«2014 PARENTERÁLNA VÝŽIVA NOVORODENCOV METODICKÉ ODPORÚČANIA Moskva PARENTERÁLNA VÝŽIVA NOVORODENCOV Metodické...»

PARENTERÁLNA VÝŽIVA

NOVORODENEC

pod redakciou akademika Ruskej akadémie vied N.N. Volodina Pripravila: Ruská asociácia špecialistov perinatálnej medicíny spolu s Asociáciou neonatológov Schválila: Ruská únia pediatrov Mark Evgenievich Prutkin

Čubarová Antonina Igorevna Krjučko Daria Sergejevna Babak Olga Alekseevna Balashova Jekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Žirková Julia Viktorovna Ionov Oleg Vadimovič Lenyushkina Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Kucherov Yury Ivanovič Monakhova Reva Mikhailová Oks Ryina Val Mikhail lyakova Oľga Jurijevna Michail Konstantinovič Shtatnov

Oddelenie nemocničnej pediatrie č. 1 Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzity. N. I. Pirogov;

Štátna rozpočtová zdravotnícka inštitúcia "Mestská nemocnica č. 8" Moskovského ministerstva zdravotníctva;

GGBUZ SO CSTO č. 1 v Jekaterinburgu;

OFGBU ich NTsAGP. Akademik V.I. Kulakov;

Katedra detskej chirurgie Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzity. N.I. Pirogov;

FFNKTs DGOI im. Dmitrij Rogačev;

GGBUZ „Detská mestská nemocnica Tushino“ ministerstva zdravotníctva Moskvy;

Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania.

1. Kvapalina

2. Energia

5. Sacharidy

6. Potreba elektrolytov a stopových prvkov

6.2. Sodík

6.3. vápnik a fosfor

6.4. magnézium

7. Vitamíny

8. Monitoring počas PP

9. Komplikácie parenterálnej výživy

10. Postup výpočtu PP u predčasne narodených detí

10.1. Kvapalina

10.2. Proteín

10.4. elektrolytov

10.5. vitamíny

10.6. Sacharidy

11. Kontrola získanej koncentrácie glukózy v spojenom roztoku

12. Kontrola kalórií

13. Vypracovanie listu infúznej terapie

14. Výpočet rýchlosti infúzie

15. Venózny prístup pri parenterálnej výžive

16. Technológia prípravy a podávania roztokov pre PP

17. Udržiavanie enterálnej výživy. Vlastnosti výpočtu čiastočného PP

18. Ukončenie parenterálnej výživy Príloha s tabuľkami Rozsiahle populačné štúdie posledných rokov ÚVOD dokazujú, že zdravotný stav populácie v rôznych vekových obdobiach výrazne závisí od nutričného zabezpečenia a rýchlosti rastu tejto generácie v intrauterinnom a včasnom postnatálnom období. Riziko vzniku takých bežných ochorení, ako je hypertenzia, obezita, diabetes 2. typu, osteoporóza, sa zvyšuje v prítomnosti nutričného deficitu v perinatálnom období.

Intelektuálne a mentálne zdravie závisia aj od stavu výživy v tomto období vývoja jedinca.

Moderné techniky umožňujú zabezpečiť prežitie väčšiny predčasne narodených detí vrátane zlepšenia miery prežitia detí narodených na hranici životaschopnosti. V súčasnosti je najnaliehavejšou úlohou znížiť invaliditu a zlepšiť zdravotný stav predčasne narodených detí.

Vyvážené a správne organizované stravovanie je jednou z najdôležitejších zložiek ošetrovania predčasne narodených detí, ktorá určuje nielen bezprostrednú, ale aj dlhodobú prognózu.

Pojem "vyvážená a správne organizovaná výživa" znamená, že vymenovanie každej z výživových zložiek by malo vychádzať z potrieb dieťaťa na túto zložku, berúc do úvahy, že pomer zložiek výživy by mal prispievať k vytvoreniu správneho metabolizmu. , ako aj špeciálne potreby pri určitých ochoreniach perinatálneho obdobia a že nutričná technológia je optimálna na jej plnú asimiláciu.

Zjednotiť prístupy k parenterálnej výžive, ale tieto odporúčania sú určené na:

narodené deti v špecializovaných zdravotníckych zariadeniach;

Poskytnúť pochopenie potreby diferencovaného prístupu k parenterálnej výžive v závislosti od gestačného a postkoncepčného veku;

Minimalizujte počet komplikácií pri parenterálnej výžive.

Parenterálna (z gréckeho para - okolo a enteron - črevo) výživa je typ nutričnej podpory, pri ktorej sa živiny zavádzajú do tela a obchádzajú gastrointestinálny trakt.

Parenterálna výživa môže byť úplná, keď úplne kompenzuje potrebu živín a energie, alebo čiastočná, keď časť potreby živín a energie kompenzuje gastrointestinálny trakt.

Je indikovaná parenterálna výživa (úplná alebo čiastočná).

Indikácie pre parenterálnu výživu:

novorodencov, ak enterálna výživa nie je možná alebo je nedostatočná (nepokrýva 90 % potreby živín).

Parenterálna výživa sa nevykonáva na pozadí reanimácie Kontraindikácie parenterálnej výživy:

intervenčné opatrenia a začína sa ihneď po stabilizácii stavu na pozadí zvolenej terapie. Operácia, mechanická ventilácia a potreba inotropnej podpory nebudú kontraindikáciou parenterálnej výživy.

–  –  –

Nomu je mimoriadne dôležitý parameter pri predpisovaní parenterálnej výživy. Vlastnosti fluidnej homeostázy sú určené redistribúciou medzi medzibunkovým priestorom a cievnym riečiskom, ku ktorej dochádza v prvých dňoch života, ako aj možnými stratami nezrelou pokožkou u detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou.

Zisťuje sa potreba vody s nutričnými cieľmi

1. Zabezpečenie vylučovania moču na elimináciu je spôsobené potrebou:

2. Kompenzácia nepostrehnuteľných strát vody (pri vyparovaní z pokožky a pri dýchaní u novorodencov prakticky nedochádza k žiadnym stratám s potom),

3. Dodatočné množstvo na zabezpečenie tvorby nového tkaniva: 15-20 g/kg/d prírastku hmotnosti si vyžiada 10 až 12 ml/kg/d vody (0,75 ml/g nového tkaniva).

Okrem poskytovania výživy môže byť potrebná aj tekutina na doplnenie BCC v prítomnosti arteriálnej hypotenzie alebo šoku.

Postnatálne obdobie v závislosti od zmien metabolizmu vody a elektrolytov možno rozdeliť na 3 obdobia: obdobie prechodného chudnutia, obdobie stabilizácie hmotnosti a obdobie stabilného priberania.

V prechodnom období dochádza k poklesu telesnej hmotnosti v dôsledku straty vody, je žiaduce minimalizovať množstvo úbytku telesnej hmotnosti u predčasne narodených detí zamedzením vyparovania tekutín, nemalo by to však byť menej ako 2 % pôrodnej hmotnosti. Výmena vody a elektrolytov v prechodnom období u predčasne narodených detí v porovnaní s donosenými deťmi je charakterizovaná: (1) vysokými stratami extracelulárnej vody a zvýšením koncentrácie plazmatických elektrolytov v dôsledku odparovania z kože, ( 2) menšia stimulácia spontánnej diurézy, (3) nízka tolerancia k výkyvom BCC a osmolarity plazmy.

V období prechodného chudnutia sa zvyšuje koncentrácia sodíka v extracelulárnej tekutine. Obmedzenie sodíka v tomto období znižuje riziko niektorých ochorení u novorodencov, no hyponatriémia (125 mmol/l) je neprijateľná pre riziko poškodenia mozgu. Strata sodíka stolicou u zdravých donosených detí sa odhaduje na 0,02 mmol/kg/deň. Odporúča sa vymenovať kvapalinu v množstve, ktoré vám umožní udržať koncentráciu sodíka v krvnom sére pod 150 mmol / l.

Obdobie stabilizácie hmotnosti, ktoré je charakterizované zachovaním zníženého objemu extracelulárnej tekutiny a solí, ale ďalšie chudnutie sa zastaví. Diuréza zostáva znížená na úroveň 2 ml / kg / h až 1 alebo menej, frakčné vylučovanie sodíka je 1-3% z množstva vo filtráte. V tomto období klesajú straty tekutín s odparovaním, preto nie je potrebné výrazné zvýšenie objemu podávanej tekutiny, je potrebné kompenzovať straty elektrolytov, ktorých vylučovanie obličkami sa už zvyšuje. Zvýšenie telesnej hmotnosti v pomere k pôrodnej hmotnosti v tomto období nie je prioritnou úlohou za predpokladu správnej parenterálnej a enterálnej výživy.

Obdobie stabilného prírastku hmotnosti: zvyčajne začína po 7-10 dňoch života. Pri predpisovaní nutričnej podpory sú na prvom mieste úlohy zabezpečenia fyzického rozvoja. Zdravé donosené dieťa priberie v priemere 7-8 g/kg/deň (maximálne 14 g/kg/deň). Rýchlosť rastu predčasne narodeného dieťaťa by mala zodpovedať rýchlosti rastu plodu in utero - od 21 g / kg u detí s ENMT do 14 g / kg u detí s hmotnosťou 1800 g alebo viac. Funkcia obličiek je počas tohto obdobia stále znížená, a preto je na dodanie dostatočného množstva živín pre rast potrebné dodatočné množstvo tekutín (vysokosmolárne potraviny nemožno podávať ako potravu). Koncentrácia sodíka v plazme zostáva konštantná, keď je sodík dodávaný zvonku v množstve 1,1-3,0 mmol/kg/deň. Rýchlosť rastu pri podávaní tekutín v množstve 140-170 ml/kg/deň významne nezávisí od príjmu sodíka.

Objem kvapaliny v zložení parenterálnej výživy Rovnováha tekutín sa vypočíta s prihliadnutím na:

Objem enterálnej výživy (enterálna výživa do 25 ml/kg sa neberie do úvahy pri výpočte potrebnej tekutiny a živín) Diuréza Zmeny telesnej hmotnosti Hladiny sodíka Hladiny sodíka treba udržiavať na 135 Zvýšenie hladiny sodíka naznačuje dehydratáciu. V tomto 145 mmol / l.

situácia by mala zvýšiť objem tekutín, sodíkové prípravky nevynímajúc. Znížená hladina sodíka je najčastejšie známkou nadmernej hydratácie.

Deti s ENMT sú charakterizované syndrómom „neskorej hyponatrémie“, spojeným s poruchou funkcie obličiek a zvýšeným príjmom sodíka na pozadí zrýchleného rastu.

Objem tekutín u detí s ELBW by sa mal vypočítať tak, aby denný úbytok hmotnosti nepresiahol 4 % a úbytok hmotnosti v prvých 7 dňoch života nepresiahol 10 % v donosení a 15 % v r. predčasne narodené deti. Orientačné čísla sú uvedené v tabuľke 1.

Stôl 1.

Odhadovaná potreba tekutín u novorodencov

–  –  –

750 90-110 110-150 120-150 130-190 750-999 90-100 110-120 120-140 140-190 1000-1499 80-100 100-120 120-130 140-180 1500-2500 70-80 80-110 100-130 110-160 2500 60-70 70-80 90-100 110-160

–  –  –

O plné pokrytie všetkých zložiek energetického príjmu sa treba snažiť prostredníctvom parenterálnej a enterálnej výživy. Len v prípade indikácií na úplnú parenterálnu výživu by sa všetky potreby mali zabezpečiť parenterálnou cestou. V iných prípadoch sa množstvo energie, ktoré nie je prijaté enterálnou cestou, podáva parenterálne.

Najrýchlejšie tempo rastu u najmenej zrelých plodov, preto je potrebné dodať dieťaťu energiu na rast čo najskôr. V prechodnom období sa snažte minimalizovať straty energie (ošetrenie v termoneutrálnej zóne, obmedzenie vyparovania z pokožky, ochranný režim).

Čo najskôr (1-3 dni života) zabezpečte prísun energie rovnajúci sa výmene odpočinku - 45-60 kcal / kg.

Zvýšte parenterálnu výživu denne o 10-15 kcal/kg na dosiahnutie 105 kcal/kg do 7-10 dní veku.

Pri čiastočnej parenterálnej výžive zvyšujte celkový energetický príjem rovnakým tempom, aby ste do 7-10 dní života dosiahli obsah kalórií 120 kcal / kg.

Zastavte parenterálnu výživu až vtedy, keď obsah kalórií enterálnej výživy dosiahne aspoň 100 kcal/kg.

Po zrušení parenterálnej výživy pokračovať v sledovaní antropometrických ukazovateľov, vykonať úpravy výživy.

Ak nie je možné dosiahnuť optimálny telesný vývoj výlučne enterálnou výživou, pokračujte v parenterálnej výžive.

Tuky sú energeticky náročnejšie ako sacharidy.

Proteíny u predčasne narodených detí môže telo čiastočne využiť aj na energiu. Nadbytočné nebielkovinové kalórie, bez ohľadu na zdroj, sa využívajú na syntézu tukov.

Moderné štúdie ukazujú, že bielkoviny sú nielen dôležitým zdrojom plastového materiálu pre syntézu nových bielkovín, ale aj energetickým substrátom, najmä u detí s extrémne nízkou a veľmi nízkou telesnou hmotnosťou. Asi 30 % prichádzajúcich aminokyselín možno použiť na účely syntézy energie. Prioritnou úlohou je zabezpečiť syntézu nových bielkovín v tele dieťaťa. Pri nedostatočnom zabezpečení nebielkovinových kalórií (sacharidy, tuky) sa zvyšuje podiel bielkovín využívaných na syntézu energie a menší podiel sa využíva na plastikové účely, čo je nežiaduce. Suplementácia aminokyselín v dávke 3 g/kg/deň počas prvých 24 hodín po narodení u detí s VLBW a ELBW je bezpečná a spojená s lepším prírastkom hmotnosti.

albumínové prípravky, čerstvo zmrazená plazma a iné zložky krvi nie sú prípravkami na parenterálnu výživu. Pri predpisovaní parenterálnej výživy by sa nemali brať do úvahy ako zdroj bielkovín.

V prípade liekov určených na podanie novorodencovi je metabolická acidóza mimoriadne zriedkavou komplikáciou užívania aminokyselín u novorodencov. Metabolická acidóza nie je kontraindikáciou použitia aminokyselín.

NEZABUDNITE SI, ŽE METABOLICKÁ ACIDÓZA

VO VÄČŠINE PRÍPADOV NEJEDNÁ O SAMOSTATNÚ CHOROBU, ALE O PREJAV

INÁ CHOROBA

Potreba bielkovín sa určuje na základe množstva bielkovín (1) potrebných na syntézu a resyntézu bielkovín v tele (zásobný proteín), (2) použitých na oxidáciu ako zdroj energie, (3) množstva vylúčeného proteínu .

Optimálne množstvo bielkovín alebo aminokyselín v strave je dané gestačným vekom bábätka, keďže s rastom plodu sa mení aj zloženie tela.

V najmenej zrelom ovocí je rýchlosť syntézy bielkovín za normálnych okolností vyššia ako v zrelých, bielkoviny zaberajú veľký podiel v novosyntetizovaných tkanivách. Preto čím nižší gestačný vek, tým väčšia potreba bielkovín, plynulá zmena pomeru bielkovín a nebielkovinových kalórií v strave zo 4 a viac g / 100 kcal u najmenej zrelých predčasne narodených detí až po

2,5 g / 100 kcal u zrelších nám umožňuje modelovať zloženie telesnej hmotnosti charakteristické pre zdravý plod.

Počiatočné dávky, rýchlosť zvyšovania a cieľová úroveň taktiky podávania dota:

dávky bielkovín v závislosti od gestačného veku sú uvedené v tabuľke č. 1 prílohy. Zavedenie aminokyselín od prvých hodín života dieťaťa je povinné pre novorodencov s veľmi nízkou a extrémne nízkou telesnou hmotnosťou.

U detí s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako 1 500 g má zostať parenterálne dávkovanie proteínu nezmenené, kým sa nedosiahne enterálny kŕmny objem 50 ml/kg/deň.

1,2 gramu aminokyselín z roztokov parenterálnej výživy zodpovedá približne 1 gramu bielkovín. Pri rutinnom výpočte je obvyklé zaokrúhliť túto hodnotu na 1 g.

Metabolizmus aminokyselín u novorodencov má množstvo znakov, preto by sa pre bezpečnú parenterálnu výživu mali používať proteínové prípravky navrhnuté s prihliadnutím na charakteristiky metabolizmu aminokyselín u novorodencov a povolené od 0 mesiacov (pozri tabuľku č. 2 z Dodatok). Prípravky na parenterálnu výživu dospelých by sa nemali používať u novorodencov.

Suplementácia aminokyselín sa môže uskutočňovať ako cez periférnu, tak aj cez centrálnu žilu venózny katéter Doposiaľ neboli vyvinuté žiadne účinné testy na monitorovanie bezpečnosti a účinnosti parenterálneho podávania proteínov na kontrolu primeranosti a bezpečnosti. Na tento účel je optimálne použiť indikátor dusíkovej bilancie, avšak v praktickej medicíne sa močovina používa na integrálne hodnotenie stavu metabolizmu bielkovín. Kontrola by sa mala vykonávať od 2. týždňa života s frekvenciou 1 krát za 7-10 dní. Nízka hladina močoviny (menej ako 1,8 mmol / l) zároveň indikuje nedostatočný prísun bielkovín. Zvýšenie hladiny močoviny nemožno jednoznačne interpretovať ako marker nadmernej bielkovinovej záťaže. Močovina sa môže zvýšiť aj v dôsledku zlyhanie obličiek(vtedy sa zvýši aj hladina kreatinínu) a byť markerom zvýšeného katabolizmu bielkovín s nedostatkom energetických substrátov alebo samotného proteínu.

–  –  –

Mastné kyseliny sú nevyhnutné pre dozrievanie mozgu a sietnice;

Fosfolipidy sú súčasťou bunkových membrán a povrchovo aktívnej látky;

Prostaglandíny, leukotriény a iné mediátory sú metabolity mastných kyselín.

Počiatočné dávky, rýchlosť zvyšovania a cieľová úroveň bodky Potreba tuku na tuk podľa gestačného veku je indikovaná Ak je potrebné obmedziť príjem tukov, tabuľka č. 1 v prílohe.

dávka by sa nemala znižovať pod 0,5-1,0 g / kg / deň. práve táto dávka zabraňuje nedostatku esenciálnych mastných kyselín.

Moderné výskumy poukazujú na výhody použitia v parenterálnej výžive tukových emulzií obsahujúcich štyri druhy olejov (olivový olej, sójový olej, rybí olej, triglyceridy so stredne dlhým reťazcom), ktoré sú nielen zdrojom energie, ale aj zdrojom esenciálnych mastných kyselín, vrátane Omega-3 mastných kyselín. Najmä použitie takýchto emulzií znižuje riziko vzniku cholestázy.

Jeden gram tuku obsahuje 10 kcal.

Najmenší počet komplikácií je spôsobený použitím taktiky vymenovania:

20% tuková emulzia. Tukové emulzie schválené na použitie v neonatológii sú uvedené v tabuľke 3;

Infúzia tukovej emulzie by sa mala vykonávať rovnomerne konštantnou rýchlosťou počas dňa;

Dávkovanie tukových emulzií by malo byť prednostne cez periférnu žilu;

Ak sa tuková emulzia podáva infúziou do všeobecného venózneho prístupu, infúzne hadičky sa majú pripojiť čo najbližšie ku konektoru katétra a má sa použiť tukový emulzný filter;

Systémy, ktorými sa tuková emulzia napúšťa, a injekčná striekačka s emulziou musia byť chránené pred svetlom;

Nepridávajte roztok heparínu do tukovej emulzie.

Monitorovanie bezpečnosti a účinnosti grantu

Kontrola bezpečnosti podávaného množstva tukov

je založená na kontrole koncentrácie triglyceridov v krvnej plazme jeden deň po zmene rýchlosti podávania. Ak nie je možné kontrolovať hladinu triglyceridov, mal by sa vykonať test "transparentnosti" séra. Súčasne, 2-4 hodiny pred analýzou, je potrebné pozastaviť zavádzanie tukových emulzií.

Normálne hladiny triglyceridov by nemali prekročiť 2,26 mmol/l (200 mg/dl), hoci podľa nemeckej pracovnej skupiny pre parenterálnu výživu (GerMedSci 2009) by hladiny triglyceridov v plazme nemali prekročiť 2,8 mmol/l.

Ak je hladina triglyceridov vyššia ako prijateľná, dotácia tukovej emulzie by sa mala znížiť o 0,5 g/kg/deň.

Niektoré lieky (ako amfotericín a steroidy) vedú k zvýšeným hladinám triglyceridov.

Vedľajšie účinky a komplikácie intravenózneho podávania lipidov, vrátane hyperglykémie, sa vyskytujú častejšie pri rýchlosti infúzie vyššej ako 0,15 g lipidu na kg/h.

Tabuľka 3

Obmedzenia pre zavedenie tukových emulzií

–  –  –

zložky parenterálnej výživy bez ohľadu na gestačný vek a pôrodnú hmotnosť.

Jeden gram glukózy obsahuje 3,4 kalórií U dospelých začína endogénna produkcia glukózy pri úrovni príjmu glukózy pod 3,2 mg/kg/min, u donosených detí pod 5,5 mg/kg/min (7,2 g/kg/deň), u predčasne narodených detí dojčatá pri akejkoľvek rýchlosti príjmu glukózy nižšej ako 7,5-8 mg/kg/min (44 mmol/kg/min resp.

11,5 g/kg/deň). Základná produkcia glukózy bez exogénneho podania je približne rovnaká u donosených a predčasne narodených detí a je 3,0 – 5,5 mg/kg/min 3-6 hodín po kŕmení. U donosených detí základná tvorba glukózy pokrýva 60 – 100 % potrieb, kým u predčasne narodených len 40 – 70 %. To znamená, že bez exogénneho podávania nedonosené deti rýchlo vyčerpajú zásoby glykogénu, ktoré sú malé, a rozložia svoje vlastné bielkoviny a tuky. Preto je nevyhnutné minimum rýchlosť vstupu, ktorá umožňuje minimalizovať endogénnu produkciu.

Vypočítajte potrebu uhľohydrátov novorodenca - Potreba uhľohydrátov

na základe potreby kalórií a miery využitia glukózy (pozri prílohu Tabuľka 1). Ak je sacharidová záťaž tolerovateľná (hladina glukózy v krvi nie je vyššia ako 8 mmol/l), sacharidová záťaž by sa mala zvyšovať denne o 0,5 – 1 mg/kg/min, ale nie viac ako 12 mg/kg/min.

Monitorovanie bezpečnosti a účinnosti suplementácie glukózy sa vykonáva monitorovaním hladín glukózy v krvi. Ak je hladina glukózy v krvi medzi 8 a 10 mmol/l, sacharidová záťaž by sa nemala zvyšovať.

TREBA SI PAMÄTAŤ, ŽE HYPERGLYKÉMIU VIAC

TOTAL JE PRÍZNAK ĎALŠEJ CHOROBY, KTORÉ TREBA VYLÚČIŤ.

Ak hladina glukózy v krvi pacienta zostáva pod 3 mmol/l, sacharidová záťaž sa má zvýšiť o 1 mg/kg/min. Ak je hladina glukózy v krvi pacienta počas monitorovania nižšia ako 2,2 mmol/l, má sa podať bolus 10 % roztoku glukózy rýchlosťou 2 ml/kg.

PAMATUJTE, ŽE HYPOGLYKÉMIA JE NEBEZPEČNÁ

PRE ŽIVOTNÝ STAV, KTORÝ MÔŽE VIESŤ K POSTIHNUTÍ

6. POŽIADAVKY NA ELEKTROLYTY A MIKRNUTRIENTY

–  –  –

Jeho hlavnou biologickou úlohou je zabezpečiť neuromuskulárny prenos impulzov. Počiatočné ukazovatele dotácií draslíka, miera nárastu, sú uvedené v tabuľke č. 3 prílohy.

Určenie draslíka deťom s ENMT je možné, keď koncentrácia v krvnom sére nepresiahne 4,5 mmol / l (od okamihu, keď je stanovená primeraná diuréza na 3-4

- deň života). Priemerná denná potreba draslíka u detí s ELMT stúpa s vekom a na začiatku 2. týždňa života dosahuje 3-4 mmol/kg.

Kritériom hyperkaliémie v ranom novorodeneckom období je zvýšenie koncentrácie draslíka v krvi o viac ako 6,5 mmol / l a po 7 dňoch života - viac ako 5,5 mmol / l. Hyperkaliémia je vážny problém u novorodencov s ELBW, ktorý sa vyskytuje aj pri adekvátnej funkcii obličiek a normálnom prísune draslíka (neoligurická hyperkaliémia).

Rýchly nárast draslíka v sére počas prvého dňa života je charakteristický pre extrémne nezrelé deti.

Príčinou tohto stavu môže byť hyperaldesteronizmus, nezrelosť distálnych renálnych tubulov, metabolická acidóza.

Hypokaliémia je stav, pri ktorom je koncentrácia draslíka v krvi nižšia ako 3,5 mmol/l. U novorodencov sa často vyskytuje v dôsledku veľkých strát tekutín zvracaním a stolicou, nadmerného vylučovania draslíka močom, najmä pri dlhodobom užívaní diuretík a infúznej liečbe bez pridania draslíka. Terapia glukokortikoidmi (prednizolón, hydrokortizón), intoxikácia srdcovými glykozidmi sú tiež sprevádzané rozvojom hypokaliémie. Klinicky je hypokaliémia charakterizovaná srdcovými arytmiami (tachykardia, extrasystola), polyúria. Terapia hypokaliémie je založená na doplnení hladiny endogénneho draslíka.

Sodík je hlavným katiónom extracelulárnej tekutiny sodíka, ktorého obsah určuje osmolaritu extracelulárnej tekutiny. Počiatočné ukazovatele dotácií sodíka, rýchlosť nárastu, sú uvedené v prílohe č.3 v tabuľke č.3 Plánované podávanie sodíka začína od 3-4 dňa života alebo od skoršieho veku s poklesom obsahu sodíka v sére menej ako 140 mmol/l. Potreba sodíka u novorodencov je 3-5 mmol / kg za deň.

U detí s ELMT sa často vyvinie syndróm „neskorej hyponatrémie“ v dôsledku zhoršenej funkcie obličiek a zvýšeného príjmu sodíka na pozadí zrýchleného rastu.

Hyponatriémia (hladina Na v plazme nižšia ako 130 mmol/l), ktorá sa vyskytla v prvých 2 dňoch na pozadí patologického prírastku hmotnosti a edematózneho syndrómu, sa nazýva dilučná hyponatriémia. V takejto situácii je potrebné skontrolovať objem podávanej tekutiny. V iných prípadoch je indikované dodatočné podávanie sodíkových prípravkov s poklesom jeho koncentrácie v krvnom sére pod 125 mmol / l.

Hypernatriémia - zvýšenie koncentrácie sodíka v krvi nad 145 mmol / l. Hypernatriémia vzniká u detí s ENMT v prvých 3 dňoch života v dôsledku veľkých strát tekutín a poukazuje na dehydratáciu. Je potrebné zvýšiť objem tekutín, sodíkové prípravky nevynímajúc. Zriedkavejšou príčinou hypernatriémie je nadmerný intravenózny príjem hydrogénuhličitanu sodného alebo iných liekov obsahujúcich sodík.

Vápnikový ión sa podieľa na rôznych biochemických procesoch vápnika a fosforu v tele. Zabezpečuje nervovosvalový prenos, zúčastňuje sa svalovej kontrakcie, zabezpečuje zrážanlivosť krvi, hrá dôležitú úlohu pri tvorbe kostného tkaniva. Konštantná hladina vápnika v krvnom sére je udržiavaná parathormónmi a kalcitonínom. Pri nedostatočných dotáciách fosforu ho odďaľujú obličky a v dôsledku toho vymiznutie fosforu v moči. Nedostatok fosforu vedie k rozvoju hyperkalcémie a hyperkalciúrie a v budúcnosti k demineralizácii kostí a rozvoju osteopénie nedonosených.

Počiatočné ukazovatele suplementácie vápnika, rýchlosť nárastu, sú uvedené v tabuľke č.3 v prílohe.

Príznaky nedostatku vápnika u novorodencov: kŕče, znížená hustota kostí, rozvoj krivice, osteoporóza, itetánia.

Príznaky nedostatku fosforu u novorodencov: znížená hustota kostí, krivica, zlomeniny, bolesť kostí, srdcové zlyhanie.

Novorodenecká hypokalciémia je patologický stav, ktorý sa vyvíja, keď je koncentrácia vápnika v krvi nižšia ako 2 mmol / l (ionizovaný vápnik menej ako 0,75-0,87 mmol / l) v donose a 1,75 mmol / l (ionizovaný vápnik menej ako 0,62 -0,75 mmol/l) u predčasne narodených novorodencov. Medzi perinatálne rizikové faktory pre rozvoj hypokalcémie patrí predčasnosť, asfyxia (Apgar skóre 7 bodov), inzulín-dependentný diabetes mellitus u matky a vrodená hypoplázia prištítnych teliesok.

Príznaky hypokalcémie u novorodenca: často asymptomatické, respiračné zlyhanie (tachypnoe, apnoe), neurologické príznaky (syndróm zvýšenej neuroreflexnej excitability, kŕče).

Koncentrácia v sére je 0,7-1,1 mmol/l. Skutočný nedostatok horčíka však nie je vždy diagnostikovaný, pretože len asi 0,3 % celkového obsahu horčíka v tele sa nachádza v krvnom sére. Fyziologický význam horčíka je veľký: horčík riadi energeticky závislé procesy (ATP), podieľa sa na syntéze bielkovín, nukleových kyselín, tukov, povrchovo aktívnych fosfolipidov a bunkových membrán, podieľa sa na homeostáze vápnika a metabolizme vitamínu D, je regulátorom iónov kanálov a teda aj bunkových funkcií (CNS, srdce, svalové tkanivo, pečeň atď.). Horčík je nevyhnutný na udržanie hladín draslíka a vápnika v krvi.

Zavedenie horčíka do zloženia PP začína od 2. dňa života v súlade s fyziologickou potrebou 0,2-0,3 mmol / kg / deň (tabuľka č. 3 v prílohe). Pred začatím podávania magnézia je potrebné vylúčiť hypermagneziémiu, najmä ak boli žene počas pôrodu podávané magnéziové prípravky.

Zavedenie horčíka je starostlivo monitorované a prípadne zrušené pri cholestáze, pretože horčík je jedným z prvkov, ktoré sa metabolizujú v pečeni.

Pri hladinách horčíka nižších ako 0,5 mmol/l sa môžu objaviť klinické príznaky hypomagneziémie, ktoré sú podobné ako pri hypokalciémii (vrátane kŕčov). Ak je hypokalciémia refraktérna na liečbu, má sa vylúčiť prítomnosť hypomagneziémie.

V prípade symptomatickej hypomagneziémie: síran horečnatý na báze horčíka 0,1-0,2 mmol/kg IV počas 2-4 hodín (v prípade potreby možno zopakovať po 8-12 hodinách). 25% roztok síranu horečnatého sa pred podaním zriedi najmenej 1:5. Počas úvodu kontrolujte srdcovú frekvenciu, krvný tlak.

Udržiavacia dávka: 0,15-0,25 mmol/kg/deň IV počas 24 hodín.

Hypermagneziémia. Hladina horčíka je nad 1,15 mmol/l. Príčiny: predávkovanie horčíkovými prípravkami; hypermagneziémia matky v dôsledku liečby preeklampsie pri pôrode. Prejavuje sa syndrómom útlmu CNS, arteriálnej hypotenzie, útlmu dýchania, zníženej motility tráviaceho traktu, retencie moču.

Zinok sa podieľa na metabolizme energie, makroživín a nuZinku kleínových kyselín. Rýchle tempo rastu ťažko predčasne narodených detí má za následok vyššiu potrebu zinku ako donosené deti. Veľmi predčasne narodené deti a deti s vysokými stratami zinku v dôsledku hnačky, prítomnosti stómie, ťažkých kožných ochorení vyžadujú zaradenie síranu zinočnatého do parenterálnej výživy.

Selén je antioxidant a aktívna zložka

6.6 Selén glutatiónperoxidáza, enzým, ktorý chráni tkanivá pred poškodením reaktívnymi formami kyslíka. Nízky level selén sa často nachádza u predčasne narodených detí, čo prispieva k rozvoju BPD, retinopatie nedonosených u tejto kategórie detí.

Potreba selénu u predčasne narodených detí: 1-3 mg / kg / deň (relevantné pre veľmi dlhodobú parenterálnu výživu počas niekoľkých mesiacov).

V súčasnosti nie sú v Rusku registrované prípravky obsahujúce fosfor, zinok a selén na parenterálne podanie, čo znemožňuje ich použitie u novorodencov na JIS.

vitamíny rozpustné v tukoch. Vitalipid N pre deti - isVITAMÍNY sa používa u novorodencov na zabezpečenie dennej potreby vitamínov rozpustných v tukoch A, D2, E, K1. Potreba: 4 ml/kg/deň. Vitalipid N pre deti sa pridáva do tukovej emulzie. Výsledný roztok sa mieša jemným kývaním a potom sa použije na parenterálnu infúziu. Predpisuje sa v závislosti od gestačného veku a telesnej hmotnosti súčasne s vymenovaním tukovej emulzie.

Vitamíny rozpustné vo vode - Soluvit N (Soluvit-N) - sa používa ako neoddeliteľná súčasť parenterálnej výživy na splnenie dennej potreby vitamínov rozpustných vo vode (tiamínmononitrát, dihydrát riboflavínfosfátu sodného, ​​nikotínamid, pyridoxín hydrochlorid, pantotenát sodný, sodná soľ askorbát, biotín, kyselina listová, kyanokobalamín). Potreba: 1 ml/kg/deň. Roztok Soluvity H sa pridáva do roztokov glukózy (5%, 10%, 20%), tukovej emulzie alebo roztoku na parenterálnu výživu (centrálny alebo periférny prístup). Predpisuje sa súčasne so začiatkom parenterálnej výživy.

8. MONITOROVANIE

PARENTERÁLNA VÝŽIVA

Súčasne so začiatkom parenterálnej výživy Koncentrácia glukózy v krvi;

urobte všeobecný krvný test a určte:

Pri parenterálnej výžive je potrebné každý deň meniť dynamiku telesnej hmotnosti;

denne určiť:

Koncentrácia glukózy v moči;

Koncentrácia elektrolytov (K, Na, Ca);

Koncentrácia glukózy v krvi (so zvýšením rýchlosti využitia glukózy - 2-krát denne);

Pri dlhodobom parenterálnom použití týždenne, koncentrácia glukózy v krvi;

urobte kompletný krvný obraz a stanovte elektrolyty (K, Na, Ca);

Hladiny kreatinínu a močoviny v plazme.

9. KOMPLIKÁCIE PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY

Parenterálna výživa je spolu s katetrizáciou centrálnej žily a mechanickou ventiláciou jednou z hlavných infekčných komplikácií rizikových faktorov nozokomiálnej infekcie. Vykonaná metaanalýza nepreukázala žiadne významné rozdiely vo frekvencii infekčných komplikácií pri použití centrálnych a periférnych cievnych katétrov.

Extravazácia roztoku a výskyt infiltrátov, ktoré môžu byť príčinou. tvorba kozmetických alebo funkčných defektov. Najčastejšie sa táto komplikácia vyvíja na pozadí stojatých periférnych venóznych katétrov.

Pleurálny/perikardiálny výpotok (1,8/1000 hlbokých liniek, letalita bola 0,7/1000 liniek).

Cholestáza sa vyskytuje u 10 – 12 % detí, ktoré dlhodobo dostávajú parenterálnu výživu. Osvedčených účinných spôsobov prevencie cholestázy je možno viac skorý štart enterálna výživa a užívanie tukových emulzných prípravkov s prídavkom rybieho oleja (SMOF - lipid).

Hypoglykémia/hyperglykémia Poruchy elektrolytov Flebitída Osteopénia Algoritmus na výpočet parenterálneho programu Táto schéma je približná a zohľadňuje výživu k situácii s úspešnou absorpciou enterálnej výživy.

10. POSTUP VÝPOČTU PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY

–  –  –

2. Výpočet objemu parenterálnej výživy (s prihliadnutím na objem enterálnej výživy).

3. Výpočet denného objemu proteínového roztoku.

4. Výpočet denného objemu tukovej emulzie.

5. Výpočet denného objemu elektrolytov.

6. Výpočet denného objemu vitamínov.

7. Výpočet denného objemu sacharidov.

8. Výpočet objemu vstreknutej tekutiny na glukózu.

9. Výber objemov roztokov glukózy.

10. Vypracovanie zoznamu infúznej terapie.

11. Výpočet rýchlosti zavádzania roztokov.

10.1. Tekutina: vynásobte hmotnosť dieťaťa v kilogramoch odhadovaným množstvom tekutín na kg. telesná hmotnosť (pozri tabuľku). Ak existujú náznaky zvýšenia alebo zníženia príjmu tekutín, dávka sa upraví individuálne.

Tento objem zahŕňa všetky tekutiny podávané dieťaťu:

parenterálna výživa, enterálna výživa, tekutá ako súčasť parenterálnych antibiotík. Minimálna trofická výživa (menej ako 25 ml / kg / deň), ktorá je povinná v prvý deň života, sa neberie do úvahy v celkovom objeme tekutiny.

–  –  –

S objemom enterálnej výživy presahujúcim trofický:

Denná dávka tekutín (ml/deň) - objem enterálnej výživy (ml/deň) = denný objem parenterálnej výživy.

10.2. Proteín: vynásobte hmotnosť dieťaťa v kilogramoch odhadovanou dávkou parenterálneho proteínu na kg. telesná hmotnosť (pozri tabuľku) s prihliadnutím na podaný enterálny proteín (s množstvom enterálnej výživy prevyšujúcim trofickú)

–  –  –

Pri výpočte čiastočnej parenterálnej výživy - v dennom objeme enterálnej výživy sa vypočíta dávka bielkovín v gramoch a výsledok sa odpočíta od dennej dávky bielkovín.

10.3. Tuky: vynásobte hmotnosť dieťaťa (kg.) odhadovanou dávkou tuku na kg. telesná hmotnosť (pozri tabuľku) s prihliadnutím na podaný enterálny proteín (s množstvom enterálnej výživy prevyšujúcim trofickú)

–  –  –

Pri výpočte čiastočnej parenterálnej výživy - v dennom objeme enterálnej výživy sa vypočíta dávka tuku v gramoch a výsledok sa odpočíta od dennej dávky tuku.

10.4. Elektrolyt: výpočet dávky sodíka pri použití fyziologický roztok:

–  –  –

Príprava vitamínov rozpustných vo vode - Soluvit N detVitamins:

obloha - 1 ml / kg / deň. Rozpustite pridaním do jedného z roztokov:

Vitalipid N pre deti, Intralipid 20 %, SMOFlipid 20 %;

voda na injekciu; roztok glukózy (5, 10 alebo 20 %).

–  –  –

Prípravok vitamínov rozpustných v tukoch - Vitalipid N pre deti - sa pridáva len do tukového emulzného roztoku na parenterálnu výživu v množstve 4 ml/kg.

–  –  –

1. Vypočítajte počet gramov glukózy za deň: vynásobte sacharidy:

Hmotnosť dieťaťa v kilogramoch zjeme odhadovanou dávkou rýchlosti využitia glukózy (pozri tabuľku) a vynásobíme faktorom 1,44.

Rýchlosť vstrekovania sacharidov (mg/kg/min) x m (kg) x 1,44 = dávka glukózy (g/deň).

2. Pri výpočte čiastočnej parenterálnej výživy - v dennom objeme enterálnej výživy sa vypočíta dávka sacharidov v gramoch a odpočíta sa od dennej dávky sacharidov.

3. Výpočet objemu podanej tekutiny pripadajúcej na glukózu: od dennej dávky tekutiny (ml/deň) odpočítajte objem enterálnej výživy, denný objem bielkovín, tukov, elektrolytov, tekutiny v zložení parenterálne podávaných antibiotík.

Denný objem parenterálnej výživy (ml) - Denný objem bielkovín (ml) - Denný objem tukovej emulzie (ml) - Denný objem elektrolytov (ml)

Objem tekutiny v zložení parenterálne podávaných antibiotík, inotropných liekov a pod. - objem roztokov vitamínov (ml) = objem roztoku glukózy (ml).

4. Výber objemov roztokov glukózy:

Pri výrobe roztoku mimo lekárne zo štandardu - 5%, 10% a 40% glukózy, existujú 2 možnosti výpočtu:

1. Vypočítajte, koľko obsahuje 40 % glukózy

Prvá možnosť:

nastavené množstvo suchej glukózy - g / deň: dávka glukózy (g / deň) x10 \u003d glukóza 40% ml

2. Vypočítajte množstvo vody, ktoré sa má pridať:

Objem tekutiny na glukózu – objem 40 % glukózy = objem vody (ml)

1. Vypočítajte objem roztoku glukózy s väčším con Druhá možnosť:

–  –  –

kde C1 je nižšia koncentrácia (napríklad 10), C2 je veľká koncentrácia (napríklad 40)

2. Vypočítajte objem roztoku nižšej koncentrácie Objem roztokov glukózy (ml) - objem glukózy v koncentrácii C2 = objem glukózy v koncentrácii C1

11. KONTROLA ZÍSKANEJ KONCENTRÁCIE GLUKÓZY V

Denná dávka glukózy (g) x 100 / celkový objem NEKOMBINOVANÉHO ROZTOKU roztoku (ml) = koncentrácia glukózy v roztoku (%);

1. Výpočet kalorického obsahu enterálnej výživy

12. KONTROLA KALÓRIÍ

2. Výpočet obsahu kalórií v parenterálnej výžive:

Dávka lipidov g/deň x 9 + dávka glukózy g/deň x 4 = kalorický obsah parenterálnej výživy kcal/deň;

Aminokyseliny sa nepočítajú ako zdroj kalórií, aj keď sa dajú využiť v energetickom metabolizme.

3. Hodnota celkového príjmu kalórií:

Kalórie enterálnej výživy (kcal/deň) + kalórie PN (kcal/deň)/telesná hmotnosť (kg).

13. VYPRACOVANIE ZOZNAMU INFÚZNEJ TERAPIE

Intravenózne kvapkanie:

Pridajte objemy infúznych roztokov na hárok:

40 % glukózy - ... ml Dist. voda - ... ml Alebo 10% glukóza - ... ml 40% glukóza - ... ml 10% proteínový prípravok - ... ml 0,9% (alebo 10%) roztok chloridu sodného - ... ml 4% draslík roztok chloridu - ... ml 25 % roztok síran horečnatý - ... ml 10 % prípravok glukonátu vápenatého - ... ml Heparín - ... ml

Vnútorné/venózne kvapkanie:

20% tuková emulzia - ... ml Vitalipid - ... ml Tukový emulzný roztok sa vstrekuje paralelne s hlavným roztokom do rôznych striekačiek cez T-kus.

Optimálne na začatie liečby je príjem

14. VÝPOČET RÝCHLOSTI INFÚZIE

zložky parenterálnej výživy rovnakým tempom počas dňa. Pri vykonávaní dlhodobej parenterálnej výživy postupne prechádzajú na cyklickú infúziu.

Výpočet rýchlosti zavádzania hlavného roztoku:

Objem celkového roztoku glukózy s bielkovinami, vitamínmi a elektrolytmi / 24 hodín = rýchlosť vstrekovania (ml / h) Výpočet rýchlosti podávania tukovej emulzie Objem tukovej emulzie s vitamínmi / 24 hodín = rýchlosť podávania tukovej emulzie (ml / h)

15. ŽILNOVÉ VSTUPY PRI VYKONÁVANÍ

Parenterálna výživa sa môže podávať prostredníctvom

PARENTERÁLNA VÝŽIVA

periférne a cez centrálne žilové prístupy.

Periférny prístup sa používa vtedy, keď sa neplánuje dlhodobá parenterálna výživa a nebudú sa používať hyperosmolárne roztoky. Centrálny venózny prístup sa využíva pri plánovanej dlhodobej parenterálnej výžive pomocou hyperosmolárnych roztokov. Zvyčajne sa ako nepriamy indikátor osmolarity používa koncentrácia glukózy v roztoku. Neodporúča sa podávať roztoky s koncentráciou glukózy vyššou ako 12,5 % do periférnej žily.

Na presnejší výpočet osmolarity roztoku však môžete použiť vzorec:

Osmolarita (mosm/l) = [aminokyseliny (g/l) x 8] + [glukóza (g/l) x 7] + [sodík (mmol/l) x 2] + [fosfor (mg/l) x 0 , 2] -50 Roztoky, ktorých vypočítaná osmolarita presahuje 850 - 1000 mosm / l sa neodporúča podávať do periférnej žily.

V klinickej praxi by sa pri výpočte osmolarity mala brať do úvahy koncentrácia sušiny.

16. TECHNOLÓGIA PRÍPRAVY A ÚČEL

Roztoky na parenterálnu výživu by sa mali pripravovať z ROZTOkov NA PARENTERÁLNU VÝŽIVU v samostatnej miestnosti. Miestnosť musí spĺňať normy vetrania extra čistej miestnosti. Príprava roztokov by sa mala vykonávať v laminárnej skrini. Príprava roztokov na parenterálnu výživu by mala byť zverená najskúsenejšej sestre. Pred prípravou roztokov musí sestra vykonať chirurgické ošetrenie rúk, nasadiť si sterilnú čiapku, masku, masku, sterilný plášť a sterilné rukavice. V skrini s laminárnym prúdením by mal byť umiestnený sterilný stôl. Príprava roztokov by sa mala vykonávať v súlade so všetkými pravidlami asepsie a antisepsy. Miešanie roztokov glukózy, aminokyselín a elektrolytov v jednom balení je povolené. Aby sa zabránilo trombóze katétra, do roztoku sa má pridať heparín. Dávka heparínu môže byť stanovená buď rýchlosťou 0,5 - 1 IU na 1 ml. hotového roztoku, alebo 25 - 30 IU na kilogram telesnej hmotnosti denne. Tukové emulzie s vitamínmi rozpustnými v tukoch sa pripravujú v samostatnej liekovke alebo injekčnej striekačke bez pridania heparínu. Aby sa predišlo infekcii spojenej s katétrom, infúzny systém by sa mal plniť za sterilných podmienok a jeho tesnosť by mala byť čo najmenej narušená. Z tohto hľadiska sa javí ako rozumné používať objemové infúzne pumpy počas parenterálnej výživy s dostatočnou presnosťou výdaja roztoku pri nízkych injekčných rýchlostiach. Injekčné dávkovače sú vhodnejšie na použitie, keď objem vstreknutého média nepresahuje objem jednej injekčnej striekačky. Na zaistenie maximálnej tesnosti sa odporúča použiť trojcestné uzatváracie kohútiky a bezihlové konektory na zavedenie jednotlivých termínov pri odbere infúzneho okruhu. Výmena infúzneho okruhu pri lôžku pacienta by sa mala tiež vykonávať v súlade so všetkými pravidlami asepsie a antisepsy.

17. MANAGEMENT ENTERÁLNEJ VÝŽIVY. VLASTNOSTI

Počnúc prvým dňom života, pri absencii proti-VÝPOČTU ČIASTOČNEJ PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY, je potrebné začať s trofickou výživou. V budúcnosti by sa v prípade znášanlivosti trofickej výživy mal objem enterálnej výživy systematicky rozširovať. Kým objem enterálnej výživy nedosiahne 50 ml/kg, je potrebné upraviť parenterálnu tekutinu, nie však parenterálne živiny. Po objeme parenterálnej výživy nad 50 ml/kg sa uskutočňuje čiastočná parenterálna výživa podľa reziduálneho princípu, pokrývajúceho deficit enterálnej výživy.

Pri dosiahnutí objemu enterálnej výživy 120 - 140

18. ODSTRANIE PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY

ml/kg, možno prerušiť parenterálnu výživu.

Ministerstvo zdravotníctva Bieloruskej republiky Vzdelávacia inštitúcia „Štát Grodno lekárska univerzita"Medzinárodná vedecká a praktická konferencia "Medicína na prelome storočí: pri príležitosti 100. výročia 1. svetovej vojny" Zborník materiálov Grodno GrSMU BBK 61+615.1(091) MDT 5g M 34 Odporúčané do od... " „poranené končatiny; postihnutého evakuujte do zdravotníckych stredísk na poskytnutie prvej pomoci a ďalšieho ošetrenia. najprv zdravotná starostlivosť postihnutý by mal byť priamo v mieste lézie. Literatúra 1. Vishnyakov Ya.D., Vagin V.I., Ovchinnikov V.V., Starodubets A.N...“ ESPRESSE ANALÝZA TRHU PLATOBNÝCH LEKÁRSKYCH SLUŽEB (GYNEKOLÓGIA A UROLÓGIA) DEMO správa Dátum vydania: december 2008 Túto štúdiu pripravilo Step by Step MA len na informačné účely. Informácie prezentované v štúdii sú získané z verejných zdrojov alebo zozbierané prostredníctvom využitia trhu...“ "Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania "Krasnojarská štátna lekárska univerzita pomenovaná po profesorovi V.F. Voyno-Yasenetsky" Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie REC "Veda o mládeži" Regionálna ... " „Dôležitosť účtovania frekvencie stolice u novorodenca od Denise Basteinovej Publikované v LEAVEN, roč. 33 č. 6, december 1997-január 1998, str. 123-6 Preklad Oksany Mikhailechko a Natalie Wilsonovej Tento článok slúži ako všeobecná informácia pre lídrov a členov Ligy La Leche. Dávaj pozor na..." "UDK 17.023.1 Makulin Arťom Vladimirovič Makulin Arťom Vladimirovič Kandidát filozofických vied, PhD v odbore filozofia, vedúci Katedry humanitných vied Vedúci Katedry humanitných vied Severnej štátnej lekárskej univerzity TAK..." „GÉLOVÁ FILTRÁCIA Gélová filtrácia (synonymum gélová chromatografia) je metóda na oddelenie zmesi látok s rôznou molekulovou hmotnosťou filtráciou cez rôzne takzvané bunkové gély. Gélová filtrácia je široko používaná na určenie hodnoty...» "MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA UKRAJINY ZÁPORIŽSKÉ ŠTÁTNE LEKÁRSKE ODDELENIE OČNÝCH OCHORENÍ OČNÉHO NERVU WORKSHOP pre stážistov odboru "Očné lekárstvo" Záporoží Schválené na zasadnutí Ústrednej metodickej rady Štátnej lekárskej rady Záporoží..." 2017 www.site – „Zadarmo digitálna knižnica- rôzne dokumenty Materiály tejto stránky sú zverejnené na kontrolu, všetky práva patria ich autorom. Ak nesúhlasíte s tým, aby bol váš materiál zverejnený na tejto stránke, napíšte nám, my ho odstránime do 1-2 pracovných dní.

GOU VPO Petrohradská Štátna pediatrická lekárska akadémia Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska

Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.

PROTOKOL INFÚZNEJ TERAPIE A PARENTERÁLNEJ

VÝŽIVA PRE NOVORODENCOV

Recenzenti:

Na túto tému sa vyjadril prof. Aleksandrovič Yu.S. Na túto tému sa vyjadril prof. Gordeev V.I.

Saint Petersburg

A.V. Mostovoy1, 4 , M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpova3.

1 St. Petersburgštátna detská lekárska akadémia

2 Regionálna detská nemocnica, Jekaterinburg

3 Regionálne pôrodnice, Jaroslavľ

4 Mestská detská nemocnica č. 1, Saint Petersburg

Účel vytvorenia protokolu: zjednotiť prístupy k organizácii infúznej terapie a parenterálnej výživy pre novorodencov s rôznymi perinatálnymi patológiami, ktorí z nejakého dôvodu nedostávajú enterálnu výživu v správnom množstve v danom vekovom období (objem skutočnej enterálnej výživy je menší ako 75 % v správnom množstve).

Hlavnou úlohou organizácie parenterálnej výživy u novorodenca s ťažkou perinatálnou patológiou je simulovať (vytvoriť model) vnútromaternicový príjem živín.

Koncept včasnej parenterálnej výživy:

hlavnou úlohou je dotácia potrebného množstva aminokyselín

poskytovanie energie zavedením tukov čo najskôr

zavedenie glukózy, berúc do úvahy vlastnosti jej vnútromaternicového príjmu.

Niektoré vlastnosti vnútromaternicového príjmu živín:

V maternici sa aminokyseliny dostávajú do plodu v množstve 3,5 - 4,0 g / kg / deň (viac ako dokáže absorbovať)

Nadbytočné aminokyseliny v plode sa oxidujú a slúžia ako zdroj energie

Rýchlosť príjmu glukózy u plodu je v rozmedzí 6 - 10 mg / kg / min.

Predpoklady včasnej parenterálnej výživy:

aminokyseliny a tukové emulzie by sa mali prijímať od prvého dňa života (B)

strata bielkovín nepriamo súvisí s gestačným vekom

u novorodencov s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou (ELBW) sú straty 2-krát vyššie ako straty v porovnaní s donosenými novorodencami

u novorodencov s ELMT je strata bielkovín z celkového depa 1-2% denne, ak nedostávajú aminokyseliny intravenózne

oneskorenie darovania bielkovín v prvom týždni života vedie k zvýšeniu deficitu bielkovín až o 25 % z celkového obsahu v tele predčasne narodeného dieťaťa s ELBW

prípady hyperkaliémie možno znížiť dotovaním aminokyselín v programe parenterálnej výživy v dávke najmenej 1 g/kg/deň, počnúc prvým dňom života u predčasne narodených detí s hmotnosťou nižšou ako 1500 gramov (II)

intravenózne podávanie aminokyselín môže udržať rovnováhu bielkovín a zlepšiť vstrebávanie bielkovín

skoré zavedenie aminokyselín je bezpečné a účinné

skoré zavedenie aminokyselín podporuje lepší rast a vývoj

maximálny parenterálny príjem aminokyselín by mal byť medzi 2 a maximálne 4 g/kg/deň u predčasne narodených a donosených detí (B)

maximálny príjem lipidov by nemal presiahnuť 3–4 g/kg/deň u predčasne narodených a donosených novorodencov (B)

obmedzenie tekutín s obmedzením chloridu sodného môže znížiť potrebu mechanickej ventilácie

_____________________

*A – Vysokokvalitné metaanalýzy alebo RCT a RCT dostatočnej sily vykonané na „cieľovej populácii“ pacientov.

B – metaanalýzy alebo randomizované kontrolované štúdie (RCT) alebo vysokokvalitné štúdie typu prípad-kontrola alebo RCT nízkeho stupňa, ale s vysokou citlivosťou v porovnaní s kontrolnou skupinou.

C – dobre zhromaždené prípady alebo kohortové štúdie s nízkym rizikom chyby.

D - dôkazy získané z malých štúdií, kazuistiky, znaleckého posudku.

Princípy organizácie parenterálnej výživy:

je potrebné úplné pochopenie metabolických dráh substrátov parenterálnej výživy

je potrebná schopnosť správne vypočítať dávku liekov

je potrebné zabezpečiť adekvátny venózny prístup (spravidla centrálny venózny katéter: pupočný, hlboký atď.; menej často periférny). Použitie periférneho venózneho prístupu je možné v 1-2 dni života u novorodencov s ENMT a VLBW za predpokladu, že percento glukózy v základnom infúznom programe (pripravený roztok parenterálnej výživy) je nižšie ako 12,5 %.

poznať vlastnosti zariadení a spotrebného materiálu používaného na infúznu terapiu a parenterálnu výživu

je potrebné vedieť o možných komplikáciách, vedieť ich predvídať a predchádzať im.

ALGORITHM NA VÝPOČET INFÚZNEJ TERAPIE A PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY

ja Kalkulácia Celkom tekutín za deň

II. Výpočet enterálnej výživy

III. Výpočet požadovaného objemu elektrolytov

IV. Výpočet objemu tukovej emulzie

v. Výpočet dávky aminokyselín

VI. Výpočet dávky glukózy na základe rýchlosti využitia VII. Stanovenie objemu pripísateľného glukóze

VIII. Výber požadovaného množstva glukózy rôzne koncentrácie IX. Infúzny program, výpočet rýchlosti infúzie roztokov a

koncentrácia glukózy v infúznom roztoku

X. Stanovenie a výpočet konečného denného počtu kalórií.

ja Výpočet celkového množstva kvapaliny

1. Všetci novorodenci, ktorí potrebujú tekutinovú terapiu a/alebo parenterálnu výživu, by mali určiť celkové množstvo podávanej tekutiny. Pred výpočtom objemu infúzie a / alebo parenterálnej výživy je však potrebné odpovedať na nasledujúce otázky: ďalšie otázky:

a. Má dieťa príznaky arteriálnej hypotenzie?

Hlavné príznaky arteriálnej hypotenzie ktorým musíte venovať pozornosť: porušenie periférnej perfúzie tkanív (bledá pokožka, pri trení sa zmení na ružovú, príznak “ biela škvrna» viac ako 3 sekundy, zníženie rýchlosti diurézy), tachykardia, slabá pulzácia v periférnych tepnách, prítomnosť čiastočne kompenzovanej metabolickej acidózy

b. Prejavuje dieťa známky šoku?

Hlavné príznaky šoku: znaky respiračné zlyhanie(apnoe, zníženie saturácie, opuch krídel nosa, tachypnoe, stiahnutie poddajných miest hrudníka, bradypnoe, zvýšená práca pri dýchaní). Porušenie periférnej perfúzie tkanív (bledá koža, pri trení sa zmení na ružovú, príznak „bielej škvrny“ na viac ako 3 sekundy, studené končatiny). Poruchy centrálnej hemodynamiky (tachykardia alebo bradykardia, nízky krvný tlak), metabolická acidóza, znížená diuréza (počas prvých 6-12 hodín menej ako 0,5 ml/kg/hod., vo veku nad 24 hodín menej ako 1,0 ml/kg /hodina). Zhoršené vedomie (apnoe, letargia, znížený svalový tonus, ospalosť atď.).

2. Ak na niektorú z položených otázok odpoviete kladne, je potrebné začať s terapiou arteriálnej hypotenzie alebo šoku pomocou príslušných protokolov a až po stabilizácii stavu, obnovení prekrvenia tkaniva a normalizácii okysličovania môžete začať parenterálne podávanieživiny.

3. Ak viete na otázky jednoznačne odpovedať „Nie“, začnite s tradičným výpočtom parenterálnej výživy pomocou tohto protokolu.

4. Tabuľka 1 poskytuje zjednodušený prístup k určovaniu dennej potreby tekutín pre predčasne narodené deti umiestnené v inkubátore s primeraným zvlhčovaním prostredia dieťaťa a termoneutrálnym prostredím:

stôl 1

Potreba tekutín pre inkubovaných novorodencov (ml/kg/deň)

Vek, dni			Telesná hmotnosť, g.

5. Ak dieťa dosiahlo tretí deň života alebo takzvanú „prechodnú fázu“, môžete sa zamerať na hodnoty uvedené nižšie (tabuľka č. 2). Prechodná fáza končí, keď sa množstvo moču stabilizuje na 1 ml/kg/h, relatívna hmotnosť moču je > 1012 a vylučovanie sodíka klesá:

									tabuľka 2
		Prechodná fáza (prvých 3 - 5 dní života)
		zvýšiť			(ml/kg/deň)
								mEq/kg/deň
		telesná hmotnosť
1000 <

* - ak je dieťa v inkubátore, potreba sa zníži o 10-20%

** - pre jednomocné ióny 1 mEq = 1 mmol

6. V tabuľke 3 sú uvedené odporúčané fyziologické potreby tekutín u novorodencov do dvoch týždňov veku (tzv. stabilizačná fáza). Pre predčasne narodené deti je dôležité zvýšenie vylučovania sodíka na pozadí vývoja polyúrie. Aj v tomto období je dôležité rozširovať objem enterálnej výživy, preto si tento vek vyžaduje osobitnú pozornosť lekára pri výpočte celkového objemu tekutín a živín.

								Tabuľka 3
		Stabilizačná fáza (5-14 dní života)
		zvýšiť	(ml/kg/deň)		mEq/kg/deň
		telesná hmotnosť

KLINICKÝ PRÍKLAD:

Dieťa vo veku 3 dní, hmotnosť - 1200 g pri narodení Primeraný objem infúzie za deň = denná potreba tekutín (DAF) × telesná hmotnosť (kg)

Životnosť = 100 ml/kg Požadovaná infúzia za deň = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Odpoveď: celkový objem tekutín (infúzna terapia + parenterálna výživa

Enterálna výživa) = 120 ml denne

II. Výpočet enterálnej výživy

IN V tabuľke č. 4 sú uvedené údaje o energetickej hodnote, zložení a osmolarite niektorých mliečnych zmesí v porovnaní s priemerným zložením ženského materského mlieka. Tieto údaje sú potrebné pre presný výpočet živín pre novorodencov so zmiešanou enterálnou a parenterálnou výživou.

					Tabuľka 4
Zloženie ženského materského mlieka a mliečnej výživy
Mlieko/zmes	Sacharidy				Osmolarita
Materské mlieko je zrelé
(termín dodania)
Nutrilon
Enfamil Premium 1
Materské mlieko
(predčasný pôrod)
Nutrilon Pepti TSC
Pre-Nutrilon
Similac Neo Iste
Similac Special Care
Frisopre
Pregestimil
Enfamil Premour

Energetické nároky novorodencov:

Energetické nároky novorodencov závisia od rôznych faktorov: gestačný a postnatálny vek, telesná hmotnosť, energetická dráha, rýchlosť rastu, aktivita dieťaťa a tepelné straty určené prostredím. Choré deti, ako aj novorodenci, ktorí sú vo vážnych stresových situáciách (sepsa, BPD, chirurgická patológia), potrebujú zvýšiť prísun energie do tela

Proteín nie je ideálnym zdrojom energie, je určený na syntézu nových tkanív. Keď dieťa prijíma primerané množstvo nebielkovinových kalórií, udržiava si pozitívnu dusíkovú bilanciu. Časť bielkovín sa v tomto prípade minie na syntetické účely. Preto nie je možné vziať do úvahy všetky kalórie z injikovaného proteínu, pretože časť z nich nebude k dispozícii na pokrytie energetických potrieb a telo ju využije na plastové účely.

Ideálny pomer prichádzajúcej energie: 65 % zo sacharidov a 35 % z tukových emulzií. Vo všeobecnosti, počnúc druhým týždňom života, deti s normálnou rýchlosťou rastu potrebujú 100-120 kcal / kg / deň a iba v zriedkavých prípadoch sa požiadavky môžu výrazne zvýšiť, napríklad u pacientov s BPD až do 160 - 180 kcal / kg / deň

Tabuľka 5

Energetické potreby novorodencov v ranom novorodeneckom období

				Kcal/kg/deň
Fyzická aktivita (+ 30 % požiadavky na hlavnú výmenu)
	Tepelné straty (termoregulácia)
Špecifické dynamické pôsobenie potravín
	Strata so stolicou (10 % prichádzajúcej)
Rast (energetické rezervy)
	Všeobecné náklady
	Energetické nároky na bazálny metabolizmus (v pokoji) sú 49 - 60
	kcal/kg/deň od 8 do 63 dní veku (Sinclair, 1978)
	Pre predčasne narodené dieťa s plnou enterálnou liečbou
kŕmenie, výpočet prichádzajúcej energie bude odlišný (tabuľka č. 6)
					Tabuľka 6
	Celková energetická potreba na pozadí prírastku hmotnosti 10 - 15 g / deň *
	Náklady na energiu za deň			Kcal/kg/deň
	Výdaj energie v pokoji (bazálny metabolizmus)
Minimálna fyzická aktivita
	Možný chladový stres
Straty stolicou (10 – 15 % prichádzajúcej energie)
	Výška (4,5 kcal/gram)
Všeobecné potreby
*Podľa N Ambalavanan, 2010

Potreba energie u detí v ranom novorodeneckom období je rozložená nerovnomerne. V tabuľke č.7 je uvedený približný počet kalórií v závislosti od veku dieťaťa:

								Tabuľka 7
	Energetické nároky v ranom novorodeneckom období

V prvom týždni života by sa mal optimálny prísun energie pohybovať v rozmedzí - 50-90 kcal / kg / deň. Dostatočný prísun energie do 7. dňa života u donosených novorodencov by mal byť - 120 kcal / kg / deň. Keď sa parenterálna výživa podáva predčasne narodeným deťom, energetická potreba je nižšia v dôsledku žiadnej straty stolice, žiadnych epizód tepelného alebo chladového stresu a menšej fyzickej aktivity. Teda všeobecná energia

potreby pre parenterálnej výživy môže byť okolo 80-

100 kcal/kg/deň.

Kalorická metóda na výpočet výživy pre predčasne narodené deti

KLINICKÝ PRÍKLAD:

Telesná hmotnosť pacienta - 1,2 kg Vek - 3 dni života Mliečna receptúra ​​- Pre-Nutrilon

* kde 8 je počet kŕmení za deň

Minimálna trofická výživa (MTP). Minimálna trofická výživa je definovaná ako množstvo výživy, ktorú dieťa dostane enterálne v množstve ≤ 20 ml/kg/deň. Výhody MTP:

urýchľuje dozrievanie motorických a iných funkcií gastrointestinálny trakt (GIT)

zlepšuje znášanlivosť enterálnej výživy

urýchľuje čas na dosiahnutie plnej enterálnej výživy

nezvyšuje (podľa niektorých správ znižuje) frekvenciu NEC

skracuje dobu hospitalizácie.

Dieťa asimiluje zmes "Pre-Nutrilon" 1,5 ml každé 3 hodiny

Enterálne skutočné denné kŕmenie (ml) = objem jedného kŕmenia (ml) x počet kŕmení

Objem enterálnej výživy za deň = 1,5 ml x 8 dávok = 12 ml/deň

Výpočet množstva živín a kalórií, ktoré dieťa dostane za deň enterálne:

Enterálny sacharid = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Enterálny proteín = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Enterálny tuk = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g

Enterálne kalórie = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal

III. Výpočet požadovaného objemu elektrolytov

Je vhodné začať so zavedením sodíka a draslíka najskôr tretí deň života, vápnika

- od prvých dní života.

1. VÝPOČET DÁVKY SODÍKA

Potreba sodíka je 2 mmol/kg/deň

Hyponatriémia<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л

Hypernatriémia > 150 mmol/l, nebezpečná > 155 mmol/l

1 mmol (mEq) sodíka je obsiahnutý v 0,58 ml 10 % NaCl

1 mmol (mEq) sodíka je obsiahnutý v 6,7 ml 0,9 % NaCl

1 ml 0,9 % (fyziologického) roztoku chloridu sodného obsahuje 0,15 mmol Na

Klinický príklad (pokračovanie)

Vek – 3 dni života, telesná hmotnosť – 1,2 kg, potreba sodíka – 1,0 mmol/kg/deň

V soľný roztok = 1,2 x 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

KOREKCIA HYPONATRÉMIE (Na< 125 ммоль/л)

Objem 10 % NaCl (ml) = (135 - Na pacienta) × telo m × 0,175

2. VÝPOČET DÁVKY DRASLÍKA

Potreba draslíka je 2 - 3 mmol / kg / deň

Hypokaliémia< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hyperkaliémia > 6,0 mmol/l (pri absencii hemolýzy), nebezpečné > 6,5 mmol/l (alebo ak sú na EKG patologické zmeny)

1 mmol (mEq) draslíka je obsiahnutý v 1 ml 7,5 % KCl

1 mmol (mEq) draslíka je obsiahnutý v 1,8 ml 4 % KCl

V (ml 4 % KCl) = potreba K+ (mmol) × mbody × 2

Klinický príklad (pokračovanie)

Vek – 3 dni života, telesná hmotnosť – 1,2 kg, potreba draslíka – 1,0 mmol/kg/deň

V 4 % KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml

* Vplyv hladiny pH na K+ : pH sa zmení o 0,1 → zmena9 K+ o 0,3-0,6 mmol/l (veľa kyslé, viac K+ ; málo kyslé, menej K+ )

III. VÝPOČET DÁVKY VÁPNIKA

Potreba Ca++ u novorodencov je 1-2 mmol / kg / deň

hypokalciémia< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )

Hyperkalcémia > 1,25 mmol/l (ionizovaný Ca++ )

1 ml 10 % chloridu vápenatého obsahuje 0,9 mmol Ca++

1 ml 10% kalciumglukonátu obsahuje 0,3 mmol Ca++

Klinický príklad (pokračovanie)

Vek – 3 dni života, telesná hmotnosť – 1,2 kg, potreba vápnika – 1,0 mmol/kg/deň

V 10 % CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1* = 1,3 ml

* - výpočtový koeficient pre 10% chlorid vápenatý je 1,1, pre 10% glukonát vápenatý - 3,3

4. VÝPOČET DÁVKY HORČÍKA:

Potreba horčíka je 0,5 mmol/kg/deň

Hypomagneziémia< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hypermagneziémia > 1,15 mmol/l, nebezpečná > 1,5 mmol/l

1 ml 25 % síranu horečnatého obsahuje 2 mmol horčíka

Klinický príklad (pokračovanie)

Vek – 3 dni života, telesná hmotnosť – 1,2 kg, potreba horčíka – 0,5 mmol/kg/deň

V 25 % MgS04 (ml) = 0,5 x 1,2/2 = 0,3 ml

PN pre novorodencov sa u nás používa už viac ako 20 rokov. Počas tejto doby sa nazhromaždili údaje o teoretických aj praktických aspektoch jeho používania. Hoci svet aktívne vyvíja a vyrába lieky na PP, u nás sa tento spôsob výživy veľmi nepoužíva.

Efektívne využitie PP je nemožné bez znalosti metabolických dráh substrátov PP, schopnosti správne vypočítať dávky liekov, predvídať možné komplikácie a predchádzať im.

METABOLICKÉ DRÁHY SUBSTRÁTOV PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY

Účelom užívania PP je zavedenie aminokyselín a energetických zdrojov do tela dieťaťa na zabezpečenie syntézy bielkovín. Ako zdroje energie sa využívajú sacharidy a tuky, pričom pomer týchto substrátov je variabilný. Dráhy metabolizmu aminokyselín sú rôzne – aminokyseliny sa môžu spotrebovať na syntézu bielkovín alebo v podmienkach energetického deficitu môžu vstúpiť do procesu glukoneogenézy s tvorbou močoviny. Tieto premeny aminokyselín v organizme prebiehajú súčasne, prevažuje však jedna z metabolických dráh (obr. 20-1). V experimente na potkanoch sa teda ukázalo, že pri nadmernom príjme bielkovín a nedostatku energie sa 57% aminokyselín oxiduje na močovinu. Na udržanie dostatočnej anabolickej účinnosti PP by sa malo podávať aspoň 30 nebielkovinových kilokalórií na každý gram aminokyselín.

Ryža. 1 mil

HODNOTENIE ÚČINNOSTI PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY

Hodnotenie účinnosti PN u kriticky chorých novorodencov je náročné. Klasické kritériá, ako je prírastok hmotnosti a zväčšená hrúbka kožnej riasy v akútnych situáciách, odrážajú zmeny v metabolizme vody (väčšinou). Pri absencii patológie obličiek sa používa metóda hodnotenia prírastku močoviny (rozdiel v koncentrácii močoviny pred a po podaní aminokyselín). Ak molekula aminokyseliny nevstúpi do syntézy bielkovín, rozpadne sa za vzniku molekuly močoviny. Čím nižší je prírastok, tým vyššia je účinnosť PP.

Zložitosť klasickej metódy stanovenia dusíkovej bilancie neumožňuje jej využitie v širokej klinickej praxi. Používa sa približný výpočet dusíkovej bilancie (65 % dusíka vylúčeného deťmi je močovinový dusík v moči). Pri premene zavedených bielkovín na dusík sa používa nasledujúci vzorec: množstvo bielkovín (g) / 6,25 = množstvo dusíka (g). Získané údaje sú porovnateľné s inými klinickými a biochemickými parametrami a umožňujú sledovanie účinnosti terapie.

Pomer množstva spotrebovaného proteínu a nárastu proteínovej hmoty umožňuje vyhodnotiť index účinnosti (množstvo spotrebovaného proteínu použitého na rast tkaniva). Pomer nárastu hmotnosti bielkovín a príjmu sa nazýva miera využitia bielkovín alebo účinnosť proteínového suplementu. Faktory ovplyvňujúce spotrebu bielkovín:

Nutričné ​​faktory (biologická hodnota bielkovín získaných z potravy, pomer energie a bielkovín), nutričný stav;

Fyziologické faktory, individuálne charakteristiky (napríklad IUGR);

Endokrinné faktory, vrátane rastového faktora podobného inzulínu;

Patologické faktory (sepsa a iné ochorenia).

Miera využitia bielkovín u zjavne zdravých predčasne narodených detí je v priemere 0,7 (70 %). Je nezávislá od gestačného veku.

Nárast proteínovej hmoty je výsledkom vyváženej biosyntézy a rozkladu (oxidačná deaminácia) proteínu. Každý gram proteínového doplnku potrebuje na syntézu 5-6 krát viac bielkovín.

Rýchlosť syntézy proteínov u predčasne narodeného dieťaťa ďaleko prevyšuje rýchlosť potrebnú na samotný nárast proteínovej hmoty (10 g/kg za deň na syntézu a 2 g/kg za deň na zvýšenie proteínovej hmoty). Štúdie in vivo ukazujú, že zrýchlený rast a zvýšenie proteínovej hmoty sú sprevádzané zvýšenými procesmi syntézy a degradácie proteínov. Intracelulárna produkcia proteínov je regulovaná zmenou rýchlosti syntézy a degradácie proteínov.

Medzi postkoncepčným vekom dieťaťa a intenzitou metabolizmu bielkovín existuje inverzný vzťah. Čím je dieťatko nezrelšie, tým intenzívnejšia je syntéza bielkovín a prírastok hmotnosti. Podobné výsledky sa získali u predčasne narodených zvierat. Tento efekt je potrebné brať do úvahy v klinickej praxi, pri výpočte optimálneho množstva bielkovín a energie pre predčasne narodené deti s nízkou a extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou, najmä pre dieťa s gestačným vekom 27-28 týždňov alebo menej.

IUGR, metabolizmus bielkovín je intenzívnejší, pomer syntézy a odbúravania bielkovín je vyšší ako u predčasne narodených detí, normálny pre ich gestačný vek. Bábätká, ktoré sú na svoj gestačný vek malé, priberajú na váhe rýchlejšie ako predčasne narodené deti v rovnakom gestačnom veku alebo rovnakej pôrodnej hmotnosti (na rovnakej strave).

Ťažké, život ohrozujúce ochorenia, stresové stavy spomaľujú a zastavujú rast dieťaťa, aj keď dostáva všetky potrebné živiny. Účelom výživy takýchto detí je udržiavať rovnováhu dusíkovej bilancie. K tomu sa bielkovinová záťaž udržiava na úrovni 1,0-1,5 g/kg za deň. PN pacientov, pre ktorých je takáto záťaž príliš vysoká, začnite s minimálnou počiatočnou bielkovinovou záťažou 0,5 g/kg denne s postupným zvyšovaním dávky. Pri kritickom ochorení by príjem bielkovín nemal prekročiť 1,0-1,5 g/kg za deň. Zároveň je udržiavaná nulová dusíková bilancia (rovnováha medzi syntézou bielkovín a rozkladom bielkovín).

PRODUKTY NA PARENTERÁLNU VÝŽIVU

Zdroje aminokyselín

Roztoky kryštalických aminokyselín - moderné prípravky. Proteínové hydrolyzáty sa v neonatológii nepoužívajú pre početné nedostatky (nerovnováha zloženia aminokyselín, prítomnosť balastných látok a pod.). Široko používané roztoky kryštalických aminokyselín: Vamin 18, Aminosteril KE 10%, Moriamin-S-2. V súčasnosti zloženie kryštalických roztokov aminokyselín okrem liekov na všeobecné použitie zahŕňa cielené lieky, ktoré prispievajú nielen k optimálnej absorpcii aminokyselín pri určitých klinických stavoch (zlyhanie obličiek a pečene, hyperkatabolické stavy), ale aj k eliminácii nerovnováha aminokyselín.

Jedným zo spôsobov vytvárania cielených liekov je vývoj špeciálnych zmesí pre novorodencov a dojčatá na základe zloženia aminokyselín ľudského mlieka. Vlastnosti prípravkov sú vysoký obsah esenciálnych aminokyselín (asi 50%), cysteínu, tyrozínu a prolínu a malé množstvo fenylalanínu a glycínu. Považuje sa za potrebné zaviesť taurín do zloženia roztokov kryštalických aminokyselín pre deti, ktorých biosyntéza z metionínu a cysteínu u novorodencov je znížená (esenciálna aminokyselina pre novorodencov). Taurín sa podieľa na niekoľkých dôležitých fyziologických procesoch, vrátane regulácie prítoku vápnika a excitability neurónov, detoxikácie, stabilizácie membrány a regulácie osmotického tlaku. Taurín sa podieľa na syntéze žlčových kyselín, zabraňuje alebo odstraňuje cholestázu a zabraňuje degenerácii sietnice.

Prípravky pre PP dojčatá: Aminoven Infant, Vaminolact. Kyselina glutámová by sa nemala pridávať do zloženia roztokov kryštalických aminokyselín pre deti, pretože stimuluje zvýšenie obsahu sodíka a vody v gliových bunkách (nepriaznivé pri akútnej cerebrálnej patológii). Existujú správy o účinnosti parenterálneho podávania glutamínu na výživu novorodencov. Koncentrácia aminokyselín v prípravkoch je zvyčajne od 5 do 10 %. Zdroje energie

Lieky v tejto skupine zahŕňajú glukózové a tukové emulzie. Energetická hodnota 1 g glukózy - 4 kcal, 1 g tuku - 9-10 kcal. Široko používané tukové emulzie Intralipid a Lipovenoz, ako aj Lipofundin 20% MCT / LCT.

Podiel energie získanej rozkladom sacharidov a tukov môže byť rôzny. Použitie tukových emulzií poskytuje telu polynenasýtené mastné kyseliny, prispieva k ochrane žilovej steny pred podráždením hyperosmolárnymi roztokmi. Pri PN je vhodnejšie používať vyvážené zmesi, avšak pri nedostatku tukových emulzií je možné dodať dieťaťu potrebnú energiu len vďaka glukóze. V klasických schémach PP deti prijímajú 60-70% energie z glukózy a 30-40% z tukov. So zavedením tukov v menšom množstve bielkovín sa v tele novorodencov zadržiava menej bielkovín. Dôležitou zložkou PP sú sacharidy. Sacharidy:

Zlepšiť funkciu čriev (spolu s mastnými kyselinami s krátkym reťazcom) stimuláciou bunkovej proliferácie a absorpcie iónov;

Stimulovať sekréciu inzulínu, ovplyvňovať vylučovanie sodíka obličkami;

Stimulovať metabolizmus a rast telesných tkanív;

Prispieť k realizácii biologických účinkov rastového hormónu;

Zvýšte absorpciu iónov vápnika.

Tuky sú hlavným zdrojom esenciálnych mastných kyselín.

Esenciálne mastné kyseliny: kyselina arachidónová (skupina -6 mastných kyselín), eikosapentaénová a dokosahexaénová mastné kyseliny (skupina -3). Metabolizmus ich prekurzorov – kyseliny linolovej a linolénovej – uspokojuje rastúcu potrebu organizmu esenciálnych mastných kyselín.

Mastné kyseliny sú súčasťou fosfolipidov (tvoria štrukturálnu matricu bunky a bunkových membrán). Zloženie membránových lipidov určuje aktivitu hormonálnych receptorov, transmembránový transport a aktivitu membránových enzýmov. Okrem toho sú kyselina dihomolinolénová (20:3n-6), kyselina arachidónová (20:4n-6) a kyselina eikozapentaénová (20:5n-3) prekurzormi pre syntézu vysoko aktívnych oxidačných metabolitov - eikozanoidov (leukotriény, tromboxány, prostaglandíny a prostacyklíny).

Eikosanoidy sú tkanivové hormóny zodpovedné za rôzne fyziologické a metabolické funkcie. Tromboxány podporujú vazokonstrikciu a zvyšujú zrážanlivosť krvi, prostacyklíny – vazodilatáciu. Prostaglandíny E vykazujú prozápalové vlastnosti a prostaglandíny F2-a - protizápalové. Kyselina eikozapentaénová a dokosahexaénová sú potrebné pre normálny vývoj mozgu a orgánov zraku. Na zrakovom procese sa podieľa kyselina arachidónová (20:4n-6) ako prekurzor množstva eikozanoidov a leukotriénov a kyselina dokosahexaénová (22:6n-3). Metabolizmus kyseliny linolovej (18:2n-6) je spojený s metabolizmom cholesterolu, okrem toho, že poskytuje substrát pre syntézu kyseliny arachidónovej (20:4n-6).

Klinické prejavy nedostatku esenciálnych mastných kyselín sú kožné lézie. Dlhodobý nedostatok však u detí vedie k poruche syntézy normálneho pľúcneho surfaktantu a zhoršeniu funkcie pľúc. Bola popísaná dysfunkcia krvných doštičiek a krvácanie.

Bežne používané tukové emulzie sú vyrobené z triglyceridov sójového oleja emulgovaných s vaječnými fosfatidmi alebo sójovými fosfatidmi. Sójový olej obsahuje približne 45-55% kyseliny linolovej (18:2n-6) a 6-9% kyseliny linolénovej (18:3n-3) a má nízky obsah nasýtených alebo mononenasýtených lipidov. Veľkosť lipidových častíc v žile nepresahuje veľkosť chylomikrónov, ich triglyceridové jadro je hydrolyzované endogénnou lipázou a množstvo metabolizovaných triglyceridov je určené aktivitou lipázy. Lipolytická aktivita klesá s rozvojom infekčného procesu, traumou a stresom. Heparín podporuje uvoľňovanie pečeňovej lipázy a lipoproteínovej lipázy z endotelu kapilár. Jeho kontinuálna infúzia v dávke 5 U/h znižuje a udržiava konštantnú koncentráciu triglyceridov.

Plazmatický klírens intravenózne podávaných lipidov závisí od aktivity lipoproteínovej lipázy, pečeňovej lipázy a lecitín-cholesterol acyltransferázy. Aktivita týchto enzýmov klesá s klesajúcim gestačným vekom. Aktivita lipoproteínovej lipázy je obzvlášť nízka u detí narodených v 26. týždni tehotenstva alebo menej. U 30 % detí od 27. do 32. týždňa tehotenstva hladina lipidov v sére prekročí 100 mg/dl, keď sa lipidy predpisujú v dávke 2-3 g/kg denne. Maximálna povolená koncentrácia triglyceridov v sére u týchto detí je 200 mg/dl.

Mikroživiny

Anorganické (stopové prvky) a organické (vitamíny) mikroživiny sa napriek ich nízkemu obsahu v organizme (menej ako 0,01 %) podieľajú na metabolických procesoch. Ich nedostatok vedie k vážnym následkom, preto musia byť zahrnuté do schém PP.

Stopové prvky sa podieľajú na stavbe buniek a tkanív tela, činnosti enzýmových systémov (tabuľka 20-1).

Tabuľka 20-1. Biologické účinky stopových prvkov

Prvky	Funkcie	Biochemické formy a enzýmy	Známky nedostatku	Odporúčaná denná dávka pre predčasne narodené deti
Zinok	Syntéza bielkovín Kontrola diferenciácie tkanív	Enzýmový kofaktor	Strata výškyAlopeciaKožná vyrážkaPoruchy imunity	500-700 mcg/kg
Železo	Transport kyslíka Transport elektrónov	Hemoglobín a myoglobín Cytochrómy	Hypochrómna anémia Znížená odolnosť voči infekčným chorobám	100-200 mcg/kg
Meď	Kolagén/elastín Syntéza antioxidantov	Lyzyloxidáza* Zn/Cu superoxiddismutáza Ceruloplazmín	Arytmia Anémia Neutropénia	20-50 mcg/kg
Selén	Antioxidant Funkcia štítnej žľazy Imunitná funkcia	Glutatiónperoxidáza Tyrozíndiodinázové T-lymfocytové receptory	Kardiomyopatia (CM)Skeletálna myopatia Dysplázia nechtovNeoplastická aktivita	1-2 mcg/kg
Chromium	Metabolizmus uhľohydrátov	Inzulínová aktivita Metabolizmus lipoproteínov	Glukózová intolerancia Chudnutie Periférna neuropatia	0,25-3 ug/kg
molybdén	metabolizmus aminokyselín metabolizmus purínov	SulfitoxidázaXantínoxidáza	Zhoršená tolerancia voči S-formám aminokyselín Tachykardia	0,25-2 ug/kg
jód	energetický metabolizmus	Hormóny štítnej žľazy	Hypotyreóza Hypertyreóza	1-1,5 ug/kg
Fluór	Mineralizácia kostí a zubov	Vápnikové fluoropatie	Zubný kaz	Neexistuje žiadna všeobecne akceptovaná dávka pre predčasne narodené deti, pre donosené deti - 20 mcg / kg

Vitamíny regulujú metabolizmus organizmu (tabuľka 20-2). Priraďte vitamíny rozpustné vo vode (B, C, P, PP, kyselina listová, kyselina pantaténová, biotín) a vitamíny rozpustné v tukoch (A, D, E, K).

Tabuľka 20-2. Biologické účinky vitamínov

Vitamíny	Funkcie	Biochemické formy a	Známky nedostatku	Odporúčané
n		enzýmy		denná dávka pre predčasne narodené deti
A	Ochrana zrakuAntioxidant Rozvoj imunitného systému	Rodopsín v sietnici Zachytáva voľné radikály	xeroftalmia nočná slepota	75-300 mcg
D	Absorpcia vápnika Diferenciácia makrofágov	Receptorový mediátor transkripcie	Osteomalácia a krivica Znížený imunitný stav	200-500 ME
E	Membránový antioxidant	Zachytávanie voľných radikálov	Hemolytická anémia	3-15 mg
TO	zrážanie krvi kalcifikácia kostí	a-GlutamylkarboxylázaKoagulačné proteíny a osteokalcín	Krvácanie Osteoporóza	5-80 mcg
B (tiamín)	Účasť na uhľohydrátoch a metabolizmus tukov	Dekarboxylačné reakcie	Beriberiho choroba s poškodením centrálneho nervového systému Wernicke-Korsakoffov syndróm Znížená imunita	0,1 až 0,5 mg
AT 2	Účasť na oxidatívnom	FAD a FMN (koenzým)	Poškodenie sliznice pier,	0,15-0,3 mg
(ribofl	obnovujúci		koža
avin)	reakcie		Poruchy imunity
O 6	Metabolizmus aminokyselín	Transaminačné reakcie	Anémia	0,08-0,35 mg
(pyridoxín)			Lézie na perách a koži
Niacín	Účasť na redoxných reakciách	NAD/NADP (koenzým)	PellagraÚnavaHnačka	0,5-2 mg
O 12	Transmetylačná reakcia Prenos iónov H+ a vznik novej uhľovodíkovej väzby	Metabolizmus valínu	Megaloblastická anémia Demyelinizácia nervové vlákna	0,3-0,6 mcg
folát	Metabolizmus purínov Metabolizmus pyrimidínu	Prenos atómu uhlíka	Megaloblastická anémia	50-200 mcg
Biotín	LipogenézaGlukoneogenéza	Karboxylačné reakcie	Plešatosť Dermatitída	5-30 mcg
S	Syntéza kolagénu	OH-prolín a OH-lyzín	skorbut	20-40 mg
	Antioxidant	(syntéza)	petechie
	Absorpcia železa		FatigueCaries

DÁVKY NA PARENTERÁLNU VÝŽIVU

Pri použití PP sa dávka aminokyselín postupne zvyšuje z 0,5 g / kg denne na 2-2,5 g / kg, pri stabilnom stave pre veľmi predčasne narodené deti sa dávka zvyšuje na 3,0-3,5 g / kg denne.

Tuky sa začínajú zavádzať postupne, počnúc 0,5 g / kg denne. Celková denná dávka je 2-4 g/kg. Zavedenie tejto dávky zabezpečuje energetické potreby rastu, priberania a zásobovanie organizmu optimálnym množstvom »-6 a »-3 esenciálnych mastných kyselín. Denná dávka lipidov 0,5-1,0 g/kg napĺňa potrebu esenciálnych mastných kyselín.

Celková denná dávka glukózy je 12-15 g/kg, zásoba energie je do 80-110 kcal/kg. Potrebná dávka glukózy sa vypočíta podľa rýchlosti jej využitia (rýchlosť u predčasne narodených detí je 4,0 – 5,0 mg/kg za minútu v prvý deň života, potom sa postupne zvyšuje o 0,5 – 1,0 mg/kg na maximálnu úroveň 11-12 mg/kg za minútu). Dávka glukózy sa zvyšuje postupne, v súlade so znášanlivosťou liečiv, pri zachovaní potrebného pomeru medzi plastovými a energetickými substrátmi. Približná denná potreba energie:

1. deň - 10 kcal / kg;

3. deň - 30 kcal / kg;

5. deň - 50 kcal / kg;

7. deň - 70 kcal / kg;

10. deň - 100 kcal / kg;

1. rok života (od 2. týždňa) - 110-120 kcal / kg.

ALGORITMUS NA ZOSTAVENIE PARENTERÁLNEHO VÝŽIVNÉHO PROGRAMU

1. Výpočet objemu tekutín, ktoré dieťa potrebuje za deň.

2. Rozhodnutie o problematike použitia účelových liekov na infúznu terapiu (lieky volemického účinku, imunoglobulíny a pod.) a ich objem.

3. Výpočet množstva koncentrovaných roztokov elektrolytov, vitamínov a mikroelementov potrebných pre dieťa v súlade s fyziologickou dennou potrebou a veľkosťou zisteného nedostatku. Odporúčaná dávka komplexu vitamínov rozpustných vo vode na intravenózne podanie (Soluvit N) je 1 ml / kg (riedenie v 10 ml), denná dávka komplexu vitamínov rozpustných v tukoch (Vitalipid Children's) je 4 ml / kg. .

4. Stanovenie potreby aminokyselín: pri predpisovaní celkového objemu tekutiny 40-60 ml/kg sa podáva 0,6 g/kg aminokyselín. Pri predpisovaní celkového objemu kvapaliny 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg aminokyselín, objem kvapaliny 125150 ml / kg - 2-3,5 g / kg aminokyselín.

5. Stanovenie objemu tukovej emulzie. Počiatočná dávka je 0,5 g / kg, potom sa zvýši na 2-2,5 g / kg, maximálne - 4 g / kg. Rýchlosť infúzie nepresahuje 0,4 g / (kghh).

6. Stanovenie objemu roztoku glukózy. Od objemu získaného v odseku 1 algoritmu sa odpočítajú objemy získané v 2 až 5 bodoch. Prvý deň je predpísaný 10% roztok glukózy, druhý deň - 15% roztok, od tretieho dňa sa používa 20% roztok (pod kontrolou koncentrácie glukózy v krvi). Presnejší výpočet berie do úvahy odhadovanú mieru využitia glukózy: dávka glukózy (g / deň) \u003d rýchlosť využitia glukózy, mg / (kgxmin) x telesná hmotnosť, kgx1,44. Počiatočná rýchlosť utilizácie glukózy u predčasne narodených detí je 4-5 mg/kg za minútu, u donosených detí je to 6-7 mg/kg. Denná dávka glukózy sa má zvýšiť o 0,5-1,0 mg/kg za minútu pod kontrolou koncentrácie glukózy v krvi, maximálna dávka je 11-12 mg/kg za minútu.

7. Kontrola a v prípade potreby úprava pomeru medzi plastovými a energetickými substrátmi. Pri nedostatočnom prísune energie v prepočte na 1g aminokyselín treba zvýšiť dávku glukózy alebo tuku alebo znížiť dávku aminokyselín.

8. Rozdelenie prijatých objemov prípravkov. Rýchlosť ich podávania sa vypočíta tak, aby celková doba infúzie bola 24 hodín.

PRÍKLADY PROGRAMOVANIA PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY

Príklad 1 (zmiešaná parenterálna výživa)

Dieťa s hmotnosťou 3000 g, vek - 13 dní, s diagnózou IUI (zápal pľúc, enterokolitída), 12 dní na ventilátore, nestrávilo vstreknuté mlieko, v súčasnosti je dieťa kŕmené hadičkou s odsatím. materské mlieko 20 ml 8-krát denne.

1. Celkový objem kvapaliny 450 ml (150 ml/kg). S výživou dostáva 20x8 = 160 ml. S nápojom dostane 10x5 = 50 ml. Intravenózne sa má podať 240 ml.

2. Zavedenie liekov na špeciálne účely je nepraktické.

3. 3 ml 7,5 % chloridu draselného, ​​2 ml 10 % glukonátu vápenatého.

4. Dávka aminokyselín - 6 g (2 g/kg). S mliekom prijme približne 3 g Potreba dodatočného podania aminokyselín je 3 g Potrebné je 50 ml Aminoven Infant 6% (obsahuje 6 g aminokyselín na 100 ml).

5. Potreba tukov - 1 g / kg (polovičná dávka užívaná pri plnej PN), 15 ml Lipovenozu 20 % alebo Intralipidu 20 % (20 g v 100 ml).

6. Objem tekutiny na podanie glukózy je 240 ml-5 ml-50 ml-15 ml = 170 ml

7. Energetická potreba je 300 kcal (100 kcal/kg). S mliekom dieťa dostane 112 kcal, s tukovou emulziou - 30 kcal. Energetický deficit - 158 kcal, to zodpovedá 40 g glukózy (1 g glukózy - 4 kcal). Vyžaduje sa zavedenie 20% roztoku glukózy.

8. Stretnutia:

Aminoven Infant 6% - 50,0 ml;

Glukóza 20% - 170 ml;

Chlorid draselný 7,5 % - 3,0 ml;

Glukonát vápenatý 10% - 2,0 ml.

Lieky sa podávajú v zmesiach, mali by byť rovnomerne rozdelené počas dňa po častiach (nie viac ako 50 ml). Draslík a vápnik sa podávajú v rôznych kvapkadlách.

Lipovenosis 20% - 15,0 ml sa podáva oddelene cez odpalisko rýchlosťou 0,6 ml/h (do 24 hodín).

Perspektíva PN u tohto dieťaťa je postupné, so zlepšovaním stavu, zväčšenie objemu EN s poklesom objemu parenterálneho.

Príklad 2 (parenterálna výživa dieťaťa s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou)

Hmotnosť dieťaťa je 800 g, vek je 8 dní, hlavnou diagnózou je ochorenie hyalínových membrán. Je na ventilátore, asimiluje nie viac ako 1 ml materského mlieka každé 2 hodiny.

1. Celkový objem kvapaliny 120 ml (150 ml/kg). S jedlom prijíma 12 ml. Intravenózne by sa malo dostať 120 ml - 12 ml = 108 ml.

2. Zavedenie liekov na špeciálne účely: je potrebné podávať normálny ľudský imunoglobulín v dávke 5x0,8 = 4 ml.

3. Plánované zavedenie elektrolytov: 1 ml 7,5% chloridu draselného, ​​2 ml 10% glukonátu vápenatého. Dieťa dostáva sodík s izotonickým roztokom chloridu sodného na zriedenie liekov. Je potrebné zaviesť Soluvit H 1 ml x 0,8 = 0,8 ml a Vitalipid Detský 4 ml x 0,8 = 3 ml.

4. Dávka aminokyselín - 2 g (2,5 g/kg). Potrebujete 20 ml Aminoven Infant 10% (obsahuje 10 g aminokyselín na 100 ml).

5. Potreba tukov: 2,5 g/kg ha 0,8 = 2 g, 10 ml Lipovenozu alebo Intralipidu 20 % (20 g v 100 ml).

6. Objem tekutiny na podanie glukózy je 108 ml-4 ml-1 ml-2 ml-0,8 ml-3 ml-20 ml-10 ml = 67,2 (68 ml).

7. Je potrebné vstreknúť 15% roztok glukózy (10,2 g). Výpočet dodávky energie: v dôsledku glukózy 68 ml 15% \u003d 10,2 Tx4 kcal / g \u003d 41 kcal. Vďaka tuku 2 Tx10 kcal = 20 kcal. Vďaka mlieku 12 mlx0,7 kcal/ml = 8,4 kcal. Spolu 41 kcal + 20 kcal + 8,4 kcal = 69,4 kcal. 69,4 kcal / 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, dostatočné množstvo pre tento vek. Na 1 g podaných aminokyselín: 61 kcal (kvôli glukóze a tuku) / 2 g (aminokyseliny) = 30,5 kcal / g (dostatok).

8. Stretnutia:

Aminoven Infant 6% - 20,0 ml;

Glukóza 15% - 68 ml;

Chlorid draselný 7,5 % - 1,0 ml;

Glukonát vápenatý 10% - 2,0 ml;

Soluvit N - 0,8 ml.

Lieky sa podávajú v zmesiach, majú byť rovnomerne rozdelené do 23 hodín po častiach. Normálny ľudský imunoglobulín sa musí podať do jednej hodiny.

Lipovenosis 20% (alebo Intralipid) 10,0 a Vitalipid Children's 3 ml sa podávajú oddelene od hlavného kvapkadla cez odpalisko rýchlosťou 0,5 ml/h.

Najčastejším problémom PN u detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou je hyperglykémia, ktorá si vyžaduje podávanie inzulínu. Preto pri vykonávaní PN je potrebné starostlivo sledovať hladinu glukózy v krvnej plazme a v moči (stanovenie obsahu glukózy kvalitatívnou metódou v každej časti moču znižuje frekvenciu odberu krvi z prsta).

KOMPLIKÁCIE PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY A ICH PREVENCIA

Nedostatočný výber dávky tekutín s následnou dehydratáciou alebo nadmernou hydratáciou. Kontrola: výpočet diurézy, váženie, stanovenie BCC. Nevyhnutné opatrenia: korekcia dávky tekutiny podľa indikácií - použitie diuretík.

Hypoglykémia alebo hyperglykémia. Kontrola: stanovenie obsahu glukózy v krvnej plazme a moči. Nevyhnutné opatrenia: korekcia koncentrácie a rýchlosti podávanej glukózy (ale nie menej ako 4 mg / kg za minútu), pri ťažkej hyperglykémii sa podáva inzulín. Počiatočná dávka je 0,1 U / (kghh), po ktorej nasleduje individuálny výber dávky. Zvýšenie koncentrácie močoviny. Nevyhnutné opatrenia: vylúčenie porúch vylučovacej funkcie obličiek, zvýšenie dodávky energie, zníženie dávky aminokyselín.

Porušenie absorpcie tukov - plazmatické chileness, sa zistí najskôr 1-2 hodiny po ukončení ich infúzie. Kontrola: vizuálne stanovenie priehľadnosti plazmy pri stanovení hematokritu, stanovenie koncentrácie triglyceridov v plazme. Nevyhnutné opatrenia: zrušenie tukovej emulzie, vymenovanie heparínu v malých dávkach (pri absencii kontraindikácií).

Zvýšená aktivita alanínaminotransferázy (ALT) a aspartátaminotransferázy (AST), niekedy sprevádzaná klinickými prejavmi cholestázy. Nevyhnutné opatrenia: zrušenie zavedenia tukovej emulzie, choleretická terapia.

Infekčné komplikácie spojené s centrálnou venóznou katetrizáciou. Nevyhnutné opatrenia: najprísnejšie dodržiavanie pravidiel asepsy a antisepsy.

Aj keď sú v súčasnosti princípy aplikácie PP dobre preštudované a metóda umožňuje dosahovať dobré výsledky, netreba zabúdať, že používanie PP nie je fyziologické. Enterálna výživa by sa mala zaviesť vtedy, keď dieťa dokáže vstrebať aspoň minimálne množstvo mlieka. Včasné zavedenie enterálnej výživy, hlavne materského mlieka, aj 1-3 ml na kŕmenie neprispieva výrazne k zásobovaniu energiou, ale zlepšuje pohyb potravy tráviacim traktom, urýchľuje proces prechodu dieťaťa na enterálnu výživu stimuláciou sekrécie žlče a znižuje pravdepodobnosť vzniku cholestázy.

Catad_tema Patológia novorodencov - články

Moderné prístupy k parenterálnej výžive novorodencov

Publikované v časopise:
Bulletin intenzívnej starostlivosti, 2006.

Prednáška pre odborníkov z praxe
E.N. Baibarina, A.G. Antonov
Vedecké centrum štátnej inštitúcie pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu (riaditeľ - akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor V.I. Kulakov), Ruská akadémia lekárskych vied. Moskva

Parenterálna výživa (PN) novorodencov sa u nás používa už viac ako dvadsať rokov, za ten čas sa nazhromaždilo množstvo údajov o teoretických aj praktických aspektoch jej používania. Aj keď sa vo svete aktívne vyvíja a vyrába lieky na PN dostupné aj u nás, tento spôsob výživy u novorodencov nie je veľmi využívaný a nie vždy adekvátny.

Vývoj a zdokonaľovanie metód resuscitačnej intenzívnej starostlivosti, zavedenie surfaktantovej terapie, vysokofrekvenčná ventilácia pľúc, substitučná liečba intravenózne imunoglobulíny výrazne zlepšili prežívanie detí s veľmi nízkou a extrémne nízkou telesnou hmotnosťou. Teda podľa údajov Vedeckého centra pre boj proti starnutiu a psychiatrii Ruskej akadémie lekárskych vied za rok 2005 bola miera prežitia predčasne narodených detí s hmotnosťou 500 – 749 g 12,5 %; 750-999 g - 66,7 %; 1000-1249 g - 84,6 %; 1250-1499 - 92,7 %. Zlepšenie prežitia veľmi predčasne narodených detí je nemožné bez širokého a kompetentného používania parenterálnej výživy, úplného pochopenia ciest metabolizmu substrátov PN zo strany lekárov, schopnosti správne vypočítať dávky liekov, predvídať možné komplikácie a predchádzať im.

ja METABOLICKÉ DRÁHY PP SUBSTRÁTOV

Účelom PP je poskytnúť procesy syntézy proteínov, ktoré, ako je možné vidieť zo schémy na obr. 1, vyžadujú aminokyseliny a energiu. Dodávka energie sa uskutočňuje zavedením uhľohydrátov a tukov a, ako bude uvedené nižšie, pomer týchto substrátov môže byť rôzny. Dráha metabolizmu aminokyselín môže byť dvojaká – aminokyseliny sa môžu spotrebovať na uskutočnenie procesov syntézy bielkovín (čo je priaznivé) alebo v podmienkach energetického deficitu vstúpiť do procesu glukoneogenézy s tvorbou močoviny (čo je nepriaznivé). Samozrejme, v tele všetky tieto transformácie aminokyselín prebiehajú súčasne, ale prevládajúca cesta môže byť iná. Takže pri pokuse na potkanoch sa ukázalo, že v podmienkach nadmerného príjmu bielkovín a nedostatočného príjmu energie sa 57% získaných aminokyselín oxiduje na močovinu. Na udržanie dostatočnej anabolickej účinnosti PP by sa malo podávať aspoň 30 nebielkovinových kilokalórií na každý gram aminokyselín.

II. HODNOTENIE EFEKTÍVNOSTI PP

Hodnotenie účinnosti PN u kriticky chorých novorodencov nie je jednoduché. Takéto klasické kritériá ako prírastok hmotnosti a zväčšenie hrúbky kožnej riasy v akútnych situáciách odrážajú najmä dynamiku metabolizmu vody. Pri absencii patológie obličiek je možné použiť metódu hodnotenia prírastku močoviny, ktorá je založená na skutočnosti, že ak molekula aminokyseliny nevstúpi do syntézy proteínov, potom sa rozkladá za vzniku molekuly močoviny. Rozdiel v koncentrácii močoviny pred a po zavedení aminokyselín sa nazýva prírastok. Čím je nižšia (až do záporných hodnôt), tým je účinnosť PP vyššia.

Klasická metóda stanovenia dusíkovej bilancie je mimoriadne pracná a v širokej klinickej praxi je ťažko použiteľná. Používame hrubý odhad dusíkovej bilancie na základe skutočnosti, že 65 % dusíka vylučovaného deťmi je močovinový dusík. Výsledky aplikácie tejto techniky dobre korelujú s inými klinickými a biochemickými parametrami a umožňujú sledovanie adekvátnosti terapie.

III. PRODUKTY NA PARENTERÁLNU VÝŽIVU

Zdroje aminokyselín. Moderné prípravky tejto triedy sú roztoky kryštalických aminokyselín (RCA). Proteínové hydrolyzáty majú mnohé nevýhody (nerovnováha zloženia aminokyselín, prítomnosť balastných látok) a v neonatológii sa už nepoužívajú. Najznámejšie lieky tejto triedy sú Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Zloženie RCA sa neustále zlepšuje. V súčasnosti sa popri liekoch na všeobecné použitie vytvárajú aj takzvané cielené lieky, ktoré prispievajú nielen k optimálnej absorpcii aminokyselín pri určitých klinických stavoch (zlyhanie obličiek a pečene, hyperkatabolické stavy), ale aj k eliminácii typov aminokyselín. nerovnováha kyselín vlastná týmto stavom.

Jedným zo smerov pri tvorbe cielených liekov je vývoj špeciálnych liekov pre novorodencov a dojčatá, ktoré sú založené na aminokyselinovom zložení ľudského mlieka. Špecifickosť jeho zloženia spočíva vo vysokom obsahu esenciálnych aminokyselín (asi 50 %), cysteínu, tyrozínu a prolínu, pričom v malom množstve sú zastúpené fenylalanín a glycín. Nedávno sa považovalo za potrebné zaviesť do zloženia RCA pre deti taurín, ktorého biosyntéza z metionínu a cysteínu u novorodencov je znížená. Taurín (kyselina 2-aminoetánsulfónová) pre novorodencov je nenahraditeľným AA. Taurín sa podieľa na niekoľkých dôležitých fyziologických procesoch, vrátane regulácie prítoku vápnika a excitability neurónov, detoxikácie, stabilizácie membrány a regulácie osmotického tlaku. Taurín sa podieľa na syntéze žlčových kyselín. Taurín zabraňuje alebo odstraňuje cholestázu a zabraňuje rozvoju degenerácie sietnice (vyvíja sa s nedostatkom taurínu u detí). Najznámejšie sú tieto lieky na parenterálnu výživu dojčiat: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (dovoz do Ruskej federácie bol zastavený v roku 2004). Existuje názor, že kyselina glutámová (nezamieňať s glutamínom!) by sa nemala pridávať do RKA pre deti, pretože jej spôsobené zvýšenie obsahu sodíka a vody v gliových bunkách je nepriaznivé pri akútnej cerebrálnej patológii. Existujú správy o účinnosti zavedenia glutamínu do parenterálnej výživy novorodencov.

Koncentrácia aminokyselín v prípravkoch sa zvyčajne pohybuje od 5 do 10 %, pri celkovej parenterálnej výžive je dávka aminokyselín (sušiny!) 2-2,5 g / kg.

Zdroje energie. Lieky v tejto skupine zahŕňajú glukózové a tukové emulzie. Energetická hodnota 1 g glukózy je 4 kcal. 1 g tuku je približne 9-10 kcal. Najznámejšie tukové emulzie sú Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi).Podiel energie dodanej sacharidmi a tukmi môže byť rôzny. Použitie tukových emulzií poskytuje telu polynenasýtené mastné kyseliny, pomáha chrániť stenu žíl pred podráždením hyperosmolárnymi roztokmi. Použitie vyváženého PP by sa teda malo považovať za výhodnejšie, avšak pri absencii tukových emulzií je možné dodať dieťaťu potrebnú energiu len vďaka glukóze. Podľa klasických schém PP dostávajú deti 60-70% nebielkovinovej dodávky energie vďaka glukóze, 30-40% vďaka tuku. So zavedením tukov v menších pomeroch klesá retencia bielkovín v tele novorodencov.

IV. DÁVKOVANIE LIEKOV PRE PP

Pri vykonávaní kompletnej PN pre novorodencov starších ako 7 dní by dávka aminokyselín mala byť 2-2,5 g / kg, tuk - 2-4 g / kg glukózy - 12-15 g / kg denne. Súčasne bude zásoba energie až 80-110 kcal / kg. K indikovaným dávkam je potrebné prichádzať postupne, zvyšovať počet podávaných liekov v súlade s ich toleranciou, pri dodržaní potrebného pomeru medzi plastovými a energetickými substrátmi (viď. algoritmus zostavovania PP programov).

Približná denná potreba energie je:

V. ALGORITHM NA PLÁNOVANIE PROGRAMU

1. Výpočet celkového množstva tekutín, ktoré dieťa potrebuje za deň

2. Rozhodnutie o problematike použitia liekov na infúznu terapiu na osobitné účely (lieky volemického účinku, intravenózne imunoglobulíny a pod.) a ich objem.

3. Výpočet množstva koncentrovaných roztokov elektrolytov / vitamínov / stopových prvkov, dieťa potrebuje na základe fyziologickej dennej potreby a veľkosti zisteného deficitu. Odporúčaná dávka komplexu vitamínov rozpustných vo vode na intravenózne podanie (Soluvit N, Fresenius Kabi) je 1 ml / kg (pri zriedení v 10 ml), dávka komplexu vitamínov rozpustných v tukoch (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi ) je 4 ml/kg za deň.

4. Stanovenie objemu roztoku aminokyseliny na základe nasledujúceho približného výpočtu:
- Pri predpisovaní celkového objemu tekutiny 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg aminokyselín.
- Pri predpisovaní celkového objemu tekutiny 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg aminokyselín
- Pri predpisovaní celkového objemu tekutiny 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg aminokyselín.

5. Stanovenie objemu tukovej emulzie. Na začiatku užívania je jeho dávka 0,5 g/kg, potom sa zvyšuje na 2-2,5 g/kg

6. Stanovenie objemu roztoku glukózy. Za týmto účelom od objemu získaného v odseku 1 odpočítajte objemy získané v PP.2-5. V prvý deň PP je predpísaný 10% roztok glukózy, druhý deň - 15%, od tretieho dňa - 20% roztok (pod kontrolou glukózy v krvi).

7. Kontrola a v prípade potreby korekcia pomerov medzi plastovými a energetickými substrátmi. Pri nedostatočnom prísune energie v prepočte na 1 g aminokyselín treba zvýšiť dávku glukózy a/alebo tuku, prípadne znížiť dávku aminokyselín.

8. Rozdeľte prijaté objemy prípravkov. Rýchlosť ich podávania je vypočítaná tak, aby celková doba infúzie bola do 24 hodín denne.

VI. PRÍKLADY PR PROGRAMOVANIA

Príklad 1. (Zmiešaný PP)

Dieťa s hmotnosťou 3000 g, vek 13 dní, diagnostikovaná vnútromaternicová infekcia (zápal pľúc, enterokolitída), 12 dní bolo na ventilátore, nestrávilo vstreknuté mlieko, momentálne je kŕmené cez hadičku s odsatým materským mliekom 20 ml 8-krát ročne deň.
1. Celkový objem kvapaliny 150 ml/kg = 450 ml. S jedlom dostane 20 x 8 = 160 ml. S pitím dostane 10 x 5 = 50 ml. IV musí dostať 240 ml
2. Zavedenie liekov na špeciálne účely sa neplánuje.
3. 3 ml 7,5 % chloridu draselného, ​​2 ml 10 % glukonátu vápenatého.
4. Dávka aminokyselín - 2g/kg = 6g. S mliekom prijíma približne 3 g. Potreba dodatočného podania aminokyselín je 3 g. Pri použití lieku Aminoven Infant 6%, ktorý obsahuje 6 g aminokyselín na 100 ml, bude jeho objem 50 ml.
5. Rozhodlo sa podávať tuk v dávke 1g/kg (polovičná dávka používaná pri plnej PN), čo by bolo 15ml s Lipovenozom 20% alebo Intralipidom 20% (20g v 100ml).
6. Objem tekutiny na injekciu glukózy je 240-5-50-15 = 170 ml
7. Energetická potreba je 100 kcal/kg = 300 kcal
S mliekom prijme 112 kcal
S tukovou emulziou - 30 kcal
Energetický deficit je 158 kcal, čo zodpovedá 40 g glukózy (na základe skutočnosti, že 1 g glukózy poskytuje 4 kcal). Vyžaduje zavedenie 20% glukózy.
8. Cieľ:

Aminoven Infant 6% - 50,0

Glukóza 20% - 170

KCI 7,5 % - 3,0

Glukonát vápenatý 10% - 2,0
Lieky sa podávajú v zmesiach medzi sebou, mali by byť rovnomerne rozložené po celý deň v dávkach, z ktorých každá nepresahuje 50 ml.

Lipovenosis 20% - 15,0 sa podáva oddelene cez odpalisko rýchlosťou asi 0,6 ml/hod (počas 24 hodín)

Perspektíva vykonávania parenterálnej výživy u tohto dieťaťa je postupné, ako sa stav zlepšuje, zvyšovanie objemu enterálnej výživy s poklesom objemu parenterálnej výživy.

Príklad 2 (PP dieťaťa s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou).

Dieťa s hmotnosťou 800 g, 8 dní života, hlavná diagnóza: Hyalínová membránová choroba. Je na ventilátore, materské mlieko asimiluje v objeme nepresahujúcom 1 ml každé 2 hodiny.
1. Celkový objem kvapaliny 150 ml/kg = 120 ml. S výživou dostane 1 x 12 = 12 ml. Intravenózne by sa malo dostať 120-12=108ml
2.Zavedenie liekov na špeciálne účely - plánuje sa zavedenie pentaglobínu v dávke 5 x 0,8 = 4 ml.
3. Plánované zavedenie elektrolytov: 1 ml 7,5% chloridu draselného, ​​2 ml 10% glukonátu vápenatého. Sodík dieťa dostáva s fyziologickým roztokom na zriedenie lieky. Plánuje sa zavedenie Soluvit H 1ml x 0,8 = 0,8ml a Vitalipid pre deti 4ml x 0,8 = 3ml
4. Dávka aminokyselín - 2,5g/kg = 2g. Pri použití lieku Aminoven Infant 10%, ktorý obsahuje aminokyseliny 10g na 100ml, bude jeho objem 20ml.
5. Rozhodlo sa podávať tuk v množstve 2,5 g/kg x 0,8 = 2 g, čo by bolo 10 ml s Lipovenózou/Intralipidom 20 % (20 g v 100 ml).
6. Objem tekutiny na podanie glukózy je 108-4-1-2-0,8-3-20-10 = 67,2 × 68 ml
7. Bolo rozhodnuté zaviesť 15% glukózu, čo bude 10,2 g. Výpočet dodávky energie: kvôli glukóze 68 ml 15% \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41 kcal. Vďaka tuku 2 g x 10 kcal = 20 kcal. Kvôli mlieku 12 ml x 0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Spolu 41 + 20 + 8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, čo je dostatočné množstvo pre tento vek. Kontrola dodávky energie na 1g podaných aminokyselín: 61 kcal (kvôli glukóze a tuku): 2g (aminokyseliny) = 30,5 kcal / g, čo je dostatočné.
8. Cieľ:

Aminoven Dojča 10 % - 20,0

Glukóza 15% - 68ml

KCI 7,5 % -1,0

Glukonát vápenatý 10% -2,0

Soluvit H - 0,8
Lieky sa podávajú v zmesiach medzi sebou, majú byť rovnomerne rozložené po dobu 23 hodín. Do jednej hodiny sa podá pentaglobín.

Lipovenóza 20% (alebo Intralipid) - 10,0

Vitalipid detský 3ml
Lipovenóza a Vitalipid pre deti sa podávajú oddelene od hlavného kvapkadla cez odpalisko rýchlosťou 0,5 ml/hod (? za 24 hodín).

Väčšina bežný problém PP detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou je hyperglykémia, vyžadujúca podávanie inzulínu. Preto pri vykonávaní PP je potrebné starostlivo sledovať hladinu glukózy v krvi a moči (stanovenie kvalitatívnej metódy glukózy v každej časti moču znižuje množstvo krvi odobratej z prsta, čo je veľmi dôležité pre malé deti ).

VII. MOŽNÉ KOMPLIKÁCIE PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY A ICH PREVENCIA

1. Neadekvátny výber dávky tekutín, po ktorom nasleduje dehydratácia alebo preťaženie tekutinami. Kontrola: výpočet diurézy, váženie, stanovenie BCC. Nevyhnutné opatrenia: korekcia dávky tekutiny podľa indikácií - použitie diuretík.
2. Hypo alebo hyperglykémia. Kontrola: stanovenie glukózy v krvi a moči. Nevyhnutné opatrenia: korekcia koncentrácie a rýchlosti podávanej glukózy, pri ťažkej hyperglykémii – inzulín.
3. Zvýšenie koncentrácie močoviny. Nevyhnutné opatrenia: odstrániť narušenie funkcie obličiek vylučujúcich dusík, zvýšiť dávku dodávky energie, znížiť dávku aminokyselín.
4. Porušenie absorpcie tukov - plazmatické chileness, ktoré sa zistí neskôr ako 1-2 hodiny po ukončení ich infúzie. Kontrola: vizuálne stanovenie priehľadnosti plazmy pri stanovení hematokritu. Nevyhnutné opatrenia: zrušenie tukovej emulzie, vymenovanie heparínu v malých dávkach (pri absencii kontraindikácií).
5. Zvýšenie aktivity alanínových a asparagínových transamináz, niekedy sprevádzané klinikou cholestázy. Nevyhnutné opatrenia: zrušenie tukovej emulzie, choleretická terapia.
6. Infekčné komplikácie spojené s dlhotrvajúcim katétrom v centrálnej žile. Nevyhnutné opatrenia: najprísnejšie dodržiavanie pravidiel asepsy a antisepsy.

Napriek tomu, že metóda PP je už celkom dobre preštudovaná, dá sa používať dlhodobo a prináša dobré výsledky, netreba zabúdať, že nie je fyziologická. Enterálna výživa by sa mala zaviesť vtedy, keď dieťa dokáže vstrebať aspoň minimálne množstvo mlieka. Rovnomernejšie zavedenie enterálnej výživy, hlavne materského mlieka, aj keď sa na jedno kŕmenie podajú 1-3 ml, bez výraznejšieho prínosu k zásobovaniu energiou, zlepšuje priechodnosť gastrointestinálnym traktom, urýchľuje proces prechodu na enterálnu výživu stimuláciou sekrécia žlče, znižuje výskyt cholestázy.

V nadväznosti na vyššie uvedený metodický vývoj - umožňuje úspešne a efektívne vykonávať PN, zlepšiť výsledky liečby novorodencov.

Zoznam literatúry na webovej stránke časopisu Intensive Care Bulletin.