Definícia

Sterilné roztoky obsahujúce niekoľko alebo všetky živiny potrebné pre život sa môžu dostať do tela cez katéter s ihlou, ktorá sa zavedie do žily. Toto opatrenie môže byť dočasné alebo dlhodobé.

Cieľ

Niektorí ľudia nemajú dostatok minerálov z potravy alebo nie sú schopní sami jesť kvôli chorobe, operácii alebo nehode. Sú kŕmené intravenózne pomocou IV alebo katétra. Kvapkadlá sa používajú niekoľko hodín a pomáhajú obnoviť rovnováhu tekutín v tele po operácii alebo vírusovom ochorení.

Ľudia s vážnymi a dlhodobými chorobami potrebujú intravenóznu výživu, aby pokryli svoju potrebu minerálov na mesiace a niekedy aj roky. Títo pacienti môžu vyžadovať nepretržité intravenózne podávanie. Špeciálny katéter sa zavedie pod kožu do podkľúčovej žily. Roztok vstupuje priamo do krvi po dlhú dobu. Správne umiestnenie katétra sa overí pomocou röntgenových lúčov.

Preventívne opatrenia

Popis

Existujú dva typy intravenóznej výživy (výživa podávaná skôr žilou než tráviacim systémom). Čiastočná výživa je predpísaná pre krátky čas na pokrytie nedostatku niektorých živín a je len doplnkom k bežnej strave pacienta. Kompletná výživa je indikovaná ľuďom, ktorí nedokážu prijímať potravu bežným spôsobom, ale potrebujú získať živiny. Oba typy intravenóznej výživy je možné použiť ako v zdravotníckom zariadení, tak aj v domácom prostredí. V druhom prípade centrálny venózny katéter je inštalovaný v nemocnici a samotná výživa je poskytovaná doma.

Slabá sterilná vodné roztoky sodík (soľ) alebo glukóza (cukor) sa nalejú do fliaš alebo hrubých plastových vrecúšok pripevnených na stojane vedľa lôžka pacienta. Ďalšie minerály (draslík, vápnik, vitamíny a lieky) je možné vstreknúť priamo do balenia pomocou injekčnej striekačky. Základné roztoky len krátkodobo dopĺňajú telesné potreby tekutín, kalórií a elektrolytov. Ak pacient potrebuje umelú výživu dlhšie ako niekoľko dní, do roztoku sa pridávajú ďalšie látky (napríklad bielkoviny a tuky). Konkrétne dávkovanie závisí od veku pacienta, zdravotného stavu a ďalších individuálnych faktorov.

Príprava na IV výživu

Zloženie roztoku na umelú výživu (prídavné látky a lieky) predpisuje lekár. Stanovuje tiež normy kŕmenia. Roztoky sa pripravujú pod lekárskym dohľadom v súlade s hygienickými normami, aby sa zabránilo bakteriálnej kontaminácii. Na obale musí byť uvedený zoznam a množstvo zložiek roztoku. Koža v mieste vpichu sa má dezinfikovať. Aby sa ihla nehýbala, je pripevnená k pokožke lepiacou páskou.

Doma by sa mal roztok uchovávať v chladničke. Pred použitím sa zohreje na izbovú teplotu. Na obale musia byť uvedené dátumy spotreby a skladovania.

Návrat k normálnej strave

Pacienti kŕmení intravenózne dlhšie ako niekoľko dní by sa mali prispôsobiť konzumácii bežnej stravy postupným zavádzaním potravín do stravy. Po vybratí ihly zo žily je potrebné skontrolovať ranu, či nekrváca alebo či nedošlo k infekcii.

Doma je dôležité udržiavať katéter v čistote a meniť obväz aspoň raz týždenne. Mali by ste tiež venovať pozornosť prítomnosti začervenania, zápalu a výtoku v mieste vpichu ihly. Opuch končatín naznačuje prítomnosť nutričnej nerovnováhy.

Možné riziká

Pri intravenóznom kŕmení existuje riziko infekcie v mieste vpichu ihly. U pacientov, ktorí dlhodobo dostávajú umelú výživu, existuje možnosť rozšírenia infekcie do celého tela. Roztok intravenóznej výživy nie vždy obsahuje dostatočné množstvo základných živín, takže sú možné nerovnováhy alebo nedostatky. Ak je ihla zle zaistená, roztok sa nemusí dostať do žily, ale do okolitého tkaniva a viesť k vytvoreniu abscesu. Pacienti, ktorí dostávajú intravenóznu výživu, vyžadujú neustále sledovanie. To je dôležité najmä v domácnosti, kde je vysoké riziko infekcie v mieste katétra, vysoká hladina glukózy v krvi a nízka hladina draslíka (stavy, ktoré ohrozujú život pacienta).

Základné pojmy

Dlhodobá intravenózna výživa podávaná cez centrálny venózny katéter doma.

Živiny sa nedostanú do tráviaceho traktu, ale do žily a potom sa krvou rozdelia do celého tela.

Čiastočná parenterálna (intravenózna) výživa

Celková parenterálna (intravenózna) výživa

Roztok obsahujúci všetky potrebné živiny vrátane bielkovín, tukov, sacharidov, vitamínov a minerálov sa vstrekuje do žily v niekoľkohodinových kúrach. Celková parenterálna výživa je úplne vyvážená strava, ktorá poskytuje zdroj živín pre jedincov, ktorí ich nedokážu získať bežným spôsobom.

Parciálna parenterálna výživa. Liečebná výživa podávaný intravenózne, ktorý dopĺňa perorálny príjem potravy a zabezpečuje len časť dennej potreby. Mnoho hospitalizovaných pacientov dostáva týmto spôsobom v rámci bežnej liečby roztoky glukózy alebo aminokyselín.

Celková parenterálna výživa. Intravenózne podávanie živín, ktoré plne uspokojuje ich dennú potrebu. Periférne žily možno na tento účel použiť len krátkodobo; pri podávaní veľkého množstva koncentrovaných roztokov (na zaistenie pozitívnej energetickej a dusíkovej bilancie a správneho príjmu tekutín) sa tieto žily ľahko trombujú. Preto spravidla Celková parenterálna výživa sa zabezpečuje cez centrálne žily. Okrem dlhodobej totálnej parenterálnej výživy v nemocnici má veľa pacientov s poruchou fungovania tenké črevo V súčasnosti môžu dostávať parenterálnu výživu doma a viesť relatívne zdravý životný štýl.

Indikácie. Príprava pacientov s ťažkou podvýživou na chirurgický zákrok ožarovanie alebo chemoterapia rakoviny a poskytovanie výživy po týchto liečeniach. Morbidita a mortalita po veľkých operáciách, ťažkých popáleninách a mnohopočetných zlomeninách, najmä tých, ktoré sú komplikované sepsou, sú znížené; obnova tkaniva sa zrýchľuje a zlepšuje imunitnú obranu. Predĺžená kóma a anorexia často vyžadujú úplnú parenterálnu výživu po intenzívnej enterálnej výžive pri skoré štádia. Často je užitočný pri stavoch, ktoré vyžadujú úplný odpočinok v črevách (ako sú niektoré štádiá Crohnovej choroby, ulcerózna kolitídaťažká pankreatitída) s poruchami gastrointestinálneho traktu u detí (ako sú vrodené anomálie a dlhotrvajúca nešpecifická hnačka).

Metodológia. Roztoky sa pripravujú za aseptických podmienok v komore s laminárnym prúdením s filtráciou vzduchu. Zavedenie katétra do centrálna žila nie je možné vykonať naliehavo - tento postup si vyžaduje úplnú asepsu a špecializované podmienky. Zvyčajne sa používa podkľúčová žila, kde sa zavádzajú špeciálne katétre. Cez katéter podkožného tkaniva hrudná stena je vyvedená nad miesto vpichu vena subclavia. Správne umiestnenie hrotu katétra (po jeho zavedení alebo zmene polohy) je potvrdené fluoroskopiou hrudníka. Katéter na celkovú parenterálnu výživu sa nesmie používať na žiadny iný účel. Vonkajšia trubica by sa mala meniť každé ráno pri pripájaní prvej nádoby s roztokom. Zahrnutie akýchkoľvek filtrov do systému sa neodporúča. Vyžadujú sa aj špeciálne okluzívne obväzy, ktoré sa vymieňajú každých 48 hodín pri dodržaní všetkých požiadaviek asepsie a sterility.

Pri podávaní roztokov je potrebné dodržiavať množstvo opatrení. Parenterálna výživa začať pomaly, aby sa na začiatku uspokojilo 50 % odhadovaných potrieb pacienta. Rovnováha tekutín sa udržiava 5% roztokom glukózy. Zdroje energie a dusíka sa zavádzajú súčasne. Jednoduchý inzulín sa pridáva priamo do živného roztoku; ak je hladina glukózy v krvi normálna (70-110 mg% na lačný žalúdok), potom sa počiatočná koncentrácia jednoduchého inzulínu spravidla berie 5-10 U/l s koncentráciou glukózy v kŕmnom roztoku 25% . Vyžaduje sa prevencia reaktívnej hypoglykémie, ku ktorej dochádza po ukončení podávania vysokých koncentrácií glukózy.

Zloženie roztoku. Používajú sa rôzne kompozície. Pre pacientov s insuficienciou niektorých orgánov sú potrebné špeciálne upravené roztoky. Pri zlyhaní obličiek alebo pečene sú dôležité najmä úpravy zloženia aminokyselín, pri srdcovom zlyhaní - objemové (tekutinové) obmedzenie; pri respiračné zlyhanie je potrebné zabrániť zvýšenej tvorbe oxidu uhličitého (CO2), čo sa dosahuje poskytovaním „nebielkovinových“ kalórií prostredníctvom tukových emulzií. Deti majú špecifické nutričné ​​potreby; okrem toho nemusia dobre znášať tukové emulzie.

Pozorovanie. Každý deň treba robiť všeobecná analýza krv a meranie telesnej hmotnosti; hladiny močoviny, glukózy (niekoľkokrát denne až do stabilizácie) a elektrolytov; krvné plyny; presná rovnováha tekutín; denná diuréza. Keď sa stav pacienta stabilizuje, tieto testy sa môžu vykonávať oveľa menej často. Dvakrát týždenne sa majú robiť pečeňové testy na stanovenie plazmatických bielkovín, protrombínového času, osmolarity plazmy a moču a hladín vápnika, horčíka a fosfátu (nemerané počas infúzie glukózy!). Výsledky sa zaznamenávajú do špeciálnej karty. V intervaloch 2 týždňov sa opakuje hodnotenie stavu výživy a stanovuje sa zložka komplementu S3.

Komplikácie môže byť metabolický (súvisí so zložením výživovej zmesi) a nemetabolický (v dôsledku metodických chýb). Často práve strach z komplikácií bráni nasadeniu celkovej parenterálnej výživy. Pri integrovanom prístupe miera komplikácií nepresahuje 5%.

Metabolické komplikácie. Starostlivé pozorovanie a podávanie inzulínu môže zabrániť hyperglykémii a hyperosmotickému syndrómu.

Hypoglykémia spôsobuje náhle zastavenie kontinuálnej infúzie koncentrovaných roztokov glukózy. Liečba pozostáva z infúzie 5-10 % roztoku glukózy do periférnych žíl počas 24 hodín pred obnovením výživy cez centrálnu žilu.

Abnormality v hladinách elektrolytov a minerálov v krvnom sére by sa mali zistiť opakovanými testami ešte pred objavením sa klinické príznaky. Liečba zahŕňa vhodnú úpravu zloženia injekčných roztokov alebo (ak je potrebná urgentnejšia korekcia) infúziu potrebných roztokov do periférna žila.

Pri dlhodobej totálnej parenterálnej výžive je vývoj najpravdepodobnejší nedostatok vitamínov a mikroelementov. Pri celkovej parenterálnej výžive sa často zvyšuje hladina močovinového dusíka v krvi, pravdepodobne v dôsledku hyperosmotickej dehydratácie, ktorá sa zvyčajne neutralizuje zavedením voľnej vody (vo forme 5% roztoku glukózy) cez periférnu žilu. S aktuálne dostupnými roztokmi aminokyselín hyperamonémia nie je to hrozné u dospelých, ale u detí sa môžu vyskytnúť príznaky ako ospalosť, svalové zášklby a generalizované kŕče; korekcia tohto stavu spočíva v dodatočnom podávaní arginínu v celkovej dávke 0,5-1,0 mmol/kg/deň. V niektorých prípadoch pri dlhodobej úplnej parenterálnej výžive metabolické poškodenie kostí sprevádzané silnou bolesťou kĺbov, bolesťou nôh a chrbta; je spojená s poklesom sérových hladín metabolitu vitamínu D, 1,25-(OH)2D. Jedinou známou liečbou je dočasné alebo trvalé vysadenie celkovej parenterálnej výživy.

Na začiatku takejto diéty sa často pozoruje dysfunkcia pečene, sa prejavuje zvýšením hladín transamináz, bilirubínu a alkalickej fosfatázy v krvi, väčšinou sú však tieto zmeny krátkodobé. Táto komplikácia zistené pri pravidelnom sledovaní pacienta. Neskoršie alebo pretrvávajúce zvýšenie týchto parametrov môže byť spôsobené infúziou aminokyselín a treba znížiť príjem bielkovín do tela.

Zväčšená a bolestivá pečeň naznačujú akumuláciu tuku; Zároveň musíte znížiť svoju sacharidovú záťaž. Zriedkavo (zvyčajne v počiatočných štádiách) sa vyskytujú reakcie na tukové emulzie, ktoré sa prejavujú dýchavičnosťou, kožou alergické reakcie, nevoľnosť, bolesť hlavy, bolesť chrbta, potenie a závrat. Môže sa vyskytnúť prechodná hyperlipidémia, najmä pri renálnej a hepatálnej insuficiencii. Neskoré reakcie na tukové emulzie zahŕňajú zväčšenie pečene, mierne zvýšenie pečeňových enzýmov, zväčšenie sleziny, trombocytopéniu, leukopéniu a zmeny respiračných funkcií, najmä u predčasne narodených detí s ochorením hyalínových membrán. V týchto prípadoch môže pomôcť dočasné alebo trvalé vysadenie tukových emulzií.

Nemetabolické komplikácie. Najbežnejší pneumotorax a hematómy, ale poškodenie iných štruktúr a vzduchová embólia. Pred podaním roztokov je potrebné röntgenom hrudníka overiť správnu polohu hrotu katétra v hornej dutej žile. Výskyt komplikácií spojených s chybným umiestnením katétra by nemal presiahnuť 5 %.

Najčastejšími závažnými komplikáciami sú tromboembolizmus a sepsa, spojené s katetrizáciou. Ten je zvyčajne spôsobený Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a Enterobacter. Počas celkovej parenterálnej výživy sa má systematicky merať teplota. Ak teplota zostane zvýšená 24-48 hodín a nezistí sa žiadna iná príčina horúčky, podávanie roztokov cez centrálny katéter sa má zastaviť. Pred odstránením katétra sa musí odobrať krv priamo z katétra a jeho umiestnenia na kultiváciu. Po vybratí katétra odrežte 5-7 cm od jeho konca sterilným skalpelom alebo nožnicami a odošlite ho do laboratória v suchej sterilnej skúmavke na kultiváciu a analýzu bakteriálnych a plesňových kultúr. V prípadoch, keď je potrebné podávať veľké objemy tekutín kvôli vysokým denným energetickým požiadavkám, je to možné objemové preťaženie. Pacient by sa mal denne vážiť; zvýšenie telesnej hmotnosti o viac ako 200-250 g/deň naznačuje objemové preťaženie a denné množstvo tekutín by sa malo znížiť.

Ed. N. Alipov

"Čo je parenterálna výživa" - článok zo sekcie

Bežné indikácie totálnej parenterálnej výživy (TPN) zahŕňajú výraznú dysfunkciu tenkého alebo hrubého čreva, obštrukciu alebo obštrukciu nadložného gastrointestinálneho traktu. Predpokladá sa, že tieto nepriaznivé okolnosti budú pretrvávať minimálne 7 dní.

Špeciálne indikácie

Nekontrolovateľné zvracanie- v závažných prípadoch akútnej pankreatitídy, toxikózy prvej polovice tehotenstva, chemoterapie.

Ťažká hnačka alebo malabsorpčný syndróm (objem stolice väčší ako 500 ml). Pozoruje sa pri ťažkom akútnom zápale čreva, reakcii štepu proti hostiteľovi, závažnej sprue alebo sprue podobných stavoch, syndróme krátkeho čreva (zostáva menej ako 50-60 cm čreva), radiačnej enteritíde so stratou telesnej hmoty.

Ťažký zápal slizníc pažeráka / mukozitída / ezofagitída- počas chemoterapie, reakcia štepu proti hostiteľovi.

Ileus (paralytická obštrukcia)- v prípade ťažkej traumy/veľkej abdominálnej chirurgie, keď sa enterálna výživa vrátane výživy cez jejunostómiu nemôže používať najmenej 7 dní.

Obštrukcia tenkého alebo hrubého čreva- pri zhubné nádory, adhezívna choroba, infekčné choroby, pseudoobštrukcia.

Predoperačné obdobie- len v prípade závažných porúch výživy. V iných prípadoch chirurgická intervencia by sa nemalo odkladať.

Parenterálna výživa počas operácie je relatívne kontraindikovaná. Účinnosť takejto nutričnej podpory nebola preukázaná. Okrem toho môže byť počas chirurgického zákroku potrebná rýchla náhrada strát tekutín, čo má za následok neúmyselné zvýšenie rýchlosti infúzie nutričných zmesí. Posledná okolnosť môže viesť k vážnym následkom vo forme závažných metabolických a/alebo elektrolytových porúch.

Celková parenterálna výživa nie je indikovaná v týchto prípadoch: 1) ak stav tráviaceho traktu zabezpečuje dostatočné vstrebávanie nutričných zmesí; 2) predpokladané trvanie parenterálnej výživy nepresiahne 7 dní; 3) pri menších poruchách stavu výživy v predoperačné obdobie; 4) v prípade kategorického odmietnutia zo strany pacienta alebo jeho zákonného zástupcu; 5) ak parenterálna výživa nezlepší prognózu ochorenia. Okrem toho by sa účinnosť nutričnej podpory mala hodnotiť počas prvých 24 hodín a nie po 7 dňoch.

Centrálna parenterálna výživa (CPN)

Väčšina roztokov parenterálnej výživy má vysokú osmolalitu (viac ako 900 mOsmol/kg). Aby sa zabránilo flebitíde, infúzia sa vykonáva do veľkých žíl, ktoré majú vysoký prietok krvi. Špička katétra by mala byť umiestnená v hornej alebo dolnej dutej žile.

Aby sa znížilo riziko infekcie, centrálny venózny katéter na parenterálnu výživu by sa nemal používať na iné účely (medikamentózna terapia, odbery krvi a pod.).

Periférna parenterálna výživa

Používa sa len na krátkodobú liečbu (nie viac ako 7-10 dní), keď je možné enterálne pokryť väčšinu nutričných potrieb. Indikované pri miernom nedostatku bielkovín. To poskytuje efekt šetrenia bielkovín.

Zavedenie hypertonických roztokov nevyhnutne vedie k rozvoju tromboflebitídy. Preto by koncentrácia glukózy nikdy nemala prekročiť 10 % a osmolalita by nikdy nemala presiahnuť 900 mOsmol/kg.

Na prevenciu tromboflebitídy sa má pridať 10 mg hydrokortizónu a 1 000 jednotiek heparínu na 1 liter tekutiny. Zistilo sa, že trombocytopénia vyvolaná heparínom je za týchto okolností zriedkavá.

Aby sa predišlo flebitíde, je zakázané podávať parenterálne výživové roztoky a intravenózne lieky (acyklovir, aminoglykozidy, amfotericín, erytromycín, vankomycín, veľké dávky penicilínov, fenytoín, prípravky draslíka) do rovnakej žily.

Intradialytická parenterálna výživa

Intradialytická parenterálna výživa (IPN) sa používa len u pacientov na chronickej hemodialýze s nedostatočnou prirodzenou výživou a nemožnosťou enterálnej alebo centrálnej parenterálnej výživy. Od júla 1987 sa DPP používa len na prísne indikácie. Okrem jednej alebo viacerých diagnostických indikácií pre parenterálnu výživu by anamnéza mala odrážať tieto faktory: nedostatočná strava, strata viac ako 10 % sušiny, úbytok tuku a svalov, znížená hladina sérového albumínu v krvi.

Intradialytická parenterálna výživa je bezpečná pri strednej rýchlosti infúzie a dôkladnom monitorovaní. Zvyčajný objem infúzie je 1 l a obsahuje 7 kcal/kg (zo sacharidov), 1,6 g/kg tukových emulzií a 0,22 g/kg aminokyselín. Aby sa predišlo závažnej hyperglykémii, počiatočná rýchlosť infúzie by nemala prekročiť 150 ml/hod. Rýchlosť parenterálnej výživy sa postupne zvyšuje a celý objem sa podáva počas štyroch hodín hemodialýzy. Zvýšením tukovej zložky sa dá vyhnúť hyperglykémii, aj keď preťaženie triglyceridmi je tiež nežiaduce. Výhoda roztokov esenciálnych aminokyselín oproti zmesi neesenciálnych a esenciálnych aminokyselín nebola preukázaná. Hladiny glukózy v krvi sa pravidelne monitorujú počas DPP, ako aj 30 a 60 minút po jej skončení. To umožňuje detekciu reaktívnej hypoglykémie, ktorá môže byť život ohrozujúcejšia ako hyperglykémia. Je vhodné, aby pacient 20-30 minút po ukončení infúzie vypil sladenú pomarančovú šťavu alebo akýkoľvek sladký nápoj.

Kontraindikácie

Parenterálna výživa je kontraindikovaná u pacientov s nestabilnou hemodynamikou (hypovolémia, kardiogénny alebo septický šok), ťažkým pľúcnym edémom alebo preťažením tekutinami, anúriou (bez dialýzy), závažnými poruchami metabolizmu a elektrolytov. V prípade nadmernej hydratácie treba pri PN použiť koncentrované roztoky.

Strana 8 zo 14

41 Parenterálna výživa

Nádeje na totálnu parenterálnu výživu (TPN) v súčasnosti nie sú opodstatnené kvôli nedostatku dokonalých liekov na intravenózne podanie a výhody enterálnej výživy. Táto kapitola je venovaná hlavným aspektom TPN vrátane zásad zavedenia režimu TPN a niektorým jeho komplikáciám.

INDIKÁCIE PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY

Indikáciou pre TPN sú všetky ochorenia a patologické stavy s organickým alebo funkčným zlyhaním tráviaceho traktu. Najčastejšie sa táto situácia vyskytuje pri črevnej obštrukcii a ischémii. Je potrebné zdôrazniť, že TPN by sa nikdy nemal predpisovať ako jediná forma umelej výživy u pacientov s funkciou čriev, najmä pri stavoch mentálnej anorexie a kachexie v dôsledku rakoviny.

HLUK SPODNÝ

Auskultácia brucha kvôli črevným zvukom môže byť zavádzajúca, pretože absencia črevných zvukov neznamená absenciu funkcie čriev. Črevné zvuky sa vyskytujú, keď sa vzduch pohybuje pozdĺž črevnej trubice. Väčšina zvukov pochádza zo žalúdka a hrubého čreva. Tenké črevo, oblasť, kde sa vstrebávajú živiny, zvyčajne nevydáva žiadny hluk, pretože neobsahuje vzduch. Preto neexistuje žiadna korelácia medzi peristaltickými zvukmi a intestinálnou absorpčnou kapacitou. V skutočnosti tenké črevo funguje aj po väčšine chirurgické zákroky, s výnimkou operácie aorty a niektorých typov resekcií, napriek absencii hluku v prvých dňoch po operácii. Preto by sa tieto peristaltické zvuky nemali brať do úvahy pri určovaní indikácie TPN.

RIEŠENIA PRE PPP

Pre TPN sa používajú 3 hlavné skupiny živín: glukóza, triacylglycerol a aminokyseliny. Prípravky na parenterálnu výživu obsahujú roztoky týchto látok. Pri TPN je potrebné kombinovať lieky tak, aby plne pokryli energetické a plastové potreby a zachovali normálnu úroveň metabolických procesov v tele pacienta.

Tabuľka 41-1

Roztoky glukózy

Koncentrácia roztoku, (%)		Energetická hodnota, kcal/l	Osmolarita, (mOsm/l)

GLUKÓZOVÉ ROZTOKY

Roztoky glukózy môžu mať koncentrácie od 10 do 70 % (tabuľka 41-1). Keďže glukóza nie je silným zdrojom energie (3,4 kcal/g pre glukózu oproti 9 kcal/g pre tuk), na uspokojenie energetických potrieb by sa mali používať koncentrované roztoky. V dôsledku toho sú roztoky glukózy používané na TPN hypertonické. Majú sa podávať injekčne do veľkých centrálnych žíl.

ROZTOKY AMINOKYSELIN

Ako viete, každý proteín môže byť nahradený roztokom jeho základných aminokyselín. Klinicky používané roztoky zvyčajne obsahujú ekvivalentné množstvá esenciálnych a neesenciálnych aminokyselín. Koncentrácia takýchto roztokov sa pohybuje od 3 do 10 %. Vysoko koncentrované roztoky sú určené pre dospelých pacientov, ktorí potrebujú TPN. Všetky roztoky sú hyperosmolárne. Do periférnych žíl sa však môže vstreknúť aj 3% zmes aminokyselín.

Modifikované zmesi aminokyselín sú určené na použitie v špecifických klinických situáciách. Tabuľka 41-2 obsahuje informácie o špeciálne zloženie, odporúčané pre pacientov s hepatálnou encefalopatiou (v porovnaní so štandardným 7 % roztokom aminokyselín). Zmes určená na použitie pri zlyhaní pečene je bohatá na aminokyseliny s rozvetveným reťazcom (leucín, izoleucín a valín) a chudobná na aromatické aminokyseliny (fenylalanín, tyrozín a tryptofán). Liek je vyvinutý podľa teórie, že hepatálna encefalopatia je spôsobená nadbytkom aromatických aminokyselín a nedostatkom cirkulujúcich aminokyselín s rozvetveným reťazcom. Iné špecializované zmesi sú určené pre pacientov so zlyhaním obličiek a sú bohaté na esenciálne aminokyseliny, ktoré môžu do určitej miery predchádzať azotémii, pretože ich katabolizmus produkuje menej močoviny ako katabolizmus neesenciálnych aminokyselín.

ZMESI GLUKÓZY A AMINOKYSELÍN

Roztoky glukózy a aminokyselín sa zmiešajú v rovnakých objemoch (zvyčajne 500 ml každého). Takéto roztoky sú pomenované podľa počiatočnej koncentrácie každého z nich, a nie podľa konečnej koncentrácie.

Index	Aminozín (7% roztok)	Hepatamín (8% roztok)	Aminoplazmatická hepa (10% roztok)
Osmolarita, mOsm/l
Aminokyseliny s rozvetveným reťazcom
izoleicín
Aromatické aminokyseliny
fenylalanín
tryptofán
metionín

*Platí v Rusku.

Ak sa 500 ml 50% roztoku glukózy (D50) pridá k 500 ml 10% roztoku aminokyselín (A10), výsledná zmes sa nazýva A10-D50 napriek tomu, že konečná koncentrácia roztoku je A5-D25. .

Tento prístup môže byť niekedy mätúci, ale je dôležité mať to na pamäti, kedy presná definícia vlastnosti každej zmesi pre POR. Napríklad 1 l roztoku A10-D50 obsahuje 250 g glukózy a 850 nebielkovinových kilokalórií (3,4 kcal x 250 g), zatiaľ čo 1 l roztoku D50 má 1 700 kcal (čo má za následok dvojnásobné množstvo).

TUKOVÉ EMULZIE

Lipidy sa zvyčajne podávajú vo forme emulzií pripravených z čisteného oleja alebo oleja z divého šafranu. Takéto emulzie sú bohaté na kyselinu linolovú (esenciálna mastná kyselina, ktorá sa v ľudskom tele nesyntetizuje a slúži ako prekurzor kyseliny arachidónovej). Komerčné tukové emulzie majú koncentráciu 10 a 20 % a kalorický obsah 1 a 2 kcal/ml, v tomto poradí. Zloženie niektorých z nich je uvedené v tabuľke. 41-3. Je potrebné zdôrazniť, že osmolarita každého roztoku je blízka osmolarite plazmy. Táto okolnosť umožňuje ich zavedenie do periférnych žíl, čím sa zabráni zbytočným rizikám spojeným s katetrizáciou centrálnych žíl.

Tieto roztoky sa podávajú infúziou v množstve 250-500 ml rýchlosťou 50 ml/hod. Olejové častice (guličky) veľkosti zodpovedajúcej veľkosti chylomikrónov ľudskej krvi, ktoré vstupujú do krvného obehu, sa z nej neodstraňujú skôr ako po 8-10 hodinách, preto sa odporúča vykonať nie viac ako jednu infúziu denne. Tukové emulzie nie je možné miešať s roztokmi glukózy a aminokyselín, pretože sa v nich tuk nerozpúšťa. Tukové emulzie sa však môžu podávať infúziou súčasne s roztokmi glukózy a aminokyselín pomocou kvapkadla v tvare Y; Každý liek sa podáva do samostatnej vetvy systému.

Tabuľka 41-3

Komerčné tukové emulzie

Emulzia (tuková zložka)	Lipozín 10% olej z divokého šafranu	Intralipid* 10% sójový olej	Lipofundin* MCT/LCT 10% sójový olej	Intralipid* 20% sójový olej	Lipofundin* MCT/LCT 20% sójový olej
Mastné kyseliny, %
Linolenic
Oleic
Linolenic
palmitový
Mastné kyseliny so stredným reťazcom, %
Obsah kalórií, kcal / ml
Osmolarita, mOsm/l

*Platí v Rusku

Napriek vysokej energetickej hodnote tukových emulzií sa používajú predovšetkým na prevenciu nedostatku základných živín. mastné kyseliny. Tento cieľ možno dosiahnuť infúziou 500 ml 10% tukovej emulzie dvakrát týždenne, hoci tento režim poskytuje iba 5-10% celkovej energetickej potreby človeka. Ak pacient vyžaduje značné množstvo sacharidov na uspokojenie energetických potrieb, napríklad s diabetes mellitus, môžu sa použiť tukové emulzie na zabezpečenie až 60 % energetických požiadaviek na TPN.

PRÍDAVNÉ LÁTKY

Existujú komerčné prípravky obsahujúce elektrolyty, vitamíny a mikroelementy, ktoré možno priamo pridávať do roztokov glukózy a aminokyselín. V tabuľke 41-4 ukazuje dve takéto prísady, prvá obsahuje elektrolyty a druhá obsahuje stopové prvky.

ELEKTROLYTY

Komerčné zmesi elektrolytov obsahujú sodík, draslík, horčík, vápnik a fosfor v množstvách, ktoré predstavujú približne polovicu dennej potreby zdravého človeka. Ku každému litru zmesi glukózy a aminokyselín sa pridáva jednotkový objem roztoku elektrolytu, takže podávanie 2 l/deň počas TPN vykompenzuje dennú stratu elektrolytov u zdravého človeka. Pacienti na oddeleniach intenzívna starostlivosť, vyznačujúci sa nadmernými stratami elektrolytov. V tomto smere by mali dostávať viac elektrolytov. Výrobcovia pridávajú elektrolyty do niektorých roztokov kryštalických aminokyselín. Táto okolnosť sa musí vziať do úvahy pri predpisovaní elektrolytov ako prísad.

VITAMÍNY A MIKROELEMENTY

Každý deň by sa mal do fliaš s roztokmi glukózy a aminokyselín pridávať štandardný multivitamínový prípravok. Neobsahuje vitamín K a má sa podávať samostatne (5 mg/deň). Denná potreba vitamínov pre pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti nebola stanovená, preto ich denné podávanie v bežných dávkach nevylučuje možnosť hypovitaminózy.

Tabuľka 41-4

Elektrolyty a stopové prvky ako doplnky

Elektrolyty (na 20 ml)		Mikroelementy (na 1 ml)
sodík (ako acetát)
		mangán

Zmesi stopových prvkov zvyčajne obsahujú zinok, meď, mangán a chróm, podobne ako prípravok uvedený v tabuľke. 41-4. Požiadavky na vitamíny aj mikroelementy u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti nie sú známe. V dôsledku toho ich podávanie v normálnych dávkach nemôže vždy zabrániť rozvoju nedostatku mikroživín.

KROKY PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY

Nasledujúca postupnosť akcií je jednou z metód na vytvorenie režimu IFR, ktorá je uvedená v tabuľke. 41-5. Výpočet bol urobený pre pacienta s telesnou hmotnosťou 70 kg, ktorý nemá známky vyčerpania.

1. ETAPA: STANOVENIE DENNÝCH POTREBY PACIENTA

Prvou úlohou je určiť dennú potrebu bielkovín a energie. Spôsoby, ako to urobiť, sú opísané v kapitole 39. V našom prípade by sa energetická potreba mala stanoviť rýchlosťou 25 kcal/kg a potreba bielkovín rýchlosťou 1,4 g/kg.

Denná energetická potreba (70 kg x 25) = 1750 kcal.

Potreba bielkovín (70 kg x 1,4) = 98 g.

Tabuľka 41-5

Vytvorenie režimu IFR

Určite svoje každodenné potreby

Energetická potreba (kcal) = 25 kcal/kg x Telesná hmotnosť (kg)

Potreba bielkovín (g) = 1,4 g/kg x telesná hmotnosť (kg)

Vypočítajte množstvo roztoku A10-D50 potrebné na splnenie požiadaviek na bielkoviny

A10-D50 obsahuje 50 g bielkovín na liter

Objem roztoku (l) = denná potreba bielkovín/50 g

Vypočítajte dennú energetickú hodnotu glukózy v zložení A10-D50

A10-D50 = 250 g glukózy/l = 3,4 kcal/g x 250 g/l = 850 kcal/l (energetická hodnota glukózy)

Denná energetická hodnota glukózy (kcal) = 850 x Denné množstvo A10-D50

Vypočítajte si zostávajúcu dennú potrebu energie (z tuku)

10% tuková emulzia = 1 kcal/ml

Objem 10% tukovej emulzie (ml/deň) = Denná energetická potreba - Energetická hodnota glukózy za deň.

FÁZA II: STANOVENIE MNOŽSTVA ROZTOKU A 10-D50 ZABEZPEČUJÚCEHO POŽIADAVKU NA PLAST (PROTEÍN)

Použite štandardnú zmes 50% roztoku glukózy s 10% roztokom aminokyselín s obsahom 50 g bielkovín na 1 liter. Objem roztoku potrebný na poskytnutie 98 g proteínu sa vypočíta takto:

Objem (l) = 98 g/(50 g/l) = 1,9 l.

Ak sa roztok TPN podáva infúziou počas približne 24 hodín, rýchlosť podávania bude:

Rýchlosť infúzie = 1900 ml/24 h = 81 ml/h.

Štádium choroby: STANOVENIE ENERGETICKEJ HODNOTY Vnesenej GLUKÓZY

Energetickú hodnotu neproteínových látok zavedených v štádiu II možno určiť nasledovne. Najprv sa množstvo podávanej glukózy za deň určí vynásobením objemu infúzie (1,9 l) obsahom glukózy v 1 l jej 50 % roztoku (250 g). (Pozri časť „Zmesi roztokov glukózy a aminokyselín“ vyššie.) Ak vynásobíme celkové množstvo glukózy za deň jej kalorickým koeficientom (3,4 kcal/g), dostaneme denný príjem „sacharidových kalórií“. Množstvo vstreknutej glukózy: 250 g/l x 1,9 l = 475 g Energetická hodnota vstreknutej glukózy: 475 g x 3,4 kcal/g = 1615 kcal. Predtým stanovená denná energetická potreba = 1750 kcal. V dôsledku toho z 1750 kcal potrebných na deň, len 135 kcal nebude poskytnutých glukózou. Dodajú ich tukové emulzie.

ETAPA IV: STANOVENIE OBJEMU TUKOVEJ EMULZIE

Denný energetický príjem z lipidov: 135 kcal/deň.

Týždenné množstvo „lipidových kalórií“: 135 kcal/deň x 7 dní = 945 kcal/týždeň.

Objem 10% tukovej emulzie = 945 ml/týždeň.

Keďže tukové emulzie sú v 500 ml balení, chýbajúcu energiu dodajú dva nálevy týždenne po 1 fľaši.

Formulácia: Pokyny na vykonávanie PPP môžu byť formulované nasledovne:

1. Infúzia roztoku A10-D50 rýchlosťou 81 ml/hod.

2. Do každého litra infúzneho roztoku pridajte štandardné množstvo elektrolytov.

3. Nezabudnite pridať vitamíny a mikroelementy (denné dávky).

4. V utorok a štvrtok zaveďte 10% tukový emulzný roztok (500 ml) rýchlosťou M kvapiek za minútu.

ZAČIATOČNÁ PARENTERÁLNA VÝŽIVA

Pri začatí TPN často zaznamenávame u pacientov intoleranciu glukózy, ktorú je možné minimalizovať rýchlosťou infúzie glukózy 2 mg/(kgmin) počas 12-24 hodín. Rýchlosť infúzie glukózy sa potom postupne zvyšuje na 4-5 mg/(kgmin. ). Pacienti toto postupné zvyšovanie rýchlosti infúzie dobre znášajú.

INZULÍN

Ak hladina glukózy v krvnom sére po začatí TPN zostáva trvalo nad 11,1 mmol/l (200 mg %), potom je možné inzulín pridať priamo do zmesi roztoku glukózy a aminokyselín. Inzulín sa usadzuje na povrchu skla a plastov, takže až 50 % jeho množstva sa stratí na stenách tuby a fliaš. Na zníženie väzby inzulínu na steny sa do roztoku pridal albumín, ale tento postup sa neukázal ako praktický a už sa neodporúča.

Inzulín si vytvára svoj vlastný vedľajšie účinky, tak ho radšej nepredpisovať. Napríklad zvyšuje syntézu glykogénu a tukov a inhibuje lipázu, čo vedie k inhibícii mobilizácie mastných kyselín z tukového tkaniva. V dôsledku toho inzulín bráni telu využívať endogénne palivo v tele, čím stimuluje cyklus, ktorý vyžaduje glukózu na nebielkovinovú energiu (pretože triacylglyceroly nie sú dostupné). Preto je pri TPN potrebné obmedziť glukózovú záťaž a stimulovať využitie endogénneho tuku ako zdroja energie.

Ak je potrebné pridať inzulín, použite tabuľku. 41-6 je možné určiť jeho dávku. Ku každých 250 g glukózy (čo zodpovedá 500 ml 50 % roztoku glukózy) sa pridáva inzulín.

POTRAVINY NA KONZERVACIU PROTEÍNOV

Telo na pôst okamžite reaguje – zapne najmä mechanizmus štiepenia svalových bielkovín na aminokyseliny, ktoré sa následne premenia na glukózu. Transformácia aminokyselín na glukózu prebieha v pečeni a nazýva sa glukoneogenéza. Princípom výživy šetriacej bielkoviny je zabrániť rozkladu tkanivových bielkovín počas hladovania tým, že sa telu dodá glukóza v množstve dostatočnom na uspokojenie jeho metabolických potrieb. Tento typ výživa nevytvára zásoby bielkovín a nevedie k pozitívnej dusíkovej bilancii.

Proteín šetriaca výživa je indikovaná len na krátkodobú terapiu u pacientov, ktorí majú významné zásoby bielkovín.

Ak sú pacienti vyčerpaní alebo sú ich zásoby bielkovín poškodené, potom je indikovaná plná výživa buď intravenózne alebo enterálne.

Živiny zachovávajúce bielkoviny sa vstrekujú do periférnych žíl. Preto sa roztoky aminokyselín a glukózy musia riediť. Na periférne podanie sa najčastejšie používa zriedený roztok pozostávajúci zo zmesi 3% roztoku aminokyselín a 20% roztoku glukózy. Konečná koncentrácia aminokyselín v roztoku bude 1,5% a glukóza - 10%. Glukóza poskytne 340 kcal / l a aminokyseliny - 15 g bielkovín na 1 l.

Tabuľka 41-6

Stanovenie množstva inzulínu potrebného na TPN

Denná metabolická potreba mozgu na glukózu je 150 g, čo zodpovedá 510 kcal. Keďže 1 liter 10 % roztoku glukózy poskytuje 340 kcal, na pokrytie energetických potrieb mozgu je potrebných 1,5 litra tohto roztoku.

Výživa šetriaca bielkoviny spôsobuje problém veľkých objemov infúzneho roztoku. Na obmedzenie množstva prijímanej tekutiny možno predpísať vysoko koncentrovanú (20%) tukovú emulziu. Keďže kalorický obsah posledne menovaného je 2 kcal/ml, je možné podaním 250 ml takejto tukovej emulzie dosiahnuť príjem 500 kcal/deň.

KOMPLIKÁCIE PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY

Komplikácie sa môžu vyskytnúť u viac ako 50 % pacientov užívajúcich TPN. Súvisia buď s katétrami zavedenými do veľkých centrálnych žíl alebo s biochemickými účinkami roztokov TPN.

KOMPLIKÁCIE Z MECHANICKÝCH PRÍČIN

Hypertonické roztoky pre TPN sú určené na podávanie do veľkých centrálnych žíl (pozri kapitolu 4 o technikách zavádzania katétrov). Špička katétra musí byť v hornej dutej žile, čo nie je vždy možné. Ryža. 41-1 znázorňuje katéter vložený do vnútra krčná žila. Túto situáciu možno rozpoznať až po röntgene hrudníka. Keď je hrot katétra nesprávne umiestnený (pozri obrázok 41-1), vodiaci drôt sa môže použiť na jeho posunutie do hornej dutej žily. Ďalšie komplikácie spojené so zavedením katétra (napr. pneumotorax a infekcia) sú uvedené v kapitolách 4, 29 a 45.

Ryža. 41-2.Typické komplikácie PPP.

METABOLICKÉ PORUCHY

TPN môže spôsobiť rôzne metabolické poruchy. Najtypickejšie z nich sú uvedené na obr. 41-2. Každá z troch skupín živín spôsobuje svoje špecifické poruchy.

KOMPLIKÁCIE SPÔSOBENÉ NADMERNÝM PODÁVANÍM SACHARIDOV

Nadmerné podávanie glukózy môže spôsobiť mnohé metabolické poruchy, z ktorých najbežnejšie sú uvedené nižšie.

Hyperglykémia je najčastejšou komplikáciou TPN, obzvlášť výrazná na konci obdobia TPN. Hyperglykémia môže byť dosť závažná a niekedy môže dokonca viesť k hyperosmolárnej neketoacidotickej kóme, hoci je to zriedkavé. Výhodným spôsobom zníženia rizika vzniku hyperglykémie je zabezpečenie energetických potrieb neproteínovými zlúčeninami, vo väčšej miere z lipidov a v menšej miere z glukózy. Táto prax eliminuje podávanie inzulínu a tým zabraňuje inhibícii mobilizácie endogénneho tuku. Ďalším faktorom, ktorý môže spôsobiť intoleranciu glukózy pri TPN, je nedostatok chrómu, o ktorom sa hovorí v kapitole 39.

Hypofosfatémia Uvádza sa, že sa vyskytuje u 30 % pacientov užívajúcich TPN. Mechanizmus jeho výskytu je spojený so zvýšeným prísunom fosfátov do buniek spojeným so zvýšeným vychytávaním glukózy. Dôsledky hypofosfatémie: slabosť dýchacích svalov, hemolýza a znížená disociácia oxyhemoglobínu v tkanivách. Komplikácie môžu byť obzvlášť výrazné, keď hladina fosfátu (PO 4) v krvnom sére klesne pod 10 mg/l. Liečba hypofosfatémie je uvedená v kapitole 38.

K stukovateniu pečene môže dôjsť, keď energetická hodnota podanej glukózy prekročí dennú energetickú potrebu. Komplikáciu zvyčajne spôsobuje tvorba mastných kyselín z nadbytku glukózy a znížená schopnosť mobilizovať tuk na energetické účely. Hromadenie tuku v priebehu času vedie k výraznému zvýšeniu obsahu pečeňových enzýmov v krvnom sére, najmä alkalická fosfatáza. Dlhodobé následky tukovej degenerácie pečene sú nejasné. V súčasnosti sa verí, že nie sú dôležité.

Zadržiavanie oxidu uhličitého v tele môže nastať, keď sa pacientom s ťažkým stavom podáva nadbytok glukózy pľúcna patológia. Ako je uvedené v kapitole 39, oxidáciou vzniká glukóza najväčší počet oxidu uhličitého na liter spotrebovaného kyslíka ako pri metabolizme nutričných látok ostatných dvoch skupín. Keď je narušená schopnosť odstraňovať oxid uhličitý alveolárnou ventiláciou, zvýšená produkcia oxidu uhličitého môže viesť k hyperkapnii, a teda k ťažkostiam so zastavením mechanickej ventilácie a prechodom na spontánne dýchanie.

MONITOROVANIE NADBYTOK GLUKÓZY

Následkom podávania nadbytočnej glukózy (tj stukovateniu pečene a retencii oxidu uhličitého) je možné predísť. K tomu je potrebné periodicky stanovovať respiračný koeficient (RK = VCO 2 /VO 2) pomocou nepriamej kalorimetrie.

V prípade štiepenia glukózy je DC = 1,0, zatiaľ čo v prípade oxidácie bielkovín D = 0,8 a tukov DC = 0,7. Keď sa hodnota DC blíži k jednote, znamená to, že glukóza dominuje pri plnení energetických potrieb tela. DC>1,0 indikuje nadmernú lipogenézu v pečeni.

Základné pravidlo: Aby sa predišlo komplikáciám spôsobeným podávaním nadmerného množstva sacharidov, je potrebné udržiavať DC počas TPN pod 0,95.

KOMPLIKÁCIE SPOJENÉ S PODÁVANÍM LIPIDOV

Existujú dôkazy o zhoršenej oxygenácii spojenej s podávaním lipidov (4). Je dobre známe, že produkty peroxidácie voľných mastných kyselín môžu poškodiť pľúcne kapiláry (napr. syndróm tukovej embólie) a infúzia kyseliny olejovej je štandardnou metódou na vyvolanie experimentálneho syndrómu respiračnej tiesne u zvierat. Riziko poškodenia pľúc z tukových emulzií v klinickej praxi sa zdá byť minimálny.

Hyperlipémia môže byť výsledkom zhoršeného klírensu triacylglyceridov z krvi, ale táto komplikácia nie je častá. Bolo hlásené ukladanie tuku v bunkách mononukleárneho fagocytárneho systému, ale neexistuje dôkaz, že ich absorpcia lipidov zhoršuje imunitu u hospitalizovaných pacientov.

ELEKTROLYTOVÁ NEROVNOVÁHA

Počas TPN sa môžu vyskytnúť poruchy elektrolytov vrátane hyponatrémie, hypokaliémie, hypokalcémie a hypofosfatémie. Najčastejšou príčinou hyponatriémie je podávanie nadbytočnej voľnej vody s roztokmi TPN. Hyponatriémiu možno predpovedať porovnaním koncentrácie sodíka v zmesi roztokov glukózy a aminokyselín s obsahom sodíka v moči a iných biologických tekutinách. Hypofosfatémia pri TPN je spojená s nadmerným príjmom glukózy (pozri vyššie). Hypomagneziémia vzniká v dôsledku nenahradenej straty horčíka močom. Deplécia horčíka môže zase prispieť k hypokaliémii a hypokalciémii pozorovanej pri TPN. Diagnóza a náprava týchto nerovnováh elektrolytov sú podrobne uvedené v kapitolách 35-38.

KOMPLIKÁCIE GASTROINTESTINÁLNEHO TRAKTU

Dve komplikácie TPN súvisia s nedostatkom živín v lúmene čreva.

ČREVNÁ ATROFIA

Ako je uvedené v kapitole 40, úplný črevný pokoj vedie k degeneratívne zmeny v sliznici tenkého čreva do niekoľkých dní (pozri obr. 40-1) a TPN im nezabráni. Črevná atrofia počas TPN sa teraz považuje za hlavný problém, pretože poškodenie ochrannej slizničnej bariéry môže viesť k vstupu črevných mikroorganizmov do systémového obehu.

Akalkulózna cholecystitída

Nedostatok lipidov v proximálnom tenkom čreve inhibuje kontrakcie žlčníka regulované cholecystokinínom. Výsledná stáza žlče môže prispieť k rozvoju akalkulóznej cholecystitídy. Klinický obraz ochorenia je popísaný v kapitole 43.

LITERATÚRA

Bombeau JL, Caldwell MD ed. Parenterálna výživa. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.

Askanazi, J ed. Výživa a ochorenia dýchacích ciest. Clin Chest Med 1986; 7:141.

1. Gilder H. Parenterálna výživa pacientov podstupujúcich chirurgický alebo traumatický stres. J Parent Enter Nutr 1986; 10:88-99.
2. Louie N, Niemiec PW. Roztoky na parenterálnu výživu. In: Rombeau JL, Caldwell MD eds. Parenterálna výživa, Philadelphia: W.B. Saunders, 1986.
3. Rodriguez JL. Askanazi J, Weissman C, a kol. Ventilačné a metabolické účinky infúzií glukózy. Chest 1985; 88:512-518.
4. Skeie B, Askanazi J, Rothkopf M, a kol. Intravenózne tukové emulzie a funkcia pľúc. Recenzia. Crit Care Med 1988; 16:183-193.

VYBRANÉ PRÁCE

5. Weinsier RL, Bacon PHJ, Butterworth CE. Centrálna venózna výživa: Prospektívna štúdia frekvencie metabolických abnormalít medzi lekárskymi a chirurgickými pacientmi. J Parent Enter Nutr 1982; 6:421-425.
6. Baker AL, Rosenberg IH. Hepatálne komplikácie celkovej rodičovskej výživy. Am J Med 1987; 82:489-497.
7. Bernotti PN, Bistrian BR. Praktické aspekty a komplikácie celkovej rodičovskej výživy. Crit Care Clin 1987: 3: 115-131.
8. Stein T.P. Prečo merať respiračnú kvótu pacientov na celkovej rodičovskej výžive? J Am Coil Nutr 1985; 4:501-503.
9. Weinsier R, Krumdieck C. Smrť v dôsledku príliš horlivej totálnej rodičovskej výživy: Refeeding syndrome revisited. Am J Clin Nutr 1981; 34:393-399.
10. Arnene PC, Sladen RN, Feeley TW, Fisher R, Hyperkapnia počas celkovej parenterálnej výživy s hypertonickou dextrózou. Crit Care Med 1988; 15:171-172.
11. Askanazi J, Matthews D, Rothkopf M. Vzory využitia paliva počas parenterálnej výživy. Surg Clin North Am 1986; 66:1091-1103.
12. Jensen GL, Seidner DL, Mascioli EA a kol. Infúzia tukovej emulzie a funkcia retikuloendoteliálneho systému u človeka. J Parent Enter Nutr 1988; 12:4551.

Umelá výživa je dnes jedným zo základných typov liečby pacientov v nemocničnom prostredí. Prakticky neexistuje oblasť medicíny, v ktorej by sa nepoužíval. Najrelevantnejšie využitie umelej výživy (alebo umelej nutričnej podpory) je u chirurgických, gastroenterologických, onkologických, nefrologických a geriatrických pacientov.

Nutričná podpora– komplexný terapeutické opatrenia, zameraný na zisťovanie a nápravu porúch nutričného stavu organizmu pomocou metód nutričnej terapie (enterálna a parenterálna výživa). Je to proces zásobovania tela potravou (živinami) inými metódami ako pravidelným príjmom potravy.

„Neschopnosť lekára poskytnúť pacientovi jedlo by sa malo považovať za rozhodnutie nechať ho zomrieť hladom. Rozhodnutie, ktoré by bolo vo väčšine prípadov ťažké odôvodniť,“ napísal Arvid Vretlind.

Včasná a primeraná nutričná podpora môže výrazne znížiť frekvenciu infekčné komplikácie a úmrtnosť pacientov, zlepšiť kvalitu života pacientov a urýchliť ich rehabilitáciu.

Umelá nutričná podpora môže byť úplná, keď sú splnené všetky (alebo väčšina) nutričných potrieb pacienta umelo, alebo čiastočné, ak zavedenie živín enterálne a parenterálne je doplnok k pravidelnej (orálnej) výžive.

Indikácie pre umelú nutričnú podporu sú rôzne. Vo všeobecnosti ich možno opísať ako akúkoľvek chorobu, pri ktorej nie je možné prirodzene uspokojiť pacientovu potrebu živín. Zvyčajne ide o ochorenia gastrointestinálneho traktu, ktoré pacientovi neumožňujú primerane jesť. Umelá výživa môže byť nevyhnutná aj u pacientov s metabolickými problémami – ťažký hypermetabolizmus a katabolizmus, vysoká strata živín.

Pravidlo „7 dní alebo 7 % zníženie telesnej hmotnosti“ je všeobecne známe. To znamená, že umelá výživa sa musí vykonávať v prípadoch, keď pacient nemôže 7 dní a dlhšie prirodzene jesť, alebo ak pacient stratil viac ako 7 % odporúčanej telesnej hmotnosti.

Hodnotenie účinnosti nutričnej podpory zahŕňa nasledovné ukazovatele: dynamika parametrov nutričného stavu; stav dusíkovej bilancie; priebeh základného ochorenia, stav operačná rana; všeobecná dynamika stavu pacienta, závažnosť a priebeh dysfunkcie orgánov.

Existujú dve hlavné formy umelej nutričnej podpory: enterálna (tuba) a parenterálna (intravaskulárna) výživa.

• Vlastnosti ľudského metabolizmu počas pôstu

  Primárnou reakciou organizmu na zastavenie prísunu živín zvonku je využitie glykogénu a zásob glykogénu ako zdroja energie (glykogenolýza). Zásoba glykogénu v tele však zvyčajne nie je veľká a vyčerpá sa v priebehu prvých dvoch až troch dní. Najľahším a najdostupnejším zdrojom energie sa v budúcnosti stávajú štrukturálne proteíny tela (glukoneogenéza). Počas procesu glukoneogenézy glukózo-dependentné tkanivá produkujú ketolátky, ktoré spätnou reakciou spomaľujú bazálny metabolizmus a začína sa oxidácia lipidových zásob ako zdroja energie. Postupne sa telo prepne na režim fungovania šetriace bielkoviny a glukoneogenéza sa obnoví až po úplnom vyčerpaní tukových zásob. Takže ak v prvých dňoch hladovania je strata bielkovín 10–12 g denne, potom vo štvrtom týždni je to len 3-4 g pri absencii výrazného vonkajšieho stresu.

  U pacientov v kritickom stave dochádza k silnému uvoľňovaniu stresových hormónov - katecholamínov, glukagónu, ktoré majú výrazný katabolický účinok. V tomto prípade je produkcia narušená alebo je zablokovaná odpoveď na hormóny s anabolickým účinkom ako rastový hormón a inzulín. Ako sa často stáva v kritických podmienkach, adaptačná reakcia zameraná na zničenie proteínov a poskytnutie telu substrátov na stavbu nových tkanív a hojenie rán sa vymkne kontrole a stáva sa čisto deštruktívnou. Katecholamínémia spomaľuje prechod organizmu na využitie tuku ako zdroja energie. V tomto prípade (pri silnej horúčke, polytraume, popáleninách) možno spáliť až 300 g štrukturálnych bielkovín denne. Tento stav sa nazýval autokanibalizmus. Spotreba energie sa zvyšuje o 50-150%. Po určitú dobu si telo dokáže udržať potrebu aminokyselín a energie, no zásoby bielkovín sú obmedzené a strata 3-4 kg štrukturálnych bielkovín sa považuje za nezvratnú.

  Zásadný rozdiel medzi fyziologickou adaptáciou na pôst a adaptívne reakcie v terminálnych stavoch je, že v prvom prípade dochádza k adaptívnemu poklesu potreby energie a v druhom prípade spotreba energie výrazne stúpa. Preto by sa v postagresívnych stavoch malo zabrániť negatívnej dusíkovej bilancii, pretože vyčerpanie bielkovín v konečnom dôsledku vedie k smrti, ku ktorej dochádza, keď sa stratí viac ako 30 % celkového telesného dusíka.

  • Gastrointestinálny trakt počas hladovania a kritických chorôb

    Pri kritických ochoreniach často vznikajú stavy, pri ktorých je narušená dostatočná perfúzia a okysličenie gastrointestinálneho traktu. To vedie k poškodeniu črevných epiteliálnych buniek s narušením bariérovej funkcie. Problémy sa zhoršujú, ak dlho v lúmene gastrointestinálneho traktu (počas hladovania) nie sú žiadne živiny, pretože bunky sliznice dostávajú výživu vo veľkej miere priamo z tráviaceho traktu.

    Dôležitým faktorom poškodzujúcim tráviaci trakt je akákoľvek centralizácia krvného obehu. Pri centralizácii krvného obehu klesá perfúzia čreva a parenchýmových orgánov. V kritických podmienkach sa to ďalej zhoršuje častým používaním adrenomimetických liekov na udržanie systémovej hemodynamiky. Z časového hľadiska obnova normálnej črevnej perfúzie zaostáva za obnovou normálnej vitálnej perfúzie dôležité orgány. Neprítomnosť chymu v črevnom lúmene narušuje prísun antioxidantov a ich prekurzorov do enterocytov a zhoršuje reperfúzne poškodenia. Pečeň v dôsledku autoregulačných mechanizmov o niečo menej trpí znížením prietoku krvi, ale jej perfúzia stále klesá.

    Počas pôstu sa vyvíja mikrobiálna translokácia, to znamená prenikanie mikroorganizmov z lúmenu gastrointestinálneho traktu cez mukóznu bariéru do prietoku krvi alebo lymfy. Na translokácii sa podieľajú najmä Escherihia coli, Enterococcus a baktérie rodu Candida. Mikrobiálna translokácia je vždy prítomná v určitých množstvách. Baktérie prenikajúce do submukóznej vrstvy sú zachytené makrofágmi a transportované do systémových lymfatických uzlín. Keď sa dostanú do krvného obehu, sú zachytené a zničené Kupfferovými bunkami pečene. Stabilná rovnováha je narušená nekontrolovaným rastom črevnej mikroflóry a zmenami jej normálneho zloženia (t.j. s rozvojom dysbiózy), zhoršenou priepustnosťou sliznice a narušenou lokálnou črevnou imunitou. Bolo dokázané, že mikrobiálna translokácia sa vyskytuje u kriticky chorých pacientov. Zintenzívňuje sa v prítomnosti rizikových faktorov (popáleniny a ťažká trauma, systémové antibiotiká veľký rozsah pankreatitída, hemoragický šok, reperfúzne poranenia, vylúčenie pevnej stravy atď.) a je často príčinou infekčných lézií u kriticky chorých pacientov. V Spojených štátoch amerických sa u 10 % hospitalizovaných pacientov rozvinie nozokomitálna infekcia. Ide o 2 milióny ľudí, 580-tisíc úmrtí a náklady na liečbu asi 4,5 miliardy dolárov.

    Poruchy funkcie črevnej bariéry, prejavujúce sa atrofiou sliznice a zhoršenou permeabilitou, sa u kriticky chorých pacientov vyvíjajú pomerne skoro a prejavujú sa už na 4. deň nalačno. Mnohé štúdie preukázali priaznivý vplyv včasnej enterálnej výživy (prvých 6 hodín od prijatia) na prevenciu atrofie sliznice.

    Pri absencii enterálnej výživy dochádza nielen k atrofii črevnej sliznice, ale aj k atrofii takzvaného gut-associated lymphoid tissue (GALT). Ide o Peyerove pláty, mezenterické lymfatické uzliny, epitelové lymfocyty a bazálnej membrány. Udržiavanie normálnej výživy cez črevá pomáha udržiavať imunitný systém celého tela v normálnom stave.

• Princípy nutričnej podpory

  Jeden zo zakladateľov doktríny umelej výživy Arvid Wretlind (A. Wretlind) sformuloval princípy nutričnej podpory:

  • Včasnosť.

    S umelou výživou treba začať čo najskôr, ešte pred rozvojom porúch výživy. Nemôžete čakať na rozvoj proteín-energetickej podvýživy, pretože kachexii je oveľa jednoduchšie predchádzať ako ju liečiť.

  • Optimalita.

    Umelá výživa sa musí vykonávať dovtedy, kým sa nutričný stav nestabilizuje.

  • Primeranosť.

    Výživa musí pokrývať energetické potreby organizmu a byť vyvážená v zložení živín a zodpovedať potrebám pacienta na ne.

• Enterálna výživa

  Enterálna výživa (EN) je typ nutričnej terapie, pri ktorej sa živiny podávajú perorálne alebo cez žalúdočnú (črevnú) sondu.

  Enterálna výživa je typ umelej výživy, a preto sa neuskutočňuje prirodzenými cestami. Na vykonávanie enterálnej výživy je potrebný jeden alebo druhý prístup, ako aj špeciálne zariadenia na podávanie výživových zmesí.

  Niektorí autori považujú enterálnu výživu len za metódy, ktoré obchádzajú ústna dutina. Iné zahŕňajú orálne kŕmenie s inými zmesami ako je bežné jedlo. V tomto prípade existujú dve hlavné možnosti: kŕmenie sondou - zavedenie enterálnych zmesí do sondy alebo stómie a „sipping“ (kŕmenie po dúškoch) - perorálne podávanie špeciálnej zmesi na enterálnu výživu v malých dúškoch (zvyčajne cez sondu). ).

  • Výhody enterálnej výživy

    Enterálna výživa má oproti parenterálnej výžive niekoľko výhod:

    • Enterálna výživa je fyziologickejšia.
    • Enterálna výživa je ekonomickejšia.
    • Enterálna výživa prakticky nespôsobuje život ohrozujúce komplikácie a nevyžaduje prísnu sterilitu.
    • Enterálna výživa umožňuje poskytnúť telu potrebné substráty vo väčšej miere.
    • Enterálna výživa zabraňuje rozvoju atrofických procesov v gastrointestinálnom trakte.
  • Indikácie pre enterálnu výživu

    Indikáciou pre EN sú takmer všetky situácie, kedy pacient s funkčným gastrointestinálnym traktom nedokáže pokryť potrebu bielkovín a energie zvyčajným, orálnym spôsobom.

    Celosvetovým trendom je používať enterálnu výživu vo všetkých prípadoch, kde je to možné, už len preto, že jej cena je výrazne nižšia ako pri parenterálnej výžive a jej účinnosť je vyššia.

    Indikácie pre enterálnu výživu po prvý raz jasne formulovali A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nemôže prijímať potravu (bez vedomia, poruchy prehĺtania a pod.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nemá jesť potravu (akútna pankreatitída, gastrointestinálne krvácanie a pod.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nechce prijímať potravu (mentálna anorexia, infekcie a pod.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď bežná výživa nezodpovedá potrebám (úrazy, popáleniny, katabolizmus).

    Podľa „Pokynov na organizáciu enterálnej výživy...“ Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie identifikuje tieto nosologické indikácie na použitie enterálnej výživy:

    • Nedostatok bielkovín, keď nie je možné zabezpečiť dostatočný príjem živín prirodzenou orálnou cestou.
    • Novotvary, najmä lokalizované v hlave, krku a žalúdku.
    • Poruchy centrál nervový systém: komatózne stavy, cievne mozgové príhody alebo Parkinsonova choroba, čo má za následok rozvoj porúch výživy.
    • Radiačná a chemoterapia pre rakovinu.
    • Gastrointestinálne ochorenia: Crohnova choroba, malabsorpčný syndróm, syndróm krátkeho čreva, chronická pankreatitída, ulcerózna kolitída, ochorenia pečene a žlčových ciest.
    • Výživa v predoperačnom a skorom pooperačnom období.
    • Trauma, popáleniny, akútna otrava.
    • Komplikácie pooperačného obdobia (gastrointestinálne fistuly, sepsa, únik anastomóznych stehov).
    • Infekčné choroby.
    • Duševné poruchy: mentálna anorexia, ťažká depresia.
    • Akútne a chronické radiačné poranenia.
  • Kontraindikácie enterálnej výživy

    Enterálna výživa je technika, ktorá sa intenzívne študuje a používa u čoraz rôznorodejšej skupiny pacientov. Stereotypy sa rúcajú o povinnom hladovaní u pacientov podstupujúcich operácie na gastrointestinálnom trakte, u pacientov bezprostredne po prebratí zo šoku a dokonca aj u pacientov s pankreatitídou. V dôsledku toho neexistuje konsenzus o absolútnych kontraindikáciách enterálnej výživy.

    Absolútne kontraindikácie enterálnej výživy:

    • Klinicky výrazný šok.
    • Črevná ischémia.
    • Plný črevná obštrukcia(ileus).
    • Odmietnutie pacienta alebo jeho opatrovníka poskytnúť enterálnu výživu.
    • Pokračujúce gastrointestinálne krvácanie.

    Relatívne kontraindikácie enterálnej výživy:

    • Čiastočná črevná obštrukcia.
    • Ťažká neriešiteľná hnačka.
    • Vonkajšie fistuly tenkého čreva s výtokom viac ako 500 ml/deň.
    • Akútna pankreatitída a cysta pankreasu. Existujú však náznaky, že enterálna výživa je možná aj u pacientov s akútna pankreatitída pri distálnej polohe sonda a používanie elementárnych diét, aj keď v tejto otázke neexistuje konsenzus.
    • Relatívnou kontraindikáciou je aj prítomnosť veľ zvyškové objemy potravinové (fekálne) hmoty v črevách (v podstate črevná paréza).
  • Všeobecné odporúčania pre enterálnu výživu
    • Enterálna výživa sa má podávať čo najskôr. Poskytnite výživu cez nazogastrickú sondu, ak neexistujú žiadne kontraindikácie.
    • Enterálna výživa sa má začať rýchlosťou 30 ml/hod.
    • Je potrebné určiť zvyškový objem ako 3 ml/kg.
    • Obsah sondy je potrebné odsať každé 4 hodiny a ak zvyškový objem nepresiahne 3 ml/hod, potom postupne zvyšovať rýchlosť podávania až do dosiahnutia vypočítanej hodnoty (25-35 kcal/kg/deň).
    • V prípadoch, keď zvyškový objem presahuje 3 ml/kg, je potrebné predpísať liečbu prokinetikami.
    • Ak ani po 24 – 48 hodinách z dôvodu vysokých zvyškových objemov stále nie je možné dostatočne nakŕmiť pacienta, potom treba sondu zasunúť do ileum slepou metódou (endoskopicky alebo pod röntgenovou kontrolou).
    • Sestre poskytujúcej enterálnu výživu treba oznámiť, že ak ju nedokáže zabezpečiť správne, znamená to, že pacientovi vôbec nemôže poskytnúť náležitú starostlivosť.
  • Kedy začať s enterálnou výživou

    V literatúre sa spomínajú výhody „včasnej“ parenterálnej výživy. Uvádzajú sa údaje, že u pacientov s mnohopočetnými poraneniami bola enterálna výživa zahájená ihneď po stabilizácii stavu, v prvých 6 hodinách od prijatia. V porovnaní s kontrolnou skupinou, kedy výživa začala po 24 hodinách od prijatia, bola zaznamenaná menej výrazná porucha permeability črevnej steny a menej výrazné viacorgánové poruchy.

    V mnohých resuscitačných centrách bola prijatá nasledujúca taktika: enterálna výživa by sa mala začať čo najskôr - nielen preto, aby sa pacientovi okamžite doplnili náklady na energiu, ale aby sa predišlo zmenám v črevách, ktoré je možné dosiahnuť enterálnou výživou s relatívne malými objemami podávanej potravy .

    Teoretický základ pre včasnú enterálnu výživu.

    Nedostatok enterálnej výživy vedie k:
    Atrofia sliznice.	Overené pri pokusoch na zvieratách.
    Nadmerná kolonizácia tenkého čreva.	Enterálna výživa tomu v experimente bráni.
    Translokácia baktérií a endotoxínov do portálneho krvného obehu.	Ľudia majú zhoršenú priepustnosť slizníc v dôsledku popálenín, traumy a kritických stavov.

  • Režimy enterálnej výživy

    Výber stravy závisí od stavu pacienta, základnej a sprievodnej patológie a schopností zdravotníckeho zariadenia. Výber metódy, objem a rýchlosť EN sa určuje individuálne pre každého pacienta.

    K dispozícii sú nasledujúce režimy enterálnej výživy:

    • Napájanie konštantnou rýchlosťou.

      Kŕmenie cez žalúdočnú sondu začína izotonickými zmesami rýchlosťou 40–60 ml/hod. Ak je dobre tolerovaný, rýchlosť podávania sa môže zvýšiť o 25 ml/hod každých 8–12 hodín, kým sa nedosiahne požadovaná rýchlosť. Pri výžive cez jejunostomickú sondu by mala byť počiatočná rýchlosť podávania zmesi 20–30 ml/h, najmä v bezprostrednom pooperačnom období.

      V prípade nevoľnosti, vracania, kŕčov alebo hnačky je potrebné znížiť rýchlosť podávania alebo koncentráciu roztoku. V tomto prípade sa treba vyhnúť súčasným zmenám v rýchlosti kŕmenia a koncentrácii živnej zmesi.

    • Cyklická výživa.

      Nepretržitý kvapkacie podávanie postupne „stláčané“ na 10-12 hodinovú nočnú dobu. Takáto výživa, vhodná pre pacienta, môže byť poskytovaná prostredníctvom gastrostomickej trubice.

    • Pravidelná alebo relačná výživa.

      Výživové sedenia v trvaní 4–6 hodín sa vykonávajú iba pri absencii hnačky, malabsorpčného syndrómu a operácií na gastrointestinálnom trakte.

    • Bolusová výživa.

      Napodobňuje bežné jedlo, čím zabezpečuje prirodzenejšie fungovanie gastrointestinálneho traktu. Vykonáva sa iba s transgastrickým prístupom. Zmes sa podáva po kvapkách alebo injekčnou striekačkou rýchlosťou nie väčšou ako 240 ml za 30 minút 3-5 krát denne. Počiatočný bolus by nemal presiahnuť 100 ml. Ak je dobre znášaný, injekčný objem sa denne zvyšuje o 50 ml. Hnačka vzniká častejšie počas bolusového podávania.

    • Zvyčajne, ak pacient nedostáva výživu niekoľko dní, je vhodnejšie kontinuálne kvapkanie zmesí pred periodickým podávaním. Nepretržitá 24-hodinová výživa je najvhodnejšia v prípadoch, keď sú pochybnosti o zachovaní funkcií trávenia a vstrebávania.
  • Zmesi enterálnej výživy

    Výber vzorca pre enterálnu výživu závisí od mnohých faktorov: choroby a Všeobecná podmienka pacient, prítomnosť porúch tráviaci trakt pacienta, požadovaný režim enterálnej výživy.

    • Všeobecné požiadavky požiadavky na enterálnu výživu.
      • Enterálna zmes musí mať dostatočnú energetickú hustotu (najmenej 1 kcal/ml).
      • Enterálna výživa by mala byť bez laktózy a lepku.
      • Enterálna zmes by mala mať nízku osmolaritu (nie viac ako 300–340 mOsm/l).
      • Enterálna zmes by mala mať nízku viskozitu.
      • Enterálna výživa by nemala spôsobovať nadmernú stimuláciu intestinálnej motility.
      • Enterálna výživa musí obsahovať dostatočné informácie o zložení a výrobcovi výživovej výživy, ako aj údaje o prítomnosti genetickej modifikácie živín (bielkoviny).

    Žiadna zo zmesí pre kompletnú EN neobsahuje dostatok voľnej vody na uspokojenie dennej potreby tekutín pacienta. Denná potreba tekutín sa zvyčajne odhaduje na 1 ml na 1 kcal. Väčšina receptúr s energetickou hodnotou 1 kcal/ml obsahuje približne 75 % potrebnej vody. Preto pri absencii indikácií na obmedzenie tekutín by množstvo dodatočnej vody spotrebovanej pacientom malo byť približne 25 % celkovej výživy.

    V súčasnosti sa na enterálnu výživu nepoužívajú umelé mlieka pripravené z prírodných produktov alebo odporúčané na výživu dojčiat pre ich nevyváženosť a nevhodnosť potrebám dospelých pacientov.

  • Komplikácie enterálnej výživy

    Prevenciou komplikácií je prísne dodržiavanie pravidiel enterálnej výživy.

    Vysoký výskyt komplikácií enterálnej výživy je jedným z hlavných limitujúcich faktorov jej širokého použitia u kriticky chorých pacientov. Prítomnosť komplikácií vedie k častému ukončeniu enterálnej výživy. Tak vysoký výskyt komplikácií enterálnej výživy má celkom objektívne dôvody.

    • Enterálna výživa sa vykonáva u ťažkých pacientov s poškodením všetkých orgánov a systémov tela vrátane gastrointestinálneho traktu.
    • Enterálna výživa je potrebná len u tých pacientov, ktorí už majú z rôznych dôvodov intoleranciu na prirodzenú výživu.
    • Enterálna výživa nie je prirodzená výživa, ale umelé, špeciálne pripravené zmesi.
    • Klasifikácia komplikácií enterálnej výživy

      Rozlišujú sa tieto typy komplikácií enterálnej výživy:

      • Infekčné komplikácie (aspiračná pneumónia, sinusitída, otitída, infekcia rany pri gastoenterostómii).
      • Gastrointestinálne komplikácie (hnačka, zápcha, nadúvanie, regurgitácia).
      • Metabolické komplikácie (hyperglykémia, metabolická alkalóza, hypokaliémia, hypofosfatémia).

      Táto klasifikácia nezahŕňa komplikácie spojené s technikami enterálnej výživy – samoextrakcia, migrácia a zablokovanie prívodných trubíc a prívodných trubíc. Okrem toho sa gastrointestinálna komplikácia, ako je regurgitácia, môže zhodovať s infekčnou komplikáciou, ako je aspiračná pneumónia. počnúc najčastejšími a najvýznamnejšími.

      Literatúra uvádza frekvenciu rôznych komplikácií. Veľký rozptyl údajov sa vysvetľuje skutočnosťou, že neboli vyvinuté jednotné diagnostické kritériá na určenie konkrétnej komplikácie a neexistuje jednotný protokol na manažment komplikácií.

      • Vysoké zvyškové objemy - 25%-39%.
      • Zápcha - 15,7%. Pri dlhodobej enterálnej výžive sa môže výskyt zápchy zvýšiť až na 59 %.
      • Hnačka - 14,7%-21% (od 2 do 68%).
      • Nadúvanie - 13,2%-18,6%.
      • Zvracanie - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitácia - 5,5%.
      • Aspiračná pneumónia – 2 %. Podľa rôznych autorov je frekvencia aspiračnej pneumónie indikovaná od 1 do 70 percent.
  • O sterilite počas enterálnej výživy

    Jednou z výhod enterálnej výživy oproti parenterálnej je, že nie je nevyhnutne sterilná. Treba však pripomenúť, že na jednej strane sú zmesi enterálnej výživy ideálnym prostredím pre množenie mikroorganizmov a na druhej strane na jednotkách intenzívnej starostlivosti sú všetky podmienky pre bakteriálnu agresiu. Nebezpečenstvo predstavuje jednak možnosť infekcie pacienta mikroorganizmami z výživovej zmesi, ako aj otrava výsledným endotoxínom. Je potrebné vziať do úvahy, že enterálna výživa sa vždy vykonáva obchádzaním baktericídnej bariéry orofaryngu a spravidla sa enterálne zmesi neliečia žalúdočnou šťavou, ktorá má výrazný baktericídne vlastnosti. Medzi ďalšie faktory sprevádzajúce rozvoj infekcie patrí antibakteriálna liečba, imunosupresia, sprievodné infekčné komplikácie atď.

    Bežnými odporúčaniami na zabránenie bakteriálnej kontaminácii je použitie nie viac ako 500 ml lokálne pripravenej zmesi. A používajte ich nie dlhšie ako 8 hodín (pre sterilné továrenské roztoky - 24 hodín). V praxi neexistujú v literatúre žiadne experimentálne podložené odporúčania týkajúce sa frekvencie výmeny sond, vakov a kvapkadiel. Zdá sa rozumné, že v prípade IV a vakov by to malo byť aspoň raz za 24 hodín.

• Parenterálna výživa

  Parenterálna výživa (PN) je zvláštny druh substitučná liečba, pri ktorej sa živiny dostávajú do tela na doplnenie energie, plastových nákladov a udržanie normálnej úrovne metabolických procesov, obchádzajúce gastrointestinálny trakt priamo do vnútorných prostredí tela (zvyčajne v cievne lôžko).

  Podstatou parenterálnej výživy je poskytnúť telu všetky substráty potrebné pre normálne fungovanie, ktoré sa podieľajú na regulácii bielkovín, sacharidov, tukov, vody-elektrolytov, metabolizmu vitamínov a acidobázickej rovnováhy.

  • Klasifikácia parenterálnej výživy
    • Kompletná (celková) parenterálna výživa.

      Kompletná (celková) parenterálna výživa zabezpečuje celý objem dennej potreby organizmu na plastové a energetické substráty, ako aj udržiavanie potrebnej úrovne metabolických procesov.

    • Nekompletná (čiastočná) parenterálna výživa.

      Nekompletná (čiastočná) parenterálna výživa je pomocná a je zameraná na selektívne dopĺňanie deficitu tých zložiek, ktorých prísun alebo vstrebávanie nie je zabezpečené enterálnou cestou. Nekompletná parenterálna výživa sa považuje za doplnkovú výživu, ak sa používa v kombinácii s sondovým alebo perorálnym podávaním živín.

    • Zmiešaná umelá výživa.

      Zmiešaná umelá výživa je kombináciou enterálnej a parenterálnej výživy v prípadoch, keď žiadna z nich neprevláda.

  • Hlavné ciele parenterálnej výživy
    • Obnova a udržiavanie vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy.
    • Zásobovanie tela energiou a plastovými substrátmi.
    • Poskytovanie telu všetkých potrebných vitamínov, makro- a mikroelementov.
  • Koncepty parenterálnej výživy

    Boli vyvinuté dva hlavné koncepty PP.

    1. „Americký koncept“ – hyperalimentačný systém podľa S. Dudricka (1966) – zahŕňa samostatné zavádzanie roztokov sacharidov s elektrolytmi a zdrojmi dusíka.
    2. „Európsky koncept“, ktorý vytvoril A. Wretlind (1957), zahŕňa samostatné zavedenie plastových, sacharidových a mastných substrátov. Jeho neskoršou verziou je koncept „tri v jednom“ (Solasson C, Joyeux H.; 1974), podľa ktorého sa všetky potrebné nutričné ​​zložky (aminokyseliny, monosacharidy, tukové emulzie, elektrolyty a vitamíny) zmiešajú pred podaním v jednom nádobe za aseptických podmienok.

       V posledných rokoch sa v mnohých krajinách začala používať technika parenterálnej výživy „všetko v jednom“ s použitím 3-litrových nádob na zmiešanie všetkých ingrediencií v jednom plastovom vrecku. Ak nie je možné zmiešať roztoky tri v jednom, infúzia plastových a energetických substrátov by sa mala vykonávať paralelne (najlepšie cez adaptér v tvare V).

       V posledných rokoch sa vyrábajú hotové zmesi aminokyselín a tukových emulzií. Výhodou tejto metódy je minimalizácia manipulácie s nádobami obsahujúcimi živiny, znižuje sa ich kontaminácia a znižuje sa riziko hypoglykémie a hyperosmolárnej neketónovej kómy. Nevýhody: lepenie tukových častíc a tvorba veľkých guľôčok, ktoré môžu byť pre pacienta nebezpečné, problém upchatia katétra nie je vyriešený, nie je známe, ako dlho môže byť táto zmes bezpečne skladovaná v chladničke.

  • Základné princípy parenterálnej výživy
    • Včasné začatie parenterálnej výživy.
    • Optimálne načasovanie parenterálnej výživy (až do obnovenia normálneho trofického stavu).
    • Primeranosť (rovnováha) parenterálnej výživy z hľadiska množstva podávaných živín a stupňa ich absorpcie.
  • Pravidlá pre parenterálnu výživu
    • Živiny musia byť podávané vo forme adekvátnej metabolickým potrebám buniek, teda podobne ako vstup živín do krvného obehu po prechode enterickou bariérou. Podľa toho: bielkoviny vo forme aminokyselín, tuky – tukové emulzie, sacharidy – monosacharidy.
    • Je potrebné prísne dodržiavať vhodnú rýchlosť zavádzania živných substrátov.
    • Plastové a energetické substráty sa musia zavádzať súčasne. Uistite sa, že používate všetky základné živiny.
    • Infúzia vysokoosmolárnych roztokov (najmä tých, ktoré presahujú 900 mOsmol/l) sa má vykonávať len do centrálnych žíl.
    • Infúzne súpravy PN sa menia každých 24 hodín.
    • Pri vykonávaní úplnej PN je zahrnutie glukózových koncentrátov do zmesi povinné.
    • Potreba tekutín pre stabilného pacienta je 1 ml/kcal alebo 30 ml/kg telesnej hmotnosti. O patologických stavov potreba vody sa zvyšuje.
  • Indikácie pre parenterálnu výživu

    Pri vykonávaní parenterálnej výživy je dôležité vziať do úvahy, že v podmienkach zastavenia alebo obmedzenia prísunu živín exogénnymi cestami vstupuje do hry najdôležitejší adaptačný mechanizmus: spotreba mobilných zásob sacharidov, telesných tukov a intenzívne štiepenie bielkovín na aminokyseliny s ich následnou premenou na sacharidy. Takáto metabolická aktivita, hoci je spočiatku účelná a určená na zabezpečenie životnej činnosti, má následne veľmi negatívny vplyv na priebeh všetkých životných procesov. Preto je vhodné pokryť potreby tela nie rozkladom vlastných tkanív, ale exogénnym prísunom živín.

    Hlavným objektívnym kritériom použitia parenterálnej výživy je výrazne negatívna dusíková bilancia, ktorú nie je možné korigovať enterálnou cestou. Priemerná denná strata dusíka u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa pohybuje od 15 do 32 g, čo zodpovedá strate 94-200 g tkanivových bielkovín alebo 375-800 g svalového tkaniva.

    Hlavné indikácie PN možno rozdeliť do niekoľkých skupín:

    • Neschopnosť prijímať perorálnu alebo enterálnu výživu najmenej 7 dní u stabilného pacienta alebo dlhšie krátka doba u oslabeného pacienta (táto skupina indikácií je zvyčajne spojená s dysfunkciou gastrointestinálneho traktu).
    • Závažný hypermetabolizmus alebo výrazná strata bielkovín, keď samotná enterálna výživa nezvláda nedostatok živín (klasickým príkladom sú popáleniny).
    • Potreba dočasne vylúčiť črevné trávenie „režim kľudového stavu čriev“ (napríklad s ulceróznou kolitídou).
    • Indikácie pre celkovú parenterálnu výživu

      Celková parenterálna výživa je indikovaná vo všetkých prípadoch, keď nie je možné prijímať potravu prirodzene alebo sondou, čo je sprevádzané zvýšenými katabolickými a inhibíciou anabolických procesov, ako aj negatívnou dusíkovou bilanciou:

      • V predoperačnom období u pacientov s príznakmi úplného alebo čiastočného hladovania pri ochoreniach tráviaceho traktu v prípadoch jeho funkčného alebo organického poškodenia s poruchou trávenia a resorpcie.
      • V pooperačnom období po rozsiahlych operáciách brušných orgánov alebo pri jeho komplikovanom priebehu (únik anastomózy, fistuly, peritonitída, sepsa).
      • V posttraumatickom období (ťažké popáleniny, mnohopočetné poranenia).
      • So zvýšeným rozpadom bielkovín alebo porušením jeho syntézy (hypertermia, zlyhanie pečene, obličiek atď.).
      • U pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti, keď pacient dlhší čas nenadobudne vedomie alebo je prudko narušená činnosť tráviaceho traktu (poškodenie centrálneho nervového systému, tetanus, akútne otravy, komatózne stavy a pod.).
      • Pri infekčných ochoreniach (cholera, úplavica).
      • O neuropsychiatrické ochorenia v prípadoch anorexie, vracania, odmietania jedla.
  • Kontraindikácie parenterálnej výživy
    • Absolútne kontraindikácie PN
      • Obdobie šoku, hypovolémia, poruchy elektrolytov.
      • Možnosť adekvátnej enterálnej a perorálnej výživy.
      • Alergické reakcie na zložky parenterálnej výživy.
      • Odmietnutie pacienta (alebo jeho opatrovníka).
      • Prípady, kedy PN nezlepšuje prognózu ochorenia.

      V niektorých z uvedených situácií možno prvky PN využiť pri komplexnej intenzívnej starostlivosti o pacientov.

    • Kontraindikácie používania určitých liekov na parenterálnu výživu

      Kontraindikácie používania určitých liekov na parenterálnu výživu sú determinované patologickými zmenami v tele spôsobenými základnými a sprievodnými ochoreniami.

      • S pečeňovou resp zlyhanie obličiek Zmesi aminokyselín a tukové emulzie sú kontraindikované.
      • Pri hyperlipidémii, lipoidnej nefróze, príznakoch posttraumatickej tukovej embólie, akútnom infarkte myokardu, edémoch mozgu, diabetes mellitus, v prvých 5-6 dňoch po resuscitácii a pri porušení koagulačných vlastností krvi , tukové emulzie sú kontraindikované.
      • Opatrnosť je potrebná u pacientov s alergickými ochoreniami.
  • Poskytovanie parenterálnej výživy
    • Infúzna technológia

      Hlavnou metódou parenterálnej výživy je zavedenie energie, plastových substrátov a iných zložiek do cievneho riečiska: do periférnych žíl; do centrálnych žíl; do rekanalizácie pupočnej žily; cez skraty; intraarteriálne.

      Pri vykonávaní parenterálnej výživy sa používajú infúzne pumpy a elektronické regulátory kvapiek. Infúzia sa má vykonávať počas 24 hodín pri určitej rýchlosti, ale nie viac ako 30-40 kvapiek za minútu. Pri tejto rýchlosti podávania nedochádza k preťaženiu enzýmových systémov látkami obsahujúcimi dusík.

    • Prístup

      V súčasnosti sa používajú tieto možnosti prístupu:

      • Cez periférnu žilu (pomocou kanyly alebo katétra) sa zvyčajne používa pri inicializácii parenterálnej výživy do 1 dňa alebo pri ďalšej PN.
      • Cez centrálnu žilu pomocou dočasných centrálnych katétrov. Spomedzi centrálnych žíl sa uprednostňuje podkľúčová žila. Menej často používané sú vnútorné krčné a femorálne žily.
      • Cez centrálnu žilu pomocou zavedených centrálnych katétrov.
      • Prostredníctvom alternatívnych cievnych prístupov a extravaskulárnych prístupov (napríklad peritoneálnej dutiny).
  • Režimy parenterálnej výživy
    • 24-hodinové podávanie živných médií.
    • Predĺžená infúzia (viac ako 18-20 hodín).
    • Cyklický režim (infúzia počas 8–12 hodín).
  • Prípravky na parenterálnu výživu
    • Základné požiadavky na produkty parenterálnej výživy

      Na základe zásad parenterálnej výživy musia produkty parenterálnej výživy spĺňať niekoľko základných požiadaviek:

      • Majú výživný účinok, to znamená, že obsahujú všetky látky potrebné pre telo v dostatočnom množstve a vo vzájomnom správnom pomere.
      • Doplňte telu tekutiny, pretože mnohé stavy sprevádza dehydratácia.
      • Je veľmi žiaduce, aby použité produkty mali detoxikačný a stimulačný účinok.
      • Je žiaduce mať substitučný a protišokový účinok použitých liekov.
      • Je potrebné zabezpečiť, aby používané produkty boli nezávadné.
      • Dôležitou súčasťou je jednoduchosť použitia.
    • Charakteristika produktov parenterálnej výživy

      Na správne používanie živných roztokov na parenterálnu výživu je potrebné vyhodnotiť niektoré z ich vlastností:

      • Osmolarita roztokov pre parenterálnu výživu.
      • Energetická hodnota riešení.
      • Limity maximálnych infúzií sú rýchlosť alebo rýchlosť infúzie.
      • Pri plánovaní parenterálnej výživy sa potrebné dávky energetických substrátov, minerálov a vitamínov vypočítavajú na základe ich dennej potreby a úrovne spotreby energie.
    • Komponenty parenterálnej výživy

      Hlavné zložky parenterálnej výživy sa zvyčajne delia do dvoch skupín: donory energie (roztoky sacharidov – monosacharidy a alkoholy a tukové emulzie) a donory plastových materiálov (roztoky aminokyselín). Produkty parenterálnej výživy pozostávajú z nasledujúcich zložiek:

      • Sacharidy a alkoholy sú hlavným zdrojom energie pri parenterálnej výžive.
      • Sorbitol (20%) a xylitol sa používajú ako dodatočné zdroje energie s glukózovými a tukovými emulziami.
      • Tuky sú najúčinnejším energetickým substrátom. Podávajú sa vo forme tukových emulzií.
      • Najdôležitejšie sú bielkoviny neoddeliteľnou súčasťou na stavbu tkanív, krvi, syntézu proteohormónov, enzýmov.
      • Soľné roztoky: jednoduché a zložité, sa zavádzajú na normalizáciu rovnováhy voda-elektrolyt a acidobázická rovnováha.
      • V komplexe parenterálnej výživy sú zahrnuté aj vitamíny, mikroelementy a anabolické hormóny.
    Viac informácií: Farmakologická skupina- Prostriedky na parenterálnu výživu.
  • Posúdenie stavu pacienta, ak je potrebná parenterálna výživa

    Pri vykonávaní parenterálnej výživy je potrebné brať do úvahy individuálne charakteristiky pacienta, povahu ochorenia, metabolizmus, ako aj energetické potreby tela.

    • Hodnotenie výživy a sledovanie primeranosti parenterálnej výživy.

      Cieľom je určiť typ a závažnosť podvýživy a potrebu nutričnej podpory.

      Nutričný stav v posledných rokoch sa hodnotí na základe stanovenia trofického alebo trofologického stavu, ktorý sa považuje za ukazovateľ fyzický vývoj a zdravie. Trofická insuficiencia sa zisťuje na základe anamnézy, somatometrických, laboratórnych a klinicko-funkčných ukazovateľov.

      • Somatometrické ukazovatele sú najdostupnejšie a zahŕňajú meranie telesnej hmotnosti, obvodu ramena, hrúbky záhybu kože a tuku a výpočet indexu telesnej hmotnosti.
      • Laboratórne testy.

        Sérový albumín. Pri jej poklese pod 35 g/l sa počet komplikácií zvyšuje 4-krát, mortalita stúpa 6-krát.

        Sérový transferín. Zníženie naznačuje vyčerpanie viscerálneho proteínu (norma je 2 g / l alebo viac).

        Vylučovanie kreatinínu, močoviny, 3-metylhistidínu (3-MG) močom. Zníženie kreatinínu a 3-MG vylučovaného močom naznačuje nedostatok svalových bielkovín. Pomer 3-MG/kreatinín odráža smerovanie metabolických procesov k anabolizmu alebo katabolizmu a účinnosť parenterálnej výživy pri úprave deficitu bielkovín (vylúčenie 4,2 μM 3-MG močom zodpovedá odbúravaniu 1 g svalových bielkovín).

        Kontrola koncentrácie glukózy v krvi a moči: výskyt cukru v moči a zvýšenie koncentrácie glukózy v krvi o viac ako 2 g/l si nevyžaduje ani tak zvýšenie dávky inzulínu, ako skôr zníženie množstvo podanej glukózy.

      • Klinické a funkčné ukazovatele: znížený turgor tkaniva, prítomnosť trhlín, edém atď.
  • Monitorovanie parenterálnej výživy

    Parametre na monitorovanie homeostázy počas kompletnej PN boli definované v Amsterdame v roku 1981.

    Monitoruje sa stav metabolizmu, prítomnosť infekčných komplikácií a nutričná účinnosť. Ukazovatele ako telesná teplota, pulzová frekvencia, krvný tlak a dychová frekvencia sa zisťujú u pacientov denne. Stanovenie základných laboratórnych parametrov sa u nestabilných pacientov vykonáva najmä 1–3x denne, s výživou v pred- a pooperačnom období 1–3x týždenne, pri dlhodobej PN - 1x týždenne.

    Osobitný význam sa pripisuje ukazovateľom charakterizujúcim primeranosť výživy - bielkoviny (dusík močoviny, sérový albumín a protrombínový čas), sacharidy (

    Alternatívna parenterálna výživa sa používa len pri nemožnosti enterálnej výživy (črevné fistuly s výrazným výtokom, syndróm krátkeho čreva alebo malabsorpcia, nepriechodnosť čriev a pod.).

    Parenterálna výživa je niekoľkonásobne drahšia ako výživa enterálna. Pri jeho vykonávaní je potrebné prísne dodržiavanie sterility a rýchlosti zavádzania prísad, čo je spojené s určitými technickými ťažkosťami. Parenterálna výživa spôsobuje značný počet komplikácií. Existujú náznaky, že parenterálna výživa môže potlačiť vlastnú imunitu.

    V každom prípade pri totálnej parenterálnej výžive dochádza k črevnej atrofii – atrofii z nečinnosti. Atrofia sliznice vedie k jej ulcerácii, atrofia sekrečných žliaz vedie k následnému deficitu enzýmov, stagnácii žlče, nekontrolovanému rastu a zmenám v zložení črevnej mikroflóry a atrofii lymfoidného tkaniva asociovaného s črevom.

    Enterálna výživa je fyziologickejšia. Nevyžaduje sterilitu. Zmesi enterálnej výživy obsahujú všetky potrebné zložky. Výpočet potreby enterálnej výživy a metodika jej realizácie sú oveľa jednoduchšie ako pri parenterálnej výžive. Enterálna výživa umožňuje udržiavať gastrointestinálny trakt v normálnom fyziologickom stave a predchádzať mnohým komplikáciám, ktoré vznikajú u pacientov v kritickom stave. Enterálna výživa vedie k zlepšeniu krvného obehu v čreve a podporuje normálne hojenie anastomóz po operáciách čriev. Preto vždy, keď je to možné, výber nutričnej podpory by mal uprednostňovať enterálnu výživu.