypchávacieho vaku s alebo bez disekcie kapsuly pankreasu; drenáž retroperitoneálneho priestoru lumbotómiou, omentopankreatopexiou so slepou sutúrou brušnej dutiny alebo resekciou nekrotických oblastí pankreasu.

Neexistuje jednotný názor na hodnotenie týchto manipulácií. Je diskutabilné, či je potrebné robiť laxatívne rezy v oblasti pankreasu, pretože to nevylučuje kompresiu orgánu, ktorý pozostáva z mnohých lalokov uzavretých v samostatných kapsulách. Pri pankreatickej nekróze sa kapsula žľazy často roztaví a rezy vedú k ďalšej traume orgánu a prispievajú ku komplikáciám.
Bez pripojenia výlučnej úlohy dekapsulácie by sa mala považovať za vhodný prvok chirurgickej intervencie pri deštruktívnej pankreatitíde, najmä v prítomnosti zhrubnutej a zhutnenej žľazy.

Pacient po operácii potrebuje individuálnu starostlivosť, ktorú je možné dobre zorganizovať len na jednotke intenzívnej starostlivosti. Dôležité je sledovať, najmä 1. deň po operácii, stav vitálnych funkcií. dôležité orgány, poruchy homeostázy. Intenzívna terapia spočíva vo včasnom odstránení bolesti, boji proti infekcii, metabolickým poruchám. Je potrebné systematicky zisťovať arteriálny a venózny tlak, CBS, glykémiu, hematokrit, robiť röntgeny hrudníka, bojovať s atelektázou, zhoršenou ventiláciou pľúc, sledovať zmeny farby kože, očných sklér, moču, stavu a funkcie čreva. Z liekov na tento účel sa intravenózne podáva 60-80 ml 10% roztoku chloridu sodného, ​​ktorý sa strieda so 100 ml 3% chloridu draselného v izotonickom roztoku chloridu sodného, ​​ako aj prozerín subkutánne.

Dôležité je zaviesť aktívnu aspiráciu výtoku z brušnej dutiny cez drenážnu hadičku pomocou odsávania, podtlakovej jednotky alebo trojampulového systému.

Promedol, atropín, difenhydramín, antispastické lieky sa majú podávať pravidelne, v pravidelných intervaloch, striedavo s liekmi na srdce a cievy podľa indikácií. Antibiotiká sa musia predpisovať najskôr intravenózne, kvapkať, ako súčasť vstreknutej tekutiny (bielkovinové prípravky, glukóza, vitamíny), potom intramuskulárne.

Tampóny z omentálneho vaku sa začínajú sťahovať na 4. – 5. deň po operácii a vymieňajú sa na 7. – 8. deň, čím sa vytvorí pomerne široký kanál rany.

Pacient s deštruktívnou pankreatitídou pooperačné obdobie môže sa vyvinúť akútne hepato-renálne zlyhanie s encefalopatickým syndrómom. Na jeho prevenciu je potrebné pravidelne študovať amoniak a zvyškový dusík v krvi, dennú diurézu a množstvo vypúšťania žlče, sledovať hladinu elektrolytov. Keď sa objavia príznaky zlyhania pečene, je indikované intravenózne podanie 2% roztoku kyseliny glutámovej v 5% roztoku glukózy do 1 litra denne, komplex vitamínov skupiny B, vitamíny C a K.

Výživa pacientov cez ústa sa môže začať až po úľave od bolesti, vymiznutí parézy gastrointestinálneho traktu. Spočiatku pacient dostáva čaj, kefír, želé v zlomkových dávkach, potom sa pridáva tvaroh, mäsové parné knedle. Postupne sa pacient premiestňuje do špeciálna diéta. Perorálne kŕmenie nevylučuje pokračovanie infúzií plazmy, krvných transfúzií podľa indikácií, glukózy s inzulínom, vitamínov. Dietoterapia pri akútnej pankreatitíde: v prvých dňoch je naordinovaná šetriaca pankreatická diéta – diéta 1, ktorú následne nahrádza diéta II.

Schéma napájania. Hlad v prvých 3 - 4 dňoch, je dovolené piť Borjomi. S miernym priebehom ochorenia je diéta 1 predpísaná na 4-7 dní. O mierny a ťažký priebeh ochorenia, diéta 1 je predpísaná na 5-10 dní.
S miernym priebehom je diéta II predpísaná na 8-11 dní, pre ťažké - na 11-12 dní.

Správne vykonané obväzy majú veľký význam pre prognózu. Bolestivé manipulácie v šatni by sa mali vykonávať pod ľahká anestézia oxid dusný alebo 10 minút pred obväzom pacientovi vstreknite promedol s atropínom (po 1 ml). Od 2. dňa po operácii sa cez omentálny vak môže vstreknúť 100-150 ml roztoku novokainu s antibiotikami a roztoku trasilolu (25 000 - 50 000 IU). Odstráňte tampóny z vypchávky, odstránenie sekvestrov by malo byť obzvlášť opatrné. Veľkú pozornosť treba venovať hygiene rán. Správne vykonaná široká tamponáda vypchávacieho vaku zabraňuje vzniku dlhodobo sa nehojacich pankreatických fistúl. Mimoriadne dôležitá je starostlivosť o ústnu dutinu (vyplachovanie 2-3x denne dezinfekčným roztokom).

Ak sa zápal pankreasu nelieči včas, môže to viesť k nekrotickým poruchám v tkanivách a vzniku hnisavých procesov. V takýchto situáciách sa bez nich človek nezaobíde chirurgická operácia. V prípade ignorovania choroby to nie je vylúčené nebezpečné komplikácie a v pokročilom štádiu - smrteľný výsledok.

Operácia pri pankreatitíde je pomerne náročný proces sprevádzaný množstvom ťažkostí, ktoré sú spojené s určitými anatomickými charakteristikami štruktúry pankreasu.

Prognóza je určená včasnosťou detekcie a štádia pankreatitídy, od stavu pacienta a jeho veku. Po operácii budete potrebovať dlho na obnovu pankreasu a na rehabilitáciu pacienta.

Potreba chirurgickej liečby je spôsobená patológiami pankreasu, ak sa zistí vážne poškodenie tkaniva. Postup sa vykonáva, keď alternatívne metódy liečba pankreatitídy nepriniesla pozitívny efekt, alebo je pacient vo veľmi ťažkej situácii.

Skúsený odborník je povinný vykonať takúto operáciu pri zápale pankreasu a len v nevyhnutných prípadoch. Manipulácia sa vykonáva v týchto situáciách:

• neustále exacerbácie chronická forma pankreatitída;
• akútny stupeň deštruktívneho zápalu;
• alebo pankreatická nekróza;
• poškodenie pankreasu;
• pseudocysty, cysty, ktoré sa prejavujú syndróm bolesti a zmena odtoku;
• zhubné nádory v pankrease.

Tieto patológie v neprítomnosti chirurgickej liečby môžu viesť k negatívne dôsledky. Ak rôzne metódy konzervatívnej terapie nepriniesli efektívny výsledok, potom bude jediným východiskom chirurgická liečba.

Typy chirurgických zákrokov pri pankreatitíde

Existuje niekoľko typov chirurgických operácií na liečbu pankreatitídy.

Jedným z typov chirurgickej intervencie pri pankreatitíde je distálna resekcia.

Distálna resekcia pankreasu. V čase manipulácie sa odstráni chvost, telo orgánu. Veľkosť rezu závisí od rozsahu lézie. Takýto postup sa poskytuje, ak nie je porušená celá pankreas, ale iba jej časť.

Nekrosekvestrektómia. Vykonáva sa röntgenom ultrazvuk. Zistená tekutina v pankrease je odvádzaná špeciálnymi trubicami. Potom sa zavedú drenáže väčšia veľkosť na umývanie a vytváranie vákuovej extrakcie. Na konci manipulácie sú odtoky, ktoré sú väčšie, nahradené malými. Rana sa pomaly hojí a odtok tekutiny je zachovaný.

medzisúčet resekcia. Telo, chvost a veľká oblasť hlavy pankreasu sú eliminované. Blízko zostávajú len malé oblasti. Tento spôsob liečby sa vykonáva s celkovým stupňom poškodenia.

Najčastejšie sú hnisavé abscesy, pri ktorých dochádza k hyperglykémii, horúčke, posunu leukocytový vzorec doľava.

Pooperačné, predoperačné momenty

Príprava na operáciu pankreatitídy je rovnaká ako príprava na iné operácie. Zvláštnosť spočíva v tom, že postup sa vykonáva iba v situáciách, keď pravdepodobnosť nezasahovania značne zveličuje riziko samotnej operácie. Manipulácia sa vykonáva v celkovej anestézii.

Bez ohľadu na to, aká forma (alkoholická, biliárna) pankreatitídy sa vyvinie, pôst sa považuje za hlavné prípravné opatrenie. S , je to tiež veľmi dôležité. Absencia potravy v gastrointestinálnom trakte výrazne znižuje riziko pooperačných alebo chirurgických komplikácií. V deň, keď je plánovaná operácia, pacient by nemal jesť, produkovať, potom sa robí premedikácia.

Posledným krokom je vstup lieky, zlepšujú predoperačný stav:

• prehlušiť strach z operácie;
• znížiť sekréciu pankreasu;
• zabrániť rozvoju alergických reakcií.

Na tento účel sa môžu použiť anticholinergiká, antihistaminiká, trankvilizéry, neuroleptiká.

Prvé dni pooperačného obdobia parenterálnej výživy(potrebné roztoky sa zavádzajú do krvi pomocou) alebo sa v čase operácie zavedie špeciálna črevná sonda, cez ktorú tekutina prechádza do čreva. Po troch dňoch je povolené pitie, potom rozdrvené tekuté jedlo (pridávanie soli, cukru je vylúčené).

Pooperačné obdobie pankreatitídy môže zahŕňať niektoré komplikácie:

• malabsorpčný syndróm (poškodenie trávenia, vstrebávanie potravy);
• hnisavé zápalové následky (sepsa);
• neisté anastomózy;
• krvácania.

Častou komplikáciou, ktorá sa objavila po chirurgickej liečbe v brušnej dutine, je exacerbácia diabetes mellitus alebo renálne zlyhanie pečene.

Rehabilitácia pacienta

Obdobie rehabilitácie po liečbe prebieha v zariadení intenzívnej starostlivosti a potom doma. Pacient zostáva v nemocnici minimálne 4 týždne. Počas tejto doby existuje možnosť komplikácií.

V lekárskom oddelení mu bude poskytnutá náležitá starostlivosť, bude poskytnutá diétne jedlo a komplexná liečba. Schéma následných terapeutických opatrení bude určená stupňom zložitosti, prítomnosťou alebo absenciou nepriaznivých účinkov.

Tipy na rehabilitáciu pacienta:

• pokoj na lôžku;
• dodržiavanie úplného odpočinku;
• popoludňajší spánok;
• určitú diétu.

Dôležitá je rodinná atmosféra. Príbuzní by mali pacientovi poskytnúť podporu, ktorá mu pomôže uistiť sa o úspešnej následnej liečbe.

14 dní po prepustení môže pacient ísť von, Čerstvý vzduch, pomaly, pokojne, prejdite sa. IN obdobie zotavenia neprepracujte sa. Pri čítaní, chôdzi, ak dôjde k zhoršeniu stavu, treba okamžite všetko zastaviť a ľahnúť si.

Pooperačná liečba

Rehabilitačná liečba pankreatitídy je určená mnohými faktormi. Vytvoriť požadovaný typ liečby sa lekár oboznámi s anamnézou pacienta, výsledkom operácie, s vykonanými testami a rozbormi. To vám umožní zvoliť správnu stratégiu pre moment rehabilitácie. V pooperačnej komplexnej liečbe existuje niekoľko odporúčaní.

Hlavným opatrením na zotavenie je šetriaca výživa (vymažte z ponuky všetky potraviny, ktoré negatívne ovplyvňujú tráviace orgány).

Vymenovanie biologicky aktívnych doplnkových látok:

• zlepšiť výkon požadovaného počtu enzýmov;
• normalizovať prácu tráviaceho traktu;
• znížiť tvorbu plynu;
• zabrániť rozvoju hnačky.

Vzhľadom na nedostatočný výkon enzýmov pankreasu bude potrebné použitie inzulínu. Obnovuje hladinu cukru v ľudskej krvi, pretože diabetes mellitus je často pridruženou patológiou pankreatitídy.

Fyzioterapeutické opatrenia pomôžu rýchlemu hojeniu tkanív po chirurgickej liečbe.

Fyzioterapeutické cvičenia a určitý šetriaci režim spolu s vyššie opísanými činnosťami môžu mať priaznivý výsledok.

Život po resekcii

Je známe, že bez pankreasu je človek schopný žiť mnoho rokov, hlavnou vecou je dodržiavať správny životný štýl a potrebnú liečbu.

Odvykanie od alkoholu po operácii

Pravidlá života po chirurgickej liečbe:

• prísne vykonávanie diéty - jesť 6-krát denne v malých porciách, jedlo by malo byť nízkotučné a ľahko stráviteľné;
• vzdať sa alkoholu;
• pri cukrovka je potrebná inzulínová terapia.

Po chirurgická liečba s pankreatitídou sú cvičenia nevyhnutnou súčasťou komplexu obnovy. Telesná výchova zameraná na zlepšenie dýchania, kardiovaskulárneho systému, na fungovanie orgánov pohybu, predpisuje lekár.

Zhoršenie priebehu pankreatitídy alebo jej recidívy po intervencii je často spôsobené nedodržaním špeciálnych pravidiel pre rehabilitačnú terapiu, nesprávnym sledom rehabilitačných akcií.

Terapeutický telocvik je jednou z dôležitých zložiek rehabilitácie

diétna terapia

Liečebná výživa, diéta sú veľmi dôležité pre rehabilitáciu pacientov, ktorí prežili odstránenie pankreasu alebo niektorej jeho časti. Diétna liečba začína po dvoch dňoch hladovania. V deň 3 sú povolené ľahké jedlá.

Povolené sú nasledujúce produkty:

• pyré polievky;
• čerstvý, nie kyslý tvaroh;
• nesladený čaj so sušienkami;
• od 6 dní je povolený biely chlieb (včerajší);
• ryža, pohánková kaša(mlieko sa musí zriediť vodou);
• maslo (nie viac ako 15 gramov denne);
• omeleta bez žĺtka (polovica vajca denne je povolená).

V noci môžete použiť pohár zrazeného mlieka, niekedy je dovolené ho nahradiť teplou vodou s medom. Prvých 7 dní po operácii by sa jedlo malo dusiť, potom by sa malo jesť varené jedlo. Po 8-10 dňoch môžete jesť trochu rýb, mäsa.

Tu platí diéta číslo 5. Po 15 dňoch je povolené zvýšiť obsah kalórií v menu, potom sa použije 2. diétna možnosť - časté, zlomkové jedlá, absencia kyslých, mastných jedál, alkoholu.

Napriek tomu, že chirurgická liečba je veľmi zložitá a nebezpečná manipulácia, často je to jediný spôsob, ako pri pankreatitíde obnoviť stratené zdravie. Zabezpečenie priaznivého vyliečenia a prechodu rehabilitačné obdobie spočíva v prísnom vykonávaní opatrení predpísaných odborníkom.

Operácia pri akútnej pankreatitíde je nevyhnutným núdzovým opatrením, ak je rozšírená lézia pankreasu resp ťažké komplikácie choroba. Pred vykonaním chirurgického zákroku je potrebné určiť rozsah poškodenia orgánu. stupňa patologické zmeny pankreatické tkanivo hrá rozhodujúcu úlohu.

Indikácie pre intervenciu

Účelnosť operácie určuje lekár, ale hlavnou indikáciou je nekróza tkaniva pankreasu, ktorej šírenie môže viesť k smrti pacienta. Chirurgická liečba sa používa aj v nasledujúcich prípadoch:

• ak postupuje hnisavý absces orgánu;
• s pankreatitídou, ktorá je sprevádzaná tvorbou cysty;
• ak infekcia žľazy vyvoláva výskyt peritonitídy;
• s úplnou smrťou tkaniva a stratou funkcií orgánov.

Chirurgia môže zabrániť nebezpečné následky a zachrániť život pacienta.

Typy operácií

Etiopatogenetické prístupy pomáhajú lekárovi vyvinúť kompetentný algoritmus činnosti pri rozširujúcej sa lézii pankreasu.

2010 03 12 Chirurg o pankreatitíde

OPERÁCIE PANKREASU

Nemocničná chirurgia rozlišuje niekoľko metód chirurgickej intervencie pre. Často používané metódy:

• Distálna resekcia. Predstavuje čiastočné vymazanie. V tomto prípade sa vyreže iba telo a chvost orgánu. Tento typ intervencia je potrebná v prípadoch, keď infekcia zasiahla len niektoré tkanivá pri pankreatitíde.
• medzisúčet odstránenie. Pri takomto operačnom zásahu sa resekuje nielen telo a chvost, ale aj nejaká časť hlavy. Ušetrite len malú oblasť, ktorá sa nachádza v tesnej blízkosti dvanástnika.
• Nekrosekvestrektómia. Tento typ operácie pri akútnej pankreatitíde sa vykonáva len pod starostlivou ultrazvukovou kontrolou. Vytvorte prepichnutie tekutých útvarov pankreasu a pomocou odtokov vykonajte odtok obsahu.

Prístup k ohnisku je možný pomocou laparotomických a endoskopických metód. Druhý prístup je menej invazívny ako prvý.

Výživa po operácii

Počas pooperačnej terapie pankreatitídy je dôležitá zásadná revízia diéty. V prvých 2 dňoch je úplne vylúčené akékoľvek jedlo. Potom sa na 7-10 dní poskytuje špeciálne menu so zahrnutím slabo vareného čaju, pyré zeleninových polievok, ako aj obilnín bez mliečnych výrobkov, parených omeliet, sušienok a malého množstva tvarohu do stravy.

Kompenzácia nedostatku enzýmov sa uskutočňuje pomocou liekov, ktoré dopĺňajú každé jedlo. Pri pankreatitíde po období zotavenia sa používa štandardná strava.

Možné následky

Následky po operácii pankreatitídy nie sú nezvyčajné, najmä ak je prítomná infikovaná pseudocysta.

Pri nedostatku enzymatickej zložky dochádza k závažnému porušeniu tráviaca funkcia. Detailne .

Akákoľvek chyba v strave môže spôsobiť smrť zvyšného tkaniva.

Pooperačné komplikácie

Najčastejšie komplikácie po operácii akútnej pankreatitídy:

• Hnisavá peritonitída. Vyskytuje sa, keď sa bunky infikujú. Šírenie purulentno-nekrotických hmôt v retroperitoneálnom priestore môže viesť k smrti. Takýto dôsledok je možný pri nesprávnom prístupe k laparotómii.
• Exacerbácia Hirschsprungovej choroby. Pri dlhom chronickom priebehu patológií hrubého čreva vedie excízia niektorých fragmentov pankreasu k pretrvávajúcej zápche.
• Pankreatický šok. Akútny patologický proces sprevádzaný vystavením endotoxínom, ktoré vedú k nekróze zvyšnej časti orgánu. Vyvoláva minimalizáciu mikrocirkulačných vlastností krvi. Zároveň padá arteriálny tlak. Pri aseptickej povahe pankreatickej nekrózy sú endotoxíny vlastné enzýmy žľazy, ktoré agresívne ovplyvňujú orgán a vyvolávajú tvorbu ohniska zápalu.

Komplexná konzervatívna liečba akútnej pankreatitídy.

Vzhľadom na primárny aseptický proces pri akútnej pankreatitíde v počiatočné obdobie ochorení, bola prijatá aktívna terapeutická liečba zameraná na zastavenie procesov v samotnej pankrease, prevenciu a liečbu syndrómu pankreatogénnej toxémie a prevenciu hnisavých-septických komplikácií. Najčastejšie používanou liečbou v tomto období je antienzymatická terapia. Okrem inhibítorov proteináz sa používajú cytostatiká, ktoré inhibujú syntézu proteínov a najmä intracelulárnu tvorbu enzýmov (5-fluóruracil). Podobný mechanizmus účinku má aj pankreatická ribonukleáza, ktorá zničením mRNA spôsobí reverzibilné narušenie biosyntézy bielkovín v pankrease. Väčšina spoločná príčina smrť pacientov s akútnou pankreatitídou v prvých dňoch ochorenia je endogénna intoxikácia, sprevádzaná rozvojom obehového hypovolemického šoku, edémom mozgu, akút. zlyhanie obličiek. V tomto ohľade je vhodné vykonať hemo-, lymfo- alebo plazmovú sorpciu na detoxikáciu organizmu. Sľubnou metódou mimotelovej detoxikácie je metóda selektívneho odstraňovania proteolytických enzýmov. Na tento účel bol navrhnutý a testovaný proteinázový plazmatický sorbent imobilizovaný na KSI sepharose (KSI-sepharose). CSI má jedinečnú enzýmovú špecifickosť. Inhibuje aktivitu pankreatického trypsínu, chymotrypsínu, elastázy, ako aj intracelulárnych proteináz - elastázy. CSI zároveň neinhibuje aktivitu najdôležitejších plazmatických proteináz: trombín, plazmín, kalikreín. Vďaka použitiu tejto techniky sa úmrtnosť znížila a dosiahla 20,7 % u pacientov s akútnou deštruktívnou pankreatitídou. Vzhľadom na problémy konzervatívnej liečby akútnej pankreatitídy sa nemožno pozastaviť nad užívaním somatostatínu a jeho analógov, ktorých výskyt mal dobrý vplyv na priebeh samotnej choroby, ako aj na jej výsledok. Účinnosť úľavy od akútnej pankreatitídy týmito liekmi bola dostatočne študovaná. Významne znižujú sekréciu pankreasu, potrebu analgetickej liečby, morbiditu a mortalitu. Okrem toho infúzia somatostatínu zlepšuje funkciu obličiek zvýšením indexu glomerulárnej filtrácie a zvýšením prietoku krvi obličkami. To môže významne znížiť frekvenciu a závažnosť renálnej dysfunkcie pri deštruktívnych formách akútnej pankreatitídy. Pozitívne vlastnosti použitia somatostatínu potvrdzuje účinnosť liečby viac ako 100 pacientov na našej klinike. Výskum ukázal, že tento liek indikované a nevyhnutné pre akútnu pankreatitídu, nespôsobuje výrazné vedľajšie účinky, skracuje dobu hospitalizácie. Na záver je potrebné zdôrazniť, že terapia by sa mala vyberať prísne individuálne v závislosti od patogenetických faktorov konkrétneho štádia. rôzne formy deštruktívna pankreatitída.

Chirurgická taktika a technika chirurgické zákroky s akútnou pankreatitídou.

Berúc do úvahy chirurgické metódy liečba akútnej pankreatitídy, v prvom rade je potrebné venovať sa laparoskopii. Táto metóda umožňuje stanoviť správnu diagnózu s dostatočne vysokou presnosťou, overiť formy pankreatickej nekrózy a identifikovať peritonitídu. Použitie laparoskopie umožňuje vyhnúť sa neprimeraným laparotómiám, v niektorých prípadoch zabezpečiť dostatočnú drenáž a účinnú liečbu a v iných prípadoch odôvodňujú indikácie na laparotómiu. Taktika chirurgickej intervencie je určená predovšetkým hĺbkou anatomických zmien v samotnej pankrease. Počas operácie akútnej deštruktívnej pankreatitídy musí chirurg vyriešiť problém výberu racionálnej chirurgickej taktiky. Ako viete, v súčasnosti sa používajú dva hlavné smery. V prvom rade ide o inštaláciu drenáže a peritoneálnej laváže-dialýzy, ktorá vám umožňuje odstrániť toxické a vazoaktívne látky. Po druhé, resekcia (zvyčajne distálnych častí) pankreasu, ktorá zabráni prípadnej následnej cievnej erózii a krvácaniu, ako aj tvorbe abscesov.

Samostatne je potrebné spomenúť Lawsonovu operáciu, takzvanú operáciu „viacpočetnej stómie“, ktorá spočíva v uložení gastrostómie a cholecystómie, drenáži omentálneho otvoru a oblasti pankreasu. Zároveň je možné kontrolovať odtok výtoku bohatého na enzýmy, vykonávať dekompresiu extrahepatálnych žlčových ciest a poskytovať pacientovi enterálnu výživu.

Každý z vyššie uvedených typov operácií má určité nevýhody. Pri resekcii pankreasu sa teda u značného počtu pacientov v pooperačnom období vyvinie exo- a endokrinná insuficiencia, ktorá je niekedy spojená s významnou léziou pankreasu a niekedy s nemožnosťou počas operácie (aj pri použití intraoperačného ultrazvuku pankreasu) určiť rozsah lézie, v dôsledku čoho sa odstráni aj nezmenené tkanivo žľazy. Takéto operácie v praxi nie vždy eliminujú pravdepodobnosť vývoja hnisavé komplikácie. V tomto ohľade niekedy existuje potreba opakovaných operácií, čo zvyšuje pooperačnú úmrtnosť. Pri prvom type chirurgickej taktiky často dochádza k zlepšeniu stavu pacienta počas prvých 10 dní od začiatku liečby. V budúcnosti sa však nedajú vylúčiť komplikácie. Okrem toho je možné dialýzu vykonávať iba počas prvých 48 hodín po inštalácii odtokov, pretože potom prestanú fungovať.

Smrť pacientov s touto patológiou sa spravidla vyskytuje v dôsledku závažných septických komplikácií a respiračné zlyhanie. Lawsonova operácia by sa nemala vykonávať v podmienkach pankreatogénnej peritonitídy. Najdôležitejším a neriešeným problémom pri všetkých vyššie uvedených typoch operácií je veľmi častá potreba relaparotómie z dôvodu prebiehajúcej nekrózy pankreasu alebo z dôvodu rozvoja sekundárnych komplikácií (abscesy, krvácanie a pod.)

Na vykonávanie opakovaných plánovaných relaparotómií a dočasného uzavretia laparotomickej rany bolo navrhnuté použitie „zipsov“. Majú však nevýhody, pretože môžu spôsobiť nekrózu tkanív brušnej steny, vyžadujú si dodatočný zásah na ich odstránenie po ukončení. patologický proces v dutine brušnej navyše neumožňujú dostatočnú reguláciu zmien vnútrobrušného tlaku.

Jednou z perspektívnych metód chirurgickej liečby akútnej deštruktívnej pankreatitídy je technika dynamickej omentopankreatostómie, vyvinutá na Chirurgickej klinike Univerzitného centra a našla uplatnenie v r. zdravotníckych zariadení Rusko a krajiny SNŠ. Táto operácia sa vykonáva v nasledujúcom poradí. Po hornej strednej (možno priečnej) laparotómii sa vypreparuje celé gastrointestinálne väzivo a kapsula pankreasu, potom sa vyšetrí žľaza (pri podozrení na léziu hlavy sa vykoná mobilizácia dvanástnik podľa Kochera). V prítomnosti deštruktívnej pankreatitídy alebo jej komplikácií je žľaza abdominovaná. Potom sa prístroj zafixuje, aby sa okraje rany priblížili k prednej brušnej stene. Cez protiotvory v bočných bokoch brucha do oblasti pankreasu (nad a pod ním) sú oproti sebe inštalované dve silikónové drenáže na prietokovú laváž. Ďalej sú okraje gastrointestinálneho väzu fixované k parietálnemu peritoneu okrajov laparotomickej rany ("marsupializácia" pankreasu). Ďalšou etapou operácie je uloženie provizórnych stehov na aponeuróze okraja laparotomickej rany v celom otvore „vaku“ bez fixácie. Operácia sa dokončí spojením vertikálnych dosiek zariadenia pomocou dostupných skrutiek. Keď zápalový proces ustúpi na pozadí konzervatívnej a (alebo) chirurgickej liečby a neexistujú žiadne indikácie na otvorenie laparostómie, provizórne stehy sa utiahnu a zvislé platne aparátu aplikované na prednú brušnú stenu sa úplne dotiahnu a neskôr, počas hojenia, sa odstránia aj provizórne stehy. Úmrtnosť pri použití tejto techniky na našej klinike bola 42,85 %.

Použitie navrhovanej metódy na chirurgickú liečbu akútnej deštruktívnej pankreatitídy teda poskytuje v porovnaní s existujúce spôsoby nasledujúce výhody:

1. Možnosť periodickej revízie pankreasu bez vykonania relaparotómie.

2. Schopnosť vyhnúť sa sekundárnemu hnisaniu pankreasu v dôsledku dodatočného zavedenia obväzového materiálu.

3. Vymedzenie patologického procesu z voľnej brušnej dutiny.

4. Kontrola primeranosti a účinnosti konzervatívnej a chirurgickej liečby. Možnosť, v závislosti od priebehu ochorenia, racionálnejšie kombinovať aktívnu, agresívnu chirurgickú taktiku so šetrnejšou, konzervatívnou.

5. Možnosť hojenia laparotomickej rany s lineárnou jazvou bez prídavných chirurgické zákroky a tvorba ventrálnej hernie.

Táto metóda umožňuje adekvátnu drenáž exsudátu bohatého na pankreatické enzýmy, hnisu s sekundárne komplikácie. Jeho použitie prispieva k odtoku sekvestrov, rýchlemu zastaveniu arozívneho krvácania v prípade jeho rozvoja, pričom nevyžaduje dlhodobú mechanickú ventiláciu, znižuje sa riziko vzniku fistúl tráviaceho traktu pri opakovaných revíziách dutiny brušnej. Použitie potrebných diagnostických testov a prognostických znakov vám teda umožňuje vybrať si správne lekárskej taktiky vrátane včasných a adekvátnych chirurgických zákrokov. Aplikácia moderné techniky mimotelová detoxikácia a originálna chirurgická operácia môžu zlepšiť výsledky liečby pacientov s akútnou deštruktívnou pankreatitídou.

Chirurgické zákroky používané pri akútnej pankreatitíde.

I - pankreatikoduodenálna resekcia (Whippleova operácia) so zachovaním pylorického zvierača. II -- pankreatojejunostómia na Rouxovej slučke jejunum. Chorá - pseudocystogastrostómia (anastomóza medzi žalúdkom a falošnou cystou pankreasu). IV - choledochogastrojejunostómia (paliatívna chirurgia, shunting žlčových ciest) pri nádoroch hlavy pankreasu. (S - žalúdok, D - duodenum, J - jejunum, P - pankreas, C - pseudocysta pankreasu, T - tumor hlavy pankreasu, GB - žlčník, A - ampulka veľká bradavka vred dvanástnika, PD - pankreatický vývod) v pooperačnom období sa vykonáva komplexná etiotropná a patogeneticky podložená konzervatívna liečba.

Protokoly na diagnostiku a liečbu akútnej pankreatitídy v enzymatickej fáze (prvých päť dní choroby)

Primárny protokol na diagnostiku a liečbu akútnej pankreatitídy

Zvyčajne sa vykonáva na pohotovosti alebo na pohotovosti.

1) Základom pre stanovenie diagnózy akútnej pankreatitídy (po vylúčení inej chirurgickej patológie) je kombinácia najmenej dvoch z nasledujúcich identifikovaných príznakov:

a) typické klinický obraz(intenzívne nekŕčovité bolesti pásového charakteru, neutíchajúce zvracanie, nadúvanie; pitie alkoholu, korenené jedlá alebo cholelitiáza v anamnéze a pod.);

b) ultrazvuk (zväčšenie veľkosti, zníženie echogenicity, neostré kontúry pankreasu; prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine);

c) laboratórne parametre (hyperamylazémia, hyperamylazúria);

G) vysoká aktivita amyláza enzymatického exsudátu (2-3 krát vyššia ako aktivita krvnej amylázy) získaná počas laparocentézy;

e) laparoskopické príznaky akútnej pankreatitídy (pozri protokol IV).

Metódy a), b), c) sú povinné v diagnostike OP a d) a e) (laparoskopia a laparocentéza) sa vykonávajú podľa indikácií (pozri protokol IV).

2) Súbežne s diagnózou akútnej pankreatitídy je potrebné určiť závažnosť ochorenia (ťažkú ​​alebo miernu). Najdôležitejší skoré odhalenie závažná pankreatitída, ktorej výsledky liečby sú do značnej miery spôsobené dátumom jej vzniku. Príznaky charakteristické pre ťažký OP sú nasledovné:

a) klinické:

peritoneálny syndróm;

Nestabilná hemodynamika - tachy- (> 120 za 1 min) alebo bradykardia (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;

oligúria (menej ako 250 ml za posledných 12 hodín);

Encefalopatia (letargia alebo nepokoj, delírium);

Prítomnosť "kožných" symptómov (hyperémia tváre, mramorovanie atď.);

b) kompletný krvný obraz: - hemoglobín nad 150g/l;

Leukocytóza nad 14x109/l;

c) biochemický krvný test:

Glukóza nad 10 mmol/l;

Močovina nad 12 mmol/l;

d) EKG - ischémia myokardu alebo ťažké metabolické poruchy.

3) Prítomnosť aspoň dvoch príznakov uvedených v odseku 2 umožňuje diagnostikovať ťažkú ​​OP, ktorá podlieha odoslaniu na jednotku intenzívnej starostlivosti. Zvyšok pacientov (nezávažná pankreatitída) je hospitalizovaný na chirurgickom oddelení.

4) Syndróm intenzívnej bolesti, nezmiernený narkotickými analgetikami, rýchlo progredujúca žltačka, absencia žlče v dvanástniku počas EGD, príznaky biliárnej hypertenzie podľa ultrazvukových údajov naznačujú prítomnosť zaklineného kameňa veľkej duodenálnej papily (MPD). V tomto prípade pacient potrebuje naliehavú obnovu prechodu žlče a pankreatickej šťavy, ktorej optimálnou metódou je EPST. So zaklineným kameňom, OBD a pri akútnej pankreatitíde sa EPST vykonáva bez ERCHRG.

5) Optimálnym typom liečby OP v enzymatickej fáze je intenzívna konzervatívna terapia.

Protokol na liečbu nezávažnej akútnej pankreatitídy

1) Na liečbu nezávažnej pankreatitídy stačí vykonať základný liečebný komplex:

Sondovanie a aspirácia obsahu žalúdka;

Lokálna hypotermia (prechladnutie žalúdka);

analgetiká;

Spazmolytiká;

Infúzna terapia v objeme 40 ml na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta s forsírovaním diurézy počas 24-48 hodín.

Základnú terapiu je vhodné posilniť antisekrečnou a antienzymatickou terapiou (viď protokol III).

2) Ak prebiehajúca základná liečba (str. 1) počas 6 hodín neúčinkuje a je prítomný aspoň jeden z príznakov závažnej pankreatitídy (protokol I str. 2), je potrebné zistiť závažnú pankreatitídu a pacienta previesť na jednotku intenzívnej starostlivosti a vykonať liečbu zodpovedajúcu závažnej akútnej pankreatitíde (protokol III).

Protokol intenzívnej starostlivosti pre ťažkú ​​pankreatitídu

Hlavným typom liečby je intenzívna konzervatívna terapia. Vyššie uvedený základný liečebný komplex pri ťažkej OP nie je dostatočne účinný a mal by byť doplnený o špecializovaný liečebný komplex (pozri nižšie). Účinnosť posledného je maximálna na začiatku liečby (prvých 12 hodín od začiatku ochorenia). Chirurgická intervencia vo forme laparotómie je indikovaná iba pri vývoji chirurgických komplikácií, ktoré nemožno eliminovať endoskopickými metódami (deštruktívna cholecystitída, gastrointestinálne krvácanie, akútna črevná obštrukcia atď.).

Špecializovaná liečba.

1) Antisekrečná liečba (optimálne obdobie sú prvé tri dni ochorenia): - liekom voľby je sandostatín (oktreotid) 100mkgx3r subkutánne; - rezervné lieky - kvamatel (40mgx2r IV), 5-fluorouracil (5% 5ml IV).

2) Reologicky aktívna terapia (heparín, reopoliglyukín, refortan atď.).

3) Kompenzácia straty plazmy (korekcia vody-elektrolytu, strát bielkovín a pod.: spolu minimálne 40 ml vhodných infúznych prostriedkov na 1 kg telesnej hmotnosti; pomer koloidných a kryštaloidných roztokov je 1:4).

4) Histoprotekcia: - antienzýmová terapia (contrikal - nie menej ako 50 000 jednotiek, Gordox - nie menej ako 500 000 jednotiek IV; optimálne obdobie je prvých 5 dní choroby); - antioxidačná a antihypoxačná terapia.

5) Detoxikácia: - pri ťažkej OP sú indikované mimotelové detoxikačné metódy, z ktorých je najúčinnejšia sériová terapeutická plazmaferéza (po doplnení BCC a pri absencii endotoxínového šoku) s následnou výmenou plazmy (1-3 sedenia každých 24-48 hodín, priemerný objem exfúzie plazmy je cca 1 liter); každé sedenie mimotelovej detoxikácie (okrem priamej plazmaferézy) by malo byť sprevádzané rehydratáciou a korekciou metabolizmu voda-soľ v režime nútenej diurézy; - proces detoxikácie pri ťažkej AP možno dosiahnuť aj evakuáciou toxických exsudátov (peritoneálnych a najmä retroperitoneálnych) počas laparoskopickej (alebo laparocentézy) drenáže brušnej dutiny a počas laparoskopickej dekompresie retroperitoneálneho tkaniva (pozri štandard IV).

6) Širokospektrálna antibiotická terapia (cefalosporíny III-IV generácie alebo fluorochinolóny II-III generácie v kombinácii s metronidazolom).

Protokol pre laparoskopickú operáciu

Laparoskopia je indikovaná:

Pacienti s peritoneálnym syndrómom, vrátane pacientov s ultrazvukovými príznakmi voľnej tekutiny v brušnej dutine;

V prípade potreby diferenciácia diagnózy s inými ochoreniami brušnej dutiny.

Úlohy laparoskopickej chirurgie môžu byť diagnostické, prognostické a terapeutické. Ak nie je možné vykonať laparoskopiu, je indikovaná laparocentéza, ktorá čiastočne rieši úlohy.

Úlohy laparoskopickej chirurgie:

a) potvrdenie diagnózy akútnej pankreatitídy (a teda vylúčenie iných ochorení brušnej dutiny, predovšetkým akútnej chirurgickej patológie - mezenterická trombóza atď.); znaky OP zahŕňajú: - prítomnosť edému koreňa mezentéria priečneho tračníka; - prítomnosť výpotku s vysokou aktivitou amylázy (2-3 krát vyššia ako aktivita amylázy v krvi); - prítomnosť steatonekrózy;

b) identifikácia príznakov ťažkej pankreatitídy: - hemoragická povaha enzymatického výpotku (ružová, malinová, čerešňová, hnedá); - bežné ložiská steatonekrózy; - rozsiahla hemoragická impregnácia retroperitoneálneho tkaniva presahujúca zónu pankreasu;

Overenie serózneho („sklovitého“) edému v prvých hodinách ochorenia (najmä na pozadí ťažkého celkového stavu pacienta) nevylučuje prítomnosť závažnej pankreatitídy, pretože včasná laparoskopia nemusí odhaliť príznaky závažnej pankreatitídy, t.j. choroba môže ďalej postupovať.

c) lekárske úlohy:

Odstránenie peritoneálneho exsudátu a drenáž brušnej dutiny;

Laparoskopická dekompresia retroperitoneálneho tkaniva (indikovaná v prípadoch rozšírenia hemoragickej impregnácie do retroperitoneálneho tkaniva pozdĺž vzostupného a zostupného hrubého čreva v oblastiach maximálneho poškodenia);

Cholecystostómia je indikovaná v prítomnosti progresívnej biliárnej hypertenzie s hyperbilirubinémiou vyššou ako 100 µmol/l a nie skôr ako 24 hodín po začatí intenzívnej liečby;

Keď sa akútna pankreatitída kombinuje s deštruktívnou cholecystitídou, okrem uvedených opatrení je indikovaná cholecystektómia s drenážou spoločného žlčovodu;

Laparoskopia je kontraindikovaná:

Nestabilná hemodynamika (endotoxínový šok);

Po viacerých operáciách v brušnej dutine (výrazný jazvovitý proces prednej brušnej steny a obrovské ventrálne hernie).

Protokoly na diagnostiku a liečbu akútnej pankreatitídy v reaktívnej fáze

Protokol na diagnostiku a monitorovanie peripankreatického infiltrátu

Reaktívna (stredná) fáza zaberá druhý týždeň ochorenia a je charakterizovaná nástupom obdobia aseptickej zápalovej reakcie na ložiská nekrózy v pankrease a parapankreatickom tkanive, ktorá sa klinicky prejavuje peripankreatickým infiltrátom (lokálna zložka) a resorpčnou horúčkou (systémová zložka zápalu). Peripankreatický infiltrát (PI) a resorpčná horúčka sú pravidelnými príznakmi reaktívnej fázy deštruktívnej (ťažkej alebo stredne ťažkej) pankreatitídy, zatiaľ čo pri edematóznej (miernej) pankreatitíde sa tieto príznaky nezistia.

1. Okrem klinických príznakov (peripankreatický infiltrát a horúčka) je reaktívna fáza ADP charakterizovaná:

1.1 laboratórne ukazovatele syndrómu systémovej zápalovej odpovede (SIRS): leukocytóza s posunom doľava, lymfopénia, zvýšená ESR, zvýšené koncentrácie fibrinogénu, C-reaktívneho proteínu a pod.;

1.2 Ultrazvukové príznaky PI (pokračujúce zväčšenie pankreasu, rozmazanie jeho obrysov a výskyt tekutiny v parapankreatickom tkanive).

2. Monitorovanie peripankreatického infiltrátu spočíva v dynamickom štúdiu klinických a laboratórnych parametrov a opakovaných ultrazvukových údajoch (najmenej 2 štúdie v druhom týždni ochorenia).

3. Na konci druhého týždňa choroby sa odporúča počítačová tomografia pankreatickej zóny, pretože v tomto čase má veľká väčšina pacientov jeden z troch možných výsledkov reaktívnej fázy:

3.1 Resorpcia, pri ktorej dochádza k zníženiu lokálnych a celkových prejavov akútnej zápalovej reakcie.

3.2 Aseptická sekvestrácia pankreatickej nekrózy s vyústením do pankreatickej cysty: zachovanie veľkosti PI s normalizáciou blahobytu a ústupom syndrómu systémovej zápalovej odpovede (SIRS) na pozadí perzistujúcej hyperamylazémie.

3.3 Septická sekvestrácia (vývoj hnisavých komplikácií).

Protokol na liečbu peripankreatického infiltrátu

U veľkej väčšiny pacientov je liečba akútnej pankreatitídy v reaktívnej fáze konzervatívna. Laparotómia v druhom týždni ADP sa vykonáva len pri chirurgických komplikáciách (deštruktívna cholecystitída, gastrointestinálne krvácanie, akútna črevná obštrukcia a pod.), ktoré sa nedajú odstrániť endoskopickými metódami.

Zloženie lekárskeho komplexu:

1. Pokračovanie v základnej infúzno-transfúznej terapii zameranej na doplnenie strát voda-elektrolyt, energie a bielkovín podľa indikácií.

2. Liečebná výživa (tabuľka č. 5 pri stredne ťažkej OP) alebo enterálna nutričná podpora (ťažká OP).

3. Systémová antibiotická terapia (cefalosporíny III-IV generácie alebo fluorochinolóny II-III generácie v kombinácii s metronidazolom, rezervné lieky - karbapenémy).

4. Imunomodulácia (dve subkutánne alebo intravenózne injekcie Roncoleukinu 250 000 IU každá (s telesnou hmotnosťou nižšou ako 70 kg) - 500 000 IU (s telesnou hmotnosťou vyššou ako 70 kg) s intervalom 2-3 dní);

Protokoly na diagnostiku a liečbu akútnej pankreatitídy vo fáze hnisavých komplikácií

Protokol na diagnostiku hnisavých komplikácií akútnej pankreatitídy

Klinickou formou akútnej deštruktívnej pankreatitídy vo fáze septickej fúzie a sekvestrácie (tretí týždeň od začiatku ochorenia a viac) je infikovaná pankreatická nekróza (IP) a purulentno-nekrotická parapankreatitída (GNPP) rôzneho stupňa prevalencie.

Kritériá pre IP a SNPP:

1. Klinické a laboratórne prejavy hnisavého ložiska:

1.1 Progresia klinických a laboratórnych indikátorov akútneho zápalu v treťom týždni ADP.

1.2 Akútne zápalové markery (dvojnásobné alebo viacnásobné zvýšenie fibrinogénu, vysoký C-reaktívny proteín, prekalcitonín atď.).

2. CT, ultrazvuk (zvýšenie procesu pozorovania kvapalných útvarov, detekcia devitalizovaných tkanív a / alebo prítomnosť plynových bublín).

3. Pozitívne výsledky bakterioskopie a kultivácie aspirátu získané punkciou jemnou ihlou. Rozhodnutie o prítomnosti GNPP u pacientov sa robí na základe laboratórno-klinického minima (odsek 1.1). Ostatné funkcie sú voliteľné.

Protokol na liečbu hnisavých komplikácií akútnej pankreatitídy

1. Pri hnisavých komplikáciách ADP je indikovaná chirurgická intervencia, ktorej účelom je sanitácia postihnutého retroperitoneálneho tkaniva. Predmetom chirurgickej intervencie je purulentno-nekrotická parapankreatitída a/alebo infikovaná pankreatická nekróza. Intervencia zahŕňa otvorenie, sanitáciu a drenáž postihnutého retroperitoneálneho tkaniva. Hlavnou metódou rehabilitácie purulentno-nekrotických ložísk je nekrosekvestrektómia, ktorá môže byť jednostupňová alebo viacstupňová a dosahuje sa tradičnými aj minimálne invazívnymi metódami.

2. V pooperačnom období je indikovaná komplexná terapia:

2.1 Enterálna nutričná podpora (cez hadičku zavedenú do tenkého čreva Treitzovým väzivom).

2.2 Systémová antibiotická liečba podľa indikácií (výber antibakteriálneho lieku závisí od citlivosti izolovaných mikroorganizmov) v kombinácii s prevenciou dysbakteriózy a iných komplikácií.

2.3 Imunokorekcia, ktorej varianty sa stanovujú individuálne v závislosti od klinických a laboratórnych parametrov:

Pri ťažkej sepse a najmä pri hrozbe septického šoku

Substitučná liečba intravenóznymi imunoglobulínmi v kombinácii s použitím hormónov;

S pretrvávajúcim a závažným SSVR - anticytokínová terapia (inhibítory proteáz, eferentné postupy);

S nízkym absolútnym počtom lymfocytov periférnej krvi (vypočítané podľa vzorca: absolútny počet leukocytov x percento v leukocytovom vzorci lymfocytov / 100%) - cytokínová terapia s roncoleukínom v dávke 250 000 - 1 000 000 IU, kým sa indikátor neobnoví (v priemere 2-5 injekcií).