Peptický vred (peptický vred) je charakterizovaný prítomnosťou dlhodobého nehojaceho sa hlbokého defektu v stene žalúdka alebo dvanástnika, ktorý je výsledkom agresívneho pôsobenia acido-peptickej zložky tráviace šťavy na sliznici na pozadí oslabenia jej ochranných vlastností chronickou gastritídou spôsobenou infekciou Helicobacter pylori. Vred má tendenciu k chronickému relapsu.

Indikácie pre chirurgickú liečbu rozdelené na absolútne a relatívne. Absolútnymi indikáciami sú perforácia vredu, profúzne alebo opakujúce sa gastroduodenálne krvácanie, pyloroduodenálna stenóza a hrubé jazvovité deformity žalúdka, sprevádzané porušením jeho evakuačnej funkcie.

Relatívnou indikáciou pre operáciu je zlyhanie plnohodnotnej konzervatívnej liečby:

často recidivujúce vredy, zle prístupné opakovaným kurzom konzervatívnej terapie;

dlhodobé nehojenie sa napriek konzervatívnej liečbe (rezistentné) vredy, sprevádzané závažnými klinickými príznakmi (bolesť, vracanie, okultné krvácanie);

anamnéza opakovaného krvácania napriek adekvátnej liečbe;

kalózne a prenikajúce žalúdočné vredy, ktoré sa nezjazvia pri adekvátnej konzervatívnej liečbe počas 4-6 mesiacov;

recidíva vredu po predtým vykonanom šití perforovaného vredu;

mnohopočetné vredy s vysokou kyslosťou žalúdočnej šťavy;

sociálne indikácie (nie sú finančné prostriedky na pravidelnú plnohodnotnú liečbu drogami) alebo túžba pacienta zbaviť sa peptického vredu chirurgicky;

neznášanlivosť zložiek liekovej terapie.

Ak 3-4-násobná liečba v nemocnici počas 4-8 týždňov s adekvátnym výberom liekov nevedie k vyliečeniu alebo dlhodobým remisiam (5-8 rokov), potom by sa mala urýchlene nastoliť otázka chirurgickej liečby, aby nevystavovať pacientov riziku nebezpečných životných komplikácií.

Moderné plánované operácie, ako je vagotómia, nezmrzačia pacientov, ako predtým široko používaná gastrektómia, mortalita je nižšia ako 0,3%.

A - medzisúčet resekcie žalúdka; B - resekcia 1/3 žalúdka. B - antrurektómia.

Včasná vagotómia okrem zaistenia bezpečnosti pacienta šetrí jeho osobné a verejné prostriedky, zlepšuje kvalitu života.

Lekár musí pamätať na to, že nemá právo vystavovať pacienta riziku život ohrozujúcich komplikácií.

Chirurgia peptický vred dvanástnik sleduje rovnaké ciele ako konzervatívec. Je zameraná na elimináciu agresívneho acido-peptického faktora a vytváranie podmienok pre voľný prechod potravy do dolných úsekov gastrointestinálneho traktu. Tento cieľ možno dosiahnuť rôznymi spôsobmi.

Priesečník kmeňov alebo vetiev blúdivého nervu, t.j. vagot-m a I. Pri tomto type operácie sa žalúdok neodstráni, preto sa rôzne typy vagotómie nazývajú operácie šetriace orgány.

Resekcia 2/3 - 3/4 žalúdka. Zároveň dodržiavajú zásadu: čím vyššia je kyslosť žalúdočnej šťavy, tým vyššia je úroveň resekcie žalúdka (obr. 11.12).

Kombinácia jedného z typov vagotómie s ekonomickou resekciou žalúdka (antrumektómia). Počas tejto operácie sa potlačí vagová a humorálna fáza sekrécie pri zachovaní rezervoárovej funkcie žalúdka.

Najčastejšie sa používajú tieto typy chirurgických zákrokov: a) trup v agotómii s pyloroplastikou (podľa Heineke-Mikulicha, Finneyho, Zhabula) alebo najvýhodnejšie s duodenoplastikou; b) vagotómia s antrumektómiou a anastomózou podľa Billroth-I, Billroth-P alebo Roux; c) selektívna proximálna vagotómia; d) resekcia žalúdka; e) gastrektómia.

Pri resekcii žalúdka sa zvyčajne odstráni jeho distálna časť (distálna resekcia). Kontinuita gastrointestinálneho traktu je obnovená podľa rôznych modifikácií Billroth-I, Billroth-P alebo Roux. Odstránenie významnej časti tela žalúdka sa vykonáva na zníženie produkcie kyseliny znížením zóny umiestnenia parietálnych buniek, ktoré produkujú kyselinu chlorovodíkovú. Prirodzene sa tým odstráni vred a celé antrum, ktoré produkuje gastrín.

Pri resekcii žalúdka počas jeho mobilizácie sú žalúdočné vetvy nevyhnutne prekrížené. blúdivých nervov spolu s cievami menšieho a väčšieho zakrivenia. Resekcia žalúdka je takmer vždy sprevádzaná selektívnou vagotómiou, vykonávanou naslepo, bez izolácie skrížených žalúdočných vetiev vagusu.

Po odstránení 2/3 žalúdka bola aplikovaná spravidla gastrojejunálna anastomóza za priečnym tračníkom na krátkej slučke (podľa Billroth-N v úprave Hofmeister-Finsterer). To vo väčšine prípadov vedie k refluxu obsahu dvanástnika do žalúdka, k rozvoju refluxnej gastritídy a refluxnej ezofagitídy. Niektorí chirurgovia uprednostňujú anastomózu pred hrubého čreva pomocou dlhej slučky. tenké črevo. Enteroenteroanastomóza sa aplikuje medzi aferentnú a eferentnú slučku (podľa Balfoura), aby sa eliminoval reflux obsahu aferentnej črevnej slučky (žlč, pankreatická šťava) do pahýľa žalúdka. Avšak v tomto prípade existuje, aj keď menej výrazný, reflux. V posledných rokoch sa dáva prednosť gastrojejunálnej Y-anastomóze na Rouxovej slučke. Táto metóda spoľahlivejšie zabraňuje refluxu žlče a pankreatickej šťavy do žalúdočného pahýľa, vzniku refluxnej gastritídy a následnej metaplázii epitelu, znižuje pravdepodobnosť vzniku rakoviny pahýľa žalúdka v budúcnosti.

Zadná gastrojejunálna anastomóza (podľa Hofmeistera-Finsterera) na krátkej slučke je mnohými chirurgmi považovaná za zlomyseľnú, zastaranú, pretože prispieva k refluxu žlče a pankreatickej šťavy do žalúdočného pahýľa, vzniku refluxnej gastritídy, metaplázii hl. žalúdočný epitel a v niektorých prípadoch aj výskyt rakoviny pahýľa. U pacientov operovaných touto metódou sa najčastejšie objavujú ťažké poresekčné syndrómy.

Obsah článku

Žalúdočný vred- chronické recidivujúce ochorenie, pri ktorom sa v dôsledku porušenia nervových a humorálnych mechanizmov, ktoré regulujú trofické, motorické a sekrečné procesy v gastroduodenálnej zóne, tvorí vred žalúdka.

Etiológia, patogenéza žalúdočného vredu

Pri lokalizácii vredu v žalúdku sú hlavné etiopatogenetické mechanizmy spôsobené porušením lokálnych faktorov, ktoré sa prejavujú znížením odolnosti žalúdočnej sliznice, oslabením jej odolnosti voči škodlivým účinkom žalúdočnej šťavy na pozadí. existujúcich ultraštrukturálnych zmien v sliznici a porúch metabolizmu tkanív v nej.
R Rozlišujte (Johnson, 1965) tri typy žalúdočných vredov:
I - vredy menšieho zakrivenia (60% prípadov),
II - kombinované vredy žalúdka a dvanástnik (20 %),
III - prepylorické vredy (20%).
Základom pre vznik vredov menšieho zakrivenia žalúdka je duodenogastrický reflux, ktorý je výsledkom porušenia neurohumorálna regulácia pohyblivosť pyloroduodenálneho segmentu tráviaceho traktu. Dlhodobé vystavenie obsahu dvanástnika (najmä lyzolecitín a žlčové kyseliny) sliznici žalúdka narúša ochrannú slizničnú bariéru.
Výsledná zvýšená reverzná difúzia H+ vedie k rozvoju chronickej atrofickej gastritídy. Ten zvyčajne postihuje antrum žalúdka a rozširuje sa pozdĺž menšieho zakrivenia k jeho β-zóne produkujúcej kyselinu. Poruchy regenerácie vznikajúce na pozadí gastritídy, lokálnej ischémie a imunologických zmien, nedostatočná tvorba hlienu vedú k nekróze steny žalúdka s tvorbou vredu. S vredom menšieho zakrivenia žalúdka sa znižuje produkcia kyseliny chlorovodíkovej, čo je spojené s reverznou difúziou H +, znížením hmoty parietálnych buniek v dôsledku atrofickej gastritídy. Čím vyššie je menšie zakrivenie vredu, tým výraznejší je fenomén gastritídy a tým nižšia je produkcia kyseliny chlorovodíkovej.. Vznik kombinovaného vredu žalúdka a dvanástnika sa vysvetľuje na základe teórie antrálnej stázy (Dragstedt, 1942, 1970). Počiatočný moment u takýchto pacientov sa považuje za dvanástnikový vred, ktorý sám o sebe alebo v dôsledku stenózy vedie k zhoršenej evakuácii zo žalúdka, natiahnutiu antra a zvýšenej sekrécii gastrínu. Hypersekrécia posledne menovaných vedie k vzniku žalúdočných vredov.Patogenéza prepylorických vredov je rovnaká ako vredov dvanástnika.

Klinika žalúdočných vredov

Klinika žalúdočných vredov má svoje vlastné charakteristiky a závisí od lokalizácie vredu, veku pacienta a prítomnosti komplikácií. Spoločné pre vredy žalúdočnej lokalizácie je nižšia intenzita bolestivého syndrómu ako pri lokalizácii vredu v dvanástniku. Bolesť sa pozoruje 0,5-1,5 hodiny po jedle, zatiaľ čo s dvanástnikovým vredom - po 2,5-3 hodinách.Pri žalúdočnom vrede sa sleduje závislosť syndrómu bolesti od zloženia prijatej potravy. Bolesť sa zintenzívňuje po užití pikantného a zle spracovaného jedla.Ožarovanie bolesti zvyčajne závisí od lokalizácie vredu a prítomnosti komplikácií. Keď je vred lokalizovaný v srdcovej časti žalúdka, bolesť je lokalizovaná v oblasti xiphoidného výbežku, vyžaruje do oblasti srdca, ľavého ramena, chrbta, ľavej lopatky. Bolesť sa vyskytuje počas jedla alebo krátko po ňom. Intenzita bolesti sa zvyšuje pri prenikaní vredu do pankreasu.Vredy vrátnika a prepylorické vredy sú charakteristické bolesťou vyžarujúcou do chrbta, skorými dyspeptickými poruchami v podobe nevoľnosti, pálenia záhy, kyslého grgania, zvracania.V staršom a senilnom veku keď už existujú aterosklerotické zmeny v krvných cievach, vredy v žalúdku sú často značnej veľkosti, rýchlo sa stávajú bezcitnými, sprevádzané rôznymi komplikáciami.

Diagnóza peptického vredu žalúdka

Diagnostika žalúdočných vredov, ako aj dvanástnikových vredov, je založená na údajoch z gastroduodenoskopie, počas ktorej je povinný odobrať bioptický materiál zo 4-5 bodov na okraji vredu a následne cytologické vyšetrenie. Následne pri medikamentóznej liečbe sa vykonáva dynamické endoskopické sledovanie výsledkov liečby a po jej ukončení kontrolná gastroduodenoskopia a biopsia RTG diagnostika žalúdočného vredu je založená na identifikácii charakteristické príznaky, ktoré sa delia na priame a nepriame. Zároveň sa venuje pozornosť anatomickým zmenám spôsobeným vredovým procesom (veľkosť vredu, jeho lokalizácia), ako aj sprievodné funkčné poruchy dolného pažerákového zvierača, motoricko-evakuačnej funkcie žalúdka a dvanástnika. .
Pri žalúdočných vredoch sú poruchy sekrécie žalúdka spravidla opačné ako pri dvanástnikových vredoch. Zvyčajne pri žalúdočnom vrede je sekrécia kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu v normálnom rozmedzí alebo znížená, čo treba vziať do úvahy pri výbere terapeutickej taktiky.Pri žalúdočných vredoch je priebeh torpidný s exacerbáciami na jar a na jeseň.

Komplikácie žalúdočného vredu

Rovnako ako dvanástnikový vred, aj žalúdočný vred je sprevádzaný množstvom komplikácií.Prenikanie žalúdočných vredov je spôsobené lokalizáciou vredu, jeho veľkosťou. Žalúdočný vred najčastejšie preniká do malého omenta, pankreasu, ľavého laloka pečene, menej často do priečneho hrubého čreva, jej mezentéria.
Veľké vredy lokalizované v antru alebo prepylorickej časti žalúdka vedú k stenóze výtokovej časti žalúdka a narušeniu jeho evakuačnej funkcie. syndróm bolestičasto sprevádzané krvácaním rôznej intenzity Jednou z ťažkých komplikácií žalúdočných vredov je malignita vredov, ktorej frekvencia sa podľa literatúry pohybuje od 5,5 do 18,5 %. Práve táto komplikácia spôsobuje, že chirurgovia v skoršom štádiu prechádzajú z konzervatívnej na chirurgickú liečbu.
Absolútnymi indikáciami na operáciu sú: stenóza vývodu žalúdka s poruchou evakuácie, podozrenie na malignitu alebo malignitu žalúdočného vredu, nezastaviteľné krvácanie z vredu; príbuzné - vredy väčšieho zakrivenia a kardia žalúdka, ako najčastejšie zhubné, mozoľnaté vredy s priemerom nad 2 cm, recidivujúce a znovu krvácajúce vredy.
Operáciou voľby pri žalúdočnom vrede je vrátnik zachovávajúca resekcia žalúdka, ktorá je možná vtedy, keď je vred lokalizovaný na menšom zakrivení žalúdka a 3-4 cm od pyloru nie sú žiadne zápalové zmeny na stene žalúdka. podľa Billroth-1.
U pacientov so žalúdočným vredom komplikovaným perforáciou alebo krvácaním, kedy je potrebné urýchlene dokončiť operáciu, je prípustné vykonať vagotómiu s klinovou excíziou vredu a pyloroplastikou. Resekciu žalúdka podľa Billrotha-N v rôznych modifikáciách možno použiť len pri technickej zložitosti tvorby gastroduodenálnej anastomózy, po rozsiahlej excízii žalúdka a pri prítomnosti duodenostázy. Výber spôsobu chirurgického zákroku na žalúdočný vred komplikovaný malignitou sa vykonáva s prihliadnutím na onkologické požiadavky.

Chirurgia pri vredoch dvanástnika a žalúdka ide väčšinou o radikálny zásah a len v prípade mimoriadne vážneho stavu pacienta v dôsledku difúzneho zápalu pobrušnice, masívnej straty krvi alebo vyčerpania sa treba vedome obmedziť na paliatívnu operáciu zameranú na záchranu pacienta.

Radikálnymi chirurgickými zákrokmi pri vredoch žalúdka a dvanástnika sú resekcia žalúdka a vagotómia v kombinácii s drenážnymi operáciami žalúdka alebo bez nich. Jedinou podmienkou, pri ktorej sa môžete spoľahnúť na zbavenie sa vredu po operácii, je pokles kyslej žalúdočnej sekrécie na achlórhydriu alebo stav jej blízky.

Najbežnejšou a uznávanou chirurgickou intervenciou, ktorá umožňuje výrazne a trvalo znížiť produkciu kyseliny chlorovodíkovej, je resekcia žalúdka. Pred niekoľkými desaťročiami sa táto operácia vykonávala približne v rovnakom objeme ako pri žalúdočnom vrede a pri dvanástnikovom vrede. Vo všetkých prípadoch sa spravidla odstránili distálne 2/3 žalúdka. Keď sa pri týchto ochoreniach zistili výrazné rozdiely v stave žalúdočnej sekrécie, ukázalo sa, že pri žalúdočnom vrede stačí na dosiahnutie achlórhydrie resekovať 1/2 orgánu. Zároveň sa odstráni antrum a časť sekrečnej zóny žalúdka, čím sa eliminuje humorálna fáza žalúdočnej sekrécie ako najzodpovednejší článok v patogenéze žalúdočných vredov.

Pri duodenálnom vrede je resekcia žalúdka v takomto objeme často nedostatočná, keďže zostáva veľmi veľké sekrečné pole, je zachovaná tvorba voľnej kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu v mozgovej fáze, regulovaná cez jadrá blúdivého nervu, následkom čoho v niektorých prípadoch vznikajú peptické vredy tráviaceho traktu.fistula.

Zistilo sa, že u zdravého človeka sa tvorba kyslej žalúdočnej šťavy vyskytuje približne rovnako v neuroreflexnej a humorálnej fáze a je charakterizovaná normálnym typom sekrécie, u pacientov s dvanástnikovým vredom asi 70 – 80 % celkovej produkcie kyselina chlorovodíková a pepsín spadajú do vagovej fázy. V tomto prípade sa najčastejšie pozorujú hyperreaktívne a panhyperchlorohydrické typy sekrécie kyseliny chlorovodíkovej parietálnymi bunkami žalúdka. Zistilo sa tiež, že u pacientov s dvanástnikovým vredom je bazálna sekrécia kyseliny chlorovodíkovej 2 – 3-krát vyššia ako v zdravých ľudí. Čo sa týka pacientov so žalúdočným vredom, len 30 % z nich má zvýšenú bazálnu sekréciu.

Je dôležité poukázať na to, že pri rôznych formách dvanástnikového vredu nie sú zmeny v sekrécii žalúdka rovnaké, čo môže ovplyvniť výber chirurgickej intervencie vrátane typu a rozsahu resekcie žalúdka. V tejto súvislosti sa zistilo, že keď vred prenikne do susedných orgánov a v cibuľových vredoch, spravidla sa zistí hypersekrécia, a preto títo pacienti trpia obzvlášť vážne.

Prakticky zaujímavá je otázka stavu žalúdočnej sekrécie u pacientov s lokalizáciou vredov v žalúdku a dvanástniku.

To je známe klinický obraz vredy pylorického žalúdka často pripomínajú obraz dvanástnikového vredu. Zároveň je kyselinotvorná funkcia žalúdka u takýchto pacientov veľmi podobná. Zároveň sa pylorické vredy, na rozdiel od dvanástnikových vredov, často stávajú malígnymi.

Keď sa dvanástnikový vred kombinuje so žalúdočným vredom, ktorý sa pozoruje u 3-5% pacientov s dvanástnikovým vredom, najčastejšie sa zaznamenáva hypersekrécia kyseliny chlorovodíkovej a žalúdočný vred je v takýchto prípadoch extrémne zriedkavo malígny.

Po krátka odbočka vo fyziológii žalúdočnej sekrécie je potrebné podrobnejšie sa dotknúť problematiky výberu typu a objemu resekcie žalúdka pri gastroduodenálnych vredoch.

Ako už bolo spomenuté, so žalúdočným vredom sa môžete obmedziť na odstránenie distálnej polovice orgánu. To sa však týka len vredov 1. a 3. typu, teda vtedy, keď sa vred nachádza až do stredu tela žalúdka. Pri vyššej lokalizácii vredu sa objem resekcie zvyšuje na medzisúčet.

V prípade vysokých, sub- a srdcových vredov žalúdka, aby sa predišlo gastrektómii, je potrebné pristúpiť k atypickým resekciám žalúdka vo forme jeho tubulárnej alebo rebríkovej verzie.

Pôvodné metódy chirurgickej liečby kardioezofageálnych vredov a subkardiálnych vredov zadnej steny žalúdka navrhol A. I. Gorbashko.

V prvom prípade sa resekuje brušný pažerák spolu s kardiou, pričom sa zachová fundus žalúdka. Lumen srdcovej časti sa zošije a vytvorí sa invaginovaná ezofago-fundálna anastomóza.

V druhom prípade je vred na zadnej stene vyrezaný, výsledný defekt je šitý, resekovaný stredná časť telo žalúdka a čiastočne jeho antrum, po ktorom sa vytvorí suprapylorická gastrogastroanastomóza.

Niektorí autori navrhujú chirurgické metódy liečba žalúdočných vredov, ktoré sú pre rozšírenú prax ťažko akceptovateľné. E. V. Khalimov a jeho mentori teda ponúkajú intervenciu pri žalúdočnom vrede typu 1, vrátane rozšírenej selektívnej vagotómie podľa metódy M. I. Kuzina, teda v podstate skeletonizáciu menšieho a väčšieho zakrivenia žalúdka, resekciu menšieho antra do pažeráka- žalúdočné spojenie spolu s vredom a Nissenovou fundoplikáciou. Okrem toho ako absolútnu indikáciu pre túto operáciu autori uvádzajú profúzne vredové krvácanie a perforáciu vredu. Niet pochýb o tom, že takýto zásah nenájde podporu medzi chirurgmi. Mimochodom, aj jeho autori upustili od rozšíreného SPV.

Slabá stránka ekonomických (excízia vredu) a orgánov zachovávajúcich výkony pri žalúdočných vredoch, najmä pri stavoch urgentná operácia treba brať do úvahy ich onkologický aspekt.

Teraz sa zistilo, že aj komplex inštrumentálna diagnostika v kombinácii s histologickým vyšetrením mnohých bioptických vzoriek poskytujú falošne negatívne výsledky v 15-20% prípadov. Takmer spoľahlivé údaje o zhubnosti žalúdočného vredu alebo jeho absencii možno získať vyšetrením operačnej prípravy, čo je takmer nemožné urobiť pri urgentnej biopsii a ešte viac v noci. Preto by sa v niektorých prípadoch malo uchýliť k orgánom šetriacim operáciám vo forme vagotómie a excízie vredu, ako aj k atypickým resekciám žalúdka pochybnej povahy pre žalúdočné vredy. zriedkavé prípady. Výnimkou môžu byť žalúdočné vredy 2. a 3. typu.

Veľký praktický význam, ako už bolo uvedené, je otázka objemu resekcie žalúdka pre vredy dvanástnika. Teraz už niet pochýb o neprípustnosti ekonomických, až x / 2 orgánov, resekcií žalúdka s vredmi dvanástnika. Ak sa takáto operácia vykoná, musí sa kombinovať s jedným z typov vagotómie. Dokonca aj S. S. Yudin preukázal potrebu resekcie pre dvanástnikový vred do 3 / A žalúdka a pri veľmi vysokej kyslosti žalúdočnej šťavy a u dospievajúcich pacientov ju doplniť o priesečník vagusových nervov. Väčšina častý následok ekonomická resekcia žalúdka s dvanástnikovými vredmi je tvorba peptických vredov gastrointestinálnej anastomózy.

Zistilo sa, že medzi dôvodmi vzniku peptických vredov gastrointestinálnej anastomózy je na prvom mieste nedostatočná gastrektómia a peptické vredy sa nikdy nevyskytujú na pozadí achlórhydrie.

Podľa Yu.M. Pantsyreva z 27 pacientov s peptickým vredom gastrointestinálna anastomóza, ktorá vznikla po resekcii žalúdka, u 20 osôb bola spôsobená ekonomickou resekciou pre vred dvanástnika.

Spomedzi našich 137 pacientov s peptickým vredom malo 90 nedostatočnú gastrektómiu v dôsledku duodenálneho vredu v dôsledku jeho tvorby.

Medzi pacientmi s peptickým vredom majú osobitné miesto pacienti (3-5%) so žalúdočným vredom v kombinácii s dvanástnikovým vredom (typ 2). Zistilo sa, že klinický obraz ochorenia je v takýchto prípadoch podobný ako pri dvanástnikovom vrede s častou hypersekréciou žalúdka a veľmi zriedkavou malignitou žalúdočného vredu. Je tiež potrebné poznamenať, že takáto kombinácia vredov je charakterizovaná pretrvávajúcim priebehom a títo pacienti nereagujú dobre na konzervatívna liečba. Takže zo 42 našich pacientov s kombinovaným vredom žalúdka a dvanástnika mali len 2 anamnézu ochorenia nepresahujúcu 5 rokov, zatiaľ čo u ostatných pacientov sa pohybovala od 10 do 30 rokov. Čo sa týka sekrécie žalúdka, len u 2 ľudí bola v norme, u 5 pacientov bola nízka, u zvyšku vysoká (bazálna aj nočná).

Je známe, že keď je žalúdočný vred kombinovaný s dvanástnikovým vredom, dvanástnikový vred sa považuje za primárny a žalúdočný vred za sekundárny. Výskyt vredu v žalúdku u pacientov s dvanástnikovým vredom prispieva k narušeniu evakuácie zo žalúdka. U 2/3 našich pacientov s duálnou lokalizáciou vredu sa vyskytla stenóza dvanástnika. V dôsledku stagnácie žalúdočného obsahu sa predlžuje humorálna fáza žalúdočnej sekrécie, čo prispieva k vzniku vredu v žalúdku. Dôkazom v prospech sekundárneho pôvodu žalúdočných vredov so zhoršenou evakuáciou obsahu žalúdka môže byť náš ďalší príklad. Takže u viac ako 400 našich pacientov so stenóznym dvanástnikovým vredom bol žalúdočný vred zistený v 4,7 % prípadov a medzi rovnakým počtom pacientov s dvanástnikovým vredom bez stenózy len u 1,5 % pacientov, t.j. 3-krát menej často .

Je známe, že keď sa dvanástnikový vred skombinuje so žalúdočným vredom, tento trpí malignitou mnohonásobne menej ako už existujúci žalúdočný vred. Medzi našimi 42 pacientmi sa degenerácia žalúdočného vredu na rakovinu vyskytla u 1 pacienta. Zo všetkého vyššie uvedeného je logické použiť vagotómiu pri operáciách na drenáž žalúdka u pacientov so žalúdočným vredom v kombinácii s dvanástnikovým vredom. Je potrebné upozorniť na skutočnosť, že u mnohých pacientov s pridruženými vredmi siaha až žalúdočný vred veľké veľkostičasto preniká do susedných orgánov. Táto okolnosť môže donútiť chirurga k neoprávnenej, ako sa domnievame, traumatickej resekcii žalúdka.

Zo 42 nami operovaných pacientov všetci dobre tolerovali vagotómiu s drenážnym zásahom na žalúdku bez excízie vredu. Jeden pacient zomrel o 8 mesiacov neskôr na rakovinové metastázy do pečene, vychádzajúce, ako už bolo spomenuté, zo zhubného žalúdočného vredu. Zvyšok bol pozorovaný od 5 do 23 rokov, nedošlo ani k recidíve peptického vredu, ani k rozvoju rakoviny žalúdka. V týchto prípadoch však treba stále zachovávať maximálnu onkologickú ostražitosť.

A. Kyrygina, Yu, Stoyko, S. Bagnenko

Chirurgická liečba vredov dvanástnika a žalúdka a ďalšie materiály z chirurgickej gastroenterológie.

17698 0

Konzervatívna liečba PU. Konzervatívna liečba PU je indikovaná pre jej komplikovanú formu. Jeho všeobecné princípy, najmä pri dvanástnikových vredoch, sú založené na eliminácii pôsobenia acido-peptického, agresívneho CO faktora. Zahŕňa široké spektrum aktivít: režimová, diétna (liečebná výživa), medikamentózna, fyzioterapia a kúpeľná liečba. Určitý účinok je daný použitím sedatív, trankvilizérov. Predpisujú sa brómové prípravky, samostatne aj v kombinácii s valeriánou a malými dávkami fenobarbitalu, tazepamu, eleniu, relanium, trioxazín (v normálnych dávkach a krátkodobo).

Je dôležité zabezpečiť, aby pacient spal aspoň 8 hodín. Zdravé jedlo v prípade vredu zahŕňa diétu a jej racionálnu kombináciu s inými terapeutickými opatreniami. Protivredová diéta M.I. Pevzner, ktorý zahŕňa tri liečebné tabuľky (č. 1a, 16.1). Časté (5-6 krát) frakčné jedlá majú pozitívny vplyv na príznaky ochorenia.
Fajčenie zhoršuje hojenie vredov. To platí najmä pre pacientov so žalúdočnými vredmi, pretože nikotín zvyšuje duodenogastrický reflux.

Medikamentózna terapia PU je založená na princípoch znižovania agresívnych a zvyšovania ochranných faktorov. Predpísať lieky, ktoré zlepšujú stav ochrannej bariéry CO, zvyšujú regeneráciu CO, sedatíva. IN skoré termíny ochorenia u 70 % pacientov s komplex medikamentózna liečba poskytuje trvalý pozitívny účinok.

Čo sa týka žalúdočných vredov, stabilné vyliečenie s konzervatívnymi opatreniami je dosť zriedkavé. U 75 – 80 % pacientov dochádza k relapsu ochorenia a rôznym komplikáciám. Zobrazené sú antacidové a adsorbčné prípravky, ktoré znižujú negatívny účinok acido-peptického faktora (oxid horečnatý, uhličitan vápenatý, trisilikát horečnatý, hydroxid hlinitý). Široko používaný neabsorbovateľný gél, ktorý zahŕňa prípravky horčíka a hliníka (almagel, fosfalugel, vikalin). Prípravky ako Almagel sa odporúča užívať 3-4 krát denne, po jedle a večer pred spaním.

Vikalin (1-2 tablety v interdigestívnom období a večer pred spaním) priaznivo pôsobí na hojenie vredu, ako aj na prevenciu exacerbácie ochorenia. Z antacíd je predpísaný gastrofarm. Z liekov, ktoré zlepšujú metabolizmus tkanív a zlepšujú reparačné procesy (reparanty), má dobrý účinok rakytníkový olej, oxyfericarbon, solcoseryl (v zvyčajných dávkach 20 dní), deoxykortikosterónacetát, metyluracil.

Predpísané sú antagonisty histamínového H2 receptora - cimetidín, tagamet, histodil, ranitidín, famitidín (200 mg 3-4 krát denne s jedlom a 400 mg pred spaním alebo 200 mg intramuskulárne každých 4-6 hodín). Účinnosť cimetidínu sa zvyšuje v kombinácii s anticholinergikami.

Pri vredoch sa používajú aj M-anticholinergiká. Na zníženie sekrécie žalúdka a odstránenie spastických javov sa atropín sulfát používa vo forme subkutánnych injekcií 1-2 krát denne alebo perorálne, 5-10 kvapiek 0,1% roztoku. Používa sa aj metacín, platyfillin hydrotartrát, pirenzepín, gastrocepín - 25-50 mg ráno pred raňajkami a večer pred spaním alebo IM 10 mg 2-3x denne. Ganglioblokátory (benzohexónium) priaznivo ovplyvňujú priebeh PU. Benzohexonium sa užíva v 0,2 ml 2,5 % roztoku subkutánne 4-krát denne 1 hodinu pred jedlom. Považujte za vhodné kombinovať atropín sulfát, benzohexónium a tiamín.

Používajú sa aj centrálne anticholinergiká (arpenal, metamizín). K liekom tlmiacim sekréciu žalúdka patria aj prostaglandíny, blokátory gastrínových receptorov (proglumid), blokátory H/K - ATPázy (omeprazol), tráviace hormóny (sekretin), lieky ovplyvňujúce metabolizmus histamínu v sliznici žalúdka. Omeprazol sa užíva perorálne 30 mg 1-krát denne (ráno a večer).

Podstatné je použitie prostriedkov, ktoré podporujú tvorbu hlienu, ktorý hrá dôležitú ochrannú úlohu (cytoprotektory). Z týchto liekov sa predpisuje sukralfát (0,5-1,02 perorálne 3-krát denne 30 minút pred jedlom a večer pred spaním na lačný žalúdok alebo denol (kurz 4-8 týždňov), biogastron, karbinoxolon). Zo symptomatických látok je predpísaný cerucal (1 tableta 4-krát denne pred jedlom alebo intramuskulárne, 10 mg 2-krát denne) alebo eglonil. Dobrý účinok majú myogénne spazmolytiká (papaverín, halidor 1 tableta 3-4 krát denne alebo 100 mg intramuskulárne 2 krát denne).

Fyzioterapeutická liečba je indikovaná v akútnej aj neaktívnej fáze. V prípade exacerbácie sú účinné tepelné postupy, sollux, UHF v oblasti cervikálnych vegetatívnych uzlín. Keď exacerbácia ustúpi, je vhodné použiť diatermiu, UHF, elektroforézu liečivých látok(hydrochlorid papaverínu, 5-10% roztok novokaínu, benzohexónium, atropín sulfát a blokátor ganglií). Pod vplyvom týchto liekov dochádza k lekárskej alebo chemickej vagotómii, ktorej výsledky možno použiť na posúdenie účinnosti chirurgickej vagotómie pred operáciou. Tento test spočíva v zavedení 50 mg hexometónia a 0,3 ml atropín sulfátu a uskutočňuje sa podľa metódy opísanej vyššie (Yilluspie a Kau, 1961). Veľký význam má kúpeľná liečba v Borjomi, Zheleznovodsk, Essentuki, Truskovets, Moorshin, Arzni, Jermuk a ďalších.

Operatívna liečba. V súčasnosti sa na výber spôsobu operácie používa množstvo testov, ktoré umožňujú v predoperačnom období identifikovať predispozíciu pacienta k rozvoju dumpingového syndrómu po operácii. Za týmto účelom sa do jejuna vstrekne 15 ml 50% roztoku glukózy a vyšetruje sa reakcia pacienta na rýchly, neporcovaný príjem hypertonického roztoku do čreva, pričom sa obíde vrátnik, t.j. pri stavoch, ktoré vznikajú po resekcii žalúdka (Fisher, 1955; Borgslrom, 1960). Poloha sondy je riadená RI. K výberu spôsobu operácie u každého pacienta sa teda pristupuje individuálne (A.F. Chernousov et al., 1996).

Existujú absolútne a relatívne indikácie na chirurgickú liečbu. Absolútne indikácie zahŕňajú: perforáciu, organickú stenózu pyloru a jazvovité deformity s poruchou evakuácie zo žalúdka, podozrenie na malígny vred žalúdka, nezastaviteľné krvácanie; k relatívnym patria: mozoľnaté vredy s ťažkou perivisceritídou, penetrujúce vredy, ktoré nemajú zreteľný sklon k hojeniu, znovu krvácajúce vredy, vredy väčšieho zakrivenia a srdcovej časti žalúdka, ako najčastejšie zhubné, často recidivujúce vredy, napr. ako aj ťažký priebeh ochorenia so zlyhaním konzervatívnej liečby recidívou v priebehu 4-6 týždňov. (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; N.M. Kuzin a kol., 1999).

Medzi relatívne indikácie na chirurgickú liečbu nekomplikovaných vredov dvanástnika patrí jeho dlhá existencia s častými recidívami, zreteľné endoskopické resp. rádiologické príznaky keď je konzervatívna liečba neúspešná a pacienti strácajú schopnosť pracovať (Yu.M. Pantsyrev, V.M. Sidorenko, 1988; J.S. Abdullov, 1999), ako aj mnohopočetné vredy s vysokou kyslosťou SF, opakované krvácanie v anamnéze; recidíva peptického vredu po zošití perforovaného vredu.

Chirurgická liečba žalúdočných vredov je indikovaná u pacientov:
a) s benígnym vredom, ktorý sa nezjazví, napriek komplexnej konzervatívnej liečbe počas 8 týždňov;
b) starší ľudia so zníženou sekrečnou funkciou žalúdka, najmä pri výskyte relapsov a komplikácií v anamnéze;
c) s chronickým recidivujúcim vredom v antrumžalúdok;
d) s podozrením na malignitu vredu.

Zlyhanie konzervatívnej liečby je najpravdepodobnejšie pri kombinácii vredu dvanástnika so žalúdočným, s vredmi pylorického kanála, ako aj s recidívami ochorenia po anamnéze závažných vredových komplikácií. Do tejto skupiny patria aj pacienti s klinické príznaky prenikanie vredov do pankreasu. Zvláštnosť priebehu žalúdočného vredu, predovšetkým vysoká pravdepodobnosť jeho malignity, diktuje potrebu rozhodnejšieho prístupu pri výbere spôsobu jeho liečby. Skúsenosti ukazujú, že väčšina žalúdočných vredov by sa mala liečiť rýchlo, pričom pre novodiagnostikované vredy zostáva konzervatívna metóda, ktorú možno liečiť konzervatívne do 6-8 týždňov. (Yu. B. Martov a kol., 1995).

Chirurgická liečba podlieha viacnásobným vredom, kombinovaným s achiliou a vysokou kyslosťou, mozoľnatými vredmi žalúdka, najmä s achiliou, veľkými vredmi (1,5-2 cm v priemere). Cieľom chirurgickej liečby PU je chrániť pacienta pred život ohrozujúcimi komplikáciami pri perforácii vredu, profúznom krvácaní, stenóze a zabezpečiť prevenciu recidívy ochorenia.

Zlyhanie konzervatívnej liečby je najviac častá indikácia do operácie. Čím dlhšie je ochorenie, tým častejšie sa vyskytujú exacerbácie, tým viac sa vyvinú sprievodné dysfunkcie pankreasu, pečene a žlčníka. Ak sa pacient lieči konzervatívne príliš dlho, s každou exacerbáciou ochorenia, progredujú zmeny na orgánoch hepato-pankreato-duodenálneho systému, šanca na dobrý výsledok operácie klesá, pretože po operácii sa adaptácia a kompenzácia tráviacich procesov do značnej miery závisí od exokrinnej funkcie pankreasu, sekrécie žlče.

Kalózne vredy, prenikajúce do susedných orgánov, sa hoja zle, sú komplikované krvácaním, stenózou dvanástnika. Chirurgická liečba takýchto vredov je vlastne prevenciou život ohrozujúcich komplikácií pacienta. Operácia je indikovaná bez čakania na vývoj komplikácií. Prítomnosť opakovaného krvácania v anamnéze je indikáciou na operáciu, pretože krvácanie sa často opakuje a je profúzne a pri týchto stavoch je operácia veľmi riziková.

Recidíva peptického vredu po zašití perforovaného vredu je indikáciou na operáciu, pretože skoršia komplikácia svedčí o vysokej agresivite acido-peptického faktora. Jednak sa v takýchto podmienkach znižuje možnosť úspechu konzervatívnej liečby a jednak je veľmi pravdepodobný výskyt opakovanej perforácie alebo krvácania.

Diferenciácia indikácií, výber metódy a chirurgického objemu sa vykonáva na základe klinických a patofyziologických znakov, dôkladnej analýzy indikátorov funkčných testov, štúdií sekrécie žalúdka, zohľadnenia lokalizácie a povahy vredu.

Pri výbere metódy chirurgická liečba PSA zvyčajne berie do úvahy štyri hlavné body:
1) stav sekrécie žalúdka;
2) predispozícia k rozvoju funkčné poruchy;
3) celkový stav pacienta (vek, pohlavie, telesná hmotnosť, typologické znaky CNS, prítomnosť sprievodných ochorení);
4) anatomické a morfologické znaky ulcerózneho procesu.

Kľúčom k úspechu chirurgickej liečby vredu žalúdka a dvanástnika je diferencovaný výber operačnej intervencie podľa striktne odôvodnených indikácií za predpokladu správneho technického prevedenia operácie. Tento prístup umožňuje eliminovať nepriaznivé účinky konkrétnej liečebnej metódy a dosiahnuť najlepšie dlhodobé výsledky. funkčné výsledky. S dvanástnikovým vredom, ktorý nie je prístupný adekvátnej konzervatívnej terapii, použitie chirurgické zákroky, poskytujúce spoľahlivé zníženie sekrécie žalúdka na maximum starostlivý postoj do žalúdka.

Od Vysoké číslo vzorky navrhnuté na štúdium žalúdočnej sekrécie, najpoužívanejší je Kayov maximálny histamínový test, Baronov inzulínový pentagastrínový test. Okrem toho sa využíva medicínska vagotómia podľa Gilespieho-Keya, štúdium nočnej sekrécie žalúdka podľa Dragstedta atď.

Maximálny histamínový test je založený na skutočnosti, že histamín v dávke 0,4 mg na 10 kg telesnej hmotnosti pacienta spôsobuje maximálnu stimuláciu žalúdočnej sekrécie. Tento test je kontraindikovaný alergických ochorení, vážnych chorôb srdce a pľúca. Jeho použitie je prípustné najskôr po 1 mesiaci. po žalúdočnom krvácaní.

IN V poslednej dobe namiesto histamínu sa používa histológia, ktorá nemá vedľajšie účinky histamín. Pri použití histológa nie je potrebné podávať antihistaminiká. Histalog sa podáva intramuskulárne v dávke 0,5 mg/kg. Pentagastrín stimuluje sekréciu žalúdka ako hystrín. Maximálna odpoveď sa pozoruje pri zavedení 6 mcg / kg subkutánne alebo / m. Tento liek je najbezpečnejším a najľahšie tolerovaným stimulantom sekrécie žalúdka.

Na stanovenie indikácií pre vagotómiu sa sekrécia žalúdka študuje pomocou maximálneho histamínového testu.

Metódy chirurgickej liečby. V súčasnosti je jednou z hlavných metód chirurgickej liečby žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu resekcia žalúdka. Úspešnosť tejto operácie sa vysvetľuje predovšetkým tým, že je patogeneticky podložená, a teda účinnejšia. Po tejto operácii je hormonálny mechanizmus regulácie žalúdočnej sekrécie úplne eliminovaný a znižuje sa počet buniek produkujúcich kyselinu, čím sa znižuje produkcia SC. Toto je dosiahnuté rôzne cesty: rozsiahla distálna resekcia žalúdka, použitie vagotómie atď.

Metódy distálnej resekcie žalúdka:
a - podľa Billrotha-I, b - podľa Gaberer-Finneyho; c - podľa Chamberlaina-Finsterera; d - podľa Balfoura

Pri resekcii žalúdka sa odstráni antrálna oblasť, ktorá produkuje gastrín a významná časť tela žalúdka, ktorá je cystoprodukčnou zónou, sa vetvy BN nevyhnutne pretínajú pri mobilizácii a priesečníku žalúdka pozdĺž menšie zakrivenie. Po resekcii žalúdka sa pomocou HEA alebo GDA podľa Billroth-I metódy obnoví kontinuita gastrointestinálneho traktu.

Výhodou metódy Billroth-I je zachovanie prechodu potravy cez dvanástnik. Táto metóda však nie je vždy realizovateľná pre prítomnosť infiltrátu, jazvovú deformáciu dvanástnika, pre možnosť napätia anastomózy a riziko divergencie stehov. Po rozsiahlej distálnej resekcii žalúdka sa u väčšiny pacientov vyskytuje achlórhydria, recidíva vredu sa vyskytuje u 1-7 % pacientov. Pooperačná mortalita je 3-5%.

U 10-15 % resekcií žalúdka vznikajú postgastroresekčné syndrómy, ktorých závažnosť často výrazne prevyšuje prejavy PU a je príčinou opakovaných operácií a invalidity (M.I. Kuzin, 1987; A.K. Babalich, 1999).

V prípade žalúdočného vredu je výber spôsobu operácie určený znakmi (atrofické zmeny CO, normálna alebo aj znížená tvorba SA, možnosť rakovinovej transformácie) a lokalizáciou vredu.

Ak nie je absolútna istota v benígnom charaktere vredu s dôkladnou revíziou počas operácie, je indikovaná resekcia 3/4 žalúdka so súčasným odstránením zodpovedajúcich úsekov omenta a regionálnych lymfatických uzlín.

Resekcia žalúdka je najbežnejšou operáciou na liečbu vredov žalúdka a dvanástnika. Jeho účinnosť je spojená nielen s odstránením vredom postihnutej časti žalúdka, ale najmä s reštrukturalizáciou sekrečných a motorických funkcií, ktorá nastáva po operácii. Odstránenie pyloru, antra a časti tela žalúdka vedie k prudkému poklesu kyslosti SF až po achiliu, odstraňuje sa spazmus pyloru a uľahčuje sa evakuácia obsahu žalúdka. Žalúdok po resekcii stráca 60 – 70 % vylučovacieho povrchu spolu so zdrojom tvorby gastrínu, čím sa eliminuje druhá fáza trávenia žalúdka. Prudko sa znižuje aj pôsobenie 1. a 3. fázy.

Z početných metód resekcie žalúdka sa najviac rozšírila operácia podľa metódy Billroth-II v úprave Hofmeister-Finsterer. Spravidla sa odoberú 2/3 žalúdka. Čím je vred bližšie, tým je väčšina z nichžalúdok je resekovaný. Pri vredoch podsrdcovej alebo srdcovej oblasti alebo pri mnohopočetných žalúdočných vredoch je potrebné uchýliť sa k úplnému odstráneniu žalúdka (gastrektómia) s umiestnením anastomózy medzi pažerákom a slučkou jejunum, s pridaním medzičrevnej anastomózy podľa Browna alebo anastomózy v tvare Y podľa Rouxa, ktorá chráni pažerák pred vyvrhnutím obsahu dvanástnika.

Resekciu žalúdka podľa metódy Billroth-II je možné vykonať v dvoch modifikáciách: s krátkou adduktorovou slučkou a dlhou s prídavkom EEA podľa Browna alebo Rouxa. Pri ťažkostiach pri zatváraní duodenálneho pahýľa, ako aj pri vysokých resekciách žalúdka sa považuje za vhodnejší druhý spôsob.

Stále je veľký záujem o resekciu žalúdka podľa metódy Billroth-1 ako fyziologickejšiu, po ktorej sa dumping syndróm vyvíja menej často.

Pri lokalizácii vredu v dvanástniku sa odporúča mobilizovať jeho hornú horizontálnu časť a snažiť sa prejsť cez črevo distálne od vredu. Avšak pri nízkom umiestnení vredu, v blízkosti OBD a hepatoduodenálneho väziva, nie je vždy možné vred odstrániť. V takýchto prípadoch poskytne uspokojivé výsledky Finstererova „off“ resekcia, pri ktorej sa vykoná typická resekcia žalúdka podľa jednej z modifikácií. Billroth-II metóda, ale vred zostáva v pahýľi dvanástnika. Vypnutie vredu a zníženie kyslosti, ktoré nastáva po operácii, vedie k zahojeniu vredu.

Pri vredoch prenikajúcich do hlavy pankreasu alebo pri lokalizácii vredu na zadnej stene je možné uzáver duodenálneho pahýľa vykonať metódou „slimáka“ podľa S.S. Yudin.
V pooperačnom období je pacientovi pridelená zvýšená (Fovlerovská) poloha. Ringerov roztok (1-1,5 l), komplex vitamínov sa podáva intravenózne, v prípade potreby sa vykonáva krvná transfúzia, odporúča sa začať včas dychové cvičenia, na vyloženie pahýľa sa zavedie trvalá nozogastrická sonda. Antibiotiká sú predpísané.

S hladkým priebehom je povolené piť od druhého dňa (čaj, džús, voda), od 3. do 4. dňa - užívať vaječný bielok, kyslé mlieko, pyré, vývar, od 5. dňa varené pyré, mäsové suflé, cereálie, vajcia, želé, kompóty, od 8. dňa obvyklá strava pre vredových pacientov. Asi 20-25% pacientov po resekcii žalúdka výrazne schudne.

Zlepšením resekčnej techniky, zlepšením metód anestézie a prípravy pacientov na operáciu sa znížila úmrtnosť po resekcii žalúdka pri PU. Letalita je skôr vyššia u osôb v pokročilom a senilnom veku. Napriek tomu, že resekcia žalúdka vo väčšine prípadov vedie k vyliečeniu PU, nemohla plne spĺňať všetky požiadavky na spôsoby chirurgickej liečby PU žalúdka a dvanástnika, a to: spoľahlivo eliminovať acido-peptický faktor , poresekčné komplikácie, zníženie mortality a iné (V.N. Chernov et al., 1993).

Ďalšie štúdium fyziológie žalúdka, etiológie a patogenézy PU ukázalo, že jednou z príčin peptických vredov je nevyriešený vagový mechanizmus regulácie žalúdočnej sekrécie (AV Shaposhnikov et al., 1989).

Princíp chirurgickej liečby dvanástnikového vredu sa líši od princípov liečby žalúdočného vredu vzhľadom na zvláštnosti patogenézy a morfológie tohto ochorenia (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). Vagotómia navrhnutá Dragstedtom (1945) pre duodenálny vred sa spočiatku používala ako nezávislá operácia. Ten, ktorý eliminoval vplyv BN, viedol k dlhému oneskoreniu obsahu žalúdka, po ktorom nasledoval výskyt vredov. V tomto ohľade bolo navrhnuté kombinovať vagotómiu s drenážnou operáciou alebo resekciou 40-50% tela žalúdka (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

Neskôr bola navrhnutá SGV, pri ktorej je denervovaný iba žalúdok a je zachovaná inervácia pečene, pankreasu a TC.

Pri kombinácii vagotómie s resekciou antrálnej časti žalúdka dochádza k eliminácii oboch mechanizmov regulácie žalúdočnej sekrécie a pri kombinácii vagotómie s drenážnou operáciou (GEA, pyloroplastika, GDA) je eliminovaný vagový mechanizmus a aktivita hormonálny mechanizmus sekrécie žalúdka klesá (M. G. Kutyakov et al., 2000).

Holle, Hart (1964) navrhli SPV, pri ktorom je denervovaná iba zóna produkujúca kyselinu, ale je zachovaná inervácia pyloroantrálnej časti žalúdka, čo zachováva porciovanú evakuáciu zo žalúdka a zabraňuje rozvoju dumpingového syndrómu.

Existujúce metódy chirurgickej liečby vredov Dvanástnik je rozdelený do troch skupín (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; A.A. Kurygin et al., 1992).

ja Resekcia žalúdka:
1) distálna resekcia 2/3 - 3/4 žalúdka podľa Billrotha-I;
2) distálna resekcia 2/3 - 3/4 žalúdka podľa Billrotha-II;
3) distálna resekcia 2/3 - 3/4 žalúdka s vložkou tenkého čreva podľa Zakharova (1938);
4) mediálne segmentálna resekcia 40-50% tela žalúdka s pyloroplastikou (Wangensteen, 1952);
5) segmentálna resekcia 40-50% tela žalúdka so zachovaním inervácie jeho antrálnej časti (Ferguson, I960); 6) proximálna resekcia žalúdka (Deloyers, 1955); 7) fundusektómia a tubulárna resekcia (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Vagotómia:
1) kmeňová vagotómia (SV) s HEA (Dragstedt, 1945);
2) SV s Heineke-Mikulichovou pyloroplastikou (Weinberg, 1947);
3) SV s pyloroplastikou podľa Finneyho (Hendry, 1961);
4) SW s GDA (Lagrot, 1959);
5) SZhV s pyloroplastikou podľa Heineke-Mikulicha (Burge, I960);
6) SZhV s pyloroplastikou podľa Finneyho;
7) SZHV s GDA (Schreiber, 1965);
8) PPV s a bez pyloroplastiky (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. Vagotómia s resekciou žalúdka:
1) SV s resekciou 40-50 % žalúdka podľa Billrotha-I (Edwards, 1947);
2) SV s resekciou 30-50 % žalúdka podľa Billrotha-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) SPV s resekciou až 20 % žalúdka podľa Billrotha-I (Holle, 1967);
4) SZhV s antrumektómiou podľa Billrotha-I so zachovaním pyloru (A.L. Shalimov, 1967);
5) SZhV so segmentálnou resekciou 50 % tela žalúdka s pyloroplastikou (Wangesteen-Berne, 1955);
6) SZhV s odstránením CO z antra žalúdka (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

Na chirurgickú liečbu duodenálneho vredu sa používajú nasledujúce metódy operácií.
Pri žalúdočnom vredu sa používajú mierne odlišné metódy chirurgickej liečby. Na elimináciu acido-peptického faktora sa považuje za možné použiť menšie resekcie žalúdka, čo umožňuje dokončiť operáciu s priamou GDA podľa Billrotha-I (S.S. Yudin, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930) . Je tiež možné zachovať strážcu brány na prevenciu syndrómu dumpingu (A.A. Shalimov, 1964; A.I. Gorbashko, 1994; T. Maki, 1967).

Zistilo sa, že určitú úlohu pri výskyte žalúdočných vredov zohráva stáza obsahu žalúdka, ku ktorej dochádza v dôsledku pylorospazmu, stenózy pyloru. V tejto súvislosti boli návrhy na uplatnenie drenážnych operácií (pyloroplastika). Použitie samotnej pyloroplastiky sa však ukázalo ako nedostatočné, a tak sa objavili návrhy na jej kombináciu s vagotómiou a produkovanie urgentného GI vredového tkaniva. Lollinger (1963) doplnil vagotómiu o pyloroplastiku s klinovitou excíziou vredu menšieho zakrivenia. Johnston a kol. (1972) navrhli použitie SPV pri žalúdočných vredoch bez drenážnej chirurgie s jej excíziou.

Hľadaj viac moderné metódy liečba žalúdočných vredov pokračuje. Charakteristickým znakom žalúdočného vredu je jeho široká lokalizácia (od pyloru po kardiálnu časť a dno). Ťažkosti vznikajú pri odstraňovaní vysoko umiestnených vredov, ako aj vredov v oblasti dna. V takýchto prípadoch sa využíva resekcia rebríčka podľa Schemakera-Schmidena-Posheho, resekcia kardiálnej časti žalúdka, resekcia žalúdka podľa Kelling-Madlenera, vagotómia s excíziou vredu a drenážna chirurgia. Táto operácia sa vykonáva hlavne u starších pacientov s nízkou kyslosťou mastnej kyseliny pri absencii malígnej degenerácie vredu.

Pri vredoch distálnej polovice žalúdka sa používajú tieto operácie:
1) distálna resekcia 50-60 % žalúdka podľa Billrotha-1;
2) distálna resekcia 50% žalúdka so zachovaním pyloru a s alebo bez SZhV (A.L. Shalimov, 1964);
3) distálna resekcia 50-60% žalúdka podľa Billrotha-II v rôznych modifikáciách;
4) distálna resekcia 65-75 % žalúdka s vložkou tenkého čreva podľa Zakharova (1938);
5) SV alebo SZhV so segmentálnou resekciou žalúdka alebo klinovitá excízia vredu s pyloroplastikou (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) SPV s excíziou vredu (Johnston et al., 1972).

Metódy chirurgickej liečby duodenálneho vredu (podľa A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
1 - resekcia žalúdka podľa Billrotha-I, 2 - resekcia žalúdka podľa Billrotha-II; 3 - resekcia žalúdka s vložkou tenkého čreva podľa Zakharova; 4 - SV s gastroenterostómiou (podľa Dragstedta); 5 - resekcia fundusu žalúdka s gastroenterostómiou (podľa Wangensteena); 6 - resekcia žalúdka podľa Billrotha-II s vagotómiou; 7 - SV s pyloroplastikou podľa Heinecke-Mikulina (podľa Weinberga); 8 - segmentálna resekcia tela žalúdka s pyloroplastikou (podľa Wangensteena); 9 - proximálna resekcia žalúdka podľa Deloyersa; 10 — JZ s gastroduodenostómiou (podľa Lagrota), 11 — selektívna vagotómia a mukózna antrurektómia (od Martina, Kirka, Grassiho); 12 - segmentálna resekcia žalúdka s inervovaným antrom žalúdka (podľa Fergusona); 13 - selektívna vagotómia s pyloroplastikou podľa Heineke-Mikulicha (podľa Virge); 14 - selektívna vagotómia s pyloroplastikou podľa Finneyho (podľa Griffitha); 15 - SV s pyloroplastikou podľa Finneyho (podľa Hendryho); 16 - selektívna vagotómia s antrumektómiou podľa Billrotha-I (od Harkina, Nyhusa); 17 - selektívna vagotómia, segmentálna resekcia žalúdka, pyloroplastika (podľa Wangensteen-Beme); 18 - resekcia žalúdka so zachovaním pyloru (podľa A.A. Shalimova); 19 - selektívna vagotómia s gastroduodenostómiou (podľa Schreibera); 20 - selektívna vagotómia, antrumektómia so zachovaním pyloru (podľa A.A. Shalimova); 21 - selektívna proximálna vagotómia s pyloroplastikou podľa Heineke-Mikulicha (podľa Holleho), 22 - selektívna proximálna vagotómia s resekciou žalúdka podľa Billrotha-I (podľa Holleho)

V prípade vredov proximálnej polovice a kardiálnej časti žalúdka sa za možné považujú tieto operácie: 1) medzisúčet resekcie žalúdka (60-90 %) podľa Billrotha-II v rôznych modifikáciách; 2) resekcia žalúdka podľa Shemaker-Schmiden-Poshe; 3) Kelling-Madlenerove operácie (1918; 1923); 4) resekcia 30-40 % kardiálnej časti žalúdka s vagotómiou (kmeňovou alebo selektívnou) a drenážnou operáciou (A.L. Shalimov, 1968; Holle, 1968); 5) Nissenova operácia (1964) - gastrostómia s mobilizáciou vredu (vypreparovať alebo nechať dno na orgáne), vagotómia, fundoplikácia a resekcia žalúdka podľa Billrotha-II; 7) FGS s pyloroplastikou a biopsiou vredu (Weinberg, 1961).

Peptický vred žalúdka a dvanástnika - najčastejšie ochorenie vnútorné orgány, ktorý je podľa svetových štatistík bežný asi u 10 % dospelej populácie. Podľa Centra lekárskej štatistiky Ukrajiny sa výskyt peptického vredu (PU) u nás za posledných 10 rokov zvýšil o 38,4 %.

IN posledné roky V diagnostike a liečbe peptického vredu sa dosiahol významný pokrok, početné štúdie výrazne rozšírili naše chápanie etiologickej štruktúry ochorenia a jeho patogenetických znakov. Prevalencia peptického vredu na Ukrajine, v blízkom i vzdialenom zahraničí stále neklesá az toho vyplývajúce komplikácie často ohrozujú život pacienta a vyžadujú si chirurgickú korekciu.

Väčšina spoločná príčina PU sa v súčasnosti považuje za infekciu Helicobacter pylori. Helicobacter pylori (HP) vyvoláva zápalovú odpoveď a poškodenie žalúdočnej sliznice. Okrem toho narúša systém medzibunkových vzťahov, ktoré regulujú gastrínový systém, pretože keď sa okolo neho vytvorí „alkalický oblak“ amónnych iónov, odstráni sa normálna inhibícia sekrécie gastrínu G-bunkami v kyslom prostredí.

Vplyv agresívnych faktorov na sliznicu gastroduodenálnej zóny a zníženie fungovania ochranných faktorov je zároveň hlavným patofyziologickým determinantom vzniku peptického vredu. Preto by antiulcerózna liečba mala zahŕňať antisekrečné lieky aj lieky určené na eradikáciu HP. Štandardná eradikačná liečba je kombináciou inhibítora protónovej pumpy (H+/K+-ATPáza), dvoch antibakteriálne lieky a subcitrát bizmutu.

Napriek úspechu modernej konzervatívnej liečby, ťažkému priebehu vredovej choroby, často recidivujúcej alebo sprevádzanej komplikáciami, obraz choroby niekedy neumožňuje jednoznačné rozhodnutie o voľbe taktiky liečby. U týchto pacientov niekedy chirurgická intervencia môže mať významný vplyv na priebeh patologický proces. A ak vezmeme do úvahy, že peptický vred je chronické ochorenie, ktoré môže viesť k množstvu život ohrozujúcich komplikácií, potom liečba týchto pacientov môže byť terapeutická aj chirurgická. Je veľmi dôležité, aby špecialisti na terapeutické a chirurgické profily spoločne rozhodovali o algoritmoch a štandardoch liečby pacientov.

Bohužiaľ, mnoho popredných terapeutov je veľmi agresívnych, pokiaľ ide o chirurgickú liečbu peptického vredu. Robíme bežnú vec a v prvom rade musíme myslieť na pacientov, predchádzať život ohrozujúcim komplikáciám, ktoré majú často nepriaznivý výsledok alebo sú príčinou funkčnej neefektívnosti chirurgického zákroku.

Okrem toho výber taktiky liečby pacientov s PU nemôže byť ovplyvnený špecifickou sociálno-ekonomickou situáciou, ak je adekvátna medikamentózna terapia pre niektorých pacientov je to veľmi drahé a vysoko prevyšuje náklady na chirurgickú liečbu. Existuje aj skupina pacientov refraktérnych na pôsobenie protivredových liekov. Medzi všetkými pacientmi s PU majú teda veľké zastúpenie pacienti podstupujúci chirurgickú liečbu.

Komplikované formy ochorenia sú zároveň zložitým problémom, ktorý si vyžaduje ďalší vedecký výskum a praktické riešenia, od r medikamentózna terapia u mnohých pacientov neznižuje frekvenciu vredových komplikácií, ale len posúva ich výskyt na neskôr. Existuje názor, že 30 až 50 % pacientov s gastroduodenálnymi vredmi zle reaguje na liečbu antisekrečnými liekmi, tvoria hlavnú skupinu pacientov, u ktorých sa vyvinú komplikácie peptického vredu. V takýchto prípadoch môže mať výrazný vplyv na priebeh ochorenia iba chirurgická liečba.

Čo je podľa nás potrebné urobiť na vyriešenie vzniknutých problémov? Ako možno tento problém zvážiť pri prijímaní zákona o poisťovníctve?

Domnievame sa, že v prvom rade by bolo užitočné pre gastroenterológov, terapeutov a chirurgov vytvoriť jednotnú klinickú a štatistickú klasifikáciu vredovej choroby na základe ICD-10, ktorá by umožnila stanoviť klinickú diagnózu s prihliadnutím na závažnosť ochorenia, resp. aktivita vredového procesu a prítomnosť komplikácií. Jednotný prístup k stanoveniu klinickej diagnózy, jednotné chápanie kritérií, ktoré charakterizujú jednotlivca klasifikačné znaky, umožní zjednotiť a štandardizovať distribúciu medicínskych zdrojov.

Po druhé, prítomnosť jednotného klasifikačného prístupu umožní vytvoriť zoznam stavov, ktoré rozdeľujú pacientov na ambulantné a ústavná liečba, v závislosti od úrovne liečebný ústav poskytovanie zdravotná starostlivosť a závažnosť priebehu ochorenia. Tento prístup vo veľkej miere pomôže vyriešiť problém výberu liečebnej metódy, určiť zoznam a rozsah diagnostických postupov a zdravotná starostlivosť konkrétneho pacienta.

Peptický vred je celosvetovo terapeutickým problémom. Dokážeme však v plnej miere preniesť západné štandardy do nášho zdravotníctva? Zjavne nie. Malo by sa to diať postupne, s vytvorením priorít liekovej terapie.

čo sa to s nami deje? Za posledných 10 rokov má počet neustále klesajúci trend plánované operácie 2-2,5 krát, a v špecializovaných chirurgické oddelenia táto dynamika je ešte výraznejšia - 6-12 krát. Zároveň podľa väčšiny autorov (A. A. Grinberg, 1997; V. F. Saenko, 2002; P. E. Donahue a kol., 1996; J. Herman a kol., 1998) počet urgentných chirurgických zákrokov pri perforovaných a krvácajúcich vredoch, napr. letalita sa pohybuje od 5,6 do 20,4 % (N. H. Chou a kol., 2000; A. Garripoli a kol., 2000; T. Sillakivi a kol., 2001). Podľa našich údajov sa počet perforovaných vredov žalúdka a dvanástnika ročne zvyšuje o 5-8%, za posledných 10 rokov sa ich počet zvýšil 3,7-krát.

Počet pacientov operovaných pre takú hrozivú komplikáciu PU ako je krvácanie sa prakticky nezmenil (0,6 na 10 tis. populácie), čo je spôsobené vývojom a implementáciou tzv. účinných metód lokálna minimálne invazívna hemostáza vredu, pričom počet pacientov vyžadujúcich hospitalizáciu pre túto komplikáciu neustále narastá. Význam tohto problému je daný aj tým, že mortalita je u tejto skupiny pacientov 10-12-krát vyššia ako pri plánovanej liečbe peptického vredu.

Chirurgické metódy liečby peptického vredu

V našej každodennej praxi vyzdvihujeme absolútne a relatívne indikácie pre chirurgickú liečbu. Absolútne indikácie sú urgentné: perforácia vredu, profúzne krvácanie, ktoré sa nezastavuje konzervatívne, a oneskorené: dekompenzovaná stenóza vývodu žalúdka, nestabilná hemostáza alebo opakované krvácanie. Relatívne indikácie - vredy refraktérne na konzervatívnu liečbu alebo často recidivujúce (viac ako 2-krát ročne počas komplexná liečba), s anamnézou komplikácií, ako aj vredov v srdcovej oblasti, väčším zakrivením a v pylorickej časti žalúdka, ktoré nie sú vhodné na konzervatívnu liečbu počas 8 týždňov.

Skúsenosti z plánovanej chirurgickej liečby peptického vredu na základe viac ako 5 tisíc operácií nám umožnili vyvinúť určité prístupy k chirurgickej liečbe PU. Hlavným cieľom plánovanej chirurgickej liečby vredovej choroby je vytvoriť pooperačné obdobie podmienky na elimináciu agresívnych faktorov v gastroduodenálnej oblasti so súčasným poklesom mortality a maximálnym poklesom nežiaducich účinkov. Pri duodenálnom vrede ide o vplyv na zónu produkujúcu kyselinu, účinnosť operácie je určená úrovňou potlačenia sekrécie žalúdka; so žalúdočným vredom - vplyv na zónu ulcerózneho infiltrátu, ktorý ďalej umožňuje normalizovať trofické poruchy a vytvárať podmienky pre stabilizáciu histoštrukturálnych zmien v sliznici žalúdka.

Je potrebné poznamenať, že hlavným cieľom urgentnej operácie pri perforovaných vredoch žalúdka alebo dvanástnika je zachrániť život pacienta. Výber spôsobu chirurgickej pomôcky a jej radikálnosť do značnej miery závisí od konkrétnej klinickej situácie – veku pacienta, sprievodná patológia, stupeň operačného rizika.

V štruktúre chirurgických zákrokov pre duodenálny vred, najviac opodstatnené s dominanciou nervový mechanizmus regulácie tvorby kyseliny sú selektívna proximálna vagotómia alebo selektívna proximálna vagotómia s rôznymi možnosťami duodenoplastiky. Prevalencia humorálnej väzby regulačných mechanizmov, ktorá je vyjadrená hyperpláziou buniek antra žalúdka produkujúcich gastrín so súčasným znížením počtu buniek produkujúcich somatostatín, bola zaznamenaná u 10% pacientov. V tomto prípade je znázornená subdiafragmatická kmeňová vagotómia s antrumektómiou, ako operácia, ktorá okamžite ovplyvňuje dva mechanizmy regulácie tvorby kyseliny v žalúdku: nervový a humorálny. Hlavnou operáciou žalúdočného vredu zostáva resekcia s tendenciou zmenšovať jeho objem a zachovať pylorus a priechod cez dvanástnik.

Neoddeliteľným krokom pri príprave pacienta na operáciu je kurz protivredovej terapie, ktorý pomáha nielen znížiť dráždivý účinok acido-peptického faktora na žalúdočnú sliznicu a dvanástnikový vred, ale je zameraný aj na elimináciu výsevu Helicobacter pylori.

V predoperačnom období bola u nás zistená kolonizácia sliznice antra žalúdka Helicobacter pylori v 78 % prípadov so žalúdočnou a v 94 % prípadov s duodenálnou lokalizáciou vredu. Podľa E. M. Perkina a kol. (1995), bakteriálna kontaminácia po chirurgickom zákroku nielen zodpovedá počiatočnej úrovni, ale má tiež tendenciu zvyšovať sa v antru a fornixe žalúdka. Nevyriešená bakteriálna invázia v pooperačnom období prispela k rozvoju erozívnej antrálna gastritída a duodenitída, znížená fyziologická odolnosť krycieho epitelu brzdili reparačné procesy.