30.06.2020

Akútna cholecystitída. Gou VPO Krasnojarská štátna lekárska akadémia Akútna cholecystitída Literatúra


Federálna agentúra pre zdravie a sociálny rozvoj"

Klinika chirurgických chorôb detí fakulta s kurzom endoskopie a endochirurgie

PRE UČITEĽA

DO PRAXE

Téma "Akútna cholecystitída"

Schválené na katedrálnom stretnutí

Protokol č.10

«__ 19 ___ apríla 2007

Hlava Klinika chirurgických chorôb, Fakulta detského lekárstva

s priebehom endoskopického a endochirurgického softvéru

GOU VPO KrasGMA Roszdrav

Doktor lekárskych vied, Prof._________________________________ E.V. Kašparov

asistentka Bojakova N.V.

Krasnojarsk

1. Téma lekcie: "Akútna cholecystitída"

2. Forma organizácie vzdelávacieho procesu: praktická lekcia

3. Význam témy: Akútna kalkulózna cholecystitída je jedným zo závažných prejavov cholelitiázy. Úmrtnosť na akútnu cholecystitídu zostáva pomerne vysoká, najmä u ľudí starších ako 60 rokov. Včasná cholecystektómia pre cholelitiázu zabráni rozvoju akútnej cholecystitídy.

4. Učebné ciele:

4.1. Všeobecný cieľ: pripraviť kvalifikovaného lekára, ktorý sa dobre vyzná v diagnostike cholecystitídy.

4.2. Cieľ vzdelávania: vedieť diagnostikovať cholecystitídu

4.3. Psychologické a pedagogické ciele: rozvoj zodpovednosti lekára za diagnostiku akútnej cholecystitídy, včasná cholecystektómia pri cholelitiáze zabráni vzniku akútnej cholecystitídy.

5. Miesto lekcie: praktická výučba prebieha v školiacej miestnosti, kurátorstvo pacientov na oddeleniach, na príjmovom a diagnostickom oddelení, šatni, operačnej sále. Kontrola úrovne vedomostí a vedenie výsledkov hodiny sa vykonáva v školiacej miestnosti. Trvanie praktického cvičenia je 180 minút.

6. Vybavenie lekcie: tabuľky, diapozitívy, počítačový tutoriál.

7. Štruktúra obsahu témy: Chronokarta hodiny (plán hodiny)

Etapy lekcie

trvanie

zariadení

Organizácia vyučovacej hodiny

Vyhlásenie témy a účelu

Kontrola základná línia vedomosti, zručnosti

Súvisiace testy, pozri chirurgické ochorenia od 65 do 81 (kontrola testu)

Zverejnenie otázok zameraných na vzdelávanie

Samostatná práca študentov (dozor nad pacientmi sa vykonáva pod dohľadom učiteľa.) Poskytuje sa poradenská pomoc, identifikujú sa typické chyby.

Klinická analýza pacientov

Záver na vyučovacej hodine (záverečná kontrola) písomne ​​alebo ústne s hodnotením vedomostí

Riešenie situačných problémov. Pozri:

Chirurgické ochorenia, situačné úlohy,

Domáca úloha

8. Abstrakt

AKÚTNA CHOLECYSTITÍDA- nešpecifický zápal žlčníka. V 85-95% je zápal žlčníka kombinovaný s kameňmi. Vo viac ako 60 % prípadov akútnej cholecystitídy sa zo žlče vysievajú mikrobiálne asociácie: častejšie E. coli, streptokoky, salmonely, klostrídie a pod. ).

Možná infekcia v žlčníku so sepsou. Kolagenózy, ktoré vedú k zúženiu a trombóze cystickej artérie, môžu spôsobiť rozvoj gangrenóznych foriem akútnej cholecystitídy. Nakoniec, v približne 1% prípadov je príčinou akútnej cholecystitídy jej nádorová lézia, ktorá vedie k obštrukcii cystického kanálika.

Pre vznik akútnej cholecystitídy je teda v prevažnej väčšine prípadov nevyhnutná obštrukcia cystického kanálika alebo samotného žlčníka v oblasti Hartmannovho vrecka. Stagnácia žlče s rýchlym rozvojom infekcie spôsobuje typický klinický obraz ochorenia. Porušenie bariérovej funkcie sliznice žlčníka môže byť spôsobené nekrózou v dôsledku výrazného zvýšenia intraluminálneho tlaku s obštrukciou cystického kanálika; navyše priamy tlak kameňa na sliznicu vedie k ischémii, nekróze a ulcerácii. Porušenie bariérovej funkcie sliznice vedie k rýchlemu šíreniu zápalu do všetkých vrstiev steny močového mechúra a vzniku somatickej bolesti.

Symptómy, priebeh. Vyskytuje sa častejšie u žien nad 40 rokov. Včasné príznaky akútnej cholecystitídy sú veľmi rôznorodé. Pokiaľ je zápal obmedzený na sliznicu, existuje len viscerálna bolesť bez jasnej lokalizácie, často postihujúca epigastrickú oblasť a pupočnú oblasť. Bolesť je zvyčajne nudná. Svalové napätie a lokálna bolesť nie sú určené. Zmeny v krvi počas tohto obdobia môžu chýbať.

Diagnóza je založená predovšetkým na anamnéze (výskyt bolesti po chybe v stravovaní, nepokoj, hrboľatá jazda), bolesti pri palpácii okraja pečene a oblasti žlčníka. Keď však dôjde k úplnej obštrukcii cystického vývodu a infekcia sa rýchlo pripojí, bolesť sa výrazne zvýši, presunie sa do pravého hypochondria, vyžaruje do nadkľúčovej oblasti, medzilopatkového priestoru a driekovej oblasti. Nevoľnosť, vracanie, niekedy opakované (najmä pri cholecystopankreatitíde). Koža môže byť ikterická (v 7-15% je akútna cholecystitída kombinovaná s choledocholitiázou). Teplota je subfebrilná, ale môže rýchlo stúpať a dosiahnuť 39 stupňov. S.

Pri vyšetrení: pacienti sú častejšie podvyživení, jazyk je podšitý. Brucho je napäté, zaostáva pri dýchaní v pravom podrebrí, kde možno prehmatať napätý, bolestivý žlčník alebo zápalový infiltrát (v závislosti od dĺžky ochorenia). Lokálne pozitívne príznaky Ortner - Grekov, Murphy, Shchetkin - Blumberg.

V krvi - leukocytóza s posunom vzorca doľava, zvýšenie hladiny sérovej amylázy a diastáza moču (cholecystopankreatitída), hyperbilirubinémia (choledocholitiáza, edém veľkej duodenálnej papily, kompresia choledochu infiltrátom, cholecystohopatitída) .

Významnú pomoc pri diagnostike poskytuje ultrazvuk žlčníka a žlčových ciest (účinnosť asi 90 %). V typických prípadoch akútnej cholecystitídy je diagnóza jednoduchá. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s perforovaným vredom žalúdka a dvanástnika, akútnou apendicitídou, akútnou pankreatitídou, renálnou kolikou, infarktom myokardu, bazálnou pravostrannou pneumóniou, pleurézou, herpes zoster s poškodením medzirebrových nervov.

Komplikácie: difúzna peritonitída. Akútna cholecystitída je jednou z najčastejších príčin difúznej peritonitídy. Klinický obraz: typický nástup ochorenia, zvyčajne na 3. – 4. deň dochádza k výraznému zvýšeniu bolesti, svalového napätia v celej brušnej stene, difúznej bolestivosti a pozitívnym príznakom podráždenia pobrušnice v celom bruchu. Pri perforovanej cholecystitíde je klinický obraz trochu odlišný: v čase perforácie žlčníka môže krátkodobo dôjsť k zníženiu bolesti (imaginárnej pohody), po ktorom nasleduje zvýšenie peritoneálnych symptómov a zvýšená bolesť.

Subhepatálny absces sa vyskytuje v dôsledku ohraničenia zápalového procesu pri deštruktívnej cholecystitíde v dôsledku väčšieho omenta, pečeňového uhla hrubého čreva a jeho mezentéria. Trvanie ochorenia je zvyčajne viac ako 5 dní. Pacienti majú bolesť na pravej strane brucha, teplo niekedy hektické. Pri vyšetrení je jazyk podšitý, brucho zaostáva pri dýchaní pravou polovicou, niekedy sa okom určí útvar, ktorý je aspiráciou obmedzene posunutý. Pri palpácii svalové napätie a bolestivý nehybný infiltrát rôznych veľkostí. Obyčajné röntgenové vyšetrenie brušných a hrudných orgánov odhaľuje parézu hrubého čreva, obmedzenú pohyblivosť pravej kupoly bránice a je možná malá akumulácia tekutiny v sínuse. Veľmi zriedkavo odhaliť hladinu tekutiny v dutine abscesu. V diagnostike pomáha ultrazvukové vyšetrenie pečene a žlčových ciest.

Empyém žlčníka je spôsobený upchatím cystického vývodu s rozvojom infekcie v žlčníku pri zachovaní bariérovej funkcie sliznice. Pod vplyvom konzervatívnej terapie sa bolesť charakteristická pre akútnu cholecystitídu znižuje, ale úplne nezmizne, pocit ťažkosti v pravom hypochondriu, mierne zvýšenie teploty, v krvi môže byť mierna leukocytóza. Brucho je mäkké, v pravom hypochondriu je hmatateľný stredne bolestivý žlčník, pohyblivý, s jasnými kontúrami. Pri operačnom opatrení pri punkcii močového mechúra dostať hnis bez prímesí žlče.

Liečba akútnej cholecystitídy. Naliehavá hospitalizácia v chirurgickej nemocnici. V prítomnosti difúznej peritonitídy je indikovaný núdzový chirurgický zákrok. Pred operáciou - premedikácia antibiotikami. Operáciou voľby je cholecystektómia s revíziou žlčových ciest, sanitáciou a drenážou dutiny brušnej. Úmrtnosť pri urgentných chirurgických zákrokoch dosahuje 25 – 30 %, vysoká je najmä pri septickom šoku.

Pri absencii difúznej peritonitídy je indikovaná konzervatívna liečba so súčasným vyšetrením pacienta (dýchacie orgány, kardiovaskulárny systém, ultrazvukové vyšetrenie na detekciu kameňov v žlčníku). Komplex konzervatívnej terapie zahŕňa: lokálne - prechladnutie, intravenózne podanie spazmolytiká, detoxikačná terapia, širokospektrálne antibiotiká. Ak sa potvrdí (ultrazvukom) kalkulózny charakter cholecystitídy a neexistujú žiadne kontraindikácie zo strany dýchacích a obehových orgánov, odporúča sa včasná (najneskôr do 3 dní od začiatku ochorenia) operácia: je technicky jednoduchšia, zabraňuje rozvoj komplikácií akútnej cholecystitídy a dáva minimálnu úmrtnosť. So závažnou sprievodnou patológiou, najmä u starších ľudí, na adekvátnu prípravu pacienta na operáciu možno použiť laparoskopickú punkciu močového mechúra s odsatím obsahu a premytie jeho dutiny antiseptikami a antibiotikami. Po 7-10 dňoch sa vykoná operácia - cholecystektómia s revíziou žlčových ciest.

Prevenciou akútnej cholecystitídy je včasná chirurgická liečba cholelitiázy.

Chronická cholecystitída- chronický zápal žlčníka. Ochorenie je bežné, častejšie u žien.

Etiológia, patogenéza. Bakteriálna flóra (E. coli, streptokoky, stafylokoky atď.), V zriedkavých prípadoch - anaeróby, helmintická invázia (škrkavka) a plesňová infekcia (aktinomykóza), vírusy hepatitídy; existujú cholecystitída toxickej a alergickej povahy. K prieniku mikrobiálnej flóry do žlčníka dochádza enterogénnymi, hematogénnymi alebo lymfogénnymi cestami. Predisponujúcim faktorom pre vznik cholecystitídy je stagnácia žlče v žlčníku, ktorá môže byť spôsobená žlčovými kameňmi, kompresiou a zalomením žlčových ciest, dyskinézou žlčníka a žlčových ciest, poruchou tonusu a motorickej funkcie žlčových ciest pod vplyv rôznych emočných stresov, endokrinné a autonómne poruchy, reflexy z patologicky zmenených orgánov tráviaceho systému. Stagnácia žlče v žlčníku je tiež uľahčená prolapsom vnútorností, tehotenstvom, sedavým životným štýlom, zriedkavými jedlami atď.; dôležitý je aj reflux pankreatickej šťavy do žlčových ciest pri ich dyskinéze s proteolytickým účinkom na sliznicu žlčových ciest a žlčníka.

Prejedanie sa, najmä príjem veľmi tučných a korenených jedál, príjem alkoholických nápojov a akútny zápalový proces v inom orgáne (tonzilitída, zápal pľúc, adnexitída a pod.) sú často bezprostredným impulzom k prepuknutiu zápalového procesu v žlčníka.

Chronická cholecystitída sa môže vyskytnúť po akútnej, ale častejšie sa vyvíja nezávisle a postupne na pozadí cholelitiázy, gastritídy so sekrečnou insuficienciou, chronickej pankreatitídy a iných ochorení tráviaceho systému, obezity.

Symptómy, priebeh. Charakteristická je tupá, bolestivá bolesť v oblasti pravého hypochondria konštantnej povahy alebo vyskytujúca sa 1-3 hodiny po užití veľkého množstva a najmä mastných a vyprážaných jedál. Bolesť vyžaruje až do oblasti pravého ramena a krku, pravej lopatky. Periodicky sa môže vyskytnúť ostrá bolesť pripomínajúca žlčovú koliku. Nezriedkavé sú aj dyspeptické príznaky: pocit horkosti a kovovej chuti v ústach, grganie so vzduchom, nevoľnosť, plynatosť, zhoršené vyprázdňovanie (často striedajúca sa zápcha a hnačka), ako aj ako podráždenosť, nespavosť. Žltačka nie je typická. Pri palpácii brucha sa spravidla určuje citlivosť a niekedy silná bolesť v projekcii žlčníka na prednú brušnú stenu a mierny svalový odpor brušnej steny (odpor). Symptómy Mussi-Georgievsky, Ortner, Obraztsov-Murphy sú často pozitívne. Pečeň je trochu zväčšená s hustým a bolestivým okrajom pri palpácii pri komplikáciách chronickej cholecystitídy (chronická hepatitída, cholangitída). Žlčník vo väčšine prípadov nie je hmatateľný, pretože je zvyčajne zvrásnený v dôsledku chronického jazvového procesu sklerotizácie. Počas exacerbácií sa pozoruje neutrofilná leukocytóza, zvýšenie ESR a teplotná reakcia. Pri duodenálnej sondáži často nie je možné získať cystickú časť B žlče (kvôli porušeniu koncentračnej schopnosti žlčníka a porušeniu reflexu žlčníka), alebo má táto časť žlče len o niečo tmavšiu farbu ako A a C, často zamračené. Mikroskopické vyšetrenie obsahu dvanástnika odhalí veľké množstvo hlienu, bunky deskvamovaného epitelu, "leukocyty" najmä v časti B žlče (detekcia "leukocytov" v žlči už nie je taká dôležitá ako predtým, spravidla sa otáčajú ako jadrá rozpadajúcich sa buniek duodenálneho epitelu). Bakteriologické vyšetrenie žlče (najmä opakované) vám umožňuje určiť pôvodcu cholecystitídy.

Pri cholecystografii sa zaznamená zmena tvaru žlčníka, jeho obraz je často nejasný v dôsledku porušenia koncentračnej schopnosti sliznice, niekedy sa v ňom nachádzajú kamene. Po užití dráždidla – cholecystokinetiky (zvyčajne dvoch žĺtkov) – dochádza k nedostatočnej kontrakcii žlčníka. Známky chronickej cholecystitídy sú tiež určené echografiou (vo forme zhrubnutia stien močového mechúra, jeho deformácie atď.).

Priebeh je vo väčšine prípadov dlhý, charakterizovaný striedaním období remisie a exacerbácie; tieto sa často vyskytujú v dôsledku porúch príjmu potravy, užívania alkoholických nápojov, ťažkej fyzickej práce, pridania akútnych črevných infekcií a hypotermie. Prognóza je vo väčšine prípadov priaznivá. Zhoršenie celkového stavu pacientov a dočasná strata ich schopnosti pracovať - ​​iba počas obdobia exacerbácie ochorenia. V závislosti od charakteristík priebehu sa rozlišujú latentné (pomalé), najbežnejšie - recidivujúce, purulentno-ulcerózne formy chronickej cholecystitídy. Komplikácie: pristúpenie chronickej cholangitídy, hepatitídy, pankreatitídy. Často je zápalový proces "tlačením" k tvorbe kameňov v žlčníku.

Chronická cholecystitída sa odlišuje od cholelitiázy (tieto dve ochorenia sa často kombinujú), chronickej cholangitídy. Primárne dôležité sú údaje cholecysto- a cholegrafie, najmä opakované na vylúčenie žlčových kameňov, ako aj echografia.

Liečba. Pri exacerbáciách chronickej cholecystitídy sú pacienti hospitalizovaní v chirurgických alebo terapeutických nemocniciach a liečba sa vykonáva ako pri akútnej cholecystitíde. V miernych prípadoch je možná ambulantná liečba. Vymenovať pokoj na lôžku, diétna výživa (diéta č. 5a), s jedlom 4-6x denne antibiotiká (oletetrín, erytromycín, levomycetín, ampicilín perorálne alebo glykocyklín, monomycín a pod. parenterálne). Priraďte aj sulfanilamidové prípravky (sulfadimezín, sudfa-pyridazín atď.). Na odstránenie biliárnej dyskinézy, spastických bolestí, zlepšenie odtoku žlče sa predpisujú spazmolytiká a anticholinergiká (hydrochlorid papaverínu, no-shpa, atropín sulfát, platyfillin hydrotartrát atď.) A s miernymi exacerbáciami a v období doznievajúceho zápalu duodenálne sondy. (po 1-2 dňoch, v priebehu 8-12 procedúr) alebo tzv. slepé, alebo bezsondové trubičky so síranom horečnatým alebo teplou minerálnou vodou (Essentuki č. 17 a pod.). Pri silnej zápalovej bolesti sa amidopyrín alebo analgín používa intramuskulárne, pararenálne novokainové blokády, novokaín sa injikuje - 30-50 ml 0,25-0,5% roztoku intradermálne do oblasti maximálnej bolesti alebo je predpísaná elektroforéza s novokainom pre túto oblasť. V období doznievania zápalového procesu je možné predpísať termálne fyzioterapeutické postupy pre oblasť pravého hypochondria (diatermia, UHF, induktotermia atď.).

Na zlepšenie odtoku žlče zo žlčníka počas obdobia exacerbácie aj počas obdobia remisie sa široko predpisujú choleretické látky: allochol (2 tablety 3-krát denne), cholenzim (1 tableta 3-krát denne), odvar (10:250) kvetov slamienky piesočnaté (1/2 šálky 2-3 krát denne pred jedlom); odvar alebo infúzia kukuričných stigmov (10:200, 1-3 polievkové lyžice 3-krát denne) alebo ich tekutý extrakt (30-40 kvapiek 3-krát denne); choleretický čaj (jedna polievková lyžica zavarte 2 šálky vriacej vody, precedený nálev užívajte 1/2 šálky 3x denne 30 minút pred jedlom); tsikvalon, nikodin atď., Ako aj olimetín, rovachol, enatín (0,5-1 g v kapsulách 3-5 krát denne) a cholagol (5 kvapiek na cukor 30 minút pred jedlom 3 krát denne). Tieto lieky majú antispazmodické, choleretické, nešpecifické protizápalové a diuretické účinky. Pri miernom záchvate biliárnej koliky sa cholagol predpisuje 20 kvapiek na dávku.

Chronická cholecystitída sa lieči minerálnou vodou (Essentuki č. 4 a č. 17, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Mirgorodskaya, Naftusya, Novo-Izhevskaya atď.), Ako aj síranom horečnatým (1 polievková lyžica 25% roztoku 2-krát denne ) alebo karlovarská soľ (1 čajová lyžička do pohára teplej vody 3x denne). Po odznení exacerbácie cholecystitídy a na prevenciu následných exacerbácií (najlepšie ročne) je indikovaná sanatória (Essentuki, Zheleznovodsk, Truskavets, Morshyn a ďalšie sanatóriá vrátane miestnych určených na liečbu cholecystitídy).

Pri zlyhaní konzervatívnej liečby a častých exacerbáciách sa vykonáva chirurgická liečba chronickej cholecystitídy (zvyčajne cholecystektómia).

Prevencia chronickej cholecystitídy spočíva v dodržiavaní stravy, športovaní, telesnej výchove, prevencii obezity a liečbe fokálnej infekcie.

ZOZNAM SKRATIEK.

ÚVOD

KAPITOLA 1. PROBLÉMY A PERSPEKTÍVY DIAGNOSTIKY A CHIRURGICKEJ LIEČBY AKÚTNEHO KALKULOZY CHOLECYSTITÍDY (PREHĽAD LITERATÚRY)

KAPITOLA 2. KLINICKÝ MATERIÁL. DIAGNOSTIKA A METÓDY LIEČBY.

2.1 Charakterizácia klinického materiálu.34;

2.2. Metódy diagnostiky a liečby u pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou.47“

2.2.1. Všeobecná laboratórna diagnostika.

2.2.2. Mikrobiologická diagnostika pri akútnej kalkulóznej cholecystitíde.

2.2.3. Metódy inštrumentálnej diagnostiky a liečby.50"

2.2.4. Metódy štúdia procesov voľných radikálov u pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou.

2.2.5. Metódy štatistického spracovania výsledkov štúdie.

KAPITOLA 3. PROCESY VOĽNÝCH RADIKÁLOV PRI VÝVOJI DEŠTRUKTÍVNYCH ZMIEN ŽLČNÍKA U PACIENTOV S AKÚTNYM KALKULÓZOU

CHOLECYSTITÍDA 81"

3.1. Údaje z analýzy markerov štádií procesov voľných radikálov u pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou po prijatí do nemocnice.

3.2. Analýza dynamiky procesov voľných radikálov u pacientov* s rôznymi formami akútnej kalkulóznej cholecystitídy.

3.3. Prognostická hodnota komponentov procesov voľných radikálov* u pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou.

3.4. Patofyziologické zdôvodnenie vhodnosti antioxidačnej terapie pri liečbe pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou.

KAPITOLA 4. ANALÝZA VÝSLEDKOV KONZERVATÍVNEJ TERAPIE A MINIMÁLNE INVAZÍVNYCH INTERVENCIÍ U PACIENTOV S AKÚTNYM KALKULOZOU CHOLECYSTITID

4.1. Všeobecné princípy konzervatívnej terapie a dôvody odmietnutia operácie u pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou.114^

4.2. Katamnéza pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou liečených konzervatívne.

4.3. Charakteristiky klinického obrazu a terapeutickej taktiky počas konzervatívnej liečby u pacientov s vysokým anestetickým rizikom.

4.4. Vpichy tenkou ihlou A/MIKROCHOLECISTOSTÓMIA pri liečbe akútnej kalkulóznej cholecystitídy.130«

4.5. Klinická a laboratórna analýza účinnosti antioxidačnej terapie u pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou liečených konzervatívne a/alebo podstupujúcich minimálne invazívne zákroky. 132*

KAPITOLA 5. LIEČBA KOMPLIKOVANÝCH FORIEM AKÚTNEHO KALKULOZY CHOLECYSTITÍDY A OCHORENÍ SŤAŽUJÚCICH JEJ PRÍBEH.

5.1. Liečba komplikovaných foriem akútnej kalkulóznej cholecystitídy.

5.1.1. Liečba pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou komplikovanou perivezikálnym infiltrátom.

5.1.2. Chirurgická liečba pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou komplikovanou peritonitídou.

5.1.3. Mikrobiálna krajina a antibiotická terapia u pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou.

5.2. Liečba pacientov s ochoreniami, ktoré komplikujú priebeh akútnej kalkulóznej cholecystitídy.

5.2.1. Liečba pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou v kombinácii s choledocholitiázou.

5.2.2. Liečba pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou v kombinácii s patológiou parenchýmu.

KAPITOLA 6. ANALÝZA VÝSLEDKOV CHIRURGICKEJ LIEČBY PACIENTOV S AKÚTNYM KALKULOZOM CHOLECYSTITÍDOU.

6.G. Vyhodnotenie výsledkov chirurgické zákroky vykonaná* u pacientov s rôznymi formami akútnej kalkulóznej cholecystitídy v rôznom čase.

6/2. Analýza účinnosti viacstupňových chirurgických zákrokov u pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou.

6.3. Charakteristiky klinického obrazu a chirurgickej taktiky u pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou s vysokým operačným a anestetickým rizikom.

6.4. Porovnávacie hodnotenie okamžitých a dlhodobých výsledkov otvorenej: a videolaparoskopickej cholecystektómie u pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou.i.;.

Odporúčaný zoznam dizertačných prác

  • Chirurgická liečba akútnej kalkulóznej cholecystitídy u pacientov s vysokým operačným a anestetickým rizikom 2009, kandidát lekárskych vied Solomakhin, Anton Evgenievich

  • Moderné technológie v diagnostike a liečbe akútnej cholecystitídy a sprievodných lézií žlčových ciest 2006, doktor lekárskych vied Vasiliev, Viktor Evgenievich

  • Minimálne invazívne technológie s vysokým operačným a anestetickým rizikom u pacientov s akútnou cholecystitídou a obštrukciou žlčových ciest 2008, kandidát lekárskych vied Safin, / Igor Malikovič

  • Spôsoby zlepšenia chirurgickej liečby cholelitiázy u skupín s vysokým chirurgickým rizikom: optimalizácia diagnostických metód, etapová endoskopická a minimálne invazívna liečba, prognóza a prevencia 2005, doktor lekárskych vied Samartsev, Vladimir Arkadyevich

  • Chirurgická taktika pri deštruktívnych formách akútnej cholecystitídy u starších a senilných pacientov 2005, kandidátka lekárskych vied Kibizová, Albína Erikovna

Úvod k práci (časť abstraktu) na tému "Akútna kalkulózna cholecystitída (diagnostika a liečba - 25 rokov hľadania)"

Relevantnosť výskumu

Akútna kalkulózna cholecystitída (AKC), vyskytujúca sa u 10 – 15 % pacientov prijatých do nemocníc s akútnou chirurgickou patológiou, zostáva jedným z najčastejších ochorení v urgentnej brušnej chirurgii. Neutíchajúci záujem o túto problematiku dokazuje veľké množstvo publikácií domácich a zahraničných autorov.

Posledné desaťročia sa vyznačovali výrazným pokrokom v liečbe ACC, ktorý sa stal možným vďaka vývoju a implementácii nových technológií, ktoré umožňujú revidovať tie existujúce; zastupovanie. o manažmente pacientov. Počas posledných rokov sa intervencie pre: ACC vykonávajú v; núdzové, urgentné a „chladné“ obdobia ochorenia a chirurgická taktika vychádza z klinických a laboratórnych symptómov a inštrumentálnej diagnostiky, ktoré sú veľmi: dôležité pre objektivizáciu; dostupnosť; povaha a rozsah zápalového procesu: žlčník (GB). Zároveň štúdie venované predikcii priebehu ACC. na základe iných cieľov, vrátane laboratórnych kritérií; v modernej literatúre sa takmer nikdy nenachádzajú.

Nespokojnosť s otvorenými výsledkami; cholecystektómia (CE) nútila chirurgov* hľadať alternatívne riešenia a už koncom 20. storočia sa do každodennej praxe vo veľkej miere zaviedla laparoskopická cholecystektómia (LC) a operácie z miniprístupu, čo umožnilo technologický skok. , znížila invazívnosť operácií a skrátila čas pooperačnej rehabilitácie . S hromadením skúseností v aplikácii? boli revidované nové metódy, chirurgická liečba, indikácie pre rôzne typy chirurgických zákrokov. Výsledkom bolo, že napríklad videoskopickú intervenciu začali niektorí chirurgovia považovať za „zlatý štandard“ v liečbe nielen? chronická, ale aj akútna cholecystitída.

Aj dnes však existuje množstvo nevyriešených problémov, ktoré súvisia predovšetkým s diferencovaným prístupom k manažmentu pacientov! katarálne a deštruktívne formy ACC rôznych vekových skupín, pri vysokom stupni operačného a anestetického rizika výskyt rôznych komplikácií a polymorbidity komplikujúce: priebeh ACC. Indikácie a miesto rôznych možností radikálnej liečby a načasovanie jej implementácie u menovanej skupiny pacientov nie sú úplne stanovené. Potvrďte nemožnosť jednoznačného výberu jediného. operácie zvyšujú mieru konverzie (prechod z videolaparoskopickej na otvorenú CE) na klinikách, ktoré sú unesené. LHE a všeobecný nárast pacientov s postcholecystektomickým syndrómom.

Odporúčania pre široké použitie včasných operácií vyžadujú vypracovanie povinného komplexného vyšetrenia, ktoré by umožnilo predpovedať priebeh ACC na základe parametrov odrážajúcich procesy, ktoré sú integrálnou súčasťou patogenézy tohto ochorenia, do ktorého moderná patologická fyziológia zahŕňa voľné radikály. oxidácia. Použitie takéhoto rozšíreného diagnostického programu môže byť vhodné a dokonca nevyhnutné na selekciu pacientov s rôznymi metódami chirurgickej alebo konzervatívnej liečby. V dostupnej lekárskej literatúre sme nenašli žiadne práce odpovedajúce na tieto otázky.

Vzhľadom na starnutie populácie a progresívny nárast počtu komorbidných pacientov existujú akútne otázky voľby, taktiky liečby, keď sa u nich rozvinie ACC. Starší pacienti s mnohými komorbiditami dnes tvoria stále väčšiu skupinu pacientov s vysokým operačným a anestetickým rizikom. Somatická patológia, ktorá u týchto pacientov komplikuje priebeh cholecystitídy, je jednou z príčin smrti. Práve u týchto pacientov s ACC sa začal používať; viacstupňová liečba, zahŕňajúca čisto konzervatívne zložky, minimálne invazívne a radikálne chirurgické zákroky. Tento viacstupňový prístup si však stále vyžaduje objasnenie načasovania, rozsahu a typu chirurgických zákrokov. rôzne formy ACC, komplikácie vrátane tých, ktoré sa vyskytujú v rôznych obdobiach ochorenia, ako aj so sprievodnými ochoreniami, ktoré komplikujú; priebeh ACC a priebeh pooperačného obdobia.

V súvislosti s nahromadením veľkého klinického materiálu sa objavili predpoklady na prechod kvantitatívnych hodnotení prijatých v praktickej medicíne na kvalitatívne inú úroveň nášho chápania * klinických problémov s využitím výsledkov zásadného vedeckého vývoja v každodennej chirurgickej praxi, ktorý bude nám umožňujú dosiahnuť ciele tejto štúdie: zlepšenie výsledkov liečby komplikovaných a nekomplikovaných ACC na základe zlepšenia liečebného a diagnostického algoritmu a rozvoja prístupov k diferencovanému manažmentu pacientov.

Ciele výskumu

Realizácia retrospektívnej a prospektívnej analýzy prístupov k liečbe pacientov s ACC v multidisciplinárnej nemocnici počas 27 rokov.

Určenie významu rôznych inštrumentálny výskum pri výbere taktiky liečby u pacientov s ACC.

Holding komparatívna analýza hladiny rôznych markerov procesov voľných radikálov (FRP) a ich dynamika u pacientov s ACC s rôznou závažnosťou procesu, v rôznych časoch a s rôznymi výsledkami ochorenia.

Štúdia dlhodobého sledovania pacientov s ACC rôznej závažnosti a veku, spôsobujúcich vysoký stupeň anestetického rizika, neoperovaných radikálne pri prvom príjme do nemocnice, aby sa objasnila charakteristika ich priebehu cholelitiázy.

Vývoj kritérií na predpovedanie priebehu ACC a indikácií pre rôzne typy chirurgických zákrokov a/alebo konzervatívnej1 terapie na základe kvantitatívnej korelácie, multivariačnej a diskriminačnej analýzy rôznych zložiek PSA, klinických príznakov a štandardného skríningového laboratórneho monitorovania.

Vývoj taktiky chirurgickej liečby u pacientov s rôznymi formami ACC, v prítomnosti rôznych komplikácií a patológií, ktoré zhoršujú priebeh ochorenia.

Vyhodnotenie výsledkov antioxidačnej farmakologickej korekcie! PSA u pacientov s ACC.

Stanovenie účinnosti neradikálnych metód chirurgickej liečby pacientov s ACC pri vysokom operačnom a anestetickom riziku.

Hodnotenie účinnosti rôznych metód radikálnej chirurgickej liečby komplikovaného a nekomplikovaného priebehu ACC s objasnením načasovania a rozsahu chirurgických zákrokov.

Vývoj optimálneho algoritmu na vyšetrenie a liečbu pacientov s ACC s definovaním indikácií a diferencovanej taktiky manažmentu pre pacientov.

Vedecká novinka

Na základe vykonanej retrospektívnej a prospektívnej analýzy bol vytvorený matematický model, ktorý umožnil vyvinúť optimálny algoritmus na vyšetrenie a liečbu* pacientov, ktorý určuje indikácie pre použitie rôznych možností diferencovaného manažmentu pacientov s ACC.

Na základe rozsiahleho klinického materiálu založeného na štúdii dlhodobého sledovania pacientov, ktorí podstúpili ACC, boli prvýkrát vyvinuté individuálne prístupy k minimálne invazívnym a radikálnym metódam chirurgickej liečby s vysokým operačným a anestetickým rizikom. . ,

Prvýkrát v domácej a svetovej praxi bola vykonaná komparatívna, kvantitatívna analýza, ktorá dokázala patogenetickú úlohu SRP. pri vzniku GB deštrukcie pri ACC, čo umožnilo po prvý raz vypracovať kritériá pre včasnú prognózu priebehu ACC, objektivizovať indikácie pre diferencovanú liečbu a preukázať jej účinnosť v prípadoch poklesu parametrov ACC u pacientov. vlastná antiperoxidová ochrana: .

Vytvorené patogeneticky podložené a testované na veľkom klinickom materiáli algoritmy pre diferencovanú terapiu ACC, vrátane súboru konzervatívnych metód; "napr.: viacstupňová chirurgická liečba rôznych -; priebehu? a foriem ochorenia; výskyt komplikácií; ako aj * patológia; komplikujúce priebeh ACC.

Praktický význam

V prípade neprimerane širokého používania LCE boli identifikované potenciálne riziká.

Funkcie vyvinuté na veľkom klinickom materiáli? chirurgické manipulácie a ich postupnosť, berúc do úvahy načasovanie1 konkrétneho typu chirurgického zákroku. Navrhnuté? Algoritmy antioxidačnej terapie na korekciu škodlivých, lokálnych a systémových účinkov PSA u pacientov s ACC rôznej závažnosti.

Boli stanovené možnosti a načasovanie kombinovaného použitia rôznych (minimálne invazívnych a radikálnych) chirurgických metód liečby ACC u pacientov s katarálnym a deštruktívnym ACC, v prípade komplikácií, u pacientov s vysokým anestetickým rizikom. Tieto racionálne schémy manažmentu pacientov sa ľahko implementujú v každodennej klinickej praxi.

Ustanovenia na obranu

1. U pacientov s ACC sa v 73,1 % prípadov rozvinú deštruktívne formy ochorenia, ktoré sú spôsobené okrem iného neskorou hospitalizáciou na pozadí komorbidných stavov, čo vedie k zahmlievaniu a atypickému klinickému a laboratórnemu * obrazu. ochorenia a zvýšenie operačného a anestetického rizika, vyžadujúce si nové prístupy“ k hodnoteniu závažnosti ACC, jeho prognóze a liečbe.

2. Na rozsiahlom kontrolnom materiáli u pacientov, ktorí neboli pri prvej hospitalizácii pre ACC radikálne operovaní, boli odhalené znaky priebehu cholelitiázy s vysokým percentom závažných relapsov, čo poukazuje na potrebu čo najskoršieho radikálneho liečby, a to aj u pacientov s vysokým anestetickým rizikom v dôsledku polymorbidity a veku pacientov.

3. U pacientov s ACC existuje vysoká korelácia medzi úrovňou deštruktívnych zmien steny GB a prognózou ochorenia s ukazovateľmi PSA* vrátane* s ukazovateľmi intenzity chemiluminiscencie leukocytov - (bazálny a stimulovaný zymosan - PIHLb a PIHL), umožňujúce posúdiť kyslíkové štádium oxidačného stresu, hladiny plazmatickej antiperoxidovej aktivity (ALA), ktorá charakterizuje stav vlastných antioxidačných rezerv organizmu a malondialdehydu (MDA), ktorý je markerom lipidovej zložky CRP. .

4. Zhodnotenie poruchy syntézy energie vedúcej u pacientov s ACC k vzniku lokálnych a systémových maladaptačno-hyperergických reakcií, ktoré sú základom vzniku komplikovaných foriem ochorenia a jeho ťažkého priebehu, umožňuje objektivizovať kritériá včasnej prognózy ochorenia. priebeh a výsledok ACC a argumentovať potrebou energie korigujúcej terapie.

5. Boli vyvinuté algoritmy vyšetrenia a liečby, ktoré umožňujú už vo včasných štádiách úspešne aplikovať optimálne individualizované možnosti manažmentu pacientov s ACC, vrátane využitia alternatívnych a viacstupňových metód s vysokým operačným a anestetickým rizikom, ako aj príjem pacientov v rôznych časoch od začiatku ochorenia a/alebo prítomnosť rôznych lokálnych a systémových komplikácií a ochorení komplikujúcich priebeh ACC.

Práca bola vykonaná na Klinike nemocničnej chirurgie č. 1 Lekárskej fakulty SBEI VPO Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzity. N.I. Pirogova z Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska na základe Mestskej klinickej nemocnice č. 15 v Moskve pomenovanej po O.M. Filatova a Katedry ľudskej patológie FPPO lekárov Štátnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania Moskovskej štátnej lekárskej univerzity. ONI. Sechenov

Implementácia do praxe

Možnosti vyšetrenia a liečby pacientov s ACC navrhnuté v dizertačnej práci boli zavedené do praxe chirurgických oddelení * Mestskej klinickej nemocnice č.15 pomenovanej po O.M.Filatovovi, Moskva, na chirurgických oddeleniach Republikových klinických nemocníc r. Kabardsko-balkarská republika a Dagestanská republika.

Samostatné ustanovenia dizertačnej práce sú zahrnuté v prednáškach a pracovných programoch pre výučbu študentov, ako aj * metodické odporúčania Kliniky chirurgie nemocnice č. N.I. Pirogova z Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja "oddelenia ľudskej patológie Federálnej odbornej vzdelávacej inštitúcie lekárov Štátnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania Moskovskej štátnej lekárskej univerzity pomenovanej po I. M. Sechenovovi.

Schválenie práce

Hlavné ustanovenia práce a výsledky výskumu boli prezentované na spoločnej vedecko-praktickej konferencii oddelení nemocničnej* chirurgie č. Pirogov a Katedra ľudskej patológie Prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzity. ONI. Sechenova, ako aj na IV. celoruskom kongrese endoskopickej chirurgie (Moskva, 21. – 23. februára 2001), 6. moskovskom medzinárodnom kongrese endoskopickej chirurgie (Moskva, 24. – 26. apríla 2002), Medzinárodnom chirurgickom kongrese ( Moskva, 22. – 25. február 2003), II. kongres gerontológov a geriatrov Ruska (Moskva, 1. – 3. október 2003), IX. medzinárodná konferencia hepatológov v Rusku a krajinách SNŠ (Omsk, 15. – 17. september 2004), vedecká a Praktická konferencia

Republikánska klinická nemocnica KBR (2004), X. výročie Moskovského medzinárodného kongresu endoskopickej chirurgie (Moskva, 19. – 21. apríla 2006), XIII. medzinárodný kongres hepatológov Ruska a krajín SNŠ (Almaty, 27. – 29. september 2006), Kongres "Človek a medicína" (Moskva, 2009, 2010), XI. kongres chirurgov Ruskej federácie (Volgograd, 25. - 27. máj 2011).

Publikácie

Rozsah a štruktúra dizertačnej práce

Dizertačná práca je prezentovaná na 292 stranách strojom písaného textu, pozostáva z úvodu, 6 kapitol, záveru, záverov, praktických odporúčaní a zoznamu použitej literatúry. Práca je ilustrovaná tabuľkami, fotografiami, nákresmi, schémami a stručnými úryvkami z anamnéz. Bibliografický register obsahuje 493 prameňov, z toho 258 domácich a 235 zahraničných.

Podobné tézy v špecializácii "Chirurgia", 14.01.17 kód VAK

  • Minimálne invazívna liečba kalkulóznej cholecystitídy u pacientov s vysokým stupňom operačného a anestetického rizika 2008, kandidát lekárskych vied Zacharov, Oleg Vladimirovič

  • Chirurgická liečba akútnej cholecystitídy v kombinácii s choledocholitiázou 2005, kandidát lekárskych vied Chumak, Roman Anatoljevič

  • Moderné princípy chirurgickej taktiky pri akútnej cholecystitíde komplikovanej léziami žlčových ciest u senilných pacientov 2013, kandidát lekárskych vied Shcheglov, Nikolaj Michajlovič

  • Minimálne invazívne technológie v chirurgii kalkulóznej cholecystitídy a jej komplikácií 2003, doktor lekárskych vied Rusanov, Vjačeslav Petrovič

  • Moderné technológie v diagnostike a určovaní taktiky na liečbu akútnych chirurgických ochorení brušných orgánov 2005, doktor lekárskych vied Kharitonov, Sergej Viktorovič

Záver dizertačnej práce na tému "Chirurgia", Hokonov, Mukhamed Amirkhanovich

1. Pacienti s akútnou cholecystitídou tvoria 11 %. celkový počet? hospitalizovaných v chirurgických nemocniciach, 94,1 % z nich sú pacienti s ACC, pričom 26,9 % má katarálnu formu ochorenia a 73,1 % má deštruktívne formy ochorenia, vrátane gangrenóznych 2,1 %. Medzi pacientmi s ACC prevládajú ženy (67,4 %) a osoby do 65 rokov (58 %). 24,1 % pacientov ide do nemocnice neskôr ako 3 dni od začiatku ochorenia.

2. Dôvodmi neskorej liečby, ktorá sprevádza veľké množstvo deštruktívnych foriem ACC, je zahmlievanie klinického a laboratórneho obrazu ochorenia na pozadí komorbidných stavov, ktoré sú výrazne častejšie u starších pacientov. vekových skupín. U pacientov s ACC je komorbidita v 52% prípadov spôsobená prítomnosťou ochorenia koronárnych artérií, v 43% - GB, v 23,5% - ochoreniami centrálneho nervového systému, v 15% - patológiou obličiek, v 10% - na diabetes mellitus, v 6% na ochorenia pľúc, v 5,6% - metabolický syndróm a v 42% - kombinácia viacerých ochorení. Frekvencia chirurgického a anestetického rizika IV stupňa podľa ABA sa v dôsledku vysokej komorbidity vyskytuje u 2,43 % pacientov.

3. U pacientov s ACC je povinné vykonať komplexné inštrumentálne vyšetrenie vrátane ultrazvuku, duodenoskopie, rádiologických metód hodnotenia stavu žlčového stromu, čo umožňuje odhaliť zápalové zmeny v žlčových cestách s presnosťou až 97 %. pri katarálnej forme a 92 % pri deštruktívnej forme, u 88 peripesický infiltrát komplikuje ACC u 13,3 % pacientov, cholangitídu u 5,1 %, akútnu pankreatitídu u 13,6 %, peritonitídu u 1,8 %, pri ACC: choledocholitiáza v 16,7 % prípadov, 16,7 % pacientov. parafatherálny divertikul v

13,9%, stenóza OBD - v 2,7%. Zohľadnenie týchto komplikácií a patologických procesov umožňuje argumentovať výberom individualizovanej taktiky liečby pacientov s ACC.

4. U pacientov s ACC, najmä vo vyšších vekových skupinách a/alebo s existujúcou komorbiditou, štandardné skríningové laboratórne metódy neodrážajú včas závažnosť pacientovho stavu. Analýza PSA u pacientov s ACC zároveň odhalila vysokú koreláciu viacsmerných zmien hladín markerov „“ rôznych štádií oxidačného stresu, ako je zmena pomeru markerov štádia kyslíkovej iniciácie PIHLb / PIHLs-KA na úroveň 64,19, pokles vlastných zásob antiperoxidov (APA sekundárnej plazmy< 21,05) и рост маркера этапа липидной-пероксидации (МДА >9,55 µmol/l) s úrovňou deštruktívnych zmien na stene žlčníka a charakterom maladaptívnych systémových reakcií, čo umožňuje diagnostikovať formu ochorenia s 82% pravdepodobnosťou (/7=0,013) už v prvý deň a predpovedať jeho priebeh.

5. Štúdium dynamiky priebehu PSA u pacientov s ACC umožnilo optimalizovať taktiku antioxidačnej terapie, čo zlepšuje prognózu, znižuje frekvenciu prechodu katarálnych foriem do deštruktívnych foriem z 12,1 na 8,3 %, znižuje potreba MCS a frekvencia urgentných operácií od 26,4 do 14,9 %.

6. Dôvodom lekárskeho odmietnutia radikálnej liečby pacientov s ACC v 14,2% prípadov je somatická patológia; v 19,5% - ochorenia orgánov hepatopankreatobiliárnej zóny, v 25,1% - kombinácia príčin. Pri vysokom operačnom a anestetickom riziku u pacientov s deštruktívnymi formami ACC je metódou voľby minimálne invazívna drenáž žlčníka s následnou transfistulárnou sanitáciou. Takáto taktika môže znížiť mortalitu zo 17,1 % po CCE a 11,1 % po videolaparoskopickej CE na 1,4 %, predovšetkým znížením počtu a závažnosti systémových komplikácií.

7. Odmietnutie radikálnej liečby ACC po úspešnom ústupe akútnych prejavov ochorenia nie je opodstatnené a vedie k vysokému percentu relapsu (počas prvého roka v 51,8 % prípadov, počas prvých 3 rokov v 83,1 %). , hlavne u pacientov starších ako 65 rokov s primárne identifikovanými deštruktívnymi formami cholecystitídy. Recidíva ACC v 4,7 % je komplikovaná peritonitídou a u osôb s vysokým operačným a anestetickým rizikom sa peritonitída rozvinie v 13,8 % prípadov. V tejto skupine pacientov dochádza k recidíve ochorenia v 69,9 % prípadov počas prvého roka po prepustení z nemocnice. Drenáž ponechaná pri prepustení pri prepustení znižuje počet recidív, čo vedie k opätovnému prijatiu v 28,3 % prípadov a samovoľné vypadnutie žlčníka počas prvých 6* mesiacov u 26,1 % pacientov zvyšuje pravdepodobnosť recidívy počas prvý rok.

8. Peritonitída komplikuje priebeh ACC v 1,8 % prípadov, vyskytuje sa častejšie u žien (89,3 %), starších a senilných pacientov a je lokálna v 75,7 % prípadov, difúzna v 24,3 % a rozliata v 10,3 %. Pri lokálnej a difúznej peritonitíde komplikujúcej priebeh ACC treba videolaparoskopickú techniku ​​považovať za opodstatnenú pre sanitáciu primárneho ložiska aj brušnej dutiny, čo vedie k poklesu komplikácií z brušnej steny z 1,8 na 0,1 %, intra- brušné - od 7, 5 do 4,1% a systémové - od 2,9 do 0,9% v porovnaní s otvorenou operáciou kvôli menšej traume a skorej aktivácii pacientov. Pri difúznej peritonitíde neexistuje žiadna alternatíva k laparotómii.

9. Pri verifikovanom katarálnom ACC je možné videolaparoskopickú intervenciu vykonať "kedykoľvek, bez ohľadu na trvanie ochorenia. Uskutočnenie LCE-in, včasné termíny vedie k zníženiu počtu komplikácií v porovnaní s otvorenou" operáciou , z brušnej steny (od 7, 3 do 1%), intraabdominálne - od 11,3 do 4,5% a systémové - od 6,4% do 1,2%, ako aj na skrátenie dĺžky pobytu v nemocnici.Pred akýmkoľvek typom CE, je potrebné dbať na to, aby nedošlo k hyperbilirubinémii, patológii duodena (podľa duodenoskopie) a známkam stázy žlčníka (podľa ultrazvuku). Podcenenie týchto okolností^ môže zvýšiť počet pacientov s postcholecystektomickým syndrómom až 12,1 %.

Y. Prítomnosť PJI je hlavným kritériom pre výber termínu chirurgickej liečby a typu CE. Pri deštruktívnom ACC komplikovanom vytvoreným perivezikálnym infiltrátom alebo empyémom, aby sa účinne zmiernil zápal pred CE, je použitie MCS najviac opodstatnené, kým sa nezískajú charakteristiky flóry a antibiogram, použitie cefalosporínov a fluorochinolónov generácie III-1U prináša najlepšie výsledky.Zavedenie antibiotík do dutiny GB nezlepšuje výsledky liečby, a preto je vhodnejšie parenterálne podávanie antibiotík.Pri výseve z obsahu žlčníka 3 (v 15,2 %) a 4 mikroorganizmy (6,1 %), bolo zaznamenané; špeciálne; závažnosť ochorenia, výrazné (deštruktívne) zmeny v stene žlčníka a lokálne komplikácie ACC vo forme perivezikálnych abscesov.

P. V ACC je v 78,4% prípadov potrebné použiť viacstupňovú chirurgickú liečbu, vrátane použitia metód dekompresie žlčníka, pri identifikácii deštruktívnych foriem ACC, perivezikálneho infiltrátu a / patológie hepaticocholedochus. U pacientov starších ako 65 rokov je TGH menej účinný na zastavenie zápalového procesu v perivezikálnom tkanive ako MCS, pretože často končí otvorený; operácia - u 7,5 a 3, 5 % pacientov.

12.0 optimálne termíny; ChE v týchto prípadoch je obdobie nie skôr ako 3-4 týždne na základe. laboratórne a inštrumentálne údaje. potvrdenie resorpcie: perivezikálny infiltrát. LCE pri deštruktívnej cholecystitíde po. MHS v? skoré termíny (počas prvých 2 týždňov)? po drenáži žlčníka vedie k zvýšeniu počtu konverzií: .

13. Pri nekomplikovanom priebehu ACC je opodstatnené použitie urgentného; ON. V tomto prípade by sa mala uprednostniť video-laparoskopická technika. Optimálne načasovanie pre LCE v skorých štádiách (v prvých 2 dňoch od hospitalizácie), s deštruktívnymi formami ACC a absenciou patológie zo žlčových ciest, akútna pankreatitída, peritonitída, vyžadujúce špeciálnu liečbu, sú? 3. deň od okamihu ochorenia, ktorý je potvrdený najmenej; percento konverzie (1,4 %). Po dekompresii žlčníka; uskutočnené s katarálnou formou ACC, možno vykonať LCE; kedykoľvek, bez ohľadu na trvanie choroby; vek pacienta a načasovanie začatia chirurgickej liečby.

14. Videolaparoskopická CE má výhody oproti AChE u pacientov s katarálnou a miernou formou flegmonózneho ACC v dôsledku zníženia počtu komplikácií v dôsledku včasnej aktivácie pacientov. Použitie LChE u pacientov so zachovaným infiltrátom zvyšuje počet intra- a pooperačných komplikácií, preto by sa mal používať s veľkou opatrnosťou a v prípade najmenšej obavy ukončiť prechodom ku konverzii. Percento konverzie v LCE v oneskorenom období po GB dekompresii je 5,2 % a miera je výrazne vyššia pri deštruktívnom ACC (6,3 %) v porovnaní s katarálnou (1,7 %).

1. Pre zvolenie diferencovanej stratégie manažmentu u pacientov s ACC je potrebné vykonať vyšetrenie vrátane hodnotenia operačného a anestetického rizika, súbor laboratórnych testov potvrdzujúcich prítomnosť biliárnej stázy a stupeň deštrukcie steny GB podľa markerov CRP^, ako aj ultrazvuk na overenie formy ochorenia a stavu perivezikálneho tkaniva. Pri podozrení na patológiu extrahepatálnych žlčových ciest > treba komplex vyšetrení doplniť retrográdnou pankreatocholangiografiou. Uskutočnenie LCE bez predchádzajúceho vykonania indikovaného diagnostického programu zvyšuje riziko vzniku PCES.

2. Pri zistení ACC je potrebné rozhodnúť o jeho povinnej radikálnej liečbe, jedno- alebo viacstupňovej, ktorej typ závisí od formy a načasovania ochorenia, prítomnosti a závažnosti komplikácií, ako aj ako stav pacienta. Vhodnosť radikalizmu v liečbe ACC je daná vysokým percentom a nepriaznivým priebehom recidívy najmä u pacientov s vysokým operačným a anestetickým rizikom.

3. U 94,3 % pacientov s deštruktívnymi formami ochorenia dochádza k poklesu hladiny vlastnej APA pod 35,6 so zvýšením MDA nad 2,8 μmol / l, čo je indikáciou pre povinné zaradenie AO (Reamberin pri. dávka 400-800 ml / deň) pri komplexnej terapii pacientov s ACC.

4. Pri lokálnej a difúznej peritonitíde, ktorá komplikuje priebeh deštruktívnych foriem ACC, je možné použiť video-laparoskopickú CE, ktorá umožňuje adekvátnu sanitáciu brušnej dutiny.

5. U pacientov s ACC, pri absencii patológie biliárneho stromu, ktorá si vyžaduje špeciálnu korekciu, akútnej pankreatitídy a peritonitídy, je vhodné vykonať LCE v deštruktívnych formách počas prvých 72 hodín od okamihu ochorenia a pri katarálnej tie - kedykoľvek od nástupu príznakov ochorenia.

6. Pri ACC komplikovanom perivezikálnym infiltrátom je vhodné použiť postupnú liečbu, počnúc MCS a parenterálnym podávaním cefaloporínov a fluorochinolónov III-IV generácie.

7. Pri deštruktívnej cholecystitíde, najmä u starších ľudí a starých ľudí s nízkym operačným a anestetickým rizikom, je vhodné nasadiť MCS s následnou ChE (najlepšie LChE) najskôr 3. týždeň od začiatku liečby.

8. V snahe o zvýšenie počtu radikálne liečených pacientov s ACC a zvolenie možnosti chirurgickej liečby pre operačné a anestetické riziko IV st. podľa ASA po úspešnom zmiernení akútnych príhod treba uprednostniť nechirurgickú techniku ​​priechodnej fistuly sanitácie žlčníka s obliteráciou sliznice orgánu.

Zoznam odkazov na výskum dizertačnej práce doktor lekárskych vied Hokonov, Mukhamed Amirkhanovich, 2011

1. Abramov A.A. Chirurgická liečba akútnej cholecystitídy a jej komplikácií: Diss. . cand. med. vedy. M., 2005.

2. Avdey JI.B., Druzhinina V.I. Taktika chirurga pri cholecystitíde // Chirurgia. 1977. - č. 1. - S. 45^8.

3. Aminev A.M., Gorlov A.K., Gorlov S.A. Na nevyhnutnú a nútenú cholecystostómiu pri akútnej cholecystitíde. plénum All-Union. a plesne. Celkom chirurgovia. Kišiňov, 1976. - S. 36-37.

4. Atajanov, Sh.K. Laparoskopická cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu: komplikácie a spôsoby ich prevencie. výťah Mosk. int. kongr. endoskop: hir. M., 2007. - S. 24-27.

5. Afanasiev V.V. Cytoflavín v intenzívnej starostlivosti // Pokyny, Petrohrad - 2005, 20 s.

6. Afanasiev V.V., Barantsevich E.R., Rumyantseva S.A., Silina E.V., Svishcheva S.L., Stupin V.A. Farmakoterapia ischemických syndrómov: Petrohrad; M.; OOO "Uraleks", 2011. 76 s.

7. Achtamov D.A. Príčiny mortality pri akútnej cholecystitíde u starších a senilných pacientov: Diss. . cand. med: vedy. - Samarkand, 1985.

8. Bagnenko S.F., Eryukhin I.A., Borisov A.E. et al. Diagnostické protokoly na liečbu pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou" // Ann. Surgeon, Hepatol. 2006. - V. 11, č.-3: - S. 69-70.

9. Balalykin A.S., Avaliane M.V., . Shukshina I.V. Endoskopická metóda na liečbu komplikovanej akútnej kalkulóznej cholecystitídy // Chirurgia. 1990. - č. 1. - S. 38^42.

10. Balalykin A.S., B.V. Krapivin, Zhandarov A.V. a iné Komplikácie laparoskopickej cholecystektómie // So. abstraktné 8. Mosk. int. kongr. endoskop. hir. - M.", 2004. S. 31-33.

11. Balkizov 3.3. Laparoskopická cholecystektómia pre akútnu kalkulóznu cholecystitídu: Diss. . cand. med. vedy. -M., 2005.

12. Baranov G.A., Brontvein A.T., Kharamov B.V. et al. Použitie minimálne invazívnych operácií pri akútnej cholecystitíde (bez peritonitídy) u starších a senilných pacientov // Endoskop, hir. 2007. - V.13. č. 1.-e. 19-20.

13. Baranov G.A., Kononenko S.N., Kharlamov B.V.: et al. Pneumoperitoneum ako faktor chirurgickej agresie// So. abstraktné 11. Moskva. int. kongr. endoskop. hir; M., 2007. - S. 39-4.0.

14. Baulin N:A., Baulin A.A., Nikolashin V.A. a kol. Laparoskopické intervencie v urgentnej chirurgii // So: vedecké. tr. Odchod, prob. com. -M., 2003.-S. 179-183!

15. Bashirov A.B., Turgunov: E.M., Asanov M.A. et al analýza; výsledky videolaparoskopickej cholecystektómie // So. abstraktné 11. - Moskva. int. kongr; endoskop, chir. M., 2007. - S. 57-58.

16. Belokurov Rybachkov, V. V. Malofeeva; a iné.Akútna cholecystitída v staršom a senilnom veku // Vestn. chirurgický zákrok. -1983.-№9.-S. 63 64.

17. Blinov V. Yu Laparoskopická cholecystostómia a transfistulová endoskopická sanitácia! žlčníka ako spôsob liečby * akútnej kalkulóznej cholecystitídy u pacientov s vysokým stupňom operačného rizika: Diss. . cand. med. vedy. M., 19911

18. Bolevič S B., Rumyantseva; S.A.,. Fedin A.I., Silina E.V., Menshova N1I. Procesy voľných radikálov a prognóza mŕtvice: // XV Ruský kongres "Človek a medicína". Zborník kongresových materiálov. Tézy.správy S. 54. M., 14. – 18. apríla 2008.

19. Bolevič S.B. Bronchiálna astma a procesy voľných radikálov. M.: Medicína. 2006. 256

20. Boldyrev. A.A. Biologické membrány a transport iónov / M; Vydavateľstvo Moskovskej štátnej univerzity, 1985, 208 s. ; : 1: "

21. Bondarev A.A., Shevelev M.I., Popov K.I. Výsledky laparoskopickej cholecystektómie v liečbe pacientov s akútnou cholecystitídou.// Mat. 6. Moskva. int. kongr. endoskop, zamestnanie: M., -2002. - S. 58-60.

22. Bondarenko V.A. Minimálne invazívne technológie v liečbe! pacienti staršieho a senilného veku s akútnym kalkulom; cholecystitída komplikovaná obštrukčnou žltačkou: Diss. . kandidát: zlato. vedy. M., 2005.

23. Bondarenko N.M., Borodum L.V. Vlastnosti chirurgickej liečby akútnej cholecystitídy u starších a senilných pacientov // Klin, hir: 1982. - No. 9, - S. 55-56.

24. Eyurrkov SA Zdôvodnenie aktívnej chirurgickej taktiky na liečbu cholecystitídy u starších a senilných pacientov // Klin. hir. 1984. - č. 4. - S. 11-14.

25. Bratus V.D., Fomenko L.I. Spôsoby zníženia úmrtnosti pri akútnej cholecystitíde a cholecystopankreatitíde u starších a senilných pacientov // Klin. hir. 1983. - č. 9. - S. 1-4.

26. Breido G.B., Dubrovshchik O.I., Lishener a kol. Vlastnosti anestézie pri laparoskopickej cholecystektómii u starších a senilných pacientov // So. abstraktné 11. Moskva. int. kongr. endoskop, chir. M., 2007. - S. 73-76.

27. Briskin B.S., Gudkov A.N., Lomidze O.V. "Výber spôsobu chirurgického zákroku pri akútnej cholecystitíde // Math. International Forum. - M., 2004. - S. 39-40.

28. Briskin B.S., Karpov I.B., Fuks M.A. Invazívne zákroky pod kontrolou ultrazvukového skenovania. - M., 1989.-S. 9-13.

29. Briskin B.S., Lomidze O.V. Medicko-ekonomické hodnotenie rôznych spôsobov vykonania cholecystektómie // Khir. 2005. - č. 6. - S. 24-30.

30. Briskin B.S., Minasyan A.M., Vasiľeva M.A. Perkutánna transhepatická mikrocholecystostómia pri liečbe akútnej cholecystitídy // Ann. chirurgický zákrok hepatol. 1996. - T. 1. - S. 98-107.

31. Bronstein P.G., Budarin V.I., Sadykova N.U. Laparoskopická cholecystektómia* pre akútnu cholecystitídu // Ann. chirurgický zákrok hepatol. 1996. - zväzok 1 (prísl.). - S. 33-34.

32. Budarin V.N. Núdzová laparoskopická cholecystektómia pre deštruktívnu cholecystitídu // 6. Moskva. int. kongr. endoskop, chir. - M., 2002.-S. 72-73.

33. Bucharin A.N. Perkutánna transhepatálna cholecystostómia pod ultrazvukovou kontrolou v liečbe akútnej cholecystitídy: Diss. . cand. med. vedy. M., 1990.

34. Buyanov V.M., Balalykin A.S. Moderná laparoskopia v urgentnej chirurgii // Tr. MOLGMI. 1977. - T. 75. - Ser. "Operácia". Problém. 16. - S. 11-14.

35. Buyanov V.M., Perminova G.I., Anakhasyan V.R. Výsledky urgentnej laparoskopie u starších a senilných pacientov s akútnymi ochoreniami brušných orgánov.Klin. hir. - 1985.-№4.-S. 48-51.

36. Vasiliev R.F. Chemiluminiscencia v roztokoch. Fyzický úspech. Veda. 1966. - T.89. č. 3. str. 409-436

37. Vasiliev V.E., Zubarev A.G., Starkov Yu.G. Ultrazvukové vyšetrenie hustoty žlče a stien žlčníka pri rôznych formách akútnej cholecystitídy // Khir. 1989. - č. 7. - S. 6669.

38. Vasiliev V.E., Perunov A.B. Akútna cholecystitída: moderné technológie liečby // Zápory. Med. 2001. - V. 3, č. 6. - S. 279-284.

39. Vasiliev R.Kh. Bezkrvné metódy odstraňovania žlčových kameňov. - M., 1989.-S. 9-11.

40. Veronsky G.I., Shtofin S.G. Chirurgická taktika pri akútnej cholecystitíde // Khir. 1989. - č. 1. - S. 20-24.

41. Veryutin S.S., Vasilevich B.C., Goncharov H.H. Hodnotenie pooperačných komplikácií laparoskopickej cholecystektómie v závislosti od stupňa obezity.Tez. správa Perv. kongr. umýva, hir.-M., 2005.-S. 281.

42. Veselovský B.A., Ukhanova A.P. Základné princípy využitia laparoskopie pri liečbe pacientov s akútnou cholecystitídou // So. tr. int. hir. kongr. Rostov-on / D., 2005. - S. 196.

43. Vinogradov V.V., Zima P.I., Vasilevsky L.I.: Morfogenéza, klinika a taktika liečby pri cholecystitíde // Vestn. hir. - 1978. - č.12.-S. 26-31.

44. Vinokurov M.M., Bushkov P.N., Petrov B.C. Komplikácie laparoskopickej cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde u starších a senilných pacientov // Mat. 6. Moskva. int. kongr. endoskop, chir. M., 2002. - S. 88-90.

45. Vladimirov Yu.A. Superslabá žiara počas biologických reakcií. M. 1966. - 102 s.

46. ​​​​Vladimirov Yu.A., Rashchkin* D:A., Patamenko A.Ya. a kol. Voľné radikály. Biofyzika. M., 1983. S.41-50.

47. Vladimirov Yu.A. Voľné radikály a antioxidanty. Bulletin Ruskej akadémie lekárskych vied, 1998.-N 7.-S.43-51.

48. Vinokurov M.M., Petrov B.C., Pavlov I.A. Komplikácie laparoskopickej cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde // Sat. abstraktné 8. Moskva. int. kongr. endoskop, chir. M. 2004. - S. 65-67.

49. Milovaný S.I., Degovtsev E.H., Milovaný D.E. Skúsenosti s chirurgickou liečbou akútnej cholecystitídy. správa Perv. kongr. Moskva. hir. M., 2005. - S. 284.

50. Voroncova O.V. Chirurgická liečba akútnej cholecystitídy u starších a senilných pacientov // Chirurgia. 1981. - č. G. - S. 49-52.

51. Gallinger Yu.I., Karpenkova V.I. Komplikácie laparoskopickej cholecystektómie. // Tr. int. hir. kongr. "Aktuálne problémy modernej chirurgie". M., 2003. - S. 59.

52. Gallinger Yu.I., Karpenkova V.I., Amelina M.A. Intraoperačné komplikácie laparoskopickej cholestektómie // Sat. abstraktné 11. Moskva. int kongr. endoskop; hir. - M., 2007. - S. 107-109.

53. Gallinger Yu.I., Timoshin. PEKLO. Laparoskopická cholecystektómia. -M.: NCH RAMN, 1992.-S. 67.

54. Galperin E.I., Volkova N.V.; Choroby žlčových ciest po cholecystektómii. -M., 1988; -S. 210-218:55; Galperin E.I., Dederer IO.M. Neštandardné situácie pri operáciách pečene a žlčových ciest. - M., 1987. s. 59-74.

55. Ganichkin A.M., Potashev L.V., Galin N. S. Akútna cholecystitída a mechanická žltačka u starších ľudí a * senilného veku // Khir: - 1977. - č. 9.-S. 52-58.

56. Garelik P.V., Dubrovshchik O.I., Mogilevets E.V. atď.; Rizikové faktory pre intraoperačné komplikácie pri laparoskopickej cholecystektómii. abstraktné .11. Mosk. int. kongr. ENDOSKOP; hir. - M., 2007.-S. 117-119. .

57. Geshelin S.A., Kashtal'yap M.A., Mishchenko HiB. revízia; tradičná taktika liečby akútnej cholecystitídy // Ann. hir. hepatol. 2006. - T. 11, č. 3. - S. 78:

58. Golubev A.A., Eremenev A.G., Voronov S.N. Príčiny konverzie pri laparoskopickej cholecystektómii // Mat. 6. vedecký Celkom gastroent. Rusko. M., 2006. - S. 202-203.

59. Golubev A.G. Ultrazvuková liečba a diagnostické zákroky pri ochoreniach žlčových ciest: Dyss. . cand. med. vedy. N. Novgorod; 1992.

60. Golbraikh V.A. Liečba pacientov s prvým záchvatom akútnej cholecystitídy // So. vedecký tr. - Gorkij, 1988. S. 33-37.

61. Gostiščev V.K., Vorotyncev A.S., Kirillin A.V. Výber diferencovaných taktík na liečbu pacientov s akútnou cholecystitídou; komplikované hnisavou cholangitídou // Rus. med. zhur. 2005. - T. 13; č. 12.-S. 1642-1646.

62. Gribkov Yu.I., Urbanovich A.S., Varchev E.I. Diagnostická a terapeutická laparoskopia pre akútnu cholecystitídu u starších pacientov a; senilný vek // so. vedecký tr. Moskva med. stomat. v. M., 1990. -S. 39-44.

63. Grinberg A.A., Mikhailusov S.V., Burova V.A. et al. Inštrumentálne metódy dekompresie pri akútnej: kalkulóznej cholecystitíde // So. vedecký tr. zajatí. Probl. com. non-exc. hir. Jaroslavľ, 1994.-S. 68-73.

64. Grinev M.V. O načasovaní operácie pre akútnu cholecystitídu // Vest, hir. - 1988; - č. 4; - P. 22-26. ;

65. GrinevMSh:, Opushnev V.A. Akútna akalkulózna cholecystitída ako "chirurgický problém"// Chir. 1989. - č. 1. - S. 15-20.

66. Grubnik V; V:, Ilyashenko V; V., Gerasimov; D. Vg a kol. Komplikácie po laparoskopickej operácii // Klin; 1 hir. - 1999 * - č. 7. S. 3841."

67. Gulyaev A.A. Postupná liečba komplikácií cholelitiázy pomocou: diapeutických metód u pacientov s vysokým operačným rizikom: Dyss. . doc. med. vedy. Mt, 1996.

68. Gulyaev A.A., Shapovalyants S.G., Burova V.A. Obliterácia lúmenu žlčníka u pacientov s vysokým operačným rizikom // Khir. 1998. - č. 9. - - S. 42-44.

69. Gurvich A.G., Gurvich A.D. mitogénne; žiarenie: Biochemické. ZhuR:, - 1934. T. 252. S. 143-149. , ■

70. Danzanov B.S. Výber/metóda minimálne invazívna? chirurgická liečba pacientov s akútnou cholecystitídou // So. abstraktné 10th Int. kongr. endoskop, chir. - M., 2006. S. 71-72.

71. Darwin, V.V., Onishchenko C.B. Iatrogénne poškodenie extrahepatálnych žlčových ciest počas cholecystektómie // Sat. vedecký tr. Odchod, prob. com. M., 2003; - S.42-45.

72. Datsenko B.M., Ibishov Sh.F., Degtyarev A.O. Chirurgická liečba akútnej cholecystitídy u vysoko rizikových pacientov // Khir. 1991. - č. 7. - S. 92-102.

73. Dederer Yu.M., Ustinov G.G., Sharak A.V. Alternatívne prístupy k liečbe ochorenia žlčových kameňov // Khir. - 1990. Číslo 10.1. s. 147-153.

74. Dederer Yu.M., Moskvitina JT.H., Ovchinnikov V.I. Cholecystitída u pacientov: senilný vek // Chir. 1986. - č. 4. - S. 103-105.

75. Dederer Yu.M., Prochorov V.I. Dekompresia žlčníka ako metóda znižovania úmrtnosti pri akútnej cholecystitíde // Khir. -1981.-č.10.-S. 22-25.

76. Dederer Yu.M., Prochorov V.I. Chirurgická taktika a letalita pri akútnej cholecystitíde // Khir. 1981. - č. 1. - S. 93-97.

77. Dederer Yu.M., Ustinov G.G. Sú šetriace operácie prijateľné pre cholelitiázu? // Khir. 1987. - č. 2. - S. 3-6.

78. Dederer Yu.M., Ustinov G.G. Sanitárna dekompresia žlčníka pri akútnej cholecystitíde // Khir. 1985. - č. 4. - S. 103-105.

79. Dederer Yu.M., Ustinov G.G., Sharak A.V. Alternatívne prístupy k liečbe ochorenia žlčových kameňov // Khir. - 1990. č. 10. -S. 147-153.

80. Dolgot D:M., Arepanov A.S., Magomedov M.A. Laparoskopická dekompresívna punkcia žlčníka" pri akútnej cholecyste // Chir. 1984. - č. 7. - S. 41-43.

81. Duboshina T.B. Geriatrické! problém v chirurgii akútnej cholecystitídy: Diss. .cand. med. vedy. Saratov, 1980.

82. Dubrovshchik O.I., Tsilindz I.T., Mileshko M.I. a iné Analýza komplikácií laparoskopickej cholecystektómie // Tr. Int. hir. kongr. M., 2003. - S. 28.

83. Emeljanov S.I., Fedorov A.V., Fedenko V.V. a kol. Endoskopická mukosektómia a elektrokoagulácia sliznice žlčníka // Ann. hir. hepatol. 1996. - V. 1< (прил.). - С. 45.

84. Ermolov A.S., Zharakhovich I.A., Udovsky "E.E. Moderné metódy diagnostika liečby akútnej chirurgickej patológie brušných orgánov. M., 1989. - S. b6-L2.

85. Ermolov A.S., Ivanov V.A., Udovsky E.E. Antibakteriálna liečba akútnej cholecystitídy počas dekompresie žlčníka. 1987. - č. 2. - S. 34-37.

86. Ermolov A.S., Upyrev A.V., Ivanov P.A. Operácia cholelitiázy: od minulosti po súčasnosť // Khir. 2004. - č. 5. - S. 4-9.

87. Židovinov G.I. Chirurgická dekompresia pri biliárnej hypertenzii a znaky postdekompresného obdobia: Diss. . doc. med. vedy. Volgograd, 1986.

88. Zhitnyuk R.I. Na obranu cholecystostómie // Vest. hir. 1975. - T. 14, č. 3.-S. 36^0.

89. Zhuravlev A.I. Biochemiluminiscencia. M. 1983. s. 104.

90. Zhuravlev A.I. Substráty a mechanizmy endogénneho chemického generovania excitovaných elektrónových stavov a superslabej luminiscencie v tkanivách. Superslabá žiara v biológii. M., 1972. S. 1732.

91. Zaitsev V.T., Dotsenko G.D., Shcherbakov V.I. Akútna cholecystitída u starších a senilných pacientov // Khir. 1981. - č. 1. - S. 31-33.

92. Zatevakhin I.I., Kushnir V.K., Chebysheva-O.A. Okamžité a dlhodobé výsledky endoskopickej liečby akútnej cholecystitídy u osôb s vysokým stupňom operačného rizika. Tvorba. Astrachaň, 1991. - S. 39-40.

93. Zacharov S.N., Kurmangaliev F:K., Baskakov V.A. Naliehavá laparoskopia v diagnostike a liečbe akútnej cholecystitídy u starších a senilných ľudí // Vest. hir. 1980. - č. 8. - S. 42-44.

94. Zemlyanskaya H.H. Zdôvodnenie aktívnej chirurgickej* taktiky výsledkami neoperovanej akútnej cholecystitídy: Diss. .cand. med. nauk.-Ľvov, 1985.

95. Zemskov B.C., Arikyants M;S., Tyshko* A.G. Neklostridiové anaeróby v etiopatogenéze perivezikálnych a cholangiogénnych pečeňových abscesov // Khir. 1989. - č. 1. - S. 78-91.

96. Ivanov P.A., Sinev Yu.V., Sklyarevsky V.V. Použitie endoskopických a chirurgických metód pri liečbe pacientov s akútnou cholecystitídou // Khir. 1989. - č. 12. - S. 76-80.

97. Ivanchvenko I.I., Kuzmenko V.P. Chemiluminiscencia leukocytov ako metóda na štúdium imunitných faktorov a jej vzťahu k oxidácii lipidov voľnými radikálmi. Chemiluminiscenčná metóda v biológii a medicíne. Kyjev. 1978. S. 73-75.

98. Istratov V.G. Diagnostika anaeróbnej chirurgickej infekcie pomocou plynovej chromatografie a hmotnostnej spektrometrie: Diss. . doc. med. vedy. -M., 1991.

99. Výsledky diskusie o probléme "Akútna cholecystitída" // Khir. -1987.-№2.-S. 89-92.

100. Karimov T.K. Obliterácia žlčníka metódou chemickej mukolázie (experimentálne štúdie): Diss. . kandidát: zlato. vedy. M., 1991.

101. Karpenková V.N., Gallinger Yu;I. Laparoskopická cholecystektómia u pacientov s vysokou obezitou // Endoskop, hir. 2007. - V. 13, č. 1. - S. 46^17.

102. Kasumyan S.A., Nekrasov ALO., Sergeev A.V. A. atď. Použitie laparoskopie v diagnostike a liečbe akútnej cholecystitídy: // Tez. správa 1. kongr. umývadlá hir. M., 2005. - S. 301-302:

103. Kachalov S.N:, Konovalov V-A. Analýza konverzií v realizácii. laparoskopické; cholecystektómia // Tr: Int. ahoj! kongr. M., 2003.-S. 28.

104. Kashevarov S.B., Kuzin U.M., Kharnas S.S. a iné.Laparoskopická cholecystektómia nie je nebezpečnejšia ako tradičná (overené časom) // Sat. abstraktné 11. Moskva. int. kongr: endoskop: chir: -M., 2007.-S. 185-187:

105. Kirillin A.B. Diferencované! taktika liečby pacientov s purulentnou cholangitídou; vyvinuté na pozadí akútnej cholecystitídy: Diss. . Ph.D., med. vedy. M:, 2005;.

106. Klimenko G.A., Yakovtsov E.P., Dontsov I.V. Nebezpečenstvá, chyby a komplikácie laparoskopie; cholecystektómia u pacientov v staršom a senilnom veku // So; .práca. 11. Moskva. int. kongr. endoskop: hir. M., 2007. - S. 187-189. :

107. Klimov A.E., Rusanov V.P., Malyarchuk V1I. Laparoskopická technika. cholecystektómia ako hlavná metóda prevencie poškodenia spoločného žlčovodu pri akútnej cholecystitíde. Int. hir. kongr. M., 2003 - S. 70.

108. Klindyuk S.A. Optimalizácia diagnostiky a chirurgickej liečby; akútna kalkulózna cholecystitída: Diss. . cand. med. vedy. - Tyumen, 2005.

109. Kovalev M.M. Klinické aspekty chirurgie akútnej cholecystitídy u starších a senilných pacientov // Klin, chirurgia. 1983. - č. 9. - S. 4-7.

110. Kogan A.Kh., Losev N.I., Tsypin A.B. a iné Generácia aktívnych mikrobicídnych foriem kyslíka leukocytmi pri prechode cievnym riečiskom // Bull. exp. biol. a med. 1989. - č. 6. - S. 688690.

111. Kogan A.Kh., Mednykh A.Ya., Nikolaev S.M. Oxidácia voľných radikálov za normálnych a patologických stavov. - M., 1976. - S. 76-78.

112. Kozlov V.A., Prokopov A.Yu., Makarochkin A.G. Je vhodné zastaviť záchvat akútnej cholecystitídy konzervatívnou terapiou? // Ann. hir. hepatol. 2006 - T. 11, č. 3. - S. 91.

113. Kolsunov A.A. Akútna cholecystitída u pacientov so sprievodnými somatickými ochoreniami: Diss. . cand. med. vedy. M., 1984.

114. Korolev B.A., Klimov Yu.S. Chirurgická liečba akútnej cholecystitídy u senilných pacientov // Khir. 1983. - č. 8. - S. 7-11.

115. Korolev B.A., Pikovský D.L. Núdzová operácia žlčových ciest. M., 1990. - S. 206-214.

116. Kochnev O.S., Kim I.A. Aktívna chirurgická taktika pri optimalizácii liečby akútnej cholecystitídy // Khir. 1987. - č. 2. - S. 93-96:

117. Krasavina G.V. Stav niektorých ukazovateľov redoxných procesov u pacientov s akútnou cholecystitídou a ich korekcia // Medicko-sociálne aspekty zdravotného stavu a zdravotná starostlivosť pracovníci vodnej dopravy. 2000. - S. 8994.

118. Kropacheva E.I., Tashkinov N.V., Egorov V.V. Terapeutická taktika pri akútnej cholecystitíde vo svetle laparoskopickej cholecystektómie // Ann. hir. hepatol. 1996. - zväzok 1 (prísl.). - S. 51-52.

119. Kuzikeev M.A. Dynamika LPO-AOS u pacientov s akútnou deštruktívnou cholecystitídou po dlhodobej ozónovej terapii pečene Zdravie a choroba. 2002. - č. 3. - S. 74-79.

120. Kuznecov H.A. Riziková a núdzová situácia v chirurgii // Khir. 1994. - č. 4. - S. 191-195.

121. Kuznecov N.A., Aronov A.S., Kharitonov C.V. Výber taktiky, načasovania a spôsobu operácie pri akútnej cholecystitíde // Khir. 2003. - č. 5. - S. 35^0.

122. Kuznecov H.A., Golubeva-Monatkina N.I. Klasifikácia kritérií operačného rizika // Khir. -. 1990. č. 8. - S. 106-109.

123. Leishner U. Praktický sprievodca chorobami žlčových ciest. M.: Geotar-Med., 2001. - 264 s.

124. Lisienko V.M. Charakteristiky priebehu akútnej cholecystitídy u mužov // Mat. 6. vedecký Celkom gastroent. Rusko. - M., 2006. -S. 130-131.

125. Litvitsky P.F. Patofyziológia: učebnica v 2 zv. - M.: Geotar-Med, 2002. T. 2. - S. 387-436.

126. Litvitsky P.F. Patofyziológia. Moskva: Geotar-Med. 2002. T2 -808s. 387-436.

127. Lukyanova L.D. Bioenergetická hypoxia: koncepty, mechanizmy a metódy korekcie // Bull. exp. biol. med. 1997. - T. 124, č. 9.-S. 244-254.

128. Lukyanova L.D. Súčasné problémy hypoxia // Vestnik RAMN.-2000. - č. 1.

129. Lukyanova L.D. Bioenergetická hypoxia: koncepty, mechanizmy a metódy korekcie. Bull. Exp. Biol. Med., 1997, zväzok 124, č. C244-254.

130. Lukyanova L.D. In: Fyziologické problémy adaptácie. - Tartu. 1984. s. 128-130.

131. Lutsevich E.V., Gribkov Yu.I., Savelyev V.A. Akútna akalkulózna cholecystitída pri urgentnej chirurgii. - 1989. - Číslo 7. S. 7-8.

132. Magdiev T.Sh., Kuznetsov V.D. Rizikové faktory pri chirurgickej liečbe akútnej cholecystitídy // Vest. hir. 1988. - č. 1. - S. 42-45.

133. Maistrenko H.A., Dovganyuk V.C., Feklyunin A.A. Žlčové kamene u starších a senilných pacientov: kritériá pre výber racionálnej chirurgickej taktiky // Endoskop, chir.-2007.-T. 13, č. 1. - S. 122-123.

134. Maksimenkov A.N., Chirurgická anatómia brucha, Leningrad, 1972.

135. Maksimová V.V. Moderné aspekty mikrocholecystostómie pod ultrazvukovým vedením: Diss. . cand. med. vedy. - M., 1994.

136. Malkov I.S., Kirshin A.P., Chagaeva E.I. Laparoskopická cholecystektómia pre akútnu obštrukčnú cholecystitídu // Tr. Int. hir. kongr. M., 2003. - S. 38.

137. Mamedov I.M., Efendiev "V.M., Aliev S.A. Porovnávacie hodnotenie rôznych prístupov k chirurgickej liečbe ochorenia žlčových kameňov u vysokorizikových pacientov // Khir. - 1989.-č. 3:-S. 96-99.

138. Meilakh B.L., Kartashov A.V. Termická mukolázia žlčníka pri liečbe pacientov s extrémnym stupňom operačného rizika. abstraktné 9. Moskva. int. kongr. endoskop, chir. M., 2005. - S. 209211.

139. Melekhov P.A., Miroshin S.I., Melekhov E.P. Porovnávacie charakteristiky mikrobiocídna aktivita niektorých tradičných a moderných antiseptík; používa sa v chirurgii // Khir. 1990. - č. 7. - S. 29-42.

140. Mills E.L., Kui P.G. Metabolická aktivita granulocytov počas fagocytózy. Štúdium fagocytózy v klinickej praxi / Ed. SD. Douglas a P.G. Kui; za. z angličtiny. M., 1983. - S. 78-91.

141. Miroshnikov V.I., Svetlovidov V.V., Babushkin I.A. Liečba akútnej cholecystitídy u pacientov starších ako 80 rokov // Khir. 1994. - č. 1. - S. 23-25.

142. Mityurin M.S., Sitniková V1N., Turbin M.V. a kol.Výber taktiky liečby1 u pacientov s deštruktívnymi formami! akútna cholecystitída // So. tr. Int. hir. zbor: Rostov-na/Dts 2005: - S. 227.

143. Michailusov C.B. Počítačová echotomografia v brušnej urgentnej chirurgii: Diss. . cand. med. vedy. M., 1989.

144. Michailusov C.B. Ultrazvukové kontaktné skenovanie v chirurgii // Sat. vedecký otrok. M., 1996. - S. 148-157.

145. Michailusov C.B. Chirurgická taktika pri akútnej kalkulóznej cholecystitíde // Ros. med. časopis - 1998. Číslo 6. - S. 29-33.

146. Michailusov C.B. Šetrné metódy liečby pod ultrazvukovou kontrolou pri urgentných operáciách brucha: Diss. . doc. med. vedy. -M., 1998.

147. Michailusov C.B. Echotomografia v urgentnej chirurgii // So. čl. vedecké a praktické. conf. M., 1998. - S. 99-104.

148. Michailusov C.B. Echotomografia a diagnostický a liečebný algoritmus v urgentnej chirurgii // So. vedecký M., 1996. - S. 49-50.

149. Mikhaylusov C.V., Avvakumov A.G., Kazakova.E.G. Transfistula* sanitácia žlčníka pri akútnej cholecystitíde // Metódy minimálne invazívnej chirurgie pri liečbe ochorení hrudných a brušných orgánov. M., 1995. - S. 15-16.

150. Michailusov C.V., Burova V.A., Avakumov A.G. Transfistula debridement / pri akútnej kalkulóznej cholecystitíde // Aktuálne otázky praktickej medicíny. M., 1997. - Vydanie. I. - S. 207-209^

151. Mikhailusov C.V., Maksimova V.V., Martynova V.B. et al. Úloha ultrazvukovej mikrocholecystostómie v prevencii hnisavých komplikácií akútnej cholecystitídy // Tez. conf. Černovice, 1992. - S. 48-49.

152. Michailusov C.V., Tronin R.Yu., Avakumov. A.G. Metódy transfistuly. sanitácia pre akútnu1 cholecystitídu u pacientov s vysokým operačným rizikom // Mat. Int. conf. hir. M., 2000.

153. Mikhaylusov C.V., Tronin R.Yu., Avakumov A.G., Kazakova E.G. Metódy transfistuálnej sanitácie žlčníka pri akútnej kalkulóznej cholecystitíde u pacientov s vysokým operačným rizikom // Mat. 3. kongr. zadok. hir. ich. N.I! Pirogov. M., 2001. - S. 87.

154. Frost I-Mí Komplikácie po cholecystektómii u starších a senilných pacientov // Chir. 1982. - č. 1. - S. 83-85.

155. Mumladze R.B., Čečenin G.M., Ivanova H.A. Perkutánna mikrocholecystostómia pri liečbe akútnej kalkulóznej cholecystitídy // Tez. správa 2. konf. umýva, hir: M., 2007. - S. 22-23.

156. Myshkin K.I., Kon JI.M., Duboshina T.B. Akútna cholecystitída ako problém v geriatrickej chirurgii 1979. - č. 4. - S. 30-34.

157. Myasnikov A.D., Bondarev A.A., Popov K.I. a ďalšie Klinické a anatomické aspekty laparoskopickej cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde // Sat. vedecký tr. M., 2003. - S. 146-152.

158. Nasirov F.N. Ultrazvuková perkutánna drenáž // Khir. -1986.-№7.-S. 16-19.

159. Nasirov F.N., Akhaladze G.G. Perkutánne punkcie a drenáž žlčníka a patologické kavitárne útvary brušnej dutiny pod ultrazvukovou kontrolou // Mat. symp. účasť v. špecialista. M., 1988. - S. 99-105.

160. Nesterenko Yu.A., Grinberg A.A., Shapovalyants S.G. a kol Výber optimálnej taktiky pre rôzne formy akútnej cholecystitídy // Mat. hory vedecké a praktické. conf. M., 1999. - S. 14-17.

161. Nesterenko Yu.A., Michailusov C.V., Avvakumov A.G. Ultrazvuk v diagnostike a liečbe akútnej kalkulóznej cholecystitídy // Akútne ochorenia a poranenia brušných orgánov. M., 1996. - T. V.-C. 50-51.

162. Nesterenko Yu.A., Michailusov C.V., Moiseenkova E.V. Minimálne invazívne intervencie pod ultrazvukovou kontrolou v brušnej urgentnej chirurgii Tr. int. hir. kongr. M:, 2003. - S. 47.

163. Nesterenko Yu.A., Shapovalyants S.G., Michailusov C.V. Počítačová echotomografia v diagnostike a liečbe akútnej cholecystitídy. M., 1998. - 49 s.

164. Nesterenko Yu.A., Shapovalyants S.G., Michailusov C.V. Mikrocholecystostómia pri liečbe akútnej kalkulóznej cholecystitídy // Mat. Všeros. conf. hir. Essentuki, 1994. - S. 24-25.

165. Nesterov S.S. Záverečné intervencie po laparoskopickej cholecystostómii pri akútnej cholecystitíde u pacientov so zvýšeným operačným rizikom (klinická a experimentálna štúdia): Diss. . cand. med. vedy. -Volgograd. 1992.

166. Nechai A.I., Stukalov V.V., Zhuk A.M. Neoperačné odstránenie kameňov zo žlčových ciest pri ich vonkajšej drenáži. JI., 1987.

167. Nikulenko S.Yu., Efimkin A.S., Novikov A.S. Spôsoby, ako zlepšiť endoskopickú obliteráciu žlčníka // Ann. hir. hepatol. -1996.-T. 1 (prísl.).-S. 57.

168. Nikhinson R.A., Chikhaev A.M., Akimov V.V. Chirurgická liečba akútnej cholecystitídy u pacientov s vysokým operačným rizikom.Vest. hir. 1992. - č. 3. - S. 272-276.

169. Nichitailo M.E., Djačenko V.V., Litvinenko A.N. a kol., Lekcie laparoskopickej cholecystektómie (zovšeobecnenie skúseností) // Klin. hir. -2001.-č.10.-S. 6-9.

170. Nurmukhamedov R.M., Khodjibaev M. Liečba akútnej cholecystitídy u starších a senilných pacientov // Khir. - 1982. Číslo 6. - S. 43-45.

171. Orduyan S.L. Bakteriochólia v genéze cholecystitídy a jej význam pri výbere liečebných metód: Diss. . cand. med. vedy. -M., 1989.

172. Okhotnikov O.I., Grigoriev S.N., Yakovleva M.V. Kontaktná perkutánna cholecystolitholapaxia pri liečbe akútnej obštrukčnej cholecystitídy u rizikových pacientov // Ann. hir. hepatol. 2006. - T. 11, č. 3. - S. 106-107.

173. Pantsyrev Yu.M., Babkova IV, Tsarev IV: et al Minimálne invazívne perkutánne intervencie pod ultrazvukovou kontrolou v urgentnej chirurgii // So. vedecký tr. Výskumný ústav urgentnej medicíny. N.V. Sklifosovský. M., 1996. - T. 99.- S. 35.

174. Peresta Yu.Yu., Shnitser R.I., Reve V.Yu. a iné: Komplikácie laparoskopickej cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde // So. abstraktné 11. Moskva. int. kongr. endoskop, chir. M., 2007. - S. 264-266;

175. Piksin I.N., Golubev A.G., Byakin S.P. Ultrazvuková mikrocholecystostómia1 // Aktuálne otázky brušnej chirurgie. Tez. správa L., 1989. - S. 252-253.

176. Polovkov A.S. Optimalizácia chirurgickej liečby starších a senilných pacientov s akútnou deštruktívnou kalkulóznou cholecystitídou: Diss. . cand. med. vedy. -2004.

177. Polyanský. V.V., Baidin S.A., Manzhos A.N. Chirurgická taktika pri akútnej cholecystitíde u starších a senilných pacientov s diabetes mellitus // Khir. 1994. - č. 1. - S. 20-23.

178. Popov P.Ya. Akútna cholecystitída ako problém geriatrie v chirurgii // Vopr. geront, geriater. 1974. - S. 238-242.

179. Postolov P.M. Ultrazvuková semiotika a diagnostika akútnej cholecystitídy // Khir. 1990. - č. 2. - S. 21-23.

180. Postolov P.M., Bykov A.V., Mishin S.G. et al. Spôsob individuálneho výberu cholelitiových liekov pri liečbe cholelitiázy // Khir. 1990. - č. 2. - S. 3-6.

181. Postolov P.M., Bykov A.V., Nesterov S.S. Kontaktné rozpustenie kameňov v žlčníku // Khir. 1991. - č. 9. - S. 71-76.

182. Postolov P.M., Zhidovinov G.I., Bykov A.V. Terapeutická taktika po laparoskopickej cholecystostómii u pacientov s akútnou cholecystitídou. 1991. - č.1. - S. 76-79.

183. Postolov P.M., Ovcharov A.N., Zhitnikova K.S. Laparoskopická cholecystostómia pre akútnu cholecystitídu u pacientov so zvýšeným operačným rizikom. 1989. - č.1. - S. 24-29.

184. Prikupets V.L. Akútna komplikovaná cholecystitída u starších a senilných pacientov: Diss. . doc. med. vedy. - ml, 1988.

185. Prudkov I.D., Chodakov-V.V., Prudkov M.I. Eseje o laparoskopickej chirurgii. - Sverdlovsk: Ural University Press, 1989. - 145 s.

186. Prudkov M.I., Karmatskikh A.Yu., Nishnevich E.V. a iné Diagnostika a liečba pacientov s akútnou kalkulóznou cholecystitídou // Endoskop, hir. 2005. - č. 1. - S. 109.

187. Prudkov M.I., Stolin A.V., Karmatskikh A.Yu. Moderné endochirurgické technológie na liečbu akútnej kalkulóznej cholecystitídy // Endoskop, hir. 2007. - V. 13, č. 1. - S. 68-69.

188. Radbil O.S. Farmakoterapia v gastroenterológii. M., 1991. -S. 204-206.

189. Rashidov-F:Sh., Amonov IHiH., Trakulov F.A. Laparoskopická cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu // Sat. abstraktné 10th Int. kongr. endoskop, chir. M-., 2006 - S. 182-183.

190. Registrovať sa lieky. 2010. http://grIs.rosminzdrav.ru/.

191. Redkin A.N., Novoplinsky V.V., Parkhisenko Yu.A. a ďalší Samoilov „B.C. Voľba načasovania laparoskopickej cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde // So: tr. int. hir. kongr. - Rostov-on / D., 2005. S. 232.

192. Rogačev G.I. Pooperačná úmrtnosť pri akútnej cholecystitíde // Khir. 1975. - č. G. - S. 22-26.

193. Rodionov V.V., Moguchev V.M., Prikupets V.L. Diagnostická a terapeutická taktika deštruktívnej cholecystitídy u starších a senilných pacientov // Vest. hir. 1989. - č. 1. - S. 110-113.

194. Rodionov V.V., Filimonov M.I., Moguchev V.M. Kalkulózna cholecystitída. M., 1991. - S. 99-115.

195. Rotonov O.P., Dobryakov B.S., Volkov V.A. Diagnóza cholecystitídy ultrazvukovou denzitometriou // Ter. arch. -1989.-č.9.-S. 113.

196. Rumyantseva S.A., Stupin V.A., Afanasiev V.V. a iné Druhá šanca (moderné predstavy o energetickej korekcii). - M: MIG-Medical book, 2010.-176 s.

197. Rumyantseva S.A., Stupin V.A., Afanasiev V.V., Fedin A.I. Kritické stavy v klinickej praxi. M.: MIG-Medical book; 2010. 640 s.

198. Rusanov V.P. Minimálne invazívne technológie v chirurgii kalkulóznej cholecystitídy a jej komplikácií: Diss. . doc. med. vedy. M., 2003.

199. Ryss E.S., Fishzon-Ryss Yu.I. Moderné prístupy k liečbe ochorenia žlčových kameňov // Ter. arch. - 1993. Číslo 8. - S. 86-90.

200. Sabirov B.U., Kurbaniyazov Z.B., Askarov P.A. Zdôvodnenie minimálne invazívnych chirurgických zákrokov pri liečbe akútnej cholecystitídy // Ann. hir. hepatol. 2006. - T. 11, č. 3. - S. 109.

201. Saveliev* B.C., Buyanov- V.M., Lukomsky G.I. Sprievodca klinickou endoskopiou. M., 1985: - S. 329-335.

202. Saveliev-B.C., Filimonov M.I. Aktuálne otázky chirurgie pre akútnu cholecystitídu // Vseros. conf. hir. Essentuki, 1994. - S. 3334.

203. Sazhin V:P:, Jurishev V.A., Klimov D.E. Laparoskopická cholecystektómia pre deštruktívnu cholecystitídu // Endoskop, hir. -2007.-T. 13, č. 1.-S. 82.

204. Salochidinov B.M. Diagnostická a terapeutická laparoskopia pre akútnu cholecystitídu u starších a senilných pacientov: Diss. . cand. med. vedy. Samarkand, 1985. - 23 s.

205. Samsonov V.T. Perkutánna transhepatálna mikrocholecystostómia pod ultrazvukovým vedením a videolaparoskopická cholecystektómia v etapovej liečbe akútnej komplikovanej cholecystitídy: Diss. . cand. med. vedy. 2004.

206. Sandakov P.Ya., Samartsev V.A., Dyachenko M.I. a iné Výsledky diagnostiky a minimálne invazívnej liečby akútnej kalkulóznej cholecystitídy // Endoskop, hir. 2005. - č. 1. - S. 121.

207. Sandakov P.Ya., Samartsev V.A., Dyachenko M.I. Naliehavá miniinvazívna chirurgia pre cholelitiázu a jej komplikácie. vedecký tr. Odchod, prob. com. M., 2003. - S. 157-160.

208. Sapozhensky I.I. Štúdium transformácií žiarenia v proteínových roztokoch pomocou chemiluminiscencie. Moderné problémy rádiobiológie. - M., 1972. - T. 3. - S. 17-23.

209. Svitich Yu.M. Výber taktiky liečby akútnej cholecystitídy u starších a senilných pacientov, berúc do úvahy rizikové faktory: Diss. . cand. med. vedy. M., 1991.

210. Sibilev V.N. Predikcia priebehu patologického procesu a prevencia pooperačných hnisavých komplikácií pri akútnej cholecystitíde: Diss:. cand. med. vedy. - Tver, 2005.

211. E. V. Silina, V. A. Stupin, T. V. Gakhramanov, M. A. Chokonov, S. B. Bolevič, N. I. Men’shova a T. G. Sinel’nikova, Acoust. Procesy voľných radikálov u pacientov s obštrukčnou žltačkou rôzneho pôvodu a závažnosti. Zhur. Klinická medicína. 2011. -T. 89; č. 3. - S.57-63.

212. Sorokin D.V. Zmeny v lipidovej organizácii membrán a LPO aktivite imunokompetentných buniek u pacientov s cholecystitídou // Nauch. vestn. Ťumen. med. akad. 2002. - č. 3. - S. 67.

213. Struchkov V.I., Lokhvitsky C.V., Misnik V.I. Akútna cholecystitída v staršom a senilnom veku. M., 1978. - S. 161-163.

214. Sucharev V.F. Včasná chirurgická liečba akútnej cholecystitídy u starších a senilných pacientov // Vestn. hir. 1983. - č. 1. - S. 44-50.

215. Tavobilov M.M. Optimalizácia taktiky chirurgickej liečby pacientov s akútnou obštrukčnou cholecystitídou: Diss. . cand. med. vedy. Kemerovo, 2003.

216. Tarasov O-N., Nazarenko P.M., Petropolsky L.P. et al Výsledky použitia minimálne invazívnych metód liečby akútnej cholecystitídy u osôb s vysokým stupňom operačného rizika // vyhl. hir. hepatol. -1996. Zväzok 1 (príd.:). - S. 113.

217. Tarusov B:N.,. Ivanov I:I. Petruseviya Yu.M. Superslabá žiara biologických systémov. Ml: Moskovská štátna univerzita, 1967. - 157 s.228: Terekhina H.A. Indikátory antioxidačnej ochrany pri akútnej a chronickej cholecystitíde // Klin. laboratórium. diag. - 2008. Číslo 4. - S. 41-43.

218. Toskin KD, Starosek VN:, Belomar ID: Chirurgická taktika pri purulentno-viscerálnych komplikáciách pankreatitídy // Tez; správa Vses. Konf.-Kyjev, 1988. S. 59-60;

219. Ukhanov A.P., Veselovsky B.A. Základné princípy endovideoskopickej liečby akútnej cholecystitídy // Mat. 6. Moskva. int. kongr. endoskop; hir. M., 2002. - S. 388-389."

220. Fokaidi L.G., Popov P.A. Analýza úmrtnosti na akútnu cholecystitídu u starších ľudí a starších ľudí a spôsoby jej zníženia // Vopr. geront, geriater. Karaganda, 1974. - S. 246-249.

221. Tsigelnik A.M., Shapkin A.A., Vertkov A.G. Laparoskopická cholecystektómia pre deštruktívne formy cholecystitídy s predtým zavedenou mikrocholecystostómiou. abstrakty 10. Int. kongr. endoskop, chir. M., 2006. - S. 246-247.

222. Čagaeva Z.I. Laparoskopická cholecystektómia v komplexnej liečbe pacientov s akútnou obštrukčnou cholecystitídou: Diss. . cand. med. vedy. Kazaň, 2004.

223. Čerkasov M.F., Sitnikov V.N., Mityurin M.G. Laparoskopická chirurgia pre akútnu cholecystitídu // Khir. 2004. - č. 1. - S. 15-18.

224. Černov V.N., Tenchurin R.Sh. Miesto endochirurgie pri urgentnej chirurgii extrahepatálnych žlčových ciest. vedecký tr. Odchod, prob. com. M., 2003. - S. 72-74.

225. Chernyakovskaya N;E. Larema I.V., Kulish V.A. Kombinovaná liečba pacienti s akútnou cholecystitídou komplikovanou choledocholitiázou a obštrukčnou žltačkou // Vestn. * 2001. - č.160.-S. 90-91.

226. Chikala E.T., Bunescu V.I., Kasyan D.A. atď. Intraoperačné a pooperačné komplikácie laparoskopická cholecystektómia // Tr. Int. hir. kongr. M., 2003. - S. 33.

227. Chumak P.A. Chirurgická liečba akútnej cholecystitídy v kombinácii s choledocholitiázou: Diss. . cand. med. vedy. ml, 2005.

228. A. A. Čumakov, V. N. Malashenko a S. V. Kozlov; Voľba taktiky liečby" akútnej cholecystitídy, komplikovanej obštrukčnou žltačkou a cholangitídou u pacientov s vysokým operačným rizikom // Zborník abstraktov 10. medzinárodného kongresu endoskopu: chir. M., 2006. - S. 251-252.

229. Chumakov A.A., Khorev A.N., Malashenko V.N. et al.. Terapeutická a diagnostická taktika akútnej cholecystitídy u pacientov s vysokým operačným rizikom // Tr. Int. hir. kongr. M., 2003. - S. 43.

230. Shaya M.A. Okamžité a dlhodobé výsledky cholecystostómie v liečbe akútnej cholecystitídy u starších a senilných pacientov: Diss. . cand. lekárske." Sciences. M., 1986.

231. Shanturov V.A. Ultrasonografia v diagnostike akútnej cholecystitídy: Diss. . cand. med. vedy. Tomsk, 1986.

232. Shapovalyants S.G., Mikhailusov C.V., Burova V.A. et al Metódy transfistulárnej sanácie žlčníka pri akútnej cholecystitíde u pacientov s vysokým operačným rizikom // So. abstraktné 3rd Int. kongr. endoskop, chir. M., 1999. - S. 329-333.

233. Shapovalyants S.G., Michailusov C.V., Maksimova V.V. Indikácie pre mikrocholecystostómiu pod ultrazvukovou kontrolou. 1997. - č. 1. - S. 68.

234. Shestakov A.JL, Popov O.A., Timoshin A.D. Laparoskopická cholecystektómia u pacientov s komplikáciami zo žlčníka // So. abstraktné 9. Moskva. int. kongr. endoskop, chir. 2005. - S. 450^452.

235. Shlyapnikov N.F., Zarudneva L.A., Goryunov A.I. et al.. O rozpúšťaní žlčových kameňov „HT liekom“ za experimentálnych podmienok // Proceedings. správa XV vedecký. zasadnutie Kuibyshev medu. in-ta. -Kuibyshev, 1954.-S. 144-145.

236. Shorokh S.G. Etapy endochirurgickej liečby komplikovanej cholecystitídy u pacientov s vysokým operačným rizikom. tr. Int. chirurgický zákrok kongr. - Rostov-on / D. *, 2005. S. 257.

237. Shtofin S.G., Abeuov M.E., Zhumakaeva G.K. Aktívna chirurgická taktika pri akútnej kalkulóznej cholecystitíde u starších a senilných pacientov, // Ann. hir. hepatol. 2006. -T. 11", č. 3. - S. 128-129.

238. Shulutko A.M. Predikcia rizika operácie a voľba taktiky liečby u pacientov s komplikovanými formami cholelitiázy: Diss. . doc. med. vedy. M., 1990.

239. Shurkalin B.K., Kriger A.G., Cherevatenko A.M. a kol. Analýza komplikácií“ a ich spôsoby. Prevencia^ pri vykonávaní laparoskopickej cholecystektómie v núdzovom alebo * urgentnom objednávke // so. - vedecká. tr. Odchod, prob. com. M., 2003. - S. 173-175.

240. Yurin C.B. Spôsoby zlepšenia výsledkov endovideochirurgickej liečby akútnej cholecystitídy u starších a senilných pacientov: Diss. . cand. med. vedy. - Stavropol, 2005.

241. Yakubovsky C.V., Tkachev C.V., Krivonos D.P. Dynamika niektorých indikátorov peroxidácie lipidov a antioxidačná ochrana u pacientov s akútnou cholecystitídou.

242. Abbas M., Hussain Y., Al-Beloushi K. Bylerova choroba spojená s akútnou cholecystitídou // Surg. endose. 2002. - Zv. 16, č. 4. - S. 716.

243. Addison N.V., Finan P.J. Nenáročná a včasná cholesytektómia pre akútne ochorenie žlčníka, Brit. J. Surg. 1988. - Vol. 75, č. 2. S. 141-143.

244. Al-Haijar N., Duca S., Molnar G. a kol. Incidenty a pooperačné komplikácie laparoskopických cholecystektómií pre akútnu cholecystitídu // Rom: J. Gastroent. 2002. - Zv. 11 2. - S. 115-119.

245. Allen R.C., Sternholm R.J., Steele R.H. Dôkaz o vytváraní stavu elektronickej excitácie ľudských polymorfonukleárnych leukocytov. Biochem. Biophys. Res. komun. 1978 Vol. 47. P: 679-684;

246. Allen V.J., Borody N.O., BugliosiT.F. Repit rozpúšťanie žlčových kameňov metyl-terc-butyléterom. Predbežné pozorovanie // New Tngl. J. Med. -1985. Vol.312. -P. 217-234. .

247. Al-Mulhim A.S., Al-Mulhim; F.M., Al-Suwaiygh. A.A. Úloha laparoskopickej cholecystektómie v liečbe akútnej cholecystitídy u pacientov s kosáčikovitou anémiou // Am. J. Surg:.- 2002. Vol. 183, č.6. - S. 668-672. . . "

248. Asoglu Oktar O., Ozmen Vahit V., Karanlik Hasan H. a kol. Zvyšuje sa miera komplikácií pri laparoskopickej cholecystektómii pre akútnu cholecystitídu? // J: Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2004. - Zv. 14, č.2: -P. 81-86.

249. Assaff Y., Matter I., Sabo E. a kol. Laparoskopická cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu a následky perforácie žlčníka, vyliatia žlče a straty kameňov // Eur. J. Surg. 1998. - Vol. 164, č. 6. - S. 425-431.

250. Berber E., Engle K.L., String A. a kol. Selektívne použitie trubicovej cholecystostómie s intervalovou laparoskopickou cholecystektómiou pri akútnej cholecystitíde // Arch. Surg. 2000. - Zv. 135, č. 3. - S. 341-346.

251. Berger H., Forst H., Nattermann U. a kol. Perkutánna cholecystostómia pri liečbe akútnej cholecystitídy u rizikových pacientov // ROFO: -1989: Vol. 150, B 6: - S. 694-702.

252. Berger H., Hibbertz T., Forst H. a kol. Akútna cholecystitída. P: Perkutánna transhepatická drenáž // Bildgebung. - 1992. - Sv. 59; č. 4. -P. 176-178.

253. Bhattacharya D., Senapati P.S., Hurle R: et al. Urgentná verzus intervalová laparoskopická cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu. - P. komparatívna štúdia // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. - Zv. 9, č. 5. - S. 538542.

254. Bhattacharya D.D., Ammori B.J. Súčasné minimálne invazívne prístupy k liečbe akútnej cholecystitídy. - P. recenzia a hodnotenie // Surg. Laparosc. Endosc. perkutánna. Tech. 2005. - Zv. 15, č. 1. -P. 1-8.

255. Bickel A., Rappaport A., Hazani E. a kol. Laparoskopická cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu vykonávaná rezidentmi v chirurgii. - P. rizikový faktor pre prechod na otvorenú laparotómiu? // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech.-1998.-Zv. 8, č. 3.-P. 137-141.

256. Biffl W.L., Moore E.E., Offner P.J. a kol. Rutinná intraoperačná laparoskopická ultrasonografia so selektívnou cholangiografiou znižuje komplikácie žlčových ciest pri laparoskopickej cholecystektómii // J. Am. Zb. Surg. 2001. - Zv. 193, č. 3. - S. 272-280.

257. Bingener Juliane J., Schwesinger Wayne H., Chopra Shailandra S. a kol. Odráža korelácia akútnej cholecystitídy na ultrazvuku a pri operácii zrkadlový obraz? // Am. J. Surg. 2004. - Vol. 188, č. 6. - S. 703707.

258. Bingener-Casey J., Richards. M.L., Strodel W.E. a kol. Dôvody na prechod z laparoskopickej na otvorenú cholecystektómiu. P. 10-ročný prehľad // J. Gastrointest. Surg. - 2002. - Zv. 6, č. 6. - S. 800-805.

259. Bodnar S., Kelemen O., Fule A. a kol. Laparoskopická cholecystektómia pri akútnej cholecystitíde // Acta Chir. visel. 1999: Vol. 38; č. 2. - str. 135-138.

260. Boo Y.-J., Kim W.-B., Kim J.J. a kol. Systémová imunitná odpoveď po otvorenej verzus laparoskopickej cholecystektómii pri akútnej cholecystitíde." - P. prospektívna randomizovaná štúdia // Scand. J. Clin: Lab. Invest. 2007. - Vol. 67, č. 2:-P. 207-214.

261. Borzellino G., de Manzoni G., Ricci F. et al: Núdzová cholecystostómia a následná cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu žlčových kameňov u starších ľudí // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86, č. 12. - S. 15211525.

262. Bove A., Bongarzoni G., Serafini F. a kol. Laparoskopická cholecystektómia pri akútnej cholecystitíde. P. prediktory konverzie na otvorenú cholecystektómiu a predbežné výsledky // G. Chir. - 2004. - Zv. 25, č. 3. -P. 75-79.

263. Boveris A., Chance B. Biochemic J. 1973/134: S.707-716.

264. Bradea C., Niculescu D., Plesa C. a kol. Laparoskopická cholecystektómia pri nelitiázových cholecystopatiách. Colecistectomia laparoscopica in colecistopatiile nelitiazice // Rev. Med. Chir. soc. Med. Nat. Iasi. 2000.-zv. 104, č. 4.-P. 91-93.

265. Brodsky A., Matter I., Sabo E. a kol. Laparoskopická cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu. P. dá sa predvídať potreba konverzie a pravdepodobnosť komplikácií? Prospektívna štúdia // Surg. Endosc. - 2000. - Zv. 14, č. 8. - S. 755-760.

266. Bukan M. H., Bukan N. Účinky otvorenej a laparoskopickej cholecystektómie na oxidačný stres // Tohoku J. Exp. Med. 2004. - Zv. 202, č l.p. 51-56.

267. Cameron I.C., Chadwick C., Phillips J. a kol. Manažment akútnej cholecystitídy v britských nemocniciach. P. čas na zmenu // Postgrad*. Med. J.-2004. - Zv.: 80, č. 943. - S. 292-294.

268. Chahin F., Dwivedi A., Chahin C. a kol. Laparoskopická výzva cholecystitídy // JSLS. 2002. - Zv. 6, č. 2. - S. 155-158.

269. Chahin F., Elias N., Paramesh A. a kol.. Účinnosť laparoskopie pri akútnej cholecystitíde // JSLS. 1999. - Vol. 3, č. 2. - S. 121-125.

270. Chandler C.F., Lane J.S., Ferguson P. a kol. Prospektívne hodnotenie včasnej verzus oneskorenej laparoskopickej cholecystektómie na liečbu akútnej cholecystitídy // Am. Surg. 2000. - Zv. 66, č. 9. - S. 896-900.

271. Chau C.H., Tang C.N., Siu W.T. a kol. Laparoskopická cholecystektómia verzus otvorená cholecystektómia u starších pacientov s akútnou cholecystitídou. P.retrospektívna štúdia // Hong Kong Med. J. 2002. - Vol. 8, č. 6. - S. 394399.

272. Cheruvu C.V., Eyre-Brook L.A. Dôsledky dlhého čakania pred operáciou žlčníka // Ann. R. Kol. Surg. Angličtina 2002. - Zv. 84, č. 1.-P. 20-22.

273. Chien-Chang Lee, I-Jing Chang, Yi-Chun Lai a kol. Epidemiológia a prognostické determinanty pacientov s bakteriemickou cholecystitídou alebo cholangitídou // Am. J. Gastroenterol. 2007. - Zv. 102, č. 3. - S. 563-569.“

274. Chikamori F., Kuniyoshi N., Shibuya Si a kol. Včasná plánovaná laparoskopická cholecystektómia po perkutánnej transhepatálnej drenáži žlčníka u pacientov s akútnou cholecystitídou // Surg. Endosc. - 2002. Zv. 16, č. 12. - S. 1704-1707.

275. Cho Kyung Soo, Baek Seung Yon, Rang Byung Chul a spol. Hodnotenie predoperačnej sonografie pri akútnej cholecystitíde na "predpovedanie technických ťažkostí pri laparoskopickej cholecystektómii // J. Clin. Ultrasound. -2004. Vol. 32, No. 3: - S. 115-122.

276. Coenye K.E., Jourdain S., Mendes da Costa P. Laparoskopická cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu u starších ľudí. P. retrospektívna štúdia // Hepatogastroent. - 2005. - Ročník: 52, č. 61. - S. 17-21.

277. Decker G., Goergen M., Philippart P. a kol. Laparoskopická cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu u geriatrických pacientov // Acta Chir. Belg. 2001. - Zv. 101, č. 6. - S. 294-299.

278. Dominguez E.P., Giammar D., Baumert J. et all A Prospektívna štúdia úniku žlče po laparoskopickej cholecystektómii pre akútnu cholecystitídu // Am: Surg. 2006. - Zv. 72, číslo > 3. - P: 265-268.

279. Douset J.E., Trouith H., Foglieri M.J. Plazmatické hladiny malónaldehydu počas "infarktu myokardu. Clin. Chim. Act. 1983. Vol. 129; H.319-322.

280. Ecsedy G., Lontai P: Fragender chirurgiscen Behandlung der akuten Kalkulosen Cholezystitis // Lbl. Chir. 1988. - Vol. 113, č. 13. - S. 846854.

281. Eggermont A.M., Lameris J.S., Jeekel J. Ultrazvukovo-guididová perkutánna transhepatická cholecystoktómia pre akútnu akalkulóznu cholecystitídu // Arch. Surg. 1985. - Vol: 120, č. 12. - S. 1354-1356.

282. Eldar S., Eitan A., Bickel "A. et al. Vplyv oneskorenia pacienta a oneskorenia lekára na výsledok laparoskopickej cholecystektómie pre akútnu cholecystitídu // Am. J. Surg. 1999. - Vol. 178, č. 4. - P.“ 303-307.

283. Eldar S., Sabo E., Nash E. a kol. Laparoskopická cholecystektómia pre rôzne typy zápalu žlčníka: prospektívna štúdia // Surg. Laparosc. Endosc. 1998. - Vol. 8, č. 3. - S. 200-207.

284. Eldar S., Siegelmann H.T., Buzaglo D. a kol. Konverzia laparoskopickej cholecystektómie na otvorenú cholecystektómiu pri akútnej cholecystitíde: umelé neurónové siete zlepšujú predikciu konverzie // World J. Surg. 2002. - Zv. 26, č. 1. - S. 79-85.

285 Fagan S.P., Awad S.S., Rahwan K. a kol. Prognostické faktory rozvoja gangrenóznej cholecystitídy // Am. J. Surg. 2003. - Zv. 186. Číslo 5. - S.481^485.

286. Giger TJ., Michel: J.M., Vonlanthen R. Becker, et al. Laparoskopická cholecystektómia pri akútnej cholecystitíde: indikácia, technika; riziko: a výsledok-// Langenbecks. Arch. Surg. 2005. - Zv. 390, č. 5. - S. 373380. ■■";/ ;

287. Glavic Z., Begic L., SimlesaDict all Liečba akútnej cholecystitídy. Porovnanie otvorenej vs laparoskopickej cholecystektómie // Surg; Endosc. -2001: Vol; 15, č. 4. - S. 398-401.

288. Grigorov N., Demianov D., Simeonov E; et al: Perkutanna kholetsisktomia i litoliza s metil-tretichen butileter. pod ultrazvukov kontrol // Khimrgiiar Sofiiai 1990.-Zv. 43, č. 4.-P. 38-42.

289. Grintzalis K., Parapostolou I., Assimakopoulos S.F. a kol. Časovo podmienené zmeny hladín superoxidových radikálov v rôznych orgánoch potkanov s žlčou ductligated // Free Radic. Res. 2009. - Zv. 43, č. 9. - S. 803-808.

290. Gurusamy K.S., Samraj K. Včasná verzus oneskorená laparoskopická cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu // Cochrane Database Syst Rev. -2006.

291. Habib F.A., Kolachalam R.B:, Khilnani R. a kol. Úloha laparoskopickej cholecystektómie pri liečbe gangrenóznej cholecystitídy // Am: J. Surg. -2001. Vol. 181, č. 1.-P: 71-75.

292. Hamazaki. K., Kurose M. Laparoskopická cholecystektómia: skúsenosti so 150 po sebe idúcimi; pacienti v Kurashiki ;// Hirošima. J. Med. sci. -2000. Vol. 49, č. 1. - S. 1-6.

293. Hammarstrom L.E., Mellander S., Rudstrom H. Prognostický index neúspešných; laparoskopická cholecystektómia pre akútnu kalkulóznu cholecystitídu // Int. J: Surg. Vyšetrovať. 2001. - Zv. 2, #5. - S. 387-392.

294. Hayakumo T., Nakajima Mi, Yasuda K. a kol. Hodnotenie perkutánnej transhepatálnej drenáže žlčníka (PTGBD) pre akútnu cholecystitídu // Nippon-Shokakibyo-Gakkai-Zasshi: 1991. - Vol. 88, č. 9.-P. 2119-2126.

295. Hazey J.W., Brody F.J., Rosenblatt; S.M. et all Laparoskopická liečba a klinický výsledok emfyzematóznej cholecystitídy // Surg. Endosc.-2001.-Zv. 15, č. 10.-P. 1217-1220.

296. Holm H:H., Kristcnsen J.R. Intervenčný ultrazvuk. Kodaň: Munksgaard, 1985. - S. 75-78.

297. Hsieh C.H. Včasná minilaparoskopická cholecystektómia u pacientov s akútnou cholecystitídou // Am. J. Surg. 2003. - zväzok: 185; č. 4. P. 344-348;

298. Hunt D:R., Chu;F.C. Gangrenózna cholecystitída v laparoskopickej dobe // Aust. N: Z. J. Surg. 2000. - Zv. 70, č.6. - P: 428-430.

299 Hussain M.I., Khan A.F. Výsledok laparoskopickej cholecystektómie pri akútnej a chronickej cholecystitíde // Saudi Med. J. 2006. - Zv. 27, č. 5. - str. 657-660.

300. English D., Kamberi IA, de Vellis J, Bacleon ES Hormonálne vzorce osi hypotalamo-hypofýza-gonáda u potkana počas postnatálneho vývoja a sexuálneho dozrievania. Endokrinológia. 1980 Mar;75(2):129-40.

301. Inui K., Nakazawa S., Naito Y. a kol. Nechirurgická liečba cholecystolitiázy s perkutánnou transhepatálnou cholecystoskopiou // Am. J. Gastroenterol. 1988.-zv. 83, B 10.-s. 1124-1127.

302 Isoda N., Ido K., Kawamoto C. a kol. Laparoskopická cholecystektómia u pacientov so žlčovými kameňmi s akútnou cholecystitídou // J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 34, č. 3.- S. 372375.

303. Ito K., Fujita N., Noda Y. a kol. Perkutánna cholecystostómia versus aspirácia žlčníka pre akútnu cholecystitídu: prospektívna randomizovaná kontrolovaná štúdia // Am. J. Roentgenol. 2004. - Zv. 183, č. 1. - s. 193-196.

304. Jitea N., Burcos T., Voiculescu S. a kol. Laparoskopická cholecystektómia pri akútnej cholecystitíde. Colecistectomia laparoscopica in colecistita acuta // Chirurgia (Bucur). 1998. - Vob 93, č. 5. - S. 285-290.

305 Johansson M., Thune A., Nelvin L. a kol. Randomizovaná klinická štúdia otvorenej versus laparoskopickej cholecystektómie pri liečbe akútnej cholecystitídy // Br. J. Surg. 2005: - Vol. 92, č. 1. - S. 44-49.

306. Jurkovich G.J., Dyess D.L., Ferrara JJ. cholecystostómia. Očakávaný výsledok pri primárnych a sekundárnych poruchách žlčových ciest // Am. Surg. 1988.-zv. 54, č. 1.- S. 40-44.

307. Kadakia S.C. Núdzové stavy žlčových ciest. Akútna cholecystitída, akútna cholangitída a akútna pankreatitída // Med. Clin. Severná. Am. 1993. - Vol. 77, č. 5.-P: 1015-1036.

308. Kahl S., Zimmermann S., Genz I. a kol. Biliárne striktúry nie sú príčinou bolesti u pacientov s chronickou pankreatitídou // Pankreas. 2004 Vol. 28, č. 4. - S. 387-390.

309. Kalimi R., Gecelter G. R., Caplin D. a kol. Diagnóza akútnej cholecystitídy: senzitivita sonografie, cholescintigrafia a kombinovaná sonografia-cholescintigrafia // J. Am. Zb. Surg. 2001. - Zv. 193, č. 6. -P. 609-613.

310. Kama N.A., Doganay M., Dolapci M. a kol. Rizikové faktory vedúce k premene laparoskopickej cholecystektómie na otvorenú operáciu // Surg. Endosc.-2001.-Zv. 15, č. 9.-P. 965-968.

311. Kama N.A., Kologlu M., Doganay M. a kol. Rizikové skóre pre konverziu z laparoskopickej na otvorenú cholecystektómiu // Am. J. Surg. -2001.-zv. 181, č. 6.-P. 520-525.

312. Kanafani Z.A., Khalifeacute N., Kanj S.S. a kol. Použitie antibiotík pri akútnej cholecystitíde: praktické vzory pri absencii usmernení založených na dôkazoch // J. Infect. 2005. - Zv. 51, č. 2 - str. 128-134:

313. Karadeniz G., Acikgoz S., Tekin I.O. Oxidovaná akumulácia lipoproteínov s nízkou hustotou je spojená s fibrózou pečene v experimentálnej cholestáze // klinikách. 2008. - Zv. 63,-P:4.

314. Kartal A., Aksoy F., Vatansev C. a kol. Spôsobuje estrogén nízku mieru konverzie u žien s akútnou a chronickou cholecystitídou? // JSLS. 2001. - Zv. 5, č. 4. - S. 309-312.

315. Kaufman M., Weissberg D:, Schwartz I. a kol. Cholecystostómia ako definitívna operácia // Chirurg. Ginecol. obstet. 1990. - Zv. 170, č. 6. - S. 533-537.

316. Keus F., Breeders I.A., van Laarhoven C.J. Ochorenie žlčových kameňov: Surgica Laspects symptomatickej cholecystolitiázy a akútnej cholecystitídy // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol". 2006. - Vol. 20, č. 6 - S. 1031-1051.

317. Kim K.H., Sung C.K., Park B:K. a kol. Perkutánna drenáž žlčníka pre oneskorenú laparoskopickú cholecystektómiu u pacientov s akútnou cholecystitídou // Am. J. Surg. 2000. - Zv. 179, č. 2 - S. 111113.

318. Kinoshita H., Hashimoto M., Nishimura" K. a spol! Dva prípady akútneho cholecystitisínu, pri ktorých bola užitočná perkutánna transhepatálna aspirácia žlčníka (PTGBA) // Kurume Med. J. 2002. - Vol. 49, č. 3 - str. 161-165.

319. Kiss J., Bohák A., Voros A. a kol. Úloha ultrazvukom riadenej perkutánnej transhepatálnej aspirácie obsahu žlčníka pri liečbe hydropsu/empyému spôsobeného akútnou cholecystitídou // Int. Surg. 1988. - Vol. 73, č.> 3. - S. 130-135.

320. Kitano S., Matsumoto T., Aramaki M. a kol. Laparoskopická cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.2002. Vol. 9, č. 5. - str. 534-537.

321. Kiviluoto T., Siren J., Luukkonen P. a kol. Randomizovaná štúdia laparoskopickej versus otvorenej cholecystektómie pre akútnu a gangrenóznu cholecystitídu // Lancet. 1998. - Vol. 31, č. 351. - S. 321-325.

322. Kjaer D.W., Kruse A., Funch-Jensen P. Endoskopická drenáž žlčníka u pacientov s akútnou cholecystitídou // Endoskopia. 2007. - Zv. 39, č. 4. - S. 304-308.

323. Klimberg S., Hawkins I., Vogel S.B. Perkutánna cholecystostómia pre akútnu cholecystitídu u vysoko rizikových pacientov // Am. J. Surg. 1987. - Zv. 153, č. l.-P. 125-129.

324. Kok K.Y., Mathew V.V., Tan K.K. a kol. Prospektívny prehľad laparoskopickej cholecystektómie v Bruneji // Surg. Laparosc. Endosc. 1998.-zv. 8, č. 2. - S. 120-122.

325. Kolla S. B., Aggarwal S., Kumar A. a kol. Včasná verzus oneskorená laparoskopická cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu: prospektívna randomizovaná štúdia // Surg. Endosc. 2004. - Zv. 18, č. 9. - S. 1323-1327.

326. Koperna T., Kisser M., Schulz F. Laparoscopicversus otvorená liečba pacientov s akútnou cholecystitídou // Hepatogastroent. 1999. - Vol. 46, č. 26 - str. 753-737.

327. Kricke E. Sofort oder Intervalloperation "der akuten Cholezystitis bei Patienten" Uber 70 * Jahe // Lbe. Chir. - 1983. - Bd. 108, č. 16. - S. 10261037.

328. Kvarantan M., Ivanovič D., Radonic R. et al. Ultrazvuk v diagnostike a terapii hromadenia tekutiny v brušnej dutine // Lijec.Vjesn. -1992.-zv. 114, č. 9.-P. 304-348.

329. Lai1 P.B., Kwong K.H., Leung K.L. a kol. Randomizovaná štúdia včasnej verzus oneskorenej laparoskopickej cholecystektómie pre akútnu cholecystitídu-// Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85, č. 6. - S. 764^-767.

330 Lam C.M., Yuen A.W., Chik B. a kol. Variácia v použití laparoskopickej cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde: a-populačná štúdia//Arch. Surg.-2005.-Zv. 140, č. 11.-P. 1084-1088.

331. Lam C.M., Yuen A.W., Wai A.C. a kol. Rakovina žlčníka s akútnou cholecystitídou: populačná štúdia // Surg. Endosc. 2005.-zv. 19, č. 5.-P. 697-701.

332. Lameris J.S., Obertop H., Jeekel J. Biliárna drenáž ultrazvukom riadenou punkciou ľavého rejatického vývodu // Clin. Radiol. 1985. - Zv. 36, č. 3.-P. 269-274.

333. Lau H., Lo C.Y., Patil N.G. a kol. Včasná verzus laparoskopická cholecystektómia s oneskoreným intervalom pre akútnu cholecystitídu: metaanalýza // Surg. Endosc. 2006. - Zv. 20, č. 1. - S. 82-87.

334. Laycock W.S., Siewers A.E., Birkmeyer C.M. a kol. Variácia v používaní laparoskopickej cholecystektómie u starších pacientov s akútnou cholecystitídou // Arch. Surg. 2000. - Zv. 135, č. 4. - S. 457-462.

335. Lazzarino G. a kol. Význam malondialdehydu ako biochemického indexu peroxidácie lipidov v postemických tkanivách u potkanov a ľudí // Biol. stopový prvok. Res. 1995. - 47, N 2-3. S. 142-151.

336. Lee Kuo-Ting, Shan Yan-Shen, Wang Shin-Tai a kol. Dekompresia roztiahnutého* žlčníka Verresovou ihlou na uľahčenie laparoskopickej cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde: prospektívna štúdia // Hepatogastroent. 2005. - Zv. 52, č. 65. - S. 1388-1392.

337. Lein H.H., Huang C.S. Mužské pohlavie: rizikový faktor závažnej symptomatickej cholelitiázy // World .J Surg. 2002. - Zv. 26, č. 5. - S. 598-601.

338. Levison M.A., Zeigler D. Correlation" skóre APACHE 11, drenážna technika a výsledok pri postperatívnom intraabdomenálnom abscese // Surg. Gynecol. obstet. 1991. - Vol. 172, č. 2. - S. 89-94.

339. Li J.C., Lee D.W., Lai C.W. a kol. Perkutánna cholecystostómia na liečbu akútnej cholecystitídy u kriticky chorých a starších ľudí // Hong Kong Med. J. 2004. - Vol. 10, č. 6. - S. 389-393.

340. Limbosch J.M., Druart M.L., Puttemans T. a kol. Pokyny na laparoskopickú liečbu akútnej cholecystitídy // Acta Chir. Belg. 2000.-zv. 100, č. 5.-P. 198-204.

341. Liu T.H., Consorti E.T., Mercer D.W., Laparoskopická cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu: technické úvahy a výsledok // Semin Laparosc. Surg. 2002. - Zv. 9, č. 1. - S. 24-31.

342. Lo C.M., Liu C.L., Fan S.T. a kol. Prospektívna randomizovaná štúdia skorej versus oneskorenej laparoskopickej cholecystektómie pre akútnu cholecystitídu // Ann. Surg. 1998. - Vol. 227, č. 4. - S. 461-467.

343. Lohela R., Soiva M., Suramo J. Ultrazvukové vedenie pre perkutánnu punkciu a drenáž pri akútnej cholecystitíde // Acta Radiol. Sekt. Diagh. -1986. Vol. 27, č. 5. - S. 543-546.

344. Lucca G. Le collecistopatie litiasiche akútne delleta avansata (con perticolare reguardo alia prognosi e alia terapia) // Chir. ital. 1978. - Zv. 30, č. 6. - S. 850-859.

345. Lujan J.A., Parrilla P., Robles R. a kol. Laparoskopická cholecystektómia vs otvorená cholecystektómia pri liečbe akútnej cholecystitídy: prospektívna štúdia // Arch. Surg. 1998. - Vol. 133, č. 2. - S. 173-175.

346 Lundby C.M., Kock J.P. Ikke operativ behandling af akut kolecystit hos hojriskopatienter. Perkytan galdebloeredroenage og stenfiernelse // Ugeskr-Laeger. - 1992. - Sv. 154, č. 30. - S. 2081-2083.

347. Lygidakis N.J. Biliárna litiáza: Chirurgický alebo lekársky manažment. Kedy a prečo // Hepatogastroenterológia. 1989. - Vol. 36. - Pi 121-122.

348. Madan A.K., Aliabadi-Wahle S., Tesi D. a kol. Ako skoro je včasná laparoskopická liečba akútnej cholecystitídy? // Am. J. Surg. 2002. - Zv. 183, č.-3. - S. 232-236.

349. Madani A., Badawy A., Henry C. a kol. Laparoskopická cholecystektómia pri akútnej cholecystitíde. Cholecystektomielaparoskopique dans les cholecystites aigues // Chirurgie. 1999. - Vol. 124; č. 21 - str. 171-175:

350. Massimo M., Galatioto C., Lippolis P.V. a kol. Súčasná laparoskopická liečba bežných žlčových kameňov spojených s akútnou cholecystitídou. Výsledky prospektívnej štúdie // Chir. ital. 2006. - Zv. 58, č. 6.-P. 709-716.

351. Matthews B.D., Williams G.B. Laparoskopická cholecystektómia v akademickej nemocnici: hodnotenie zmien v peroperačných výsledkoch // JSLS. -1999. Vol. 3, č. l.-P. 9-17.

352. Maumlkelauml J.T., Kiviniemi H., Laitinen S. Akútna cholecystitída u starších ľudí // Hepatogastroent. 2005. - Zv. 52, č. 64. - S. 999-1004.

353 McGahan J.P., Lindfors K.K. Perkutánna cholecystostómia: alternatíva k chirurgickej cholecystostómii pri akútnej cholecystitíde? // Rádiológia. 1989. - Vol. 173, č. 2. - S. 481-485.

354. Merriam L.T., Kanaan S.A., Dawes L.G. a kol. Gangrenózna cholecystitída: analýza rizikových faktorov a skúsenosti s laparoskopickou cholecystektómiou // Chirurgia. 1999. - Vol. 126, č. 4. - S. 680-686.

355. Mosca F. Echom riadená perkutánna cholecystostómia pri liečbe akútnej cholecystitídy. La colecistostomia percutanea ecoguidata nel trattamento delle colecistiti akútna // Ann. ital. Chir. 1999. - zväzok 70; č. 2. -P. 169-1721,

356. Navez B., Mutter D., Russier Y. a kol. Bezpečnosť laparoskopického prístupu pri akútnej cholecystitíde: retrospektívna štúdia 609 prípadov // World-J. Surg. -2001.-zv. 25, č. 10.-P. 1352-1356.

357. Nguyen L., Fagan S; P., LeeT.C. a kol. Použitie prediktívnej rovnice na diagnostiku akútnej gangrenóznej cholecystitídy // Am: J. Surg. 2004. - Zv. 188, č. 5.-P. 463-466.

358. Obara K., Imai S., Uchiyama S. a kol.; Prípad so subkapsulárnym hematómom pečene po laparoskopickej cholecystektómii // Nippon Ika Daigaku Zasshi. 1998. - Vol. 65, č.^6; - S. 478-480.

359. Olejník J., Hladík Mi, Šebo R. Akútna cholecystitída v čase miniinvazívnej brušnej chirurgie. Akutna cholecystitida v miniinvazivnom obdobi brusnej Chirurgie // Rozhl. Chir. 2001. - Zv. 80, č. 12. - S. 640-644.

360. Papadopoulos A.A., Kateri M., Triantafyllou K. a kol. Miera hospitalizácií pre cholelitiázu a akútnu cholecystitídu sa u staršej populácie v Grécku za posledných 30 rokov zdvojnásobila // Scand. J. Gastroent. 2006. - Vol. 41, č. 11. - S. 1330-1335.

361. Papi C., Catarci M., D "Ambrosio L. a kol. Načasovanie cholecystektómie pre akútnu kalkulóznu cholecystitídu: metaanalýza // Am. J. Gastroenterol. -2004.-Zv. 99.-P. 147 .

362. Park S.H., Kang C.M., Chae Y.S. a kol. Perkutánna cholecystostómia s použitím centrálneho venózneho katétra je účinná pri liečbe vysoko rizikových pacientov s akútnou cholecystitídou // Surg. Laparosc. koniec. perkutánna. Tech. 2005.-zv. 15, č. 4.-P. 202-208.

363. Pehlivan T., Alper C. Vzťahy medzi ultrasonografickými a demografickými, klinickými, laboratórnymi nálezmi pacientov s akútnou cholecystitídou // Ulus. Trauma. Acil. Cerrahi. Derg. 2005. - Zv. 11, č. 2. -P. 134-140.

364. Peitsch W. Die Fruhcholezystektomie bei akutez cholezystit ein rizikoarmer Eingriff // Aktuel. Chir. - 1986.

365. Peng W.K., Sheikh Z., Paterson-Brown S. a kol. Úloha funkčných pečeňových testov pri predpovedaní bežných kameňov v žlčových cestách pri akútnej kalkulóznej cholecystitíde // Br. J. Surg. 2005. - Zv. 92, č. 10. - S. 1241-1247.

366. Penschuk C., Jung H.H., Fernandez-Lases C. a kol. Stellenwert dez Sofortoperations dez akútnej cholecyktitídy // Lbl. Chir. 1988. - Bd. 113.-S. 837-845.

367. Perez V., Leiva C., Lopez C. a kol. Valor del drenaje biliar ptrcutaneon como tratamiento inicial en las colangitis agudas // Rev. esp." Enferm. Apar. digest. 1988. - zväzok 74, č. 6. - S. 611-614.

368 Perissat J., Collet D., Belliard R. a kol. Gallstonts: laparoskopická liečba cholecystektómia, cholecystostómia a litotripsia // Surg. endoskopia. - 1990. - Zv. 4. - S. 1-5.

369. Pessaux P., Regenet N., Tuech J.J. a kol. Laparoskopická verzus otvorená cholecystektómia prospektívna porovnávacia štúdia u starších pacientov s "akútnou cholecystitídou // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2001. - Vol. 11, č. 4. - S. 252-255.

370. Pieus D., Hicks M.E., Darcy M.D. a kol. Perkutánna cholecystolitotómia: analýza výsledkov a komplikácií u 58 po sebe nasledujúcich pacientov // Rádiológia. 1992. - Zv. 183, č. 3. - S. 779-784.

371. Pisanu A., Altana M. L., Cois A. a kol. Urgentná cholecystektómia pri akútnej cholecystitíde: laparoskopia alebo laparotómia? // G. Chir. 2001. - Zv. 22, č. 3.-P. 93-100.

372. Pisanu A., Floris G., Ambu R. a kol. Včasná chirurgická liečba akútnej cholecystitídy. Retrospektívna porovnávacia štúdia laparoskopického a otvoreného prístupu//Chir. ital. 2001. - Zv. 53, č. 2.-P. 159-165.

373. Power C., Maguire D., McAnena O.J. a kol. Použitie ultrazvukového disekčného skalpelu pri laparoskopickej cholecystektómii // Surg. Endosc. - 2000: -Zv. 14, č. 11.-P. 1070-1073.

374. Prakash K., Jacob G., Lekha "V. a kol. Laparoskopická cholecystektómia pri akútnej cholecystitíde // Surg. Endosc. 2002. - Vol. 16, č. 1. - S. 180-183.

375. Příbram B. // Dtsch. med.Wschr: 1932. - Bd. 58. - S. 1167-1171; Puentel, Sosa J.L. Laparoskopická asistenčná kolorektálna chirurgia // Laparoendosc. Surg. - 1994. - Zv. 4, č. 1. - S. 1-7.

376. Radder R.W. Ultrazvukovo guidtd perkutánna drenáž katétra pri empyéme žlčníka // Diag. Zobrazovanie. 1980. - Zv. 49. - S. 330-333.

377. Raez A.A., Socias I.I.P., Rodriguez A.C. a kol. Golecystostómia. Estudio estadistico // Rev. mláďa. Cir. 1989. - Vol. 28, č. 3. - S. 183-191.

378. Ranalli M., Testi W., Genovese A. a kol. Včasná verzus konzervatívna liečba akútnej cholecystitídy. Osobná skúsenosť a prehľad literatúry // Minerva Chir. 2004. - Zv. 59, č. 6. - S. 547-553.

379. Ransom K.J. Laparoskopická liečba akútnej cholecystitídy so subtotálnou cholecystektómiou // Am. Surg. 1998. - Vol. 64, č. 10. - S. 955957.

380. Ryu J.K., Ryu K.H., Kim K.H. Klinické znaky akútnej akalkulóznej cholecystitídy // J: Clin. Gastroenterol: 2003. - Vol. 36, č. 2. - P: 166-169.

381. Šafranek J, Šebor J, Geiger J. Konverzia laparoskopickej cholecystektómie. Konverze laparoskopickej cholecystektómie // Rozhl. Chir. 2002. - Zv. 81, č. 5. - str. 236-239.

382. Salamahi S.M. Výsledok laparoskopickej cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde // J. Coll. Lekári. Surg. pak. 2005. - Zv. 15, č. 7. - S. 400^403.

383. Salen G., Tint G.S. Nechirurgická liečba žlčových kameňov // New Engl. J. Med. 1990. - Zv. 320, č. 10. - S. 665-666.

384. Saltzstein T.C., Peacock J.B1., Mercer J.C. Včasná operácia pre akútne ochorenie žlčových ciest // Chirurgia. 1983. - Zv. 94, č. 4. - S. 704-708.

385. Sauerbruch T. Nechirurgická liečba žlčových kameňov: Kam ideme odtiaľto? // Gastroent. 1989. - Vol. 36. - S. 307-308.

386. Schafer M., Krahenbuhl L., Buchler M.W. Prediktívne faktory pre typ operácie pri akútnej cholecystitíde // Am. J. Surg. 2001. - 182, č. 3. - S. 291-297.

387. Sekimoto M., Imanaka Y., Hirose M. a kol. Vplyv liečebných postupov na výsledky pacientov a využitie zdrojov ^ akútna cholecystitída v japonských nemocniciach // BMG Health Serv. Res. 2006. - Zv. 6. - S. 40;

388. Serralta A.S., Bueno J.L., Planells M.R., Rodero D;R. Prospektívne hodnotenie núdzovej situácie oproti oneskorenej laparoskopickej cholecystektómii pre skorú cholecystitídu In Process Citation // Surg. Laparosc. Endosc. perkutánna. Tech.-2003:-zv. 13, č. 2.-P. 71-75.

389. Shapiro A.J., Costello C., Harkabus M: et al. Predpovedanie: konverzia laparoskopickej cholecystektómie na akútnu cholecystitídu // JSLS. 1999. - Vol; 3, č. 2. - S. 127-130.

390. Sirinek K.R:, Levine B.A. Perkutánna transhepatálna cholangiografia a biliárna dekompresia: invazívne, diagnostické a terapeutické: procedúry s príliš vysokou cenou? "// Arch. Surg. 1989: - Zväzok: 124." - S. 885-888:

391. Stewart L., Griffiss J.M., Way L.W. Spektrum ochorenia žlčových kameňov v populácii veteránov // Am. J. Surg. 2005. - Zv. 190. - S. 746-751.

392. Stipancic I., Zarkovic N., Servis D. Markery oxidačného stresu po laparoskopickej a otvorenej cholecystektómii // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2005. - Zv. 15, č. 4. - S. 347-352.

393. Suter M., Meyer A. 10-ročná skúsenosť s použitím laparoskopickej cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde: je to bezpečné? // Surg. Endosc. 2001.-zv. 15, č. 10.-P. 1187-1192.

394. Svanvik J. Laparoskopická cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu // Eur. J. Surg. 2000. - Dod. 585, str. 16-17.

395. Tazawa J., Sanada K., Sakai Y. a kol. Aspirácia žlčníka pri akútnej cholecystitíde u pacientov s priemerným chirurgickým rizikom // Int. J.Clin. Prax. 2005.-zv. 59, č. 1.-P. 21-24.

396. Teixeira J.P., Rocha-Reis J., Costa-Cabral* A. a kol. Laparoskopia alebo laparotómia pri akútnej cholecystitíde (200 prípadov) // Chirurgia. 1999. - Vol. 124, č. 5. s. 529-535.

397. Teixeira J.P., Saraiva" A.G., Cabral A.C. a kol. Konverzné faktory pri laparoskopickej cholecystektómii pre akútnu cholecystitídu // Hepatogastroent. - 2000. Zv. 47, č. 33. - S. 626-630.

398. Teoh W.M., Cade R.J., Banting S.W. a kol. Perkutánna cholecystostómia pri liečbe akútnej cholecystitídy // J. Surg. 2005. - Zv. 75; č. 6. - str. 396-398.

399. Teplick S.K. Diagnostické a terapeutické intervenčné postupy // Am. J. Roentgenol. 1989. - Vol. 152, č. 5. - S. 913-916.

400. Teplick S.K., Harshfield D.L., Brandon J.C. a kol. Perkutánna cholecystostómia u* kriticky chorých pacientov // Gastrointest-Radiol. 1991.-zv. 16, č. 2.-P. 154-156.

401. Tokumura H., Rikiyama T., Harada N. a kol. Laparoskopická biliárna chirurgia // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2002. - Zv. 103, č. 10. - S. 737741.

402. Tsumura H., Ichikawa T., Hiyama E. a kol. Hodnotenie laparoskopickej cholecystektómie po selektívnej perkutánnej transhepatálnej drenáži žlčníka pre akútnu cholecystitídu // Gastrointest. Endosc. 2004.-zv. 59, č. 7. - S. 839-844.

403. Tsushimi T., Matsui N., Takemoto Y. a kol. Včasná laparoskopická cholecystektómia pre akútnu gangrenóznu cholecystitídu // Surg. Laparosc. Endosc. perkutánna. Tech. 2007. - Zv. 17, č. 1. - S. 14-18.

404. Tzovaras G., Zacharoulis D., Liakou P. a kol. Načasovanie laparoskopickej cholecystektómie pre akútnu cholecystitídu: prospektívna nerandomizovaná štúdia // World J. Gastroenterol. 2006. - Zv. 12, č. 34. - S. 5528-553h

405. Verbanck J.J., Demol J.W., Ghillebert G.L. a kol. Ultrazvukom riadená punkcia žlčníka pre akútnu cholecystitídu // Lancet. 1993. - Vol. 341, č. 8853.-s. 1132-1133.

406. VetrhusvM., Soslashe O., Eide G.E. a kol. Kvalita života a bolesť u pacientov s akútnou cholecystitídou. Výsledky randomizovanej klinickej štúdie // Scand. J Surg. 2005. - Zv. 94, č. 1. - S. 34-39.

407. Vracko J., Markovič S., Wiechel K.-L. Konzervatívna liečba verzus endoskopická sfinkterotómia, počiatočná liečba akútnej cholecystitídy u starších pacientov s vysokým chirurgickým rizikom // Endoskopia. 2006. - Vol. 38, č. 8. - S. 773-778.

408. Wang Y.-C., Yang H.-R., Chung P.-K. a kol. Naliehavá laparoskopická cholecystektómia pri liečbe akútnej cholecystitídy: načasovanie neovplyvňuje mieru konverzie // Surg. Endosc. 2006. - Zv. 20, č. 5. - S. 806808“.

409. Wang Yu-Chun, Yang Horng-Ren, Chung Ping-Kuei a kol. Úloha fundus-first laparoskopickej cholecystektómie pri liečbe akútnej cholecystitídy u starších pacientov // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2006. Zv. 16, č. 2.-P. 124-127.

410. Waninger J. Akútna cholecystitída. Posielate pacienta na operačnú sálu alebo do postele? // MMW Fortschr. Med. 2001. - Zv. 29, č. > 143.-P. 28-31.

411. Watkins J.L., Blatt C.F., Layden TJ. Žlčové kamene: výber správnej terapie napriek nejasným klinickým kľúčom // Geriatria. 1993. - Vol. 48, č. 8. -P. 48-54.

412. Welschbillig-Meunier K., Pessaux P., Lebigot J. a kol. Perkutánna cholecystostómia pre vysokorizikových pacientov s akútnou cholecystitídou // Surg. Endosc. 2005. - Zv. 19, č. 9. - P.I. 1256-1259.

413. Wenk 11., Thomas St., Baretton G. et al: Die percutane transhepatische laserlithotripsie von Gallenblasensteinen Tierex perimentelle Ergebniss // Langenbecks Arch. - 1989. - Bd. 387. - S. 169-174.

414. Willsher P.C., Sanabria J.R., Gallinger S. a kol. Včasná laparoskopická cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu: bezpečný postup // J: Gastrointest. Surg. 1999. - Vol. 3, č. 1. - S. 50-53.

415. Yamashita H., Ilachisuka Y., Kotegawa H. a kol. Rýchlosť prietoku krvi v stene; žlčníka je indikátorom stupňa zápalu pri akútnej cholecystitíde // Ilepatogastroent. 2006. - Zv. 53, č. 72, - str. 819-822.

416. Zacharaš Iu:M. taktické a? technické aspekty laparoskopickej cholecystektómie pri "akútnej cholecystitíde; Täktyczni ta techhnichni aspekty laparoskopichnoi kholetsistektomii pry hostromu kholetsystyti // Klin. Khir. 1999.- Vol. 7.-P. 14-17.

417. Zeljko "Z., Drazen" D:, Igor I. et all Laparoskopická liečba akútnej cholecystitídy // Lijec. Vjcsn. 2006. - Zv. 128; č. 3-4. - S. 84-86.

418. Zucker K.A. Chirurgická laparoskopia. Louis: Kvalita. Medical Publishing, 1991.-359 s.

Upozorňujeme, že vyššie uvedené vedecké texty sú zverejnené na posúdenie a získané prostredníctvom rozpoznávania textu pôvodnej dizertačnej práce (OCR). V tejto súvislosti môžu obsahovať chyby súvisiace s nedokonalosťou rozpoznávacích algoritmov. V súboroch PDF dizertačných prác a abstraktov, ktoré dodávame, sa takéto chyby nevyskytujú.

1. Akútna cholecystitída: epidemiológia, význam, frekvencia infekčných komplikácií

Ako je uvedené v literatúre, akútna cholecystitída sa týka akútnych zápalových ochorení žlčníka. Väčšinou prebieha náhle vznikajúcou poruchou cirkulácie žlče v dôsledku blokády žlčníka. V stene močového mechúra sa často vyskytujú deštruktívne procesy. U väčšiny pacientov je spojená s cholelitiázou (ďalej len cholelitiáza). Častejšie sa akútna cholecystitída vyvíja na pozadí chronického zápalu žlčníka. Možno ho považovať za akútnu komplikáciu chronických ochorení žlčníka.

Akútna cholecystitída sa vyvíja v ústach v dôsledku kombinovaných účinkov troch faktorov:

Porušenie metabolizmu zložiek žlče - dyskrinia. Hlavné zložky žlče – bilirubín a cholesterol – sú zle rozpustné vo vode a sú v roztoku v dôsledku emulgačného účinku žlčových kyselín. Aby sa cholesterol vyzrážal, musí byť narušený jeho rovnovážny stav so žlčovými kyselinami. K tomu dochádza buď pri zvýšení koncentrácie cholesterolu (napríklad pri obezite, cukrovka, gravidita), alebo s poklesom koncentrácie žlčových kyselín (zápal spôsobený črevnými baktériami, pri ktorých vzniká ich kyselina chenodeoxycholová kyselina litocholová schopná zrážania). Okrem toho estrogény inhibujú transport žlčových kyselín, takže ženy v reprodukčnom veku sú náchylnejšie na výskyt cholelitiázy. Zriedkavo vytvorené bilirubínové kamene sú spravidla spojené s masívnou hemolýzou pri hemolytickej anémii.

· Stagnácia žlče v dôsledku hypomotorickej (hypotonickej) alebo hypermotorickej (hypertonickej) biliárnej dyskinézy vedúcej k zvýšenej absorpcii tekutej časti a zvýšeniu koncentrácie solí v žlči. Stagnáciu žlče podporuje tehotenstvo, zápcha, hypodynamia, potrava chudobná na tuky.

Zápal, s tvorbou exsudátu, ktorý je na báze bielkovín a minerálnych solí (Ca2+). Predpokladá sa, že proteín je jadrom, okolo ktorého sa ukladajú kamene. Ca2+ tiež prispieva k tvorbe bilirubínových kameňov.

Terapeutická výživa pre cholecystitídu a pankreatitídu Alexander Gennadievich Eliseev

Zoznam použitej literatúry

Úvod

Zakladateľ medicíny, staroveký grécky vedec Hippokrates (roky života okolo 460-377 pred Kr.) povedal: „Nech je vaše jedlo vaším liekom a vaše lieky budú jedlom.“ Slávny orientálny vedec a lekár Avicenna (Abu Ali Ibn Sina, roky života 980-1037 pred n. l.) vo svojom hlavnom diele „Kánon medicíny“ zdôraznil význam „liečivej stravy“. Akademik A. A. Pokrovsky, popredný národný odborník na výživu, autor konceptu vyváženej stravy, sa domnieva, že účinok zložiek potravy na organizmus je porovnateľný s účinkom farmakologických liekov.

Jedlo je jedným z environmentálnych faktorov, ktoré silný vplyv na telo a tento účinok môže byť pozitívny aj negatívny. Všetko, čo človek zje, sa najskôr rozloží, potom sa absorbuje vo forme mikroskopických častíc a krvným obehom sa roznesie do celého tela. Rastové procesy, samotný vývoj tela a zachovanie zdravia sú priamo determinované racionálnou, vyváženou stravou. Pri chorobe sa v organizme mení látková výmena, takže zmena charakteru výživy môže zlepšiť metabolizmus a aktívne ovplyvniť priebeh ochorenia.

Stručne povedané, koncept vyváženej stravy možno formulovať takto: pre normálne fungovanie organizmu nestačí dodať mu len potrebné množstvo energie a bielkovín (stavebný materiál), je potrebné zaviesť aj esenciálne nutričné ​​faktory do stravy a udržiavať potrebnú rovnováhu všetkých látok pochádzajúcich z potravy. Medzi esenciálne nutričné ​​faktory patria esenciálne aminokyseliny (zložky bielkovín), vitamíny, ktoré si telo nedokáže samo vytvoriť, niektoré mastné kyseliny, minerály a stopové prvky. Medzi nenahraditeľnými faktormi výživy sú pomerne prísne vzťahy, ktorých porušenie má za následok najprv zmenu fyziologického stavu organizmu, metabolické poruchy a potom choroby. Na základe konceptu vyváženej stravy boli vyvinuté potrebné pomery jednotlivých látok v diétach.

Uvádzame hlavné výživové nedostatky, ktoré sú charakteristické pre moderného človeka a môžu viesť k chorobám:

- Nadmerná vysokokalorická výživa, ktorá nezodpovedá životnému štýlu (najčastejšie v kombinácii s nízkou fyzickou aktivitou);

- jesť príliš mastné jedlá;

- vysoký obsah kuchynskej soli v strave (najmä s konzervami, marinádami, údeninami a inými prípravkami);

- nadmerná konzumácia cukru, sladkostí a sladených nápojov;

- nedostatočná konzumácia zeleniny, ovocia, ovocia a bobúľ;

- nedostatok mliečnych výrobkov;

- monotónne jedlo;

- porušenie stravy (nepravidelnosť), ako aj rýchle, unáhlené jedlo;

- výživa, ktorá nie je primeraná veku (starší ľudia s nízkou potrebou energie konzumujú nadmerné množstvo vysokokalorických potravín).

Podľa Inštitútu výživy Ruskej akadémie lekárskych vied (Ruská akadémia lekárskych vied) je každodenná strava mnohých, ak nie väčšiny Rusov, nesprávne vyvážená z hľadiska hlavných zložiek, dominujú v nej energeticky náročné potraviny. : chlieb, zemiaky, múka (vrátane sladkých cukroviniek), živočíšne tuky. Zároveň v strave chýbajú produkty obsahujúce esenciálne aminokyseliny, polynenasýtené mastné kyseliny, vlákninu, vitamíny a minerály. Je potrebné poznamenať, že denná strava sa stala bohatšou na chuť, ale menej vyvážená v zložení, má nadmerne vysoký obsah kalórií, ale neposkytuje telu potrebné množstvo potrebných zložiek.

Význam liečebnej výživy pri liečbe rôznych ochorení nielenže časom neklesá, ale naopak stúpa. Tento jav sa vysvetľuje niekoľkými okolnosťami: jedlo a jeho zložky môžu mať priamy škodlivý účinok na tráviace orgány; dlhodobé užívanie lieky pri chronických ochoreniach s častými exacerbáciami často vedie k zhoršeniu činnosti žalúdka, pankreasu, žlčníka, čo spôsobuje rôzne poruchy trávenia; dlhodobá medikamentózna terapia prirodzene znižuje terapeutický účinok liekov a v niektorých prípadoch vedie k vzniku nových patologických stavov, najčastejšie k poruchám tráviaceho traktu a alergickým ochoreniam. Výrazne zvyšuje úlohu klinickej výživy ako environmentálnych problémov a častého stresu (charakteristický znak moderny).

Moderná dietológia umožňuje zabezpečiť, aby terapeutické diéty zodpovedali tým poruchám v tele, ktoré sa vyvíjajú s určitou chorobou. Tento prístup prispieva k odstráneniu metabolických porúch spôsobených chorobou, normalizuje priebeh chemické reakcie a obnovuje zmenené funkcie orgánu spôsobené týmto ochorením. Liečebná výživa dokáže ovplyvňovať biochemické procesy organizmu podobne ako liek.

Na základe poznatkov o normálnej potrebe organizmu na energiu a potrebných zložkách potravy zdravého človeka sa pristupujú k úprave stravy pacienta v súlade s diagnózou ochorenia, charakteristikou metabolických porúch, priebehom ochorenia, jeho etapa. Úpravy sa robia zmenou množstva a pomerov zložiek potravy potrebných pre dané ochorenie. Najjednoduchším príkladom je obmedzenie soli v strave pacientov hypertenzia vedie k zníženiu krvného tlaku. Význam diétnej výživy pri liečbe a prevencii chorôb tráviaceho systému je obzvlášť veľký. A pri niektorých ochoreniach (napríklad u pacientov s dedičnou intoleranciou fruktózy a galaktózy) je diétna terapia jedinou rozumnou liečbou.

Cholecystitída

Cholecystitída (cholecystitída; z gréčtiny. chole - "žlč" + kystis - "močový mechúr" + itis) - zápal žlčníka.

Existuje akútna a chronická cholecystitída. Pri akútnej forme ochorenia dochádza k zápalu sliznice žlčníka, objavuje sa silná bolesť brucha, vyvíjajú sa príznaky intoxikácie (z gréckeho toxikonu - „jed, otrava“). Chronická cholecystitída sa okrem symptómov vyznačuje rekurentným priebehom (od recidívy - opakovania), atrofiou a sklerózou stien žlčníka, poruchou jeho motorickej funkcie, zmenami fyzikálnych a chemických vlastností žlče.

Anatómia a fyziológia žlčníka

žlčník (vesica fellea) Je to pomerne tenkostenný dutý svalový orgán tráviaceho systému, v ktorom sa hromadí žlč, zvyšuje sa jej koncentrácia a z ktorého sa žlč periodicky (počas jedla) dostáva do spoločného žlčovodu a do dvanástnika. Okrem toho žlčník ako súčasť žlčového systému reguluje a udržiava tlak žlče v žlčových cestách na požadovanej úrovni.

Žlčník sa nachádza na spodnom povrchu pečene v zodpovedajúcej jamke (jamka žlčníka). Zvyčajne má hruškovitý, menej často kužeľovitý tvar. U ľudí vysokej, krehkej postavy s tenkými kosťami (u astenikov) je tvar žlčníka častejšie podlhovastý, predĺžený alebo vretenovitý, u ľudí nízkeho vzrastu, silná stavba so širokou kosťou (na piknikoch) - taška- tvarované, zaoblené. Dĺžka žlčníka sa pohybuje v rozmedzí 5–14 cm, v priemere 6–10 cm, jeho šírka dosahuje 2,5–4 cm a jeho kapacita je 30–70 ml. Stena žlčníka je však ľahko roztiahnuteľná, zmestí sa do nej až 200 ml tekutiny.

V žlčníku sa rozlišujú tieto anatomické časti: dno - najširšia časť, telo a krk - zúžená časť. Žlčník má dve steny: horná stena susedí so spodným povrchom pečene, spodná stena je voľnejšia, môže prísť do kontaktu so žalúdkom a dvanástnikom.

Po jedle sa žlčník v oblasti dna a tela začne sťahovať a jeho krk sa v tomto čase roztiahne. Potom sa celý žlčník stiahne, stúpne v ňom tlak a časť žlče sa vytlačí do spoločného žlčovodu.

Trvanie kontrakcie žlčníka závisí od množstva tuku v potrave – čím viac tuku potrava obsahuje, tým dlhšie bude močový mechúr v redukovanom stave. Z každodenného produkty na jedenie vaječné žĺtky, živočíšne tuky a rastlinné oleje prispievajú najviac k vylučovaniu žlče. Žlčník u mužov sa vyprázdňuje rýchlejšie ako u žien; u ľudí nad 50 rokov sa tiež vyprázdňuje rýchlejšie ako u mladších ľudí. Obdobie vylučovania žlče je nahradené obdobím plnenia močového mechúra. Uvoľňovanie žlče počas dňa je spojené s príjmom potravy. V noci sa močový mechúr naplní žlčou. Normálne počas trávenia žlčník vytvára energické rytmické a tonické kontrakcie, ale v patológii sa vyvinie dyskinéza (z latinčiny dis - „nie“ a z gréckeho kinema - „pohyb“) - nekonzistentná, predčasná, nedostatočná alebo nadmerná kontrakcia žlčníka . Dyskinéza sa môže vyskytovať v dvoch variantoch (typoch): hyperkinetická (z gréckeho hyper – „nad, nad“) a hypokinetická (z gréckeho hypo – „pod, pod, pod“), t. j. pohyby môžu byť nadmerné (hyper) alebo nedostatočné. (hypo).

Žlč je produkovaná nepretržite pečeňovými bunkami. Mimo trávenia sa pečeňová žlč dostáva do žlčníka a tam sa koncentruje (kondenzuje). Počas jedla sa žlčník vyprázdni a zostane v zníženom stave 30-45 minút. Počas tohto obdobia do jeho lúmenu vstúpi voda a elektrolyty, žlčník sa tak akoby vymyje, zbaví sa nadbytočných častíc nahromadených v ňom.

Žlč je žltohnedý tekutý sekrét produkovaný pečeňovými bunkami. Za normálnych podmienok môže množstvo žlče produkovanej pečeňou za deň dosiahnuť 1,5 tisíc - 2 tisíc ml. Žlč má pomerne zložité zloženie, obsahuje žlčové kyseliny, fosfolipidy (lipidy - tuky), bilirubín, cholesterol a ďalšie zložky a zohráva dôležitú úlohu pri fyzikálno-chemickom spracovaní potravy a predovšetkým pri trávení a vstrebávaní tukov.

Tvorba a sekrécia žlče plní v tele dve dôležité funkcie:

- tráviace - zložky žlče (predovšetkým žlčové kyseliny) sú životne dôležité pre trávenie a vstrebávanie tukov z potravy;

- vylučovanie toxických látok z tela, ktoré sa nedajú neutralizovať spracovaním a nevylučujú sa obličkami.

Ako súčasť žlče môžu byť z tela odstránené rôzne škodlivé zlúčeniny, vrátane liečivých.

Všeobecné informácie o chorobe

Lekárske štatistiky ukazujú, že až 10 % dospelej populácie vo väčšine krajín sveta trpí zápalom žlčníka. Ženy trpia cholecystitídou 3-4 krát častejšie ako muži. Okrem pohlavia má prevalencia ochorenia priamu súvislosť s vekom a telesnou hmotnosťou: častejšie sa zistí cholecystitída u obéznych jedincov a jedincov v strednom veku a vo veku 60 rokov má približne 30 % žien žlčníkové kamene.

Dôvody rozvoja cholecystitídy

Kamene (kamene) vo vnútri žlčníka a ich pohyb vedú k mechanickému poškodeniu sliznice, pomáhajú udržiavať zápalový proces a narúšajú odtok žlče zo žlčníka do vývodov. Veľké kamene poškodzovaním vnútornej steny žlčníka spôsobujú tvorbu erózií a ulcerácií sliznice s následnou tvorbou zrastov a deformácií žlčníka. Všetky tieto procesy prispievajú k infekcii a dlhodobému zachovaniu mikróbov v dutine močového mechúra.

Najdôležitejším faktorom, ktorý prispieva k rozvoju chronickej cholecystitídy, je stáza žlče. Príčin stázy žlče môže byť viacero: biliárna dyskinéza, vrodená anomália (deformácia) vývodu žlčníka, zápaly, tvorba kameňov, tehotenstvo, sedavý spôsob života, sprievodné ochorenia. V tomto prípade dochádza k zmene fyzikálnych a chemických vlastností žlče, najmä sa znižuje jej baktericídna (antimikrobiálna) schopnosť, pričom sa vytvárajú podmienky pre ďalší rozvoj zápalového procesu. Stagnácia žlče vedie k zvýšeniu tlaku v žlčníku, jeho natiahnutiu, zvýšeniu edému steny, stlačeniu krvných ciev a zhoršeniu krvného obehu v stene, čo v konečnom dôsledku zvyšuje intenzitu zápalového procesu. K tvorbe žlčových kameňov prispieva aj zvýšenie viskozity žlče.

V dôsledku porúch motorických funkcií žlčových ciest a zmien vlastností žlče podporujú rozvoj cholecystitídy ochorenia tráviaceho systému - hepatitída (zápal pečene), duodenitída (zápal dvanástnika).

Zriedkavejšie sa cholecystitída vyvíja v dôsledku traumy brucha v pravom hypochondriu, sepsy, popálenín.

Vo vývoji patológie žlčníka bola stanovená úloha dedičnej predispozície. Predisponujúce faktory pre patológiu žlčníka sú teda: príslušnosť k ženskému pohlaviu, nadváha, vek (nad 60 rokov), podvýživa (nadmerný obsah kalórií v potravinách, používanie zvýšeného množstva tučného mäsa a rýb, živočíšne tuky). múčne jedlá so súčasným nedostatkom v strave zeleniny), zneužívanie alkoholu, nepravidelné stravovanie, nízka fyzická aktivita, nepriaznivá dedičnosť, dlhodobé užívanie niektorých liekov (klofibrát je antisklerotické liečivo, antikoncepcia a niektoré iné lieky), diabetes mellitus, ochorenia pankreasu a čriev.

Klasifikácia cholecystitídy

Existuje akútna a chronická cholecystitída. Ak je akútna cholecystitída obmedzená na povrchový zápal steny žlčníka a veľmi akútna, ale prechádza symptómami, potom sa chronická cholecystitída vyskytuje s výraznou zmenou steny žlčníka, zhoršenou cirkuláciou žlče, zmenami v jej zložení a vlastnostiach a trvá viac ako šesť mesiacov.

Často je cholecystitída spôsobená infekciou. V závislosti od spôsobov prenikania mikroorganizmov existujú:

- vzostupná cholecystitída, keď mikróby stúpajú z dvanástnika;

- klesajúci - v prípade prenikania mikróbov do močového mechúra zhora z pečene;

- hematogénny (z gréckeho haima = haimatus – „krv“), kedy mikroorganizmy využívajú na pohyb cievy;

- lymfogénna sa vyvíja, keď mikróby používajú lymfatické cievy.

Vzhľadom na to, že zápal žlčníka sa môže vyskytnúť tak v prítomnosti kameňov v ňom, ako aj bez nich, a tieto dve formy majú významné rozdiely, je zvykom rozlišovať medzi kalkulóznym (kameňom) a nekalkulovaným (nekalkulovaným) cholecystitída.

Počas chronickej cholecystitídy existujú:

- fáza exacerbácie;

- fáza vyblednutia exacerbácie, keď niektoré príznaky ochorenia zmizli a druhá časť je slabo vyjadrená v porovnaní s obdobím exacerbácie;

- fáza remisie, v ktorej nie sú žiadne príznaky ochorenia a pacient sa často cíti takmer zdravý.

Klinika cholecystitídy

Hlavné klinické prejavy zápalu žlčníka sú: bolesť v hornej časti brucha a tiaže v pravom hypochondriu, dieptické príznaky (nevoľnosť, vracanie, horkosť v ústach, pálenie záhy a pod.), horúčka, sklon k zápche, svrbenie kože. Všetky tieto príznaky sú charakteristické pre akútnu cholecystitídu alebo exacerbáciu chronickej.

Pre akalkulóznu cholecystitídu sú typickejšie tupé boľavé bolesti v pravom hypochondriu po konzumácii mastných, vyprážaných jedál, vyžarujúce (vyžarujúce) do pravej lopatky alebo kľúčnej kosti, menej často do uhla dolnej čeľuste vpravo. Kalkulózna cholecystitída sa typicky prejavuje žlčovou (hepatálnou) kolikou. Biliárna kolika je intenzívna záchvatovitá bolesť v pravom hypochondriu, ktorá sa vyskytuje po chybe v strave (jedenie mastných, vyprážaných jedál) alebo po hrboľatej jazde.

Funkčný stav žlčníka ovplyvňuje aj prejavy cholecystitídy. Dyskinéza žlčníka znamená porušenie jeho motorickej aktivity - nekonzistentná, predčasná, nedostatočná alebo nadmerná kontrakcia žlčníka. Dyskinéza môže prebiehať podľa hypertonického alebo hypotonického typu. Cholecystitída, ktorá sa vyskytuje pri hypertonickej dyskinéze, sa častejšie prejavuje záchvatmi typickej biliárnej koliky (silná záchvatovitá bolesť v pravom hypochondriu), zatiaľ čo pri hypotonickej dyskinéze sú klinické prejavy miernejšie - bolesť v pravom hypochondriu je tupá, boľavého charakteru , spojené s príjmom mastných, vyprážaných jedál, alkoholu, sprevádzané nevoľnosťou, horkosťou v ústach a inými dyspeptickými príznakmi, škvŕkaním v bruchu a poruchami stolice (zvyčajne zápcha).

Príznaky akútnej cholecystitídy . Choroba začína akútne záchvatom bolesti v pravom hypochondriu (ako aj exacerbáciou chronickej cholecystitídy), často náhle na pozadí zdanlivej pohody. V iných prípadoch môže záchvatu bolesti počas niekoľkých dní predchádzať ťažkosť v epigastrickej oblasti, horkosť v ústach a nevoľnosť. Záchvat choroby je spravidla vyvolaný chybami v strave, fyzickým alebo emocionálnym stresom. Hlavným prejavom akútnej cholecystitídy je bolesť. Bolesť v typickom prípade má charakter biliárnej koliky - záchvat začína náhle, častejšie v noci, prejavuje sa ako ostré kŕčovité bolesti v pravom podrebrí, ktoré sú dané pod pravou lopatkou, do pravého ramena, do pravá kľúčna kosť, spodná časť chrbta, pravá polovica krku a tváre. Keď je pankreas zapojený do procesu, bolesť môže byť v ľavom hypochondriu a mať pásový charakter. Zriedkavo môže bolesť vyžarovať do ľavej polovice hrudníka a byť sprevádzaná porušením tep srdca. Bolesť môže byť taká silná, že pacienti niekedy stratia vedomie. Trvanie záchvatu bolesti sa pohybuje od niekoľkých dní do 1-2 týždňov. V priebehu času sa intenzita bolesti znižuje, stávajú sa konštantnými, nudnými, periodicky sa zintenzívňujú. Bolesť pri akútnej cholecystitíde je spôsobená najmä porušením odtoku žlče, zápalovým edémom a preťahovaním žlčníka.

Bolestivý syndróm je sprevádzaný nevoľnosťou a vracaním, ktoré spravidla neprinášajú úľavu. Často u pacientov s akútnou cholecystitídou dochádza k zvýšeniu telesnej teploty, plynatosti a zápche. S progresiou ochorenia môže teplota stúpať na 38 - 40 ° C, súčasne sa objavuje zimnica, výrazne sa zhoršuje celkový stav, objavuje sa slabosť, bolesť hlavy, vyvíja sa intoxikácia. Akútnu cholecystitídu môže sprevádzať žltačka. Trvanie akútnej cholecystitídy, ktorá prebieha bez komplikácií, sa pohybuje od 2–3 týždňov do 2–3 mesiacov.

Komplikácie akútnej cholecystitídy. Medzi najzávažnejšie komplikácie akútnej cholecystitídy patria: empyém žlčníka, perforácia (perforácia) s následným rozvojom žlčovej peritonitídy, pankreatitída (zápal pankreasu), cholagnitída (zápal žlčových ciest).

Príznaky chronickej cholecystitídy . Chronický zápal žlčníka sa môže vyskytnúť samostatne alebo môže byť výsledkom akútnej cholecystitídy. Klinické prejavy závisia od obdobia ochorenia (exacerbácia alebo remisia), prítomnosti alebo neprítomnosti kameňov a komplikácií, typu sprievodnej biliárnej dyskinézy.

Hlavným príznakom exacerbácie chronickej cholecystitídy je bolesť. Bolesť sa spravidla objavuje v súvislosti s používaním mastných, vyprážaných jedál alebo alkoholu, menej často sa záchvat vyvíja v dôsledku emocionálneho preťaženia, aktívneho trasenia pri riadení, sprevádzaného trasením tela, ako aj v dôsledku ochladzovania alebo fajčenia.

Intenzita bolesti sa pohybuje od miernej až po silnú (typická biliárna kolika). Predtým sa silná bolesť pri chronickej (hlavne kalkulóznej) cholecystitíde nazývala morfín, pretože niekedy stav pacientov zmierňovali iba narkotické lieky proti bolesti (morfín). Záchvaty biliárnej koliky môžu skončiť pomerne rýchlo, ale niekedy trvajú niekoľko dní s krátkymi prestávkami.

Bolesť pri kalkulóznej cholecystitíde nie je vždy silnejšia ako pri akalkulóznej. Niekedy, najmä pri súčasnej hypertenznej biliárnej dyskinéze, môže byť bolesť u pacientov s akalkulóznou cholecystitídou veľmi intenzívna, zatiaľ čo u starších pacientov s kalkulóznou cholecystitídou nie je bolestivý syndróm vždy výrazný.

V niektorých prípadoch je nekalkulózna cholecystitída asymptomatická alebo jej prejavy sú maskované prejavmi ochorení tráviaceho traktu (gastritída, kolitída, chronická apendicitída). Vo všeobecnosti je bolestivý syndróm pri akalkulóznej cholecystitíde menej výrazný ako pri kalkulóznej cholecystitíde a menej často sprevádzaný viditeľným zhoršením celkového stavu. Príznaky akalkulóznej cholecystitídy sú často dosť rôznorodé a atypické, čo sťažuje diagnostiku.

Súčasne môže byť bolesť pri akalkulóznej cholecystitíde pretrvávajúca; sú lokalizované v pravom hypochondriu, vyskytujú sa 40-90 minút po jedle, obzvlášť hojné a mastné, ako aj po roztrasenej jazde a pri dlhšom nosení závažia. U väčšiny pacientov je bolesť lokalizovaná v pravom hypochondriu, menej často sa pacienti sťažujú na bolesť v epigastrickej oblasti alebo bez jasnej lokalizácie. Približne tretina pacientov spája výskyt bolestivých pocitov s nervovými šokmi a nepokojom. Často sa bolesť vyskytuje alebo zvyšuje v sediacej polohe. Najčastejšie je bolesť charakterizovaná ako bolesť alebo ťahanie. Spravidla (85%), pri absencii kameňov v žlčníku, je bolesť monotónna a iba u 10-15% pacientov má bolesť charakter biliárnej koliky. Kombinácia tupej, pretrvávajúcej a akútnej paroxyzmálnej bolesti je zaznamenaná u 12% pacientov. Často je bolesť kombinovaná s nevoľnosťou, grganím (vzduch alebo jedlo).

Pri súčasnej dyskinéze hypertonického typu je bolesť ostrá, záchvatovitá a pri dyskinéze hypotonického typu je bolesť nevýznamná, monotónna a skôr konštantná.

Lokalizácia bolesti počas záchvatu sa môže líšiť, bolesť môže byť difúzna, ale najčastejšie sa bolesť pri cholecystitíde pozoruje v pravom hypochondriu. Okrem typickej lokalizácie v pravom hypochondriu môže byť bolesť lokalizovaná aj v okolí pupka, v dolnej časti hrudnej kosti alebo v podbrušku vpravo. Netypická lokalizácia bolesti sa spravidla pozoruje s prolapsom pečene alebo atypickým umiestnením žlčníka.

Ožarujte (dávajte) bolesť počas exacerbácie cholecystitídy častejšie na pravú stranu: do bedrovej oblasti vpravo od chrbtice, menej často do pravej ruky, inguinálnej oblasti, dolnej čeľuste. Bolesť môže byť spôsobená aj ľavou paží a oblasťou srdca. Lokalizácia bolesti vľavo od pupka naznačuje zapojenie pankreasu do patologického procesu. Keď sa zápalový proces rozšíri do tkanív obklopujúcich žlčník (pericholecystitída, z gréckeho peri - „blízko, blízko“), bolesť je trvalá a súvisí so zmenou polohy tela.

Hoci bolesť so zápalom žlčníka zaznamenávajú takmer všetci pacienti, niekedy bolesť s cholecystitídou môže úplne chýbať; v týchto prípadoch pacient pociťuje pocit ťažkosti, tlaku alebo pálenia v pravom hypochondriu.

Po bolesti sa pacienti s chronickou cholecystitídou najčastejšie sťažujú na dyspeptické poruchy: zmeny chuti do jedla, nevoľnosť, grganie, horkosť v ústach a pod. Približne polovica pacientov s chronickou cholecystitídou pociťuje zvracanie, ktoré môže oboje zmierniť (zvyčajne so sprievodnou hypoknéziou žlčových ciest) a zvýšenie (s hypertonickým stavom žlčových ciest) bolesti. Vo zvratkoch sa často nachádza prímes žlče, potom sú zvratky sfarbené do zelena alebo žltozelena, aj keď občas je možné zvracanie aj bez žlče. Pri často opakovanom vracaní pri nutkaní sa uvoľňuje len takmer čistá žlč s prímesou žalúdočnej šťavy, pričom nie sú žiadne masy potravy. Prítomnosť krvi vo zvratkoch je charakteristická pre ulcerózne poškodenie sliznice alebo v dôsledku poranenia steny žlčníka kameňom. Pri chronickej cholecystitíde bez exacerbácie dochádza spravidla k zvracaniu, keď je diéta porušená - po jedle mastných, vyprážaných jedál, údenín, pikantných korenín, alkoholu, niekedy po silnom psycho-emocionálnom nepokoji, fajčení.

Zvracanie je zvyčajne sprevádzané ďalšími dyspeptickými príznakmi: znížená alebo zvýšená chuť do jedla, zmena chuti, pocit horkosti v ústach, chuť kovu, pálenie záhy, nevoľnosť, grganie, ťažoba v žalúdku a v žalúdku pravé hypochondrium, pocit plnosti v hornej časti brucha, dunenie a nadúvanie, porušenie stoličky.

Pretrvávajúce pálenie záhy je často spojené s tupou bolesťou za hrudnou kosťou. Po ťažkom jedle sa môže dostaviť pocit „coly“ za hrudnou kosťou, ojedinele sú mierne ťažkosti s prechodom potravy cez pažerák. Keď sú do procesu zapojené črevá, pravidelne sa zaznamenáva nadúvanie sprevádzané miernou bolesťou šírenou po celom bruchu. U pacientov s chronickou cholecystitídou je sklon k zápche, hnačka je zriedkavá, je možné striedanie zápchy a hnačky.

Horkosť v ústach, mierna bolestivosť alebo pocit ťažkosti v pravom hypochondriu môžu pretrvávať pomerne dlho po záchvate cholecystitídy. Pre zápal žlčníka je veľmi charakteristické grganie s horkosťou alebo stála horká chuť v ústach. Telesná teplota počas záchvatu sa môže mierne zvýšiť (37,2–37,5 °C) alebo dosiahnuť vysoké čísla (39–40 °C).

Svrbenie kože a ikterické sfarbenie kože sú intermitentnými prejavmi chronickej cholecystitídy a sú spojené s cholestázou (zhoršený odtok žlče), ku ktorému často dochádza pri upchatí žlčových ciest kameňom. Pri intenzívnom svrbení môže dôjsť k poškriabaniu pokožky.

U detí a mladých ľudí sa častejšie pozoruje akalkulózna cholecystitída, ktorá sa vyskytuje so živými príznakmi, horúčkou a intoxikáciou.

U starších a senilných ľudí prevláda kalkulózna cholecystitída, ktorá sa často vyskytuje atypicky: bolestivý syndróm je mierny alebo chýba, prevládajú dieptické poruchy (horkosť v ústach, nevoľnosť, zlá chuť do jedla, plynatosť, zápcha), horúčka sa pozoruje zriedkavo a zriedkavo dosahuje vysoké čísla .

U pacientov s chronickou cholecystitídou sa pozorujú aj ďalšie príznaky - letargia, podráždenosť, excitabilita, poruchy spánku atď., Tieto javy však môžu sprevádzať iné ochorenia a nemajú žiadnu diagnostickú hodnotu.

Počas chronickej cholecystitídy existujú obdobia remisie (bez príznakov) a obdobia exacerbácie, keď sú príznaky ochorenia jasne vyjadrené. Exacerbácia zápalového procesu je spôsobená častejšie chybami v strave, nadmernou fyzickou námahou, ako aj akútnymi zápalovými ochoreniami iných orgánov. Chronická cholecystitída má často benígny priebeh.

Podľa závažnosti priebehu je chronická cholecystitída rozdelená do troch stupňov: pri miernej forme ochorenia sa exacerbácie zaznamenávajú nie viac ako 1-krát za rok, stredne ťažká forma je charakterizovaná tromi alebo viacerými exacerbáciami počas roka, s ťažká forma exacerbácie sa vyskytuje 1-2 krát za mesiac a ešte častejšie.

Mierna forma je charakterizovaná miernou bolesťou a zriedkavými exacerbáciami. S touto formou sa bolesť v správnom hypochondriu zvyšuje iba na pozadí porušenia stravy as výraznou fyzickou námahou. Nevoľnosť, vracanie, horkosť v ústach a iné dyspeptické symptómy sa pozorujú zriedkavo a nie sú výrazné. Chuť do jedla zvyčajne nie je ovplyvnená. Trvanie exacerbácie v miernej forme ochorenia zvyčajne nepresahuje 1-2 týždne. Exacerbácia je najčastejšie spôsobená porušením diéty (mastné, vyprážané jedlá) a / alebo diétou, prepracovaním, akútnou infekciou (chrípka, tonzilitída atď.) Pri priemernej závažnosti ochorenia prevláda syndróm silnej bolesti symptómy; v interiktálnom období je bolesť trvalá, spojená s príjmom tučných jedál, zhoršuje sa po fyzickom strese a chybách v stravovaní, niekedy sa bolesť objavuje po výraznom neuro-emocionálnom strese alebo prepracovaní, v niektorých prípadoch nie je možné príčinu exacerbácie založená. Dyspeptické symptómy so strednou závažnosťou ochorenia sú výrazné, často sa zaznamenáva zvracanie. Záchvaty typickej biliárnej koliky sa môžu opakovať niekoľkokrát za sebou, sprevádzané ožiarením do dolnej časti chrbta vpravo, pod pravú lopatku, na pravú ruku. Zvracanie je najprv jedlo, potom žlč, často dochádza k zvýšeniu telesnej teploty. Na odstránenie syndrómu bolesti sa musíte uchýliť k liekom (zavedenie liekov proti bolesti a antispazmodiká). Do konca prvého dňa po nástupe záchvatu sa môže objaviť ikterické sfarbenie kože a slizníc; v niektorých prípadoch dochádza k porušeniu pečene. Stredný priebeh chronickej cholecystitídy môže byť komplikovaný cholangitídou (zápalom žlčových ciest).

Ťažká forma chronickej cholecystitídy je charakterizovaná syndrómom silnej bolesti (klasická biliárna kolika) a výraznými dyspeptickými poruchami. Často dochádza k súčasnému porušeniu funkcií pečene a pankreasu.

Komplikácie chronickej cholecystitídy. Najčastejšie a nebezpečné komplikácie chronická cholecystitída sú:

- zničenie (z lat. destructio - "deštrukcia, porušenie normálnej štruktúry") žlčníka - empyém, perforácia, čo vedie k odtoku žlče do brušnej dutiny a rozvoju zápalu pobrušnice a tvorbe žlčových fistúl. Porušenie integrity žlčníka môže byť spôsobené tlakom kameňa na pozadí zápalového procesu v stene orgánu;

- cholangitída (zápal intrahepatálnych žlčových ciest);

- biliárna pankreatitída je zápal pankreasu, ktorého príčinou je chronická cholecystitída;

Žltačka sa vyvíja, keď kameň blokuje spoločný žlčovod. Žlč, ktorá nemá výstup v dvanástniku, vstupuje do krvného obehu a otravuje telo. Takáto žltačka sa nazýva mechanická;

- reaktívna hepatitída (poškodenie pečene ako priamo susediaceho orgánu) vzniká pri dlhotrvajúcom zápale žlčníka;

- cholesteróza žlčníka sa vyvíja, keď je jeho stena v dôsledku choroby impregnovaná vápenatými soľami. Výsledkom tohto procesu je takzvaný „invalidný“ – len čiastočne fungujúci žlčník.

Diagnóza cholecystitídy

Diagnóza cholecystitídy sa stanovuje na základe komplexného vyšetrenia pacienta vrátane štúdia symptómov ochorenia, implementácie a interpretácie (z latinského interpretatio - „interpretácia, vysvetlenie“) výsledkov inštrumentálnych a laboratórnych výskumné metódy. Klinický prejav ochorenia je opísaný v časti "Príznaky chronickej cholecystitídy".

Základné metódy inštrumentálneho výskumu.

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk). Medzi inými metódami diagnostiky patológie žlčových ciest v súčasnosti zaujíma vedúcu pozíciu ultrazvuk. Medzi výhody metódy patrí jej bezpečnosť, nenáročnosť pre pacienta, rýchly príjem výsledkov výskumu atď. Ultrazvuk dokáže zistiť zväčšenie alebo zmenšenie veľkosti žlčníka, zhrubnutie a zhutnenie jeho stien, deformáciu (zúženie, ohyby), prítomnosť kameňov v dutine močového mechúra, zvýšená viskozita žlče , porušenie kontraktilnej funkcie žlčníka (dyskinéza), vývoj komplikácií.

Ultrazvuk sa vykonáva ráno na prázdny žalúdok najskôr 12 hodín po poslednom jedle. V predvečer štúdie je potrebné vyprázdniť črevá (urobiť klystír); so zvýšenou tvorbou plynu sa 3 dni pred štúdiom užívajú tráviace enzýmy (festál, pankreatín atď.) 1 tableta 3-krát s jedlom a tmavé druhy chleba, strukoviny, kapusta sú tiež vylúčené zo stravy.

Röntgenové vyšetreniežlčníka (cholecystografia) umožňuje odhaliť deformáciu a anomálie vo vývoji žlčníka a iné príznaky cholecystitídy.

Ezofagogastroduodenoskopia, FGDS v skratke znamená vyšetrenie pažeráka, žalúdka a dvanástnika pomocou vláknovej optiky (ľudia niekedy hovoria „žiarovka“). Dešifrovanie pojmu: pažerák - pažerák, gastro - žalúdok, duodeno - dvanástnik, scopia - pohľad.

Laparoskopia(z gréckeho lapara – „žalúdok“ a skopeo – „pozerať, pozorovať“) znamená vyšetrenie žlčníka a okolitého priestoru pomocou vláknovej optiky, zavedenej cez malý rez v brušnej stene, umožňuje posúdiť polohu, veľkosť, stav povrchu a farbu orgánov obklopujúcich žlčník.

Metóda retrográdnej (z latinského retro - „späť“) pankreatocholangiografie- kombinácia röntgenových a endoskopických výskumných metód vám umožňuje identifikovať patológiu žlčových ciest a pankreatického vývodu.

Základný laboratórny výskum.

Všeobecná analýza krvi umožňuje potvrdiť prítomnosť a určiť závažnosť zápalového procesu.

Biochemický krvný test(stanovenie hladiny bilirubínu, enzýmov atď.) Odhaľuje porušenie funkcie pečene a pankreasu spojené s cholecystitídou.

duodenálne ozvučenie(zavedenie sondy do lúmenu dvanástnika) vám umožňuje vyšetriť žlč a tým nielen objasniť patológiu žlčového systému, ale aj posúdiť predispozíciu k cholelitiáze. Postup zahŕňa zavedenie sondy do lúmenu dvanástnika - elastickej elastickej gumovej trubice (jej vonkajší priemer je 4,5 - 5 mm, hrúbka steny je 1 mm, dĺžka je 1,4 tisíc - 1,5 tisíc mm).

Duodenálne sondovanie sa vykonáva nalačno a nevyžaduje špeciálnu prípravu. Počas sondovania sa prijímajú tri časti žlče:

- časť A - duodenálna žlč, má zlatožltú farbu;

- časť B - žlčníková žlč, jej farba je tmavohnedá;

- porcia C - pečeň, je ľahšia.

Kontraindikácie pre duodenálne sondovanie sú vážnych chorôb horné dýchacie cesty, kardiovaskulárna a pľúcna insuficiencia, cirhóza pečene, akútne chirurgické ochorenia brušnej dutiny, ťažká exacerbácia cholecystitídy a pankreatitídy, exacerbácia peptického vredu.

Liečba cholecystitídy závisí od štádia ochorenia (exacerbácia alebo remisia), závažnosti priebehu procesu (mierny, stredný alebo ťažký), prítomnosti komplikácií (empyém, cholangitída, pankreatitída, žltačka) a kameňov. Liečba môže prebiehať v nemocnici alebo doma (ambulantne). V období ťažkej exacerbácie sú pacienti hospitalizovaní na gastroenterologickom alebo terapeutickom oddelení. So silným syndróm bolesti, najmä u pacientov s novovzniknutým ochorením, alebo pri komplikáciách s obštrukčnou žltačkou a s hrozbou rozvoja deštruktívnej cholecystitídy je pacient hospitalizovaný na urgentnom príjme na chirurgickom oddelení. Ambulantná liečba je predpísaná pre mierne a nekomplikované ochorenie. Pri akútnej forme ochorenia alebo exacerbácii chronickej je predpísaný odpočinok v posteli, je tiež možné predpísať hlad na 1-2 dni.

Terapeutická výživa pre cholecystitídu

Diétna výživa zohráva zásadne dôležitú úlohu pri liečbe choroby, pretože nie je možné nahradiť žlčník. Je takmer nemožné počítať s pozitívnym výsledkom bez budovania správnej výživy pri liečbe cholecystitídy. Je potrebné prísne dodržiavať stravovacie zásady nielen počas exacerbácie ochorenia; je potrebné dodržiavať diétne odporúčania bez zhoršenia procesu. Ako viete, nutričná chyba je hlavným faktorom spôsobujúcim exacerbáciu cholecystitídy. Diéta je potrebná vo všetkých štádiách liečby, počnúc prvými hodinami pobytu v nemocnici a ďalej, v ambulantnej fáze, v sanatóriu, doma. Pomocou diéty môžete zapálenému žlčníku navodiť pokoj, alebo naopak zvýšiť jeho činnosť (najmä kontraktilnú a motorickú schopnosť), ovplyvniť procesy vylučovania žlče - zabezpečiť rytmický odtok žlče, odstrániť jej stagnáciu .

Racionálna výživa pacientov s cholecystitídou by mala byť úplná a vyvážená, strava zabezpečuje pravidelné stravovanie v malých porciách 5-6 krát denne, najlepšie v určitých hodinách. Jedlá sa varia hlavne v pare alebo varené, zelenina sa môže piecť v rúre.

Pacienti trpiaci cholecystitídou musia sledovať telesnú hmotnosť, pretože nadváha je faktorom, ktorý prispieva k rozvoju ochorenia.

Terapeutická výživa pre akútnu cholecystitídu

Diéta v akútnom období ochorenia zabezpečuje maximálne šetrenie celého tráviaceho systému. Na tento účel sa v prvých dňoch choroby odporúča zaviesť iba tekutiny: predpísať teplý nápoj v malých dávkach (minerálna voda bez plynu na polovicu s prevarenou vodou, slabý čaj, sladké ovocné a bobuľové šťavy zriedené vodou, šípkový vývar).

Po 1 až 2 dňoch, ktoré sa individuálne určujú podľa stupňa aktivity symptómov (predovšetkým bolesti) a závažnosti zápalu, sa predpisuje pyré v obmedzenom množstve: slizové a pyré polievky (ryža, krupica, ovsené vločky), kaša na kašu ( ryža, ovsené vločky, krupica), kissels, želé, peny zo sladkého ovocia a bobúľ. Ďalej strava zahŕňa nízkotučný tvaroh, nízkotučné pyré, dusené, nízkotučné ryby. Povolené sú aj sušienky z bieleho chleba. Pacient dostáva jedlo v malých dávkach 5-6 krát denne, najlepšie v určitých hodinách.

Po ďalších 5–10 dňoch od nástupu ochorenia je predpísaná diéta č.5a.

Všeobecná charakteristika stravy: plnohodnotná strava, ale s určitým obmedzením tuku (70-80 g). Ak je dyspeptický syndróm (nevoľnosť, pálenie záhy, chuť, horkosť v ústach, nadúvanie a pod.), potom je denné množstvo tukov obmedzené na 50 g. Bielkoviny a sacharidy sa podávajú v súlade s fyziologickou normou (80– 90 g bielkovín, 300 – 350 g sacharidov).

Kulinárske spracovanie produktov: hlavnou metódou varenia je varenie alebo varenie v pare. Vyprážané jedlá sú vylúčené. V zásade sa jedlo varí v pyré.

Diéta: frakčné jedlá - najmenej 5 krát denne.

Prvé chody: sú povolené vegetariánske polievky (1/2 porcie) so zeleninovou kašou alebo cereáliami, mliečna polievka.

Mäso a ryby: chudé mäso je povolené vo forme suflé, quenelles, parných rezňov. Kuracie mäso sa môže dať na kúsky, ale varené. Čerstvé ryby povolené nízkotučné odrody vo varenej forme.

Mliečne jedlá: nekyslý tvaroh (najlepšie domáci), bielkovinové omelety, mlieko, jemné syry.

Tuky: maslo, rastlinný olej.

Zeleninu (okrem varenej) a ovocie možno v obmedzenej miere predpísať v surovej pyré.

Chlieb je povolený iba sušený biely.

Zakázané jedlá a jedlá.

Vylúčené sú akékoľvek vyprážané jedlá, strukoviny (hrach, šošovica, fazuľa), zelenina a bylinky bohaté na éterické oleje (cesnak, cibuľa, reďkovka, reďkovka), akékoľvek tuky (bravčové, jahňacie atď.), okrem masla a rastlinného oleja. čerstvé pečivo, muffiny, alkohol, koreniny, ostré koreniny.

Príliš teplé a studené jedlá sú tiež vylúčené (jedlo sa podáva teplé).

Nižšie je uvedený približný jednodňový jedálny lístok diéty č.5a z pyré.

Energetická hodnota jedálneho lístka je 2430 kcal, obsah bielkovín - 92,06 g, tuk - 76,36 g, sacharidy - 337,8 g.

V gramoch za názvom misky (produktu) je uvedený jeho výkon. Anatolij Ivanovič Babuškin

Z knihy Mocná sila v boji proti chorobám. Homeopatia. Liečebné schémy pre bežné ochorenia. Odstránenie následkov liečby antibiotikami a hormónmi autora Jurij Anatolievič Savin

Z knihy Veľký sprievodca masážou autora Vladimír Ivanovič Vasičkin

Z knihy Masáže. Veľké magisterské lekcie autora Vladimír Ivanovič Vasičkin

Z knihy Ja a moje srdce. Pôvodná metóda rehabilitácie po infarkte autora Anatolij Ivanovič Babuškin

Z knihy Vibračná terapia. Vibrácie nahradia všetky tabletky! autora Vjačeslav Birjukov

Z knihy 365 zlatých cvikov ďalej dychové cvičenia autora Natalya Olshevskaya

Z knihy Vráťme sa stratené zdravie. Naturopatia. Recepty, techniky a tipy tradičná medicína autora Irina Ivanovna Chudaeva

Z knihy Systém "Múdry organizmus". 5 spôsobov, ako naučiť telo byť zdravé v každom veku autora Vladimír Alekseevič Šolochov

Z knihy Lahôdky pre diabetikov. Núdzová kulinárska pomoc autora Tatiana Rumyantseva

Z knihy Cholesterol: Ďalší veľký podvod. Nie všetko je také zlé: nové údaje autor Efremov O. V.

Z knihy Očista a obnova tela ľudovými prostriedkami na choroby pečene autora Alevtina Korzunová

Z knihy Nebezpečná medicína. Kríza konvenčných terapií autora Arusyak Arutyunovna Nalyan


akútna cholecystitída

Etiológia a patogenéza

Klasifikácia

Komplikácia

Prevencia

chronická cholecystitída

Klasifikácia

Etiológia

Patogenéza

Prietok

Komplikácie

Prevencia

Bibliografia

Cholecystitída je zápal žlčníka. Existuje akútna a chronická cholecystitída.

AKÚTNA CHOLECYSTITÍDA

Akútna cholecystitída je jedným z najčastejších chirurgických ochorení a vo frekvencii je na druhom mieste po apendicitíde.

Problém akútnej cholecystitídy za posledné tri desaťročia bol aktuálny tak z dôvodu širokého rozšírenia choroby, ako aj z dôvodu prítomnosti mnohých kontroverzných problémov. V súčasnosti možno zaznamenať pozoruhodné úspechy: znížila sa letalita pri chirurgickej liečbe. Obzvlášť veľa nezhôd je v otázke výberu času zásahu. Odpoveď na túto otázku v mnohom určuje nastavenie formulované B. A. Petrovou: urgentná alebo urgentná operácia vo vrchole záchvatu je po odznení akútnych javov oveľa nebezpečnejšia ako plánovaná.

Etiológia a patogenéza

Výskyt akútnej cholecystitídy je spojený s pôsobením nie jedného, ​​ale niekoľkých etiologické faktory, avšak vedúca úloha pri jeho výskyte patrí infekcii. Infekcia vstupuje do žlčníka tromi spôsobmi: hematogénnou, enterogénnou a lymfogénnou.

Hematogénnou cestou sa infekcia dostáva do žlčníka z celkového obehu cez systém spoločnej pečeňovej tepny alebo z črevného traktu cez portálnu žilu ďalej do pečene. Len s poklesom fagocytárnej aktivity pečene prechádzajú mikróby cez bunkové membrány do žlčových kapilár a potom do žlčníka.

Lymfogénna cesta infekcie v žlčníku je možná vďaka rozsiahlemu spojeniu lymfatického systému pečene a žlčníka s brušnými orgánmi. Enterogénna (vzostupná) - cesta infekcie do žlčníka je možná pri ochorení koncového úseku spoločného úseku spoločného žlčovodu, funkčných poruchách jeho zvieracieho aparátu, kedy môže dôjsť k vyvrhnutiu infikovaného duodenálneho obsahu do žlčových ciest. Táto cesta je najmenej pravdepodobná.

Zápal v žlčníku pri preniknutí infekcie do žlčníka nevzniká, pokiaľ nie je narušená jeho drenážna funkcia a nedochádza k zadržiavaniu žlče. V prípade porušenia drenážnej funkcie sa vytvárajú potrebné podmienky na rozvoj zápalového procesu.

Faktory narušenia odtoku žlče z močového mechúra: kamene, zlomy predĺženého alebo kľukatého cystického kanála, jeho zúženie.

Akútna cholecystitída vznikajúca na podklade cholelitiázy je 85 – 90 %. Dôležitá je aj chronická zmena žlčníka vo forme sklerózy a atrofie prvkov stien žlčníka.

Bakteriologickým základom akútnej cholecystitídy sú rôzne mikróby a ich asociácie. Spomedzi nich majú primárny význam gramnegatívne baktérie skupiny Escherichia coli a grampozitívne baktérie rodu Staphilococcus a Sterptococcus. Iné mikroorganizmy, ktoré spôsobujú zápal žlčníka, sú extrémne zriedkavé.

Vzhľadom na anatomické a fyziologické spojenie žlčových ciest s vylučovacími cestami pankreasu je možný rozvoj enzymatickej cholecystitídy. Ich výskyt nie je spojený s pôsobením mikrobiálneho faktora, ale s prúdením pankreatickej šťavy do žlčníka a škodlivým účinkom pankreatických enzýmov na tkanivo močového mechúra. Spravidla sa tieto formy kombinujú s javmi akútnej pankreatitídy. Kombinované formy akútnej pankreatitídy a cholecystitídy sa považujú za nezávislé ochorenie nazývané "cholecysto-pankreatitída".

Je dobre známe, že v patogenéze akútnej cholecystitídy sú dôležité cievne zmeny v stene žlčníka. Rýchlosť vývoja zápalového procesu a závažnosť ochorenia závisí od poruchy krvného obehu v močovom mechúre v dôsledku trombózy cystickej artérie. Dôsledkom vaskulárnych porúch sú ložiská nekrózy a perforácie steny močového mechúra. U starších pacientov cievne poruchy spojené so zmenami súvisiacimi s vekom môže spôsobiť vývoj deštruktívnych foriem akútnej cholecystitídy (primárna gangréna žlčníka).

Klasifikácia

Otázka klasifikácie akútnej cholecystitídy má okrem teoretického významu veľký praktický význam. Racionálne zostavená klasifikácia dáva chirurgovi kľúč k tomu, aby tú či onú formu akútnej cholecystitídy nielen správne zaradil do konkrétnej skupiny, ale aj zvolil vhodnú taktiku v predoperačnom období a počas operácie.

Tak či onak, klasifikácia akútnej cholecystitídy je spravidla založená na klinickom a morfologickom princípe - závislosti klinických prejavov ochorenia od patologických zmien v žlčníku, brušnej dutine a od charakteru zmien v brušnej dutine. extrahepatálnych žlčových ciest. V tejto klasifikácii sa rozlišujú dve skupiny akútnej cholecystitídy: komplikovaná a nekomplikovaná.

Všetky patoanatomické formy zápalu žlčníka, s ktorými sa denne stretávame v klinickej praxi – katarálna, flegmonózna a gangrenózna cholecystitída – sú klasifikované ako nekomplikované. Každá z týchto foriem by sa mala považovať za prirodzený vývoj zápalového procesu, postupný prechod od katarálneho zápalu ku gangréne. Výnimkou z tohto vzoru je primárna gangrenózna cholecystitída, pretože mechanizmom jej vývoja je primárna trombóza cystickej artérie.

Akútny zápal žlčníka sa môže vyskytnúť s kameňmi v jeho lúmene aj bez nich. Akceptované rozdelenie akútnej cholecystitídy na bezdušovú a kalkulóznu je podmienené, pretože bez ohľadu na to, či sú v močovom mechúre kamene alebo chýbajú, klinický obraz ochorenia a taktika liečby budú takmer rovnaké pre každú formu cholecystitídy.

Skupinu komplikovaných cholecystitídach tvoria komplikácie, ktoré priamo súvisia so zápalom žlčníka a s uvoľnením infekcie za jej hranice. Tieto komplikácie zahŕňajú perivezikálny infiltrát a absces, perforáciu žlčníka, peritonitídu rôznej prevalencie, biliárne fistuly, akútnu pankreatitídu a najčastejšími komplikáciami sú obštrukčná žltačka a cholangitída. Komplikované formy sa vyskytujú v 15-20% prípadov.

Komplikácie

V niektorých prípadoch sa ochorenie môže stať chronickým, častejšie sa to pozoruje pri purulentnej alebo flegmóznej cholecystitíde alebo pri katare.

V prípade nepriaznivého priebehu sa akútne obdobie ochorenia oneskoruje, sú možné komplikácie: perforácia žlčníka v dutine brušnej s rozvojom zápalu pobrušnice alebo rozšírenie infekcie do vnútorných orgánov s tvorbou žlčových fistúl, ascendentná cholangitída. , pečeňové abscesy atď.

Prevencia

Dodržiavanie racionálnej výživy, telesnej výchovy, prevencia porúch metabolizmu lipidov, eliminácia ložísk infekcie.

CHRONICKÁ CHOLECYSTITÍDA.

Zápal steny žlčníka spôsobený dlhotrvajúcim dráždením buď kameňom, alebo opakovanými akútnymi zápalovými procesmi alebo pretrvávaním baktérií.

Klasifikácia

1. Cholecystitída:

a) vypočítavý

b) bez kameňov

Etiológia:

Infekcia - často je to podmienene - patogénna flóra: E. coli, streptokok, zlatý stafylokok, týfusový bacil, prvoky (giardia).

Samotná žlč má baktericídny účinok, ale pri zmene zloženia žlče a najmä pri jej stagnácii môžu baktérie stúpať cez žlčovod do žlčníka. Pod vplyvom infekcie sa kyselina cholová premieňa na kyselinu litocholovú. Normálne sa tento proces vyskytuje iba v črevách. Ak baktérie preniknú do žlčníka, tento proces v ňom začne pokračovať. Kyselina lithocholová má škodlivý účinok a začína zápal steny močového mechúra, tieto zmeny môžu byť prekryté infekciou.

Dyskinéza môže byť vo forme spastickej kontrakcie žlčníka a vo forme jeho atónie so stázou žlče. Spočiatku môže dôjsť k zmenám čisto funkčného charakteru. Ďalej existuje nekonzistentnosť v činnosti močového mechúra a zvieračov, čo je spojené so zhoršenou inerváciou a humorálnou reguláciou motorickej funkcie žlčníka a žlčových ciest.

Normálne sa regulácia uskutočňuje nasledovne: kontrakcia žlčníka a relaxácia zvieračov - vagus. Spazmus zvieračov, preliatie žlčníka – sympatikus. Humorálny mechanizmus: V dvanástniku sa tvoria 2 hormóny - cholecystokinín a sekretín, ktoré pôsobia ako vagus a tým majú regulačný účinok na žlčník a trakty. Porušenie tohto mechanizmu sa vyskytuje pri vegetatívnej neuróze, zápalových ochoreniach gastrointestinálneho traktu, poruchách rytmu výživy atď.

Dyschólia je porušením fyzikálno-chemických vlastností žlče.

Koncentrácia žlče v močovom mechúre je 10-krát väčšia ako v pečeni. Normálna žlč je tvorená bilirubínom, cholesterolom (nerozpustným vo vode, preto sú potrebné plášte, aby zostala rozpustená ako koloid), fosfolipidy, žlčové kyseliny, pigmenty atď. Normálne sú žlčové kyseliny a ich soli (rúchy) vo vzťahu k cholesterolu ako 7:1, ak sa množstvo cholesterolu zvýši napríklad na 10:1. potom sa zráža, čím prispieva k tvorbe kameňov.

Dyschóliu podporuje vysoký obsah cholesterolu (pri diabetes mellitus, obezita, familiárna hypercholesterolémia), bilirubínu (pri hemolytickej anémii a pod.), mastných, žlčových kyselín. Infekcia žlče má zároveň veľký význam. V praxi sa najčastejšie kombinujú vyššie uvedené faktory. Škodlivý účinok kyseliny litocholovej, keď sa vplyvom infekcie tvorí v žlčníku namiesto v dvanástniku, je spojený so zmenou pH, vyzrážaním vápenatých solí atď.

Patogenéza.

Chronická cholecystitída (XX) je spôsobená stagnáciou žlče a zmenami jej fyzikálno-chemických vlastností. K takto zmenenej žlči sa môže pripojiť infekcia. Zápalový proces môže byť vyvolaný kameňom, anomáliou vo vývoji močového mechúra, dyskinézou močového mechúra. Zápal žlčníka môže prispieť k ďalšej tvorbe kameňov. Zápal spôsobuje sekundárnu deformáciu, zvrásnenie močového mechúra, tvorbu rôznych uzavretých dutín zo záhybov sliznice. Vo vnútri týchto záhybov je infikovaná žlč, ktorej distribúcia podporuje zápal steny žlčníka.

Je možné, že infekcia prenikne do žlčových ciest a priechodov s rozvojom cholangitídy a porážkou pečeňového tkaniva s rozvojom cholangiohepatitídy. Kalkulózna cholecystitída je spojená s obštrukciou žlčovodu a rozvojom vodnatieľky a hnisaním empyému žlčníka. Kameň môže spôsobiť perforáciu steny žlčníka.

Priebeh chronickej cholecystitídy:

opakujúci; skrytý latentný priebeh; záchvaty hepatálnej koliky. Priebeh je vo väčšine prípadov dlhý, charakterizovaný striedaním období remisie a exacerbácie; tieto sa často vyskytujú v dôsledku porúch príjmu potravy, užívania alkoholických nápojov, ťažkej fyzickej práce, pridania akútnych črevných infekcií a hypotermie. Prognóza je vo väčšine prípadov priaznivá. Zhoršenie celkového stavu pacientov a dočasná strata ich schopnosti pracovať - ​​iba počas obdobia exacerbácie ochorenia. V závislosti od charakteristík priebehu sa rozlišujú latentné (pomalé), najbežnejšie - recidivujúce, purulentno-ulcerózne formy chronickej cholecystitídy. Komplikácie: pristúpenie chronickej cholangitídy, hepatitídy, pankreatitídy. Často je zápalový proces "tlačením" k tvorbe kameňov v žlčníku.

Komplikácie

Prechod zápalu do okolitých tkanív: pericholecystitída, periduodenitída atď. Prechod zápalu do okolitých orgánov: gastritída, pankreatitída. Cholangitída s prechodom na biliárnu cirhózu pečene. Môže sa vyskytnúť mechanická žltačka. Ak je kameň uviaznutý v cystickom kanáliku, objaví sa vodnateľnosť, empyém, je možná perforácia, po ktorej nasleduje peritonitída; skleróza steny močového mechúra a neskôr sa môže objaviť rakovina.

Indikácie pre operáciu:

Obštrukčná žltačka viac ako 8-12 dní, časté záchvaty pečeňovej koliky, nefunkčný žlčník - malý, vráskavý, nekontrastný. Hydrokéla močového mechúra a iné prognostické nepriaznivé komplikácie.

Prevencia

Sanitácia ložísk chronickej infekcie, včasná a racionálna liečba cholecystitídy, diéta, prevencia helmintických invázií, akútne črevné ochorenia, šport, prevencia obezity.


Bibliografia

1. Veľký lekárska encyklopédia

2. "cholecystitída" Auth. Anna Kuchanskaya Ed. "všetky"

Petrohrad 2001