Obnova a údržba

priechodnosť dýchacích ciest

Príčiny obštrukcie horných dýchacích ciest
Potreba obnoviť a/alebo udržať priechodnosť dýchacích ciest vzniká v mnohých klinických situáciách spôsobených patológiou nielen dýchacieho systému (čo je celkom logické), ale aj iných životne dôležitých orgánov. Áno, zranenie a zápalové ochorenia mozgu sú veľmi často sprevádzané stratou vedomia a stratou schopnosti mozgového kmeňa udržiavať priechodnosť horných dýchacích ciest (URT).

Na zabezpečení priechodnosti horných dýchacích ciest sa podieľajú svaly jazyka, dna úst, hltana a hrtana. Každý zo štyroch účastníkov má svoj vlastný zdroj inervácie, z ktorých každý môže stratiť schopnosť zabezpečovať funkciu inervovaného orgánu. Na druhej strane v dôsledku lokálnych porúch (edém, krvácanie, plnohodnotná zápalová reakcia) môže pracovný orgán stratiť schopnosť reagovať na nervové impulzy.

Zápalové procesy v tkanivách obklopujúcich horné dýchacie cesty sú sprevádzané edémom slizničných a submukóznych vrstiev a zvýšeným prekrvením tkanív. Dôvodom týchto zmien je pôsobenie signálnych molekúl uvoľnených v reakcii na mikrobiálnu agresiu. To vedie k zúženiu priesvitu horných dýchacích ciest a zvýšené množstvo vytváraného hustého a veľmi viskózneho hlienu môže spôsobiť obštrukciu horných dýchacích ciest.

Ďalším mechanizmom narušenia priechodnosti horných dýchacích ciest je krvácanie do tkanív krku, ktoré vzniká najčastejšie po operáciách jeho orgánov. Nutne vedie k edému tkaniva (krv v medzibunkovom tkanivovom priestore je cudzia tekutina, spôsobuje uvoľnenie signálnych molekúl) a dysfunkcii tých orgánov, kde sa to stalo.

Pomerne zriedkavou, ale mimoriadne nepríjemnou príčinou blokády horných dýchacích ciest sú cudzie telesá hltana a hrtana. Veľmi často ide o kus jedla, aj keď nie sú vylúčené ani iné položky. Kus jedla (napríklad zle rozžutý kus mäsa), ktorý vstúpil do hltana a neprechádzal do pažeráka, celkom pevne zatlačí dýchací trakt, navyše pritlačí epiglottis k vchodu do hrtana, ktorý sa spoľahlivo uzavrie. vzduchová cesta. Cudzie telesá, ktoré prenikajú do hrtana a uviaznu v ňom, spravidla úplne neblokujú lúmen hrtana a ponechávajú určitú vôľu pre priechod vzduchu. Môžu však spôsobiť rozvoj vago-vagálneho reflexu, ktorý vedie k zástave srdca. Toto je prvé. Po druhé, pevné cudzie telesá (napríklad fragment škrupiny orech) môže prepichnúť sliznicu a submukózny hrtan a spôsobiť opuch jeho tkanív. Odstrániť toto cudzie telo predstavuje veľké ťažkosti.

Medzi dôvody, ktoré bránia zachovaniu priechodnosti horných dýchacích ciest za určitých podmienok (napríklad pri celkovej anestézii), patria ústavné znaky pacientov. Na prvom mieste týchto vlastností je krátky hrubý krk. „Našťastie“ v tomto prípade neexistujú žiadne diagnostické problémy - na stanovenie diagnózy stačí jednoduché vyšetrenie. Druhý dôvod diagnózy nie je taký jednoduchý - dlhý tŕňový výbežok druhého krčný stavec. Takýto proces zabraňuje predĺženiu hlavy pri rôznych manipuláciách zameraných na udržanie priechodnosti horných dýchacích ciest. Počas plánovanej práce môžete mať podozrenie na takúto funkciu, keď požiadate pacienta, aby si narovnal hlavu. Röntgenové vyšetrenie pomáha urobiť konečnú diagnózu. V prípade núdze čelí lekár nepríjemnej skutočnosti - hlava sa nenarovnáva a neexistuje spôsob, ako zistiť dôvody.

Klinická fyziológia obštrukcie

horné dýchacie cesty
Klinické a fyziologické zmeny pri porušení priechodnosti horných dýchacích ciest závisia od viacerých okolností. Pri zachovanom vedomí sa pacient inštinktívne snaží dať telu, krku a hlave polohu, ktorá uľahčuje dýchanie. Najčastejšie ide o sedenie s vystretým krkom a mierne predklonenou hlavou. Počas inhalácie dochádza k výraznej kontrakcii prednej svalovej skupiny krku, ktorá zmizne počas dychovej pauzy. Zaťaženie membrány sa prudko zvyšuje. Vákuujte hrudnej dutiny môže dosiahnuť hodnoty blízke maximu. Ventilácia pľúc je však znížená, ale zvyšuje sa venózny návrat a prietok krvi v pľúcach. Výsledkom týchto posunov je rast cievneho alveolárneho skratu. Keď sa spotreba kyslíka za týchto podmienok zvyšuje, hypoxia v dôsledku zníženej ventilácie pľúc postupuje tak v dôsledku zvýšenej práce dýchacích svalov, ako aj v dôsledku rastu skratu.

Pri absencii vedomia (stupor, kóma) nedochádza k ochrannej reakcii postojom, možno pozorovať len mierne otvorenie úst pri pokuse o nádych. Hypoxia zároveň rastie ako lavína.

Pri zachovanom spontánnom dýchaní u pacientov so stenotickou laryngitídou vedie svalové úsilie k zvýšeniu lineárna rýchlosť prietok plynu, tlak, pri ktorom bude podľa Bernoulliho zákona nízky a odparovanie kvapaliny z povrchu sliznice vysoké. To znamená, že sa zvyšuje potenie tekutiny z kapilár a sekrécia hlienu z priesvitu žliaz, hlien rýchlo vysychá, tvoria sa voľné chrasty, ktoré prenikajú svojimi „koreňmi“ do sliznice hrtana a zaberajú väčší objem ako hlien, z ktorého vznikli. Prekážka narastá.
Mechanizmy porušenia priechodnosti priedušiek.
Hlavným mechanizmom bronchiálnej obštrukcie je produkcia spúta ktorý je sám o sebe ochranný. Začína sa tvoriť v alveolách, keď sa pohybujete po tracheobronchiálnom strome, jeho objem sa zvyšuje v dôsledku produkcie bronchiálnych žliaz. Lumen priedušiek, v tomto poradí, klesá.
Vlastnosti bronchiálnej cirkulácie a jej úloha pri porušení priechodnosti priedušiek
Ďalší mechanizmus je spojený so zmenou objemu sliznice a submukóznej vrstvy, ktorá je spojená so zvláštnosťami bronchiálnej cirkulácie. V embryonálnom období sa bronchiálny kruh (!) krvného obehu začína rozvíjať ako súčasť pľúcneho kruhu. Ale v 19-23 týždňoch tehotenstva dochádza v obehovom systéme k globálnej reštrukturalizácii, v dôsledku čoho sa bronchiálne cievy stávajú súčasťou veľkého kruhu. „Pamäť“ zostáva na skoré štádium vaskulárneho vývoja vo forme bronchopulmonálnych vaskulárnych anastomóz s minimálnym prietokom krvi v dôsledku rovnosti intravaskulárneho tlaku v týchto systémoch. Avšak so zvýšením tlakového gradientu medzi pľúcnymi a bronchiálnymi cievami sa tento prietok krvi môže zvýšiť. Smer prietoku krvi je určený vyšším tlakom. Táto „vysypaná“ krv môže obsahovať signálne molekuly, ktoré prejavia svoju aktivitu v neporušenom, t.j. systém nie je poškodený primárnou patológiou, čím sa poškodzuje.

Periférna časť bronchiálneho kruhu je rozdelená na subepiteliálnu kapilárnu sieť a hlienový kapacitný systém.

Subepiteliálna kapilárna sieť predstavuje homogénny systém od začiatku dýchacieho traktu (v sliznici nosa) po jeho koniec (v sliznici dýchacích bronchiolov tretieho rádu), s výnimkou jedného znaku. Pre kapiláry nosovej sliznice sú charakteristické tzv Celkom fenestrácia, kapiláry tracheobronchiálneho stromu majú fenestráciu iba v oblasti neuroepiteliálnych teliesok. To znamená, že aktivita (alebo objem) výstupu tekutej časti krvi z kapilár s následným rozvojom edému tkaniva v nosových priechodoch je oveľa vyššia ako v tracheobronchiálnom strome. (V rýchlosti rozvoja edému nosovej sliznice asi nikto nepochybuje). Avšak (samozrejme, podľa zásady kazda rodina ma svoju ciernu ovcu) z tejto zásady existuje veľmi nepríjemná výnimka. U pacientov s bronchiálnou astmou je fenestrácia kapilár sliznice priedušiek rovnaká ako pri sliznici nosa, t.j. Celkom . To znamená, že edém slizničnej a submukóznej vrstvy priedušiek sa u týchto ľudí vyvíja veľmi rýchlo a je veľmi stabilný.

Slizničný kapacitný systém je sieť žíl, venulov, venóznych dutín a arteriovenóznych anastomóz. Tieto cievy sa líšia od bežných ciev dobre vyvinutými chlopňami, ktoré dokážu rýchlo uzavrieť a uzamknúť krv v cievach. Tento mechanizmus je pomenovaný bronchiálna erekcia. Mechanizmus vývoja tejto erekcie je reflexnej povahy. Reflexným spúšťačom je zvýšenie intrabronchiálneho tlaku. Realizácia reflexu trvá niekoľko sekúnd. Typický vývoj erekcie priedušiek sa pozoruje počas kašľa. Fyziologický význam tohto javu spočíva v spevnení steny priedušiek tak, aby nedochádzalo k prolapsu jednotlivých úsekov steny priedušiek (napríklad medzichrupavých priestorov) smerom von. Ako tento mechanizmus funguje (ak vôbec funguje) u pacientov s bronchiektáziami, nie je známe. Ale je známe, že u pacientov s bronchiálnou astmou funguje veľmi rýchlo, ale pomaly sa rieši. Naplnené cievy slizničného kapacitného systému sú poklesom priesvitu priedušiek a zvýšením aerodynamického odporu dýchania.
Bronchiálne svaly a priechodnosť priedušiek
Zmeny v tóne bronchiálnych svalov sa môžu vyskytnúť pod vplyvom rôznych faktorov. Najhrubším „faktorom“ je mechanické podráždenie slizničných receptorov, ktoré vedie k reflexnej kontrakcii svalov priedušiek. Podráždenie cholinergných receptorov a α-adrenergných receptorov zvyšuje tonus bronchiálnych svalov. Excitácia β-adrenergných receptorov vedie k aktívnemu zníženiu tohto tónu. Najviac nepredvídateľná zmena tonusu bronchiálnych svalov nastáva pod vplyvom signálnych molekúl, pretože medzi nimi dochádza k zvýšeniu aj zníženiu tonusu hladkých svalov. A keďže v kritickom stave dochádza k masívnemu lavínovitému uvoľneniu týchto mediátorov, môže nastať situácia, keď sa tonus svalov priedušiek dvoch susedných úsekov môže meniť rôznymi spôsobmi – jeden je kŕčovitý, druhý rozšírený. Vzniká bronchiálna dystónia, zhoršuje sa ich priechodnosť.

Pomerne dávno sa ukázalo, že bronchiálna motilita má peristaltický charakter. Ako sa však tento charakter mení v kritickom stave (t. j. s masívnym uvoľnením signálnych molekúl, ktoré spôsobujú viacsmernú zmenu tonusu bronchiálnych svalov), nie je známe. Logicky povedané, je jednoducho potrebné predpokladať, že bronchomotorická aktivita za takýchto podmienok nemôže zostať normálna, a preto sa musí zmeniť aj priechodnosť priedušiek.

Cudzie telesá a priechodnosť dýchacích ciest
Ďalším mechanizmom porušenia priechodnosti priedušiek sú cudzie telesá. Podľa ich lokalizácie sa rozlišujú cudzie telesá priedušnice (pevné a plávajúce, t.j. pohyblivé) a priedušky, častejšie vpravo. Cudzie telesá ľavých priedušiek sú pomerne zriedkavé a predstavujú značné diagnostické ťažkosti, pretože vo väčšine prípadov zostáva nejasné, aká sila bráni cudziemu telesu jednoducho preniknúť pozdĺž pokračovania priedušnice do pravého bronchu a spôsobiť jeho rolovanie pod významným uhlom doľava.

Najväčšie nebezpečenstvo predstavujú plávajúce cudzie telesá priedušnice, pretože keď sa pohybujú nahor (pri kašli alebo len pri aktívnom výdychu), sú schopné preniknúť do hrtana. Sú tu dve strašné nebezpečenstvá. Po prvé, ťažká blokáda dýchacích ciest so zvyšujúcou sa hypoxiou a pomalá smrť pacienta z tohto dôvodu. Po druhé, reflexná zástava srdca v dôsledku implementácie vago-vagálneho reflexu. Resuscitáciu v oboch prípadoch sťažujú ťažkosti s tracheálnou intubáciou, ktoré sú dané povahou cudzieho telesa.

Klinická fyziológia bronchiálnej obštrukcie
Hlavné klinické a fyziologické zmeny bronchiálnej obštrukcie sú spôsobené zvýšením aerodynamického odporu dýchania. To zase znamená zvýšenie zaťaženia dýchacích svalov a zníženie minútovej ventilácie pľúc. Záťaž sa zvyšuje tak na inspiračné, ako aj na exspiračné dýchacie svaly. Zároveň sa zvyšuje cena energie a kyslíka pri dýchaní. Ak pri pokojnom dýchaní zdravého človeka odoberajú dýchacie svaly 0,5 % srdcového výdaja, s fyzická aktivita- do 3%, potom pri ťažkých obštrukčných poruchách - do 15% srdcového výdaja sa využíva na zabezpečenie činnosti svalového aparátu hrudníka a ramenného pletenca.

Mechanizmus takéhoto zvýšenia absorpcie kyslíka a nosičov energie, ktorý sprevádza zvýšenie svalovej práce, nie je taký jednoduchý, ako sa na prvý pohľad zdá. Rast aerodynamického odporu dýchania spôsobuje (pravdepodobne reflexne) zvýšenie neurorespiračného impulzu smerujúceho z medulárneho dýchacieho centra (nachádza sa v predĺženej mieche) do bránicového dýchacieho centra (nachádza sa v segmentoch C 3 - C 5 miechy) . Sila tohto impulzu sa dá určiť meraním P 100, t.j. tlak (alebo skôr zriedenie) v horných dýchacích cestách počas prvých 100 milisekúnd nádychu. Moderné vybavenie to umožňuje v rámci štandardného štúdia respiračných funkcií. O zdravých ľudí P 100 \u003d - 2 ± 0,5 cm vody. Zvýšenie tohto ukazovateľa (zvýšenie zriedenia) znamená zvýšenie kontrakcie bránice.

Ani tu však nie je všetko jednoduché. Po prvé, bránicovým centrom nie je len bránicový nerv, ale je funkčne spojený s neurónmi hrudnej miechy, ktoré inervujú svaly hrudníka. Čím silnejší je impulz, tým viac „dostanú“ nižšie položené neuróny, tým silnejšie budú príslušné svaly pracovať a aktívnejšie absorbovať kyslík a nosiče energie. Po druhé, v blízkosti bránicového centra dýchania sa tvoria neuróny brachiálny plexus ktorý inervuje svaly ramenného pletenca. Silný neurorespiračný impulz bude tiež excitovať tieto neuróny, čo povedie ku kontrakcii zodpovedajúcich svalov. Od pradávna boli tieto svaly považované za pomocné dýchacie svaly, hoci „pomoc“ pri ich kontrakcii v procese dýchania spočíva najmä v absorpcii kyslíka a nosičov energie potrebných pre akékoľvek napätie (nehovoriac o kritickom stave) do iných. životne dôležité orgány.

Pokles minútovej ventilácie pľúc nastáva nerovnomerne. U pacientov s cudzími telesami priedušiek v dôsledku lokálneho bronchospazmu, úplná blokáda bronchus s rozvojom atelektázy zodpovedajúceho úseku pľúc. Blokáda priedušiek spútom je zriedka úplná, ale vždy sa líši v rôznych zónach pľúc, čo závisí od možností takzvaného tracheobronchiálneho čistenia týchto zón. Spodné zóny majú tendenciu byť menej čisté ako horné, čo nie je spôsobené tu prúdiacim spútom (je príliš viskózny na prúdenie), ale skorším exspiračným uzáverom dýchacích ciest (ECDA) v porovnaní s hornými zónami.

Zvýšená práca dýchacích svalov v kombinácii so zhoršenou priechodnosťou dýchacích ciest a včasným ECDP vedie k výrazným výkyvom vnútrohrudného tlaku a kolísaniu venózneho návratu v závislosti od fázy dýchacieho cyklu. Výsledkom sú ventilačno-perfúzne poruchy s poklesom PaO 2 a zvýšením cievneho alveolárneho skratu, t.j. progresia hypoxie. Okrem toho treba pamätať na to podtlaku v hrudnej dutine pri nádychu sa prenáša do CVP, čo je rizikový faktor vzduchovej embólie pri katetrizácii centrálnych žíl systému hornej dutej žily.
Metódy na obnovenie a udržanie priechodnosti

horné dýchacie cesty
Obnova priechodnosti horných dýchacích ciest po prvé závisí od príčin tých, ktorí ju porušili, a po druhé, treba začať s jednoduchými metódami a prejsť na zložité a spoľahlivé.
Odstránenie cudzích telies
V prípade upchatia horných dýchacích ciest cudzím telesom je potrebné ho odstrániť (kto by pochyboval?!). Spôsob odstránenia závisí od lokalizácie cudzieho telesa a v niektorých prípadoch aj od „výzbroje“ ošetrujúceho lekára. Keď je telo lokalizované v hltane, je najjednoduchšie ho odstrániť pomocou laryngoskopu a nejakej spoľahlivej svorky. Na to je najvhodnejší kliešť. Ak tieto nástroje nie sú k dispozícii, odporúča sa použiť Heimlichovu techniku ​​- najprv zdvihnúť ruky pacienta (v nádeji, že sa zachová čiastočná priechodnosť dýchacích ciest a takto je možné poskytnúť pacientovi aspoň malý nádych). ), potom položte päsť do epigastrickej oblasti pacienta, druhú ruku položte na prvú. Potom ostrým pohybom zatlačte päsťou do žalúdka pacienta a oboma predlaktiami stlačte spodnú časť hrudníka. Takýto pohyb zabezpečí pacientovi prudký výdych a prúd vydychovaného vzduchu vyrazí kúsok jedla z hrdla. Ak sa táto technika ukáže ako neúčinná, je potrebné vstúpiť do hrdla dvoma prstami pracovnej ruky, chytiť cudzie teleso a odstrániť ho. Táto práca zvyčajne trvá menej ako minútu, ale tento krátky čas zachraňuje život pacienta.

Odstránenie cudzieho telesa z hrtana (to však už nie sú horné dýchacie cesty) je pomerne zložitá manipulácia pomocou bronchoskopu, vyžadujúca si príslušné zaškolenie a skúsenosti lekára.

Vzduchové kanály pri udržiavaní priechodnosti dýchacích ciest
Technika zameraná na obnovenie priechodnosti horných dýchacích ciest, ktoré nie sú blokované cudzím telesom, a v súčasnosti nazývaná Safarova trojitá technika, zahŕňa extenziu hlavy v atlanto-okcipitálnom skĺbení, vysunutie dolnej čeľuste a otvorenie úst. . Pri poranení krčnej chrbtice pacienta je extenzia hlavy vylúčená a trojitá technika sa zmení na dvojitú. Najlepšie je vykonať príjem v stoji za hlavou ležiaceho pacienta. Štyrmi prstami (II-V) chytia spodnú čeľusť zozadu v jej rohoch a prvým - z hornej strany tela na každej strane. Čeľusť je potom uvoľnená a ťahá ju dopredu a dole. Súčasne sa otvoria ústa, jazyk sa vzdiali od zadnej steny hltana a horné dýchacie cesty sa stanú priechodnými. dlho nie je možné udržať spodnú čeľusť v tejto polohe - je to energeticky náročná práca. Ďalším krokom preto bude zavedenie vzduchového potrubia.

Podľa miesta vpichu sa rozlišujú orofaryngeálne a nazofaryngeálne dýchacie cesty. Orofaryngeálne kanály sú plocho zakrivené. Na ich zavedenie potrebujete zakrivenú špachtľu, ktorá naberie a zdvihne koreň jazyka, čím uvoľní priestor pre vzduchové potrubie. Vzduchovod sa zasúva konvexnou stranou k podnebiu, jeho vnútorný koniec by sa mal nachádzať v hltane nad vstupom do hrtana. Pri absencii špachtle je potrebné zatlačiť dolnú čeľusť dopredu, vložiť vzduchový kanál do ústnej dutiny konvexnou stranou k jazyku, potom otáčaním vzduchového kanála okolo pozdĺžnej osi o 180 ° prejsť do ústnej dutiny. hltanu. Táto technika je plná úzkosti uzdičky jazyka.

Orofaryngeálne dýchacie cesty nezbavujú lekára potreby podopierať pacientovu dolnú čeľusť vysunutú dopredu. Nazofaryngeálne, t.j. vzduchový kanál zavedený do hltana cez nos je o niečo spoľahlivejší ako orofaryngeálny.

Nosohltanové kanáliky sú okrúhle v priereze a zakrivené na dĺžku. Zavádzajú sa cez dolný nosový priechod tak, že vnútorný koniec sa nachádza v hltane nad vchodom do hrtana. Pri tejto manipulácii sú možné dve komplikácie rôzneho stupňa nebezpečenstva.

Po prvé, trauma ciev nosovej sliznice, po ktorej nasleduje krvácanie, plné aspirácie krvi. Aby sa predišlo týmto problémom, nosová sliznica by mala byť ošetrená nejakým α-adrenergným agonistom (napríklad naftyzínom) a samotný vzduchový kanál by mal byť namazaný vazelínovým olejom.

Po druhé, trauma sliznice zadnej steny hltanu s jej penetráciou do submukóznej vrstvy hltanu. Vytvára sa takzvaný falošný retrofaryngeálny priechod. Pri faryngoskopii nebude vzduchové potrubie viditeľné - je uzavreté sliznicou hltanu. Táto komplikácia je nebezpečnejšia ako predchádzajúca, pretože. zápal, ktorý sa tu vytvoril, sa môže šíriť dole do mediastína. Aby sa predišlo týmto problémom, vzduchové potrubie vyrobené z moderného materiálu by sa malo na niekoľko sekúnd spustiť horúca voda. Vzduchový kanál, ktorý sa stal mäkkým, zopakuje všetky vlastnosti dolného nosového priechodu a nepoškodí sliznicu. Ak sa komplikácia napriek tomu vyvinula, je potrebná inhalačná liečba a pri podozrení na zápal nebude zbytočná antibiotická liečba.

Spoľahlivejšie sa priechodnosť horných dýchacích ciest stabilizuje pomocou takzvanej laryngeálnej masky, alebo laryngeal mask air duct (LMV). Štrukturálne ide o okrúhly vzduchový kanál, na ktorého distálnom konci je špeciálna manžeta určená na zakrytie vonkajšej strany hrtana. V súčasnosti sú už vytvorené vzduchovody so zabudovaným drenážnym žľabom, vzduchovody vystužené drôtom, ako aj laryngeálna maska ​​vybavená monitorom z tekutých kryštálov, ktorá umožňuje detailne vizualizovať proces intubácie.

Zavedenie LMA si vyžaduje určitú zručnosť (ako však každá manipulácia na udržanie priechodnosti horných dýchacích ciest). Pacientovi sa odporúča ležať so zdvihnutou hlavou a mierne ohnutým krkom. Odstráňte vzduch z manžety masky. Otvorte pacientove ústa, vložte masku do úst a posúvaním pozdĺž podnebia a zadnej časti hltanu dosiahnite odpor, ktorý naznačuje, že maska ​​dosiahla vstup do pažeráka. Nafúknite manžetu, zafixujte hadičku. Správne nainštalovaný LMV nielenže izoluje dýchací systém od aspirácie žalúdočného obsahu pri spontánnom dýchaní, ale umožňuje aj ventiláciu pod tlakom až do 20 cm vodného stĺpca a u niektorých typov až do 60 cm.

Tracheálna intubácia
Napriek tomu je najspoľahlivejšou metódou udržania priechodnosti horných dýchacích ciest a izolácie dýchacieho systému od tráviaceho systému tracheálna intubácia. Vykonáva sa až na veľmi zriedkavé výnimky pod kontrolou laryngoskopie.

V súčasnosti bolo navrhnutých mnoho druhov laryngoskopov, ktoré sa navzájom líšia nielen vzhľadom, ale aj batériami, osvetľovacími systémami, typmi lopatiek a spôsobom vizualizácie hrtana.

Rôzne laryngoskopy

Ako batérie môžu byť bežné domáce batérie rôznych veľkostí, dobíjacie batérie, ako aj systémy na pripojenie k elektrickej sieti. Každý typ má svoje pozitívne a negatívne stránky. Súčasný preferovaný systém osvetlenia je systém s optickými vláknami s LED žiarovkami.

Čepele sa vyznačujú svojim vzhľadom - rovný a zakrivený - a veľkosťou. Vzhľad čepele je dôležitý pre techniku ​​tracheálnej intubácie, ktorá je popísaná nižšie. Priame lopatky sú dosť monotónne - len malá časť ich distálneho konca je zakrivená nahor, aby sa uľahčilo nadvihnutie epiglottis. Zakrivené čepele sú rozmanitejšie.

Najbežnejšia a dosť stará („podľa veku“) - čepeľ Macintosh má meniaci sa polomer zakrivenia so zväčšením jej distálnej časti. Táto čepeľ sa úspešne používa dodnes. Čepeľ s konštantným polomerom zakrivenia sa prakticky nepoužíva kvôli nepríjemnostiam pri vizualizácii hrtana. V posledných rokoch bola navrhnutá čepeľ s klesajúcim polomerom zakrivenia v distálnej časti (čepeľ D-BLADE). Táto čepeľ má okrem iného bočný vodiaci kanál na zavedenie katétra na odsávanie nežiaduceho obsahu z hltana.

Trochu odlišné od všetkých čepelí McCoy. Má pohyblivú distálnu časť, ktorej polohu mení intubátor pomocou špeciálnej páky. Zakrivenie distálnej čepele sa teda môže ľubovoľne meniť.

V posledných rokoch sa zmenil spôsob vizualizácie hrtana - objavili sa videolaryngoskopy vybavené videokamerou a umožňujúce vidieť hrtan na obrazovke monitora. Moderné prístroje majú vzdialené (t.j. umiestnené nie na tele laryngoskopu) monitory s programom na zaznamenávanie manipulácií.

Technika tracheálnej intubácie

Tracheálna intubácia je možno jednou z najčastejších manipulácií, ktoré musí anestéziológ-resuscitátor vykonávať. Pri jeho vykonávaní musíte dodržiavať určité pravidlá.

Po prvé, poloha pacienta. Najjednoduchší spôsob vykonávania intubácie je v polohe pacienta na chrbte, aj keď pri určitých indikáciách a zručnostiach je možná aj v iných polohách pacienta – v sede alebo v ľahu na boku. Pod hlavu sa odporúča dať hustý vankúš hrubý 8-10 cm - takzvaná vylepšená jacksonská poloha. Správne položenie bude také, pri ktorom horizontálna línia prechádzajúca vonkajším otvorom zvukovodu smeruje k prednej ploche hrudníka. Keď je hlava v tejto polohe vystretá, je možné kombinovať osi troch dutín, ktoré bežne navzájom prebiehajú v rôznych uhloch: osi úst, hltana a hrtana.

Po druhé, laryngoskop musíte vziať do ľavej ruky: všetky lopatky majú kanál alebo priestor na vloženie trubice vpravo. Hlava pacienta musí byť uvoľnená oboma rukami a opatrne, bez násilného pohybu, aby nedošlo k poškodeniu krčnej chrbtice. Pri hrubom a nútenom predĺžení sa môže zlomiť dlhý tŕňový alebo odontoidný výbežok druhého krčného stavca. U pacientov s traumou cervikálny chrbtice, tento pohyb sa neodporúča - môžete získať sekundárne posunutie poškodených stavcov a zraniť krčnú miechu. Neohnutá hlava musí byť v tejto polohe držaná pravou rukou, pričom dvoma prstami - druhým a tretím - treba otvoriť ústa pacienta.

Po tretie, starostlivé vloženie čepele laryngoskopu do úst a hltanu. Jazyk sa musí čepeľou tlačiť dopredu a doľava a otvára sa prvý orientačný bod - jazylka mäkkého podnebia na pozadí zadnej steny hltana. Posúvajúc čepeľ ďalej, rozdeľujeme sa s prvým orientačným bodom, ale zostávame pri jeho pozadí. Zdvihnutím jazyka a spodnej časti ústnej dutiny prejdeme k druhému orientačnému bodu - epiglottis. Visí zhora nadol. Pri práci s rovnou čepeľou ju treba zospodu nabrať a potom sa otvorí najdôležitejší orientačný bod - hlasivky. Sú biele a tvoria rovnoramenný trojuholník so základňou 2-2,5 krát kratšou ako strany.

Keď sa laryngoskopia vykonáva postupne, existujú štyri možnosti vizualizácie hrtana, známe ako zobrazovacie stupne Cormak-Lehane. Prvý stupeň - je jasne viditeľná celá (alebo takmer celá) hlasivková štrbina. Druhý stupeň - horná časť epiglottis je viditeľný a za ním - zadné (arytenoidné a sfénoidné) chrupavky hrtana. Hlasivky sa za epiglottis len hádajú. Tretí stupeň - je viditeľná iba epiglottis, presnejšie jej vrchol. Hlasivková štrbina nie je viditeľná a nie je uhádnutá. Štvrtý stupeň - dokonca ani epiglottis nie je viditeľná. Intubácia štandardným spôsobom sa v takýchto prípadoch javí ako takmer neriešiteľná úloha.

Technika tracheálnej intubácie pomocou zakrivenej čepele spočíva v zdvíhaní epiglottis stlačením zobáka čepele na hyoidno-epiglotické väzivo - epiglottis sa akoby zospodu prilepí na distálnu časť čepele a otvorí vstup do hrtanu. V tomto prípade sú receptory spodného povrchu sliznice epiglottis neporušené - pravdepodobnosť vzniku nežiaducich reflexných reakcií je nižšia.

Na uľahčenie posledného štádia intubácie - zavedenia endotracheálnej trubice - sa odporúča zaviesť do trubice stabilizačný tŕň, ktorý možno ohnúť do požadovaného uhla, čím sa uľahčí zavedenie trubice. Pri náročných intubáciách možno použiť rôzne vodiče z optických vlákien, ktoré sa zavedú do priedušnice a potom sa na ne navlečie hadička.

Ak je potrebné intubovať pacienta ležiaceho na boku (a takéto situácie, aj keď vzácne, sa stávajú), musíte v prvom rade venovať pozornosť položeniu pacienta. Jeho hlava by mala byť položená tak, aby nedošlo k bočnému prehnutiu krčnej chrbtice, t.j. je potrebné dať pod ňu vankúš vhodnej hrúbky. Po svalovej relaxácii ťažké svaly jazyka a dna úst posúvajú hrtan nadol, zo sagitálnej polohy do inferolaterálnej. Práve tam, „dole“, by ste ho mali nájsť pri laryngoskopii. Endotracheálna trubica s vloženou mandrinou by mala byť ohnutá pod uhlom 135 ° nad manžetou. Napodiv, pacienti s tenkým dlhým krkom predstavujú viac ťažkostí pri intubácii ako krátkym krkom.

Tracheálna intubácia cez nos je náročnejšia ako cez ústa. Rúrka sa zavedie cez dolný nosový priechod do hltana a až potom sa vykoná laryngoskopia. Rúrka, opúšťajúca spodnú choanu, ide priamo do pažeráka. Existujú dva spôsoby, ako zmeniť jeho smer. Najprv použite špeciálne kliešte Meigill, ktoré uchopia hadičku a zavedú ju do hrtana. Teraz sa navrhuje ich modifikácia - kliešte Boedeker, ktoré sú podľa autorov z funkčného hľadiska pohodlnejšie. Po druhé, môžete zmeniť polohu pacienta: pod lopatky vložte hrubý vankúš s hrúbkou 8-10 cm a pod hlavu s hrúbkou 12-15 cm. V dôsledku toho sa nezmenia iba vonkajšie obrysy hornej časti tela (a mierny predklon hlavy, krku a hornej tretiny chrbtice), ale aj priebeh vnútorných ciest - hltana a hrtana. Rúrka, ktorá opúšťa nosný priechod, sa posiela do hrtana. V extrémnych prípadoch možno tento smer korigovať ľahkým tlakom zvonku na hrtan. Najjednoduchšie je intubovať cez nos a bez akýchkoľvek ďalších nástrojov v sede pacienta, vyžaduje si to však špeciálne indikácie.

Komplikácie tracheálnej intubácie

Ak pri poslednom pohybe laryngoskopie (vyzdvihnutie epiglottis) prejde čepeľ príliš hlboko, môžete skončiť za hrtanom a potom buď hypofarynxom (oválnym otvorom s dlhou horizontálnou osou) alebo vstup do pažeráka - otvorí sa okrúhly otvor. V každom prípade musíte čepeľ opatrne posunúť smerom von - hlasivková štrbina bude v zornom poli, do ktorej musíte vložiť endotracheálnu trubicu a prejsť ju doprava a pod čepeľ.

Čo nerobiť počas intubácie. Po prvé, čepeľou sa nemôžete oprieť o zuby, t.j. laryngoskop nemôžete použiť ako páku s oporným bodom na zuboch. Je potrebné zdvihnúť jazyk a dno úst, nespoliehať sa na zuby, pomocou „zdvíhacej sily“ vlastnej ľavej ruky. V opačnom prípade budú zuby nevyhnutne poškodené alebo nahrubo odstránené. Po druhé, je veľmi nebezpečné zaviesť endotracheálnu trubicu bez toho, aby ste mali pred sebou hlavný orientačný bod – hlasivkovú štrbinu. Následky môžu byť rôzne.

Najbezpečnejším dôsledkom je intubácia pažeráka. Slovo "bezpečné" je v úvodzovkách, pretože bezpečné dôsledky v intenzívna starostlivosť sa tak nestane a tracheálna intubácia sa týka metód intenzívnej starostlivosti. Pri „vetraní žalúdka“ plyn vháňaný do žalúdka vytlačí obsah žalúdka, samozrejme, do hltana, odkiaľ prenikne do priedušnice – dôjde k aspirácii chemicky aktívneho obsahu žalúdka a následne k vývinu bronchospazmu a poškodenia alveolárneho epitelu. Akútne poškodenie pľúc (ALI) sa začne prejavovať v priebehu niekoľkých minút, no najskôr si ho nemusí všimnúť. O pár desiatok minút sa na klinike ALP prejaví v plnej sile – „nevysvetliteľná“ hypoxia, krepitantné pískanie na pozadí oslabeného vezikulárneho dýchania pri auskultácii pľúc.

Diagnostikovať takúto intubáciu nie je vždy jednoduché – keď “ dychový objem» mechanická ventilácia žalúdka viac ako liter, nafúknutý žalúdok posunie bránicu nahor a zníži objem bazálnych úsekov pľúc. Auskultačný obraz v tomto prípade možno interpretovať ako oslabené vezikulárne dýchanie. Pre správna diagnóza Rozhodujúci význam má ďalší zvukový jav - bublavý zvuk unikajúci okrem hadičky aj z pažeráka. Toto je spoľahlivý dôkaz intubácie pažeráka. Táto komplikácia sa vyskytuje, žiaľ, pomerne často, no pri včasnej diagnóze sa zaobíde bez nebezpečných následkov. Pre následnú správnu intubáciu je potrebné vziať iba čistú hadičku.

Nebezpečnejšou komplikáciou – našťastie dosť zriedkavou – je intususcepcia epiglottis do hrtana. Vyskytuje sa spravidla u starších ľudí, u ktorých sa hrtan nachádza v zadnom svahu. Rovina vstupu do hrtana tvorí ostrý predno-horný uhol s frontálnou rovinou. Závesná epiglottis má v takýchto prípadoch dorzálno-kaudálny smer. Zachytenie priamou čepeľou môže byť veľmi ťažké a ak je navyše zle vizualizované, intususcepcia je celkom možná.

Ak k tomu dôjde - intususcepcia epiglottis - potom následky závisia od dĺžky pobytu epiglottis v dutine hrtana a stupni poruchy krvného obehu v nej. Predĺžená ischémia epiglottis môže byť sprevádzaná postischemickou epiglotitídou, prejavujúcou sa ťažkým edémom epiglottis, uzatvárajúcim vchod do hrtana. Klinika sa podobá akútnej stenóznej laryngitíde, ale na rozdiel od druhej sa zápal šíri nie pozdĺž vnútorných, ale pozdĺž vonkajších vrstiev priedušnice, t.j. vedie k rozvoju mediastinitídy, ktorá je oveľa ťažšie liečiteľná ako tracheobronchitída. Úmrtnosť, respektíve, je oveľa vyššia.

Ďalšou veľmi nebezpečnou komplikáciou slepej intubácie je mediastinálna intubácia. Endotracheálna trubica vstupuje do mediastína cez pyriformný sínus, zvyčajne pravý. Lekár zvyčajne nepociťuje žiadny zvláštny odpor voči trubici. Pri absencii dýchacích zvukov v pľúcach počas pokusu o mechanickú ventiláciu sa diagnostikuje intubácia pažeráka a pokus o intubáciu sa opakuje. Včasná diagnóza tejto komplikácie môže byť vykonaná na základe emfyzému krčných tkanív, ale na to musí existovať dôvod (alebo túžba bez dôvodu) na palpáciu krku. Neskorá diagnóza sa robí na základe „neprimeranej“ hypertermie po relatívne jednoduchej operácii, sťažností na bolesti na hrudníku, ktoré nesúvisia s dýchaním (ale nemusia súvisieť) a rádiografického obrazu charakteristického pre mediastinitídu. Diagnóza stanovená 12 hodín po mediastinálnej intubácii je zlým prognostickým znakom.

Komplikácie typické pre štádium prechodu endotracheálnej trubice cez nosový priechod pri transnazálnej intubácii sú rovnaké ako pri zavedení nazofaryngeálnej dýchacej cesty, avšak endotracheálna trubica môže preniknúť oveľa hlbšie ako dýchacia cesta – do mediastína. Metódy prevencie, diagnostiky a liečby sú rovnaké.

Samozrejme, komplikácií tracheálnej intubácie je oveľa viac, tu sú uvedené len tie najnebezpečnejšie.

Neúspešná intubácia

Intubácia sa nazýva náročná, ak skúsený anesteziológ vyžaduje viac ako dva pokusy o intubáciu jednou čepeľou, výmena čepele alebo použitie pomocných zariadení (bugies atď.) alebo alternatívna technika po neúspešnej intubácii priamou laryngoskopiou. Tri neúspešné pokusy skúseného klinického odborníka sú už neúspešnou intubáciou. Miera neúspešných intubácií je nepriamo úmerná skúsenostiam lekára, ale aj u tých najskúsenejších je to možné. Prinajmenšom ťažká intubácia sa dá predpovedať aj jednoduchým vyšetrením pacienta. Krátky hrubý krk, obmedzená extenzia hlavy (nehovoriac o jej fixácii v dôsledku rozvinutej osteosklerózy krčnej chrbtice), obmedzené (nie viac ako 2 cm) otvorenie úst, veľký edematózny jazyk. To všetko by malo upozorniť lekára.

Hodnotenie stavu ústnej dutiny sa vykonáva podľa Mallampatiho stupnice. Mallampati trieda 1 znamená, že mäkké podnebie, hltan, jazylka a zadná stena hltana sú zreteľne viditeľné, keď sú ústa otvorené. 2. stupeň - viditeľné je mäkké podnebie, hltan a jazylka. Trieda 3 - mäkké podnebie a základ jazylky. Stupeň 4 - je viditeľné iba tvrdé podnebie. Táto stupnica koreluje s už spomínanou Cormak-Lehaneovou stupnicou, no oveľa jednoduchšie sa hodnotí. Stupne 3 a 4 na oboch stupniciach oprávňujú ťažkosti s intubáciou.

Ak druhý pokus o intubáciu priedušnice zlyhá, treba zistiť, či je možné pacienta ventilovať cez masku. Ak je to možné, uvádza sa stav: "Nemôžem intubovať, ale môžem ventilovať." Ďalšie opatrenia je možné vykonať až po nútenej ventilácii pacienta a odstránení hypoxie. Akcie sú rozdelené do niekoľkých „plánov“. Plán A je ďalším pokusom o intubáciu. Ak zlyhá, vykoná sa plán B – použije sa LMW. Pri úspešnom umiestnení sa musí rozhodnúť, či je možné vykonať tracheálnu intubáciu hadičkou cez LMA alebo či je možné operáciu vykonať bez intubácie. Ak inštalácia laryngeálnej masky nie je úspešná (alebo jednoducho neexistuje), môžete použiť kombináciu pažerákovo-tracheálnej kombi-trubice ako súčasť toho istého plánu.

Použitie kombinovanej trubice

V roku 1987 ju navrhol Michael Frass, profesor z Univerzitnej nemocnice vo Viedni, pre zdravotnícky personál, ktorý nemá skúsenosti s konvenčnou endotracheálnou intubáciou. Konštrukčne je combitube trubica s dvojitým lúmenom a dvoma manžetami na vytvorenie tesnenia a ochranu dýchacích ciest pred aspiráciou. Dlhšia modrá trubica je pažerák, ktorý má uzavretý koniec s 8 bočnými prieduchmi medzi dvoma manžetami. Tracheálny kanál má otvorený koniec - ako endotracheálna trubica.

Kombinovaná trubica sa zavádza naslepo, bez laryngoskopu, zvyčajne s hlavou pacienta v „neutrálnej“ polohe. Takmer všetky takéto vloženia povedú k vstupu trubice do pažeráka (97 – 98 %). Overenie polohy sa vykonáva auskultáciou pľúc, ako pri endotracheálnej intubácii. Kombinovaná trubica sa zasúva, kým sa dva čierne krúžky (značky hĺbky) nenachádzajú medzi zubami alebo ďasnami obete. Ak je trubica zasunutá príliš hlboko, ventilácia bude neúspešná, pretože hltanový balónik zablokuje vstup do priedušnice. Vstreknite odporúčaný objem vzduchu (zvyčajne 80 ml) do veľkej, proximálnej (hltanovej) manžety pomocou dodanej 140 ml injekčnej striekačky cez modrý kontrolný balónik, kým manžeta neprilieha. Malá distálna manžeta sa potom nafúkne dodanou injekčnou striekačkou cez biely kontrolný balónik. Zvyčajne sa táto manžeta (objem 20 ml) nafúkne v pažeráku - vytvorí sa bariéra proti vdýchnutiu žalúdočného obsahu a roztiahnutiu žalúdka.

Cez modrý kanál je potrebné spustiť ventiláciu pľúc s povinnou auskultatívnou kontrolou. Ak počujete zvuky dýchania, ventilácia by mala pokračovať. Ak nepočujete žiadne šelesty, kombinovaná trubica je v priedušnici, ventilácia by mala pokračovať cez priehľadný kanál. Je potrebné znova počúvať zvuky cez pľúca, aby ste sa uistili, že rozhodnutie je správne.

Na vybratie kombinovanej trubice najprv vyfúknite veľkú manžetu, potom malú (pomocou dodaných striekačiek), a potom trubicu vyberte.

Kontraindikácie použitia combitube: obštrukcia dýchacích ciest spojená s cudzím telesom, slizničný edém alebo laryngospazmus; poranenie pažeráka; nenarušený faryngálny reflex; preukázané ochorenie pažeráka (vrátane hiátovej hernie); otrava žieravinami alebo žieravinami; pacientov s výškou menšou ako 122 cm.

Ak je operácia naliehavá, môže sa vykonať pomocou kombinovanej trubice. O osude plánovanej operácie sa musí rozhodnúť individuálne, zrušenie operácie nevynímajúc.

Intubácia s fibrooptickým bronchoskopom

Ak zlyhá plán B, odporúča sa prejsť na plán C - tracheálna intubácia s fibrooptickým bronchoskopom: endotracheálna trubica sa nasadí na trubicu bronchoskopu, zavedie sa do priedušnice, bronchoskop sa odstráni. Ak táto intubácia zlyhá, možno sa pokúsiť o retrográdnu intubáciu. Priedušnica sa prepichne hrubou ihlou cez krikotyroidnú membránu, cez lúmen ihly sa zdola nahor prevlečie dostatočne elastická rybárska šnúra, ktorá musí prejsť cez hlasivku do hltana, odkiaľ sa pomocou laryngoskopu vyberie a akúkoľvek svorku. Na vlasec sa ako vodič nasadí endotracheálna trubica, ktorá sa cez tento vodič zasunie do priedušnice. Ihla spolu s rybárskou líniou sa odstráni. Nesnažte sa pretiahnuť vlasec cez ihlu - môžete z neho odrezať časť, ktorá zostane v priedušnici.

Každému prechodu z jedného plánu na druhý musí predchádzať spoľahlivé vetranie pľúc. Ak aj tento plán zlyhá, alebo je hneď od začiatku diagnostikovaný stav „Nemôžem intubovať a nemôžem ventilovať“, je deklarovaná práca podľa plánu D: chirurgický prístup do dýchacích ciest.

Plán D alebo operácia zúfalstva

Najlogickejší spôsob, ako to urobiť, je pomocou štandardného koniotómu. Ide o zakrivený dutý oceľový vodič (druh krivej hrubej ihly), cez ktorý je nasadená hadička z plastu (každá firma má svoj materiál), zakončená štandardným konektorom na pripojenie k respirátoru alebo anestetickému prístroju. Technika koniotómie je pomerne jednoduchá: nad membránou krikotyroidu sa urobí kožný rez dlhý maximálne 2 cm, naznačená membrána sa obnaží a prepichne koniotómiom. Vodič sa odstráni, koniotomická trubica zostane v priedušnici a zafixuje sa. Kožná rana je šitá.

Ak nie je koniotóm, možno vykonať operáciu zvanú laryngofissúra: po odkrytí krikotyroidnej membrány sa táto prereže úzkym (najlepšie oftalmickým) skalpelom, cez vzniknutý otvor sa zavedie tracheostomická kanyla alebo tenká endotracheálna trubica. priedušnica (čo je, samozrejme, horšie).

Ak to nie je možné, môžete prepichnúť priedušnicu cez krikotyreoidnú membránu hrubou ihlou, zaviesť cez ňu najhrubší katéter (môžete podkľúčový - 1,4 mm) a spustiť ventiláciu pľúc pomocou vysokofrekvenčného respirátora.

Môžete samozrejme vykonať klasickú tracheostómiu, ale čas od rozhodnutia po zavedenie kanyly do priedušnice a začiatok ventilácie by nemal byť dlhší ako minúta. A ani v tomto prípade, ak sa pacient nedá ventilovať cez masku, nie je zaručené, že pacient nebude mať v budúcnosti neurologický deficit.

Metódy obnovy a údržby

priechodnosť priedušiek
Obnova a udržanie priechodnosti takzvaných dolných dýchacích ciest, čiže tracheobronchiálneho stromu, je spravidla náročná úloha, ktorej realizácia závisí od príčin poruchy priechodnosti. Najvzácnejšou príčinou je cudzie teleso.

Ako už bolo uvedené, cudzie telesá sa najčastejšie dostávajú do systému pravého hlavného bronchu - dolného laloku alebo priedušiek stredného laloku. Prienik cudzích telies do systému ľavého hlavného bronchu je veľmi zriedkavý jav, ťažko diagnostikovateľný a ich odstránenie je veľmi náročná úloha.

Táto práca sa vykonáva pri bronchoskopii s použitím v súčasnosti fibrobronchoskopu v celkovej anestézii. Pri dlhom pobyte tela v prieduške je potrebný závažný aerosólový prípravok na zriedenie spúta ležiaceho na vrchu tela, zastavenie bronchospazmu a zníženie prekrvenia sliznice. Na zníženie krvnej náplne sliznice má zmysel liečiť bronchiálnu sliznicu α-agonistom, potom sa cudzie teleso stane mobilnejším. Po odstránení cudzieho telesa je tiež potrebné vykonať úplný priebeh respiračnej terapie.
Aerosólová terapia
Blokáda tracheobronchiálneho stromu spútom sa vyskytuje takmer pri všetkých ochoreniach dýchacieho systému - od jednoduchého zápalu až po traumu s porušením integrity hrudníka. Spútum je vo väčšine prípadov husté, viskózne, dobre fixované na bronchiálnu sliznicu. Jeho odstránenie je energeticky náročná záležitosť. Samotná energia riasinkového epitelu nestačí. Ani energia impulzu kašľa nestačí. Je potrebné zmeniť vlastnosti spúta a zastaviť bronchiolospazmus. To všetko sa dosahuje racionálne plánovanou a presne vykonávanou respiračnou terapiou.

Základom respiračnej terapie je inhalačná aerosólová terapia. Vykonáva sa pomocou aerosólových generátorov. Generátory, ktoré produkujú aerosóly s rôznou veľkosťou častíc aerosólu, sa nazývajú atomizéry, aerosóly, ktoré produkujú aerosóly s rovnakou veľkosťou častíc, sa nazývajú nebulizéry (z latinského hmloviny - oblak). Čas rozprašovačov prešiel, teraz je čas rozprašovačov, ktoré dodávajú aerosóly do časti bronchiálneho stromu, ktorú potrebujeme.

Hĺbka prieniku aerosólovej častice do bronchiálneho stromu je určená jej hodnotou. Veľkosť častíc 2-5 mikrón nazývané jemné, prenikajú do konečných úsekov bronchiálneho stromu. Veľkosť častíc 6-8 mikrón- stredne rozptýlené - prenikajú do stredných úsekov, 9.-12 mikrón- hrubé - zostávajú na samom začiatku bronchiálneho stromu. V súlade s názvami častíc sa tiež nazývajú rozprašovače - jemné, stredné a hrubé. Častice nad 12 mikrón nazývané malé kvapôčky, usadzujú sa v horných dýchacích cestách, hrtane a hornej priedušnici.

Ktoré rozprašovače použiť (t.j. aké veľkosti použiť aerosólové častice), závisí od lokalizácie patologického procesu. Pri stenóznej laryngitíde nemá zmysel vdychovať ani hrubé častice – sú potrebné jemné kvapôčky. S brochiolitídou - len jemne rozptýlené.

Všetky tieto aerosólové generátory sú atomizačného typu, t.j. pomocou energie plynového prúdu. Veľkosť častíc závisí od dvoch parametrov – od rýchlosti prietoku plynu a od priemeru kapiláry, cez ktorú vstupuje inhalovaný roztok do prúdu plynu. Čím vyššia je rýchlosť, tým menší je priemer, tým je aerosól jemnejší. Pre usadzovanie veľkých častíc v dráhe prúdu aerosólu sa niekedy umiestňujú reflektory rôznych typov - gule, "zrkadlá", mriežky atď.

V súčasnosti sa takzvané ultrazvukové aerosóly, ktoré prenikajú do alveol, prakticky nepoužívajú. Mechanizmus na získanie takýchto aerosólov je spôsobený ultrazvukovou frekvenciou (viac ako 20 kilohertzov) vibrácií dosky, ktorá prijíma roztok inhalovaného liečiva. Toto zariadenie je zložitejšie ako rozprašovač.

Veľkosť častíc týchto aerosólov nie je väčšia ako 2 mikrón, častice menšie ako 1 mikrón správať sa ako plyn, t.j. vstúpiť do pľúcnych kapilár. Hlavná časť ultrazvukového aerosólu sa usadzuje v alveolách, čím sa porušuje ich rozťažnosť. Pri inhalácii dlhšej ako 5 minút sa pacienti začínajú sťažovať na ťažkosti s dýchaním – obmedzenie inšpirácie. Toto je pomerne spoľahlivý príznak rozvoja reštriktívnych respiračných porúch spôsobených hyperhydratáciou alveolokapilárnej membrány.

Rozšírené sú takzvané KIODy - vreckové inhalátory s odmeranou dávkou, v ktorých sa liek mieša s hnacím plynom, najčastejšie freónom. Po stlačení ventilu sa uvoľní presne odmeraná dávka plynu a liečiva. Je potrebné naučiť sa inhalovať s KIOD, aby vyhodený liek nezostal v ústnej dutine, kde sa rýchlo vstrebáva cez sliznicu a má skôr celkový (systémový) ako lokálny účinok. Na uľahčenie tejto nepríjemnej práce sa používajú špeciálne zariadenia - rozpery, ktoré sú nádobou s objemom asi 1 l, kde sa liek vstrekuje z inhalátora a až potom sa táto zmes inhaluje z rozpery. Distribúcia lieku sa v tomto prípade vyskytuje rovnomerne v celom tracheobronchiálnom strome.

Prvým predmetom expozície aerosólom je spúta . Hlavnou úlohou vyriešenou pomocou inhalačnej terapie je, aby bol spút menej viskózny, a preto sa ľahšie odstránil. K tomu je potrebné hydratovať spútum. Na tento účel je možné vykonať inhalácie vody, soľného roztoku chloridu sodného alebo 1% roztoku hydrogénuhličitanu sodného. Z tejto "trojice" je účinnejší účinok hydrogénuhličitanu sodného, ​​ktorý pomerne aktívne rozpúšťa hlien spúta. Mierne alkalické prostredie vytvorené liekom stimuluje prácu ciliovaného epitelu a urýchľuje odstraňovanie spúta; koncentrovanejšie roztoky tejto látky inhibujú riasinkový epitel až do jeho paralýzy.

Acetylcysteín a lazolvan (ambraxol) majú účinnejší mukolytický účinok. Oslabením medzimolekulových väzieb proteínu obsiahnutého v spúte tieto liečivá zlepšujú reologické vlastnosti spúta, čím uľahčujú jeho odstránenie. Je však potrebné pamätať na to, že acetylcysteín vo veľkých dávkach inhibuje aktivitu mihalníc, takže pri jeho dávkovaní musíte byť opatrní.

Ďalším cieľom expozície aerosólu je sliznica dýchacieho traktu. O vplyve na činnosť mihalníc možno okrem už povedaného dodať, že príliš suchý alebo podmáčaný povrch sliznice nepriaznivo ovplyvňuje fungovanie mihalníc.

Vplyv na krvnú náplň sliznice a submukózy je možný pomocou α-adrenergných agonistov, z ktorých sú najpoužívanejšie naftyzín a sanorín - krátkodobo pôsobiace lieky. Pomerne často sa používajú pri stenóznej laryngitíde. Spazmus ciev sliznice hrtana vedie k zníženiu ich zásobovania krvou a zvýšeniu lúmenu hrtana. Musíme však pamätať na to, že závislosť a rezistencia na tieto drogy vzniká veľmi rýchlo, takže ich plánované systematické užívanie je vylúčené. Okrem toho prakticky nepôsobia na cievy bronchiálnej sliznice. Aplikujeme na ne inú metódu, o ktorej sa bude diskutovať nižšie.

Tretí, dôležitý objekt vplyvu - bronchiálne svaly . Pretože pri akejkoľvek respiračnej patológii sa jej tón najčastejšie zvyšuje, bronchodilatácia je veľmi dôležitou úlohou respiračnej terapie. Tonus bronchiálnych svalov možno znížiť použitím m-anticholinergík a β-agonistov. Obidve skupiny liekov môžu svojím systémovým pôsobením spôsobiť veľa ťažkostí ovplyvnením srdcovej činnosti, preto je potrebná osobitná opatrnosť pri dávkovaní.

Atrovent je blokátor m-cholinergných receptorov, ktorého účinnou látkou je ipratropiumbromid. Atrovent má priamy bronchodilatačný účinok a podobný preventívny účinok. Spôsobuje zníženie sekrécie bronchiálnych žliaz a zabraňuje rozvoju bronchospazmu. Je to liek voľby, keď je potrebná dlhodobá základná bronchodilatačná liečba. Pri chronickej obštrukčnej bronchitíde atrovent vo väčšine prípadov prevyšuje β-agonisty vo svojom bronchodilatačnom účinku, ale je horší ako bronchiálna astma.

Berotek (fenoterol), albuterol (salbutamol) stimulujú β 2 -adrenergné receptory priedušiek a používajú sa tak pri bronchiálnej astme, ako aj pri chronickej bronchitíde s astmatickou zložkou, ako aj pri pooperačné obdobie u pacientov podstupujúcich operáciu pľúc.

Berodual je kombinovaný bronchodilatačný liek pozostávajúci z ipratropiumbromidu (0,25 mg) a fenoterolu (0,5 mg), t.j. kombinácia atroventu s berotekom, anticholinergikom s β-agonistom. Kombinované použitie týchto účinných látok podporuje dilatáciu priedušiek rôznymi farmakologickými cestami a rozširuje terapeutické spektrum použitia pri chronickej obštrukčnej bronchitíde.

Použitie glukokortikoidov by sa malo prediskutovať oddelene. Ich hlavným účinkom je potlačenie uvoľňovania signálnych molekúl a zníženie citlivosti špecifických receptorov na ne. Zároveň je každému známa iba schopnosť glukokortikoidov zvyšovať citlivosť α-adrenergných receptorov na ich mediátory, ale to nie je to najdôležitejšie v ich účinku. Účinok účinku glukokortikoidov nie je priamy, sprostredkovaný a začína sa prejavovať po 15-20 minútach. Pri akútnych ochoreniach sa používa hydrokortizón alebo prednizolón. Zvláštnosťou ich účinku je, že sú dobre absorbované sliznicou dýchacích ciest, čo vysvetľuje ich systémové pôsobenie, ktoré nie je zbytočné, keď akútna patológia. Pri chronických ochoreniach (napríklad pri bronchiálnej astme) sa používajú lieky, ktoré sa v tracheobronchiálnom strome zle vstrebávajú, preto bude ich systémový účinok minimálny. Tieto lieky zahŕňajú bekotid (beklometazóndipropionát) a pulmicort (budezonid). Existujú aj iné lieky, ale tieto sa najčastejšie používajú pri KIOD.

Všetky účinky glukokortikoidov sú sprostredkované - inhibíciou uvoľňovania signálnych molekúl, zhrubnutím membrány (antiedematózny účinok), znížením tonusu hladkého svalstva priedušiek (bronchodilatácia), iba zvýšením tonusu svalov ciev (zníženie prekrvenia tkanív) nastáva zvýšením citlivosti α-adrenergných receptorov.

Špeciálne spôsoby spontánneho dýchania
Pri vykonávaní aerosólovej terapie je stále potrebné pamätať na vedľajšie (najčastejšie systémové) účinky inhalačných liekov. Špeciálne spôsoby spontánneho dýchania sú do určitej miery zbavené tohto nedostatku, hoci majú vplyv aj na iné orgány a systémy (okrem dýchacieho). Pod špeciálnymi režimami spontánneho dýchania rozumieme zámerné vychýlenie režimu dýchania od prirodzeného z hľadiska objemu, rýchlosti, rytmu, striedania fáz dýchacieho cyklu a tlaku v dýchacích cestách.

Najúčinnejším spôsobom na zlepšenie priechodnosti dýchacích ciest sú metódy, ktoré zvyšujú tlak v dýchacích cestách. Ide po prvé o pozitívny tlak na konci výdychu (PEEP) a po druhé o oscilačnú moduláciu spontánneho dýchania (OMSD).

PEEP - najšetrnejšia metóda, vyžadujúca minimálnu účasť pacienta na jej realizácii. Pri nádychu je tlak mimo dýchacieho traktu nulový, presnejšie atmosférický, výdych nastáva proti odporu, zabezpečujúci na konci výdychu tlak v dýchacích cestách nad atmosférický tlak. Výsledkom takéhoto „otočenia“ tlaku je zvýšenie priemerného intrabronchiálneho tlaku (t. j. algebraického súčtu tlakov oboch fáz dýchacieho cyklu) nad nulu. Práve tento zvýšený nad nulový (t.j. atmosférický) tlak je hlavným terapeutickým faktorom. Cievy slizničného kapacitného systému sú stlačené - jeho prekrvenie klesá. V dôsledku toho, ako aj pôsobením tlaku na stenu bronchu sa zväčšuje lúmen bronchiálneho stromu, zabraňuje sa skorému exspiračnému uzáveru dýchacích ciest (ECDA), zlepšujú sa podmienky pre ventiláciu pľúc a výtok spúta. zlepšuje a znižuje sa viskózny respiračný odpor. V dôsledku nárastu intraalveolárneho tlaku sa otvárajú alveoly atelekta, obnovuje sa prietok krvi v ich kapilárach a zlepšujú sa ventilačno-perfúzne vzťahy. Zvýšený intrabronchiálny tlak zvyšuje funkčnú reziduálnu kapacitu (FRC), čo zlepšuje výmenu plynov.

Zvýšenie intrapulmonálneho tlaku sa odráža aj na vnútrohrudnom tlaku, čo vedie k posunom v obehovom systéme. Po prvé, žilový návrat klesá, čo môže hrať tak negatívnu úlohu (napríklad u pacientov s hypovolémiou, s intrakraniálnou hypertenziou), ako aj pozitívnu (napríklad s pľúcnym edémom). Po druhé, zvýšenie intraalveolárneho tlaku vedie ku kompresii pľúcnych kapilár so znížením ich zásobovania krvou a k zvýšeniu pľúcnej vaskulárnej rezistencie. Dôsledky tohto účinku závisia aj od stavu pacienta (napr. sa zvýši rozťažnosť pľúc – tzv. obmedzujúce poruchy dýchanie). Po tretie, vysoký PEEP (viac ako 7 cm vodného stĺpca) tak zvyšuje FRC, že tzv vonkajšia srdcová tamponáda. Tento dôsledok môže mať pozitívnu hodnotu u pacientov s myokardiodilatáciou. Po štvrté, zníženie venózneho návratu cez nízkotlakové receptory ústia vena cava vedie k vstupu antidiuretického hormónu do krvného obehu a zníženiu diurézy.

Závažnosť vyššie uvedených dôsledkov závisí od výšky PEEP: 2-3 cm vody. prakticky neovplyvňuje funkciu kardiovaskulárneho systému, dokonca ani neznižuje odtok krvi z mozgu; 4-6,5 cm spôsobujú mierne posuny, vrátane určitej stimulácie srdcovej aktivity; 8-10 cm vedie k potrebným zmenám neustála kontrola. PEEP viac ako 10 cm w.g. pacienti pri vedomí veľmi zle tolerujú. Trvanie PEEP sedenia je tiež dôležité: ak trvá viac ako 15 minút, dôjde buď k adaptácii na nové podmienky, alebo sa rozvinie alebo progreduje dekompenzácia.

Funkčné posuny vyvíjajúce sa na pozadí OMSD , v podstate rovnaké ako pri PEEP, líšia sa hlavne kvantitatívne. Zo závažných zmien treba poukázať na zvýšenie inerciálneho odporu dýchania (kvôli vysokej frekvencii kmitov), ​​dynamické natiahnutie pľúc (v dôsledku závažného zvýšenia intrabronchiálneho tlaku), vysychanie bronchiálneho stromu (v dôsledku vysoký prietok plynu) a závislosť bronchiálneho klírensu od pomeru nádych, výdych zariadenie. Pri tradičnom pomere - 1:2 - je spútum "zahnané" hlboko do tracheálneho stromu, s obráteným pomerom - 2:1, 3:1 - je spútum "vyrazené" z priedušiek, pre ktoré bol tento režim nazývaný " režim vyhostenia“.

Po každom sedení aerosólovej terapie v kombinácii (alebo bez kombinácie) so špeciálnym režimom dýchania by mal pacient kašľať (ak je toho schopný, a nie na ventilátore). V tomto prípade musia byť splnené dve podmienky. Najprv dodržujte pravidlo COPT (kašeľ optimalizovaný polohou tela ) . Faktom je, že impulz na kašeľ je nútený výdych, pri ktorom sa ECDP vyvíja pomerne skoro, pred dosiahnutím úrovne FRC. Deje sa tak predovšetkým v dolných častiach pľúc, t.j. najbližšie k zemi. Spút v prieduškách tejto zóny pľúc je zablokovaný. Spútum z horných zón, z ktorých stále prebieha výdychový prúd vzduchu, sa odstráni. Z toho vyplýva záver - pacient by mal mať v posteli takú polohu, v ktorej by boli zóny pľúc s najvyšším obsahom spúta navrchu. Pôjde o optimalizáciu kašľa polohou tela pacienta na lôžku.

Druhý stav je spôsobený skutočnosťou, že pacient v kritickom stave nemusí mať dostatok sily na účinné vykašliavanie. Takže mu musíte pomôcť tým, že stlačíte spodnú časť hrudníka rukami počas každého šoku z kašľa. Je to pre personál energeticky náročná práca, ale pri systematickom a správnom uplatňovaní je veľmi obohacujúca.

masáž hrudníka
Metódy prispievajú k efektívnemu tracheobronchiálnemu čisteniu vonkajší vplyv na hrudi. Toto rôzne metódy masáž - klasická, vibračná, vákuová. Pacient pociťuje „najmasovejší“ účinok klasickej masáže. Tu dochádza k reflexným účinkom na tracheobronchiálny strom a cievy a k mechanickému účinku na svaly hrudníka (s výnimkou bránice) a psychologický dopad na nálade pacienta. Trvanie masáže je 20-25 minút.

Vibračná masáž sa vykonáva špeciálnym prístrojom - vibračným masérom. Vibrácia pracovného prvku zariadenia sa prenáša do tkanív hrudnej steny a priľahlých vrstiev pľúc s bronchiolmi, vrátane tých, ktoré sú naplnené spútom. Zvyšuje sa jeho pohyblivosť, pacient ho pomerne ľahko vykašliava. Obzvlášť efektívne je použitie takýchto zariadení u detí. Trvanie sedenia je 10-15 minút pre dospelých, 5-10 minút pre deti (v závislosti od veku a stavu dieťaťa).

Účinnosť vákuovej masáže závisí od reflexného účinku na bronchiálny strom. "Staré dobré banky" o sile takéhoto vplyvu a "nemohli snívať." Na vykonávanie tejto masáže sa v súčasnosti vyrábajú špeciálne elastické dózy, ktoré tvarom a veľkosťou pripomínajú staré sklenené dózy. Nádoba sa zo strán stlačí, priloží na kožu a uvoľní - nádoba sa narovná a nadobudne svoju veľkosť. Barometrický tlak vo vnútri plechovky je nižší ako atmosférický a tkanivá sú do nej nasávané hromadou steny - kožou s podkožného tkaniva. V tomto stave sa nádoba pohybuje pozdĺž hrudnej steny, pričom sa prísne dbá na to, aby sa neodlepila od kože. Oblasťou vplyvu je medzilopatkový priestor na oboch stranách chrbtice a zóna goliera. Trvanie relácie je 12-15 minút. Mechanizmom účinku je pravdepodobne stimulácia sympatiku a parasympatické systémy. Účinok sa pozoruje po 10-12 minútach - výtok spúta, ktorý je na to dostatočne tekutý.
Fibrobronchoskopia
Rozvoj endoskopických techník ovplyvnil aj spôsoby čistenia priedušiek. Je však potrebné pripomenúť, že táto manipulácia, ktorá pôsobí ako vysoko efektívna a ktorá môže nahradiť všetku pracnú respiračnú terapiu opísanú vyššie, nie je. V každom prípade vám fibrobronchoskopia umožňuje odstrániť spúta iba z veľkých priedušiek - tretieho alebo štvrtého oddelenia tracheobronchiálneho stromu. Hlavné „rezervy“ spúta sú v menších prieduškách, kam sa nedá dostať žiadnym bronchoskopom. To, samozrejme, neznamená, že by sa od tejto metódy malo upustiť. Metóda prináša určité výhody najmä pacientom, ktorí sú na umelej pľúcnej ventilácii v podmienkach celkovej svalovej relaxácie. Ale v tejto kategórii pacientov fibrooptická bronchoskopia je jednou z mnohých metód respiračnej terapie.

SÚHRN
Udržiavanie a obnova priechodnosti dýchacích ciest na akejkoľvek úrovni je veľmi náročná a energeticky náročná (v každom zmysle) práca. Jeho realizácia si vyžaduje jasné pochopenie účelu práce, plánov na jej realizáciu so všetkými možnými možnosťami, včasnú primeranú zmenu plánov, svedomité vykonávanie všetkých činností zahrnutých v plánovaných alebo upravených plánoch, starostlivú objektívnu kontrolu výsledkov práce pri všetky jeho etapy.

Základná resuscitácia

U osoby v bezvedomí treba najskôr rýchlo posúdiť dýchacie cesty, dýchanie a krvný obeh. Ak je potrebná KPR, okamžite zavolajte pomocných asistentov a resuscitačný tím.

Oživená osoba je umiestnená na chrbte na tvrdom povrchu. Obštrukcia dýchacích ciest je najčastejšie spôsobená zadným posunom jazyka alebo epiglottis a možno ju korigovať jednou z dvoch techník. Je ľahké zakloniť hlavu dozadu a zdvihnúť bradu, ale ak máte podozrenie na poranenie krčnej chrbtice, mali by ste sa obmedziť na zatlačenie spodnej čeľuste dopredu (obr. 48-1). Základné princípy manažmentu dýchacích ciest sú zahrnuté v kapitole 5 a špecifiká KPR pri traume sú zahrnuté v kapitole 41.

Ak chýba vedomie a v ústach sú viditeľné zvratky alebo cudzie teleso, mali by sa odstrániť ukazovákom. Neodporúča sa vkladať človeku prst do úst, ak je pri vedomí alebo má kŕče. Ak je pacient pri vedomí alebo cudzie teleso nemožno odstrániť prstom, odporúča sa Heimlichov manéver. Prudký tlak na brucho posunie bránicu nahor, v dôsledku čoho sa z pľúc vytlačí prúd vzduchu, čo vedie k odstráneniu cudzieho telesa (obr. 48-2). Komplikácie Heimlichovho manévru: zlomeniny rebier, poranenia orgánov brušná dutina, regurgitácia. Pri obštrukcii dýchacích ciest cudzím telesom u detí sa odporúča kombinácia úderov chrbtom a ťahov hrudníka mladší vek(tabuľka 48-1).

Ryža. 48-2. Pri vykonávaní Heimlichovho manévru môže pacient stáť (A) alebo si ľahnúť (B). V bode umiestnenom pozdĺž strednej čiary brucha medzi xiphoidným procesom a pupkom obe ruky vykonajú ostrý tlak nahor. V prípade potreby zopakujte (s láskavým dovolením AKA)

TABUĽKA 48-1. Základná resuscitácia: hlavné princípy

Špecializované resuscitačné činnosti

A. Vzduchovody s ezofágovou obturátorkou:

Na zabezpečenie dýchacích ciest môže byť potrebné sofistikované vybavenie. Použitie orofaryngeálnych a nazofaryngeálnych dýchacích ciest, tvárových masiek, laryngoskopov, kombinovaných pažerákovo-tracheálnych trubíc a endotracheálnych trubíc je popísané v kapitole 5. Obturátor pažeráka a pažerákový obturátor so žalúdočnou trubicou sú jednoduchou, ale menej účinnou alternatívou tracheálnej trachey. Tieto zariadenia sú trubice s manžetou, ktoré končia slepo na distálnom konci; od endotracheálnych trubíc ich odlišuje aj spôsob pripojenia k tvárovej maske (obr. 48-3). Dýchacia cesta s pažerákovou obturátorkou je zámerne zavedená nie do priedušnice, ale do pažeráka. Vďaka nafúknutej manžete a slepo končiacemu distálnemu koncu sa dýchacia zmes nedostane do žalúdka. S dobre padnúcou maskou na tvár prúdi vzduch do priedušnice a následne do pľúc.

S obmedzenými skúsenosťami s manipuláciou s dýchacími cestami sa dýchacie cesty s pažerákovou obturátorkou umiestňujú ľahšie ako endotracheálna trubica, takže záchranári naďalej používajú túto pomôcku v komunite. Postupne sa však od nich ustupuje pre relatívne vysoké riziko pridružených komplikácií vrátane nedostatočnej ventilácie. Inštalácia vzduchovej cesty s pažerákovou obturátorom do priedušnice vedie k rovnakým katastrofálnym následkom ako intubácia pažeráka endotracheálnou trubicou. Použitie dýchacej cesty s pažerákovou obturátorkou je kontraindikované pri podozrení na poranenie alebo ochorenie pažeráka.

V nemocnici treba dýchacie cesty s pažerákovou obturátorkou nahradiť endotracheálnou trubicou. Je potrebné mať pripravené odsávanie, pretože odstránenie dýchacích ciest pomocou pažerákovej obturátorky často vedie k regurgitácii. Preto sa odporúča ponechať dýchacie cesty s nasadeným uzáverom pažeráka, kým nie je trachea intubovaná. Všimnite si, že prítomnosť dýchacích ciest s pažerákovou obturátorom v orofaryngu často sťažuje alebo znemožňuje tracheálnu intubáciu.

B. Konikotómia (krikotyrotómia): V niektorých prípadoch nemožno obštrukciu dýchacích ciest odstrániť konvenčnými metódami. Niekedy je tracheálna intubácia technicky nemožná (napríklad pri poranení tváre) alebo je nežiaduce ju opakovať, ak prvý pokus zlyhá (napríklad pri podozrení na poranenie krčnej chrbtice). Za týchto okolností môže byť potrebná núdzová konikotómia alebo tracheostómia. Konikotómia sa chápe ako zavedenie IV katétra veľkého priemeru alebo špeciálneho katétra do priedušnice cez kricoidnú membránu.

Ryža. 48-3. Vzduchovod s obturátorom pažeráka (A) a vzduchovod s obturátorom pažeráka a žalúdočnou sondou (B). Dávajte pozor na spoje tvárovej masky a na slepo končiace distálne konce vzduchových kanálikov.

Nuli (obr. 48-4 a 48-5). Správna poloha katétra alebo kanyly v priedušnici je indikovaná nerušeným prúdením vzduchu pri nasávaní injekčnou striekačkou. Kanyly z konikotomických súprav majú dostatočne veľký priemer a pomocou nich je možné vykonávať ventiláciu counterlung. Naopak katétre s priemerom 12-14G sú tenké, a aby bola zabezpečená dostatočná ventilácia, musí sa do nich dýchacia zmes privádzať pod vysokým tlakom – asi 4 atm. (transtracheálna injekčná ventilácia).

Existujú rôzne systémy, ktoré umožňujú pripojiť zdroj kyslíka vysoký tlak(čo môže byť centralizovaný nástenný distribučný systém kyslíka, kyslíková fľaša, prívod čerstvého plynu anestetického prístroja) s katétrom v priedušnici. Na obr. 48-6 ukazuje dva z nich. Na riadenie ventilácie sa používa ručný injektor alebo ventil núdzového prívodu kyslíka anestetického prístroja. Pridanie regulátora tlaku znižuje riziko barotraumy.

Na použitie pri KPR musí byť transtracheálny injekčný ventilačný systém pripravený na použitie. Malo by sa skontrolovať, či je špeciálne pripojený k vysokotlakovému zdroju kyslíka, všetky pripojenia sú pevne pripevnené a potrubia zahrnuté v jeho okruhu sú nerozšíriteľné. Priame pripojenie 12-14G IV katétrov k dýchaciemu okruhu narkotizačného prístroja neposkytuje dostatočné vetranie, pretože rebrované dýchacie hadice a protipľúca sú príliš flexibilné. Dostatočnú ventiláciu cez IV katétre s priemerom 12-14G nie je možné zabezpečiť pomocou dýchacieho resuscitačného vaku.

Primeranosť ventilácie – najmä výdychu – sa posudzuje pozorovaním exkurzií hrudníka, ako aj auskultáciou. Akútne komplikácie transtracheálna injekčná ventilácia zahŕňa pneumotorax, subkutánny emfyzém, mediastinálny emfyzém, krvácanie, punkciu pažeráka, aspiráciu a respiračná acidóza. Oneskorené komplikácie: tracheomalácia, subglotická stenóza hrtana, poškodenie hlasiviek. Konikotómia sa neodporúča deťom do 10 rokov.

Po dosiahnutí adekvátneho okysličenia konikotómiou je možné vykonať tracheostómiu. Podrobný popis tracheostómie presahuje rámec tohto návodu.

Ryža. 48-4. Perkutánna konikotómia realizovaná pomocou cievneho katétra č.14

Ak chcete obnoviť priechodnosť dýchacích ciest, otvor ústa obeť a očistenie orofaryngu Za týmto účelom sa u obete, ktorá je v polohe na chrbte, spodná čeľusť posunie smerom nadol, pričom palcami stlačíme bradu a potom pomocou troch prstov umiestnených v rohoch čeľuste , zatlačte ho dopredu (trojitý príjem). Dno ústnej dutiny, koreň jazyka a epiglottis sú vpredu zmiešané, čím sa otvára vchod do hrtana. Pretiahnutie hlavy dozadu zvyšuje účinnosť tejto techniky. Je veľmi dôležité držať hlavu v tejto polohe.

Aby ste zabránili obeti zavrieť ústa, musíte medzi jeho čeľuste umiestniť rozperu (zrolovaná vreckovka, korok atď.). Ústny dilatátor sa používa len pri silnej blokáde čeľuste a v prípadoch, keď nie je možné otvoriť ústa pomocou týchto techník. Použitie držiaka jazyka je opodstatnené iba v niektorých prípadoch, napríklad pri zlomeninách krčnej chrbtice, keď nie je možné zakloniť hlavu alebo poskytnúť obeti bezpečnú polohu.

Ak neexistujú žiadne zariadenia na čistenie orofaryngu, odstránenie spúta A cudzí obsah (zvratky, blato, piesok atď.) sa vyrába prstom obaleným látkou. Spútum, ktoré sa zvyčajne hromadí v retrofaryngeálnom priestore, sa ľahko odstráni odsávaním, najmä ak sa výkon vykonáva priamou laryngoskopiou

Pri absencii akýchkoľvek zariadení obnoviť priechodnosť dýchacích ciest v prípade záchvatu jazyka je to možné pomocou špeciálnej techniky (pozri obr. 32.2), ktorá uľahčuje aj evakuáciu obsahu z ústnej dutiny. Aby ste zabránili stiahnutiu jazyka obete, položte ju na bok alebo na brucho.

Ak je potrebné prepraviť postihnutého v polohe na chrbte, mali by ste mu dať valec pod ramená alebo držať predĺženú spodnú čeľusť rukami. Jazyk môžete chytiť prstami (cez gázu). Ak je všetko vykonané správne, spontánne dýchanie sa obnoví. Na zabránenie stiahnutia jazyka je najúčinnejšie použitie vzduchovodov (obr. 35.1). Najčastejšie sa používajú gumené alebo plastové vzduchovody, ktorých tvar zodpovedá zakriveniu povrchu jazyka.Vzduch musí byť dostatočne dlhý a široký. Jeden koniec by mal byť v laryngeálnej časti hltana medzi koreňom jazyka a zadná plocha orofaryngu a druhý, majúci štít, je umiestnený medzi zubami a fixovaný závitom. Vnútorný priemer dýchacích ciest musí byť dostatočný, aby umožnil normálne spontánne dýchanie a zavedenie odsávacieho katétra. Nepoužívajte krátke alebo nedostatočne široké vzduchové potrubie. Ak sa vyskytnú ťažkosti so zavedením vzduchového potrubia, malo by sa otočiť ohybom nahor a prechádzať medzi zubami a otáčať v ústach do správnej polohy. V prípade potreby je pre mechanickú ventiláciu lepšie použiť vzduchový kanál v tvare S, ktorý má nepevný gumový štít, ktorý umožňuje nastaviť hĺbku zavedenia vzduchovodu do orofaryngu (obr. 35.2).

Ryža. 35.1. Typy vzduchových potrubí.

A - Gvsdslla; b - v tvare písmena S; v - Mayo; g - nosové.

Ryža. 35.2. Použitie vzduchových potrubí.

a - určenie dĺžky potrubia; b - poloha vzduchovodu: 1 - ústne, 2 - nazálne, 3 - nesprávne.

Odstránenie cudzích telies z dýchacieho traktu. Ak sa do dýchacích ciest dostanú tuhé cudzie telesá, treba urobiť 4 údery v medzilopatkovej oblasti, 4 silné výboje v epigastrickej oblasti (v tehotenstve je príjem kontraindikovaný), pomocné manuálne dýchanie stláčaním hrudníka. Prvá pomoc je ukončená vybratím cudzieho telesa pri vchode do hrtana prstom a jeho odstránením.

Posturálna drenáž a doplnkový kašeľ. Ak je pacient v bezvedomí a došlo k vdýchnutiu vody, krvi alebo iných tekutín, je potrebné aplikovať polohovú drenáž pomocou gravitácie, aby sa uľahčila evakuácia tekutiny z priedušiek do priedušnice a potom do hrtana. V najťažších a akútne prípadyúčinná drenáž dýchacích ciest je zabezpečená v polohe pacienta so sklonenou hlavou a zdvihnutým koncom chodidla, ako aj pri otáčaní zo strany na stranu. Účinnosť drenáže polohou sa zvyšuje s použitím poklepu a pomocného kašľa. Samozrejme, obeť s viacnásobnými ťažkými zraneniami, najmä so zlomeninami chrbtice a lebky, nemožno otočiť.

V prípade utopenia je prvým krokom pri pomoci na brehu zdvihnutie panvy, aby sa žalúdok a dýchacie cesty oslobodili od vody. Pri preprave takejto obete ju môžete položiť na bok so zdvihnutou panvou a znížiť jej hlavu.

Ak pri respiračné zlyhanie spôsobené pľúcnym emfyzémom, bronchitídou a astmou, spontánne dýchanie je zachované a obštrukcia priedušiek progreduje, odporúča sa vyvolať pomocný kašeľ prudkým stláčaním dolnej polovice hrudníka pri výdychu synchrónne s kašľovými pohybmi. Posturálna drenáž aj asistovaný kašeľ sa vykonávajú so spontánnym dýchaním pred začiatkom mechanickej ventilácie. Pomocný kašeľ je kontraindikovaný pri traumatickom poranení mozgu v dôsledku zvýšenej intrakraniálny tlak, s traumou krčnej a hrudnej chrbtice, pretože je možná paralýza. Pri poranení chrbtice je potrebná iba pozdĺžna trakcia. Otočenie pacienta bez správnej imobilizácie môže spôsobiť posunutie stavcov a stlačenie miechy. Ak sa pacient nevie sám vykašľať alebo je preňho tenzia kašľa nebezpečná, je potrebné vykonať intubáciu priedušnice s následným odsatím obsahu z priedušnice a priedušiek.

Existujú určité pravidlá odsávanie obsahu z dýchacích ciest ktoré treba dodržiavať aj v prípade núdze. Je dôležité, aby bol katéter sterilný, preto je lepšie používať jednorazové katétre. Najprv skontrolujte tesnosť a správnosť spojov celého sacieho systému. Je potrebné úplne evakuovať spút z horných dýchacích ciest. U obete ležiacej na chrbte sa spútum zvyčajne hromadí v retrofaryngeálnom priestore. najlepšia metóda odsávanie – pomocou laryngoskopu a zrakovej kontroly. Pri satí cez nos sa rýchlym pohybom pri vypnutom odsávaní zavedie katéter cez dolný nosový priechod do zadnej časti hltana. Potom sa zapne odsávanie a katéter sa odstráni otáčaním, ako aj miernym pohybom dopredu a dozadu. Rovnaký postup sa vykonáva cez ústa. Podľa zvuku, ktorý vzniká pohybom sekrétu cez saciu trubicu, určite účinnosť odsávania. Ak je katéter priehľadný, potom je ľahké určiť povahu spúta (hlien, hnis, krv atď.). Na konci postupu sa má katéter umyť roztokom furacilínu. Pri odsávaní z ústnej dutiny môžete použiť priehľadný zakrivený náustok pripevnený k odsávacej trubici. Po núdzovej tracheálnej intubácii je potrebné opatrne odsať spúta z priedušnice a priedušiek.

Tracheálna intubácia je konečná metóda núdzovej starostlivosti pri akútnych respiračných poruchách. Toto je najdôležitejšie a najdôležitejšie efektívny príjem, obnovenie priechodnosti horných aj dolných dýchacích ciest. V prípadoch, keď sa vyššie opísané metódy ukázali ako neúčinné, je potrebné čo najskôr pristúpiť k tracheálnej intubácii. Je indikovaný aj vo všetkých prípadoch ťažkej hypoventilácie a apnoe, po ťažkých otravách toxickými plynmi, po zástave srdca a pod. Iba tracheálna intubácia umožňuje rýchlo a efektívne odsať tracheobronchiálne tajomstvo. Nafukovacia manžeta zabraňuje vdýchnutiu žalúdočného obsahu, krvi a iných tekutín. Prostredníctvom endotracheálnej trubice je ľahké vykonať IVL s väčšinou jednoduchými spôsobmi, napríklad „z úst do trubice“, pomocou vrecka Ambu alebo manuálneho dýchacieho prístroja.

Ryža. 35.3. Sada nástrojov na tracheálnu intubáciu.

a - laryngoskop so sadou lopatiek; b - endotracheálne trubice (č. 1-10); in - mandrsn; g - sací hrot; e - kliešte Meigill.

Na tracheálnu intubáciu potrebujete: kompletnú sadu endotracheálnych trubíc (veľkosti 0 až 10), laryngoskop so sadou lopatiek, mandrinu, Meigillove kliešte a ďalšie pomôcky (obr. 35.3).

Endotracheálna trubica sa zavedie cez ústa alebo cez nos pomocou laryngoskopu alebo naslepo. Pri poskytovaní neodkladnej starostlivosti je zvyčajne indikovaná orotracheálna intubácia, ktorá trvá kratšie ako nazotracheálna intubácia a je metódou voľby pri bezvedomí pacienta a ťažkej asfyxii. Poloha hlavy pri intubácii je klasická alebo vylepšená (obr. 35.4; 35.5).

Ryža. 35.4. Etapy orotracheálnej intubácie. Poloha hlavy pri tracheálnej intubácii je klasická (A), vylepšená (B).

a - priama laryngoskopia; b - vstup do hrtana; 1 - epiglottis; 2 - hlasivka;3 - hlasivková štrbina; 4 - chsrpalovidny chrupavky; 5 - vstup do pažeráka; c - tracheálna intubácia; g - nafukovanie manžety; e - fixácia endotracheálnej trubice.

Nazotracheálna intubácia v núdzovej situácii môže byť vykonaná, ak nie je možné vykonať orotracheálnu intubáciu, zlomeninu krčnej chrbtice a tylovej kosti. Smer vloženia trubice musí presne zodpovedať umiestneniu dolného nosového priechodu, najväčšieho a najširšieho. Priechodnosť nosových priechodov môže byť odlišná na pravej alebo ľavej strane nosa. Ak existuje prekážka v pohybe trubice, zmeňte strany. Na nazotracheálnu intubáciu sa používa dlhá endotracheálna trubica, približne o jedno číslo kratšia ako trubica používaná na orotracheálnu intubáciu. Endotracheálna trubica musí voľne prechádzať sacím katétrom.

Ryža. 35.5. Nazotracheálna intubácia.

a-použitie hrotov Msigilla; b - naslepo.

Príčiny ťažkostí pri intubácii môžu zahŕňať obštrukciu nosových priechodov, zväčšené mandle, epiglottidy, kríže, laryngeálny edém, zlomeniny dolnej čeľuste a krátky („býčí“) krk. Tracheálna intubácia môže byť mimoriadne náročná, ak hlava a krk pacienta nie sú správne zarovnané so strednou líniou anatomických štruktúr a ak sú dýchacie cesty blokované krvou, zvratkami alebo inými prekážkami. V dôsledku pohyblivosti priedušnice môže tlak prstov uľahčiť intubáciu.

Po dôkladnej toalete priedušnice a priedušiek je postihnutý transportovaný do zdravotníckeho zariadenia. Ak je potrebná mechanická ventilácia, vykonáva sa v tejto fáze lekárskej starostlivosti.

Krikotyreoidotómia (konikotómia) vykonáva sa na úrovni glottis a nad ňou, ak nie je možné intubovať priedušnicu v prípade hroziacej asfyxie v dôsledku čiastočnej alebo úplnej obštrukcie dýchacích ciest. Rýchlo obnovuje priechodnosť dýchacích ciest. Na jeho realizáciu je potrebný iba skalpel a minimálna príprava.

Anatomické orientačné body sú štítna žľaza a kricoidná chrupavka a hrtanu. Horný okraj chrupavky štítnej žľazy, vyčnievajúci na prednom povrchu krku vo forme uhla a dobre hmatateľný cez kožu, sa nazýva laryngeálny výbežok. Kricoidná chrupavka sa nachádza pod štítnou žľazou a je dobre definovaná palpáciou. Obe chrupavky sú vpredu spojené membránou v tvare kužeľa, ktorá je hlavným referenčným bodom pre krikotyreoidotómiu a punkciu. Membrána sa nachádza tesne pod kožou, je ľahko prehmatateľná a v porovnaní s priedušnicou je menej vaskularizovaná. Jeho priemerná veľkosť je 0,9 x 3 cm.Pri správne vykonanej krikotyreoidotómii je vylúčené poškodenie štítnej žľazy a krčných ciev (obr. 35.6; 35.7).

Ryža. 35.6. Anatomické orientačné body v krikotyreoidotómii.

1 - chrupavka štítnej žľazy; 2 - kricoidná chrupavka; 3 - kricoidná membrána. Miesto disekcie alebo prepichnutia kricoidnej membrány je označené krúžkom.

Ryža. 35.7. Krikotyreoidotómia.

a - disekcia krikotyroidnej membrány v priečnom smere; b - perkutánna krikotyreoidotómia: 1 - miesto vpichu, 2 - zavedenie zakrivenej krikotyreoidotomickej kanyly s trokarom, 3 - odstránenie trokaru, 4 - fixácia kanyly a príprava na mechanickú ventiláciu.

Presne nad membránou sa urobí priečny rez kože s dĺžkou asi 1,5 cm, tukové tkanivo sa odlupuje, membrána sa nareže v priečnom smere a do otvoru sa vloží trubica s vnútorným priemerom aspoň 4-5 mm . Tento priemer je dostatočný na spontánne dýchanie. Môžete použiť špeciálne konikotómy a ihly s pripojeným plastovým katétrom. Prepichnutie krikotyroidnej membrány ihlou s menším priemerom neobnoví adekvátne spontánne dýchanie, ale umožní translaryngeálne HF IVL a zachrániť život pacienta na čas potrebný na dokončenie tracheálnej intubácie. Krikotyreoidotómia sa neodporúča pre malé deti.

Obnova a podpora priechodnosti dýchacích ciest pacienta je jedným zo základných princípov resuscitácie a podpory života v extrémnych podmienkach.

Najčastejšou príčinou obštrukcie dýchacích ciest počas klinickej smrti a vo všeobecnosti so stratou vedomia je retrakcia jazyka. Je to spôsobené uvoľnením svalov, ktoré držia koreň jazyka nad zadnou časťou hrdla.

Manuálne techniky na obnovenie priechodnosti dýchacích ciest

Záklon hlavy

Mechanizmus tejto najjednoduchšej manipulácie spočíva v tom, že pri odhodení hlavy vzad sa koreň jazyka v dôsledku funkcie väzivového aparátu orofaryngu zdvihne nad zadnú stenu hltana.

Indikácie:

1. Prvá pomoc pri hroziacej obštrukcii dýchacích ciest.

2. Uľahčiť inšpiráciu u pacientov, ktorí sú pod vplyvom liekov, ktoré tlmia centrálny nervový systém.

3. Zníženie obštrukcie dýchacích ciest mäkkými tkanivami (zatiahnutie jazyka).

Kontraindikácie sklonu hlavy:

1. Podozrenie na poškodenie krčnej chrbtice.

2. Downov syndróm (v dôsledku neúplnej osifikácie a neúplného posunu krčných stavcov C1-C2).

3. Fúzia tiel krčných stavcov.

4. Patológia krčnej chrbtice (ankylozujúca spondylitída, reumatoidná artritída).

Anestézia: nepotrebovať.

Vybavenie: netreba.

Poloha pacienta: ležať na chrbte.

Technika príjmu:

1. V prítomnosti vyššie uvedených kontraindikácií používajte iba techniku ​​extrakcie dolnej čeľuste.

2. Dajte ruku pod krk obete, s rovnakým názvom na strane umiestnenia resuscitátora vzhľadom na telo obete.

3. Druhú ruku položíme na čelo tak, aby okraj dlane bol na začiatku temene.

4. Urobte chvíľkový pohyb rukami, čím sa hlava vráti späť do atlanto-okcipitálneho kĺbu, pričom ústa nechajte zatvorené; hlava zostáva v neutrálnej polohe.

5. Pri zdvíhaní a tlačení dopredu zdvihnite bradu hyoidná kosť zo zadnej časti hrdla.

Nota bene! Nemal by otáčať hlavu na jednu stranu a prudko ju hádzať.

Postačí mierna extenzia krčnej chrbtice.

Extrakcia dolnej čeľuste

Mechanizmus tejto manipulácie dopĺňa mechanizmus nakláňania hlavy, čo uľahčuje a zlepšuje prenesenie koreňa jazyka cez zadnú stenu hltana v dôsledku väzivového aparátu hrtana.

Indikácie: rovnaký.

Kontraindikácie: patológia maxilofaciálnych kĺbov, ankylóza, reumatoidná artritída.

Anestézia: nepotrebovať.

Vybavenie: netreba.

Poloha pacienta(pozri obr. 1.1): v ľahu na chrbte.

Technika:

1. Mierne otvorte ústa, palcami jemne zatlačte na bradu.

2. Stlačte spodnú čeľusť prstami a zdvihnite ju: dolné zuby by mali byť na rovnakej úrovni ako horné zuby.

3. Výhodnejšie je použiť bimanuálnu metódu: s poklesom sily, elastickej sily kapsuly mandibulárny kĺb a žuvací sval pritiahne spodnú čeľusť späť ku kĺbu.

Komplikácie a ich odstránenie: pri vykonávaní manuálnych techník u detí mladších ako 5 rokov sa môže krčná chrbtica ohýbať nahor, čím tlačí zadnú stenu hrtana k jazyku a epiglottis. V tomto prípade sa môže prekážka zvýšiť, preto je u detí najlepšia priechodnosť dýchacích ciest s neutrálnou polohou hlavy.

Poznámka:

Najlepší spôsob, ako obnoviť priechodnosť dýchacích ciest, je "trojité" prijatie P. Šafár, ktorá spočíva v súčasnom zaklonení hlavy, odstránení spodnej čeľuste a otvorení úst.

Technika:

1. Resuscitátor stojí na boku hlavy postihnutého (pacienta).

2. Resuscitátor umiestni ruky tak, aby III, IV, V prsty boli pod uhlami dolnej čeľuste z rovnakých strán a okraje dlaní boli na začiatku temene na spánkoch.

3. Ukazováky sú umiestnené pod spodnú peru, a palce - nad hornou časťou.

4. Súčasne sa zdvihnutím dolnej čeľuste vykoná mierne zaklonenie hlavy a otvorenie úst.

Poznámka:

Po vykonaní "trojitého" príjmu je potrebné vyčistiť ústnu dutinu od cudzích telies, hlienu, zvratkov. Ak nie je k dispozícii zariadenie na čistenie ústnej dutiny a hltana, môže sa to urobiť prstom zabaleným v gáze alebo obväzom. Spútum, ktoré sa zvyčajne hromadí v retrofaryngeálnom priestore, sa ľahko odstráni odsávaním, pričom katéter prechádza do hltana cez ústa alebo nos.

Môžete tiež použiť bežnú gumenú žiarovku.

Udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest sa môže vykonávať aj pomocou tracheálnej intubácie, nastavením vzduchovodu, laryngeálnej masky a iných zariadení.

Indikácie:

1. Dlhodobý pobyt postihnutého v bezvedomí.

2. Potreba uvoľniť ruky resuscitátora na vykonávanie iných činností.

3. Stav kómy.

Vonkajšia (nepriama, uzavretá) masáž srdca

Indikácie: 1. Primárne:

Ventrikulárna tachykardia;

ventrikulárna fibrilácia;

bradykardia;

Asystólia.

Kontraindikácie:

1. Rany srdca.

2. Zastavenie srdca u ťažkých nevyliečiteľných pacientov.

Ryža. 1.1. Kroky manažmentu dýchacích ciest:

Poloha pacienta:

a) ležať na chrbte na tvrdom povrchu;

b) uvoľnite hrudník, aby ste určili anatomické orientačné body;

c) rozopnite bedrový pás, aby ste predišli poraneniu pečene.

Technika:

1. Resuscitátor je na strane pacienta.

2. Základňa dlane je umiestnená na spodnej časti hrudnej kosti 2-2,5 cm nad xiphoidným výbežkom. Maximálne stlačenie by malo byť dva priečne prsty nad xiphoidným výbežkom (obr. 1.2).

3. Na zvýšenie tlaku sa druhá ruka priloží na chrbát prvej ruky v pravom uhle. Prsty sú zdvihnuté a nemali by sa dotýkať hrudníka. Ruky by nemali byť ohnuté lakťových kĺbov(obr. 1.3).

Ryža. 1.2. Miesto opory dlane na hrudnej kosti pri stláčaní hrudníka

Ryža. 1.3. Nepriama masáž srdca

4. Pri stláčaní hrudníka na uľahčenie masáže prenáša resuscitátor váhu hornej polovice vlastného tela na tlakový bod striktne predozadným smerom.

5. Hĺbka flotácie hrudníka počas stláčania by mala byť 2-3 cm, kým " pulzná vlna»na krčných a stehenných tepnách.

6. Je potrebné rytmicky, energicky a plynulo tlačiť na hrudnú kosť s frekvenciou 60-80 krát za minútu. Po stlačení rýchlo zastavte tlak, čím vytvoríte podmienky na obnovenie objemu hrudníka a naplnenie srdcových dutín krvou zo žíl. Posun v smere kompresie na stranu môže viesť k zlomenine rebier.

Zvláštnosti:

Pri pomalom masážnom rytme sa nedosiahne dostatočné prekrvenie.

Pri častejšom rytme je možné poranenie srdcového svalu, diastola bude defektná, koronárna cirkulácia sa zhorší.

Masáž by mala byť nepretržitá, rytmická a netraumatická. Masážna prestávka nesmie presiahnuť 10-15 s, resuscitátor by nemal zložiť ruky z hrudníka a zmeniť polohu.

Účinnosť masáže sa zvyšuje s neustálym tlakom na vyššia časť brucha, čo u dospelých najlepšie robí pomocný resuscitátor. Táto technika zabraňuje posunutiu bránice smerom nadol, fixuje ju, bráni vstupu vzduchu do žalúdka, vedie k stlačeniu dolnej dutej žily a zabraňuje spätnému toku krvi z pravej predsiene. Masáž srdca by mala byť sprevádzaná umelým dýchaním.

Ak je len jeden resuscitátor, tak striedanie dýchania a masáže by malo byť 15 stlačení na 2 vdychy. Ak sú dvaja záchrancovia, tak na každých 5 stlačení - jeden nádych.

Masáž sa zastaví na jednu sekundu, päť sekúnd od jej začiatku, potom po desiatich sekundách, potom na konci 1. minúty a potom každé 2 minúty, aby sa skontrolovala účinnosť masáže (obnovenie spontánnych dychov a srdcovej činnosti palpačná kontrola pulzu na hlavných cievach, intravenózne podávanie liekov, na defibriláciu). Tento súbor opatrení sa nazýva „resuscitačný cyklus“.

U novorodencov a dojčiat sa v dôsledku poddajnosti hrudného rámu vykonáva rytmický tlak s frekvenciou 100-120 za minútu palmárnou plochou distálnej falangy 1. prsta alebo dvoma prstami. Posun hrudnej kosti by nemal presiahnuť 1,5-2 cm.U detí nízky vek je možná nepriama masáž jednou rukou.

Známky účinnosti:

Vzhľad pulzu na hlavných cievach;

Zvýšenie systolického tlaku až na 50-70 mm Hg. čl.;

Zružovenie kože;

Výskyt fotoreakcie (vymiznutie posthypoxickej mydriázy, objavenie sa miózy);

Výskyt spontánnej inšpirácie;

Pozitívne zmeny EKG.

Masáž sa zastaví, ak sa objavia príznaky smrti mozgu, reflexy zmiznú, zreničky sa rozšíria, spontánna inšpirácia sa neobnoví. Je potrebné mať na pamäti (bez zohľadnenia faktorov prenesenej hypoxie mozgu), že ak je resuscitácia neúspešná s použitím uzavretej masáže srdca počas 30-35 minút, pri zachovaní hladiny systolického tlaku v rozmedzí 60-70 mm Hg. Art., cerebrálna cirkulácia zostáva v rozmedzí 10-15% normy, za týchto podmienok nie je možné eliminovať neurologický a mentálny deficit u pacienta v období po resuscitácii. Preto mnohí autori odporúčajú počas resuscitácie použiť 5-6 resuscitačných cyklov.

komplikácie:

1. Zlomenina rebier alebo hrudnej kosti, ruptúry osrdcovníka.

2. Pneumo- alebo hemotorax.

3. Ak sa kompresia zhoduje s fázou „inspirácie“, je možné pretrhnúť pľúca, roztrhnúť puzdro pečene a sleziny a steny žalúdka.

Výplach žalúdka

Vybavenie:

1. Žalúdočná trubica 100-120 cm dlhá, s vonkajším priemerom 10-15 mm - pre dospelých, 10 mm - pre deti staršie ako 1 rok, 5 mm - pre deti 1. roku života, s dvoma oválnymi otvormi na slepý koniec.

2. Gumová trubica dlhá 70 cm.

3. Sklenená spojovacia trubica s priemerom 8 mm.

4. Zálievka s objemom 1 liter.

5. vazelínový olej.

6. Umývadlo alebo vedro na umývaciu vodu.

7. Vedro čistej vody 10-12 litrov.

8. Litrový hrnček.

9. Expandér úst.

10. Držiteľ jazyka.

11. Kovová špička prsta.

12. Gumové rukavice.

13. Zástera z voskovaného plátna.

Sonda technika výplachu žalúdka

1. Informujte pacienta o pripravovanom zákroku.

2. Pripravte lekársku tácku.

3. Nainštalujte hrubú sondu na tácku (1,5 m dlhá, 10 mm hrubá s bočnými otvormi na upchatom konci sondy); sklenený lievik; držiak jazyka.

4. Pripravte si umývadlo, nádobu s kvapalinou na umývanie (teplá prevarená voda, roztok hydrogénuhličitanu sodného (10 g na 1 liter vody), minerálna voda - iba 7-10 litrov).

5. Nasaďte pacientovi gumenú zásteru.

6. Posaďte pacienta na stoličku v polohe, ktorá mu vyhovuje (alebo ho položte na ľavý bok).

7. Odstráňte snímateľné náhrady zo zubov (ak nejaké sú).

8. Pred zavedením sondy je potrebné zmerať vzdialenosť od horných predných zubov po pupok a k výslednému údaju pridať 5-7 cm (ide o vzdialenosť v centimetroch od vstupu do ústnej dutiny po žalúdok) .

9. Namažte zaoblený koniec sondy vazelínou.

10. Požiadajte pacienta, aby otvoril ústa, vložil expandér úst.

11. Vložte koniec sondy do úst pri koreni jazyka.

12. Požiadajte pacienta, aby urobil prehĺtacie pohyby, pričom posúval sondu smerom dovnútra pozdĺž pažeráka (pri vracaní sa pohyb sondy zastaví, pacient je vyzvaný, aby sa zhlboka nadýchol).

13. Pri sondovaní v polohe na bruchu sa po vložení sondy do žalúdka odoberie vankúš tak, aby hlava bola nižšie ako žalúdok.

14. Na vonkajší koniec sondy sa pomocou skleneného adaptéra pripevní gumená hadička s dĺžkou cca 1 m. Na koniec hadičky sa nasadí kanva s objemom minimálne 0,5 litra.

15. Pri zavádzaní sondy do žalúdka (objaví sa obsah žalúdka) vyberte jej obsah.

16. Držte kanvicu vertikálne na úrovni kolien pacienta (keď

sediaceho pacienta), nalejte do nej umývací prostriedok (čistá voda izbovej teploty, 2% roztok hydrogénuhličitanu sodného, ​​jemne ružový roztok manganistanu draselného) a opatrne zdvihnite napájadlo nad úroveň úst o 25 cm.

17. Akonáhle hladina kvapaliny v napájacej nádobe dosiahne trubicu, nádoba sa spustí nadol, pričom drží, ako predtým, vo vertikálnej polohe (v tomto prípade tekutina zo žalúdka, ako v komunikujúcich cievach, prechádza späť do kanvy).

18. Hneď ako sa zálievka naplní, jej obsah sa vyleje a znovu naplní čerstvou tekutinou (postup pokračuje, kým sa nedosiahne čistá voda na umývanie).

19. Vyberte sondu zo žalúdka.

20. Pošlite premývaciu vodu na analýzu do laboratória.

komplikácie:

1. Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka.

2. Perforácia pažeráka.

Technika výplachu žalúdka bez trubice

1. Pripravte si 1 liter teplej vody alebo roztoku sódy, minerálnej vody (Borjomi, Essentuki č. 4, Polyana Kvasova atď.).

2. Pripravte si pohár na pitie.

3. Dajte pacientovi 2-4 poháre pripravenej tekutiny.

4. Stlačením na koreň jazyka vyvolajte zvracanie.

Príčiny mechanického porušenia priechodnosti horných dýchacích ciest sú stiahnutie jazyka do zadnej časti hltana v bezvedomom stave (kóma); hromadenie krvi, hlienu alebo zvratkov v ústach; cudzie telesá, opuch alebo spazmus horných dýchacích ciest.

V prípade úplnej obštrukcie dýchacích ciest, keď sa postihnutý pokúša nadýchnuť, spadnú hrudný kôš a predný krk. Smrteľná je nielen úplná, ale aj čiastočná obštrukcia dýchacích ciest, ktorá je príčinou hlbokej hypoxie mozgu, pľúcneho edému a sekundárneho apnoe v dôsledku vyčerpania dýchacích funkcií. Je potrebné mať na pamäti, že pokus o položenie vankúša pod hlavu môže prispieť k prechodu čiastočnej obštrukcie dýchacích ciest na úplnú a viesť k smrti, najmä ak je koreň jazyka stiahnutý.

Obeť sa musí položiť na chrbát na tvrdý povrch a potom použiť trojitú techniku ​​Safar, pričom postupne vykonáte nasledujúce kroky:

1. Zakloňte hlavu obete dozadu. Jednou rukou zdvihnú krk zozadu a druhou tlačia na čelo a odvracajú hlavu. Vo väčšine prípadov (až do 80 %) sa priechodnosť dýchacích ciest obnoví. Nesmieme zabúdať, že záklon hlavy pacienta dozadu v prípade poškodenia krčnej chrbtice je kontraindikovaný.

2. Zatlačte dolnú čeľusť dopredu. Táto technika sa vykonáva ťahaním za rohy spodné čeľuste(dvoma rukami alebo jednou rukou za bradu).

3. Otvorte a skontrolujte ústa. Ak sa v ústach a hltane nájde krv, hlien, zvratky, ktoré bránia dýchaniu, je potrebné ich odstrániť gázovým obrúskom alebo vreckovkou na prste. Počas tejto manipulácie je hlava pacienta otočená na stranu. Hoci táto technika umožňuje vyčistiť iba horné časti dýchacích ciest, musí sa vykonať.

Všetky tieto kroky musia byť dokončené za menej ako 1 minútu. Výdych sa vykonáva do úst pacienta po exkurzii hrudníka a pasívnom výdychu. Ak sú dýchacie cesty priechodné a vzduch sa pri fúkaní dostáva do pľúc, pokračuje sa v IVL. Ak hrudník nenapuchne, možno predpokladať prítomnosť cudzieho telesa v dýchacích cestách. V tomto prípade je potrebné:
1) pokúsiť sa odstrániť cudzie teleso II alebo II a III prstami zasunutými do hltana až po základňu jazyka vo forme pinzety;
2) v polohe pacienta na boku urobte štyri alebo päť silných úderov dlaňou medzi lopatky;
3) v polohe obete na chrbte urobte niekoľko aktívnych výbojov v epigastrickej oblasti zdola nahor v smere hrudníka.

Posledné dve techniky spôsobujú zvýšenie tlaku v dýchacích cestách, čo prispieva k vypudeniu cudzieho telesa.

Ak je obeť stále pri vedomí, obe tieto techniky sa vykonávajú v stoji.
Pri poskytovaní lekárskej starostlivosti je dôležité vedieť asfyxiu nielen eliminovať, ale podľa možnosti aj predchádzať jej vzniku. Najväčšie nebezpečenstvo asfyxie ohrozuje obete, ktoré sú v bezvedomí (kóme), u ktorých môže krvácanie do ústnej dutiny, vracanie, stiahnutie jazyka viesť k smrti. Ak nie je možné neustále byť v blízkosti obete a sledovať jej stav, musíte:

1) otočte postihnutého alebo v prípade ťažkých zranení hlavu na jednu stranu a zafixujte ju v tejto polohe (umožníte tak vytekanie krvi alebo zvratkov z ústnej dutiny);
2) vytiahnuť z úst a jazyk zafixovať prepichnutím špendlíkom alebo zošitím ligatúrou.

Zatiahnutie jazyka je oveľa nebezpečnejšie ako možné dôsledky tejto manipulácie, ktorá sa vykonáva bez dodržiavania pravidiel asepsie. Dýchacie cesty v tvare písmena S možno použiť na zabránenie obštrukcie a držanie koreňa jazyka. Potrubie Inject rotačný pohyb. Vzduchovody sa však ľahko premiestňujú, preto ich treba neustále monitorovať.