Peritonitída je zápal pobrušnice, tenkej membrány, ktorá lemuje brušnú stenu a chráni vnútorné orgány. Zápal je zvyčajne spôsobený bakteriálnou alebo plesňovou infekciou tejto membrány. Existujú dva hlavné typy peritonitídy. Primárna akútna peritonitída je spôsobená šírením infekcie do krvi a lymfatických uzlín brušnej dutiny. Tento typ peritonitídy je zriedkavý - menej ako 1% všetkých diagnostikovaných prípadov. Sekundárny typ peritonitídy je bežnejší. Vyskytuje sa, keď infekcia vstúpi do pobrušnice z gastrointestinálneho traktu a žlčových ciest. V oboch prípadoch sú následky zápalu pobrušnice veľmi vážne a môžu byť život ohrozujúce, ak sa neprijmú núdzové lekárske opatrenia.

Hlavné príznaky

Klinický obraz zápalu pobrušnice sa vyvíja rýchlo a prejavuje sa akútnymi príznakmi, ktoré môžu viesť k bolestivému šoku. Medzi možné príznaky peritonitídy patria:

• tupá alebo ostrá bolesť difúznej povahy na všetkých povrchoch prednej časti brušnej steny;
• prudké zvýšenie telesnej teploty na kritické čísla;
• úplný nedostatok chuti do jedla;
• silný smäd a sucho v ústach;
• pocit ťažkosti v bruchu je sprevádzaný nutkaním na vracanie;
• prudké zníženie objemu vylúčeného moču;
• porušenie aktov defekácie a prirodzeného vypúšťania plynov z čriev.

Pre akékoľvek bolestivé pocity v brušnej dutine je potrebná okamžitá lekárska pomoc. Akútna peritonitída sa môže vyvinúť v priebehu niekoľkých hodín a viesť k náhlej smrti pacienta. Preto by ste mali požiadať o zdravotná starostlivosť včas.

Dôvody rozvoja zápalu

Primárna forma akútnej purulentnej peritonitídy je často spôsobená ochoreniami pečene, žalúdka a ženských pohlavných orgánov. Akákoľvek stagnácia tekutiny v brušnej dutine je priaznivým prostredím pre reprodukciu patogénov. nie zriedka sa vyskytuje akútna purulentná peritonitída v dôsledku mimomaternicového tehotenstva, ascitu, apendicitídy.

Nasledujúce príčiny peritonitídy nie sú menej časté:

1. pankreatitída s pankreatickou nekrózou;
2. cholelitiáza;
3. perforácia žalúdočného vredu;
4. akútna otrava toxickými látkami;
5. horieť choroba;
6. spontánne potraty a potraty;
7. kriminálne potraty v skorých a neskorých štádiách.

V niektorých prípadoch sa peritonitída vyvinie po peritoneálnej dialýze. Môže to byť dôsledok porušenia pravidiel asepsie počas lekárskych procedúr.

Klinická diagnóza akútnej purulentnej peritonitídy

Pre včasnú diagnostiku zápalu pobrušnice je dôležitý jasný klinický obraz. Užívanie rôznych liekov proti bolesti ju môže skresliť. Preto pri akútnej bolesti brucha a brušnej dutiny by sa analgetiká nemali užívať samostatne. Počkajte na príchod sanitky. Skúsený odborník vás vyšetrí a predpíše vhodnú liečbu.

Vizuálnou kontrolou môžete určiť:

• bolesť pri palpácii;
• napätie prednej brušnej steny;
• opuch v bruchu;
• zmena farby kože prednej brušnej steny až do modrastého odtieňa;
• krvný tlak je znížený;
• pulz sa zrýchli;
• koža pokrytá lepkavým potom;
• peristaltika čreva počas auskultácie nie je počuteľná;
• chorá osoba pociťuje silnú bolesť v pobrušnici;
• telesná teplota zvýšená na 39 - 40 stupňov Celzia.

V nemocničnom prostredí sa vykonávajú tieto postupy:

• kompletný krvný obraz s podrobným vzorcom leukocytov;
• chémia krvi;
• krvná kultúra pre bakterionosič;
• analýza tekutiny získanej punkciou brušnej dutiny;
• CT vyšetrenie brušné orgány;
• Röntgenové vyšetrenie brušnej dutiny a panvových orgánov u žien vám umožňuje rýchlo odhaliť príčinu zápalu pobrušnice.

Ultrazvuk je zvyčajne neúčinný z dôvodu zlej akustiky cez zapálené pobrušnice.

Liečba

Pri prvých príznakoch zápalu pobrušnice by ste mali vyhľadať lekársku pomoc. Smrť chorého človeka môže nastať v priebehu niekoľkých hodín po objavení sa prvých príznakov tohto ochorenia. Je zobrazená povinná hospitalizácia na chirurgickom oddelení. Núdzový chirurgický zákrok sa vykonáva s cieľom odstrániť príčinu zápalu pobrušnice a dezinfikovať pobrušnicu.

V budúcnosti sa antibiotická terapia používa na kontrolu rastu a množstva bakteriálnej mikroflóry. IN obdobie zotavenia používajú sa lieky, ktoré prispievajú k regenerácii tkanív a obnoveniu normálneho fungovania všetkých orgánov brušnej dutiny.

Pri výbere antibiotika lekár vychádza z údajov predbežnej analýzy bakteriálnej mikroflóry obsahu zápalového substrátu v peritoneálnej dutine. Stanovuje sa citlivosť na antibiotiká. Priebeh liečby je najmenej 14 dní.

Diéta po peritonitíde

V prvých hodinách po operácii peritonitídy je predpísaný úplný odpočinok v jedle a pití. Je dovolené len namočiť pery pacienta. Vykonáva sa obnovenie objemu krvi a intersticiálnej tekutiny parenterálnou cestou pomocou intravenóznych infúzií glukózy, krvnej plazmy a fyziologického roztoku.

V budúcnosti by mala strava na zápal pobrušnice zahŕňať pyré, kašu slizníc, želé. Výrobky, ktoré spôsobujú aktívnu peristaltiku čriev, sú vylúčené. Určenie konečnej stravy do značnej miery závisí od príčiny zápalu pobrušnice, teda od základného ochorenia. Pri odstraňovaní žlčníka to bude jedna diéta, pri resekcii žalúdka dostanete úplne iné odporúčania. Množstvo jedla v jednej porcii by sa malo výrazne znížiť. Jedlá by mali byť časté a zlomkové.

Prevencia a liečba dysbakteriózy je dôležitá. Po operácii pobrušnice na pozadí antibiotickej terapie do značnej miery trpí črevná mikroflóra. Preto môže lekár odporučiť užívanie špeciálnych doplnkov, ktoré zahŕňajú laktobacily, bifidobaktérie a rôzne kmene E. coli.

Možné komplikácie

Komplikácie zápalu pobrušnice možno rozdeliť na okamžité následky a dlhodobé zdravotné problémy. komplikácie bezprostredného typu zahŕňajú sepsu, zrážanie krvi, smrť pacienta, akútne zlyhanie obličiek, krvácanie, kolaps, šokové stavy. V budúcnosti môže peritonitída pripomínať adhezívne ochorenie, pooperačné hernie a poruchy črevnej motility. U mnohých pacientov, ktorí mali akútnu purulentnú peritonitídu, sa rozvinie črevná obštrukcia a onkologické ochorenia brušných orgánov. U žien môže peritonitída skomplikovať pôrodnícku anamnézu. Viac ako 20 % žien, ktoré mali akútnu peritonitídu v budúcnosti, má ťažkosti s nástupom fyziologického tehotenstva.

Všetok obsah iLive je kontrolovaný lekárskymi odborníkmi, aby sa zabezpečilo, že je čo najpresnejší a najfaktickejší.

Máme prísne pokyny pre získavanie zdrojov a odkazujeme iba na renomované akademické stránky výskumných ústavov a ak je to možné, overený lekársky výskum. Upozorňujeme, že čísla v zátvorkách ( atď.) sú odkazy na takéto štúdie, na ktoré sa dá kliknúť.

Ak si myslíte, že niektorý z našich obsahov je nepresný, zastaraný alebo inak pochybný, vyberte ho a stlačte Ctrl + Enter.

Peritonitída je charakterizovaná závažnými všeobecnými symptómami, vrátane endogénnej intoxikácie a zlyhania viacerých orgánov. Úmrtnosť na peritonitídu vždy zostávala jedna z najvyšších a pri pooperačnej chirurgickej peritonitíde dosiahla 55-90 %. Napriek tomu, že taká hrozivá komplikácia, akou je peritonitída po cisárskom reze, je v súčasnosti pomerne zriedkavá (0,2-0,8%), úmrtnosť na túto formu hnisavých-septických ochorení zostáva vysoká a dosahuje 26-35%.

Peritonitída je zápal pobrušnice sprevádzaný rozvojom ťažkej intoxikácie tela. Peritonitída je difúzne šírenie zápalu.

Lokálne zápaly sú definované ako abdominálne abscesy (ohraničená peritonitída). Peritonitída je sekundárny proces, ktorý komplikuje priebeh základného ochorenia. Idiopatická (primárna) peritonitída, keď sa za posledných 20 rokov nezistil žiadny zdroj, sa vôbec nevyskytuje a je vylúčená z klasifikácie.

Pri difúznej peritonitíde podľa prevalencie peritonea rozlišujú: lokálnu peritonitídu, kedy je postihnutá časť alebo jedna anatomická oblasť dutiny; rozšírená peritonitída, keď proces zachytí niekoľko oblastí, rozliate (všeobecné), s poškodením celého pobrušnice. Závažnosť intoxikácie sa vysvetľuje obrovskou dĺžkou pobrušnice - takmer 10 metrov štvorcových. m s vysokou exsudáciou viscerálnou vrstvou a resorpciou parietálnou. Preto sa toxíny rýchlo a vo veľkom množstve dostávajú do krvného obehu.

Podľa etiológie je peritonitída rozdelená na bakteriálnu (infekčnú), ktorá sa vyvíja so zápalovými ochoreniami vnútorných orgánov alebo perforáciami dutých orgánov, ako aj so zraneniami; a aseptickú peritonitídu, kedy zápalový proces pobrušnice spôsobujú buď dráždivé chemikálie alebo biologické tekutiny – žlč, moč, krv. Exsudát môže byť: serózny, hemoragický, fibrinózny, hnisavý, hnilobný. Klinický priebeh je: akútny, subakútny a chronický. Pri akútnej peritonitíde sa rozlišujú reaktívne, toxické a terminálne štádiá priebehu.

, , , , , , , , , , ,

Kód ICD-10

Peritonitída K65

Príčiny peritonitídy

Primárna peritonitída je zápalový proces, ktorý sa vyvíja bez narušenia integrity dutých orgánov, je výsledkom spontánneho hematogénneho šírenia mikroorganizmov do peritoneálneho krytu alebo translokácie špecifickej monoinfekcie z iných orgánov.

Odrody primárnej peritonitídy:

• Spontánna peritonitída u detí.
• Spontánna peritonitída u dospelých (ascites-peritonitída, dialyzačná peritonitída atď.).
• Tuberkulózna peritonitída

Kauzálnym činidlom je spravidla určitý typ mikroorganizmu. Sekundárna peritonitída - najbežnejší typ ochorenia, kombinuje všetky formy zápalu pobrušnice, ktorý sa vyvinul v dôsledku zničenia alebo poranenia brušných orgánov.

Druhy sekundárnej peritonitídy:

• Peritonitída spôsobená perforáciou a deštrukciou brušných orgánov.
• Pooperačná peritonitída.
• Posttraumatická peritonitída:
  • pri zatvorení brušná trauma,
  • s prenikavými ranami brucha

Terciárna peritonitída - zápal pobrušnice "recidivujúceho" charakteru ("pretrvávajúca" alebo "recidivujúca" peritonitída).

Vyvíja sa v neprítomnosti zdrojov infekcie a / alebo po operácii sekundárnej peritonitídy, ktorá sa vykonáva v plnom rozsahu, ale na pozadí výrazného vyčerpania obranných mechanizmov tela. Priebeh tejto formy je charakterizovaný vymazaným klinickým obrazom, možnou dysfunkciou viacerých orgánov a prejavom endotoxikózy, refraktérnej na liečbu. Zdroj patologického procesu je zriedkavo stanovený.

, , , , , , ,

mikrobiologická štruktúra

Napriek rôznorodosti mikroorganizmov žijúcich v čreve, len niekoľko z nich môže spôsobiť peritonitídu. Je to spôsobené tým, že značnú časť črevných baktérií tvoria prísne anaeróby (v prítomnosti kyslíka odumierajú), iné sú citlivé na baktericídne faktory pobrušnice. Vzhľadom na rozdiely v zdroji bakteriálnej kontaminácie brušnej dutiny a podmienkach rozvoja patologického procesu sa rozlišuje niekoľko foriem zápalu pobrušnice (komunitná alebo nemocničná).

Primárna peritonitída

Primárna peritonitída - infekcie spôsobené jedným typom bakteriálneho agens, ktorý sa vyvíja u pacientov s cirhózou pečene (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, streptokoky skupiny B, v zriedkavých prípadoch, ťažké prípady - S. aureus) alebo u pacientov na peritoneálnej dialýze (koaguláza-negatívne stafylokoky, v najťažších formách - S. aureus (MRSA), v prípade nozokomiálnej infekcie - Enterococcus spp., P. aeruginosa, zriedkavo - Candida spp. .).

Sekundárna peritonitída

Hlavným pôvodcom sekundárnej peritonitídy je E. coli (56-68 %), menej často Klebsiella spp (15-17 %), P. aeruginosa (15-19 %), Enterobacter spp. (6-14 %), Citrobacter spp., Serratia marcescens a Morganella morganii. Často je hlavný patogén spojený so streptokokmi (26-35%) a enterokokmi (10-50%). Takmer vždy sa u pacientov so sekundárnou peritonitídou nachádza zmiešaná (aeróbno-anaeróbna) flóra a anaeróby sú zastúpené najmä skupinou Bacteroides spp., v menšej miere Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Príčiny intraabdominálnych infekcií pooperačné obdobie niekoľko ďalších, na prvom mieste - Enterococcus spp., koaguláza-negatívne stafylokoky, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa. S rozvojom komplikácií na pozadí imunosupresie sa zvyšuje pravdepodobnosť plesňových infekcií, hlavným pôvodcom je C. albicans.

Príčinou peritonitídy spojenej s infekciami panvy u žien sú streptokoky skupiny B, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Patogény v lokalizácii ohniska infekcie v žlčových cestách - Enterobactenaceae a Enterococcus spp.

Terciárna peritonitída

Pôvodcu pri terciárnej peritonitíde sa však často nedá určiť dôkladnou mikrobiologickou štúdiou, spravidla sa izolujú multirezistentné enterokoky, koaguláza-negatívne stafylokoky a C. albicans, menej často Pseudomonas aeruginosa a enterobaktérie. Úloha anaeróbov pri terciárnej peritonitíde nie je úplne jasná.

Ako sa vyvíja peritonitída?

Patogenéza peritonitídy je veľmi zložitá, závisí od príčiny, virulencie, mikroflóry, stavu reparačných procesov, prítomnosti priťažujúcich faktorov. Hlavné body, ktoré určujú závažnosť prúdu, sú:

1. veľká strata vody, solí a bielkovín v brušná dutina a črevo, ktoré je v paréze; za deň je strata tekutín až 4-8 litrov, čo vedie k dehydratácii, hypovolémii, rozvoju srdcovej a respiračné zlyhanie acidóza;
2. rýchlosť a objem absorpcie toxínov z povrchu pobrušnice, ktorý je určený prevalenciou peritonitídy a stavom ohraničenia;
3. autointoxikácia spôsobená anafylaxínom (vzniká pri naviazaní mikrobiálnych lipopolysacharidov na protilátky a krvné komplementy), ktorá tvorí polyalergiu a je východiskom pre rozvoj syndrómu intoxikácie.

Pri oslabených reparačných procesoch alebo masívnej invázii sa delimitácia nevyvíja a zápal pobrušnice má formu difúznej, pri spomalení operácie proces progreduje. Hyperperistaltika charakteristická pre prvé hodiny peritonitídy, vyčerpané omentum, prítomnosť krvi a exsudátu v brušnej dutine tiež zasahujú do vymedzenia.

Príznaky peritonitídy

Klinické príznaky sú do značnej miery determinované príčinou peritonitídy, lokalizáciou jej zdroja, ako aj načasovaním ochorenia. Výsledky liečby a výsledok závisia od času diagnózy a načasovania laparotómie, preto je dôležité poznať skoré príznaky tohto ochorenia.

Najskoršie a konštantný znak zápal pobrušnice - bolesti brucha, môže sa objaviť náhle, čo je typické pre perforáciu dutých orgánov a poruchy mezenterickej cirkulácie, alebo sa vyvíja postupne, čo zodpovedá zápalovo-deštruktívnemu procesu ktoréhokoľvek brušného orgánu. Lokalizácia bolesti závisí od lokalizácie a povahy patologického procesu (príčina peritonitídy), ale skôr sa rýchlo rozšíri. Bolesť brucha je intenzívna, zhoršuje sa zmenou polohy tela, často sprevádzaná zvracaním žalúdočného obsahu, ktoré neprináša úľavu. Poloha pacienta je nútená "spútaná", žalúdok sa nezúčastňuje na dýchaní, jeho stena je napnutá.

Pri palpácii bolesť vo všetkých častiach brucha, výraznejšia v projekcii patologického procesu. Pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberg a symptómy charakteristické pre túto chorobu sú príčinou peritonitídy. S progresiou procesu sa zvyšuje suchosť jazyka, zvyšuje sa tachykardia, napätie a bolestivosť brušnej steny, dochádza k paréze čriev, je možná retencia stolice a vylučovanie plynov, objavujú sa príznaky systémovej zápalovej reakcie, dehydratácia a endotoxikóza.

Difúzna peritonitída

Symptómy difúznej peritonitídy sú polymorfné. Závisí od primárneho zamerania a štádia procesu; Objem a typ exsudátu (s výnimkou hemoperitonea) nemá významný vplyv na kliniku.

Počas prvých 24 hodín (reaktívna fáza) sú hlavné príznaky nasledovné. Bolesť je ostrá, konštantná, zhoršuje sa pri pokusoch o pohyby, kašeľ, hlboké dýchanie, palpácia. Aby ušetril brucho, pacient zaujme nútenú polohu: s lokálnou bolesťou stlačí postihnutú časť rukami; s difúznymi bolesťami leží na chrbte s vytiahnutými nohami, pri kašli si tlačí rukami na brucho. Dehydratácia: prejavuje sa smädom, suchým jazykom, pokožkou, tachykardiou. Symptómy napätia a podráždenia pobrušnice: žalúdok je stiahnutý, plochý, nezúčastňuje sa na dýchaní, napätý až „doskovitý“ stav; palpácia je prudko bolestivá nad postihnutým orgánom alebo v celom bruchu s difúznou peritonitídou; pozitívne príznaky podráždenie pobrušnice - symptóm Shchetkin-Blumberg a ďalšie špecifické pre každý postihnutý orgán. Hyperperistaltika je viditeľná okom alebo je určená zvýšeným črevným hlukom. Nevyžaduje sa, ale môže to byť: vracanie, hnačka, tenesmus. V krvných testoch sa rýchlo, po hodine, zvyšuje: leukocytóza, neutrofília, ESR, LII, FSM. Tieto laboratórne indikátory sa používajú na diferenciálnu diagnostiku, pričom sa vykonávajú hodinové štúdie dynamiky.

Ak sa operácia nevykoná, toxická fáza zápalu pobrušnice sa vyvinie v nasledujúcich 2-3 dňoch, čo je determinované tvorbou syndrómu intoxikácie, ktorý prevažuje nad lokálnymi prejavmi. Intoxikácia sa vyvíja rýchlo a je veľmi výrazná: rysy tváre sú zaostrené, koža bledý, so zemitým odtieňom, cyanóza pier, vpadnuté oči (Hippokratova tvár), suchý jazyk ako kefa, môže byť lak, hypotenzia, hypovolémia, tachykardia, zvýšená hypertermia.

Miestne prejavy sa znižujú v závažnosti, ale samotný proces rastie a šíri sa po celej brušnej dutine. Bolesť v bruchu ustupuje, stáva sa bolesťou, sú konštantné, ale šíria sa po celom bruchu. Ochranné napätie brušnej steny je vyhladené, symptóm Shchetkin-Blumberg je menej výrazný, ale šíri sa do celého brucha. Peristaltika mizne, vzniká črevná paréza, ktorá sa pri auskultácii brucha prejaví ako príznak „smrteľného ticha“, žalúdok sa nafúkne.

V adynamickom štádiu je kontakt s pacientom obtiažny kvôli zátke alebo nemožný kvôli kóme. Intoxikácia je výrazná, sprevádzaná rozvojom hypovolemického šoku. Brucho je opuchnuté, črevá sú v paréze, príznaky napätia brušnej steny a podráždenia pobrušnice nie sú vyjadrené, pri veľkom výpotku sa určuje kolísanie tekutín. Zvracanie je neodbytné, s fekálnym zápachom.

, , , , , , , , , , , , , ,

Ohraničená peritonitída

V patogenéze je dôležitý stav reparačných procesov, od ktorých závisí vymedzenie procesu. Pri zápale pobrušnice vzniká vaskulárna reakcia s potením plazmy a krviniek. Z plazmy sa uvoľňuje fibrín, ktorý pôsobí ako lepidlo, upevňujúce črevné slučky okolo postihnutého orgánu, omenta. Najprv uvoľnené zrasty hustnú a v brušnej dutine sa vytvorí zápalový infiltrát, v strede ktorého je zapálený orgán. Ak dôjde k deštrukcii tohto orgánu, v brušnej dutine sa vytvorí absces, ktorý sa nazýva ohraničená peritonitída. Najčastejšia lokalizácia abscesov: Douglasov absces, subhepatálne a subdiafragmatické priestory, interintestinálne abscesy. Ak sa zápal zastaví, infiltrát pomaly ustúpi.

Appendikulárny infiltrát a absces – vzniká pri neoperovanej akútnej apendicitíde, častejšie pri neskoršom odoslaní pacientov, používaní výhrevných podložiek atď.

V tomto prípade je zóna zápalu spočiatku ohraničená omentom, následne sú črevné slučky spájkované, čím vzniká elastický, hustý, bolestivý infiltrát. Stav pacientov sa zlepšuje, bolesť sa znižuje, príznaky podráždenia pobrušnice zmiznú. Takíto pacienti sú riadení konzervatívne: masívna protizápalová terapia, chlad na žalúdku; pri neustálom sledovaní priebehu procesu sú hranice infiltrátu zakrúžkované markerom. Ak nedôjde k deštrukcii apendixu a zápal ustane, infiltrát sa upraví za 2-3 týždne.

Pri deštrukcii apendixu v strede infiltrátu vzniká absces: bolesť brucha neustupuje, alebo dokonca začína progredovať, objavujú sa príznaky intoxikácie, brucho sa stáva napäté, bolestivé pri palpácii nad infiltrátom, môže byť symptóm Shchetkin-Blumberg, veľkosť infiltrátu sa zvyšuje. V tomto prípade je indikovaná operácia, ktorej objem závisí od nálezu.

Douglasov absces - ohraničené nahromadenie hnisu v rektovezikálnom (u mužov) a rektovaginálnom (u žien) prehĺbení malej panvy.

Absces sa môže vyvinúť pri akejkoľvek patológii peritoneálnej dutiny, keď je exsudát presunutý do malej panvy, ohraničený a hnisavý, ohraničenie je spravidla dosť silné, ale prienik hnisu do brušnej dutiny s rozvojom peritonitída môže byť. Klinický obraz má charakteristické znaky: teplo telo; rozdiel medzi teplotou v podpazušie a konečník je viac ako 1 stupeň (Lennanderov príznak); bolesť v suprapubickej oblasti hlboká palpácia, previsnutie steny konečníka alebo vydutie zadný fornix vagíny, palpácia je určená hustým, bolestivým, nepohyblivým infiltrátom so zmäkčením v strede. Charakterizované tenesmus, časté močenie. Na röntgenových snímkach v malej panve plyn s tekutou hladinou, ultrazvuk odhalí tekutinu v malej panve, v pochybných prípadoch prepichnutie cez vagínu alebo konečník.

Interintestinálny absces sa identifikuje pomerne ťažko, východiskom je prítomnosť intoxikácie, ktorá neklesá napriek aktívnej terapii, dlhotrvajúca črevná paréza, bolesť pri palpácii brucha, prítomnosť rôzneho stupňa závažnosti príznakov peritoneálneho podráždenia. Vzhľadom na zlé ohraničenie týchto abscesov sa často vyvinie difúzna peritonitída, takže skorá relaparotómia je vhodnejšia ako expektívna liečba.

Subdiafragmatický absces - intraperitoneálny absces, ktorý sa nachádza v subdiafragmatickom priestore.

Subdiafragmatický priestor je rozdelený na 2 časti - intraperitoneálnu a retroperitoneálnu.

Absces sa najčastejšie tvorí v intraperitoneálnej časti – ľavostrannej a pravostrannej, ktorá komunikuje so subhepatálnym priestorom, kde sa môže tvoriť aj absces. Dôvody sú rôzne, možno ich rozdeliť do 4 skupín:

1. spôsobené patológiou brušných orgánov;
2. patológia pleurálna dutina;
3. purulentná patológia obličiek;
4. zmiešaná forma, hlavne pri torakoabdominálnych ranách.

Klinický obraz je polymorfný, má vymazanú, atypickú formu, najmä pri masívnej antibiotickej terapii. Ale niektoré prejavy sú charakteristické: existujúce poranenie brucha, operácia alebo akútna patológia vnútorné orgány brušnej dutiny; pretrvávajúca intoxikácia napriek aktívnej protizápalovej liečbe; bolesť v pravom hypochondriu, dolnej časti hrudníka, chrbta, pravej strany brucha, zhoršená kašľom, pohybmi tela, hlbokou inšpiráciou, ktorá je sprevádzaná suchým kašľom (Troyanovov príznak). Pacienti získavajú vynútenú polohu v polosede, koža je bledá, skléra subikterická, medzirebrové priestory v dolnej časti ťažkej bunky sú vyhladené, koža je pastovitá, kožná riasa je zhrubnutá, môže sa vyskytnúť hyperémia koža. To isté platí pre retroperitoneálnu lokalizáciu abscesu, často sa zistí "psoas syndróm".

Predná brušná stena zaostáva pri dýchaní, bolestivá pri palpácii, postavenie bránice je vysoké, jej pohyblivosť je obmedzená. Palpácia rebier XI-XII vpravo, najmä v mieste ich sútoku na rebrovom oblúku, je bolestivá (Kryukovov príznak). Na röntgenových snímkach je na pozadí vysoko stojacej kupoly bránice niekedy viditeľný plyn s vodorovnou hranicou kvapaliny. Včasná diagnóza môže byť stanovená ultrazvukom. Liečba je chirurgická, metóda závisí od typu abscesu.

Diagnóza peritoneálnej patológie doma je založená na prítomnosti: pretrvávajúcej bolesti v bruchu, maximálne v oblasti postihnutého orgánu alebo rovnomerne po celom bruchu, suchého jazyka, tachykardie. Vo všetkých prípadoch musí byť pacient v prípade núdze prevezený do chirurgickej nemocnice.

Klasifikácia peritonitídy

Existuje primárna a sekundárna peritonitída.

Primárna (idiopatická) peritonitída - infekcia pobrušnice hematogénnou alebo lymfogénnou cestou (bez prítomnosti hnisavého ložiska v brušnej dutine).

Sekundárna peritonitída - šírenie infekcie do pobrušnice z purulentno-deštruktívnych ložísk brušnej dutiny.

V závislosti od rozsahu peritoneálnej lézie pri peritonitíde a stupňa postihnutia anatomických oblastí sa rozlišujú tieto typy peritonitídy:

• lokálne (poškodenie jednej anatomickej oblasti);
• rozšírené (poškodenie niekoľkých anatomických oblastí);
• všeobecné (difúzne) - porážka všetkých častí brušnej dutiny.

Podľa inej klasifikácie v závislosti od charakteristík šírenia zápalového procesu (virulencia patogénu, schopnosť tela ohraničiť hnisavé ohnisko v dôsledku imunitný systém, susedné orgány, peritoneum, omentum, fibrínové ložiská) rozlišujú difúznu peritonitídu (ktorá je tiež všeobecná alebo difúzna), ktorá nemá tendenciu ohraničovať a ohraničenú peritonitídu (v podstate encystované brušné abscesy). Príkladmi ohraničenej chirurgickej peritonitídy sú apendikulárne, subfrenické, subhepatické a interintestinálne abscesy.

V gynekológii môžu ako príklad ohraničenej peritonitídy slúžiť nasledovné ochorenia: pyosalpinx, pyovar, hnisavá tuboovariálna formácia (tuboovariálny absces), absces Douglasovho priestoru, ako aj maternica s rozvojom abscesujúcej panmetritídy. Symptómy, diagnostika a liečba týchto ochorení, ako aj extragenitálne hnisavé ložiská.

V klinickej praxi sa pod pojmom peritonitída zvyčajne rozumie difúzna lézia pobrušnice a v budúcnosti pod týmto pojmom budeme označovať difúznu peritonitídu.

Podľa typu klinického priebehu sa rozlišuje akútna, subakútna (pomalá) a chronická peritonitída, niektorí autori rozlišujú fulminantnú formu ochorenia.

Akútna peritonitída je rýchlo progresívne ťažké ochorenie, zvyčajne s typickým klinickým obrazom, striedajúcimi sa fázami ochorenia a bez chirurgickej liečby, ktoré rýchlo vedie k smrti.

Subakútna (lenivá) peritonitída je charakterizovaná dlhším priebehom, častejším ohraničením hnisavého výbežku a tvorbou encystovaných abscesov, často s ich následnou perforáciou do priľahlých dutých orgánov.

Chronická peritonitída je extrémne zriedkavá, hlavne so špecifickou léziou pobrušnice (napríklad karcinomatóza alebo tuberkulóza).

Fulminantná peritonitída je v podstate peritonitída komplikovaná septickým šokom.

Počas peritonitídy sa rozlišujú tri štádiá (fázy): reaktívne, toxické a terminálne. Reaktívne štádium pri akútnej peritonitíde trvá v priemere asi deň, trvanie toxického a terminálneho štádia je variabilné a závisí od mnohých dôvodov (masívnosť a povaha bakteriálnej invázie, „objem“ primárneho hnisavého ložiska, pacientova imunokompetencia, povaha liečby). Podľa povahy exsudátu sa peritonitída delí na:

• serózna;
• fibrinózne;
• hnisavý;
• hemoragické;
• močová;
• fekálne.

Pooperačnú peritonitídu nie je možné nevyčleniť samostatne.

N.A. Efimenko (1999) sa domnieva, že primárna pooperačná peritonitída sa vyskytuje po plánovaných chirurgických zákrokoch z troch hlavných dôvodov:

• nedostatočnosť stehov anastomóz,
• intraoperačná infekcia brušnej dutiny,
• technické chyby alebo chyby pri vykonávaní operácie.

Sekundárna pooperačná peritonitída je progresia peritonitídy prítomnej počas prvého urgentného chirurgického zákroku.

, , , , , , , , ,

Diagnóza peritonitídy

V anamnéze pacientov s peritonitídou sú často zaznamenané zápalové ochorenia brušnej dutiny a malej panvy, abdominálna trauma, gastrointestinálne vredy rôznej lokalizácie, cholelitiáza, prekonané laparotómie a neoplastické procesy.

Pri výsluchu pacienta je potrebné zistiť trvanie ochorenia, zmenu charakteru a lokalizácie bolesti, dynamiku prejavov, príznaky komplikácií.

, , , , , , ,

Fyzikálne vyšetrenie

Je potrebné dbať na závažnosť známok systémovej zápalovej reakcie a dysfunkcie orgánov – teplota, srdcová frekvencia, krvný tlak, frekvencia a hĺbka dýchania, úroveň vedomia, stav slizníc. U pacientov s peritonitídou je tachykardia viac ako 100-120 za minútu, krvný tlak môže byť zvýšený alebo znížený, frekvencia dýchania je viac ako 20 za minútu. Prejavom toxickej encefalopatie je letargia, vzrušenie pacienta alebo delírium.

Brucho je symetrické, nezúčastňuje sa na dýchaní, prudko bolestivé pri palpácii.

Pri rektálnom a vaginálnom vyšetrení - prevísajúce oblúky a citlivosť v dôsledku nahromadenia zápalového exsudátu

Laboratórny výskum

o laboratórny výskum zápal pobrušnice je charakterizovaný príznakmi zvyšujúceho sa zlyhania pečene a obličiek, nekontrolovaným poklesom hladín bielkovín, príznakmi azotémie, zápalovými zmenami v bielej krvi, anémiou.

Najjednoduchšou a najspoľahlivejšou metódou laboratórnej diagnostiky purulentno-zápalových ochorení brušných orgánov je stanovenie indexu intoxikácie leukocytmi (LII) (pôvodne bol vzorec navrhnutý na diagnostiku akútnej apendicitídy), ktorý sa vypočíta pomocou modifikovaného vzorec Ya, Ya, Kalf-Kalif.

LII \u003d 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S / 16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08 ± 0,45),

kde Pl - plazmatické bunky, Mi - myelocyty, Yu - mladé neutrofily, P - bodavé neutrofily, C - segmentované neutrofily, E - eozinofily, B - bazofily, Mo - monocyty, L - lymfocyty.

Sľubným doplnkovým laboratórnym ukazovateľom pre diagnostiku abdominálnej sepsy a peritonitídy je koncentrácia prokalcitonínu v krvnej plazme. Tento indikátor je markerom v diferenciálnej diagnostike SIRS septického a abakteriálneho pôvodu, najmä sterilných a infikovaných foriem pankreatickej nekrózy, syndrómu akútnej respiračnej tiesne, infikovaných a neinfikovaných intraabdominálnych akumulácií tekutín. Prekročenie koncentrácie prokalcitonínu v plazme nad 2 ng / ml je kritériom pre rozvoj septického procesu. Indikátor slúži ako cenná pomôcka pri rozhodovaní o taktike chirurgickej alebo intenzívnej konzervatívnej liečby purulentno-septických komplikácií v brušnej chirurgii.

Inštrumentálny výskum

Inštrumentálne metódy výskumu umožňujú identifikovať príčiny, ktoré spôsobili peritonitídu. Takže v prípade perforácie dutých orgánov je na röntgenovom snímke viditeľný pás voľného plynu pod membránou, pri akútnej cholecystitíde s ultrazvukom - zväčšenie žlčníka s heterogénnym obsahom, kamienky a zdvojnásobenie obrysu jeho steny. . Rovnaká štúdia odhaľuje voľnú tekutinu v brušnej dutine alebo infiltrát v ileocekálnej oblasti pri akútnej apendicitíde.

Zvýšenie endotoxikózy, napätia a citlivosti prednej brušnej steny pri palpácii, výrazný symptóm Shchetkin-Blumberg nevyžadujú ďalšie výskumné metódy. S vymazaným klinickým obrazom, najmä u starších ľudí, na objasnenie diagnózy a rozsahu patologického procesu je potrebné vykonať diagnostickú laparoskopiu. Viditeľný je zakalený exsudát v dutine brušnej, uloženie fibrínových nití na viscerálnom pobrušnici, únik žlče, perforácia alebo žalúdočný alebo črevný obsah vo voľnej dutine brušnej a iné patologické zmeny.

Včasné príznaky sekundárnej peritonitídy (príznaky počiatočných ochorení) sa diagnostikujú pomocou ultrazvuku brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, röntgenového vyšetrenia brušnej dutiny a hrudník, CT, a ako poslednú fázu diagnostiky vykonať diagnostickú laparoskopiu.

Objektívne posúdenie závažnosti stavu a prognózy u pacientov s peritonitídou

Objektívne posúdenie závažnosti stavu pacienta zohľadňuje veľké množstvo faktorov.

Integrálne škály na hodnotenie závažnosti stavu (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), škály, ktoré zohľadňujú charakteristiky zápalu pobrušnice (Mannheimský index peritonitídy - MPI, prognostický index relaparotómie - PIR) sú široko používané.

Jednotlivé ukazovatele homeostázy sa používajú ako nezávislé prediktory zlého výsledku.

Syndróm systémovej zápalovej odpovede a objektívne posúdenie závažnosti stavu pri peritonitíde

Základom moderného chápania reakcie organizmu na infekciu je koncept abdominálnej sepsy (patologický proces založený na reakcii organizmu vo forme generalizovaného zápalu v reakcii na chirurgickú infekciu v brušnej dutine). Klinická interpretácia takýto pohľad na patogenézu sepsy (vrátane abdominálnej) - kritériá diagnostiky SSVR a klasifikácia sepsy navrhnutá zmierovacou konferenciou Amerického kolégia pulmonológov a Spoločnosti špecialistov kritickej medicíny - ACCP / SCCM.

Pri brušnej sepse spôsobenej generalizovanou peritonitídou existuje korelácia medzi závažnosťou SIRS (tri príznaky SIRS - SSVR-3, štyri príznaky SSVR - SSVR-4, ťažká sepsa, septický šok) a závažnosťou stavu pacienta podľa do škál na hodnotenie závažnosti stavu - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Mannheimský index peritonitídy (MIP/MP1)

M Linder a skupina nemeckých chirurgov v Mannheime vyvinuli index na predpovedanie a výsledok purulentnej peritonitídy, vrátane 8 rizikových faktorov:

1. vek pacienta,
2. zlyhanie orgánov,
3. prítomnosť malígneho novotvaru,
4. trvanie peritonitídy pred operáciou je viac ako 24 hodín,
5. rozšírená peritonitída,
6. miesto primárneho zamerania
7. typ peritoneálneho exsudátu.

Hodnoty IIP sa môžu pohybovať od 0 do 47 bodov. IIP poskytuje tri stupne závažnosti peritonitídy. S indexom menším ako 21 bodov (stupeň závažnosti I) je úmrtnosť 2,3%, od 21 do 29 bodov (stupeň závažnosti II) - 22,3%, viac ako 29 bodov (stupeň závažnosti III) - 59,1%. Bol tiež navrhnutý vzorec na výpočet predpokladanej úmrtnosti na základe MPI.

Letalita (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Aj s pomocou tejto špeciálne navrhnutej škály sa však ukázalo ako nemožné predpovedať výsledok u konkrétneho pacienta a určiť taktiku liečby.

Mannheimský index peritonitídy

Na objektivizáciu hodnotenia stavu brušných orgánov sa používa Altona peritoneálny index (PIA) a PIA II, ktoré však majú menší prognostický význam v porovnaní s MPI Na Klinike chirurgie RSMU pod vedením akadem. z Ruskej akadémie lekárskych vied V. S. Savelyeva boli vyvinuté podobné systémy na optimalizáciu výberu taktiky liečby pri rozšírenej peritonitíde a pankreatickej nekróze (index brušnej dutiny – UPS).

Index brušnej dutiny pre peritonitídu

Prevalencia peritonitídy	Lokálne (alebo absces)
	rozlial
Povaha exsudátu	Serous
	Hemoragické
Fibrínové vrstvy	Vo forme škrupiny
	Vo forme sypkých hmôt
Stav čriev	Infiltrácia steny
	Absencia spontánnej a stimulovanej peristaltiky
	Črevná fistula alebo únik anastomózy
Stav brušnej steny	Hnisanie alebo nekróza p/o rany
	eventerácia
	Neodstránené devitalizované tkanivá
Celkový počet bodov - index brušnej dutiny (IBI)

Liečba peritonitídy

Liečba pacientov s peritonitídou sa vykonáva iba v chirurgickej nemocnici. Ciele liečby:

• Rehabilitácia / eliminácia purulentno-zápalového zamerania.
• Adekvátna antibiotická liečba.
• Optimalizácia perfúzie tkaniva a transportu kyslíka.
• nutričná podpora.
• Imunokorekcia.
• Prevencia komplikácií.
• Účinná intenzívna starostlivosť o sepsu je možná iba vtedy, ak je ohnisko infekcie dezinfikované a je poskytnutá primeraná antimikrobiálna liečba.

Chirurgia

Etapy chirurgickej liečby:

• racionálny prístup.
• Odstránenie patologického obsahu.
• Revízia brušných orgánov, eliminácia alebo lokalizácia zdroja peritonitídy (zahŕňa výber ďalšej taktiky liečby pacienta - stanovenie indikácií pre etapovú liečbu peritonitídy).
• Sanitácia brušnej dutiny.
• Drenáž tenké črevo.
• Abdominálna drenáž

Možnosti konečného štádia operácie pri rozšírenej peritonitíde závisia od ďalšej taktiky chirurgickej liečby v režime „on demand“ alebo „on program“.

V niektorých prípadoch je operácia ukončená zošívaním rany prednej brušnej steny vrstvou po vrstve. Indikácie pre druhú laparotómiu vznikajú s progresiou intraabdominálneho zápalového procesu alebo jeho komplikácií. Pri ťažkej črevnej paréze alebo príznakoch zápalu viscerálneho a parietálneho pobrušnice je šitie možné len podkožného tkaniva a kožu. Pri tejto technike operácie sa vytvorí ventrálna hernia, ale zabráni sa úmrtiu pacienta na progresívnu peritonitídu alebo syndróm intraabdominálnej hypertenzie.

Indikácie pre výber postupnej metódy liečby:

• difúzna fibrínovo-purulentná alebo fekálna peritonitída,
• príznaky anaeróbnej infekcie brušnej dutiny,
• nemožnosť súčasnej eliminácie alebo spoľahlivej lokalizácie zdroja peritonitídy,
• stav laparotomickej rany, ktorý neumožňuje uzavretie defektu prednej brušnej steny,
• syndróm intraabdominálnej hypertenzie,
• štádiu peritonitídy zodpovedajúce ťažkej sepse alebo septickému šoku.

Pooperačné intraabdominálne komplikácie peritonitídy a stavy vyžadujúce opakovanú chirurgickú liečbu.

Tieto štáty zahŕňajú:

• brušné abscesy,
• udalosť,
• zlyhanie stehov dutých orgánov, anastomóz a stómií, tvorba črevných fistúl,
• pooperačné krvácanie,
• syndróm intraabdominálnej hypertenzie.

Príprava pred nasadením

Vysoko rizikoví pacienti:

• vek nad 60 rokov,
• skóre ABA – 3-4,

akútna ischémia myokardu, prenesená za posledný rok. Štandardná predoperačná príprava u pacientov s peritonitídou by nemala presiahnuť 2-3 hodiny, v špeciálnych prípadoch (ťažká hypovolémia, ťažká kardiovaskulárna insuficiencia) sa môže predoperačná príprava predĺžiť až na 4-5 hodín.

Nemožnosť dosiahnuť požadovanú úroveň korekcie v stanovenom časovom rámci nie je dôvodom na ďalšie odkladanie operácie.

Hlavnými úlohami predoperačnej prípravy je predikcia a prevencia možného zhoršenia stavu pacientov počas anestézie.

Anestézia môže spôsobiť narušenie hemodynamických kompenzačných mechanizmov v dôsledku vazodilatačného a negatívne inotropného účinku použitých liekov. V tomto smere je mimoriadne dôležitým faktorom pre prognózu chirurgickej liečby vo všeobecnosti dôkladná predoperačná korekcia volemického stavu pacienta.

Klinické hodnotenie nedostatku extracelulárnej tekutiny predstavuje určité ťažkosti. Pri paréze čreva je v jeho lúmene 1500-3000 ml tekutiny alebo viac. U pacientov s dobrými kompenzačnými schopnosťami kardiovaskulárneho systému sú ukazovatele krvného tlaku a srdcovej frekvencie neadekvátnymi kritériami pre stav prietoku krvi v pľúcach. U starších a senilných pacientov s obmedzenými kompenzačnými schopnosťami myokardu a zvýšeným OPSS Klinické príznaky hypovolémia môže nastať pri deficite objemu cirkulujúcej tekutiny aspoň 15-20% Vzhľadom na vekom podmienený pokles citlivosti baroreceptorov nemusí kompenzačná tachykardia zodpovedať závažnosti hypovolémie. V rovnakom čase ortostatická hypotenzia- presný príznak výrazného nedostatku tekutín, ktorý môže (pri nedostatočnej korekcii) viesť k výraznému zníženiu krvného tlaku v štádiu navodenia anestézie.

Odhad straty extracelulárnej tekutiny

Predoperačná príprava a monitorovanie

• Katetrizácia centrálnej žily
• Katetrizácia močového mechúra
• Zavedenie nazogastrickej sondy
• Kyslíková terapia cez tvárovú masku
• Infúzia kryštaloidných a koloidných roztokov v objeme najmenej 1500 ml

Zavedenie liekov, ktoré zvyšujú pH žalúdočného obsahu inhibítorov protónovej pumpy (omeprazol 40 mg intravenózne) alebo blokátorov H2 receptorov (ranitidín 50 mg intravenózne).

Problém regurgitácie žalúdočného obsahu s jeho následnou aspiráciou do tracheobronchiálneho stromu je jedným z najčastejších vážne problémy anestézia pri operáciách peritonitídy. Hrozba regurgitácie a aspirácie existuje v prípadoch, keď zvyškový objem obsahu žalúdka presahuje 25 ml. Nasávanie kvapaliny s pH

Nepoužívajte lieky, ktoré znižujú tonus pažerákového zvierača, najmä anticholinergiká, blokátory ganglií, čo vysvetľuje odmietnutie použitia atropínu v premedikácii u pacientov s peritonitídou.

Predoperačná antibiotická liečba Pred operáciou sa má začať empirická antibiotická liečba, ktorej režim je určený etiológiou peritonitídy.

Približné schémy antibiotickej terapie:

• Komunitná peritonitída - cefotaxím (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Nozokomiálna peritonitída - cefepim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Nozokomiálne na pozadí predchádzajúcej antibiotickej terapie - meropeném (1 g) IV.

Premedikácia

Vykonáva sa na operačnom stole. Odporúčané intravenózne podanie midazolamu (5 mg) a metoklopramidu (10-20 mg). Použitie atropínu alebo metocíniumjodidu je z vyššie uvedených dôvodov obmedzené na prísne indikácie (závažná bradykardia).

Hlavné problémy skorého pooperačného obdobia a spôsoby ich riešenia

• Podchladenie. Pacientov je potrebné zohrievať teplými infúznymi médiami a modernými ohrievacími prístrojmi.
• Hypoxia. Vyžaduje kyslíkovú terapiu (alebo rozšírenú mechanickú ventiláciu) počas 72 hodín.
• Hypovolémia. Opravené adekvátnym infúzna terapia vykonáva sa kontrola volemického stavu, neustále hodnotenie srdcovej frekvencie, krvného tlaku, diurézy, CVP, straty tekutín drenážou, stómiou atď.
• Paréza gastrointestinálneho traktu. Optimálne - skoré obnovenie gastrointestinálnej motility pomocou predĺženej epidurálnej blokády s lokálnymi anestetikami (najmenej 72 hodín).
• Bolestivý syndróm. Optimálna metóda na zmiernenie syndrómu pooperačnej bolesti je kombinácia predĺženej epidurálnej analgézie s 0,2% roztokom ropivakaínu (rýchlosť 5-7 ml/h + fentanyl 0,1-0,2 mg/deň) s intravenóznym podávaním NSAID - lornoxikamu (do 24 mg /deň ) alebo ketorolak (do 90 mg / deň). Kombinácia predĺženej epidurálnej anestézie a NSAID môže znížiť stratu svalová hmota znížením degradácie proteínov spôsobenej hyperprodukciou kortizolu a prostaglandínu E2.

Antimikrobiálna liečba peritonitídy

Diagnóza "peritonitídy" je bezpodmienečnou indikáciou pre vymenovanie antibiotickej liečby. Liečba by mala byť zahájená včas, pretože počas operácie je nevyhnutná masívna kontaminácia operačnej rany a včasné podávanie antibiotík zníži výskyt infekcií po operácii.

Výber liekov je založený na najpravdepodobnejšej príčine. infekčný proces. Zároveň nie je vhodné predpisovať antibakteriálne lieky alebo ich kombinácie, ktorých spektrum účinku je širšie ako zoznam pravdepodobných patogénov.Nevhodné je aj predpisovanie liekov, ktoré pôsobia proti multirezistentným baktériám pri infekciách spôsobených citlivými kmeňmi.

Pri výbere antibakteriálnych liekov je potrebné zvážiť:

• lokalizácia zaostrenia,
• pravdepodobná mikrobiologická štruktúra,
]

Antimikrobiálna liečba sekundárnej peritonitídy

Lieky a ich kombinácie na miernu a strednú závažnosť komunitnej peritonitídy:

• chránené aminopenicilíny (amoxicilín a ampicilín/sulbaktám),
• kombinácie cefalosporínov generácie II-III (cefuroxím, cefotaxím, ceftriaxón) s antianaeróbnymi liekmi,
• kombinácie fluorochinolónov (levofloxacín, moxifloxacín, ofloxacín, pefloxacín, ciprofloxacín) s antianaeróbnymi liekmi.

Z anaeróbnych liekov je v súčasnosti najvhodnejšie používať metronidazol, pretože voči nemu prakticky neexistuje rezistencia. Na klindamycín (linkomycín) a antianaeróbne cefalosporíny (cefoxitín) sa pozoruje zvýšenie rezistencie.

Použitie lacnejších kombinácií antibakteriálnych liečiv (ampicilín / gentamicín, cefazolín / gentamicín, gentamicín / metronidazol alebo gentamicín / klindamycín) na liečbu komunitne získanej peritonitídy je neúčinné z dôvodu vysokej frekvencie vzniku rezistencie mikroorganizmov na ne, predovšetkým E. coli.

Ak je zdrojom infekcie žlčové cesty alebo horný gastrointestinálny trakt, potom pri absencii obštrukcie alebo onkologických ochorení je možné použiť lieky bez antianaeróbnej aktivity.

V prípade závažnej komunitnej peritonitídy s PON (ťažká sepsa) a/alebo septický šok v prvej fáze terapie je opodstatnené predpísať antibakteriálne liečebné režimy, ktoré maximálne pokrývajú spektrum možných patogénov s minimálnou rezistenciou komunitných kmeňov patogénov cefepim + metronidazol, ertapeném, levofloxacín + metronidazol, moxifloxacín voči nim.

Samostatná skupina by mala byť pridelená peritonitíde, ktorá sa vyvinula u pacientov so sprievodnými ochoreniami alebo rizikovými faktormi, ktoré vážne zhoršujú priebeh infekčného procesu a zvyšujú etiologickú úlohu multirezistentnej nemocničnej mikroflóry:

• dlhý pobyt v nemocnici pred operáciou (nie je možné stanoviť kritické trvanie),
• predchádzajúca antibiotická liečba (viac ako 2 dni),
• stavy imunodeficiencie (onkologické ochorenia, transplantácia, liečba glukokortikoidmi alebo cytostatikami, infekcia HIV),
• nekróza pankreasu,
• prenesené chirurgické zákroky na brušných orgánoch,
• nemožnosť primeranej sanitácie ohniska infekcie,
• cukrovka.

Maximálny rozsah potenciálnych patogénov pooperačnej peritonitídy a peritonitídy u pacientov s indikovanými rizikovými faktormi pokrývajú nasledujúce lieky alebo ich kombinácie:

• karbapenémy (meropenem),
• chránené cefalosporíny (cefoperazón/sulbaktám),
• cefalosporíny IV generácie (cefepim) v kombinácii s metronidazolom.

V kontrolovaných klinických štúdiách bola potvrdená vysoká klinická účinnosť iných režimov liečby závažnej peritonitídy. Ich použitie u tejto kategórie pacientov však môže byť spojené so zvýšeným rizikom účinnú liečbu kvôli vysokej frekvencii rezistencie patogénov nozokomiálnych infekcií:

• kombinácie fluorochinolónov s metronidazolom,
• kombinácie cefalosporínov druhej generácie (cefotaxím, ceftriaxón, ceftazidím, cefoperazón) s metronidazolom.

Možnosť použitia fluorochinolónu s antianaeróbnou aktivitou - moxifloxacínu - na liečbu nozokomiálnej peritonitídy nebola definitívne potvrdená.

Kombinácia cefalosporínov alebo karbapenémov s aminoglykozidmi (amikacín, netilmicín) sa v kontrolovaných štúdiách nepotvrdila.

Napriek tomu, že stafylokoky sú zriedkavými pôvodcami peritonitídy, s výnimkou prípadov jej vývoja na pozadí PD, je potrebná opatrnosť v nemocniciach s vysokým výskytom kmeňov rezistentných na meticilín. V niektorých prípadoch je možné zahrnúť vankomycín do empirických terapeutických režimov.

U imunokompromitovaných pacientov sa zvyšuje pravdepodobnosť hubovej etiológie peritonitídy, predovšetkým Candida spp. Pri izolácii Candida albicans je liekom voľby flukonazol. Ostatné druhy Candida (C. crusei, C. glabrata) sú menej citlivé alebo odolné voči azolom (flukonazol), vtedy je vhodné použiť vorikonazol alebo kaspofungín.

], , , , ,

Spôsob podávania antimikrobiálnych látok

S peritonitídou antibakteriálne látky intravenózne, neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy v prospech intraarteriálneho alebo endolymfatického podania

Intrakavitárne podávanie antibakteriálnych liekov

Hlavným liekom na intrakavitárne podanie je dioxidín. Pri intrakavitárnom podaní nie je možné predpovedať, aká bude koncentrácia liečiva v krvnom sére a či sú možné toxické reakcie, dystrofia a deštrukcia kôry nadobličiek (reakcia závislá od dávky), embryotoxické, teratogénne a mutagénne účinky. V tomto ohľade sú hlavnými dôvodmi odmietnutia intrakavitárneho podávania dioxidínu a iných antibakteriálnych liekov nepredvídateľnosť ich farmakokinetiky a schopnosť moderných antibakteriálnych liekov pri intravenóznom podaní dobre prenikať do orgánov, tkanív a dutín, čím sa v nich vytvárajú terapeutické koncentrácie.

Trvanie antibiotickej terapie je určené účinnosťou, ktorá sa hodnotí 48-72 hodín po jej začatí. Terapia sa upravuje predpisovaním väčšieho množstva účinné lieky pri izolácii rezistentnej flóry a použití liekov s užším spektrom účinku pri izolácii vysoko citlivých patogénov (deeskalačná terapia).

Kritériá účinnosti (48-72 hodín po začiatku) antibiotickej liečby peritonitídy:

• pozitívna dynamika symptómov brušnej infekcie,
• zníženie horúčky (maximálna teplota nie vyššia ako 38,9 ° C),
• zníženie toxicity
• zníženie závažnosti systémovej zápalovej odpovede.

Pri absencii stabilnej klinickej a laboratórnej odpovede na prebiehajúcu antibiotickú terapiu počas 5-7 dní je potrebné ďalšie vyšetrenie (ultrazvuk, CT a pod.) na zistenie komplikácií alebo iného zdroja infekcie.

Kritériá dostatočnosti (ukončenia) antibiotickej liečby:

• Žiadne príznaky systémovej zápalovej reakcie.
• Teplota 36 °C.
• Rýchlosť dýchania
• Leukocyty 9/l alebo > 4x109/l s počtom bodnutých neutrofilov
• Absencia PON, ak bola príčina spojená s infekciou.
• Obnovenie funkcie gastrointestinálneho traktu.
• Bez poruchy vedomia.

Pretrvávanie iba jedného príznaku bakteriálnej infekcie (horúčka alebo leukocytóza) nie je absolútnou indikáciou pre pokračovanie antibiotickej liečby. Izolované zvýšenie teploty na subfebrilné čísla (maximálna denná teplota do 37,9 °C) bez triašky a zmien v periférnej krvi môže byť prejavom postinfekčnej asténie alebo nebakteriálneho zápalu po operácii a nevyžaduje pokračovanie antibiotickej liečby. Zachovanie stredne ťažkej leukocytózy (9-12x10 9 /l) pri absencii posunu doľava a iných príznakov bakteriálnej infekcie tiež nevyžaduje pokračovanie antibiotickej liečby.

Dĺžka účinnej antibiotickej terapie je v prevažnej väčšine prípadov 7-10 dní, dlhšia je nežiaduca pre riziko možných komplikácií liečby, selekcie rezistentných kmeňov mikroorganizmov a rozvoja superinfekcie.

Úroveň dôkazov o účinnosti metód intenzívnej starostlivosti o brušnú sepsu

Metódy, ktorých účinnosť bola testovaná v multicentrických štúdiách s vysokou úrovňou dôkazov:

• Užívanie antibiotík.
• Poskytovanie nutričnej podpory.
• Použitie Activated Protein C* pri liečbe ťažkej sepsy.
• Použitie polyvalentných imunoglobulínov na substitučnú imunoterapiu.
• Použitie malých objemov dýchacej ventilácie.

Metódy, ktoré boli overené v mnohých štúdiách, ale nie v multicentrických štúdiách:

• Použitie antikoagulancií pri liečbe sepsy.
• Použitie nízkych dávok hydrokortizónu (300 mg / deň) pri refraktérnom septickom šoku.
• Kontrola a korekcia hladiny glykémie.
• Metódy, ktoré nemožno odporučiť na použitie vo všeobecnej klinickej praxi, pretože im chýbajú dostatočné dôkazy.
• Ultrafialové a laserové ožarovanie krvi.
• Hemosorpcia.
• Lymfosorpcia.
• diskrétna plazmaferéza.
• Elektrochemická oxidácia krvi, plazmy, lymfy.
• infúzia xenoperfuzátu.
• Infúzia ozonizovaných roztokov kryštaloidov.
• Endolymfatická antibiotická terapia.
• Imunoglobulíny na intramuskulárnu injekciu.

Hlavné smery a ciele liečby pacientov s abdominálnou sepsou, potvrdené dôkazmi hladín I a II:

• Hemodynamická podpora CVP 8-12 mm Hg, TK priemer viac ako 65 mm Hg, diuréza 0,5 ml/kg za hodinu, hematokrit viac ako 30 %, saturácia zmiešanej venóznej krvi nie menej ako 70 %.
• Špičkový tlak podpory dýchania v dýchacieho traktu pod 35 cm HO, inspiračná frakcia kyslíka pod 60 %, dychový objem menej ako 6 ml/kg, neinvertovaný pomer vdychu a výdychu.
• Glukokortikoidy "malé dávky" - 240-300 mg denne.
• Aktivovaný proteín C 24 mcg/kg za hodinu počas 4 dní pri ťažkej sepse (APACHE II nad 25).
• Imunokorekcia substitučná liečba liek "Pentaglobín".
• Prevencia hlbokej žilovej trombózy.
• Prevencia vzniku stresových vredov tráviaceho traktu pomocou blokátorov H2 receptorov a inhibítorov protónovej pumpy.
• substitúcia renálnej terapie s akútnym zlyhaním obličiek v dôsledku ťažkej sepsy.

Zápal pobrušnice je zvyčajne komplikáciou akýchkoľvek ochorení a poranení brucha, preto na začiatku vývoja ochorenia vystupujú do popredia symptómy základného ochorenia (proti ktorému sa peritonitída vyvinula).

Následne, s progresiou procesu, v klinickom obraze dominujú príznaky samotnej peritonitídy.

• Intenzívna bolesť brucha, často bez jasnej lokalizácie (lokalizácie), ktorá sa zhoršuje pohybom, kašľom, kýchaním. Na samom začiatku ochorenia sa môže objaviť bolesť zo strany postihnutého orgánu (napríklad pri apendicitíde (zápal červovitého apendixu slepého čreva - slepé črevo) - vpravo) a potom sa šíri po celom bruchu (rozšíri sa bolesť). Ak sa nelieči, bolesť môže vo všeobecnosti ustúpiť alebo vymiznúť, čo je nepriaznivý prognostický znak a dôsledok nekrózy (nekrózy) nervových zakončení pobrušnice.
• Nevoľnosť, vracanie (na začiatku ochorenia obsah žalúdka, neskôr - s prímesou žlče a výkalov ("fekálne" vracanie)). Zvracanie neprináša pacientovi úľavu, môže byť veľmi hojné a viesť k dehydratácii (dehydratácii).
• Plynatosť (nadúvanie).
• Nedostatok peristaltiky motorická aktivita) črevá.
• Charakteristická poloha pacienta je s nohami ohnutými v kolenách a privedenými do žalúdka („poloha embrya“). Je to spôsobené tým, že v tejto polohe sa znižuje napätie brušnej steny a následne aj intenzita bolesti o niečo klesá.
• Bledosť (mramorovanie) kože.
• Suchá pokožka a pery.
• Zvýšenie telesnej teploty na 39 ° C alebo viac. Niekedy telesná teplota zostáva normálna alebo dokonca klesá.
• Tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia) až 100-120 úderov za minútu.
• Tlmené zvuky srdca.
• Znížený krvný tlak.
• Pacient sa trápi, kričí od bolesti, zvíja sa, má pocit strachu.

S progresiou ochorenia sa môžu objaviť kŕče, strata vedomia, kóma (závažný stav spojený s útlmom centrálneho nervového systému, vedúci k strate vedomia a dysfunkcii životne dôležitých orgánov).

Príčiny

• Najčastejšie spôsobiť zápal pobrušnice je perforácia (prasknutie) orgánu a uvoľnenie jeho obsahu do brušnej dutiny, v dôsledku čoho sa do brušnej dutiny dostane chemická látka (napr. pri prederavení (prasknutí) žalúdočného vredu) agresívny obsah žalúdka, resp. infekčná lézia listov pobrušnice (napríklad pri perforácii červovitého dodatku). Perforácia sa môže vyvinúť v dôsledku:
  • perforácia (prasknutie) slepého čreva (je komplikáciou akútnej apendicitídy (zápal slepého čreva - slepé črevo));
  • perforácia žalúdočného alebo dvanástnikového vredu (s peptický vred(tvorba vredov (defektov steny) v žalúdku a / alebo črevách));
  • pretrhnutie črevnej steny prehltnutým cudzím telesom (napríklad časti hračiek);
  • perforácia divertikula čreva (výčnelok steny dutého orgánu);
  • perforácia malígneho nádoru.

• Infekčná zápalová peritonitída:
  • akútna apendicitída (zápal slepého čreva - slepé črevo);
  • cholecystitída (zápal žlčníka);
  • pankreatitída (zápal pankreasu).

• Pooperačná peritonitída:
  • infekcia (infekcia) pobrušnice počas operácie;
  • traumatizácia pobrušnice počas hrubého sušenia gázovými tampónmi;
  • liečba pobrušnice agresívnymi chemikáliami (jód, alkohol) počas operácie.
• Traumatické - po úraze, brušnej traume.

Diagnostika

• Analýza sťažností (sťažnosti na silné bolesti brucha, horúčka, vracanie, nevoľnosť) a anamnéza choroby (kedy (ako dávno) sa príznaky choroby objavili, na akom pozadí, či bola predtým vykonaná nejaká liečba vrátane chirurgického zákroku, zaznamená, či má pacient zmenu intenzity bolesti (intenzifikácia, zníženie), zmenu charakteru zvracania atď.
• Analýza histórie života (či mal pacient nejaké ochorenia brušnej dutiny a malej panvy, zhubné nádory atď.).
• Fyzikálne vyšetrenie. Stav je zvyčajne ťažký. „Poloha plodu“ je veľmi charakteristická - s nohami ohnutými v kolenách a privedenými do žalúdka vedie akákoľvek zmena polohy tela k zvýšenej bolesti. Pri palpácii (palpácii) brucha dochádza k zvýšeniu bolesti. Pri vyšetrení lekár venuje pozornosť špecifickým príznakom, ktoré môžu naznačovať zápal pobrušnice.
• Meranie telesnej teploty. Zvýšenie telesnej teploty naznačuje progresiu ochorenia, vážny stav pacienta.
• Meranie krvného tlaku. Zníženie krvného tlaku naznačuje zhoršenie stavu pacienta.
• Dynamické (hodinové) monitorovanie pacienta. Lekár zhodnotí stav pacienta, či klinické príznaky(bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie a pod.) choroby a pod.
• Laboratórne metódy výskumu.
  • Kompletný krvný obraz (na zistenie možnej anémie ("anémia", zníženie obsahu erytrocytov (červených krviniek) a hemoglobínu (proteín nosič kyslíka)), zvyčajne sú príznaky zápalového procesu (zvýšené ESR, leukocyty (biela krv). bunky)).
  • Analýza moču na podozrenie na infekciu.
  • Na zistenie infekcie sa vykonávajú kultivácie krvi a moču.
  • Biochemický krvný test - stanovenie pečeňových enzýmov (špeciálnych bielkovín podieľajúcich sa na chemických reakciách v organizme): aspartátaminotransferáza (AST), alanínaminotransferáza (ALT)), celková bielkovina a bielkovinové frakcie, ionogramy (draslík, vápnik, sodík), cukor, ukazovatele funkcie obličiek (kreatinín, močovina) atď.
• Inštrumentálne metódy výskumu.
  • Ultrazvuk (ultrazvuk), magnetická rezonancia (MRI) alebo počítačová tomografia (CT) na zistenie patologických (abnormálnych) zmien brušných orgánov.
  • Elektrokardiogram (EKG) je metóda zaznamenávania elektrických polí, ktoré vznikajú pri práci srdca.
  • Rádiografia prieskumu brušných orgánov na identifikáciu možného zdroja peritonitídy ("primárne zameranie").
  • Ultrazvuk panvových orgánov pre podozrenie na zápal pobrušnice malej panvy (pelvioperitonitída).
  • Laparoskopia je endoskopické vyšetrenie a chirurgický zákrok na orgánoch brušnej dutiny a malej panvy. Zákrok sa vykonáva cez malé otvory v prednej brušnej stene, cez ktoré sa zavedie prístroj – endoskop – na vyšetrenie brušných orgánov a v prípade potreby nástroj, ktorým sa operácia vykonáva.
  • Laparocentéza (prepichnutie prednej brušnej steny za účelom získania exsudátu (brušnej tekutiny)).

Liečba peritonitídy

Liečba peritonitídy sa musí vykonávať v nemocnici. Samopodávanie liekov proti bolesti, nahrievacích vankúšikov, horúcich kúpeľov nie je povolené, pretože tieto opatrenia môžu „vymazať“ klinický obraz ochorenia a výrazne komplikujú včasnú diagnostiku a liečbu.

Peritonitída je indikáciou na operačnú (chirurgickú) liečbu.
Účelom operácie je zistenie a odstránenie zdroja zápalu pobrušnice (odstránenie slepého čreva (vermiformný apendix céka), zošitie žalúdka, čriev a pod.).

Po zistení (a odstránení) zdroja zápalu pobrušnice sa brušná dutina opakovane premýva antiseptickými roztokmi (na elimináciu infekcie) a zabezpečuje sa drenáž brušnej dutiny a malej panvy (zabezpečuje odtok obsahu brušnej dutiny). .
Okrem toho sa cez drenážne rúrky inštalované počas operácie brušná dutina premyje antiseptickými roztokmi.

Pred a po operácii sa vykonáva konzervatívna terapia, ktorá spočíva v predpisovaní:

• antibiotická terapia (na liečbu infekcie);
• výplach žalúdka;
• anestézia (eliminácia bolestivého syndrómu);
• tekutinová terapia (na liečbu dehydratácie):
• korekcia zhoršenej funkcie vnútorných orgánov (ak je to potrebné - srdce, obličky, pečeň atď.);
• lieky, ktoré viažu a odstraňujú toxické (škodlivé) látky z tela (sorbenty);
• prípravky vitamínu K pri rozvoji krvácania;
• multivitamínové prípravky (komplex vitamínov);
• antiemetiká na nevoľnosť a vracanie;
• antipyretické lieky;
• sedatívne (sedatívne) lieky;
• antikonvulzíva;
• mimotelová detoxikácia na odstránenie toxických látok cirkulujúcich v krvnom obehu (plazmaferéza, hemosorpcia).

Komplikácie a dôsledky

• Absces brušnej dutiny (vývoj abscesu - obmedzený zápalový proces).
• Hepatitída (zápal pečene).
• Encefalopatia (poškodenie nervového systému toxickými (škodlivými, jedovatými) produktmi, ktoré sa vstrebávajú do krvi).
• Viacorgánové zlyhanie (zhoršená funkcia mnohých orgánov – obličky, pečeň, srdce atď.).
• Edém mozgu.
• Pneumónia (zápal pľúc).
• Dehydratácia (dehydratácia tela).
• Paréza (nedostatok peristaltiky - motorickej aktivity) čreva.
• Eventerácia (divergencia strednej rany).
• Črevné fistuly (tvorba dier v stene čreva, ktoré sa spájajú s povrchom tela (vonkajšia fistula) alebo niektorého orgánu (vnútorná fistula)).

Prevencia peritonitídy

Prevencia spočíva vo včasnom liečení ochorení (napríklad perforácia žalúdka alebo dvanástnikového vredu (s peptickým vredom (tvorba vredov (defekty steny) v žalúdku a/alebo črevách)), akútna apendicitída (zápal slepého čreva slepé črevo - slepé črevo)), čo vedie k rozvoju peritonitídy.

Peritonitída je zápalový, bakteriálny, aseptický proces lokálneho alebo difúzneho charakteru, ktorý sa vyvíja v brušnej dutine. Tento proces je závažná komplikácia deštruktívne a zápalové ochorenia peritoneálnych orgánov.

Peritonitída je zápal seróznej membrány brušnej dutiny, nazývanej aj peritoneum. Tento zápalový proces patrí do kategórie nebezpečných chirurgické stavy pod spoločný názov"ostré brucho"

Vývoj ochorenia je charakterizovaný intenzívnou bolesťou brucha, napätím svalových tkanív brušnej dutiny a rýchlym zhoršením stavu a pohody pacienta.

Peritonitída brušnej dutiny je časté ochorenie s vysokou úmrtnosťou. K dnešnému dňu je úmrtnosť na zápal pobrušnice 15–20 %, hoci donedávna bola táto hodnota oveľa vyššia a pohybovala sa medzi 60–72 %.

Príčiny ochorenia

Príčiny peritonitídy môžu byť veľmi rôznorodé a závisia predovšetkým od typu a charakteristík zápalového procesu, ktorý môže byť primárny alebo sekundárny.

Primárny typ zápalu pobrušnice - sa vyvíja ako nezávislé ochorenie v dôsledku bakteriálnej infekcie a patogénov vstupujúcich do brušnej dutiny cez krvný obeh, lymfatický tok. Je to extrémne zriedkavé - nie viac ako 2% všetkých prípadov ochorenia.

Bakteriologické infekcie, ktoré môžu spôsobiť rozvoj zápalu pobrušnice, zahŕňajú grampozitívne aj gramnegatívne baktérie, medzi ktoré patria enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, coli, streptokoky, stafylokoky.

V niektorých prípadoch môže byť výskyt zápalového procesu spojený s prenikaním špecifickej mikroflóry do brušnej dutiny - gonokokov, pneumokokov, Mycobacterium tuberculosis a hemolytických streptokokov.

Sekundárny typ - zápalový proces sa vyvíja na pozadí poškodenia brušných orgánov alebo gastroenterologických ochorení.

Je možné identifikovať hlavné faktory, ktoré môžu vyvolať rozvoj zápalu brušnej dutiny:

• Chirurgická intervencia na orgánoch pobrušnice.
• Poškodenie vnútorných orgánov nachádzajúcich sa v brušnej dutine, porušenie ich integrity.
• Rôzne vnútorné procesy zápalovej povahy - salpingitída, apendicitída, cholecystitída. Zistilo sa, že vo viac ako 50% prípadov je hlavnou príčinou sekundárny zápal.
• Zápaly, ktoré nemajú priamu súvislosť s brušnou dutinou – flegmóna a hnisavé procesy.
• U žien môže byť peritonitída vyvolaná zápalovými procesmi v panvových orgánoch.

Vo väčšine prípadov pôsobí peritonitída ako komplikácia rôzne poškodenia a ochorenia deštruktívno-zápalového charakteru - apendicitída, pyosalpinx, perforovaný žalúdočný vred resp. dvanástnik, pankreatitída, pankreatická nekróza, intestinálna obštrukcia, prasknutie ovariálnej cysty.

Odrody peritonitídy

Zápal pobrušnice sa klasifikuje podľa viacerých parametrov – ako je etiológia ochorenia, rozsah zápalu. V závislosti od charakteristík priebehu môže byť zápal akútny alebo chronický. Chronická peritonitída sa často vyvíja na pozadí systémovej infekcie tela - tuberkulózy, syfilisu. akútna forma zápal pobrušnice je charakterizovaný rýchlym vývojom a rýchlym prejavom klinických príznakov.

V závislosti od charakteristík etiológie môže byť zápalový proces v pobrušnici bakteriálny, vyvíjajúci sa v dôsledku infekcie vstupujúcej do brušnej dutiny, ako aj abakteriálny, to znamená vyvolaný agresívnymi činidlami neinfekčného pôvodu. Medzi takéto neinfekčné patogény patrí krv, žlč, tráviace šťavy, pankreatická šťava, moč.

V závislosti od oblasti a rozsahu lézie sa choroba delí na niekoľko foriem:

1. Lokálne - na zápalovom procese sa podieľa iba jeden anatomický prvok pobrušnice.
2. Rozšírený alebo difúzny – zápal sa šíri do viacerých častí brušnej dutiny.
3. Celkový typ - charakterizovaný rozsiahlou léziou všetkých častí peritoneálnej dutiny.

V dôsledku výskytu:

• Traumatický typ peritonitídy.
• Infekčné.
• Pooperačné.
• Probodnaja.

V závislosti od prítomnosti exsudátu sa zápal pobrušnice delí na suchý a exsudatívny (mokrý) typ peritonitídy.

V závislosti od vlastností a povahy exsudátu:

• Hnisavý.
• Serous.
• galský.
• Fekálny.
• fibrinózny.
• Hemoragické.

Podľa typu infekčného agens sa peritonitída delí na tuberkulóznu, streptokokovú, gonokokovú, klostrídiovú.

V závislosti od závažnosti a závažnosti patogenetických zmien sa rozlišuje niekoľko štádií zápalového procesu, z ktorých každý má svoje vlastné charakteristiky a symptómy.

Reaktívne štádium zápalu pobrušnice je počiatočným štádiom ochorenia, ktorého symptómy sa prejavujú počas prvého dňa po preniknutí infekcie do brušnej dutiny. Reaktívne štádium je charakterizované opuchom pobrušnice, výskytom exsudátu a závažnými lokálnymi reakciami.

Toxické štádium - nastáva do 48-72 hodín od momentu poranenia. Toto štádium je charakterizované intenzívnym rozvojom príznakov intoxikácie.

Je charakterizované terminálne štádium všeobecné zhoršenie tela a oslabenie vit dôležité funkcie organizmu je fungovanie ochranno-kompenzačného systému znížené na minimum.

Symptómy a znaky

Hlavné príznaky zápalu pobrušnice možno rozdeliť na všeobecné a lokálne. Miestne príznaky sú reakciou tela na podráždenie brušnej dutiny exsudatívnou tekutinou, žlčou alebo krvou. Medzi hlavné lokálne príznaky peritonitídy patrí silné napätie prednej steny brušnej dutiny, bolesť v bruchu, podráždenie brušnej dutiny, zistené počas lekárskeho vyšetrenia.

Prvým a najvýraznejším príznakom počiatočného štádia zápalu pobrušnice je bolesť, ktorá môže mať rôzny stupeň závažnosti a intenzity. Najzávažnejší je bolestivý syndróm, ktorý sprevádza peritonitídu s perforáciou vnútorných orgánov nachádzajúcich sa v brušnej dutine. Takáto bolesť je v lekárskej literatúre opísaná ako "dýka" - ostrá, ostrá a prenikavá.

V počiatočnom štádiu peritonitídy je bolesť lokalizovaná výlučne okolo bezprostrednej lézie. Ale po chvíli sa bolesť stáva difúznou, generalizovanou, ktorá je spojená s šírením zapáleného exsudátu vo vnútorných orgánoch.

V niektorých prípadoch sa bolesť môže pohybovať a byť lokalizovaná v inej oblasti brušnej dutiny. To neznamená, že sa zápalový proces znížil alebo zastavil - takto je ovplyvnený iný vnútorný orgán. Niekedy môže bolesť úplne zmiznúť - ide o dosť nebezpečný znak, ktorý môže naznačovať črevnú parézu alebo nahromadenie nadmerného množstva zápalovej tekutiny.

charakteristický celkové príznaky zápal pobrušnice - silná nevoľnosť, pálenie záhy, vracanie s prímesou obsahu žalúdka a žlče. Zvracanie sprevádza celé obdobie ochorenia, v neskorších štádiách ochorenia dochádza k takzvanému „fekálnemu“ zvracaniu s prímesou črevného obsahu.

V dôsledku všeobecnej intoxikácie tela sa vyvíja črevná obštrukcia, ktorá sa môže prejaviť vo forme plynatosti, zadržiavania plynov alebo porúch stolice.

Ďalšie bežné príznaky peritonitídy:

• Zvýšená telesná teplota, zimnica.
• Výrazné zhoršenie celkovej pohody - slabosť, apatia.
• Rýchle skoky krvného tlaku až na 130-140 úderov za minútu.
• Vzhľad človeka sa dramaticky mení - črty tváre sa stávajú špicatejšie, koža zbledne, objaví sa studený pot, výraz tváre sa skrúti, utrpí.
• Človek nemôže úplne spať, mučia ho poruchy spánku - nespavosť alebo neustála ospalosť. Okrem toho pacient nemôže klamať kvôli akútna bolesť, snaží sa zaujať pre seba čo najpohodlnejšiu polohu – najčastejšie na boku, s nohami pritiahnutými k brušku.
• V pokročilom štádiu zápalu pobrušnice má človek zmätenú myseľ, nedokáže normálne primerane posúdiť, čo sa deje.

S rozvojom najkomplexnejších, terminálne štádium zápal pobrušnice, stav pacienta sa stáva mimoriadne závažným: koža a sliznice získajú nezdravý bledý, modrastý alebo žltkastý odtieň, sliznica jazyka je vysušená, na jej povrchu sa objavuje hustý povlak tmavej farby. Psycho-emocionálna nálada je charakterizovaná nestabilitou, apatia je rýchlo nahradená stavom eufórie.

Príznaky ochorenia sa výrazne líšia v závislosti od štádia zápalového procesu. Každý z nich má svoje vlastné charakteristiky a vlastnosti.

Reaktívne štádium, ktoré je počiatočné, je sprevádzané objavením sa kŕčov a bolestí pobrušnice, napätím prednej steny brucha, horúčkou, slabosťou a apatiou.

Toxické štádium sa prejavuje určitým zlepšením stavu pacienta, ktoré je však pomyselné. Toto obdobie sa vyznačuje intenzívnou intoxikáciou tela, ktorá sa prejavuje silnou nevoľnosťou a vyčerpávajúcim zvracaním. Vzhľad človeka tiež zanecháva veľa želaní - bledá pokožka, tmavé kruhy pod očami, vpadnuté líca. Ako ukazujú lekárske štatistiky, približne 20 % všetkých prípadov zápalu pobrušnice končí smrťou v toxickom štádiu.

Terminálna fáza je považovaná za najťažšiu a najnebezpečnejšiu nielen pre zdravie, ale aj pre ľudský život. V tomto štádiu sa úroveň obranyschopnosti tela znižuje na minimálnu úroveň a blaho človeka sa výrazne zhoršuje. Brucho sa prudko nafúkne, najmenší dotyk s jeho povrchom spôsobuje intenzívny záchvat bolesti.

V terminálnom štádiu zápalu pobrušnice má pacient silný opuch vnútorných orgánov, v dôsledku čoho je narušené vylučovanie moču z tela, objavuje sa dýchavičnosť, zrýchlený tep, zmätenosť. Ako ukazuje lekárska prax, aj po operácii sa podarí prežiť len každému desiatemu pacientovi.

Príznaky chronickej peritonitídy vyzerajú trochu inak – nie sú také výrazné ako príznaky akútneho zápalu a sú viac „rozmazané“. Pacienta neruší vyčerpávajúce vracanie, nevoľnosť, poruchy stolice či bolestivé kŕče v bruchu. A preto po dlhú dobu môže chronická forma ochorenia prebiehať úplne bez povšimnutia človekom.

Zároveň dlhotrvajúca intoxikácia tela nemôže byť úplne asymptomatická, najčastejšie je možné prítomnosť chronickej peritonitídy určiť nasledujúcimi príznakmi:

• Telesná hmotnosť rýchlo klesá, pričom strava zostáva rovnaká.
• Po dlhú dobu má človek zvýšenú telesnú teplotu.
• Z času na čas sa objaví zápcha.
• Zvýšené potenie tela.
• Periodická bolesť v bruchu.

S progresiou ochorenia sa príznaky stávajú výraznejšími a častejšími.

Diagnóza peritonitídy

Včasná diagnostika peritonitídy je kľúčom k úspešnej a účinnej liečbe. Na diagnostiku je potrebný klinický krvný test, na základe ktorého sa vyšetrí hladina leukocytózy.

aj v celkom určite vykonáva sa ultrazvukové a röntgenové vyšetrenie brušných orgánov, počas ktorého špecialisti študujú prítomnosť exsudátu v bruchu - je tam nahromadená zápalová tekutina.

Jedným z diagnostických opatrení je vykonanie vaginálneho a rektálneho vyšetrenia, ktoré vám umožní identifikovať bolestivosť a napätie vo vaginálnom fornixe a stene konečníka. To naznačuje zápal pobrušnice a negatívny vplyv nahromadený exsudát.

Aby sa vylúčili akékoľvek pochybnosti o diagnóze, odoberie sa punkcia z pobrušnice, vďaka ktorej je možné preskúmať povahu jej obsahu. V niektorých prípadoch sa odporúča laparoskopia. Ide o bezbolestnú, neinvazívnu diagnostickú metódu, ktorá sa vykonáva pomocou špeciálneho prístroja - laparoskopu. V dôsledku vykonanej laparoskopie dostane lekár kompletný klinický obraz choroby a dokáže stanoviť správnu diagnózu.

Liečba

K dnešnému dňu je jedinou účinnou liečbou peritonitídy brušnej dutiny chirurgická liečba. Napriek pokroku moderná medicína miera úmrtnosti zostáva vysoká. Práve z tohto dôvodu by sa liečbe zápalu pobrušnice mala venovať maximálna pozornosť. Najúčinnejšia je komplexná metóda liečba, ktorá kombinuje chirurgickú a medikamentóznu terapiu.

Súčasne s chirurgickým zákrokom, medikamentózna liečba, ktorej hlavným účelom je eliminovať infekciu, ako aj zabrániť rozvoju možných komplikácií.

Najčastejšie predpisované lieky sú:

1. Antibiotiká široký rozsah akcie - Ampicilín, Meticilín, Benzylpenicilín, Gentamicín, Oletetrin, Kanamycín.
2. Infúzne roztoky - takéto lieky sa používajú na obnovenie stratenej tekutiny a zabránenie možnej dehydratácii tela. Takéto riešenia zahŕňajú Perftoran a Refortan.
3. Sorbenty a detoxikačné prípravky, ktorých pôsobenie je zamerané na prevenciu toxického šoku, odstránenie toxínov a toxínov z tela. Najčastejšie používaným roztokom je chlorid vápenatý 10%.
4. Diuretiká sa používajú na odstránenie porúch vylučovania moču z tela.
5. Ak je peritonitída sprevádzaná zvýšením telesnej teploty, predpisujú sa antipyretické lieky.

Antiemetiká, ako je metoklopramid, sa často používajú na kontrolu zvracania a nevoľnosti. Ak bola diagnostikovaná peritonitída typu tuberkulózy, liečba sa vykonáva pomocou liekov proti tuberkulóze - Trichopolum, Gentomycin, Linkomycin.

Hlavnou úlohou chirurgickej liečby je odstránenie základnej príčiny, ktorá vyvolala zápalový proces pobrušnice, ako aj odvodnenie brušnej dutiny pri zápale pobrušnice. Predoperačná príprava spočíva v úplnom vyčistení tráviaceho traktu od obsahu, vnútrožilovom podaní potrebných liekov, ako aj narkóze.

Operácia sa vykonáva laparotómiou, to znamená priamym prienikom do brušnej dutiny. Potom chirurg odstráni ohnisko zápalu, ako aj úplnú sanitáciu peritoneálnej dutiny. To znamená, že ak je príčinou zápalu pobrušnice orgán, po odstránení ktorého je možné úplné vyliečenie, vykoná sa resekcia tohto orgánu. Častejšie rozprávame sa O žlčníka alebo dodatok.

Výplach brucha sa vykonáva pomocou špeciálnych antiseptických roztokov, čo prispieva k účinná eliminácia infekcie a zníženie množstva uvoľneného exsudátu. Ďalším krokom je dekompresia čreva. Toto je názov postupu na odstránenie nahromadených plynov a tekutín z čriev. K tomu cez konečník resp ústna dutina zavedie sa tenká sonda, cez ktorú sa odsáva tekutina z brušnej dutiny.

Drenáž pobrušnice sa vykonáva pomocou špeciálnych dutých drenážnych hadičiek, ktoré sa zavádzajú na viacerých miestach – pod pečeň, po oboch stranách bránice a v oblasti panvy. Poslednou fázou operácie je šitie. Stehy sa môžu aplikovať s drenážou alebo bez nej, v závislosti od závažnosti ochorenia.

Pri jednoduchých formách peritonitídy sa aplikuje kontinuálny steh bez drenážnych hadičiek. V prípade závažnejších, hnisavých foriem zápalu sa šitie vykonáva súčasne so zavedením drenážnych rúrok, cez ktoré sa odstraňuje exsudát.

Liečba peritonitídy sa vykonáva iba v stacionárnych podmienkach, samoliečba nie je povolená. Je dôležité mať na pamäti, že od momentu poškodenia pobrušnice do vývoja najťažšieho, terminálneho štádia, neprejde viac ako 72 hodín. Preto akékoľvek oneskorenie pri podávaní žiadosti o kvalifik lekárska pomoc a operácia je plná najnepriaznivejších dôsledkov pre ľudské zdravie a život.

Peritonitída - ide spravidla o zápal parietálneho a viscerálneho pobrušnice, spravidla sekundárnej povahy, sprevádzaný syndrómom intoxikácie, ktorý vedie k narušeniu činnosti všetkých orgánov a systémov - zlyhaniu viacerých orgánov.

• frekvencia - 5,5 na 100000
• Komplikuje 4,3 – 20,5% všetky akútne chirurgické a gynekologické ochorenia
• Letalita - 20 — 30%

Anatomické znaky štruktúry pobrušnice

Pobrušnica je pokrytá vrstvou polygonálnych plochých buniek nazývaných mezotel. Nasleduje hraničná (bazálna) membrána, potom povrchová vláknitá kolagénová vrstva, elastická (povrchová a hlboká) sieť a hlboká kribriformná kolagénová vrstva. Posledná vrstva je najrozvinutejšia a zaberá viac ako polovicu celej hrúbky pobrušnice, práve tu je pobrušnica bohato prestúpená bohatou sieťou lymfatických a krvných ciev.

Peritoneum pozostáva z parietálnych a viscerálnych listov, ktoré sú jednou súvislou škrupinou. Viscerálna vrstva pokrýva orgány, parietálna vrstva lemuje vnútornú stranu prednej a zadnej steny brucha, steny malej panvy. Parietálny list pobrušnice je bohatý na zakončenia zmyslových nervov, reaguje bolesťou na akékoľvek podráždenie: chemické, tepelné, mechanické. Bolesť je vždy lokalizovaná. Ich počet však nie je rovnaký - v hornom poschodí je viac nervových zakončení a v panve výrazne menej. Toto má skvelé klinický význam, - napríklad nahromadenie hnisavého výpotku pod pravou kupolou bránice spôsobuje ostré bolesti vyžarujúce do ramena a krku (príznak phrenicus) a hromadenie výpotku v malej panve môže byť takmer asymptomatické.

Ale viscerálny list pobrušnice nie je takmer citlivý, preto podráždenie orgánov zvonku nie je bolestivé. Na druhej strane naťahovanie vnútorných orgánov a pobrušnice, ktorá ich zakrýva (napríklad črevná obštrukcia), vedie k ostrým bolestiam, ktoré sa nazývajú viscerálne.

KLASIFIKÁCIA PERITONITÍDY.

PODĽA POVAHY PRENIKANIA INFEKCIE

1. Primárna peritonitída (1-3%). Vyskytuje sa bez porušenia celistvosti alebo zápalu brušných orgánov a je výsledkom spontánneho hematogénneho zavedenia infekcie do brušnej dutiny z iných orgánov. Ide napríklad o pneumokokovú peritonitídu u detí (únos pneumokokov z pľúc so zápalom pľúc). Spravidla ide o monoinfekciu.
2. sekundárna peritonitída, vyskytuje najčastejšie. Jeho príčinou je perforácia alebo zápal brušných orgánov, trauma (otvorená a uzavretá) brušných orgánov, pooperačná peritonitída. Napríklad peritonitída pri akútnej gangrenóznej apendicitíde, perforovaný vred, nekróza čreva pri jeho volvulus atď.
3. Terciárna peritonitída. Nazýva sa tiež: pomalý, opakujúci sa, pretrvávajúci, opakujúci sa. Ide o zdĺhavý priebeh peritonitídy u oslabených pacientov. Pacient nezomrie niekoľko týždňov, ale ani sa nemôže zotaviť, klinický obraz je vymazaný, reakcia z pobrušnice klesá, ale vôbec neustupuje. Rozvíja sa pri rôznych formách oslabenej imunity, u HIV-infikovaných pacientov, u podvyživených pacientov, u pacientov s črevnými fistulami, pri sprievodných ochoreniach (tuberkulóza, diabetes mellitus, SLE a pod.).

POVAHA PATOLOGICKÉHO AGENTU A ŠPECIFICKEJ INFEKCIE:

1. Biliárna peritonitída
2. Enzymatická (pankreatické enzýmy) peritonitída
3. močová peritonitída
4. Fekálna peritonitída
5. Hemoragická peritonitída
6. kolibacilárna peritonitída
7. Špecifické formy peritonitídy: Syfilitická, Tuberkulózna, Kandidomykóza, Karcinomatózna atď.

Všetky zápaly pobrušnice od 1. do 6. napriek inej príčine postupujú podľa jedného zákona. Ak majú najprv odlišný klinický obraz, tak nakoniec všetky končia hnisavým fibrinóznym procesom, ťažkou intoxikáciou, zlyhaním viacerých orgánov a pri absencii adekvátnej chirurgickej liečby aj smrťou pacienta.

Priebeh špecifickej peritonitídy (7) prebieha v závislosti od typu infekcie, takmer všetky sú chronické, vyžadujú si predpisovanie špecifických liekov (napríklad antituberkulotiká) a operácia zvyčajne nie je potrebná.

PREVALENCIOU PROCESU (podľa Fedorova V.D.).

Táto klasifikácia je dôležitá pre určenie načasovania zápalu pobrušnice a jej závažnosti a tiež určuje výber operácie a pooperačného manažmentu.

1). Miestne:

A. Lokálna obmedzená peritonitída sú brušné abscesy. Preto každý absces brušnej dutiny musí byť považovaný za peritonitídu, aj keď obmedzenú a možno aj malú oblasť, ale prebiehajúcu podľa všetkých zákonov peritonitídy.

B. Miestna neobmedzená peritonitída, to je zápal pobrušnice, šantenie len v jednej anatomickej oblasti a nemá dôvod na obmedzenie. Zvyčajne len on nemal čas rozložené po celom bruchu. Pacient mal napríklad perforáciu slepého čreva, no okamžite ho operovali.

2). Spoločné

A. Difúzna peritonitída, ide o peritonitídu, ktorá pokrýva významnú časť brušnej dutiny (1 alebo 2 poschodia brušnej dutiny, ale nie všetky). Napríklad pacient bol prijatý s perforáciou apendixu, počas operácie mu zistili hnis v oboch bedrových oblastiach, siahal po pupok a vyššie, ale horné poschodie brušnej dutiny zostalo voľné - takýto zápal pobrušnice bude považované za difúzne. Treba poznamenať, že v iných klasifikáciách môže mať slovo "difúzny" iný význam, napríklad môže byť synonymom pre slovo rozliaty.

B. Difúzna peritonitída, Ide o zápal pobrušnice, ktorý pokrýva všetky tri poschodia brušnej dutiny

IN. Všeobecná peritonitída alebo celkom, v podstate to isté ako difúzna peritonitída, ale s dôrazom na celú léziu brušnej dutiny. V súčasnosti sa tento výraz takmer nepoužíva.

IN V poslednej dobe uvažuje sa o návrhoch na zjednodušenie tejto klasifikácie a jej rozdelenie len na dve formy (Saveliev V.S., Eryukhin E.A. 2009): 1. lokálna peritonitída; 2 Rozšírená (difúzna) peritonitída.

OD PRÍRODY

1. Serózna peritonitída. Označuje krátke obdobia zápalu. V brušnej dutine je priehľadný svetlý výpotok, bez zápachu, svetložltý alebo žltý výpotok. Množstvo môže byť malé alebo významné.
2. Serózna fibrinózna peritonitída. Objavujú sa fibrínové zrazeniny biela farba, plávajú vo výpotku, alebo sa nachádzajú na pobrušnici. Väčšinou je ich viac tam, kde sa nachádza zdroj zápalu. Ľahko sa dajú odstrániť alebo zmyť z črevnej steny alebo pobrušnice.
3. Hnisavá peritonitída. Exsudát sa mení na hnis, zahusťuje sa, stáva sa nepriehľadným. Hnis v brušnej dutine sa zvyčajne skôr či neskôr stane kolibacilárnym (Gr-) a líši sa od tých abscesov, ktoré vidíme v mäkkých tkanivách (koky, Gr+), kde je hnis zvyčajne krémový. V brušnej dutine je hnisavý výpotok tekutý, špinavo sivej farby, s mastnými škvrnami. Postupne sa objaví ostrý špecifický zápach.
4. Hnisavá fibrinózna peritonitída. Nielenže sa v brušnej dutine objaví veľké množstvo hnisu a fibrínu, ale ten začne pokrývať veľké plochy pobrušnice. Fibrín preniká hlboko do stien orgánov a nie je možné ho zo stien čriev len tak odstrániť, ak sa budete snažiť, tak sa vám odtrhne pobrušnica s fibrínom až po svalovú vrstvu. Fibrín bohato pokrytý infekciou zlepuje črevné kľučky do rozsiahlych konglomerátov, v strede ktorých sa tvoria abscesy.

Jedna z dôležitých klasifikácií peritonitídy, táto klasifikácia podľa STAGES (podľa Simonyana K.S.).

Primárne odráža patofyziologické zmeny v tele, v závislosti od štádia procesu, ako aj tých, ktoré sú s týmito procesmi spojené klinický prejavov.

Táto klasifikácia predpokladá tri štádiá patofyziologických zmien vyskytujúcich sa v tele. Je založená na vzťahu ochranných (imunitných) síl a síl infekcie v brušnej dutine. S postupným vyčerpaním imunitných vlastností tela a poškodením vnútorných orgánov v dôsledku intoxikácie prechádza jedna fáza zápalu pobrušnice do druhej. Rozdelenie na etapy podľa času (24, 24-72 hodín, 72 hodín alebo viac) je približné a podmienené. V závislosti od individuálnych charakteristík organizmu, prítomnosti sprievodných imunodepresívnych ochorení (cukrovka, HIV, tuberkulóza), ako aj od charakteristík infekcie sa tieto pojmy môžu výrazne líšiť v oboch smeroch.

Reaktívne štádium (24 hodín)

Miestna a celková reakcia tela na infekciu v brušnej dutine. Prejavuje sa búrlivou ochrannou reakciou organizmu na infekciu. Zo strany pobrušnice: hyperémia, zvýšená vaskulárna permeabilita, exsudácia, tvorba fibrínových filmov, lepenie čriev. Postupná transformácia serózneho výpotku na hnisavý.

Celková reakcia: nešpecifická zápalová reakcia hypotalamus-hypofýza-nadobličky, intoxikácia exo a endotoxínmi. Hormóny (GCS), katecholamíny a mikrobiálne toxíny stimulujú produkciu interleukínov. Ale napriek intoxikácii sa všetky orgány a systémy vyrovnávajú s ich funkciou. Ak sa operácia vykoná do 24 hodín a odstráni sa zdroj zápalu pobrušnice, telo sa s infekciou vyrovná a dôjde k uzdraveniu.

Klinicky sťažuje sa pacient silná bolesť v bruchu, možno vynútená poloha (póza "embrya" s prederaveným vredom). Objavuje sa a rastie intoxikácia: horúčka až po čísla subfibríl, tachykardia, tachypnoe, sucho v ústach. Niekedy zvracanie. V krvi sa objavuje leukocytóza a posun leukoformule doľava, najmä v dôsledku zvýšenia bodných foriem neutrofilov o viac ako 5.

Pri vyšetrovaní brucha: brucho sa čiastočne alebo úplne nezúčastňuje dýchania. V ktorejkoľvek oblasti alebo v celom bruchu sa vyskytuje bolesť, svalové napätie prednej brušnej steny (tuhosť, obrana), pozitívne príznaky podráždenia pobrušnice (Shchetkin-Blumbergov príznak, Mendelov príznak - poklepávanie končekmi prstov), ​​bolestivosť pobrušnice panvy počas rektálneho alebo vaginálneho vyšetrenia.

Úmrtnosť pre toto štádium nie je typická a nepresahuje 3 %.

Toxické štádium (24-72 hodín).

Vyčerpanie ochranných a kompenzačných síl tela, prielom biologické bariéry, obmedzenie endogénnej intoxikácie (medzi ne patrí predovšetkým pečeň, peritoneum, črevná stena). Ťažká intoxikácia exo- a endotoxínmi, interleukínmi, produktmi deštrukcie buniek vedie k poškodeniu všetkých orgánov a systémov a k rozvoju zlyhávania viacerých orgánov, ktoré najskôr reverzibilné(multiorgánová dysfunkcia).

Ak v tomto štádiu vykonáte operáciu, jedno odstránenie zdroja peritonitídy nemusí stačiť. Liečba choroby si vyžaduje súbor opatrení na drenáž brušnej dutiny, potlačenie infekcie antibiotikami, nápravu intoxikácie a porúch vody a elektrolytov a pod. lekárske opatrenia poruchy činnosti všetkých orgánov postupne miznú a telo sa s infekciou vyrovná.

Klinicky: Ťažký stav. Každá peritonitída v tomto štádiu je zvyčajne difúzna. Suchý jazyk (ako štetec), suché pery, zvracanie. Svaly prednej brušnej steny sú napäté, pozitívne príznaky podráždenia pobrušnice. Perkusia (a ultrazvuk) môže určiť výpotok v šikmých oblastiach brušnej dutiny.

Detailný obraz opitosti. „Hippokratova tvár“ vyčerpaná so zapadnutými očami. Pacient je adynamický a jeho držanie tela vyjadruje akoby impotenciu. Pulz je častý, slabý, arteriálny tlak klesá, teplota je hektická, dýchanie časté, voľné, hlučné.

Viacorgánové zlyhanie sa prejavuje ako oligúria, črevné parézy (smrteľné ticho, nadúvanie), poruchy vedomia (stupor alebo eufória). V krvi, leukocytóza, posun vzorca doľava na mladé formy a myelocyty.

Letalita dosahuje 20 %.

Konečná fáza (viac ako 72 hodín).

Pri absencii chirurgického zákroku sa hnisavý výpotok šíri po celej brušnej dutine. Fibrín, ktorý na seba absorboval veľké množstvo infekcie, pokrýva temennú a viscerálnu peritoneum, črevné steny sa zlepujú s tvorbou infiltrátov, v ktorých sa rodia medzislučkové abscesy. Odpadové produkty mikroorganizmov, produkty rozpadu buniek sa vstrebávajú do krvi, čo spôsobuje ťažkú ​​intoxikáciu. Miestne a všeobecné obranné mechanizmy sa ukážu ako úplne neudržateľné. Môže sa vyvinúť septický šok. Po 72 hodinách vedie intoxikácia a hypoxia k rozvoju vážneho poškodenia všetkých orgánov a systémov, dochádza k ich ťažkej hypoxii. Zmeny, ktoré z toho vyplývajú vo vnútorných orgánoch, sú ťažké dystrofické a nezvratný charakter(hyalinóza, amyloidóza kardiomyocytov, hepatocytov, nekróza epitelu renálnych tubulov atď.). Dochádza k zlyhaniu obličiek, pľúcnemu šoku, poruche (CNS), vedomiu, deštrukcii imunity, toxickému poškodeniu pečene, útlmu srdcovej činnosti, čo v konečnom dôsledku vedie k smrti pacienta.

Jedným z prejavov viacorgánového zlyhania je ťažká črevná paréza. Napriek tomu, že fyzicky zostáva tesný, v podmienkach terminálneho štádia peritonitídy sa stáva priepustným pre gram - črevnú mikroflóru, ktorý vo veľkom množstve voľne vstupuje do črevného lúmenu do brušnej dutiny.

Klinicky terminálna fáza zápalu pobrušnice sa prejavuje príznakmi ťažkej intoxikácie + závažného viacorgánového zlyhania. Podmienka je mimoriadne náročná. Tvár Hippokrata. Adynamia, vyčerpanie, psychóza, kóma. Zvracanie s fekálnym zápachom je možné. Tachykardia, vláknitý pulz, znížený krvný tlak. Znížená diuréza alebo oligúria. Útlm dýchania, znížená suturácia (hladiny kyslíka v krvi indikované monitormi pri lôžku). Na udržanie života a zvýšenie krvného tlaku sú takíto pacienti často prevádzaní na inotropnú podporu (konštantné intravenózne podávanie dopamínu), na zlepšenie respiračných funkcií sú pacienti prevádzaní na mechanickú ventiláciu.

Brucho je bolestivé, nafúknuté, s auskultáciou "smrteľné ticho", zatiaľ čo svalové napätie nie je vyjadrené.

V krvi, prudký posun vo vzorci doľava: veľké množstvo mladých foriem a myelocytov, počet bodnutých neutrofilov je 15-30 jednotiek, hyperleukocytóza, ktorá môže byť v niektorých prípadoch nahradená leukopéniou

Zásady liečby peritonitídy

• skorá hospitalizácia;
• Včasná operácia vrátane:
  • odstránenie zdrojov peritonitídy;
  • dôkladná sanitácia brušnej dutiny;
  • drenáž brušnej dutiny;
  • podľa indikácií - dekompresia tenkého čreva;
• Komplexná intenzívna pooperačná terapia, ktorá zahŕňa:
  • racionálna antibiotická terapia;
  • detoxikačná terapia;
  • korekcia porúch homeostázy;
  • liečba a prevencia enterálnej insuficiencie.

Chirurgia

Predoperačná príprava Indikáciou je závažnosť fyzického stavu, presahujúca hodnotu 12 bodov na stupnici APACHE II.

Čas prípravy na operáciu by nemal presiahnuť 1,5-2 hodiny.

Všeobecná schéma predoperačnej prípravy spolu so všeobecne uznávanými hygienickými opatreniami zahŕňa: katetrizáciu centrálnej žily, močového mechúra, žalúdka – pravidlo „troch katétrov“; prúdové (s kardiopulmonálnou insuficienciou - kvapkanie) intravenózne podanie nízkokoncentrovaných roztokov polyiónových kryštaloidov v objeme do 1000-1500 ml; transfúzia 400-500 ml koloidných roztokov na doplnenie objemu cirkulujúcej tekutiny; korekcia hemodynamiky a transportu kyslíka; intravenózne použitie širokospektrálnych antibiotík.

Potreba intravenóznych antibiotík v predoperačnom období je určená nevyhnutnou mechanickou deštrukciou počas chirurgického zásahu biologických bariér, ktoré vymedzujú oblasť infekčného procesu. Preto by sa operácia mala vykonávať na pozadí vytvorenia terapeutickej koncentrácie antibakteriálnych liečiv v krvi a tkanivách, ktorá sa u väčšiny z nich dosiahne 30-60 minút po intravenóznom podaní. Kompletnú korekciu porúch homeostázy pred operáciou je prakticky nemožné, stačí dosiahnuť len stabilizáciu krvného tlaku a CVP a zvýšenie diurézy. Predoperačná príprava začína ihneď po stanovení diagnózy a končí na operačnej sále, postupne prechádza do anestetického manažmentu operácie.

Operačné kroky pri peritonitíde

• Prevádzkový prístup;
• Odstránenie zdroja peritonitídy;
• Evakuácia exsudátu a toalety z brušnej dutiny;
• Slepé šitie rany alebo zavedenie drénov alebo tampónov do brušnej dutiny.

Najlepším prístupom pre rozšírenú peritonitídu je stredná laparotómia, ktorá poskytuje možnosť úplnej revízie a sanitácie všetkých častí brušnej dutiny. Ak sa rozsiahla purulentná alebo fekálna peritonitída zistí iba počas operácie vykonanej z iného rezu, mali by ste prejsť na strednú laparotómiu. Odstránenie patologického obsahu a revízia brušných orgánov

Po otvorení brušnej dutiny sa čo najkompletnejšie odstráni patologický obsah - hnis, krv, žlč, výkaly atď. Osobitná pozornosť sa venuje miestam akumulácie exsudátu - subdiafragmatickým priestorom, bočným kanálom, dutine malej panvy.

Ďalšou fázou je revízia brušných orgánov s cieľom identifikovať zdroj (alebo zdroje) peritonitídy. Za podmienok stabilnej hemodynamiky pacienta tomu môže predchádzať zavedenie 150-200 ml 0,25% roztoku prokaínu (novokaínu) do koreňa mezentéria tenkého čreva a pod parietálny peritoneum. Pretože v podmienkach peritonitídy je hydraulická trauma mezentéria a infekcia jeho tkaniva nežiaduca, rovnaký účinok možno dosiahnuť jednoduchým zavedením 300 - 400 ml 0,5% roztoku novokaínu do brušnej dutiny. Na základe výsledkov revízie sa hodnotí závažnosť zápalu pobrušnice, možnosť súčasnej eliminácie jej zdroja a stav pacientových síl preniesť potrebné množstvo operačného výkonu.