Táto operácia odstráni segment tenké črevo, čo je základ klinu, ktorého vrchol môže siahať ku koreňu mezentéria a zahŕňa časť arkádových nádob, niekedy aj hlavnú (koncovú) vetvu horného mezenterická tepna a jej sprievodná žila.

Funkcie pomoci pri takejto resekcii sú nasledovné:

Asistent by mal chirurgovi jasne ukázať architektoniku mezenterických ciev; k tomu narovná odobranú časť čreva pozdĺž osi. zdvihne a opatrne natiahne mezentériu, roztiahne ju pozdĺž roviny a nasmeruje túto rovinu "na svetlo" - tak, aby chirurg jasne videl obrysy ciev, ktoré v nej prechádzajú;

Pri ligácii a krížení ciev mezentéria pomáha asistent chirurgovi podľa vyššie uvedenej metódy, pričom drží aplikované svorky pred ochabnutím a odtrhnutím ciev;

Asistent musí veľmi opatrne držať konce zviazaných ligatúr, kým nie sú odrezané;

Pri disekcii cievy medzi dvoma ligatúrami asistent len ​​mierne roztiahne konce závitov do strán;

Pri obliekaní koncové vetvy mezenterické cievy v blízkosti mezenterického okraja čreva, kde sú takmer vždy ukryté v tukovom tkanive, asistent tento okraj prstom mierne vystrčí smerom k chirurgovi, aby zvýraznením ciev nepoškodil črevnú stenu;

Pri hojnom ukladaní tukového tkaniva medzi listami mezentéria nemusia byť cievy "vo svetle" viditeľné; v tomto prípade sa zvyčajne nachádzajú hmatom a pre spoľahlivú orientáciu a následné obliekanie na oku sa načrtne klin disekciou predtým seróznych listov mezentéria na jednej alebo oboch stranách pozdĺž hranice navrhovanej resekcie; zároveň musí asistent zabezpečiť, aby sa takéto rezy na oboch stranách mezentéria zhodovali; exponované mezenterické cievy sa ľahko poškodia a asistent ich musí všetkými možnými spôsobmi chrániť pred prasknutím;

Po odstránení resekovaného segmentu čreva s mezenterickým klinom asistent pomáha chirurgovi vytvoriť anastomózu podľa ktorejkoľvek z vyššie uvedených metód;

Operácia je ukončená zošitím okrajov resekovaného mezentéria. V tomto prípade sa asistent snaží ponoriť obviazané pne ciev medzi serózne pláty do hrúbky mezentéria.

Rozsiahla resekcia tenkého čreva. Bez ohľadu na dĺžku odstráneného úseku čreva pri rozsiahlej resekcii zahŕňa viac ako jeden segment, ktorý má nezávislé krvné zásobenie z koncových vetiev horných mezenterických ciev, takže resekovaný úsek mezentéria nie je klin, ale pyramída, ktorej základom je črevo.

Ligácia a kríženie hlavné plavidlá pri takejto resekcii sa robí sekvenčne a asistent pred operatérom rozprestiera nie celú odstránenú časť mezentéria, čo je pri širokej resekcii nemožné, ale jej potrebný úsek. Existujú rôzne techniky na podviazanie ciev mezentéria. V zásade sa delia na techniky s predbežnou aplikáciou hemostatických svoriek a techniky, pri ktorých chirurg nepoužíva svorky, ale podviaže cievu chirurgickou ihlou (sekanie), s Deschampsovou ihlou, prípadne hemostatickou svorkou, perforujúcou mezentéria do avaskulárnej zóny. Vo všetkých týchto prípadoch je nevyhnutná aktívna asistencia asistenta pri držaní a vyťahovaní nite, niekedy aj pri viazaní ligatúry. V tomto prípade asistent privedie oba konce vlákna na svoju stranu. Pri rozsiahlej resekcii čreva asistent spolu s chirurgom pred aplikáciou anastomózy spresní prekrvenie koncov zvyšného čreva.

Šitie mezenterického defektu po veľkej resekcii je technicky náročnejšie ako po klinovej resekcii, ale úlohy asistenta sa tu zásadne nelíšia.

REsekcia hrubého čreva

Pri zachovaní klasifikácie typov resekcie tenkého čreva poznamenávam, že klinovitá a dokonca segmentálna resekcia steny hrubého čreva vyrába oveľa menej často, keďže väčšina časté indikácie k tejto operácii sú zhubné novotvary vyžadujúce rozsiahle resekcie s odstránením regionálnych lymfatických ciest a kolektorov.

Charakteristiky resekcie hrubého čreva sú určené topografickými a anatomickými vlastnosťami jeho umiestnenia vo vzťahu k zadnému peritoneu, väzivový aparát, väčšie omentum, priľahlé orgány, ako aj zvláštnosti jeho prekrvenia (prítomnosť riolanového oblúka, cievne slučky v tukových príveskoch, striktne segmentové prekrvenie steny) a extrémne infikovaný obsah, najmä v jeho ľavej polovici. Tieto vlastnosti spôsobujú určité ťažkosti v štádiu mobilizácie odstránenej časti čreva, pretože podviazanie hlavného arteriálneho kmeňa znamená prerušenie prívodu krvi do hrubého čreva a jeho nútené odstránenie a podviazanie tukového prívesku môže viesť k nekróze malého úseku črevnej steny určenej na vytvorenie anastomózy a táto nekróza vzniká po operácii.

Prekrytie úloh asistenta rôzne druhy anastomózy, ktoré dokončujú resekciu, alebo keď sú vyvedené resekované konce čreva do brušnej steny vo forme jednohlavňovej hrubého čreva fistuly sú opísané vyššie. Vlastnosti pomoci pri resekcii hrubého čreva sú určené charakteristikami mobilizácie jeho rôznych oddelení.

Existujú nasledujúce typické typy resekcie hrubého čreva; resekcia esovité hrubé črevo, resekcia transverzálneho tračníka, pravostranná a ľavostranná hemikolektómia a resekcia ileocekálneho uhla ako skrátená verzia pravostrannej hemikolektómie.

Resekcia sigmoidného hrubého čreva. Táto operácia je vzhľadom na voľnú intraperitoneálnu lokalizáciu sigmoidálneho hrubého čreva, jeho pohyblivosť a architektoniku sigmoidných artérií svojou technikou najbližšia k resekcii tenkého čreva. V tomto prípade sa vykonáva klinovitá resekcia črevnej steny (uzavretie fistuly, jeden polyp a pod.), segmentálna resekcia a rozsiahla resekcia čreva.

Napriek voľnému umiestneniu sigmoidného hrubého čreva sa často ukazuje, že je prispájkovaný k parietálnemu pobrušnici, maternicovým príveskom u žien a kvôli povahe patologický proces- a s ostatnými okolitými orgánmi. Na týchto adhéziách sa často podieľajú tukové prívesky.

Mezentéria sigmoidného hrubého čreva sa spravidla spája s parietálnym listom pobrušnice. Mobilizácia čreva začína disekciou týchto adhézií.

Úlohy asistenta sú:

Rázne vytiahnutie okraja rezu brušnej steny smerom von (doľava) pomocou hlbokého zrkadla;

Retrakcia mediálne (vpravo) slučiek tenkého čreva na odhalenie mediálny povrch mezentéria sigmoidného hrubého čreva; táto technika sa vykonáva pomocou veľkých gázových obrúskov;

Odstránenie čreva z panvy a jeho vytiahnutie, zatiaľ čo chirurg pracuje na jej mezentériu;

Pomoc pri podviazaní ciev, disekcii mezentéria a samotnej črevnej steny a zošití mezenterického defektu je podobná asistencii pri resekcii tenkého čreva. Mezenteriálny okraj čreva je zvyčajne hlbšie skrytý v tukovom tkanive mezentéria ako rovnaký okraj tenkého čreva, stena sigmoidálneho hrubého čreva je tenšia a asistent musí dávať veľký pozor, aby neotvoril jeho lúmen.

Operácia končí buď uložením anastomózy, alebo odstránením oboch koncov na brušnej stene (podľa Mikulicha, podľa Grekova), alebo pevným prišitím („zátkou“) aborálneho konca a priložením ústneho konca k brušnej steny vo forme jednoradového konečníka - obštrukčná resekcia (podľa Hartmanna).

Resekcia priečneho hrubého čreva. Na mobilizáciu čreva je potrebné preťať gastrokolické väzivo. Technika tohto štádia je podobná disekcii tohto väzu pri mobilizácii väčšieho zakrivenia žalúdka (pozri kap. 7), tu je však potrebné zachovať oba kmene gastroepiploických artérií a podviazať len ich omentálne vetvy. Pri vykonávaní tejto fázy asistent ťahá žalúdok, posúvajúc väčšie zakrivenie spolu s gastroepiploickými tepnami nahor a mobilizované črevo nadol. Na tento účel je vhodné vložiť prsty do omentálneho vaku cez okienko vytvorené v avaskulárnej oblasti gastrokolického väziva (obr. 81). V tomto prípade asistent mierne natiahne väz a ukáže chirurgovi vyčnievajúce omentálne vetvy gastroepiploických ciev a súčasne poistí mezentériu priečneho hrubého čreva pred poškodením a posunie ho nadol.

Ochorenia a úrazy pohybového aparátu sú veľmi časté a mnohé z nich sa liečia chirurgická metóda. Medzi všetkými operáciami v ortopédii a traumatológii je veľmi široko používaná resekcia kosti. V niektorých prípadoch sa vykonáva ako nezávislá operácia, v iných - ako štádium. chirurgická liečba patológia kostí alebo kĺbov.

Resekcia kosti a jej účel

Pojem resekcia znamená odstránenie miesta (z lat. resekcia – vyrezanie, odstránenie časti niečoho). Najmä excízia kostného fragmentu je nevyhnutná na liečbu mnohých ochorení. Vykonáva sa v nasledujúcich prípadoch:

• na odstránenie kostných nádorov;
• na odstránenie ohniska zápalu pri osteomyelitíde, tuberkulóze;
• na liečbu kostí pri zlomeninách;
• pri liečbe falošných kĺbov vytvorených v zóne zlomenín namiesto fúzie kostí;
• na odstránenie rôznych deformácií;
• pri ochoreniach kĺbov na tvorbu kĺbové povrchy;
• na odstránenie vrodených a získaných deformácií kostí a kĺbov;
• na predĺženie alebo skrátenie končatín;
• na odber kostného fragmentu pri osteoplastických operáciách.

Kosť má plastické vlastnosti, je schopná zotavenia. Preto, nech to znie akokoľvek paradoxne, odstránenie jeho miesta sa používa práve na obnovenie celistvosti a tvaru kosti.

Typy kostnej resekcie

Podľa miesta odstránenia fragmentu sa rozlišujú 2 typy kostnej resekcie:

• segmentové;
• hrana.

Segmentové odstránenie miesta sa vykonáva v celej kosti, to znamená s porušením jej kontinuity. Takto sa vykonáva napríklad odstránenie nádoru alebo miesta. hnisavý zápal s osteomyelitídou - resekcia rebier, kostí dolnej časti nohy atď.

Marginálna resekcia neporušuje celkovú integritu kosti. Vykonáva sa vo svojich koncových častiach alebo pozdĺž okraja v celom rozsahu.

Táto metóda sa používa pri odstraňovaní patologických útvarov (nádory, exostózy - kostné výrastky, chrbtice) v oblasti epifýz kostí, ako aj pri ich nahradení umelou protézou.

Obmenou tejto operácie je modelačná resekcia - odrezanie deformovaných kĺbových plôch, hlavíc kostí, ktoré vytvárajú nehybnosť kĺbu. Ďalej sa vykonáva tvorba nových hladkých povrchov potiahnutých šľachovou fasciou alebo syntetickým materiálom na kĺzanie a obnovenie pohybu v kĺbe. Príkladom je operácia ankylózy kĺbu, valgóznej deformity 1. prstov na nohe.

Pozdĺžna marginálna resekcia sa vykonáva pri - osteoplastických operáciách, kedy fragment žiarenia resp holennej kosti, rebrá a implantovať ho do chorej kosti alebo chrbtice.

Keďže kosť je pokrytá hustou vláknitou spojivové tkanivo- perioste, existujú 2 typy resekcie podľa spôsobu spracovania tejto škrupiny:

• subperiostálny;
• transperiostálny.

Subperiostálna metóda zachováva kostný obal, ten sa iba vypreparuje a odlupuje špeciálnou rašpľou a po odstránení úlomku kosti sa umiestni na svoje miesto. Takže vystupujte osteoplastickej chirurgii. Transperiosteálne odstránenie sa vykonáva spolu s periostom - pri nádoroch, tuberkulóze, keď nie je možné zachrániť škrupinu, pretože môže obsahovať bacily tuberkulózy alebo rakovinové bunky.

Resekcia by sa nemala zamieňať s trepanáciou kosti, keď sa jednoducho otvorí, ale fragmenty sa neodstránia. Napríklad trepanujú hrubou ihlou hrudnú kosť resp panvové kosti prevziať materiál na .

Technológia prevádzky

Resekcia kosti môže byť vykonaná v celkovej alebo lokálnej anestézii. Ale väčšina týchto operácií sa robí v narkóze, pretože nie každý pacient môže pokojne vnímať hlukové efekty pri manipulácii s kosťou – zvuk dláta, zvuk píly a pod. V skutočnosti sa súprava traumatického chirurga podobá na kovový nástroj a má rovnaké názvy: kladivo, dláto, píla, konzola, drôt, skrutka. Len tieto nástroje sú oveľa elegantnejšie, vyrobené zo špeciálnej nástrojovej ocele a špecialista, ktorý ich vlastní, má oveľa väčšiu zručnosť a šikovnosť ako zámočník.

Moderná technológia operácií na kostiach sa mení, objavujú sa nové typy nástrojov, nové materiály na fixáciu, nové zariadenia - miniplatničky, miniskrutky, titánové čipy atď., Ktoré sú menej traumatické, elegantnejšie a funkčnejšie. .

Pooperačné obdobie

Po akejkoľvek resekcii kosti je potrebné obdobie imobilizácie pred začiatkom fúzie a obdobie zotavenia. Ich trvanie sa môže líšiť v závislosti od charakteru operácie a samotnej choroby.

Je potrebné dodržiavať všetky predpisy lekára, dodržiavať diétu, cvičiť liečebná gymnastika. Strava by mala obsahovať dostatočné množstvo bielkovín, fosforu, vápnika, vitamínov. Je potrebné jesť ryby, mliečne výrobky, syry, vajcia, strukoviny, hydinové mäso. Obmedzte príjem sacharidov a tukov fyzické cvičenie aby sa zabránilo priberaniu.

Poradenstvo: obdobie imobilizácie neznamená nutnosť úplnej nehybnosti končatiny. Pred odstránením sadry alebo fixačného aparátu je potrebné pravidelne vykonávať cvičenia na voľné, nefixované kĺby končatiny - flexia, extenzia, vykonávať vôľové svalové kontrakcie pod bandážou. Predídete tak vzniku kĺbovej kontraktúry, stázy krvi a s ňou spojenej trombóze.

Resekciu kosti vykonávajú podľa prísnych indikácií vysokokvalifikovaní odborníci. Výsledok operácie do značnej miery závisí od kvality rehabilitačných opatrení, kde je veľká úloha samotného pacienta.

Video

Pozor! Informácie na stránke poskytujú odborníci, ale slúžia na informačné účely a nemožno ich použiť samoliečba. Určite sa poraďte s lekárom!

(spôsob operácie)

1. Torakotómia.

2. Revízia pleurálnej dutiny a izolácia pľúc od zrastov. Po otvorení pleurálna dutina, chirurg starostlivo vykoná jeho vizuálnu a palpačnú revíziu. Potom začne izolovať pľúca od zrastov. V závislosti od počtu a hustoty pleurálnych zrastov sa oddeľujú pomocou tupéra alebo tupéra a dlhých nožníc.

3. Izolácia segmentálneho bronchu a ciev. Po otvorení pleurálnej dutiny a izolácii pľúc od fúzie chirurg pokračuje v hlavnej fáze operácie - izolácii a ligácii segmentálneho bronchu a ciev. Charakteristickým znakom týchto operácií je obtiažnosť detekcie ciev segmentu a určovania hraníc segmentu. Na zvýraznenie požadovaného segmentu chirurg používa malé tesné tupfery a dlhé zakrivené nožnice.

4. Liečba bronchu. Bronchus sa zošije prístrojom UO-40, následne sa jeho periférna časť podviaže hodvábnou ligatúrou č.6 a prekríži sa medzi prístrojom a ligatúrou. Na podviazanie tepny treba postupne aplikovať dve ligatúry dlhé 40 cm (hodváb č. 4) a následne použiť hodváb č. 2 na okrúhlu ihlu na prišitie centrálneho pahýľa. Po spracovaní tepny a bronchu chirurg pristúpi k oddeleniu segmentu od susedných častí pľúc. Na podviazanie intersegmentálnych žíl sa mu dávajú dlhé svorky typu Billroth s tenkými vetvami.

Po odstránení segmentu z pleurálnej dutiny pokračujte k ligácii intersegmentálnych žíl. Na tento účel je vhodné použiť tenký hodváb č.3. Ligatúra na prácu v hĺbke pleurálnej dutiny by mala byť dostatočne dlhá (40-50 cm). Bronchiálny pahýľ je pokrytý pleurou alebo susednými oblasťami pľúcneho tkaniva. Na tento účel je lepšie použiť atraumatické ihly s tenkým nylonom.

Pulmonektómia- Odstránenie celých pľúc.

Indikácie: A. zhubné nádory b. niektoré formy tuberkulózy c. bronchiektázie atď.

Technika pulmonektómie:

1. Anterolaterálna alebo posterolaterálna interkostálna torakotómia.
2. Pľúca izolujeme od interpleurálnych zrastov (pneumolýza) a otvoríme mediastinálnu pleuru.
3. Vyberáme prvky koreňa pľúc. Izolovane spracovávame pľúcne cievy a priedušky, počnúc pľúcnicou. Pri rakovinových léziách začnite žilou (aby ste sa vyhli možnosti metastázovania nádoru).
4. Bandážovanie pľúcna tepna, pričom najskôr priložíme a podviažeme prvú centrálnu ligatúru, 2 cm pod ňou nasadíme a zviažeme druhú periférnu ligatúru a potom medzi ne aplikujeme tretiu prepichovaciu ligatúru, aby sme bezpečne uzavreli pahýle ciev. Medzi druhou a treťou ligatúrou prekrížime cievu. Podobné akcie vystupovať s pľúcna žila a bronchiálna artéria a žila.
5. Na bronchus priložíme svorku, necháme pahýľ 5-7 mm a prekrížime bronchus tak, aby obe pery boli rovnako dlhé. Bronchálny pahýľ ošetríme bronchodilatátorom alebo aplikujeme množstvo manuálnych stehov v tvare U.
6. Odstránime pľúca.
7. Vykonávame pleurézu pľúcneho tkaniva s mediastinálnou pleurou.
8. Skontrolujeme tesnosť pahýľa priedušiek (do pleurálnej dutiny sa naleje teplý izotonický roztok chloridu sodného - neprítomnosť vzduchových bublín naznačuje tesnosť pahýľa priedušiek).
9. Vykonávame drenáž pleurálnej dutiny punkciou v hrudná stena na úrovni 8-9 medzirebrového priestoru v strednej axilárnej línii.
10. Vrstva po vrstve šitie rany hrudníka.

Lobektómia- odstránenie pľúcneho laloku.

Indikácie: A. chronické hnisavé procesy (abscesy, bronchiektázie) b. nádory v rámci jedného laloku c. tuberkulózne dutiny

Technika lobektómie (na príklade dolného laloku pravých pľúc):

1. Predno-laterálna torakotómia s priesečníkom piateho a šiesteho rebra
2. Pľúca izolujeme od interpleurálnych zrastov (pneumolýza) a otvoríme mediastinálnu pleuru.
3. Interlobárnu puklinu hlúpo rozdelíme medzi dolný a nadložný lalok a v hĺbke pukliny nájdeme miesto rozdelenia hlavného bronchu na lobárne priedušky, ako aj tepny smerujúce do horného a stredného laloka.
4. Pod pôvodom arteria stredného laloka podviažeme a prekrížime koncový kmeň pľúcnice, ktorá smeruje do dolného laloka.
5. Prekrížime lobárny bronchus a aplikujeme ručný alebo mechanický steh. Bronchiálny pahýľ by mal byť krátky a nemal by byť zbavený serózneho krytu.
6. Odstráňte spodný lalok pľúc.
7. Pleurézu pahýľa realizujeme pomocou mediastinálnej pleury a prišijeme k nej horný a stredný lalok pľúc.
8. Vykonali sme drenáž pleurálnej dutiny a zošívali sme ranu hrudníka po vrstvách.

segmentektómii- odstránenie segmentu pľúc.

Indikácie: A. tuberkulózna dutina b. echinokokové a bronchogénne cysty

Technika segmentektómie:

1. Vhodná torakotómia v závislosti od umiestnenia postihnutého segmentu.
2. Pneumolýza, vyšetrujeme pľúca s cieľom identifikovať hranice patologického procesu
3. Rozoberáme mediastinálnu pleuru nad koreňom pľúc a zameriavame sa na lobárny bronchus pohybujeme sa smerom von k segmentálnemu bronchu.
4. Pľúcnu tepnu a žilu izolujeme a podviažeme podľa všeobecných pravidiel.
5. Najprv prekrížime segmentálny bronchus, potom cievy.
6. Ťahaním za svorku aplikovanú na priedušky a skrížené cievy hlúpo oddeľujeme postihnuté pľúcny segment zo zdravého tkaniva. Rozoberáme viscerálna pleura a odstráňte postihnutú oblasť.
7. Starostlivá hemostáza rany, na nafúknutých pľúcach dosiahneme spoľahlivé utesnenie.
8. Pri prerušených hodvábnych stehoch vykonávame pleurézu lôžka odstráneného segmentu listami mediastinálnej pleury.
9. Zaveďte drenážnu hadičku cez ďalší rez do pleurálnej dutiny a vytvorte aktívnu aspiráciu. Vrstva po vrstve šitie rany hrudníka.

D.V. Sikorsky1, A.A. Chernyavsky2 , A.N. Volodin1, S.O. Podvyaznikov3 , S.V. Penin2

1 GBUZ NO "Regionálna onkologická ambulancia Nižný Novgorod", Pobočka č.1, Nižný Novgorod
2 SBEI HPE „Štát Nižný Novgorod lekárska akadémia» Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Nižný Novgorod
3 SBEE DPO „Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

Zhrnutie. Článok prináša informácie o operačnej technike segmentálnej resekcie a rekonštrukcie mandibula pomocou titánovej platne s krytom svalová partia prsného laloku a funkčné výsledky pri chirurgickej liečbe lokálne pokročilého karcinómu prednej dutiny ústnej po predchádzajúcej ožarovaní a chemorádioterapii.
Kľúčové slová: mandibula, segmentálna resekcia, rekonštrukčná platnička, prsný lalok.

Úvod

Segmentálna resekcia submentálnej časti dolnej čeľuste je v niektorých prípadoch integrálnou súčasťou kombinovanej rozšírenej operácie pre lokálne pokročilý a recidivujúci karcinóm orofaryngu. V tejto klinickej situácii je vždy aktuálna otázka možnosti rekonštrukcie dolnej čeľuste po jej segmentálnej resekcii.

Kontinuita oblúka dolnej čeľuste nie je obnovená po segmentálnej resekcii u somaticky oslabených pacientov, najmä s veľkou dĺžkou resekovanej oblasti dolnej čeľuste; pri absencii možnosti liečebný ústav zabezpečiť primeranú rekonštrukciu.

V týchto prípadoch sa dopĺňa len nedostatok mäkkých a podkožných tkanív prednej časti ústnej dutiny, napríklad pomocou hrudnej muskuloskeletálnej chlopne. Taký kompromis rekonštrukčnej fáze Operácia zaisťuje obnovenie celistvosti epitelového krytu bez fixácie úlomkov dolnej čeľuste k sebe, ktoré sú následne rozmiestnené mediálne a dozadu v dôsledku ťahu pterygoidných svalov (hlavne mediálnych).

Závažnosť funkčných porúch je známa, čo znamená porušenie kontinuity oblúka dolnej čeľuste so segmentálnou resekciou brady. Okrem deficitu mäkkých a podkožných tkanív na konci resekčného štádia operácie sa vyskytuje defekt v dolnej čeľusti v oblasti brady.

Práve resekcia submentálnej časti dolnej čeľuste, ktorá je miestom fixácie svalových skupín jazyka, spôsobuje najťažšie funkčné poruchy spojené s vykĺbením jazyka dozadu bez predchádzajúceho vzťahu s oblúkom jazyka. spodná čeľusť.

Pri segmentálnej resekcii submentálnej časti dolnej čeľuste sa pretínajú obe predné brušká digastrického svalu. Súčasne je hyoidná kosť posunutá nadol a dozadu, ku ktorej sú pripojené suprahyoidné a infrahyoidné svaly, ktoré sa tiež podieľajú na prehĺtaní.

Tieto funkčné poruchy sú spôsobené porušením pohyblivosti jazyka, hlavne s obmedzením jeho posúvania dopredu a prejavujú sa ťažkosťami pri prehĺtaní a artikulácii. To znamená, že tieto porušenia vysoko koordinovaného aktu prehĺtania a artikulácie vedú k najvýraznejšiemu sociálnemu neprispôsobeniu pacientov.

Nemožnosť adekvátneho prehĺtania si vyžaduje predĺžené kŕmenie sondou a gastrostómiu. Aspirácia obsahu ústnej dutiny do hornej Dýchacie cesty je indikáciou na udržanie tracheostómie na dlhú dobu pre adekvátnu sanitáciu. Dlhodobé uchovanie tracheostómie je nevyhnutné najmä pri pretrvávajúcej zadnej luxácii jazyka, ktorá môže viesť k asfyxii, najmä v polohe na chrbte a počas spánku. Takíto pacienti sú úplne odkázaní na neustálu vonkajšiu starostlivosť pre nemožnosť samostatného príjmu potravy a pre komunikačné ťažkosti v dôsledku narušenej tvorby reči.

Ide o funkčne najzávažnejšie následky operácie sprevádzané segmentálnou resekciou brady dolnej čeľuste, okrem strachu kozmetické chyby, často slúžia ako dôvod na odmietnutie pacientov od nevyhnutného chirurgická intervencia v kombinovanej a komplexnej liečbe.

V tejto práci je hlavným záujmom klinické prípady, pri ktorej sa predpokladá obnovenie samostatného prehĺtania po operácii, t.j. bez zasahovania zadné oddeleniaústnej dutiny a na štruktúrach orofaryngu.

Materiály a metódy

Táto práca je založená na klinických pozorovaniach 81 pacientov s lokálne pokročilým a recidivujúcim karcinómom orofaryngu, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu na 1. onkologickom oddelení Regionálnej onkologickej ambulancie Nižný Novgorod, pobočka č . Nižný Novgorod“) v období rokov 2005 až 2011 ( Stôl 1).

Prvá (hlavná) skupina zahŕňala pacientov, ktorí podstúpili kombinované rozšírené operácie, spočívajúce v súčasnom odstránení orofaryngeálneho nádoru a lymfatických uzlín krku s porušením kontinuity oblúka dolnej čeľuste - 40 pacientov.

V druhej (kontrolnej) skupine - 41 pacientov - bola chirurgická liečba vykonaná v typickom variante bez zásahu na dolnej čeľusti a pozostávala zo štandardnej excízie primárny nádor(14 pacientov), ​​operácie lymfodrenáže krku (17 pacientov) alebo ich súčasné vykonávanie (10 pacientov).

Poruchy kontinuity oblúka dolnej čeľuste zahŕňajú strednú mandibulotómiu ako prístup k nádorom „zadných lokalizácií“ a segmentálnu resekciu dolnej čeľuste, vrátane jednostupňovej rekonštrukcie.

Segmentálna resekcia dolnej čeľuste bola vykonaná u 31 pacientov. Z nich primárne obnovenie kontinuity oblúka dolnej čeľuste rekonštrukčné titánová doska Conmet sa uskutočnil u 8 pacientov. Podľa charakteru a objemu vykonaných operácií boli pacienti rozdelení do 2 skupín (graf 1) Klinický príklad je uvedený vo forme výpisu z anamnézy.

Pacient Z., 60 rokov, kazuistika č. 2509, bol hospitalizovaný v roku 2009 s diagnózou mukoepidermoid. C-r malý slinná žľaza predné úseky dna úst, vrastajúce do bradového úseku dolnej čeľuste T4aN0M0 IVa st.

Stav po rádioterapiu v roku 2008 SOD 60 Gy Meta in Lymfatické uzliny krku vľavo s vyliečeným primárnym nádorom. Stav po chirurgickej liečbe v roku 2009. Relaps s deštrukciou submentálnej oblasti dolnej čeľuste.

Vzhľadom na predpokladanú nízku citlivosť nádoru, ktorý má histologická štruktúra, zodpovedajúce mukoepidermoidnej rakovine, chemoterapeutickým liekom, ako aj návrat choroby po sčítaní SOD 60 Gy, jediný možná možnosť protinádorová liečba zostáva realizáciou viaczložkovej operácie.

Vykonaná fasciálna excízia tkaniva krku vpravo, tracheostómia, segmentálna resekcia brady dolnej čeľuste a resekcia tkanív dna úst, rekonštrukcia

bradového úseku dolnej čeľuste titánovou platničkou Konmet, plastická operácia s prsným muskuloskeletálnym lalokom. Rekonštrukčná dlaha bola zvolená na obnovenie kontinuity mandibulárneho oblúka z dôvodu chýbajúcich mikrochirurgických možností revaskularizácie kostného autoštepu.

Svaly jazyka sú prišité k svalovému pediklu prsnej chlopne, ktorá je pokrytá titánovou rekonštrukčnou doskou, aby sa znížila zadná dislokácia jazyka. Túto techniku ​​považujeme za obligatórnu pri vykonávaní rekonštrukčnej fázy operácie po segmentálnej resekcii submentálnej oblasti dolnej čeľuste. Dno ústnej dutiny je teda vytvorené s fixáciou svalov jazyka. Táto technika tiež zabraňuje posunutiu hyoidná kosť smerom dozadu a dole, pričom je potrebné zabezpečiť jeho primeranú polohu po operácii.

V najbližšom pooperačné obdobie výrazná celková nekróza oblasti kože. Po nekrektómii, ktorá spočívala v odstránení neživotaschopnej kože a podkožného tuku s prsným tkanivom, bolo zaznamenané dostatočné prekrvenie veľkého prsného svalu, ktorý prekrýval rekonštrukčnú platničku. Následne sa povrch veľkého prsného svalu smerujúci do ústnej dutiny podrobil epitelizácii.

Obnova prehĺtania trvala dlho, do 2 mesiacov. Takéto dlhé rehabilitačné obdobie je spojené nielen s načasovaním epitelizácie veľkého prsného svalu v ústnej dutine a pokračovaním sondovej výživy, ale vo väčšej miere s trvaním tvorby primeraných jaziev medzi svalmi jazyka. a veľký prsný sval, ktoré sú navzájom fixované. Tracheostómia bola tiež dlho uchovávaná pre primeranú sanitáciu priedušnice pri učení prehĺtania.

výsledky

Porovnané funkčné výsledky je nevyhnutné brať do úvahy rozdelenie pacientov do skupín v závislosti od stavu dolnej čeľuste na konci resekčného štádia operácie.

V kontrolnej skupine obnova prehĺtania zodpovedala dobe hojenia pooperačná rana v dutine ústnej s prihliadnutím na funkčný deficit predchádzajúci operácii, ako aj na zmiernenie pooperačných edémov.

V hlavnej skupine bolo obnovenie primeraného prehĺtania ovplyvnené o rôzne faktory, vrátane existuje závislosť na odstránení mäkkých tkanív a diskontinuite oblúka dolnej čeľuste.

Pri totálnej glosektómii všetci pacienti podstúpili gastrostómiu na pozadí nemožnosti samostatného prehĺtania v dôsledku masívneho defektu mäkkých tkanív v štruktúrach, ktoré zabezpečujú akt prehĺtania. V prípadoch resekcie stien orofaryngu došlo k obnoveniu prehĺtania so spomalením.

Významný vplyv na obnovenie spontánneho prehĺtania mala aj úroveň segmentálnej resekcie. Resekcia tela dolnej čeľuste, jej zadnej tretiny a vetví bez odstránenia významného množstva mäkkých tkanív teda neviedla k výrazným poruchám prehĺtania.

Hlavné problémy s obnovením samostatného adekvátneho prehĺtania boli u pacientov, ktorí podstúpili segmentálnu resekciu submentálnej časti dolnej čeľuste. Toto je skupina pacientov, u ktorých sa predpokladalo obnovenie nezávislého prehĺtania. Práve títo pacienti si vyžadovali dlhší pobyt tracheostómie a nazoezofageálnej sondy v pooperačnom období – až 2,5 mesiaca po operácii.

Diskusia

V súčasnosti sa v chirurgii nádorov hlavy a krku realizuje rekonštrukcia dolnej čeľuste najmä pomocou rekonštrukčnej platničky.

Alebo prostredníctvom revaskularizovaných kostných autotransplantátov. Použitie rekonštrukčnej dlahy je možné oveľa častejšie ako revaskularizované kostné autotransplantáty, ktoré sú použiteľné len v high-tech zariadeniach.

Otázka odmietnutia rekonštrukčnej platne je veľmi aktuálna a zatiaľ nie je definitívne vyriešená. Potvrdzuje to množstvo publikácií venovaných štúdiu a diskusii o tomto probléme. Preto je relevantný vývoj nových metód prekrytia rekonštrukčnej platničky pri obnove dolnej čeľuste po segmentálnej resekcii.

Erupcia rekonštrukčnej platničky slúžiacej na obnovenie kontinuity mandibulárneho oblúka je veľmi závažnou komplikáciou a môže viesť k potrebe reoperácie u tejto náročnej skupiny pacientov.

Pozorovali sme prípady nekrózy kožnej oblasti hrudného muskuloskeletálneho laloku pri rekonštrukcii poresekčného defektu. V tejto situácii plní kožná podložka funkciu "biologického obväzu" - tvorba granulácií na svalovom tkanive prebieha izolovane od životné prostredie a po odstránení neživotaschopnej kože je často defekt dostatočne prekrytý svalové tkanivo, pokryté granuláciami, ktoré sa rýchlo epitelizujú.

Tento jav sme využili na zdôvodnenie použitia svalovej časti chlopne na prekrytie rekonštrukčnej platničky pri deficite mäkkých tkanív po ukončení resekčného štádia operácie.

Na základe vlastných klinických pozorovaní bola navrhnutá, implementovaná a uvedená do praxe metóda prekrytia rekonštrukčnej dlahy svalovou časťou laloku prsnej v prípade segmentálnej resekcie dolnej čeľuste a obnovenia jej kontinuity titánovou dlahou s tzv. dostatočná plocha krycích tkanív (koža a sliznice) a nedostatok mäkkých tkanív.

Na základe výsledkov práce bol získaný patent na vynález č. 2477083 „Spôsob prekrytia rekonštrukčnej platničky pri rekonštrukcii dolnej čeľuste po segmentálnej resekcii“, publikovaný Bull. č. 7, 10.03.2013.

Pri klinických pozorovaniach pacientov s lokálne pokročilým a recidivujúcim karcinómom orofaryngu sme dospeli k záveru, že porušenie kontinuity oblúka dolnej čeľuste má v porovnaní s inými faktormi najvýznamnejší vplyv na výskyt tzv. pooperačné komplikácie, ako aj frekvenciu progresie nádoru po chirurgickej liečbe.

Na vyhodnotenie chirurgická technika a funkčné výsledky, ostatné faktory majú menší vplyv. Aj rozdiel v získanej SOD má menší vplyv na rozvoj pooperačných komplikácií.

závery

Segmentálna resekcia brady dolnej čeľuste vedie u pacientov k najvýznamnejším funkčným poruchám - ťažkostiam s dýchaním, prehĺtaním a artikuláciou.

Zároveň ani rekonštrukcia dolnej čeľuste nevedie vždy k úplnej rehabilitácii, keďže ani fixácia svalov jazyka na prsnú laloku, ktorá pokrýva rekonštrukčnú platničku, nezabezpečí predchádzajúci vzťah jazyka. s obnovenou klenbou dolnej čeľuste.

Navrhnutý spôsob možno odporučiť na prekrytie rekonštrukčnej platničky svalovou časťou prsného laloku bez kožnej oblasti pri obnove klenby dolnej čeľuste po jej segmentálnej resekcii v prípadoch dostatku krycích tkanív (koža, sliznica) a pri nedostatok mäkkých tkanív.

Literatúra

1. Kropotov M.A. Zachovanie orgánov a rekonštrukčné operácie v dolnej čeľusti kombinovaná liečba rakovina sliznice dutiny: diss. ... doc. med. vedy / M.A. Kropotov. - M., 2003 / 36 s.

2. Matyakin E.G. Typy mandibulárnych resekcií a metódy plastiky pri rakovine ústnej dutiny / E.G. Matyakin, M.D. Aliev, A.A. Uvarov [et al.] // Abstrakty I. medzinárodného sympózia o plastickej a rekonštrukčnej chirurgii v onkológii. - M., 1997 - S. 104/106.

3. Sikorsky D.V. Úkryt rekonštrukčnej platničky pomocou svalovej časti prsného laloku pri rekonštrukcii dolnej čeľuste po segmentálnej resekcii / D.V. Sikorsky, A.N. Volodin, A.A. Chernyavsky // Nádory hlavy a krku. - 2012. - č. 1. - S. 17-22.

4. Sikorsky D.V. Spôsob prekrytia rekonštrukčnej platničky pri rekonštrukcii dolnej čeľuste po segmentálnej resekcii / D.V. Sikorsky, A.N. Volodin // Patent RU triedy. A61B17/00 č. 2477083 // Bull. č. 7, 10.03.2013.

5. Ariyan S. Veľký myokutánny lalok pectoralis. Všestranná chlopňa na rekonštrukciu v oblasti hlavy a krku / S. Ariyan // Plast. Rekonštr. Surg. - 1979. - Sv. 63. - Číslo 1. - S. 73-81.

6. Davidson J. Porovnanie výsledkov po oromandibulárnej rekonštrukcii s použitím radiálnej chlopne predlaktia buď s radiálnou kosťou alebo rekonštrukčnou doskou / J. Davidson, B. Boyd, P. Gullane // Plast. Rekonštr. Surg. - 1991. - Zv. 88. - Číslo 2. - S. 201-208.

7 Guerrissi J.O. Okamžitá rekonštrukcia dolnej čeľuste použitie rekonštrukčného systému titánovej platničky a muskulokutánneho pectoralis primárna chlopňa / J.O. Guerrissi, G.A. Taborda // J. kranio-maxilofaciálnej chirurgie. - 2000. - Zv. 28. - S. 284-285.

8. Hoyo J.A. Primárna rekonštrukcia mandibuly s premosťovacími platničkami / J.A. Hoyo, J.F. Sanroman, P.R. Bueno // J. z kranio-maxilofaciálnej chirurgie. - 1994. - Zv. 22. - č. 1. - S. 43-48.

9. Maisel R.H. Osteomiokutánna rekonštrukcia ústnej dutiny / R.H. Maisel, G.L. Adams // Arch. Otolaryngol. - 1983. - Sv. 109. - S. 731-734.

10 Shah J.P. Komplikácie myokutánneho laloku veľkého prsného svalu pri rekonštrukcii hlavy a krku / J.P. Shah, V. Haribhakti, T.R. Loree // Am. J. Surg. - 1990. - Zv. 160. - Číslo 4. - S. 352-355.